Proceso de atención de enfermería

Atención clínica hospitalaria

DyP III

Campus clínico: Hospital San Juan de Dios

Estudiante: Vicente Riquelme Santibáñez

Profesoras: Elizabeth Álvarez

María José Godoy

1. Valoración (Según el modelo de Dorotea Orem)
1. Teoría de los requisitos de autocuidado
1.1. Factores condicionantes básicos:
• Fecha de ingreso: 15 de Mayo
• Nombre y apellido: SMG
• Edad: 55
• Sexo/género: Masculino
• Estado civil: Separado
• Domicilio: Renca
• Ocupación: Gasfíter
• Religión o creencia: Agnóstico
• Etnia y/o nacionalidad: Chileno
• Diagnóstico médico: Ureterolitiasis proximal izquierda
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensión arterial
• Motivo de ingreso:
15/05 El señor SMG asiste al Servicio de Urgencias Área Oxidante (SUAO) por presentar un
dolor agudo de carácter incapacitante en la fosa renal izquierda, hipertenso
(150/85mmHg), afebril y sin signos de hematuria. El paciente de forma inmediata fue
derivado al servicio de urología del hospital San Juan de Dios, por sospecha de una
Ureterolitiasis, donde se le realizó un pieloTAC, el que demostró que presentaba dos
cálculos de 9mm y de 7mm en el uréter izquierdo, se mantiene con reposo relativo hasta
el día 23/05 donde se le realiza la instalación de un catéter doble J.
• Tipo de vivienda: Casa de un piso de material sólido
 • Valoración familiar:
o Genograma y Ecomapa

75 82 60
Accidente Trabajo
Infarto Hermana
automovilístico

60 54 51 21 54

Hija
7

19 Vecinos
21 19
Hijo

• Tareas básicas:

Don SMG vive solo de forma autosustentable, por lo que cumple el rol de sustento
económico (Previamente a la hospitalización trabajaba de forma esporádica), el rol de
mantenimiento físico (aporta comida, vestimenta, calefacción, limpieza y cuidados de
salud), cumple el rol de dueño de casa y brinda consejería a sus dos hijos que no viven con
él, pero lo visitan frecuentemente.

1.2. Requisitos de Autocuidado Universales (Valorados el día 24/05)

a) Aporte suficiente de aire
o Valoración de parámetros
• Coloración de piel:
➢ Tono rosado, con rellene capilar de 2 segundos aprox.
• Respiración:
➢ Abdominal (Sin uso de musculatura accesoria)
➢ Eupneico (17 rpm, rítmica)
➢ Saturación del 98%, con un FiO2 de 21% (Ambiental)
• Pulso y sus características:
➢ Bradicárdico (44 lpm) (bradicardia sostenida desde el día anterior)
➢ Pulso rítmico
• Presión arterial:
➢ Normotenso, no sostenido (112/75mmHg) (Tratamiento de losartan
50mg/24hrs suspendido desde el día 15/05)
• Temperatura corporal:
➢ Afebril (36.7°C)
• Dolor corporal: EVA 0/10
• Estado de conciencia: Consciente (GLASGOW 15/15), orientado en tiempo y espacio.
• Exámenes y medicamentos que afecten la alteración del requisito.
 ➢ Exámenes: Al paciente no se le han realizado exámenes recientes que puedan
alterar los datos presentados.
➢ Medicamentos: El paciente se encuentra con paracetamol 1g/24hrs,
Tamisolosina 0.4mg/24hrs y Ciprofloxocina 500mg/8hrs. El paciente
normalmente consume Losartan 50mg/24hrs, pero fue suspendido el día 19/5
(por lo que podría presentar hipertensión arterial)
• Otros factores que puedan afectar la alteración del requisito (ambientales, sociales,
económicos, creencias, etc.): Paciente intervenido el día 23/05 para la instalación de
un catéter doble J en el riñón izquierdo, ese mismo día también se le colocó una
sonda Foley #16.

b) Mantenimiento del aporte de líquidos y electrolitos

o Valoración de parámetros:
• Evaluación de piel y mucosas: Piel y mucosa oral hidratada
• Presencia y satisfacción de sed: Paciente bebe aproximadamente 900ml de agua
diarios (prescripción del médico de 3L/día), además el paciente refiere no tener más
sed de lo habitual.
• Presencia de sudor: No presenta sudor al momento del examen físico, además
paciente refiere no sudar.
• Peso (y variaciones): 88Kg estables desde hace dos años. El paciente informa haber
historial de obesidad y DM 2 remitente del año 2008, donde pesó 122Kg.
• Signos vitales:
➢ Bradicardia (40lpm)
➢ Normotenso, no sostenido (112/75mmHg)
➢ Afebril (36,7°C)
➢ Eupneico (17lmp, frecuencia rítmica), saturando al 98% con un FiO2 al 21%
(ambiental) manteniendo una respiración abdominal (sin uso de musculatura
accesoria)
➢ EVA (0/10)
➢ Valoración física del sistema digestivo y urinario en busca de características que
dificulten o faciliten la satisfacción del requisito: El paciente presenta una
reciente instalación de un catéter doble J en el riñón izquierdo, abdomen
depresivo e indoloro, zona lumbar no presenta dolor ante puño percusión.
• Balance hídrico (23/05)
Ingresos y Egresos 00:00 – 14:00 14:00 – 20:00 00:00 – 20:00
Ingesta (Ingreso) +800ml +300ml +1100ml

