PANCREATITIS AGUDA: UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA: DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA – 2016

PANCREATITIS AGUDA: EL ROL DE LA CIRUGIA.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.
Coordinador del Curso de Cirugía General y Digestiva – Universidad de San Martín de Porres – filial Norte.
Cirujano General Hospital II Luis Heysen Inchaustegui – Essalud – Chiclayo (Lambayeque).

Lo primero que debemos de anotar es que la pancreatitis aguda (enfermedad que ya han tratado en el curso de gastroenterología) es una
enfermedad de manejo médico. Entonces, ¿por qué tratarla nuevamente en cirugía?, y la respuesta es que las complicaciones de la pancreatitis
aguda grave o tardías son muchas veces de manejo quirúrgico.

La pancreatitis aguda es la inflamación del páncreas generalmente ocasionada – en nuestro medio – por la migración de cálculos biliares a través
de la ampolla de Vater, el cual es muchas veces desembocadura común de la vía biliar y el conducto de Wirsung. Otras causas son las secundarias
a la ingesta de alcohol y comidas copiosas (al parecer es la principal causa en los Estados Unidos de Norteamérica); virales (parotiditis),
medicamentosas, vasculares y vasculitis, hiperlipidemia, parasitarias y picadura de escorpión Tityus trinitatis (no hay en la costa del Perú),
tumorales e idiopáticas. Además de éstas causas se suman: manipulación de la ampolla y del esfínter, siendo el riesgo entre 2 y 10% de hacer
pancreatitis después de CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica); y también secundaria a manipulación quirúrgica.

¿Cuál es la clínica de una pancreatitis? … “si no la piensas … no le aciertas.”

Si uno recuerda las causas de un abdomen agudo, la principal causa de Abdomen agudo no quirúrgico es Dolor abdominal no específico (DANE);
luego está la Gastroenterocolitis, la gastritis y el dolor de úlcera péptica, la pancreatitis aguda es parte del abdomen agudo no quirúrgico (al
menos al inicio). Dentro de los dolores causantes de abdomen agudo quirúrgico está la apendicitis aguda en primer lugar; la colecistitis aguda y el
cólico vesicular; si es aparatoso: la perforación de una víscera hueca, sobretodo la úlcera péptica perforada. Si no plantea usted la posibilidad de
una pancreatitis… no la diagnosticará, sobre todo si el paciente ingresa como una “obstrucción intestinal” recuerde que la pancreatitis puede
cursar con íleo paralítico, lo puede confundir. Se presenta en nuestro medio en pacientes con antecedente (la mayoría de las veces y sobretodo
en mujeres) de colelitiasis o colecistitis crónica calculosa. En varones no necesariamente hay ese antecedente de litiasis pero se asocia a la ingesta
de comidas copiosas con grasa y/o licor (sin ser necesariamente por alcohol); descubriéndose luego la litiasis vesicular; y en otros casos no hay
litiasis, planteándose recién la posibilidad de pancreatitis por alcohol.

Cuadro clínico: dolor abdominal postprandial de intensidad variable; generalmente moderado a severo que puede obligar a optar por una posición
fetal; de localización periumbilical o epigástrico e irradiado en “banda o cinturón” hacia el flanco izquierdo o hacia la espalda (dolor
interescapular o el hombro izquierdo, acompañado de síntomas vagales: náuseas y vómitos, diaforesis y palidez … usted sospechará pancreatitis
si pregunta por antecedente de litiasis vesicular o hay antecedente de comidas copiosas o alcohol (indague por otros causales). Al examen: puede
venir estable o severamente comprometidos según el grado:

Clasificar la pancreatitis: Tarea difícil.

La clasificación de Atlanta define a la pancreatitis en Pancreatitis leve (80%) y grave (20%) según se presente o no complicaciones; pero puede
tardar muchos días en aparecer éstas, y por ello se ha diseñado estrategias para intentar “predecir” el curso de ésta. En la práctica se suele
considerar clasificar la PA en leve, moderada y grave (DeMadaria y col) e incluso se considera otra categoría: severa (Petrov y col.) y parece que
tiene mayor arraigo considerarla así. El score de APACHE II se puede aplicar en cualquier momento pero requiere recolectar 14 parámetros; y en
las clásicas de Ranson y Glasgow hay que esperar 48 horas. Algo que caracteriza a la pancreatitis es que es una enfermedad que empieza en
forma brusca (como un pistoletazo diría Dielafoy refiriéndose a la perforación ulcerosa) y en poco tiempo (24 a 48 horas si consideramos la
aplicación de los criterios de Ranson) cobra su forma definitiva de leve o grave.

