PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

FP-COR-SIB-04.10-01
V-01

ÁREA : ------------------------------------------------ HORA INICIO : -----------------------------------------

LUGAR : ------------------------------------------------ HORA FINAL : -----------------------------------------
FECHA : ----------------------------------------------- NÚMERO : -----------------------------------------
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
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2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:

NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD a) _______________________________________

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA b) _______________________________________
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA c) _______________________________________
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS d) _______________________________________
RESPIRADOR C/GASES, POLVO __________________ e) _______________________________________
PROTECTOR VISUAL __________________ f) _______________________________________

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

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6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO:

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7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)

Ingeniero Superior
Superintendente de Área/Jefe de Área
8. CROQUIS POR ETAPAS