HISTORIA EDUCACIONAL

II. Datos de Filiación

Nombre :
Edad :
Sexo :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Colegio(s) :
Grado :
Religión :
Posición Ordinaria :
Composición Familiar :
Dirección :
Teléfono :
Referido :

III. Datos de la entrevista

Personas entrevistadas :
Atendió por :
Lugar de evaluación :

IIII. Motivo de Consulta

¿Qué dificultades presenta el niño? ¿Cuándo se iniciaron? ¿En qué circunstancias, que cambios
notaron? ¿Cuál es la actividad del niño frente a su problema? ¿Cuál es la actitud de usted (madre,
padre, madre, etc.) frente al problema? ¿Por qué creen que se presento este problema? ¿Porque creen
que se presento este problema?
¿Ha recibido el niño atención anteriormente? (tipo profesional que lo atendió, diagnostico, duración
del tratamiento) ¿Qué resultados obtuvieron? ¿Está el niño actualmente con atención especializada?

IVI. Datos familiares

4.1.Datos del Padre:
Nombre :
Edad :
 Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de instrucción :
Ocupación Actual :

4.2. Datos de la Madre

Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación Actual :

4.3.Datos de los hermanos (de c/u)

Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación actual :
Salud :

4.4.Datos de la pareja
¿A qué edad se casaron? ¿Alguno de ustedes tuvo un matrimonio anterior? ¿Tienen hijos de otro
compromiso?, De tenerlo, ¿Cómo es la relación del niño con sus hermanastros (as)?

En caso fueran divorciados

¿Cuánto tiempo llevan separados?, ¿El divorcio se dio en buenos términos? , ¿Cómo se dividen el
tiempo para estar son su hijo?

VI. Antecedentes Médicos.

¿Hay historia de enfermedades en la familia? Si ( ) No ( )

Enfermedades mentales

 Depresión: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____

 Esquizofrenia: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Psicosis: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Paranoia: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
  Fobias: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____

 Retardo Mental: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________

 Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Fármaco dependencia: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Ceguera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Sordera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Parálisis: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________

Antecedentes psicosomáticos:
Asma______ Alergia del piel_____ Alergia respiratoria ____
Ulcera _____ Hipertensión ______ Otros_________

Enfermedades Hereditarias

 Diabetes: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________

 Esclerosis Múltiple: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
 Epilepsia: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
 Otros: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________

Antecedentes de dificultades escolares:

 Dislexia ___________
 Digrafías ___________
 Discalculias ___________
 Problemas de lenguaje ___________
 Problemas de atención ___________
 Problemas motores ___________
 Problemas Visomotores ___________
 Problemas en discriminación auditiva ___________
 Otros ___________

VI. Periodo Prenatal y Perinatal

 ¿Tuvo alguna dificultad en la concepción? (tipo de problema).

 ¿Fue un embarazo deseado? Si ____ No ____
 ¿Tuvo algún problema durante el embarazo?
__________________________________________________
 ¿Ingirió pastillas o fármacos durante el embarazo?
___________________________________________________
 ¿Sufrió de alguna enfermedad durante el embarazo? Si ______ No ______
 Rubeola ___ Hepatitis___ Problemas de presión___ Hemorragias___ Otros
_______________________
 ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo?
_____________________________________________
 ¿Hubo algún hecho que puedo afectar su estado emocional?
 Muerte de algún familiar_______________________________
Relación de pareja____________________________________
Preocupaciones personales______________________________
Otros_______________________________________________

 ¿Sufrió algún accidente durante el embarazo? Si _____ No ______

 ¿Cómo fue?_________________________________________________
 ¿Ha tenido pérdida e embarazos anteriores? Si ______ No ______
Naturales _______ ¿Por qué? ________________________
Producidas______ ¿Por qué? _______________________
 ¿A los cuantos meses nació el niño?___________________________
 ¿Cuánto peso?_______________ ¿Cuánto midió? ______________
 ¿Lloro apenas nació? Si______ No______
 ¿Tuvo alguna dificultad al momento de nacer?
Falta de oxígeno___ Cordón enrollado ___ Ictericia___
Otros ______________________________________________
 ¿Cómo fue el parto? Natural __________ Cesárea ___________
 Hubo necesidad de utilizar:
Forceps_______ Vacuum ________ Anestesia________
Incubadora ______ ¿Cuánto tiempo? ____________________
 ¿Cuál fue su reacción ante el nacimiento del bebe?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

VII. Historia del Desarrollo del Niño

7.1 Alimentación

 Al inicio, su alimentación fue:

 Lactancia materna _______ Cuanto tiempo __________________
 Leche artificial _______ Cuanto tiempo __________________
 Mixta _______ Cuanto tiempo __________________
 ¿Cuál fue la edad del destete?_________________________________
 ¿Era un niño(a) con buen apetito? Si ________ No________
 ¿Hasta qué edad tomo mamadera?_____________________________
 Sufría de:
Cólicos______ Gases_______ Vómitos______ Otros____________
 ¿Tuvo una alimentación adecuada?
_________________________________________________________
 ¿Cómo es su apetito actualmente?
_________________________________________________________

7.2 Sueño

 Durante los primeros meses, el sueño del niño era:

Relajado____ Intranquilo____ Profundo______ Ligero_____
  ¿Cuántas horas dormía?________________________________________
 ¿Actualmente, cuantas horas duerme?_____________________________
 ¿Quién era la persona que lo hacía dormir?
Madre___ Padre___ Hermano(s) ____ Nana____ Otros_____
 ¿De qué manera lo hacían dormir?
Le cantaban__ Leían cuentos__ Lo cargaban__ Lo mecían__
Otros__________________
 ¿Hasta qué edad durmió con los padres?____________________________
 ¿El niño necesita de compañía para empezar a dormir? Si___ No____
 ¿De quién? Madre_____ Padre_______ Nana______ Otros_________
Luz prendida____ Radio____ Televisión____ Otros__________

Su hijo:

 ¿Habla dormido? Si_____ no_____

 ¿Sufre de sonambulismo? Si_____ no_____
 ¿Tiene pesadillas? Si_____ no_____
 ¿Tiene miedo nocturno? Si_____ no_____
 ¿Transpira durante el sueño? Si_____ no_____
 ¿Rechina los dientes durante el sueño? Si_____ no_____

7. 3. Cuidado del niño

 ¿Quién se ocupa del cuidado del niño? Madre___ Padre___ Nana___ Abuela___
Otro____________
 ¿La madre trabaja? Si_____ No_____
 ¿Cuál era el horario de trabajo de la madre?_________________________
 ¿Cuánto tiempo después del parto regreso a trabajar la madre?__________
 ¿Actualmente, quien se ocupa del niño? Madre___ Padre ___Nana___ Abuela___
Otros__________
 ¿Siempre fue la misma persona la que lo cuidó? Si___ No___
Especifique________________________________________________

7. 4. Desarrollo Psicomotor

 ¿A qué edad el niño realizó las siguientes acciones?

Sentarse sin apoyo _____________Gateo___________________
Primeros pasos_____________ Caminar sin ayuda___________
Correr____________________ Subir escaleras______________
Montar bicicleta__________________
  ¿Utilizó zapatos ortopédicos? Si__ No__ Cuanto tiempo_______
 El niño era hábil para:
Utilizar cubiertos__________ Utilizar vasos___________________
Abrochar botones__________ Cerrar cierres___________________
Amararse los zapatos_______ Pintar_________________________
Dibujar_________________ Recortar_______________________
Armar rompecabezas____________________
 El niño es: Diestro_____ Zurdo_____ Ambidiestro_____
 ¿Desde cuándo se dieron cuenta de ello?________________________

7. 5. Control de Esfínteres

 ¿A qué edad le quitaron los pañales de día?______________________

 ¿A qué edad le quitaron los pañales de noche?____________________
 ¿De qué manera le quitaron?__________________________________
_________________________________________________________
 ¿Quién fue la persona que le enseño a controlar esfínteres?
Madre_____ Padre_____ Nana___ Abuela___ Otros ____
 ¿Hubo dificultades con ello? Si_____ No_____ ¿Cuál?___________
 ¿Las hay actualmente? Si_____ No_____ ¿Cuál?___________
 ¿Con que frecuencia?
1-2 Vec./semana_____ 3-5 Vec./ semana_____+ 5 Vec/semana_____
 ¿Sufrió una enuresis? Si _____No_____(Si la respuesta es afirmativa)
Siempre______ Se inicio en un momento determinado ___________de día _____de
noche______
 ¿Algún familiar sufrió de enuresis? Si______ No_____
¿Quién? Padre___ Madre___ Hermano ____otros________

7. 6. Desarrollo del lenguaje

 ¿A qué edad el niño?