Orina (Egreso) -1300ml -300ml -1600ml

Deposiciones (Egreso) (+) -200ml Aprox. (-) 0ml -200ml

Balance total -700ml 0ml -700ml

Paciente con balance hídrico negativo de -700ml
▪ Se le disponen 3000ml de agua mineral sin gas en la ingesta para el
próximo día.
 • Exámenes y medicamentos que aporten o alteren la satisfacción del requisito: El
paciente no se encuentra con ningún medicamento o fleboclisis que pueda alterar los
requisitos
• Hábitos personales y familiares relacionados: Don SMG informa que en su rutina
diaria consume suficientes líquidos, principalmente agua de la llave (a la hora del
almuerzo 14:00 aprox.) y en menor medida proveniente de infusiones como el té (al
desayuno 7:00 y a la once 20:00), además informa que rara vez en su día a día siente
sed e informa que no consume bebidas gaseosas ni azucaradas.
• Otros factores: Paciente afirma que antes de estar hospitalizado frecuentaba salir a
trotar con una botella de 500ml con agua la que bebía durante el transcurso de la
sesión.

c) Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos.

o Valoración de parámetros:
• Antropometría
➢ Peso 88Kg
➢ Talla 1.69mt
➢ IMC 30.81 (Obeso I)
o Valoración física del sistema digestivo en busca de características que dificulten o
faciliten la satisfacción del requisito: Paciente presenta un abdomen blando depresible
indoloro ante presión, se observa una gran cantidad de tejido adiposo en la zona
abdominal.
o Necesidades nutricionales según guía ministerial: Paciente dice cumplir con la mayoría
de las recomendaciones de la guía ministerial: cumple con la actividad física diaria, el
consumo de abundante agua, 3 frutas diarias, el aporte de granos, carnes y legumbres
y afirma no consumir aceite ni alimentos fritos. Aun así, el paciente no suele consumir
verduras.
o Aporte del régimen alimentario y cumplimiento de este: El paciente posee un régimen
hiposódico sólido, dado que no presenta dificultades para deglutir y es hipertenso
crónico.
o Exámenes y medicamentos que aporten o alteren la satisfacción del recurso:
Actualmente el paciente se encuentra en su post-operatorio, esperando el alta, por lo
cual no espera exámenes y no está con medicamentos que puedan alterar el aporte de
alimentos
o Hábitos personales y familiares recomendados: El paciente presenta hábitos
alimenticios saludables, evita alimentos grasos y carbohidratos en exceso, incorpora
una dieta abundante en fibra (Suele desayunar una rebanada de pan integral de molde
con mermelada y té, de snack come una fruta con dos porciones de frutos secos, el
almuerzo suelen ser legumbres, o una porción de carne con carbohidratos, luego en la
tarde suele comer más frutas o un café, finalmente en la once come otra rebanada de
pan con té).
o Otros factores: El paciente al vivir solo normalmente no almuerza en su casa (afirmó
comer en ‘una picá de confianza’).
 d) Provisión de cuidados asociados al proceso de eliminación
o Piel: Valoración de parámetros
• Valoración del sistema tegumentario: Piel morena, con elevada elasticidad, sin
presencia de dolor, ni lesiones, ni inflamación, presenta buena higiene visual sin mal
olor.
• Higiene piel y mucosas: Piel higienizada sin mal olor, mucosas hidratadas, no presenta
ningún tipo de lesión a excepción de lesiones en la zona anterior-cubital causadas por
la atención en el servicio de salud.
• Sudoración: No presenta sudor al momento del examen físico, paciente refiere no
sudar.
• Temperatura corporal: Temperatura axilar 36,7°C, paciente refiere sentir los pies
fríos.
• Exámenes y medicamentos que aporten o alteren la satisfacción del requisito: No
presenta exámenes ni medicamentos que se relacionen con los requisitos ya
nombrados.
• Hábitos personales y familiares relacionados: Paciente autovalente que se ducha por
sí mismo todos los días a las 6:00, en el servicio y antes de terminar hospitalizado.
• Otros factores: No presenta otros factores relacionados

o Urinario: Valoración de parámetros

• Características de la orina: paciente que orina con una sonda Foley, orina abundante
(más de 1500ml diarios), presenta un color rojo vivo (hematuria macroscópica).
• Valoración del sistema urinario en busca de características que dificulten o faciliten la
satisfacción del requisito: paciente con zonda Foley #16 desde hace 1 día (desde el
23/05) refiere haber sentido un dolor en la zona lumbar izquierda (EVA 2/10), al
momento de valorar no presenta dolor ante la puño-percusión en la zona, refiere que
constantemente siente la sensación de estar orinando y al pasar a posición Fowler la
sensación de orinar aumenta.
• Signos vitales:
➢ Bradicardia (40lpm)
➢ Normotenso, no sostenido (112/75mmHg)
➢ Afebril (36,7°C)
➢ Eupneico (17lmp, frecuencia rítmica), saturando al 98% con un FiO2 al 21%
(ambiental) manteniendo una respiración abdominal (sin uso de musculatura
accesoria)
➢ EVA (0/10)
• Balance hídrico (23/05)
Ingresos y Egresos 00:00 – 14:00 14:00 – 20:00 00:00 – 20:00
Ingesta (Ingreso) +800ml +300ml +1100ml

Orina (Egreso) -1300ml -300ml -1600ml

Deposiciones (Egreso) (+) -200ml Aprox. (-) 0ml -200ml

Balance total -700ml 0ml -700ml

 • Exámenes y medicamentos que aporten o alteren la satisfacción del requisito
Exámenes tomados el día 15/05
➢ Concentración de Nitrógeno ureico en sangre (BUN): 20.2mg/dl
➢ Concentración de Creatinina en sangre: 1.92mr/dl
➢ Velocidad de Filtración Glomerular (VFGe): 36.7 ml/min
• Hábitos personales y familiares relacionados:
Paciente afirma que ahora que posee sonda Foley no necesita ir al baño a
orinar.
• Otros factores:
Paciente intervenido el día 23/05, donde se le realizó la instalación de un
catéter doble J, y también una sonda Foley, con hematuria visible.

