MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA #1

Apellidos y Nombres: | Grado: |

Lugar y Fecha nacimiento: | Edad: |
Dirección Teléfono: | Estado civil: |

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
ASPECTOS CLINICOS | si | no | OBSERVACIONES |
¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | |
¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO? | | | |
¿SUS HABITOS DE ALIMENTACION SONNORMALES? | | | |
¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | |
¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DEÁNIMO? | | | |
¿CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? | | | |
¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilícita? Cual? | | | |
¿Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | |
¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | |
¿USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | |
¿USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | |

CONCEPTO PSICOLOGICO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES #2

I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
2. Madre: ___________________________Edad: ________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro. Especificar razones: ____________________________________________
______________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
______________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos:
_______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
________________________________________________________________________
____________________________________________________
III.HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes
Embarazo: __________________ hijo deseado: __________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________________
______________________________________________
Período perinatal:
Parto: ____________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical),
(placenta),(malformación), (ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer:
_________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los
_____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos
introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos:
__________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el
primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del
niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
_______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje:
_____________ Enfermedades médicas:
________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías:
____________________________________
Problemas visoperceptivo motores:
________________________________________________________________________
__________ ___________________________________
2. Antecedentes Escolares
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela:
_______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
______________________________________________________________ Problemas
escolares (académicos), (conductuales): _____________
______________________________________________________________¿Qué le
gusta más de la escuela?: ______________________________
______________________________________________________________ ¿Qué no le
gusta de la escuela?: ________________________________
______________________________________________________________¿Cómo es
con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles
escolares?: ____________________________ Qué problemas posee a nivel de lectura,
escritura, cálculo?:
________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
______________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros? _______________________
______________________________________________________________
3. Aspectos de Socialización y afectivos
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
______________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
______________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
______________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños? _______________________
______________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
________________________________________________________________________
____________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
______________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
______________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
______________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
______________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
______________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
______________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal:
_________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica:
______________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién
duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
______________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
______________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
______________________________________________________________
Pre adolescencia y adolescencia:
Menarquía: ______________ experiencia: __________________________ Polución:
________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tímido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lábil).
________________________________________________________________________
____________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
______________________________________________________________
6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo:
_____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia:
_____________________ Tricotilomanía: ______________ Problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones:
__________________ Robo: _______________________ Mentira:
_______________________
7 .Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
______________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
______________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
______________________________________________________________

Observaciones finales: