¿A

qué esperamos para hacer más

extensible la “Orden de No
Reanimar” o No Resucitación
CardioPulmonar?

Una propuesta de establecer un

“Plan de Decisiones Anticipadas”

Alberto de Dios Romero

Servicio de Medicina Interna
Hospital de Jaca, Huesca, España
Marzo de 2017
¿A qué esperamos para hacer más extensible la “Orden de No
Reanimar” o No Resucitación CardioPulmonar?

Una propuesta de establecer un “Plan de Decisiones
Anticipadas”

Glosario:

- ONR: Orden de No reanimar
- RCP: Reanimación CardioPulmonar
- LET: Limitación del Esfuerzo Terapéutico (Limitation of the Therapeutic Effort)
- DVA: Documento de Voluntades Anticipadas (Advance Directives)
- PDA: Plan de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning)
 - HCE: Historia Clínica Electrónica


La LET es la decisión de restringir o cancelar (no iniciar o abandonar las ya
iniciadas) medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los
1
medios terapéuticos, con el objeto de no caer en la obstinación terapéutica.

La LET ha sido un tema poco considerado en la enfermedad crónica de adultos
y en el ámbito extrahospitalario. La mayoría de los estudios se ciñen sobretodo
2
a cuidados intensivos (hasta un 20% de la mortalidad hospitalaria) , a los
cuidados post-UCI y a la pediatría.

La LET ya no se considera “limitación” fruto de una decisión técnica o
profesional, sino más bien una “adecuación” proporcional del tratamiento,
como consecuencia de la deliberación libre entre el paciente y el profesional
que se fundamenta en una relación asistencial basada en la participación y
3
confianza.

Vaya por delante que esta propuesta incluye preferentemente a pacientes con
mal pronóstico a corto plazo o en situación terminal con una estimación
4
probable de supervivencia de menos de 6-12 meses de mala calidad de vida
(enfermedades crónicas degenerativas). Aunque hay datos publicados que
indican que la edad avanzada y el deterioro cognitivo son factores asociados a
la limitación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico en el manejo del cáncer en
5
las unidades de medicina interna en España, es obvio que aún queda mucho
por hacer en la anticipación y planificación explícita para evitar la obstinación
y el encarnizamiento.

Clásicamente la ONR o No-RCP se ha considerado exclusivamente para los
casos de parada cardiaca y/o respiratoria (resucitación cardiopulmonar). Son
casos en los que se decide no iniciar masaje cardiaco, ni desfibrilación, ni
aplicación de ciertas drogas como la adrenalina ni la ventilación asistida
6
mediante intubación traqueal. Se trata de una medida de LET que no suele ser
decidida con la antelación deseada y que no tiene en cuenta otros tipos de
reanimaciones.

Sin embargo, en la mayoría de las situaciones en las que se firma la ONR, se
dan también las circunstancias de otras muchas opciones de remontar
complicaciones graves fuera de la parada cardiaca y/o respiratoria clásica.
Suelen ser situaciones no súbitas, subagudas o crónicas, en las que el deterioro
se va instaurando de forma más paulatina pero, cuyo resultado o pronóstico
final es el mismo. Las consecuencias pueden ser abrumadoras al caer en la
7
terrible futilidad diagnóstica y terapéutica con la consiguiente prolongación
de la mala calidad de vida o del sufrimiento agónico al final de la vida,
teniendo en cuenta la cada vez mayor agresividad tecnológica sanitaria
(punciones, endoscopias, biopsias, cirugías, sondajes, etc.).

Por supuesto que siempre hay excepciones y hemos de individualizar cada
caso. Algunos pacientes, antes del final, quieren despedirse de alguien, casarse
para dejar una pensión de viudedad a su pareja, solucionar trámites pendientes,
herencias, pedir un último perdón o arreglar deudas. Para ello, estamos
obligados a informar del pronóstico y de las opciones de tratamientos para el
correcto cumplimiento del Documento de Voluntades Anticipadas (DVA). La
situación ideal es que el paciente terminal tenga claro hasta cuando se puede y
se debe prolongar la vida en función de las opciones posibles.

