-Memally Il, amo consta no documento. 40 ‘Bruno Jardni Miter / Adriano Furtado Holanda
do Estado (federal, estadual ¢ local) para Atengiio 4 Satide Mental, reco-
nhecendo que nfo havia uma teoria ou método superior aos outros, e por
isso, apontando a necessidade de uma politica com portas abertas no $6
nos hospitais, mas também nas mentes dos profissionais e pesquisadores.
Remenda-se a transformagiio do sistema hospitalar ¢ estimula-se 0 tr
namento de profissionais, ampliago do tratamento para a comunidade ¢
atendimento as necessidades individuais de cada paciente (Joint Commis-
sion, 1961). Fste estudo serviu de base para o “Community Mental Health
Act” instituido pelo presidente John F. Kennedy, em 1963. Esta forma de
atengao estadunidense ficou conhecida como uma proposta de Psiquiatria
Preventiva (Amarante, 2007).
Em nosso percurso histérico, cabe investigarmos a criagdo do
NIMH ~ érgio que dirigiu o estudo —e como a Satide Mental transfor-
mouse no foco do instituto. Criado em 1948, pelo National Mental
Health Act, instituido pelo presidente Harry S. Truman, fez parte de um
movimento pés-guerra que procuraya reformar o sistema de saide esta-
dunidense (Grob, 1996; Nicaretta, 2012). Este movimento estava forte-
mente baseado na “fé na capacidade da ciéncia médica em descobrit a
etiologia das docneas ¢ desenvolver intervengdes efetivas” (Grob, 1996,
p. 381). O NIMH foi criado sobre a divisio de Higiene Mental do PHS
(Public Health System). A mudanga de postura e nomenclatura veio
acompanhada da questdo: (rabalha-se contra a doenga mental ou 2 favor
da Satide Mental (Joint Comission, 1961)? Além disto, sua transforma
trouxe para o centro da estrutura federal estadunicense a coordenagiio da
politica de Satide Mental, antes ligada aos estados e seus hospitais (Grob,
1996). A criagtio do NIHM, assim como outras instituigdes, tem a partici-
ago decisiva do govemno federal para “remediar a participagio dircta de
18 milhdes de pessoas” na Segunda Guerra Mundial. Estas ages so
baseadas no mesmo propésito utilizado para reconstruir os EUA apés a
guerra civil de 1870, a saber, a constituigao do Public Welfare (Nicaretta,
2012).
principal catalizador para a criago do instituto foram os efei-
tos da Segunda Guerra Mundial, em especial pela percepsio de que os
iranstornos mentais eram mais severos e persistentes do que aqueles que
haviam sido previamente reconhecidos; o estresse do combate contribuia
para o desajustamento; € que o tratamento nao institucional ajudava a
melhora, Assim, havia uma preocupagio de fazer um sistema que pudesse
identificar os sintomas de transtornos mentais antes de se agravarem ©
oferecer tratamento em servigos de bases comunitérias (Grob, 1966).
Desta forma, observamos que as instituigdes federais estadunidenses fo-
ram criadas para projetar 0 bem-estar social, As ages pés-Segunda Guerra
Snide Ment
joftimento e Cuidado 4
utilizaram as estruturas jé cxistentes e as transformaram, assim como o
NIMH tomou o Jugar de divisfio de Higiene Mental do PHS. Com o apoio
¢ financiamento federal, a politica comunitéria de satide mental tomou o
centro da atengiio (Grob, 1996)
‘A criagio do NIHM com financiamento federal trouxe uma
substancial injegio de recursos para a execugiio do National Mental
Health Act, Um orgamento de US$ 9 milhdes em 1949, passou para USS
189 mithdes em 1964 (Grob, 1996)", Os objetivos des politicas estaduni-
denses mostram que a forma de Atengao a Sade Mental é criada por uma
necessidade ligada a reabilitagio de pessoas que tinham um valor anterior
‘a0 adoecimento, a saber, o valor militar. Surge da necessidade de valori-
zat aspectos do “doente mental”, que colocavam em xeque os aspectos
depreciativos da loucura (insanidade, periculosidade). A conceituagio de
Satide Mental precisa considerar que o termo foi talhado em oposig&o a
nogdo de “combate a doenga mental” e que buscava ressaltar aspectos
além da doenga mental. Esta percepgfio vem em conjunto com a nogao de
que a etiologia da doenga nfo era puramente bioldgica ou fisiologica.
Nesta perspectiva, entendendo que a etiologia nao seria apenas bioldgica,
‘6 tratamento niio deveria ser s6 0 isolamento. No bojo desta problemética,
surge o desafio de tratar os aspectos ligados ao ambiente, como estresse,
e de criar espagos alternativos ao ambiente institucional.