o Intestinal: Valoración de parámetros

• Características de las deposiciones: Paciente refiere que sus deposiciones son de
color café escuro, sin presencia de cuerpos extraños, de forma lisa, similar a una
serpiente (Tipo 4 de la escala de Bristol), poseen el olor habitual y que suele ir al baño
una vez al día, generalmente a las 6 Am.
• Valoración del sistema digestivo en busca de características que dificulten o faciliten
la satisfacción del requisito: Al momento de valorar el paciente presenta un abdomen
blando depresible, al momento de palpar no presenta dolor en el abdomen, recto sin
presencia de lesiones, con higiene conservada.
• Signos vitales:
➢ Bradicardia (40lpm)
➢ Normotenso, no sostenido (112/75mmHg)
➢ Afebril (36,7°C)
➢ Eupneico (17lmp, frecuencia rítmica), saturando al 98% con un FiO2 al 21%
(ambiental) manteniendo una respiración abdominal (sin uso de musculatura
accesoria)
➢ EVA (0/10)
• Patrón de eliminación habitual:
➢ Antes de la hospitalización: Dos a tres veces al día, generalmente al despertar,
despúes de almuerzo o durante la tarde
➢ Durante la hospitalización: Una vez al día, al despertar.
• Balance hídrico (23/05)
Ingresos y Egresos 00:00 – 14:00 14:00 – 20:00 00:00 – 20:00
Ingesta (Ingreso) +800ml +300ml +1100ml

Orina (Egreso) -1300ml -300ml -1600ml

Deposiciones (Egreso) (+) -200ml Aprox. (-) 0ml -200ml

Balance total -700ml 0ml -700ml

Paciente con balance hídrico negativo de -700ml
 • Exámenes y medicamentos que aporten o dificulten la satisfacción del requisito
➢ El paciente está consumiendo Ciprofloxocina (antibiótico) 500mg/8hrs,
medicamento el cual puede causar como efecto adverso diarrea.
• Hábitos personales y familiares relacionados: El paciente afirma que normalmente
suele tener una dieta alta en fibra, en cambio en el hospital en su dieta no suele
predominar la fibra, además afirma que las comidas del hospital suelen ser porciones
mucho más pequeñas que las habituales.
• Otros factores: En su rutina pre-hospitalización el paciente mantenía una rutina
activa la que según él le causaba sentir mucha más hambre de la que siente en el
hospital, dado eso el afirma que está comiendo mucho menos debido a que está en
constante reposo.

e) Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

o Postura: Semi-Fowler (30°)
o Valoración de parámetros de actividad:
• Valoración física del sistema nervioso en busca de características que dificulten o
faciliten la satisfacción del requisito: Don SMG presenta movilidad completa e
indolora en cuello, brazos, piernas; presenta sensibilidad en todas las partes de su
cuerpo, incluyendo pies a los que responde a estímulos dolorosos (descarte de pie
diabético); responde al reflejo fotomotor y vestíbulo-ocular; paciente además se
puede mantener de pie y conservar el equilibrio al caminar sin necesidad de apoyo.
• Valoración física del sistema musculoesquelético en busca de características que
dificulten o faciliten la satisfacción del requisito: El paciente posee estructura ósea y
muscular simétrica, con un tono muscular levemente disminuido especialmente en
brazos y piernas, al cual el paciente refiere que ha perdido un poco de fuerza durante
su hospitalización, la amplitud del movimiento de sus articulaciones es completo sin
presencia de crepito oseo ni dolor, el paciente no presenta complicaciones para
ponerse de pie y mantener la marcha.
• Signos vitales:
➢ Bradicardia (40lpm)
➢ Normotenso, no sostenido (112/75mmHg)
➢ Afebril (36,7°C)
➢ Eupneico (17lmp, frecuencia rítmica), saturando al 98% con un FiO2 al 21%
(ambiental) manteniendo una respiración abdominal y sin uso de musculatura
accesoria
• Dolor en actividad nulo, EVA (0/10)
o Valoración de parámetros de reposo:
• Sueño y sus características: Paciente afirma presentar un sueño nocturno,
intermitente y de mala calidad, debido a que el constante monitoreo de signos vitales
lo despierta y además le molesta la luz y voces que provienen del pasillo y estación de
enfermería.
• Alteraciones del sueño: El paciente indica que desde que se hospitalizó se siente
somnoliento durante casi todo el día y que le cuesta dormirse en las noches
 • Exámenes y medicamentos que aporten o alteren la satisfacción del requisito: El
paciente desde el día 23/05 consume paracetamol 1g/24hrs antes de dormir,
justificando que este le ha hecho dormir mejor que antes de ser intervenido.
• Hábitos personales y familiares relacionados: El paciente informa que antes de ser
hospitalizado dormía de 6 a 7 horas, despertándose todos los días a las 6 AM y que
rara vez sentía necesidades de dormir durante el día. Durante la hospitalización
afirma que durante la noche duerme 8 horas de forma intermitente (de 10PM a 6AM)
y que durante el día suele tomar de 2 a 3 siestas de 30 minutos.
• Autonomía en la actividad y el reposo: El paciente mantiene una autonomía asistida
para mantener los ciclos circadianos, debido a que en la noche se le administra 1g de
paracetamol para evitar que el paciente despierte por dolores causados por la
reciente instalación del catéter doble J
• Tipo de reposo indicado y cumplimiento de este: Paciente con reposo relativo con
fomento de la marcha, el cual es cumplido.
• Indicaciones de actividad física y cumplimiento de esta: Paciente con indicaciones de
caminar lo que sea posible en el hospital
• Otros factores: Paciente refiere tener una vida activa y el no continuar con esta (por
la hospitalización) le causa perder el ciclo del sueño habitual.

f) Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción humana.

