Formulir Pemantauan Pertumbuhan Balita Diposyandu: Lampiran 2

Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIP

Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu : Harapan Ibu
Kabupaten/Kota : Katingan Bulan : Agustus
Puskesmas : pegatan II Tahun : 2018
Desa/Kelurahan : Jaya Makmur
Berat
NIK (Nomor Induk Anak Jenis
NO NO Kartu Keluarga Nama Anak Tanggal Lahir Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu
Kependudukan) ke Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 6206100409100320
KTP-eL K CARD SHIPPED 620610471115000 3 2 Adeva Anggun 11/7/2015 pr Suprianto 620610201284000 1
2 9 PRATAMA AGUS SETIO 620610150815000 1 2 Gifari Bagus 8/15/2015 lk Wijiono 620610100780000 1
3 620610040816000 5 620610510170000 1 1 Aqila Misha 10/5/2017 pr Gunawan 620610240794000 1
4 620610060910001 5 620610130917000 1 2 Lingga M.Rahman 9/13/2017 lk Ragil Surono 620610100285000 2
5 620610270112006 7 620610120417000 1 2 Alwi Fadilah 4/12/2017 lk Sarnno Priyadi 620610070475000 1
6 6206102501120040 620610011117000 3 2 Ahmad Arjuna 11/1/2017 lk Sutowo 620610100990000 1
7 620610020816001
CARD SHIPPED 1 620610070816000 1 1 Daffa Ismail 8/7/2016 lk Syahroni 620610180492000 3
8 1047 NURUL FAJRUL MUHAJI 620610250416000 1 2 M.Fahri 4/25/2016 lk Hari Sutikno 620610070782000 1
9 620610200415000 4 620610410116000 1 2 Adiva Shakila 1/1/2016 pr Risyono 620610230386000 1
10 620610040910018 7 620610421117000 1 3 Aqkila Salsabila 11/2/2017 pr Buang Supriatna 620610010778002 4
11 620610021012002 7 620610040615000 1 1 Rijal Faturahman 6/4/2016 lk M.Beni Mukson 620610131181000 1
12 620610250510000 2 620610460917000 1 2 Afifaturohmah 9/6/2017 pr Anto Kusoyo 620610131181000 1
13 620610010816000 2 2 Ahmad Safikun 8/1/2016 lk Amirudin 620610030589000 1
14 620610090916000 7 620610620615000 1 1 Atina Hulil 6/2/2015 pr Eko Purwanto 620610270488000 1
15 620610020816000 5 620610291016000 1 1 Ahmad Fatoni 10/29/2016 lk Zaenal Arifin 620610010784000 2
16 620610020610000 1 620610050116000 1 3 Arsakha Ahmad 1/5/2016 lk Selamet 620610010784000 2
17 620610170112008 1 620610130816000 1 2 Zaki I.M 8/13/2016 lk Siswanto 620610010784002 3
18 620610040910006 2 620610441116000 1 2 Safara N 11/4/2016 pr Teguh Susilo 620610201282000 1
19 620610111210011 5 6206100806016000 1 2 M.Riski 6/8/2016 lk Paiman 620610140580000 1
20 620610200415000 5 332206640616000 1 1 Inaya Azmi 6/24/2016 Pr Badriman 620610011179000 1
21 620610261109000 3 620610130617000 1 3 Khanif Nailin 6/13/2017 Lk Tugimin 620610220982000 1
22 620610020816000 4 620610471215000 1 2 ZAHRA QONITA SALSA12/7/2015 pr Suliyanto 620610100465000 1
23 620610250112003 2 620610231215000 1 2 M.Amin Badali 12/23/2015 lk Madsoim 620610120575000 1
24 620610280912001 4 620610111115000 1 2 REYHAN MUTTA' ALIM11/11/2015 lk Mualim 620610120175000 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pegatan II
DWI YULIANTO,A.Md.Kep
NIP.198408272009041001
UMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
Vitamin A Vitamin A
Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF IMD Buku KIA
PB Februari Agustus
Alamat RT RW Tgl Pengukuran BB(kg) /TB(cm)
1.Terlentang 1.ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya
2.Berdiri 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22
Jaya Makmur 17 4 8/13/2018 11 86 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 8/13/2018 13.3 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 3 1 8/13/2018 8.8 72 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 8/13/2018 9 75 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 8/13/2018 8.5 75 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 8/13/2018 10.5 75 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 9.4 80 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 25 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 8/13/2018 11 84 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.1 72 1 2 2 1 1
Jaya Makmur 12 3 8/13/2018 23 85 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 4 1 8/13/2018 8.6 73 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 10.4 82 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 9 2 8/13/2018 14.9 91 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.8 76 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 8/13/2018 13.5 89 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 14 3 8/13/2018 12.8 81 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 9 85 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 8/13/2018 11.1 85 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 8/13/2018 9.3 83 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.6 75 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 8/13/2018 9.3 80 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 12 3 8/13/2018 11.1 88 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 8/13/2018 14 89 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur,31 Agustus 2018
Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II
SITI NURBAYA.A.Md.Gizi
nip.198501182009042001
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BA
Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu : Harapan Ibu
Kabupaten/Kota : Katingan Bulan : Agustus
Desa/Kelurahan : Jaya Makmur
Berat
NIK (Nomor Induk Anak Jenis
NO NO Kartu Keluarga Nama Anak Tanggal Lahir Badan Nama Ayah NIK Ayah
Kependudukan) ke Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 6206100409100320
KTP-eL K CARD SHIPPED 620610471115000 3 2 Adeva Anggun 11/7/2015 pr Suprianto 620610201284000 1
2 9 PRATAMA AGUS SETIO 620610150815000 1 2 Gifari Bagus 8/15/2015 lk Wijiono 620610100780000 1
3 620610210218000 2 620610510170000 1 1 Aqila Misha .S 10/5/2017 pr Gunawan 620610240794000 1
4 620610060910001 5 620610130917000 1 2 Lingga M.Rahman 9/13/2017 lk Ragil Surono 620610100285000 2
5 620610270112006 7 620610120417000 1 2 Alwi Fadilah 4/12/2017 lk Sarnno Priyadi 620610070475000 1
6 6206102501120040 620610011117000 3 2 Ahmad Arjuna 11/1/2017 lk Sutowo 620610100990000 1
7 620610020816001
CARD SHIPPED 1 620610070816000 1 1 Daffa Ismail 8/7/2016 lk Syahroni 620610180492000 3
8 1047 NURUL FAJRUL MUHAJI 620610250416000 1 2 M.Fahri 4/25/2016 lk Hari Sutikno 620610070782000 1
9 620610200415000 4 620610410116000 1 2 Adiva Shakila 1/1/2016 pr Risyono 620610230386000 1
10 620610040910018 7 620610421117000 1 3 Aqkila Salsabila 11/2/2017 pr Buang Supriatna 620610010778002 4
11 620610021012002 7 620610040615000 1 1 Rijal Faturahman 6/4/2016 lk M.Beni Mukson 620610131181000 1
12 620610250510000 2 620610460917000 1 2 Afifaturohmah 9/6/2017 pr Anto Kusoyo 620610131181000 1
13 620610090517000 1 620610010816000 2 2 Ahmad Syafiqun Naja 8/1/2016 lk Amirudin 620610030589000 1
14 620610090916000 7 620610620615000 1 1 Atina Hulil 6/2/2015 pr Eko Purwanto 620610270488000 1
15 620610020816000 5 620610291016000 1 1 Ahmad Fatoni 10/29/2016 lk Zaenal Arifin 620610010784000 2
16 620610020610000 1 620610050116000 1 3 Arsakha Ahmad 1/5/2016 lk Selamet 620610010784000 2
17 620610170112008 1 620610130816000 1 2 Zaki I.M 8/13/2016 lk Siswanto 620610010784002 3
18 620610040910006 2 620610441116000 1 2 Safara N 11/4/2016 pr Teguh Susilo 620610201282000 1
19 620610111210011 5 6206100806016000 1 2 M.Riski 6/8/2016 lk Paiman 620610140580000 1
20 620610200415000 5 332206640616000 1 1 Inaya Azmi 6/24/2016 Pr Badriman 620610011179000 1
21 620610261109000 3 620610130617000 1 3 Khanif Nailin 6/13/2017 Lk Tugimin 620610220982000 1
22 620610020816000 4 620610471215000 1 2 ZAHRA QONITA S 12/7/2015 pr Suliyanto 620610100465000 1
23 620610250112003 2 620610231215000 1 2 M.Amin Badali 12/23/2015 lk Madsoim 620610120575000 1
24 1 Ikshsan Atma Z 9/10/2017 LK Bibit ali Subekti 620610230689000 2
25 1 Alfatih H 11/20/2016 LK Anang Hidayat
26 2 Faza Aisyah S 3/1/2017 Pr Yuswanto
27 1 M.Rifki Alfajri 2/12/2017 lk Teguh
28 2 Syakira Almira Qisya 10/15/2017 pr Agus Muslimin
29 620610280917000 1 62061050116000 1 1 Naila Umi Karimah 1/13/2016 pr Sutarno 620610141094000 2
30 2 KHoirun Nisa Nurfadila 5/23/2017 PR M.Ridwan 620610101192000 3
31 2 Siti Nur aisyah 8/5/2017 pr Ahmad Junaidi
32 1 Aditia Noval El Azam 10/17/2015 lk Sai'un 620610120282000 1
33 1 Ahmad Nino 11/7/2016 lk Teguh
34 1 Ahmad Azam H 1/26/2016 LK Suheri
35 1 Alfito Hafidz M 6/18/2017 lk Sulkan
36 1 Ahmad Zaini 11/5/2016 lk Maryadi
37 1 M.Hidayatul Fata 3/2/2016 lk Imam Mubarok
38 620610221211000 4 2 Mikayla chika 5/7/2017 pr Sultan Ali Sahbana 620610110389000 1
39 2 Anindia Khumairoh 3/18/2017 pr Asep Setiawan
40 620610040416000 1 620610011215000 1 1 Daffa Ibnu Hafidz 12/1/2015 lk Juwito 620610240485000 2
41 620610040910003 4 620610630616000 1 2 Sefianana Lailani 6/23/2016 pr Joni Kristanto 620610231081000 1
42 2 Najwa Azzaifa 2/11/2017 pr Ali Imron
43 2 Mutiara zahiyah 10/2/2017 pr Eko Surahman 620610280296000 1
44 620610021012001 7 2 M.Tsakib Assidqy 5/4/2017 lk Kariyanto 620610270384000 1
45 620610260313000 2 620610270917000 1 1 M.Azka Alfariji 9/27/2017 lk Roy Kardo 620610030589000 2
46 6206100609100080 2 Nur Hajijah 9/14/2017 pr Tursino 620610020684000 2
47 206100912120024 1 M.Hafidz Alwi 10/11/2017 lk Supriono/FRIONO 620610210674000 1
48 620610021012000 7 1 Nor.M.Rafansyah 6/4/2017 lk Samsul Rasyid 620610010162000 2
49 620610240112005 6 6201610261217000 1 2 Faiz Helmi Fauzan 12/26/2017 lk 2500 Katiman 620610080177000 1
50 1 M.Azril 11/1/2017 lk Sunarto
51 620610200415000 6 2 Alya Safitri 1/31/2017 pr Simin 620610210681000 2
52 620610220518000 2 620610640916000 1 2 Kesya Aqilq P 9/24/2016 Pr Agus Tekad 620105090183000 4
53 620610060415000 2 620610101117000 1 1 Adbul Baasith AR Ruslani 10/11/1017 lk Ahmad Sofwwan T 620610300381000 2
54 620610030816000 6 620610300618000 1 1 Ramli Ramadan 6/30/2018 LK Wasimin 620610091193000 1
55 620610220618000 2 620610220518000 1 1 M.Fatih Khusna 5/15/2018 LK Nur Faujan 620610201293000 2
56 2 Dinda Oktavia 10/10/2016 pr Tugiman
57 1 Reza Albian 5/20/2015 lk Supaha
59 2 Aisyah Sidqia 10/26/2015 pr Faturrohim
60 2 Mirzani 2/6/2017 pr M.Yani
61 620610310510000 9 2 Sawa Amalia Putri 7/7/2018 pr Tukiran 620610100282000 1
62 1 Haikal 7/10/2018 lk Bowo
63 6206100609100180 620610260615000 1 1 Ahdan Romadoni 6/26/2015 lk Martin 620610150580000 1
64 620610090517000 7 620610250615000 2 1 M.Azzam Ar rahman 6/12/2015 lk Arif Suprianto 620610051089000 1
65 1 Albi AlfianYudistira 2/19/2014 lk Suparno
66 620610300415000 1 620610530914000 1 2 Fifin Sepia S 9/14/2014 LK Suyitno 620610300415000 1
67 6206100609100150 620610550914000 1 2 Hany Septia.N 9/15/2014 pr Junaidi 620610100775000 1
68 620610120214000 5 620610150114000 1 1 Afta Anugrah Pratama 1/15/2014 lk Ridwan Setiantoro 620610140986000 1
69 1 Kaisar Nur Alip lk Dikri Putra ALIP 620610141294000 2
70 620610060910006 7 Yuswanto/roniani 620610251283000 1
71 620610060910006 1 620610621117000 1 2 Sidqia Aqiara Khasaniah 11/22/2017 pr Agus Prabowo 620610150884000 1
72 620610180510000 5 620610210615000 2 2 M.ULFA Ramadani 6/21/2016 lk Muntalib 620610020579000 1
73 620610040510000 1 620610530618000 1 Nadyya ALYSSA Azzahra MH 6/13/2018 Pr Muhayat 620610061073000 1
74 620610060910016 8 2 Aris Setiono/Yanti 620610010784001 0
75 620610160518000 6 1 Ahmad SYARIF LK Mahfud Mulyadi 352004120691000 1
76 2 Nindia pr Munaji 620610121272000 1
77 620610090211000 1 620610651214000 1 2 ITSNA Maulida Fernanda Faiz 12/25/2014 pr Imam Syafi'i 620610121279000 5
78 620610040910024 3 620610481217000 3 Putri Dewi Lestari 12/8/2017 pr Wagiran 620610071165000 1
79 620610200415000 2 620610231114000 1 Baiul wafa F araza 11/23/2014 lk Toha 620610060394000 1
80 620610280912001 4 620610111115000 1 2 REYHAN MUTTA' ALIM REZQI 11/11/2015 lk Mualim 620610120175000 1
Mengetahui
NIP.198408272009041001
AUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
Vitamin A Vitamin A
PB Februari Agustus
No.HP ortu Alamat RT RW Tgl Pengukuran BB(kg) /TB(cm)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22
Jaya Makmur 17 4 8/13/2018 11 86 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 8/13/2018 13.3 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 3 1 8/13/2018 8.8 72 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 8/13/2018 9 75 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 8/13/2018 8.5 75 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 8/13/2018 10.5 75 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 9.4 80 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 25 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 8/13/2018 11 84 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.1 72 1 2 2 1 1
Jaya Makmur 12 3 8/13/2018 23 85 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 4 1 8/13/2018 8.6 73 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 10.4 82 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 9 2 8/13/2018 14.9 91 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.8 76 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 8/13/2018 13.5 89 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 14 3 8/13/2018 12.8 81 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 8/13/2018 9 85 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 8/13/2018 11.1 85 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 8/13/2018 9.3 83 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 8/13/2018 8.6 75 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 8/13/2018 9.3 80 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 12 3 8/13/2018 11.1 88 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 12.09/2018 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 12.09/2018 1 2 2 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 16 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 19 4 12.09/2018 1 1 1 ### 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 12.09/2018 1 2 1 ### 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 13 3 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 12 3 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 2 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 2 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 12.09/2018 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 2 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 14 3 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 13 3 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 17 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 15 4 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 12.09/2018 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 12.09/2018 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 12.09/2018 1 1 1 1
Jaya Makmur 9 2 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 2 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 15 3 12.09/2018 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 1 1 1 1
Jaya Makmur 16 4 12.09/2018 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12./09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 2 12./09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 2 12./09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 12.09/2018 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 9/12/2018
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 9/12/2018 1 2 1 1
Jaya Makmur 19 3 9/12/2018
Jaya Makmur 9/12/2018
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 9/12/2018
Jaya Makmur 17 4 9/12/2018
Jaya Makmur 6 2 8/13/2018 14 89 2 2 1 1 1 1
nip.198501182009042001
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : kalimantan Tengah
Kabupaten/Kota : Katingan
Puskesmas : pegatan II
Bulan : Agustus 2018
BB Sebelum
NO NO Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kependudukan) Nama Ibu Hamil Alamat RT RW Tanggal Lahir Tgl Pengukuran
Hamil
1 2 3 5 6 12 13 14 15
1 Marmiah 55 Makmr Utama 11 3 2/27/2000 8/27/2018
2 Nur Asih Jaya Makmur 12 3 8/25/2018
3 620610511097000 1 Hikmah 40 Jaya Makmur 12 3 10/11/1997 8/21/2018
4 620610500183000 2 Siti Wastikah 42 Singam Raya 1/5/1983 8/21/2018
5 620610260815000 1 62710346685000 3 Piani Susilawati 62 Jaya Makmur 19 4 6/6/1985 8/20/2018
6 620610150910007 4 620610670186000 1 Komariyah 50 Jaya Makmur 16 4 1/27/1986 8/9/2018
Mengetahui
NIP.198408272009041001
TTD
Lingkar Lengan Jika YA,brp butir TTD
BB(kg) Tinggi Badan(cm) Kehamilan Ke
Atas(LILA) 1.Ya didapat
2.Tidak
16 17 18 19 20 21
54 `149 29 G1P0 A0 1 `10
68 148 31 G1P0 A0 1 20
39 137 21 G1P0 A0 1 20
52 145.6 23.5 G8P7A1 1 20
61 141 28 G3P2 A0 1 10
63 150 25 G3P2 A0 1 40

