PLANES DE CUIDADOS

DE ENFERMERIA:
SHOCK HIPOVOLEMICO

CAMPO CLINICO: ROTACION

SARA GRACIELA REAL ZARATE

CAMPUS UNE TLAJOMULCO | CRISTIAN

Paciente femenina de 54 años de edad la cual acude por presencia de dolor en región
sacra secundario a presencia de tumoración.

Se conoce con asma de 40 años de evolución únicamente con tratamiento

broncodilatador de rescate, niega enfermedades cronicodegenerativas, alergias negadas,
cirugías negadas.

Refiere desde hace un mes presencia de dolor en región sacra con irradiación a miembros
pélvicos hasta de intensidad 10/10 en escala de EVA, con parestesias, acudió en diversas
ocasiones con tratamiento sintomático sin mejoría, se realiza RMM el día domingo el cual
presenta tumoración en región sacra.

El día 29/07/19 se le realiza biopsia hepática aguda por ultrasonido, posterior a ello
comienza con clínica de abdomen agudo, cuenta con tomografía simple de abdomen en
parietocolica derecha y hueco pelvis, razón por la cual se decide intervenir mediante
laparoscopia diagnosticada, no se encuentra sitio de sangrado se convierte en cirugía
abierta encontrando hemoperitoneo, no se puede encontrar sitio de sangrado por lo que
se decide realizar empaquetamiento abdominal, paciente con apoyo de aminas
vasoactivas a dosis altas.

Comienza a presenta inestabilidad hemodinámica por punción a biopsia percutánea. Se

corroboro presencia de hemoperitoneo de volumen importante a su exploración
quirúrgica. Se presentan signos de hemorragia activa y severa puesto que ha mantenido
recuentos de hemoglobina inestables, presencia de palidez generalizada, sequedad de
mucosas y piel y con dependencia a descontrol hipertensivo, se inicia protocolo a
ventilación mecánica.

A la exploración T/A 80/55 mmHg, FC 140lpm, FR 25rpm, TC° 33° C, SPO2 70%, PVC 19. El
día 30/07/19 ingresa a Terapia Intensiva de Adulto.

Se mantiene bajo sedación farmacológica, actualmente en periodo de ventana

neurológica, manteniendo un estado de consciencia equivalente con estadio-3 en escala
de RASS, pupilas presentes con adecuada reactividad a estimulo luminosos.

A la exploración T/A 168/94, FC 123LPM, FR 26, TC 36.8, SPO2 96% (VMI FiO2 45%),
Taquicardia sinusal, se encuentra portadora de CVC subclavio, llenado capilar de 4
segundos, pulsos periféricos disminuidos, piel fría, diaforesis, alteración de la presión
arterial, vía aérea protegida mediante intubación orotraqueal, vinculado a ventilador
mecánico, tórax simétrico, adecuados movimientos ventilatorios, campos pulmonares con
murmullo vesicular bilateral, taquipena, disnea, patron respiratorio anormal abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, con herida quirúrgica, porta sondaje vesical tipo
Foley la cual está recolectando orina naranja reportando una diuresis de 525 ml en 24 hrs,
presentando oliguria, aumento de peso, edema generalizado y aumento de la PVC 19.
Agrupación de datos Diagnóstico de Dominios y clases afectados
enfermería
Perdida importante de Deficit del volume de Dominio 2: nutrición
líquidos líquidos (0027) Clase 5: Hidratacion
Aumento en la frecuencia
cardiaca
Sequedad de mucosas
Sequedad de la piel
Taquipnea Patrón respiratorio Dominio 4:
Disnea ineficaz (00032) (Actividad/reposo)
Cianocis Clase 4: (Respuestas
Patron respiratorio cardiovasculares/pulmonares
anormal (frecuencia, ritmo,
profundidad)
Piel fría Disminución del gasto Dominio 4:)
Diaforesis cardiaco (00029) (Actividad/reposo)
Taquicardia Clase 4: (Respuesta
Alteración de la presión cardiovasculares/pulmonares)
arterial
Color anormal de la piel
(palidez)
Llenado capilar prolongado
(4segundos)

Disminución de la Riesgo de ulceras por Dominio 11:

movilidad presión (00249) Seguridad/protección
Disminución en la Clase 2: Lesión física
oxigenación tisular
Inmovilidad física
Factores mecánicos Riesgo de deterioro de la Dominio 11:
(inmovilidad física) integridad cutánea Seguridad/protección
Alteracion en la turgencia (00047) Clase 2: Lesión física
de la piel
Humedad
Agente farmaceutico
Diagnóstico: Deficit del volumen de liquidos
Plan de cuidados: Choque hipovolemico

Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación

Dx Enfermería Resultado Noc Indicado Escala de Puntuación

NANDA medición DIANA

Etiqueta: Etiqueta: (060101): Gravemente Mantener a: 1

Déficit de Equilibrio Presión comprometido:
Aumentar a: 3
volumen de hídrico arterial 1
líquidos 00027
Definición: (060103): Sustancialmente
Definición: Equilibrio de Presión comprometido: Mantener a: 1
Disminución agua en los venosa central 2
compartimentos Aumentar a: 3
del líquido (060105): Moderadamente
intracelulares y
intravascular, extracelulares Pulsos comprometido:
intersticial y/o del organismo periféricos 3 Mantener a: 1
intracelular.
Dominio: (060112): Levemente Aumentar a: 3
Se refiere a la
Salud Edema comprometido:
deshidratación fisiológica (ll)
o perdida solo periférico 4
de agua, sin Mantener a: 1
No
cambio en el Clase:
comprometido: Aumentar a: 3
nivel de sodio Líquidos y 5
electrolitos (G)
Factores
relacionados:
Pérdida
importante del
volumen de
líquidos

Características
definitorias:
Disminución del
llenado capilar
Aumento de la
FC
Sequedad de
mucosas
DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS
ETIQUETA: Manejo de electrolitos ETIQUETA: Manejo de líquidos
1: Observar si los electrolitos en suero son 1: Pesar a diario y controlar la evolución
anormales, según disponibilidad
2: Realizar un registro preciso de entradas
2: Observar si hay manifestaciones de y salidas
desequilibrio de electrolitos
3: Administrar líquidos, según corresponda
3: Observar si aparecen efectos
secundarios por el suplemento de 4: Monitorizar el estado nutricional
electrolitos prescrito (irrigación
gastrointestinal)

4: Obtener muestra para análisis de

laboratorio de los niveles de electrolitos
(gasometría arterial, orina y suero). Según
corresponda.
ETIQUETA: Disminucion de la hemorragia ETIQUETA: Monitorización de líquidos
1: Monitorizar la presion arteria y el 1: Monitorizar los niveles de electrolitos en
estado hemodinamico suero.

2: Monitorizar estado hidrico entradas y 2: Monitoriar los niveles de albumina y

salidas proteinas totales.

3: Administrar medicamentos 3: Monitorizar peso.

(vasopresina)
4: Observar la turgencia de la piel.
4: Administrar liquidos IV, segun Mucosas.
corresponda.
5: Observar color, cantidad y gravedad de
la orina
Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Plan de cuidados: Choque hipovolémico

Dominio 4: Nutrición Clase 4: Hidratación

Dx Enfermería Resultado Noc Indicado Escala de Puntuación

NANDA medición DIANA

Etiqueta: Etiqueta: (041509): Desviación Mantener a: 1

Patrón Estado Saturación de grave del
oxigeno Aumentar a: 3
respiratorio respiratorio rango normal
ineficaz Definición: (041513): (1)
(00032) Movimiento del Cianosis Desviación
(041518): Mantener a: 2
Definición: La aire dentro y sustancial del
Diaforesis
inspiración o fuera de los rango normal Aumentar a: 4
(041529):
espiración no pulmones e (2)
Inquietud
proporciona intercambio Desviación
una ventilación alveolar de moderada del Mantener a: 2
adecuada carbono y rango normal
Aumentar a: 4
Factores oxigeno (3)
relacionados: Dominio: Desviación
Síndrome de Salud fisiológica leve del rango
Mantener a: 3
hipoventilación ll normal (4)
Características Clase: Sin desviación Aumentar a: 5
definitorias: Cardiopulmonar del rango
Bradipnea (E) normal (5)
Disnea
Grave (1)
Disminución de
Sustancial (2)
la presión
Moderado (3)
inspiratoria
Leve (4)
Ninguno (5)
 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
Etiqueta: Manejo de la ventilación
Mecánica invasiva
 Controlar las condiciones que
indican la necesidad de soporte
ventilatorio
 Observar si hay insuficiencia
respiratoria inminente
 Iniciar la preparación y la aplicación
del respirador
 Observar si se produce un
descenso del volumen espirado y
un aumento de la presión
inspiratoria
Etiqueta: Manejo de la vía aérea
 Realizar lavado de manos
 Usar el equipo de protección
personal
 Proporcionar una hidratación
sistémica adecuada mediante la
administración oral o IV
 Administrar aire u oxigeno
humidificados, según corresponda
Etiqueta: Monitorización de signos vitales
 Monitorizar T/A, FC, FR, T° Y Pso2.
 Monitorizar la T/A, FC, FR, antes y
durante la actividad
 Monitorizar la pulsioximetria
 Monitorizar si hay cianosis central
y periférica
 Monitorizar el ritmo y FC
Etiqueta: Monitorización respiratoria
 Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
 Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
estridor o ronquidos
 Palpar para ver si la expansión
pulmonar es igual
 Aplicar sensores de oxigeno
continuos no invasivos
Diagnóstico: Disminución del gasto cardiaco (00029)
Plan de cuidados: Choque hipovolémico

