Caso clínico Septiembre 2009

Lactante con dificultad respiratoria

 MOTIVO DE CONSULTA

 Atendemos a un varón de 23 meses que

consulta por dificultad respiratoria de unas
6 horas de evolución.
 En la aproximación inicial, el niño presenta
un comportamiento normal, con tiraje
intercostal moderado y buen color.
 Acude con la madre, que, dado que ya había
precisado en otras ocasiones tratamiento
broncodilatador, le ha administrado una
tanda de salbutamol inhalado con cámara,
sin notarle clara mejoría.
 Estabilización inicial y exploración

 Se realizan las medidas indicadas de estabilización inicial:

administración de O2, semiincorporar cabecera de la
camilla, valorar si es necesario aspirar secreciones.
 Se toman las constantes vitales: FC 135x’ FR 54x’ SatO2
94% (respirando aire ambiente) Tª 36,8ºC axilar
 A la exploración, además del tiraje ya indicado, presenta
tos e hipoventilación moderada en ambos campos
pulmonares, más marcada en el derecho, con sibilantes
bilaterales, también más abundantes en el hemitórax
derecho
 Resto de exploración por aparatos anodina.
 La madre refiere que ha presentado con anterioridad varios
episodios de dificultad respiratoria que han mejorado con
salbutamol inhalado. No toma tratamiento de base. En este
episodio se encuentra afebril.
 ¿Cuál es su actitud tras la
aproximación inicial ya realizada?
1. Administro broncodilatadores inhalados con cámara
espaciadora y reevalúo.

2. Administro broncodilatadores inhalados con cámara

espaciadora, corticoide oral y reevalúo.

3. Administro broncodilatadores inhalados con cámara

espaciadora, corticoide oral, solicitó Rx tórax y reevalúo.

4. Administro broncodilatadores nebulizados, corticoide oral y

reevalúo.

5. Administro broncodilatadores nebulizados, canalizo vía

para administrar corticoide iv y una carga de SSF y
reevalúo.
 ¿Cuál es su actitud?
1. Administro broncodilatadores inhalados
con cámara espaciadora y reevalúo.
El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis
asmáticas son los broncodilatadores inhalados, que en la
crisis siempre deben administrarse con cámara
espaciadora para asegurar el adecuado depósito del
fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de
gravedad de este episodio (etiquetada como moderada
según las características descritas) probablemente el uso
aislado de éstos sea insuficiente en este caso y deba
asociarse tratamiento con corticoide oral.
 ¿Cuál es su actitud?

2. Administro broncodilatadores inhalados con

cámara espaciadora, corticoide oral y reevalúo.
El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis
asmáticas son los broncodilatadores inhalados, que en la
crisis siempre deben administrarse con cámara
espaciadora para asegurar el adecuado depósito del
fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de
gravedad de este episodio (etiquetada como moderada
según las características descritas) probablemente el uso
aislado de éstos sea insuficiente en este caso y deba
asociarse tratamiento con corticoide oral. En todo paciente
es esencial la reevaluación posterior a cualquier medida
terapéutica para valorar si ha sido adecuada o no.
 ¿Cuál es su actitud?
3. Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora,
corticoide oral, solicitó Rx tórax y reevalúo.
 El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son
los broncodilatadores inhalados, que en la crisis siempre deben
administrarse con cámara espaciadora para asegurar el adecuado
depósito del fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de
gravedad de este episodio (etiquetada como moderada según las
características descritas) probablemente el uso aislado de éstos sea
insuficiente en este caso y deba asociarse tratamiento con corticoide
oral.

 La realización de una Rx de tórax de entrada en una crisis de asma por el

hecho de presentar una asimetría auscultatoria no parece indicada, ya
que puede resolverse con el tratamiento adecuado del cuadro de
broncoespasmo y rara vez modifica la actitud terapéutica de manera
urgente en los primeros momentos.
 ¿Cuál es su actitud?
4. Administro broncodilatadores nebulizados, corticoide
oral y reevalúo.
El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis
asmáticas son los broncodilatadores inhalados. En la
mayoría de los casos podrán ser administrados por vía
inhalada con cámara espaciadora, lográndose una mayor
rapidez de administración, menos efectos secundarios y la
misma eficacia que si se administraran vía nebulizada.
Esta última vía se reserva para aquellas crisis en las que
se prevea dificultad en la administración del fármaco
mediante inhalador presurizado: crisis graves con disnea
importante, alteración del nivel de conciencia, etc.
 ¿Cuál es su actitud?
5. Administro broncodilatadores nebulizados, canalizo vía para
administrar corticoide iv y una carga de SSF y reevalúo.

