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Daniele Capizzi, Francesco Domenico Capizzi,

Sergio Boschi, Luciano Fogli, Patrizio Patrizi

Chirurgia generale ad indirizzo Gastroenterologico e Laparoscopico Ospedale Maggiore


AUSL di Bologna
Direttore: Prof. Francesco D. Capizzi

LA MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO E L’ERNIA IATALE
OPZIONI E ALGORITMI

Capizzi 3.indb 1 18/03/09 10:01


C.G. EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE S.R.L.
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COLLANA “Gold Standard Laparoscopici e Mininvasivi”

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO E L’ERNIA IATALE - Opzioni e Algoritmi


Volume unico
© 2009 di C.G. Edizioni Medico Scientifiche S.r.l. - Torino, Italia
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ISBN: 978-88-7110-224-5

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«Il tempo che invecchia finisce per
insegnare ogni cosa.
Eppure tu non sai ancora essere saggio»

Eschilo, Prometeo incatenato
VI secolo a.C.

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INDICE

PREFAZIONE....................................................................................................... VII

01 - FRAMMENTI DI STORIA............................................................................. 3

02 - EPIDEMIOLOGIA......................................................................................... 9

03 - QUALE DEFINIZIONE?................................................................................ 17

04 - ANATOMIA FUNZIONALE.......................................................................... 21

05 - EZIOPATOGENESI....................................................................................... 27

06 - STORIA NATURALE . .................................................................................. 37

07 - L’ESOFAGO DI BARRETT............................................................................. 45

08 - L’ERNIA IATALE........................................................................................... 61

09 - IL QUADRO CLINICO.................................................................................. 67

10 - LA DIAGNOSI.............................................................................................. 75

11 - QUALE TERAPIA?....................................................................................... 81

12 - ICONOGRAFIA............................................................................................ 101

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PREFAZIONE

Fino agli anni ’50 la malattia da reflusso è considerata, erroneamente, subor-


dinata ad una ernia iatale. Lo studio dell’attività motoria e del pH esofageo apre
la strada alle attuali concezioni di fisiopatologia, diagnosi e terapia basata sulla
inibizione farmacologica della secrezione acida e sull’aumento della pressione
sfinteriale indotta dalla fundoplicatio. Nel frattempo la malattia assume un carat-
tere sociale per la vastità della diffusione che raggiunge coefficienti pari a 3-4 volte
i livelli registrati nei due ultimi decenni.
Se considerata come esofagite nei Paesi industrializzati si riscontra nel 50-75%
dei soggetti sintomatici e fino al 40% degli asintomatici sottoposti ad endosco-
pia, se come esofago di Barrett nel 6-14% con un fattore di crescita di 16 volte,
non imputabile all’utilizzazione più estesa di esami endoscopici dal momento che
il loro fattore di crescita specifico risulta stabilizzato attorno al valore 2.
Nonostante sia ormai una patologia relativamente comune e rappresenti
l’80% delle malattie esofagee, l’entità nosologica continua ad alimentare dibattiti
e controversie che investono ogni suo aspetto: dalla definizione alla etiopatogene-
si, dalla diagnosi alle indicazioni terapeutiche, dalla scelta dell’intervento chirur-
gico alla sua stessa conduzione tecnica e all’interpretazione dei risultati precoci e
a distanza. La ragione che alimenta i dubbi risiede nella struttura dell’affezione:
un ibrido fra malattia e sindrome.
Nella pratica clinica quale peso conferire ai singoli elementi del mosaico dia-
gnostico? Fino a quando procrastinare la terapia farmacologica? Come compor-
tarsi di fronte ad un esofago di Barrett? E ad un’ernia iatale? Quale intervento
chirurgico e in quale accezione eseguirlo? Quale procedura garantisce i risultati
migliori?

Daniele Capizzi, Francesco Domenico Capizzi


Bologna marzo 2009

VII

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CAPITOLO 1

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1 - FRAMMENTI DI STORIA

Bisognerebbe intitolare questo capitolo: “Ernia iatale e malattia da reflusso ga-


stroesofageo”.
Infatti, fino agli anni ’50 la malattia da reflusso non aveva ancora acquisito una
identità nosologica autonoma.
La sua sintomatologia era, erroneamente, subordinata e direttamente connes-
sa ad un’ernia iatale, la cui descrizione risale al 1579 ad Ambroïse Paré, chirur-
go parigino dalla vasta esperienza maturata nelle lunghe e micidiali campagne
militari.
Questo sfondo professionale portò Paré a inventare la legatura dei vasi al posto
della cauterizzazione e probabilmente lo ispirò a stabilire la tesi che concepisce
l’ernia iatale di origine traumatica o, tuttalpiù, congenita.
Tesi confermata successivamente da Lazarus Riverius nel 1648, da Giovan Bat-
tista Morgagni nel 1761, da René Laënnec nel 1819, da Henry Bowditch nel
1873 passando per Astley Cooper (1824) e Vincent Bochdalek (1848), fino a
superare la metà del secolo XX più per forza di un’autorevole tradizione, che per
concrete e provate convinzioni scientifiche.
Si deve all’esplorazione radiologica di Charles Billard nel 1828 e all’indagine
istopatologica di Carl Rokitansky nel 1855 la prima descrizione di una esofagite
del terzo inferiore imputata a reflussi gastroesofagei.
La segnalazione creò un apparente temporaneo scetticismo fino alla ripropo-
sizione dell’esofagite reflussogena da parte di Heinrich Quincke nel 1879 e di
Wilder Tileston nel 1906, i quali ne descrissero i sintomi attribuendoli ad una
insufficienza del cardias, comunque derivata da un’ernia iatale.
L’osservazione endoscopica fornì a Joseph Sheehan ed a Porter Vinson, negli

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anni ’20 del secolo scorso, l’occasione per confermare l’esistenza della esofagite da
reflusso e di ritenerla responsabile di esiti stenotici del tratto terminale dell’esofago.
Il termine “esofagite peptica”, omnicomprensivo sul piano fisiopatologico e cli-
nico e tutt’ora considerata conseguenza di un’ernia iatale, si deve a Henry Ham-
perl e ad Hasher Winklestein.
Dalla metà degli anni ’30 del secolo scorso, l’impostazione complessiva ha resisti-
to, si può dire, fino ai giorni nostri. Nell’opera “Clinical Surgery” di Rodney Smith,
edita a Londra nel 1965, l’indice non contempla un titolo autonomo “Esofagite...”
e, inoltre, il capitolo “Hiatus hernia”, curato da Ronald Belsey, descrive i sintomi da
reflusso esclusivamente subordinati alla presenza dell’ernia iatale.
La “Patologia Chirurgica” di Luigi Gallone del 1965 include la voce “Esofagite
peptica”, ma la definisce secondaria a «ernia iatale, brachiesofago, incontinenza ia-
trogena e a presenza di isole eterotopiche di mucosa gastrica nell’esofago». Nell’edi-
zione del 1986 alle cause di esofagite viene aggiunta «[...] ipotonia primitiva dello
sfintere esofageo [...]» senza modificare le altre dizioni della precedente edizione.
Nel “Trattato Italiano di Patologia Chirurgica” del 1965 di Galeno Ceccarel-
li, nel capitolo curato da Lanzara, si fa coincidere la “esofagite peptica” con la
“esofagite da riflusso”, sempre comunque strettamente legata al sovvertimento
anatomico provocato dall’ernia iatale.
Una pura e diffusa concezione meccanicistica, in assenza di supporti di in-
dagine funzionale, ha convinto qualche chirurgo ad allentare operatoriamente
“il cingolo erniario diaframmatico” per risolvere le sofferenze patite dai malati.
Naturalmente senza successo.
Un passo avanti si deve a Norman Barrett e a Philip Allison per avere sostenuto,
fra il 1950 e il 1955, che le alterazioni anatomiche non agiscono in quanto tali,
ma innescano disordini funzionali sul cardias. Allison propose di ricomporre la
membrana freno-esofagea e Barrett di ripristinare l’angolo di His, principio a cui
furono ispirati gli interventi di Belsey e Hill.
L’identificazione dell’attività sfinteriale avvenuta per merito di Fyke e Kramer
nel 1956, mediante la prima grezza manometria esofagea, e la registrazione del
pH endoluminale, per merito di Habibulla e Collis nel 1973, hanno aperto la
strada della conoscenza fisiopatologica della malattia da reflusso gastro-esofageo
che assurge, soltanto in questa epoca, a dignità nosologica autonoma.

4 - Frammenti di storia

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Rudolph Nissen nel 1956 propone la fundoplicatio a 360° come terapia della
esofagite da reflusso (vedi Fig. 1 A e B a pag. 101); nel 1936 aveva trattato un
paziente con escissione di un’ulcera esofagea distale e l’aveva coperta con il fondo
dello stomaco mobilizzato.
Il meccanismo principale consiste nell’aumento della pressione della sfintere
esofageo inferiore attraverso il confezionamento della valva gastrica in sede car-
diale, senza causare stenosi.
Da allora la fundoplicatio ha subito molte modifiche tra cui quelle di Do-
nahue, DeMeester, Pellegrini e Rossetti, che attraverso degli studi funzionali
realizza la “floppy Nissen”, ottenendo migliori risultati e un più basso tasso di
complicanze (1) (Tab. 1): le nuove caratteristiche sono la brevità della fundo-
plicatio e il suo carattere floppy (2). Nel 1991 D’Allemagne ha eseguto il primo
intervento chirurgico di fundoplicatio secondo Nissen per via laparoscopica.

Tab. 1 - Schema dei principali interventi chirurgici di fundoplicatio


Anno Descrizione
Dor 1962 Anteriore di 180°
Toupet 1963 Posteriore di 180°
Thal 1964 Anteriore di 90°
Lind 1965 Posteriore di 270° con chiusura dei pilastri
Belsey Mark IV 1967 Transtoracica di 270°
Guarner 1975 Posteriore di 270° con gastropessia
Toupet (modificata) 1982 Posteriore di 270°
Nissen-Rossetti 1977 Totale di 360° floppy

BIBLIOGRAFIA

01. Nissen R. A simple operation for control of reflux esophagitis. Schweiz Med Wochen-
schr. 1956 May 18;86(Suppl 20):590-2.
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Effective long-term control of pathologic reflux. Arch Surg. 1985 Jun;120(6):663-8.

Frammenti di storia - 5

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CAPITOLO 2

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2 - EPIDEMIOLOGIA

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) raggiunge percentuali consi-


derevoli nei Paesi industrializzati e va acquisendo un rapido e significativo incre-
mento anche nei Paesi in via di sviluppo (Tab. 1).
Si assiste a un andamento complessivo in espansione per una maggiore esigen-
za e facilità di ispezione delle prime vie digestive, ma soprattutto per una reale
diffusione della MRGE come conseguenza della modernità: stili di vita e norme
dietetico-comportamentali errati, condizioni di stress che derivano dall’organiz-
zazione sociale, dalle condizioni lavorative e in generale dal ritmo di vita incal-
zante che ogni persona deve sostenere o riservare per sé, più o meno liberamente,
contribuendo a propagarli nel contesto in cui vive.
I dati riportati nella letteratura variano a seconda delle posizioni geografiche,
dei punti di osservazione e dei metodi statistici utilizzati.
Sussistono anche motivazioni intrinseche, di incertezza, nella stessa realtà no-
sologica dell’affezione: in primo luogo, non esiste una definizione universalmente
accettata di malattia da reflusso gastroesofageo, con conseguente possibile va-
riazione del significato e del peso attribuiti ai parametri utilizzati, che in queste

Tab.1 - Dati epidemiologici sulle più comuni patologie esofago-gastro-duodenali (1)


EGDS su 89.818 casi (1991) EGDS su 171.839 casi (2007)
Esofagite 2,3 % 8,6%
Ulcera 15,3% 8,5%
Ulcera gastrica 4,7% 3,5%

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condizioni subiscono varie interpretazioni nelle differenti casistiche; in secondo
luogo, appare molto ampio lo spettro delle manifestazioni cliniche avvertite dalle
persone che costituiscono di fatto il profilo clinico della MRGE; in terzo luogo,
non sono disponibili criteri definiti e del tutto affidabili per giungere alla certezza
della diagnosi di MRGE in assenza di esofagite. Questa condizione endoscopica,
se viene assunta ad unico parametro, accompagnata ad una sintomatologia occa-
sionale di modesta entità o controllata con l’assunzione spontanea di antiacidi,
conduce ad escludere una quota di pazienti: è la condizione che si verifica nella
malattia da reflusso senza infiammazioni ed erosioni dell’esofago che il mondo
anglosassone chiama NERD (Non Erosive Reflux Disease), in cui la diagnosi endo-
scopica negativa diventa un fattore di esclusione dalle indagini statistiche.
La MRGE, se considerata come esofagite, è riscontrabile nei Paesi industrializ-
zati nel 50-75% dei soggetti adulti sintomatici e fino al 40% negli asintomatici
che vengono sottoposti ad endoscopia digestiva, con un incremento da tre a quat-
tro volte negli ultimi vent'anni (2, 3) (Tab. 2).
Nello stesso tempo, in Gran Bretagna l’esofago di Barrett è passato dallo 0,2
-1,6% degli anni ’90 al 6-14% dei primi anni del 2000 con un fattore di crescita di
16 volte, non imputabile all’utilizzazione più estesa di esami endoscopici dal momen-

Tab. 2 - Relazione tra endoscopia e grado di esofagite (2, 3)

Severa

Moderata

Lieve

Endoscopia Endoscopia
negativa positiva

10 - Epidemiologia

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Tab. 3 - Diffusione e cadenza della sintomatologia da MRGE nella popolazione USA (6)
  Annuo Settimanale
Pirosi 44,4% 18,8%
Rigurgito 45% 9,3%
Pirosi e rigurgito 58,7% 19,8%

to che il loro fattore di crescita specifico risulta stabilizzato attorno al valore di 2 (5).
In uno studio svolto nella popolazione degli Stati Uniti è stato osservato che circa il
45% della popolazione ha accusato pirosi o rigurgito almeno una volta all’anno con
un 19% che riferisce gli stessi sintomi almeno due volte alla settimana (6) (Tab. 3).
La MRGE conclamata si aggira attorno al 10% della popolazione adulta, cioè
il 75% di tutta la patologia esofagea, producendo un costo diretto di almeno 10
miliardi di dollari per anno (7) (Tab. 4).
In un’altra indagine risulta che il 20-40% degli statunitensi almeno una volta
alla settimana accusano una sintomatologia di intensità significativa, soprattutto
pirosi retrosternale, riferibile a MRGE (8, 9).
Negli anni ’70 l’incidenza della MRGE, già segnalata come in crescita, risultava
essere presente nello 0,3% degli statunitensi, ben diversamente da quanto oggi
viene rilevato grazie alle nuove tecnologie, ma anche per un aumento effettivo
della MRGE.
Una conferma dell’impennata statistica proviene da uno studio condotto negli
anni ’90 fra la popolazione adulta statunitense: la sintomatologia da reflusso si
manifesta nel 9% con cadenza giornaliera, nel 15% settimanale, nel 27% men-

Tab. 4 - Costi di trattamento della MRGE negli USA (7)


Terapia medica ~ 2000 - 2500 $
Chirurgia Laparoscopica ~ 5000 $
Plastiche antireflusso
Laparoscopia Laparotomia
Costi diretti 2981 $ 3140 $
Costi indiretti 4525 $ 9978 $

Epidemiologia - 11

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sile; l’assunzione di farmaci antiacidi avviene in misura del 16% fra le persone
adulte sebbene la richiesta esplicita di cure mediche si attesti soltanto al 3% (11).
In Italia l’esofagite da MRGE è presente in ragione dell’8,5% se si considerano
nel computo soltanto i soggetti sottoposti ad endoscopia per sintomi digestivi
tipici, con uno 0,8% di esofago di Barrett accertato con l'esame istologico (12).
A tal riguardo rivestono particolare interesse i risultati di uno studio condotto
presso i medici italiani di medicina generale, sebbene la corretta valutazione della
prevalenza nella popolazione si sia resa difficile per la eterogeneità dei quadri clinici.
Nella maggior parte dei casi, infatti, la MRGE si è manifestata con sintomi tipici
facilmente riconoscibili, ma anche con sintomi atipici più o meno intensi seppur
con una frequenza valutata attorno al 25-30%. Questa varietà clinica minoritaria
può essere responsabile di una sottostima del suo reale tasso di incidenza.
Lo studio ha evidenziato che, mediamente, ogni anno 1,5-2 milioni di italiani
adulti lamentano pirosi retrosternale, rigurgito o entrambi i sintomi attribuibili
a MRGE (12).
Un’altra inchiesta, condotta dal Gruppo italiano per lo studio della motilità
dell’apparato digerente su un vasto campione di popolazione sottoposta ad endo-
scopia, ha permesso di determinare una prevalenza di esofagite maggiore di quella
riscontrabile nell'ulcera duodenale e gastrica: l'8,6% contro, rispettivamente, è
8,5 ed il 3,5% (12).
Nel nostro Paese, complessivamente, il trend di crescita è valutabile con un
fattore ascensionale equivalente ad almeno tre volte negli ultimi 10 anni (13)
(Tab. 5). Questa tendenza è confermata dall'oltre 5% di ulcerazioni esofagee,
complicate da substenosi e stenosi comprese fra l’8 e il 20% (14).

