DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS

El presente seguro se extiende para otorgar la indemnización por muerte del trabajador titular equivalente al número de remuneraciones
mensuales estipuladas por el empleador, según el tiempo se servicio.
Es necesario que el trabajador haya declarado en el presente formato a sus beneficiarios, y que el presente documento se encuentre
debidamente legalizado.
Nombre del trabajador: _________________________________________________________________________________________________
N° de empleado: ________________________________________ Fecha de ingreso: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________ Sexo: ________________________________________________
Estado Civil: ____________________________________________ DNI N°: _______________________________________________

SEGURO DE VIDA LEY

El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 8° del Decreto Supremo N° 888, efectúa su Declaración de Beneficiarios.
PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva el asegurado por un periodo
mínimo de 02 años).
Nombres y Apellidos Parentesco F. Nac. DNI / CE Domicilio

A falta del PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18 años.

Nombres y Apellidos Parentesco F. Nac. DNI / CE Domicilio

SEGURO DE VIDA GRUPO (COMPLEMENTARIO)

Prestación otorgada por la empresa para todos sus trabajadores.
% de
Nombres y Apellidos Parentesco F. Nac. DNI / CE Domicilio
Beneficio

Recomendaciones para seguro de vida grupo:

a) Los beneficiarios designados deben ser preferentemente mayores de 18 años, ya que si designan a menores de edad, el tutor o responsable
deberá llevar a cabo un proceso legal ante el juez de Familia, para que tenga derecho a cobrar indemnización.
b) Sugerimos designar como beneficiaros preferentemente a los familiares o personas que dependan económicamente de usted, (Esposa,
hijos mayores de 18 años, padre, madre, hermanos, etc.).
AUTORIZACIÓN
a) Para efecto de este consentimiento, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a presentar exámenes médicos una vez al año y entregarlos
a la compañía de seguros si así lo requiere.
b) Además autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para
diagnostico o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcione a la Compañía de Seguros todos los informes que se requieran
a mi salud.
c) Este consentimiento puede ser sustituido e invalidado por uno de fecha posterior.
d) Presentación otorgada de acuerdo a la política corporativa vigente de la empresa para este beneficio.

Esta declaración jurada comprende el Seguro de Vida Ley y Seguro de Vida Grupo, teniendo como fin proteger a los beneficiarios del
trabajador.

FIRMA DEL EMPLEADO __________________________________________________ FECHA ________/________/__________

FIRMA LEGALIZADA POR: ___________________________________________________________________________________

(El presente documento deberá estar legalizado para tener validez)