Levando em consideragao a neces \de de valorizar a vida das
pessoas (tanto para o trabalho produgfio como para seu bem-estar), no
se pode pensar nesta forma de atengao sem a patticipagto efetiva do Es-
tado. Satide Mental é um termo que carrega consigo uma nogao de bem-
-estar € por isso hé implicago na forma de intervengao na vida das pes-
soas (seja na forma de atengio profissional, nas mudangas dos centros de
tratamento ou mudangas ambientais e sociais).
‘Como vimos, as politicas de Saiide Mental estadunidenses her-
dam e transformam a estrutura estatal ¢ social da nogio anterior de higie-
ne mental. No Brasil, ha similaridades nestes movimentos, mas hé distan-
ciamentos, em especial na forma de agao do Estado (Piccinini, 20013;
2001b, 2003a; Paulin & Turato, 2004). F possivel notar o efeito desta
forma de atengfo no Brasil a partir de 1967, quando foi instituida a Cam-
panha Nacional de Satide Mental (Silva, 2014). Subordinada ao Servigo
4” Fst agdo, com seus incentives, apresentou um novo campo profissional incidindo,
além da essiaténcia psiquiétrica, numa transformagio da Psicologia. Antes ligada a
fungoes de ensino, a psicologia passa a exercer a fungi assistencal e se aproxima do
diseurso médico psicoteripica com o objetivo de reparar 0 dano psicol6gico promovi-
do pela guerra (Niearetta, 2012). 2 ___ Bruno Jardini Mider / Adriano Furtado Holanda
Nacional de Doencas Mentais, tivha a previstio de assisténcia ¢ soco-r0
hospitalar e ambulatorial para “tratamentos ¢ reabilitagio de psicopstas”,
promogio da psiquiatria preventiva através de medidas de higiene mental
© medidas educacionais a prevengao do alcoolismo ¢ toxicomanias (Bra-
sil, 1967), Esta campanha servi de “instrumento que propiciou maior
obtengdo de recursos extra-orgamentétios e maior maleabilidade na ad-
ministrago pitblica” (Jorge, 1997, p. 44).
Entretanto, ao contriio dos EUA, o financiamento estatal pre-
visto priotizou o estimulo e a ampliagao da rede privada de instituiges
hospitalares © nao se criow altemnativas estatais efetivas para a pratica
preventivista ov incentive & produgo cientifica (Jorge, 1997; Costa,
2003; Paulin & Turato, 2004; Miranda-Sé Jr, 2007; Silva, 2014). A pautir
do final dos anos 60 e comego dos 70, algumas iniciativas comegaram a
questionar a organizago da assisténcia psiquidtrica brasileira e propor
formas de mudanga na atengao. Em 1970, foi realizado 0 f Congreso da
Associacdo Brasileira de Psiquiatria ~ ABP — que apresentou uma carta
de principios em Saide Mental fortemente influenciada pela psiquiatria
preventiva, em que se afirma a necessidade da implementagio de servigos
extra-hospitalares (Paulin & Turato, 2004; Devera & Costa Rosa, 2007;
Miranda-Sé Jr, 2007). No mesmo ano & eriada 2 Divisio Nacional de
Satide Mental ~ DINSAM — cujo objetivo eta “plangjar, coordenar e fisca-
lizar os setvigos de assisténcia e reabilitagio de psicopatas e os de higiene
mental” (Guimaraes, Fogaga, Borba, Paes, Larocca & Maftum, 2010, p.
277) ¢ demonstrava a preocupagao estatal em ages preventivas em Sai-
de Mental.
Em 1973, & aprovado ¢ publicado o Manual de Servigo para a
Assisténcia Psiquidtrica que no contou com implementagao efetiva, Este
documento (realizado pela Previdéncia Social ¢ depois utilizado pelo
Ministério da Satide) refletia o papel da Previdéncia na drea de Saiide
Mental ¢ na pratica preventiva (Paulin & Turato, 2004; Devera & Costa
Rosa, 2007). Entre os anos 60 € 70, algumas experiéncias inovadoras
foram verificadas nos estados do Rio Grande do Sul, de Si0 Paulo e do
Rio de Janeito (Paulin & Turato, 2004),
Apesar dos documentos oficiais ¢ “discursos legais priorizaren
© tratamento ambulatorial ¢ a hospitalizagio de curta permanéncia, que,
preferencialmente, deveria ocorrer em hospitais gerais” (Guimaraes, Fo-
gaga, Borba, Paes, Larocca & Maftum, 2010, p. 277), as condigées de
assisténcia psiquidtrica eram precérias. As softiveis condigdes de assis-
‘éncia refletiam-se nas de trabalho dos profissionais de Satide Mental.
partir de 1974, a DINSAM, com dificuldades financeiras, passa a contra-
nici
Sade Mental, Softimento ¢ Cuidado a
tar profissionais da érea por bolsas de estudos. A ctise no setor teve seu
Apice em 1978, com a mobilizagio de trabalhadotes de varias instituigoes
e dentincia das condigdes resuttando num movimento nacional chamado
Movimento dos Trabalhadores de Saiide Mental (MTSM) (Devera &
Costa Rosa, 2007; Guimardes, Fogaga, Borba, Paes, Larocea & Maftum,
2010).
