DRENAGEM PLEURAL

Autor: Dr. Christiano Alvernaz

Cirurgião Geral / Emergencista (HPB)

II -- IIN
NTTRRO
ODDU
UÇÇÃÃO
O

A drenagem pleural, também conhecida como drenagem torácica ou toracostomia com dreno tubular, é o
procedimento terapêutico mais comumente realizado no trauma torácico. Em linhas gerais, consiste na introdução de
um dreno tubular, normalmente multifenestrado, no interior do espaço pleural, situado na cavidade torácica entre as
pleuras visceral e parietal.

Apesar da simplicidade na sua técnica operatória, pode encerrar uma infinidade de complicações, o que aumenta o
tempo de internação e os custos hospitalares. Sendo assim, é fundamental que médico que realiza o procedimento
tenha conhecimento técnico suficiente para tal, o que diminui muito o risco de surgimento de tais adversidades.

Neste pequeno capítulo procuramos descrever a técnica de drenagem mais utilizada na prática clínica, que envolve
uma pequena abertura da pele da parede torácica (toracotomia) no 5º-6º espaço intercostal, na linha axilar média.
Por fim, ao final da descrição da técnica propriamente dita, criamos um tópico onde explicamos o funcionamento do
sistema de drenagem fechada simples com um frasco, o mais utilizado nos hospitais, bem como listamos as principais
situações encontradas durante um tratamento que envolva drenagem pleural.

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NDDIICCAAÇÇÕ
ÕEESS

As principais indicações para a drenagem pleural incluem as situações listadas na TABELA 1:

SSIITTUUAAÇÇÕ
ÕEESS O
ONNDDEE SSEE IINNDDIICCAA DDRREENNAAGGEEM
M PPLLEEUURRAALL
Derrame pleural seroso
Hemotórax
Empiema
Quilotórax
Pneumotórax
Pós-operatório de cirurgia torácica

IIIIII -- AA TTÉÉCCN
NIICCAA ((ppaassssoo aa ppaassssoo))

(1) A primeira etapa do procedimento refere-

se ao correto posicionamento do doente.
FIGURA 1: Paciente em
Este poderá estar sentado ou, se seu estado decúbito lateral. Observe
clínico permitir, em decúbito lateral (com o o local exato onde será
realizada a incisão (ponto
hemitórax a ser drenado voltado para cima) - vermelho), localizado no
FIGURA 1. 5º-6º espaço intercostal,
na linha médio axilar
(representada pela linha
(2) Assepsia com clorexidina ou polvidine tracejada azul), neste ca-
(PVP-I) e colocação do campo operatório. so, no hemitórax esquer-
do.

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(3) Após a identificação do exato local a ser realizada a toracotomia, deve-se proceder à infiltração anestésica, feita
normalmente com solução de lidocaína. O QUADRO 1 ensina a
preparar uma solução de lidocaína a 2% com adição de um
vasoconstrictor (epinefrina). Esta adição de adrenalina diminui a
absorção local do anestésico pelo organismo, permitindo a Pleura parietal
administração de doses maiores do mesmo*, caso necessário. Na
prática, no entanto, utiliza-se solução de lidocaína a 2% sem
vasoconstritor.
Os planos anatômicos a serem infiltrados podem ser visualizados Pulmão
na FIGURA 2.

Preparação de solução anestésica de lidocaína a 2% com Área de infiltração anestésica

adrenalina na concentração 1/200.000:
FIGURA 2: Infiltração anestésica - Inicie pela
Passo 1: pele (botão anestésico) e introduza a agulha até a
- Diluir uma ampola de adrenalina (1 ml) em 9 ml de borda superior da costela, sempre aspirando
água destilada. antes de injetar. Ao atingir a costela, direcione a
Passo 2: agulha no sentido cranial e infunda grande
- Pegue 1 ml desta solução e misture em 19 ml de quantidade de anestésico para o bloqueio do feixe
solução de lidocaína a 2%. intercostal. Repare que o anestésico deverá ser
infiltrado em todas as camadas teciduais, da pele
à pleura parietal.

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MPPPO
M OR
O RT
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T AN
ANNT
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Frasco ampola com 5 ml de lidocaína a 2% → contém 100 mg de lidocaína.
Frasco ampola com 20 ml de lidocaína a 2% → contém 400 mg de lidocaína.

