Autismo y DSM V

¿Que es el DSM?

El DSM, o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders), de la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría (APA) es un manual que contiene una clasificación de los trastornos
mentales. Dicho manual proporciona descripciones claras de las categorías
diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la
salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos
trastornos mentales. Actualmente, la edición vigente es la quinta, DSM-5, publicada el
18 de mayo de 2013.

El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con
el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de
clínicos en general con investigadores diversos. (Wikipedia).

Esta descripción del DSM, parece inocua, ingenua. Sin embargo, el DSM termina
convirtiéndose en una especie de Biblia. Documento sagrado sobre las enfermedades
mentales imposible de refutar. Lo que inicialmente iba a ser un manual estadístico y
descriptivo de conductas se ha ido convirtiendo en una especie de esquemático
tratado de psicopatología que define diagnósticos y etiologías. Para luego, sugerir un
tratamiento y una medicación.

El estudio de cualquier tipo de fenómenos requiere de un sistema para agrupar y

denominar eventos. En el campo de la Salud Mental, el DSM es esta formulación.
(Rapaport).

El autismo dentro del DSM-V

El Trastorno del Espectro Autista (TEA), es aquella categoría que incluye el trastorno
autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo de la infancia y el trastorno
generalizado del desarrollo no especificado de otra forma.

La diferenciación entre el trastorno del espectro autista, el desarrollo típico y otros

trastornos sin-espectro, se hace de forma fiable y con validez; mientras que las
distinciones entre los trastornos han demostrado ser inconsistentes a lo largo del
tiempo, variables entre un sitio u otro, a menudo asociadas con la severidad, el nivel
de lenguaje o de inteligencia en lugar de características del trastorno.

El TEA es un trastorno del desarrollo neurológico y debe estar presente desde la

infancia o niñez temprana, pero puede no ser detectado hasta más tarde debido a
mínimas demandas sociales y al apoyo en los primeros años de los padres o
cuidadores.

Según el DSM-V, para que un niño sea diagnosticado con TEA debe cumplir los
siguientes criterios:

1. Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos

contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando
simultáneamente: Déficits en la reciprocidad social y emocional; Déficits en las
conductas de comunicación no verbal que se usan en la comunicación social; y
Déficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de
desarrollo.

2. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas que

se manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos: Habla, movimientos o
manipulación de objetos estereotipada o repetitiva (estereotipias motoras simples,
ecolalia, manipulación repetitiva de objetos o frases idiosincráticas); Excesiva fijación
con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal, o excesiva
resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia en seguir la misma ruta o
tomar la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por
pequeños cambios); Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada
(como una fuerte vinculación o preocupación por objetos inusuales y por intereses
excesivamente circunscritos y perseverantes); Hiper o hipo reactividad a los estímulos
sensoriales o inusual interés en aspectos sensoriales del entorno (como aparente
indiferencia al dolor/calor/frío, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas,
sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o los objetos que
ruedan).

3. Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a
manifiestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas
capacidades).

4. La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano.

Ahora bien, esta es la categorización expuesta por un manual diagnóstico, pero ¿no
son demasiado borrosos estos límites para establecer un diagnóstico? ¿Cuántos niños
podrían tener algunos de estos comportamientos y estar diagnosticados de TEA?
¿Qué hacemos con un diagnostico así? ¿Esta categorización es importante a la hora
de alivianar el sufrimiento del sujeto? ¿Para quienes es importante este manual? Estas
son algunas de las preguntas que nos suscita el DSM, más aun, el DSM V.

Mientras la mayoría de las categorías diagnósticas intentan precisar lo más específica

y delimitadamente un cuadro (paradigma categorial), en la nueva versión ¨espectro¨
del autismo la categoría se ha expandido de tal modo que sus límites son borrosos y
en lugar de categorizar con estrictez, incluye variaciones de gravedad y significación
de la sintomatología que oscilan, a veces sorprendentemente, entre lo gravemente
incapacitante y lo tenue, casi banal. Kanner no sólo requería que un niño (para ser
considerado como parte de ese trastorno unitario que denominó autismo) presente
dificultades en el plano de la comunicación social y conductas repetitivas e intereses
restringidos (dos de los criterios más actuales para su clasificación como tales), sino
que debía aparentar ser inteligente y mostrar más interés en los objetos que en las
personas. El excluía a los chicos que presentaban estigmas físicos o un retraso
madurativo importante. (Juan Vasen).

Consideramos que el concepto de Trastorno del Espectro Autista debe ser cuestionado
ya que implica el agrupamiento de muchos niños con características sumamente
diferentes que por presentar ciertos rasgos similares son clasificados dentro de esta
categoría, sin tener en cuenta su subjetividad, individualidad, contexto familiar, social,
cultural, económico. Esta situación, se encuentra agravada por los intereses
económicos de los laboratorios farmacológicos, ya que son quienes financian la
creación del DSM –V.