 El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son

los broncodilatadores inhalados. En la mayoría de los casos podrán ser
administrados por vía inhalada con cámara espaciadora, lográndose una
mayor rapidez de administración, menos efectos secundarios y la misma
eficacia que si se administraran vía nebulizada. Esta última vía se reserva
para aquellas crisis en las que se prevea dificultad en la administración
del fármaco mediante inhalador presurizado: crisis graves con disnea
importante, alteración del nivel de conciencia, etc.

 Por las características referidas, no parece necesario de entrada la

canalización de una vía para administrar corticoides intravenosos ni
sulfato de magnesio (reservado para crisis graves que no respondan
adecuadamente al tratamiento inicial)
 Evolución

 Con el tratamiento broncodilatador,

presenta mejoría progresiva. Tras tres
tandas de salbutamol inhalado, se
encuentra sin distrés, habiendo, con una
FR de 32x’ y únicamente con sibilantes
aislados en hemitórax derecho, por lo que
se decide el alta a domicilio, pautándosele
tratamiento con salbutamol inhalado y un
ciclo corto de corticoide oral.
 Nueva visita
 Siete días después de esta consulta, vuelve a nuestra Unidad por
persistencia de la clínica
 La madre refiere que ha sido evaluado en varias ocasiones durante
esa semana en su Centro de Salud, continuando con tos
persistente, auscultación de broncoespasmo y sensación de
dificultad respiratoria. Está recibiendo salbutamol inhalado con
cámara cada 3-4 horas y se ha prolongado el tratamiento con
corticoide oral. Se ha iniciado tratamiento de fondo con corticoide
inhalado. Se ha mantenido afebril y sin inicio de nueva clínica
asociada.
 El niño presenta buen estado general, encontrándose activo y con
buen tono, aunque algo irritable. Presenta tos frecuente, con tiraje
supraesternal y subcostal moderado, sin ruidos patológicos audibles
sin fonendo. Tiene buen color y buena perfusión periférica.
 Diagnóstico diferencial
Tras las medidas de aproximación inicial y mientras se
toman constantes, se le ausculta, detectándose unos
hallazgos similares a los que presentaba en la primera
visita. Decides indagar en la historia sobre un dato
relacionado con:
1. Su periodo neonatal.

2. Su alimentación.

3. Contacto con animales domésticos.

4. Su estado vacunal.
 Diagnóstico diferencial

1. Su periodo neonatal

Ante un lactante con dificultad respiratoria que no

evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento
adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial
pensando en otras posibilidades menos frecuentes que
la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la
edad de este paciente y las características de la
auscultación, es esencial descartar una entidad en
particular, no relacionada con datos de su periodo
neonatal.
 Diagnóstico diferencial

2. Su alimentación.

Ante un lactante con dificultad respiratoria que no evoluciona

adecuadamente a pesar de un tratamiento adecuado, debe
ampliarse el diagnóstico diferencial pensando en otras
posibilidades menos frecuentes que la crisis de asma, la
bronquiolitis o la laringitis. Por la edad de este paciente y la
asimetría de la auscultación en un niño sin fiebre y
previamente sano, es esencial preguntar por un posible
antecedente de atragantamiento previo al inicio de los
síntomas y descartar la aspiración de un cuerpo extraño.
 Diagnóstico diferencial

3. Contacto con animales domésticos.

Ante un lactante con dificultad respiratoria que no
evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento
adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial
pensando en otras posibilidades menos frecuentes que
la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la
edad de este paciente y las características de la
auscultación, es esencial descartar una entidad en
particular, no relacionada con posibles contactos con
animales domésticos.
 Diagnóstico diferencial

4. Su estado vacunal.
Ante un lactante con dificultad respiratoria que no
evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento
adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial
pensando en otras posibilidades menos frecuentes que
la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la
edad de este paciente y las características de la
auscultación, es esencial descartar una entidad en
particular, en la que no influye su estado vacunal.
 Confirmando el diagnóstico
• Haciendo memoria, la abuela refiere que cree que el día en que
comenzó con los síntomas su hermano mayor le dio por primera vez
cacahuetes y que tuvo un acceso de tos al que no dieron importancia.

• ¿Qué prueba realizarías para confirmar la sospecha diagnóstica?

