CÁNCER DE ESTOMAGO

Introducción:

El cáncer gástrico es una de las enfermedades neoplásicas más frecuentes en

el mundo, alcanzando cifras que sobrepasan el medio millón de muertes cada
año. En nuestro medio la frecuencia es similar en ambos sexos, con discreto
predominio del sexo masculino.

Existen, sin embargo, diferencias en cuento a la incidencia a nivel país, así por
ejemplo en Corea del Sur la mortalidad por cáncer de estómago del sexo
masculino es de 54.6 x 100,000 habitantes mientras que en los EE.UU. es de
5.3 x 100,000. Países como Japón, Costa Rica y Chile son los países con más
alta incidencia y mortalidad de cáncer gástrico lo cual revela la influencia de
factores ambientales, dietéticos y genéticos que prevalecen en cada país. En
los EE.UU. durante los últimos 50 años ha habido una sostenida declinación de
la incidencia y mortalidad de cáncer gástrico, relacionada muy probablemente a
la mejora de condiciones económicas que se traducen en una mejor educación
nutricional habiendo pasado a ser la causa número siete de mortalidad por
cáncer en comparación a décadas pasadas, en la que al igual que en el Perú
fue la causa número uno de mortalidad. En el INEN así como en el Registro de
Cáncer de Lima Metropolitana, el cáncer gástrico es la neoplasia maligna más
frecuente para el sexo masculino y la tercera para el sexo femenino siendo una
enfermedad predominantemente de la sexta y séptima década de la vida,
aunque puede presentarse desde la segunda década. Según Olivares, el
cáncer gástrico en el Perú tiende a disminuir a lo largo de las últimas décadas
en forma lenta pero sostenida, pero por otro lado, la frecuencia de atención de
cáncer gástrico en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas ha venido
aumentando casi geométricamente a partir de 1980 por ser el único centro
especializado de referencia nacional. Lamentablemente, a pesar de la alta
incidencia de cáncer gástrico en el Perú el diagnóstico de determina, en la gran
mayoría de los casos, en estadíos avanzados, tanto así, que el 50% de los
pacientes que consultan al Instituto de Enfermedades Neoplásicas no tienen la
posibilidad ni siquiera de ser explorados quirúrgicamente
¿Qué es cáncer?

Tumor maligno, duro o ulceroso, que tiende a invadir y destruir los tejidos
orgánicos circundantes.

¿Qué es cáncer de estómago?

El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tipo de crecimiento titular

maligno producido por la proliferación continua de células anormales con
capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular,
en el esófago y intestino delgado causando cerca de un millón de muertes en el
mundo anualmente en las formas metástasis, las células tumorales pueden
infiltrar los vasos linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios
linfáticos y, sobrepasado esta barrera, penetrar en la arcuación sanguínea,
después de lo cual queda abierto virtualmente el camino a cualquier órgano del
cuerpo

Etiología

Se ha demostrado que ciertas condiciones se asocian con un mayor riesgo de

cáncer. La anemia perniciosa se asocia con un riesgo de 4 a 6 veces mayor de
contraer cáncer gástrico que la población general.

La cirugía gástrica por padecimientos benignos a largo plazo (posterior a 15

años), se asocia con un incremento del riesgo de cáncer gástrico en los bordes
de los tejidos residuales de la gastrectomía.

Existe un mayor riesgo de carcinoma gástrico en trabajadores de las minas de

carbón, chacareros, ceramistas, trabajadores del caucho y personas
relacionadas con procesamiento de la madera.

Numerosos investigadores han postulado que la dieta es el factor principal en

la etiología del cáncer gástrico: una dieta de alto riesgo es la que contiene
escasa cantidad de grasas y proteínas animales, alta cantidad de carbohidratos
complejos, cereales en granos y tubérculos, pocos vegetales de hoja y frutas
frescas (sobre todo cítricos), y abundante sal incrementa el poder mutagénico
de los nitritos.

La elevada incidencia de lesiones precursoras, gastritis atrófica crónica,

metaplasia intestinal y displasia observadas como estadios secuenciales en el
proceso precanceroso están muy relacionadas con cambios químicos gástricos
y su incidencia aumenta en relación lineal con los niveles de pH, nitratos y
nitrito en el jugo gástrico. Forman descubrió que no existe relación entre las
concentraciones salivales de nitritos y nitratos y la incidencia de carcinoma
gástrico. Sin embargo, en este estudio se señaló que esta relación podría ser
resultado de la asociación entre el consumo de vitamina C3 que es un nitrito
eliminador de otros factores protectores en los vegetales y el consumo de
nitrato.

En otros estudios tampoco se ha comprobado la asociación entre la exposición

a nitratos y el riesgo de cáncer gástrico. La incidencia es alta en pacientes que
abusan del consumo de tabaco y alcohol. La infección por Helicobacter pylori
cobró un interés importante en salud pública H. pylori es una bacteria
microaerofílica gramnegativa

Factores de riesgo:

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de que una

persona desarrolle cáncer. Si bien los factores de riesgo con frecuencia
influyen en el desarrollo del cáncer, la mayoría no provoca cáncer de forma
directa. Algunas personas con varios factores de riesgo nunca desarrollan
cáncer, mientras que otras personas sin factores de riesgo conocidos sí lo
hacen. Sin embargo, conocer los factores de riesgo y hablar con el médico al
respecto puede ayudarle a tomar decisiones más informadas sobre las
opciones del estilo de vida y la atención médica.

