Hola!!!

Soy arezZ, espero este libro te sirva, resulta que un día mi novia necesitaba
este libro pero no esta por ninguna parte de la web, entonces me di a la
tarea de un día desvelarme hasta encontrarlo, el problema que estaba solo
en idioma “ingles”, así que me di a la tarea de traducirlo a base de software,
por lo que te pido que si alguna palabra no la entiendes del todo es que no
se tradujo bien, pues el software de traducción aun no es muy potente, de
igual manera te dejo el libro en ingles para que puedas verificar el
significado.

Libro Ingles:
http://www.mediafire.com/file/7otwoj19prs0p8p/Essentials_of_Pathophysio
logy_4e.pdf/file

Si gustas apoyar mi canal de YouTube:

Canal: arezZ
Link Canal: https://www.youtube.com/channel/UCRPE_WS5x465bQLr8FXY2uQ

260813 <3
Q uick T Í ndice ableof
Introducción a la Fisiopatología xviii
UNIDAD 1 • Ce II y Tis Sue Fu NCT io n 1
CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 1
CAPITULO 2 Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y
Envejecimiento 31
CAPÍTULO 3 La inflamación, la respuesta inflamatoria,
Fiebre y 49
CAPÍTULO 4 Proliferación celular y la regeneración tisular
71 y Mantenimiento
CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y
herencia 87
CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 106
CAPÍTULO 7 neoplasia 129
UNIDAD 2 • En teg ra c ive Bo dy Fu NCT io ns 15 9
CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y ácido-base
equilibrio 159
CAPÍTULO 9 El estrés y la adaptación 206
CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 223
UNIDAD 3 • Hem atopo es decir t ic Fu NCT io n 2 4 1
CAPÍTULO 11 Trastornos de los glóbulos blancos y linfoide
Los tejidos 241
CAPÍTULO 12 Trastornos de la hemostasia 261
CAPÍTULO 13 Trastornos de los glóbulos rojos 277
UNIDAD 4 • En fe ct io ONU NAND Imm que y2 9 7
CAPÍTULO 14 Mecanismos de la enfermedad infecciosa 297
CAPÍTULO 15 Inmunidad innata y adaptativa 318
CAPÍTULO 16 Trastornos de la Respuesta Inmune 344
UNIDAD 5 • Circ u la to ria Fu NCT io n 3 7 5
CAPÍTULO 17 El control de la función cardiovascular 375
CAPÍTULO 18 Trastornos del flujo sanguíneo y la Sangre
Presión 402
CAPÍTULO 19 Trastornos de la función cardíaca 444
CAPÍTULO 20 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 486
UNIDAD 6 • Re sp ira a Ry Fu NCT io n 5 13
CAPÍTULO 21 El control de la función respiratoria 513
CAPÍTULO 22 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y
Trastornos de la infancia 539
CAPÍTULO 23 Trastornos de la ventilación y Gas
intercambio 565
UNIDAD 7 • Kid neyand Ur, en ro Tra ct
Fu NCT io n 5 9 9
CAPÍTULO 24 Estructura y función del riñón 599
CAPÍTULO 25 Trastornos de la función renal 617
CAPÍTULO 26 La lesión renal aguda y crónica del riñón
639 enfermedad
CAPÍTULO 27 Trastornos de la vejiga urinaria y el Bajo
tracto 656
UNIDAD 8 • ro st Ga en la prueba en Aland
Él patob ilia ria Fu io n NCT 5 6 7
CAPÍTULO 28 Estructura y función del tracto gastrointestinal
sistema 675
CAPÍTULO 29 Trastornos de la función gastrointestinal 696
CAPÍTULO 30 Trastornos de Hepatobiliar y exocrina
La función del páncreas 724
UNIDAD 9 • En DOCR en e Sys t em 7 5 3
CAPÍTULO 31 Mecanismos de Endocrine control 753
CAPÍTULO 32 Trastornos del control endocrino del crecimiento
767 y Metabolismo
CAPÍTULO 33 Diabetes Mellitus y el metabólico
Síndrome 793
UNIDAD 10 • Ne r vo nos Sys t em 8 1 2
CAPÍTULO 34 Organización y Control of Neural
función 821
Capítulo 35 Función somatosensorial, el dolor y
Dolor de cabeza 854
Capítulo 36 Trastornos de la función neuromuscular 880
CAPÍTULO 37 Trastornos de la función cerebral 916
Capítulo 38 Trastornos de la función sensorial especial: Visión,
La audición y la función vestibular 955
UNIDAD 11 • Ge n es nuestra en un RY y re p ro ducto ive
Fu NCT io n 9 9 3
CAPÍTULO 39 Trastornos del Hombre genitourinario
sistema 993
Capítulo 40 Trastornos del genitourinario femenino
sistema 1017
CAPÍTULO 41 Infecciones de transmisión sexual 1049
UNIDAD 12 • Mu scu lo SKE le Tal Fu NCT io n 10 6 3
CAPÍTULO 42 Estructura y función del esqueleto
sistema 1063
Capítulo 43 Trastornos del sistema esquelético: Trauma,
Infecciones, neoplasias y trastornos de la
infancia 1078
CAPÍTULO 44 Trastornos del sistema esquelético: Metabólicas
y trastornos reumáticos 1111
UNIDAD 13 • En TEG um enta ria Fu NCT io n 114 1
Capítulo 45 Estructura y función de la
Integumentum 1141
Capítulo 46 Trastornos de la piel y la Integridad
función 1153
Glosario 1185 Apéndice A: Valores de
laboratorio 1197 1199 Índice
yo
ls Essentia de Pa thophysiology
CONCEPTOS DE LOS ESTADOS DE SALUD ALTERADA

E dici 4

CAROL MATTSON PORTH, RN, MSN, P H D (Fisiología), FAHA

Profesor Emérito de la Facultad de Enfermería

Universidad de Wisconsin-Milwaukee
Milwaukee, Wisconsin

Consultor
KATHRYN J. GASPARD, P H D Clínico

Asociado Profesor Emérito de la Universidad de

Wisconsin-Milwaukee

Escuela de Enfermería de

Milwaukee, Wisconsin
Editor: Lisa McAllister
Editor ejecutivo: Sherry Dickinson
Asociar Producto Editor Desarrollo: amanecer Lagrosa
Editor de desarrollo: Laura Bonazzoli
Asistente editorial: Dan Reilly
Coordinador de Diseño: Joan Wendt
Dirección de Arte, Ilustración: jennifer Clements
Ilustrador, 4ª Edición: Wendy Bet Jackelow, MFA, CMI
Producción Proyecto: Marian A. Bellus
Coordinador de fabricación: Karin DUF campo
Servicio de Producción: SPi Global

4ª edición

Copyright © 2015 por Wolters Kluwer

Dos Plaza del Comercio 2001
Market Street
Philadelphia, PA 19103 EE.UU.

Copyright © 2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007, 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Todos los derechos
reservados. Este libro está protegido por derechos de autor. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida en forma o por cualquier medio, incluyendo
fotocopias, o utilizado por cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información sin el permiso por escrito del propietario del copyright, a
excepción de citas breves en artículos críticos y revisiones. Los materiales que aparecen en este libro preparado por los individuos como parte de sus
funciones de ciales como
Los empleados del gobierno de Estados Unidos no están cubiertos por los derechos de autor antes mencionado. Para solicitar un permiso, por favor, póngase en contacto con

Wolters Kluwer Salud en Dos Plaza del Comercio, 2001 Market Street, Philadelphia, PA 19103 EE.UU., por correo electrónico a permissions@lww.com , oa través de nuestro sitio

Web en lww.com (productos y servicios).

987654321

Impreso en China

No está autorizada su venta en Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de Estados Unidos.

Datos de catalogación en la fuente disponibles bajo petición del editor.

ISBN-13: 978-1-4511-9080-9

Este trabajo se proporciona “tal cual”, y el editor se exime de cualquier garantía, expresa o implícita, incluyendo cualquier garantía en cuanto a la
exactitud, la exhaustividad o actualidad de los contenidos de este trabajo.
Este trabajo no es un sustituto para la evaluación del paciente individual en base a exami- nación profesionales de la salud de cada paciente y el
examen de, entre otras cosas, la edad, peso, sexo, condiciones médicas actuales o anteriores, el historial de medicamentos, datos de laboratorio y otros
factores únicos el paciente. El editor no proporciona consejos médicos o guía y este trabajo no es más que una herramienta de referencia. profesionales
de la salud, y no el editor, son los únicos responsables de la utilización de este trabajo incluyendo todos los juicios médicos y para cualquier diagnóstico
y tratamientos resultante.

Dados, los rápidos avances continuos en la ciencia médica y la información de la salud, de fiscalización profesional independiente
de los diagnósticos médicos, indicaciones, selecciones y dosis farmacéuticas apropiadas, y las opciones de tratamiento deben hacerse
y profesionales de la salud deben consultar una variedad de fuentes. Cuando se prescribe icación MED, se aconseja a los profesionales
sanitarios para consultar la ficha técnica del producto (Pack-inserto edad del fabricante) que acompaña a cada fármaco para comprobar,
entre otras cosas, condiciones de uso, advertencias y efectos secundarios e identificar cualquier cambio en la pauta de dosificación o
contradicciones, especialmente si el medicamento a ser administrado es nuevo, con poca frecuencia utilizada o tiene un intervalo
terapéutico estrecho. En la medida máxima permitida por la ley aplicable,

LWW.com
 Este libro está dedicado a

Todos los estudiantes que usan el libro, porque es para ellos que el libro fue escrito.

Carol Mattson Porth


Jacqueline M. Akert, RNC, MSN, Jason R. Faulhaber, MD
WHNP-BC División de Enfermedades Infecciosas, Carilion
Médico de la enfermera, mujeres' s de la Salud Clínica
Aurora Health Care Waukesha, Wisconsin Director del Programa de Asistente, Fellowship
Enfermedades Infecciosas, Carilion Clínica
(capítulos 40, 41 con Patricia Profesor Adjunto, Virginia Tech,
McCowen Mehring) Escuela de Medicina Carilion Profesor
Adjunto, Departamento de
Aoy Tomita-Mitchell, PhD Ciencias Biomédicas, Jefferson Colegio de
Profesor Asociado del Departamento de Ciencias de la Salud de Roanoke, Virginia
Cirugía del Colegio Médico de Wisconsin
Instituto de Investigación Infantil de (Capítulos 15, 16)
Milwaukee, Wisconsin
Anne M. Fink, RN, PhD
(Capítulos 5, 6) Postdoctoral de Investigación de la Universidad
de Illinois-Asociado Chicago Escuela de
Diane libro, MD Enfermería de Chicago, Illinois
Profesor Asociado de Neurología co-director de
carrera y neurovascular (Capítulos 19, 20 con Karen M. Vuckovic)
Programa
Froedtert Hospital y Colegio Médico Susan A. Fontana, PhD, APRN-BC
de Wisconsin Milwaukee, Profesor Asociado y enfermera de la familia
Wisconsin Facultativo
(Capítulo 37) Universidad de Wisconsin-Milwaukee Escuela de
Enfermería de Milwaukee, Wisconsin
Freddy W. Cao, MD, PhD
Clínico Asociado Profesor Escuela (Capítulo 38)
de Enfermería
Universidad de Wisconsin-Milwaukee, Kathleen E. Gunta, MSN, RN, OCNS-C
Wisconsin Enfermería clínica Aurora St. Luke' s
(Capítulos 18, 34) Medical Center de Milwaukee, Wisconsin
Paula Cox-Norte, PhD, ARNP (Capítulo 43)
La hepatitis y del hígado Clínica Harborview
Medical Center Profesor Clínico Asistente de la Nathan A. Ledeboer, PhD, D (ABMM)
Universidad de Washington Escuela de Profesor Asociado de Patología Colegio
Médico de Wisconsin Milwaukee,
Enfermería Wisconsin
Seattle, Washington (Capítulo 14)
(capítulos 29, 30)
Kim Litwack, PhD, RN, FAAN, APNP
Heródoto Ellinas, MD, FAAP, FACP Decano Asociado de Asuntos Académicos de
Profesor Adjunto, Departamento de la Universidad Enfermera de Familia
Anestesiología avanzada Manejo del Dolor de
Med-Anestesia y APG-1 Programa Wisconsin-Milwaukee, Wisconsin
Director
Colegio Médico de Wisconsin (Capítulo 35)
Milwaukee, Wisconsin
(Capítulos 11, 12, 13) Glenn Mat n, MSc (Oxon), MB, CHB, FACE,
FACP, FRCP
Director Médico Centro Internacional de
Diabetes Profesor Clínico de Medicina de
la Universidad de Minnesota,
Minneapolis, Minnesota
(Capítulos 10, 31, 32, 33, 39)
ontributors C
Patricia McCowen Mehring, RNC, MSN,
WHNP
El practicante Mujeres enfermera' s
de Salud de Milwaukee, Wisconsin
(Capítulo 40, 41 con Jacqueline M. Akert)
Carrie J. Merkle, PhD, RN, FAAN
Profesor Asociado de la Facultad de
Enfermería de la Universidad de
Arizona en Tucson, Arizona
(capítulos 1, 2, 3, 4, 7)
Kathleen Mussatto, PhD, RN
El científico de enfermería, Hospital de Niños Herma
centro del corazón de Wisconsin Profesor Asistente
Clínico de Cirugía Colegio Médico de Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
(Capítulo 19, las enfermedades del corazón en bebés
y niños)
Debra Bancroft Rizzo, RN, MSN, FNP-BC
División profesional de enfermería de
la Universidad de Reumatología de
Michigan Ann Arbor, Michigan
(Capítulo 44)
Jonathan Shoopman, MD
Profesor Adjunto de Anestesiología
y Critical Care Medical College
de Wisconsin Milwaukee, Wisconsin
(Capítulos 22, 23)
Gladys Simandl, RN, PhD
El profesor de Columbia Colegio de
Enfermería de Milwaukee, Wisconsin
(Capítulos 45, 46)
Karen M. Vuckovic, RN, PhD, ACNS-BC
Asistente Clínico profesor de la Universidad
de Illinois en Chicago, Facultad de
Enfermería de Chicago, Illinois
(Capítulos 19, 20 con Anne M. Fink)
Jill M. Winters, RN, PhD, FAHA
Presidente y decano de Columbia Colegio
de Enfermería de Milwaukee, Wisconsin
(Capítulo 9)
vii
R eviewers

Louise Boudreault, PhD Mini José, PhD, RN Cheryl Neudauer, PhD

Profesor de Enfermería Práctica
Algonquin College Ottawa, Ontario
Freddy W. Cao, MD, PhD
Clínico Asociado Profesor Escuela
de Enfermería
Universidad de Wisconsin-Milwaukee,
Wisconsin
Profesor Asistente Universidad de Texas Medical
Branch Escuela de Enfermería de Galveston,
Texas
Michelle McDonald, EM
Profesor Adjunto de Biología Bautista Facultad
de Ciencias de la Salud de Memphis, Tennessee
Centro Facultad de Biología de Enseñanza y
Aprendizaje
Co-líder de la comunidad de Minneapolis y
Técnica
Colegio de Minneapolis,
Minnesota
Paige Wimberley, MSN, PhD (c)
Profesor Asistente de Enfermería de la
Universidad del estado de Arkansas Jonesboro,

Lori Hendrickx, MSN, EdD Sandra McLeskey, PhD, RN Arkansas

Profesor de Enfermería Profesor

Sur Dakota State Universidad Universidad de Maryland Escuela de
Brookings, Dakota del Sur Enfermería Baltimore,
Maryland
Lisa Hight, EdD
Profesor Asociado de Biología Bautista Facultad
de Ciencias de la Salud de Memphis, Tennessee

viii

A medida que el siglo 21 se desarrolla, más información está dispo- capaz
de más personas a un ritmo más rápido que nunca. Esta capacidad
constante evolución para comunicarse ha producido avances fenomenales
en la capacidad de entender y tratar la enfermedad. Sin embargo, a pesar de
estos avances, también recuerda que la enfermedad y la enfermedad siguen
ocurriendo y no afectar a la fisiológica, social, psicológico y eco-nómica
bienestar de los individuos, sus familias, la comuni- dad, y el mundo.
Como enfermera-fisiólogo, mi mayor énfasis en esta edición, como en
ediciones anteriores, es relacionar corporal normal funcionamiento de los
cambios fisiológicos que participan en la producción de la enfermedad y se
producen como consecuencia de la enfermedad, así como la notable
capacidad del cuerpo para compensar para estos cambios. La belleza de la
fisiología es que inte- ralla todos los aspectos de la genética humana, la
biología molecular y celular, la anatomía y la fisiología de órganos y en un
todo funcional que se puede utilizar para explicar tanto los aspectos físicos
y psicológicos de la salud alterada. De hecho, ha sido mi filosofía de
compartir la belleza del cuerpo humano y para enfatizar que en la
enfermedad, como en la salud, hay más “va bien” en el cuerpo que se “va
mal”.
Con la creación de este texto, me he centrado en presente- ing
información que es fundamental para el entendido las procesos fisiológicos de
los estados de salud alterados; información que es necesario para apoyar una
fisiopatología ing comprensión. Uno de los puntos fuertes de Fundamentos de
Fisiopatología es que es un libro para crecer. Aunque pretende ser un libro de
texto para los estudiantes, sino que también está diseñado para servir como
un libro de referencia que los estudiantes pueden tomar con ellos y utilizan en
su práctica una vez que el curso les viene dada.
Actualizado para volver ciencia ect estado de la técnica, el contenido
permanece organizado de una manera que es lógico standable, sub, y atrae a
los lectores en las maravillas del cuerpo humano. Conceptos acumulan unas
sobre otras, con conceptos de la fisiología, la bioquímica, la física y otras
ciencias revisados ​según se considere apropiado. Un modelo conceptual que
integra los aspectos tivos de desarrollo y preventa- de la salud se ha utilizado.
La selección de contenidos se basa en los problemas de salud comunes,
incluidas las necesidades especiales de los niños, mujeres embarazadas y
personas de edad avanzada. La cuarta edición amplía el programa de arte, lo
que aumenta el número de fotografías que muestran manifestaciones clínicas
de los trastornos seleccionados al mismo tiempo que proporcio- nando más de
500 ilustraciones a todo color, muchos espec camente creado para
complementar y ampliar los conceptos pre- SENTED.
Conceptos Resumen de nueva creación se suceden sec- ción y
proporcionan una revisión del material que se centra en la integración y
la vinculación de los conceptos en lugar de fomentar la memorización.
Una vez más, la función de “entendimiento” representa los procesos y
fenómenos fisiológicos, dividiéndolas en una secuencia fácil de seguir
P reface
para el aprendizaje más fácil. “Características clínicas” son ilustraciones que
muestran las características clínicas de las personas con enfermedades
seleccionadas. Al igual que con otros tipos de ilustraciones de este edi- ción, que
están diseñados para ayudar al lector a desarrollar una memoria-in visual este
caso, la memoria de todo el espectro de manifestaciones clínicas que se asocian
con un estado de enfermedad.
ejercicios de revisión aparecen al final de cada capítulo y ayudar al lector en
el uso del enfoque conceptual para la solución de problemas relacionados con el
contenido del capítulo. El glosario de ne los términos especializados de
fisiopatología. Tablas de los valores normales de laboratorio proporcionan una
referencia útil de las unidades convencionales y SI, así como unidades de
conver- sión.
Al igual que en ediciones anteriores, todos los esfuerzos se ha tomado
para que el texto sea lo más exacta y actualizada posible. Esto se logra a
través de una extensa revisión de la literatura y mediante el uso de las
críticas proporcionadas por los estudiantes, profesores y especialistas de
contenido. Este libro es una extensión de mi carrera y, como tal, de mi
losophy losofía. Tengo la esperanza de que los lectores aprenderán a apre-
comió el maravilloso potencial del cuerpo, incorporándolo a su propia
filosofía y en última instancia compartirlo con sus clientes.
Carol Mattson Porth
A Com p gallinas re ive P ackage fo r Te ACH en
gand Le un rn en g
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, un paquete cuidadosamente
diseñado auxiliares ha sido desarrollado para ayudar a los profesores y estudiantes.
Recursos tructor Ins
Herramientas para ayudarle con la enseñanza de su curso son capaces dispo-
después de la aprobación de este texto en http: //thePoint.lww. com /
PorthEssentials4e.
• A revisado a fondo y aumentada Test Generator
contiene más de 1.100 preguntas tipo NCLEX asignadas a los
objetivos de aprendizaje capítulo.
• Se proporciona una amplia colección de materiales para cada capítulo de
un libro:
• Cuestionarios (pre-Lecture y respuestas) le permiten comprobar lectura de los
estudiantes.
• Presentaciones PowerPoint proporcionar una manera fácil de integrar el
libro de texto con la experiencia de aula de sus estudiantes; preguntas de
elección múltiple se incluyen la promoción de la participación en clase.
• Lecture Notes guiadas oferta correspondiente
números de diapositiva de PowerPoint para simplificar la preparación para la
conferencia.
• Temas de discusión ( y respuestas sugeridas) se pueden utilizar en el
aula o en los foros de discusión en línea para facilitar la interacción con
sus estudiantes.
ix
X Prefacio
• (asignaciones y respuestas sugeridas) incluyen el grupo, por escrito, y
asignaciones Web clínicos para involucrar a los estudiantes en
actividades variadas y evaluar su aprendizaje.
• Estudios de caso con preguntas y respuestas relacionadas (sugerido) dar a
los estudiantes la oportunidad de aplicar sus conocimientos a un caso de
cliente similar a uno que pudieran encontrar en la práctica.
• UNA QSEN Competencia Mapa identifica contenido y espe- ciales
características en el libro relacionado con las competencias identificados por el
Instituto QSEN.
• Un Banco de imágenes le permite utilizar las fotografías y las
ilustraciones de este libro de texto en sus materiales del curso.
• Estrategias para la enseñanza eficaz proporcionar consejos generales para
instructores relacionados con la preparación de los materiales del curso y la satisfacción
de las necesidades del estudiante.
• Acceso a todas las Recursos para estudiantes se proporciona de manera que
pueda comprender la experiencia del estudiante y el uso de estos recursos en
su curso así.
Recursos para estudiantes
Un atractivo conjunto de los recursos gratuitos de aprendizaje está disponible para
ayudar a los estudiantes revisar y aplicar los conceptos fundamentales de la
fisiopatología. Para la cuarta edición, motores multimedia se han optimizado para que
los estudiantes puedan tener acceso a muchos de estos recursos en los dispositivos
móviles. Los estudiantes pueden acti- vado los códigos impresos en la parte delantera
de sus libros de texto en http://thePoint.lww.com/activate para acceder a estos recursos:
• Revisión del estudiante Preguntas para cada capítulo, TOTAL- ing más de
900 preguntas, ayudan a los estudiantes revisen los conceptos importantes y
práctica para los exámenes de cationes cados.
• recursos de aprendizaje interactivas atraen a una gran variedad de estilos de
aprendizaje. Los iconos en los lectores de texto directos a rel- recursos Evant:
• Lippincott CoursePoint puede traer Adaptativo el aprendizaje activo |
Conceptos en Acción Animaciones llevar ologic Physicians y los
conceptos fisiopatológicos a la vida.
• para proporcionar todas las ayudas que los estudiantes necesitan para
Interactivo Simulación Clínica Estudios de casos
actuales escenarios de caso y ofrecer cises cio interactivas y preguntas
para ayudar a los estudiantes a aplicar lo que han aprendido.
• UNA Español-Inglés Audio Glosario proporciona términos y frases
útiles para la comunicación con los pacientes que hablan español.
• artículos periodísticos oferta de acceso a los artículos actuales correspondientes a
cada capítulo y disponibles en Lippincott Williams & Wilkins revistas para familiarizar a
los estudiantes con la literatura cuidado de la salud.
Guía de estudio
Un estudio exhaustivo de ayuda para la revisión de los conceptos clave, Guía de
estudio para los Fundamentos de Fisiopatología de Porth,
4ª edición, ha sido revisado a fondo y presenta una variedad de ejercicios,
incluyendo estudios de casos y la práctica preguntas tipo NCLEX, para reforzar
el contenido de los libros de texto y mejorar el aprendizaje.
El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU
Actualizado para acompañar a la 4ª edición, Lippincott Aprendizaje Adaptativo |
Desarrollado por PrepU ayuda a cada estudiante a aprender más, al tiempo que
los instructores de los datos que necesitan para monitorear progreso de cada
estudiante, fortalezas y debilidades. El sistema de aprendizaje adaptativo permite
a los instructores asignan pruebas o estudiantes para tomar pruebas en sus
propios cuestionarios que se adaptan al nivel de dominio vidual indicación de cada
estudiante. Visita al http://thePoint.lww.com/ PrepU para aprender más.
Un AMPLIO ive, digital, solución integrada de golf
Lippincott CoursePoint es la única solución supuesto digital integrado para la
educación sanitaria, la combinación de la potencia del contenido del curso
digital, recursos interactivos y aprendizaje adaptativo | Desarrollado por
PrepU. Tirando de estos recursos en conjunto en una sola solución, el
producto integrado ofrece una experiencia perfecta para el aprendizaje, ing
estudio-, aplicación y remediación.
Lippincott CoursePoint proporciona una experiencia de aprendizaje
personalizado que está estructurado en la forma de estudio estu-
diantes. Se impulsa a los estudiantes ción remediación inmediata en su
texto; contenido del curso digital y recursos del curso interactivos como
estudios de casos, videos y artículos de revistas también están
disponibles de inmediato en la misma solución supuesto recuento
integrado DIGI- para ayudar a expandir en conceptos y llevarlos a la
vida. Después que los estudiantes completan una evaluación adaptativa,
formativa en la lectura, los resultados identifican las debilidades
específicas de los estudiantes y, en el momento en que es identi cado
que no entienden el material, pueden remediar inmediatamente a esa
con- tenido. Los profesores también tienen una forma poderosa y
medibles para evaluar la comprensión de sus estudiantes y para ayudar
a hacerlos participar en el contenido del curso.
Desarrollado por PrepU y recursos digitales juntos en la misma plataforma
estudiar con mayor eficacia, mayor puntuación en los exámenes, y
prepararse para la práctica clínica. Los enlaces SmartSense característica
incluida en toda Curso-Point integra todos los contenidos, en este momento
da remediación y recursos de aprendizaje adicionales con el clic de un
ratón. Con Lippincott CoursePoint, los profesores pueden colaborar con los
estudiantes en cualquier momento, identificar malentendidos comunes,
evaluar la comprensión de Student, y diferenciar la instrucción, según sea
necesario. Esta oferta única crea una experiencia de aprendizaje sin igual
para los estudiantes, ya que pueden aprender y retener el material del curso
en un adaptativa, per- manera sonalized.
Póngase en contacto con sus ventas de Wolters Kluwer Health represen-
tante o visite http://thePoint.lww.com/coursepoint- porthessentials4e para
obtener más información sobre la solución Lippincott CoursePoint.
Es con placer que introducir estos recursos- el libro de texto,
medios auxiliares y adicionales
 Prefacio xi

suplementos y herramientas para el aprendizaje-te. Uno de nuestros objetivos
principales en la creación de estos recursos ha sido ayudar a los estudiantes a
aprender cómo proporcionar una atención de calidad a los pacientes y sus familias
a través de los centros de salud. Esperamos que hemos logrado ese objetivo, y
bien- venida los comentarios de nuestros lectores.
que son importantes para aprender. Para ayudar, el Glosario contiene concisas
Definiciones de términos frecuentemente encontradas. Si no está seguro del
significado de un término se encuentra con en su lectura, compruebe el Glosario
en la parte posterior del libro antes de continuar.

Para la Ader Re
Este libro fue escrito con la intención de hacer que el tema de la fisiopatología
una exploración emocionante que se refiere corporal normal funcionamiento
de los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia de la
enfermedad, así como la notable capacidad del cuerpo para compensar estos
cambios. De hecho, son estos cambios que representan muchos de los
signos y síntomas de la enfermedad.
El uso de un libro como éste puede ser simplificada por tomarse el tiempo
para encontrar lo que está en el libro y cómo localizar la información cuando es
necesario. los Tabla de contenido
proporciona una visión global de la organización y contenido de materias del
libro. los Índice puede ser visto como un mapa para localizar carretera- contenido.
Utilizando el Índice, los lectores pueden localizar rápidamente contenido
relacionado en diferentes capítulos del libro o responder a preguntas que surgen
en otros cursos.
S umm un ry ncepts Co
Resumen conceptos al final de cada sección de proporcionar una revisión y un
refuerzo del contenido principal que ha sido cubierto. Una de las maneras de
abordar el aprendizaje es centrarse en las principales ideas o conceptos en
lugar de prueba- ing memorizar cantidades significativas de información. Como
probablemente ya han descubierto, es imposible de memorizar todo lo que se
encuentra en una sección en particular o un capítulo del libro. No sólo su
cerebro tiene un tiempo de culto dife- tratando de salir gurar dónde almacenar
todos los bits de información dife- rentes, su cerebro no sabe cómo recuperar
la información cuando lo necesite. La mayor parte impor- tante de todo, las
listas memorizadas de contenido puede rara vez, o nunca, se puede aplicar
directamente a una situación clínica real. SUM- conceptos María os guíe en la
identificación de las principales ideas o conceptos que forman la base para
verdaderamente entendido las principales áreas de contenido. Cuando usted
entiende los conceptos en estas secciones, tendrá un marco para recordar y
usar los datos que figuran en el texto.

Org un iza t io n
El libro está organizado en unidades y capítulos. los
unidades identificar amplias áreas de contenido, como ciones altera- en el
sistema circulatorio. Muchas de las unidades tienen
capítulos introductorios que contienen información sobre la estructura y la
función normal de los siste- mas cuerpo discutidos en la unidad. Estos
capítulos, que están destinados como una revisión del contenido de los
cursos anteriores, así como una actualización de los avances científicos c
recientes en biología genética y molecular, proporcionan la base para la
comprensión de la fisiopatología contenido pre- tantes en los capítulos
subsiguientes. los trastorno capí- tulos concentrarse en áreas específicas de
contenido fisiopatología, tales como insuficiencia cardíaca y choque
circulatorio. los bosquejo del capítulo que aparece al comienzo de cada
capítulo se ofrece una visión de conjunto del contenido del capítulo y de la
organización. iconos identificar el contenido específico relacionado con los
bebés y niños

, mujeres embarazadas y
adultos mayores .

Re anuncio en Le Gand un RN en g Aid s

En un mundo cada vez mayor de información, usted no será capaz de leer, y

mucho menos recordar, todo lo que es en este (o cualquier otra) libro. Con
esto en mente, hemos desarrollado una serie de características especiales
que le ayudarán a centrarse en y dominar el contenido esencial de su actual,
así como las necesidades futuras.

Es esencial para cualquier profesional de usar y entender el
vocabulario de su profesión. A lo largo del texto, se encontrará en
términos cursiva.
Esta es una señal de que una palabra y las ideas asociadas con
Ta b s, artes CH, y Bo xe s
Tablas, gráficos, y cajas están diseñados para presentar la información com-
pleja en un formato que hace que sea más Entretanto ingful y más fácil de
recordar. Las tablas tienen dos o más
xii Prefacio
columnas, y se utilizan a menudo con el propósito de ING comparabilidad o
información de contraste. Tablas tienen una columna y se utilizan para
resumir la información. Cajas de luz información clave.
Illu st ra t io nsand P hotog ra PHS
El a todo color ilustraciones le ayudará a construir su propia imagen mental
del contenido que se está presentando. Cada dibujo se ha desarrollado para
apoyar plenamente y construir sobre las ideas en el texto. Algunas
ilustraciones se utilizan para ayudar a usted representa las complejas
interacciones de los múltiples fenómenos que están involucrados en el desa-
rrollo de una enfermedad particular; otros pueden ayudarle a visu- Alize
función normal o entender los mecanismos por los que los procesos de la
enfermedad ejercen sus efectos. Adicionalmente, fotografías que representan
manifestaciones clínicas y detallando procesos patológicos proporcionan una
visión realista de trastornos seleccionados y procesos patológicos.
Características clínicas
Esta edición conserva las ilustraciones que representan la características clínicas de
las personas con enfermedades seleccionadas. Esta carac- terística está diseñado
para ayudarle a visualizar todo el espectro de manifestaciones clínicas que se asocian
con estos estados de enfermedad.
 Prefacio x iii

compren- dan Un en g P h ys io lo g ic cesos P ro son incapaces de responder a una pregunta, vuelve a leer la sec- ción correspondiente en
el capítulo.
Incluido en una serie de capítulos es una Comprensión
característica que se centra en los procesos fisiológicos y fenómenos que
constituyen la base para la comprensión de ders Disorders presentados en el
texto. Esta característica se rompe un proceso o fenómeno en sus partes
componentes y los cons- tituye en una manera secuencial, proporcionando una
idea de las muchas oportunidades para que los procesos de enfermedad a dis-
rupt la secuencia.

Ma ter ia l fo vista r Re
Una característica importante ha sido incorporado en el texto para ayudarle a
verificar su comprensión del material presentado. Después de que haya
terminado la lectura y el estudio de la Ca- pítulo, trabajar en la respuesta a la ejercicios
de repaso al final del capítulo. Están diseñados para ayudarle a integrar,
conceptualizar y aplicar el material a partir del texto. Si tu
Ap ix Pend
los Los valores de laboratorio tablas en el apéndice proporcionan un acceso rápido a los
valores normales para muchas pruebas de laboratorio en las unidades convencionales y SI,
así como una descripción de los pre xes, símbolos, y los factores (por ejemplo, micro, mu,
10 -6) utilizado para la descripción de estos valores. El conocimiento de los valores normales
puede ayudarle a poner los valores anormales en su contexto.
Esperamos que esta guía le ha dado una idea clara de cómo utilizar
este libro. Buena suerte y disfrutar del viaje!
A cknowledgments
Al igual que en ediciones anteriores, muchas personas participaron en la
creación de esta obra. Los autores que han contribuido merecen una
mención especial. El Dr. Gaspar, en particular, merece nuestro
agradecimiento. Su gran amplitud de conocimientos y asistencia hábil eran
muy valiosa en la preparación del texto y el desarrollo de las ilustraciones
para el libro. Otra per- sona que merece reconocimiento es Georgianne
Heymann, que colaboraron en la edición del manuscrito. Al igual que en
ediciones anteriores, se proporciona no sólo una excelente tancia editorial
asis- sino también aliento y apoyo cuando las tareas asociadas a la
preparación de manuscritos se hicieron más frustrante. También me
gustaría reconocer Jody Erickson, RN, BSN, DNP, FNP, BC por su ayuda en
el trabajo seleccionado en el texto.
Un agradecimiento especial a los de Wolters Kluwer Health, que
participaron en el desarrollo de esta edición:
xiv
Sherry Dickinson, editor ejecutivo; Amanecer Lagrosa, CIATE ciación editor
de desarrollo de productos; Joan Wendt, coordinador de diseño; y Marian
Bellus, director del proyecto de producción. Gracias también a Wendy Bet
Jackelow, MFA,
CMI, por su talento y experiencia en la creación y modi- ficar las
ilustraciones.
Los estudiantes en las clases que he enseñado en los últimos años
también se merecen un saludo especial, porque son la inspira- ción sobre
la que se fundó este libro. Ellos RESPETA las preguntas, sugerencias, y el
contacto con el “mundo real” de la atención al paciente que dirigió la
organiza- ción y selección de contenidos para el libro.
Por último, pero no menos importante, me gustaría RECONOCE
borde de mi familia y amigos por su paciencia ilimitada, la comprensión
y el aliento en todo la
proceso completo.

Introducción a la Fisiopatología xviii
UNIDAD 1 • Ce ll y Sue Tis
Fu io NCT n 1
CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 1
Componentes Funcionales del metabolismo de la célula de la
célula 1 y 8 de almacenamiento de energía Integración de la
célula Función 12 tejidos 17
CAPITULO 2 Las respuestas celulares al estrés, lesiones,
y Envejecimiento 31
Las respuestas celulares a una lesión persistente Estrés 31
celular, la muerte, y la senescencia 36
CAPÍTULO 3 La inflamación, la inflamatoria en
Respuesta y Fiebre 49
Características generales de La inflamación aguda
49 La inflamación crónica en 53 amación 61
Manifestaciones sistémicas de inflamación En 62
CAPÍTULO 4 Proliferación Celular y del Tejido
La regeneración y reparación 71
Proliferación celular y la regeneración de tejido 71 Curación por
reparación de tejido conectivo 78
CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y
herencia 87
Control genético de la función celular 87
Cromosomas 95 patrones de herencia 98
Tecnología Genética 99
CAPÍTULO 6 Congénitas y genéticas
trastornos 106
Los trastornos que implican los genes individuales o múltiples 106
Trastornos cromosómicos 115
Trastornos debidos a influencias del medio ambiente En 120
Detección y Diagnóstico Prenatal 124
CAPÍTULO 7 neoplasia 129
Características de los benignos y malignos
Neoplasias 129 etiología del
cáncer de 137 Manifestaciones
clínicas 144
Detección, Cánceres de la Niñez Diagnóstico y Tratamiento 147 y
los efectos tardíos sobre el Cáncer
153 sobrevivientes
UNIDAD 2 • En teg ra c ive Bo dy
Fu ns io NCT 1 5 9
CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos, y
Equilibrio 159 Ácido-Base
Composición y compartimental Distribución de
Los fluidos corporales 159
Balance de agua y sodio 167 equilibrio
de potasio 177
C ontenido
El calcio, fósforo y magnesio Balance Balance 191 181
Ácido-Base
CAPÍTULO 9 El estrés y la adaptación 206
Estrés y adaptación 206 Trastornos de la
respuesta al estrés 215
CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 223
Energética y el estado nutricional 223 sobrepeso y la
obesidad 230 desnutrición y trastornos de la
alimentación 234
UNIDAD 3 • Hem atopo es decir t ic Fu NCT io n 2 4 1
CAPÍTULO 11 Trastornos de los glóbulos blancos y
Los tejidos linfoides 241
Hematopoyéticas y tejidos linfoides 241 Trastornos no neoplásicas
de los glóbulos blancos 246 Trastornos neoplásicos de
hematopoyéticas y
Linfoide Origen 249
CAPÍTULO 12 Trastornos de la hemostasia 261
Hemostasia y Coagulación Sanguínea 261
Hipercoagulabilidad Unidos 267 269 trastornos de la
coagulación
CAPÍTULO 13 Trastornos de los glóbulos rojos 277
La Red Cell Blood 277 Anemia
282 Policitemia 291
Los cambios relacionados con la edad en los glóbulos rojos 291
UNIDAD 4 • En fe ct io ONU NAND Imm que y2 9 7
CAPÍTULO 14 Mecanismos de la enfermedad infecciosa 297
Conceptos generales de Enfermedades Infecciosas 297 epidemiología
de las enfermedades infecciosas 306 Diagnóstico de Enfermedades
Infecciosas 311 tratamiento de enfermedades infecciosas 314 nuevas
y emergentes Enfermedades Infecciosas 316
CAPÍTULO 15 Inmunidad innata y adaptativa 318
Introducción al Sistema Inmune Innata 318
Inmunidad Inmunidad adaptativa 325 331
Aspectos del desarrollo del sistema inmunitario 341
CAPÍTULO 16 Trastornos de la Inmunodeficiencia
respuesta 344
Trastornos de hipersensibilidad 344 Trasplante de
Inmunopatología 352 Trastornos carenciales autoinmune
354 Enfermedad de inmunodeficiencia 358
UNIDAD 5 • Circ u la to ria Fu NCT io n 3 7 5
CAPÍTULO 17 Control de la Cardiovascular
función 375
Organización del sistema circulatorio 375 Principios del
flujo sanguíneo 378 El corazón como bomba 382
xv
xvi Contenido
La circulación sistémica y de control de sangre
El flujo 394
CAPÍTULO 18 Trastornos del flujo sanguíneo y la Sangre
Presión 402
Estructura del vaso sanguíneo y la función 402
Trastornos de la circulación arterial 404 Trastornos de
la presión arterial de la sangre 420 Trastornos de la
circulación venosa 436
CAPÍTULO 19 Trastornos de la función cardíaca 444
Enfermedad Arterial Coronaria 444 endocardio
valvular y trastornos de 457 trastornos de las
miocardiopatías pericardio 465 468
Las enfermedades del corazón en bebés y niños 472
CAPÍTULO 20 Insuficiencia cardiaca y
choque 486
La insuficiencia cardíaca 486
Fallo circulatorio (choque) 500
UNIDAD 6 • Re sp ira a Ry Fu NCT io n 5 1 3
CAPÍTULO 21 El control de la función respiratoria 513
Organización estructural de la Respiratorio
sistema 513
Intercambio de gases entre la atmósfera y el
520 pulmones
Intercambio de gases dentro de los pulmones 528 de oxígeno y
dióxido de carbono Transporte 530 control de la respiración 535
CAPÍTULO 22 Infecciones del tracto respiratorio,
Neoplasias y trastornos de la
infancia 539
Infecciones del tracto respiratorio cáncer de
pulmón 539 del 552
Trastornos respiratorios en niños 555
CAPÍTULO 23 Trastornos de la ventilación y Gas
intercambio 565
Efectos fisiológicos de la ventilación y Difusión
trastornos 565
Trastornos de pulmón en ación 568 trastornos obstructivos
de las vías respiratorias 572 Enfermedades pulmonares
intersticiales 586
Trastornos de la circulación pulmonar 588 Trastornos
Respiratoria Aguda 592
UNIDAD 7 • Kid neyand Ur, en ro Tra ct
Fu NCT io n 5 9 9
CAPÍTULO 24 Estructura y función de la
599 de riñón
Anatomía funcional del riñón 599 de eliminación y
endocrinas Funciones de la
611 de riñón
Las pruebas de la función renal 614
CAPÍTULO 25 Trastornos de la función renal 617
Condiciones congénitas y hereditarias de la
617 de riñón
Trastornos de la función glomerular y tubular 621
intersticial Trastornos 628
Trastornos obstructivos 631 Tumores malignos
del riñón 636
CAPÍTULO 26 La lesión renal aguda y crónica
Enfermedades del Riñón 639
Acute Kidney Injury 639 643 Enfermedad Renal Crónica
enfermedad renal crónica en niños y ancianos
652 personas
CAPÍTULO 27 Trastornos de la vejiga y el Bajo
Tracto Urinario 656
Control de la eliminación de orina 656 Trastornos de Estructuras del
tracto urinario inferior y
Función 661 Infecciones del tracto
urinario Cáncer de Vejiga 667 de la
671
UNIDAD 8 • ro st Ga en la prueba en Aland
Él patob ilia ria Fu io n NCT 5 6 7
CAPÍTULO 28 Estructura y función de la
Sistema gastrointestinal 675
Organización y función del tracto gastrointestinal
tracto 675
Gastrointestinal Inervación y la motilidad 680 Funciones
secretora de la Gastrointestinal
tracto 686
La digestión y absorción en el tracto gastrointestinal
tracto 689
Anorexia, náuseas y vómitos 693
CAPÍTULO 29 Trastornos gastrointestinales
función 696
Trastornos del esófago 696 trastornos del estómago 701
Trastornos del intestino delgado y grueso 705
CAPÍTULO 30 Trastornos de Hepatobiliar y
La función exocrina del páncreas 724
El hígado y el sistema hepatobiliar 724 Trastornos de la función
hepática y biliar 731 Trastornos del sistema hepatobiliar y
exocrina
Páncreas 745
UNIDAD 9 • En DOCR en e S ys t em 7 5 3
CAPÍTULO 31 Mecanismos de Endocrino
de control 753
El sistema endocrino 753
CAPÍTULO 32 Trastornos del control endocrino de
Crecimiento y Metabolismo 767
Aspectos generales de la Endocrine alterado
función 767
Pituitaria anterior y la hormona de crecimiento
Trastornos de 768 trastornos de la tiroides de la hormona
suprarrenal cortical 775 trastornos hormonales 783
CAPÍTULO 33 Diabetes Mellitus y el metabólico
Síndrome 793
Control hormonal de la Nutrient Metabolismo y
Almacenamiento 793 799
Diabetes Mellitus
 Contenido xv ii

UNIDAD 1 0 • Ne RVO índice S ys t em 8 1 2 Trastornos de la reproductor femenino

Órganos trastornos menstruales
CAPÍTULO 34 Organización y Control of Neural 1024 1038 Enfermedades del Seno
función 821 1041
Las células de tejido nervioso 821 Célula nerviosa
Comunicación 825 Organización del Desarrollo de la CAPÍTULO 41 Infecciones de transmisión sexual 1049
Nervioso Las infecciones de las infecciones externas Genitales Infecciones
sistema 830 vaginales 1050 1054 dentro de la vagina-Urogenital-sistémicos 1056
La médula espinal y el cerebro 837 El Sistema
Nervioso Autónomo 847
UNIDAD 1 2 • Mu scu lo SKE-le-tal
Capítulo 35 Función somatosensorial, el dolor y Fu NCT io n 1 0 6 3
Dolor de cabeza 854
Organización y Control de somatosensoriales CAPÍTULO 42 Estructura y función del esqueleto
Función 854 860 sistema 1063
sensación de dolor Estructuras del sistema esquelético 1063 1073
Las alteraciones en la sensibilidad y el dolor de los Tipos especiales Juntas
dolor 869
Capítulo 43 Trastornos del sistema esquelético:
Dolor de cabeza y dolor asociado 872 Dolor en
Trastornos de trauma, infecciones, neoplasias y
niños y adultos mayores 875
de la infancia 1078
Capítulo 36 Trastornos neuromusculares Lesiones y traumas de musculoesqueléticos
función 880 Estructuras óseas 1078 Infecciones y la
Organización y control de la función motora 880 Trastornos de la osteonecrosis 1091 Neoplasias 1094 trastornos del
unidad de motor 888 esqueleto en los niños 1098
Trastornos de los trastornos del cerebelo y ganglios basales
superior 897 Motor Neuron 902
CAPÍTULO 44 Trastornos del sistema esquelético:
CAPÍTULO 37 Trastornos de la función cerebral 916 Metabólicas y reumáticas
Lesión cerebral 916 Trastornos de 1111
Enfermedad Infecciones 930 940 942 Enfermedad ósea metabólica enfermedades reumáticas
tumores cerebrales cerebrovascular 1111 1119 Las enfermedades reumáticas en niños y la
Trastornos convulsivos 945 Trastornos
neurocognitivos 948 ancianos 1133

UNIDAD 1 3 • En TEG um enta ria

Capítulo 38 Trastornos de la función sensorial especial: Fu NCT io n 1 1 4 1
Visión, la audición y la función
vestibular 955 Capítulo 45 Estructura y función de la
El ojo y Trastornos de la visión del 955 Trastornos del oído y Integumentum 1141
de la función auditiva del 975 y trastornos del sistema Estructura y función de la piel 1141 apéndices de
vestibular de la piel 1146 Manifestaciones de Trastornos de la
equilibrio 984 piel 1148

Capítulo 46 Trastornos de la piel y la Integridad

UNIDAD 11 • Ge n es nuestra en un RY y
función 1153
Re p varilla UCT ive Fu ion NCT 993 Los trastornos primarios de la piel 1153 Trastornos de la piel
CAPÍTULO 39 Trastornos del Hombre genitourinario debido a la radiación ultravioleta,
sistema 993 El calor y la presión Lesiones Nevi 1167 y 1173

Base fisiológica de reproductor masculino cánceres de piel enfermedades de la piel relacionadas

función 993 con la edad 1177

Trastornos del pene, el escroto y los testículos, y

Glosario 1185 Apéndice A: Valores de
la próstata 1000
laboratorio 1197 1199 Índice
Trastornos en la infancia y Envejecimiento 1012

Capítulo 40 Trastornos del genitourinario femenino

sistema 1017
Estructura y Función del reproductor femenino
sistema 1017
I ntroductionto P athophysiology
fisiopatología, que es el tema central de este libro, puede ser de nida como la
fisiología de la salud alterada. El término combina las palabras patología y fisiología.
gía Pathol- (del griego patetismo, que significa “enfermedad”) se ocupa del
estudio de los cambios estructurales y funcionales en las células, tejidos y
órganos del cuerpo que causan o son causados ​por la enfermedad. ofertas
de fisiología con las fun- ciones del cuerpo humano. De este modo, ofertas
fisiopatología no sólo con los cambios celulares y de órganos que ocurren
con la enfermedad, sino también con los efectos que estos cambios tienen
en la función corporal total. Además, fisiopatología se centra en los
mecanismos del proceso de la enfermedad subyacente y proporciona el
fondo de prevención, así como las medidas y las prácticas de cuidado de la
salud terapéuticos.
Dis facilidad
Enfermedad pueden ser de ne como una interrupción, cese o trastorno de un
sistema o estructura corporal órgano que se caracteriza generalmente por un
agente etiológico reconocido o agentes, un grupo capaz identi de signos y
síntomas, o alteraciones anatómicas consistentes. 1 Los aspectos del proceso de
la enfermedad incluyen la etiología, patogénesis, los cambios lógicos
morfológicos, y las manifestaciones clínicas.
Etiología
Las causas de la enfermedad se conocen como factores etiológicos. 2
Entre los agentes etiológicos reconocidos son agentes biológicos (por
ejemplo, bacterias, virus), las fuerzas físicas (por ejemplo, trauma,
quemaduras, radiación), agentes químicos (por ejemplo, hijos venenos,
alcohol), y excesos nutricionales o de déficit. A nivel molecular, es
importante distinguir entre moléculas anormales y moléculas que causan la
enfermedad. 3
Esto es cierto de enfermedades como la fibrosis quística, anemia de células
falciformes, y la hipercolesterolemia familiar, en el que la anormalidad genética
de un único aminoácido, molécula transportadora, o la proteína del receptor
produce efectos generalizados sobre la salud.
La mayoría de los agentes causantes de enfermedades son inespecí c, y muchos
agentes diferentes pueden causar la enfermedad de un solo órgano. Un agente único o
evento traumático pueden, SIN EMBARGO, conducir a la enfermedad de una serie de
órganos o sistemas. Aunque un agente causante de la enfermedad puede afectar a más
de un solo órgano y un número de agentes causantes de enfermedades pueden afectar
el mismo órgano, la mayoría de estados de enfermedad no tienen una única causa. En
cambio, la mayoría de las enfermedades son multifactorial en su origen. Esto es
particularmente cierto de enfermedades tales como cáncer, enfermedad cardíaca y
diabetes. Los múltiples factores que predisponen a una enfermedad particular, a menudo
se denominan factores de riesgo. 4
Una manera de ver los factores que causan la enfermedad es agruparlos
en categorías en función de si estaban presentes en el nacimiento o
adquiridas posteriormente en la vida.
enfermedades congénitas son defectos que están presentes en el nacimiento,
aunque pueden no ser evidente hasta más tarde en la vida. Condiciones
congénitas pueden ser causados ​por genética
xviii
influencias, los factores ambientales (por ejemplo, infecciones virales en la
madre, el uso de drogas materno, irradiación, o apiñamiento intrauterino), o una
combinación de factores genéticos y ambientales. defectos adquiridos son
aquellos que son causados ​por eventos que ocurren después del nacimiento.
Estos incluyen lesiones, exposición a agentes infecciosos, nutrición inadecuada,
la falta de oxígeno, las respuestas inmunes inapropiadas, y la neoplasia. Se cree
que muchas enfermedades que son el resultado de una predisposición genética y
un evento ambiental o de eventos que sirven como un disparador para iniciar el
desarrollo de la enfermedad.
patógenos es
Patogenesia es la secuencia de acontecimientos celulares y tisulares que tienen
lugar desde el momento del contacto inicial con un agente etiológico hasta la
máxima expresión de una enferme- dad. 2 Etiología describe lo que establece el
proceso de la enfermedad en movimiento, mientras que la patogénesis describe
cómo evoluciona el proceso de la enfermedad. Aunque los dos términos a
menudo se utilizan indistintamente, sus significados son muy diferentes. Por
ejemplo, la aterosclerosis a menudo se cita como la causa o etiología de la
enfermedad cardíaca coronaria. En realidad, la progresión desde graso
consecutivas a la lesión oclusiva recipiente visto en personas con enfermedad
coronaria representa la patogénesis del trastorno. La verdadera etiología de la
aterosclerosis sigue siendo en gran medida incierto.
Morfología
Morfología se refiere a la estructura fundamental o la forma de células o tejidos. Los
cambios morfológicos se refieren a tanto los cambios anatómicos y
microscópicas brutas que son característicos de una enfermedad. 2 Histología aborda
el estudio de las células y la matriz extracelular de los tejidos corporales. El
método más común utilizado en el estudio de los tejidos es la preparación de
secciones delgadas histológicos, secciones translúcidas de los tejidos y de los
órganos que humanos pueden ser examinados con la ayuda de un microscopio.
secciones lógicas his- juegan un papel importante en el diagnóstico de muchos
tipos de cáncer. UNA lesión representa una discontinuidad patológica o
traumática de un órgano o tejido del cuerpo. Descripciones de tamaño de la
lesión y las características a menudo se pueden obtener mediante el uso de
radiografías, raphy ultrasonog-, y otros métodos de formación de imágenes. Las
lesiones también pueden ser muestreados por biopsia y las muestras de tejido
sometidas a estudio histológico.
Manifestaciones clínicas
Las enfermedades pueden manifestarse de varias maneras. A veces la
condición produce manifestaciones, tales como fiebre, que hacen que sea
evidente que la persona está enferma. En otros casos, la enfermedad es
silenciosa en el inicio y se detecta durante el examen para otros fines o
después de la enferme- dad está muy avanzada.
Señales y síntomas son términos utilizados para describir los cambios
estructurales y funcionales que acompañan a una enferme- dad. 3 UNA síntoma es
una queja subjetiva que se observó

por la persona con un trastorno, mientras que una firmar es una manifestación
que se caracteriza por un observador. Dolor, cultad dif en la respiración, y mareos
son síntomas de una enfermedad. Una temperatura elevada, una extremidad
hinchada, y los cambios en tamaño de la pupila son signos objetivos que se
pueden observar por una persona distinta de la persona con la enfermedad. Los
signos y síntomas pueden estar relacionados con el trastorno primario o pueden
representar un intento del cuerpo para compensar la función alterada causada
por la condición patológica. Muchos estados patológicos no se observan
directamente, uno no puede ver un corazón enfermo o en su defecto un riñón. En
su lugar, lo que se observa es el intento del cuerpo para compensar los cambios
en la función provocados por la enfermedad, tales como la taquicardia que
acompaña a la pérdida de sangre o la frecuencia respiratoria aumentado que se
produce con la neumonía.
UNA síndrome es una compilación de los signos y síntomas (por ejemplo,
síndrome de fatiga crónica) que son característicos de un estado de enfermedad
específico. complicaciones son posibles extensiones adversos de una enfermedad
o resultados de trata- miento. secuelas son lesiones o deterioros que siguen o son
causadas por una enfermedad.
Diagnóstico
UNA diagnóstico es la designación en cuanto a la naturaleza o la causa de un
problema de salud (por ejemplo, neumonía bacteriana o accidente
cerebrovascular hemo- rrágico). El proceso de diagnóstico por lo general
requiere una cuidadosa historia clínica y el examen físico. La historia se utiliza
para obtener la cuenta de sus sín- tomas y su progresión, y los factores que
contri- UTE a un diagnóstico de una persona. El examen físico se hace para
observar signos de estructura corporal alterada o función.
El desarrollo de un diagnóstico implica un peso de posibilidades que compiten y
seleccionar el más probable de entre las condiciones que podrían ser responsables de
la presentación clínica de la persona. 4 La pro- babilidad clínico de una determinada
enfermedad en una persona de una determinada edad, el género, la raza, el estilo de
vida, y la localidad menudo se encuentra en influyente para llegar a un diagnóstico
presuntivo. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos, exploraciones de
tomografía computarizada (TC), y otras pruebas a menudo se utilizan para con rmar un
diagnóstico.
Un factor importante en la interpretación de resultados de la prueba de
diagnóstico es la determinación de si son normales o anormales. Es un
hemograma encima de lo normal, dentro del rango normal, o por debajo de lo
normal? Lo que se denomina una
normal valor para una prueba de laboratorio se establece camente estadísticamente a
partir de los resultados de pruebas obtenidos a partir de una muestra seleccionada
de personas. Los valores normales se refieren a la distribución de 95% (media de
dos desviaciones estándar de más o menos [media ± 2 SD]) de resultados de
ensayo para la población de referencia. 4-6 Por lo tanto, los niveles normales de suero
de sodio (136 a 145 mEq / l) representan el nivel en suero media para la referencia
pobla- ción ± 2 SD. Los valores normales para algunas pruebas de laboratorio se
ajustan por sexo o edad. Por ejemplo, el rango de hemoglobina nor- mal para las
mujeres es de 12.0 a 16,0 g / dl, y para los hombres, 14,0 a 17,4 g / dl. 7 Los niveles
séricos de creatinina a menudo se ajustan por edad en los ancianos, y los valores
normales para el fosfato sérico difieren entre adultos y niños.
La calidad de los datos en que se basa el diagnóstico puede ser
juzgado por su validez, fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor
predictivo. 4,7,8 Validez se refiere a
Introducción a la Fisiopatología x ix
grado en que un instrumento de medida mide lo que pretende medir. Esto a
menudo se evalúa mediante la comparación de un método de medición con
el mejor método posible de medida que está disponible. Por ejemplo, la
validez de las mediciones de presión de sangre obtenidas por un
momanometer sphyg- podría compararse con los obtenidos por mediciones
intra-arteriales. Confiabilidad se refiere a la medida en que una observación,
si se repite, da el mismo resultado. Una máquina de la presión arterial mal
calibrado puede dar mediciones inconsistentes de presión arterial, en
particular de las presiones, ya sea en la gama alta o baja. La fiabilidad
depende también de las personas que realizan las medi- surements. Por
ejemplo, mediciones de la presión arterial pueden variar de un observador a
otro debido a la técnica utilizada (por ejemplo, diferentes observadores
pueden DE comieron el manguito a una velocidad diferente, obteniendo así
valores diferentes), la forma en que se leen los números de la manómetro, o
diferencias en la agudeza auditiva.
En el campo de las mediciones de laboratorio clínico, estandarización está
destinado a aumentar la veracidad y fiabilidad de los valores medidos. La
normalización se basa en la utilización de las normas escritas, procedimien- tos
de medición de referencia y materiales de referencia. 9 En los Estados Unidos, la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) regula en dispositivos de
diagnóstico in vitro, incluyendo instrumentos de laboratorio clínico, los kits de
prueba y reactivos. Los fabricantes que proponen al mercado nuevos dispositivos
de diagnóstico deben presentar información sobre su instrumento, equipo de
prueba, o reactivo a la FDA, como es requerido por los estatutos y regulaciones
existentes. La FDA revisa esta información para decidir si el producto puede ser
comercializado en los Estados Unidos.
Las medidas de sensibilidad y especificidad se refieren a la determinación de
qué tan probable o qué tan bien la prueba u observación identificarán las personas
con o sin la enferme- dad. 4 Sensibilidad se refiere a la proporción de personas con
una enfermedad que es positiva para esa enfermedad en una prueba o de
observación dado (llamado verdaderos positivos resultado). Si el resultado de una
prueba muy sensible es negativo, se nos dice que la per- sona no tiene la
enfermedad y la enfermedad se ha excluido o “descartado”. especificidad se refiere a
la proporción de personas sin la enfermedad que son negativos en una prueba o de
observación dado (llamado verdaderos negativos resultado). especificidad puede
calcularse sólo de entre las personas que no tienen la enfermedad. Una prueba que
es del 95% espec co correctamente identi ca 95 de las 100 personas normales. El
otro 5% son falso positivo resultados. Un resultado falso positivo de prueba puede
ser indebidamente estresante para la persona que está siendo probado, mientras
que una falso negativo resultado de la prueba puede retrasar el diagnóstico y poner
en peligro el resultado del tratamiento.
Valor predictivo es el grado en que un resultado observación o prueba es
capaz de predecir la presencia de una enfermedad o condición dada. 4,10 UNA valor
predictivo positivo se refiere a la proporción de resultados verdaderos positivos
que se produce en una población dada. En un grupo de mujeres encontró que
tenía nódulos mamarios “sospechosos” en un programa de cribado del cáncer, la
proporción más tarde determinado que tienen cáncer de mama que constituiría
el valor predictivo positivo. UNA valor predictivo nega- tivo se refiere a las
observa- ciones verdadero-negativos en una población. En una prueba de
detección para el cáncer de mama, el valor predictivo negativo representa la
proporción de mujeres sin nódulos sospechosos que no lo hacen
xx Introducción a la Fisiopatología
tiene cáncer de mama. Aunque los valores predictivos se basan en parte en la
sensibilidad y especificidad, que dependen en mayor medida de la prevalencia
de la enfermedad en la pobla- ción. A pesar de la sensibilidad y especificidad
que no cambia, el valor predictivo positivo de una observación se eleva con la
prevalencia, mientras que el valor predictivo negativo cae.
Curso clínico
El curso clínico describe la evolución de una enfermedad. Una enfermedad puede
tener una enfermedad aguda, subaguda o curso crónico. Un trastorno agudo es uno
que es relativamente severo, pero auto-limitante. Enfermedad crónica implica un
proceso a largo plazo continuo, largo. Una enfermedad crónica puede ejecutar un
curso continuo o puede presentar con exacerbaciones (empeoramiento de los
síntomas y la gravedad de la enfermedad) y remisiones (un período durante el cual
hay una disminución en la gravedad y los síntomas). enfermedad subaguda es
intermedia o entre aguda y crónica: no es tan grave como una enfermedad aguda
y no como prolongada como una enfermedad crónica.
El espectro de gravedad de la enfermedad para enferme- dades
infecciosas, como la hepatitis B, puede variar desde preclínica a una infección
crónica persistente. Durante el fase preclínica, la enfermedad no es clínicamente
evidente, pero está destinado a progresar a la enfermedad clínica. Al igual que
con la hepatitis B, es posible transmitir un virus durante la etapa preclínica.
enfermedad subclínica no es clínicamente evidente y no está destinado a
convertirse en clínicamente evidente. Se diagnostica con pruebas de anticuerpos o
la cultura. La mayoría de los casos de losis tubercu- no son clínicamente aparente,
y la evidencia de su presencia se establece mediante pruebas cutáneas. La
enfermedad clínica se manifiesta por signos y síntomas. Una enfermedad infecciosa
crónica persistente persiste durante años, a veces de por vida.
El estado de portador se refiere a un individuo que alberga un organismo pero no está
infectado, como se evidencia por la respuesta de anticuerpos o las manifestaciones
clínicas. Esta persona todavía puede infectar a otras personas. El estado de portador
puede ser de duración limitada o puede ser crónica, que dura meses o años.
P erspect arena ive P atte rn sof Dis facilidad
La salud de las personas está estrechamente ligada a la salud de la comunidad
y para la población que abarca. La capacidad de atravesar continentes en
cuestión de horas se ha abierto el mundo a los problemas de las poblaciones a
nivel mundial. Enfermedades que antes eran con Ned a áreas limitadas del
mundo ahora son una amenaza para las poblaciones pasantes hacia fuera del
mundo.
A medida que avance el siglo 21, somos el aliado continua- recordó que el
sistema de salud y los servicios que presta están dirigidos a poblaciones
específicas. los sistemas de atención Hombre- de edad se centran en un enfoque
basado en la población a la planificación, la entrega, proporcionando, y eva-
Ating cuidado de la salud. El foco de atención de la salud también ha comenzado
a surgir como una asociación en la que se pide a los individuos a asumir una
mayor responsabilidad por su propia salud.
Epidemiología y patrones de la enfermedad
Epidemiología es el estudio de la aparición de enfermedades en las poblaciones
humanas. 4 Fue desarrollado inicialmente para explicar la propagación de enfermedades
infecciosas durante el ICS epidem- y ha emergido como una ciencia para estudiar los
factores de riesgo
para enfermedades multifactoriales, tales como enfermedades del corazón y
el cáncer. Epidemiología busca patrones, tales como la edad, la raza, los
hábitos alimenticios, estilo de vida, o ubicación geográfica, de las personas
afectadas con un trastorno particular. En contraste a los investigadores
biomédicos, que tratan de dilucidar los mecanismos de producción de la
enfermedad, los epidemiólogos están más preocupados por si algo sucede
que cómo sucede. Por ejemplo, el epidemiólogo está más preocupado por si
fumar en sí está relacionada con la enfermedad cardiovascular y si el riesgo
de enfermedades del corazón disminuye cuando se fuma cesa. El
investigador cal biomedi-, sin embargo, está más preocupado por el agente
causal en el humo del cigarrillo y la vía por la que contribuye a la
enfermedad cardíaca.
Gran parte de nuestro conocimiento sobre la enfermedad proviene de estudios
epidemiológicos. métodos epidemiológicos se utilizan para determinar cómo se
propaga una enfermedad, la forma de controlarlo, cómo prevenirlo y cómo eliminarlo.
métodos epidemiológicos lógica también se utilizan para estudiar la historia natural de
la enfermedad, para evaluar nuevas estrategias de prevención y tratamiento, para
explorar el impacto de los diferentes modelos de prestación de asistencia sanitaria, y
para predecir futuras necesidades de atención médica. Como tal, los estudios
epidemiológicos sirven como base para la toma de decisiones clínicas, la asignación
de dólares para el cuidado de la salud, y el desarrollo de políticas relacionadas con
temas de salud pública.
Medidas de frecuencia de la enfermedad son un aspecto importante de la
epidemiología. Ellos establecen un medio para predecir qué enfermedades están
presentes en una población y proporcionar una indicación de la velocidad a la que
están aumentando o disminuyendo. UNA caso de la enfermedad pueden ser un
caso existente o el número de nuevos episodios de una enferme- dad particular,
que se diagnostican en un plazo determinado. Incidencia
re eja el número de nuevos casos que se presenten en una po- blación en riesgo
durante un tiempo especificado. La población en riesgo es considerado como
personas que no tienen la enfermedad pero están en riesgo de desarrollarla. Se
determina dividiendo el número de nuevos casos de una enfermedad por la
población en riesgo para el desarrollo de la enfermedad durante el mismo
período (por ejemplo, nuevos casos por 1.000 o 100.000 personas de la
población que están en riesgo). La incidencia acumulativa calcula que el riesgo
de desarrollar la enfermedad durante ese período de tiempo. Predominio es una
medida de la enfermedad existente en una población en un punto dado en el
tiempo (por ejemplo, número de casos existentes, dividida por la población
actual). 9 La prevalencia no es una estimación del riesgo de desarrollar una
enfermedad, ya que es una función tanto de nuevos casos y cuánto tiempo
permanecen los casos en la población. Incidencia y prevalencia siempre se
informan como las tasas (por ejemplo, casos por 100 o casos por 100.000).
Las estadísticas de morbilidad y mortalidad proporcionan informa- ción sobre los
efectos funcionales (morbilidad) y la producción de muerte- (mortalidad) características de
una enfermedad. Estas estadísticas son útiles en términos de previsión de las necesidades
de cuidado de la salud, la planificación de programas de educación pública, directa- ing
esfuerzos de investigación de la salud, y la asignación de dólares para el cuidado de la
salud.
Mortalidad estadísticas proporcionan información acerca de las causas de mortalidad
en una población dada. En la mayoría de los países, las personas están obligados por
ley a registrar ciertos hechos tales como la edad, el sexo, y la causa de la muerte de un
certi cado muerte.

Internacionalmente procedimientos acordados clasi (el catión Clasi de
Enfermedades [CIE] por la Organización Mundial de la Salud) se utilizan para
codificar la causa de la muerte, y estos datos se expresan como tasas de
mortalidad. 11 tasas brutas de mortalidad (es decir, el número de muertes en un
período determinado) no tienen en cuenta la edad, el sexo, la raza, el estatus
socioeconómico y otros factores. Por esta razón, la mortalidad a menudo se
expresa como tasas de mortalidad de una población especí co, como la tasa de
mortalidad infantil. La mortalidad también puede ser descrito en términos de las
principales causas de muerte según la edad, el sexo, la raza y la etnicidad.
Morbosidad describe los efectos de una enfermedad tiene sobre la vida de una
persona. Muchas enfermedades, como la artritis, tienen tasas de mortalidad son
bajas, pero un impacto significativo en la calidad de vida. La morbilidad se ocupa no
sólo de la presencia o incidencia de una enfermedad, sino también la persistencia y
las consecuencias a largo plazo de la enfermedad.
Determinación de los factores de riesgo
Condiciones sospechosas de contribuir al desa- rrollo de una enfermedad
se denominan factores de riesgo. Ellos pueden ser inherentes a la persona
(presión arterial alta o sobrepeso) o externo (fumar o alcohol potable). Hay
diferentes tipos de estudios utilizados para determinar los factores de
riesgo, incluyendo estudios transversales, estudios de casos TROL-con-, y
estudios de cohortes. Los estudios transversales
utilizar la recogida simultánea de la información es preciso proceder a clasi
de la exposición y el estado de resultados. Pueden ser utilizados para
comparar la prevalencia de una enfermedad en aquellos con el factor (o
exposición) con la prevalencia de una enfermedad en aquellos que son no
expuesta al factor, como la prevalencia de la enfermedad coronaria en los
fumadores y no fumadores. Los estudios de casos y controles están
diseñados para comparar las personas sabe que tienen la OUT- llegado de
interés ( casos) con los que se sabe que no tienen el resultado de interés ( controles).
resultado de la enfermedad sin intervención médica. 4 Mediante el estudio de los
4 Información sobre exposiciones o características de interés, después se
recoge de personas en ambos grupos. Por ejemplo, las carac- terísticas de
consumo materno de alcohol en los niños nacidos con un trastorno fetal
espectro alcohol (casos) pueden ser comparados con los de niños nacidos
sin uno de estos trastornos (controles).
UNA cohorte es un grupo de personas que han nacido en aproximadamente
el mismo tiempo o compartir algunas caracterís- ticas de interés. 4 Las personas
inscritas en un estudio de cohortes (también llamado estudio longitudinal) son
seguidos durante un período de tiempo para observar un resultado específico de
la salud c. Una cohorte puede consistir en un solo grupo de personas elegidas
porque no tienen o no han estado expuestos a factores de riesgo sospechosos;
dos grupos específicamente seleccionados porque uno ha estado expuesto y el
otro no tiene; o un solo grupo expuesto en el que los resultados se comparan con
la población eral ge-.
Uno de los ejemplos más conocidos de un estudio de cohorte es el
estudio de Framingham, que se llevó a cabo en Framingham,
Massachusetts. 12 Framingham se seleccionó debido al tamaño de su
población, la facilidad relativa con la que se pudo establecer contacto la
gente, y la estabilidad de la población en términos de movimiento dentro
y fuera de la zona. Este estudio longitudinal, que comenzó
Introducción a la Fisiopatología i xx
en 1950, fue establecido por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos para
estudiar las características de las personas que más tarde desarrollar
enfermedad cardíaca coronaria. El estudio consistió en 5000 personas, de entre
30 y 59 años, seleccionados al azar y seguido por un período inicial de 20 años,
tiempo durante el cual se predijo que 1500 de ellos sería el desarrollo de la
enfermedad coronaria. La ventaja de este estudio es que puede explorar una
serie de factores de riesgo, al mismo tiempo y determinar la importancia relativa
de cada uno. Otra ventaja es que los factores de riesgo más tarde se pueden
relacionar con otras enfermedades, tales como accidente cerebrovascular.
Un segundo estudio de cohortes bien conocido es el Estudio de Salud de
Enfermeras, que fue desarrollado por la Universidad de Harvard y del
Hospital Brigham y de la Mujer. El estudio comenzó en 1976 con una cohorte
de 121.700 enfermeras, 30 a 55 años de edad, que viven en los Estados
Unidos. 13
Inicialmente diseñado para explorar la relación entre los anticonceptivos
orales y el cáncer de mama, las enfermeras en el estudio han proporcionado
respuestas a preguntas detalladas acerca de su ciclo menstrual, el hábito de
fumar, la dieta, medidas de peso y la cintura, los patrones de actividad,
problemas de salud, y el uso de medicamentos. Han dado la orina y las
mues- tras de sangre, e incluso proporcionado a los investigadores con sus
uñas de los pies. En la selección de la cohorte, se razonó que las
enfermeras serían bien organizados, precisos, y observador en sus
respuestas, y que fisiológicamente que no sería diferente de otros grupos de
mujeres. También se prevé que el número de hijos, comer, y los patrones de
ING smok- serían similares a las de otras mujeres que trabajan.
Historia Natural
los historia Natural de una enfermedad se refiere a la progresión y proyectado
patrones de una enfermedad con el tiempo en las poblaciones, los epidemiólogos
pueden soportar mejor comprensión de su historia natural. El conocimiento de la
his- toria natural puede ser utilizado para determinar el resultado de la enfermedad,
establecer las prioridades de los servicios de salud, determinar los efectos de los
programas de cribado y detección temprana de la enfermedad resultados, y
comparar los resultados de los nuevos tratamientos con el resultado esperado sin
tratamiento.
Hay algunas enfermedades para las cuales no existen métodos eficaces de
tratamiento disponibles, o para los cuales las medidas de tratamiento mentos
alquiler sólo son eficaces en ciertas personas. En este caso, la historia natural
de la enfermedad puede ser utilizado como un predictor del resultado. Por
ejemplo, la historia natural de la hepatitis C indica que el 80% de las per- sonas
que se infectan con el virus no logran eliminar el virus y el progreso de la
infección crónica. 14 Información sobre la historia natural de la enfermedad y la
disponibili- dad de los métodos de tratamiento eficaces proporciona
instrucciones para las medidas preventivas. En el caso de la hepatitis C,
cuidadoso análisis de las donaciones de sangre y educación de los
consumidores de drogas intravenoso se puede utilizar para evitar la
transferencia del virus. Al mismo tiempo, los científicos están tratando de
desarrollar una vacuna que prevenga la infección en las personas expuestas al
virus. El desarrollo de vacunas para prevenir la propagación de enfermedades
infecciosas como la polio y la hepatitis B, sin duda, ha sido motivado por el
conocimiento de
xxii Introducción a la Fisiopatología
la historia natural de estas enfermedades y la falta de medidas de
intervención tivos effec-. Con otras enfermedades, como el cáncer de mama,
la detección temprana a través del uso del examen clínico de mama y la
mamografía aumenta las probabilidades de cura.
Pronóstico se refiere al resultado probable y PECT pros- de recuperación de
una enfermedad. Puede ser designado como posibilidades de una recuperación
completa, posibilidad de complicaciones, o el tiempo de supervivencia esperado.
El pronóstico a menudo se presenta en relación a las opciones de tratamiento, es
decir, los resultados o las posibilidades de supervivencia con o sin un tipo determi-
nados del tratamiento esperados. El pronóstico asociado con un tipo dado de
tratamiento por lo general se presenta junto con el riesgo asociado con el
tratamiento.
nive de Prevención
Llevar una vida saludable contribuye a la prevención de la enfermedad. Hay tres
tipos fundamentales de prevención: prevención primaria, prevención secundaria
y prevención terciario. 4,15 Es importante señalar que los tres niveles están
dirigidos a la prevención. Prevención primaria está dirigida a mantener
enfermedad se produzca mediante la eliminación de todos los factores de riesgo.
Ejemplos de prevención primaria incluyen la administración de ácido fólico a
mujeres embarazadas y mujeres que puedan quedar embarazadas para prevenir
defectos del tubo neu- ral fetales, dando vacunas a los niños para evitar
enfermedades contagiosas, y aconsejar a la gente a adoptar estilos de vida
saludables como medio de prevención de corazón enfermedad. La prevención
primaria se logra a menudo fuera del sistema de atención de la salud a nivel
comunitario. Algunas medidas de prevención primaria están obligados por ley
(por ejemplo, el uso de cinturones de seguridad en los automóviles y el uso del
casco en motocicletas). Otros activi- dades de prevención primaria (por ejemplo,
el uso de tapones para los oídos o máscaras de polvo) se producen en
ocupaciones específicas c. La prevención secundaria detecta la enfermedad
temprano, cuando todavía es asintomática y las medidas de tratamiento puede
afectar a una cura o detener el progreso de la enfermedad. El uso de un frotis de
Papanicolaou (Pap) para la detec- ción precoz del cáncer cervical es un ejemplo
de pre- vención secundaria. La detección también incluye la anamnesis
(preguntando si una persona fuma) el examen físico (medición de la presión
arterial), pruebas de laboratorio (nivel de colesterol determinación), y otros
procedimientos (colonoscopia) que se pueden aplicar a las personas
asintomáticas. La mayoría de prevención secundaria se realiza en el ámbito
clínico. Todos los tipos de profesionales de la salud (por ejemplo, p hysicians,
enfermeras, dentistas, optometristas, audiólogos) participan en la prevención
secundaria. Prevención terciaria está dirigida a clínica
intervenciones para prevenir un mayor deterioro o reducen las
complicaciones de una enfermedad una vez que se ha diagnosticado.
Referencias
1. Diccionario médico de Stedman. 28ª ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 855.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2012: 4,5.
3. moléculas enfermos Waldenstrom J. y nuestros conceptos de la enfermedad.
J Intern Med. 1989; 225: 221-227.
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher G. Epidemiología clínica:
Lo escencial. Quinta ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health /
Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 1-16, 17-29, 31-49, 50-59, 93-104,
108-130.
5. Brigden ML, Heathcote JC. Los problemas con la interpretación de las pruebas de la-
boratorio. Masters en Med. 2000; 107 (7): 145-162.
6. Mayer D. Fundamentos de la Medicina Basada en la Evidencia. Nueva York,
Nueva York: Cambridge University Press; 2004.
7. Fischbach M, Dunning MB. Un Manual de Laboratorio y
Pruebas de diagnóstico. Octava ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health /
Lippincott Williams & Wilkins; 2009; 74: 964.
8. Dawson B, Trapp RG, Trapp R. Básica y clínica
Bioestadística. Nueva York, NY: Lange Medical Books /
McGraw-Hill; 2004.
9. Michaud GY. El papel de las normas en el desarrollo y la aplicación de
pruebas de laboratorio clínico: Una perspectiva nacional y mundial. Biomark
cáncer. 2005; 1: 209-216.
10. Montori VM, Wyer P, Newman TB, et al. Consejos para el aprendizaje de la medicina basada
en la evidencia: 5. El efecto del espectro de la enfermedad en la realización de pruebas
diagnósticas. Can Med Assoc J.
2005; 173: 385-390.
11. Organización Mundial de la Salud. Acerca de la OMS: De nición de la salud; enfermedades
metas de erradicación / eliminación. 2007. Disponible en: http://www.who.int/about/de
definición / es /. Consultado el 2 de septiembre de 2013.
12. Framingham Heart Study. Framingham Heart Study: hitos de diseño,
justificación, los objetivos, y de investigación.
2011. Disponible en: http://www.framinghamheartstudy.org. Consultado el 2 de
septiembre de 2013.
13. Laboratorio Channing. Estudio de Salud de Enfermeras. 2011. Disponible en:
http://www.channing.harvard.edu/nhs/. Consultado el 2 de septiembre de 2013.
14. Liang J, Reherman B, Seeff LB, et al. Patogénesis, historia natural,
tratamiento y prevención de la hepatitis C. Ann Intern Med. 2000; 132:
296-305.
15. Neis MA, McEwan M. Enfermería En Salud. Quinta ed.
St. Louis, MO: Mosby; 2011: 1-90.
 1
UNIDAD

Ce LL y Tis Sue Fu
NCT io n
Functiona l componentes de la célula
La membrana celular El
Núcleo
El SM Cytopla y su membrana-Bound
Cap t mi r 1
orgánulos
Los ribosomas, Endopla SMIC endoplasmático y aparato de Golgi

Appa ra tus

Ce LL S t ru ctu ra un nd
lisosomas
peroxisomas Protea
somes Las
mitocondrias del Diversión ct io n
citoesqueleto
Los microtúbulos

Micro actina se lamenta y INTERMEDIO

T
filamentos
que la célula es la unidad funcional más pequeña de la vida. Las células son
El metabolismo celular y el almacenamiento de energía
la unidad más pequeña capaz de auto-reproducción y son vehículos para la
Ana erobic ción Metabolismo El transmisión de información genética que de ne el organismo. Las células con fun-
metabolismo aeróbico Integra de la ciones especializados similares son a menudo organizados en puertas
función celular agregación funcionales más grandes llamadas tejidos. Estos tejidos a su vez se
Mecanismos ción Cell Signa Ling y COMMUNICA combinan para formar las estructuras y órganos del cuerpo diferentes. Aunque las
Cell Surfa ce Receptores Intra cellula r células de diferentes tejidos y órganos varían en estructura y función, son

Receptores de mecanismos de transporte de notablemente similares en su dad abil- para intercambiar materiales con su ment
ENTORNO inmediata, obtener energía a partir de nutrientes orgánicos, sintetizar
membrana
moléculas complejas, y replicar a sí mismos. Debido a que la mayoría de las
Difusión
enfermedades comienzan en el nivel celular, una comprensión de la función de
Activo r Transporte
las células es crucial para entender el proceso de enferme- dad. Algunas
Transporte vesicula
enfermedades afectan las células de un solo órgano, otros afectan a las células
ción Genera de membrana Potentia ls Tissues
de un tipo particular de tejido, y otros afectan a las células de todo el organismo.

Origen embrionario de tipos de tejidos epitelios

l Tissue
El epitelio simple Este capítulo trata sobre los componentes estructurales y funcionales de la
Stra ti ed y Pseudostra ti ed Epitelio Glandula r célula, los mecanismos celulares básicos, y tipos de tejidos.
Epitelio Epitelio l Cell Renewa l de tejido conectivo

Fu NCT io nal Com ponentsofthe Ce ll

Suelta tejido conectivo tejido
adiposo
Reticula denso tejido conectivo tejido muscular
Aunque diversos en su organización, todas las células eucariotas (células
ry
con un núcleo verdadero) tienen en las estructuras comunes que realizan
Skeleta l muscular
funciones únicas. Bajo un microscopio de luz, tres componentes principales
del músculo liso tejido
de la célula eucariota hecho evidente: la membrana plasmática, el núcleo y el
nervioso citoplasma, mientras que numerosas estructuras son visibles por microscopía
Componentes r tejido Cellula extra electrónica de mayor catión Magni (Fig. 1-1).
Empalmes de la célula Extracellula r Ma

trix Moléculas de Adhesión Celular

1
2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Cilios

microvellosidades

Vesículas
secretoras
Poros
nucleares
mitocondria
Golgi appara
tus

nucléolo

ribosomas
libres
rodea el núcleo
ENVE nuclear que peroxisomas
rugoso re ticulum Lope
endoplasmático
microtúbulos

lisosoma
Célula

membrana

La Figura 1-1. Compos ITE ce ll des igned

estaño croma para mostrar en una ce ll un ll de los
Retículo endoplasmático diversos componentes del núcleo y el
liso citoplasma.

Existen dos regiones distintas en la célula: la citoplasma,
que se encuentra fuera del núcleo, y el nucleoplasma,
que se encuentra en el interior del núcleo. El citoplasma contiene orgánulos
rodeados de membrana ( “pequeños órganos”) y las inclusiones en un gel
acuoso denomina matriz citoplasmática. La matriz consiste en una variedad
de solutos INCLUYENDO iones inorgánicos (Na +, K +, Ca +) y moléculas
orgánicas tales como metabolitos intermedios, carbohidratos, lípidos,
proteínas y ARN. El núcleo es el orgánulo más grande dentro de la célula y
su nucleoplasma contiene el genoma junto con las enzimas necesarias para
el ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN) de la
transcripción.
hidratos de carbono y proteínas (Fig. 1-2). Un principal componente
estructural de la membrana es su bicapa lipídica que consiste principalmente
de fosfolípidos, colesterol, y glicoproteínas. Esta bicapa lipídica proporciona
la estructura uid básica de la membrana y sirve como una barrera
relativamente impermeable a todos, pero las sustancias solubles en lípidos.
Los lípidos más abundantes son los fosfolípidos, cada uno con una cabeza
hidrófilo (soluble en agua) y una cola hidrófoba (insoluble en agua). Las
moléculas de fosfolípidos junto con los glicolípidos están alineados de tal
manera que sus cabezas hidrofílicas se enfrentan hacia el exterior en cada
lado de la membrana y su proyecto colas hidrófobas hacia el centro de la
membrana. La presencia de colesterol hace que la membrana regionalmente
menos deformable y menos permeabilidad capaz de pequeñas moléculas
solubles en agua.

D e Ce ne ll Mem b ra
En muchos aspectos, la membrana celular (también llamada la membrana
plasmática) es una de las partes más importantes de la célula. Actúa como
una estructura semipermeable que SEP arates el intracelular y ambientes
extracelulares. Controla el transporte de materiales a partir de los fluidos
lular extracel- al interior de la célula, lleva a cabo y se une a receptores para
las hormonas y otras sustancias biológicamente activas, participa en la
generación y ción conductividad de corrientes eléctricas en las células
nerviosas y musculares, y ayudas en la regulación del crecimiento y la
proliferación celular.
La membrana celular es una estruc- tura dinámica y uid que consiste
en una disposición organizada de lípidos,
Aunque la bicapa lipídica proporciona la estruc- tura básica de la
membrana celular, las proteínas realizan la mayoría de las funciones especí
c. los proteínas integrales abarcar toda la bicapa lipídica y son parte de la
membrana. Debido a que la mayoría de las proteínas integrales pasar
directamente a través de la membrana, que también se denominan proteínas
transmembrana. Otras proteínas, llamada proteínas periféricas,
están unidos a uno o el otro lado de la membrana y no pase en la
bicapa lipídica.
La manera en la que las proteínas se asocian con la membrana
celular a menudo determina su función. Así, las proteínas periféricas
se asocian con funciones involv- ing el lado interior o exterior de la
membrana donde se
 CAPÍTULO 1
cabeza polar hidrófila
terol choles
molécula
Carbohydra te
cha ácido TTY fa
Glycoprote en
hidrófobo en
glicolípidos
fosfolípidos:
cabeza polar
(hidrófila) ácido Fa
TTY ta ILS
(hidrófoba)
Los filamentos de
cytoske le tonelada
terol choles
La Figura 1-2. Estructura de la membrana plasmática (ce ll) que muestra las cabezas hidrófilas (polares) y la (ácido TTY fa)
hidrófobo ta ILS (inse t), y la ition pos de las integra l y periphera l PROTE ins en re la ción a la interior y exterior de la ll ce.
se encuentran. Varias proteínas periféricas sirven como receptores o están
involucrados en los sistemas de señalización intracelular. Por el contrario, sólo las
proteínas de transmembrana pueden funcionar en ambos lados de las moléculas de
la membrana o de transporte a través de ella. Muchas proteínas transmembrana
integrales forman los canales de iones que se encuentran en la superficie celular.
Estas proteínas ca- nal tienen una morfología compleja y son tiva selec- con
respecto a las sustancias que transmiten.
Una capa de aspecto difuso, llamado el cubierta celular o glycoca- lyx, rodea
la superficie celular. Se compone de largo, com- plex cadenas de carbohidratos
unidos a moléculas de proteína que penetran en la parte exterior de la
membrana (es decir, glicoproteínas); orientado hacia el exterior lípidos de la
membrana (es decir, glicolípidos); y las proteínas de unión a carbohidratos
llamados lectinas. La capa celular participa en el reconocimiento de célula a
célula debido a antígenos que marcar células como auto o no propio y son
importantes en el transplante de tejidos. La capa de células de un glóbulo rojo
contiene los antígenos de grupo sanguíneo ABO.
El núcleo
El núcleo de una célula que no se dividen aparece como una estructura
redondeada o alargada situado cerca del centro de la célula (véase la Fig. 1-1).
Está encerrado en una envoltura nuclear y contiene la cromatina, el material
genético del núcleo, y una región distinta de la llama nucléolo. Todas las células
eucariotas tienen al menos un núcleo (células procariotas, como las bacterias,
la falta de un núcleo y de la membrana nuclear).
El núcleo es considerado como el centro de control de la célula.
Contiene el ADN que es esencial para la célula debido a que sus genes
codifican la información necesaria para la síntesis de proteínas que la
célula debe producir para
Estructura y función celular 3
Fluido
Poro extracelular
ol Cytos
Channe Proteína
prote l en periférica
transmembrana
prote en
quedarse vivo. Los genes también representan las unidades individuales
de la herencia que transmiten información de una gene- ración a otra. El
núcleo también es el sitio para la síntesis de los tres tipos de ARN que se
mueven al citoplasma y llevan a cabo la síntesis real de teins pro. El
ARN mensajero (ARNm) de copias y lleva las instrucciones de ADN para
la síntesis de proteínas al citoplasma; ARN ribosómico (ARNr) es el sitio
de la síntesis de proteínas; y ARN de transferencia (ARNt) transporta los
aminoácidos en el sitio de la síntesis de proteínas para su incorporación
en la proteína que se sintetiza (véase el capítulo 5).
La compleja estructura de ADN y las proteínas asociadas al ADN
dispersas en la matriz nuclear se llama
cromatina. Dependiendo de su activi- dad transcripcional, la cromatina se puede
condensar como una forma inactiva de la cromatina llamada heterocromatina o
extendida como una forma más activa llamada eucromatina. Como las regiones
cromáticas hetero de la mancha núcleo más intensamente que las regiones que
consisten en la eucromatina, ing las manchas nuclear puede ser una guía para
la actividad celular. El núcleo también con- tiene el cuerpo redondo oscuro
manchado denomina nucléolo
que es el sitio de la síntesis de ARNr y montaje ribosomal inicial. Las células
que están sintetizando activamente las proteínas pueden ser reconocidos
porque sus nucleolos son grandes y prominente y el núcleo como un todo es
euchromatic o ligeramente manchada.
Que rodea el núcleo es el membrana nuclear
formado por una membrana nuclear interna y externa que con- tienen
una perinuclear espacio entre ellas (Fig. 1-3). La membrana nuclear
interna es apoyado por una red rígida de lamentos proteína llamada lámina
nuclear que se unen a los cromosomas y asegurar su posición en el
núcleo. La membrana nuclear externa se asemeja y se continua- ous
con la membrana del retículo endoplásmico.
4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

ribosomas libres

Rough ERtrix
Maribosomas
Trans fer Ves icle
el espacio
nucleares Gránulos
perinuclear
secretores

nuclear externa
ADN membrana

poros
la membrana
nuclear interna

nuclear

lámina

Retículo endoplasmático
rugoso
La Figura 1-3. Esquema dibujo tic de las membranas interior y exterior de la Lope
ENVE nuclear. El Lope de doble membrana ENVE es tra pene ted por los poros en la
que los complejos de poro nuclear se itioned pos y continuo con la endoplasma
áspera re ic ticulum. El ina lam nuclear en la superficie de la membrana interna se
une al ADN y mantiene los cromosomas en su lugar. ADN, deoxyribonucle ácido ic.
RE liso Golgi appara tus
ELEMENTOS tubulares
de la ER
La Figura 1-4. Tres Dimens iona l vista de la pared y el endoplasma suave ticula ic re
(ER) y el aparato de Golgi appara Tus. Las funciones de ER como una tem sys
comunicaciôn tubular a través del cual subs tancias pueden ser transportados desde
una parte de la ll ce a otra y como el s ite de prote en (ER rugoso), te carbohydra, y
lípidos (ER liso) Synthes es . Mos t de las proteínas Synthes lizadas por el RE rugoso
son mar llevó a trans fer VES icles y transportado a la tus Golgi appara, donde están
ed modi y empaquetado en gránulos tory secre.

En el sitio donde las membranas interior y exterior se funden, la envoltura

nuclear es penetrado por los poros que contienen
complejos de poro nucleares. Las estructuras de los complejos de poro nucleares
actúan como barreras y permiten tación Trans- selectiva de ARN, ribosomas, y
los lípidos y las proteínas con la señalización de funciones entre el núcleo y el
citoplasma para coordinar eventos tales como la transcripción de genes y las
actividades Abolic Met-.
D e op Cit La SM y S que Mem b ne ra - Bo und
Org ane lle s
Los ribosomas. Los ribosomas son pequeñas partículas de
nucleoproteínas (ARNr y proteínas) que se mantienen unidas por una
cadena de ARNm. Poli ribosomas existe racimos como aislados de
ribosomas libres en el citoplasma o unido a la membrana del RE (véase
Fig. 1-4). ribosomas libres están implicados en la síntesis de proteínas que
permanecen en la célula como elementos estructurales o funcionales
citoplasmáticos, mientras que aquellos unido al ER traducen mRNAs que
codifican para proteínas se unan en las membranas o destinados para la
secreción.

El citoplasma rodea el núcleo, y es en el citoplasma que el trabajo

de la célula tiene lugar. Incrustado en el citoplasma son diversos
orgánulos a membrana cerrados (por ejemplo, el retículo
endoplasmático [ER], aparato de Golgi, mitocondrias, y lisosomas) y
complejos sin membranas (por ejemplo, ribosomas y proteasomas)
que tienen funciones importantes en las células.
Los ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de
Golgi y
El retículo endoplasmático (con su ribo- asociado somes) y aparato de
Golgi representan los sitios primarios de la síntesis de proteínas en la
célula (Fig. 1-4). Después de la síntesis de proteínas en los ribosomas,
el retículo y de transporte uso aparato de Golgi vesículas endoplásmico
para mover las proteínas recién sintetizadas, com- ponentes de
membrana, y las moléculas solubles de un orgánulo a otro.
Retículo endoplásmico. El retículo endoplasmático es un extenso sistema
dinámico de tubos nous membra- interconectados y cisternas en forma de
saco (ver Figs. 1-3 y 1-4). Dentro del lumen del ER es una matriz que
conecta el espacio entre las dos membranas de la envoltura nuclear a la
periferia de la célula. Las funciones de ER como un sistema de
comunicación tubular para el transporte de diversas sustancias de una
parte de la célula a otra. Una gran área de superficie y sistemas de
enzimas múltiples unidos a las membranas del RE también proporcionan la
maquinaria para muchas funciones metabólicas celulares.
Dos formas de ER existen en las células: rugoso y liso.
RE rugoso se tachonada con ribosomas unidos a especí c sitios en la
membrana de unión. Estos ribosomas, con su hebra acompaña de
ARNm, sintetizan teins pro- destinados a ser incorporados en las
membranas celulares, que se utiliza en la generación de enzimas
lisosómicas, o exportado
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 5

de la célula. los RE liso está libre de los ribosomas y es continuo con el RE UNA segundo
Bacteria
rugoso. Es no participa en la síntesis de proteínas; En cambio, sus enzimas
están implicadas en la síntesis de lípidos y moléculas de hormonas
esteroides, la regulación del calcio intracelular, y el metabolismo y
desintoxicación de cationes de ciertas hormonas y drogas. El retículo icle

coplasmic SAR de las células musculares esqueléticas y cardíacas es una endocytotic Ves

forma de ER liso. Los iones de calcio necesarios para la contracción muscular endosoma
se almacenan y liberan de cisternas del retículo sarcoplásmico. El RE liso del
A principios
hígado está implicado en el almacenamiento de glucógeno y en el
metabolismo de fármacos solubles en lípidos.

fagosoma
La Te
endosoma
Ir lg i Aparato. El aparato de Golgi, a veces llamado el Complejo de Golgi
, consta de pilas de, vesículas aplanado delgadas o sacos (véase Fig.
Golgi
1-4). Estos cuerpos de Golgi se encuentran cerca del núcleo y la función
appara tus
en asociación con el ER. Sustancias producidas en la ER son
transportados al complejo de Golgi en vesículas de transporte, unidas a lisosoma fagolisosómica

la membrana pequeños. Muchas células sin- thesize proteínas que son

más grandes que el pro- ducto activo. El complejo de Golgi modi ca estas do
autofagosoma
sustancias y las empaqueta en gránulos de secreción o vesículas. La gránulos de

insulina, por ejemplo, se sintetiza como una molécula grande, inac- tiva lipofuscina

proinsulina que se escinde para producir una molécula de insulina más

pequeño, activo dentro del Golgi com- plex de las células beta del
páncreas. Además de producir gránulos secretores, se cree que el Autophagolysosome
complejo de Golgi para producir grandes moléculas de hidratos de RER Res IDUA l

carbono que se agregan a las proteínas producidas por el RE rugoso mitocondria cuerpo

para formar glicoproteínas.

Exocytos es

lisosomas
Los lisosomas, que se pueden ver como elles orga- digestivos en la célula,
son pequeños sacos, unidas a la membrana llena de enzimas hidrolíticas.
Estas enzimas pueden descomponer partes de las células en exceso y
gastados, así como sustancias extrañas que se tienen en la célula. Todas
las enzimas Somal liso- son hidrolasas ácidas, lo que significa que
requieren un ambiente ácido. Los lisosomas pro- vide este ambiente
mediante el mantenimiento de un pH de aproxi- madamente 5,0 en su
interior. El pH de la citosol y otros componentes celulares es de
FIGURA 1-5. thways Pa durante ción Diges de ma Teria ls por lisosomas. ( UNA) Receptor
de los medios Ted endocytos es la forma ción de los lisosomas de los primeros y La
endosomas TE. Ves Icle contenidos están ordenados en el endosoma temprano con
receptores y lípidos ser ing enviados de vuelta a la membrana. icles Transporte Ves
llevan l enzimas lysosoma a los endosomas Te La, convirtiéndolos en lisosomas tha t
Diges t ins PROTE y otros componentes adquiridos de los icles VES endocytotic. ( SEGUNDO)
Phagocytos está involucrando la de librea de grandes partículas extracelulares tales
como bacterias y restos ce llular a los lisosomas vía fagosomas.
(DO) La autofagia es el proceso en el que desgastado m itochondria y otras partes ce ll
están rodeadas por una membrana derivada de la endoplasma áspera re ic ticulum
(RER). El autophagosome resultante luego se fusiona con un lisosoma para formar un
authophagolysosome. Undiges ted ma teria l se puede extruir desde la ll ce o rema en

aproximadamente 7,2. Al igual que todos los otros orgánulos celulares, en el citoplasma en forma de gránulos de lipofuscina u organismos l res IDUA unidas a
la membrana.
lisosomas no sólo contienen una colección única de enzimas, sino que
también tienen una membrana que rodea único que impide la liberación de
sus enzimas digestivas en el citosol.

Dependiendo de la naturaleza de la sustancia, las vías dife- rentes se

Los lisosomas se forman a partir de vesículas digestivos llamados
endosomas. Estas vesículas se fusionan para formar cuerpos lar multivesicu-
llamados endosomas tempranos ( Fig. 1-5). Los endosomas tempranos maduran
en endosomas tardíos como que reciclan los lípidos, proteínas, y otros
componentes de la membrana de nuevo a la membrana plasmática en las
vesículas llamado reciclaje icles ves-. Las enzimas lisosomales se sintetizan en
el RE rugoso y luego se transportan al aparato de Golgi, donde son
bioquímicamente ed modi y empaquetado para el puerto trans- a los
endosomas. Los endosomas tardíos maduran en lisosomas medida que se
acumulan progresivamente recién hidrolasas ácidas sintetizado desde el
aparato de Golgi y alcanzan capacidades digestivas.
utilizan para la degradación lisosomal de los materiales no deseados (véase
Fig. 1-5). partículas extracelulares pequeños, tales como proteínas
extracelulares y proteínas de membrana de plasma forman vesículas
endocytotic después de ser internalizado por pinocitosis o cytosis endo-
mediada por receptor. Estas vesículas se convierten en endosomas
tempranos y tardíos, después de lo cual maduran en lisosomas. partículas
extracelulares grandes tales como bacterias, restos de células, y otras
partículas extrañas se envolvieron en un proceso llamado fagocitosis. UNA fagosoma,
formado como el mate- rial se internaliza dentro de la célula, se fusiona con
un lisosoma para formar una phagolysosom mi. partículas intracelulares, como
orgánulos enteros, proteínas citoplásmicas, y otra
6 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

componentes celulares, se envolvieron en un proceso llamado autofagia. Estas Las mitocondrias

partículas están aisladas de la matriz plásmica cito- por membranas ER para
Las mitocondrias son, literalmente, las “plantas de energía” de la célula, ya que
formar una autopha- gosome, que a continuación se fusiona con un lisosoma
contienen las enzimas necesarias para la cap- turing la mayor parte de la energía
para formar una
en los productos alimenticios y su conversión en energía celular. Este proceso de
autophagolysosome.
múltiples etapas requiere oxígeno y se refiere a menudo como metabolismo
A pesar de las enzimas lisosomales pueden descomponer la mayoría de las
aeróbico.
proteínas, carbohidratos y lípidos a sus constituyentes básicos, algunos materiales no son
Gran parte de esta energía se almacena en los enlaces fosfatasa Phate de alta
digeridas. Estos materiales congestionadas Gastos no dis pueden permanecer en el
energía de trifosfato de adenosina (ATP) que sirve para alimentar diversas
citoplasma como cuerpos residuales o ser extruido a partir de la célula. En algunas células
actividades celulares. Las mitocondrias se encuentran cerca del sitio del consumo de
de larga vida, tales como neuronas y células musculares del corazón, grandes tidades
energía en la célula (por ejemplo, cerca de las miofibrillas en las células musculares).
can- de cuerpos residuales se acumulan en forma de gránulos de lipofuscina o pigmentos
El número de Chondria mito- en un determinado tipo de células se determina en gran
de la edad. Otros pigmentos no digeribles, tales como partículas de carbono inhalados y
medida por el tipo de actividad de la célula realiza y cómo se necesita mucha energía
pigmentos del tatuaje, también acumularse y pueden persistir en cuerpos residuales
para realizar la actividad. Por ejemplo, un dramático incremento en la mitocondria se
durante décadas.
produce en el músculo esquelético estimuló repetidamente a contraerse.

Los lisosomas son también repositorios donde las células acu- sustancias
anormales tardíos que no puede ser completamente digeridos o roto. En algunas
Las mitocondrias se componen de dos membranas: una membrana
enfermedades genéticas conocidas como enfermedades de almacenamiento
externa que encierra la periferia de la mitocondria y una membrana interior
lisosomal, un específico c liso- enzima Somal está ausente o inactivo, en cuyo
que forma las proyecciones de Shel IKE, llamados crestas ( Fig. 1-6). El
caso la digestión de ciertas sustancias celulares (por ejemplo, ebrosides
espacio fila nar- entre las membranas exterior e interior se llama el Espacio
glucocer-, gangliósidos, esfingomielina) no se produce. Como resultado, estas
Intermembrano, mientras que el gran espacio encerrado por la membrana
sustancias se acumulan en la célula. En la enfermedad de Tay-Sachs (véase el
interna se denomina espacio de la matriz. La membrana mitocondrial
Capítulo 6), un trastorno autosómico recesivo sive, hexosaminidasa A, que es la
externa contiene un gran número de porinas transmembrana, a través de
enzima lisosomal necesaria para degradar el GM 2 gangliósido encontrado en las
la cual pueden pasar los iones inorgánicos y los metabolitos. La
membranas celulares nerviosas, está ausente. Aunque el GM 2
membrana interna contiene las enzimas de la cadena respiratoria y
proteínas de transporte necesarios para la síntesis de ATP.

gangliósido se acumula en muchos tejidos, tales como el corazón, el

hígado y el bazo, su acumulación en el sistema nervioso y la retina del
ojo causa el mayor daño.
Los peroxisomas
orgánulos unidos a la membrana esféricas llamadas Perox i- somes contener
enzimas que se utilizan en las reacciones oxidativas. Reacciones que se producen
en los peroxisomas utilizan oxígeno para producir peróxidos y convertir el peróxido
de hidrógeno en agua. A menos degradados, estas especies reac- tivo de oxígeno
altamente inestables y radicales libres (véase el capítulo 2) dañarían otras
moléculas y estructuras celulares. Los peroxisomas también contienen las enzimas
necesarias para Break- ing los ácidos grasos de cadena muy larga, que son
ineficaces tivamente degradados por las enzimas mitocondriales. En las células del
hígado, las enzimas peroxisomales están involucrados en la formación de los
ácidos biliares.
Las mitocondrias contienen su propio ADN y ribosomas y son
auto-replicante. El ADN se encuentra en la matriz chondrial mito- y es
distinto del ADN cromosómico que se encuentra en el núcleo. El ADN
mitocondrial, conocido como el “otro genoma humano”, es una
molécula de doble cadena, circular que codifica el ARNr y ARNt
requerido para la síntesis intramitocondrial de las proteínas necesarias
para la función de generación de energía de la Chondria mito-. Aunque
el ADN mitocondrial dirige la tesis syn- de 13 de las proteínas
necesarias para la función mitocondrial, el ADN del núcleo codifica la
estructural
membrana limitante
externa

proteasomas
Cris tae
Los proteasomas son complejos de proteínas citoplásmicas que no están
vinculados por membranas. Los proteasomas son responsables de la proteólisis
de las proteínas mal plegadas y mal formados y tienen papeles en muchas
respuestas y eventos celulares. El proceso de proteolisis citosólica es Ma
cuidadosamente controlado por la célula y requiere que la proteína de ser objeto espacio trix

de radation deg-. Este proceso implica ubiquitinación, un pro- ceso mediante el

cual varias moléculas de ubiquitina pequeñas (una pequeña cadena de
polipéptido 76-amino-ácido) están unidos a un residuo de aminoácido de la
membrana
proteína objetivo. Una vez que un tein es tan pro-etiquetado, se degrada por los
limitante interna
proteasomas. Después de la proteína objetivo se ha degradado, los
aminoácidos resultantes se unen a la piscina intracelular de aminoácidos libres y FIGURA 1-6. Mitocondria. Las formas de la membrana interna pliegues transversales ca
las moléculas de ubiquitina se liberan y se recicla. LLED cris tae, donde las enzimas necesarias para la en adenos ine triphospha
producción na ls tep te (ATP) (es decir., Oxida tiva phosphoryla ción) son loca ted.
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 7

proteínas de las mitocondrias y otras proteínas necesarias para llevar a cabo la Membrana celular

respiración celular. mitocondria

El ADN mitocondrial se hereda por línea materna (es decir, de la madre) microtúbulos
Retículo
y proporciona una base para estudios lin- EAGE familiares. Las mutaciones
endoplasmático
se han encontrado en cada uno de los genes mitocondriales, y una
rugoso
comprensión de la función del ADN mitocondrial en ciertas enfermedades y
de meca- nismos para mantener la integridad del genoma mitocondrial está
empezando a surgir. La mayoría de los tejidos del cuerpo dependen en
cierta medida de metabolismo oxidativo y por lo tanto pueden verse
afectados por mutaciones en el ADN mitocondrial.

Las mitocondrias también funcionan como reguladores clave de la apop-

tosis o muerte celular programada (discutido en el capítulo 2). La iniciación de
la ruta mitocondrial para resultados sis apopto- de un aumento de la
permeabilidad de la membrana mitocondrial y la subsiguiente liberación de
moléculas pro-apoptóticas en el citoplasma. Una de estas moléculas
pro-apoptóticas, el citocromo c, es bien conocida por su papel en la
respiración celular. En el citosol, el citocromo c se une a una proteína llamada
el apoptosis proteasa factor activador-1 proteína, iniciando los eventos
moleculares implicados en la cascada de la apoptosis. Otras proteínas
apoptóticas también entran en el citoplasma, donde se unen a y neutralizan
los diversos inhibidores de apoptosis, cuyo ción fun- normal consiste en el
bloqueo de la cascada apoptótica. Tanto la formación de especies reactivas
de oxígeno (por ejemplo, peróxido) y la activación de la p53 gen supresor de
Núcleo
tumores por el daño de ADN o de otros medios iniciar relación señal
microfilamentos Los ribosomas
apoptótica ing a través de las mitocondrias. apoptosis desregulada
(demasiado poco o demasiado) se ha implicado en una amplia gama de
Filamentos
enfermedades, incluyendo el cáncer, en el que hay una tasa de
intermedios
inapropiadamente baja de la apoptosis, y las enfermedades erativa
neurodegen-, en el que hay una tasa de sive aumentado o exce- de la FIGURA 1-7. Tres Dimens iona l vista de la Twork ne de m icrotubules, m icro
lamenta, y Te intermedia lamenta tha t soporta los lles organe dentro del
apoptosis.
citoplasma ce ll.

La eliminación de la mucosidad de las vías respiratorias depende del correcto

D e Cit oske le tonelada
Además de sus orgánulos, el citoplasma contiene una red de microtúbulos,
micro lamentos y lamentos diata intermediarias (Fig. 1-7). Debido a que el
control de la forma celular y el movimiento, estas estructuras son un
componente principal de los elementos estructurales llama el citoesqueleto.
funcionamiento de los cilios altamente. Los flagelos forman las estructuras de
cola, que proporcionan dad motil- para el esperma. Los centriolos son IES
DBO pequeñas, en forma de barril orientadas en ángulos rectos entre sí. En
las células en división, los dos centríolos cilíndricas forman el huso mitótico
que ayuda en la separación y el movimiento de los cromosomas durante la
división celular.

Las anormalidades de los microtúbulos se producen en un número de estados

Los microtúbulos
Los microtúbulos son estructuras tubulares delgadas y rígidas compuestas
de proteínas globulares llamados tubulina. Cada microtúbulos consta de
proto paralelo lamenta, cada uno compuesto de dímeros de alfa y beta
tubulina. la función de los microtúbulos de muchas maneras, incluyendo el
desarrollo y mantenimiento de la forma celular; participación en los
mecanismos de transporte intracelular, incluyendo el transporte axoplásmico
en las neuronas; y la formación de la estructura básica para varios
orgánulos citoplasmáticos complejos, INCLUYENDO los cilios, flagelos y
centríolos. Cilios y agelos
son extensiones celulares LLED microtúbulos se extienden desde la
membrana de la célula que son capaces de movimientos de barrido. Los cilios
se encuentran en los (luminales) superficies apicales de muchos
revestimientos epiteliales, incluyendo los senos nasales y los pasajes del
sistema respiratorio superior.
patológicos. Estas anormalidades pueden ser mani- fested por una apariencia
anormal y función, los movimientos de la diatriba Aber- de orgánulos intracelulares,
y la locomoción celular defectuosa. organización defectuosa de los bules microtu-
puede causar esterilidad mediante la inhibición de la motilidad del esperma, así
como la motilidad defectuoso de los cilios en el revestimiento epitelial de las vías
respiratorias, resultando en infecciones de las vías respiratorias crónicas. El
funcionamiento adecuado de los microtúbulos es también esencial para las diversas
etapas de ción migración de leucocitos. Los fármacos que se unen a la tubulina
moléculas y evitar su ensamblaje de microtúbulos ( colchicina) son útiles en el
tratamiento de la gota, en la que los síntomas son debido al movimiento de los
leucocitos hacia los cristales de urato en las Sues TIS. Desde los microtúbulos
forman el huso mitótico, que es esencial para la proliferación celular, fármacos que
se unen los microtúbulos (por ejemplo, alcaloides de la vinca) son útiles en el
tratamiento del cáncer.
8 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Micro actina se lamenta y filamentos intermedios

Además de los microtúbulos, existen otras dos estructuras del
citoesqueleto: micro lamentos y lamentos intermedios. lamentos
Micro se componen de actina, mientras intermedio
lamentos son un grupo heterogéneo de
lamenta con tamaños de diámetro entre los de bules microtu- y
lamentos de actina.
Actina, que puede existir en formas globulares y filamentosas, es de
importancia central para la biología celular. Contribuye a la motilidad celular, el
posicionamiento de los orgánulos de la célula, y la forma celular y la polaridad.
Muchas de las funciones de lamentos de actina se llevan a cabo en asociación
con proteínas motoras pecado mio-. actividades contráctiles que implican
lamentos micro de actina y miosina lamentos gruesas asociados contribuyen a la
contracción muscular.
en el ce LL. El endoplasma ic re ticulum (ER) funciona como un tem
sys comunicaciôn tubular a través del cual subs tancias pueden ser
transportados de un rt pa de la ll ce a otra y como el s ite de prote
en (ER rugoso), te carbohydra, y lípidos (ER liso) Synthes es. Los
Golgi appa ra Tus caciones ES ma ria del te ls Synthes zan en el
RE y los empaqueta en gránulos tory secre para el transporte
dentro de la ll ce o exportación desde la ll ce. Lisosomas, que
pueden ser vistos como los Diges TIVE tem sys de la ll ce, conta de
las enzimas hidrolíticas tha t Diges t odas las partes ce gastados y
plano IGN ma te rios ls. El m itochondria servir como plantas de
energía para el ll ce porque energía de los alimentos forma trans en
ATP, que se utiliza para actividades ll ce energía. Ellos conta en el
IR propia extrachromosoma l de ADN,

Los lamentos intermedios incluyen las citoqueratinas, vimentina, y

lamentos neuro. Tienen funciones estructurales y de mantenimiento
que son importantes en el tejido, celular, de desarrollo y procesos de
diferenciación. También son muy sensibles a las tensiones celulares,
tales como calor, radiación, toxinas, patógenos y oxidación. ■ Además de sus lles organe, el citoplasma un lso conta ins un Twork
ne de m icrotubules, actina m icro lamenta, y Te intermedia lamenta
ovillos neuro brillary encuentran en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer
ca llenó la cytoske le tonelada. Los microtúbulos son s prestamista, s
contienen proteínas asociadas a los microtúbulos y neuro lamenta, la
tubular tiff s tructuras tha t en uencia forma ce ll, proporcionar un
evidencia de un citoesqueleto neuronal interrumpido.
medio de movimiento lles organe a través del citoplasma, y ​la forma
cilios, lla edad, y centriolos. Actina lamentos m ICRO son ic dynam,
delgado, citoplasma filiforme ic s tructuras tha t son importantes en
el movimiento ll ce y organe lle itioning pos. Muchos tipos de

S UM MA RY CONC EP TS INTERMEDIO lamenta función en el apoyo y ma INTA nando la

forma de LLS ce y Te participa en numerosos procesos ce llular.

■ LLS Ce son la sma lles t unidad functiona l del cuerpo. Se re

autónoma unidades tha t conta en s tructuras tha ta re s trikingly
s im ilar a los necesarios para ma INTA en función de tota l
cuerpo.

■ La membrana ce ll es una prote en-s tudded lípido bicapa tha t rodea

el ll ce y separadas por dos tes de su entorno externa l circundante.
Se conta receptores ins de hormonas y otras Biologica subs LLY
activos distancias, tes PARTICIPA en los correos lectrica l eventos tha
t ocurrir en nerviosas y CE músculo LLS, y un ID en la Regula ción del
crecimiento ll ce y ción prolifera. La superficie ce ll está rodeado por
una capa de ca de aspecto borroso llenó la coa ce ll t o glycoca lyx.
Los ce ll tes coa t PARTICIPA en el reconocimiento ll-ll-a ce ce y
ADHES ion, y conta antígenos de trasplante ins de tejido.
■ El núcleo es el centro de control para el ll ce. Se conta ins
deoxyribonucle ácido ic (ADN), que proporciona la infor
mación necesaria para los Synthes es de los diversos ins
PROTE tha t el ce ll mus T producen a s tay un vivo y para
transm que informa ción de un gen ción ra a otro.
■ El citoplasma conta ins lles organe del ll ce. Los ribosomas sirven
como s ITES para prote en Synthes es
Ce LL Me lismo Tabo y En e rg y S a ra ge
metabolismo energético se refiere a los procesos químicos implicados en la
conversión de los hidratos de carbono, grasas y teins pro de los alimentos que
comemos en la energía necesaria para las funciones celulares. Las células
utilizan el oxígeno para transformar los productos de descomposición de los
alimentos que comemos en la energía necesaria para la contracción muscular;
el transporte de iones y otras moléculas a través de las membranas celulares; y
la síntesis de enzimas, hormonas, y otras macromoléculas.
La “unidad de moneda” especial para la transferencia de energía en las
células vivas es ATP. moléculas de trifosfato de adenosina constan de
adenosina, una base nitrogenada; ribosa, un azúcar de carbono ve-; y tres
grupos fosfato (Fig. 1-8). Los últimos dos grupos fosfato están unidos al
resto de la molécula mediante dos enlaces de alta energía. Cada bono
libera una gran cantidad de energía cuando se hidroliza. El trifosfato de
adenosina se hidroliza para formar adenosina
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 9

NUEVA HAMPSHIRE 2

norte
norte
Los bonos de alta energía
H adenina
norte H
norte

O- OPO OPO CH 2 AP PAG P

OPO
O- O- O- O ATP
Me nutriente
H La energía utilizada
S.S tabolism
H
UNA OH OH AP PAG
segundo
azúcar ribosa ADP

FIGURA 1-8. Adenos ine triphospha te (ATP) es la fuente ma jor de energía ce llular. ( UNA) Cada molécula de ATP conta ins dos enlaces de
alta energía, cada uno conta caniza sobre 12 KCA l de potentia l energía. ( SEGUNDO) Los bonos de ATP de alta energía están en cons tante
ux. Son géneros ted por submarinos tra te (glucosa, ácido am ino, y FA T) Me tabolism y se consumen como la energía se gasta. ADP, adenos
te ine diphospha.

difosfato (ADP) con la pérdida de un enlace de alta energía y para el ácido es reversible, y una vez que el suministro de oxígeno ha sido restaurado, el
monofosfato de adenosina (AMP) con la pérdida de dos de tales bonos. La ácido láctico se convierte de nuevo a ácido pirúvico y se usó directamente para la
energía liberada de la hidrólisis de ATP se utiliza para conducir reacciones energía o para sintetizar glucosa.
que requieren energía libre, tales como la contracción muscular y mecanismos
de trans- porte activos. La energía de los alimentos se utiliza para con- vert
ADP de nuevo a ATP. Por lo tanto ATP se llama a menudo el Ae ro b Me ic lismo tabo
El metabolismo aeróbico, que suministra 90% de las necesidades de energía del
moneda de energía de la célula; la energía puede ser “salvado” o “gastado”
cuerpo, se produce en la mitocondria de la célula y no requiere oxígeno. Es aquí
usando ATP como moneda de cambio.
que las moléculas de hidrógeno y de carbono de la dieta grasas, proteínas y
Dos tipos de producción de energía están presentes en la célula: la anaeróbica
carbohidratos se descomponen y se combinan con el oxígeno molecular para
( es decir, sin oxígeno) forma camino- glicolítica, que ocurre en el
formar dióxido de carbono y agua como se libera energía. A diferencia del ácido
citoplasma, y ​el aeróbico ( es decir, con la vía de oxígeno), que se
láctico, que es un producto final del metabolismo anaeróbico, dióxido de carbono
producen en las mitocondrias. La ruta glicolítica sirve como preludio de la
y el agua son relativamente inofensivos y fácil- mente eliminado del cuerpo. En
vía bic aero-.
un período de 24 horas, oxida- tiva metabolismo produce 150 a 300 ml de agua.

Metabolismo anaeróbico
La glucólisis es el proceso anaeróbico por el que la energía se libera a partir de
glucosa. Es una importante fuente de energía para las células que carecen de
mitocondrias. El proceso también proporciona una fuente temporal de energía
para las células que carecen de un suministro adecuado de oxígeno. La
glucólisis implica una secuencia de reacciones que convierten la glucosa en
ácido pirúvico, con la producción concomitante de ATP a partir de ADP. La
ganancia neta de energía del metabolismo glicolítico de una molécula de glucosa
es de dos ecules en moles de ATP. Aunque ciente relativamente inef como a
rendimiento energético, la vía glucolítica es importante durante los períodos de
suministro de oxígeno disminuido, tal como se produce en el músculo esquelético
durante los primeros pocos minutos de ejercicio.
El ciclo del ácido cítrico, a veces llamado el ácido ylic caja tricar- ( TCA)
o Krebs ciclo, proporciona la vía común final para el metabolismo de los
nutrientes. En el ciclo del ácido cítrico, que tiene lugar en la matriz de la
mitocondria, una molécula de dos carbón activado de la acetil-coenzima
A (acetil-CoA) se condensa con una molécula de cuatro carbonos de
ácido oxaloacético y se mueve a través de una serie de enzima pasos
mediadas. Este pro- ceso produce átomos de hidrógeno y dióxido de
carbono. Como se genera hidrógeno, se combina con NAD + o adenina
dinucleótido avin (FAD) para la transferencia al sistema de transporte de
electrones. Además de piruvato a partir de la glicolisis de la glucosa,
productos de aminoácidos y degradación de ácidos grasos entran en el
ciclo del ácido cítrico y contribuyen a la generación de ATP.

La glicolisis requiere la presencia de nicotinamida adenina
dinucleótido (NAD +), un portador de hidrógeno. Los productos finales de
la glucólisis son piruvato y NADH (la forma reducida de NAD +) más H +.
Cuando el oxígeno es ent PRESION, ácido pirúvico se mueve en la vía
mitocondrial aeróbica, y NAD + se regenera como NADH entrega su
electrón y el protón (H +) al sistema de transporte de electrones
oxidativo. En condiciones anaerobias, tales como paro cardíaco o shock
circulatorio, ácido pirúvico es convertida en ácido láctico, que se difunde
fuera de las células en el fluido extracelular. La conversión de piruvato a
láctico
La oxidación de los electrones de los átomos de hidrógeno generado
durante la glucólisis y el ciclo del ácido cítrico tiene lugar en el sistema de
transporte de electrones se encuentra en la membrana mitocondrial
interna. Los trones elec- se utilizan para reducir el oxígeno elemental,
que se combina con el hidrógeno para formar agua. Durante esta
secuencia de reacciones oxidativas, grandes cantidades de energía son
liberados y se utilizan para convertir ADP en ATP. Debido a que el
ormación f de ATP implica la adición de un enlace fosfato de alta energía
para ADP, el proceso se llama buey fosforilación idative.

( tex t continúa en la página 12)

10 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENSIÓN Ce ll me ta bo lismo

metabolismo celular es el proceso que convierte combustibles dietéticos de los carbohidratos, proteínas y
grasas en trifosfato de adenosina (ATP), que proporciona energía para la célula. El trifosfato de adenosina
se forma a través de tres vías principales: (1) la vía glucolítica, (2) el ciclo del ácido cítrico, y (3) la cadena
de transporte de electrones. En el metabolismo de combustible, que es una reacción de
oxidación-reducción, el combustible dona electrones y se oxida, y el dinucleótido de nicotinamida y adenina
coenzimas (NAD) y adenina dinucleótido avin (FAD) acepta electrones y se reduce.

1 CC

Glyc o Ly t ic P a hw una y. La glucólisis, que se

CO
produce en el citoplasma de la célula, implica la
escisión de la molécula de glucosa de carbono de
do do
seis en dos moléculas de tres carbonos de ácido
1 glucosa
pirúvico. Debido a que la reacción que se divide la
glucosa requiere dos moléculas de ATP, hay una 2 ATP
ganancia neta de sólo dos moléculas de ATP a
partir de cada ecule en moles de glucosa que se
ADP + 2 PAG
metaboliza. El proceso es anaeróbico y no
requiere oxígeno (O 2) o producir dióxido de
CCCC PAG CCCP
carbono (CO 2). cuando O 2 está presente, el ácido
pirúvico se mueve en la mitocondria, donde entra
en el ciclo del ácido cítrico aeróbico. Bajo 2 NAD + 2 4 ADP +P4

condiciones anaeróbicas, el piruvato se convierte

en ácido láctico, lo que permite la glucólisis para
2 NADH + 2H + 4 ATP
continuar como un medio de suministro de células
con ATP cuando O 2 esta falto de.
El ácido láctico
(anaeróbico)

El ácido pirúvico
(aeróbica)

Ácido pirúvico

2
Ace Tyl-coenzima A
Ciclo del ácido cítrico . Bajo condiciones aeróbicas,
Para enviar
tanto de las moléculas de ácido pirúvico formados Lectron cadena

por la vía glicolítica introduzca la mitocondria, de transporte

donde cada combina con acetil- coenzima para NADH + H +

formar acetil-coenzima A (acetil-CoA). La
CoA
formación de acetil-CoA comienza las reacciones
que se producen en el ciclo del ácido cítrico. FADH 2
Algunas reacciones liberan CO 2 y algunos
electrones de transferencia del átomo de
hidrógeno para NADH o FADH. En adi- ción de Ácido cítrico
ciclo
ácido pirúvico de la Ysis glicol de glucosa,
productos de degradación de ácidos grasos y NADH
CO 2
aminoácidos también pueden entrar en el ciclo del +H+
CO 2
ATP
ácido cítrico. Los ácidos grasos, que son la
principal fuente de combustible en el cuerpo, son
oxidados por un proceso llamado β- oxidación a
acetil-CoA para la entrada en el ciclo del ácido NADH + H +

cítrico. A e Lectron cha

en el
transporte
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 11

mitochondrium INTACTO
3
intermembrana
Cadena de transporte de electrones . A la espacio
finalización del ciclo del ácido cítrico, cada
trix interior membrana
molécula de glucosa ha dado sólo cuatro nuevas
moléculas de ATP (dos de la glucólisis y dos del
membrana externa Ma
ciclo del ácido cítrico). De hecho, la principal
función de estas etapas lier oído: es hacer que los la
electrones (e -) a partir de glucosa y otros sustratos
de alimentos disponibles para la oxidación. La
oxidación de los electrones transportados por el
NADH y FADH 2 es acompa- plished a través de
una serie de enzy- reacciones catalizadas Membrana externa
máticamente en la cadena de transporte de
Synthes ATP es
electrones mitocondrial. Durante estas reacciones, H+ H+ H+

toneladas pro (H +) se combinan con O 2 para

formar agua (H 2 O), y grandes cantidades de
energía son liberados y se utilizan para añadir un Membrana interna
enlace fosfato de alta energía a difosfato de
trix ma mi-
adenosina (ADP), con- vertir a ATP. Hay un O2
NADH + H+ H+ H+ ADP ATP
rendimiento neto de 36 moléculas de ATP a partir H +
de 1 ecule en moles de glucosa (2 de la glucólisis, 2 H2 O Pi
H+
2 desde el ciclo del ácido cítrico, y 32 de la cadena Cadena de transporte de electrones

de transporte de electrones). En general, la

cantidad neta de ATP formado a partir de cada
gramo de proteína que se metaboliza es menor
que para la glucosa, mientras que la obtenida de la
grasa es mayor (por ejemplo, cada molécula de
ácido graso de 16 carbonos produce alrededor de
129 moléculas de ATP).

S UM MA RY CONC EP TS la sm Cytop la y los thways pa ae Rob ic en la ria m itochond. El

MOS tef cien tof los thways pa SE es el cítrico ae Rob ic un ciclo cid
y e le ctron transpo cha rt en en el ria m itochond. Th es Thway pa,
■ Me lismo Tabo es el proceso cuando planees reby las tes ca
WH ich requ ire s de oxígeno, p laborar s ca rbon d ioxide y TE wa
rbohydra, FA ts, y ins PROTE de los alimentos que EA ta re roto y
ras terminan p roductos y re su lts en la re le aseof la RGE Amoun
subsequen temente conve rted en la energía necesaria para la
ts de eno rgy tha t nosotros es ed converti rt adenos ine d enví
función ce LL. Energía es S reada en los lazos rgy fosfa te alta-eno
SPHA te (ADP) a ATP. El g Lyco lítica pa Thway en el Cytop la sm
de adenos ine triphospha te (ATP), WH ICH SE rves como la
invo LVE s la b re akdown OFG Lucos e FO ATP rm. Th es Thway
moneda de energía para el ll ce.
pa puede funcionar withou t oxígeno por p roducing ácido láctico.

■ Dos s SOF eno rs conve RGY ITE iones de un re p re s en t en LLS ce:

la g Lyco Thway lítica pa anae Rob ic en
12 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
( tex t viene de la página 9)
En teg ra c io NOF Ce ll Fu NCT io n
Dentro de un organismo complejo, tal como un ser humano, los órganos dife-
rentes, tejidos y tipos de células individuales desarrollar funciones especia- espe-
y necesidades. Sin embargo, cada célula debe contribuir al proceso de la vida
integrado como el cuerpo crece, ates diferenciada, y se adapta a las condiciones
cambiantes. Dicha integración requiere que las células tienen la capacidad de
comunicarse entre sí, las sustancias de transporte entre su intracelular y
ambientes extracelulares, y generar y responder a los cambios en la carga
eléctrica de los potenciales de membrana.
Ce ll S ig na lin gand Comm ONU ic en io n Me ch un
ismo s
Sistemas de señalización consisten de los receptores que residen o bien en la
membrana celular (receptores de la superficie) o dentro de las células (receptores
intracelulares). Los receptores se activan por una variedad de mensajeros
químicos que incluyen neurotransmisores, hormonas, factores de crecimiento, y
otros mensajeros químicos, así como proteínas de señalización llamado k ines cito- y
lípidos. Algunos mensajeros químicos solubles en lípidos se mueven a través de la
membrana y se unen a receptores citoplasmáticos o nucleares para ejercer sus
efectos fisiológicos. Sistemas de señalización a menudo dependen de la actividad
de intermediario de una clase separada de teins pro- reguladores unidos a la
membrana para convertir las señales extracelulares, o mensajeros primeros, en
señales intracelulares, o segundos mensajeros, tales como una forma única de
monofosfato de adenosina llamada
monofosfato de adenosina cíclico ( acampar). Muchos ecules en moles
implicados en la transducción de señales dentro de las células son
enzimas y otras proteínas. Algunas de las enzimas son proteínas quinasas
que catalizan la fosforilación de proteínas, cambiando así su actividad y
función.
Ce LL receptores de la superficie
Cada tipo de célula en el cuerpo contiene numerosas proteínas receptoras, que
como un conjunto puede caracterizar el tipo de células, que le permiten
responder a un conjunto complementario de ligandos (es decir, moléculas con
una alta nidad af para un receptor) o moléculas de señalización en un
específico, forma preprogramada. Estos receptores, que abarcan la membrana
celular, transmitir información a una serie de diates intermediarias intracelulares
que eventualmente pasar la señal a su desti- no nal. Hay tres clases principales
de proteínas receptoras de la superficie celular: receptores de proteína G ligado
a enzima, receptores enlaces, y los receptores de canal de ligado de iones.
G Prote receptores en-Vinculado. tors recep- G unidos a proteína median
respuestas celulares para numerosos tipos de mensajeros primeros a través de
proteínas reguladoras llamadas proteínas G que se unen a nucleótidos de
guanina tales como difosfato de guanina (GDP) y el trifosfato de guanina
(GTP). Con más de 1000 miembros, los receptores unidos a proteína G son la
mayor familia de receptores de la superficie celular.
Aunque hay diferencias entre los receptores unidos a proteínas G la, todos
comparten una serie de características. Todos ellos tienen un componente
receptor extracelular de unión a ligando,
Hormone (t
mensajero FIR)
amplificador de la enzima
Fluido
extracelular
adenilciclasa
Receptor
Intrace fluido
llular
G prote en
(transductor)
precursor segundo mensajero
Phosphoryla ted
acampar
ATP
Intrace efector llular
ll respuesta ce
Figura 1-9. La activación de un G-prote en ligada al receptor y la producción de cíclico
adenos ine monophospha te (cAMP). La unión de una hormona (la rs t mensajero)
hace que el receptor ted activa para interactuar con el, difosfato inactivo guanina
(GDP) -bound G prote en. Esto resulta en ción activa de la prote G en y ción dissocia
de la prote G en α, β, y subunidades gamma. La activa ted α subunidad de la prote G
en Can luego interactuar con y activa TE la prote membrana en la adenil ciclasa a ca
ta lisar las Convers iones de adenos ine triphospha te (ATP) a la segunda mensajero
AMPc. El segundo mensajero luego tes Activa un l efectoras interna, lo que conduce
a la respuesta ce ll.
que reconoce un ligando específico o mensajero primera. Tras la unión al
ligando, todos ellos sufren cambios conformacionales que activan la
proteína G se encuentra en el lado citoplásmico de la membrana celular
(Fig. 1-9). Todas las proteínas G incorpora califican la guanosina trifosfatasa
ciclo (GTPasa), que funciona como un interruptor molecular que existe en
dos estados: un estado activado (a) y un estado inactivado (OFF). La
activación del receptor hace que la subunidad α de disociar a partir del
receptor y las subunidades beta y gamma y transmitir la señal desde el
primer mensajero a una unida a la membrana intermedia llamada una efector.
A menudo, el efector es una enzima que convierte una molécula de
precursor inactivo en un segundo mensajero, que se difunde en el
citoplasma y lleva la señal más allá de la membrana celular. Un efector lun
com- es la enzima adenilato ciclasa, que CON- verts la ATP precursor del
segundo mensajero AMPc, la transferencia de los dos grupos fosfato a otras
proteínas. Esta transferencia cambia la conformación y la función de estas
proteínas. Tales cambios finalmente producen la respuesta celular iniciada
por el primer mensajero, si se trata de una secreción, la contracción
muscular o la relajación, o el cambio en el metabolismo. A veces es la
apertura de los canales de membrana que participan en calcio o potasio en
ux.
Los receptores ligados a enzimas. Al igual que los receptores unidos a proteína G, los
receptores ligados a enzimas son transmembrana

Channe
prote l en
Bicapa
lipídica
operación de concentración
gradiente
ion Diffus través ion Diffus a
de bicapa través de un
lipídica channe l
Transporte pasivo
Figura 1-10. Mecanismos de transporte de membrana. transporte Pass ive representa la t movimiento ne de una región de mayor a menor
operación de concentración y el transporte activo (energía que requiere) de una región de menor a mayor concentración. Ves transporte
icular implica la ción forma de VES rodeados de membrana icles o sacos tha t sirven como vehículos de transporte de extrace llular ma Teria
ls tha t se pueden ING se trasladó a la ll ce (endocytos es) o Teria intrace llular ma ls tha t son ing ser trasladado fuera de la ll ce (exocytos
es). ADP, adenos ine diphospha Te; ATP, adenos ine triphospha te.
proteínas con su sitio de unión al ligando en la superficie exterior de la
membrana celular. En lugar de tener un dominio citosólico que se asocia con
una proteína G, su dominio citosólico o bien tiene actividad enzimática
intrínseca o asociados directamente con una enzima. Hay varias clases de
receptores ligados a enzimas, incluyendo uno ampliamente utilizado en el
control hormonal de la función celular. La unión de la hormona a un especial
resultados receptor transmembrana en la activación de la enzima adenilato
ciclasa en la porción intracelular del receptor. Esta enzima cataliza entonces la
formación de la segunda mensajero AMPc, que tiene múltiples efectos sobre
la función celular. La insulina, por ejemplo, actúa mediante la unión a un
receptor ligado a enzima (véase el capítulo 33).
Los receptores de canal de iones-Linked. receptores de los canales de iones ligado
están involucrados en la señalización sináptica rápida entre las células eléctricamente
excitables. Muchos neurotransmisores median este tipo de señalización por
transitoriamente abrir o cerrar los canales de iones formados por las proteínas
integrales de la membrana celular (que se discutirá). Este tipo de señalización está
implicado en la transmisión de impulsos en los nervios y células CLE Mus-.
Intrace Receptores llular
Algunos mensajeros, tales como la hormona de la tiroides y hormonas
esteroides, no se unen a receptores de membrana sino que se mueven
directamente a través de la bicapa lipídica de la membrana celular y se
transportan al núcleo de la célula, donde la actividad ADN influencia (véase el
capítulo 31). Muchas de estas hormonas se unen a un receptor en el
citoplasma, y ​el complejo receptor-hormona entra en el núcleo. No se une al
ADN, los procesos que aumentan la producción de proteínas que alteran la
función celular de iniciación.
Mem de b ne ra Tra nsporte Me ch un ismo s
La capa lipídica de la membrana celular sirve como una barrera
contra el movimiento de agua y sustancias solubles en agua entre el
intracelular y extracelular
CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 13
transporte en
ATP ADP
Difusión
facilitada
Activa prote compañía de Ves icular transporte
fluidos, permitiendo al mismo tiempo unos pocos (por ejemplo, Hols alco- con los
números más bajos de hidrocarburos, oxígeno, nitrógeno) solubles en lípidos y
moléculas sin carga (glicerol, agua) para cruzar la membrana celular por simple
difusión. La membrana celular también contiene un gran número de ecules en moles
de proteínas, muchas de las cuales se insertan completamente a través de la
membrana (Fig. 1-10). La mayoría de los iones y pequeñas moléculas dependen de
estas proteínas para el transporte.
Diferentes proteínas de membrana funcionan de diferentes maneras. Por
ejemplo, proteínas de los canales formar pasadizos bordeada de agua a través
de la membrana y permitir la libre circulación de agua, así como iones o
moléculas seleccionadas.
proteínas de transporte de membrana unir moléculas o iones y someterse a
una serie de cambios conformacionales para transferir el soluto unido a
través de la membrana. Algunas proteínas de transporte, llamados uniporters, simplemente
mediar en el movi- miento de un solo soluto de un lado de la membrana a la
otra, mientras que otros funcionan como cargadores trans acoplados en el
que la transferencia de un soluto depende de la transferencia de un segundo
soluto (Fig. 1-11) . Este transporte acoplado implica o bien el transporte
simultáneo en la misma dirección, realizado por los transportadores de llama
symporters, o el transporte de un segundo soluto en la dirección opuesta, por
los transportadores de llama antiporters.
Todos los canales y muchos transportadores permiten solutos para cruzar la
membrana solamente pasivamente por transporte pasivo
o difusión facilitada. Las células también requieren teins pro de transporte que
bombean activamente ciertos solutos a través de la mem- brana contra un
gradiente electroquímico, en un proceso llamado transporte activo. El transporte
activo es direccional y requiere una fuente de energía tales como ATP. La mem-
brana celular también puede fagocitar sustancias, formando una vesícula unida
a membrana; esta vesícula se pone en la célula por
endocitosis. El proceso por el cual las vesículas celulares se fusionan a la
membrana celular liberando contenidos fuera de la célula se llama exocitosis.
Muchas proteínas transmembrana integrales forman los canales de iones
que se encuentran en la superficie celular. Estos teins canal pro tienen una
morfología compleja y son selectivos con respecto a las sustancias que pueden
transversal del canal.
14 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Na +
llular Extrace
llular Intrace
S Na + S
UNA symporter
Figura 1-11. Secundarios sys de transporte activo tems. ( UNA) Symport o cotransporte lleva el soluto transportado (S) en la misma
dirección que la de iones (Na +) de sodio. ( SEGUNDO) Antiporte o contratransporte lleva el soluto y Na + en la dirección ite Opos.
Una serie de trastornos genéticos conocidos como canalopatías
implicar mutaciones en proteínas de los canales. Por ejemplo, en la fibrosis
quística (véase el capítulo 23), el defecto primario reside en un canal de
cloruro anormal, lo que resulta en un aumento de reabsorción de sodio y
agua que hace que las secreciones del tracto respiratorio para espesar y
ocluyen las vías respiratorias.
ion Diffus
Difusión se refiere al proceso por el cual pasiva ecules en moles y otras
partículas en una solución sean ampliamente dispersos y alcanzan una
concentración uniforme debido a la energía creada por sus movimientos
cinéticos espontáneas. En el proceso de alcanzar una concentración
uniforme, estas moléculas y las partículas se mueven “cuesta abajo” de un
área de mayor a un área de menor concentración. Si las moléculas o
partículas llevan una carga neta, tanto el gradiente de concentración y el
potencial dife- rencia eléctrico a través de la membrana en el transporte de
influencia.
moléculas solubles en lípidos, tales como ácidos grasos de oxígeno,
dióxido de carbono, alcohol, y, se disuelven en la matriz lipídica de la
membrana celular y difunden a través de la membrana de la misma
manera que difu- sión se produce en agua. Otras sustancias se difunden a
través de poros diminutos de la membrana celular.
Difusión simple. La difusión simple significa que el movimiento cinética de las
moléculas o iones se produce a través de una abertura de la membrana o a
través de espacios intermoleculares sin ninguna interacción con una proteína
portadora. La velocidad de difusión depende del número de partículas son
dispo- capaz para la difusión, el movimiento cinética de las partículas, y el
número y tamaño de las aberturas en la mem- brana través de la cual las
moléculas o iones pueden moverse.
Difusión facilitada. Como simple difusión, la difusión facilitada se produce por
un gradiente de concentración; por lo tanto, no requiere aporte de energía
metabólica. A diferencia de la difusión simple, sin embargo, la difusión facilitada
requiere una proteína puerto trans-. Algunas sustancias, como la glucosa, no
CAN pasan sin ayuda a través de la membrana celular, porque no son solubles
en lípidos o que son demasiado grandes para pasar a través de los poros de la
membrana. Estas sustancias com- bine con proteínas de transporte especiales
en los de membrana
Na +
llular Extrace
llular Intrace
S Na + S
segundo antiportador
superficie exterior, se llevan a través de la membrana unido al
transportador, y luego se liberan. En difusión facilitada, una sustancia
sólo puede moverse de un área de mayor concentración a una de menor
concentración. La velocidad a la cual una sustancia se mueve a través
de la membrana por difusión facilitada depende de la diferencia en con-
centración entre los dos lados de la membrana. También son importantes
la disponibilidad de las proteínas de transporte y la rapidez con la que
pueden unirse y liberar la sustancia transportada. Se cree que la insulina,
lo que facilita el movimiento de la glucosa en las células, actúa
aumentando la disponibilidad de los transportadores de glucosa en la
membrana celular.
Canales iónicos y puertas. Los canales iónicos (canales de fugas) son proteínas
integrales que abarcan el ancho de la membrana y normalmente se componen de
varios polipéptidos o subunidades proteicas que forman un sistema de llenado
(Fig. 1-12). estímulos espec cas hacen que las subunidades de la proteína a
someterse a cambios conformacionales para formar un canal abierto o puerta por
la que los iones pueden moverse. De esta manera, los iones no necesitan cruzar la
porción soluble en lípidos de la membrana pero pueden permanecer en la solución
acuosa que
LLS el ion
canal. Muchos de los canales de iones son altamente selectivos para el
transporte de uno o más iones específicas o moléculas. Esta selectividad
resulta de las características del canal en sí, como su diámetro, su forma, y ​la
naturaleza de los cargos Trical elec- y enlaces químicos a lo largo de su
superficie interior.
La membrana celular contiene dos grupos básicos de los canales iónicos:
los canales de fuga y canales cerrados. canales de fuga están abiertos
incluso en el estado no estimulado, mientras cerrada canales se abren y
cierran en respuesta a estímulos especí c. Tres tipos principales de canales
cerrados están presentes en la membrana celular: Nels Chan por voltaje, que
tienen eléctricamente canales operados que se abren cuando el potencial de
membrana cambios más allá de un cierto punto; canales activados por
ligando, que son camente químicamente operado y responder a especí
ligandos del receptor unido a C, tales como la acetilcolina, un
neurotransmisor; y
canales cerrados mecánicamente, que se abren o cierran en respuesta a
estímulos mecánicos tales como vibraciones, el tejido de estiramiento, o la
presión.
El movimiento del agua a través del Ce ll membrana.
Las moléculas de agua se mueven a través de fosfolípidos adyacente
 CAPÍTULO 1
- 60 mV
UNA
ligando del
Figura 1-12. Ga ted ion channe ls tha t abierta en respuesta a especí receptor
cs timuli. ( UNA) Voltaje-ga ls ted Circuitos son controlados por un
cambio en la potentia membrana l. ( SEGUNDO) Ligando-ga ls ted
Circuitos son controlados por la unión de un ligando a un receptor.
segundo
moléculas en la membrana celular por ósmosis sin disolver realmente en la
región ocupada por el lateral de ácido graso de las cadenas. Osmosis está
regulada por la concentración de partículas no difusibles en cualquier lado de
la membrana, con agua en movimiento desde el lado con la menor
concentración de partículas hacia el lado con la concentración más alta. Las
membranas celulares de la mayoría de las células también contienen
proteínas transmembrana, llamados Rins, aquapo- que funcionan como
canales de agua. Las acuaporinas son especialmente abundantes en las
células que deben transportar agua a tasas particularmente altas, tales como
ciertas células del riñón.
Transporte activo
El proceso de difusión describe el movimiento de partículas a partir de un área
de mayor concentración a una de menor concentración, lo que resulta en una
distribución igual de sustancias meable per- través de la membrana celular. A
veces, sin embargo, se necesitan diferentes concentraciones de una sustancia
en el intracelular y los fluidos extracelulares. Por ejemplo, para la función, una
célula requiere una concentración más alta intracel- lular de iones de potasio
que está presente en el fluido extracelular, mientras que el mantenimiento de
una concentración mucho más baja de iones de sodio que el fluido extracelular.
En estas situaciones, se requiere energía para bombear los iones “cuesta
arriba” o en contra de su gradiente de concentración. Cuando las células
utilizan la energía para mover los iones en contra de un gradiente eléctrico o
químico, el proceso se llama transporte activo. Existen dos tipos de sistemas de
transporte activo: mary pri- transporte activo y el transporte activo secundario.
El transporte activo primario. Entre las sustancias que son
transportados por transporte activo primario son sodio, potasio, calcio, e
iones de hidrógeno. El sistema de transporte activo estudiado en la mayor
detalle es la de sodio / potasio (Na + / K +) - bomba de membrana
adenosina trifosfatasa (ATPasa). El Na + / K + -ATPasa bomba de mem-
brana mueve de sodio desde el interior de la célula a la región
extracelular, donde su concentración es aproxi- madamente 14 veces
mayor que en el interior; la bomba también devuelve potasio hacia el
interior, donde su concentración es aproximadamente 35 veces mayor de
lo que está fuera de la célula. Si no fuera por la actividad de la Na + / K +
-ATPasa
Estructura y función celular 15
Ion iones
- 45 mV
Ion ligando del iones
receptor
bomba de membrana, las partícu- las de sodio osmóticamente activos se
acumularía en la célula, causando ing swell- celular debido a un
acompañante en ux de agua.
El transporte activo secundario. mecanismos de transporte activo
secundario aprovechar la energía derivada de la mary pri- transporte activo
de una sustancia, generalmente de sodio, para el cotransporte de una
segunda sustancia. Por ejemplo, cuando los iones de sodio se transportan
activamente fuera de una célula por transporte activo primario, un gran
gradiente de concentración se desarrolla (es decir, alta concentración en el
exterior y bajo en el interior). Este gradiente de concentración representa un
gran almacén de energía debido a los iones de sodio siempre están tratando
de difundir en la célula. Similar a la difusión facilitada, transporte secundario
utiliza proteínas de transporte de membrana. Estas proteínas tienen dos
sitios de unión: uno para el sodio y el otro para la sustancia de someterse a
transporte secun- dario. sistemas de transporte activo secundarias son ed
clasificación en dos grupos: los sistemas de cotransporte, o symport, en el
que sodio y el soluto se transportan en la misma dirección, y
contratransporte, o sistemas de antiport, en el que sodio y el soluto se
transportan en las direcciones opuestas. Un ejemplo de cotransporte se
produce en el intestino, donde la absorción de la glucosa y los aminoácidos
se acopla con el transporte de sodio.
Ves icular Transporte
el transporte vesicular es un mecanismo en el que los materiales se transportan
en vesículas unidas a la membrana. Hay dos tipos de transporte vesicular: endocitosis,
en el que los materiales se mueven en una célula en una vesícula formada a
partir de la membrana celular, y exocitosis, en el que los materiales se mueven
fuera de una célula por fusión de una vesícula con la membrana celular.
La endocitosis es el proceso por el cual las células fagocitan mate-
riales de su entorno. En el proceso, el mate- rial está encerrado
progresivamente en pequeñas porciones de la membrana celular, que se
invagina RST (pliegues hacia el interior) y luego pellizca para convertirse en
una vesícula endocítica. Si la vesícula es pequeña (> 150 nm de diámetro),
el proceso se llama pinocitosis, y la vesícula se denomina vesícula
pinocíticas; si la vesícula es grande (> 250 nm de diámetro), el proceso se
llama fagocitosis, y la vesícula se llama
dieciséis UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
una fagosoma. El proceso de pinocitosis, que significa “beber célula”, es
importante en el transporte de teins pro- y soluciones fuertes de
electrolitos. La fagocitosis, lo que significa “comer célula”, implica la
inmersión y posterior muerte o la degradación de los microorganismos y
otra materia particulada. Ciertas células, tales como rophages Mac y
neutrófilos, son expertos en ng engul y la eliminación de los organismos
invasores, células dañadas, y componentes extracelulares que no sean
necesarios.
exocitosis es el mecanismo para la secreción de sustancias
intracelulares en los espacios extracelulares. Se puede considerar una
inversa de la endocitosis en que la membrana de los fusibles de gránulos
secretores con la membrana celular y permite que el contenido del gránulo
que se liberan en el fluido extracelular. La exocitosis es impor- tante en la
eliminación de restos celulares y la liberación de sustancias, tales como
hormonas y citoquinas, sintetizadas en la célula.
endocitosis mediada por receptores implica la unión de las sustancias a un
receptor en la superficie celular. Muchas de estas proteínas receptoras se
concentran en clathrin- pozos recubiertos, que son áreas específicas de la
célula donde la membrana está revestida en su lado citoplásmico de una
proteína periféricas llamado clatrina. La interacción entre las proteínas en el
complejo receptor-ligando hace que la membrana a invaginar. Los bordes de
la membrana que rodea el hoyo revestidas de clatrina luego de fusibles, y una
por- ción de la membrana pellizca como un endocítica ves- Articulo. Casi
inmediatamente después de que se forma, la vesícula pierde su capa de
clatrina y se fusiona con un endosoma temprano en una manera similar a la
implicada en la endocitosis no mediada por receptor. La absorción de terol
choles- transportado en la sangre como lipoproteínas de baja densidad (LDL)
se basa en la eliminación mediada por el receptor asociado con depresiones
revestidas de clatrina. Esta vía de eliminación del colesterol se interrumpe en
las personas que heredan genes defectuosos para la codificación de los
receptores de LDL (véase el Capítulo 18).
Además de pits y vesículas revestidas de clatrina, hay un número de otros
mecanismos por los que las células pueden formar vesículas endocytotic. Una
de estas vías consiste en la formación de pequeñas invaginaciones o
“pequeñas cavidades” en la membrana celular, llamado caveolas, que se
extienden hacia el interior, la sangría de la membrana celular y el citoplasma.
Estas cavidades pueden pellizcar y formar vesículas libres dentro del
citoplasma. Caveolae se considera que son sitios para la absorción de material
en la célula, para la expulsión de material de la célula, y para la adición o
eliminación de componentes de mem- brana celular. En el músculo liso,
proyecto caveolae en el citoplasma y, de forma análoga a los túbulos T en el
músculo estriado, juegan un papel importante en la regulación de la
concentración de calcio intracelular y el tono del músculo liso. Además del
transporte, caveolae están involucrados en una serie de otras funciones tales
como la transducción de señales y puede estar implicada en la patogénesis de
un número de enfermedades, incluyendo la distrofia muscular.
Ge ne ra c io NOF Mem b ra ia ne ls Po tienda de campaña
Los organismos vivos tienen propiedades eléctricas en las cuales ow actual
implica el movimiento de iones en el agua. existen potenciales eléctricos a
través de las membranas de la mayoría
células en el cuerpo. Debido a estos potenciales se producen a nivel de la
membrana celular, se les llama los potenciales de membrana. En los tejidos
excitables, tales como las células nerviosas o musculares, los cambios en el
potencial de membrana son necesarios para la generación y conducción de los
impulsos nerviosos y la contracción muscular. En otros tipos de células, tales
como células Dular Glan-, los cambios en el potencial de membrana UTE contri- a
la secreción de hormonas y otras funciones.
Los potenciales eléctricos describen la capacidad de las cargas
eléctricas separadas de polaridad opuesta (+ y -) para hacer el trabajo. En
lo que se refiere a las células, las partículas de carga opuesta son iones, y
la barrera que los separa es la membrana celular. Los potenciales
eléctricos se miden en voltios (V) o unidades de fuerza electromotriz (EMF).
Tensión se mide siempre con respecto a dos puntos en un sistema. Por
ejemplo, el voltaje en una batería de coche (6 o 12 V) es la diferencia de
potencial entre los dos minals ter- batería. En una célula que es la
diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la membrana celular.
Debido a que la cantidad total de carga que puede ser separado por una
membrana biológica es pequeño, las diferencias de potencial son pequeñas
y por lo tanto, se miden en milivoltios (mV), o 1/1000 de un voltio.
Hay dos factores principales que alteran los potenciales de membrana: la
diferencia en la concentración de iones en el interior y exterior de la
membrana y la capacidad de permeabilidad de la membrana para estos
iones. fluidos extracelulares e intracelulares son soluciones electrolíticas que
contienen aproximadamente 150 a 160 mmol / L de iones cargados
positivamente y una concentración igual de iones con carga negativa. La
difusión de estos iones conductores de corriente se encarga de generar y la
realización de los potenciales de membrana. UNA potencial de difusión describe
el voltaje generado por los iones que se difunden a través de la membrana
celular.
Un potencial de equilibrio es una en la que no hay movimiento
neto de un ion particular través de una membrana debido a que el
potencial de difusión y fuerzas eléctricas generaciones rados por el
movimiento de los iones son exactamente equilibrada. La magnitud
del potencial de equilibrio, también conocido como el N potencial
ernst, se determina por la relación de la concentración de un ion
específico en los dos lados de la membrana. Cuanto mayor sea la
relación, mayor será la ten- dencia para el ion se difunda en una
dirección, y por lo proa mayores son las fuerzas eléctricas
necesarias para evitar una mayor difusión. La ecuación de Nernst
(descrito en la figura sobre Análisis de Potenciales de la Membrana)
se puede utilizar para calcular el potencial de equilibrio para
cualquier ion valente uni- a una diferencia de concentración dada,
partiendo del supuesto de que la membrana es permeable al ion.
Cuando se utiliza la ecuación, se asume generalmente que el
potencial eléctrico de la uid extracelular fuera de la membrana se
mantiene en cero y el ser potencial calculado es el potencial
eléctrico dentro de la membrana.
los potencial de membrana en reposo representa el período de tiempo cuando las
células excitables, tales como fibras nerviosas, no están transmitiendo señales. Debido a
que las membranas celulares de reposo son
 CAPÍTULO 1
más permeable al potasio que de sodio, las reposo ECTS membrana re la
difusión de iones de potasio. El + K + -ATPasa de la bomba Na /
membrana, que elimina tres Na + desde el interior de la célula mientras
que volvía dos K ​+ hacia el interior, ayuda a mantener el potencial de
membrana en reposo. Durante un potencial de acción, la membrana
celular se vuelve más permeable al sodio, causando su polaridad para
cambiar de modo que es positivo en el interior y negativo en el exterior
(discutido en el capítulo 34).
S UM MA RY CONC EP TS
■ Ce LLS te Communica entre sí por chem ica l mensajero sys tems.
Chem ica l mensajeros se unen a receptores en la superficie o cerca
ce ll. Los re tres clases de receptores de superficie ce ll ins PROTE: G
PROTE en ligado, enzima -vinculada, y vinculado-l channe. G prote en
ligado a los receptores de re Ly en una clase de moléculas ca llenó G
ins PROTE función tha t como un interruptor de encendido-apagado
para convertir Externa ls IGNA ls (RS t mensajeros) en Interna ls IGNA
ls (segundos mensajeros). los receptores ligados a enzimas tienen
intrins actividad enzimática ic o re Ly sobre enzimas tha ta re cerca Ly
Associa ted con el receptor que activa te. Un tipo de receptor ligado a
enzimas se amplia utiliza Ly en hormona l control de la función ll ce e
implica la ción activa de la enzima adenilato ciclasa, que ca ta lyzes la
forma ción de cAMP, un segundo mensajero tha t tiene múltiples e
FECTOS ins ide la ll ce. ción Activa de los receptores de iones channe
l- enlaces (e .g., por itters neurotransm) puede Trigge rs igna ling a ls
Circuitos ion iently abrir o cerrar trans formados por Integra l ins
PROTE en el ll ce.
■ Subs distancias que entran o salen del mus células T cruzar la
membrana celular. La difusión es un proceso por el cual las
sustancias tales como iones se mueven desde las zonas de mayor
concentración a áreas de menor concentración hasta alcanzar un
tribución dis uniforme. La difusión facilitada es un proceso ive pase,
en el que las moléculas que no pueden pasar normalmente a través
de las membranas de la célula lo hacen con el culo es tancia de
una molécula portadora. El transporte activo requiere la célula a
gastar energía en el movimiento de iones en contra de un gradiente
de concentración. El K + -ATPasa bomba de Na + / membrana es
del tipo conocido t-bes de transporte activo. Ves transporte icular es
un mecanismo en el que una célula encierra material extracelular
en una membrana unida Ves Icle. Hay dos tipos de transporte icular
ves: endocytos es decir,
Estructura y función celular 17
■ Ele ctrica l po diez tia ls, WH ich una re m ea do roja en lts vo, de s
CRIBE la ab OFS ility epa ra ted e le ctrica l cha RGE sof Opos ite
po La ridad (+ y -) para hacer wo rk. En tercer Rega a LLS ce, la
opo s cha ite ly pa rged Artículo sa re s ión, y el ba rrie r tha ts epa
ra s, ése es el Rane ce LL memb. El re un re dos ma en cto fa tha
ta lte rm emb Rane po diez tia ls y ility excitab: la d IFFE rencia en
concen tra ción de iones en la ide ins y ou ts ide de la Rane m emb
y el PE rm e ab ility de la Rane memb a los iones se. Un equ ilib
brio po diez tia l es uno en el wh ich la re es no ne t movemen tofa
pa rticu la Rane r ion Acros sa memb becaus e la d iffu s iones y e
le ctrica l fo RCE s ra gen ted por el movem en los iones TOF una
re ba exa ctly lanceado. El re s ting memb Rane po diez tia l (- ou ts
ide y + ins IDE) es ess en tia LLY un po ta ss ium equ ilib brio po
diez tia l tha t re su lts de la SE le eab ctive pe rm ility de la Rane m
emb a la po ta ion ss ium y el la RGE d IFFE rencia en po ta ss ium
concen tra ción tha t exis ts ser TWE en la ide ins y el ou ts ide de
la m emb Rane. Du sonar una un cción po diez tia l, sea el ce ll
memb Rane com ESH igh Ly pe rm e ab le para ium SOD, caus ing
a Depo la rize y rs reve e su po la ridad (- ins ide y + fuera de ).
tis demanda
En las secciones anteriores, discutimos la célula individual, sus procesos
metabólicos, y los mecanismos de ING relación señal y la comunicación.
Aunque las células tienen similitudes, sus estructuras y funciones variar de
acuerdo a las necesidades específicas del cuerpo. Por ejemplo, las células
musculares están especializados para realizar diferentes funciones de las
células de la piel o las células nerviosas. Los grupos de células que están
estrechamente relacionados en estructura y han se denominan funciones
comunes o similares tejidos. Existen cuatro categorías de tejido: (1) epithe- lial,
(2) conectivo, (3) el músculo, y (4) nervioso. Estos tejidos no existen en
unidades aisladas pero en asociación entre sí y en proporciones variables,
formando diferentes estructuras y órganos del cuerpo. Esta sec- ción del
capítulo se ofrece una breve visión general de las células en cada uno de los
cuatro tipos de tejido, las estructuras que sujetan estas células entre sí, y la
matriz extracelular en las que viven.
Em b Ryo n ic O ig en Tis de Sue es Typ
Después de la concepción, el óvulo fertilizado se somete a una serie de
divisiones, en última instancia la formación de diferentes tipos de células que
componen los diversos tejidos del cuerpo. La for- mación de diferentes tipos, más
especializadas de células y
( tex t continúa en la página 20)
18 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENSIÓN ls NTIA membra ne te Po

potenciales electroquímicos están presentes a través de las membranas de prácticamente todas las células en el
cuerpo. Algunas células, como las células nerviosas y musculares, son capaces de generar rápidamente cambiante
impulsos eléctricos y la transmisión de estos impulsos a lo largo de sus membranas. Generación de los potenciales de
membrana se basa en (1) difusión de los iones conductores de corriente, (2) el desarrollo de un equilibrio
electroquímico, y (3) el establecimiento de una membrana en reposo potencial y desencadenar un potencial de
acción.

