Sei sulla pagina 1di 8

Archivos de Cardiología de México

Volumen Suplemento Enero-Marzo


Volume 72 Supplement 1 January-March 2002

Artículo:
Farmacología de los agentes inotrópicos

Derechos reservados, Copyright © 2002:


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Otras secciones de Others sections in


este sitio: this web site:

☞ Índice de este número ☞ Contents of this number


☞ Más revistas ☞ More journals
☞ Búsqueda ☞ Search

edigraphic.com
S156

Farmacología de los agentes inotrópicos


Gustavo Pastelín Hernández*

Resumen Summary

La aplicabilidad de los agentes inotrópicos car- PHARMACOLOGY OF INOTROPIC EGENTS


diacos durante el manejo anestésico y postope-
ratorio de los pacientes de alto riesgo, puede High-risk patients, during anesthesia and after
verse modulada por cambios en la biotransfor- surgery present changes in pharmacokinetics
mación hepática, en la depuración renal, en el (biotransformation reactions, renal clearance,
balance hidro-electrolítico y por las interaccio- drug interactions, etc.) modifying the usefulness
nes medicamentosas. Los principales grupos de of most drugs, cardiac inotropics included. This
medicamentos inotrópicos de uso actual en el group of substances is formed by adrenergic
manejo anestésico y postoperatorio de los pa- agents, phospodiesterase inhibitors and digita-
cientes de alto riesgo son: las aminas adrenér- lis compounds. Adrenergic agents are the cate-
gicas, los inhibidores de las fosfodiesterasas y cholamines, adrenaline (A), noradrenaline (NA)
los digitálicos. Las principales aminas adrenér- and dopamine (D), plus dopaminergic agonists
gicas son la adrenalina (A), la noradrenalina (NA) as dobutamine and pirbuterol. Phosphodiestera-
y la dopamina (D), más un grupo de agentes se inhibitors, as amrinone and milrinone, produ-
dopaminérgicos como la dobutamina (DB) y el ce their inotropic action by preserving cyclic ade-
pirbuterol (P). Los inhibidores de las fosfodieste- nosine monophosphate (AMPc) from its intrace-
rasas cuentan como principales exponentes a llular catabolism. Recent studies on the utility of
la amrinona y la milrinona. Su mecanismo de digitalis compounds demonstrated the valuable
acción inotrópica, consiste en que preservan la applicability of digoxin in chronic and acute heart
permanencia intracelular del AMPc mediante la failure. Another group of substances whose me-
inhibición de la enzima encargada de inactivar- chanism of action differs from that of the inotro-
lo. La utilidad de los digitálicos ha sido objeto de pics, offers future utility in high risk patients, they
exhaustivos estudios durante los años recientes. include: inhibitors of nitric oxide sintases, natriu-
Los resultados son favorables, especialmente retic atrial peptide inhibitors, Q-10 coenzyme,
para la aplicabilidad de la digoxina. Existe un endothelin antagonists, and anti-tumoral necro-
conjunto novedoso de fármacos que no poseen sis factor.
cualidades de agentes inotrópicos cardiacos,
pero que intervienen en la modulación de algu-
nos mecanismos subyacentes en la fisiopatolo-
gía de la insuficiencia cardiaca, como son: los
inhibidores de la síntesis de óxido nítrico, los in-
hibidores del péptido atrial natriurético, la coen-
zima Q-10, los antagonistas de la endotelina y
los inhibidores de la síntesis del factor de necro-
sis tumoral.

Palabras clave: Agentes inotrópicos. Aminas adrenérgicas. Inhibidores de fosfodiesterasas. Digitálicos.


Key words: Inotropics. Adrenergic agents. Phosphodiesterase inhibitors. Digitalis.

