1.

DATOS GENERALES

NOMBRE (S) SOBRENOMBRE

FECHA DE
EDAD SEXO NACIONALIDAD
NACIMIENTO

ESCOLARIDAD GRADO GRUPO TURNO

2. ESFERA BIOLÓGICA

DIAGNOSTICO MEDICO
ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
ACTUAL

ESPECIFICAR:

INDICADORES DE
SI NO ESPECIFICAR
DAÑO ORGÁNICO

C) DEPENDE
A) USO B) ABUSO D) REMISION
NCIA
SUSTANCIAS TÓXICAS
1.EXPERIMENTA 1.TOLERADA
(FARMACODEPENDENCIA 1. AGUDO 1. PARCIAL
L 2. SOCIAL
) 2. GRAVE 2. SOSTENIDA
2.EVENTUAL 3. GRAVE
3. SOCIAL 3. COMPLETA
3. HABITUAL 4. CRONICA

3. ESFERA INDIVIDUAL (ÁREA PSICOLÓGICA)

 B) HETEROCRITI
A) AUTOCRITICO
CO CAPACIDAD DE 1.LOGICO
CAPACIDAD
1.AUMENTADO 1.AUMENTADO PLANEACIÓN Y 2.RIGIDO
DE JUICIO
2.CONSERVADO 2.CONSERVADO ORGANIZACIÓN 3.CAOTICO
3.DISMINUIDO 3.DISMINUIDO

TOMA DE
CAPACIDAD DE 1.ALTO DECISIÓN 1.SUPERIOR AL MEDIO
POTENCIA
ANÁLISIS Y 2.MEDIO 2.MEDIO
INTELECTUAL
SÍNTESIS 3.BAJO 3.INFERIOR AL MEDIO
1. SÍ
2. NO
RASGOS DE
ALTO MEDIO BAJO CANALIZACIÓN DE LA AGRESIVIDAD
CARÁCTER
CONTROL DE
IMPULSOS
CAPACIDAD 1.DESPLAZADA 1.INTRAPUNITIVA
DE DEMORA 2.AUTOCONTROLABLE 2.EXTRAPUNITIVA
TOLERANCIA 3.MANIFIESTA 3.ADECUADA
LA 4.VIOLENCIA 4.INADECUADA
FRUSTRACIÓ
N

4. ESFERA SOCIAL

GRUPO SOCIAL PRIMARIO

DES DES
COMPLET INCOMPLE INTEGRAD ORGANIZA FUNCIONA DISFUNCIO
INTEGRAD ORGANIZA
O TO O DO L NAL
O DO

GRUPO SOCIAL SECUNDARIO

COMPLET INCOMPLE INTEGRAD DESINTEGR ORGANIZA DESORGAN FUNCIONA DISFUNCIO

O TO O ADO DO IZADO L NAL

RELACIÓN FAMILIAR NIVEL SOCIOECONÓMICO

ESTABLE INESTABLE CAÓTICA BAJO MEDIO ALTO

A) URBANA
A)CASA PROPIA A) UNIDAD
B) COMERCIAL
B)CASA RENTADA HABITACIONAL
ZONA DE C) COLONIA POPULAR
C)SITUACIÓN DE B) CASA PRIVADA ESPECIFIQUE:
RESIDENCIA D) SUBURBANA
CALLE C) RESIDENCIAL
E) RURAL
D)OTRA D) OTRA
F) RESIDENCIAL

TRAYECTORIA ESCOLAR

1. ESTABLE 1. INESTABLE
2. NIVEL ALCANZADO 2. REPROBACIÓN
3. PÚBLICA 3. INTERRUPCIÓN
4. PRIVADA 4. DESERCIÓN
5. SISTEMA ESCOLARIZADO 5. EXPULSIÓN
6. SISTEMA ABIERTO 6. OTRA

ACTITUD CONDUCTUAL

TATUAJES /
SÍ NO NÚMERO
ESCARIFICACIONES
TIPO DE
CONVENCIONAL TÉCNICO CALÓ OTROS
LENGUAJE

ZONA DE RESIDENCIA
SÍ NO
CRIMINOGENA

INTERACCIÓN CON GRUPOS DE

SÍ NO
RIESGO SOCIAL
CONDUCTAS PARASOCIALES Y ANTISOCIALES PERSONALES :

CONDUCTAS PARASOCIALES Y ANTISOCIALES FAMILIARES:

5. DESARROLLO INSTRAINSTITUCIONAL

PARTICIPACIÓN EN EL CENTRO
SÍ NO
ESCOLAR

PARTICIPACIÓN EN
SÍ NO
ACTIVIDADES DEPORTIVAS

PARTICIPACIÓN EN
SÍ NO
ACTIVIDADES CULTURALES

FALTAS AL REGLAMENTO
SÍ NO
INTERNO

ESPECIFICACIONES

FECHAS MOTIVOS SANCIÓN

RESAGO EDUCATIVO
ESPECIFICACIONES
MATERIA CALIFICACIÓN COMPORTAMIENTO

TRATAMIENTOS AUXILIARES Y DE APOYO