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Fisioterápica en
el Accidente
CerebroVascular
ATENCION
FISIOTERAPICA EN EL
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
Primera edición
Enero 2010
ATENCION
FISIOTERAPICA EN EL
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
Primera edición
Enero 2010
Anja Hochsprung
4
PRÓLOGO ACV O ICTUS
Se propone este documento como una Guía sencilla para el enfoque de una
intervención en el Accidente Cerebrovascular o Ictus desde la mirada de la
Fisioterapia como una aportación, dentro de los programas interdisciplinares,
que aporte valor al proceso asistencial y la buena práctica clínica.
Estos avances han facilitado el mejor estudio del Ictus o ACV permitiendo
acometer unas mejores medidas preventivas y en caso de lesión neurológica
se ha conseguido minimizar el daño neuronal y reducir las secuelas.
Actualmente existe una clara tendencia a crear grupos interdisciplinares de
profesionales de las ciencias de la salud para el abordaje terapéutico, en donde
van entrando y saliendo del proceso en función de las necesidades y evolución
de los pacientes. Entre ellos se encuentra el profesional de la Fisioterapia que
aborda el proceso desde la fase aguda, para atender los primeros cuidados con
enfoques hacia las medidas preventivas como la atención postural o al
mantenimiento del sistema locomotor afectado, evitando los trastornos
ortopédicos (elasticidad músculo tendinosa, libertad o incursión articular,
posiciones adecuadas, cambios posturales, capacidad respiratoria y
ventilatoria, entrenamiento y enseñanza al cuidador/a). Posteriormente y en la
fase de estabilización del proceso los protocolos de Fisioterapia están
fundamentalmente orientados a rentabilizar al máximo las capacidades
residuales existentes, para disminuir la dependencia y conseguir la máxima
autonomía que permita la integración a la actividad de la vida diaria, a la vida
social y familiar e incluso laboral.
6
CONTENIDO
PRÓLOGO ACV O ICTUS _________________________________________ 5
CONTENIDO ____________________________________________________ 1
INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 5
1
Equipo y adaptaciones (ambiente) ______________________________________ 60
2
Apoyo al cuidador principal _________________________________________________ 86
4
INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de este trabajo que presentamos es proporcionar al
Fisioterapeuta, una Guía para la realización de su tarea diaria en la Atención
del paciente post-ictus, pero no como un protocolo o guía de práctica clínica,
sino en el sentido más amplio de la palabra Guía, enfocado o basado en
Niveles de Evidencia y/o Grados de Recomendación de carácter internacional,
que es lo que la Sociedad y la Profesión demanda para una atención de
Calidad y una mejora continua de nuestros modelos terapéuticos, planificación
y objetivos a proponer.
Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera
de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del
encéfalo. El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de
la Sociedad Española de Neurología (SEN)1-3 recomienda la utilización de este
término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral y a la
hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Sinónimos utilizados de forma
indistinta son “ataque cerebral” o “accidente cerebrovascular (ACV)”, pero estas
expresiones cada vez se usan menos. El ictus es en los países desarrollados la
primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta, las secuelas de
los supervivientes suelen ser importantes provocando significativas
discapacidades en sus actividades de la vida diaria; además su mortalidad y
morbilidad coexistentes son causantes de un considerable sufrimiento de los
pacientes y sus familiares, provocando además una carga importante en la
economía social y sanitaria.
Dado que en nuestro país hay una gran variabilidad de modelos terapéuticos
que estos pacientes reciben, nuestro propósito ha sido aunar criterios de base
científica utilizando guías de práctica clínica (GPC), que pueda ser de gran
ayuda para unificar criterios a la hora de abordar el tratamiento fisioterápico
post-ictus.
5
Así mismo, la nutrición es un importante objetivo del tratamiento. La
desnutrición tras el ictus facilita las complicaciones, por lo que deberemos de
prestar atención a los que puedan tener importantes dificultades de nutrición
debido a disfagia o bajo nivel de conciencia. Siendo necesario examinar la
capacidad deglutoria diariamente para prevenir el riesgo de aspiración. En
cuanto al tiempo de instauración de la alimentación, la instauración precoz
(menos de 7 días) disminuye la mortalidad sin afectar al resultado funcional en
cuanto a dependencia.
Los trabajos existentes, así como los meta-análisis, indican que la fisioterapia
es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es
mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica
para el reentrenamiento en tareas concretas, las recomendaciones más
relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la movilización precoz, junto
con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la
inmovilidad, así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación. Por tanto, los objetivos iniciales de la fisioterapia en fase aguda
son asegurar los cuidados posturales correctos, mantener el balance articular
con movilizaciones pasivas, estimular/activar el trabajo activo de las
extremidades no afectadas y de la movilidad preservada a las extremidades
afectadas, fisioterapia respiratoria (ventilación, drenaje de las secreciones), así
como iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y
situación hemodinámica y de salud de cada paciente. Un fisioterapeuta con
experiencia en neuro-discapacidad debería coordinar la terapia para mejorar el
funcionamiento del movimiento en pacientes post-ictus.
6
procedures and trauma. Rockville, MD: AHCPR; 1993. (Clinical practice
guideline Nº 1, AHCPR publication No 92-0023).
Grado de
Nivel de evidencia Tipo de evidencia
recomendación
Meta-análisis de ensayos
Ia controlados y aleatorizados A
(RCTs)
Ib Al menos un RCT A
Al menos un estudio bien
IIa diseñado, controlado pero B
sin aleatorización
Al menos un estudio bien
IIb B
diseñado, cuasi-experimental
Al menos un estudio bien
diseñado, no-experimental
descriptivo (ej estudios
III B
comparativos, estudios de
correlación, estudios de
caso)
Informes de comités de
expertos, opiniones y/o
IV C
experiencia de autoridades
respetadas.
Práctica recomendada
Acuerdo general a basada en la experiencia
pesar de carencia de clínica del Grupo de D
evidencia Desarrollo de las Guías
Clínicas
7
8
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ICTUS
El ictus puede interrumpir una amplia gama de procesos cognitivos (daño
cognitivo y alteraciones de la conciencia espacial), que puede provocar daños
como la negligencia, inatención o apraxia y dificultades en la atención y en la
memoria. Los daños cognitivos pueden afectar negativamente la capacidad de
una persona a la hora de participar activamente en las secuencias de
Fisioterapia y demás fases del proceso de su recuperación, así como para
realizar las actividades de la vida diaria, sobre todo de una forma totalmente
independiente. Estos pueden llegar a estar confusos, por lo que los pacientes
se angustian en algunas ocasiones, así como los cuidadores y profesionales de
la salud no experimentados. Es por ello que el fisioterapeuta, debe de ser
consciente de esta posibilidad, en el momento de la valoración, planificación y
puesta en práctica de las secuencias de fisioterapia. Si el ictus, afecta el
hemisferio derecho, puede afectar la conciencia de una persona con respecto
al espacio alrededor de ellos (por lo general a la izquierda) y al ocupado por su
cuerpo (negligencia/inatención). Así mismo, también se suele producir que los
pacientes se cansen fácilmente.
9
riesgo que aquellos que no dejan huella, lo que justificaría aun más su análisis
con las técnicas más sensibles si están disponibles.
10
costes sanitarios directos en el primer año, concentrados mayoritariamente en
costes hospitalarios13,14. En la revisión de Ekman et al15, que analiza los
estudios europeos publicados entre 1994 y 2003, se estima el coste del ictus el
primer año tras el evento entre 20.000 y 30.000 euros, con la excepción del
trabajo español de Carod-Artal et al16, con una estimación de 5.338 euros.
DISCAPACIDAD. LIMITACIÓN DE
LA ACTIVIDAD
11
Ayuda en trasferencias al WC 68 20
Dependencia de marcha 70-80 15-35
Ayuda en baño o ducha 86 49
MINUSVALÍA. LIMITACIÓN EN LA
PARTICIPACIÓN
Por tanto, vamos a describir los déficits neurológicos provocados por ictus más
significativos en las seis áreas, como perturbación del humor: depresión,
emotividad, ansiedad, atención, memoria. Deberemos tener en cuenta que en
estos pacientes se puede producir una perturbación del humor. El diagnóstico
de un estado de humor anormal es difícil, si además se asocia a la presencia
de perturbación del lenguaje.