* Departamento de Farmacología.
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080 México, D. F.).
Tel. 55732911 Ext. 1317. E-mail: Gpastelin@aol.com

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162


Agentes inotrópicos S157

os agentes inotrópicos cardiacos son los baína es la sustancia con mayor eficacia inotró-
fármacos que aumentan la fuerza de con- pica. La utilidad del efecto inotrópico del calcio
tracción del corazón. Tanto el corazón en la clínica, se ve limitada entre otras razones,
normal como el corazón insuficiente, son sus- por que sus altas concentraciones plasmáticas,
ceptibles a la acción de los agentes inotrópicos. activan a la proteincinasa C intracelular, que tie-
Las características y los mecanismos de acción ne un efecto desensibilizador al calcio sobre las
de los compuestos que aumentan las fuerza de proteínas contráctiles.2
contracción del corazón se han estudiado princi- Otro aspecto de interés en relación con el ión
palmente en la insuficiencia cardiaca congestiva calcio, consiste en las hipótesis que se han ve-
crónica,1 sin embargo, sus respectivos mecanis- nido manejando a lo largo de los años en la in-
mos de acción se ejercen de igual manera en otras terpretación de la causa fisiopatológica de la in-
formas de falla miocárdica. Es decir, su farma- suficiencia cardiaca. En razón de que las co-
codinamia permanece inalterada. rrientes iónicas de calcio a través de la mem-
La aplicabilidad de los agentes inotrópicos du- brana celular durante el potencial de acción car-
rante el manejo anestésico y postoperatorio de diaco, son las responsables del proceso de ex-
los pacientes de alto riesgo, se puede ver com- citación-contracción, se han utilizado para for-
plicada por alteraciones en la farmacocinética, mular diversas hipótesis acerca de la falla car-
que resultan sobre todo de una disminución de diaca. Una de estas hipótesis, conocida como
la biotransformación hepática y de la depuración la del “pool común de calcio”, suponía que en
renal y de cambios en el volumen de distribu- las células cardiacas derivadas de corazones con
ción corporal, que obligan a un cuidadoso ma- insuficiencia, las corrientes iónicas sarcolémi-
nejo posológico y de ser posible, la medición de cas se encontraban disminuidas. Esta hipótesis
las concentraciones plasmáticas de los medica- fue puesta a prueba por Gómez y Valdivia en
mentos. Otros factores que modifican la farma- 1997. Estos investigadores utilizaron células
cocinética de los agentes inotrópicos en los pa- cardiacas obtenidas tanto de corazones norma-
cientes de alto riesgo, son las alteraciones en el les como de corazones con insuficiencia. Apli-
estado metabólico del paciente, su balance hi- caron técnicas de microscopía confocal y mar-
droelectrolítico y las interacciones medicamen- cadores fosforescentes de las corrientes de cal-
tosas ante la multiplicidad de fármacos adminis- cio. Llegaron a la conclusión de que las corrien-
trados en lapsos de tiempo breves. tes de calcio a través de la membrana celular de
Los principales grupos de medicamentos inotrópi- los corazones insuficientes, eran iguales a las
cos son el ión calcio, las aminas adrenérgicas, los corrientes de los corazones normales; publica-
inhibidores de fosfodiesterosas y los digitálicos. ron estas observaciones en la revista Science3 y
propusieron una hipótesis alternativa llamada
El ión calcio del “control local”. Durante el mismo estudio
El ión calcio, prácticamente no se utiliza en la hicieron mediciones de las corrientes de calcio
clínica, sin embargo, su importancia continúa que ingresan a las células cardiacas, a través del
vigente. En vista de que el calcio es el principal sistema de túbulos transversos (TT), así como
elemento en el proceso de acoplamiento entre la de las corrientes de calcio que surgen del siste-
excitación y la contracción de las células cardia- ma retículo sarcoplásmico, a través de los ca-
cas, se le ha utilizado como punto de referencia nales bloqueables por ryanodina. Midieron al
para valorar la eficacia inotrópica de todos los mismo tiempo la relación espacial o sea el vo-
compuestos capaces de ejercer esta acción. De lumen celular que separa al sistema TT, del sis-
tal forma que al darle un valor de 1 a la máxima tema retículo sarcoplásmico y observaron que
acción inotrópica del calcio, la ouabaína mues- la densidad de corriente, medida por la intensi-
tra un valor relativo de 0.84; el isopropilartere- dad de fosforescencia, es menor en las células
nol, de 0.52; la dopamina, de 0.39, la milrinona, cardiacas con insuficiencia que en las células
de 0.36 y la teofilina de 0.20. Presentado este normales. Dieron de esta manera una explica-
estudio comparativo por Brown y colaboradores ción alternativa a la menor eficacia del proceso
desde 1986, contradice una observación frecuen- de excitación-contracción, solamente que loca-
temente expresada acerca de la baja eficacia ino- lizado el defecto a un nivel celular diferente del
trópica de la ouabaína, pues como se puede de- propuesto por la hipótesis del “pool común de
ducir de estas cifras, después del calcio, la oua- calcio”. Los caminos que estos estudios sugie-