Los siguientes factores pueden elevar el riesgo que tiene una persona de
desarrollar cáncer de estómago:

 Edad. El cáncer de estómago ocurre con mayor frecuencia en personas

mayores de 55 años. La mayoría de las personas con diagnóstico de
cáncer de estómago tienen entre 60 y 70 años.
 Sexo. Los hombres son dos veces más propensos a desarrollar cáncer
de estómago que las mujeres.
 Bacterias. Una bacteria común denominada Helicobacter pylori, y
también llamada H. pylori, causa inflamación y úlceras estomacales.
Esto también se considera una de las causas primarias del cáncer de
estómago. Existen análisis para detectar H. pylori y la infección se puede
tratar con antibióticos. El análisis para detectar H. pylori se recomienda
si tuvo un pariente en primer grado, como un padre, hermano o hijo, con
diagnóstico de cáncer de estómago o con infección por H. pylori. Otros
integrantes de la familia podrían tenerlo también, y se debería tratar la
infección si se lo encuentra.
 Antecedentes genéticos/familiares. Las personas que tienen un padre
o madre, hijo/a, o hermano/a con cáncer de estómago corren más
 riesgo. Además, determinadas alteraciones genéticas hereditarias,
como cáncer gástrico difuso hereditario ,síndrome de Lynch y poliposis
adenomatosa familiar (familial adenomatous polyposis, FAP; en
inglés) pueden aumentar el riesgo de cáncer de estómago. Obtenga más
información sobre la genética y el cáncer (en inglés).
 Raza/origen étnico. El cáncer de estómago es más frecuente en las
personas de raza negra, hispana o asiática que en las de raza blanca.
 Alimentación. Una dieta con alto contenido de sal puede aumentar el
riesgo de cáncer de estómago. Esto incluye alimentos conservados con
métodos de secado, ahumado, salado o encurtido y alimentos con alto
contenido de sal agregada. El consumo de frutas y verduras frescas
puede ayudar a disminuir el riesgo.
 Cirugía previa o estado de salud. Las personas que han sido
sometidas a cirugía de estómago o tienen una de las siguientes
afecciones tienen un riesgo más elevado de contraer cáncer de
estómago: anemia perniciosa o aclorhidria. La anemia perniciosa es una
disminución grave de los glóbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no
tiene suficiente vitamina B12, generalmente porque el estómago no
puede absorber la vitamina correctamente. La aclorihidria es la falta de
ácido clorhídrico en los jugos gástricos, que ayudan a digerir los
alimentos.
 Exposición ocupacional. La exposición a determinadas sustancias en
polvo o gas puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de
estómago.
 Tabaco y alcohol. El uso de tabaco y el consumo excesivo de alcohol
pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de estómago.
 Obesidad. El peso corporal excesivo aumenta el riesgo de que el
hombre desarrolle cáncer de estómago. No está claro si la obesidad
aumenta el riesgo de la mujer de padecer cáncer de estómago.

Signos y síntomas

Las personas con cáncer de estómago pueden experimentar los siguientes

síntomas o signos. A veces, las personas con cáncer de estómago no
manifiestan ninguno de estos cambios. O bien, la causa puede ser otra
afección médica que no sea cáncer.

El cáncer de estómago habitualmente no se detecta en un estadio temprano

porque no causa síntomas específicos. Cuando los síntomas se presentan,
pueden ser ambiguos e incluir los que figuran a continuación: Es importante
recordar que estos síntomas también pueden estar causados por muchas otras
afecciones, como un virus o úlcera estomacal.

 Indigestión o acidez estomacal

 Dolor o molestia en el abdomen
 Náuseas y vómitos, especialmente vomitar los alimentos sólidos poco
después de haberlos consumido
 Diarrea o estreñimiento
 Hinchazón del estómago después de las comidas
 Pérdida del apetito
  Sensación de que los alimentos se atoran en la garganta al comer

Los síntomas de cáncer de estómago avanzado pueden incluir:

 Debilidad y fatiga
 Vómitos de sangre o sangre en la materia fecal
 Pérdida de peso sin razón aparente;

Agrupación de los estadios del cáncer

Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N

y M.

Estadio 0: También se denomina carcinoma in situ. El cáncer se encuentra

solo en la superficie del epitelio. El cáncer no ha crecido en ninguna otra capa
del estómago. Se considera un cáncer temprano (Tis, N0, M0).

Estadio IA: El cáncer ha crecido en las capas internas de la pared del

estómago. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a otros órganos (T1,
N0, M0).

Estadio IB: El cáncer de estómago se denomina estadio IB en cualquiera de

estas 2 situaciones:

 El cáncer ha crecido en las capas internas de la pared del estómago. Se

ha diseminado a 1 o 2 ganglios linfáticos, pero no a otras partes (T1, N1,
M0).
 El cáncer ha crecido en las capas musculares externas de la pared del
estómago. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a otros
órganos (T2, N0, M0).

Estadio IIA: El cáncer de estómago se denomina estadio IIA en cualquiera de

estas situaciones:

 El cáncer ha crecido en la capa interna de la pared del estómago. Se ha

diseminado a entre 3 y 6 ganglios linfáticos, pero no a otras partes (T1,
N2, M0).
 El cáncer ha crecido en las capas musculares externas de la pared del
estómago. Se ha diseminado a 1 o 2 ganglios linfáticos, pero no a otras
partes (T2, N1, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago. No ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa ni se ha diseminado a ningún ganglio linfático ni
órgano circundante (T3, N0, M0).

Estadio IIB: El cáncer de estómago se denomina estadio IIB en cualquiera de

estas situaciones:
  El cáncer ha crecido en las capas internas de la pared del estómago. Se
ha diseminado a 7 o más ganglios linfáticos, pero no a otras partes. (T1,
N3, M0).
 El cáncer ha invadido las capas musculares externas de la pared del
estómago. Se ha diseminado a entre 3 y 6 ganglios linfáticos, pero no a
otras partes (T2, N2, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago, pero no ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa. Se ha diseminado a 1 o 2 ganglios linfáticos, pero
no a otras partes (T3, N1, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago. No ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa ni se ha diseminado a ningún ganglio linfático ni
órgano circundante (T4a, N0, M0).

Estadio IIIA: El cáncer de estómago se denomina estadio IIIA en cualquiera de

estas situaciones:

 El cáncer ha crecido en las capas musculares externas de la pared del

estómago. Se ha diseminado a 7 o más ganglios linfáticos, pero no a
otros órganos (T2, N3, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago, pero no ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa. No se ha diseminado a entre 3 y 6 ganglios
linfáticos ni a otros órganos (T3, N2, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago. Ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa y se ha diseminado a 1 o 2 ganglios linfáticos, pero
no a otros órganos (T4a, N1, M0).