- DOSE MÁXIMA permitida de lidocaína = 7 mg/kg (ou 490 mg em um

indivíduo de 70 kg) → em soluções sem vasoconstritor;
- DOSE MÁXIMA permitida de lidocaína = 10 mg/kg (ou 700 mg em um
indivíduo de 70 kg) → em soluções com vasoconstritor;

(4) Incisão da pele. A incisão deve ter aproximadamente 2 cm de extensão, ser paralela aos arcos costais e na
projeção da borda superior da costela* que limita inferiormente o espaço costal selecionado para a introdução do
dreno (neste caso, o 5º ou 6º espaço intercostal, linha axilar média). A incisão deverá pegar pele e tecido subcutâneo
superficial. Neste momento o controle da hemostasia pode ser necessário.

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MPPPO
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T
A escolha da borda superior da costela se deve a localização do feixe vásculo-nervoso intercostal, que
se encontra na borda inferior de cada costela. Assim, evita-se que esta estrutura seja lesionada.

(5) Com uma tesoura ou pinça curva (de Kelly), cria-se um túnel por
dissecção romba* dos planos anatômicos mais profundos até a pleura
parietal, que deverá ser, então, aberta (FIGURA 3). Durante este processo, o
fato que nos permite identificar a pleura parietal é um pequeno aumento na
resistência à dissecção.

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MPPPO
M ORRRTTTAAAN
O NTTTEEE:::
N
Dissecção romba consiste na introdução por entre os tecidos do
instrumento de dissecção (neste caso, a pinça de Kelly ou a tesoura
curva) inicialmente fechado, seguido de sua abertura suave. Este
movimento promove o esgarçamento tecidual, criando-se um túne,
ao invés de simplesmente cortar os planos anatômicos.
FIGURA 3: Dissecção romba com
pinça de Kelly.

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(6) Ao se atingir o espaço pleural, deve-se retirar a pinça e inserir o dedo indicador
no trajeto criado (FIGURA 4) com as seguintes finalidades:
- (A) Assegurar que a cavidade pleural foi penetrada;
- (B) Retirar as possíveis aderências existentes;
- (C) Detectar se órgãos intra-abdominais não se herniaram pelo diafragma (o que
pode ocorrer nos casos de politrauma).

(7) Após a certificação de que o espaço pleural está livre de aderências, o dreno
deverá ser introduzido na cavidade pleural. Sua inserção é feita com auxílio de uma
pinça curva (Kelly ou Rochester), após pequena secção da ponta do dreno (FIGURA 5).
Esta medida tem como finalidade o afilamento da ponta do dreno, o que facilitará sua
introdução.

FIGURA 4: Exploração
digital da cavidade pleu-
ral.

A B O dreno deverá ser direcionado para o ápice

pulmonar e para trás deste, assumindo uma
posição póstero-superior. Esta posição favorece
tanto a drenagem de líquido quanto a de ar,
em especial nos pacientes que irão deambular
precocemente.

Alguns autores recomendam que a introdução

C do dreno assuma uma posição póstero-superior
Ponta para drenagem de líquidos, porém ântero-
seccionada
superior para drenagem gasosa, visto que em
decúbito dorsal o ar tende a ir para cima e o
líquido, para baixo.
FIGURA 5: Introdução do dreno com auxílio de uma pinça
curva. (A) Visão do cirurgião; (B) Visualização por planos
anatômicos; (C) Aspecto da ponta do dreno após pequena
secção.

(8) Após a completa introdução da parte fenestrada do tubo, sua parte distal deve ser conectada ao sistema de
drenagem; neste momento, o sistema de drenagem obrigatoriamente deverá estar preparado e posicionado próximo
ao local onde está sendo realizado o procedimento.

O médico deverá, então, observar a oscilação da coluna líquida no interior do frasco valvular. Caso não haja
oscilação da coluna líquida, duas possibilidades devem ser verificadas: Dobra no tubo ou mau posicionamento deste
(para fora da cavidade pleural).

(9) Com o sistema de drenagem funcionando, fixa-se o tubo na pele. Esta fixação é feita com um ponto em “U” (fio
inabsorvível - p.ex., mononylon), pegando pele e subcutâneo, e abraçando o dreno. Em seguida, é dado um nó frouxo
e o fio é trançado ao redor do tubo (técnica conhecida como “bailarina”).

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A TEEEN
T NÇ
N ÇÃ
Ç ÃO
ÃOO!!! Deve-se ter o cuidado de não transfixar o dreno durante a confecção do ponto na pele.

Nos casos em que a incisão da pele tenha sido excessiva (maior que 2 cm), permanecendo parcialmente aberta após a
introdução e fixação do dreno, sua sutura está indicada. Isto impede a entrada de ar para o interior da cavidade
pleural.

