HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha: ______________

DATOS GENERALES

Nombre del paciente:____________________________________________________

Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: ________________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________

Ocupación: _________________

Teléfono: _________________
E-mail:_____________________________________________

Antecedentes salud / enfermedad

Problemas actuales
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( )
Vómito: ( )
Dentadura: ____________________ Otros______________________________

Observaciones:__________________________________________________________
__________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________

Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________

Toma algún medicamento _Sí__ Cuál: ________________________________________

Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _____________________________

Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________ ____

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )

Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )

Nutrición
María Suzette Avila Padilla
Aspectos ginecológicos
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □

¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Estilo de vida

Ejercicio
Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________

Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________

Signos clínicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes ___________________________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________

Nutrición
María Suzette Avila Padilla
Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __________

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas

Entre semana
Fin de semana

¿Quién prepara sus alimentos?: ___________________

¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ________________________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo __________________

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

¿A qué hora tiene más hambre? _______________________
Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
___________________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )

________________________________________

Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál:

_____________________ Dosis: __________ Por qué ___________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Cómo _______________________

Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )

¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:

Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________

¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______

¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________

Nutrición
María Suzette Avila Padilla
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles
_____________________

Dieta habitual

Desayuno

Vasos de agua
natural al dia:
Colación _____________

Vasos de
líquidos al
Comida dia:_________

Colación

Cena

Colación

Kilocalorías: ___________

% Kcal Gr
CH
PROT
LIP

Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum. Azúcar Grasa Agua

Nutrición
María Suzette Avila Padilla
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
cintura (cm)
cadera (cm)
Muneca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
PLICOMETRIA
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSe(mm)
PCSi (mm)
Presión Arterial (mmHg)

MEDICIÓN INTERPRETACION
IMC
Peso teorico
% Peso teorico
Plicometria % masa grasa
Peso minimo
Peso maximo
cAMB
ICC
CircUnf. De muñeca

Nutrición
María Suzette Avila Padilla
 EVALUACIÓN

FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA

Nutrición
María Suzette Avila Padilla