Estadio IIIB: El cáncer de estómago se denomina estadio IIIB en cualquiera de

estas situaciones:

 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el

tejido conectivo fuera del estómago, pero no ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa. Se ha diseminado a 7 o más ganglios linfáticos,
pero no ha invadido ningún órgano circundante (T3, N3, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago y ha crecido en la membrana
peritoneal o serosa. Se ha diseminado a entre 3 y 6 ganglios linfáticos,
pero no a otras partes (T4a, N2, M0).
 El cáncer ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el
tejido conectivo fuera del estómago y ha crecido en los órganos o
estructuras cercanos. Puede haberse diseminado o no a 1 o 2 ganglios
linfáticos, pero no a partes distantes del cuerpo (T4b, N0 o N1, M0).

Estadio IV: El cáncer de estómago de estadio IV se describe como un cáncer

de cualquier tamaño que se ha diseminado a partes distantes del cuerpo,
además del área que rodea al estómago (cualquier T, cualquier N y M1).
Cáncer recurrente: es el cáncer que ha vuelto a aparecer después del
tratamiento. Puede ser una recurrencia local; es decir, regresa en el lugar
donde apareció. O puede ser una metástasis distante; es decir, regresó en otra
parte del cuerpo. Si el cáncer regresa, se realizará otra serie de pruebas para
obtener información sobre el alcance de la recurrencia.

Diagnostico

Los médicos realizan muchas pruebas para detectar o diagnosticar el cáncer.

También realizan pruebas para averiguar si el cáncer se ha diseminado a otras
partes del cuerpo desde el lugar donde se inició. Si esto sucede, se denomina
metástasis. Por ejemplo, las pruebas por imágenes pueden mostrar si el cáncer
se ha diseminado. Las pruebas por imágenes muestran imágenes del interior
del cuerpo. Los médicos también pueden hacer pruebas para determinar qué
tratamientos podrían funcionar mejor.

En la mayor parte de los tipos de cáncer, una biopsia es la única manera

segura para que el médico determine si un área determinada del cuerpo tiene
cáncer. Durante la biopsia, el médico toma una pequeña muestra de tejido para
hacerle pruebas en un laboratorio. Si no se puede realizar una biopsia, el
médico puede sugerir que se lleven a cabo otras pruebas que ayuden a
establecer un diagnóstico.

Esta lista describe opciones para el diagnóstico de este tipo de cáncer, y no

todas las pruebas mencionadas se usarán para todas las personas. Su médico
puede considerar estos factores al elegir una prueba de diagnóstico:

 Tipo de cáncer que se sospecha

 Sus signos y síntomas
 Su edad y afección médica
 Resultados de pruebas médicas anteriores

Además del examen físico, se pueden utilizar las siguientes pruebas para
diagnosticar el cáncer de estómago:

 Biopsia. Una biopsia es la extirpación de una cantidad pequeña de

tejido para examinarla a través de un microscopio. Otras pruebas
pueden indicar la presencia de cáncer, pero solo una biopsia permite
formular un diagnóstico definitivo. Luego un patólogo analiza la(s)
muestra(s). Un patólogo es un médico que se especializa en interpretar
análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para
diagnosticar enfermedades.
 Endoscopía. Esta prueba le permite al médico observar el interior del
cuerpo. La persona puede estar sedada, y el médico inserta por la boca
un tubo delgado, flexible e iluminado llamado gastroscopio o
endoscopio, que pasa por el esófago hasta llegar al estómago e intestino
delgado. La sedación consiste en administrar medicamentos que
provoquen sensación de mayor relajación, tranquilidad o somnolencia.
Durante la endoscopia, el médico puede extraer una muestra de tejido,
como una biopsia, y estudiarla para detectar signos de cáncer.
 Ultrasonido endoscópico. Esta prueba es similar a la endoscopia, pero
el gastroscopio tiene en el extremo una pequeña sonda de ultrasonido
que produce una imagen detallada de la pared del estómago.
El ultrasonido utiliza ondas de sonido para crear una imagen de los
órganos internos. La imagen de ultrasonido ayuda a los médicos a
determinar la extensión del cáncer en el estómago y los ganglios
linfáticos, tejidos y órganos circundantes, tales como el hígado o las
glándulas suprarrenales.
 Radiografía. Una radiografía es un modo de crear una imagen de las
estructuras internas del cuerpo usando una pequeña cantidad de
radiación.
 Ingestión de bario. Con la ingesta de bario, la persona bebe un líquido
que contiene bario y se toman una serie de placas radiográficas. El bario
cubre el revestimiento interno del esófago, estómago e intestinos, de
manera que los tumores u otras anormalidades resultan más fáciles de
ver en la radiografía.
 Exploración por tomografía computarizada (CT o
CAT). Una exploración por CT crea una imagen tridimensional del
interior del cuerpo utilizando rayos X desde diferentes ángulos. Luego,
una computadora combina estas imágenes en una vista detallada de
cortes transversales que muestra anomalías o tumores. Una exploración
por CT también se puede utilizar para medir el tamaño del tumor. En
ocasiones, se administra un tinte especial, denominado medio de
contraste, antes de la exploración, a fin de obtener mejores detalles en
la imagen. Generalmente, este tinte se administra tanto en forma de
solución para tragar como dentro de una vena.
 Resonancia magnética). Una MRI usa campos magnéticos, en lugar de
rayos X, para producir imágenes detalladas del cuerpo. También se
pueden usar las MRI para medir el tamaño del tumor. Se administra un
tinte especial, denominado medio de contraste, antes de la exploración,
a fin de crear una imagen más clara. Generalmente, este tinte se inyecta
en una vena del paciente.
 Estudio de tomografía por emisión de positrones Una PET
generalmente se combina con una CT (consulte anteriormente), lo cual
se denomina PET-CT (en inglés). Sin embargo, es posible que escuche
al médico hablar de este procedimiento como simplemente una PET. La
PET es una forma de crear imágenes de los órganos y los tejidos
internos del cuerpo. Se inyecta en el cuerpo del paciente una pequeña
cantidad de una sustancia azucarada radiactiva. Esta sustancia
azucarada es absorbida por las células que utilizan la mayor cantidad de
energía. Debido a que el cáncer tiende a utilizar energía de manera
activa, este absorbe una cantidad mayor de la sustancia radiactiva.
Luego, una exploración detecta esta sustancia para generar imágenes
del interior del cuerpo.
 Laparoscopia. La laparoscopia es una cirugía menor en la cual el
cirujano inserta un instrumento especial llamado laparoscopio en la
cavidad abdominal, para evaluar la extensión del cáncer de estómago a
los tejidos de dicha cavidad o al hígado. Este patrón de diseminación del
cáncer no se puede observar con una CT o PET.
 Tratamiento

