DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+

Sospecha) Inicial) Derivar)

DEFINICIONES  Y  EPIDEMIOLOGÍA  
Episodio  de  fiebre  en  un  paciente  con  neutropenia  severa:  
Neutropenia  severa:  RAN*  ≤  500  cel/mm3  
Fiebre:  ≥  38,5º  C  en  una  ocasión  o  ≥  38ºC  en  2  ocasiones  separadas  por  2  hrs.  
Se  dividen  en  NFAR*  (60%)  y  NFBR*  (40%)  de  infección  bacteriana  invasora.  
La  mortalidad  es  de  3-­‐4%,  principalmente  en  las  de  alto  riesgo.  
   
PATOGENIA  
Secundario   a   la   quimioterapia   y   radioterapia,   se   produce   una   alteración   en   la   integridad   de   piel   y  
mucosas  (dañan  las  células  de  alto  recambio),  asociado  a  la  leucopenia  y  neutropenia  que  se  genera  
por  el  tratamiento  y  la  misma  enfermedad.  
Se   producen   por   lo   tanto,   infecciones   por   patógenos   comensales   de   la   piel   y   el   aparato  
gastrointesWnal,  principalmente.  Aunque  pueden  ser  por  virus,  bacterias  y  hongos.  
Se  logra  idenWficar  sólo  el  25-­‐30%  de  los  agentes  eWológicos,  salvo  en  NFAR*  (50%)  
Los   más   frecuentes:   E.   coli   (26%),   S.   Aureus   (20%),   S.   Coagulasa   negaWvo   (18%),   Klebsiella  
pneumoniae  (10%),  Pseudomonas  (5%).  
   
CLASIFICACIÓN  
Los  parámetros  de  clasificación  Wenen  sensibilidad  de  92%  y  especificidad  de  68%.  
La  división  es  según  tengan  un  factor  de  riesgo  o  algún  Wpo  de  cáncer  en  parWcular.  
 
Neutropenia+febril+de+alto+riesgo++ Neutropenia+febril+de+bajo+riesgo+
PCR+>90+(por+si+sola)+ Sin$factores$de$riesgo$o$sólo:$
Hipotensión+arterial+(por+si+sola)+ • Plaquetas$<50.000$
Tipo+ de+ cáncer:+ leucemia+ en+ recaída,$ LLA*$ de$• <$7$días$ultima$QMT*$e$inicio$fiebre$
alto$riesgo,$LMA*,$LNHB*$y$de$células$grandes,$
NB*$etapa$IV$y$recaída$de$tumores$sólidos$
<7$ días$ ultima$ QMT$ e$ inicio$ fiebre$ ++ Plaquetas$ $
<50.000$
DIAGNÓSTICO  
A  toda  neutropenia  febril  
Hemograma  completo  y  PCR  +  Orina  completa  
UroculWvo  +  2  hemoculWvos  periféricos.  Si  Wene  CVC*  es  uno  periférico  y  uno  del  CVC*  
Radiograca  de  tórax  AP  y  Lateral  
Según  la  clínica  que  presente  
Piel:  culWvo  de  lesiones  
Mucosas:  examen  directo  y  culWvo  solo  frente  a  sospecha  
Respiratorio:  IFD*  viral.  
Neurológico:  punción  lumbar  
Deposiciones:  coproculWvos,  parasicológico,  virus  en  deposiciones  
Según  los  resultados  iniciales  se  clasifica  en  alto  o  bajo  riesgo  y  se  inicia  tratamiento  
EL  INICIO  DEL  TRATAMIENTO  ANTIBIÓTICO  ES  UNA  URGENCIA  PARA  UN  PACIENTE  ONCOLÓGICO  
FEBRIL,  DEBE  INICIARSE  LO  ANTES  POSIBLE  LUEGO  DE  LOS  CULTIVOS  
   
TRATAMIENTO  
NEUTROPENIA  FEBRIL  DE  ALTO  RIESGO  
Hospitalizar  
Tratamiento  triasociado  de  primera  línea  para  todos:  
Cefotaxima  150  mg/Kg/día  +  Cloxacilina  200  mg/Kg/día  +  Amikacina  15  mg/Kg/día  
Se  agrega  algún  otro  fármaco  según  la  sospecha  clínica  
Controles  diarios  de  PCR  y  hemograma  por  3  días  y  se  esperan  los  culWvos.  
Evolución   favorable:   sin   fiebre,   disminución   PCR   30%   diario   y   culWvos   negaWvos,   según   lo  
encontrado  se  puede  completar  tratamiento  por  7  días  o  suspender  a  las  48  horas  sin  fiebre  
Evolución   desfavorable:   deterioro   o   sin   evolución   favorable   al   tercer   día.   Cambio   a    
esquema  de  2ª  línea  (Ceqazidima,  Amikacina,  Vancomicina)  y  se  sigue  buscando  foco.  
   