‘Também em 1978, foi realizado um congresso intemacional no
Rio de Janeiro, que contou com a participagao de nomes importantes da
rea e, especialmente com Franco Basaglia, que desenvolvia experiéncia
inovadora na Itilia, com o fechamento dos manicdmios (Devera & Costa
Rosa, 2007; Guimaraes, Fogaga, Borba, Paes, Larocea & Maftum, 2010)
Desta forma, pensamento psiquidtrico brasileiro recebe influéncia de
coutras linhas de pensamento, além da estadunidense. O MTSM, contem-
pordineo ao processo de redemocratizagio do Brasil e a0 movimento sani-
tarista passa a questionar o modelo hospitalar. Além da psiquiatria comu-
nitéria estadunidense, as experiéncias francesa e italiana, e as proposigdes,
da antipsiquiatria influenciam ¢ inspiram o movimento de trabalhadores
brasileiros (Goulat, 1997; Jorge 1997; Gondim, 2001; Costa 2003; Ribei-
0, 2004; Devera & Costa-Rosa, 2007; Amarante, 2007).
Com esta influéncia, a Saiide Mental brasileira ganha novos
contomos a partir de 1987, quando foi realizada a J Conferéncia Nacional
de Saiide Mental, no Rio de Janeiro. © primeico tema abordado pelo rela-
t6rio da Conferéncia foi a questo econdmica, a aprofundada concent:
do de renda, a migragao populacional do meio rural para os centros ut-
banos ¢ a falta de condigGo de trabatho digno. A Saide Mental entio
situada no bojo da luta de classes e ¢ combatida “a postura ambigua do
Estado no campo das politicas sociais e resgatar para a satide sua concep-
gio revolucionaria, bascada na luta pela igualdade de direitos ¢ no exerci-
cio real da participacdo popular, combatendo a psiquiatrizagio do social,
1a miséria social e institucional ¢ eliminando o paternalismo e a alienagao
das agdes governamentais ¢ privadas no campo da satide” (Relatério da I
CNSM p. 13). A Satide Mental brasileira entra na discussie nacional
sobre cidadania e direitos, ¢ é circunscrita na reforma sanitaria’.
‘Neste ponto, interrompemos a construgao histérica para uma re-
flexiio visando compreender a Atengio 4 Saiide Mental, para retomarmos
a relevancia do estabelecimento do direito a satide, afinal se Satide é um
5 Indicamos uma distingo entee Saide Mental e atenglo psiqustcica. partic da pro
blematizagto do conceito de doenga, a forma de atengso se amplia. Nos EUA, o incen-
tivo econdmico a Satie Mental cavsou uma significative mudanga em outras profis-
ses, inclusive na oferta de servigos psicolbzicos (Nicarets, 2012), pee ce Fasdicd Dae / Astras Poxindo Holanda
direito, a participaeao do Estado tem influéncia decisiva na vida do doen-
te. B, ainda, se Saiide nfo ¢ apenas a auséncia de doenga, o Estado tem
influéncia decisiva na vida das pessoas.
Se nos Estados Unidos, 0 questionamento do funcionamento da
atengiio hospitalar vem para a promogao do bem-estar no pés-guerra, esta
preocupagao chega ao Brasil pelo questionamento da forma de ago do
Estado brasileiro ¢ pelo papel que a atengio psiquidtrica cumpre neste
Estado. A demincia de que hi um processo de “aviltamento e exclusio
social de significativos setores da populagao” (Ministério da Satie,
1988), e que a psiquiatrizagzo e a medicalizag2o mascaram os problemas
sociais, aproxima o conceito de Satide Mental 20 de cidadania, Desta
forma, patticipagao politica ¢ conquista de direitos fazem parte do desen-
vyolvimento da Satide Mental,
Conforme apresentado acima, 0 conceito de Satide Mental da
OMS enfienta dificuldades de gencralizacio pelas questées culturais
implicadas. Neste sentido que Almeida Filho, Coelho & Peres (1999)
apontam contradig&es entre 0 que a medicina diagnostica trata (a doenga)
€ 0 que o paciente softe (a enfermidade), indicando o cardter cultural
implicado em qualquer nogao de doenga, em especial, 0 caso brasileiro
‘em que a desigualdade social “se reveste de centralidade”. E af, eviden-
ciam a atualidade do debate entre o que é satide e o que & doenga, entre 0
que normal e 0 que é patolégico situando o conceito de Satide Mental
como fronteirigo entre © sofrimento individual (amparado no discurso
biomeédico) ¢ as intervengdes comunitarias.