El tratamiento se adapta para adapta las necesidades individuales de cada

paciente y depende de generalmente del tamaño, de la localización y del grado
del tumor, de la etapa de la enfermedad, de la salud general del paciente y de
otros factores

La cirugía: digestiva es una cirugía, las actividades se limita para permitir que
ocurra la curación los primeros días después de la cirugía se alimenta el
paciente intravenosa (a través de una vena ). Después de varios días, la
mayoría de los pacientes están listos para los líquidos, seguido por alimentos
suaves, y entonces alimentos sólidos.

Lo que le a removido el estómago completamente se le hace imposible de

digerir la vitamina B12, que es necesaria para la sangre y los nervios, así que
se le administran inyecciones regulares de estas vitaminas los pacientes
pueden tener dificultad temporal o permanentemente para digerir ciertos
alimentos, y puede necesitar cambiar su dieta.
Algunos pacientes con cirugía digestiva necesitaran seguir una dieta especial
durante algunas semanas o meses, mientras que otras necesitaran hacer una
modificación permanente en sus dietas. El medico de salud o nutricioncita
(especialista de nutrición) explicara cualquier cambio dietética necesaria.

Después de la cirugía digestiva, se presentaran malestares causados por la

bilis. Se puede percibir fármacos o sugerir productos sin prescripción para
controlar tales síntomas.

Ø La quimioterapia: La mayoría de las drogas anticancerosas son dadas mediante

inyecciones algunas son administradas (tomadas) por vía oral. El medico
puede utilizar una droga o una combinación de drogas. La quimioterapia se da
en ciclos (un periodo) del tratamiento seguido por un periodo de recuperación
después otro tratamiento, y así sucesivamente. La quimioterapia, generalmente
no requiere hospitalización, sin embargo dependiendo de que drogas se usen y
la salud general del paciente, puede ser necesaria una estancia corta en el
hospital.

Ø Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen principalmente de las

drogas que el paciente recibe. Como con cualquier otro tipo de tratamiento. Los
efectos secundarios también varían de una persona a otra. En los
medicamentos generales, anticáncer afecta las que se dividen rápidamente.

Ø Estas incluyen las células del cáncer, que atacan infecciones, ayuda a la
sangre para que la coagulación (coagular), o llevan el oxigeno a todas las
partes del cuerpo. Cuando las células de cáncer son afectadas por las drogas
anticancerosas los pacientes son mas propensos (inmunes) a afecciones,
pueden contusionar o sangrar fácilmente, y pueden tener menos energía. Las
células en las raíces del cabello, así como las células que delimitan la zona
digestiva también se dividen raídamente y son afectadas en las quimioterapias.
Ø Como resultado de la quimioterapia, los pacientes pueden tener efectos
secundarios tales como pérdida de apetito, nauseas, vomito, perdida de pelo, o
dolores en la boca. Para algunos pacientes, el doctor puede prescribir la
medicina para ayudar con los efectos secundarios, especialmente con las
náuseas y el vómito. Estos efectos por lo general se alivian gradualmente
durante el periodo de recuperación entre los tratamientos o después que los
tratamientos paren por completo.

Ø radioterapia: Los pacientes que reciben la radiación al abdomen pueden

experimentar nauseas, vómito, diarrea. El doctor puede prescribir la medicina o
sugerir cambios dietéticas para aliviar estos problemas. La piel n el área tratada
puede llegar a ser roja, seca, blanda e irritada. Los pacientes deben evitar usar
ropas que causen fricción las ropas de algodón de textura suave son
generalmente las mejores.

Ø Los pacientes pueden llegar a estar muy cansados durante la radioterapia,

especialmente en las últimas semanas del tratamiento. La radiación es
importante, pero los doctores aconsejan generalmente a los pacientes que
intenten permanecer tan activos como puedan.

Ø Terapia biológica: La terapia biológica es que los pacientes que tengan

recuentos de células sanguíneas o después de que la quimioterapia puedan
recibir factores de crecimiento que estimulen al cuerpo para ayudar a restaurar
los niveles de células sanguíneas. Los pacientes pueden necesitar
hospitalización mientras reciben algunos tipos de terapia biológica.

Los efectos secundarios de la terapia biológica, varían con el tiempo de

tratamiento. Algunos causan síntomas gripales, tales como escalofríos, fiebre,
debilidad, nauseas, vómitos y diarrea. Los pacientes aveces presentan una
erupción cutánea, y pueden tener moretones o sangrar fácilmente. Estos
problemas pueden ser severos, y los pacientes pueden necesitar permanecer
en el hospital durante el tratamiento.
Causas

En la génesis del cáncer gástrico se consideran factores intrínsecos (factor

genético) que son susceptibles a agresiones del medio ambiente o de la dieta,
factores extrínsecos, los que a lo largo del tiempo producen mutaciones
genéticas las que son reconocidas como lesiones pre malignas, por ejemplo la
displasia, los adenomas y más comúnmente la gastritis. Correa en 1975
propuso un modelo de carcinogenesis gástrica provocando lesiones pre
cancerosas que ulteriormente se transforman en cáncer gástrico de tipo
intestinal. Llama la atención que el evento temprano de este proceso de
carcinogenesis es el desarrollo de gastritis atrófica crónica posterior a gastritis
superficial teniendo como factores fundamentales la ingesta excesiva de sal y
últimamente la infección por Helicobacter Pylori (8).

