FICHA DE DERIVACION

Mg. César Ruiz Alva - Trujillo - Perú - 2019

(Educativa)

(MODELO DE FICHA DE DERIVACIÓN PARA SER LLENADO POR EL

DOCENTE DE AULA)

FICHA DE DERIVACION AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

NOMBRES Y APELLIDOS:……………….…………………………………………………
EDAD:… F. NAC:……..… GRADO:..…. SECCION:…… NIVEL:…………………

PROBLEMAS FRECUENTES

CONDUCTUALES:
 Agresividad:(explicar)_____________________________________________________________________
 Actividad:____________________________________________________________
 Timidez:_____________________________________________________________
 Rebeldía:_____________________________________________________________
 Aislamiento:__________________________________________________________
 Agresión Verbal:______________________________________________________
 Otros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EMOCIONALES:
 Falta de motivación:____________________________________________________
 Miedo a la soledad:_____________________________________________________
 Estado de ánimo bajo:__________________________________________________
 Problemas Familiares:__________________________________________________
 Ansiedad:____________________________________________________________
 Otros:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DE APRENDIZAJE:
 Bajo rendimiento:______________________________________________________
 Incumplimiento:_______________________________________________________
 Problemas de atención:_________________________________________________
 Otros:________________________________________________________________
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  Desde cuando se presenta el (los) problema(s) descrito(s)?:______________
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 Acciones que ejecutó para solucionar el (los) problema(s)?:______________

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Cuál es la actitud de la familia que ha observado usted, frente al problema del

niño?:_____________________________________________________
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 Quienes son los mejores amigos del alumno?_________________________

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Sugerencias:
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PROFESOR QUE DERIVA EL CASO:………………………………………………

FECHA DE DERIVACIÓN:…………………………… HORA:…………

FIRMA:………………………………….....