Balbuceó __________Dijo sus primeras palabras__________________

 ¿Cómo se desarrollo el lenguaje del niño?________________________

 ¿Hubo algún tipo de dificultades con el leguaje? Si _____No_____
¿Cuáles?___________________________________________________
  ¿El lo ha recibido terapia por problemas de lenguaje? Si____ No____
¿De qué tipo?_______________________________________________
 ¿Cuánto tiempo duro la terapia? _______ ¿Con quién?_______________
 ¿Ha sido dado de alta? Si_____ No______
¿Cuándo?___________________________________________________
 ¿El niño aprendió otro idioma? Si_____ No_____
 ¿Cuál (es)?__________________________________________________
 ¿Cómo calificaría el vocabulario del niño?
Amplio___ Medianamente amplio___ Reducido___ Adecuado___

Dentro de lo normal para un niño de su edad

 ¿El niño organiza bien sus ideas? Si___ No___ Especifique___________

 ¿El niño pronuncia bien sus ideas? Si___ No___ Especifique__________
 ¿Comprende con facilidad el lenguaje? Si___ No___ Especifique_______
7.7 ¿Cómo describiría a su hijo?
________________________________________________________________________________
______________________________________________________
 ¿Muy pegado a Ud. o, a otra persona? _____ ¿A quién? _______________
 Es desenvuelto Si____ No____
 ¿Le gusta hacer sus cosas solo? Si____ No____
Su hijo:
 ¿Come solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Se viste solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Se baña solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Sale algunas veces solo de casa? Si____ No____ A comprar_____ A jugar_____ Otros
______
7.8 Desarrollo socioemocional:
Disciplina y limites:
 ¿Quién es la persona que le impone las reglas a su hijo? Padre___ Madre___
Otros________
 ¿Su hijo obedece las reglas que Ud. le pone? Si____ No____
 ¿Castiga Ud. algunas veces a su hijo? Si____ No____
¿Por qué razones?_____________________________________________
 ¿Qué tipos de castigo usa? ______________________________________
 ¿Quién es la persona que más lo castiga? Mamá ___ Papá ___ Otros______
 ¿Hay acuerdos cuando lo castigan? Si____ No____
 ¿Se cumplen los castigos impuestos? Si____ No____
 ¿Cómo reacciona su hijo ante los castigo?
Se molesta ______ No los cumple _____ Los cumple sin problema ______ Hace pataletas
______
Hábitos
  ¿Tiene su hijo alguna manía o tic?
Chuparse el dedo____________ Morderse las uñas____________ Morderse los
labios________ Otros_________________________________________
Miedo
 ¿Tiene su hijo miedo a algo? Si____ No____ ¿A qué?
Oscuridad_____ Quedarse solo_____ Animales_____ Payasos _____
Otras personas________ Otros_____________
Pataletas
 ¿Le hace alguna vez su hijo pataletas? Si____ No____
 ¿Por qué razones?
_____________________________________________________________
 ¿Cómo son? _____________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo te
duran?________________________________________________________
 ¿Cómo reacciona Ud. ante estas?___________________________________
Relación con los padres:
 ¿Cómo calificaría Ud. la relación con su hijo?
Buena____ Regular_____ Mala______ Cordial _______Vertical_____ Somos
amigos______ Otros_________
 ¿Qué es lo que más le agrada de su hijo?_____________________________
 ¿Qué es lo que más le desagrada?___________________________________
 ¿Le demuestra a su a su hijo lo que siente? Si__ No __ ¿Cómo? __________
Juego:
 ¿Cuáles son los juegos que más le gustan a su hijo?____________________
 ¿Le agrada jugar solo o acompañado?_______________________________
 ¿Con quién le gusta jugar?________________________________________
 ¿Juega Ud. con su hijo? Si__ No __ ¿Cómo?_________________________
Televisión:
 ¿Le gusta ver televisión a su hijo? Si___ No____
 ¿Cuántas horas de televisión ve al día su hijo?_________________________
 ¿Qué programas de televisión ve?__________________________________
 ¿Controla Ud. lo que su hijo ve en la tele o pueda ver lo que él quiere?
_____________________________________________________________
¿Cómo?
_____________________________________________________________
 ¿Ve televisión junto a su hijo? :Si ___ No____ ¿Qué tipo de
programa?___________________
 ¿Le gusta el Nintendo a su hijo? Si___ No____
 ¿Qué juegos le gustan?___________________________________________
 ¿Tiene computadora? Si___ No____ ¿Su hijo la usa? Si_____ No ______ ¿Cuánto tiempo
al día?________ ¿Qué es lo que hace con
ella?________________________________________________________
 ¿A su hijo le gusta leer? Si___ No ___
 ¿Qué clase de libros lee?__________________________________________
 ¿Le lee Ud. a su hijo? Si___ No____
 ¿Qué le gusta que le lean? ________________________________________
Reacción frente los cambios:
 ¿Cómo reacciona su hijo frente a los cambios?________________________
 Ha pasado el niño por:
 Mudanzas Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? _______________________
Cambios de escuela Si___ No___ ¿Cómo reaccionó? _________________
 Viajes, lugares nuevos Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? ______________
 Nacimiento de hermanos Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? _____________
 Otros_________________________________________________________