nip.198501182009042001
Lampiran 2
FORMULIR PEM
Provinsi : kalimantan Tengah Desa :
Kabupaten/Kota : Katingan Posyandu :
Puskesmas : pegatan II Tahun :
Bulan :
BB Sebelum
NO NO Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kependudukan) Nama Ibu Hamil Alamat RT RW Tanggal Lahir
Hamil
1 2 3 5 6 12 13 14
6
7
TTD
Lingkar Lengan
Nama Suami Nik Suami No Telp/Hp suami Tgl Pengukuran BB(kg) Tinggi Badan(cm) Kehamilan Ke
Atas(LILA) 1.Ya
2.Tidak
15 16 17 18 19 20
...........................................2018
......................................................
KMS
Jika YA,brp butir
TTD didapat 1.Ya
2.Tidak
21 22
Lampiran 2
Bulan : Agustus 2018
BB Sebelum
NO NO Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kependudukan) Nama Ibu Hamil Alamat RT RW Tanggal Lahir Tgl Pengukuran
Hamil
1 2 3 5 6 12 13 14 15
1 62060610080512000 7 620610470339000 1 Nyai Rohani 65 Bakung Raya 6 2 3/7/1993 9/1/2018
2 6206103110120001 7 620610420691000 3 Mursilah 67 Bakung Raya 5 2 002/06/1991 9/1/2018
3 620610260810001 8 620610460893000 1 Tukini 45 Bakung Raya 12 3 10/11/1997 9/1/2018
4 620610030615000 5 330507490389000 1 Suparni 60 Bakung Raya 7 3 3/9/1989 9/1/2018

5 620610240810001 0 620610610388000 3 Tarminah 48 Bakung Raya 8 3 21/0/1988 9/1/2018
6 620610240810005 5 620610600486000 1 Karnengsih 44 Bakung Raya 5 2 4/20/1986 9/1/2018
Mengetahui
NIP.198408272009041001
TTD
Lingkar Lengan Jika YA,brp butir TTD
BB(kg) Tinggi Badan(cm) Kehamilan Ke
Atas(LILA) 1.Ya didapat
2.Tidak
16 17 18 19 20 21
72 155 26 G2P1 A0 1 `10
78 157 25 G2P1 A0 1 10
39 137 24 G1P0 A0 1 10
52 145.6 24 G2P1A0 1 10
52 157 25 G3P2 A0 1 10
47 150 23.5 G2P1 A0 1 10
Jaya Makmur, September 2018

nip.198501182009042001
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
Provinsi : kalimantan Tengah Posyandu :
Kabupaten/Kota : Katingan Bulan :
Puskesmas : pegatan II Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat
NIK (Nomor Induk Anak Tanggal
NO NO Kartu Keluarga Nama Anak Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat
Kependudukan) ke Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
38
39
40
41
42
43
44
U
ASI Vitamin A Vitamin A

Cara Mengukur EKSKLUSIF IMD Buku KIA
Tgl PB Februari Agustus
RT RW Pengukuran BB(kg) /TB(cm) 1.Terlentang 1.ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
........................................2018
.............................................
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu :Seroja

Kabupaten/Kota : Katingan Bulan : September
Desa/Kelurahan : Makmur Utama
NIK (Nomor
Tanggal Jenis
NO NO Kartu Keluarga Induk Anak ke Nama Anak
Lahir Kelamin
Kependudukan)
1 2 3 4 5 6 7
1 620610160910002 8 2 Ayu Salsabila 5/25/2018 P
2 620610300810013 5 4 Rafa Nizam Rohyan 3/4/2018 P
3 620610300810023 5 2 Eni Khalanatin 7/27/2018 P
4 620610300810013 4 2 Rohidatul Janah 3/11/2018 P
5 620610300810013 4 2 Ghina Nur AzizAH 3/29/2018 P
6 620610101210000 6 4 Nur Hayah 10/7/2017 P
7 620610100315000 2 620610150714000 1 1 Wahyu Ramadani 7/15/2014 L
8 620610280810001 4 620610461014000 2 2 Yayuk Ulfatun N 10/6/2014 P
9 620610261015000 1 620610441014000 1 2 Naela Magfiroh 10/4/2014 P
10 620610141012001 1 620610640514000 1 1 Nadhifa Azzahra 5/24/2014 P
11 620610270112005 7 620610481217000 1 2 Ziadatun Nisa 12/8/2017 P
12 620610300810009 9 620610230216000 1 2 M.Haris Alfatih 2/23/2016 L
13 620610271115000 2 620610470416000 1 1 Nillam Aprilianka 4/7/2016 P
14 620610151012000 1 . 2 Arif Fakhtur ROYYAN 8/28/2017 L
15 620610260218000 5 620610570116000 1 1 Meisya vinasti 4/23/2017 P
16 620610310316000 1 620610570116000 1 2 Salsabila Nur ARSY 1/16/2016 P
17 620610231012000 7 1 Khoirul Huda 9/29/2016 L
18 620610300810022 4 620610430417000 1 2 Nurul Azizah 4/4/2017 P
19 620610231012001 0 620610220617000 1 A.Rhomadhoni 6/21/2017 L
20 620610231012000 1 620610190515000 1 1 Alfansyah Putra 5/19/2015 L
21 620610280716000 1 2 M.Ridho Alfazi 9/8/2015 L
22 620610280810001 3 620610130316000 1 3 Afdol Gilang 3/13/2016 L
23 620610310111000 1 620610700316000 1 2 Iftahul Farikhah ### P
24 620610101210005 6 620610460515000 1 2 Nurul Habibah 5/6/2015 P
25 620610300810013 0 620610700714000 1 4 Fitri Aulia 7/30/2014 P
26 620610070512000 8 620610150315000 1 2 Rahmat Kurniawan 3/15/2015 L
27 620610231012000 3 620610570515000 1 2 Marifah 5/17/2015 P
28 620610160910002 2 620610511113000 1 2 NOVA ZANATUL HIKMA 11/11/2013 P
29 620610181115000 4 620610480315000 1 2 ADZKIA EARLYTA ARSY3/8/2015 P
30 620610300810030 1 620610530414000 1 1 Hikmah Baiti ASIH 4/13/2014 P
31 620610310810000 3 620610410215000 2 3 Siti Dzakiyah 2/1/2015 P
32 620610200516000 2 620610530314000 1 1 Baeti Adawiyah 3/13/2014 P
33 620610300810010 3 620610470714000 1 2 Siti AISYAH R 7/7/2014 P
34 620610010512000 2 620610101113000 1 1 Rian Adi Pratama 11/10/2013 L
35 620610160910003 8 620610541015000 1 2 Oktavia Hanyfa 10/14/2015 P
36 620610160910004 8 3 M.Bakri 3/1/2017 L
37 620610300810023 3 620610050314000 1 2 M.Zidni Zidan 3/5/2014 L
38 620610300316000 2 620610460216000 1 1 Zahra Ainun Nisa 2/6/2016 P
39 620610280912000 2 2 Nilna Barakatul Husna 11/26/2016 P
40 620610310316000 9 620610700915000 1 1 Siti Robiantun asanah 9/30/2015 P
41 620610070916000 1 620610200815000 1 3 Aditiya Zhafran Naufal 8/20/2015 L
42 62061030081003 14 620610100615000 1 5 M.Aldi Saputra 6/10/2015 L
43 620610300810005 8 4 Robiah Hasanah 1/1/2016 P
44 620610260612000 6 2 2 A.Alfianur Rifqi 8/4/2017 L
45 620610031116000 1 620610030616000 1 1 Zaki Iskandar 6/3/2016 L
46 620610240412000 4 2 M.Habibi 6/12/2016 L
47 620610310713000 7 620610450514000 1 1 Ayu Wandira 5/5/2014 P
48 620610160910004 4 2 A.Firda Nur revan 8/13/2017 L
49 620610311014000 2 2 F.Nkhla Rafu 2/17/2015 L
50 620610141012000 1 2 Al Kholik Dzikri Ahmad 12/25/2017 L
51 620610151012000 3 620610211015000 1 2 Bahrudin Nur 10/21/2015 L
52 620610101210002 4 2 Ifro Mikayla 11/19/2017 P
53 620610101210006 6 2 Ahmad Ainur Riski 2/24/2017 L
54 6206103008100110 M.Aldi Lukman 12/3/2017 L
55 620610110213000 2 6206104601018000 2 Mila Amelia 1/6/2018 P
56 620610090610000 2 3 Ahmad Nur Azmi 2/8/2017 L
57 620610110309000 1 620610670214000 1 3 Zida Houroul marifah 3/27/2014 P
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Pegatan II
NIP.198408272009041001
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYAND
Nama Posyandu :Seroja
Bulan : September
Tahun : 2018
Berat
Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT
Lahir
8 9 10 11 12 13
3500 Sahri 620610111283000 1 Makmur utama 6
3100 Samik 620610260575000 1 Makmur utama 1
2800 Sukijo 620610140876000 2 Makmur utama 13
3000 Slamet R 620610080488000 1 Makmur utama 7
2500 Siswanto 620601110180000 1 Makmur utama 2
4700 Supiansyah 620610010774001 9 Makmur utama 8
3500 Sumardi 620610040787000 1 Makmur utama 15
3300 Andik 620610270478000 1 Makmur utama 3
2800 Wahyono 620610140886000 1 Makmur utama 3
3900 Nediono 620610250788000 1 Makmur Utama 2
3000 Murtada 620610050371000 1 Makmur Utama 15
3500 Sunarji 620610140784000 1 Makmur Utama 6
4100 Slamet 620610270284000 4 Makmur Utama 2
2500 M.Kholil 620610240884000 1 Makmur Utama 2
3200 HERU Susanto 620610200148000 1 Makmur Utama 2
3500 Arifin 620610010785001 5 Makmur Utama 3
2600 Masih Anandianto 620610070888000 1 Makmur Utama 4
3500 Paimun 620610040776000 3 Makmur Utama 7
3200 Mahmudi 620610126282000 2 Makmur Utama 10
3500 Karsun 620610010760005 5 Makmur Utama 5
3100 Wahyu Susanto 620610020577000 4 Makmur Utama 16
4500 Wasroh 620610010774000 7 Makmur Utama 1
4500 Hudi Rohman 620610120576000 2 Makmur Utama 1
4000 Rokim 620610010785001 3 Makmur Utama 3
3000 Kastam 620610091267000 1 Makmur Utama
3500 Slamet Rifai 620610050581000 1 Makmur Utama 3
3800 Sarli 620610130391000 1 Makmur Utama 4
2800 Suryat 620610140469000 2 Makmur Utama 5
4000 Irawanto 620610200189000 2 Makmur Utama 5
3200 Untung Slamet 620610090979000 1 Makmur Utama 5
3300 Rapun 620610120677000 1 Makmur Utama 5
4200 Dedianto 620610010793000 8 Makmur Utama 6
3000 Danang Karyanto 620610280680000 1 Makmur Utama 6
4300 Suparman 620610130989000 1 Makmur Utama 7
3000 Yuswanto 620610260780000 2 Makmur Utama 7
2900 Tugiman 620610170575000 2 Makmur Utama 7
4400 Sahlan 620610290783000 1 Makmur Utama 7
3500 M.Ranoto 620610040388000 1 Makmur Utama 10
3200 M.Ali Mustofa 620610110583000 2 Makmur Utama 10
3700 M.Sugiarto 620610250589000 1 Makmur Utama 10
4800 Achmad Rianto 620610101077000 7 Makmur Utama 11
4000 Sutaryo 620610010770001 3 Makmur Utama 12
3000 Hasan Saufi 620610211164000 1 Makmur Utama 15
3000 Sardi 620610170885000 3 Makmur Utama 6
3300 Nasrullah 620610130789000 1 Makmur Utama 15
2900 Alfiansyah 620610111075000 1 Makmur Utama 15
3000 Suroso 620610181140000 1 Makmur Utama 10
3500 Nanang Rojikin 620610010781001 9 Makmur Utama 16
3100 Malikin 620610111180000 3 Makmur Utama 9
2900 Warijo 620610020282000 8 Makmur Utama 9
4200 Ngasimin 620610101163000 5 Makmur Utama 16
4000 Mianto 620610110987000 2 Makmur Utama 13
3500 Budi Utomo 620610010783001 5 Makmur Utama 5
3500 Yudiono 620610090783000 2 Makmur Utama 16
3000 M.Samsul Arifin 620610160588000 2 Makmur Utama 16
2800 Sugiono 620610091272000 1 Makmur Utama 13
3500 Masiran 620610061166000 1 Makmur Utama 9
BALITA DIPOSYANDU
Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF

RW Tgl Pengukuran BB(kg) PB /TB(cm)
1.Terlentang 1.ya
2.Berdiri 2.Tidak
14 15 16 17 18 19
2 9/13/2018 7.5 66.1 1 2
1 9/13/2018 7.5 65.4 1 1
4 9/13/2018 5.1 54.5 1 1
2 9/13/2018 8.8 62.8 1 1
1 9/13/2018 6.8 62.3 1 1
4 9/13/2018 6.9 64 1 1
4 9/13/2018 13.5 96.5 2 2
1 9/13/2018 19.8 104 2 2
1 9/13/2018 11.8 93 2 2
1 9/13/2018 16 100.5 2 2
4 9/13/2018 8 64.5 1 2
2 9/13/2018 12.5 88.7 2 2
1 9/13/2018 12.5 83 2 2
1 9/13/2018 8.5 68.5 1 1
1 9/13/2018 12.8 72 1 2
1 9/13/2018 10.8 89.5 2 2
1 9/13/2018 13.4 83.5 1 1
2 9/13/2018 8.6 73 1 2
3 9/13/2018 9.2 71.6 1 1
2 9/13/2018 13.9 93.5 2 2
2 9/13/2018 12.8 93 2 2
2 9/13/2018 11 89 2 1
1 9/13/2018 11.1 89 2 2
1 9/13/2018 13.3 92.5 2 2
9/13/2018 16 97 2 2
2 9/13/2018 12 90 2 2
1 9/13/2018 12 85 2 2
2 9/13/2018 14.5 98 2 2
2 9/13/2018 12.7 95 2 2
3 9/13/2018 12 93 2 2
2 9/13/2018 14.3 96.1 2 2
2 9/13/2018 15 93 2 2
2 9/13/2018 14.8 92 2 2
2 9/13/2018 16 106 2 2
2 9/13/2018 14 92 2 2
2 9/13/2018 8.8 74 1 1
2 9/13/2018 16 97 2 2
3 9/13/2018 12.4 91.5 2 1
3 9/13/2018 9.8 79 1 2
3 9/13/2018 12.5 91.2 2 2
41 9/13/2018 13.6 97 2 2
3 9/13/2018 11.3 93 2 2
4 9/13/2018 9.1 75.9 2 2
2 9/13/2018 10.4 72.3 1 2
4 9/13/2018 9.6 83.7 2 2
4 9/13/2018 9.8 85 2 2
3 9/13/2018 12.7 94.4 2 2
2 9/13/2018 8.8 70.7 1 2
3 9/13/2018 14.2 93 2 2
3 9/13/2018 10.5 78 1 1
4 9/13/2018 11.4 90.8 2 2
4 9/13/2018 9 66 1 1
3 9/13/2018 10 75 1 2
3 9/13/2018 10.6 77 1 1
2 9/13/2018 8.1 66.5 1 1
1 9/13/2018 10.8 78 1 1
3 9/13/2018 13.2 94 2 2
nip.198501182009042001
Vitamin A
IMD Vitamin A Februari Buku KIA
Agustus
1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
20 21 22 23
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
mur, September 2018
Gizi Puskesmas Pegatan II
BAYA.A.Md.Gizi
01182009042001
1980 Lk -KEPALA
KELUARGA
ISLAM SLTP /
SEDERAJAT PETANI /
Lampiran 2
PEKEBUN MUSIYAN
NANI WAJIB KTP-eL K FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
ProvinsiCARD SHIPPED: kalimantan Tengah Nama Posyandu : Harapan Ibu
Kabupaten/Kota
8 SALAMAH
: Katingan Bulan : September
Puskesmas6206105012890001
: pegatan II Tahun : 2018
JAYA MAKMUR
Desa/Kelurahan 10-12-
: Jaya Makmur
6206101705100008
1989 Pr - ISTRI ISLAM I
SUTIKNO JAYA
SLTP / SEDERAJAT
MAKMUR
MENGURUS RT/RW :
RUMAH Berat
Kelamin
007/002 DUSUN : NIK (Nomor Induk Anak
Jenis
NO TANGGANO Kartu Keluarga Nama Anak Tanggal Lahi Badan Nama Ayah NIK Ayah
1046 HARI SUTIKNO Kependudukan) ke
SAMINAH SAMIARTA Lahir
6206100707820001
WAJIB KTP-eL K CARD
1 TULUNG
SHIPPEDAGUNG 2 07-07- 3 4 5 6 7 8 9 10
1982 Lk -KEPALA
1 96206100409100320
PRATAMA AGUS 620610471115000 3 2 Adeva Anggun 11/7/2015 pr 2900 Suprianto 620610201284000 1
KELUARGA
2 SETIO 620610150815000 1 2 Gifari Bagus 8/15/2015 lk 3500 Wijiono 620610100780000 1
ISLAM SLTA /
3 620610210218000 2 620610510170000 1 1 Aqila Misha .S 10/5/2017 pr 3100 Gunawan 620610240794000 1
SEDERAJAT
4 620610060910001
WIRASWASTA TUKILAH 5 620610130917000 1 2 Lingga M.Rahman 9/13/2017 lk 2900 Ragil Surono 620610100285000 2
5 620610270112006
PONIRAH WAJIB KTP- 7 620610120417000 1 2 Alwi Fadilah 4/12/2017 lk 3100 Sarnno Priyadi 620610070475000 1
6 6206102501120040
eL K CARD SHIPPED 620610011117000 3 2 Ahmad Arjuna 11/1/2017 lk 3300 Sutowo 620610100990000 1
7 620610020816001
1047 NURUL FAJRUL 1 620610070816000 1 1 Daffa Ismail 8/7/2016 lk 3100 Syahroni 620610180492000 3
8 MUHAJI 620610250416000 1 2 M.Fahri 4/25/2016 lk 4000 Hari Sutikno 620610070782000 1
9 620610200415000 4 620610410116000 1 2 Adiva Shakila 1/1/2016 pr 3100 Risyono 620610230386000 1
10 620610040910018 7 620610421117000 1 3 Aqkila Salsabila 11/2/2017 pr 3200 Buang Supriatna620610010778002 4
11 620610021012002 7 620610040615000 1 1 Rijal Faturahman 6/4/2016 lk 4000 M.Beni Mukson 620610131181000 1
12 620610250510000 2 620610460917000 1 2 Afifaturohmah 9/6/2017 pr 3100 Anto Kusoyo 620610131181000 1
13 620610090517000 1 620610010816000 2 2 Ahmad Syafiqun Naja 8/1/2016 lk 2900 Amirudin 620610030589000 1
14 620610090916000 7 620610620615000 1 1 Atina Hulil 6/2/2015 pr 3500 Eko Purwanto 620610270488000 1
15 620610020816000 5 620610291016000 1 1 Ahmad Fatoni 10/29/2016 lk 1800 Zaenal Arifin 620610010784000 2
16 620610020610000 1 620610050116000 1 3 Arsakha Ahmad 1/5/2016 lk 3600 Selamet 620610010784000 2
17 620610170112008 1 620610130816000 1 2 Zaki I.M 8/13/2016 lk 3000 Siswanto 620610010784002 3
18 620610040910006 2 620610441116000 1 2 Safara N 11/4/2016 pr 3000 Teguh Susilo 620610201282000 1
19 620610111210011 5 6206100806016000 1 2 M.Riski 6/8/2016 lk 3500 Paiman 620610140580000 1
20 620610200415000 5 332206640616000 1 1 Inaya Azmi 6/24/2016 Pr 2900 Badriman 620610011179000 1
21 620610261109000 3 620610130617000 1 3 Khanif Nailin 6/13/2017 Lk 3200 Tugimin 620610220982000 1
22 620610020816000 4 620610471215000 1 2 ZAHRA QONITA S 12/7/2015 pr 2700 Suliyanto 620610100465000 1
23 620610250112003 2 620610231215000 1 2 M.Amin Badali 12/23/2015 lk 3500 Madsoim 620610120575000 1
24 620610280917000 1 62061050116000 1 1 Naila Umi Karimah 1/13/2016 pr 3000 Sutarno 620610141094000 2
25 620610010211000 8 1 Ahmad Zaini 11/5/2016 lk 2700 Maryadi 620610270979000 1
26 620610221211000 4 2 Mikayla chika 5/7/2017 pr 3500 Sultan Ali Sahba620610110389000 1
27 620610040416000 1 620610011215000 1 1 Daffa Ibnu Hafidz 12/1/2015 lk 3300 Juwito 620610240485000 2
28 620610040910003 4 620610630616000 1 2 Sefianana Lailani 6/23/2016 pr 2900 Joni Kristanto 620610231081000 1
29 620610021012001 7 2 M.Tsakib Assidqy 5/4/2017 lk 3100 Kariyanto 620610270384000 1
30 620610260313000 2 620610270917000 1 1 M.Azka Alfariji 9/27/2017 lk 3200 Roy Kardo 620610030589000 2
31 6206100609100080 2 Nur Hajijah 9/14/2017 pr 3500 Tursino 620610020684000 2
32 206100912120024 1 M.Hafidz Alwi 10/11/2017 lk 2900 Supriono/FRIO 620610210674000 1
33 620610021012000 7 1 Nor.M.Rafansyah 6/4/2017 lk 3400 Samsul Rasyid 620610010162000 2
34 620610240112005 6 6201610261217000 1 2 Faiz Helmi Fauzan 12/26/2017 lk 2500 Katiman 620610080177000 1
35 620610200415000 6 2 Alya Safitri 1/31/2017 pr 2900 Simin 620610210681000 2
36 620610220518000 2 620610640916000 1 2 Kesya Aqilq P 9/24/2016 Pr 3100 Agus Tekad 620105090183000 4
37 620610060415000 2 620610101117000 1 1 Adbul Baasith AR Rusla10/11/1017 lk 2700 Ahmad Sofwwan620610300381000 2
38 620610030816000 6 620610300618000 1 1 Ramli Ramadan 6/30/2018 LK 3100 Wasimin 620610091193000 1
39 620610220618000 2 620610220518000 1 1 M.Fatih Khusna 5/15/2018 LK 3600 Nur Faujan 620610201293000 2
40 620610281013000 1 620610500614000 1 2 Magfiroh Allaya 6/10/2014 pr 3200 Mukjis Irawanto 620610171287000 1
41 620610310510000 9 2 Sawa Amalia Putri 7/7/2018 pr 2800 Tukiran 620610100282000 1
42 6206100609100180 620610260615000 1 1 Ahdan Romadoni 6/26/2015 lk 3200 Martin 620610150580000 1
43 620610090517000 7 620610250615000 2 1 M.Azzam Ar rahman 6/12/2015 lk 3000 Arif Suprianto 620610051089000 1
44 620610300415000 1 620610530914000 1 2 Fifin Sepia S 9/14/2014 LK 3500 Suyitno 620610300415000 1
45 6206100609100150 620610550914000 1 2 Hany Septia.N 9/15/2014 pr 3200 Junaidi 620610100775000 1
46 620610120214000 5 620610150114000 1 1 Afta Anugrah Pratama 1/15/2014 lk 4000 Ridwan Setianto620610140986000 1
47 620610060910006 7 2 Faza Aisyah S 3/1/2017 pr 3000 Yuswanto 620610251283000 1
48 620610060910006 1 620610621117000 1 2 Sidqia Aqiara Khasaniah 11/22/2017 pr 3500 Agus Prabowo 620610150884000 1
49 620610180510000 5 620610210615000 2 2 M.ULFA Ramadani 6/21/2016 lk 2900 Muntalib 620610020579000 1
50 620610040510000 1 620610530618000 1 3 Nadyya ALYSSA Azzahra MH 6/13/2018 Pr 2800 Muhayat 620610061073000 1
51 620610160518000 6 1 Ahmad SYARIF 7/2/2018 LK 3100 Mahfud Mulyadi 352004120691000 1
52 620610090211000 1 620610651214000 1 2 ITSNA Maulida Fernanda Faiz 12/25/2014 pr 3200 Imam Syafi'i 620610121279000 5
53 620610040910024 3 620610481217000 3 2 Putri Dewi Lestari 12/8/2017 pr 3000 Wagiran 620610071165000 1
54 620610200415000 2 620610231114000 1 2 Baiul wafa F araza 11/23/2014 lk 3200 Toha 620610060394000 1
55 620610121209000 3 2 Mieza Riskiya 7/24/2018 pr 3500 Ervan Budi Sant620610130384000 1
56 6206101701120050 1 620610190214000 1 2 Albi Alpian 2/19/2014 lk 3100 Suparno 620610290781000 1
57 620610070512000 6 620610301214000 1 2 M.Armansyah 12/30/2014 lk 2700 Mistono 620610010779003 2
58 620610280912001 4 620610111115000 1 2 REYHAN MUTTA' ALIM REZQI 11/11/2015 lk 3200 Mualim 620610120175000 1
Mengetahui
NIP.198408272009041001
PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
Vitamin A Vitamin A
PB Cara MengukurASI EKSKLUSIF IMD Februari Agustus
Buku KIA
No.HP ortu Alamat RT RW Tgl PengukuranB B(kg) /TB(c
m)
2.Berdiri 2.Tidak 2.Tidak2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22
Jaya Makmur 17 4 9/12/2018 11 86 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 9/12/2018 13.3 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 3 1 9/12/2018 8.8 72 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018 9 75 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 8.5 75 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018 10.5 75 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 9.4 80 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 25 88 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 11 84 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 8.1 72 1 2 2 1 1
Jaya Makmur 12 3 9/12/2018 23 85 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 4 1 9/12/2018 8.6 73 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 10.4 82 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 9 2 9/12/2018 14.9 91 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 8.8 76 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 9/12/2018 13.5 89 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 14 3 9/12/2018 12.8 81 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 9 85 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 9/12/2018 11.1 85 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 9.3 83 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 8.6 75 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 9/12/2018 9.3 81 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 12 3 9/12/2018 17.8 97 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 16.1 90 1 2 2 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018 9 79 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018 10.6 77 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 13 3 9/12/2018 15 91 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 12 3 9/12/2018 88 78 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 9.1 78 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 10.3 76 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 10 75 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 10 78 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 9.1 75 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 14 3 9/12/2018 8 71 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 17 4 9/12/2018 9.4 77 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 15 4 9/12/2018 10 84 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 7.8 75 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 6.3 62 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 6.8 69 1 1 1 1
Jaya Makmur 11 3 9/12/2018 15 97 1 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 9/12/2018 5.1 54 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 9/12/2018 15 89 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 9/12/2018 10.3 82 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 2 9/12/2018 16 110 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 1 1 9/12/2018 16 111 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 29.3 112 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 5 1 9/12/2018 9.4 79 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 2 1 9/12/2018 8.6 73 1 2 1 1 1
Jaya Makmur 8 2 9/12/2018 15.2 90 2 2 2 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 9/12/2018 5.4 57 1 2 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 5.9 60 1 2 1 1
Jaya Makmur 7 2 9/12/2018 12.8 91 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 18 4 9/12/2018 6.1 57 1 1 1 1
Jaya Makmur 17 4 9/12/2018 12 94 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 4 1 9/12/2018 5 56 1 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 3 1 9/12/2018 16 98 2 1 1 1 1 1
Jaya Makmur 10 3 9/12/2018 14 98 2 2 1 1 1 1
Jaya Makmur 6 2 9/12/2018 14 89 2 2 1 1 1 1
nip.198501182009042001
Buku KIA
2.Tidak
Lampiran 2

Desa/Kelurahan : Subur Indah
NIK (Nomor Induk

NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak
Kependudukan)
1 2 3 4 5
2 6206102508100110 620610170717000 1 2 Reva Aliatun N
3 620610260116000 1 620610571215000 1 1 Kayla S.J
4 620610270810012 7 620610250516000 1 4 Ahmad Kembar
5 620610180417000 1 620610501216000 1 1 Maudilatul K
6 620610280316000 1 620610490117000 1 1 Kesya Zahra
7 620610241116000 1 620610690616000 1 1 Alifa H.R
8 620610300810029 6 620610091116000 1 2 M.Afif
9 620610221015000 2 620610660715000 3 1 Adiba
10 620610150814000 3 620610130916000 1 1 Agam
11 620610121016000 1 620610260716000 1 1 Aldi.Z
12 620610060411000 1 620610291115000 2 2 Haikal
13 620610221015000 1 620610080615000 1 1 M.Syarif N
14 620610240810012 5 620610171016000 1 2 Alif Oktavia
15 620610021012000 3 620610590214000 1 3 Anggun N
16 620610270810003 9 620610090116000 1 2 Rayhan
17 620610090517000 2 620610440615000 2 1 Aqila
18 620610240810008 3 620610521215000 2 2 Salwa
19 620610041116000 1 620610590917000 1 2 Ayu Wulandari
20 620610270810004 5 620610010118000 1 3 Deni Alfian
21 620610150910000 1 620610670615000 1 3 Andini
22 620610110309000 3 620610610417000 1 2 Husanah
23 620610021012003 2 620610701016000 1 1 Oxsa,S.P
24 620610250315000 5 620610171214000 1 1 Ridwansyah
25 620610260810011 8 620610630817000 1 2 Yumna
26 620610240810007 6 620610140417000 1 2 Ihsan
27 620610040512000 1 620610550116000 1 2 Nagita
28 620610270810013 8 620610641113000 1 2 Najiva S
29 620610090617000 5 620610030417000 1 1 Dzakwan
30 620610270810013 3 620610450816000 1 2 Khairunisa
31 620610021012000 6 620610590410000 2 1 Aprilia F
32 620610270810012 8 620610280617000 1 2 Firly
33 620610250810019 5 620610100915000 1 2 Afdol Azi
34 620610200111000 5 620610160715000 1 2 Abid
35 620610250810074 9 620610231115000 2 3 M.Zaim
36 620610250810029 8 620610410617000 1 2 Regina
37 620610200616000 2 620610010416000 1 1 Nur Fauzi
38 620610260810001 0 620610551216000 1 2 Maulida k
39 620610250810024 2 620610510318000 1 3 Wahyu
40 620610260810000 2 620610630318000 1 4 Aulianur
41 620610260810002 2 620610280915000 1 3 Ahmad Y
42 620610230712000 1 620610071214000 1 2 Arsil
43 620610020910013 4 620610071116000 1 2 Noval
44 620610240810007 7 620610120814000 1 2 Dimas
45 620610041211000 1 620610280516000 1 2 Ahmad A.M
46 620610130716000 5 620610060616000 1 1 Oky
47 620610270810014 7 620610030714000 1 2 Tegar R
48 620610260810011 2 620610620415000 1 2 Sofia
49 620610021012002 4 620610990414000 1 2 Amul.N
50 620610310182000 1 620610470516000 1 2 Azkia
51 620610260810013 2 620610161117000 1 3 M.imam F
52 620610240810015 4 620610590614000 1 2 Natasya
53 620610291210000 1 620610120117000 1 3 M.Yasril
54 620605061211000 3 620205120984000 2 1 Bilqis
55 620610170810003 3 620610430515000 1 3 Gusti Adresia
56 620610150816000 2 620610290115000 1 2 Dwi Maulana
57 620610240810008 3 620610521215000 1 2 Salma
Mengetahui
NIP.198408272009041001
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYAND
Nama Posyandu : Mekar Balita
Bulan : September
Tahun : 2018
Jenis Kelamin
Berat
Tanggal
Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat
Lahir
Lahir
6 7 8 9 10 11 12
7/29/2017 pr 3.4 Ujang Nurhadi 620610250782000 1 Subur Indah
12/17/2015 pr 4 Heri Susanto 620610021093000 1 Subur Indah
5/25/2016 lk 1.9 Sahim 620610120482000 2 Subur Indah
12/10/2016 Pr 3.1 Abdul Kholik 620610151091000 1 Subur Indah
1/9/2017 pr 3.2 Ismail Sholeha 620610140692000 1 Subur Indah
6/29/2016 pr 2.4 Mansyah 620610030790000 1 Subur Indah
7/27/2014 lk 3.7 Rumadi 620610060382000 2 Subur Indah
7/16/2015 pr 3.1 Mistopurlangsari 620610050491000 1 Subur Indah
9/13/2016 lk 2 Rudi Efendi 620610270780000 2 Subur Indah
7/26/2016 lk 2.7 Sahman 620610130916000 1 Subur Indah
11/29/2015 lk 3 Pendi 620610170583000 1 Subur Indah
6/8/2015 lk 2.3 Juli M 620610010795000 9 Subur Indah
10/17/2016 LK 3 Saeful Kholik 620610120580000 2 Subur Indah
2/19/2014 Pr 2.3 Yuliana 620610080778000 4 Subur Indah
1/9/2016 lk 3 Subur 620610110979000 2 Subur Indah
6/4/2015 pr 3.6 Jarwanto 331711150584000 4 Subur Indah
12/12/2015 pr 2.3 Slamet R 620610121078000 1 Subur Indah
9/19/2017 pr 2.8 Jumain 620610050591000 2 Subur Indah
1/1/2018 lk 3.1 Wajito 620610100281000 1 Subur Indah
6/27/2015 pr 3 Jumiran 620610030577000 2 Subur Indah
4/21/2017 pr 2.9 Ali Muksin 620610170883000 1 Subur Indah
10/30/2016 pr 3 Lasiman 620610030690000 2 Subur Indah
12/17/2014 lk 3.2 Buncing Tunggal 620610150896000 1 Subur Indah
8/23/2017 pr 3 Suryansyah 620610110478000 1 Subur Indah
4/14/2017 LK 2.8 Jumadi 620610010775001 2 Subur Indah
1/15/2016 pr 3.1 Sagimin 620610221182000 2 Subur Indah
11/24/2013 pr 3 Sutrisno 620610200581000 1 Subur Indah
4/3/2017 lk 3.1 Samsul Arifin 620610200882000 1 Subur Indah
8/5/2016 pr 2.8 Jamil 620610120878000 3 Subur Indah
4/19/2014 Pr 2.7 Abdul Mubin 620610051079000 1 Subur Indah
6/28/2017 lk 3.4 Khusaeri 620610020881000 1 Subur Indah
9/10/2015 lk 3 Wardoyo 620610140883000 2 Subur Indah
7/16/2015 lk 3.2 Slamet Purnomo 620610180679000 1 Subur Indah
11/23/2015 lk 3 Joko Santoso 620610101075000 1 Subur Indah
6/1/2017 pr 3 Sabar Rahmat 620610010480000 1 Subur Indah
4/1/2016 lk 2.9 Hayanto 620610101185000 2 Subur Indah
12/15/2016 pr 3.4 Sugino 620610260380000 1 Subur Indah
3/21/2018 pr 1.9 Elly Purwanto 620610140480000 1 Subur Indah
3/23/2018 pr 3.4 Suratno 620610080572000 1 Subur Indah
9/28/2015 LK 3.5 Sumardi 620610071075000 4 Subur Indah
12/7/2014 lk 3.5 Sirmanto 620610160673000 2 Subur Indah
11/7/2016 lk 3.8 Gimante 620610060975000 1 Subur Indah
8/12/2014 lk 3.4 Sudarmanto 620610160383000 1 Subur Indah
5/28/2016 Lk 3.4 Kusman 620610240387000 1 Subur Indah
6/6/2016 lk 3.1 M.Syarifudin 620610110490000 1 Subur Indah
7/3/2014 lk 2.2 Slamet 620610050669000 1 Subur Indah
4/22/2015 pr 3.1 Mujito 620610120265000 2 Subur Indah
4/19/2014 pr 3.2 Supriyanto 620610140781000 1 Subur Indah
5/7/2016 pr 3 Sutarman 620610470516000 1 Subur Indah
11/16/2017 Lk 3.7 Ahmadi 620610160578000 1 Subur Indah
6/19/2014 pr 3.6 Slamet Basuki 620610230483000 2 Subur Indah
1/12/2017 lk 3.1 M.Asri 620610070678000 1 Subur Indah
8/9/2014 pr 3.1 Samino 620205120984000 2 Subur Indah
5/3/2015 pr 3.4 Gusti Fahyumi 620610191177000 1 Subur Indah
1/29/2015 lk 3.1 Rahman 620206010788005 8 Subur Indah
12/12/2015 pr 2.2 Slamet 620610121078000 1 Subur Indah
BALITA DIPOSYANDU
Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF IMD