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Dx Enfermería Resultado Noc Indicado Escala de Puntuación

NANDA medición DIANA

Etiqueta: Etiqueta: (040002): FC Grave (1) Mantener a: 2

Disminución Efectividad de Sustancial (2)
(040025): Aumentar a: 4
del gasto la bomba Moderado (3)
Presion
cardiaco cardiaca Leve (4)
venosa central
(00029) Definición: Ninguno (5)
Mantener a: 1
Definición: La Adecuación del (040013):
cantidad de volumen de Edema Aumentar a: 3
sangre sangre periferico
bombeada por expulsado del
(040023):
el corazón es ventrículo Mantener a: 1
Disnea en
inadecuada izquierdo para
reposo Aumentar a: 3
para satisfacer apoyar la
las demandas presión de (040031):
metabólicas del perfusión Palidez
Mantener a: 2
cuerpo sistémica
(040032): Aumentar a: 4
Factores Dominio:
Cianosis
relacionados: Salud fisiológica
Alteración del ll
Mantener a: 2
ritmo cardiaco Clase:
Aumentar a: 4
Características Cardiopulmonar
definitorias: (E) Mantener a: 2
Disminución Aumentar a: 4
del índice de
trabajo
ventricular izq.
Piel fría y
sudorosa
Taquicardia
Cambios el EKG
(arritmias,
isquemia)
 DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
Etiqueta: Cuidados cardiacos
 Monitorizar de forma continua al
paciente desde los puntos de vista
físico y psicológico
 Evaluar cualquier episodio de dolor
torácico
 Monitorizar los signos vitales con
frecuencia
 Monitorizar el estado
cardiovascular
 Monitorizar la aparición de
arritmias cardiacas
Etiqueta: Administración de
hemoderivados
 Monitorizar el sitio de punción
para ver si hay signos de
infiltración, flebitis e infección
local.
 Monitorizar signos vitales antes,
durante y después de la transfusión
 Monitorizar una posible sobrecarga
de líquidos
 Monitorizar la aparición de
reacciones transfusionales.
Etiqueta: Regulación hemodinámica
 Realizar una evaluación exhaustiva
del estado hemodinámico (presión
arterial, frecuencia cardiaca,
pulsos, presión venosa central)
 Monitorizar y documentar la
presión del pulso proporcional
 Determinar el estado de perfusión
(si el px está frio, tibio o caliente)
 Administrar fármacos
vasodilatadores o
vasoconstrictores, según
corresponda)
Etiqueta: Manejo de la medicación
 Observar los efectos terapéuticos
de la medicación del paciente
 2: Observar si hay signos y
síntomas de toxicidad
 Observar si se producen efectos
adversos derivados de los fármacos
 Facilitar cambios de medicación
con el medico
 Determinar los factores que
puedan impedir al paciente tomar
los fármacos tal como se ha
prescrito.
Diagnóstico: Riesgo de ulceras por presión
Plan de cuidados: Choque hipovolémico
Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física
Dx Enfermería Resultado Noc Indicado Escala de Puntuación
NANDA medición DIANA
Etiqueta: Etiqueta: (020401): Gravemente Mantener a: 1
Riesgo de Consecuencias Ulceras por comprometido: Aumentar a: 3
ulceras por de la presión 1
presión (00249) inmovilidad: Sustancialmente Mantener a: 1
Definición: fisiológicas (020425): comprometido: Aumentar a: 3
Vulnerable a Definición: Articulaciones 2
lesiones Gravedad del contraídas Moderadamente Mantener a: 1
localizadas en compromiso comprometido: Aumentar a: 3
la piel y/o fisiológico (020416): 3
tejido debido a la Articulaciones Levemente Mantener a: 2
subyacente por alteración de la anquilosadas comprometido: Aumentar a: 4
lo general en movilidad física 4
un relieve óseo Dominio: Salud (020411): No
como resultado fisiológica (I) Fuerza comprometido:
de la presión, o Clase: muscular 5
la presión en Movilidad (C)
combinación
con el
cizallamiento
Factores
relacionados:
Disminución de
la movilidad
Disminución en
la oxigenación
tisular
Inmovilidad
física
RIESGO DE ULCERAS POR PRESION
Etiqueta: Prevención de ulceras por
presión
1: Utilizar métodos de medición de
temperatura corporal para determinar el
riesgo de ulceras por presión, según el
protocolo del centro
2: Registrar el estado de la piel durante el
ingreso y luego a diario
3: Vigilar estrechamente cualquier zona
enrojecida
4: Eliminar la humedad excesiva en la piel
causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria
5: Darse la vuelta cada 1-2 horas, según
corresponda
Etiqueta: Monitorización de las
extremidades inferiores
1: Determinar el estado de movilidad
2: Examinar si en el pie hay signos de
presión (es decir presencia de