Al ingresar a la emergencia y hecha la sospecha diagnóstica se puede aplicar algún score de severidad el cual nos dará una idea de la gravedad del
cuadro y determinar el pronóstico en cada paciente. Otro sistema para calcular pronóstico es el BISAP (“Bedside Index for Severity in Acute
Pancreatitis” y acrónimo de los cinco parámetros) el cuál es una simplificación del APACHE II y de utilidad práctica. Una pancreatitis leve con
cuidados generales evolucionará bien y la morbimortalidad será baja; por el contrario un puntaje de impacto o severidad muy alto cursará con
una tasa de morbilidad y sobretodo mortalidad muy elevada (cercana al 100%) hagamos lo que hagamos y esto lo debemos de saber los médicos
y los familiares. Creo que seguiremos intentando perfeccionar clasificaciones con la intención de “predecir” la evolución, pero esto en realidad es
de poca utilidad en una enfermedad en la cual los diferentes tratamientos aún conlleva grandes controversias.

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BISAP: Blood urea nitrogen (BUN) > 25 mg/dl

Impaired mental status Alteración de la conciencia.
Systemic inflamatory response Syndrome(SIRS) * Presencia de criterios de SIRS.
Age (Edad) Edad mayor de 60 años.
Pleural effusion Derrame pleural en la radiografía tórax.
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SIRS: presencia de 2 o más de los siguientes criterios:
1) frecuencia cardíaca > 90 lpm;
2) temperatura > 38°C o < 36°C;
3) Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
4.- Leucocitos > 12,000 o < 4,000/mm3 o > 10% inmaduros.

Pancreatitis leve: Son los casos más frecuentes (80%) sobre todo mujeres que tienen diagnóstico de litiasis vesicular con cólicos a repetición y que
se encuentran en espera de cirugía. Acuden con dolor periumbilical relacionado a ictericia en grado variable; el diagnóstico diferencial será
coledocolitiasis, cólico biliar y colangitis aguda. En una pancreatitis leve no debe de haber complicaciones locales pancreáticas o peripancreáticas;
ni impacto a distancia en órganos “blancos” (pulmón o riñones). En la tomografía computarizada puede haber aumento leve de tamaño y edema
peripancreático también leve. Una vez recuperado el paciente es frecuente que en la mayoría de casos el cálculo que produjo el cuadro, pase y es
expulsado por la ampolla de Vater; sin embargo será deseable cerciorarse de éste hecho: solicitar fosfatasa alcalina, bilirrubinas y si salen valores
elevados solicitar una colangiorresonancia y/o una CPRE, ésta última para retirar el cálculo impactado si existiese. Luego se procederá a programar
para colecistectomía laparoscópica en la misma hospitalización por el riesgo a repetir el cuadro (Si se hizo CPRE no es necesario realizar
Colangiografía intraoperatoria; si hay dudas, realizarla en la intervención).

Pancreatitis moderada: Es un cuadro más severo que en el anterior en dónde encontraremos complicaciones locales pancreáticas y sobretodo
peripancreáticas pero estériles (no infectadas) además un cuadro sistémico de falla orgánica transitoria: síndrome de distress respiratorio leve o
renal. Requiere de hospitalización y observación; No existiendo un tratamiento específico para pancreatitis se administraran medidas de soporte
y cuidados generales; muchos de ellos controversiales a la actualidad. Tener cuidado sobretodo del impacto sobre el sistema respiratorio.

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Pancreatitis grave: Una pancreatitis grave cursará con un cuadro pancreático y peripancreático severo: zonas de necrosis y hemorragia en el
páncreas (que se evidencian en la tomografía dinámica pancreática; y da lugar al score de Balthazar) y edema con secuestro de líquidos en la
transcavidad de los epiplones; además en el retroperitoneo se genera una verdadera “retroperitonitis”, y hacia arriba derrame pleural bilateral y
a predominio izquierdo. Todo éste cuadro inflamatorio liberará componentes inflamatorios sistémicos originando un SIRS (síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica) sobretodo pulmonar (“pulmón de shock”), que se traduce en una radiografía con infiltrado difuso en “copos de algodón”,
caída en el PO2; siendo ésta la principal causa de muerte en la primera semana de enfermedad grave: el mejor indicador de gravedad y
mortalidad es la aparición de falla orgánica, sobre todo si se prolonga por más de 48 horas y progresa a falla multiorgánica. Si éste tejido
necrótico se mantiene estéril, hay una esperanza de que el paciente supere el cuadro; por otro lado si se infecta, es muy probable que progrese a
un cuadro de falla multiorgánica.

Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda, según la Clasificación de Atlanta.

Complicaciones locales:
 Necrosis: áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas a necrosis grasa peripancreática.
 Seudoquiste: Colecciones de líquido pancreático rodeadas por una pared de tejido de granulación o tejido fibroso que se desarrolla como
consecuencia de una PA, crónica o trauma pancreático.
 Absceso: Colección de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidad del páncreas, conteniendo escasa o nula
cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una PA o un traumatismo pancreático.
Complicaciones sistémicas:
 Insuficiencia respiratoria: PaO2 menor o igual 60 mmHg.
 Shock: Presión arterial sistólica < mmHg.
 Insuficiencia renal: creatinina > 2mg/dl luego de hidratación.
 Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h.