Tgl PB
RT RW BB(kg)
Pengukuran /TB(cm)
1.Terlentang 1.ya 1.Ya
2.Berdiri 2.Tidak 2.Tidak
13 14 15 16 17 18 19 20
20 3 8/11/2018 7.8 71.5 2 2 1
13 3 8/11/2018 11.9 89 1 2 1
8 2 8/11/2018 7.5 74 2 2 2
8 2 8/11/2018 13.1 83 2 2 1
8 2 8/11/2018 8.9 79 2 2 1
5 1 8/11/2018 8.9 79 2 2 1
38 2 8/11/2018 14 98 2 2 1
3 1 8/11/2018 11.5 92 2 1 1
38 2 8/11/2018 11.7 87 1 2 2
5 1 8/11/2018 11.5 81 2 2 1
9 2 8/11/2018 12 90 1 2 1
9 2 8/11/2018 13.6 92 2 2 1
9 2 8/11/2018 10.5 82 2 1 1
9 2 8/11/2018 10 89 1 2 1
3 1 8/11/2018 11 85 2 2 1
3 1 8/11/2018 13.5 91 2 2 1
3 1 8/11/2018 14 90 1 2 2
1 1 8/11/2018 9.5 74 2 2 1
2 1 8/11/2018 9 70 2 2 1
2 1 8/11/2018 14 93 1 2 1
2 1 8/11/2018 10.2 78 2 2 1
2 1 8/11/2018 10.4 82 1 2 1
2 1 8/11/2018 16.4 97 2 2 1
2 1 8/11/2018 9.6 73 1 2 1
2 1 8/11/2018 7.8 74 1 1 1
7 2 8/11/2018 10.9 87 2 2 1
7 2 8/11/2018 13.7 98 2 2 1
7 2 8/11/2018 11.7 80 1 2 1
7 2 8/11/2018 10.6 86 1 2 1
7 2 8/11/2018 14.7 99 2 2 1
7 2 8/11/2018 8.9 73 1 2 1
19 4 8/11/2018 12.9 88 2 2 1
19 4 8/11/2018 11.6 90 2 2 1
18 4 8/11/2018 19.7 97 2 2 1
18 4 8/11/2018 8.6 72 1 2 1
18 4 8/11/2018 10.4 77 2 2 1
18 4 8/11/2018 11 77 2 2 1
18 4 8/11/2018 5.7 59 1 1 1
18 4 8/11/2018 8.1 64 1 1 1
18 4 8/11/2018 13.2 95 2 2 1
18 4 8/11/2018 13.5 99 2 2 1
17 4 8/11/2018 11.4 83 2 2 1
17 4 8/11/2018 14.5 95 2 2 1
7 2 8/11/2018 9.9 84 2 2 1
3 1 8/11/2018 11.9 87 2 2 1
1 1 8/11/2018 10.5 87 2 2 2
2 1 8/11/2018 13.9 97 2 2 1
4 1 8/11/2018 14.7 98 2 2 1
18 4 8/11/2018 11.6 85 2 2 1
5 1 8/11/2018 8.6 59 1 2 1
13 3 8/11/2018 15 97 2 2 1
10 2 8/11/2018 10 70 1 2 1
2 1 8/11/2018 11.8 98 2 2 1
10 2 8/11/2018 13.6 93 2 2 1
19 4 8/11/2018 13.2 97 2 2 1
3 1 8/11/2018 13.2 98 2 2 2
NIP.198501182009042001
Vitamin
Vitamin A A
IMD Buku KIA
Februari Agustu
s
1.Ya 1.Ya 1.Ya
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
20 21 22 23
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1
tember 2018
mas Pegatan II
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Posyandu :Taman Gizi

Kabupaten/Kota : Katingan Bulan :September
Desa/Kelurahan : Bumi Subur
Jenis Kelamin
NIK (Nomor Induk Tanggal
NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak
Kependudukan) Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1 620610220618000 3 620610090518000 1 1 Ananda Devano 5/9/2018 L
2 620610151116000 7 1 Raya Lestari 3/17/2018 P
3 620610130716000 4 620610251217000 1 1 Arsa Ardianto 12/25/2017 L
4 620610081012000 4 620610031217000 1 1 Rahmat H. 12/3/2017 L
5 620610020910001 4 620610061117000 1 2 A.Maliki S. 11/6/2017 L

6 620610291117000 4 620610011117000 1 1 Aris. P.Y 11/1/2017 L
7 620610020910028 3 620610110917000 1 2 M.Bilal 9/11/2017 L

8 620610211112000 4 6206210500917000 1 2 Farida T. 9/10/2017 P
9 620301290312000 7 620301710817000 1 2 Nabila H. 8/31/2017 P
10 620610261120001 7 620610710817000 1 2 Alifah R.A 8/31/2017 P
11 620610030910004 8 620610180817000 1 1 Lukman F. 8/19/2017 L
12 620610030111000 5 620610020117000 1 1 Parsa Fahreza 1/2/2017 L
13 620610190617000 4 620610061216000 1 1 Alhafizi P. 12/6/2016 L

14 620610020910016 3 620610450816000 2 2 Adelina H.N 8/5/2016 P
15 620610020816000 2 620610610616000 1 1 Fauziyah R. 6/21/2016 P
16 620610020919015 9 620610600616000 1 2 Norah Aini 6/20/2016 P
17 620610020910017 9 620610260616000 1 1 Abian Akka 6/26/2016 L
18 620610020910021 7 620610010616000 1 3 Alfatih P. 6/1/2016 L
19 620610151014000 1 620610490516000 1 1 Aulia M. 5/9/2016 P
20 620610280410000 3 620610080516000 1 2 Evan Raditya 5/6/2016 L
21 620610271115000 6 620610190316000 1 2 Revan Juan M. 3/19/2016 L
22 620610220610000 1 620610090216000 1 2 Fadil Alamin 2/3/2016 L
23 620610020910004 8 620610040116000 1 3 Juan Ramadani 1/4/2014 L
24 620610260112001 3 620610191215000 1 2 Fadli A.A. 12/19/2015 L
25 620205180508356 9 620205631015000 1 3 Febiola V.K 10/23/2015 P
26 620610280410001 0 620610640515000 1 2 Meilin N. 5/25/2015 P
27 620610280410001 9 620610440615000 1 2 Junita Dwi.Y 6/4/2015 P
28 620610020910025 3 620610120415000 1 2 Khoirul F. 4/12/2015 L
29 620610030910008 8 620610520215000 1 2 Nur Ajijah 2/12/2015 P
30 620610210613000 6 620610571114000 1 1 Nadia M.H 11/17/2014 P
31 620610020910007 4 620610600614000 1 2 Delisa 6/20/2014 P
32 620610260112002 0 620610461014000 1 2 Indah Nur H. 10/6/2014 P
33 620610020910010 7 620610500714000 1 3 Lutvia Nailul A. 7/11/2014 P
34 620610241110000 2 620610090814000 1 2 Dimas Randi N. 6/9/2014 L
35 620610280410000 5 620610450614000 1 2 Syifa H.J 6/4/2014 P
36 620610270410000 4 620620460614000 1 3 Farah 6/6/2014 P
37 620610030910009 9 620610220614000 1 2 Abiatul 6/22/2014 L
36 6206101002091001 1620610670414000 1 2 Aina Aninda P. 4/27/2014 P
39 620610240112005 8 620610470414000 1 3 Apriana P. 4/7/2014 P
40 620610240712000 3 620610200114000 1 1 M.Leo W.P 6/20/2014 L
41 620610060910015 5 620610020414000 1 1 Andika Afrilio 1/25/2014 L
42 620610020910023 1 620610450114000 1 3 Khanza M. 1/5/2014 P
43 620610120214000 3 620610271213000 1 1 Dika Alfiano 12/27/2013 L
44 620610020910020 2 620610621213000 1 2 Mirda H. 12/22/2013 P
45 620610160414000 4 620610681213000 1 1 Nisvia Nur S. 12/18/2013 P
46 620610130716000 2 620610410616000 1 1 Jahratul 6/1/2016 p
47 627101231215000 4 627101040716000 1 1 Arpa Ryota F 7/4/2016 L
48 620610280410002 9 620610280415000 1 2 Zefri Ahmad G 4/28/2015 L
49 620610111013000 1 620610540913000 1 2 Sonia Kiranawati 9/14/2013 P
Mengtahui
Kepala UPTD Kec Katingan Kuala
Puskesmas Pegatan II
NIP.198408272009041001
Berat Badan Lahir
Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT RW
8 9 10 11 12 13 14
3,7 Suharno 620610210584000 1 Bumi Subur 10 3
3,4 M.Rafli 620610041195000 1 Bumi Subur 1 1
2,2 Wantono 620610130294000 1 Bumi Subur 7 2
3,1 Miswanto 620610130383000 1 Bumi Subur 14 4
3,9 Carmin 620610130383000 1 Bumi Subur 14 4

2,9 Januri 350202051293000 2 Bumi Subur 16 4
3,1 Amat 620610040785000 3 Bumi Subur 12 3

2,9 Karyanto 620610170287000 1 Bumi Subur 2 1
3,0 Samsudin 620301290986000 3 Bumi Subur 6 2
1,8 Toiman 620610170877000 1 Bumi Subur 4 1
2,9 Yaidi 620610150375000 1 Bumi Subur 3 1
2,7 Eko 621061021128000 5 Bumi Subur 3 1
2,6 Rico Bumi Subur 3 1

3 Tumijo 620610071278000 1 Bumi Subur 14 5
3,9 Sarwono 620610060786000 1 Bumi Subur 1 1
3,1 Satim 620610010387000 1 Bumi Subur 9 2
2,8 Mairin 620610100679000 3 Bumi Subur 13 3
3,0 Surip 620610210778000 1 Bumi Subur 6 2
2,2 Rahman 620610291284000 1 Bumi Subur 3 1
3,5 Nasori 620610100877000 1 Bumi Subur 11 3
3 Saepudin 620610080788000 6 Bumi Subur 8 2
3,4 Sartono 620610040578000 1 Bumi Subur 4 1
3,2 Haryanto 620610040578000 1 Bumi Subur 7 2
2,9 Slamet A. 620610100883000 1 Bumi Subur 7 2
3,1 Yano 620205010579000 1 Bumi Subur 6 2
3 Tumirin 620610281080000 1 Bumi Subur 2 1
2,9 Hasanudin 620610011081000 1 Bumi Subur 10 3
3,2 Habudin 620610100679000 1 Bumi Subur 15 4
3,4 Sukamto 620610121282000 1 Bumi Subur 4 1
2,9 Sudarman 620610290486000 1 Bumi Subur 7 2
3 Rudi 620610160479000 1 Bumi Subur 7 2
3,8 Slamet 620610180377000 1 Bumi Subur 4 1
3,4 Marwan 620610011269000 1 Bumi Subur 5 1
3,6 Joko B. 620610090975000 1 Bumi Subur 1 1
3 Rianto 620610060382000 1 Bumi Subur 4 1
2,7 Darmin 620610020574000 2 Bumi Subur 14 4
2.6 Sadirun 620610070279000 1 Bumi Subur 5 1
3,2 Wasim 620610250779000 1 Bumi Subur 13 3
3,2 Artam 620610070870000 1 Bumi Subur 14 4
4.2 Wahono 620610190488000 1 Bumi Subur 5 1
3,1 Didin 620610220488000 1 Bumi Subur 3 1
2,4 R.Wahyudi 620610060479000 1 Bumi Subur 6 2
3,1 Agus P. 620610270888000 2 Bumi Subur 12 3
3,4 Hermawan 620610090677000 2 Bumi Subur 17 4
3 Slamet H 620610160291000 1 Bumi Subur 5 1
3 Maryono 620610161297000 1 Bumi Subur 1 1
2.8 Boni 627101270186000 3 Bumi Subur 6 2
3.1 Rizal 620610031080000 1 Bumi Subur 7 2
3.1 Arta 620610040887000 2 Bumi Subur 12 3
TA DIPOSYANDU
Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF IMD