HA uma indicagao no relatério da 1 CNSM de que a forma e as
condigées de vida da populag&o provocam (ranstornos mentais. A entio
recente urbaniza¢ao ganhou destaque por proporcionar subempregos
empregos com baixa remuneragiio e por privar a populagao de condigées
dignas de moradia e saneamento. Entretanto, neste mesmo relatério, a
nogiio de doenga (ou transtornos) tem papel central na forma de apresen-
tagdo da situagao da Saiide Mental. A incidéncia de transtomos mentais, 0
afastamento de trabalho devido a transtornos acompanha a ideia de que a
conceituagtio de Saitde (assim como de Satide Mental) continua sendo
negativa (ntio é auséncia de doenga). Ao apontar a necessidade de uma
coneeituagao positiva de Sade Mental, Almeida Fitho, Coelho & Perez
(1999) apresentam a nogiio de que 0 conceito se torna:
{.-) objeto de uma perspectiva transdisciplinar ¢ totalizadors, fora do
Ambito dos programas de assisténcia, Objeto-modelo construido por
priticas trans-setoriais, a savide mental significa um socius saudivel;
Satie Menta Soiimentoe Cuidado 88
la implica emprego, satisfagtio no trabalho, vida cotidians significati-
‘va, participagao social, qualidade de redes soviais, equidade, enfim,
{qualidade de vida, Por mais que decrete o fim das utopias # crise dos
Yalozes, nio se pode escapar: 0 conceito de sade mental vineula-se a
tama pauta emancipatéria do sujeito, de natureza inapelavelmente poli-
tica, (p. 123)
Desta forma, estamos compreendendo Satide Mental como um
conceito criado num determinado momento histérico, para efetivar uma
forma de tratamento que ultrapassasse a assisténcia asilar ¢ de isolamen-
to. Além disso, buscou-se superar 0 movimento de higiene mental, cuje
nogdo de doenga mental era baseada em principios biolégicos © suas
ages baseadas no combate & doenga mental. A atengdo e oferta de cuida-
dos em Satide Mental remetem ao periodo pés-Segunda Guerra, em que
hé uma preocupagio do Estado com 0 bem-estar da populagao,
‘A ampliago da nogao da etiologia da doenga mental englobando
fatores sociais, culturais e emocionais requer ages mais abrangentes de
{que aquelas voltadas para o individuo. A ulilizagio desta nogao no Brasil
‘ganhou contomos de participagao politica, incluso social e conquista da
idadania. Esta nogo impée tanto uma revistio coneeitual do normal ¢ do
patolégico — ¢ da elassificagio das doengas e dos transtomos — para que
seja possivel uma organizagio da atengio conforme as necessidades dos
sujeitos, assim como mudangas juridicas para com seus os direitos.
‘Atencio @ Saiide Mental & um campo composto por ages que
vvisam a promogio do bem-estar ¢ da cidadania, cujas priticas transpor-
tam 0 foco da atengfo aos doentes mentais para uma nogio de Saiide
ofertada as pessoas nio necessariamente enfermas, mas que possam de-
senvolver seus potenciais. Compreendida desta forma, Atencdo a Satide
‘Mental ultrapassa os servigos da politica de Saiide e chega a outros seto-
res da sociedade, Podemos pensar na fungio das instituigdes escolares
para o desenvolvimento do potencial dos alunos; no acesso a leitura e a0
conhecimento proporcionado pelas Bibliotecas; nas empresas como locus
do desenvolvimento do potencial de cada profissional; no lazer e esporte
como ferramentas para 0 convivio de todas as pessoas; na assisténcia
social com a inolustio das pessoas em situagio de vuinerabilidade, etc.
“Atengdo @ Saiide Mental implica ainda numa forma de atengiio a quem
soffe, em suas relagdes com o ambiente, com os outros € consigo mesmo,
sem necessariamente ser diagnosticado com transtomos mentais. Esti
ircunscrita aqui a necessidade de diagndstico © acompanhamento, de
quem tem um transtorno mental. Contudo, no é possivel diminuir a im-
portincia de quem precisa de ajuda devido a algum outro sofrimento. 45 Bruno Jardini Méder / Adriano Furtado Holanda
Podemos pensar numa pessoa em processo de luto por uma per-
da, um casal com dificuldades matrimoniais, uma me com dificuldades
de cuidar de seus filhos, entre outros, com causas emocionais ou sociais,
que necessitam de acolhimento e ajuda profissional. Nesses ¢asos, as
possibilidades de se realizar as intervengdes no campo mental ou psicolé-
ico sfio diversas: a psicologia clinica em suas variadas formas (aconse-
Ihamento, psicoterapia®, psicandlise, grupoterapia), a clinica da atividade
em terapia ocupacionel, intervengaio medicamentosa, entre outras. Estas
intervengées esto no bojo da Atenedo a Satide Mental ¢ podem ser ofe-
recidas tanto & pessoa que softe com transtorno mental, quanto aquelas
que softem de outras maneiras.