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162


S158 G Pastelín Hernández

ren para el desarrollo de nuevos recursos far- nales retículo sarcoplasmáticos y tiene lugar
macológicos aún permanecen inexplorados. como respuesta fisiológica, un aumento en la
fuerza de contracción del corazón. El segundo
Aminas adrenérgicas efecto, consecuencia del acoplamiento entre las
La participación del sistema nervioso autónomo aminas adrenérgicas y el receptor beta, es la aper-
en la regulación de la función de bombeo del tura de canales membranales de calcio, que per-
corazón, comprende diversos aspectos, desde el miten igualmente, una corriente de entrada de
área hemodinámica hasta la estimulación de las este ión hacia el sistema de acoplamiento de la
células cardiacas a través de receptores específi- excitación con la contracción celular cardiaca.
cos para la adrenalina (A) y la noradrenalina Esta cadena de reacciones que tienen lugar ante
(NA). El sistema de receptores adrenérgicos, prin- la estimulación de los receptores adrenérgicos,
cipalmente involucrados con la acción inotrópi- en realidad es un poco más complicada (Fig. 1).
ca de dichas aminas adrenérgicas, es el de los Para que se estimulen las enzimas y la corriente
receptores tipo beta, sin descartar por completo de calcio, como consecuencia del acoplamiento
a los receptores adrenérgicos tipo alfa. Desde un entre el mediador químico adrenérgico y el re-
punto de vista muy general, como consecuencia ceptor beta adrenérgico, es fundamental la parti-
de la combinación de estas aminas con los re- cipación de unas proteínas reguladoras que se
ceptores beta adrenérgicos, tiene lugar una ca- encuentran en la membrana celular, estas se co-
dena de reacciones químicas a nivel de la mem- nocen como proteína “G” y como proteína RSG.
brana celular y a nivel intracelular. Una vez que La proteína “G”, tiene tres fracciones (alfa, beta
la noradrenalina o la adrenalina se acoplan al y gamma). En este proceso, la fracción más im-
receptor de tipo beta de la membrana, suceden portante es la alfa. Sin la participación de esta
principalmente dos acciones: una, la estimula- proteína reguladora es imposible que se estimu-
ción de la enzima adenililciclasa, que es una en- le la contractilidad miocárdica. Igualmente la
zima que actúa sobre el adenosintrifosfato (ATP), estimulación de los canales de calcio membra-
para convertirlo en adenosinmonofosfato cíclico nales, tanto del tipo L como del tipo T, requiere
(AMPc). Conforme aumentan los niveles intra- de la participación de otra proteína reguladora
celulares de AMPc, se libera una mayor propor- conocida como RSG (proteína reguladora de se-
ción de calcio del sistema de túbulos longitudi- ñales dependientes de proteína “G”). De activar-
se esta proteína, tiene lugar un aumento de per-
Na+ Ca
++ ++ meabilidad de los canales de calcio que condu-
Ca
cen la corriente lenta de entrada o canales tipo
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
“L”, así como de otros canales que por ser no
sensibles a cambios de potencial de membrana
NS S L NS se conocen como “NS”. Otra familia de proteí-
Adr
nas que participan en la funcionalidad de la frac-
ción alfa de la proteína “G”, es la conocida como
AMPc ATP R Adr “TRP”, cuyas siglas significan proteínas recep-
++
Ca toras de potencial mutante. Después de estos pa-
Adenililciclasa
 sos de regulación proteica, es como se activa la
 RSG
TRP  enzima adenililciclasa, que facilitará la liberación
Proteínas reguladoras de señales
dependientes de proteina G de calcio por el sistema retículo sarcoplasmáti-
co, así como la entrada de iones de calcio, que
Proteínas T R P (Transient Receptor Potential Mutant) en conjunto darán lugar a un efecto inotrópico
positivo.
EFECTO INOTRÓPICO Además del aumento en la fuerza de contracción
AMPc
MILRINONA
del corazón, la estimulación de los receptores
FOSFODIESTERASA-III adrenérgicos produce un aumento importante en
5 - AMP
la frecuencia cardiaca, con un componente arrit-