12 - Epidemiologia

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Tab. 5 - Dati epidemiologici su esofagite ed esofago di Barrett (13)

Prevalenza di esofagite: 8,6%

Trend temporale (1982-1991): 3 volte

Prevalenza dell’esofago di Barrett: 0,8%

Cancro esofageo: 2434 nuovi casi/anno


2295 decessi/anno

Sopravvivenza a 5 anni: 8%

BIBLIOGRAFIA

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nar-lined (Barrett’s) esophagus diagnosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:1355-8.
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07. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi M. American Gastroenterological Association Medical
Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroen-
terol. 2008 Sept 10.
Epidemiologia - 13

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cal spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County,
Minnesota. Gastroenterol. 1997. May;112(5):1448-56.
09. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, Adams E, Cronin K, Goodman C, Gemmen
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pitating factors. Am J Dig Dis. 1976 21:956-61.
11. Isolauri J, Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastroesophageal reflux
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Italian population: an endoscopic surveillance programme. Gruppo operativo per lo
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Dig Liver Dis. 2008 Apr;40(4):235-9. Epub 2008 Feb 1.
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14 - Epidemiologia

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CAPITOLO 3

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3 - QUALE DEFINIZIONE?

La MRGE potrebbe essere definita, con buona approssimazione, un quadro


sintomatologico a caratterizzazione digestiva ed extradigestiva, strumentale ed
anatomopatologica, conseguente al passaggio in esofago di contenuto gastrico in
condizioni anatomiche alterate.
Nonostante sia una patologia relativamente comune e rappresenti circa l’80% delle
malattie esofagee, questa entità nosologica continua ad alimentare dibattiti e con-
troversie che investono ogni suo aspetto: dalla definizione alla etiopatogenesi, dalla
diagnosi alle indicazioni terapeutiche, dalla scelta dell’intervento chirurgico alla sua
stessa conduzione tecnica e all’interpretazione dei risultati precoci e a distanza.
Una definizione basata sui sintomi fa difetto per la loro non comune aspecifi-
cità, potendo essi appartenere a patologie gastriche peptiche e neoplastiche. Non
soddisfa, anche, per l’apparente estraneità di una certa quota di quadro clinico,
sintomatologico e strumentale, al tratto digestivo: a volte la prevalenza di un cor-
teo clinico respiratorio o cardiaco.
I progressi della medicina sono stati sempre legati al nesso fra sintomi e alte-
razioni anatomopatologiche che in questo caso non sempre sono dimostrabili,
conferendo così alla MRGE i caratteri di una entità nosologica non ben definita
e certa. L’inclusione nella definizione del referto endoscopico di esofagite esclude
oltre il 40% dei soggetti che denunciano una sintomatologia tipica oppure atipi-
ca, ma che risultano esenti da lesioni esofagee (1) (vedi Fig. 2 a pag. 102).
Il criterio strumentale trova un limite nel 50% di esami manometrici che regi-
strano una pressione normale dello sfintere esofageo inferiore nonostante i reflussi
siano conclamati sul piano clinico e confermati dalla pH-impedenzometria (2).

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Il dato che offre una maggiore, e relativa, oggettività è offerto dalla pH-impe-
denzometria condotta per 24 h.
Tuttavia, la MRGE non può e non deve trovare definizione in uno o più esami
strumentali, sebbene nel complesso godano di una sufficiente attendibilità, ma da
un coacervo di sintomi soggettivi e da una obbiettività strumentale che costitui-
scono la base, oltretutto, per una terapia appropriata.
In definitiva, la MRGE è un ibrido fra malattia e sindrome. Da questa con-
statazione nascono i dubbi nosologici e clinico-terapeutici.

BIBLIOGRAFIA

01. Winter JW, Heading RC. The nonerosive reflux disease-gastroesophageal reflux disease
controversy. Curr Opin Gastroenterol. 2008 Jul;24(4):509-15.
02. Wilson JA, Vela MF. New esophageal function testing (impedance, Bravo pH monito-
ring, and high-resolution manometry): clinical relevance. Curr Gastroenterol Rep. 2008
Jun;10(3):222-30.

18 - Quale definizione?

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CAPITOLO 4

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4 - ANATOMIA FUNZIONALE

Le principali funzioni dell’esofago consistono nel trasportare gli ingesti dal fa-
ringe allo stomaco, opporsi al reflusso gastro-esofageo ed esofago-faringeo e ren-
dere possibili l’eruttazione ed il vomito.
Da un punto di vista anatomo-funzionale l’esofago si estende dall’ipofaringe
allo stomaco e può essere distinto in tre zone: la giunzione faringo-esofagea, il
corpo esofageo, la giunzione esofago-gastrica.
La giunzione faringo-esofagea rappresenta funzionalmente lo sfintere esofageo
superiore (Upper Esophageal Sphincter = UES) che distingue, situandosi tra l’ipo-
faringe e l’esofago cervicale, la pressione atmosferica vigente nella cavità orale e
ipofaringea dalla pressione negativa sottostante, la quale collima con la depres-
sione della cavità toracica. A livello dell’UES, composto dalle fibre striate del
muscolo crico-faringeo e da alcune fibre dell’adiacente muscolatura faringea ed
esofagea, la pressione risulta più elevata rispetto ai tratti prossimale e distale ed
è massima all’altezza del muscolo crico-faringeo. L’alta pressione, resistente alla
permeazione, definisce il tono basale dell’UES in grado di ostacolare l’afflusso di
aria nell’esofago ed il reflusso di contenuto esofageo in faringe e nelle vie aeree. La
presenza di fibre muscolari striate spiega come sia possibile un limitato controllo
volontario della funzione sfinterica, ad esempio dopo laringectomia nei pazienti
con fonazione esofagea e la sua inibizione durante i conati di vomito, il vomito
e l’eruttazione. Il corpo esofageo, in condizioni di riposo, racchiude una cavità
virtuale. La sua parete è costituita da mucosa, sottomucosa, muscolare propria ed
avventizia.
L’assenza di sierosa rende ragione della precoce diffusione delle eteroplasie eso-
fagee. La mucosa è costituita da epitelio squamoso stratificato non-cheratinizzato,

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Capizzi 3.indb 21 18/03/09 10:01


attraversato dagli sbocchi delle poche ghiandole sottomucose, che a livello dello
sfintere esofageo inferiore si continua con quello colonnare gastrico. La frazione
muscolare (strato circolare interno e longitudinale esterno) è costituita per il
5-30% del tratto prossimale da cellule muscolari striate, nel 30-40% del trat-
to distale da cellule muscolari lisce, nell’intermedio in uguale misura da cellule
striate e lisce. Analogamente al resto del tubo digerente, la struttura della rete
nervosa esofagea è costituita da una componente intramurale, rappresentata dagli
elementi neuronali identificabili nella parete dell’esofago, e da una quota di fibre
estrinseche di natura afferente ed efferente, a loro volta distinte in simpatiche e
parasimpatiche. I corpi cellulari ed i prolungamenti assonici e/o dendritici dei
neuroni enterici sono organizzati in plessi gangliari mienterici, posti tra gli strati
muscolari circolari e longitudinali (plesso di Auerbach) e sottomucosi (plesso di
Meissner). Per quanto riguarda le fibre extramurali, il tratto cervicale e la parte
prossimale del tratto toracico dell’esofago sono innervati dai nervi laringei ri-
correnti; il resto del corpo esofageo è innervato dal plesso esofageo, cui concor-
rono i vaghi nonché le fibre simpatiche del plesso aortico-toracico, della catena
simpatica e dei nervi splancnici. L’attività peristaltica esofagea, sia primaria che
secondaria, agisce sotto il controllo di circuiti neuronali intramurali, che origi-
nano dai neuroni sensoriali localizzati a livello del plesso mioenterico, connessi
attraverso interneuroni con due principali classi di motoneuroni: una capace di
mediare l’eccitazione colinergica di entrambi gli strati del muscolo liscio, l’altra
di mediare l’inibizione non-adrenergica e non-colinergica dello strato muscolare
circolare. I neurotrasmettitori dei nervi eccitatori sono costituiti essenzialmente
da acetilcolina e sostanza P, quelli dei nervi inibitori da ossido nitrico e peptide
intestinale vasoattivo.
La giunzione esofago-gastrica rappresenta funzionalmente lo sfintere esofageo
inferiore (Low Esophageal Sphincter = LES), costituito da un ispessimento asim-
metrico delle fibre muscolari lisce del tratto terminale del corpo esofageo che si
continuano senza interruzione nella muscolatura dello stomaco. Il LES si distin-
gue dalle parti contigue per l’attività basale tonica e fasica di rilasciamento. Il suo
tono basale, dovuto all’attività miogenica modulata da influenze neuro-ormonali
eccitatorie e inibitorie, separa la pressione negativa del tratto di esofago endo-
toracico dalla positiva intragastrica. Altri fattori anatomici contribuiscono alla

22 - Anatomia funzionale

Capizzi 3.indb 22 18/03/09 10:01


competenza anti-reflusso del tratto terminale dell’esofago, tra cui l’angolo di His
e il legamento freno-esofageo che tende a mantenere l’esofago distale in posizio-
ne sotto-diaframmatica. Diversi meccanismi riflessi, eventi fisiologici e sostanze
ingerite possono modificare significativamente il tono del LES. Ad esempio, la
pressione basale varia dopo un pasto, in risposta ad influenze neurali ed ormonali,
e durante un aumento della pressione endo-addominale per un riflesso eccitatorio
colinergico vago-mediato. Il LES si rilascia prontamente con l’avvio della deglu-
tizione, in concomitanza con l’attività peristaltica secondaria del corpo esofageo
e durante l’eruttazione ed il vomito. Il tono del LES presenta anche rilasciamenti
fasici transitori, indipendenti dagli eventi su citati e che durano generalmente più
a lungo (>10 secondi) dei rilasciamenti post-deglutitori.
Anche se ancora poco chiari rimangono il loro ruolo e il meccanismo che li
determina, i rilasciamenti transitori sembrano facilitare il passaggio retrogrado
dell’aria intragastrica e quindi l’eruttazione e sono, almeno in parte, causati dalla
distensione del tratto prossimale dello stomaco e da stimoli a partenza faringea.
I rilasciamenti fasici del LES, ed in particolare quelli transitori, possono deter-
minare reflusso di materiale gastrico nel corpo esofageo ed hanno un ruolo pato-
genetico fondamentale nella MRGE oltre che nella patogenesi e nell’evoluzione
dell’esofagite.

Anatomia funzionale - 23

Capizzi 3.indb 23 18/03/09 10:01


CAPITOLO 5

Capizzi 3.indb 25 18/03/09 10:01


5 - EZIOPATOGENESI

Le cause anatomo-funzionali che conducono alla MRGE sono sostanzialmente


tre, non separate fra loro, ma interreagenti e con effetti complementari (Tab. 1).

1) Ipotonia ed incompetenza dello sfintere esofageo inferiore (LES) - Consiste


in una sua inadeguata pressione temporanea o permanente, comunque, in un suo
completo o parziale rilasciamento tale da avviare alla MRGE.
Infatti il meccanismo in grado di determinare reflusso patologico può essere
legato a tre condizioni che possono coesistere:
- rilasciamenti transitori inappropriati del LES;
- incrementi momentanei della pressione addominale che supera quella del LES;
- il passaggio di acido attraverso una zona del LES a bassa pressione.
Questa situazione riconosce principalmente una intrinseca debolezza dello
sfintere, fino alla “incompetenza”, per difetto di innervazione o per insufficienza
intrinseca della stessa muscolatura, o per un torpore della stimolazione gastrinica
e acetilcolinica, o per una eccessiva secrezione endogena di ormoni ad effetto
ipotonizzante.
La semplice disfunzione del LES, nella fase contrazione-decontrazione, senza
che necessariamente esista un danno anatomico, apre la strada al refluire in eso-
fago del contenuto gastrico.
Il meccanismo disfunzionale spiega la ragione che vede dimostrabile, come
dato manometrico, una ipotonia del LES soltanto nel 50% di MRGE e addirit-
tura in presenza di esofagiti gravi.
Questa esperienza clinica risulta coerente con la constatazione che la risoluzio-

27

Capizzi 3.indb 27 18/03/09 10:01


Tab. 1 - Cause anatomo-funzionali della MRGE

Reflusso patologico

Quantità del reflusso Qualità del reflusso

Prolungamento del tempo


di contatto

Insufficiente Fattori difensivi


funzione della mucosa
autodetergente

Sequele del reflusso


per es. esofagite

ne chirurgica, effettiva sul piano soggettivo, del complesso sintomatologico della


MRGE coincida soltanto nel 15-20% con una riacquisita normotonia del LES, il
quale può continuare imperterrito a mantenersi ipotonico nonostante l’avvenuta,
e dimostrata, scomparsa dei reflussi patologici e la guarigione dell’esofagite.
Il ritorno alla normalità del tono sfinteriale, allorché si verifichi, è da attribuire
più al superamento della esofagite, spina irritativa che esercita un’azione inibitoria
riflessa sulla tonicità del LES, piuttosto che ad una reale restaurazione della sua
integrità anatomica e funzionale.
La dislocazione in mediastino e la ridotta lunghezza del LES vanno con-
siderati elementi anatomici di aggravamento nell’ambito di un deficit in-
trinseco e di un incoordinamento motorio del tratto cardiale. È infatti di-
mostrato che l’inefficienza dei legamenti cardio-tuberositari non influisce
sul tono del LES.
È vero che l’ernia iatale rimane asintomatica, sul piano digestivo e nella mag-
gior parte dei casi, ma è altrettanto vero che la MRGE si associa quasi sempre ad
un’ernia iatale (Tab. 2).
Sebbene questa osservazione dimostri che un reflusso patologico spesso esuli
dalla presenza di un’ernia iatale, resta innegabile che il meccanismo fisiologico che

28 - Eziopatogenesi

Capizzi 3.indb 28 18/03/09 10:01


Tab. 2 - Ernia iatale e MRGE

• L’incidenza di ernia iatale aumenta con l’età (50% a 50 anni e circa 100% a 80 anni);

• Solo il 9% dei pazienti con ernia iatale ha sintomi di MRGE;

• L’ernia iatale è presente nel 63-84% dei pazienti con esofagite endoscopicamente accertata.

previene e riduce, per durata e quantità, i normali reflussi gastro-esofagei sia legato,
almeno in parte, alla giusta posizione anatomica del cardias (vedi Fig. 3 a pag. 102).
La dislocazione del LES dovuta ad un’ernia iatale e l’attenuazione e scomparsa
dell'angolo di His non vanno valorizzate fino al ruolo determinante di MRGE,
ma assunte a ruolo di concausa.