o Valoración de parámetros:
• Socialización en el hogar: Paciente informa que vive solo, pero que recibe constantes
visitas de sus hijos, también suele visitar a su hermana y amigos, refiere relacionarse
constantemente con sus vecinos, además, refiere no sentirse solo, dado que pasa la
mayor parte de su tiempo acompañado.
• Socialización en el hospital: Paciente informa que su relación on el equipo de salud es
fluida y que se siente apoyado por ellos, informa que suele hablar bastante con sus
compañeros de habitación y no ha tenido ningún tipo de altercado con ninguno y
referente a las visitas, las únicas que ha recibido son las visitas de su hermana e hija
• Adaptación al entorno: El paciente refiere sentirse cómodo y tranquilo en el hospital
y que su único problema ha sido el tema del sueño por las noches, porque le molesta
la luz y ruido proveniente del pasillo
• Valoración física del sistema nervioso y de los sentidos en busca de características
que dificulten o faciliten la satisfacción del requisito: Paciente consiente (GLASGOW
15/15), en estado de alerta, habla y escucha claramente, es capaz de expresarse de
forma abierta sin dificultades en mantener el orden semántico de la conversación.
• Desarrollo de habilidades sociales y lenguaje: Paciente que puede relacionarse
fácilmente a través del habla, capaz de interpretar emociones de sus compañeros de
forma empática. Durante la entrevista el paciente acotó que es necesario que se
implemente un sistema que brinde apoyo emocional a los pacientes que están
hospitalizados, especialmente para los pacientes más jóvenes que suelen ser los más
propensos a padecer algún malestar emocional.
 o Necesidad de ocio, creatividad y participación según Max Neef.
Necesidades Ser Tener Hacer Estar
Participación Paciente Paciente Paciente informa Paciente
informa sentirse reconoce sus sentirse libre en informa ser
preocupado por derechos y el acto de alguien
falta de apoyo responsabilidades afiliarse con participativo
emocional en como ciudadano demás personas, tanto en su
adolescentes y y usuario del tanto fuera familia como
jóvenes servicio como dentro del en su
hospitalizados hospital vecindario
Ocio Paciente El usuario afirma El paciente suele No se valoró.
demuestra preferir las visitas pasar su tiempo
curiosidad en familiares ante realizando
aprender todo las fiestas. deporte o
lo que pueda actividad física,
sobre su generalmente
patología y salir a trotar
pronostico
Creación Usuario afirma Usuario informa No se valoró Paciente
sentir la que se siente refiere tener la
constante alguien capaz de libertad de
voluntad de desarrollar su conversar la
ayudar a quien trabajo gasfíter. posibilidad de
pueda, sobre cambiar el
todo a objetivo de su
compañeros de trabajo como
habitación que gasfíter
necesiten la
palabra de
alguien

o Salud sexual (actitud hacia la propia sexualidad, medidas anticonceptivas, conductas de

riesgo, cuidados asociados a sexualidad, etc.):
• Paciente refiere abiertamente mantener relaciones sexuales una vez cada dos
semanas con una pareja sexual estable sin uso de preservativos, justificándose que al
ser una pareja sexual única no existe riesgo de contraer alguna infección.
o Exámenes y medicamentos que aporten o dificulten la satisfacción del requisito: No
presenta.
o Hábitos personales y familiares relacionados: Don SMG informa que todos los sábados
en la mañana (antes de la hospitalización) se da un tiempo para sí mismo y sale a trotar
para despejarse y aprovechar de hacer actividad física, e incluso de vez en cuando
suele salir acompañado con amigos.
o Otros factores: Don SMG afirma que la mayoría de sus círculos sociales se componen
principalmente por sus vecinos, compañeros de trabajo y clientes
 g) Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano
o Percepción de la propia seguridad humana: Son SMG informa ser alguien que no
necesita de ayuda para vivir su vida dado que se considera alguien capaz de vivir una
vida autosustentable tanto en el ámbito económico y como en el ámbito de la salud
física y emocional. Don SMG afirma no pertenecer a ningún grupo social, llámese
centro de vecinos, iglesia, etc..
o Seguridad en Salud
• Seguridad en salud social:
➢ Previsión: FONASA B
➢ Red de salud a la que pertenece: CESFAM Bicentenario
➢ Programas de salud en los cuales participa: Ninguno
• Seguridad en salud biológica:
➢ Integridad de piel y mucosas: Piel sin lesiones ni secreciones, mucosa oral
hidrata sin presencia de secreciones ni heridas
➢ Signos vitales:
o Bradicardia (40lpm)
o Normotenso, no sostenido (112/75mmHg)
o Afebril (36,7°C)
o Eupneico (17lmp, frecuencia rítmica), saturando al 98% con un FiO2 al 21%
(ambiental) manteniendo una respiración abdominal (sin uso de musculatura
accesoria)
o EVA (0/10)

➢ Vacunas: No se registra información acerca de las vacunas, paciente afirma

haber sido vacunado durante la campaña contra la influenza este 2018 y
desconoce contra cuales e ha inmunizado.
 ➢ Riesgo de caída: Escala de Dawnton: 2 pts. (Bajo riesgo de caída)
Caídas previas 0.No 0 pts.
1.Si
Ingesta de 0.Ninguno 2 pts.
Medicamentos 1.Tranquilizantes/Sedantes
1.Hipotensores
1.Antiparkinsonianos
1.Antidepresivos
1.Diureticos
1.Otros
Déficits sensoriales 0.Ninguno 0 pts.
1.Alteraciones visuales
1.Alteraciones auditivas
1.Extremidades
Estado mental 0.Orientado 0 pts.
1.Confuso
Deambulación 0.Normal 0 pts.
1.Segura con ayuda
1.Insegura con ayuda
1.Imposible

➢ Riesgo de UPP: Escala de Braden: 20 pts. (Bajo riesgo de UPP)