¿Por qué esta morbimortalidad? ¿Qué se puede hacer?

Un poco de anatomía y fisiología para saber que está sucediendo: El páncreas es un órgano que tiene dos funciones básicas: una endocrina y otra
exocrina. La primera es la de producir Insulina, glucagón y somatostatina; por otro lado en la función exocrina produce “jugo pancreático” que
tiene un pH muy alcalino (prácticamente lejía) y enzimas proteolíticas, amilolíticas y lipolíticas (digieren proteínas, carbohidratos y grasas). Es un
órgano “muy peligroso” como un arsenal de explosivos dentro de un barco de guerra. Las bombas y explosivos del barco se usan para ser detonados
contra el enemigo en el exterior del barco; pero que pasaría si explotan en el almacén del barco… pues algo similar pasa con la pancreatitis: es
como si un cojín de lejía se rompiera en el interior del abdomen.
Importancia de la anatomía para entender el daño causado: El páncreas se encuentra en un compartimento especialmente aislado en el interior
y en lo profundo del abdomen (el “cuarto de explosivos”) llamado “transcavidad de los epiplones”: éste espacio se encuentra detrás del estómago
y por arriba del mesocolon del transverso, hacia atrás se encuentra el espacio retroperitoneal; la única apertura que la conecta con la cavidad
peritoneal se encuentra detrás del pedículo portal y se llama “hiato de Winslow” (la puerta del arsenal explosivo). Cuando se produce una
pancreatitis ésta apertura se “bloquea” y aísla la transcavidad con la intención de proteger el resto de la cavidad peritoneal.
¿Y qué pasa cuando “explota” el páncreas? : Cuando se produce la activación de las enzimas en el interior del páncreas se produce una pancreatitis
y se producirá una verdadera quemadura por lejía de la transcavidad de los epiplones; si es muy severa, los jugos pancreáticos empezaran a digerir
los tejidos del retroperitoneo y ascenderán hacia la región pleural y provocaran derrame pleural y necrosis de la grasa que encuentre en su camino.
Esto liberará gran cantidad de componentes inflamatorios y toxinas a la circulación – reactantes de fase aguda – y harán su trabajo “toxico” sobre
los “órganos blancos”: pulmones (falla respiratoria); riñón e hígado (falla renal y hepática), luego así irá progresando. Esta situación es grave de
por sí; pero si se agregara una infección en éstos tejidos ya
dañados; la mortalidad se incrementará en forma exponencial; y es en estas circunstancias en dónde la cirugía puede contribuir con el paciente:
desbridar, limpiar y drenar el tejido dañado es la única opción de salvación para el paciente. Si se opera un paciente sin infección y el cirujano
coloca drenes; invariablemente éste tejido estéril se infectará y la cirugía terminará “matando” al paciente; es por ello que solo se debe operar si
hay infección comprobada o de alta sospecha.

<< Sin importar la causa, es fundamental el tratamiento adecuado de la fase temprana de la pancreatitis, con el fin de obtener un resultado exitoso.
La reanimación intensiva con líquidos y la alimentación entérica temprana reducen el riesgo de complicaciones. Ya no se considera apropiado
“poner en reposo al páncreas” si el paciente tolera la alimentación entérica.>> (Schwartz 10ma edic. Pancreatitis: puntos clave. pag. 1342). En la
9na. Edición del Schwartz aún se considera el “reposo del páncreas” colocando al paciente en ayunas, al menos hasta que el paciente mejore y por
el menor tiempo posible (pag.1184); creo que aún es controversial y encontraremos que la mayoría de médicos en nuestro medio adopte el “reposo
del páncreas”.

<< La intervención quirúrgica en la pancreatitis se reserva sólo para pacientes con colecciones infectadas o necrosis infectada, o bien para aliviar
un cálculo biliar impactado en la ampolla de Vater, siempre que no se cuente con tratamientos endoscópicos o radiológicos o que no se obtenga
resultados exitosos. Por lo general, la infección se confirma por un patrón de aire en el retroperitoneo en la imagen tomográfica computarizada o
por documentación de bacterias con tinción de Gram o cultivo de material aspirado con aguja fina de colección líquida con sospecha de infección.
La aspiración con aguja fina de colecciones sospechosas no debe convertirse en drenaje percutáneo, a menos que se confirme la infección y se haya

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tomado la decisión por consenso de que el drenaje percutáneo es apropiado para ese paciente en particular.>> (Schwartz 10ma edic. Pancreatitis:
puntos clave. pag. 1342).