Estudios de León Barúa demuestran la importancia del Helicobacter Pylori en la

génesis de la displasia gástrica condición pre maligna que puede degenerar en
cáncer gástrico y que regresiona cuando la infección bacteriana es tratada
pronta y adecuadamente (9) (10). El Helicobacter Pylori, bacteria gram negativa
microaerofílica está siendo estudiada en muchos Centros de Investigación de
los EE.UU., China, Wales, etc., donde coinciden con la tesis de León Barúa,
aunque en países africanos donde la presencia de Helicobacter también es
muy frecuente, por el contrario, el cáncer de estómago es una patología pocas
veces vista, la que se explicaría por la presencia de otros factores
condicionantes (11).

Dentro de los factores dietéticos no se ha podido precisar con exactitud la

relación directa de determinados alimentos; sin embargo existen dos tipos de
componentes dietéticos que se consideran importantes en la génesis del
cáncer que son el consumo exagerado de alimentos preservados, los que
contienen nitratos y nitritos así como cantidad importante de sal. Algunos
elementos aromáticos, policíclicos se consideran también elementos
carcinogénicos y la falta de refrigeración tendría que ver con procesos de
fermentación. Esto explica el declive de la incidencia del cáncer gástrico en
países desarrollados donde se conservan mejor los alimentos refrigerados. Por
otro lado, los vegetales y las frutas protegen la mucosa gástrica reduciendo la
incidencia del cáncer gástrico; los antioxidantes, ácido ascórbico, el beta
caroteno han demostrado su eficacia en la reducción experimental del
desarrollo de cáncer (12) (13).

El tabaco también se considera una sustancia cancerígena capaz de producir

cáncer de estómago; varios trabajos así lo demuestran (14).

Morfología del cáncer gástrico

El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del estómago. Siguiendo la
clasificación de Lauren, en el Instituto de Enfermedad Neoplásicas, el
adenocarcinoma de tipo intestinal representa el 52.8%, el tipo difuso el 43.3% y
el tipo mixto el 3.8% (15). Se observa que en los países con alto índice de
cáncer gástrico existe predominio del tipo intestinal. El carcinoma difuso tiene
una incidencia bastante similar en la mayoría de países, pero es más común en
el sexo femenino y especialmente en los pacientes jóvenes.

Broders ha clasificado los carcinomas gástricos de acuerdo a la diferenciación

celular en cuatro grados: Adenocarcinoma grado I (células normales pero con
núcleos grandes), grado II, grado III y grado IV (no hay formación glandular y
pude observarse células gigantes y células de anillo de sello).

Desde el punto de vista macroscópico, el adenocarcinoma gástrico se localiza

fundamentalmente en el antro (80%) y menos comúnmente en la curvatura
mayor 10%.

Bormann, revisando 5,000 casos, definió cuatro categorías basadas en la

morfología:

Tipo I, lesión polipoide lobular

Tipo II, lesión fungosa de márgenes definidos que puede o no tener ulceración
en la parte más prominente del tumor.

Tipo III, lesión ulcerada e infiltrante.

Tipo IV, lesión difusa de la pared gástrica, pudiendo o no ser ulcerada (linitos
plástica) (16).

En la experiencia americana más del 90% de los pacientes consultan por

cáncer avanzado y en más del 70% con compromiso linfático.

En nuestro medio, las cifras son similares, sin cambios significativos en los
últimos 20 años aún cuando el diagnóstico del cáncer incipiente ha
incrementado su frecuencia (6% de la pacientes operados) (7).

En 1962, la Sociedad Japonesa de Esdoscopía Gastroenterológica estableció

el concepto de cáncer gástrico precoz el cual se limita a la mucosa y
submucosa gástrica, pudiendo o no haber compromiso ganglionar metastático.

Al cáncer precoz se le reconocen tres tipos:

Tipo I, lesión protruida o polipoide.

Tipo II, superficial subdividido en IIa o elevado; IIb o plano y IIc o deprimido.

Tipo III, excavado; esencialmente en un úlcera de profundidad variada (Figura

Nº1).
En la práctica, muchas de las lesiones tempranas se presentan en forma
combinada siendo las más frecuentes las lesiones que de alguna manera
ulceran la mucosa gástrica (IIc y III). La localización de las lesiones tempranas
es similar a la de los cánceres avanzados. La mayoría son adenocarcinomas
de tipo intestinal 60% y miden como promedio 2 cm. de diámetro, aunque no es
infrecuente que excedan los 4 cm (25%).

Diagnostico del cáncer gástrico

La sintomatología del cáncer gástrico puede confundir con patología gástrica

benigna, caracterizándose por dolor epigástrico, nausea, vómito, anorexia, baja
de peso y sangrado digestivo (hematemesis o melena). La importancia de
evaluar por exámenes auxiliares a enfermos con estos síntomas es
fundamental debiendo evitarse tratamientos empíricos que no permitan
demostrar la causa de los síntomas del paciente.

La radiografía del estómago a doble contraste que fuera introducida por Miyata
en 1952 es el procedimiento radiológico de más efectividad para el
diagnosticas el cáncer incipiente del estómago. La radiología sin doble
contraste es incapaz de detectar cáncer precoz e incluso se reporta entre 10 y
20% de cáncer avanzado que no fue visto por esta técnica (17).

La endoscopía flexible del estómago permite visualizar la lesión y tomar la

biopsia respectiva, la cual es obligada existiendo hasta ocho tomas de biopsias
para obtener la mayor posibilidad diagnóstica. Las lesiones infiltrantes tipo
Bormann IV (linitos plástica) sólo tienen 50% de efectividad a diferencia de las
lesiones exofílicas que alcanzan el 90% (7) (16).
En los últimos tiempos se viene realizando la Ecoendosonografía,
especialmente para lesiones tempranas pudiendo determinarse el grado de
invasión de la pared gástrica y el compromiso ganglionar vecino. Con este
procedimiento se ha podido incursionar en terapias de reacción menos
radicales (18).