Los síntomas sugerentes de depresión son comunes después del ictus, dentro
de estos síntomas podemos encontrar lloros, sentimiento de desdicha,
desesperación, carencia de motivación, pérdida de apetito y reducción de las
actividades sociales. Otros sentimientos que se pueden asociar, son el miedo,
la preocupación, la ansiedad, que es un afecto desagradable, incontrolable de
miedo o aprehensión a menudo acompañada de síntomas físicos, como la
dificultad al respirar, palpitaciones y el temblor.
El ictus puede afectar a la memoria de varios modos, por ello los pacientes
pueden tener dificultad para aprender la nueva información que se le
proporcione, habilidades, recuerdos o dificultad para la recuperación de
información. La memoria para información visual y verbal puede afectarse
diferencialmente. Determinar las capacidades de memoria (alterada y
conservada), el cuidado y las sesiones de Fisioterapia deberían de usar
modelos terapéuticos que capitalicen las capacidades conservadas (nivel
recomendación D)18.
12
papel de organización sobre la iniciación y la inhibición del comportamiento, por
lo que la capacidad de una persona de planear y solucionar problemas puede
verse alterada, pudiendo provocar una inhabilidad de comportamiento de
manera apropiada en público, que conduce al individuo al aislamiento social. La
deficiencia sensitiva y dolor18, los pacientes pueden experimentar el dolor de
varios tipos, generalmente es de tipo mecánico, presentándose con movilidad
reducida; algunos vienen asociados a situaciones de premorbilidad, tales como
osteoartritis (artrosis), mientras que una minoría será específica por la lesión
cerebral (dolor central post-ictus).
13
Afectación inicial del ictus*
Los factores que determinan una menor calidad de vida son la depresión, la
dependencia de tercera persona en las áreas de función motora y la necesidad
de ayuda social4, 26.
14
FACTORES A TENER EN CUENTA: UNIDADES DE
ICTUS
La investigación sistemática ha demostrado que la organización del cuidado
multidisciplinario y la reeducación después del ACV eleva la supervivencia del
paciente y la independencia, así mismo reduce el tiempo de permanencia
institucionalizada28. Esto sigue sin estar contrastado eficientemente, sin
embargo, la especialización en las Unidades ictus, parece demostrar una
mayor eficacia que el tratamiento en otro ámbito, sea comunitario, hospitalario,
domiciliario, etc, estando demostrado con respecto al coste, depresión, función
y calidad de vida28.
Debe ofrecerse a los pacientes con un ictus agudo atención en una Unidad de
Ictus, la cual deberá de estar compuesta por un equipo multidisciplinario, en la
cual se puede ofrecer servicios de fisioterapia durante el tiempo necesario. No
hay bases sólidas para restringir el acceso a estas unidades por motivos como
la edad de los pacientes, el sexo o la gravedad del ictus. Los beneficios
absolutos de la atención en Unidades de Ictus parecen ser lo suficientemente
elocuentes para garantizar un resultado "favorable" adicional: medido en
supervivencia, grado de independencia y retorno al domicilio, lo que justificaría
una reorganización de los servicios29.
Los datos recientes indican que el 29% al 65% de pacientes con muestras o
síntomas de ictus tienen acceso a su asistencia inicial vía Servicios de
Urgencia, un 19% del 60% de pacientes afectados de ictus son atendidos en el
plazo de 3 horas post-ictus y de un 14% a un 32% de ésos llega en el plazo de
2 horas del inicio del síntoma30.
Todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser atendidos en los servicios
que permiten el seguimiento y el tratamiento rápido que se emprenderán en el
plazo de 24-48 horas desde el inicio de los síntomas38:
15
Aquellos identificados como de bajo riesgo (ABCD2 puntuación <4) pueden ser
atendidos en la comunidad por un internista y derivado a un especialista en
Neurología entre los 7-10 días (grado de recomendación D)38
Tabla 4. Escala ABCD2(39) Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo
ABCD2)
Presión arterial: (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg) (1 punto) (blood pressure)
16
diario que inicie la fisioterapia precoz del paciente. Estas recomendaciones de
dotaciones adecuadas para las Unidades de Ictus se han publicado
previamente1,49.
Necesidades
Los trabajos existentes, así como los metaanálisis, indican que la fisioterapia es
eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es mayor
cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica para el
reentrenamiento en tareas concretas1,4,54-56 (nivel de evidencia II), las
17
recomendaciones más relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la
movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir
complicaciones de la inmovilidad (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B), así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1.
18
para optimizar el tiempo de tratamiento de reeducación en cada ámbito de
atención y poder ofrecer como mínimo tres horas en los servicios hospitalarios
y una hora en los servicios sociosanitarios de convalecencia o media
estancia33.
La admisión en una unidad de cuidado intensivo puede ser apropiada para los
ictus (en cerca de 10 % de pacientes). Los subtipos que requieren a menudo
atención para cuidado por su estado neurocrítico suele ser los provocados por
la obstrucción aguda de la arteria cerebral media, la trombosis de la arteria
basilar, el infarto cerebeloso o hematomas en éste, un hematoma cerebral
amplio con hipertensión intracraneal y la hemorragia subaracnoidea. El 8% de
pacientes isquémicos requieren intubación y solamente el 20 % de ellos
obtienen un resultado satisfactorio. Por lo tanto, la admisión en una unidad
intensiva de ictus es una opción costosa para una proporción pequeña de
pacientes, mientras que el bajo coste relativo, en el cuidado no invasivo de la
Unidad de Ictus parece la opción más útil, en la mayoría de los pacientes.
19
5. Organización y principios de gestión del equipo del ictus:
Cuidado agudo
Neuro-reeducación integrada temprana
Objetivos
Planificación del alta precoz, teniendo como meta una transición adecuada
hacia la comunidad y con continuidad del cuidado, para promover la
reintegración social y reanudación de los roles en el área del hogar, familia,
recreativa y profesional
20
Recomendaciones
Todos los pacientes afectados por AVC deben acceder a los cuidados de una
unidad de tratamiento de Accidente Cerebrovascular, cualquiera que sea la
edad o la severidad del AVC (nivel de evidencia I)89. La mayoría de los
pacientes con ictus deben de ser ingresados en un centro hospitalario,
exceptuando a los pacientes con demencia, con una enfermedad terminal
previamente diagnosticada o aquellos que expresan su deseo de no ser
ingresados, siempre suponiendo que pueda asegurarse un cuidado adecuado
fuera del recinto hospitalario1.
21
individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y tener en
cuenta la discapacidad del individuo y las características psico-sociales y del
entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben ofrecer programas
adecuados de educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador), como eje
fundamental del proceso33.
22
ACERCAMIENTO SUBYACENTE A LA REEDUCACIÓN
La naturaleza del daño debe de ser determinada y su impacto sobre la
actividad y la participación será explicada a pacientes, cuidadores y al resto del
personal que intervenga en el proceso de atención o cuidado del paciente. Las
sesiones de fisioterapia y el cuidado deberá de ser modificado para conseguir
atraer la atención de éste sobre el lado afectado (grado de recomendación D).
24
gaseoso (ventilación, drenaje de las secreciones –fisioterapia respiratoria-), así
como iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y
situación de salud de cada enfermo. Los pacientes que requieran fisioterapia
deben iniciar el tratamiento lo antes posible y como ya hemos mencionado con
anterioridad, los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible después
del ictus (grado de recomendación A)33. Así mismo, la nutrición es un
importante objetivo del tratamiento. La desnutrición tras el ictus facilita las
complicaciones109. Además, los pacientes pueden tener importantes
dificultades de nutrición debido a disfagia o bajo nivel de conciencia. Es
necesario examinar la capacidad deglutoria diariamente para prevenir el riesgo
de aspiración. En caso necesario se recomienda instaurar alimentación enteral,
mejor con sonda nasogástrica que con gastrostomía (nivel de evidencia I,
grado de recomendación A). En cuanto al tiempo de instauración de la
alimentación, la instauración precoz (menos de 7 días) disminuye la mortalidad
sin afectar al resultado funcional en cuanto a dependencia (nivel de evidencia
II)33,112.
25
obligando a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el
mínimo tiempo de respuesta para el inicio de la evaluación y el tratamiento del
paciente en el medio hospitalario, siendo útil la implantación del llamado
«código ictus» para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte
urgente con los servicios hospitalarios (equipos/unidades de ictus) (niveles de
evidencia III-V)1.
26
Las principales pautas comunes que podemos encontrar:
27
Énfasis en la educación del paciente, familias y cuidadores (nivel de evidencia
II)134,141.