Desgraciadamente la mayoría de los seres humanos morimos de forma
anunciada, lentamente, sufriendo y no de forma súbita como en el cine. Esta
situación produce temor por lo que es rechazada siendo unos de los tabúes más
difíciles de abordar. Por lo tanto, antes de que se produzca la parada
cardiorrespiratoria, se suelen ir produciendo múltiples y progresivas
complicaciones cada vez menos tratables. Al tratamiento de estas
enfermedades intercurrentes antes del desenlace final se le ha llamado
8
“medidas intermedias”. Pues bien, el tratar dichas complicaciones o procesos
(anemia hierro-transfusión, infecciones antibióticos, deshidratación
sueroterapia intravenosa, desnutrición/disfagia nutrición enteral o parenteral,
insuficiencia respiratoria oxigenoterapia, fracaso renal diálisis, cáncer
quimioterapia, etc.), debería ser considerado como otra forma más de
reanimación, ya que estamos evitando, transitoriamente, el desenlace
finalmente inevitable, con el riesgo de prolongar una mala calidad de vida y
ocasionando costes evitables.

La posibilidad de disponer del DVA no está demostrando ser la solución a este
problema por la ambigüedad del contenido estándar (no se adapta a cada
9
enfermedad), por seguir dejando otras decisiones en manos del criterio de
cada médico, o bien porque es un documento legal cerrado que no permite la
flexibilidad de adaptarse a cada circunstancia o contexto en el tiempo. Quizá
por estos motivos, el DVA no ha tenido el éxito que debiera. Aunque la
inmensa mayoría de la población no lo conoce ni se contempla en su historial
10
clínico. Tampoco los médicos lo suelen consultar antes de ejercer su
11 12
mecánica rutina reanimadora. , Otras causas de este fracaso son:

- El miedo a hablar de la muerte en nuestra sociedad (sanitarios y
enfermos),
- El papel tradicionalmente pasivo asumido por el paciente fruto de una
relación médico-paciente tradicionalmente paternalista,
- La dificultad de establecer un diálogo empático entre médico y
paciente,
 - La existencia de un grupo de pacientes que no desean recibir
información sobre su pronóstico,
- La dificultad de interpretar la información probabilística del
pronóstico,
- La dificultad de entender el DVA,
- La falta de tiempo (Urgencias) para comprender la información y
tomar decisiones,
- La carga emocional que impide tomar decisiones,
- El desconocimiento del principio ético de la Autonomía del Paciente,
- Las discordancias entre la percepción del paciente y la de los
acompañantes que deciden por el paciente cuando éste no es capaz de
13
tomar decisiones,
- La ausencia de coordinación o acuerdos de equipo multidisciplinar
14
entre médicos, enfermería, trabajadores sociales, etc.,
- Ausencia de Comités de Ética o su disfunción,
15
- Los médicos pueden objetar de los deseos expresados en el DVA.

En la década de los 90, ante el estancamiento en Estados Unidos de la
16
expansión del DVA que no superaba el 15 %, se publicó el estudio Support
que puso en evidencia la necesidad de ampliar el DVA en una concepción más
amplia e integral del proceso de toma de decisiones. Esto es lo que se ha
17
llamado “Advance Care Planning” o planificación anticipada de las
decisiones médicas que añadió un contexto temporal, psicológico, cultural,
familiar y social en la toma de decisiones al final de la vida. En Estados
Unidos está muy extendido el National Physician Orders for Life-Sustaining
18
Treatment (POLST) Paradigm donde se formalizan las conversaciones entre
pacientes y profesionales implicados en cuidados de salud acerca de los
objetivos, calidad de vida, pruebas diagnósticas, pronóstico y opciones de
tratamiento. Existen multitud de recursos online para pacientes que ayudan a
19
preparar el final de nuestras vidas.
20
Varios estudios han demostrado que el PDA introduce las siguientes mejoras:

- Reducción de hospitalizaciones al final de la vida,
- Reducción de tratamiento intensivos al final de la vida,
- Aumento del uso de los hospicios y de los cuidados paliativos,
- Aumento de la calidad del buen morir en domicilio,
- Mayor satisfacción de la calidad de cuidados,
- Menos estrés, ansiedad, depresión y duelo en allegados,
- Reducción de costes al final de la vida sin incremento de la
21
mortalidad,
- Menores tasas de RCP.