Histología del cáncer gástrico

La clasificación histológica se debe basar fundamentalmente en el patrón

celular predominante; en términos generales, los exámenes anatomo
patológicos incluyen tres aspectos (19) (20):

1. Examen macroscópico de la pieza operatoria del estómago resecado-

2. Examen histológico de los bloques titulares tomados del área de
invasión más profunda y de mayor tamaño.
3. Examen histológico de todos los ganglios regionales extirpados.

Tipos histológicos:

Tipos comunes:

Adenocarcinoma papilar: La mayoría son vistos en fases tempranas (Cáncer

incipiente).

Adenocarcinoma tubular:

1. Bien diferenciado
2. Moderadamente diferenciado. Frecuentemente puede verse como
escirro.
3. Adenocarcinoma pobremente diferenciado. Tiene pocas estructuras
glandulares.

3.1 De tipo sólido. También se le conoce como carcinoma

medular

3.2 De tipo no sólido. Usualmente con abundante tejido

fibroso.

Carcinoma de células en anillo de sello: Las células contienen abundante

mucina y tienen la forma de un anillo de sello. Este tipo de tumor de la mucosa
puede cambiar a adenocarcinoma pobremente diferenciado de tipo no sólido en
las capas profundas. El carcinoma con células en anillo de mucocelular. Hay
tres tipos de células en anillo de sello: Células con núcleo excéntrico; células
con quistes intracitoplasmáticos PAS positivos y células con abundante mucina.
Adenocarcinoma mucinoso: Este tumor se caracteriza por lagos mucosos en
el estroma del tumor. Es raro comprometiendo la mucosa en forma exclusiva,
se le conoce también como carcinoma mucoide o coloide.

TIPOS ESPECIALES

Carcinoma adenoescamoso: Este tumor muestra la combinación de

adenocarcinoma con componente de carcinoma escamoso (25%).

Carcinoma de células escamosas: Es infrecuente y sus células son

enteramente de carcinoma escamoso.

Tumor carcinoide: Estos tumores provienen de células endocrinas gástricas

localizadas en la capa basal de la mucosa o pueden aparecer como tumores de
la submucosa, siendo las células de núcleo redondo dispuestas de manera sui
géneris; usualmente no son argentafínicas pero pueden ser argirofílicas.

OTROS TUMORES

Carcinoma de células pequeñas: Imitan el tumor de células pequeñas del

pulmón y tienen predilección de invasión de vasos.

Coriocarcinoma: El patrón histológico recuerda al coriocarcinoma de útero u

ovario, por lo que debe descartarse enfermedad primaria de estos órganos. Se
debe dosar HCG en suero.

Carcinoma productor de Alfafetoproteína.

Carcinoma indiferenciado: Es muy raro y debe diferenciarse del

adenocarcinoma pobremente diferenciado y de los linfomas malignos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El único tratamiento curativo del cáncer gástrico es la resección quirúrgica la

cual se acompaña de la extirpación de los ganglios de los niveles
correspondiente que han sido bien señalados por la Escuela Japonesa (19).
Esta ha determinado los niveles de resección gástrica así como la extensión de
la disección ganglionar
Recientemente han presentado la modificación de la terminología de la
disección ganglionar de la siguiente forma:

Nivel 0: sin resección ganglionar.

Nivel D1: Grupos Ganglionares 1, 2, 3, 4, 5 y 6 (perigástricos) PRIMERA

ESTACION.

Nivel D2: Grupos Ganglionares 7, 8a, 9, 10 y 11 (ganglios perivasculares)

SEGUNDA ESTACION.

Nivel D3: Grupos Ganglionares 12, 13, 14v.

Nivel D4: Grupos Ganglionares 16a 2 – b1 (para aórticos).

Las variantes quirúrgicas hoy aceptadas son:

1. Las resecciones gástricas: Gastrectomía total, gastrectomía distal

subtotal, gastrectomía proximal, gastrectomía segmentaria (resección en
cuña).
2. Resección quirúrgica de la mucosa (endoscópica).
3. Derivación paliativas.
4. Otras operaciones (gastrostomía, yeyunostomía).

El tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico se remonta a más de una centuria

habiéndose perfeccionado el detalle de la técnica en las últimas tres décadas.
Las primeras experiencias mostraron resultados realmente muy pobres sin
posibilidad de sobrevida a cinco años. En 1930, Wangesteen en EE.UU.
propuso extender la resección ganglionar por cuanto había encontrado alta
frecuencia de recurrencia loco-regional en todos sus pacientes a los que
estudió en exámenes post-morten (20). En 1951, McMeer del Memorial Sloan
Kettering Cancer Center oficializa la técnica en mención y la describe como
"disección ganglionar extendida" (21) (22). Como quiera que la incidencia de
cáncer gástrico en los Estados Unidos de Norte América venía disminuyendo
en forma sostenida, dicha propuesta no fue recibida con entusiasmo como en
Japón en donde la incidencia de cáncer gástrico era muy frecuente y donde la
Sociedad Japonesa de Investigación del Cáncer Gástrico la hizo suya para
luego proponer las diferentes resecciones gástricas, enfatizando la importancia
de la resección ganglionar extendida (Figura Nº3, figura N° 4 y Figura Nº5). Es
así que en el primer período 1963-1966 la sobrevida global de pacientes con
cáncer gástrico fue de 44.3% y entre 1971-1985 se elevó a 61.6%. En el Perú
la cirugía del cáncer gástrico ha evolucionado pasando por una primera etapa
de influencia occidental la cual cultivamos en los primeros años de nuestra
experiencia quirúrgica en la que la terminología de cirugía radical implicaba la
remoción de parte o todo el estómago, epiplon y ganglios perigástricos (nivel
1). Esta cirugía radical era variable de acuerdo a la agresividad del cirujano y
no se tenía el conocimiento exacto de la diseminación linfática que la escuela
japonesa supo definir en la década del sesenta y es así como en los últimos
años hemos incursionado en la disección ganglionar extendida dado que los
resultados publicados han sido sumamente positivos.