edigraphic.com
Fig. 1. Mecanismo de acción inotrópica cardiaca de los agentes adrenér-
gicos (Adr) y de los inhibidores de la fosfodiesterasa III como la milrino-
na. NS = canal iónico no sensible a voltaje. S = canal iónico sensible a
mógeno, un incremento en el consumo de oxí-
geno y una vasoconstricción generalizada que se
voltaje. L = canal lento para el ión calcio. RβAdr = Receptor beta adrenér- opone a la función de bomba del corazón. Estos
gico. efectos farmacológicos, a todas luces inconve-

www.cardiologia.org.mx
Agentes inotrópicos S159

100 necen al grupo de las aminas, sin embargo, care-


A
18 B
8 cen del grupo catecol, por lo que no pueden con-
90 14 siderarse como catecolaminas. La figura 2, mues-
8

Extrasistoles
6 tra un estudio clínico comparativo de las accio-
80

X Min.
10 nes de la dopamina y de la dobutamina sobre
F.C

0 2 4 6 10
70 0 6
varios parámetros de la función cardiovascular:
2.5 5 7.5 4
en la parte A, la frecuencia cardiaca (FC); en la
2
2 0 5 parte B, la actividad extrasistólica; en la parte C,
60 0 2
2 2.5 3 3.5 4 2 2.5 3 3.5 4 el producto de la frecuencia cardiaca por la pre-
3 sión arterial sistólica (PAS) y en la parte D la
X10 = Dobutamina
12 = Dopamina
presión pulmonar enclavada (PPE) o en cuña. En
30
C 8 8 las abscisas de las cuatro figuras, se representan
11 D
26 cifras de índice cardiaco, conseguidas mediante
F.C. x P.A.S.

6
10 4 la administración de diversas dosis de dopamina
P.P.E.

6 22 y de dobutamina. Las curvas con puntos corres-


9 10 2
45 0 ponden a la dopamina y las curvas con triángu-
18 5
2 2.5
8 0 7.5 10
los corresponden a la dobutamina. Los números
2.5
14 7.5 que acompañan a cada símbolo, corresponden a
0
7 las dosis en microgramos/kg/min por vía intra-
2 2.5 3 3.5 4 2 2.5 3 3.5 4
Índice cardiaco Índice cardiaco venosa. En la parte A, se puede observar que con
la administración de dopamina, al mismo tiem-
Fig. 2. Acción comparada de la dopamina con la dobutamina sobre po que se incrementa el índice cardiaco se ob-
parámetros cardiovasculares en la clínica: frecuencia cardiaca (A), acti-
vidad extrasistólica (B), producto de frecuencia cardiaca por presión serva un aumento en la frecuencia cardiaca. En
arterial sistólica (C) y presión pulmonar (D). cambio, con la administración de dobutamina,
este efecto no se produce en forma tan intensa a
pesar de que se va aumentando el índice cardia-
nientes, estimularon la investigación y desarro- co hasta en mayor proporción que con la dopa-
llo de otros compuestos adrenérgicos. Inicialmen- mina. Con la dobutamina, la frecuencia cardiaca
te, se descubrieron las acciones farmacológicas se mantiene en el margen de 70 a 75 latidos por
de la Dopamina (D), precursor de la noradrena- minuto, esta cualidad se pierde con el uso pro-
lina en la síntesis biológica, es decir, la dopami- longado y con el aumento de la dosis. Algo simi-
na es también una catecolamina, así como, un lar se puede observar en la Figura B, que corres-
compuesto intermedio en la síntesis de las cate- ponde a la actividad extrasistólica, nuevamente
colaminas. Existen receptores específicos a esta la curva que corresponde a la dopamina se acom-
sustancia, sobre todo en la circulación renal, en paña de un importante incremento en el número
donde produce un efecto de vasodilatación, lo de extrasístoles por minuto. La dobutamina, por
que favorece la función renal. En el corazón tam- su parte, ejerce una menor acción extrasistólica.
bién existen receptores a la dopamina, pero su Cuando se analiza la acción de ambos compues-
función sobre la contractilidad es débil y todavía tos sobre el producto de la frecuencia cardiaca
poco conocida. Sin embargo, la dopamina, a do- por la presión arterial sistólica, el resultado tam-
sis de 3.5 microgramos/kg/min., estimula los re- bién es diferente. Los incrementos en este pará-
ceptores beta adrenérgicos en el corazón y pro- metro, conforme aumenta el índice cardiaco, tam-
duce un efecto inotrópico positivo. Este efecto, bién son menores para la dobutamina, que los
no se acompaña de un incremento tan acentuado que produce la dopamina. La parte D de la figu-
en las resistencias periféricas, como ocurre con ra, muestra todavía algo de mucho mayor im-
la A y la NA, en virtud de que en los vasos pre- portancia, en tanto que la dopamina produce un
domina la estimulación hacia los receptores do- incremento en la presión en cuña de la arteria
paminérgicos. Este hecho estimuló aun en ma- pulmonar, la dobutamina, por el contrario, pro-
yor proporción la investigación de nuevos com- duce un descenso progresivo en la presión pul-
puestos, especialmente de síntesis química diri- monar en cuña en estrecha relación directa con
gida, resultando principalmente dos aminas que la dosis de este compuesto. En conjunto, estas
son la dobutamina y el pirbuterol. Estos dos com- cuatro figuras, tomadas de un antiguo trabajo de
puestos, desde el punto de vista químico perte- Leier, publicado en 1978, demuestran que la