© fato de no precisar haver necessariamente um transtomo
mental para Atencéio Satide Mental implica na participagao efetiva do
sujeito no reconhecimento de seus problemas e em seu pedido de ajuda. E
justamente neste ponto que se faz necessirio questionar: qual ajuda se
oferece? Afinal, estamos discutindo a formulagio de politicas de atengio
promovidas pelo Estado. A oferta de atengiio passa pela regulamentagio,
agdes ¢ financiamento do Estado para rea. Com a abertura politica e
participagdo popular nas decisdes aumenta-se a demanda por servigos que
atendam as necessidades das pessoas. A ampliagio de modelo em Saide,
como veremos a seguir, tem como base irrefutivel uma nogdo de demo-
cracia ¢ autodeterminago que, se por um lado, privilegia a incluso social,
por outro tem dificuldades em reconhecer os sofrimentos e singulatidades
de cada sujeito,
processo de mudanga na organizagao da Atengao a Satide
Mental e a criagao dos Centros ¢ Nucleos de Atengao
Psicossocial
Retomando a construgao histérica, entre o final dos anos 60 ¢ 0
comego dos anos 80, observou-se iniciativas para mudar a assisténcia
psiquiatrica brasileira, sendo algumas experiéncias de dentro dos proprios
hospitais e outras na politica nacional, mas elas enfrentaram a forga ¢€ 0
Tobby dos hospitais (Paulin & Turato, 2004; Devera & Costa-Rosa, 2007).
© Se nos BUA do pés-guerra a psicoterapia foi um instrumento amplamente utilizado
(Nicaretta, 2012), no Brasil, a psicoterapia ndo tem sido incentivada ou regulamentada
na politica de Saide. Conferme exposto acima, as regulamentagdes mais recentes do
‘ministéio da Saide para a firea esto ligadas a Rede de Atengo Psicossocial (RAPS).
mt
{
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|
|
Saide Mental, Softimento e Cuidado 41
‘As mudangas na forma assistencial ocorreram com efetividade 20 final
dos anos 80, utilizando a forga do MTSM e da parlicipagao popular no
processo (Devera & Costa Rosa, 2007).
‘As experiéncias brasileiras inovadoras, observadas no Rio
Grande do Sul, Sao Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Bahia, realiza-
ram inovagGes baseadas em teorias psicanaliticas ¢ psicodinamicas ¢ nos
principios preventivo-comunitarios. Estas iniciativas buscavam a diminui-
Gio da presorigfio medicamentosa, a implementagio das terapias ocupacio-
nais e a convivéncia comunitéria, Estas agdes eram realizadas dentro ou
fa partic das prdprias instituigdes psiquidtricas (Paulin & Turato, 2004;
Devera & Costa-Rosa, 2007). Ainda nos anos 70, além dos j& citados
Declaragio de Prineipios da ABP e do Manual de Servigo para Assistén-
cia Psiquidtrica da DINSAM, foi langado, na VIT Conferéneia Nacional
de Satide, o Plano Integrado de Satide Mental — Pisam — pelo Ministé-
rio da Satide, que procurava restaurar os prinefpios da psiquiatria comuni-
taria (Paulin & Turato, 2004).
Estas iniciativas sofreram duras criticas do setor privado, privi
legiado nos investimentos piblicos. Desta forma, péde-se notar o cresci
‘mento consideravel do nimero de internagdes ¢ do rendimento financeiro
do empresariado do setor. Além do poder financeiro, também pode ser
observada a influéncia politica do setor nas politicas piiblicas levando 3
descontinuidade das ages acimas citadas (Paulin & Turato, 2004; Deve-
ras & Costa-Rosa, 2007; Miranda-Sé Jr 2007, Guimaries, Fogaga, Borba,
Paes, Larocea & Maftum, 2010), A partir da organizagio do MTSM foi
ciado um repertério cultural no qual a critica & instituigio manicomial
surgi, A visita de Basaglia a Barbacena foi simbélica, quando comparou
© manicémio local aos campos de concentragio nazistas (Guimaraes,
Fogaga, Borba, Paes, Larocca & Maftum, 2010).