Queda sin embargo, en la mente de cualquier investigador la falta de estudios

prospectivos y ramdomizados que comparen a gran escala las diferente
técnicas de disección ganglionar, pero lo que si es evidente a la luz de los
resultados publicados por los grupos quirúrgicos de Japón que la disección
ganglionar extendida mejora considerablemente en pronóstico de pacientes
con cáncer gástrico, idealmente en cáncer precoz pero también en cáncer
avanzado.

Los resultados favorables que presenta la Escuela Japonesa (23,24), están

relacionados directamente a los exámenes masivos de detección que se
realizan en este país y que permiten el diagnóstico temprano del cáncer
gástrico hasta en un 60%. Esta experiencia única no ha podido ser imitada por
ningún otro país del mundo porque demanda un alto costo que los países no
pueden afrontar. Esta misma razón explica las dificultades de nuestro país para
realizar campañas a favor de diagnósticos tempranos; si recordamos que el
cáncer de estómago es la neoplasia más frecuente en el sexo masculino y
tercera en el femenino. Así por ejemplo, en el Instituto de Enfermedades
Neoplásicas, en un estudio de dos mil pacientes consecutivos con cáncer
gástrico, el 50% se consideró inoperable. En el grupo restante el 50% fue
explorado quirúrgicamente sin podérsele realizar resección. El grupo de
pacientes sólo la mitad de ellos se consideró resecciones curativas y la
diferencia resecciones paliativas. Si consideramos entonces dentro del grupo
de pacientes a los que se les practica algún tipo de resección la posibilidad de
operar en fase temprana (Cáncer incipiente) alcanza la cifra de 15%.
Es pues muy importante instruir a la población general, así como los programas
de educación médica continua para médicos, el fomentar el uso frecuente de
los exámenes endoscópicos, especialmente en pacientes con síntomas que se
prolongan más allá de un tiempo prudencial de tratamiento o de aquellos con
situaciones clínicas que puedan condicionar estados pre-malignos y su ulterior
desarrollo al carcinoma, como es la gastritis crónica, la úlcera gástrica crónica,
anemia megaloblástica, pólipos, etc. No se puede aceptar en la actualidad la
falta de instrumentos endoscópicos en ningún hospital del país y como tal la
presencia de un especialista para poder detectar, con mayor frecuencia, el
cáncer gástrico Incipiente; si recordamos que en Japón alcanza el 60%.

Queremos enfatizar la importancia de la cirugía radical extendida (D2, D3) la

que obliga a la resección ganglionar perivascular (27).

Kodama demostró en 1961 que la resección extendida mejoraba la sobrevida

del 18 al 45% de los pacientes tratados con cáncer gástrico. Por otro lado es
importante el rol del patólogo (20), tanto en la biopsia pre operatoria como en la
evaluación y estudio de la pieza operatoria, incluyendo los diferentes grupos
ganglionares con la técnica de limpieza de la grasa periganglionar, con lo que
se obtiene un mayor número de ganglios. Por los resultados de esta técnica se
estableció la nueva clasificación TNM

Otro factor importante que el patólogo evalúa es el relacionado a la profundidad

de la lesión. Muruyama en 4,734 pacientes operados de cáncer gástrico utilizó
análisis uni y multivariados, demostrando que la profundidad de la lesión y el
factor ganglionar eran los dos factores más importantes para establecer el
pronóstico (26).

DETALLES DE LA TECNICA

Lo primero que debe hacer el cirujano al operar un paciente con diagnóstico de

cáncer gástrico es explorar la cavidad abdominal para establecer el estadío de
la enfermedad, procurando definir (25):

a. Extensión de la enfermedad
b. Grado de invasión en profundidad, describiendo el compromiso de la
serosa (S-01, S-1, S-2, S-3).
c. Establecer el compromiso ganglionar.
d. Evaluar metástasis peritoneal.
e. Buscar metástasis hepática.
f. Realizar lavado peritoneal para examen citológico intraoperatorio.

Luego, se marca el límite proximal y distal de la lesión, lo que permite definir el

nivel de gastrectomía (Figura Nº7). La gastrectomía total se realizará si la
lesión infiltrativa se encuentra a menos de 5 cms. del cardias en lesiones
avanzadas a menos de dos centímetros en cáncer incipiente. Al momento de
dividir el esófago debe haber por lo menos 5 cms. de distancia entre el borde
del tumor y el borde de la pieza operatoria. En el otro extremo la división del
duodeno será en el bulbo duodenal y si hay invasión del mismo se hará entre la
primera y segunda porción. La resección gástrica proximal es un procedimiento
que sólo se realizará en casos muy seleccionados, por cuanto la disección de
los grupos pilóricos y subpilóricos dejan de realizarse ofreciendo la posibilidad
de recurrencia ganglionar a futuro, además de trastornos fisiopatológicos en el
vaciamiento gástrico con alteraciones de la función que producen, en muchos
casos, gastritis alcalinas muy severas e intolerables.

Debemos recordar también que las lesiones tempranas (early cancer) no son
detectables a la palpación hasta en un 20% (25) de los casos, por lo que se
recomienda al cirujano el exacto conocimiento de la localización de la lesión,
dados por los estudios endoscópicos y radiológicos del preoperatorio, evitando
cometer errores como el practicar una gastronomía para ubicar la lesión lo que
puede ser motivo de siembra tumoral intraoperatoria o como en algunas
circunstancias que reoperamos a un paciente que el cirujano "no encontró la
lesión" y cerró al paciente (25).

Una vez determinada la extensión de la enfermedad, el cirujano debe

preguntarse si la lesión es susceptible de ser extirpada con fines curativos o
paliativos, o si solamente se debe practicar una derivación paliativa. Nuestra
realidad nos dice que en el Perú (7)(15)(24)(25) el 50% de los pacientes
operados se les puede practicar resección y sólo la mitad de ellos con criterio
curativo. En el Japón la resección curativa alcanza el 80%. En caso de
encontrar ascitis o implantes peritoneales, preferimos no hacer ningún tipo de
resección por cuanto el tiempo de sobrevida es muy corto y no logramos
mejorar su calidad de vida; además la mortalidad operatoria en este grupo de
enfermos alcanza entre el 15-30%. En cualquier caso, debe documentarse la
enfermedad a distancia con exámenes por biopsia.

