PROTOCOLO

ELABORACIÓN
DE DOCUMENTOS
DE CALIDAD

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

Dr. Luis Tisné Brousse
AÑO 2015
 Codificación: PG-DCSP-01
PROTOCOLO DE ELABORACIÓN
DE DOCUMENTOS DE CALIDAD
Versión N°:
Página 2 de 11
Fecha vigencia: Junio 2020

INDICE

ITEM N° PAG
INTRODUCCION 3
OBJETIVO GENERAL 3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3
DEFINICIONES 4
DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES 4
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS 5
REVISIÓN DE DOCUMENTOS 7
APROBACIÓN DE DOCUMENTOS 7
PUBLICACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS 8
ACTUALIZACIÓN-MODIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS 8
FLUJOGRAMA 9
BIBLIOGRAFÍA 10

Control de Cambios

Versión Descripción Fecha

1 Creación Julio 2012
2 Modifica formato: incorpora código en encabezado Junio 2015

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DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
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INTRODUCCIÓN
Los actuales sistemas de gestión de la calidad tienen como base fundamental la
elaboración de documentos que describan la correcta forma de proceder y que permitan
apoyar la labor de mantener información actualizada y estandarizada de los procesos a
desarrollar en las distintas unidades clínicas y administrativas que contribuyen a otorgar
una atención de calidad a nuestros usuarios.
Para lograr estas metas se hace necesario que los documentos sean sometidos a un
proceso que comprende diferentes etapas como son la elaboración, revisión, aprobación,
modificación y difusión hacia el personal que aplicará estos documentos durante la
atención del usuario.
No podemos dejar de mencionar la importancia de mantener formatos estándar que nos
permitan ordenar y organizar efectivamente la documentación de forma que sean
fácilmente comprensible por las personas a las que van dirigidos.

OBJETIVO GENERAL
Establecer pautas y metodología del sistema de elaboración de documentos pasando por
las diferentes etapas que permiten mantener información estandarizada en todas las
Unidades clínicas y de apoyo del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Definir un estándar para elaborar, revisar, aprobar y distribuir, adoptar las
modificaciones por las que pasan los documentos oficiales de la Institución.
2. Establecer responsabilidades específicas para las etapas por las que pasa el
documento.
3. Definir tipos de documentos que se elaborarán.

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DEFINICIONES
- DOCUMENTO: Los documentos oficiales del SGC del Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse pueden tipificarse como planes, programas,
procedimientos, instructivos, guías clínicas, protocolos, entre otras, cuyo objetivo
es asegurar y controlar la calidad técnica de los procesos.
- FLUJOGRAMA: Representación gráfica de la secuencia de actividades que
conforman un proceso determinado.
- CÓDIFICACIÓN: Nomenclatura de identificación de documentos, que incorpora
tres elementos: 1.- letras que identifican el tipo de documento 2.- identificación del
Servicio o Unidad de origen del documento; en el caso de responder a un
requerimiento de acreditación, el origen corresponde a la característica (letras y/o
números) 3.- Número correlativo asociado al origen del documento.
PG: Protocolo general
PO: Protocolo obligatorio para acreditación.
PNO: Protocolo no obligatorio para acreditación.
DCSP: Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

RESPONSABLES:
- DE DEFINIR EL PRESENTE PROTOCOLO Y SUPERVISAR SU
CUMPLIMIENTO: Departamento de calidad y seguridad del paciente
- DE APLICAR EL PROTOCOLO: Todos los profesionales de las Unidades de
gestión y apoyo que elaboren, revisen, aprueben y distribuyan los documentos
correspondientes.
- DE CONSERVACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS: Jefaturas de Unidades
clínicas y servicios de apoyo.

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ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Para la elaboración de nuevos documentos para el SGC el departamento de Calidad y
Seguridad del Paciente asignará a un profesional de la Unidad de gestión o de apoyo que
corresponda, quien se hará cargo de describir en el documento el cómo debe
desarrollarse la actividad basando los contenidos en la revisión bibliográfica que aporte un
marco teórico con la evidencia científica que lo apoya y sin dejar de mirar la realidad local
de la Unidad que lo está desarrollando.
De ser necesario, es decir, en el caso de que los documentos sean de carácter
transversal el departamento de Calidad coordinará la conformación de un grupo de
trabajo.
En cuanto a la documentación de IAAS, será responsabilidad del comité respectivo.

FORMATO ESTANDAR
Se aplicará formato en Word fuente Arial tamaño11, interlineado 1,5 y párrafo justificado,
utilizando el estándar que incluye encabezado y pie de página.

I.- Una portada con el nombre del documento, el logo de la Institución, Hospital y año.

II.- El encabezado debe incluir logo de Hospital en el casillero izquierdo. Nombre del
documento en el centro y en el casillero derecho codificación, versión, número de página y
fecha de vigencia según esquema siguiente.

Codificación:
NOMBRE DEL DOCUMENTO Versión N°: x
Página x de y
Fecha de vigencia:

III.- El pie de página incorporará nombre del Hospital, dirección, fono, Web y N° de página
según formato.

