Anatomía morfológica de la ruta (vía) excretoria superior

intrarenal: consideraciones anatómicas aplicadas a la endo-

urología

Resumen: La ruta (vía) excretoria superior es una entidad anatómica par, dividida en la ruta
excretoria superior intrarenal (VESI)1; cálices y pelvis renal (o pielón) y extrarenal: el uréter. La
exploración endoscópica de la VESI puede realizarse por vía percutánea o retrógrada. En los años
1980, el aumento de la cirugía percutánea había relanzada los trabajos anatómicos sobre la VESI
y especialmente sobre sus reportes con la vascularización intrarenal, fuente de complicaciones
hemorrágicas. Después de más de 20 años, la exploración de la VESI por ureterorrenoscopía
flexible (URS), se ha convertido en una técnica de elección, que permite un acceso retrógrado
directo. Las dos principales restricciones anatómicas para la endoscopía retrógrada de la VESI
son su orientación y su disposición en el espacio. El objetivo de este desarrollo fue describir la
morfología y orientación de la VESI en posición anatómica normal aplicada a la endo-urología.

INTRODUCCIÓN la VESI tiene una gran variabilidad

La ruta (vía) excretoria superior es una interindividual. El objetivo de este
entidad anatómica par, dividida en la ruta desarrollo es describir la morfología y la
excretoria superior intrarenal (VESI); cálices orientación de la VESI en posición
y pelvis renal (o pielón) y extrarenal: el anatómica normal, es decir lumbar y sin
uréter. La exploración endoscópica de la anomalías de rotación de los riñones.
VESI puede realizarse por vía percutánea o
MORFOLOGÍA DE LA VESI
retrógrada. En los años 1980, el aumento de
La VESI está situada en el interior del seno
la cirugía percutánea había relanzada los
renal. Ella está constituida de la pelvis renal
trabajos anatómicos sobre la VESI y
(o pielón) y de los cálices menores y
especialmente sobre sus reportes con la
mayores. Los cálices menores, porción
vascularización intrarenal, fuente de
inicial de la VESI, recogen la orina excretada
complicaciones hemorrágicas. Después de
por el área filtrada de las papilas renales.
más de 20 años, la exploración de la VESI
Los cálices mayores los sigue y lo lanza a la
por ureterorrenoscopía flexible (URS), se ha
pelvis renal, cavidad excretora central del
convertido en una técnica de elección, que
seno renal.
permite un acceso retrógrado directo. Las
dos principales restricciones anatómicas PELVIS RENAL
para la endoscopia retrógrada de la VESI son La pelvis renal tiene una forma triangular
su orientación y su morfología (fig. 1ª). Está aplanada de adelante hacia
tridimensional, la flexibilidad de los atrás en el eje del seno renal. Posee dos
ureterorenoscopios que han hecho posible caras: anterior y posterior; un borde medio
superar la sinuosidad del uréter. Estas
restricciones complican la orientación
espacial del cirujano, que tiene una
representación bidimensional de la VESI en
los exámenes de imágenes preoperatorias y
sobre la radioscopia intraoperatoria.
Además, la organización tridimensional de

1
VESI: Vía Excretora Superior Intrarenal
casi vertical un borde inferior horizontal y
cóncavo, y una cima inferior que responde
al nacimiento del uréter para formar la
unión pielo-ureteral. La basa del triángulo
recibe los cálices mayores.
Su morfología es variable y depende del
número de cálices que él reciba. En el caso
de la más frecuente (65%), él recibe dos
cálices mayores (fig. 1b). Se habla entonces
de la pelvis renal bífida. Si él recibe tres
cálices mayores (fig. 1ª), se llama piélico
(32%). Raramente, puede recibir
directamente los cálices menores y tomar
una forma globulosa (3%) (fig. 1c).
La pelvis renal se hunde bastante poco en el
seno renal: el segmento intrasinusal no
excede de medio centímetro. Sólo la pelvis
renal del riñón se hunde más
profundamente en el seno renal en razón de
la ausencia de cálices mayores. Por lo tanto
la unión pielo-ureteral es extraesinusal. La
pelvis renal ocupa los tres cuartos o la mitad
inferior del hilio renal.
CALICES
Los cálices mayores, llamados “varillas
(tallos) caliciales”, en la jerga urológica,
están formadas por la confluencia de dos a
cuatro cálices menores. Están dispuestos en
el plano frontal del riñón y en el mismo
plano de la pelvis renal. En dos tercios de
los casos, existe por lo tanto dos cálices
principales: superior e inferior, y en casi un
tercio de los casos, tres: superior, medio e
inferior. (2) La longitud y el ancho de los
cálices principales son variables, pero todos
se unen hacia la pelvis renal.
Los cálices menores (o “fondos del cáliz)
son los conductos moldeados en las papilas
renales. Ellos forman desde las cavidades
convexas hacia fuera, cuyo número es igual
a las papilas renales (ocho a 12). De una
longitud de 1 a 2 cm, se insertan en la
periferia de las zonas filtradas por un anillo
circular fibroso llamado perineo (fig. 2).
Delimitan así una ranura peripapilar
alrededor de los conos papilares. El perineo,
un elemento de continuidad entre la
cápsula del seno renal y el adventicio de la
VESI, es frágil y se rompe en caso de un
repentino aumento de la presión de la orina
dentro de la VESI. Los cálices menores son
multidireccionales y en cuanto a las papilas,
existen los cálices menores simples y
compuestos. Un cáliz menor es más amplia
y corresponde la reunión de varios cálices
simples alrededor de una papila compuesta.
(Fig. 2) (3)
En Total, la capacidad de la VESI es inferior siglo, los anatomistas se han estado
a 3 cm3. interesando en la dirección de los cálices