2) Insufficiente clearance esofagea - Normalmente l'esofago lascia transitare il bolo


alimentare affidandosi alla forza di gravità nella posizione ortostatica del soggetto.
I movimenti peristaltici sospingono nello stomaco i residui alimentari e il ma-
teriale fisiologicamente refluito.
In posizione clinostatica, essendo ininfluente la forza di gravità, prevalgono i
movimenti peristaltici che, è bene ricordare, subiscono una forte riduzione nu-
merica e dinamica, fino alla loro pressocché scomparsa, durante le ore del sonno.
Risiede in questo fenomeno inibitorio la ragione dell’esacerbarsi notturno dei
sintomi del reflusso, soprattutto respiratori, e dell’instaurarsi e del progredire del-
la esofagite fino alla prevalenza della laringo-tracheo-bronchite satellite.
Sostanzialmente, la progressione del bolo alimentare si basa su forza di gravità,
detersione della superficie esofagea e produzione e afflusso di saliva, la quale pos-
siede due funzioni complementari: stimolazione degli atti deglutitori, contrasto e
neutralizzazione dell’inevitabile, in certa misura, refluito gastrico.
Infatti la saliva, soprattutto nel corso del tempo di veglia, viene prodotta e deflui‑​
sce in esofago in misura di almeno 30 cc/h, raggiungendo i 1000 cc nelle 24 ore,
e con un pH che oscilla fra 6 e 7, contribuendo in questa maniera alla clearance e
al contemporaneo innalzamento del pH del materiale proveniente dallo stomaco.
Una ridotta secrezione di saliva, per varie ragioni, e l’esistenza di una esofagite
tendono a deprimere l’attività peristaltica e l’azione di clearance.
In condizioni di ambiente esofageo acido, o francamente alcalino, l’afflusso

Eziopatogenesi - 29

Capizzi 3.indb 29 18/03/09 10:01


di saliva viene incrementato fino a configurarsi come “water brash”, generando
di sovente la formazione di onde terziarie che, pur se dotate di scarsa capacità
di propulsione e detersione, permettono un contatto fra contenuto gastrico e
mucosa esofagea.
La carenza di clearance è anche da ascriversi, in qualche misura, alla dislocazio-
ne dell’esofago in torace per la presenza di un’ernia iatale che, non come fattore
determinante ma di concausa, contribuisce a condizionare negativamente la ca-
pacità propagativa della normale peristalsi esofagea.
Assumono un ruolo importante, indiretto ma significativo nella funzione di
clearance esofagea, la qualità e la quantità del liquido a contatto con la mucosa
esofagea: certamente l’acido cloridrico e la pepsina, soprattutto se potenziati dai
dannosi acidi biliari e tripsina a causa di una incontinenza pilorica o per resezione
gastrica subtotale o totale con anastomosi ad omega che permette il diretto so-
praggiungere dei succhi duodenali in esofago.
Pasti abbondanti, arricchiti da grassi e alcolici, facilitano il refluire in esofago
del contenuto gastrico per una questione puramente meccanica, ma anche per
l’inibizione esercitata sullo svuotamento gastrico e per la contemporanea influen-
za negativa sul tono del LES.
È opportuno rammentare la capacità intrinseca di difesa dell’epitelio esofageo,
comprendente l’autonoma secrezione mucosa da parte delle ghiandole esofagee
e i normali meccanismi riparativi e rigenerativi, costantemente attivi in assenza
di condizioni patologiche o farmacologiche che ritardino il turnover cellulare e
l’intero processo difensivo: insulti frequenti e prolungati della mucosa esofagea,
immunodepressioni endogene e indotte per somministrazione di farmaci con ef-
fetti immunodepressivi, ipercatabolismo e stati di denutrizione, sclerodermia, età
avanzata.
Fattori biochimici, dotati di una specifica funzione protettiva sulla mucosa eso-
fagea, sono stati ipotizzati in passato più per i benefici attribuiti, un po' malde-
stramente, ai farmaci “citoprotettivi” in corso di sperimentazione, che per una
dimostrazione su base scientifica della loro reale esistenza.

3) Volume gastrico - Se abnorme, escludendo i casi dovuti a stenosi pilorica,


condiziona i reflussi in esofago nel numero e nella qualità a seconda del tipo e

30 - Eziopatogenesi

Capizzi 3.indb 30 18/03/09 10:01


della quantità di cibo e bevande ingeriti. La dilatazione gastrica agisce sul LES
accorciandolo e riducendone il tono; inoltre stimola la secrezione acida che, a
sua volta, contribuisce all’ipotonia sfinteriale e alla esposizione esofagea. A queste
condizioni si aggiunge un’aerofagia per l’involontario, a volte volontario, incre-
mento del numero degli atti deglutitori faringei nel tentativo conscio o inconscio
di incrementare la clearance dell’esofago.
Ne è conseguenza l’aerofagia, con eccedenza della bolla gastrica, che comunque
tende a dilatare lo stomaco instaurando un circolo vizioso che finisce con il dan-
neggiamento dell’esofago.
A parte il persistere di comportamenti alimentari e di stili di vita errati, l’ae-
rofagia si verifica, in gradi rilevanti, in soggetti affetti da MRGE, in masticatori
accaniti di gomme, in stati fortemente ansiosi, in pazienti con scarsa salivazione
a causa di irradiazioni alle regioni del collo e della testa, in portatori di sindrome
di Sjögren.
Alcune condizioni patologiche e iatrogeniche rallentano lo svuotamento gastri-
co: le stenosi di vario genere della regione antro-duodenale, l’ipotonia gastrica di
origine dismetabolica e tossica, il diabete avanzato, l’uremia cronica, gli squilibri
idro-elettrolitici, la vagotomia tronculare, la somministrazione di anticolinergici.
È importante, a conclusione del capitolo, anche ai fini dell’impostazione dia-
gnostica e delle misure terapeutiche che andranno adottate, considerare la MRGE
una malattia multifattoriale che assomma alterazioni anatomo-funzionali, errori
dietetico-comportamentali, stati d’ansia, condizioni di stress, scelte ed obblighi
di vita quotidiana (Tab. 3) che, insieme a fattori predisponenti del complesso
diaframma-esofago-stomaco-duodeno, conducono ad un circolo vizioso che fini-
sce con il sostenere la MRGE (Tab. 4).

Eziopatogenesi - 31

Capizzi 3.indb 31 18/03/09 10:01


Tab. 3 - Fattori che facilitano l'insorgere della MRGE
• Errori dietetico-comportamentali
Assunzione di cibi grassi e molto elaborati
Pasti copiosi con libagioni abbondanti
Alimentazione irregolare per cadenza e qualità
Eccesso di caffè, tè
Assunzione smodata di alcol
Fumo di tabacco
• Condizioni patologiche
Ernia iatale
Obesità patologica
Stipsi cronica
Diabete scompensato
Ipotiroidismo
Morbo di Parkinson
Sclerodermia
• Assunzione di farmaci
Anticoncezionali
Anticolinergici
FANS
Cortisonici
Teofillina
Aminofillina
Nitrati
Dopamina
Prostaglandine A2 ed E2
Tolazolina
Ca-antagonisti
Isoniazide
Benzodiazepine
• Indebolimento del LES
Miotomia sec.Heller
Resezione di cardias
Età avanzata
Gravidanza
Condizioni di stress e stati d'ansia
Immobilizzazione supina prolungata
Pratica di sport estremi

32 - Eziopatogenesi

Capizzi 3.indb 32 18/03/09 10:01


Tab. 4 - Evoluzione della MRGE

Incontinenza sfinterica

Insufficente
funzione
Discinesia nel autodetergente
corpo dell’esofago, Reflusso patologico
ev. alteraz. della
motilità gastrica Prolungamento del
tempo di contatto

MRGE

Fattori difensivi
Esofagite erosiva delle mucose
grado I - II - III <<

Grado IV: ulcera

Retrazione cicatrizale Sostituzione con cellule cilindriche

Stenosi peptica Endobrachiesofago

Andenocarcinoma?

Eziopatogenesi - 33

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CAPITOLO 6

Capizzi 3.indb 35 18/03/09 10:01


6 - STORIA NATURALE

È imprevedibile nell’incipit e nell’epilogo, anche se sostanzialmente origina


da un movimento retrogrado del contenuto gastrico in esofago provocando sin-
tomi, pirosi retosternale e rigurgito in larga parte dei casi, molto comuni nella
popolazione adulta con conseguente riduzione della qualità di vita (1).
Sintomi digestivi ed extradigestivi, esofagiti, faringiti, laringiti, angine so-
spette, sindromi respiratorie, problemi stomatologici, singolarmente o in asso-
ciazione fra loro, sono le tappe che costituiscono la storia naturale dell’affezione.
I punti di attacco sono molteplici come le possibili evoluzioni della MRGE,
che già sul manifestarsi, si può dire al momento del nascere sul piano clinico,
rivela gradi acquisiti o progressivi, o anche assenza, di lesioni oppure, secondo
pochi ricercatori, addirittura diverse appartenenze evolutive: la esofagite sem-
plice e la esofagite erosiva potrebbero costituire entità autonome ab initio inca-
paci di trasformarsi l’una nell’altra (2).
Viene sostenuto al contrario, con ben documentate argomentazioni, che la
MRGE costituisca un’unica entità con capacità evolutive differenti, potendosi
trasformare una esofagite semplice in una esofagite erosiva e viceversa (3).
Questo itinerario di andata e ritorno non vale, come vedremo, nel processo di
trasformazione che origina nell’esofagite e sfocia nell’esofago di Barrett.
Tutte le manifestazioni ed evoluzioni cliniche, comunque, sono dovute al
materiale abnormemente e a lungo refluito dallo stomaco in esofago: il contatto
prolungato coinvolge le fini e sensibili terminazioni nervose mentre la mucosa
del tratto esofageo terminale reagisce con la produzione di un processo infil-
trativo di neutrofili ed eosinofili a carico dell’epitelio basale con conseguente

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Capizzi 3.indb 37 18/03/09 10:01


allungamento delle papille, fino all’iperplasia, e con un turnover cellulare ac-
celerato.
Si tratta di un comune e ben noto processo infiammatorio-riparativo rilevabile
al microscopio, negli ultimi 2 cm di esofago, nell'80-85% dei malati sintomati-
ci sottoposti a biopsia endoscopica. Le medesime caratteristiche istopatologiche
sono reperibili nel 10% di soggetti sottoposti a endoscopia in assenza di un qua-
dro sintomatico.
La microinfiammazione della mucosa esofagea, se persistesse nel tempo in as-
senza di provvedimenti terapeutici e comportamentali, diverrebbe causa di inde-
bolimento dello strato protettivo superficiale, con conseguente infiltrazione del
refluito verso la profondità e la formazione di macrolesioni.
La perdita di sostanza solitamente è limitata alla strato superficiale della giun-
zione esofago-gastrica.
Nel 15% tende ad approfondirsi fino a coinvolgere la tonaca muscolare, e ra-
ramente a perforarla, per l’instaurazione di un processo erosivo dovuto a qualità,
quantità e durata del contatto acido o, peggio, acido-biliare. È la condizione che
facilita l’instaurarsi dell’esofago di Barrett.
Di solito, la prassi più consolidata tende ad affrontare i casi a sintomatologia
tipica, e a carattere lieve-moderato, con un primo approccio diagnostico pretta-
mente clinico che non necessita di conferme strumentali e che si conclude con
la prescrizione di una terapia antisecretiva a base di inibitori di pompa protonica
e con raccomandazioni igienico-dietetico-comportamentali che garantiscono la
risoluzione del corteo sintomatologico nell’80-90% dei casi nell’arco di 4-12 set-
timane.
Questa prassi clinica conservativa e non invasiva poggia su tre elementi es-
senziali: l’anamnesi accurata e la rilevazione di un quadro certo e ben definito,
la probabile negatività (60%) dell’esame endoscopico eventualmente eseguito,
l’elevata probabilità di risultati terapeutici positivi anche in presenza di erosioni
della mucosa esofagea.
L’acquiescenza da parte del malato e la sottovalutazione del medico del quadro
sintomatologico e delle possibili recidive, la prosecuzione ad oltranza di una tera-
pia antisecretiva, il prolungarsi del periodo clinico di stallo, in assenza di almeno
un esame endoscopico, sono da annoverare fra le maggiori cause della cronicizza-

38 - Storia naturale

Capizzi 3.indb 38 18/03/09 10:01


zione dell’affezione con possibili conseguenze: l’instaurarsi di infiammazioni pro-
fonde, erosioni, ulcerazioni ed alterazioni insidiose epiteliali, con possibili trasfor-
mazioni dell’epitelio squamoso in epitelio colonnare gastrico, che riconoscono la
propria origine in insulti severi e prolungati della mucosa esofagea.
Attualmente il grado di esofagite si suddivide in tre diverse classificazioni (Tabb. 1, 2, 3).

Tab. 1 - Classificazione endoscopica della esofagite da reflusso secondo Los Angeles


Grado Descrizione

Una o più lesioni mucose di lunghezza inferiore ai 5 mm


A
Non estesa tra la sommità di due pliche mucose

Una o più lesioni mucose di lunghezza superiore ai 5 mm


B
Non estesa tra la sommità di due pliche mucose

Una o più lesioni mucose continue tra la sommità di due o più pliche continue
C
Estensione minore del 75% della circonferenza esofagea

Una o più lesioni mucose continue tra la sommità di due o più pliche continue
D
Estensione maggiore del 75% della circonferenza dell’esofago

Tab. 2 - Classificazione endoscopica della esofagite da reflusso secondo Savary-Miller


Grado Descrizione

0 Mucosa normale

Erosione e/o lesione essudativa singola, di forma ovalare o lineare, che


1
coinvolge solo una plica longitudinale

Lesione erosiva e/o essudativa non circolare che interessa più di una plica
2
longitudinale, con o senza confluenza

3 Lesione erosiva e/o essudativa circolare

Lesione cronica: ulcera/e, substenosi e/o brachiesofago, isolate o associate con


4
le lesioni di grado 1, 2 o 3

5 Lingue di mucosa con epitelio di Barrett, isolate o associate a lesioni di grado 1-4

Storia naturale - 39

Capizzi 3.indb 39 18/03/09 10:01


Come si diceva all’inizio del capitolo, la MRGE può presentare molti punti di
attacco: attenzione! alle volte, anche se raramente, l’adenocarcinoma può rappre-
sentare il primo segno a ciel sereno (Tab. 4).