Definida la resección curativa, en al actualidad se recomienda utilizar "el

programa computarizado de Muruyana" del Nacional Cancer Center de Tokio,
el cual puede predecir los grupos ganglionares comprometidos que deberán ser
extirpados así como el pronóstico del paciente (24).

Iniciamos la disección levantando el epiplon mayor, separando la hoja anterior

de la posterior del mesocolon transverso y se continúa hasta separar la cápsula
pancreática. Esta disección se facilita con electrobisturí, para evitar sangrado;
luego se separa la cápsula pancreática y disecamos la arteria gastroepiplónica
derecha y el grupo ganglionar infrapilórico (Figura Nº8 y Figura Nº9). Se
continúa con la disección del epiplon menor muy cerca del borde hepático. Se
disecan los vasos pilóricos y su grupo ganglionar suprapilórico (Figura Nº10).
Aquí prefiero dividir el duodeno a nivel del bulbo o entre la primera y segunda
porción cuando hay compromiso duodenal retrogrado (Figura Nº11).
Inspeccionamos la luz duodenal y luego cerramos el muñón con sutura
automática TA55 o con dos hileras de puntos invaginantes. A continuación
disecamos la arteria hepática, su grupo anterior (8 a) y posterior (8 b) lo que
exige disecar el lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal (12 a) que
corresponde al Nivel 3; se continua con el tronco celíaco (9), la arteria gástrica
izquierda (7) y posteriormente la arteria esplénica (11). Una vez completada
esta disección que se facilita con la torción del estómago dividido hacia arriba
lo volvemos a su posición normal para disecar el grupo paracardial derecho (1)
en dirección caudal

Todos los grupos ganglionares son marcados para facilitar el estudio

patológico. Una vez extirpada la pieza operatoria, el cirujano debe estudiar el
tipo de lesión y sus bordes; ante cualquier duda, realizar biopsia congelación
para determinar el compromiso neoplásico del mismo, especialmente en
lesiones altas.

Si el borde tumoral estuviera muy próximo al borde de sección, menos de 2-3

cms, se deberá ampliar la resección. Finalmente iniciamos la reconstrucción
con anastomosis Billroth II en la reconstrucción con anastomosis Billroth II en la
gastrectomía subtotal en dos planos y a lo Hoffmeister y complementándola
con un Braun para evitar la gastritis y esofagitis de reflujo post operatorio. Esta
técnica nos ha dado excelentes resultados.

En los casos de gastrectomía total (lesiones del cuerpo y fondo, Bormann 4,

metástasis ganglionares en el grupo 1), la resección se amplía al grupo
paracardial izquierdo (2), cola de páncreas y bazo, suturándose el muñón
pancreático con material no reabsorvible.

En los últimos cinco años, estamos realizando la disección de la arteria

esplénica conservando el páncreas el cual sólo debe ser incluído cuando hay
extensión directa del cáncer gástrico o ganglios obviamente metastáticos.

La reconstrucción del tránsito se realiza con anastomosis esófago-yeyunal en Y

de Roux pudiendo realizarse con sutura automática circular (EEA o ILS)
usualmente Nº28-29 o con sutura manual o reabsorvible en uno o dos planos.

Recomiendo poner una sonda de yeyunostomía en las gastrectomías totales

por cuanto permite alimentar precozmente al paciente y de producirse una
fístula esofágica, ésta se puede manejar con alimentación enteral. En la
medida que el cirujano realice con frecuencia esta anastomosis esófago-
yeyunal podrá adquirir la destreza que evite la yeyunostomía temporal que no
está libre de complicaciones. Considero igualmente pertinente señalar la
importancia de abrir el diafragma como lo recomienda Pinotti (25) en caso de
lesiones cardiales con compromiso distal de esófago. De esta manera se evita
la clásica toracolaparatomía que trae consigo problemas respiratorios y de
dolor post operatorio; el diafragma se divide longitudinalmente desde el hiato
esofágico hacia delante y arriba y se ingresa el mediastino pudiendo realizarse
la cirugía del esófago distal con facilidad. En el post operatorio, realizamos
esofagograma entre el 6to y 7mo. Día para documentar la integridad de la
anastomosis iniciando dieta oral; posteriormente se retira la yeyunostomía en
control ambulatorio.
ALTERNATIVAS FUTURAS

Sabemos que la resección gástrica con lifadenectomía extendida mejora el

pronóstico de los pacientes con estadíos II/IIIa de la UICC; sin embargo, la
capacidad de la cirugía ha llegado a un nivel imposible de mejorar por los
métodos radicales.

Dos son los aspectos en los que debemos insistir:

1. Mejorar la frecuencia de diagnóstico de cáncer incipiente.

2. Seguir investigando alternativas de tratamiento que hasta el momento no
han demostrado ser efectivas con el objeto de rescatar un porcentaje
mayor de paciente (26-28).

Paralelamente la cirugía moderna que ha incursionando en las terapias

endoscópicas puede ofrecer una alternativa de tratamiento curativo en lesiones
incipientes, tanto endoscópicas como laparascópicas, especialmente en
aquellas lesiones confinadas a la mucosa gástrica (30). Estos tratamientos
están todavía en fase de investigación por lo que no se disponen resultados a
largo plazo.

Quiero enfatizar la necesidad de dos aspectos fundamentales en la práctica

médica. El primero, el de difundir información relacionada al cáncer gástrico,
con el objeto de poderes detectar con más frecuencia el cáncer en su etapa
inicial. Esta diseminación de la información tiene que ir paralelamente apoyada
con la implementación de la infraestructura hospitalaria que para el caso
específico exige de los exámenes endoscópicos para el diagnóstico. No debe
haber excusa para que los hospitales y policlínicos de nuestro país carezcan
del servicio de endoscopía digestiva; si recordamos que es el cáncer más
frecuente en los hombres y tercero en las mujeres.
 INFOGRAFIA
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-
130X1996000200006
https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-
est%C3%B3mago/factores-de-riesgo