Información sobre sexualidad

 ¿Su hijo ha recibido información sobre sexualidad? Si___ No____
 ¿Quién se la dio? Padre___ Madre ___ Colegio___ Amigos ___ Otros_____
 ¿Ha conversado alguna vez con su hijo sobre temas de sexualidad? Si___ No___
 ¿Cómo fue?
_____________________________________________________________
 ¿Le pregunta su niño sobre estos temas? Si ____ No____
 ¿Es su hijo muy curioso en este sentido? Si ____ No____
 Especifique: _____________________________________________________________
 ¿A Ud. Le es fácil conversar con su hijo sobre estos temas? Si ___ No___
¿Por qué? _____________________________________________________

VIII. HISTORIA DE LA SALUD

 ¿Cómo diría que es la salud de su hijo en general?

Buena ____ Regular____ Se enferma muy seguido______
 ¿Tiene su hijo todas sus vacunas? Triple ____ Polio____ Otras_______________
 ¿Ha sufrido su hijo de alguna de estas enfermedades?:
Varicela____ Viruela____ Sarampión____ Tos convulsiva____
Bronquitis____ Asma____ Tuberculosis____ Hepatitis_______
 ¿Ha sufrido su hijo de algún accidente grave? Si ____ No____
 ¿Cómo fue?_______________________________________ ¿Cuándo?
________________________
 ¿Ha tenido alguna operación? Si ___ No___ ¿Cuál?_________________
 ¿Cómo fue?_________________________ ¿Cuándo? _________________
 ¿Han hospitalizado alguna vez a su hijo? Si ____ No____
 ¿Por qué?____________________________________________________
 ¿Cuándo? ____________________________________________________
 ¿Por cuánto tiempo?____________________________________________
 ¿Ha tenido su hijo algún tipo de problemas neurológicos? Si ___ No___
Dolor de cabeza frecuente ____ Convulsiones____ Ausencias ____ Perdida de
conocimientos/desmayos_______
 ¿Ha sido atendido alguna vez por un neurólogo? Si ____ No____
¿Por qué?______________________________________________________
¿Cuándo? _____________________________________________________
 Ha presentado su hijo problemas de atención Si_____ No_____
 ¿Hiperactividad? Si_____ No_____
 ¿Cómo está la visión se su hijo? ___________________ ¿Usa anteojos? Si___ No___
 ¿Ha sido revisado por un oftalmólogo?______________________________
 ¿Cómo está su oído? ____________________________ ¿Escucha bien? Si___ No___
 ¿Ha sido revisado por un especialista?
_____________________________________________________________

IX. HISTORIA EDUCACIONAL

  ¿Cuándo fue la primera vez al nido o guardería?_______________________
 ¿Le fue difícil quedarse solo con la maestra? Si_____ No___
 ¿Cómo era su niño en la guardería o nido?
Desenvuelto ____ Sociable ____ Tímido ____ Llorón ___ Otro_____
 Nombre del Colegio: _______________________________________
Tipo: Mujeres_____ Hombres____ Mixto____
Particular_____ Estatal _____
Religioso_____ Laico ______
 ¿A qué edad entro a primer grado? ________________________________
 ¿Cómo fue su primer día? ________________________________________
 ¿Tenía amigos? _______________________________________________
 ¿Qué tal alumno era? Bueno _____ Malo _____ Regular _____
 ¿Cómo aprendió a leer y escribir?
____________________________________________________________
 ¿Quién le enseñó?
____________________________________________________________
 ¿Le fue difícil o fácil?
_________________________________________________________
 ¿Presentó algún problema para aprender a leer y escribir? Si ___ No __
¿Cuál? ___________________________________________________
 ¿Cómo era su rendimiento en matemáticas? Bueno _____ Regular ____ Malo ____
 ¿Cómo era su rendimiento en lenguaje? _____________________________
 ¿Cómo se llevaba con sus compañeros? _____________________________
 ¿Cómo se llevaba con su maestra? _________________________________
 ¿Qué cursos le agradaban más? ___________________________________
 ¿Qué cursos no le gustaban? ______________________________________
 ¿Ha repetido algún año? Si ____ No ____ Cuántos __________
 Presenta algún problema de conducta en la escuela? Si ____ No ____
¿Cuál? ____________________________________________________
 ¿Se preocupa de manera exagerada en el cumplimiento de sus deberes escolares?
_____________________________________________________________
 ¿Realiza actividades extracurriculares? (Música, idiomas, deportes, etc.)
 _____________________________________________________________

X. VIDA COTIDIANA

 ¿Podría describir cómo es un día en la vida de su hijo?