Tab. 3 - Classificazione endoscopica della esofagite da reflusso secondo Muse


Grado Metaplasia Ulcere Stenosi Ulcere

0 MO UO SO EO

M1 U1 S1 E1
1 (1 plica) (giunzionale) (lume >9mm) (1 plica)

M2 U2 S2 E2
2 (2 pliche) (ulcera di Barret) (lume <9mm) (2 pliche)

M3 U3 S3 (stenosi+brachi- E3
3 (circonferenziale) (combinata) esofago) (circonferenziale)

Tab. 4 - Complicanze legate alla MRGE (3)


Complicanze Incidenza (%)
Esofago di Barrett 10-15
Stenosi 4-20 ADK
Ulcera 2-7 dell’esofago
Emorragia <2
Perforazione <0,2

40 - Storia naturale

Capizzi 3.indb 40 18/03/09 10:01


BIBLIOGRAFIA

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Ann Surg. 1997 Mar;225(3):295-9.
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GERD study suggest that GERD is not a categorial disease. Am J Gastroenterol. 2006
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Storia naturale - 41

Capizzi 3.indb 41 18/03/09 10:01


CAPITOLO 7

Capizzi 3.indb 43 18/03/09 10:01


7 - L’ESOFAGO DI BARRETT

Descritto per primo da Norman Barrett nel 1950, è considerato una condizio-
ne acquisita che deriva da un grave danno della mucosa esofagea per la persistenza
di condizioni che realizzano reflussi gastroesofagei patologici: il normale epitelio
squamoso stratificato del tratto terminale dell’esofago viene sostituito con epitelio
metaplasico colonnare di tipo intestinale, detto “specializzato”.
È reperibile nell’8-10% delle persone con quadro conclamato, intenso e cro-
nico di malattia da reflusso gastroesofageo, rivelando un nesso significativo con
tempo di persistenza e intensità dei sintomi dell’affezione, sebbene il Barrett possa
risultare presente nel 20% di soggetti paucisintomatici (1).
Accresciutosi di 4 volte ed oltre in concomitanza alla medesima tendenza ri-
scontrata per la malattia da reflusso (2), l’esofago di Barrett giunge a sfiorare
l’80% se, alla esposizione della mucosa esofagea dovuta al reflusso patologico
prolungato, si affiancano altri fattori singoli o, a maggior rischio, abbinati: elevato
indice di massa corporea, tabagismo, dieta carente di frutta e verdura, ingestione
abituale di alcolici e superalcolici (3).
Il Barrett rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza dell’adenocarcinoma
dell’esofago distale, valutabile attorno a 30 volte in più (0,5-2%) rispetto all’in-
cidenza a cui si trova esposta la popolazione normale. Larga parte degli adeno-
carcinomi localizzati nella giunzione esofagogastrica proviene da un Barrett (4).
Si tratta, tuttavia, di una relativa scarsa tendenza degenerativa, rispetto al nu-
mero di Barrett osservati, che fa ritenere determinanti alcuni fattori di rischio
aggiuntivi, peraltro già citati per tentare di spiegare il passaggio da esofagite

45

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Tab. 1 - Fattori predisponenti l’esofagite e l’esofago di Barrett (5)

Men
Barrett’s Oesophagitis Reflux Standard ref
No of subjects n=(27-813) 1033 3897 3828 8264
(% in each cohort) 62% 61% 60% 62%
Mean age (y) 61,0 61,3 61,1 61,0
Available UTS records in GPRD (y) 7971 32260 31657 65446
Follow up used in the analysis (y) 1628 4505 4383 20511
Total aesophageal cancer (n =137) 22 35 20 15
Already diagnosed at the start (n=54) 4 21 7 3
Within first year of follow up (n=38) 9 9 9 4
Beyond first year of follow up (n=38) 9 5 4 8
Having endoscopy record 62% 36% 22% 7%
Smoking
Never or non-smoker 48% 48% 50% 44%
Ex-smoker 16% 15% 14% 12%
Current smoker 17% 20% 20% 16%
Missing 19% 18% 17% 28%
Alcohol
Non-drinkers 11% 9% 10% 8%
Infrequent drinkers (rarely or occasionally) 14% 17% 17% 14%
Regular drinkers 17% 17% 17% 14%
Missing 58% 56% 56% 64%
Body mass index
Normal weight (18-24) 29% 30% 30% 27%
Overweight (25-29) 37% 37% 38% 31%
Obese (>30) 10% 11% 10% 17%
Missing 24% 22% 21% 31%
UTS, up to standard

46 - L’esofago di Barrett

Capizzi 3.indb 46 18/03/09 10:01


Woman
ard ref Barrett’s Oesophagitis Reflux Standard ref
644 2495 2500 5152
38% 39% 40% 38%
67,8 68,2 67,9 67,8
5071 21147 20933 41277
987 3001 2860 12579
12 16 9 8
1 9 5 4
7 4 2 1
4 3 2 3
59% 36% 22% 8%

64% 62% 63% 59%


9% 9% 9% 8%
9% 12% 12% 10%
17% 18% 16% 24%

21% 19% 20% 16%


23% 24% 24% 22%
8% 10% 9% 10%
49% 47% 47% 51%

28% 32% 32% 33%


29% 30% 25% 25%
15% 15% 12% 12%
25% 24% 23% 29%

L’esofago di Barrett - 47

Capizzi 3.indb 47 18/03/09 10:01


alla condizione di esofago di Barrett: indice di massa corporea, tabagismo, dieta
scarsa di fibre, abuso di alcolici e soprattutto di superalcolici (5) (Tab. 1).
In sostanza, le concause che facilitano l’evoluzione da esofagite a Barrett con-
corrono a far crescere il rischio di una sua trasformazione in adenocarcinoma.
Di conseguenza i malati a maggior rischio di Barrett risultano gli stessi che si
trovano in una esposizione accresciuta verso l’adenocarcinoma a causa di errori
dietetico-comportamentali e stili di vita sopra citati.
La sequenza che conduce alla neoplasia esofagea è configurabile nella evolu-
zione: infiammazione → displasia → metaplasia → adenocarcinoma, sostenuta
dall’aggressione acida o acido-biliare esaltata da fattori di rischio (Tab. 2).
Inoltre, la condizione clinica di malattia da MRGE prolungata e trascurata
può nascondere intimamente una ulteriore insidia neoplastica: l’esofagite, seb-
bene in assenza di Barrett e dei relativi gradi di displasia, si dimostra in grado di
favorire l’insorgenza di un adenocarcinoma dell’esofago terminale.
È necessario, tuttavia, rilevare che una storia clinica di malattia da reflusso è
rintracciabile nel 40% dei malati con adenocarcinoma del III inferiore dell’eso-
fago, dei quali soltanto il 5% sottoposto a trattamento conservativo per Barrett
accertato (6). In realtà non è noto se tutti gli adenocarcinomi del III inferiore
dell’esofago derivino dal Barrett o concorrano altre cause (7, 8).
La displasia rivela l’acquisizione, da parte di uno o più cloni di cellule epi-
teliali, di alterazioni strutturali che tendono alla trasformazione neoplastica.
Per questa ragione deve essere considerata, a tutti gli effetti e a differenza della
semplice metaplasia, una lesione preneoplastica.

Tab. 2 - Sequenza evolutiva delle alterazioni cellulari

Alterazione reversibile in cui una cellula di tipo adulto è sostituita da


Metaplasia
un’altra ugualmente di tipo adulto

Alterazione proliferativa irregolare, atipica, in risposta a un’irritazione


Displasia
cronica o a un’infiammazione

Massa anomala di tessuto, la cui crescita è eccessiva e scoordinata rispetto


Neoplasia a quella di tessuto normale; essa persiste nella sua eccessività anche dopo
la cessazione degli stimoli che hanno evocato l’alterazione

48 - L’esofago di Barrett

Capizzi 3.indb 48 18/03/09 10:01


L’esposizione al contenuto gastrico, soprattutto alcalino (9) mantiene l’iper-
proliferazione in un contesto di metaplasia, attiva le mitosi, incrementa le pro-
liferazioni cellulari con riduzione delle normali apoptosi fino alla formazione
di nuclei cellulari svincolati dai meccanismi di controllo: è la via che conduce
alla cancerogenesi (10).
In queste condizioni è indiscutibile la necessità di consigliare decisamente e ripetu-
tamente ai malati la rinuncia a determinati stili di vita e ad errori dietetico-compor-
tamentali, di curare la MRGE e sorvegliare le eventuali modifiche dell’agglomerato
cellulare che costituisce l’esofago di Barrett, ancor più in presenza di una età superio-
re ai 50 anni e a fronte di una MRGE che sopravanzi i 5 anni di durata.
I rischi di trasformazione per gradi successivi di displasia, infatti, subiscono
un ulteriore incremento dato dal tempo intercorso dall’insorgenza della malattia.
La esofagogastroduodenoscopia è centrale per identificare e controllare lo stato
di displasia, ma non si dimostra sufficiente per stabilire o predire la presenza di
una degenerazione maligna. La diagnosi è basata sull’immagine endoscopica, ma
soprattutto sull’esame istologico. L’endoscopista individua l’immagine a fiamma,
caratteristica del Barrett, a livello della giunzione esofago-gastrica che coincide
molto spesso con la linea zeta (vedi Fig. 4 a pag. 103).
Il Barrett viene distinto all’endoscopia in lungo (>3 cm) e corto (<3 cm) con
una presenza rispettiva del 3-5% e del 10-15%. Sebbene le sue dimensioni sia-
no correlate alle caratteristiche dell’esposizione acida, di solito la lunghezza non
subisce modifiche: un Barrett corto rimane corto. È stata anche dimostrata una
corrispondenza fra Barrett lungo ed ernia iatale (11).
Il Barrett lungo è maggiormente correlabile a displasie, ma di fatto è soggetto a
sorveglianza come il corto, non esente da evoluzioni morfologiche (12, 13).
Il basso grado di displasia non possiede una sua netta specificità perché quel-
le alterazioni cellulari, facilmente assimilabili all’esame istopatologico, possono
emergere correntemente come risposta allo stimolo infiammatorio cronico dato
dal reflusso patologico: soltanto nel 50% le lesioni etichettate come displasia di
basso grado si rivelano davvero tali dopo uno studio più approfondito (14).
Nell’alto grado di displasia l’attendibilità dell’esame istopatologico si avvicina
all’85% a causa delle peculiarità cellulari riscontrate, ben differenti da quelle di
origine infiammatoria.

L’esofago di Barrett - 49

Capizzi 3.indb 49 18/03/09 10:01


Lo studio istopatologico che rivela un alto grado di displasia nel 35% con-
stata la novità dell’esistenza di un adenocarcinoma invasivo. In questo stesso
ambito è necessario aggiungere che, sebbene la storia naturale della displasia di
alto grado non sia ancora ben definita, alcuni studi indicano un tasso di dege-
nerazione carcinomatosa che va dal 10 al 59% dopo 5 anni di osservazione (15,
16) (vedi Fig. 5 A,B,C,D a pag. 103).
Se all’osservazione endoscopica sistematica, ogni 3-6 mesi, si aggiunge l’uso di
potenti inibitori della secrezione acida la frequenza di adenocarcinoma si attesta
in ragione di 1 caso ogni 12 displasie severe (17, 18).
È da aggiungere che la prognosi dell’adenocarcinoma che deriva dal Barrett è
piuttosto severa per l’aggressività e la sua insensibilità alla radioterapia.
Questi dati portano ad indicare la necessità di prelievi bioptici di particola-
re ampiezza, avvicinandosi alla mucosectomia o realizzandola effettivamente.
L’incertezza diagnostica comunque rimane: si riduce la sua portata, ma non
si annulla.
Non ci sono, al riguardo, riscontri significativi sull’utilizzo di test quali il p53 e
la citometria. Il prelievo bioptico random e la mucosectomia rimangono tuttora
il miglior sistema.
Ne deriva che il riscontro di una displasia deve indurre sistematicamente i me-
dici ad un approfondimento prudente della diagnosi per la possibilità di assistere
a falsi negativi dovuti al contesto infiammatorio inveterato su cui si sta investi-
gando. Per questa ragione, in caso di orientamento verso un Barrett displasico,
diventano opportuni controlli in tempi ravvicinati da sottoporre ad un secondo
ed eventualmente ad un terzo parere, magari avvalendosi di anatomopatologi abi-
tuati ad esaminare reperti provenienti dal giunto esofago-gastrico.
In questo campo gli errori diagnostici, nel complesso, si aggirano attorno al
50% e le discordanze interpretative da dirimere rasentano il 70%.
A fronte di dati tanto incerti, quanto essenziali, si comprenderà l’insistenza
nel carattere mandatorio della richiesta di puntualità e di sicurezza in questo
passaggio clinico da cui dipende ogni strategia diagnostica e terapeutica.
La stessa tecnica bioptica, nei casi di displasia avanzata, mostra limiti intrin-
seci da ricercare in una possibile multifocalità dell’adenocarcinoma, nel conte-
sto di un esofago di Barrett, riscontrabile nel 45% dei casi esaminati. Ne sono

50 - L’esofago di Barrett

Capizzi 3.indb 50 18/03/09 10:01


prova i reperti istopatologici sui pezzi interi operatori che rivelano fino al 50%
di focolai multipli di neoplasia.
Per ovviare alla situazione di precarietà diagnostica, la procedura ideale consiste
nella mucosectomia endoscopica in modo da approntare preparati istopatologici
con superfici ampie che vengono trattati con colorazioni specifiche (cromoendo-
scopia) e studiano le fossette ghiandolari della superficie mucosa (pits pattern)
secondo la classificazione di Kudo (Tab. 3).
Alla sorveglianza clinico-endoscopica sistematica sarà necessario affiancare un
programma terapeutico adeguato:
- ablazione del Barrett accompagnata da terapia acidosoppressiva e seguita
da controlli endoscopici;
- fundoplicatio e controlli endoscopici ravvicinati;
- esofagectomia.
A - In teoria l’asportazione dell’epitelio alterato dovrebbe eliminare il rischio di
progressione neoplastica; in pratica l’ablazione non esclude la persistenza di re-
sidui cellulari e la loro possibile trasformazione neoplastica. Non è neppure di-
mostrato che la ridotta estensione dell’area displasica o la sua ablazione completa
possano condizionare la naturale evoluzione di nidi cellulari residui (19). Questo
vale per tutte le tecniche ablative utilizzate: fotodinamica, coagulazione multipo-
lare, laser, argon, resezione endoscopica, radiofrequenza, crioterapia (20).
In definitiva, non è noto se in questi casi i rischi di trasformazione carcinoma-

Tab. 3 - Classificazione di Kudo per le lesioni superficiali


Mucosa normale pits rotondeggianti, regolari per dimensione e disposizione
Polipo iperplastico pits più larghi, di forma stellata ma regolarmente distribuiti
Adenoma pits più allungati
Early cancers pits più piccoli e depressi
Adenoma polipoide pits con aspetto ramificato

Cancro intramucoso- pits irregolarmente distribuiti, irregolari, pattern non


invasivo strutturato

L’esofago di Barrett - 51

Capizzi 3.indb 51 18/03/09 10:01


tosa effettivamente decrescano. Inoltre è da aggiungere che la procedura ablativa
completa, escludendo di principio l’ablazione nell’alto grado di displasia, prevede
l’instaurarsi di stenosi esofagee nel 35% dei casi (21, 22).
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, che precede e segue l’ablazione, è
necessario ammettere che la terapia medica non mostra una riduzione dei rischi
evolutivi e non fa constatare un decremento dell’incidenza di adenocarcinoma
impiantato sull’esofago di Barrett nonostante risulti potente la soppressione acida
realizzata dagli inibitori di pompa protonica (23).
Anche l’aggressività del trattamento, con la somministrazione di alte dosi di ini-
bitori di pompa protonica (IPP), rimane controversa: addirittura non sono state
trovate differenze bioptiche significative in malati trattati con IPP o con anti-H2.
Il problema pratico della scelta del farmaco e delle dosi, oltre al controllo del
Barrett, sta nel fatto che l’80% di questi malati se non trattati con alte dosi di IPP
accusano reflussi notturni; i sintomi persistono nel 47% dei malati con Barrett (24).
In genere l’efficacia della terapia antisecretoria è attribuita al grado di soppres-
sione acida, ma è inversamente proporzionale alla severità delle lesioni esofagi-
tiche. Sostanzialmente, non è chiaro se l’abolizione totale dell’acidità preservi
dai rischi di adenocarcinoma, anche se sembra dimostrato che la proliferazione
cellulare si riduca e, nel contempo, aumenti la differenziazione cellulare in una
situazione normalizzata, mentre questi fenomeni di stabilizzazione non si rea-
lizzano quando persiste la noxa patologica, specialmente in presenza di reflusso
duodeno-gastrico.
Sembrerebbe superato il principio secondo cui nel Barrett lungo devono essere
adoperati gli IPP in prima istanza, mentre nel corto potrebbero essere sufficienti
gli anti-H2 (25). Infatti, più recenti risultati indicherebbero comunque essere uti-
le la somministrazione di IPP per la maggiore efficacia nel controllo dei sintomi,
del pH gastrico e della conseguente proliferazione cellulare (26).
Il trattamento farmacologico per malattia da reflusso, con o senza Barrett, alla
lunga diventa sostanzialmente il medesimo.
Cambia in modo significativo la sorveglianza: senza displasia l’endoscopia va
eseguita ogni 2-3 anni, in presenza di displasia lieve-moderata ogni 6-12 mesi se
non si registrano progressioni, in caso contrario ogni 3-6 mesi (27).
Comunque, i controlli endoscopici ravvicinati, nella prospettiva di un pro-

52 - L’esofago di Barrett

Capizzi 3.indb 52 18/03/09 10:01


gramma terapeutico conservativo, sebbene disagevoli per il malato, portano al
beneficio di un decremento della mortalità da adenocarcinoma per merito della
precocità della diagnosi acquisita (28).
A proposito, non risulta sufficiente l’attendibilità dei biomarkers né dell’analisi
citometrica (29).