PERCEPCIÓN 1.Completamente 2.Muy limitada 3.Levemente limitada 4.Sin
SENSORIAL limitada impedimento
HUMEDAD 1.Constantemente 2.Muy húmeda 3.Ocacionalmente 4.Raramente
CUTÁNEA húmeda húmeda húmeda
ACTIVIDAD 1.Confinado en cama 2.Confinado en silla 3.Ocacionalmente 4.Camina con
FÍSICA camina frecuencia
MOVILIDAD 1.Completamente inmóvil 2.Movilidad muy 3.Movilidad levemente 4.Sin limitaciones
limitada limitada
NUTRICIÓN 1.Nutricion inadecuada 2.Probablemente 3.Adecuada 4.Excelente
inadecuada
ROCE Y 1.Presente 2.Potencialmente 3.Auscente
PELIGRO DE presente
LESIONES

➢ Exámenes y fármacos que afecten o mejoren la satisfacción del requisito: Por

orden del doctor se suspendió el tratamiento con losartan que tenía
previamente, por lo cual podría manifestar episodios de hipertensión
o Seguridad emocional:
• Afectividad: El paciente dice mantener actividades afectivas, sobre todo las
actividades paternales que sostiene con su hija
• Vínculos afectados: Paciente refiere no tener vínculos sociales afectados con su
hospitalización, afirma que el único vínculo deficiente es con su expareja.
• Presencia de violencia de algún tipo: El paciente no posee lesiones en ninguna parte
del cuerpo y refiere no ser alguien conflictivo.
• Actividades de consejería a la que asiste: No asiste a ninguna actividad de consejería.
o Seguridad ambiental:
• Paciente refiere que dado su trabajo se ve expuesto a gran cantidad de suciedad y
hongos, los que temen que lo puedan causar alguna patología por exposición directa.
Relata que en el hospital no detecta posibles riesgos.
o Prestaciones y beneficio que protegen a las personas expuestas a riesgos ambientales:
El paciente dice no poseer ningún beneficio relacionado con la exposición a riesgos
ambientales.

h) Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos

sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones
y el deseo humano de ser normal.
o Valoración de la Proción del funcionamiento humano (autoconcepto, autoimagen,
residencia, satisfacción de las necesidades emocionales básicas) y familiar
(funcionalidad familiar)
• Valoración del funcionamiento humano:
➢ ¿Don S. usted como se ve a sí mismo?
La verdad es que me veo como un hombre adulto cualquiera, que a pesar
de ser hipertenso y tener un historial de obesidad mórbida puede llevar
una vida de forma independiente, ya que vivo solo y nunca he tenido
problemas para arreglármelas solo.
➢ ¿Está conforme con quién es?
Sí, me siento conforme y seguro de quien soy
➢ ¿Cree tener algún problema que persista en su día a día?
No, ningún problema
➢ ¿Usted tiene algún lugar de residencia al que pueda llamar hogar y en el cual se
sienta cómodo?
Sí, tengo mi casa, la cual arriendo, pero sé que si por cosas del destino
pierdo mi hogar tengo lugares donde puedo llegar.
 ➢ Valoración del funcionamiento familiar:
APGAR familiar: 9 pts. (Familia muy funcional)
Preguntas Casi Algunas Casi
siempre (2) veces (1) nunca (0)
¿Puede recurrir a su familia en busca de ayuda o consejos? 2 pts
¿Comparten las inquietudes en su entorno familiar? 2 pts
¿Siente apoyo por parte de su familia al momento de 1 pts
tomar alguna decisión?
¿Se siente querido por su familia? 2 pts
¿Suele pasar tiempo su tiempo libre con su familia? 2 pts
Don SMG vive solo, pero se identifica dentro de una familia, formada por él, su
hija, hijo, hermana y dos primos.

o Prácticas de salud personal (higiene corporal, bucal, estilos de vida saludables, manejo
del estrés, meditación, técnicas de relajación)
• Higiene corporal: Paciente refiere bañarse por él mismo todos los días a las 6:00AM
en el servicio hospitalario.
• Higiene bucal: Paciente afirma lavarse los dientes tres veces al día, después del
desayuno, después del almuerzo y antes de dormir por las noches, paciente posee un
par de tapaduras y afirma no visitar un dentista de hace más de 10 años.
• Estilo de vida saludable: Paciente informa que no consume productos fritos y ni
grasientos más de una vez a la semana, solo come pan integral, no toma café, su
dieta es abundante en cereales y frutos secos. Además, complementa su dieta con
actividad física que realiza de forma semanal (sale a trotar todos los días sábado en la
mañana).
• Manejo del estrés: Paciente afirma no estresarse habitualmente, por lo cual no tiene
un método específico para dejar el estrés de lado, cito a SMG: ‘Cuando me estreso o
enojo siempre se me pasa al rato’.

1.3. Requisitos de Autocuidado del Desarrollo (RAD)

a) Etapa del desarrollo según Erickson y Havighurst.
o Etapa madura o Adulto medio: Marcador biológico, paternidad y crianza; Marcadores
psicológicos, aumento del compromiso personal y social, respecto a las
responsabilidades, además existe una reformulación de las metas y los roles personales.

b) Etapa del ciclo familiar y función familiar según Duvall:

o Familia con padres en etapa media (nido vacío): La familia de SMG se caracteriza por
tener a sus dos hijos viviendo en sus propios hogares, recalcar que SMG vive solo (sin
pareja), pero establece un fuerte vínculo afectivo con ambos hijos, él cumple un rol de
apoyo en toma de decisiones de sus hijos. A pesar de vivir solo don SMG afirma que
desarrolla su vida de una forma totalmente autovalente, respecto al tema social, dado
que forma sus propios círculos sociales extra familiares. El objetivo establecido por
Duvall de esta etapa es desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo entre las
diferentes generaciones familiares.
c) Condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal, tales como acontecimientos
vitales, inadecuada educación para la salud, etc.
o Separación, hace seis años que don SMG se separó de su pareja y además dejó la casa,
lo que limitó su círculo familiar.
o Viaje al sur del hijo menor por estudios, factor que limita el círculo familiar de SMG,
dado por la distancia demográfica.