_____________________________________________________________
 ¿Cómo son los fines de semana?
_____________________________________________________________
 ¿Qué hace? _____________________________________________________________
 ¿Con quién? _____________________________________________________________
 ¿Cómo pasa las vacaciones?
_____________________________________________________________
 ¿Qué hacen? _____________________________________________________________
 ¿Cómo celebran los cumpleaños de su hijo?
_____________________________________________________________
 INFORME PSICOPEDAGÓGICO

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres : APELLIDOS, Nombres

Sexo : Masculino/ Femenino
Edad : En años y meses
Fecha de Nacimiento : DD / MM / AA
Escolaridad : Grado, nivel educativo y modalidad
Institución Educativa Nombre de la IE (Distrito)
Fechas de : DD / MM / AA
evaluación
Fecha de informe : DD / MM / AA
Informante : APELLIDOS, Nombres (Afinidad)
Examinador : Nombres y Apellidos,
Referido por : Nombres y Apellidos
Técnicas empleadas : - Observación de la Conducta
- Entrevista Psicológica
Instrumentos : -
utilizados - Nombre completo del instrument

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Redactar en pasado indicando quienes son los informantes y describiendo la problemática
que se suscitaba al momento de la consulta. NO CONSIGNAR EN ESTE PUNTO LA
HISTORIA DEL PROBLEMA, ni datos familiares ni de enfermedades; se puede señalar a lo
sumo desde cuando se inició el problema.

III. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

IV. ANTECEDENTES
Tener en cuenta lo siguiente:

- Incluir este numeral SÓLO si los EVENTOS PERTINENTES para explicar el problema.
Evitar consignar datos de embarazo, parto, enfermedades u otros si estos no son un
elemento que sirvan para explicar el problema.
- Aquí se consigna, de ser necesario, la evolución del problema en forma breve.
- NO CONSINAR LOS NOMBRES DE LA INSTITUCIONES donde previamente pudo ser
atendido el niño si no se cuenta con una copia de un documento que acredite dicha
atención, con los respectivos resultados.
- Si sólo se tiene el dato del informante con respecto a dichas atenciones previas, referirse
a las instituciones de manera genérica: Institución de salud pública; hospital público;
institución de salud pública especializada; institución de salud privada etc.; ya que si el
dato que mencionó el padre no fue exacto, la institución afectada podría establecer una
demanda al IMLA y al profesional que consignó la información falsa o incorrecta.
V. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
PRIMER PÁRRAFO: Características físicas: contextura (gruesa-promedio-delgada), color
de cabellos, ojos y piel, proporción entre las partes del rostro con respecto a la cara; y entre
las extremidades superiores e inferiores con respecto al cuerpo. Aspecto personal (arreglo
e higiene).

SEGUNDO PÁRRAFO: Aspecto motor grueso: Desplazamiento en general. Breve

descripción de la postura al desplazarse. Aspecto motor fino: Habilidad para coger el lápiz
con prensión pinza, etc. Indicar si hay presencia de movimientos automáticos asociados
antes, durante o después de realizar las consignas (descripción breve).

TERCER PÁRRAFO: Disposición para el trabajo (actitud de colaboración, iniciativa,

seguimiento de instrucciones, ejecución de actividades). Descripción de su conducta frente
al examinador y a la situación de evaluación (llora o grita al inicio, durante o finalizada la
sesión de evaluación, desinterés por el trabajo, postura apropiada o inapropiada).

VI. RESULTADOS
5.1 Cuantitativo

Test Dimensiones Percentil CI Categoría

5.2Cualitativo
Redactar en PASADO y en IMPERSONAL, describiendo el desempeño en cada una
de las capacidades examinadas, PRECISANDO EN QUÉ LO FAVORECEN
DICHAS HABILIDADES EN CUANTO A SU

APRENDIZAJE ESCOLAR. Se sugiere el uso de los siguientes enunciados para la

redacción de lo antes mencionado: “Todo ello posibilitará/lo limitará…..”, “Lo que lo
favorecerá en/lo que lo incidirá negativamente en…..”, “Ello le permitirá/lo
limitará….……”, “Habilidad que debería facilitarle…..”, “Favoreciendo de este
modo…..”, “Incidiendo de manera positiva/negativa……”.