Dado que el término “reanimar” se suele reservar sólo para la resucitación
cardiopulmonar, se propone un nuevo término (“Plan de Decisiones
Anticipadas” o PDA) que contemple otros aspectos más integrales:

- La limitación al esfuerzo diagnóstico (pruebas fútiles), no solo la LET,
- El resto de tratamientos que no son resucitación cardiopulmonar en los
procesos crónicos o crónicos agudizados,
- La planificación anticipada o previsión de un futuro ominoso,
- Las decisiones explícitas (por escrito) y accesibles a los profesionales
de cualquier ámbito sanitario (hospital, centro de salud) a través de la
Historia Clínica Electrónica (HCE) confidencial o con acceso
restringido para compartir entre los decisores. En otros países (Estados
Unidos) existen aplicaciones en móvil o registros en nubes con acceso
22
inmediato para la toma de decisiones urgentes.
- Fuera del ámbito estrictamente sanitario (domicilio, residencia
geriátrica), el PDA debe estar inmediatamente accesible en la
cabecera del paciente en todo momento.
- Consenso no sólo entre médico y paciente, sino también de otros
participantes fundamentales del equipo de cuidados de salud como
23
Enfermería, Trabajadores Sociales, etc.
- Posibilidad de actualización online de las decisiones con cada cambio
evolutivo.
24
- Adaptación o individualización en cada paciente en función de cada
25
proceso mórbido: orden de no hospitalizar , orden de no ingreso en
Cuidados Intensivos, sólo cuidados paliativos en domicilio o
residencia, qué tipo de cuidados, sedación terminal en domicilio, etc.

El caso de muerte lenta por antonomasia es el paciente con demencia
progresiva evolucionada que acaba inmovilizado o encamado, ulcerado,
desnutrido, que deja de ingerir progresivamente agua y alimentos, que se
infecta, se broncoaspira y presenta obstrucciones intestinales por fecaloma o
se autolesiona por agresividad. Este tipo de enfermos suelen ser derivados al
hospital de 10 a 20 veces en los últimos años antes de presentar la tan deseada
parada cardiorespiratoria. Puro encarnizamiento que suele dejar secuelas de
duelo, agotamiento y depresión a los cuidadores. ¿De qué vale la LET por
ONR si no hay un PDA o si se les está reanimando continuamente cada vez
que son derivados a un hospital con sueroterapia intravenosa, nutrición
artificial, antibióticos, extracción de fecalomas, sondaje urinario, diuréticos,
oxigenoterapia o broncodilatadores nebulizados?

Por supuesto, el no reanimarlos, no quiere decir que le dejemos sufrir sin tratar
los síntomas. Uno de los ejemplos clásicos es el paciente con demencia severa
que presenta una obstrucción urinaria y se decide no colocar una sonda
intravesical. En estos casos habrá que pautar sedoanalgesia profunda terminal
para evitar el sufrimiento y agonía de una distensión vesical antes de que la
muerte acontezca por fracaso renal post-renal obstructivo. Lo contrario, el
sondaje, podría implicar una necesaria contención para que no se arranque la
sonda, con el consiguiente empeoramiento de la situación global de
sufrimiento.

La decisión, en ausencia de Voluntades Anticipadas, debería ser tomada
siempre por el paciente informado y en su defecto (demencia o inconsciencia),
un allegado o representante legal. El equipo sanitario explicará, consensuará y
aplicará la normativa vigente sobre Muerte Digna diferenciándolo de la
26
eutanasia. En caso de desacuerdo, se contará con una segunda opinión y la
colaboración del Comité de Ética. En último caso, lo menos deseable, se
dejará en manos de la Justicia, ya que no se puede obligar a un médico al
27 28
encarnizamiento. ,

Por último, se propone que esta información sobre decisiones anticipadas,
conste en la HCE compartida con acceso confidencial desde cualquier ámbito
de la atención (hospital, domicilio o residencia geriátrica, médicos, enfermeras
y cuidadores principales) para todos los pacientes terminales que consientan,
sin excepción.

Veamos un listado de ejemplos de reanimación no cardiaca ni respiratoria,
fuera del concepto clásico de resucitación cardiopulmonar, con propuestas de
limitar el esfuerzo:

Tipo de Obstinación Obstinación
Opciones (PDA)
patología diagnóstica terapéutica
Inestabilidad Analítica, Venopunción, La
hemodinámica sondaje urinario hidratación deshidratación
por defecto de en casos de intravenosa, “intencionada”
volumen estudio de transfusiones si puede suponer
(hipotensión anuria / anemia, una buena
arterial, oligoanuria expansores de calidad
deshidratación) plasma 29 30
muerte ,
Exceso de Analítica, ECG, Venopunción, La sedación
volumen radiografía, Diurético, diálisis, terminal
(hipertensión ecografía. drenajes, (morfina
arterial, tercer oxigenoterapia, subcutánea con o
espacio, fallo ventilación no sin
cardiaco o invasiva 31
midazolam)
hipervolemia)
sería necesaria
en caso de
disnea por
 sobrecarga
hídrica pulmonar
Desnutrición, Analítica con Gastrostomía, La desnutrición
caquexia, perfil sondaje está descrita
disfagia nutricional, nasogástrico o como una buena
estudio de enteral, 32
muerte.
síndrome venopunción,
Además suele ir
constitucional, nutrición
asociada a la
endoscopia alta parenteral,
deshidratación
suplementos
nutricionales
Insuficiencia Analítica, Venopunción, FAV, Suspender la
renal severa ecografía, diálisis, diálisis con
progresiva o sondaje vesical hemofiltración, soporte paliativo
terminal sueroterapia, 33
específico
sondaje vesical
Morfina en caso
de disnea (sólo
34
un tercio)
Insuficiencia Analítica, ECG, Venopunción, Morfina
cardiaca terminal Holter, diuréticos, subcutánea (con
Radiografía, oxígeno, fármacos o sin midazolam)
ecocardiografía, antiarrítmicos, en caso de
cateterismo inotrópicos, disnea y edema
marcapasos, pulmonar
desfibrilador
implantable, balón
de contrapulsación,
intervención
valvular,
angioplastia, stent,
fibrinólisis, by-
pass,
pericardiocentesis
Insuficiencia Analítica, Oxígeno, Morfina
respiratoria de gasometría ventilación no subcutánea (con
causa pulmonar arterial, invasiva, o sin midazolam)
saturación de traqueostomía, si disnea,
oxígeno, toracocentesis buscapina
radiografía o subcutánea si
TAC de tórax, secreciones
angio-TAC, respiratorias
ECG
Infección, Analítica, 35 36 37 Morfina
Antibiótico , , ,
septicemia cultivos subcutánea (con
sueroterapia
microbiológicos, o sin midazolam)
intravenosa, drogas
serologías, en caso de dolor
vasoactivas,
punción lumbar, y disnea
cirugía en caso de
punción-
absceso
aspiración o
biopsia
38 39 Analíticas, Venopunciones, Morfina
Neoplasias , o
pruebas de quimioterapia, subcutánea (con
enfermedades
imagen con radioterapia, o sin midazolam)
reumatológicas o
TAC / RMN / inmunoterapia, si dolor o disnea,
autoinmunes
PET / hormonoterapia, dexametasona
gammagrafía, cirugía subcutánea si
biopsias, análisis tumor
genético, otros compresivo
marcadores
Alteraciones Analítica, ECG Venopunciones, Alta
iónicas graves diuréticos, resinas probabilidad de
(hiperpotasemia, de intercambio muerte súbita
hipocalcemia) iónico, por arritmia
suplementos de
calcio
Anemias, Analítica, Venopunción, Sedación
trombocitopenias mielograma, transfusiones, (morfina
o coagulopatías endoscopia EPO, hierro subcutánea con o
sin midazolam)
si disnea
Complicaciones Analítica, Venopunción, Morfina
quirúrgicas ecografía, TAC cirugía, subcutánea (con
(apendicitis, laparoscopia, o sin midazolam)
perforación, endoscopia si dolor o disnea
peritonitis,
absceso,
obstrucción,
hematoma)
Obstrucción Analítica, Venopunción, Morfina
intestinal radiografía, sueros subcutánea (con
ecografía intravenosos, o sin midazolam)
extracción de si dolor o disnea
fecaloma, cirugía
 Diabetes Analítica, Insulina, Sedación
descompensada glucemias hidratación, (morfina
capilares, orina potasio subcutánea con o
sin midazolam)
si disnea por
cetoacidosis

En conclusión, la propuesta del PDA-HCE redundaría en:

- Una mejor calidad al final de la vida al evitar prolongar el sufrimiento
o la mala calidad de vida,
- Evitar pruebas diagnósticas, hospitalizaciones, tratamientos y
reanimaciones innecesarias en situaciones de descompensación o de
emergencia,
- Considerable ahorro de costes y optimización de recursos sin un
necesario aumento de la mortalidad y
- La evitación de sobrecarga asistencial y emocional tanto en los
sanitarios, como en los propios pacientes y en sus allegados,
40
disminuyendo la prevalencia del duelo patológico.