1.4. Requisitos de Desviación de la Salud (RADS).

a) Percepción de su propia salud y factores que influyen en ella.
o Don SMG se encuentra informado respecto a la patología aguda que presenta
(Ureterolitiasis) y también se encuentra informado respecto a el procedimiento
quirúrgico que se le realizó (instalación de catéter doble J), conoce los cuidados
especiales que debe implementar y conoce los signos que debe alertar a el
equipo de salud. Respecto a la percepción de su salud el afirma saber que no
está bien en este momento, pero con el tratamiento adecuado, podrá volver a
vivir su vida sin complicaciones.
o Aludiendo las patologías crónicas que presenta:
• Paciente posee conocimientos sobre los cuidados que debe tener
asociados a su hipertensión arterial y también afirma saber identificar
cuando su presión aumenta y cuando debe recurrir al servicio de salud.
• Paciente demuestra desconocer sobre la diabetes mellitus tipo 2 que
presenta y no incorpora técnicas de cuidado específicas orientadas para
disminuir los síntomas negativos de esta patología, en contraparte, el
paciente si posee hábitos de vida saludable que disminuyen los riesgos
asociados a la DM2.
b) Conducta de enfermedad, factores que influyen en ella, fase de la conducta de
enfermedad. Etapa de la enfermedad (transición de esta).
o Paciente presenta una Ureterolitiasis proximal izquierda y se le realizó una
instalación de un catéter doble J, paciente espera el alta, paciente se verá
limitado físicamente, dado que tendrá que mantenerse instalada una sonda
Folley #16.
c) Anamnesis próxima personal y breve síntesis del cuadro clínico actual.
o 15/05/2018 Paciente asiste de forma ambulatoria al SUAO debido a que
presentaba un dolor agudo en la fosa renal izquierda que lo incapacitaba,
además se encontraba hipertenso (150/85mmHg), ante la sospecha de una
Ureterolitiasis se le hospitalizó en el servicio de urología del hospital San Juan
de Dios, el día 23/05 se le realizó una instalación de un catéter doble J, dado
que mediante un pieloTAC realizado previamente se le encontraron dos
cálculos de 9mm y 7mm en el uréter izquierdo, corroborando el diagnóstico
previo, el paciente se mantiene con descanso relativo con fomento de la
marcha, esperando el alta.
d) Anamnesis remota personal
o Paciente diagnosticado con Ureterolitiasis proximal izquierda el día
18/05/2018, el día 23/05/2018 se le realiza una instalación de un catéter doble
J, se mantiene con reposo relativo con fomento de la marcha, presenta
constante hematuria, y afirma ya no sentir dolor, se mantiene por dos días en
observación esperando el alta.
e) Anamnesis remota familiar.
o Paciente separado hace seis años de su pareja, desde ese día vive solo, pero
mantiene una relación estable con su hija e hijo, su padre no presentaba signos
de diabetes mellitus ni hipertensión arterial, en cambio su madre muere de un
infarto cardiaco, nunca se le diagnosticó hipertensión arterial, pero existen
sospechas de que la padecía esta patología.
f) Tratamiento médico actual.
o Paciente con:
• Tamisolosina 0.4mg/24hrs (Via oral)
• Ciprofloxacina 500mg/8hrs (Via oral)
• Paracetamol 1g/24hrs (Via oral) (SOS: EVA>3)
• Reposo relativo con fomento de la marcha
• 3 litros de agua por día
• Régimen hiposódico
• Control de signos vitales cada 8 hrs. (Por presencia de bradicardia desde
el día anterior)
g) Visita de enfermería

24/05/2018 SMG Adulto de 55 años, en 9° día de hospitalización por Ureterolitiasis

proximal izquierda, y en 1° día de postoperatorio por instalación de catéter doble J,
previamente autovalente. Paciente lúcido, orientado en tiempo y espacio (GLASGOW
15/15), paciente eutímico y cooperador frente a la entrevista. paciente afirma no sentir
dolor ni molestias al momento de la entrevista. Al control de signos vitales 10:40 AM,
hemodinámicamente inestable. Bradicárdico (40x’) con ritmo estable, normotenso
(112/75mmHg) PAM 93.5mmHg, afebril 36.7C° y Eupneico 17x’ con respiración abdominal
y sin uso de musculatura accesoria, saturando 98% a FiO2 ambiental (21%). Presenta
régimen vía oral, sólido e hiposódico no asistido, con buena tolerancia e ingesta,
metabólicamente estable (HGT 9:00 AM, 112 mg/dl). Reposo relativo, en posición Fowler
con fomento de la marcha, bien tolerado.

Al examen físico general: Paciente con higiene conservada, sin presencia de mal olor, su
piel se encuentra hidratada sin presencia de lesiones, mucosas húmedas sin presencia de
lesiones.
Al examen físico segmentario: Cabeza, normocráneo cuero cabelludo hidratado sin
lesiones, ojos limpios, con reflejo fotomotor presente y sin limitaciones en el movimiento
de sus ojos, ausencia de secreciones, fosas nasales permeable, sin lesiones ni secreciones,
labios hidratados, sin lesiones, mucosas hidratada, sin amígdalas visibles, higiene dental
conservada sin presencia de mal olor, pabellón auditivo con higiene conservada y sin
lesiones; Cuello con movilidad completa e indolora, yugulares no visibles, sin presencia de
adenopatía, pulso carotídeo rítmico ; Tórax simétrico sin presencia de lesiones,
 respiración con escaso movimiento de caja toráxica, Eupneico 17x’, sin sibilancias;
Abdomen, abdomen blando depresible indoloro a la palpación, presenta lesiones y
hematomas en la zona abdominal asociados a administración de medicamentos, presenta
exceso de tejido distendido en la zona abdominal; Extremidades superiores, presencia del
brazalete personal, legible, manos con piel seca, sin presencia de lesiones y con higiene
conservada, en la zona anterocubital del brazo izquierdo presenta una vía venosa
periférica #18, no permeable, colocada el día 23/05, según rotulación presente, la vía se
encuentra impermeable, movilidad completa en ambas extremidades sin dolor ni crépito
óseo ; Extremidades inferiores, piernas sin presencia de lesiones, presenta venas
varicosas indoloras, posee movilidad completa, pies resecos, con onicomicosis, no
presenta lesiones en talones ni mal olor; Genitales, presenta sonda Foley #16 permeable,
diuresis (+) con hematuria macroscópica, higiene conservada, uretra sin lesiones, piel de
la zona genital e inguinal sin lesiones ni micosis, en la zona sacra no posee signos de
ulceras por presión, deposiciones (-) desde el día anterior.