1 voltios

Diffu s io ia npotent ls. Un potencial de difusión es 0

una diferencia de potencial generada a través de
una membrana cuando un ion de transporte de
corriente, tal como el ion de potasio (K +), se
difunde hacia abajo de su gradiente de
concentración. Dos condiciones son necesarias
para que esto ocurra: (1) la membrana debe ser Outs ide ce ll
selectivamente permeable a un ion particular, y
(2) la concentración del ion difusible debe ser
mayor en un lado de la membrana que el otro.

Ins ide ce ll

La magnitud de la potencial de difusión,

medido en milivoltios (mV), depende del
K+
tamaño de la con- centración gradiente. El
signo (+ o -) o la polaridad del potencial
depende de la ion difusora. Es negativa en el membrana
interior cuando un ion cargado positivamente permeables K +
tal como K + se difunde desde el interior
hacia el exterior de la mem- brana, llevando K+ K+
K+
su carga con él. K+

gradiente operación de concentración de K +

Electrica l (iónico)

2 potencial

Equ ilib r io po ia carpa ls. Un potencial de Librium

equi- es el potencial de membrana que exactamente Equilibrium
saldos y se opone a la difusión neta de un ion abajo potentia l
de su gradiente de concentración. Como un catión
se difunde hacia abajo de su gradiente de
concentración, lleva su carga positiva través de la Diffus ion (chemica l)
membrana, con lo que gene- Ating una fuerza gradiente
eléctrica que Eventualmente retardar y detener su
difusión. Un equilibrio electroquímico es uno en el
Nerns t EQUA ción
que la fuerzas químicas difusión de accionamiento y
EMF (mV) = -61 × log10 (ion CONCENTRACIÓN ins ide /
el repeler las fuerzas eléctricas se equilibrada
iones outs operación de concentración ide)
exactamente de modo que no se produce más
difusión. El potencial situación equilibrada (EMF,
fuerza electromotriz) se puede calcular mediante la
inserción de la parte interior y las concentraciones de
iones exterior en la ecuación de Nernst.
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 19

2K+
3 K+

Re est ing miem ra nepotent ia l (PGR). La RMP,

que es preciso proceder para excitabilidad eléctrica,
Na
Na ++ // K
K ++
es ent PRESION cuando la célula no está
bomba
bomba
transmitiendo impulsos. Debido a que la mem-
brana descansando es permeable al K +, que es
esencialmente un potencial de K + de equilibrio. UNA- K+
Esto puede explicarse en términos de la gran 3 Na + gradiente operación de
gradiente de concentración de K + (por ejemplo, concentración de K +

140 mEq / L en el interior y 4 mEq / L de exterior),

que hace que la carga positiva K + a difundirse
hacia el exterior, leav- ing los aniones intracelulares
no difusibles, cargados negativamente (A -)

Outs ide ce ll

detrás. Esto hace que la membrana para ser

polarizada, con cargas negativas alineados a lo
largo de las cargas dentro y positivos a lo largo de
la parte exterior. La bomba de membrana de Na + ide celular ins
/ K +, que elimina tres Na + desde el interior
mientras que volvía sólo dos K ​+ hacia el interior,
contribuye al mantenimiento de la RMP.

Na + Na + Na + Na + Na +
4
Los potenciales de acción . tials acción poten-
implican cambios rápidos en el potencial de
membrana. Cada potencial de acción comienza
con un cambio repentino de la RMP negativo a
un potencial de umbral positivo, provocando una
apertura de los Nels Chan de membrana para
Na + (u otros iones del potencial de acción).
Apertura de los canales de Na + permite que
grandes cantidades de la carga positiva iones Desencadenar la apertura de eventos

Na + a difundir al interior de la célula, haciendo ls Circuitos Na +

que el potencial de membrana a someterse a la

despolarización o un cambio rápido a positivo
en el interior y negativo en el exterior. Esto se
Outs ide ce ll
rap- ocioso seguido por cierre de canales de Na
+ y la apertura de los canales de K +, lo que
conduce a un ux ef rápida de K + de la célula y
restablecimiento de la RMP. ide celular ins
20 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

TABLA 1 - 1 i Clase catión de tipos de tejidos

Tis Sue Tip o Ubicación

Tejido epitelial
Cubriendo el revestimiento de superficies corporales

Sencilla epithe Lium

escamosas Forro de Vesse ls sanguíneos, cavidades corporales, un lveoli de pulmones

Cuboida l Túbulos colectores de los riñones; cubierta de ovarios

De columna Forro de INTES púas y llbladder ga
Stra ti ed epithe Lium kera
escamosas tinized Piel
nonkera escamosas tinized Las membranas mucosas de la boca, el esófago y la vagina
Cuboida l Los conductos de las glándulas t SWEA

De columna Grandes conductos de livary SA y glándulas mamarias; un lso que se encuentra en la conjuntiva
Trans iona l Vejiga, ters ure, rena L de PE lvis
Seudos tra ti ed Tráquea l y respira pasajes tory
endocrino
glandular glándula pituitaria, glándula tiroides, adrena l y otras glándulas
exocrina Swea t glándulas y glándulas en trointes gas l tracto tina
Neuroepithe Lium mucosa olfativa, tina de nuevo, la lengua
Lium epithe reproductiva Sem túbulos iniferous de TEs tis; porción l Cortica de ovario

Tejido conectivo
tejido conectivo embrionario
mesénquima l mesodermo embrionario
Mucoso Umbilica l espinal (Wharton je LLY)
tejido conectivo adulto
Suelto o areolar áreas subcutáneas
densa regulares Los tendones y ligamentos
densa irregular Derm es de piel
Adiposo FA T almohadillas, capas subcutáneas
re cular Marco de los órganos linfoides, la médula ósea, el hígado
Specia tejido conectivo lized
Hueso Los huesos largos, en los huesos

Cartílago Tráquea l anillos, externa l oído, superficies articulares

Hema topoie tic LLS ce sangre, tejido mye loid (médula ósea)

Tejido muscular Ske

le ta l Músculos esqueléticos

Cardíaco músculos del corazón

Suave trointes gas tina l del tracto, ls Vesse sangre, bronquios, vejiga, y otros

Las neuronas tejido

nervioso Centra l y periphera l neuronas y fibras nerviosas
Apoyando LLS ce Glia l y epéndimo l LLS ce en Centra l sys nervioso tem; Schwann y sa te llite LLS ce en periphera l sys tem
nervioso

( tex t viene de la página 17)

los tejidos se llama diferenciación celular, un proceso que se controla por los
mecanismos que activan genes de encendido y apagado (véase el capítulo 4).
De los aproximadamente 200 diferentes células del cuerpo pueden ser
ed clasificación en los cuatro tipos Sue TIS básicos o primarios: epitelial,
conectivo, muscular, y nervioso (Tabla 1-1). Estos tipos de tejidos básicos
se describen a menudo por su origen embrionario. El embrión es
esencialmente una estructura tubular de tres capas (Fig. 1-13). La capa
exterior del tubo se denomina ectodermo; la capa media, la mesodermo; y la
capa interior, la endodermo. Todos los tipos de tejidos maduros se originan
a partir de estas tres capas lular CEL. Epitelio tiene su origen en las tres
Tejido epitelial
Epiteliales se forma tejido hojas que cubren la superficie externa del cuerpo,
la línea de las superficies internas, y forman el tejido glandular. Debajo de
todos los tipos de tejido epitelial es una capa extracelular fibrosa, llamada membrana
basal,
que sirve para unir las células epiteliales en el tejido conectivo adyacente y
pueden servir otras funciones, tales como proporcionar una barrera contra
la invasión de células de cáncer y contribuyendo a la función de filtración
del glomérulo.
Las células que forman el epitelio tienen tres características generales: (1)

capas embrionario, tejido conectivo y músculo desarrollan principalmente a que tienen tres superficies diferentes: una superficie libre o de superficie apical,

partir del mesodermo, y el tejido nervioso se desarrolla a partir del una superficie lateral, y una superficie basal; (2) que están estrechamente

ectodermo. yuxtapuestas y unidas por moléculas de adhesión célula-célula, que forman

uniones de las células ized especial-; y (3) se une su superficie basal
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 21

Neura l Cres t (crania l y los ganglios sensoriales y nervios, l tubo Neura (Centra l sys
médula suprarrenal, me lanocytes y Schwann LLS ce) nervioso tem, re tina, pos
terior glándula pituitaria)

Dorsa l aorta

Vísceras l membranas
serosas (peritoneo,
pleura, pericardio)

Soma membrana
conectivo)
tructuras urinariosDors
s) al mes
serosa tic
l cresta (lia genita, gónadas,
entery (peritoneo)
y el tejido conectivo) Urogenita
wa LLS (abdomina l músculos
La tera l y Ventra l abdomina l ectodermo superficial
Cavidad
Superficie (epidermis, ha de IR, na ILS,
peritoneal
cutánea y glándulas mamarias)
tronco músculos y tejido
Epithe Lium de trointes gas tina l y
respira tractos conservador,
tiroides y glándulas para tiroides,
toneladas ILS y tubo
pharyngotympanic

somitas (SKE le ta l y el

endodermo

mesodermo
FIGURA 1-1 3. -section Cros s de embrión humano ilus tra r las
deve lopmen t de los tics soma y visce ra ls tructuras. Ectodermo

a la membrana basal subyacente (Fig. 1-14). Las características y
disposición geométrica de las células en el epitelio contribuyen a su
función. En una thelium epi- formado a partir de una sola capa de
células epiteliales, la superficie libre o apical se dirige hacia la
superficie exterior o lumen de una cavidad o tubo cerrado, la superficie
lateral se comunica con las células adyacentes y es caracterizarse por
especializado áreas de fijación, y la superficie basal se apoya en la
membrana basal de anclaje de la célula para el tejido conectivo
circundante.
las membranas que recubren el pleural, pericárdico y peritoneo cavidades Neal
y cubre los órganos de estas cavidades. UNA
epitelio cúbico simple se encuentra en la superficie del ovario y en el
tiroides. epitelio columnar simple
líneas del intestino. Una forma de un simple thelium epi- columnar tiene proyecciones
similares a pelos llamadas cilios, a menudo con células secretoras de moco
especializadas llamadas células caliciformes. Esta forma de simples líneas epiteliales
columnares las vías respiratorias del tracto respiratorio.

Tejidos epiteliales se clasifican de acuerdo con la forma de las células y Strati ed y Seudos trati ed Epithe Lium
el número de capas que están presentes: simple, ed estratificación, y ed
Strati ed epitelio contiene más de una capa de células, con sólo la más
pseudostrati. tejido thelial epi- glandular está formado por células
profunda de descanso capa en la membrana basal. Está diseñado para
especializadas para producir una secreción uid. Los términos escamosas ( delgada
proteger la superficie del cuerpo.
y at),
Strati ed epitelio queratinizado escamoso constituye la epidermis de la piel. Bordillo
en forma de paralelepípedo ( cubo forma), y columnar ( se asemeja a una columna) se
es un duro proteína, fibroso que se polimeriza para formar filamentos
refieren a la forma de las células (Fig. 1-15).
intermedios que son abundantes en las células externas de la piel. A ed
estratificación epitelio queratinizado escamoso se compone de muchas capas.
Sencilla Lium Epithe
Las capas más cercanas a los tejidos subyacentes son cuboidal o columnar.
epitelio simple contiene una sola capa de células, todas las cuales descansan Las células se vuelven más irregular y más delgada a medida que se acerca a
sobre la membrana basal. epitelio escamoso simple está adaptado para la la superficie. células de la superficie se vuelven totalmente llena de queratina y
filtración; se encontró que recubre los vasos sanguíneos, ganglios linfáticos, y mueren, se desprenden, y luego reemplazados por las células más profundas. A
los alvéolos de los pulmones. La capa única de epitelio escamoso que recubre ed estratificación epitelio escamoso no queratinizado se encuentra en las
los vasos sanguíneos y del corazón se conoce como el endotelio. Un tipo similar superficies húmedas tales como la boca y la lengua. Strati ed cuboidal y
de la capa, llamada mesotelio, forma la serosa
22 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

uniones microvellosidades escamoso simple

Ce ll
Superficie apical

Células epiteliales

L sencilla cuboida

Membrana basal
norte W

El tejido conectivo de fibras

columnar simple
nerviosas vesse Blood l

Figura 1-14. l disposición Typica de epithe LLS ce Lial en re la ción a los tejidos subyacentes y
suministro de sangre. Epithe lia l tejido no tiene suministro de sangre de su propio pero re se
encuentra en las ls Vesse sanguíneos en el tejido conectivo subyacente para la nutrición (N) y
ción ina e lim de WAS tes (W).

ficados columnar
ciliado
epitelios columnares se encuentran en los conductos de las glándulas salivales y los
conductos más grandes de las glándulas mamarias. En los fumadores, las células
epiteliales ciliadas columnares normales de la tráquea y los bronquios son a menudo
reemplazados con Ed células epiteliales escamosas estratificadas que son más
capaces de con- destacan los efectos irritantes del humo del cigarrillo.

epitelio ed Pseudostrati es un tipo de epitelio en el que todas las células

están en contacto con la matriz intercelular ing subyacente, pero algunos no se
extienden a la superficie. A ed pseudostrati ciliado epitelio columnar con células
Trans iona l
caliciformes forma el revestimiento de la mayor parte del tracto respiratorio
superior. Todas las células alto que alcanza la cara sur- de este tipo de epitelio
son cualquiera de las células ciliadas o células caliciformes productoras de
moco. Las células basales que no llegan a la superficie sirven como células
madre para células ciliadas y caliciformes.

Epitelio transicional es un epitelio estratificado ed caracterizado por

células que pueden cambiar de forma y se vuelven más delgadas cuando se
estira el tejido. Dicho tejido puede ser estirado sin tirar de las células súper Stra ficados escamosas Seudos tra
ciales aparte. epitelio de transición está bien adaptado para el revestimiento
de los órganos que están constantemente cambiando su volumen, como la
vejiga urinaria.

Epitelio glandular
tejido epitelial glandular está formado por células especial- humanizada para
producir una secreción uid. Este proceso se suele ir acompañada de la síntesis Figura 1-15. ción Representa de los diversos tipos de tejido l epithe lia.
intracelular de macromoléculas. La naturaleza química de estas macromoléculas es
variable. Las macromoléculas típicamente se almacenan en las células en
pequeñas vesículas unidas a la membrana llamados gránulos secretores. Por
ejemplo, los epitelios glandulares pueden sintetizan tamaño, almacenar y secretar glándulas), y complejos de hidratos de carbono y proteínas (por ejemplo, saliva).
proteínas (por ejemplo, insulina), lípidos (por ejemplo, hormonas adrenocorticales, Menos comunes son las secreciones que requieren actividad sintética mínimo,
secreciones de las glándulas sebáceas tales como los producidos por las glándulas sudoríparas.
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 23

surgen Todas las células glandulares de epitelio de la superficie por medio

Fibras de colágeno
de la proliferación celular y la invasión del tejido conectivo subyacente.
Mas t ce ll Capilar
glándulas epiteliales se pueden dividir en dos grupos: las glándulas exocrinas macrófagos
y endocrinas. glándulas exocrinas, como las glándulas sudoríparas y
glándulas mary mamiferos lactantes, conservan su conexión con el epitelio
superficial del que derivan. Esta conexión tiene la forma de conductos
tubulares epitelio forrado a través del cual las secreciones pasan para llegar a
la superficie. Las glándulas endocrinas son estructuras epiteliales que han
tenido su con- nection con la superficie destruida durante el desarrollo. Estas
glándulas son sin conductos y producen secreciones (es decir, hormonas) que
se mueven directamente en el torrente sanguíneo.
subs tancia de tierra

Renovación Epithe lial Ce ll

Las células que constituyen los tejidos epiteliales generalmente exhiben una
alta tasa de rotación, que está relacionada con su ción PAR- y función. La
tasa de recambio celular es caracterís- tica de epitelio especí c. Por ejemplo,
las células epiteliales del intestino delgado son renovados cada 4 a 6 días
por células regenerativas en la porción inferior de las glándulas NAL intesti-
(criptas). Del mismo modo, las células de la estratificación ed epitelio
escamoso de la piel se renuevan constantemente en la capa basal de la adipocito Plasma ce ll t fibroblasto Leucocito Fibra elástica

división celular.
Figura 1-16. Representación esquemática de las células que puede ser visto en el tejido
conectivo laxo. Las células se encuentran en una matriz intercelular que se bañó en uid
tejido que se origina en los capilares.
Tejido conectivo
El tejido conectivo o de apoyo es el tejido más abundante en el cuerpo.
por el cual se nutren estos tejidos. tejido conectivo laxo se caracteriza
Como su nombre indica, se conecta y se une o es compatible con los
por una abundancia de sustancia fundamental y la vivienda uid tejido
diversos tejidos. sue TIS conectivo es único en que sus células producen
las células del tejido conectivo jas: fibroblastos, mastocitos, células
la matriz extracelular que soporta y mantiene los tejidos juntos. La
adiposas o grasa, macrófagos y leucocitos. Los fibroblastos son las
proximidad de la matriz extracelular en los vasos sanguíneos permite que
más abundantes de estas células. Ellos producen los tres tipos
funcione como un medio de intercambio a través de la cual pasan los
ber-colágeno, elástica, y reticular fibras encontraron en el tejido
nutrientes y desechos metabólicos.
conectivo laxo, y sintetizan la postura sub- suelo que

Las funciones de los diversos tejidos conectivos son re reflejada por los
tipos de células y fibras presentes en el tejido y las características de la
matriz extracelular (Fig. 1-16). Las cápsulas que rodean los órganos del
cuerpo se componen de tejido conectivo. Bone, tejido adiposo, y el
cartílago son tipos especializados de tejido conectivo que funcionan para
apoyar los tejidos blandos del cuerpo y almacenar la grasa. Un tipo de
célula, el broblastos, es respon- sable para la síntesis de colágeno, fibras
reticulares, elásticas, y la sustancia fundamental de la matriz extracelular.
Otras células, tales como linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y
eosinófilos, están asociadas con los sistemas de defensa del cuerpo.
tejido conectivo adulto se puede dividir en dos tipos: de tejido
conectivo adecuado, que es el foco de la cusión dis- en este capítulo, y
del tejido conjuntivo especializadas (células del cartílago, hueso, y de la
sangre), que se discute en otros capítulos. Hay cuatro tipos reconocidos
de tejido conectivo adecuada: loose (areolar), adiposo, reticular, y el
tejido conectivo denso.
LLS los espacios de los tejidos intercelulares.
Tejido adiposo
El tejido adiposo es una forma especial de tejido conectivo en el que los
adipocitos predominan. Los adipocitos no generan una matriz extracelular,
pero mantienen un gran espacio intracelular. Estas células almacenan
grandes cantidades de triglicéridos y son el mayor depósito de energía en
el cuerpo. El tejido adiposo ayuda espacios ll entre los tejidos y órganos
para mantener en su lugar. La grasa subcutánea ayuda a dar forma al
cuerpo. Dado que la grasa es un mal conductor del calor, el tejido adiposo
sirve como aislamiento térmico para el cuerpo. existe tejido adiposo en dos
formas: uniloculares y multiloculares. Unilocular (blanco) tejido adiposo se
com- puesto de células en las que la grasa está contenido en una sola gran
gotita, en el citoplasma. Multilocular (marrón) tejido adiposo se compone de
células que contienen múltiples gotitas de grasa y numerosas mitocondrias.

Tejido conectivo laxo Tejido conectivo reticular y denso

tejido conectivo laxo, también conocido como tejido areolar, es suave y tejido conectivo reticular y densa se caracteriza por una red de fibras
flexible. Eso espacios LLS entre vainas musculares, intercaladas con macrófagos y explosiones Bro-que sintetizan fibras de
forma una capa que encierra vasos sanguíneos y linfáticos, y proporciona colágeno. fibras reticulares pro- porcionar el marco de los capilares,
soporte para los tejidos epiteliales y los medios nervios y músculos
24 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Células. También constituyen los principales elementos de soporte para los tejidos
que forman la sangre y el hígado.
Tejido conectivo denso existe en dos formas: ular irreg- densa y regular,
denso. tejido conectivo irregular denso consiste en los mismos componentes
que se encuentran en el tejido conectivo laxo, pero exhibe un predominio de
fibras de colágeno y un menor número de células. Este tipo de tejido se puede
encontrar en la dermis de la piel (es decir, capa reticular), las cápsulas fibrosas
de muchos órganos, y las envolturas fibrosas de cartílago (es decir, pericondrio)
y el hueso (es decir, el periostio). También forma la fascia que invierte los
músculos y órganos. tejidos conectivos regulares densos son ricas en fibras de
colágeno y forman los tendones y aponeurosis que unen los músculos al hueso
u otros músculos y los ligamentos que unen hueso con hueso.
mecanismos, tienen muchas similitudes. En la sección si- guiente, las
propiedades estructurales de músculo esquelético se presentan como el
prototipo de tejido muscular estriado. También se discuten músculo liso y las
formas en que se diferencia de los músculos esqueléticos. El músculo
cardíaco se describe en el Capítulo 17.
Músculo esquelético
El músculo esquelético es el tejido más abundante en el cuerpo, representando el
40% a 45% del peso corporal total. La mayoría de los músculos esqueléticos
están unidos a los huesos, y sus contracciones son responsables de los
movimientos del esqueleto.

SKE estructura muscular letal. fibras del músculo esquelético se

Tejido muscular
El tejido muscular, cuya función principal es la contracción, es responsable del
movimiento del cuerpo y sus partes y los cambios en el tamaño y forma de los
órganos internos. El tejido muscular contiene dos tipos de fibras que son
responsables de la contracción: actina delgada y se lamenta de miosina de
espesor.
Hay tres tipos de tejidos musculares esqueléticas, diac: car-, y suave. Esquelético
y músculos cardíacos son los músculos estriados, en el que los filamentos
de actina y miosina están dispuestos en matrices grandes paralelos en
paquetes, dando el músculo eros un rayado o apariencia estriada cuando se
observa con un microscopio. Músculo blando carece ciones stria- y se
encuentra en el iris del ojo; las paredes de los vasos sanguíneos; órganos
huecos, tales como el estómago y vejiga urinaria; y tubos huecos, tales
como los uréteres y conducto biliar común que conectan órganos internos.
Aunque los tres tipos de tejidos musculares difieren significativamente ni sig- en
la estructura, las propiedades contráctiles, y control
empaquetan en los músculos esqueléticos que se unen a y cubren el
esqueleto cuerpo. Cada músculo esquelético es un órgano discreta formada
por cientos o miles de fibras musculares. Aunque fibras musculares
predominan, cantidades sustanciales de tejido conectivo, vasos sanguíneos
y fibras nerviosas están presentes. En un músculo intacto, varias capas
diferentes de tejido conectivo sostienen las fibras musculares individuales
juntos. Los músculos del esqueleto, tales como los bíceps braquial están
rodeados por una densa del tejido conectivo irregular cubierta llamada la epimisio
( Fig. 1-17A). Cada músculo se divide en paquetes más pequeños llamados
fascículos, que están rodeados por una cubierta de tejido conjuntivo llamada perimisio.
El número de fascículos y su tamaño varía entre los músculos. Fascículos
consisten en muchas estructuras alargadas llamadas fibras musculares, cada
uno de los cuales está rodeado por tejido conectivo llamado el
endomisio.
Los músculos esqueléticos son estructuras sincitiales o multinucleadas,
significa que no hay verdaderos límites de las celdas dentro de un bre el músculo
esquelético. El citoplasma o sarcoplasma de la fibra muscular está contenido
dentro del sarcolema, que

SKE le muscular Tal rodeado de

epimys io

Fascículo rodeado por

Tendon Bone
perimys io

fibra muscular (ce ll)

UNA rodeado por endomys
vesse Blood l ium

sarcómero
la línea M Las miofibrillas conta

Ined en fibra muscular

Figura 1-17. ( UNA) componentes del tejido conectivo de un

SKE le ta l muscular. ( SEGUNDO)
de banda H túbulos T
banda con la que ciones estría de la Bril myo que muestran la superposición de
Z línea
B Una zona ins contráctiles PROTE y la A y bandas I, la zona de H, y el Z
y M líneas. ( DO) El re laxed y contratado s ta tes de la Bril myo
Re ción laxa que muestran la ition pos de lamentos de actina (azul) se
actina interpolar el myos en lamentos (rosa) en el re laxed muscular
(parte superior) y tirando de las membranas Z hacia la otra
myos en
(parte inferior ) como el músculo se contrae.

do Contracción re Retículo sarcoplásmico (RE) El retículo ic sarcoplasma con túbulos T.

 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 25

representa la membrana celular. Embedded todo el sarcoplasma son
los elementos contráctiles actina y miosina, que están dispuestas en
haces paralelos (es decir,
mio fibrillas). Cada Bril mio consiste en regular repetible unidades ing llamados sarcómeros
se realizan rápidamente sobre la superficie de la fibra muscular, están a su vez
a lo largo de su longitud.
Los sarcómeros, que son las unidades estructurales y funcionales de
músculo estriado, se extienden desde una línea Z a otra línea Z (Fig. 1-17B). La
porción central del sarcómero contiene la banda oscura (A banda) que consiste
principalmente de lamentos miosina, con cierto solapamiento con la actina se
lamenta. A caballo entre la línea Z, la banda más ligero I contiene lamenta
solamente actina; Por lo tanto, se necesitan dos comeres SAR para completar
una banda que me. Una zona de H se encuentra en el centro de la banda A y
representa la región donde se encuentran lamentos solamente miosina. En el
centro de la zona H es un delgado, banda oscura, la banda M o línea M, pro-
ducido por vínculos entre los lamentos de miosina. líneas Z consisten de
elementos cortos que se interconectan y proporcionan la actina delgada se
lamenta de dos sarcómeros adyacentes con un punto de anclaje. La contracción
muscular implica la actina se lamenta de deslizamiento hacia dentro entre los
lamentos de miosina (Fig. 1-17C). En el estado relajado, los extremos de los
filamentos de actina se extienden a partir de dos líneas Z sucesivos, apenas se
solapan entre sí. En el estado contraído, estos lamentos de actina se han tirado
hacia adentro entre los miosina se lamenta por lo que sus extremos se
superponen entre sí.
los retículo sarcoplásmico, que es comparable a la RE liso, se compone
de túbulos longitudinales que corren paralelas a la fibra muscular y rodean
cada mio- Bril (Fig. 1-17D). Esta red termina en ampliada, las regiones en
forma de saco llamado el sacos laterales o cisternas terminales. Estos sacos
almacenan calcio que se libera durante la contracción muscular. Un
segundo sistema de túbulos consiste en la transverso
o túbulos T, que son extensiones de la membrana celular y ejecutar
perpendicular a la fibra muscular. La por- ción hueco o lumen del túbulo T es
continua con el compartimento uid extracelular. Los potenciales de acción, que
propagadas por los túbulos T en el retículo sarcoplásmico. A medida que los
potenciales de acción se mueve a través de los sacos erales Lat, los sacos de
la liberación de calcio, iniciando la contracción muscular. La membrana del
retículo sarcoplásmico también tiene un mecanismo de transporte activo para el
bombeo de iones de calcio de nuevo en el retículo. Esto evita las interacciones
entre los iones de calcio y los de actina y miosina mentos myo la- después del
cese de una contracción muscular.
Ske contracción del músculo letal. La contracción muscular implica el
deslizamiento del espesor de la miosina y la actina delgada lamenta uno sobre
el otro para producir el acortamiento de la fibra muscular, mientras que la
longitud real de los lamentos gruesos y delgados individuales se mantiene sin
cambios. Los lamentos miosina gruesas consisten en una cola delgada, que
proporciona la columna vertebral estructural para la lament, y una cabeza lar
globu- que forma puentes cruzados con los lamentos de actina finas (Fig.
1-18A). moléculas de miosina se agrupan lado a lado en las gruesas lamentos
tal manera que un medio tienen sus cabezas hacia un extremo de la lament y
sus colas hacia el otro extremo, y la otra mitad están dispuestos de manera
opuesta. Cada cabeza de miosina globular contiene un sitio capaz de unirse a
un sitio complementario en la molécula de actina. Además del sitio de unión
para la actina, cada cabeza de miosina tiene un sitio activo separado que
cataliza la descomposición de ATP para proporcionar la energía necesaria para
activar la cabeza de miosina de modo que puede formar un puente cruzado con
la actina. Después de la contracción, la miosina también

unión a ATP s ite

Cruzar el
2
myos en puente Actina vinculante s ite

il ta Cabeza

-Puente cruzar un PÉNDICE

1 3
UNA

PAG yo

ADP

estaño ac complejo de troponina

Cocking de myos en la cabeza Troke poder s
TnC
Tropomyos en actina TnT
TnI

ATP

segundo do -Puente de cruzar tachment

Figura 1-18. tructure Molecular s de los myos más gruesas en lament ( UNA) y la queja más delgada actina ( SEGUNDO) de s músculo triated. El
lamento delgada es un doble-s tranded que LIX de la actina moléculas con tropomyos en moléculas de troponina y la mentira mucho los surcos de
la actina trands s. ( DO) Secuencia de eventos involucrados en s LIDING de actina adyacentes y myos en lamentos: (1) de armado de los myos en
cabeza, que se produce como adenos ine triphospha te (ATP) se divide a adenos ine difosfato (ADP); (2) de fijación del puente transversal; (3) de
potencia s Troke durante el cual los myos en la cabeza se dobla a medida que avanza la actina hacia adelante; y (4) cruzar -Puente
desprendimiento, que se produce como un nuevo ATP a ttaches a los myos en cabeza.
26 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

se une ATP, rompiendo así la conexión entre la actina y la miosina. manojos de ligamentos INTERMEDIO
un ttached a cuerpos densos

Los lamentos delgadas se componen principalmente de actina, una

proteína globular alineados en dos filas que se enrollan alrededor de la otra
para formar una hebra larga helicoidal (Fig. 1-18B). Asociado con cada
lamento de actina son dos proteínas reguladoras, tropomiosina y troponina. tropomiosina,
cuerpos densos

que se encuentra en las ranuras de la hebra de actina, proporciona el sitio

para la unión de las cabezas globulares de la pecado mio- lament. En el
estado no contratado, troponina cubre los sitios de unión tropomiosina-y
previene la formación de puentes cruzados entre la actina y la miosina.
Durante un potencial de acción, los iones calcio liberados de la SAR difusa
retículo coplasmic a las miofibrillas adyacentes, donde se unen a la
troponina. La unión del calcio a troponina descubre los sitios de unión
tropomiosina-de tal manera que las cabezas de miosina pueden adjuntar y
formar puentes cruzados.

La contracción muscular se inicia con la activación de los

puentes cruzados de los lamentos de miosina y el descubrimiento de
los sitios de unión tropomiosina-en la lament actina (Fig. 1-18C).
Cuando se activa por ATP, las cabezas de la miosina se lamenta
giratoria en un arco fijo, al igual que los remos de un barco, a
medida que se unen a la actina la- ment. Durante la contracción,
cada cabeza de miosina se somete a su propio ciclo de movimiento,
Contratado
formando un accesorio de puente y liberándolo, a continuación, se
mueve a otro lugar donde se produce la misma secuencia de
movimiento. Esta tira de los filamentos finos y gruesos últimos entre
sí. La energía del ATP se utiliza para romper los de actina y miosina
re laxed
puentes cruzados, deteniendo la contracción muscular. Después de
Figura 1-19. Estructura del músculo liso que muestra los cuerpos densos. En el
la unión entre la actina y la miosina,
músculo liso, la fuerza de contracción es transm itted a la membrana celular por
haces de fibras intermedias.

Al igual que con el músculo cardíaco y esquelético, contracción del músculo

Músculo blando
El músculo liso se llama a menudo Musculo involuntario
debido a que su actividad surge espontáneamente o a través de la actividad del
sistema nervioso autónomo. El músculo liso está generalmente dispuesta en
hojas o paquetes y sus contracciones son más lentos y más sostenida que las
contracciones del músculo esquelético o cardíaco.
Las células musculares lisas son eje de forma y más pequeño que las
fibras musculares esqueléticas. Cada célula del músculo liso tiene un núcleo
colocado en el centro. bandas Z y M líneas no están presentes en fibras
musculares lisas, y las estriaciones cruzadas están ausentes debido a que los
haces de filamentos no son paralelas pero se cruzan oblicuamente a través de
la célula. En cambio, los lamentos de actina se unen a estructuras llamadas cuerposcitoplasmática y una enzima llamada miosina de cadena ligera quinasa. El
densos. Algunos cuerpos densos están unidos a la membrana celular, y otros
se dispersan en la célula y unidos entre sí por proteínas estructurales (Fig.
1-19).
liso es iniciado por un aumento del calcio intracelular. Sin embargo, el músculo
liso difiere de músculo esquelético en el camino se forman sus puentes
cruzados. El retículo coplasmic SAR del músculo liso está menos desarrollado
que en el músculo esquelético, y no hay túbulos transversales están presentes.
El músculo liso se basa en la entrada de calcio extracelular para la contracción
muscular. Esta depen- dencia en movimiento del calcio extracelular a través de
la membrana celular durante la contracción muscular es la base para la acción
de los fármacos bloqueantes del calcio utilizados en el trata- miento de
enfermedades cardiovasculares.
El músculo liso también carece de la Regla- troponina proteína toria de unión
a calcio, que se encuentra en el músculo esquelético y diac car-. En su lugar, se
basa en otro mecanismo regulada por calcio que implica la calmodulina proteína
aumento de los iones de calcio forman un complejo calmodulina calcio que se
une a y activa quinasa de cadena ligera de la miosina, que a su vez fosforila la
miosina para iniciar la contracción.

La falta de líneas Z y solapamiento regular de elementos contráctiles

proporcionar un mayor rango de desarrollo de tensión. Esto es importante en
órganos huecos que se someten a cambios de volumen, con los consiguientes
cambios en la longitud de las fibras musculares lisas en sus paredes. Incluso
con la distensión de un órgano hueco, la fibra del músculo liso conserva cierta
capacidad para desarrollar la tensión, mientras que tales distensión estiraría
músculo esquelético más allá del área donde los lamentos gruesas y delgadas
se superponen.
Tejido nervioso
El tejido nervioso se distribuye por todo el cuerpo como un sistema de
comunicación integrado. Las células nerviosas, que se desarrollan a partir del
ectodermo embrionario, son muy dife- ferentiated y durante mucho tiempo han
sido considerados incapaces de regenerarse en la vida postnatal. Sin embargo,
ahora se sabe que las partes del cerebro, tales como el hipocampo, contienen
 CAPÍTULO 1 Estructura y función celular 27

áreas en las que se produce la neurogénesis de las células células madre / Las uniones ce ll
progenitoras neurales durante toda la vida. El desarrollo embrionario del sistema
Las uniones entre las células del tejido son importantes en GOBIERNOS ing la
nervioso y la estructura y las funciones del sistema nervioso se discuten con más
forma del cuerpo, la transmisión de esfuerzos mecánicos de una célula a otra, y la
detalle en el capítulo 34.
creación de vías de comu- nicación. uniones celulares se producen en muchos
Estructuralmente, el tejido nervioso se compone de dos tipos de células: células
puntos de contacto célula a célula, pero son particularmente abundantes e
nerviosas o neuronas y células de soporte o neuroglia. La mayoría de las células
importantes en el tejido epitelial. Estas uniones especializadas permiten a las
nerviosas consisten en tres partes: el cuerpo soma o celular, las dendritas y el axón.
células para formar barreras para el movimiento del agua, solutos, y células de un
El cytoplasm- LLED den- drites, que son múltiples procesos alargados, recibir y
compartimento corporal a la siguiente. Se observaron tres tipos básicos de uniones
llevar a los estímulos del medio ambiente, las células sensoriales epithe- lial, y otras
intercelulares: uniones estrechas, uniones adherentes, y uniones de hendidura (Fig
neuronas a la célula. El axón, que es un solo proceso LLED cytoplasm-, está
1-20.).
especializada para erating ge- y la realización de los impulsos nerviosos de
distancia desde el cuerpo celular a otras células nerviosas, células musculares y
Apretado o uniones de oclusión ( es decir, zonula occludens),
células glandulares.
que se encuentra en el tejido epitelial, sellar las membranas de la superficie
de las células adyacentes juntos. Este tipo de unión intercelular evita que los
Las neuronas pueden ser ed clasificación como aferentes y eferentes
fluidos y materiales tales como macromoléculas presentes en los contenidos
neuronas según su función. Aferentes sensoriales o neuronas transportan
intestinales de entrar en el espacio intercelular.
información hacia el sistema nervioso central; que están involucrados en
la recepción de la información sensorial del entorno exterior y desde el
La adhesión uniones representan sitios de fuerte adhesión entre las
interior del cuerpo. Eferentes o motoras neuronas llevan infor- mación
células. La función principal de las uniones adheridas puede ser el de evitar la
fuera del sistema nervioso central (SNC); que son necesarios para el
separación de células. La adhesión ciones junc- no están restringidos a tejido
control de las fibras musculares y glándulas exocrinas crine y endo.
epitelial; que proporcionan adherencia entre las células del músculo cardíaco
adyacentes. uniones adherentes se encuentran como continua, de banda,
uniones adhesivas (es decir, zonula adherens) o dispersos, spotlike uniones
La comunicación entre neuronas y órganos efectores, tales como las células
adhesivas, llamados (desmosomas es decir, macula adherens). Una
musculares, se produce en estructuras especializadas llamadas
característica especial de la unión de la correa de adhesión es que
sinapsis. En la sinapsis, mensajeros químicos (es decir, neurotransmisores)
proporciona un sitio de anclaje a la membrana celular para lamentos de actina.
alteran el potencial de membrana para conducir los impulsos de un nervio a
En desmosomas epiteliales, haces de filamentos intermedios de queratina (es
otro o de una neurona a una célula efectora. Además, existen sinapsis
decir, el tono de lamentos) están anclados a la unión en la zona citoplasmática
eléctricas en el que las células nerviosas están vinculados a través de
de la membrana celular. Una enfermedad primaria de somes desmo- es
uniones que permiten el paso de iones a partir de una célula a otra.
pénfigo, que es causada por la unión a las proteínas desmosome anticuerpo y
la separación resultante de las células vecinas. Las personas afectadas tienen
neuroglia ( glía significa “pegamento”) son las células que SUP- neuronas
la piel y ampollas en la membrana mucosa. hemidesmosomas, que se
portuarias, forman la mielina, y tienen funciones cytic tróficos y phago-. Cuatro
asemejan a un medio desmosome, son otro tipo de unión. Se encuentran en la
tipos de neuroglia se encuentran en el sistema nervioso central: astrocitos,
base de las células epiteliales y ayudar a fijar la célula epitelial en el tejido
oligodendrocitos, microglia y células dymal epen-. Los astrocitos son las más
conectivo subyacente.
abundantes de la neuroglia. Tienen muchos procesos largos que rodean los
vasos sanguíneos en el SNC. Ellos proporcionan soporte estructural para las
neuronas y sus extensiones forman una barrera sellada que protege el sistema
nervioso central. En la última década, investiga- ciones han establecido un papel
Brecha o uniones nexo implicar la estrecha adhesión de las membranas
importante para astrocitos en la respuesta del cerebro a la lesión, excitación a
celulares contiguas con la formación de canales que conectan el citoplasma de
base de iones de calcio, el metabolismo del SNC, la fuente de células madre
las dos células. Debido a que son canales de baja resistencia, uniones gap son
neurales, mantenimiento barrera sangre-cerebro, y numerosas enferme- dades y
impor- tante en la conducción de célula a célula de señales eléctricas (por
condiciones patológicas . Los oligodendrocitos proporcionan la mielinización de
ejemplo, entre las células en láminas de músculo liso o entre las células
los procesos neuronales en el SNC. La microglía son células fagocíticas que
musculares cardiacas adyacentes, donde funcionan como sinapsis eléctricas).
representan el sistema fagocítico mononuclear en el sistema nervioso. Las
Gap cruces también permiten a los iones y moléculas pequeñas para pasar
células ependimarias se alinean en las cavidades del cerebro y la médula
directamente de una célula a otra.
espinal y están en contacto con el fluido cerebroespinal. En el sistema nervioso
periférico, células de apoyo consisten en la Schwann y células satélite. Las
células de Schwann proporcionan la mielinización de los axones y dendritas, y
La matriz extracelular
las células satélite encerrar y proteger los ganglios de la raíz dorsal y las células
ganglionares autonómicos. Los tejidos no se componen únicamente de las células. Una gran parte de
su volumen se compone de una matriz extracelular. Esta matriz se
compone de una variedad de proteínas y polisacáridos (es decir,
polímeros hechos de muchos mers mono- azúcar). Estas proteínas y
polisacáridos son secretadas localmente y se organizan en una malla de
soporte en estrecha asociación con las células que los producen. La
cantidad y composición de la matriz varían con los diferentes tejidos y su
Ext ra ce llu la r componentes Tis Sue Com
función. En el hueso, por ejemplo, la matriz es más abundante que las
La discusión hasta ahora se ha centrado en los com- ponentes celulares de los células que la rodean; en el cerebro, las células son mucho más
diferentes tipos de tejidos. Dentro de los tejidos, las células se mantienen unidas por abundancia dant y la matriz sólo es un constituyente de menor
uniones de las células, y ecules de adhesión en moles forman contactos intercelulares. importancia.
28 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
manojo de microfilamentos
(L banda Margina)
Adhes ion ser lt
(zonula adherens)
Membrana
basal
hemidesmosomas
FIGURA 1-2 0. Tres tipos de uniones interce llular encontrados en epithe lia l tejido: la unión estrecha continua (zonula occludens);
la unión adherente, que incluye los ADHES ion ser lt (zonula adherens), desmosomas (mácula adherens), y idesmosomes
dobladillo; y la brecha de la salida.
Dos clases principales de macromoléculas extracelulares componen la
matriz extracelular. El primero es un material similar a un gel amorfa llamada sustancia
presiones de cientos de atmósferas por este mecanismo.
del suelo. La sustancia fundamental se compone de cadenas de polisacáridos
de teins pro llamados glicosaminoglicanos ( GAGs), que son aliado no baja
encontrados vinculados a la proteína como proteoglicanos. El segundo tipo
consiste en las proteínas fibrosas (es decir, colágeno y elastina) y las proteínas
adhesivas fibrosas (es decir, bronectin y laminina) que se encuentran en la
membrana basal. Los miembros de cada una de estas dos clases de
macromoléculas extracelulares vienen en una variedad de formas y tamaños.
Sustancia del suelo. El proteoglicano y ecules GAG en moles forman una
sustancia altamente hidratada, similar a un gel, o gel sue TIS, en el que están
incrustadas las proteínas fibrosas. El gel de polisacárido resiste fuerzas de
compresión; las fibras de colágeno reforzar y ayudar a organizar la matriz; la
elastina berlike frote añade la capacidad de recuperación; y las proteínas
adhesivas ayudan a las células se adhieren a la parte apropiada de la matriz.
Los polisacáridos en el gel de tejido son altamente hidrófilo, y forman geles
incluso a bajas concentraciones. También producen una carga negativa que
atrae a cationes tales como sodio, que son osmóticamente activo, causando
grandes cantidades de agua para ser absorbidos en la matriz. Esto crea una
presión de hinchamiento, o turgencia, que permite a la matriz para soportar
amplias fuerzas de compresión. Por ejemplo,
unión estrecha continua
(zonula occludens)
haz
Tonofilament
Desmosomas
(mácula adherens)
Channe l
Brecha de la salida
la matriz del cartílago que recubre la articulación de la rodilla puede soportar
Las proteínas fibrosas. Hay tres tipos de fibras se encuentran en el espacio
extracelular: colágeno, elastina y fibras reticulares.
El colágeno es la proteína más común en el cuerpo. Es un no viviente, ber
duro, blanco que sirve como el marco estructural para la piel, ligamentos,
tendones, y muchas otras estructuras. elastina actúa como una banda
elástica; se puede estirar y luego vuelve a su forma original. fibras de elastina
son abundantes en estructuras sometidas a frecuentes estiramiento, tal como
la aorta y algunos ligamentos. fibras reticulares son fibras extremadamente
finas que crean una obra NET flexible en órganos sometidos a cambios en la
forma o el volumen, tales como el bazo, el hígado, el útero, o capa muscular
intestinal.
Ce ll Adhes ion Moléculas
clases importantes de macromoléculas extracelulares son las moléculas de
adhesión celular (CAMs). moléculas de adhesión celular puede ser moléculas de
adhesión célula-célula o célula-a-matriz. Hay cuatro clases principales de CAMs:
cadherinas, latas selec-, integrinas y la superfamilia de inmunoglobulinas (Ig) de
proteínas. Estas proteínas se encuentran en la superficie de la célula donde
funcionan como receptores, o pueden ser almacenados en el citoplasma. Como
receptores, CAMs se pueden unir a similar o
 CAPÍTULO 1
diferentes moléculas en otras células, proporcionando para la interacción entre los mismos
tipos de células o tipos de células diferentes.
Las cadherinas. Las cadherinas son los principales responsables de CAMs
uniones de adhesión dependientes de calcio de célula a célula. La palabra cadherina
se deriva de la expresión “proteína de adhesión dependiente de calcio.” Hay
más de 90 miembros de la superfamilia cadherina. Los primeros tres
cadherinas que fueron descubiertos fueron nombrados de acuerdo con los
principales tejidos en los que se encontraron: los E-cadherinas, que están
presentes en muchos tipos de células epiteliales; los N-cadherinas, que están
presentes en las células nerviosas y musculares; y el P-cadherinas, que se
encuentran en las células de la placenta y epidermis. Todos se encuentran en
varios otros tejidos; N-cadherina, por ejemplo, se expresa en blastos Bro-y
E-cadherina se expresa en partes del cerebro.
La mayoría función cadherinas como proteínas adhesivas transmembrana
que enlazan indirectamente los citoesqueletos de actina de las células que se
unen, un arreglo que se produce en la adhesión uniones. Las cadherinas también
forman desmosomas que interactúan con lamentos intermedios del esqueleto
cito-, en lugar de la actina se lamenta. interacciones de célula a célula mediadas
por cadherinas desempeñan un papel importante en la regulación de la motilidad
celular, la proliferación y la diferenciación.
lectinas se. Las selectinas son carbohidratos de la superficie celular de unión a
proteínas (lectinas) que median una variedad de transitorio, las interacciones de
adhesión de célula a célula en el torrente sanguíneo. Se encuentran en las células
endoteliales activadas de los vasos sanguíneos, en los leucocitos, y en las
plaquetas. Las selectinas, junto con las integrinas y las inmunoglobulinas, paté
partici- en el movimiento de leucocitos a través de la endotelial lin- ing de los vasos
sanguíneos durante la inflamación.
Las integrinas. Las integrinas generalmente ayudan en la unión de las células
epi- thelial a la membrana basal subyacente. Extracelularmente, están unidos
a bronectin y lam- ININ, los dos componentes principales de la brana basal
miem-. Al igual que las cadherinas, su porción intracelular está vinculada a la
actina. Un grupo de las integrinas se asocia con hemidesmosomas, mientras
que otros están asociados con la superficie de las células blancas de la
sangre, los macrófagos y las plaquetas. Las integrinas suelen tener un infinito
af débil por sus ligandos a menos que se asocian con los contactos focales
celulares y hemidesmosomas. Esto permite un cierto movimiento entre las
células, excepto cuando se requiere una fijación rm para unir las células
epiteliales en el tejido conectivo subyacente.
Ciertos integrinas juegan un papel importante al permitir que las células blancas de la
sangre a pasar a través de la pared del vaso, un proceso llamado transmigración. Las
personas afectadas con la adhesión de leucocitos de deficiencia son incapaces de
sintetizar moléculas de integrina apropiados. Como resultado de ello, la experiencia
repetida infecciones bacterianas debido a que sus células blancas de la sangre no son
capaces de transmigrar a través de paredes de los vasos.
Superfamilia de inmunoglobulinas. La superfamilia de Ig se compone de
un grupo de uno o más immunoglobulin- como proteínas de adhesión que
son similares estructuralmente a los de las moléculas de anticuerpo. Tienen
muchas fun- ciones fuera del sistema inmune que no están relacionados con
las defensas inmunológicas. El ejemplo mejor estudiado de Ig
Estructura y función celular 29
proteínas de la superfamilia son los de adhesión celular neural ecules en moles
(N-CAM), que se expresan en una variedad de células, incluyendo la mayoría de las
células nerviosas. Durante desa- rrollo temprano, N-CAM desempeñan un papel
importante en la conexión de las neuronas del sistema nervioso en desarrollo.
S UM MA RY CONC EP TS
■ LLS ce cuerpo se organizan en cuatro bas tipos de tejidos ic: epithe
lia l, conectivo, muscular, y ne rvous. Los epithe Lium cubiertas y las
líneas de las superficies del cuerpo y forma los componentes
functiona l de tructuras glandulares s. Epithe lia l tejido es de clase i
ed en tres tipos de acuerdo con la forma de los lls ce y el número de
capas tha t están presentes: s imple, s tra ti ed, y pseudos tra ti ed.
■ El tejido conectivo apoya y conecta tructuras cuerpo s; que forma
los huesos y cartílagos, tructuras el conjuntas s, la dermis es de la
piel, los mls de karité de Vesse sangre ls y nervios, tejido adiposo,
tejidos tic Lympha, y la sangre. Fibroblasto ts son los MOS t
abundantes LLS ce tejido conectivo. Son respons ible para los
Synthes está de colágeno, Elas tic a, y fibras cular y los L-como
subs tierra ge tancia tha t
LLS los espacios interce llular.
■ El tejido muscular es un tejido lized specia Diseñada Para la
contractilidad. Tres tipos de tejido muscular exis t: SKE le ta l, cardiaco,
y liso. La actina y la myos en lamentos interactúan para producir el
acortamiento del músculo, una activa proceso ted por la presencia de
lcium ca. En SKE le ta l muscular, lcium ca es re arrendada de la
rcoplasm sa ico re ticulum en respuesta a una acción potentia l. El
músculo liso es a menudo ca llena músculo ry involunta porque se
contrae Ly espontánea o mediante la actividad de la Autonom ic ne
rvous tem sys. Se rs DIFFE de SKE-le-ta l muscular en tha t
sarcoplasma su re ic ticulum es menos de nido y depende de la
entrada de iones de Ca lcium extrace llular para la contracción
muscular.
■ El tejido nervioso es Diseñada Para fines de comunicación e
incluye las neuronas, las estructuras neurales de apoyo, y las
células ependimales que recubren los ventrículos del cerebro y el
canal espinal.
■ Dentro de los tejidos, lls ce son él ld Ther toge por uniones ll ce, que son
especia LLY abundantes en epithe lia l tejidos. Hay tres tipos bas ic de
ce uniones ll: uniones estrechas, que se adhieren o ADHES de tipo ive
cruces, y uniones gap. La capacidad de LLS ce a adherirse Ther toge
(ce ll a ce ll) o a componentes de la trix extrace llular ma (ce ll a ma trix)
es los medios de comunicación ted por ce ll ADHES moléculas de iones
(cadherinas, se lectinas, integrinas, y la ily de ins PROTE superfam
inmunoglobulina).
30 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
REVIEWEXERCISES
1. Las personas que beben cantidades suf ciente de alcohol
mostrar los rápidos cambios en la función del sistema nervioso
central, incluyendo el motor y cambios de comportamiento, y el olor
a alcohol puede ser detectado en su aliento.
A. Utilizar los conceptos relacionados con la bicapa lipídica
estructura de la membrana celular para explicar estas
observaciones.
2. Los tatuajes consisten en pigmentos que han sido inyectados
en la piel.
A. Explicar lo que ocurre con el tinte una vez que ha sido
inyectada y por qué no, finalmente lavar.
3. La insulina se sintetiza en las células beta de la
páncreas una prohormona y luego secretada como una hormona
activa.
A. Usando su conocimiento de la función del ADN,
el ARN, el retículo endoplásmico y el complejo de Golgi,
proponen una vía para la síntesis de insulina.
4. Los trastornos mitocondriales, ya sea debido a mutaciones
en los genes mitocondriales y nucleares, a menudo producen debilidad
muscular, a veces con afectación grave de los músculos que mueven
los ojos, otros síntomas neurológicos, acidosis láctica, y
cardiomiopatía.
A. Los trastornos mitocondriales que son responsables
para estas manifestaciones son a menudo ed clasificación como
encefalomiopatías mitocondriales. Proponer una explicación para
la propensión a desarrollar encefalopatías y miopatías con
trastornos mitocondriales en lugar de los trastornos de otros
sistemas del cuerpo tales como el riñón o en el tracto digestivo.
SEGUNDO. Relacionar la función de las mitocondrias en términos
del metabolismo oxidativo para el desarrollo de acidosis
láctica.
5. La absorción de glucosa desde el intestino
implica un mecanismo de cotransporte en el que se utiliza el
transporte principal activo de sodio para proporcionar para el
transporte secundario de la glucosa.
A. Hipótesis de cómo esta información podría ser
utilizado para diseñar una solución de rehidratación oral para
alguien que sufre de diarrea.
BIBLIOGRAFÍA
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Biología molecular de la célula.
Quinta ed. Nueva York y Londres: Garland Publishing; 2008. Alexeyev M,
Shokolenko I, Wilson G, et al. El mantenimiento de
ADN análisis mitocondrial-integridad crítico y actualización. Cold Spring Harb
Perspect Biol. 2013; 5: a012641.
Doherty GJ, McMahon HT. Mecanismos y endocitosis. Annu Rev
Biochem. 2009; 78: 857-902. Domínguez R, Holmes KC. actina estructura y
función. Annu Rev
Biophys. 2011; 40: 169-186.
Ferdinandusse S, Denis S, Faust PL, et al. Los ácidos biliares: el papel de
peroxisomas. J Lipid Res. 2009; 50: 2139-2147. Finley D. Reconocimiento y
procesamiento de la ubiquitina-proteína
conjuga por el proteosoma. Annu Rev Biochem.
2009; 78: 477-513.
MacAskill AF, Kittler JT. Control del transporte mitocondrial
y la localización en las neuronas. Trends Cell Biol. 2009; 20: 102-112.
Mizuno Y, Isotani E, Huang J, et al. Cadena ligera de miosina quinasa y
sensibilización al calcio en el músculo liso in vivo. Am J Physiol Cell Physiol. 2008; 295:
C358-C336. Parton RG, MA del Pozo. Caveolae como membrana plasmática
sensores, protectores y organizadores. Nat Rev Mol Cell Biol.
2013; 14: 98-112. Ross MH, Pawlina W. Histología: Tex t y Atlas. 6ª
ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Rudrabhatia P, Jaffe H, Pant HC. La evidencia directa de fosforilados
proteínas neuronales intermedias lament en ovillos brillary neuro (NFTs):
fosfoproteómica de NFTs de Alzheimer. FASEB J.
2011; 25: 3896-3905.
Sofroniew MV, HV Vinters. Los astrocitos: biología y patología. Acta
Neuropathol. 2010; 119: 7-35. Strambio-De-estilo castellano C, Niepel M, Rout
MP. El poro nuclear
complejo: puente transporte nuclear y la regulación de genes. Nat Rev Mol Cell Biol. 2010;
11: 490-501. Do X, R Ohi, Pellman D. Mover a matar: los microtúbulos móviles
reguladores. Trends Cell Biol. 2012; 22: 567-575. Tirone F, Fariola-Vecchioli S,
Micheli L, et al. Control genético de la
neurogénesis adulta: Interacción de la diferenciación, proliferación y supervivencia modula
la función de nuevas neuronas y circuitos de memoria.
Frente eurosci Cell N. 2013; 7: 59. Toivola DM, Strnad P, Habtezion A, et al.
lamentos intermedios
tomar la presión. Trends Cell Biol. 2010; 20: 79-91. Verkman AS. Las acuaporinas
en la medicina clínica. Annu Rev Med.
2012; 63: 303-316.
Voshol PJ, Rensen PC, van Dijk KW, et al. Efecto del plasma
metabolismo de los triglicéridos en el almacenamiento de lípidos en el tejido adiposo: estudios que usan
modelos de ratón genéticamente modificados. Biochimica Biophys Acta. 2009; 1791: 479-485.
Walde S, Kehlenbach RH. La parte y el todo: funciones de
nucleoporinas en nucleocytoplasmic transporte. Trends Cell Biol.
2010; 20: 461-469.
Wanders RJA, Waterham HR. Bioquímica de los peroxisomas revisited.
Annu Rev Biochem. 2006; 75: 295-332.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 2
Cellula r respuestas al estrés persistente
ciones Adapta ción de crecimiento y Differentia Cap t mi r
Atrofia
Hipertrofia
Hyperpla sia
Metapla sia sia
Dyspla
ciones recogid Intra cellula r Pa thologic Ce la Universidad de Loma
ciones lci de CA CA

Distrófica Ca lci ca ción Meta sta tic Ca

Linda R re sponsesto S t re
lci ca lesión celular ción, Dea º, y la
senescencia
Las causas de la lesión celular
ss, en ju ria, un láser de Nd
Ag ing
Lesión de Physica l Agentes ción
Radia lesiones Chemica lesión l

Lesiones de la lesión Agentes Biológicos de

NUTRICIONAL l Imba lanzas mecanismos de la lesión

yo
de la célula n su forma más simple, todas las enfermedades ejercen sus efectos sobre la
Radica libre de l lesión unidad de vida más pequeña de la del cuerpo celular. Cuando se enfrentan con
celular lesión hipóxica tensiones que ponen en peligro su estruc- tura y la función normal, la célula se
Impa IRED Ca lcium Homeosta sis lesión somete a cambios de adaptación que permiten la supervivencia y el mantenimiento
celular reversible y Cell Dea º de la función. Es sólo cuando el estrés es abrumadora o adaptación sea ineficaz

Cell Reversible Lesión celular que se producen lesiones, cambios de mala adaptación, y la muerte celular.

programada Dea º Necrosis Cellula r

envejecimiento biológico produce sus propios cambios en la estructura y función
celular.
Envejecimiento

Réplica tivo senescencia

genética en uencias
Ce la Universidad de Loma Linda R re
Recogid ción de Environmenta l y genética
sponsesto RS PE es tienda de S t re ss
Dañar
Síndromes de envejecimiento Prema tura
Las células se adaptan a los cambios en el medio interno tal como el organismo
total se adapta a los cambios en el ambiente externo. Las células pueden
adaptarse al someterse a cambios en el tamaño, el número y tipo. Estos
cambios, que se producen pecado combinación Gly o en, pueden conducir a la
atrofia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, y displasia (Fig. 2-1). tensiones
celulares también incluyen acumulaciones ciones y almacenamiento de
productos en cantidades anormales intracelulares. 1,2

Ad AOCAA io nsof crecer thand Diffe re nt

ia c io n
Numerosos mecanismos moleculares median la adaptación celular,
incluyendo factores en el entorno de microen- celular y las propias células.
Estos mecanismos dependen en gran medida de las señales y señales
extracelulares, que a su vez activan mecanismos de señalización
intracelular transmitidos por mensajeros químicos que alteran la expresión
génica. Una vez que se elimina el estímulo primario para la adaptación, la
causa de cambios en los patrones de expresión génica se retira y la célula
puede volver a su estado anterior. Ya sea que los cambios celulares
adaptativas son normales o anormales depende en parte de si la respuesta
estaba mediada por un estímulo apropiado. respuestas adaptativas
normales se producen en respuesta a la necesidad y una adecuada

31
32 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

nivel de funcionamiento que es compatible con la supervivencia. 1,2

Esta disminución en el tamaño celular se llama atrofia. Las células que están
Núcleo atrofiadas reducir el consumo de oxígeno y otras funciones celulares mediante
la disminución del número y tamaño de sus orgánulos y otras estructuras. Hay
Membrana un menor número de mitocondrias, el myo se lamenta, y las estructuras de
Norma LLS l ce basal retículo endoplásmico. Cuando están implicados una serie ciente de las
células, todo el tejido se atrofia.

tamaño de la célula, particularmente en el tejido muscular, se relaciona con la

carga de trabajo. A medida que la carga de trabajo de una disminución disminución de
Atrofia células, Consumo de energía de oxígeno y la síntesis de proteínas. Además, la masa
muscular adecuado es mantenido por niveles ciente del factor-1 / crecimiento similar a
la insulina de la insulina (IGF-1). Cuando la insulina / IGF-1 los niveles son bajos o
señales catabólicas están presentes, atrofia muscular se produce por una variedad de
mecanismos. Uno de tales mecanismos se aumenta la proteólisis por el sistema de
ubiquitina-proteasoma, en el que las proteínas intracelulares destinados a la
destrucción están unidos covalentemente a una pequeña proteína llamada ubiquitina y
Hipertrofia luego degradado por pequeños orgánulos citoplasmáticos llamados (proteasomas véase
el capítulo 1). Otros mecanismos, tales como la reducción tético sin- procesos
(anabólicos) y la apoptosis (muerte celular programada), también están implicados
(que se discutirá). 3

Las causas generales de atrofia se pueden agrupar en cinco categorías:

Hyperplas ia
(1) desuso, (2) la denervación, (3) la pérdida de la estimulación endocrina,
(4) nutrición inadecuada, y (5) de isquemia o disminución ow sangre.
Amiotrofia se produce cuando hay una reducción en el uso del músculo
esquelético. Un ejemplo extremo de la atrofia por desuso se ve en los
músculos de las extremidades que se han encerrado en moldes. Debido a
que la atrofia es adaptativa y reversible, el tamaño del músculo se
restablece después se elimina el reparto y el uso de los músculos se
reanuda. atrofia por desnervación es una forma de atrofia por desuso que
Me taplas ia
se produce en los músculos de las extremidades paralizadas. La falta de
estimulación endocrina produce una forma de desuso atrofia. En las
mujeres, la pérdida de la estimulación de estrógenos durante la
menopausia resultados en cambios atróficos en los órganos reproductivo.
Con la malnutrición y la disminución de flujo de sangre,

Dysplas ia
FIGURA 2 -1. Adaptativo ce LL y respuestas tisulares que implican un cambio en
ize ce ll s (hipertrofia y un trofeo), número (hyperplas IA), CE Tipo II (me taplas
IA), o s ize, forma y ción Orga (dysplas IA). (. Desde Ana tom ica l Chart
Company Atlas de Pa thophys iología Springhouse, PA: Springhouse; 2002:.. 4)
estímulo. Después de la necesidad se ha eliminado, la respuesta adaptativa
cesa.
Hipertrofia
Hipertrofia representa un aumento en el tamaño celular, y con ello un aumento
en la cantidad de funcionamiento de la masa de tejido. Es el resultado de una
mayor carga de trabajo impuesta a un órgano o parte del cuerpo y se ve
comúnmente en el tejido muscular cardíaco y esquelético, que no puede
adaptarse a un aumento en la carga de trabajo a través de la división mitótica
y mación lucro de más células. Hipertrofia implica un aumento de los
componentes funcionales de la célula que le permite alcanzar el equilibrio
entre la demanda y la capacidad funcional. Por ejemplo, como las células del
músculo hipertrofia, actina y miosina lamentos adicionales, enzimas de la
célula, y el trifosfato de adenosina (ATP) son sintetizados.

La hipertrofia se puede producir como resultado de IOLogic phys- normal o

Atrofia
Cuando se enfrentan con una disminución en las exigencias del trabajo o condiciones
ambientales adversas, la mayoría de las células son capaces de volver a un tamaño más
pequeño y una ciente más bajo y más
condiciones patológicas anormales. El aumento de la masa muscular asociada
con el ejercicio es un ejemplo de hipertrofia fisiológica. hipertrofia patológica
se produce como resultado de condiciones de la enfermedad y puede ser
adaptable o compensatoria. Ejemplos de hipertrofia adaptativa son
 CAPITULO 2
el engrosamiento de la vejiga urinaria de la obstrucción tinued largo
con- de la hipertrofia ow y el infarto de fuera urinaria de enfermedad
cardíaca valvular o la hipertensión. hipertrofia compensadora es la
ampliación de un órgano o tejido después de una parte se ha
eliminado quirúrgicamente o vuelve inactivo restante. Por ejemplo, si
se retira un riñón, el riñón restante se agranda para compensar la
pérdida.
Las señales de iniciación para la hipertrofia parecen ser complejo
y relacionado con el agotamiento de ATP, las fuerzas mecánicas,
tales como el estiramiento de las fibras musculares, activa- ción de
productos de degradación celular, y fac- tores hormonales. En el
caso del corazón, señales de iniciación se pueden dividir en dos
amplias categorías: (1) biomecánica y sensibles al estiramiento
mecanismos y (2) mecanismos neurohumorales asociados con la
liberación de hormonas, factores de crecimiento, citocinas y
quimiocinas. 4 receptores sensibles al estiramiento internos para las
señales bioquímicas y una serie de receptores unidos a la
membrana para la especi c ligandos neurohumorales, tales como
IGF-1 y factor de crecimiento epidérmico (EGF), activar la señal
específica transducción vías ción. Estas vías controlan el
crecimiento del miocardio mediante la alteración de la expresión
génica para aumentar la síntesis de proteínas y reducir la
degradación de proteínas, de ese modo caus- ing ampliación
hipertrófica del corazón. Un límite se alcanzó eventual más allá del
cual una mayor ampliación de la masa de tejido ya no es capaz de
compensar el aumento de las demandas de trabajo. Los factores
limitantes para continuado hipertrofia podrían estar relacionados a
las limitaciones en ow sangre. En la hipertensión, por ejemplo,
Continúa existiendo interés en las formas Path- de señalización que controlan
la disposición de los elementos contráctiles en la hipertrofia miocárdica. Las
investigaciones sugieren que ciertos
FIGURA 2 -2. Miocardio l hipertrofia. -section Cruz del corazón en un tient pa
con largo s tanding Hypertens de iones. (De Strayer DS, ción Adapta Rubin E.
Ce ll, lesión ce LL y ce ll º DEA en:. Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de
Rubin:... Ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade,
PA : Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 4).
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 33
moléculas de señal pueden alterar la expresión génica controlar el tamaño y
montaje de las proteínas contráctiles en las células del miocardio phied
hipertrofia. Por ejemplo, las células del miocardio hipertrofiado de atletas bien
entrenados tienen proporciones aumenta cionales en anchura y longitud. Esto
está en contraste con la hipertrofia que se desarrolla en la cardiomiopatía
dilatada, en el que las células hipertrofiadas tienen un aumento relativamente
mayor en longitud que anchura. En la sobrecarga de presión, como ocurre con
la hipertensión, las células hipertrofiadas tienen mayor anchura que longitud. 5 Se
anticipa que una aclaración adicional de las vías de señales que determinan las
características adaptativas y no adaptativas de hipertrofia cardiaca dará lugar a
nuevos objetivos para el tratamiento.
Hyperplas ia
hiperplasia se refiere a un aumento en el número de células en un órgano o
tejido. Se produce en los tejidos con células que son capaces de la división
mitótica, tales como la epidermis, epitelio Tinal intes-, y el tejido glandular. 1,2 Ciertas
células, tales como las neuronas, rara vez dividirse y por lo tanto tienen poca (o
ninguna) capacidad de crecimiento hiperplásico. Hay evidencia de que la
hiperplasia implica la activación de genes que controlan la proliferación celular
y la presencia de Sengers jes intracelulares que controlan la replicación celular
y el crecimiento. Como con otras respuestas celulares adaptativas normales,
hiperplasia es un proceso controlado que se produce en respuesta a un
estímulo piado appro- y cesa después del estímulo se ha eliminado.
Los estímulos que inducen la hiperplasia pueden ser lógica fisiológica o
no fisiológica. Hay dos tipos comunes de hiperplasia fisiológica: hormonal y
compensatoria. La ampliación de mama y de útero durante el embarazo
son ejemplos de una hiperplasia fisiológica que resulta de la estimulación
de estrógenos. La regeneración del hígado que ocurre después de la
hepatectomía parcial (es decir, la eliminación parcial del hígado) es un
ejemplo de hiperplasia compensatoria. La hiperplasia es también una
respuesta importante de tejido conectivo en la cicatrización de heridas,
durante el cual proliferat- fibroblastos ING y vasos sanguíneos contribuye a
la reparación de la herida. Aunque la hipertrofia y la hiperplasia son dos
procesos distintos, pueden ocurren juntos y a menudo se desencadenan
por el mismo mecanismo. 1 Por ejemplo, el útero gestante sufre tanto la
hipertrofia y la hiperplasia como resultado de la estimulación de
estrógenos.
La mayoría de las formas de hiperplasia no fisiológica son debido a la
estimulación hormonal excesiva o los efectos de los factores de crecimiento en los
tejidos diana. 2 La producción excesiva de estrógenos puede causar hiperplasia
endometrial y sangrado menstrual anormal (véase el Capítulo 40). Benigna
hiperplasia prostática, que es un trastorno común de los hombres mayores de 50
años de edad, se cree que está relacionado con la acción de los andrógenos
(véase el Capítulo 39). verrugas de la piel son un ejemplo de la hiperplasia
causada por factores de crecimiento producidos por ciertos virus, tales como los
virus del papiloma.
Metaplas ia
metaplasia representa un cambio reversible en el que se sustituye un tipo
de célula adulta (epitelial o mesenquimal) por otro tipo de célula adulta. 1,2 Se
cree que estos cambios
34 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
involucrar a la reprogramación de las células madre no diferenciadas que están
presentes en el tejido de someterse a los cambios plásticos meta-.
La metaplasia por lo general se produce en respuesta a la
irritación crónica y la inflamación y permite objeto sustituir de células
que son más capaces de sobrevivir bajo circunstancias en las que
un tipo de célula más frágil podría sucumbir. Sin embargo, la
conversión de tipo de célula nunca se sobrepasa los límites de la
Tipo de tejido primario (por ejemplo, un tipo de célula epitelial puede
ser convertido en otro tipo de célula epitelial, pero no a una célula de
tejido conectivo). Un ejemplo de metaplasia es la sustitución de
adaptación de las células epiteliales escamosas ed estratificación
para las células epiteliales columnares ciliadas en la tráquea y las
vías respiratorias de un fumador de cigarrillos habitual. Aunque el
epitelio escamoso es más capaz de sobrevivir en estas situaciones,
la función de protección que el epitelio ado cili- ofrece para las vías
respiratorias se pierde. También,
Dysplas ia
displasia se caracteriza por un crecimiento celular trastornado de un
tejido específico que resulta en células que varían en tamaño, forma,
y ​la organización. grados menores de sia displasia están asociados
con irritación crónica o en mación am-. 1 El patrón se encuentran con
mayor frecuencia en las zonas de epitelio escamoso metaplásico del
tracto respiratorio y de útero cuello uterino. Aunque sia displasia es
anormal, es adaptativo en que es potencialmente reversible después
de la causa irritante se ha eliminado. La displasia está fuertemente
implicado como un precursor de cer CAN. En los cánceres de las vías
respiratorias y el cuello uterino, cambios displásicos se han
encontrado junto a los focos de transformación cancerosa. A través
del uso de la prueba de Papanicolaou (Pap), se ha documentado que
el cáncer de cuello uterino se desarrolla en una serie de cambios
epiteliales incrementales que van desde la displasia severa a cáncer
invasivo (discutido en el capítulo 40). Sin embargo, la displasia es un
proceso de adaptación y, como tal, no conduce necesariamente al
cáncer. En muchos casos,
En t ra ce la Universidad de Loma Linda R Ac c um u la c io ns
acumulaciones intracelulares representan la acumulación de sustancias que
las células no pueden utilizar inmediatamente o nate elimi-. Las sustancias
se pueden acumular en el citoplasma (con frecuencia en los lisosomas) o
en el núcleo. En algunos casos la acumulación puede ser una sustancia
anormal que la célula ha producido, y en otros casos la célula se puede
almacenar materiales o productos de procesos patológicos que ocurren en
otros lugares en el cuerpo exógenos. Estas sustancias se pueden agrupar
en tres categorías: (1) sustancias corporales normales, tales como lípidos,
proteínas, carbohidratos, melanina y bilirrubina, que están presentes en
cantidades anormalmente grandes; (2) endógeno anormal
productos, tales como los resultantes de errores innatos del metabolismo; y
(3) productos exógenos, tales como bientes agentes ronmental y pigmentos
que no pueden ser descompuestos por la célula. 2 Estas sustancias pueden
acumulan transitoriamente o permanentemente, y puede ser inofensivo o, en
algunos casos, tóxicos.
Bajo algunas condiciones las células pueden acumulan malidades
cantidades mal de diversas sustancias, algunos de los cuales pueden ser
inofensivos mientras que otros pueden estar asociados con grados ING vary-
de lesión. Con frecuencia, las sustancias normales se acumulan, ya que se
sintetizan a una velocidad que excede de su metabolismo o eliminación. Un
ejemplo de este tipo de proceso es una condición llamada hígado graso, que es
debido a la acumulación intracelular de los triglicéridos. Las células del hígado
contienen normalmente un poco de grasa, que o bien se oxida y se utiliza para
obtener energía o se convierte en triglicéridos. Esta grasa se deriva de ácidos
grasos libres liberados a partir de tejido adiposo. acumulación anormal se
produce cuando se aumenta el suministro de ácidos grasos libres en el hígado,
como en la inanición y diabetes mellitus, o cuando el metabolismo de los lípidos
intrahepática es perturbadas, como en el alcoholismo.
La acumulación intracelular puede resultar de trastornos genéticos que
alteran la degradación enzimática de sustancias seleccionadas o su
transporte a otros sitios. Una enzima normal puede ser sustituido con un
uno anormal, lo que resulta en la formación de una sustancia que no se
puede utilizar o se elimina de la célula, o una enzima puede faltar, de modo
que un producto intermedio se acumula en la célula. Por ejemplo, hay al
menos 10 trastornos genéticos que afectan el metabolismo del glucógeno, la
mayoría de los cuales conducen a la acumulación de las reservas de
glucógeno intracelulares. En la forma más común de este trastorno,
enfermedad de Von Gierke, grandes cantidades de glucógeno se acumulan
en el hígado y los riñones a causa de un de ciencia de la enzima
glucosa-6-fosfatasa. Sin esta enzima, el glucógeno no se puede dividir para
formar glucosa. El trastorno no sólo conduce a una acumulación de
glucógeno, sino también a una reducción en los niveles de glucosa en
sangre. En la enfermedad de Tay-Sachs, otro trastorno genético, lípidos
anormales se acumulan en el cerebro y otros tejidos, causando motor y
mental deterioro comenzando aproximadamente a los 6 meses de edad,
seguida de la muerte a las 2 a 3 años de edad (véase el Capítulo 6).
Los pigmentos son sustancias coloreadas que pueden acu- tarde en las
células. Ellos pueden ser endógenos (es decir, que surge desde dentro del
cuerpo) o exógena (es decir, que surge de un lado OUT- del cuerpo). Ictericia,
también llamado ictericia, se caracterizarse por una coloración amarilla de los
tejidos debido a la retención de la bilirrubina, un pigmento biliar endógena. Esta
condición puede ocurrir debido al aumento de pro- ducción de bilirrubina de la
destrucción de glóbulos rojos, la obstrucción del paso de la bilis en el intestino,
o enfermedades que afectan a la capacidad del hígado para eliminar bilirrubina
de la sangre. La lipofuscina es un pigmento de color amarillo-marrón que resulta
de la acumulación de los residuos indigeribles producidos durante el recambio
normal de las estructuras celulares (Fig. 2-3). La acumulación de lipofuscina
aumenta con la edad y se refiere a veces como la desgaste y desgarre
pigmento. Es más común en el corazón, los nervios y las células del hígado que
otros
 CAPITULO 2
FIGURA 2 -3. Acumu ción de la lipofuscina intrace llular. A icrograph photom del
hígado de un hombre de 80 años de edad muestra gránulos ic oro citoplasma, que
representan lysosoma ls LMACENAMIENTO de lipofuscina. (De Strayer DS, ción
Adapta Rubin E. Ce ll, lesión ce LL y ce ll º DEA en:.. Rubin R, Strayer DS, eds Pa
tología de Rubin: ciones clínico-patológico Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade,
PA..: Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 21).
tejidos y se ve más a menudo en condiciones asociadas con la atrofia
de un órgano.
Uno de los pigmentos exógenos más comunes es de carbono en forma de
polvo de carbón. En los mineros del carbón o hijos per- expuestas a ambientes
muy contaminados, la acumulación de polvo de carbón ennegrece el tejido
pulmonar y puede causar enfermedad pulmonar grave. La formación de una línea
de cable azul a lo largo de los márgenes de la goma es una de las características
diagnóstica de envenenamiento por plomo. Los tatuajes son el resultado de
pigmentos insolubles introducidos en la piel, donde son engullidas por macrófagos
y persisten durante toda la vida.
La significación de acumulaciones intracelulares
depende de la causa y la gravedad de la afección. Muchos acumulaciones, como los
cambios de lipofuscina y grasos leve, no tienen ningún efecto sobre la función
celular. Algunas condiciones, como la hiperbilirrubinemia que causa la ictericia, son
imposible revertir. Otros trastornos, tales como enfermedades de almacenamiento
de glucógeno, producen acumulaciones que resultan en la disfunción de órganos y
otras alteraciones en la función fisiológica.
Pa Tho lo g ic Ca lc icat io ns
calcificación patológica implica la deposición sue TIS anormal de sales de
calcio, junto con cantidades más pequeñas de hierro, magnesio y otros
minerales. Es conocido como calcificación distrófica cuando se produce en
el tejido muerto o moribundo y como se calcificación metastásica cuando se
produce en el tejido normal. 1,2
catión Dys trófico Calci
Distrófica calcificación representa la deposición macroscópica de sales
de calcio en el tejido lesionado. A menudo es visible al ojo desnudo
como los depósitos que van desde
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 35
FIGURA 2 -4. Ca lci c aórtica s Tenos es. Grandes DEPOS su de sales lcium ca son
evidentes en las cúspides y los márgenes libres de la LVE va aórtica engrosada como
se ve desde arriba. (De Strayer DS, ción Adapta Rubin E. Ce ll, lesión celular y ce ll º
DEA en:.. Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic
Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, PA..: Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 13).
granos de arena-como arenoso a RM, duro, mate- rial como una
roca. La patogénesis de catión distrófica calci implica la formación
intracelular o extracelular de fosfato de calcio cristalino. Los
componentes de los depósitos de calcio se derivan de los cuerpos
de las células muertas o moribundas, así como de la circulación y
inter- uid stitial.
Distrófica calcificación se ve comúnmente en lesiones ath- eromatous de
aterosclerosis avanzada, las áreas de lesión en la aorta y grandes vasos
sanguíneos, y las válvulas de corazón dañadas. Aunque la presencia de
cationes calci solamente puede indicar la presencia de la lesión de células
anterior, como en lesiones tuberculosas curadas, también es una causa
frecuente de disfunción de órganos. Por ejemplo, calcificación de la válvula
aórtica es una causa frecuente de la estenosis aórtica en los ancianos (Fig.
2-4).
catión Metas tatic Calci
En contraste con distrófica catión calci, que se produce en los tejidos lesionados,
de cationes calci metastásico se produce en tejidos normales como resultado de
aumento de los niveles de calcio en suero (hipercalcemia). Casi cualquier
condición que aumenta el nivel de calcio en suero puede conducir a la
calcificación en sitios inapropiados tales como el pulmón, túbulos renales, y los
vasos sanguíneos. Las principales causas de la hipercalcemia son
hiperparatiroidismo, ya sea primaria o secundaria a la retención de fosfato en la
insuficiencia renal; aumento de la liberación de calcio del hueso como en la
inmovilización, la enfermedad de Paget o cáncer con lesiones óseas
metastásicas; e intoxicación por vitamina D.
36 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
S UM MA RY CONC EP TS
■ Ce LLS adaptarse a los cambios en el entorno de IR y de las exigencias
del trabajo ir cambiando el IR s ize, el número y characteris tics. Estos
cambios adaptativos son los contras es tienda de campaña con las
necesidades de la ll ce y se producen en respuesta a una timulus te
appropria s. Los cambios son usua LLY invertidos después de la s timulus
ha sido retirada.
■ Cuando con Fron ted con un decrea se en el documento WO demandas rk o
AMBIENTALES adve rse ta itions l COND, ce LLS un trofeo, o reducir ize en s.
Cuando el fron con Ted con un mayor c se en las demandas de trabajo que
unde RGO rtrophy bombo, una mayor c se en s ize. Un increas e en el numbe
ROF LLS ce en una o rgan o tis Sue es ca LLED bombo rp s La IA.
■ Me taplas ia ocurre en respuesta a ción irrita crónica y representa la
subs tución de LLS CE de un tipo tha T son ser tter capaz de
sobrevivir bajo circuns distancias en el que un tipo más frágil ce ll
sucumben m ight. Dysplas IA se caracteriza por de osciló
crecimiento ll ce de un específicos de tejido c tha t resultados en ce
LLS tha t variar en s ize, la forma y la apariencia. A menudo es un
precursor del cáncer.
■ r Unde algunas circuns tancias, lls ce pueden acumu La Te
abnorma l Amoun ts de VA subs tancias rias. Si los ECTS re ción
recogid un sys corregibles tem ic disorde r, como el rb bombo ilirub
inem ia tha t provoca hielo jaund, el la ción acumu es rs reve ib le.
Si el d isorde r no puede ser corregida, como suele ocurrir en
muchas rrors innata e tabolism de mí, la ce LLS se convierten en
ove rloaded, caus ing lesiones ce II y XX de la DEA.
■ Pa Tho lci lógica de CA CA CIÓN invo Lves la abnorma l tis sue DEPOS
ition de lts sa ca lcium. DYS Troph ca ción ca LCI IC se produce en sue tis
muerto o moribundo, cuando planees me REAS tas ta ca ción ca LCI tic se
produce en Norma L tis demanda a que el resu lt de e Leva ted sí ron ca ls
lcium Leve.
Ce ll En ju ria, De ath, y nescence
Se
Las células pueden ser lesionados en muchos aspectos. La medida en que
cualquier agente perjudicial puede causar lesión celular reversible o irreversible
y la muerte depende en gran medida de la intensidad y duración de la lesión y
el tipo de célula que está involucrada, así como variables tales como capas
SUP- sangre, el estado nutricional y capacidad de regeneración. La lesión
celular y la muerte son procesos en curso, y en el estado de salud, que se
compensan con la renovación celular.
Ca usesof Ce ll En ju ry
El daño celular puede ocurrir de muchas maneras. Para los fines de la discusión,
las formas en que las células están lesionadas se han agrupado en cinco
categorías: (1) lesiones de los agentes físi- cas, (2) lesión por radiación, (3) lesión
química, (4) lesiones causadas por agentes biológicos, y (5) lesiones causadas
por desequilibrios nutricionales.
Lesiones por Phys Agentes ical
Agentes físicos responsables de la célula y la lesión de tejidos
incluyen fuerzas mecánicas, las temperaturas extremas, y las
fuerzas eléctricas. Son causas comunes de le- siones debido a la
exposición ambiental, accidentes de trabajo y de transporte, y la
violencia física y asalto.
Las fuerzas mecánicas. Lesión o trauma debido a fuerzas mecánicamente cal se
produce como resultado de impacto de un cuerpo con otro objeto. El cuerpo o la
masa pueden estar en movimiento o, como ocurre a veces, ambos pueden estar en
movimiento en el momento del impacto. Este tipo de lesiones y dividir el tejido
lagrimal, huesos, fracturas, lesionar los vasos sanguíneos, e interrumpen flujo
sanguíneo.
Sof extrema Tempe ratura. Los extremos de los daños causa frío calor y a
la célula, sus orgánulos, y sus sistemas enzimáticos. La exposición al calor
de baja intensidad (43 ° C a 46 ° C), tal como ocurre con quemaduras de
espesor parcial y un golpe de calor grave, causa daño celular mediante la
inducción de la lesión vascular, lo que acelera el metabolismo celular, inacti-
vating enzimas sensibles a la temperatura, y interrumpiendo la membrana
celular. Con el calor más intenso, de la coagulación de proteínas de la
sangre y del tejido se produce. La exposición al frío aumenta la viscosidad
de la sangre e induce vasoconstricción por la acción directa sobre los vasos
sanguíneos y a través de ex actividad re del sistema nervioso simpático. La
disminución resultante en ow sangre puede conducir a la lesión tisular
hipóxica, dependiendo del grado y la duración de la exposición al frío.
Lesiones de la congelación proble- hábilmente resulta de una combinación
de for- mación de cristales de hielo y la vasoconstricción. La disminución del
flujo de sangre conduce a estasis capilar y arteriolar y trombosis capilar. El
edema de aumento de la permeabilidad capilar.
Fuerza eléctrica s. Lesiones debido a fuerzas eléctricas pueden afectar
al cuerpo a través de la lesión tisular extensa y la interrupción de los
impulsos nerviosos y cardíacos. El efecto de la electricidad en el cuerpo
es determinada principalmente por su voltaje, el tipo de corriente (es
decir, directa o alternando ing), su amperaje, la resistencia del tejido de
intervención, la vía de la corriente, y la duración de la exposición. 6
Los rayos y alta tensión cables que llevan SeV erales mil voltios
producen los daños más graves. 2
de corriente alterna (AC) suele ser más peligrosa que la corriente continua
(CC), ya que causa contracciones musculares violentas, la prevención de la
persona de la liberación de la fuente de energía eléctrica y, a veces resulta
en fracturas y dislocaciones. En las lesiones eléctricas, el cuerpo actúa
como
 CAPITULO 2
un conductor de la corriente eléctrica. La corriente entra en el cuerpo a partir
de una fuente eléctrica, tal como un cable expuesto, y pasa a través del
cuerpo y sale al otro conductor, tal como la humedad en el suelo o una pieza
de metal que la persona está sosteniendo. El camino que toma un alquiler
Cur- es crítica porque la energía eléctrica interrumpe los impulsos en los
tejidos excitables. Current ow a través del cerebro puede interrumpir los
impulsos de los centros respiratorios en el tronco cerebral, y la corriente de
flujo a través del pecho puede provocar arritmias cardíacas fatales.
La resistencia a la circulación de la corriente en circui- tos eléctricos transforma
la energía eléctrica en calor. Esta es la razón por los elementos de los dispositivos
de calefacción eléctricos están hechos de metales altamente resistivos. Gran parte
del daño tisular pro ducido por lesiones eléctricas es causada por la producción de
calor en los tejidos que tienen la más alta resistencia eléctrica. 2,7
La resistencia a la corriente eléctrica varía desde el mayor hasta el menos en
hueso, grasa, tendones, piel, músculos, sangre y nervios. La lesión de tejido más
grave por lo general se produce en los sitios de la piel donde la corriente entra y
sale del cuerpo (Fig. 2-5). Después de la electricidad ha penetrado en la piel,
pasa rápidamente a través del cuerpo a lo largo de las líneas de menor
resistencia a través de los fluidos corporales y los nervios. puede producirse la
degeneración de las paredes del vaso, y los trombos puede formar como OWS
actuales a lo largo de los vasos sanguíneos. Esto puede causar grandes
muscular y lesiones de tejido profundo. piel gruesa, seca es más resistente al
flujo de electricidad que la piel fina, húmeda. En general se cree que la mayor es
la resistencia de la piel, mayor es la cantidad de quemaduras en la piel local; y
menor la resistencia, mayor son los efectos profundos y sistémicos.
lesión por radiación
La radiación electromagnética comprende un amplio espectro de energía de las
olas propagadas, que van desde ionizante rayos gamma a las ondas de
radiofrecuencia. Un fotón es una partícula
FIGURA 2 -5. Electrica l quemadura de la piel. La víctima fue electrocutado después
de un ttempting a un alto s ll fa de una escalera sujetando una línea de alta tensión.
(De Strayer DS, Rubin E. ly NUTRICIONAL tología l pa Environmenta En: Rubin R,
Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones clínico-patológico Founda de Medicina 6ª
ed Philade lphia, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott.... Williams &
Wilkins; 2012:. 313)
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 37
de energía de radiación. energía de la radiación con las frecuencias por
encima del rango ultravioleta (UV) se llama radiación ionizante debido a que los
fotones tienen suficiente energía para golpear los electrones de los átomos y
moléculas. Radiación no ionizante se refiere a energía de radiación a
frecuencias inferiores a las de la luz visible. Radiación ultravioleta representa la
porción del espectro de radiación electromagnética justo por encima de la
gama visible.
Radiación ionizante. La radiación ionizante afecta a las células, causando la ionización
de las moléculas y los átomos en la celda, por golpear directamente las moléculas diana
en la célula, o mediante la producción de radicales libres (altamente especies químicas
reactivas) que desestabilizan las moléculas en los componentes celulares críticos. 2,7
Se puede matar inmediatamente células, interrumpir la replicación celular, o causar
una variedad de mutaciones genéticas, que pueden o no pueden ser letales. La
mayoría de las lesiones por radiación es causada por la irradiación ized local- que
se utiliza en el tratamiento del cáncer (véase el capítulo 7). Excepto en
circunstancias inusuales tales como el uso de la irradiación de alta dosis que
precede a trasplante de médula ósea, la exposición a irradiación de todo el cuerpo
es rara.
Los efectos perjudiciales de la radiación ionizante varían con la dosis,
tasa de dosis (una sola dosis grande puede causar mayor daño que las dosis
divididas o fraccionados), y la dife- sensibilidad ferential del tejido expuesto a
la lesión por radiación. Debido al efecto en el ácido síntesis
desoxirribonucleico (ADN) y la interferencia con la mitosis, que se dividen
rápidamente las células de la médula ósea y el intestino son mucho más
vulnerables a la lesión por radiación que los tejidos tales como hueso y
músculo esquelético. Con el tiempo, la exposición ocupacional y accidental a
la radiación ionizante puede resultar en un mayor riesgo para el desarrollo de
diversos tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de piel, leucemia, sarcomas
osteogénicos y cáncer de pulmón.
Muchas de las manifestaciones clínicas de resultado lesión por radiación de lesión
aguda de células, los cambios dependientes de la dosis en los vasos sanguíneos que
suministran los tejidos irradiados, y el reemplazo de tejidos fibrótica. La respuesta inicial del
celular a la lesión por radiación involucra la inflamación, la interrupción de las mitocondrias
y otros orgánulos, alteraciones en la membrana celular, y marcados cambios en el núcleo.
Las células endoteliales en los vasos sanguíneos son particularmente sensibles a la
irradiación. Durante el período de post-irradiación inmediata, solamente dilatación de los
vasos es aparente (por ejemplo, el TiAl eritema ini- de la piel después de la terapia de
radiación). Más tarde o con mayores niveles de la radiación, cambios destructivos se
producen en los vasos sanguíneos pequeños, tales como los capilares y vénulas. necrosis
aguda reversible está representado por trastornos tales como la cistitis por radiación,
dermatitis, y la diarrea por enteritis. Más daño persistente puede atribuirse a necrosis
aguda de las células del tejido que no son capaces de la regeneración, o debido a la
isquemia crónica. Los efectos crónicos de daño por radiación se caracterizan por fibrosis y
cicatrización de tejidos y órganos en el área irradiada (por ejemplo, fibrosis intersticial del
corazón y los pulmones después de la irradiación del tórax). Debido a que la radiación
administrada en la terapia de radiación se desplaza inevitablemente a través de la piel,
dermatitis por radiación es común. Puede haber necrosis de la piel, alteración de la
cicatrización de heridas, y dermatitis ción radia- crónica. Los efectos crónicos de daño por
radiación se caracterizan por fibrosis y cicatrización de tejidos y órganos en el área
irradiada (por ejemplo, fibrosis intersticial del corazón y los pulmones después de la
irradiación del tórax). Debido a que la radiación administrada en la terapia de radiación se
desplaza inevitablemente a través de la piel, dermatitis por radiación es común. Puede
haber necrosis de la piel, alteración de la cicatrización de heridas, y dermatitis ción radia-
crónica. Los efectos crónicos de daño por radiación se caracterizan por fibrosis y
cicatrización de tejidos y órganos en el área irradiada (por ejemplo, fibrosis intersticial del corazón y los pulmo
38 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Radiación ultravioleta. La radiación ultravioleta contiene rayos cada vez más
enérgicos que son lo suficientemente potente como para romper los enlaces
intracelulares, causar quemaduras de sol, y aumentar el riesgo de cáncer de
piel (véase el Capítulo 46). El grado de riesgo depende del tipo de los rayos
UV, la intensidad de la exposición y la cantidad de melanina protectora porcino
ción en la piel. daño de la piel inducido por la radiación UV se cree que está
causada por especies reactivas de oxígeno y por el daño a los procesos
productoras de melanina en la piel. La radiación ultravioleta también daña el
ADN, resultando en la formación de dímeros de pirimidina (es decir, la inserción
de dos bases de pirimidina idénticos en la replicación de ADN en lugar de uno).
Otras formas de daños en el ADN incluyen la producción de roturas de cadena
simple y for- mación de ADN-proteína enlaces cruzados. Normalmente, errores
que se producen durante la replicación del ADN se reparan por enzimas que
eliminan la sección defectuosa del ADN y la reparación del daño. La
importancia de la reparación del ADN en la protección contra las lesiones por
radiación UV se evidencia por la vulnerabilidad de las personas que carecen de
las enzimas necesarias para reparar el daño del ADN inducido por UV. En un
trastorno genético llamado xeroderma pigmentoso, una enzima necesaria para
reparar el daño del ADN inducido por la luz solar es insuficiente. Este trastorno
autosómico recesivo se caracteriza por fotosensibilidad extrema y un
2000-veces mayor riesgo de cáncer de piel en la piel expuesta al sol. 2
Radiación no ionizante. No ionizante radiación
incluye luz infrarroja, ultrasonidos, microondas, y la energía del láser. 1 A
diferencia de la radiación ionizante, que puede romper directamente los enlaces
químicos, la radiación no ionizante ejerce sus efectos por causando vibración y
rotación de átomos y moléculas. Toda esta energía vibracional cional y Rota-
está finalmente convierte en energía térmica. De baja frecuencia de radiación no
ionizante se utiliza ampliamente en radar, televisión, operaciones industriales
(por ejemplo, la calefacción, la soldadura, la fundición de metales, procesamiento
de la madera y plas- tic), electrodomésticos (por ejemplo, hornos de
microondas), y aplicaciones médicas (por ejemplo, diatermia). Casos aislados de
quemaduras en la piel y lesiones térmicas en los tejidos más profundos se han
producido en entornos industriales y de hornos microondas domésticos utilizados
indebidamente. Lesiones de estas fuentes es principalmente térmico y, debido a
la profunda penetración de los rayos infrarrojos o de microondas, tiende a
implicar dérmica y la lesión del tejido subcutáneo.
Lesión química
Sustancias químicas capaces de dañar las células están en todas partes a nuestro
alrededor. Los contaminantes en el aire, agua y suelo, tales como monóxido de carbono,
pesticidas y metales traza incluyendo el plomo, son capaces de lesión de los tejidos, al
igual que ciertas Las sustancias químicas en los alimentos.
Los agentes químicos pueden dañar la membrana celular y otras estructuras
celulares, bloquear rutas enzimáticas, proteínas de la célula Ulate COAG, y
perturbar la osmótica y el equilibrio iónico de la célula. sustancias corrosivas,
tales como ácidos y bases fuertes destruyen las células como las sustancias
entran en contacto con el cuerpo. Otros productos químicos pueden dañar las
células en el proceso de metabolismo o eliminación. Por ejemplo, tetracloruro de
carbono (CCl 4), un producto químico utilizado en
fabricación, causa poco daño hasta que se metabo- Lized por las enzimas hepáticas a
un radical libre altamente reactivo que es extremadamente tóxico para las células del
hígado.
Los fármacos. Muchas drogas-alcohol, medicamentos recetados, Øver-
medicamentos de venta libre, y la calle fármacos son capaces de tejidos que
dañan directamente o indirectamente. alcohol etílico puede dañar la mucosa
gástrica, hígado (véase el Capítulo 30), feto en Desa- (véase el capítulo 6), y otros
órganos. Antineoplásicos (anticancerosos) y inmunosupresores drogas pueden
dañar directamente las células. Otros fármacos producen pro- ductos finales
metabólicos que son tóxicos para las células. El acetaminofeno, que se utiliza
comúnmente un fármaco analgésico over-the-counter, es ed Detoxi en el hígado,
donde las pequeñas cantidades de la droga se convierten en un metabolito
altamente tóxico. Este metabolito es ed detoxi- por una vía metabólica que utiliza
una sustancia (es decir, el glutatión) normalmente presente en el hígado. Cuando
se ingieren grandes cantidades de la droga, esta vía se convierte en metabolitos
abrumado y tóxicos se acumulan, causando necrosis hepática masiva.
La toxicidad del plomo. El plomo es un metal particularmente tóxico. Pequeñas
cantidades se acumulan para alcanzar niveles tóxicos. Hay fuentes merable innu- de
plomo en el medio ambiente, incluyendo la pintura aking, polvo contaminado con plomo y
el suelo, los esmaltes de cerámica, los remedios tradicionales, cosméticos, y de caza
silvestre contaminada por perdigones de plomo. Los adultos a menudo se encuentran con
iniciativa a través de la exposición ocupacional. Plomo y otros metales fundiciones,
mineros, soldadores, trabajadores de la batería de almacenamiento, y los fabricantes de
cerámica están particularmente en riesgo. 2,7 Los niños están expuestos al plomo a través
de la ingestión de la pintura de plomo, por la inhalación de polvo de pintura con plomo
(por ejemplo, durante el ing remodel-), jugando en el suelo contaminado, o jugando con
juguetes o artículos hechos o decorados con plomo. 8,9 Los factores que aumentan el riesgo
de toxicidad por plomo incluyen la edad preescolar, un estatus socioeconómico bajo, y
viven en casas construidas antes de 1960. 9
El plomo se absorbe a través del tracto gastrointestinal o los pulmones a la
sangre. Una de deficiencia en calcio, hierro, zinc o aumentos conducen
absorción. En los niños, la mayor ventaja es absorbido por los pulmones. Aunque
los bebés y Dren chil- pueden tener la misma o una menor ingesta de plomo
como En comparación con los adultos, su absorción es mayor. Además, cuanto
más permeable barrera sangre-cerebro de los lactantes y niños hace altamente
susceptibles a daño cerebral. 2,7,9 El plomo atraviesa la placenta, la exposición del
feto a niveles de plomo que son comparables con los de la madre. La mayor
parte del plomo absorbido (80% a 85%) se almacena en el hueso (y los dientes
de los niños pequeños), 5% a 10% permanece en la sangre, y el resto se
acumula en los tejidos blandos. 2 Aunque la vida media del plomo es horas a días,
hueso sirve como un toria reposi- partir de la cual se mantienen los niveles en
sangre. En un sentido, el hueso protege a otros tejidos, pero la lenta rotación de
man- tains niveles en sangre durante meses o años.
La toxicidad del plomo se relaciona con sus múltiples efectos ical biochem-. 2,7 Tiene
la capacidad para inactivar las enzimas, competir con el calcio para su
incorporación en el hueso, e interferir con la transmisión nerviosa y desa- rrollo
cerebro. Los principales objetivos de la toxicidad del plomo son las células rojas
de la sangre, el tracto gastrointestinal, los riñones y el sistema nervioso cen-. La
anemia es un signo cardinal de la toxicidad del plomo.
 CAPITULO 2
El plomo compite con las enzimas requeridas para la síntesis de globina
hemo- y con las enzimas asociadas a la membrana que impiden la hemólisis
de los glóbulos rojos. La vida útil de los glóbulos rojos disminuye. El tracto
gastrointestinal es la principal fuente de los síntomas en el adulto. Este se
caracteriza por “cólico conducir”, una forma ized severa y mal local- de dolor
abdominal agudo. Una línea de plomo formado por precipitado de plomo sul te
puede aparecer a lo largo de los márgenes Gival gin. La línea de plomo rara
vez se ve en los niños. Los riñones son la ruta principal de excreción del
plomo. El plomo puede causar daño renal difusa, con el tiempo de plomo ing a
la insuficiencia renal. Incluso sin signos evidentes de daño renal, la toxicidad
del plomo conduce a la hipertensión.
En el sistema nervioso, la toxicidad del plomo se caracteriza por la
desmielinización de la materia y la muerte de las células cerebrales blanca cerebral
y del cerebelo. Cuando esto ocurre en la primera infancia, que puede afectar el
desarrollo neuroconductual y como resultado menores niveles de CI y pobre
desempeño en el aula. 9
La desmielinización de los nervios periféricos puede ocurrir en adultos. La
manifestación más grave de envenenamiento por plomo es la encefalopatía aguda.
Se manifiesta por vómitos persistentes, ataxia, convulsiones, edema de papila,
alteración de la conciencia y coma. encefalopatía aguda puede manifestarse de
repente, o puede estar precedido por otros signos de toxicidad del plomo, tales
como cambios de comportamiento o molestias abdominales.
El nivel umbral en el que el plomo causa subclínicas y clínicas perturbaciones
se ha Rede define un número de veces en los últimos 50 años. En un tiempo, un
nivel en sangre de 25 mg / dl se considera seguro. Investigaciones recientes
sugieren que incluso los niveles por debajo de 10 mg / dl se asocian con una
disminución en el coeficiente intelectual de los niños a las 3 a 5 años de edad. 10,11
Aproximadamente el 99% de los niños son identi cados por los
procedimientos de selección, que se recomiendan para las poblaciones de alto
riesgo en base a la probabilidad de plomo exposi- ción. Un valor de detección
mayor que 10 mg / dl requiere repetir la prueba para el diagnóstico y para
determinar la necesidad de tratamiento. El tratamiento implica la eliminación de
la fuente de plomo y, en casos de toxicidad grave, la administración de un
agente quelante. Un equipo de salud pública debe evaluar la fuente de plomo
porque se necesita la eliminación meticulosa.
Toxicidad del Mercurio. El mercurio ha sido utilizado con fines industriales y
médicos desde hace cientos de años. El mercurio es tóxico, y los peligros de
pational ocu- mercurio asociada y exposiciones accidentales son bien
conocidos. En los últimos tiempos, la principal preocupación de la pub- lic en
general sobre los peligros potenciales del mercurio se ha centrado en la
exposición de comer ciertos sh, amalgamas utilizado en odontología, y
vacunas. 12 El mercurio está presente en cuatro formas mary pri-: vapor de
mercurio, mercurio divalente inorgánico, mercurio metilo, y etil-mercurio. 12 Dependiendo
de la forma de la exposición al mercurio, la toxicidad que implica el sistema
nervioso central y el riñón puede ocurrir.
En el caso de la odontología empastes, la preocupación se refiere
vapor de mercurio que se liberan en la boca. Sin embargo, la cantidad de
vapor de mercurio liberado de empastes es muy pequeña. No hay
evidencia clara de apoyo riesgo para la salud de este tipo de exposición, y
la eliminación de las amalgamas puede aumentar temporalmente los
niveles de mercurio en sangre. 12 La principal fuente de exposición metil
mercurio es de consumo de sh de larga vida, como el atún y
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 39
sh espada. Pescados concentran el mercurio de los sedimentos en el agua.
Debido a que el cerebro en desarrollo es más suscep- tible a los daños mercurio
inducida, se recomienda que los niños pequeños y las mujeres embarazadas y
lactantes evitar el consumo de pescado se sabe que contienen alto contenido de
mercurio. El timerosal es un conservante de mercurio ING-etil contención que
ayuda a prevenir el crecimiento microbiano en las vacunas. La preocupación por
los efectos adversos potenciales han dado lugar a la creación de viales de dosis
única que eliminan la necesidad de que el timerosal. 12 En los Estados Unidos y
Canadá, la mayoría de las vacunas son gratis de timerosal o contengan
cantidades mínimas.
Lesiones causadas por agentes biológicos
Los agentes biológicos se diferencian de otros agentes perjudiciales en cuanto a
que son capaces de replicarse y puede continuar para producir sus efectos
perjudiciales (véase el capítulo 14). Estos agentes van desde virus
submicroscópicas a los parásitos más grandes. Los agentes biológicos se
lesionan las células por diversos mecanismos. Los virus entran en la célula e
incorporan su mate- rial genética en su ADN celular, lo que permite entonces sis
sintetizan de nuevos virus. Ciertas bacterias producen exotoxinas que pueden
interferir con la síntesis de proteína celular. Otras bacterias, tales como los
bacilos gram-negativos, liberan toxinas endo que causan lesión de las células y el
aumento de la permeabilidad capilar.
Lesiones causadas por desequilibrios nutricionales
excesos nutricionales y deficiencias nutricionales de predisponer las células a
una lesión. La obesidad y las dietas altas en grasas saturadas se cree que
predisponen a las personas a la aterosclerosis. El cuerpo requiere más de 60
sustancias orgánicas e inorgánicas en cantidades que varían de microgramos a
gramos. Estos nutrientes incluyen minerales, vitaminas, ácidos grasos determi-
nados, y ácidos c aminoácidos específicos. Dietéticos de - deficiencias pueden
ocurrir debido a un selectivo de la deficiencia de un nutriente. Hierro-de anemia
ciencia, escorbuto, beriberi y la pelagra son ejemplos de lesiones causadas por
la falta de vitaminas específicas o minerales. La proteína y calorías de
deficiencias que se producen con el hambre causar daño tisular generalizada.
Me ch un ismo sof Ce ll En ju ria
Los mecanismos por los que los agentes perjudiciales causan daño celular y la
muerte son complejos. Algunos agentes, tales como calor, producen daño
celular directo; otros factores, tales como trastornos genéticos, producen sus
efectos indirectamente a través de alteraciones metabólicas y alteración de las
respuestas inmunes. Parece que hay al menos tres principales mecanismos por
los agentes más perjudiciales ejercen sus efectos: la formación de radicales
libres, la hipoxia y el agotamiento de ATP, y ruption dis- de la homeostasis del
calcio intracelular (Fig 2-6.).
Lesión de los radicales libres
lesión celular en muchas circunstancias implica la producción de especies
químicas reactivas conocidas como radicales libres. 1,2,13-15
Estas circunstancias incluyen la lesión de isquemia-reperfusión,
40 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
agentes nocivos
La hipoxia / isquemia
O 2-, H 2 O 2, OH•
Radica libre de l-forma ción
ción oxida de tructuras ce
ll s y el ADN nuclear y las
mitocondria
mitocondrias l
ción deple ATP
Na + / K + -ATPasa bomba ↑ Metabolismo anaeróbico
↑ La afluencia de Na y H 2 O tores y llular intrace
glucógeno s pH
Recogid ción de fluidos intrace llular, ción Dila de
retículo endoplásmico, el aumento de
permeabilidad de la membrana, disminución de la
función mitocondrias l
lesión química y de radiación, la toxicidad del oxígeno y otros gases,
envejecimiento celular, respuestas a las infecciones microbianas, y el daño
tisular causado por la inflamación.
Los radicales libres son especies químicas muy reactivas con un electrón
desapareado en la órbita exterior (capa de valencia) de la molécula. En la literatura,
el electrón no apareado se denota por un punto, por ejemplo, NO ·. El tron ​elec-
desapareado provoca radicales libres para ser tiva inestable y altamente reac-, de
modo que reaccionan camente inespecífico con moléculas en la vecindad. Por otra
parte, los radicales libres pueden establecer reacciones en cadena que consisten de
muchos eventos que generan nuevos radicales libres. En las células y los tejidos,
los radicales libres reaccionan con proteínas, lípidos, y carbohidratos, las
membranas celulares de este modo perjudiciales, enzimas de inactivación, y ácidos
nucleicos perjudiciales que componen el ADN.
Muchos radicales libres que son perjudiciales en Physicians logía humana
se derivan de oxígeno. Estas especies de oxígeno reactivas ( ROS) incluyen los
radicales libres, tales como el anión superóxido (O 2-) y radical (OH ·), así como
especies que contienen oxígeno tivos reacciones que no son radicales libres,
tales como peróxido de hidrógeno (H hidroxilo 2 O 2). especies de oxígeno
reactivas son productos normales de ción y la energía metabolismo respi-
mitocondrial, y se eliminan típicamente por los sistemas antioxidantes celulares.
causas exógenas, incluyendo ionizante y radiación UV, también pueden causar
la producción de ROS en el cuerpo. estrés buey idative es una condición
Ca ++
↑ Intrace llular Ca
diez ATP; y
fragmento de estaño croma
tonelada, y ce ll; tiene ción deple
organe, membranas cytoske le
enzimas tha t daño ce ll lles
Inappropria te activa ción de
Otros efectos
De tachment de los ribosomas, disminución
de la prote en Synthes es,
y ition DEPOS lípidos
FIGURA 2 -6. Mecanismos de lesión ce LL. ATP,
adenos ine triphospha te.
que se produce cuando la generación de ROS excede la capacidad del cuerpo
para neutralizar y eliminar ROS. El estrés oxidativo puede conducir a la
oxidación de compo- nentes de células, la activación de vías de transducción de
señales, daño en el ADN, y los cambios en la expresión génica. Además de
centrarse en el ADN nuclear como un objetivo de la lesión oxidativa, los
estudios actuales se están centrando en el ADN mitocondrial como un objetivo
de la oxidación y subsiguiente causa de la disfunción mitocondrial. dieciséis
Aunque ROS y estrés oxidativo claramente se asocia a los daños de células
y tejidos, la evidencia reciente sugiere que las ROS no siempre están actuando
de una manera aleatoria y perjudicial. Los estudios actuales ND que ROS son
también importantes moléculas de señalización que se utilizan en las células
sanas para regular las funciones normales, tales como el tono del músculo liso
vascular y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) de señalización, e
incluso funcionar como un factor de preacondicionamiento para proteger las
células de la lesión . 17
Los antioxidantes son moléculas naturales y sintéticas que inhiben las
reacciones de ROS con estructuras biológicas o que previenen la
formación incontrolada de ROS. Los antioxidantes incluyen com- puestos
enzimáticos y no enzimáticos. Enzimas conocidas para funcionar como
antioxidantes incluyen superóxido dismutasa (SOD), catalasa, glutathi- una
peroxidasa, y tiorreductasa. La superóxido dismutasa forma peróxido de
hidrógeno a partir de superóxido. catalasa,
 CAPITULO 2
presente en los peroxisomas, cataliza la reacción que forma el agua de
peróxido de hidrógeno. Dants antioxi- no enzimáticos incluyen carotenos (por
ejemplo, vitamina A), tocoferoles (por ejemplo, vitamina E), ascorbato
(vitamina C), glutatión, y flavonoides, así como micronutrientes como el
selenio y zinc. 18 antioxidantes no enzimáticos a menudo reaccionan
directamente con oxidantes “desarmar” ellos. Por ejemplo, la vitamina C
neutraliza directamente superóxido y radicales hidroxilo. 19
El daño oxidativo se ha implicado en muchas enfermedades. Las
mutaciones en el gen de la SOD se asocia- dos con esclerosis lateral
amiotrófica (ALS; así llamado
Lou Gehrig enfermedad). 20 El estrés oxidativo se cree que tiene un papel
importante en el desarrollo de cán- cer. 21 Restablecimiento del flujo sanguíneo
después de la pérdida de la perfusión, como ocurre durante un ataque al
corazón y accidente cerebrovascular, está asociada con el daño oxidativo a
los órganos vitales. La disfunción endotelial que contribuye al desa- rrollo, la
progresión y pronóstico de las enfermedades cardiovasculares se cree que es
causada en parte por el estrés oxidativo. 22 Además, el estrés oxidativo se ha
asociado con disminuciones funcionales relacionados con la edad. 23
Hipóxica Ce ll Lesiones
La hipoxia priva a la célula de oxígeno e interrumpe el metabolismo
oxidativo y la generación de ATP. El tiempo real necesario para producir
celular irreversible DAÑO edad depende del grado de privación de oxígeno
y las necesidades metabólicas de la célula. Algunas células, como las que
en el corazón, cerebro y riñón, requieren grandes cantidades de oxígeno
para proporcionar la energía para realizar sus funciones. Las células del
cerebro, por ejemplo, comienzan a sufrir daño permanente después de 4 a
6 minutos de privación de oxígeno. Existe un estrecho margen de tiempo
entre el daño celular reversible reversible y irre-. Un estudio clásico
encontró que las células epi- thelial del túbulo proximal del riñón en la rata
podrían sobrevivir 20 pero no 30 minutos de isquemia. 24
Trabajos recientes han identi cado un grupo de proteínas llamadas
inducible por hipoxia (factores HIF). Durante condi- ciones de hipoxia, HIF causan la
expresión de genes que estimulan la formación de glóbulos rojos, la fabricación de
enzimas glucolíticas que producen ATP en ausencia de oxígeno, y aumentar la
angiogénesis 25 ( es decir, la formación de nuevos vasos sanguíneos). La hipoxia
puede ser consecuencia de una cantidad inadecuada de oxi- gen en el aire,
enfermedad respiratoria, isquemia (es decir, disminución de la sangre ow debido a
la vasoconstricción o obstrucción vascular), anemia, edema, o la incapacidad de las
células para utilizar oxi- gen. La isquemia se caracteriza por la entrega de oxígeno
deteriorada y problemas de eliminación de los productos finales metabólicos tales
como el ácido láctico. En contraste a la hipoxia puro, que depende del contenido de
oxígeno de la sangre y afecta a todas las células en el cuerpo, la isquemia depende
comúnmente en ow sangre a través de un número limitado de vasos sanguíneos y
produce la lesión del tejido local. En algunos casos de edema, la distancia para la
difusión de oxígeno puede convertirse en un factor limitante en la entrega de
oxígeno. En los estados de hipermetabolismo, las células pueden requerir más
oxígeno que puede ser suministrada por la función respiratoria normal y el
transporte de oxígeno. La hipoxia también sirve como la causa última de la muerte
celular en otras lesiones. Por ejemplo, los factores físicos tales como una
temperatura fría pueden causar constricción severa y deteriorar ow sangre.
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 41
Hipoxia provoca un corte de energía en la célula, con efectos generalizada en
los componentes estructurales y funcionales de la célula. Como la tensión de
oxígeno en la celda cae, oxida- tiva metabolismo cesa, y la célula vuelve a anaero-
metabolismo bic, utilizando sus reservas de glucógeno limitados en un intento de
mantener las funciones vitales de la célula. pH celular cae en forma de ácido
láctico se acumula en la célula. Esta reducción en el pH puede tener efectos
adversos sobre las estructuras intracelulares y reacciones bioquímicas. El pH bajo
puede alterar las membranas celular y causar cambios de agrupamiento de la
cromatina y volumen celular.
Un efecto importante de la reducción de ATP es ing celular aguda swell-
causada por la insuficiencia de la dependiente de la energía de sodio /
potasio (Na + / K +) - bomba de membrana adenosina trifosfatasa (ATPasa),
que extruye sodio de potasio y devuelve a la célula. Con la función
deteriorada de esta bomba, los niveles de potasio intracelular disminución, y
el sodio y el agua se acumulan en la célula. El movimiento del agua y los
iones en la célula está asociada con ción dila- del retículo endoplásmico, el
aumento de permeabilidad de la membrana, y disminución de la función
mitocondrial. 2 A un punto, los cambios celulares debido a la hipoxia son ble
revocó buena oxigenación si se restaura. Sin embargo, si el suministro de
oxígeno no se restaura hay pérdida continua de enzimas, proteínas y ácido
ribonucleico a través de la membrana celular capaz hyperperme-. La lesión
de las membranas lisosomales da como resultado la fuga de enzimas
lisosomales destructivas en el citoplasma y la digestión enzimática de com-
ponentes celulares. La fuga de enzimas intracelulares a través de la
membrana celular permeable en el fluido extracelular proporciona un
importante indicador clínico de la lesión celular y la muerte. Estas enzimas
entran en la sangre y se puede medir mediante ensayos de laboratorio.
Deteriorados HomeOS calcio TAS
funciones de calcio como un importante segundo mensajero y la señal citosólica
para muchas respuestas de las células. Varios de unión del calcio proteínas,
tales como la troponina y calmodulina, actúan como transductores para la
señalización de calcio citosólico. Calcio / quinasas dependientes de calmodulina
indirectamente mediar los efectos del calcio en las respuestas tales como la
contracción del músculo liso y la degradación del glucógeno. Normalmente, los
niveles de iones de calcio lular intracel- se mantienen extremadamente bajo en
comparación con los niveles extracelulares. Estos niveles intracelulares bajos
son mantenidos por la membrana asocia- dos calcio / magnesio dependiente de
la energía (Ca ++ / Mg ++) - sistemas de intercambio de ATPasa 2 y el secuestro
de iones de calcio dentro de elles orga- tales como la mitocondria y el retículo
endoplásmico liso. La isquemia y ciertas toxinas conducen a un aumento del
calcio citosólico, debido al aumento en ux través de la membrana celular y la
liberación de calcio de las reservas intracelulares. El nivel de calcio
incrementado puede inadecuados existe priately activar una serie de enzimas
con efectos potencialmente perjudiciales. Estas enzimas incluyen fosfolipasas
que pueden dañar la membrana celular, las proteasas que dañan las proteínas
del citoesqueleto y de membrana, ATPasas que descomponen ATP y acelerar
su agotamiento, y nucleasas endo que fragmentan la cromatina. Aunque se
sabe que las células lesionadas acumulan calcio, se desconoce si esta es la
causa última de la lesión celular irreversible.
42 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Daño celular

Revers lesiones ible, la Apoptos es º dea ce ll

recuperación de células a, y ce y es
y a su vez a la función programado ll Necros FIGURA 2 -7. Los resultados de lesión de las células: la lesión celular reversible,
norma l remova l apoptos se y programado ce ll remova l, ll ce º dea, y Necros es.

Re ve rs ib le Ce ll En ju ria y Ce ll De ath
Los mecanismos de la lesión de las células pueden producir subletal y daño celular
reversible o conducir a una lesión irreversible con la destrucción de células o la
muerte (Fig. 2-7). La destrucción celular y la eliminación por lo general implican uno
de los dos mecanismos: la apoptosis, que está diseñado para eliminar lesionada o
desgastadas células, o la muerte celular o necrosis, que se produce en las células
dañadas versibly irre-.
Revers ble Ce ll Lesiones
controlando de este modo la regeneración de tejidos. 26 Las células undergo-
ing apoptosis tienen características morfológicas característicos, así como
cambios bioquímicos. Como se muestra en la Figura 2-8, la reducción y
producirse la condensación del núcleo y citoplasma. La cromatina agregados
en la envoltura nuclear, y se produce la fragmentación del ADN. Entonces, la
célula se fragmenta en múltiples cuerpos apoptóticos en una manera que
mantenga la integridad de la mem- brana plasma y no inicia la inflamación.
Los cambios en la membrana plasmática inducen la fagocitosis de los
cuerpos Totic apop- por los macrófagos y otras células, completando de este
modo el proceso de degradación.

lesión celular reversible, aunque alterar la función celular, no da lugar a la

La apoptosis se cree que es responsable de varios procesos fisiológicos nor-
muerte celular. Dos patrones de lesión celular ible pues revocó pueden ser
males, incluyendo la destrucción programada de las células durante el desarrollo
observados bajo el microscopio: hinchazón celular y cambio graso. hinchazón
embrionario, hor- involución Mone dependiente de los tejidos, la muerte de las
celular ocurre con el deterioro de la bomba + / K + -ATPasa de membrana Na
células inmunes, la muerte celular por las células T citotóxicas, y la muerte celular
dependiente de la energía, por lo general como resultado de la lesión de las
en la proliferación de poblaciones celulares. Durante la embriogénesis, en el
células hipóxicas.
desarrollo de un número de órganos tales como el corazón, que comienza como un
tubo pulsante y es gradualmente ed modi- para convertirse en una bomba de cuatro
cambios grasos están vinculados a la acumulación intracelular de grasa.
cámaras, la muerte celular apoptótica permite para la siguiente etapa de desarrollo
Cuando se producen cambios grasos, pequeñas vacuolas de grasa se
de los órganos.
dispersan por todo el citoplasma. El proceso es por lo general más siniestro
de hinchazón celular, y aunque es reversible, por lo general indica lesión
grave. Estos cambios grasos pueden ocurrir debido a las células normales
están pre-tantes con una carga de grasa aumentado o porque las células
lesionadas son incapaces de metabolizar la grasa correctamente. En las
personas obesas, graso infiltrados a menudo se producen dentro y entre las
células del hígado y el corazón, debido a una carga de grasa aumentado.
Rutas para el metabolismo de la grasa puede verse afectada durante la
lesión celular, y la grasa pueden acumularse en la célula como la producción segundo
do
excede uso y la exportación. El hígado, donde la mayoría de las grasas se
sintetizan y se metabolizan, se particular- mente susceptibles al cambio
graso,

ce fagocítica ll A

Muerte celular programada re

En la mayoría de las células no tumorales normales, el número de células en los tejidos
está regulado por el equilibrio de la proliferación celular y la muerte celular. La muerte
celular se produce por necrosis o una forma de muerte celular programada llamada apoptosis.
La apoptosis, del griego apo para “aparte” y ptosis
para “caído,” significa “desmoronado”. La apoptosis es un proceso altamente
selectivo que elimina las células dañadas y envejecidas,
mi
F
FIGURA 2 -8. ce apoptótica ll remova l. ( UNA) Tructuras cada vez menor de la célula s. ( ANTES
DE CRISTO) ción condensa y fragmenta ción de la lata croma nuclear. ( D, E) ción Separa de
fragmentos nucleares y lles organe ic citoplasma en cuerpos apoptóticos. ( F) Inmersión de
fragmentos apoptóticos por fagocítica ll ce.
 CAPITULO 2 Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 43

También separa los dedos palmeados y de los pies del embrión en desarrollo. Extrins ic (DEA º
La muerte celular apoptótica se produce en la involución dependiente de receptor-media ted)
Thway pa
hormonas de las células del endometrio Duran- el ciclo menstrual y en la
ted)
regresión de tejido mamario después del destete de la lactancia. El control del
Thway pa
número de células inmunes y destrucción de las células T autorreactivas en el
LPS IL-1TNF
TRAILFasL
timo se han acreditado a la apoptosis. Se cree que las células T citotóxicas y
Receptor salidas ide ll
células asesinas naturales para destruir células diana mediante la inducción de
muerte celular por apoptosis.

La apoptosis está vinculada a muchos procesos y enfermedades patológicas.

Por ejemplo, la interferencia con la apoptosis es conocido por ser un mecanismo
que contribuye a carcinomas génesis. 27 La apoptosis también se sabe que está Ins ide ce ce ll
FADD Dea º doma en
implicada en la muerte celular asociada con infecciones virales, tales como hepati- Intrins ic (mitocondrias l-media
tis B y C. 27,28 La apoptosis también puede estar implicado en trastornos daño en el
ADN ROS
neurodegenerativas tales como ELA, enfermedad de Alzheimer, y la enfermedad de
La hipoxia
Parkinson. Sin embargo, los mecanismos exactos involucrados en estas
Senescencia Low
enfermedades permanecen bajo investigación. ATP leve l
Oferta

Dos vías básicas de apoptosis han sido descritos (Fig. 2-9). Estos
La caspasa-9
son la vía extrínseca, que es dependiente del receptor de muerte, y la
p53
vía intrínseca, que es la muerte del receptor independiente. La fase
de ejecución de ambas vías se lleva a cabo por enzimas proteolíticas
Bax
llamadas (caspasas cisteína proteasas que escinden residuos de Mitochondrion
aspartato), que están presentes en la célula como procaspases y se
activan por escisión de una porción inhibidora de su cadena de
citocromo c
polipéptido. 2,29

los vía ex Trinsic involucra proteínas de señalización extracelulares que se

unen a moléculas de superficie celular llamados receptores de muerte y
desencadenar la apoptosis. Los receptores de muerte prototipo son el factor
de necrosis (TNF) receptor tumor y el receptor de ligando de Fas. 29 Fas ligando
puede expresarse en la superficie de ciertas células, tales como células T
citotóxicas, o aparece en una forma soluble. Cuando Fas ligando se une a su
receptor, las proteínas se congregan en el extremo citoplásmico del receptor
Fas para formar un complejo muerte iniciadoras. El complejo entonces
convierte la procaspasa-8 para la caspasa-8. Caspasa-8, a su vez, activa una
cascada de las caspasas que ejecutan el proceso de apoptosis. El resultado
final incluye la activación de endonucleasas que causan la fragmentación del
ADN y la muerte celular. Además de TNF y Fas ligando, moléculas de
señalización primarias conocidas para activar la vía extrínseca incluyen
relacionadas-TNF apoptosis ligando inductor (TRAIL); la citocina interleucina-1
(IL-
1); y lipopolisacárido (LPS), la endotoxina encuentra en la membrana
celular externa de las bacterias gram-negativas.
los camino intrínseco, o vía mitocondria inducida, de la apoptosis es
activada por condiciones tales como daño del ADN, ROS, hipoxia,
disminución de ATP lev- els, la senescencia celular, y la activación de la
p53 tein pro- por daño del ADN. La vía intrínseca está estrechamente
regulada para asegurar que las células se matan solamente cuando sea
apropiado. Una clase importante de los reguladores intracelulares de
apoptosis es la familia Bcl-2 de proteínas. Algunas de estas proteínas
insertarse en la membrana mitocondrial canales ING ABIERTAS través de
la cual las proteínas se escapan en el citoplasma. 29 Una proteína crucial
liberado de la Chondria mito- es citocromo c, un componente de la cadena
de transporte de electrones drial mitochon- (ver Capítulo 1). Cuando se
libera en el citoplasma, el citocromo c se une a una proteína
procaspasa-activación que activa las caspasas,
Caspasa-8
o -7)
caspasa-3 (-6
Apoptos es la
FIGURA 2 -9. Caminos para la apoptosis. La vía ic extrins es activado por s ignals tales
como apoptos relacionado con TNF-ligando (TRAIL) y el ligando Fas (FasL) se
inductores de que, tras la unión al receptor de Fas, forman un complejo induce a la
muerte al unirse a la muerte asociado a Fas dominio (FADD) al dominio de muerte del
receptor Fas. La vía intrínseca se activa por señales, tales como especies reactivas de
oxígeno (ROS) y el daño del ADN, que inducen la liberación de citocromo c de m
itochondria en el citoplasma. Ambas vías se activan las caspasas para ejecutar apoptos
es decir, con la activación de las proteínas pro-apoptóticas Bax una oferta y por la
caspasa-8 que sirve de puente entre los dos sistemas. ATP, trifosfato de adenosina;
ADN, ácido desoxirribonucleico; IL-1, interleucina-1; LPS, lipopolisacárido; TNF, factor de
necrosis tumoral.
incluyendo la caspasa-3. La activación de caspasa-3 es un paso lun com-
tanto a la vías extrínseca e intrínseca. La activación de la caspasa-8 en la vía
extrínseca también puede conducir a la activación de las proteínas
pro-apoptóticas, tales como la subasta y Bax, uniendo de este modo las dos
vías de la apoptosis. 2,29 Mientras que algunos miembros de la familia Bcl-2
son pro-apoptóticos, otras son anti-apoptótica e inhiben la apoptosis
mediante la unión a las proteínas pro-apoptóticas, ya sea en las membranas
mitocondriales o en el citoplasma.
Se cree que los inhibidores de la apoptosis a contribuir al cáncer y las
enfermedades autoinmunes. 29-31 El gen Bcl-2
44 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
estaba ed identi primera en el linfoma de células B, en el que una
translocación cromosómica causa produc- ción excesiva de Bcl-2, dando el gen
de su nombre. 29 Los niveles excesivos de Bcl-2 en los linfocitos que llevan la
translocación ción promover el desarrollo de cáncer mediante la inhibición de la
apoptosis. Del mismo modo, la mutación de los genes que codifican la proteína
p53 supresora de tumores de forma que ya no suprime la apoptosis o la
detención del ciclo celular en respuesta al daño del ADN está implicado en un
número de otros tipos de cáncer (véase el capítulo 7). Las acciones
terapéuticas de algunos fármacos pueden inducir o facilitar la apoptosis. La
apoptosis sigue siendo un área activa de investigación para comprender mejor
y tratar una variedad de enfermedades.
Necros es
Necrosis se refiere a la muerte celular en un órgano o tejido que todavía es parte
de una persona viva. 32 Necrosis difiere de apop- tosis en que implica la digestión
enzimática no regulada de componentes de la célula, la pérdida de integridad de la
membrana celular con liberación incontrolada de los productos de la muerte celular
en el espacio extracelular, y la iniciación de la respuesta en amma- toria. 32 En
contraste con la apoptosis, que funcio- nes en la eliminación de células para
nuevas células pueden reemplazarlos, necrosis a menudo interfiere con el
reemplazo celular y la regeneración de tejidos.
Con necrosis, se producen cambios notables en la apariencia de los
contenidos citoplasmáticos y el núcleo. Estos cambios a menudo no son
visibles, incluso bajo un microscopio, para horas después de la muerte
celular. La disolución de la célula o tejido necrótico puede seguir varios
caminos. la necrosis de licuefacción ocurre cuando algunas de las células
mueren pero sus enzimas catalíticas no son destruidos. Un ejemplo de
necrosis uefaction liq- es el ablandamiento del centro de un absceso con
descarga de su contenido. Durante necrosis de la coagulación, acidosis
desarrolla y desnaturaliza las proteínas matic y estructurales enzy- de la
célula. Este tipo de necrosis es característico de lesión hipóxica y se observa
en las zonas infartadas. miocardio ( es decir, la muerte del tejido) se produce
cuando una arteria que suministra un órgano o parte del cuerpo se convierte
en ocluido y no existe ninguna otra fuente de suministro de sangre. Como
regla general, la forma de la de miocardio es cónica y corresponde a la
distribución de la arteria y sus ramas. Una arteria puede ser ocluida por un
émbolo, trombo, enfermedad de la pared arterial, o la presión de fuera del
recipiente.
necrosis caseosa es una forma distintiva de necrosis de la coagulación en la
que las células muertas de la persisten restos indefinidamente como suave,
similar al queso. 1 Se encuentra más comúnmente en el centro de granulomas
tuberculosos, o tubérculos, y se cree que resulta de mecanismos inmunes
(véase el Capítulo 22).
El termino gangrena se aplica cuando una masa considerable de tejido
sufre necrosis. La gangrena puede ser clasifi- ed Si como seca o húmeda.
En gangrena seca, la parte se vuelve seca y se contrae, las arrugas de la
piel y su color cambia a marrón oscuro o negro. La extensión de la gangrena
seca es lenta, y sus síntomas no son tan marcadas como las de gangrena
húmeda. La irritación causada por el tejido muerto produce una línea de
reacción inflamatoria (es decir, la línea de
FIGURA 2 -10. dedos de los pies con gangrena. (Biomedica ciones l COMMUNICA Group,
Southern Illinois Univers dad Escuela de Medicina, Spring e ld, IL.)
demarcación) entre el tejido muerto de la zona gangrenosa y el tejido
sano (Fig. 2-10). gangrena seca generalmente resulta de la interferencia
con la sangre arterial ply SUP- a una parte sin interferencia con el
retorno venoso y es una forma de necrosis de coagulación.
En gangrena húmeda o mojada, el área es frío, hinchada, y sin pulso.
La piel está húmeda, negro, y bajo sion de diez. Las vesículas se forman
en la superficie, licuefacción se produce, y el mal olor es causado por la
acción bacteriana. No hay una línea de demarcación entre los tejidos
normales y enfermos, y la extensión del daño tisular es rápida. sín- tomas
sistémicos suelen ser graves y la muerte pueden ocurrir a menos que la
condición puede ser arrestado. gangrena húmeda o mojada se debe
principalmente a la interferencia con el retorno venoso de la parte. La
invasión bacteriana juega un papel importante en el desarrollo de la
gangrena húmeda y es responsable de muchos de sus síntomas
prominentes. gangrena seca es con Ned casi exclusivamente a las
extremidades, pero la gangrena húmeda puede afectar los órganos
internos o las extremidades. Si las bacterias invaden el tejido necrótico,
Gangrena gaseosa es un tipo especial de la gangrena que resulta de la
infección de los tejidos desvitalizados por uno de varios
Clostridium bacterias, más comúnmente Clostridium perfringens. Estos ismos
orga- anaeróbica y formadores de esporas están muy extendidas en la
naturaleza, especialmente en el suelo; gangrena gaseosa es propenso a ocurrir
en las fracturas de trauma y compuestas en el que se incrustan suciedad y los
residuos. Algunas especies se han aislado en el estómago, der gallblad-,
intestino, vagina y piel de las personas sanas. Las bacterias producen toxinas
que se disuelven las membranas celulares, causando la muerte de las células
musculares, edema difusión masiva, la hemolisis de los glóbulos rojos, anemia
hemolítica, globinuria hemo- e insuficiencia renal. 33 Característico de esta orden
dis- son las burbujas de sul hidrógeno de gas que se forman en el músculo. La
gangrena gaseosa es una enfermedad grave y potencialmente mortal. Se utilizan
antibióticos para tratar la infección y métodos quirúrgicos se utilizan para eliminar
el sue TIS infectada. La amputación puede ser necesaria para prevenir la
propagación
 CAPITULO 2 Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 45

infección que implica una extremidad. terapia con oxígeno hiperbárico se ha mantenido por una enzima llamada telomerasa, que está presente en niveles bajos
utilizado, pero los datos clínicos que apoyan su cacia no se ha evaluado en las células madre, pero es generalmente ausente en la mayoría de las células
rigurosamente. adultas. Por lo tanto, como las células envejecen, sus meres telo- se hacen más
cortos y pierden su capacidad de repre- licate y reemplazar las células dañadas o
envejecidas. Además, el estrés oxidativo induce daño monocatenario a ADN
Ce LLU la r Ag en g telomérico, y este defecto no puede ser reparado en los telómeros. En teoría, estos
mecanismos podrían también proporcio- nar una salvaguardia contra la proliferación
El envejecimiento es un proceso natural complejo en el que hay alteraciones celular incontrolada de células anormales. Se ha demostrado que la telomerasa se
fisiológicas y estructurales en casi todos los sistemas de órganos. 1,2,34-38 Incluso en reactiva y los telómeros no se acortan en las células cancerosas inmortales, lo que
ausencia de la enfermedad, a partir de la cuarta década de la vida, hay una sugiere que el alargamiento de los telómeros puede ser importante en la formación
disminución progresiva de la fuerza muscular, la reserva cardiaca, la capacidad de tumores.
vital, el tiempo de conducción nerviosa y la tasa de filtración glomerular. Aunque
la base biológica del envejecimiento es poco conocida, existe un consenso
general de que su dilucidación debe buscarse a nivel celular. Muchas funciones
celulares disminuyen con la edad. La fosforilación oxidativa por la mitocondria se
En influencias genéticas
reduce, como es la síntesis de ácidos nucleicos y factores de transcripción,
receptores de las células, y las proteínas celulares. Hay un continuo interés en los genes que determinan dad longev-. genes de la
longevidad se han encontrado en la fruta IES y
gusanos, organismos que han atraído considerable atención poder de
Se han propuesto varias teorías para explicar la causa del los científicos debido a su corto tiempo de vida y sus genomas bien
envejecimiento. Las principales teorías se basan en observaciones c enti caracterizados. Un ejem- plo es la mutación de la Indy ( No estoy muerto
cien- a nivel molecular, celular, de órganos, y del sistema. En general, todavía) de genes en el fruto y, que puede duplicar la duración de su
estas teorías se pueden dividir en cualquiera de las teorías programados vida. 35
o de error. los Los científicos también han encontrado indicios genéticos al pro- ceso de envejecimiento
teorías programadas proponen que los cambios que ocurren con el en la pequeña lombriz intestinal, Caenorhabditis elegans. Mediante la alteración de uno de
envejecimiento están genéticamente programados, mientras que la dañar o teoríassus daf-2 genes, que codifica para una tein pro- que es similar al factor de la insulina y la
de error sostienen que los cambios son el resultado de una acumulación de insulina de crecimiento (IGF) -1 receptores que se encuentran en los seres humanos, los
eventos aleatorios o agentes ambien- tal o influencias que están asociados investigadores pueden extenderse sustancialmente la longevidad de estos gusanos. 1,35
con el daño del ADN. 35-39 La evidencia sugiere que el proceso de
envejecimiento y la longevidad es multifacética, con factores genéticos y Vías relacionadas con la daf-2 gen, por ejemplo, puede ser responsable de
ambientales juegan un papel. En estudios en animales, la genética
las relaciones entre la restricción calórica y la vida útil prolongada en
representaban menos del 35% de los efectos del envejecimiento, mientras
roedores y otros animales. Ya sea homólogos humanos de los genes que se
ambiental influencias representaron más del 65%. 36 En los seres humanos,
encuentran en estos organismos de laboratorio existir y si tienen efectos
larga vida parece tener una base genética más fuerte, lo que explica por qué
simi- lar siguen siendo un área de investigación en curso.
los centenarios y cerca de los centenarios tienden a agruparse en familias. 40

senescencia replicativa
senescencia replicativa implica que las células tienen una capacidad limitada
para la replicación. A nivel celular, Hay ick y Moorhead observado hace más de
40 años fibroblastos humanos que cultivadas tienen una capacidad limitada
para repre- licate (aproximadamente 50 duplicaciones de la población) y luego
mueren. 41 Antes de alcanzar este máximo, que ralentizan su ritmo de división y
manifiesta identificación morfológica poder y predecible cambios característicos
de las células senescentes.
Una explicación de la senescencia replicativa está relacionado con la
Sin embargo, muchos genes que están asociados con la duración de la vida
humana no son intrínsecamente “genes de la longevidad,” per se. Por ejemplo,
debido a mutaciones en el aumento de tumores genes supresores BRAC1 y
BRAC2 mortal- idad asocia con cáncer de mama y de ovario, que son poco
frecuentes entre las mujeres de larga vida. 40 Por el contrario, los genes que
reducen el riesgo de la aterosclerosis puede ser más común en las personas de
larga vida. Los estudios genéticos de envejecimiento biológico también han
explorado la participación de variantes de genes que codifican las
apolipoproteínas (proteínas que se unen ids de labios para el transporte en el
sistema circulatorio), en particular, el gen APOE codifica la síntesis de la
apolipoproteína
E. La presencia de la variante de apoE4 se asocia con un aumento de la
incidencia de enfermedades cardiovasculares y generativos neurode-,
acortando de este modo la vida útil. 37,41

longitud de las regiones más exteriores de cada mosome cro-, llamado telómeros,
que contienen secuencias repetidas cortas de bases de ADN. 1,2,35 Durante la
mitosis, la maquinaria ular molec- que se replica el ADN no puede copiar los
extremos del cromosoma. Por lo tanto, con cada división celular, se pierde un
pequeño segmento de ADN telomérico. Con el tiempo, se teoriza que a medida
que los telómeros se vuelven progresivamente más corto, el ADN en los
extremos de los somes cromo- puede no estar protegido, lo que resulta en la
inhibición de la replicación celular. Las longitudes de los telómeros son
normalmente
La acumulación de daño genético y ambiental
Además de la importancia del momento y un reloj genético, duración de la
vida celular puede ser determinada por un equilibrio entre el daño celular
resultante de eventos metabólicos que se producen dentro de la célula y
respuestas moleculares que reparan el daño. El daño se acumula con el
tiempo a un nivel ciente suf para dar lugar a la disminución fisiológica
46 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

asociada con el envejecimiento. El ejemplo más destacado de la teoría daño

es la teoría de la mutación somática de envejecimiento, que establece que la
longevidad y la función de las células en varios tejidos del cuerpo se
determinan por la molécula de ADN de doble cadena y sus enzimas de
reparación específico c. El ácido desoxirribonucleico sufre un cambio continuo
en respuesta a ambos agentes exógenos y procesos intrínsecas. Se ha
sugerido que el envejecimiento resulta de condiciones que producen
mutaciones en el ADN o de - déficit en los mecanismos de reparación del
ADN.

La explicación de radicales libres oxidativa de envejecimiento es una

teoría de error en el que se cree envejecimiento para dar como resultado
parcialmente del estrés oxidativo y los efectos de los radicales libres. La
principal subproductos del metabolismo oxidativo incluyen superóxidos que
reaccionan con el ADN, ácido ribonucleico, proteínas y lípidos, lo que lleva a
un daño lar cellu- y el envejecimiento. La glucosa en sangre es otro
sospechoso en el deterioro celular. En un proceso llamado glicación matic
nonenzy-, moléculas de glucosa se unen a proteínas, poniendo en marcha
una cadena de reacciones químicas que termina con proteínas de unión
juntos o reticulación, alterando así su estructura y función. Los investigadores
presumen que la glicación y la oxidación son interdependientes, ya que los
radicales libres y los enlaces cruzados parecen acelerar la formación de unos
a otros. Los enlaces cruzados, también conocido como productos finales de
glicación avanzada (AGEs), tienden a endurecer tejidos y causar algunos del
deterioro asociado con el envejecimiento. 2,35 Por ejemplo, AGEs pueden
ayudar colesterol de baja densidad de trampas en las paredes rial Arte- y así
contribuir a la aterosclerosis. También se han relacionado con la formación de
FIGURA 2 -11. A 5 años de niña con progeria. (De Na Tiona l Investigación del
cataratas, la función renal reducida, y trastornos neurológicos tales como la
Genoma Humano Ins tituto, Na Tiona l titutes Ins de Hea LTH).
enfermedad de Alzheimer.

Síndromes de envejecimiento prematuro S UM MA RY CONC EP TS

Los síndromes de envejecimiento prematuro, o progeria, REPRESENTA una gama
de fenotipos observados en el envejecimiento normal, pero con edades mucho más
■ lesión ll Ce puede ser causada por una serie de agentes, incluyendo
tempranas de inicio y las tasas más rápidas de progresión. 1 Hutchinson-Gilford
agentes phys icas, ls ica chem, agentes biológicos, y factores
síndrome de progeria es un trastorno genético fatal rara caracterizada por ace-
NUTRICIONAL l.
ated envejecimiento en los niños. 42 El trastorno es causado por una mutación en el LMNA
gen, que codifica para un precursor de lamin A-un andamio de proteínas que ■ Entre los agentes l Phys ica tha lesión te ce ll t géneros son
recubre el núcleo. El gen mutante conduce a la estructura nuclear anormal y la mechanica l fuerzas trauma tha t tejido productos, los extremos de
regulación de genes alterado y ción ADN replicativa. A pesar de que nacen con ture tempera, y e lectrica l fuerzas. Ionizante ción radia puede romper
aspecto saludable, los niños con este trastorno comienzan a mostrar muchas directamente bonos l chem ica, mientras que no ionizante ción radia
características de envejecimiento acelerado a alrededor de 18 a 24 meses de
ejerce sus efectos nocivos por caus ing ción vibra y ción rota de un
edad. signos progeria incluyen la falta de crecimiento, pérdida de grasa corporal y
toms y moléculas. Chem agentes ica L puede bloquear Enzyma
el cabello, la piel de aspecto envejecido, cataratas y enfermedad de la arteria
thways pa tic, causar coagula ción de los tejidos, o dis RUPT la
coronaria y accidente cerebrovascular (Fig. 2-11). La muerte se produce a una
osmótica o lanza ba iónica de la ll ce. Los agentes biológicos se
edad más temprana de la enfermedad cardíaca aterosclerótica (edad promedio 13
años). diferencian de otros agentes perjudiciales en tha t que son capaces
de réplica de te y continuar para producir lesión. Entre los factores
NUTRICIONAL l tha t contribuir a la lesión ll ce son excesos y de
Ciencias de tota l de energía, como ll l nutrientes como individua.
Otros síndromes progeroides incluyen drome Werner syn, también
conocida como progeria adultas, que no tienen un inicio hasta el final de la
adolescencia, con una esperanza de vida en los años 40 y 50. 1 El gen
responsable de la der Disorders se ha localizado en el cromosoma 8 y parece
codificar para una enzima implicada en el desenrollado de ADN, un pro- ceso ■ agentes nocivos ejercen los efectos IR gran ly través ción géneros de
que es necesario para la reparación del ADN y la replicación. especies reactivas de oxígeno (ROS)
 CAPITULO 2
y Radica ls libre, promoción de la hipoxia ce LL, o Regla mento IMPA
ired de intrace llular ca ls lcium Leve. ls Radica libres son una causa
importante de lesión ll ce en la hipoxia y después de la exposición a ción
radia y determinados agentes l chem ICA. La falta de oxígeno, lo que
subyace en los thogenes pa es de lesión ll ce en la hipoxia y ischem ic,
puede resultar de inadequa te oxígeno en el un IR, enfermedad ca
rdiopulmonary, ca enfermedad rdiorespira toria, anem ia, o la
incapacidad de los lls ce para utilizar el oxígeno. Aumento intrace tes
Activa ca lcium llular un numbe r de enzimas con potentia efectos LLY
perjudiciales.
■ agentes perjudiciales pueden producir suble tha l y revers ible daño
ce llular o pueden conducir a irrevers lesión ce ll ible y TH dea. Ce ll
º DEA puede involucrar dos mecanismos: apoptos es o Necros es.
Apoptos se implica controlada ce ll des trucción y es el medio por el
cual el cuerpo elimina y reemplaza ce LLS tha t se han producido
en exceso, deve galopaba incorrecta, tener daño tic gen, o una re
desgastado. Necros es refiere a ce ll dea º tha t es Cha,
caracterizada a por ce ll llenado SWE, ruptura de la membrana ll ce,
y en ción amma.
■ Un número de funciones corporales disminuyen con la edad, incluyendo
el músculo s trength, la reserva cardiaca, vita l de capacidad, el tiempo de
conducción del nervio, y glomerular
ltra te ra ción. En la ce llular leve l,
oxida tiva phosphoryla ción por el m itochondria se reduce, como es
el Synthes es de ácidos ic nucle y factores de transcripción,
receptores ce ll, y s tructura l y Enzyma ins PROTE tics.
REVIEWEXERCISES
1. Un hombre de 30 años de edad sufrió una fractura de su pierna
Hace 2 meses. La pierna se ha encerrado en un molde y se acaba
había quitado el yeso. Él es sorprendido por el grado en que los
músculos de su pierna se han reducido.
A. Explique.
2. Una mujer de 45 años de edad, ha estado recibiendo la radiación
terapia para el cáncer de mama.
A. Explicar los efectos de la radiación ionizante en
la erradicación de las células tumorales.
SEGUNDO. ¿Por qué el tratamiento de radiación da en pequeña
dividido, o fraccionada, las dosis más que como una sola dosis
grande?
DO. Hasta cierto punto a través del programa de tratamiento, la
mujer nota que su piel sobre el área irradiada se ha
convertido enrojecida e irritada. ¿Cuál es la razón para
esto?
Las respuestas celulares al estrés, las lesiones y el Envejecimiento 47
3. Las personas que han tenido un ataque al corazón pueden experimentar
daño adicional una vez flujo de sangre se ha restaurado, un fenómeno
conocido como lesión por reperfusión.
A. ¿Cuál es el mecanismo propuesto que subyace
lesión por reperfusión?
SEGUNDO. ¿Qué factores podrían influencia en este mecanismo?
4. Cada día las células sanguíneas en nuestro cuerpo se vuelven senescentes
y morir sin producir signos de la inflamación, lesión todavía masiva
o destrucción de tejido, tal como ocurre con un ataque al corazón,
produce señales significativas de la inflamación.
A. Explique.
Referencias
1. Strayer DS, Rubin E. adaptación celular, la lesión celular y muerte celular. En: Rubin R,
Strayer CS, eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 1-46.
2. Kumar V, Abbas AK, Fauusto N, et al. Robbins patología de base.
Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 3-42.
3. Heszele MFC, Precio SR. Similar a la insulina factor de crecimiento 1: el yin y el yang de la
atrofia muscular. Endocrinología. 2004; 145: 4803 a 4805.
4. Heineke J, Molkentin JD. Reglamento de la hipertrofia cardíaca por vías de
señalización intracelular. Nat Rev Mol Cell Biol.
2006; 7: 589-600.
5. Hunter JJ, Chien KR. Vías de señalización en la hipertrofia cardiaca e insuficiencia. N
Engl J Med. 1999; 341: 1276-1283.
6. Anastassios C, Koumbourlis MD. lesiones eléctricas. Cuidado Crit
Medicina. 2002; 30 (Suppl): S424-S430.
7. Strayer DS, Rubin E. Ambiental y patología nutricional. En: Rubin R, Strayer CS,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 293-328.
8. Centro de Control y Prevención de Enfermedades. La prevención de plomo
Envenenamiento en niños pequeños: una declaración de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud
Pública de Estados Unidos; 2005.
9. Warniment C, Tsang K, Galazka SK. El envenenamiento por plomo en los niños.
Am Fam Physician. 2010; 81 (6): 751-760.
10. Chandran L, R. Cataldo El envenenamiento por plomo: fundamentos y las nuevas
sustancias. Pediatr Rev. 2010; 31 (10): 399-405.
11. ¿eld RL, Henderson CR Jr, Cory-Slechta DA, et al. deterioro intelectual en niños con
concentraciones de plomo en sangre por debajo de 10 g por decilitro. N Engl J Med. 2003;
348: 1517-1526.
12. Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. La toxicidad de las exposiciones actuales
mercurio ni manifestaciones clínicas. N Engl J Med.
2003; 349: 1731-1737.
13. JM McCord. La evolución de los radicales libres y el estrés oxidativo.
Am J Med. 2000; 108: 652-659.
14. Poljšak B. Estrategias para reducir o prevenir la generación de estrés oxidativo. Ox
ID Med Cell Longev. 2011 (H): 1-15.
15. Chuyanyu CL, Jackson RM. Las especies reactivas mecanismos de lesión por
hipoxia-reoxigenación celular. Am J Physiol Cell Physiol.
2002; 282: C227-C241.
16. Lagouge M, Larsson NG. El papel de las mutaciones del ADN mitocondrial y los radicales libres
en la enfermedad y el envejecimiento. J Intern Med.
2013; 273: 529-543.
17. señales Finkel T. oxidante y el estrés oxidativo. Cell Curr Opin
Biol. 2003; 15: 247-254.
48 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
18. Brenneistein P, Steinbrenner H, Seis H. El selenio, el estrés oxidativo, y los aspectos de
salud. Aspectos Mol Med. 2005; 26: 256-267.
19. Comhair SA, Erzuum SC. La regulación y el papel de la glutatión peroxidasa extracelular. Antiox
Identificación del Redox Signal. 2005; 7: 72-79.
20. Johnson F, las superóxido Giulivi C. superóxido y su impacto sobre la salud
humana. Aspectos Mol Med. 2005; 26: 340-352.
21. Klaunig JE, Kamendulis LM. El papel del estrés oxidativo en la carcinogénesis. iCol
Annu Rev Pharmacol Tox. 2004; 44: 239-267.
22. Fenster BE, Tsao PS, Rockson SG. La disfunción endotelial: estrategias clínicas para
el tratamiento del estrés oxidante. Am Heart J
2003; 146: 218-226.
23. Martín I, Grotewiel MS. El daño oxidativo y el declive funcional relacionado con la
edad. Mech Dev envejecimiento. 2006; 127: 411-423.
24. Vogt MT, Farber E. En la patología molecular de la muerte celular isquémica renal:
alteraciones metabólicas celulares y mitocondriales reversibles e irreversibles. Am J
Pathol. 1968; 53: 1-26.
25. Marx J. cómo las células sufren bajo oxígeno. Ciencia.
2004; 303: 1454-1456.
26. Favaloro B, Allocati N, Di IIIO C, et al. Papel de la apoptosis en la enfermedad. Envejecimiento.
2012; 4 (5): 330-345.
27. Vermeulen K, Van Bockstaele DR, Berneman ZN. Apoptosis: mecanismos y
relevancia en el cáncer. Ann Hematol.
2005; 84: 627-639.
28. Cruise MW, Lukens JR, Nguyen AP, et al. Fas ligando es responsable de la inducción de
quimioquinas CXCR3 en T CD4 + de célula daño hepático dependiente. J Immunol. 2006;
176: desde 6.235 hasta 6244.
29. Alberts B, Johnson A, Lewis L, et al. Biología Molecular de la
Célula. Quinta ed. Nueva York, Nueva York: Garland Press; 2008: 1115-29.
30. Malhi H, Gores GJ, Lemasters JJ. La apoptosis y necrosis en el hígado: una historia
de dos muertes? Hepatología. 2006; 43 (Suppl 2
1): S31-S44.
31. Dorner T, Lipsky PE. vías de señalización en las células B: implicaciones para la
autoinmunidad. Curr Top Microbiol Immunol. 2006; 305: 213-240.
32. Proskuryakov SY, Konoplyannikov AG, Gabai VL. Necrosis: una forma específica de
la muerte celular programada. Exp Cell Res.
2003; 283: 1-16.
33. Kasper DL, Madoff LC. gangrena gaseosa y otras infecciones clostridiales. En:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, et al, eds..
Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Nueva York, Nueva York:
McGraw-Hill; 2005: 845-849.
34. Weinert BT, Timiras PS. opinión invitado: teorías del envejecimiento. J Appl
Physiol. 2003; 95: 1706-16.
35. Instituto Nacional de Envejecimiento. Biología del Envejecimiento: Investigación Hoy
para un mañana más saludable. 2011. Disponible en: http: //www.nia.
nih.gov/sites/default/ les / biology_of_aging.pdf /. visitado en agosto
27, 2013.
36. Hay ick envejecimiento L. Biológica ya no es un problema sin resolver.
Ann NY Acad Sci. 2007; 1100: 1-13.
37. Martin GM. La biología del envejecimiento: 1985-2010 y más allá.
FASEB J. 2011; 25: desde 3756 hasta 3762.
38. Kim S. Molecular biología del envejecimiento. Arco Surg.
2003; 138: 1051-1054.
39. Fredarko NS. La biología del envejecimiento y la fragilidad. Clin Geriatr Med.
2011; 27 (1): 27-37.
40. Browner WS, Kahn AJ, Ziv E, et al. La genética de la longevidad humana. Am J
Med. 2004; 117: 851-860.
41. Vijg J, Suh Y. Genética de la longevidad y el envejecimiento. Annu Rev Med.
2005; 56: 193-212.
42. Warner HH. La investigación sobre el síndrome de progeria Hutchinson-Gilford. J
Gerantol. 2008; 63A (3): 775-786.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu

Genera l turas Fea de ción En amma
Las células de ción En amma
Endotelios l Células Pla
Telets Leucocitos
Cell ción amma Moléculas de
Adhesión aguda En
Etapas del agudo en ción amma
Va scula r r Etapa Cellula
Etapa En amma toria tores
medios
Pla sma derivada de Medios tors derivado
de células tores medios Loca ciones l
Manifesta Resolución
En crónica ción amma
Las causas de la crónica en tous ción amma amma ción
de granulomas en Manifesta sistémica ciones de ción En
amma
Pha-se de respuesta aguda
SE Proteínas-Pha agudos Glóbulo Blanco
respuesta sistémica En amma toria Fever
Respuesta
Cuerpo Tempera tura Regula CIÓN
Los ciones febril Respuesta Manifesta
de Gestión Fiebre de Fiebre Fiebre
Fiebre en niños en el anciano
3
Cap t mi r
En AMM en io n, el En amm
ato ry Re SPUE, un láser de
Nd Fe ve r
yo
n inflamación es una respuesta compleja inespecífico c a la lesión tisular
destinada a minimizar los efectos de una lesión o infección, eliminar el tejido
dañado, generar nuevo tejido, y facilitar la curación. Como parte del sistema
inmune innato, la inflamación diluye, destruye, y se deshace de tejidos
dañados o necróticas y agentes extraños, tales como microbios. Aunque se
describe en primer lugar hace más de 2000 años, la respuesta inflamatoria ha
sido objeto de una intensa investigación durante las últimas décadas. Como
resultado, ahora se reconoce como jugando un papel clave tanto en los
factores contribuyentes y consecuencias de las enfermedades ous numer- y
alteró los estados de salud, incluyendo, pero no limitado a, la aterosclerosis,
la obesidad y la diabetes, muchos tipos de cáncer, accidente cerebrovascular,
bronquial asma, artritis reumatoide, y ciertos tipos de demencia, incluyendo la
enfermedad de Alzheimer.
La discusión en este capítulo se divide en cuatro secciones: (1) las
características generales de la inflamación, (2) aguda en inflamación,
(3) crónica la inflamación, y (4) manifestaciones sistémicas de la
inflamación, incluso
fiebre. Las respuestas inmunes innata y adaptativa que están
estrechamente entrelazada con la respuesta inflamatoria se discuten en el
capítulo 15.
Ge ne ra l de Fe atu re sof En
AMM en io n
La inflamación es la reacción de los tejidos vascularizados a la lesión
celular o la muerte. Se caracteriza por la producción y liberación de
mediadores inflamatorios y el movi- miento de uid y leucocitos desde la
vasculatura hacia los tejidos extravasculares. 1-4 En condiciones
inflamatorias son comúnmente denominados añadiendo el suf x - está al
órgano o sistema afectado. Por ejemplo, apendicitis
se refiere a la inflamación del apéndice, pericarditis a la inflamación
del pericardio, y neuritis en el am- mación del nervio.
49
50 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
La inflamación puede ser aguda o crónica. 1,2 Aguda la inflamación se
activa por estímulos nocivos, tales como la infección o la lesión de los
tejidos, de aparición rápida (típicamente minutos), y es de duración
relativamente corta, de último ing desde unos pocos minutos a varios días.
Se caracterizarse por la exudación de proteínas UID y de plasma y
emigración de los leucocitos. La inflamación crónica es de una duración
más larga, una duración de días a años, y con frecuencia se asocia con la
proliferación de vasos sanguíneos (angiogénesis), necrosis de tejido, y
fibrosis (cicatrización). Agudas y crónicas en inflamación pueden coexistir,
con Los episodios de aguda en inflamación está superpuesta sobre
crónica la inflamación.
LLS CE En MOA en io n
las células y los componentes del tejido Muchos están involucrados en el en
proceso inflamatorio, incluyendo las células endoteliales que revisten los
vasos sanguíneos y capilares de formulario, plaquetas ING circulat- y
leucocitos, células en el tejido conectivo (mastocitos, fibroblastos,
macrófagos tisulares), y componentes de la matriz extracelular (Fig. 3-1). 1-3
Los principales leucocitos en aguda la inflamación son los neutrófilos,
mientras que los macrófagos, los linfocitos,
eosinófilos y mastocitos predominan en la infección crónica.
Células endoteliales
Las células endoteliales, que constituyen los revestimientos de una sola célula de
espesor de los vasos sanguíneos, ayudan a separar la intravascular y los espacios
extravasculares. 1,2,5 Normalmente tienen una superficie no trombogénica y
producen agentes que mantienen la permeabilidad del vaso, así como
vasodilatadores y
Células endoteliales
basófilos linfocitos
inophil Eos Pla te le ts
t fibroblasto
Mas t ce ll
estaño elas
Fibras de colágeno
vasoconstrictores que regulan ow sangre. Las células endoteliales también
son actores clave en la respuesta inflamatoria. Como tales, proporcionan
una barrera de permeabilidad selectiva a exógenos (microbiana) y
endógeno en estímulos Matory am-; regular la extravasación de leucocitos
mediante la expresión de moléculas de adhesión y receptores de activa-
ción; contribuir a la regulación y la modulación de la respuesta inmune a
través de la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios; y regular la
proliferación de células inmune a través de la secreción de factores
estimulantes de colonias hematopoyéticas (CSF). Las células endoteliales
también participan en el proceso de reparación que acompa- NEI la
inflamación a través de la producción de factores de crecimiento que
estimulan la angiogénesis y la síntesis de matriz extracelular.
placa permite
Las plaquetas o trombocitos son pequeños discos, unidas a la membrana que
circulan en la sangre, que juegan un papel activo en la hemostasis normal
(véase el capítulo 12). Las plaquetas activadas liberan también una serie de
potentes mediadores inflamatorios, lo que aumenta la permeabilidad vascular y
la alteración de la quimiotaxis, adhesivo, y las propiedades proteolíticas de las
células endoteliales. 6,7 Cuando una de plaquetas se somete a activación, más de
300 proteínas se liberan. Mientras que las funciones de sólo una parte
relativamente pequeña proporción de estas proteínas han sido completamente
aclarada, parece que muchos ayudan a mediar la inflamación. 6 La asociación
entre la plaqueta y en las enfermedades inflamatorias se pone de relieve por el
número de en los procesos de enfermedad inflamatorios (por ejemplo,
aterosclerosis, dolores de cabeza de migraña, lupus eritematoso sistémico) que
se muestran para ser asociado con la activación de plaquetas. 6
neutrófilos
monocitos
macrófagos
FIGURA 3 -1. LLS ce involucrados en el proceso
filamentos de proteoglicanos toria en amma.
 CAPÍTULO 3
Los leucocitos
Los leucocitos o células blancas de la sangre son los principales
componentes celulares de la respuesta inflamatoria. Ellos incluyen los
granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y Phils baso-), que contienen especí c
gránulos citoplasmáticos y un núcleo de múltiples lóbulos, y los
agranulocitos (monocitos / macrófagos y linfocitos), que carecen de
gránulos citoplasmáticos y tienen un único núcleo.
Los neutrófilos. Los neutrófilos son los más numerosos kocytes Leu- en la
sangre circulante, lo que representa 60% a 70% de todas las células blancas
de la sangre. Estos leucocitos tienen núcleos que se dividen en tres a cinco
lóbulos; por lo tanto, a menudo se denominan phils polimorfonucleares (PMN
neutro- S). Debido a su capacidad para formar vainas pseudo utilizados en
movimiento ameboide, los neutrófilos son altamente móviles, y son las células
primeros en aparecer en el sitio de la inflamación aguda, que llega
generalmente dentro de los 90 minutos de la lesión (Fig. 3-2a). Los neutrófilos
son las células emigrantes capaces de ng engul bacterias y otros residuos
celulares a través de la fagocitosis. Sus gránulos citoplasmáticos, que resisten
la tinción y permanecen un color neutro, enzimas Tain con- y otras sustancias
antibacterianas que se utilizan en la destrucción y degradación de los
microbios envueltos y tejido muerto. 3,8,9 Los neutrófilos también tienen rutas
metabólicas dependientes de oxígeno que generan (por ejemplo, óxido nítrico)
especies que ayudan en la destrucción de patógenos envueltos tóxica de
oxígeno reactivo (por ejemplo, peróxido de hidrógeno) y nitrógeno. Los
neutrófilos tienen una vida corta. Ellos mueren por apoptosis y desaparecen
dentro de 24 a 48 horas después de entrar en el sitio de la inflamación.
39.) A
Clinicopa thologic Founda de Medicina 5ª ed lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams & Wilkins; 2008.....:
plasma (flechas), y unos pocos macrófagos. (De Murphy SA En ción amma En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones
polimorfonucleares Ly envasados ​con núcleo de múltiples lóbulos (flechas). ( SEGUNDO) Crónica en ción amma con linfocitos, lls ce
FIGURA 3 -2. En Amma toria LLS CE del agudas y crónicas en ción amma. ( UNA) Aguda en ción amma con densos neutrófilos
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 51
Eos inophils. Los eosinófilos representan el 2% a 3% de los leucocitos culating
cunstancias y son reclutados a los tejidos de una manera simi- lar como los
neutrófilos. Su aparición en el sitio de la inflamación se produce 2 a 3 horas
después de los neutrófilos. Esto es, en parte, debido a su movilidad más lenta y
la reacción comparativamente más lento a los estímulos quimiotácticos.
Los gránulos de los eosinófilos, que se tiñen de color rosa con la eosina
colorante ácido, contienen una proteína que es altamente tóxico para los grandes
gusanos parásitos que no pueden ser fagocitados. Los eosinófilos también juegan un
papel importante en las reacciones alérgicas mediante el control de la liberación de
mediadores químicos específicos c. Ellos interactúan con los basófilos y son nente
promi- en las reacciones alérgicas tales como la fiebre del heno y asma bronquial.
Los eosinófilos tienen una vida útil más larga que neutrófilos y por lo tanto están
presentes en la inflamación crónica.
Basófilos y Mas LLS t CE. Los basófilos son granulocitos con gránulos que
se tiñen de azul con un colorante básico. A pesar de que representan menos
del 1% de los citos leuko- circulantes, que son participantes importantes en
en las reacciones inflamatorias y son más prominentes en las reacciones
alérgicas mediadas por inmunoglobulina E (IgE). La unión de IgE
desencadena la liberación de histamina y agentes vasoactivos de los
gránulos basófilos.
Los mastocitos derivan de las mismas células madre hematopoyéticas como
basófilos, pero no se desarrollan hasta que salen de la circulación y se alojan en
sitios tisulares. Son particularmente frecuente a lo largo de las superficies
mucosas de los pulmones, tracto gastrointestinales, y la dermis de la piel. 2,10 Esta
distribución los coloca en una posición de centinela entre los antígenos
ambientales y el anfitrión para una variedad de agudo y crónico en condiciones
inflamatorias. 2 La activación de los mastocitos
segundo
52 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

como resultado la liberación de los contenidos preformados de sus EGLAS gran- perpetuando el ciclo de respuestas celulares que el combustible y mantener la
(por ejemplo, histamina, proteasas, citoquinas tales como factor de necrosis inflamación crónica en.
tumoral-α [TNF-α] y la interleucina-16 [IL-16], factores de crecimiento tales como Las células plasmáticas se desarrollan a partir de linfocitos B que han se
fac de crecimiento endotelial vascular - tor [VEGF]) y la síntesis de mediadores activan después de encontrarse con un antígeno y la recepción de ayuda de
lipídicos derivados de los precursores de la membrana celular (Olites ácido células T. En el sitio inflamatorio en, que producen anticuerpos dirigidos
araquidónico metab-, tales como prostaglandinas, y factor activador de plaquetas). contra gens anti- persistentes y componentes de tejidos alterados. En
Finalmente, la liberación del contenido de los mastocitos esti- síntesis lates de algunos intenso, crónico en las reacciones inflamatorias, células plasmáticas
citoquinas y quimioquinas por otro en las células Matory am- tales como monocitos y otros linfocitos puede acumularse para formar centros de geminales que se
y macrófagos. asemejan a los ganglios linfáticos. 2 Este patrón de acumulación cyte linfo, con
formación de centros germinales, se ve a menudo en la sinovial amed en las
personas con artritis reumatoide de larga data.
Monocitos / macrófagos. monocitos constituyen 3% a 8% del recuento de
glóbulos blancos. Tienen un único núcleo en forma de riñón y son el más
grande de los leucocitos lating circu-. La vida media de los monocitos
circulantes se trata de un día, después de lo cual comienzan a migrar al
sitio de la lesión y madurar en macrófagos más grandes, que tienen una Ce anuncio ll hes io n Mo le cu le s
vida media más larga y una mayor capacidad fagocítica de monocitos de
Varias familias de moléculas de adhesión celular, incluyendo las selectinas,
sangre hacer. Circulantes monocitos se han relacionado con un número de
integrinas, y la inmunoglobulina superfam- ily, están involucrados en el
en los trastornos inflamatorios, en particular la aterosclerosis, en el que se
reclutamiento de leucocitos y cking tráfico (ver Capítulo 1). 8,11,12 los selectinas son
transforman en macrófagos que se acumulan en ath- placas erosclerotic y
una familia de tres proteínas estrechamente relacionados (E-selectina,
se convierten en células espumosas cargadas de lípidos (véase el capítulo
L-selectina, P-selectina) que difieren en su distribución celular pero toda la
18).
función en la adhesión de los leucocitos o plaquetas a células endoteliales. los integrinas
constar de diferentes tipos de proteínas receptoras transmembrana
estructuralmente similares que funcionan como heterodímeros para promover la
Monocitos / macrófagos producen mediadores vasoactivos potentes
célula a célula y las interacciones de la matriz extracelular a célula. El nombre integrina
incluyendo prostaglandinas y leucotrienos, factor activador de plaquetas
(PAF), en kines cito- inflamatorias y factores de crecimiento que promueven
la regeneración de los tejidos. 8,9 Como su nombre lo indica, los macrófagos
se deriva de la hipótesis de que se integrar los sig- nales de ligandos
son capaces de fagocitosis y son activos en la destrucción de bacterias. Que
extracelulares con la motilidad citoesqueleto-dependiente, cambio de forma,
engullen cantidades mayores y mayores de material extraño que los
y ​las respuestas fagocíticas de células inmunes. moléculas de adhesión
neutrófilos, y su esperanza de vida en circulación es de tres a cuatro veces
celular de la globulina inmuno incluir superfamilia de adhesión intercelular y
más que la de cualquier ulocyte gran-. Estos fagocitos de vida más larga
las moléculas de adhesión vascular, que interactúan con rins integ- en los
ayudan a destruir el agente causante, ayuda en los procesos de señalización
leucocitos para mediar en su reclutamiento.
de la inmunidad, sirven para resolver el proceso inflamatorio en, y contribuir a
la iniciación de los procesos de curación. Los macrófagos son especialmente
La importancia de las moléculas de adhesión de leucocitos se demuestra
importantes en el mantenimiento de la inflamación crónica.
en las personas con un trastorno hereditario llamado la adhesión de leucocitos
de ciencia (LAD) de tipo I, en el que la deficiencia de de un miembro de la
integrina superfam- ily conduce a leucocitosis grave e infecciones recurrentes.
A similares de eficiencia se ve en individuos con alteración de la expresión de
un miembro de la superfamilia de selectina y ha sido etiquetado LAD tipo 2. 8 También
Los linfocitos y plasma Ce LLS. Los linfocitos son los más pequeños de los
hay evidencia de que la expresión excesiva de moléculas de adhesión celular
leucocitos y tienen un borde delgado de citoplasma rodeado por un núcleo
o sus receptores contribuye a la patogénesis de algunos crónica en
profundamente tinción (Fig. 3-2B). Participan en inmune mediada por la
enfermedades inflamatorias tales como la artritis reumatoide.
inflamación causada por agentes infecciosos, así como no inmune mediada
por la inflamación asociada con la lesión celular y la muerte. Ambos linfocitos
T y B (células T y B) migran hacia en sitios inflamatorios utilizando algunas de
las mismas moléculas de adhesión y quimioquinas que reclutan neutrófilos y
otros leucocitos (discuten en el Capítulo 15). Los linfocitos y macrófagos se
comunican de una manera unidireccio- bidi-, y estas interacciones juegan un S UM MA RY CONC EP TS
papel importante en la inflamación crónica en. antígeno pantalla macrófagos
a las células T, moléculas de membrana expresas llamados coestimuladores
(lo que significa que su respuesta requiere la acción de dos moléculas de ■ En ción amma es la respuesta del cuerpo' s a las lesiones y se
señalización), y producir kines cito- que estimulan las respuestas de células caracteriza por el e labora ción de tors l de medios de comunicación
T. 2 Las células T activadas, a su vez, producen citoquinas que activan chem ICA y el movimiento de uid y leucocitos desde el
macrófagos, aumentando la presentación de antígeno y aún más la compartimiento vascular en el espacio de tejido extravascular.
producción de citoquinas. (Citoquinas y otros mediadores inflamatorios en los
términos de referencia se discuten más adelante en este capítulo). El
■ Los re dos tipos de en ción amma: aguda en ción amma,
resultado es una
que es de ción duramadre corto y cha, caracterizada a por
el exuda ción de uid y
 CAPÍTULO 3
plasma ins Prote, y crónica en ción amma, que es Associa
ted con angiogenes es, Necros tejido es, y bros es
(cicatrización).
■ Muchos LLS ce y componentes de tejidos contribuyen a la en
amma respuesta toria, incluyendo los endothe lia l ce LLS tha
forma t capilares y Vesse sanguíneos línea ls, circula ting pla te
le ts y LLS ce sangre blancas, lls ce en el tejido conectivo, y
componentes de la extrace llular ma trix.
Ac Ute en AMM en io n
Aguda la inflamación es el temprano o casi inme- comió reacción de los tejidos
locales y sus vasos sanguíneos a las lesiones. Por lo general ocurre antes se
establece la respuesta inmune adaptativa (véase el capítulo 15) y se dirige
principalmente a eliminar el agente perjudicial y la limitación de la extensión del
daño tisular. Aguda en ción amma- puede desencadenarse por una variedad
de estímulos, incluyendo infecciones, reacciones inmunes, trauma cerrado y
penetrante, agentes físicos o químicos (por ejemplo, quemaduras, mordedura
heladas, la irradiación, los productos químicos cáusticos), y necrosis de los
tejidos por cualquier causa .
La descripción clásica de la inflamación se ha transmitido a través
de las edades. En el siglo primero ANUNCIO,
el médico romano Aulus Celso describió la reacción local de la lesión
en términos que ahora se conocen como la
signos cardinales de la inflamación. 1 Estos signos son rubor
(rojez), tumor ( hinchazón), Calor ( calor y dolor
(dolor). En el siglo II ANUNCIO, el médico griego Galeno añadió un quinto signo
cardinal, functio laesa ( pérdida de función). Además de los signos cardinales
que aparecen en el sitio de la lesión, manifestaciones sistémicas (por
ejemplo, fiebre) pueden ocurrir como mediadores químicos (por ejemplo,
citoquinas) pro- ducido en el sitio de en plomo inflamación a aumento de los
niveles en el plasma. La constelación de manifestaciones sistémicas y el
aumento de las proteínas del suero que pueden ocurrir durante aguda la
inflamación es conocida como la
respuesta de fase aguda.
S tagesof Ac Ute en AMM en io n
Aguda la inflamación tiene dos etapas: lular vascular y CEL. La etapa
vascular se caracteriza por un aumento de la sangre
ow (vasodilatación) y cambios estructurales (aumento de la
permeabilidad vascular) que permiten teins pro- plasma para salir de la
circulación. La etapa celular implica la emigración de leucocitos
(principalmente neutrófilos) de la microcirculación y su acumulación en
el sitio de lesión o infección.
Etapa vascular
Los cambios vasculares que se producen con la inflamación implican las
arteriolas, capilares y vénulas de la circulación micro. Estos cambios se
inician casi inmediatamente después de
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 53
lesión y se caracterizan por la vasodilatación y cambios en la sangre OW
seguidos por el aumento de dad permeabil- vascular y las fugas de fluido rico
en proteínas en el espacio de tejido extravascular. 1,2
Vasodilatación, que es una de las manifestaciones más tempranas de
ciones de inflamación, sigue una constricción de las arteriolas transitoria, que
dura unos pocos segundos. La dilatación se inicia en las arteriolas y abre
lechos capilares en la zona. Como resultado, el área se congestiona, haciendo
que el enrojecimiento (eritema) y el calor asociado con aguda en mación am-.
La vasodilatación es inducida por la acción de varios mediadores, más
notablemente histamina y óxido nítrico.
La vasodilatación es seguido rápidamente por el aumento de la capacidad
de permeabilidad de la microvasculatura, con la efusión de un fluido rico en
proteínas (exudado) en los espacios extravasculares. La pérdida de los
resultados de UID en un aumento de la concentración de constituyentes de la
sangre (glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas y factores de coagulación), el
estancamiento de flujo, y la coagulación de la sangre en el sitio de la lesión. Esto
ayuda a limitar la propagación de microorganismos infecciosos. La pérdida de
proteínas del plasma reduce la presión osmótica intracapilares y aumenta la
presión osmótica del fluido intersticial, el aumento de movimiento uid de la ment
compartimiento vascular en el espacio de tejido y la producción de la
inflamación, el dolor y deterioro de la función que son los signos cardinales de
aguda la inflamación. La exudación de fluido en los espacios de los tejidos
también sirve para diluir el agente agresor.
El aumento de la característica de permeabilidad agudo en los
resultados de amación de formación de lagunas endoteliales en las vénulas
de la microcirculación. La unión de los mediadores químicos endoteliales
receptores provoca la contracción de las células endoteliales y la
separación de uniones celulares inter. Este es el mecanismo más común de
la pérdida vascular y se produce por la histamina, cininas bradicardia, los
leucotrienos, y muchas otras clases de mediadores químicos.
Dependiendo de la gravedad de la lesión, los cambios lar vascularización
que se producen con la inflamación siguen uno de tres patrones de
respuestas. 2 El patrón primera es una
respuesta transitoria inmediata, lo cual ocurre con lesiones leves. Se
desarrolla rápidamente después de la lesión y es generalmente reversible y
de corta duración (de 15 a 30 minutos). El segundo patrón es una respuesta
sostenida inmediata,
que se produce con tipos más graves de lesiones y tinues con- durante varios
días. Afecta a todos los niveles de la circulación micro (arteriolas, capilares, y
vénulas) y es generalmente debido a daño directo del endotelio por inju-
estímulos rias, tales como quemaduras o los productos de infecciones
bacterianas. 2 Los neutrófilos que se adhieren al endotelio también pueden
lesionar las células endoteliales. El tercer patrón es una
respuesta tardía, en el que el aumento de la permeabilidad comienza después de un
retraso de 2 a 12 horas, tiene una duración de varias horas o incluso días, e implica
vénulas así como illaries Cap. 2 Una respuesta tardía a menudo acompaña a las
lesiones debidas a la radiación, tales como quemaduras solares.
Etapa ce llular
La etapa celular de aguda en inflamación está marcada por cambios en las
células endoteliales que revisten la vasculatura y el movimiento de los
leucocitos fagocíticas en el área de
( tex t continúa en la página 56)
54 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENSIÓN Inflamación aguda

Ción aguda en amma es el TE Immedia y respuesta temprana a un agente nocivo. La respuesta, que
sirve para controlar y ina e lim Té a filtró LLS CE, m icroorganisms, y antígenos, se produce en dos
fases: (1) la fase vascular, lo que conduce a un aumento en ow sangre y cambios en la sangre sma ll
ls Vesse del ción m icrocircula; y (2) la ce llular fase, que conduce a la m ción igra de leucocitos de la
ción circula y el ción IR activa a e ina lim te el agente perjudicial. La función principal de la en amma
respuesta toria es lim que el efecto perjudicial del agente thologic pa y eliminar los componentes de
tejido lesionado, de ese modo un llowing ir Repa tejido a tener lugar.

