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Gerontología y Geriatría
Órgano de la Sociedad Argentina de
Gerontología y Geriatría
Octubre 2016
CONSEJO EDITORIAL
Editor en Jefe
Adriana M. A. Alfano
Doctora en Medicina, UBA.
Miembro del Consorcio Electrónico del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina.
Auditora de Establecimientos para Personas mayores de la CABA, Bs. As., Argentina
Comité Editorial
Matias Manzotti
Profesor Adjunto en la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología de la Universidad Isalud.
Médico Coordinador del Área de Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán, Bs. As., Argentina
Margarita R. Murgieri
Doctora en Medicina-Magíster en Gerontología Social Aplicada (Universidad de Barcelona).
Subgerente Operativa, Hogar Martín Rodríguez, dependiente de la DGSD de la Secretaría de Tercera Edad,
Ministerio de Hábitat y Desarrollo Humano de CABA, Bs. As., Argentina
Carlos Musso
Doctor en Medicina, Prof. de Fisiología Humana de Instituto Universitario del Hospital Italiano de Bs. As.
Jefe de las áreas de diálisis peritoneal y fisiología clínica del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Bs. As., Argentina
Octubre 2016
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Gustavo Duque M. Julieta Oddone
Doctor en Medicina, Jefe Departamento de Medicina Interna y Director Profesora Titular de Sociología de la Vejez en la Facultad de Ciencias
del Instituto Australiano de Ciencias Músculo-esqueléticas Universidad Sociales de la UBA- y de la Carrera de Relaciones del Trabajo.
de Melbourne y Western Health, Australia Investigadora Principal del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas de la Nación Argentina (CONICET)
Fernando Gómez Montes Bs. As., Argentina
Profesor Titular, Sección de Geriatría Clínica. División de Medicina
Interna. Departamento Clínico Quirúrgico. Programa de Medicina.
Federico M. Pérgola
Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Director Profesor consulto adjunto de la Facultad de Medicina de Buenos Aires,
grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría. Grupo A Argentina
Colciencias. Universidad de Caldas, Colombia
Carlos J. Regazzoni
Luis Gutiérrez Robledo Doctor en Medicina. Director del Instituto Nacional de Servicios Sociales
Doctor en Ciencias Médicas por la Universidad de Burdeos, Especialista para Jubilados y Pensionados, Bs.As., Argentina
en Geriatría por la Universidad de Grenoble y Director General Instituto
Leocadio Rodríguez Mañas
Nacional de Geriatría de los Institutos Nacionales de Salud de México,
México Doctor por la Universidad Autónoma de Madrid Profesor Titular de
Geriatría en la Universidad Europea de Madrid Jefe de Servicio de
Marianela F. de Hekman Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, España
Médica geriatra. Centro do envelhecimento hosp. moinhos de vento,
Susana Rubinstein
Hospital São Lucas - PUC -RS, Brasil
Licenciada en Terapia Ocupacional. Directora Nacional de Políticas
Roberto Kaplan para Adultos Mayores. Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y
Director de la Carrera de Especialista en Geriatría, UBA-Medico Familia. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, Bs.As., Argentina.
Consultor, Clínica Médica, Hospital Italiano, Bs.As., Argentina
Marcelo Schapira
Rafael Kohanoff Director Carrera de Especialista en Geriatría, UBA. Jefe de la Unidad de
Director Técnico INTI - Centro de Salud y Discapacidad, Bs. As., Evaluación Funcional de Anciano Sección Geriatría Hospital Italiano,
Argentina Bs.As., Argentina
Roberto Lourenco Enrique Vega García
Doctorado, Instituto de Medicina Social, Universidad do Estado do Rio Master en Salud Pública y Envejecimiento. Institución académica:
de Janeiro Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Asesor regional
(ALMA), Miembro del Comité Ejecutivo, Brasil de Envejecimiento y Salud Organización Panamericana de la Salud /
Organización Mundial de la Salud, Cuba
Juan Florencio Macías Nuñez
Profesor Director de la Cátedra Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. José Manuel Ribera Casado
Geriatría. Fundación Iberoamericana para la Prevención de las Catedrático Emérito de Geriatría de la Facultad de Medicina de la
Enfermedades Renales y Cardiovasculares (FIIPERVA) Universidad Complutense de Madrid y el de Académico de Número de
Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España la Real Academia Nacional de Medicina, España
Clever R. Nieto Ferreira
Médico geriatra- Miembro fiscalizador de la Soc. Uruguaya de
Gerontología y Geriatría, Uruguay- Council Member IAGG
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© 2016 Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría
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ISSN 950-9247-17-0
ISSN 2525-1279
Hecho el depósito legal.
Impreso en la Argentina
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Comisión Directiva
2015 - 2017
Octubre 2016
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Contenidos
Editorial 57
CONFERENCIA MAGISTRAL
Repensar el Rol de los Jubilados 59
Ing. Rafael Kohanoff
TRABAJO ORIGINAL
Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida 63
Arq. Jennifer Fernandez
ARTÍCULO DE INTERÉS
Nuevos Desafíos para la Kinesiología: Marcha y Cognición en el AM 72
Lic. Czyzyk Paulina L.
REVISIÓN DE TEMA
Salud Mental y Sentido del Tacto en la Vejez 75
Prof. Dra. Alicia B. Kabanchik
COMUNICACIÓN
Optimización en la Detección de Adultos Mayores en Riesgo de Malnutrición 78
Asti V, Hiacelay N, Ross C, Juarez S, Marciano M.
REPORTE DE UN CASO
Proceso de Morir y Muerte en un Geriátrico 81
Equipo integrante del Capítulo de Bioética y Derechos Humanos de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG)
MONOGRAFÍA
Hipotiroidismo en el Anciano 84
Dra. Mayra Villalba Nuñez
Editorial
Octubre 2016
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Editorial
plataforma de lanzamiento del Congreso Internacional. finalidad sumar actores académicos, científicos y co-
Sumados a los logros detallados en la edición anterior, munitarios a nuestra habitual tarea de fomentar un
podemos informar que el Convenio firmado con el trabajo en conjunto, única posibilidad de afrontar los
INSSJP-PAMI se ve plasmado en un Curso on-line di- futuros desafíos.
rigido a los médicos de cabecera que ya ha comenzado
y cuyos contenidos son provistos por profesionales de Estamos transitando la recta final que nos conduce
la SAGG. el año próximo a San Francisco, Estados Unidos, para
Asimismo, se han firmado un Convenio Marco de Co- honrar y consolidar el compromiso asumido hace ya
laboración con la Universidad Atlántida Argentina, un tres años y que elevará a la Gerontología y Geriatría ar-
Convenio de Reciprocidad con la Asociación Mutual gentinas al máximo nivel al que se puede aspirar.
Ciudadanos Riojanos – A.M.C.R., un Convenio Marco Insistimos: llegar a buen puerto exige el entusiasmo y
de Cooperación con la Fundación Espacios de Escucha el esfuerzo de todos aquellos que amamos lo que ha-
para el Bienestar y Desarrollo de las Personas (FEE) y cemos y que estamos seguros se verá plasmado en un
sendos Convenios Marco de Colaboración con las Muni- futuro ya muy cercano.
cipalidades de Marcos Paz y Vicente López. La Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría
Estos Convenios y los ya existentes, firmados a ins- asumió este compromiso hace 65 años. Los invitamos
tancias de las respectivas Instituciones, tienen como a unirse a él.
RESUMEN
Los adultos mayores deben poder permitirse una vida independiente, inclusiva y activa, no sujeta a la pasividad y al hecho de
que los demás tengan que ocuparse de ellos. Esto requiere que el entorno ambiental y humano aporte un sistema de inclusión,
independencia y participación activa que les permita dar un sentido a su vida. Lo anti-viejo se impone en el discurso cotidiano,
pero la ciencia nos dice otra cosa. Las investigaciones sobre la neurobiología vienen demostrando que el cerebro tiene capacidad
de modificarse continuamente.
Si todo el esfuerzo del Estado, de las organizaciones sociales y de las propias personas mayores se dirigiera a que los adultos
mayores arriben a esta cuarta etapa con buena salud, buen sustento económico y con un sistema de vida con roles activos, se
generaría un potencial humano de tremendo valor solidario, de cuatro millones de personas mayores de 65 años.
Se deben desarrollar los mecanismos para transferir las experiencias de quienes desempeñaron funciones como trabajadores,
profesionales, emprendedores, artistas, docentes o en otras profesiones. Así es como se dignifican y restablecen los lazos de
pertenencia a la sociedad.
Palabras clave: Jubilación - Participación activa - Inclusión social
ABSTRACT
Older adults should be able to afford an independent, inclusive and active life, not subject to passivity and the fact that others
have to take care of them. This requires that environmental and human surroundings contribute with a system of inclusion, inde-
pendence and active participation that allows them to give meaning to their life. Anti-old it`s imposed in everyday talk, but science
tells us otherwise. Research in Neurobiology has demonstrated that the brain is capable of continuous modifications.”
If all the efforts of State, social organizations and older people themselves were to address that seniors should arrive at this
fourth stage of adulthood in good health, economic independence and a way of life with active roles, it would generate a human
potential of tremendous solidarity value, with four million people over the age of 65.
We must develop mechanisms to transfer the experience of those who worked as laborers, professionals, entrepreneurs, artists,
teachers or any other profession in order to dignify and restore ties of belonging, to society.