2. Teoría del déficit de autocuidado.

a) Agencia de autocuidado ¿Cómo se encuentra la agencia de autocuidado de la
persona?
o La agencia de autocuidado del paciente se encuentra en optimo estado,
paciente cumple con: reposo señalado, medicación señalada, régimen
señalado.

b) Déficit de autocuidado ¿Existe déficit de autocuidado?

o No existe déficit de autocuidado actualmente, pero se observan falencias que
causarán problemas una vez el paciente sea dado de alta:
• Paciente no conoce los cuidados que debe tener con la sonda Foley,
tampoco conoce como utilizarla (dado que pronto se dará de alta y
deberá seguir utilizándola de forma autovalente).
• Paciente no conoce los hábitos de vida saludable que debe integrar para
que su Ureterolitiasis no se agrave (dado que se le dará el alta y debe
evitar el riesgo que su Ureterolitiasis empeore)
• Paciente no se encuentra informado respecto a los cuidados que debe
tener ante su ya diagnosticada DM2 y tampoco toma hábitos de vida
saludable para contrarrestar los síntomas de esta.

c) Demanda de autocuidado ¿Cuál es la demanda de autocuidado? ¿Qué requiere la

persona respecto a los requisitos?
o La persona demanda cuidados asociados a su proceso de eliminación, dado que
posee una sonda Folley #18, la cual se puede obstruir por presentar constante
hematuria. También demanda cuidados asociados a su proceso de post-
operatorio (instalación catéter doble J). Por último, demanda cuidados
asociados a las patologías crónicas que posee HTA y DM2
o Paciente requiere que se le eduque respecto a los cuidados que requiere con
su sonda Folley, y los hábitos de vida saludable que debe integrar para
disminuir las complicaciones de su Ureterolitiasis, su DM2 y su HTA.
 d) ¿Tiene la persona la capacidad cognitiva (sabe), el interés (quiere) y las energías
(puede) para resolver sus demandas de autocuidado?
o El paciente no posee la capacidad cognitiva para resolver sus demandas de
autocuidado, pero demuestra que posee el potencial para aprender.
o El paciente demuestra interés para resolver sus necesidades de autocuidado.
o El paciente actualmente no puede resolver sus demandas de autocuidado dado
que actualmente no posee los conocimientos ni la seguridad para
desempeñarlo, pero si posee el potencial para resolver sus necesidades.

3. Teoría de los sistemas de enfermería.

a) Sistema de enfermería identificado y justificación
o Sistema parcialmente compensatorio, dado que el sistema enfermero suple
parcialmente las necesidades de autocuidado del paciente, como por ejemplo
las necesidades de autocuidado asociado al proceso de eliminación (paciente
presenta sonda Foley) y también requiere de asistencia para administrar
medicamentos por vía endovenosa, por otra parte, el paciente es autovalente
en todos los demás aspectos y no se observa que posea un déficit de
autocuidado.

b) ¿Necesita de cuidados de enfermería?

o Sí, requiere de cuidados de enfermería.

c) ¿Cuánta intervención y de qué tipo?

o Requiere de intervención asistencial y educativa, asociada al proceso de
eliminación (diuresis) y los cuidados que debe considerar respecto al catéter
vesical.

2. Diagnósticos de enfermería.
• Identificar las demandas de autocuidado.
o Requiere de curaciones sobre la sutura resultante de la instalación del catéter
doble J
o Falta de conocimiento asociado a su diabetes mellitus tipo 2
o Paciente necesita disminuir su IMC 30.81 (obeso tipo 1)

• Formular un diagnóstico de enfermería para cada demanda de autocuidado

o Riesgo de infección R/C Instalación de catéter doble J
o Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Conocimiento insuficiente sobre el
manejo de la diabetes mellitus
o Obesidad R/C Sedentarismo más de 2 horas al día M/P IMC de 30.81
3. Planificación
• Ordenar en orden jerárquico los diagnósticos de enfermería (acorde a las prioridades
escogidas en conjunto con la persona).
1. Deterioro de la eliminación urinaria R/C Multicausalidad (Instalación catéter doble J)
M/P Incontinencia urinaria
2. Obesidad R/C Sedentarismo más de 2 horas al día M/P IMC de 30.81
3. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Conocimiento insuficiente sobre el manejo
de la diabetes mellitus

• Escoger un diagnóstico para desarrollar

o Deterioro de la eliminación urinaria R/C Multicausalidad (Instalación catéter doble J)
M/P Incontinencia urinaria

• Formular un objetivo para el diagnóstico escogido

1. Paciente demuestra poseer los conocimientos empíricos necesarios para poder utilizar
de forma correcta y autónoma su sonda vesical en su día a día.
2. Paciente demuestra poseer las habilidades prácticas para utilizar su sonda vesical.
3. Paciente demuestra conocer que aspectos debe valorar acerca de su orina.
4. Paciente demuestra conocer que cuidados debe tener respecto a la sonda vesical y la
integridad cutánea de su uretra.