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162


S160 G Pastelín Hernández

dobutamina, tiene como ventaja sobre la dopa- inhibición de dicha enzima. Como resultado de
mina, un menor efecto taquicardizante y arrit- dicha investigación, se cuenta en la actualidad
mogénico, así como una acción dilatadora en la con un grupo de fármacos inotrópicos, cuyo me-
circulación pulmonar, que ha sido confirmada en canismo de acción consiste, precisamente en la
la circulación periférica. Su acción sobre la con- inhibición de la fosfodiesterasa-III. De este gru-
tractilidad miocárdica ha sido ampliamente do- po sobresalen, la amrinona y la milrinona, por la
cumentada hasta la fecha.2,4 Su uso sostenido se amplia experiencia clínica que se ha acumulado
ve reducido por el desarrollo de taquifilaxia y el con su uso. Estas sustancias pertenecen al grupo
incremento de su concentración tisular, al igual de las bipiridinas. Su actividad inotrópica posi-
que la dopamina da lugar a taquicardia. En for- tiva en un paciente con insuficiencia cardiaca
ma indiscutible, la química de síntesis nos ha congestiva, se ilustra en la Figura 3, adaptada de
proporcionado nuevos compuestos, de utilidad un trabajo de Baim, publicado en 1983, se pue-
para mejorar la función de bomba en los pacien- de observar que conforme se reduce la presión
tes en estado crítico. diastólica final del ventrículo izquierdo, se in-
crementa la amplitud de la curva de presión in-
Inhibidores de fosfodiesterasas traventricular, así como la velocidad máxima de
Las fosfodiesterasas son una familia de enzimas desarrollo de presión (dP/dt). Este efecto inotró-
que participan en la fisiología celular mediante pico se ve favorablemente complementado con
la regulación de la concentración de segundos una acción vasodilatadora periférica, que con-
mensajeros intracelulares. Se conocen en la ac- tribuye a una mejor capacidad de vaciamiento
tualidad ocho isoformas de fosfodiesterasas, de del corazón. Los efectos hemodinámicos de la
estas, la que nos interesa es la número III Fig. 1. milrinona, administrada en dosis de carga de 50
El AMPcíclico, producido a partir de la estimu- microgramos/kg, seguida de una infusión conti-
lación de los receptores beta adrenérgicos puede nua de 0.5 microgramos/kg/min, consisten en
tener dos destinos: el que culmina con un incre- reducciones significativas de la presión diastóli-
mento de la contractilidad cardiaca, y el otro con- ca en la aorta, de la presión aórtica media y de
sistente en la degradación del AMPc hacia 5- las resistencias vasculares sistémicas en alrede-
AMP, producida por la fosfodiesterasa III. La dor del 11%; la fracción de expulsión del ventrí-
inhibición de esta enzima, protege al AMPc, fa- culo izquierdo se incrementa en alrededor de un
voreciendo su destino hacia el incremento en la 14%. Estos efectos se producen en estrecha re-
contractilidad. Es decir, se trata de un efecto aho- lación con las concentraciones plasmáticas. La
rrador de AMPc. Desde tiempo atrás, se conoce dosificación de la infusión continua de milrino-
la acción inotrópica de sustancias como la papa- na se calcula con facilidad de acuerdo con la si-
verina y la teofilina, el descubrimiento de su me- guiente fórmula: (Dosis x peso)/Dilución x 60=
canismo de acción inotrópico, consistente en la mL/h.
inhibición de la fosfodiesterasa-III, sugirió la idea
de investigar nuevas sustancias con capacidad de Los digitálicos
La utilidad de los digitálicos en el tratamiento de la
Acción de la milrinona sobre la presión
insuficiencia cardiaca congestiva, ha sido someti-
diastólica final del ventrículo da a una profunda investigación clínica durante los
izquierdo y sobre el dP/dt
diez años recientes. La investigación5,6 ha tomado
dP/dt
en cuenta la influencia de los digitálicos a largo
plazo, en la morbilidad y en la mortandad de los
100 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, sin
VI
considerar la influencia de los digitálicos sobre la
mmHg

