Colagenosis en el embarazo

Colagenosis :
Conjunto de patologías en las que intervienen múltiples factores,
endocrinos, inmunológicos y moleculares que se caracterizan por
deterioro progresivo de los pacientes como :

 Artritis reumatoide
 Lupus eritematoso sistémico
 Síndrome antifosfolipidico

ARTRITIS REUMATOIDEA

Definición:

La AR es una enfermedad inflamatoria auto inmune que ocurre cuando

el recubrimiento de las articulaciones (la membrana sinovial) se
inflama como resultado de un proceso en el cual el sistema
inmunológico se ataca a si mismo .

Epidemiología:

La artritis reumatoide constituye la 2da enfermedad autoinmune en

frecuencia en el embarazo, constituyendo el 22% de estas. la edad
promedio al diagnóstico es de 35 años y complica 1 de cada 1000 a
2000 embarazos.

Fisiopatologia :
• La reacción antígeno- anticuerpo origina una cascada
inflamatoria
• Esto origina una liberación de moléculas efectoras inflamatorias
del tejido sinovial, como las interleucinas
• Esto explica las manifestaciones generales de la enfermedad
como el malestar general, la fatiga, el aumento de reactantes
séricos de la fase aguda.

 En el embarazo, se destaca en especial el efecto de la prolactina

que tiene características inmunorreguladoras: estimula
 producción de anticuerpos, modula expresión de genes
relacionados con factores de crecimiento, etc.
 La reaccion antígeno- anticuerpo origina una cascada
antinflamatoria inespecifica con activación de células T, células
B, macrófagos, sinoviositos y osteoclastos que llevan a la
liberación de moléculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial
como las interleucinas, estas explican las manifestaciones
generales de la AR como ser la fatiga, malestar general y el
aumento de reactantes sericos de la fase aguda en AR activa.

 En etapas iniciales la enfermedad puede manifestarse por

cansancio, anorexia y malestar generalizado.
 Luego aparece dolor articular y sinovitis.
Puede comprometer cualquier articulación pero con mayor
frecuencia afecta mas las articulaciones interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas y radio carpianas.

 Los síntomas de la artritis reumatoide pueden mejorar durante el

embarazo.
 Aproximadamente el 70% de las mujeres con AR experimentan
una mejoría en los síntomas durante el comienzo del 2do
trimestre y se extiende a lo largo de 6 semanas después del
parto. El efecto mas evidente se ve en el tercer trimestre.
 Actualmente la mejoría de los síntomas y signos de la
enfermedad en el curso de la gestación se tratan de explicar por
los mecanismo relacionados con el microquimerismo fetal y por
diversos cambios hormonales que se producen, y que pudieran
conllevar al mejoramiento de las células cooperadoras Th2 y el
descenso de las Th1 y como consecuencia de ello a la
disminución de la producción de citoquinas pro inflamatorias
tales como el TNF alfa y otras.
 El microquimerismo es la presencia de un reducido número de
células originarias de otro individuo y que, por lo tanto, son
diferentes genéticamente a las células del individuo huésped.
 Se ha planteado que existe un efecto protector del embarazo
sobre el desarrollo de AR.
 Aunque se ha observado un incremento en el tiempo
transcurrido hasta la concepción, la fertilidad es normal en las
mujeres con AR y es ampliamente aceptado que no se
incrementa la frecuencia de abortos en comparación con la
población general, ni parece que se incremente tampoco el
número de muertes fetales ni de partos pretérminos.
 Sin embargo uno de los aspectos a considerar por el médico es
la acción de los fármacos antirreumáticos que se utilizan para
mantener un control óptimo de la actividad de la enfermedad.
 Las embarazadas por lo general no presentan manifestaciones
sistémicas de la enfermedad

TRATAMIENTO

AINES:
Es aconsejable evitarlos en el primer trimestre y sobre todo 6- 8
semanas previas al parto, a partir de la semana 32 de gestación.
Pueden administrarse durante la lactancia pero tiene mayor
riesgo de ictericia y quernicterus.

Se asocia a:
 Riesgo aumentado de hemorragia fetal y posparto
 Teratogenia.
 Partos prematuros y abortos.
 ESTEROIDES

 En relación con los esteroides la prednisona, prednisolona y la

metilprednisolona se inactivan en un 90% por la 11- hidroxilasa
placentaria y no pasan a la circulación fetal, por lo que su acción
sobre el feto en desarrollo es casi nula.
 Suelen detectarse dosis bajas en la leche materna, aunque en
casos de dosis altas se aconseja la lactancia como mínimo
después de 4 horas desde la última toma de corticoides.
 El uso de la prednisona se ha asociado de manera repetida a
prematuridad, bajo peso al nacimiento, preeclampsia, diabetes
materna y necrosis avascular y al aumento del riesgo de fisura
del paladra si se utilizan dosis al tas en el primer trimestre de
embarazo, por tanto, su uso debe limitarse a las situaciones en
las que la clínica lo requiera, utilizando la menor dosis posible el
menor tiempo posible.