28
estímulo para reasumir actividades de autocuidado y la socialización (Las guías
clínicas de la AHCPR (Agency on Health Care Policy and Research)133 y del
RCP (Royal College of Physicians)134 proporcionan un marco para entender las
estrategias recomendadas para los fisioterapeutas en la provisión de cuidado a
pacientes con accidente cerebrovascular. Aunque la cantidad de intervención
debería ser estructurada para proporcionar tanto tratamiento como sea posible
dentro de los seis primeros meses después del accidente cerebrovascular
(nivel de evidencia I, grado de recomendación A)135.
29
pacientes con espasticidad focal grave, la inyección de toxina botulínica en
combinación con fisioterapia está indicada para reducir el tono muscular y/o
aumentar el balance articular. La eficacia de este modelo aumentará cuando se
combine con electroestimulación (grado de recomendación A)33.
A todos los pacientes se les debe dar la oportunidad de practicar AVD personal
y doméstica apropiada y actividades en la comunidad (grado de recomendación
D)134. Toda la Fisioterapia debe centrarse sobre la modificación de la debilidad
y la mejora en la función dentro de actividades diarias. Las diferencias en los
distintos modelos terapéuticos se centran en el tipo de estímulos usados y/o en
el énfasis de la puesta en práctica de la tarea específica y/o los principios
seguidos. Es muy importante realizar un acercamiento constante que facilite la
maximización y la adherencia al tratamiento, tanto supervisado como el
realizado en el domicilio. La evidencia existente sugiere que dar a los pacientes
la oportunidad de practicar las actividades funcionales (entrenamiento en
tareas específicas) puede ser un elemento importante en la mejora de
resultados134. Así como, se les debe de dar la oportunidad de practicar en
varias ocasiones las habilidades y las actividades funcionales (grado de
recomendación A)91,134. El entrenamiento en tareas repetitivas proporciona una
mejoría moderada en la función de los miembros inferiores, pero no en la
función de los miembros superiores. El entrenamiento puede ser suficiente para
producir un impacto en la función de la vida diaria. Aunque no hay pruebas de
que las mejorías se mantengan una vez finalizado el entrenamiento92, 113.
Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que
recibir información y consejo y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto
de la enfermedad en su vida ya que la formación/educación facilita el
aprendizaje de habilidades y permite conocer los recursos sociales de apoyo y
reducen la ansiedad del paciente a largo plazo (grado de recomendación A)33.
Se debe ofrecer la oportunidad de hablar sobre la sexualidad, tanto al paciente
como a su pareja. La iniciativa la tiene que tomar el equipo asistencial (grado
de recomendación B)33, mediante la puesta a disposición de los pacientes y sus
parejas de folletos informativos que incluirán consejos sobre aspectos físicos
(posiciones, déficits sensoriales, disfunción eréctil, etc.) y psicológicos (miedos
a la actividad sexual de provocar otro ictus, comunicación, roles, sentido de
atracción) (grado de recomendación C)33. Los programas educativos tienen que
ser flexibles para adaptarse a las necesidades de información que puedan
tener diferentes pacientes y/o cuidadores y adaptarse a lo largo del tiempo
(grado de recomendación A)33. Todo el personal debe estar entrenado en el
30
reconocimiento y la atención básica emocional, de la comunicación y de los
problemas cognitivos (grado de recomendación D)90 y deben estar alertas del
probable estrés sobre cuidadores informales, sobre todo reconociendo la
tensión asociada con daños “ocultos” (ej. la pérdida cognitiva, la incontinencia
urinaria, irritabilidad) (grado de recomendación B)91.
31
Association of Chartered Physiotherapists interested in Older People (AGILE)
and the CSP By permission of the Royal College of Physicians of London: The
National Clinical Guidelines for Stroke (NCGS) Physiotherapy-specific
guideline. April 2002)91.
32
adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la inmovilidad
(nivel de evidencia II, grado de recomendación B), así como el empleo precoz
de técnicas de fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B)1. Es por ello que el desarrollo de tratamientos y la evidencia
de los resultados dependen del momento en que se inicie el tratamiento
obligando a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el
mínimo tiempo de respuesta para el inicio de la evaluación y el tratamiento del
paciente en el medio hospitalario, siendo útil la implantación del llamado
“código ictus“ para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte
urgente con los servicios hospitalarios (equipos/unidades de ictus) (niveles de
evidencia III-V)1. Además un pilar básico en el proceso del ictus mencionado en
varias ocasiones, es la información y educación de pacientes y cuidadores en
la atención de la enfermedad, desde un punto de vista ético, así como para
mejorar los resultados. La información, lógicamente debe tener en cuenta las
necesidades individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y
tener en cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y
del entorno de los cuidadores. Se deben ofrecer programas adecuados de
educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador), como eje fundamental del
proceso33.
Recomendaciones
33
El ingreso en Unidades de Ictus agudo debe realizarse cuando éste cuente con
la dotación necesaria (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) ya
mencionados con anterioridad. Todos los pacientes afectados por AVC deben
acceder a los cuidados de una unidad de tratamiento de Accidente
Cerebrovascular, cualquiera que sea la edad o la severidad del AVC (nivel de
evidencia I)89. La mayoría de los pacientes con ictus deben de ser ingresados
en un centro hospitalario, exceptuando a los pacientes con demencia, con una
enfermedad terminal previamente diagnosticada o aquellos que expresan su
deseo de no ser ingresados, siempre suponiendo que pueda asegurarse un
cuidado adecuado fuera del recinto hospitalario1.
34
atención básica del trastorno emocional, de la comunicación y de los problemas
cognitivos (grado de recomendación D)90,134 y deben estar alertas del probable
estrés sobre cuidadores informales y sobre todo reconociendo la tensión
asociada con daños “ocultos” (ej. la pérdida cognitiva, la incontinencia urinaria,
la irritabilidad) (grado de recomendación B)91. Por tanto, todos los miembros del
equipo que manejan pacientes deben estar adiestrados en el manejo de los
pacientes de forma segura y apropiada para mover y dirigirse a éstos (grado
de recomendación C)134 y deberían estar entrenados en colocar a los pacientes
en las posturas/posiciones para reducir el riesgo de complicaciones como
contracciones, complicaciones respiratorias y úlceras de presión (grado de
recomendación B)91.
Resumen
35
con los asumidos en un servicio de medicina o neurología generales. Estos
resultados se dan sin tener en cuenta la edad, el sexo, la comorbilidad y la
severidad del AVC.
36
para adaptarse a las necesidades de información que puedan tener diferentes
pacientes y/o cuidadores y adaptarse a lo largo del tiempo (grado de
recomendación A)33.
Los modelos terapéuticos deben ser modificados segun los pacientes mejoran
y las demandas de sesión gradualmente aumentadas para mantener la
motivación de los mismos (grado de recomendación D)134.
37
38
GRADO DE VARIACIÓN EN PRÁCTICA DE LOS
MODELOS FISIOTERAPÉUTICOS
Breve Historia de los Modelos Terapéuticos
Desde los años ochenta se ha enfatizado cada vez más la necesidad de basar
la fisioterapia neurológica en la investigación científica, en áreas pertinentes
como la neurociencia, la fisiología y la biomecánica del ejercicio y evaluar los
resultados para desarrollar la Fisioterapia Basada en la Evidencia. Sin embargo
el enfoque de Bobath, basado en los principios neurofisiológicos, continúa
siendo el método más usado en Suecia (Nilsson 1992)148, Australia (Carr
1994a)149 y en el Reino Unido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996)150-
152
. Como consecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebas
relacionadas con los enfoques generales para el tratamiento de pacientes con
un accidente cerebrovascular, en lugar de las que apoyan los tratamientos
individuales. Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostrado
que los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias, los enfoques de
fisioterapia van dirigidos a promover la recuperación del control postural
(equilibrio durante la marcha, el mantenimiento de una postura, restauración de
una postura o movimiento entre posturas) y la función de la extremidad inferior
(incluyendo la marcha) y en otras ocasiones aplican unas intervenciones con
un objetivo más general, como mejorar la capacidad funcional, pese a ello,
actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algún enfoque
específico de fisioterapia153.
Fueron las primeras que se utilizaron, con anterioridad a los años cuarenta del
siglo pasado. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades residuales
utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado155.
Técnicas de facilitación:
39
La base neurofisiológica para estos movimientos automáticos e involuntarios
son redes neuronales a nivel medular y tronco-encefálico principalmente, que
permiten la realización de un número reducido de movimientos estereotipados
que contrasta con la enorme cantidad y variabilidad de los movimientos
voluntarios. Las estructuras cerebrales superiores ejercen una influencia
generalmente inhibidora sobre estos patrones y así el movimiento normal se
produce por la correcta interacción entre las estructuras neurales superiores e
inferiores. La lesión cerebral vendría a alterar este delicado equilibrio,
provocando la desinhibición de estos patrones inferiores de movimiento, por lo
que el paciente presenta un movimiento patológico.