enrojecimiento localizado, aumento de la
temperatura, ampollas o formación de
callos)
3: Utilizar el nivel de riesgo de lesión como
guía para determinar derivaciones
adecuadas
4: Observar la movilidad articular
5: Realizar una vigilancia continua de las
extremidades inferiores para determinar
las necesidades de derivación
Etiqueta: Manejo de presiones
1: Facilitar pequeños cambios de la carga
corporal
2: Observar si hay zonas de enrojecimiento
o solución de continuidad de la piel
3: Comprobar la movilidad y actividad del
paciente
4: Utilizar una herramienta de valoración
de riesgo establecida para vigilar los
factores de riesgo del paciente
5: Utilizar dispositivos adecuados para
mantener los talones y prominencias
óseas sin apoyar en la cama.
Etiqueta: Vigilancia de la piel
1: Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo, edema o drenaje de la piel y
mucosas
2: Vigilar el color y la temperatura de la
piel
3: Observar si hay erupciones y abrasiones
de la piel
4: Observar si hay excesiva sequedad o
humedad de la piel
5: Observar si la ropa queda ajustada.
Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Plan de cuidados: Choque hipovolémico
Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física
Dx Enfermería Resultado Indicado Escala de Puntuación
NANDA Noc medición DIANA
Etiqueta: Riesgo Etiqueta: (110102): Gravemente Mantener a: 2
de deterioro de la Integridad Sensibilidad comprometido: Aumentar a: 4
integridad tisular: Piel y 1
cutánea (00046) membranas (110113): Sustancialmente Mantener a: 2
Definición: mucosas Integridad de comprometido: Aumentar a: 4
Alteración de la Definición: la piel 2
epidermis y/o de Indemnidad Moderadamente Mantener a: 3
la dermis estructural y (110105): comprometido: Aumentar a: 5
Factores función Pigmentación 3
relacionados: fisiológica de anormal Levemente Mantener a: 2
Hipertermia la piel y de las comprometido: Aumentar a: 4
Radioterapia membranas (110115): 4
Factores mucosas Lesiones No Mantener a: 2
mecánicos Dominio: cutáneas comprometido: Aumentar a: 4
(inmovilidad Salud 5
física) fisiológica (II) (110119):
Inmunodeficiencia Clase: Descamación
Integridad cutánea
tisular
RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Etiqueta: Cuidados de la piel: tratamiento Etiqueta: Cuidados del paciente encamado
tópico
1: Evitar el uso de ropa de cama de textura 1: Colocar la paciente con una alineación
áspera corporal adecuada
2: Vestir al paciente con ropa no 2: Cambiar de posición al paciente, según
restrictivas lo indique el estado de la piel
3: Aplicar polvos secantes en los pliegues 3: Girara al paciente inmovilizado al menos
de piel profundo cada 2 horas, de acuerdo con un programa
4: Aplicar un apósito oclusivo especifico
transparente, si es necesario 4: Vigilar el estado de la piel
5: Inspeccionar diariamente la piel en 5: Enseñar ejercicios de cama, según
personas con riesgo de pérdida de corresponda
integridad de la misma
Etiqueta: Identificación de riesgos Etiqueta: Estimulación cutánea
1: Revisar los datos derivados de las 1: Comentar los diversos métodos de
medidas rutinarias de evaluación de estimulación de la piel, sus efectos sobre
riesgos la sensibilidad y las expectativas del
2: Determinar la disponibilidad y calidad paciente durante la actividad
de recurso 2: Instruir sobre las indicaciones sobre las
3: Identificar los riesgos biológicos, indicaciones, frecuencia y procedimiento
ambientales y conductuales, así como sus de la aplicación
interrelaciones 3: Considerar los puntos de acrupecion
4: Determinar el cumplimiento de los como sitios de estimulación, según
tratamientos médicos y de enfermería corresponda
5: Fijar objetivos mutuos, si procede 4: Establecer la duración y frecuencia de la
estimulación en función del método
elegido
5: Fomentar el uso de un método de
estimulación intermitente, según
corresponda
Paciente con diagnostico previamente mencionado, se intenta extubar y presenta
irritabilidad hemodinámica, así como también broncoaspiracion por extubacion.

Se le han administrado los medicamentos correspondientes y continua bajo sedación, la

paciente no ha mostrado mejoría hemodinámica, se le administran diuréticos sin embrago
continúa presentando edema periférico, se mantiene en posición decúbito supino y se
mantiene vigilado el riesgo de ulceras por presión, continua bajo observación.