INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL DE ZONA/UMF No. 8
“DR. GILBERTO FLORES IZQUIERDO”

SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA Y HORA: 16.05.19

– 19.00 HRS
Nombre: JOSE MIGUEL RAMOS
NSS: 1982 32 0040 5F1932PE
CAMA: 111
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Ocupación: chofer
Edad: 74 años
Estado civil: divorciado
Lugar de residencia: ciudad de México
Lugar de procedencia: ciudad de mexico
Escolaridad: secundaria completa
Religión: Católica
Cuidadora: maría de los ángeles ramos Sanabria

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES:

Madre: cancer de pancreas no recuerda evolución refiere tratamiento con radioterapia.
Padre: desconoce
Hermanos: no cuenta con hermano
Hijos: 3 refiere como sano
Nietos: 2 aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Vive en casa propia, construida de concreto, cuenta con servicios básicos de urbanización (electricidad, drenaje,
agua potable y servicio de recolección de basura), bien ventilada y bien iluminada, habita con una hija, cuanta
con 3 habitaciones, zoonosis: 2 perros vacunados y desparasitadoscon; focos de contaminación: negado. Hábitos
higiénico baño cada tercer día y cambio de ropa cada 3er día, lavado de dientes 2 vez al día, hábitos alimenticios:
4 comidas al día, refiere que no hay periodos largos de ayuno, verduras 7/7, carme 1/7, cereales 7/7, leche 7/7,
huevo 0/7,agua de garrafon, refiere consumo de refresco 4 veces a la semana, COMBE negativo, . Esquema de
vacunación: completa aplicación de vacuna contra influenza en octubre 2018 y aplicación de neumococo en enero
de 2019, toxoide tetánico en 2011, próxima dosis en 2021 refiere vacuna contra influenza en este año , no refiere
viajes recientes. Hemotipo: desconocido.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO

Exantemáticas: varicela en la niñez, resolución sin complicaciones

Crónico degenerativos:
1. Diabetes mellitus tipo 2 de 30 años de diagnóstico en tratamiento con insulina 20-0-15 no recuerda el tipo
de insulina, no lleva automonitoreo, no refiere visitas con el medico familiar
2. Hipertensión arterial sistémica de 4 años de evolución en tratamiento con losartan 50mg cada 12 horas,
nifedipino 30mg 1 cada 12 horas
Otros fármacos: sulfato ferroso de 4 meses, solo recuerda que toma 6 medicamentos
Traumatismos: negadas
Transfusionales: negados
hospitalización actual: refiere que es su primera ocasión hospitalizada
Quirúrgicos: negados
Alergias: Negadas.
Tabaquismo: positivo que inicio a los 18 años, suspendió a los 40 años a razón de 1 cigarro al día.
Alcoholismo: positivo a los 18 años, suspendió hace 15 días, refiere consumo cada 8 días hasta llegar a la
embriaguez a razón de fermentados
Toxicos: negados.
Biomasa: negados
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DELEGACIÓN SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA/UMF No. 8
“DR. GILBERTO FLORES IZQUIERDO”

SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA Y HORA: 16.05.19

– 19.00 HRS
Nombre: JOSE MIGUEL RAMOS
NSS: 1982 32 0040 5F1932PE
CAMA: 111
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
Andrológicos: Niega patología prostática. Niega medición de antígeno prostatico, niega enfermedades de
transmisión sexual. IVSA a los 16 años, NPS: 10
PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia el día domingo por la madrugada a las 3 de la mañana con presencia de disnea de pequeños
esfuerzos y dolor precordial de inicio súbito, EVA 1/10, sin irradiaciones, refiere consumo de aspirina
niega mejoría del dolor así como aplicación de un ungüento, que empeoraba con la actividad física,
refiere vómito en dos ocasiones de contenido gastroalimentario, niega nauseas, niega diaforesis,
niega alza térmica, refiere astenia y adinamia, tos productiva, continua. Acude a su unidad de 161
donde lo refiere a esta unidad por no contar con electrocardiograma. En urgencia lo encuentran con
TA 149/74mmHg, Fc: 72, Fr 20, T 36, sat 97%, alerta, activo y reactivo, orientado en las tres esferas,
con facie álgica , campos pulmonares sin compromiso, ruidos cardiacos sin fenómenos agregados,
abdomen asignologico. Durante su estancia se toma curva enzimática que muestra un patron de
descenso a las 24 horas posterior al evento, se presenta a código infarto, sin embargo, no se acepta
debido a que no tiene criterios para ser presentado, se inicia manejo con antiagregantes
plaquetarios y con analgésicos. Valorado en urgencias por cardiología quienes indican que es
necesario manejo en piso y en caso de no presentar dolor precordial, egresar del servicio. A su
ingreso a piso de medicina interna se encuentra masculino consciente, cooperador,
hemodinamicamente estable sin datos de compromiso cardiovascular, se ingresa a piso de medicina
interna para continuar el manejo y vigilancia

EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos vitales; Tensión arterial: 132/73 mmHg, Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria
20 respiraciones por minuto, Temperatura 36.2 °C. SO2 95%
Habitus Exterior: Paciente masculino de edad igual a la cronológica, con palidez generalizada de mucosas y
tegumentos, adecuado estado de hidratación, en semifowler, de constitución mesomórfica, marcha no
característica. Normorreactivo
Examen neurológico: Glasgow 15 puntos.
Funciones mentales superiores: orientado en sus tres esferas, Memoria conservada. Cálculo, juicio, abstracción sin
alteraciones.
Sistema motor: moviliza de forma voluntaria las 4 extremidades, trofismo conservado en extremidades superiores
e inferiores, fuerza muscular las 4 extremidades 5/5 en la escala de Daniels-Lovette, reflejos osteotendinosos
normales ++/++++.
Sistema sensitivo: sensibilidad profunda conservadas en las 4 extremidades y sensibilidad superficial conservada
en las 4 extremidades.
Movimientos anormales: ausentes.
Cabeza y Cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos, implantación del cabello adecuada, pabellones
auriculares con adecuada implantación, pupilas de 2 mm aproximadamente, normorreflécticas, simétricas,
fotomotor, oculomotor y consensual normales, cavidad oral con mucosa subhidratada, faringe sin hiperemia,
amígdalas palatinas por detrás de pilares amigdalinos, sin exudados. Parótida conservada sin crecimientos
Cuello: cilíndrico, con tráquea central, pulsos carotideos sincronicoss, sin ingurgitación yugular grado sin soplos,
sin adenomegalias.
Tórax: movimientos respiratorios bilaterales sin uso de musculatura accesoria, a la palpación movimientos de
amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular conservado, vibraciones vocales conservadas, claro
pulmonar conservado, no se integra síndrome pleuropulmonar, Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad y
disminuidos en tono, Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco conservado.
Abdomen: en globoso a expensas de panículo adiposo, no doloroso, normoperistáltico. Signo de la ola negativo,
signo de matidez cambiante negativo. Red venosa colateral ausente, signos de Campbell ausentes, Giordano
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“DR. GILBERTO FLORES IZQUIERDO”

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– 19.00 HRS
Nombre: JOSE MIGUEL RAMOS
NSS: 1982 32 0040 5F1932PE
CAMA: 111
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
negativo, puntos ureterales negativos. Sin datos de irritación peritoneal.
Genitales: Acordes a edad y género, distribución de vello androide.
Tacto rectal: diferido
Extremidades superiores: Presentes, simétricas, íntegras, de coloración icterica, sin edema, arcos de
movilidad conservados, sin deformidades articulares ni artralgias, fuerza proximal y distal 5/5, reflejos
osteotendinosos normales, sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones, pulsos braquial y radial simétricos,
sin alteraciones, llenado capilar de 2 seg
Extremidades inferiores: Presentes, simétricas, íntegras, sin edema, presencia de lesiones petequiales
bilterales en tercio distal, arcos de movilidad conservados, sin deformidades articulares ni artralgias, fuerza
proximal y distal 5/5, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones,
pulsos simétricos, sin alteraciones, llenado capilar de 2 seg.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