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(10) A seguir, confeccione um curativo oclusivo ao redor do orifício cutâneo. Neste, devem ser colocadas ao redor
do dreno duas gazes dobradas ao meio, ocluindo o ferimento da pele. Em seguida, aplique esparadrapo suficiente para
cobrir a gaze. Um esparadrapo pode ser preso em um segmento do dreno (5-10 cm abaixo da ferida) e fixado na pele
para impedir a movimentação excessiva do dreno, que pode causar dor no local do procedimento ou seu
deslocamento.

É prudente que as conexões do sistema também sejam fixadas com esparadrapos; isso evita que haja escapes
acidentais ou entrada de ar do meio ambiente para a cavidade pleural.

******A
AT
A TEEEN
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N ÇÃ
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ÃOO!!! Lembre-se que o curativo é feito para proteger a incisão na pele, e não para o dreno.

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MAA DDEE DDRREEN
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É o principal sistema intra-hospitalar utilizado quando se deseja drenar a cavidade pleural em situações de
emergência; isto se dá por sua simplicidade e elevada eficácia. Por esta razão, teceremos aqui alguns comentários
importantes sobre este sistema de drenagem, que permitirá a você entender seu funcionamento básico e o manipular
sem que haja prejuízo da sua função principal, que é a de drenar o tórax do paciente. Vamos, inicialmente, conhecer
seus componentes, para em seguida entender seu funcionamento...

Basicamente, este sistema de drenagem é composto por (FIGURA 6):

#1 dreno tubular, que é introduzido na cavidade pleural. É atualmente multifenestrado em uma de suas
extremidades, siliconizados e semi-rígidos, o que impede seu colabamento. Na drenagem do pneumotórax espontâneo
está indicada a utilização do cateter de Foley.
#1 conector. Este tem a função de conectar o dreno tubular à extensão intermediária.
#1 extensão intermediária. É a ponte entre o dreno e o frasco valvular. Preferencialmente deve possuir o mesmo
diâmetro que o dreno tubular e ser o mais curto possível.
#1 frasco valvular. Deve ser transparente e graduado em cm ou mm. É normalmente confeccionado em vidro ou
plástico. Neste tipo de sistema, este frasco tem também a função de coletor. Em sua tampa, além do orifício para
conexão da extensão intermediária e do tubo longo, há um outro orifício onde se localiza o respirador. Este permite a
saída de ar do interior do frasco para o meio ambiente. No seu interior há uma coluna líquida (também denominada
selo d’água), que permitirá a formação da válvula unidirecional.
#1 tubo longo. Permanece situado no interior do frasco coletor, com uma extremidade conectada à extensão
intermediária e a outra mergulhada na coluna de líquido do frasco, ficando submerso apenas 2 cm.

FIGURA 6: Desenho
esquemático com to-
dos os componentes
do sistema de drena-
gem pleural fechada
simples com um fras-
co. As setas verme-
lhas representam o
sentido do fluxo de
ar. A extremidade “li-
vre” do tubo longo
deverá estar submer-
sa apenas 2 cm na co-
luna líquida (selo
d’água).

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E então, como funciona o sistema? É simples. Uma vez introduzido na cavidade pleural, o dreno é conectado ao
restante do sistema, que ficará submetido às mesmas variações de pressão que ocorrem na caixa torácica. A válvula
unidirecional, criada pela submersão do tubo longo na coluna líquida, permitirá a transferência de líquido / ar da
cavidade pleural para o frasco valvular (coletor) quando a pressão intrapleural aumentar (durante a expiração), porém
o fluxo no sentido inverso será bloqueado quando esta pressão diminuir (na inspiração).

Em termos práticos, para que haja efetivamente a saída de líquido / ar da cavidade pleural (em direção ao frasco), a
pressão intrapleural deverá obrigatoriamente ser superior a 2 cm de água (pressão criada pela submersão de 2 cm do
tubo longo na coluna líquida), algo facilmente conseguido durante uma expiração, fala, tosse etc. Por outro lado,
durante a inspiração, mesmo que profunda, a pressão intrapleural (por ser sempre menor que 2 cm de água) é
insuficiente para aspirar de volta à cavidade o conteúdo do frasco. Desta forma, este sistema cria uma válvula
unidirecional - que promove a saída de conteúdo da cavidade pleural e impede o retorno deste -, permitindo que o
pulmão, desde que sadio, se re-expanda progressivamente.