Cabe añadir otras indicaciones para cirugía de urgencia, en caso de pancreatitis aguda complicada: a) perforación intestinal; b) hemorragia
importante (ejem. Pseudoaneurisma roto de arteria esplénica) y c) Síndrome compartimental abdominal.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: COMPLICACIONES.

El cirujano será requerido por el médico intensivista para ingresar en una pancreatitis aguda “complicada”; un cirujano siempre debe de comprobar
y verificar la presencia de las indicaciones para laparotomía (ver más arriba); una vez comprobado esta situación debe de preparar al paciente… y
sobretodo él y su equipo quirúrgico. La cirugía de las complicaciones por pancreatitis no es para cualquier cirujano “estándar” y aún un cirujano
con experiencia debe de estudiar bien todos los estudios realizados y sobre todo los de imágenes (TEM); ya que esta le dirigirá al lugar de las
complicaciones (Abscesos, necrosis y colecciones), planificará la incisión y el abordaje. Además estará preparado para afrontar un sangrado que
puede ser de gravedad.

Hoy en día se describe también la cirugía por abordaje mínimo y con asistencia videoendoscópica, sin embargo ésta se realizará por equipos
quirúrgicos con experiencia en éste procedimiento. No hay un consenso sobre el mejor tratamiento quirúrgico; pero éste se planificará para
realizar un desbridamiento del tejido necrótico y el drenaje del absceso. En nuestro medio se practica dos procedimientos: El drenaje de la
transcavidad de los epiplones con tubos c/s lavado continuo; y el otro procedimiento es la “marsupialización” de la transcavidad de los epiplones.

Drenaje peripancreático con desbridación c/s lavado: Generalmente se realiza una laparotomía mediana, luego se ingresa a la transcavidad de los
epiplones, se realiza el drenaje y lavado de la cavidad infectada, se procura retirar el tejido necrótico (necrosectomía) y se deja drenes tubulares
que salen por los flancos; algunos cirujanos instalan un dren para administrar suero salino en el postoperatorio y “lavar” la zona; el líquido saldrá
por los drenes tubulares instalados. La permanencia de los drenes tubulares por mucho tiempo se asocia a la perforación (fistulización) de vísceras
huecas (intestino delgado o grueso).

Marsupialización de la transcavidad: Es nuestra opción preferida (no la más practicada); se ingresa con una incisión transversa a un tercio del
apéndice xifoides y dos tercios del ombligo; se apertura el abdomen y se ingresa a la transcavidad de los epiplones seccionando el epiplón mayor
de la curvatura mayor del estómago (quedará el estómago en sentido cefálico y el colon transverso en dirección caudal). Se aspira el absceso y se
desbrida el tejido necrótico y luego se sutura la curvatura mayor del estómago en el borde cefálico de la incisión; luego el epiplón y el colon
transverso al borde caudal de la incisión; de ésta manera quedará “abierto” a manera de una “marsupia” (bolsa de un marsupial como el canguro);
así uno puede realizar cambio de gasas y lavados en la cama de la UCI. La herida cierra sola por segunda intención o posteriormente por tercera
intención.

PSEUDOQUISTE PANCREATICO. ¿Qué es y cómo se trata?

Una pancreatitis moderada o grave y que no se infecta, y que evoluciona favorablemente, puede desarrollar en forma tardía una colección de jugo
pancreático en la transcavidad de los epiplones; éste líquido estará contenido en una celda de tejido de granulación que estará formado por los
órganos que le rodean. El páncreas recuperado del cuadro agudo tendrá zonas necróticas con disrupción de los conductos pancreáticos, por ello
el derrame del jugo pancreático alcalino, y la formación de un pseudoquiste (no es quiste ya que carece de paredes propias). Esté pseudoquiste
puede ser de diferente tamaño; los hay pequeños y que solo causan algo de dolor o ser asintomáticos; o por otro lado pueden ser de gran tamaño
y causar compresión de órganos adyacentes, sobretodo el estómago.
Este impedirá al paciente alimentarse en forma normal, siendo necesaria la cirugía. Uno podría suponer que drenar el pseudoquiste hacia el
exterior es una buena opción; pero éste drenaje se puede perpetuar hacia una fístula de jugo pancreático, el mismo que causará irritación de la
piel, además de tener potencial de infectar la cavidad y terminar en un absceso peripancreático: No es una buena opción el drenaje.

La cirugía indicada es el drenaje del pseudoquiste hacia una víscera hueca (estómago o yeyuno) que reciba en forma permanente el irritante jugo
pancreático: Derivación cistogástrica o derivación cistoyeyunal. La misma que se programa entre las semanas 8 y 12 del episodio agudo de
pancreatitis; cuando la pared del pseudoquiste está “madura” (gruesa y fibrosa).