Abordaje de Rood:
Método Bobath:
Este método parte del concepto que el aumento del tono muscular y la
actividad refleja surgen por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo
postural dañado. El paciente espástico sólo podría llegar a tener una función
motora normal si se normaliza el tono muscular y se elimina la actividad
muscular indeseable, Permitiéndole realizar movimientos anormales sólo
conseguiremos reforzar los patrones patológicos.
40
intervención para Mudie 2002161 y el momento del alta hospitalaria para Gelber
1995166. No se encontraron diferencias significativas entre el enfoque
neurofisiológico y los otros en cuanto a la recuperación de la discapacidad o la
deficiencia.
Método Brunnstrom:
41
interacción con el ambiente167. El interés del investigador, por tanto, no se
dirige a elementos particulares del Sistema Nervioso sino al sistema en sí, es
decir, a las relaciones que se establecen entre los diferentes elementos del
Sistema Nervioso Central para organizar la interacción del organismo con el
medio que le rodea. De ahí que esta tendencia en el estudio del SNC reciba el
calificativo “sistémico”.
Estos conceptos son ampliamente abordados por Luria171, uno de los padres
de la Neuropsicología actual, quien se hace eco de esta tradición y expone su
visión sobre el cerebro humano como un sistema complejo en el que cada
función está ampliamente distribuida en diferentes localizaciones del
cerebro169.
Es por ello que postula que la recuperación debe ser considerada como un
proceso de aprendizaje en condiciones patológicas, que depende del tipo y
modalidad de activación de los procesos cognitivos. Por tanto, según este
método, debemos abordar el problema de la motricidad del paciente
hemipléjico desde una perspectiva más global, en la que el movimiento
mantiene una estrecha relación con la percepción y demás procesos
cognitivos.
Desde el punto de vista práctico, los instrumentos que emplea para potenciar la
recuperación del paciente son:
42
La hipótesis perceptiva - imagen motora: el problema propuesto al paciente
requiere una elaboración por su parte y la formulación de una hipótesis
perceptiva, es decir, de una anticipación de las informaciones que obtendrá en
la interacción con el objeto. En este sentido la hipótesis perceptiva es
equivalente al concepto de imagen motora.
43
Reaprendizaje motor orientado a tareas:
44
El entrenamiento en tapiz rodante:
Marcha sobre tapiz rodante con suspensión parcial del peso corporal:
45
El entrenamiento en tareas repetitivas:
46
Esta terapia debe de aplicarse en pacientes post-ictus en periodos de 15 días,
entre 3 a 9 meses, la mejora obtenida persiste al menos 1 año después de
finalizado el tratamiento (nivel de recomendación A)33.
La terapia mecánica-asistida:
Biofeedback:
47
pacientes como una órtesis para mejorar el movimiento (dorsiflexión de
muñeca y en el caso del miembro inferior la dorsiflexión del tobillo) y la marcha,
(grado de recomendación A)33,91,134.
El estímulo eléctrico funcional (FES) es el uso del estímulo eléctrico directo del
músculo o de nervios periféricos para provocar el movimiento. Se ha propuesto
como un medio de mejora de la función del músculo y también como manera
de sustituir o de aumentar la función debilitada de éste91,134, aunque el estímulo
eléctrico funcional no se utilizará de forma rutinaria (grado de recomendación
A).
Aunque los datos indican ciertos beneficios para algunos aspectos del deterioro
motor y también para las AVD generales, estos resultados deben interpretarse
con relación a los hallazgos de que la mayoría de estos beneficios ocurrieron
cuando la electroestimulación se combinó y se comparó con el tratamiento
convencional, por ello se considera que la electroestimulación es una
intervención beneficiosa para el reentrenamiento neuromuscular después del
accidente cerebrovascular185.
48
fuerza y la capacidad funcional del hemipléjico con ejercicios de musculación
contra resistencia sin provocar efectos adversos.
Acupuntura
51
Existen algunos enfoques diferentes de la fisioterapia después de un accidente
cerebrovascular, que en términos generales se basan en principios
neurofisiológicos, de aprendizaje motor y ortopédicos. Algunos fisioterapeutas
basan su tratamiento en un solo enfoque, mientras que otros utilizan una
combinación de componentes de varios enfoques diferentes153. En un estudio
de 2008, se incluyeron 21 ensayos en la revisión, las comparaciones
preestablecidas a realizar fueron: enfoque neurofisiológico versus aprendizaje
motor; enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico; enfoque
neurofisiológico versus enfoque combinado; aprendizaje motor versus enfoque
ortopédico; aprendizaje motor versus enfoque combinado.
52
Los trabajos existentes, así como los meta-análisis, indican que la fisioterapia
es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es
mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica
para el reentrenamiento en tareas concretas (nivel de evidencia II)1,54,55,56, las
recomendaciones más relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la
movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir
complicaciones de la inmovilidad (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B), así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1.
CONCLUSION
53
entrenamiento de “estrategia” sobre “la repetición” de procesos (nivel de
recomendación B)90, facilitando la implicación activa en la recuperación,
mejorando la memoria episódica (nivel de recomendación A)90. Se deberá
centrar su capacidad de concentración, mantenimiento y división de la atención
formalmente evaluada (nivel de recomendación D)90. Los pacientes con déficits
de atención tienen que recibir tratamiento dirigido a mejorar el nivel de alerta y
la habilidad para mantener la atención33.
54
METAS DEL TRATAMIENTO
Una de las características de la fisioterapia es el consenso con el paciente de
sus metas, un objetivo que el paciente, el fisioterapeuta y/o el equipo trabajarán
para conseguirlo en el período de tiempo especificado, siendo evaluado
mediante las escalas apropiadas, recomendándose que sean las mismas las
del inicio y final del proceso, pero además en los resultados del programa de
fisioterapia hay que tener en cuenta además el destino al alta y la calidad de
vida33,137.
La meta principal de esta pauta es mejorar la entrega del cuidado de modo que
un sobreviviente del ictus con una disfunción/discapacidad pueda alcanzar el
mejor resultado y calidad de la vida funcionalmente posible. Para evaluar los
resultados hay que distinguir la deficiencia y la discapacidad residual, o
handicap/minusvalía, siguiendo el modelo de enfermedad propuesto por la
OMS. En los resultados del programa de reeducación-fisioterapia hay que tener
en cuenta además el destino al alta y la calidad de vida33.
55
aprender y el apoyo de la familia así como la calidad y la intensidad de
fisioterapia. Es por ello, que un pilar básico en el proceso del ictus, es la
información y educación de pacientes y cuidadores en la atención de la
enfermedad, desde un punto de vista ético, así como para mejorar los
resultados. La información, lógicamente debe tener en cuenta las necesidades
individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y tener en
cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y del
entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben ofrecer programas
adecuados de educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador), como eje
fundamental del proceso33. Por tanto, es fundamental proporcionar la
Información/educación sanitaria al enfermo, a los familiares y/o a los
cuidadores, antes de dar el alta hospitalaria al enfermo, éstos deben de recibir
la información:
56
como mínimo tres horas de terapia en los servicios hospitalarios y una hora en
los servicios sociosanitarios de convalecencia o media estancia33.
57
58
INTERVENCIONES FUNCIONALES
Esta sección abarca pautas y evidencia de las terapias que se diseñan para
ayudar a pacientes a adaptarse a sus deficiencias, de modo que puedan
realizar sus actividades diarias de la vida de la forma más adecuada. La
reeducación del paciente con ictus es un proceso limitado en el tiempo y
orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas discapacitadas
consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimos87,134.
En nuestro país es que hay una gran variabilidad de modelos terapéuticos que
estos pacientes reciben. Por tanto, la utilización de guías de práctica clínica
(GPC) pueda ser de gran ayuda para unificar criterios a la hora de abordar el
tratamiento de los pacientes con ictus, proporcionándonos recomendaciones
flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas232.
