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ANEMIA NA DRC avaliação clínica completa deve ser realizada a fim de excluir

A anemia é definida como um estado de deficiência de massa outras causas de anemia.


eritrocitária e de Hb, resultando em aporte insuficiente de O diagnóstico de anemia se dá pela presença de Hb inferior a 13
oxigênio para órgãos e tecidos. Os valores normais de Htc e Hb g/dL em homens e mulheres na pós-menopausa e inferior a 12
variam em relação a idade, gênero, raça e outros fatores. g/dL em mulheres na pré-menopausa. A avaliação laboratorial
Utilizando-se a definição clássica de anemia pela OMS (Hb inferior deve incluir hemograma completo, dosagem de ferritina e
a 13 g/dL em homens e mulheres na pós-menopausa e inferior a saturação da transferrina. A necessidade de exames adicionais,
12 g/dL em mulheres pré-menopausa), essa condição estará para diagnóstico diferencial de outras doenças que cursam com
presente em até 90% dos pacientes com DRC, com taxa de anemia, dependerá da avaliação clínica individualizada.
filtração glomerular inferior a 25-30 mL/min. Em pacientes com anemia decorrente da DRC, o hemograma
A anemia na DRC pode se desenvolver em decorrência de costuma revelar anemia do tipo doença crônica, ou seja,
qualquer uma das condições hematológicas que afetam a normocítica e normocrômica.
população em geral; entretanto, sua causa mais comum é a
deficiência de eritropoetina, sobretudo naqueles com doença CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo os
mais avançada. Essa glicoproteína, produzida pelos rins atua na pacientes com DRC que apresentarem todas as condições a seguir:
medula óssea estimulando as células progenitoras da série - Doença renal crônica nos estágios 3 a 5, definida como taxa de
eritroide. Os maiores estímulos para a sua produção são a filtração glomerular calculada inferior a 60 mL/min por 1,73
presença de anemia e hipóxia tecidual. Em pacientes com DRC, metros quadrados;
ocorre deficiência relativa de sua produção, ou seja, os níveis - Presença de anemia com nível de Hb menor ou igual a 10 g/dL
produzidos estão aquém do esperado para o grau de anemia tanto para homens quanto para mulheres;
apresentado. Isso decorre da perda progressiva de néfrons ao - Reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina sérica maior
longo da história natural da DRC. que 100 ng/dL e saturação da transferrina maior que 20% em
Além da menor produção de eritrócitos, em decorrência dos níveis pacientes em tratamento conservador ou diálise peritoneal e
insuficientes de eritropoetina, pacientes com DRC apresentam ferritina sérica maior que 200 ng/dL e saturação da transferrina
também uma menor meia-vida eritrocitária, decorrente de um maior que 20% em pacientes em tratamento com hemodiálise.
pequeno grau de hemólise. Tal alteração pode ser parcialmente
corrigida com a suplementação de eritropoetina exógena TRATAMENTO A suplementação de alfaepoetina em pacientes
(alfaepoetina). com DRC tem o potencial de reduzir de forma importante a
A manutenção de estoques corporais adequados de Fe é necessidade de transfusões e os riscos a ela associados, além de
fundamental para adequada resposta ao tratamento com contribuir para evitar a sobrecarga de ferro, reduzir a massa
alfaepoetina, sendo a deficiência de ferro ou a sua reduzida ventricular esquerda e melhorar a qualidade de vida dos
disponibilidade as principais causas de falha ao tratamento. pacientes.