1 Arteriola
Va scu la r P hase. La fase vascular de aguda en
inflamación se carac- terizado por los cambios
en los pequeños vasos sanguíneos en el sitio de
la lesión. Comienza con vasoconstricción
momentáneo seguido rápidamente por la
vasodilatación. La vasodilatación implica las
arteriolas y vénulas con un aumento tant resul-
en sangre capilar ow causando calor y
enrojecimiento, que son dos de los signos
venule
cardinales de en mación am-. Esto va
acompañado de un aumento en la permeabilidad
vascular con efusión de proteína rica en uid
(exudado) en los espacios extravasculares. La Vas ocons tric ción
pérdida de las proteínas reduce la presión
osmótica capilar y aumenta la presión osmótica
intersticial. Esto, junto con un aumento en la Arteriola Dila
Exuda te
presión capilar, causa un marcado flujo de fluido
y su acumulación en los espacios de los tejidos,
produciendo la inflamación, el dolor, y la función
que representan los otros signos cardinales de
aguda en mación am- deteriorada. A medida que
se mueve UID fuera de los vasos, el
estancamiento del flujo ting y clot- de la sangre
se producen. Esto ayuda en la localización de la
propagación de microorganismos infecciosos.

Vas odilation ción ción Dila venule

 CAPÍTULO 3 La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 55

El flujo de sangre

2
Ce LLU la r P hase: Le u ko rg cyte Ma en al
Células endoteliales
io n, hes Ad io n, y Tr ANSM Ig de rata io n. La
fase celular de
agudo la inflamación
implica la entrega de los leucocitos,
principalmente los neutrófilos, al sitio de la lesión
para que puedan realizar sus funciones nor-
Laminación Firm ADHES ion ción Transmigra
males de defensa del huésped. La entrega y la
activación de citos leuko- se pueden dividir en los
pasos siguien- tes: la adhesión y la marginación,
la transmigración,
Capilar
y la quimiotaxis.
El reclutamiento de leucocitos a las vénulas
precapilares, donde salen de la circulación, se ve
facilitada por la ralentización del flujo sanguíneo y
neutrófilos
ación marginalmente a lo largo de la superficie del
recipiente. la adhesión de leucocitos y gración
2 ción Transmigra
transmi- desde el espacio vascular en el tejido
extravascular se ve facilitada por adhesión neutrófilos Margina ción
complementaria cules en moles (por ejemplo, 1 Las bacterias

selectinas, integrinas) en los leucocitos y endotelio

sur- enfrenta. Después de la extravasación, citos
leuko- migran en los tejidos hacia el sitio de la
lesión por quimiotaxis, o la locomoción orientada a
lo largo de un gradiente de cal químicamente.
3 Quimiotaxis de

3 1

Le cito uko Ac t iva c io n un láser de Nd fagosoma 2

receptor Fc
P hagocytos es. Una vez a la vista de la lesión, los
fc
productos generados por la lesión de tejidos
desencadenan una serie de respuestas kocyte Leu,
incluyendo fagocitosis y la destrucción de las
células. Opsonización de microbios (1) por el C3b

complemento tor fac- C3b y anticuerpo facilita reco-

receptor
nocimiento por neutrófilos C3b y el receptor de Fc C3b
de anticuerpos. Receptor acti- vación (2)
desencadena naling sig- intracelular y montaje de 3

actina en los neutrófilos, lo que lleva a la formación

de seudópodos que encierran el microbio dentro de
un fagosoma. El phago- algunos (3) a continuación,
se fusiona con un lular intracel-

4
lisosoma a formar una
fagolisosoma en la que liso- enzimas Somal fagolisosómica
y radicales de oxígeno (4) se liberan para
matar y degradar el microbio.
56 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
( tex t viene de la página 53)
lesión o infección. Aunque la atención se ha centrado en el reclutamiento
de leucocitos de la sangre, una respuesta rápida también requiere la
liberación de mediadores químicos de ciertas células residentes en los
tejidos (mastocitos y macrófagos). La secuencia de acontecimientos en la
respuesta celular a la inflamación incluye de leucocitos (1) ación
marginalmente y adherencia, (2) la transmigración, (3) la quimiotaxis, y (4)
la activación y la fagocitosis. 1-3
Durante las primeras etapas de la respuesta inflamatoria, la señalización
entre los leucocitos de la sangre y las células endoteliales de ne el en evento
inflamatorio y asegura la detención de los leucocitos a lo largo del endotelio. 9 Como estas enzimas tienen condiciones de inmunodeficiencia carenciales que los
consecuencia, ow-y la sangre de leucocitos circulación disminuye. Este proceso
de acumulación de leucocitos se llama gination mar-. La liberación posterior de
las moléculas de comunicación celular llamada citoquinas hace que las células
endoteliales que revisten los vasos para expresar moléculas de adhesión celular
que se unen a hidratos de carbono en los leucocitos. Esta interacción, que se
llama tethering, ralentiza su ow y hace que los leucocitos a rodar a lo largo de la
superficie de la célula endotelial, finalmente venir a descansar y adherirse
fuertemente a moléculas de adhesión intercelular Lar sobre el endotelio. 1,2 El
calidades de adherencia es seguido por la separación de las células
endoteliales, permitiendo que los leucocitos para extender seudópodos y transmigrar
a través de la pared del vaso y, a continuación, bajo la influencia en de factores
quimiotácticos, migrar a los espacios de los tejidos.
Chemotax es es un proceso dinámico y dirigida de la energía de la
migración celular. 1 Una vez leucocitos salen del capilar, que se mueven a través
del tejido guiada por un gradiente de quimioatrayentes secretadas, tales como
quimiocinas, escombros rial y celular bactericidas, y fragmentos generados a
partir de la activación del sistema del complemento (véase el capítulo 15). Las
quimiocinas, un subgrupo importante de citocinas quimiotácticas, son
pequeñas proteínas que dirigen la cking tráfico de los leucocitos durante las
primeras etapas de la inflamación o lesión. 13 Varios inmune (por ejemplo,
macrófagos) y las células MUNE nonim- secretan estos quimioatrayentes para
asegurar el movimiento dirigido de los leucocitos al sitio de la infección.
Durante la siguiente y final etapa de la respuesta celular, los neutrófilos,
los monocitos y los macrófagos del tejido se acti- vada para engullir y degradar
las bacterias y restos celulares en un proceso llamado fagocitosis. 1,2,14 Fagocitosis
implica tres pasos distintos: el reconocimiento y la adhesión, inmersión, y la
muerte intracelular. Se inicia por reco- nocimiento y la unión de partículas por
receptores específicos C en la superficie de las células fagocíticas. Esta unión
es esencial para atrapar el agente, lo que provocó inmersión, y la muerte
intracelular de microbios. Los microbios se pueden unir directamente a la
membrana de las células fagocíticas por varios tipos de receptores de
reconocimiento de patrones (por ejemplo, tipo toll y receptores de manosa) o
indirectamente por los receptores que reconocen microbios recubiertas con
lectinas de unión a carbohidratos, anticuerpo, y / o complemento (véase la
inmunidad innata, Capítulo 15). La unión mejorada de un antígeno a un
microbio recubierto o partícula se llama opsonización. Inmersión sigue el
reconocimiento de un agente como extraño. Durante el proceso de inmersión,
las extensiones de citoplasma se mueven alrededor y, finalmente, encierran la
partícula en una vesícula fagocítica membrana rodeado o fagosoma. Una vez
en el citoplasma celular, el fagosoma se fusiona con un lisosoma
citoplasmática
que contiene moléculas antibacterianas y enzimas que pueden matar y
digerir el microbio (ver Capítulo 1).
la muerte intracelular de patógenos se lleva a cabo a través de varios
mecanismos, incluyendo oxígeno tóxicos reactivos y las especies que
contienen nitrógeno, lisozimas, proteasas, y defensinas. El metabólica
estalló maneras Path- que generan oxígeno reactivo tóxico y especies que
contienen nitrógeno (por ejemplo, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico)
requieren oxígeno y enzimas metabólicas tales como la oxidasa de
nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) y la sintetasa de óxido
nítrico. Las personas que nacen con defectos genéticos en algunas de
hacen suscep- tible a la infección bacteriana repetida.
En mediadores inflamatorios
Una vez descritos los acontecimientos de inflamación aguda en, podemos
volver a la discusión de los mediadores químicos responsables de los hechos.
En mediadores inflamatorios pueden ser derivados a partir del plasma o
producidos localmente por las células en el sitio de la inflamación (Fig. 3-3). los plasma
mediadores derivados, que se sintetiza en el hígado, incluyen las proteínas de
fase aguda, la coagulación (coagulación) factores (discutidos en el Capítulo 12),
y proteínas del complemento (discutido en el capítulo 15). Estos mediadores
están presentes en el plasma en una forma precursora que debe ser activado
por una serie de procesos proteolíticos para adquirir sus propiedades
biológicas. mediadores derivado de células normalmente son secuestradas en
gránulos intracelulares que necesitan ser secretada (por ejemplo, histamina de
los mastocitos) o recién sintetizados (por ejemplo, citoquinas) en respuesta a
un estímulo. Las principales fuentes de estos mediadores son plaquetas,
neutrófilos, monocitos / macrófagos, y mastocitos, pero la mayoría de células
endoteliales, células musculares lisas, y explosiones Bro-pueden ser inducidas
a producir algunos de los mediadores.
Los mediadores pueden actuar en una o unas pocas células diana, tener
diversos objetivos, o tienen diferentes efectos sobre diferentes tipos de células. Una
vez activado y liberado de la célula, la mayoría de los mediadores son de corta
duración. Ellos pueden ser transformados en metabolitos inactivos, inactivado por
enzimas, o scavenged o degradados de otra manera.
Los mediadores derivados del plasma
El plasma es la fuente de mediadores inflamatorios que son productos
de los tres principales cascadas o sistemas de proteínas: el sistema de
calicreína-quininógeno, que generaciones erates cininas; el sistema de
coagulación, que incluye el producto final brin importante; y el sistema
del complemento, que incluye las diversas proteínas del complemento.
Las cininas son productos del hígado y factores en el sistema lación
coagulada (véase el capítulo 12). Uno de quinina, la bradicinina, causa
un aumento de la permeabilidad capilar y el dolor. El sistema de
coagulación también contribuye a la fase vascular de la inflamación
principalmente a través de la formación de la malla brin formado
durante las etapas de NAL del proceso de coagulación. El sistema del
complemento se compone de una cascada de proteínas plasmáticas
que desempeñan papeles importantes en tanto nidad inmu- y la
inflamación.
 CAPÍTULO 3 La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 57

inflamma ción aguda

Hígado Células

tores medios

tors medios derivados de plasma tors medios Ce derivado LL-

Fase aguda Factor XII (factor de Complemento Preformados Synthes

ins PROTE Hageman) ins PROTE recién zan
ción Activa

Fiebre ción Inflamma

Pla te le ts t macrófagos
Los leucocitos neutrófilos Leucocitos macrófagos Los
macrófagos
La activación ción Activa ción activa del Mas LLS ce
LLS ce linfocitos
fibrinolítica sys cinina tem complemento endoteliales
tem sys sys tem
(bradiquinina)

su tamine La serotonina Lysosoma l Pros taglandins de óxido de Las citoquinas

enzimas de leucotrienos oxígeno derivado
ROS = especies reactivas de oxígeno PAF = ROS PAF nítrico ls Radica
pla te le t-activa factor de ting libre

FIGURA 3 -3. Plasma- y ce ll-deriva tors medios de aguda en ción amma.

aumento de la permeabilidad vascular; (2) la promoción de la activación
leuko- cyte, adhesión, y la quimiotaxis; y (3) aug- Menting fagocitosis (véase
el Capítulo 15).
Ce Mediadores LL-Derivado
Los mediadores derivados de células se liberan a partir de células que están
presentes en los sitios de la inflamación. macrófagos tisulares, mastocitos,
células endoteliales, así como leucocitos que son reclutados al sitio de la
sangre son todos capaces de liberar los diferentes mediadores de la
inflamación, como lo son las plaquetas, que son fragmentos celulares (véase
Fig. 3-3) .
y aumenta la permeabilidad de las vénulas. Actúa a nivel de la
microcirculación mediante la unión a His- tamine 1 ( H 1) receptores en las
células endoteliales y se considera el mediador principal de la fase
transitoria inmediata de aumento de la permeabilidad vascular en el aguda
en respuesta inflamatoria. fármacos antihistamínicos (H 1 antagonistas del
receptor), que se unen a la H 1 tores recep-, actúan para antagonizar
competitivamente muchos de los efectos de la inmediata respuesta
inflamatoria. La serotonina (5-hidroxitriptamina) es también un mediador
vasoactivo preformado, con efectos similares a la histamina. Se encuentra
principalmente dentro de los gránulos de plaquetas y se libera durante la
agregación plaquetaria.

Su tamine y serotonina. La histamina y la serotonina son ed clasificación como aminas

vasoactivas, lo que significa que se derivan de ácidos amino (histamina de
histidina y serotonina de triptamina) y actúan mediante la producción de
cambios en el tono de los vasos sanguíneos. Tanto la histamina y Tonin sero-
se almacenan como moléculas preformadas en los mastocitos y otras células y
están entre los mediadores primeros para ser lanzado en aguda en las
reacciones inflamatorias.
histamina preformado se distribuye ampliamente en los tejidos, las
concentraciones más altas se encontraron en los mastocitos adyacentes a los
vasos sanguíneos. 1,2 También se encuentra en las plaquetas ING circulat- y
basófilos y se libera en respuesta a una variedad de estímulos, incluyendo
trauma y las reacciones inmunes que implican la unión de IgE a los basófilos y
Los metabolitos del ácido araquidónico. El ácido araquidónico es un ácido
graso insaturado de 20 carbonos que se encuentra en los fosfolípidos de las
membranas celulares. La liberación de ácido araquidónico por fosfolipasas
inicia una serie de reacciones complejas que conducen a la producción de la eicosanoides
familia de mediadores inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos, y
metabolitos relacionados). 15 la síntesis de eicosanoides sigue uno de dos
caminos: la vía de la ciclooxigenasa, que culmina en la síntesis de
prostaglandinas; y la ruta de la lipoxigenasa, que culmina en la tesis syn- de
los leucotrienos (Fig. 3-4). Los medicamentos corticosteroides bloquean la de
los efectos inflamatorios de las dos vías mediante la inhibición de la actividad
de fosfodiesterasa y de ventilación por lo tanto pre- la liberación de ácido
araquidónico. dieciséis

mastocitos. La histamina produce la dilatación de las arteriolas

58 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

tejido lesionado, tors

medios inflamatorias

fosfolípidos de la membrana Ce ll

Corticos Teroid
medica ciones

Ácido araquidónico

lipoxigenasa ciclooxigenasa
Thway pa Thway pa

La aspirina, AINE

Los leucotrienos (LTC 4, LIMITADO

4, LTE 4)
Pros taglandins tromboxano
(IGP 2, PGF 2a) (TXA 2)

Induce la contracción del

músculo liso Induce vasodila ción y Vasocons triction
Contras tritos pulmonar un bronchocons triction Inhibe la Bronchocons triction
irways función inflamma ll ce toria Promueve pla te función de t FIGURA 3 -4. Los thways ciclooxigenasa y lipoxigenasa PA y s
Aumenta la permeabilidad le ITES donde los corticos Teroid y nons teroida l contra-en amma
microvascular drogas tory (AINE) ejercen la acción de IR.

Varias prostaglandinas se sintetizan a partir del ácido araquidónico a
través de la forma camino- metabólica ciclooxigenasa. 15 Las
prostaglandinas (por ejemplo, PGD 2, PGE 2, PGF 2α, e IGP 2) inducir la
inflamación y potenciar los efectos de histamina y otros mediadores
inflamatorios. El tromboxano prostaglandina A 2 promueve la agregación
plaquetaria y la vasoconstricción. La aspirina y los anti-en drogas no
esteroides inflamatorios (AINE) reducen la inflamación mediante la
inactivación de la enzima primera en la vía de la ciclooxigenasa para la
síntesis de prostaglandinas.
Como las prostaglandinas, los leucotrienos se forman a partir del ácido
araquidónico, pero a través de la vía ase lipoxygen-. La histamina y
leucotrienos tienen funciones similares; sin embargo, la histamina se
produce rápidamente y de forma transitoria, mientras que los leucotrienos
más potentes están siendo sintetizados. Los leucotrienos también han sido
reportados para afectar a la permeabilidad de las vénulas postcapilares, las
propiedades de adhesión de las células endoteliales, y la extravasación y la
quimiotaxis de neutrófilos, phils eosino-, y monocitos. El leucotrieno (LT) C 4, LIMITADO
producen corriente abajo de eicosanoides alterada pro- ducción o podría ser
4, y LTE 4, conocidos colectivamente como la de reacción lenta sustancia de
anaphylax es ( SRS-A), causan constricción lenta y sostenida de los
bronquiolos y son importantes en mediadores Matory am- en el asma
bronquial y la anafilaxia.
que está presente en la semilla de hacha, aceite de canola, etables frondoso veg-
verdes, nueces y semillas de soja, es un ácido graso omega-3 esencial que no
puede ser producido en el cuerpo y debe ser obtenido a través de la dieta. Los
omega-3 ácidos grasos poliinsaturados, que se consideran antitrombina Botic y
anti-inflamatoria en, son estructuralmente diferentes de la inflamatoria
protrombótico y PROIN omega-6 ácidos grasos poliinsaturados, que están
presentes en la mayoría de las semillas, aceites vegetales, y carnes .
Típicamente, las membranas celulares de células inflamatorias contienen altas
proporciones de ácidos grasos omega-6 ácido araquidónico, que es la fuente de
la prostaglandina y leucotrieno en mediadores inflamatorios. Comer aceitosos
alimentos SH y otros que son altos en ácidos grasos omega-3 los resultados en
sustitución parcial del ácido araquidónico omega-6 en en las membranas
celulares inflamatorias por ácido eicosapentaenoico, un cambio que conduce a la
disminución en la producción de ácido araquidónico-deriva en mediadores
inflamatorios. Esta respuesta por sí solo es un efecto cial potencialmente
beneficiarse de los ácidos grasos omega-3. Sin embargo, los ácidos grasos
omega-3 pueden tener un número de otros efectos anti-inflamatorios en que se
independiente de esta función.

Activador de plaquetas Factor. Originalmente llamado por su capacidad para

causar la agregación de plaquetas y la granulación, el PAF es otro mediador
Omega-3 ácidos grasos poliinsaturados. Ha habido un interés reciente fosfolípido derivado con un amplio espectro de efectos inflamatorios. se genera
en la modificación de la dieta de la respuesta inflamatoria a través de la activador de plaquetas tor fac- partir de los fosfolípidos de la membrana de vir-
utilización de omega-3 ácidos grasos poliinsaturados. Éstos incluyen eicosapentae-
tualmente todos activados en las células inflamatorias y afecta a una variedad de
ácido NOIC y Ácido docosahexaenoico, que están presentes en sh aceitosa tipos de células. Además de las plaquetas de activación, ulates PAF stim-
y aceite sh, 17,18 pero pueden ser derivados en cantidades limitadas de α- ácido neutrófilos, monocitos / macrófagos, células endoteliales y del músculo liso
linolénico. el α- ácido linolénico, vascular. activador de plaquetas
 CAPÍTULO 3 La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 59

la agregación plaquetaria inducida por el factor y la degranulación en el sitio de la
lesión aumenta la liberación de serotonina, provocando de este modo cambios en
la permeabilidad vascular. También mejora la adhesión de leucocitos, la
quimiotaxis, y leucocitos lación degranu- y estimula la síntesis de otros
mediadores inflamatorios, especialmente las prostaglandinas.
Citocinas y quimiocinas. Las citoquinas son proteínas de bajo peso
molecular que son importantes mensajeros celulares. Que modulan la
función de las células por mecanismos paracrinos y autocrinos para
causar reacciones en las células vecinas y las células que producen las
vacas cito-, respectivamente. Se producen por muchos tipos de células,
incluyendo macrófagos activados y linfocitos, células endoteliales,
células epiteliales, y fibroblastos. 1,2,18
Aunque bien conocida por su papel en la respuesta inmune adaptativa, estas
proteínas también juegan papeles importantes en tanto aguda como crónica la
inflamación.
factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la interleucina-1 (IL-1) son dos
de las principales citoquinas que median la inflamación. La principal fuente
celular de TNF-α y macrófagos-1 IL se activa (Fig. 3-5). La interleucina-1
también se produce por muchos otros tipos celulares, incluyendo los
neutrófilos, células endoteliales, y células epiteliales (por ejemplo,
tiva Gram nega
bacterias LLS ce T
queratinocitos). La secreción de TNF-α y la IL-1 puede ser estimulada por
toxinas bacterianas, células inmunes, lesiones, y una variedad de estímulos en
inflamatorias. TNF-α y la IL-1 inducen las células endoteliales para expresar
las moléculas de adhesión y liberación de otras citocinas, quimiocinas, y
especies reactivas de oxígeno. factor de necrosis tumoral-α induce cebado y la
agregación de los neutrófilos, lo que lleva a respuestas aumentadas de estas
células a otros mediadores. La interleucina-1 y TNF-α son también mediadores
de las respuestas de fase aguda asociados con la infección o lesión. Las
características de estas respuestas sistémicas incluyen fiebre, hipotensión y
aumento del ritmo cardíaco, la anorexia, la liberación de neutrófilos en la
circulación, y el aumento de los niveles de hormonas roid corticoste-.
citocinas quimiotácticas, o quimiocinas, son una familia de pequeñas
proteínas que actúan principalmente como quimioatrayentes que tanto recluta
y dirigir la migración de células inflamatorias e inmunes 20 ( véase el Capítulo
15). Las quimiocinas gene- comieron un gradiente quimiotáctico mediante la
unión a los proteoglicanos en la superficie de las células endoteliales o en la
matriz lar extracelulares. 20 Como resultado, altas concentraciones de kines
quimio- persisten en los sitios de lesión tisular o infección. Dos clases de
quimiocinas han sido identi cado: en amma- quimiocinas tory y quimiocinas
homing. En quimiocinas inflamatorias se producen en respuesta a las toxinas
bacterianas y de las citoquinas inflamatorias (es decir, IL-1, TNF-a). Estas
quimiocinas reclutan leucocitos durante una respuesta inflamatoria.
quimiocinas mensajeras se producen constantemente, con los genes que
controlan siendo su producción hasta reguladas durante en las reacciones
inflamatorias.

macrófagos
IFN-γ
LPS Óxido nítrico . El óxido nítrico (NO), que es producida por una variedad de
células, desempeña múltiples funciones en la inflamación, incluyendo la
relajación del músculo liso vascular; onism antag- de la adhesión de
plaquetas, agregación y mento degranu-; y como regulador del reclutamiento
de leucocitos. 2

El bloqueo de la producción de NO en condiciones normales promueve la

rodadura de leucocitos y adhesión a las vénulas poscapilares y la entrega de
TNF , IL-1 NO exógeno reduce el reclutamiento de leucocitos. Así, la producción de NO
parece ser un mecanismo compensatorio endógeno que reduce la fase
celular de la inflamación. producción alterada de NO por las células
endoteliales vasculares está implicado en la en los cambios inflamatorios que
ENDOTELIAL RESPUESTA fase
tienen lugar con la aterosclerosis (véase el capítulo 18). El óxido nítrico y sus
CÉLULAS NEUTRÓFILOS aguda
derivados también tienen acciones antimicrobianas, y por lo tanto el NO es
ADHES moléculas de iones El aumento de la
Agregación también un mediador huésped contra la infección.
Las citoquinas Cebado fiebre del corazón de iones

eicosanoides anorexia Hypotens ra

Quimiocinas ls Corticos Teroid y

oxígeno Radica
ACTH nuevo contrato de arrendamiento
FIGURA 3 -5. Centra l papel de la interleucina (IL) -1 y Necros tumor es el factor (TNF)
-a en en ción amma. El lipopolisacárido (LPS) y el interferón (IFN) -γ activa te
macrófagos para re arrendamiento en amma citoquinas conservador, principą LLY IL-1
y TNF-α, respons ible para dirigir tanto loca l y sys ic tem en Amma respuestas
conservadores. ACTH, hormona adrenocorticotrópica. (De Murphy SA En ción amma
En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de
Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.....: 60.)
Especies de oxígeno reactivas . especies reactivas del oxígeno pueden
ser liberados extracelularmente a partir de leucocitos después de la
exposición a microbios, citocinas y com- plejos inmunes, o en el proceso de
fagocitosis que se produce Duran- la fase celular de la en proceso
inflamatorio. El radical superóxido, peróxido de hidrógeno, y el radical
hidroxilo (discutido en el capítulo 2) son las principales especies producidas
dentro de la célula. Estas especies pueden combinar con NO para formar
otros ates interme- nitrógeno reactivo. liberación extracelular de niveles
bajos de estas potentes mediadores puede aumentar la expresión de
citocinas y moléculas de adhesión endotelial, la amplificación de la cascada
que provoca la en proceso inflamatorio, 2 y aumentar la célula
60 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

proliferación. Sin embargo, en los niveles superiores estos mediadores pueden (Por ejemplo, úlceras en los pies asociadas con la diabetes). En las lesiones
producir daño celular endotelial, con un aumento resultante en la permeabilidad crónicas donde no se repite insulto, el área que rodea a la úlcera se desarrolla
vascular; inactivar ases antiprote-, tales como α 1- antitripsina, que protegen proliferación broblastic, cicatrización, y la acumulación de células inflamatorias
contra el daño pulmonar en los fumadores; y producir lesiones a otros tipos de crónico. 2

células, incluyendo las células de sangre rojas. 2 Por lo tanto, la influencia en de

ROS en cualquier proceso en inflamatoria depende de una Ance equili- entre la
generación y la inactivación de estos metabolitos.
Lo cal Ma n stat ife ns io
Las manifestaciones locales de aguda en inflamación, que son determinados
por la gravedad de la reacción, su especificidad causa c, y el sitio de
implicación, pueden variar desde leve hinchazón y el enrojecimiento de la
formación de abscesos o ulceración. Como parte de la reacción de defensa
normal, la inflamación también puede dañar los tejidos adyacentes. 2 En algunas
infecciones, como la tuberculosis y ciertas infecciones virales, la respuesta del
huésped puede causar más daño que el propio microbio. Como intento normal
a limpiar tejidos dañados y muertos (por ejemplo, después de un infarto de
miocardio), la respuesta inflamatoria puede prolongar y exacerbar las
consecuencias perjudiciales del miocardio.
Re so lu t io n
A pesar de las manifestaciones de la aguda La inflamación se determinan en
gran parte por la naturaleza e intensidad de la lesión, el tejido afectado, y la
capacidad de la persona para montar una respuesta, el resultado
generalmente resulta en una de las tres cesos pro: resolución, la progresión a
la crónica la inflamación o cicatrización y fibrosis sustancial. 2 Resolución
implica la sustitución de cualquier célula irreversiblemente dañadas y
devolución de los tejidos a su estructura y función normal. 21,22 Se ve con
lesiones de corta duración y mínimos y consiste en la neutralización o la
degradación de los mediadores inflamatorios, la normalización de la
permeabilidad vascular, y el cese de leucocitos en filtración. La progresión a
crónica la inflamación puede seguir aguda en inflamación si no se elimina el
agente agresor. Dependiendo de la extensión de la lesión, así como la
capacidad de los tejidos afectados para regenerar, crónica la inflamación
puede ser seguido por la restauración de la estructura y función normal. La
cicatrización y fibrosis ocurre cuando hay lesión tisular sustancial o cuando la
inflamación se produce en los tejidos que no se regeneran.

Característicamente, la aguda en respuesta inflamatoria implica la

producción de exudados. Estos exudados varían en términos de tipo de
Aunque los mecanismos implicados en la resolución de la inflamación aguda
fluido, contenido de proteína de plasma, y ​la presencia o ausencia de
se han mantenido en un tanto difícil de alcanzar, la evidencia emergente sugiere
células. Pueden ser seroso, rhagic hemor-, brinous, membranosa, o
que un programa activo y coordinado de la resolución comienza en las primeras
purulenta. A menudo, el exudado se compone de una combinación de estos
horas después de una respuesta inflamatoria comienza. 2,21 Los estudios sugieren
tipos.
que después de entrar en el sitio de la inflamación aguda, los neutrófilos
exudados serosos son fluidos acuosos bajas en proteínas contenido de materias
desencadenan un cambio de los eicosanoides inflamatorios PROIN
que resultan a partir de plasma que entran en el sitio en inflamatoria. exudados
anteriormente descritos (por ejemplo, prostaglandinas y enes leukotri-) a otros
hemorrágicos ocurrir cuando hay un daño tisular grave que causa daño a los
anti-inflamatorios en las clases de los eicosanoides, también generados a partir
vasos sanguíneos o cuando existe una fuga significativa de las células rojas de
de ácido araquidónico. Estos eicosanoides inician la secuencia de terminación
los capilares. exudados de fibrina contienen grandes cantidades de fibrinógeno y
durante el cual neutro- reclutamiento Phil cesa y la muerte celular programada
formar una malla espesa y pegajosa, al igual que las fibras de un coágulo de
por apoptosis comienza. Los neutrófilos apoptóticos luego se someten a la
sangre. Membranoso o exudados membranosos pseudo desarrollar en
fagocitosis por los macrófagos, que conduce a su aclaramiento y la liberación de
superficies de membranas mucosas y se componen de células necróticas
anti-inflamatoria en y citoquinas tivos repara-. Aunque mucha información nueva
enredado en un exudado bropurulent.
CON RESPECTO A la resolución de la inflamación se ha obtenido en los
últimos años, muchas cuestiones que requieren mayor clari- i cación. Nuevas
dianas terapéuticas están siendo investigados actualmente y potenciales
UNA purulento o exudado supurativa contiene pus, que se compone de
propiedades proresolution de fármacos existentes estudiados. Estos
células degradadas blancas de la sangre, teins pro, y restos de tejido. El
descubrimientos pueden traer avances profundos en las terapias dirigidas a
termino piógeno se refiere a “pus de conformación.” Ciertos microorganismos
reducir los efectos adversos de la persistencia de la inflamación.
piógenos, tales como Estafilococo, son más propensos a inducir supurativa
localizada la inflamación que otros. Un absceso es un área localizada de la
inflamación que contiene un exudado purulento. Los abscesos tienen
típicamente un núcleo que contiene centrales exudados purulentos necróticos
rodeados por una capa de neutrófilos. 2 Los fibroblastos pueden eventualmente
entrar en el área y blindar el absceso. Dado que los agentes antimicrobianos no
pueden penetrar la pared del absceso, incisión quirúrgica y el drenaje pueden
ser necesarios como una cura.
S UM MA RY CONC EP TS

■ igns de una enfermedad aguda en respuesta toria amma La clase ic s

Un ulceración se refiere a un sitio de la inflamación, donde una superficie
son enrojecimiento, llenado SWE, loca l hea t, pa en, y pérdida de
epitelial (por ejemplo, la piel o epitelio de gastrointestinal) se ha convertido en
función. Estos manifes ta ciones puede ser un ttributed a las Immedia te
necrótico y erosionado, a menudo con aso- ciados subepitelial la inflamación.
cambios vasculatura r tha t ocurren (ción vasodila y el aumento capilar
Ulceración puede ocurrir como resultado de una lesión traumática a la superficie
epitelial (por ejemplo, úlcera péptica) o porque de compromiso vascular
 CAPÍTULO 3
rmeability PE), el en ux de en Amma toria LLS ce tales como
neutrófilos, y, en algunos casos, los efectos generalizados de en
amma tors medios conservadores, que producen fiebre y otros
sys TEM igns y síntomas ic s.
■ Chem ica l medios tors un re integra l a Initia ción, ca ción ampli, y ción
término ina de en los procesos de tory Amma. El plasma es la fuente de
los términos de referencia de los medios de RIVED de tres ma jor prote
en cascadas tha ta re activa ted durante en ción amma. Estos prote en
cascadas incluye el llikre ka-quininógeno tem sys, el sys tem ción
coagula, y la tem complemento sys. Ce LL-tores deriva de medios de
comunicación, incluyendo su ine tam, bradicinina, el ME tabolites
arachididonic, pla te le t Activa factor de Ting (PAF), y muchos otros son
re arrendado a LLS ce en el s ite de Amma en ción.
■ Aguda en ción amma puede implicar la producción de tes exuda
conta caniza uid serosa (seroso te exuda), lls ce rojas de la sangre
(hemorrágica exuda te), fibrinógeno (brinous te exuda), o restos de
tejido y CE sangre productos de degradación ll blanco (purulenta
exuda te).
■ El resultado de aguda en ción amma resultados géneros LLY en
uno de los tres procesos: resolución, el progreso de iones para
crónica en ción amma, o subs Tantia l cicatrices y Bros es.
ro Ch n ic En AMM en io n
En contraste con la inflamación aguda, que suele ser autolimitada y de corta
duración, la inflamación crónica es autoperpetúa y puede durar semanas,
meses o incluso años. 1,2,23 Se puede desarrollarse como resultado de una
aguda recurrente o progresivo en el proceso inflamatorio o de bajo grado,
humeante respuestas que no logran evocar una respuesta aguda. En lugar
de los cambios vasculares permeabilidad, edema, y ​predominantemente
neutrofílica en filtración visto en aguda en inflamación crónica, la inflamación
se caracterizarse por filtración en con células mononucleares (macrófagos,
linfocitos y células plasmáticas) y el intento de reparación del tejido conectivo
que involucra la angiogénesis y la fibrosis. Aunque puede seguir aguda en
inflamación, crónica la inflamación a menudo comienza insidiosamente como
un grado de baja, humeante, y el proceso asintomática. Este tipo de proceso
es la causa de daño tisular en algunas de las enfermedades discapacitantes
más comunes, tales como la aterosclerosis, enfermedad pulmonar crónica,
artritis reumatoide, y en la enfermedad de intestino Matory am-.
También hay pruebas de que recurrente y persistente en induce
amación, promueve, y / o influencias suspensiones susceptibi- al cáncer
causando ácido desoxirribonucleico daño (ADN), incitando a la
proliferación reparadora del tejido, y / o la creación de un entorno que se
enriquece con
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 61
citocinas y factores de crecimiento que favorecen desa- rrollo tumor y
el crecimiento (véase el capítulo 7). 23 Entre los cánceres asociados con
infección crónica y la inflamación son el cáncer cervical (virus del
papiloma humano [VPH]), cáncer del hígado (hepatitis B y C), el cáncer
de estómago ( Helicobacter pylori), y el cáncer de la vesícula biliar
(colecistitis crónica y colelitiasis).
Ca usesof Ch ro n ic En AMM en io n
Los agentes que evocan la inflamación crónica normalmente son de baja
calidad, las infecciones persistentes o irritantes que no son capaces de
penetrar profundamente o propagarse rápidamente. 1,2 Entre las causas de la
inflamación crónica son agentes extraños tales como talco, sílice, asbestos, y
mate- riales de sutura quirúrgicos. Muchos virus provocan crónica en las
respuestas inflamatorias, al igual que ciertas bacterias, tales como el bacilo de
la tuberculosis y los Actinomyces, así como hongos, y más grandes parásitos
de moderada a baja virulencia. La presencia de tejido lesionado como la que
rodea a una curación fracción tura también puede incitar crónica la inflamación.
Las enfermedades que causan la activación excesiva e inapropiada del
sistema inmune son cada vez más reconocidos como causas de la inflamación
crónica en. Bajo ciertas condiciones, las reacciones inmunes pueden
desarrollar contra los tejidos del propio per- sona, lo que lleva a la enfermedad
autoinmune.
La obesidad es una nueva causa probable de la crónica en am-
mación. 24-26 Durante la última década, blanco sue TIS adiposo se
reconoció ser un órgano endocrino activo y una fuente de un número
de mediadores inflamatorios PROIN. Muchos de los mediadores
parecen jugar un papel importante en la patogénesis de las
enfermedades relacionadas con la obesidad INCLUYENDO
aterosclerosis y la diabetes mellitus acelerado. El vínculo entre la
obesidad y la inflamación se remonta al descubrimiento de que el
tejido adiposo es una fuente de la PROIN inflamatoria de citoquinas
TNF-α, y que el tejido adiposo concentraciones de TNF-alfa se
correlacionan con resistencia a la insulina tanto en personas con y
sin tipo 2 Betes dia- mellitus. Más tarde se descubrió que la
obesidad está relacionada no sólo con el aumento de número y
tamaño de los adipocitos, sino también en la filtración de tejido
adiposo por los macrófagos que poseen la capacidad para producir
TNF-α, óxido nítrico, y otros mediadores inflamatorios.
Gra nu lom atous En AMM en io n
Una lesión granulomatosa es una forma distintiva de inflamación crónica
en. 1,2 Un granuloma típicamente es una pequeña lesión, de 1 a 2 mm en la
que hay un Massing de macrófagos rodeadas de linfocitos. Los
macrófagos son modi ed y, porque se parecen a las células epiteliales,
algunas veces se denominan células epitelioides. Al igual que otros
rophages MAC-, estas células epitelioides se derivan originalmente de
monocitos de la sangre. Granulomatosa la inflamación está asociada con
cuerpos extraños, tales como astillas, suturas, sílice y amianto y con
microorganismos causantes de la tuberculosis, la sífilis, sarcoidosis,
fúngica profunda
62 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
FIGURA 3 -6. Fore cuerpo IGN gigante ce LL. Los numerosos núcleos son aleatorios Ly
dispuestos en el citoplasma. (De Rubin E, LL Patología Farber de Rubin: ciones
Clinicopa thologic Founda de Medicina 3ª ed lphia Philade, Pensilvania:... Lippincott
Williams & Wilkins; 1999:. 40)
infecciones, y la brucelosis. Estos tipos de agentes tienen una cosa en
común: son poco degradado y por lo general no se controlan fácilmente por
otros en los mecanismos inflamatorios. Las células epitelioides en
granulomatosa la inflamación pueden agruparse en una masa o coalescer,
formando una célula gigante multinucleadas (a menudo denominado como
una célula gigantes de cuerpo extraño) que los intentos para rodear el agente
extranjero (Fig. 3-6). Una membrana densa de tejido conectivo finalmente
encapsula la lesión y lo aísla.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Ción crónica en amma consiste en ltra ción con los macrófagos,
linfocitos y broblas ts, lo que lleva a pers es tienda de campaña en
ción amma, broblas ción ra t pro-vida, y la cicatriz forma ción.
■ Entre las condiciones asociadas con la inflamación crónica y la
activación inapropiada de la tem sys inmune son de bajo grado la
inflamación asociada con la aterosclerosis y la diabetes mellitus tipo 2;
trastornos autoinmunes; y la susceptibilidad al cáncer debido a los
daños desoxirribonucleico ácido, la proliferación de tejido aumentado, y
la creación de un ambiente rico en citoquinas y factores de crecimiento
que favorecen el desarrollo de las células tumorales y el crecimiento.
■ Un granuloma ion tous les es un dis forma distintivo de crónica en cha
ción amma, caracterizada a por totalización tes de epithe macrófagos
lioid tha t “wa ll off”, el agente causa l. tous Granuloma en ción amma
es Associa ted con cuerpos de proa IGN tales como astillas, suturas,
s Ilica, y ASBE TOS y con m icroorganisms tha t causa tuberculos es,
la sífilis, sarcoidos es, infecciones l Funga profundo, y Bruce llos es.
Sys t em IC Ma n IFE stat io nsof En AMM
en io n
En condiciones óptimas, la respuesta inflamatoria permanece con Ned a un
área localizada. En algunos casos, sin embargo, la lesión local puede
resultar en prominentes manifestaciones sistémicas como en mediadores
inflamatorios son liberados en la circulación. Los más prominentes
manifestaciones sistémicas de la inflamación incluyen la respuesta de fase
aguda, las alteraciones en el recuento de glóbulos blancos (cytosis leuko- o
leucopenia), y fiebre. Localizada aguda y crónica la inflamación puede
extenderse hasta el sistema linfático y dar lugar a una reacción en los
ganglios linfáticos que drenan el área afectada. ganglios linfáticos palpables
dolorosas se asocian más comúnmente con en cesos pro inflamatorias,
mientras que los nodos no dolorosos son tic más caracterís- de
neoplasmas.
Ac UTE -P hase Re SPUE
Junto con las respuestas celulares que se producen durante la respuesta
inflamatoria, una constelación de efectos sistémicos llamado respuesta de
fase aguda ocurre. 1,2 La respuesta de fase aguda, que por lo general
comienza dentro de horas o días de la aparición de la inflamación o ción
infectividad, incluye cambios en las concentraciones de proteínas
plasmáticas, el catabolismo muscular esquelético, nitro- negativo equilibrio
Gen, velocidad de sedimentación de eritrocitos elevada, y aumentó
número de leucocitos. Otras manifestaciones de la respuesta de fase
aguda incluyen fiebre, aumento del ritmo cardíaco, anorexia, somnolencia
y malestar general.
ins de fase aguda Prote
Durante la respuesta de fase aguda, el hígado aumenta dramáticamente la
síntesis de proteínas de fase aguda, tales como fibrinógeno, proteína
C-reactiva (CRP), y suero Amy- loid una proteína (SAA) que sirven varias
funciones de defensa diferentes. 1,2 La síntesis de estas proteínas es
estimulada por citoquinas, especialmente TNF-α, IL-1 (por SAA), e IL-6
(por fibrinógeno y CRP).
Proteína C-reactiva fue nombrado porque precipitó con la fracción C
(polipéptido C) de neumococos. La función de la PCR se piensa que es de
protección, porque se une a la superficie de los microorganismos invasores y
les dirige a la destrucción por el complemento y la fagocitosis. Aunque todo
el mundo mantiene un bajo nivel de CRP, este nivel se eleva cuando hay
una aguda respuesta inflamatoria. 27 interés reciente se ha centrado en el uso
de mediciones de suero de alta sensibilidad CRP (hsCRP) como marcador
de mayor riesgo de infarto de miocardio en personas con coronaria enferme-
dad. 28,29 Se cree que la inflamación que implica ateroesclerosis placas
escleróticas en las arterias coronarias puede predisponer a la trombosis e
infarto de miocardio (véase el capítulo 18).
Durante la respuesta de fase aguda, la proteína SAA reemplaza la
apolipoproteína A, un componente de partículas de lipoproteínas de alta densidad
(HDL) (véase el capítulo 18). Esta pre aumenta presumiblemente la transferencia de
HDL a partir de células de hígado a los macrófagos, que puede entonces utilizar
estas partículas
 CAPÍTULO 3
Por energía. El aumento de fibrinógeno hace que las células rojas de la sangre
para formar pilas (rouleaux) que se asientan o sedimentos más rápidamente que
los eritrocitos individuales. Esta es la base de la velocidad de sedimentación
globular acelerada (ESR) que se produce en condiciones de enfermedad
caracterizados por la sistémica en respuesta inflamatoria.
Respuesta blancas de la sangre Ce ll
leucocitosis, o el aumento de las células blancas de la sangre, es un signo fre-
cuentes de una respuesta inflamatoria, especialmente las causadas por infección
bacteriana. En agudo en condi- ciones inflamatorias, el recuento de glóbulos
blancos comúnmente aumenta desde un valor normal de 4.000 a 10.000 células / l
a 15.000 a
20.000 células / mL. Después de salir de la fila mar- hueso, neutrófilos
circulantes tienen una vida útil de sólo 10 horas, y por lo tanto deben ser
reemplazados constantemente si sus números deberán ser suficientes. Con la
demanda excesiva de los fagocitos, las formas inmaduras de los neutrófilos
(bandas) se liberan de la médula ósea. La frase “un giro a la izquierda” en un
recuento diferencial de glóbulos blancos se refiere al aumento de los neutrófilos
inmaduros se observan en las infecciones graves.
Las infecciones bacterianas producen un aumento relativamente selectiva
en los neutrófilos (neutrofilia), mientras que las respuestas parásitas y
alérgicas inducen eosinofilia. las infecciones virales tienden a producir una
disminución de los neutrófilos (neutro- penia) y un aumento en los linfocitos
(linfocitosis). 3
Una disminución en las células blancas de la sangre (leucopenia) también puede ocurrir
en personas con infecciones abrumador o deterioro de la capacidad para producir células
blancas de la sangre.
Sys TEMIC respuesta inflamatoria
En infecciones graves bacterianas (sepsis), las grandes cantidades de
microorganismos en el resultado de la sangre en una incontrolada en la
respuesta inflamatoria con la producción y liberación de enormes cantidades de
las citocinas inflamatorias (en particular IL-1 y TNF-α) y el desarrollo de lo que
se conoce como la sistémico en drome respuesta inflamatoria sin- ( véase el
Capítulo 20). 30 Una disminución en las células blancas de la sangre totales
(leucopenia) puede ocurrir en personas con infecciones abrumador o deterioro
de la capacidad para producir células blancas de la sangre.
Fe ve r
Fever (pirexia) es una elevación de la temperatura corporal causada por
un desplazamiento hacia arriba del punto del centro termorregulador en
el hipotálamo conjunto. 31-33
Es una de las manifestaciones más prominentes de la respuesta de fase
aguda. 1,2
Cuerpo Regulación de la Temperatura
La temperatura en los tejidos profundos del cuerpo (temperatura del
núcleo) se mantiene normalmente dentro de un rango de 36,0 ° C a 37,5 °
C (97,0 ° F a 99,5 ° F). 31,32 Dentro de este rango, existen diferencias
individuales y las variaciones diurnas; temperaturas centrales internos
alcanzan su punto est alta en la tarde y noche y su punto más bajo en las
primeras horas de la mañana (Fig. 3-7). Prácticamente todos los procesos
bioquímicos en el cuerpo están afectadas por
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 63
38
37
36
C
tura
tempera
l
Recta
35 6 A.M
Mediodía 6 PM Medianoche 6 A.M
Hora
FIGURA 3 -7. ciones l varia Norma l diurna en ture tempera cuerpo.
cambios de temperatura. Los procesos metabólicos se aceleran o
desaceleran en función de si la temperatura del cuerpo sube o baja.
La temperatura del cuerpo, que re refleja la diferencia entre la
producción de calor y la pérdida de calor, está regulada por la centro
termorregulador en el hipotálamo. se genera calor corporal en los tejidos del
cuerpo, transferidos a la superficie de la piel por la sangre, y luego se libera
en el medio ambiente que rodea el cuerpo. El centro toria thermoregula-
regula la temperatura de los tejidos corporales profundos, o “núcleo” del
cuerpo, en lugar de la temperatura de la superficie. Lo hace mediante la
integración de la entrada de los receptores de frío y calor localizados por
todo el cuerpo y participar en mecanismos de retroalimentación negativa.
los punto de ajuste termostático del centro termorregulador es el nivel en el que
la temperatura del cuerpo se lated regu- de modo que la temperatura central se
mantiene dentro de la gama normal. Cuando la temperatura del cuerpo comienza a
elevarse por encima de este punto de ajuste, se inician los comportamientos de
disipación de calor, y cuando la temperatura cae por debajo del punto de consigna,
se aumenta la producción de calor. A temperatura interna superior a 41 ° C (105,8
° F) o menos de 34 ° C (93,2 ° F) por lo general indica que termorregulador dad
abil- del cuerpo se ve afectada (Fig. 3-8). Las respuestas del cuerpo que producen,
conservar y disipar el calor se describen en la Tabla 3-1. lesiones de la médula
espinal que transecta el cable en T6 o superior pueden perjudicar seriamente
regulación de la temperatura debido a que el hipotálamo ya no puede controlar ow
sanguíneo de la piel o la sudoración.
Además de termorregulación fisiológica mecanismos, los seres humanos se
involucran en comportamientos voluntarios para ayudar a regular la temperatura
corporal. Estos comportamientos incluyen la selección de la ropa y la regulación de
la temperatura medioambientales adecuada a través de los sistemas de calefacción
y aire acondicionado. posiciones del cuerpo que mantienen las extremidades cerca
del cuerpo (por ejemplo, huddling) impedir la pérdida de calor y son comúnmente
asumieron en tiempo frío.
Mecanismos de producción de calor. El metabolismo es la principal fuente
de producción de calor del cuerpo. El neurotransmisores epinefrina y
norepinefrina simpático, que se liberan cuando se necesita un aumento en la
temperatura corporal, actúan a nivel celular para desplazar cuerpo lismo
metabolito a la producción de calor en lugar de la generación de energía.
Esta puede ser una de las razones por la fiebre tiende a producir
sentimientos de debilidad y fatiga. La hormona tiroidea
64 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

el tono muscular, seguido de un temblor rítmico oscilante que implica la re

˚ F ˚ C 114
Los límites ex-nivel espinal que controla el tono muscular. Debido a que ningún trabajo
superiores de Regula ción externo se lleva a cabo, toda la energía liberada por los procesos
44
110
Surviva l Hea ts tempera tura seria metabólicos de ING shiver- es en forma de calor. La contracción del músculos
Troke sujetador en les iones Ly IMPA IRED pilomotores de la piel, lo que eleva el cabello y la piel de gallina duce pro
42
golpes, reduce la superficie disponible para la pérdida de calor.
106
40 enfermedad febril y Tempera tura Regla
102 ejercicio Usua l gama mento eficaz en la
duro de lo normal
El esfuerzo físico también aumenta la temperatura corporal. Con el
38 enfermedad febril, LTH
hea, y el trabajo
ejercicio vigoroso, más de tres cuartas partes de la aumento del
98
metabolismo que resulta de músculo activi- dad aparece como calor
36
dentro del cuerpo, y el resto aparece como trabajo externo.
94
34

90 Tempera tura Mecanismos de pérdida de calor. La mayor parte del calor del cuerpo es
32
regula ción IMPA producida por los tejidos más profundos del núcleo (es decir, músculos y vísceras)
ired y luego transferidos en la sangre a la superficie del cuerpo, donde se libera en el
86 30
medio ambiente.
Hay numerosos arteriovenosas (AV) shunts bajo la superficie de la piel que
82 28
permite que la sangre pasar directamente de la arterial al sistema venoso. 31 Estas
Tempera tura ción derivaciones AV son muy parecidos a los radiadores en un sistema de
26 regula los t
78 calefacción. Cuando los shunts están abiertas, el calor del cuerpo se disipa
libremente a la piel y el medio ambiente circundante; cuando las derivaciones
24
74 están cerradas, el calor es retenido en el cuerpo. El flujo de sangre en las
derivaciones AV es controlado casi exclusivamente por el sistema nervioso
FIGURA 3 -8. turas temple cuerpo en diferentes condiciones. (De Dubois EF La
simpático en respuesta a cambios en la temperatura del núcleo y de la
fiebre y la Regla mento de temple cuerpo ture primavera e ld, IL:.. Charles C.
temperatura ambiental. La transferencia de calor a la superficie del cuerpo está
Thomas; 1948.)
en influida por el volumen de sangre. En clima caliente, el cuerpo compensa
mediante el aumento de volumen de sangre como medio de disipación del calor.
aumenta el metabolismo celular, pero esta respuesta por lo general requiere La exposición al frío produce una diuresis frío y una reducción en el volumen de
varias semanas para alcanzar la máxima eficacia. sangre como un medio de controlar la transferencia de calor a la superficie del
acciones involuntarias Bellas tales como escalofríos y tering chat- de cuerpo.
los dientes pueden producir un triple a vefold aumento de la temperatura
corporal. temblando se inicia por impulsos desde el hipotálamo. El cambio
primera muscular que se produce con temblor es un aumento general de El calor se pierde desde el cuerpo a través de la radiación y la conducción
desde la superficie de la piel; a través de la evaporación

TABLA 3 - 1 La ganancia de calor y la pérdida de calor Respuestas usados ​en el Reglamento de la temperatura corporal

Ganancia de calor Pérdida de calor

Bo dy Re SPUE Mecanismo de acción Bo dy Re SPUE Mecanismo de acción

Vasocons triction de los super cia sangre Con nes ow al núcleo interior del ción Dila ta de los super De hígados conta sangre núcleo
Vesse l de sangre ls cuerpo, con los tejidos de la piel y del cia Vesse l de sangre caniza hea t a la periferia donde es
tejido subcutáneo que actúa como ción ls ipa diss ted través ción radia,
insula para evitar la pérdida de núcleo conducción y convección
hea t
La contracción de los músculos pilomotores Reduce la pérdida de hea t de la piel Swea ting Aumenta la pérdida CALOR través
tha t envolvente del IRS hectáreas en la evapora ción
piel
Asunción de la ition apiñan pos con los Reduce el área superficial para t pérdida hea
extrem dades que ld pegados al
cuerpo
temblando Aumenta la producción CALOR por los
músculos
Aumento de la producción de Aumenta la producción de calor aso Ted
epinefrina conmigo tabolism
Aumento de la producción de la Es un mecanismo a largo plazo del tha t me
hormona tiroidea aumenta tabolism y hea t de producción
 CAPÍTULO 3
de sudor y la transpiración insensible; a través ción exhala- de aire que ha sido
calentado y ed humidi; y por medio de calor que se pierde en la orina y las heces.
De estos mecanismos, sólo las pérdidas de calor que se producen en la
superficie de la piel están directamente bajo el control hipotalámico.
Radiación implica la transferencia de calor a través del aire o el vacío. La
pérdida de calor a través de la radiación varía con la temperatura del medio
ambiente. tempera- tura del medio ambiente debe ser inferior a la del cuerpo para
la pérdida de calor que se produzca. Alrededor del 60% de pérdida de calor del
cuerpo se produce normalmente a través de la radiación. 31 Conducción implica la
transferencia directa de calor desde una molécula a otra. La sangre transporta, o
lleva a cabo, el calor del núcleo interno del cuerpo a la superficie de la piel.
Normalmente, sólo una pequeña cantidad de calor del cuerpo se pierde a través de
la conducción a una cara sur- más fresco. Enfriamiento mantas y colchones que se
utilizan para reducir la fiebre dependen de conducción de calor desde la piel a la
superficie más fría del colchón o una manta. El calor también puede llevarse a cabo
en la dirección, desde el ambiente externo al cuerpo superficie opuesta. Por
ejemplo, la temperatura corporal puede elevarse ligeramente después de un baño
caliente.
Convección se refiere a la transferencia de calor a través de la culación cir- de
corrientes de aire. Normalmente, una capa de aire caliente tiende a permanecer
cerca de la superficie del cuerpo; convección hace que la eliminación continua de la
capa caliente trabajos de sustitución y con el aire del ambiente circundante. El factor
de enfriamiento del viento que a menudo se incluye en el informe del tiempo combina
el efecto de la convección causada por el viento con la temperatura de ventilación
natural.
Evaporación implica el uso de calor del cuerpo para con- agua vert en la piel
para el vapor de agua. El agua que rencias fusibles independiente a través de la
piel de la sudoración se llama
la transpiración insensible. las pérdidas insensibles transpiración son mayores en un
ambiente seco. La sudoración se produce a través de las glándulas sudoríparas y es
controlada por el sistema nervioso simpático, el uso de la acetilcolina como
neurotransmisor. Esto significa que los fármacos anticolinérgicos, tales como
atropina, pueden interferir con la pérdida de calor mediante la interrupción de la
sudoración.
las pérdidas de calor por evaporación implican tanto espiración per-
insensible y sudoración, con 0,58 calorías se pierde por cada gramo de agua
que se evapora. 31 Mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la
temperatura atmosférica, el calor se pierde a través de la radiación. Sin
embargo, cuando la temperatura del ambiente circundante llega a ser mayor
que la temperatura de la piel, la evaporación es la única forma en que el
cuerpo puede librarse de calor. Cualquier condición que evita las pérdidas de
calor por evaporación hace que la temperatura corporal en suba.
La respuesta febril
La fiebre, o pirexia, describe una elevación en el cuerpo tempera- tura que es
causada por un desplazamiento hacia arriba de citoquinas inducida del punto del
centro moregulatory ter- hipotalámico conjunto. Se resuelve cuando se retira el
factor que causó el aumento en el punto de ajuste. Fiebres que están reguladas
por el hipotálamo lo general, no elevarse por encima de 41 ° C (105 ° F), lo que
sugiere un sistema incorporado en termo mecanismo de regulación estática. Las
temperaturas por encima de ese nivel son generalmente el resultado de la
actividad superpuesta,
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre sesenta y cinco
tales como convulsiones, estados de hipermetabolismo, o deterioro directo
del centro de control de temperatura.
Las causas de la fiebre. La fiebre puede ser causada por una serie de
microorganismos y sustancias que se forma colectiva llamados pirógenos. 33-35 Muchas
proteínas, incluyendo toxinas lipopolisacáridos liberados de las membranas
celulares bacterianas, pueden elevar el punto de que el termostato
hipotalámico conjunto. trastornos no infecciosas, tales como myocar- Dial de
miocardio y embolia pulmonar, también producen fiebre. En estas condiciones,
las células dañadas o anormales incitan la producción de pirógenos que
producen fiebre. Algunas células malignas, tales como los de la leucemia y la
enfermedad de Hodgkin, también secretan pirógenos.
Algunos pirógenos actúan directa e inmediatamente en el centro
termorregulador del hipotálamo para aumentar su punto de ajuste. Otros
pirógenos, a menudo referida como pirógenos exógenos, actuar indirectamente
y puede requerir varias horas para producir su efecto. 31 pirógenos exógenos
inducen células huésped, tales como leucocitos de sangre y los macrófagos
tisulares, para producir mediadores que producen fiebre llamados endoge-
pirógenos nous ( por ejemplo, IL-1). Por ejemplo, los productos de degradación
de bacterias fagocitadas que están presentes en el plomo en la sangre a la
liberación de pirógenos endógenos. Se cree que los pirógenos endógenos
para aumentar el punto del centro termorregulador hipotalámico conjunto a
través de la acción de la prostaglandina E 2 ( PGE 2) ( Fig. 3-9). 31
En respuesta a la repentina aumento en el punto de ajuste, el hipotálamo inicia
comportamientos de calor de producción (escalofríos y vasoconstricción) que
aumentan el cuerpo de núcleo tempera- tura al nuevo punto de ajuste, y se
establece la fiebre.
Una fiebre que tiene su origen en el sis- tema nervioso central se
refiere a veces como una fiebre neurogénica. 36
Por lo general es el resultado de daños en el hipotálamo causada por un
traumatismo del sistema nervioso central, sangrado bral intracere-, o un
aumento de la presión intracraneal. fiebres neurogénicos se caracterizan
por una alta tem- peratura que es resistente a la terapia antipirética y no
está asociada con la sudoración.
Propósito de la fiebre. El propósito de la fiebre no está completa- mente
entiende. Sin embargo, desde un punto de vista puramente práctico, fiebre
señala la presencia de una infección y puede legitimar la necesidad de
tratamiento médico. En la antigüedad, se creía que la fiebre de “cocinar” los
venenos que causaron la enfermedad. Con la disponibilidad de fármacos
antipiréticos en el siglo 19, la creencia de que la fiebre era útil comenzó a
disminuir, probablemente porque la mayoría de los fármacos antipiréticos
también tuvieron efectos analgésicos.
Patrones fiebre. Los patrones de cambio de temperatura en las personas
con fiebre varían y pueden proporcionar información acerca de la naturaleza
del agente causante. 37 Estos patrones pueden ser descritos como
intermitente, remitente, sus- CONTENIDA o recidivante (Fig. 3-10). Una
fiebre intermitente es uno en el que la temperatura vuelve a la normalidad al
menos una vez cada 24 horas. fiebres intermitentes se asocian comúnmente
con condiciones tales como / sepsis gram-negativa -pos- itive, abscesos, y
endocarditis bacteriana aguda. En una fiebre remitente, la temperatura no
vuelve a la normalidad y varía de unos pocos grados en cualquier dirección.
66 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Hypotha lamus: tic

ta termo
punto fijo

4. Core ture tempera cuerpo alcanza

de nuevo SE punto t

FIGURA 3 -9. Mecanismos de fiebre. (1) La

2. Rese termo tting
ta tic SE t punto
3. Tempera tura-ra es el Ing
1. Re arrendamiento de PGE2 o
citoquinas que producen
fiebre de LLS ce inflamma
tory
liberación de pros taglandin E 2 ( PGE 2)
5. Tempera tura de reducción de las
o fiebre productoras de citoquinas de células inflamatorias, (2)
respuestas: ción Vasodila Swea ting
reajuste del punto de consigna termorregulador en el hipotálamo a
Aumento VENTILACIÓN ción
un nivel superior (pródromo), (3) la generación de hypothalam
respuestas: Vasocons triction respuestas IC-mediada que elevan la temperatura corporal
de temblor piloerección me (enfriamiento), (4 ) el desarrollo de fiebre con elevación del cuerpo
Aumento tabolism para nuevo punto de ajuste termostático, y (5) la producción de
respuestas de temperatura de disminución (USH y desaparición
de la fiebre) y retorno de la temperatura corporal a un nivel
inferior.

Fiebre

En una fiebre sostenida o continua, la temperatura se mantiene por encima
normal con variaciones mínimas (por lo general menos de 0,55 ° C o 1 ° F).
fiebres sostenida se ven en hijos per- con fiebre inducida por fármacos en los que
un fármaco inadvertidamente lleva a un estado fiebre inductores hipermetabólico. 38
Una fiebre recurrente o recidivante es uno en el que hay uno o más episodios de
fiebre, cada uno tan largo como varios días, con uno o más días de la
temperatura normal entre los episodios. fiebres recidivantes pueden ser causadas
por una variedad de enfermedades infecciosas, incluyendo la tuberculosis, las
infecciones por hongos, enfermedad de Lyme, y la malaria.
Crítico para el análisis de un patrón de fiebre es la rela- ción de la frecuencia
cardíaca con el nivel de elevación de la temperatura. La mayoría de las personas
responden a un aumento de la temperatura con un aumento adecuado de la
frecuencia cardíaca. La observación de que un aumento de la temperatura no está
acompañada por el cambio esperado en la frecuencia cardíaca puede
proporcionar información útil acerca de la causa de la fiebre. Por ejemplo, una
frecuencia cardíaca más lenta que hubiera podido preverse puede ocurrir con
fiebre y enfermedad del legionario de drogas, y una frecuencia cardíaca que es
más rápida de lo previsto puede ser un síntoma de hipertiroidismo.

fiebre intermitente Sus ta fiebre ined

40.6 40.6
40.0 40.0
39.4 39.4
38.9 38.9
38.3 38.3
37.8 37.8
37.2 37.2
36.7 36.7
(C)
Tempera
ture
(C)
Tempera
ture
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
UNA 1 2 3 4 5 do 1 2 3 4 5
Dias Dias

fiebre remitente Fiebre recurrente

40.6 40.6
40.0 40.0
39.4 39.4
38.9 38.9
38.3 38.3
37.8 37.8
37.2 37.2
36.7 36.7
(C)
Tempera
ture
(C)
Tempera
ture
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
1 2 3 4 5
segundo re 1 2 3 4 5
Dias Dias

FIGURA 3 -10. Representación esquemática de los patrones de la fiebre: ( UNA) ittent interm, ( SEGUNDO) ittent rem, ( DO) SUS ta ined, y ( RE) recurrente o vueltas re
ing.
 CAPÍTULO 3
taciones de Fiebre manifes
Los comportamientos fisiológicos que se producen durante el desa- rrollo de la fiebre
se pueden dividir en cuatro etapas sucesivas: un pródromo; un enfriamiento, durante la
cual la temperatura se eleva; un USH; y desaparición de la fiebre (véase Fig. 3-9).
Durante el primero
o prodrómica período, hay quejas c no específicos, tales como dolor
de cabeza leve y fatiga, malestar general y dolores fugaces y dolores.
Durante el Segunda etapa
o frío, existe la incómoda sensación de frío y la aparición de agitación
generalizada, aunque la temperatura está subiendo. Vasoconstricción y
piloerección suelen preceder a la aparición de temblores. En este punto la
piel es pálida y cubierto con carne de ganso. Hay una necesidad de poner
más ropa o cubierta y acurrucarse en una posición que conserva el calor del
cuerpo. Cuando el ing shiver- ha provocado que la temperatura del cuerpo
para alcanzar el nuevo valor del centro de control de temperatura del
sistema, el ing shiver- cesa, y una sensación de calor se desarrolla. En este
punto, el tercera etapa o USH comienza, durante el cual se produce cuta-
vasodilatación nea y la piel se vuelve caliente y enrojecida. los cuarto, o desaparición
Hodgkin ticularmente, son causas importantes de fiebre de origen desconocido en
de la fiebre, etapa de la respuesta febril está marcada por el inicio de ING
sudor. No todas las personas proceden a través de las cuatro etapas del
desarrollo de la fiebre. Sudoración puede estar ausente, y la fiebre puede
desarrollarse de forma gradual, sin indicación de un escalofrío o temblor.
Las manifestaciones comunes de la fiebre son la anorexia, mialgias,
artralgias y fatiga. Estas molestias son peores cuando la temperatura se eleva
rápidamente o supera 39,5 ° C (103,1 ° F). La respiración se incrementa, y el
ritmo cardíaco por lo general es elevada. La deshidratación se produce debido a
la sudoración y el aumento de las pérdidas de vapor causadas por la frecuencia
respiratoria rápida. La aparición de escalofríos com- comúnmente coincide con
la introducción de pirógenos en la circulación. Esta es una de las razones por las
que los cultivos de sangre para identificar el organismo que causa la fiebre
usualmente se dibujan durante los signos primeros de un escalofrío.
Muchas de las manifestaciones de la fiebre están relacionados con los aumentos en
la tasa metabólica, aumento de la necesidad de oxígeno, y el uso de las proteínas del
cuerpo como fuente de energía. Durante la fiebre, el cuerpo cambia de uso de la glucosa
(un medio excelente para el crecimiento bacteriano) con el metabolismo basado en
proteínas y descomposición de las grasas. Con fiebre prolongada, hay una mayor
descomposición de los depósitos de grasa endógenos. Si descomposición de las grasas
es rápida, acidosis metabólica puede dar como resultado (véase el capítulo 8).
La cefalea es un acompañamiento frecuente de fiebre y se cree que el
resultado de la vasodilatación de los vasos cerebrales que ocurren con
fiebre. El delirio es posible cuando la temperatura supera los 40 ° C (104 ° F).
En los ancianos, la confusión y delirio puede seguir elevaciones moderadas
de temperatura. Debido a la cada vez más escasa captación Gen oxi- por el
envejecimiento de los pulmones, la función pulmonar puede llegar a ser un
factor limitante en el hipermetabolismo que acompaña a la fiebre en las
personas mayores. Confusión, falta de coordinación, y la agitación
comúnmente re ect monia bral hipoxemia. Las convulsiones febriles pueden
ocurrir en algunos niños. 39 Por lo general ocurren con el rápido aumento de
temperatu- ras y / o a una temperatura umbral que varía con cada niño.
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 67
lesiones herpéticas, o herpes febril, se desarrollan en algunas personas
durante la fiebre. Son causadas por una infección separada por el tipo 1 del
virus del herpes simple que estable- cido latencia en los ganglios regionales y
se reactiva por un aumento de la temperatura corporal.
Manejo de la fiebre
La fiebre normalmente es una manifestación de un estado de enfermedad, y como
tal, la determinación de la causa de la fiebre es un aspecto impor- tante de su
tratamiento. A veces es dif culto para establecer la causa. Una fiebre prolongada
para los que la causa es dif culto a conocer se refiere a menudo como fiebre de
origen desconocido ( FOD). La fiebre de origen desconocido se de ne como una
temperatura de 38,3 ° C (101 ° F) o superior que está presente durante 3
semanas o más. 40,41 Entre las causas de FOD son tumores malignos (es decir,
linfomas, metástasis en el hígado o el sistema nervioso central); infecciones tales
como el virus de inmunodeficiencia humana deficiencia o la tuberculosis, o
infecciones abscesos; y la fiebre de drogas. Tumores malignos, par- linfoma no
los ancianos. La cirrosis del hígado es otra causa de FOD.
Los métodos de tratamiento se centran en la fiebre ciones ca- caciones
del ambiente externo destinado a aumentar la transferencia de calor desde
el interior al ambiente externo, el apoyo del estado hipermetabólico que
acom- em presas fiebre, la protección de los órganos del cuerpo y los
sistemas vulnerables, y tratamiento de la infección o condición que causa la
fiebre. Dado que la fiebre es un síntoma de la enfermedad, su manifestación
sugiere la necesidad de tratamiento de la causa principal.
Modi cación del medio ambiente asegura que la temperatura del
medio ambiente facilita calor transferir
lejos del cuerpo. Los baños de esponja con agua fresca o una solución de
alcohol se pueden utilizar para aumentar las pérdidas de calor por evaporación.
Más de refrigeración profunda se puede lograr mediante el uso de una manta o
colchón de enfriamiento, lo que facilita la conducción de calor desde el cuerpo
en la solución refrigerante que circula a través del colchón. Se debe tener
cuidado para que los métodos de enfriamiento no se pro- duce vasoconstricción
y escalofríos que disminuyen la pérdida de calor y aumentan la producción de
calor.
Se necesitan fluidos adecuados y las cantidades ciente de hidratos de
carbono simples para apoyar al estado bolic hypermeta- y prevenir la
descomposición del tejido que es característico de la fiebre. Se necesitan
líquidos adicionales para la sudoración y para equilibrar las pérdidas insensibles
de agua de los pulmones que acompañan a un aumento de la frecuencia
respiratoria. Los líquidos también son necesarios para mantener un volumen
vascular cuada ade- para el transporte de calor a la superficie de la piel.
fármacos antipiréticos, tales como aspirina, ibuprofeno y acetaminofeno, a
menudo se utilizan para aliviar los fuertes incomodidad de fiebre y proteger los
órganos vulnerables, tales como el cerebro, desde elevaciones extremas en la
temperatura corporal. Estos fármacos actúan restableciendo el centro de control
de tem- peratura hipotálamo a un nivel inferior, presumiblemente mediante el
bloqueo de la actividad de la ciclooxigenasa, una enzima que se requiere para la
conversión de ácido araquidónico a la prostaglandina E 2.
68 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
La fiebre en los niños
La fiebre se produce con frecuencia en los lactantes y niños pequeños
(es decir, las edades de 1 día a 3 años) y es una causa común de visitas
a la clínica oa emergencias. 42,43 El diagnóstico diferencial de la fiebre es
amplia e incluye tanto las causas infecciosas y no infecciosas, con la
mayoría de los niños febriles que tienen una infección subyacente. Las
causas más comunes son las infecciones leves o más graves del sistema
respiratorio, tracto gastrointestinal, tracto urinario, o del sistema nervioso
central. La epidemiología de la enfermedad bacteriana grave ha
cambiado drásticamente con la introducción de la Haemophilus en uenzae
y steotococos neumonia vacunas en los países desarrollados. H. en
uenzae tipo B ha sido casi elimi- nados y la incidencia de la enfermedad
neumocócica ha disminuido sustancialmente. niños febriles que son
menores de 1 año de edad y las hembras entre 1 y 2 años de edad
deben ser considerados en riesgo de una infección urinaria (véase el
Capítulo 24).
Aunque la mayoría de los niños han identi causas capaces por sus
fiebres, muchos tienen fiebre sin foco signos o síntomas. Estas fiebres,
que suelen ser de aparición rápida y presentes por menos de una
semana, se les conoce comúnmente como fiebre sin foco. El Colegio
Americano de Médicos de Emergencia ha elaborado directrices clínicas
para el uso en el tratamiento de bebés y niños previamente sanos de entre
1 día a 3 años con fiebre sin una fuente. El ne fiebre directrices de en este
grupo de edad como una temperatura rectal de al menos 38 ° C (100,4 °
F). La fiabilidad de otros métodos de mediciones de temperatura (por
ejemplo, axilar, oído) es más baja y debe ser considerada cuando se
toman decisiones acerca de la gravedad de la fiebre. 43
El acercamiento al niño que tenga fiebre con- cabo una fuente varía
dependiendo de la edad del niño (neonato [0 a 28 días], [lactante de 1 a 3
meses], y los lactantes de más edad y niños pequeños [3 a 36 meses ]). 44 Todos
han disminución de la función inmunológica y son más com- comúnmente
infectados con microorganismos virulentos. Los recién nacidos tienen un riesgo
particularmente alto de infecciones bacterianas graves que pueden causar
bacteriemia o meningitis. Además, los recién nacidos y los niños pequeños
demuestran signos de infección aislados, a menudo por lo que es dif culto para
distinguir entre infecciones bacterianas ous SERIAS que requieren atención
médica inmediata y otras causas de una temperatura elevada.
Fiebre sin foco en niños menores de 3 meses de edad requiere una
cuidadosa historia y la nación exami- física. 42 La respuesta de la temperatura
para bajar a medicamentos contra antipiréticas no cambia la probabilidad de
que un niño que tiene una infección bacteriana grave y no debe ser utilizado
como un indicador de la gravedad de la infección. 45 Los recién nacidos con
signos de toxicidad (y alto riesgo) incluyendo argy leth-, mala alimentación,
hipoventilación, mala oxigenación del tejido, y cianosis por lo general requieren
hospitalización y tratamiento con antibióticos. Las pruebas de diagnóstico tales
como el recuento de glóbulos blancos, los cultivos de sangre y de orina,
radiografías de tórax, y la punción lumbar generalmente se hacen para
determinar la causa de la fiebre. Los lactantes con fiebre que son considerados
como de bajo riesgo de infecciones bacterianas a menudo son administrados
de forma ambulatoria proporcionó la
los padres o cuidadores están consideradas fiables. Dren de más edad chil-
con fiebre sin foco también pueden tratarse de forma ambulatoria.
Fiebre en el anciano
En los ancianos, incluso leves elevaciones de temperatura pueden indicar una
infección grave, más a menudo causada por bacterias, o enfermedad. Esto es
porque los ancianos a menudo tienen una temperatura de línea de base inferior
(36,4 ° C [97,6 ° F] en un estudio) que las personas más jóvenes, y aunque su
temperatura aumenta durante una infección, puede fallar para alcanzar un nivel
que se equipara con la significativa fiebre. 45,46 Por lo tanto, se ha recomendado que
el de definición de la fiebre en los ancianos puede ampliar para incluir una
elevación de tempera- tura de al menos 1,1 ° C (2 ° F) por encima de los valores
basales.
La ausencia de fiebre puede retrasar el diagnóstico y ción iniciativa de
tratamiento antimicrobiano. cambios inexplicables en la capacidad funcional, el
empeoramiento del estado mental, debilidad y fatiga, y pérdida de peso son
signos de infección en las personas mayores y deben ser vistos como posibles
signos de infección y la sepsis cuando la fiebre está ausente. Una historia
clínica y el examen físico son críticamente impor- tante. 47 Los mecanismos
probables para la respuesta fiebre despuntada incluyen una perturbación en la
detección de tempera- tura por el centro termorregulador en el hipotálamo, las
alteraciones en la liberación de pirógenos endógenos, y el fracaso para
provocar respuestas tales como la vasoconstricción de los vasos de la piel,
aumento de la producción de calor y ing shiver- que aumentan la temperatura
del cuerpo durante una respuesta febril.
Otro factor que puede retrasar el reconocimiento de la fiebre en los ancianos es
el método de medición de temperatura. Temperatura oral sigue siendo el método
más comúnmente utilizado, pero la investigación sugiere que los métodos de
membrana rectal y timpánica son más eficaces en la detección de la fiebre en los
ancianos. 47 Esto es debido a condiciones tales como la respiración por la boca,
temblores de la lengua, y la agitación a menudo hacen dife- culto para obtener
temperaturas orales precisos en los ancianos.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El TEM sys manifes ic ta ciones de en ción amma incluye los efectos
de la respuesta de fase aguda, tales como fiebre y le thargy;
aumentaron eritrocitos sedimenta ción ra te (ESR), ls Leve de prote C
reactiva en (CRP), otros ins PROTE de fase aguda, y LLS ce de
glóbulos blancos; y agrandamiento de los ganglios linfáticos tha t dra
en la zona afectada. En las bacterias graves l infecciones (seps es),
grandes cantidades de m icroorganisms en el resultado de la sangre
en la producción y re arrendamiento de enormes cantidades de en
citoquinas tory Amma y desarro llo de t wha se conoce como el ic sys
tem en toria amma síndrome de respuesta.
 CAPÍTULO 3
■ Fiebre, un e leva ción en ture tempera cuerpo, es uno de los MOS t
prom inent manifes ta ciones de la respuesta de fase aguda, especia
LLY si en ción amma es causada por la infección. Se produce en
respuesta a pirógenos tha t acto por el que provocó el contrato de
arrendamiento de re pros taglandin E 2 o citoquinas r productoras de
FEVE, que a su vez rese ts la lam hypotha Ic la rmoregu la toria cente r.
■ Las reacciones tha t ocurrir durante FEVE r contras es t de fou rs
tages: un RIOD pe prodroma l con inespecífico c borrador la en ts,
tales como dolor de cabeza m ild y Tigue fa; un ch enfermo,
durante WH ich la tempe ra tu ra se eleva; un USH, durante WH
ich la piel se vuelve wa rm y barrió; y taje una rvescence de fe s,
ich WH es MA rked en el ic ia ción de SWEA ting.
■ El enfoque de la fiebre en los niños varía dependiendo de la edad
del niño. Los bebés y los niños pequeños han disminución de la
función inmunológica y son más comúnmente infectados con
microorganismos virulentos.
■ El e lderly tienden a tener una línea de base de tempera tura inferior, por lo
que tha t infecciones graves pueden pasar desapercibidas debido a la falta
de Perce IVED fiebre no puede como Igni.
REVIEWEXERCISES
1. Un niño de 15 años de edad se presenta con dolor abdominal,
una temperatura de 38 ° C (100,5 ° F), y un recuento elevado de
glóbulos blancos de 13.000 / l, con un aumento de los neutrófilos. Se
hace un diagnóstico provisional de la apendicitis.
A. Explicar la significación del dolor lo que se refiere a
la respuesta inflamatoria.
SEGUNDO. ¿Cuál es la causa de la fiebre y elevado
¿recuento de glóbulos blancos?
DO. ¿Cuál sería el tratamiento preferido para este
¿niño?
2. La aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos en inflamatoria
fármacos se utilizan a menudo para controlar las manifestaciones de la crónica
en los trastornos inflamatorios como la artritis.
A. Explicar su mecanismo de acción en términos de
el control de la respuesta inflamatoria.
3. Las personas con una larga colitis ulcerosa,
en la enfermedad inflamatoria intestinal, tienen un mayor riesgo de
cáncer colorrectal que la población general.
A. Hipótesis sobre los mecanismos que producen el cáncer
de esta crónica enfermedad inflamatoria.
La inflamación, la respuesta inflamatoria en y fiebre 69
4. Un niño de 3 años de edad, se ve en una clínica pediátrica con
una temperatura de 39 ° C (103 ° F). Su piel es cálido y barrió, su
pulso es de 120 latidos por minuto, y sus respiraciones son
superficial y rápida a las 32 respiraciones por minuto. Su madre
dice que ella se quejó de un dolor de garganta y se ha negado a
beber o tomar medicamentos para traerla de fiebre.
A. Explicar los mecanismos fisiológicos de la fiebre
Generacion.
SEGUNDO. Son la piel caliente y barrió, aceleración del ritmo cardíaco,
y respiraciones consistentes con este nivel de fiebre?
DO. Después de recibir una dosis apropiada de
acetaminofeno, el niño empieza a sudar, y la temperatura
desciende a 37,2 ° C. Explicar los mecanismos fisiológicos
responsables de la disminución de la temperatura.
Referencias
1. Murphy SA. La inflamación. En: Rubin E, D Strayer, eds. Rubin
Patología: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. Quinta ed. Philadelphia,
PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 47-82.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Patología básica. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 43-77.
3. Schmid-Schonbein GW. Análisis de la inflamación. Annu Rev
Biomed Eng. 2006; 8: 93-131.
4. Medzhitov R. Origen y funciones fisiológicas de la inflamación.
Naturaleza. 2008; 454 (24): 428-435.
5. Szekanecz Z, Koch AE. endotelio vascular y las respuestas inmunes:
implicaciones para la inflamación y la angiogénesis.
Rheum Dis Clin North Am. 2004; 30: 97-114.
6. SR Steinhubl. Las plaquetas como mediadores de la inflamación. Hematol
Oncol Clin North Am. 2007; 21: 115-121.
7. Gawaz M, Langer H, mayo de AE. Las plaquetas en la inflamación y la aterogénesis. J
Clin Invest. 2005; 115 (12): 3.378 a 3.384.
8. Ricciotti E, Fitzgerald GA. Las prostaglandinas y la inflamación.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31 (5): 986 a 1.000.
9. Ormenetti A, Gattorno M. Principios de la inflamación para el pediatra. Pediatr
Clin North Am. 2012; 59: 225-243.
10. Bachelet I, Levi-Schaffer F, Mekori YA. Los mastocitos: no sólo en la alergia. Allergy
Clin Immunol North Am. 2006; 26: 407-425.
11. Frenette PS, Wagner DD. moléculas de las partes I y II de adherencia.
N Engl J Med. 1996; 334 (23): 1526-1529.
12. Bochner BS. Las moléculas de adhesión como dianas terapéuticas. Immunol
Allergy Clin North Am. 2004; 24: 615-630.
13. Stein DM, control Nombela-Arrieta C. Quimiocina de cking linfocitos
tráfico: una revisión general. Inmunología.
2005; 116: 1-12.
14. Underhill DM, Ozinsky A. La fagocitosis de los microbios. Annu Rev
Immunol. 2002; 20: 825-852.
15. Simmons DL, Botting RM, isoenzimas Hla T. ciclooxigenasa: la biología de la síntesis
de prostaglandinas y la inhibición. Pharmacol Rev. 2004; 56 (3): 387-437.
16. Barnes PJ. Cómo corticosteroides controlan la inflamación: Premio Conferencia Quintiles
2005. Br J Pharmacol. 2006; 14B: 245-254.
17. Covington MB. ácidos grasos omega-3. Am Fam Physician.
2004; 70 (1): 133-140.
70 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
18. Harper CR, Jacobson TA. Utilidad de los ácidos grasos omega-3 y prevención de la
enfermedad cardíaca coronaria. Am J Cardiol.
2005; 96: 1521-29.
19. Gosain A, Gamelli RL. Una introducción a citoquinas. J Burn Care
Rehabil. 2005; 26: 7-12.
20. Charo I, Ransohoff RM. El mucha papeles de quimioquinas y receptores de
quimioquinas en la inflamación. N Engl J Med.
2006; 354 ​(6): 610-621.
21. Serhan CN, Savill J. resolución de la inflamación: los programas que comienzan el
fin. Nat Immunol. 2005; 6 (12): 1191-1197.
22. Serhan CN, SD cerebro, Buckley CD, et al. La resolución de la inflamación: estado del
arte, de definiciones y términos. FASEB J.
2007; 21: 325-332.
23. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer J. Chronic la inflamación: un factor común e
importante en la patogenia de la neoplasia.
CA Cáncer J. Clin. 2006; 56: 69-83.
24. Nathan C. epidemia de la inflamación: ponderando la obesidad. Mol Med.
2008; 7 (8): 485-492.
25. Tateya S, Kim F, Tamori Y. Los recientes avances en obesidad-relacionados en
inflamación y resistencia a la insulina. Frente Endocrinol (Lausanne). 2013; 4: 93.
26. Greenberg AS, obin MS. La obesidad y el papel de tejido adiposo en la
inflamación y el metabolismo. Am J Clin Nutr.
2006; 83 (Suppl): 461S-465S.
27. Ridker PM. proteína C-reactiva, la inflamación y la enfermedad cardiovascular. Problemas
Curr Cardiol. 2005; 32 (3): 384-386.
28. Ridker PM. De alta sensibilidad proteína C reactiva: adyuvante potencial para la
evaluación del riesgo global en la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Circulación. 2001; 103: 1813-1818.
29. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Los marcadores de la inflamación y las
enfermedades cardiovasculares: aplicación a la práctica clínica y de salud pública: una
declaración para los profesionales sanitarios de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana del Corazón. Circulación.
2003; 107: 499-511.
30. RS Hotchiss, Karl IE. La fisiopatología y el tratamiento de la sepsis. N Engl J
Med. 2003; 348 (2): 138-150.
31. Pasillo JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 867-877.
32. Wilzmann FA. La regulación de la temperatura corporal. En: Rhoades RA, Bell
DR. Fisiología Médica. 2ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2013: 550-574.
33. Roth J, Rummel C, Barth SW, et al. aspectos moleculares de la fiebre e
hipertermia. Neurol Clin. 2006; 24: 421-439.
34. Blatteis CM. fiebre endotóxico: nuevos conceptos de su regulación sugieren
nuevos enfoques para su gestión. Pharmacol Ther.
2006; 111: 194-223.
35. Blatteis CM, Li S, Li Z, et al. Citoquinas, PGE 2, y endotóxico
Fiebre: una re-evaluación. Las prostaglandinas O tras Lipid Mediat.
2005; 76: 1-18.
36. Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. fiebre neurogénica después de una lesión
cerebral traumática 2011: un estudio epidemiológico.
JN eurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74: 614-619.
37. Ogoina D. La fiebre, la fiebre y los patrones de enfermedades 2011 llamada “fiebre” revisión
-A. J Infect Salud Pública 2011; 4 (3): 108-124.
38. Patel R, Gallagher JC. fiebre medicamentosa. Farmacoterapia.
2010; 30 (1): 57-69.
39. Graves RC, Oehler K, Tingle LE. Las convulsiones febriles: riesgos,
evaluación y pronóstico. Am Fam Physician.
2012; 85 (2): 149-153.
40. Cunha BA. Fiebre de origen desconocido: visión general de la clínica y los
conceptos clásicos y actuales. Infect Dis Clin North Am.
2007; 21: 867-915.
41. Horowitz HW. Fiebre de origen o fiebre de origen desconocido demasiados. N Engl
J Med. 2013; 368 (3): 197-199.
42. Hamilton JL, John SP. Evaluación de la fiebre en los bebés y niños pequeños. Am
Fam Physician. 2013; 87 (4): 254-260.
43. Ishimine P. fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad. Pediatr Clin
North Am. 2006; 53: 167-194.
44. ACEP Comité de Política clínica y políticas clínicas Subcomité de Atención
Pediátrica. políticas clínicas para niños menores de 3 años que acuden al
servicio de urgencias con fiebre.
Ann Emerg Med. 2003; 42 (4): 530-545.
45. Woolery WA, Franco FR. Fiebre de origen desconocido: claves para determinar la
etiología en pacientes de edad avanzada. Geriatría.
2004; 59 (10): 41-45.
46. ​Norman DC, Wong MG, Yoshikawa TT. Fiebre de origen desconocido en las
personas mayores. Infect Dis Clin North Am.
2007; 21: 937-945.
47. Outzen M. Gestión de la fiebre en los adultos mayores. J Gerontol
Nurs. 2009; 35 (5): 17-23.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 4
Cell ción prolifera y ción Regenera Tissue
Celular prolifera ción Versus Differentia Tion El Ciclo Cap t mi r
Celular
ciudad prolifera tivo Capa de los tejidos Células

Madre

En uencia de ctors Crecimiento Fa

Ce LL P ro ra la vida c io na
cellula extra r trix Ma y Cell-Ma trix Intera cciones Hea ling por
tejido conectivo Repa ir
ses pha de ir Repa
Angiogénesis y crecimiento hacia dentro del ción Granula

Tejido
nd Tis Sue Re gen ra c io na
Emigra ción de pts Fibrobla y deposición de
La matriz extracelular
nd Re pa ir
ción tura Ma y remodelación de la fibrosa
Tejido
Cutánea de la herida Hea ling
Hea ling por Prima ria y Seconda ry Intención Pha ses de
HEA ling
Fa ctors Tha t afectan a la herida Hea ling

Estados nutricionales

El flujo de sangre y oxígeno Entrega Impa IRED En toria amma y la

T cuestión de reparación, que se superpone a la en Cess pro-
inflamatoria que se discutió en el Capítulo 3, se refiere a la restauración
de la estructura del tejido y de la función después de una lesión. La
respuesta inmune infección, ra ción de Sepa la herida, y de Asuntos reparación de tejidos puede tomar la forma de la regeneración, en los
Exteriores que resultaron heridas células se reemplazan con células del mismo tipo,
Cuerpos
a veces sin dejar rastro residual de lesión anterior; o puede adoptar la
forma de sustitución por tejido conectivo (fibrosa), que conduce a la
Hea herida Ling en el anciano
formación de cicatrices o fibrosis en órganos tales como el hígado o el
pulmón. Para muchos tipos de lesiones comunes, tanto la regeneración
y sustitución de tejido conjuntivo contribuyen a la reparación de los
tejidos. Este capítulo está dividido en dos partes. La parte primera dis-
cusses la proliferación celular y la regeneración, el ciclo celular, el papel
de las células madre, factores de crecimiento, y la matriz lular extracel-
en la renovación de los tejidos. El segundo se centra en la reparación del
tejido conectivo,

Ce ll P ro ra vida t io nand Tis sue Re ra

gen t io n
La reparación de tejidos implica la proliferación de diversas células, y una
estrecha interacción entre las células y la matriz lular extracel- (ECM).
órganos y tejidos del cuerpo se for- mado por dos tipos de tejidos:
parénquima y estroma. Los tejidos del parénquima consisten en las células
funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo: mientras que, los tejidos
estromales contienen los tejidos conectivos de apoyo, vasos sanguíneos,
fibroblastos, fibras nerviosas, y la matriz extracelular.

Ce LL P ro ra la vida c io n cio RSU Diffe re

nt ia c io n

Proliferación celular se refiere al proceso de aumentar el número de células por

división mitótica. Diferenciación celular es el proceso por el que una célula se
convierte en más especializados en

71
72 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Tejido s tem
ce ll
ción differentia
Proliferación celular ll población Ce Apoptos es
FIGURA 4 -1. En l tejidos del norma, la s ize del ción ce ll popula es de término ined por
una lanza ba de ción prolifera ce ll, TH dea por apoptos es, y la aparición de los recién
Differentia LLS ted ce de LLS ce s TEM.
términos de estructura y función. 1,2 Las células madre son células ferentiated undif-
que tienen la capacidad de generar tipos de células múltiplo (que se discutirá). En
el tejido normal, el tamaño de la población de células se determina por un
equilibrio de la proliferación celular, la muerte por apoptosis (véase el capítulo 2), y
la aparición de células recién diferenciadas a partir de células madre 2 ( Fig. 4-1).
Varios tipos de células proliferan durante la reparación de tejidos, incluyendo
restos de células de tejido del parénquima lesionados, células endoteliales
vasculares, y fibroblastos. La proliferación de estos tipos de células es accionado
por proteínas llamadas factores de crecimiento. La producción de fac- tores de
crecimiento y la capacidad de estas células para responder y expandiéndose en
cantidad ciente son determinantes importantes del proceso de reparación.
Todos los diferentes tipos de células en el cuerpo se originan de una
célula-el único óvulo fertilizado. A medida que las células embrionario
aumentan en número, que se diferencian, Tating faci- el desarrollo de todas las
diferentes células y órganos del cuerpo. El proceso de diferenciación está
regulada por una combinación de procesos internos involv- ing la expresión de
genes específicos y estímulos externos proporcionados por las células vecinas,
la ECM, y una variedad de factores de crecimiento. El proceso se produce en
pasos ordenados, con cada paso progresivo se intercambia para una pérdida
de la capacidad para desarrollar diferentes características de las células. Como
una célula se hace más altamente especializado, los estímulos que son
capaces de inducir la mitosis ser más limitada. Las neuronas, que son
altamente especializadas, las células pierden su capacidad para proliferar una
vez que el desarrollo del sistema nervioso es completa. En otra, tejidos-menos
especializados, tales como la piel y la mucosa revestimiento del tracto
gastrointestinal, un alto grado de renovación celular continúa durante toda la
vida. Incluso en estas poblaciones de células se renuevan continuamente, las
células más especializadas son incapaces de dividirse. Muchas de estas
poblaciones de células dependen de progenitor o células madre del mismo linaje.
Las células progenitoras se cientemente diferenciados de modo que sus
células hijas se limitan a la misma línea celular, pero no han alcanzado el punto
de diferenciación que se opone a la posibilidad de proliferación activa. Algunas
poblaciones de células madre multipotentes tienen células auto-renovación,
como la madre epiteliales
células, que pueden diferenciarse en los diferentes tipos de células durante toda la
vida.
D e Ce ll Cyc le
A fin de comprender la proliferación celular, si ologic Physicians (como en la
regeneración y reparación de tejidos) o la lógica patológico (como en el
cáncer), es importante para aprender sobre el ciclo celular, una secuencia
ordenada de eventos en los que una célula duplica su contenido genéticos y
divide. Durante el ciclo celular, los cromosomas duplicados se apro-
diatamente alineados para su distribución entre dos células hijas
genéticamente idénticas.
El ciclo celular se divide en cuatro fases distintas que se hace referencia
como sol 1, S, G 2, y METRO. Gap 1 (G 1) es la fase mitótica posterior durante el
cual el ácido (ADN) síntesis desoxirribonucleico cesa mientras que el ácido
ribonucleico (ARN) y la síntesis de proteínas y el crecimiento celular tienen
lugar (ver Comprensión del ciclo celular). 1-4 Durante el la fase S,
la síntesis de ADN se produce, dando lugar a dos conjuntos separados de
cromosomas, uno para cada célula hija. sol 2 es la fase premitotic y es
similar a G 1 en que la síntesis de ADN cesa mientras ARN y la síntesis de
proteínas siguen. Colectivamente, G 1, S, y G 2 se conocen como interfase.
los la fase M es la fase de la división nuclear y kinesis cito. células continuamente en
división, tales como la ed estratificación epitelio escamoso de la piel, continúan ciclo de
una división mitótica a la siguiente. Cuando las condiciones ambientales son adversas,
tales como la falta de disponibilidad de nutrientes o el crecimiento tor fac-, o las células
se vuelven terminalmente diferenciada ado (es decir, altamente especializado), las
células pueden salir del ciclo celular, convirtiéndose mitóticamente quiescentes y residir
en un estado de reposo especial conocido como sol 0. Las células en sol 0 pueden volver a
entrar en el ciclo celular en respuesta a los nutrientes extracelulares, factores de
crecimiento, hormonas y otras señales, tales como pérdida de sangre o la lesión del
tejido que desencadenan la renovación celular. lizadas células diferenciadas
terminalmente y muy especial-, tales como las neuronas, pueden permanecer
permanentemente en sol 0.
Dentro del ciclo celular son los puntos de control en las pausas o
detenciones se puede hacer si no se han terminado los eventos específicos
en las fases del ciclo celular. También hay oportunidades para asegurar la
exactitud de cationes ADN imita-. Estos puntos de control de daño del ADN
permiten por cualquier defecto a ser editados y reparados, asegurando así
que cada célula hija recibe un complemento completo de la información
genética, idéntica a la de la célula madre. 1-3
los ciclinas son una familia de proteínas que controlan la entrada y la
progresión de las células a través del ciclo celular. 1-4
Las ciclinas se unen a (activando de este modo) proteínas llamadas
k INASES dependientes de ciclina ( CDK). Las quinasas son enzimas que
fosforilan proteínas. Las CDK fosforilan proteínas diana específicas y se
expresan continuamente durante el ciclo celular, pero en una forma
inactiva, mientras que las ciclinas se sintetizan durante fases específicas
del ciclo celular y luego degradado una vez que se ha completado su
tarea. Diferentes disposiciones de las ciclinas y CDK están asocia- dos
con cada etapa del ciclo celular. Por ejemplo, la ciclina B y CDK1
controlan la transición de G 2 a M. medida que la célula entra en G 2, ciclina
B se sintetiza y se une a CDK1. El complejo ciclina B-CDK1 dirige
entonces el
 CAPÍTULO 4 La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 73

acontecimientos que conducen a mitosis, incluyendo la replicación del ADN y el

ensamblaje del huso mitótico. Aunque cada fase del ciclo celular se controla
Dividiendo s tem ce ll
cuidadosamente, la transición de G 2 a M se cree que es uno de los puntos de
control más importantes en el ciclo celular. Además de la síntesis y degradación
de las ciclinas, las com- plejos ciclina-CDK están regulados por la unión de los Célula madre Célula progenitora
inhibidores de CDK. Los inhibidores de CDK son particularmente importantes en
los puntos de control del ciclo celular Lating mentos durante el cual se reparan
Células hijas
errores en la replicación del ADN. El hallazgo de que el ciclo celular puede ser
reactivado mediante la eliminación de inhibidores de CDK en células
quiescentes y no proliferantes tiene potenciales implicaciones para la reparación
de tejidos y la terapia de reemplazo celular. 4

LLS ce diferenciación TED

P ro ra la vida t ive Ca pac se yof Tis demanda

FIGURA 4 -2. Mecanismos de s tem ce LL-ted medios de reemplazo ce LL. Divis ion de
La capacidad para la regeneración varía con el tipo de tejido y célula. Los como tem ll ce con un Unlim potentia l ITED para los resultados ción prolifera en una
tejidos corporales se dividen en tres tipos en función de la capacidad de sus hija ce ll, que re ta ins los characteris tics de como tem ll ce, y una segunda ce hija ll
células para someterse La regeneración: (1) que divide de forma continua, (2) que tes diferenciación en un progenitor o padre ce ll, con lim potentia l ITED para ción
estable, y (3) los tejidos permanentes. 1,2 differentia y ción prolifera. A medida que el LLS hija CE del proliferan ll progenitora ce
que se vuelven más diferenciación ted, hasta que llegan a la s taje donde están
totalmente diferenciación Ted.
continua dividiendo o lábil tejidos son aquellos en los que las células
continúan dividiéndose y replicar pasante a cabo la vida, en sustitución de las
células que continuamente están siendo destruidas. Ellos incluyen las células
epiteliales de la superficie de la piel, la cavidad oral, la vagina y el cuello
uterino; el epitelio columnar del tracto gastrointestinal, el útero y las trompas de
generada a partir de células madre. Las células madre son células de reserva que
Lopian Fallot; el epitelio transicional del tracto urinario; y células de médula
permanecen en reposo hasta que haya una necesidad de replenish- ción celular, en
ósea. Estos tejidos pueden regenerarse fácilmente después de la lesión,
cuyo caso se dividen, la producción de otras células madre y células que pueden
siempre que un grupo de células madre se conserva. El sangrado, por ejemplo,
llevar a cabo las funciones de la célula ferentiated dife-. Cuando una célula madre se
estimula la rápida proliferación de células de reemplazo por las células
divide, una célula hija conserva las características de células madre, y la otra célula
progenitoras formadoras de sangre de la médula ósea.
hija se convierte en una célula progenitora que se somete a un proceso que conduce
a la diferenciación terminal (Fig. 4-2).

Estable tejidos contienen células que normalmente paran divi- ing cuando
Las células madre se caracterizan por tres importantes propie- dades:
cesa el crecimiento. Las células en estos tejidos permanecen en reposo en el G 0 etapa
auto-renovación, la replicación asimétrica, y potenciales ential diferen-. 1,2 Autorrenovación
del ciclo celular. Sin embargo, estas células son capaces de experimentar la
significa que las células madre pueden sufrir numerosas divisiones mitóticas
regeneración cuando está enfrentado con un estímulo apropiado; por lo tanto,
mientras se man- TaiNing un estado no diferenciado. ción asimétrica replicativa significa
son capaces de reconstituir el tejido de origen. células estables constituyen el
que después de cada división celular, algunos progenie de la célula madre introduce
parénquima de los órganos sólidos tales como el hígado y el riñón. También se
una vía de diferenciación, mientras que ers oth- permanecen indiferenciadas, que
incluyen las células de músculo liso, células endoteliales vasculares, y
conserva su capacidad de auto-renovación. La progenie de cada célula progenitora
fibroblastos, la proliferación de lo que es particularmente importante para la
sigue un programa genético más restringido, con las células que se diferencian de
cicatrización de heridas.
someterse a múltiples divisiones mitóticas en el proceso de convertirse en un tipo de
célula más madura, y con cada gene- ración de células cada vez más especializada.
De esta manera, una sola célula madre puede dar lugar a las muchas células
Las células en permanente tejidos no proliferan. Las células de estos
necesarias para la reparación de tejido normal o de producción de células
tejidos se consideran terminales diferenciadas y no se someten a la división
sanguíneas.
mitótica en la vida postnatal. Las células permanentes incluyen células
nerviosas, células del músculo esquelético, y células del músculo cardíaco.
Estas células normalmente no se regeneran; una vez destruido, son
El termino potencia se utiliza para de nir el potencial de diferenciación de las
reemplazadas por tejido cicatrizal fibroso que carece de las características
células madre. Las células madre totipotentes son los producidos por un óvulo
funcio- nales del tejido destruido.
fertilizado. Las pocas células primeros producidos después de la fertilización son
totipotentes y pueden diferenciarlos en células embrionarias y extraembrionarias.
Las células madre totipotentes dan lugar a células madre pluripotentes

Células madre
Otro tipo de célula de tejido, llamado célula madre, permanece incompletamente
diferenciado durante toda la vida. 1,2,5 En los tejidos que se dividen más
continuamente, las células maduras se ter- minally diferenciada y de corta
duración. Como células maduras mueren el tejido se repone por la diferenciación
de las células
que pueden diferenciarse en las tres capas germinales del embrión. de células
madre multipotentes s son células tales como hematoxilina topoietic células que dan
lugar a una familia de células, incluyendo las células rojas de la sangre y todos los
diversos tipos de leucocitos tallo. Finalmente, células madre unipotentes producir un
solo tipo de células pero conservan la propiedad de auto-renovación.
( tex t continúa en la página 76)
74 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENSIÓN D e Ce ll CLE Cy
Una célula se reproduce mediante la realización de una secuencia ordenada de eventos llamados el ciclo celular. El
ciclo celular se divide en cuatro fases de duración desigual que incluyen la síntesis (1) (S) y mitosis (M) fases que
están separados por dos (2) vacíos (G 1 y G 2).
Hay también (3) una fase latente (G 0) durante el cual la célula puede salir del ciclo celular. Movimiento a través de cada
una de estas fases está mediada en los controles de C (4) específicas que son controlados por enzimas específicas y
proteínas llamadas ciclinas.

1
S yn es decir thes un láser de Nd Mit OS es.
Síntesis de (S) y mitosis (M) REPRESENTA
las dos fases principales del ciclo celular. La
fase S, que toma alrededor de 10 a 12 horas,
es el período de la síntesis de ADN y de
cationes imita- de los cromosomas. La fase M,
S
que generalmente tarda menos de una hora,
implica la formación de la división de huso y
celular mitótico con la formación de dos sol 1
células hijas.

sol 2

METRO
sol 0

2
Ga ps 1 un nd 2. Debido a que la mayoría de las
células requieren tiempo para crecer y duplicar su
masa de proteínas y elles orga-, huecos S
adicionales (G) se insertan en el ciclo celular. sol 1 es
la etapa durante la cual la célula está empezando 1
a prepararse para la replicación del ADN y la
mitosis a través de la síntesis de proteínas y un
aumento de orgánulo y elementos etal cytoskel-.
sol 2
sol 2 es la fase premitotic. Durante esta fase,
enzimas y otras proteínas necesarias para la
división celular se sintetizan y se trasladaron a sus sol 0 MG
sitios apropiados.
 CAPÍTULO 4 La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 75

3
Ga p 0. sol 0 es la etapa después sis mito- durante el cual S
una célula puede salir del ciclo celular y, o bien
permanecer en un estado de inactividad o volver a
sol 1
entrar en el ciclo celular en otro momento. células
lábiles, tales como células de la sangre y las que
revisten el tracto gastrointestinal, no entre G 0 pero siguen LLS ce estables

ciclismo. células estables, tales como hepatocitos,

(Por ejemplo, sol 2
hepatocitos)
introduzca G 0 después de la mitosis, pero puede volver a
entrar en el ciclo celular cuando son estimuladas por la
pérdida de otras células. células permanentes, tales METRO
como rons neu- que se convierten en terminales diferen- sol 0
entiated después de la mitosis, salen del ciclo celular y
ya no son capaces de renovación celular.
LLS ce permanente (por
ejemplo, nervios)

G1 / S de control (controles de

4 daños en el ADN)

Ch ec kp o en TSA nd Cyc lin s. En la mayoría de

las células hay varios puestos de control en el
ciclo celular, momento en el que el ciclo puede
ser detenido si no se han terminado los eventos
anteriores. Por ejemplo, el G 1 / S puesto de control S
monitorea si el ADN en los mosomes cro- está
dañado por la radiación o productos químicos, y ciclina E
el G 2 / M punto check- impide la entrada en mitosis 1
ciclina A
si la replicación del ADN no es completa.

ciclina B sol 2
Las ciclinas son una familia de teins pro que
controlan la entrada y la progresión de las células
a través del ciclo celular. Funcionan mediante la MG
activación de pro teins llamadas quinasas
dependientes de ciclinas (CDK). Las diferentes
sol 0
combinaciones de las ciclinas y las CDK están G2 / M puesto de control
(controles para dañado o
asociados con cada etapa del ciclo celular.
unduplica ADN ted)
Además de la síntesis y radation deg- de las
ciclinas, los complejos de lin-CDK cyc- están
regulados por la unión de los inhibidores de CDK.
Los inhibidores de CDK son particularmente
importantes en la regulación de puntos de control
del ciclo celular durante la cual se reparan errores
en la replicación del ADN.
76 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

( tex t viene de la página 73)

En los últimos años, se ha vuelto útil para categorizar las células madre en
dos categorías básicas: las células madre embrionarias y adultas. 1,2,5,6 Las células
madre embrionarias son células pluripotentes derivadas de la masa celular interna
de la etapa de blastocisto del embrión. Estas células madre pluripotentes tienen la
capacidad de generar múltiples líneas celulares. Como se mencionó
anteriormente, las células madre unipotenciales están normalmente presentes en
los tejidos de proliferación y generan linajes celulares específicos c a ese tejido.
Ahora se reconoce, sin embargo, que las células madre con la capacidad de
generar múltiples linajes están presentes en la médula ósea y otros tejidos de
individuos adultos. Estas células se denominan células madre adultas o las
células madre de tejido. Si las células madre adultas tienen una capacidad de
diferenciación similar a la de las células madre embrionarias sigue siendo objeto
de debate y la investigación actual. 2
Hasta el momento, las células madre de médula ósea se ha demostrado que tienen
capacidades de diferenciación muy amplios, siendo capaz de generar no sólo las células
de la sangre, sino también las células de grasa, cartílago, hueso, endoteliales, y músculo.
Un nuevo campo de la medicina- medicina regenerativa -es
principalmente preocupados con la regeneración y restaura- ción de órganos
dañados usando células madre embrionarias y adultas. 2,6,7 Una de las
perspectivas más interesantes en esta área es un tipo de terapia de células
madre conocida como ing clon- terapéutico. Otras estrategias terapéuticas
potenciales que utilizan células madre implican el trasplante de células madre en
áreas de lesiones, la movilización de células madre de la fila mar- hueso en
tejidos lesionados, y el uso de sistemas de cultivo de células madre para producir
grandes cantidades de células madre diferenciadas para el trasplante en el tejido
lesionado.
En uenceof crecer ctors Fa th
La proliferación celular puede ser provocada por mediadores químicos,
incluyendo factores de crecimiento, hormonas y kines cito-. 1,2,8-11 El termino factor
de crecimiento se aplica generalmente
a proteínas pequeñas que aumentan el tamaño celular y la división celular. 2
Además de la proliferación celular, la mayoría de los factores de crecimiento
tienen otros efectos. Ellos ayudan en la regulación del proceso de amma- toria;
servir como quimioatrayentes para los neutrófilos, monocitos (macrófagos),
fibroblastos, queratinocitos,
y células epiteliales; estimular la angiogénesis; y UTE contri- a la generación
de la ECM. Algunos factores de crecimiento estimulan la proliferación de
algunas células e inhiben el ciclo de otras células. De hecho, un factor de
crecimiento puede tener efectos opuestos en la misma celda en función de su
concentración ing Chang durante el proceso de curación.
Muchos de los factores de crecimiento son producidos por citos leuko- reclutados
al sitio de la lesión o activados en el sitio por el en proceso inflamatorio. Otros factores
de crecimiento son producidos por las células del parénquima o células estromales en
respuesta a una lesión o pérdida. Los factores de crecimiento se denominan así por
su tejido de origen (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de plaquetas [PDGF],
factor de crecimiento broblastos [FGF]), su actividad lógica bio- (por ejemplo, factor de
crecimiento transformante [TGF]), o las células sobre el que actúan (por ejemplo,
factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]). Las fuentes y funciones de los
factores de crecimiento seleccionados se describen en la Tabla 4-1.
Las vías de señalización de los factores de crecimiento son similares a los de
otros receptores celulares que reconocen ligandos extracelulares. La unión de un
factor de crecimiento a su receptor desencadena una serie de acontecimientos
por la que las señales celulares extra se transmiten en la célula, conduciendo a la
estimulación o inhibición de la expresión génica. Estos genes tienen típicamente
varias funciones-alivian bloques en la progresión del ciclo celular (promoviendo
así la proliferación celular), previenen la apoptosis, y aumentar la síntesis de
proteínas celulares en preparación para la mitosis. Señalización se puede
producir en la célula que produce el factor de crecimiento (señalización crine
auto-), en las células en la proximidad inmediata de la célula de la liberación del
factor de crecimiento (señalización paracrina), o en células diana distantes a
través de factores de crecimiento que se liberan en el torrente sanguíneo (
señalización endocrina).

TABLA 4 - 1 Grow th factores implicados en la regeneración de tejidos y la curación de heridas

Factor de crecimiento Fuente Fu NCT io n

factor de crecimiento epidérmico (EGF)
crecimiento forma trans ing
factor α (TGF-α)
crecimiento forma trans ing factor
β (TGF-β)
Activa los macrófagos ted, tinocytes kera, y muchos
otros LLS ce
Activa los macrófagos TED, linfocitos T, tinocytes
kera, y muchos otros LLS ce
Pla te le ts, macrófagos, linfocitos T, tinocytes kera,
lls ce músculo liso, broblas ts
Mitogénico para tinocytes kera y broblas ts; tes s imula kera tinocyte ción m
igra y ción ción forma tejido granula
Sim ilar a EGF; tes s timula ción réplica de tocytes HEPA y muchos LLS l ce
epithe lia
Quimiotáctico para neutrófilos, macrófagos, broblas ts, y LLS ce del
músculo liso; s timula tes angiogenes es y la producción de tejido
fibroso; inhibe la prote INASE ción producción y kera prolifera tinocyte

endothe lia factor de crecimiento ll l ce
Vascular (VEGF)
Pla te le factor de crecimiento de
t-derivado (PDGF)
Mesénquima LLS l ce
Pla te le ts, macrófagos, endothe LLS ce lia l,
tinocytes kera, músculo liso LLS ce
Aumenta la permeabilidad vascular; m itogenic para LLS endotelios l ce de Vesse
sangre ls
Quimiotáctico para neutrófilos, macrófagos, broblas ts, y LLS ce del músculo
liso; s timula tes producción de proteinasas, bronectin, y ácido luronic hya;
s timula tes angiogenes se enrollan y remodelado ling

Factor de crecimiento fibroblasto t (FGF)
Kera factor de crecimiento
tinocyte (KGF)
Los macrófagos, lls mas t ce, linfocitos T, células Quimiotáctico para broblas ts; m itogenic para broblas ts y tinocytes kera;
endothe lia l, broblas ts, y muchos otros s timula tes angiogenes es decir, contracción de la herida, y ma trix
tejidos DEPOS ition
fibroblasto ts Stimula tes kera ción igra, ción prolifera, y ción differentia tinocyte m
 CAPÍTULO 4 La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 77

Hay interés continuado en el desarrollo de factores de crecimiento como un medio de está implicado en la regulación del crecimiento, movimiento y diferenciación de
aumentar la proliferación celular y enhanc- ing la cicatrización de heridas, así como el las células que la rodean; y proporciona para el almacenamiento y
desarrollo de estrategias para bloquear el factor de crecimiento vías que podrían ser presentación de moléculas reguladoras que controlan el proceso de
utilizados para inhibir la proliferación de células malignas en el cáncer de señalización. reparación. El ECM también proporciona el andamiaje para la renovación de
los tejidos. Aunque las células en muchos tejidos son capaces de la
regeneración, la lesión no siempre resulta en la restauración de la estructura
normal a menos que el ECM está intacto. La integridad de la membrana ing
Ext ra ce llu la r Ma tr IX y Ce ll-Ma tr ix in te ra ct io ns sótano subyacente, en particular, es crítico para la regeneración del tejido.
Cuando se interrumpe la membrana basal, las células proliferan de una
manera casual, lo que resulta en los tejidos desorganizados y no funcionales.
La comprensión de la regeneración y reparación de tejidos ha
ampliado a lo largo de las últimas décadas para abarcar el complejo
entorno de la ECM. Existen dos formas básicas de ECM: (1) la membrana Fundamental para el proceso de cicatrización de la herida son las
basal, que sur- rondas epiteliales, endoteliales, y células de músculo transiciones en la composición de la MEC. En el proceso de transición, los
liso; y (2) la matriz intersticial, que está presente en los espacios entre componentes de ECM son degradados por ases prote- (enzimas) que son
las células en el tejido conectivo y entre el epitelio y células de secretadas localmente por una variedad de células (fibroblastos, macrófagos,
soporte de los vasos sanguíneos. neutrófilos, células sinoviales, y células epiteliales). Algunas de las proteasas,
tales como las colagenasas, son altamente específico c, la escisión de
El ECM se secreta a nivel local y se ensambla en una obra NET de espacios proteínas particu- lar en un pequeño número de sitios. 10,11 Esto permite la
que rodean las células del tejido (ver Capítulo 1). Hay tres componentes básicos integridad estructural de la ECM para ser retenido mientras se produce la
de la ECM: proteínas estructurales fibrosas (por ejemplo, colágeno y elastina curación. Debido a su potencial para pro- ducir estragos en los tejidos, las
Bers), geles hidratados de agua (por ejemplo, proteoglicanos y ácido hialurónico)
acciones de las proteasas están estrechamente controlados. Se producen
que permiten la capacidad de recuperación y la lubricación, y adherencias
típicamente en una forma inactiva que debe
glicoproteínas sivos (por ejemplo, bronectin, laminina ) que cON- Nect los
elementos de matriz entre sí y a las células 1-3,9
primer ser activado por cierto
agentes químicos que puedan estar presentes en el sitio de la lesión, y se
(Fig. 4-3). Las integrinas son una familia de coproteins transmembrana Gly- inactivan rápidamente por inhibidores tisulares. La investigación reciente se
que son los principales receptores celulares para los componentes de ECM ha centrado en la acción incontrolada de las proteasas en trastornos como la
tales como bronectin y laminina. Se unen a muchos componentes de la MEC, matriz del cartílago en la artritis averiado y neuroin inflamación en la
iniciando de señalización cades CAS- que afectan la proliferación celular y la esclerosis múltiple. 11
diferenciación. Los fibroblastos, que residen en las proximidades de fibras de
colágeno, son responsables de la síntesis de colágeno, tic elasti-, y fibras
reticulares, y carbohidratos complejos en la sustancia fundamental.

El ECM proporciona turgencia a los tejidos blandos y rigidez al hueso; que

S UM MA RY CONC EP TS
suministra el substrato para la adhesión celular; eso

■ El proceso de crecimiento del tejido y ir Repa implica ción

El colágeno prolifera de funcionar pa renchyma LLS l ce de un órgano o parte
proteoglicano del cuerpo y sus tejidos de soporte y conectivo extrace llular ma
t fibroblasto trix.
Ácido
hialurónico
■ ción prolifera Ce ll se refiere al proceso de increas ing números ll ce
por m itotic divis iones. Ce ción ll diferenciación es el proceso
cuando planees un reby ll ce vuelve más especia lizado en términos
de s tructura y función. Los Biochem ica l y s tructura l eventos
periódicos que ocurren durante ción ll prolifera ce son ca llenó el
ciclo ce ll.

fibronectina
■ LLS ce cuerpo se dividen en tipos de acuerdo a la capacidad de ir a te
regenera. LLS ce lábiles, tales como los epithe lia LLS l CE del l tracto de
la piel y de gas trointes tina, son aquellos tha t siguen te regenera
durante toda la vida. LLS ce estables, tales como aquellos en el hígado,
integrina Membrana son aquellos tha t norma LLY no se dividen pero son capaces de ción
celular
regenera cuando se enfrenta con timulus un te appropria s. LLS ce
permanentes o jos son
FIGURA 4 -3. Componentes de la extrace llular ma trix y apoyar componentes
del tejido conectivo que participan en ir Repa tejido.

(continuado)
78 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

S UM MA RY CONC EP TS (continuado)

los tha ta re incapaz de te regenera. Stem LLS ce son undifferentia

TED LLS ce de Ly continua dividiendo tejidos tha t tienen la
capacidad de géneros TE múltiples tipos ce ll.

■ la regeneración y reparación de tejidos están mediadas por factores de

crecimiento que aumentan el tamaño celular, la división celular y la
diferenciación celular, y mejoran la producción de proteínas especializadas
matriz extracelular (ECM) por las células como broblas ts. Entre sus muchas
funciones, las ayudas de ECM en la regulación de la proliferación celular,
movimiento y diferenciación durante la reparación de heridas, proporcionando
una base para la célula ADHES de iones y un depósito para factores de
crecimiento.

Él un lin g de Co nnect ive Tis Sue Re ir pa

El objetivo principal del proceso de curación es a llenar el vacío creado por la

destrucción del tejido y para restaurar la continuidad estructural de la parte
lesionada. La regeneración de tejidos se refiere a la restauración de tejido
lesionado a su estructura y función normal por la proliferación de adja- ciento
células supervivientes. Como se discutió anteriormente en el capítulo, la
renovación celular se produce de forma continua en los tejidos lábiles tales
como epitelio gastrointestinal y la piel. La regeneración también puede ocurrir
en los órganos parenquimales con celulares estables laciones pobla- pero, con
la excepción del hígado, es generalmente un proceso limitado. Debe señalarse
que extensa regeneración puede ocurrir sólo si el tejido residual está
FIGURA 4 -4. Organizado s trands de colágeno (flechas) en contras trictive pericarditis. .
estructuralmente y funcionalmente intacto. Si el tejido es dañado por la
(De Sephal GC, Davidson JM Reparación IR, ción Regenera y Bros se encuentra en:..
infección o la inflamación, la regeneración es incompleta y logradas por la
Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin:. Ciones Clinicopa thologic Founda de
sustitución con el tejido de la cicatriz. Medicina 6ª ed Philade lphia, Pensilvania:. Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams
& Wilkins; 2012: 94).

Cuando la regeneración no puede ocurrir, la curación por ment sustitución con

un conectivo (fibroso) tejido se produce, un proceso que termina en la formación de
la deposición de la matriz extracelular; y (3) maduración ción y
cicatrices. El termino fibrosis a menudo se utiliza para describir la extensa
reorganización del tejido fibroso (remodel- ing). 1,2,10-16 Por lo general
deposición de colágeno que se produce en órganos que son incapaces de
comienza dentro de las 24 horas de la lesión y se pone de manifiesto por la
regenerarse. 2 Cuando esto ocurre, el tejido fibroso se convierte en el área de daño,
migración de fibroblastos y la inducción de broblastos y proliferación de
la conversión a una masa de tejido fibroso, un proceso llamado
células endoteliales. 2
Por 3 a 5 días, un tipo especial de tejido llamado tejido de granulación es
organización. 1,2 También puede ocurrir en cavidades serosas (pleura, peritoneo)
cuando el exudado excesivo se acumula y no puede ser compensado. En el evidente. 2 El tejido de granulación luego progresivamente se acumula el tejido

pericardio, fibroblastos secretan y organizan colágeno dentro de hebras fibrosas, conectivo, resultando eventualmente en la formación de una cicatriz, que se
la unión de este modo la visceral y parietal pericardio juntos 1 ( Fig. 4-4). hebras remodela entonces.
fibrosas veces se vuelven organizado dentro de la cavidad peritoneal después
Angiogenes es y Ingrow º de granulación tisular
de una cirugía abdominal o Nitis peritoneo. Estas hebras de colágeno, llamados adherencias,
pueden atrapar los bucles de intestino y causar una obstrucción. 1

El tejido de granulación es un tejido brillante rojo, húmedo conectivo que

P hasesof Re ir pa
La reparación por la deposición de tejido conjuntivo se puede dividir en tres fases: (1)
la hemostasis, la angiogénesis y el crecimiento hacia dentro de tejido de granulación;
(2) la emigración de fibroblastos y
LLS la zona lesionada, mientras que los restos necróticos es
remoto 1,2 ( Fig. 4-5). Se compone de los capilares recién formados, la
proliferación de fibroblastos, y residual en am- células Matory. El desarrollo
de tejido de granulación implica el crecimiento de nuevos capilares
(angiogénesis). La angiogénesis es un proceso estrechamente regulado
que incluye migración de células endoteliales en el sitio de la lesión tisular,
 CAPÍTULO 4
UNA
segundo
FIGURA 4 -5. Tejido de granulación . ( UNA) Un pie cubierto por granula tejido ción. ( SEGUNDO)
A icrograph photom de tejido ción granula muestra la delgada-wa Vesse LLED ls (flechas)
incrustado en una sueltas ma tejido trix conta caniza mesénquima LLS l ce conectivos y
occas iona l en Amma LLS ce conservadores. . (De Sepha l GC, IR Davidson JM Repa, ción
Regenera y Bros se encuentra en:.. Rubin R, Strayer DS, eds Patología de Rubin:. Ciones
Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed Philade lphia, Pensilvania:. Wolters Kluwer Hea
LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 94).
formación de brotes capilares, y proliferación de células Lial endothe-, seguido
por la fusión y la remodelación de las células endo- thelial en tubos capilares.
Varios factores de crecimiento inducen la angiogénesis, pero el más importante
son VEGF y FGF-2 básico. En la angiogénesis, el VEGF estimula la proliferación
y motilidad de las células endoteliales, así initiat- ing el proceso de germinación
capilar. FGF-2 participa en la angiogénesis principalmente mediante la
estimulación de la proliferación de células endoteliales. Durante la angiogénesis,
nuevos vasos sanguíneos son fugas debido a uniones celulares Lial
incompletamente formadas interendothe- y porque VEGF aumenta
vascularización permeabilidad lar. Esta falta de estanqueidad explica la
apariencia edematosa del tejido de granulación y explica en parte la inflamación
que puede persistir en la curación de heridas poco después de la aguda la
inflamación haya desaparecido.
Emigración de fibroblasto ts y Depos ition de Matrix
llular Extrace
la formación de cicatrices se basa en el trabajo de tejido de granulación marco de
nuevos vasos y ECM suelto. El proceso ocurre
La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 79
en dos fases: la emigración y la proliferación de fibroblastos en el sitio de la
lesión, y la deposición de matriz extracelular por parte de estas células. El
reclutamiento y la proliferación de fibroblastos es mediada por un número de
factores de crecimiento incluyendo FGF-2 y TGF-β. Estos factores de
crecimiento son liberados de las células endoteliales y de células inflamatorias
que están presentes en el sitio de la lesión.
A medida que progresa la cicatrización, el número de la proliferación de
fibroblastos y la formación de nuevos vasos a disminuir y hay aumento de la
síntesis y deposición de colágeno. La síntesis de colágeno es importante para el
desarrollo de la fuerza en el sitio de la cicatrización de heridas. En última
instancia, el andamiaje de tejido ulación gran- evoluciona en una cicatriz
compuesta de fibroblastos en gran medida inactivos en forma de huso y densas
fibras Lagen COL-, fragmentos de tejido elástico, y otros componentes de ECM.
Como la cicatriz madura, degeneración vascular finalmente transforma el tejido de
granulación altamente vascular en una cicatriz pálida, en gran parte avascular.
Maduración y Remode ling del tejido fibroso
La transición de granulación para tejido de la cicatriz implica cambios en
la modificación y remodelación de la ECM. El resultado del proceso de
reparación es, en parte, un Ance equili- entre la síntesis de ECM
discutido previamente y la degradación. La tasa de síntesis de colágeno
disminuye hasta que alcanza el equilibrio con la degradación del
colágeno. La degradación de colágeno y otras proteínas ECM se
consigue a través de una familia de metaloproteinasas, que requieren
zinc para su actividad. Los teinases metallopro- son producidos por una
variedad de tipos de células (blastos Bro-, macrófagos, células sinoviales,
y algunas células epiteliales), y su síntesis y secreción están regulados
por factores de crecimiento, citoquinas y otros agentes. 10,11
Su síntesis se puede suprimir farmacológicamente por los corticosteroides.
Las metaloproteinasas son típicamente liberados como precursores inactivos
que requieren la activación por enzimas, tales como proteasas, que están
presentes en los sitios de lesión.
simul- Cu Wo und Él un lin g
Hasta el momento, este capítulo se ha centrado en los aspectos generales de la
reparación de tejidos y la cicatrización de heridas. En la siguiente sección especí camente
direcciones curación de heridas en la piel (cutane- la cicatrización de heridas ous). Este es
un proceso que implica tanto la regeneración de la célula epitelial y la formación de
cicatrices del tejido conectivo, y por lo tanto es ilustrativa de los principios generales que
se aplican a todos los tejidos.
Curación por primaria y segunda intención
Dependiendo de la extensión de la pérdida de tejido, cierre de la herida y la
curación se producen por intención primaria o secundaria (Fig. 4-6). Una incisión
quirúrgica se sutura es un ejemplo de la curación por primera intención. heridas
más grandes (por ejemplo, quemaduras y heridas grandes de superficie) que
tienen una mayor pérdida de tejido y la contaminación se curan por segunda
intención. La cicatrización por segunda intención es más lenta que la curación por
primera intención y da lugar a la formación de grandes
80 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
t intención abetos, sin
pérdida de tejido
Segunda intención,
pérdida de tejido
FIGURA 4 -6. Hea maruca por intención primaria y secundaria.
cantidades de tejido de cicatriz. Una herida que de otro modo podrían haber
curado por primera intención puede infectarse y cicatrizar por segunda
intención.
Las fases de curación
Cutánea la cicatrización de heridas se divide habitualmente en tres fases:
(1) el en fase inflamatoria, (2) la fase erativa prolif-, y (3) la fase de
remodelación. 1,2,17-19 La duración de las fases es bastante predecible en las
heridas que cicatrizan por primera intención. En las heridas cicatrizan por
primera intención secunda- rio, el proceso depende de la extensión de la
lesión y el medio ambiente de curación.
En la fase inflamatoria. La fase inflamatoria de la cicatrización de heridas
se inicia en el momento de la lesión y es un período crítico porque
prepara ción de la herida ENTORNO para la curación. 18 Incluye la
hemostasia (ver Capítulo
12) y las fases vasculares y celulares de en ción amma-. procesos hemostáticos
se activan inmediatamente en el momento de la lesión. Hay constricción de los
vasos sanguíneos lesionados y la iniciación de la coagulación de la sangre por
medio de la activación y agregación de plaquetas y deposición de fibrina.
Después de un breve período de constricción, estos mismos vasos se dilatan y
capilares aumentan su permeabilidad, permitiendo que los componentes del
plasma y de sangre se filtre en el área lesionada. En pequeñas heridas
superficiales, el coágulo pierde fluido y se convierte en una costra dura,
desecado que protege la zona.
La fase celular de la inflamación sigue y se pone de manifiesto por la
migración de las células blancas de la sangre fagocíticas que digieren y
eliminan los organismos invasores, brin, escombros extracelular, y otra
materia extraña. Los neutrófilos llegan en cuestión de minutos y por lo
general se han ido el día 3 ó 4. Se ingieren bacterias y restos celulares.
Dentro de 24 a 48 horas, los macrófagos, que son células fagocíticas
grandes, entrar en el área de la herida y
permanecer por un período prolongado. Estas células, derivadas de
monocitos de sangre, son esenciales para el proceso de curación. Sus
funciones incluyen la fagocitosis y la liberación de factores de crecimiento
que estimulan el crecimiento de células epiteliales, la angiogénesis y la
atracción de fibroblastos. Cuando se produce una gran herida en los tejidos
más profundos, se requieren neutrófilos y macrófagos para eliminar los
restos y facilitar el cierre. A pesar de una herida puede curarse en ausencia
de neutrófilos, no se puede curar en ausencia de macrófagos.
Fase proliferativa . La fase proliferativa de la cicatrización por lo general
comienza dentro de 2 a 3 días de la lesión y puede durar hasta 3 semanas en las
heridas que cicatrizan por primera intención. Los procesos primarios durante este
tiempo, centrarse en la construcción de nuevos tejidos para llenar el espacio de
la herida. La célula clave durante esta fase es la broblastos. El broblastos es una
célula de tejido conectivo que sintetiza y secreta colágeno y otros elementos
intercelulares necesarios para la curación de heridas. Los fibroblastos también
producen numerosos factores de crecimiento que inducen la proliferación celular
y la angiogénesis endotelial y la migración.
Tan temprano como 24 a 48 horas después de la lesión, fibroblastos y
células endoteliales vasculares proliferantes comienzan a formar el tejido de
granulación que sirve como la base para el desarrollo de tejido de cicatriz. Este
tejido es frágil y sangra fácil- mente debido a los numerosos brotes capilares, de
nuevo desarrollo. Las heridas que cicatrizan por segunda intención tienen más
restos necróticos y el exudado que debe ser eliminado, y que implican grandes
cantidades de tejido de granulación. Los vasos sanguíneos recién formados son
fugas y permiten las proteínas plasmáticas y células blancas de la sangre se
filtre en los tejidos.
El componente final de la fase proliferativa es la epitelización, que es la
migración, proliferación y diferenciación de las células epiteliales en la
herida bordes para formar una nueva capa de la superficie que es similar al
que destruido por la lesión. En las heridas que cicatrizan por primera
intención, estas células epiteliales proliferan y sellan la herida dentro de 24
a 48 horas. Dado que la migración de células epiteliales requiere una
superficie de la herida vascular húmedo y se ve impedida por una superficie
de la herida seca o necrótico, lización epitheli- se retrasa en heridas
abiertas hasta un lecho de tejido ulación gran- ha formado. Cuando una
costra se ha formado en la herida, las células epiteliales migran entre ella y
el tejido viable subyacente; cuando una porción significativa de la herida ha
sido cubierto con el tejido epitelial, la costra levanta.
A veces, el tejido de granulación excesiva, a veces referido como carne
orgullosa, pueden formar y extenderse por encima de los bordes de la herida,
evitando la reepitelización de tomar lugar. La extirpación quirúrgica o
química cauter- ización del defecto permite una curación para proceder.
A medida que avanza la fase proliferativa, hay una acumulación tinued con-
de colágeno y la proliferación de fibroblastos. La síntesis de colágeno alcanza
un pico dentro de 5 a 7 días y continúa durante varias semanas, dependiendo
del tamaño de la herida. En la segunda semana, las células blancas de la
sangre han dejado en gran medida la zona, el edema ha disminuido, y la herida
comienza a palidecer como los pequeños vasos sanguíneos se vuelven
trombosis y degenerada.
 CAPÍTULO 4
Fase ling remodelado. La tercera fase de ING heal- de la herida, el proceso
de remodelación, comienza aproximadamente 3 semanas después de la
lesión y puede continuar durante 6 meses o más, dependiendo de la
extensión de la herida. Como el término implica, no se continúa la
remodelación de tejido cicatricial por síntesis simultánea de colágeno por
explosiones Bro-y la lisis por las enzimas de colagenasa. Como resultado de
estos dos procesos, la arquitectura de la cicatriz queda reorientada para
aumentar la resistencia a la tracción de la herida.
La mayoría de las heridas no recuperan la resistencia a la tracción completa
de piel no herida después de que se complete la curación. Con cuidado, se
sutura heridas inmediatamente después de la cirugía tiene aproximadamente
70% de la fuerza de la piel no herida, en gran parte debido a la colocación de las
suturas. Esto permite que las personas se muevan libremente después de la
cirugía sin miedo a la separación de la herida. Cuando se retiran los puntos de
sutura, por lo general al final de la primera semana, la herida fuerza es de
aproximadamente 10%. Se aumenta rápidamente durante los próximos 4
semanas y luego se ralentiza, llegar a una meseta de aproximadamente 70% a
80% de la resistencia a la tracción de piel no herida al final de 3 meses. 2
Una lesión que se cura por segunda intención se somete a contracción de la
herida durante las fases proliferativa y remod- ELING. Como resultado, la
cicatriz que se forma es considerable- mente menor que la herida original.
Estéticamente, esto puede ser deseable, ya que reduce el tamaño del defecto
visible. Sin embargo, la contracción del tejido cicatricial sobre las articulaciones
y otras estructuras del cuerpo tiende a limitar las deformidades Ment y causar
movimientos. Como resultado de la pérdida de ticidad elasti-, el tejido cicatricial
que se estira no vuelve a su longitud original.
Una anomalía en la curación mediante la reparación del tejido cicatricial es queloide formación.
20 Los queloides son de tumores benignos como masas causadas por el exceso de
producción de cicatriz TIS demandar (Fig. 4-7). Ellos tienden a desarrollarse en
genéticamente
FIGURA 4 -7. loid ke. Una mujer de negro de piel clara con ke loid tha t deve trotaba tras
la perforación del oído. . (De Sepha l GC, IR Davidson JM Repa, ción Regenera y Bros
se encuentra en:.. Rubin R, Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones
clínico-patológico Founda de Medicina 6ª ed Philade lphia, Pensilvania:.. Wolters Kluwer
Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 113).
La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 81
individuos predispuestos y son más comunes en los afroamericanos
y otras personas de piel oscura. 1,2,19
La mayoría de los queloides conducen a defectos estéticos considerables, pero
puede crecer hasta el tamaño ciente para convertirse sintomática al causar
deformidad o la limitación de la movilidad articular. Hasta ahora, la mayoría de las
investigaciones de queloides se ha centrado en factores de crecimiento y las vías de
señalización, pero Desafortunadamente, aún no se han establecido medidas
preventivas o de tratamiento fiables.
ctors fa Th en Affe ct Wo und Él un lin g
Aunque muchos factores locales y sistémicos afectan ing heal-, la ciencia ha
encontrado sólo unas pocas maneras de promover la reparación de heridas.
Entre las causas del deterioro de la cicatrización de heridas son la desnutrición;
deteriorado ow sangre y el suministro de oxígeno; alteración en la respuesta
inmune inflamatoria y; infección, heridas de separación, y los cuerpos extraños; y
los efectos de la edad. 21
Estados nutricionales
la curación de heridas éxito depende en parte de reservas adecuadas de proteínas,
carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. Es bien sabido que la desnutrición
retrasa el proceso de curación, causando heridas para sanar inadecuadamente o de
forma incompleta. 22,23 Proteína de deficiencias prolongar la en la fase inflamatoria de
la cicatrización y perjudica la proliferación broblastos, el colágeno y la síntesis de
matriz de proteína, la angiogénesis y la remodelación de la herida. Los hidratos de
carbono son necesarios como una fuente de energía para las células blancas de la
sangre. Los carbohidratos también tienen un efecto de ahorro de proteínas y
ayudan a impedir la utilización de aminoácidos para el combustible cuando son
necesarios para el proceso de curación. Las grasas se esen- constituyentes TiAl de
las membranas celulares y son necesarios para la síntesis de nuevas células.
Aunque la mayoría de las vitaminas son cofactores esenciales para las
funciones diarias del cuerpo, vitaminas juegan un papel esencial en el proceso
de curación. vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno. En la vitamina
C de eficiencia, la secuenciación indebido de aminoácidos se produce, la
vinculación adecuada de aminoácidos no tiene lugar, los subproductos de la
síntesis de colágeno no se quitan de la célula, nuevas heridas no se curan bien,
y las viejas heridas pueden separarse . La administración de vitamina C restaura
rápidamente el proceso de curación a la normalidad. funciones de la vitamina A
en estimular y apoyar la epitelización, la formación de capilares, y la síntesis de
colágeno. La vitamina A también se ha demostrado para contrarrestar los efectos
contrarios en inflamatorias de corticosteroides y se puede utilizar para revertir
estos efectos en personas que están en tratamiento con esteroides crónica. Las
vitaminas B son importantes cofactores en las reacciones enzimáticas que
contribuyen al proceso de cicatrización de heridas. Todos son solubles en agua y
debe ser reemplazado a diario, con la excepción de la vitamina B 12, que se
almacena en el hígado y debe ser reemplazado diariamente. La vitamina K juega
un papel indirecto en la cicatrización de heridas mediante la prevención de
trastornos de la coagulación que contribuyen a la formación de hematomas e
infección posterior.
( tex t continúa en la página 83)
82 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENSIÓN Cicatrización de la herida

hea herida ling implica la res tora ción de la integridad del tejido lesionado. El hea ling de heridas de la piel, que
se utilizan comúnmente para ilus tra te las l principios géneros de hea herida Ling, es géneros LLY dividido en
tres fases: (1) el en fase toria amma, (2) la fase tiva prolifera, y (3) la contracción de la herida y remodelado fase
ling. Cada una de estas fases es de medios ted a través de citocinas y factores de crecimiento.