B - Lo scopo delle terapie antireflusso è rivolto alla eliminazione di sintomi e


segni della malattia in tutte le sue sfaccettature e alla prevenzione delle compli-
canze. La terapia medica si basa sulla soppressione della secrezione acida gastrica
attraverso la somministrazione di IPP o di recettori antagonisti anti-H2; l’azione
chirurgica crea una barriera tra esofago e stomaco. Entrambe le terapie raggiun-
gono lo scopo, ma non eliminano del tutto il rischio di adenocarcinoma: né la
terapia conservativa né la fundoplicatio sono in grado di garantire la regressione
della metaplasia, ancor meno delle displasie e l’eliminazione totale del rischio di
degenerazione carcinomatosa (30).
La regressione potrebbe essere apparente, dovuta ad artifizi o ad errori valutativi
nei controlli che si sono susseguiti (31).
In alcune casistiche la fundoplicatio, rispetto alla terapia farmacologica, risulta
più efficace nell’inibire l’evoluzione neoplastica (32, 33).
Comunque, l’intervento di Nissen sembra bloccare la metaplasia nell’esofago di
Barrett, ma non deve indurre a far regredire la sorveglianza endoscopica. Infatti,
la degenerazione carcinomatosa è concentrata nei primi quattro anni dopo l’in-
tervento chirurgico, segno che la progressione neoplastica è possibile (34).

C - In caso di displasia severa l’esofagectomia previene certamente l’evoluzione


carcinomatosa, ma al prezzo di una rinuncia ad una normale qualità di vita
qualunque sia la ricostruzione effettuata e all’esposizione a rischi post-operatori
valutati nel 30-50% di complicanze serie e nel 3-12% di mortalità (35). L’aggres-
sione chirurgica è raccomandata da larga parte delle associazioni scientifiche,
in particolare dall’American College of Gastroenterology. L’alternativa proposta,
strettamente in subordine alla volontà manifestata dal malato, consiste in terapia
massiva con IPP, cambiamenti radicali di stili di vita ed endoscopie con biopsie
multiple ogni 3 mesi.

L’esofago di Barrett - 53

Capizzi 3.indb 53 18/03/09 10:01


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56 - L’esofago di Barrett

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L’esofago di Barrett - 57

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CAPITOLO 8

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8 - L’ERNIA IATALE

Nella maggior parte dei malati reflussogeni è presente uno scivolamento più o
meno accentuato del cardias in mediastino attraverso lo iato esofageo. È vero, an-
che, che nel 90% la diagnosi di ernia iatale rappresenta un reperto casuale e privo
di conseguenze sintomatologiche, anatomopatologiche e terapeutiche.
La sua presenza, infatti, non porta affatto ad intraprendere azioni terapeuti-
che, salvo nei casi in cui siano dimostrati correlati quadri dispeptici di rilievo,
reflussi gastro-esofagei patologici, disfagia, sindromi da occupazione mediasti-
nica o la previsione che vi si possa giungere, osservata l’evoluzione cronologica
dell’affezione.
Questa forma erniaria si riscontra nel 30% degli adulti e nell’oltre il 70% dei
soggetti al di sopra dei 70 anni.
La giunzione esofago-gastrica scivola in mediastino e fa assumere al giunto eso-
fago-gastrico, visibile all’esame radiologico, un aspetto imbutiforme: dapprima si
manifesta soltanto in posizione declive o di Trendelenburg e allorché sulla parete
addominale venga applicata una pressione esterna specifica.
La formazione progressiva di un sacco erniario e la migrazione viscerale costan-
te al suo interno portano a creare aderenze e fissità fra il sacco e il tessuto media-
stinico e fra il sacco e il suo contenuto, che di solito è rappresentato da porzioni
di stomaco fino a ritrovare omento e colon trasverso, con la conseguenza di una
irriducibilità dell’ernia.
In queste condizioni, sebbene il LES possa continuare a mantenere un tono
più o meno normale pur se migrato in mediastino, tuttavia il venir meno della

61

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conformazione del tratto esofago-gastrico e la sua destabilizzazione complessiva si
trovano ad essere alla base dei reflussi patologici. L’anomala posizione topografica
altera gli elementi valvolari sul piano anatomico e funzionale: l’angolo di His e le
differenti pressioni a cui normalmente viene sottoposto il tratto di esofago termi-
nale ed endoaddominale.
Di fronte ad un’ernia iatale sintomatica, sostanzialmente, le indicazioni all’in-
tervento chirurgico laparoscopico coincidono con quelle della MRGE, in partico-
lare se l’affezione è presente nell’età giovanile e se comporta la somministrazione
perenne di IPP, oltre ad intolleranze ed inefficacia farmacologiche. L’indicazione
sussiste in presenza di quadri sintomatologici specifici e significativi dispeptici
e cardio-respiratori o quando si possa rappresentare una situazione evolutiva a
rischio futuro.
Nel 5-10% l’ernia iatale risulta essere di tipo paraesofageo: non comporta lo
spostamento assiale del cardias, ma un semplice dislocamento nel mediastino,
accanto all’esofago, di parte o dell’intera grande tuberosità gastrica fino a coinvol-
gere un terzo o larga parte dello stomaco, dando origine a fenomeni di compres-
sione, disturbi disfagici e a volte vomito per il rallentamento dello svuotamento
gastrico, e cardio-respiratori per l’occupazione del mediastino. Si può giungere,
raramente, alla condizione di erniazione completa dello stomaco in torace.
In circa il 35% dei casi la scoperta dell’ernia paraesofagea è occasionale o avvie-
ne a causa della percezione soggettiva di sintomi, anche modesti pur in presenza
di migrazioni importanti dell’organo: dolori crampiformi post-prandiali, pre-
cordiali ed epigastrici, disfagia, eruttazione difficile, sensazione di lentezza dello
svuotamento gastrico.
L’ernia paraesofagea è causa di anemia ferropriva, dovuta ad ulcerazioni forma-
tesi a livello del cercine erniario, nel 35% dei casi. Facile stancabilità, dispnea da
sforzo e sintomi anginosi che hanno origine in valori bassi dell’emoglobina sono
spesso fattori che rivelano l’esistenza di un’ernia iatale complicata.
Del resto, la sintomatologia da occupazione del mediastino o per compressioni
e dislocazioni dello stomaco porterà alla diagnosi dell’affezione: nel 69% un do-
lore toracico ed epigastrico, nel 42% un dolore retrosternale, la disfagia nel 38%,
il vomito nel 23% (1).
Potenziali e temibili complicanze, soprattutto se non prontamente riconosciu-

62 - L’ernia iatale

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te, sono il volvolo gastrico e lo strozzamento con l’evoluzione verso la perforazio-
ne e la necrosi gastrica.
Solitamente la presenza di una piccola ernia paraesofagea, in assenza di una
significativa sintomatologia digestiva o extradigestiva, non richiede un intervento
chirurgico.
Le forme giganti o ad evoluzione rapida dimensionale, al contrario, vanno ope-
rate per evitare complicanze importanti che possono sopraggiungere facendo pe-
sare una mortalità fino al 27% (2) (Tab.1).
L’intervento laparoscopico consisterà nella riduzione dell’ernia con asportazio-
ne del sacco, la plastica dello iato esofageo con protesi, il confezionamento di una
plastica antireflusso.
Nella realtà clinica è difficile trovare sempre effettivamente la distinzione finora
seguita fra ernia da scivolamento e paraesofagea (vedi Fig. 6 a pag. 104).
In quest’ultima, infatti, l’allargamento dell’orifizio erniario e il cedimento dei
fissaggi anatomici del tratto cardiale provocano spesso lo scivolamento dello stes-
so cardias in mediastino dando origine all’ernia mista, paraesofagea e da scivo-
lamento, che rappresenta larga parte delle ernie inizialmente formatesi con le
caratteristiche specifiche della paraesofagea e dello scivolamento.
In questo tipo misto, che rappresenta larga parte delle ernie grandi e giganti,
lo stomaco tenderà a subire una rotazione verso destra a causa della relativa fissità
della piccola curvatura.

Tab. 1 - Indicazioni all’intervento chirurgico secondo Visick in caso di ernia iatale


Grado sec. Visick Sintomi Qualità di vita Terapia
I no normale nessuna
II minimi normale nessuna
III significativi relativamente normale medica
IV intollerabili anormale chirurgica

L’ernia iatale - 63

Capizzi 3.indb 63 18/03/09 10:01


BIBLIOGRAFIA

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64 - L’ernia iatale

Capizzi 3.indb 64 18/03/09 10:01


CAPITOLO 9

Capizzi 3.indb 65 18/03/09 10:01


9 - IL QUADRO CLINICO

Pirosi retrosternale, dolore toracico, rigurgito di contenuto gastrico, disfagia,


tosse, asma, otalgia, disgeusia, bruciore della cavità orale, anemia ferropriva costi-
tuiscono l’ampio spettro di sintomi e manifestazioni cliniche, anche complesse,
che sottendono la MRGE, non necessariamente correlabili a constatazioni attua-
riali di lesioni della mucosa esofagea.
Il patimento delle persone che accusano questo quadro, come più spesso accade
soltanto in parte, è a volte assimilabile per intensità e senso di precarietà esistenziale
alle sofferenze imposte dalla angina pectoris e dalle malattie a sfondo depressivo.
Di fatto, uno strascico psicotico accompagna spesso alcuni di questi malati
come conseguenza dello stato di disagio che condiziona la loro qualità di vita in
ogni suo aspetto individuale, familiare e sociale. A volte le condizioni di ansia e
di stress che preesistono e si accompagnano al palesarsi della MRGE subiscono
un’accelerazione che esige il controllo urgente del quadro clinico in essere.
La MRGE compromette in modo significativo la qualità della vita (1).
La complessità del quadro e il suo andamento cronico e altalenante tendono
a coinvolgere diverse figure della professione medica: dal medico di famiglia allo
pneumologo, dall’otorinolaringoiatra al gastroenterologo e infine al chirurgo, sta-
bilendo in tal modo, a seconda delle caratteristiche e dell’intensità del quadro,
una prima stratificazione dei malati.
Un loro raggruppamento piramidale divide i malati a seconda dell’intensità
dei sintomi associati o meno a complicanze: è il cosiddetto “iceberg di Castelli”
interessante sui piani della storia naturale della malattia, organizzativo e clinico.
La sistematizzazione di Montreal del 2006 non esclude i criteri di Castelli, ma

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Capizzi 3.indb 67 18/03/09 10:01


raggruppa i malati in ragione del peso attribuito ai sintomi digestivi ed extradige-
stivi, i quali costituiscono i due pilastri su cui poggiano l'orientamento e il giudizio
puramente clinico.
Il repertorio soggettivo che configura il quadro clinico da MRGE contiene sinto-
mi specificamente di origine digestiva ed altri che sembrano derivare dagli apparati
respiratorio e cardiovascolare.
I sintomi extradigestivi, a volte vere e proprie sindromi apparentemente autono-
me, inducono competenze pneumologiche, cardiologiche, otorinolaringoiatriche,
odontoiatriche ad intervenire con atti diagnostici e terapeutici specifici per risolvere
situazioni cliniche acute e croniche che lo richiedono espressamente (Tab. 1).
Questo percorso “ellittico” si verifica in un quarto dei malati che in realtà, suc-
cessivamente, verranno trattati sul piano diagnostico e terapeutico per MRGE.
Nell’ambito dei sintomi digestivi la pirosi viene avvertita classicamente come
sensazione sgradevole di bruciore post-prandiale epigastrico-retrosternale, spesso
notturna o legata a movimenti del corpo proteso a chinarsi verso il basso.
Di solito questo sintomo è ben descritto dal malato ed è chiaro al punto da
orientare subito l’indagine clinica verso la MRGE nel 90% dei casi, soprattutto se
la sua frequenza è uguale o maggiore a due episodi conclamati per settimana (2).

Tab. 1 - Sintomi della MRGE

Pirosi (senso di bruciore retrosternale)


Rigurgito con eruttazioni acide
Disfagia
Tosse stizzosa
Dolore alla deglutizione (faringodinia) e sensazione di doversi schiarire in continuazione la voce
Dolori auricolari (otodinia)
Laringospasmo ed asma
Aumento delle secrezioni mucose
Risveglio con bocca molto amara (lingua verdastra)
Dolori simil-anginosi
Aumento della carie ed aumentata corrosione dello smalto dei denti

68 - Il quadro clinico

Capizzi 3.indb 68 18/03/09 10:01


Questa constatazione non esclude l’esistenza della MRGE caratterizzata da
una scarsa sensazione di pirosi.
Si accompagna, dal 70 all’80% dei casi, un secondo sintomo vistoso: il rigur-
gito, spesso descritto come “bruciante vampata” verso i tratti alti del mediastino
fino a raggiungere le cavità orale e nasale, notturno, in clinostatismo, legato a
movimenti del corpo che si protende verso il basso, che nel 10% è causa di una
sgradevole fuoruscita di liquido e frammenti alimentari dalle narici.
Questa condizione, favorita da una dismotilità esofagea d’origine irritativa
(3), specialmente se ripetuta, conduce alla faringo-laringite, in particolare alla
laringite posteriore cronica e all’aspirazione tracheo-bronchiale con conseguen-
te tosse stizzosa e convulsiva, alle volte fonte di angoscia perché tende a realiz-
zarsi a ciel sereno nel corso della giornata e durante le ore dedicate al sonno.
Sono da aggiungere episodi sporadici di laringospasmo parossistico, anche
fuori dall’immediatezza del reflusso, di otite media, sinusite, parodontopatie.
Il riempimento gastrico, specialmente se eccessivo e gravante di cibi grassi ed
alcolici, facilita l’insorgenza contemporanea dei due sintomi patognomonici,
magari associati alla tosse che può andare incontro a cronicizzazione e rappre-
sentare il sintomo “sentinella” dell’intero quadro sintomatologico: svelamento
della malattia ed indice dell’efficacia della terapia instaurata.
La tosse insistente e produttiva deve indurre il medico a prendere in consi-
derazione il sintomo come possibile prodromo, nell’1-2%, di focolaio bronco-
pneumonico.
Dopo uno-due episodi di reflusso esofageo, soprattutto se pesantemente per-
cepiti fino al senso di dramma imminente, specialmente se si realizzano durante
le ore notturne, il soggetto si convince che è giunto il momento di recarsi dal
medico. Quanto meno comprende il nesso fra sintomi accusati, riempimento
gastrico e tosse, e pone spontaneamente in opera un rudimentale, e spesso ef-
ficace piano di prevenzione: anticipa la cena, si impone spontanee restrizioni
dietetiche, evita gli effetti della posizione declive adottando l’uso di due-tre
cuscini e sollevando la testiera del letto di 20-30°.
L’origine della tosse non risiede soltanto nel meccanismo dell’inalazione, ma
anche nella broncocostrizione riflessa di tipo vagale evocata dall’anomala e ina-
spettata dilatazione dell’esofago provocata dal refluito.