Estima-se que pacientes em hemodiálise percam em média 2 g de Os benefícios do tratamento foram avaliados em metanálise
ferro por ano pelo método dialítico em si, além de outras perdas publicada por Jones et al.. Além do aumento dos níveis de
(gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando hemoglobina e consequente melhoria da qualidade de vida e
a necessidade de avaliação sistemática e de reposição apropriada. redução da necessidade de transfusões, os pacientes tratados
A presença de anemia acarreta uma série de consequências ao ainda tiveram uma substancial redução na taxa de hospitalizações.
paciente com DRC. A qualidade de vida é afetada, uma vez que, Existem diferentes agentes estimuladores da eritropoese
sintomas como fadiga, dispneia, prejuízo na capacidade cognitiva, (erythropoiesis-stimulating agents, ESA), como alfaepoetina,
entre outros, decorrem da anemia. Há ainda uma maior betaepoetina, darbepoetina e ativadores contínuos do receptor
predisposição a eventos cardiovasculares, com aumento da da eritropoetina, sendo a posologia a principal diferença entre
mortalidade cardiovascular e, possivelmente, aumento da eles. A alfaepoetina, por ser o representante mais bem estudado,
mortalidade geral. O maior número de eventos acaba por levar a com maior experiência de uso clínico e perfil de segurança em
um maior número de hospitalizações, com aumento de custos ao longo prazo conhecido, permanece como agente de escolha no
sistema de saúde. tratamento da anemia na DRC. Quando comparada à
O tratamento da anemia com o uso de alfaepoetina praticamente alfaepoetina, a darbepoetina não mostrou vantagens em termos
suprimiu a necessidade de transfusões sanguíneas e os riscos a de eficácia.
elas associados e, além disso, promoveu benefícios, como a Pacientes com DRC em tratamento conservador ou em programa
melhora na qualidade de vida e no desempenho físico e cognitivo de diálise peritoneal beneficiam-se do uso de alfaepoetina para
e a redução do número de hospitalizações. Entretanto, estudos correção da anemia.
recentes têm demonstrado que a manutenção de um alvo de Hb A melhor via de administração de alfaepoetina permanece motivo
acima de 13 g/dL está associada a um aumento da de debate, sobretudo nos pacientes em hemodiálise. Pacientes
morbimortalidade. Diante disso, a faixa terapêutica atualmente em tratamento conservador e em programa de diálise peritoneal
recomendada para hemoglobina situa-se entre 10 e 12 g/dL. são tratados preferencialmente pela via subcutânea.
CONITEC
DIAGNÓSTICO A presença de anemia deve ser sistematicamente
avaliada em pacientes com DRC, sobretudo naqueles pacientes
com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia,
descoramento de mucosas, taquicardia, entre outros. Uma
A anemia geralmente se instala de forma insidiosa quando a taxa somente se atingida uma saturação de transferrina > 50% ou
de filtração glomerular cai abaixo de 30-40 ml/min (ou um ferritina > 500 ng/ml, pelo risco de hemocromatose secundária.
clearance de creatinina menor que 40 ml/min). Em um indivíduo Alguns nefrologistas recomendam a reposição rotineira de ferro
de peso médio, isso corresponde a uma creatininemia acima de 2 em todos os renais crônicos em hemodiálise, e alguns ainda
mg/dl ou 3 mg/dl. Embora a anemia da nefropatia crônica seja recomendam a reposição em todos os doentes com resposta
multifatorial, existe um fator principal: a deficiência na produção insatisfatória à EPO recombinante. Como a perda de ácido fólico
de eritropoietina pelo parênquima renal. O rim é o órgão na hemodiálise pode originar anemia megaloblástica, a reposição
fisiologicamente encarregado de produzir eritropoietina. A perda desta vitamina também é necessária (1 mg/dia). Finalmente, a
progressiva de seu parênquima reduz sua capacidade produtora. intoxicação pelo alumínio, proveniente da água para hemodiálise
Os outros fatores incriminados na anemia são: (1) toxinas não adequadamente tratada, pode causar uma anemia microcítica
urêmicas (como a poliamina espermina) que funcionam como refratária à eritropoietina e ao sulfato ferroso. O tratamento deve
inibidores da eritropoiese medular; (2) alterações enzimáticas, ser com o quelante desferoxamina. Felizmente, as modernas
eletrolíticas e de membrana nas hemácias – elas se tornam mais máquinas de hemodiálise impedem a contaminação pelo
facilmente reconhecidas pelos macrófagos esplênicos, tendo a alumínio, o que faz com que a intoxicação por esse metal não faça
vida média reduzida para algo em torno de 60-70 dias; e (3) efeito mais parte do dia a dia do nefrologista como fazia há alguns anos.