Keywords: Adulthood - Active participation - Social inclusion
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Ing. Rafael Kohanoff
siempre aprende; de niños y jóvenes vivimos haciéndo- esta etapa de la vida un sentido propio, como lo tienen
lo, porque durante estas etapas estamos rodeados de las etapas precedentes.
estímulos para aprender. Pero los adultos mayores no Los adultos mayores en esta cuarta etapa de la vida
contamos con esa estimulación, el aprendizaje depende deben poder permitirse una vida independiente, inclu-
más bien del interés y la motivación personal. Sabiendo siva y activa, no sujeta a la pasividad y al hecho de que
que focalizar el interés y la comprensión en cosas nue- los demás tengan que ocuparse de ellos. Esto requiere
vas y experiencias satisfactorias logra influir en sucesos que el entorno ambiental y humano aporte un sistema
favorables, saludables y preventivos, mientras que la de inclusión, independencia y participación activa que
focalización en cosas malas construye ambientes con les permita dar un sentido a su vida. ¿Podrá ser esta
estilos de vida que hacen perder la salud, tanto mental cuarta etapa de la experiencia humana una forma de
como física, necesitamos seguir asombrándonos ante vida en la que la satisfacción no pase por tener cosas,
las realidades cotidianas, aprender cosas nuevas, inte- sino por darlas al otro, al que las necesita? ¿Podrá tener
resarse por algo y tener en perspectiva algún objetivo. esta etapa de la vida una forma de superación de un
Manteniendo las potencialidades desarrolladas du- sistema individualista, egoísta, ganado por el deseo de
rante todas las etapas de la vida se preservan las capa- tener; y en cambio ser el espacio de la cooperación, de
cidades decisorias individuales. Hay que aprender y ha- los valores, de la vida colectiva, responsable y solidaria?
cer cosas nuevas continuamente, la falta de actividad, Definitivamente es errónea la idea de que los viejos
la soledad, remiten a pensamientos que generan triste- deben descansar porque ya trabajaron demasiado o
za y muchas veces recuerdos dolorosos. El altruismo, la que deban dedicarse a recuperar viejos deseos frus-
solidaridad y la cooperación, son funciones relevantes. trados, o que tienen que cuidar a sus nietos ¡Todo esto
Hacer el bien produce bienestar. apunta a que no generen problemas! Definitivamente
no se los debe excluir de la sociedad y de la vida, ni re-
Hacia un proyecto integrador de los jubilados cluirlos en la soledad y en la depresión. Si todo el es-
El gran desafío consiste en desarrollar sistemas pú- fuerzo del Estado, de las organizaciones sociales y de
blicos y privados para una vida activa en la cuarta edad. las propias personas mayores se dirigiera a que los
Que las actividades a realizar no sean un entreteni- adultos mayores arriben a esta cuarta etapa con buena
miento o la mera asistencia a los “abuelos”. Se trata de salud, buen sustento económico y con un sistema de
que la sociedad y los sistemas de servicios otorguen a vida con roles activos, se generaría un potencial huma-
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Ing. Rafael Kohanoff
no de tremendo valor solidario, de cuatro millones de conocer qué tengo que facilitarle a las personas para
personas mayores de 65 años. despertar interés y generar los espacios para que cada
Para materializar esta nueva mirada sobre la cuarta uno pueda volcar esas aptitudes y experiencias, y de-
etapa de la vida se requieren cambios profundos que terminar también los destinatarios y sus ámbitos de
muestren una dirección inequívoca hacia la inclusión desarrollo.
social, dirigida a terminar con la idea de que los viejos En todos los congresos y reuniones internacionales
ya cumplieron su ciclo. Por el contrario, hay que desa- donde se trató el tema de los adultos mayores hay coin-
rrollar desde el Estado y el conjunto de la sociedad una cidencia en que en el mundo, y especialmente en Améri-
multitud creativa de prácticas sociales. No se trata de ca Latina, no se logran los objetivos planteados especial-
acciones puntuales o circunstanciales, sino de construir mente en el tema de la subsistencia económica, la salud,
una forma de vida inclusiva y productiva en términos la educación y la atención de los mismos. En nuestro país
personales y sociales, en un continuo sostenido a lo lar- las acciones del gobierno nacional han logrado mejoras
go de toda la vida. Porque el cerebro tiene la capacidad sustanciales, tanto en los ingresos como en la salud y la
de cambiar y aprender todo el tiempo. atención a los jubilados. Sin dudas debe ser una política
Se deben desarrollar los mecanismos para transferir de Estado lograr que la mayoría de las personas en la
las experiencias de quienes desempeñaron funciones cuarta etapa puedan vivir dignamente y tener las con-
como trabajadores, profesionales, emprendedores, diciones para cumplir el papel que señalo en este docu-
artistas, docentes o en otras profesiones. Así es como mento. Cabe suponer que si el Estado tardó décadas en
se dignifican y restablecen los lazos de pertenencia a organizar el sistema educativo para contener y formar a
la sociedad. La sociedad se verá enriquecida por la ac- las generaciones jóvenes, también lo haga para buscar
ción solidaria y responsable de los mayores, orientada un lugar productivo a los adultos mayores.
en buena medida a cubrir necesidades y complejos Pienso que mientras lo antedicho suceda, podríamos
problemas de diferentes sectores de la población que iniciar ya este proceso con los mayores que se en-
el mercado no atiende adecuadamente. Estas acciones cuentran en condiciones de transferir saberes y expe-
podrían ser realizadas en muchos casos sin necesidad riencias. Por ello invito a todos los que “tenemos toda
de percibir retribución económica, y posiblemente en la vida por delante” a elaborar un proyecto de inves-
otros casos la retribución resultará conveniente. Las tigación que identifique y cuantifique tanto las capaci-
personas mayores, al mismo tiempo de dar, se nutrirán dades y disposiciones actuales de los jubilados, como
de la frescura y los conocimientos de las jóvenes gene- las necesidades de la sociedad que puedan ser aten-
raciones. Pero también hay que tener en cuenta los di- didas por ellos. Esta investigación incluye las formas
ferentes grados de educación, intereses, habilidades y pedagógicas y estructurales para lograr la iniciación
fortalezas o debilidades, inclusive diferentes deseos, lo efectiva y la continuidad del proyecto. Pienso que este
que exigiría estructurar medios y espacios diferencia- cambio resultará ampliamente beneficioso y facilitará
dos según esta diversidad. la construcción de una Argentina solidaria, respon-
Sabemos que no todos los adultos mayores estamos sable, plural y democrática. Este es un pensamiento de
en las mismas condiciones, por eso resulta importante adulto mayor.
TRABAJO ORIGINAL
RESUMEN
El envejecimiento y la urbanización de la población son dos tendencias que caracterizan el siglo XXI. “A medida que las ciudades
crecen, sus proporciones de residentes de 60 años de edad y más va en aumento”.
Hace cuatro décadas atrás, se creía que la longevidad estaba determinada por factores genéticos. Hoy sabemos que la pro-
pensión a desarrollar patologías relacionadas con la edad y la calidad de vida de la población que envejece está sujeta a las múl-
tiples negociaciones que se establecen entre los heterogéneos sujetos y sus entornos.
Inicialmente una vivienda satisfactoria es uno de los más importantes componentes de la calidad de vida para este colectivo;
pero para mantener la autonomía residencial, las personas mayores necesitan la posibilidad de acceder y participar de diferentes
dispositivos distribuidos en el territorio.
Por esto, el presente trabajo analiza el fenómeno del envejecimiento poblacional a través de la relación de las personas mayores
con su entorno en diferentes escalas territoriales. Se exponen resultados de estudios de campo de tipo cualitativo profundizando
en la relación entre la vivienda y el entorno urbano; a nivel barrial, se ha relevado el área céntrica de la ciudad de Mar del Plata en
función de categorías planteadas desde la Guía de ciudades amigables; y a escala ciudad, las diferencias territoriales en función de
análisis de datos estadísticos georreferenciados.
Estos estudios permiten entender las diferencias socio espaciales del envejecimiento y enmarcar estrategias diferenciadas que
permitan la igualdad de oportunidades para que las personas envejezcan positivamente.
Palabras Clave: Gerontología Ambiental; Envejecimiento Activo; Entorno Urbano; Vivienda para Personas Mayores.
ABSTRACT
The aging and urbanization of the population are two tendencies that characterizes the twenty-first century. “As cities grow, their
proportions of residents 60 years and older is increasing.”
Four decades ago, it was thought that longevity was determined by genetic factors. Today we know that propensity to develop
age-related diseases age and quality of life of the aging population depends on multiple negotiations established between hetero-
geneous individuals and their environments.
Initially, one of the most important components of quality of life for this group is a satisfactory housing, but for maintaining the
residential autonomy, older people need the opportunity to access and participate in different devices spread in the territory.
That is why this study examines the aging of the population through ratio of older people with their environment at different ter-
ritorial scales.
Are exposed: results from field studies of a qualitative type inquiring about housing and the immediate environment; it has
gathered at the neighborhood level the downtown city area information according to categories raised by The Guide from Friendly
Cities; the territorial differences at the city level were studied by analysis of geo-referenced statistical data.
These studies help understand socio-spatial differences of aging and framing differentiated strategies that allow equal opportu-
nities for people get older positively.