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IV.- En su primera página debe contener como título el nombre del documento, y
posteriormente la definición de a quién va dirigido y responsabilidad de aplicación.
Incorporando además el siguiente cuadro control.

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

Luego se incorporará el índice y cuadro de control de cambios según el siguiente esquema

INDICE

ITEM N° PÁG.
INTRODUCCION
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
DEFINICIÓN….

Bajo el índice se incorporará cuadro de control de cambios según el siguiente esquema

Control de cambios

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1 Creación Julio 2012

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El documento incorporará una INTRODUCCIÓN que describa la importancia de la descripción

del procedimiento o proceso incorporando el marco teórico.
Describirá un OBJETIVO GENERAL que clarifique el por qué y el qué del documento.
Se explicitarán DEFINICIONES si es necesario para interpretar y comprender el contenido del
documento.
Necesariamente debe establecer RESPONSABILIDADES específicas en el desarrollo del
proceso a describir.
Detallará el DESARROLLO del procedimiento.
También debe incorporar un FLUJOGRAMA que represente gráficamente los pasos a seguir.
Definirá el INDICADOR que permitirá realizar el seguimiento del proceso.
Finalmente la BIBLIOGRAFÍA de referencia para su desarrollo.

REVISIÓN DE DOCUMENTOS
Los documentos elaborados serán verificados por la jefatura de la unidad y la revisión
final será responsabilidad de la Jefa del departamento de Calidad y seguridad del
paciente, quien tiene la facultad de devolver el documento para realización de ajustes si
corresponde antes de continuar el flujo. En aquellos casos en que se requiera aclarar
criterios y aspectos legales, se solicitará la opinión de la Asesoría Jurídica de la
Institución.
Una vez logrado un consenso el documento pasará a la siguiente etapa del flujo
documental.

APROBACIÓN DE DOCUMENTOS
Una vez finalizada la etapa de revisión, el Departamento de Calidad remitirá al área
funcional responsable el proyecto revisado coordinadamente para el trámite de
autorización, el que se verificará de la siguiente manera:
· Firma del responsable de la elaboración del documento en el punto “Elaborado por”.
· Firma del responsable que Revisó el Documento en el punto “Revisado por”
· Firma de la Dirección o Jefatura en el punto “Aprobado por”, de acuerdo a la
pertinencia, según lo determine el carácter institucional del documento.

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PUBLICACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS

Cumplida la etapa anterior, se emitirá una resolución exenta del Establecimiento, siendo
publicado en plataforma SIS-Q y distribuido según corresponda a las áreas funcionales.
Una vez aprobados y distribuidos los documentos con su resolución respectiva, será
responsabilidad de las jefaturas de las Unidades Clínicas o de Apoyo archivarlas en
manual de procedimientos de la Unidad, y difundir su contenido a los responsables de su
aplicación, asegurando la implementación de las nuevas normativas o procedimientos, si
aplica, conservándolas en buen estado, vigentes, accesibles y disponibles al personal.

ACTUALIZACIÓN - MODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS

Los documentos de calidad tienen una vigencia de cinco años, los que deben ser
permanentemente evaluados y actualizados previo a este período, si existieran nuevas
instrucciones de la Autoridad, del conocimiento científico u otro motivo para hacerlo.
Cuando el documento pasa por esta etapa debe registrarse N° de versión, descripción de
la modificación realizada y fecha de modificación en el recuadro control de cambios.
Los requerimientos de actualización pueden emanar de la Dirección, del Departamento de
Calidad y Seguridad del Paciente, o de las Unidades clínicas o de apoyo, del Hospital
Santiago Oriente.

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FLUJOGRAMA

Área asistencial
elabora borrador del
Documento

Se envía al
Departamento de
Calidad y Seguridad del
Paciente para revisión

Departamento de
Actividades vinculadas
No Calidad y
al Diseño de la Calidad
Asistencial ¿o requiere
Seguridad revisa
opinión Asesoría Documento y realiza
Jurídica? Correcciones con
Responsable de la
revisión

Si

Asesoría Jurídica lo revisa Departamento de Calidad

en calidad de Asesor y lo Realiza revisiones finales
devuelve Departamento y trámite de Autorización
de al Director
Calidad y Seguridad con
las correcciones

Procedimiento autorizado
Departamento de por la Dirección del
Calidad y Establecimiento para
Seguridad del formalidad del Documento
Paciente publica el
Documento en
Plataforma SIS-Q.

Supervisores y jefes de
Departamento de Calidad Servicios difunden
Distribuye de acuerdo a información al personal a
requerimientos su cargo y archiva en
carpetas de documentos
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BIBLIOGRAFÍA
· Orientaciones para el diseño de requerimientos del proceso de acreditación en
salud, Departamento de calidad y seguridad del paciente MINSAL 2008 – 2010
Anexo III Diseño Propuesto para elaboración de documentación
relacionada con los requerimientos del proceso de Acreditación.

· Monografía de apoyo a la acreditación “Elaboración y Gestión de documentos para

el Proceso de Acreditación en Salud: Recomendaciones para Prestadores
Institucionales”. Dra. Javiera Valdés P. E.U Leonardo Jiménez Q. E.U María
Elena Álvarez A. Sepiembre 2013.

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