Coágulo

1 Fibrina

En AMM ry ato P hase. los

en la fase inflamatoria comienza en el momento
de la lesión con la formación de un coágulo de
Epidermis
sangre y la migración de las células blancas de la
sangre fagocíticas en el sitio de la herida. Las
células primeras en llegar, los neutrófilos, ingieren
y eliminar las bacterias y restos celulares.
Después de 24 horas, los neutrófilos se unen por Dermis

los macrófagos, que siguen a ingerir residuos

celulares y juegan un papel esencial en la
producción de factores de crecimiento para la fase Gordo
proliferativa.

neutrófilos

ción de gránulos

2 tejido
Epithe lia l
Fase proliferativa . Los procesos de pri- marias
Células
durante esta fase se centran en la construcción de
nuevos tejidos para llenar el espacio de la herida.
La célula clave durante esta fase es la broblastos, una
célula de tejido conectivo que sintetiza y secreta el
colágeno, glicanos proteo-, y glicoproteínas
necesario para la cicatrización de heridas. Los
fibroblastos también producen una familia de
factores de crecimiento que inducen angiogénesis
(crecimiento de nuevos vasos sanguíneos) y t fibroblasto
endoteliales proliferación celular y la migración. El
componente final de la fase proliferativa es la
Vaso sanguíneo
epitelización, durante el cual las células epiteliales
en los bordes de la herida proliferan para formar
una nueva capa de la superficie que es similar a la
que fue destruido por la lesión.

macrófagos
 CAPÍTULO 4
3 la herida
Wo und Co nt ra ct io n un láser de Nd
Re modo ling P hase. Esta fase comienza
aproximadamente 3 semanas después de la lesión
con el desarrollo de la cicatriz fibrosa, y puede
continuar durante 6 meses o más, dependiendo de la
extensión de la herida. Durante esta fase, hay una
disminución en laridad vascularización y continuó la
remodelación de tejido cicatricial por síntesis
simultánea de colágeno por los fibroblastos y la lisis
por las enzimas de colagenasa. Como resultado de
estos dos procesos, la arquitec- tura de la cicatriz se
convierte en una nueva orientación para aumentar su
resistencia a la tracción, y la cicatriz se contrae por lo
que es menos visible.
( tex t viene de la página 81)
El papel de los minerales en la cicatrización de heridas es menos clara
de nida. Los principales minerales, incluyendo sodio, el potasio, calcio, y
fósforo, así como minerales traza tales como cobre y zinc, deben estar
presentes para la función celular normal. El zinc es un cofactor en una
variedad de sistemas enzimáticos responsables de la proliferación celular.
En estudios con animales, zinc se ha encontrado para ayudar en la
reepitelización.
Blood Flow y Oxígeno De librea
Problemas de cicatrización debido a la pobre flujo sanguíneo y la hipoxia puede ocurrir
como resultado de las condiciones de la herida (por ejemplo, swell- ing) o problemas de
salud preexistentes. 24,25 La enfermedad arterial y patología venosa son causas de
problemas de cicatrización de la herida bien documentados. En situaciones de trauma,
una disminución del volumen de sangre puede causar una reducción en la sangre flujo
a los tejidos lesionados.
Para la curación de ocurrir, las heridas deben tener suficiente flujo de
sangre para suministrar los nutrientes necesarios y para eliminar los
residuos resultantes, las toxinas locales, bacterias y otros residuos. se
requiere oxígeno molecular para la síntesis de colágeno y la destrucción de
las bacterias por las células blancas de la sangre cytic phago-. Se ha
demostrado que incluso una falta temporal de oxígeno puede dar lugar a la
for- mación de colágeno menos estable. 24 Las heridas en el tejido isquémico
se infectan con más frecuencia que las heridas en el tejido bien
vascularizado. Los neutrófilos y macrófagos requieren oxígeno para la
destrucción de microorga- nismos que han invadido la zona. Aunque estas
células
La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 83
contracción de
cicatriz fibrosa
Blood vesse l
puede lograr fagocitosis en un ambiente relativamente anóxico, que no pueden
digerir bacterias. El oxígeno también contribuye a los sistemas que soportan la
cicatrización de las heridas de señalización. Investigaciones recientes sugieren
que casi todas las células en el entorno de la herida se tted con enzimas
especializadas para convertir el oxígeno a las especies de oxígeno reactivo
(ROS). 24 Estas ROS funcionan como mensajeros celulares que soportan la
curación de heridas, la estimulación de la acción de citoquinas, la angiogénesis,
motilidad celular, y formación de matriz extracelular.
La disponibilidad de oxígeno respirado a la herida Sues TIS depende
de la oferta vascular, el tono vasomotor, la presión parcial de oxígeno (PO 2) en
la sangre arterial, y la distancia de difusión para el oxígeno (véase el
capítulo 21). El área central de una herida tiene el nivel de oxígeno inferior,
con heridas dérmicas que van desde un PO 2 de 0 a 10 mm Hg centralmente
a 60 mm Hg en la periferia, mientras que el PO 2 de arterial sangre es de
aproximadamente 100 mm Hg. 24
sensores de oxígeno transcutánea están disponibles para uso en la medición
de oxigenación de la herida. Desde un punto de vista de oxígeno tic tera- se
puede dar de forma sistémica o se administra localmente mediante un
dispositivo tópica. Aunque la terapia tópica de oxígeno no es probable que
difundirse en los tejidos más profundos, tiene la ventaja de Ating oxígeno
áreas súper ciales de la herida no apoyado por la vasculatura intacta. terapia
con oxígeno hiperbárico proporciona 100% de oxígeno a dos a tres veces la
presión esférica ATMOSFERA normal a nivel del mar. 26 El objetivo de la terapia
de oxígeno hiperbárico es aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos
mediante el aumento de la presión parcial del oxígeno disuelto en
84 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
el plasma. El oxígeno hiperbárico está reservado para el tratamiento de
heridas problemáticas en las que la hipoxia y la infección interfieren con la
curación.
Deterioro En inflamatorias e inmunes
Respuestas
En inflamatoria e inmune función de los mecanismos de cicatrización de heridas.
La inflamación es esencial para la fase primera de la cicatrización de heridas, y los
mecanismos inmunes a prevenir las infecciones que alteran la cicatrización de
heridas. Entre las condi- ciones que deterioran la inflamación y la función inmune
son trastornos de la función fagocítica, la diabetes mellitus, y la administración
terapéutica de medicamentos corticosteroides.
trastornos fagocíticas pueden dividirse en defectos intrínsecos y
extrínsecos. trastornos extrínsecos son aquellos que deterioran la
atracción de las células fagocíticas a la zona de la herida, prevenir
entrampamiento de bacterias y agentes extranjeros por las células
fagocíticas (es decir, la opsonización), o causar pression SUP- del
número total de células fagocíticas (por ejemplo, agentes
inmunosupresores) . Intrínsecos órdenes dis- fagocíticas son el
resultado de enzimática de deficiencias en la ruta metabólica de la
destrucción de la teria BAC- ingerido por la célula fagocítica. Los
trastornos fagocíticas intrínsecos incluyen la enfermedad
granulomatosa crónica, una enfermedad hereditaria ligada al
cromosoma X en la que hay una de deficiencia de mieloperoxidasa y
la enzima dependiente de oxidasa nicotinamida adenina peroxidasa
marea dinucleo- (NADPH).
La cicatrización de heridas es un problema en las personas con dia- betes
mellitus, particularmente los que mal controlada niveles de glucosa en sangre. 27 Los
estudios han demostrado retraso en la cicatrización de la herida, la formación de
colágeno pobre, y pobre resistencia a la tracción en los animales diabéticos. De
particular importancia es el efecto de la hiperglucemia sobre la función
fagocítica. Los neutrófilos, por ejemplo, han disminuido quimiotáctica y la función
fagocítica, incluyendo el mismo engulf- y muerte intracelular de bacterias,
cuando se expone a niveles de glucosa alterados. Pequeño enfermedad de los
vasos sanguíneos también es común entre las personas con diabetes que afecte
a la entrega de células inflamatorias, oxígeno y nutrientes a la zona de la herida.
La administración terapéutica de medicamentos corticosteroides
disminuye el en proceso inflamatorio y puede retrasar el proceso de
curación. Estas hormonas disminuyen la permeabilidad capilar durante las
primeras etapas de la inflamación, deteriorar la propiedad de fagocitosis de
los leucocitos, e inhiben la proliferación y función broblastos.
Infección, dehiscencia de la herida, y Fore IGN
Cuerpos
contaminación de la herida, la separación de la herida, y los cuerpos eign
lucro retrasar la curación de heridas. La infección afecta todas las
dimensiones de la cicatrización de heridas. 28 Prolonga la en la fase
inflamatoria, perjudica la formación de tejido lación granuloma, e inhibe la
proliferación de fibroblastos y la deposición de fibras de colágeno. Todas las
heridas son
contaminado en el momento de la lesión. A pesar de que las defensas del cuerpo
puede manejar la invasión de microorganismos en el momento de la herida, heridas
gravemente contaminadas pueden desbordar las defensas del huésped. Trauma y
impedi- ción actual de las defensas del huésped también pueden contribuir a la
desa- rrollo de las heridas infectadas.
Aproximación de los bordes de la herida (es decir, la sutura de un tipo de
incisión de la herida) mejora en gran medida la curación y previene la
infección. La epitelización de la herida con los bordes Muy aproximado se
produce dentro de 1 a 2 días. Grande, heridas abiertas tienden a sanar más
lentamente porque a menudo es imposible efectuar el cierre de heridas con
este tipo de herida. Los factores mecánicos tales como aumento de la presión
local o de torsión pueden causar heridas a separan, o abrir.
Los cuerpos extraños tienden a invitar a contami- nación bacteriana y retrasar
la curación. Los fragmentos de madera, acero, vidrio, y otros compuestos pueden
han entrado en la herida en el sitio de la lesión y pueden ser culto dif para
localizar cuando la herida es tratada. Las suturas son también cuerpos eign lucro,
y aunque sea necesario para el cierre de heridas quirúrgicas, que son un
impedimento para la curación. Es por esto que las suturas se retiran tan pronto
como sea posible después de la cirugía. infecciones de la herida son de especial
preocupación en personas con la implantación de cuerpos extraños tales como
dispositivos ortopédicos (por ejemplo, pasadores, los dispositivos de
estabilización), marcapasos cardiacos, y catéteres de derivación. Estas las
infecciones son difíciles de tratar y pueden requerir la extracción del dispositivo.
Wo und Él un lin g en el er Ly Eld
Un número de cambios estructurales y funcionales se han reportado en
envejecimiento de la piel, incluyendo una disminución en el espesor dérmico, una
disminución en contenido de materias colágeno, y una pérdida de elasticidad. 29,30 Los
cambios observados en la piel que se producen con el envejecimiento son
complicados por los efectos de la exposición al sol. Dado que los efectos del sol son
acumulativos exposi- ción, las personas de edad muestran más cambios en la
estructura de la piel.
La cicatrización de heridas se piensa a ser progresivamente
deteriorado con el envejecimiento. Los ancianos tienen alteraciones en las
fases de curación de heridas incluyendo la hemostasia y la inflamación, la
proliferación celular, y la resolución. 30
queratinocitos, fibroblastos, y endotelial vascular
las células presentan una tasa reducida de proliferación. También hay una
disminución reportada en la síntesis de colágeno y la angiogénesis, deterioro de la
contracción de la herida, y más lento reepitelización de las heridas abiertas. Aunque
la curación de heridas se puede retrasar, la mayoría de las heridas se curan,
incluso en los pacientes ancianos debilitados sometidos a procedimientos
quirúrgicos mayores.
Los ancianos son más vulnerables a las heridas crónicas, Chie y presión,
diabetes y úlceras isquémicas, que las personas más jóvenes, y estas heridas se
curan más lentamente. Sin embargo, estas heridas son más probable que se deba
a otras órdenes dis- tales como la inmovilidad, la diabetes mellitus o enfermedad
vascular, en lugar de envejecimiento.
 CAPÍTULO 4
S UM MA RY CONC EP TS
■ IR Repa Tissue implica ción Regenera con el mismo tipo ll ce, o
cuando ción Regenera no puede res rasgó el tejido lesionado, por la
sustitución con el tejido fibroso (cicatriz).
■ Cu simul- herida hea ling se produce por prima ry ry y seconda en diez
ción y es Ly común d ivided en tres fases: en toria amma, pro tiva ra
vida, y remodelado ling. En las heridas hea ling por ry prima de cada
diez ción, tal como ocurre en un Do Tured surg ica l INCIS de iones, el
ción duramadre de la hea ling fases es fa irly predecible y los bordes
de la herida un re cerca Ly approxima ted. La RGE r heridas tha t
tienen una pérdida r grea te de hea tejido l por ry seconda en diez
ción, un proces s tha t es ictab más unpred LE y resu lts en ción forma
de La cantidades RGE r de tejido sca r.
■ hea herida ling puede ser IMPA IRED o complica ted por factores
tales como ma lnutrition, pobre ow sangre, dim inished en toria amma
y respuestas inmunes, infección, ción separa de la herida, y la
presencia de cuerpos de proa IGN.
REVIEWEXERCISES
1. Después de un ataque al corazón, el área del músculo cardiaco
que ha sido objeto de necrosis debido a la falta de suministro de sangre se
cura por la sustitución con el tejido de la cicatriz.
A. Comparar el funcionamiento del músculo cardíaco
que ha sido sustituido por tejido de la cicatriz con la del músculo
del corazón normal circundante.
2. Un hombre de 35 años de edad, llega con un gran
absceso en la pierna. Él le dice que se lesionó la pierna mientras se hace
el trabajo de reparación en su casa y él piensa que podría haber una
astilla de madera en la zona infectada.
A. Explicar los acontecimientos que conducen a la formación de una
absceso.
SEGUNDO. Se le dice que la incisión y el drenaje de la
será necesaria la lesión por lo que la curación puede tener lugar. Explique.
DO. Él es reacio a realizar el procedimiento y
pregunta si un antibiótico funcionaría también. Explicar por qué los
antibióticos solos generalmente no son eficaces en la eliminación de
los microorganismos contenidos en un absceso.
La proliferación celular y la regeneración y reparación de tejidos 85
Referencias
1. Sephel GC, JM Davidson. La reparación, la regeneración y fibrosis. En: Rubin R,
Strayer DS, eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de
Medicina. 6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams &
Wilkins; 2012: 83-113.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
79-110.
3. Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Biología Molecular de la
Célula. Quinta ed. Nueva York, Nueva York: Garland Ciencia; 2008: 1053-1114, 1178-1195.
4. Pajalunga D, Maxxola A, Franchitto A, et al. La lógica de la salida del ciclo celular y la
reentrada. Cell Mol Life Sci. 2008; 65: 8-15.
5. cubas A, Bielby RC, Tolley NS, et al. Células madre. Lanceta.
2005; 366: 592-602.
6. Korbling M, las células madre Estrov Z. adultos para reparación-Una nueva estrategia terapéutica
de tejido. N Engl J Med. 2003; 349: 570-582.
7. Metcalfe AD, Ferguson MWJ. células madre de la piel y células progenitoras: el uso de la
regeneración como una estrategia de ingeniería de tejidos. Cell Mol Life Sci. 2008; 65: 24-32.
8. Werner S, Grose R. Reglamento de la cicatrización de heridas por factores de crecimiento
y citoquinas. Rev. Physiol 2003; 83: 835-870.
9. Daley WP, Peters SB, Larsen M. extracelulares dinámica de la matriz en desarrollo y
la medicina regenerativa. J Cell Sci. 2008; 21 (3): 255-264.
10. Goldberg SR, Dieglmann RR. Heridas imprimación curación. Surg Clin
North Am. 2011; 90: 1113-40.
11. Teller P, White TK. La fisiología de la cicatrización de heridas: la lesión a través de
la maduración. Surg Clin North Am. 2009; 89: 598-610.
12. Whitney JD. Descripción general: heridas agudas y crónicas. Nurs Clin
North Am. 2005; 40: 191-205.
13. Wei L, Dasgeb B, Phillips T, et al. De cicatrización de heridas perspectivas.
Dermatol Clin. 2005; 23: 181-192.
14. Strecker-McGraw MK, Jones TR, Baer DG. heridas de tejidos blandos y los principios
de la curación. Emerg Med Clin North Am.
2007; 25: 1-22.
15. Li B, Wang JH. Fibroblastos y myo fibroblastos en la cicatrización de heridas: generación
de la fuerza y ​la medición. J viabilidad del tejido.
2011; 20 (4): 108-120.
16. Adamson R. El papel de los macrófagos en la cicatrización normal de las heridas: una visión general. J
Cuidado de la herida. 2009; 18 (8): 349-351.
17. Bielefeld KA, Amini-Nik S, Alman BA. Cicatrización de la herida cutánea: el reclutamiento de
las vías de desarrollo para la regeneración. Cell Mol Life Sci. 2013; 70: 2059-2061.
18. Koh TJ, DiPietro LA. La inflamación y la cicatrización de la herida: el papel de los
macrófagos. Expertos Rev Mol Med. 2013; 13 (e23): 1-14.
19. Monaco JL, Lawrence WT. cicatrización de la herida aguda: una visión general.
Clin Plast Surg. 2003; 30: 1-12.
20. Mayordomo PD, MT Longaker, Yang GP. Los avances actuales en la investigación y el
tratamiento de queloides. J Am Coll Surg. 2008; 206 (6): 731-741.
21. Burns, JL, Mancoll JS, Phillips LG. Deficiencias de la cicatrización de heridas. Clin
Plast Surg. 2003; 30: 47-56.
22. Wild T, Raharnia A, Kellner M, et al. Conceptos básicos de la nutrición y la curación de
heridas. Nutrición. 2010; 28 (5): 562-566.
23. Mechanick JI. Aspectos prácticos de apoyo a la nutrición para los pacientes con la herida de
curación. Am J Surg. 2004; 188 (Supl): 52S-56S.
24. Gordillo GM, Sen CK. Revisando el papel esencial de oxígeno en la cicatrización de
heridas. Am J Surg. 2003; 186: 259-263.
25. Tandara AA, Mustoe TA. El oxígeno y la cicatrización de heridas, más de un nutriente. Mundial
J Surg. 2004; 28: 294-300.
86 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

26. Zamboni WA, Browder LK, Martínez J. oxígeno hiperbárico y cicatrización de heridas. Clin
Plast Surg. 2003; 30: 67-75.
Recursos porth Essentia ls
27. Greenhalgh DG. La cicatrización de heridas y la diabetes mellitus. Clin Plast Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
Surg. 2003; 30: 37-45. capítulo:
28. caza TK, Hopf HW. La cicatrización de heridas y la infección de la herida. Surg
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
Clin North Am. 1977; 77: 587-605.
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
29. Sgonc R, Gruber J. aspectos de cicatrización de heridas cutáneas relacionadas con la edad-:
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
una mini-revisión. Gerontología. 2013; 59: 159-164.
30. Un Gosain, DiPietro LA. El envejecimiento y la cicatrización de heridas. Mundial J Surg.
• Conceptos en Acción Animaciones

2004; 28: 321-326. • El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu

Control genético de la función celular
Estructura y función del ADN
Double Helix y Ba se Pa iring Pa ckaging de
ADN del código genético de ADN Repa ir l DNA
su variabilidad de mitocondrias Genetic Va a
partir de genes a las proteínas
Estructura y función del ARN ción
Transcripción Transla
Regula ción de los cromosomas de expresión
génica
División celular
La estructura cromosómica
tterns Pa de herencia
Definiciones Mendel Leyes de
impresión de datos genética de
ingeniería genética
Mapeo de genes
La tecnología del ADN recombinante
Proyecto Genoma Humano genéticos
métodos de mapeo de haplotipo
Mapping
ciones aplica ción de Gene Isola y
clonación Pha rmaceutica l DNA
Fingerprinting Gene Therapy
Tecnología de interferencia de ARN
5
Cap t mi r
Ge neta ic co nt ro lof Ce ll
ct Diversión io na nd er Inh
que Ance
O ur información hereditaria se almacena en la estructura de cal químicamente ácido
desoxirribonucleico ( ADN), una macromolécula extremadamente estable. El ácido
desoxirribonucleico contiene dentro de su estructura de la información básica
necesaria para dirigir la función de nuestras células, en la influencia de nuestra
apariencia y la forma en que responde a nuestro medio ambiente, y servir como
unidad de herencia que se transmite de generación en generación. Nuestro ADN
también en la susceptibilidad a enfermedades cia U y cómo podemos reaccionar a
las drogas.
Un gen es un segmento localizable o segmentos de secuencia de ADN
que codifica un conjunto de productos funcionales, normalmente, un
proteínas camente. La genética es el estudio de los genes. Una
comprensión del papel que la genética en la patogénesis de la enfermedad
se ha expandido enormemente durante el siglo pasado. Ahora es evidente
que muchas enfermedades, incluyendo el cáncer, la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares, tienen un componente genético. Al
mismo tiempo, los avances genéticos han dado lugar a nuevos métodos
para la detección temprana y un tratamiento más tivo effec-. Los avances
en la inmunogenética han hecho la transfusión de sangre compatible y
trasplantes de órganos en una realidad, y tecnología de ADN
recombinante ha proporcionado los métodos para la producción de
insulina humana, el crecimiento Mone hor-, y factores de coagulación. Tal
vez el más amplio uso de la tecnología de genes implicado el Proyecto
Genoma Humano, iniciado en 1990 y terminado en 2003.
Este capítulo incluye las discusiones sobre el control genético de la función
celular, los cromosomas, los patrones de herencia, y la tecnología genética.
Ge ic ro red Co nt lof Ce ll Fu NCT
io n
Las instrucciones genéticas para la síntesis de proteínas están codificadas en el
ADN contenido en el núcleo celular. Debido a su estructura estable, la
información genética realizado en el ADN pueden sobrevivir a las muchas
etapas de la división celular implicado en el proceso del día a día de la
renovación celular y el crecimiento del tejido. Su estructura estable también
permite que la información de sobrevivir a los muchos procesos de reducción
87
88 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

división involucrado en gametos (es decir, el óvulo y el esperma) la formación,

sol do
el proceso de fertilización, y las divisiones celulares mitóticas que participan en
de reserva
la formación de un nuevo organismo desde el óvulo fertilizado unicelular
do sol
llamado la cigoto.
Aunque los genes han recibido mucha atención, son las proteínas que
codifican los genes que componen el dad de División de las estructuras celulares y UNA T
contribuir a su fun- ción. Las proteínas son responsables de la diversidad funcional GG CC

de las células, que llevan a cabo la mayoría de las funciones biológicas, y es en su

UNA ejército
nivel que muchos procesos de regulación se llevan a cabo, se producen muchos
tenedor ción
procesos patológicos, y se encuentran la mayoría de los objetivos de réplica
medicamentos. El termino proteoma es un término relativamente nuevo, CREADA T Automóvil
de nir el conjunto completo de proteínas codificadas por un genoma. proteómica, el sol do
club británico T
estudio del proteoma, utiliza métodos tecnológicos altamente sofisticados para
CCC GGG
examinar los eventos moleculares y bioquímicos en una célula.
GG CCT

Automóvil T
TT TT
club británico
DNA S t ru ctu re y Fu NCT io n Automóvil club británico

La molécula de ADN que almacena la información genética en el núcleo es AAAA

una estructura larga, de doble cadena, helicoidal. El ácido desoxirribonucleico

se compone de nucleótidos, que consisten en ácido fosfórico, un azúcar AA TTT UNA TTTT
llamado-carbono cinco
desoxirribosa, y una de las cuatro bases nitrogenadas. Estas bases A TT Automóvil club británico
nitrogenadas llevan la información genética y se dividen en dos grupos: el bases
de pirimidina, timina (T) y citosina (C), que tienen un anillo de nitrógeno; y Trand Trand
Trand nueva s
Trand
nuevo s
el bases de purina, adenina (A) y guanina (G), que tienen dos. La columna Parenta ls Parenta ls

vertebral de ADN consiste en grupos de azúcar y ácido fosfórico alterna, FIGURA 5 -1. Una hélice de ADN de replicación. Las cadenas parentales separan en el
con las bases apareadas pro- jecting hacia dentro desde los lados de la tenedor de replicación. Cada hebra parental sirve como una plantilla para las Synthes es de

molécula de azúcar. un nuevo s trand. La columna vertebral de los contras de ADN es ts de un esqueleto de
azúcar-fosfato con bases apareadas pirimidina (Thym ine [T] y citosina [C] con su anillo de
nitrógeno) y bases de purina (adenina [A] y guanina [G] con sus dos anillos de nitrógeno)
que sobresalen hacia el interior. (.. De Sm ith C, Marks AD, Lieberman M. Marks Bas ic

El doble lix y apareamiento de bases Bioquímica Médica 2ª ed Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:. 222)

La estructura nativa de ADN, tal como se explica por James Watson y

Frances Crick en 1953, es la de una escalera de caracol, con las bases
apareadas representan los pasos (Fig. 5-1). Un emparejamiento
complementaria precisa de bases de purina y pirimidina se produce en la
molécula de ADN de doble cadena en la que A se empareja con T y G se
aparea con C. Cada nucleótido en un par es de una sola hebra de la
molécula de ADN, con las bases en frente hebras de ADN unidas entre sí
por enlaces de hidrógeno que son extremadamente estables bajo
condiciones normales. La estructura de cadena doble de moléculas de ADN
que les permite replicar precisamente por la separación de las dos hebras,
seguida por la síntesis de dos nuevas cadenas complementarias. Del mismo
modo, el emparejamiento de bases complementarias permite ciente y
correcta reparación de moléculas de ADN dañados.
al lado de cada cadena original. Dos hebras se convierten en cuatro
hebras. Durante la división celular mitótica, las moléculas de doble cadena
recién duplicación CATed se separan y se colocan en cada célula hija por
la mecánica de la mitosis. Como resultado, cada una de las células hijas
contiene de nuevo la hebra sentido y la cadena complementaria se
unieron juntos como una doble hélice. En 1958, Meselson y Stahl
caracterizan esta replicación del ADN como tiva semiconserva- replicación,
en contraposición a conservador replicación, en el que las cadenas
parentales reasocian cuando las dos cadenas se juntan (Fig. 5-2).

Aunque Scientific discusión con respecto a la estructura y funcionamiento

Varios cientos a casi 1 millón de pares de bases puede representar un
gen, el tamaño es proporcional al producto de proteína que codifica. De las
dos hebras de ADN, sólo una se utiliza en la transcripción de la información
para maquinaria de construcción de proteínas de la célula. La informa- ción
genética de una cadena es significativa y se utiliza como una placa de tem-
para la transcripción; el código complementaria de la otra cadena no tiene
sentido y es ignorado. Ambas cadenas, sin embargo, están involucrados en
el ADN duplicación ción. Antes de la división celular, las dos hebras de la
hélice separada y una molécula complementaria se duplican
de un gen entra en detalles explícitos, que no aborda la cuestión de qué es
un gen. Muchos científicos están de acuerdo en que las proteínas codificadas
por el ADN no conocen fronteras. Esto significa que los nucleótidos de una
parte del genoma se pueden combinar con los nucleótidos de otras regiones
a distancias extremas en la molécula de ADN. También se propone que las
funciones de algunos genes están controlados por regiones reguladoras,
también a distancia. Por otra parte, los investigadores reconocen ahora que
muchos miles de genes en el genoma humano no codifican proteínas
ensamblaje, sino más bien para los segmentos de ribonucleico
 CAPÍTULO 5
tiva semiconserva l Modo Modo tiva Conserva l
origina ls trand de ADN recién Synthes ized
s trand de DNA
FIGURA 5 -2. Sem iconserva tiva frente conserva tiva ls modo de ción réplica de ADN tal
como se propone por Mese LSON y Stahl en 1958. En ción réplica de ADN tiva sem
iconserva, los dos ls trands Origina de ADN relajarse y trand una complementaria s se
forma una larga cada ls Origina trand.
ácido (ARN). Estos y otros hallazgos actuales han puesto a descansar la vieja
hipótesis de “una sola gen de la proteína.”
Embalaje de DNA
El genoma se distribuye en los cromosomas, haces discretos componen
de uno, hélice de ADN lineal continua. Cada célula somática humana
(células que no sean la GAM- etes) tiene 23 pares de cromosomas
diferentes, con un cromosoma de cada par derivado de la madre de la
persona y el otro del padre. Uno de los pares mosome cro- consta de los
cromosomas sexuales. Los genes están dispuestos linealmente a lo
largo de cada cromosoma. Cuando desenredado, el ADN en el
cromosoma más largo es de más de 7 cm de longitud. Si el ADN de los
46 cromosomas se colocaron extremo a extremo, el ADN total se
extendería una distancia de unos 2 m (más de 6 pies).
Debido a su enorme longitud, las dobles hélices de ADN están estrechamente
enrolladas en un complejo llamado estaño chroma-, que se compone de proteínas
llamadas histonas junto con otras proteínas menos bien caracterizadas que
parecen ser crítico para asegurar un comportamiento normal de cromosomas y la
expresión génica apropiada. Las histonas juegan un papel cal criti- en el embalaje
adecuado de la cromatina. Ellos forman un núcleo alrededor del cual un segmento
de ADN vientos doble hélice, como el hilo alrededor de un carrete (Fig. 5-3).
Alrededor de 140 pares de bases de ADN se asocian con cada núcleo de histona,
por lo que cerca de dos vueltas alrededor del núcleo. Después de un corto
segmento “espaciador” de ADN, las formas próximo núcleo complejo de ADN, y
así sucesivamente, dando la cromatina la aparición de granos en una cadena.
Cada complejo de ADN con un núcleo de histona se llama una nucleosoma, que es
la base estructural
Control genético de la función celular y la herencia 89
Me cromosoma
taphase
ins doma en
bucle
fibra superenrollado en
estaño croma
DNA
enlazador Su núcleo
tono
nucleosomas
ADN de
doble él
LIX
FIGURA 5 -3. Increas ing órdenes de compactación del ADN en estaño croma y
m cromosomas itotic. (De Cormack DH Essentia l Su lphia Philade tología,
PA:... J .B Lippincott; 1993.)
unidad de la cromatina. Cada cromosoma contiene varios cientos a más
de un millón nucleosomas.
Aunque la solución del problema estructural de cómo ta enorme
cantidad de ADN en el núcleo, la BER matin cro-, cuando se complejan con
histonas y empaquetadas en varios niveles de la compactación, hace que
el ADN inaccesible durante los procesos de replicación y la expresión
génica. Para acomodar estos procesos, estaño chroma- debe ser inducido
a cambiar su estructura, un proceso llamado remodelación de la cromatina. Varias
interacciones químicas son ahora conocidos para afectar este proceso.
Uno de ellos consiste en la acetilación de un grupo de ácido histona amino
que está vinculada a la apertura de la fibra de la cromatina y la activación
de genes. Otra modificación química importante implica la metilación de
aminoácidos de las histonas, que se correlaciona con la inactivación de
genes.
Codigo genetico
Cuatro bases guanina, adenina, citosina, y thymine- componen el alfabeto
del código genético. Una secuencia de tres de estas bases forma el código
triplete fundamental para uno de los 20 aminoácidos utilizados en sis
proteína sintetiza en los seres humanos. Este código se llama un triplete codón.
El enlace molecular entre el código de ADN de los genes y la secuencia de
aminoácidos de las proteínas es ARN, un macromol- ecule similar en
estructura a DNA, excepto que el uracilo (U) sustituye a la timina (T) como
una de las cuatro bases. Un ejemplo es la secuencia de nucleótidos GCU
(guanina, sine cito- y uracilo), que es un codón de ARN para el amino
90 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

alanina ácido (Tabla 5-1). comienzo y los codones de parada, que señalar el comienzo
o el final de una molécula de proteína, también están presentes.
Aunque sólo hay 20 aminoácidos, más el inicio y codones de parada,
matemáticamente, las cuatro bases pueden estar dispuestos en 64
combinaciones diferentes. Como se muestra en la Tabla 5-1, el código de varios
tripletes para el mismo aminoácido; por lo tanto, se dice que el código genético
para ser redundante.
Por ejemplo, hay cuatro codones para el aminoácido valina. Los codones que
especifican el mismo aminoácido son en sinónimo. codones sinónimos
generalmente tienen las mismas primeras dos bases pero difieren en la tercera
base. Debido a que el código genético es un lenguaje universal utilizado por la
mayoría de las células vivas, los codones para un aminoácido son los mismos
si ese aminoácido se encuentra en una bacteria, planta, o ser humano. Observe
también que AUG está el codón para el nal sig- inicio así como el codón para el
aminoácido metionina.
reparación del ADN
surgen errores accidentales en la replicación del ADN. Estos errores se denominan mutaciones.
Las mutaciones pueden ser el resultado de la sustitución de un par de bases por
otro, la pérdida o adición de uno o más pares de bases, o tos rearrange- de pares de
bases. Muchas de estas mutaciones se producen de manera espontánea a través de
procesos endógenos normales, mientras que otros se producen debido a agentes
exógenos mentales o ambientes tales como químicos y radiación. Las mutaciones
pueden surgir en las células somáticas o en las células germinales. Sólo los cambios
en el ADN que se producen en las células germinales pueden ser heredados.
Teniendo en cuenta los millones de pares de bases que deben ser duplicadas en
cada división celular, no es de extrañar que se produzcan cambios aleatorios en la
replicación. La mayor parte de estos defectos se corrigen por los mecanismos de
reparación del ADN. Varios
Existen mecanismos de reparación, y cada uno depende de enzimas
específicas denominadas endonucleasas que reconocen las distorsiones de la
hélice de ADN, escindir la cadena anormal, y eliminar la región distorsionada.
La brecha es entonces llenó cuando los nucleótidos correctos, ed identi por una
ADN polimerasa usando la cadena complementaria intacta como plantilla, se
añaden a la DNA escindido. El extremo recién sintetizado del segmento se une
entonces al resto de la cadena de ADN por una ADN ligasa. La regulación
normal de estos mecanismos de reparación del gen está bajo el control de
genes de reparación del ADN. La pérdida de estas funciones de genes hace
que el DNA susceptible a la acumulación de mutaciones, que pueden
desempeñar un papel en el cáncer (véase el capítulo 7).
Variabilidad genética
A medida que avanzaba el Proyecto Genoma Humano, se hizo evidente que
la secuencia del genoma humano es casi exactamente (99,9%) de la misma
en todas las personas. Es la pequeña variación de la secuencia de ADN (uno
de cada 1000 pares de bases) que se cree que dar cuenta de las diferencias
individuales en los rasgos físicos, comportamientos y enfermedad
susceptibilidad. Estas variaciones se denominan a veces
polimorfismos de un sólo nucleótido ( de la existencia de más de una forma
morfológica en una población), o SNPs. Un esfuerzo internacional se ha
organizado para desarrollar un mapa de todo el genoma de estas variaciones
como lotypes HAP (una combinación de SNPs en lugares adyacentes que se
heredan juntos) con la intención de pro- Viding un vínculo entre las
variaciones genéticas y enfermedades complejas comunes tales como el
cáncer, enfermedades del corazón, tes diabe-, y algunas formas de
enfermedades mentales (el Proyecto Internacional HapMap se discute en la
sección bajo la tecnología genética).

TABLA 5 - 1 Códigos del trío para Amino Acids

Aminoácidos Dons ARN Co

alanina GCU GCC GCA GCG

arginina UGE CGC CGA CGG AGA AGG
asparagina AAU AAC
Ácido aspártico GAU GAC
Cys te ine UGÚ UGC
Ácido glutamico GAA MORDAZA

ine glutam CAA CAG

glicina GGU GGC GGA GGG
su tidine CAU CAC
isoleucina AUU AUC AUA
leucina CUU CUC CUA CUG UUA UUG
ine Lys AAA AAG
me tionina AGO
Lanine Phenyla UUU NVND
prolina CCU CCC CCA CCG
serina UCU UCC UCA UCG AGC AGU
treonina ACU ACC ACA ACG
triptófano UGG
Tyros ine UAU UAC
línea Va GUU GUC GUA GUG
Inicio (CI) AGO
Stop (CT) UAA UAG UGA
 CAPÍTULO 5
El ADN mitocondrial
Además de ADN nuclear, parte del ADN de una célula reside en la
mitocondria. El ADN mitocondrial (ADNmt) se hereda de la madre (es decir, la
herencia matrilineal). Es un círculo de doble cadena cerrada ing contención
37 genes, 24 de los cuales son necesarios para el ADNmt traduc- ción y 13
de los cuales son necesarios para el metabolismo oxidativo. La replicación de
ADN mitocondrial depende de enzimas codificadas por el ADN nuclear. Por lo
tanto, el aparato de proteína-síntesis y componentes moleculares para el
metabolismo oxidativo se derivan de forma conjunta a partir de genes
nucleares y mitocondriales. trastornos genéticos del ADNmt, aunque rara,
comúnmente afectan tejidos tales como las del sistema neuromuscular que
tienen un alto requisito para el metabolismo oxidativo (véase el Capítulo 6).
De Ge nesto P ro te s en
Aunque el ADN determina el tipo de producto bioquímico que se
necesita por la célula y dirige su sis sintetiza, es ARN, a través del
proceso de transcripción y traducción, que es responsable para el
montaje real de los productos.
Estructura y función del ARN
ARN, como el ADN, es una molécula grande compuesta de una larga cadena de
nucleótidos. Sin embargo, se diferencia de ADN en tres aspectos de su estructura.
En primer lugar, el ARN es un monocatenario en vez de una molécula de doble
cadena. En segundo lugar, el azúcar en cada una de nucleótidos del ARN es la
ribosa en lugar de desoxirribosa. En tercer lugar, la base de pirimidina tiroiditis mina
en el ADN se sustituye por uracilo en el ARN.
Las células contienen tres tipos de ARN: ARN mensajero (ARNm), ARN
ribosómico (ARNr), y ARN de transferencia (ARNt). Los tres tipos de ARN se
sintetizan en el núcleo por enzimas de polimerasa de ARN y luego se
movieron en el citoplasma, donde la síntesis de proteínas se lleva a cabo.
Consulte Descripción de la síntesis de proteínas dirigida por ADN.
ARN mensajero. El ARN mensajero es la plantilla para la síntesis de proteínas.
Es una molécula larga que contiene varios cientos a varios miles de nucleótidos.
Cada grupo de tres nucleótidos forma un codón que es mentaria exactamente
complemento a un triplete de nucleótidos de la molécula de ADN. El ARN
mensajero se forma por un proceso llamado ción transcriptasa. En este proceso,
los enlaces de hidrógeno débiles de ADN se rompen de modo que los
nucleótidos de ARN libre pueden emparejarse con sus homólogos de ADN
expuestos en la hebra sentido de la molécula de ADN (véase Fig. 5-1). Como
con el apareamiento de bases de las cadenas de ADN, bases de ARN
complementarias se emparejan con las bases de ADN.
El ARN ribosómico. El ribosoma es la estructura física en el citoplasma,
donde la síntesis de proteínas se lleva a cabo. El ARN ribosómico forma
60% de los ribosomas, con el resto del ribosoma compuesta de las
proteínas estructurales y enzimas necesarias para la síntesis de
proteínas. A diferencia de los otros dos tipos de ARN, ARNr se produce
en una estructura especializada llamada la nuclear nucléolo.
Control genético de la función celular y la herencia 91
El rRNA formado se combina con las proteínas ribosomales en el núcleo
para producir el ribosoma, que está a continuación, trans- portado en el
citoplasma. Al llegar al citoplasma, la mayoría de los ribosomas se adhieren
al retículo endoplasmático y comienzan la tarea de la síntesis de proteínas.
Transferencia de ARN. ARN de transferencia es una molécula en forma de
trébol que contiene sólo 80 nucleótidos, lo que es el est RNA molécula
pequeña. Su función es la de entregar la forma activada de un aminoácido a la
proteína que está siendo sintetizado en los ribosomas. Se conocen al menos
20 tipos diferentes de tRNA, cada uno de los cuales reconoce y se une a sólo
un tipo de aminoácido. Cada molécula de ARNt tiene dos sitios de
reconocimiento: la primera es complementaria para el ARNm codón, el
segundo para el propio aminoácido. Cada tipo de tRNA lleva su propio especí
c amino ácido a los ribosomas, donde la síntesis de proteínas está teniendo
lugar; allí se reconoce el codón correspondiente en el ARNm y ERS deliv- el
amino ácido a la molécula de proteína de nueva formación.
Transcripción
La transcripción se produce en el núcleo celular e implica la síntesis de
ARN a partir de una plantilla de ADN (Fig. 5-4b). Los genes son transcritos
por enzimas llamadas ases de ARN con polímeros que generan un ARN
monocatenario idéntico en la secuencia (con la excepción de U en lugar de
T) a una de las hebras de ADN. Se inicia por el ensamblaje de un complejo
de transcripción compuesto de la ARN polimerasa y otros factores
asociados. Este complejo se une al ADN de doble cadena en un sitio
específico c llamado el moter región pro. Dentro de la región promotora es la
denominada “caja TATA” que contiene la secuencia de timina-adenina
timina-adenina crucial que la ARN polimerasa ognizes mendaciones y se
une a, comenzando el proceso de replicación (Fig. 5-4a). La ARN
polimerasa continúa para copiar la cadena de ADN significativa a medida
que viaja a lo largo de la longitud del gen, deteniéndose sólo cuando
alcanza un sitio de terminación con un codón de parada. Al llegar a la señal
de parada, la ARN polimerasa sale del gen y libera la cadena de ARN. La
cadena de ARN luego se procesa.
Procesamiento implica la adición de ciertos ácidos nucleicos en los
extremos de la cadena de ARN y el corte y ing splic- de ciertas secuencias
internas. Splicing a menudo implica la eliminación de tramos de ARN (Fig.
5-5). Debido al proceso de corte y empalme, la secuencia de ARNm nal es
dife- rentes partir de la plantilla de ADN original. Las regiones codificantes
de proteínas retenidas de las secuencias de ARNm se denominan exones y
las regiones entre los exones se llaman
intrones. Las funciones de los intrones son desconocidos. Se cree que
participan en la activación o deactiva- ción de los genes durante las
diversas etapas de desarrollo.
Splicing permite una célula para producir una variedad de moléculas de ARNm
a partir de un solo gen. Mediante la variación de los segmentos de corte y
empalme del ARNm inicial, se forman diferentes de ARNm ecules en moles. Por
ejemplo, en una célula muscular, el ARNm tropomiosina original se corta y
empalma en tanto como 10 formas diferentes, produciendo claramente diferentes
productos proteicos. Esto permite que diferentes proteínas a ser expresadas a
partir de un único gen y reduce la cantidad de ADN contenida en el genoma.
( tex t continúa en la página 93)
92 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

COMPRENDER tanding DN A-Dire cte d Pro te en

ácido ic Deoxyribonucle (ADN) dirige las Synthes es de los muchos miles de prote ins tha t son conta ined en las
diferentes LLS CE del cuerpo. Aunque algunos de los ins PROTE son s ins tructura l Prote, la ma yoría son
enzimas tha t Ca ta lisar las diferentes chem ica l reacciones en el ll ce. Debido a que el ADN es loca ted en el
núcleo y prote del ll ce en Synthes se tiene lugar en el citoplasma, un segundo tipo de nucle tes -participa ic ácido
ribonucle ácido ic (RNA) en el conjunto de actua l de las ins PROTE. Hay tres tipos de ARN: ARN mensajero
(ARNm), ribosoma l de ARN (ARNr), y trans ARN fer (tRNA) tha t participa Te en (1) la transcripción de los
tructions ins de ADN para prote en Synthes es y (2 ) la trans la ción de esos ins tructions en el conjunto de los
polipéptidos THA t componen los diversos ins PROTE.

Membrana
nuclear
1
Tra NSCR ip t io n. Transcripción
implica copiar el gen tic conta código caniza
los tructions ins para prote en Synthes es a
partir de ADN a trand una complementaria s
de mRNA. Una vez mRNA ha sido
procesado,
DNA
se difunde a través Transcripción
los poros nucleares en el citoplasma, donde
controla una prot en Synthes es.
Pre-mRNA
ING proceso de ARN

ARNm
 CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y la herencia 93

Sy n º ES es

Formando
una prot en

2 enlace peptídico Aminoácidos

Tra ns la t io n. El proceso de la ción trans

implica tomar las tructions ins
transcrito desde
ADN a ARNm y trans ellos Ferring al rRNA Trans fer ARN "cabeza" teniendo
AU
de los ribosomas loca ted en el citoplasma. U anticodón Ribosoma

Es el reconocimiento del codón de ARNm GA

A

por el tRNA anticodón tha t garantiza la

secuencia correcta de am ino ácidos en un do GG

Synthes prote ized en. Con el fin de ser

do Georgia CC UNAT do sol UNA UUUU sol CC do UNA AU sol T CC UU GG do do T

functiona l, los recién Synthes ized prote en

T

Dirección de ARN
mus t ser doblado en su forma l functiona, ARN mensajero mensajero
modi más allá, y encamina entonces a su na avanzar

l ition pos en el ll ce. codón

( tex t viene de la página 91)

sión La traducción requiere la acción coordinada de las tres formas de

ARN. Comienza cuando ARNm contactos y pasa a través del ribosoma,
Las proteínas se componen de un conjunto estándar de aminoácidos, que están
donde se une a rRNA. Como el complejo RNA pasa a través del
unidos extremo con extremo para formar las largas cadenas de marea polypep- de
ribosoma, ARNt trans- lates sus codones en complementaria anticodones, que
moléculas de proteínas. Cada cadena polipéptido puede tener tan pocos como 100 a
determinan que los ácidos amino que luego entrega al rRNA de los
más de 300 aminoácidos en el mismo. El proceso de la síntesis de proteína se llama traducción
ribosomas para su unión a la cadena polipeptídica en crecimiento. La
cadena de ARNm larga normalmente viaja a través y dirige la síntesis de
debido a que el código genético se traduce en el lenguaje de esta
proteínas en más de un ribosoma
asamblea polipéptido.

ARN
polimerasa
Factores de

transcripción initia transcripción Termina ción s ite con como

ción s ite superior codón

caja
región
unidad de transcripción
TATA
UNA promotora

FIGURA 5 -4. La transcripción de ARN mensajero (ARNm)

a partir de ADN de doble él LIX. ( UNA) La transcripción de cripción trans
ARNm implica una PÉNDICE de la ARN polimerasa, junto
con factores de transcripción para una secuencia de
nucleótidos específica c, la TATA (Thym ine-adenos
ine-Thym ine ine-adenos) región en la región promotora
del ADN. Transcripción mueve un largo la unidad de
transcripción y Inatès plazo en el codón s superior. ( SEGUNDO)
Transcripción CREA tes un ARNm copia complementaria
de una de trands el ADN s en el doble que LIX. ADN, UCAUAAGUA
deoxyribonucle ácido ic; ARN, ribonucle ácido ic.
ARNm
T
T TC A Georgia
CCG
DNA
segundo
T
94 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Los intrones
Exón 1 11 EXON 2 12 Exón 3 13 Exón 4 14 EXON 5
ARN mensajero con intrones
El ARN mensajero con intrones retira
empalme exón en ce LL A
empalme exón en ce ll B
FIGURA 5 -5. Ribonucle ing proceso ácido ic (ARN). En diferentes LLS ce, un ARN s trand
puede eventua LLY producir diferentes ins PROTE dependiendo de la secuenciación de los
exones durante el empalme de genes. Esto varia ción permite un gen para codificar más de
una prote en. (Cortesía de Edward W. Carroll).
a la vez. Después de la parte primera del ARNm es leído por el ribosoma primera, se
mueve en una segunda y tercera. Como resultado, los ribosomas que están
involucrados activamente en la síntesis de proteínas se encuentran a menudo en
grupos llamados polirribosomas.
El proceso de traducción no se acaba cuando el código genético se ha
utilizado para crear la secuencia de los aminoácidos que constituyen una
proteína. Para ser útil a una célula, esta nueva cadena polipeptídica debe
plegarse en su única conformación tridimensional. El plegado de muchas
proteínas se hace más ciente por clases especiales de proteínas llamadas
chaperonas moleculares. Típicamente, la función de un erone capí- es ayudar a una
cadena de polipéptido recién sintetizado para alcanzar una conformación funcional
como una nueva proteína y, a continuación para ayudar a la llegada de la proteína
en el sitio en la célula, donde la proteína lleva a cabo su función. erones tulos
moleculares también ayudan en la prevención de la mal plegamiento de las
proteínas existentes. La alteración de los mecanismos de chaperones hace que las
moléculas intracelulares para convertirse desnaturalizado y insolu- ble. Estas
proteínas desnaturalizadas tienden a pegarse entre sí, precipitar y formar cuerpos
de inclusión. El desarrollo de cuerpos de inclusión es un proceso patológico común
en las enfermedades de Parkinson, Alzheimer y Huntington.
Una cadena de polipéptido recién sintetizado también puede necesitar para
combinar con una o más cadenas de polipéptido de la misma o un cromosoma
adyacente, unirse pequeñas cofactores para su actividad, o someterse a
modificación enzima apropiada. Durante el proceso de postraduccionales, dos o
más cadenas de péptidos pueden combinarse para formar un solo producto. Por
ejemplo, dos cadenas α-globina y dos cadenas β-globina se combinan para
formar la proteína de la hemoglobina en las células rojas de la sangre (véase el
capítulo 13). Los pro- ductos de proteínas también pueden ser modi
químicamente mediante la adición de diversos tipos de grupos funcionales. Por
ejemplo, se pueden añadir ácidos grasos, proporcionando regiones hidrófobas
para la fijación a las membranas celulares. Otros modi caciones pueden implicar
escisión de la proteína, ya sea para eliminar una
c especí secuencia de aminoácidos o de dividir la molécula en cadenas más
pequeñas. Como un ejemplo, las dos cadenas que componen la molécula de
insulina activa circulante, una contención ing 21 y los otros 30 aminoácidos,
eran originalmente parte de una molécula de proinsulina 82-amino-ácido.
La regulación de iones de Gene expreso
Sólo alrededor del 2% del genoma codifica instrucciones para la síntesis de
proteínas. Aunque los investigadores todavía están aprendiendo acerca de las
funciones del otro 98% del ADN, ahora se cree que consisten en secuencias que
codifican para la producción de ciertos tipos de ARN regulador, incluyendo ARN
que participan en el proceso de empalme dis- cussed antes. Algunos de los
restantes genes están involucrados en la regulación de otros genes; mientras
que otros pueden desempeñar un papel en la regulación de diversas fun- ciones
nucleares o citoplasmáticos. El grado en que un gen o grupo particular de genes
es activo se llama la expresion genica. Un fenómeno denominado inducción es un
proceso importante por la que se incrementa la expresión génica. la represión de
genes es un proceso por el cual un gen regulador actúa para reducir o prevenir la
expresión génica. Activador y represor sitios monitorean comúnmente niveles del
producto sintetizado y regulan la transcripción de genes a través de NISM una
retroalimentación negativa nismo. Siempre que los niveles de productos
disminuyen, la transcripción de genes se incrementa, y cuando los niveles de
productos aumentan, se reprime la transcripción de genes.
Aunque el control de la expresión génica puede producirse en múltiples
etapas, muchos eventos reguladoras producen a nivel de la transcripción.
Como se señaló anteriormente, la iniciación y la regulación de la transcripción
requieren la colaboración de una serie de proteínas denominadas
colectivamente factores de transcripción. Después de la unión a su propia región
de ADN específico c, factores de transcripción pueden funcionar para aumentar
o disminuir la actividad transcripcional de los genes. El papel de los factores de
transcripción en la expresión génica explica por qué las neuronas y las células
del hígado que tienen el mismo ADN en sus núcleos, sin embargo, tienen
completamente diferentes estructuras y funciones. Por otra parte, algunos
factores de transcripción activan los genes sólo en etapas específicas de
desarrollo. Por ejemplo, la familia PAX de factores de transcripción está
involucrada en el desarrollo de tejidos de embriones tal como el ojo y partes del
sistema nervioso.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los genes son la unidad fundamenta l de LMACENAMIENTO infor
mación s en el ll ce. Ellos código para el montaje de las ins PROTE
hechas por el ll ce y por lo tanto controlan ritance inhe y función ce
ll-día a día.
■ Aunque cada ce ll en la conta cuerpo ins la misma infor mación tic
gen ic bas, lls ce de nuestro cuerpo expresan la infor mación tic gen ir
de manera diferente, y por lo tanto pueden diferir vas TLY en la
aparición IR, s tructure, y la función.
 CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y la herencia 95

■ Gen infor mación tic es S reada en como macromolécula tabla ca LLED
deoxyribonucle ácido ic (ADN). Genes de Transmisión que informa ción
conta ined en la molécula de ADN como una triple contras de código T
es ting de una disposición de las bases nitrogenadas de los cuatro
nucleótidos (es decir., Adenina, guanina, thym ine [o uracilo en el ARN],
y Cytos ine ).
■ ciones gen muta representan errores accidentales en Duplica ción,
reestructuración, o de le ción de partes del código genético. Fortuna te Ly,
ciones Muta mos t son corregidos por los mecanismos de reparación del
ADN en la ll ce.
■ La producción de proteínas requiere tanto de ADN y un segundo
tipo de macromolécula denominada ribonucle ácido ic (ARN). El
proceso se lleva a cabo mediante (1) la transcripción del código de
ADN en ARN mensajero, (2) los Synthes es de proteínas por ARN
ribosomal, y (3) la sión de código de ARN mensajero por ARN de
transferencia, que entrega el am ino ácidos necesarios para Synthes
proteína es al ARN ribosomal de los ribosomas localizados en el
citoplasma.
Ch os om rom es
Mayoría de la información genética de una célula se organiza,
almacena y recupera en manojos discretos de ADN llamados mosomes
cro-. Aunque los cromosomas son visibles sólo en células en división,
que conservan su integridad entre divisiones celulares. Los
cromosomas están dispuestos en pares: un miembro del par se hereda
de la madre, el otro del padre. Los mosomes cro- maternos y paternos
de un par se denominan cromosomas homólogos
(homólogos). Los seres humanos tienen 23 pares de cromosomas (46 en
total). De los 23 pares, 22 son llamados autosomas. Estos tienen la misma
apariencia en todos los individuos, machos y hembras, y cada uno se le ha
dado una de San Ignacio des- numérico para los propósitos clasi (Fig. 5-6).
Los cromosomas sexuales, que constituyen el par 23 de cromosomas,
determinan el sexo de una persona. Todos los hombres tienen un X y el
cromosoma Y (es decir, un cromosoma X de la madre y un cromosoma Y
del padre); todas las hembras tienen dos cromosomas X (es decir, uno de
cada padre). El cromosoma Y mucho más pequeño contiene la
masculino-especí c región ( RMS) que determina el sexo. Esta región
comprende más de 90% de la longitud del cromosoma Y.

Sólo un cromosoma X en la hembra está activo en el control de la

■ El grado en que un gen o grupo particular de genes es activa
expresión de rasgos genéticos; sin embargo, ambos cromosomas X se
es el ión expreso gen LLED ca. Gen ion expresa implica un t
activan durante ESIS gametogen-. En la mujer, el cromosoma X activo es
SE de complejo inte rre la tionships entre diferentes nive de invisible, pero el cromosoma X inactivo puede ser visualizado con tinción
control que incluye la transcripción de ARN y pos Ttrans la ing l nuclear apropiado. Esta masa de cromatina inactiva se llama corpúsculo de
proceso tiona. Barr. El sexo genético de un niño se puede determinar mediante el estudio
microscópico de muestras de células o tejidos para la presencia de un
cuerpo Barr. Por ejemplo, las células de un femenino normal tienen un
■ Pos Ttrans ing proceso lational implica el plegamiento apropiado de
cuerpo Barr y por lo tanto un total de dos cromosomas X. Un varón normal
la cadena de polipéptido recién Synthes zan en sus únicas tres
no tiene cuerpos de Barr. Los hombres con el síndrome de Klinefelter (una
Dimens conformación ional. Pos Ttrans ing proceso lational también
Y, una X inactivo, y un cromosoma X activo) exhiben un cuerpo Barr.
puede implicar la combinación de cadenas de polipéptidos de la
misma o un cromosoma adyacente, la unión de pequeñas
cofactores, o enzima modificación.

FIGURA 5 -6. Cariotipo de un Norma L ma le (xy).

(De Na Tiona l cáncer Ins visua tituto ls. No.
AV-9700 a 4.394.)
96 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

División celular Me IOS es lo

Tirando aparte de
Las células se reproducen mediante la duplicación de sus cromosomas y dividiendo en Pa iring Pa iring de Formacion bruta dobles-s cromosomas
dos. Hay dos tipos de división celular: mitosis y la meiosis. Mitosis es el proceso del ciclo comienza cromosomas chiasma tructured
celular en la que se replican células no germinales. Proporciona una manera para que el
cuerpo para reemplazar las células que tienen una vida útil limitada, tales como la piel y
las células sanguíneas; aumentar la masa de tejido durante períodos de crecimiento; y
reparar el tejido, como por ejemplo en la cicatrización de heridas.

UNA segundo de Cristo re

Mitosis está limitado a la replicación de las células germinales y tiene

lugar sólo una vez en una línea celular. Es el resultado de la formación de Anafase de 1s t me
gametos o células reproductivas (es decir, el óvulo y el esperma), cada iotic divis ión
uno de los cuales tiene sólo un único conjunto de 23 cromosomas.
Meiosis típicamente se divide en dos fases distintas: la meiosis I y meiosis mi

II (Fig 5-7.). Durante la meiosis I, los cromosomas homólogos se

Abetos t me iotic
emparejan, formando un cromosoma de estructura doble que contiene divis ión
cuatro cromátidas (cuatro hebras) y por lo tanto llaman una tétrada (dos (LLS ce tienen 23 -s
cromátidas por cromosoma). También a veces se llaman bivalentes. Los dobles cromosomas
mosomes cro- X e Y no son homólogos y no forman biva- lents. Mientras Me IOS es II tructured)
F
que en la meiosis I, un intercambio de segmentos de cromátidas puede
En segundo
ocurrir (Fig. 5-8). Este proceso, llamado
lugar me iotic

divis ión

(23 s cromosomas
cruzar, permite nuevas combinaciones de genes, lo que aumenta la sol
Ingle)
variabilidad genética. Me IOS es lo
Después de la división celular I, cada una de las dos células hijas Estas células contienen 46 cromosomas de doble estructurada
contiene un miembro de cada par homólogo de cromosomas y un
ovocito primario después ción
cromosoma sexual (23 cromosomas de doble cadena). No síntesis de ADN
réplica de ADN de ADN
se produce antes de Mei- división ótica II. Durante la división celular II, los
23 cromosomas de doble hebra (dos cromátidas) de cada una de las dos tocyte después ción réplica

células hijas de meiosis divido en sus meres Centro- (regiones centrales

tocyte spe primaria rma
t maduración abetos
donde las cromátidas se encuentran). Cada célula hija subsiguiente recibe
divis ion Secondary spe rma
23 cromátidas monocatenarios. Por lo tanto, un total de cuatro células hijas ovocito seconda ry (23 doble s tructured
cromosomas)
están formados por una división meiótica de una célula.

En segundo lugar la maduración

Me IOS es II
divis ion
(23 s cromosomas Ingle)

Ch os om rom e S t ru ctu ra
cuerpos
citogenética es el estudio de la estructura y las características numéricas de Ma ovocito ture (22 polares (22 + tids Esperma de (22 + Y)

los cromosomas de la célula. Los estudios cromosómicos se pueden hacer + X) X)

en cualquier tejido o célula que crece y se divide en cultivo. Los linfocitos de UNA antes

sangre venosa se utilizan con frecuencia para este propósito. Después se

han cultivado las células, un fármaco llamado colchicina se utiliza para detener
sis mito- antes de que los cromosomas se separan. Una extensión
cromosoma se prepara por Xing y la difusión de los mosomes cro- en una
diapositiva. Posteriormente, las técnicas de tinción apropiados muestran los
patrones de bandas cromosómicas para que puedan ser identi cado. Los
cromosomas son imágenes, y los photoimages de cada uno de los
cromosomas se cortan y dispuestos en 23 pares de acuerdo con un sistema
de clasi estándar (véase Fig. 5-6). El tura PIC- completado se llama cariotipo, y
el procedimiento para la prepa- ing la imagen se llama cariotipo.
Mientras que los cromosomas se alinean en la placa rial equato-
de la célula, cada cromosoma toma la forma de cromátidas para
formar una “X” o “horquilla” tern Pat-. Los cromosomas humanos se
dividen en tres tipos según la posición del centrómero (Fig. 5-9).
FIGURA 5 -7. Abetos camisetas y segundo me iones Divis iotic. (Arriba) es Meios
I, durante el cual los cromosomas homólogos ( UNA) acercarse entre sí y ( SEGUNDO)
par; ( DO) íntima te ly pa IRED cromosomas homólogos fragmentos chroma tid
intercambio (cruz ing encima) y ( RE) -s dobles cromosomas tructured separan.
(MI) Anafase de la rs yo camiseta de iones divis iotic. Durante mi IOS es II
(E, F), los dobles-s cromosomas tructured se separan en el centrómero para formar
cuatro s cromosomas tranded Ingle-s (reducción de iones divis). (Inferior) hechos que
tengan lugar durante el me IOS es I y II en FEMA le ma y le TES juego. ( UNA) El prim
itive FEMA le ce germen ll (oocito) produce sólo un gameto ma ture, el ovocito
maduro. ( SEGUNDO) El itive ma prim le ce germen ll (tocyte sperma primario) produce
cuatro tids sperma, un ll de que deve lop en tozoa sperma. (Adaptado de Sadler RW
de Langman Medica l Embriología, noveno ed lphia Philade, PA:.. Lippincott Williams
& Wilkins; 2003.)

FIGURA 5 -8. ING cruz sobre de ADN en el momento de ios me es.
Si el centrómero está en el centro y los brazos son de aproximadamente
la misma longitud, se dice que el cromosoma sea metacéntrica; si no está
centrada y los brazos son de claramente diferentes longitudes, es submetacéntrico;
y si es cerca de un extremo, es acrocéntrico. El brazo corto del mosome
cro- se designa como “p” para “petite”, y el brazo largo se designa como
“q” por la única razón de lo que es la siguiente letra del alfabeto. Los
brazos del cromosoma se indican con el número de cromosomas seguido
de la p o q designación (por ejemplo, 15p). Los cromosomas 13, 14,
15, 21 y 22 tienen pequeñas masas de cromatina llamados
satélites unido a sus cortos brazos por los tallos estrechos.
Los patrones de bandas de un cromosoma se utilizan en la
descripción de la posición geográfica de un gen en un cromosoma, que
puede ser útil, por ejemplo, en com- carse la localización de genes
implicados en enfermedades genéticas. Cada brazo de un cromosoma
se divide en regiones, que están numerados desde el centrómero hacia
el exterior (por ejemplo, 1, 2). Las regiones se dividen en bandas, que
también están numerados (Fig. 5-10). Estas
Centrome re
metacéntrica
cromosoma tres veces al día
submetacéntrico
Chroma brazo del
acrocéntrico
FIGURA 5 -9. Tres formas bas icos y las partes componentes de los cromosomas
me taphase humana. La re la tiva s ize del sa te llite en el acrocéntrico es exaggera
ted para vis bilidad. (Adaptado de Cormack DH Essentia l Su tología Philade lphia,
PA:... J .B Lippincott; 1993.)
CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y la herencia 97
Ocular un lbinism Hypophospha temia, hereditarios
22 disfunción muscular de Duchenne / Becker trofeo
2
pag enfermedad crónica granuloma tous síndrome de Re
21
tinitis pigmentaria de Wiskott-Aldrich
1 11
SCID, ligada al cromosoma X
1
13
21
Agamaglobulinemia enfermedad
q de Fabry
2
25 La hemofilia B del cromosoma X frágil síndrome
de la ceguera de color Diabe tes ins ipidus,
deficiencia de G6PD nefrogénica Hemofilia A
28
FIGURA 5 -10. ción Localiza de enfermedades hereditarias como se representa en el
cariotipo con bandas del cromosoma X. Note la ture nomencla de brazos (P, Q), regiones
(1, 2), y las bandas (e .g., 22 [región 2, banda 2]). G6PD, glucosa-6-fosfa te
deshidrogenasa de ciencia; SCID, enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave
deficiencia. (Modificarse de Pe Iper S, Strayer DS En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa
tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed Philade lphia,
Pensilvania:.... Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 251).
números se combinan para designar la posición de un gen; por
ejemplo, Xp22 se refiere a la banda 2, la región 2 del brazo corto (p)
del cromosoma X.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La información genética de una célula se organiza, almacena y recupera
como tructuras pequeños s llamadas cromosomas. Hay 46 cromosomas
dispuestos en 23 pares, 22 de los cuales son por igual para machos y
hembras, y 1 par de cromosomas sexuales, con emparejamiento XX en las
hembras y de emparejamiento XY en los hombres.
■ Ce ion ll divis implica la ción Duplica de los cromosomas. Duplica ción
de los cromosomas en Soma líneas ll ce tic implica m itos es, en la que
cada daughte r ce ll Rece Ives 23 pa IRS de cromosomas. Me IOS es
es lim ITED a réplica Ting LLS ce germinales (óvulo y
espermatozoides) y los resultados en ción forma de como ingle SE t de
23 cromosomas.
Satélite
■ Un cariotipo es una imagen de cromosomas de una persona. Se prepara
specia l técnicas labora conservadores en la que LLS ce cuerpo se
cultivan, jos, y entonces S ta ined para mostrar tterns bandas pa capaces
de identi. a continuación, se hace una icrograph photom. A menudo, los
individua l cromosomas se cortan y se reagruparon de acuerdo con el
cromosoma numbe r.
98 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

interactuar para producir un fenotipo ni gen por sí sola podría

Pa tte rn sof En ella Ance producir.

Los rasgos característicos que las personas heredan de sus padres se

inscriben en pares de genes que se encuentran a lo largo de la longitud de
los cromosomas. Las formas alternativas del mismo gen son posibles (es
decir, uno heredado de la madre y el otro del padre), y cada uno puede
producir un aspecto diferente de un rasgo.
De n TI ns io
La genética tiene su propio conjunto de Definiciones. El genotipo de una
persona es la información genética almacenada en el código triplete secuencia
de bases. El fenotipo se refiere a los rasgos nizable recono-, físicos o
bioquímicos, asociados con un genotipo específico c. A menudo, el genotipo no
es evidente por los métodos de detección disponibles. Más de un genotipo
puede tener el mismo fenotipo. Algunas personas de ojos marrones llevan una
copia del gen que codifica para los ojos azules, y otras personas de ojos
marrones no lo hacen. Fenotípicamente, estos dos tipos de personas de ojos
marrones son los mismos, pero genotípicamente son diferentes.
Con respecto a un trastorno genético, no todas las personas con un gen
mutante se ven afectados en la misma medida.
expresividad se refiere a la manera en que el gen se expresa en el fenotipo,
que puede variar de leve a grave. penetrancia representa la capacidad de
un gen para expresar su función. El setenta y cinco por ciento penetrancia
significa 75% de personas de un determinado genotipo presente con un
fenotipo reconocible. Sindactilia (palmeados Gers n- o de los pies) y
esclerótica azul son mutaciones genéticas que a menudo no exhiben 100%
de penetrancia.
La posición de un gen en un cromosoma se llama su lugar. Debido a
que cada cromosoma se empareja, cada gen está emparejado, y las dos
copias de un gen en el mismo locus se llaman alelos. Cuando sólo un par
de alelos está implicado en la transmisión de información, el término
rasgo de un solo gen se utiliza. Por ejemplo, la herencia de las pecas se
rige por los alelos (las dos copias) de un solo gen. rasgos monogénicos
siguen las leyes de la herencia mendeliana (que se discutirá).
Me NdeI Ley s
Una característica principal de la herencia es previsibilidad: dadas ciertas
condiciones, la probabilidad de la ocurrencia o recurrencia de un rasgo
específico c es notablemente predecible. Las unidades de la herencia son los
genes, y el patrón de expresión de un solo gen a menudo pueden predecirse
usando las leyes de la transmisión genética dilucidado por el monje Checa
Gregor Mendel. Técnicas y descubrimientos desde el trabajo original de
Gregor Mendel fue publicado en 1865 han dado lugar a cierta modificación
de sus leyes originales.
Durante la maduración, las células germinales primordiales (es decir,
esperma y el óvulo) de ambos padres sufren meiosis, o división de
reducción, en el que el número de mosomes cro- se divide por la mitad (del
46 a 23). En este momento, los dos alelos de un locus del gen se separan
de modo que cada célula germinal recibe solamente un alelo de cada par.
Los alelos de los diferentes loci de genes se segregan independientemente
y se recombinan aleatoriamente en el cigoto. Offspring en los que los dos
alelos de un par dado son los mismos se llaman homocigotos. Por ejemplo,
una planta puede tener dos alelos para los guisantes arrugados. heterocigotos
tener diferentes alelos en un locus del gen. Por ejemplo, una planta puede tener
un alelo para los guisantes arrugados y un alelo para los guisantes redondos. En
este último caso, ¿cuáles serían los guisantes parece? Mendel descubrió que el
alelo para los guisantes redondos era dominante; es decir, el rasgo que codifica se
expresa ya sea en un homocigoto o heterocigoto un emparejamiento. El rasgo
para los guisantes arrugados es recesivo. Se expresa sólo en un emparejamiento
homocigotos. Todos los descendientes de un alelo dominante manifestar ese
rasgo. En genética humana, una portador es una persona que es heterocigoto para
un rasgo recesivo y no se manifiesta el rasgo. Por ejemplo, el gen de la fibrosis
quística trastorno genético es recesivo. Por lo tanto, sólo las personas con un
genotipo que tiene dos alelos para fibrosis quística tienen la enfermedad. En la
mayoría de los casos, ninguno de los padres se manifiesta la enfermedad; SIN
EMBARGO, ambos deben ser portadores.

poligénica herencia implica múltiples genes en rentes loci dife-, con cada Mendel etiquetado factores dominantes “A” y los factores recesivos “a”. Los
gen ejerciendo un pequeño efecto aditivo en la determinación de un rasgo. La genetistas continúan usando letras mayúsculas para designar los rasgos
mayoría de los rasgos humanos están determinados por múltiples pares de dominantes y las letras minúsculas para identificar los rasgos recesivos. Las
genes, muchos con alter- códigos nate, que representan algunas formas combinaciones posibles que pueden ocurrir con la transmisión de un solo gen
diferentes que se producen con ciertos trastornos genéticos. rasgos poligénicos rasgos dominantes y recesivos pueden ilustrarse mediante la construcción de
una figura llama una plaza punnett usando letras mayúsculas y en minúscula
son predecibles, pero con menos fiabilidad que los rasgos de un solo gen. multifactorial
herencia es similar a la herencia poligénica en que múltiples genes en (Fig. 5-11).
diferentes loci afectar el resultado; Sin embargo, los efectos ambientales sobre
los genes también influyen en el resultado. UNA árbol genealógico es un método gráfico para retratar una historia ily
FAM de un rasgo heredado. Se construye a partir de una historia familiar
cuidadosamente obtenido y es útil para la trac- ción del patrón de herencia para
Se conocen muchas otras interacciones gen-gen. Éstos incluyen epistasis,
un rasgo particular.
en el que un gen en un locus máscaras los efectos fenotípicos de un
gen en un locus dife- rentes; múltiples alelos, en la que más de un alelo
Ge ic neta Im pr en t en g
afecta el mismo rasgo (por ejemplo, tipos sanguíneos ABO);
De acuerdo con Mendel el fenotipo de un individuo se establece por si
genes complementarios, en el que cada gen depende mutuamente un determinado alelo se hereda de la madre o el padre.
en el otro; y genes de colaboración, en la que dos genes diferentes Recientemente, sin embargo, se ha hecho cada vez más evidente que
en uir en el mismo rasgo esto no siempre es cierto. por
 CAPÍTULO 5
FEMA le Masculino
dd dd
re re
D DD dd
1/4 1/4
d dd dd
1/4 1/4
FIGURA 5 -11. cuadrado El Punne tt que muestra un POSS ll ciones Combina ible para
transm ion ISS de tra de genes como Ingle TI (hoyuelos en las mejillas). El ejemplo
mostrado es cuando ambos padres son que terozygous (DD) para el tra él. El fío les
llevada por la madre están a la izquierda y las realizadas por el Fa allí están en la parte
superior. El D un lle le es inante dom y la da lle LE es ive receso. El DD y la
descendencia Dd tienen hoyuelos y el linaje dd no.
algunos genes humanos uno de los alelos es transcripcional inactivo
(sin ARN producido), dependiendo de la ent par- de quien se hereda
el alelo. Por ejemplo, un alelo de la madre sería activo y que desde
el padre estaría inactivo. Este proceso de ING gen silenc- se le dio
el nombre huella genética por Helen Crouse en 1960. En la actualidad
se conoce más comúnmente como
la impronta genética. En los seres humanos, se estima que alrededor de 100
genes exposición impronta genética. La evidencia sugiere que una genética con
icto ocurre en el embrión en desarrollo: el genoma masculino intenta esta-
blecer la descendencia más grande, mientras que el genoma femenino favorece
la descendencia más pequeña para conservar su energía para los embarazos
actuales y posteriores.
Fue el análisis patológico de teratomas ováricos (tumores formados por
diversos tipos de células derivadas de una célula germinal no diferenciado) y
mola hidatidiforme (tumores tational ges-) que produjeron la evidencia primera
de la impronta genética. Se encontró que todos los teratomas ováricos para
tener una
Cariotipo 46, XX. Los resultados de análisis detallado con
polimorfismo cromosómico rmaron que estos tumores desarrollaron
sin el genoma de origen paterno. Por el contrario, el análisis de mola
hidatidiforme sugirió que eran tumores de origen paterno.
Un trastorno relacionado es cromosómica disomía uniparental. Esto
ocurre cuando dos cromosomas del mismo número se heredan de uno
de los padres. Normalmente, esto no es un problema, excepto en los
casos en que un poco de cromo- ha sido impresos por un padre. Si un
alelo se inactiva por la impronta, la descendencia tendrá sólo una copia
de trabajo del cromosoma, lo que resulta en problemas po- sible.
Control genético de la función celular y la herencia 99
S UM MA RY CONC EP TS
■ El transm ion ISS de infor mación de un ción géneros a la siguiente es
VES ted en el gen tic ma te ria l nerales trans de cada alquiler pa en el
momento de la concepción.
■ Inheritance representa la lihood como de la aparición o
DD = 1/4 Dd
recurrencia de un especí gen c tic tra TI.
= 1/2 dd =
1/4
■ El genotipo es la l suma tota del gen informa tic ción tha t es s
reada en el código tic gen de una persona, mientras que el
fenotipo representa el tra reconocible su, Phys ica l y Biochem
ica l, Associa ted con el genotipo.
■ Expresar fers ivity re al ión expresa de un gen en el fenotipo, y el
trance de pene es la capacidad de un gen para expresar su
función. El punto de la molécula de ADN tha t controla la herencia
de un pa tra rticular es ca llenó un locus del gen.
■ Los alelos son las formas alternativas de un gen (uno de cada
padre), y el locus es el ition pos que ocupan en el cromosoma. Los
alelos en un locus del gen pueden llevar a rasgos recesivos o
dominantes.
■ Mende Lian, o s ingle-gen, tterns pa de herencia autosómica
incluyen inante dom y el rebaje tra ive su tha t se transm itted de
padres a su descendencia de una manera predecible. A tra rebaje
ive es uno expresa sólo cuando dos copias (homocigotos) de la
escotadura ive un llele están presentes. Dom inante tra se expresan
con su homocigotos E l o iring pa heterocigota del Alle les.
■ La herencia poligénica, que implica múltiples genes, y multifactoria
l herencia, que implica múltiples genes como ll como factores
environmenta l, son menos predecibles.
■ Un pedigrí es un gráfico que me DTO para retratar un fam ilia su toria
de un tra heredados de TI.
Ge ne Te ch no lo gía
Las últimas décadas han visto avances fenomenales en el campo de la
genética. Estos avances han incluido el montaje de mapas físicos y
genéticos a través del Proyecto del Genoma Humano; el
establecimiento del Proyecto Internacional HapMap (. http: // HapMap
ncbi.nlm.nih.gov) para mapear los haplotipos de los muchos
polimorfismos de un solo nucleótido adyacentes en el genoma humano;
el establecimiento del Proyecto 1000 Genomas
(http://www.1000genomes.org), y el desarrollo de métodos para la
aplicación de la tecnología de estos proyectos para el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad.
10 0 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Ge ne Ma pp en g
Mapeo genético es la asignación de genes a especí cromosomas c o
partes del cromosoma. Otro tipo de estrategia de mapeo, el mapa de
haplotipos, se centra en la identificación de las ligeras variaciones en el
genoma humano que en influencia la susceptibilidad de un individuo a la
enfermedad y respuestas a los factores ambientales, tales como
microbios, toxinas y fármacos.
Hay dos tipos de mapas genéticos: mapas genéticos y mapas físicos. Los
mapas genéticos son como mapas de carreteras. Ellos usan estudios de
ligamiento (por ejemplo, la dosis, de hibridación) para estimar las distancias entre
puntos de referencia cromosómicas (es decir, marcadores de genes). Los mapas
físicos son similares al mapa de un topógrafo. Ellos hacen uso de técnicas
citogenéticas y moleculares para determinar las ubicaciones físicas reales de los
genes en los cromosomas. mapeo genético ha sido re ne largo de las décadas.
Los esfuerzos de mapeo más tempranos localizados genes en el cromosoma X.
La asignación inicial de un gen a un cromosoma particular se hizo en 1911 para el
gen del color ceguera heredado de la madre (es decir, siguiendo el patrón ligada
al cromosoma X de la herencia).
El Proyecto Genoma Humano
El Proyecto Genoma Humano, que se inició en 1990, buscó la secuencia e
identificar todos los genes en el genoma humano. El proyecto internacional se
encarga de desarrollar mapas genéticos y físicos que permitieron la ubicación
precisa de los genes. Algunos de lo que fue revelado era bastante inesperado,
incluyendo el hecho de que los seres humanos tienen aproximadamente un mero
21.000 genes, en lugar de la inicialmente estimado de 100.000, y que cualquiera de
los dos individuos comparten el 99,9% de su secuencia de ADN, lo que indica que la
notable diversidad entre los individuos reside en aproximadamente el 0,1% de
nuestro ADN.
Hasta la fecha, las ubicaciones de los aproximadamente 21.000 genes
han sido mapeados a un cromosoma específico c, y la mayoría de ellos a una
región específica del cromosoma. Sin embargo, la cartografía genética
continúa tan rápidamente que estas cifras se actualizan constantemente. Una
excelente fuente de artículos en relación con espec co cromo- algunos
secuenciación en los seres humanos es el Centro Nacional de Información
Biotecnológica (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih. Gov / index.html). Otra fuente es la
base de datos del genoma, una base de datos central para genes mapeados y
un repositorio inter- nacional para la mayoría de la información de mapeo.
Métodos de elaboración de mapas genéticos
Muchos métodos se han utilizado para el desarrollo de mapas genéticos. Los más
importantes son los estudios familiares de vinculación, los métodos de
dosificación de genes, y estudios de hibridación. A menudo, la asignación
específica de un gen se realiza utilizando la información de varias técnicas de
mapeo.
Los estudios de ligamiento. Los estudios de ligamiento asumen que los genes se
producen en una disposición lineal a lo largo de los cromosomas. Durante la
meiosis, los cromosomas emparejados del material genético de cambio de células
germinales diploides debido a la Crossing- sobre fenómeno (ver Fig. 5-8). Este
intercambio implica generalmente más de un gen; grandes bloques de genes (repre-
resentir grandes porciones del cromosoma) son generalmente
intercambiado. Aunque el punto en el que uno de bloque de las tasas de la
SEPA de otro se produce aleatoriamente, mientras más cerca juntos dos genes
están en el mismo cromosoma, mayor es la probabilidad es que van a ser
transmitidos juntos para el resorte off-. Cuando dos rasgos heredados ocurren al
mismo tiempo a un ritmo mayor de lo que ocurriría por azar, que se dice que
son vinculado.
Varios métodos se aprovechan del cruce sobre y recombinación de genes
para mapear un gen particular. En un método, cualquier gen que ya ha sido
asignado a un cromosoma puede ser utilizado como un marcador para asignar
otros genes vinculados. Por ejemplo, se encontró que un cromosoma extra larga
1 y el grupo sanguíneo Duffy se heredan como un rasgo dominante, la colocación
de la posición del gen del grupo sanguíneo cerca del material adicional en el
cromosoma 1. ceguera de color se ha relacionado con hemofilia clásica A (es
decir, la falta de factor VIII) en algunos pedigrees; hemofilia A se ha relacionado
con la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de eficiencia en otros; y la ceguera de
color se ha relacionado con glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de deficiencia en
aún otros. Debido a que el gen de la ceguera de color se encuentra en la X cro-
mosome, los tres genes deben encontrarse en una pequeña sección del
cromosoma X. El análisis de ligamiento se puede utilizar clínicamente para
identificar personas afectadas en una familia con un defecto genético conocido.
Los hombres, porque tienen un X y un cromosoma Y, se dice que están hemizygous
para los rasgos ligados al sexo. Las hembras pueden ser homocigotos (normales
o mutante) o heterocigotos para los rasgos ligados al sexo. las mujeres
heterocigotas son conocidos como portadores para defectos ligada al X.
Un trastorno autosómico recesivo que ha sido Suc- cessfully diagnosticado
prenatalmente por los estudios de ligamiento usando amniocentesis es la
hiperplasia suprarrenal congénita (debido a la 21-hidroxilasa de eficiencia), que
está vinculada a un gen de respuesta inmune (antígeno leucocitario humano [HLA]
type). estudios de ligamiento postnatales se han utilizado en diag- hemocromatosis
nosing, que está estrechamente vinculado a otro tipo de HLA. Las personas con
este trastorno son incapaces de metabolizar el hierro, y se acumula en el hígado y
otros órganos. No se puede diagnosticar por medios convencionales hasta que el
daño irreversible que se ha hecho. Teniendo en cuenta una historia familiar de la
enfermedad, la tipificación de HLA puede determinar si el gen está presente, y si
está presente, restric- ción dietética de la ingesta de hierro puede ser utilizado
para prevenir el daño de órganos.
Gen Estudios de dosificación. estudios de dosificación implican actividad de la
enzima suring medi-. genes autosómicos se disponen normalmente en pares, y
normalmente ambos se expresan. Si ambos alelos están presentes y se
expresan, la actividad de la enzima debe ser de 100%. Si un miembro del par
de genes no está presente, sólo el 50% de la actividad enzimática es ent
PRESION, RE ión de la actividad del alelo normal restante.
Los estudios de hibridación. Un descubrimiento biológico reciente reveló que
dos células somáticas de diferentes especies, cuando crecen juntos en la misma
cultura, de vez en cuando se fusionan para formar una nueva célula híbrida. Dos
tipos de métodos de hibridación se utilizan en estudios de genómica: hibridación
de células somáticas y la hibridación in situ.
hibridación de células somáticas implica la fusión de células somáticas
humanas con las de una especie diferente (por lo general, el ratón) para
producir una célula que contiene la
 CAPÍTULO 5
cromosomas de ambas especies. Debido a que estas células híbridas son
inestables, comienzan a perder cromosomas de ambas especies durante las
divisiones celulares posteriores. Esto hace que sea posible para obtener
células con diferentes combinaciones parciales de cromosomas humanos. Las
enzimas de estas células se estudiaron con el entendimiento de que para una
enzima que se produce, una cierta cromosoma debe estar presente y, por lo
tanto, la codificación para la enzima debe estar localizado en ese cromosoma.
Hibridación in situ implica el uso de secuencias específicas de ADN o ARN
para localizar genes que no se expresan en el cultivo celular. El ácido
desoxirribonucleico y ARN pueden ser etiquetados químicamente con
marcadores radioactivos o fluorescentes. Estas secuencias de ADN o ARN
químicamente etiquetados se utilizan como sondas para detectar ción PAR-
gen. La sonda se añade a un cromosoma extendiéndose después de las
hebras de ADN se han separado. Si la sonda coincide con el ADN
complementario de un segmento de cromosoma, se hibrida y se mantiene en
la ubicación precisa (por lo tanto el término en el lugar) en un cromosoma.
marcadores rescent radiactivo o uo- se utilizan para encontrar la ubicación de
la sonda.
Mapeo haplotipo
A medida que avanzaba el trabajo en el Proyecto Genoma Humano, muchos
investigadores razonaron que la identificación de los patrones de com- mon
variaciones de la secuencia de ADN en el genoma humano sería posible. Un
proyecto internacional, conocido como el Proyecto Internacional HapMap, fue
orga- nizado con la intención de desarrollar un mapa de haplotipos de estas
variaciones. Uno de los hallazgos del Proyecto Genoma Humano fue que la
secuencia del genoma fue
99.9% idéntico para todas las personas. Se prevé que la variación de 0,1%
puede afectar en gran medida la respuesta de un individuo a fármacos,
toxinas, y la predisposición a diversas enfermedades. Sitios en la secuencia de
ADN donde los individuos difieren en una única base de ADN se denominan polimorfismos
escinde la molécula en un sitio c nucleótido específico. De esta manera, una
de un sólo nucleótido ( SNPs, pronunciado “recortes”). Un tipo haplo- consta de
los muchos SNPs estrechamente vinculados en un único cromosoma que por
lo general se pasan como un bloque de una generación a otra en una
población particular. Uno de los factores de motivación detrás del HapMap pro-
yecto fue la constatación de que la cación de unos pocos SNPs fue suficiente
para identificar de forma única los haplotipos en un bloque. Los SNPs
específicos que identifican los haplotipos se llaman SNPs etiqueta. Un HapMap
es un mapa de estos bloques lotype HAP y sus SNPs etiqueta. Este enfoque
puede ser muy útil en la reducción del número de SNPs necesarios para
examinar un genoma entero y hacer que los métodos de exploración del
genoma mucho más ciente en Nding regiones con genes que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad.
Reciente mejoras en la tecnología de secuenciación ( “Next-Gen”
plataformas de secuenciación) han dramáticamente reducido el coste de
la secuenciación. El objetivo del Proyecto 1000 Genomas es secuenciar
los genomas de un gran número de personas y proporcionar un recurso
de alta resolución glo- bales de varia- ción genética humana
(www.1000genomes.org). Se anticipa que el Proyecto HapMap y el
Proyecto 1000 Genomas proporcionarán una herramienta útil para el
diagnóstico de enfermedades y manage- ment. Mucha atención se ha
centrado en el uso de SNPs
Control genético de la función celular y la herencia 101
para decidir si una variante genética está asociada con un mayor riesgo de
susceptibilidad a la enfermedad en una población frente a otro.
Farmacogenética aborda la dad variabilidad de la respuesta a fármacos debido
a las características heredadas en los individuos. Con la disponibilidad de
SNPs, que pronto podría ser posible identificar a las personas que se pueden
esperar a que respondan favorablemente a un medicamento y los que se puede
esperar de experimentar reacciones adversas. Esto resultaría en más seguro,
más eficaz y más empleo ciente coste-ef de medicamentos.
Tecnologia de ADN recombinante
El termino ADN recombinante se refiere a una combinación de moléculas de ADN
que no se encuentran juntos en la naturaleza. la tecnología del ADN recombinante
hace posible iden- tificar la secuencia de ADN en un gen y producir el producto tein
pro- codificada por un gen. La secuencia de nucleótidos c específico de un
fragmento de ADN puede ser a menudo ed identi mediante el análisis de la
secuencia de aminoácidos y codón de ARNm de su producto proteico. Las
secuencias cortas de pares de bases pueden ser sintetizado, marcado
radiactivamente, y posteriormente se usan para identificar su secuencia
complementaria. De esta manera, la que se identifica estructuras de genes
normales y anormales es posible.
Aislamiento de genes y clonación
Los métodos de aislamiento de genes y clonación utilizados en la tecnología del
ADN binant reco- basan en el hecho de que los genes de todos los organismos,
desde bacterias a través de los mamíferos, se basan en una organización
molecular similar. Clonación de genes requiere el corte de una molécula de ADN
aparte, modificar y volver a montar sus fragmentos, y la producción de copias
del ADN modi ed, su ARNm, y su producto génico. La molécula de ADN se corta
aparte usando una enzima bacteriana, llamado enzima restrictiva, que se une a
ADN donde se encuentra una secuencia corta particular de pares de bases y
molécula de ADN tiempo puede ser dividido en, fragmentos discretos más
pequeños, uno de los cuales presumiblemente contiene el gen de interés.
Muchas enzimas de restricción están comercialmente disponibles que cortan el
ADN en diferentes sitios de reconocimiento.
Los fragmentos restrictivos de ADN a menudo se pueden replicar a
través de la inserción en un organismo unicelular, tal como una bacteria
(Fig. 5-12). Para ello una plásmido,
que es un vector de clonación tal como un virus bacteriano o un pequeño círculo
de ADN que se encuentra en la mayoría de las bacterias, se utiliza. Los vectores
virales y plasmídicos replicarse autónomamente en la célula bacteriana huésped.
Durante la clonación de genes, un tor Vec- bacteriana y el fragmento de DNA se
mezclan y se unieron por una enzima especial llamado ADN ligasa. Los vectores
recombinantes formadas se introducen entonces en un cultivo adecuado de las
bacterias, y las bacterias se les permite replicar y expresar el gen vector
recombinante. A veces, el ARNm extraído de un tejido que expresa un alto nivel
del gen se utiliza para producir una molécula de ADN complementario que se
puede utilizar en el proceso de clonación. Debido a que los fragmentos de toda la
molécula de ADN se utilizan en el pro- ceso de clonación, se toman medidas
adicionales para identificar y separar el clon que contiene el gen de interés.
10 2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Cortar las moléculas de ADN con la

enzima de res triction a géneros del
te secuencias complementarias en el l de ADN Chromosoma
vector
y el fragmento Cromos fragmento de ADN

El ADN del vector para la clonación omal Diges t res con

endonucleasas triction

fragmentos de ADN
Únete vector y l ADN
Chromosoma fragmentamos
fragmentos Separa te por GE le
u so de la enzima ADN ligasa
lectrophores se

molécula de ADN

so
o

ho
os
recombinante

ec
ch

sp
e
sp

so
so
a
ia

2
m
nc

El
cti
Introducir en bacteria

ide

Ví
Ev
molécula de ADN
recombinante
Las bacterias
l cromosoma Ge l

FIGURA 5 -12. Tecnologia de ADN recombinante. Por fragmentar el ADN de cualquier

origen y de insertarlo en el ADN de reproducir rápidamente LLS ce proa IGN, mil millones
de copias de gen como ingle se pueden producir en un corto tiempo. El ADN a clonar se
inserta en un ID de plasma (a ll sma, se lf-réplica ting molécula circular de DNA) tha T se Dena tura y el ADN fer trans a
separa te de Chromosoma l de ADN. Cuando el ID de plasma recombinante se introduce nitroce papel llulose
en las bacterias, el segmento recién insertado será réplica ted un largo con la res t de la
Identificación del plasma. ADN, deoxyribonucle ácido ic. (De cina de Environmenta l
Investigación del Departamento de Energía de la Oficina de Ciencia de Estados Unidos
Biologica ly http:. // ciencia .energy.gov / ero /)

Aplicaciones farmacéuticas
tecnología de ADN recombinante también ha hecho posible la producción de
Incubar con la sonda, lavar y realizar
proteínas que tienen propiedades terapéuticas. Uno de los productos primeros a
autorradiografía para observar labe llevó
ser producido era insu- humano lin. Se aisló el ADN recombinante que
bandas de ADN
corresponde a la cadena A de la insulina humana y se inserta en plásmidos que sonda de ADN
radioactiva
fueron a su vez utilizados para transformar Escherichia coli. El teria BAC- entonces
1

so
so

ho

sintetiza la cadena de insulina. Un método similar se utilizó para obtener las

ho

ec
ec

sp
sp

so
so
a
cia

cadenas B. Las cadenas A y B se mezclaron a continuación y se dejó de plegar y

2
m

El
cti
en

Ví
id
Ev

formar disulfuro de bonos, produciendo moléculas de insulina activas. Mone ho-

crecimiento humano también se ha producido en E. coli. proteínas más complejas
son producidas en cultivos celulares de mamíferos utilizando técnicas de ADN
recombinantes. Estos incluyen erythropoi- etin, que se utiliza para estimular la
producción de glóbulos rojos; factor VIII, que se utiliza para tratar la hemofilia; y
activador del plasminógeno tisular (tPA), que con frecuencia se administra- cados
después de un ataque al corazón para disolver los trombos que se obstruyendo
ow sanguíneo coronario.

Huella de ADN
La técnica de la toma de huellas digitales de ADN se basa en parte en las
técnicas utilizadas en la tecnología de ADN recombinante y en los utilizados
FIGURA 5 -13. ácido Deoxyribonucle ic (ADN) toma de huellas digitales. Res enzimas
trictive se utilizan para romper l de ADN Chromosoma en fragmentos, que luego se
separa ted por GE le lectrophores es, dena tured, y trans nerales para nitroce papel
llulose; Las bandas de ADN se llevó labe con una sonda radiactiva y nos observó ing
autorradiografía. (Modi ed de Sm ith C, Marks AD, Lieberman M. Marks Bas ic Medica
l Biochem es tratar segunda ed Philade lphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2005:... 309)

originalmente en genética médica para detectar pequeñas variaciones en los

genomas de diferentes individuos. El uso de enzimas de restricción, el ADN se
escinde en regiones específicas C (Fig. 5-13). Los fragmentos de ADN se
separan
 CAPÍTULO 5
según el tamaño mediante electroforesis. El ADN monocatenario se
transfiere a papel de nitrocelulosa, al horno para unir el ADN al papel, y se
trató con una serie de sondas radiactivas. Después de que las sondas
radioactivas se ha permitido para unir con el ADN desnaturalizado, raphy
radiog- se utiliza para revelar los fragmentos de ADN marcados.
Cuando se usa en patología forense, este procedimiento se aplica a los
especímenes de que el sospechoso y la muestra forense. patrones de bandas son
luego analizadas para ver si coinciden. Con los métodos convencionales de análisis
de enzimas de sangre y suero, existe un 1 en 100 a 1000 posibilidad de que las dos
muestras se ajustan a causa de oportunidad. Con toma de huellas digitales de
ADN, estas probabilidades son de 1 en 100.000 a 1 millón. Cuando sea necesario,
la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) se puede utilizar para amplificar segmentos específicos de ADN (véase
el capítulo 14). Es especialmente adecuado para amplificar regiones de ADN
para la prueba clínica y forense procedi- mientos porque sólo se requiere una
pequeña muestra de ADN como material de partida. Regiones de ADN pueden
ser ed ampli de un solo pelo o gota de sangre o saliva.
Terapia de genes
Aunque es bastante diferente de la inserción de mate- rial genético en un
organismo unicelular tal como bacterias, las técnicas están disponibles para la
inserción de genes en el genoma de plantas multicelulares intactos y animales.
Los virus adeno son prometedores vehículos de administración para estos genes.
Estos virus son vehículos ideales debido a que su ADN no se integran en el
genoma del huésped; sin embargo, las inoculaciones repetidas a menudo son
necesarios porque el sistema inmunológico del cuerpo por lo general se dirige a
células que expresan proteínas de adenovirus. liposomas estéricamente estables
también muestran promesa como mecanismos de entrega de ADN. Este tipo de
terapia es uno de los métodos más prometedores para el tratamiento de
trastornos genéticos tales como la fibrosis quística, ciertos tipos de cáncer, y una
serie de enfermedades infecciosas.
Dos enfoques principales se utilizan en la terapia génica: genes
transferidos pueden reemplazar genes defectuosos o que pueden inhibir
selectivamente genes deletéreos. secuencias de ADN clonadas son por lo
general los compuestos utilizados en APY gen ter-. Sin embargo, la
introducción del gen clonado en el organismo multicelular puede en uencia
sólo las pocas células que heredan el gen. Una respuesta a este problema
sería la inserción del gen en un esperma o del óvulo; después de la
fertilización, el gen podría ser replicado en todos los tipos celulares de
diferenciación. Aun así, las técnicas para introducción de la célula son
limitadas. No sólo son cuestiones morales y éticas implicadas, pero estas
técnicas no pueden dirigir el ADN insertado para adjuntar a un cromosoma
particular o suplantar un gen existente por lo derriba de su lugar.
Hasta la fecha, la terapia génica ha sido utilizado con éxito para tratar a los niños con
enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave deficiencia (véase el capítulo 16) y en
una transferencia de gen suicida para facilitar el tratamiento de la enfermedad de injerto
contra huésped después de la infusión de linfocitos del donante.
En el ARN ter fe rencia Te ch no lo gía
Un método de terapia génica se centra en la previ- reemplazo
ormente descrita de falta o defectuosa
Control genético de la función celular y la herencia 10 3
genes. Sin embargo, varios trastornos genéticos no se deben a genes faltantes,
pero a la actividad del gen defectuoso. Con esto en mente, algunos científicos se
están acercando al problema mediante el uso ARN de interferencia ( RNAi) para
detener genes de la producción de proteínas de la enfermedad no deseados. La
interferencia de ARN es un proceso que ocurre naturalmente en el que pequeños
trozos de ARN de doble cadena (ARN interferente pequeño [siRNA]) suprimir la
expresión de genes. Los científicos creen que el ARNi puede haberse originado
como una defensa contra las infecciones virales y los invasores genómicos
potencialmente dañinos. En las infecciones virales, RNAi serviría para controlar la
infección por pre ventilar la síntesis de proteínas virales.
Con el continuo refinamiento de las técnicas para silenciar genes, RNAi ya
ha tenido un impacto importante en la biología molecular. Por ejemplo, se ha
dado a los científicos la capacidad de practicar la genómica inversa, en la que
la función de un gen se puede inferir a través de silenciar su expre- sión. Cada
vez más, las empresas farmacológicas están utilizando RNAi para identificar
dianas de fármacos relacionados con la enfermedad. Hay también un interés
considerable en el aprovechamiento de RNAi para fines terapéuticos,
incluyendo el tratamiento del virus de inmunodeficiencia deficiencia humana
(VIH) y la hepatitis C. Antes de que esto puede ocurrir, sin embargo, los
métodos terapéuticos deben ser demostrado ser seguro y eficaz, y los
obstáculos a la la entrega de RNAi en células diana debe ser superada. Se
difícil para el ARN para cruzar la membrana celular, y rápidamente se
descompone por enzimas en la sangre.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El genoma es el complemento de genes de un organismo. mapeo genómico es
un método utilizado para asignar genes a cromosomas o partes de un
cromosoma particular. Los métodos más importantes que se utilizan son
estudios de la familia de vinculación, los métodos de dosificación de genes, y
estudios de hibridación. os estudios de ligamiento s asignan una localización
cromosómica de los genes sobre la base de su estrecha asociación con otros
genes de localización conocida. os estudios de dosificación s implican medir la
actividad enzimática para determinar si ambos miembros de un par de genes
están presentes y funcionando normalmente. os estudios de hibridación s
implican la fusión de células somáticas humanas con las de una especie
diferente para estudiar la localización de genes en los cromosomas.
■ ADN Recombinante s ies TUD invo lve la extracción de tipos
específicos de ARNm usada en los Synthes es de trands
Complementa ry de ADN s. El lemen los ta ry trands ADN s, labe
llevó con un tope radioiso, b ind con los genes para ich wh son
Complementa RY y un re utilizados como sondas de genes.
■ Gen ingeniería tic ha proporcionado los thods me para ácidos ic
manipula ting nucle y recombinación de genes (ADN recombinante)
en tha moléculas híbridas t pueden ser insertados en los organismos
llular UNICE
(continuado)
10 4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
y reproducido muchas veces. Como resultado, ins PROTE tha t
anteriormente eran ava ilable sólo en cantidades ll sma (e .g., Insulina
humana) ahora se puede hacer en grandes cantidades una vez que el
IR respectivos genes han sido Isola ted. Deoxyribonucle Cómo imprimir
ESN ácido ic, que re mentiras en tecnologías de ADN recombinante y
las de gen cartografía tic, se utiliza a menudo en Forens Inves ic tiga
ciones.
■ A rs Newe tra TEGIA para la gestión de genes rs disorde tic se
centra en ilencing gen s por nosotros ing tecnología ribonucle
interferencia ácido ic (RNAi) para s mejores genes de hacer ins
PROTE enfermedad no deseado.
REVIEWEXERCISES
1. El Proyecto Genoma Humano ha revelado que
los seres humanos tienen sólo aproximadamente 21.000 genes. Sólo alrededor
del 2% del genoma codifica instrucciones para la síntesis de proteínas, mientras
que el 50% consiste en secuencias de repetición que no código de proteínas.
A. Utilizar esta información para explicar cómo esta pequeña
número de genes que codifican proteínas es capaz de
producir la gran variedad de proteínas necesarias para
órgano y desarrollo estructural en el embrión, así como los
necesarios para la función normal del cuerpo en la vida
postnatal.
2. Un niño a punto de someterse a una cirugía se escribe para
posibles transfusiones de sangre. Sus padres se les dice que es
de tipo O positivo. Tanto su madre y el padre son de tipo A
positivo.
A. ¿Cómo haría usted para explicar este
la variación en el tipo de sangre a los padres?
3. El plegado posterior a la traducción de las proteínas es esencial
a su buen funcionamiento y la degradación.
A. Hipótesis sobre cómo los cambios relacionados con la edad en la
plegamiento de las proteínas en el sistema nervioso central podría
contribuir al desarrollo de los ovillos neuro brillary que son
característicos de la enfermedad de Alzheimer.
4. Más de 100.000 personas mueren de adversas a medicamentos
reacciones cada año; otros 2,2 millones experimentan reacciones graves;
mientras que otros no responden en absoluto a las acciones terapéuticas
de los fármacos.
A. Explicar cómo el uso de la información sobre
polimorfismos de un sólo nucleótido podría ser utilizado para mapear
las variaciones individuales en la respuesta a fármacos.
5. La insulina humana, preparado por el ADN recombinante
tecnología, ya está disponible para el tratamiento de la diabetes
mellitus.
A. Explicar las técnicas utilizadas para la producción
de una hormona humana utilizando esta tecnología.
6. fibrosis quística es un trastorno de la membrana celular
canal de cloruro que hace que las glándulas exocrinas del cuerpo para
producir moco anormalmente espesa resultante en el desarrollo de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pancreatitis, y la infertilidad en
hombres.
A. Explicar cómo un solo gen mutante puede producir
tales efectos devastadores.
SEGUNDO. La enfermedad se transmite como un único gen
Trato recesivo. Describir la herencia del trastorno usando
la Figura 5-11.
7. enfermedad renal poliquística del adulto se transmite como un
rasgo autosómico dominante.
A. Explicar la transmisión de padres a hijos de este
trastorno.
SEGUNDO. Aunque la enfermedad se transmite como un
rasgo autosómico dominante, algunas personas que heredan el gen
pueden desarrollar síntomas temprano en la vida, otros pueden
desarrollar más tarde en la vida, y aún otros nunca se puede
desarrollar síntomas significativos de la enfermedad. Explique.
BIBLIOGRAFÍA
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Biología molecular de la célula.
Quinta ed. Nueva York, Nueva York: Garland Ciencia; 2008: 195-499. MS
Bartolomei, Ferguson-Smith AC. genómico de mamíferos
impronta. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2011; 3: w002592. Cheng J, Kapranov
P, Drenkow J, et al. Los mapas de la transcripción
10 cromosomas humanos a una resolución de 5-nucleótido. Ciencia.
2005; 308: 1149-1154. Fischer A, la terapia génica Cavazzana-Calvo M. Wither? El
Científico.
2006; 20 (2): 36-40. Gibbs R. más profundo en el genoma. Naturaleza. 2005; 437:
1233-1234. Gibson G, Muse SV. Una cartilla de Genome Science. Sunderland, MA:
Sinauer Associates, Inc .; 2004. Jegalian K, Lahn BT. ¿Por qué la Y es tan raro. Sci Am De
febrero 2001: 56-61. Jorde LB, Carey JC, Bamshad MJ. Genética Médica. ed 4RD.
Phildelphia, Pensilvania: Mosby Elsevier; 2010. Klug, WS Cummings SR. Fundamentos de
la genética. Quinta ed. Superior
Saddle River, Nueva Jersey: Pearson Prentice Hall; 2005. Lieberman M, Marks AD. Básica
Bioquímica Médica de Marks:
Un enfoque clínico. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 193-309. McElheny VK. El proyecto del genoma
humano. El Científico.
2006; 20 (2): 42-48. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. El ser humano en
desarrollo:
Clínicamente Orientado Embriología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2013.
Myers S, Bottolo L, Freeman C, et al. Un mapa ne-escala de
las tasas de recombinación y puntos de acceso en todo el genoma humano.
Ciencia. 2005; 310: 321-324.
 CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y la herencia 10 5

Instituto de Investigación Proyecto Genoma Humano Nacional. una visión general

del Proyecto del Genoma Humano. 8 de noviembre de 2012. Disponible en:
Recursos porth Essentia ls
http://www.genome.gov/12011238/. Consultado el 10 de octubre de 2013. Nussbaum RL, Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
RR McInnes, Willard HF. Thompson y Thompson capítulo:
Genética en Medicina. 7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
2007.
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
Phimister EG. Genómico cartografía presentadoras el HapMap.
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
N Engl J Med. 2005; 353 (17): 1766-1768. Sadler RW. Embriología Médica de
Langman. Noveno ed. Filadelfia,
• Conceptos en Acción Animaciones

PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 3-30. Shankar P, • El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu

Manjunath N, Lieberman J. La perspectiva

de silenciar la enfermedad utilizando la interferencia de ARN. JAMA.

2005; 293 (11): 1367-1373.

potencial Stevenson M. terapéutico de la interferencia de ARN. N Engl J
Medicina. 2004; 351 (17): 1772-1777.
El Consorcio Internacional HapMap 3. La integración común y
variaciones genéticas raras en diversas poblaciones humanas. Naturaleza.
2010; 4672 (2): 82-88.
regulación Villard J. La transcripción y la enfermedad humana. Suizo Med
Wkly. 2004; 124: 571-579.
 6
Los trastornos que implican único o múltiples genes

Trastornos del gen único Cap t mi r

Trastornos Autosoma l dominantes Trastornos

Autosoma l enfermedades recesivas ligadas al

cromosoma X

Trastornos Single-de genes con Atypica l tterns Pa

La impronta
genómica de Herencia Ge ic red de un láser de
ciones Triplet REPEA t Muta: Síndrome X Frágil Mitocondrias
Trastornos del gen de L Multifa ctoria l Trastornos de herencia
Nd ERS o rd Co ng es
Labio y hendido Pa La Te
Chromosoma l Trastornos
que al Dis
Structura l Chromosoma l Abnorma lidades
22q11 0.2 Supresión trastornos del síndrome

numéricos que implican Autosomas

do
Síndrome de Down trastornos ongenital son anormalidades de una estructura de cuerpo, la
Trastornos numéricos que implican cromosomas sexuales función o el metabolismo que están presentes en el nacimiento. Afectan a
Síndrome de Klinefelter cerca de un cuarto de millón de bebés en los Estados Unidos cada año y son la
Síndrome de Turner causa principal de muerte infantil. 1,2 trastornos congénitos pueden ser causados
​por genes defectuosos (de un solo gen o heren- cia multifactorial),
Trastornos debidos a Environmenta l influencias
aberraciones cromosómicas, o factores ambientales que son activos durante
Período de vulnerabilidad Tera
desa- rrollo embrionario o fetal (por ejemplo, la exposición materna a la
Agentes togenic
infección o productos químicos tóxicos durante el embarazo). A pesar de todos
ción Radia
los trastornos congénitos son por de nición presente en el nacimiento,
Environmenta l ls Chemica y Drogas Agentes
trastornos genéticos pueden hacen su aparición más tarde en la vida.
infecciosos de nutrientes de Ciencias Prena ta l
Detección y Diagnóstico
El c comprensión científica de los trastornos congénitos ha avanzado signi
Screening y métodos de diagnóstico cativamente en los últimos tres decenios, en gran parte como resultado del
Ultra ecografía Ma terna l de Proyecto del Genoma Humano. De hecho, las bases moleculares de muchos
suero rkers Ma trastornos de un solo gen es ahora conocida o es probable que se conoce en los
próximos años. Dicha investigación ha dado lugar a nuevas y excitantes ideas
No Inva sive Prena ta l Testing Testing sive
no sólo en la genética, sino también en la fisiopatología de la enfermedad
(NIPT) Inva
básica.
l lyses citogenéticos y Biochemica Ana

En este capítulo se proporciona una visión general de los trastornos congénitos

genéticos y otros. Se concluye con una breve encuesta sur- del cribado prenatal y
los métodos de diagnóstico.

Dis o Rd ERS INVO Lvin g S en g le o Mu

lt ip le nes Ge

Un trastorno genético puede ser descrito como un evento discreto que afecta a la
expresión génica en un grupo de células durante desa- rrollo. La mayoría de los
trastornos genéticos son causados ​por cambios en la secuencia de ácido
desoxirribonucleico (ADN) que alteran la síntesis de un producto de un solo gen. Sin
embargo, algunos trastornos genéticos son causados ​por reordenamientos
cromosómicos que resultan en la supresión o la duplicación de un grupo de genes
estrechamente relacionados, o por un número anormal de cromosomas resultantes
de los errores que se producen durante la meiosis o sis mito-. 1-3 Trastornos
cromosómicos se discuten por separado.

Como se explica en el capítulo 5, los genes en de cada persona dos

cromosomas están dispuestos en pares y en estricto orden, con cada gen
que ocupa un lugar específico c o
lugar. Uno de los miembros de cada par se deriva de la

10 6
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 10 7

El padre de la persona y el otro de la madre de la persona. El termino alelo se a enfermedades hereditarias. Las mutaciones en células somáticas (del cuerpo)
refiere a diferentes formas o secuencias de ADN que un gen puede tener en no se transmiten a la progenie, pero son importantes en la etiología de cánceres
una población. Si los miembros de un par de genes son idénticos (es decir, el y algunos trastornos congénitos.
código de la misma producto del gen exacto), la persona es homocigotos, y si
los dos miembros son diferentes, la persona está zygous hetero. La
composición genética de una persona se llama genotipo, mientras que el fenotipo
S en g le -Ge ne Dis o rd ERS
es la expresión observable de un genotipo en términos de morfológica,
bioquímica, o rasgos moleculares. Si el rasgo se expresa en el heterocigoto trastornos monogénicos son causadas por un solo gen defectuoso o
(es decir, sólo un miembro de los códigos de par de genes para el rasgo), mutante. El gen defectuoso puede estar presente en un autosoma o el
que se dice que es dominante; si se expresa sólo en el homocigoto (es decir, cromosoma X y puede afectar a un solo miembro de un par gen autosómico
ambos miembros de la código par de genes para el rasgo), se recesivo. Aunque (emparejado con un gen normal) o ambos miembros de la pareja. defectos
la expresión de genes normalmente sigue un patrón dominante o recesivo, es de un solo gen siguen el patrón mendeliano de herencia (véase el capítulo
posible para los dos alelos de un par de genes que va a expresarse 5) y, a menudo son llamados trastornos mendelianos.
plenamente en el heterocigoto, una condición llamada
Un gen único mutante puede expresarse en muchas partes dife- rentes del
cuerpo. síndrome de Marfan es un defecto en el tejido conectivo que tiene efectos
generalizados que implican esquelético, ocular, y estructuras cardiovasculares. En
codominancia. Muchos genes tienen sólo una ver- sión normal, que los otros trastornos de un solo gen, el mismo defecto puede ser causada por
genetistas llaman la tipo salvaje alelo. Otros genes tienen más de un mutaciones en varios loci diferentes. sordera infantil puede ser resultado de 16
alelo normal (formas alternativas) en el mismo locus. Se llama polimorfismo. tipos diferentes de mutaciones autosómicas recesivas.
herencia de grupo de sangre (por ejemplo, AO, BO, AB) es un ejemplo
de codominancia y polimorfismo. Prácticamente todos los trastornos de un solo gen conducen a la formación de
una proteína anormal o disminución de la producción de un producto génico. El
UNA mutación genética es un acontecimiento bioquímico que resulta en un trastorno puede resultar en una enzima defectuosa o disminución de cantidades de
cambio en la secuencia de ADN de un gen. Las mutaciones pueden implicar la una enzima, los defectos en las proteínas del receptor y su función, alteraciones en
sustitución de una base de un solo nucleótido (mutación puntual) o inserción o proteínas no enzimáticas, o mutaciones que resultan en reacciones inusuales a las
deleción de uno o dos pares de bases. Las que afectan a las células germinales drogas. Tabla 6-1 enumera algunos de los trastornos monogénicos comunes y sus
(óvulo o tozoa sperma-) se transmiten a la progenie y puede dar lugar manifestaciones.

TABLA 6 - 1 Algunos trastornos de Mende Lian o de un solo gen Herencia y La significación ir

Dis o rd er S ig nicance

Autosoma l Dom inante

Achondroplas ia A corto extremidad enanismo

polycys adultos enfermedad renal tic La enfermedad renal crónica

la corea de Huntington trastorno tiva Neurodegenera
Hipercolesterolemia familiar Prema tura un theroscleros es
síndrome de Marfan trastorno del tejido conectivo con abnorma lidades en el SKE le ta l, ocular, y sys tems
cardiovasculares
tos Neuro Broma es (NF) tumores neurogénicos: tumores de la piel tous Broma, piel pigmentada les iones, y los nódulos oculares en
NF-1; bila tera l ACOUS neuromas tic en NF-2
TEOGENES OS es imperfecta enfermedad de los huesos frágiles debido a defectos en Synthes colágeno se

Spherocytos es Trastorno de LLS ce rojas de la sangre

enfermedad de von Willebrand Desorden sangrante

Autosoma l Receso ive Cys

bros tic es Trastorno de transporte de membrana de iones cloruro en las glándulas exocrinas Caus ing de pulmón y enfermedades
tic pancrea
enfermedades de almacenaje; s de glucógeno El exceso ción recogid de glucógeno en el hígado y hypoglycem ia (enfermedad de von Gierke);
glucógeno acumu ción en s tria Ted muscular en myopa formas thic
Oculocutáneo un lbinism ción Hypopigmenta de la piel, ja, IR, y los ojos como resultado de la incapacidad de Synthes Izé me
Lanín
Phenylke tonuria (PKU) La falta de hidroxilasa phenyla Lanine con hyperphenyla laninem ia y IMPA sujetador ired
en desarro llo
Enfermedad de célula falciforme La sangre roja defecto ce ll
enfermedad de Tay-Sachs De ciencia de hexosam inidase A; severa menta ly Phys icas de teriora comienzo ción en la
infancia

ive Receso X-Linked

ia hypogammaglobulinem de tipo Bruton inmunodeficiencia
la hemofilia A Desorden sangrante
Duchenne trofeo dys Distrofia muscular
Síndrome X frágil Retraso mental
10 8 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Autosómicos dominantes Trastornos Los productos génicos de trastornos autosómicos dominantes generalmente son
proteínas reguladoras implicadas en los componentes limitantes de la velocidad de las
En los trastornos autosómicos dominantes, un solo alelo mutante de un rutas metabólicas complejas o componentes clave de las proteínas estructurales tales
padre afectado se transmite a un muelle de off- sin distinción de sexo. como colágeno. 2,3
El padre afectado tiene un 50% de transmitir la enfermedad a cada
descendiente 1-4 Dos trastornos de herencia autosómica, Marfan syn drome y neuro
bromatosis (NF), se discuten aquí.
(Fig. 6-1). Los parientes no afectados de los padres o hermanos no
afectados de la descendencia no transmiten la enfermedad. En muchas
Síndrome de Marfan . El síndrome de Marfan es un trastorno dominante mal
condiciones, la edad de inicio se retrasa, y los signos y síntomas de la
autoso- con una prevalencia estimada de 1 por cada 20.000. 3 Aproximadamente
enfermedad no aparecen hasta más tarde en la vida, como en la enfermedad el 75% de los casos son de origen familiar, con el resto derivado de nuevos
de Huntington (véase el Capítulo 37). ciones mutatis en las células germinales de los padres. La patogénesis del
síndrome de Marfan está relacionado con mutaciones en un gen en el
En algunos casos, la persona con trastorno autosómico domi- nante no cromosoma 15 que codifica brillin, un importante compo- nente de fibrillas de
tiene un padre afectado. Tales personas deben su trastorno a nuevas micro que se encuentran en la matriz extracelular. 3-5
mutaciones que implican ya sea el óvulo o el espermatozoide de la que se
derivaron. Sus hermanos no se ven afectados ni en mayor riesgo de
fibrillas Micro sirven como andamiaje para la deposición de elastina y se consideran
desarrollar la enfermedad. Si la mutación se transmite a la siguiente
componentes integrales de fibras elásticas. Estas fibras son esenciales para el
generación depende de la capacidad reproductiva de la persona afectada.
mantenimiento de la arquitectura del tejido de varias estructuras del cuerpo, lo más
Muchas mutaciones nueva autosómica dominante se acompañan de
notablemente los tendones y otras estructuras de tejido rico en elastina, tales como
disminución de la capacidad reproductivo; Por lo tanto, el defecto no se
las válvulas del corazón y los vasos sanguíneos.
perpetúa en las generaciones futuras. Si un defecto autosómico está
acompañadas de una incapacidad total para reproducir, esencialmente
síndrome de Marfan afecta a varios sistemas de órganos, incluyendo el
todos los nuevos casos de la enfermedad se deberán a nuevas mutaciones.
sistema ocular (ojos), el sistema cardiovascular (corazón y vasos
Si el defecto no afecta la capacidad reproductiva, es más probable que sea
sanguíneos), y el sistema esquelético (huesos y articulaciones). 3-6 Hay una
hereditaria.
amplia gama de varia- ción en la expresión de la enfermedad. Las personas
pueden tener anomalías de uno o de los tres sistemas. Las deformidades
esqueléticas, que son las características más evidentes de la enfermedad,
Aunque no existe una probabilidad del 50% de heredar un trastorno
incluyen un cuerpo largo y delgado con extremidades excepcionalmente
genético domi- nante de un padre afectado, no puede haber una amplia
largos y largos, los dedos que se estrechan, a veces llamados aracnodactilia o
variación en la penetración de genes y la expre- sión. Cuando una persona
dedos de araña; articulaciones hiperextensibles; y una variedad de
hereda un gen mutante dominante pero falla para expresarlo, el rasgo se
deformidades espinales, incluyendo cifosis y escoliosis (Fig. 6-2).
describe como teniendo
deformidades de pecho, pectus excavatum (es decir, el esternón
penetrancia reducida. La penetración se expresa en términos matical
profundamente deprimido), o tórax en quilla (pecho de paloma) deformidad a
mathe-: una penetrancia del 50% indica que una persona que hereda el gen
menudo está presente y pueden requerir cirugía. El trastorno del ojo más
defectuoso tiene un 50% de expresar el trastorno. La persona que tiene un
común es la dislocación bilateral de la lente debido a la debilidad de los
gen mutante, pero no expresa que es una importante excepción a la regla
ligamentos suspensorios. La miopía y la predisposición a ret-
de que las personas afectadas no transmiten un rasgo autosómico
desprendimiento inal también son comunes, el resultado de aumento de la
dominante. Estas personas pueden transmitir el gen a sus descendientes y
longitud del globo óptico debido al tejido conectivo alterado puerto SUP- de
así producir una generación omitida. trastornos autosómicos dominantes
las estructuras oculares. Los aspectos más potencialmente mortales de la
también pueden mostrar expresividad variable, lo que significa que se
enfermedad, sin embargo, son los defectos cardiovasculares, que incluyen el
pueden expresar de manera diferente entre individuos. Polidactilia o
prolapso de la válvula mitral, dilatación progresiva del anillo de válvula
supernumerarios dígitos, por ejemplo, pueden expresarse en cualquiera de
aórtica, y la debilidad de la aorta y otras arterias. La disección y rotura de la
los dedos o los dedos del pie.
aorta pueden conducir a la muerte prematura. En las mujeres,

Los planes de tratamiento para el síndrome de Marfan incluyen cardiograms

ECHO- y electrocardiogramas para evaluar el estado del sistema cardiovascular,
los exámenes oculares periódicos, y la evaluación del sistema esquelético,
especialmente en Dren y adolescentes chil-. Niveles bajos a moderados de
actividad son generalmente bien tolerados. actividades vigorosas como los
deportes de contacto, el entrenamiento con pesas, aeróbicos de alto impacto, y el
buceo por lo general deben ser evitados. El tratamiento quirúrgico puede ser
necesario en los casos de dilatación aórtica progresiva o disección aórtica aguda.

FIGURA 6 -1. pedigrí sencilla para la herencia de un autosoma l rasgo dom inante. El
cuadrado de color azul (macho) o un círculo (hembra) representa un personas
afectadas con un gen mutante. Un padre afectado con un autosoma l dom inante tra Bromatos neuro es. bromatosis Neuro es una condición que implica tumores
que tiene un 50% de ing pase el gen mutante a cada niño, independientemente del neurogénicos que surgen de las células de Schwann y otros elementos del
sexo.
sistema nervioso periférico. 2,3,7-12
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 10 9

OJO
Lente ción dis loca,
miopía

deformidad esquelética
tum Pectus carina (Ches
paloma t), pectus
Excava tum (funne l
ches t)

Vértebra l deformidad
(kyphos es, scolios es)

brazos largos, la
longitud del brazo
sobre él vuelo

CARDIOVASCULAR

aneurisma
FIGURA 6 -3. Bromatos Neuro es decir, tipo I. Múltiples bromas neuro cutáneas se
aórtico, Ives VA
disquetes observan en la cara y el tronco. (De Peiper S, Rubin DS En: Rubin R, Strayer DS,
eds Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina 6ª ed
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:.....
La disección de aneurisma 238)
de la aorta con
exsanguina ción

hipermovilidad
articular, Especia
lly dedos, IRG TS
y rodillas
FIGURA 6 -2. Clinica turas l FEA del síndrome de Marfan.
Hay al menos dos genéticamente y clínicamente distintas formas de la
enfermedad: tipo 1 NF (NF-1), también conocido como
von Recklinghausen la enfermedad, y el tipo 2 NF acústica bilateral (NF-2).
Ambos de estos trastornos son el resultado de un defecto genético en un
gen supresor de tumores que regula celular diferenciación y el crecimiento.
El gen de la NF-1 se ha mapeado en el cromosoma 17 y el gen de NF-2 en
el cromosoma 22. 3
Tipo 1 NF es un trastorno relativamente común, con una frecuencia de 1 en
3.500. 3 Aproximadamente el 50% de los casos tienen antecedentes familiares
de la transmisión autosómica dominante, y el 50% restante parece representar
una nueva mutación. El trastorno se caracteriza por múltiples tumores neurales
(Bromas neuro) dispersos en cualquier lugar en el cuerpo; numer- lesiones
cutáneas pigmentadas ous, algunos de los cuales son manchas café con leche;
y nódulos pigmentados (nódulos de Lisch) del iris. 7-11 Los fibromas cutáneos
neuro, que varían en número de unos pocos a muchos cientos, lesiones se
manifiestan como blandas, pedunculados que sobresalen de la piel. Ellos son el
tipo más común de lesión, a menudo no son evidentes hasta la pubertad, y
están presentes en mayor densidad sobre
el tronco (Fig. 6-3). Las lesiones subcutáneas crecen debajo de la piel; son rm y
redondo, y pueden ser dolor-ful. fibromas plexiforme neuro implican los nervios
periféricos más grandes. Ellos tienden a formar grandes tumores que causan dis
severa gurement de la cara, el crecimiento excesivo de una extremidad, o
deformidades esqueléticas tales como la escoliosis. nódulos pigmentadas de la iris
(nódulos de Lisch), que son especí c a NF-1, aliado no baja están presentes
después de 6 años de edad. Las presiones para que no ent ningún problema
clínico, pero son útiles para establecer un diagnóstico.
Un segundo componente importante de NF-1 es la presencia de grandes
(generalmente ≥ 15 mm de diámetro), en mentaciones porcino cutáneas, conocidos
como manchas café con leche. Están no baja de un color marrón uniforme de la luz en
los blancos y de color marrón oscuro en las personas de color, con bordes bien
delimitadas. Aunque las lesiones individuales pequeñas se pueden encontrar en los
niños normales, lesiones más grandes o seis o más manchas de más de
1,5 cm de diámetro sugieren NF-1. Los ciones pigmentación de la piel se hacen
más evidentes con la edad como los melanosomas en las células epidérmicas se
acumulan melanina.
Los niños con NF-1 también son susceptibles a complicaciones
neuro-lógicos. Hay una mayor incidencia de problemas de aprendizaje,
trastornos de la atención de cit, y anormalidades del habla. convulsiones
tónico-clónicas lizadas parciales complejas y generalizaciones son una
complicación frecuente. Neuro bromatosis-1 también se asocia con
aumento de la incidencia de otros tumores neurogénicos, incluyendo
giomas menin-, gliomas ópticos, y feocromocitomas. 2
110 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Neuro bromatosis-2, que se caracteriza por tumores del nervio acústico y
múltiples meningiomas, es mucho menos común que el NF-1. 10-12 El trastorno es
a menudo asintomática a través de los primeros 15 años de vida. Los síntomas
más frecuentes son dolor de cabeza, pérdida de la audición, y Nitus estaño (por
ejemplo, zumbido en los oídos). No se puede asociar intracraneal y los
meningiomas espinales. La condición es a menudo agravada por el embarazo y
los anticonceptivos orales puede aumentar el crecimiento y los síntomas de los
tumores. Las personas con este trastorno deben ser advertidos de que la
desorientación severa puede ocurrir durante el buceo o nadar bajo el agua y el
ahogamiento puede resultar. La cirugía puede estar indicada para reducción de
volumen o la eliminación de los tumores.
Trastornos del IVE Receso autosómica
trastornos recesivos autosómicos se manifiestan sólo cuando ambos miembros de
la pareja de genes se ven afectados. En este caso, ambos padres pueden ser no
afectado pero son portadores del gen defectuoso. Los trastornos autosómicos
recesivos afectan a ambos sexos. Los riesgos de ocurrencia en cada embarazo son
uno en cuatro para un niño afectado, dos en cuatro para un niño portador, y uno de
cada cuatro para una normal (no portadores, quienes no afecte) hijo homocigótico 1-4
( Fig. 6-4). apareamiento consanguíneo ( apareamiento de dos individuos
emparentados), o ING inbreed-, aumenta la probabilidad de que dos personas que
se aparean serán portadores de un trastorno autosómico recesivo.
Con trastornos autosómicos recesivos, la edad de inicio es con frecuencia
temprano en la vida; la sintomatología tiende a ser más uniforme que con ders
Disorders autosómicos dominantes; y los trastornos están característicamente
causados ​por mutaciones de pérdida de función, muchos de los que
deterioran o eliminan la función de una enzima. En el caso de un portador
heterocigoto, la presencia de aliado un gen mutante no baja de no produce
síntomas porque cantidades iguales de enzimas normales y defectuosos se
sintetizan. Este “margen de seguridad” asegura que las células con la mitad
de su cantidad habitual de función de la enzima normalmente. Por contraste,
la inactivación de ambos alelos en un homocigoto resultados en la pérdida
completa de la actividad enzimática. Aunque se producen nuevas mutaciones
para trastornos recesivos, que son
La figura 6 -4. pedigrí sencilla para la herencia de un ive autosómica receso tra él. El HA LF
cuadrado de color azul (ma le) y el círculo (FEMA le) representan un gen mutante. Cuando
ambos padres son portadores de un gen mutante, hay una probabilidad del 25% de tener un
hijo afectado (círculo completo de color azul o cuadrada), una probabilidad del 50% de un niño
portador, y una probabilidad del 25% de un no afectado o no portadores niño,
independientemente de su sexo. Todos los niños (100%) de un padre afectado son portadores.
rara vez se detecta clínicamente debido a que la persona afectada es un
heterocigoto asintomática. Varias generaciones pueden pasar antes de que los
descendientes de un compañero de dicha persona con otros heterocigotos y
producir descendencia afectada. 3
Los trastornos autosómicos recesivos incluyen casi todos los errores innatos
del metabolismo. trastornos enzimáticos que alteran las vías catabólicas resultan
en una acumulación de sustancias de la dieta (por ejemplo, fenilcetonuria) o
constituyentes celulares (por ejemplo, enfermedades de almacenamiento
lisosomal). Otros trastornos son el resultado de un defecto en la síntesis mediada
por enzima de una proteína esencial (por ejemplo, la fibrosis regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis quística en quística [véase el capítulo
23]). Dos ejemplos de trastornos autosómicos recesivos que no están cubiertos
en este libro son la fenilcetonuria y la enfermedad de Tay-Sachs.
Fenilcetonuria. La fenilcetonuria (PKU, alaninemia hyperphenyl-) es
un trastorno metabólico causado por niveles elevados de fenilalanina
que son tóxicos para el cerebro. La incidencia de PKU y
hiperfenilalaninemia es 1 por
10 000 en la población blanca y asiática, pero varía ampliamente entre áreas
geográficas (por ejemplo, 1 por 4.500 en Irlanda a menos de 1 por cada
100.000 en Finlandia). 2 En la mayoría de casos, los resultados
hiperfenilalaninemia desde una de deficiencia de la fenilalanina hidroxilasa
(PAH), una enzima del hígado que convierte el aminoácido fenilalanina en
tirosina. 1-3,13,14
La fenilalanina es un aminoácido esencial deriva únicamente de la
dieta. En los niños normales, a menos de 50% de la fenilalanina se
consume en la dieta se utiliza para la síntesis de proteínas. El resto se
convierte en tyro- sine por HAP. Cuando desglose de fenilalanina está
bloqueado debido a la falta de HAP, se usan otras vías meta- bolic
menores, produciendo varios productos intermedios que son excretados
en grandes cantidades en el sudor y en la orina. Estos metabolitos
imparten un fuerte olor a rancio desagradable, para los niños afectados.
Se cree, sin embargo, que la fenilalanina en lugar de sus metabolitos
contri- buye al daño cerebral en PKU. La falta de tirosina, un precursor
de la melanina, es responsable del color de la luz del cabello y la piel.
A nivel molecular, aproximadamente 400 alelos mutantes para el gen
PAH han sido ed identi, algunos de los cuales sólo producen leve de
eficiencia mientras que otras producen graves de deficiencia. 3 La gravedad
de aninemia hyperphenylal- depende del grado de PAH de eficiencia y
puede ser ed clasificación como PKU clásica, suave PKU, o hiperfenilalaninemia
leve basado en las concentraciones sanguíneas de fenilalanina. 13,14 Los bebés
y los niños con PKU clásica y suave requieren restricciones dietéticas de
proteínas de pre ventilar deterioro intelectual, microcefalia, y otros signos de
deterioro neurológico desarrollo. Los niños afectados son normales al nacer,
pero a las pocas semanas comenzará a desarrollar un nivel y los signos de
desarrollo cerebral deteriorada fenilalanina en aumento. Las convulsiones,
otras anomalías neurológicas, disminución de la pigmentación de la piel y el
cabello, y el eczema a menudo acompañan a la retraso mental en los recién
nacidos no tratados.
Debido a que los síntomas de PKU no tratada desarrollan disminuya de forma
gradual y, a menudo no se detectan hasta que se produjo deterioro lectual Intel
irreversible, los recién nacidos son rutinariamente para niveles anormales de
fenilalanina en suero. 13-15
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 111

Los bebés con hiperfenilalaninemia son tratados con una dieta especial que
restringe la ingesta de fenilalanina. Los resultados del tratamiento dietético de
niños con PKU han sido impresionantes. La dieta puede prevenir el deterioro
intelectual, así como otros efectos neurodegenerativos de PKU sin tratar. Sin
embargo, el tratamiento dietético debe comenzar temprano en la vida neonatal
para prevenir el daño cerebral. Los bebés con niveles de fenilalanina vada ele-
deben comenzar el tratamiento por 7 a 10 días de edad, lo que indica la
necesidad de diag- sis temprana. La duración de la restricción de la dieta sigue
siendo controversial. Las mujeres con PKU que desean tener hijos requieren
una cuidadosa atención a su dieta, tanto después de la concepción y durante el
embarazo, como un medio de controlar sus niveles de fenilalanina.

FIGURA 6 -5. pedigrí simple para la herencia de un ive rebaje ligada al cromosoma X tra
ella. Ligada a X rebaje ive tra su se expresan phenotypica LLY en el ma le

Enfermedad de Tay-Sachs . enfermedad de Tay-Sachs es una variante de una descendencia. A ll sma círculo de color azul representa el cromosoma X con el gen
defectuoso en la FEMA le y el cuadrado de color azul más grande representa la ma
clase de enfermedades por almacenamiento lisosomal, conocido como los
afectada le. La ma afectada le transmite el gen mutante a todas sus hijas, que se
gliosidoses gan-, en el que hay un fallo de los lisosomas para romper la GM 2 gangliósido
convierten en portadores de la TRA y tienen una probabilidad del 50% de pase ing del
de las membranas celulares. enfermedad de Tay-Sachs se hereda como un rasgo
gen a los hijos de IR e hijas, que a su vez tienen una probabilidad del 50% de ser ing
autosómico recesivo sive y es predominantemente un trastorno de Europa del Este
portadores del gen.
(Ashkenazi) Judios, en los que se ha informado de una tasa de portadores de 1 en
30. 1-3

del gen mutante (Fig. 6-5). Cuando el hijo afectado procrea, que
el GM 2 gangliósido se acumula en los lisosomas de todos los órganos de la
transmite el gen defectuoso a todas sus hijas, que se convierten en
enfermedad de Tay-Sachs, pero es más promi- nente en las neuronas del
portadores del gen mutante. Debido a que los genes del cromosoma Y
cerebro y la retina. El examen microscópico revela neuronas se dispararon con
no se ven afectadas, el macho afectado no transmite el defecto a
vacuolas de micrófono cytoplas-, cada uno de los cuales constituye un lisosoma
cualquiera de sus hijos, y no van a ser portadores o transmitir el
marcadamente dis- tendido llenó con gangliósidos. Con el tiempo, se produce
trastorno a sus hijos. trastornos recesivos ligados al X incluyen
una destrucción progresiva de las neuronas en la sustancia del cerebro,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de deficiencia (véase el capítulo 13),
incluyendo el cerebelo, los ganglios basales, el tronco cerebral, la médula espinal
la hemofilia A (véase el capítulo 12), y agammaglobulinemia ligada a X
y el sistema nervioso autónomo. La afectación de la retina es detectado por
(véase el capítulo 16).
Oftalmoscopia como una mancha de color rojo cereza en la mácula.

Los bebés con enfermedad de Tay-Sachs parecen normales al nacer, pero

S en g le -Ge ne Dis o rd ersw que h En yp ic al Pa rn TTE
empiezan a manifestar debilidad progresiva, músculo cidity AC, y la
disminución de la atención en aproximadamente 6 a 10 meses de edad. Esto sof En ella Ance
es seguido por un rápido deterioro de la función motora y mental, a menudo Varios desórdenes genéticos no siguen el patrón de la herencia mendeliana.
con desa- rrollo de las convulsiones generalizadas. la implicación de la retina Estos incluyen enfermedades causadas por la impronta genómica, mutaciones
conduce a un deterioro visual y ceguera eventual. La enfermedad es de repetición de triplete, y mutaciones en los genes mitocondriales. 3
invariablemente fatal, y la muerte ocurre generalmente antes de 4 a 5 años de
edad. Aunque no hay cura para la enfermedad, el análisis del suero de la
sangre para la enzima lisosomal hexosaminidasa A, que es de ciente en la
enfermedad de Tay-Sachs, permite cación precisa de portadores genéticos Huella genética
para la enfermedad.
De acuerdo con el patrón mendeliano de herencia, es igualmente probable
que ser transmitido de un padre a un hijo de cualquier sexo un alelo
mutante de un gen autosómico; de manera similar, una hembra es
igualmente probable que transmitir un gen ligado al cromosoma X mutado
Trastornos X-Linked
a uno u otro sexo. 2 Originalmente, se prestó poca atención a si el sexo del
trastornos ligadas al sexo se asocian casi siempre con la X, hembra, padre tuvo ningún efecto sobre la expresión de los genes de cada padre
transmite. Ahora se sabe que en algunos ders Disorders genéticos, tales
cromosoma, y ​el patrón de herencia es predominantemente recesiva. 1-4 Debido
a la presencia de un gen normal X emparejado, heterocigotos hembras como síndrome de Prader-Willi y Angelman, la expresión del fenotipo de la
rara vez experimentan los efectos de un gen defectuoso, mientras que enfermedad depende de si el alelo mutante fue heredado del padre o de la
todos los hombres que reciben el gen normalmente se ven afectadas. El madre, un fenómeno conocido como huella genética. Ambos síndromes
patrón común de herencia es uno en el que una madre fected unaf- lleva presentan discapacidad intelectual como una característica común, y
una normal y un alelo mutante en el cromosoma X. Esto significa que ambos implican la misma deleción en el cromosoma 15. Sin embargo,
tiene una probabilidad del 50% de transmitir el gen defectuoso a sus cuando la eliminación se itado intrínse- de la madre, el bebé presenta con
hijos, y sus hijas tienen una probabilidad del 50% de ser portadoras Angelman
112 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
( “Marioneta feliz”) síndrome, que exhibe retraso mental, junto con
paroxismos de risa, ataxia y convulsiones. En contraste, cuando la
misma deleción es heredado del padre, resultados síndrome de
Prader-Willi, y el niño se manifiesta deterioro intelectual, el apetito
no controlada, la obesidad y la diabetes.
La figura 6-6 es un pedigrí que muestra otro patrón de herencia típico de
la impronta genética. En el ejemplo mostrado, la expresión génica está
completamente “apagado” durante la espermatogénesis, de modo que los
hijos e hijas que heredan el alelo afectado del padre serán meramente
portadores. La expresión está “encendido” durante la ovogénesis, sin
embargo, por lo que los que heredan el alelo de la madre expresará el
trastorno.
Repetición de triplete Mutaciones: Síndrome X frágil
El síndrome X frágil es el prototipo de trastornos en los que la mutación se
caracteriza por una secuencia de ING repetibilidad largo de tres nucleótidos. 1-3 Hasta donde se une ARN c mensajero específicas (ARNm) y luego los
el momento, cerca de 40 enfermedades asociadas con cambios
neurodegenerativos, incluyendo la enfermedad de Huntington y la distrofia
miotónica, han sido ed clasificación como mutaciones triplete de repetición, en el
que la expansión de los conjuntos específicos de tres nucleótidos dentro de un
gen interrumpe su función.
Síndrome X frágil, una anormalidad en la mosome X cro-, es la causa común
de discapacidad intelectual hereditaria. 2,16-19 Es sólo superada por el síndrome de
Down como una causa capaz identificación de deterioro intelectual. Debido a
que el síndrome es un trastorno ligado al cromosoma X, es más preva- prestado
en los hombres (1 en 4000) que las hembras (1 en 8000). 19
Además de discapacidad intelectual, drome la frágil X sin- se
caracteriza por rasgos distintivos que incluyen una gran cara, una gran
mandíbula, y grandes, orejas evertidos. articulaciones hiperextensibles,
un paladar ojival, y mitral
Genera ción I UNA
+
do
ción géneros II
+ +
ción Genera III
+ +
+ archivo. Todos los descendientes (ción géneros
+ individua ls afectadas
+
Tener un mutante lle le pero no se ven afectados
+ ¿No tiene el mutante lle un archivo y no se ven afectados
prolapso de la válvula, que se observan en algunos casos, imitan un trastorno del
tejido conectivo. Algunas anormalidades físicas pueden ser sutiles o ausente. La
carac- terística más distintivo, que está presente en el 90% de los niños
prepúberes, es macroorquidismo, o grandes testículos. Debido a que las niñas
tienen dos cromosomas X, que son más propensos a tener el desarrollo cognitivo
relativamente normal, o pueden mostrar una discapacidad de aprendizaje en un
área determinada, como matemá- ticas. Las mujeres con este trastorno también
pueden experimentar insuficiencia ovárica prematura o comenzar la menopausia
antes que las mujeres que no están afectados por el síndrome de X frágil.
El termino X frágil se deriva de la observa- ción citogenética de una
constricción o sitio frágil en el brazo largo del cromosoma X. Los
resultados frágiles síndrome X de una mutación en el FMR1 ( retardo
mental X frágil 1) gen que ha sido asignada a este sitio frágil. 2,3 El
producto tein pro- del gen FMR1, la X frágil proteína de retraso mental ( FMRP),
es un ácido ampliamente expresada ribo- nucleico (RNA) de unión a
proteína. La proteína se despla- za desde el citoplasma al núcleo,
transporta desde el núcleo a los extremos sinápticos de axones y
dendritas, en los que los complejos de FMRP-mRNA realizan papeles
críticos en la regulación de la traducción de ARNm. 3
La herencia del gen FMR-1 sigue la golondrina de mar Pat- de rasgos
ligados al cromosoma X, con el padre transmitir el gen a todas sus hijas pero no
sus hijos. Sin embargo, a diferencia de otros trastornos recesivos ligados al
cromosoma X, aproximadamente el 20% de los hombres que han sido
mostrados para llevar a la mutación del cromosoma X frágil son clínicamente y
citogenético normal. Estos “machos portadores” pueden transmitir la
enfermedad a sus nietos a través de sus tros daugh- fenotípicamente normales.
Otra peculiaridad es la presencia de dación retar- mental en aproximadamente
el 50% de las mujeres portadoras. Ambas peculiaridades se han relacionado
con la dinámica
segundo
+
FIGURA 6 -6. Pedigree de gen imprinting tic. En ción I géneros,
ma le ( UNA) ha heredado un mutante un lle le de su madre
afectada (no mostrado); el gen se “apaga” durante togenes
sperma es, y por lo tanto ninguno de su descendencia (ción
+ + géneros II) se expresa el mutante lle un archivo,
re independientemente de cuando planees allí son portadores. Sin
embargo, el gen se “enciende” de nuevo durante oogenes está
en ninguna de sus hijas ( SEGUNDO) que heredan la lle un
III) que heredan el mutante de un lle le serán afectados. Todos
los descendientes de Norma L niños
(DO) producirá Norma L descendencia. Los niños de sexo femenino
( RE) será un ll expresar la muta ción si heredan la lle un archivo.

la naturaleza de la mutación, que a veces se mantiene como un “pre-mutación” (por
ejemplo, en los machos portadores) y, a veces avanza a una mutación completa (por
ejemplo, en los varones afectados y las mujeres portadoras que son, sin embargo,
afectada).
Trastornos de genes mitocondriales
Las mitocondrias contienen su propio ADN, que es distinto del ADN
contenido en el núcleo celular. Una comprensión de la función del ADN
mitocondrial (ADNmt) ha evolucionado desde 1988, cuando se descubrió
la mu- tación primera de ADNmt. 20-22 Desde ese momento,
reordenamientos relacionados con la enfermedad de más de 100
diferentes y mutaciones puntuales han sido ed identi. En contraste con el
patrón mendeliano de herencia del ADN nuclear, trastornos del ADNmt
tienen una forma maternal de herencia. Esto re eja el hecho de que las
mitocondrias espermáticas son generalmente eliminados del embrión de
modo que los trastornos del ADNmt casi siempre se heredan por
completo de la madre. 1
El ADN mitocondrial, que se envasa en un doble cromosoma circular
de cadena situado dentro de la Chondria mito-, se refiere a menudo
como el “otro genoma humano.” 20-22 Contiene 37 genes: dos genes
ribosomales de ARN (ARNr); 22 ARN de transferencia (ARNt) genes; y
13 genes estructurales que codifican subunidades de las enzimas de la
cadena mitochon- drial respiratorias, que participan en la fosforilación
oxidativa y la generación de trifosfato de adenosina (ATP; ver Capítulo
1). Otro 74 mareas polypep- que participan en la fosforilación oxidativa
son codificadas por los genes nucleares. Aunque un der Disorders raro
en las proteínas mitocondriales codificados nucleares se ha descrito,
más defectos en consecuencia ción fun- mitocondrial heredado de
mutaciones en el propio genoma mitocondrial.
mutaciones del ADN mitocondrial afectan en general a Sues y órganos TIS
que son altamente dependientes de la fosforilación oxidativa para satisfacer sus
altas necesidades de energía metabólico. Por lo tanto, las enfermedades
mitocondriales frecuencia
TABLA 6 - 2 Algunos trastornos del órgano Sys tems Asociado C on mutaciones del ADN mitocondrial
Dis o rd er
progreso ive crónica externa l ophtha lmoplegia
Sordera
síndrome de Kearns -Sayre
Leber óptica hereditaria Neuropa tu
la enfermedad le IGH
MELAS
MERRF
epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas
CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 113
afectar el cerebro y el sistema neuromuscular y encefalomiopatías Duce pro,
degeneración de retina, pérdida de la función muscular extraocular, acidosis
láctica, y sordera. 21-23 Las miopatías mitocondriales a menudo se asocia a los
del llamado fibras rojas rasgadas, un fenotipo histológico que resulta de la
degeneración de las fibras musculares y la acumulación masiva de las
mitocondrias anormales. La gama de enfermedades mitocondriales es
amplio, sin embargo, y puede incluir la disfunción del hígado, insuficiencia de
la médula ósea, disfunción de las células de los islotes pancreáticos, y
diabetes, así como otros trastornos. Tabla 6-2 se describen ejemplos
representativos de los trastornos debidos a mutaciones en el ADNmt.
Mu lt IFA ctor ia l En ella ANCE Dis ERS o rd
trastornos de la herencia multifactorial son causados ​por genes múlti- ples y,
en muchos casos, los factores ambientales. 1-4
El número exacto de genes que contribuyen a rasgos multifactoriales no
se conoce, y estos rasgos no siguen el mismo patrón claro de herencia
como un solo gen órdenes dis-. herencia multifactorial ha sido descrito
como un fenómeno de umbral en el que los factores que contribuyen a la
característica pueden compararse con llenado de agua un vaso. 24
Usando esta analogía, se podría decir que la expresión del trastorno se produce
cuando el vidrio sobre OWS. Trastornos de la herencia multifactorial pueden
expresarse durante la vida fetal y estar presente en el nacimiento, o pueden ser
expresadas más adelante en la vida. trastornos congénitos que se cree que
surgen a través de la herencia multifactorial incluyen labio leporino o paladar, pie
zambo, dislocación congénita de la cadera, enfermedad cardíaca congénita, y la
malformación del tracto urinario. Se cree que los factores ambientales juegan un
papel más importante en los trastornos de la herencia multifactorial que se
desarrollan en la vida adulta, como la enfermedad de la arteria coronaria, la
diabetes litus mel-, la hipertensión, el cáncer y los trastornos psiquiátricos
comunes, tales como el trastorno bipolar y la esquizofrenia.
Aunque los rasgos multifactoriales no pueden predecirse con el mismo
grado de precisión que un solo gen mendeliano
Ma n ife stat ns io
ive progreso debilidad de los músculos extraoculares
ive progreso sensorineura l sordera, a menudo con Ted aso am inoglycos
antibióticos ide
ive progreso debilidad de los músculos extraoculares de principios t Onse con bloqueo cardiaco, volver a
ción l Pigmenta tina
inless Pa, subaguda, bila tera l visua l pérdida, con Centra l puntos ciegos (escotomas) y
abnorma l color vis iones
Proxima debilidad l muscular, sensorial thy Neuropa, deve lopmenta l De Lay, ataxia, se izures,
demencia y visua l IMPA irment debido a la re ción tina l pigmento degenera
Las mitocondrias l encefalopatía thy lomyopa (cerebra ls tructura l cambios), láctico Acidos es, y Stroke
como síndrome, se izures, y otra clinica l y Labora lidades abnorma conservadores; pueden manifes
t sólo como Diabe tes me llitus
Epilepsia mioclónica, fibras rojas desiguales en el músculo; un Taxia; sensorineura l sordera
Mioclónica se izures, cerebe llar un Taxia, thy m itochondria l myopa (debilidad muscular, fa
Tigue)
114 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
, Existen mutaciones patrones característicos. En primer lugar, malformaciones
congénitas multifactorial tienden a implicar un solo órgano o tejido derivado de la
misma ELD opmental desa- embrionario. En segundo lugar, el riesgo de
recurrencia en futuros embarazos es para el mismo o un defecto similar. Esto
significa que los padres de un niño con un defecto de paladar hendido tienen un
mayor riesgo de tener otro hijo con un paladar hendido, pero no con bífida da bi.
En tercer lugar, el aumento del riesgo (En comparación con la población general)
entre los familiares de primer grado de la persona afectada es de 2% a 7%, y
entre familiares de segundo grado, es aproximadamente la mitad de esa
cantidad. 4 El riesgo aumenta con el aumento de la incidencia del defecto entre los
familiares. Esto significa que el riesgo aumenta en gran medida cuando un
segundo hijo con el defecto de que nazca a una pareja. El riesgo también
aumenta con la gravedad de la enfermedad y cuando el defecto se produce en el
sexo no generalmente afectada por el trastorno.
Labio y Paladar Hendido
El labio leporino con o sin paladar hendido es uno de los defectos de
nacimiento más comunes. 25-28 También es uno de los más visibles, lo que resulta
en una apariencia facial anormal y el habla defectuosa. La incidencia varía
entre los grupos nic deontológicos, que van desde 2 por 1.000 nacidos vivos
entre los nativos americanos y los asiáticos, 1 por 1000 entre las personas de
ascendencia europea, a 1 de cada 2.500 entre los africanos. 27
El labio leporino con o sin paladar hendido es más frecuente entre los varones,
mientras paladar hendido aislado es dos veces más común entre las niñas.
Desarrollo, el defecto tiene su origen más o menos al día 35 de gestación,
cuando las prominencias frontales de las estructuras craneofaciales se
fusionan con el pro- ceso maxilar para formar el labio superior. 2 Este proceso
está bajo el trol con- de muchos genes, y alteraciones en la expresión génica
(hereditarios o ambientales) en este momento puede resultar en labio leporino
con o sin paladar hendido (Fig. 6-7). El defecto también puede ser causada
por teratógenos (por ejemplo, rubeola,
Unila tera l Bila tera l
FIGURA 6 -7. El labio leporino y hendidura del te pala.
anticonvulsivos) y se encuentra a menudo en niños con anomalías
cromosómicas.
Labio y paladar defectos pueden variar de una pequeña muesca en el
borde bermellón del labio superior para com- pleta separación que implica el
paladar y que se extiende en el suelo de la nariz. Las hendiduras pueden ser
unilateral o bilateral y pueden implicar la cresta alveolar. El ción condi- puede
estar acompañado por deforme, supernumerario, o dientes ausentes. paladar
hendido aislada se produce en la línea media y puede implicar sólo la úvula o
se puede extender dentro o a través de los paladares duros y blandos.
Los niños con labio leporino o paladar comúnmente tienen proble- mas con la
alimentación y el habla. El problema inmediato en un bebé con paladar hendido es
la alimentación. Enfermería de la mama o el pezón depende de succión
desarrollada presionando el pezón contra el paladar duro con la lengua. Aunque los
bebés con labio leporino por lo general no tienen problemas con la alimentación,
los que tienen el paladar hendido usualmente requieren especialmente construida,
arti ciales pezones suaves con grandes aperturas y una botella exprimible. Un
obturador de plástico construido especialmente que
ts sobre el defecto paladar pueden utilizarse para
facilitar la succión para algunos bebés. 25 El labio leporino y el paladar
también pueden causar defectos del habla. Los músculos del paladar
blando y las paredes laterales y posterior de la faringe naso constituyen
una válvula que separa el ynx nasophar- de la orofaringe durante la
deglución y en la producción de determinadas vocal sonidos como p, b, d, t,
h,
y Y, o las sibilantes s, sh, y ch.
Un niño con labio leporino o paladar puede requerir años de tratamiento
especial por los profesionales de la salud, incluyendo un cirujano plástico,
odontopediatra, ortodoncista, logopeda y especialista en enfermería. 25 El cierre
quirúrgico del labio se realiza generalmente a los 3 meses de edad, con el
cierre del paladar generalmente se realiza antes de 1 año de edad.
Dependiendo de la magnitud del defecto, la cirugía adicional puede ser
necesario que el niño crece. El desplazamiento de los arcos Lary maxil- y la
mala posición de los dientes por lo general requiere corrección de ortodoncia.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los trastornos genéticos pueden ser causadas por un solo gen
(mendeliana) o el gen de herencia múltiple (poligénica). En los trastornos
de un solo gen el gen defectuoso puede estar presente en un autosoma o
en el cromosoma X y que puede ser expresado como un rasgo dominante
ive o rebaje. En los trastornos autosómicos dominantes, como la ingle
alelo mutante de un padre afectado se transmite a una descendencia sin
distinción de sexo. El padre afectado tiene un 50% de transmitir la
enfermedad a cada descendiente. trastornos recesivos autosómicos se
manifiestan sólo cuando ambos miembros de la pareja de genes se ven
afectados. Por lo general, los padres se ven afectados, pero son
portadores del gen defectuoso. Sus posibilidades de tener un hijo
afectado son uno de cada cuatro.
 CAPÍTULO 6
■ trastornos ligados al sexo, que son Associa ted con el cromosoma X,
son aquellos en los que una madre ffected Una lleva uno l norma y
uno mutante un lle le en el cromosoma X. Ella tiene una probabilidad
del 50% de la transm Itting el gen defectuoso para que r hijos, que
se ven afectados, y él r hijas, que unos portadores re. Debido a un
gen IRED norma l pa, FEMA le él terozygotes rara expe Ly Rience
los e fectos de un gen defectuoso.
■ l de genes Severa trastornos de tic no siguen el Mende ttern Lian pa
de la herencia. Estos incluyen enfermedades causadas por
imprinting Genom ic, ciones t Muta t REPEA triples, y ciones muta
en l genes m itochondria. El síndrome X frágil es una forma
heredada de menta l re ta ción RDA tha t resultados de una
secuencia ting REPEA de tres nucleótidos (CGG) en ite un frágil s
en el brazo largo del cromosoma X. Trastornos de l ADN m
itochondria, que un re hereda de la madre, interfieren con la
producción de energía ce llular. El sys tem nervioso, el corazón y el
SKE-le-ta l músculos, que tienen una alta necesidad de energía ce
llular, tienden a ser los mos t seria mente afectada.
■ trastornos l de herencia Multifactoria son causadas por múltiples
genes y, en muchos casos, los factores de environmenta l. A pesar
de que no se pueden predecir con la misma precisión que s rs
disorde-gen ingle, tienden a implicar órgano como ingle o tejido
derivado de la misma deve embrionario lopmenta le ld. El labio
leporino y hendidura pa La Te son ejemplos comunes.
Ch os om rom al Dis o rd ERS
trastornos cromosómicos forman una categoría importante de enfermedad genética,
lo que representa una gran proporción de pérdidas en la reproducción (abortos
tempranos de gestación), malformaciones congénitas, y disabillity intelectual.
anomalías cromosómicas específicas se pueden vincular a más de 60 síndromes
identificables que están presentes en el 0,7% de todos los nacimientos vivos, el 2%
de todos los embarazos en mujeres mayores de 35 años de edad, y el 50% de
todos los abortos primer plazo. 2
Durante la división celular (es decir, mitosis) en células no germinales, los
cromosomas se replican de manera que cada célula recibe un número diploide
completo. En las células germinales, una forma diferente de Sion divi- (es decir, la
meiosis) tiene lugar (véase el capítulo 5). Durante la meiosis, los conjuntos dobles
de 22 autosomas y los dos cromosomas sexuales (número diploide normal) se
reducen a los conjuntos individuales (número haploide) en cada gameto. En el
momento de la concepción, el número haploide en el óvulo y que en el esperma se
unen y restaurar el número diploide de cromosomas.
Trastornos genéticos y congénitos 115
Ocasionalmente, los errores mitótico durante la división del óvulo
fertilizado o en células somáticas dan lugar a dos o más líneas celulares
caracterizadas por cariotipos distintivos, una condición conocida como mosaicismo.
A veces icism mosa- consiste en un cariotipo anormal y uno normal, en
cuyo caso las deformidades físicas causadas por la línea celular anormal
por lo general son menos graves.
Las anormalidades cromosómicas son comúnmente ed identi de acuerdo
con la descripción abreviada del cariotipo. En este sistema, el número total
de cromosomas se da en primer lugar, seguido por el cromosoma
complemento sexo y, a continuación la descripción de cualquier anormalidad.
Por ejemplo, un varón con trisomía 21 se designa 47, XY, + 21.
S t ru ctu ra l Ch rom os om al Ab N O R es decir
iluminado s
Las aberraciones en la estructura del cromosoma se producen cuando hay una
rotura en uno o más de los cromosomas seguido de reordenamiento o deleción
de las partes de cromosomas. 1-4
Entre los factores que se cree que causan cromosoma Break- edad son la
exposición a fuentes de radiación, tales como los rayos X; en influencia de
ciertos productos químicos; cambios extremos en el entorno celular; e
infecciones virales. Varios patrones de rotura de cromosomas y
reordenamiento pueden ocurrir (Fig. 6-8). No puede haber una supresión de
la porción rota del cromosoma. Uno de los trastornos más comunes de
deleción es el síndrome de deleción 22q11.2 (que se discutirá). Cuando se
trata de un cromosoma, las partes Bro-ken pueden invertirse. formación
isochromosome
se produce cuando el centrómero, o porción central, del cromosoma
separa horizontalmente en lugar de verticalmente.
la formación de anillos los resultados de un descanso que implican ambos
extremos de un cromosoma, la supresión de los fragmentos más exteriores, y
unión de la porción centrada restante de los matids cro- para formar un anillo. translocación
se produce cuando hay pausas simultáneos en dos cromosomas de pares dife-
rentes, con intercambio de partes de cromosomas. Con una translocación
recíproca balanceada, sin informa- ción genética se pierde; Por lo tanto, las
personas con translocaciones generalmente son normales. Sin embargo, estas
personas son portadores de translocaciones y pueden tener hijos normales y
anormales.
Una forma especial de translocación llama fusión céntrica
o translocación robertsoniana implica dos cromosomas en la que el centrómero
está cerca del final, más comúnmente los cromosomas 13 y 14 o 14 y 21.
Típicamente, la ruptura se produce cerca del centrómero, afectando el brazo
corto en un cromosoma y el brazo largo en la otra. La transferencia de los
fragmentos cromosómicos conduce a una inusualmente largo y un fragmento
extremadamente corto. El fragmento corto normalmente se pierde durante las
divisiones posteriores. En este caso, la persona tiene sólo 45 cromosomas,
pero la cantidad de material genético que se pierde es tan pequeña que a
menudo pasa desapercibido. La mayor importancia clínica de este tipo de
translocación es que los portadores de una translocación Robertsoniana que
compromete el cromosoma 21 están en riesgo de tener un hijo con síndrome
de Down (que se discutirá).
Las manifestaciones de las aberraciones en la estructura del cromosoma
dependen en gran medida de la cantidad de material genético que se pierde.
Muchas células que sostienen
116 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

se rompe no restaurados se eliminan en los próximos mitosis debido a

deficiencias de que pueden en sí mismos ser fatales. Esto es benéfico ya
que evita que las células dañadas se convierta en una parte permanente del
UNA ción dele organismo o, si se produce en los gametos, de dar lugar a cigotos
groseramente defectuosos, no viables. Algunos cromosomas alterados,
tales como los que se producen con translocaciones, se transmiten a la
paracéntricas
siguiente generación.

El síndrome 22q11.2 De letion

Ba lanceado ción
segundo
loca trans El síndrome de deleción 22q11.2 (DS 22q11.2) es un síndrome de deleción
heredable común Particularmente. 1 Esta enfermedad autosómica dominante
es causada por la eliminación de una pequeña porción del cromosoma 22 y
se caracteriza por una amplia gama de fenotipos clínicos. Si bien en general
penetrancia fenotípica de 22q11.2 DS es muy alta entre los individuos
eliminados, a menudo hay marcadas diferencias fenotípicas (expresividad

Invers ion
variable) entre individuos relacionados con microdeleciones 22q11.2
do
idénticos. 2,4,7 hallazgos clínicos son diversos e incluyen alteraciones
psicosociales, anormalidades cognitivas, retraso en el desarrollo,
pericentric Los t enfermedades psiquiátricas, anomalías palatinas, ciencia insu paratiroidea,
retraso del crecimiento, defectos inmunológicos, defectos del corazón
congénitas, anomalías renales y hallazgos anormales craneofaciales. 1,2,4 Debido
a su fenotipo muy variable, DS 22q11.2 también ha sido conocido por una
ción loca trans
re
Perdido Robertsoniana
variedad de otros nombres, incluyendo el síndrome de DiGeorge, síndrome
facial Velo-cardio, síndrome de cara anomalía conotruncal, síndrome de
Shprintzen, y otros. El método más ampliamente utilizado para el diagnóstico
de un paciente con sospecha de DS 22q11.2 se basa en la fluorescente en el
lugar hibridación (FISH) ensayo citogenético utilizando una sonda localizada a
la TUPLE1
Isochromosoma l ción
mi
loca trans

gene. Más recientemente, los laboratorios de referencia de citogenética clínicos emplean

micromatrices que llevan a millones de sondas para detectar microdeleciones más
pequeños. El diagnóstico precoz de 22q11.2 DS es de importancia crítica para tratar
eficazmente este trastorno.

F Formacion bruta Anillo

Num er ic Dis o rd ERS Invo Lvin g Au tos

fragmentos om ES

FIGURA 6 -8. Structura lidades l abnorma en el cromosoma humano. ( UNA) De le ción
de parte de un cromosoma conduce a la pérdida del gen de tic ma teria l y el
acortamiento del cromosoma.
(SEGUNDO) A reciproca l ción loca trans implica dos cromosomas no
homólogos, con intercambio del segmento acéntrico.
(DO) Invers ion requiere dos roturas en el cromosoma como ingle, con invers iones
para los Opos ite s ide del centrómero (pericentric) o con el fragmento inversora pero
caniza rema en el mismo brazo (paracéntrica). ( RE) En ción loca trans
Robertsoniana, dos cromosomas acrocéntricos no homólogos rompen cerca de sus
centrómeros, después de lo cual los brazos largos se fusionan para formar un gran
cromosoma me tacentric. ( MI) Isocromosomas surgen de defectuosa ion centrómero
divis, que conduce a Duplica ción del brazo largo y de le ción del brazo corto, o a la
inversa.
(F) Un cromosoma anillo con roturas en ambas porciones teloméricas de un
cromosoma, de le ción de fragmentos acéntricos, y ion fus de la rema caniza parte
céntrica. (Adaptado de Pe Iper S, Strayer DS En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología
de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade,
Pensilvania:.... Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams & Wilkins; 2012 : 223).
Un cambio en el número de cromosomas se denomina ploidía aneu-. Entre
las causas de aneuploidía es un fracaso de los cromosomas de separar
durante la ovogénesis o matogenesis sper-. Esto puede ocurrir en
cualquiera de los autosomas o los cromosomas sexuales y se llama disyunción
(Fig. 6-9). No disyunción da lugar a células germinales que tienen un
número par de cromosomas (22 o 24). Los productos de la concepción
formadas a partir de este número par de cromosomas tienen un número
impar de cromosomas, 45 o 47. monosomía se refiere a la presencia de
sólo un miembro de un par de cromosomas. Los defectos asociados con
la monosomía de los autosomas son graves y suelen causar aborto. La
monosomía del cromosoma X (45, X), o síndrome de Turner, causa
defectos menos graves. polysomy,
o la presencia de más de dos cromosomas a un conjunto, se produce cuando
una célula germinal que contiene más de 23 cromosomas está implicado en la
concepción. Se ha descrito una variedad de trisomías afectan a los
cromosomas autosómicos 13, 18, 21, y 22. 2,3 Con la excepción de la trisomía
21, la mayoría de estos trastornos son bastante infrecuentes.
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 117

alrededor de 30 años, llegando a 1 de cada 25 nacimientos a los 45 años de edad. 2

La razón de la correlación entre la edad materna y la no disyunción se desconoce,
pero se cree que volver ect algún aspecto de envejecimiento del ovocito. Aunque los
hombres con- tinue para producir espermatozoides durante toda su vida
meiosis I Norma l reproductiva, las mujeres nacen con todos los óvulos que tendrá siempre. Estos
ovocitos pueden cambiar como resultado del proceso de envejecimiento. Al
aumentar la edad, existe una mayor probabilidad de una mujer de haber sido
expuestos a agentes medioambientales perjudiciales tales como medicamentos,
productos químicos y radiación. A diferencia de la trisomía 21, el síndrome de Down
meiosis II debido a una translocación no muestra ninguna relación con la edad materna.