Key words: Environmental Gerontology; Active Aging; Urban Environment; Senior Housing
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Jennifer Fernandez
El caso: Mar del Plata, polo gerontológico por el arquitecto Bustillo en los años 30) y la tradicional
Mar del Plata es considerada un “polo gerontológico”; Plaza Colón; y otros más actuales, como la Plaza de las
mientras que en Argentina, el número de personas ma- Américas y el conjunto de intervenciones realizadas con
yores de 60 años representa aproximadamente el 14% motivo de aquella cumbre en el 2005.
sobre el total, en la ciudad la misma cifra alcanzaría el El conjunto contiene incluso una de las postales más
19,4%. características de esta ciudad, como lo son los tradi-
Si bien el incremento de la proporción de personas cionales lobos marinos en piedra, que constituyen una
mayores responde en general al descenso de la na- especie de ícono de Mar del Plata como “ciudad de ve-
talidad y mortalidad, en la ciudad el fenómeno se ve raneo”, aunque desde hace algunos años se han ins-
acrecentado por recibir una importante inmigración de talado equipamientos y estrategias para convertirla en
jubilados, provenientes sobre todo de Capital Federal y un destino durante todo el año. (Ilustración 2)
la provincia de Buenos Aires. Estos comportamientos Además de su vinculación con la costa y los paseos
demográficos son similares a los registrados en otras turísticos, mencionados espontáneamente como ca-
costas geriátricas (como La Florida, EE.UU.; Costa Azul, racterísticas amigables por la posibilidad de dar paseos
Francia; Barcelona, España). y hacer actividad física, se identificaron diferentes es-
“La significancia turística y la oferta de servicios ad- pacios —abiertos y cerrados, púbicos y privados— de
quiridos en diferentes momentos históricos” han ge- especial relevancia para las personas mayores.
nerado la “reproducción de un imaginario urbano dife- Algunos espacios al aire libre, como plazas o lo que
rencial” la ha llevado a ser reconocida a nivel nacional denominaremos “calles especiales” (como un híbrido
como “la Ciudad Feliz” (COGLEY, 2001:6). entre “lugar” y “recorrido”) constituyen un entorno cuya
Pero las características de las ciudades, nunca fueron proximidad es deseada, incluso tan valorada como la
ni son homogéneas; y este imaginario, tanto como la proximidad al paisaje marítimo2.
percepción de la posibilidad de una mejor calidad de Sin embargo, prácticamente la totalidad de las vi-
vida al envejecer, estarían ligados especialmente a su viendas del sector son unidades de departamento. Este
área céntrica. tipo de equipamiento habitacional, para algunos “mez-
La estructura de Mar del Plata responde a una fuerte quino” dado que su origen se vincula a la especulación
centralidad que coincide con su núcleo fundacional y de altas densidades y bajas calidades impuesto desde
desde el cual parte una traza organizada en dirección el apogeo edificatorio posterior a la Ley de Propiedad
lineal/radial. Lineal en el sentido de la costa, razón de Horizontal, tal vez haya podido satisfacer las demandas
ser de la ciudad, que aunque se ha ido modificando en de lo que se denominó el “turismo de clases medias”,
el tiempo siempre mantuvo su protagonismo1; y radial, durante las décadas del 50 y 60 (PILCIC, 2009); pero
en el sentido de la conformación de anillos concén- puede no adecuarse a los requerimientos de una resi-
tricos; como una disipación de lo urbano hacia lo rural dencia permanente.
(Ilustración 1). Por otra parte, por su posición de centralidad (mayor
cantidad de servicios) y la tradición y explotación tu-
Mar del Plata, su área céntrica rística, muchas de estas unidades son adquiridas como
Particularmente se ha detectado un área de estudio segunda vivienda, vivienda de veraneo o para obtener
comprendida aproximadamente por unas 60 man- rentas. En estos sectores, al igual que en otros costeros,
zanas, entre las Avenidas Luro (NE), Independencia se observan porcentajes de viviendas deshabitadas
(NO), Colón (SO) y un sector muy particular de la costa mayores al 57,2%, que superan ampliamente el pro-
3
marplatense (SE) caracterizado por una serie de equipa- medio del partido (34%) . (Ilustración 3)
mientos y espacios públicos. Algunos de más larga data, A partir de estos antecedentes, durante el 2012-2013
como el Complejo Hotel Provincial y Casino (construido se realizó un trabajo de investigación que indagaba
sobre la adecuación a los requerimeintos de las per-
sonas mayores de la vivienda del área céntrica de la
1
La costa siempre fue la protagonista de la ciudad de Mar del Plata. En sus orígenes, con 4
ciudad de Mar del Plata .
el saladero y puerto para trasportar sus productos, luego por la impresionante topografía
y la calidad paisajística, la ciudad fue elegida como lugar de veraneo para las elites Si bien el objetivo inicial era analizar las viviendas, los
porteñas, desplazándose la actividad portuaria hacia el sur. Más tarde, en las décadas del estudios arrojaron resultados en diferentes escalas, pu-
50 y 60, fue constituyéndose como destino para el turismo masivo de clases medias. diéndose identificar como primer hallazgo que la prefe-
2
Este trabajo ha permitido entender que el estudio de estos espacios cobra relevancia
porque, a diferencia de la belleza del entorno natural, poseen características que podrían
replicarse en otros sectores de la ciudad -en especial los que se encuentran en expansión-, 3
Similares características se comparten con áreas rurales; mientras que el peri-urbano se
para los que debemos prever mejores cualidades. contrapone como el área de mayor ocupación.
Arriba: Mar del Plata en el Partido de General Pueyrredón. Otras Localidades. Principales Rutas. Su área de guardado) no han sido siquiera
céntrica. Abajo: Concentración de Personas Mayores. Porcentaje de población de 60 años o más por radio previstos, complejizando circula-
censal. ciones o ambientes principales.
Los ambientes principales se ca-
rencia por estas unidades no puede comprenderse sino racterizan por alojar varios usos; por tanto surge la idea
mediante la estrecha vinculación y complementariedad de “lugar” como nueva categoría de análisis. Cuanto más
con los edificios y el entorno urbano circundante. variados sean, más estimulantes serán las viviendas;
además pueden complementarse con espacios de uso
Las personas mayores y la vivienda en altura común o espacios públicos . (Ilustración 4)
7
Mediante entrevistas grupales semi-estructuradas a En cuanto a esta idea de “lugar” es interesante la ob-
una muestra intencional de personas mayores autová- servación que hace una de las entrevistadas:
4
Se entrevistaron 53 PM autoválidas (5 grupos) asistentes a “Talleres de Memoria” dictados 5
Mientras que para las normativas de la construcción y para los arquitectos, las tipologías
por INSSJP (PAMI) en tres distintos centros de jubilados céntricos de Mar del Plata de vivienda suelen clasificarse según la cantidad de dormitorio: 0, 1, y 2 dormitorios.
indagando sobre sus hábitos y rutinas, la preferencia de los ambientes de la vivienda y la 6
No se observaron hogares unigeneracionales viviendo en departamentos de 2 ambientes;
percepción del entorno urbano. En esta muestra predominaban ampliamente las mujeres como tampoco hogares multigeneracionales. Aunque si se detectó que estos habitantes
(90%). El 76% eran personas entre 60 y 74 años, y se verificó la tendencia a constituir convivian, en algunos casos, varias horas del día con familiares de otras generaciones
hogares exclusivos de personas mayores: el 51% eran hogares unipersonales, 32% (especialmente nietos).
unigeneracionales y 17% de otros. Una sub-muestra: 22 casos del total (59%), habitaba 7
La observación de algunas modificaciones realizadas en los departamentos, en las que
edificios de vivienda en altura. El 80% tenía entre 60 y 74 años. 19 vivían solos, 10 en áreas de servicio se transforman en lugares principales (escritorios y/o patios interiores),
pareja y 2 correspondían a otros tipos de convivencias. Comparando ambas, se observa sugieren también la idea de “espacios extras” difíciles de categorizar pero que sin duda
un aumento de hogares unipersonales (61%), unigeneracionales se mantiene en 33% y son manifiesto de requerimientos no contemplados en el diseño de la vivienda.
otros tipos de convivencia se reducen al 6%.
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Jennifer Fernandez
“Yo tengo dos ambientes. Siempre viví en casas muy mayores, ya que es percibida como una red de apoyo
grandes, y en departamentos no tenía lugar, entonces me mutuo: les brinda seguridad ante situaciones de vulne-
aburría. Porque o miraba la tele, tenía tele acá, tele allá. rabilidad (robos o necesidad de asistencia). Aunque en
Entonces descubrí que en el departamento yo tenía que otros casos, personas mayores con pocos vínculos cer-
armar un lugar para estar. Cómoda, con un sillón cómodo, canos muchas veces son asistidas por intereses de tipo
ahí como, leo, escribo. Tengo un lugar que no es la cama. económico según algunos relatos.
