18/08/2019 Sistema de Apoio à Decisão para Diagnóstico da Doença Celíaca (SADCEL) 1.

Universidade Federal de São Paulo

Departamento de Pediatria
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica

Ambulatório: Hepatologia
Formulário de Consulta de Retorno - Gastroenterologia Geral
Consulta em 29/11/2010 - 10:35:16

Gabryel da Silva Campos

Registro hospitalar 10301969 Idade 4.5 anos (02/06/2006)
Cor de pele parda Gênero masculino
Mãe Severina Luiza das Silva

Anamnese
Queixa principal
PIC- 1 MES.
NA ULTIMA CONSULTA SOLICITADOS EXAMES:
EDA 26/10/2010-
INDICAÇÃO: Hipertensão portal0
Exame realizado sob sedação profunda por anestesista com monitorização contínua .
Esôfago: Calibre, trajeto e distensibilidade normais. Mucosa íntegra em toda extensão, exceto em terço distal onde há
presença de 4 cordões varicosos, sendo duas de fino calibre e duas de médio calibre, ligeiramente tortuosas, acinzentadas e
com manchas vermelhas. Transição esôfago-gástrica coincidente com o pinçamento diafragmático. Não há sinais de hérnia
de hiato.
Estômago: Forma e distensibilidade normais. Lago mucoso em pequena quantidade, sem resíduos alimentares. Pregas com
aspecto conservado. Mucosa de fundo, corpo e antro sem alterações. O hiato é ajustado ao aparelho quando observado em
retrovisão. O piloro é centrado e pérvio, sem lesões.
Duodeno: A primeira porção tem forma preservada e mucosa de aspecto normal. Segunda porção sem alterações.

CONCLUSÃO:

VARIZES ESOFÁGICAS

TRAZ RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS (VIDE FOLHAo.

NO PIC APRESENTOU EPISTAXE (QUASE DIARIAMENTE), EM PEQUENA QUANTIDADE. NEGA ENTERORRAGIA. SEM
ALTERAÇÕES URINARIAS. NEGA ICTERICIA. REFERE FEZES CLARAS (SIC)- NAO SABE DEFINIR BEM A COR DAS FEZES.

AGUARDA BX HEPATICA (VAGA).

Dieta atual: sem restrições.
Não faz uso de medicamentos.
Dieta atual
Café da manhã:
IGUAL CONSULTA ANTERIOR
Sintomas gerais sem alteração.
A atividade é boa, e .
O apetite é bom, e .
O humor é bom, e .
Caracterização do hábito intestinal atual e de manifestações associadas com constipação
Hábito intestinal - frequência:diária, 2 vezes por dia, consistência: semi-pastosa, formato: cilíndrica, sem rachaduras e
espessura normal (< salsicha)
Dor durante as evacuações? não
Esforço ou dificuldade evacuações? não
Medo para evacuar, atitudes, manobras ou comportamento de retenção para evitar a evacuação? não
Medo de sentar no vaso sanitário? não
Interrogatório Complementar
Aparelho osteo-articular sem alterações.
Dermatológico:
- ptriase alba .

Exame Físico
Peso: 17,000 kg, estatura: 104,000 cm.

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Frequência cardíaca: 92 bpm.
Frequência respiratória: 14 ipm.
Estado geral: BEG
mucosa conjuntiva corada; palidez cutânea: não; palma das mãos corada; lábio-língua corada; está hidratado; eupnéico
O tecido celular subcutâneo normal
Não há deformidade no tórax.
Coração: há bulhas rítmicas normofonéticas sem sopro? sim.
Pulmões: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios? sim.
Abdômen globoso, com circunferência abdominal deitado de cm.
Palpação: flácido
Não há dor à palpação
O fígado é palpável, a 0 cm do rebordo costal direito e a 3 cm do apêndice xifóide. Sua consistência é , superfície regular,
bordo fino.
O baco é palpável, a 4 cm do rebordo costal esquerdo . Sua consistência é normal, superfície lisa.
Não há alterações neurológicas.
Outros sinais: telangectasia, , , , , , circulação colateral,
Observações
TELANGECTASIA EM ABDOME + CIRCULAÇÃO COLETARAL EM ABDOME

Outras informações

Hipótese Diagnóstica
Valores do Z-score: P/I: -0.094 (Percentil: P50), E/I: -0.303 (Percentil: P50), P/E: 0.04 (Percentil: P50)
Diagnóstico nutricional: Eutrofia.
Primeira hipótese diagnóstica: I85-VARIZES ESOFÁGICAS
Segunda hipótese diagnóstica: R16.1-ESPLENOMEGALIA
Outras HDs: fibrose hepatica? trombose veia porta?

Conduta
Dieta recomendada: .

Medicamentos prescritos
Descrição Dose Duração

Finalização
Observações finais
SOLICITO PROT S PROT C, ANTITROMBINA, COAGULOGRAMA, FIBRINOGENIO, FATOR V, EDA (VAGA EDE ESCLEROSE) POIS
PACIENTE TEM
VARIZES DE MEDIO CALIBRE EM EDA DE OUT/ 2010).
SOLICITO USG DOPPLER DE ABDOME PARA VIZUALIZAÇÃO DE VEIAS HEPATICAS.
PRESCRITO VIT K 3 DOSES.
RETORNO NA QUARTA SEMANA DE JANEIRO APÓS EDA.

Retorno:

Médico responsável: Tatiana Tizzo Hatakeyama

CRM 127122 (SP)

Preceptor: Regina Helena Guedes da motta Mattar

Gerado em 18-08-2019 14:20:08

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