Ejemplo: Los resultados cuantitativos mostraron que………..alcanzó un CI Total de

……. que lo ubicó en la categoría ………………, apreciándose además un
desempeño homogéneo en cada uno de los
 índices: Razonamiento Perceptivo con una puntuación compuesta de ………,
Comprensión Verbal, con una puntuación equivalente a …………, Memoria de Trabajo
con una puntuación igual a …………. y Velocidad de Procesamiento con una puntuación
compuesta igual a …………ubicándose en todos los casos en la categoría ……………..

El análisis cualitativo del índice de Razonamiento Perceptivo, mostró que su mejor

desempeño…………………...

En el índice de Comprensión Verbal, el rendimiento más alto fue logrado

en………………………..lo que incide favorablemente/desfavorablemente en…………..
Con respecto al índice de Memoria de Trabajo, se observó un desempeño dentro del límite
inferior en…………………….lo que favorecerá/limitará su…………..

En cuanto al índice de Velocidad de Procesamiento, se observó que alcanzó un

rendimiento

…………………………incidiendo positivamente/negativamente en……………...

VII. CONCLUSIONES
Se deben colocar en viñetas. Deben ser precisas, redactar por lo menos una conclusión
por cada área evaluada, mencionando lo más significativo.

Por lo menos una CONCLUSIÓN DEBE DAR RESPUESTA AL MOTIVO(OS) DE

CONSULTA.

Si el caso lo amerita, las conclusiones pueden ser dadas en un párrafo en proso ligando
la información de manera coherente.

VIII. RECOMENDACIONES
Se deben colocar con numerales separando en grupos (para el niño, para la familia,
profesores y/o terapeutas, si fuera necesario)

Al niño

Indicar qué tipo terapia(s) psicológica necesita, precisando los aspectos en los que
debe incidirse. Ej.: Terapia de conducta con énfasis en autocontrol y entrenamiento en
solución de problemas.

SIEMPRE antes de remitirlo a una terapia que no sea la psicológica, debe indicarse la
evaluación correspondiente. Ej.: Evaluación Ocupacional enfatizando la coordinación
motriz fina con posterior terapia de acuerdo a resultados.

En los casos de sospecha de TDAH, alteraciones del lenguaje de todo tipo o cualquier
síndrome,
 SIEMPRE debe recomendarse la INTERCONSULTA NEUROPEDIÁTRICA.

De ser el caso, indicar dentro de cuánto tiempo deberá efectuarse una reevaluación
psicológica.
A la familia

Indicar si requieren consejería/terapia de familia.

En el caso de sugerencias directas, precisarlas con guiones.

A los profesores

Detallar cada una de las sugerencias de manejo de conducta o de relación en el aula.

De ser necesaria reuniones directas con los docentes,

precisarlo. Ej. Sesiones de asesoría/coordinación al docente en
aspectos relacionados a………

En la firma y post firma sólo consignar el título o grado académico más alto alcanzado, el
nombre del autor del informe y el número de colegiatura. Evitar consignar en la post firma la
relación de títulos, grados y especialidades que el examinador posee por cuestiones de
sobriedad del informe.

Ejemplo:
Firma

Dr./Mg./Lic./Ps. Nombres y Apellidos

C.Ps.P……..
 MODELO DE INFORME PSICOPEDAGÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
Informantes :
Fechas de Evaluación :

Examinadoras :

II. OBSERVACIONES GENERALES (POR EJEMPLO)

El niño es de contextura delgada, con aliño y aseo personal. Se mostró colaborador en el desarrollo de
las pruebas psicológicas, s medida que la evaluación se realizaba, se observó maoy capacidad de
concentración. Su postura durante las evaluaciones era encorvada y mantuvo disposición para la
ejecución de las mismas.

III. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Entrevista
 Pruebas Psicométricas:

- Escala de Inteligencia ………….. de (autor)

.
.