50 sintomatología o la calidad de vida de este tipo de


pacientes. Estimulado por la controversia, el pro-
0 ceso de valoración a que han sido sometidos los
Control Milrinona digitálicos, ha reducido su disponibilidad farma-
Baim DS, et al. N Engl J Med. 1983;309:748-756 céutica, por lo que solamente ha quedado la digoxi-
edigraphic.com
Fig. 3. Acción de la milrinona sobre la curva de presión intraventricular
na, como digitálico de acción rápida, para ser apli-
izquierda y sobre la velocidad máxima de desarrollo de presión en un pa- cada en la insuficiencia ventricular sistólica del
ciente con insuficiencia cardiaca congestiva. paciente en estado crítico.

www.cardiologia.org.mx
Agentes inotrópicos S161

El peculiar mecanismo de acción de los digitálicos, ta de la hipótesis unitaria del mecanismo de acción
no dependiente de AMP-cíclico, les permite ocu- digitálica, nos permite vislumbrar la presencia de
par un sitial especial en el arsenal de los agentes un sistema de recepción celular para el mensaje
inotrópicos cardiacos. Su mecanismo de acción ha inotrópico, diferente del mecanismo relacionado
sido relacionado con la hipótesis unitaria de la in- con la inhibición de la ATPasa dependiente de so-
hibición de la ATPasa membranal dependiente de dio y de potasio. Una de las pruebas experimenta-
sodio y de potasio, que produce como consecuen- les que apoyan la idea de un mecanismo de acción
cia final un aumento en la concentración intracelu- inotrópica diferente de la inhibición enzimática, ha
lar de calcio. A esta acción le ha sido atribuido tan- sido señalada por Wasserstrom,10 quien reporta
to el efecto terapéutico, de aumentar la fuerza de una acción intracelular de la actodigina consis-
contracción del corazón, como la acción tóxica de tente en un aumento en la liberación de calcio por
naturaleza electrofisiológica. Las concentraciones el retículo sarcoplásmico, o una sensibilización de
plasmáticas necesarias para uno y otro efecto, se las proteínas contráctiles ante la presencia del ión
encuentran muy cercanas entre sí, por lo que el calcio. De confirmarse esta nueva hipótesis, se abre
margen de seguridad de los digitálicos es muy es- la posibilidad de separar aún más la acción tera-
trecho, apenas del orden de 3-4. Por lo tanto, el uso péutica de la tóxica, mediante el diseño y la sínte-
de estos compuestos se considera como de elevado sis de nuevas moléculas, lo que permitiría obtener
riesgo toxicológico. Esta circunstancia configura un mejor beneficio con el empleo de estos fárma-
un obstáculo para su indicación en pacientes de alto cos. Con este objetivo en mente, dirigimos actual-
riesgo, en quienes según se ha mencionado antes, mente nuestros esfuerzos al diseño y a la síntesis
la farmacocinética se puede encontrar muy altera- de nuevas moléculas digitálicas en base a su coefi-
da. En pacientes con insuficiencia renal, dado que ciente de electronegatividad estructural.
la digoxina se elimina por esta vía, su vida media
puede verse aumentada hasta 2 ó 3 veces, dando Fármacos diversos
lugar a incrementos importantes en el riesgo de in- A medida en que se ha venido avanzando en el
toxicación. Con todo ello la utilidad del efecto ino- conocimiento de diferentes mecanismos involu-
trópico de la digoxina en los pacientes con insufi- crados en la producción de la insuficiencia car-
ciencia ventricular sistólica, especialmente en los diaca, se han sugerido nuevos recursos terapéu-
que se encuentran en fibrilación auricular asocia- ticos. Algunos de estos, ejercen sus acciones en
da, permanece siendo de utilidad.7,8 forma rápida por lo que cuentan con posibilida-
La posibilidad de que el efecto inotrópico positivo des de aplicabilidad en el manejo anestésico y
de los digitálicos, pudiese estar ligado a un meca- postoperatorio de la insuficiencia cardiaca. En-
nismo de acción diferente de la inhibición enzimá- tre este grupo de fármacos diversos, se pueden
tica, nos ha sugerido la investigación del margen contar los inhibidores de la síntesis de óxido ní-
de seguridad de nuevos compuestos digitálicos de trico (ON), la adenosina, los inhibidores del pép-
síntesis. Inicialmente hemos diseñado sustituciones tido atrial natriurético, la coenzima Q-10, los blo-
de diferentes ligandos en la molécula digitálica. De queadores de los receptores para endotelina y los
esta manera hemos aprendido que cambios en la inhibidores de la síntesis del factor de necrosis
posición de inserción del anillo lactónico al núcleo tumoral. Estos grupos de fármacos carecen de
esteroideo digitálico en un compuesto conocido acción inotrópica positiva directa por lo que que-
actualmente como actodigina,9 produce, experimen- dan fuera del objetivo del presente artículo. Sin
talmente, un aumento en el margen de seguridad embargo, es aconsejable reconocer que señalan
del orden de 20-30 veces mayor que el de todos los nuevas e interesantes posibilidades de abordaje
digitálicos naturales conocidos y utilizados hasta farmacológico durante el manejo anestésico y
la fecha. Este descubrimiento, a la vez que nos apar- postoperatorio de los pacientes de alto riesgo.