Las características físicas de un niño con síndrome de Down son distintivos, y por
lo tanto la condición generalmente es evidente en el nacimiento. 1-4,29-32 Estas
UNA Norma l Norma l características incluyen retraso en el crecimiento y una pequeña y más bien cuadrado
cabeza. Hay una atter facial per l, nariz pequeña, y algo deprimida puente nasal;
pequeños pliegues en las esquinas interiores de los ojos (epican- pliegues Thal) y de
inclinación hacia arriba de los ojos; , Bajo conjunto pequeño, y las orejas malformadas;
una almohadilla de grasa en la parte posterior del cuello; una boca abierta; y una más
grande, lengua saliente (Fig. 6-10). las manos del niño por lo general son cortos y
unión Nondis Norma l
regordetes, con n- Gers que se curvan hacia el interior, y por lo general hay un solo
mar PAL (es decir, de los simios) pliegue. Hay espacio excesivo entre el dedo del pie
grande y segundo. Hipotonía y laxitud articular también están presentes en los
lactantes y niños pequeños. A menudo hay

Epicantha l pliegues, S Crecimiento fa Ilure Fla

Norma l unión Nondis ojos lanted, y fla t facia l t occipucio

perfil
segundo do
Ma lformed
FIGURA 6 -9. Nondis unión como causa de los trastornos de números Chromosoma l. ( UNA) orejas Grande, que sobresale,
Norma l dis tribución de los cromosomas durante ios me es I y II. ( SEGUNDO) Si nondis
lengua arrugada
unión se produce a mí IOS es que, la conta tes de juego, ya sea en un pa ir de
cromosomas o la falta de cromosomas. ( DO) Si nondis unión se produce a mí IOS es II, el
afectado tes juego conta de dos copias de un cromosoma Parenta l o una falta de
cromosomas. Cardiopatía
Intes tina l
congénita
lformations ma

Síndrome de Down

Descrita por primera vez en 1866 por John Langon hacia abajo, tri- somy 21 o
síndrome de Down, causa una combinación de defectos congénitos que
incluyen algún grado de capacidad intelectual dis- rasgos faciales
característicos, y otros problemas de salud. 1 De acuerdo con la Asociación
Nacional del Síndrome de Down, es el cromosómica más común Disorders
Corto, ancho
der, que ocurre aproximadamente en uno de cada 691 nacimientos. 29 lymphoblas
manos con
agudas tic
pliegue s imian
leucemia
Aproximadamente el 95% de los casos de síndrome de Down son causados
​por la falta de disyunción o un error en la división celular Duran- meiosis, dando
lugar a una trisomía del cromosoma 21. Una forma rara de síndrome de Down
se puede producir en la descendencia de personas en las que ha habido una
Robertsonian ubicación trans- (ver Fig 6-7.) en la que el brazo largo del otro
cromosoma (lo más a menudo 14 o 22) se añade a la nor- mal brazo largo del
cromosoma 21; Por lo tanto, la persona con este tipo de síndrome de Down Amplia brecha se
interpolar 1s t y 2º
tiene 46 cromosomas, pero esencialmente tiene una trisomía del 21. 2,3
dedos de los pies

El riesgo de tener un hijo con síndrome de Down aumenta con la edad

materna. Se empieza a subir bruscamente a FIGURA 6 -10. Clinica turas l fea de un niño con síndrome de Down.
118 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

adjuntos defectos congénitos del corazón y un mayor riesgo de malformaciones
gastrointestinales. Aproximadamente el 1% de las personas con trisomía 21
síndrome de Down tienen mosaicismo (es decir, las poblaciones de células con
el cromo- normal de algún número de células y poblaciones con trisomía 21);
estas personas pueden ser menos gravemente afectados. De particular pre-
ocupación es el mayor riesgo de desarrollo de kemia leu aguda entre los niños
con síndrome de Down-10 a 20 veces mayor que la de otros niños. 3 Con el
aumento de la esperanza de vida debido a una mejor atención médica, también
se ha encontrado que existe un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer en
las personas mayores con síndrome de Down.
cromosoma es transcripcionalmente activo mientras que el otro cromosoma es
inactivo. 1 El proceso de inactivación X, que es al azar, se produce temprano en
la vida embrionaria y normalmente se completa al final de la primera semana
de desa- rrollo. Después de un cromosoma X se ha convertido en inactivado
en una hembra, todas las células descendientes de esa celda tienen el mismo
cromosoma X inactivado. Aunque gran parte de un cromosoma X se inactiva
en las mujeres, varias regiones contienen genes que escapan a la inactivación
y continúan siendo expresado por ambos cromosomas X. Estos genes pueden
explicar algunas de las variaciones en las manifestaciones clínicas
observadas en los casos de anomalías numéricas del cromosoma X, como el
síndrome de Turner.

En los últimos años, los avances sin precedentes se han hecho en el

tratamiento del síndrome de Down. Estos incluyen el desarrollo de
estrategias de intervención y educativos para ayudar a las personas Síndrome de Turner
afectadas a alcanzar sus objetivos de empleo e independencia sobre la
síndrome de Turner describe una ausencia de los (45, X / 0) o parte de uno
base de su potencial. Se han iniciado varios estudios para determinar los de los dos cromosomas X de una hembra. 2,3,34-42
medicamentos seguro y eficaz para mejorar la capacidad cognitiva
Algunas mujeres pueden mostrar un mosaicismo con una o más líneas
(Síndrome de Down Fundación de Investigación y Tratamiento
celulares. Este trastorno afecta a aproximadamente 1 de cada 5000
http://lumindfoundation.org/).
nacidos vivos, y se ha estimado que casi todos los fetos con el 45, X / 0
cariotipo son abortados espontáneamente durante el trimestre en primer
Varias pruebas de diagnóstico prenatal puede ayudar a determinar el riesgo lugar. 2
de tener un hijo con síndrome de Down. 33 El más comúnmente utilizados son los
Característicamente, la chica con el síndrome de Turner es de
análisis de sangre que miden los niveles séricos maternos de α-fetoproteína,
corta estatura, pero sus proporciones corporales son nor- mal (Fig.
coriónica humana gonado- tropina (hCG), estriol no conjugado, inhibina A, y
6-11). Debido a la ausencia de los ovarios, no menstrua y no muestra
embara- proteína plasmática asociada-Nancy A (PAPP-A, véase la sección sobre
signos de los caracteres sexuales secun- dario. Existen variaciones
prenatal cribado y diagnóstico). Los resultados de las tres o cuatro de estas
en el
pruebas, junto con la edad de la mujer, a menudo se utilizan para determinar la
probabilidad de que una mujer embarazada de tener un hijo con síndrome de
Baja estatura
Down. Otra prueba, la translucencia nucal (espacio sonolucente en la parte
posterior del cuello fetal), utiliza la ecografía y se puede realizar entre la gestación
10 y 13 semanas. El feto con síndrome de Down tiende a tener una mayor área
Low irline pos terior ha y
de Lucency trans en comparación con un bebé cromosómicamente normales. La
cuello palmeado
prueba de la translucencia nucal se utiliza generalmente en combinación con
otras pruebas de detección. El estándar actual para determinar la presencia de ción de Coarcta
síndrome de Down en el feto es a través del análisis cromosoma utilizando espaciados aorta y
amplias pezones Ly
muestreo de vellosidades coriónicas, amniocentesis o el muestreo de sangre bicúspide LVE
rrollo Broad ches t con
breas pobres t deve va aórtica
umbilical percutánea. Más recientemente, la detección no invasiva para detectar
anomalías cromosómicas fetales utilizando ADN libre de células obtenida a través
de una extracción de sangre materna se ha convertido en disponible. dysgenes de ovario es
ángulo de transporte de
con amenorrea
ancho de armas
primaria, es trogen
y Proges Terone
deficiencias y
rtility infe

Num er ic Dis o rd ERS Invo Lvin G SE x Ch rom os

om ES
Trastornos cromosómicos asociados con los mosomes cro- sexo son nevus Re ción tardía de la
pigmentado múltiple edad ósea
mucho más comunes que los relacionados con los autosomas, salvo para
la trisomía 21. Además, los desequilibrios (exceso o deleciones) son
mucho mejor toleradas que las que implican los autosomas. Esto está
relacionado en gran parte a dos factores que son peculiares de los
cromosomas sexuales: (1) la inactivación de todos menos uno de los
cromosomas X y (2) la cantidad modesta de material genético que se
lleva en el cromosoma Y. El linfedema de las
manos y tat cuota de

Aunque las niñas suelen recibir tanto una paterno y un cromosoma X de la nacimiento y la ter

madre, las manifestaciones clínicas de anormalidades en el cromosoma X

pueden ser bastante variabilidad poder porque en las células somáticas de las
hembras sólo una X FIGURA 6 -11. Clinica turas l FEA del síndrome de Turner.
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 119

síndrome, con anomalías que van desde esencialmente ninguno de cincha del Ta ll s ta tura
cuello con pliegues de la piel redundantes, sin fóvea linfedema de las manos y
pies, y defectos congénitos del corazón, particularmente coartación de la aorta
y la válvula aórtica bicúspide. También puede haber anomalías en el
La falta de
desarrollo del riñón (es decir, la ubicación anormal, el suministro vascular facia l ha ir
anormal, o el sistema de ING doble collect-). Puede haber otras anomalías,
tales como cambios en el crecimiento de las uñas, paladar ojival, cuarto Hombros
metacarpiano corto, y estrabismo. Aunque la mayoría de las mujeres con estrechos

síndrome de Turner tienen una inteligencia normal, pueden tener problemas

con la organización visuoespacial (por ejemplo, difi cultades en la conducción,
las tareas de resolución de problemas no verbales, como las matemáticas, y Gynecomas tia
habilidades psicomotoras) y pueden tener un trastorno de la atención de cit. Los largos brazos
y piernas

Caderas anchas

El diagnóstico del síndrome de Turner a menudo se retrasa hasta

finales de la infancia o la adolescencia temprana en las niñas que no
Disminución
presentan las características clásicas del síndrome. El diagnóstico precoz púbico ir ha
es un aspecto importante del tratamiento para el síndrome de Turner.
Permite para el asesoramiento sobre las características fenotípicas de la
enfermedad; cribado para cardiaca, renal, de tiroides, y otras anomalías; y
la prestación de apoyo emocional para la niña y su familia. Debido a la
posibilidad de retraso en el diagnóstico, se ha recomendado que las niñas
con inexplicable baja estatura (altura por debajo del percentil quinto), el
cuello palmeado, el linfedema periférico, coartación de la aorta, o retraso Atrofia testicular
de la pubertad tienen estudios cromosómicos hecho. 40 Esterilidad

corpúsculo de Barr

El tratamiento del síndrome de Turner comienza durante la infancia y

requiere una evaluación continua y trata- miento. terapia de hormona de
crecimiento es ahora trata- miento estándar y puede resultar en una ganancia
de 6 a 10 cm de altura nal. La terapia con estrógeno, que se instituyó en torno
a la edad normal de la pubertad, se utiliza para promover el desarrollo y el XXY
mantenimiento de las características sexuales secundarias. 34-36

También hay problemas de salud para las mujeres adultas con

síndrome de Turner. 34-42 Hasta hace poco, las mujeres con síndrome de
Turner recibieron atención médica intensiva Duran- infancia, pero fueron
dados de alta del ICS clin- especialidad después de la inducción de la
pubertad y el logro de la altura final. Se sabe ahora que las mujeres con
enfermedad Turner han aumentado la morbilidad por enfermedades
cardiovasculares y gastrointestinales, renales y trastornos endocrinos. Los
adultos con síndrome de Turner siguen han reducido la masa ósea, y esto
se ha asociado con un mayor riesgo de fracturas.
Síndrome de Klinefelter
síndrome de Klinefelter es una condición de la génesis disfunción testicular
acompañado por la presencia de uno o más cromosomas X adicionales en
exceso del complemento XY masculino normal. 2,43-47 La mayoría de los
hombres con drome de Klinefelter sin- tienen un cromosoma X adicional (47,
XXY). En casos raros, puede haber más de un cromosoma extra X (48,
XXXY). La presencia del cromosoma X adicional en los 47, los resultados
varones XXY de la no disyunción durante la división meiótica en uno de los
padres.
síndrome de Klinefelter se caracteriza por agrandamiento de las mamas,
escaso vello facial y corporal, testículos pequeños, y la incapacidad para producir
esperma (Fig. 6-12). 45-47 Sin importar
FIGURA 6 -12. Clinica turas l FEA del síndrome de filtro Klinefe.
del número de cromosomas X presentes, el fenotipo masculino se
conserva. La condición a menudo va tegido unde- al nacer. El bebé
suele presentar genitales masculinos normales, con un pene pequeño y
pequeños, testículos Rm.
En la pubertad, los testículos intrínsecamente anormales no responden a la
estimulación de las gonadotropinas y se someten a la degeneración. Los
niveles bajos de testosterona conducen a estatura alta con proporciones
corporales anormales en el que la parte inferior del cuerpo es más larga que la
parte superior. Más tarde en la vida, la estructura corporal puede llegar a ser
pesado, con una distribución femenina de la grasa subcutánea y grados
variables de aumento de pecho. No puede de las características sexuales
secundarias masculinas cientes, como una voz femenina que queda en el
terreno de juego y escasa barba y el vello púbico. Mientras que el intelecto por
lo general es normal, la mayoría de los hombres con 47, XXY tienen algún
grado de deterioro del lenguaje. A menudo aprenden a hablar más tarde que
otros niños y con frecuencia tienen problemas con aprender a leer y escribir.
12 0 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Con base en los estudios realizados en la década de 1970, uno de
ellos patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud y Desarrollo
Humano, se ha estimado que la
47, síndrome XXY es una de las anomalías genéticas más comunes
conocidos, que se producen con tanta frecuencia como 1 en 500 a 1.000
nacimientos masculinos. 32 Aunque la presencia de un cromosoma extra es
bastante común, los signos y síntomas del síndrome de Klinefelter son
relativamente mon uncom-. Muchos hombres viven sus vidas sin ser
conscientes de que tienen un cromosoma adicional. Por esta razón, se ha
sugerido que el término síndrome de Klinefelter
ser reemplazado con 47, XXY masculina.
El manejo adecuado del síndrome de Klinefelter requiere una eva- ación
del desarrollo neurológico exhaustivo. Los hombres con síndrome de Klinefelter
tienen hipogonadismo congénito, lo que resulta en la incapacidad de producir
cantidades normales de testosterona acompañada por un aumento de las
hormonas hipotalámicas gonadotropinas (véase el Capítulo 39). La terapia con
andrógenos es el aliado no baja iniciada cuando no existe evidencia de una
testoster- uno de cit. Esto puede comenzar tan pronto como 12 a 14 años de
edad. 34 Debido a la ginecomastia predispone al cáncer de mama, el
autoexamen de mama debe alentar a los hombres con síndrome de Klinefelter.
La infertilidad se com- mon en hombres con síndrome de Klinefelter, debido a
una disminución en el conteo de espermatozoides. Si los espermatozoides
están presentes, la criopreservación puede ser útil para la futura planificación
familiar.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Chromosoma rs l disorde el resultado de un cambio en tructure o
número de cromosomas s. Se re eventos ect tha t ocurrir en el
momento de me IOS es, como el movimiento de fective de un
cromosoma entero o rotura de un cromosoma con pérdida, ga en,
o ción loca trans del gen tic ma teria l.
■ Un cambio en el cromosoma numbe r es ca llena aneuploidía.
Monosomía implica la presencia de sólo un miembro de una IR
cromosoma pa como se ve en el síndrome de Turner, en el que
hay monosomía del cromosoma X en FEMA les. Polysomy
refiere a la presencia de más de dos cromosomas en una SE t,
como ocurre en el síndrome de Klinefe filtro, lo que implica
polysomy del cromosoma X en ma les. Trisomía 21 (es decir.,
Síndrome de Down) es el MOS t disorde común r de los
autosoma l cromosomas, y se produce en ambos sexos.
Dis o rd res eto Du Enviro nm ental influencias
El embrión en desarrollo está sujeto a muchas influencias no genética. Después
de la concepción, el desarrollo está en influida por los factores ambientales que
las acciones de embriones con
La madre. El estado fisiológico de la madre a su equilibrio hormonal, su
estado general de salud, su estado nutricional, y los medicamentos que, sin
duda, en takes- cias direcciones U desarrollo fetal. Por ejemplo, la diabetes
mellitus se asocia con un mayor riesgo de anomalías congénitas. Fumar
está asociado con un menor que el peso tal neona- normal. El consumo de
alcohol puede causar anormalidades fetales. Algunos agentes causan
aborto temprano. Sarampión y otros agentes infecciosos causan
malformaciones congénitas. Otros agentes, como la radiación, pueden
causar cromosómicas y defectos genéticos y producir ders Disorders
desarrollo. Tabla 6-1 enumera algunos agentes comunes.
Pe r io DOF Vu ln a ra b Ilit y
el desarrollo del embrión se perturba más fácilmente durante el período en que
la diferenciación y el desarrollo de los órganos se están llevando a cabo. Este
intervalo de tiempo, que a menudo se conoce como el periodo de organogénesis,
se extiende desde el día 15 al día 60 después de la concepción. Environmental
influencias durante los primeros 2 semanas después de la fertilización pueden
interferir con la implantación y el resultado en el aborto o la resorción temprana
de los productos de la concepción. Cada órgano tiene un período crítico durante
el cual es altamente suscepti- sus- a alteraciones ambientales 2,3,48 ( Fig. 6-13). A
menudo, el efecto se expresa a nivel bioquímico justo antes del órgano
comienza a desarrollarse. El mismo agente puede afectar a diferentes sistemas
de órganos que se están desarrollando al mismo tiempo.
Te Ra Togen entos ic Ag
Un agente teratógeno es un agente ambiental que pro- duce
anormalidades durante desa- rrollo embrionario o fetal. enfermedad
materna o estado metabólico alterado también pueden afectar el
medio ambiente del embrión o feto. En teoría, los agentes ambientales
pueden causar defectos de nacimiento de tres maneras: por la
exposición directa de la mujer embarazada y el embrión o el feto al
agente; a través de la exposición de la mujer
pronto-a-ser-embarazada de un agente que tiene una tasa de
aclaramiento lento tal que una dosis tera- togenic se retiene durante el
embarazo temprano; o como resultado de los efectos mutagénicos de
un agente ambiental que se producen antes del embarazo, causando
la edad DAÑO permanente a las células reproductivas de la mujer (o
un hombre). El embrión en desarrollo está sujeto a muchos no
genética en direcciones U cias. Después de la concepción,
Radiación
La radiación es teratogénico y mutagénico, y hay la posibilidad de efectuar
cambios heredables en materiales genéticos. altas dosis de radiación
ionizante se han demostrado causar microcefalia, malformaciones
esqueléticas, y discapacidad intelectual. No hay evidencia de que los niveles
de diag- nósticos de radiación causan anomalías congénitas. Debido a que la
cuestión de la seguridad sigue siendo, sin embargo, muchas agencias
requieren que el día de la última menstruación de la mujer
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 12 1

semanas

2 4 6 8 dieciséis 38

Sistema
nervioso central

Corazón

extremidades

ojos

Genitales
externos

Prena ta l Dea º Maxima l Sens itivity a Deve rrollo de lidades morfológica Abnorma

FIGURA 6 -13. Sens itivity de órganos específicos c a Tera agentes togenic en l períodos Critica en embryogenes es. Exposu re rse de adve en
uencia s en el p re imp lan ta ción y ramente pos TIMP lan tación s taje sof desa rrollo (a la izquierda) conduce a Prena ta l muerte. Los
períodos de sens máxima itivity a teratógenos (barras horizontales) varían para los diferentes tems sys de órganos, pero overa ll son lim ITED a
la rs t 8 semanas de embarazo. (De Peiper S, Strayer DS En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda
de Medicina 6ª ed Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:..... 216)

señalar periodo de todas las solicitudes radiológicas. Otros institu- ciones inhibidor del crecimiento propiedades. A menudo, sus efectos dependen del
pueden requerir una prueba de embarazo antes de realizar cualquier extensos tiempo de exposición (en términos de desarrollo embrionario y fetal) y extensión
estudios de rayos x de diagnóstico. La administración de dosis terapéuticas de la exposición (dosis). 48

de yodo radiactivo ( 131 I) en la semana 13 de gestación, el tiempo cuando la

tiroides del feto empieza a concentrar yodo, se ha demostrado que interfiere
con el desarrollo de la tiroides.
Productos químicos ambientales y Drogas
productos químicos ambientales y fármacos pueden atravesar la
placenta y causar daños en el embrión en desarrollo y el feto. Algunos
de los teratógenos ambientales mejor documentado son los mercuriales
orgánicos, que causan rologic neu de déficit y ceguera. Fuentes de
exposición al mercurio incluyen alimentos contaminados (sh) y agua. 49
El mecanismo preciso por el que los productos químicos y fármacos ejercen sus
efectos teratogénicos es en gran parte desconocida. Pueden producir citotóxica
(que mata células), antimetabólica, o
Los medicamentos y las drogas ilícitas. Drugs encabezan la lista de los
teratógenos química, probablemente debido a que se utilizan mentos larmente
en dosis elevadas. Muchos fármacos pueden atravesar la placenta y exponer al
feto a ambos efectos farmacológicos y teratógenos. Los factores que afectan
de transferencia de fármacos y drogas efectos de la placenta en el feto incluyen
la velocidad a la que el fármaco atraviesa la placenta, la duración de la
exposición, y la etapa de la placenta y desa- rrollo fetal en el momento de la
exposición. 50 fármacos liposolubles tienden a cruzar la placenta más fácilmente
y entrar en la circulación fetal. El peso molecular de un fármaco también influye
en la tasa de transferencia y la cantidad de fármaco transferido a través de la
placenta. Los fármacos con un peso molecular de menos de 500 puede
atravesar la placenta fácilmente, dependiendo de la solubilidad de lípidos y el
grado de ionización;
12 2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Debido a que muchos medicamentos son sospechosos de causar

TABLA 6-1 Los agentes teratogénicos *
anormalidades en el feto, e incluso aquellos que alguna vez se pensó para ser
Ra d ia t io n salvo ahora están siendo vistos por la crítica, se recomendó que las mujeres en
USTANCIAS Dru gsand Ch em ic Al S edad fértil evitar el uso innecesario de medicamentos. Esto se refiere a las

Alcohol mujeres embarazadas, así como las mujeres embarazadas porque muchos

warfarina defectos opmental desa- ocurren temprano en el embarazo. Al igual que ocurrió
con la talidomida, el daño al embrión puede ocurrir antes de que se sospecha de

Medicamentos contra el cáncer embarazo o en contra rmó. Un medicamento que a menudo se abusado y puede

anticonvulsivos Am inopterin Me tener efectos nocivos sobre el feto es alcohol.

thotrexa tinoin te
6-mercaptopurina Isotre
(Accutane) propiltiouracilo Te
tracycline Tha lidom ide Alcohol. El síndrome de alcoholismo fetal plazo (FAS) se refiere a una
constelación de anormalidades físicas, de comportamiento y cognitivos
resultantes de al consumo materno de alcohol. 52-56 Se ha estimado que de
los 4 millones de bebés que nacen cada año, 4000 a 6000 nacerán con el
FAS. 2 Alcohol, que es soluble en lípidos y tiene un peso molecu- lar entre
Agentes infecciosos 600 y 1000, pasa libremente a través de la barrera de la placenta;
Los virus concentraciones de alcohol en el feto son al menos tan alta como en la
el virus del herpes Implex madre. A diferencia de otros teratógenos, el alcohol ejerce efectos dañinos
Cytomega lovirus s Meas les que no se limitan al período sensible de la gestación temprana, pero se
(Rube LLA) Paperas extienden durante todo el embarazo.

Varice virus ter LLA-zos (varicela) Nonvira l

factores El alcohol tiene efectos muy variables en desa- rrollo del feto, que van
Sífilis desde anormalidades menores a FAS. Puede haber un retraso del crecimiento
Toxoplasmos es prenatal o postnatal; cen- tral del sistema nervioso (SNC), incluyendo
anormalidades neu- rologic, retrasos en el desarrollo, la disfunción del
* ive no inclus.
comportamiento, deterioro intelectual, y el cráneo y malformación cerebral; y el
conjunto característico de rasgos faciales que incluyen fisuras pequeña
palpebrales (es decir, aberturas de los ojos), un bermellón delgada (labio
aquellos con un peso molecular de 500 a 1000 atraviesan la placenta superior), y un elon- cerrada, media de la cara aplanada y surco nasolabial (es
con más cultad DIF; y aquellos con un peso molecu- lar de más de 1.000 decir, la ranura en el centro del labio superior) (Fig. 6-14). Los rasgos faciales
transversal muy mal. del FAS pueden no ser tan evidentes en el recién nacido, pero se vuelven más
Una serie de fármacos son sospechosos de ser terato- gens, pero sólo prominentes medida que se desarrolla el niño. A medida que los niños crecen
unos pocos han sido identi cado con certeza. Tal vez el más conocido de en la edad adulta, los rasgos faciales se vuelven más sutiles, haciendo que el
estos fármacos es la talidomida, que se ha demostrado para dar lugar a una diagnóstico de FAS en los mayores
gama completa de malformaciones, incluyendo focomelia (es decir, corto,
ipperlike
apéndices) de las cuatro extremidades. 2 Otros fármacos que se sabe causan
anormalidades fetales son los antimetabolitos que se utilizan en el tratamiento
del cáncer, la warfarina medicamento anticoagulante, varios de los fármacos
anticonvulsivos, alcohol etílico, y la cocaína. Más recientemente, la vitamina A y
sus derivados (los retinoides) han sido objeto de preocupación debido a su
potencial teratogénico. La preocupación por los efectos teratogénicos de
derivados de vitamina A se convirtió en evi- dent con la introducción de la
isotretinoína medicamento para el acné (Accutane). No se observaron
anormalidades fetales como paladar hendido, defectos del corazón, la retina y Microcepha Ly

las anormalidades del nervio óptico, y las malformaciones del sistema nervioso
central en las mujeres que ingieren dosis terapéuticas de la droga durante el Epicantha l
pliegues
trimestre primera de embarazo. 51
nasa l puente
Sma ll pa lpebra l
fisuras
Filtro liso superior)
Nariz cortaFla t
En 1979, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
bermellón delgada
estableció un sistema de clasificación de las drogas según los riesgos probables para el
frontera (labio
feto. Este sistema es caciones todos los fármacos aprobados después de 1983 en cinco barbilla sma ll
categorías de riesgo de embarazo:
A, B, C, D, y X. Los medicamentos en la categoría A son los menos peligroso,
y las categorías B, C y D son cada vez más peligroso. Los que están en la
categoría X están contraindicados durante el embarazo debido a la
teratogenicidad probada. 50
FIGURA 6 -14. turas fea clínicas del síndrome de l alcohol Fe ta. La
 CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 12 3

individuos de culto más dif. Cada uno de estos defectos pueden variar en
severidad, probablemente re eja el momento de con- sumo de alcohol en
términos del período de desarrollo fetal, la cantidad de alcohol consumido,
y hereditaria y ambien- tal influencias.
En 2004, el Grupo de Trabajo Nacional sobre el Síndrome de alcoholismo fetal
y efectos del alcohol fetal publicó directrices para la derivación y diagnóstico de
FAS. 52 Los criterios para el diagnóstico FAS requieren la presencia documentada
de tres de los siguientes hallazgos: (1) tres anormalidades faciales (surco
nasolabial liso, Vermillion delgada, y pequeñas palpe- bral fisuras), (2) el
crecimiento de los déficit (prenatal o postnatal altura o peso , o ambos, por debajo
del percentil 10), y (3) las anormalidades del sistema nervioso central (por
ejemplo, circunferencia de la cabeza por debajo de percentil 10, cognitivos o
intelectuales de déficits globales, los retrasos de funcionamiento del motor, los
problemas con aten- ción o hiperactividad).
virtualmente eliminado el síndrome de rubéola congénita en los
países más desarrollados, sigue siendo endémica en muchos países
en desa- rrollo, donde es la principal causa evitable de discapacidad,
ceguera, y el resultado del neurodesarrollo adverso de la audición. La
epidemiología de la infección lovirus cytomega- es en gran parte
desconocida. Algunos bebés se ve muy afectado al nacer, y otros, a
pesar de tener evidencia de la infección, no tienen síntomas. En
algunos bebés libres de síntomas, daño cerebral se hace evidente en
un lapso de varios años. También hay evidencia de que algunos
bebés contraen la infección durante el primer año de vida, y en
algunos de ellos la infección conduce a retar- dación uno o dos años
más tarde. simplex virus tipo 2 del herpes la infección se considera
que es una infección genital y aliado no baja se transmite a través del
contacto sexual.

La cantidad de alcohol que puede ser consumido de forma segura durante

el embarazo es desconocida. Incluso pequeñas cantidades de alcohol De deficiencias de nutrientes
consumido durante períodos críticos del desa- rrollo fetal pueden ser
Aunque la mayoría de los defectos de nacimiento están relacionados con la
teratogénicos. Por ejemplo, si se consume alcohol durante el período de
exposición a un agente teratogénico, de deficiencias de nutrientes y vita- minas
organogénesis, una varie- dad de defectos del esqueleto y de órganos puede
también puede ser un factor. El ácido fólico de eficiencia se ha implicado en el
dar como resultado. Cuando se consume alcohol adelante en la gestación,
desarrollo de defectos del tubo neural (por ejemplo, anencefalia, espina da bi,
cuando el cerebro está experimentando un rápido desarrollo, puede haber
encefalocele). Los estudios han demostrado una reducción de defectos del tubo
trastornos cognitivos y conductistas ioral en ausencia de anormalidades físicas.
neural cuando el ácido fólico fue tomada antes de la concepción y continuó
El consumo crónico de alcohol pasantes a cabo el embarazo puede dar lugar a
durante el trimestre primera de embarazo. 58,59 El Servicio de Salud Pública
una variedad de efectos, que van desde anormalidades físicas a retraso del
recomienda que todas las mujeres en edad fértil deben recibir 400 microgramos
crecimiento y comprometida SNC funcionamiento. La evidencia sugiere que
(mg) de ácido fólico todos los días. Estas recomendaciones son especialmente
altas concentraciones de vida corta de alcohol tales como los que se producen
importantes para las mujeres que previamente han tenido un embarazo afectado,
con consumo excesivo de alcohol pueden ser no puede ni particularmente sig-,
para parejas con un familiar cercano con la enfermedad, y para las mujeres con
con anomalías de ser única para el período de exposición. Debido al posible
diabetes mellitus y aquellos que toman drogas anticonvulsivo que están en
efecto sobre el feto, se recomienda que las mujeres se abstienen de alcohol
mayor riesgo de tener bebés con defectos de nacimiento.
durante el embarazo.

Desde 1998, todos los productos de cereales enriquecidos en los Estados

Unidos han sido fortificados con ácido fólico. Para lograr una ingesta adecuada de
Agentes infecciosos ácido fólico, las mujeres embarazadas deben acoplar una dieta que contenga
alimentos ricos en folato (por ejemplo, zumo de naranja, oscuro, verduras de hoja
Muchos microorganismos atraviesan la placenta y entran en la circulación fetal,
verde, y legumbres) con fuentes de ácido fólico sintético, tales como productos
a menudo produciendo malformaciones múltiples. El acrónimo ANTORCHA representa
alimenticios fortificados. 58
t Toxoplasmosis, o El r,
r ubella (es decir, sarampión alemán), do ytomegalovirus, y h pes ER-, que son los
agentes más frecuentemente implicados en las anomalías fetales. 2 Otras
infecciones incluyen la infección del virus de la varicela zóster, la listeriosis, la
leptospirosis, la infección por el virus de Epstein-Barr, y la sífilis. virus de la
inmunodeficiencia humana eficiencia (VIH) y el parvovirus humano (B19) se han S UM MA RY CONC EP TS
sugerido como adiciones a la lista. La prueba de cribado TORCH ejem- ines
suero del lactante para la presencia de anticuerpos a estos agentes. Estas
■ agentes togenic Tera tales como ción radia, ls ica chem y las
infecciones tienden a causar manifestaciones Cal clínicamente similares,
drogas, y los organismos infecciosos producen abnorma lidades en
incluyendo microcefalia, lus hydrocepha-, defectos del ojo, y problemas de
audición. la deve loping embrión.

■ La etapa de desarrollo del embrión determina la susceptibilidad a

La toxoplasmosis es una infección protozoaria causada por teratógenos. El período durante el cual el embrión es más
Toxoplasma gondii. La infección se puede contraer por comer carne o
susceptible a agentes teratógenos es el tiempo durante el cual la
alimentos crudos o mal cocidos que hayan estado en contacto con carne
rápida diferenciación y el desarrollo de órganos y tejidos del cuerpo
infectada. 57 El gato tic domés- puede transportar el organismo, la excreción
se llevan a cabo, por lo general de 15 a 60 días pos tconception.
de los protozoos en sus heces. Se ha sugerido que las mujeres
embarazadas deben evitar el contacto con los excrementos del gato de la
familia. A pesar de la introducción de la vacuna contra la rubéola tiene

(Continuación)
12 4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ Un número de agentes environmenta l puede ser perjudicial para
el feto, incluyendo ción radia, environmenta l contaminantes
como el mercurio, ciones Medica y drogas ilícitas, una l alcohol, y
agentes infecciosos. Debido a que muchos de estos agentes
tienen la l potentia de Caus ing Fe ta lidades l abnorma, a
menudo a un taje temprano s del embarazo, se recomienda tha t
mujeres en edad fértil evitar un uso innecesario ll de las drogas y
los abdominales ta desde un l alcohol .
■ El acrónimo tands TORCH s para toxoplasmos es, otros, rube lla,
lovirus cytomega, y el herpes, que un re Implica los agentes
infecciosos MOS t frecuentemente ted en Fe ta mentiras l Anoma.
■ Es un lso ha demostrado tha t ma terna l de ácido fólico de
deficiencia puede contribuir a NEURA defectos l de tubo, y el yodo
de la deficiencia puede causar congenita l hipotiroidismo y IMPA
IRED neurologica l desarro llo (cre tinism).
P re re natal Sc es en Gand Dia
Gnos es
El propósito de la revisión y el diagnóstico prenatal no es sólo para detectar
anomalías fetales. Más bien, tiene los objetivos siguien- tes: proporcionar a los
padres la información necesaria para tomar una decisión informada acerca de
tener un hijo con una anomalía; aportando tranquilidad y reducir la ansiedad
entre los grupos de alto riesgo; y para permitir que los padres están en riesgo de
tener un hijo con un defecto específico, que de otro modo podría renunciar a
tener un niño, para iniciar un embarazo con la seguridad de que el conocimiento
sobre la presencia o ausencia de la enfermedad en el feto puede ser con
confirmado por las pruebas . 1 El cribado prenatal no se puede utilizar para
descartar todas las posibles anomalías fetales. Se limita al determinismo ing si el
feto tiene (o tiene probablemente) designados condiciones indicadas por la
avanzada edad materna, la familia his- toria, o factores de riesgo bien de nidas.
Sc re es en Gand Dia gnost ic Me thods
Entre los métodos utilizados para el cribado prenatal y sis diag- son ecografía, suero
materno pruebas (sangre) de detección, amniocentesis, muestreo de vellosidades
coriónicas, y el muestreo de sangre per- cutánea umbilical fetal 1,33,60 ( Fig. 6-15). La
amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas, toma de muestras de sangre
de cordón umbilical percutánea, y la biopsia fetal son procedimientos sivos
invasiones que llevan un pequeño riesgo para el feto.
La ecografía
La ecografía es un método de diagnóstico no invasivo que utiliza re
exiones de ondas sonoras de alta frecuencia para visualizar estructuras de
tejido blando. Desde su introducción
en 1958, se ha utilizado durante el embarazo para deter- minar el número de
fetos, tamaño y posición del feto, la cantidad de fluido amniótico, y la ubicación
de la placenta. También es posible evaluar el movimiento fetal, la respiración
los movimientos, y el patrón de corazón. También hay buena evidencia de que
la ecografía temprana (es decir, antes de 14 semanas) Accu-rado determina la
edad gestacional.
unidades mejorada resolución y en tiempo real han mejorado la
capacidad de los equipos de ultrasonido para detectar anomalías
congénitas. Con este equipo más sofisticado, es posible obtener
información tal como las mediciones de la producción de orina por hora en
un feto de alto riesgo. La ecografía hace posible el diagnóstico en el útero
de la hidrocefalia, espina da bi, defectos faciales, defectos congénitos del
corazón, hernias diafragmáticas congénitas, trastornos del tracto
gastrointestinal, y anomalías esqueléticas. anomalías cardiovasculares
son la malformación alto con más frecuencia. Una vista de cuatro cámaras
del corazón del feto mejora la detección de malformaciones cardíacas.
diagnóstico intrauterino de anormalidades congénitas permite la
planificación de la corrección quirúrgica poco después de nacer, parto
prematuro para la corrección temprana, selec- ción de cesárea para
reducir las lesiones fetal, y, en algunos casos, la terapia intrauterina.
Cuando se sospecha una anormalidad congénita, un diagnóstico hecho
usando ecografía ultra- usualmente pueden obtenerse por semana 16 a
18 de gestación.
Los marcadores de suero materno
análisis de sangre materna se inició en la década de 1980 con la prueba de
α-fetoproteína (AFP). Desde entonces, muchos factores séricos se han
estudiado como pruebas de detección de anomalías fetales. pruebas materna
actual utiliza tres pruebas distintas (AFP, gonadotropina coriónica humana
[hCG], y estriol no conjugado) para la detección de síndromes de trisomía en
mujeres de bajo riesgo, mientras que la incorporación de la detección de
defectos del tubo neural. 61 El uso combinado de los tres marcadores séricos
maternos de entre 15 y 22 semanas de embarazo ha demostrado para
detectar tantos como 60% de los embarazos con síndrome de Down. 1 El uso
de ultrasonido para verificar la edad del feto puede reducir el número de
pruebas de falsos positivos con este método de detección.
-fetoproteína es una proteína principal de plasma fetal y tiene una
estructura similar a la albúmina que se encuentra en la vida postnatal.
AFP se hace inicialmente por el saco vitelino, el tracto gastrointestinal y el
hígado. Fetal niveles plasmáticos pico a ción gesta- aproximadamente 10
a 13 semanas y luego disminuir progresivamente hasta plazo, mientras
que el pico niveles maternos en el tercer trimestre. 47 niveles uid maternas y
amnióticas de AFP son elevados en embarazos donde el feto tiene un
defecto del tubo neural (es decir, anencefalia y la espina abierta da bi) o
ciertas otras malformaciones tales como un defecto de la pared abdominal
anterior en la que el tegumento fetal no está intacto . La selección de
muestras de sangre materna por lo general se realiza entre las semanas
16 y 18 de gestación. 1,61 Aunque defectos del tubo neural se han asociado
con niveles elevados de AFP, disminución de los niveles se han asociado
con el síndrome de Down.
Una glicoproteína compleja, hCG es producida exclusivamente por la
capa exterior del trofoblasto poco después de

amniocentes
transabdominal
Cordocentes es
Cordón umbilical
Cavidad amniotica
muestreo de vellosidades
coriónicas l Transcervica
Ca la ter
Vagina
Cerviz
FIGURA 6 -15. Me thods de Prena ta l de cribado.
implantación en la pared uterina. Se aumenta rápidamente en las primeras 8
semanas de gestación, disminuye de manera constante hasta las 20 semanas, y
luego mesetas. El marcador sérico materno única que produce la mayor tasa de
detección para el síndrome de Down es un nivel elevado de hCG.
estriol no conjugado es producida por la placenta a partir de precursores
proporcionadas por las glándulas suprarrenales fetales y el hígado. Se aumenta de
manera constante durante todo el embarazo a un nivel más alto que el que
normalmente se produce por el hígado. los niveles de estriol no conjugado están
disminuidos en drome y la trisomía 18 hacia abajo syn-.
Otros marcadores séricos maternos incluyen proteína de plasma
asociada al embarazo (PAPP-A) e inhibina A. 62
PAPP-A, que es secretada por la placenta, se ha demostrado que
desempeñan un papel importante en la promoción de células dife- y
proliferación dife- en varios sistemas del cuerpo. En los embarazos
complicados, la PAPP-A concentración aumenta con la edad gestacional
hasta el término. La disminución de los niveles de PAPP-A en el trimestre
RST (entre 10 a 13 semanas) se han demostrado estar asociados con el
síndrome de Down. Cuando se usa junto con la edad materna, libre de
β-hCG, y la medición de ultrasonido de Lucency trans- nucal, los niveles
séricos PAPP-A según los informes pueden detectar
CAPÍTULO 6 Trastornos genéticos y congénitos 12 5
toscope Fe
Jeringa para recoger la muestra de
vellosidades coriónicas
La ecografía
transductor
corion frondoso
Recto
85% a 95% de los embarazos afectados con una tasa de falsos positivos de
aproximadamente 5%. 62 La inhibina A, que es secretada por el cuerpo lúteo y
la unidad de fetoplacentaria, es también un marcador sérico materno para el
síndrome de Down fetal. 63
No INVAS ive Prenatal Tes ting (NIPT)
ADN circulante libre de células (ADN-cf) fragmentos son fragmentos
cortos de ADN que se encuentran en la sangre. Durante el embarazo, hay
fragmentos de ADN-cf tanto de la madre y el feto en la circulación
materna. Se posi- ble para analizar cf-ADN de la sangre materna para
detectar trisomías fetales comunes, tales como el síndrome de Down ya a
los 10 semanas. prueba prenatal no invasiva utilizando cf-DNA ofrece un
enorme potencial como herramienta ing pantalla- debido a su mayor
precisión en los marcadores séricos maternos y las pruebas de
translucencia nucal. 64 La adopción reciente y rápido de detección prenatal
no invasiva en los embarazos de alto riesgo en los Estados Unidos
sugiere que NIPT puede cambiar el estándar de cuidado para el cribado
genético (ACOG 2013). 11
12 6 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
INVAS ive Tes ting
Amniocentes es. La amniocentesis implica la retirada de una muestra de
fluido amniótico del útero embarazado usando un transabdominal o
transcervi- cal enfoque sesenta y cinco ( véase Fig. 6-15). El procedimiento es útil
en las mujeres mayores de 35 años de edad, que tienen un mayor riesgo
de dar a luz a un bebé con síndrome de Down; en los padres que tienen
otro hijo con anomalías cro- mosomal; y en situaciones en las que un
padre es conocido por ser un portador de una enfermedad hereditaria. El
ultrasonido se utiliza para obtener información adicional y para guiar la
colocación de la aguja de amniocentesis. Se estudian el fluido amniótico
y las células que han sido eliminadas por el feto. La amniocentesis se
realiza de forma tient ambulatorios típicamente en la 15ª a la 16ª semana
después de la primera día de la última menstruación. 1 Para el análisis
cromosómico, las células fetales se crecen en cultivo y el resultado es
disponible en 10 a 14 días. El UID amniótico también puede probarse
usando diversos ensayos bioquímicos.
Muestra de vellosidades coriónicas. El muestreo de vellosidades coriales por
lo general se lleva a cabo después de 10 semanas de gestación. sesenta y cinco Hacer
la prueba antes de que el tiempo no se recomienda debido al peligro de
defectos por reducción de extremidades en el feto. Las vellosidades coriónicas
son el sitio de intercambio de nutrientes entre la sangre materna y el embrión-el
saco coriónico encierra el saco amniótico y el feto temprano, y las vellosidades
son los vasos sanguíneos primitivos que se convierten en la placenta. El
procedimiento de muestreo se puede realizar utilizando o bien un
transabdominal o enfoque transcervical (véase Fig. 6-15). El tejido que se
obtiene se puede utilizar para estudios fetales cromosómicos, análisis de ADN,
y los estudios bioquímico. El tejido fetal no tiene que ser cultivadas, y el análisis
cromosómico fetal puede estar disponible en 24 horas. análisis del ácido
desoxirribonucleico y Análisis bioquímico puede ser completado dentro de 1 a 2
semanas.
Percutánea sangre del cordón umbilical de muestreo.
toma de muestras de sangre de cordón umbilical percutánea implica la inserción
transcutánea de una aguja a través de la pared uterina y en la arteria umbilical.
Se realiza bajo control ecográfico y se puede hacer en cualquier momento
después de 16 semanas de gestación. Se utiliza para el diagnóstico prenatal de
hemoglobinopatías, trastornos de coagulación, trastornos metabólicos y
citogenéticas, y deficiencias de inmunodeficiencia. infecciones fetales como la
rubéola y toxoplasmosis pueden detectarse mediante la medición de anticuerpos
M de inmunoglobulinas o cultivos de sangre directa. Los resultados de los
estudios citogenéticos por lo general están disponibles dentro de 48 a 72 horas.
Debido a que el procedimiento conlleva un mayor riesgo de pérdida del
embarazo que la amniocentesis, por lo general se reserva para situaciones en
las que se necesita un análisis citogenético rápida o en el que la información de
diagnóstico no puede obtenerse a través de otros métodos.
La biopsia fetal. La biopsia fetal se realiza con un fetoscopio bajo control
ecográfico. Se utiliza para detectar ciertos defectos de la piel genética que no
pueden ser diagnosticados con DNA
análisis. También se puede realizar para obtener tejido muscular para su uso en el
diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne.
Los análisis citogenéticos y bioquímicos
La amniocentesis y las células de rendimiento muestreo de vellosidades
coriónicas que se puede utilizar para citogenética y análisis de ADN. Los
análisis bioquímicos se pueden utilizar para detectar niveles anormales de
AFP y productos bioquímicos anormales en la sangre materna y de
especímenes de uid amniótico y de sangre fetal. Los estudios citogenéticos
se utilizan para la tipificación karyo- fetal para determinar la composición
cromosómica del feto. Se hacen para detectar anomalías de cromo- algún
número y estructura. Cariotipo también revela el sexo del feto. Esto puede
ser útil cuando un defecto ITED intrínse- se sabe que afecta un solo sexo.
Análisis de ADN se realiza en células extraídas de la uid amniótico,
toma de muestras de vellosidades coriónicas, o sangre fetal de
muestreo umbilical percutánea para detectar defectos genéticos tales
como errores innatos del metabolismo. El defecto puede ser
establecida a través de la demostración directa del defecto molecular o
a través de métodos que rompen el ADN en fragmentos de modo que
los fragmentos pueden ser estudiadas para determinar la presencia de
un gen anormal. La demostración directa del defecto molecular se
lleva a cabo haciendo crecer las células uid amniótico en la cultura y la
medición de las enzimas que las células cultivadas producen. Muchas
de las enzimas se expresan en las vellosidades coriónicas; esto
permite el diagnóstico prenatal temprano porque las células no
necesitan ser sometidos a cultivo antes. estudios ácido
desoxirribonucleico se utilizan para detectar defectos genéticos que
causan los errores innatos del metabolismo,
S UM MA RY CONC EP TS
■ Prena ta l Diagnos se incluye el uso de la ultrasonografía, ma cribado
de sangre terna l, amniocentes está, toma de muestras de
vellosidades coriónicas, y PE rcutaneous umbilica l Fe ta muestreo l
de sangre.
■ La ecografía se utiliza para ción ina de término de Fe ta ls ize
y pos ition y la presencia de s tructura mentiras l Anoma.
■ Ma te rna cribado l de sangre, que mide α-Fe toprote en (AFP),
unconjuga triol ted ES, y la gonadotropina coriónica (hCG), se utiliza
para evaluar en busca de defectos neura l de tubo (AFP) y el síndrome
de Down (AFP, unconjuga ted ES triol, y hCG).
■ Amniocentes es, toma de muestras de vellosidades coriónicas, y PE de
muestreo umbilica l de sangre rcutaneous se utilizan para obta en
especímenes para tic cytogene y biochem ls ica os estudios.
 CAPÍTULO 6
REVIEWEXERCISES
1. Una mujer de 23 años de edad con enfermedad de células falciformes y
su marido quieren tener un hijo, pero preocuparse de que el niño
nazca con la enfermedad.
A. ¿Cuál es el genotipo de la madre en términos de
el gen de células falciformes? Es ella homocigotos o
heterocigotos?
SEGUNDO. Si se determina que el marido no tener la hoz
gen de la célula, lo que es la probabilidad de su hijo tiene la enfermedad
o ser un portador del rasgo de células falciformes?
2. Una pareja tiene un hijo que nació con una
cardiopatía congénita.
A. ¿Usted consideraría el defecto sea el resultado de
un solo gen o de un rasgo poligénico?
SEGUNDO. ¿Estos padres estar en mayor riesgo de tener
otro hijo con un defecto del corazón, o tendría que ser el mismo
riesgo de tener un hijo con un defecto en otro sistema de órganos,
como el paladar hendido?
3. Una pareja ha sido informada de que su recién nacido
niño tiene las características del síndrome de Down. Se sugirió que se
llevaron a cabo estudios genéticos.
A. El niño se encuentra que tiene trisomía 21. Uso
Figura 6-8 para describir los eventos que se producen durante la
meiosis para explicar el origen de la tercera cromosoma.
SEGUNDO. Si el niño había sido encontrado para tener la
cromosoma Robertsoniana, ¿cómo explicar el origen del
cromosoma anormal?
4. Una mujer de 26 años de edad, tiene la intención de convertirse
embarazada.
A. ¿Qué información le dará a su respecto
los efectos de los medicamentos y las drogas en el feto?
¿En qué etapa del desarrollo fetal se asocia con un
mayor riesgo?
SEGUNDO. ¿Cuál es la razón fundamental para asegurar que se
tiene una ingesta adecuada de ácido fólico antes de la
concepción?
DO. Ella y su marido tienen un gato de interior. Qué
precauciones que usar en el cuidado del gato?
Referencias
1. Nassbaum RL, RR McInnes, Willard HF, et al. Thompson y
Thompson Genetics in Medicine. 7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2007: 33-94, 157-179, 359-389.
2. Pieper S, E Rubin, Strayer DS. enfermedades del desarrollo y genéticos. En: Rubin
R, Strayer DS, eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de
Medicina. 6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams &
Wilkins; 2012: 213-266.
3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la medicina. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
135-182.
Trastornos genéticos y congénitos 12 7
4. Jorde LB, Carey JC, Barmshad MJ, et al. Genética Médica.
3ª ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006: 57-101, 107-135, 248-278.
5. Gonzales EA. Síndrome de Marfan. J Am Acad Nurse Pract.
2009; 21 (12): 663-670.
6. Dean JCS. Gestión del síndrome de Marfan. Corazón
2002; 88: 97-103.
7. Un Theos, Korf BR. Fisiopatología de la neuro tipo bromatosis I.
Ann Intern Med. 2006; 144 (11): 842-849.
8. Jouhilahi EM, Peltonen S, Heape AM, et al. El pathoetiology de neuro bromatosis
1. Am J Pathol. 2011; 178 (5): 1932-1939.
9. Pasmant E, Vidaud M, Vidaud D, et al. Neuro bromatosis tipo 1: de genotipo
con el fenotipo. J Med Genet. 2012; 49: 483-489.
10. Yohay K. Neuro tipo bromatosis 1 y 2. Neurólogo.
2006; 12 (2): 86-93.
11. Ferner RE. Neuro bromatosis 1 y neuro bromatosis 2: una perspectiva del siglo veinte
primeros. The Lancet Neurol. 2007; 6: 340-350.
12. Hoa M, Slattery WH. Neuro bromatosis 2. O tolaryngol Clin
North Am. 2012; 45 (2): 316-332.
13. Rezvani I, Melvin J. fenilalanina. En: Kliegman Stamtpm BF, St. Gemille JW, et al,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2011: 418-421.
14. Blau N, van Spronsen FJ, Levy HI. Fenilcetonuria. Lanceta.
2010; 376: 1417-1427.
15. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos. La detección de
Fenilcetonuria. 2008. Disponible en: http: // www.
uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsspku.htm. Accessed October 11
2013.
16. Wang T, Bray SM, Warren ST. Nuevas perspectivas sobre la biología del síndrome
del cromosoma X frágil. Curr Opin Genet Dev.
2012; 22 (3): 256-263.
17. Lubrificantes HA, Stevenson RE, Schwartz CE. X frágil y discapacidad intelectual ligada al
cromosoma X: cuatro décadas de descubrimiento. Am J Hum Genet. 2012; 90: S79-S90.
18. Hagerman RJ, Berry-Kravis E, Kaufmann WE, et al. Los avances en el tratamiento del
síndrome del cromosoma X frágil. Pediatría.
2009; 123 (1): 378-390.
19. Healy A, fiebre del R, Ocain T. síndrome Frágil X: una actualización en el desarrollo de
modalidades de tratamiento. eurosci ACS Chem N. 2011; 2: 402-410.
20. Johns DR. El ADN mitocondrial y la enfermedad. N Engl J Med.
1995; 333: 638-644.
21. Dimauro S, ADN mitocondrial G. Davidzon y la enfermedad. Ana
Medicina. 2005; 37: 222-232.
22. Falk MJ, enfermedades genéticas mitocondriales N. Sondheimer. Curr
Opin Pediatr. 2010; 22 (6): 711-716.
23. McFarland R, Taylor R, Turnbull DM. Una perspectiva neurológica de la
enfermedad mitocondrial. The Lancet Neurol.
2010; 9: 829-840.
24. Riccardi VM. El enfoque genético para la enfermedad humana.
Nueva York, Nueva York: Oxford University Press; 1977: 92.
25. Tinanoff N. Labio y paladar. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB,
eds. N elson Tex tbook de Pediatría. 18ª ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2011: 1252-53.
26. Mulliken JB. Las caras cambiantes de los niños con labio leporino y paladar hendido. N
Engl J Med. 2004; 351 (8): 745-747.
27. Marazita ML. La evolución de los estudios genéticos humanos de labio leporino y
paladar hendido. Annu Rev Genómica Hum Genet.
2012; 13: 263-283.
28. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, et al. El labio leporino y el paladar: sintetizar
genéticos y ambientales influencias. Nat Rev Genet. 2011; 12 (3): 167-178.
29. Sociedad Nacional del Síndrome de Down. Síndrome de Down informativa
Hoja. 2013. Disponible en: http://www.ndss.org/PageFiles/1474/ NDSS% 20Down%
20Syndrome% 20Fact% 20Sheet% 20English. ppt% 20% 5bCompatibility% 20Mode%
5d.pdf. Consultado el 10 de de octubre de 2013.
12 8 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
30. Roizen NJ, síndrome Patterson D. Down. Lanceta. 2003; 361:
1281-1289.
31. Weijerman ME, de Winter JP. El cuidado de los niños con síndrome de Down. Eur J
Pediatr. 2010; 169: 1445-1452.
32. Wiseman FK, Afford KA, Tylbulewica VLJ, et al. El progreso síndrome
reciente y perspectivas de futuro. Hum Mol Genet. 2009; 18: E75-E83.
33. Rappaport VJ. El diagnóstico prenatal y la integración screening- genética en la
atención prenatal. Gynecol Clin North Am.
2008; 35: 435-458.
34. Sybert VP, síndrome de McCauley E. Turner. N Engl J Med.
2004; 351: 1227-1238.
35. Síndrome de Morgan T. Turner: diagnóstico y manejo. A.m
Médico Fam. 2007; 76: 405-410.
36. Gravholt CH. Epidemiológica, endocrino y características metabólicas en el síndrome de
Turner. Eur J Endocrinol. 2004; 151: 657-687.
37. Elsheikh M, Dunger DB, Conway GS, et al. El síndrome de Turner en la edad adulta. Endocr
Rev. 2002; 21: 120-140.
38. Frías JL, Davenport ML, Academia Americana de Pediatría Comité sobre
Genética, Sección de Endocrinología. vigilancia de la salud de los niños con
síndrome de Turner. Pediatría.
2005; 111: 692-702.
39. Chacko E, Regelmann MO, Costin G. Actualizaciones de Turner y Síndrome
de Noonan. Endocrinol Metab Clin North Am.
2012; 41: 713-734.
40. Gonxalez L, Witchel SF. El paciente con síndrome de Turner: la pubertad y la
administración médica preocupaciones. Steril.
2012; 98 (4): 780-786.
41. Davenport ML. Aproximación al paciente con el síndrome de Turner.
J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (4): 1487-1495.
42. Pinsker JE. El síndrome de Turner: actualizar el paradigma de la atención clínica. J Clin
Endocrinol Metab. 2012; 97 (6): E994-E1003.
Institutos Nacionales de Salud. 43. Los comprensión de Klinefelter
Síndrome. 2013. Disponible en: http://ghr.nlm.nih.gov/condition/
Klinefelter-síndrome. Accessed October 11 2013.
44. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, et al. Síndrome de Klinefelter. Lanceta.
2004; 364: 273-283.
45. Wattendorf DJ, síndrome de Muenke M. Klinefelter. am Fam
Médico. 2005; 72 (11): 2259-2262.
46. ​Un Wikström, síndrome de Klinefelter L. Dunkel. Mejor Res Pract
Clin Endocrinol Metab. 2011; 25 (2): 239-250.
47. Groth KA, Skakkebaek A, Høst C, et al. El síndrome de Klinefelter, una actualización
clínica. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (1): 20-30.
48. Brent RL. Las causas ambientales de malformaciones congénitas: el papel del pediatra
en el tratamiento de estos problemas clínicos complejos causados ​por una
multiplicidad de factores ambientales y genéticos. Pediatría. 2004; 113: 957-968.
49. Steurerwald U, Weibe P, Jorgensen PJ, et al. dieta materna mariscos, la exposición al
metilmercurio, y la función neurológica neonatal.
J Pediatr. 2000; 136: 599-605.
50. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Básica y clínica
Farmacología. 12 ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill médica; 2013:
1039-43.
51. Ross SA, McCaffery PJ, Drager UC, et al. Retinoides en el desarrollo embrionario. Rev.
Physiol 2000; 80: 1021-1055.
52. Bertrand J, Floyd RL, Weber MK, et al .; para el Grupo de Trabajo Nacional sobre el
Alcoholismo Fetal y Efectos del Alcoholismo Fetal. Síndromes fetales Alcohol: Pautas para
Referencia y Diagnóstico. Atlanta, GA: Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades; 2004.
53. Sokol RJ, Delaney-V Negro, el síndrome de alcoholismo fetal B. Nordstrom. JAMA.
2003; 290 (22): 2996-2999.
54. Wattendorf DJ, trastornos del espectro alcohol Muenke M. fetal.
Am Fam Physician. 2005; 72 (2): 279-285.
55. Riley EP, McGee CL. trastornos del espectro alcohólico fetal: una visión general con énfasis en
los cambios en el cerebro y el comportamiento. Exp Biol Med. 2005; 230 (6): 357-365.
56. Riley EP, Infante MA, Warren KR. trastornos del espectro alcohólico fetal: una visión
general. Neuropsychol Rev. 2011; 21 (3): 75-80.
57. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Recomendaciones para el uso de
ácido fólico para reducir el número de casos de espina da bi y otros defectos del tubo
neural. MMWR Morb Mortal Wk Ly Rep.
1992; 41: 1-8.
58. Bailey LB. Nuevo estándar para la ingesta dietética de folato en mujeres embarazadas. Am
J Clin Nutr. 2000; 71 (Suppl): 1304S-1307S.
59. Jones J, López A, Wilson M. congénita toxoplasmosis. am Fam
Médico. 2003; 67: 2131-2138.
60. Kirkham C, S Harris, S. Grzybowski atención prenatal basada en la evidencia: Parte I. Cuestiones
generales de atención y asesoramiento prenatal. Am Fam Physician. 2005; 71 (7): 1307-1316.
61. Graves JC, Miller KE. triple screening analito suero materno durante el embarazo. Am
Fam Physician. 2002; 65 (5): 915-920.
62. Qin QP, Christiansen M, Pettersson K. Point de la atención tiempo- resuelto inmuno
ensayo uorometric de el embarazo asociado humana proteína plasmática A: uso en el
cribado de primer trimestre de síndrome de Down. Clin Chem. 2002; 48 (3): 473-483.
63.-Lambert Messerlian GM, Canick JA. La aplicación clínica de la inhibina A
medida: Prueba de suero prenatal del síndrome de Down. Semin Reprod
Med. 2004; 22 (3): 235-242.
64. Ashoor G, Syngelaki A, Poon LCY, et al. fracción Fetal en el ADN libre de células del
plasma materno en gestación 11-13 semanas: relación con las características maternas y
fetales. Ultrasonido Gynecol Obstet. 2013; 41: 26-32.
65. Wilson RD. La amniocentesis y la toma de muestras de vellosidades coriónicas. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2000; 12: 81-86.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 7
rísticas cha de las neoplasias benignas y lignant Ma
Terminología Cap t mi r
Biología de los tumores benignos lignant y Ma
Benigna SMS Neopla Ma lignant Neopla

SMS de células tumorales Cha cteristics

ra crecimiento tumoral Inva sión

La op ne s ia
Meta sta tic Corre
etiología del cáncer
r Ba genética y Molecula sis de cáncer

do
-Associa cáncer Genes TED mecanismos
l cáncer es un problema de salud importante en los Estados Unidos y en
epigenéticos Molecula r y r Cellula Pa thways
muchos otros lugares del mundo. Se estima que 1,66 millones de estadounidenses
Tumor Cell Transforma Host ción y ctors estaban recién diagnosticados con cáncer en 2013 y 580.350 murieron de la
Environmenta l Fa enfermedad. 1 El cáncer afecta a todos los grupos de edad, y es la segunda causa
principal de muerte entre los niños de 1 a 14 años. 1 A medida que la edad las tasas
Herencia de mortalidad por cáncer ajustadas aumentan y la mortalidad cardíaca dis-
Hormonas facilidad disminuye, se prevé que el cáncer se convertirá pronto en la principal

Obesidad causa de muerte. La buena noticia, sin embargo, es que las tasas de supervivencia

Immunologic Mecanismos
Chemica l Ca rcinogens ción
Radia
Vira l y Microbia l Agentes ciones l
Manifesta Clinica
Loca l y Regiona l ciones Manifesta ciones
sistémica Manifesta
Anemia
La anorexia y Ca chexia Fa Tigue y
Trastornos del Sueño Pa raneopla
Síndromes STIC detección, diagnóstico y
han mejorado hasta el punto de que casi el 64% de las personas que desarrollan
cáncer cada año será vivos 5 años después.
El cáncer no es una sola enfermedad. Puede originarse en casi cualquier
órgano, con el cáncer de piel es el sitio más habituales que en personas en los
Estados Unidos. Excluyendo el cáncer de piel, la próstata es el sitio más común
en hombres y el de mama es el sitio más común en las mujeres (Fig. 7-1). La
capacidad del cáncer para ser curado varía considerablemente y depende del
tipo de cáncer y la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Cánceres como la leucemia aguda linfo blástica, enfermedad de Hodgkin,
cáncer testicular y osteosarcoma, que hace sólo unas décadas tenía un mal

tamento Trea pronóstico, se curan en muchos casos hoy en día. Sin embargo, el cáncer de
pulmón, que es la principal causa de muerte en hombres y mujeres en los
Cribado
Estados Unidos, 1 sigue siendo resistente a la terapia.
Métodos de diagnóstico

Marcadores tumorales

Citológico, histológico, y Gene-Pro ling

Este capítulo se divide en cinco secciones: caracterís- ticas de las
métodos neoplasias benignas y malignas, etiología del cáncer, manifestaciones
La estadificación y la clasificación de tumores de clínicas, diagnóstico y tratamiento, y los cánceres infantiles y los efectos
cáncer Trea tamento tardíos en los sobrevivientes de cáncer. Las neoplasias hematológicas
Cirugía (linfomas y leucemias) se presentan en el Capítulo 11.
Radia ción
Quimioterapia
La terapia hormonal y terapia antihormonal
Bioterapia Ta rgeted
Ch a ra cter es t ic sof ser N NAND ig Ma
lig Nant Ne op La sm s
Cánceres de la Niñez y efectos La Te sobre el Cáncer

Los sobrevivientes
El cáncer es un trastorno de la diferenciación celular alterada y el crecimiento. El
proceso resultante se llama neoplasia, y el nuevo crecimiento se llama una neoplasma.
Incidencia y tipos de cáncer infantil biología de los
A diferencia de los cesos pro de la hipertrofia y la hiperplasia que se describen en
cánceres infantiles Diagnóstico y Trea tamento Los
el capítulo 2, los cambios en las células que se producen con neoplasia tienden a
sobrevivientes de cáncer infantil
ser relativamente no coordinada y autónoma, que carece de los controles
reguladores normales sobre el crecimiento y la división celular.

renovación y reparación normal tiene dos componentes:

diferenciación y proliferación celular (véase el capítulo 4).
Proliferación, o el proceso de la división celular, es un inherente

12 9
13 0 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Es tima Ted nuevos casos de las células se determina por las tasas de proliferación celular y la muerte
por apoptosis. En las neoplasias malignas, la acumulación de células
Pros ta d (28%) de pulmón y Breas t (29%) pulmón y neoplásicas puede resultar no sólo de la proliferación excesiva e
de bronquios (14%) colon y recto bronquios (14%) colon y recto incontrolada, sino también de la evasión de la apoptosis.
(9%) de la vejiga urinaria (6%) Me (9%) uterina corpus (6%)
lanoma de la piel (5%) de riñón y
Todos los tumores benignos y malignos-se componen de dos tipos de
rena L de PE lvis (5%) El linfoma no Tiroides (6%) El linfoma no
tejido: (1) parénquima o especí c fun- cional células de un órgano o tejido,
Hodgkin (4%) Hodgkin (4%) Me lanoma de la piel
(4%) y (2) el tejido conectivo que se forma el marco de soporte de tejidos o
Leucemia (3%) Ora l Ovario (3%) de riñón y rena estroma. 2.3 los parénquima tejido, que se compone de las células
cavidad y faringe (3%) L de PE lvis (3%) transformadas o neoplásicas de un tumor, de- termina su
Pancreas (3%) Pancreas (3%) comportamiento y es el componente para la que se nombra el tumor. El
componente de tejido estromal no neoplásico de soporte está compuesta
de tejido conectivo, la matriz extracelular, y los vasos sanguíneos. Es
Es tima THS Ted Dea
esencial para el crecimiento del tumor, ya que lleva el suministro de
sangre y proporciona soporte para las células tumorales del parénquima.
Pulmón y bronquios (28%) Pulmón y bronquios (26%)
Pros ta d (10%) colon y Breas t (14%) colon y
recto (9%) recto (9%)
Pancreas (6%) Pancreas (7%) Ovario (5%)
Hígado y conducto biliar de la leucemia (4%) El linfoma
Te rm en o lo gía
intrahepa tic (5%) no Hodgkin (3%)
Leucemia (4%) Esófago
Los cánceres se conocen comúnmente como tumores o neoplasias. Aunque
(4%) de la vejiga urinaria (4%) cuerpo uterino (3%)
de nido en la literatura médica como una inflamación que puede ser
linfoma no Hodgkin (3%) de riñón Sujetador en y otra sys
y rena L de PE lvis (3%) tem nervioso (2%) de hígado y
causada por una serie de condi- ciones, incluyendo la inflamación y
intrahepa tic trauma, el término
conducto biliar (2%) tumor cada vez se utiliza para describir un neoplasma.
Oncología, del término griego onkos, para una “hinchazón”, se refiere al
estudio o la ciencia de las neoplasias. oncología clínica se ocupa de los
* Excluye basa l y cánceres de piel ce ll escamosas y en s carcinomas de la UIT
trastornos neoplásicos en el ámbito clínico, principalmente en términos de
excepto vejiga urinaria. Nota: es tima tes se redondean a los 10 neares t.
diagnóstico y tratamiento.
Los tumores benignos generalmente se nombran añadiendo el suficiente- x - OMA
FIGURA 7 -1. Diez principales tipos de cáncer para los casos nuevos de cáncer es tima al tipo de tejido del parénquima de la que se originó el crecimiento. 2 Por lo tanto,
Ted y THS dea en los Estados Unidos por sexo y s ite, una neoplasia epitelial benigna de tejido glandular se llama una adenoma, y un
2013. (Adaptado de cerco l R, Na ishadham D, J eme l A. Cáncer s ta tis tics, 2013. tumor benigno que surge en el tejido fibroso se llama una broma. El termino cinoma
CA Cáncer J Clin 2013; 63 [1]:. 11-30.) car- se utiliza para designar un tumor maligno de origen tejido lial epithe-. En el
caso de tumores malignos que se originan a partir de estructuras glandlike, el
término adenocarcinoma se utiliza, y para aquellos que se originan a partir de
mecanismo de adaptación para el reemplazo de células cuando las células viejas
células escamosas, el término carcinoma de células escamosas se utiliza. Los
mueren o se necesitan células adicionales. Fundamental para el origen de todas las
tumores malignos de origen mesenquimal se llaman sarcomas. Un cáncer de
neoplasias son los cambios genéticos que permiten la proliferación excesiva e
tejido fibroso es una brosarcoma y un tumor maligno compuesto de condrocitos
incontrolada que se unregu- lated por estímulos normales que regulan el crecimiento
es una condrosarcoma.
de ocurrir.
Diferenciación es el proceso de especialización por lo que las nuevas células
adquieren el estructural, microscópico, y funcionales características cionales de
papilomas son proyecciones ngerlike microscópicas o macroscópicas benignos
las células que reemplazan. Neoplasias son ed comúnmente clasificadas como
que crecen en cualquier superficie. UNA pólipo
benignos o malignos. neoplasias benignas están compuestos de células bien
es un crecimiento que se proyecta desde una superficie de la mucosa, tales como el
diferenciadas que se asemejan a la contraparte normal tanto en términos de ture y
intestino. Aunque el término por lo general implica una neoplasia benigna, algunos
la función estruc- pero que han perdido la capacidad de controlar la proliferación
tumores malignos también aparecen como yps nantes. Los pólipos adenomatosos se
celular. Neoplasmas malignos son menos diferenciadas y han perdido la capacidad
consideran precursores de adenocarcinomas de colon. Tabla 7-1 enumera los
de controlar tanto la diferenciación celular y la proliferación. En general, el mejor la
nombres y tipos de tejidos de tumores benignos y malignos seleccionados.
diferenciación de una neoplasia, más lenta será su tasa de crecimiento y la forma
más completa que conserva las capacidades funcionales que se encuentran en
sus homólogos normales. Por ejemplo, los tumores benignos y los cánceres bien
diferenciados, incluso de las glándulas endo crine frecuencia elaboran las
hormonas carac- terísticas de su origen. Bio lo gyof ser N NAND ig Ma lig
Nant Tum ORS
Las diferencias entre tumores benignos y malignos son determinados por
La apoptosis, que se discute en el capítulo 2, es una forma de muerte (1) las características de las células tumorales, (2) la tasa de crecimiento,
celular programada que elimina las células senescentes, ácido (3) la invasión local, y (4) la capacidad de metastatizar. Las
desoxirribonucleico (ADN), y las células dañadas o no deseados. En los tejidos características de las neoplasias benignas y malignas se resumen en la
adultos, el tamaño de una población Tabla 7-2.
 CAPÍTULO 7 neoplasia 13 1

TABLA 7 - 1 Nombres de Se cionado tumores benignos y malignos

De acuerdo a los tipos de tejido

Tis Sue Tip o Tumores benignos Tumores malignos

Epithe
superficie lial Papiloma El carcinoma escamoso ll ce
Glandular adenoma adenocarcinoma

Ive conectar
fibroso Fibroma fibrosarcoma
Adiposo lipoma liposarcoma
Cartílago condroma El condrosarcoma
Hueso Teoma OS Os teosarcoma
Vasos sanguineos hemangioma hemangiosarcoma
Linfático Vesse ls linfangioma linfangiosarcoma
tejido linfático linfosarcoma

El músculo
liso Le iomyoma Le iomyosarcoma
Ted estría rabdomioma rabdomiosarcoma

Neura l Tejido
Nervioso ce ll Neuroma Toma Neuroblas
Glia l tejido glioma Glioblas toma, como trocytoma, medulloblas toma,
oligodendroglioma
Nerviosas THS karité neurilemoma Neurilema l sarcoma
meninges meningioma Meníngea l sarcoma

Hema tologic
granulocítica Mye locytic leukem ia
eritrocítica Eritrocítica leukem ia
Células de plasma Mieloma múltiple
linfocítica IA o linfoma linfocítico leukem
monocítica IA leukem monocíticas

Endothe Vesse lia l tejido

sanguíneo ls hemangioma hemangiosarcoma
Linfático Vesse ls linfangioma linfangiosarcoma

Las neoplasias benignas

Los tumores benignos están compuestos de células bien diferenciadas que se
asemejan a las células de los tejidos de origen y que se caracterizan generalmente
por una velocidad lenta, progresiva de crecimiento que puede llegar a un punto
muerto o regresión. 2,3 Por razones desconocidas, los tumores benignos han perdido
la capacidad de suprimir el programa genético para la proliferación celular pero han
conservado el programa para la diferenciación celular normal.
Crecen por la expansión y permanecen localizados a su lugar de origen
y no tienen la capacidad de filtrado en, invadir o hacer metástasis a
sitios distantes. Debido a que se expanden lentamente, desarrollan un
borde circundante de comprime tejido conectivo llama una cápsula
fibrosa. 3 La cápsula es responsable de una línea clara de demarcación
entre el tumor benigno y los tejidos adyacentes, un factor que facilita la
retirada quirúrgica.

TABLA 7 - 2 Characteris tics de las neoplasias benignas y malignas

Ch a ra cter es t ic s Ser n ig n Nant ma lig

Ce LL characteris tics Nos LL-ted diferenciación ce LLS tha t parecemos a LLS ce en el LLS Ce son undifferentia ted, con anaplas IA y un tructure ls
tejido de origen typica que a menudo tiene poco parecido con LLS ce en
el tejido de origen
Ra del crecimiento Usua LLY progreso ive y es baja; puede venir como tands Variable y depende de leve l de ción differentia; cuanto más
hasta o retroceso undifferentia ted LLS ce, más rápida será la te ra del
crecimiento
Modo de crecimiento Crece por expans ion sin invadir los tejidos circundantes; Crece por ion INVAS, el envío de los procesos tha T en ltra te
usua encapsula LLY ted los tejidos circundantes
Me tas tas es No se propaga por mí TAS TAS Ga ins acceso a ls sangre y la linfa Circuitos me tas tas ize a
otras áreas del cuerpo
13 2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Neoplasmas malignos microscopía, técnicas de inmunoquímica, estudios cromosómicos, y el análisis de

ADN. El crecimiento y el comportamiento de las células tumorales pueden ser
En contraste con los tumores benignos, los tumores malignos tienden a
estudiadas usando técnicas de cultivo.
crecer rápidamente, invadir y en el tejido cercano filtrado, y extenderse a
otras partes del cuerpo. Carecen de una cápsula bien-de Ned y sus
Diferenciación y ia Anaplas. La diferenciación se refiere a la medida en
márgenes no están claramente separadas del tejido circundante normal. 2,3 Debidoque el parénquima (especí c órgano frente a tejido de soporte) células de
a su rápida tasa de crecimiento, los tumores malignos pueden comprimir los un tumor se parecen a sus antepasados ​normales morfológicamente y
vasos sanguíneos y superar su suministro de sangre, causando isquemia y funcionalmente. 2,3
daño tisular. Algunos tumores malignos secretan hormonas y / o citoquinas,
Los neoplasmas malignos que se componen de células ferentiated o
liberar enzimas y toxinas, y / o inducir una respuesta inflamatoria que daña
indiferenciadas rencias mal se describen como anaplásico, anaplasia literalmente
sue TIS normal, así como el propio tumor.
significa “formar hacia atrás” a un estado indiferenciado anterior. En la
exploración lógica histo-, los tumores benignos están compuestos de
células que se asemejan a los tejidos de la que han surgido. Por el
Hay dos categorías de tumores sólidos neoplasms- malignos y cánceres
contrario, las células de los tumores malignos se ca- racteriza por amplios
hematológicos. Los tumores sólidos son inicialmente con Ned a un tejido
cambios en la diferenciación de células de parénquima de bien diferenciado
específico o de órganos. A medida que el crecimiento del tumor sólido primario
completamente indiferenciada.
progresa, las células se desprenden de la masa tumoral original, invaden el
tejido redondeo sur-, y entrar en el sistema de la sangre y la linfa a propagarse
las células cancerosas no diferenciadas se caracterizan por una serie de
a sitios distantes, un proceso denominado sis metasta-. cánceres hematológicos
cambios morfológicos. Tanto las células y núcleos dis- variaciones de juego
implican células que normalmente se encuentran dentro de la sangre y la linfa,
en tamaño y forma, una condición conocida como pleomorfismo. 2,3 Sus
con lo que ellos dis- enfermedades diseminada desde el principio.
núcleos son variables en tamaño y extraño en forma, su cromatina es
gruesa y agrupadas, y sus nucleolos son a menudo considerablemente más
grande de lo normal (Fig. 7-2a). Característicamente, los núcleos con- tienen
El cáncer in situ es una lesión preinvasora localizada. Por ejemplo, en el
una gran cantidad de ADN y son manchas muy oscuras. Las células de
carcinoma ductal in situ de la mama, las células malignas no han cruzado la
tumores indiferenciados suelen mostrar un gran número de mitosis, re eja
mem- brana sótano. Dependiendo de su localización, una en lesión situ aliado
una mayor tasa de proliferación. También muestran, figuras mitóticas
no baja se puede extirpar quirúrgicamente o tratados de manera que las
atípicas extrañas, a veces produciendo tripolar, lar tetrapo-, o husos
probabilidades de recurrencia son pequeñas. Por ejemplo, el cáncer in situ del
multipolares (Fig. 72b). Altamente anaplas- células de cáncer de tics,
cuello uterino es esencialmente 100% curable.
cualquiera que sea su tejido de origen, comienzan a parecerse células
indiferenciadas embrionarias o más de ellos hacen su tejido de origen.

Tumor Ce ll tics characteris

Si un tumor es benigno o maligno se determina por un examen de sus

células. Típicamente, dicho examen incluye la inspección macroscópica
(a simple vista) para determinar la presencia o ausencia de una cápsula
del tumor y Sion invasiones del tejido circundante, complementado por
el examen microscópico de secciones histológicas del tumor.
Información adicional se puede obtener de electrones
Algunos tipos de cáncer muestran sólo una ligera anaplasia y otros marcados
anaplasia. La clasificación citológica / histológico de los tumores se basa en el
grado de diferenciación y el número de células proliferantes. Los más estrechas
que las células tumorales se asemejan a células de tejido normal comparables,
tanto morfológicamente (estructuralmente) y funcionalmente, menor es la

segundo
Pensilvania:.... Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012 :. 162) A
neoplasias del tejido ia En: Rubin R, Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones clínico-patológico Founda de Medicina 6ª ed Philade lphia,
ce están presentes (flechas). ( SEGUNDO) A ma ce lignant ll en mí taphase exhibe una abnorma lm itotic figura. (De Strayer DS, Rubin E.
decir., Varían en s ize y forma). El nucle i son tic hyperchroma y son grandes re la tiva al citoplasma. tumorales Multinuclea ted gigantes LLS
FIGURA 7 -2. Anaplas turas fea tic de tumores ma lignant. ( UNA) Los LLS CE de este anaplas carcinoma tic son altamente pleomórfico (es

grado. En consecuencia, en una escala que va de grado I a IV, los tumores
de grado I son bien diferenciados y grado IV son pobremente diferenciado y
la pantalla anaplasia marcada. 2
La inestabilidad genética y anormalidades cromosómicas.
La mayoría de las células cancerosas exhiben una característica llamada inestabilidad
genética que a menudo se considera para ser una característica del cáncer. 3,4 El
concepto surgió después de la constatación de que las mutaciones no corregidas en
las células normales son raros debido a muchos mecanismos celulares para
prevenirlos. Para dar cuenta de la alta frecuencia de mutaciones en las células de
cáncer, se cree que las células cancerosas tienen un genotipo que es altamente
divergente del genotipo de las células normalmente transformadas. Características
de la inestabilidad genética son alteraciones en genes reguladores del crecimiento y
genes implicados en la progresión del ciclo celular y la detención.
La inestabilidad genómica más comúnmente resulta en anomalías
cromosómicas brutos. Los tumores benignos por lo general tienen un número
normal de cromosomas. Por el contrario, las células Nant malignidad a menudo
muestran una característica llamada aneuploides, en el que tienen un número
anormal de cromosomas. 2-4
Los cromosomas pueden ser estructuralmente anormal debido a inserciones,
deleciones, cationes amplificadores, o translocaciones de partes de sus brazos
(véase el Capítulo 6). También pueden mostrar inestabilidad de microsatélites,
que implica secuencias repetitivas cortas de ADN, y mutaciones puntuales.
Propiedades de crecimiento. Las características de alteración ración prolif- y
diferenciación están asociados con un número de crecimiento y de comportamiento
cambios que distinguen a las células de cáncer de sus homólogos normales. Estos
incluyen la independencia del factor de crecimiento, la falta de células densidad-
inhibición dependiente, alteración de la cohesión y adhesión, la pérdida de la
dependencia del anclaje, la comunicación defectuosa de célula a célula, y una
duración de la vida celular indefinido o la inmortalidad.
El crecimiento celular en tubos de ensayo o placas de cultivo se denomina en
cultivo de células in vitro ya que los contenedores primeros utilizados para estos
cultivos fueron hechos de vidrio ( Vitrium, Entretanto ing “cristal” en latín). Se supone
que el in vivo (en el cuerpo) el crecimiento de las células tumorales imita la de los
estudios in vitro. La mayoría de las células normales requieren un medio de
crecimiento complejo y sobrevivir durante un tiempo limitado in vitro. En el caso de
células cancerosas, la adición de suero, que es rico en factores de crecimiento, es
innecesario para los cánceres proliferen. Algunas células cancerosas producir sus
propios factores de crecimiento y secretan en el medio de cultivo, mientras que otros
tienen receptores anormales o proteínas de señalización que pueden activar de
forma inapropiada vías de crecimiento de señalización dentro de las células. Las
células de cáncer de mama que no expresan receptores de estrógenos son un
ejemplo. Estas células cancerosas crecen incluso en ausencia de estrógeno, que es
el estímulo de crecimiento normal para células epiteliales del conducto de mama.
Las células normales que se cultivan en la cultura tienden a dis- jugar una
función llamada dependiente de la densidad celular de inhibición, en la que dejan de
dividirse después de la población de células alcanza una densidad particular. 5 Esto
se refiere a veces como inhibición con- tacto ya que las células menudo dejan de
crecer cuando entran en contacto entre sí. En la curación de heridas, por ejemplo,
inhibición por contacto hace que el crecimiento del tejido fibroso a cesar en el punto
donde los bordes de una herida se unen. Las células malignas no muestran tal
inhibición de contacto
CAPÍTULO 7 neoplasia 13 3
y crecer desenfrenadamente sin tener en cuenta para el tejido adyacente. También hay
una tendencia reducida de las células cancerosas que permanecer juntos (es decir, la
pérdida de cohesión y viscosidad)
debido, en parte, a una pérdida de moléculas de adhesión de la superficie celular. Esto
permite derramamiento de células de la superficie del tumor; estas células aparecen en los
fluidos o secreciones corporales circundantes y, a menudo se pueden detectar usando el
examen citológico.
Las células cancerosas también muestran una característica llamada independencia
de anclaje. 5,6 Estudios en cultivo muestran que las células normales, con la excepción
de las células hematopoyéticas, no crecerán y proliferar a menos que se unen a una
cara sur- sólido tal como la matriz extracelular. Para algunos tipos de células,
incluyendo las células del tejido epitelial, incluso la supervivencia depende de
accesorios de este tipo. Si las células epiteliales normales se desprenden, a menudo
se someten a un tipo de apoptosis conocido como anoikis debido a no tener un
“hogar”. En contraste con las células normales, las células cancerosas a menudo
sobreviven en microambientes diferentes de los de las células normales. Con
frecuencia permanecen viables y se multiplican sin archivos adjuntos normales a
otras células y la matriz extracelular. Otra carac- terísticas de las células cancerosas
es defectuoso la comunicación de célula a célula,
una característica que puede contribuir al crecimiento y la supervivencia de las
células cancerosas. problemas de comunicación de célula a célula puede interferir
con la formación de las conexiones intercelulares y capacidad de respuesta a las
señales de membrana derivada. Por ejem plos, cambios en las proteínas de unión
gap, que permiten la continuidad cito- plásmica y la comunicación entre las células,
se han descrito en algunos tipos de cáncer. 7
Las células cancerosas también difieren de las células normales por estar
inmortal; es decir, que tienen una vida útil ilimitada. Si las células no cancerosas nor-
males se recogen del cuerpo y se hicieron crecer bajo condiciones de cultivo, la mayoría
de las células se dividen un número ITED limi- de veces, por lo general unos 50 blings
población duplicó con, a continuación, alcanzar la senescencia y no para dividir aún más.
En contraste, las células cancerosas pueden dividir un número finito de veces, y por lo
tanto alcanzar la inmortalidad. Los telómeros son secuencias de nucleótidos, repetitivas
cortas en los extremos más exteriores de los brazos de cromosomas (véase el capítulo
2). La mayoría de las células cancerosas mantienen altos niveles de telomerasa, una
enzima que impide acortamiento de los telómeros, que mantiene los telómeros de
envejecimiento y la consecución de una longitud críticamente corta que está asociada
con la senescencia replicativa celular.
Características funcionales. Debido a su falta de diferenciación, las
células de cáncer tienden a funcionar en un nivel más primitivo que las
células normales, conservando sólo aquellas funciones que son
esenciales para su supervivencia y proliferación. También pueden
adquirir algunas nuevas características y llegar a ser bastante diferentes
de las células normales. Por ejemplo, muchas células de cáncer
transformadas vuelven a etapas anteriores de la expresión del gen y
producen antígenos que son immunologi- camente distinto de los
antígenos que son expresados ​por las células del tejido bien diferenciado
del que se originó el cáncer. Algunos tipos de cáncer pueden elaborar
antígenos fetales que no son producidos por las células comparables en
el adulto. Los antígenos tumorales pueden ser clínicamente útiles como
marcadores para indicar la presencia, la recurrencia, o el crecimiento
progresivo de un cáncer.
Los cánceres pueden también participar en la producción anormal de
sustancias que afectan a la función del cuerpo. Por ejemplo,
13 4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
las células cancerosas pueden producir materiales procoagulantes que afectan a
los mecanismos de coagulación, o tumores de origen crine nonendo- puede
asumir la capacidad de participar en la síntesis de Mone hor-. Estas condiciones
se refieren a menudo como síndromes paraneoplásicos ( Para ser discutido).
Tumor Grow º
La tasa de crecimiento en el tejido normal y canceroso depende de tres factores: (1) el
número de células que se están dividiendo activamente o se mueven a través del ciclo
celular, (2) la duración del ciclo celular, y (3) el número de células que se están
perdiendo en relación con el número de nuevas células de ser pro- ducido. Una de las
razones tumores cancerosos a menudo parecen crecer tan rápidamente se refiere al
tamaño de la piscina célula que participa activamente en el ciclismo. Se ha
demostrado que el tiempo de ciclo celular de las células de los tejidos cancerosos no
es necesariamente más corto que el de las células normales. Más bien, las células
cancerosas no mueren en horario y factores de crecimiento evitan que las células
salgan del ciclo celular y entrar en el G 0 o fase acíclicas (véase el capítulo 4,
Comprensión del ciclo celular). Por lo tanto, un mayor porcentaje de células de cáncer
participan activamente en la bicicleta como comparación con las células en el tejido
normal.
La relación de división de las células a las células en reposo en una masa de tejido se
llama la fracción de crecimiento. los Doblando tiempo
es la longitud de tiempo que toma para que la masa total de células en un tumor se
duplique. A medida que aumenta la fracción de crecimiento, el tiempo de duplicación
disminuye. Cuando los tejidos normales alcanzan su tamaño adulto, se alcanza un
equilibrio entre el nacimiento y la muerte celular. Las células cancerosas, sin embargo,
continúan dividiéndose hasta que las limitaciones en el suministro de sangre y
nutrientes inhiben su crecimiento. Cuando esto ocurre, el tiempo de duplicación para
células de cáncer disminuye. Si el crecimiento del tumor se trama- ted contra el tiempo
en una escala semilogarítmica, la inicial
ter Diame (cm) 0.5 1 2
1 mil millones
1/2 mil millones
celdas
de
Número
0 5 10 15 20 25
Número de duplicaciones
tasa de crecimiento es exponencial y luego tiende a disminuir o ATTEN con
el tiempo. Esta caracterización del crecimiento del tumor se denomina gompertziano
modelo. 5
Por métodos radiográficos convencionales, aliado un tumor no baja es
indetectable hasta que haya doblado 30 veces y contiene más de 1 mil
millones (10 9) Células. En este punto, es de aproximadamente 1 cm de tamaño
(Fig. 7-3). Los métodos para identificar tumores en tamaños más pequeños
están bajo investi- gación; en algunos casos, la aplicación de ultrasonido y
resonancia magnética (MRI) permitir la detección de tumores de menos de 1
cm. Después de 35 duplicaciones, la masa contiene más de 1 billón de dólares
(10 12) células, que es un número ciente sufi- para matar el host.
ion INVAS
La palabra cáncer se deriva de la palabra latina signifi- cado como un cangrejo porque los
cánceres crecen y se propagan mediante el envío de un cangrejo proyecciones en los
tejidos circundantes. A diferencia de los tumores benignos, que crecen por expansión y
por lo general están rodeados de una cápsula, el cáncer se propaga por invasión directa
en los tejidos circundantes, la siembra de células cancerosas en las cavidades del
cuerpo, y la diseminación metastásica.
La mayoría de los cánceres sintetizan y secretan enzimas que
descomponen las proteínas y contribuyen a la filtración en, invasión, y la
penetración de los tejidos circundantes. La falta de una línea clara de
demarcación separa del tejido circundante hace que la extirpación
quirúrgica completa de los tumores malignos de culto más dif que la
eliminación de los tumores benignos. A menudo es necesario que el
cirujano para extirpar porciones de tejido aparentemente normal que
bordean el tumor para el patólogo a esta- blecer que los márgenes libres
de cáncer están presentes en todo el tumor extirpado y para asegurar que
el tejido restante es libre de cáncer.
ize Tumor s (cm)
4 8 dieciséis
FIGURA 7 -3. Curva de crecimiento de un tumor l hypothe tica en
arithme tes coordina La tics. Observe que el número de tiempos
de duplicación antes de que el tumor alcanza ize una apreciable
s. (Adaptado de VP Collins, Loef er RK, ciones Tivey H. Observa
de crecimiento tes Ra de tumores humanos Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med 1956; 76 (5):.. 988-1000).
30 35 40 45 50

los siembra de las células cancerosas en las cavidades corporales ocurre cuando un
tumor se erosiona y arroja células en estos espacios. 2,3
Muy a menudo, la cavidad peritoneal está involucrado, pero otros espacios tales
como la cavidad pleural, la cavidad pericárdica, y los espacios de articulación puede
estar implicado. Siembra en la cavidad neal peritoneo es particularmente común con
RCE can- ováricos. Similar a cultivo de tejidos, los tumores en estos sitios crecen en
masas y a menudo producen uid (por ejemplo, ascitis, derrame pleural). 2 La siembra
de los cánceres es a menudo una preocupación Duran- la extirpación quirúrgica de
los cánceres, donde es posible introducir inadvertidamente células cancerosas libres
en una cavidad corporal tal como la cavidad peritoneal. 8
Metas Spread Tatic
El termino metástasis se usa para describir el desarrollo de un tumor
secundario en un lugar distante del tumor mary pri-. 2,3 Los tumores
metastásicos con frecuencia conservan muchas de las características
microscópicas del tumor primario del que se derivaron. Debido a esto, por lo
general es posible determinar el sitio del tumor primario a partir de las
características celulares del tumor metastásico. Algunos tumores tienden a
hacer metástasis al principio de su curso opmental desa-, mientras que otros
no hacen metástasis hasta más tarde. En ocasiones, un tumor metastásico
será encontrado muy avanzada antes de que el tumor primario se vuelve
clínicamente detectable.
Los tumores malignos difunden por una de dos maneras Path-: canales
linfáticos (linfático propagación) o sangre ves- sels (diseminación hematógena). 2 La
diseminación linfática es más típico de los carcinomas, mientras que la diseminación
hematógena se ve favorecida por los sarcomas.
La diseminación linfática. En muchos tipos de cáncer, la evidencia primera de
enfermedad diseminada es la presencia de células tumorales en los ganglios
linfáticos que drenan el área del tumor. 9 Cuando se produce la metástasis a través
de los canales linfáticos, las células tumorales se alojan en primer lugar en el
ganglio linfático inicial que recibe el drenaje del sitio del tumor. Una vez en este
nodo linfático, las células pueden morir debido a la falta de un ambiente adecuado,
permanecer latente por razones desconocidas, o crecer en una masa discernible
(Fig. 7-4). Si sobreviven y crecen, las células cancerosas pueden propagarse de
los ganglios linfáticos más distantes para el conducto torácico, y luego obtener
acceso a la vasculatura arterial. Además, las células de RCE can- pueden obtener
acceso a la vasculatura de la sangre desde el nodo inicial y los ganglios linfáticos
más distantes a través de los vasos sanguíneos asociados al tumor que pueden
en filtrado de la masa tumoral.
El termino ganglio centinela se usa para describir el ganglio linfático ini-
cial a que los desagües de tumor primario. 10
Debido a que la metástasis inicial en el cáncer de mama es casi siempre
linfático, diseminación linfática y, por lo tanto, la extensión de la enfermedad se
puede determinar a través de mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela.
Esto se realiza mediante la inyección de un trazador radioactivo y colorante
azul en el tumor para determinar el ganglio linfático primera en la ruta de
drenaje linfático desde el cáncer. Una vez que el ganglio linfático centinela es
ed identi, se examina para determinar la presencia o ausencia de células
cancerosas. El procedimiento también se utiliza para asignar la propagación
del melanoma y otros
CAPÍTULO 7 neoplasia 13 5
FIGURA 7 -4. Me tas ta carcinoma tic en los ganglios linfáticos periaórticos. Aorta se ha
abierto y nodos bisecado. (De Strayer DS, Rubin E. neoplasias del tejido ia En: Rubin R,
Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª
ed Philade lphia, Pensilvania:.... Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins;
2012: 167).
cánceres que tienen su diseminación metastásica inicial a través del sistema
linfático.
La diseminación hematógena. Con la diseminación hematógena, las células
cancerosas invaden comúnmente capilares y vénulas, mientras que las arteriolas
y arterias-gruesas paredes son relativamente resistentes. Con la invasión venosa,
las células neoplásica de transmisión sanguínea siguen el flujo venoso que
drenan el sitio de la neoplasia, a menudo parar en el lecho capilar primero que
encuentran. Puesto que la sangre venosa de las vías gastrointestinales, el
páncreas y el bazo se encamina a través de la vena porta al hígado, y todos los
de la vena cava flujos de sangre a los pulmones, el hígado y los pulmones son los
sitios de metástasis más frecuentes de diseminación hematógena. 2,3
Aunque el sitio de hematológica propagación por lo general se
relaciona con el drenaje vascular del tumor primario, algunos tumores
metastatizan a sitios distantes y no relacionados. Por ejemplo, el cáncer
de próstata se extiende preferiblemente al hueso, cáncer broncogénico a
las glándulas suprarrenales y el cerebro, y roblastomas neu- al hígado y
los huesos. La naturaleza selectiva de hematológica propagación indica
que la metástasis es un proceso finamente orquestada y de múltiples
etapas, en el que sólo una pequeña seleccione clon de células
cancerosas, tiene la combinación correcta de productos de genes para
llevar a cabo todos los pasos necesarios para el establecimiento de un
tumor secundario (Fig. 7-5). Para metástasis, una célula de cáncer debe
ser capaz de desprenderse del tumor primario, invadir la matriz
extracelular circundante, obtener acceso a un vaso sanguíneo, sobrevivir a
su paso en el torrente sanguíneo, emergen de la corriente sanguínea en
un lugar favorable,
evidencia considerable sugiere que las células cancerosas capaces
de metástasis secretan enzimas que descomponen la matriz extracelular
circundante, lo que les permite
13 6 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

la proliferación celular, la angiogénesis y la supervivencia y promoción de C

El tumor primario
localización órgano-específica de la metástasis. Miradas en torno a la presencia y el

Me TAS subclon Tatic
ción Intravasa
papel de las quimiocinas en la propagación del cáncer y la metástasis proporcionan
instrucciones para el desarrollo de futuros métodos de diagnóstico y tratamiento. Las
implicaciones incluyen métodos para disminuir la metástasis mediante el bloqueo de la
acción de quimioquinas seleccionados y / o sus receptores.

S UM MA RY CONC EP TS
Tumor ce ll
émbolo

Pla te le ts
■ El término neoplasia se refiere a una masa abnorma l de tejido en el
La interacción con los
que la incontrolada ción prolifera de LLS ce excede y es uncoordina ted
linfocitos
con tha t de las Norma L tejidos. ción Differentia se refiere a la medida
en que las neoplasias del tejido LLS ce tic se parecen a los IR del
norma rparts l counte.

■ Las neoplasias son comúnmente Clase I ED AS ser ing E l lignant

ción Extravasa benigno o ma. neoplasias benignas un re nosotros los tumores TED
Me tas ta tumor tic LL-Differentia tha t parecen a los tejidos IR de origen, pero tienen los t la

Angiogenes es
FIGURA 7 -5. Los thogenes PA se me tas tas es. (Adaptado de Kumar V, Abbas AK,
Faus a N, eds Robbins y Cotran Pa thologic Bas es de la Enfermedad séptima ed
Philadelphia, PA:... Elsevier Saunders; 2005: 311).
moverse a través de la matriz degradada y obtener acceso a un vaso sanguíneo.
Una vez en la circulación, las células tumorales son vulnerables a la destrucción
capacidad de controlar ción prolifera ce LL. Crecen por expans de iones,
un re encerrados en una cápsula fibrosa, y no causan º dea a menos que
el ción ir loca es tal tha t TI funciones del cuerpo inte rrupts vita l. Ma
neoplasias lignant son menos-que-ll diferenciación Ted tumores tha t
tienen los t la capacidad de controlar tanto ce LL ción prolifera ción y
diferenciación. Ellos crecer de manera desorganizada y no controlada,
invadir los tejidos circundantes, tienen CE LLS tha t desprenderse y trave
l a DIS s ITES tantes a mí formar tas tases, e inevitablemente causa anillo
suffe y TH dea a menos que el crecimiento IR puede ser controlada a

por las células inmunes del huésped. Algunas células tumorales adquieren la través tamento trea.
protección de las células huésped antitumoral mediante la agregación y la
adhesión a componentes de la sangre, particularmente plaquetas, que circula
para formar embolias tumorales. Salida de las células tumorales desde la
circulación implica la adhesión al endotelio vascular, seguido de movimiento a
■ Anaplas IA es la pérdida de diferenciación ción ce LL en el tejido
través de la pared del capilar en el sitio de la formación de tumor secundario por
canceroso. LLS ce cáncer Undifferentia TED están marcados por una
mecanismos similares a los involucrados en la invasión.
serie de cambios morfológicos, se refiere como pleomorfismo. Los tics
characteris de un ción prolifera filtró y ción differentia son Associa ted
Una vez en el sitio distante, el proceso de desarrollo del tumor metastásico con un número de otros cambios, incluyendo gen ins tic rentabilidad, la
depende del establecimiento de los vasos sanguíneos y factores de crecimiento independencia del factor de crecimiento, pérdida de ce ll dens inhibición
específicos que promueven la proliferación de las células tumorales. Las células dad dependiente, la pérdida de cohes iveness, y la dependencia del
tumorales, así como otras células en el microambiente secretan factores que anclaje, defectuoso ción ll Communica, una vida útil infinita ce ll inde
permiten el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos dentro del tumor, un proceso (immorta dad), y expresar ion de antígenos l de Fe ta no producidas por
denominado angiogénesis ( Para ser discutido). 11-13 La presencia de factores de
los homólogos adultos ir Norma L, y abnorma l producción ce-ll-a ce de
crecimiento estimulantes o inhibidores se correlaciona con el patrón c
hormonas y subs tancias tha t afectan a la función del cuerpo.
sitio-específico de la metástasis. Por ejemplo, un factor de crecimiento
estimulante potente se ha aislado a partir de tejido de pulmón, y se han mostrado
las células del estroma de la médula para producir un factor que estimula el
crecimiento de las células cancerosas prostáticas.

■ El te ra de crecimiento de tejido canceroso depende del tio ra de dividir

La evidencia reciente indica que kines quimioatrayente cito- llamados quimiocinas
a la res LLS Ting Ce (fracción de crecimiento) y el tiempo que tarda la
que regulan la cking tráfico de leucocitos (glóbulos blancos) y otros tipos
tota l masa de LLS ce en el tumor se duplique (tiempo de duplicación).
celulares bajo una variedad de en inflamatoria y Nonin condi- ciones
Un tumor es usua detectable LLY unde hasta que haya doblado 30
inflamatorias pueden desempeñar un papel crítico en la invasión del cáncer y la
veces y conta ins más de mil millones LLS ce.
metástasis. 14,15 Las células tumorales se ha demostrado que expresan receptores
de quimioquinas funcionales, que puede sostener el cáncer

■ La diseminación del cáncer se produce a través de tres thways PA: ion
INVAS directa y extensómetros de iones, la siembra de LLS ce cáncer
en las cavidades del cuerpo, y me tas ta propagación tic través de tic
lympha o thways pa vasculares. Sólo un proportiona te sma ly ll clon
de LLS ce cáncer es capaz de me tas tas es. Para me tas tas ize, una
ce cáncer ll mus t ser capaz de desprenderse del tumor primario,
invadir la rodea extrace llular ma trix, ga en el acceso a un vesse
sangre l, sobrevivir a su paso en las sangres tream, emergen de la
sangres tream ción loca favorables ata, e invaden el tejido circundante.
Una vez en ite la Tant tejido dis s, el proceso de tic me tas ta depende
de la es tablecimiento de Vesse ls sangre y factores de crecimiento
específicos tha t Promover ción prolifera de los lls ce tumor.
Et io lo gyof NCER Ca
La causa o causas del cáncer se pueden ver desde dos perspectivas: (1)
los mecanismos genéticos y moleculares que caracterizan a la
transformación de células normales en células cancerosas y (2) los
factores externos y más contextuales tales como la edad, la herencia, y
los agentes ambientales que contribuyen a su desarrollo y progresión.
Juntos, ambos mecanismos contribuyen a una red multidimen- sional de la
causa por la que los cánceres se desarrollan y progresan con el tiempo.
Ge ic red y Mo le cu la r Ba s es de Ca
NCER
La patogénesis de la mayoría de los cánceres se cree que proceden de daño
genético o mutación con cambios resultantes que transforman una célula que
funciona normalmente en una célula cancerosa. Los factores epigenéticos que
implican el silenciamiento de un gen o genes también pueden estar implicados.
En los últimos años, el papel de las células madre del cáncer en la patogénesis
del cáncer ha sido identi cado. Por último, el microambiente celular que implica
la matriz extracelular y un medio complejo de citoquinas, factores de
crecimiento, y otros tipos de células también se reconoce como un factor
importante en el cáncer de desa- rrollo y su crecimiento y la progresión.
Los genes asociados con el cáncer
La mayoría de los genes asociados con el cáncer pueden ser ed
clasificación en dos categorías generales basadas en si gen dad overactiv-
o hipoactividad aumenta el riesgo de cáncer. La categoría asociado con
hiperactividad del gen implica
proto-oncogenes, que son genes normales que se convierten en genes causantes de
cáncer si mutado. 2,3 codificar Proto-oncogenes para proteínas celulares normales, tales
como factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, factores de
transcripción que promueven el crecimiento celular, las proteínas del ciclo celular
(ciclinas o
CAPÍTULO 7 neoplasia 13 7
proteínas dependientes de ciclina), y los inhibidores de la apoptosis. La
categoría de genes hipoactividad asociados con el cáncer incluye el genes
supresores de tumores, la cual, por ser menos activo, crear un ambiente en
el que se promueve el cáncer.
Eventos genéticos conducen a la formación Oncogene o activación. Hay
una serie de eventos genéticos que pueden causar o activar los oncogenes. dieciséis Un
evento común es una mutación puntual en el que hay un único cambio de bases
de nucleótidos debido a una inserción, deleción, o objeto sustituir. Un ejemplo de
un oncogén causada por ciones mutatis punto es el oncogén ras, que se ha
encontrado en muchos tipos de cáncer. 2 Los miembros de la familia
proto-oncogén ras son importantes proteínas de la retransmisión de señales que
transmiten las señales de crecimiento al núcleo celular. Por lo tanto, la activación
del oncogen ras puede aumentar la proliferación celular.
translocaciones cromosómicas tradicionalmente se han asociado
con cánceres tales como el linfoma de Burkitt y la leucemia mieloide
crónica. En el linfoma de Burkitt el gen c-myc, que codifica una
proteína señal de crecimiento, se transloca desde su posición normal
en el cromosoma 8 en el cromosoma 14, colocándolo en el sitio de un
gen de inmunoglobulina. 2 El resultado de la translocación en la
leucemia mieloide crónica es la aparición de la llamada cromosoma
Filadelfia que implica mosomes cro- 9 y 22 y la formación de una
proteína de fusión anormal que promueve la proliferación celular 3 ( véase
el capítulo 11, la Fig. 11-6). Los recientes avances en genómica gía
biotechnol- y están permitiendo a la cación y una mayor comprensión
de cómo los desplazamientos del gen, incluso dentro del mismo
cromosoma, contribuyen al desarrollo de cáncer.
Otro evento genético que es común en el cáncer es el gen de
amplificación. Múltiples copias de ciertos genes pueden causar la
sobreexpresión con niveles superiores a los normales de proteínas que
aumentan la proliferación celular. Por ejemplo, el factor de crecimiento
epidérmico humano receptor-2 (HER-2 / neu) gen es ed ampli en hasta el
30% de los cánceres de mama y indica un tumor que es agresivo con un mal
pronóstico. 17 Uno de los agentes utilizados en trata- miento de HER-2 / neu
overexpressing cánceres de mama es trastuzumab (Herceptin), un
anticuerpo monoclonal que se une selectivamente a HER-2, inhibiendo de
este modo la ración prolif- de las células tumorales que sobreexpresan
HER-2.
Eventos genéticos que conducen a la pérdida de la función de genes
supresores de tumores. Las células normales tienen mecanismos genéticos
reguladores que los protegen contra oncogenes activados o recién adquiridos.
Estos genes se llaman genes supresores de tumores. Cuando este tipo de gen se
inactiva, una señal genética que normalmente inhibe la proliferación celular se
retira, lo que provoca un crecimiento no regulado para comenzar. 2,3
Las mutaciones en genes supresores de tumores son generalmente sive recesivo, en
que las células tienden a comportarse normalmente hasta que hay deleción homóloga,
la inactivación, o el silenciamiento de tanto la materna y genes paternos.
Dos de los genes supresores de tumores más conocidos son el
p53 y genes retinoblastoma (Rb). El gen p53, el nombre del peso
molecular de la proteína que codifica, es el objetivo más común para
alteración genética en
13 8 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

cánceres humanos. Las mutaciones en el gen p53 puede ocurrir en casi todos los tipos UNA segundo
de cáncer incluyendo cáncer de pulmón, de mama, y ​cáncer de colon, las tres
principales causas de muerte por cáncer. 2

A veces llamado el “ guardián del genoma, ”El gen p53 actúa como un policía
moleculares de cer que impide la propagación de células genéticamente
gen Rb gen Rb
dañadas. 2 Situado en el brazo corto del cromosoma 17, el gen p53 normalmente
normal mutante
detecta el daño del ADN y ayuda en la reparación del ADN por caus- detención
ing del ciclo celular en G 1 y la inducción de la reparación del ADN o el inicio de la
apoptosis en una célula que no puede ser reparado. 2,3

Con la pérdida homóloga de la actividad del gen p53, edad ADN DAÑO va no Descendencia toma
reparados y las mutaciones se producen en células en división que conducen a
transformaciones malignas. El gen p53 también aparece para iniciar la apoptosis en ción Muta ción muta
las células tumorales por radiación y quimioterapia dañado. Por lo tanto, los tumores abetos t

que conservan la función normal de p53 son más propensos a responder a este tipo
de tratamiento de tumores que llevan un gen p53 defectuoso. 2

El gen RB fue aislado en estudios con un tumor maligno del ojo

conocida como retinoblastoma. ción segundo

muta
El tumor se produce en una forma hereditaria y esporádica y se hace evidente
en la vida temprana. Aproximadamente el 60% de los casos son esporádicos,
y el 40% restante son tario heredi-, hereda como un rasgo autosómico
dominante. 2 Conocido como la hipótesis de “dos hit” de la carcinogénesis,
ambos alelos nor- males del gen RB deben ser inactivados para el desarrollo
de retinoblastoma (Fig. 7-6). 2,3 En los casos tarios heredi-, un cambio genético
( “hit RST”) se hereda de un padre afectado y es, por tanto, presente en todas Toma Retinoblas

las células somáticas del cuerpo, mientras que la segunda mutación (

“segundo hit”) se produce en una de las células de la retina (que ya lleva la
primera mutación). En casos esporádicos (NO VIOLACIÓN heredada), ambas
mutaciones ( “éxitos”) se producen dentro de una sola célula somática, cuya
progenie luego formar el cáncer.
Retinoblas Offspring

FIGURA 7 -6. thogenes Pa es de re tinoblas toma. Dos ciones muta del plomo gen mutante tinoblas re

El gen RB representa un modelo para otros genes que actúan de manera
similar. En las personas que llevan una mutación heredada, tales como un alelo
mutado RB, todas las células somáticas son perfecta- mente normal, excepto
por el riesgo de desarrollar cáncer. Esa persona se dice que es heterocigóticos o
llevar un gen mutado en el locus del gen. El cáncer se desarrolla cuando una
persona llega a ser homocigotos con dos genes defectuosos para el alelo
mutante, una condición conocida como pérdida de heterocigosidad. 2 Por
ejemplo, la pérdida de dad heterozygos- se sabe que ocurre en los cánceres
hereditarios, en la que un gen mutado se hereda de un padre y otras condi-
ciones (por ejemplo, exposición a la radiación) están presentes que causa la
mutación del gen compañero, haciendo un individuo más susceptibles al
cáncer.
Mecanismos epigenéticos
Además de los mecanismos que implican ADN y cambios estructurales
mosomal cro-, hay mecanismos moleculares y celulares denominados
mecanismos “epigenéticos” que implican cambios en los patrones de
expresión génica sin un cambio en el ADN. 18 mecanismos epigenéticos
pueden genes “silencio”, tales como genes supresores de tumores, de
modo que incluso si el gen está presente, no se expresa y una proteína de
cáncer de supresión no se hace. Uno de tales mecanismos de
silenciamiento epigenético es por metilación de la región promotora del
gen, un cambio que evita la transcripción y provoca la inactividad génica.
Los genes silenciados
toma (Rb) para el desarrollo de neoplasias del tejido ción prolifera tic de re tina LLS l ce. ( UNA) En el
fam ilial formar toda la descendencia convertido en portadores del gen Rb mutante. Un segundo ción
muta afecta al otro locus del gen Rb después del nacimiento. ( SEGUNDO) En la forma esporádica,
ambos ciones muta ocurren después del nacimiento.
por hipermetilación puede ser heredada, y el silenciamiento epigenético de los genes
puede ser considerado como un “golpe primero” en la hipótesis de “dos golpes” descrito
anteriormente. 19
Los microARN (miARN) son pequeñas, no codificante, ácidos ribonucleicos
de cadena sencilla (ARN), alrededor de 22 nucleótidos de longitud, que
funcionan en el nivel post-transcripcional como reguladores negativos de la
expresión génica. 2,3,20 par miRNAs con el ARN mensajero (ARNm) que contiene
una secuencia otide nucle- que complementa la secuencia del microRNA, y a
través de la acción del silenciamiento inducido por ARN, mediar en el
silenciamiento del gen post-transcripcional. miRNAs han demostrado sufrir
cambios en expre- sión en las células cancerosas, y cationes de
amplificadores frecuentes y supresiones de los genes miARN loci han sido ed
identi en un número de cánceres humanos, incluyendo los de pulmón, mama,
colon, páncreas, y sistemas hematopoyéticos. 3 Pueden participar en la
transformación neoplásica mediante el aumento de la expresión de oncogenes
o la reducción de la expresión de genes supresores de tumores. Por ejemplo,
la regulación por disminución o supresión de ciertos miRNAs en algunas
leucemias y linfomas resultados en el aumento de expresión de BCL2, una
 CAPÍTULO 7 neoplasia 13 9

proteína anti-apoptótica que protege a las células tumorales de la apoptosis. En cambio, transformación cancerosa parece requerir la activación de
muchos genes mutados de forma independiente.
Un camino relativamente común por el cual las células cancerosas
Pathways llular moleculares y Ce adquieren crecimiento autónomo es por mutaciones en genes que controlan las
vías de señalización entre los receptores tor fac- crecimiento en la membrana
se sabe o se sospecha para facilitar el desarrollo de cáncer Numerosos
celular y sus objetivos en el núcleo celular. 2 En condiciones normales, las células
mecanismos moleculares y celulares con una miríada de vías y genes
ración prolif- implica la unión de un factor de crecimiento a su receptor en la
asociados. Estos mecanismos incluyen defectos en los mecanismos de
membrana celular, la activación del receptor del factor de crecimiento en la
reparación de ADN, trastornos en el factor de crecimiento vías de
superficie interna de la membrana celular, la transferencia de la señal a través
señalización, la evasión de la apoptosis, el desarrollo de la angiogénesis
del citosol al núcleo a través de proteínas de transducción de señales que
sostenida, y la evasión de la metástasis.
funcionan como mensajeros segundos, la inducción y la activación de los
factores de tory regulaciones que inician la transcripción de ADN, y la entrada
Mecanismos y genes que regulan la reparación de ADN DAÑO edad
de la célula en el ciclo celular (Fig. 7-8). Muchos de los teins pro implicadas en
han sido implicados en el proceso de la oncogénesis (Fig. 7-7). Los genes
las vías de señalización que controlan la acción de factores de crecimiento en
de reparación del ADN afectan a la proliferación celular y la supervivencia
las células cancerosas ejercen sus efectos a través de enzimas llamadas INASES
indirectamente a través de su capacidad para reparar el daño no letal en
k que fosforilan teins pro. En algunos tipos de cáncer, como leucemia mieloide
otros genes, incluyendo proto-oncogenes, genes supresores de tumores, y
crónica, la mutación en una actividad de tirosina quinasa de control
los genes que controlan la apoptosis. 2.3 Estos genes han sido implicados
proto-oncogén se produce, causando crecimiento celular no regulado y la
como los principales objetivos de daño genético que se produce durante el
proliferación.
desarrollo de una célula cer CAN. Tal daño genético puede ser causada por
la acción de productos químicos, radiación, o virus, o puede ser heredado
en la línea germinal. signi cativamente, parece que la adquisición de una
mutación de un solo gen no es ciente para transformar las células normales
en células cancerosas.

Factor de crecimiento

membrana ll
receptor del factor de crecimiento
ce Outer
Cancerígeno
agente

ADN ir Repa
(genes Repa IR ADN) membrana ll ce Inactivo Activo
Activa ción
Interior

lignant del ADN Norma l ce ll

Fa Ilure de la reparación

Signa l-
tranducing PAG
• ción activa de los oncogenes promotores del crecimiento
• ción inactiva de genes supresores de tumores ins PROTE

• ciones Altera en genes tha apoptos de control T es

PÁGINAS

ADN neoplasia MAP quinasa

Unregula Ted ción ce LL

diferenciación y el crecimiento ción Activa de la
PAG
transcriptasa
MAP quinasa
PAG

PAG Núcleo

Ma daño en el

FIGURA 7 -7. Diagrama de flujo que representa la s tages en el desarro llo de un neoplasma
lignant ma resultante de la exposición a un agente tha oncogénico t produce daños en el
ADN. Cuando los genes IR repa ADN están presentes (flecha roja), el ADN es Repa IRED y
la mutación de genes no se produce.
FIGURA 7 -8. Thway Pa para genes regula ting crecimiento ce LL y ción réplica. ción Stimula
de una norma l ce ll por un factor de crecimiento da como resultado ción activa del receptor de
factor de crecimiento y es igna ling ins PROTE tha t transm que el crecimiento de la promoción
s igna l al núcleo, donde se modula gen tes transcripción y el progreso de iones a través del
ciclo ce ll. Muchos de estos ins s igna PROTE ling ejercen los efectos de IR a través de
enzimas ca llenaron quinasas ins tha t phosphoryla te (P) PROTE. MAP, m itogen-activa ting
prote en.
14 0 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
La acumulación de células cancerosas puede resultar no sólo de la
activación de oncogenes o la inactivación de genes supresores de
tumores que promueven el crecimiento, sino también de los genes que
regulan la muerte celular a través de la apoptosis o muerte celular
programada. 2,3,21,22 mecanismos apoptóticos defectuosos tienen un papel
importante en el cáncer. El fracaso de las células de RCE can- para
someterse a apoptosis de una manera normal puede ser debido a una
serie de problemas. No se puede alterar la señalización de supervivencia
celular, la regulación por disminución de la muerte tors recep-, la
estabilización de la mitocondria, o inactivación de las proteínas
pro-apoptóticas. Las alteraciones en las vías de apoptosis y
anti-apoptóticas se han encontrado en muchos RCE can-. Un ejemplo es
los altos niveles de la proteína BCL2 antiapoptótico que se producen
secundaria a una translocación cromosómica en ciertos linfomas de
células B. La membrana chondrial mito- es un regulador clave del
equilibrio entre la muerte celular y la supervivencia. Las proteínas en la
familia BCL2 residen en la membrana mitocondrial interna y son o
proapoptótico o antiapoptótico. Desde apoptosis se considera una
respuesta celular normal para la edad ADN DAÑO,
Incluso con todas las anomalías genéticas descritas Lier oído-, los tumores
no pueden ampliar a menos que se produce la angiogénesis y les provee de los
vasos sanguíneos necesarios para la supervivencia. La angiogénesis es
necesaria no sólo para el crecimiento continuo del tumor, sino también para la
metástasis. 2,3,23 La base molecu- lar para el cambio angiogénico es desconocida,
pero parece implicar aumento de la producción de factores angiogénicos o
pérdida de inhibidores angiogénicos. Estos factores pueden ser producidos
directamente por las propias células tumorales o por células inflamatorias (por
ejemplo, macrófagos) u otras células estromales asociadas a los tumores. En las
células normales, el gen p53 puede estimular la expresión de moléculas
antiangiogénicas y reprimir la expresión de moléculas de proangiogénicos, tales
como factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). 2 Por lo tanto, la pérdida de
la actividad de p53 en las células cancerosas tanto promueve la angiogénesis y
elimina un interruptor antiangiogénica. Debido al papel crucial de los factores
angiogénicos en el crecimiento tumoral, mucho interés se centra en el desa- rrollo
de la terapia antiangiogénica.
Por último, se conocen múltiples genes y las vías moleculares y celulares
de estar involucrados en la invasión tumoral y la metástasis. La evidencia
sugiere que pro- gramas genéticos que son normalmente operativo en las
células madre Duran- desarrollo embrionario pueden ser operativo en las
células madre del cáncer, lo que les permite separar, cruzar los límites de sue
TIS, escapar de la muerte por apoptosis o anoikis, y colonizar nuevos tejidos. 24 los
REUNIÓ proto-oncogén, que se expresa tanto en las células madre y el cáncer,
es un regulador clave de crecimiento invasivo. hallazgos recientes suge- Gest
que las condiciones adversas, tales como hipoxia tisular, que son comúnmente
presentes en los tumores cancerosos, desencadenan este comportamiento
invasivo mediante la activación del receptor MET de la tirosina quinasa.
Tumor formación Ce ll Trans
El proceso por el cual los agentes cancerígenos hacen que las células nor- males para
convertirse en células cancerosas es la hipótesis de un mecanismo de múltiples
etapas que puede ser dividido en tres
Norma l ce ll Norma línea ll l ce
agente carcinogénico daño del ADN y ción ll
Promoción Initia
(Ls chemica, muta ce
ción radia, virus)
Muta Ted ce ll
Progreso
ción Activa de
oncogenes por el
agente promotor
ción ion
Tumor maligno
FIGURA 7 -9. Los procesos de ción initia, promoción, y ion progreso en el clona l
evolución de los tumores ma lignant. ción Initia implica la exposición de LLS ce a
appropria dosis tE del agente cancerígeno; promoción, la unregula Ted y acce lera
el crecimiento de las ted ted muta LLS ce; y ion progreso, la ition acervo de ma
lignant characteris tics por las células tumorales.
etapas: iniciación, promoción y progresión (Fig. 7-9).
Iniciación implica la exposición de las células a dosis de un agente
cancerígeno que inducen trans- formación maligna. 2 Los agentes
cancerígenos puede ser química, física o biológica, y producir cambios
irreversibles en el genoma de una célula previamente normal. Debido a que
los efectos de los agentes iniciadores son irreversibles, múltiples dosis
divididas pueden lograr los mismos efectos que las exposiciones individuales
de la misma dosis comparable o pequeñas cantidades de sustancias
altamente cancerígenas. Las células más susceptibles a las alteraciones
mutagénicos en el genoma son los que están sintetizando activamente ADN.
Promoción implica la inducción de crecimiento acelerado no regulado en
las células ya iniciadas por diversos productos químicos y factores de
crecimiento. 2 La promoción es reversible si se retira la sustancia promotor.
Las células que se han iniciado irreversiblemente pueden ser promovidos,
incluso después de largos períodos de latencia. El período de latencia varía
con el tipo de agente, la dosis, y las características de las células diana.
Muchos carcinógenos químicos son llamados carcinógenos pletar com- ya
que pueden iniciar y promover la transformación neoplásica.
Progresión es el proceso mediante el cual las células tumorales adquieren
cambios fenotípicos malignas. Estos cambios pueden promover la capacidad de
las células para proliferar de forma autónoma, invadir o hacer metástasis. También
pueden desestabilizar su cariotipo.

Ho destacan Enviro nm ctors Fa ental
Dado que el cáncer no es una sola enfermedad, es razonable suponer que no
tiene una sola causa. Lo más probable, los cánceres se desarrollan debido a
las interacciones entre huésped y factores ambientales. Entre los factores del
huésped que se han relacionado con el cáncer son la herencia, factores
hormonales, la obesidad y los mecanismos inmunológicos. Los factores
ambientales incluyen carcinógenos químicos, radiación, y los
microorganismos.
Herencia
La predisposición genética para el desarrollo de cáncer ha sido
documentada por una serie de lesiones cancerosas y precancerosas que
siguen patrones de herencia mendeliana. Dos genes supresores de
tumores, llamados BRCA1
(Carcinoma de mama 1) y BRCA2 ( carcinoma de mama 2), han sido
implicados en una susceptibilidad genética al cáncer de mama. 2,3 Estos genes
también se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de ovario, de
próstata, de páncreas, de colon y otros cánceres.
Varios cánceres exhiben un patrón de herencia dominante autosómico
que aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar un tumor. La mutación
heredada es usualmente una mutación puntual que ocurren en un solo alelo
de un gen supresor de tumores. Las personas que heredan el gen mutante
nacen con una normal y una copia mutante del gen. A fin de que el cáncer
se desarrolle, el alelo normal debe ser inactivado, generalmente a través de
una mutación somática. Como se discutió previamente, retinoblastoma es un
ejemplo de un cáncer que sigue un patrón de herencia dominante
autosómico. Aproximadamente el 40% de los retinoblastomas se heredan, y
portadores del gen RB supresor mutante tener un mayor riesgo de 10.000
veces de desarrollar blastoma retino-, por lo general con la participación
bilateral. 2 La poliposis adenomatosa familiar del colon también sigue un
patrón de herencia dominante autosómico. En las personas que heredan
este gen, cientos de pólipos adenomatosos pueden desarrollar, algunas de
las cuales inevitablemente se convierten en malignas.
hormonas
Las hormonas han recibido una considerable investigación aten- ción con
respecto al cáncer de mama, ovario y endometrio en las mujeres y de la
próstata y los testículos en los hombres. Aunque la relación entre las
hormonas y el desarrollo del cáncer no está clara, se ha sugerido que puede
residir en la capacidad de las hormonas para impulsar la división de las
células de un fenotipo maligno. 2 Debido a la evidencia de que las hormonas
endógenas afectan el riesgo de estos cánceres, existe la preocupación
acerca de los efectos sobre el riesgo de cáncer si el mismo o estrechamente
relacionados con las hormonas se administran con fines terapéuticos.
Obesidad
Ha habido un interés reciente en la obesidad como factor de riesgo para
ciertos tipos de cáncer, incluyendo cáncer de mama, endome- juicio, y el
cáncer de próstata. 25 El proceso relativo obesidad al desarrollo del cáncer es
multifactorial e implica una red de metabólica y mecanismos inmunológicos.
CAPÍTULO 7 neoplasia 14 1
La obesidad se ha asociado con la resistencia a la insulina y la
mayor producción de insulina pancreática, ambos de los cuales
pueden tener un efecto cancerígeno. La insulina aumenta la síntesis
similar a la insulina factor de crecimiento 1 (IGF-1) y su
biodisponibilidad. Tanto la insulina y IGF-1 son moléculas anabólicos
que pueden promover el desarrollo de tumores mediante la
estimulación de la proliferación celular y la inhibición de la apoptosis.
La obesidad también se ha asociado con el aumento de los niveles
de las hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos), que actúan
para estimular la proliferación celular, inhibir la apoptosis, y por lo
tanto aumentar la posibilidad de célula maligna transfor- mación,
particularmente de cáncer de endometrio y el tejido mamario, y,
posiblemente, de otra órganos (por ejemplo, cáncer de próstata y
colon). Y por último,
Mecanismos inmunológicos
Hay evidencia sustancial para la participación del sistema inmune en la
resistencia contra la progresión y diseminación del cáncer. 2,3,26 El concepto
central, conocido como el hipótesis de la vigilancia inmunológica, que fue
propuesto primero por Paul Ehrlich en 1909, postula que el sistema
inmunológico juega un papel central en la protección contra el desarrollo
de tumores. 27 Además de las interacciones con el cáncer de acogida como
un mecanismo de desarrollo del cáncer, mecanismos inmunológicos
proporcionan un medio para la detec- ción, clasi, y la evaluación
pronóstico de cánceres y un método potencial del tratamiento. La
inmunoterapia
(Discutido más adelante en este capítulo) es una modalidad de tratamiento del
cáncer diseñado para aumentar las respuestas inmunes generales del paciente a fin
de aumentar la destrucción del tumor.
los hipótesis de la vigilancia inmune sugiere que el desarrollo del cáncer
podría estar asociado con un deterioro o disminución de la capacidad de
vigilancia del sistema inmune. Por ejemplo, en el cáncer aumenta inci- dencia
se han observado en personas con inmunodeficiencia - enfermedades
carenciales y en aquellos con los trasplantes de órganos que están
recibiendo fármacos inmunosupresores. La incidencia del cáncer también se
incrementa en los ancianos, en los que hay una disminución conocido en la
actividad inmune. La asociación de sarcoma Kaposi con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida deficiencia (SIDA) enfatiza aún más el papel del
sistema inmune en la prevención de proliferación de células malignas ción
(discutido en el capítulo 16).
Se ha demostrado que la mayoría de las células tumorales han molec- guraciones
Ular que puede ser específicamente reconocido por las células inmunes o anticuerpos.
Por lo tanto, estos son llamados con guraciones antígenos tumorales. Algunos antígenos
tumorales se encuentran sólo en las células tumorales, mientras que otros se
encuentran en las células tumorales y las células normales; sin embargo, las diferencias
cuantitativas y cualitativas en los antígenos tumorales permiten el sistema inmune para
distinguir tumor de las células normales. 2
Prácticamente la totalidad de los componentes del sistema inmunológico tienen
el potencial para la erradicación de las células cancerosas, incluyendo linfocitos T y
B, células asesinas naturales (NK), y rophages MAC- (véase el capítulo 15). La
respuesta de células T, que es responsable de la muerte directa de las células
tumorales y para la activación de otros componentes del sistema inmune, es
14 2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

una de las respuestas del huésped más importantes para controlar el crecimiento
de células tumorales. El hallazgo de anticuerpos reactivos con el tumor en el suero
de personas con cáncer apoya el papel de los linfocitos B como un miembro del
equipo de la vigilancia inmune. Los anticuerpos causan la destrucción de las
células cancerosas a través de mecanismos mediados por complemento o a
través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, en el que el
anticuerpo se une a la célula cancerosa a otra célula efectora, tal como la célula
NK, que hace la matanza real de la célula cancerosa. Las células NK no requieren
el reconocimiento de antígenos y pueden lisar una amplia variedad de células
diana.
Los carcinógenos químicos
la activación en el cuerpo para ser cancerígeno, y (2)-indirecta
reaccionar agentes, llamado procancerígenos o
iniciadores, que se vuelven activos sólo después de la conversión metabólica. 2,3 iniciadores
Directo y de acción indirecta forman especies altamente reactivos (tales como los
radicales libres) que se unen con los residuos sobre el ADN, ARN, o proteínas
celulares. A continuación, impulsan la mutación de células o interrumpen la síntesis de
proteínas de una manera que altera la replicación celular e interfiere con los controles
reguladores celulares. La carcinogenicidad de algunos productos químicos se ve
aumentada por los agentes de llamadas promotores que, por sí mismos, tienen poca o
ninguna capacidad cancerígena. Se cree que los promotores, en la presencia de estos
carcinógenos, ejercen su efecto mediante la alteración de la expresión génica, el
aumento de la síntesis de ADN, la mejora de gen de amplificación (es decir, número
de copias de genes que se hacen), y la alteración de la comunicación intercelular.

Un carcinógeno es un agente capaz de causar cáncer. El papel de los agentes

ambientales en la etiología del cáncer se observó en primer lugar en 1775 por Sir
Percivall Pott, un Inglés Physicians cian que relaciona la alta incidencia de cáncer de
La exposición a muchos carcinógenos, como los contenida en el humo
escroto en los deshollinadores a su exposición al hollín de carbón. 2,3 El alquitrán de
del cigarrillo, se asocia con un riesgo del estilo de vida para el desarrollo
hulla desde entonces se ha encontrado que contienen hidrocarburos aromáticos
de cáncer. El humo del cigarrillo con- tiene dos procancerígenos y
policíclicos potentes. Desde entonces, muchos productos químicos han sido
promotores. Se asocia directamente con cáncer de pulmón y de laringe y
sospechosos de ser cancerígenos. Algunos se han encontrado para causar cáncer
se ha relacionado con cánceres de la boca, cavidades nasales, faringe,
en los animales, y otros son conocidos por causar cáncer en los seres humanos
esófago, páncreas, hígado, riñón, útero, cuello uterino, y la vejiga y
(TABLA 7-1).
leucemias mieloides. No sólo es el fumador en riesgo, pero otros
expuestas pasivamente al humo del cigarrillo están en riesgo. El tabaco de
carcinógenos químicos se pueden dividir en dos grupos: (1)
mascar aumenta el riesgo de cánceres de la cavidad oral y el esófago.
agentes de reacción directos, que no requieren

La exposición ocupacional a sustancias químicas industriales es otro factor

TABLA 7-1 Los carcinógenos químicos importantes 2, 3
Dire ct Ac t en g Alq yla t en entos g Ag
■ Los fármacos anticancerosos (e .g., cyclophospham ide, cispla estaño, busulfán)
de riesgo significativo para el cáncer. Estos incluyen hidrocarburos aromáticos
policíclicos, que se Lized metabolito en el hígado. 5 Por ejemplo, la exposición a
largo plazo al cloruro de vinilo, la molécula de dos carbonos simple que se
utiliza ampliamente en la industria del plástico, aumenta el riesgo de
angiosarcoma hepático. 3

Po lic lyc YC y Él te ro c yc lic Arom en ic También existe una fuerte evidencia de que ciertos elementos de la dieta
Hyd ons ro ca rb contienen productos químicos que contribuyen al riesgo de cáncer. carcinógenos
■ ción combus Tabaco (cigare humo TTE) dietéticos más conocidos se producen de forma natural en las plantas (por
■ Anima l fa t en ts mea asados ​y ahumados ejemplo, un atoxinas) o se producen durante la preparación de alimentos. 2 Los
■ Benzo (a) pireno hidrocarburos aromáticos policíclicos son de particular interés debido a que se
■ El cloruro de vinilo producen durante varios tipos de preparación de alimentos, incluidos los
alimentos para freír en la grasa animal que ha sido reutilizada varias veces; ING
Arom en ic Am en esand colorante azo s
Grill- o carnes de carbón-asar a la parrilla; y fumando carnes y pescado. Las
■ β-Naphthylam ine
nitrosaminas, que son potentes agentes carcinógenos, se forman en los alimentos
■ tintes de anilina
que se fuman, salado, curado, o pick condujo utilizando nitritos o nitratos como
Na tu ra LLY Oc curr en g Ca rc en Ogens conservantes. La formación de estos nitrosaminas puede ser inhibida por la
presencia de antioxidantes tales como la vitamina C se encuentran en frutas y
■ A una toxina B1
verduras. El cáncer de colon se ha asociado con una alta ingesta dietética de
■ griseofulvina
grasa y carne roja y una baja ingesta dietética de ber. 28 Una dieta alta en grasas
■ Sea l te frutos secos
se cree que es cinogenic car- ya que aumenta el flujo de ácidos biliares primarios
Nit ro s estoy en esand Am es id que se convierte en ácidos biliares secundarios en presencia de bacterias
■ Formado en l tracto trointes gas tina de la mesa nitro-s am ines y tes Nitra anaeróbicas en el colon, la producción de agentes carcinógenos o promotores.

utilizados en la preservación de ts mea procesados ​y otros alimentos

Mis lla ce nea entos Ag

■ ASBE tos El consumo excesivo de alcohol o regular se asocia- dos con una
■ Chrom io, nicke l, y el otro me ta ls cuando vola tilized y INHA dirigidos en indus tria l variedad de cánceres. El primero y más tóxico metabolito de etanol es
AJUSTES DE OPCIONES acetaldehído, un carcinógeno conocido que interfiere con la síntesis y
■ Insecticidas, fungicidas reparación del ADN y que causa mutaciones puntuales en algunas
■ Bifenilos policlorados células. 28,29 El efecto carcinogénico de humo de cigarrillo puede ser
mejorada

por el consumo concomitante de alcohol; personas que fuman y
beben grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de
desarrollo de cáncer de la cavidad oral, laringe y el esófago.
Los efectos de los agentes cancerígenos normalmente son dependientes de
la dosis-cuanto mayor es la dosis o la más larga es la dura- ción de la
exposición, mayor es el riesgo de que el cáncer se desarrollará. Algunos
carcinógenos químicos pueden actuar en concierto con otro cancerígeno
influencias, tales como virus o la radiación, para inducir la neoplasia. Por lo
general hay un retraso de tiempo que varía de 5 a 30 años desde el momento
de la exposición a los carcinógenos ical chem- al desarrollo de cáncer
manifiesta. Esto es lamentable porque muchas personas pueden haber estado
expuestos al agente y fue reconocido sus efectos cancerígenos antes de la
asociación.
Radiación
Los efectos de radiación ionizante en la carcinogénesis han sido bien
documentados en los supervivientes de la bomba atómica, en pacientes
expuestos diagnóstico, y en res industriales de obra, los científicos y los
médicos que fueron expuestos Duran- empleo. epiteliomas malignos de la
piel y leucemia eran signi cativamente elevados en estos laciones pobla-.
Entre 1950 y 1970, la tasa de mortalidad por leucemia solo en los grupos
de población más expuestas de los sobrevivientes de las bombas
atómicas en Hiroshima y Nagasaki fue de 147 por cada 100.000 personas,
30 veces la tasa esperada. 30
El tipo de cáncer que desarrolló dependía de la dosis de radiación, el
sexo de la persona, y la edad en que se produjo la exposición. El período de
tiempo entre la exposición y la aparición de cáncer está relacionado con la
edad del individuo. Por ejemplo, los niños expuestos a la radiación ionizante
en el útero tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemias y tumores
infantiles, particular- mente de 2 a 3 años después del nacimiento.
irradiación terapéutica en la cabeza y el cuello puede dar lugar a cáncer de
tiroides años posteriores. El efecto carcinogénico de la radiación ionizante
está relacionado con sus efectos mutagénicos en términos de causar la
rotura mosomal cro-, translocaciones, y, menos frecuentemente, mutaciones
puntuales. 2
La asociación entre la luz solar y el desa- rrollo de cáncer de piel
(véase el Capítulo 46) se ha informado de más de 100 años. Radiación
ultravioleta emite rayos relativamente baja energía que no penetran
profundamente en la piel. La evidencia que apoya el papel de la
radiación ultravioleta en la causa de cáncer de piel incluye el cáncer de
piel que se desarrolla principalmente en las áreas de la piel más
expuestos a la luz solar (por ejemplo, la cabeza y el cuello, los brazos,
las manos y las piernas), un mayor incidencia en personas de tez clara
que carecen de la melanina, el pigmento de la piel UV-ltrado, y el hecho
de que la intensidad de la exposición ultravioleta está directamente
relacionada con la incidencia de cáncer de piel, como lo demuestran los
índices más altos ocurren en Australia y el suroeste de Estados Unidos.
También hay estudios que sugieren que la intensa, la exposición a la luz
solar episódica, particularmente Du- infancia ing, es más importante en
el desarrollo de melanoma que la exposición prolongada de baja
intensidad. Al igual que con otros carcinógenos,
CAPÍTULO 7 neoplasia 14 3
la radiación por lo general son aditivos, y por lo general hay un retraso entre
el momento de la exposición y el tiempo de que el cáncer se puede detectar.
Agentes microbianos y virales
Un virus oncogénico es uno que puede inducir el cáncer. Muchos virus
de ADN y ARN han demostrado ser oncogénico en los animales. Sin
embargo, sólo cuatro virus de ADN han sido implicados en cánceres
humanos: el virus del papiloma humano (VPH), el virus de Epstein-Barr
(EBV), virus de la hepatitis B (HBV), y virus del herpes humano 8
(HHV-8). 2,4,31 HHV-8, que causa el sarcoma de Kaposi en personas con
SIDA, se trata en el capítulo 16. También hay una asociación entre la
infección con la bacteria Helicobacter pylori y el adenocarcinoma gástrico
y linfo gástricos mas 2,3 ( discutido en el capítulo 29).
Hay más de 70 genéticamente diferentes tipos de VPH. 2
Algunos tipos (es decir, tipos 1, 2, 4, 7) han sido demostrado que causa papilomas
escamosos benignos (es decir, verrugas). Por contraste, los VPH de alto riesgo
(por ejemplo, los tipos 16 y 18) son implica- cado en la patogénesis de carcinoma
de células escamosas de la región de cuello uterino y anogenital. 2,3 Por lo tanto, el
cáncer cervical puede ser vista como una enfermedad de transmisión sexual,
causada por la transmisión del VPH. Además, al menos el 20% de los cánceres de
la orofaringe están asociados con VPH de alto riesgo. 2 Una vacuna para proteger
contra los tipos 6, 11,
16, y 18 está disponible ahora 32 ( véase el Capítulo 40).
virus de Epstein-Barr es un miembro del herpesvirus FAM AIA. Se ha
implicado en la patogénesis de varios cánceres humanos, incluyendo el
linfoma de Burkitt, un tumor de los linfocitos B. En las personas con ción
fun- inmune normal, la proliferación de células B EBV impulsada se controla
fácilmente y la persona se vuelve asintomático o experimenta un episodio
autolimitado de mononucleosis infecciosa (véase el capítulo 11). Sin
embargo, en las regiones del mundo donde el linfoma de Burkitt es
endémica, tales como partes de África oriental, la malaria concurrente o
otros las infecciones causan deterioro de la función inmune, lo que permite
la proliferación de linfocitos B sostenida reducción. virus de Epstein-Barr se
asocia también con linfomas de células B en individuos inmuno suprimidas,
tales como aquellos con SIDA o con drogas sistemas inmunes suprimidos
(por ejemplo, los individuos con órganos trasplantados).
Hay una fuerte evidencia epidemiológica que une la infección crónica
por virus HBV y la hepatitis C (HCV) con carcinoma hepatocelular
(discutido en el capítulo 30). Se ha estimado que el 70% y el 85% de las
RCE can- hepatocelular en todo el mundo se deben a la infección por el
VHB o VHC. 2
El mecanismo preciso por el cual estos virus inducen cáncer hepatocelular no
se ha determinado completamente. Parece probable que los efectos
oncogénicos son multifac- torial, con crónica mediada inmunológicamente en
mación am- conduce a daño persistente del hígado, la regeneración, y el daño
genómico. El proceso de regeneración se Medi ated por una amplia gama de
factores de crecimiento, citoquinas, mokines tancias químicas, y sustancias
bioactivas producidas por las células inmunes que promueven la supervivencia
celular, la remodelación tisular y la angiogénesis.
Aunque un número de retrovirus (virus ARN) cáncer causa en los
animales, de células T humanas Virus de la Leucemia-1
14 4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
(HTLV-1) es el retrovirus sólo se sabe que causan cáncer en seres humanos.
virus 1 de la leucemia humana de células T se asocia con una forma de leucemia
de células T que es endémica en algunas partes de Japón y algunas zonas del
Caribe y África, y se encuentra de forma esporádica en otros lugares, incluyendo
los Estados Unidos y Europa. 2 Similar al virus del SIDA, HTLV-1 es atraído a las
células T CD4 +, y por lo tanto este subconjunto de células T es la diana principal
para la transformación maligna. El virus requiere la transmisión de células T
infectadas por medio de las relaciones sexuales, la sangre infectada, o leche
materna.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El e tiology de cáncer es muy compleja, abarca ing ambos orígenes
llular moleculares y CE, y externa l y contextua l factores tales como
agentes de la herencia y environmenta l tha t en uencia su creación
y crecimiento. Es como Ly tha t múltiples factores interactúan en la
molecula llular ce r y leve l a la forma del norma LLS trans l ce en
LLS ce cáncer.
■ Los MO Lecu La r thogenes PA está de cance r es aunque t tenga
su orig en daños tic gen o un mu ta tha ción t cambia Phys del ll
ce io logy y formas trans en a un cance r ce ll. Los tipos de genes
invo lved en cance ra re nume rous, pero dos ma en grupos una
re los proto-oncogenes, que controlan el crecimiento ce LL y ción
réplica, y genes tumorsuppressor, que una re Regula genes tory
inhibidoras del crecimiento.
■ tic Gene y mecanismos moleculares tha t aumentar la susceptibilidad al
cáncer y / o cáncer de te Facilita incluyen defectos en los mecanismos
de IR repa ADN, de efec- en factor de crecimiento s thways igna ling
PA, evas ion de apoptos es, desa rrollo de SUS ta angiogenes INED es
, iones INVAS, y me tas tas es. Gen tic y epigene daño tic pueden ser el
resultado de racciones inte haber múltiples factores de riesgo tween o
REPEA exposición ted a agente como ingle cancerígeno (cance r
productoras).
■ Entre los ARN l y contextua l factores de riesgo EXTE tha t se han
relacionado con el cáncer son la herencia, factores hormona l, dad
EFC, mecanismos inmunológicos, y environmenta l agentes tales
como ls chem ica, ción radia, y virus del cáncer-CAU ING y m
icrobes.
Manifestaciones clínicas
Probablemente no es una sola función corporal a quienes no afecte a la izquierda
por la presencia de cáncer. Incluso los signos y síntomas de presentación pueden
ser localizadas o generalizadas.
Lo Caland Re g io nales Ma n stat ife ns io
Dado que las células tumorales reemplazan que funciona normalmente células
chymal paren-, las manifestaciones iniciales de cáncer generalmente re ect la
función del sitio primario de participación. Por ejemplo, cáncer de pulmón
inicialmente produce deterioro de la función respiratoria; que el tumor crece y
tasizes metas-, otras estructuras corporales se convierten afectada.
El cáncer tiene ninguna consideración por aries teras anatómicas normales;
a medida que crece, invade y comprime las estructuras adyacentes. cáncer
abdominal, por ejemplo, puede com- pulse las vísceras y causar una
obstrucción intestinal. tumores de crecimiento también pueden comprimir y
erosionar los vasos sanguíneos, causando ulceración y necrosis junto con ing
bleed- franco y a veces hemorragia.
El desarrollo de los derrames (es decir, UID) en el ral pleu-, pericárdico,
peritoneal o espacios puede ser el signo ing presente- de algunos tumores.
La participación directa de la superficie serosa parece ser el más significativo
factor de incitación, aunque muchos otros mecanismos tales como la
obstrucción del flujo linfático pueden jugar un papel. La mayoría de las
personas con derrames pleu- ral son sintomáticos en la presentación con
dolor en el pecho, falta de aliento y tos. Más que cualquier otras neoplasias
malignas, cánceres de ovario se aso- ciados con la acumulación de fluido en
la cavidad peritoneal. Las quejas de malestar abdominal, hinchazón y una
sensación de pesadez, y el aumento de la circunferencia abdominal, que re
ejan la presencia de efusiones peritoneales o ascitis, son los síntomas de
presentación más comunes en el cáncer de ovario, que se produce en hasta
el 65% de las mujeres con la enfermedad . 33
Sys t em IC Ma n stat IFE ns io
El cáncer también produce manifestaciones sistémicas tales como anemia, anorexia y
caquexia, y la fatiga y dormir órdenes dis-. Muchas de estas manifestaciones se ven
agravados por los efectos secundarios de los métodos utilizados para tratar la
enfermedad. En sus últimas etapas, el cáncer a menudo causa dolor (véase el
Capítulo 35). El dolor es probablemente uno de los aspectos más temidas de cán- cer,
y el manejo del dolor es una de las principales preocupaciones de tratamiento para las
personas con cánceres incurables. Aunque la investigación ha producido ideas
sorprendentes sobre las causas y curas para el cáncer, sólo recientemente los
esfuerzos se centraron en los efectos secundarios asociados de la enfermedad.
Anemia
La anemia es común en personas con varios tipos de cánceres. Puede estar
relacionada con la pérdida de sangre, el hierro de eficiencia, la hemólisis, la
producción de células rojas deteriorada, o efectos del tratamiento. 34-36 Por ejemplo,
los fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer son citotóxicos y pueden
disminuir la producción de glóbulos rojos. También, hay muchos mecanismos
mediante los cuales la producción de eritrocitos puede estar deteriorado en
personas con tumores malignos incluyendo de nutricional - deficiencias,
insuficiencia de la médula ósea, una respuesta eritropoyetina despuntada a la
hipoxia, y una plancha de eficiencia. En citoquinas inflamatorias generados en
respuesta a los tumores disminuir la síntesis de eritropoyetina, lo que resulta en
una disminución de la producción de eritrocitos. Hierro de deficiencia puede

ser debido, en parte, a una desregulación del metabolismo del hierro, que conduce a una
funcional de hierro de eficiencia. 37
la anemia relacionada con el cáncer se asocia con una reducción de la
efectividad del tratamiento, aumento de la mortalidad, aumento de las necesidades
de transfusión, y una disminución del rendimiento y la calidad de vida. La hipoxia,
un rasgo característico de los tumores sólidos avanzados, ha sido reconocido
como un factor crítico en la promoción de la resistencia del tumor a la radioterapia
y algunos agentes quimioterapéuticos.
Relacionada con el cáncer anemia es a menudo tratada con suplementos
de hierro y humana recombinante erythropoi- etin (rHuEPO, epoetina alfa). 37 Puesto
que el hierro de deficiencia puede resultar en la falta de respuesta a la
eritropoyetina, se ha sugerido que los parámetros de hierro medirse antes de
iniciar el tratamiento con eritropoyetina. Cuando se indica trata- miento con
suplementos de hierro, se ha sugerido que se administra por vía intravenosa,
ya que el hierro oral se ha demostrado que es en gran medida ineficaz en
personas con cáncer. 37
La anorexia y caquexia
Muchos cánceres están asociados con la pérdida de peso y pérdida de grasa
corporal y el tejido muscular, acompañada de debilidad profunda, anorexia y
anemia. Este síndrome de desgaste se refiere a menudo como el cáncer de
anorexia-caquexia sín- drome. 38-40 Es una manifestación común de la mayoría de
los tumores sólidos con excepción del cáncer de mama. La condi- ción es más
común en niños y personas de edad avanzada y se vuelve más pronunciado a
medida que la enfermedad progresa. Las personas con la caquexia por cáncer
también responden menos bien a la quimioterapia y son más propensos a los
efectos secundarios tóxicos.
La causa de drome el cáncer sin- anorexia-caquexia es probablemente
multifactorial, que resulta de una persistente respuesta inflamatoria en
conjunción con la producción de citoquinas específicas y los factores
catabólicos por el tumor. Aunque la anorexia, reducción de la ingesta de
alimentos, y anormalidades del gusto son comunes en las personas con
cáncer y con frecuencia se ven acentuados por los métodos de tratamiento, el
grado de pérdida de peso y proteínas wast- ING no puede explicarse en
términos de disminución de la ingesta de alimentos solo. También hay una
disparidad entre el tamaño del tumor y de la gravedad de la caquexia, que
SUP- puertos de la existencia de otros mediadores en el desa- rrollo de la
caquexia. Se ha demostrado que las citoquinas del factor de necrosis tumoral
(TNF) -a y otros incluyendo la interleucina-1 (IL-1) y la IL-6 pueden producir el
síndrome ing wast- en animales de experimentación. 3 niveles séricos elevados
de estas citoquinas se han observado en hijos per- con cáncer, y sus niveles
parecen correlacionar con el progreso del tumor. factor de necrosis tumoral-α,
secretada principalmente por los macrófagos en respuesta a crecimiento de
células tumorales o las infecciones bacterianas gram-negativas, fue el primero
de citoquinas ed identi asociado con la caquexia y la pérdida de masa. Esto
causa anorexia mediante la supresión de los centros de saciedad en el
hipotálamo y el aumento de la síntesis de la lipoproteína lipasa, una enzima
que faci- Tates la liberación de ácidos grasos a partir de las lipoproteínas de
modo que puedan ser utilizados por los tejidos. IL-1 e IL-6 comparten muchas
de las características de TNF-α en términos de la capacidad de initi- comieron
caquexia.
CAPÍTULO 7 neoplasia 14 5
Fatiga y trastornos del sueño
Fatiga y trastornos del sueño son dos de los efectos secundarios más frecuentes
experimentados por las personas con cáncer. 41-45
la fatiga relacionada con el cáncer se caracteriza por la sensación de cansancio,
debilidad y falta de energía y es distinta de la normal de cansancio experimentado
por Los individuos sanos, ya que no se alivia con el reposo o el sueño. Se
produce tanto como consecuencia del propio cáncer y como un efecto secundario
del tratamiento del cáncer. la fatiga relacionada con el cáncer puede ser un
síntoma temprano de la enfermedad maligna y ha sido reportado por hasta el
40% de los pacientes en el momento del diagnóstico. 42 Por otra parte, el síntoma
permanece a menudo durante meses o incluso años después del tratamiento.
La causa de la fatiga relacionada con el cáncer es en gran parte
desconocida, pero probablemente es multifactorial e implica la dysregu- lación
de varias fisiológica relacionados entre sí, bioquímicos y sistemas
psicológicos. Los mecanismos básicos de fatiga han sido ampliamente
categorizados en dos componentes: periféricos y centrales. fatiga periférica,
que tiene su origen en la unión neuromuscular y los músculos, los resultados
de la incapacidad del aparato neuromuscular periférica para realizar una tarea
en respuesta a la estimulación cen- tral. Mecanismos implicados en la fatiga
periférica incluyen una falta de trifosfato de adenosina (ATP) y la acumulación
de subproductos metabólicos tales como el ácido láctico. fatiga central surge
en el sistema nervioso central (SNC) y, a menudo se describe como la
dificultad en ing initiat- o el mantenimiento de las actividades voluntarias. Una
hipótesis propuesta para explicar el cáncer relacionados con la fatiga es que
los tratamientos de cáncer y dan lugar a la desregulación de los niveles de
serotonina en el cerebro (5-HT) o función. También hay confianza evi- que
Proin citoquinas inflamatorias, tales como TNF-α, puede en influencia el
metabolismo de 5-HT.
Paraneoplas tic Síndromes
Además de los signos y síntomas en los sitios de enfermedad primario y
metastásico, el cáncer puede producir las manifestaciones en sitios que no
están directamente afectados por la enfermedad. Tales manifestaciones se
denominan colectivamente como para- síndromes neoplásicas. 46,47 Algunas de
estas manifestaciones son causados ​por la elaboración de hormonas por las
células del cáncer, y otros son el resultado de la producción de factores de ING
circulat- que producen hematopoyéticas, neurológicas, y síndromes
dermatológicos (Tabla 7-3). Estos síndromes son más comúnmente asociados
con tumores malignos de pulmón, de mama, y ​hematológicos. 2
Una variedad de hormonas peptídicas son producidas por ambos tumores
benignos y malignos. Aunque no se expresa normalmente, las vías bioquímicas
para la síntesis y liberación de hormonas de péptidos están presentes en la
mayoría de las células. 47
Los tres síndromes endocrinos más comunes asociados con el cáncer son el
síndrome de hormona antidiurética antidi- (ADH) secreción inapropiada (véase
el capítulo 8), síndrome de Cushing debido a la producción ectópica de la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (véase el capítulo 32), y la hipercalcemia
(ver Capítulo 8). La hipercalcemia también puede ser causado por procesos
osteolíticas inducidas por el cáncer, tales como mieloma múltiple o metástasis
óseas de otros tipos de cáncer.
Algunos síndromes paraneoplásicos están asociados con la
producción de mediadores circulantes que producen
14 6 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Tabla 7 - 3 Paraneoplas Síndromes comunes de tics

Typ EF Syn d esde correo Como soc ia Ted Tum o Tip o P ro plantea Me ch un ismo

endocrinológica
Síndrome de inappropria ADH te cáncer de pulmón ce LL sma ll, otros La producción y liberación de ADH por tumor
síndrome de Cushing Sma ll de cáncer de pulmón ce ll, bronquios l cánceres La producción y liberación de ACTH por un tumor
carcinoides
Hyperca CIME ia Escamosas de cáncer ce ll del pulmón, cabeza, Producción y re arrendamiento de factor de polipéptido con
cuello, ovario una estrecha re La tionship a la PTH

Thrombos Hema tologic

venoso es tic Pancrea, pulmón, otros cánceres La producción de factores ción procoagula
Nonbacteria endocarditis l Los cánceres avanzados

trombolítico

neurológica
Ea tonelada-Lambert Síndrome ce cáncer de pulmón ll sma ll producción autoinmune de anticuerpos a extremo-pla
motor te s tructuras
Miastenia gravis timoma

tologic Derma
Acanthos es nigricans El carcinoma de gas tric Pos ibly causada por la producción de factores de crecimiento
(epiderma l) por LLS ce tumorales

ACTH, hormona adrenocorticotrópica; ADH, antidiure hormona tic; PTH, hormona para tiroides.

complicaciones hematológicas. 47 Por ejemplo, una variedad de cánceres puede el diagnóstico precoz de enfermedades malignas curables en individuos
producir factores que favorecen la coagulación que contribuyen a un mayor asintomáticos. El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos implica el
riesgo de trombosis venosa y endocarditis trombótica no bacteriana. A veces, tratamiento concurrente del cáncer subyacente y la supresión del mediador
los episodios trombóticos inexplicables son la indicación primera de una causando el síndrome.
neoplasia maligna diagnosticada. Gobiernan la relación precisa entre
trastornos de la coagulación y el cáncer es todavía desconocida. Varias
enfermedades malignas, tales como adenocarcinomas productoras de mucina,
tromboplastina liberación y otras sustancias que activan el sistema de S UM MA RY CONC EP TS
coagulación.

■ El re probablemente no es la función del cuerpo s ingle izquierda Una

Las órdenes dis- neurológicos paraneoplásicos sintomáticos son
relativamente raras, con la excepción del síndrome miasténico de ffected por la presencia de cance r. Debido LLS ce tumor reemplazan

Lambert-Eaton, que afecta a alrededor del 3% de las personas con cáncer de norma LLY funcionamiento l tejido pa renchyma, los initia l manifes ta

pulmón de células pequeñas, y la miastenia gravis, que afecta a alrededor del ciones de usua cáncer re LLY ect ite el primario s de la participación.
15% de las personas con timoma. 48,49 los síndrome de Lambert-Eaton, o
miastenia gravis inversa, se ve casi exclusivamente en el cáncer de pulmón
de células pequeñas. Se produce debilidad muscular en las extremidades en
■ Cáncer comprime Vesse sangre ls, obs tructs linfático ow, dis
lugar de la boca y los músculos del ojo debilidad inicial se ve en la miastenia
integridad Rupts tejido, invade cavidades serosas, y comprime l
gravis. El origen de los trastornos neurológicos neoplásica apartados se
piensa que es inmune mediada. La respuesta inmune alterado se inicia por la órganos vísceras. Puede resultar en desarro llo de iones effus (es
producción de antígenos onconeural (por ejemplo, los antígenos expresados decir., Uid) en la pleura l, pericardio l, o espacios peritoneo l.
​normalmente en el sistema nervioso) por las células de RCE can-. El sistema
inmune, a su vez, reconoce los antígenos onconeural como extrañas y monta
una respuesta inmune. En muchos casos, el ataque inmune controla el
■ Sys tem manifes ic ta ciones de cáncer incluyen anorexia
crecimiento del cáncer.
y caquexia; trastornos leep fa Tigue y s; y anem ia.

■ El cáncer se puede a lso producen paraneoplas síndromes tic tha t surgir

Los síndromes paraneoplásicos pueden ser la primera indicación de que una de la capacidad de los tumores a las hormonas del te e Labora y otros
persona tiene cáncer, y debe considerarse como tal. También pueden tors l de medios de comunicación chem ica para producir endocrino, hema
representar problemas clínicos significativos, pueden ser potencialmente letales
tic topoie, neurológicos, y síndromes derma tologic. Muchas de estas
en personas con cáncer, y pueden imitar la enfermedad metastásica y con-
manifes ta ciones se ven agravados por los efectos s ide de mí thods
encontraron tratamiento. Los métodos de diagnóstico se centran tanto en la
utiliza para trea t la enfermedad.
identificación de la causa del trastorno y la localización del tumor maligno
responsable. Las técnicas para la identificación precisa - cación de pequeñas
cantidades de polipéptidos pueden permitir
 CAPÍTULO 7 neoplasia 14 7

colon y recto (examen rectal, prueba de sangre oculta fecal, y la

Sc re es en g, Dia es Gnos y atment Tre
Los avances en la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer han aumentado
las tasas de supervivencia a 5 años a casi el 64%. Cuando el tratamiento no puede
curar la enfermedad, puede ser utilizado para frenar su progresión o proporcionar
cuidados paliativos.
sigmoidoscopia flexible y colonoscopia, Capítulo 29), próstata (antígeno
c próstata-específico de Exámenes y ultrasonografía transrectal,
Capítulo 39), y melanoma maligno (auto-examen, Capítulo 46 ). Aunque
no es tan claramente de nido, se recomienda que la detección de otros
tipos de cánceres tales como cánceres de la tiroides, testículos, ovarios,
ganglios linfáticos, y dad CAV oral de hacerse en el momento de
exámenes periódicos de salud.