ESTUDIOS DE GABINETE:

Electrocardiograma:
 14.04.2019 Ritmo sinusal de 100’x, inversión de la onda T en cara lateral alta de ventrículo
izquierdo, ondas T isquémicas en cara inferior. Complejos QS en V1. QRS
 16.04.2019: Ritmo sinusal de 76’X, complejos QS en V1, sin datos de lesión e isquemia. Datos
de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.

DIAGNÓSTICOS:

 SINDROMÁTICO:
Síndrome de dolor precordial

 NOSOLÓGICOS
 Angina inestable TIMI RISK 4 puntos
 Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
 Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento y control
 Enfermedad renal crónica agudizada
 Anemia normocítica normocrómica leve OMS

ANÁLISIS Y PLAN:

Masculino de 74 años que ingresa por dolor precordial de intensidad 7 de 10, que no se irradiaba y
que empeoraba con la actividad física, que progreso a disnea de pequeños esfuerzos, con mejoría
parcial de la sintomatología con la ingesta de inicialmente de acido acetilsalicílico, acude su unidad
de medicina familiar donde lo refieren a esta unidad debido a que no cuentan con
electrocardiograma. El tiempo de duración del dolor fue de más de 20 minutos. A su llegada a
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“DR. GILBERTO FLORES IZQUIERDO”

SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA Y HORA: 16.05.19

– 19.00 HRS
Nombre: JOSE MIGUEL RAMOS
NSS: 1982 32 0040 5F1932PE
CAMA: 111
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
urgencias se inicia curva enzimática con elevación de la CPK Y fracción MB, con mejoría de la
sintomatología posterior a la administración de isosorbide, en el electrocardiograma se ven ondas t
invertidas en la cara inferior y lateral alta del ventrículo izquierdo y datos de sobrecarga sistólica del
ventrículo izquierdo. El electrocardiograma al ingreso a piso de medicina interna sin datos de
isquemia con complejo QS en derivación V1, probablemente a cardiopatía isquémica. Debido al
cuadro clinico de nuestro paciente es importante descartar un cuadro de IAMSEST, debido a hallazgos
en el electrocardiograma, así como a los datos clínicos este paciente tuvo un cuadro de angor
pectoris secundario a angina inestable. AI y IAMSEST forman parte del espectro de SICA. La angina
se considera inestable si se presenta de alguna de las siguientes tres formas: Descanse la angina,
que generalmente dura más de 20 minutos. Nueva angina de inicio que limita notablemente la
actividad física. El aumento de la angina que es más frecuente, dura más tiempo o se produce con
menos esfuerzo que la angina anterior IAMSEST se distingue de la AU por la presencia de
biomarcadores séricos elevados. Las elevaciones del segmento ST y las ondas Q están ausentes
tanto en UA como en IAMSEST. Como resultado, la AU y el IAMSEST con frecuencia no se pueden
distinguir en la evaluación inicial, ya que generalmente no es detectable una elevación en los
biomarcadores séricos durante cuatro a seis horas después de un IM, y se requieren al menos 12
horas para detectar elevaciones en todos los pacientes. Nuestro paciente es candidato a
ecocardiograma y posteriormente a un gammagrama cardiaco para ver la viabilidad del tejido
miocárdico.

Pronostico:
TIMI RISK 4 puntos 20% de riesgo a los 14 días de: mortalidad por todas las causas, infarto de
miocardio nuevo o recurrente o isquemia recurrente grave que requiere revascularización urgente.

MBMI DR ALEJANDRO CANO VERDUGA 97373118

RIMI TOVAR GARCIA ARTURO 97374663