As primeiras referéncias brasileiras & forma de Atengfo a Saiide
‘Mental, fora do ambiente asilar, apontam também para o inicio da forma
de Atengio Psicossocial. Situadas no final da década de 1980, sio con-
tempordneas & | CNSM. Em 1987’ e 1989, duas iniciativas pioneiras na
reforma brasileira surgiram: um Centro de Atengio Psicossocial (CAPS)
paulistano ¢ um Niicleo de Atengao Psicossocial (NAPS) santista (Ama-
rante & Torre, 2000; Deveras & Costa-Rosa, 2007; Guimarkes, Fogaga,
Borba, Paes, Larocea & Maftum, 2010). © CAPS foi projetado como um
servigo intermediério entre o hospital c a sociedade, num contraponto
pritico a cronicidade num apelo aos direitos civis dos intemmados. Contou
7 Guimardes, Fogaga, Borbe, Paos, Larocea & Maftum (2010) apontam 0 inicio do CAPS
em 1986, 48 ‘Bruno Jardini Mider Adriano Furtado Holanda
com a criagio de associagdes de familiares e usudtios dos servigos para
seu estabelecimento (Amarante & Torre, 2000; Deveras & Costa-Rosa,
2007; Guimaraes, Fogaga, Borba, Paes, Larocea & Maftum, 2010). Se-
gundo Deveras & Casta-Rosa (2007, p. 67) deve-se “no CAPS os signifi-
cantes que nomeiam, pés década cle 80, 0 ideétio e as priticas substitu
vas ao modelo hospitalocéntrico: Atengio Psicossocial”. O NAPS, por
sva Vez, propunha-se como um servigo substitutivo ao hospital. Na expe-
rigncia santista fechou-se o hospital local e foram implementados servi-
0s 24 horas regionalizados pela cidade, capitaneados pela gestio muni-
cipal (Amarante & Torre, 2000; Deveras & Costa-Rose, 2007; Guima-
es, Fogaga, Borba, Paes, Latocea & Maftum, 2010).
Comum as duas experiéncias foi o compromisso com a desinsti-
tucionalizagao © com a proposta de estar na sociedade; néo esconder 0
doente, mas integré-lo. Na criagio deste dispositivo, alude-se para a ne-
cessidade de retomada das relagdes sociais das pessoas que eram manti-
das em hospitais por longo tempo (Amarante & Torre, 2000). Estas expe-
rigncias nascem influenciadas por trés fatores: 0 contexto da reforma
sanitarista brasileira, 0 modelo de desinstitucionalizago estadunidense e
‘0 modelo de revolugao cultural italiano (Amarante & Torre, 2000; Deve-
ras & Costa-Rosa, 2007), A esta altura vamos analisar cada uma destas
influéncias, para chegarmos a uma nogiio de atengao psicossocial.
A reabilitagao psicossacial no modelo de desinstitucionalizagao
estadunidense
Conforme vimos acima, 0 modelo estadunidense langa suas ba-
ses “promovendo” Satide Mental ¢ nfo “combatendo” doenga mental.
Para isso, & proposta uma mudanga na forma de organizagho da assistén-
cia de hospitais gerenciados pelas administragdes estaduais para Centros
‘Comunitérios de Saiide Mental incentivados pelo poder federal. Entretan-
to houve desdobramentos a partir do Conumity Mental Health Act que
nao permitiram ao programa se efetivar. Segundo Kinoshita (2001) esses
fatores foram: transinstitucionalizagio, desarticulagtio das agéncias de
tratamento e assisténcia social, guerra e cortes orgamentirios.
A transinstitucionalizagao caracterizou-se por um processo em
que pacientes idosos sairam do manicdmio para clinicas de repouso
(nursing homes). Esta transferéncia aumentou substancialmente o numero
de pacientes destas clinicas que eram mantidas pelos Estados, uma forma
de manutengao do poder anterior, altamente fucrativo (Kinoshita, 2001)
A desarticulagao dos servigos foi verificada nas distincias entre as esferas
Saivle Mental, Softimento e Cuidado 49
de poder. Os hospitais psiquidtricos (de administragio estadual) nfo aca
baram, mas mudaram sua forma de intemnaco. Ao invés de longos pero
dos de intemagao, a permanéncia média passou a ser de 28 dias. Distante
dos hospitais estaduais, os doentes passaram a conviver com a cobertura
previdencidria do govemo federal (Kinoshita, 2001). 0 Comunity Mental
Health Act sofreu pressdes da midia, que expés os doentes mentais como
pessoas sem casa e ameagadoras, perturbadoras ¢ desassistidas (Kinoshi-
ta, 2001). E por fim, com a guerra do Vietnd, os investimentos em pro-
gramas sociais cafram ¢ o programa de substituigao dos hospitais no foi
completado (Barros & Bichaff, 2008, Kinoshita, 2001)*.