PB
Tgl Pengukuran BB(kg) /TB(cm)
1.Terlentang 1.ya 1.Ya
2.Berdiri 2.Tidak 2.Tidak
15 16 17
18 19 20
9/6/2018 7.7 62 1 1 1
9/6/2018 7.9 63 1 2 1
9/6/2018 7.9 68 1 2 2
9/6/2018 7 67 1 2 1
9/6/2018 8.7 67 1 2 1
9/6/2018 10 73 1 2 1
9/6/2018 7.9 68 1 2 1
9/6/2018 7.7 68 1 2 1
9/6/2018 8.6 75.2 1 2 1
9/6/2018 8.7 74 1 2 2
9/6/2018 9.3 73 1 2 1
9/6/2018 8.6 66.5 1 2 1
9/6/2018 9.6 81 1 2 1
9/6/2018 9.9 82 2 2 1
9/6/2018 10.9 77 2 2 1
9/6/2018 9.9 85 2 2 1
9/6/2018 11.7 86 2 2 1
9/6/2018 11.5 83.5 2 2 1
9/6/2018 9 83 2 2 2
9/6/2018 12.4 87 2 2 1
9/6/2018 10.8 85.5 2 2 1
9/6/2018 17 88 2 2 1
9/6/2018 14 90 2 2 1
9/6/2018 11.4 86 2 2 1
9/6/2018 14.4 88 2 2 1
9/6/2018 12.7 89.8 2 2 1
9/6/2018 14.8 90 2 2 1
9/6/2018 13.7 92 2 2 1
9/6/2018 12.3 82 2 2 1
9/6/2018 12.6 93 2 2 1
9/6/2018 17.9 93.5 2 2 1
9/6/2018 15.2 94 2 2 1
9/6/2018 16 96 2 2 1
9/6/2018 16.6 96.5 2 2 1
9/6/2018 15.4 96 2 2 1
9/6/2018 12.7 95.8 2 2 1
9/6/2018 16.3 96.5 2 2 1
9/6/2018 12.9 97 2 2 1
9/6/2018 14.3 96.9 2 2 1
9/6/2018 14.9 96.7 2 2 1
9/6/2018 14.8 98.8 2 2 1
9/6/2018 14.5 98 2 2 2
9/6/2018 17.5 99 2 2 1
9/6/2018 13.3 97 2 2 1
9/6/2018 13.5 98.3 2 2 1
9/6/2018 11 85 2 2 1
9/6/2018 10.8 86 2 2 1
9/6/2018 13.8 90 2 2 1
9/6/2018 13.8 99.9 2 2 1

SITI NURBAYA,A.Md.Gizi
NIP.198501182009042001
Vitamin A Februari Vitamin A
Agustus Buku KIA
1.Ya 1.Ya 1.Ya

2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
21 22 23
1 1
1 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
n II
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu : Permata Bunda
Desa/Kelurahan : Singam Raya
Jenis Berat Tgl

NIK (Nomor Induk Anak Tanggal
NO NO Kartu Keluarga Nama Anak Kelam Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT RW Pengukura
Kependudukan) ke Lahir
in Lahir n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 6206 1022 0917 0004 6206 1055 0716 0001 1 Salsabila B.M. 7/15/2016 p 2,7 kg Eddy H.P. 6206 1012 0596 0004 Singam Raya 3 2 9/5/2018
2 6206 1004 0910 0100 6206 1066 0615 0001 2 Siti Julvia 6/26/2015 P 2,9 kg Sumar 6206 1004 0384 0002 Singam Raya 3 2 9/5/2018
3 6206 1006 1017 0001 6206 1044 0415 0001 6 Fatimah 4/4/2015 P 3,1 kg Emel Singam Raya 3 2 9/5/2018
4 6206 0210 0913 0003 3 Aditya Rifqi H. 4/30/2016 L 3 kg Romansyah 6206 1020 0683 0003 Singam Raya 1 1 9/5/2018
5 6206 1015 1014 0009 6206 1013 0914 0001 1 Adskkhan Fahmy 9/13/2014 L 3,5 kg Eko Widodo 6206 1016 0292 0001 Singam Raya 1 1 9/5/2018
6 6206 1006 0910 0207 3 Khoirun Nafis 1/26/2017 L 3,8 kg Lukman 6206 1010 1180 0002 Singam Raya 1 1 9/5/2018
7 6206 1006 0910 0173 6206 1008 0614 0001 5 Armadan 6/8/2014 L 3,2 kg Arbaen 6206 1015 0875 0002 Singam Raya 1 1 9/5/2018
8 6206 1006 0910 0173 6206 1008 0614 0001 6 M.Sabani 5/14/2016 L 3,6 kg Arbaen 6206 1015 0875 0002 Singam Raya 1 1 9/5/2018
9 6206 1006 1117 0003 6206 1022 1016 0001 1 Aditya P. 10/22/2016 L 2,5 kg Hardiannur 6206 1005 0796 0002 Singam Raya 3 2 9/5/2018
10 6206 1003 1017 0002 6206 1031 0816 0001 2 Khoiril 8/31/2016 L 4 kg Hananudin 6206 1012 1290 001 Singam Raya 5 3 9/5/2018
11 6206 1001 1216 0006 6206 1049 0515 0001 2 Vivian R. 5/9/2015 P 3,2 kg Arik 6206 1009 0676 0001 Singam Raya 9 4 9/5/2018
12 6206 1006 0910 0115 2 Riska Cahaya 7/24/2018 P 1,8 kg Suharianto 6206 1004 0370 0002 Singam Raya 8 4 9/5/2018
13 6206 1004 0910 0096 2 Ahmad Hafi 5/26/2018 L 3,6 kg Hadiansyah 6206 1005 0188 0001 Singam Raya 3 2 9/5/2018
14 6206 1023 0516 0001 6206 1026 1016 0001 1 M.Daffa H. 10/26/2016 L 2,4 kg Hendra 6206 1023 1195 0002 Singam Raya 8 3 9/5/2018
15 6206 1006 0910 0135 6206 1020 0518 0001 2 A.Permana 5/20/2018 L 3,5 kg Lasmino 6206 1007 1186 0001 Singam Raya 5 3 9/5/2018
16 6206 1020 0112 0001 6206 1043 1215 0001 2 Putri 12/3/2015 P 3 kg Lasiman 6206 1023 0486 0001 Singam Raya 5 3 9/5/2018
17 6206 1002 1014 0005 6206 1008 1213 0001 2 Lutfhi 12/8/2013 L 2 kg Suprianto 6206 1020 0775 0001 Singam Raya 11 5 9/5/2018
18 6206 1016 1213 0004 6206 1057 0114 0001 Nabila 1/17/2014 P 4 kg Sholehudin 6206 1004 0888 0001 Singam Raya 5 2 9/5/2018
19 6206 1016 0610 0015 3 Rizki 8/10/2018 L 3,6 kg Saniman 6206 1006 0182 0001 Singam Raya 9 5 9/5/2018
20 6206 1019 0212 0060 6206 1018 0118 0001 2 Yuda A. 1/18/2018 L 2,6 kg Yudianto 6206 1001 1280 0001 Singam Raya 4 3 9/5/2018
21 6206 1016 0610 0027 6206 1014 1017 0001 2 Azazul A. 10/14/2017 L 3,8 kg Katino 6206 1011 1018 0001 Singam Raya 7 4 9/5/2018
22 6206 1024 0112 0003 6206 1048 0517 0001 2 Riska 5/8/2017 P 2,7 kg Jumaris 6206 1019 0383 0003 Singam Raya 10 5 9/5/2018
23 6206 1008 0317 0001 6206 1066 1214 0001 7 Nikmah 12/26/2014 P 4,1 kg Hartono Singam Raya 8 4 9/5/2018
24 6206 1008 0317 0001 8 M.H.Arsid 8/31/2018 L 3,3 kg Bejo Waloyo Singam Raya 8 4 9/5/2018
25 6206 1004 0910 0090 6206 1001 1213 0001 3 Kholid 12/1/2013 L 2,9 kg Najib 6206 1003 0384 0002 Singam Raya 7 4 9/5/2018
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Kec Katingan Kuala
DWI YULIANTO,A.Md,Kep
NIP.198408272009041001
AN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
ASI
Vitamin A Vitamin A
PB Cara Mengukur EKSKLUSI IMD
Februari Agustus
Buku KIA
BB(kg) /TB(c F
1.ya 1.Ya
m) 1.Terlentang 1.Ya 1.Ya 1.Ya
16 17 18 19 20 21 22 23
8.7 82 2 1 1 1 1 1
11 83 2 1 1 1 1 1
13.5 92 2 2 1 1 1 1
8.9 72.5 2 1 1 1 1 1
11.5 83 2 1 1 1 1 1
9.4 78.5 2 2 1 1 1 1
15.1 91.5 1 2 1 1 1 1
9.4 78.5 2 2 1 1 1 1
9.5 79 2 1 1 1 1 1
9.6 78 2 1 1 1 1 1
13.1 92.5 2 2 1 1 1 1
2.5 48.7 1 2 1 1 1 1
6.4 66.2 1 2 1 2 1 1
10.6 83 1 2 1 1 1 1
6.9 67 1 2 1 1 1 1
11.1 88 2 1 1 1 1 1
13.3 92 2 2 1 1 1 1
16.8 107.4 2 1 1 1 1 1
4.6 54 1 2 1 1 1 1
8.6 72 1 2 1 1 1 1
9.7 74 1 2 1 1 1 1
8.3 72.5 1 2 1 1 1 1
11 77 2 2 1 1 1 1
3.3 54 1 1 1 1 1 1
14 97 2 2 1 1 1 1