O principal cuidado a ser tomado com este sistema é o acúmulo de líquido no interior do frasco. Procure entender...
Suponha que você esteja drenando um volumoso derrame pleural. Com o passar do tempo, determinado volume de
líquido drenado se acumulará no frasco do sistema. Este aumento na quantidade de líquido promoverá o enchimento
do frasco e automaticamente o aumento da submersão do tubo longo no interior da coluna líquida.
O que isto pode acarretar? Oras, não é a altura desta submersão que regula a pressão da válvula unidirecional? Sendo
assim, o aumento da submersão do tubo longo promoverá o aumento da pressão valvular (em cm de água), pressão
esta que deverá ser vencida pela pressão intrapleural para que haja saída de líquido da cavidade. Com isto, chegará
um ponto que mesmo tossindo com toda a força (medida que aumentaria a pressão intrapleural), nenhuma quantidade
de líquido saíra da cavidade pleural, tamanha a pressão valvular a ser vencida, o que tornará o sistema inoperante. O
constante esvaziamento do frasco (porém mantendo a coluna de 2 cm) impede esta complicação.

Na drenagem exclusiva de ar, como ocorre no pneumotórax, esta complicação não é observada, pois o ar drenado não
acumula no frasco (não alterando, portanto, a altura da coluna líquida), sendo lançado no meio ambiente através do
respirador do sistema.

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UAAÇÇÕ
ÕEESS FFRREEQ
QUUEEN
NTTEESS

Determinadas situações adversas poderão surgir ao longo de um tratamento a base de drenagem pleural, situações
estas que poderão prolongar o tempo de tratamento e predispor ao surgimento de complicações. Pensando em ajudar
você a identificar tais situações, procuramos listá-las, mencionando suas principais causas e as medidas terapêuticas
adequadas para sua resolução (TABELA 2).

SSIITTUUAAÇÇÕ
ÕEESS CCLLÍÍNNIICCAASS FFRREEQ
QUUEENNTTEESS NNAA DDRREENNAAGGEEM
M PPLLEEUURRAALL
SSSiiitttuuuaaaçççãããooo C
Caaauuusssaaa aaa ssseeerrr iiinnnvvveeessstttiiigggaaadddaaa
C C
Cooonnnddduuutttaaa
C
• Dreno dobrado • Manipular dreno
• Dreno obstruído (coágulos, • Aspirar dreno com cateter de
fibrina) aspiração
A coluna líquida pára de oscilar • Dreno no subcutâneo • Recolocar o dreno
após a inserção do dreno. • Dreno no abdome • Recolocar o dreno
• Dreno pinçado • Desobstruir o dreno pinçado
• Conexões finas ou erradas • Trocar as conexões
• Tubo longo submerso (> 2 cm) • Esvaziar o frasco

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 • Dreno obstruído • Aspirar dreno
• Extensão intermediária longa • Verificar sistema

• Extensão intermediária fina • Verificar sistema

O débito da drenagem diminui
gradativamente, mas a imagem
radiológica da coleção pleural
persiste.
Há borbulhamento persistente,
sem melhora do quadro.
• Frasco na mesma altura do tórax
• Frasco cheio (submersão > 2 cm)
• Erro no diagnóstico
• Orifício cutâneo alargado
• Conexões mal adaptadas
• Defeitos no frasco coletor
• Orifício do dreno no subcutâneo
ou fora do tórax
• Fístula aérea
• Posicionar o frasco abaixo da
linha do tórax (de preferência, no
chão)
• Esvaziar o frasco
• Reavaliar o caso com exames
radiológicos
• Verificar todo o sistema de
drenagem, incluindo o orifício de
inserção do dreno
• Verificar todo o sistema de
drenagem, incluindo o orifício de
inserção do dreno
• Toracotomia para correção da
fístula aérea

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Towsend CM. Sabiston Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 18th Edition, Saunders
Elsevier, 2008.
2. Bueno MAS, Pieri A, Sampaio RO, Santos OFP, Vaidotas M. Condutas em Emergências. Atheneu, 2009.
3. Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica Cirúrgica. Manole, 2008.
4. Goffi FS. Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4ª edição, Atheneu, 1996.
5. Vieira OM [et al.]. Clínica Cirúrgica: fundamentos teóricos e práticos. Atheneu, 2002.
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7. Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Sondas e Drenos. Guanabara Koogan, 2000.
8. Amato ACM. Procedimentos Médicos - Técnica e Tática. Roca, 2008.

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