Recomendaciones
Todos los pacientes con dificultades en las AVDb deben ser valorados por un
terapeuta ocupacional especialista en la reeducación neurológica (grado de
recomendación A)137
Todos los pacientes deben ser atendidos por un terapeuta ocupacional dentro
de cuatro días laborables de la derivación (grado de recomendación C)
59
Los pacientes que presenten dificultades persistentes inexplicables en las
AVDb deben ser valorados específicamente de las deficiencias perceptivas
(grado de recomendación B)
Los pacientes con discapacidades en las AVDb deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario (grado de recomendación A)
A todos los pacientes se les debe dar la oportunidad de practicar AVD personal
y, doméstica apropiada y actividades de la comunidad (grado de
recomendación D)
Recomendaciones
Recomendaciones
Cada paciente cuando va a ser dado de alta del hospital debe ser valorado
para determinar si el equipo o las adaptaciones pueden aumentar la seguridad
la independencia (grado de recomendación A)134. La prescripción del equipo y
las adaptaciones se deben basar en la valoración cuidadosa del paciente y del
ambiente físico y social de quienes va a ser usado (grado de recomendación
B)134. Todo el equipo provisto debe ser fiable y seguro (grado de
recomendación C)134. El paciente y/o el cuidador deben ser entrenados en el
uso seguro y eficaz de cualquier equipo del que se les haya provisto (grado de
recomendación D)134. La conveniencia y el uso del equipo se reevaluarán tras
un cierto plazo para adaptarlo a las necesidades modificadas (grado de
60
recomendación B)134. A todos los pacientes se les proporcionará de un número
de contacto para consejo futuro o ayuda con el equipo proporcionado (grado de
recomendación D)134.
A los pacientes se les debería suministrar cuanto antes todos las ayudas y el
equipo necesario (grado de recomendación A), con acceso fácil y rápido para
aumentar la independencia (grado de recomendación C)91
61
62
ACV Y MIEMBRO SUPERIOR
Algunos ensayos clínicos54,131,206,211,233-239 estudiaron los efectos de la
fisioterapia con el objetivo de mejorar la función del brazo parético y evitar la
aparición del hombro doloroso. El ejercicio incluido en el tratamiento específico
neurológico más utilizado son programas de entrenamiento orientados por
tareas. Los resultados fueron evaluados según la fuerza muscular obtenida, la
sinergia, la destreza o la capacidad en la ealización de AVD. En algunos
estudios el programa de ejercicios específico sobre el miembro superior fue
agregado a un tratamiento de un programa convencional. La síntesis de
evidencia mejor mostró una evidencia insuficiente para el empleo de programas
de ejercicio con el objetivo de aumentar la destreza del brazo parético o al
mejoramiento de las AVD.
TERAPIA DE ESPEJO
Usando sujetos con ictus, se investigó los efectos de la terapia de espejo sobre
la movilidad activa, tono muscular y la destreza evaluado. Mover el brazo
afecto mirando en un espejo dio la impresión que se movía. Las sesiones de
fisioterapia se extendieron de 15 a 30 minutos por día, de 2 a 6 veces por
semana con una duración del tratamiento que oscila de 5 a 8 semanas.
Basándonos en los estudios referidos, una síntesis de mejor evidencia sugirió
63
sólo el apoyo limitado para la mejora de la destreza por el empleo de la terapia
de espejo236,243.
El estímulo eléctrico funcional (FES) es el uso del estímulo eléctrico directo del
músculo o de nervios periféricos para provocar el movimiento. Se ha propuesto
como un medio de mejora de la función del músculo y también como manera
de sustituir o de aumentar la función debilitada de éste91,134, aunque el estímulo
64
eléctrico funcional no se utilizará de forma rutinaria (grado de recomendación
A).
65
66
ACV: FISIOTERAPIA Y MARCHA
El accidente cerebrovascular es una causa de muerte importante y una causa
importante de discapacidad grave a largo plazo en los adultos. Tres meses
después de un accidente cerebrovascular, el 20% de los pacientes deben
utilizar una silla de ruedas y aproximadamente el 70% caminan a una velocidad
y capacidad reducida (Jorgensen 1995)21-23. Por consiguiente, la recuperación
de la capacidad para caminar y la reeducación de marcha es sumamente
pertinente para los pacientes que no pueden caminar de forma independiente
después de un accidente cerebrovascular (Bohannon 1991), así como también
para sus familiares/cuidadores.
REEDUCACIÓN DE LA MARCHA
El uso de tapiz rodante (con o sin apoyo del peso corporal), aumenta la
cantidad completada de ejercicios en base a tareas282. No obstante, una
desventaja del entrenamiento en tapiz rodante podría ser el esfuerzo que
deben realizar los fisioterapeutas para fijar los miembros paréticos y para
controlar el cambio de peso, lo que puede limitar la intensidad del tratamiento
especialmente en los pacientes más discapacitados.
68
horizontales del tronco se controlan de una manera dependiente de la fase.
Nuevamente, la diferencia principal con el entrenamiento en pasarela rodante
es que el proceso de entrenamiento de marcha se automatiza y se apoya en
una solución electromecánica, sin que exista un autocontrol por parte del
paciente270.
No obstante, este beneficio evidente para los pacientes no está apoyado por
todas las variables secundarias. Los dispositivos de entrenamiento de marcha
no están asociados con mejoras en la velocidad para caminar, aunque los
eventos adversos y abandonos no parecen ser más frecuentes en los pacientes
que recibieron entrenamiento de marcha electromecánico o robotizado. Estos
hallazgos indican que el uso de los dispositivos de entrenamiento de marcha
asistido por aparatos electromecánicos quizá sea más seguro y aceptable a la
mayoría de los pacientes.
ENTRENAMIENTO TAREA-ESPECÍFICA
69
ENTRENAMIENTO EN TAREAS REPETITIVAS
Las órtesis del tobillo-pie se pueden utilizar en pacientes con caída persistente
del pie, con una adaptación individual (nivel de evidencia III-II)96, 294.
Varios estudios han investigado los efectos de FES sobre la fuerza de músculo,
sinergia, capacidad de marcha, velocidad del paso y capacidad para las AVD
en pacientes post-ictus. No se detectó evidencia significativa en sinergia con la
Evaluación Motora de Fugl-Meyer, mientras que se detectaron evidencia
limitada para la velocidad del paso, también se observó evidencia limitada en el
apoyo de la FES para el refuerzo muscular y la capacidad de la marcha,
aunque no se encontró ninguna evidencia para la realización de las AVD
medida con el Índice de Barthel295-299.
Sin embargo tras estudios más recientes podemos decir que la estimulación
eléctrica funcional (FES) de los miembros inferiores combinado con el
entrenamiento de la marcha mejora la marcha del hemipléjico, posee fuerte
evidencia (nivel de evidencia Ia)271, aunque no se debe de utilizar de forma
rutinaria, se recomienda en situaciones para mejorar la dorsiflexión del tobillo,
mejora del paso y del movimiento del brazo91, 134.
EJERCICIO RESISTIDO
CONCLUSIONES:
70
entrenamiento en tapiz rodante con o sin apoyo del peso corporal (nivel de
evidencia IV)134,271,282.
Así mismo, hay fuerte evidencia (nivel de evidencia Ia) para el entrenamiento
de fuerza que produce mejora en el paso, según lo medido por la distancia
recorrida. Moderada evidencia (nivel de evidencia Ib) comparada con ejercicios
terapéuticos, el entrenamiento de la fuerza no proporciona ventaja
adicional187,271. Los pacientes que reciben entrenamiento de marcha asistido
por aparatos electromecánicos en combinación con fisioterapia después de un
accidente cerebrovascular tienen mayor probabilidad de caminar de forma
independiente que los pacientes que reciben entrenamiento de marcha sin
estos dispositivos. Sin embargo, es necesario realizar investigaciones
adicionales que aborden preguntas específicas; p.ej., qué frecuencia o duración
del entrenamiento de marcha asistido por aparatos electromecánicos podría
resultar más eficaz y en qué momento después del accidente cerebrovascular;
y se necesitan estudios de seguimiento para determinar cuánto tiempo dura el
beneficio270.
71
72
TRANSFERENCIA A LA COMUNIDAD
La mayoría de pacientes se tratarán en el hospital inicialmente, constituyendo
la transferencia del hospital al hogar una línea divisoria91,134, las personas con
ictus que pueden ser consideradas para el alta precoz y por tanto ser atendidas
en la comunidad, son aquellas con capacidad para trasladarse
independientemente de la cama a la silla.
73
A los pacientes se les ofrecerá consejo y tratamiento dirigido para
alcanzar, empleo o la realización de actividades de ocio apropiadas
(grado de recomendación D).
Cada paciente cuando va a ser dado de alta del hospital debe ser
valorado para determinar si el equipo o las adaptaciones pueden
aumentar la seguridad o la independencia (grado de recomendación A).