Notou-se, porém, avangos, pois o programa chegow a cidades de
pequeno ¢ médio porte que antes nio tinham acesso a assisténcia a Satide
Mental. Some-se a isso, o perfil da clientela que mudou, afinal, ja havia
uma parcela da populaglo que nunca havia sido internada (Kinoshita,
2001). Frente ao que foi percebido como desassisténcia ou falha da aten-
(gio, questionamentos sobre 0 modelo de medicina e formas de interven-
G0 surgiram em fins dos anos 1970. O debate entre Satide Mental & Psi-
quiatria influenciou as politicas piiblicas como um todo ¢ 0 modelo de
alengdo médica passou a ser questionado. Engel (1977) aponta a necessi-
dade de um novo modelo, biopsicossocial, como um desafio para a me
ina. Sustenta esta necessidade a partir do debate entre duas posigdes da
Psiquiatria: uma de excluir a psiquiatria do campo da medicina (exempli-
ficacios por posigdes como a de Thomas Szasz), ¢ outra de aderir comple-
tamente 20 modelo biomédico, limitando a psiquiatria ao campo das dis
fnges cerebrais. A justificativa desta necessidade se dé pelo reducio-
nismo do modelo biomédico que, ao se deter a aspectos bioquimicos,
considera que a denominagio doenca no se aplicaria na auséncia de
perturbagdes dos niveis bioquimicos. Desta forma, nfo abarcaria as in-
fluéneias ambientais (environmental influences) que podem desenvolver
doengas como diabetes ou esquizofienia. Para Engel (197):
Os limites entre savide © doenga, entre bem ¢ doente, esto longe de
estar claros e nunca serao esclarécidos por que sto diftsos entre co
sideragdes culturais, sociais ¢ psicolgicas. A visio biomédica tredicio-
nal, de que indices bioldgicos sao os eritérios definitivos para defi
doengas, nos leva a0 atual paradoxo de que pessoas com resultados I:
boratoriais positivos sfio conduzides a fazer tratamentos quando esto
se sentindo bem, enquanto que para outros, que se sentem doentes, &
assegurado que nao tem doenga aiguma. (pp. 192-193)
Em 1980, haviam sido criados apenas 754 eentros, contra 2 mil prevists (Kinoshida,
2001). so Bruno Jardini Mader / Adriano Furtado Holanda
A proposigao de um modelo biopsicossocial tem como objetivo
ampliar a visio da medicina, para que esta passasse a considerar os feto-
res culturais, sociais ¢ psicolégicos na determinacio das doengas ¢ na
condugio dos processos de cuidados. Em 1977, o NIEM eria um progra-
ma de apoio comunitario (Community Suport Program — CSP), um piloto
de colaboragaio federal com os estados oferecendo servigos, entre outios,
de reabilitagdo para pessoas com “desabilidades” psiquiatricas (Anthony,
1992). A partir deste recorte, desenvolvem-se estratégias de atengiio es.
truturadas que trabalhassem cam os fatores psicolégicos e sociais dos
pacientes psiquiatricos, em especial, a Reabilitagao Psicossocial.
A Reabilitagao Psicossocial surgiu a partir de um movimeato
espontiineo de usuarios que buscavam saidas para seus problemas da
“vida real”, Esta movimentagio ocorreu como respostas a profissionais
que, a partir da “constatagao de que pessoas com doengas mentais severas
€ or6nicas raramente voltariam ao seu funcionamento psicossocial com
nitério completo” (Anthony & Liberman, 1986, p. 544), passaram a de-
senvolver suas agGes objetivando uma adaptaglo dos usuarios com apa
réncias de normalidades. Desta forma, os centros de reabilitagio psicos-
social passaram a trabalhar com a perspectiva de melhorar seus relacio-
namentos, abrandar fatores estressantes e encontrar oportunidades de
trabalho ¢ moradia, Os centros de reabilitagio psicossocial néo trabalha-
vam com insights terapéuticos, mas com 0 desenvolvimento de habilida-
des de fazer algo especifico em um ambiente especifico, mesmo com a
presenga de alguma ‘desabilidade’ residual (Anthony & Liberman, 1986).
A Experiéncia Italiana e a Psiquiatria Demoerética
No movimento italiano, nao vemos a utilizagio do termo “Sat-
de Mental” com a mesma énfase do processo estadunidense. Na lei italia
na ~ Lei 180, referenciada como “Lei Basaglia” (Goulart, 2007) ~, por
exemplo, vernos apenas uma referéneia ao termo. De forma geral, os
italianos apresentavam uma proposta de Psiquiatria Democratica cujas
criticas destinavam-se a instituigao manicomial (em sua esfera adminis-
trativa e técnica) e ao poder psiquitrico:
Ao contri do que muitos afirmavam —e ainda afirmam — esse trata-
Iho desenvolvido em Trieste nlf propugnava a suspensiio dos cuida-
dos aos que dele necessitavam, mas a construgiio de novas formes de
entender, lidar ¢ tratar a loucura. E ainda, a “negagao da instituigao”
no € a negagto da doenga mental nem da psiquiatria, tampouco 0
simples fechamento de hospital psiquidtrico, mas uma coisa maito
Saiide Mental, Softimento ¢ Cuidado st
mais complexa, que diz respeito fundamentalmente & negagio do
‘mandato que as instituigées da sociedade delegam a psiquiatria para
isolar, exorcizer, negar © anulac os sujeitos & margem da normalidade
social. (Amarante & Rotelli, 1992, pp. 43-44)
Esta forma de relag&o com a doenga também nfo se configura
um “combate”, entretanto os italianos nffo langam mio do conceito totali=
zante “Satide” como safda, Segundo Kinoshita (2001), 0 conceito de de-
sinstitucionalizagao tem papel central, “do qual tudo parte e para onde
tudo retoma” (p. 103). Notamos que h& um esforgo em fazer com que as
instituigdes de cuidado estabelegamn um “circuito” de atengao que além de
cuidados, “oferece e produz novas formas de soviabilidade e de subjetivi-
dade para aqueles que necessitam de assisténcia psiquidtrica” (Amarante
& Rotelli, 1992, p. 46). Ha uma diferenga fundamental na experiéncia
italiana para a estadunidense que reside na critica epistemolégica da cién-
cia e da compreensiio de doenga. Engel (1977), por um lado, ctitica a
postura do modelo biomédico a0 chamé-la de dogmatico e aponta para a
incerteza da ciéncia — indicando o aparecimento ¢ abandono de dogmas
cientificos através da histéria. Ao considerar uma ciéneia humana, pede
‘uma abertura da compreensiio médica, mas nfo muda o lugar do médico
frente ao objeto.