IV. RESULTADOS

A. Resultados cuantitativos:

Test Procesos Áreas o Subtest Percentil CI Clasificación

Escala de Total
inteligencia ….. Escala Verbal
Escala Ejecutiva
 Nombre de letras 36 Dificultad
Procesos
Igual – Diferente
perceptivos
16 Dificultad
Lectura de palabras
48 Dificultad
Procesos léxicos Lectura de Pseudopalabras
Batería de 50 Normal
evaluación de los
procesos lectores Estructuras gramaticales Dificultad severa
9
(PROLEC) Procesos
9
sintácticos Signos de puntuación Dificultad

Comprensión de oraciones 15
Dificultad
Procesos Comprensión de textos 11
Normal
semánticos
Comprensión oral 4
Normal

DIFICULTAD
Proceso Pruebas NO
PD SI DUDAS Nivel
Dictado de silabas
25 Medio

Batería de los
procesos de
escritura
(PROESC)

Escritura de un cuento 0 X
Composición
escrita
Escritura de una redacción 0 X

Total batería 124 Medio

B. Resultados Cualitativos

El niño o Carlos presenta un CI de 94, que corresponde cualitativamente a un nivel Normal o Término Medio; esto nos
indica que su aptitud para el logro de diferentes actividades se encuentra dentro de la normalidad.

Se observa niveles altos en ………………………………………

.
Niveles Promedio en …………………………………………………..
Niveles bajos en ………………………………………………………..

Respecto a las debilidades y fortalezas en las funciones psicológicas, el niño demuestra como
debilidades………………………………………………………. y como
fortalezas………………………………………………………….

En relación a los procesos de lectura, Carlos presenta dificultad de diferente severidad en los cuatro procesos
implicados: procesos perceptivos, léxicos, gramaticales y semánticos..
En los procesos perceptivos, se observa dificultad en la identificación de letras y su pronunciación,
posiblemente se encuentra en una fase prelectora.
En los procesos léxicos, presenta dificultad en el reconocimiento y lectura de las palabras. Además, adecuada
capacidad para pronunciar palabras nuevas o desconocidas, es decir logra utilizar la ruta fonológica para el
reconocimiento de palabras nuevas o pseudopalabras.
En los procesos sintácticos, presenta dificultad severa en la capacidad para reconocer y utilizar signos de
puntuación y en el reconocimiento de las estructuras gramaticales (sujeto, verbo, ) y el orden de las mismas.
En los procesos semánticos, el nivel de comprensión de textos es adecuado.
Analizando los procesos de escritura, se observa en general niveles medio, es decir la escritura estaría al
mismo nivel que el resto de niños de su grado.
Se observa dificultad en ………………………………………………..
Dominio de las reglas de conversión fonema-grafema
Conocimiento de la ortografía arbitraría
Dominio de las reglas de ortografía
Dominio de las reglas de acentuación:
Uso de las mayúsculas
Uso de los signos de puntuación-
Capacidad de planificar un texto narrativo- Capacidad de planificar un texto expositivo

V. CONCLUSIONES

VI, RECOMENDACIONES
 ENTREVISTA AL DOCENTE (Dificultades del Aprendizaje)

Nombre del alumno (a):……………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento: ………………….. Edad: …………………. Sexo: ……………………….
I. E. ……………………………………………………….. Grado escolar …………….
Nombre del docente………………………………………………
___________________________________________________________________________________________

A continuación vamos a realizar la entrevista acerca del niño(a) ……………………. con la intención de comprender las
dificultades que actualmente manifiesta.

Área Personal
- asiste con gusto a la escuela
SI □ No □ A veces □
- practica hábitos de higiene
SI □ No □ A veces □
- termina sus trabajos
SI □ No □ A veces □
- es ordenado y aseado en sus tareas
SI □ No □ A veces □
- sigue instrucciones
SI □ No □ A veces □
- pone atención
SI □ No □ A veces □
- es tranquilo
SI □ No □ A veces □
- es tímido
SI □ No □ A veces □
- es agresivo
SI □ No □ A veces □
- molesta a los compañeros
SI □ No □ A veces □
- se levanta constantemente
SI □ No □ A veces □
En general, ¿Por qué tiene dificultades en el área personal ?……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ÁREA ACADÉMICA
Lectura
1. Reconoce y lee
- vocales
SI □ No □ A veces □
- consonantes
SI □ No □ A veces □
- sílabas
SI □ No □ A veces □
- Sílabas directas
SI □ No □ A veces □
- Sílabas inversas
SI □ No □ A veces □
- palabras
SI □ No □ A veces □
- oraciones
SI □ No □ A veces □
- textos
SI □ No □ A veces □
2. Comprende la lectura
SI □ No □ A veces □
3. En relación a al lectoescritura:
Lee en forma:
□ sin entonación
□ silábica Escritura
Construye y escribe:
□ vacilante
□ lenta
□ palabras