Sc re en en g

Proyección representa una medida de prevención secundaria para el

reconocimiento temprano de cáncer en una población asintomática. 50,51 El cribado
puede lograrse a través de la observación (por ejemplo, piel, boca, lia genita-
externa), la palpación (por ejemplo, mama, tiroides, recto y ano, próstata, ganglios
linfáticos), y pruebas de laboratorio y procedimien- tos (por ejemplo, Papanicolaou
[Pap ] frotis, colonoscopia, mamografía). Se requiere una prueba que
específicamente detectar cánceres tempranos o premalignancies, es rentable, y
los resultados en la mejora de los resultados terapéuticos. Para la mayoría de los
cánceres, el escenario de la presentación se relaciona con la posibilidad de
curación, con las tasas más altas reportadas cuando el tumor es pequeño y no hay
evidencia de metástasis. Para algunos tumores, sin embargo, la metástasis tiende
a ocurrir temprano, incluso de un pequeño tumor primario. Desafortunadamente,
no existen métodos fiables ING screen- están disponibles actualmente para
muchos tipos de cáncer.
Cánceres para los que el cribado o detección precoz actual ha dado lugar a
mejoras en los resultados incluyen los cánceres de mama (autoexamen de
mama y la mamografía, discutido en el capítulo 40), el cuello uterino (citología
vaginal, capítulo 40),
gnost dia me ic thods
Los métodos utilizados en el diagnóstico y estadificación del cáncer se determinan en
gran parte por la ubicación y el tipo de cáncer que se sospecha. Ellos incluyen
análisis de sangre para marcadores tumorales, estudios citológicos, de biopsia de
tejido, y las técnicas ling gen pro, así como formación de imágenes médicas, que se
discute con cánceres específicos c más adelante en este texto.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son antígenos expresados ​en la superficie de células
tumorales o sustancias liberadas de las células normales en respuesta a la
presencia de tumor. 2 Algunas sustancias, como las hormonas y enzimas, que son
normalmente pro- ducidas por el tejido afectado se vuelven sobreexpresados
​como consecuencia de un cáncer. Los marcadores tumorales se utilizan para la
pantalla-ing, establecer el pronóstico, el seguimiento del tratamiento, y la detección
de enfermedad recurrente. Tabla 7-4 identifica algunos de los marcadores
tumorales más comúnmente utilizados y summa- Rizes su fuente y los cánceres
asociados con ellos.

Tabla 7 - 4 Marcadores tumorales

Ma rk er Fuente Como soc ia ncers ted Ca

Oncofe tal Ant igens

toprote-Fe α en (AFP) Fe ta l yema trointes saco y gas tina ls tructuras cánceres de hígado primarios; cáncer ll ce germen de las tis
temprano en la vida feta l tes
El antígeno carcinoembrionario (CEA) tejidos embrionales en el intestino, el páncreas y el hígado l cáncer y cánceres de páncreas, pulmón
Colorecta, y s tomach

hormonas
gonadotropina coriónica humana (hCG) norma hormona producida LLY por placenta Ges ta Tiona l trophoblas tumores de tics; cáncer de células

germinales de TES tis

Ca lcitonin Hormona producida por LLS ce parafoliculares Cáncer de tiroides

del tiroides
ines Ca techolam (epinefrina, norepinefrina) y Hormonas producidas por chromaf n ce lls del adrena l Feocromocitoma y tumores re La ted
me tabolites glándula

ins Speci c Prote

Monoclona l de inmunoglobulina Abnorma l inmunoglobulina producida por neoplasias del tejido Mieloma múltiple
LLS ce tic
Pros ta antígeno te-especí c (PSA) Producido por las células L epithe lia que recubren los Cancer de prostata
acinos y conductos de los pros ta d

Mucinas y Otros Glycoprote ins CA-125

Producido por el LLS ce müllerianos de ovario Cáncer de ovarios
CA-19-9 Producido por una Lium epithe tracto limentary Cáncer de páncreas y colon

Clus ter de antígenos CD t ion

Different IA Presente en leucocitos Utilizado para de término ine el tipo y la leve l de ción
diferenciación de los leucocitos implicados en
diferentes tipos de ia leukem y linfoma
14 8 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular
Los marcadores séricos que han demostrado ser más útil en la práctica
clínica son el pasador gonadotro- coriónica humana (hCG), antígeno
próstata-específico c (PSA), CA-125, α-fetoproteína (AFP), antígenos de
células de sangre CD, y car- antígeno cinoembryonic (CEA). La hCG es una
hormona normalmente producida por la placenta. Se utiliza como un
marcador para el diagnóstico, la prescripción de tratamiento, y siguiendo el
curso de la enfermedad en personas con tumores trofoblásticos de la
gestación de alto riesgo. Próstata-específico antígeno c (PSA) se utiliza como
marcador en el cáncer de próstata, y CA-125 se utiliza como marcador en el
cáncer de ovario. Marcadores para la mia leuke- y linfomas se agrupan por
los llamados grupos de diferenciación ( CD) antígenos (véase el Capítulo 15).
Los antígenos CD ayudan a distinguir entre T y B linfo citos, monocitos,
granulocitos y células asesinas naturales y variantes inmaduras de estas
células. 2,3
Algunos tipos de cáncer expresan antígenos fetales que son normal- mente
sólo está presente durante el desarrollo embrionario y inducido a reaparecer como
resultado de la neoplasia. 2 Los dos que han demostrado ser más útiles como
marcadores tumorales son alfa fetoproteína (AFP) y CEA. α-fetoproteína es
sintetizada por el hígado fetal, saco vitelino, y el tracto gastrointestinal y es la
proteína de suero importante en el feto. Los niveles elevados se encuentran en
personas con cánceres de hígado primarios y también se han observado en
algunos tipos de cáncer testicular, de ovario, de páncreas y estómago. El antígeno
carcinoembrionario normalmente es producida por el tejido embrionario en el
intestino, el páncreas y el hígado y se elabora por un número de diferentes tipos
de cáncer, incluyendo los carcinomas colorrectales, cánceres de páncreas, y
tumores gástricos y de mama. Como con la mayoría de otros marcadores
tumorales, niveles elevados de AFP y CEA se encuentran en otras condiciones,
no cancerosos, y niveles elevados de ambos dependen del tamaño del tumor de
modo que ni es útil como una primera prueba para el cáncer.
Como herramientas de diagnóstico, los marcadores tumorales tienen limitaciones.
Casi todos los marcadores pueden ser elevados en condiciones benignas, y la mayoría
no son elevados en las primeras etapas de malignidad. Además, no son en sí mismos
específica suficiente para permitir un diagnóstico de un tumor maligno, pero una vez
que un tumor maligno que se ha diagnosticado y demostrado que se asocia con niveles
elevados de un marcador tumoral, el marcador se puede utilizar para evaluar el
progreso de la enfermedad. niveles extremadamente elevados de un marcador tumoral
puede indicar un mal pronóstico o la necesidad de un tratamiento más agresivo. Tal
vez el valor estupendo, est de marcadores tumorales es en la terapia de monitoreo en
personas con cáncer generalizado. El nivel de la mayoría de los marcadores de cáncer
tiende a disminuir con el éxito del tratamiento y aumentar con la recurrencia o
propagación del tumor.
Citológico, Su tologic, y Gene-Pro Métodos ling
Citológicos e histológicos son los estudios de laboratorio ods met utilizaron para
examinar los tejidos y células. Varios enfoques de muestreo están disponibles,
incluyendo los frotis citológicos, biopsias Sue TIS y aspiración con aguja. 2
Frotis de Papanicolaou. El frotis de Papanicolaou es un método citológico
que consiste en un examen microscópico de un portaobjetos preparado
adecuadamente por un citotecnólogo o logist patológico con el fin de detectar
la presencia de anor-
células mal. La utilidad de la prueba de Papanicolaou se basa en el hecho de que las
células cancerosas carecen de las propiedades cohesivas y uniones intercelulares
que son característicos de tejido normal; sin estas características, las células de
cáncer tienden a exfoliar y mezclado con las secreciones circundante ing el
crecimiento del tumor. Aunque la prueba de Papanicolaou es ampliamente usado
como una prueba de detección para el cáncer cervical, se puede per- formado en
otras secreciones corporales, incluyendo la edad del pezón del dren, uid pleural o
peritoneal, y los lavados gástricos.
La biopsia de tejido. Biopsia de tejidos implica la eliminación de una muestra
de tejido para el estudio microscópico. Es de importancia cal criti- en el diseño
del plan de tratamiento se deben encontrar las células cancerosas. Las biopsias
se obtuvieron en un número de maneras, incluyendo biopsia con aguja;
métodos endoscópicos, tales como broncoscopia o cistoscopia, que implican el
paso de un endoscopio a través de un ce ori y en la estructura de que se trate;
y métodos laparoscópicos.
aspiración con aguja fina implica células se retiraron y uid operadora con una
aguja de pequeño calibre. El método es el más ampliamente utilizado para la
evaluación de las lesiones fácilmente palpables en sitios tales como las de tiroides,
de mama, y ​los ganglios linfáticos. modernas técnicas de imagen han permitido
también el método para extenderse a estructuras más profundas tales como los
ganglios linfáticos y el páncreas pélvicos.
En algunos casos, se hace una incisión quirúrgica de la que se obtienen
las muestras de biopsia. Escisionales sies biop- son aquellos en los que se
extirpa todo el tumor. Los tumores generalmente son masas pequeñas y
sólidas palpables. Si el tumor es demasiado grande para ser eliminado por
completo, una cuña de tejido de la masa se puede escindir para su examen.
Una sección congelada rápidamente se puede hacer y examinado por un
patólogo para determinar la naturaleza de una lesión de masa o evaluar los
márgenes de un tumor extirpado para comprobar que todo el neoplasma se ha
eliminado. 3
Immunohis tochemis tratan. La inmunohistoquímica en v- Olves el uso de
anticuerpos monoclonales para facilitar el catión identi de productos celulares
o marcadores de superficie. 3
Por ejemplo, ciertos carcinomas anaplásicos, linfomas malignos,
melanomas y sarcomas miran lar muy simi- bajo el microscopio, pero
deben ser exactamente iden- ti ed porque su tratamiento y el
pronóstico son bastante diferentes.
La inmunohistoquímica también se puede utilizar para determinar el sitio de
origen de los tumores metastásicos. Muchos pacientes con cáncer presentan
metástasis. En los casos en los que el ori- gen de la metástasis es oscura, la
detec- ción inmunoquímica de c tejido especí u órgano especí antígenos c
menudo puede ayudar a identificar el origen del tumor. Inmunoquímica también se
puede utilizar para detectar moléculas que tienen significación de pronóstico o
terapéutica. Por ejemplo, la detección de Estro- receptores gen en las células de
cáncer de mama es de significación de pronóstico y terapéutico ya que estos
tumores responden a la terapia antiestrógeno.
La tecnología de microarrays. la tecnología de microarrays tiene la ventaja de
analizar un gran número de cambios lar molecu- en las células cancerosas para
determinar los patrones generales de comportamiento que no estarían disponibles
por medios convencionales. La técnica utiliza “chips de genes” que pueden
realizar

ensayos en miniatura para detectar y cuantificar la expresión de un gran número de
genes al mismo tiempo. 2 arrays de ADN están ahora disponibles comercialmente para
ayudar en la toma de decisiones clínicamente cal con respecto al tratamiento del cáncer
de mama. En adi- ción a la identificación de los tipos de tumores, los microarrays se han
utilizado para predecir el pronóstico y respuesta al tratamiento, examinando los cambios
tumorales después de la terapia, y la clasificación de los tumores hereditarios. 2
Puesta en escena y grados de los tumores
Los dos métodos básicos para la clasificación de los cánceres se grad- ing
según la histológico o características celulares del tumor y la estadificación de
acuerdo con la propagación clínica de la enfermedad. Ambos métodos se usan
para determinar el curso de la enfermedad y ayudar en la selección de un plan
de tratamiento o manejo apropiado.
clasificación de los tumores implica la nación exami- microscópico de las
células cancerosas para determinar su nivel de diferenciación y el número
de mitosis. Cuanto más cerca de las células tumorales se asemejan a
células de tejido normal comparables, tanto morfológica y funcionalmente,
menor es el grado. En consecuencia, en una escala que va de grado I a IV,
los tumores de grado I son bien diferenciados y grado IV son pobremente
diferenciado y la pantalla anaplasia marcada. 2,3
los estadificación clínica de los cánceres utiliza métodos para deter- minar
la extensión y propagación de la enfermedad. Es útil en la determinación de la
elección del tratamiento para los pacientes individuales, estimar el pronóstico,
y la comparación de los resultados de diferentes regímenes de tratamiento.
Los criterios significativos utilizados para la puesta en escena que varían con
diferentes órganos incluyen el tamaño del tumor primario, su grado de
crecimiento local (ya sea dentro o fuera del órgano), implicación de los
ganglios linfáticos, y la presencia de metástasis a distancia. 2,3 Esta evaluación
se basa en la nación clínico y radiográfico exami- (TC y RM) y, en algunos
casos, explo- ración quirúrgica. Dos métodos de puesta en escena están
actualmente en uso: el sistema TNM (T para el tumor primario, N para la
participación regional de ganglios linfáticos, y M para la metástasis), que fue
desarrollado por la Unión Internacional contra el Cáncer, y el American Joint
Committee (AJC) sistema. 2 En el sistema TNM, T1, T2, T3, y T4 describir tumor
tamaño, N0, N1, N2, y N3, linfa nodo enredo; y M0 o M1, la ausencia o
presencia de metástasis. En el sistema de AJC, los cánceres se dividen en las
etapas 0 a IV incorpora rating el tamaño de las lesiones primarias y la
presencia de diseminación ganglionar y metástasis a distancia.
Tratamiento para el cáncer
Los objetivos de los métodos de tratamiento del cáncer se dividen en tres
categorías: curativo, control, y paliativo. Las modalidades más comunes son la
cirugía, la radiación, APY chemother-, terapia hormonal y terapia biológica. El
tratamiento del cáncer implica el uso de un pro- grama cuidadosamente
planeado que combina los beneficios de las múltiples modalidades de
tratamiento y la experiencia de un equipo interdisciplinario de especialistas
que incluye médicos, oncólogos quirúrgicos y de radiación; especialistas
clínicos de la enfermera; emfermera practicante; farmacéuticos; y una
variedad de personal auxiliar.
CAPÍTULO 7 neoplasia 14 9
Cirugía
La cirugía se utiliza para el diagnóstico, la estadificación del cáncer, la
eliminación del tumor, y la paliación (es decir, el alivio de los síntomas) cuando
no se puede conseguir una cura. 52 El tipo de cirugía que se usan es
determinado por el grado de la enfermedad, el PAR- ción y estructuras
implicadas, la tasa de crecimiento del tumor y la invasión, el riesgo quirúrgico
para el paciente y la calidad de vida del paciente experimentará después del
sur - Gery. Si el tumor es pequeño y tiene márgenes bien de nido, todo el tumor
a menudo se puede quitar. Sin embargo, si el tumor es grande o implica tejidos
vitales, la extirpación quirúrgica puede ser culto dif si no imposible.
Terapia de radiación
La radiación puede ser utilizado como el principal método de tratamiento,
como preoperatoria o tratamiento postoperatorio, con quimioterapia, o junto
con la quimioterapia y la ciru- gía. 53-57 También se puede utilizar como
tratamiento paliativo para reducir los síntomas en personas con RCE can-
avanzadas. Es eficaz en la reducción del dolor asociado con la metástasis
ósea y, en algunos casos, mejora la movilidad. La radiación también se
utiliza para tratar varias las emergencias oncológicas, como la compresión
de la médula espinal, obstrucción bronquial, y la hemorragia.
La terapia de radiación ejerce sus efectos a través de ioniz- radiación ing, que
afecta a las células por ionización directa de moléculas o, más comúnmente, por la
ionización indirecta. ionización indirecta producida por los rayos X o rayos gamma
causa daño celular cuando estos rayos son absorbidos en el tejido y dan su
energía mediante la producción de rápido electrones que se mueven. Estos
electrones interactúan con electrones libres o mal adheridas de las células de
absorción y sub- sequently producen radicales libres que interaccionan con
componentes de la célula Cal criti- (véase el capítulo 2). Se puede matar
inmediatamente células, retrasar o detener la progresión del ciclo celular, o, a
niveles de dosis utilizados comúnmente en la terapia de radiación, causar DAÑO
edad para el núcleo de la célula, lo que resulta en la muerte celular después de
licación repre-. El daño celular puede ser subletal, en cuyo caso una única ruptura
en la hebra puede repararse a sí mismo antes de la siguiente insulto radiación.
roturas bicatenarias en el ADN generalmente se cree que el daño primario que
conduce a la muerte celular. Las células con daños en el ADN no reparados
pueden seguir funcionando hasta que se someten a células sis mito-, en cuyo
momento el daño genético causa la muerte celular.
Los efectos terapéuticos de la terapia de radiación se derivan del hecho
de que los que proliferan rápidamente y pobremente diferenciados células de
un tumor canceroso tienen más probabilidades de ser herido por la terapia
de radiación que son las células que proliferan más lentamente de tejido
normal. En cierta medida, sin embargo, la radiación es perjudicial para todas
las células que proliferan rápidamente, incluidas las de la médula ósea y el
revestimiento de la mucosa del tracto gastrointestinal. Esto da lugar a
muchos de los efectos adversos comunes de la terapia ción radia-,
incluyendo la infección, hemorragia y anemia debido a la pérdida de células
de la sangre, y náuseas y vómitos debido a la pérdida de las células del
tracto gastrointestinal. Además de sus efectos letales, la radiación también
produce lesión subletal. La recuperación de la dosis subletales de radiación
se produce en el intervalo entre la dosis primera de la radiación y las dosis
subsiguientes.
15 0 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

puede tolerarse cuando se dividen en dosis múltiples más pequeñas, 10 12

fraccionados. El tejido normal suele ser capaz de recuperarse de los daños
por radiación con mayor facilidad que es tejido canceroso. 10 11

10 10 ce ll kill
La radiación terapéutica se puede entregar en una de tres maneras:
Clinica enfermedad manifiesta LLY
haz externo o teleterapia, con vigas gene- ATED por un acelerador lineal o
10 9
cobalto-60 de la máquina a una distancia y dirigido a tumor del paciente; l

APY brachyther-, en el que se coloca una fuente radiactiva sellada cerca o ion remiss
10 8
directamente en el sitio del tumor; y la terapia sistémica, en la cual los 1 log ce ll rebrote 3 log enfermedad de la terapia en clinica
radioisótopos con una vida media corta se dan por vía oral o se inyecta en 10 7
el sitio del tumor.
10 6 la cesación prema tura de la

10 5

celular
de
Numero
Quimioterapia Tumor de rebrote después de

10 4
La quimioterapia del cáncer ha evolucionado como una de las principales
modalidades de tratamiento sistémico. 58,59 A diferencia de la cirugía y la radiación, 10 3
la quimioterapia del cáncer es un tratamiento sistémico que permite a las drogas
para alcanzar el sitio del tumor, así como sitios distantes. Los medicamentos 10 2

quimioterapéuticos se pueden utilizar como la forma primaria de tratamiento, o

pueden ser utilizados como parte de un plan de tratamiento multimodal. La
quimioterapia es el tratamiento principal para la mayoría hematológica y algunos
tumores sólidos, incluyendo coriocarcinoma, cer can- testicular, leucemia aguda y
crónica, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin, y mieloma múltiple.
La mayoría de fármacos contra el cáncer son más tóxicos para prolif- rápidamente
erating células que a las incapaz de replicación o en fase G 0 del ciclo celular. Debido a
su mecanismo de acción, que son más eficaces contra tumores con una fracción de
alto crecimiento. En el momento en muchos cánceres alcanzan un tamaño que es
clínicamente detectable, la fracción de crecimiento ha disminuido considerablemente.
En este caso, la reducción en el tamaño del tumor a través del uso de los
procedimientos de citorreducción quirúrgica o radioterapia a menudo hace que las
células tumorales que residen en G 0
10 1 5
2 3 4
1 ciclos de quimioterapia
10 0
Hora
FIGURA 7 -10. Re la tionship ser tween ce tumor ll Surviva l y adm inis tra ción de la
quimioterapia. El eXponentia l re la tionship ser de dosis de drogas y ce tumor ll
Surviva l DICTA tes tween tha ta contras proporción tant, no el número, de LLS ce
tumor es matado con cada ciclo trea tment. En este ejemplo, cada ciclo de fármaco
adm inis tra ción resultados en un 99,9% (3 log) kill ce ll, y 1 log de crecimiento ll ce
produce ser ciclos Tween. Los tes línea índica rotos lo que ocurriría si el t ciclo de las
de la terapia fueron om itted: a pesar de comple te clinica l rem ion ISS de la
enfermedad, la ly último tumor se repitan. (Reimpreso por el ion perm ISS de
Raymond E. Lenhard J r, eta l Clinica l Oncología de la ty American Cancer Socie
Atlanta, GA: American Cancer Socie ty; 2,001...:

181. © American Cancer Socie dad).

volver a entrar en el ciclo celular. Por lo tanto, la cirugía o terapia de radiación se pueden
utilizar para aumentar la eficacia de la quimioterapia, o quimioterapia se pueden
administrar a los pacientes sin evidencia manifiesta de la enfermedad residual después
de trata- miento local (por ejemplo, la resección quirúrgica de un cáncer de mama
primario) .
Para la mayoría de los medicamentos de quimioterapia, la relación entre
la supervivencia de células tumorales y la dosis de fármaco es TiAl exponen-,
con el número de células supervivientes de ser proporcional a la dosis de
fármaco, y el número de células en riesgo de exposición es proporcional a la
acción destructiva de la fármaco. matanza exponencial implica que una
proporción o porcentaje de células tumorales se mataron, en lugar de un
número absoluto (Fig. 7-10). Esta proporción es un porcentaje cons- tante del
número total de células. Por esta razón, se necesitan múltiples ciclos de
tratamiento si el tumor se quiere erradicar.
Un problema importante en la quimioterapia del cáncer es el desarrollo de la
resistencia celular. La resistencia adquirida se desarrolla en una serie de tipos de
tumores sensibles a fármacos. 59
Experimentalmente, la resistencia a fármacos puede ser altamente específico c a un
solo agente y por lo general se basa en cambios genéticos en un tipo de célula
tumoral dada. En otros casos, un fenómeno multirresistente que afecta a
medicamentos contra el cáncer con estructuras diferentes se produce. Este tipo de
resistencia a menudo implica el aumento de la expresión de genes transportadores
transmembrana involucradas en ux ef drogas.
medicamentos de quimioterapia del cáncer pueden ser ed clasificación ya sea
como ciclo celular específico c o ciclo celular inespecífico c (véase Understanding-ciclo
celular, Capítulo 4). 58 Las drogas son
ciclo celular específico c si ejercen su acción durante una fase de ci c
espe- del ciclo celular. Por ejemplo, metotrexato, un antimetabolito, actúa
interfiriendo con el ADN sintetiza sis y de este modo interrumpe la fase S
del ciclo celular.
ciclo-inespecífico Cell c fármacos ejercen sus efectos pasantes a cabo todas las fases del
ciclo celular. Los agentes de alquilación, que son ciclo celular inespecífico c, actúan
mediante la interrupción de ADN cuando las células están en el estado de reposo, así
como cuando están en división. El sitio de acción de los fármacos quimioterapéuticos
varía. Los medicamentos de quimioterapia que tienen estructuras y efectos similares
sobre la función celular por lo general se agrupan, y estos medicamentos por lo general
tienen efecto lateral similar pro les. Debido a que los medicamentos de quimioterapia se
diferencian en sus mecanismos de acción, los agentes de células de ciclo específico C y
ciclo celular inespecífico c se combinan a menudo para tratar el cáncer.
La quimioterapia de combinación se ha encontrado para ser más eficaz que el
tratamiento con un solo fármaco. Con este método, varios fármacos con diferentes
mecanismos de acción, las rutas metabólicas, los tiempos de inicio de la acción y
la recuperación, los efectos secundarios, y la aparición de efectos secundarios son
 CAPÍTULO 7 neoplasia 15 1

usado. Los fármacos utilizados en combinaciones son individualmente los medicamentos. Drugs, contenedores de medicamentos y equipos de administración
requieren eliminación especial como residuo peligroso. 60
eficaces contra el tumor y sinérgica entre sí. Las posibles dosis máximas de
drogas por lo general se utilizan para garantizar la destrucción celular
máxima dentro de la gama de toxicidad tolerado por el anfitrión para cada Hormonal y terapia antihormonal
fármaco. Vías de programas de administración y dosificación se diseñan
La terapia hormonal consiste en la administración de fármacos diseñados
cuidadosamente para asegurar la entrega óptima de las formas activas de
para privar a las células cancerosas de los nales sig- hormonales que de otro
los fármacos en el tumor durante la fase sensible del ciclo celular.
modo estimularlos para dividir. Se utiliza para los cánceres que son sensibles
o dependientes de hormonas para el crecimiento y que tienen la hormona c
tors recep- específicos. 61 Entre los tumores que se sabe que son respon- siva
a la manipulación hormonal son los de mama, próstata y endometrio. Otros
Efectos secundarios de la quimioterapia. Desafortunadamente, los fármacos
tipos de cáncer, tales como sarcoma de Kaposi y renal, de hígado, de ovario,
quimioterapéuticos afectan tanto a las células cancerosas y las células que proliferan
y cáncer de páncreas, también son sensibles a la manipulación hormonal,
rápidamente de tejido normal, produciendo indeseable efectos secundarios capaces.
pero en un grado menor.
Algunos efectos secundarios aparecen inmediatamente o al cabo de unos días (aguda),
algunos dentro de unas pocas semanas (intermedios), y otros meses o años después de
la administración quimioterapia (a largo plazo).
Las opciones terapéuticas para alterar el ambiente hormonal en la mujer
con cáncer de mama o el hombre con cáncer de próstata incluyen medidas
La mayoría de los fármacos quimioterapéuticos suprimir la función de la
macologic quirúrgicos y macéuticos. La cirugía consiste en la extirpación del
médula ósea y la formación de células de la sangre, dando lugar a anemia,
órgano responsable de la pro- ducción de la hormona que está estimulando
neutropenia y trombocitopenia. Con la neutropenia, existe el riesgo de
el tejido diana (por ejemplo, los ovarios en las mujeres o los testículos en los
desarrollar infecciones graves, mientras que la trombocitopenia aumenta el
hombres). métodos farmacológicos centran en gran medida en la reducción
riesgo de sangrado. La disponibilidad de factores de crecimiento
de los niveles de hormonas circulantes o el cambio de los receptores de la
hematopoyéticos (por ejemplo, ulocyte factor estimulante de colonias gran-
hormona de modo que ya no responden a la hormona. Farmacológica
[G-CSF]); etin erythropoi-, que estimula la producción de glóbulos rojos; y IL-11,
pression SUP- de los niveles circulantes de la hormona se puede efectuar a
que estimula la producción de plaquetas) se ha acortado el período de
través de la desensibilización hipofisiaria, como con la administración de
mielosupresión, reduciendo así la necesidad de hospitalizaciones debido a la
andrógenos, o mediante la administración de hormona liberadora de
infección y la disminución de la necesidad de productos sanguíneos.
gonadotropina ( GnRH) análogos que actúan a nivel del hipotálamo para
inhibir la producción y liberación de gonadotropina. Otra clase de fármacos,
las inhibidores de la aromatasa, se utiliza para tratar el cáncer de mama; estos
Anorexia, náuseas y vómitos son los problemas más comunes asociados con
fármacos actúan mediante la interrupción de los procesos bioquímico que
la quimioterapia contra el cáncer. 58 La gravedad de los vómitos se relaciona con el
convierten la stenedione andro- andrógenos suprarrenales en estrona. 62
potencial emético de la droga particular. Estos síntomas pueden ocurrir dentro de
minu- tos u horas de la administración del fármaco y se cree que es debido a la
estimulación de la zona de disparo de los quimiorreceptores en la médula que
estimula vómitos (véase el capítulo 28). La zona de activación de los
quimiorreceptores responde al nivel de los productos químicos que circulan en la
la función del receptor hormonal puede ser alterado por la administración
sangre. Toms El agudas síntoma general desaparecen dentro de 24 a 48 horas y,
de dosis farmacológicas de hormonas exógenas que actúan mediante la
a menudo se pueden aliviar con medicamentos antieméticos. La farmacológico se
producción de una disminución en los receptores de hormonas o por
acerca a prevenir las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia han
antihormonal drogas (antiestrógenos y antiandrógenos) que se unen a
mejorado enormemente durante varias décadas. El desarrollo de la serotonina
receptores de hormonas, MAK- ing inaccesibles a la estimulación hormonal.
(5-HT 3) antagonistas de los receptores ha facilitado el uso de fármacos de
Inicialmente, los pacientes a menudo responden favorablemente a los
quimioterapia altamente eméticos mediante la reducción de manera más eficaz la
tratamientos hormonales, pero al final el cáncer se vuelve resistente a la
ing náuseas y vómitos inducidos por estos fármacos.
manipulación hormonal, y otros enfoques deben buscarse para controlar la
enfermedad.

Alopecia o pérdida de cabello resultados de problemas de proliferación de los

folículos pilosos y es un efecto secundario de una serie de fármacos contra el cáncer;
por lo general es temporal, y el pelo tiende a crecer de nuevo cuando se interrumpe el
tratamiento. Los rap- estructuras de brazos cruzados en proliferación del sistema
reproductivo son particularmente sensibles a la acción de fármacos contra el cáncer. Las
mujeres pueden experimentar cambios en el flujo menstrual amenorrea o tener. Los
hombres pueden tener una disminución del recuento de esperma (es decir,
oligospermia) o ausencia de espermatozoides (ospermia es decir, azoicos). Muchos
agentes quimioterapéuticos también pueden tener efectos teratogénicos o mutagénicos
que conducen a anomalías fetales. 58
Los medicamentos de quimioterapia son tóxicas para todas las células. Debido a
que son potencialmente mutagénicos, carcinogénicos, teratogénicos y, se requiere
especial cuidado al manipular o administrar
Bioterapia
Bioterapia implica el uso de la inmunoterapia y la respuesta biológica modi
cadores como un medio de cambio de la respuesta inmune de una persona y la
modificación de la biología de las células tumorales. Esto implica el uso de
anticuerpos monoclonales, citocinas y adyuvantes. 63
Anticuerpos monoclonicos. Los recientes avances en la capacidad de
manipular los genes de las inmunoglobulinas se han traducido en el desarrollo
de una amplia gama de IES antibod- monoclonales dirigidos contra los
antígenos C-tumor específico, así como sig- moléculas naling. 64 Éstos incluyen quimérico
(ratón) anticuerpos humanos murina con la región constante humana y regiones
murinas variable (véase el capítulo 15, Figura 15-10),
15 2 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

humanizado anticuerpos en los que las regiones murinas que se unen al antígeno han La terapia dirigida
sido injertadas en immunoglobu- humano lin (Ig) G moléculas, y enteramente
humano anticuerpos derivados de ratones transgénicos que expresan genes de Los investigadores han estado trabajando diligentemente para producir medicamentos
inmunoglobulina. sesenta y cinco que atacan selectivamente las células malignas mientras que deja las células
normales ileso. 66,67 Las características y capacidades de las células cancerosas se han
Algunos anticuerpos monoclonales están dirigidos a bloquear las principales vías centrales
utilizado para establecer un marco para el desarrollo de tales terapias dirigidas,
para la supervivencia y proliferación de células tumorales, mientras que otros son ed modi
incluyendo aquellos que interrumpen las rutas de señalización molecular, inhibir la
para entregar toxinas, radioisótopos, citoquinas, u otros fármacos contra el cáncer.
angiogénesis, y aprovechar el sistema inmunológico del cuerpo. Las terapias
primeros dirigida eran los anticuerpos monoclonales. Los investigadores están
anticuerpos monoclonales actualmente aprobados incluyen rituximab
trabajando para diseñar fármacos que pueden Desven- vías de señalización
(Rituxan), un cuerpo anti-quimérico monoclonal IgG que se dirige al antígeno
moleculares Rupt, tales como los que utilizan las proteínas tirosina quinasas. Las
CD20 en las células B y se utiliza en el tratamiento del linfoma no Hodgkin;
proteínas tirosina quinasas son componentes intrínsecos de las vías de señalización
cozumab beva- (Avastin), un cuerpo anti- humanizado monoclonal IgG que se
de factores de crecimiento implicados en la proliferación de linfocitos y otros tipos de
dirige a factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para inhibir
células. El mesilato de imatinib es una proteína tyro- inhibidor de quinasa sine
crecimiento de vasos sanguíneos (angiogénesis) y está aprobado para el
indicado en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (véase el capítulo 11). La
tratamiento de cáncer colorrectal, de pulmón, renal, y cáncer de mama; y
angiogénesis también está siendo explorado como un objetivo para la terapia del
cetuximab (Erbitux), un anticuerpo monoclonal quimérico que se dirige el factor
cáncer dirigida. 66
de crecimiento epidérmico receptor (EGFR) para inhibir el crecimiento de
células tumorales y está aprobado para el tratamiento de cáncer colorrectal y
cáncer de células mous squa- de la cabeza y el cuello. 64,65
Uno de los agentes antiangiogénicos newerr, bevacizumab, objetivos y bloques
de VEGF, que se libera por muchos RCE can- para estimular la proliferación de
nuevos vasos sanguíneos.

Las citoquinas. Las modi cadores de la respuesta biológica incluyen citoquinas

tales como los interferones y las interleuquinas. los
interferones parecen inhibir la replicación viral y también pueden estar
S UM MA RY CONC EP TS
implicados en la inhibición de la síntesis de proteínas tumor, prolongando el
ciclo celular, y aumentando el porcentaje de células en el G 0 fase. Los
interferones estimulan las células NK y las células asesinas T-linfocitos. Hay ■ El me thods utilizados en la de tección y diagnos es de cáncer variará según
tres tipos principales de interferones, alfa (alfa), beta (β) y gamma (gamma), el tipo de cáncer y su loca ción. Debido a que muchos cánceres son curables
con los miembros de cada grupo difieren en términos de sus receptores de la
si se diagnostica a tiempo, las prácticas de cuidado de la LTH hea des igned
superficie celular. 63 El interferón-γ ha sido aprobado para el tratamiento de la
promover ramente de tección, tales como la detección, son importantes.
leucemia de células pilosas, relacionada con el SIDA sarcoma de Kaposi, y
leucemia mielógena crónica, y como terapia adyuvante para pacientes con alto
riesgo de melanoma recurrente. El interferón-α se ha utilizado para tratar
algunos tumores sólidos (por ejemplo, carcinoma de células renales, cáncer ■ Diagnos Tic me thods incluyo Labora tes tory ts para la presencia de
colorrectal, tumores carcinoides, cáncer de ovario) y neoplasias tologic marcadores tumorales, citológico y os estudios su tologic s Us o LLS
hematoxilina (por ejemplo, células B y linfomas de células T, linfoma cutáneo de
ce o muestras de tejido, y el gen pro ling me thods, además de
células T, y mieloma múltiple). 62
medica l de imágenes.

La investigación ahora se centra en la combinación de los interferones con otras formas de
terapia contra el cáncer y el establecimiento de las dosis óptimas y protocolos de
tratamiento.
los ins interleuk ( ILS) son citoquinas que proporcionan comunicación entre las
células mediante la unión a sitios receptores en las membranas de la superficie
celular de las células diana. De los 18 interleucinas conocidos (véase el capítulo
15), IL-2 ha sido el más ampliamente estudiado. Un humano IL-2 recombinante
(rIL-2, aldesleucina) ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos (FDA) y actualmente está siendo utilizado para el
tratamiento del carcinoma metastásico de células renales y melanoma metastásico. 63
Adyuvantes. Los adyuvantes son sustancias tales como Bacillus
Calmette-Guérin (BCG) que no especí camente estimular o indirectamente
augument el sistema inmunológico. 63 Instilaciones de BCG, una cepa atenuada
de la bacteria que causa la tuberculosis bovina, se utilizan para tratar el cáncer
de vejiga sive noninva- después de la ablación quirúrgica. Se supone que BCG
actúa localmente para estimular una respuesta inmune, disminuyendo de ese
modo la tasa de recaída.
■ Los dos son re bas me ic thods de los tumores de clase ifying:
clasificación según la tologic su tejido o tics characteris y clinica
ls taging según la propagación de la enfermedad. El tumor,
nódulo, Me tas tas es (TNM) tem sys de Clínica ls taging de
cáncer utiliza ize tumor s, implicación de los ganglios linfáticos, y
la presencia de me tas tas es.
■ Trea tment de cance r puede incluir cirugía, ción radia, o quimioterapia.
Otras terapias incluyen hormona l, inmunológicas y biológicas a los
rapies, como ll Targe como molecularmente agentes TED tha t DIS
thways moleculares s Rupt pa igna Ling, inhiben angiogenes es decir, y
el arnés tem sys inmunológico del cuerpo. Trea tamento planea tha t
utilizar más de un tipo de terapia están proporcionando curas para una
serie de cánceres tha ta Hace algunas décadas tenían un Prognos
pobres es, y son increas ing la esperanza de vida en los tipos R othe de
cáncer.

ildhood ch Puede ce rs un nd La Te Effe
ctson Ca NCER Su rvivo rs
A pesar progresivamente mejorado las tasas de supervivencia a 5 años,
de 56% en 1974 al 75% en 2000, el cáncer sigue siendo la causa
principal de muertes relacionadas con la enfermedad entre los niños de 1
a 14 años en los Estados Unidos. 68 Leucemia (discutido en el capítulo 11)
es responsable de un tercio de los casos de cáncer en niños de 1 a 14
años. 1 Cáncer del cerebro y otras partes del sistema nervioso son el
segundo más común, seguido de sarcoma de tejidos, neuroblastoma,
cáncer renal (tumor de Wilms, discutido en el capítulo 26), y no Hodgkin y
Hodgkin lym- Phoma (discutido en el capítulo 11 ). 1
Dos chicas jóvenes con ia leukem linfocíticas agudas son rece iving
quimioterapia (De Na Tiona l cáncer Ins visua tituto ls. No. AV-8503-3437).
En Identificación del c enceand Typ
ESOF Ch capó ild Ca ncers
El espectro de cánceres que afectan a los niños difiere notablemente de las que
afectan a los adultos. Aunque la mayoría de los cánceres en adultos son de origen
de células epiteliales (por ejemplo, cáncer de pulmón, cáncer de mama, los cánceres
colorrectales), cánceres de la infancia por lo general implican el sistema
hematopoyético (leucemia), cerebro y otras partes del sistema nervioso, tejidos
blandos, los riñones (Wilms tumor), y el hueso. 1,68
La incidencia de cáncer infantil es mayor durante los primeros años
de vida, disminuye durante la infancia media, y luego aumenta durante la
pubertad y la adolescencia. 68
Durante los primeros 2 años de vida, los tumores embrionarios como el
neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms y se encuentran entre los tipos
más comunes de tumores. La leucemia linfocítica aguda tiene un pico de
incidencia en niños de 2 a 5 años de edad. Medida que los niños, especialmente
después de que pasan la pubertad, los tumores malignos de hueso, linfoma,
tumores de células germinales gonadales (testiculares y carcinomas de ovario),
y diversos carcinomas tales como cáncer de tiroides y aumento melanoma
maligno en incidencia.
Un número de los tumores de la infancia y la niñez temprana son
embrionario en origen, lo que significa que exhiben características de
organogénesis similares a la de embrionario
CAPÍTULO 7 neoplasia 15 3
desarrollo. Debido a esta característica, estos tumores son designados
frecuentemente con el suf x “- blastoma ”(Por ejemplo, nefroblastoma
[tumor de Wilms], retinoblastoma, neuroblastoma). 2 Tumor de Wilms
(discutido en el capítulo 25) y neuroblastoma son particularmente
ilustrativos de este tipo de tumor de la niñez.
Bio Lo gyof Ch capó ild ncers Ca
Al igual que con los cánceres en adultos, probablemente no es una de las
causas del cáncer infantil. Aunque un número de condiciones genéticas
están asociados con cáncer de la niñez, tales condiciones son
relativamente raros, lo que sugiere una interacción entre la susceptibilidad
genética y la exposición ambiental. Las condiciones hereditarias más
notables que imparten la susceptibilidad a cáncer infantil incluyen el
síndrome de Down (de 20 a 30 veces más riesgo de aguda lym- leucemia
phoblastic), 1 neuro bromatosis (NF) de tipo 1 (bromas neuro, gliomas
ópticos, tumores cerebrales), NF tipo 2 (neuroma acústico, meningiomas),
xeroderma pigmentario tosum (cáncer de piel), ataxia-telangiectasia
(linfoma, leucemia), y la Beckman- síndrome de Wiedemann (tumor de
Wilms). 2,69
Mientras que constituyen sólo un pequeño porcentaje de los cánceres
infantiles, la biología de un número de estos tumores ilustra varios
aspectos biológicos importantes de neoplasias, tales como la teoría de
dos golpe de genes supresores de tumores recesivos (por ejemplo, la
mutación del gen RB en retinoblastoma); defectos en la reparación del
ADN; y las similitudes de lógica histología entre organogénesis
embrionaria y la oncogénesis. Síndromes asociados con defectos en la
reparación del ADN incluyen xerodermia pigmentosa, en el que existe un
mayor riesgo de cáncer de piel debido a defectos en la reparación del
ADN dañado por la luz ultravioleta. El desarrollo de los cánceres infantiles
también se ha relacionado con la impronta genética, que se caracteriza
por vación inacti- selectiva de uno de los dos alelos de un gen
determinado (des- cussed en el capítulo 5). 69 La inactivación se determina
por si el gen se hereda de la madre o el padre. Por ejemplo, normalmente
se inactiva el alelo materno para el gen similar a la insulina factor de
crecimiento-2 (IGF-2) (impresa). El síndrome de Beckwith-Wiedemann es
un síndrome caracterizado por crecimiento excesivo organomegalia,
macroglosia (agrandamiento de la lengua), trofeo hemihyper- (hipertrofia
muscular o óseo de un lado del cuerpo o de la cara), anomalías renales, y
las células suprarrenales agrandadas. 2 El síndrome, que re cambios ECTS
en la impronta de IGF-2 genes localizados en cromo- algunos 11, también
se asocia con un mayor riesgo de tumor de Wilms, hepatoblastoma,
rabdomiosarcoma, y ​carcinoma cortical nal adre-.
Diagnostico y tratamiento
Debido a que muchos cánceres infantiles son curables, la detección temprana es
imprescindible. Además, hay varios tipos de cánceres para los que está indicada
la terapia menos que en la enfermedad más avanzada. Por lo tanto, la detección
temprana a menudo reduce al mínimo la cantidad y la duración del tratamiento
requerido para la curación.
15 4 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Desafortunadamente, no hay señales de alerta temprana o pruebas de
detección del cáncer en los niños. 70,71 fiebre prolongada, linfadenopatía
persistente, pérdida de peso inexplicable, masas de cultivo (especialmente en
asociación con la pérdida de peso), y anormalidades del sistema nervioso
central fun- ción deben ser vistos como señales de advertencia de cáncer en
Dren chil-. Debido a que estos signos y síntomas de cáncer a menudo son
similares a los de enfermedades comunes de la infancia, con frecuencia se
atribuyen a otras causas.
El diagnóstico de los cánceres infantiles implica muchos de los mismos métodos
que se utilizan en los adultos. nación exami- histológico suele ser una parte esencial
del procedi- miento de diagnóstico. estadificación de la enfermedad precisa es
especialmente benéfico en cánceres infantiles, en el que los beneficios potenciales
del tratamiento deben ser sopesados ​cuidadosamente frente a posibles efectos del
tratamiento a largo plazo.
El tratamiento de los cánceres infantiles es complejo y en continua
evolución. Por lo general, implica Apropiada terapia multidisciplinar y
multimodal, así como la evaluación de la enfermedad recurrente y los
efectos tardíos de la enfermedad y terapias utilizados en su tratamiento.
El programa de tratamiento debe incluir equipos especializados de
profesionales de la salud. 72
Varias modalidades se utilizan con frecuencia en el trata- miento del
cáncer infantil, con quimioterapia siendo el más utilizado, seguido en
orden de uso de la cirugía, la radioterapia y la terapia agente biológico. La
quimioterapia es el más utilizado en el tratamiento de niños con cáncer
que en los adultos porque los niños toleran mejor los efectos adversos
agudos y, en general, los tumores pediátricos son más sensibles a la
quimioterapia que los cánceres en adultos.
La radioterapia se utiliza generalmente con moderación en los niños, ya que son más
vulnerables a los efectos adversos tardíos. Al igual que con el cuidado de los adultos,
manage- ment adecuado del dolor es fundamental.
S ur vivo rsof Ch capó ild ncers Ca
Con la mejora en los métodos de tratamiento, el número de niños que
sobreviven el cáncer infantil sigue aumentando. 73-76 Como resultado del
tratamiento del cáncer, casi el 80% de los niños y adolescentes con un
diagnóstico de cáncer de sobrevivir a largo plazo. 72 Lamentablemente, la
radiación y la quimioterapia pueden producir secuelas tardías, tales como el
crecimiento deteriorado, disfunción neurológica, la disfunción monal hor-,
cardiomiopatía, sis Bro-pulmonar, y el riesgo de desarrollar tumores
secundarios (Tabla 7-5). Existe un riesgo especial de un segundo cáncer en
los niños con el gen del retinoblastoma. Por lo tanto, uno de los crecientes
desafíos es proveer una adecuada atención médica a los sobrevivientes de
la infancia y los cánceres adolescentes.
Niños que llegan a la edad adulta después de la terapia del cáncer pueden
haber reducido estatura física a causa de la terapia que recibieron, en
particular la radiación, que retarda el crecimiento de los tejidos normales junto
con el tejido de cáncer. El más joven de la edad y la más alta es la dosis de
radiación, mayor es la desviación de crecimiento normal.
Existe preocupación por el efecto que la radiación del SNC tiene sobre la
cognición y las hormonas que son controlados por el eje
hipotálamo-hipófisis. Los niños menores de 6 años de edad en el momento
de la radiación y los que recibieron

Tabla 7 - 5 Efectos a largo plazo del tratamiento del cáncer infantil

Sys t em Tratamiento para el cáncer ries go

Cardíaco ción Radia, la quimioterapia (antraciclinas) Cardiomyopa thy, lidades conducción abnorma, daño va LVE,
pericarditis, la función dys ventricular izquierda

Pulmonar ción Radia, la quimioterapia (carmus tine, lomus Reducción de volumen pulmonar con intolerancia al ejercicio,
tine, bleomicina) enfermedad pulmonar res trictive
Rena l / l Urológica ción Radia, la quimioterapia (tinums PLA, ide ifbs La hipertrofia renal o un trofeo, rena l deficiencia o
fam y ide cyclophospham, ciclosporina A), la insu Ilure fa, es hydronephros
nefrectomía
Endocrino ción Radia, la quimioterapia (a lkyla agentes ting) Pituitaria, tiroides, y la función adrena l dys; falta de crecimiento ;
de ovario y tes ticular fa Ilure; de layed tics sexuales
secundarias characteris; obesidad; esterilidad

Sistema nervioso central ción Radia, intra theca l (inyecta en Dificultades de aprendizaje
subaracnoidea o l espacio subdural)
quimioterapia
Musculoskele ta l y el hueso ción Radia, la quimioterapia (a lkyla agentes Ting, inhibidores de crecimiento extremidad Disordored, trastornos de ambula uso

la topoisomerasa II), amputa ción ción y la integridad física

tologic hema y Lympha sys tic TEMS ción Radia, la quimioterapia (antraciclinas, un lkyla Leukem ia
agentes Ting, vinca un lkyloids, Antime tabolites), y linfoma
corticos Teroid ciones Medica

En segundo lugar ma lignancy ción Radia, la quimioterapia (a lkyla agentes Ting, Los tumores sólidos, IA leukem, linfoma, sujetador en tumores
epipodofilotoxinas)

Información: Schmidt D, Anderson L, Bingen K, et al. Los efectos tardíos en adultos sobrevivientes de cáncer infantil: Contras iderations para el médico
general. WMJ. 2010; 109 (2): 98-107; y Henderson A, Friedman DL, Meadows AT. sobrevivientes de cáncer infantil: ition Trans a la atención basada en el
riesgo enfocada a adultos. Pediatría. 2010; 126: 127-136.

las dosis más altas de radiación son más propensos a tener posteriores difi
cultades cognitivas. 73-75 La hormona del crecimiento de la deficiencia en adultos
se asocia con una mayor prevalencia de la dislipidemia, resistencia a la
insulina, y la mortalidad cardio- vascular. 77 Las dosis moderadas de la
radioterapia craneal (CRT) también están asociados con la obesidad,
particular- mente en pacientes de sexo femenino. Durante muchos años, la
radiación de todo el cerebro o la radiación craneal fue el principal método para
prevenir la recaída del SNC en niños con leucemia linfocitaria aguda lym-. A
causa de la disfunción cognitiva asociada con la CRT, ahora están siendo
usados ​otros métodos de profilaxis del SNC.
Retraso en la maduración sexual en los niños y niñas puede ser resultado de
la quimioterapia con agentes alquilantes o de la irradiación de las gónadas. La
irradiación craneal puede resultar en la menarquia prematura en las niñas, con
cierre temprano subsiguiente de las epífisis y una reducción en el crecimiento nal
alcanzado. Los datos relacionados con la fertilidad y la salud de la descendencia
de los sobrevivientes de cáncer infantil se acaba llegando a estar disponibles.
Los órganos vitales como el corazón y los pulmones pueden ser afectados por
el tratamiento del cáncer. Los niños que recibieron antraciclinas (por ejemplo,
doxorrubicina o daunorrubicina) pueden estar en riesgo de desarrollar
cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva. irradiación pulmonar puede
causar disfunción pulmonar y enfermedad pulmonar restrictiva. Las drogas tales
como bleomicina, metotrexato y busulfán también pueden causar la enfermedad
pulmonar.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Aunque los cánceres mos t adultos son de origen epithe ce ll
lia l, mos t cánceres infantiles implican la topoie hema tic tem
sys, sys nervioso tem, o tejido conectivo.
■ Él ritable formas de cáncer tienden a tener una edad más temprana de
Onse t, una mayor frecuencia de multifoca l les iones en órganos como la
ingle, y l participación bila tera de órganos IRED PA o múltiples tumores
primarios.
■ La temprana es diagnos de los cánceres infantiles a menudo se
pasa por alto porque los s igns y síntomas m im ic los de otras
enfermedades infantiles.
■ Con la mejora en trea me tamento thods, el número de niños que
sobreviven el cáncer infantil sigue aumentando. A medida que
estos niños se acercan a la edad adulta, no se continúa conce rn
tha t la terapia de salvamento que reče IVED durante la infancia
puede producir efectos te la, como el crecimiento IMPA ired, la
función dis cognitiva, la función hormona l dys, tu cardiomyopa,
bros pulmonar es y el riesgo de segundos lignancies ma.
CAPÍTULO 7 neoplasia 15 5
REVIEWEXERCISES
1. Una mujer de 30 años de edad, ha experimentado pesada
sangrado menstrual y se le dice tiene un tumor uterino llamada leiomioma.
Ella está preocupada que tiene cáncer.
A. ¿Cuál es la diferencia entre una y leiomioma
leiomiosarcoma?
SEGUNDO. ¿Cómo haría usted para explicar el
diferencia para ella?
2. Entre las características de las células cancerosas son el
falta de diferenciación celular, la adhesión célula-célula alterada, y
la pérdida de la dependencia del anclaje.
A. Explicar cómo cada una de estas características
contribuye a la utilidad de la citología como prueba de cribado para el
cáncer de cuello uterino.
3. Un niño de 12 años de edad, se ve en el cáncer pediátrico
clínica con osteosarcoma. Su historial médico revela que su padre
había sido tratada con éxito para el retinoblastoma cuando era un
bebé.
A. Relacionar la genética del retinoblastoma
(RB) de genes y la hipótesis de “dos golpes” para el desarrollo
de osteosarcoma en este muchacho.
4. Un hombre de 48 años de edad se presenta a su cuidado de la salud
clínica con síntomas de debilidad en las piernas. Él es un gran fumador y
ha tenido una tos productiva durante años. pruebas diagnósticas
posteriores revelan que tiene un pequeño cáncer de pulmón de células
con metástasis cerebral. Su propuesta de plan de tratamiento incluye la
quimioterapia y la radiación.
A. ¿Cuál es la causa probable de la debilidad en las piernas
y se relaciona con el cáncer de pulmón?
SEGUNDO. Relacionar la historia de tabaquismo de este hombre a la
desarrollo de cáncer de pulmón.
DO. Explicar el mecanismo de la metástasis del cáncer.
RE. Explicar los mecanismos por los que la quimioterapia
y la irradiación son capaces de destruir las células cancerosas, mientras
que tiene menos o ningún efecto sobre las células normales.
5. Una niña de 17 años de edad, es visto por un consejero
en su escuela secundaria debido a problemas en continuar con sus
tareas en los cursos de matemáticas y ciencia. Ella le dice al consejero
que tenía leucemia cuando tenía 2 años de edad y se le dio un
tratamiento de radiación al cerebro. Ella con des que siempre ha tenido
más problemas con el aprendizaje de sus compañeros de clase y piensa
que podría ser debido a la radiación. Ella se refiere también que ella es
más corta que sus compañeros de clase y esto ha sido molestando.
A. Explicar la relación entre craneal
terapia de radiación y la disminución de la función
cognitiva y baja estatura.
SEGUNDO. ¿Qué otros problemas neuroendocrinos podría esto
chica tiene como resultado del tratamiento de radiación?
15 6 UNIDAD 1 Función Celular y Tisular

Referencias 25. Ceschi M, Gutzwiller F, Mody H, et al. Epidemiología y fisiopatología de la obesidad

como una causa de cáncer. Swiss Med Wk ly.
2007; 137: 50-56.
1. Siegel R, Naishadham D, estadísticas Jemal A. Cáncer, 2013.
26. Finn DO. inmunología del cáncer. N Engl J Med. 2008; 358 (25):
CA Cáncer J. Clin. 2013; 63: 71-81.
2704-2715.
2. Striker TP, Kumanr V. Neoplasia. En: Kumar V, Abbas A, Fausto
27. Burnett FM. aspectos inmunológicos de la enfermedad maligna. Lanceta
N, et al. Robbins y Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed. Philadelphia,
1967; 1: 1171.
PA: Saunders Elsevier; 2010: 259-330.
28. Michels KB, Willett WC. Etiología del cáncer: factores dietéticos. En: DeVita VT
3. Strayer DS, Rubin E, et al. Neoplasia. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Patología
Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de
de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed. Philadelphia,
Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 157-212.
Williams & Wilkins; 2011: 217-226.

4. Janssen A, Medema RH. La inestabilidad genética: inclinar la balanza.

29. Seitz HK, mecanismos Stickel F. moleculares de la carcinogénesis mediada por alcohol.
Oncogén. 2013; 32: 4459-4470.
Nat Rev Cancer. 2007; 7: 599-612.
5. Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. La célula. Quinta ed. Nueva York,
30. Jablon S, Kato H. Estudios de la mortalidad de los sobrevivientes de la bomba atómica:
Nueva York: Garland Ciencia; 2008: 1133-1139, 1175-1176, 1230-1240.
5. La dosis de radiación y la mortalidad, 1950-1970. Radiat Res.
6. Wang L. Molecular señalización regular el crecimiento de anclaje a la independencia en las células
1972; 50: 649-698.
cancerosas. Monte Sinaí J Med. 2004; 71 (6): 361-367.
31. Liao JB. Los virus y el cáncer humano. Yale J Biol Med. 2006; 79:
7. Carruba G, Webber MM, Quader STA, et al. Regulación de de célula comunicación a
115-122.
célula en las células epiteliales de próstata humana no tumorigénicas y malignas. Próstata.
32. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. vacuna contra el VPH
2002; 50: 73-82.
Información para la hoja de la mujer joven en hechos. [ En línea]. Disponible en:
8. Marutsuka T, Shimada S, Shiomori K, et al. Los mecanismos de la metástasis
http://www.cdc.gov/std/hpv/STDFact-HPV-vaccine-young- women.htm. Consultado el 26 de
peritoneal después de la operación para el carcinoma gástrico no serosa invasiva: un
septiembre de 2013.
sistema de detección ultrarrápida de células cancerosas libre intraperitoneal y una
33. Cornett PA, DEA. Cáncer. En: Papadakis MA, McPhee SJ, eds.
estrategia profiláctica para la metástasis peritoneal. Clin Cancer Res. 2003; 9: 678-685.
Current Medical Diagnosis y Tratamiento. ed 52th. Nueva York, Nueva York:
McGraw-Hill; 2013: 1693-63.
9. Tobler NE, Detmar M. Tumor y de ganglios linfáticos linfangiogénesis-Impacto en la
34. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalencia y los resultados de la anemia en el
metástasis del cáncer. J Leukoc Biol.
cáncer: una revisión sistemática de la literatura. Am J Med. 2004; 116 (7A):
2006; 8: 691-696.
11S-26S.
10. Chen SL, Iddings DM, Scheri R, et al. mapeo y ganglio centinela análisis
35. Hurter B, Bush NJ. Relacionada con el cáncer anemia: examen clínico y de administración de
linfático: conceptos y aplicaciones actuales. CA Cáncer J. Clin. 2006; 56:
actualizaciones. Clin J Oncol Nurs. 2007; 11 (3): 349-359.
292-307.
36. Dicato M, Plawny L, Diederich M. Anemia en el cáncer. Ana
11. Minn AJ, biología Massagué J. Molecular del cáncer: invasión y metástasis. En:
Oncol. 2011; 27 (7): viii, 167-172.
DeVita VT Jr., Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de
37. Pedrazzoli P, Rosti G, Secondino S, et al. Los suplementos de hierro y de la
Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
eritropoyesis-estimuladora en el tratamiento de la anemia cáncer. Cáncer. 2009; 115:
Williams & Wilkins; 2011: 113-126.
1169-1175.
38. Gordon JN, SR Verde, Goggin PM. La caquexia por cáncer. QJ Med.
12. RS Kerbel. La angiogénesis. N Engl J Med. 2008; 358: 2039-2049.
2005; 98: 779-788.
13. Harlozinska A. Progresos en los mecanismos moleculares de la metástasis
39. Tisdale MJ. vías moleculares que conducen a la caquexia por cáncer.
tumoral y la angiogénesis. Anticancer Res.
Fisiología (Bethesda). 2005; 20: 340-348.
2005; 25: 3327-3334.
40. Bennani-Baita N, Davis MP. Citoquinas y la anorexia caquexia del cáncer. Am J
14. Ruf ni PA, Morandi P, Altundag K, et al. La manipulación de la red del receptor de
Hosp Palliat Care. 2008; 25 (5): 407-441.
quimioquinas de quimiocinas para tratar el cáncer. Cáncer.
41. Wu H, Davis JE, Natavio T. La fatiga y distrupted patrones de sueño-vigilia en
2007; 109 (12): 2392-2404.
pacientes con cáncer: un mecanismo compartido. Clin J Oncol Nurs. 2012; 16 (2):
15. Kakinuma T, Twang ST. Las quimioquinas, receptores de quimioquinas, y metástasis del
E56-E68.
cáncer. J Leukoc Biol. 2006; 79: 639-651.
42. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, et al. Mecanismos de la fatiga relacionada con el
16. Crocce CM. Oncogenes y cáncer. N Engl J Med.
cáncer-. Oncólogo. 2007; 12 (Suppl 1): S1-S22.
2008; 358 (5): 502-511.
43. Wang XS. Fisiopatología de la fatiga relacionada con el cáncer. Clin J
17. Zhou BP, Hung MC. Desregulación de la señalización celular HER2 / neu en el cáncer
Oncol Nurs. 2008; 12 (5 Suppl 1): 11-20.
de mama. Semin Oncol. 2003; 30 (5 Supl 16): 38-48.
44. Hofman M, Ryan JL, Comar D, et al. la fatiga relacionada con el cáncer: la escala del
problema. Oncólogo. 2007; 12 (Suppl 1): 4-10.
18. Esteller M. epigenética en el cáncer. N Engl J Med. 2008; 358 (11):
45. Barsevick AM, Newhall T, Brown S. Gestión de la fatiga relacionada con el cáncer-. Clin
1148-1159.
J Oncol Nurs. 2008; 12 (5 Suppl 1): 21-25.
19. Baylin SB. metilación del ADN y el silenciamiento de genes en el cáncer. Nat
46. ​Pelosof LC, Gerber DE. síndromes paraneoplásicos: un enfoque para el diagnóstico y
Clin Pract Oncol. 2005; 2: S4-S11.
el tratamiento. Mayo Clin Proc. 2012; 85 (9): 838-854.
20. Iorio MV, Croce CM. microARN participación en el cáncer humano.
Carcinogénesis. 2012; 33 (6): 1126-1133.
47. Boyiadzis M, Lieberman FS, Geskin LJ, et al. síndromes paraneoplásicos. En:
21. Schulze-Bergkamen H, Krammer PH. Apoptosis en las implicaciones para la terapia
DeVita VT Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de
por cáncer. Semin Oncol. 2004; 31: 90-119.
Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams
22. Mooi WJ, Peeper DS. célula Oncogene inducida por senescencia Detener la
& Wilkins; 2011: 2220-2238.
carretera al cáncer. N Engl J Med. 2006; 355 (10): 1037-1046.

48. Dalmau J, Rosenfeld M. paraneoplásicos síndromes neurológicos. En: Abeloff MD,

23. RS Kerbel. La angiogénesis tumoral. N Engl J Med. 2008; 358 (19):
Armitage JO, Niolerhuber JE, et al. Clinical Oncology. 4ª ed. Londres, Reino Unido:
2039.
Elsevier / Churchill Livingston; 2008: 767-779.
24. Boccaccio C, Comoglio PM. crecimiento invasivo: una REUNIÓ- impulsado
programa genético de las células cancerosas y madre. Nat Rev Cancer.
49. Darnell RB, Posner JB. Los síndromes paraneoplásicos que afectan el sistema
2006; 6: 637-645.
nervioso. N Engl J Med. 2003; 349 (16): 1543-1554.

50. Miser WF. El cribado del cáncer en el ámbito de la atención primaria. Atención Prim
2007; 34: 137-167.
51. Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, et al. El cribado del cáncer en los Estados Unidos, 2013: una
revisión de las actuales directrices de la Sociedad Americana del Cáncer, temas de actualidad en la
detección del cáncer y la detección del cáncer de pulmón. CA Cáncer J. Clin. 2013; 63 (2): 88-105.
52. Rosenberg SA. el tratamiento del cáncer: cirugía oncológica: cuestiones generales. En:
DeVita VT Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de
Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
Wilkins; 2011: 268-276.
53. terapia Jeremic B. Radiación. Hematol Oncol Clin North Am
2004; 18: 1-12.
54. Morgan MA, Ten Haken RK, Lawrence TS. oncología de radiación. En: DeVita VT
Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de Oncología. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2011:
289-311.
55. Willers H, Held KD. Introducción a la biología de la radiación clínica.
Hematol Oncol Clin North Am. 2006; 20: 1-24.
56. Hogle WP. El estado de la técnica en la terapia de radiación. Semin Oncol
Nurs. 2006; 22 (4): 212-220.
57. La terapia Ikushima H. ​Radiación: estado del arte y el futuro.
J Med Invest 2010; 97: 1-11.
58. Chu E, Sartorelli AC. La quimioterapia del cáncer. En: Katzung BG, eds. Farmacología
básica y clínica. 10a ed. Nueva York, NY. McGraw-Hill; 2012: 949-975.
59. DeVita VT Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios
y Práctica de Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health /
Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 360-498.
60. Neuss MN, Polocich M, McNiff K, et al. 2013 actualizado Sociedad Americana de las
normas de seguridad clínicos administración de la quimioterapia Oncology Nursing
Society / Oncología incluidas las normas para la administración y gestión de la
quimioterapia oral seguro. Oncol Nurs Foro. 2013; 40 (3): 325-233.
61. terapia Hawkins R. hormonal en el cáncer. Actualizaciones Oncol Nurs.
2002; 9 (3): 1-16.
62. Altundag K, Ibrahim NK. inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama: una visión general. Oncólogo.
2006; 11: 553-562.
63. Kuroki M, Miyamoto S, Morisaki T, et al. modi cadores respuesta biológica en
bioterapia cáncer. Anticancer Res. 2012; 32: 2229-2233.
64. Kirkwood JM, mantequilla de campo LH, Tarhini A, et al. La inmunoterapia en el cáncer de
2012. CA Cáncer J. Clin. 2012; 62 (5): 309-335.
65. Robinson MK, Borghael H, Adams GP, et al. Anticuerpos monoclonicos. En: DeVita
VT Jr, Lawrence TS, SA Rosenberg, eds. Cáncer: Principios y Práctica de
Oncología. Noveno ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2011: 499-507.
66. Sharkey RM, Goldenberg DM. La terapia dirigida del cáncer: nuevas perspectivas para
los anticuerpos e inmunoconjugados. CA Cáncer J. Clin. 2006; 56: 226-243.
CAPÍTULO 7 neoplasia 15 7
67. Goetsch CM. pro del tumor y la terapia genética ling dirigida contra el cáncer
genéticamente. Semin Oncol Nurs. 2011; 27 (3): 34-44.
68. Asselin BL. Epidemiología de la infancia y la adolescencia cáncer. En: Kliegman
RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª
ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2011: 1725-27.
69. Smith LL. La biología molecular y celular de cáncer. En: Kliegman RM, Stanton
BF, St. Geme JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 2011: 1727-28.
70. Richey K. Principios de diagnóstico. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW,
et al, eds.. N elson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 2011: 1729-31.
71. Fragkandrea J, Nixon JA, Panagopoulou P. Los signos y síntomas de cáncer infantil: una
guía para el reconocimiento temprano. Am Fam Physician. 2013; 88 (3): 185-192.
72. Un Bleyer, Rtchey AK. Principios de tratamiento. En: Kliegman RM, Stanton
BF, St. Geme JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders; 2011: 1732-41.
73. Armstrong GT, Stoval M, Robison LL. Los efectos a largo plazo de la exposición a la radiación
entre los adultos sobrevivientes de cáncer infantil: resultados del estudio de sobrevivientes
de cáncer infantil. Radiat Res.
2010; 17: 840-850.
74. Schmidt D, Anderson LA, Bingen K. Los efectos tardíos en adultos sobrevivientes
de cáncer infantil: consideraciones para el médico general. Wis Med J. 2010; 100
(2): 98-107.
75. TTO Henderson. sobrevivientes de cáncer infantil: la transición en el cuidado basado en el
riesgo enfocada a adultos. Pediatría. 2010; 126: 127-136.
76. Oef dedo KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. las condiciones de salud crónicas en adultos
sobrevivientes de cáncer infantil. N Engl J Med.
2006; 355: 1572-1582.
77. Cohen LE. Endocrinas efectos tardíos del tratamiento del cáncer. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2005; 34: 769-789.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 2
UNIDAD

En teg ra c ive Bo dy Fu ns
io NCT

8
Composición y Compa rtmenta l Distribución del Cuerpo
fluidos
El movimiento de los fluidos corporales Entre rtments Compa
Cap t mi r
ción Dissocia de electrolitos
Osmosis y tonicidad
Compa rtmenta l Distribución de fluidos corporales Capilla ry L de

intercambio de fluido / intersticios

Dis o rd ersof gripe Identificación,

Edema
En tercer lugar-Spa ce acumu ción Wa

ter y la lanza de sodio Ba

Regula ción de Wa ter Ba lanza Regula Ele ct ro Ly te, un nd Identificación

ción de sodio Ba lance
Mecanismos de Wa ter y ción de sodio Regula del Ac -Ba sí Ba La NCE
Sed y Trastornos de la sed de hormona
antidiurética y Trastornos de
Hormona antidiuretica
Trastornos de Wa ter y la lanza de sodio Ba
El fluido isotónico Volumen De cit isotónica

F
de volumen de líquidos en exceso tremia

Hypona tremia Hyperna potasio Ba lance LUID y electrolitos están presentes en las células del cuerpo, en los espacios
de los tejidos entre las células, y en la sangre que LLS el compartimento vascular.
los fluidos corporales de transporte de gases, nutrientes y desechos; ayudar a
generar la actividad cal eléctricamente necesario para las funciones corporales de
Regula ción de Pota Trastornos ssium Ba
energía; participar en la transformación de los alimentos en energía; y de otro
lance de Pota ssium lanza Ba
modo mantener la función general del cuerpo. Aunque el volumen de fluido y la
lemia Hypoka
composición se mantienen relativamente constantes en presencia de una amplia
lemia Hyperka
gama de cambios en la ingesta y la salida, condiciones tales como las tensiones
Ca lcium, fósforo, y la lanza de magnesio Ba ambientales y la enfermedad puede afectar a la ingesta, aumentar las pérdidas, y
Trastornos de Ca lcium Ba lance de otra manera interferir con los mecanismos que regulan su volumen, la
ción Regula de Ca lcium Ba lanza Hypoca composición y la distribución .
lcemia Hyperca lcemia

Trastornos de fósforo Ba lance Este capítulo se divide en cinco secciones: composición y distribución
Regula ción de fósforo Ba lanza compartimental de los fluidos corporales; ders Disorders de equilibrio de
sodio y agua; trastornos del equilibrio el potasio; trastornos de calcio,
Hypophospha temia Hyperphospha temia
fósforo, y el equilibrio de magnesio; y trastornos del equilibrio
ácido-base.
Trastornos de magnesio Ba lance
ción Regula de magnesio Ba lanza
hipomagnesemia hipermagnesemia
Com pos ic io NAND com departamental Dis
Trastornos de Pa ra hormona tiroidea tr ib ut io NOF Bo dy gripe id s
Hypopa ra ra tiroidismo
tiroidismo Hyperpa
los fluidos corporales se distribuyen entre los compartimientos
intracelular y extracelular UID. 1-3 los intracel- uid lular (ICF)
(Continúa en la página 160) compartimento que consiste en la

15 9
16 0 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

lanza ácido-base Ba Labora Pruebas tory Trastornos de ácido-Ba Ba

Acid-ba se Química se lanza

Acid y Ba se Producción Ca ción Prima ria Versus Compensa tory cambios en el pH ácido
lcula de ción pH Regula de pH mezclado simple versus-ba se Trastornos metabólicos acidosis
metabólica Alka LOSIS Respira toria acidosis Respira toria Alka
Mecanismos l de control Chemica l Sistemas losis
pulmón Respira toria mecanismos de control
Rena

UID contenida dentro de todos los billones de células en el cuerpo,
contiene alrededor de dos tercios del agua corporal en adultos sanos. El
tercio restante se encuentra en la ex tra- fluido celular (ECF)
compartimento, que contiene todos los fluidos fuera de las células,
incluyendo aquellos en los espacios stitial o de tejido inter y el plasma en la
sangre ves- sels (Fig. 8-1).
La composición de la ECF y el ICF son notablemente diferentes. El
ECF contiene grandes cantidades de sodio y cloruro, cantidades
moderadas de bicarbonato, pero sólo pequeñas cantidades de potasio,
magnesio, CIUM cal-, y fosfato. En contraste, el ICF casi no contiene
calcio; pequeñas cantidades de sodio, cloruro, bicarbonato, y fosfato;
cantidades moderadas de nesium MAG; y grandes cantidades de
potasio (Tabla 8-1). Aunque los niveles de sangre por lo general son
representativos de los niveles totales corporales de un electrolito, esto
no siempre es el caso, en particular con potasio, que es aproxi-
madamente 28 veces más concentrada dentro de la célula que en el
exterior.
Movem entof Bo arena Identificación gripe dy Ele ct ro Lyt es
Be Tween Com departamentos
La bicapa y de transporte de lípidos proteínas sirven como las principales
barreras para el movimiento de sustancias a través de la membrana celular
que separa el ECF y compartimentos ICF (ver Capítulo 1, Fig. 1-11).
sustancias solubles en lípidos (por ejemplo, oxígeno [O 2] y ide diox- de
carbono [CO 2]), que se disuelven en la capa lipídica de la membrana celular,
pasar directamente a través de la membrana. Muchos iones (por ejemplo,
de sodio [Na +] y potasio [K +]) se basan en las proteínas de transporte
situados en la membrana celular para el movimiento a través de la
membrana, lo que representa la diferencia compartimental en sus las
concentraciones. El agua atraviesa la membrana celular por ósmosis
utilizando canales proteína especial transmembrana denominadas
acuaporinas.

La disociación de electrolitos

Los electrolitos son sustancias que se disocian en solución para formar

partículas cargadas, o iones. Por ejemplo, el cloruro de sodio (NaCl)
molécula se disocia para formar una carga positiva Na + y un Cl cargado
negativamente -
ion. Las partículas que no se disocian en iones tales como glucosa y urea
se llaman no electrolitos. iones cargados positivamente se denominan cationes
porque son atraídos al cátodo de una célula eléctrica mojado, y nega- iones
vamente cargadas se llaman aniones porque se sienten atraídos hacia el
ánodo. Los iones que se encuentran en los fluidos corporales llevan una
Intrace gua
sola carga (es decir, ion monovalente) o dos cargas (es decir, ion
llular
divalente). Debido a sus fuerzas de atracción, con carga positiva cationes
van siempre acompañadas de aniones con carga negativa. Así, tanto el ICF
y ECF contienen cantidades iguales de aniones y cationes. Cationes y
Extrace llular
aniones pueden intercambiarse por otros, proporcio- nando que llevan la
(plasma) ter wa
misma carga. Por ejemplo, una carga positiva de iones de hidrógeno (H +)
se puede cambiar por una carga positiva K +, y un ion Bonate bicar-
cargado negativamente (HCO 3-) puede ser intercambiado por un ion cloruro
Extrace llular (semiproductos
cargado negativamente (Cl -).
titia l) ter wa

La concentración de electrolitos en el ICF y ECF puede expresarse

de varias maneras; por ejemplo, mili- gramos por decilitro (mg / dL),
FIGURA 8 -1. Dis tribución de a gua cuerpo. El espacio extrace llular incluye el miliequivalentes por litro (mEq / L), o milimoles por litro (mmol / L)
compartimento vascular y los semiproductos titial espacios. (Recuadro 8-1).
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 16 1

TABLA 8 - 1 Las concentraciones de llular Extrace y llular Intrace electrolitos en adultos

Ext ra ce llu la r Co ncent ra c io n * En t ra ce llu la r Co ncent ra c io n *

Ele ct ro e Lyt iona l Unidad Convento s Unidades SI iona l Unidad Convento s Unidades SI

Sodio 135-145 mEq / L 135-145 mmol / L 10-15 mEq / L 10-15 mmol / L

io potasa 3.5-5.0 mEq / L 3,5-5,0 mmol / L 140-150 mEq / L 140-150 mmol / L
Cloruro 98-106 mEq / L 98-106 mmol / L 3-4 mEq / L 3-4 mmol / L
Bicarbona te 24-31 mEq / L 24-31 mmol / L 7-10 mEq / L 7-10 mmol / L
Ca lcium 8.5 a 10.5 mg / dL 2.1 a 2.6 mmol / L <1 mg / dL <0,25 mmol / L
Fósforo 2.5 a 4.5 mg / dL 0,8 a 1,45 mmol / L 4 mEq / kg † 75 mmol / L
magnes io 1.3 a 2.1 mg / dL 0,65 a 1,1 mmol / L variable † variable †

* Va lores pueden variar entre los conservadores Labora, dependiendo del mí se utiliza DTO de ana lys.
† lues Va varían entre los diversos tejidos y con ls NUTRICIONAL STATUS.

Osmos es y tonicidad desde el lado de la membrana con una mayor concentración de agua y
menor concentración de partículas de soluto a un lado con una
A pesar de la notable diferencia en la concentración de molelcules
concentración menor de agua y una mayor concentración de partículas
individuales en el ICF y ECF, el gradiente de concentración total es el
de soluto (Fig. 8-2). Como agua se mueve a través de la membrana
mismo en los dos compartimentos debido al movimiento osmótico de
semipermeable, se genera una presión llamada presión osmótica. La
agua. O smosis
magnitud de la presión osmótica representa la presión hidrostática
se refiere a la circulación de agua a través de una membrana capaz semiperme- (es decir,
(medida en milímetros de mercurio [mm Hg]) necesarios para oponerse
una que es permeable al agua pero impermeable a la mayoría de los solutos). 1,3 Al igual
al movimiento de agua a través de la membrana.
que con partículas de soluto, el agua se difunde hacia abajo de su gradiente de
concentración, moviéndose

CUADRO 8-1 Unidades de medida

Las mediciones de laboratorio de electrolitos en los fluidos corporales se

expresan como una concentración o cantidad de soluto en un volumen dado
de fluido, como miligramos por decilitro (mg / dL), miliequivalentes por litro Presión
osmótica
(mEq / L), o milimoles por litro (mmol / l).

El uso de miligramos (mg) por decilitro expresa el peso del soluto en una
décima parte de un litro (dL). La concentración de electrolitos tales como calcio,
fosfato, y magnesio a menudo se expresa en mg / dL.

los miliequivalentes se utiliza para expresar la equivalencia de carga para un peso

dado de un electrolito: 1 mEq de sodio tiene el mismo número de cargas como 1 mEq de
cloruro, independientemente de su peso molecular. El número de miliequivalentes de un
electrolito en un litro de solución puede derivarse de la ecuación siguiente:

mEq mg / 100 ml 10 de valencia

peso atomico Agua

El Système Internationale (SI) unidades de expresar la concentración de

electrolito en milimoles por litro ( mmol / L). Un milimol es una milésima de un lunar,
o el peso molecular de una sustancia expresada en miligramos. El número de
milimoles de un electrolito en un litro de solución se puede calcular utilizando la
siguiente ecuación: Membrana
semipermeable

FIGURA 8 -2. El movimiento del agua a través de una membrana ipermeable sem. Wa ter
mmol / L mEq / L mueve desde la s ide tha t tiene menos nondiffus partículas ible a la s ide tha t tiene más.
valencia La presión osmótica es EQUA l a las hidroeléctricas ta presión tic necesaria para
oponerse movimiento ter wa través de la membrana.
16 2 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

La actividad osmótica que las partículas no difusibles ejercen en
tirar de agua de un lado de la membrana meable semiper- a la otra se
mide por una unidad llamada una osmol. En el entorno clínico, activi-
dad osmótica generalmente se expresa en miliosmoles (uno sandth
thou- de un osmol) por litro. Cada partícula no difusible, grande o
pequeño, es igualmente eficaz en su dad abil- para extraer agua a
través de una membrana semipermeable. Por lo tanto, es el número, en
lugar de la tamaño, de las partículas no difusibles que determina la
actividad osmótica de una solución.
solución, que tiene la misma osmolaridad eficaz como el ICF, ni se encogen
ni se hinchan. Un ejemplo de una solución isotónica es el cloruro de sodio
al 0,9%. Cuando las células se colocan en una solución hipotónica, que tiene
una osmolalidad menor que el ICF, se hinchan como el agua se mueve en
la célula (Fig. 8-3 SEGUNDO). Cuando se colocan en una
solución hipertónica, que tiene una osmolalidad mayor que el ICF, se
encogen como el agua se tira fuera de la célula (Fig. 8-3 DO).

La actividad osmótica de una solución se puede expresar en términos Com departamental Dis tr ib ut io NOF Bo dy gripe id s
de ya sea su osmolaridad o lality osmo-. O smolarity se refiere a la
concentración osmolar en 1 L de solución (mOsm / LH 2 O) y osmolalidad a
la concentración osmolar en 1 kg de agua (mOsm / kg H 2 O). 2 Osmolaridad El agua del cuerpo, que constituye alrededor del 60% del peso corporal
se utiliza a menudo cuando se hace referencia a los fluidos fuera del en el adulto, se distribuye entre los compartimentos de ICF y ECF. 1-4 El
cuerpo y la osmolalidad para la descripción de los fluidos dentro del UID en el compartimiento de ICF constituye aproximadamente el 40% del
cuerpo. Debido a 1 L de agua pesa 1 kg, los términos osmolaridad y osmolalidad
peso corporal, y que en el ECF aproximadamente 20% del peso corporal.
se utilizan a menudo indistintamente.
El fluido en el compartimento de ECF se divide en dos
subdivisiones principales: la compartimento de plasma,
osmolalidad en suero, que se determina en gran parte por Na + y sus que constituye aproximadamente el 5% del peso corporal, y el compartimento
aniones acompañantes (Cl - y HCO 3-), normalmente oscila entre 275 y 295 mOsm / intersticial, que constituye aproximadamente el 14% del peso corporal (Fig.
kg H 2 O. nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la glucosa, que también son 8-4). El UID en el compartimento intersticial actúa como un vehículo de
osmóticamente activo, por lo general representan menos del 5% de la presión transporte para gases, nutrientes, residuos y otros mate- rias que se
osmótica total en el compartimento de ECF. Sin embargo, esto puede cambiar, mueven entre las células del compartimiento y corporales vasculares. El
por ejemplo, cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados en las compartimiento uid intersticial también pro- porciona un depósito desde el
personas con diabetes mellitus o cuando los niveles de BUN cambian que el volumen vascular se puede mantener durante períodos de
rápidamente en personas con enfermedad renal crónica. hemorragia o pérdida de volumen vascular. Un gel intersticial, que es una
de esponja como material soportado por fibras de colágeno,

El termino tonicidad se refiere a la tensión o efecto que una solución con
solutos impermeables ejerce sobre el tamaño celular debido al movimiento de
agua a través de la membrana celular. 3 Soluciones a la que las células del
cuerpo están expuestos puede ser ed clasificación como isotónico, hipotónico o
hipertónico en función de que hacen que las células se hinchen o se contraen
(Fig. 8-3 UNA). Las células colocadas en una isotónica
LLS el tejido
espacios y ayuda en la distribución uniforme del fluido intersticial.
Normalmente, la mayor parte del fluido en el intersticio es en forma de gel. 2 El
gel intersticial, que tiene una consistencia más firme que el agua, se opone a
la fuera flujo de agua de los capilares, la prevención de la acumulación de
agua libre en los espacios intersticiales.

Tota l cuerpo wa ter cuerpo = 60% que ight

Intrace llular wa ter cuerpo Extrace llular wa ter 20%

40% que Ight
cuerpo que ight 14%

300 5% 1%
L
/
r
s
r
mi
metro
t
mi
yo
s
200
t
l
yo
l
O
1
5
r
metro
.
una
-
3
l
Inters titia L
u
y
una
l
t
l
yo
28 litros 10 litros
r
metro
mi
una
s
do
l
s
una
100
o
l
norte
PAG
metro
una
r
s
T
O
UNA solución solución C
solución isotónica hipotónica B hipertónica
0
FIGURA 8 -3. Tonicidad: lls ce rojas se someten a ningún cambio en s ize en soluciones
isotónicas ( UNA). Aumentan en s ize en soluciones hipotónicas ( SEGUNDO) y la disminución de La Figura 8 -4. ize Approxima te s de compartimentos del cuerpo en un adulto de 70 kg.
la s ize en soluciones hipertónicas ( DO).
 CAPÍTULO 8
Un tercero, generalmente de menor importancia, la subdivisión de la
partamento com- ECF es la compartimento transcelular. Incluye el líquido
cefalorraquídeo y fluido contenido en los espacios corporales ious Var-,
como la peritoneal, pleural y pericárdica, y los espacios articulares.
Normalmente, sólo el 1% de ECF está en el espacio transcelular. Esta
cantidad puede aumentar considerablemente en condiciones tales como
ascitis, en el que grandes cantidades de líquido son cados secues- en la
cavidad peritoneal. Cuando el compartimento de fluido transcelular se
agranda considerablemente, lo que se conoce como una tercer espacio, porque intersticiales. 2 los intersticial presión hidrostática uid, que es normalmente
este fluido no está fácilmente disponible para el intercambio con el resto de negativa, contribuye al movimiento hacia el exterior de agua en los
la ECF.
Ca p illa ry / En TERst que ia l Flu Identificación del Exch ange
La transferencia de agua entre el vascular y compartimentos stitial
inter se produce a nivel capilar. Hay cuatro fuerzas principales que
controlan el movimiento de agua entre el capilar y espacios
intersticiales: (1) la capilar presión filtración, cual empuja agua fuera
del capilar en los espacios intersticiales; (2) la
capilar presión osmótica coloidal, cual tira agua de nuevo en el
capilar; (3) la intersticial o tejido presión hidrostática, cual se opone el
movimiento del agua fuera del capilar; y (4) la intersticial presión
osmótica loidal COL-, cual tira agua fuera del capilar en los espacios
intersticiales. 1-3 Normalmente, la combinación de estos cuatro fuerzas
es tal que solamente un pequeño exceso de fluido permanece en el
ment compartimiento intersticial. Este exceso de fluido se retira del
intersticio por el sistema linfático y se devuelve a la circulación
sistémica.
filtración capilar se refiere a la circulación de agua a través de poros
capilares debido a la presión hidrostática, en lugar de una fuerza osmótica.
La presión de filtración capilar (aproximadamente 30 a 40 mm Hg en el
extremo arterial, de 10 a 15 mm Hg en el extremo venoso, y 25 mm Hg en
el medio) es empujando el agua hacia fuera del capilar en los espacios
intersticiales de la presión. 2 Se re eja las presiones arte- rial y venosos, los
precapillary (arteriolas) y (vénulas) postcapilares resistencias, y la fuerza
de la gravedad. 2 Un aumento en arterial o la presión venosa aumenta
presiones capilares por todo el cuerpo, mientras que la fuerza de la
gravedad aumenta la presión capilar en las partes dependientes o
inferiores del cuerpo. En una persona que está de pie absolutamente
inmóvil, el peso de la sangre en la columna cular vasculopatía provoca un
aumento de 1 mm Hg de presión para cada 13,6 mm de distancia desde el
corazón. 2 Desde esta resultados de la presión desde el peso del agua, se
llama
presion hidrostatica. En el adulto que está de pie lutely absoluta- aún, la
presión en las venas de los pies puede llegar a 90 mm Hg.
los osmótica coloidal capilar o presión oncótica
(Aproximadamente 28 mm Hg) es la presión osmótica generada por las
proteínas de plasma que son demasiado grandes para pasar a través de los
poros de la pared capilar. 2 El termino presión osmótica coloidal que diferencia
este tipo de la presión osmótica de la presión osmótica que se desarrolla en
la membrana celular de la presencia de electrolitos y no electrolitos.
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 16 3
Debido a que las proteínas del plasma normalmente no penetran en los
poros capilares y porque su concentración es mayor en el plasma que
en los fluidos intersticiales, es capilar presión osmótica coloidal que tira
de los fluidos de nuevo en el capilar.
La presión de fluido intersticial (aproximadamente mm -3 Hg) e
intersticial presión osmótica coloidal (aproximadamente 8 mm Hg)
contribuir al movimiento del agua dentro y fuera de los espacios
espacios in- tersticiales. los intersticial presión osmótica coloidal,
que re eja la pequeña cantidad de proteínas plasmáticas que normalmente
escapan a los espacios intersticiales de los capilares, también hace que el
agua fuera del capilar en los espacios de los tejidos.
El sistema linfático representa una ruta de accesorio mediante el cual
uid de los espacios intersticiales puede volver a la circulación. Más
importante aún, el sis- tema linfático proporciona un medio para la
eliminación de las proteínas del plasma y partículas osmóticamente activo
desde los espacios Sue TIS, ninguno de los cuales puede ser reabsorbida
en los capilares.
Edema
El edema puede ser de ne como hinchazón palpable producido por un
aumento del volumen de fluido intersticial. Los mecanismos fisiológicos
que contribuyen a la formación de edema incluyen factores que: (1)
aumentar la presión de filtración capilar, (2) disminuyen el capilar coloidal
presión osmótica, (3) aumentan la permeabilidad capilar, o (4) producen
obstrucción al flujo de la linfa. Las causas de edema se resumen en la
Tabla 8-1.
TABLA 8-1 Las causas más comunes de edema
En c re obre la base Ca p illa ry P re sió
El aumento del volumen vascular (p .ej., Fa corazón Ilure, enfermedad renal)
trucción obs venosa (p .ej., tromboflebitis) La enfermedad
hepática con porta l ve en trucción obs edema pulmonar
aguda
De c Vuelva Co Identificación llo al Osm ic ot P re sió asándose
Aumento de la pérdida de ins PROTE plasma (e .g., Prote in- los enfermedades
renales ing, extensómetros ive quemaduras) Disminución de la producción de
ins PROTE plasma (enfermedad del hígado, ma lnutrition)
En c re obre la base Ca p illa ry Pe rm eab Ilit y
En ción amma
Reacciones alérgicas (p .ej., urticaria, edema angioneurótico) Ma lignancy
(p .ej., ascitis, pleura l effus ion) lesión tisular y quemaduras
Ob st ru ct io NOF Lym fantástico flujo ic
Ma lignant trucción obs de lympha tic s tructuras Surgica l remova l
de los ganglios linfáticos
( tex t continúa en la página 165)
16 4 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

Nding COMPRENDER TA Ca p illa Identificación del Flu ry

Movimiento de uid entre el compartimento vascular y el compartimento de fluido intersticial

que rodea las células del cuerpo se produce a nivel capilar. La dirección y la cantidad de
fluido que Debe A través de la pared capilar están determinados por: (1) la presión
hidrostática de los dos compartimientos, (2) las presiones osmóticas coloidales de los dos
compartimentos, y (3) la eliminación del exceso de fluido y osmóticamente partículas activas
de los espacios intersticiales por el sistema linfático.

Capilar con dejar de fluido

1 y entra a través de poros
capilares
Hyd ic ro stat Presión . los Endothe lia l
presión hidrostática es la fuerza de empuje célula

ejercida por un fluido. Dentro de los capilares,

la presión hidrostática es el mismo que el
capilar ltra- presión ción, alrededor de 30 mm presión capilar ción filtraci
Hg en el extremo arterial y 10 mm Hg en el
extremo
extremo venoso. La presión de fluido 30 mm Hg 10 mm Hg
venoso
intersticial es la fuerza de uid en los espacios
intersticiales que empujan contra el exterior Arteria l final

de la pared capilar. La evidencia sugiere que Inters titial fluidos

la presión stitial inter es ligeramente negativo titia Inters presión l de fluido
(-3 mm Hg), lo que contribuye al movimiento - 3 mm Hg
hacia el exterior de uid del capilar.

ins PROTE

2 plasmáticas

Co llo Id al Os mot ic P re sió.

La presión osmótica coloidal es la fuerza de
tracción creado por la presencia de partículas
uniformemente dispersas, tales como las Capilar colloida
proteínas del plasma, que no pasan a través de presión osmótica l
extremo
CAN de los poros de la membrana capilar. La 28 mm Hg
venoso
presión osmótica coloidal capilar es normal-
Arteria l final
mente aproximadamente 28 mm Hg a lo largo
de la longitud del lecho capilar. La intersticial Inters titia l fluidos
Inters titia l colloida
presión osmótica coloidal (aproximadamente 8
presión osmótica l
mm Hg) representa la presión de tracción 8 mm Hg
ejercida por las pequeñas cantidades de las
proteínas del plasma que se filtran a través de
los poros de la pared Lary capil- en los espacios
intersticiales. El capilar coloidal presión
osmótica, que es mayor que tanto la presión
hidrostática en el extremo venoso del capilar y la
presión osmótica coloidal stitial inter, es en gran
parte responsable de la movi- miento de uid de
nuevo en el capilar.
 CAPÍTULO 8
cha Ex ng e
3
El drenaje linfático . El sistema linfático
representa un sistema de accesorios por el
cual uid puede ser devuelto al sistema
circulatorio. Normalmente las fuerzas en Arteria l final
Inters titia l fluidos
movimiento fluido de los capilares hacia el
intersticio son mayores que los que regresan a
la UID capilar. Cualquier fluidos en exceso y
las proteínas plasmáticas osmóticamente
activas que pueden se han filtrado en el stitium
inter son recogidos por los vasos del sistema
linfático y se devuelven a la circulación. Sin
la
función del sistema linfático, cantidades
excesivas de uid se acumularía en los
espacios intersticiales.
( tex t viene de la página 163)
Increas ed Capilar Filtración Pre s seguro. Edema debido al aumento de
presión filtración capilar es generalmente el resultado de un mayor
volumen vascular. Se presenta con frecuencia en condiciones como la
insuficiencia cardíaca congestiva que producen retención de fluido y la
congestión venosa (véase el capítulo 20). Edema no se convierte
generalmente dent evi- hasta que el volumen intersticial se ha aumentado
de 2,5 a 3 L. 4 edema dependiente describe un acu- mulación de uid en las
partes inferiores del cuerpo. Debido a los efectos de la gravedad, edema
que resulta de aumento de la presión capilar comúnmente provoca edema
dependiente. Por ejemplo, el edema de los tobillos y los pies se vuelve
más pronunciada durante períodos prolongados de pie. La extremidad
inferior edema debido a un aumento de la presión venosa es una
complicación común de la ciencia insu venosa resultante de bitis
thrombophle- (desarrollo de un coágulo de sangre en una de las venas
profundas de la pierna).
Disminución de la presión capilar coloidal osmótica.
Las proteínas plasmáticas ejercen la fuerza osmótica se necesita para extraer
fluido de nuevo en el capilar de los espacios de los tejidos. Las proteínas
plasmáticas constituyen una mezcla de albúmina, Lins globu-, y fibrinógeno. La
albúmina, la más pequeña de las proteínas del plasma, tiene un peso molecular
de 69.000; globulinas tienen pesos moleculares de aproximadamente 140.000;
y fibrinógeno tiene un peso molecular de 400.000. 2
Debido a su menor peso molecular, 1 g de albúmina tiene
aproximadamente el doble de muchas moléculas osmóticamente
activos como 1 g de globulina y casi seis veces más que 1 g de
fibrinógeno. Además, la concentración de albúmina (aproximadamente
4,5 g / dl) es mayor que la de las globulinas (2.5 g / dL) y fibrinógeno
(0,3 mg / dL). 2
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 16 5
ción capilar filtraci
presión
extremo
venoso
en capilares
protección de bi ins no reabsorbido
Lympha tic vesse l de fluidos y
Por lo tanto, la albúmina tiene el mayor efecto sobre la presión osmótica dal
colloi-.
Edema causado por una disminución de la presión osmótica
coloidal capilar por lo general es el resultado de una producción
inadecuada o pérdida excesiva de las proteínas plasmáticas,
principalmente a la albúmina. Las proteínas plasmáticas se
sintetizan en el hígado. En las personas con insuficiencia hepática
severa, la síntesis alteración de los resultados de albúmina en una
disminución de la presión osmótica coloidal. En el hambre y la
desnutrición, edema desarrolla porque hay una falta de aminoácidos
para la síntesis de proteínas de plasma. El sitio más común de
pérdida de proteína plasmática es el riñón. En las enfermedades
renales tales como el síndrome nefrótico, los capilares merular
glorias se hacen permeables a las proteínas del plasma,
particularmente albúmina (véase el capítulo 25). Cuando esto
ocurre, las grandes cantidades de albúmina se filtran de la sangre y
se pierden en la orina. 5
Debido a que las proteínas del plasma se distribuyen uniformemente por
todo el cuerpo y no se ven afectadas por la fuerza de gravedad, edema que es
causada por una disminución de la presión osmótica coloidal capilar tiende a
producir edema generalizado que implica la cara, así las piernas y los pies.
Increas ed permeabilidad capilar. Cuando los poros capilares se
agrandan o la integridad de la pared capilar está dañado, se
aumenta la permeabilidad capilar. Cuando esto ocurre, las proteínas
del plasma y otras partículas osmóticamente activas fugas en los
espacios inter stitial, tirando uid fuera del capilar en el intersticio.
Entre las condiciones que aumentan
16 6 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

la permeabilidad capilar son lesiones por quemadura, la inflamación y la

respuesta inmune.

trucción obs del flujo linfático. Osmóticamente proteínas plasmáticas

activos y otras partículas grandes que no pueden ser reabsorbidos a través
de los poros en la membrana capilar se basan en el sistema linfático para el
movimiento de vuelta en el sistema circulatorio. Edema debido a la alteración
de flujo linfático se refiere comúnmente como linfedema. La complicación
maligna de las estructuras de los ganglios y extirpación de ganglios linfáticos
durante la cirugía del cáncer son causas comunes de linfedema. Otra causa
de linfedema es la infección y trauma que implica los canales linfáticos y los
ganglios linfáticos.

Manifes taciones. Los efectos de edema se determinan en gran parte por

su ubicación. El edema del cerebro, la laringe y los pulmones son FIGURA 8 -5. 3+ edema con fóvea del pie izquierdo. (Utilizado con el ion ISS perm de
condiciones agudas, que amenazan la vida. edema que no amenazan la Ba tes Guía B. Ba tes 'a ción ica l Exam ina Phys y su toma toria sexta ed Philade

vida puede interferir con el movimiento, LIMIT- ing movimiento de la lphia, PA: J .B Lippincott; 1995:.... 438)

articulación. Hinchazón de los tobillos y los pies a menudo es de comienzo

insidioso y puede o no puede estar asociada con la enfermedad. En el
nivel de tejido, edema aumenta la distancia de difusión de oxígeno,
nutrientes y desechos. Por lo tanto, los tejidos edematosos por lo general
son más susceptibles a las lesiones y el desarrollo de daño en el tejido
isquémico, incluyendo úlceras por presión. Edema también puede
comprimir los vasos sanguíneos. Por ejemplo, la piel de un dedo len
severamente swol- puede actuar como un torniquete, cerrando el flujo de
sangre. El edema también puede ser dis guración, causando efectos
psicológica y alteraciones en el autoconcepto,
Edema picaduras se produce cuando la acumulación de uid stitial inter-
excede la capacidad de absorción del gel sue TIS. En esta forma de
edema, el agua tejido se vuelve móvil y puede ser translocado con la
presión ejercida por un dedo. El edema sin fóvea en el que el área
inflamada se convierte rm y descolorida, se produce cuando teins pro-
plasma han acumulado en los espacios de los tejidos y COAG ulados. Se
observa con mayor frecuencia en áreas de infección o trauma localizado.
Evaluación y Tratamiento. Métodos para evaluar edema incluyen diaria de
peso (1 L de agua pesa 2,2 libras), la evaluación visual, la medición de la
parte afectada, y la aplicación de la presión del dedo para evaluar PIT ting
edema. mediciones de peso diarias tomadas al mismo tiempo cada día con
la misma cantidad de ING tela- proporcionan un índice útil de la ganancia
de agua debido a edema. La inspección visual y la medición de la
circunferencia de una extremidad también se pueden utilizar para evaluar el
grado de hinchamiento. Esto es particularmente útil cuando la hinchazón es
debido a tromboflebitis. la presión del dedo se puede utilizar para evaluar el
grado de edema con fóvea. Si una indentación permanece después de que
el dedo se ha eliminado, edema con fóvea es ed identi. Se evalúa en una
escala de 1 (mínimo) a
+ 4 (grave) (Fig. 8-5).
Distinguir linfedema de otras formas de edema puede ser un reto,
especialmente al comienzo de su curso.
papilomatosis, una apariencia de panal característico
de la piel debido a los vasos linfáticos dilatados que son desa- envel- en
el tejido fibrótica, distingue linfedema de otras formas de edema. La
tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) pueden
utilizarse para con- rm el diagnóstico. 6
Tratamiento del edema por lo general se dirige hacia la vida Taining man-
cuando la inflamación implica estructuras vitales, corregir o controlan la causa,
y la prevención de lesiones de tejidos. Edema de las extremidades inferiores
puede responder a medidas simples como elevar los pies. Diurético ter- APY
comúnmente se usa para tratar el edema asociado con un aumento en el
volumen de ECF. los niveles de albúmina en suero pueden ser medidos, y
albúmina administran por vía intravenosa para elevar la presión osmótica
coloidal del plasma cuando el edema es causado por la hipoalbuminemia.
medias de soporte elásticas y manguitos aumentan la presión uid in-
tersticiales y resistencia al movimiento hacia fuera de UID desde el capilar en
los espacios de los tejidos. Estos dispositivos de soporte son típicamente
prescritos para los pacientes con condiciones tales como venosa o
obstrucción linfática y son más ciente si se aplica antes de que los espacios
de los tejidos han llena de fluido, por ejemplo, en el ing morn- antes de que los
efectos de la gravedad han causado uid para pasar a los tobillos. Moderado a
linfedema grave se trata generalmente con masaje de presión de la luz
diseñado para aumentar la linfa ow mediante el fomento de la apertura y cierre
de las válvulas de los vasos linfáticos; prendas de compresión o bombas de
compresión neumática; rango de movimiento cio cises; cuidado de la piel y
escrupulosa para prevenir la infección. 6
La acumulación de tercer espacio
En tercer lugar espaciado representa la pérdida o el movimiento y trampa- de ping
de ECF en un espacio transcompartmental. Las cavidades serosas son parte de la
transcompartmental compartimiento ment (es decir, tercer espacio) situado en
zonas del cuerpo estratégicas donde hay movimiento continuo de cuerpo
estructuras- el saco pericárdico, la cavidad peritoneal, y la cavidad pleural. Las
cavidades serosas, que están estrechamente vinculados con
 CAPÍTULO 8
sistemas de drenaje linfático, utilizan los mismos mecanismos para el
intercambio de fluido intersticial como otras áreas del cuerpo. La acción de
ordeño de las estructuras móviles, como los pulmones, obliga continuamente
proteínas UID y de plasma de nuevo en los canales linfáticos, ayudando a
mantener estas cavidades vacía. Así, cualquier obstrucción de flujo linfático
provoca uid se acumule en las cavidades serosas. A pesar de la acumulación
de líquidos al tercer espacio produce una ganancia en el peso corporal, que no
contribuye a la reserva o función fluido del cuerpo' s.
El x pre hidro- puede ser utilizado para indicar la presencia de uid
excesiva en uno de los cavitis serosas, con
hidrotórax refiriéndose a uid en la cavidad pleural. Una acumulación de
fluido en la cavidad peritoneal como tes asci- y la trasudación de uid en
las cavidades serosas se denomina efusión. Derrame puede contener
sangre, proteínas plasmáticas, células inflamatorias (es decir, pus), y
uid extracelular.
S UM MA RY CONC EP TS
■ fluidos corporales, que conta de a gua y e lectrolytes, una re dis
tribuido ser interpolar el UID intrace llular (ICF) y fluido extrace
llular (ECF) compartimientos del cuerpo, con dos tercios se ing
conta INED en el ICF y un tercio en el ECF.
■ La membrana ce ll sirve como se lectivo barrera para el movimiento
de subs tancias puede interpolar el ICF y ECF. Liposolubles subs
tancias (e .g., Oxígeno [O 2] y dióxido de carbono [CO 2]), que se
disuelven en la capa lipídica de la membrana ll ce, pasar
directamente a través de la membrana. Los electrolitos, tales como
sodio [Na +] y potasa ium [K +], RE Ly en el transporte ins PROTE
loca ted en la membrana ce ll para movimiento a través de la
membrana, lo que representa la diferencia compartmenta l en el IR
concentra ciones.
■ Wa te r movimiento s Acros sas em ipe RME ab le m emb Rane por
osmos se está moviendo desde el s ide con la g rea te r concen tra ción
de wa te r y le sser concen tra ción de so lu te pa rt s a la s ide que tiene
la le sser wa te r concen tra ción y g rea te r so lu te concen tra ción. rs
Osmo La ridad e fe a la osmo tic una ctividad tha t Nond iffus ib le pa rt s
rt exe en la PU llenado wa ítu de uno s OFAS ide em ipe rmeab le miem
Rane a la O tra y tonelada iCity a la decenas ion mineral FFE ct tha t la
osmo tic p re s su re OFA así lu ción con rts exe Nond iffus ib le so lu te
s en ce ll s ize becaus eof wa te r movemen t. rema ce LLS en ize la
AME s s cuando p entrelazó en un ic iso tonelada de modo lu ción con
la s de la mañana e osmo La ridad como el ICF; SWE ll cuando p atada
en un ic hipo tonelada so lu ción tha t ha s un osmo la lidad le ss que la
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 16 7
ICF; y sh pista cuando p la ced en un bombo rton ic so lu ción
tha t ha s un osmo la lidad g rea te r que el ICF.
■ Edema representa el ción recogid de volumen uid en los espacios
semiproductos titia L de la ECF como resultado de: (1) un aumento en
la presión ción ltra capilar, (2) una disminución capilla ry colloida
presión l osmótica, (3) un aumento en capilar permeabilidad, o (4) obs
tructed lympha tic ow. El t edema efecto tha ejerce sobre la función del
cuerpo es de te rm ined por su ción loca, con edema de la sujetador
en, laringe, pulmones o representan ción ITUA un Tening-threa vida
aguda s.
■ En tercer lugar espaciado representa la pérdida o atrapamiento de
ECF en el espacio llular transceptor, tal como en el l saco pericardio, la
cavidad peritoneo l, o la cavidad pleura l.
Así wa terand d io Ba La NCE
La distribución de los fluidos corporales entre los compartimentos de ICF y
ECF se basa en la concentración de agua ECF y sodio. El agua proporciona
aproximadamente 90% a 93% del volumen de fluidos corporales y sales de
sodio de aproximadamente 90% a 95% de los solutos ECF. Normalmente,
los cambios equivalentes en sodio y agua son tales que el volumen y la
osmolaridad de ECF son man- contenido dentro de un rango normal.
Balance positivo agua (ingesta mayor de salida) resulta en una disminución
de la osmolalidad uid cuerpo y la concentración de ECF de sodio debido a
los efectos del exceso de agua de dilución. 7 Del mismo modo, un balance de
agua negativo (la ingesta de menos de salida) resulta en un aumento en la
osmolalidad uid cuerpo y la concentración de sodio ECF.
Re gu la c io NOF Wa ter Ba La NCE
El agua corporal total (TBW) representa una gran edad porcentaje de peso
corporal. En los hombres jóvenes, TBW representa aproxima 60% del peso
corporal y disminuye a aproximadamente 52% en hombres de edad avanzada.
Dado que las mujeres suelen tener menos masa muscular magra que los
hombres, TBW representa sólo alrededor del 50% del peso corporal en mujeres
jóvenes y disminuye a aproximadamente el 46% en mujeres de edad avanzada. 1,3
La obesidad disminuye TBW, con niveles de algu- veces tan bajo como 30% a
40% del peso corporal en los adultos (Fig. 8-6).
Los bebés normalmente tienen más de TBW ños o adultos chil-
mayores. El agua corporal total constituye aproxi- madamente 75% a
80% del peso corporal en los bebés a término y un porcentaje aún
mayor en los bebés prematuros. Además de tener un mayor porcentaje
de agua corporal que los adultos, los niños tienen más de la mitad de su
TBW en su compartimiento de ECF, en comparación
16 8 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Tota l cuerpo wa
ter = 60%
Tota l cuerpo wa
ter = 30%
220 lbs 220 lbs
FIGURA 8 -6. compos ición de un cuerpo delgado y una individua l obesos.
(Adaptado con perm ion ISS de Sta tland H. líquidos y electrolitos en la práctica
tercera ed Philade lphia, PA:... J .B Lippincott; 1963.)
a los adultos que tienen sólo un tercio en su compartimento ECF. 1,3 El
mayor contenido de agua ECF de un bebé puede ser explicada en
términos de una mayor tasa metabólica, área de superficie más
grande en relación a su masa corporal, y la incapacidad de concentrar
la orina debido a estructuras ture renales imma-. Debido ECF se
pierde más fácilmente del cuerpo, los niños son más vulnerables a uid
de cit que son niños mayores y adultos. Como un niño crece,
disminuye TBW, y por el segundo año de vida, los porcentajes y
distribución de agua en el cuerpo acercarse a las de un adulto.
La principal fuente de ganancia de agua es a través de procesos de
admisión y metabólicos orales. La ingesta oral, incluyendo que obtiene a partir
de líquidos y alimentos sólidos, es absorbido desde el tracto gastrointestinal.
La cantidad de agua obtenida de procesos metabólicos es mucho menor que a
partir de la ingesta oral, variando de 150 a 300 ml / día, dependiendo de la tasa
metabólica.
Normalmente, la mayor pérdida de agua se produce a través de los riñones,
con cantidades menores se pierden a través de la piel, los pulmones y el tracto
gastrointestinal. Incluso cuando se retienen los fluidos orales o parenterales, los
riñones continúan produciendo orina como un medio de liberar el cuerpo de los
desechos Abolic Met-. La producción de orina que se requiere para elimi- nate
estos residuos se denomina la producción de orina obligatorio.
Las pérdidas de agua que se producen a través de pérdidas por evaporación
de la piel y para humedecer el aire en el sistema respiratorio se denominan las
pérdidas insensibles de agua porque se producen sin el conocimiento de una
persona. La cantidad de agua perdida por la piel a través del sudor varía en
función de la actividad física y la temperatura ambiental. Las fuentes de
ganancias y pérdidas de agua corporal se resumen en la Tabla 8-2.
Tabla 8 - 2 Las fuentes de ganancias y pérdidas de agua
corporal en el adulto
Ganancias (App roxim comió) Lo EPE (aproximado )
Ingesta oral Orina 1500 ml
Como gua 1000 ml InSens pérdidas
pulmones ible
En los 1300 ml 300 ml
alimentos Wa ter 200 ml Piel 500 ml
de oxida ción Heces 200 ml
Tota l 2500 ml Tota l 2500 ml
Re gu la c io io d nde Así Ba La NCE
El sodio es el electrolito más abundante en el compartimiento de ECF,
con una concentración que varía de 135 a 145 mEq / L (135 a 145 mmol /
L). 3 De sodio no atraviesa fácilmente la membrana celular; como
resultado, sólo una pequeña cantidad (10 a 15 mEq / L [de 10 a 15 mmol /
L]) se encuentra en el compartimento de ICF. 1 Como la principal ion cat-
en el compartimiento de ECF, Na + y su asistente Cl -
y HCO 3- aniones representan aproximadamente el 90% a 95% de la actividad
osmótica en el ECF. Por lo tanto, la osmolalidad del suero por lo general varía
con cambios en la concentración de sodio en suero.
Sodio entra normalmente el cuerpo a través del tracto gastrointestinal, que se
deriva de fuentes dietéticas. Aunque cuerpo necesita para el sodio por lo general
pueden ser satisfechas por tan poco como 500 mg / día, ingesta dietética a
menudo excede de esa cantidad. 3 Como las etiquetas del paquete indican,
muchos com- alimentos preparados comercialmente y refrescos contienen
cantidades considerable de sodio.
La mayoría de las pérdidas de sodio se producen a través del riñón. Los
riñones son ciente extremadamente ef en la regulación de la salida de sodio.
Cuando la ingesta de sodio es limitada o es necesaria la conservación de sodio, los
riñones son capaces de reabsorber casi todo el Na + que ha sido filtrada en el lus
glomerulonefritis, resultando en orina esencialmente libre de sodio.
Por lo general, menos del 10% de la ingesta de sodio se pierde a través
del tracto gastrointestinal y la piel. Las pérdidas de sodio aumentan con
condiciones tales como vómitos, diarreas, y la succión gastrointestinal, todos
los cuales pueden eliminar de sodio desde el estómago o el intestino delgado.
Sodio deja la piel por medio de las glándulas sudoríparas, que secretan una
solución hipotónica que contiene tanto sodio y cloruro. A pesar de las
pérdidas de sodio debido a la sudoración son generalmente insignificantes,
pueden aumentar en gran medida durante el ejercicio intenso y periodos de
exposición a un ambiente caliente. 2
Me ch un ismo sof Wa terand Así d io Re gu la c io
n
Hay dos principales mecanismos fisiológicos para los niveles corporales
lating mentos de agua: sed, que es principalmente un regulador de la
ingesta de agua, y la hormona antidiurética (ADH), que controla la salida
del agua por la ney niño-. La sed y la función de ADH en el
mantenimiento de
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 16 9

la volumen circulante efectivo, que puede ser descrito como la parte

paraventricular
de la ECF que LLS la com- vascular
núcleo
partment y está “efectivamente” perfundir los tejidos. 1,2
El volumen circulante efectivo es monitoreado por sen- sores que se
osmorreceptores
encuentran tanto en el sistema vascular y el riñón.

supraoptic
Mientras que la sed y ADH son los principales reguladores de la
núcleo
ingesta de agua y de salida, el sistema nervioso simpático y la función
del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la regulación del
hypophys Hypotha
balance de sodio por los riñones (véase el capítulo 18). los sistema
lamo- ia l tracto
nervioso simpático responde a los cambios en la presión arterial y el
volumen sanguíneo mediante el ajuste de la glomerular
l- Lóbulo
hipófisis Pos terior anterior de la
del lóbulo

tasa tración y la velocidad a la que es sodio filtrada glándula

plexos
capilares
de la sangre. La actividad simpática también regula la reabsorción
renal de sodio y la liberación de renina. los
UNA
angiotensina-aldosterona ejerce su acción a través de la angiotensina II y
aldosterona. La angiotensina II actúa directamente sobre los túbulos renales
para aumentar la reabsorción de sodio. También actúa para constreñir renal
sels ves- sangre, disminuyendo de ese modo la glomerular
tasa de filtración
y la desaceleración del flujo sanguíneo renal de modo que menos de sodio se separó
por filtración y se reabsorbe más. La angiotensina II es también un potente regulador Volumen de sangre
Suero osmola lidad
de la aldosterona, una hormona secretada por la corteza suprarrenal. La aldosterona
actúa para aumentar la reabsorción de sodio por los riñones, mientras que el aumento
de la eliminación de potasio.
La secreción de
t thirs
ADH

Thirs t y t Trastornos de Thirs

Wa INGES ter ción Reabsorción de agua
Al igual que el apetito y la alimentación, la sed y beber son dos entidades por el riñón
separadas. 1,2,8,9 La sed es la sensación consciente de la necesidad de obtener
y beber líquidos con alto contenido de agua. agua u otros fluidos potable a
Extrace volumen
menudo se produce como resultado de hábito o por razones distintas de las a gua llular
relacionadas con la sed. La mayoría de la gente bebe sin tener sed, y el agua
segundo Realimentación
se consume antes de que sea necesario. Como resultado, la sed es
básicamente una respuesta de emergencia. Por lo general ocurre sólo FIGURA 8 -7. ( UNA) l sección Sagitta a través de la pituitaria y anterior lamus hypotha.

cuando la necesidad de agua no ha sido anticipada.
La sed es controlado por el centro de la sed en el hipotálamo. Hay dos
estímulos para una verdadera sed basados ​en la necesidad de agua: (1) la
deshidratación celular causado por un aumento de la ECF osmolalidad, y (2)
una disminución en el volumen circulante efectivo, que puede o no estar
asociada con una disminución en la osmolalidad sérica . Las neuronas
sensoriales, llamados osmorreceptores, que están situados en o cerca del
centro de la sed en el hipotálamo, responder a cambios en ECF osmolalidad
por hinchazón o contracción (Fig. 8-7). Sed se desarrolla normalmente
cuando hay tan poco como un cambio del 1% al 2% de la osmolalidad en
suero. 9
receptores de estiramiento en el sistema vascular que monitorean el volumen
circulante efectivo también ayuda en la regulación de la sed. Por lo tanto, la sed es
uno de los primeros síntomas de hemorragia y está presente con frecuencia antes de
que otros signos de pérdida de sangre aparecen.
Un tercio de estímulo, la producción de angiotensina II por el
mecanismo de renina-angiotensina en el riñón, fun- ciones en la producción
de sed no osmótica. Angiotensina II aumenta en respuesta a bajo volumen
sanguíneo y la presión arterial baja. Este sistema se considera una copia de
seguridad
Antidiure hormona tic (ADH) se forma principalmente en el núcleo supraóptico y en
menor medida en el núcleo paraventricular del lamus hypotha. A continuación, se
transporta hacia abajo el hypotha lamohypophys ia l tracto y s reada en gránulos tory
secre en las pos terior de la pituitaria, donde puede ser re alquilado en la sangre. ( SEGUNDO)
thways Pa durante ción regula de volumen ter wa extracelular por Thirs t y antidiure
hormona tic. ADH, hormona antidiure tic.
sistema de sed fallara otros sistemas. Debido a que es un sistema de copia de
seguridad, es probable que no contribuye a la regulación de la sed normal. Sin
embargo, niveles elevados de angiotensina II pueden conducir a la sed en
condiciones como la insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica,
en el que una disminución en el flujo sanguíneo renal conduce a un aumento los
niveles de renina.
Hypodips Ia. Hipodipsia representa una disminución en la capacidad
de sentir sed. Agua de cit se asocia comúnmente con lesiones en la
zona del hipotálamo (por ejemplo, traumatismo craneal, meningiomas,
hidrocefalia oculto, hemorragia subaracnoidea). También hay
evidencia de que la sed disminuye y reduce el consumo de agua en
las personas de edad avanzada, a pesar del mayor
17 0 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

los niveles séricos de sodio y de la osmolalidad. 10 La incapacidad para percibir y
responder a la sed se agrava en las personas de edad avanzada que han sufrido un
accidente cerebrovascular y puede estar además en influenciadas por la confusión,
sensoriales de los déficits y alteraciones motoras.
Polydips Ia. Polidipsia o sed excesiva, es nor- mal cuando se acompaña a
las condiciones de agua de CIT, pero es anormal cuando se traduce en
exceso de la ingesta de agua. Aumento de la sed y la conducta de beber
pueden ser ed clasificación en dos categorías: (1) sed inadecuada o falsa
que se produce a pesar de los niveles normales de agua en el cuerpo y la
osmolalidad en suero, y (2) agua potable compulsivo.
Inapropiado o sed excesiva pueden persistir a pesar de una adecuada
hidratación. Es una queja común en hijos per- con insuficiencia cardiaca
congestiva y enfermedad renal crónica. Aunque la causa de la sed en estas
personas no está claro, que puedan derivarse del aumento de la angiotensina
II nive-. La sed es también una queja común en aquellos con la boca seca
causada por disminución de la función salivar o el tratamiento con fármacos
con una acción anticolinérgica (por ejemplo, antihistamínicos, atropina) que
conducen a la disminución de flujo salival.
polidipsia psicogénica incluye la toma de agua compulsivo y por lo general
se observa en las personas con trastornos ric psychiat-, más comúnmente la
esquizofrenia. Las personas con este trastorno beben grandes cantidades de
agua y excretan grandes cantidades de orina. La causa de la exce- siva de
agua potable en estas personas es incierto. Se ha sugerido que puede
compartir la misma patología como la psicosis, porque las personas con este
trastorno a menudo aumentan su consumo de agua durante los períodos de
exacerbación de los síntomas psicóticos. 11 La condición puede verse agravada
por los medicamentos antipsicóticos que aumentan los niveles de ADH e
interfieren con la excreción de agua por los riñones. El consumo de cigarrillos,
que es común entre las personas con trastornos psiquiátricos, también
Estimula a la secreción de ADH. ingestión excesiva de agua junto con una
alteración de la excreción de agua (o la ingestión rápida a una velocidad que
excede la excreción renal) en personas con polidipsia chogenic psi- puede
conducir a intoxicación por agua (véase la sección sobre la hiponatremia). El
tratamiento generalmente consiste en la restricción de agua y medidas de
comportamiento dirigidas a disminuir el consumo de agua. Las mediciones de
peso corporal se pueden utilizar para proporcionar una estimación de
consumo de agua. 12
Hormona antidiurética y Trastornos de la hormona
antidiurética
hipotalámico hipofisario tracto de glándula itary la posterior pitu-,
haciendo que el ADH almacenado que se libera en la circulación
(véase Fig. 8-7).
Al igual que con la sed, los niveles de ADH son controlados por volumen del
LEC y la osmolaridad. Osmorreceptores en los cambios de sentido hipotálamo
en la osmolalidad ECF y esti- finales de la producción y liberación de ADH
(véase Fig. 8-7). Un pequeño aumento en la osmolalidad del suero de 1% se
SUF - ciente para causar la liberación de ADH. 7 receptores de estiramiento que
son sensibles a los cambios en la presión arterial y la tiva effec- volumen
circulante también contribuyen a la ción Regla- de la liberación de ADH (es decir,
no osmótica secreción de ADH). Una disminución del volumen de sangre de 5%
a 10% produce un incremento máximo en los niveles de ADH. 7 Como con
muchos otros mecanismos homeostáticos, condiciones agudas pro- duce
mayores cambios en los niveles de ADH que hacer condiciones crónicas.
La hormona antidiurética ejerce sus efectos a través de receptores de
vasopresina, situados en los túbulos colectores del riñón. En presencia de
ADH, canales de agua altamente permeables llamados acuaporinas se
insertan en la membrana lar tubu-. El aumento de la permeabilidad de agua
permite que el agua del filtrado de orina para ser reabsorbida en la sangre,
haciendo que la orina más concentrada (ver la concentración de pie orina
inferior, Capítulo 24).
La síntesis anormal y la liberación de ADH se produce en un número de
situaciones de estrés incluyendo el dolor grave, náuseas, trauma, cirugía,
ciertos agentes anestésicos, y algunos narcóticos (por ejemplo, morfina y
meperidina). Entre otros medicamentos que afectan ADH son nicotina, que
stim- ulates su lanzamiento, y el alcohol, que inhibe. Dos condiciones
importantes que alteran los niveles de ADH son la diabetes insípida y el
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
Diabe te s ipidus Ins. La diabetes insípida (DI) es causada por una
deficiencia de de ADH o una respuesta renal disminuida a la ADH. 13 Las
personas con DI no son capaces de concentrar su orina durante los
períodos de restricción de agua y que excretan grandes volúmenes de
orina, por lo general de 3 a 20 L / día, dependiendo del grado de ADH de la
deficiencia o falta de sensibilidad renal a la ADH. Esta gran producción de
orina se acompaña de sed excesiva. Mientras el mecanismo de la sed es
normal y uid es fácilmente disponible, hay poca o ninguna alteración en los
niveles de UID de hijos per- con DI. El peligro surge cuando la condición se
convierte en alguien que no es capaz de comunicar la necesidad de agua o
es incapaz de asegurar el agua necesaria. En tales casos, la ingesta
inadecuada de fluido conduce rápidamente a un aumento de la osmolaridad
sérica y la deshidratación hipertónica.

La hormona antidiurética, también conocido como vasopres- pecado, controla

la reabsorción de agua por las Neys niño-. 1,2,7 La hormona antidiurética
es un pequeño péptido, nueve aminoácidos de longitud, que se
sintetiza por las células en los núcleos supraóptico y paraventricular
del hipotálamo y luego se transportan a lo largo de una vía ral neu-
(tracto es decir, hipotálamo-hipofisario) a la glándula pituitaria
posterior, donde se almacena. Cuando los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo son estimuladas por el aumento de dad
osmolal- suero u otros factores, los impulsos nerviosos viajan por la
Hay dos tipos de DI: neurogénica o centrales
DI, que se produce debido a un defecto en la síntesis o liberación de
ADH, y nefrogénica DI, que se produce porque los riñones no
responden a la ADH. 13-16
La mayoría de los casos de neurogénica DI son causadas por en toria
amma-, autoinmunes, o enfermedades vasculares que afectan el sistema
hipotálamo-neurohipófisis, con menos de 10% atribuido a formas heritary
del trastorno. En neurogénica DI, la pérdida de 80% de las neuronas
Adh-secretora es necesario antes de poliuria se hace evidente. 14 Más
 CAPÍTULO 8
las personas con DI neurogénica tienen una forma incompleta de trastorno y
conservan cierta capacidad para concentrar la orina. DI neurogénica
temporal puede seguir trauma- lesión en la cabeza matic dieciséis o cirugía cerca
del tracto hipotálamo hipofisario. N DI ephrogenic se caracteriza por deterioro
de la capacidad de orina para concentrarse y conservación del agua de libre.
Congénita nefrogénica DI, que está presente en el nacimiento, es causada
por la expresión defectuosa de los receptores de vasopresina renales o
vasopresina insensible canales de agua tivos. dieciséis Las formas adquiridas de
la enfermedad pueden ocurrir con la pielonefritis, la toxicidad de litio, 17 y
trastornos de electrolitos, tales como el agotamiento de potasio o
hipercalcemia crónica, que interfieren con las acciones de ADH en los
túbulos colectores del riñón.
Las manifestaciones de DI incluyen quejas de sed intensa, un ansia
de agua con hielo, y la poliuria o micción excesiva. El volumen de los
fluidos ingeridos puede variar de 2 a 20 L diario con los correspondientes
volúmenes de orina grandes. DI parcial se presenta generalmente con
sed intensa menos- y se debe sospechar en personas con enuresis o
enuresis. DI puede presentarse con tremia hyperna- y deshidratación,
especialmente en personas que no tienen acceso libre al agua, o con
daños en el centro de la sed LAMIC hypotha- y alterado la sensación de
sed.
La gestión de DI central o neurogénica depende de la causa y la
gravedad del trastorno. Muchas personas con DI incompleta neurogénica
man- tener casi normal equilibrio de agua cuando está permitido ingerir
agua en respuesta a la sed. preparaciones farmacológicas de ADH (por
ejemplo, nasal y formas orales de acetato de desmopresina [DDAVP])
están disponibles para hijos per- que no pueden ser gestionados por medi-
das conservadoras. Ambas formas neurogénicos y nefrogénicos de DI
responden parcialmente a los diuréticos de tiazida (por ejemplo,
hidroclorotiazida). Se cree que estos diuréticos para actuar mediante el
aumento de la excreción de sodio por los riñones, dando lugar a ECF
contracción de volumen, una disminución en el lar glomerulonefritis
filtración, y un aumento de reabsorción de sodio y agua.
El síndrome de la hormona antidiurética inapropiada.
El síndrome de ADH (SIADH) resultados inadecuados de un fallo del sistema
de retroalimentación negativa que regu- lates la liberación y la inhibición de
la ADH. 18-20 En las personas con este síndrome, la secreción de ADH continúa
incluso cuando se disminuye la osmolalidad del suero, provocando la
retención de agua marcada e hiponatremia dilucional.
El SIADH puede ocurrir como una condición transitoria aguda o como una
condición crónica. Los estímulos tales como la cirugía, el dolor, el estrés y los
cambios de temperatura son capaces de esti- ADH lating a través del SNC.
Fármacos inducen SIADH de diferentes maneras; Se cree que algunos
medicamentos para aumentar la producción hipotalámica y la liberación de
ADH, y se cree ERS oth- para actuar directamente sobre los túbulos renales
para mejorar la acción de la ADH. Más formas crónicas de SIADH pueden
resultar de tumores pulmonares, lesiones en el pecho, y trastornos del sistema
nervioso central. Los tumores, carcinomas broncogénicos particularmente y
cánceres de tejido linfoide, próstata y páncreas, se sabe que para producir y
liberar ADH independiente de mecanismos de control hipotalámico normales
(descritas en el Capítulo 7). otro intratorácica
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 17 1
condiciones, tales como la tuberculosis avanzada, neumonía grave, y la
respiración de presión positiva, también pueden causar SIADH. El mecanismo
sugerido para el SIADH en la ventilación con presión positiva es la activación
de res barorecep- que responden a cambios marcados en la presión
intratorácica. Enfermedades y lesiones en el SNC pueden causar una presión
directa sobre o participación directa de las estructuras pituitaria posterior
hipotálamo. Los ejemplos incluyen tumores cerebrales, hidrocefalia, lesión en la
cabeza, meningitis y encefalitis. La infección humana virus de
inmunodeficiencia ciencia (VIH) es una causa establecida de SIADH (por
ejemplo, relacionadas con las infecciones asociadas a, tumores, fármacos).
Las manifestaciones de SIADH son los de la hiponatremia dilucional (que
se discutirá). La producción de orina disminuye a pesar de una ingesta
adecuada o el aumento de uid. La osmolalidad urinaria es alta y suero baja
osmolalidad. Hematocrito, sodio en suero y los niveles de BUN se reducen
debido a los efectos dilucionales de un volumen de sangre expandido. La
gravedad de los síntomas se relaciona generalmente con el grado de depleción
de sodio y la intoxicación por agua.
El tratamiento del SIADH depende de su gravedad. 20
En los casos leves, el tratamiento consiste de restricción uid. Si la restricción
uid no es ciente, diuréticos tales como manitol hombre- y furosemida (Lasix)
pueden ser administrados para promover la diuresis y el aclaramiento de agua
libre. Litio y la demeclociclina anti- biótico inhiben la acción de ADH en los
conductos colectores renales y, a veces se utilizan en trata- ing el trastorno.
En los casos de grave intoxicación por agua, un hipertónica (por ejemplo, 3%)
solución de cloruro sódico se puede administrar por vía intravenosa.
Dis o rd ersof Wa terand Así d io Ba La NCE
Trastornos de agua y de sodio se pueden dividir en dos categorías
principales: (1) contracción isotónica o de expansión del volumen de
ECF provocada por cambios proporcionales en sodio y agua, y la
dilución hipotónica (2) o la concentración hipertónica de la ECF
provocada por los cambios desproporcionados en sodio y agua (Fig.
8-8).
trastornos isotónicas generalmente son con Ned al compartimiento
de ECF, produciendo una contracción (volumen uid de cit) o ​de
expansión (exceso de volumen uid) de los fluidos stitial y vasculares
inter. Trastornos de sodio concen- tración producen un cambio en la
osmolalidad de la ECF con movimiento de agua desde el
compartimiento de ECF en el compartimiento de ICF (hiponatremia) o
desde el compartimiento de ICF en el compartimiento uid ECF
(hipernatremia).
Isotónica Volumen de Líquidos De cit
Fluid volumen de cit se caracteriza por una disminución en la ECF, incluyendo el
volumen de sangre circulante. volumen uid isotónica de cit, que resulta cuando el
agua y trolytes elec- se pierden en proporciones isotónicas, casi siempre es
causada por una pérdida de los fluidos del cuerpo y, a menudo se acompaña de
una disminución en la ingesta uid. Esta forma de pérdida de volumen puede
seguir una variedad de trastornos, incluyendo la pérdida de
17 2 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

cambios en Proportiona te cambios Disproportiona te

ter sodio y wa en ter sodio y wa

Pérdida de sodio Ga en de sodio La pérdida de sodio o Ga en de sodio o

y agua y agua ga en de a gua pérdida de ter wa

déficit de líquido isotónico en el el exceso de líquido isotónico en

tremia Hypona tremia Hyperna
compartimiento ECF el compartimiento ECF

La contracción de los fluidos en Expans ion de líquidos en el Wa ter movimiento de llular Wa ter movimiento de llular
semiproductos titia l y compartimentos semiproductos titia l y compartimentos extrace a intrace llular intrace a extrace llular
vasculares de la ECF vasculares de la ECF compartimiento compartimiento

280 mOsm 280 280 mOsm 280 280 mOsm 260 280 mOsm 300
mOsm mOsm mOsm mOsm
Agua Agua

Intrace fluido llular (ICF) Extrace

llular fluido (ECF)

FIGURA 8 -8. Efecto del exceso de uid isotónica y de cit y de hypona TREM IA y hyperna TREM IA, el movimiento de ter wa ser
interpolar el extrace uid llular (ECF) y intrace uid llular compartimiento (ICF).

fluidos gastrointestinales tales como ocurre con iting severa vom-, diarrea, o
succión gastrointestinal; pérdidas urinarias excesivas, como ocurre con la
diuresis osmótica o uso imprudente de tratamiento diurético; ING sudor
excesivo debido a la fiebre y el ejercicio; o trastornos endocrinos, tales como
deficiencia insu adrenal, en los que reducen los niveles de pérdida excesiva
de sodio aldosterona causa en la orina (véase el capítulo 32). las pérdidas
tercer espacio causan secuestro de ECF en las cavidades serosas o
espacios extracelulares del tejido lesionado.
Isotónica uid volumen de cit se manifiesta por una disminución en el
volumen ECF, como se evidencia por una disminución en el peso corporal.
Existe una leve ECF de cit cuando la pérdida de peso es igual a 2% del peso
corporal. A moderada de cit equivale a una pérdida del 5% en peso y un cit
severa de a un 8% o más de pérdida de peso (Tabla 8-3). 3 Debido a que el
ECF está atrapado en el compartimiento transcelular de las personas con
pérdidas el tercer espacio, su peso corporal no puede disminuir.
La sed es un síntoma común de fluido de cit, aunque no siempre está presente
en las primeras etapas de fluido isotónico de cit. la producción de orina disminuye y
la osmolalidad urinaria y especí c aumento gravedad como los niveles de ADH se
elevan debido a una disminución en el volumen vascular. Aunque existe una
pérdida tónico iso- de UID desde el compartimiento vascular, componentes de la
sangre tales como las células rojas de la sangre y BUN vuelven más concentrado.
tejidos subyacentes que se conoce como turgencia de los tejidos.
turgencia del tejido se evalúa por pinzamiento de un pliegue de piel entre el
pulgar y el dedo (Fig. 8-9). La piel debe volver inmediatamente a su
configuración original cuando con los dedos son liberados. Una pérdida de 3% a
5% de agua corporal en niños hace que la elasticidad de la piel que se pierde, y
el tejido se mantiene elevada durante varios segundos. 3 Disminución de la
turgencia de los tejidos es menos predictivo de fluido de cit en personas de edad
avanzada (> 65 años) debido a la pérdida de la elasticidad de los tejidos. En los
bebés, UID de CIT puede ser evidenciado por la depresión de la fontanela
anterior, debido a una disminución en el fluido cerebroespinal.
Arterial y volúmenes venosos disminuyen durante períodos de uid de
cit, como lo hace el llenado de la ción circulación capilar, que puede ser
evaluado mediante la aplicación de presión a una uña durante 5 segundos
y luego liberar la presión y observando el tiempo (normalmente de 1 a 2
segundos) que tarda el color para volver a la normalidad capil- Lary re ll
tiempo (). 3 Como el volumen en el sistema arterial disminuye, la presión
arterial disminuye, aumenta la frecuencia cardíaca, y el pulso se vuelve
débil y filiforme. La hipotensión postural (una caída en la presión arterial en
reposo) es una señal temprana de uid de cit. En el lado venoso de la
circulación, las venas se vuelven menos promi- nente. Cuando la depleción
de volumen se vuelve severa, los signos de choque hipovolémico y
colapso vascular aparecen (véase el Capítulo 20).

El contenido uid de los tejidos corporales disminuye a medida que uid
se elimina de los espacios intersticiales. Los ojos asumen una apariencia
hundida y se sienten más suave que nor- mal como el contenido de fluido
en la cámara anterior del ojo disminuye. Fluidos añaden resistencia a la
piel y
El tratamiento de fluido de volumen cit consiste en la sustitución y
medidas para corregir la causa subyacente de fluido. Por lo general, las
soluciones de electrolitos isotónicos se utilizan para el reemplazo uid.
hipovolemia aguda y shock Lemić hypovo- pueden causar daño renal; Por lo
tanto, inmediata
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 17 3

TABLA 8 - 3 taciones de manifes isotónica Volumen de Líquidos De cit y exceso

Identificación de la gripe Vo lum e de c, Identificación de la gripe Vo lum e Exc ess

Nos aguda vuelo Pérdida (% del cuerpo que derecho) Nos aguda vuelo Ga en (cuerpo% que derecho)
Mild uid volumen de cit: 2% Mild uid exceso de volumen: 2%
Modera te UID volumen de cit: 5% Modera te uid exceso de volumen: 5%
Severa volumen de fluido de cit:> 8% Severe volumen uid exceso:> 8%
Los signos de Mecanismos tory Compensa Aumento
Thirs t
El aumento de ADH: oliguria y alta orina especí c gravedad Disminución

Inters t que ia l Fluid Volume El aumento de Inters t que ia l Fluid Volume

piel disminuyó y turgencia de los tejidos Edema
sequedad de las mucosas hundido y
deprimido eyeba suave LLS Fontane l en
bebés disminución del volumen vascular
El aumento de volumen vascular
Hipotensión postural pulso lleno y saltando
, Pulso rápido Débil tention dis venosa
Disminución de cinco en el llenado edema pulmonar (severo exceso uid)
ión Hypotens y shock (severo de CIT) Falta de brea º
Crepitaciones Tos Disnea

ADH, hormona antidiure tic.

evaluación del grado de UID de CIT y las medidas adecuadas para y corticosteroides exceso de hormona. Una condición llamada
resolver el déficit de y tratar la causa subyacente son esenciales. sobrecarga circulatoria resulta de un incremento en el volumen de sangre; que
puede ocurrir durante la infusión de fluidos intravenosos o transfusión de
sangre si la cantidad o velocidad de administración es excesiva.

El exceso de líquido isotónico Volumen

exceso de volumen de fluido isotónico, lo que representa una expansión tónico
iso- del compartimiento de ECF con aumentos en los dos volúmenes
intersticiales y vasculares, por lo general resulta de un aumento de sodio
corporal total que se acompañadas de un aumento proporcional en el agua
corporal. Aunque puede ocurrir como el resultado de una ingesta excesiva de
sodio, que es más comúnmente causada por una disminución de sodio y
eliminación de agua por el riñón. Entre las causas de sodio disminuido y la
eliminación de agua son trastornos de la función renal, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia hepática,
La insuficiencia cardíaca produce una disminución en el volumen circulante
efectivo y ow sanguíneo renal y un aumento compensatorio en sodio y
retención de agua (véase el capítulo 20). Las personas con ure Fail cardíaca
congestiva grave mantienen un equilibrio precario entre el sodio y la ingesta de
agua y la salida. Incluso pequeños incrementos en la ingesta de sodio puede
precipitar un estado de exceso de volumen de fluido y un empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca. La insuficiencia hepática (por ejemplo, sis cirrho- del
hígado) deteriora el metabolismo de aldosterona y disminuye eficaz volumen y
la perfusión renal circulante, lo que aumenta la retención de sal y agua.

