HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5811-03573
FECHA HORA 12:44:39
19 7 2019 CODIGO DEL ASEGURADO 2-42167191 NRO. HISTORIA CLÍNICA 32587

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5811 INFANTAS 5772 CENTRO MATERNO INFANTIL SANTA LUZMILA II

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES -ULTRASONIDO/ ECOGRAFÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
42167191 LEXI DORA MOZOMBITE HONORES

FECHA NACIMIENTO 13/11/1983 EDAD 35 Año(s) 8 Mes(es) 6 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JOSE GALVEZ LIMA LIMA PUENTE PIEDRA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON DOLOR LUMBAR QUE IRRADIA EN REGIGION PELVICA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/80 (FR) 18 (FC) 70

AREG, LOTEPPPL(+), PPO(+)DOLOR LUMBAR

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N200 - CÁLCULO DEL RIÑÓN TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
PACIENTE REQUIERE ATENCION POR ECOGRAFO
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO RADIODIAGNÓSTICO

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

GUSTAVO VIDAL HUAMAN GUSTAVO VIDAL HUAMAN

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE