De acuerdo con lo anterior declaro:

1. Tengo familiares trabajando o en proceso de vinculación a Drummond LTD, incluyendo

contratistas y proveedores
SI ( ) NO ( X )
Si su respuesta es afirmativa, especifique nombre, cargo, proceso, dependencia en la cual se
presenta el familiar:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. He recibido regalos, donaciones, invitaciones, incentivos por parte de contratistas o

potenciales contratistas
SI ( ) NO ( X )
En caso afirmativo, especifique y cuantifique su valor monetario en ambos casos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Tengo amistad cercana o relación de negocios con una persona/contratistas o proveedores en

proceso de vinculación con Drummond Ltd., o con contratistas o proveedores ya inscritos con
Drummond Ltd:
SI ( ) NO ( X )
Si su respuesta es afirmativa, especifique la situación, detalles, nombres, fechas y actividad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Tengo acciones, aportes o interés en alguna sociedad o asociación como socio, representante
legal u otros, que tenga procesos de contratación con Drummond Ltd:
SI ( ) NO ( X )
Si su respuesta es afirmativa, especifique la situación, detalles, nombres, fechas y actividad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Tengo otro tipo de situaciones por informar como potenciales conflictos de intereses:
SI ( ) NO ( X )
Si su respuesta es afirmativa, especifique la situación, detalles, nombres, fechas y actividad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

En los casos afirmativos, me comprometo a exponer las situaciones que podrían ser consideradas
eventualmente como un potencial conflicto de interés (especifique la situación, relación con
Drummond Ltd., fechas, posiciones, nombres de las personas y/o familiares, nombre de las
empresas contratistas, parentescos, actividad, ser dueño o tener participación en algún
proveedor o contratista de Drummond LTD, etc.)

Yo, el abajo firmante declaro que la información anterior es veradera y correcta, y me

comprometo a actualizar la declaración inmediatamente para reflejar cualquier cambio que
ocurra en el futuro y, bajo petición de la Empresa.

Estoy de acuerdo en cooperar en la formulación de cualquier plan de manejo de conflictos de

intereses que puedan ser necesarios para gestionar cualquier declaración positiva.

__________________________ _______________________
Firma Fecha

__________________________ _____________________________
Firma del Supervisor inmediato Firma Superintendente/Gerente