Il quadro clinico - 69

Capizzi 3.indb 69 18/03/09 10:01


Comunque, capita non di rado di esaminare un malato reflussogeno che sia
stato sottoposto a terapie, a lungo ed anche cortisoniche, per asma e bronchite
cronica. Questo dato non vuole mettere in evidenza una superficialità dello spe-
cialista, ma la possibile evoluzione subdola della MRGE. Non è difficile, infatti,
incorrere in errori di diagnosi perché alcuni sintomi appartengono a patologie
respiratorie e cardiache che comportano difficoltà di differenziazione.
Ai due sintomi cardini si aggiunge il dolore toracico, che nel 10% dei casi
insorge senza manifestazioni digestive con caratteri simili alla “angina pecto-
ris”, tanto da indurre il soggetto a proporsi per il ricovero urgente in ambiente
ospedaliero.
Con minore frequenza la MRGE, ancora per via riflessa, può accompagnarsi o
debuttare con semplici e transitorie aritmie cardiache.
Nel 30% dei soggetti sottoposti a coronarografia per dolore toracico ricorrente
l’esame risulta negativo; di questi, oltre il 60% presenta i sintomi tipici della
MRGE con pH-metria esofagea positiva (4).
Non è infrequente, dunque, che il malato giunga a contatto in prima istanza
con specialisti “estranei” alla patologia digestiva: pneumologo, cardiologo, aller-
gologo, otorinolaringoiatra, odontoiatra, psichiatra e (perché no?) cultori di me-
dicine alternative ed esoteriche che solitamente allontanano il malato, involontaria-
mente, dalla diagnosi e da misure diagnostiche e terapeutiche appropriate.
La disfagia e l’odinofagia, con irradiazione alla colonna dorsale, presenti nel 31-
37% dei casi (5) sono legate all’irritazione della mucosa esofagea e ancor più alla
presenza di una esofagite erosiva che, in obbedienza al principio di functio lesa e di
dolor di Celso, disordina la normale peristalsi sull’intero esofago o sul solo tratto
cervicale come testimonierà lo studio manometrico. Si assiste, infatti, a movimenti
non-propulsivi in special modo a livello dell’esofago terminale, anche a carattere
intermittente, che corrispondono ad una sintomatologia disfagia (6).
L’erosione esofagea, per quanto estesa, ben difficilmente è responsabile di un so-
spetto stillicidio ematico e di un’anemia ferropriva, se non risulta associata ad un’er-
nia iatale con erosioni della parete gastrica in corrispondenza del cingolo erniario.
La carenza ferrica che riconosca questa origine risulta essere la più frequente
nel tratto digestivo superiore fra le malattie benigne.
La disfagia e l’odinofagia riconoscono in una parte dei casi una stenosi di

70 - Il quadro clinico

Capizzi 3.indb 70 18/03/09 10:01


vario grado e natura: processi riparativi prolungati, alternati a progressioni del
danno tissutale, sono alla base di un cercine cicatriziale che si dispone nel tratto
terminale dell’esofago.
Si tratta di fenomeni infrequenti per l’usuale tempestività dell’intervento dia-
gnostico e terapeutico, che deve comunque ricercare presto elementi di diffe-
renziazione endoscopica ed istopatologica nei confronti dell’adenocarcinoma.
Sintomi correlati all’aerofagia, distensione addominale e dolori diffusi, flatu-
lenza, ripienezza gastrica, sono presenti nel 25% dei malati. Il meccanismo è
imputabile al sollievo che il malato cerca di ottenere mediante la deglutizione
frequente, volontaria e involontaria, mitigando così le sensazioni sgradevoli del
reflusso patologico, e va ascritto a stati ansiosi e compulsivo-comportamentali
che insorgono su uno sfondo di stress cronico.
Le notizie cliniche, nessuna esclusa, e gli eventuali referti specialistici devono
essere raccolti con scrupolo e valorizzati nel mosaico diagnostico di base. Tor-
neranno utili per l’orientamento diagnostico, le decisioni terapeutiche e per il
follow-up in corso di terapia conservativa o dopo intervento chirurgico.
La ragione del particolare valore di un’anamnesi minuziosa e della raccolta
di ogni documentazione, anche apparentemente lontana dall’affezione che si
sta palesando, risiede nella constatazione che nel 70% dei pazienti affetti da
MRGE l’indagine endoscopica risulterà normale, nonostante la pH-impeden-
zometria possa avere confermato la diagnosi. Questi malati vengono comune-
mente definiti, con termine anglosassone, NERD (Non Erosive Reflux Disease)
in contrasto con GERD (7).

Il quadro clinico - 71

Capizzi 3.indb 71 18/03/09 10:01


BIBLIOGRAFIA

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72 - Il quadro clinico

Capizzi 3.indb 72 18/03/09 10:01


CAPITOLO 10

Capizzi 3.indb 73 18/03/09 10:01


10 - LA DIAGNOSI

Una prima selezione dei malati avviene allorché loro stessi, per propria inizia-
tiva o su proposta del gastroenterologo o del medico di famiglia, chiedono di
incontrare il chirurgo dedicato al trattamento della MRGE.
Si tratta quasi sempre di malati inveterati, avvezzi da tempo ad assumere IPP a
dosi elevate in modo continuativo o a fasi alterne, che hanno trovato un qualche
giovamento dalla terapia conservativa che comunque non intendono continuare.
Si calcola che intraprendere precocemente una terapia con IPP risparmierebbe
il 64% di endoscopie ed il 53% di pH-metrie, con risparmio di almeno 300-400
euro a persona (1).
L’uso stesso di gastroprotettori a dosi piene e per un periodo prolungato è oggi
considerato un gold standard diagnostico (2) (IPP test).
Più che richiedere un consulto questi pazienti desiderano preliminarmente mani-
festare l’intenzione di accedere all’intervento chirurgico ed acquisire conoscenze det-
tagliate a riguardo.
Il chirurgo, dal canto suo, esamina scrupolosamente la loro storia clinica, la
documentazione che risulta dalle indagini strumentali che hanno condotto alla
diagnosi di MRGE, e ne hanno cadenzato l’evoluzione, e le connette alle terapie
e alle modifiche comportamentali avvenute nel tempo.
È molto frequente ascoltare malati che dichiarano di dormire con più cuscini,
che tossiscono durante la notte, limitati nelle loro attività e che non tollerano
l’assunzione di farmaci con prospettive indefinite.
Oltre un quarto di questi malati esibiscono certificazioni di provenienza pneu-
mologica, cardiologica, otorinolaringoiatrica e odontoiatrica che attestano l’ori-
gine reflussogena dell’affezione oggetto di diagnosi e cura.
75

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A fronte di tanti elementi valutati, che costituiscono il mosaico diagnostico, l’orien-
tamento si avvia ormai ad una definizione clinica di certezza, che deve essere conferma-
ta dalla radiografia del tubo digerente delle prime vie digestive (vedi Fig. 7 a pag. 104).
Si pongono al clinico interrogativi diagnostici nel caso la MRGE sia stata trattata

Tab. 1 - Parametri usati in pH-impedenzometria e score di De Meester


• %T - percentuale di tempo di esposizione della mucosa esofagea a pH <4 (totale, in
posizione eretta, orizzontale);
• NE - numero di episodi di reflusso nelle 24 ore;
• NES - numero di episodi di reflusso di durata superiore a 5 minuti nelle 24 ore;
• NEM - durata dell’episodio di reflusso più lungo
La %T è considerata l’indice più utile.
I VALORI NORMALI SECONDO DE MEESTER-JOHNSON SONO:
In posizione orizzontale
• %T <6,3
• NE <49
• clearance (durata media in minuti degli episodi) <2
In posizione verticale
• %T <1,2
• NE <50
• clearance <2,9
Complessivo
• %T <4,2
• NE <50
• clearance <2,1
Score di De Meester
Il punteggio di De Meester è un sistema per confrontare i dati registrati con i valori consi-
derati normali. Se il punteggio ottenuto con questo sistema è superiore a 18 il reflusso è
considerato patologico.

76 - La diagnosi

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sulla sola base di una endoscopia e in assenza di manometria e pH-impedenzometria.
È davvero mandatorio eseguire questi esami strumentali in malati riluttanti a sotto-
porvisi? Riteniamo di no, a condizione che non sussistano dubbi su un insieme di ele-
menti: anamnesi, efficacia raggiunta dalla terapia farmacologica, risultati endoscopici
che abbiano messo in luce esofagiti (vedi Fig. 8 a pag. 105) oppure visite specialisti-
che (otorinolaringologica, cardiologica, pneumologica) che abbiano stabilito l’origine
reflussogena delle sindromi extradigestive.
L’esistenza di disfagie e dei solitari quadri atipici, l’inefficacia degli IPP assunti,
soprattutto a fronte di modifiche apportate dal malato alle abitudini dietetico-
comportamentali, l’assenza di conferme clinico-strumentali impongono dubbi
diagnostici e l’avvio di una nuova fase diagnostico-differenziale, conclusa la quale,
se confermata la MRGE, si fornisce ogni informazione a riguardo entrando nei
dettagli del programma terapeutico allo scopo di sollecitare la massima consape-
volezza e collaborazione per raggiungere i migliori benefici a fronte dei rischi che
l’intervento proposto comporta.
È necessario sottolineare che, comunque, l’esperienza clinica a volte si trova a
dovere supplire alla scarsa significatività delle indagini strumentali. Di queste la
più significativa è la pH-impedenzometria, la cui positività garantisce la diagnosi
di MRGE (Tab. 1).
Il problema diagnostico si pone quando l’esame risulta negativo a fronte di un
quadro significativo per MRGE.
Nel 25% dei casi, infatti, è presente una sintomatologia compatibile con
MRGE ma non confermata alla pH-impedenzometria, anche con endoscopia
positiva (3) (vedi Fig. 9 a pag. 105).
Non è un esame di prima linea: la sua sensibilità è del 78% e la sua specificità
del 54% (4).
Inoltre, l’alta frequenza di MRGE che si presenta priva di espressioni endo-
scopicamente dimostrabili (NERD = Non Erosive Reflux Disease) fa sì che nel
50-75% ci si trovi davanti ad una endoscopia negativa.
Ogni esperienza clinica contempla questa evenienza, spiegabile con l’estrania-
zione temporanea del malato agli usuali stili di vita, dovuta anche alle procedure
che intervengono nell’esecuzione dell’esame.
In questi casi supplisce l’esperienza clinica nel conferire certezza al mosaico

La diagnosi - 77

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diagnostico valorizzandone alcuni tratti: la coerenza dell’anamnesi, i risultati po-
sitivi ottenuti con l’assunzione di IPP, la positività di altre indagini.
È necessario, comunque, attuare una buona diagnosi differenziale verso le
malattie dispeptiche ed extradigestive, con particolare attenzione verso la scle-
rodermia (5).

BIBLIOGRAFIA

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78 - La diagnosi

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CAPITOLO 11

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11 - QUALE TERAPIA?

• Premessa
Diventa chiara e perfino elementare la strategia terapeutica nel momento in cui
si stabilisce che l’acidità è la principale responsabile della MRGE: neutralizzare
ed annullare la capacità corrosiva dell’acido, evitare che si perpetui il contatto fra
acido e mucosa esofagea.
La prima azione è affidata alla prescrizione farmacologica, la seconda all’inter-
vento chirurgico, che da punti di vista e metodiche differenti riassumono l’unico
scopo terapeutico: la risoluzione dei sintomi, la guarigione delle lesioni esofagee,
la prevenzione di recidive e complicanze.
La decisione terapeutica, qualunque sia la scelta, deve essere preceduta ed ac-
compagnata dalla ricerca dei fattori, spesso molteplici, che hanno favorito l’im-
piantarsi, il mantenimento e l’evoluzione dell’affezione.
Alcuni di essi, infatti, in special modo se associati fra loro, agevolano l’insorgen-
za della malattia: tabagismo, alcolismo, alimentazione grassa e smodata, obesità,
stress psico-fisico prolungato, errori dietetico-comportamentali. La loro persi-
stenza contrasta l’azione terapeutica, tende a sterilizzarla, facilita la progressione
della malattia sul piano sintomatologico e delle lesioni esofagee.
Ogni medico che si trovi di fronte al malato reflussogeno necessariamente deve
farsi carico in toto della persona, non accontentarsi della certezza della diagnosi
raggiunta, della prescrizione terapeutica e dei risultati conseguiti nel lenire il qua-
dro sintomatologico e nella risoluzione delle lesioni esofagitiche.
È necessario che con perseveranza avverta il malato della necessità di cambiamenti nel-
lo stile di vita, substrato individuale e collettivo su cui si impiantano sintomi e lesioni.

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Al medico spetta applicare ancor più che in altre patologie norme che appar-
tengono alla deontologia ed ai criteri del consenso informato, vere integrazioni
della strategia clinica complessiva e adempimento privilegiato dell’incontro con
il malato, soprattutto se portatore di malattia funzionale, allo scopo di creare le
condizioni favorevoli per la riuscita dell’azione terapeutica ed evitare progressioni
e recidive dell’affezione.
Il malato deve essere avvertito di quali siano le radici della sua malattia e posto
a conoscenza che il persistere dei fattori etiopatogenetici individuati potrebbe
disattivare l’azione terapeutica: la maggiore proficuità dell’opera medica troverà
realizzazione in una misura proporzionale alla distanza che corre fra il soggetto e
quegli stessi fattori patogenetici che ormai ben conosce.
Le solitarie terapie, la farmacologica e la chirurgica, sganciate dalla consapevo-
lezza di dovere perseguire cambiamenti negli stili di vita, assumono il valore di
potenti, e pur sempre relativi, supporti nel complessivo processo riparatore-riso-
lutivo che conduce all’effettiva guarigione della malattia: l’infiammazione su base
chimica rischia di essere spinta verso un processo displasico con evoluzioni non
raramente drammatiche.
La gestione della MRGE, soprattutto nelle forme cronicizzate, può assumere
i caratteri dell’indefinito per la variabilità delle condizioni generali della persona
e delle sue capacità di correggere quei fattori che favoriscono la malattia, per le
frequenti recidive e le evoluzioni cliniche non del tutto prevedibili, per le intol-
leranze insorte e l’inefficacia dei farmaci soggetti a modifiche nelle dosi e nelle
modalità di somministrazione.