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162


S162 G Pastelín Hernández

Referencias

1. REMME WJ, SWEDBERG K: Guidelines for the diag- 6. RICH MW, MCSHERRY F, WILLIFORD WO, YUSUF S:
nosis and treatment of chronic heart failure. Eur Effect of age on mortality, hospitalizations and res-
Heart J 2001; 22: 1527-1560. ponse to digoxin in patients with heart failure: the
2. M AC G OWAN GA, D U C, K ORETZKY AP: High DIG study. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 806-813.
calcium and dobutamine positive inotropy in the 7. CHAVEY WE, BLAUM CS, BLESKE BE, VAN HARRISON
perfused mouse heart: myofilament calcium R, KESTERSON S, NICKAS JM: Guideline for the
responsiveness, energetic economy, and effects of management of heart failure caused by systolic
protein kinase C. BMC Physiol 2001; 1(1): 12. disfunction: part II. Treatment. Am Fam Physician
3. GÓMEZ AM, VALDIVIA HH, CHENG H, LEDERER MR, 2001; 64: 1045-1054.
S ANTANA LF, C ANNELL MB, ET AL : Defective 8. S EAR JW, H OWELL SJ, S EAR YM, Y EATES D,
excitation-contraction coupling in experimental GOLDACRE M, FOEX P: Intercurrent drug therapy
cardiac hypertrophy and heart failure. Science and perioperative cardiovascular mortality in
1997; 276: 800-806. elective and urgent/emergency surgical patients.
4. RAMAHI TM, LONGO MD, CADARIU AR, ROHLFS K, Br J Anaesth 2001; 86: 506-512.
SLADE M, CAROLAN S, ET AL: Dobutamine-induced 9. MÉNDEZ R, PASTELIN G, KABELA E: The influence of
aumentation of left ventricular ejection fraction the position of attachment of the lactone ring to the
predicts survival of heart failure patients with left steroid nucleus on the action of cardiac glycosides.
severe non-ischemic cardiomyopathy. Eur Heart J Pharmacol Exp Ther 1973; 188: 189-197.
J 2001; 22: 849-856. 10. WASSERSTROM JA, FARKAS D, NORELL M, VEREAULT
5. The Digitalis Investigation Group (DIG): The DV: Effects of different cardiac steroids on
effect of digoxin on mortality and morbidity in intracellular sodium inotropy and toxicity in sheep
patients with heart failure. N Engl J Med 1997; Purkinje fibers. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:
336: 525-533. 918-925.

edigraphic.com

www.cardiologia.org.mx

Potrebbero piacerti anche