Yo tengo amigas que todo en la cama. Se acuestan a leer
en la cama, a mirar televisión en la cama, cuando están El entorno céntrico
en la casa no están levantadas. Y yo en esa casa grande Podríamos resumir la experiencia de vivir en el centro
también, porque no tenía un lugar donde estuviera todo: la en el relato de Catalina, que actualmente vive en un de-
computadora, todo, todas mis cosas a la mano” (...) “creo partamento de dos ambientes, luego de vender una
que el que tiene un lugar está más en la casa. Hay gente casa grande y mudarse al centro:
que no tiene un lugar donde estar y hacer sus cosas. Yo “Yo vivía en Güemes y Bolívar (sector de la ciudad de Mar
veo casas muy grandes, y todo, pero les falta un lugar. (...) del Plata caracterizado por la presencia de lomas), un de-
yo adecué un lugar donde esté cómoda, pueda hacer todo partamento grande porque estaba con mis hijos. Yo vengo
lo que quiera y tenga todo al alcance. No tengo tele en el de Buenos Aires y viví ahí. (...) compré este departamento
dormitorio... Yo vivo sola”. para venir cuando venía (...), pero después me quedé. Y
Habitar un edificio de viviendas en altura supone en realidad me resulta re cómodo vivir cerca del centro,
una convivencia con los vecinos cercanos, comporta un porque estoy cerca de la playa, pude vender el auto, no ne-
cierto grado de convivencia favorable para las personas cesito tener auto, estoy cerca de todo, tengo para comprar
un par de medias, un medicamento. Allá en Bolívar, me ol- • “A cualquier hora bajar y que haya gente”. El mo-
vidaba de los fósforos y tenía que caminar en esa ventolina vimiento de gente es otra característica ponderada.
y además no lo podía mantener a ese departamento. Y me Algunos incluso relatan experiencias de haber vivido
quedé bien ahí, estoy cómoda, tengo cerca todo, me siento en lugares más alejados, como Parque Luro, como una
segura. Es un poco chico, por ahí tendría que ser un poco experiencia depresiva “allá no había ni una ventana
más grande, pero me siento bien viviendo ahí”. abierta, una desolación, una tristeza. A mí no me gustó”.
La mayoría no cambiaría de barrio, algunos pocos
8
En general, las características favorables más nom- preferirían estar en lugares más “tranquilos” . Aquellos
bradas por las personas mayores fueron (Figura): que viven más alejados, en general, se mudarían princi-
• “Tener todo a mano”. Se hace referencia no sola- palmente “porque tienen todo a trasmano” y perciben
mente a los comercios, sino también a locales de es- como un aumento de la inseguridad diciendo que “hasta
parcimiento como cafés, shopping, cines, teatros. hace poco era tranquilo” y “nos conocíamos todos”.
• “Hacer todo caminando” es la más nombrada
(muchos han vendido el auto), además del disfrute y
La observación de algunas modificaciones realizadas en los departamentos, en las que
8
beneficio de la actividad física también se alude a un
áreas de servicio se transforman en lugares principales (escritorios y/o patios interiores),
ahorro económico, ya que “de otra manera tendrían sugieren también la idea de “espacios extras” difíciles de categorizar pero que sin duda
que estar llamando taxis o remises”. son manifiesto de requerimientos no contemplados en el diseño de la vivienda.
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Jennifer Fernandez
las personas mayores convivan con personas en edad pondera la presencia de niños y también existe un au-
productiva. En estos hogares, los mayores podrían con- mento en la proporción de padres y/o suegros; siendo
9
siderarse dependientes de sus hijos o yernos . Hacia áreas con más hogares multigeneracionales y con
lo rural, al igual que en el resto de las localidades, pre- mayores exigencias sobre las personas en edad pro-
ductiva.
Estas zonas críticas, por otra parte, no coinciden con
Surge como interés pensar qué porcentaje de la población mayor que es jefe de hogar
9
las áreas de mayor concentración de personas mayores,
vive con sus hijos en edad productiva, aun sosteniéndolos, y si esto se debe a cuestiones
económicas, de dependencia o nuevas formas de vida. Los datos censales aquí utilizados lo que indicaría que los más pequeños siguen siendo
no podrían arrojarnos este dato, para lo cual se necesitarían indagaciones específicas. los de mayor incidencia en materia de dependencia.
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Jennifer Fernandez
En el primero de los casos, las personas tienen la ca- entiende que las estrategias de intervención para esta
pacidad de mover su residencia para una mejor calidad área podrían vincularse, en un plazo mediano o corto, a
de vida, a la vez que sostiene lazos adecuados con sus la articulación de recursos, muchos de los cuales se en-
allegados. Los otros casos en cambio, son los de mayor cuentran solapados o invisibilizados. Esta articulación
vulnerabilidad socio afectiva, con riesgo moderado a debería ser tanto institucional como física. La movilidad
severo en la pérdida de contactos e integración social; y accesibilidad peatonal (estado y uso de las aceras,
complejizándose la situación cuando se trata de la po- baños y asientos públicos) en realidad debe ser una he-
blación con edad más avanzada, que debe recurrir al rramienta de mejora del hábitat para toda la sociedad.
único y exclusivo apoyo de cuidadores formales. Por otra parte, el necesario equipamiento habita-
Debido a la relación entre el alojamiento y las caracte- cional, con los hogares de personas mayores actuales,
rísticas del entorno urbano: espacio público urbano de con los que pudieran plantearse en programas de vi-
calidad, cercanía a los servicios básicos, acceso al trans- vienda tutelada u otras alternativas similares, debería
porte público (aunque éste no es adecuado), variedad como un valioso recurso y como alternativa ante la ins-
de equipamiento y otras características ambientales, se titucionalización en casos de vulnerabilidad.
Bibliografía
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Octubre 2016
71
Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):72-74
GERONTOLOGÍA
Artículo de Interés
RESUMEN
La interrelación entre el desarrollo de la locomoción bípeda y la cognición en el ser humano pone en evidencia la necesidad de
reflexionar en torno al aprendizaje de la marcha como proceso adquirido. En el envejecimiento, tanto la marcha como la cognición
sufren cambios que variarán según los diferentes individuos y por diversos factores, siendo las caídas la expresión más signifi-
cativa de estas modificaciones. Nuevas investigaciones evidencian las alteraciones en la marcha en los adultos mayores como
predictores de deterioro cognitivo. La utilización de pruebas actualizadas de evaluación del equilibrio y la marcha son expuestos
en el presente trabajo. Nuevas formas de abordaje desde la kinesiología son requeridas para la intervención en la atención de
adultos mayores. Las Neurociencias aportan herramientas integradoras.
Palabras clave: Marcha, cognición, deterioro cognitivo, evaluación de la marcha, abordaje kinésico
ABSTRACT
The interrelationship between development of bipedal locomotion and cognition in humans highlights the necessity to reflect
on gait learning as an acquired process. In aging, both the gait and the cognition varying according to different individuals, and
different factors, falls being the most significant expression of these modifications. New investigations show changes in gait in
older adults as predictors of cognitive impairment. The use of updated assessment tests balance and gait, are exposed in this
work. Kinesiology requires new ways of approach in the care of the elderly. Some proposals are listed. Integrating tools are pro-
vided by Neurosciences.
Key words: Gait, cognition, cognitive impairment, gait analysis, kinesiology treatments
Octubre 2016
73
Czyzyk Paulina L.
porando nuevos en la medida de lo posible, para fa- específica de una acción, se reactiva en la memoria
vorecer su funcionalidad. de trabajo. Esta intervención tiene como finalidad el
• Tener registro de la evaluación neuropsicológica que reforzamiento de las praxias.
aporta el equipo, para reforzar con nuestra tarea las • Incorporar nuevas tecnologías de poca complejidad,
áreas o dominios cognitivos más afectados o com- como la utilización de consolas tipo Wii para la esti-
prometidos, poniendo la mirada en las funciones mulación cognitivo-motora, equilibrio, postura, coor-
cognitivas como parte indispensable en la ejecución dinaciones y marcha. La intervención kinésica de una
motora. forma lúdica y gratificante interviene sobre la me-
• Utilizar el lenguaje como herramienta fundamental moria procedural a través de las habilidades motoras
para la estimulación, no sólo desde la gestualidad, puestas en juego.
sino también la palabra hablada como instrumento • Utilizar ejercicios que recreen situaciones de la vida
necesario para la producción motriz. Activar la me- diaria donde se programen secuencias con desplaza-
moria explícita y sus tipos episódica y semántica a mientos que estimulen las funciones ejecutivas.
través de la evocación y significación de los movi-
mientos. Conclusión
• Reforzar los reconocimientos del Esquema Corporal Los Adultos Mayores evidencian cambios en la
o Somatognosis en relación con la gnosis espacial en marcha, que muchas veces reflejan síntomas predic-
la búsqueda de una cognición ambiental y los reforza- tores de futuros deterioros cognitivos, que pueden
mientos de las secuencias temporales con utilización terminar en cuadros demenciales. Asimismo, estos
del ritmo como herramienta indispensable. El objetivo cuadros presentan trastornos de movilidad, donde la
propuesto es lograr la interacción espacio/ tiempo, marcha se manifiesta alterada, con porcentajes muy
mejorar la orientación, evitar la torpeza motora. significativos de caídas. La Kinesiología acompaña los
• Aplicar la imaginación motora o cenestésica que cons- cambios de paradigmas con abordajes más integra-
tituye la simulación mental de una acción sin la eje- dores para la atención de estas personas, y se suma así
cución de una respuesta motora, considerado como al esfuerzo del equipo de salud por lograr para ellos,
un estado dinámico dentro del cual la representación una mejor calidad de vida.
Bibliografía
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REVISIÓN DE TEMA
RESUMEN
El sentido del tacto y el contacto emocional afectivo constituyen elementos fundamentales en la prevención de la salud mental
para el logro de un envejecimiento activo. En este trabajo se realiza una revisión acerca del sentido del tacto desde las perspectivas
biológicas, neurociencias, psicológicas y sociales en el adulto mayor y sus repercusiones en la esfera de la salud mental, riesgos
de depresión, estrés agudo y postraumático, delirios, su prevención y de los aspectos terapéuticos en los síntomas conductuales
de la demencia.
