HISTORIA CLÍNICA

Fecha de H.C.: 09/09/2019 Anamnesis y Fiabilidad: Directa y

Confiable

Hora: 8:30 a.m. Servicio Hospitalización cama 7 de Hospital Albrecht

I. DATOS DE AFILACIÓN
 Nombre y Apellidos :
 Sexo : Femenino
 Edad : 35 años
 Raza : Mestizo
 Estado civil : Casada
 Religión : Católica
 Grado de instrucción : Superior incompleta
 Ocupación : Operadora de empresa
 Fecha y lugar de Nto .: 04/06/1984 – Motupe (Lambayeque)
 Procedencia : Trujillo
 Domicilio : Av. Mansiche 1177
 Persona responsable : -
 Fecha y hora ingreso : 08/09/2019 Hora: 2:30 p.m.

II. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biográficos

Paciente de 35 años, nació en la ciudad de Motupe por parto natural sin
complicaciones. Es la segunda de tres hermanos. Su padre de 78 años
trabajaba en transporte (actualmente jubilado), su madre de 75 años es
ama de casa. Refiere una infancia tranquila, su primaria lo estudio en
Trujillo en Nuestra Señora de Merced, y la secundaria en un colegio
estatal, refiere haber tenido una relación regular con sus padres y
hermanos. Refiere se un poco rebelde en su adolescencia.
A los 18 estudio nutrición en la UCV, donde conoció a su futuro esposo.
Se caso a los 21 y tuvo a su primera hija por parto natural, a los 29 tuvo a
su segundo hijo. Nunca realizo ningún viaje relevante.

2.2. Modo de vida actual

-Hogar y familia: Casada hace 14 años. Vive en Trujillo, con 2 hijos y

esposo, refiere tener buena relación con su familia.
-Condiciones de vivienda: Departamento propio en 2° piso, con 4
cuartos, 1 sala-comedor, 1 cocina, 1 lavandería, 3 baños; con servicio
básicos (agua, desagüe, luz), cocina a gas. Refiere tener buena
iluminación y ventilación. Tiene 2 conejos
 -Situación económica: Regular, depende de la paciente y esposo
-Ocupación y actividades: Pasa su tiempo en su trabajo como
operadora. Los fines de semana sale a pasear con sus hijos o ir de
comprar, no realiza ninguna actividad deportiva.
-Hábitos alimentarios:
 Desayuno: Pan palta o huevo, quinua, a veces emoliente
 Almuerzo: Variado 1 semana come comida preparada por su
suegra y la otra semana come en menú (menestras, arroz,
pescado, carne, sopas, papa, bastante ensalada)
 Cena: caldos, ajinomen
-Sueño: Alterado Duerme 6-7 horas aproximadamente en las mañanas

-Hábitos nocivos: Niega alcoholismo, niega tabaquismo, 4 tazas café por

día, no bebidas energizantes.

-Descripción de un día rutinario: 7 am llega de su trabajo prepara el

desayuno para sus hijo y esposo, se pone a limpiar su casa, desayuna a
las 9 am o a veces no desayuna. 9 am se acuesta a dormir hasta la 1 pm
que va comprar menú o va a casa de su suegra a almorzar. A las 2:00 pm
se pone a ver tv un rato hasta que se queda dormida, se levanta a las 6
pm, se asea, come su cena y las 7:30 pm va a su trabajo hasta el día
siguiente.

III. MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea

IV. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 2 días F.C: Insidioso C: progresivo

Paciente día 07 de septiembre internalizada en Hospital Lazarte por intervención

ginecológica consume alimentos del hospital (1 vaso de leche, 300 ml de jugo de
papaya, 2 panes con atún), fue dada de alta 9:00 am

1:00 pm: Almuerza un plato de arroz chaufa en casa de suegra junto con hijos y
esposo

2:30 pm: Inicio con cuadro brusco de diarrea (refiere haber hecho 15-20 veces),
heces liquidas aprox. 250 mg sin moco, sin sangre, sin pus, color marrón, no
malolientes claro con frecuencia cada 20-30 minutos aprox.; asociado a dolor
difuso abdominal tipo cólico intenso sin irradiación que disminuye al realizar
deposiciones, pero vuelve a los pocos minutos; sin otros síntomas
acompañantes.

5:00 pm: Continuo con misma sintomatología, paciente refiere sentir bastante
sed, por lo que empieza a tomar varios vasos de agua, estos no producen
nauseas.
7:00 pm: Misma sintomatología, por lo que su esposo le compro una pastilla (no
recuerda nombre) que consulto con farmacéutico. No le hizo ningún efecto,
media hora después se agregó náuseas.

9:00 pm: paciente vomitó contenido alimenticio, abundante aprox.500 ml,

vómitos se repitieron 10 pm y 1 am, siendo este ultimo contenido color biliar,
escaso y deja sabor amargo en la boca, también empieza a sentir malestar
general.

2:00 am: Continuo con diarrea, evacuaciones sin dolor, heces liquidas aprox.
200 mg sin moco, sin sangre, sin pus, color marrón claro, no malolientes; con
síntomas asociados dolor difuso abdominal tipo cólico intenso, malestar general,
fiebre cuantificada por esposo de 38°C, escalofríos, mialgias moderada
intensidad en extremidades superiores e inferiores, y cefalea área frontal tipo
opresivo leve. Paciente no pudo dormir toda la noche por la sintomatología.