FIGURA 8 -9. Disminución de la turgencia de los tejidos en un ma 61 años de edad, le ción con el volumen deple grave. Skin fue pellizcado sobre la pierna anterior ( UNA) y
seguido de tiendas de campaña después de 10 m inutos ( SEGUNDO). ( A partir de Vries Feyers
C. Disminución de la turgencia de los tejidos. Imágenes en medicina. N Engl J Med. J un 27, 2011; 364: e6. Copyright © 2011. ty Massachuse TTS Medica
l Socie.)
174 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Las hormonas corticosteroides también aumentan la reabsorción de sodio por los
riñones; por lo tanto, las personas que están siendo tratados con estos
medicamentos y aquellos con síndrome de Cushing o la enfermedad a menudo
tienen problemas con la retención de sodio (véase el capítulo 32).
exceso de volumen de fluido isotónico se manifiesta por un aumento en
los fluidos intersticiales y vasculares, y se carac- terizado por el aumento de
peso durante un período corto de tiempo. exceso de volumen uid Mild
representa una ganancia del 2% en peso; moderado exceso de volumen de
fluido, una ganancia del 5% en peso; y el exceso de volumen uid severa, una
ganancia de 8% o más en peso (véase la Tabla 8-3). 3 La presencia de edema
es característico de exceso uid isotónica. Cuando el exceso de fluido se
acumula gradualmente, como a menudo plumas HAP en enfermedades
debilitantes y el hambre, edema puede enmascarar la pérdida de masa de
tejido. A medida que aumenta el volumen vascular, aumenta la presión
venosa central, que conducen a las venas del cuello distendidas, lento
vaciado venas periféricas, un pulso completo y que delimita, y un aumento de
la presión venosa central. A menudo hay una disminución dilucional en el
hematocrito y los niveles de BUN debido a la expansión del volumen de
plasma. Cuando el exceso de fluido se acumula en los pulmones (por
ejemplo, edema pulmonar), hay quejas de falta de aliento y culto dif
respiración, ratorio respi- crepita, y una tos productiva. Ascitis y derrame
pleural pueden ocurrir con grave exceso de volumen de fluido.
El tratamiento de exceso de volumen de fluido se centra en
proporcionar un equilibrio más favorable entre el sodio y la ingesta de agua
y la salida. Una dieta baja en sodio se prescribe a menudo como un medio
de disminuir los niveles de sodio celular y agua extra. La terapia diurética
se utiliza comúnmente para aumentar la eliminación de sodio. Cuando hay
una necesidad para la administración de fluido intravenoso o transfusión de
componentes sanguíneos, el procedimiento requiere un control cuidadoso
para evitar la sobrecarga circulatorio.
La hiponatremia
La hiponatremia es por lo general de ne como una concentración de sodio en
suero de menos de 135 mEq / L (135 mmol / L). 3
Es uno de los trastornos electrolíticos más comunes observados en los pacientes
hospitalizados y también es común en la población de pacientes ambulatorios,
especialmente en los ancianos. Una serie de eventos relacionados con la edad a
hacer la pobla- ción ancianos más vulnerables a la hiponatremia, incluyendo una
disminución de la función renal acompañada de limitaciones en la conservación de
sodio. Aunque las personas mayores man- cuerpo Tain uid la homeostasis en la
mayoría de las circunstancias, la capacidad de soportar el medio ambiente,
relacionados con las drogas, y las tensiones asociadas a la enfermedad a menudo
se convierte progresivamente limitado.
La hiponatremia puede presentar como hipovolémico, normovolémica, o
estado hipervolemia. La hiponatremia también puede presentarse como una hiponatremia
hipertónica como resultado de un cambio osmótico de agua de la ICF a la
ECF, tal como ocurre con la hiperglucemia. En esta situación, el sodio en el
ECF se diluye como el agua se mueve fuera de las células del cuerpo en
respuesta a los efectos osmóticos del nivel de glucosa en sangre elevado. 21,22
hiponatremia hipotónica hipovolémico Es el tipo más común de
hiponatremia. Se produce cuando el agua se utiliza para reemplazar
la pérdida de fluidos corporales iso-osmótica. Entre las causas de la
hiponatremia hipovolémico es la sudoración excesiva en climas
cálidos, sobre todo durante el ejercicio intenso, lo que conduce a la
pérdida de agua y sal. La hiponatremia se desarrolla cuando el
agua, en lugar de líquidos que contienen electrolitos, se utiliza para
reemplazar los fluidos perdidos en la sudoración. pérdida uid
Iso-osmótico, tal como ocurre en los vómitos o diarrea,
generalmente no inferior niveles séricos de sodio a menos que estas
pérdidas se sustituyen con dis- cantidades proporcionales de agua
ingerida por vía oral o parenteralmente administrado. pérdida uid
Gastrointestinal y la ingestión de fórmula excesivamente diluida son
causas comunes de la hiponatremia aguda en lactantes y niños.
hiponatremia hipotónica hipovolémico es también una complicación
mon com- deficiencia de insu suprarrenal,
euvolemic o normovolémica hiponatremia hipotónica representa la
retención de agua con dilución de sodio mientras se mantiene la ume en
volumen circulatorio eficaz dentro de un rango normal. Por lo general es el
resultado de SIADH. El riesgo de hiponatremia normovolémica se
incrementa durante el período postoperatorio. Durante este tiempo los
niveles de ADH a menudo son altos, produciendo un aumento de la
reabsorción de agua por el riñón. La hiponatremia se exagera cuando se
utilizan fluidos libres de electrolitos (por ejemplo, 5% de glucosa en agua)
para el reemplazo de fluido intravenoso.
hiponatremia hipotónica hipervolemia ocurre en estados edematosos, tales
como insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad hepática avanzada, y
la enfermedad renal. Aunque el sodio corporal total se incrementa en la
insuficiencia cardíaca, los barorreceptores menudo detectan la en volumen
circulatorio eficaz ume como inadecuado, lo que resulta en la retención de
fluido. El abuso de methylenedioxymethylamine (MDMA), también conocida
como “éxtasis”, puede conducir a síntomas neurológicos graves, incluyendo
convulsiones, edema cerebral, y debido a la hernia de hiponatremia severa.
MDMA y sus metabolitos se han demostrado que producen una mayor
liberación de ADH desde el hipotálamo. 3,22
Manifestaciones. Las manifestaciones de la hiponatremia depende de la
rapidez de inicio y la gravedad de la dilución de sodio. Los signos y síntomas
pueden ser agudos (se refiere a inicio dentro de las 48 horas), como en agua
severa intoxi- catiónico, o más de comienzo insidioso y menos graves, como
en la hiponatremia crónica. Debido al movimiento de agua, la hiponatremia
produce un aumento del agua intracelular, que es responsable de muchas de
las manifestaciones clínicas de la calambres trastorno muscular, debilidad y
fatiga re ect los efectos de la hiponatremia en función del músculo esquelético
y son a menudo los primeros signos de hiponatremia. Estos efectos se
observan comúnmente en personas con hiponatremia que se produce durante
el ejercicio intenso calor. Las manifestaciones gastrointestinales tales como
náuseas y vómitos, calambres abdominales, diarrea y también pueden ocurrir
(Tabla 8-4).
Las células del cerebro y el sistema nervioso son los más seriamente
afectado por los aumentos en el agua intracelular. 22-25
 CAPÍTULO 8
TABLA 8 - 4 taciones manifes de hiponatremia y la hipernatremia
IA rem Hyp ONAT
lues Labora torio Va
de sodio en suero <135 mEq / L (135 mmol / L)
Disminución lidad osmola suero
Dilutiona l disminución de componentes de la sangre, incluyendo tocrit hema,
nitrógeno ureico en sangre (BUN)
lidad hipo-osmola y el Movimiento de Wa ter en el músculo y Neura
l calambres musculares y debilidad del tejido del tendón
profundo deprimido re ejos Dolor de cabeza Disorienta ción Le
thargy
izures Se y coma (hypona severa TREM bis) Gas t rointes
t ina l Tracto anorexia, náuseas, vom iting Abdom ina l
calambres, diarrea
ADH, hormona antidiure tic.
Los síntomas incluyen apatía, letargo, y dolor de cabeza, que puede
progresar a la desorientación, confusión, debilidad motora gruesa, y la
depresión de profunda ten- exes don re. Convulsiones y coma se producen
cuando los niveles de sodio en suero alcancen niveles extremadamente
bajos. 22 Estos efectos graves, que son causadas por el edema cerebral,
pueden ser irreversibles.
Tratamiento. El tratamiento de la hiponatremia se determina por la causa
subyacente, la gravedad y el momento de inicio. 21-23
Cuando la hiponatremia es causada por la intoxicación por agua, la ingesta de agua
li- iting o medicamentos que interrumpieron que con- homenaje a SIADH puede ser
ciente. La administración de una solución salina por vía oral o por vía intravenosa
puede ser necesaria cuando la hiponatremia es causada por el sodio de eficiencia.
hiponatremia sintomática (es decir, las manifestaciones neurológicas) se puede tratar
con una solución de solución salina hipertónica y un diurético de asa, tal como
furosemida, para aumentar agua eli- minación. Esta combinación permite la
corrección de los niveles de sodio en suero mientras que librar el cuerpo de exceso
de agua. Los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) se pueden usar en
el tratamiento de la hiponatremia normovolémica. 22,23
El tratamiento de la hiponatremia severa varía dependiendo del
momento de la aparición del trastorno. Las células, en particular aquellos
en el cerebro, tienden a defenderse contra cambios en el volumen celular
causados ​por cambios en la osmolalidad ECF aumentando o
disminuyendo su concentración de ecules en moles osmóticamente activos
orgánicos (llamado osmolitos) que no puede atravesar la célula
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 17 5
Hyp e rn a rem ia
lues Labora torio Va
de sodio en suero> 145 mEq / L (145 mmol / L)
El aumento de la osmolalidad sérica
El aumento ciones Concentra de componentes de la sangre, incluyendo tocrit
hema, BUN Compensa Mecanismos tory aumento Thirs t
El aumento de ADH con oliguria y alta orina especí c gravedad Disminución de la
carrera Int llular La piel seca Fluid y las membranas mucosas disminución de la
turgencia tejido Disminución ción sa liva y ción lacrima Eleva ted ture tempera corporal
Hyperosmola lidad y el Movimiento de Wa ter ción de ción
y Agita Dolor de cabeza Disorienta Neura l Disminución
del tejido re exes izures Se y coma (grave TREM hyperna
bis)
membrana. 22,25 En el caso de prolongada agua intoxi- cación (más de 48 horas), las
células cerebrales reducir su concentración de osmolitos como un medio de
prevención de un aumento del volumen celular. 22 Se necesitan varios días para las
células del cerebro para restaurar los osmolitos perdidos durante la hiponatremia.
Por lo tanto, las medidas de tratamiento que producen cambios rápidos en la
osmolalidad del suero pueden causar una disminución dramática en el volumen de
las células cerebrales. Uno de los efectos reportados de rápido tratamiento de la
hiponatremia, la llamada
síndrome de desmielinización osmótica, se caracteriza por la destrucción de la
vaina de mielina de los axones que pasan a través del tronco cerebral. 22,23,25 Este
síndrome puede causar lesiones neurológicas graves e incluso la muerte. En
hijos per- con hiponatremia aguda de inicio (es decir, el inicio dentro de las 48
horas), en los que la adaptación cerebral no ha tenido tiempo para producirse,
corrección rápida es menos probable que resulte en la desmielinización
osmótica.
hipernatremia
La hipernatremia se caracteriza por un nivel de sodio en suero por encima
de 145 mEq / L (145 mmol / L) y un suero osmolal- dad mayor que 295
mOsm / kg H 2 O. 3 Debido sodio y su anión operadora es funcionalmente un
soluto impermeable, hipernatremia aumenta ECF tonicidad, causando el
movimiento del agua fuera de la ICF, lo que resulta en la deshidratación
celular. 3,26-28
Al igual que con hiponatremia, hipernatremia puede presentar como una Estado
euvolémico, en el que el agua de la ICF es
176 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
tirado en el ECF impedir un cambio en el volumen; como un estado
hipovolémico, en el que la pérdida de agua es mayor que la pérdida de
sodio; o como una estado hipervolemia si hay una adición de una solución
hipertónica que contiene tanto de sodio y agua. 3,26-28
Todas las formas de hipernatremia representan un estado tónico hiper
con un aumento en dad osmolal- intracelular que causa la activación del
mecanismo de la sed y una mayor capacidad de los riñones para conservar
el agua mediante la producción de orina concentrada. La sed es altamente
eficaz en la prevención de hipernatremia. Por lo tanto, la hipernatremia es
más probable que ocurra en bebés y en personas que no experimentan o no
puedan expresar su sed o de obtener agua para beber. 28 Hipodipsia es
particularmente frecuente entre los ancianos. Un defecto en la sed o
incapacidad para obtener o beber agua puede interferir con la ingesta de
agua. Un aumento en la osmolalidad intracelular normalmente conduce a un
aumento en los niveles de ADH con el aumento de la reabsorción de agua
por los riñones. La hipernatremia se desarrolla cuando hay deterioro de la
capacidad de los riñones para conservar el agua mediante la producción de
orina concen- trado, más comúnmente debido a la insuficiencia renal aguda
o crónica.
La pérdida neta de agua puede ocurrir a través de la orina, gastrointestinales
del tracto testinal, los pulmones o la piel. Puede resultar de aumento de las
pérdidas de las vías respiratorias durante la fiebre o strenu- ejercicio ous, o desde
el tracto gastrointestinal debido a diarrea acuosa o cuando la alimentación por
sonda altamente osmóticas se dan con cantidades inadecuadas de agua. Con la
pérdida de agua pura, tanto en los compartimentos de la ICF y ECF pierden un
porcentaje igual de su volumen. Debido ICF con- tiene un mayor porcentaje de
agua que el ECF, el volumen de agua de manera más real se pierde de la ICF
que el compartimiento de ECF. La administración terapéutica de cantidades en
exceso de las soluciones que contienen sodio también puede causar
hipernatremia.
Manifes taciones. Las manifestaciones clínicas de la natremia hiper causada por
la pérdida de agua son en gran parte los de pérdida de ECF y la deshidratación
celular (véase la Tabla 8-4). La gravedad de los signos y síntomas es mayor
cuando el aumento de sodio en suero es grande y se produce rápidamente. El
peso corporal se disminuye en proporción a la cantidad de agua que se ha
perdido. Debido a que el plasma sanguíneo es de aproximadamente 90% a 93%
de agua, las concentraciones de células sanguíneas y otros componentes de la
sangre aumentan a medida que ECF agua disminuye.
La sed es un síntoma temprano de agua de cit, anillo ocurran, cuando las
pérdidas de agua son iguales a 0,5% de agua del cuerpo. La producción de
orina se disminuye y la osmolalidad de la orina se incrementó debido a
mecanismos renales de conservación de agua. La temperatura del cuerpo con
frecuencia es elevada, y la piel se vuelve más cálido y barrió. Hipernatremia
produce un aumento en la osmolalidad del suero y los resultados en agua que
se retiró de las células del cuerpo. 3 Como resultado, las membranas de la piel y
mem- mucosas se seca, y la salivación y lagrimeo están disminuidos. La boca
se vuelve seca y pegajosa, y la lengua se vuelve áspera y ssured. La deglución
es dife- culto. Los tejidos subcutáneos asumen un rm, textura gomosa. Más
signi cativamente, el movimiento del agua de las causas del SNC disminuyó re
ejos, agitación, dolor de cabeza,
y la inquietud. Coma y convulsiones pueden desarrollarse como
hipernatremia progresa.
Tratamiento. Tratamiento de hipernatremia incluye medi- das para el
tratamiento de la causa subyacente de la enfermedad y la terapia de
reemplazo uid para tratar la deshidratación de acompañamiento. fluidos de
repuesto se pueden administrar por vía oral o intravenosa. soluciones de
reemplazo de glucosa y electrolitos orales están ampliamente disponibles en
tiendas de comestibles y farmacias para su uso en el tratamiento de tremia
hyperna- aguda debida a la diarrea y otros trastornos de deshidratación en
bebés y niños pequeños (ver Capítulo 29). 29 terapia de reemplazo oral es
menos costosa que la terapia intravenosa y tiene una menor tasa de
complicaciones. La terapia intravenosa puede ser necesaria para los niños y
adultos con deshidratación grave.
Uno de los aspectos importantes de tremia hyperna- sostenida es la
deshidratación de las células cerebrales y nerviosas. El tratamiento de
hipernatremia sostenida requiere Controlled corrección gradual de sodio y
agua lev- els para evitar complicaciones neurológicas graves. 26-28 Al igual
que con hiponatremia severa, las células cerebrales protegen contra
cambios en el volumen celular cambiando su con- centración de osmolitos
orgánicos, aumentando su con- centración en hipernatremia para evitar
que el agua se tira en el ECF. Si la hipernatremia es corregido con
demasiada rapidez, antes de que los osmolitos han tenido la oportunidad
de disipar el plasma puede llegar a ser relativamente tónico hipo en
relación con la osmolaridad de las células cerebrales. Cuando esto ocurre,
el agua se mueve en las células del cerebro, causando edema cerebral y
deterioro neurológico potencialmente grave.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El volumen y la dis tribución de fluidos corporales pueden
interpolar el uid intrace llular (ICF) y uid extrace llular (ECF)
compartimentos dependen de la concentra ción de ter wa, que
proporciona approxima te ly 90% a 93% de su volumen uid, y lts
sa de sodio, que proporcionan approxima Ly te 90% a 95% de
los solutos ECF.
■ El ma en inante de término de ter wa y la lanza ba de sodio es el Circula
eficaz el volumen de sangre ting, que es controlado por s tre tch
receptores en el tem sys vascular tha t ejercen los efectos de IR a través
de Thirs t, que controla la ingesta de r wa te , y la antidiure hormona tic
(ADH), que controla operación de concentración de orina. El sympa el
sys nervioso tic TEM y el sistema renina-ANGIOTENSINA en-a tem sys
LDOs Terone contribuyen a la lanza de ba uid a través de la Regla mento
de la lanza ba sodio.
■ trastornos UID isotónicas son el resultado de la contracción o
expansión de volumen del LEC provocada por
 CAPÍTULO 8
cambios proporcionales en sodio y agua. Isotónica volumen uid de cit
(hipovolemia), que se caracteriza por una disminución en el volumen de
ECF, causa sed, signos de reducción de volumen vascular, y una
disminución en la producción de orina junto con un aumento en la
especificidad de orina c gravedad. exceso isotónica volumen uid
(hipervolemia), que se caracteriza por un aumento en el volumen de
ECF, se manifiesta por signos de aumento de volumen vascular y
edema.
■ Hypona TREM ia (sodio de cit) y hyperna TREM ia (exceso de sodio)
son provocados por disproportiona pérdidas TE o ins ga en operación de
concentración ECF de sodio, que hacen que ter wa para mover dentro o
fuera de LLS ce cuerpo. Debido al movimiento ter wa, hypona TREM ia
produce un aumento en ICF caus wa ter ing LLS ce a SWE ll ;, mientras
que hyperna TREM ia produce un ICF wa ter de cit y ce llular
DESHIDRA ción.
Po tass io Ba La NCE
El potasio (K +) es el segundo catión más abundante en el cuerpo, con el 98% se
encuentra en el ment compartimiento intracelular, principalmente en el músculo
esquelético. 30-32 Del 2% restante que se encuentra en el compartimiento
extracelular, sólo alrededor
0,4% se puede medir en el plasma. Esta pequeña cantidad se mantiene a
una concentración en suero bastante estrecho de
3,5 a 5,0 mEq / l (3,5 a 5,0 mmol / L).
Re gu la c io NOF Po tass io Ba La NCE
el equilibrio de potasio es normalmente regulada por la ingesta
alimentaria, la producción de orina, y los cambios transcompartmental
entre los compartimentos de la ICF y ECF. Los riñones son la principal
fuente de pérdida de potasio. Aproximadamente 80% a 90% de la pérdida
de potasio se produce en la orina, y el resto se pierde en las heces del
tracto gastrointestinales y en el sudor de la piel. 30-34
El potasio es filtrada en el glomérulo, reabsorbido
junto con el sodio y el agua en el túbulo proximal y con el sodio y
cloruro en el bucle ascendente gruesa de Henle, y luego secretada en
los finales de los túbulos distales y colectores para la eliminación en la
orina. En contraste a otros electrolitos, la regulación de la eliminación
de potasio por el riñón es controlada principalmente por su secreción
desde la sangre hacia el tubular
filtrado en vez
que a través de su reabsorción tubular de la filtrado
en la sangre (véase el Capítulo 24).
La aldosterona desempeña un papel esencial en la regulación de la
eliminación de potasio en el túbulo distal del riñón. En presencia de
aldosterona, Na + es transportado de vuelta a la sangre y K + se secreta
en el tubular filtrado
para la eliminación en la orina. También hay una potasio /
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 17 7
mecanismo de intercambio de hidrógeno en los túbulos colectores del riñón.
Cuando los niveles de potasio en suero aumentan, K + se secreta en la orina y
H + es reabsorbido, dando lugar a una disminución del pH y la acidosis
metabólica; cuando los niveles el potasio son bajos, K + se reabsorbe y H + se
secreta en la orina, lo que lleva a un aumento en el pH y alcalosis metabólica.
Entre los factores que en influencia el cambio ECF / ICF en potasio son
osmolalidad sérica, ácido-base BALANCE, insulina y aumento de la actividad
sis- tema nervioso simpático (Fig. 8-10). Un aumento agudo en osmolaridad
sérica hace que el agua se mueva fuera de la célula; esto a su vez provoca
una aumento de la concentración de K + que hace que se mueva hacia el
ECF. Ácido-base ders Disorders confiar en una ECF a cambio de catión ICF
para el búfer de la H + ion. En la acidosis metabólica, por ejemplo, H + se
mueve en las células del cuerpo para el búfer, causando K + para salir y
entrar en el ECF. Tanto la insulina y epinefrina (a neurontransmitter simpático
β-adrenérgico) aumentan la captación celular de K + mediante el aumento de
la actividad de la bomba de membrana Na + / K + -adenosina trifosfatasa
(ATPasa). 4,30-33 Normalmente, se tarda de 6 a 8 horas para los riñones para
eliminar el medio de potasio que se ha ingerido en la dieta. 4 Después de una
comida, la liberación de insulina no sólo sirve para regular los niveles de
glucosa en la sangre, sino que también sirve para controlar los niveles de
potasio en suero desplazando temporalmente el exceso en las células hasta
que pueda ser eliminado por los riñones.
El ejercicio también puede producir cambios compartimentales en potasio.
contracción muscular repetida hace que el potasio que se libera en el líquido
extracelular. Aunque por lo general el aumento es pequeño, con ejercicio
moderado, puede ser considera- ble durante el ejercicio exhaustivo. Incluso el
apretamiento repetida y cerrándose de la st durante una extracción de sangre
pueden causar potasio para moverse fuera de las células que causan una
elevación artificial en los niveles de potasio en suero.
llular Intrace llular Extrace
+
K
Na /+K - +
ATPasa
bomba
+
N/A
+ +
La insulina
epinefrina
K+
H+
FIGURA 8 -10. Regula mecanismos turnos ting transceptor llular en io potasa.
17 8 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Dis o rd ersof Po tass io Ba La NCE
Como el catión intracelular importante, potasio es tan críticos para muchas
funciones del cuerpo, incluyendo el mantenimiento de la integridad osmótica de
las células, el equilibrio ácido-base, y las reacciones químicas complejas que
transforman hidratos carbo- en energía y la convierten aminoácidos para Pro-
teins . El potasio también desempeña un papel fundamental en la conducción
de los impulsos nerviosos y el control de la excitabilidad de skel- et al, cardíaca
y músculo liso. Esto se hace mediante mentos lating el potencial de reposo de
la membrana, la apertura de los canales de sodio que controlan el flujo de
corriente durante el potencial de acción, y la tasa de la repolarización. 30,33
Los cambios en la excitabilidad nerviosa y muscular son particular- mente
importante en el corazón, donde las alteraciones en los niveles de potasio en
suero pueden producir arritmias y defectos de la conducción grave cardíaco.
Cambios en los niveles potas- SIUM suero también afectan a la actividad
eléctrica de los músculos esqueléticos y el músculo liso de los vasos sanguíneos
y del tracto gastrointestinal.
los potencial de membrana en reposo se determina por la relación
de ECF a ICF concentración de potasio (ver Capítulo 1, “Descripción
Potenciales de la Membrana”). UNA disminución en la concentración de
ECF de potasio (hipopotasemia) hace que el potencial de membrana
en reposo para ser más negativa, moviéndolo más lejos del umbral de
excitación (Fig. 8-11). Por lo tanto, se necesita un mayor estímulo para
alcanzar el potencial umbral y abrir los canales de sodio que son
responsables de potencial de acción. Un incrementar en el potasio
sérico (hiperpotasemia) tiene el efecto contrario; que hace que el
potencial de membrana en reposo para ser más positivo, moviéndolo
más cerca del umbral. Con kalemia hiper severa, el potencial de
membrana en reposo se acerca al potencial umbral, provocando la
despolarización sostenida de edad subthresh- con una inactivación
resultante de
potentia l lemia Hyperka
Umbral
membrana l
potentia
Res ting Norma l
lemia Hypoka
lemia Norma l
Hypoka lemia
Hyperka
FIGURA 8 -11. Efecto de las variaciones en hypoka suero ia lem (rojo) y ia hyperka
lem (azul) en la res ting potentia membrana l en re lación al umbral potentia l.
los canales de sodio y disminución neta de la excitabilidad. 3
los tasa de repolarización ( retorno del potencial de la membrana hacia su
potencial de reposo por lo que puede someterse a otra potencial de acción)
también varía con los niveles potas- SIUM suero. Es más rápido en la
hiperpotasemia y el retraso en la hipopotasemia.
hipopotasemia
hipopotasemia se refiere a una disminución en los niveles de potasio en
suero por debajo de 3,5 mEq / L (3,5 mmol / L). Las causas de potasio de cit
se pueden agrupar en tres categorías: ingesta inadecuada;
gastrointestinales excesiva, renal, y de la piel pérdidas; y un cambio entre
los compartimentos de la ICF y ECF. 3,30-33
una ingesta inadecuada es una causa frecuente de hipopotasemia. Insuf
ingesta dietética ciente pueda resultar de la incapacidad para obtener o ingerir
alimentos o de una dieta que es baja en alimentos que contienen potasio. La
ingesta de potasio es a menudo insuficiente en personas con dietas de moda y los
que tienen trastornos de la alimentación. Las personas mayores son
particularmente propensos a tener potasio de déficit.
pérdidas renales excesivas de potasio ocurrir con terapia diurética,
alcalosis metabólica, el agotamiento de magnesio, trauma y estrés, y un
aumento en los niveles de sterone aldo-. El tratamiento con diuréticos, con la
excepción de los diuréticos ahorradores de potasio, es la causa más común
de hipopotasemia. Tanto diuréticos de tiazida y de bucle aumentan la
pérdida de potasio en la orina. agotamiento de magnesio, que a menudo
coexiste con la depleción de potasio debido a la terapia diurética, produce
adicional uri- narios pérdidas. pérdidas renales de potasio se acentúan por la
aldosterona. aldosteronismo primario, causada por cualquiera de un tumor o
hiperplasia de las células de la corteza adrenal que secretan aldosterona,
puede producir graves pérdidas mediante el aumento de la secreción de
potasio en el túbulo renal distal (véase el capítulo 32).
Aunque las pérdidas de potasio de la piel y el tracto gastrointestinal por lo
general son mínimos, estas pérdidas pueden llegar a ser excesivo bajo ciertas
condiciones. Por ejem- plo, quemaduras aumentan las pérdidas superficiales de
potasio. secreciones intestinales contienen cantidades relativamente grandes de
potasio (por ejemplo, 85 a 90 mEq / L), de este modo la diarrea puede producir
grandes pérdidas de potasio. 3
Hipopotasemia también puede ser causada por desplazamiento lar
intracellu- de potasio del compartimiento de ECF (véase Fig. 8-10). Una amplia
variedad de β 2- adrenérgicos atrás- drogas NIST (por ejemplo,
descongestionantes y broncodilatadores) producen un cambio intracelular en
potasio, causando una disminución transitoria en los niveles de potasio en
suero. 37 La insulina también aumenta el movimiento de potasio en la célula.
Debido a la insulina aumenta el movimiento de la glucosa y potasio en las
células, de potasio de cit menudo se desarrolla durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabética.
Manifes taciones. Las manifestaciones de la hipocalemia incluyen
alteraciones en neuromuscular, gastrointestinal, renal, y la función
cardiovascular 3,30-33 ( Tabla 8-5). Estas manifestaciones re ect los efectos
de mia hypokale- en la actividad eléctrica de los tejidos excitables, tales
como las de los sistemas neuromusculares, así como el cuerpo de
 CAPÍTULO 8
Tabla 8 - 5 taciones manifes de hipopotasemia e hiperpotasemia
Hyp Oka Lem ia
lues Labora torio Va
Serum potasa ium <3,5 mEq / L (3,5 mmol / L)
Thirs t y la orina
Aumento Thirs t
Incapacidad para concentra orina te con poliuria y orina con baja
especificidad c gravedad
Efecto s de Cambios en Ia membrana potentes ls en Neura l y
Muscle ion Funct
Gas t rointes t ina l
Anorexia, náuseas, iting vom
Contras tipa ción, abdom ina l dis de tensión de la
Para lítica íleo (hypoka severa Lem bis)
neuromuscular
La debilidad muscular, abbiness, Tigue fa
calambres musculares y ternura Parès thes
NIC
Para lys es (hypoka severa Lem bis)
Cent ra l Nervioso tem Sys
Confus ion, presione
Cardiovascular ion
Hipotensión postural
cambios en el electrocardiograma
Arritmia cardíaca
Predispos ition a digita lis toxicidad ácido-base
Ba lanza Me tabolic un lka los es
intentar regular los niveles de potasio ECF dentro de una gama más normal.
Los signos y síntomas de la hipocalemia rara vez se desarrollan hasta los
niveles de potasio en suero se han reducido a menos de 3,0 mEq / L (3,0 mmol
/ L). 3 Son Tıpicamente de inicio gradual, por lo que el trastorno puede pasar
desapercibida durante algún tiempo.
Los mecanismos renales que sirven para conservar el potasio durante
hipopotasemia interfieren con la capacidad del riñón para concentrar la
orina. La producción de orina y la osmolalidad del plasma se incrementan,
orina especí c gravedad se reduce, y las quejas de poliuria, nocturia, y la
sed son comunes. alcalosis metabólica y pérdida paseo cloruros renal son
signos de hipopotasemia severa.
Hay numerosos signos y síntomas asociados con la función
gastrointestinal, incluyendo anorexia, náuseas y vómitos. Atonía del
músculo liso gastrointestinal puede causar estreñimiento, distensión
abdominal, y, en hipopotasemia severa, íleo paralítico. Cuando los
síntomas gastrointestinal ocurren gradualmente y no son graves, a
menudo alteran la ingesta de potasio y exagger- comieron la
condición.
Las quejas de debilidad, fatiga, y el músculo
calambres, particularmente durante el ejercicio, son comunes en la
hipopotasemia moderada (potasio en suero 2,5 a
3,0 mEq / L [2,5 a 3,0 mmol / L]). La parálisis muscular con deficiencia insu
respiratoria potencialmente mortal puede ocurrir con hipopotasemia
severa. músculos de las piernas, particular- mente los cuádriceps, lo más
prominente se ven afectados. Algunas personas se quejan de dolor
muscular y
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 17 9
Hyp e rk un lem ia
lues Labora torio Va
Serum potasa ium> 5,5 mEq / L (5,5 mmol / L)
Efecto s de Cambios en Ia membrana potentes ls en Neura l y Muscle
ion Funct
Gas t rointes t ina l
Náuseas vómitos
Intes tina l calambres
Diarrea
neuromuscular
Debilidad muscular
Pares Ts NIC
Para lys es (hyperka severa Lem bis)
Cardiovascular
cambios en el electrocardiograma
Riesgo de Arres cardíacos t con hyperka severa ia Lem
parestesias y no de debilidad. En crónica potas- sium de eficiencia,
atrofia muscular puede contribuir a la debilidad muscular.
Los efectos más graves de la hipocaliemia se encuentran en el corazón. 3,31-33
La hipopotasemia produce una disminución en el potencial de membrana ing
demás-, causando una prolongación del intervalo PR (véase el capítulo 17).
Además, prolonga la tasa de la repolarización ventricular y alarga el periodo
refractario relativo, provocando que la depresión del segmento ST,
aplanamiento de la onda T, y el aspecto de una onda T nente promi-. A pesar
de estos cambios en el ECG por lo general no son graves, que pueden
predisponer a la reentrada arritmias ventriculares. La hipopotasemia también
aumenta el riesgo de toxicidad digitalis en personas que están siendo tratados
con el fármaco, y existe un mayor riesgo de arritmias ventriculares,
particularmente en personas con corazón subyacente enferme- dad. Los
peligros asociados con la toxicidad digitalis se ven agravados en personas que
están recibiendo diuréticos que aumentan las pérdidas urinarias de potasio.
En una condición genética rara, llamada hipocaliémica parálisis
periódica familiar, episodios de hipopotasemia provocan ataques de
parálisis áccida que duran de 6 a 48 horas si no se trata. 30 La parálisis
puede ser precipitado por situaciones que causan hipopotasemia severa
por produc- ción un cambio intracelular en potasio, tales como ción
ingestión de una comida rica en hidratos de carbono o la administración de
fármacos de insulina, epinefrina, o glucocorticoides. La parálisis a menudo
puede ser revertido por potasio sustitución terapia ment.
18 0 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Tratamiento. Cuando sea posible, la hipopotasemia causada por un potasio de
cit es tratada mediante el aumento de la ingesta de alimentos con alto
contenido en potasio de contenido-carnes, frutas secas, zumos de frutas (zumo
de naranja en particular), y plátanos. suplementos orales de potasio se
prescriben para hijos per- cuya ingesta de potasio es ciente insu con relación a
las pérdidas. Esto es particularmente útil en personas que están recibiendo
terapia diurética y aquellos que están tomando digitalis.
El potasio puede administrarse por vía intravenosa cuando la vía oral no
se tolera o cuando se necesita una rápida sustitución. El magnesio de
deficiencia puede afectar la corrección el potasio; en tales casos, la sustitución
de magnesio se indica. 30 La infusión rápida de una solución de potasio
concentrado puede causar la muerte de un paro cardíaco. El personal de
salud que asumen la responsabilidad de soluciones intravenosas y
administrativas istering que contienen potasio deben ser plenamente
conscientes de todas las precauciones relacionadas con su dilución y
velocidad de flujo.
La hiperpotasemia
La hiperpotasemia refiere a un aumento en los niveles séricos de potasio en
exceso de 5,5 mEq / L (5,5 mmol / L). 3,30,31,34
Rara vez se produce en personas sanas debido a que el cuerpo es
extremadamente eficaz en la prevención del exceso de potasio acumula- ción en
el fluido extracelular.
Hay tres causas principales de la hiperpotasemia: (1) la disminución
de la eliminación renal, (2) un cambio en potasio del compartimiento ICF
a ECF, y (3) tasa excesivamente rápida de la administración. La causa
más común de exceso de potasio en suero es disminución de la función
renal.
hiperpotasemia crónica se asocia casi siempre con enfermedad renal
crónica. Algunos trastornos renales, tales como nefropatía de células
falciformes, la nefropatía plomo, y nefritis lupus sistémico, pueden deteriorar
selectivamente la secreción tubular de potasio sin causar insuficiencia renal.
A mineralocorticoides (aldosterona) de eficiencia, lo que aumenta la
reabsorción tubular de potasio en el túbulo renal distal, es otra causa de
hiperpotasemia. Puede resultar de deficiencia insu adrenal, la depresión de la
liberación de Rone aldoste- debido a una disminución de la renina o
angiotensina II, o deterioro de la capacidad de los riñones para responder a
aldo- sterone. diuréticos ahorradores de potasio pueden producir kalemia hiper
mediante el último mecanismo. Debido a su capacidad para disminuir los niveles
de aldosterona, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de
la angiotensina II bloqueadores de los receptores también pueden producir un
aumento en los niveles de potasio en suero.
Un cambio en potasio de la ICF en el ECF también puede conducir a los
niveles de potasio en suero elevadas. Acidosis tiende a aumentar los niveles
de potasio en suero al causar potasio, para pasar de la ICF a la ECF. La
lesión tisular también causa la liberación de potasio intracelular en el
compartimiento de ECF. Por ejemplo, quemaduras y lesiones por
aplastamiento causan la muerte celular y la liberación de potasio en los
fluidos extracelulares. Las mismas lesiones a menudo disminuyen la función
renal, lo que contribuye al desarrollo de hiperpotasemia. hipercalemia
transitoria puede ocurrir ing Du- ejercicio exhaustivo o convulsiones, cuando
las células musculares son permeables al potasio.
el exceso de potasio también puede resultar de la ingestión oral excesiva o
la administración intravenosa de potasio. Normalmente es difícil para aumentar
la ingesta de potasio para el punto de causar hiperpotasemia cuando la función
renal es adecuada y la aldosterona Na + / K + tem intercambio sis- está
funcionando. Una excepción a esta regla es la vía intravenosa de
administración. En algunos casos, los incidentes graves y mortales de la
hipercaliemia se han producido cuando las soluciones intravenosas de potasio
se infundieron demasiado rap- de brazos cruzados. Debido a que los riñones
control de la eliminación de potasio, la administración de soluciones
intravenosas que contienen potasio no debe iniciarse hasta que la producción
de orina ha sido evaluado y la función renal se ha considerado para ser
adecuado.
Manifes taciones. Los signos y síntomas de exceso de potasio están estrechamente
relacionados con una disminución de la excitabilidad neuromuscular (véase la Tabla
8-5). Las manifestaciones neuromusculares de exceso de potasio por lo general
están ausentes hasta que la concentración en suero superior a 6 mEq / L (6 mmol /
L). 30
El síntoma primer asociado con hiperpotasemia Tıpicamente es parestesia
(una sensación de entumecimiento y Gling estaño). Puede haber quejas de
debilidad muscular generalizada o disnea secundaria a la debilidad de los
músculos respiratorios.
El efecto más grave de la hiperpotasemia está en el corazón. La
hiperpotasemia disminuye excitabilidad de la membrana, produciendo un
retraso en el auricular y ventricular ción depolariza-, y aumenta la tasa de ción
repolariza- ventricular. 3,4 A medida que la concentración de potasio en suero
se eleva, hay una secuencia característica de los cambios en el ECG que se
deben a los efectos de la hiperpotasemia sobre la fibrilación y ventures
despolarización tricular (representado por la onda P y complejo QRS) y la
repolarización (representada por la onda T y complejo QRS). 3 Los cambios en
el ECG más tempranos se alcanzaron su punto máximo y se estrecharon
ondas T y un intervalo QT acortado, que re ect anormalmente rápido
repolarización (Fig. 8-12). La alteración en la onda T con guración
Tıpicamente se hace prominente cuando la concentración de potasio en
suero es superior a 6 mEq / l (6 mmol / L). Si los niveles de potasio en suero
continúan aumentando, retrasado ción depolariza- de las aurículas y los
ventrículos produce más cambios en el ECG. Hay una prolongación del PR
inter-val; ensanchamiento del complejo QRS, sin cambios en su ficheros de
configuración; y disminución de la amplitud, ampliando, y eventual
desaparición de la onda P. La frecuencia cardíaca puede ser lento. fibrilación
ventricular y paro cardíaco son eventos terminales. efectos perjudiciales de la
mia hyperkale- en el corazón son más pronunciados cuando el nivel de
potasio en suero se eleva rápidamente.
Tratamiento. El tratamiento de exceso de potasio Var- IES con el grado
de aumento en el potasio sérico y si hay ECG y las manifestaciones
neuromusculares. Sobre una base emergente, calcio antagoniza la
disminución inducida por potasio en la excitabilidad de membrana, la
restauración de la excitabilidad hacia normal. 30,31 El efecto protector de
la administración de calcio es generalmente de corta duración (de 15 a
30 minutos) y debe ir acompañada de otras terapias para disminuir la
concentración de ECF de potasio. La redistribución de potasio de la
ECF en el
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 18 1

De yacía en de LLS ce y ácido-base lanza ba, intrica te chem ica l reacciones tha t
el nodo AV trans tes forma carbohydra en energía, el cambio de la glucosa en
glucógeno, y la conversión de am ino ácidos para prote ins. Potasa io
un lso juega un papel l critica en la conducción de los impulsos
nerviosos y el control de la excitabilidad de SKE-le-ta l, ca rdiac, y los
músculos lisos.
PAG
Utah

■ Potasa ium es INGES TED en la matriz t y ina e lim ted en la orina,

Q con ICF y llular extrace (ECF) leve ls ser ing regulado por L turnos
compartmenta ser interpolar el ICF y ECF, y mecanismos tha t
UNA Norma l S
adjus t excre renal ción con INGES ción dietética de io potasa.
segmento ST

PR deprimido onda U
prominente
■ Hypoka Lem IA, o potasa io de cit, puede resultar de inadequa te
prolonga ción
T baja ingesta, el exceso de pérdidas de IVE, o tribución Redis de la ECF a
los compartimentos de la ICF. Es manifes TED por un ciones Ltera en
riñón, SKE le ta l muscular, trointes gas tina l, y la función cardiaca,
RE ión de la Crucia l papel de ium potasa en ce ll me tabolism y la
segundo lemia Hypoka función neuromuscular.
Puntiagudo
Ensanchamiento de QRS
T

PR ■ Hyperka lem IA, o exceso ium potasa, pueden resultar de la

prolonga ción disminución e lim ina ción de ium potasa por el riñón, un cambio
transceptor llular en ium potasa desde el ICF en el compartimiento
onda de baja P de ECF, o exceso ive Ly rápida adm intravenosa inis tra ción de io
potasa. Es manifes TED por un ciones Ltera en neuromuscular y la
do lemia Hyperka
función cardiaca, los MOS t graves sean ing el desarro llo de graves
FIGURA 8 -12. Comparación de la ( UNA) Norma le lectrocardiogram con e cambios e incluso fa ta l cardiaca arrhythm NIC.
electrocardiográfica tha t ocurrir con ( SEGUNDO) hypoka lem IA y ( DO) hyperka
Lem ia.

compartimento ICF se puede lograr mediante la adminis- tración de

bicarbonato de sodio, beta-agonistas (por ejemplo, albuterol nebu- lized), o
insulina para disminuir rápidamente la concentración de ECF. 30
medidas Menos-emergentes se centran en la disminución o Cur- tizón de la
ingesta de potasio o absorción, el aumento de la excreción renal, y el aumento de
la captación celular. disminución de la ingesta se puede lograr mediante la
restricción de las fuentes dietéticas de potasio. El ingrediente principal en la
mayoría de los sustitutos de la sal es cloruro de potasio, y tales sustitutos no debe
administrarse a personas con problemas renales. El aumento de la producción de
potasio a menudo es culto más dif. Las personas con insuficiencia renal pueden
requerir hemodiálisis o diálisis peritoneal para reducir los niveles de potasio en
suero.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Potasa ium es el segundo MOS t ción abundante ca en el cuerpo,
con el 98% sea ing loca ted en el compartimiento intrace llular uid
(ICF). Se requiere que el alto ción ICF concentra para muchas
funciones ce ll, incluyendo ma intenance de la integridad osmótica
Ca ium lc, P hospho ru s, y Ma gnes ium
Ba la NCE
El calcio, fósforo y magnesio son los principales cationes divalentes en el
cuerpo. La mayoría de estos cationes se depositan en el hueso, con sólo
una pequeña cantidad en el ECF. mecanismos homeostáticos que
regulan los niveles de calcio y fósforo séricos implican tres órganos-el
intes- tine, riñón, y el hueso, principalmente a través de la compleja
interacción de la hormona paratiroidea y la vitamina D 35-37
(Fig. 8-13).
La función principal de hormona paratiroidea ( PTH) es mantener las
concentraciones de calcio ECF. 35,37 Esto se hace mediante la
estimulación de la liberación de calcio y fósforo de hueso en el ECF; el
aumento de la reabsorción renal de calcio y la excreción de fósforo; y la
mejora de la absorción gastrointestinal de calcio y rus fosfo a través de
sus efectos sobre la síntesis de vitamina D. Vitamina
RE, que funciona como una hormona, se sintetiza por la piel y se
convierte en su forma activa, calcitriol, en el riñón. La forma activa de la
vitamina D tiene varios efectos sobre los intestinos, los riñones y los
huesos que aumentan los niveles séricos de calcio y fósforo y
contribuyen a su
18 2 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

Disminución de suero
lcium ca

Libre el 50%

para la tiroides
glándulas

Complejado 10%
Hormona
paratiroidea
Activa Ted
vitamina D
Prote en Bound
Hueso 40%

Re arrendamiento
de lcium ca
Riñón Bone ICF (~ ECF
99% 1%) (0,1-0,2%)
tine Intes
FIGURA 8 -14. Dis tribución de cuerpo lcium ca puede interpolar el hueso y el UID
El aumento de calcio
intrace llular (ICF) y compartimentos extrace llular uid (ECF). Los porcentajes de
absorción
lcium ca libre, complejado, y unida a proteínas en extrace uids llular son indica ted.

Disminución ción limina ca

lcium correo y el aumento ción
fosfa te e limina fósforo, y sulfato. 36 El 50% restante de calcio en el suero está presente en la
forma ionizada. Sólo la forma ized de iones de calcio (Ca ++) es libre de
abandonar el compartimento lar vascularización y participar en las funciones
celulares. Dado que la mayoría de la calcio unido a proteína se combina con
Aumento lcium
ca suero
la albúmina, el calcio sérico total es signi cativamente alterado por los niveles
de albúmina de suero. Como regla general, una disminución en la albúmina
Realimentación
de suero de 1,0 g / dl debajo de lo normal disminuirá total en suero Ca ++
FIGURA 8 -13. ción Regula de operación de concentración ca lcium suero por la hormona por 0,8 mg / dL. 3 niveles ionizada Ca ++ están inversamente afectados por el
paratiroidea. pH de la sangre. Por ejemplo, cuando el pH arterial aumentos en alcalosis,
CIUM más cal- se une a proteínas. 3 Aunque el calcio sérico total se mantiene
sin cambios, la porción ionizada disminuye.
regulación de la retroalimentación. 35,37 Estimula la absorción de calcio, y a
un fósforo en menor medida, en el intestino; que aumenta el calcio y el
fósforo reabsorción ción por los túbulos renales; y se inhibe la síntesis de
PTH por las glándulas paratiroideas. El papel de la PTH y vitamina D en Ionizada Ca ++ sirve una serie de funciones. Se partici- patés en muchas

el esqueleto se discute adicionalmente en los capítulos 42 y 43.
reacciones enzimáticas; ejerce un efecto importante en los potenciales de
membrana y dad excitabil- neuronal; es necesario para la contracción en
esquelético, cardiaco, y el músculo liso; participa en la liberación de
hormonas, neurotransmisores y otros mensajeros químicos; en u- cias la
contractilidad cardíaca y la automaticidad por medio de los canales de calcio

Dis o rd ersof Ca lc io Ba La NCE lentos; y es esencial para lación coagulada sangre (véase el Capítulo 12).

El calcio es el principal catión divalente en el cuerpo. Aproximadamente el 99%

del calcio del cuerpo se encuentra en los huesos, donde proporciona
resistencia y estabilidad para el sistema esquelético y sirve como una fuente
intercambiable para mante- niveles ECF calcio Tain. 36,37 La mayor parte de la
CIUM cal- restante (aproximadamente 1%) se encuentra en el ICF, y sólo
0,1% a 0,2% (aproximadamente 8.5 a 10.5 mg / dl [21 a 26 mmol / L]) de
la cantidad restante de calcio está presente en el ECF.
existe calcio extracelular en tres formas: (1) tein pro- unido, (2)
complejado, y (3) ionizado (Fig 8-14.). Aproximadamente el 40% de calcio
en el suero se une a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina.
Otro 10% es plexed com- (es decir, quelado) con sustancias tales como
citrato,
La regulación del balance del calcio
El calcio entra en el cuerpo a través del tracto gastrointestinal, es
absorbido desde el intestino bajo la influencia de la vitamina D, se
excreta por el riñón, y se almacena en el hueso. Aproximadamente el
35% de calcio en la dieta se absorbe en el duodeno y el yeyuno
superior; el resto se elimina en las heces. 2
El calcio se almacena en el hueso y se excreta por el riñón. La
forma ionizada de Ca ++ se filtró a partir del plasma en el glomérulo
y luego selectivamente reab- sorbido de nuevo en la sangre. La
distal enrevesado
 CAPÍTULO 8
túbulo es un sitio regulatorio importante para controlar la cantidad de Ca
++ que entra en la orina. La hormona paratiroidea y, posiblemente, la
vitamina D estimulan Ca ++ reabsorción en este segmento de la
nefrona. Los diuréticos tiazídicos, que ejercen sus efectos en el túbulo
distal cementada son enroscadas, mejoran Ca reabsorción ++. Otro fac-
tor que influencias Ca ++ reabsorción por el riñón es la concentración
sérica de fósforo. Un aumento en fósforo sérico estimula PTH, lo que
aumenta Ca ++ reabsorción por los túbulos renales, de ese modo
reducciones ing Ca excreción ++. Lo contrario ocurre con la reducción
en los niveles de fósforo en suero.
hipocalcemia
La hipocalcemia representa un nivel de calcio sérico total de menos de 8,5 mg /
dl (2.1 mmol / L) y una ionizado nivel de Ca ++ de menos de 4,6 mg / dl (1.2
mmol / L). 38 Un pseudo hipocalcemia es causada por la hipoalbuminemia. Es el
resultado de una disminución de la unida a proteínas en lugar de ionizado Ca
++ y por lo general es asintomática. 35 Antes de que un diagnóstico de
hipocalcemia se puede hacer, el calcio total debe corregirse para los niveles
bajos de albúmina.
Las causas más comunes de la hipocalcemia son pérdidas malidades mal
de calcio por el riñón, deterioro de la capacidad para movilizar calcio del hueso
debido a ISM hypoparathyroid-, y aumento de la proteína de unión o de
quelación de tal manera que una mayor proporción de calcio se presentan en
forma ized nonion-. 3,35 Una causa importante de la hipocalcemia es la
insuficiencia renal, en el que disminuyó la producción de vitamina D y la
hiperfosfatemia activados ambos juegan un papel (véase el Capítulo 26).
Debido a la relación inversa entre el calcio y fosfato, en renal suero fracaso Ca
++ niveles caen como los niveles de fosfato aumentan.
La capacidad de movilizar calcio del hueso depende de los niveles de
PTH. Disminución de los niveles de PTH pueden resultar de formas
primarias o secundarias de roidism hypoparathy-. Supresión de la liberación
de PTH también puede producirse con niveles elevados de vitamina D. El
magnesio de - deficiencia inhibe la liberación de PTH y deteriora la acción
de PTH sobre la resorción ósea. Esta forma de CEMIA hypocal- es culto dif
para tratar con ción de calcio supplementa- solo y requiere la corrección de
la deficiencia de magnesio de. La hipocalcemia es también un problema
común en la pancreatitis aguda en la que la necrosis grasa y tación
precipita- de jabones de calcio producen una disminución en el calcio sérico.
Puesto que sólo la ionizado Ca ++ es capaz de salir de la lary capil- y
participar en las funciones del cuerpo, las condiciones que alteran la relación de
proteína unida a calcio ionizado también puede producir síntomas de
hipocalcemia. Esto puede ocurrir en situaciones en las que un aumento en el
pH, tal como ocurre con alcalosis, produce una disminución de Ca ++. Por
ejemplo, hiperventilación ciente para causar sis alkalo- respiratorio puede
producir una disminución en el Ca ++ ciente para causar tetania. Los ácidos
grasos libres también aumentan la proteína de unión, causando una reducción
en Ca ++. Las elevaciones en libre ciente ácidos grasos suf para alterar puede
ocurrir en situaciones de estrés que causan elevaciones de nephrine epi-,
glucagón, hormona del crecimiento, y niveles de hormona cotropic adrenocorti-
de unión de calcio.
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 18 3
La hipocalcemia también se ha asociado con muchos fármacos, incluyendo
aquellos que inhiben la resorción ósea (por ejemplo, bifosfonatos), hacer que la
vitamina D de la deficiencia o tancia tencia (por ejemplo, antiepilépticos), aumentar
las pérdidas urinarias de calcio (diuréticos de asa), o disminuir la absorción de
calcio a través de reducción de la producción de ácido gástrico (inhibidores de la
bomba de protones, la histamina 2-bloqueantes). 38,39 Citrato, que se utiliza como
anticoagulante en transfusión de sangre, también puede producir una disminución
en el Ca ++ si transfundida demasiado rápidamente. La hipocalcemia es más
frecuente durante la fusión trans- de plasma y las plaquetas, que tienen altas
concentraciones de citrato. 3
Manifes taciones. La hipocalcemia se puede manifestar como una condición
aguda o crónica. La mayoría de las personas con hipocalcemia leve son
asintomáticas, mientras que los cambios grandes o bruscos en plomo calcio
ionizado a un aumento de la excitabilidad neuromuscular y efectos
cardiovasculares (Tabla 8-6). 3,35,36,38
El calcio ionizado estabiliza capacidad excit- neuromuscular, con lo que
las células nerviosas menos sensible a los estímulos. Los nervios
expuestos a bajos niveles de calcio ionizado muestran una disminución de
los umbrales de excitación, respuestas repetitivas a un solo estímulo, y, en
casos extremos, la actividad continua. La gravedad de las manifestaciones
depende de la causa subyacente, rapidez de inicio, acompañando
trastornos de electrolitos, y el pH extracelular. Aumento de la excitabilidad
neuromuscular puede mani- Fest como parestesias (es decir, hormigueo
alrededor de la boca y en las manos y pies), tetania (es decir, los espasmos
musculares de los músculos de la cara, manos y pies), y, en la
hipocalcemia severa, de laringe espasmos y convulsiones. 35,38
pruebas Chvostek y Trousseau se pueden utilizar para evaluar aumento de
la excitabilidad neuromuscular (Fig. 8-15). 3,38
signo de chvostek se produce al tocar la cara justo debajo del templo en el punto
donde emerge el nervio facial. Al tocar la cara sobre el nervio facial provoca
espasmo de los labios, la nariz o la cara cuando el resultado de la prueba es
extremo positivo. Un en ado manguito de presión arterial se utiliza para la
prueba de
signo de Trousseau. El manguito está en ado 10 mm Hg por encima de la presión
arterial sistólica durante 3 minutos. La contracción de los dedos y manos (es
decir, el espasmo carpopedal) indica la presencia de tetania.
Los efectos cardiovasculares de la hipocalcemia aguda incluyen
hipotensión, ciencia insu cardíaca, arritmias cardíacas (especialmente
bloqueo cardíaco y fibrilación ventricular), y la falta de respuesta a
fármacos tales como digitalis, noradrenalina y dopamina, que actúan a
través de mecanismos del calcio mediada. 3
Tratamiento. hipocalcemia aguda es una emergencia ación situa-, que
requiere tratamiento inmediato. Una infusión intravenosa que contiene calcio
(por ejemplo, gluconato de calcio, cloruro de calcio) se utiliza cuando la
tetania o sín- tomas agudos están presentes o anticipado debido a una
disminución en el nivel de calcio en suero. 35,38
hipocalcemia crónica se trata con la ingesta oral de calcio. suplementos
de calcio orales de carbonato, nate gluco-, o sales de lactato pueden ser
utilizados. 35 El tratamiento a largo plazo puede requerir el uso de preparados
de vitamina D, especial- mente en personas con hipoparatiroidismo y
crónica
18 4 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

Tabla 8 - 6 taciones manifes de hipocalcemia e hipercalcemia

Hyp ia em oca lc Hyp rc en una IA LC em

Labora torio Labora torio

El calcio sérico <8,5 mg / dl (2.1 mmol / L) Serum calcio> 10,5 mg / dl (2.6 mmol / L) Incapacidad para
concent ra orina TE y exposición de riñón a Aumento Concent ra
t ion de Ca lcium poliuria aumento thirs t signos de deficiencia
aguda rena l insu Signos de tonos de riñón s

Neura l y Muscle Efecto s (Aumento de la capacidad Excit) Neura l y Muscle Efecto s (capacidad Excit Disminución)
Pares Ts NIC, especia entumecimiento y hormigueo LLY Debilidad muscular
Ske le ta l calambres musculares Ataxia, pérdida del tono muscular
Abdom ina l espasmos musculares y calambres Le thargy
exes re hiperactivos lidad Persona y behaviora l cambios
Carpopeda l espasmo Estupor y coma (IA CIME hyperca grave)
tek pos itive Chvos y Trousseau tes ts Te Tany

Laryngea l espasmo (grave ia hypoca CIME)

Cardiovascular Efecto s Efecto cardiovascular s

ion Hypotens ion Hypertens
Los signos de deficiencia cardiaca insu El acortamiento del QT InterVA l
Disminución de la respuesta a los fármacos tha t acto por ca lcium-media mecanismos TED Prolonga bloqueo auriculoventricular
ción de la QT InterVA l predispone a ventriculares arrhythm NIC

Ske le tal Efecto s (De deficiencia crónica) Gas t rointes t ina l Efecto s
Os Lacia Teoma Anorexia
Dolor de huesos Náuseas, vom Iting
Contras ción tipa

enfermedad del riñon. La forma activa de la vitamina D es istradas admi- hipercalcemia

cuando se deterioran los mecanismos de hígado o riñón necesarios para la
activación de la hormona. PTH sintética (1-34) se puede administrar mediante
inyección subcutánea como terapia de reemplazo en el hipoparatiroidismo.
La hipercalcemia representa una centración total de con- calcio en
suero superior a 10,5 mg / dl (2.6 mmol / L). 40
niveles falsamente elevados de calcio pueden resultar de dibujo pro- deseado
de la sangre con un torniquete excesivamente apretada. El aumento de los
niveles de albúmina de suero también pueden elevar el calcio sérico total, pero
no afectará a la de iones calcio ized.

La hipercalcemia se produce cuando el movimiento de calcio en la

circulación abruma calcio hor- monas reguladoras o la capacidad del riñón
para eliminar los iones de calcio en exceso. Las dos causas más
comunes de hipercalcemia se aumentan la resorción ósea debido a
hiperparatiroidismo y neoplasmas. 40 La hipercalcemia es una complicación
común de malignidad, que se producen en aproximadamente el 20% a
30% de las personas con enfermedad avanzada. 40,41 Una serie de tumores
malignos, incluyendo carcinoma de pulmón, se han asociado con
hipercalcemia. Algunos tumores destruyen el hueso, mientras que otras
producen agentes humorales que estimulan la resorción ósea o inhiben la
formación de hueso.

Las causas menos comunes de la hipercalcemia incluyen pro- anhelado

UNA segundo
FIGURA 8 -15. ( UNA) El signo tek Chvos: Una contracción de los músculos faciales provocados en
respuesta a un ligero golpe sobre el nervio facial en la parte delantera de la oreja. ( SEGUNDO) El
signo Trousseau: espasmo carpopedales inducida por en Ating un manguito de presión arterial por
encima de la presión arterial sys Tolic. (Adaptado de Bullock BA, RJ Henze Concéntrese en
Fisiopatología Filadelfia, Pensilvania:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2000)
inmovilización, aumento ción intestinal absorción de calcio, las dosis
excesivas de vitamina D, o los efectos de las drogas tales como el litio y
diuréticos de tiazida. 41
La inmovilización prolongada y la falta de carga de peso causa la
desmineralización del hueso y la liberación de calcio en el torrente sanguíneo.
La absorción intestinal de calcio se puede aumentar por dosis excesivas de
vitamina D o como el resultado de una condición llamada la de leche y
alcalinos síndrome.
 CAPÍTULO 8
los de leche y alcalinos síndrome es causado por la ingestión de calcio (a
menudo en forma de leche) y ácidos hormigueros absorable, particularmente
carbonato de calcio. 42 La condición se caracteriza por hipercalcemia,
hiperfosfatemia, alcalosis, y la insuficiencia renal progresiva. Debido a la
disponibilidad de los antiácidos no absorbibles, la afección se observa con
menos frecuencia que en el pasado, pero puede ocurrir en mujeres que
tienen exceso de celo en tomar raciones de calcio prepa- para la prevención
de la osteoporosis. La interrupción de las reparaciones antiácidas la alcalosis
y aumenta la eliminación de calcio.
Una variedad de fármacos a elevar los niveles de calcio. 36 El uso de litio
para tratar los trastornos bipolares se ha demostrado que causa
hiperparatiroidismo y la hipercalcemia en algunas personas. Los diuréticos
tiazídicos aumentan calcio reabsorción en el túbulo contorneado distal del
riñón. Aunque los diuréticos tiazídicos rara vez causan hipercalcemia,
pueden desenmascarar hipercalcemia de otras causas tales como la
enfermedad del hueso subyacente y condiciones que aumentan la
resorción ósea.
Manifes taciones. Los signos y síntomas de exceso de calcio re ect una
disminución de la excitabilidad neural, las alteraciones en la función del
músculo cardiaco y liso, y la exposición de los riñones a altas
concentraciones de calcio 3,35,40
(Véase la Tabla 8-6). Puede haber un embotamiento de con- ciencia,
estupor, debilidad y accidity muscular. Los cambios de comportamiento
pueden variar de sutiles alteraciones en la personalidad a psicosis agudas.
El corazón responde a elevados nive- les de calcio con aumento de la
contractilidad y arritmias Lar ventricu-. La digital acentúa estas respuestas.
Gastrointestinal
síntomas incluir estreñimiento,
anorexia, náuseas y vómitos, re eja una disminución de la actividad del
músculo liso. El dolor óseo puede ocurrir con hiperparatiroidismo o
malignidad. El exceso de PTH puede conducir a una reabsorción ósea con el
desarrollo de quistes óseos o la osteoporosis.
Las altas concentraciones de calcio en la orina filtrado
poner en peligro la capacidad de los riñones para concentrar la orina al
interferir con la acción de la ADH (un ejemplo de DI nefrogénica). Esto
hace que la sal y el agua de la diuresis y un aumento de la sensación de
sed. Hipercalciuria también predispone al desarrollo de cálculos renales.
La pancreatitis es otra posible complicación de la hipercalcemia y está
probablemente relacionado con piedras en los conductos pancreáticos.
crisis de hipercalcemia describe una aguda potencialmente mortales
aumento en el nivel de calcio en suero. 43
Hiperparatiroidismo y enfermedades malignas son las principales causas
de la crisis de hipercalcemia. Manifestaciones re ejar las de la
hipercalcemia grave, incluyendo poliuria, sed excesiva, deshidratación,
debilidad muscular excesiva Ness, arritmias cardíacas, trastornos del
estado mental, y los niveles alterados de conciencia.
Tratamiento. El tratamiento de exceso de calcio por lo general se dirige
hacia la rehidratación y el uso de medidas para aumentar la excreción
urinaria de calcio e inhibir la liberación de calcio del hueso. 40 es necesaria
la reposición de líquidos en situaciones de depleción de volumen. La
excreción de sodio se acompaña de la excreción de calcio.
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 18 5
Los diuréticos y cloruro de sodio se pueden administrar para aumentar la
eliminación urinaria de calcio después de la volumen del LEC ha sido
restaurada. Los diuréticos de asa comúnmente se utilizan en lugar de los
diuréticos tiazídicos, que aumentan la reabsorción de calcio.
El inicial disminución de los niveles de calcio es seguida por medidas para
inhibir la reabsorción ósea. Los medicamentos que se usan para inhibir la
movilización del calcio incluyen bisfosfonatos, calcitonina y corticosteroides. 3,40 Los
bisfosfonatos, que actúan principalmente mediante la inhibición de osteo-
actividad clástico, proporcionan una reducción significativa en los niveles de
CIUM Cal con relativamente pocos efectos secundarios. La calcitonina inhibe la
actividad osteoclástica, lo que disminuye la resorción ósea. Los corticosteroides
inhiben la conversión de la vitamina D a su forma activa y se utilizan para tratar
la hipercalcemia debido a la toxicidad de la vitamina D y los tumores malignos
hematológicos lógicos.
Dis o rd ersof P hospho ru s Ba La NCE
El fósforo se encuentra principalmente en el hueso (aproximadamente 85%) y en el
ICF (aproximadamente 14%). 3 Sólo alrededor del 1% se encuentra en el
compartimento de ECF, y de que, sólo unos minutos propor- ción se encuentra en el
plasma. En el adulto, el nivel de fósforo en suero normal oscila de 2,5 a 4,5 mg / dl
(0,8 a 1,45 mmol / L). 3 Los niveles en los niños son mayores, proba- blemente debido
al aumento de los niveles de la hormona de crecimiento y la disminución de los
niveles de hormonas gonadales.
La regulación de fósforo Equilibrio
El fósforo se ingiere en la dieta y se elimina por la orina. Se deriva de
muchas fuentes dietéticas, leche y carnes INCLUYENDO ing. Alrededor
del 50% al 65% de fósforo ingerido se absorbe en el intestino,
principalmente en el yeyuno. 35 La absorción se ve disminuida por la
ingestión concomitante de sustancias que se unen fósforo,
INCLUYENDO calcio, magnesio, y aluminio. elimi- nación renal de fosfato
a continuación, está regulado por un mecanismo sobre ow en el que la
cantidad de fosfato perdido en la orina está directamente relacionado con
las concentraciones de fosfato en la sangre.
El fósforo existe en dos formas dentro del cuerpo- inorgánico y
orgánico. La forma inorgánica (fosfato de [H 2 correos 4- o HPO 42 -]) es el
principal circulante forma de fósforo y es la forma que rutinariamente se
medi- Sured (y se expresa como fósforo) para PUR laboratorio plantea. 3,36
La mayor parte del fósforo intracelular es en forma orgánica (por
ejemplo, ácidos nucleicos, fosfolípidos, trifosfato de ine adenos- [ATP]).
El fósforo es esencial para muchas funciones corporales. 35
Desempeña un papel importante en la formación de hueso; es esencial
para una serie de procesos metabólicos, incluyendo la for- mación de
ATP y las enzimas necesarias para la glucosa, grasa y metabolismo de
las proteínas; es un componente necesario de varias partes vitales de la
célula, siendo incorporada en los ácidos nucleicos de ADN y ARN y los
fosfolípidos de la membrana celular; y sirve como un tampón ácido-base
en el ECF y en el riñón. La entrega de oxígeno por los glóbulos rojos
depende de fósforo orgánicos en ATP y 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). El
fósforo es
18 6 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
también necesario para la función normal de los glóbulos blancos y plaquetas.
hipofosfatemia
La hipofosfatemia es comúnmente de nida por un nivel de fósforo en suero
de menos de 2,5 mg / dl (0,81 mmol / L) en los adultos; y se considera
severa a una concentración de menos de 1,0 mg / dl (0,32 mmol / L). 3,44 La
hipofosfatemia puede ocurrir a pesar de tiendas normales de fósforo cuerpo
como resultado del movimiento de la ECF en el ICF compartimiento ment.
grave agotamiento de fósforo puede existir con concentraciones bajas,
normales o altas de plasma.
Las causas más comunes de hipofosfatemia son agotamiento de fósforo
debido a insu absorción ciente intestinal, los cambios transcompartmental, y
aumento de las pérdidas renales. 3,44 A menudo, más de uno de estos
mecanismos es activo. A menos que la ingesta de alimentos está
severamente restringida, la ingesta alimentaria y la absorción intestinal de
fósforo son por lo general adecuado. La absorción intestinal puede ser
inhibida por la administración de glucocorticoides, altos niveles dietéticos de
magnesio, y el hipotiroidismo. la ingestión prolongada de antiácidos también
puede interferir con la absorción intestinal. Los antiácidos que contienen
hidróxido de aluminio, carbonato de aluminio, y el calcio se unen carbonato
con fosfato, causando un aumento en las pérdidas de fosfato en las heces.
Debido a su capacidad para unirse a fosfato, antiácidos a base de calcio se
utilizan a veces tera- ticamente para disminuir los niveles de fosfato en
plasma en las personas con enfermedad renal crónica.
La malnutrición aumenta la excreción de fosfato y la pérdida de fósforo
del cuerpo. Realimentación de personas ISHED malnour- aumenta la
incorporación de fósforo en los ácidos nucleicos y compuestos fosforilados
en la célula. Los acontecimientos catabólicos que se producen con
cetoacidosis diabética también disminuyen las reservas de fósforo. Por lo
general, la hipofosfatemia no se hace evidente, cómo- nunca, hasta que la
insulina y la sustitución de fluido han invertido la deshidratación y la glucosa
ha comenzado a moverse hacia atrás
TABLA 8 - 7 taciones de manifes hipofosfatemia e hiperfosfatemia
Hyp ophosphat em ia
lues Labora torio Va
Serum fósforo <2,5 mg / dl (0.8 mmol / L)
NEURA l manifes iones tat
Intentiona l temblor
Ataxia
Pares Ts NIC
ion Confus, s tupor, coma Se
izures
Musculoske le tal manifes t iones
tiffness J oint s
Dolor de huesos
Os Teoma Lacia trastornos
de la sangre ia anem
hemolíticas
Pla función te le dis t, con tendencia a la hemorragia Impa IRED
función ce ll de glóbulos blancos
en la célula. El uso crónico de alcohol es una causa común de
hipofosfatemia. Los factores que contribuyen incluyen pobre ingesta de
alimentos y el efecto que el uso crónico de alcohol tiene en el umbral renal
para la reabsorción de fosfato, causando más de fosfato que se elimina en
la orina. La administración de soluciones de hiperalimentación con- cabo
fósforo adecuados pueden causar un rápido en ux de fósforo en la masa
muscular del cuerpo, particularmente si el tratamiento se inicia después de
un período de catabolismo tisular. La alcalosis respiratoria debido a la
hiperventilación prolongada puede producir hipofosfatemia mediante el
aumento de los niveles de PTH y aumento de la excreción de fosfato. con-
diciones clínicas asociadas con la hiperventilación incluyen la sepsis, la
retirada de alcoholismo crónico, la fiebre y la hiperventilación primaria.
Manifes taciones. Muchas de las manifestaciones de la fosfatasa resultado
phorus de eficiencia de una disminución en las reservas de energía celulares
asociados con una deficiencia de ATP en el transporte de oxígeno y alteración
debido a una disminución en células de la sangre 2,3-difosfoglicerato rojo
(2,3-DPG). 3,44 La disminución de la energía celular puede causar función alterada
neural, la función musculoesquelética perturbado, y trastornos hematológicos
lógicos (Tabla 8-7).
metabolismo de las células rojas de la sangre se ve afectada por fosfatasa
phorus de ciencia; haciendo que las células para convertirse en rígidas, sufren
una mayor hemólisis, y han disminuido ATP y los niveles de 2,3-DPG (véase el
capítulo 14). Las funciones quimiotácticas y fagocíticas de los glóbulos
blancos y las funciones hemostáticas de las plaquetas también se deterioran.
La anorexia y la disfagia puede ocurrir. manifestaciones neurales (temblores
de intención, parestesias, Exia hypore, estupor, coma y convulsiones) son
manifestaciones infrecuentes pero graves.
agotamiento de fósforo crónica interfiere con eralization min- de la
matriz ósea recién formada. En niños en crecimiento, este proceso causa
un crecimiento anormal y endocondral manifestaciones clínicas de
raquitismo. En adultos,
Hyp EiA rp hosphat em
lues Labora torio Va
fósforo en suero> 4,5 mg / dl (1,45 mmol / L)
iones tat Neuromuscular manifes
Pares Ts NIC
Te Tany
Ca rd iova scu la r Effe cts
ion Hypotens
Arritmia cardíaca
 CAPÍTULO 8
la condición conduce a rigidez en las articulaciones, dolor de huesos, y deformidades
esqueléticas consistentes con osteomalacia (véase el capítulo 44).
Tratamiento. El tratamiento de la hipofosfatemia se dirige
generalmente hacia profilaxis. Esto se puede lograr con fuentes de la
dieta con alto contenido de fósforo (un vaso de leche contiene
aproximadamente 250 mg de fósforo) o con soluciones de recambio
oral o intravenosa. suplementos de fósforo generalmente están
contraindicada en el hiperparatiroidismo, la facilidad dis- renal crónica,
y la hipercalcemia debido al aumento del riesgo de cationes calci
extracelulares.
La hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia representa una concentración de fósforo en suero
en exceso de 4,5 mg / dl (1,45 mmol / L) en adultos. existe
hiperfosfatemia Moderado cuando fosfato en suero está en el intervalo
de 4,6 a 6,0 mg / dl (1,49 a
1,94 mmol / L) y fosfatemia grave cuando los niveles de fosfato en
suero son mayores que 6,0 (1,94 mmol / L). 3
La hiperfosfatemia puede ser resultado de la insuficiencia de los
riñones para excretar el exceso de fosfato, rápida redistribución de
fosfato intracelular al partment com- ECF, o la ingesta elevada de
fosfato. 3,45 Dado que el fósforo se elimina principalmente por los
riñones, la hiperfosfatemia debido a la función renal es un trastorno
electrolito común en personas con enfermedad renal crónica 3,46 ( véase
el Capítulo 26). La liberación de fósforo intracelular puede ser
resultado de condiciones tales como la lesión masiva del tejido,
rabdomiolisis (disolución muscular), golpe de calor, potasio de
eficiencia, y convulsiones. La administración de un exceso de fosfato
que contiene antiácidos, laxantes o enemas puede ser otra causa de
la hiperfosfatemia, especialmente cuando hay una disminución en el
volumen vascular y una glomerular reducida
tasa de filtración. laxa- contienen fosfato
tivos y enemas predisponen a la hipovolemia y una disminución
glomerular tasa de filtración mediante la inducción diarreica
ñandú, lo que aumenta el riesgo de hyperphosphate- mia. Según los
informes, la hiperfosfatemia graves e incluso mortales ha dado como
resultado de la administración de enemas de fosfato. 47
Manifes taciones. Muchos de los signos y síntomas de un exceso de
fosfato están relacionados con un calcio de cit (véase la Tabla 8-7).
Debido a la relación recíproca entre los niveles de calcio y fósforo, un nivel uso de magnesio en el tratamiento de asma bronquial grave. 56 Además, se
de fosfato sérico alto tiende a disminuir los niveles séricos de calcio, que
pueden conducir a la tetania y otros signos de CEMIA hypocal-. 3 hiperfosfatemia
inadecuadamente tratada en la enfermedad renal crónica puede conducir
a la enfermedad ósea renal, y cationes calci extraóseos en los tejidos
blandos (véase el capítulo 26). Un efecto secundario de mia
hyperphosphate- en la enfermedad renal crónica es la estimulación de la
hiperplasia nodular de las glándulas paratiroides que resulta en un
hiperparatiroidismo secundario. 46
Tratamiento. El tratamiento de la hiperfosfatemia se dirige a la
causa del trastorno. Restricción dietética
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 18 7
de alimentos con alto contenido en fósforo puede ser utilizado. aglutinantes de
fosfato basados ​en calcio son útiles en la hiperfosfatemia crónica. Sevelamer, un
aglutinante de fosfato libre de calcio y de aluminio recientemente aprobado, es
tan eficaz como un aglutinante a base de calcio, pero carece de sus efectos
adversos. 3 La hemodiálisis se utiliza para reducir los niveles de fosfato en
personas con enfermedad renal crónica.
Dis o rd ersof Ma gnes io Ba La NCE
El magnesio es el segundo más abundante catión divalente intracelular. 48-50
Aunque el adulto medio tiene aproximadamente 24 g de magnesio
distribuido pasante hacia fuera del cuerpo, se estima que sólo el 2% se
distribuye con la ECF. 50,51 La concentración de suero normal de magnesio
es 1.3 a 2.1 mg / dL (0,65 a 1,1 mmol / L). 3
La regulación de Magnes Equilibrio io
El magnesio se ingiere en la dieta, absorbido desde el intestino, y se
excreta por los riñones. la absorción intestinal no está estrechamente
regulada, y sólo se absorbe aproximadamente 30% a 50% de magnesio
en la dieta. 48 El riñón es el órgano principal de regulación de magnesio.
Los riñones ltro aproximadamente el 80% del magnesio en suero y sólo
alrededor de 3% se excreta en la orina, aunque esta cantidad puede ser
en influido por otras condiciones y cationes camentos. 48 reabsorción renal
es estimulada por PTH y se reduce en presencia de aumento de los
niveles séricos de magnesio y calcio.
El magnesio es un cofactor en cientos de reacciones metabólicas en el
cuerpo. Se requiere para el metabolismo de la energía celular, el funcionamiento
de la bomba de Na + / K + -ATPasa de la membrana, la estabilización de la
membrana, la conducción nerviosa y el transporte de iones. También actúa como
un cofactor en muchas reacciones enzimáticas intracelulares, incluyendo la
transferencia de grupos fosfato de alta energía en la generación de ATP a partir
de difosfato de adenosina (ADP). Es esencial para todas las reacciones que
requieren ATP, para cada paso relacionado con repre- licación y transcripción de
ADN, y para la traducción de ARN mensajero. 3,48-50
El magnesio también participa en potasio y actividad del canal CIUM
cal-. bloques de magnesio, el movimiento hacia fuera de potasio en las
células cardíacas, prevenir el desarrollo de arritmias cardíacas. 51 También
actúa como un relajante del músculo liso mediante la alteración de los
niveles de calcio que son responsables de la contracción muscular. Debido
a su suave efecto relajante muscular, ha habido un interés reciente en el
ha sugerido que el magnesio puede tener un efecto anticonvulsivo.
Actualmente, es el fármaco de primera línea en la prevención y el
tratamiento de las convulsiones asociadas con la preeclampsia en mujeres
embarazadas (véase el Capítulo 18). 52
hipomagnesemia
El magnesio de eficiencia se refiere al agotamiento de las reservas corporales
totales y la hipomagnesemia a una con- centración de suero baja de menos de
1,3 mg / dl (0,65 mmol / L). 3 Se ve en condiciones que limitan la ingesta o
aumentan intestinal o
18 8 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
pérdidas renales, y es un hallazgo frecuente en los pacientes en los servicios de
urgencias y unidades de cuidados críticos.
El magnesio de deficiencia puede ser resultado de la ingesta
insuficientes, pérdidas excesivas, o el movimiento entre la ECF y el ICF
compartimentos. 3,53,54 Puede ser consecuencia de condi- ciones que limitan
directamente el consumo, como la desnutrición, el hambre, o el uso
prolongado de nutrición enteral par- libre de magnesio. Otras condiciones,
tales como diarrea, síndromes de malabsorción, ción Suc- nasogástrica
prolongada, o el abuso de laxantes, disminuir la absorción intestinal. Otra
causa común de magnesio de eficiencia es el alcoholismo crónico. Muchos
factores contribuyen a hipo- magnesemia en el alcoholismo, incluyendo la
baja ingesta y pérdidas gastrointestinales de diarrea. También ha habido
informes recientes de hipomagnesemia asociado con el uso prolongado de
medicamentos inhibidores de la bomba de protones, presumiblemente
debido a la disminución de la absorción intestinal de magnesio. 55
A pesar de que los riñones son capaces de defenderse de
hipermagnesemia, son menos capaces de conservar nesium MAG y prevenir
la hipomagnesemia. Las pérdidas de orina se incrementan en la cetoacidosis
diabética, ismo hiperparatiroidismo, y el hiperaldosteronismo. Algunos
medicamentos aumentan las pérdidas renales de magnesio, incluyendo tanto
bucle y los diuréticos tiazídicos, fármacos nefrotóxicos tales como aminogly-
antibióticos coside, ciclosporina, cisplatino, y ampho- tericin B. 54
hipomagnesemia relativa también se puede desarrollar en condi- ciones
que promueven la circulación de magnesio entre el ECF y compartimentos
ICF, incluyendo rápida adminis- tración de glucosa, solu- ciones parenterales
que contienen insulina, y alcalosis. Aunque transitoria, estas condiciones
pueden causar graves alteraciones en la función del cuerpo.
Manifestaciones. Los signos de magnesio de eficiencia no son generalmente
evidentes hasta que el magnesio en suero es menos de
1,0 mEq / L (0,4 mmol / L). 3 Hipomagnesemia es caracterizarse por un aumento en
la excitabilidad neuromuscular como se evidencia por exes hiperactivos profundas
tendón Re, parestesias (es decir, entumecimiento, pinchazos, sensación de
hormigueo), fasciculaciones musculares, y las contracciones musculares tetánicas 3,50,53 embarazo complicado por preeclampsia o eclampsia. Se debe tener
(Tabla 8-8). Un signo positivo Chvostek o Trousseau puede estar presente,
especialmente si el magnesio sérico anormal
Tabla 8 - 8 taciones manifes de hipomagnesemia e hipermagnesemia
Agnes Hyp om em IA
lues Labora torio Va
Serum magnes ium <1,3 mg / dl (0,65 mmol / L)
Neura l y Muscle Efecto s (aumento)
Pares Ts NIC
Ataxia, mareos,
ciones fas icula musculares, tany te
ion Confus, ción disorienta
Efecto cardiovascular s
Taquicardia
ion Hypertens
Arritmia cardíaca
nivel se asocia con hipocalcemia. Otros las manifestaciones pueden
incluir ataxia, vértigo, desorientación, de- presión, y síntomas
psicóticos.
Las manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia, hipertensión
y arritmias ventriculares. 51 Puede haber cambios en el ECG tales como
ensanchamiento del complejo QRS, aparición de ondas T picudas,
prolongación del intervalo PR, inversión de la onda T, y la aparición de
ondas U. Las arritmias ventriculares, particularmente en la presencia de la
digital, pueden ser culto dif para tratar a menos nive- magnesio están
normalizados.
El magnesio de deficiencia ocurre a menudo en conjunto con
hipocalcemia e hipopotasemia, produciendo un número de neurológico
relacionado y manifestaciones cardiovasculares. La hipocalcemia es típica
de la hipomagnesemia grave. La mayoría de las personas con
hipocalcemia relacionada hypomagnesemia- han disminuido los niveles de
PTH, probable- mente como resultado de mecanismos de magnesio
dependientes con discapacidad que controlan la síntesis de PTH y la
liberación. La hipocalcemia resultante se corrige con el reemplazo CIUM
cal- hasta que se normaliza el magnesio. La hipopotasemia es también una
característica típica de Semia hypomagne-. Esto conduce a una reducción
de potasio intracelular y deteriora la capacidad de los riñones para
conservar potasio. Cuando hipomagnesemia está presente, hipopotasemia
sigue sin responder a la terapia de sustitución ment potasio.
Tratamiento. El tratamiento de la hipomagnesemia consiste en la
sustitución de magnesio. 3,50,54 La ruta de adminis- tración depende de la
gravedad de la afección. Sintomática de moderada a grave de magnesio
de eficiencia se trata por administración parenteral. El tratamiento debe
continuarse durante varios días para reemplazar almacenados y los niveles
séricos. En condiciones de intestinal crónica o pérdida renal, se puede
requerir el soporte de mantenimiento con magnesio oral.
El magnesio a menudo se utiliza terapéuticamente para tratar la arritmia
car- diac, infarto de miocardio, angina de pecho, asma bronquial, y el
precaución para evitar nesemia hypermag- en personas con algún grado de
enfermedad renal crónica.
Hyp e Inés rm em IA
lues Labora torio Va
Serum magnes ium> 2,1 mg / dl (1.1 mmol / L)
Neura l y Efecto Muscle s (disminución)
Le thargy
exia Hypore
Confusión
Coma
Efecto cardiovascular s
ion Hypotens
Arritmia cardíaca
Arres T cardiaca severa (IA) hypomagnesem
 CAPÍTULO 8
hipermagnesemia
Hipermagnesemia representa un aumento de magnesio corporal total y
una concentración de magnesio en suero en exceso de 2,5 mg / dl (1.1
mmol / L). 3 Debido a la dad abil- del riñón normal para excretar
magnesio, magnesemia hiper es raro.
Cuando hipermagnesemia se produce, por lo general se relaciona con
deficiencia insu renal y el uso imprudente de medicamentos que contienen
magnesio tales como antiácidos, suplementos minerales, o laxantes. 3 Los
ancianos están parti- larmente en riesgo debido a que tienen reducciones
relacionadas con la edad en la función renal y tienden a consumir más
magnesio que contiene medicamentos, incluyendo antiácidos y laxa- tantes. El
sulfato de magnesio se utiliza para tratar la toxemia del embarazo y el parto
prematuro; en estos casos, un control cuidadoso de los niveles de magnesio
en suero y observación de signos de hipermagnesemia son esenciales.
hipermagnesemia Neonatal también puede ocurrir, pero normalmente los
niveles sanguíneos de magnesio son más bajas en el niño que en la madre. 52
Manifes taciones. Los signos y síntomas se producen sólo cuando los
niveles de magnesio en suero exceden 4,0 mg / dl (2.0 mmol / L). 35,52 Debido
a que el magnesio tiende a apo- prensa la secreción de PTH, hipocalcemia
puede acompañar hipermagnesemia.
Hipermagnesemia afecta a la función neuromuscular y car- diovascular 3,50,53 capítulo 16), o debido a un trastorno adquirido debido a la retirada
( véase la Tabla 8-8). El aumento de nive- les de la liberación de
acetilcolina disminución de magnesio en la unión neuromuscular,
causando exia hypore y debilidad muscular. Los efectos cardiovasculares
están relacionados con los CIUM cal- efectos bloqueadores del canal de
magnesio. La presión arterial se reduce, y el ECG muestra un aumento en
el intervalo PR, un acortamiento del intervalo QT, anormalidades de la
onda T, y la prolongación del QRS y los intervalos PR. hipermagnesemia
grave se asocia con muscular y parálisis respiratoria, bloqueo cardíaco
completo, y paro cardíaco.
Tratamiento. El tratamiento de la hipermagnesemia incluye cese de la
administración de magnesio. El calcio es un antagonista directo de
magnesio, e intravenosa adminis- tración de calcio puede ser utilizado.
pueden ser necesarios diálisis peritoneal o hemodiálisis.
Dis o rd ersof Pa ra c Hyro Identificación Ho rm uno
Tanto el calcio y la homeostasis del fosfato se ven afectados por trastornos
de la PTH. La hormona paratiroidea es secretada por las cuatro glándulas
paratiroides localizadas adyacentes a la glándula tiroides en el cuello. La
hormona se sintetiza de tamaño como un preprohormona, convertido a una
prohormona y luego a la PTH, y finalmente empaquetado en gránulos de
secreción para la liberación en la circulación. El regulador dominante de la
secreción de PTH es la concentración de calcio sérico (véase Fig. 8-13). A
ECF única calcio detección de receptor en la membrana de células
paratiroideas responde rápidamente a los cambios en los niveles de calcio en
suero. 1,2
Cuando el nivel de calcio en suero es alta, la secreción
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 18 9
de PTH se inhibe, y calcio en suero se deposita en los huesos.
Cuando el nivel es bajo, la secreción de PTH se incrementa, y el
calcio se moviliza de los huesos y se libera en la sangre.
La síntesis y liberación de PTH a partir de la glándula tiroides
para- también están en uido por magnesio. 56
Magnesio sirve como un cofactor en la generación de energía lular CEL y es
importante en la función de los sistemas de segundo mensajero. Se cree que
los efectos del magnesio sobre la síntesis y liberación de PTH estar mediada a
través de estos mecanismos. Debido a su función en la regulación de la
liberación de PTH, hipomagnesemia grave y prolongada puede inhibir
marcadamente los niveles de PTH.
La función central de la PTH es para regular los niveles ionizado Ca
++ a través de tres órganos diana: hueso, riñón, y la absorción
intestino. Paratiroides lates hormona esti- la liberación de calcio de los
huesos; y aumenta la reabsorción de calcio por el riñón, mientras que el
aumento de la activación de la vitamina D por el riñón; que a su vez,
aumenta la reabsorción intestinal de calcio.
hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo re ción ECTS de ciente PTH secreción, dando como
resultado bajos niveles séricos de calcio ionizado. Hormona paratiroidea de
deficiencia puede producirse debido a una ausencia congénita de todas las
glándulas paratiroideas, como en el síndrome de DiGeorge (véase el
inadvertida o daño irreversible a las glándulas durante la tiroides ectomy,
paratiroidectomía o disección radical del cuello para el cáncer. 35,56,57 Una
forma transitoria de PTH de deficiencia puede ocurrir después de la cirugía
de tiroides debido a la supresión de la glándula paratiroidea. El
hipoparatiroidismo también puede tener un origen autoinmune. anticuerpos
Antiparathyroid se han detectado en algunas personas con roidism
hypoparathy-, particularmente aquellos con múltiples trastornos
autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1 o la enfermedad de Graves.
Otras causas de hipoparatiroidismo incluyen daño metal pesado tal como
se produce con Wilson enferme- dad y tumores metastásicos. El deterioro
funcional de la función paratiroidea se produce con el magnesio de -
ciencia. La corrección de los resultados hipomagnesemia en rápida
desaparición de la condición.
Manifes taciones. Manifestaciones de roidism hypoparathy- aguda, que
resultan de una disminución en el calcio sérico, incluyen tetania con
calambres musculares, espasmos carpopedal y convulsiones (ver sección
sobre hipocalcemia). 56,57
Parestesias, tales como hormigueo en la zona peribucal y en las manos y los
pies, están casi siempre presentes. Los niveles bajos de calcio pueden causar
prolongación del intervalo QT en el ECG, la resistencia a la digital, la
hipotensión y la insuficiencia cardíaca refractaria. Los síntomas de la
deficiencia crónica de la PTH incluyen letargo, un estado de ansiedad, y
cambios persona- lidad. Puede haber visión borrosa debido a cataratas, que se
desarrollan durante varios años. signos extrapiramidales, tales como los
observados con la enfermedad de Parkinson, pueden producirse debido a
calcificación de los ganglios basales. Los dientes pueden ser defectuoso si se
produce la enfermedad durante la infancia.
19 0 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Seudohipoparatiroidismo es un trastorno familiar rara caracterizada
por la resistencia del tejido objetivo a la PTH. Se caracteriza por
hipocalcemia, aumento de la función paratiroidea, y una variedad de
defectos congénitos en el crecimiento y desarrollo del esqueleto,
INCLUYENDO baja estatura y metacarpianos y metatarsianos huesos
cortos. Hay variantes de la enfermedad, con algunas hijos per- que
tiene la seudohipoparatiroidismo junto con los defectos congénitos y
otros que tienen los defectos congénitos con niveles de calcio y fósforo
normales. Las manifestaciones de la enfermedad se deben
principalmente a la hipocalcemia crónica.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento se centran en el control de los
síntomas y reducir al mínimo las complicaciones. tetania paratiroidea hipo
aguda, que generalmente ocurre después de la cirugía, se trata con
gluconato de calcio intravenoso seguido por la administración oral de sales
de calcio y suplementos de vitamina D. El magnesio se utiliza cuando el
trastorno es causado por el magnesio de eficiencia. Las personas con
hipoparatiroidismo crónico son tratados con calcio oral y vitamina D. Los
niveles de calcio sérico, fósforo y creatinina (para comprobar la función renal)
son monitorizados a intervalos regulares como un medio de mantener el
calcio en suero dentro de un rango ligeramente baja, pero asintomático.
hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo se caracteriza por el aumento de nive- de PTH. Se
puede manifestar como un trastorno primaria causada por hiperplasia o
tumores de las glándulas paratiroides, como como un trastorno secundario en
personas con enfermedad renal crónica o malabsorción crónica de calcio. 58-61
Manifes taciones. El hiperparatiroidismo primario es una causa principal de
la hipercalcemia en el departa- mento de pacientes ambulatorios. Se
observa con mayor frecuencia después de 50 años de edad y es más
común en mujeres que en hombres. 58 hiperparatiroidismo primario produce
una elevación en el calcio ionizado en suero y el aumento de la excreción
urinaria de calcio y fósforo. El aumento de la concentración urinaria de
calcio y fósforo puede inducir el desarrollo de cálculos renales. resorción
ósea crónica puede producir desmineralización difusa, fracturas
patológicas, y Cys- lesiones óseas tics.
Los signos y síntomas de la enfermedad están relacionados con
anormalidades esqueléticas, la exposición del riñón para los niveles altos de
calcio, y los niveles elevados de calcio sérico (véase la hipercalcemia). En el
momento presente, hiperparatiroidismo primario se manifiesta generalmente
como un trastorno asintomática que se descubre en el curso de las pruebas
de bioquímica de rutina. Aunque piensa que es asintomática, estas patentes
pueden experimentar inespecífica c síntomas constitucionales tales como
fatiga, debilidad, anorexia y dolor de huesos. 60
El hiperparatiroidismo secundario implica la hiperplasia de las glándulas
paratiroides y se produce principalmente en hijos per- con enfermedad renal crónica. 59,60
En las primeras etapas de la enfermedad renal crónica, un aumento en los
resultados de PTH a partir de la disminución de niveles de calcio y de vitamina D
activados. A medida que la enfermedad progresa, se produce una disminución en
la vitamina D y los receptores de calcio, por lo que las glándulas paratiroides
más resistentes a la regulación por retroalimentación por niveles de calcio y de
vitamina D. En este punto, los niveles de fósforo elevadas inducen la hiperplasia
de las glándulas paratiroides independientes de los niveles de calcio y vitamina
D. La enfermedad ósea visto en personas con hiperparatiroidismo secundario
debido a insuficiencia renal crónica es conocido como osteodistrofia renal ( véase
el Capítulo 26).
Tratamiento. Tratamiento del hiperparatiroidismo incluye resolver la
hipercalcemia con aumento de la ingesta uid. Siempre que sea posible, la
causa subyacente de hiperparatiroidismo secundario debe ser tratada.
Paratiroidectomía puede estar indicada en personas con hiperparatiroidismo
primario sintomático. El objetivo del tratamiento médico es la normalización de
los niveles de calcio. Calcitriol y otros análogos de vitamina D se pueden
utilizar para controlar sia hyperpla- paratiroides en la enfermedad renal
crónica. Las personas con enfermedad ney kid- crónica también pueden
necesitar aglutinantes de fosfato para disminuir la absorción intestinal de
fósforo y prevenir los trastornos etal skel- asociados con los osteodystrophies
(véase el capítulo 26). agentes calcimiméticos, que actúan a través del
receptor sensor de calcio en la glándula paratiroides, se pueden usar para
disminuir la producción de PTH en el hiperparatiroidismo ary primaria y de
segundo. 59-61
S UM MA RY CONC EP TS
■ Ca lcium, fósforo, y magnes ium son la diva ma jor prestó iones
en el cuerpo. Estos iones diva prestado son directa o
indirectamente regula ted por un número de factores que
incluyen Vitam en D y PTH.
■ El calcio es un catión divalente importante con aproximadamente el 99% se
encuentra en el hueso y menos de 1% en el compartimiento de ECF. De las
tres formas de calcio ECF, sólo la forma ionizada puede atravesar la
membrana celular, contribuyendo a la función neuromuscular, coagulación
de la sangre, y las reacciones enzimáticas. En hipocalcemia, disminución de
los niveles en el calcio ionizado producen un aumento en la excitabilidad
neuromuscular; y en los niveles de aumento de la hipercalcemia de calcio
ionizado producir una disminución de la excitabilidad.
■ El fósforo es grande ly un anión ICF, sea ing Incorpora ted en
ácidos ic nucle, adenos ine triphospha te (ATP), y Te
2,3-diphosphoglycera en los lls ce sangre rojas. Hypophospha
tem IA, que es como socia ted con disminución INTES ción tina l
ABSORCIÓN, transcompartmenta l turnos, y trastornos de rena
le lim ción ina, causas s igns y síntomas de la función neura l
dys, dis turbed musculoske le ta función l, y trastornos tologic
hema. Hyperphospha tem ia, que se produce con rena l Ilure fa y
PTH de cit, es Associa ted con disminución de p Lasma ca ls
lcium Leve.
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 19 1

a una concentración de aproximadamente 3,5 millones de veces la de la H

■ Magnes io, que es el segundo MOS t abundante ción ca ICF, actúa
como un cofactor en las reacciones enzimáticas llular muchos intrace
y es necesario para ce llular energía me tabolism, el funcionamiento
de la bomba de membrana Na + / K + ATPasa, la conducción
nerviosa, ion transporte, y potasa ium y la actividad del canal ca lcium.
Hypomagnesem ia produce una disminución en el suero ca lcium
+. Debido a que es engorroso para trabajar con un número tan pequeño, la
concentración de H + se expresa comúnmente en términos de la pH. espec
camente, senta pH tantes el logaritmo negativo (log 10) de la H +
concentración expresada en mEq / L. Dado que el pH está inversamente
relacionada con la concentración de H +, un pH bajo indica una alta
concentración de H + y un alto pH una baja concentración de H +.

debido a suprimir ion de arrendamiento PTH re y una disminución en

ium potasa suero debido a rena l se ting, los cuales contribuyen a un
aumento en exitability neuromuscular. Hypermagnesem ia causa la
Ácido y Producción Base
disfunción neuromuscular con exia hypore, debilidad muscular, y ion
confus. Los ácidos se generan continuamente como subproductos de los procesos de
Abolic Met- (Fig. 8-16). Fisiológicamente, estos ácidos se dividen en dos grupos: volátil
H 2 CO 3 y todos los demás No volátil o ácidos jos ( por ejemplo, sulfúrico,
clorhídrico, y
■ Pa ra Thyro hormona Identificación del rs d isorde impacto bo º lcium ca y TE
fosfa HomeOS tas es. Acu te hypopa ra Thyro ISM ID causa hypoca CIME ia,
hombre IFEs ted por s igns de aumento de neuromuscu la r ility excitab tales
La ingesta de alimentos
como calambres musculares y tany te. Crónicas ic hypopa ra Thyro
Identificación del ISM es el hombre IFES ted por le rgy tha y Tigue FA.
Digestión
Bombo rpa ra Thyro Identificación del ismo puede ocurrir como prima ry d
isorde r caus ing e Leva TED SE ls ron ca lcium Leve y el aumento de urina
Absorción
ry excre ción de bo º lcium ca y fósforo, WH ich proporciona la poten tia l para
Chemica l toria respuesta respuesta
desarro llo de tonos de riñón s. Seconda ry bombo rpa ismo ra Thyro
Ce LL me tabolism buffering respira renal
Identificación, WH ich como socia ted con Chron ic riñón NFERMEDAD, exe de comida
H+ H+
rts sus correos FECTOS sobre el hueso, caus ing rena l os teodys troph IES.
Obligado por
CO 2
Cloruro de
tampón cuerpo
sulfa te
bases
Phospha te CO 2

llular Extrace Nuevo

fluido
HCO 3-
[HCO 3-]

Ac Identificación -Ba sí Ba La NCE llular Extrace

fluido
[HCO 3-]
actividades metabólicas del cuerpo requieren ción Regla- preciso del CO 2
equilibrio ácido-base como el re refleja en el pH de la ECF, que normalmente H+
Excre ted
se mantiene dentro de un rango muy estrecho de 7,35 a 7,45. 1-3 excitabilidad (combinado con
bases tampón
de la membrana, sistemas de enzimas, y las reacciones químicas todos
urinaria)
dependen del pH regulado dentro de un estrecho rango fisiológico para
Excre ted
funcionar de una manera óptima.
Cloruro de Cloruro de
sulfa te sulfa te
Phospha te Phospha te

Ac Identificación -Ba se Ch em es t ry

Los ácidos y las bases tienen sus propias propiedades químicas y de
niciones. Un ácido se de ne como un compuesto que puede disociarse y
liberar un hidrógeno (H +) de iones y una base como un compuesto que
puede aceptar o combinar con H +. 1-3 Por ejemplo, el ácido clorhídrico (HCl)
se disocia en agua para formar H + y Cl - iones. El ión bicarbonato (HCO 3-) es
una base, ya que puede combinar con H + para formar ácido carbónico (H 2 CO
3). La mayoría de los ácidos y las bases del cuerpo son débiles; los más
importantes son H 2 CO 3, que es un ácido débil derivado de dióxido de carbono
(CO 2), y HCO 3-,
que es una base débil.
La concentración de H + en los fluidos corporales es baja compararse con
otros iones. Por ejemplo, el Na + está presente
FIGURA 8 -16. El ma intenance de Norma L pH de la sangre por L tampones chem ica,
la respira toria tem sys, y los riñones. En am ixed mueren t, el pH se threa tened por la
producción de s trong ácidos (sulfúrico, clorhídrico y fosfórico) ma inly como resultado
de prote en me tabolism. Estos s trong ácidos se almacenan temporalmente en el
cuerpo por bases tampón chem ica l como uid extrace llular (ECF) te bicarbona (HCO 3-). El
riñón e iones tes lim ina de hidrógeno (H +), combinada con tampones urinarios y
aniones en la orina. Al mismo tiempo, añaden nueva HCO 3- a la ECF para reemplazar el
HCO 3-
consumida en ácidos Trong tamponantes s. La tem respira toria sys dispone de dióxido
de carbono (CO 2). ( De Rhoades RA, LL Sé DR. Medica l Phys iología: Principios de
Medicina Clínica l. 4ª ed. lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH |
Lippincott Williams & Wilkins; 2013: 454).
( tex t continúa en la página 193)
19 2 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

ONU DE TAN RS D E S T A Dióxido de carbono

Cuerpo me resultados tabolism en una producción continua de dióxido de carbono (CO 2). Como CO 2
se forma durante el proceso de tabolic me, se difunde fuera de LLS ce cuerpo en los espacios de
los tejidos y luego en el ción circula. Se transporta en el ción circula en tres formas: (1) disueltos
en el plasma, (2) como te bicarbona, y (3) un ttached a la hemoglobina.

1 ce cuerpo ll

P la SMA. Una pequeña porción

(aproximadamente 10%) de la CO 2 que se
produce por las células del cuerpo se transporta CO 2
en estado disuelto a los pulmones y luego
exhalado. La cantidad de CO disuelto 2 que se
pueden realizar en el plasma se determina por la
presión parcial del gas (PCO 2) y su ciente
CO 2 disuelto
solubilidad coef (0,03 ml / 100 ml de plasma
en el plasma
para cada 1 mm Hg PCO 2). Por lo tanto, cada 100
ml de sangre arterial con un PCO 2 de 40 mm Hg
contendría

10% transportado como CO 2

1,2 ml de CO disuelto 2. Es el ácido carbónico (H 2
disuelto en plasma
CO 3) formado a partir de la hidratación del
disuelto CO 2 que contribuye a que el pH de la
sangre.

CO 2
2
Bic un rb Oñate. El dióxido de carbono en H2 O
CO 2 disuelto
exceso de lo que es posible ejecutar en el
en el plasma CO 2 + H2 O
plasma se mueve en las células rojas de la
sangre, donde la enzima anhidrasa California

carbónica (CA) cataliza su conversión a H 2 CO 3 cl-

(Cambio de
ácido carbónico (H 2 CO 3). El h 2 CO 3, a su vez,
cloruro)
sociates dis- en hidrógeno (H +) y H+
Media pensión + HCO 3-
bicarbonato (HCO 3-) iones. La H + combina HHb HCO 3-
con la hemoglobina y el HCO 3- difunde en (Disuelto)
plasma, en donde participa en ción Regla-
ácido-base. El movimiento de HCO 3- en el 70% transportado como
plasma se hace posible por una especial HCO 3- disuelto
en el plasma

sistema de transporte en la membrana

de glóbulos rojos en la que HCO 3- iones se
intercambian por iones de paseo cloruros (Cl -).
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 19 3

Transporte

CO 2
3
Él lo MOG b en. El restante CO 2
en las células rojas de la sangre se combina con la
CO 2 disuelto
hemoglobina para formar moglobin carbaminohe- en el plasma HbCO2 CO2
(HbCO 2). La combinación de CO 2 con la hemoglobina
sangre roja
es una reacción reversible caracterizado por un célula
La hemoglobina (Hb)
enlace suelto, de modo que el CO 2 pueden
desprenderse con facilidad en los laries capil-
alveolares y exhalado de los pulmones.

20% realizado como

carbaminohemoglobina
(COHb 2)

( tex t viene de la página 191)

ácido fosfórico). La diferencia entre los dos tipos de ácidos surge porque La producción de ácidos y bases no volátiles. El metabolismo de las
H 2 CO 3 está en equilibrio con dis- resuelto CO 2, que es volátil y sale del proteínas alimentarias y otras sustancias como resultado la generación de
cuerpo a través de los pulmones. Los ácidos no volátiles o jos no son ácidos no volátiles y bases. 4
eliminados por los pulmones. En cambio, están amortiguados por las Por ejemplo, el metabolismo de los aminoácidos que contienen azufre (por
proteínas del cuerpo o tampones extracelulares, tales como HCO 3-, ejemplo, methonine y cisteína) resulta en la pro- ducción de ácido sulfúrico; de
arginina y lisina, ácido clorhídrico; y de ácidos nucleicos, ácido fosfórico. La
y luego eliminado por el riñón. oxidación incompleta de los resultados de glucosa en la formación de ácido
láctico, y la oxidación incompleta de las grasas, la producción de cetoácidos. La
Dióxido de carbono y la producción de bicarbonato. El dióxido de principal fuente de bases es el metabolismo de aminoácidos, tales como
carbono, que es el producto final del metabolismo aeróbico, es transportado aspartato y glutamato y el metabolismo de ciertos aniones orgánicos (por
en la circulación como un gas disuelto (es decir, PCO 2), como el HCO 3- de ejemplo, citrato, lactato, acetato).
iones, o como CO 2 unido a hemo- globina en carbaminohemoglobina (véase
la comprensión de transporte de dióxido de Bon car-). Colectivamente,
disuelto CO 2 y HCO 3- cuenta de aproximadamente el 77% del CO 2 que se
transporta en el fluido extracelular; el restante CO 2 viaja como Cálculo de pH
carbaminohemoglobina. 2 Aunque CO 2 El pH del suero puede ser calculada utilizando una ecuación llama el ecuación
de Henderson-Hasselbalch. Esta ecuación utiliza la constante de
es un gas y no un ácido, un pequeño porcentaje del gas se combina
disociación para el sistema de tampón Bonate bicar- (que es 6,1) más el
con agua para formar la débil H 2 CO 3 ácido. La reacción que genera H 2 CO
registro de la HCO 3- - a - PCO 2 ( se utiliza como una medida de H 2 CO 3)
3de CO 2 y el agua es catalizada por una enzima llamada anhídrido
carbónico, ratio (normalmente 20: 1) para determinar el pH (es decir, pH = 6,1 +
que está presente en grandes cantidades en las células rojas de la sangre, células
log de 20 = 7,4). Debido a que se utiliza la relación, un cambio en
tubulares renales, y otros tejidos en el cuerpo. (Consulte Descripción: Dióxido de
cualquiera de HCO 3- o PCO 2 tendrá poco o ningún efecto sobre el pH
Carbono Transporte)
siempre que hay un cambio adjunto en PCO 2 y HCO 3- ( Fig. 8-17). El pH
Debido a que es casi imposible de medir H 2 CO 3, disminuirá cuando la relación disminuye y aumentar cuando aumenta la
mediciones de dióxido de carbono son comúnmente utilizados en el
relación.
cálculo de pH. El h 2 CO 3 contenido de la sangre se puede calcular
multiplicando la presión parcial de CO 2 ( PCO 2) por su ciente solubilidad
coef, que es 0,03. Esto significa que la concentración de H 2 CO 3 en la
sangre arterial, que normalmente tiene una PCO 2 de aproximadamente
Re gu la t io NOF pH
40 mm Hg, es de 1,20 mEq / L (40 × 0,03 = 1,20), y que para la
sangre venosa, que normalmente tiene una PCO 2 de El pH de los fluidos del cuerpo está regulada por tres principales mecanismos: (1)
aproximadamente 45 mm Hg, es sistemas de tampón químico en los fluidos corporales, que se combinan inmediatamente
con el exceso de ácidos o bases para pre ventilación grandes cambios en el pH; (2) los
1,35 mEq / l. pulmones, que controlan
19 4 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
7.4
6.9 7.9
24 1.2
HCO 3- H 2 CO 3
(MEq / L) (MEq / L)
Ra tio: HCO 3: H 2 CO 3 = 20: 1
pH = 6,1 + log 10 ( relación HCO 3: H 2 CO 3)
FIGURA 8 -17. El pH representado como un ba lanza sca le. Cuando el tio ra de te
bicarbona (HCO 3) en ácido carbónico (H 2 CO 3, arteria l PCO 2 × 0,30) = 20: 1, el pH es 7,4.
la eliminación de CO 2; y (3) los riñones, que eli- inate H + y ambos
reabsorben y generan HCO 3- ( véase Fig. 8-16).
Química Buffer Sys TEMS
La regulación de momento a momento de pH depende de sistemas tampón
químicos en el ICF y ECF. Los tres principales sistemas de tampón que
protegen el pH de cuerpo ids U- son el sistema de tampón de bicarbonato, el
sistema de intercambio de hidrógeno-potasio transcelular, y el cuerpo teins pro. 1-3
Bone proporciona un almacenamiento en búfer adicional de los ácidos del
cuerpo. Estos sistemas tampón están inmediatamente disponibles para
combinar con el exceso de ácidos o bases y prevenir grandes cambios en el pH
que se produzcan durante el tiempo que le toma a las vías respiratorias y
mecanismos renales para entrar en vigor.
los sistema tampón bicarbonato, que es el principal tampón ECF, utiliza H 2 CO respiratorio de pH es rápida, se produce en cuestión de minutos, y es
3 como su ácido débil y una sal de bicarbonato tales como bicarbonato de
sodio (NaHCO 3) como su base débil. Sustituye a los débiles H 2 CO 3 para un
ácido fuerte tal como ácido clorhídrico o el débil bicarbon- comió base para
una base fuerte tal como hidróxido sódico. El sistema de tampón de
bicarbonato es un sistema ciente particularmente ef porque sus componentes
se pueden añadir fácilmente o eliminan del cuerpo. 66 Metabolismo ofrece un
amplio suministro de CO 2, que puede sustituir cualquier H 2 CO 3 que se pierde
cuando se añade un exceso de base, y CO 2 puede ser lectura ily eliminado
cuando se añade un exceso de ácido. Asimismo, el riñón puede conservar o
formar nuevos HCO 3- cuando el exceso de ácido se añade, y puede excretar
HCO 3- cuando se añade un exceso de base.
los tem hidrógeno intercambio transcelular / potasio sis- proporciona otro
sistema importante para la regulación del equilibrio ácido-base. Tanto H + y K
+ están cargados positivamente, y ambos iones se mueven libremente entre
los compartimentos de ICF y ECF (véase Fig. 8-10). Cuando el exceso de H +
está presente en la ECF, se mueve en el ICF a cambio de K +, y cuando el
exceso de K + está presente en la ECF, se mueve en el ICF a cambio de H +.
Por lo tanto, ciones altera- en los niveles de potasio pueden afectar equilibrio
ácido-base, y los cambios en el equilibrio ácido-base puede en los niveles de
influencia de potasio. 1
proteínas son el sistema tampón más grande del cuerpo. Las proteínas son anfótero,
lo que significa que pueden funcionar ya sea como ácidos o bases. Ellos contienen
muchos grupos ionizables que pueden liberar o se unen H +. Los tampones de
proteínas se encuentran en gran medida dentro de las células, y los iones H + y CO 2 fusible
dife- través de membranas celulares para buffering por las proteínas intracelulares.
Albúmina y globulinas plasmáticas son los principales buffers de proteína en el
compartimento vascular.
Hueso representa una fuente adicional de tamponamiento ácido-base. 3 El
exceso de iones H + se pueden cambiar por Na + y K + en la superficie del
hueso, y la disolución de nerales hueso min- con liberación de compuestos
tales como sodio bicar- bonato (NaHCO 3) y carbonato de calcio (CaCO 3) en el
ECF se puede utilizar para tamponar el exceso de ácidos. Se ha estimado que
tanto como el 40% de tamponamiento de una carga de ácido aguda tiene lugar
en el hueso. El papel de los buffers de hueso es aún mayor en la presencia de
sis acido- crónica. Las consecuencias de almacenamiento en búfer ósea
incluyen eralization demin- de hueso y la predisposición al desarrollo de
cálculos renales debido al aumento de la excreción urinaria de calcio. Las
personas con enfermedad renal crónica están en riesgo ticular par- para la
reducción en el calcio óseo debido a la retención de ácido.
Mecanismos de control respiratorio
El sistema respiratorio prevé la eliminación de CO 2 en el aire y desempeña
un papel importante en la regulación ácido-base. El aumento de la
ventilación pulmonar aumenta CO 2 eliminación, produciendo una
disminución de la PCO arterial 2; mientras que disminuyó la ventilación
disminuye CO 2
eliminación, produciendo un aumento de la PCO arterial 2.
Los quimiorreceptores en el tronco cerebral y los quimiorreceptores
periféricas en la carótida y cuerpos aórticos detectan los cambios de la
PCO 2 y pH de la sangre y alterar la frecuencia ventilatoria. El control
mal maxi- dentro de 12 a 24 horas. 4 Aunque la respuesta respiratoria es
rápida, no vuelve completamente el pH a la normalidad y es sólo
alrededor de 50% a 75% eficaz como sistema tampón. 66
Mecanismos de control renales
Los riñones desempeñan un papel crítico en el mantenimiento del equilibrio
ácido-base. 67 Logran esto a través de la reabsorción de HCO ción 3-, regulación de
la secreción de H +, y genera- ción de nuevo HCO 3-. Los mecanismos renales
para la regulación del equilibrio ácido-base no se puede ajustar el pH dentro de
minutos, como mecanismos respiratorios pueden, pero continuará funcionando
durante días hasta que el pH ha vuelto a la normalidad o la gama casi normal.
El hidrógeno / Cambio de bicarbonato. los sistema de intercambio de
hidrógeno / bicarbonato regula el pH a través de la secreción de exceso de
H + y la reabsorción de HCO 3- por los túbulos renales. Bicarbonato se filtra
libremente en el glomérulo y se reabsorbe o regenerada en los túbulos. 2
cada HCO 3- que está recuperada requiere la secreción de un ion H +, un
proceso que está estrechamente acoplado con sorción Na + reab-. Otro
mecanismo que el riñón utiliza en
 o
LAni
CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 19 5

2
control HCO 3- es la pérdida de cloruro / bicarbonato de intercambio aniónico Los gases arteriales proporcionar un medio de evaluar el componente

4
que se produce en asociación con ción Na + reabsorción. Chloride se respiratorio del equilibrio ácido-base. H 2 CO 3
absorbe junto con Na + a través de los túbulos. En situaciones de depleción niveles se determinan a partir PCO arterial 2 los niveles y la ciente solubilidad

/
de volumen debido al vómito y Cl - agotamiento, el riñón se ve obligado a coef para CO 2 ( PCO arterial normales 2 es 38 a 42 mm Hg). los gases en

1
sub- stitute HCO 3- para el Cl - anión, aumentando de este modo su absorción sangre arterial se utilizan porque
de HCO 3-. gases sanguíneos venosos son muy variables, dependiendo de las
demandas metabólicas de los diversos tejidos que desembocan en la vena
Tanto la reabsorción de HCO 3- y la excreción de ácido se logra a desde donde se extrae la muestra.

m
q
través de H + secreción como la orina l- trar mueve a través de la Las pruebas de laboratorio se utilizan para medir Lytes electro- suero, CO 2
estructura tubular del riñón. Las células epiteliales del túbulo proximal, contenido, y HCO 3-. Estas mediciones se determinan mediante la adición de

L
u
la rama gruesa ascendente de Henle y túbulo distal todo secretan H + un ácido fuerte a una muestra de sangre y la medición de la cantidad de CO 2 que

i
nto el UID tubular por el + / H + contra-transporte mecanismo de Na se produce. Más de 70% del CO 2 en la sangre está en la forma de
(véase el capítulo 24). los de potasio / hidrógeno bicarbonato. El bicarbonato de suero se determina entonces a partir del total

LSod
CO 2 contenido de la sangre. El exceso de base

sistema de intercambio en los colectores funciones túbulos en H + secreción
mediante la sustitución de la reabsorción de K + para la excreción de H +
Acidosis tiende a aumentar H + eliminación y disminuir K + eliminación, con un
incremento resultante en los niveles de potasio en suero, mientras que la
E
/
o cit de es una medida de la HCO 3- exceso o de cit. Se describe la cantidad
de un ácido o una base fija que debe ser añadido a una muestra de sangre
para lograr un pH de 7,4 (nor- mal ± 2,0 mEq / L). 60 Un exceso de base

/
alcalosis tiende a disminuir H + eliminación y aumentar K + elimi- nación, con indica alcalosis metabólica, y una base de cit indica acidosis metabólica.

m
q
una disminución resultante en los niveles de potasio en suero. 64-66
los anión gap describe la diferencia entre la concentración en
suero del catión importante medido (Na +) y la suma de los aniones
medidos (Cl - y HCO 3-).

q
E
Nueva generación de bicarbonato. Otra impor- tante pero el Esta diferencia representa la concentración de aniones Sured no medida,
sistema tampón más complejo que facilita la excreción de H + y la tales como fosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos, y las proteínas (Fig. 8-18).

L
Normalmente, el anión gap oscila entre 8 y 12 mEq / L (un valor de 16 mEq
generación de nuevo HCO 3- es el
/ L es normal si las concentraciones tanto de Na + y K + se utilizan en el
sistema tampón amoniaco. células tubulares renales son capaces de

m
cál- culo). El anión gap se incrementa en condiciones tales como acidosis
E
4
utilizar el aminoácido glutamina para sintetizar amoníaco (NH 3) y secretar
láctica y cetoacidosis que resultan en una disminución de la HCO 3, y es
en el fluido tubular. Los iones de hidrógeno se combinan luego con el NH 3 para
normal en la acidosis hiperclorémica, donde Cl - sustituye a la HCO 3- anión. 1
Eq/
m
12
formar iones de amonio (NH 4+). El NH 4+ iones, a su vez, se combinan con Cl -
iones que están presentes en el fluido tubular para formar cloruro de

1
m
amonio (NH 4 Cl), que luego se excreta en la orina. En condiciones
p
normales, la cantidad de H + ion eliminado por el sistema de tampón de
amoníaco es de aproximadamente 50% del ácido excreta y nuevo HCO 3- rege-
4
rados. Sin embargo, con acidosis crónica, puede convertirse en el Dis o rd ersof Ac Identificación -Ba sí Ba La NCE
a
mecanismo dominante para H + excreción y nuevo HCO 3- Generacion. Los términos acidosis y alcalosis describir las condiciones clínicas que
g
surgen como resultado de cambios en CO disuelto 2 y HCO 3- concentraciones.
1
64 Hay dos tipos

e
2
tem Phosphate Buffer Sys. Dado que la orina extremadamente ácida (pH mEq / L
t
4
4,0 a 4,5) sería perjudicial para las estructuras en el tracto urinario, la 150 Acidos es debido Acidos se debe a
e
eliminación de H + requiere un sistema de fer buf-. Existen dos importantes
n
o
LAni
a los ácidos orgánicos ls Leve exceso de

sistemas tampón intratubular: el sistema de tampón de fosfato y el sistema Norma l exceso cloruro de
a
1
tampón de amoníaco se ha descrito previamente. los fosfato buf- sistema fer utiliza 140
t
HPO 42- y H 2 correos 4- que están presentes en el tubular
n
a
130
Eq/
m
12
gap
Anion
filtrado para amortiguar H +. debido HPO 42- y
m
o
H 2 correos 4- se absorben mal, se vuelven más concen- trado a medida que
n
avanzan a través de los túbulos. 120
u
b
o
i
r
b
Pruebas de laboratorio 110
mEq/LSod
142
Sodium
r
Las pruebas de laboratorio que se utilizan en la evaluación de equilibrio
a
mEq/LBic
116
Chloride
ácido-base incluyen gases en sangre arterial y el suero electro- Lytes, exceso 100
a
mEq/LBic
103
Chloride
de base o de transporte de fondos, y la brecha de aniones. Aunque es útil para
FIGURA 8 -18. El anión gap en acidos es debido al exceso de ácidos tabolic me y ls
determinar si acidosis o alcalosis está presente, las mediciones de pH de la cloruro Leve exceso de suero. no aniones tales como TES fosfa, tes sulfa, y ácidos
sangre proporcionan poca información acerca de la causa de un trastorno orgánicos aumentan el anión gap porque reemplazan te bicarbona. Esto asume que
ácido-base. no hay cambio en el contenido de sodio.
19 6 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

de los trastornos ácido-base: metabólica y respiratoria (Tabla 8-9). Desordenes

compensan acidosis respiratoria que es causada por la enfermedad pulmonar, ni
metabólicos producir una alteración en el HCO suero 3- concentración y pueden compensar los riñones para acidosis Abolic Met- que se produce a
los resultados de la adición o pérdida de ácido no volátil o álcali para o causa de la enfermedad renal crónica. El cuerpo puede, sin embargo, utilizar
de los fluidos extracelulares. Una reducción en el pH debido a una mecanismos renales para compensar los cambios respiratorias inducida en el
disminución en HCO 3- se llama acidosis metabólica, pH, y se puede utilizar mecanismos respiratorios para compensar los cambios
metabólicamente inducidos en el equilibrio ácido-base. Debido a que los
y una elevación en el pH debido al aumento de HCO 3- lev- els se llama alcalosismecanismos de compensación se convierten tiva más effec- con el tiempo, a
metabólica. Desórdenes respiratorios menudo hay diferencias entre el nivel de cambio de pH que está presente en los
implicar una alteración en la PCO arterial 2, re ect- ing un aumento o trastornos ácido-base agudas y crónicas.
disminución de la ventilación alveolar.
Acidosis respiratoria se caracteriza por una disminución en el pH, RE eja una
disminución en la ventilación y un aumento de la PCO 2. alcalosis respiratoria implica
un aumento en el pH, como resultado de un aumento de la ventilación Versus sola mixtos Trastornos ácido-base
alveolar y una disminución en PCO 2.
Hasta el momento los trastornos ácido-base se han discutido como si existieran
como un único trastorno primario tales como acidosis metabólico, acompañado
de una respuesta compensatoria predicho (es decir, hiperventilación y alcalosis
Primaria frente a cambios compensatorios en el pH
respiratoria). Sin embargo, no es infrecuente,, para las personas que presentan
Acidosis y alcalosis suelen implicar una primario o con más de un trastorno primario o un trastorno mixto. Por ejemplo, una
suceso iniciador y una compensatorio o estado adaptativo persona puede presentar con una HCO bajo en suero 3- la concentración debido
que resulta de mecanismos homeostáticos que intentan corregir o prevenir a la acidosis metabólica y un alto PCO 2 debido a la enfermedad pulmonar
grandes cambios en el pH. Por ejemplo, una persona puede tener una crónica.
acidosis metabólica primaria como resultado de la sobreproducción de
cetoácidos y alcalosis respiratoria a causa de un aumento compensatorio en Los valores para las respuestas compensatoria renales o respiratorias
una ventilación (véase la Tabla 8-9). predichos se pueden utilizar en el diagnóstico de estos trastornos ácido-base
mixta (véase la Tabla 8-9). 1-3,64,65 Si los valores para la respuesta compensatoria
Los mecanismos compensatorios proporcionan un medio para controlar caen fuera de los valores predichos, entonces se puede concluir que más de
el pH cuando la corrección es imposible o no se puede lograr un trastorno (es decir, un trastorno mixto) está presente. Puesto que la
inmediatamente. A menudo, son medi- das provisionales que permitan la respuesta respiratoria a los cambios en HCO 3- se produce casi inmediatamente,
supervivencia mientras que el cuerpo intenta corregir el trastorno primario. sólo hay una predijeron respuesta compensatoria para los trastornos
Compensación requiere el uso de mecanismos diferentes de los que causó ácido-base metabólica primaria. Esto está en contraste con los trastornos
que el trastorno primario. Por ejemplo, los pulmones no pueden respiratorios primarios,

TABLA 8 - 9 Resumen de turbances único ácido-Base Dis y el RI respuestas compensatorias

Ac Identificación -Ba P r im a ry Ance rb Re sp ira to ria Com Pensat io NAND P Re final Com PENSAT io NAND P re d
sí Im Ba La NCE Dis tu re d ic SPUE Ted Re * ic Ted Re SPUE *, †

Acidosis metabólica pH plasma y HCO 3- ción VENTILACIÓN y PCO 2 H + ción excre y HCO 3-
1 mEq / L HCO 3- → 1 a 1,5 mm reabsorción si no hay enfermedad rena l

Hg PCO 2
Metabólica un lka los es pH plasma y HCO 3- ción VENTILACIÓN y PCO 2 H + ción excre y HCO 3-
1 mEq / L HCO 3- → reabsorción si no hay enfermedad rena l
0,25 a 1,0 PCO 2
Acidosis respiratoria pH plasma y PCO 2 Ninguna H + ción excre y HCO 3-
reabsorción aguda: 1 mm Hg PCO 2 →

0,1 mEq / L HCO 3-

Crónica: 1 mm Hg PCO 2 →
0,4 mEq / L HCO 3-
Respira toria un lka los es pH plasma y PCO 2 Ninguna H + ción excre y HCO 3-
reabsorción aguda: 1 mm Hg PCO 2 →

0,2 mEq / L HCO 3-

Crónica: 1 mm Hg PCO 2 →
0,4 mEq / L HCO 3-

Nota: Compensa las respuestas previstas tory están en lics ita.

* Si lues VA sangre son los mismos que Compensa predicho lues va toria, trastorno ácido-base como ingle está presente; si lues VA son diferentes, am
trastorno ácido-base ixed está presente. 12

† rena ción aguda l Compensa ≤48 horas, ción rena l Compensa crónica> 48 horas. 12
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 19 7

que tienen dos intervalos de valores predichos, uno para el agudo y bicarbonato se sustituye por la sal de sodio del ácido ing offend- (por ejemplo,
uno para la respuesta crónica. com- pensación renal tarda varios días lactato de sodio).
para ser plenamente eficaz. La respuesta compensatoria aguda
representa la HCO 3-
Aumento de la producción de ácidos metabólicos. Entre las
los niveles antes de la compensación renal se ha producido y se ha producido causas de acidosis metabólica son una acumulación de ácido láctico
la respuesta crónica después de ella. Por lo tanto, los valores para el pH y el exceso de producción de cetoácidos. acidosis láctica aguda, que
suero tienden a ser más normal en la fase crónica. es uno de los tipos más comunes de acidosis metabólica, se
desarrolla cuando hay un exceso de producción o disminución de la
eliminación de ácido láctico de la sangre. 60 El ácido láctico es
Acidosis metabólica producido por el metabolismo anaeróbico de la glucosa. La mayoría
La acidosis metabólica implica una disminución de HCO suero 3- de casos de acidosis láctica son causados ​por un suministro
concentración junto con una disminución en el pH. En la acidosis metabólica, el inadecuado de oxígeno, como en shock o paro cardíaco. 63 Tales
cuerpo compensa la disminución del pH mediante el aumento de la frecuencia condiciones no sólo aumentan la producción de ácido láctico, pero
respiratoria, en un esfuerzo para disminuir la PCO 2 y H 2 CO 3 los niveles. 1-3 también tienden a deteriorar aclaramiento de ácido láctico debido a
la mala hígado y la perfusión renal. La acidosis láctica también
La acidosis metabólica puede ser causado por uno o más de los puede ocurrir durante los períodos de ejercicio intenso en el que las
cuatro mecanismos siguientes: (1) aumento de la pro- ducción de ácidos necesidades metabólicas de los músculos activos superando su
metabólicos ja o ingestión de ácidos jos tales como el ácido salicílico, (2) capacidad aeróbica para la producción de ATP, haciendo que se
la incapacidad de los riñones para excretar los ácidos producidos por jos vuelven a anaeróbico lismo metabolito y la producción de ácido
procesos metabólicos normales, (3) la pérdida excesiva de bicarbonato láctico. La acidosis láctica también se asocia con trastornos en los
que la hipoxia tisular no parecen estar presentes. Se ha reportado
por los riñones o tracto gastrointestinal, o (4) un aumento de la Cl suero - concentración.
64 El anión gap es a menudo útil para determinar la causa de la acidosis
en personas con leucemia, linfomas y otros oficiales de CAN,
metabólica 66 ( Tabla 8-2). La presencia de ácidos metabólicos en exceso diabetes mal controlada, o insuficiencia hepática grave. Mecanismos
produce un aumento en la brecha de aniones como sodio que causan acidosis láctica en estas condiciones son poco
conocidos.

TABLA 8-2 Serum Anion Gap en diferencial

cetoácidos ( es decir, acetoacético y β-hidroxibutírico
Diagnos es de Acidos metabólico es
ácido), que se produce en el hígado a partir de ácidos grasos, son la fuente de
De c re asándose Un io n Ga p (<8 m Eq / L) combustible para muchos tejidos del cuerpo. 64,67 Una sobreproducción de

Hypoa lbum inem ia (disminución de aniones no medidos) Multiple cetoácidos se produce cuando las tiendas Drate carbohy- son inadecuados o

loma mye (aumento de ca no medida tionic ins paraprote IgG) cuando el cuerpo no puede utilizar hidratos de carbono disponibles como
combustible. La causa lun más com- de cetoacidosis es la diabetes mellitus no

El aumento ciones ca no medidos (hyperka lem ia, hyperca controlada, en la que una insulina de deficiencia conduce a la liberación de

CIME IA, IA hypermagnesem, litio intoxica ción) ácidos grasos a partir de células adiposas con la producción subsiguiente del
exceso de cetoácidos 67 ( véase el capítulo

En c re obre la base Un io n Ga p (> 12 m Eq / L) 33). La cetoacidosis también puede desarrollarse como resultado de ayuno
Presencia de aniones no medidos me tabolic Diabe o alimento privación, durante el cual la falta de hidratos de carbono
toacidos tic ke es ke es alcohólica toacidos acidos produce un estado autolimitada de la cetoacidosis. 68
láctico es ción Starva

Decreas ed función renal. enferme- dad renal crónica es la causa

Rena deficiencia l insu
más común de la acidosis metabólica crónica. Los riñones
Presencia de chem ica l de drogas o anión Sa te licyla
normalmente conservan o generan HCO 3- y secretar iones H + en la
envenenamiento Me THANOL envenenamiento
orina como un medio de regular el equilibrio ácido-base. En la
envenenamiento Etilenglicol enfermedad renal crónica, hay una pérdida tanto de la función
glomerular y tubular, con retención de desechos nitrogenados y ácidos
metabólicos. En una condición llamada acidosis tubular renal, la función
No rm al Un io n Ga p (8 -12 m Eq / L)
glomerular es normal, pero la secreción lar tubu- de H + o reabsorción
La pérdida de la Diarrea
de HCO 3- es anor- mal (véase el Capítulo 25). 75
bicarbona te

Pancrea tic pérdida uid Ileos Tomy

de tensión de la Rena acidos l
tubulares (no adaptadas) Cloruro
Re es Ilea l vejiga bucle El aumento de las pérdidas de bicarbonato. El aumento de HCO 3-
pérdidas se producen con la pérdida de fluidos corporales rico en bicarbonato o
Parentera l nutrición (arginina y ine lys) con la conservación deteriorado de HCO 3- por el riñón. secreciones intestinales
tienen un alto HCO 3- concentración.
19 8 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

En consecuencia, la pérdida excesiva de HCO 3- ocurre con diarrea severa;
del intestino delgado, páncreas, o drenaje tula s- biliar; drenaje de
ileostomía; y ción Suc- intestinal. En la diarrea de origen microbiano, HCO 3-
también se secreta en el intestino como un medio de neutralización de los
ácidos metabólicos producidos por los microorganismos caus- ing la
diarrea.
Acidos hiperclorémica es. acidosis hiperclorémica se produce
cuando Cl - niveles se incrementan. 67 Debido Cl - y HCO 3- son aniones
intercambiables, el HCO suero 3-
disminuye cuando hay un aumento en Cl -. acidosis hiperclorémica puede
ocurrir como resultado de la absorción anormal de Cl - por los riñones o
como resultado de un tratamiento con medicamentos que contienen cloruro
(es decir, cloruro de sodio, soluciones de hiperalimentación amino
ácido-cloruro y cloruro de amonio). Con acidosis hiperclorémica, el anión
gap permanezca dentro del rango normal, mientras Cl suero - niveles se
incrementan y HCO 3- niveles están disminuidos.
Manifes taciones. La acidosis metabólica se caracteriza por una disminución
en el pH del suero (<7,35) y HCO 3- niveles (<24 mEq / dl [24 mmol / L]) debido a
H + ganancia o HCO 3- pérdida. Las manifestaciones de la acidosis metabólica
se dividen en tres categorías: signos y síntomas de la enfermedad causante de
la acidosis, cambios en la función del cuerpo debido a reclutamiento ment de
mecanismos compensatorios y alteraciones en
cardiovascular, neurológica, y ción fun- musculoesquelético resultante
de la disminución de pH 65-66 ( Tabla 8-10).
La acidosis metabólica rara vez es un trastorno primario; por lo general se
desarrolla durante el curso de otra enfermedad. Las manifestaciones de la
acidosis metabólica con frecuencia se superponen a los síntomas del problema
de salud que contribuye. Con la cetoacidosis diabética, que es una causa
común de la acidosis metabólica, hay un aumento en sangre y orina de glucosa
y un olor característico de cetonas a la respiración. 67 En la acidosis metabólica
que acompaña a la enfermedad renal crónica, los niveles de generación de
urea en sangre nitro- son pruebas elevadas y otros de los resultados
anormales de rendimiento de la función renal.
Manifestaciones relacionadas con los mecanismos compensatorios
respiratorias y renales usualmente ocurren temprano en el curso de la
acidosis metabólica. 65,66 En situaciones de acidosis metabólica aguda, el
sistema respiratorio Compensa para una disminución del pH mediante el
aumento de la ventilación para reducir la PCO 2; esto se logra a través de
respiraciones profundas y rápidas. Puede haber quejas de cultad para
respirar o disnea DIF con el esfuerzo; con acidosis grave, disnea puede
estar presente incluso en reposo. compensación respiratoria para sis
acido- metabólica aguda tiende a ser algo mayor que para acidosis
crónica. Cuando la función renal es normal, H + excreción aumenta con
prontitud en respuesta a la acidosis, y la orina se vuelve más ácido.

TABLA 8 - 1 0 taciones de manifes metabólico es Acidos y es alkalos

Acidosis metabólica Me Tabo lic Alk es lo s

Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio

pH disminuyó pH aumentó
Bicarbona te (primaria) disminuyó Bicarbona te (primaria) aumentó
PCO 2 ( toria Compensa) disminuyó PCO 2 ( toria Compensa) aumentó
Los signos de Compensa t ion Los signos de Compensa t ion
El aumento ciones respira (Te Ra y profundidad) Hyperka Disminución ciones respira (Te Ra y profundidad) con diversos grados de hipoxia y respira acidos
lem IA conservador es
orina ácida
El aumento de amoníaco en Gas orina t
rointes t ina l Efecto s Anorexia

Las náuseas y los iting vom

Abdom pa inal en

Nervioso Sys tem Efecto s Nervioso Sys tem Efecto s

Debilidad exes re hiperactivos
Le thargy Te Tany
Confusión Confusión
Estupor izures de Se

Coma
Presione ion de funciones vita l

Cardiovascular Efecto s Efecto cardiovascular s

Periphera l vasodila ción ion Hypotens
gasto cardíaco disminuido Arritmia cardíaca
aparición de arritmias piel NIC

Skele tal Sys tem Efecto s enfermedad

Bone caliente y barrió (acidos crónica es)
 CAPÍTULO 8
Los cambios en el pH tienen un efecto directo sobre la función
del cuerpo que puede producir signos y síntomas comunes a la
mayoría de los tipos de acidosis metabólica. Una persona con
acidosis metabólica menudo se queja de debilidad, fatiga, malestar
gene- ral, y un fuerte dolor de cabeza. También pueden tener la
anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. turgencia de los
tejidos se reduce, y la piel está seca cuando uid de - cit acompaña
acidosis. En las personas con diabetes mellitus no diagnosticada,
las náuseas, vómitos y síntomas abdominales pueden ser mal
interpretado como siendo causado por u gastrointestinal u otra
enfermedad abdominal, tales como apendicitis. Acidosis deprime
dad excitabil- neuronal y como la enfermedad progresa, el nivel de
descensos con- consciencia, y estupor y coma desarrolle.
Cuando el pH cae a 7,0 a 7,1, cardíaco dad contractil- y disminución del
gasto cardiaco, el corazón se vuelve menos sensible a las catecolaminas (es
decir, la epinefrina y noradrenalina), y arritmias, incluidas arritmias Lar
ventricu- fatales, se puede desarrollar. Una disminución de la función
ventricular puede ser particularmente importante en la perpetuación de
acidosis láctica inducida por choque, y la corrección parcial de la acidemia
puede ser necesario antes de la perfusión del tejido puede ser restaurado. 1
acidemia crónica, como en la enfermedad renal crónica, puede conducir a una
variedad de problemas musculoesqueléticos, algunos de los cuales resultan de la
liberación de calcio y fosfato durante el almacenamiento en búfer hueso de exceso
de iones H +. De particular importancia es retraso del crecimiento en niños. En
lactantes y niños, acidemia puede estar asociado con una variedad de síntomas no
específicos tales como c anorexia, pérdida de peso, debilidad CLE Mus-, y la
apatía. 1 La debilidad muscular y ralidad lista- pueden resultar de alteraciones en el
metabolismo muscular.
Tratamiento. El tratamiento de la acidosis metabólica se centra en la
corrección de la condición que está causando el desorden y la restauración
de los fluidos y electrolitos que se han perdido desde el cuerpo. Por ejemplo,
adminis- tración de insulina y la sustitución uid son frecuentemente ciente
para corregir un pH bajo en personas con la cetosis diabética (véase el
capítulo 33).
El uso de bicarbonato de sodio suplementario (NaHCO 3)
puede estar indicada en el tratamiento de algunas formas de nor- mal acidosis anión
gap. Sin embargo, su uso en el tratamiento de la acidosis metabólica con un
aumento del anión gap es a controversias, particularmente en casos de alteración de
la perfusión tisular. 70
En la mayoría de los pacientes con shock circulatorio, paro cardíaco, o sepsis,
alteración de la entrega de oxígeno es la causa principal de la acidosis láctica. En
estas situaciones, la administración de grandes cantidades de NaHCO 3 no mejora el
suministro de oxígeno y puede producir hipernatremia, dad hyperosmolal-, y
disminución de la liberación de oxígeno por la hemoglobina debido a un
desplazamiento de la curva de disociación de oxígeno. 70
Metabólica es alkalos
La alcalosis metabólica es un trastorno sistémico causado por un aumento de
pH de suero debido a un exceso de primaria en HCO 3-0,71 Se ha informado de
que es la segunda más común
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 19 9
trastorno ácido-base en adultos hospitalizados, que representa aproximadamente
el 32% de todos los trastornos ácido-base. El trastorno puede ser causada por
factores que generan una ganancia de bicarbonato, una pérdida de ácidos jos, o
aquellos que mantienen la alcalosis al interferir con la excreción del exceso de
bicarbonato por los riñones.
El exceso de base de bicarbonato. Debido a que el ney kid- normal es ciente
extremadamente ef en la excreción de bicarbonato, el exceso de ingesta de base
es raramente una causa de signi alcalosis metabólica crónica no puede. alcalosis
aguda transitoria, por otra parte, es un hecho bastante común durante o
inmediatamente después el exceso de ingestión oral de bicarbonate- antiácidos
que contienen (por ejemplo, Alka-Seltzer) o infusión intravenosa de NaHCO 3 o
equivalente de base (por ejemplo, acetato en soluciones de hiperalimentación,
lactato en lactato de Ringer, y citrato en transfusiones de sangre). Como se
señaló anteriormente, la
síndrome de leche y alcalinos es una condición en la que la ingestión
crónica de la leche y / o de carbonato de calcio antiácidos conduce a
hipercalcemia y alcalosis metabólica. 42 En este caso, los antiácidos elevan
el HCO suero 3- concentración, mientras que la hipercalcemia impide la
excreción urinaria de HCO 3-. La causa más común en la actualidad es la
administración de carbonato de calcio como aglutinante de fosfato a las
personas con enfermedad renal crónica. 4
La pérdida de ácidos fijos. La pérdida de ácidos jos se produce
principalmente a través de la pérdida de ácido desde el estómago y a través
de la pérdida de cloruro en la orina. Los vómitos y la eliminación de las
secreciones gástricas mediante el uso de la succión nasogástrica son
causas comunes de la alcalosis metabólica en pacientes gravemente
enfermos u hospitalizados. La bulimia nerviosa con el vómito autoinducido
también se asocia con alcalosis metabólica. 71 secreciones gástricas
contienen altas concentraciones de HCl y menores concentraciones de
cloruro de potasio. Como Cl - se toma de la sangre y secretada en el
estómago, se sustituye por HCO 3-. En condiciones nor- males, cada mEq de
H + que se secreta en el estómago genera 1 mEq de suero HCO 3-0,72 Así, la
pérdida de las secreciones gástricas a través del vómito o succión gástrica
es una causa común de alcalosis metabólica. El acompañamiento ECF
depleción de volumen, hipocloremia, e hipopotasemia sirven para mantener
la alcalosis metabólica mediante el aumento de HCO 3- reabsorción por los
riñones (Fig. 8-19).
Otros factores que predisponen a las personas a la desa- rrollo de
alcalosis metabólica incluyen la pérdida de el potasio, como la causada por
el bucle y diuréticos de tiazida y la presencia de las hormonas
corticosteroides excesivos (como en el hiperaldosteronismo y Cushing dis-
facilidad). La hipopotasemia contribuye a sis alkalo- metabólico a través de
mecanismos renales que conservan K +, mientras que el aumento de H + y
eliminación a través de un cambio celular de K + en la ECF, mientras que al
mismo tiempo H + se mueve hacia atrás en la célula.
La alcalosis metabólica también puede ocurrir con rection cor- abrupta
de la acidosis respiratoria en personas con acidosis respiratoria crónica.
acidosis respiratoria crónica se asocia con una pérdida de compensación
de H + y Cl - en la orina junto con HCO 3- retencion. Cuando respi- acidosis
conservador es corregido bruscamente, como con mecánico
200 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

y alcalosis metabólica severa, que incluyen confusión mental, ex de re

hiperactivos, tetania, y el espasmo carpopedal. alcalosis metabólica
también conduce a una hipoventilación compensatoria con el desarrollo
de diversos grados de hipoxemia y acidosis respiratoria. Signi morbilidad
no puede se produce con alcalosis metabólica grave, incluyendo
insuficiencia respiratoria, arritmias, convulsiones y coma.

Tratamiento. El tratamiento de la alcalosis metabólica aliado no baja se dirige

vómitos
hacia la corrección de la causa de la ción condi-. Un cloruro de cit requiere
corrección. El cloruro de potasio por lo general es el tratamiento de elección
cuando hay una acompañante de potasio de cit. Cuando el cloruro de potasio
ción deple cl- Extrace llular ción fluida deple ción deple K +
se utiliza como terapia, el Cl - anión sustituye a la HCO 3- anión y el K + corrige
el potasio de cit, lo que permite que los riñones retengan H +, mientras que la
eliminación de K +. La reposición de líquidos se utiliza en el tratamiento de la
alcalosis volumen de contracción.
TFG disminuido

HCO 3- La renina re arrendamiento

ción filtraci Acidosis respiratoria

Aldos Terone La acidosis respiratoria representa una disminución en el pH causado por una
secre ción elevación de la PCO arterial 2, por lo general debido a con- diciones que deterioran la
HCO 3- ventilación alveolar. Se puede presentar como una condición aguda o crónica, y
reabsorción puede ocurrir como resultado de la disminución del impulso ventilatorio, enfermedad
HCO 3- pulmonar, o trastornos de la pared torácica o de los músculos respiratorios. 72,73
reabsorción

Menos comúnmente, es el resultado de exceso de CO 2 producción.

Los Alka es HCO 3-
reabsorción
Los trastornos agudos de ventilación. ure Fail respiratoria aguda se asocia con
un rápido aumento de la PCO arterial 2 junto con un aumento mínimo de HCO
FIGURA 8 -19. Rena l mecanismos de te bicarbona (HCO 3-)
suero 3- y una gran disminución en el pH. Puede ser causada por el deterioro de la
reabsorción y ma intenance de me tabolic un lka los está siguiendo agotamiento de
extrace llular volumen uid, cloruro (Cl -), y potasa ium (K +) debido a iting vom. TFG, función del centro respiratorio en el bulbo raquídeo (como en sobredosis de
glomerular ltra te ra ción. narcóticos), enfermedad pulmonar, lesión en el pecho, debilidad de los músculos
respiratorios, o la obstrucción de las vías respiratorias. Casi todas las personas
con acidosis respiratoria aguda se convierten en hypox- emic al respirar aire de la
ventilación, alcalosis metabólica puede desarrollarse debido a una rápida caída
habitación. En muchos casos, los signos de hipoxemia desarrollan antes de los de
de la PCO 2, mientras que HCO suero 3-, que debe ser eliminado a través del riñón,
sis acido- respiratoria porque CO 2 difunde a través de la membrana capilar alveolar
sigue siendo elevada.
20 veces más rápidamente que el oxígeno. 2,4

Mantenimiento de Metabolic alkalos es. Mantenimiento de alcalosis

metabólica reside dentro del riñón y su incapacidad para liberar el
cuerpo del exceso de HCO 3-. Muchas de las condiciones que acompañan
el desarrollo de la alcalosis Abolic Met, como la contracción del volumen
del LEC, hipocloremia, hipopotasemia y, también aumentan la
reabsorción de HCO 3- por el riñón, lo que contribuye a su mantenimiento.
Trastornos crónicos de ventilación. acidosis respiratoria crónica se
caracteriza por un aumento sostenido de la PCO arterial 2, resultante en la
adaptación renal con un aumento más marcado en HCO suero 3- y una menor
disminución en el pH. 72,73

Es una perturbación relativamente común en personas con enfermedad

Manifes taciones. La alcalosis metabólica se caracteriza por un pH sérica por
encima de 7,45, HCO suero 3- por encima de 29 mEq / L (29 mmol / L), y el exceso
de base por encima de 3,0 mEq / l (3 mmol / L). Las personas con alcalosis
metabólica a menudo son asintomáticos o tienen síntomas relacionados con la
depleción de volumen ECF o hipopotasemia. Las manifestaciones de la alcalosis
metabólico se resumen en la Tabla 8-10.
signos y síntomas neurológicos (por ejemplo, dad hyperexcitabil-) se
producen con menos frecuencia con alcalosis metabólica que con otros
trastornos ácido-base porque HCO 3- entra en la uid cefalorraquídeo (CSF)
más lentamente que CO 2.
Cuando se producen manifestaciones neurológicas, como en aguda
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En estas personas, la elevación
persistente de la OCP 2 estimula renal H + secreción y HCO 3- reabsorción. La
eficacia de estos mecanismos de compensación a menudo puede devolver el
pH a valores casi normales, siempre y cuando los niveles de oxígeno se
mantienen dentro de un rango que no suprime indebidamente el control de los
quimiorreceptores de la respiración.
Un episodio agudo de la acidosis respiratoria puede desarrollarse en personas
con enfermedad pulmonar crónica que reciben tratamiento con oxi-Gen con un
caudal que eleva su PO 2 a un nivel que produce una disminución de la ventilación
(véase el capítulo
23). En estas personas, el centro respiratorio medular se ha
adaptado a los niveles elevados de CO 2 y ya no
 CAPÍTULO 8
responde a los aumentos en PCO 2. En cambio, una disminución en el PO 2 se
convierte en el principal estímulo para la respiración. Si el oxígeno se administra
a una velocidad de flujo que es ciente para suprimir este estímulo, la velocidad y
la profundidad de disminución piration res- y PCO 2 aumenta. Por lo tanto,
cualquier per- sona que está en necesidad de oxígeno adicional que debería
haber administrado, pero con un caudal que no deprime el centro respiratorio.
Aumento de la producción de dióxido de carbono. Carbon ide diox- es un
producto de los procesos metabólicos del cuerpo, gene- Ating una cantidad
sustancial de ácido que debe ser excretado por los pulmones o el riñón para
prevenir la acidosis. Un aumento en CO 2 producción puede ser el resultado de
numerosos procesos, incluyendo el ejercicio, fiebre, sepsis y quemaduras. Por
ejemplo, CO 2 de producción se incrementa en aproximadamente el 13% para cada
aumento de 1 ° C en la temperatura encima de lo normal. 72 La nutrición también
afecta la producción de CO 2. Una dieta rica en carbohidratos produce grandes
cantidades de CO 2 de una, con tener una cantidad razonable de proteína y grasa. En
las personas sanas, el aumento de CO 2 por lo general se corresponde con un
aumento en CO 2 eliminación por los pulmones, mientras que los hijos per- con
enfermedades respiratorias puede ser incapaz de elimi- Nande el exceso de CO 2.
Manifes taciones. La acidosis respiratoria se asocia con un pH de suero
por debajo de 7,35 y un arterial PCO 2 por encima de 50 mm Hg. Los
signos y síntomas de acidosis respiratoria dependen de la rapidez de
inicio y de si la condición es aguda o crónica (Tabla 8-11). Las formas
menos graves de acidosis menudo se acompañan de tibia y barrió la piel,
debilidad, y taquicardia. Debido a la acidosis respiratoria a menudo se
acompaña de la hipoxemia, las manifestaciones de la acidosis respiratoria
a menudo son intercambiables mezclado con los de oxígeno de cit.
Dióxido de carbono
TABLA 8-1 en taciones de manifes respiratoria es Acidos y es alkalos
Acidosis respiratoria
Pruebas de laboratorio
pH disminuyó
PCO 2 ( primaria) aumentó
Bicarbona te (Compensa toria) aumentó
Los signos de Compensa t ion
orina ácida
Efectos nerviosos tem Sys
ción Dila de cerebra l ls Vesse y disminución de la actividad l neurona
Dolor de cabeza
Cambios de comportamiento
Confusión
Presione ion
Ha paranoia
Temblores ciones llucina
Debilidad Para lys es
Estupor y coma Piel
Cálido y barrió
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 2 01
cruza fácilmente la barrera sangre-cerebro, ejerciendo sus efectos cambiando el
pH de los fluidos cerebrales. nive- les elevados de CO 2 producir vasodilatación
cerebral de seles ves- sangre, causando dolor de cabeza, visión borrosa,
irritabilidad, espasmos musculares y trastornos psicológicos. Si es grave y
prolongada, puede causar un aumento de la presión del LCR y edema de
papila. alteración de la conciencia, que van desde el letargo hasta el coma, se
desarrolla como el PCO 2 se eleva a niveles extremos. se puede producir
parálisis de las extremidades, y puede haber depresión respiratoria.
Tratamiento. El tratamiento de la acidosis toria respi- aguda y crónica se
dirige hacia la mejora de la ventilación. En los casos graves, la ventilación
mecánica puede ser preciso proceder. El tratamiento de la acidosis
respiratoria debido a la insuficiencia respiratoria se discute en el capítulo 23.
Respiratoria es alkalos
alcalosis respiratoria es un trastorno ácido-base sistémica caracterizada
por una disminución principal en PCO arterial 2,
que produce una elevación en el pH y una posterior disminución de HCO 3-0,72 Es
causada por hiperventilación o una frecuencia respiratoria en exceso de la
necesaria para mantener la PCO normales 2 los niveles. Puede ocurrir como
resultado de la estimulación cen- tral del centro respiratorio medular o la
estimulación de los quimiorreceptores (por ejemplo, de la carótida) vías
periféricas al centro respiratorio medular. Debido a que la alcalosis respiratoria
puede ocurrir de repente, una disminución compensatoria en el nivel de
bicarbonato no puede ocurrir antes de la corrección respiratoria ya ha tenido
lugar.
estimulación Central de la ter cen- respiratorio medular se produce
con la ansiedad, el dolor, embarazo, estados febriles, sepsis, encefalitis,
y la toxicidad salicilato. Una de las causas más comunes de la alcalosis
respiratoria es
Re sp ira to ria Alk es lo s
Pruebas de laboratorio
pH aumentó
PCO 2 ( primaria) disminuyó
Bicarbona te (Compensa toria) disminuyó
Los signos de Compensa t ion
orina línea de Alka
Efectos nerviosos tem Sys
Contras triction de cerebra l ls Vesse y una mayor actividad neurona l
Mareos, pánico, sensación de mareo
tetania
Entumecimiento y hormigueo de los dedos de manos y pies
(Convulsiones severas toria respira un lka los es)
Efecto cardiovascular s
Arritmia cardíaca
202 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

síndrome de hiperventilación, que se caracteriza por episodios recurrentes síndrome puede bene ciarse de tranquilidad, la nueva respiración de una
de overbreathing menudo asocia- dos con la ansiedad. Las personas que bolsa de papel durante los ataques sintomáticos, y la atención al estrés
sufren ataques de pánico con frecuencia presentes en la sala de urgencias psicológico asociado con el trastorno.
con manifestaciones de alcalosis respiratoria aguda. La progesterona
aumenta la ventilación en las mujeres; progesterona durante la fase del ciclo
menstrual, las mujeres normales disminuyen su PCO 2 valores de 2 a 4 mm
Hg y aumentar su pH en un 0,01 a 0,02. 74 Las mujeres también pueden
desarrollar disminución sustancial en la PCO 2 durante el embarazo, lo más
nota- blemente durante el último trimestre. 72 S UM MA RY CONC EP TS

■ función de l cuerpo Norma depende de la precisa ción regula de

La alcalosis respiratoria tiempo se ha reconocido como un trastorno
ácido-base lanza ba. Me procesos tabolic producen el ácido
ácido-base común en pacientes críticamente enfermos, y es un hallazgo
carbónico azulejo vola (H 2 CO 3) en equilibrio con el dióxido de
consistente tanto en el choque séptico y la sistémica en el síndrome de
carbono disuelto (PCO 2), que es E lim ina ted través de los
respuesta inflamatoria (véase el capítulo 20). La hipoxemia ejerce su efecto
sobre el pH a través de los quimiorreceptores periféricos en los cuerpos pulmones, y ácidos baldosas nonvola, que son excre ted por los

carotídeos. La estimulación de los quimiorreceptores periféricos se produce en riñones.

condiciones que causan la hipoxemia con relación tivamente irreprochable CO 2
transporte, tales como la exposición a grandes altitudes.
■ Debido a su bajo ción concentra en los fluidos corporales, la operación de
concentración de hidrógeno (H +) se expresa como pH, o el logaritmo
negativo de la concentración de iones H +. Es el tio ra del Te bicarbona
La ventilación mecánica puede producir alcalosis respiratoria si el tipo y el
(HCO 3-)
volumen tidal se establecen de manera que el CO 2 eliminación excede CO 2 producción.
operación de concentración a H 2 CO 3 ( PCO 2), norma LLY 20: 1, tha t de ines plazo
Debido a que el dióxido de Bon car- atraviesa la membrana capilar alveolar 20
veces más rápidamente que el oxígeno, el aumento de la ventilación UTE min- cuerpo pH.

puede ser necesario para mantener los niveles de oxígeno adecuados mientras ■ El ility ab del cuerpo para ma en ta en el pH dentro del margen sin rma l
que produce una disminución concomitante en CO 2 los niveles. En algunos
depende de en tra ce ULL la Rúa y adicional ce llu la r FFE bu rs, como
casos, alcalosis respiratoria puede ser inducida a través de la ventilación
ll como re sp ira a l Compensación de ry y Rena un to ria mechan ismo
mecánica como un medio de trastornos de control tales como la hipertensión
s. El IRA re sp a RY ción regu la de pH, WH ich re mentira s en lmona ry
intracraneal grave.
ción ven tila pu fo r re le aseof CO 2

en al AMBIENTAL t, es rap Identificación del bu t doe s no t re to rn el

pH borrador le te Ly a no rma l. Rena lm echan ismo s, WH ich re Ly en
Manifes taciones. La alcalosis respiratoria se manifiesta con una disminución en
el E lim ina ción de iones H + y los contras e rva ción de HCO 3- iones,
PCO 2 y una H 2 CO 3 de cit. El pH está por encima de
toman longe r bu t re ma rn pH a no ne rm alor una r-N O R AL Leve ls.
7,45, PCO arterial 2 está por debajo de 35 mm Hg, y el suero HCO 3- niveles
generalmente están por debajo de 24 mEq / L (24 mmol / L).
Los signos y síntomas de alcalosis respiratoria se asocian con la
hiperexcitabilidad del sis- tema nervioso y una disminución en ow sanguíneo ■ Me trastornos de ácido y base tabolic re ect una disminución o aumento
cerebral 75 ( ver Tabla 8-11). Una disminución en el CO 2 el contenido de la sangre de HCO 3-. Me acidos tabolic es decir, que re eja una disminución en el pH
causa la constricción de los vasos sanguíneos cerebrales. CO 2 cruza la barrera
debido a una disminución en HCO 3-, es causada por condiciones tha t
sangre-cerebro con bastante rapidez; Por lo tanto, las manifestaciones de
provocar un exceso de producción ive y acumu formación de ácidos
alcalosis respiratoria aguda son por lo general de aparición súbita. La persona
tabolic me he pérdida o exceso de HCO 3-.
a menudo experimenta mareos, vértigo, hormigueo y entumecimiento de los
dedos de manos y pies. Estas manifestaciones pueden ir acompañados de
sudoración, palpitaciones, pánico, falta de aire, y disnea. Chvostek y Me tabolic un lka LOS es, que re eja un aumento en el pH debido a

Trousseau signos pueden ser positivos, y se pueden producir tetania y un aumento en HCO 3-, es causada por condiciones tha t producir una

convulsiones. Puesto que el CO 2 proporciona la lus esti- para la regulación a ga en en HCO 3- o una disminución de H +.
corto plazo de la respiración, ods peri cortos de apnea pueden ocurrir en las
personas con episodios agudos de la hiperventilación.
■ trastornos ácido-base toria Respira re ect un aumento o disminución de la
PCO 2 ls Leve debido a una ción VENTILACIÓN pulmonar filtró. Respira
acidos conservador es, que re eja una disminución en el pH debido un
aumento de la PCO 2 ls Leve, es causada por ción T producen hypoventila
condiciones tha. Respira toria un lka los es, que re eja un aumento en el pH
Tratamiento. El tratamiento de la alcalosis respiratoria se centra en medidas para
debido a una disminución de la PCO 2 ls Leve, es causada por ción T
corregir la causa subyacente. La hipoxia puede ser corregido mediante la
producen hyperventila condiciones tha.
administración de oxi- suplementario gen. Cambiar los ajustes del ventilador se
pueden usar para prevenir o tratar la alcalosis respiratoria en personas que están
siendo ventilados mecánicamente. Las personas con hiperventilación
 CAPÍTULO 8
REVIEWEXERCISES
1. Un hombre de 40 años de edad, con un avanzado adquirida
síndrome de inmunodeficiencia deficiencia (SIDA) se presenta con una
infección de pecho aguda. Investigaciones con rmar el diagnóstico de Pneumocystis
carinii neumonía. A pesar de que está siendo tratado adecuadamente, su nivel
de sodio en suero es de 118 mEq / L. Las pruebas de la función suprarrenal
son normales.
A. ¿Qué es la causa más probable de su electrolito
¿disturbio?
SEGUNDO. ¿Cuáles son las cinco características esenciales de esta
¿condición?
2. Una mujer de 70 años de edad, que está tomando furosemida
(Un diurético de asa) para la insuficiencia cardíaca congestiva se
queja de debilidad, fatiga, y calambres en los músculos de sus
piernas. Su potasio en suero es
2.0 mEq / L y su sodio sérico es de 140 mEq / L. También se
queja de que se da cuenta de una “extraña latido” a veces.
A. ¿Cuál es la causa probable de esta mujer de
síntomas?
SEGUNDO. Un ECG muestra un segmento ST deprimido y
cambios bajos de la onda T. Explicar el mecanismo fisiológico
que subyace a estos cambios.
DO. ¿Cuál sería el tratamiento para esta mujer?
3. Una mujer de 50 años de edad se presenta con síntomas
hipercalcemia. Ella tiene una historia reciente de tratamiento para el cáncer de
mama.
A. ¿Cómo evalúa esta persona con aumento
los niveles de calcio en suero?
SEGUNDO. ¿Cuál es la significación de la historia reciente de
¿malignidad?
DO. ¿Qué otras pruebas puede estar indicada?
4. Una mujer de 34 años de edad con diabetes es admitido
la sala de urgencias en un estado de estupor. Su piel se barrió y
cálido, su aliento tiene un olor dulce, su pulso es rápido y débil, y sus
respiraciones son un rápido y profundo. Sus pruebas iniciales de
laboratorio indican un azúcar en sangre de 320 mg / dl, HCO suero 3-
de 12 mEq / L (normal, de 24 a 27 mEq / L), y un pH de 7,1
(normal, 7,35 a 7,45).
A. ¿Qué es la causa más probable de su pH reducido
y los niveles de bicarbonato?
SEGUNDO. ¿Cómo explica usted su rápida y profunda
respiraciones?
DO. ¿Cómo explicaría su piel caliente, barrió
y el estado mental de estupor?
5. Una niña de 16 años de edad, es visto por su atención primaria
proveedor porque sus padres están preocupados por su atracones y su
reciente descubrimiento de que ella se involucra en el vómito
autoinducido. pruebas iniciales de laboratorio revelan un suero de K + de
3,0 mEq / L y Cl - de 93.
Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 203
A. Explicar su bajo K + y Cl -.
SEGUNDO. ¿Qué tipo de anormalidad ácido-base que lo haría
esperar que ella tiene?
6. Un hombre de 65 años de edad con cáncer de pulmón obstructiva crónica
enfermedad ha sido el uso de la terapia de oxígeno ow baja.
Recientemente ha desarrollado una infección del tracto respiratorio
severo y tiene dificultad para respirar. Él es admitido en la sala de
urgencias porque su esposa está teniendo problemas para excitarlo.
Ella relata que había “dado la forma de oxígeno arriba” debido a la
respiración difi cultades. Sus respiraciones son 12 respiraciones /
minuto. los gases en sangre arterial, dibujadas en la admisión a la
sala de emergencias, indicaron una PO 2 de 85 mm Hg (normal, de 90 a
95 mmHg) y una PCO 2 de 90 mm Hg (normal, 40 mm Hg). Su HCO
suero 3- fue de 34 mEq / L (normal, de 24 a 48 mEq / L). ¿Cuál es su
pH?
A. ¿Cuál es la causa más probable de este hombre
¿problema?
SEGUNDO. ¿Cómo se explica el letargo y
difi cultades en la excitación?
DO. ¿Cuál sería el objetivo principal del tratamiento de
este hombre en términos de equilibrio ácido-base?
RE. Explicar el respiratoria concurrente y
acidosis metabólica que a menudo se produce en personas con
acidosis respiratoria crónica.
Referencias
1. Rhoades RA, Bell DR. Fisiología Médica. 4ª ed. Filadelfia,
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013: 20-33,
427-470, 282-287, 451-470.
2. Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 285-301, 177-189, 870-871,
355-360, 379-396, 955-967.
3. Metheney NM. Equilibrio de líquidos y electrolitos. Quinta ed. Sudbury,
MA: Jones & Bartlett; 2012: 3-12, 41-44, 45-67, 69-90, 91-109,
112-122, 123-126, 137-153.
4. Rose BD, Post TW. Fisiología Clínica de ácido-base y
Los trastornos electrolíticos. Quinta ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2001: 187-190,
478-479, 547, 682-692, 823-842, 896-897.
5. Demling RH. El proceso de edema quemadura: Conceptos actuales. J Burn
Cuidado Rehabil. 2005; 26: 207-227.
6. O'Brien JG, Chennubhotla RV. El tratamiento del edema. am Fam
Médico. 2005; 71 (11): 2111-2117.
7. Koeppen BM, Stanton BA. Berne y Levy Fisiología. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: 346-353, 594-663, 699-705,
636-650.
8. Porth CM, Erickson M. Fisiología de la sed y beber. Corazón
Pulmón. 1992; 21: 273-284.
9. McKinley MJ, Johnson AK. La regulación fisiológica de la sed y la ingesta de fluido. N
EWS Physiol Sci. 2004; 19: 1-6.
10. Hodak SP, Verbalis JO. Las anomalías en la homeostasis del agua en el envejecimiento. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2005; 34: 1031-1046.
11. Dundas B, Harris M, Narasimhan M. psicógena polidipsia.
Curr Psiquiatría Rep. 2007; 9 (3): 236-241.
12. Siegel AJ. La hiponatremia en pacientes psiquiátricos: Actualización sobre la
evaluación y gestión. Harv Rev Psychiatry.
2008; 16 (1): 13-24.
204 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
13. Makaryus AN, McFarlane SI. Diabetes insípida: Diagnóstico y tratamiento de una
enfermedad compleja. Cleve Clin J Med. 2006; 73 (1): 65-71.
14. Ditorgi N, Napoli F, Allegri AEM. La diabetes insidus-diagnóstico y manejo. Horm
Res Pediatr. 2012; 77: 69-84.
15. Sands JM, Bichet DG. diabetes insípida nefrogénica. Ana
Intern Med. 2006; 144: 186-194.
16. Behan LA, Phillips J, Thompson LT, et al. trastornos neuroendocrinos después de
la lesión cerebral traumática. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79: 753-759.
17. Alexander MP, Farag YM, Mattal BV, et al. intoxicación por litio: un arma de doble
filo. Kidney Int. 2008; 73 (2): 233-237.
18. Robertson GL. La regulación de la vasopresina arginina en el síndrome
de antidiuresis inapropiada. Am J Med.
2006; 119: S36-S42.
19. Hannon MJ, Thompson CJ. El síndrome de la hormona antidiurética inapropiada:
prevalencia, causas y consecuencias. Eur J Endocrinol. 2010; 162: S5-S12.
20. Sherlock M, Thompson CJ. El síndrome de la hormona antidiurética
inapropiada: actual y futura opción de gestión.
Eur J Endocrinol. 2010; 162: S13-S18.
21. Adrogue HJ, Madias NE. La hiponatremia. N Engl J Med.
2000; 343: 1581-1589.
22. Adrogue HJ, Madias NE. El reto de la hiponatremia. Mermelada
Nephrol la sociedad. 2012; 23: 1140-48.
23. Vaidya C, Warren H, Freda BJ. Gestión de la hiponatremia: Proporcionar
tratamiento y evitar el daño. Cleve Clin J Med.
2010; 27 (10): 715-726.
24. Monte DB. El cerebro en hyonatremia: tanto culpable y la víctima.
Semin Nephrol. 2009; 29 (3): 196-215.
25. Murase T, Sugimura Y, Takefuji S, et al. Mecanismos y terapia de desmielinización
osmótica. Am J Med. 2006; 119 (7A): S69-S73.
26. Adrogue HJ, Madias NE. Hipernatremia. N Engl J Med.
2000; 342: 1493-1499.
27. Sam R, Feizi I. Comprensión hipernatremia. Am J Nephrol.
2012; 36: 97-104.
28. Al-Absi A, Gosmanova EO, Wall BM. El enfoque clínico de
hipernatremia crónica. Am J Kidney Dis.
2012; 60 (6): 1032-1038.
29. Rao MC. la terapia de rehidratación oral. Annl Rev Physiol.
2004; 66: 385-417.
30. Palmer BF, Dubose TD. Los trastornos del metabolismo de potasio. En: Scheir RW,
ed. Trastornos renales y electrolitos. 7ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health |
Lippincott Williams & Wilkins; 2010: 137-165.
31. Schaefer T, Wolford RW. Trastornos de potasio. emerg Med
Clin North Am. 2005; 23: 723-747.
32. Palmer BF. Un enfoque basado en fisiológica a la evaluación de un paciente
con hipopotasemia. Am J Kidney Dis.
2010; 56: 1184-1190.
33. Pepin J, Escudos C. avances en el diagnóstico y la gestión de emergencias
hypokalemic y hiperpotasemia. Emerg Med Pract.
2012; 14 (2): 1-18.
34. Lehnhardt A, Kemper MJ. Patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la
hiperpotasemia. Pediatr Nephrol. 2011; 26: 377-384.
35. Moe SM. Los trastornos que implican el calcio, fósforo y magnesio. Atención
Prim. 2008; 35 (2): 215-237.
36. MM Popovtzer. Trastornos de calcio, fósforo, vitamina D y actividad de la
hormona paratiroidea. En: Schrier RW, ed. Trastornos renales y electrolitos. 7ª
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins;
2010: 166-228.
37. Peacock M. metabolismo de calcio en la salud y la enfermedad. Clin J
ephrol Am Soc N. 2010; 5: S23-S30.
38. Fong J, Khan A. hipocalcemia. Puede Fam Physician.
2012; 58: 158-162.
39. Liamis G, Millionis H, Elisaf M. Una revisión de hipocalcemia inducida por
fármacos. J Bone Miner Metab. 2009; 27: 635-642.
40. Assadi F. Hipercalcemia: un enfoque basado en la evidencia para casos clínicos. Irán J
Kidney Dis. 2009; 3 (2): 71-79.
41. Stewart AF. Hipercalcemia asociada con el cáncer. N Engl J Med.
2005; 353 (4): 373-379.
42. Medaroov BL. De leche y alcalinos síndrome. Mayo Clin Proc. 2009; 84 (8):
261-267.
43. crisis Ziegler R. La hipercalcemia. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:
S3-S9.
44. Hoja DE, Wolf M. Un enfoque basado en fisiológica a la evaluación de un
paciente con hiperfosfatemia. Am J Kidney Dis.
2013; 61 (2): 330-336.
45. Felsenfeld AJ, Levine BS. Enfoque para el tratamiento de la hipofosfatemia. Am
J Kidney Dis. 2012; 60 (4): 655-661.
46. ​Hruska KA, Mathew S, Lund R, et al. La hiperfosfatemia de la enfermedad renal
crónica. Kidney Int. 2008; 74 (2): 148-157.
47. Hsu HJ, Wu MS. hyperphosphaemia Extreme y coma hipocalcémica asociado
con enema de fosfato. Intern Med.
2008; 47 (7): 643-648.
48. Musso CG. metabolismo del magnesio en la salud y la enfermedad. En t
ephrol Urol N. 2009; 41: 357-362.
49. Guerrera ME, Volpe S, Mao JJ. Los usos terapéuticos de magnesio.
Am Fam Physician. 2009; 80 (2): 157-162.
50. DM Speigel. el metabolismo de magnesio normal y anormal. En: Schrier RW, ed. Trastornos
renales y electrolitos. 7ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2010: 229-250.
51. Gomas JG. El magnesio en los trastornos cardiovasculares y otras. A.m
J Health Syst Pharm. 2004; 61: 1569-76.
52. CD Fogleman. El sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con
preeclampsia. Am Fam Physician.
2011; 83 (11): 1269-1271.
53. Topf JM, Murray PT. Hipomagnesemia e hipermagnesemia.
Rev Endocr Metab Disorders. 2003; 4: 195-206.
54. Martin KJ, González EA, consecuencias y el tratamiento de la hipomagnesemia
Slatopolsky E. Clincial. J Am Soc Nephrol.
2009; 20: 2291-2295.
55. Hoom EJ, van der Hoek J, de Mart RA, et al. Una serie de la bomba de protones
hipomagnesemia inducida por inhibidores de. Am J Kidney Dis.
2010; 56 (1): 112-116.
56. hipoparatiroidismo Shoback D. Primaria. N Engl J Med.
2008; 359 (4): 391-403.
57. Bilezikian JP, Khan A, Potts JT Jr, et al. Hipoparatiroidismo en el adulto:
Epidemiología, diagnóstico, fisiopatología, el objetivo de la participación de órganos,
tratamiento y retos para el futuro. J Bone Mineral Res. 2011; 26 (10): 2317-2337.
58. Marcos SJ. Hipoparatiroidismo y trastornos del hiperparatiroidismo.
N Engl J Med. 2000; 343 (25): 1863-1875.
59. Taniegra ED. Hiperparatiroidismo. Am Family Physician.
2004; 69: 333-339.
60. Ahmad R, Hammond JM. El hiperparatiroidismo primario, secundario y
terciario. O tolaryngol Clin North Am.
2004; 17: 703-713.
61. Marcocci C., Cetani F. hiperparatiroidismo. N Engl J Med.
2011; 365 (25): 2389-2397.
62. Adrogue HE, Adrogue HJ. fisiología ácido-base. Cuidado Respir.
2001; 46: 328-341.
63. Koeppen BM. El equilibrio de riñón y ácido-base. adv Physiol
Educ. 2009; 33: 275-281.
64. Whittier WL, Rutecki GW. Primer en la resolución de problemas ácido-base clínica. Dis
Mon. 2004; 50: 117-162.
65. Ralman S, W Kaehny, Shapiro JI. Patogénesis de la acidosis metabólica y
alcalosis. En: Schrier RW, ed. Trastornos renales y electrolitos. 7ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2010:
86-121.
66. Kraut JA, Madas NE. La acidosis metabólica: patología, diagnóstico y manejo. Nat
Rev Nephrol. 2010; 6: 274-285.
 CAPÍTULO 8 Trastornos de fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base 205

67. Trachtenbarg DE. Cetoacidosis diabética. Am Fam Physician. 75. Palmer BF. Evaluación y tratamiento de la alcalosis respiratoria. A.m
2005; 71 (9): 1705-1714. J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 634-638.
68. Toth HI, Greenbaum LA. acidosis grave causada por el hambre y el estrés. Am J
Kidney Dis. 2003; 42: E16-E19.
69. Soriano JR. acidosis tubular renal. J Am Soc Nephrol.
2002; 13: 2160-2170.
70. Forsythe SM, Schmidt GA. El bicarbonato de sodio para el tratamiento de la acidosis
Recursos porth Essentia ls
láctica. Pecho. 2000; 117: 260-267. Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
71. Galla JH. alcalosis metabólica. J Am Soc Nephrol. capítulo:
2000; 11: 369-375. • NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
72. Kaehny WD. Patogénesis y tratamiento de los trastornos ácido-base
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
respiratorias y mixtos. En: Schrier RW, ed. Trastornos renales y electrolitos. 7ª
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; • Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología

2010: 122-136. • Estudio de un caso de simulación clínica

73. Epstein SK, acidosis respiratoria N. Singh. Cuidado resp. • Conceptos en Acción Animaciones
2001; 46 (4): 366-383. • El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
74. Laffey JH, Kavenaugh BP. Hipocapnia. N Engl J Med.
2002; 347: 43-53.
 9
El estrés y Adapta ción
sis Homeosta Cap t mi r
La constancia de los Interna l Medio ambiente Sistemas de

control de la respuesta al estrés

Las respuestas neuroendocrinas

S t re ssa II dC
respuestas inmunes Adapta ción a estrés

AOCAA io n
Mecanismos de control de los

mecanismos de adaptación Trastornos de la

respuesta al estrés

Efectos del estrés Efectos agudos de trastorno

de estrés postraumático crónico de tic estrés

S
Trea tamento de Trastornos de Estrés
árboles, la adaptación y su relación con la salud son un tema frecuente de
discusión. El cuerpo y la mente humana responden al estrés mediante la
Muscular progresiva Técnicas ción Relaxa imágenes
activación de un repertorio com- pleja de respuestas tivos adaptaciones
guiadas Musicoterapia Ma ssage Terapia Biofeedba ck
fisiológicas y de comportamiento que, de ser insuficiente o excesiva, pueden
afectar el comportamiento emocional y tienen efectos adversos sobre el
funcionamiento fisiológico. El estrés puede contribuir directamente a la
producción o exacerbación de una enfermedad, o puede contribuir al
desarrollo de comportamientos tales como fumar, comer en exceso y abuso de
drogas que aumentan el riesgo de la enfermedad.

El contenido de este capítulo se ha organizado en dos secciones: la

primera se centra en el estrés y la adaptación y la segunda sobre los
trastornos de la respuesta al estrés.

S t re ssand anuncio AOCAA io n

Una variedad de de niciones se han atribuido al fenómeno del estrés. El

concepto de estrés ha sido ampliamente estudiado por los fisiólogos,
psicólogos, sociólogos, y los miembros de las profesiones de la salud. La
naturaleza de estas disciplinas y el trabajo individual de sus miembros
han llevado a cuerpos en lugar dispares de los conocimientos acerca del
estrés. A pesar de estas diferencias, el concepto de estrés es visto
comúnmente dentro del con- texto de tres componentes principales: la
homeostasis, la respuesta al estrés y la adaptación al estrés.

Hom es eostas
Los conceptos de estrés y adaptación tienen su origen en la complejidad del
cuerpo humano y las interacciones entre las células del cuerpo y sus múltiples
sistemas de órganos. Estas interacciones requieren que un nivel de
homeostasis o la constancia se mantendrá durante los muchos cambios que
se producen en los entornos internos y externos. Al efectuar un estado de
constancia, homeostasis requiere tarifas reguladas de nuevo los sistemas de
control que regulan la función celular e integrar las funciones de los diferentes
sistemas del cuerpo.

Contras Tancy del medio interno

El entorno en el que viven las células del cuerpo no es el entorno
externo que rodea al organismo, pero

206
 CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 207

más bien el entorno uid local que rodea a cada célula. Claude Bernard,
fisiólogo del siglo 19, fue el primero en describir claramente la importancia
central de un ambiente interno estable, lo que se denomina medio interno. 1 Bernard
perturbación iniciar puede recuperar la homeostasis, la integridad corporal y la
reconoció que los fluidos del cuerpo circundante células ING y diversos
sistemas de órganos proporcionan un medio para el intercambio entre los
entornos externo e interno. Es a partir de este ambiente interno que las
células del cuerpo reciben su alimento, y es en este fluido que secretan sus
desechos. Incluso los contenidos del tracto gastrointestinal y los pulmones no
se convierten en parte del ambiente interno hasta que hayan sido absorbidos
en el fluido extracelular. Un organismo multicelular es capaz de sobrevivir
sólo el tiempo que la composición del medio interno es compati- ble con las
necesidades de supervivencia de las células individuales. Por ejemplo,
incluso un pequeño cambio en el pH de los fluidos corporales puede
interrumpir los procesos metabólicos de las células individuales.
azúcar en la sangre, los mecanismos que tanto subir y bajar la glucosa en la sangre
desempeñan papeles significativos. Mientras el mecanismo de respon- diendo a la
normalidad se conservan.
Sistemas de control
La capacidad del cuerpo para funcionar y mantener la homeostasis en
condiciones de cambio en el entorno interno y externo depende de miles
de fisiológica sistemas de control que regulan la función del cuerpo. Un
sistema de control homeostático consiste en una colección de
componentes interconectados que funcionan para mantener un
parámetro físico o químico del cuerpo relativamente constante. sistemas
de control del cuerpo a regular la función celular, control de procesos de
la vida, e integrar las funciones de los diferentes órganos y sistemas.

El concepto de un ambiente interno estable fue apoyado por Walter sistemas de control neuroendocrino que en uencia comporta- miento
Recientemente se han estudiado ampliamente. mensajeros bioquímicos en nuestra
B. Cannon, quien propuso que este tipo de estabilidad, al que llamó homeostasis,
se logró a través de un sistema de procesos fisiológicos actividad nerviosa control cerebral, flujo informa- ción, y, en definitiva, el
cuidadosamente coordinadas que se oponen al cambio. 2 Cañón pro- comportamiento. 3-5 Estos sistemas de control median reacciones físicas,
puesto que estos procesos eran en gran parte automático y destacó emocionales y conductuales a los factores de estrés. Cuando se toma en conjunto,
que homeostasis implica resistencia a ambos perturbaciones internas estos las reacciones se conocen como el respuesta al estrés.
y externas (Box 9-1).
La mayoría de los sistemas de control en el cuerpo operan por nega- tivos
En su libro los Sabiduría del cuerpo, publicado en mecanismos de retroalimentación, que funcionan de una manera similar al
1939, Cannon presentó cuatro proposiciones tentativas para describir las termostato en un sistema de calefacción. Cuando la función o el valor monitorizado
características generales de la homeostasis. 2 Sobre la base de este conjunto de disminuye por debajo del punto del sistema de juego, mecanismos de
proposiciones, Cannon hizo hincapié en que cuando un factor es conocido para retroalimentación causan la función o el valor para aumentar, y cuando la función o
desplazar la homeostasis en una dirección, es razonable esperar que existan el valor se incrementa por encima del punto de ajuste, el mecanismo de
mecanismos que tienen el efecto contrario. Por ejemplo, en la regulación realimentación hace que disminuya (Fig. 9- 1). Por ejemplo, en el mecanismo de
homeostática de retroalimentación negativa que controla los niveles de glucosa en sangre, un
aumento de la glucosa en la sangre estimula un aumento de la insulina, lo que
mejora la eliminación de la glucosa de la sangre. Cuando la glucosa se ha tomado
CUADRO 9-1 La constancia del medio interno por las células y los niveles de glucosa en sangre caen, la secreción de insulina se
inhibe y glucagón y otros mecanismos de contra-reguladoras estimular la
1. La constancia en un sistema abierto, como nuestros cuerpos liberación de glucosa desde el hígado, lo que hace que los niveles de glucosa en
representar, requiere de mecanismos que actúan para mantener esta sangre vuelva a la normalidad.
constancia. Cañón basa esta proposición en penetraciones en las formas en
que se regulaban estados estacionarios, tales como las concentraciones de
glucosa, la temperatura corporal, y el equilibrio ácido-base. La mayoría fisiológica función sistemas de control de bajo NEGATIVO en lugar de
mecanismos de retroalimentación positiva porque

2. condiciones de estado estable requieren que cualquier tendencia

hacia el cambio cumple automáticamente con los factores que se resisten al

cambio. Un aumento en los resultados de azúcar en la sangre de la sed como el sensor de la liberación de insulina disminuyó y
cuerpo trata de diluir la concentración de azúcar en el fluido extracelular. glucosa en BE la adición de glucosa a la sangre
ta LLS ce

3. El sistema de regulación que determina el homeostático

estado consta de un número de cooperantes mecanismos que actúan
simultáneamente o sucesivamente. El azúcar en sangre está regulada por la
Disminución de la Aumento de la glucosa
insulina, glucagón y otras hormonas que controlan su liberación desde el
glucosa en sangre en sangre
hígado o su absorción por los tejidos.