© movimento italiano, por outro lado, se aproxima da compreen-
slo husserliana para colocar a doenga entre parénteses ¢ encontrar 0 ho-
mem doente, por meio da suspensio do juizo (Kinoshita, 2001; Puchivailo,
Silva & Holanda, 2013). Desta forma, a experiéncia italiana problematiza 0
conceito de doenga mental, e representam isso utilizando aspas (“doenga
mental”) para escrevé-la. Assim, trazem pata o centro do cuidado a “exis-
téncia-sofrimento do sujeito em relagfio com 0 corpo social” (Amarante &
Rotelli, 1992). © movimento italiano foi além da relagdo médico-paciente,
questionow o uso da ciéneia e sua suposta neutratidade, denunciou a exelu-
so social dos doentes mentais ¢ a posi¢ao de poder dos téenicos e médi-
03, A Psiquiatria Demoeritica aproximou-se da atividade politica italiana,
‘com metas de conquistar posigdes estratégicas nas administragses piblicas
(Goutart, 2007)
‘Ao utilizar a democracia como forma de exercer a cigneia psi-
quistrica, nota-se uma proposta de mudanga de postura ao olhar 0 softi-
mento, entendendo “mental” cada vez menos como individual e mais
ligado as questdes de relagGes sociais. Esta postura implica na participa-
0 das familias no tratamento, no estimulo da auto-organizagio e do.
ssociativismo dos doentes mentais e seus familiares para vida comunité-
ria (Goulart, 2007). 32 ‘Bruno Jardini Mider / Adriano Furtado Holanda
Democratizagdo e descentralizagdo na reforma sanitiria
brasileira
A reforma sanitéria brasileira, que resultou na construgao do
Sistema Unico de Saiide (SUS), mobilizou questdes sociais, tertitoriais,
financeiras ¢ politicas brasileiras. Esta dimensto se da nao apenas pela
proposta assistencial, mas por todo proceso pelo qual se deu sua cons-
trugdo. Trata-se de um movimento, o qual denominou-se sanitério, com
objetivos ¢ formas de manifestagdes articuladas com o cenétio social &
politico numa espécie de ato continuo (Ministério da Satide, 2006). Trata-
-se de um proceso que contou com patticipago de entidades e pessoas
da sociedade civil, além das entidades médicas ¢ de Satide?.
Este movimento teve ampla repercusstio por misturar-se © con-
fundir-se com o processo de redemocratizagto do pais, com os anseios de
‘um pais justo e livre e influenciou o movimento constituinte. Esta expec-
tativa pode ser observada na conferéncia de Sérgio Arouca (1987) na 8°
Conferéncia Nacional de Saiide (CNS) quando sintetiza 0 momento poli-
tico ao afirmar que “Democracia ¢ Satide”, Nesta frase, Arouca condensa
© conceito de satide proposto pela OMS, as resolugées da Conferéncia de
Alma Ata (1978) ¢ as necessidades de transformago da sociedade brasi-
leira.
Podemos notar no movimento sanititio, a “preocupagio em ‘
formar o Estado” no sentido de democratizar 0 acesso a servigos ¢ & pa
cipagao politica” (Hochman, 2007, p. 14), que caracterizou 0 processo de
redemoctatizagio do Brasil. A politica de Saude emplacou formas des-
centralizadas ¢ participativas de gestio que eram encaradas como “forma
institucional ‘superior’ para o enfrentantento da entio chamada ‘divida
social” do Brasil para com seus cidados” (Hochman, 2007, p. 14)
A 8 CNS, central na construgdo do SUS, teve como diretrizes:
Saiide como direito, Organizagao da Atengao e Finaneiamento do Setor
(Arouca, 1987). Satide como direito, além da universalizagaio do acesso,
aponta para o saneamento da “Potrebbero piacerti anche