La prescripción del equipo y las adaptaciones se deben basar en la
valoración cuidadosa del paciente y del ambiente físico y social de
quienes va a ser usado (grado de recomendación B). Todo el equipo
provisto debe ser fiable y seguro (grado de recomendación C). El
paciente y/o el cuidador deben ser entrenados en el uso seguro y eficaz
de cualquier equipo del que se les haya provisto (grado de
recomendación D). La conveniencia y el uso del equipo se reevaluarán
tras un cierto plazo para adaptarlo a las necesidades modificadas (grado
de recomendación B). A todos los pacientes se les proporcionará de un
número de contacto para consejo futuro o ayuda con el equipo
proporcionado (grado de recomendación D)33,134.
A los pacientes se les debería suministrar cuanto antes todos las ayudas
y el equipo necesario (grado de recomendación A), con acceso fácil y
rápido para aumentar la independencia (grado de recomendación C)33,91.
El paciente y/o su cuidador es conveniente que reciban la formación
adecuada para hacer un buen uso del equipamiento (grado de
recomendación D)33. Hay que hacer evaluaciones periódicas para
revisar la idoneidad y el uso del equipamiento adaptándolas a las
necesidades cambiantes del paciente (grado de recomendación C)33.
Recomendaciones
74
Los internistas, los equipos de continuación de tratamiento, los servicios
sociales y todos los servicios de salud implicados están informados (grado de
recomendación D).
El alta precoz del hospital a los servicios genéricos (no especialistas) no debe
ser realizada (grado de recomendación A).
75
76
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUÉMICO
Reducir la carga que representa el ictus en el individuo, la familia y la sociedad,
supone un reto para los profesionales sanitarios, los sistemas de salud y la
comunidad científica en general. Aunque la prevención primaria es crucial y
seguirá siendo la piedra angular para reducir la discapacidad global por ictus,
está demostrado que la mejora sistemática del manejo del ictus, incluida la
fisioterapia, puede también reducir la mortalidad y la discapacidad por esta
causa4.
Prevenir el ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez
que ha ocurrido, por ello es importante conocer los factores de riesgo de sufrir
un ictus, tanto los modificables como los no modificables, de esta forma
podremos ofrecer recomendaciones para los principales factores modificables
con la intención de poner en práctica intervenciones para reducir los riesgos
que en la tabla contigua destacamos, es por ello que la puesta en marcha de
medidas eficaces de prevención puede evitar más muertes por ictus que todos
los tratamientos trombolíticos, antitrombóticos y neuroprotectores en su
conjunto4,303.
A modo de resumen diremos que los objetivos mínimos que nos debemos
plantear en el control de los factores de riesgo son4,308:
Glicohemoglobina < 7%
78
PREVENCION DE RIESGOS
La prevención primaria también está orientada a la actuación sobre los factores
de riesgo vascular modificables o potencialmente modificables. Utilizando
fármacos, como antihipertensivos, especialmente los bloqueantes del sistema
renina-angiotensina y diuréticos, pues un tratamiento adecuado y controlado
reduce el riesgo de ictus; así como con anticoagulantes, que han demostrado
una eficacia indiscutible en los pacientes de ictus de origen cardioembólico.
Aunque los antiagregantes plaquetarios en la prevención primaria del ictus es
una cuestión controvertida, debido a que en el caso de los varones no se
obtienen beneficios en la reducción de ictus, pero sí en la de infarto de
miocardio, mientras que los últimos datos en mujeres señalan el efecto
opuesto, es decir, una reducción del riesgo de ictus, sin efecto sobre el riesgo
de cardiopatía isquémica, aunque con un significativo incremento del riesgo de
hemorragias digestivas1.
80
última escala tiene nivel de evidencia II, grado Recomendación B, por lo que
todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser valorados para calcular el
riesgo del ictus57. Estas escalas han sido validadas en numerosos
estudios39,42,43,44,331, aunque no en la población española han sido
negativos45,46. La edad media de los pacientes fue de 69,21 años, con un
predomino de varones (63,3%). La mediana de duración de los síntomas fue de
45 min. La puntuación media en la escala ABCD fue de 4,27332,333,334 y en la
escala ABCD2 fue de 4,54332,334,335.
Todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser atendidos en los servicios
que permiten el seguimiento y el tratamiento rápido que se emprenderán en el
plazo de 24-48 horas desde el inicio de los síntomas38:
Aquellos identificados como de bajo riesgo (ABCD2 puntuación <4) pueden ser
atendidos en la comunidad por un internista y derivado a un especialista en
Neurología entre los 7-10 días (grado de recomendación D)38,57.
Las tablas ABCD2 presentan un rango de puntuación total de 0 a 7 para los siguientes
componentes o predictores de riesgo independientes:
Edad: >60 años (1 punto) (age)
Presión arterial: (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg) (1 punto) (blood pressure)
Características clínicas: [debilidad focal (2 puntos) o alteraciones en el habla sin debilidad focal (1
punto)] (clinical features)
Duración de los síntomas: ≥60 minutos (2 puntos); <60 minutos (1 punto) (duration of symptoms)
Diabetes: (1 punto) (diabetes mellitus)
Tabla 7. Escala ABCD2 Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo
ABCD2)39
81
La etiopatogenia y la presentación clínica de cada tipo de ictus condicionan
diferentes opciones preventivas, por lo que se deben de analizar de forma
independiente. Además de actuar sobre los factores de riesgo modificables, en
el ataque isquémico transitorio (AIT), la isquemia cerebral de origen
aterotrombótico y la enfermedad oclusiva de pequeños vasos están indicados
los antiagregantes plaquetarios y en los de origen cardioembólico los
anticoagulantes orales, cuyas indicaciones en la prevención primaria y
secundaria339. Además, las intervenciones quirúrgicas carotídeas están
indicadas en las estenosis importantes y la angioplastia carotídea en los casos
en que la intervención no sea posible1.
Los riesgos más usuales en pacientes con esta patología ya sea en el domicilio
como a nivel institucionalizado son:
Hipertensión
82
25% al 50% de los casos1,311. Del mismo modo, diversos estudios y
metaanálisis han demostrado que la reducción de 10-12 mmHg en la PAS y 5-6
mmHg en la PAD representa un descenso del riesgo de ictus de hasta el
38%342,343,344. Los pacientes con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89
mmHg se deben iniciar medidas de modificación de hábitos de vida como
prevención primaria del ictus y de los episodios coronarios312. Los
antihipertensivos deben evitarse a no ser que la PAS > 220 mm Hg o la PAD >
120 mm Hg y en el caso de que se requieran antihipertensivos, deben usarse
los que tienen una acción de corta duración y con pocos efectos sobre la
circulación cerebral33 (grado de recomendación C).
Neumonía
Infección urinaria
Hombro doloroso
83
Los aparatos de soporte suelen aplicarse de forma temprana, es decir, tan
pronto se les permita estar en posición vertical y se mantienen durante cuatro a
seis semanas, sin embargo, parece sólo ser útil para retardar la aparición del
dolor, no produciendo efecto sobre la función o contractura, por lo que no es
recomendable su uso345.
Caídas
Sobrepeso
84
Espasticidad
85
VALORACIÓN MEDIANTE ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
RIESGO DE UPP
Riesgo
Percepción Exposición a de
Actividad Movilidad Nutrición
sensorial la humedad lesiones
cutáneas
Completamente Constantemente Completamente
1 Encamado Muy pobre Problema
limitada húmeda inmóvil
Húmeda con Probablemente Problema
2 Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia inadecuada potencial
No existe
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
3 Adecuada problema
limitada húmeda ocasionalmente limitada
aparente
Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente
Tabla 8. (S.A.S. Consejería de Salud: Revisión conceptual, valoración del riesgo, e
intervenciones. Protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión)
Las necesidades del cuidador tienen que ser consideradas desde el principio,
proporcionando la información necesaria, estimular la participación en la toma
de decisiones y garantizar la accesibilidad al equipo de atención, los
familiares/cuidadores tienen que recibir consejo sobre cómo mantener el nivel
de actividades sociales/de ocio (grado de recomendación B)33. Los servicios
sociales deben implicarse en la reducción del estrés del cuidador (grado de
recomendación A). El apoyo sociofamiliar debe valorarse periódicamente tanto
de pacientes como de cuidadores (grado de recomendación A).
86
distinta del profesional de cuidados sanitarios es decir de los denominados
cuidadores informales359.