ORIENTACIÓN DE LA VESI
Orientación de la pelvis renal y de los
cálices mayores
La VESI está en el centro del seno renal. Los
cálices mayores y la pelvis renal están
situados en el plano del seno renal, que
debido a la oblicuidad del riñón varía de 30
a 50◦ detrás del plano coronal. (4) (fig. 3)

El cáliz mayor superior es largo y estrecho,

ascendente hacia el polo superior, en la
continuidad del eje ureteral. Debido a la
curvatura lumbar, los riñones están
inclinados aproximadamente 25◦ hacia
abajo y hacia el plano sagital (4) (Fig. 3). Así,
el eje del cáliz superior está sobre 30◦ detrás
del plano horizontal, pasando por el eje
ureteral (fig. 3).

El cáliz mayor inferior es más corto y más

largo, haciendo un ángulo variable (en
promedio 60◦) con el eje ureteral (Fig. 4).
Recibe los cálices menores medios, excepto
cuando existe un cáliz mayor promedio. Se
drena entonces en la pelvis renal con un
ángulo de 90◦ con respecto al eje vertical del
uréter. (3)

Orientación de los cálices menores menores. En 1901, Brodel demostraba que

Los cálices menores son multidireccionales
y situados en el eje de las pirámides renales
y de sus papilas. Después de más de un
los cálices anteriores fueron medial y
lateral. Posteriormente, Hodson demostró
lo contrario (Fig. 5). La controversia fue
resuelta al inicio de los años 1980, cuando
él estaba demostrando que el riñón era del
tipo Brodel 70% de los casos y el riñón
izquierdo tipo Hodson en el 80% de los
casos (5,6). Dicho de otra manera, los
cálices secundarios del riñón derecho son
posteriores en un 70% de los casos. A la
izquierda, el 80% de los cálices menores
laterales son anteriores y posteriores.

Consecuencias técnicas.
El punto clave para orientarse en la VESI es
comprender su orientación en relación al
eje ureteral, que es el eje de la
ureteroscopia (URS). La pelvis renal y los
cálices mayores están situadas en el mismo
plano, detrás del eje ureteral y fuera (con un
eje de 45◦) (Fig. 3 y 4). De esta orientación
fluye el gesto quirúrgico. El mango de
desviación de la URS es empujando hacia
arriba de modo que el extremo de la URS se
inclina hacia atrás y entra en la pelvis renal
y los cálices principales. Al mismo tiempo, el
eje de la URS gira 45◦ en sentido de las
agujas del reloj hacia la derecha y en el
sentido contrario de las agujas del reloj
hacia la izquierda, para orientar el extremo
de la URS en el eje de la pelvis renal y de los
cálices principales. (Fig. 3). La deflexión es
mínima para entrar en el cáliz principal
superior que está en el eje del uréter. Es el
máximo para el acceso al cáliz mayor
inferior.

Para acceder a los cálices menores que

aparecen lateralmente en la radioscopia
intraoperatoria, debe recordarse que son
posteriores en el 70% de los casos a la
derecha y anterior en el 80% de los casos a
la izquierda.

Finalmente, la tasa de irrigación de la

ureterorenoscopio está limitada por el
tamaño del canal de riesgo y por la baja
capacidad de la VESI. La presión
intracavitaria debe ser controlada y estable
para limitar el riesgo de ruptura del perineo
y el derrame perianal.