NIP.198501182009042001
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Nama PosyaPosyandu : Melati
Desa/Kelurahan : Bangun Jaya
Jenis Berat
NIK (Nomor Induk Tanggal Tgl
NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak Kela Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT RW
Kependudukan) Lahir Pengukuran
min Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 6206 1025 0510 017 6206 1009 0217 0001 2 A. Franky 2/9/2017 L 3 kg Subandi 6206 1004 0680 0001 Bangun Jaya 2 1 9/1/2018
2 6206 1003 0111 0003 6206 1050 0913 0001 2 Salsabila 9/10/2013 p 3,1 kg Misri 6206 1018 0363 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
3 6206 1001 0910 0261 6206 1021 0913 0002 2 Halisa 9/21/2013 p 3 kg Jumarin 6206 1004 0669 0002 Bangun Jaya 5 2 9/1/2018
4 6206 1021 0061 0008 6206 1051 0913 0002 3 Ayu P. 9/11/2013 P 3 kg Purnomo 6206 1001 0872 0001 Bangun Jaya 5 2 9/1/2018
5 6206 1008 1013 0013 6206 1068 0314 0004 2 Akifa. N.Z 3/28/2014 P 2,8 kg Robianto 6206 1019 1084 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
6 6206 1004 0910 0283 6206 1045 0414 0001 1 Arina. K.N. 4/5/2014 P 2,6 kg Dukut 6206 1004 0778 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
7 6206 1001 0914 0001 6206 1052 0514 0001 1 Keisha 5/12/2014 p 2,8 kg Ritwan 6206 1009 0590 0002 Bangun Jaya 2 1 9/1/2018
8 6206 1014 0614 0002 6206 1027 0414 0001 1 Ravel 4/27/2014 L 2,7 kg Setiawan 6206 1030 0788 0002 Bangun Jaya 5 2 9/1/2018
9 6206 1001 09100267 6206 1027 0814 0001 2 Fahrel 8/27/2014 L 3 kg Tarwianto 6206 1011 0067 60001 Bangun Jaya 4 2 9/1/2018
10 6206 1001 0910 0071 6206 1020 1114 0001 2 A. Irfan 11/20/2014 L 3 kg Slamet 6206 1005 0253 0001 Bangun Jaya 8 2 9/1/2018
11 6206 1021 0610 0005 6206 1008 0315 0001 2 Arohman 3/8/2015 L 2,6 kg Basuki 6206 1023 0483 0001 Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
12 6206 1004 0416 0002 6206 1021 0415 0001 1 Rizki 4/21/2015 L 3,1 kg Triwanto 6206 1003 0482 0003 Bangun Jaya 2 1 9/1/2018
13 6206 1024 1115 0005 6206 1021 0515 0001 1 Diki. P 5/21/2015 L 2,8 kg Jajang 6206 1016 0295 0001 Bangun Jaya 3 1 9/1/2018
14 6206 1031 0713 0011 6206 1046 1114 0001 1 Zahrotus 11/6/2014 P 2,8 kg Basuni 6206 1010 0783 0006 Bangun Jaya 7 2 9/1/2018
15 6206 1026 0115 0005 6206 1049 1114 0001 1 Novita 11/9/2014 P 3 kg Agus 6206 1002 0291 0002 Bangun Jaya 5 2 9/1/2018
16 6206 1001 0910 0253 6206 1060 0116 0001 2 Maulida 1/10/2015 P 3,1 kg Marmen 6206 1001 0968 0001 Bangun Jaya 4 2 9/1/2018
17 6206 1029 6100 0003 6206 1041 0215 0001 5 Bilqis 2/1/2015 P 3,3 kg Purwanto 6206 1010 2690 0001 Bangun Jaya 4 2 9/1/2018
18 6206 1025 0309 0007 6206 1047 0615 0002 2 Bintang 6/27/2015 P 2,8 kg Sarjono 6206 1012 1177 0001 Bangun Jaya 3 1 9/1/2018
19 6206 1025 1000 05 6206 1055 0715 0001 2 Akifa.N.R 7/15/2015 P 2,7 kg Minanto 6206 1006 1073 0002 Bangun Jaya 2 1 9/1/2018
20 6206 1012 0216 0014 6206 1047 1115 0002 1 Diva 11/7/2015 P 3 kg Jonianto 6206 1011 0689 0001 Bangun Jaya 2 1 9/1/2018
21 6206 1029 6100 003 6206 1041 0215 0001 6 Lailatul 11/21/2016 P 3 kg purwanto 6206 1018 2690 001 Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
22 6206 1020 1016 0005 6206 1063 0616 0002 1 Ainuha 6/23/2016 p 2,7 kg Bambang 6206 1028 0280 0001 Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
23 6206 1031 0810 0286 6206 1071 0317 0001 3 Anggita 3/31/2017 P 3 kg Mardianto 6206 1011 0869 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
24 6206 1024 0309 0001 6206 1005 0615 0001 2 Habibi 6/6/2017 L 3 kg Subakri 6206 1001 0164 0001 Bangun Jaya 7 2 9/1/2018
25 6206 1012 0213 0012 6206 1030 0815 0001 1 M.ridho 8/30/2017 L 3 kg Lamuri 6206 1012 1088 0002 Bangun Jaya 3 1 9/1/2018
26 6206 1005 1216 0003 6206 1026 6816 0001 2 Bagus 8/26/2016 L 2,8 kg Soirin 6207 0226 0880 0002 Bangun Jaya 8 2 9/1/2018
27 6206 1031 0810 0273 6206 1006 1116 0001 2 A.Fazril 11/6/2016 L 2,7 kg Muasim 6206 1011 0176 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
28 6206 1031 0810 064 6206 1022 0817 0001 2 A.Rohman 8/22/2017 L 2,7 kg Marsono 6206 1015 0685 0002 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
29 6206 1815 0317 0003 6206 1013 1217 0001 1 Albara 12/1/2017 L 3 kg Janji Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
30 6206 1031 0810 0311 6206 1013 0218 0001 3 M.Reza 2/13/2018 L 2,9 kg Slamet 6206 1012 0577 0001 Bangun Jaya 7 2 9/1/2018
31 6206 1018 0718 0001 6206 1017 0518 0001 1 Dhafian 5/17/2018 L 2,6 kg Kris 6206 1003 1295 0001 Bangun Jaya 8 2 9/1/2018
32 6206 1015 0518 0002 2 Andana 5/25/2018 L 2,7 kg Yudi 6206 1051 8128 90001 Bangun Jaya 7 2 9/1/2018
33 6206 1002 0409 003 6206 1056 0617 0001 2 Frihatma 10/16/2017 P 2,8 kg Jumingan 6206 1018 1074 0001 Bangun Jaya 7 2 9/1/2018
34 6206 1031 0810 0264 6206 1062 0817 0001 2 Annisa 8/22/2017 P 3 kg Marsono 6206 1015 0685 0002 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
35 6206 1029 0610 003 6206 1062 0218 0001 6 Humayroh 2/22/2018 p 3 kg Purnomo 6206 1018 1269 0001 Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
36 6206 1018 0213 0008 6206 1044 1017 0001 2 Probo 10/4/2017 p 3 kg Sunarto 6206 1091 8118 20003 Bangun Jaya 3 1 9/1/2018
38 6206 1029 0515 0004 6206 1012 1213 0002 1 M.Lutfi 12/12/2013 L 3 kg Sukirman 6206 1012 0494 0002 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
39 6206 1004 1114 0014 6206 1024 0814 0001 1 M. Habib 8/24/2014 L 3kg Tosin 6206 1026 0692 0001 Bangun Jaya 9 2 9/1/2018
40 6206 1001 0910 0126 6206 1061 1014 0001 2 Adelia 10/21/2014 P 3 kg Sugianto 6206 1012 0679 0001 Bangun Jaya 9 2 9/1/2018
41 6206 1025 1115 0002 6206 1027 0715 0001 3 M.Rizki 7/27/2017 L 3,3 kg Subrianto 1810 0319 0990 0003 Bangun Jaya 4 1 9/1/2018
42 6206 1026 0112 0005 6206 1007 1116 0002 1 A. Nino 11/7/2016 L 3 kg Teguh 6206 1021 0893 0001 Bangun Jaya 5 2 9/1/2018
43 6206 1024 0517 0003 6206 1006 0717 0001 1 Irsya 7/6/2017 L 2,6 kg Rusli 6206 1003 0893 0001 Bangun Jaya 6 2 9/1/2018
44 6206 1017 0112 0054 6206 1067 0218 0001 2 Adira 2/27/2018 P 2,8 kg Kasbani 6206 1011 1079 0001 Bangun Jaya 1 1 9/1/2018
45 6206 1001 0910 0017 6206 1004 0517 0001 3 M.A.Mahardika 5/4/2017 p 2,8 kg Subandi 6206 1003 0573 0002 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
46 6206 1018 0615 0004 6206 10181215 0002 2 A.Ismail 12/18/2015 L 3 kg Rohili 6206 1008 0387 0001 Bangun Jaya 20 5 9/1/2018
47 6206 1002 0714 0002 6206 1056 1116 0001 2 Safbrina .D 11/16/2016 p 3,1 kg Ramadan 6206 1014 0294 0004 Bangun Jaya 20 5 9/1/2018
48 6206 1001 0910 0339 4 Fitriani.S 7/7/2016 p 2,9 kg Agusni 6206 1010 0878 0004 Bangun Jaya 20 5 9/1/2018
49 6206 1017 0112 0011 6206 1059 0916 0002 1 Nahla A. 4/18/2018 p 3,3 kg Supian 6206 1003 0678 0002 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
50 6206 1007 0617 0014 6206 1069 0316 0001 1 Nur Delisa 3/29/2016 p 2,9 kg Suhadi 6206 1008 0896 0002 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
51 6206 1001 0910 0247 3 ST. Salasiah 9/5/2017 p 3 kg Idham 6206 1009 0982 0002 Bangun Jaya 23 5 9/1/2018
52 6206 1025 1012 0013 6206 1058 0715 0001 2 Afika. A 7/18/2015 p 3,1 kg Ista.S 6206 1010 1085 0004 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
53 6206 1025 1012 0011 6206 1058 1116 0001 2 Safarin. Z 11/18/2016 P 2,8 kg Saukani 6206 1005 0185 0004 Bangun Jaya 21 5 9/1/2018
54 6206 1031 0810 0259 6206 1049 0115 0001 2 Zaina 1/8/2015 P 3,2 kg Miswanto 6206 1021 8960 0001 Bangun Jaya 19 5 9/1/2018
55 6206 1001 00910 0060 2 Adiba A.S 6/2/2016 P 2,9 kg Syahrani 6206 1001 0771 0006 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
56 6206 1001 0910 0319 6206 1016 0317 0001 3 M.Rafa 3/20/2017 L 3 kg Bahrani 6206 1018 0276 0001 Bangun Jaya 21 5 9/1/2018
57 6206 1001 0910 0055 6206 1024 1116 0002 3 Arfan Faiz 11/24/2016 L 3 kg Fauzi. H 6206 1007 0383 0001 Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
58 6206 1024 0610 0020 6206 1017 0416 0001 5 M. Gibran 4/7/2016 L 3 kg Sodikin 6206 1019 1272 0001 Bangun Jaya 21 5 9/1/2018
59 6206 1003 1116 0014 6206 1054 1015 0001 1 Salsabila 10/5/2015 P 3 kg Sutaji 6201 0608 0985 0004 Bangun Jaya 19 5 9/1/2018
60 6206 1022 0510 0002 6206 1048 1217 0001 1 Deswita 12/8/2017 P 3 kg Harsono 6206 1011 0175 0001 Bangun Jaya 23 5 9/1/2018
61 6206 1019 0412 0003 6206 1053 0715 0001 2 Azkiya. S 7/13/2015 P 3,2 kg Mafruhin 6206 1022 0589 0001 Bangun Jaya 21 5 9/1/2018
62 6202 0918 0917 0001 1 Syahrul. A 9/24/2017 L 2,9 kg Sugeng Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
63 6206 1019 0213 0008 3 Afilia. A 11/23/2017 P 3 kg Jupri Bangun Jaya 19 5 9/1/2018
64 6206 1029 0610 0001 6206 1055 0215 0001 2 Syahnaz 2/15/2015 P 2,8 kg Nasudin Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
65 6206 1022 1013 0001 2 Vioneta 5/12/2018 P 3 kg Jainudin Bangun Jaya 22 5 9/1/2018
66 6206 1001 0709 0002 6206 1012 0215 0001 3 M.Faqih 2/24/2015 L 3 kg Safransyah 6206 1005 1072 0001 Bangun Jaya 20 5 9/1/2018
67 6206 1028 0110 0002 6206 1007 0616 0001 5 M. Ramadan 6/7/2015 L 2,9 kg H.M. Jairin 6206 1015 0575 0001 Bangun Jaya 21 5 9/1/2018
68 6206 1007 0513 0014 6206 1007 0614 0002 1 Adri A. 6/7/2014 L 2,8 kg Rohendi 6206 1007 1184 0001 Bangun Jaya 10 3 9/2/2018
69 6206 1010 1213 0001 1 Lia. S 24-Apr P 2,5 kg Rianto 6206 1015 0890 002 Bangun Jaya 16 4 9/2/2018
70 6271 0423 0614 0001 6271 0343 0514 0004 1 Wini. K 5/3/2014 P 3,4 kg Yunadi 6271 0430 1085 0001 Bangun Jaya 12 3 9/2/2018
71 6206 1004 0512 0005 6206 1059 0714 0001 1 Aura. J 7/19/2014 P 3,5 kg Jasmani 6206 1001 1286 0002 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
72 6206 1031 0112 0014 6206 1008 1140 001 4 A. Khadafi 11/8/2014 L 3 kg Dadang 6206 1010 0811 10001 Bangun Jaya 18 4 9/2/2018
73 6206 1009 1213 0003 6206 0201 2140 001 1 Aditya. S 12/20/2014 L 2,5 kg Suwoto 6206 1025 0580 0002 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
74 6206 1002 1014 0004 6206 1005 0315 0001 1 A. Bilang 3/5/2014 L 2,7 kg Edi 6206 1011 0791 0001 Bangun Jaya 11 3 9/2/2018
75 6206 1002 1014 0001 6206 1070 1115 0001 2 Nova 11/30/2015 P 2,7 kg Mistam 6206 1008 0184 0001 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
76 6206 1026 0115 0007 6206 1008 0116 0001 1 M.Difri 1/8/2016 L 3 kg Dwi. HR 6206 1010 1184 0001 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
77 6206 1020 1016 0004 6206 1012 0116 0001 1 Ismail L. 1/12/2016 L 3,2 kg Rais 6206 1022 0495 0001 Bangun Jaya 15 4 9/2/2018
78 6206 1001 0910 0209 6206 1015 0116 0001 2 M. Kurniawa 12/15/2016 L 3,8 kg Komarudin 6206 1025 0677 0001 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
79 6206 1031 0713 0008 6206 1062 0216 0001 2 ST.Nuraisah 2/22/2016 P 3 kg Rojid 6206 1002 0585 0001 Bangun Jaya 11 3 9/2/2018
80 6206 1031 0810 0348 6206 1015 0816 0001 3 Adefri M. 8/15/2016 L 3,8 kg Darimin 6206 1006 0048 0001 Bangun Jaya 10 3 9/2/2018
81 6206 1004 0316 0002 6206 1059 0316 0001 1 Nisa Aullia 3/19/2016 P 2,9 kg Suharyono 6206 1020 1089 0001 Bangun Jaya 11 3 9/2/2018
82 6206 1001 1091 0074 6206 1008 0916 0001 2 Endri p. 9/8/2016 L 3kg Hendar 6206 1016 0681 0001 Bangun Jaya 12 3 9/2/2018
83 6206 1009 0112 0002 2 Verliana 2/8/2017 P 3kg Rudy 6206 1012 0289 0001 Bangun Jaya 16 4 9/2/2018
84 6206 1023 0517 0005 6206 1069 0415 0001 1 Nur rofiah 4/29/2015 P 3kg Suratno 6206 1019 0784 0002 Bangun Jaya 13 3 9/2/2018
85 6206 1020 0416 0008 6206 1018 1217 0001 1 M.Bagus 12/18/2017 L 3kg Mujiono 6206 1003 0793 0002 Bangun Jaya 18 4 9/2/2018
86 6206 1019 2130 001 2 Rendy 3/5/2018 L 3 kg Ruswanto 6206 1010 0382 0004 Bangun Jaya 17 4 9/2/2018
87 6206 1001 0910 0103 3 Azril 5/3/2018 L 2,5 kg Misron 6206 1010 1077 0006 Bangun Jaya 15 4 9/2/2018
88 6206 1012 0213 0010 6206 1022 0315 0001 2 Anas 3/22/2015 L 2,5 kg Alexas 6206 1012 0783 0003 Bangun Jaya 15 4 9/2/2018
89 6206 1009 0518 0007 6206 1007 0517 0001 1 Ilham 5/7/2017 L 3 kg Wandi 6206 1007 0381 0001 Bangun Jaya 18 4 9/2/2018
Mengetahui
NIP.198501182009042001
NTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
ASI
Vitamin A Vitamin A
Cara Mengukur EKSKL IMD Buku KIA
Tgl PB Februari Agustus
BB(kg) USIF
Pengukuran /TB(cm)
2.Berdiri 2.Tidak2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
15 16 17 18 19 20 21 22 23
81 2
9/1/2018 11.4 2 1 1 1 1
9/1/2018 15.6 105 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 20.5 110 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 16.2 107 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14.9 105 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 13 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 13.1 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 13.2 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14.4 101 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 15.1 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 11.4 93 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 16 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14.3 98 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 12.4 96 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14.1 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 16.6 101 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 12.4 96 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 11.4 95 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14.4 94 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 10.8 84 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 10.3 86 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 9 76 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 16 96 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 12.7 96 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 9.6 82 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 9 83 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 8.6 69 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 8.1 68 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 6.8 68 2 1 1 1 2 1
9/1/2018 5.5 59 1 1 1 2 2 1
9/1/2018 6.5 62 1 2 1 2 2 1
9/1/2018 10.4 76 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 7.7 70 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 7.6 65 2 2 1 2 1 1
9/1/2018 9.9 74 2 2 1 2 1 1
9/1/2018 13.2 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 14 102 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 13 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 12.8 93 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 9.3 84 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 10.3 77 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 6.7 65 1 2 1 2 1 1
9/1/2018 10.8 74 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 11.2 85 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 8.9 77 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 9.4 82 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 6.1 61 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 11.1 8.9 1 2 1 1 1 1
9/1/2018 7.6 70 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 16.4 100 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 10.9 84 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 14.7 103 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 16.7 92 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 9.2 85 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 8.3 75 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 16.2 97 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 21.8 107 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 8 68 1 1 1 2 1 1
9/1/2018 12.1 102 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 10.6 72 1 1 1 1 1 1
9/1/2018 8.2 96 1 2 1 1 1 1
9/1/2018 13.7 99 2 2 1 1 1 1
9/1/2018 5.6 58 1 2 1 2 2 1
9/1/2018 12.1 102 2 1 1 1 1 1
9/1/2018 14.8 103.5 2 1 1 1 1 1
9/2/2018 13.5 100 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 11.4 91 2 1 2 1 1 1
9/2/2018 14.3 99 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 15.5 97 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 13.8 98 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 12 94 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 11.5 90 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 10.5 87 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 12.7 89 2 1 1 1 1 1
9/2/2018 10.4 83 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 11.7 87 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 10.3 86 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 11.2 83 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 13.3 91 2 1 1 1 1 1
9/2/2018 9.4 77 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 9 74 2 1 1 1 1 1
9/2/2018 13 94 2 2 1 1 1 1
9/2/2018 7.5 64 1 2 1 2 1 1
9/2/2018 6.7 63 1 1 1 2 1 1
9/2/2018 60 60 1 2 2 2 2 1
9/2/2018 13.1 92 2 2 2 1 1 1
9/2/2018 7.5 71 1 2 1 1 1 1

Petugas Puskesmas Pegatan II
NIP.198501182009042001
1
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Nama PoPosyandu : Mawar
Kabupaten/Kota : Katingan Bulan September
Puskesmas : pegatan II Tahun 2018
Desa/Kelurahan : Kampung Baru
NIK (Nomor Induk Jenis Berat Badan Tgl

NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak Tanggal Lahir Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT RW
Kependudukan) Kelamin Lahir Pengukuran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 6206 1012 1112 0003 2 Alysa Orlin K. 6/3/2018 P 3,1 kg Fauzi kesuma 6206 1025 0483 0001 0857 5428 1232 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
2 6206 1016 0913 0005 2 Alim Muazam 3/10/2018 L 3,6 kg Durohim 6206 1010 0486 0001 0816 4969 8835 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
3 6206 1003 0910 0365 6206 1020 0118 0001 3 Nizar Al Iqbal 1/20/2018 L 3,7 kg Fahrudin A. 6206 1009 0578 0001 0821 5616 2855 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
4 6206 1003 0910 0357 4 Putri Aqilla M. 12/23/2017 P 4,5 kg Mahdian 6206 1012 0668 0001 0815 2295 2329 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
5 6206 1019 0718 0002 6271 0468 1214 0001 1 Zaskiya P.Y 12/28/2014 P 2,9 kg Yayan N. 6271 0402 0178 0003 Kp.Baru 5 1 9/1/2018
6 6206 1021 1015 0001 2 M.Nazril Ilham 9/11/2017 L 2,9 kg Aripin 6206 1004 0482 0006 0856 5410 5309 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
7 6206 1024 0610 0166 3 Renaldi Andika 8/26/2017 L 3,8 kg Supri W. 6206 1018 0875 0001 0857 0540 6365 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
8 6206 1014 1116 0023 6206 1026 0817 0001 1 A. Kevin Fahlevi 8/26/2017 L 2,7 kg M.Slamet H. 6206 1001 1019 0001 0858 2061 9920 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
9 6206 1030 0610 0001 6206 1024 0717 0001 3 M.Hayru Rickaldy 7/24/2017 L 3,5 kg Dede M. 6206 1028 0880 0001 0858 4998 4370 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
10 6206 1003 0910 0218 6206 1004 0417 0001 5 Hendra. W 4/4/2017 L 3,6 kg A. Fandi 6206 1010 0778 0003 Kp.Baru 2 1 9/1/2018
11 6206 1003 0910 0362 6206 1005 1017 0001 2 M.Ardika Dwi A. 10/5/2017 L 3,9 kg M.Fuadudin 6206 1015 0378 0001 0858 2894 9684 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
12 6206 1019 0410 0001 6206 1068 1116 0001 3 Ainayya F.R 11/28/2016 P 3 kg Helmansyah 6206 1005 0775 0001 0857 5252 8451 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
13 6206 1018 0709 0021 6206 1069 1116 0001 2 Almeera H.H 11/29/2016 P 3 kg Minalaidin 6206 1019 0981 0001 0816 2945 9188 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
14 6206 1003 0910 0365 6206 1043 0916 0001 2 Nazwa Aqila 9/3/2016 P 2,7 kg Fahrudin A. A 6206 1009 0578 0001 0821 5616 2855 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
15 6206 1016 0610 0019 6206 1005 0716 0001 3 M.Harun A. 7/5/2016 L 3,8 kg Muhammad 6206 1013 1169 0001 0852 1108 4853 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
16 6206 1018 0709 0020 6206 1011 0716 0001 5 Marfel Juan K. 7/11/2016 L 3,5 kg Abed Nego 6206 1029 0782 0002 0856 5454 9982 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
17 6206 1030 0911 0012 6206 1023 0316 0001 2 Dzaky Hafizh Z. 3/23/2016 L 2,1 kg M.Idrus 6206 1014 0377 0001 0852 4903 9585 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
18 6206 0213 0718 0004 6206 0617 0216 0002 1 Khafidh Yuri A. 2/17/2016 L 2,8 kg Wahyudi 6202 0629 0489 0003 0856 5166 101 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
19 6206 1006 1212 0022 6206 1050 1115 0001 3 Nur Maulidiya 11/10/2015 P 3,1 kg Ruslin 6206 1014 0377 0001 0857 5221 6269 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
20 6206 1018 0610 0003 6206 1022 1015 0001 2 M.Risky. O 10/22/2015 L 3,5 kg Suroto 6206 1019 0770 0001 Kp.Baru 7 2 9/1/2018
21 6206 1029 0610 0011 3 M. Ramadani 6/27/2015 L 3,8 kg Misriyadi 6206 1006 0879 0001 0857 5222 7617 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
22 6206 1006 0718 0002 6206 1030 0615 0001 1 A.Ramadani 6/30/2015 L 3,6 kg Junaidi 6206 1007 1187 0001 0852 4971 3251 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
23 6206 1029 0710 0003 6206 1011 0714 0001 2 Ramadani 7/11/2014 L 3,2 kg Agus 6206 1030 3780 001 Kp.Baru 9 2 9/1/2018
24 6206 1014 1116 0022 6206 1052 0615 0001 2 Sarifah 6/12/2015 P 2,7 kg Nahdianor 6206 1020 0283 0001 0857 5199 2944 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
25 6206 1007 0616 0005 6206 1051 0515 0001 Nisa'ul M. 5/11/2015 P 3,2 kg Abdul Kadir 0815 2192 7571 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
26 6206 1003 0910 0364 6206 4008 1215 0001 5 M. Alfatar 12/8/2015 L 2,5 kg Poniran 6206 1005 0867 0001 Kp.Baru 4 1 9/1/2018
27 6206 1004 0910 0176 6206 1008 0415 0001 2 Edo 4/8/2015 L 3 kg Hermanto 6206 1002 0583 0001 0858 2819 1998 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
28 6206 1023 0414 0003 6206 1016 1014 0001 1 M.Haikal 10/16/2014 L 2,3 kg Dedi Irawan 6206 1023 0391 0001 0858 2003 9702 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
29 6206 0930 0914 0004 6206 0958 0914 0001 2 Putri Dira Sari 9/18/2014 P 3,5 kg Ruslan 6206 0912 1281 0001 0857 5315 7944 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
30 6206 1003 0910 0396 6206 1064 0814 0001 3 Aqila Sifa 8/24/2014 P 3 kg Untung 6206 1013 0477 0002 0816 4969 8749 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
31 6206 1018 0709 0020 6206 1025 0714 0001 4 Farel Julian 7/25/2014 L 3,5 kg Abed Nego 6206 1029 0782 0002 0856 5454 9982 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
32 6206 1003 0910 0392 6206 1005 0514 0001 2 Nur Hafizah 5/5/2014 P 3,4 kg Arbani 6206 1013 0476 0001 0857 5222 7615 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
33 6206 1029 0515 0004 6206 1012 1213 0002 1 M.Luthfi Badali 12/12/2013 L 2,6 kg Sukirman 6206 1012 0494 0002 0858 2818 2510 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
34 6206 1001 1116 0006 6206 1001 0614 0001 1 Dzaky F.EL.N 6/1/2014 L 3,5 kg Ansyarudin 6271 0110 0886 0008 0857 5374 4015 Kp.Baru 25 6 9/1/2018
35 6206 1029 0515 0007 6206 1052 1016 0001 1 Oktavia. A 10/12/2016 P 3 kg Sutarman 6206 1016 0392 0004 Kp.Baru 9 2 9/1/2018
36 6206 1020 1212 0001 3 Ayra Alfarisa D. 8/30/2018 P 3 kg Dely 6206 1014 0880 0001 0821 9464 9537 Kp.Baru 27 6 9/1/2018
37 6206 1015 0910 0044 6206 1008 0316 0001 2 Adji Pramana 3/8/2016 L 3,1 kg Suwarso 6206 1012 0682 0003 Kp.Baru 8 2 9/1/2018
38 6206 1003 0910 0330 6206 1055 1216 0002 1 Aulia Fatma. W 12/15/2016 P 3,3 kg Misbah 6206 1004 1079 0001 Kp.Baru 4 1 9/1/2018
39 6206 1003 0910 0300 6206 1057 0815 0001 2 Dwi A. 8/17/2015 P 3,8 kg Masino 6206 1014 1049 0001 Kp.Baru 2 1 9/1/2018
40 6206 1027 0218 0001 6206 1070 0917 0001 1 Mikha D. 9/30/2017 P 2,9 kg Widayat 6206 1015 0193 0001 Kp.Baru 10 2 9/1/2018
41 6206 1021 1014 0002 6206 1018 0716 0001 1 Shalihudin 7/18/2016 L 3,1 kg Abdul R. 6206 0908 0287 0001 Kp.Baru 10 2 9/1/2018
42 6206 1027 1112 0004 6206 1065 0916 0001 2 Saffa B.L. 9/25/2016 P 3,3 kg M.Rudi 6206 1003 0486 0001 Kp.Baru 15 3 9/1/2018
43 6206 1005 1144 0002 6206 1052 0714 0001 `1 Selfi I.S 7/12/2014 P 2,2 kg M.Hendro H. 6206 1015 0386 0004 Kp.Baru 1 1 9/1/2018
44 6206 1013 1210 0002 6206 1066 0117 0001 2 Nia R..W. 1/26/2017 P 3,1 kg Bowo 6206 1005 0336 0001 Kp.Baru 15 3 9/1/2018
45 6206 1003 0910 0177 6206 1021 0615 0001 2 A.Ridho R. 6/21/2015 L 2,5 kg Sampirin 6206 1010 0179 0002 Kp.Baru 1 1 9/1/2018
46 6206 1013 1210 0058 6206 1014 1213 0001 1 Dimas I. 12/2/2013 L 3,3 kg Tumin 6206 1008 1067 0002 Kp.Baru 8 2 9/1/2018
47 6206 1003 1116 0007 6206 1071 0316 0001 1 Aqila N. 3/31/2016 P 3,5 kg M.Arif 6206 1022 0588 0001 Kp.Baru 10 2 9/1/2018
48 6206 1003 0910 0152 6206 1026 1017 0001 2 M.Rafa .R 10/16/2017 L 3 kg Karji 6206 1017 0979 0001 Kp.Baru 11 3 9/1/2018
49 6206 1003 0910 0188 6206 1067 0515 0001 2 Nurwasila 5/27/2015 P 2,1 kg Suyono 6206 1001 0118 2003 Kp.Baru 1 1 9/1/2018
50 6206 1013 1210 0019 6206 1030 0715 0001 2 M.Baitul A. 7/30/2015 L 3,7 kg Suyadi 6206 1006 0873 0001 Kp.Baru 2 1 9/1/2018
51 6206 1018 0610 0004 6206 1045 0416 0001 2 Zahira A.R. 4/5/2016 P 4,3 kg Wahyudi 6206 1010 0585 0001 Kp.Baru 2 1 9/1/2018
52 6206 1003 0910 0394 6206 1061 0915 0001 2 Adinda F.R. 9/21/2015 P 2,3 kg Muhtadin 6206 1010 0878 0005 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
53 6271 0326 1212 0002 6271 0324 0516 0006 1 Azril H 5/24/2016 L 2,3 kg Giat 6271 3266 1920 007 Kp.Baru 4 1 9/1/2018
54 6206 1026 0110 0009 6206 1012 0116 0002 2 Iqbal A.I. 1/12/2016 L 3,5 kg Saulan A. 6206 1022 0476 0001 Kp.Baru 2 2 9/1/2018
55 6206 1011 0116 0001 6206 1011 0315 0002 1 Amin Wijaya 3/11/2015 L 3 kg Yulis 6206 1009 0688 0002 Kp.Baru 9 1 9/1/2018
56 6206 1026 0313 0005 6206 1065 0418 0001 2 Denia K. 4/25/2018 P 2 kg Slamet H. 6206 1018 0588 0001 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
57 6206 1018 0610 0016 6206 1056 0117 0001 3 Triani N.H 1/16/2017 P 2 kg Sobirin 6206 1001 0172 0002 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
58 6206 1021 1014 0001 6206 1065 0415 0001 1 Nailatus S.N 4/25/2015 P 2,8 kg Sholeh 6206 1011 0780 004 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
59 6206 1003 0910 0377 6206 1063 0217 0001 2 Cika Vanessa. F 2/23/2017 P 2,8 kg A.S. Margono 6206 1023 1280 0002 Kp.Baru 3 1 9/1/2018
60 6206 1003 0910 0233 6206 1047 0217 0001 2 Indah P.S. 2/7/2017 P 3,8 kg Prastin 6206 1025 0876 0001 Kp.Baru 15 3 9/1/2018
61 6206 1012 1017 0001 6206 1057 0318 0001 1 Riska N. 3/17/2018 P 3 kg Udin 6206 1005 0593 0001 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
62 6206 1026 0516 0003 6206 1051 0716 0001 1 Salsa G.F 7/11/2016 P 2,5 kg Sugiatno 6206 1014 0486 0002 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
63 6206 1006 1212 0002 2 As.Syfa.N.A 4/5/2017 P 2,8 kg Rimba W. 6206 1010 1085 0005 Kp.Baru 26 6 9/1/2018
64 6271 0312 0613 0022 6271 0343 1017 0004 2 Zahra U.Z 10/3/2017 P 3,3 kg M.Jaelani 6271 0302 0684 0012 Kp.Baru 2 8 9/1/2018
65 6206 1030 0610 0004 6206 1049 0317 0001 2 Klara. C 3/9/2017 P 3,6 kg Bambang P. 6206 1014 0875 0001 Kp.Baru 3 1 9/1/2018
66 6206 1004 0910 0005 6206 1010 0517 0001 2 Bima B.P 5/10/2017 L 3,3 kg Abror 6206 1023 0584 0001 Kp.Baru 6 2 9/1/2018
6 2/1/2019
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Kec Katingan Kuala
NIP.198408272009041001
AN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU
Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
BB(kg) PB /TB(cm)
16 17 18 19 20 21 22 23
4.5 56 1 1 2 2 2 1
8.3 66.3 1 1 1 2 2 1
9.9 71 1 1 1 2 2 1
7.2 68 1 2 1 2 1 1
13 94 2 2 1 1 1 1
9.9 74.5 1 2 1 2 1 1
10.5 74.5 1 2 1 2 1 1
7.7 70 1 2 1 2 1 1
9.9 75 1 2 1 1 1 1
10.4 87 1 2 1 1 1 1
12.5 83 1 2 1 2 1 1
9.8 77.5 1 2 1 1 1 1
9.3 78 1 2 1 1 1 1
10.8 80 2 2 1 1 1 1
11.8 80 2 2 1 1 1 1
9.5 78 2 2 2 1 1 1
11.5 83 2 2 1 1 1 1
12.3 88 2 2 1 1 1 1
9.4 81 2 2 1 1 1 1
15.2 93 2 2 1 1 1 1
15.2 94 2 2 1 1 1 1
11 82 2 2 1 1 1 1
13.8 95 2 2 1 1 1 1
12.7 89.5 2 2 1 1 1 1
13 94 2 2 1 1 1 1
12.8 87 2 2 1 1 1 1
13.4 92 2 2 1 1 1 1
15.1 88 2 2 1 1 1 1
12 87 2 2 1 1 1 1
14.2 97.1 2 2 1 1 1 1
14.4 97 2 2 1 1 1 1
18 103.5 2 2 1 1 1 1
13.5 94 2 2 1 1 1 1
20 110 2 2 1 1 1 1
10.9 85 2 2 1 1 1 1
4.2 51 1 1 2 2 2 1
12.3 88.1 2 2 1 1 1 1
10.4 81 2 2 1 1 1 1
9.14 91.3 2 2 1 1 1 1
8.2 75 1 2 1 2 1 1
11.3 84.2 2 2 1 1 1 1
99 81 2 2 2 1 1 1
13 91.4 2 2 1 1 1 1
12.1 77 1 1 2 1 1 1
12 88 2 2 1 1 1 1
19.6 107 2 2 2 1 1 1
9.5 82 2 1 1 1 1 1
8.9 72.5 1 1 1 1 1 1
11 89 2 2 1 1 1 1
11.4 88 2 1 1 1 1 1
12.1 89.4 2 2 2 1 1 1
12.7 90 2 1 1 1 1 1
10 84.3 2 1 1 1 1 1
12.6 88.9 2 2 2 1 1 1
14.6 97.1 2 1 1 1 1 1
6.7 58 1 1 1 1 1 1
8.6 78 1 2 2 1 1 1
12.6 9.1 2 1 1 1 1 1
8.8 78 1 1 1 1 1 1
9.7 97 1 1 1 1 1 1
7.5 65 1 1 1 1 1 1
9.6 81 2 1 2 1 1 1
8.9 77 1 2 1 1 1 1
7.6 69 1 2 1 1 1 1
9.4 78.5 1 1 1 1 1 1
8.5 74 1 2 1 1 1 1

NIP.198501182009042001
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu Posyandu : Makarti 2

Kabupaten/Kota : Katingan Bulan Bulan : September
Puskesmas : pegatan II Tahun Tahun : 2018
Desa/Kelurahan : Setia Mulia
NIK (Nomor Induk

NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak Tanggal Lahir
Kependudukan)
1 2 3 4 5 6
1 620610130117000 2 620610651016000 2 2 Hafiza aZahra 10/25/2016
2 62061024101202 2 620610640716000 1 1 Nadia 7/24/2016
3 620610021017000 2 620610180616000 1 1 Hafid AL F 6/8/2016
4 620610250810028 3 620610090417000 1 2 Ahmad.Fajar 4/9/2017
5 620610160669000 1 620610450814000 1 1 Rosita 8/5/2014
6 620610130916000 3 620610660215000 1 1 VirinMita 2/26/2015
7 620610250810004 1 620610670315000 1 1 Dila Safira 3/27/2015
8 620610101215000 1 620610471115000 1 1 Tasya Nurfira 11/7/2015
9 620610250810013 7 620610160314000 1 2 A.Rizki .A 3/16/2014
10 620610260218000 2 620610201016000 1 1 M.Nadif 11/20/2016
11 620610081212001 1 620610210215000 1 2 Agung p 2/21/2015
12 620610120717000 1 620610610815000 1 1 Maurin 8/21/2015
13 620610200116000 1 620610560515000 1 1 Maesika Z. 5/16/2015
14 620610250810007 8 620610310315000 1 3 Deni 3/31/2015
15 620610250810007 8 620610710315000 1 3 Dona 3/31/2015
16 620610260318000 3 620610051014000 1 1 R.Aditia 10/5/2014
17 620610050116000 2 620610300515000 1 1 Aska 5/30/2015
18 620610130812000 4 620610281014000 1 1 Farel A. 10/28/2014
19 620610120215000 2 620610110216000 1 2 M.Alfatir 2/11/2016
20 620610241017000 1 620609460115000 1 3 Elvira s 1/6/2015
21 620610130117000 1 620610151116000 1 1 M.Andika.p 11/15/2016
22 620610250810000 3 620610050514000 2 2 A.Rido 5/5/2014
23 620610220216000 0 620610671015000 1 1 Munandia 10/27/2015
24 620610031012000 7 620610190715000 1 2 Efan A.H 7/19/2015
25 620610290415000 1 620610220917000 1 2 Anton Fatria 9/22/2017
26 620610100914000 1 620610620516000 1 1 MeiNanda 5/22/2016
27 62061016012003 9 620610420816000 1 5 Dini 8/2/2016
28 62061016012003 9 620610190414000 1 4 A.N.AYubbi 4/19/2014
Mengetahui
NIP.198408272009041001
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYAN
Jenis Berat Badan Lahir Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat
Kelamin
7 8 9 10 11 12
P 3200 Hari 620610200593000 2 Setia Mulia
P 2500 Carwa 620610170865000 2 Setia Mulia
L 3300 AlFIANUR 620610050376000 1 Setia Mulia
L 3300 Kadarrudin 620610141286000 1 Setia Mulia
p 2900 Robi 620610160690000 1 Setia Mulia
P 3200 Feri 620610051090000 1 Setia Mulia
P 2700 Turinoyono 620610200475000 3 Setia Mulia
p 3600 Doni 620610220594000 1 Setia Mulia
L 3000 Rawuh 620610040674000 3 Setia Mulia
L 3000 Wiji 620610011095000 1 Setia Mulia
L 3300 Sunaryo 620610080874000 3 Setia Mulia
P 3000 Agus Susilo 620610050191000 3 Setia Mulia
P 2900 Endar 620610028039100 1 Setia Mulia
L 2500 Jumain 620610010778002 3 Setia Mulia
P 2300 Jumain 620610010778002 3 Setia Mulia
L 3100 Ahmad A 620610271187000 1 Setia Mulia
L 3000 Riwanto 620707270893000 1 Setia Mulia
L 3000 Sugiman 620610271289000 1 Setia Mulia
L 4000 PRI Ngatiyo 330510200282000 1 Setia Mulia
P 3500 Sugeng 620610060671000 2 Setia Mulia
L 3200 Supri 620610050589000 1 Setia Mulia
L 2800 A.Ikrom 620610040578000 2 Setia Mulia
P 2800 Rizkan 630404050286000 2 Setia Mulia
L 4000 Yunus 620610190582000 1 Setia Mulia
L 3500 Sugeng 620610300976000 1 Setia Mulia
P 3100 Sugianto 620610170488000 1 Setia Mulia
P 2500 Syahrudin 620610040268000 4 Setia Mulia
L 3000 Syahrudin 620610040268000 4 Setia Mulia
N BALITA DIPOSYANDU