1. Rx tórax PA y lateral.

2. Rx tórax PA con provocación de llanto para lograr proyecciones en

inspiración y espiración.

3. Rx tórax PA y en ambos decúbitos.

4. TAC torácico.

5. Fibrobroncoscopia diagnóstica
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

1. Rx tórax PA y lateral.
 Aunque la Rx tórax PA puede mostrar hallazgos sugestivos de
aspiración de cuerpo extraño, no son estas dos proyecciones
clásicas las más indicadas para la confirmación de esta
patología.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?
2. Rx tórax PA con provocación de llanto para lograr proyecciones en
inspiración y espiración.

 Las proyecciones PA en inspiración y espiración son las de elección

para confirmar la sospecha de aspiración de cuerpo extraño,
objetivándose en espiración una ausencia de disminución de volumen
del pulmón afecto, con atrapamiento aéreo de éste e incluso en
ocasiones desplazamiento del mediastino.

 Sin embargo, en lactantes suele ser difícil lograr unas proyecciones en

inspiración y espiración máxima adecuadas y a veces sólo es posible
provocando el llanto del niño, que está contraindicado cuando se
sospecha una aspiración de cuerpo extraño por el riesgo de que éste se
movilice y aumente el compromiso respiratorio. Por eso, en estos niños
es altamente recomendable cualquier medida que les mantenga
tranquilos (estar en brazos de la madre, evitar maniobras dolorosas
innecesarias,…)
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?
3. Rx tórax PA y en ambos decúbitos.
 Aunque las proyecciones PA en inspiración y espiración son las
de elección para confirmar la sospecha de aspiración de cuerpo
extraño, objetivándose en espiración una ausencia de
disminución de volumen del pulmón afecto, con atrapamiento
aéreo de éste e incluso en ocasiones desplazamiento del
mediastino, en lactantes puede ser difícil lograr unas
proyecciones adecuadas.

 En estos casos, puede ser útil realizar una Rx PA y ambos

decúbitos para comprobar ausencia de compresión del pulmón
afecto en decúbito.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

4. TAC torácico.
 Habitualmente el TAC torácico se reserva para aquellos casos
de sospecha de aspiración de cuerpo extraño en los que la
realización de Rx simple no ofrece datos concluyentes o para
aquellos en que se sospeche que el cuerpo extraño esté
localizado en un bronquio de pequeño tamaño e interese
identificar adecuadamente su localización exacta.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

5. Fibrobroncoscopia diagnóstica.
 Dado que la fibrobroncoscopia es una técnica invasiva no
exenta de riesgos, conviene realizarse previamente alguna
prueba de imagen que confirme la sospecha de aspiración de
cuerpo extraño antes de llevarla a cabo.
Rx tórax realizada
Rx tórax realizada
 Hallazgo

• Al observar la Rx, decides realizar una última

exploración para confirmar un hallazgo:

1. Exploración de garganta

2. Exploración cervical

3. Uso de detector de metales

4. ECG

5. Hemograma y PCR
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

1. Exploración de garganta.
 No existe ningún dato radiológico que indique que una
exploración ORL vaya a aportar información adicional. Además,
como ya hemos comentado, cualquier maniobra que provoque
llanto o irritabilidad tiene riesgo de movilización del cuerpo
extraño y empeoramiento respiratorio.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

2. Exploración cervical.
 En la Rx se observa una imagen compatible con
neumomediastino y con enfisema subcutáneo a nivel cervical,
dato fácilmente confirmable mediante la palpación de la zona,
detectándose así la crepitación característica.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

3. Uso de detector de metales.

 Dado que el cuerpo aspirado es orgánico (cacahuete) el uso
del detector de metales no es útil en este caso.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

4. ECG.
 No existe ningún dato radiológico ni clínico que haga sospechar
una alteración cardiológica asociada, por lo que es poco
probable que un ECG en un niño previamente sano nos
proporciones información de interés.
 ¿Cuál es su actitud en cuanto
a pruebas de imagen?

5. Hemograma y PCR.
 No existe ningún dato sugestivo de sobreinfección asociada
para la que nos pueda ser útil la determinación de HRF y PCR.
 Evolución

Ante la sospecha de aspiración de cuerpo

extraño, se practicó broncoscopia,
visualizándose un fragmento de cacahuete que
taponaba la entrada del bronquio principal
derecho, procediéndose a su extracción. El
postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo
dado de alta 48 horas después sin distrés y con
auscultación anodina.