 
 
NEUTROPENIA  FEBRIL  DE  BAJO  RIESGO  
Hospitalizar  las  primeras  24-­‐48  horas  
Tratamiento  con  ceqriaxona  EV  cada  24  horas  
Si   evoluciona   bien   y   todo   está   negaWvo   a   las   48   horas,   se   cambia   a   tratamiento   ambulatorio   con  
amoxicilina  -­‐  ácido  clavulánico  o  según  lo  encontrado  se  puede  suspender  a  las  48  horas  afebril.  
 
 
 
CONCEPTOS  CLAVES  
Definición:  Fiebre  (≥  38,5º  C  por  1  vez  o  ≥  38ºC  por  2  veces  en  2  hrs)  en  paciente  con  neutropenia  
severa  (RAN  ≤  500  cel/mm3).  
Se  clasifican  en  alto  riesgo  o  bajo  riesgo  según  Wpo  de  cáncer  y  exámenes  de  laboratorio.  
A  todos:  estudio  con  hemograma  +  PCR  +  orina  completa  +  culWvos  (sangre,  orina)  +  IFD  viral  +  
radiograca  de  tórax  y  según  la  clínica  los  otros  exámenes.  
Tratamiento:  todos  se  hospitalizan  inicialmente.  Las  NFAR*  se  inicia  anWbióWcos  triasociados  
(cefo  +  cloxa  +  amika)  y  las  NFBR*  se  inicia  ceqriaxona.  
   
ABREVIACIONES  
*RAN:  recuento  absoluto  de  neutrófilos  
*NFAR  y  NFBR:  neutropenia  febril  de  alto  riesgo  y  neutropenia  febril  de  bajo  riesgo  
*FR:  factor  de  riesgo  
*LLA,  LMA,  LNHB,  NB:  leucemia  linfoblásWca  aguda,  leucemia  mieloide  aguda,  linfoma  no  Hodgkin  
Wpo  B  y  neuroblastoma  
*QMT:  quimioterapia                  *CVC:  catéter  venoso  central            *IFD:  inmunofluorescencia  
   
PREGUNTA  EJEMPLO    
Paciente  de  15  años  en  tratamiento  por  leucemia  mieloide  aguda.  Acude  a  la  urgencia  por  fiebre  
de  39º  C,  sin  foco  en  el  examen  csico.  En  sus  exámenes  destaca:  recuento  de  neutrófilos  de  200,  
plaquetopenia  de  33.000,  PCR  >270,  orina  completa  normal  y  radiograca  de  tórax  normal.  ¿Cuál  
es  la  conducta  más  apropiada?  
   
a)  Enviar  a  domicilio  con  tratamiento  sintomáWco  y  citar  a  control  en  24  horas  
b)  Hospitalizar  e  iniciar  tratamiento  triasociado  de  primera  línea  
c)  Hospitalizar  e  iniciar  cefalosporina  de  tercera  generación  y  controlar    
d)  Hospitalizar  para  observación    
e)  Enviar  a  domicilio  con  amoxicilina  y  acido  clavulánico  y  controlar  en  24  hrs  
   
Respuesta  correcta:  letra  B  
   
BIBLIOGRAFÍA  
1.-­‐  Tratamiento  selecWvo  de  los  episodios  de  neutropenia  febril  en  niños  con  cáncer.  
Comité  de  Infectología,  Programa  InfanWl  Nacional  de  Drogas  AnWneoplásicas  (PINDA).  
SANTOLAYA  M.  Rev  Chil  Infect  2004;  21  (3):  213-­‐222  
2.-­‐  Rizzardini  C,  Espinoza  X.  Urgencias  Oncológicas.  Rev.  Ped.  Elec  [en  línea]  2005,  Vol  2,  Nº2,  ISSN  
0718-­‐0918  
3.-­‐  Paganini  H,  Santolaya  M.  DiagnósWco  y  tratamiento  de  la  neutropenia  febril  en  niños  con  
cáncer.  Consenso  de  la  Sociedad  LaWnoamericana  de  Infectología  Pediátrica.  Rev  Chil  Infect  
2011;28(Supl  1):  10-­‐38