□ pausada
□ oraciones

□ con entonación
□ textos
Para escribir utiliza su mano ……………………………………
Su escritura es:
*Copia
□Legible
□Ilegible
□Lenta
□Rápida
*Dictado
□Legible
□Ilegible
□Lenta
□Rápida
*Redacción
□Legible
□Ilegible
□Lenta
□Rápida
*Escribe tipo:
□En script
□En cursiva
En general, ¿Por qué tiene dificultades en la lecto escritura?
……………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Área de Matemática
1. Conoce conceptos básicos de:
- cantidad
SI □ No □ A veces □
- orden
SI □ No □ A veces □
- tamaño
 SI □ No □ A veces □
- forma
SI □ No □ A veces □
- posición
SI □ No □ A veces □
2. Numeración.
* Cuenta: (¿es adecuado para su grado escolar?)
- de 1 en 1 hasta ………………………………………………………….
- de 2 en 2 hasta……………………………………………………………
- de 5 en 5 hasta ………………………………………………………….
- de 10 en 10 hasta ………………………………………………………
- lee los números del 0 al …………………………………………….
- escribe los números del 0 al ………………………………………
- reagrupa cantidades (decenas o unidades):
SI □ No □ A veces □
En general, ¿Por qué tiene éstas dificultades?
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* En las Operaciones (según su grado escolar)

- Reconoce los signos de la operación
SI □ No □ A veces □
- Realiza operaciones
SI □ No □ A veces □
- Suma y resta con un dígito
SI □ No □ A veces □
- Suma y resta con tres y más dígitos
SI □ No □ A veces □
- Suma llevando
SI □ No □ A veces □
- Realiza restas
SI □ No □ A veces □
- Multiplica con un dígito
SI □ No □ A veces □
 - Multiplica con dos dígitos
SI □ No □ A veces □
- Multiplica con tres y más dígitos
SI □ No □ A veces □
- Divide simple sin residuo
SI □ No □ A veces □
- Divide con dos cifras o más
SI □ No □ A veces □
- Resuelve problemas de acuerdo con su grado escolar
SI □ No □ A veces □
¿Ha asistido usted a este niño (a) en sus dificultades escolares?
¿Cómo? ¿Qué resultados ha obtenido? Especifique.
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 ENTREVISTA AL ESTUDIANTE (Nivel Primaria)

Nombre del Niño………………………………………………………….. Edad ………………..

Fecha de entrevista…………… Grado y Sección ……………………. I.E. …………………………….

ÁREA COGNITIVA
 Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser
 Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor? .¿Qué edad te gustaría tener?
 ¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar?
 Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña? ¿Puedes explicarme en que
se diferencia un niño de una niña ?
 Contar algún sueño o pesadilla
 Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

ÁREA SOMÁTICA
 Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los relaciona
 Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres

ÁREA INTERPERSONAL
 Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
 ¿Qué te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)?
 ¿Tienes amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos?
 ¿Cuáles son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
 ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan?
 Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella.

ÁREA CONDUCTUAL
 Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta más del colegio y que asignaturas se le
dan mejor/peor; así como se lleva o le parece su profesores
 Pedirle que nos cuente qué actividades, juegos y personas se siente mejor
 Pedirle que nos diga qué personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y qué
les gusta de ellos
 Cómo y con quién celebra su cumpleaños y si lo pasa bien
 Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al niño que seleccione y
 DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS EN EL AULA

Nombre y Apellidos:
________________________________________________________________

Edad: __________ Curso: _________________ Grado y Sección __________ I.E.

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1. Especifique, por favor, las conductas inadecuadas del alumno/a. Escríbalas por orden de
importancia
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2. Elija la primera y analice según se indica

¿Cuándo? ¿En qué situación? ¿Qué hace o dice el/ella? ¿Cómo reaccionas Ud.?

¿Y los compañeros?
3. En su opinión, ¿qué tipo de tareas realiza más a gusto este alumno/a? Escríbalas por orden:

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4. En qué otro tipo de tareas lo observa que pasa o está a disgusto?:

Ordénelas de mayor a menor desagrado

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5. ¿Cómo se comporta con los compañeros/as que se sienten más cerca de él/ella? ¿Y con los
demás?

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6. ¿Qué opinión cree que tienen sus compañeros sobre él/ella?

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7. ¿Qué opinión tienen los profesores sobre él/ella? (Incluya su propia opinión)
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8. Escriba ordenadamente las cosas que hace bien: ¿Le ha reconocido o felicitado alguna vez por
estas conductas? ¿Cuáles?

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9. Por último, ¿qué medidas habría que tomar para ayudarle a mejorar sus conductas
problemáticas?

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