ECOGRAFÍA DE LAS GSR

INDICACIONES
1- Enfermedades malignas para descartar metástasis.
2- Enfermedad de Addison.
3- Enfermedad y Síndrome de Cushing.
4- Tumor abdominal en un niño.
5- Asfixia neonatal.
6- Virilismo.
7- Precocidad sexual.
8- Genitales ambiguos.
9- Hipertensión arterial paroxística.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA
No requiere preparación previa debiendo utilizarse un transductor entre 3.5
y 5 MHz. La GSR del lado derecho se estudia en decúbito supino
colocando el transductor en los espacios intercostales en línea media axilar
y utilizando al hígado como ventana acústica, viéndose como se sitúa por
detrás de la VCI. La GSR del lado izquierdo se estudia algo mas posterior
con el paciente en posición oblicua, descansando sobre el lado derecho, con
el transductor situado por debajo de las costillas, en línea axilar posterior y
utilizando al Bazo como ventana acústica.
ANATOMÍA NORMAL Y FISIOLOGÍA
Las GSR, rodeadas de grasa, se localizan en el espacio retroperitoneal, a la
altura de la 11 ó 12 costilla por fuera de la columna. La GSR derecha se
relaciona lateralmente con el borde posteromedial del hígado, por dentro
con la crura derecha, por delante con la VCI y por debajo con el polo
superior del RD. La localización de la GSR izquierda es mas variable,
pudiendo localizarse por encima o por dentro del RI, llegando a alcanzar el
hilio renal. Se sitúa por fuera de la aorta y por detrás de la cola del páncreas
y de la vena esplénica.
En cuanto a su tamaño se pude observar como ellas disminuyen desde la
edad fetal (140 mm de long) hasta el neonato en que en el primer día miden
17mm de long, 18 mm de diámetro transverso y casi 10 mm de diámetro
AP, hasta su tamaño en el niño y en el adulto entre 20 y 40mm, entre 3 y 6
mm y entre 30 y 60 mm respectivamente. Esta diferencia en el tamaño de la
GSR en el RN se debe a involución posteriorde su porción fetal. En cuanto
a su peso varía con la edad: en el RN entre 5.2 y 6.2 gr; entre 8 y 8.6 gr en
el niño y entre 13 y 14 gr en el adulto.
La textura de la GSR normal muestra una capa externa con pocos ecos
(corteza), que rodea a una porción interna ecogénica medial. La porción
externa segrega esteroides (cortisol, aldosterona, andrógeno y estrógeno)
mientras que la porción interna segrega catecolaminas (dopamina,
epinefrina, norepinefrina.) El control hormonal se realiza por un
mecanismo de acción doble entre el hipotálamo y la GSR.
Anomalías congénitas.
Hipoplasia o ausencia congénita. Es muy rara, ya que la GSR está
presente y en posición normal, en los pacientes con agenesia renal o riñón
ectópico. La hipoplasia puede ser congénita o desarrollarse durante la
adolescencia (Enfermedad de Addison idiopática). La atrofia se debe
principalmente a infecciones crónicas, hemorragias o enfermedad
autoinmune.En la Ecografía el diagnóstico es difícil.
Hiperplasia congénita. En estos casos las GSR puede llegar a medir
24mm de longitud y 5,3 mm de ancho. El agrandamiento de la GSR es
debido a que se suprime el efecto de inhibición de ACTH por el hipotálamo
y la hipófisis. Las alteraciones hormonales producen un cuadro clínico de
virilismo o genitales ambiguos en la niña y de precocidad sexual o crisis de
pérdida de sal en el varón.
Alteraciones morfológicas de las GSR. De manera general se plantea
cuando la GSR mide mas de 1,5 cm en su diámetro transverso máximo o en
su diámetro AP, y puede deberse a:
1. Hemorragias
2. Neoplasias
Hiperplasia adquirida. Típicamente es bilateral y puede deberse a un
aumento de secreción de ACTH por un adenoma hipofisario (Enfermedad
de Cushing) o producción ectópica de ACTH (Síndrome de Cushing) por
un cáncer pulmonar.
En la Ecografía la GSR está agrandada con su ecotextura y forma normales
aunque a veces se puede identificar una lesión nodular que se debe a un
adenoma autónomo, que requiere tratamiento quirúrgico, o como parte de
una hiperplasia macronodular, mas frecuente en la Enfermedad de Cushing.
Calcificación de las GSR. Puede verse en diferentes condiciones:
Posterior a una hemorragia que ocurre a las pocas semanas del nacimiento.
Asociada a algunas infecciones sobre todo en la histoplasmosis, TB y
herpes neonatal. Las calcificaciones se pueden asociar a insuficiencia renal,
a quistes, o con tumores.
1. Asociadas al Neuroblastoma, donde son muy frecuentes y con un
aspecto granular o samomatoso.
2. Asociado al carcinoma de la cortical (25%)
3. En algunos tumores benignos, especialmente asociados a la
Lipidosis.
En la Ecografía se ve un área hiperecoica en el área de la GSR, con o sin
Sa.
Hemorragia de las GSR. En el RN se asocia frecuentemente a la asfixia
neonatal y predomina en la región subcapsular. En los adultos se asocia a
traumas, a stress por sepsis, quemaduras o cirugía, a diátesis hemorrágicas
y a tratamiento con anticoagulantes. En estos casos la hemorragia es casi
siempre bilateral y puede producir una destrucción completa de las
glándulas.
En la Ecografía, y en las primeras 24 horas el hematoma es ecogénico,
evolucionando hacia una lesión con pocos ecos o anecoica, que puede
desaparecer o evolucionar hacia la formación de un seudoquiste o
calcificarse.