ABSTRACT
The sense of touch and emotional affective contact are fundamental elements in the prevention of mental health for the achie-
vement of an active ageing. This paper is a review about the sense of touch from the biological perspective, neurosciences,
psychological and social in the elderly and its impact in the field of mental health, risks of depression, acute, post traumatic stress,
delusions, their prevention and therapeutic aspects in dementia behavioral symptom
Nada hay en mi intelecto que no haya pasado por mis y displacentero. “La sensación placentera o de rechazo
sentidos. que nos produce una caricia está presente desde las
Aristóteles primeras etapas de su procesamiento en el cerebro.
Esta sensación, guiada por la vista, precede en 4 se-
Octubre 2016
75
Alicia B. Kabanchik
GERIATRÍA
el papel de la ínsula en el procesamiento afectivo de dearse de acuerdo con la experiencia. Esta capacidad
contacto, otros autores argumentan que la corteza está particularmente desarrollada en la niñez, al mismo
somatosensorial podría estar más involucrada en el tiempo que se va constituyendo el yo.
procesamiento afectivo.(1) Recientes investigaciones lo- El sentido del tacto no sólo es importante para el
graron separar las propiedades sensoriales de la ca- bebé sino en todas las etapas de la vida.
ricia de su significado afectivo, el estudio podría tener El yo en la vejez se debilita pudiendo agravarse por
también una aplicación terapéutica.(1) conflictos de soledad y pérdidas.
El tacto agradable y afectivo genera beneficios para la Erikson(8) desarrolla la teoría psicosocial con sus 8
salud, alivia el estrés y la depresión. (3)
etapas y cada una con dos resultados posibles, a la
Durante el proceso del envejecimiento los aspectos última la denominó Integridad del Yo versus desespe-
táctiles discriminativos disminuyen. Los cambios pueden ración (desde aproximadamente los 60 años hasta la
suceder debido a una disminución del flujo sanguíneo, muerte). La tarea primordial es lograr una integridad
falta de ciertos nutrientes, medicaciones, enferme- con un mínimo de desesperanza. En su inicio se genera
dades, cirugía cerebral, diabetes, adelgazamiento de la distanciamiento social y afectivo; hay pérdidas de
piel, entre otras causas. Las consecuencias suelen ser amigos, familiares y ello contribuye a la aparición de un
torpeza en la manipulación de objetos, caída y rotura sentimiento de desesperanza.
de los mismos, mayor riego de quemaduras, úlceras, in- El 20 a 40% de los adultos mayores refiere sentirse
cremento del riesgo de caídas por la disminución de la solos social y/o emocionalmente. La soledad y el ais-
percepción de receptores cenestésicos, situaciones que lamiento aumentan la morbimortalidad(9). Las quejas
pueden generar fobias, aislamiento, baja autoestima, somáticas y el dolor suelen ser equivalentes de de-
depresión, estrés agudo y postraumático. presión, patología ésta no reconocida, razón por la cual
Investigaciones recientes confirman la disminución suelen concurrir al médico clínico. Si la desorganización
táctil discriminatoria en la vejez, pero no la afectiva.(3) psíquica es severa puede generar síntomas psicóticos
El tacto es el primer sentido en desarrollarse, es la como el “delirio de parasitosis o de Ekbon”, que es un
piedra angular de la experiencia humana y de la comu- subtipo de trastorno delirante incluido dentro del tipo
nicación, comienza en el útero.(4) Antes de la 8ª semana somático de los mismos (de inicio alrededor de los 50
de edad gestacional, la primera sensibilidad al tacto se años o el prurito psicógeno).
manifiesta por una serie de movimientos para evitar un La necesidad de afecto, apego, juego y el deseo no de–
simple toque de un pelo sobre la mejilla. A las 34ª se- saparece con la edad, pero la piel arrugada manchada no
manas casi todo el cuerpo es sensible a un ligero toque invita a las caricias, por lo tanto, la necesidad de contacto
de un solo pelo(4). Cuando el bebé nace el contacto permanece insatisfecha. Las personas se retraen, dis-
madre /hijo es fundamental para el desarrollo psíquico minuye la comunicación, se incrementa el riesgo de de-
y físico del bebé. presión. El contacto humano es una necesidad fisiológica
Según Unicef 2012(5) cuando el bebé nace, el acu- como el agua o la comida. Cuando recibimos un abrazo
narlo, hablarle, abrazarlo, tranquilizarlo, permite al estamos segregando oxitocina, lo que produce una agra-
niño establecer la calma en situaciones de necesidad e dable sensación de bienestar, armonía y plenitud.
ir aprendiendo a regular por sí mismo sus emociones. Una investigación en un grupo de adultos sanos
La presencia física, la proximidad cuerpo a cuerpo y el de edad avanzada prueba la hipótesis de que las ex-
comportamiento interactivo sirven como una función periencias táctiles positivas pueden conducir a una
reguladora externa para su organización psíquica y mejora en las habilidades cognitivas, emocionales y de
emocional. Los brazos del adulto, las caricias, son el percepción de calidad de vida. Los adultos mayores que
lugar donde las experiencias sensoriales y los estados trabajaron con terciopelo mostraron un aumento en las
internos permiten la construcción de un rudimentario habilidades cognitivas y emocionales, y de la calidad de
sentido de sí mismo. vida percibida.(10) Hay diferencias de género en la per-
La comunicación y la relación corporal con otras per- cepción del tacto. El atractivo de toque ligero fue menor
sonas son los cimientos, la formación del Yo (Freud en los hombres tanto en lo sexual como en lo no sexual,
decía el yo es ante todo un yo corporal) (6). Para D. Wi- así como en la comunicación interpersonal(11). Las per-
nicott la integración del yo en el tiempo y en el espacio sonas que atraviesan positivamente la crisis integración
depende del “holding” (sostener al lactante), la perso- versus desesperación logran un envejecimiento activo.
nalización del Yo; de cuidarlo “handling” y la instau- La OMS lo define como proceso en que se optimizan
ración del Yo (presentación de objetos, ej. Pecho) . La(7)
las oportunidades de salud, participación y seguridad
neuroplasticidad cerebral, tiene la capacidad de mol- a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a
medida que envejecen. Permite que las personas rea- Relación médico paciente
licen su potencial de bienestar físico y social. La parti- El toque expresivo mejora la interacción entre mé-
cipación en actividades grupales le permite al anciano dicos y pacientes. Los médicos informaron que hallaron
ser mirado, tocado, escuchado, estar vivo. “Si me mirás un umbral más bajo en el uso de contacto con los pa-
o me tocás, existo”.(12) La participación de actividades cientes de edad avanzada o aquellos que estaban en
recreativas en la vejez trae muchos beneficios: se forta- duelo, y con los pacientes del mismo sexo como a sí
lecen los vínculos sociales, aumenta la autoestima, hay mismos.(16)
mayor conexión con el cuerpo y disminuyen los niveles El afecto es una necesidad primaria del ser
de dolencias y de medicación. humano, “es en la infancia y la vejez donde más afecto
La OMS puso en marcha el Abrazo Mundial el 2 de oc- se requiere para sobrevivir y para mantener un nivel de
tubre de 1999, durante el Año Internacional de las Per- salud adecuada. Por el contrario, la mayor capacidad de
sonas de edad declarado por las Naciones Unidas, con trabajo de los adultos hace que requieran menos afecto
el lema “Hacia una sociedad para todas las edades”. Los o incluso puedan prescindir de él, si su desarrollo en la
participantes caminaron en todos los continentes, por infancia ha sido adecuado.” (17)
ciudades y pueblos, por playas y caminos rurales, por
parques y centros comerciales. La actividad es la clave Bibliografía
de un buen envejecimiento 1. Gazzola V,. Spezio M L . Etzel J A, Castelli F, Adolphs R, Keysers C. Primary somatosensory
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3. Sehlstedt I, Ignell H Backlund Wasling H, Ackerley R, Olausson H, Croy I. Gentle touch
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Row.
reduce la ansiedad y la agresividad. Tiene un efecto
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Muchos pacientes con Enfermedad de Alzheimer 15. Stacpoole M, Thompsell A. OA25 The Namaste care programme can enrich quality of life for
desarrollan agitación. Según investigaciones, el toque people with advanced dementia and those who care for them without additional resources.
terapéutico resultó eficaz para reducir los comporta- BMJ Support Palliat Care. 2015 Apr;5 Suppl 1:A8.
mientos agresivos físicos.(14) 16. Cocksedge S, Manchester Medical School, University of Manchester, Manchester. George, B
Leicester Royal Infirmary, Leicester. Sophie Renwick, Northern General Hospital, Sheffield.