Actividades:
Recomendaciones
87
MEDICACIÓN PARA LA REDUCCIÓN DE LAS
DEFICIENCIAS
Hay muchos productos farmacológicos que pueden ayudar sin directamente
afectar a la patología subyacente. Aunque no debemos de olvidar que Prevenir
el ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez que ha
ocurrido, por ello es importante conocer los factores de riesgo de sufrir un ictus,
tanto los modificables como los no modificables, de esta forma podremos
ofrecer recomendaciones para los principales factores modificables con la
intención de poner en práctica intervenciones para reducir los riesgos que en la
tabla contigua destacamos, es por ello que la puesta en marcha de medidas
eficaces de prevención puede evitar más muertes por ictus que todos los
tratamientos trombolíticos, antitrombóticos y neuroprotectores en su
conjunto4,303.
88
El uso preventivo de anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso
molecular o heparinoides) se recomienda en pacientes inmovilizados, pero no
de manera rutinaria33.
anfetamina
piracetam
fluoxetine (puede ser utilizado tratar la depresión)
meprobamate
bromocriptine
Evidencia
89
90
AYUDAS TÉCNICAS Y ORTESIS
La prescripción de ortesis y de ayudas técnicas en el paciente hemipléjico
persigue prevenir ciertas complicaciones en la fase aguda, facilitar la
reeducación temprana y/o paliar, a largo plazo, un déficit estable360.
Dentro de este grupo también estarían las ayudas para la marcha (bastones,
andadores y sillas de ruedas). Las ayudas técnicas, (los bastones) deberán de
considerarse para aumentar la estabilidad permanente en pacientes con
discapacidad de deambulación severa (grado de recomendación B).
Recomendaciones
Antes de ser dado de alta del hospital debe ser valorado para determinar si el
equipo o las adaptaciones pueden aumentar la seguridad o la independencia
(grado de recomendación A)90,91, el equipo y las adaptaciones se refiere a
cualesquiera de los artículos más grandes o cambios estructurales que sean
necesarios para aliviar el impacto de la deficiencia/discapacidad/minusvalía,
relacionada con el movimiento. Muchos pacientes están en esta situación
residual que pueda ser facilitada adaptando su ambiente (hogar/comunidad),
91
por ejemplo con las rampas, los asientos, asideros y otras adaptaciones de los
edificios.
Los pacientes deberán ser provistos cuanto antes de todas las ayudas,
adaptaciones y equipo necesario para proveerlos de la mayor independencia
posible (grado de recomendación A)90,91.
Es conveniente la reevaluación del uso del equipo tras un cierto plazo para
adaptarlo a las necesidades y modificarlas según las necesidades (grado de
recomendación B)90,91.
92
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un aumento de la
velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento, que puede conducir a
complicaciones secundarias tales como contracturas en el músculo.
Recomendaciones
Evidencia
Hay varios ensayos en ictus y otras enfermedades que apoyan las ventajas
funcionales, así como la reducción de la espasticidad. Hay escasa evidencia
para la selección de pacientes o para sugerir la localización exacta (EMG-
dirigida) es necesaria (Childers et al 1996) (nivel de evidencia Ib)
93
USO DE CUESTIONARIOS/ESCALAS
Evaluar, es comparar la situación de partida, con los resultados obtenidos. La
evaluación, tiene unas finalidades: conocer-medir, el proceso del paciente,
dinamizar y/o actualizar el plan y el modelo terapéutico, conociendo la eficacia
de nuestras actuaciones.
94
Valoración en el ACV
De esta forma vamos a obtener unos valores y unas medidas que lógicamente
van a depender de la escala o cuestionario utilizado, a continuación aportamos
un cuadro de Instrumentos o escalas para la evaluación del ACV, así como las
posibilidades de medida, tiempo necesario para cumplimentarlo, valor medido,
etc.
95
Instrumentos Estándar para Evaluación de Post-ictus
Tiempo
Nombre y Aproximado
Tipo Fuerzas Debilidades
Fuente para
Administrar
Escala Nivel de - Escala de Coma Simple, válido,
2 minutos Ninguno observado.
conciencia de Glasgow fiable.
Informe,
confiable. Puede
NIH: Escala de
2 minutos ser administrado Sensibilidad baja.
ictus
Escalas de por no-
déficit de ACV neurólogos.
Escala
Informe, válido, Algunas medidas útiles
Canadiense 5 minutos
confiable. omitidas.
Neurológica
El paseo es el único
Escala de Bueno para
criterio de evaluación
inhabilidad Escala Rankin 5 minutos evaluación total
explícito. Sensibilidad
global de inhabilidad.
baja.
Extensamente
usado para ACV.
Índice de Sensibilidad baja para
5-10 minutos Validez y
Barthel alto nivel funcional.
fiabilidad
Las medidas de excelente.
inhabilidad / las Extensamente
actividades de usado para ACV.
Medida de
vida diaria (AVD) Medidas de
Independencia Efectos "techo" y
40 minutos movilidad, AVD,
Funcional "suelo".
cognición,
(FIM™)
comunicación
funcional.
Varias funciones
Extensamente sumando
Folstein Mini-
10 minutos usado para puntuaciones. Clasifica
Mental
selección. mal a los pacientes con
afasia.
No se distingue el
Selección de hemisferio derecho del
Predice el
estado mental hemisferio izquierdo.
progreso en el
Neurobehavioral Ninguna fiabilidad
Índice de
Cognition Status 10 minutos estudiada en el ACV.
Barthel. Sin
Exam (NCSE) Ningun estudio de
relacion con la
estructura factorial.
edad.
Tiene correlación con
la educación.
96
INSTRUMENTOS ESTÁNDAR PREFERIDOS PARA LA EVALUACIÓN PACIENTE
CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (AHCPR, 1995)
Tiempo
Nombre y Aproximado
Tipo Fuerzas Debilidades
Fuente para
Administrar
Medida
Extensivamente
evaluada. Buena Considerado por
Validez y muchos complejo y
Fugl-Meyer 30-40 minutos
fiabilidad para que lleva mucho
evaluar función tiempo.
sensitivomotora
y equilibrio.
Evaluación
Buena valoración Fiabilidad evaluada
función motora Escala de
breve, de sólo en pacientes
Evaluación 15 minutos
movimiento y estables. Sensibilidad
motora
movilidad física. no probada.
Breve valoración
de la función de
Índice de Sensibilidad no
5 minutos motora del
Motricidad probada.
brazo, pierna y
tronco.
Simple, bien
Evaluación del establecido con
Evaluación del
equilibrio de 10 minutos pacientes de Ninguno observado.
equilibrio
Berg ACV; sensible al
cambio.
Escala de Consta de 16
clasifica en. 3
Evaluación del marcha y ítems y valora
10-15 minutos gradientes: normal,
equilibrio Equilibrio de equilibrio estático
adaptado y anormal
Tinetti y dinámico
Índice de Prueba válida,
Evaluación de la Sensibilidad no
Movilidad de 5 minutos breve, fiable de
movilidad probada.
Rivermead movilidad física.
Mide la amplia
PGC
base de
Actividades
información No ha sido probado en
Instrumentales 5-10 minutos
necesaria para la pacientes de ACV.
de la Vida
vida
Las medidas de Diaria
independiente.
AVD
Desarrollado No probada la
instrumentaless
expresamente sensibilidad y fiabilidad
Índice de
para pacientes interobservador;
Actividades de 10-15 minutos
de ACV. Evalúa sensibilidad
Frenchay
la amplia serie probablemente
de actividades. limitada.
97
INSTRUMENTOS ESTÁNDAR PREFERIDOS PARA LA EVALUACIÓN PACIENTE
CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (AHCPR, 1995)
Tiempo
Nombre y Aproximado
Tipo Fuerzas Debilidades
Fuente para
Administrar
Extensamente
usado en ACV.
Validez y Valoración subjetiva;
Evaluación del
Evaluación de fiabilidad sensibilidad no
Dispositivo 30 minutos
familia excelente. probada; efectos
Familiar (FAD)
Disponible en "techo" y "suelo ".
múltiples
lenguas.
La escala SF36
genérica del
estado de salud
Posible efecto "suelo"
es la versión
en pacientes
Medical mejorada del
seriamente enfermos
Outcomes SF20. Puede ser
(sobre todo para el
Study (MOS) auto -
10-15 minutos funcionamiento físico),
Revisión de administrado o
sugiere esto sea
Salud Corta de administrado por
complementado por
36 items teléfono o por
una escala de AVD en
Medidas de entrevista.
pacientes con ACV.
calidad de vida / Extensamente
Estado de salud usado en los
Estados Unidos.