Quistes de las GSR. Por lo general son unilaterales, salvo en los niños que
pueden ser bilaterales en el 15% y con calcificaciones periféricas. Hay
diferentes variedades.
1. Hemangiomas o Linfangiomas (60%)
2. Seudoquistes, por hemorragia o infección previa.
3. Quistes hidatídicos.
4. Neoplasias quísticas.
En la Ecografía se presentan como lesiones quísticas por lo general
grandes, a veces con calcificaciones periféricas que dificultan su
visualización.
Infecciones y abscesos. Se asocian al SIDA en el adulto y relacionadas con
histoplasmosis, TB, citomegalovirus y herpes simple. En el niño se pueden
ver abscesos como complicaciones de una hemorragia . Evolutivamente se
produce fibrosis, calcificación parcial y atrofia, cuando la inflamación se
cura.
En la Ecografía se puede demostrar una GSR agrandada, hipoecoica, con
un nivel líquido-líquido en su interior.
Neoplasias benignas.
Mielolipoma. Es un tumor benigno, no funcionante, compuesto de grasa y
médula ósea. Por lo general pequeño y unilateral. Pueden ocurrir
hemorragias, calcificaciones y osificaciones en el componente graso del
tumor.
En la Ecografía su aspecto varía con el predominio de sus componentes.
 1. Masa hiperecoica en los compuestos, predominantemente por grasa.
2. Masa sólida, indiferenciable de un tumor, cuando predomina el tejido
mieloide.
Adenoma no funcionante. Es unilateral, o asociado a un tumor maligno
fuera de la GSR y no funcionante. Predomina en las mujeres ancianas,
obesas e hipertensas. Puede medir menos de 3cm y más de 6cm.
Adenoma funcionante secretor de cortisol. Produce un cuadro de
Cushing (85%). Por lo general mide 5 cm de diámetro. La GSR opuesta se
atrofia. Cuando son grandes pueden presentar necrosis y degeneración
quística.
Adenoma funcionante secretor de aldosterona. Es el responsable del
Síndrome de Conn (en el 80% de los casos por una adenoma unilateral)
mientras que el 20% de los casos restantes es producido por una displasia
bilateral. Su tamaño casi siempre es inferior a 3.5cm, siendo muy raras las
calcificaciones.
En la Ecografía los adenomas se presentan como masas sólidas
redondeadas y homogéneas y su papel principal es el definir que la
hiperfunción es debido a un tumor que requiere tratamiento quirúrgico y no
a una hiperplasia bilateral.
Neoplasias malignas
Carcinoma adrenocortical. Son tumores malignos, raros, salvo en los
niños en que predominan sobre los adenomas, produciendo un síndrome de
Cushing. En los adultos no hay alteraciones hormonales y se detectan
tardíamente siendo frecuente la necrosis extensa, hemorragia y
calcificaciones.
En la Ecografía determina una masa lobulada, no homogénea, muchas
veces con pequeños quistes por necrosis, pudiendo visualizarse
calcificaciones en el 25% de los pacientes. Los signos de malignidad se
basan en la extensión tumoral a los vasos vecinos por la presencia de
ganglios metastásicos.
Neuroblastoma. Se originan de la porción medular de la GSR o de la
cadena simpática. Predominan en los niños menores de 3 años y
frecuentemente segregan catecolaminas. Cuando son grandes sufren
hemorragias, necrosis, degeneración quística y calcificación.
En la Ecografía se puede sospechar este diagnóstico ante el hallazgo de una
tumoración sólida en el abdomen fetal. En el niño aparece como una masa
de bordes mal definidos, con ecos groseros y calcificación frecuente. mas
raramente producen un patrón mixto por los componentes quísticos debido
a hemorragia o necrosis .
La Ecografía ayuda a estadiar el tumor precisando la existencia de ganglios
metastásicos, englobamiento vascular o extensión intraespinal.
Feocromocitoma. Son tumores que se originan de la porción medular de la
GSR, en el órgano de Zuckerkand, vecinos a la bifurcación aórtica y en el
sistema simpático paravertebral. En el 10% se originan fuera de las GSR, y
son bilaterales y malignos. Pueden presentarse de modo aislado o asociados
a otras entidades (Síndrome de MEN y Síndromes neuroectodérmicos). Los
feocromocitomas son tumores muy vascularizados que pueden sufrir
necrosis temprana o degeneración quística así como fibrosis hemorragia y
calcificación anular.
En la Ecografía de los feocromocitomas de las GSR el tamaño promedio es
de 3 cm mostrando un patrón de masa sólida con ecogenicidad homogénea
o compleja. muy raramente son predominantemente quísticos.
Nota: Hay una variedad muy agresiva ( Feocromocitoma maligno ) con
infiltración vascular y metástasis precoces y por lo general son
hiperfuncionantes.
Linfoma de las GSR. Lo más frecuente es que se trate de la infiltración en
el curso de una enfermedad linfomatosa avanzada.
En la Ecografía aparecen unas masas hipoecoicas, a veces con quistes
tabicados por hemorragia, siendo bilaterales en el 50% de los casos.
Metástasis. Son lesiones muy frecuentes en las autopsias de pacientes
neoplásicos (cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de colon, riñón,
páncreas, melanoma, tiroides, etc.), no obstante la mayoría de las lesiones
encontradas en las GSR de estos pacientes son benignas.
En la Ecografía producen diferentes patrones: masa única de gran tamaño o
nódulos múltiples pequeños que pueden ser hipo, hiperecoicos o complejos.
(con hemorragias y calcificaciones)