Historia Clínica

Desarrollo:

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los
personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se

completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado
de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.

Estructura de la Historia Clínica

1. Datos generales

Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado
civil

Se redacta en forma de párrafo

2. Motivo de consulta

Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es

la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien

informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde

su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a
qué acontecimientos se asocia su aparición.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo,

parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño

Historia o perfil social

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela

Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento

5. Personalidad básica

Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la

informaciòn obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el

paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno

de los miembros y el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma

Análisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
Traumáticos

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud

Estado de conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Contenido de ideas Sensorium
Memoria
Pensamiento
existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en
un post anterior sobre el examen mental.

8. Impresión clínica

Se formula luego del análisis de la información obtenida

9.Focalización

10. Jerarquización

11. Diagnóstico

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

13. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento:

Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y

cómo se va a intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones
Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que
durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear

Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación

terapéutica
c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar
Escolar
Social

14. Fundamentación de la orientación psicológica

15. Conclusiones y recomendaciones

El informe psicológico
El informe psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los hechos
referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los
resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la
luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación.
Es un documento escrito auxiliar a través del cual se comunica los resultados de
evaluación psicológica en sus aspectos normales y anormales.

CARACTERISTICAS DEL INFORME PSICOLOGICO:

1. Debe ser claro, sin rodeos, sintetizado.

2. Debe ser conciso, describir tan específicamente como sea posible
3. Debe ser original, único en la descripción del paciente y genuino con sello y firma
del psicólogo

PARTES DEL INFORME PSICOLOGICO:

1. Filiación del paciente:

- Referente
- Fecha de evaluación
- Evaluador
- Motivo de evaluación
- Técnicas utilizadas
- Instrumentos utilizados

2. Motivo de consulta:

- Narración del motivo de consulta

- Signos y quejas del paciente

3. Observación de conducta del evaluado

Después de las observaciones, sigue los antecedentes del caso, en el cual se
incluye la historia clínica del paciente, que profesionista fue quien lo
mandó a atención psicológica, por qué motivo y razón para la cual se realizó la
evaluación psicológica. Es muy común que esto se pregunte al recién entrevistar
al paciente lo cual es importante ya que nos permitirá también el conocer parte
de la problemática del paciente.

4. Resultados

- Presentación clara de los hechos o datos que fundamentan el diagnóstico

- De dónde se infiere los datos
- Debe responder al motivo de evaluación

5. Conclusiones

- El juicio final debe estar en consonancia con los hechos

- Las suposiciones o hipótesis no forman parte del informe psicológico

6. Recomendaciones

7. Firma del informe

Se podría decir que la historia clínica, es un antecedente del

paciente el cual nos ayudara a realizar un informe clínico actual.
 Diferencia entre conducta y
comportamiento
Según las investigaciones, lecturas y debates que he presentado, la conducta y el
comportamiento no son sinónimos como muchos creen, para defender mi punto de vista,
hago claro la discusión con la presentación de los conceptos.

¿Qué es conducta?

en el diccionario de psicología se encuentra que en latín, el término "conducta" proviene

de "conductus" que significa "conducir" y se refiere básicamente al modo en que un
organismo se conduce en relación con los demás, según una norma moral, social o
cultural. se refiere también a la conducta global de un determinado grupo social en sus
relaciones hacia los otros. En ocasiones se le emplea como sinónimo de
comportamiento, pero es incorrecto hacerlo, pues la conducta implica una actividad
consciente, observable y repetible.

¿Qué es comportamiento?

Es la manera de proceder que tienen las personas, en relación con su entorno

de estímulos. este puede ser consciente o inconsciente, voluntario o involuntario,
publico o privado, según sean las circunstancias que afecten al organismo.

El hecho de que exista una similitud entre ambos términos lleva al sujeto a tomarlos como sinónimos,
cuando existe una pequeña brecha que los separa que es la contingencia.

El término de contingencia puede definirse como “dependencia de”

OTRO CONCEPTO

Conducta y Comportamiento

Con demasiada frecuencia se repite un error terminológico, consistente en la confusión de los

términos conducta y comportamiento, que indistintamente se usan para denominar la actuación
del sujeto. Ciertamente, actuación es conducta, como actuación es también comportamiento; sin
embargo, la psicología y la psicotécnica emplean, con clara diferenciación, el significado de cada
término.

Y es así que, conducta es un hecho, anímico, sí, pero condicionado por acciones o factores
externas o internas, el comportamiento es, más bien, un hecho espiritual en su esencia, pero
realizado con una rigurosa intención y libre de todo condicionamiento.

La conducta es un hecho natural en la vida psíquica; constituye el aspecto externo, funcional, de

toda la estructura personal. Es el conjunto de manifestaciones propias de la persona o sujeto,
originadas de su peculiar y sustantiva estructura individual; en la conducta el sujeto proyecta lo
que es, y de manera espontánea, como si se tratara simplemente de respuestas o de reacciones
a determinados estímulos o acciones, condicionantes de modos característicos e invariables de
la actuación.

Cosa muy diferente ocurre respecto del comportamiento; representa éste, el ejercicio de la
autonomía personal, de la posesión de una capacidad para autodeterminar, cada uno, sus
acciones, pues el propósito del sujeto se plasma en acciones controladas por la voluntad (fuerza
volitiva), siendo consecuencia de un reconocimiento previo, de una disposición afectiva anterior
a la actuación.

Naturalmente que el estudio del comportamiento, a titulo de formas especificas de la actuación

consciente, es materia de estudio de las ciencias normativas, la ética, sobre todo. En cambio la
conducta, como expresión de un hecho generalizado, común a todos, y diferenciado sólo por
matices o por intensidad de la energía personal, es materia de estudio de la psicología, y su
empleo practico o deliberado proviene del conocimiento que de ella proporciona la psicotécnica.

El origen del comportamiento, como hecho humano superior, se halla en la conducta, como
hecho espiritual elemental; y naturalmente que es tarea de la educación, la adecuada guía de la
conducta, hacia metas de comportamiento positivo. El escenario del comportamiento es la vida
social, en tanto que la conducta se asienta en la propia estructura personal; el carácter social de
la educación, tiene, por tanto, un medio de ostentarse plenamente, en el adecuado
encauzamiento de la conducta espontánea del sujeto, hacia objetivos de elevada significación
social, a través de un comportamiento responsable y constructivo a la vez.

Es pues, la conducta, como objeto manifiesto de la educación humana, lo que significará la

materia de este estudio, así en su naturaleza esencial, como en su dinamismo proyectivo y en
su posibilidad de desarrollo cualitativo.