do paratormônio (PTH), que inibe a eritropoiese e promove
mielofibrose leve a moderada. Reposição de ferro para renais crônicos em programa de
A anemia da síndrome urêmica é progressiva, chegando a valores hemodiálise
de hematócrito entre 15-30%. Tipicamente é normocítica- Esquema de reposição: Ferro IV 1.000 mg, divididos em dez
normocrômica, e sua gravidade tende a ser proporcional ao grau aplicações em sessões consecutivas de HD. Iniciar se St transf ≤
de disfunção renal (exceções: na doença renal policística, a 20% ou ferritina ≤ 200 ng/ml. Objetivo: atingir St transf entre 30-
anemia tende a ser MENOS intensa, enquanto na IRC por diabetes 50% e ferritina entre 200-500 ng/ml.
e mieloma múltiplo a anemia tende a ser MAIS intensa do que em Esquema de manutenção: Ferro IV 25-100 mg 1x/semana.
outras etiologias de IRC). O índice de produção reticulocitária na Objetivo: manter St transf entre 30-50% e ferritina entre 200-500
maioria das vezes é normal. Quando a ureia se encontra muito ng/ml. Interromper se St transf > 50% ou ferritina > 500 ng/ml.
elevada (> 500 mg/dl), pode haver aumento dos reticulócitos. O
esfregaço de sangue periférico pode revelar múltiplos equinócitos MEDCURSO
(ou hemácias crenadas) e alguns poucos esquizócitos em capacete
(fragmentos de hemácia). Os parâmetros do metabolismo do ferro
são muito variáveis, com a ferritina sérica em geral superior a 100
ng/ml. Nos renais crônicos a cinética do ferro deve ser monitorada
periodicamente.
O tratamento deve ser feito com eritropoetina recombinante por
via subcutânea ou intravenosa, na dose de 80-120 U/kg 3x por
semana, a partir do momento em que os níveis de hemoglobina
caírem abaixo de 10 g/dl. O objetivo é manter a hemoglobina em
torno de 11 g/dl (entre 10-12 g/dl), o que equivale a um
hematócrito de 33% (entre 30-36%). A hemoglobina não deve
ultrapassar 12 g/dl, pois isso aumenta a ocorrência de
complicações cardiovasculares (ex.: eventos tromboembólicos).
Caso a hemoglobina atinja este patamar, a eritropoetina
recombinante deve ser suspensa e posteriormente reintroduzida
com uma dose menor. O principal efeito colateral é a hipertensão
arterial, e um paraefeito gravíssimo, embora raro, é a aplasia
eritroide pura por anticorpos antieritropoetina induzidos por
algumas formulações de EPO recombinante. A diálise tem
pequeno papel no tratamento da anemia, ao depurar toxinas que
contribuem para a sua gênese. Reposição de ferro em renais
crônicos: nos usuários de EPO recombinante, estima-se que o
consumo médio de ferro para levar o hematócrito de 24 a 33%
seja da ordem de 1.000 mg (praticamente todo o estoque corporal
de ferro). Ainda há perda crônica de sangue na hemodiálise e nas
frequentes coletas de sangue. Dessa forma, é fundamental a
monitoração laboratorial periódica da cinética de ferro nesses
pacientes, sendo a primeira dosagem imediatamente antes do
início da terapia com EPO. A presença de saturação de transferrina
≤ 20% ou ferritina ≤ 100 ng/ml (paciente pré-dialítico ou em
diálise peritoneal) ou ≤ 200 ng/ml (paciente em hemodiálise), a
qualquer momento durante a terapia com EPO, autoriza o início
da reposição de ferro, primeiro em doses de reposição, depois em
doses de manutenção. A ferroterapia deve ser interrompida