En Inglaterra se desarrolló el programa Namaste,
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música, masaje, color, sabores y aromas, para conec-
tarse con personas con demencia avanzada sin requerir
recursos adicionales.(15)
Octubre 2016
77
Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):78-80
GERIATRÍA
COMUNICACIÓN
RESUMEN
Objetivo: Determinar el riesgo nutricional de pacientes adultos mayores utilizando la herramiente MNA® SF, identificando
pacientes subestimados con la herramienta de tamizaje nutricional de uso actual en el nosocomio.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal que recolectó 165 pacientes mayores de 65 años (≥ 65 años) ingresados
en forma consecutiva al área de Internación General y Unidad Coronaria del Hospital Universitario Austral de Pilar, durante los
meses de enero a junio de 2016. Para evaluar el estado nutricional se utilizó la herramienta MNA® SF. Los datos de peso, talla,
edad y el resultado del tamizaje nutricional al ingreso (MUST) se obtuvieron de la historia clínica informatizada de dicha institución
(Pectra Digital Gate®)
Resultados: del total de pacientes el 41.8% perteneció al sexo femenino y el 58.2% al sexo masculino. El rango de edad fue de
65-95 años, siendo el promedio 73 años (SD 6.4). El peso promedio fue de 77.6 kg (SD 15.2). La talla media 1.70m (SD 0.1). El BMI
promedio obtenido fue de 27.5 kg/m2 (SD 4.4). Los resultados mostraron que el porcentaje de pacientes en riesgo de malnutrición
fue de 38.1% y los malnutridos 10.9%. Los pacientes en riesgo detectados por medio del MUST representaron solo el 6%.
Conclusión: El MNA® SF categorizó mayor proporción de adultos mayores en riesgo. A partir de esta nueva recategorización
pudimos detectar una mayor proporción de pacientes que se verán beneficiados con intervenciones nutricionales adecuadas.
ABSTRACT
Objective: To determine the nutritional risk of elderly patients using the screening tool MNA® SF, identifying patients underes-
timated with the nutritional screening tool currently used in the hospital.
Methods: A cross-sectional descriptive study collected 165 patients over 65 years (≥ 65 years) admitted consecutively to
the area of General Internment and Coronary Care Unit in the Hospital Universitario Austral, Pilar, from January to June 2016. To
assess the nutritional status was performed the MNA® -SF tool was used. Data of weight, height, age and the result of nutritional
screening on admission (MUST) were obtained from the clinical history of the institution (Pectra Digital Gate®)
Results: of all patients 41.8% were females and 58.2% males. The age range was 65-95 years, with an average 73 years (SD
6.4). The average weight was 77.6 kg (SD 15.2). The average height 1.70m (SD 0.1). The average BMI was 27.5 kg/m2 (SD 4.4). The
results showed that the percentage of patients at risk of malnutrition was 38.1% and 10.9% were malnourished. Patients at risk
detected by the MUST still represented only 6%. CONCLUSION: The MNA®-SF categorized higher proportion of older adults at
risk. From this new categorization we could detect a higher proportion of patients who benefit from nutritional interventions will be
appropriate.
Octubre 2016
79
Asti V. y cols.
clínica mostró como pacientes en riesgo nutricional pacientes en riesgo evaluados precozmente por la Uni-
solo a un 6% de individuos. dad de Soporte Nutricional. A partir de esta detección
temprana se implementarán estrategias nutricionales
Conclusión para mejorar su calidad de vida.
El MNA® SF categorizó mayor proporción de AM en
riesgo, dato que concuerda con algunos estudios que Bibliografia
la comparan con la herramienta MUST y la consideran 1. www.who.int/topics/ageing/es/
mejor predictor de la estadía hospitalaria y de la tasa
2. www.cepal.org/celade/noticias/documentosdetrabajo/3/39343/Separata_Indicadores_
de readmisión.5 Envejecimiento.pdf
A partir de esta nueva recategorización de pacientes 3. Rodota L., Castro M. Nutrición clínica y Dietoerapia. 1°ed Ed Médica Panamericana; 2012.
mayores de 65 años con la herramienta MNA® SF pudi- p 13-27.
mos detectar una mayor proporción de pacientes que 4. Swenger Y, Salinas S, Cicchutti A, Pool MC, Russo A. Herramientas de Screening Nutricional.
se verán beneficiados con intervenciones nutricionales Grupo de trabajo Evaluación nutricional. Asociación Argentina de Nutrición Enteral y
Parenteral. Disponible en: http://www.aanep.org.ar/docs/profesionales/SCREENING-
adecuadas.
NUTRICIONAL-2011.pdf
Como proyecto de mejora, se planteó la posibilidad
5. Solah Rasheed, Robert T. Woods. Predictive validity of ‘Malnutrition Universal Screening
de incorporar el resultado del MNA® SF en la historia clí- Tool’ (‘MUST’) and Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) in terms of survival
nica informatizada de nuestra Institución, siendo así los and length of hospital stay. Clinical Nutrition ESPEN , Volume 8 , Issue 2 , e44 - e50.
GERIATRÍA
REPORTE DE UN CASO
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, excepto la Prof. Dra. Alfano que declara como
posible conflicto de interés ser editora responsable de la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría.
RESUMEN
Paciente internado en una institución geriátrica, donde adopta comportamientos que inician un proceso que desemboca en su
muerte, lo que desde una perspectiva bioética genera interrogantes sobre diversos aspectos del caso.
La evolución de los hechos se reconstruye a partir de la historia clínica del establecimiento y de las entrevistas realizadas sobre
el particular. Desde la primera internación en un hospital municipal hasta la derivación al geriátrico, con sucesivas re-internaciones
previas al deceso, los episodios que precipitan el desenlace abarcan un periodo de dos años.
En el análisis retrospectivo se advierte la importancia de los factores emocionales-afectivos asociados al cuadro clínico, que no
parecen haber sido adecuadamente comprendidos ni atendidos, así como la necesidad de resguardar la dignidad de la persona en
todas las circunstancias.
Asimismo, este tipo de situaciones desafortunadas trae como referencia inmediata las recomendaciones para evitar el maltrato
a las personas mayores explicitadas en la 41° Asamblea Médica Mundial (1989), realizada en Hong Kong.
Palabras Clave: Principios bioéticos – derechos del paciente - cuidados asistenciales – maltrato en la vejez
ABSTRACT
Patient hospitalized in a geriatric institution, where his behavior starts a process leading ultimately to his death. Re-examination
of the case generates questions about the kind of assistance given to elderly patients and shows the need to keep bioethical prin-
ciples in the therapeutic activity.
The course of events is drawn from the clinical history and the interviews done by the professionals that audited the institution.
The incidents that precipitated the outcome covers a period of two years, from the first hospitalization in a municipal hospital, until
the transfer to a geriatric institution, with successive re-hospitalizations before death.
The study shows the importance of emotional and affective factors associated with the disease, which in this case does not
appear to be adequately understood nor cared, as well as the ethical obligation to safeguard the dignity of people.
In similar situations, they take into account the recommendation of the 41º World Medical Assembly´s to prevent elderly abuse
(Hong Kong, 1989; Israel, 1990 and France, 2005).
(1)
Nombre ficticio
Octubre 2016
81
Mercedes Acuña y cols.
GERIATRÍA
Desarrollo del caso persiste la actitud negativa y cuatro días más tarde se
Días después concurre una persona de sexo femeni- lo traslada nuevamente para hidratarlo desde donde
no que se presenta como amiga del paciente, a quien vi- regresa con sonda nasogástrica y un plan de alimenta-
sitaba en el hospital, y a la cual los sobrinos del paciente ción enteral.
(con aceptación de las autoridades del establecimiento) Tres días después se arranca la sonda y vuelve al sa-
autorizan las visitas con un horario más amplio que el natorio para recolocación de la misma. A fines de ese
determinado por el reglamento interno. En este tiempo año continúa alimentado artificialmente, con regular
el Sr. Omar, que comparte la habitación con otras dos estado clínico general. Es evaluado por un médico neu-
personas, evoluciona favorablemente (con cierre de rólogo convocado por los familiares que consigna en la
la escara y movilización en silla de ruedas), aunque se historia clínica “Deterioro orgánico”. El paciente vuelve
mantienen las dificultades motoras y verbales. a arrancarse la sonda y por cuarta vez se lo traslada
Aproximadamente 3 meses después se suman va- para recolocarla. En la historia clínica consta “Deterioro
rias quejas de otros residentes acerca de actitudes que físico progresivo”.
adopta la acompañante (acostarse junto a él en la cama, Recibe antibióticos por una infección urinaria. La
gestos y caricias), quien suele prolongar su permanen- escara sacra evoluciona tórpidamente y aparece otra
cia hasta las 22:00 horas. Cuando el personal le advier- escara trocantérea izquierda. A los dos días presenta
te al respecto, ella se resiste a acatar las indicaciones y estado estuporoso aunque responde a estímulos dolo-
llega a agredir al encargado, quien realiza una denuncia rosos, por lo que se produce nuevo traslado donde se
policial que se caratula como “lesiones leves” en un juz- evalúa “neumonía aspirativa” y regresa al geriátrico con
gado correccional. Debido a que no acepta limitaciones SNG. Lo reevalúa el neurólogo quien consigna “Pronós-
en sus visitas y también se niega a firmar un acuerdo tico reservado, deterioro lento y progresivo”.