Alberto de Dios Romero
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Jaca, Marzo de 2017.
Notes
[←1]
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados
Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco;
2008. Accesible online en: www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
[←2]
Muñoz B. Limitación del esfuerzo terapéutico: aproximación a una visión de conjunto. Enferm Intensiva. 2013;24(4):167-
174
[←3]
Hernando P et al. Limitación del esfuerzo terapéutico: “cuestión de profesionales o ¿también de enfermos?” An. Sist.
Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 3): 129-135
[←4]
Karen D et al. Advance care planning and advance directives. Uptodate Feb 06, 2017. Accesible onlineen:
www.uptodate.com
[←5]
Pérez Rueda M et al. Neoplasias diagnosticadas en planta de medicina interna: característicasy factores determinantes
para limitar los esfuerzos diagnóstico-terapéuticos. Rev Clin Esp 2010 (5-14)
[←6]
Herreros B, et al. Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Rev Clin Esp 2012;212:134-40 - Vol. 212 Núm.3. Accesible online
en: http://www.revclinesp.es/es/limitacion-del-esfuerzo-terapeutico/articulo/S0014256511003122/
[←7]
Miller-Smith L et al. Palliave care: Medically futile and potentially inappropriate / inadvisable therapies. Uptodate Apr 01,
2016. Accesible onlineen: www.uptodate.com
[←8]
Herreros B, et al. Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Rev Clin Esp 2012;212:134-40 - Vol. 212 Núm.3. Accesible online
en: http://www.revclinesp.es/es/limitacion-del-esfuerzo-terapeutico/articulo/S0014256511003122/
[←9]
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[←10]
The Ethics Committee of the Society of Critical Care. Medicine Consensus statement of the society of Critical Care
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[←11]
Antolín A, et al. Grado de conocimiento del documento de voluntades anticipadas por el enfermo crónico que acude a
urgencias. Rev Clin Esp 2010;210:379-88 - Vol. 210 Núm.8. Accesible online en: http://www.revclinesp.es/es/grado-
conocimiento-del-documento-voluntades/articulo/S0014256510002778/
[←12]
Antolín A et al. Conocimientos acerca de su enfermedad y de los documentos de voluntades anticipadas en los pacientes
con enfermedades crónicas evolutivas descompensadas que consultan en urgencias. Emergencias. 2007;19:245–50
[←13]
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posibilidades evolutivas. Med Clin (Barc). 2009;132:501–4.
[←14]
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[←15]
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[←16]
Knaus WA, Lynn J Bergner M, et al. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. the study to
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[←17]
Restrepo D et al. Limitación de esfuerzos terapéuticos: mucho más que dejar de hacer. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 /
No. 1 / 2013
[←18]
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[←19]
Prepare. Accesible online en: https://www.prepareforyourcare.org/page
[←20]
Karen D et al. Advance care planning and advance directives. Uptodate Feb 06, 2017. Accesible onlineen:
www.uptodate.com
[←21]
Molloy DW, Guyar GH, Russo R, et al. Systematic implementation of an advance directive program in nursing homes: a
randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:1437.
[←22]
ABA Commission on Law and Aging. Consumer’s Tool Kit for Health Care Advance Planning Second Edition 2005.
Accesible online en: www.abanet.org/aging
[←23]
Muñoz B. Limitación del esfuerzo terapéutico: aproximación a una visión de conjunto. Enferm Intensiva. 2013;24(4):167-
174
[←24]
LeBlanc T. et al. Discussing goals of care. Uptodate Mar 25, 2016. Accesible onlineen: www.uptodate.com
[←25]
En otros países se cuida mucho el evitar las “hospitalizaciones innecesarias” en pacientes muy deteriorados por el riesgo de
desencadenar delirio, iatrogenia, infecciones nosocomiales, caídas e incremento de costes. Ello es posible si las alternativas
ambulatorias son factibles (recursos adecuados). Yurkofsky M et al. Medical care in skilled nursing facilities (SNFs) in the
United States. Uptodate Dec 13, 2016. Accesible onlineen: www.uptodate.com
[←26]
Pereira T. ¿Eutanasia o limitación del esfuerzo terapéutico? Arch Argent Pediatr 2012;110(3):203-206
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Douglas BW et al. Ethics in the intensive care unit: Responding to requests for potenEally inappropriate therapies in
adults. Uptodate Aug 25, 2016. Accesible onlineen: www.uptodate.com
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[←29]
Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage. 1995;10:192-7.
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2008. Accesible online en: www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
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http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0272989X05275400 / http://dx.doi.org/10.1177/0272989X05275400 /
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http://dx.doi.org/10.1086/323757 / Medline
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