7:00 am: Paciente continuo con misma sintomatología de diarrea, dolor

abdominal, fiebre, mialgias, sin palpitaciones, pero cefalea de moderada
intensidad en área frontal tipo opresivo y pulsátil. Paciente solo se hidrataba con
agua, tenía inapetencia. Esposo le coloca paños húmedos en la frente y paciente
intenta descansar.

08/09 2.30 pm: Paciente continuo con sintomatología de diarrea, fiebre, malestar
general, mialgias, pero dolor abdominal disminuyo a intensidad moderada y
refiere cefalea intensa en área frontal tipo opresivo y pulsátil sin irradiación, que
ya no podía soportar por lo ingresa al hospital Albrecht por consulta externa
donde le indican cloruro de sodio 0.9% x 100 ml (pasar 20 min) , metamizol
sódico 1g/2 ml, dimenhidrinato 50 mg, escopolamina butilbromuro 20 mg/ml y la
dejan en observación. Al continuar con diarrea a paciente a las 4:30 pm aprox.
la mandan a servicio de hospitalización. Refiere haber hecho 3 veces
deposiciones en hospital y en la noche sintomatología empezó a desaparecer.

09/09 8.30 am: Paciente se la encuentra estable sin ningún tipo de

sintomatología antes mencionada, solo presenta malestar general leve, leve
dolor lumbar izquierdo producto de hernia lumbar.

Funciones Biológicas:

 Apetito: Conservado.
 Sed: Aumentada.
 Orina : Conservada.
 Deposiciones: 2 veces al día heces alargadas y blandas.
 Peso: Disminuido (2 kg en dos meses), refiere hacer dieta
 Sueño: Alterado, no duerme por las noches, solo en el día por su trabajo
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Extracción de quiste en conducto vaginal en Hospital Lazarte, sin

complicaciones, sin necesidad de tratamiento.
 Hospitalizada dos meses en H. Lazarte hace 3 años por hernia lumbar,
refiere no querer someterse s tratamiento quirúrgico por miedo, solo se
trata mediante ejercicios de rehabilitación.
 Refiere que en sus dos embarazados tuvo amenaza de aborto por ITU(no
recuerda que medicamentos consumía)
 Intolerancia a lactosa”

VI. Antecedentes Familiares

 Tía materna diagnosticada con cáncer de mama

VII. Revisión por aparatos o sistemas

 General: Refiere fatiga a pequeños esfuerzos, pérdida de peso no
cuantificado, apetito disminuido, sed aumentada, no fiebre, ni escalofríos,
ni diaforesis.
 Piel y anexos: Piel y mucosas pálidas y secas, no erupciones, no nevos
planos, no presenta prurito, no seborrea, no lesiones vasculares. Uñas de
las manos y de pies normales. Refiere no caída de cabello, sequedad ni
fragilidad.
 Sistema Linfático: Refiere no presentar hipertrofia ganglionar ni signos
inflamatorios en ninguna zona regional (cervicales, axilares, mediastinos,
hiliares, iliacos, inguinales y poplíteos, etc.)
 Celular subcutáneo: Sin edema.
 Cabeza: Refiere no presentar cefalea, ni traumatismos evidentes.
 Ojos: Manifiesta no uso de lentes, no diplopía, no escotomas, no dolor ni
enrojecimiento, no inflamación ni lagrimeo.
 Oídos: sin alteraciones.
 Nariz: Refiere no presentar estornudos, no rinorrea, no prurito. No
presenta traumatismo nasal. No presenta epistaxis.
 Boca: Refiere no presencia de dolor, no tiene úlceras, molestias en su
lengua, sus encías están normales sin inflamación.
 Faringe-laringe: Refiere no manifestar dolor faríngeo, no dolor al deglutir,
no trastornos en la fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas
inflamadas.
 Cuello: No refiere dolor, ni rigidez, ni bocio, ni otras tumoraciones.
 Respiratorio: no presencia de tos, dolor torácico, no hemoptisis, no
cianosis, no exposición ocupacional, no TBC, no asma, no pleuritis, no
derrame pleural.
 Cardiovascular: No refiere: angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna
paroxística, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto,
 fiebre reumática, claudicación, flebitis, úlceras ni otros trastornos de venas
ni arterias.
 Gastrointestinal: No refiere: disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez,
hematemesis, melena, diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis,
hemorroides, prurito anal.
 Urinario: No refiere: dolor lumbar, disuria, hematuria, polaquiuria
incontinencia, nicturia, enuresis, cálculos, nefritis, infección.
 Genitales Femeninos:
 Músculo esquelético: Refiere dolor en columna lumbar izquierda, No
refiere parestesia, calambres, debilidad, traumatismos, luxaciones,
fracturas, rigidez.
 Sistema Nervioso: No refiere síncope, convulsiones, mareo, parálisis,
temblor, coordinación sensibilidad, sensorio, memoria
 Emocional: No refiere insomnio, sin pensamientos suicidas, sin
trastornos somatomorfos, ni insatisfacción en la vida.