consensuado entre los familiares y el geriátrico, deci- A todo esto, por las denuncias realizadas por la amiga
den prohibirle la entrada a partir de ese momento. del paciente, concurren al geriátrico profesionales de
Con posterioridad a estos hechos, el paciente se la auditoría del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
muestra deprimido y comienza a negarse a la ingesta que lo encuentran vigil, orientado auto psíquicamente
de líquidos y alimentos, hasta que es necesario trasla- pero con desorientación temporal, en buenas condicio-
darlo para su hidratación al nivel sanatorial. Al regreso, nes de aseo e higiene, y que manifiesta que está con-
forme con la atención que recibe. Refiere que extraña ¿Cuándo y en qué circunstancias se debe evitar o retirar
mucho a su amiga, que ella lo visitó durante mucho las sondas? El presente caso muestra la intervención
tiempo pero que ahora no lo hace debido a la restric- de diversos especialistas pero no consta la coordina-
ción decidida por el establecimiento y sus familiares. Se ción interdisciplinaria que es imprescindible sostener
encomienda al responsable del establecimiento revisar a lo largo de todo el proceso terapéutico. Por último,
con el equipo interdisciplinario la situación planteada. es insoslayable la vigencia del principio de autonomía
Al día siguiente el Sr. Omar requiere sujeción, pero que atiende a las preferencias del paciente respecto a
aun así vuelve a arrancarse la sonda con lo que se pro- su calidad de vida, y la incertidumbre respecto al signi-
duce la sexta derivación al sanatorio y regreso al geriá- ficado del “bien” para cada persona. Por lo cual, vuelve
trico. la pregunta: ¿En qué condiciones vitales transcurrió el
El siguiente mes inicia plan de antibióticos por una último año de vida del Sr. Omar?
reagudización de su enfermedad respiratoria, y a fines
del mismo presenta negativismo. Lo evalúa un médico Comentario final
cirujano traído por uno de los sobrinos que constata Lo sucedido muestra una vez más la problemática
“Escara trocantérea izquierda en evolución tórpida”. En de la internación de las personas de edad y de las ins-
esa fecha es visto por un médico forense debido a la tituciones prestadoras de ese servicio, que requiere
continuidad del trámite judicial de las denuncias apor- una organización y capacitación que excede las regla-
tadas en su momento. mentaciones burocráticas que lo regulan. El personal
En síntesis, desde finales del mes de febrero hasta administrativo, profesional y de servicios que se des-
mayo del mismo año es derivado ocho veces para reco- empeñan en la actividad suelen carecer de formación
locación de la sonda y toilette de las escaras que conti- gerontológica y capacitación permanente, así como
núan evolucionando desfavorablemente. En el periodo pocas veces desarrollan sus funciones en forma inter-
se implementa tratamiento antibiótico y en una oportu- disciplinaria.
nidad vuelve a aspirarse. Se agrega un cuadro de ane- A su vez, las dificultades que subsisten en los recur-
mia y desmejoramiento del estado general, hasta que sos profesionales para conceder prioridad a la voluntad
fallece a mediados de este último mes. del paciente cuando hay diferencias de criterio entre
los protagonistas, lo que muchas veces promueve la in-
Discusión tervención de instancias legales, que por su naturaleza
En función de la evolución del cuadro se plantea en pone en cuestión toda la asistencia previa al desenlace
primer lugar los inconvenientes derivados de las in- de los hechos sin resolver la problemática nuclear del
ternaciones hospitalarias prolongadas, cuyos efectos caso que se trate.
desfavorables afectan especialmente a los pacientes de
edad. Bibliografía
También la alimentación artificial tiene aspectos con- DOLCINI H, YANSENSON J. (2004). Ética y Bioética para el Equipo de Salud. Ed. AKADIA;
troversiales que muchas veces involucra al ámbito judi- Bs. Aires.
cial. Si bien se trata de un cuidado básico al que tienen MAINETTI J.A. (Editor): (1978) La muerte en medicina (Introducción). Ed. Quirón, Bs. Aires.
derecho todos los pacientes, ¿Es ético alimentar al que PERAZZO G. (2010) Voluntades anticipadas y su estatus bioético. Vida y Ética. Año11, Nº 1,
implícita o explícitamente manifiesta que no lo desea? Junio 2010.
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Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):84-89
GERIATRÍA
MONOGRAFÍA
Hipotiroidismo en el Anciano
Villalba Nuñez, Mayra
Médica Geriatra
Maipú 3207 Departamento 15. Villa Ballester. Partido de San Martín. Gran Buenos Aires. CP 1653
Correo electrónico: villalbanunezmayra@gmail.com
Conflictos de intereses: no presenta
Recibido el 13 de abril de 2016; aceptado el 18 de mayo de 2016.
RESUMEN
El hipotiroidismo subclínico y el manifiesto son trastornos comunes en las personas mayores, especialmente en las mujeres.
Se asocia a significativa morbilidad si no es diagnosticada y no es tratada. Los factores que favorecen al sub-diagnóstico son: los
cambios fisiológicos del envejecimiento, las enfermedades concomitantes y la polifarmacia. Dado que el tratamiento puede ofrecer
una mejora en la calidad de vida del paciente, es necesario estar atento a síntomas sutiles para la sospecha diagnóstica. La indi-
cación para el tratamiento de la enfermedad manifiesta es clara; sin embargo, no ocurre lo mismo para la enfermedad subclínica.
No hay adecuada evidencia científica, de que el tratamiento se asocie con una disminución en la mortalidad en ancianos. Una
estrecha monitorización de la función tiroidea podría ser la mejor opción para aquellos pacientes con alto riesgo de progresión a
la enfermedad clínica. No hay guías concretas sobre el momento adecuado de inicio, y a qué dosis se debe comenzar el reemplazo
hormonal en el anciano. Es de buena práctica iniciar con bajas dosis, evaluar la tolerancia cardiovascular, y aumentar progresi-
vamente las dosis según los controles de tirotrofina plasmática (TSH). Esta monografía intenta esclarecer esta situación clínica
cotidiana, mediante una revisión de la evidencia clínica disponible.
Palabras Clave: Hipotiroidismo, hipotiroidismo primario, hipotiroidismo subclínico, anciano.
ABSTRACT
Overt and subclinical hypothyroidisms are common disorders in older people, especially women. If undiagnosed and untreated,
it´s associated with significant morbidity. Factors that favor to sub-diagnosis are: the physiological changes of aging, concomitant
and polypharmacy. Since treatment can offer a better quality of life for patients, we must be attentive to subtle symptoms for early
diagnosis. The indication for treatment of clinical hypothyroidism is clear; however, it doesn´t stand true to the subclinical disease.
There isn´t scientific evidence that treatment is associated with a reduction in mortality in the elderly. Strict monitoring of thyroid
function may be the best option for those patients with high risk to the progression of the clinical disease. There are no specific
guidelines about timing and dosage to start hormone replacement in the elderly. In clinical practice, it´s norm to start with low
doses, evaluate cardiovascular tolerance and gradually increase the dose accordingly, after plasma thyrotropin (TSH) controls. This
paper attempts to clarify this everyday clinical situation, through a review of the clinical evidence available.
Keywords: Hypothyroidism, primary hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, elderly.
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debilidad muscular, fatiga, calambres musculares, in- mUI / L y en aquellos con TSH <0,10 mUI/L. Para la ma-
tolerancia al frío, constipación. El hipotiroidismo no yoría de los participantes con alteraciones mínimas de
diagnosticado, y consecuentemente no tratado, puede TSH (TSH entre 4.50-6.99 mUI/L y de TSH entre 0,10 a
asociarse a una significativa morbilidad en el anciano. 0,44 mUI/L), el riesgo de insuficiencia cardiaca no au-
mentó en comparación con los participantes eutiroi-
Deterioro cognitivo e hipotiroidismo deos. Al igual que en estudios anteriores, encontramos
El hipotiroidismo en adultos mayores se ha asociado que la disfunción tiroidea subclínica es una entidad he-
con deterioro de varios dominios cognitivos, incluyen- terogénea con diferentes riesgos de enfermedad car-
do memoria, atención y concentración, lenguaje, fun- diovascular según los niveles de TSH.”(8)
ciones ejecutivas y función perceptual y visuoespacial. Los resultados reportados en la literatura científica,
El hipotiroidismo severo puede simular una depresión junto con la falta de ensayos aleatorios específicos,
o una demencia. Los síntomas neuropsiquiátricos sue- que incluyan a los viejos o muy viejos, dirigidos a eva-
len mejorar con el restablecimiento de la función ti- luar la eficacia de reemplazo hormonal sobre la super-
roidea. vivencia global y la reducción del riesgo cardiovascular,
La relación entre hipotiroidismo subclínico y cogni- así como a los efectos negativos del sobretratamiento;
ción es menos claro. “Un mecanismo candidato para torna la decisión de tratamiento en un desafío clínico.
explicar una posible asociación de disfunción tiroidea La decisión de tratar a un anciano con hipotiroidismo
subclínica con el deterioro cognitivo es la enfermedad subclínico debe derivar de una evaluación de las po-
cardiovascular”(6). Aunque las enfermedades cardio- sibles causas de disfunción tiroidea, el riesgo cardio-
vasculares y sus factores de riesgo son importantes vascular preexistente, la presencia de insuficiencia
contribuyentes del deterioro cognitivo en la edad avan- cardíaca, comorbilidades, fragilidad, así como el nivel
zada, no se ha demostrado una relación significativa de TSH sérica. “El tratamiento debe ser individualizado,
entre elevaciones leves de la TSH y la reducción en la gradual y supervisado de cerca una vez que cualquier
performance cognitiva. morbilidad coexistente subyacente o interferencia far-
macológica se haya excluido. Sin embargo, la posibili-
Enfermedad cardiovascular dad de que la restauración del eutiroidismo pueda ser
Las modificaciones cardiovasculares observadas en perjudicial en la población anciana, ésta debe ser siem-
los pacientes con hipotiroidismo subclínico se parecen pre tenida en cuenta en la toma de la decisión de tratar
a los cambios producidos por el hipotiroidismo clínico. a estos pacientes.”(9)
Y éstos, a su vez, son similares a los cambios produci-
dos por el envejecimiento, siendo difícil distinguir cam- Coma mixedematoso
bios fisiológicos de los patológicos. El coma mixedematoso ocurre casi exclusivamente
“Están descriptos tanto en el hipotiroidismo clínico en ancianos con hipotiroidismo primario de larga data.
