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ANAMNESIS

I.- Datos Personales:


Nombre:........................................................... F. Evaluación:....................................
Fecha de Nacimiento:................................... Edad:..................................................
Dirección:......................................................... Teléfono:............................................
Escolaridad:..................................................... Ocupación:.......................................
Correo electrónico:...............................................................................................................

II.- Datos de Anamnesis Remota:


Enfermedades Principales:...................................................................................................
.................................................................................................................................................
Enfermedades Crónicas:......................................................................................................
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III.- Historia de su problema Auditivo:


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IV.- Uso de audífono:


Tipo:.........................................................................................................................................
Marca:.....................................................................................................................................
Oído.........................................................................................................................................
Tiempo de uso........................................................................................................................
Rendimiento con Audífono:.................................................................................................

V. Vida Cotidiana y su audífono


Problemas de su hogar.........................................................................................................
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Aceptación de su problema..............................................................................................
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Otros........................................................................................................................................
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Evaluador

ANAMNESIS                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
(Gentileza  Universidad  Andrés  Bello,  Chile)  

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