RT RW Tgl Pengukuran BB(kg) PB /TB(cm)
1.Terlentang 1.ya
2.Berdiri 2.Tidak
13 14 15 16 17 18 19
3 1 9/1/2018 10.5 81 1 2
3 1 9/1/2018 8.9 79 2 2
5 2 9/1/2018 9.5 78 2 2
5 2 9/1/2018 12.1 79 1 2
4 2 9/1/2018 13.2 98 2 2
5 2 9/1/2018 12.5 92 2 2
1 1 9/1/2018 14.6 101 2 2
8 1 9/1/2018 12.2 90 2 2
2 1 9/1/2018 16.3 104 2 2
1 1 9/1/2018 9.6 83 1 2
6 2 9/1/2018 14 89 2 2
5 2 9/1/2018 12.2 91 2 2
8 3 9/1/2018 14 93 2 2
2 1 9/1/2018 15.1 95 2 2
2 1 9/1/2018 16.1 95 2 2
9 3 9/1/2018 13 95 2 2
7 3 9/1/2018 12 92 2 2
7 3 9/1/2018 14.3 102 2 2
7 3 9/1/2018 13.5 90 2 2
1 1 9/1/2018 17.5 100 2 2
9 3 9/1/2018 9.7 81 1 2
1 1 9/1/2018 13.7 103 2 2
7 3 9/1/2018 14.8 91 2 2
3 1 9/1/2018 13.5 91 2 2
4 2 9/1/2018 8.2 74 1 2
4 2 9/1/2018 10.7 87 2 2
2 1 9/1/2018 8.8 79 2 2
2 1 9/1/2018 15.2 100 2 2
Vitamin A Februari Vitamin A
ASI EKSKLUSIF IMD Agustus Buku KIA
1.ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya

2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
19 20 21 22 23
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
SITI NURBAYA,AMd.Gizi
NIP.198501182009042001
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan
Desa/Kelurahan : Bakung Raya
NIK (Nomor Induk

NO NO Kartu Keluarga Anak ke Nama Anak Tanggal Lahir
Kependudukan)
1 2 3 4 5 6
1 620610120115000 620610280714000 1 1 Feri R 7/8/2014
2 620610260110002 620610170717000 1 3 Akbar .M.H 7/17/2014
3 620610030615001 620610620518000 1 2 L ia Astrina 5/22/2018
4 620610260810004 620610130917000 1 2 Farel Irawan 1/21/2015
5 620610160418000 620609230814000 1 1 Sugeng A 8/23/2014
6 620610080817000 620610210417000 1 1 A.Aliansyah 4/21/2017
7 620610081212002 620610050715000 1 2 Faisal R 7/5/2015
8 620610020915000 620610091116000 1 1 Farel A.Y 11/9/2016
9 620610240810003 620610053115000 1 2 Anita Sari 5/31/2015
10 620610030712000 620610160516000 2 2 M.Fahmi 5/16/2015
11 620205300413000 620206660317000 1 2 Mariyah f 3/16/2017
12 620610240810001 620610590214000 2 2 Ferinta 2/19/2014
13 620610260516000 330512020716000 3 1 Rizky 02/072016
14 620610240810006 620610301113000 2 3 Nazar .M 11/30/2013
15 620610030615000 620610131214000 1 1 A.Hairul Anam 12/13/2014
16 620610240810001 620610280917000 1 2 Raziq.A 9/28/2017
17 620610268010003 6
720610500916000 1 2 Kaela 9/10/2016
18 620610200617000 620610680917000 1 2 Afnia Nurul F 9/28/2017
19 620610230218000 620204220914000 1 1 M.Ali 9/22/2014
20 620610300312000 620610600417000 2 2 Isna 4/20/2017
21 620610081117000 620610670414001 2 1 Intan 4/27/2017
22 620610261113000 620610580317000 1 4 Anggun 3/18/2017
23 620610240810009 620610461213000 1 2 Lia R 12/6/2013
24 620610150518000 620610280617000 2 1 M.Mawardi 6/28/2017
Mengetahui
NIP.198408272009041001
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYA
Nama Posyandu : Makarti
Bulan : September
Tahun : 2018
Berat
Jenis
Badan Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat
Kelamin
Lahir
7 8 9 10 11 12
lk 2200 Maryadi 620610200388000 1 Bakung Raya
lk 3000 Budianto 620610100675000 1 Bakung Raya
pr 2800 Paiman 620609070775000 2 Bakung Raya
lk 3500 Trimo 620610170384000 1 Bakung Raya
lk 3500 Agus Rohman 620610190892000 1 Bakung Raya
lk 4000 Imam W 620307120788000 9 Bakung Raya
lk 3500 A.Suratno 620610030482000 4 Bakung Raya
lk 3400 Tumirin 620610240793000 1 Bakung Raya
pr 3800 Nyoto 620610090769000 1 Bakung Raya
lk 3200 Agus P 620610220879000 3 Bakung Raya
lk 3100 Eko .M.F 620213190479000 1 Bakung Raya
pr 3000 Suyono 620610100974000 1 Bakung Raya
lk 2800 Parijo 620610030589000 1 Bakung Raya
LK 3000 Tukiman 620610080673000 1 Bakung Raya
lk 3600 Ratimin 620610150187000 2 Bakung Raya
lk 3800 Ratijan 620610110979000 2 Bakung Raya
pr 3600 Hatrono 620610020287000 1 Bakung Raya
pr 2000 Masrohadi 620610240284000 2 Bakung Raya
lk 3800 M.Saipul 620204051179000 1 Bakung Raya
Pr 2900 Kusnadi 620610160682000 3 Bakung Raya
pr 3000 Rianto 621106060687000 3 Bakung Raya
pr 3200 Tursino 620610080873000 1 Bakung Raya
pr 3100 S.Rinekse 620610251282000 1 Bakung Raya
LK 3000 Sarwani 620317060895000 1 Bakung Raya
HAN BALITA DIPOSYANDU

PB
RT RW Tgl Pengukuran BB(kg)
/TB(cm)
1.Terlentang 1.ya
2.Berdiri 2.Tidak
13 14 15 16 17 18 19
4 2 9/1/2018 16.5 101 2 2
8 3 9/1/2018 17 103 2 2
2 1 9/1/2018 5.8 64 1 2
2 1 9/1/2018 12.3 90 2 2
2 2 9/1/2018 13.1 95 2 2
2 1 9/1/2018 15.9 97 2 2
4 2 9/1/2018 12.8 89 2 2
4 2 9/1/2018 14 85 2 2
4 2 9/1/2018 13 89 2 1
4 2 9/1/2018 11 90 1 2
2 1 9/1/2018 10.2 88 2 2
6 2 9/1/2018 18.2 97 1 2
6 2 9/1/2018 11 87 2 2
4 2 9/1/2018 20 112 2 2
7 3 9/1/2018 18 110 1 2
8 3 9/1/2018 9.6 78 2 2
7 3 9/1/2018 9 86 2 2
5 2 9/1/2018 7 75 1 2
3 1 9/1/2018 21 112 2 2
7 3 9/1/2018 9 79 2 2
3 1 9/1/2018 10 88 1 2
5 2 9/1/2018 9.8 88 2 2
7 3 9/1/2018 15 103 2 2
7 3 9/1/2018 9.5 78 1 2

nip.198501182009042001
Vitamin
Vitamin A
IMD A Buku KIA
Februari
Agustus
1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
20 21 22 22
1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
kmur, September 2018
Gizi Puskesmas Pegatan II

RBAYA.A.Md.Gizi
01182009042001
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Teng Desa : Kampung Baru
Kabupaten/Kota : Katingan Posyandu : Mawwar
Bulan : September
NIK (Nomor Induk BB Sebelum Tanggal Nama

NO NO Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Alamat RT RW Nik Suami
Kependudukan) Hamil Lahir Suami
1 2 3 5 6 12 13 14
1 6206 1003 0910 0140 6206 1065 1077 0001 Lutmi 50 kg Kp.Baru 11 3 10/26/1977 Rumani 6206 1010 0373 0001
2 6206 1003 0910 0227 6206 1061 0387 0001 Nining. S 55 kg Kp.Baru 14 3 11/23/1986 Mahfudz 6206 1018 0682 0002
3 6206 1025 1110 0009 6206 1055 1192 0001 Wahyu Ningsih 48 kg Kp.Baru 6 2 11/15/1992 Sulani 6206 1012 1188 0002
4 6206 1019 0718 0003 6203 0765 1295 0005 Natalia 51 kg Kp.Baru 8 2 12/25/1996 Zaenal F. 6206 1024 0394 0002
5 6206 1026 0218 0003 6206 1064 1087 0001 Nor Hajjah 42 kg Kp.Baru 11 3 10/24/1987 Sakiman 6206 1010 0177 0003
6 6206 1019 0718 0002 6271 0488 1214 0001 Ernawati 72 kg Kp.Baru 5 1 8/2/1992 Suroto 6206 1019 0770 0001
7 6206 1024 0112 0025 6206 1054 1291 0001 Sriana 49 kg Kp.Baru 5 1 12/14/1991 Sutarno 6206 1015 0588 0001
8 6206 1018 0709 0020 6206 1062 0988 0002 Norhasanah 58 kg Kp.Baru 25 6 9/22/1988 Abed Nego 6206 1029 0782 0002
9 6206 1010 1017 0004 6206 1051 0596 0001 Tutut. H 49 kg Kp.Baru 25 6 5/11/1996 Ferdi W. 3308 1806 0790 0002
Menetahui
NIP.`198408272009041001
MULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Lingkar TTD
No Tinggi Jika YA,brp BUKU KIA
Tgl Lengan Kehamilan
Telp/Hp BB(kg) Badan(c 1.Ya butir TTD 1.Ya
Pengukuran Atas(LIL Ke
suami m) 2.Tidak didapat 2.Tidak
A)
15 16 17 18 19 20 21 22
9/1/2018 48 kg 155 23 7 2 1
8/1/2018 55 kg 152 26 3 2 1
9/1/2018 51 kg 150 26.5 2 2 1
7/1/2018 52 kg 150 23.5 1 1 10 1
9/1/2018 50 kg 153 23.5 3 1 10 1
9/1/2018 68 kg 169 26 2 1 10 1
9/7/2018 51 kg 150 24 2 1 13 1
9/1/2018 62 kg 150 26 6 1 16 1
9/1/2018 48 kg 160 25 2 1 18 1
Jaya Makmur, S eptember 2018

NIP.198501182009042001
Lampiran 2
Provinsi : kalimantan Tengah Desa : Bangun Jaya
Kabupaten/Kota : Katingan Posyandu : Melati
Bulan : September
No
NIK (Nomor Induk BB Sebelum Tanggal Nama
NO NO Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Alamat RT RW Nik Suami Telp/Hp
Kependudukan) Hamil Lahir Suami
suami
1 2 3 5 6 12 13 14
1 6206 1028 0810 0005 6206 1062 0188 0001 Suyati 62 kg Bangun Jaya 6 2 1/22/1998 Saebah 6206 1010 0632 0001
2 6206 1001 0910 0345 6206 1051 076 0002 Halimah 50 kg Bangun Jaya 4 1 10/11/1978 Turyadi 6206 1019 1076 0001
3 6206 1003 1116 0014 6206 1055 1091 0001 Retnawati 60 kg Bangun Jaya 19 5 ### Sutaji 6201 0608 0985 0004
5 6206 1031 0810 0339 6206 1048 0830 002 Lina 48 Bangun Jaya 19 5 10/8/1983 Imin 6206 1015 8790 001
6 6206 1031 0810 0214 6206 1060 1280 0001 Darwati 64 Bangun Jaya 14 3 ### Kateno 6206 1027 0767 0002
7 6206 1042 0499 0001 Siti Patimah 49 Bangun Jaya 18 5 4/2/1999
8 6271 0102 0812 0008 6271 0153 0888 0002 Eni Kartika S. 61 Bangun Jaya 12 3 8/13/1988 Hernal 6271 0107 0680 0005
Mengetahui
DWI YULIANTO,AMd.Kep
NIP.198408272009041001
ULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Lingkar TTD Jika YA,brp KMS

Tinggi
Tgl Pengukuran BB(kg) Lengan Kehamilan Ke 1.Ya butir TTD 1.Ya
Badan(cm)
Atas(LILA) 2.Tidak didapat 2.Tidak
15 16 17 18 19 20 21 22
9/1/2018 64 153 26 2 1 15 1
9/1/2018 58 145 23 3 1 10 1
9/1/2018 68 161 25 2 1 16 1
9/1/2018 54 150 25 6 1 10 1
9/1/2018 70 165 26 3 1 15 1
9/1/2018 46 148 23 1 1 18 1
9/1/2018 65 150 25 1 1 15 1

NIP.198501182009042001

Formulir Pemantauan Pertumbuhan Balita Diposyandu: Lampiran 2

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Formulir Pemantauan Pertumbuhan Balita Diposyandu: Lampiran 2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIP

Jaya Makmur,31 Agustus 2018

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

1 Marmiah 55 Makmr Utama 11 3 2/27/2000 8/27/2018

2 Nur Asih Jaya Makmur 12 3 8/25/2018

3 620610511097000 1 Hikmah 40 Jaya Makmur 12 3 10/11/1997 8/21/2018

4 620610500183000 2 Siti Wastikah 42 Singam Raya 1/5/1983 8/21/2018

5 620610260815000 1 62710346685000 3 Piani Susilawati 62 Jaya Makmur 19 4 6/6/1985 8/20/2018

6 620610150910007 4 620610670186000 1 Komariyah 50 Jaya Makmur 16 4 1/27/1986 8/9/2018

54 `149 29 G1P0 A0 1 `10

52 145.6 23.5 G8P7A1 1 20

Jaya Makmur,31 Agustus 2018

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

1 62060610080512000 7 620610470339000 1 Nyai Rohani 65 Bakung Raya 6 2 3/7/1993 9/1/2018

2 6206103110120001 7 620610420691000 3 Mursilah 67 Bakung Raya 5 2 002/06/1991 9/1/2018

3 620610260810001 8 620610460893000 1 Tukini 45 Bakung Raya 12 3 10/11/1997 9/1/2018

4 620610030615000 5 330507490389000 1 Suparni 60 Bakung Raya 7 3 3/9/1989 9/1/2018

6 620610240810005 5 620610600486000 1 Karnengsih 44 Bakung Raya 5 2 4/20/1986 9/1/2018

72 155 26 G2P1 A0 1 `10

47 150 23.5 G2P1 A0 1 10

Jaya Makmur, September 2018

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

ASI Vitamin A Vitamin A

Provinsi : kalimantan Tengah Nama Posyandu :Seroja

Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF

Jaya Makmur, September 2018

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

mur, September 2018

Gizi Puskesmas Pegatan II

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

Provinsi : kalimantan Tengah

NIK (Nomor Induk

Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF IMD

Jaya Makmur, September 2018

Petugas Gizi Puskesmas Pegatan II

Provinsi : kalimantan Tengah Posyandu :Taman Gizi

1 620610220618000 3 620610090518000 1 1 Ananda Devano 5/9/2018 L

2 620610151116000 7 1 Raya Lestari 3/17/2018 P

3 620610130716000 4 620610251217000 1 1 Arsa Ardianto 12/25/2017 L

4 620610081012000 4 620610031217000 1 1 Rahmat H. 12/3/2017 L

5 620610020910001 4 620610061117000 1 2 A.Maliki S. 11/6/2017 L

7 620610020910028 3 620610110917000 1 2 M.Bilal 9/11/2017 L

9 620301290312000 7 620301710817000 1 2 Nabila H. 8/31/2017 P

10 620610261120001 7 620610710817000 1 2 Alifah R.A 8/31/2017 P

11 620610030910004 8 620610180817000 1 1 Lukman F. 8/19/2017 L

12 620610030111000 5 620610020117000 1 1 Parsa Fahreza 1/2/2017 L

13 620610190617000 4 620610061216000 1 1 Alhafizi P. 12/6/2016 L

Nama Ayah NIK Ayah No.HP ortu Alamat RT RW

3,7 Suharno 620610210584000 1 Bumi Subur 10 3

3,4 M.Rafli 620610041195000 1 Bumi Subur 1 1

2,2 Wantono 620610130294000 1 Bumi Subur 7 2

3,1 Miswanto 620610130383000 1 Bumi Subur 14 4

3,9 Carmin 620610130383000 1 Bumi Subur 14 4

3,1 Amat 620610040785000 3 Bumi Subur 12 3

3,0 Samsudin 620301290986000 3 Bumi Subur 6 2

1,8 Toiman 620610170877000 1 Bumi Subur 4 1

2,9 Yaidi 620610150375000 1 Bumi Subur 3 1

2,7 Eko 621061021128000 5 Bumi Subur 3 1

2,6 Rico Bumi Subur 3 1

Cara Mengukur ASI EKSKLUSIF IMD