como en el subclínico la bradicardia, el descenso del Usualmente es precipitado por una enfermedad clínica
llenado ventricular, la reducción de la contractilidad y acompañante. Los pacientes desarrollan estupor, con-
el consumo de oxígeno, todo lo que lleva al descenso vulsiones, coma con depresión respiratoria. Signos ca-
de la eyección cardíaca”.(7) racterísticos del coma mixedematoso incluyen signos
Otras consecuencias cardiovasculares son: el au- neurológicos focales, hipotermia, bradicardia, hipona-
mento del riesgo aterosclerótico, el aumento de la rigi- tremia e hipoglucemia. Es un estado clínico severo, con
dez arterial, la disfunción endotelial y la alteración de alta mortalidad.
los parámetros de coagulación. Todas estas alteracio-
nes retrogradan con el tratamiento con levotiroxina. Tratamiento
Riesgo cardiovascular e hipotiroidismo subclínico
Aunque el efecto perjudicial del hipotiroidismo clíni- Tratamiento del hipotiroidismo clínico
co en la hemodinamia cardiovascular y en algunos de La razón más importante para tratar el hipotiroidis-
los factores de riesgo modificables para enfermedad mo clínico es aliviar los síntomas y evitar la progresión
cardíaca isquémica es ampliamente reconocida, la re- de la enfermedad al coma mixedematoso. En los an-
levancia clínica del hipotiroidismo subclínico en el adul- cianos, bajos niveles de TSH o altos niveles de T4 libre
to mayor es controversial. que aún están en rangos de normalidad están asocia-
Según Gencer y cols. “El riesgo de insuficiencia car- dos con aumento en la mortalidad, pero lo mismo no
diaca aumentó tanto con niveles de TSH inferior y su- es tan claro para altos niveles de TSH o bajos niveles
perior, sobre todo en aquellos con niveles de TSH ≥10.0 de T4 libre. Gussekloo y cols. evaluaron una población
general de personas mayores de 85 años de edad al En cuanto a la progresión al hipotiroidismo clínico, las
comienzo del estudio y después de un seguimiento de dos características más importantes que sugieren pro-
4 años concluyeron que los individuos ancianos con al- gresión son: altos valores de TSH, especialmente cuan-
tos niveles de TSH tenían una prolongada esperanza de do son mayores a 10 UI/L, y la presencia de anticuerpos
vida. Van den Beld y cols. mostraron que bajos niveles antiperoxidasa. Ambas medidas pueden ser seguidas
de T4 libre se asocian con mayor sobrevida a 4 años, por test periódicos, cada 6 meses o un año. Gopinath
reflejando un posible mecanismo adaptativo para pre- y cols. evaluaron los factores de riesgo pronósticos de
venir el catabolismo excesivo en el anciano. base asociados con el hipotiroidismo clínico y subclíni-
“Con función tiroidea residual, la terapia de reem- co. ”El sexo femenino y la elevada TSH como variables
plazo requiere aproximadamente 1,6 mcg/kg de le- continuas, fueron asociadas a mayor riesgo de hipoti-
votiroxina diaria. Los pacientes que son a tiroideos roidismo subclínico. La glucemia en ayuno, el recuento
(después de la tiroidectomía total y/o terapia de yodo de glóbulos blancos y la obesidad (IMC mayor o igual a
radiactivo) y las personas con hipotiroidismo central 30 kg/m2) fueron asociados con incremento en el ries-
pueden requerir dosis más altas, mientras que los pa- go de progresión a hipotiroidismo clínico”.(13)
cientes con hipotiroidismo subclínico o después del El hipotiroidismo subclínico ha sido asociado con un
tratamiento para la enfermedad de Graves, pueden peor perfil de riesgo cardiovascular, tal como las alte-
requerir menos.”(10) raciones lipídicas, pero sin evidencia de incremento en
La levotiroxina aumenta la demanda miocárdica de la mortalidad cardiovascular o por todas las causas en
oxígeno, lo que puede desencadenar isquemia mio- el anciano. “El hipotiroidismo subclínico puede estar
cárdica, arritmias, especialmente fibrilación auricular. asociado con resultado cardíaco adverso si la TSH es
Aunque esta entidad se presente en una tasa baja, es mayor a 10 mUI/L, pero no hay evidencia de que ten-
recomendación de expertos iniciar con dosis bajas y ga cualquier efecto cardíaco adverso en personas con
monitorear la respuesta cardiológica. TSH <10 mUI/L”.(14)
“No hay indicaciones concretas sobre cuándo y en La indicación de tratamiento de los individuos con al-
qué dosis iniciar la terapia de reemplazo de levotiroxi- tos niveles de TSH (mayor o igual a 10mUI/L) y T4 libre
na en ancianos con hipotiroidismo. Sin embargo, des- normal es universalmente reconocido. Pero el manejo
pués de evaluar la tolerancia cardiovascular de una do- del hipotiroidismo subclínico leve, caracterizado por
sis inicial, la dosis debe ser aumentada gradualmente TSH entre 4,5 y 10 mUI/L es controversial. Se recomien-
por 12,5-25 mcg cada cuatro a seis semanas hasta que da que los individuos con TSH elevada sean reevalua-
el reemplazo sea adecuado, confirmado por la medi- dos a los 6-12 meses a fin de descartar incrementos
ción de TSH sérica.”(11) transitorios de TSH. La presencia de altos niveles de
Dado que el tratamiento del hipotiroidismo clínico anticuerpos antitiroideos y altos niveles de TSH persis-
no se discute, se propone un seguimiento estricto del tente (mayor de 10 mUI/L por más de 6-12 meses) se
mismo, con control de efectos adversos a la medica- asocian a alto riesgo de progresión al hipotiroidismo
ción para evitar el daño potencial del reemplazo hor- clínico, lo que también podría ayudar a la decisión te-
monal a largo plazo. rapéutica.
Cuando se decide tratar el hipotiroidismo subclínico,
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico las guías actuales recomiendan en individuos mayores
“La mayoría de los pacientes diagnosticados de hi- de 50-60 años iniciar con una dosis de 50 mcg de levo-
potiroidismo subclínico tienen un bajo riesgo de com- tiroxina, a menos que tengan historia de enfermedad
plicaciones y es posible que el ser etiquetado como cardiovascular, en cuyo caso se recomienda iniciar con
portador de una ´enfermedad´ sea más peligroso que 12,5 a 25 mcg. por día. En el seguimiento se realiza do-
el riesgo real de posibles problemas”.(12) El manejo del saje de TSH cada 4 a 6 semanas luego de iniciar trata-
hipotiroidismo subclínico en el adulto mayor aún es miento, teniendo como objetivos de TSH de 3 a 4 mUI/L
controversial. Hay guías publicadas a favor y en contra en individuos de 60 a 75 años, y de 4 a 6 mUI/L en los
del tratamiento rutinario en ancianos. Muchos traba- mayores de 75 años.
jos evaluaron la respuesta clínica al tratamiento del
hipotiroidismo subclínico, y no pudieron mostrar me- Riesgos del sobretratamiento
joría en los síntomas. Sin embargo, gran cantidad de A pesar de la evidencia del beneficio clínico con el
trabajos demostraron algún grado de mejoría en los tratamiento, se ha estimado que hasta el 20% de las
factores de riesgo cardiovascular, relacionado al perfil personas tratadas presentan TSH disminuida y efec-
lipídico. tos adversos asociados al hipertiroidismo. Si el inicio
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REGLAMENTO
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LA
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guiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg nible en: http://www.consortstatement.org; mientras
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dirlo en Objetivo, Materiales y Métodos, etc.). cartas al editor deben aclarar su origen:
Spargo PM, Manners JM. DDVAP and open heart
IV. Palabras Claves – Keywords surgery (letter). Anaesthesia. 1989; 44:363-4. Fu-
Excepto en la Carta al Editor y la Carta Científica todos hrman SA, Joiner KA. Binding of the third component
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español e inglés, e incluirse en la Página de Título “Ciega”. Clin Res. 1987;35:475ª
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Reglamento de Publicaciones
píxeles (300 dpi), en formato JPG. La medida mínima de comentarios a pie de página). Si se utilizan abreviaturas
ancho es de 8.5 cm y el máximo de 17.5 cm. o iniciales, estas deben estar previamente explicadas
Dentro del Word se pueden incluir las imágenes para en el texto. Las páginas deben numerarse desde la
ver la ubicación en el trabajo, pero tendrán que ser portada. El nombre de los autores debe aparecer sólo
enviadas también por separado ser de excelente reso- en la primera página.
lución y uniformes en tamaño. Las drogas y sustancias químicas deben referirse por
su nombre genérico y no por su nombre comercial.
VIII. Epígrafes
Cada figura deberá acompañarse de su respectivo II. Abreviaturas y Acrónimos
epígrafe, deben escribirse en la misma hoja del manus- Defina las abreviaturas y acrónimos al comienzo del
crito, a doble espacio como el resto del texto. En caso texto, empleando primero la palabra completa seguida
de referencias bibliográficas en las leyendas de las fi- de la abreviatura entre paréntesis: por ejemplo, Valo-
guras, deben numerarse en secuencia con las del texto. ración Geriátrica Integral (VGI).