• Detallar el plan de cuidados (actividades) según el sistema de Enfermería determinado,

considerando las 4 áreas del rol profesional y en orden cronológico de ejecución
1. Rol: Investigación
1. Se investiga sobre cómo se debe utilizar correctamente la sonda Foley
2. Se investiga sobre los cuidados específicos que debe tener cada paciente que
presente cateterismo vesical
3. Se investiga que características de orina se deben evaluar y registrar
4. Se redacta un folleto que contenga la información previamente investigada y que
sea fácil de comprender para el paciente, para que sirva de respaldo
2. Rol: Educativo
5. Al paciente se le entrega el folleto previamente realizado, se le realiza una lectura
y se evalúa si este comprendió la información entregada. Si no lo comprende, se le
repite el mismo paso hasta que demuestre los conocimientos necesarios.
6. Se le instruye al paciente sobre cómo se utiliza correctamente la sonda Foley,
luego se le da la oportunidad para demostrar al paciente si puede utilizarla por sí
solo, si demuestra no saber utilizarla, se le vuelve a instruir hasta que pueda
demostrar que él puede usarla de forma autónoma y correcta.
4. Ejecución del plan de cuidado
1. Realizar las actividades programadas con y para la persona
• Se investiga sobre cómo utilizar la sonda Folley, los cuidados que se tener con estas
y que características de la orina se deben observar
• Se redacta un extracto breve que informa lo siguiente.
o Para poder utilizar la sonda correctamente debe considerar los siguiente.
✓El aparato recolector debe estar siempre bajo el nivel del ombligo
✓Cuando camine habitualmente debe prepararse, dado que debe colocar la bolsa
ajustada a la pierna con las correas
✓Limpiar diariamente la uretra e intentar cambiar la posición del catéter para evitar
lesiones en la uretra
✓Cada vez que el aparato recolector tenga más de la cantidad de orina debe
vaciarse
✓Ver la coloración de la orina e intentar registrar cuanto orinó al día si es posible.
✓Al dormir debe colocar el aparato recolector colgado de una superficie estable.
• Se le informa al paciente que cuando se le de el alta deberá usar de forma
autónoma su sonda, posteriormente se le entrega el folleto y se procede a educar
al paciente sobre cómo debe utilizar la sonda Folley.

2. Registrar las actividades realizadas, en los instrumentos determinados para ello e

inmediatamente después de su ejecución
 5. Evaluación
• Respecto a criterios de proceso y resultado

Evaluación de proceso
Indicador de evaluación Logrado Parcialmente No
logrado logrado
Se recolecta información acerca de cómo
utilizar la sonda Folley
X
Se recolecta información sobre cuales
cuidados se deben tener respecto a cómo
X
utilizar la sonda vesical
Se recolecta información sobre qué
características de la orina es necesario
X
considerar
Se redacta y entrega un extracto breve el
cual contiene toda la información
X
necesaria requerida por el paciente
Se educa al paciente sobre lo que necesita
saber respecto a como utilizar su sonda
X
Folley y cuales cuidados debe tener
Se le educa al paciente sobre que
características de la orina debe considerar
X
día a día
Se le instruye como se utiliza la sonda
vesical y el aparato recolector
X

Objetivos y criterios de evaluación del resultado:

1. Paciente demuestra poseer los conocimientos empíricos necesarios para poder utilizar de
forma correcta y autónoma su sonda vesical en su día a día.
• Criterios de evaluación:
✓Objetivo logrado, sí: Paciente después de la educación y junto la hoja entregada es
capaz de explicar sin ayuda cómo funciona la sonda vesical.
✓Objetivo parcialmente logrado, sí: Paciente después de la educación es capaz de
explicar cómo funciona la sonda vesical, pero requiere de apoyo para explicar el
funcionamiento de esta.
✓Objetivo no logrado, sí: Paciente es incapaz de explicar cómo utilizar la sonda vesical
2. Paciente demuestra poseer las habilidades prácticas para utilizar su sonda vesical.
• Criterios de evaluación
✓Objetivo logrado, sí: Paciente es capaz de desatar, fijar y vaciar el aparato recolector
de la sonda vesical, sin ningún tipo de ayuda.
✓Objetivo parcialmente logrado, sí: Paciente es capaz de desatar, fijar y vaciar el
aparato recolector de la sonda vesical, requiere de asistencia al realizar algunas
partes del proceso.
✓Objetivo no logrado, sí: Paciente es incapaz de desatar, fijar, ni vaciar la bolsa
recolectora de su sonda vesical.

3. Paciente demuestra conocer que aspectos debe valorar acerca de su orina.

• Criterios de evaluación
✓Objetivo logrado, sí: paciente afirma que debe valorar diariamente el volumen
orinado, la presencia de sangre y la presencia de algún tipo de arenilla.
✓Objetivo parcialmente logrado, sí: paciente reconoce que debe observar diariamente
su orina, pero olvida que debe valorar alguna de las características ya nombradas de
su orina.
✓Objetivo no logrado, sí: paciente no reconoce que debe valorar y observar
diariamente su orina

4. Paciente demuestra conocer que cuidados debe tener respecto a la sonda vesical y la
integridad cutánea de su uretra.
• Criterios de evaluación
✓Objetivo logrado, sí: Paciente reconoce que diariamente debe limpiar con trozo de
algodón húmedo la punta de su uretra, posteriormente secar y también debe
cambiar de posición la sonda vesical para así evitar lesiones cutáneas.
✓Objetivo parcialmente logrado, sí: Paciente olvida afirmar alguna de las actividades
que debe realizar diariamente para evitar lesiones por el uso de la sonda vesical.
✓Objetivo no cumplido, sí: Paciente no reconoce que debe realizar actividades de
cuidado para evitar lesiones.

Evaluación de resultado
Indicador de evaluación Logrado Parcialmente No
logrado logrado
Paciente demuestra tener los X
conocimientos teóricos necesarios para
usar su sonda Folley
Paciente demuestra poseer las habilidades X
prácticas para utilizar su sonda Folley de
forma autónoma
Paciente reconoce que aspectos debe X
visualizar todos los días en su orina
Paciente demuestra conocer que cuidados X
tener con la integridad cutánea de su
uretra