ANTILUPIDICOS
Coroquina
hidroxicloroquina

Atraviesan la placenta y pueden acumularse en el tracto uveal

del feto, daño cromosómico, lesión coclear.
Se han observado concentraciones en la leche materna del 2 %
que no provocan complicaciones oculares por lo que también se
puede administrar durante la lactancia.

METROTEXATE
Esta relacionado con retardo en el crecimiento del feto,
malformaciones congénitas (óseas, faciales, etc), aborto
 Es aconsejable retirar el fármaco 4 meses previos a la
concepción
 Está contraindicado durante la lactancia.
A dosis bajas aun no se ha demostrado que cause daño.
Existen algunos datos (escasos) de toxicidad fetal en relación al
uso de cloroquina, por lo que se recomienda su sustitución por
hidroxicloroquina en las pacientes con embarazo en curso o
planeado. Debemos tener en cuenta que la cloroquina se
acumula 2,5 veces más que la hidroxicloroquina .
• Metrotexate: Debe abandonarse el fármaco como mínimo 4
meses antes de procurar el embarazo y se debe continuar con
ácido fólico durante este periodo y durante el resto del
embarazo.

AZIATOPRINA
 Su utilización se ha relacionado con polidactilia, pie varo equino
y estenosis pulmonar si se consume en el primer trimestre del
embarazo.
 No es recomendad durante la lactancia pues induce inmuno
supresión .

CICLOSPORINA
Se relaciona con abortos, disminución de linfocitos, parto pre
término, Bajo peso, trombocitopenia y coagulación intravascular
diseminada.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y

sistémica, que consiste en una reacción inmunológica contra
antígenos propios promovida por anticuerpos. Esta adecuada
y/o exagerada respuesta del sistema inmune origina la formación
de inmunocomplejos que se depositarán en diferentes tejidos.

Epidemiología
La enfermedad predomina en la mujer con una relación
mujer/hombre de 9ª 1, principalmente entre la segunda y cuarta
década de vida .

 Alteraciones hematológicas
 Alteraciones analíticas bioquímicas.
 Alteraciones en la orina.
 Presencia de hipocomplementemia.
 Presencia de autoanticuerpos.

El laboratorio puede revelar alteraciones hematológicas como

leucopenia, tromobopenia o anemia; alteraciones analíticas
bioquímicas como elevación de la creatinina sérica,
hipoalbuminemia, elevación de la VSG y PCR o alteraciones en
la orina como proteinuria o un sedimento patológico.
Otros parámetros son más específicos como la hipocompletemia
(CH 50, C3 y C4) o la presencia de autoanticuerpos. Entre los
autoanticuerpos, los
 anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran elevados (títulos
superiores a 1/160) en prácticamente todas las enfermas de
LES, existiendo una relación
directa entre el título y el valor predictivo positivo de la prueba.
La posibilidad de presentar LES en ausencia de ANA se reduce
al 0.14%. Los anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina y
anticoagulante lúdico)
se encuentran con frecuencia elevados y su presencia se asocia
con abortos de repetición y fenómenos trombóticos. Otros
autoanticuerpos como los anti-
DNA bicatenario (ds-DNA) y los anti-Sm son altamente
específicos para el Lupus, aunque no son muy sensibles.
La presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se
asocia con lupus neonatal.

Es necesario conocer:
 Complicaciones presentadas en embarazos anteriores.
 Positividad de los autoanticuerpos.
 El grado de actividad del LES.
 Tratamiento que recibe.

las mujeres con lupus activo deben posponer el embarazo hasta

que la enfermedad haya permanecido inactiva por los menor
durante los últimos 6 meses
El embarazo normal es un estado fisiológico caracterizado por
cambios hormonales y signos y síntomas particulares que
pueden simular actividad lúpica. Por lo tanto se dice que durante
este, la actividad lúpica puede estar mas aumentada
El aumento en la actividad del lupus, especialmente antes de la
concepción o al principio del embarazo, aumenta el riesgo de
complicaciones como parto prematuro, pre-eclampsia y pérdidas
gestacionales. Asimismo, el riesgo de exacerbación del LES
durante la gestación aumenta drásticamente si la madre ha
tenido actividad lúpica en los seis meses previos al embarazo.
Las recaídas lúpicas pueden ocurrir en cualquier momento
durante el embarazo, pero son más frecuentes en la segunda
mitad del embarazo y en período posparto.