Se abre un desafío dispar, entre la diversidad que se presenta en la clínica y la

homogeneidad que pretende representarla. (Juan Vasen).

Algunos de los niños categorizados como autistas padecen de un repliegue social muy
importante; otros encuentran formas alternativas de comunicación; algunos no
presentan atención a los estímulos, mientras otros sí lo hacen. Algunos niños logran
fijar la mirada lográndose comunicar visualmente, mientras otros no, algunos
interaccionan con los demás, algunos demuestran empatía, algunos no responden a
su nombre hasta el año, pero otros sí, hay quienes no pronuncian correctamente
varias palabras. En algunos persisten problemas de lenguaje; pueden tener retraso en
la adquisición del habla, hablar de maneras peculiares, o presentar un semi mutismo.
En relación a los intereses y comportamientos, algunos presentan manierismos, otros
no. Algunos presentan esas estereotipias pero no retracción social significativa. Puede
haber retraso intelectual, severas dificultades de aprendizaje, sin embargo algunos
denotan un alto rendimiento y capacidad simbólica. Hay también quienes presentan
trastornos motores leves o severos y también convulsiones.
Entonces, dentro de tanta complejidad, resulta reduccionista pensar que si un niño
reúne una determinada cantidad de síntomas se encuentra dentro del Espectro
Autista. Siguiendo esta lógica, no sería raro pensar que con el paso de los años
aumentarían los casos de TEA. Sin embargo nos preguntamos, ¿aumentan los casos
de TEA o aumentan los diagnósticos de TEA? Ya que siguiendo la lógica del DSM-V
un gran porcentaje de niños por el solo hecho de presentar alguno de los síntomas
sería diagnosticado.

Con la inclusión de tantos niños dentro de esta patología, corremos el riesgo de incluir
masivamente muchas variantes de la normalidad bajo la rúbrica de enfermedad
mental.

Tal vez, ciertos intereses sean los posibilitadores de estas grandes clasificaciones, es
decir, que esta forma de clasificar sea útil al sistema de salud, las políticas sanitarias,
las corporaciones farmacológicas, a la medicina prepaga y tal vez también al sistema
educativo. En la actualidad, son cada vez más las escuelas que utilizan diagnósticos
para segregar alumnos problemáticos, acudiendo a escuelas especiales y otras
instituciones para que “resuelvan el problema”.

DSM: ¿A favor del sujeto o a favor del mercado?

El DSM, supuestamente se basa en estadísticas, estudios, investigaciones; sin

embargo, los integrantes de la junta que dictaminan qué nuevos diagnósticos se van a
incluir en el DSM, y qué características suele tener determinado trastorno,
simplemente se reúnen y votan. (Video “el marketing de la locura”)
Ahora bien, si miramos un poco la historia del DSM, es interesante observar que tanto
el DSM I como el DSM II tenían una base freudiana, psicodinámica. Hablaban de
síntomas, neurosis, psicosis y tenían en cuenta la pregunta por la etiología antes de
clasificar. Sin embargo esta situación cambia a partir de 1980 con el DSM III. En ese
momento, estaban de moda los estatutos de cientificidad, por lo tanto, se quitó el
término neurosis y todo lo que tuviera que ver con una comprensión dinámica,
etiológica, ambiental, para dar lugar a categorías comportamentales observables.
"... se retrocedió de la clínica de la escucha, que caracteriza al psicoanálisis, y en la
cual carece de interés la diferencia entre lo normal y lo patológico: se retrocedió de
una concepción freudiana a una concepción pavloviana. Si para Freud la palabra del
sujeto es central, (pensemos en sus estudios sobre los actos fallidos, los lapsus, los
sueños, la asociación libre…), para Pavlov el lenguaje humano es resultado de una
cadena de reflejos condicionales que contendrían palabras. Para Pavlov lo que se
puede demostrar en perros o en ratas también es válido para el ser humano…"
(Haydee Henrich)
Con el paso de los años, y con el paso de los DSM aumentaron notablemente la
cantidad de "diagnósticos". Pero como si eso fuera poco, en el DSM V se incluye la
categoría “riesgo de…” contraer determinada enfermedad, o sea los “fenómenos
precursores”. Si alguien no tiene determinado trastorno, podría existir la sospecha de
que en algún momento pueda tenerlo, por lo tanto ya existe una medicación recetable.
(Video: “El Marketing de la Locura”).
A cada diagnóstico del DSM le corresponde una droga, cuyo prospecto, retoma los
términos exactos del DSM; para ello, los laboratorios son los que más invierten en la
educación de los psiquiatras. No sólo en el patrocinio de congresos, viajes, premios,
sino especialmente la publicación de artículos y revistas y libros supuestamente
científicos, y en los cursos de perfeccionamiento dictados por médicos especialistas,
representantes de los laboratorios, dirigidos a médicos generalistas. Hay un nexo entre
los laboratorios y las terapias cognitivo-comportamentales: ambas se basan en los
supuestos trastornos químicos del cerebro, “descubiertos” por las neurociencias, que
proponen la reeducación de los pacientes. (Haydee Henrich).