Tiempo de
administración algo
Integral y bien
largo. Evalúa el
Perfil de evaluado. La
comportamiento más
Impacto de amplia gama de
20-30 minutos bien que la salud
Enfermedad items reduce el
subjetiva; necesita
(SIP) efecto "techo"o
preguntas sobre el
“suelo”.
bienestar, la felicidad y
la satisfacción.
Tabla 9. Nota: AVD= actividades de la vida diaria. AVDi= actividades de vida diaria
instrumentales.
98
(Evaluación de la función de motora), Rivermead Mobility Index (evaluación de
movilidad), Sickness Impact Profile (estado de salud / calidad de vida).
Tabla 10. Valores de dependencia según el Indice de Barthel (Servicio Andaluz de Salud)
99
Item Sub-escalas Dominio FIM total
Alimentación
Aseo menor
Aseo mayor
Atitocuidado 35
Vestuario cuerpo puntos
superior
100
El FIM™ es un indicador de discapacidad, medida en proporción de la
asistencia dada por una tercera persona al paciente discapacitado. Incluye 18
actividades de la vida diaria que son medidas en una escala de 7 niveles. El
nivel 1 indica una dependencia completa (asistencia total) y el nivel 7 una
completa independencia. Los ítems del FIM pueden ser sumados para crear el
FIM total o FIM-18. Los valores obtenidos pueden ir de 18 a 126 puntos.
También puede ser desagregado en un FIM-motor, que es la suma de los
primeros 13 ítems y en un FIM-cognitivo, que representa los últimos 5. El FIM-
motor va entre 13 y 91 puntos y el FIM-cognitivo entre 5 y 35 puntos. Por
último, el FIM total puede ser desagregado en seis dominios específicos:
autocuidado, control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación y
cognición social (Tablas 1 y 2)363.
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127
128
ANEXO I
ATENCION DEL PACIENTE AGUDO DESDE EL PUNTO DE
VISTA DE LA FISIOTERAPIA
(generalidades)
Objetivo Descripción
1º Atender en primer lugar pacientes neurológicos agudos, de forma
inmediata desde su ingreso (dentro de las 48-72 h. y siempre que
esté controlado hemodinámicamente) garantizando su atención entre
los 3 a 6 meses primeros
2º La Derivación a fisioterapia neurológica, incluirá como mínimo:
Antecedentes:
Contraindicaciones concretas
Otras observaciones
Diagnostico
Fecha del suceso, incluyendo tiempo en coma, UCI, así como las
áreas concretas afectadas.
129
Objetivo Descripción
3º Realización del Registro de Fisioterapia, que es parte de la Historia
de Salud del paciente, reflejando en el todas aquellos aspectos
relevantes en el tratamiento del paciente a lo largo de todo el
proceso, ver Anexo III.
130
ANEXO II
FUNCIONES Y OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE
AGUDO
Valoración fisioterápica
131
Relación con Funciones y objetivos
UCI.: Paciente Objetivos:
consciente:
Evitar complicaciones/riesgos asociados inmovilización y
mejorar discapacidades de movimientos del cuerpo y
postura:
Los mismos que los anteriores más:
Tratamiento orofacial para estimular la musculatura,
deglución y masticación.
Iniciar la actividad muscular
Iniciar transferencias sedestación – bipedestación
Valoración fisioterápica
Planteamiento de objetivos de fisioterapia
Planteamiento y ejecución del tratamiento de fisioterapia
Interlocución directa con el neurólogo responsable del paciente y
con los componentes del equipo multidisciplinar (participar en las
actividades del equipo multidisciplinar)
Objetivos:
Sedestación – bipedestación.
Trasferencias
Volteos
Proporcionar información a los familiares para la
continuación del modelo fisioterapéutico en el domicilio.
Manejo del paciente en las trasferencias.
Posiciones de decúbito.
Posiciones de sedestación con la elección adecuada
de ayudas de posicionamiento.
Cuidado hombro-mano en sedestación.
132
Prevención riesgos, medidas antialgicas, anti-edema, anti-
inmovilización, anti-escaras, etc.
133
orofacial
Colaborar con la alimentación y prevenir la bronco-
aspiración en colaboración con el personal de
enfermería.
Implicar al paciente en la alimentación, Aumentando la
Capacidad para la alimentación, (valorar y estimular el
cambio de literalidad o la facilitación del lado afecto).
Normalización de la sensibilidad a través de programas
de desensibilización o de sensibilización.
Tratamiento específicos del dolor
Recomendar las ayudas técnicas, férulas, órtesis
necesarias, adiestrando a la familia y a los cuidadores el
manejo de los mismos.
Programa especifico de la marcha haciendo especial
hincapié en la prevención de las caídas.
Programa específico de enseñar al paciente con su
cuidador la realización de las trasferencias.
Programa específico de fisioterapia respiratoria evitando
alteraciones del control respiratorio.
Programa especifico de equilibrio.
Elaboración de informes de alta, de derivación de
continuidad asistencial, de revisión de fisioterapia.
Colaborar en las aulas de atención al cuidador
Organizar y garantizar que se lleven a cabo las sesiones
clínicas de fisioterapia neurológica.
Proponer medidas de mejora desde el punto de vista de
la fisioterapia.
Promover la investigación en fisioterapia neurológica y
colaborar en investigaciones interdisciplinares.
Valoración fisioterápica
Planificación de objetivos de fisioterapia
Planificación y ejecución del tratamiento de fisioterapia
Prevención de riesgos: medidas antialgicas, anti-edema,
134
anti-inmovilización, anti-escaras, etc.
Reeducación postural.
Funciones del fisioterapeuta con el paciente ambulatorio
135
hincapié en la prevención de las caídas.
Programa específico de enseñar al paciente con su
cuidador la realización de las trasferencias.
Programa específico de fisioterapia respiratoria evitando
alteraciones del control respiratorio.
Programa especifico de equilibrio
Elaboración de informes de alta, de derivación de
continuidad asistencial, de revisión de fisioterapia.
Colaborar en las aulas de fomación de la unidad
dirigidas a la atención al cuidador
Organizar y garantizar que se lleven a cabo las sesiones
clínicas de fisioterapia neurológica.
Proponer medidas de mejora desde el punto de vista de
la fisioterapia.
Promover la investigación en fisioterapia neurológica y
colaborar en investigaciones interdisciplinares.
Formación fisioterapeutas y resto de profesionales.
Consulta de fisioterapia: Organizar y garantizar un seguimiento de
los pacientes crónicos, promover hábitos de vida saludables y
proporcionar continuidad a sus programas de tratamiento
fisioterápicos, ajustándolos a las necesidades individuales y
supervisar los programas lúdico-deportivos, así como los deportes
recomendables a practicar por el paciente.
Derivación a Realizar un informe fisioterapéutico al alta hospitalaria con el fin de
otros ofertar información pertinente asegurando la continuidad de la
profesionales atención. Deberá incluir al menos:
136
ANEXO III
REGISTRO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
Descripción
Datos socio-demográficos del paciente
Antecedentes:
Contraindicaciones concretas
Otras observaciones
Valoración del tono postural y de la sensibilidad
Valoración de la espasticidad
137
Descripción
Objetivos
Estrategias de actuación
Modelo Terapéutico
Evaluación
138
ANEXO IV
DOCUMENTO DE DERIVACION DE TRATAMINTO PARA
FISIOTERAPIA NEUROLOGICA
Descripción
Datos socio-demográficos del paciente
Medico derivador
Diagnostico
Nivel de conciencia:
Coma vigil
Alterado
Lucido
Orientación:
Espacio
Tiempo
Motivación
Independencia:
Ayudas técnicas:
Silla de ruedas
Ayudas para la marcha
Férulas
Síntomas visibles:
Mímica
Alteraciones del movimiento ocular
Nistagmus
Temblor
Hipo o hiperquinesia
Faciculaciones
Funciones Vegetativas:
139
Funciones neurofisiológicas
Lenguaje:
Dificultades para encontrar la palabra
Problemas en la comprensión, apraxia
Ideomotriz
Ideatoria
Agnosia:
Stereoagnosia(Tacto)
Viso agnosia
Audio agnosia
Anoso agnosia
Negligencia
Negligencia táctil
Fenómeno de ausente
Negligencia visual
Negligencia auditiva
Alteraciones de la concentración
Alteraciones de la memoria
140
ANEXO V
141
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA continuación
142
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA continuación
143
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA continuación
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