Orientamenti terapeutici

• La terapia farmacologica
Gli scopi perseguiti dalla terapia conservativa e dall’intervento chirurgico sono
riassumibili in risoluzione dei sintomi, guarigione delle lesioni esofagee, preven-
zione delle recidive e delle complicanze.
Una stima statistica attendibile attribuisce soltanto al 3-5% dei malati in fase

82 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 82 18/03/09 10:01


acuta una forma di reflusso patologico già evoluto o che sfocerà in insufficienza
sfinterica, in disturbi della motilità, ulcerazioni e metaplasia.
Muovendo da questi dati diventa razionale proporre ai malati acuti, in assenza
di una specifica storia pregressa, in prima istanza, una terapia conservativa basata
su farmaci IPP protonica senza neppure ricorrere ad accertamenti strumentali:
trascorso un periodo di due settimane il 90% dimostrerà un miglioramento signi-
ficativo o la remissione completa di sintomi significativi quali pirosi retrosternale
e tosse, che di solito accusano almeno due volte la settimana generando allarme.
Risultati tanto significativi e subitanei vengono ad assumere un valore diagno-
stico, anche in considerazione dell’attesa del 50-75% di endoscopie con esito ne-
gativo e del 25% di pH-metrie che non confermano il quadro clinico di reflusso
patologico.
Gli IPP dimostrano una elevata efficacia anche nelle forme di MRGE concla-
mata: rispondono positivamente nel 75-90% di esofagite e nel 90% di esofagite
erosiva (1).
Si può affermare, senza dubbio, che la più comune terapia utilizzata nel mondo
occidentale sia comunque basata sulla somministrazione di inibitori di IPP il cui
costo annuale negli Stati Uniti d’America assomma ad oltre 2100 dollari per ma-
lato che costituiscono larga parte dei 9,3 miliardi di dollari complessivi spesi per
curare le malattie funzionali dell’esofago (2). Larga parte della spesa è sostenuta
dal consumo farmaceutico, a differenza delle altre affezioni in cui sono premi-
nenti i costi per il più elevato impatto epidemiologico e la preminenza dell’atto
chirurgico (Tab. 1).
La terapia farmacologica non ha però dimostrato una reale riduzione dei rischi
di adenocarcinoma, mentre, nel contempo, la sintomatologia risulta persistente
nel 47% dei malati portatori di esofago di Barrett nonostante la potenza della

Tab. 1 - Confronto di spese sanitarie negli USA, in miliardi di dollari,


comprensive di terapia medica e chirurgica (2)

➦ Malattie funzionali dell’esofago


➟ 9,3 mld

➦ Colelitiasi
➟ 5,5 mld

➦ K colo-rettale
➟ 4,8 mld

Quale terapia? - 83

Capizzi 3.indb 83 18/03/09 10:01


soppressione acida: fenomeni che trovano spiegazione in parte nell’esistenza di
un reflusso misto acido e biliare.
Nei malati resistenti verso la terapia medica i reflussi notturni si manifestano
nell’80% se non viene instaurata la somministrazione ad alte dosi di IPP, che
avrebbero anche la capacità di controllare la proliferazione cellulare della mucosa
esofagea (3, 4, 5).
L’effetto basilare degli IPP è da attribuire alla potenza dell’inibizione acida
in grado di mantenere un pH intragastrico superiore a 4 per almeno 16 ore al
giorno.
Le dosi somministrate variano da 20 a 40 e perfino a 80 mg al giorno, meglio se
assunte a digiuno e prima di un pasto in modo che il picco di concentrazione pla-
smatica venga a corrispondere al massimo della disponibilità di pompe protoni-
che. La prescrizione della somministrazione in due singole dosi giornaliere trova
il razionale nel blocco della secrezione che viene a realizzarsi nelle 24 ore (Tab. 2).
La scelta del farmaco deve tenere conto della cosiddetta bioequivalenza: cioé
della reale capacità della molecola di transitare dallo stomaco nel digiuno avva-
lendosi di una protezione efficace verso la degradazione nell’ambiente acido (6)
(Tab. 3).

• La terapia chirurgica
Resta il problema dei fallimenti terapeutici dovuti nel 10-15% a reflussi al-
calini, verso i quali la somministrazione di IPP è inefficace o addirittura peg-
giorativa (7).
Oltre a questi insuccessi e in genere la resistenza agli IPP, la necessità di una
terapia farmacologica continuativa, le esacerbazioni del quadro clinico e la pro-
gressione della malattia che richiedono incrementi in permanenza delle dosi, l’età
giovane del malato, il rifiuto della terapia e l’intolleranza agli effetti collaterali, la
presenza di ernia iatale, che per la funzione di serbatoio situato fra sfintere e iatus
accentua l’intensità dei reflussi, una qualità di vita inaccettabile costituiscono gli
elementi cardini che fanno considerare l’opportunità di porre indicazione all’in-
tervento chirurgico.
In effetti, le molteplici esperienze hanno ormai acquisito due orientamenti
convincenti: le fasi di acuzie e ricadute della MRGE sono da trattare con IPP, la

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Capizzi 3.indb 84 18/03/09 10:01


Tab. 2 - Schema terapeutico riassuntivo a base di IPP nella MRGE
➦ IPP dose standard: 1 cp/die, prima di colazione x 3 mesi
IPP doppia dose*: 1 cpx2/die prima di colazione e cena x 3 mesi; eventuale
associazione con H2 - antagonista serale
EFFICACIA: 80-90% risoluzione sintomi in ~14 gg
MANTENIMENTO: 1/2 dose standard x 6-12 mesi
EFFICACIA: 80% di remissione completa dei sintomi/lesioni esofagee in 12 mesi

Tab. 3 - Svantaggi legati all’uso di IPP


• Incrementi crescenti del dosaggio
• Nessuna risposta
• Necessità di somministrazione perpetua
Problemi con IPP
• Effetti collaterali, intolleranze, resistenze
• Rifiuto di continuare la terapia
• Gravidanze desiderate

terapia farmacologica e l’intervento di Nissen raggiungono risultati analoghi sul


piano qualitativo nei periodi di osservazione medio-brevi (8).
I problemi sorgono nella ricerca dei criteri di selezione dei malati, riguardo alle
scelte terapeutiche, nel lungo periodo e nella valutazione del rapporto fra rischi
e benefici.
Molto spesso sono gli stessi malati ad affidare le speranze di risoluzione definiti-
va dell’affezione alla chirurgia allorché lamentano, nonostante l’adesione scrupo-
losa alla terapia farmacologica a dosi elevate e la riduzione o l’abolizione dei fat-
tori soggettivi facilitanti l’impianto della malattia, rigurgiti, pirosi retrosternale,
sindromi extradigestive, costrizioni a dormire con due o tre cuscini.
È frequente esaminare giovani reflussogeni che soffrono per sopraggiunti sarco-
fobia e condizionamenti alimentari, derivati dall’anacidità gastrica iatrogena pro-
lungata, che chiedono esplicitamente di essere sottoposti ad intervento chirurgico
secondo Nissen o Nissen-Rossetti, ormai conosciuti da molti malati attraverso la
disponibilità dei mezzi di informazione.

Quale terapia? - 85

Capizzi 3.indb 85 18/03/09 10:01


In questi malati, soprattutto se hanno risposto bene agli IPP, la chirurgia realizza i
migliori risultati possibili: l’astensione dall’assunzione quotidiana dei potenti antiacidi
e la scomparsa dei sintomi, soprattutto rigurgito e tosse non del tutto risolti dalle alte
dosi di farmaco (9).
L’intervento, a differenza della farmacoterapia, è in grado di controllare il reflusso
acido quanto l’alcalino, al quale è attribuibile larga parte della farmacoresistenza (10).
L’insieme di queste constatazioni e studi specifici dimostra come che l’interven-
to chirurgico, nel complesso, sia più efficace rispetto alla terapia conservativa nei
risultati a breve e lungo termine (11, 12, 13).
Comunque, la fundoplicatio totale garantisce a 12 mesi risultati migliori ri-
spetto a quelli registrati dalla somministrazione prolungata di potenti antiacidi:
soddisfatti si dichiarano l’80% degli operati rispetto al 59% dei trattati con IPP,
l’intervento raggiunge il controllo dei sintomi nel 92-97% dei casi contro l’80-
87% degli IPP, registrando una maggiore efficacia verso i sintomi extradigestivi
e senza subire condizionamenti per la presenza di un esofago di Barrett (14).
I più lunghi follow-up clinici pubblicati, basati su studi multicentrici, dimostrano
che la fundoplicatio a 10 anni garantisce il 92-97 % di esenzione da sintomi reflus-
sogeni, con soltanto il 5% degli operati che riassumono inibitori a distanza di oltre
6 anni dall’intervento. È necessario sottolineare che nella maggior parte di malati
la pirosi e la riassunzione di antiacidi non corrispondono alla riaccensione della
MRGE, ma all’attivazione di una gastrite satellite, soprattutto persistendo i fattori
favorenti di cui si è parlato nel capitolo dell’eziopatogenesi (15, 16).
La positività dei risultati, nel complesso, è da considerare operatore-dipenden-
te. Larga parte dei fallimenti e delle complicanze delle plastiche sono di tipo
anatomico (disfagia, bloating, recidive di reflusso, recidiva erniaria, slippage della
gastroplastica) e derivano da errori tecnici (17, 18, 19).
C’è da chiedersi se per evitarli deve essere scelta una tecnica che risponda alle
peculiarità del malato sul piano dei dati clinico-funzionali: disfagia preesistente,
motilità esofagea, pressione dello sfintere esofageo inferiore, presenza o meno di
ernia iatale e di esofago corto?
In altre parole, la tecnica da impiegare deve essere adattata alle situazioni ana-
tomo-funzionali che emergono dalle indagini strumentali?
Per rispondere è bene intanto muovere da due premesse: ogni risultato è condi-

86 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 86 18/03/09 10:01


zionato dalla correttezza della diagnosi e dall’indicazione all’intervento chirurgi-
co, oltre che dalla propensione del malato a realizzare modifiche nello stile di vita;
l’intervento che si intende eseguire deve garantire, seguendo la propria esperienza,
la riacquisizione di normali livelli di qualità di vita. È inaccettabile sotto ogni
profilo che un intervento ad intento funzionale, quale è la fundoplicatio, possa
dare esito a risultati imperfetti.
La scelta della chirurgia laparoscopica costituisce un fattore aggiunto nel pro-
cesso che deve condurre al miglioramento della qualità di vita (20, 21).
Nessun vantaggio viene acquisito in termini qualitativi mediante l’utilizzazione
del robot e neppure prettamente tecnico per l’assenza della sensazione tissutale
durante le manovre, senza contare i tempi da dedicare al montaggio dell’apparec-
chiatura, al suo costo elevato e all’ingombro spaziale (22).

• L’intervento chirurgico
Bisogna constatare, attraverso la letteratura e l’esperienza personale, che la fun-
doplicatio a 360° laparoscopica rappresenta una valida alternativa al trattamento
conservativo.
La Nissen e la Nissen-Rossetti hanno dimostrato di potere garantire risultati
eccellenti, precoci ed a lungo termine, superiori alle attese date da qualunque
altro intervento chirurgico.
La chirurgia laparoscopica ha sostituito del tutto la via tradizionale conferendo
alla fundoplicatio un valore aggiunto nei risultati, che già erano migliorati con
l’introduzione del concetto di floppy-Nissen (23, 24, 25). Gli interventi laparo-
scopici di fundoplicatio, per i risultati positivi ottenuti e per l’interesse diffuso
suscitato inizialmente dall’accesso mininvasivo più che dalla patologia esofagea,
si sono moltiplicati in contemporanea all’ingresso massiccio nella pratica medica
degli IPP. Oltretutto, l’approccio laparoscopico è considerato di prima scelta nei
malati anziani ed a rischio garantendo una minore morbidità e mortalità (26).
Anche la scelta tra fundoplicatio totale e parziale si è risolta a favore della
prima per la persistenza di una buona barriera antireflusso a distanza di anni
dall’intervento chirurgico, nonostante la tecnica di Toupet e di Dor venga da
qualcuno valorizzata per il minor tasso di disfagia post-operatoria registrata,
ma a prezzo di una maggiore incidenza di insuccessi precoci e tardivi, fra cui le

Quale terapia? - 87

Capizzi 3.indb 87 18/03/09 10:01


recidive della MRGE fino al 66% dimostrate da endoscopia e pH-metria (27,
28) (vedi Fig. 10 a pag. 106).
Nella realtà clinica la plastica a 360° è la procedura antireflusso più utilizzata
per sicurezza e risultati postivi, sebbene nelle varie casistiche continuino ad essere
riportate disfagia postoperatoria e gas bloat syndrome.
La loro causa non è ancora del tutto chiarita; in particolare, se gli inconvenienti
registrati siano insiti nella tecnica, in errori di indicazione oppure risiedano nelle
modalità di esecuzione: una fundoplicatio stretta, valve malposizionate, aree di
cicatrizzazione sub-clinica, clearance esofagea ridotta o addirittura la preesistenza
di un’acalasia misconosciuta.
Fatte salve la corretta diagnosi e la giusta esecuzione della valva antireflusso,
rimane tuttora controverso il ruolo della sezione o meno dei vasi gastrici brevi
nell’insorgenza della disfagia, complicanza più frequente della fundoplicatio to-
tale, la cui forma transitoria, secondo la letteratura, può raggiungere tassi fino al
40-70% nell’immediato post-operatorio (29). L’inconveniente sarebbe attribuibi-
le a vari fattori: l’edema dell’esofago terminale, una sua temporanea ipomotilità,
l’inosservanza del principio della fundoplicatio floppy e corta su cui esiste ormai
un consenso unanime.
Ciononostante, per quanto concerne quest’ultimo aspetto operativo, persiste
un dibattito sull’opportunità di sezionare o meno i vasi gastrici brevi per ottenere
una sufficiente mobilizzazione del fondo gastrico, manovra comunque essenziale
in qualsivoglia scelta tecnica (30).
Alcuni Autori non trovano differenze sostanziali tra le due varianti, sezione o
risparmio, incentrate sui vasi brevi ed ipotizzano che i risultati siano in realtà con-
dizionati dal livello di learning-curve raggiunto dall’équipe chirurgica piuttosto
che dal trattamento dei vasi gastrici brevi.
La stessa osservazione viene rivolta alla scelta laparoscopica di principio.
È intuitivo, oltretutto, che l’acquisizione di una maturità tecnica su uno speci-
fico intervento svolga un ruolo importante nel determinare una netta riduzione
delle complicanze ed il miglioramento, in generale, dei risultati (30).
Nella nostra esperienza dati significativamente migliori si ottengono, per quan-
to riguarda il tasso di disfagia post-operatoria transitoria e permanente, nel grup-
po di malati in cui i vasi brevi siano sezionati (Tab. 4).