Marketing y autismo
El autismo ha invadido el campo social al punto tal que la información sobre el tema
inunda publicidades y redes sociales. Y las asociaciones de padres de niños que lo
padecen se han convertido en actores sociales en varios países del mundo incidiendo
con su accionar en diferentes políticas públicas.
Actualmente existen innumerables páginas web, foros, revistas, redes sociales donde
se encuentra información sobre el autismo. Generalmente, están dirigidas a la familia
de los niños, que son quienes se encargan de sus cuidados y deciden la terapéutica
más adecuada. En realidad, generalmente, eligen la terapéutica ofrecida por las
grandes corporaciones que son los tratamientos cognitivos-conductuales. Estos,
favorecen la adaptación y adiestramiento de los niños a la sociedad, pero, ¿qué pasa
con el sujeto? Este tipo de tratamientos, ¿es para alivianar el sufrimiento del niño o de
los padres?
Por experiencias laborales, y comentarios de colegas, nos surgió el debate de cómo
involucrar a los padres en el tratamiento, ya que a veces parece que para ellos es más
fácil no hacerlo. En algunas instituciones que tienen modalidad cognitivo-conductual, la
demanda de trabajo con los padres no es tan insistente, es una invitación más que un
requerimiento. En la vorágine del siglo XXI, generalmente nos encontramos con que
los padres prefieren, a veces por falta de tiempo, a veces por desinterés, “depositar” a
sus hijos en instituciones y ellos continuar con sus excesivas actividades. Como
profesionales, en estas circunstancias, muchas veces sólo nos queda hacer lo que se
puede.
En esta época, frente a cualquier inquietud, la primera fuente de información a la que
recurre la mayoría de la población suele ser internet. Por este motivo, hicimos la
prueba de buscar a través de la web cuál es la información que podría leer un padre o
una madre cuando su hijo presenta características sospechosas de autismo. Para
nuestro asombro, nos encontramos que al utilizar palabras claves como “autismo”
“tratamiento” “padres” “críticas al DSM”, siempre encontrábamos publicidad (¿o
propaganda?) de tratamientos cognitivos-conductuales, abordajes educativos o “el
medicamento” que cura, todos con antecedentes exitosos en los Estados Unidos y
otros países.
Entonces nos preguntamos, si esta es la oferta…. ¿Cuál va a ser la demanda? Si los
masivos de comunicación solamente muestran un trastorno, con un tratamiento, con
una medicación, con eficacia y rapidez, ¿por qué los padres buscarían otras
alternativas? Otra vez nos encontramos con que el Autismo es una problemática
sumamente compleja.

DSM y “Derechos”
En muchos países, el DSM es la puerta de entrada para acceder a los derechos en
salud. Para poder ingresar a escuela especiales, centros de día, centros educativos
terapéuticos, cobertura de terapias, es necesario un “Certificado de Discapacidad”. Y
este certificado, tiene que tener un diagnóstico. Un diagnóstico que difícilmente no
rotule al niño y a la familia. Esta forma que el sistema sostiene para acceder a una
terapéutica del autismo, ¿es a favor de los derechos de los sujetos o de los intereses
del mercado? ¿Quién se beneficia con el Certificado de Discapacidad; el niño sufriente
o los intereses económicos en pugna?
Consideramos que lo ideal sería un sistema sanitario que contemple las necesidades
de todos los ciudadanos, de todos los sujetos sufrientes, sin necesidad de recorrer el
camino del certificado de discapacidad. Entendemos que en nuestro sistema de salud,
tal como se presenta, esta idea podría resultar un tanto difícil. Entonces lo que
esperamos, es que al menos, cada vez que se ponga en juego un certificado de
discapacidad sea con criterio, tomando en cuenta todos los actores intervinientes y los
aspectos subjetivos, sociales, familiares, económicos, educativos, y políticos.
El desafío es partir de la singularidad para evitar la serialización. Evaluar si el recurso
del paraguas “protector” de la discapacidad abre al ejercicio de derechos y
responsabilidades sociales o eternallza en una situación de Handicap innecesario. Si
se promueve una actitud clientista o por el contrario, se impulsa el mayor despliegue
simbólico, y la mayor integración y participación ciudadana, presentes o futuras,
posibles (Juan Vasen).

Para terminar, nos parece de suma importancia resaltar que pese a que vivimos en un
mundo manejado por las grandes corporaciones, entre ellas la industria farmacéutica,
donde las estadísticas y los diagnósticos son los protagonistas, como profesionales
que nos encontramos frente a un niño lo que debemos hacer es escuchar al sujeto.
Escucharlo uno por uno, en su singularidad, en su sufrimiento, en sus recursos,
respetando sus diferencias y sus síntomas.