88 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 88 18/03/09 10:01


È ormai noto come la via laparoscopica, acquisita la necessaria esperienza, non
influisca sull’incidenza della disfagia postoperatoria (31).
Neppure le discinesie esofagee, riscontrate nel corso della manometria e attribui-
bili all’esofagite, non hanno un ruolo significativo nel meccanismo disfagico (32).
Oltretutto, è ormai accertato che il regolare transito esofageo si realizzi mediante la
forza gravitazionale prima ancora che con i normali movimenti peristaltici (33).
La disfagia preoperatoria di origine infiammatoria, un tono del LES ai limiti
superiori, l’esofagite riscontrata all’endoscopia, l’età, il sesso ed i fattori psichici
del malato non sembrano dimostrarsi elementi predittivi riguardo all’insorgen-
za della disfagia postoperatoria.
Rivestono un ruolo fondamentale nella disfagia postoperatoria, soprattutto
se persistente, difetti insiti nella costruzione complessiva del manicotto antire-
Tab. 4 - Disfagia a distanza in nl-VGB e l-VGB nella nostra casistica operatoria su 362 malati
Postoperatorio 1 mese 3 mesi
nl-VGB l-VGB nl-VGB l-VGB nl-VGB l-VGB
N.° DISFAGIA 28 (19,5%) 6 (4,5%) 16 (12%) 2 (~1,5%) 3 (2%) 1 (~0,5%)
1. Solidi n.° 19 (13,5%) 6 (4,5%) 12 (9%) 2 (~1,5%) 3 (2%) 1 (~0,5%)
Grado I 9 (6%) 4 (3%) 4 (3%) - - -
Grado II 6 (4,5%) - 6 (4,5%) - - -
Grado III 4 (3%) 2 (1,5%) 2 (1,5%) 2 (~1.5%) 3 (2%) 1 (~0,5%)
Grado IV - - - - - -
2. Liquidi n.° 9 (6%) 0 (0%) 4 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Grado I 6 (4%) - - - -
Grado II 3 (2%) - 4 (3%) - - -
Grado III - - - - -
Grado IV - - - - - -
LEGENDA
nl-VGB=non legatura dei vasi gastrici brevi (I numeri rappresentano i casi clinici)
l-VGB= legatura dei vasi gastrici brevi

Quale terapia? - 89

Capizzi 3.indb 89 18/03/09 10:01


flusso e della iatoplastica diaframmatica: l’incompleta mobilizzazione del fondo
gastrico e dell’esofago mediastinico, l’errata sintesi praticata sulla parete ante-
riore delle due valve che costituiscono il manicotto, l’avvicinamento eccessivo
dei pilastri e del loro tratto anteriore che costringe l’esofago ad assumere un’ab-
norme angolazione (30).
Alcuni accorgimenti strumentali intraoperatori quali endoscopia, manometria
e la stessa calibratura su sonda della iatoplastica e della fundoplicatio, si sono ri-
velate superflue nella prevenzione di ogni grado di disfagia e delle principali com-
plicanze: la migrazione del manicotto gastrico in mediastino, la bloat syndrome, lo
slippage della gastroplastica a modo di telescopio (Tab. 5).
La complicanza più frequente che si manifesta con disfagia è la migrazione in
torace delle valve antireflusso: si manifesta con disfagia nel 3% mentre la recidiva
di un’ernia medio-piccola si realizzerebbe nel 12% (34). La differenza significativa
fra dato statistico e dato clinico è dovuta al fatto che una sintomatologia disfagica
risulta assente in circa la metà delle recidive documentate (35, 36).
La prima causa di recidiva erniaria, con l’inevitabile traslocazione in torace delle
valve antireflusso, è fornita dalla persistenza di un esofago accorciato, da distin-
guere da esofago corto, nel senso di una strutturazione congenita che comun-
que rappresenta un evento eccezionale. Le due condizioni anatomiche sono del
tutto differenti: la prima è la conseguenza della retrazione elastica dell’esofago e
dei processi infiammatori maturati nella permanenza prolungata dell’organo in
mediastino, la seconda è sostanzialmente inesistente nella chirurgia dell’adulto.
Un esofago che rimane corto anche dopo le ampie lisi endomediastiniche trova
ragione nella multidecennale durata del suo accorciamento dato dalla persistenza
di un’antica e sostanziosa ernia iatale. Si tratta evidentemente di un evento ecce-
zionale, ormai ampiamente desueto.
In realtà, è sempre possibile riportare l’esofago in cavità addominale in misura
di 3-4 cm e in modo che risulti privo di tendenze dinamiche opposte (37).
La recidiva erniaria risulta più frequente nel trattamento laparoscopico rispetto
alla via aperta, sebbene la laparoscopia garantisca una migliore visibilità dell’eso-
fago toracico ed una sua conseguente mobilizzazione. Le ragioni del maggior
numero di recidive, infatti, sembrano risiedere nell’assenza di aderenze, assenza
che la via laparoscopica garantisce secondo le molteplici esperienze, che nella via

90 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 90 18/03/09 10:01


Tab. 5 - Complicanze che possono verificarsi nella fundoplicatio totale laparoscopica
• Complicanze intraoperatorie
Perforazione dell’esofago
Perforazione gastrica
Perforazione di altri organi
Lesione di vasi gastrici brevi e maggiori
Pneumotorace
• Complicanze postoperatorie
Embolia polmonare
Emoperitoneo
Peritonite
Mediastinite
Dislocazione mediastinica di gastroplastica
Focolai bronco-pneumonici
Disfagia
Pneumotorace
• Complicanze tardive
Disfagia
Recidiva di reflusso
Recidiva di ernia iatale

aperta fisserebbero precocemente porzioni di parete gastrica, parete addominale


e fegato ancorando in tal modo la gastroplastica al settore sottodiaframmatico e
prevenendo una eventuale dislocazione mediastinica della gastroplastica antire-
flusso anche in presenza di una deiscenza suturale (38, 39, 40).
Di conseguenza la sua prevenzione è elemento fondamentale per il successo
dell’intervento per la cura dell’ernia iatale e della MRGE (41).
L’asportazione del sacco erniario e l’apposizione routinaria di protesi a copertura
della iatoplastica garantiscono risultati migliori nel lungo tempo portando le re-
cidive erniarie a meno del 2% dopo due anni dall’intervento laparoscopico (42).

Quale terapia? - 91

Capizzi 3.indb 91 18/03/09 10:01


Il meccanismo rafforzativo che la protesi esercita sulla sutura diaframmatica
risiede, verosimilmente, nella formazione di uno strato di tessuto connettivo in-
dotto dal materiale protesico che si trova a sovrastare e rafforzare l’accostamento
dei pilastri diaframmatici, ancor più che le probabili aderenze promosse verso lo
stomaco a partire dalla reazione infiammatoria protesica.
Questa ipotesi viene ad essere sostenuta dall’assenza di correlazione fra dimen-
sioni del difetto erniario e recidiva se è stata realizzata l’apposizione di mesh una
volta effettuata la iatoplastica (43).
La protesi deve essere di giusta larghezza e lunghezza, ad U, ben fissata, che
poggi bene sulla sutura del difetto erniario e che non tocchi l’esofago. In tal modo
la protesi si pone in contatto diretto con la iatoplastica e con lo stomaco per circa
2 cm, assumendo un ruolo adesivo e niente affatto meccanico. Un collare com-
pleto di protesi può creare le condizioni per una disfagia permanente a causa di
una esuberanza di tessuto connettivo periesofageo imprimendo al neo-iato una
rigidità abnorme. Questa è forse la condizione clinica in cui si osservano impor-
tanti disfagie per intensità e frequenza.
Nel 50% dei casi la recidiva erniaria si produce per il cedimento della sutura
diaframmatica (44).
Ne deriva la necessità di usare sempre filo non riassorbibile, bene annodato,
includendo la fascia diaframmatica nella sutura in modo da porre al riparo le
fibre muscolari da facili lacerazioni, in special modo in occasione di aumenti
della pressione endoaddominale per tosse, costipazione, sforzi inusitati, obesità,
vomito (45).
Queste condizioni fanno raccomandare ulteriormente l’utilizzazione routinaria
di protesi almeno nelle ernie medio-grandi (46, 47).

• La tecnica chirurgica
Di principio la via d’accesso è laparoscopica e si realizza attraverso 5 trocars po-
sti lungo una linea trasversale avente come capofila un trocar ottico centrale posto
a 9-10 cm dall’apofisi ensiforme e a 9 cm dai due laterali, che a loro volta distano
14 cm dai due trocars più esterni. La via laparoscopica è proponibile anche in
presenza di molteplici laparotomie, magari inserendo opportunamente il trocar
ottico lateralmente o in altra sede.

92 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 92 18/03/09 10:01


I trocars centrale e laterale destro sono di pertinenza del primo operatore, i laterali
di sinistra vengono utilizzati dall’aiuto per l’ottica (il primo di sinistra) ed una pinza da
presa, l’ultimo laterale destro viene usato per inserirvi la spatola per sollevare il fegato.
Compiuto un inventario della situazione anatomica, si prende a riferimento il
pilastro diaframmatico sinistro dal quale si deconnette il fondo gastrico mobiliz-
zandolo del tutto con bisturi ad ultrasuoni Sonosurg Olympus.
Si passa a destra sezionando la pars flaccida ed il piccolo fascio vasculo-nervoso
che l’attraversa. Questa manovra, da alcuni avversata, in realtà si è dimostrata
innocua nella nostra esperienza. Si reperta il pilastro destro e, rispettando la sua
fascia, come già era avvenuto a sinistra, si procede alla penetrazione in mediastino
e alla preparazione del tratto di pilastro sinistro su cui tende a poggiare l’esofago.
Si sospende l’esofago con una fettuccia gommosa, si incide la membrana esofa-
go-gastrica in tutta la sua ampiezza e si estende la mobilizzazione esofagea in me-
diastino sezionando vasi e tralci in modo da riportare l’esofago ad assumere una
lunghezza a riposo endoaddominale di almeno 3-4 cm (vedi Fig.11 a pag. 106).
È necessario sottolineare l’accuratezza e la completezza della manovra, anche in
assenza di ernia iatale.
A fronte di una grande ernia iatale il sacco va asportato interamente (vedi Fig.
12 a pag. 107).
Trattati adeguatamente fondo gastrico, pilastri ed esofago, e sacco erniario se
indicato, si passa alla sezione, sempre e soltanto con bisturi ad ultrasuoni Sono-
surg Olympus, di 2-3 vasi brevi fino a rendere il fondo gastrico effettivamente
libero da connessioni (vedi Fig. 13 a pag. 107).
A questo punto chiediamo all’anestesista di eseguire la prova con blu di metile-
ne introducendo in un sondino, posto in esofago a 35 cm dalla rima nasale, 100
cc di soluzione al 2-3% applicando una trazione sulla sospensione esofagea in
modo da aumentare la pressione endoluminale.
Successivamente confezioniamo la iatoplastica posteriore con fili di prolene 2-0
montati su pledgets di politetrafluoroetilene. Di solito è sufficiente l’infissione di
2 punti, che possono raggiungere il numero di 5-6 nelle grosse ernie iatali (vedi
Fig. 14 a pag. 108).
Di regola, senza comportare alcuna conseguenza negativa, non vengono intro-
dotte in esofago sonde calibratrici.

Quale terapia? - 93

Capizzi 3.indb 93 18/03/09 10:01


Tab. 6 - Sintomatologia preoperatoria e postoperatoria in nl-VGB e l-VGB secondo la
nostra esperienza

Preoperatorio a 3 mesi
nl-VGB l-VGB nl-VGB l-VGB
Pirosi 94% 89% 11% 7%
Rigurgito 90% 88% 6% 8%
Epigastralgia 57% 58% 16% 13%
Tosse 6% 40% 4% 5%
Odinofagia 18% 13% 6% 3%
Disfagia 23% 19% 1.5% 0.5%
LEGENDA
nl-VGB = non legatura dei vasi gastrici brevi
l-VGB = legatura dei vasi gastrici brevi

In presenza di ernia iatale superiore ai 3-4 cm, o comunque di pilastri scarsa-


mente affidabili, viene utilizzata una rete ad U Crurasoft Bard a doppio strato
composto da polipropilene e politetrafluroetilene (vedi Fig.15 a pag. 108).
Viene stesa sulla iatoplastica, discostata in ogni punto dall’esofago, fissata con 8-9 an-
corette metalliche (o clips riassorbibili) poste sui bordi laterali (vedi Fig. 16 a pag. 109).
Si giunge all’ultima fase: il fondo gastrico viene fatto passare sotto l’esofago in
modo che rimanga in asse e vengano evitate torsioni, la valva traslata deve essere
abbondante e non deve tendere minimamente a retrarsi. Sono queste le premesse
perché la Nissen corrisponda al principio della floppy Nissen (Fig. 17 a pag. 109 e
Fig. 18 a pag. 110).
La plastica gastro-gastrica deve essere corta: due punti passati sui rispettivi mar-
gini laterali del fondo e della grande curvatura, nella sua parte più alta, in modo
che le valve accostate ricoprano l’esofago. La parete posteriore della valva destra
viene ancorata da un punto al pilastro destro (vedi Fig. 19 a pag. 110).
Non vengono dati ulteriori punti che trapassino lo strato muscolare dell’esofa-
go né gastro-gastrici.
Non si lasciano drenaggio peritoneale né sondino naso-gastrico.

94 - Quale terapia?

Capizzi 3.indb 94 18/03/09 10:01


In prima giornata post-operatoria i malati, di routine, vengono sottoposti ad
esame radiologico delle prime vie digestive con mezzo di contrasto idrosolubile.
Subito dopo potranno alimentarsi per essere dimessi in seconda giornata.
I risultati ottenuti con queste procedure sono sovrapponibili a quelli riportati
dal complesso della letteratura disponibile (Tab. 6).

BIBLIOGRAFIA

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98 - Quale terapia?

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12 - ICONOGRAFIA

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12 - ICONOGRAFIA

Figura 1 - A) Rudolph Nissen (a destra) con Marco


Rossetti (a sinistra). B) Fundoplicatio a 360°.

101

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Esofago di Barrett: 12,4%
Esofagite: 45,3%

Assenza di esofagite: 42,3%

Figura 2 - Riscontro endoscopico di lesioni esofagee in pazienti sintomatici per MRGE (1).

Legamento
freno-esofageo

Diaframma

Giunzione
esofago-gastrica

Figura 3 - Anatomia della giunzione esofago-gastrica.

102 - Iconografia

Capizzi 3.indb 102 18/03/09 10:01


Figura 4 - Esofago di Barrett nella visione endoscopica.

C D
Figura 5 - A) Istologia di Barrett, B) displasia di basso grado,
C) di alto grado, D) adenocarcinoma.

Iconografia - 103

Capizzi 3.indb 103 18/03/09 10:01


Figura 6 - Varianti anatomiche dell’ernia iatale.

Figura 7 - Ernia iatale da scivolamento all’Rx delle prime vie.

104 - Iconografia

Capizzi 3.indb 104 18/03/09 10:01


A B C D

Figura 8 - Esofagite A,B,C,D nella classificazione secondo Los Angeles.

B
Figura 9 - A) pH-impedenzometria in sog-
getto normale. B) pH-impedenzometria in
soggetto con MRGE.

Iconografia - 105

Capizzi 3.indb 105 18/03/09 10:01


Figura 10 - Fundoplicatio parziali.

Figura 11 - Mobilizzazione ed isolamento dell’esofago mediastinico.

106 - Iconografia

Capizzi 3.indb 106 18/03/09 10:01


Figura 12 - Ernia iatale gigante.

Figura 13 - Sezione dei vasi gastrici brevi mediante bisturi ad ultrasuoni


(Sonosurg Olympus).

Iconografia - 107

Capizzi 3.indb 107 18/03/09 10:01


Figura 14 - Iatoplastica con due punti di prolene che poggiano su pledgets.

Figura 15 - Posizionamento attorno all’esofago di protesi Crurasoft Bard.

108 - Iconografia

Capizzi 3.indb 108 18/03/09 10:01


Figura 16 - Fissaggio della protesi con clips riassorbibili Permasoft Bard.

Figura 17 - Posizionamento del primo punto in prolene di fundoplicatio a


360°; sullo sfondo è visibile la protesi sulla iatoplastica.

Iconografia - 109

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Figura 18 - Floppy Nissen.

Figura 19 - L’emivalva destra viene fissata al pilastro omolaterale con un


punto in prolene.

110 - Iconografia

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Volumi della collana

Gold Standard Laparoscopici e Mininvasivi

• LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO E L’ERNIA IATALE


Opzioni e algoritmi

• ACALASIA ESOFAGEA
Criticità e certezze

• OBESITA’ E CHIRURGIA
Dal genotipo alla tubolizzazione

• ERNIE E LAPAROCELI
Chirugia laparoscopica sicura e efficace

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