4. Homeostasis no ocurre por casualidad, sino que es el resultado

organizado de autogobierno.
El aumento de la insulina re sensor de

arrendamiento y remova l de glucosa glucosa en BE

A partir de la sabiduría del cuerpo, edición revisada por Walter B. Cannon, MD
de la sangre ta LLS ce
Registro de propiedad 1932, 1939 por Walter B. Cannon, renovada © 1960,
1967, 1968 por Cornelia J. Cannon. Usado con permiso del WW Norton &
Company, Inc. FIGURA 9 -1. ilus tra ción de los mecanismos de control de realimentación nega tivos u
so de glucosa en la sangre como un ejemplo.
208 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
un mecanismo de retroalimentación positiva interjects inestabilidad en un
sistema, no la estabilidad. Se produce un ciclo en el que el estímulo iniciar
produce más de la misma respuesta. Por ejemplo, en un sistema de
retroalimentación positiva, la exposición a un aumento de la temperatura
ambiental invocaría mecanismos de compensación diseñados para aumentar
la temperatura del cuerpo en lugar de disminuirlo.
D e S t re ss Re SPUE
A principios de 1930, de renombre mundial endocrinólogo Hans Selye fue el
primero en describir un grupo de espe- ci c cambios anatómicos que se
produjeron en ratas que fueron expuestos a una variedad de diferentes
estímulos experimentales. 6
Llegó a un entendimiento de que estos cambios eran manifestaciones de un
intento del cuerpo para adaptarse a stim- Uli. Selye describió estrés como “un
estado que se manifiesta por un síndrome específico del cuerpo desarrollado
en respuesta a cualquier estímulo que hicieron una intensa demanda
sistémica en él.” 7 Como joven estudiante de medicina, Selye notado que los
pacientes con diversas condiciones de la enfermedad tenían muchos signos y
síntomas en común. Observó que “si un hombre sufre de una pérdida de
sangre, una enfermedad infecciosa o cáncer avanzado, pierde su apetito, su
fuerza musculoesquelético lar, y su ambición de lograr cualquier cosa; por lo
general el paciente también pierde peso e incluso su expresión facial delata
que está enfermo “. 8 Selye se refirió a este fenómeno como el “síndrome de
sólo estar enfermo”.
En su carrera como un científico experimental, Selye observó que
una tríada de la ampliación suprarrenal, atrofia del timo y úlceras
gástricas aparecido en ratas que utilizaba en sus estudios. Estos mismos
tres cambios desarrollados en respuesta a muchos retos diferentes o no
específicos experimentales c. Se supone que el eje
hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) desempeñó un papel fundamental en
el desarrollo de esta respuesta. Los efectores primarios de la respuesta
de estrés están contenidos en el núcleo paraventricular del hipotálamo, el
lóbulo anterior de la glándula pituitaria, y la glándula adrenal,
constituyendo el eje HPA. 9
Además del eje HPA, el tronco cerebral noradrener- neuronas GIC,
circuitos suprarrenal simpático y parasimpático sistemas también juegan
un papel importante en la regulación de las respuestas de adaptación al
estrés. 10
Selye visto la respuesta a factores de estrés como un proceso que permitió a
las ratas para resistir desafíos experimentales mediante la activación del sistema
más apropiado para responder a ella. Que calificó la respuesta de la síndrome de
adaptación general
(GAS): general porque el efecto fue una reacción sistémica general, adaptado
debido a que la respuesta fue en reacción a un factor de estrés, y síndrome estudio del estrés y de las emociones. A su juicio, “los significados y
debido a que las manifestaciones físicas fueron coordinadas y valores que estén en el centro de la vida humana y que representan la
dependientes entre sí. 7 esencia de la tensión, la emoción y la adaptación.” 13 Otros describieron una
Según Selye, el gas implica tres etapas: la etapa de alarma, la etapa
de la resistencia, y la etapa de agotamiento. los fase de alarma se
caracteriza por una estimulación generalizada del sistema nervioso
simpático (SNS) y el eje HPA, lo que resulta en la liberación de
catecolaminas y cortisol. Durante el etapa de resistencia, el cuerpo
selecciona los canales más eficaces y económicos de defensa. Durante
esta etapa, el aumento de los niveles de cortisol presentes durante la
caída de primer etapa, porque ya no son
necesario. Si el factor de estrés se prolonga o supera la capacidad del
cuerpo para defenderse, la etapa de agotamiento
se produce, lo que resulta en el agotamiento de los recursos y surgimiento
de signos de o daño sistémico “desgaste”. 11
Selye sostuvo que muchas enfermedades, tales como diversos trastornos
emocionales, ligeramente dolores de cabeza molestos, insomnio, dolor de
estómago, úlceras gástricas y duodenales, ciertos tipos de trastornos
reumáticos, y enfermedades cardiovasculares y renales, parecen ser iniciado o
Anime a envejecido por el “cuerpo sí debido a sus reacciones de adaptación
defectuosos a agentes potencialmente perjudiciales “. 8
Los eventos o agentes ambientales responsables de iniciar la respuesta
al estrés fueron llamados factores de estrés.
Según Selye, factores de estrés pueden ser endógenas, que surge de dentro
del cuerpo, o exógeno, que surgen desde fuera del cuerpo. 8 En la explicación de
la respuesta al estrés, Selye propuso que dos factores determinan la naturaleza
de la respuesta al estrés: propiedades del agente estresante y condi-
cionamiento de la persona que está siendo estresados. Selye indicó que no
todo el estrés es perjudicial; por lo tanto, acuñó los términos
eustress y angustia. 11 Sugirió que los períodos suaves, breves, y controlables de
estrés pueden ser percibidos como estímulos extremo positivo para el
crecimiento y el desarrollo emocional e intelectual. situa- ciones graves,
prolongados, y no controladas de angustia psicológica y física son tivo
disrupción para la salud. 8 Por ejemplo, la alegría de convertirse en un nuevo
padre y el dolor de perder a un padre son completamente diferentes
experiencias, sin embargo, el efecto de estos factores de estrés, la demanda c
inespecíficos para el ajuste a una nueva situación, pueden ser similares.
El cerebro parece fundamental para el desarrollo de la respuesta al estrés,
ya que determina lo que está amenazando y por lo tanto potencialmente
estresante. 12 Además, el cerebro provoca respuestas fisiológicas y de
comportamiento que pueden ser ya sea adaptativo o perjudicial. Cada vez es
más claro que la respuesta al estrés fisiológico es CATed mucho más
complicación que puede ser completamente explicado por mecanismos de
estímulo-respuesta clásicos. Estas diferentes respuestas ocurren en diferentes
personas, o en la misma persona en diferentes momentos, lo que indica la
influencia en la capacidad de adaptación de la persona, o lo que Selye llama factores
condicionantes.
Estos condicionantes pueden ser internos (por ejemplo, la predisposición genética,
la edad, el género) o externa (por ejemplo, la exposición a los agentes ambientales,
experiencias de vida, factores de la dieta, el nivel de apoyo social). 8 El riesgo
relativo de desa- rrollo de un proceso patológico relacionado con el estrés parece,
al menos en parte, dependiendo de estos factores.
Richard Lazarus era un psicólogo respetado que dedicó su carrera al
“teoría de la activación cognitiva del estrés”, basada en la creencia de que
la respuesta al estrés depende de lo que una persona espera que suceda
en una situación determinada con base en experiencias previas de
aprendizaje. 14 En otras palabras, los estímulos se filtran o evaluados antes
de que lleguen a un sistema de respuesta. Además, hay evidencia de que
el eje HPA, el sistema hormonal adrenomedullary, y el SNS
diferencialmente se activan dependiendo del tipo y la intensidad del factor
de estrés. 15

Las respuestas neuroendocrinas
La respuesta al estrés está mediada por estructuras anatómicas encontradas
tanto en el sistema nervioso central y los tejidos periféricos. Las
manifestaciones de la respuesta al estrés son fuertemente influenciados por
ambos en los siste- mas nervioso y endocrino. 9,16,17 Los sistemas
neuroendocrinos integran señales recibidas a lo largo de las vías
neurosensoriales y de mediadores ING circulat- que se llevan en la sangre.
Otras medidas, además, el sistema inmune tanto afecta y se ve afectada por la
respuesta al estrés. La Tabla 9-1 resume la acción de hor- monas que
intervienen en las respuestas neuroendocrinas al estrés. Resultados de la
liberación coordinada de estas monas neurohor- incluyen la movilización de
energía, un enfoque más preciso y el conocimiento, el aumento de flujo
sanguíneo cerebral y la utilización glu- cosa, mejorado funcionamiento
cardiovascular y respiratoria, la redistribución de la sangre flujo al cerebro y los
músculos, la modulación de la respuesta inmune, la inhibición de la función
reproductora, y una disminución en el apetito. 16,17
La respuesta al estrés es un sistema fisiológico normal, coordinado destinado
a aumentar la probabilidad de supervivencia, pero importante, también está
diseñado para ser una respuesta aguda. Es decir, de manera óptima que se
enciende cuando es necesario para llevar el cuerpo a un estado estable y se
desactiva cuando el reto de la homeostasis disminuye. Por lo tanto, en
circunstancias normales, las respuestas neuronales y hormonas que se liberan
durante la respuesta no persisten el tiempo suficiente para causar daños a los
tejidos vitales. Desde principios de la década de 1980, el término alostasis ha sido
utilizado por algunos investigadores para describir los cambios fisiológicos
interactivos en los sistemas endocrino neuro, autonómica y sistemas inmunitarios
que se producen en respuesta a los desafíos ya sea real o percibida a homeo-
estasis. Más recientemente, otros han propuesto que allosta- sis es un intento del
cuerpo para mantener la estabilidad a través del cambio, de esta manera
adecuada o inadecuada adaptación a
Tabla 9 - 1 Hormonas implicadas en las respuestas neuroendocrinas al estrés
los ho rm Como ia soc TEDW que hthe S t re ss Por lo que u rc uno eofthe
Re SPUE Ho rm
ines Ca techolam (norepinefrina, epinefrina) Locus coeruleus, adrena l
médula
Corticotropina re LEA ing factores (CRF) lamus Hypotha
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) Pituitaria anterior
Las hormonas glucocorticoides (p .ej., cortisol) Adrena l corteza
Minera hormonas locorticoid (p .ej., Aldos Adrena l corteza
Terone)
Antidiure hormona tic (ADH, Hipotálamo, hipófisis pos
vasopress en) terior
CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 209
amenazar o estímulos impredecibles. 18 La persistencia o la acumulación de
estos cambios alostáticos (por ejemplo, la inmunosupresión, la activación
de los sistemas nervioso y renina-angiotensina-aldosterona simpático) se
ha llamado una
carga alostática, y este concepto se ha utilizado para medir los efectos acumulativos del
estrés en los seres humanos. 16-21 allostatic carga puede resultar en el debilitamiento de la
capacidad de una persona para responder a los factores estresantes repetidos, y puede
dar una idea de cómo se podría responder a futuros factores estresantes. Un número de
índices se han sugerido para la medición de la carga allostatic, INCLUYENDO presión
sanguínea, cortisol, proteína C-reactiva, índice de masa corporal (IMC), y el colesterol. 22
La integración de los componentes de la respuesta al estrés, que se
producen a nivel del sistema nervioso central (CNS), es compleja y no
completamente entendido. 23,24
Se basa en la comunicación a lo largo de las vías neuronales de la corteza
cerebral, el sistema límbico, el tálamo, hipotálamo, glándula pituitaria, y el
sistema activador reticular (RAS). La corteza cerebral está involucrado en la
vigilancia, la cognición y la atención se centró, mientras que el sis- tema límbico
está asociado con componentes emocionales (por ejemplo, el miedo, la
emoción, rabia, ira) de la respuesta al estrés (Fig. 9-2). Las funciones tálamo
como el centro de retransmisión y es impor- tante en recepción, clasificación, y
la distribución de la información sensorial. El hipotálamo coordina las
respuestas del sistema endocrino y el sistema nervioso autónomo (SNA). El
RAS modula el estado de alerta mental, la actividad del SNA, y el tono del
músculo esquelético mediante el aporte de otras estructuras neurales. La
tensión musculoesquelética que se produce durante la tensión ECTS respuesta
re actividad del RAS y el aumento de su influencia sobre en re ex circuitos que
controlan el tono muscular. Además de la complejidad de este sistema es el
hecho de que los circuitos cerebrales individuales que participan en la
mediación de la respuesta al estrés interactúan y se regulan las actividades de
los demás. Por ejemplo, las conexiones recíprocas
P hys io lo g ic Effe cts
Produce una disminución de la insulina re arrendamiento y un aumento en
arrendamiento glucagón re resulta en un aumento glycogenolys es, gluconeogenes
es, lipolys es, proteolys es, y la disminución de la captación de glucosa por los
tejidos periphera l; un aumento de la te ra corazón, la contractilidad cardíaca, y la
contracción del músculo liso vascular; y volver a ción laxa de bronquios l músculo
liso
Stimula tes ACTH nuevo contrato de arrendamiento de la hipófisis anterior y un aumento de
la actividad de las neuronas en el locus ceruleus
tes STIMULA los Synthes es de arrendamiento y re del cortisol
tes potentia las acciones de la adrenalina y el glucagón; inhibe la re arrendamiento y /
o acciones de las hormonas de la reproducción y de la tiroides-s timula la hormona
ting; y produce una disminución de la LLS ce inmunes y en Amma tors medios
conservadores
Aumenta la absorción de sodio por el riñón
Aumenta la absorción wa ter por el riñón; produce vasocons triction de ls
Vesse sangre; y s tes timula la re arrendamiento de ACTH
2 10 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

La vigilancia, la cognición, centró un ttention

Corteza cerebral

lamus Tha Sistema de activación reticular

Respuestas El aumento de un lertness

Sistema límbico Información sensorial
emocionales y arousa l

Spina reflejos l

lamus Hypotha locus ceruleus espinal

CRF

Sistema nervioso autónomo El aumento del músculo

Glándula pituitaria anterior
tensión

ACTH

Médula suprarrenal
Adrena l corteza

La adrenalina
noradrenalina

El cortisol
ción Supplementa y prolonga
ción de la respuesta La lucha
de o huida

Altera ción de la Reprimir ion de tory

glucosa, FA T, y prote en inflamma y respuestas
Aumento Te Ra corazón y la presión arterial alumno ción Dila
mí tabolism inmunes
boca seca aumento de la coagulabilidad de la sangre

FIGURA 9 -2. Neuroendocrinos thways pa y Phys IOLogic respuestas a s árboles. ACTH, hormona
adrenocorticotrópica; CRF, corticotropina re LEA ing factor.

existir entre las neuronas en el hipotálamo que initi- comió liberación
de factor liberador de corticotropina (CRF) y las neuronas en el locus
ceruleus asociado con la liberación de norepinefrina. Por lo tanto, la
norepinefrina estimula la secreción de CRF, y CRF estimula la
liberación de norepinefrina. 16,17
la actividad en el cerebro aumenta la atención y la excitación, y la memoria es así
probablemente intensificado. El aumento de la excitación SNS también se traduce en
frecuencia cardiaca y respiratoria aumenta, manos y pies húmedos, pupilas
dilatadas, boca seca, y la actividad reducida del tracto gastrointestinal.

Corticotropina Re leas ing Factor. CRF es central para el componente

Locus cerúleo. Central para el componente neural de la respuesta endocrino de la respuesta neuroendocrina al estrés, y es el principal
neuroendocrina al estrés es un área de la base del cerebro llamada la locus regulador del eje HPA (véase Fig. 9-3). 3,16,17 Corticotropina factor de
ceruleus ( LC). 16,17 La LC está densamente poblada con neuronas que liberación, también conocido como hormona liberadora de corticotropina, es
producen la norepinefrina (NE) y se cree que es el sitio de integración un pequeño hormona peptídica encontrado tanto en las estructuras mus y
central para la respuesta ANS a estímulos estresantes (Fig. 9-3). El extrahipotalámica hypothala-, tales como el sistema límbico y tronco
sistema LC-NE tiene vías aferentes al hipotálamo, sistema límbico, el cerebral. Es a la vez un importante regulador endocrino de la pituitaria y
hipocampo y la corteza cerebral. la actividad suprarrenal, así como un neurotransmisor involucrado en
ANS actividad, metabolismo y comportamiento. En respuesta a factores
El sistema LC-NE confiere una ventaja adaptativa durante una de estrés, el CRF se libera en los vasos portales hipofisarias que entran
situación estresante. La manifestación del SNS de la reacción de estrés en la glándula pituitaria anterior. Los receptores de CRF se distribuyen
ha sido llamado el GHT-o- respuesta ight. 2 Esta reacción es la más rápida por todo el cerebro, así como muchos sitios periféricos. Corticotropina
de las respuestas al estrés y representa la respuesta de supervivencia factor de liberación del hipotálamo se une a corticotropos, la secreción de
básica de nuestros antepasados ​primitivos cuando se enfrentan a peligros inducir
del desierto y sus habitantes. El aumento en el SNS

Adrena l
glándula
El cortisol
FIGURA 9 -3. Neuroendocrino-inmunitario sys tem regu la
ción de la respuesta de las tres s s. ACTH, adrenocortico
trop hormona ic; CRF, trop cortico en re-leas ing factor.
de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de la glándula pituitaria
anterior a la circulación sistémica. hormona adrenocorticotrópica, a su
vez, estimula la glándula suprarrenal para sintetizar y secretar
hormonas glucocorticoides (por ejemplo, cortisol). 25
El cortisol es el glucocorticoide principal en seres humanos, lo que representa
una importante subclase de hormonas esteroides que regulan metabólico,
cardiovascular, inmunitario y respuestas ioral conductistas. existe tem A
retroalimentación negativa de glucocorticoides sis-, mediante el cual el eje HPA está
sujeto a inhibición por retroalimentación de los glucocorticoides circulantes. Estos
glucocorticoides tienen una serie de efectos fisiológicos directos o indirectos que
intervienen en la respuesta al estrés, mejorar la acción de otras hormonas del estrés,
o suprimir otros componentes del sistema de estrés. En este sentido, el cortisol actúa
no sólo como un mediador de la respuesta al estrés, sino también como un inhibidor
de modo que no se produzca la sobreactivación de la respuesta al estrés. 21,23
Cortisol mantiene los niveles de glucosa en sangre y mejora el efecto de las
catecolaminas en el sistema cardiovascular. los niveles de glucosa en sangre se elevan
rápidamente, en parte por lización movili- de reservas de glucosa y por la inhibición de
más almace- namiento a través de los efectos que antagonizan de insulina. 21 El cortisol
también suprime la actividad de los osteoblastos, la hematopoyesis, la proteína y la
síntesis de colágeno, y las respuestas inmunes. Todas estas funciones están
destinados a proteger el organismo contra los efectos de un factor de estrés y para
enfocar la energía en la recuperación de Ance equili- en la cara de un desafío aguda a
la homeostasis.
ANGIOTENSINA en la Segunda. La estimulación del SNS también activa el
sistema renina-angiotensina-aldosterona periférica (RAAS), que media un
aumento periférica en el tono vascular y la retención renal de sodio y agua
(véase el capítulo 18). Estos cambios contribuyen a las alteraciones
fisiológicas que se producen con la respuesta al estrés; si es prolongado,
pueden contribuir a los cambios patológicos. La angiotensina II,
CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 2 11
lamus Hypotha
(citoquinas)
Sujetador de s tem
CRF Inmune s ys TEM
locus
ceruleus
pituitaria de nervioso manifes ta ciones
ACTH
Autonómicas sys tem
periféricamente entregado o localmente producido, también tiene efectos sobre el
SNC; angiotensina II tipo 1 (AT 1) receptores están ampliamente dis- buido en el
hipotálamo y el locus ceruleus. A través de estos receptores, la angiotensina II
aumenta la formación de CRF y liberación, contribuye a la liberación de ACTH de
la pituitaria, aumenta la liberación inducida por el estrés de la vasopresina de la
pituitaria posterior, y estimula la liberación de noradrenalina desde el locus
ceruleus. Los resultados de los estudios en animales sobre el efecto de AT 1 el
bloqueo del receptor sugieren que los antagonistas del receptor atenúan la
activación de la respuesta al estrés y pueden ser un tratamiento eficaz para la
estimulación crónica de la respuesta al estrés. 26,27
Otras hormonas. Una amplia variedad de otras hormonas, incluyendo la
hormona del crecimiento, hormona tiroidea, y hormonas reproductivas, son
sensibles a situaciones estresantes también. 16,17,28 Sistemas responsables de la
reproducción, el crecimiento y la inmunidad están directamente vinculados con
el sistema de estrés, y efectos hormonales de la respuesta al estrés Pro-
damente en uencia estos sistemas.
Aunque la hormona del crecimiento es elevada inicialmente con el inicio de estrés, la
presencia prolongada de cortisol conduce a apo- pression de hormona de crecimiento,
factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), y otros factores de crecimiento, que
ejerce un efecto inhibidor sobre el crecimiento crónicamente. Además, el CRF aumenta
directamente somatostatina, que a su vez inhibe la secreción de Mone hor- crecimiento. A
pesar de que la conexión es especulativa, efectos del estrés sobre la hormona del
crecimiento pueden proporcionar uno de los enlaces indispensables para comprender la
falta de crecimiento en los niños.
la secreción de cortisol inducida por el estrés también es asocia- dos con una
disminución de los niveles de Mone y la inhibición de la conversión de la tiroxina
estimulante de la tiroides hor- (T 4)
a la triyodotironina activa biológicamente más (T 3) en los tejidos periféricos (véase el
capítulo 32). Ambos cambios pueden servir como un medio para conservar la
energía en momentos de estrés.
2 12 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
La hormona antidiurética (ADH) liberada de la glándula pituitaria terior
posi- también está implicado en la respuesta al estrés, en particular en el
estrés hipotensor o estrés debido a la pérdida de volumen de fluido. La
hormona antidiurética, también conocido como vasopresina, aumenta la
retención de agua por los riñones y produce vasoconstricción de los vasos
sanguíneos. Además, vasopresina, sintetizado en las neuronas
paraventricular del hipotálamo y transportado a la itary pitu- anterior, parece
sinergizar la capacidad de la CRF para estimular la liberación de ACTH.
El neurotransmisor serotonina o 5-tamine hydroxytryp- (5-HT),
probablemente también juega un papel en la respuesta al estrés a través
de las neuronas que inervan el hipotálamo, la amígdala y otras estructuras
límbicas. La administración de agonistas del receptor de 5-HT a los
animales de laboratorio se demostró para aumentar la secreción de varias
hormonas de estrés. 29,30 Además, se ha demostrado que el CRF inhibe el
anillo de las neuronas serotoninérgicas.
Otras hormonas que tienen un papel presunto en la respuesta al estrés
incluyen péptido vasoactivo intestinal, neuropep- marea Y, colecistoquinina, y
la sustancia P. Estas hormonas han bien caracterizado papeles fisiológicos
en la periferia sino que también se encuentran en el SNC, y varios estudios
sugieren que están involucrados en la respuesta al estrés. 16,17,28
Las hormonas de la reproducción son inhibidas por CRF a nivel
hipofisario y por el cortisol en los niveles pituitaria, gonadales, y tejido diana. 31
Sepsis y traumatismos graves pueden inducir la anovulación y amenorrea en
las mujeres y la disminución de la espermatogénesis y la disminución de los
niveles de testosterona en los hombres.
Respuestas inmunes
El sello distintivo de la respuesta al estrés, como se describe en
primer lugar por Selye, es las interacciones endocrinas-inmune (es
decir, aumento de la producción de corticosteroides y atrofia del
timo) que son conocidos para suprimir la respuesta inmune. En
concierto, estos dos componentes del sistema de estrés, a través de
crine y neurotransmisores vías endo, producen los cambios físicos y
de comportamiento diseñados para adaptarse a estrés agudo. Gran
parte de la literatura en relación con el estrés y la respuesta inmune
se centra en el papel causal de estrés en las enfermedades
relacionadas inmuno. También se ha sugerido que puede ocurrir lo
contrario; manifestaciones emocionales y psicológicos de la
respuesta al estrés puede ser una reflexión re de alteraciones en el
sistema nervioso central resultantes de la respuesta inmune (ver Fig.
9-3).
citoquinas que en influir en la respuesta al estrés. 24,32
El mecanismo exacto por el que el estrés produce su efecto sobre la
respuesta inmune es desconocido y proble- varía hábilmente de persona a
persona, en función de la dotación genética y los factores ambientales. Los
argumentos de peralte de NI más sig- para la interacción entre el
neuroendocrino y el sistema inmunológico se derivan de pruebas de que los
sistemas inmune y neuroendocrino comparten rutas de señalización comunes
(es decir, moléculas mensajeras y receptores), que las hormonas y
neuropéptidos pueden alterar la función de las células inmunes , y que el
sistema inmune y sus mediadores pueden modular la función neuroendocrina.
El estrés tiene la
capacidad de potenciar o suprimir la función inmune. 33
Los receptores para una serie de hormonas controladas por el SNC y
neuromediadores según se informa, se han encontrado en phocytes lym-.
Entre estos son receptores para glucocorticoides, insulina, testosterona,
prolactina, catecolaminas, gens Estro-, acetilcolina, y hormona de crecimiento,
lo que sugiere que estas hormonas y neuromediadores en influencia linfo
función cyte. Por ejemplo, el cortisol se conoce para suprimir la función
inmune, y dosis farmacológicas de cortisol se utilizan clínicamente para
suprimir la respuesta inmune. Existe evidencia de que el sistema
inmunológico, a su vez, en función de influencias NEU- roendocrine. 34 Por
ejemplo, se ha observado que el eje HPA se activa mediante citoquinas tales
como la interleuquina-1, interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral que se
liberan de las células inmunes (véase el capítulo 15).
Una segunda ruta posible para ción Regla- neuroendocrino de la
función inmune es a través del SNS y la liberación de catecolaminas.
El ganglios linfáticos, el timo y el bazo se suministran con fibras ANS
nerviosas. de acción central CRF activa los ANS a través de vías
descendentes multisinápticos, y epinefrina circulante actúa
sinérgicamente con CRF y cortisol para inhibir la ción fun- del
sistema inmune.
No sólo es la cantidad de expresión inmunológico cambió a causa del
estrés, pero también se cambia la calidad de la respuesta. Las hormonas
del estrés diferencialmente estimulan la proliferación de los subtipos de
células auxiliares T-linfocitos. Debido a que estos subtipos de células
T-helper segregan diferentes citocinas, estimulan diferentes aspectos de la
respuesta inmune. Un subtipo tiende a estimular los linfocitos T y la
respuesta inmune celular mediada, mientras que un segundo tipo tiende a
activar los linfocitos B y las respuestas inmunitarias humorales mediadas. 5
Ad AOCAA io nto S t re ss
La capacidad de adaptarse a una amplia gama de entornos y factores de
estrés no es peculiar de los seres humanos. De acuerdo con René Dubos
(microbiólogo destaca por su estudio de las respuestas humanas a la totalidad
del hábitat), “capacidad de adaptación se encuentra en toda la vida y es
quizás el atributo que distingue más claramente el mundo de la vida desde el
mundo de la materia inanimada.” 35 organismos vivos, no de extracto seco
forma primitiva, no se someta pasivamente al impacto de las fuerzas
ambientales. Ellos intentan responder adapta- tivamente, cada uno a su
hombre-ner único y más adecuado. Cuanto mayor sea el organismo es en la
escala evolutiva, mayor es su repertorio de mecanismos de adaptación y su
capacidad para seleccionar y aspectos límite del entorno a la que responde.
Los mecanismos más plenamente evolucionadas son las respuestas sociales
a través del cual los individuos o grupos modifican su medio ambiente y / o
hábitos a fin de lograr una forma de vida que mejor se adapte a sus
necesidades.
Mecanismos de control
los seres humanos, debido a su sistema nervioso cen- altamente desarrollado y el
intelecto, por lo general tienen meca- nismos alternativos para la adaptación y
tienen la capacidad de controlar muchos aspectos de su entorno. Aire
acondicionado y calefacción cen- tral límite de la necesidad de adaptarse a los
cambios extremos

en la temperatura ambiental. La disponibilidad de agentes antisépticos, vacunas
y antibióticos elimina la necesidad de responder a los agentes infecciosos
comunes. Al mismo tiempo, la tecnología moderna crea nuevos retos para la
adaptación y proporciona nuevas fuentes de estrés, tales como el aumento de
ruido, la contaminación del aire, la exposición a productos químicos nocivos, y
los cambios en los ritmos biológicos impuestas por el trabajo por turnos y el
transporte aéreo transcontinental.
De particular interés son las diferencias en la respuesta del organismo a
los eventos que ponen en peligro la integridad del medio ambiente fisiológico
del cuerpo, y las influencias que amenazan la integridad del entorno
psicosocial de la persona. Muchas de las respuestas del cuerpo a las
perturbaciones fisiológicas son controlados sobre una base momento a
momento por mecanismos de retroalimentación que limitan su apli- cación y la
duración de la acción. Por ejemplo, el aumento mediado barore ex de la
frecuencia cardíaca que se produce cuando una persona se mueve de la
yacente a la posición de pie es casi instantánea y desaparece en segundos.
Además, la respuesta a las perturbaciones fisiológicas que amenazan la
integridad del medio interno es específico a la amenaza; el cuerpo por lo
general no levanta el cuerpo TEMPERATURA cuando se necesita un aumento
de la frecuencia cardíaca. A diferencia de, la respuesta a las perturbaciones
psicológicas no se regula con el mismo grado de especificidad y de control de
retroalimentación; en cambio, el efecto puede ser inapropiado y sostenida.
Los mecanismos adaptativos
La adaptación implica que un individuo ha creado con éxito un nuevo
equilibrio entre el estrés y la abil- dad de tratar con él. Los medios utilizados
para alcanzar este Ance equili- se llaman estrategias de afrontamiento o mecanismos
de copiado.
Los mecanismos de adaptación son las respuestas emocionales y conductuales
utilizados para gestionar las amenazas a nuestra homeostasis fisiológica y
psicológica. De acuerdo con Lázaro, las estrategias de afrontamiento utilizadas por
los acontecimientos estresantes dependen de cómo los eventos son percibidos e
interpretados. 36 Es el evento percibido como una amenaza de daño o pérdida? Es el
evento percibido como un desafío en lugar de una amenaza? Fisiológica y reserva
anatómica, el tiempo, la dotación genética, edad, estado de salud, la nutrición, los
ciclos de sueño-vigilia, la resistencia, y los factores psicosociales en la valoración de
influencia de uno de un factor de estrés y los mecanismos de supervivencia
empleadas para adaptarse a la nueva situación (Fig. 9- 4).
Phys IOLogic y anatómica de la Reserva. La adaptación es mucho en influida por
fisiológica de un individuo y ana- reserva Tomic. El margen de seguridad para la
adaptación de la mayoría de los sistemas del cuerpo es considerablemente mayor
que la necesaria para las actividades normales. Los glóbulos rojos transportan más
oxígeno que los tejidos pueden utilizar, las células del hígado y grasa almacenar el
exceso de nutrientes, y las tiendas de tejido óseo de calcio en exceso de la
necesaria para la función neuromuscular normal. La capacidad de los sistemas del
cuerpo para aumentar el nivel de la función, teniendo en cuenta la necesidad de
adaptar, se conoce como el reserva fisiológica. Muchos órganos del cuerpo, como los
pulmones y los riñones, se combinan para proporcionar reserva anatómica también.
No son necesarios los dos órganos para garantizar la continuidad y el mantenimiento
del medio interno. ción Muchas personas fun- normalmente con un solo pulmón o un
riñón.
CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 2 13
Nutrición
Robustez
TIC y la edad
Capacidad de
de dotación de
adaptarse
génica reserva
Psychosocia l Phys IOLogic
factores
Rapidez con que
ciclos de
necesidad de adaptación
sueño-vigilia
se produce
La Figura 9 -4. Factores que afectan ción Adapta.
Hora . El tiempo es un elemento esencial en la adaptación. La adaptación es
más ef ciente cuando ocurren cambios aliado gradu- en lugar de repente. Es
posible, por ejemplo, para perder un litro o más de sangre a través de la
hemorragia gastrointestinal crónica sobre testinal una semana sin manifestar
signos de shock. Sin embargo, una hemorragia repentina que provoca una
rápida pérdida de la misma cantidad de sangre puede causar hipotensión y
shock.
Dotación genética. dotación genética se increas- vez más se está viendo como
un factor que contribuye a la adaptación a los acontecimientos estresantes,
tanto fisiológica y psicológicamente cal. Los recientes avances en el campo de
la genética Gest suge- investigación que diferentes variantes de ciertos genes
determinan cómo un individuo responde a las experiencias estresantes de la
vida. Por ejemplo, una variante heredada del gen porter trans- serotonina se
asocia con una serie de condiciones tales como el alcoholismo, y los individuos
que tienen la variante son más vulnerables a responder a las experiencias de
estrés mediante el desarrollo de los trastornos depresivos. 20 También hay
evidencia que une las variantes en el gen del receptor de glucocorticoides, que
controla la respuesta del cuerpo al cortisol Duran- situaciones de estrés, para el
desarrollo de trastornos depresivos y trastorno de estrés postraumático (TEPT). 37,38
Parece probable que los recientes avances en la metodología de la investigación
genética permitirán a los investigadores a identificar patrones adi- cionales de
respuesta a situaciones de estrés y su relación con los problemas de salud
psicológicos y físicos.
Años. La capacidad de adaptación al estrés también en está influida por la edad. La
capacidad de adaptación se ve perjudicada por la inmadurez de un bebé, tanto como lo
es por la disminución de la reserva funcional que se produce con el envejecimiento. Por
ejemplo, el niño ha dif - cultad concentrando la orina debido a las estructuras renales
inmaduros, y por lo tanto un bebé es menos capaz que un adulto para hacer frente a la
disminución de la ingesta de agua o las pérdidas de agua exageradas. Una situación
similar existe en los ancianos, debido a los cambios relacionados con la edad en la
función renal. Del mismo modo, hay una
2 14 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
reportado disminución de la ANS y la capacidad de respuesta cardiovascular al
estrés asociado con la edad avanzada. 39 El envejecimiento también se asocia con la
activación alterada y la proliferación de linfocitos T y B, así como la respuesta de
células asesinas naturales más pobre a citocinas estimuladoras. 40
Género. En la última década, principalmente porque las mujeres han sido
incluidos en la ciencia básica y la investiga- ciones clínicas, se han encontrado
diferencias entre los sexos en sistemas cardiovascular, respiratorio, endocrino,
renal y fun- ción neurofisiológica, y se ha planteado la hipótesis de que las
hormonas sexuales son la base de estas diferencias biológicas. Los avances
tecnológicos en biología celular y molecular han dejado claro, sin embargo, que
existen diferencias fundamentales en la configuración regional y la regulación de
genes individuales en el macho y el genoma femenino que se cuenta en un nivel
muy básico para las diferencias en la función fisiológica y manifestación de la
enfermedad. 41 Estas diferencias tienen implicaciones generales para la
prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y las implicaciones
específicas para nuestra comprensión de las diferencias basadas en el sexo en
respuesta a factores estresantes de la vida.
Dada la naturaleza de las diferencias basadas en el sexo, no es
sorprendente que hay diferencias en la respuesta al estrés fisiológico tanto en el
eje HPA y el ANS. Por ejemplo, el hipotálamo macho produce más CRF y ACTH
más que el hipotálamo mujeres premenopáusicas, en respuesta a factores de
estrés psicológicos (por ejemplo, Hablan- pública ing). 42 Sin embargo, la
secreción de vasopresina arginina (AVP), una hormona que tiene efectos
cardiovasculares y renales y potencia la liberación de ACTH, es mayor en la
hembra. Las mujeres premenopáusicas también tienden a tener una activa- ción
inferior de los SNS que los hombres en respuesta a factores de estrés. La fase
de la menstruación (vs. lútea folicular), así como el estado menopáusico, pueden
alterar estas respuestas y deben tenerse en cuenta al estudiar estas respuestas. 42
Estas diferencias por sexo basados ​en la activación de la respuesta al estrés
pueden explicar en parte las diferencias en la susceptibilidad a enfermedades en
las que la respuesta al estrés puede desempeñar un papel causal. Estos
resultados de la investigación no son de definitivo, sino que son interesantes y
pueden servir de base para futuras investigaciones.
Estado de salud . el estado de salud física y mental fisiológica mina de determinar y
reservas psicológicas, y son fuertes determinantes de la capacidad para adaptarse. Por
ejemplo, las personas con enfermedades del corazón son menos capaces de adaptarse a
los factores de estrés que requieren la contratación de las respuestas cardiovasculares. el
estrés emocional severo a menudo produce ción disrupción de la función fisiológica y
limita la capacidad de tomar decisiones apropiadas en relación con las necesidades de
adaptación a largo plazo. Los profesionales que han trabajado con personas con
enfermedad aguda que han sido testigos de la voluntad de vivir a menudo tiene una
profunda influencia en la supervivencia durante las enfermedades que amenazan la vida.
Nutrición. Hay 50 a 60 nutrientes esenciales, INCLUYENDO minerales, lípidos,
ciertos ácidos grasos, vitaminas y ácidos c amino ci espe-. De deficiencias o
excesos de cualquiera de estos nutrientes puede alterar el estado de salud de
una persona y poner en peligro la capacidad de adaptación. La importancia de la
nutrición para la enzima función, la respuesta inmune y la cicatrización de
heridas es bien conocida. A nivel mundial, la desnutrición puede ser una de las
causas más comunes de inmunodeficiencia.
Entre los problemas asociados con el exceso en la dieta son la obesidad y el
abuso del alcohol. La obesidad es un problema común. Se predispone a un
individuo a una serie de proble- mas de salud, incluyendo la aterosclerosis y la
hipertensión. El alcohol se utiliza comúnmente en exceso. Se aguda afecta fun-
ción cerebral, y con el uso a largo plazo, puede perjudicar seriamente ción fun-
del hígado, el cerebro y otras estructuras vitales.
Los ciclos de sueño-vigilia. El sueño se considera que es una función
ativa restor-, en el que se restaura la energía y los tejidos se regeneran. 43
El sueño se produce de una manera cíclica, alternando con períodos de
vigilia y un mayor uso de energía. ritmos biológicos juegan un papel
importante en la adaptación al estrés, el desarrollo de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento médico. Muchos ritmos como el descanso y la
actividad, trabajo y ocio, y comer y beber oscilan con una frecuencia
similar a la del día solar de 24 horas de luz-oscuridad. El termino circadiano,
del latín circa ( “Sobre”) y (matrices “Día”), se utiliza para describir estos
ritmos diurnos 24 horas.
Los trastornos del sueño y alteraciones en el ciclo de sueño-vigilia han
demostrado alterar la función inmune, el patrón circadiano normal de secreción
de la hormona, y el funcionamiento físico y psicológico. 44 Las dos manifestaciones
más habituales que de una alteración en el ciclo de sueño-vigilia son el insomnio
y falta de sueño o el aumento de la somnolencia. En algunas personas, el estrés
puede producir trastornos del sueño; en otros, los trastornos del sueño pueden
provocar estrés. El estrés agudo y trastornos ambientales, la pérdida de un ser
querido, la recuperación de la cirugía, y el dolor son causas comunes de
insomnio transitorio y de corta duración. El transporte aéreo y el jet lag
constituyen las causas adicionales de los ciclos de sueño-vigilia alterados, al
igual que el trabajo por turnos.
Resistencia. Los estudios realizados por los psicólogos sociales se han centrado en
las reacciones emocionales de los individuos a situaciones de estrés y el uso de los
mecanismos de adaptación con el fin de determinar las características que ayudan a
algunas personas permanecen saludables a pesar de ser cuestionado por los altos
niveles de estrés. Por ejemplo, el concepto de robustez describe una característica de
la personalidad que se incluye la sensación de tener el control sobre el medio
ambiente, una sensación de tener un propósito en la vida, y la capacidad de
conceptualizar los factores de estrés como un desafío en lugar de una amenaza. 45 Niveles
más bajos de resistencia se han relacionado con una mayor reacción al estrés,
incluyendo pro- suprimida en citoquinas inflamatorias (IL-12), el aumento de anti-en
citoquinas inflamatorias (IL-4, IL-10), y niveles más bajos del neuropéptido-Y . Los
individuos con niveles más altos de diness har- psicológica demostraron respuestas
inmunes y neuroendocrinos más moderados y saludables al estrés. 46
Factores psicosociales. Varios estudios han relacionado los factores
sociales y acontecimientos de la vida a la enfermedad. Scientific inter est en
el entorno social como una causa de estrés se ha ampliado gradualmente
para incluir el entorno social como un recurso que modula la relación entre el
estrés y la salud. Es de suponer que las personas que pueden movili- lize
fuertes recursos de apoyo desde dentro de sus relaciones sociales son más
capaces de resistir los efectos negativos del estrés en su salud. Los estudios
sugieren que el apoyo social tiene efectos positivos directos e indirectos
sobre la

estado de salud y sirve como un amortiguador o modi er de los efectos
físicos y psicosociales de estrés. 47
Las redes sociales contribuyen de diversas maneras a la integridad
psicosocial y física de una persona. 20 La ficheros de configuración para Cant otras
significaciones que constituye esta funciones de red para movilizar los recursos
de la persona; Estos amigos, colegas y miembros de la familia comparten las
tareas de la persona y proporcionar apoyo monetario, materiales y herramientas,
así como orientación en la mejora de las capacidades de resolución de problemas
a largo plazo.
S UM MA RY CONC EP TS
■ adaptación fisiológica y psicológica implica la capacidad de mantener los
contras Tancy del medio interno (homeostasis) y el comportamiento en
la cara de una amplia gama de cambios en los entornos internos y
externos. Implica negativos sys de control de retroalimentación TEMS
que regulan la función celular, control de procesos de la vida, regulan el
comportamiento, e integrar las funciones de los diferentes sistemas del
cuerpo.
■ La respuesta s tress implica ción activa de Severa l Phys sys tems
IOLogic: la sympa el tic nervioso sys tem (SNS), hypotha lam ic
pituitaria adrena l eje (HPA), y inmune sys tem tha t trabajo de una
manera ted COORDINA a proteger el cuerpo aga ins t daños
causados ​por intensas exigencias que se le hacen.
■ Se lejía, que se refirió a la respuesta s tress como el síndrome ción
Adapta géneros l, lo dividió en tres s tages: el Tage un larm s, con
ción activa del SNS y el eje HPA; la res es Tage tancia s, durante
el cual el cuerpo se lectos MOS t eficaces de fenses; y taje la ción
Exhaus s, durante el cual Phys recursos IOLogic son deple igns
Ted y s ic de daños sys tem aparecen.
■ ción activa y el control de la respuesta s tress de un medio de re ted
por los esfuerzos combinados de los ítems sys nervioso y endocrino.
Los tems sys neuroendocrinos integra te s igna ls rece IVED de
thways pa neurosensoriales y Circula Ting tors medios tha t son CA
rried en el tream sangres. Además, los sys inmunes tem tanto un
FECTOS y se ve afectada por la respuesta s tress.
■ Adapta ción implica un tha t individua l tiene éxito plenamente crea
un nuevo ted lanza ba ser interpolar el s Tressor y su capacidad de
dea l con él. ción Adapta se ve afectada por una serie de factores,
incluyendo la experiencia y el aprendizaje previo, la rapidez con que
se produce la necesidad de adaptar, gen dotación tic, edad, HEA
LTH s STATUS, nutrición, s ciclos leep-vigilia, la resistencia, y
psychosocia l factores.
CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 2 15
Dis o rd ersofthe S t re ss Re SPUE
Stressors can assume a number of patterns in relation to time. They
may be classi ed as acute time limited, chronic intermittent, or
chronic sustained. An acute time-limited stressor is one that occurs
over a short amount of time and does not recur; a chronic inter-
mittent stressor is one to which a person is chronically exposed. The
frequency or chronicity of circumstances to which the body is asked
to respond often determines the availability and ef ciency of the
stress responses. The response of the immune system, for example,
is more rapid and ef cient on second exposure to a pathogen than it
is on rst exposure, but chronic expo- sure to a stressor can fatigue
the system and impair its effectiveness.
Effe c t s o f Ac u t e S t re s s
Generally, the stress response is meant to be acute and time limited.
The time-limited nature of the process renders the accompanying
catabolic and immunosup- pressive effects advantageous. Reactions
to acute stress are those associated with the ANS, the ght-or- ight
response. Centrally, there is facilitation of neural path- ways
mediating arousal, alertness, vigilance, cognition, and focused
attention, as well as appropriate aggres- sion. For persons with
limited coping abilities, either because of physical or mental illness,
the acute stress response may be detrimental. For example, persons
with preexisting heart disease who are faced with over- whelming
sympathetic behaviors associated with the stress response may
experience arrhythmias. In healthy individuals, the acute stress
response may be detrimen- tal as well, as it can redirect attention
away from behav- iors that promote health, such as attention to
proper meals and getting adequate sleep. For persons with health
problems, the stress response may result in inter- ruption of
compliance with medication regimens and exercise programs.
The acute physiologic stress associated with severe trauma,
infection, and surgery can be extensive. Survival of such
insults depends to a great extent upon the neuroendocrine
component of the stress response, with activation of the HPA axis
being one of the most important components of the response. 48–50 Cortisol,
the primary glucocorticoid secreted by the adrenal cortex in response
to activation of the HPA, has an important role in many of the
physiologic functions during trauma and critical illness. The actions
of cortisol include anti- in ammatory effects, as well as effects on
blood glucose, vascular tone, endothelial integrity, and modulation of
angiotensinogen synthesis.
Of recent concern has been the dramatic increase in blood
glucose levels that occur during the acute stress response to critical
injury and illness. 49,51,52 The causes of stress-induced hyperglycemia
include enhanced release of glucose from glycogen stores,
increased
2 16 UNIT2 Integrative Body Functions
production of glucose from non-carbohydrate sources such as amino
acids, and an accompanying state of insulin resistance that impairs
glucose uptake into skeletal muscle. Clinical data suggest that
hypergly- cemia results in worse outcomes and recovery from acute
coronary syndromes 51,53 ( see Chapter 19), septic shock 52,54 ( see
Chapter 20), hemorrhagic shock, 49,55 and stroke 56 ( see Chapter 36).
These ndings have led to a goal for strict control of blood glucose in
most criti- cally ill patients. This control is often accomplished
through the use of low-dose insulin infusions. Insulin itself has been
shown to produce anti-in ammatory, antioxidant,
antithrombotic, and pro brinolytic
effects, separate from those involved in reducing blood glucose
levels. 51,53 The optimal level for regulation of blood glucose in the
critical care setting, and the expe- diency of initiating insulin therapy,
remain current areas of investigation.
Effe c t s o f Ch ro n ic S t re s s
The stress response is designed to be an acute self-lim- ited
response in which activation of the ANS and the HPA axis is
controlled in a negative feedback manner. As with all negative
feedback systems, pathophysi- ologic changes can occur in the
stress response system. Function can be altered in several ways,
including when a component of the system fails, when the neural and
hormonal connections among components of the system are
dysfunctional, and when the original stimulus for activation of the
system is prolonged or of such mag- nitude that it overwhelms the
ability of the system to respond appropriately. In these cases, the
system may become overactive or underactive.
Chronicity and excessive activation of the stress response can
result from chronic illnesses, and it can contribute to development of
long-term health problems. It has been linked to a number of health
disorders, including diseases of the cardiovascular, gastrointestinal,
immune, and neurologic systems, as well as depression, chronic
alcoholism and drug abuse, eating disorders, accidents, and suicide.
Chronic acti- vation of the stress response is also an important pub-
lic health issue from both a health and an economic perspective. The
National Institute for Occupational Safety and Health has declared
stress as a hazard in the workplace. 57
Occurrence of acute necrotizing gingivitis, an oral disease in
which normal bacterial ora of the mouth become invasive, is known
by dentists to be associ- ated with acute stress, such as nal
examinations. 58
Similarly, herpes simplex virus type 1 infection (i.e., cold sores) often
develops during periods of inade- quate rest, fever, ultraviolet
radiation, and emotional upset. The resident herpes virus is kept in
check by body defenses, probably T lymphocytes, until a stress- ful
event occurs that causes suppression of the immune system.
Psychological stress is associated in a dose– response manner with
an increased risk for develop- ment of the common cold, and this risk
is attributable
to increased rates of infection rather than frequency of symptoms
after infection. 59
The in ammatory phase of wound repair appears to be disrupted
in the presence of chronic stress. 60 Skin blis- ters were induced on the
forearms of 36 post- menopausal women. Women with greater stress
produced sig- ni cantly lower levels of IL-1α and IL-8, indicating a
poorer response to the stressor. Lower cell-mediated immune
response to in uenza vaccination was observed in elderly participants
experiencing chronic stress when compared with counterparts that
were not experiencing chronic stress. 61 Chronic stress also has been
linked to speci c signaling pathways that impact cancer growth and
metastasis. 62
Po s t t ra um a t ic S t re s s Dis o rd e r
Posttraumatic stress disorder (PTSD) is an example of chronic
activation of the stress response to a traumatic event. 63–66 It was
formerly called battle fatigue or shell shock because it was
rst characterized in men and
women returning from combat. Although war is still a signi cant cause
of PTSD, other major catastrophic events, such as weather-related
disasters (hurricanes and oods), airplane crashes, terrorist bombings,
rape or child abuse, or intimate partner violence also may result in
development of the disorder. People who are exposed to such events
are also at risk for development of major depression, panic disorder,
generalized anxiety disorder, and substance abuse. 66 Frequently,
bodily symptoms and physical illnesses such as hypertension,
coronary heart disease, asthma, and chronic pain syndromes have
been associated with PTSD.
De nition. The term posttraumatic stress disorder
was originally de ned in the third edition (1980) of the American
Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders ( DSM-III) as a gross stress reaction that was considered a
tempo- rary condition; however it could be changed to a neu- rotic
condition if it persisted. 67 In the fourth edition of the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV-TR) (1994), the
diagnosis of acute stress disorder (ASD) was added to distinguish
indi- viduals with milder or more transient dif culties from those with
PTSD. 68 In the fth edition (DSM-5-TR) (2013), the traumatic event has
been de ned as expo- sure to actual or threatened death, serious
injury, or sexual experience by directly experiencing, witnessing,
learning that it happened to a close family member or friend, or being
repeatedly exposed to the averse details of the event (e.g.,
rst responders collecting
human remains). 69
According to the DSM-5, the essential features of PTSD include
exposure to actual or perceived threat. 69,70 The exposure may not be
as narrowly de ned as previously thought, and it may include events
such as rape, torture, combat, brutal assault, a dif cult diagnosis, or
sudden death of a loved one. A change in the DSM-5’s criteria for
diagnosis of PTSD

is the removal of the necessity for the individual to experience an
intense emotional response at the time of the exposure. This change
was made because many individuals, particularly professionals that
witness horri c events, reported feeling nothing at the time of the
event—instead their professional training “kicked in.” 71
With PTSD, the threat results in a constellation of symptoms that
are experienced as intrusion, avoid- ance, negative alterations in
cognition and mood associated with the event, and marked
alterations in arousal and reactivity associated with the event.
Intrusion involves the recurrent involuntary distress- ing memories or
“ ashbacks” during waking hours or nightmares in which the past
traumatic event is relived, often in vivid and frightening detail. In
children, there may be frightening dreams without recognizable con-
tent. Avoidance refers to the attempt to avoid situa- tions, including
people, places, activities, and objects that arouse distressing
memories. At least one avoid- ance symptom must be present for de
nitive diagnosis of PTSD. N egative alterations in cognition and
mood
involve an inability to remember an important aspect of the event
(i.e., dissociative amnesia) that is not the result of a head injury,
alcohol, or drugs. Marked alter- ations in arousal and reactivity replace
the numbing symptom in DSM-IV, and it includes inability to expe-
rience positive emotions such as love, joy, pleasure, or satisfaction.
In addition, distorted beliefs regard- ing blame of self or others about
the causes or conse- quences of the traumatic event may occur. In
addition, irritable and angry outbursts, reckless and destructive
behavior, hypervigilance, problems with concentra- tion, and sleep
disturbances may occur. DSM-5 no longer includes immediate fear,
helplessness, or horror following the event, as it did not improve
diagnostic accuracy. Diagnosis of PTSD requires that the dura- tion
of disturbance persists for more than a month, causes clinically signi
cant distress or impairment of social or other areas of functioning,
and is not attrib- utable to the effects of medication, alcohol, or other
medical condition.
Pathophys iology. Although the pathophysiology of PTSD is not
completely understood, there is increasing evidence that the disorder
results from an exaggerated stress response and a failure of the
stress response sys- tem to regain homeostasis. The SNS and the
HPA axis are the major constituents of the body’s neuroendocrine
response to physical and physiological threat and stress. Normally,
the SNS response is brief, followed by an HPA axis response that
serves to reinstate homeostasis and induces long-lasting adaptive
changes that contrib- ute to stress recovery and resilience. This is
mediated by glucocorticoids (i.e., cortisol), the product of the HPA
axis. 72
Initial research focused on an exaggerated and unre- lenting
extension of the normal sympathetic and HPA response to the stress
associated with the traumatic event. More recent research has
revealed that although persons with PTSD have been shown to have
increased
CHAPTER9 Stress and Adaptation 2 17
levels of the SNS activity, they have decreased cortisol levels and an
enhanced negative feedback inhibition of cortisol release with the
dexamethasone (a synthetic glucocorticoid) suppression test. 72 Cortisol’s
circadian rhythm, which is critically in uenced by corticosteroid
function, is altered with the progression of PTSD, sug- gesting a
explanation for sleep disturbances that accom- pany the disorder.
Although neuroendocrine research suggests that lower cortisol
levels are implicated in the pathophysi- ology of PTSD, emerging
research ndings suggest this may instead re ect pretraumatic stress
vulner- ability, explaining why some people develop the dis- order
and others do not. It has been suggested that genetic 73,74 and
previous environmental/experiential factors 65,75,76 may predispose to
subsequent develop- ment of PTSD.
In addition to the neuroendocrine changes that occur with PTSD,
neuroanatomic studies have identi ed alter- ations in two brain
structures (the amygdala and hip- pocampus) that occur in persons
with PTSD. Positron emission tomography (PET) and functional
magnetic resonance imaging (MRI) have shown increased reac-
tivity of the amygdala and hippocampus and decreased reactivity of
the anterior cingulate and orbitofrontal areas. These areas of the
brain are involved in fear responses. The hippocampus also
functions in memory processes. Differences in hippocampal function
and memory processes suggest a neuroanatomic basis for the
intrusive recollections and other cognitive problems that characterize
PTSD. 77
Diagnos is and Treatment. Although originally con- ceptualized as a
mental disorder, PTSD is becoming increasingly recognized as a
highly comorbid condi- tion, much like hypertension, cardiovascular
disease, chronic fatigue syndrome, bromyalgia, and other dis- eases.
For a number of reasons, including the stigma attached to mental
illness, limited availability and high cost of treatment, and
socioeconomic issues associ- ated with the disorder, people with
PTSD frequently do not seek specialized mental health treatment
until the disorder has been present for a considerable amount of
time. 78,79
Initial treatment of PTSD focuses on reducing or eliminating the
symptoms and signs of PTSD and any trauma-related comorbid
conditions. Next, adaptive functioning must be improved, with an
emphasis on returning the person to a psychological state of safety
and trust. Finally, general treatment approaches focus on limiting
any generalizations of the initial trauma and protecting the person
with PTSD from subse- quent relapse. Debrie ng, or talking about
the trau- matic event at the time it happens, often is an effective
therapeutic tool. Crisis teams are often among the rst people to
attend to the emotional needs of those caught in catastrophic
events. Some people may need continued individual or group
therapy. Selective sero- tonin reuptake inhibitors (SSRIs) are
considered the rst-line drug treatment for PTSD. Often concurrent
pharmacotherapy with antidepressant, antianxiety,
2 18 UNIT2 Integrative Body Functions
antipsychotic, and/or psychotropic agents are useful and may help
the individual participate more fully in therapy. 80–82 In addition,
exercise, participation in sports, and physical activity may be bene
cial for per- sons with PTSD. 83
Tre a t m e n t o f S t re s s Dis o rd e r s
The treatment of stress should be directed toward help- ing people
avoid coping behaviors that impose a risk to their health and
providing them with alternative stress-reducing strategies. Purposeful
priority setting and problem solving can be used by persons who are
overwhelmed by the number of life stressors to which they have
been exposed. Some popular evidence-based nonpharmacologic
methods of stress reduction are pro- gressive muscle relaxation,
guided imagery, music ther- apy, massage, and biofeedback.
Progress ive Muscle Re laxation Techniques
Practices for evoking the relaxation response are numerous. They
are found in virtually every culture and credited with producing a
generalized decrease in SNS activity and musculoskeletal tension.
According to Herbert Benson, a physician, who worked on develop-
ing various relaxation strategies, four elements are inte- gral to the
various strategies: a repetitive mental device, a passive attitude,
decreased mental tonus, and a quiet environment. 84 Benson
incorporated these elements into a non-cultural method that is
commonly used for achieving relaxation (Box 9-2). Progressive
relaxation, also developed by Benson, is another method of reliev-
ing tension. This procedure, which has been modi ed by a number of
therapists, consists of systematic con- traction and relaxation of
major muscle groups. 85,86 This procedure involves deliberate
contraction, followed by relaxation, of 16 isolated muscle groups.
Individuals are instructed to focus all of their attention on their mus-
cles, focusing rst on the sensations of tension associ-
BOX 9-2 The Relaxation Response
■ Sit quietly in a comfortable position.
■ Deeply relax all your muscles, beginning at your feet and progressing up
to your face.
■ Breathe through your nose. Become aware of your breathing. As you
breathe out, say the word “one” silently to yourself. Continue for 20 minutes.
When you have nished, sit quietly for several minutes, rst with your eyes
closed and then with them open.
■ Do not worry about whether you are successful in achieving a deep level of
relaxation. Maintain a positive attitude and permit the relaxation to occur at
its own rate. Expect distracting thoughts, ignore them, and continue
repeating “one” as you breathe out.
Modi ed from Benson H. Systemic hypertension and the relaxation
response. N Engl J Med. 1977;296:1152.
ated with the muscle contractions, and then focusing on the
sensations of warmth, softening, and relaxation when the tension is
released. The contraction is to be held for approximately 5 to 7
seconds, and the relax- ation is intended to last for approximately 30
seconds. The ultimate goal is to reduce or eliminate the tension in
the body, both physical and mental.
The relaxation response has been shown to be an effective tool
for treating stress-related disease pro- cesses, particularly certain
immunologic, cardiovascular, and neurodegenerative disorders. It has
been suggested that common underlying molecular mechanisms may
exist that represent a connection between the stress response,
pathophysiology of the stress-related diseases, and physiologic
changes associated with the relaxation response. 87 Several molecular
pathways have been sug- gested including those involving cortisol,
norepineph- rine/epinephrine, and nitric oxide signaling.
Guided Imagery
Guided imagery is another technique that can be used to achieve
relaxation. 88,89 It can be used to control pain and anxiety, as a sleep
aid, and as a means of cop- ing with a stressful diagnosis or
treatment regimens. It also can be used as a method for relieving
anxiety in children. It has been reported that children are quick and
eager to use imagery as means of relieving pain or relieving the
anxiety associated with surgery.
Guided imagery is a mind–body technique intended to relieve
stress and promote a sense of peace and tran- quility during periods
of stress or dif culty. 90 The indi- vidual is guided to focus on creating a
speci c mental image designed to bring about positive physical and/
or emotional effects. 91 Instructions are given to focus on the present;
if possible, it is desirable to tune out all outside thoughts and ideas.
Frequently instructions include going to a “special place” in their
minds, such as a secluded beach or a babbling brook. Sometimes
visualization is used, in which the person is asked to sit back, close
their eyes, and concentrate on a scene narrated by the therapist.
Whenever possible, all ve senses are involved: the person attempts
to see, feel, hear, smell, and taste aspects of the visual experience.
Guided imagery may be practiced with a coach using a script, or it
can be used independently, with or without a recorded message.
Mus ic Therapy
Music therapy is used for both its physiologic and psy- chological
effects. It involves listening to selected pieces of music as a means of
ameliorating anxiety or stress, reducing pain, decreasing feelings of
loneliness and iso- lation, buffering noise, and facilitating expression
of emotion. 92 Music is de ned as having three components: rhythm,
melody, and harmony. Rhythm is the order in the movement of the
music. Rhythm is the most dynamic aspect of music, and particular
pieces of music often are selected because they harmonize with body
rhythms such as heart rhythm, respiratory rhythm, or gait. The
melody is created by the musical pitch and the distance

(or interval) between the musical tones. The melody con- tributes to
the listener’s emotional response to the music. Harmony results from
the way pitches are blended together, with the combination of sounds
described as consonant or dissonant by the listener. Music usually is
selected based on a person’s musical preference and past
experiences with music. Depending on the setting, headphones may
be used to screen out other distract- ing noises. Radio and television
music is inappropriate for music therapy because of the inability to
control the selection of pieces that are played, the interruptions that
occur (e.g., commercials and announcements), and the quality of the
reception. Music therapy has been effec- tive for reducing anxiety in
many patient populations across the life span, including critical care, 93
palliative care, 94 and the perioperative arena. 95
Massage Therapy
Massage is the manipulation of the soft tissues of the body to
promote relaxation and relief of muscle ten- sion. The technique that
is used may involve a gentle stroking along the length of a muscle (ef
eurage), appli- cation of pressure across the width of a muscle
(pétris- sage), deep massage movements applied by a circular
motion of the thumbs or ngertips (friction), squeezing across the
width of a muscle (kneading), or use of light slaps or chopping
actions (hacking). 96 Massage may be administered by practitioners
who have received spe- cial training in its use, and it can be
delivered by less prepared persons such as parents of small children 97
or caregivers of confused elders. 98 It often is used as a means of
physiologic relaxation and stress relief in critically ill patients, 99,100 cancer
patients, 101 and persons with dementia. 102
Biofeedback
Biofeedback is a technique in which an individual learns to control
physiologic functioning. It involves electronic monitoring of one or
more physiologic responses to stress with immediate feedback of the
speci c response to the person undergoing treatment. Several types
of responses are used: electromyographic (EMG), elec- trothermal,
and electrodermal. 103 The EMG response involves the measurement
of electrical potentials from muscles, usually the forearm extensor or
frontalis. This technique is used to gain control over the contraction
of skeletal muscles that occurs with anxiety and tension. The
electrodermal sensors monitor skin temperature in the ngers or toes.
The SNS exerts signi cant control over blood ow in the distal parts of
the body such as the digits of the hands and feet. Consequently,
anxiety often is manifested by a decrease in skin temperature in the
ngers and toes. Electrodermal sensors measure conductivity of skin
(usually the hands) in response to anxiety. Fearful and anxious
people often have cold and clammy hands, which lead to a decrease
in conductivity. Biofeedback has been used successfully to reduce
anxi- ety in nursing students with test anxiety, 104 patients with
functional constipation, 105 and those with cyclic vomit- ing syndrome. 106
CHAPTER9 Stress and Adaptation 2 19
S UM M A RY C O N C EP TS
■ Stress , in and of itse lf, is ne ither nega tive nor de le terious to hea
lth. The s tress response is des igned to be time lim ited and
protective . However, in s itua tions of prolonged activa tion of the
response because of overwhe lm ing or chronic s tressors , it can
be damaging to hea lth. The acute s tress reaction and s tress
-induced hyperglycem ia are of particular concern in persons with
critica l injuries or illness .
■ Pos t-trauma tic s tress disorder (PTSD) is an example of chronic
activa tion of the s tress response as a result of experiencing a
trauma tic event tha t involved actua l or threa tened dea th or
serious injury. Essentia l fea tures of PTSD include a cons te lla
tion of symptoms tha t are experienced as s ta tes of intrus ion (
ashbacks of the event), avoidance (emotiona l numbing), and
hyperarousa l (intense activa tion of the neuroendocrine sys
tem).
■ Trea tment of s tress should be a imed a t he lping people avoid
coping behaviors tha t can adverse ly affect the ir hea lth and
providing them with other ways to reduce s tress . Some popular
evidencebased non-pharmacologic me thods used in the trea tment
of s tress include progress ive muscle re laxa tion techniques ,
guided imagery, mus ic the rapy, massage therapy, and
biofeedback.
REVIEWEXERCISES
1. A 21-year-old college student notices that she
frequently develops “cold sores” during the stressful
nal exam week.
A. What is the association between stress and the
immune system?
B. One of her classmates suggests that she listen to
music or try relaxation exercises as a means of relieving
stress. Explain how these interventions might work in
relieving stress.
2. A 75-year-old woman with congestive heart failure
complains that her condition gets worse when she worries and
is under a lot of stress.
A. Relate the effects stress has on the
neuroendocrine control of cardiovascular function and
its possible relationship to a worsening of the woman’s
congestive heart failure.
B. She tells you that she dealt with much worse
stresses when she was younger and never had any
problems. How would you explain this?
220 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
3. Una mujer de 30 años de edad que fue rescatado de una
edificio derrumbado ha estado teniendo pesadillas recordando el
evento, la ansiedad excesiva y pérdida de apetito, y tiene miedo
de salir de su casa por miedo a que va a pasar algo.
A. Dada su historia y los síntomas, lo que es el
diagnóstico más probable?
Referencias
1. García J, Hankins WG, Rusiniak KW. la regulación del comportamiento de la
interne medio en el hombre y la rata. Ciencia.
1974; 185 (4154): 824-831.
2. Cañón WB. La sabiduría del cuerpo. Nueva York: WW
Norton; 1939: 299-300.
3. Chrousos GP. Los factores de estrés, el estrés y la integración neuroendocrina de la respuesta
adaptativa. Ann NY Acad Sci. 1998; 851: 311-335.
4. Kassi EM, Chrousos GP. El sistema de reloj central y el eje del estrés
en la salud y la enfermedad. Hormonas.
2013; 12 (2): 172-191.
5. Wilcox RE, Gonzales AR. Introducción a los neurotransmisores, receptores,
transducción de señales, y segundos mensajeros. En: Schatzberg AF, Nemeroff
CB, eds. Libro de texto de Psicofarmacología. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 1995: 3-29.
6. síndrome de Selye H. A producida por diversos agentes nocuous.
Naturaleza. 1936; 138: 32.
7. Selye H. El estrés de la vida, Rdo. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1976.
8. Selye H. La evolución del concepto de estrés. Sci Am.
1973; 61: 692-699.
9. Smith SM, Vale WW. La función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal en las
respuestas neuroendocrinas al estrés. eurosci Diálogos Clin N. 2006; 8 (4):
383-395.
10. Habib KE, Oro PW, Chrousos GP. Neuroendocrinología de la tensión. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2001; 30: 695-728.
11. Selye H. Sin estrés de socorro. Nueva York: New American
Biblioteca; 1974: 6.
12. McEwan BS. El cerebro como órgano central de estrés y adaptación. Euroimage
N. 2009; 47 (3): 911-913.
13. R. Lázaro El estrés y la emoción: una nueva síntesis. Nueva York:
Saltador; 1999: 6.
14. Ursin H, Eriksen HR. La teoría de la activación cognitiva del estrés.
Psiconeuroendocrinología. 2004; 29: 567-592.
15. Goldstein DS. Catecolaminas y el estrés. Endocr Regul.
2003; 37: 69-80.
16. Carrasco GA, Van de Kar LD. Neuroendocrino farmacología de estrés. Eur J
Pharmacol. 2003; 463: 235-272.
17. Charmandari E, C Tsigos, Estribillo G. Endocrinología de la respuesta al estrés. Annu
Rev Physiol. 2005; 67: 259-284.
18. Romero LM, Dickens MJ, Cyr NE. El modelo de un alcance reactivo nuevo modelo de
integración de homeostasis, alostasis, y el estrés. Horm Behav. 2009; 55 (3): 375-399.
19. Karatsoreos EN, BS McEwan. alostasis Psicobiológica: resistencia,
resistencia, y la vulnerabilidad. Tendencias Cogn Sci.
2011; 15 (12): 576-584.
20. McEwen BS. Fisiología y neurobiología del estrés y la adaptación: el
papel central del cerebro. Rev. Physiol
2007; 87: 873-904.
21. Sapolsky RM, Romero LM, Munck UA. ¿De qué manera los glucocorticoides en las respuestas de
estrés influencia? La integración permisiva, de supresión, estimulación, y las acciones
preparativas. Endocr Rev.
2000; 21: 55-89.
22. Juster RP, McEwen BS, Lulpien SJ. biomarcadores de carga alostáticos de estrés crónico
y la repercusión en la salud y la cognición. Neurosci Biobehav Rev. 2010; 35 (1): 2-16.
23. de Kloet ER. Hormonas, el cerebro y el estrés. Endocr Regul.
2003; 37: 51-68.
24. Sternberg EM. regulación neural de la inmunidad innata: una respuesta del huésped c
inespecífico coordinada a los patógenos. Nat Rev Immunol. 2006; 6: 318-328.
25. Bamberger CM, HM Schulte, Chrousos GP. determinantes moleculares de la función del
receptor de glucocorticoides y sensibilidad de los tejidos a los glucocorticoides. Endocr
Rev. 1996; 17: 245-261.
26. Podowski M, Calvi C, Metzger S, et al. el bloqueo del receptor de angiotensina atenúa la
lesión pulmonar inducida por el humo del cigarrillo y rescata la arquitectura de pulmón
en ratones. J Clin Invest.
2012; 122 (1): 229-240.
27. Whatley-Connell A, Habibi J, Rehmer N, et al. Inhibición de la renina y AT (1) bloqueo
mejorar la señalización metabólica, el estrés oxidante y la remodelación del tejido
miocárdico. Metabolismo.
2013; 62 (6): 861-872.
28. Motzer SA, Hertig V. El estrés, la respuesta al estrés y la salud. Nurs
Clin North Am. 2004; 39: 1-17.
29. Conti LH. Las interacciones entre el factor de liberación de corticotropina y el sistema de
receptor 1A de serotonina en amplitud de sobresalto acústico y la inhibición prepulso de la
respuesta de sobresalto en dos cepas de ratas. Neurofarmacología. 2012; 62 (1): 256-263.
30. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al. Vasopresina, esteroides, y la epinefrina y
la supervivencia neurológicamente favorable después de un paro cardíaco en el hospital: un
ensayo clínico aleatorizado.
JAMA. 2013; 310 (3): 270-279.
31. Whirledge S, Cidlowski JA. Un papel para los glucocorticoides en la reproducción
deteriorado estrés: más allá del hipotálamo y la hipófisis.
Endocrinología. 2013; 154 (12): 4450 a 4.468.
32. Padgett DA, Glaser R. ¿Cómo el estrés influencias de la respuesta inmune. Trends
Immunol. 2003; 24 (8): 444-448.
33. Dhabhar FS, Malarkey WB, Neri E, et al. la redistribución inducida por el estrés de las células
inmunes-de cuarteles para bulevares a los campos de batalla: una historia de tres hormonas. Psiconeuroendocrinolo
2012; 37 (9): 1345-1368.
34. Woiciechowsky C, Schoning F, Lanksch WR, et al. Mecanismos de cerebro mediadas
sistémica anti-inflamatoria en el síndrome de causar inmunodepresión. J Mol Med. 1999;
77: 769-780.
35. R. Dubos La adaptación del hombre. New Haven, CT: Yale University Press;
1965: 256, 258, 261, 264.
36. Lázaro R. Evolución de un modelo de estrés, afrontamiento, y las emociones discretas.
En: Rice VH, ed. Manual de estrés, afrontamiento, y Salud. Thousand Oaks, CA: Sage;
2012: 199-225.
37. Hauer D, Weis F, Papassotiropoulos A, et al. Relación de un polimorfismo común de gen
receptor de glucocorticoides a traumáticos recuerdos y trastorno de estrés postraumático
en pacientes después de la terapia de cuidados intensivos. Care Med Crit. 2001; 39 (4):
643-650.
38. Menke A, Klengel T, Rubel J, et al. La variación genética en FKBP5 asocia con el grado
de desregulación hormona del estrés en la depresión mayor. Los genes del cerebro
Behav. 2013; 12 (3): 289-296.
39. Smith JJ, Porth CM. La edad y la respuesta al estrés ortostático. En: Smith, JJ,
ed. Respuesta circulatoria a la postura erguida.
Boca Raton, FL: CRC Press; 1990: 121-139.
40. Ogata K, Yokose N, Tamura H, et al. Las células asesinas naturales en las décadas
finales de la vida humana. Clin Immunol Immunopathol.
1997; 84 (3): 269--275.
41. Wizemann TM, Pardue ML, eds. Explorando el Biológica
Las contribuciones a la salud humana: ¿El sexo materia? Comité de comprensión
de la biología del sexo y el género Diferencias. Junta de Salud Política de
Ciencias, Instituto de Medicina.
Washington, DC: National Academy Press; 2001.
42. Kajantie E, Phillips DI. Los efectos del sexo y el estado hormonal en la
respuesta fisiológica a aguda estrés psicosocial.
Psiconeuroendocrinología. 2006; 31: 151-178.

43. Adam K, I. La síntesis de proteínas Oswald, la renovación del cuerpo y el ciclo
sueño-vigilia. Clin Sci. 1983; 65: 561-567.
44. Gillin JC, Byerley WF. El diagnóstico y el tratamiento del insomnio. N
Engl J Med. 1990; 322 (4): 239-248.
45. Ford-Gilboe M, Cohen JA. Fortaleza: Un modelo de compromiso, desafío, y el
control. En: Rice VH, ed. Manual de estrés, afrontamiento, y Salud. Thousand
Oaks, CA: Sage; 2000: 425-436.
46. ​Sandvik AM, Bartone PT, Hystad SW, et al. resistencia psicológica predice
la respuesta al estrés neuroinmunológicos.
Psychol Med Health. 2013; 18 (6): 705-713.
47. Lehavot K, Der-Martirosian C, Simpson TL, et al. El papel del apoyo social militar en la
comprensión de la relación entre el trastorno de estrés postraumático, la salud física y la
utilización de asistencia sanitaria en las mujeres veteranas. Estrés J Trauma. 2013; 26 (6):
772-775.
48. Arafah BM. Comentario: la función pituitaria hipotalámico durante la enfermedad crítica:
limitaciones de los métodos actuales de evaluación.
J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 3725 a 3745.
49. Baranov D, Neligan P. El trauma y la gestión de la homeostasis agresivo. Anesthesiol
Clin. 2007; 25: 49-63.
50. Gibson SC, Hartman DA, Schenck JM. Las respuestas endocrinas a enfermedades graves:
Actualización e implicaciones para la medicina de emergencia. Emerg Med Clin North Am. 2005;
23: 909-929.
51. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H, et al. El efecto de la hiperglucemia y la
insulina en los síndromes coronarios agudos. Am J Cardiol. 2007; 99 (Suppl):
12H-18H.
52. Marik PE, Raghavan M. Stress-hiperglucemia, la insulina y la
inmunomodulación en la sepsis. Intensive Care Med.
2004; 30: 748-756.
53. Lipton J, Barendse R, VanDomburg R, et al. La hiperglucemia en la admisión y durante la estancia
hospitalaria son factores de riesgo independientes de mortalidad en los pacientes cardiacos de
alto riesgo ingresados ​en una unidad de cuidados intensivos. Eur Heart J Cuidado Intensivo
Cardiovascular.
2013; 2 (4): 306-313.
54. Schuetz P, Kennedy M, Lucas JM, et al. El tratamiento inicial de los pacientes sépticos con la
hiperglucemia en el ámbito de la atención de pacientes hospitalizados no críticos. Am J Med. 2012;
125 (7): 670-678.
55. Neligan PJ, Baranov D. El trauma y la gestión de la homeostasis agresivo. Anesthesiol
Clin. 2013; 31 (1): 21-31.
56. Harada S, Yamazaki Y, Nishioka H, ​et al. Efecto neuroprotector a través del
transportador de sodio-glucosa cerebral en el desarrollo de daño isquémico en
la isquemia global. Brain Res.
2013; 1541: 61-68.
57. Instituto Nacional para la Seguridad y Salud en el Trabajo.
El estrés en el trabajo. La publicación no. 99-101, HE 20.7102: ST 8/4. Bethesda, MD:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos; 1999: 1-26.
58. Dworkin SF. conceptos psicosomáticos y odontología: algunas perspectivas. J
Periodontol. 1969; 40: 647.
59. Takkouche B, Regueira C, Gestal-Otero JJ. Un estudio de cohorte de estrés y el
resfriado común. Epidemiología. 2001; 11: 345-349.
60. Glaser R, Kiecot-Glaser JK, Marucha PT, et al. cambios relacionados con el estrés en la
producción de citoquina inflamatoria en PROIN heridas.
Archives of General Psychiatry. 1999; 56 (5): 450-456.
61. Wong SY, Wong CK, Chan FW, et al. estrés psicosocial crónico: hace inmunidad modular
la edad a la vacuna contra la gripe en Hong Kong en cuidadores de ancianos chinos? Años.
2013; 35 (4): 1479-1493.
62. Moreno-Smith M, Lutgendorf SK, Sood AK. Impacto del estrés en la metástasis del
cáncer. Oncol futuro. 2010; 6 (12): 1863-1881.
63. Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, et al. trastorno de estrés postraumático y
el riesgo de enfermedad coronaria: una revisión meta-analítica. Am Heart J 2013;
166 (5): 806-814.
64. Galea S, Nandi A, Viahov D. La epidemiología del trastorno de estrés post-traumático
después de desastres. Epidemiol Rev. 2005; 27: 78-91.
65. LA McCloskey. estrés postraumático en niños expuestos a la violencia familiar
y el trauma único evento. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39:
108-115.
CAPÍTULO 9 El estrés y la Adaptación 221
trastorno de estrés 66. R. Yehuda postraumático. N Engl J Med.
2002; 346: 108-114.
67. Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnóstico y Estadístico
Manual de los Trastornos Mentales, 3ª ed., Rev texto. Washington, DC: Sociedad Americana
de Psiquiatría; 1980.
68. Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnóstico y Estadístico
Manual de los Trastornos Mentales, 4ª ed., Rev texto. Washington, DC: Sociedad Americana
de Psiquiatría; 1994.
69. Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnóstico y Estadístico
Manual de los Trastornos Mentales, Quinta ed., Texto rev. Washington DC: American
Psychiatric Publishing.
70. Friedman MJ. Finalización de trastorno de estrés postraumático en el DSM-5: ir de allí y dónde ir
después. Estrés J Trauma. 2013; 26 (5): 548-556.
71. Friedman MJ, Resick PA, Bryant RA, et al. Teniendo en cuenta el TEPT del DSM-5. Presione
Anx iety. 2011; 28 (9): 737-749.
72. Yehuda R. Biología del trastorno de estrés postraumático. J Clin
Psiquiatría. 2000; 61 (Suppl 7): 14-21.
73. Logue MW, Soloviev N, Leussis MP, et al. El gen de anquirina-3 está
asociada con trastorno de estrés postraumático y comorbilidad
exteriorización. Psiconeuroendocrinología.
2013; 38 (10): 2249-2257.
74. Xie P, Kranzler HR, Yang C, et al. Genoma toda la identi estudio de asociación it nuevo
loci de susceptibilidad para el trastorno de estrés postraumático. Biol Psychiatry. 2013;
74 (9): 656-663.
75. Cohen LR, Campo C, Campbell AN, et al. los resultados de la violencia de pareja en
mujeres con trastorno de estrés postraumático y el consumo de sustancias: un análisis
secundario del NIDA Ensayos Clínicos “Mujeres y Trauma” Red estudio multicéntrico. Behav
adicto.
2013; 38 (7): 2325-2332.
76. Rosellini AJ, Coffey SF, Tracy M, et al. Un análisis centrado en la persona de los síntomas de
trastorno de estrés postraumático después de un desastre natural: predictores de la
pertenencia a una clase latente. J Anx iety Disord. 2013; 28 (1): 16-24.
77. Milad MR, Pitman RK, Ellis CB, et al. Bases neurobiológicas de la falta de recuperación
de la memoria de extinción en el trastorno de estrés postraumático. Biol Psychiatry. 2009;
66 (12): 1075-1082.
78. Ben-Zeev D, Corrigan PW, Britt TW, et al. El estigma de la enfermedad mental y el
uso del servicio en el ejército. J Ment Salud.
2010; 21 (3): 264-273.
79. Mittal D, Blevins D, Corrigan P, et al. El estigma asociado con el trastorno de estrés postraumático:
percepciones de búsqueda de tratamiento veteranos de combate.
Psychiatr Rehabil J. 2013; 36 (2): 86-92.
80. Asociación Americana de Psiquiatría. Las guías de práctica para el tratamiento de pacientes
con trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático. Am J Psychiatry. 2004;
161 (Suppl): 1-31.
81. Cloitre M, Garvert DW, Brewin CR, et al. La evidencia de propuesto ICD-11 trastorno de estrés postraumático
y trastorno de estrés postraumático complejo: un latente pro le análisis. Eur J Psychotraumatol. 2013; 4.
doi: 10.3402 / ejpt.v4i0.20706.
82. Vieweg WVR, Julious DA, Fernández A, et al. trastorno de estrés postraumático:
características clínicas, fisiopatología y tratamiento.
Am J Med. 2006; 119 (5): 383-390.
83. Asmundson GJ, Fetzner MG, Deboer LB, et al. Vamos a lo físico: una
revisión actual de los efectos ansiolíticos del ejercicio para la ansiedad y
sus trastornos. Presione Anx iety.
2013; 30 (4): 362-373.
La hipertensión arterial sistémica 84. Benson H. y la respuesta de relajación. norte
Engl J Med. 1977; 296: 1152-1154.
85. E. Jacobson La relajación progresiva. Chicago, IL: Universidad de
Prensa de Chicago; 1958.
86. Bernstein D, Borkovec T. Relajación muscular progresiva: A
Manual para los Profesionales Ayudantes. Champaign, IL: Prensa de Investigación; 1973.
87. Esch T, Fricchione GL, Stefano GB. El uso terapéutico de respuesta de relajación en las
enfermedades relacionadas con el estrés. Med Sci Monit.
2003; 9 (2): RA23-RA34.
88. Reed T. Las imágenes en el entorno clínico: una herramienta para la curación. Nurs
Clin North Am. 2007; 42: 261-277.
222 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
89. Schaeffer L, Jallo N, Howland L, et al. La imaginación guiada: un enfoque
innovador para la mejora de la calidad del sueño materna. J Perinat Neonatal
Nurs. 2013; 27 (2): 151-159.
90. Tusek DL, Cwynar RE. Las estrategias para la implementación de un programa de visualización
guiada para mejorar la experiencia del paciente. AACN Problemas Clin. 2000; 11 (1): 68-76.
91. Kwekkeboom KL, Abbott-K Anderson, Wanta B. Viabilidad de una intervención
cognitivo-conductual controlada por el paciente para el dolor, la fatiga y trastornos del
sueño en el cáncer. Oncol Nurs Foro.
2010; 37 (3): E151-E159.
92. JM blanca. Estado de la ciencia de las intervenciones de música. cuidados críticos y la
práctica perioperatoria. Crit Care Nursing Clin North Am.
2000; 12 (2): 219-225.
93. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, et al. Efectos de la intervención el paciente dirigen la
música sobre la ansiedad y la exposición sedante en pacientes críticamente enfermos que
recibieron asistencia respiratoria mecánica: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2013; 309
(22): 2335-2344.
94. Gutgsell KJ, Schluchter M, Margevicius S, et al. La musicoterapia reduce el dolor en los
pacientes de cuidados paliativos: un ensayo controlado aleatorio. J Pain Symptom
Manage. 2013; 45 (5): 822-831.
95. Ko YL, Lin PC. El efecto de utilizar una cinta de relajación en los niveles de pulso, la respiración, la
presión arterial y de ansiedad de los pacientes quirúrgicos.
J Clin Nurs. 2012; 21 (5-6): 689-697.
96. Vickers A, Zollman C. ABC de las terapias complementarias: terapias de
masaje. Br Med J. 1999; 319: 1254-1257.
97. Rusy LM, Weisman SJ. Las terapias complementarias para el tratamiento del
dolor agudo pediátrico. Pediatr Clin North Am.
2000; 47: 589-599.
98. Rowe M, Alfred D. La efectividad del masaje tiempos lentos en la difusión de
comportamientos agitados en los individuos con la enfermedad de Alzheimer. J Gerontol
Nurs. 1999; 25 (6): 22-34.
99. Braun LA, Stanguts C, Casanelia L, et al. La terapia de masaje para los pacientes
de cirugía-un ensayo aleatorio cardíaco. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144 (6):
1453-1459.
100. Richards KC. Efecto de masaje de espalda y la intervención de relajación sobre el sueño en
pacientes críticamente enfermos. Am J Crit Care.
1998; 7: 288-299.
101. Jane SW, Chen SL, Wilkie DJ, et al. Efectos del masaje sobre el dolor, el estado de humor,
la relajación y el sueño en pacientes taiwaneses con dolor óseo metastásico: un ensayo
clínico aleatorizado. Dolor.
2011; 152 (10): 2432-2442.
102. Suzuki M, Tatsumi A, Otsuka T, et al. Los efectos físicos y psicológicos de 6
semanas de masaje táctil en pacientes de edad avanzada con demencia
severa. Am J Alzheimer Dis O tras Demen. 2010; 25 (8): 680-686.
103. McKee MG. La biorretroalimentación: una visión general en el contexto de la medicina cerebro de
corazón. Cleve Clin J Med. 2008; 75 (2): S31-S34.
104. Prato CA, CB Yucha. La biorretroalimentación asistida por técnicas de relajación para disminuir la
ansiedad ante los exámenes en los estudiantes de enfermería. Nurs Educ Perspect. 2013; 34 (2):
76-81.
105. Ding M, Lin Z, Lin L, et al. El efecto del entrenamiento de biorretroalimentación en
pacientes con estreñimiento funcional. Gastroenterol Nurs.
2012; 35 (2): 85-92.
106. Slutsker B, Konichezky A, Gothelf D. Romper el ciclo: la terapia cognitivo
conductual y el entrenamiento de biorretroalimentación en un caso de síndrome
de vómitos cíclicos. Psychol Med Health.
2010; 15 (6): 625-631.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu

Energetics y NUTRICIONAL tus l Sta
Metabolismo energético
NUTRICIONAL tus l Sta
Dieta ry ingestas de referencia lories
Ca
Proteínas, ts Fa, y Ca tes rbohydra
vitaminas y fibra Minera ls
Regula ción de la ingesta de alimentos
Hambre, el apetito, y Sa tiety Mecanismos
de regla mentación
La evaluación de las reservas de energía y NUTRICIONAL l
tus Sta
Antropométrica Mea surements Labora
torio Estudios sobrepeso y la obesidad
Las causas de sobrepeso y obesidad el tejido
adiposo
Tejido adiposo como un tejido endocrino Organ adiposo y el En
amma tipos de proceso del conservador de la obesidad
Prevención y Trea tamento de la Obesidad La
obesidad infantil
La desnutrición y Trastornos Ea ting
lnutrition ma ción y RVA Sta
PROTEINOENERGÉTICA Ma Ma lnutrition lnutrition en
Trauma y Enfermedad Diagnóstico de Trastornos Trea
tamento Ea ting
Trastorno de Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa en exceso y Ea
ting
10
Cap t mi r
Dis o rd ersof Nu
TR io na S tatus
norte
estado utritional describe la condición del cuerpo en relación con la
disponibilidad y uso de los nutrientes. Los nutrientes que se tienen en el cuerpo
pueden ser usados ​para proporcionar la energía necesaria para llevar a cabo
diversas fun- ciones del cuerpo o pueden ser almacenados para su uso futuro. La
estabilidad de peso corporal y la composición de la proporción de tejido
magro-grasa con el tiempo requiere que el consumo de energía de una persona es
equili- ANZAD con gasto de energía. Además, debido a los diferentes alimentos
contienen diferentes cantidades de proteínas, grasas, hidratos de carbo-, vitaminas,
y minerales, cantidades apropiadas de estos nutrientes se deben mantener para
asegurar que los sistemas metabólicos del cuerpo se suministran adecuadamente.
Este capítulo trata sobre el estado nutricional, la sobrealimentación y la obesidad, y
la desnutrición y los trastornos alimentarios.
En e rg et arena ic Nu tr que io nal S tatus
Los nutrientes de los alimentos que comemos son utilizados por las células para
proveer al cuerpo con la energía necesaria para llevar a cabo casi todas las
funciones celulares. La energía se mide en unidades llamadas de calor calorías. Una
caloría, se escribe con una pequeña “c” y también se le llama gramo de calorías, es
la cantidad de calor o energía necesaria para elevar la temperatura de 1 g de agua
por 1 ° C. UNA k ilocalorie ( kcal), o caloría grande ( abbrevi- ado como capital C), es
la cantidad de energía necesaria para elevar la temperatura de 1 kg de agua por 1 °
C. Debido a que una caloría es tan pequeño, a menudo kilocalorías se utilizan en
estudios cionales y fisiológicas nutrición.
Metabolismo energético
Metabolismo es el proceso organizado a través del cual los nutrientes
carbohidratos, grasas, y proteínas-se Bro-ken abajo, transformadas, o de
otra manera convertirse en energía celular. La oxidación de carbohidratos y
proteínas proporciona 4 kcal / g, mientras que las grasas producen 9 kcal /
g. 1
El proceso de metabolismo es único en que permite la liberación
continua de la energía, y se acopla esta energía con el funcionamiento
fisiológico. Por ejemplo, la energía
223
224 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
usado para la contracción muscular se deriva en gran medida de las fuentes de energía
que se almacenan en las células del músculo y luego se libera como el músculo se
contrae. Debido a que la mayoría de nuestras fuentes de energía provienen de los
nutrientes en los alimentos que se come, la capacidad de almacenar energía y
controlar su lanzamiento es importante. Normalmente, la utilización de energía se
equilibra con el gasto de energía. Cuando la ingesta de alimentos excede
constantemente el gasto de energía, el exceso de energía se almacena como grasa, y
la persona se convierte en sobrepeso. Por el contrario, cuando la ingesta de alimentos
no cumple con el gasto de energía, las reservas de grasa y otros tejidos del cuerpo se
descomponen y la persona pierde peso.
Más del 90% de la energía del cuerpo se almacena como idus triglycer- en las
células de grasa del cuerpo. El cuerpo tiene una capacidad limitada para almacenar
carbohidratos de la dieta y las proteínas como fuente de energía. carbohidratos de la
dieta son en gran parte convertida en glucosa, que se almacena como glucógeno en las
células del hígado y el músculo esquelético. las reservas de glucógeno de hígado
alcanzan un máximo de aproximadamente 200 a 300 g después de una comida alta en
carbohidratos, después de lo cual el hígado comienza a convertir algo del exceso de
glucosa a los triglicéridos para su almacenamiento en las células grasas. Los
aminoácidos de la proteína en la dieta se almacenan principalmente en forma de
proteínas estructurales, enzimas, nucleoproteínas, y otros tipos de proteínas celulares.
Después de todas las células han alcanzado sus límites, el exceso de aminoácidos se
convierten en glucosa y se utilizan para obtener energía o se almacenan en el hígado
en forma de glucógeno o en el tejido adiposo como triglicéridos.
Los triglicéridos, que no contienen agua, tienen el contenido calórico de alto est
de todos los nutrientes y son una forma ciente de almacenamiento de energía.
Cuando la ingesta de calorías está restringido por cualquier razón, los triglicéridos en
las células de grasa se descomponen, y sus ácidos grasos y glicerol liberados como
fuentes de energía. Las células de grasa sintetizan triglicéridos de ácidos grasos
cose y glucanos. La insulina es necesaria para el almacenamiento de grasa.
Promueve el transporte de glucosa a través de la membrana celular de las células de
grasa. Parte de la glucosa se utiliza para sintetizar ácidos grasos, pero más
importante que forma grandes cantidades de fosfato de α-glicerol. Este compuesto
suministra la erol glyc- que se combina con ácidos grasos para formar triglicéridos.
Por lo tanto, en ausencia de insulina, el almacenamiento de glicéridos tri- en el tejido
adiposo está casi bloqueado.
Las células de grasa, o adipocitos, son fibroblastos modi que almacenan
triglicéridos casi puros en cantidades tan grandes como 80% a 95% de su volumen
celular total. 1 Los adipocitos se producen individualmente o en pequeños grupos en
tejido conjuntivo adiposo, regiones enteras de las cuales se han comprometido a triglyc-
almacenamiento eRide. Colectivamente, los adipocitos constituyen una gran órgano del
cuerpo que es metabólicamente activo en la absorción, la síntesis, el almacenamiento,
y la movilización de los lípidos. Otras medidas, además, el tejido adiposo proporciona
aislamiento para el cuerpo,
LLS
grietas del cuerpo, y protege los órganos del cuerpo. 2
Los primeros estudios sugirieron que pocytes Adi totalmente diferenciadas no
se someten a la división celular, y por lo tanto que el número de células de grasa
está fijada en la primera infancia. Esta teoría propone que las ganancias
posteriores en el tejido adiposo representados aumentos en el tamaño de las
células grasas. Esto ya no es considerado para ser cierto, ya que el tejido adiposo
en adultos es ahora conocido para contener preadipocitos, capaz de formar nuevas
células de grasa, y la grasa de deposición puede ser resultado de la proliferación
de estos adipocitos inmaduros. 3
Algunos medicamentos también pueden aumentar el número de células de grasa. Por
ejemplo, la clase de las tiazolidindionas (TZD) de medicamentos antidiabéticos puede
estimular la formación de nuevas células de grasa de los preadipocitos, permitiendo una
mayor absorción de glucosa en estas células (y el almacenamiento en forma de grasa),
resultando en la reducción deseada de los niveles de glucosa en suero pero con el
aumento de peso no deseado. 4 Por el contrario, algunos medicamentos pueden causar la
pérdida de células de grasa. Esto se produce en personas que son VIH positivas y se
tratan con terapia roviral antiret- de gran actividad (véase el capítulo 16). El mecanismo
de la pérdida de grasa no se conoce; sin embargo, puede ser debido a un aumento de la
apoptosis (muerte celular programada) de los adipocitos.
Hay dos tipos de tejido adiposo: blanco (lar unilocu-) y marrón (multilocular). 2
grasa blanca, que a pesar de su nombre es de color o de color amarillo crema,
es la forma predominante de tejido adiposo en adultos. Los adipocitos de grasa
blanca son grandes células esféricas que se convierten en poliédrico u oval
cuando lleno en el tejido adiposo. Las funciones de grasa blanca incluyen
almacenamiento de energía, endocrino y secreción adipocytokine, el
aislamiento, y la amortiguación de los órganos vitales. En el tejido conectivo
debajo de la piel, la capa de grasa blanca tiene funciones no puede aislantes
significantes. Las concentraciones se encuentran bajo la piel del abdomen, las
nalgas, la axila, y el muslo. Las diferencias de sexo en el espesor de esta capa
de grasa en diferentes partes de la cuenta de cuerpo, en parte, de las
diferencias en la composición corporal entre machos y hembras. Internamente,
el tejido adiposo blanco está preferentemente situado en el epiplón mayor,
mesenterio, y el espacio peritoneal retro- y normalmente es abundante en todo
el ney niño-. También se encuentra en las órbitas alrededor de los globos
oculares, en la médula ósea, y entre otros tejidos, donde LLS espacios. Se
conserva esta función estructural incluso durante la ingesta calórica reducida,
cuando el contenido en lípidos del tejido adiposo a otra parte se ha agotado. 2
La grasa parda difiere de grasa blanca en términos de su capacidad mogenic
ter- (su capacidad para producir calor). El color de marrón ECTS re grasa de la
presencia de hierro en sus abundantes mitocondrias. mitocondrias grasa marrón
producen una proteína ci c espe- llamado desacoplamiento proteína-1 (UCP-1) que
libera la energía generada a partir del metabolismo en forma de calor. Se encuentra
abundantemente en los recién nacidos, en quien termo génesis es crítica a causa de
su proporcionalmente mayor pérdida de calor en comparación con los adultos y su
capacidad reducida a tiritar. Históricamente, se pensaba que los adultos a tener sólo
una pequeña cantidad de grasa marrón; Sin embargo, estudios recientes han
confirmado que los depósitos con moderadas de grasa marrón se com-
comúnmente presente en los adultos y puede ser estimulada por factores erales
SeV incluyendo frío y el sistema nervioso simpático.
Estados nutricionales
El cuerpo obtiene la energía necesaria para llevar a cabo sus diversas funciones y
mantener la integridad y la salud de sus células de los diversos alimentos que se
consumen en la dieta. Debido a que diferentes alimentos contienen diferentes
proporciones de proteínas, carbohidratos, grasas, minerales y vitaminas, equilibrios
apropiados deben ser mantenidos entre estos constituyentes de modo que todos
los segmentos de los sistemas metabólicos del cuerpo pueden ser suministrados
con los materiales de requisitos previos.
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 225

Ingestas dietéticas de referencia
Las ingestas dietéticas de referencia (DRI) son un conjunto de valores Las
alusiones que identifican el nivel de consumo de nutrientes que un individuo
necesita para mantener la salud y disminuir el riesgo de enfermedad. 5 Ellos son
publicados por la Academia Nacional de Ciencias y son revisados ​y
actualizados periódicamente por el Instituto de Food and Nutrition Board de
Medicina. Una base de datos completa de la IDR está disponible en línea a
través del Departamento de Centro de Información de Nutrición Alimentación y
la Agricultura de Estados Unidos. 6
Los DRI son un conjunto de valores de referencia que identifican el requisito
promedio estimado recomendado, asignación dietética, ingesta adecuada, el nivel
de consumo tolerable, y la gama de distribución de macronutrientes aceptable,
cada uno de los cuales tiene utiliza específico. 5 Un requerimiento promedio
estimado (EAR) es la ingesta que cumple con la estimación acoplado necesidad
de nutrientes de la mitad de las personas en un grupo específico. Esta cifra se
utiliza como base para el desarrollo de la Ingesta Diaria Recomendada (RDA), que
de ne la ingesta de nutrientes que satisfagan las necesidades de casi todas las
personas sanas en una edad específica y el sexo en grupo. 5 El consumo adecuado
(AI) se establece cuando no hay suficiente evidencia cien- enti c para obtener una
oreja y, por tanto, la dosis diaria recomendada. El AI se deriva a partir de datos
experimentales o de observación que muestran una ingesta media que aparece
para sostener un indicador deseado de la salud. El nivel superior de ingesta
tolerable (UL) es el consumo máximo que se considera poco probable que
suponga un riesgo para la salud en casi todas las personas sanas en un grupo
especificado. Se refiere a la ingesta total de comida, comida ed Forti, y
suplementos de nutrientes. Este valor no se pretende que sea un nivel
recomendado de ingesta, y no hay establecida t beneficio para las personas que
consumen los nutrientes por encima de los niveles de RDA o AI. El intervalo de
distribución de macronutrientes Aceptable (AMDR) es una edad porcentaje de la
ingesta energética de hidratos de carbono, proteínas y grasas, incluyendo los
ácidos grasos esenciales a-linolénico y linoleico,
que se asocia con la buena salud. Por ejemplo, el AMDR de proteínas es
de 10% a 35%; es decir, no menos de 10% y no más del 35% de la
ingesta total de energía (calorías) deben provenir de las proteínas. Por
último, el DRI de la energía total es el requerimiento estimado de energía
(EER).
Alimentos y suplementos etiquetas utilizan el porcentaje Valor diario (% DV),
que es fijado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Los % DV le
dice al consumidor qué porcentaje de necesidad diaria de un individuo para un
nutriente determinado porción de un alimento o suplemento suministros. Dado que
los individuos de diferente edad y sexo tienen diferentes necesidades de
nutrientes, el porcentaje de DV está destinado a ser utilizado como un ejemplo. Se
basa en una dieta de 2.000 calorías.
calorías
Los requerimientos de energía son mayores durante la peri crecimiento ods. Los
bebés requieren aproximadamente 115 kcal / kg de peso corporal al nacer, 105
kcal / kg a 1 año de edad, y 80 kcal / kg entre 1 y 10 años de edad. Durante la
adolescencia, los niños requieren 45 kcal / kg de peso corporal y niñas requieren
38 kcal / kg. Durante el embarazo, la mujer necesita un extra de 300 kcal / día
por encima de su requerimiento de costumbre, y Duran- te los primeros 3 meses
de la lactancia materna, se requiere un 500 kcal adicionales. 5 Tabla 10-1
identifica la EER para los adultos sanos. 7
ins Prote, grasas y carbohidratos
Las proteínas, grasas y carbohidratos producen energía. Ellos se conocen como
macronutrientes porque el cuerpo los requiere en cantidades relativamente
grandes.
Las proteínas. Las proteínas son necesarias para el crecimiento y el mantenimiento de
los tejidos del cuerpo, las enzimas y la formación de anticuerpos, el equilibrio uid y el
electrolito, y el transporte de nutrientes. Las proteínas se componen de aminoácidos,
nueve de los cuales

TABLA 1 0 - 1 Es timated Necesidades de energía (EER) en actividad diferente nive para hombres y mujeres
30 años de edad con un Normal (<25), Overwe ight (25 a 29.9), y obesos (≥ 30) BMI

IMC Él ig htm (pulg.) Nos ig htkg (lb) Nivel de actividad* EER (kcal / d) Ma le EER (kcal / d) Fem un le

22.1 1.75 68 Ly rara 2404 2055

Norma l (69) (150) actividad baja 2627 2285
Activo 2911 2571
Muy activo 3378 2915
26.5 1.75 77 Ly rara 2620 2140
Exceso de peso (69) (170) actividad baja 2867 2380
Activo 3182 2679
Muy activo 3698 3038
31 1.75 95 Ly rara 2837 2310
Obeso (69) (210) actividad baja 3108 2570
Activo 3452 2894
Muy activo 4018 3284

* Actividad Leve l Definiciones: sedentario = ly rara

ejercicios de bajo activo = menos 1 hora / día Activo
= aproximadamente 1 hora / día Muy activo = más
de 1 hora / día

Deve grandes zancadas u so “necesidades de energía para adultos y el IMC Ca lcula tor” de Centro de Nutrición del USDA / ARS niños en el Baylor College of
Medicine. Disponible: http://www.bcm.edu/cnrc/caloriesneed.cfm. Consultado 6 de septiembre de 2013.
226 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
son esenciales para el cuerpo. Estos son leucina, isoleucina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptófano, valina, lisina e histidina. Los alimentos que
proporcionan estos aminoácidos esencia- en cantidades adecuadas son la
leche, huevos, carne, sh, y aves de corral. guisantes y frijoles secos, nueces,
semillas y granos contienen todos los aminoácidos esenciales pero en menos
de proporciones adecuadas. Estas proteínas tienen que combinarse entre sí o
con proteínas completas para cumplir los requisitos de aminoácidos para la
síntesis de proteínas.
A diferencia de los hidratos de carbono y grasas, que están compuestos de
hidrógeno, carbono y oxígeno, proteínas contienen nitrógeno; Por lo tanto, la
excreción de nitrógeno es un indicador de la ingesta de proteínas. La proteína
promedio contiene aproximadamente 16% de nitrógeno. Alrededor del 90% de este
se excreta en la orina como urea, ácido úrico, creatinina, y otra de nitrógeno menos
importante desglose productos, con el resto se excreta en las heces. 1
Por lo tanto, la tasa de descomposición de la proteína puede ser estimada mediante la
medición de la cantidad de nitrógeno en la orina. Si la cantidad de nitrógeno tomada en
modo de proteína se prestó equiva- al nitrógeno excretado, se dice que la persona a
estar en el equilibrio de nitrógeno. Una persona está en balance positivo de nitrógeno
cuando el nitrógeno consumido por medio de la proteína es mayor que la cantidad
excretada. Esto ocurre durante el crecimiento, el embarazo o la cicatrización después
de la cirugía o lesión. Un balance negativo de nitrógeno a menudo se produce con
fiebre, enfermedad, infección, trauma o quemaduras, cuando se excreta más nitrógeno
del que se consume. 1 Representa un estado de descomposición del tejido.
Grasas. Las grasas dietéticas están compuestos principalmente de los triglicéridos
(es decir, un compuesto que consta de tres cadenas de ácidos grasos unidas a un
esqueleto de glicerol). Los ácidos grasos saturados no tienen enlaces dobles entre
átomos de carbono en las cadenas, mientras que los ácidos grasos
monoinsaturados tienen un doble enlace en la cadena, y los ácidos grasos
poliinsaturados tener dos o más dobles enlaces. Los ácidos grasos saturados elevan
el colesterol en sangre, mientras que las grasas insaturadas y poliinsaturadas mono-
a reducir el colesterol en la sangre. Las grasas saturadas se derivan normalmente
de fuentes animales y permanecen sólidos a temperatura ambiente. Con la
excepción de coco y aceites de palma (que están saturación clasificación), las
grasas insaturadas se encuentran en los aceites vegetales y aliado no baja son
líquidos a temperatura ambiente. grasos trans ácidos se producen cuando los aceites
insaturados son parcialmente hidro- NATed y se llaman arti ciales grasas trans. Se
encuentran principalmente en mantecas vegetales y algunas margarinas y
alimentos. Pequeñas cantidades de ácidos grasos trans naturales se encuentra en los
productos lácteos, algunas carnes y otros alimentos a base de por animales. A pesar
de que trans ácidos grasos tienden a aumentar el colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y disminuir el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), el
de forma natural se producen grasas trans puede tener un efecto beneficioso.
Las grasas dietéticas proporcionan energía, la función como vehículos para
las vitaminas solubles en grasa, sirven como precursores de glandins
prostaciclina, y son una fuente de los ácidos alfa-linolénico ácidos grasos
esenciales, linoleico y. 7 Debido a que los aceites vegetales son fuentes ricas de
ácido linoleico, este nivel se puede cumplir mediante la inclusión de dos
cucharadas por día de aceite vegetal en la dieta. El ácido alfa-linolénico se
encuentra ily primar- en, verduras oscuras de hoja verde, ciertos aceites
vegetales, soja y nueces. La ADMR para la grasa es de 20% a 35% para evitar
la caída de colesterol HDL asociado
con las dietas bajas en grasa very-. 7 Directrices del Programa Nacional de
Educación sobre el Colesterol recomiendan que el 25% y el 35% de las
calorías en la dieta debe provenir de las grasas. 8 La recomendación dietética
diaria para el colesterol es menos de 300 mg. La American Heart
Association recomienda limitar la grasa saturada a menos del 7% y grasos
trans ácidos a menos del 1% de las calorías diarias. 9
Los hidratos de carbono. carbohidratos de la dieta incluyen azúcares simples,
tales como glucosa, sacarosa y fructosa, así como hidratos de carbono
complejos, que son comúnmente llamados almidones. La fibra es una forma
digerible de hidrato de carbo- complejo. Se recomienda que la mayoría de los
hidratos de carbono que se consume en la dieta sea hidratos de carbono
complejos, que son ricos en Ber y una variedad de vitaminas y minerales. Por el
contrario, los azúcares simples no proporcionan ber y, a menos fortificados, por lo
general contienen pocas vitaminas y minerales. Por otra parte, la sacarosa (es
decir, el azúcar de mesa) es CATed implica- en el desarrollo de la caries dental, y
fructosa de la dieta excesiva (por ejemplo, a partir de jarabe de maíz alto en
fructosa en los refrescos y otros alimentos y bebidas endulzadas) se ha asociado
cada vez más con la infancia y la obesidad en adultos, la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares.
La RDA actual para adultos es de 130 g de carbohidratos por día. Algunos
tejidos, tales como el sistema nervioso, requieren la glucosa como fuente de
energía. Aunque esta necesidad puede ser satisfecha por la gluconeogénesis, en
la que los aminoácidos se convertida en glucosa, una dieta deficiente en hidratos
de carbono de por lo general resulta en la pérdida de proteínas del tejido. Los
ácidos grasos a partir de triglicéridos pueden ser convertidos en cetonas y se
utilizan para la energía por otros tejidos del cuerpo cuando la glucosa es
insuficiente; Sin embargo, la producción excesiva cetona puede impulsar el
desarrollo de la cetosis. Puesto que la proteína y lismo metabolito grasa aumenta
la producción de desechos metabólicos osmóticamente activas que deben ser
eliminados a través de los riñones, también hay peligro de deshidratación y
electrolitos desequilibrios. La cantidad mínima de carbohidratos necesarios para
prevenir pérdida de tejido y cetosis es de 50 a 100 g / día. En la práctica, la mayor
parte de la demanda de energía diaria debe ser de fuentes de carbohidratos en la
dieta. Esto se debe a tein pro es una fuente costosa de calorías, y se reparó reco-
grasa de la dieta que no supere el 35% de la ingesta de calorías. El AMDR para la
ingesta de hidratos de carbono es 45% a 65% del total de calorías para evitar una
alta ingesta de grasa. 7
Vitaminas y minerales
Las vitaminas son un grupo de compuestos orgánicos esenciales para numerosas
funciones corporales. Un compuesto no puede ser ed clasificación como una vitamina
a menos que se muestra que una de deficiencia causa la enfermedad. Contrariamente
a la creencia popular, las vitaminas no proporcionan energía directamente. En
cambio, muchos actúan como coen- Zymes, componentes de los sistemas de enzima
requerida para la liberación de energía de proteína, grasa, y hidratos de carbohy-. Las
vitaminas también son necesarios para la formación de las células rojas de la sangre,
hormonas, materiales genéticos, y el sistema nervioso. Son esenciales para el
crecimiento y desarrollo normales.
Hay dos tipos de vitaminas: soluble soluble en agua y grasa. Las cuatro
vitaminas solubles en grasa son las vitaminas A, D,
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 227

E y K. Requieren grasas en la dieta para la absorción y el transporte. Los nueve El hipotálamo contiene el centro de alimentación para el hambre y la
vitaminas solubles en agua son las vitaminas B, que son tiamina vitamina C y, saciedad 1 ( Fig. 10-1). Recibe la entrada neural en el tracto gastrointestinal,
avin ribo, niacina, vitamina B 6, ácido pantoténico, vitamina B 12, ácido fólico, y estaño que proporciona informa- ción sobre la distensión del estómago, señales
bio-. Debido a que cantidades en exceso de las vitaminas solubles en agua son químicas de nutrientes (glucosa, aminoácidos y ácidos grasos) en la sangre,
excretados en la orina, que es menos probable que lleguen a ser tóxico para el y la entrada de la corteza cerebral con respecto a la olfato, la vista, y el
cuerpo, pero las vitaminas solubles en grasa se almacenan en el tejido adiposo y sabor de los alimentos. Centros en el hipotálamo también controlan la
puede alcanzar niveles tóxicos. secreción de varias hormonas (por ejemplo, la tiroides y las hormonas
adrenocorticales) que mentos equilibrio de energía atrasado y el
Los minerales son elementos inorgánicos, no compuestos; sin embargo, a metabolismo.
menudo funcionan como componentes de los sistemas de enzimas cier- Tain,
vitaminas y hormonas. Están involucrados en el metabolismo de la energía, el
equilibrio ácido-base, el mantenimiento de los niveles normales de
hemoglobina, y juegan un papel en la función del sistema nervioso, están
implicadas en la contracción muscular y el desarrollo del esqueleto y el
mantenimiento, y son los principales componentes del tejido óseo. Los
minerales que están presentes en cantidades relativamente grandes en el
cuerpo se llaman principales minerales. Estos incluyen calcio, rus fosfo, sodio,
cloruro, potasio, magnesio, y de la piel sul-. El resto son ed clasificación como minerales;
que incluyen hierro, manganeso, cobre, yodo, zinc, cobalto, fluoruro, cromo,
- +
molibdeno y selenio. lamus Hypotha

Fibra
Nervio vago
La fibra no puede ser digerida por el sistema gastrointestinal humano y no es
ed clasificación como un nutriente; sin embargo, aumenta volumen de las
heces y facilita los movimientos intestinales. ber soluble, del tipo que produce
un gel en el tracto intestinal, se une con el colesterol y evita que sea
absorbida por el cuerpo. ber soluble también reduce la glucosa en sangre. Se
necesitan más estudios para establecer si ber previene el cáncer de colon y
púas células T Fa GHRE lin Estómago
promueve la pérdida de peso. La ingesta diaria adecuada para la BER para
los hombres y mujeres adultos de hasta 50 años es de 38 y 25 g,
La leptina
respectivamente. Los adultos mayores de 50 años de edad deben consumir
pequeñas
30 y 21 g, respectivamente, cada día. La recomendación para los niños varía GLP-1
Insulina
de 19 a 31 g, y la recomendación para los adolescentes es similar a la de los Páncreas
adultos. 7
INTES

CCK

GHRE lin
Intestino
grueso
Re gu la c io NOF Fo DO en tomar

Estabilidad del peso corporal y la composición con el tiempo que requiere la

ingesta de energía coincide con la utilización de energía. fac- tores ambientales,
culturales, genéticos, psicológicos y todo en la ingesta de alimentos y el gasto
energético influencia. Además, el peso corporal está estrechamente controlada por
varios sistemas de control de realimentación fisiológicos que contribuyen a la
regulación del hambre y la ingesta de alimentos. FIGURA 10 -1. Los mecanismos de retroalimentación para el control de la ingesta de alimentos.
Las líneas negras que conducen a - ignals indica retroalimentación te s tha t disminuyen Tite
appe y la alimentación, y con líneas azules + retroalimentación indica te s Igna ls tha t aumentar
Tite appe y alimentación. receptores Stre tch en el s tomach activa te aferente sensorial vaga l
El hambre, el apetito y la saciedad
pa thways tha t de inhibición de la ingesta de alimentos. Péptido similar al glucagón-1 (GLP-1),

El hambre y el apetito están estrechamente asociados con la ingesta de cholecys tokinin (CCK), y la insulina son trointes gas tina l hormonas tha t están re alquilado por
el ción INGES de alimentos y suprimir aún más la alimentación. GHRE lin, que se vuelve
alimentos. La sensación de hambre se asocia con las percepciones sensoriales
arrendada por el s tomach y sma ll INTES púas, Especia lly durante fas ting, s timulates appe
erales SeV, tales como las contracciones rítmicas del estómago y que
Tite. La leptina es una hormona producida por increas ing cantidades de LLS ce FA T medida
“sensación de vacío” en el estómago que estimula a una persona a buscar
que aumentan en s ize; inhibe la ingesta de alimentos. (Modi ed de Guyton AC, Ha ll J E. Libro
alimento. De una persona apetito es el deseo de un determinado tipo de
de texto de Medica l Phys iología 11 ed Philade lphia, PA..: Elsevier Saunders; 2006: 868).
alimentos. Es útil para ayudar a la persona a determinar el tipo de alimento que
se come. Saciedad es la sensación de plenitud o disminución del deseo por la
comida.
228 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Mecanismos de regulación
El control de la ingesta de alimentos se puede dividir en la regulación a
corto plazo, que se refiere a la cantidad de comida que se consume en
una comida o un aperitivo, y intermedios y la regulación a largo plazo, que
se refiere al mantenimiento de las tiendas constantes de nutrientes en los
tejidos, lo que les impide llegar a ser demasiado baja o demasiado alta. 1
Reglamento a corto plazo. La regulación a corto plazo de la ingesta de
alimentos proporciona a una persona con la sensación de ETY sati- y se apaga el
deseo de comer cuando la alimentación adecuada se ha consumido. Se requiere
de mecanismos de retroalimentación rápida que indican la adecuación de la
ingesta de alimentos antes de la digestión ha tenido lugar y nutrientes han sido
absorbidos en la sangre. Estos mecanismos incluyen receptores de estiramiento
que monitorean
el llenado de la gastrointes-
tracto Tinal, receptores orales que monitorean la ingesta de alimentos, y
hormonas del tracto gastrointestinal que suprimen o aumentar la ingesta de
alimentos. Estirar los receptores en el llenado del monitor gastrointestinal tracto
gastrointestinal y enviar impulsos inhibitorios a través del nervio vago al centro
de alimentación para suprimir el deseo de comer. receptores orales controlar la
cantidad de alimento que pasa a través de la boca y envía impulsos al centro de
alimentación para suprimir la ingesta de alimentos. Este efecto se produce a
pesar del hecho de que el tracto gastrointestinal no se ha convertido en el más
mínimo
llena y es
cree que el resultado de diversos factores orales como ING tast-, masticar,
tragar y que la ingesta de alimentos metros. 1
Sin embargo, la inhibición causada por este mecanismo es
considerablemente menos intensa y de duración más corta que la causada
por el llenado gastrointestinal.
Las hormonas del tracto gastrointestinal que contribuyen a la regulación a
corto plazo de la ingesta de alimentos incluyen lecytokinin CHO (CCK), péptido
similar al glucagón 1 (GLP-1), y la grelina. 10,11 Cholecytokinin, que se libera en
respuesta a la grasa en el duodeno, y GLP-1, que se libera desde el intestino
delgado inferior en respuesta a los nutrientes, carbohidratos especial- mente,
tienen un fuerte efecto supresor en el centro de alimentación hipotalámica. La
grelina es una hormona liberada principalmente desde el estómago y en menor
medida por el intestino. Su nivel máximo justo antes de comer y después caer
después de una comida, lo que sugiere que también puede estimular el apetito y
la alimentación. 10 La presencia de alimento en el estómago aumenta la liberación
de insulina y glucagón, ambos de los cuales SUP- prensa las señales de
alimentación neurogénicas del cerebro. 1
Intermedio y regulación a largo plazo. El mediata inter y regulación a largo plazo
de la ingesta de alimentos se determina por la cantidad de nutrientes que se
encuentran en la sangre y en los lugares de almacenamiento. Desde hace tiempo se
sabe que una disminución de la glucosa en la sangre provoca el hambre. Por el
contrario, un aumento en productos de degradación de lípidos tales como ids
ketoac- produce una disminución en el apetito. Una dieta de pérdida de peso
cetogénica (la dieta Atkins) se basa en parte en los efectos supresores del apetito
de cetonas en la sangre.
La evidencia reciente sugiere que el hipotálamo detecta también la
cantidad de energía a través de una hormona llamada
leptina que es producida por las células de grasa. 1 La estimulación de los receptores
de leptina en el hipotálamo se ha demostrado que
producir una disminución en el apetito y la ingesta de alimentos, así como un aumento de
la tasa metabólica y el consumo de energía. También produce una disminución en la
liberación de insulina de las células beta del páncreas, lo que disminuye el
almacenamiento de energía en las células grasas.
Como ses sm entof en e rg y S para volver a la arena Nu tr ic
io nal S tatus
El estado nutricional de un individuo puede ser evaluada en un número de maneras,
incluyendo una historia de la ganancia o pérdida de peso, la ingesta alimentaria, los
síntomas gastrointestinales que afectan a la ingesta de alimentos, la capacidad
funcional y signos físicos de la pérdida de grasa y pérdida de masa muscular. Esta
información se suele combinar con otras medidas objetivas de las reservas de grasa
y la masa muscular esquelética.
Las mediciones antropométricas
Las medidas antropométricas proporcionan un medio para evaluar la composición
corporal, las tiendas en particular de grasa y la masa muscular esquelética. 12 Esto
se realiza por medición de altura, peso, circunferencias del cuerpo, y el grosor de
las diversas áreas de los pliegues cutáneos. Estas mediciones comúnmente se
utilizan para determinar los patrones de crecimiento en niños y apro- ateness de
peso actual en adultos.
El peso corporal es el método más frecuentemente utilizado para evaluar
el estado nutricional; que debe ser usado en combinación con mediciones
de la altura del cuerpo para establecer si una persona está bajo peso o
sobrepeso. Para la medición de peso, los sujetos deben ser idealmente con
ropa ligera y los pies descalzos, el ayuno, y con una der blad- vacía. repetir
las mediciones se hacen mejor en el mismo momento del día.
El índice de masa corporal (IMC) utiliza altura y peso para determinar el
peso saludable (Tabla 10-2). Se calcula para dividiendo el peso en
kilogramos por la altura en metros al cuadrado (IMC = peso [kg] / altura [m 2]).
13 Un IMC de menos de 18,5 es ed clasificación como tener bajo peso y uno
entre 25 y 29,9 se considera sobrepeso. 13 Un IMC igual o mayor que 30,0 se
diagnostica como la obesidad y es ed promovido clasificación en clases I
(IMC 30,0 a 34,9), II (IMC 35.0 a 39.9), y III o la obesidad extrema (IMC>
40). Peso corporal re ECTS tanto la masa corporal magra y el tejido adiposo
y no pueden ser usados ​como un método para describir la composición
corporal o el porcentaje de grasa presente tejido. Estadísticamente, el mejor
porcentaje de grasa corporal para los hombres es de entre 12% y 20%, y
para las mujeres, es entre 20% y 30%. 14 Durante el entrenamiento físico, la
grasa corporal por lo general disminuye, y la magra masa corporal aumenta.
Entre los métodos utilizados para estimar la grasa corporal son
circunferencias del cuerpo, espesor del pliegue cutáneo, la impedancia
bioeléctrica, tomografía computarizada (CT), y resonancia magnética
(MRI). 12 La medición de circunferencias corporales ha recibido atención,
porque el exceso visceral (o intra-abdominal) grasa está estrechamente
asociada con el síndrome metabólico (es decir, un síndrome descrito por un
conjunto de factores de riesgo cardiovascular). 15,16
Las mediciones de espesor del pliegue cutáneo puede proporcionar una evaluación razo-
nable de la grasa corporal, sobre todo si se toma en
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 229

TABLA 1 a 0 - 2 catión i Clase de Overwe dad ight y Obes por el IMC, Wais t Circunferencia, y Asociadas
* Riesgo de Enfermedades

Dis facilidad Ris k * Re t iva a la no rm al Nos IG htand

Circunferencia de la cintura

Me n ≤10 2 cm (≤4 0 in.) Wom ES Me n> 10 2 cm (> 4 0 in.), Mujer es>

IMC (kg / m 2) Ob es it y ss Cla ≤8 8 cm (≤3 5 pulg.) 8 8 cm (> 3 5 pulg.)

underwe vuelo <18.5 - -

Norma l † 18.5-24.9 - -
Exceso de peso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30,0-34,9 yo Alto Muy alto
35,0-39,9 II Muy alto Muy alto
dad extrema EFC ≥40 III Extremadamente alto Extremadamente alto

Índice de masa corporal, índice de masa corporal.

* riesgo de la enfermedad para el tipo 2 tes Diabe, Hypertens de iones, y la enfermedad cardiovascular.

† Aumento wa es t circunferencia un lso puede ser un marcador de mayor riesgo, incluso en personas de Norma L ight nos. Pi-Sunyer FX, Die tz
WH, Becker DM, eta l., Para el l NHLBI Obes dad Educa ción Panel de Expertos Initia tiva en la ca ción Identi, ción lua Eva, y Trea tamento de
Overwe dad vuelo y Obes en adultos. Clinica líneas l guía en el ción Identi ca, ción lua Eva, y Trea tment de Overwe ight y dad Obes en adultos.
1998. NIH ción pública no. 98-4083. Ava ilable en: http: líneas //www.nhlbi.nih .gov / guía / EFC dad / ob_gdlns .pdf

múltiples sitios. Pueden proporcionar información sobre la localización de la

grasa y se puede utilizar junto con nes y mesas de ecuaciones para estimar
el porcentaje de la masa corporal magra y tejido graso. Sin embargo, estas
mediciones son a menudo culto dif de realizar, están sujetos a considerable
ación variabilidad entre los médicos, y no proporcionan informa- ción sobre la
grasa abdominal y intramuscular.
impedancia bioeléctrica implica el uso de electrodos colocados en las
muñecas y los tobillos para enviar un alquiler Cur- inofensiva a través del cuerpo.
El flujo de la corriente se ve afectada por la cantidad de agua en el cuerpo.
Debido sue TIS libre de grasa contiene virtualmente toda el agua y los electrolitos
ING corriente CONDUCTA, las mediciones de la resistencia (es decir, la
impedancia) se pueden utilizar para estimar el porcentaje de grasa corporal
presente.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser utilizados para
pro- imágenes cuantitativas vide de la cual se puede determinar el espesor de la grasa.
La tomografía computarizada también se pueden utilizar para proporcionar estimaciones
cuantitativas de la grasa regional y dar una relación de intraabdominal a la grasa
extra-abdominal. Otra nueva forma de medir la composición corporal es el BOD POD. El
sujeto se sienta en el interior del dispositivo, y el desplazamiento de aire se mide para
determinar cuerpo composi- ción (es decir, frente a la grasa de tejido magro). Debido a
que estos métodos son costosos, por lo general se reservan para los estudios de
investigación.
S UM MA RY CONC EP TS
■ ls NUTRICIONAL STATUS describe la condición del cuerpo re La ted
a la ilability ava y el uso de los nutrientes que proporcionan los ls Teria
energía y ma necesaria para realizar ing las actividades de da ily vida
y para el crecimiento y repa IR de los tejidos corporales .
■ Me lismo Tabo es el órgano zado proce ss whe reby nu trien ts
como ca rbohyd ra s, fa ts, y te p ro en sa re b roken abajo, trans fo
rma, oro del RWIS e conve rted a ce llu la r rgy eno, me un rojo SU
en kiloca lo rie s (KCA lor C). Ca rbohyd ra tes una re p rima fuente
ry del cuerpo de immed ia rgy te eno. Ellos supp ly 4 KCA l / g, un
re s reada en lim ITED Quan tidades asg lycogen y pueden ser
conve rted a los ácidos de TTY fa. Fa ts un re un wa te fuente rgy
concen tra ted libre-r eno. Ellos con ta en 9 KCA l / g y una re s a
rojo en fa LLS t ce como trig lyce paseo s. Pro ins del te, WH ich a b
roken re abajo en a AM ácidos ino, gen RA TE 4 KCA l / g. Howeve
r, la ma ir en ro le está en ild bu ing functiona l y s tructu ra l cuerpo
ins te pro. Excès s Es de cualquiera de las triển ts macronu serán s
reada como trig lyce monta en el anuncio OPI sue e tis.

Estudios de laboratorio

Varias pruebas de laboratorio pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Algunas

de las pruebas más comúnmente realizados son la albúmina sérica y la prealbúmina
para evaluar tus la proteína esta-, el recuento total de linfocitos y la reacción de
■ ls NUTRICIONAL ta tus pueden evaluarse por ción eva lua de la
hipersensibilidad retardada para evaluar la inmunidad celular, y el índice de altura
ingesta tario troquel; anthropome mediciones TRIC tales como
creatinine- para evaluar la proteína del músculo esquelético. La vitamina y mineral de
mediciones de él ight y ight, cuerpo circumfe rencia, y grosor del
deficiencias pueden ser determinados por mediciones de sus niveles en sangre,
pliegue cutáneo; y tes labora tory ts.
saliva, y otro órgano de TIS demanda o mediante la medición de las reacciones
químicas c nutrientes específico.
230 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras

Ove RW e ig htand Ob it y
La Cerebra
theroscleros es,
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en problemas de salud mundiales,
carrera
aumentando el riesgo de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo 2,
enfermedades coronarias, y otros problemas de salud. De acuerdo con
estimaciones recientes en todo el mundo, Apnea del sueño
1,7 mil millones de personas son ed clasificación como sobrepeso, más de 1
mil millones de tener hipertensión, y más de 500 millones tienen diabetes o
intolerancia a la glucosa. 17 ventricular izquierda

La obesidad se de ne como tener exceso de grasa corporal, células de grasa

agrandadas, e incluso un mayor número de células grasas. 18 tonos Fa TTY
Hypertens ion, hipertrofia

Clínicamente, la obesidad y el sobrepeso se han de nido en términos del índice de hígado Ga LLS
es, miocardio l infarto
masa corporal. Históricamente, los diversos organismos mundiales han utilizado Diabetes
diferentes puntos de corte del IMC a de la obesidad ne. En 1997, la Organización
coronarias un theroscleros
Mundial de la Salud (OMS) de nido la variabilidad clasi caciones ous de sobrepeso Os teoarthritis Riesgo de endome tria l
(IMC ≥ 25) y la obesidad (IMC ≥ 30). Esta clasi fue adoptado posteriormente por los cáncer de las arterias
Institutos Nacionales de Salud (NIH). 13 El uso de un corte de IMC de 25 como una inemia Hyperlipoprote
medida del exceso de peso levantado cierta preocupación de que el índice de masa
corporal de algunos hombres podría incrementarse debido al músculo en lugar de
grasa de peso. Sin embargo, se ha demostrado que un corte de IMC de 25 con
sensibilidad puede detectar personas más sobrepeso y no detecta erróneamente las
personas excesivamente delgadas. Una advertencia importante es que etnias Tain Polycys ovarios tic
(mujeres jóvenes)
cier- (por ejemplo, los asiáticos), pueden desarrollar complicaciones de niveles más
bajos de IMC y circunferencia de la cintura que los caucásicos. Esto ha dado lugar a la
etnia especí-c de ni- ciones de ser adoptado (por ejemplo, el sobrepeso en los
asiáticos se de ne como> 23) por la OMS.

La obesidad está asociada con un mayor riesgo para los desarrollos ing
muchos proble- mas médicos, psicosociales y de comportamiento. En cuanto a
los problemas de salud, muchos trastornos son más frecuentes en las personas
obesas (Fig. 10-2). La más importante y común de estos son la hiperlipidemia,
FIGURA 10 -2. Clinica l manifes ta ciones de dad EFC.
la hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria, apoplejía, y diabetes
mellitus tipo 2. El peso incrementado asociado con la obesidad subraya los
huesos y las articulaciones, aumentando la probabilidad de la osteoartritis.
actividad física. La obesidad se sabe que en las familias, lo que sugiere
Ciertos tipos de cáncer (endome- ensayo, próstata, colon, útero, ovario),
un componente hereditario. La pregunta que rodea a esta observación
trastornos tromboembólicos, y enfermedades del tracto gastrointestinal (gastro
es si surge el desorden debido a la dotación genética o ambien- tal
UX re esofágica y enfermedad de la vesícula biliar) también son más frecuentes
influencias. Los estudios de gemelos y niños adoptados han
en los obesos. 19 Otras condiciones asociadas con la obesidad incluyen apnea
proporcionado pruebas de que la herencia contribuye al trastorno. 20 La
del sueño y la disfunción pulmonar, irregularidades menstruales y
actualización más reciente de la obesidad mapa genético humano
complicaciones del embarazo, trastornos psicológicos, y hígado graso no
sugiere que hay cerca de 30 genes candidatos de la obesidad que
alcohólico enferme- dad (discutido en el capítulo 30). Debido a que algunos
pueden contribuir al riesgo de la obesidad en los seres humanos. 21 No se
fármacos son lipófilos y exhiben aumento de la distribución en el tejido graso, la
sabe qué combinaciones de genes y mutaciones están involucrados en
administración de estos fármacos, incluyendo algunos agentes téticas anes-,
estos factores de riesgo y cómo los factores ambientales interactúan con
puede ser más peligroso en personas obesas. Si se requiere cirugía, las
ellos.
personas obesas se curan más lentamente y tienen un mayor riesgo de la
anestesia. la obesidad masiva, debido a su estrecha asociación con tantos
problemas de salud, puede ser considerado como una enfermedad en sí
Aunque los factores genéticos pueden explicar algunas de las variaciones
misma. Es la segunda causa de muerte evitable.
individuales en términos de exceso de peso, Ambiental de los influencias son los
principales contribuyentes. Estos cias en direcciones U incluyen patrones de
alimentación de la familia, la inactividad a causa de los dispositivos y de ahorro de
tiempo de trabajo gastado en el equipo y ver la televisión, la dependencia del
automóvil para el transporte, fácil acceso a los alimentos, la densidad energética de
los alimentos, el aumento del consumo de azúcar endulzado- bev- erages
(especialmente fructosa), 22 y el aumento de tamaño de las porciones. 23 La obesidad
Ca usesof Ove RW e ig htand Ob it y
puede ser en gran medida en influenciada por la disponibilidad de alimentos, la Avor
Los factores que se cree que conducen al desarrollo del sobrepeso y de alimentos, hora del día, y otras señales. La composición de la dieta también puede
la obesidad incluyen la interacción de otype ge- y los factores ser una causal
ambientales, como la dieta y
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 231

los factores, y el porcentaje de grasa en la dieta independientemente de la ingesta total de (Véase el capítulo 33) y sus complicaciones asociadas (diabetes de tipo
INCLUYENDO ing 2 y la enfermedad cardiovascular). 15,16
calorías pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la obesidad. Los factores
psicológicos incluyen el uso de la comida como recompensa, la comodidad, o un medio de
llamar la atención. Comer puede ser una manera de hacer frente a la tensión, la ansiedad y El tejido adiposo y el proceso inflamatorio En
la fatiga mental.
La evidencia reciente sugiere que el exceso de tejido adiposo se asocia
también con una enfermedad crónica en respuesta inflamatoria, que se
caracteriza por anormal de citoquinas produc- ción; aumento de la síntesis de
reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva; y la activación de
Tejido adiposo
inflamatoria PROIN vías de señalización. 26 crónica sistémica la inflamación se
El tejido adiposo ya no es simplemente visto como un voir reservorios para el ha propuesto tener un papel importante en la patogénesis de la resistencia a
almacenamiento de energía. El tejido adiposo es ahora conocido para expresar y la insulina relacionada con la obesidad y el desarrollo de la diabetes tipo 2.
secretar una variedad de péptidos bioactivos, conocidos como ines adipocytok ( por También podría contribuir a un estado de disfunción endotelial, un lípido
ejemplo, leptina, factor de necrosis tumoral-α [TNF-α], interleucina-6 [IL-6]) que anormal pro le, la hipertensión, y vascular en inflamación, todo lo cual
tienen crine automática, paracrina y efectos endocrinos en el cerebro, el hígado, promueve el desarrollo de aterosclerótica enferme- dad cardiovascular. 26,27 Aunque
el músculo esquelético y otros tejidos del cuerpo . 24
hay pruebas de que las vías PROIN inflamatorias se activan en el tejido
adiposo en la obesidad, la fuente de la en mediadores inflamatorios sigue
Además, el tejido adiposo expresa numerosas tores recep- que le permiten siendo poco clara. Además de los adipocitos, el tejido adiposo contiene una
responder a las señales aferentes de los sistemas hormonales tradicionales, matriz de tejido conjuntivo y los macrófagos, lo que puede contribuir a la
así como el sistema nervioso central. A través de este tejido adiposo red producción de mediadores inflamatorios en.
interactiva es integralmente involucrados en la coordinación de una variedad
de procesos fisiológicos, incluyendo el metabolismo energético, la función
neuroendocrina, y la función inmune. Se trata de los aspectos disfuncionales
de estos procesos que se implica- cated en la patogénesis y los efectos
adversos del exceso de tejido adiposo o la obesidad.
Typ ESOF Ob y es it
Se han descrito dos tipos de obesidad basado en la distribución de la grasa:
cuerpo superior e inferior obesidad cuerpo. la obesidad parte superior del cuerpo también
El tejido adiposo como un órgano endocrino
se conoce como central, abdominal, o visceral obesidad. Reducir la Obesidad
El tejido adiposo ahora es reconocido como un órgano endocrino que cuerpo es también conocido como periférico o glúteo-femoral obesidad. Las
produce varias hormonas, incluyendo leptina, un mediador importante de personas con obesidad superior del cuerpo se refieren a menudo como siendo la
peso corporal, y estaño adiponec-, el que se regula la sensibilidad a la forma de una “Apple”, en comparación con aquellos con menor obesidad cuerpo,
insulina y puede estar implicada en la patogénesis de la diabetes tipo 2. 24,25 que son más “pera” forma (Fig. 10-3). El tipo de la obesidad se determina
dividiendo la cintura por la circunferencia de la cadera. Una relación entre cintura
La leptina (del griego y significa “delgado”), un péptido liberado de los y cadera mayor que 1,0 en hombres y 0,8 en mujeres indica obesidad superior
adipocitos, ha llevado a un renovado interés en la función del tejido adiposo del cuerpo. La investigación sugiere que distribu- ción grasa puede ser un factor
y su papel en la homeostasis energética. La leptina actúa a través de la más importante de morbilidad y mortalidad que el sobrepeso o la obesidad.
unión a y ción activa- de los receptores de leptina c específicos encontrados
en varios tejidos periféricas y en muchas áreas del cerebro, incluidas las
regiones específicas del hipotálamo. se sabe que los receptores en estas
regiones hipotalámicas estar involucrado en el apetito, ingesta de alimentos,
la actividad del sistema nervioso simpático, regulación de la temperatura, y
la liberación de insulina por las células beta del páncreas. Los niveles de
leptina aumentan siguiente ingesta de alimentos, la señalización de la
sensación de saciedad, y caen durante el ayuno, la estimulación de la
sensación de apetito. Congénita de leptina de deficiencia se ha asociado
con la hiperfagia (comer en exceso) y la obesidad, alteración de la
termogénesis, resistencia a la insulina, 25 La biología de la leptina en
individuos normales y su implicación en la obesidad y las enfermedades
relacionadas con la obesidad es incierto.

El tejido adiposo también secreta adiponectina, que mentos sensibilidad

lates a la insulina y puede estar implicada en la patogénesis de la diabetes
tipo 2. 24,25 Mientras que el tejido adiposo disfuncional aumenta los niveles de UNA segundo

ciertas otras hormonas y adipocitocinas, los niveles de adiponectina se

FIGURA 10 -3. Dis tribución de tejido adiposo en ( UNA) parte superior del cuerpo o Centra l (vísceras l) dad
reducen, dando lugar a disminución de la sensibilidad a la insulina, EFC y ( SEGUNDO) parte inferior del cuerpo o periphera l (subcutánea) dad EFC. Las personas con EFC
proaterosclerosis, y un medio PROIN inflamatoria que pueden predisponer parte superior del cuerpo dad a menudo se describen como teniendo un cuerpo “en forma de manzana” y
al individuo a síndrome metabólico aquellos con parte inferior del cuerpo Obes dad como que tiene un cuerpo “en forma de pera”.
232 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
La presencia de exceso de grasa en el abdomen fuera de proporción a la grasa
corporal total es un predictor independiente de los factores de riesgo y la mortalidad.
Tanto el IMC y la circunferencia de la cintura se correlacionan positivamente con
total del tejido adiposo del cuerpo, pero circunferencia de la cintura es un mejor
predictor de contenido de grasa abdominal o visceral que el IMC. 28 Una circunferencia
de cintura de 88 cm (35 pulgadas) o mayor en las mujeres y 102 cm (40 pulgadas) o
mayor en los hombres ha sido aso- ciados con un mayor riesgo de salud 13 ( véase la
Tabla 10-2). En general, los hombres tienen más grasa y las mujeres intraabdominal
más grasa subcutánea. Como edad hombres, la proporción de grasa intra-abdominal
a los aumentos de la grasa subcutánea. Después de la menopausia, las mujeres
tienden a adquirir más grasa intra-inal abdom-. El aumento de la ganancia de peso,
el alcohol y bajos niveles de actividad están asociadas con la obesidad central.
Aunque la obesidad central es generalmente considerado como
sinónimo de la grasa visceral, CT o MRI pueden diferenciar obesidad
central en la grasa visceral y la grasa subcu- simul-. los depósitos de
grasa visceral se cree que es más acción lipolítica que la grasa
subcutánea y tienen un mayor potencial de afectar el metabolismo del
hígado, dado el hecho de que los ácidos grasos en su drenaje venoso
ow directamente al hígado. Además de sus efectos lipolíticos,
adipocitos viscerales producen mayores cantidades de
adipocitoquinas (por ejemplo, TNF-α, IL-6), excepto adiponectina
cuyos niveles están disminuidos, lo que resulta en un más resistentes
a la insulina, inflamatoria proin-, y el medio ambiente
proaterosclerótico. Estos cambios contribuyen al desarrollo de
sistémica insu- resistencia lin, hipertensión, hiperlipidemia, y otras
características del síndrome metabólico, 15
El riesgo cardiometabólico representa el riesgo general de desarrollar diabetes
y / o enfermedades cardiovascu- lar aterosclerótica (por ejemplo, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular) debido a un conjunto de factores de riesgo
capaces caciones. Estos incluyen la obesidad abdomi- nal, dislipidemia (niveles
elevados de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad y la disminución de los
niveles de lipoproteínas de alta densidad), la hipertensión, la insulina tancia resis- y
niveles elevados de glucosa en sangre, la presencia de las citocinas inflamatorias,
y fumar. Emergentes factores de riesgo incluyen la disfunción endotelial y un
estado Botic protrombina. Muchos de estos factores de riesgo son también com-
ponentes clave de lo que se denomina la síndrome metabólico ( véase el capítulo
33). 15,16 La obesidad visceral se asocia también con muchas otras condiciones,
incluyendo el cáncer (por ejemplo, cáncer de mama y endometrial), enfermedad de
la vesícula biliar, osteoartritis, irregularidades menstruales e infertilidad
(especialmente como parte del síndrome de ovario poliquístico) (ver Fig. 10-2).
La pérdida de peso causa una pérdida preferente de grasa visceral (debido a
una mayor rotación de las células de grasa visceral que subcutánea) y puede
resultar en la mejora de anormalidades metabólicas y hormonales. Aunque la
obesidad periférica está asociada con venas varicosas en las piernas y los
problemas mecánicos, no es tan fuertemente asociado con el riesgo
cardiometabólico.
P re ve nt io NAND Tre atmentof Ob it y
Se está haciendo hincapié en la prevención de la obesidad. Se ha teorizado
que la obesidad se puede prevenir debido a que el efecto de los factores
hereditarios no es más que moderada.
Un estilo de vida más activo junto con una dieta baja en grasa (<30% de las
calorías) es visto como la estrategia para la prevención. El público objetivo debe
ser niños, adolescentes y adultos jóvenes. 29 Herramientas necesarias para lograr
este objetivo incluyen la promoción de las comidas regulares, aumento de la
ingesta de frutas y verduras, el agua en sustitución de las bebidas que contienen
calorías, disminución del tiempo de ver la televisión, una dieta baja en grasa y
aumento de la actividad. 30 Otros expertos apuntan al período de alto riesgo de 25 a
35 años, la menopausia, y el año después de la pérdida de peso exitosa.
La recomendación actual es que el tratamiento está indicado en
todos los individuos que tienen un IMC de 30 o más, o que tienen un
IMC de 25 a 29.9 o una gran circunferencia de la cintura y dos o más
factores de riesgo. 31
El tratamiento debe centrarse en el estilo de vida individualizado mo- i cación a
través de una combinación de una dieta reducida en calorías y aumentar la
actividad física y la terapia conductual. Antes de comenzar el tratamiento, la
evaluación debe hacerse del grado de sobrepeso, los hábitos alimenticios de la
persona, el nivel de actividad física de la persona, y la presencia de factores de
riesgo y las complicaciones asociadas a la obesidad. 31 También es aconsejable
para determinar las barreras y la disposición de la persona para bajar de peso.
La dieta terapéutica debe ser prescrito individualmente basándose en el
estado y el riesgo de sobrepeso le pro de la persona. 30 La dieta debe ser un
plan personalizado con los objetivos ISTIC real que son 500 a 1000 kcal / día
menor que el consumo actual. El objetivo debe ser para la pérdida de peso ini-
cialmente, seguido de una estrategia para mantener el peso. Existen muchas
dietas populares como Atkins, Ornish, Weight Watchers, y South Beach. Un
estudio reciente que compara varias de estas dietas sugirió que la adherencia a
la dieta, no la dieta en sí, está más estrechamente relacionada con la pérdida
de peso (es decir, la mejor dieta es la que más le gusta a la persona). 32
Hay pruebas convincentes de que el aumento de la actividad física
disminuye el riesgo de sobrepeso y obesidad. Además, se reduce el riesgo
cardiovascular y diabetes más allá que el alcanzado por la pérdida de peso. A
pesar de que la actividad física es una parte importante de la terapia de la
pérdida de peso y ayuda con el mantenimiento de la pérdida de peso, que no
conduce de forma independiente a una pérdida de peso significativa. 33
Puede, sin embargo, ayudar a reducir la grasa abdominal, aumentar la aptitud
cardiorrespiratoria, y prevenir la disminución de la masa muscular que ocurre a
menudo con la pérdida de peso. El ejercicio se debe comenzar lentamente con
la duración y la intensidad aumentó independientes entre sí.
Las técnicas para el cambio de comportamiento incluyen el autocontrol de los
hábitos alimentarios y la actividad física, manejo del estrés, control de estímulos,
resolución de problemas, gestión de contingencia, la reestructuración cognitiva,
puerto SUP- social y prevención de recaídas. 30 Farmacoterapia y cirugía están
disponibles como complementos a los cambios de estilo de vida en las personas
que cumplen criterios específicos c. La farmacoterapia se considera generalmente
como la dieta, el ejercicio sólo después combinada y terapia conductual han
estado en vigor durante un período de tiempo razonable. la cirugía de pérdida de
peso por lo general se limita- das a las personas con un IMC superior a 40,
aquellos con un IMC mayor de 35 años que tienen condiciones comórbidas y en
los que los esfuerzos en la terapia médica han fracasado, y los que tienen
complicaciones de la obesidad extrema. Sin embargo, estudios más recientes han
demostrado el potencial
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 233

bene t de ofrecer la cirugía para pacientes con niveles aún más bajos de laPrevención y Control de Enfermedades (CDC) reunió un comité de
obesidad (por ejemplo, IMC> 30 con condi- ciones concomitantes como diabetes). 34
expertos para elaborar recomendaciones para la evaluación, prevención
y tratamiento de este problema de salud pública. 37 Sus recomendaciones
incluyen una evaluación anual del estado de peso en todos los niños
por surement medi- de altura y peso para determinar el IMC para la
Obesidad infantil edad y comparándolo con curvas de crecimiento estándar. Los niños
que tienen de 2 a 18 años de edad con un IMC mayor o igual al
La obesidad es el trastorno nutricional más prevalente que afecta a percentil 95 para la edad y el sexo o un IMC superior a 30 (lo que sea
la población pediátrica en los países industrializados del mundo. 35,36 La menor) deben ser clasifi- cado como obesos. Aquellos niños con un IMC
definición de la obesidad en los niños es un IMC en o sobre el sexo mayor o igual al percentil 85, pero menor que el percentil 95 para la
y edad especí c percentil 95, mientras que un IMC entre el percentil edad y el sexo debe ser colocado en la categoría de sobrepeso.
85 y 95a se de ne como el sobrepeso. 34 Estos criterios se han
seleccionado porque corresponden a un IMC adultos de 30 y 25,
respectivamente. 37 Los hallazgos de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (NHANES), realizados entre 2008 y Dado que la obesidad adolescente es predictivo de la obesidad en adultos, el
tratamiento de la obesidad infantil es deseable. 36 Los objetivos del tratamiento de
la obesidad no complicada se dirigen hacia una alimentación saludable y la
2010, indicó que el 16,9% de los niños y adoles- centes eran actividad, no consecución de peso corporal ideal. Las familias se les debe
obesos. 35
enseñar el conocimiento de los hábitos alimenticios actuales, actividad y
La mayor preocupación de la obesidad infantil es que los niños obesos comportamiento de los padres y cómo modificarlos. En los niños con
crecerán hasta convertirse en adultos obesos. Los proveedores de salud están complicaciones secundarias a la obesidad, el objetivo médico debe ser mejorar
empezando a ver la hipertensión, dislipidemia, diabetes tipo 2, y el estigma ese problema. Las las intervenciones de pérdida de peso debe incluir a todos los
psicosocial en niños y adolescentes obesos. En América del Norte, la diabetes miembros de la familia y ERS caregiv-; comenzar temprano en un punto cuando
tipo 2 representa en la actualidad la mitad de todos los nuevos diag- ses de la la familia está lista para el cambio; y ayudar a la familia a aprender a controlar los
diabetes (tipo 1 y tipo 2) en algunas poblaciones de adolescentes. 38 Además,
patrones de alimentación y actividad y hacer pequeños cambios y aceptables en
hay una preocupación creciente de que la obesidad infantil y adolescente
estos patrones.
pueden ser asocia- dos con consecuencias psicosociales negativas tales como
la baja autoestima y la discriminación por parte de los adultos y compañeros. 34

La obesidad infantil está determinada por una combinación de factores
hereditarios y ambientales. Se asocia con padres obesos, la diabetes gestacional
y el aumento de peso excesivo durante el embarazo, lactancia artificial, de estilo
para ser padres, los hábitos alimentarios de los padres, la elección de alimentos
de alta densidad energética, patrones alimenticios erráticos, etnicidad y estilo de
vida sedentario. 34-36,38,39 Los niños con padres con sobrepeso están en mayor riesgo.
Uno de los factores que conducen a la obesidad infantil es el aumento de la
inactividad. El aumento de las percepciones que los barrios no son seguros se ha
traducido en menos tiempo pasado fuera de juego y caminar y pasar más tiempo
en interiores participar en actividades sedentarias como ver la televisión y el uso
del ordenador. ING televisión vista- se asocia con el consumo de bocadillos ricos
en calorías y la disminución de la actividad interior. Los estudios han demostrado
una disminución del 10% en el riesgo de obesidad para cada hora por día de
actividad física moderada a vigorosa, mientras que el riesgo aumentó en un 12%
por cada hora por día de visualización tele-. 38 Los niños obesos pueden tener
también una de cit en el reconocimiento de la sensación de hambre, tal vez
derivada de los padres que usan la comida como catión gratificación. El impacto
de la comida rápida, el aumento de tamaño de la porción, la densidad de calorías,
azúcar endulzado refrescos y alimentos (especialmente fructosa), 22
Los niños con sobrepeso y obesos deben ser tratados utilizando un método por
etapas en función de su edad, índice de masa corporal, y las comorbilidades
relacionadas. objetivos de la dieta deben centrarse en las comidas bien balanceadas
con un enfoque saludable a la comida. estrategias especí C puede incluir la
reducción de alimentos ricos en calorías c alta específicas o un equilibrio apropiado
de los alimentos que son baja, media, y alta en calorías. Las dietas comerciales se
deben usar con precaución. El tratamiento farmacológico y la cirugía iatric bar- deben
reservarse para los niños con complicaciones y para la obesidad severa,
respectivamente.
S UM MA RY CONC EP TS
■ dad Obes, que se refiere a exceso de t fa cuerpo resultante de
consumo de lories ca en exceso de los gastada para el ejercicio y
actividades, ECTS re el influencias de la herencia; socioeconom
ic, cultura l, y factores environmenta l; psychologica l influencias; y
la actividad Leve ls.

■ Overwe ight y EFC dad son de plazo ined por mediciones de índice de
masa corporal (IMC) y WA es t circunferencia, que se utiliza para de
término ine la tribution dis de cuerpo fa t en términos de uppe r o parte
y alimentos de alto índice glucémico es probable que contribuyen al
inferior del cuerpo Obes dad. En el cuerpo superior o Centra l (vísceras
aumento de peso en niños y adolescentes.
l) dad EFC, los adipocitos re arrendar ácidos TTY fa libre y adipoquinas
tha t aumento del riesgo Cardiome tabolic y producir muchos de los e
Diagnostico y tratamiento. Dada la enormidad del problema del
fectos adversos de dad EFC.
sobrepeso y la obesidad en los niños, la American Medical
Association (AMA), el Departamento de Salud y Servicios Humanos
de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), y los Centros para

(continuado)
234 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ Los riesgos Associa TED con EFC dad incluyen hyperlipidem Ia, res
insulina es tancia, y Hypertens ion, que TOGE Ther predisponer al
desarro llo de tipo 2 tes Diabe me llitus y una la enfermedad
cardiovascular rosclerotic (e .g., Arteria corona ry enfermedad, s
Troke). dad Obes es un Associa lso ted con ga llbladder enfermedad,
infertilidad, os rthritis TEOA, s apnea LEEP, ciones se complica de
embarazo, para hombre trua l irregularidades, enfermedad nona
lcoholic fa TTY hígado, trastornos tromboembólicos, y pobres hea
herida ling.
■ Infancia Obes dad se Becom Ing increas una vez más Preva
prestaron NUTRICIONAL trastorno l tha t predispone a los niños y
adolescentes a Hypertens iones, dys Lipidem IA, tes tipo 2 Diabe
me llitus y psychosocia ls tigma.
ONU de rn UTR ic io NAND Ea t en g Dis o
ERS rd
La desnutrición continúa siendo un problema de salud importante en todo el
mundo. 40 La desnutrición proteico-energética es más evidente en los países en
desarrollo del mundo, donde es indirectamente responsable de la mitad de todas
las muertes de niños pequeños. 41 Incluso en los países desarrollados, la
malnutrición sigue siendo un problema.
Ma ln UTR que io nand S alquitrán va t io n
La desnutrición y el hambre son las condiciones en las que una persona no
recibe o no puede utilizar una cantidad adecuada de nutrientes para la
función del cuerpo. Una dieta adecuada debe proporcionar energía ciente en
forma de los hidratos de carbo-, grasas, y proteínas; aminoácidos esenciales
y ácidos grasos para su uso como bloques de construcción para la síntesis
de proteínas y lípidos estructurales y funcionales; y las vitaminas y minerales
necesarios para funcionar Zymes como coen- u hormonas en los procesos
metabólicos vitales o, como en el caso del calcio y fosfato, como importantes
componentes estructurales de hueso. 42
Entre las muchas causas de la malnutrición son la pobreza y la falta de
conocimiento acerca de las necesidades nutricionales, enfermedades agudas y
crónicas, y las restricciones dietéticas autoimpuestas. Las personas sin hogar,
los ancianos y los niños de los pobres a menudo demuestran los efectos de la
desnutrición proteica y energética, así como vitaminas y min- eral de Ciencias.
Incluso el uente af puede dejar de reconocer que los bebés, adolescentes y
mujeres embarazadas han aumentado las necesidades nutricionales. Algunos
tipos de la malnutrición son causadas por enfermedades agudas y crónicas,
tales como
trastornos de malabsorción. Por el contrario, los trastornos alimentarios clínicos son
causados ​por la enfermedad psiquiátrica.
Prote en Energía desnutrición
La desnutrición proteico-energética representa un agotamiento de los tejidos magros
del cuerpo causadas por el hambre o una combinación de hambre y el estrés
catabólico. Los tejidos magros son los tejidos sin grasa, metabólicamente activas del
cuerpo, es decir, los músculos esqueléticos, vísceras, y células de la sangre y el
sistema inmunológico. Debido a que los tejidos magros son el compartimiento más
grande del cuerpo, su tasa de pérdida es el principal determinante del peso corporal
total en la mayoría de los casos de la desnutrición, la energía de la proteína.
Gran parte de la literatura sobre la malnutrición y la inanición ción se ha
ocupado de los bebés y los niños en los países subdesarrollados en los que
los resultados de la privación de alimentos en una ingesta inadecuada de
proteínas y calorías para satisfacer las necesidades de energía del cuerpo. La
desnutrición proteico-energética en esta población comúnmente se divide en
dos condiciones diferentes: el marasmo (proteínas y calorías de eficiencia) y
el kwashiorkor (proteína de eficiencia). Los cambios patológicos para ambos
tipos de desnutrición incluyen deficiencias inmunodeficiencia humoral y
celular resultantes de pro- tein de ciencia y la falta de mediadores inmunes.
Hay síntesis deteriorada de pigmentos de la piel y el cabello (por ejemplo, el
color del pelo puede cambiar y la piel puede llegar a ser hiperpigmentada)
debido a la falta de sustrato (tirosina) y coenzimas.
Hay dos compartimentos funcionales que intervienen en la distribución de
las proteínas en el cuerpo: la compartimento somática, representada por los
músculos esqueléticos, y el compartimento visceral, representado por las
reservas de proteínas en órganos del cuerpo, principalmente el hígado. 42 Estos
dos compartimentos están reguladas de manera diferente, con el
compartimento somática siendo afectado más gravemente en el marasmo y el
compartimento visceral afectado más gravemente en kwashiorkor.
Marasmo representa una pérdida progresiva de las tiendas de la masa
muscular y de grasa debido a la ingesta inadecuada de alimentos que es igual de
deficiente en calorías y proteínas. 42,43
Es el resultado de una reducción en el peso corporal ajustado por edad y
tamaño. El niño con marasmo tiene una apariencia perdido, con la
pérdida de masa muscular, retraso del crecimiento, y la pérdida de grasa
subcutánea; un abdomen protuberante (de hipotonía muscular); piel
arrugada; pelo ralo, seco y sin brillo; y la tasa de depresión cardíaca,
presión arterial y la temperatura corporal. La diarrea es común. Desde la
función inmune se deteriora, las infecciones concurrentes se producen y
colocan tensión adicional en un cuerpo ya debilitado. Una característica
importante de mus maras- es la falta de crecimiento; si la comida no está
ciente RESPETA, estos niños no alcanzarán su estatura potencial. 43
kwashiorkor los resultados de una de deficiencia en proteína en las dietas que
son relativamente altos en carbohidratos. 42,43 El termino kwashiorkor proviene de
una palabra africana que significa “la enfermedad que sufre el niño desplazado,”
debido a que la condición se desarrolla poco después de que un niño se desplaza
de la mama después de la llegada de un nuevo bebé y se coloca en
 CAPÍTULO 10 Trastornos del estado nutricional 235

una alimentación papilla de almidón. El kwashiorkor es una forma más

severa de desnutrición que el marasmo. A diferencia de mus maras-,
severa deficiencia de proteína de se asocia con pérdida severa del
compartimiento de la proteína visceral con una hipoalbuminemia tante
resul- que da lugar a un edema generalizado o dependiente. El niño con
kwashiorkor se presenta generalmente con edema, piel descamantes, pelo
decolorado, anorexia, y la apatía extrema (Fig. 10-4). Hay “pintar” AKY
lesiones de la piel de la cara (Fig.10-5), las extremidades y el perineo y el
cabello se vuelve de un color arena o rojizo, con despigmentación lineal
(signo AG). 43

No es la falta de crecimiento generalizado y músculo wast- ing como en el

marasmo, pero la grasa subcutánea es normal, ya que la ingesta de calorías es
la adecuada. Otras manifestaciones incluyen lesiones de la piel, hepatomegalia
y hombres abdo- distendidas, extremidades frías, y la disminución del gasto
cardíaco y taquicardia.

El marasmo-kwashiorkor es una avanzada proteína-rie de Calo- cit junto

con una mayor necesidad de proteínas o pérdida. Esto se traduce en una
disminución rápida de antropométrica

Ha IR
cambios
IGN Bandera s

Falta de crecimiento

FIGURA 10 -5. Bebé con síntomas tivos índica de Kawashiokor, un PROTE tario mueren en de
Apa thy,
eficiencia, como ll como vitam en B de eficiencia. (A partir de los Centros para el Control y
irritabilidad
Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Biblioteca de imágenes. Nº 6180.)

mediciones con edema obvio y el desgaste y la pérdida de masa de

órganos. Un aspecto esencial de la desnutrición tein-energía pro- grave es
la degeneración grasa de diversos órganos tales como el corazón y el
Pérdida
hígado. Esta degeneración provoca subclínica y disfunción cardíaca
muscular
manifiesta, espe- cialmente cuando la malnutrición se acompaña de edema.
Hígado graso Un segundo aspecto perjudicial es la pérdida de grasa subcutánea, lo que
reduce notablemente la capacidad del cuerpo para regular la temperatura y
el almacenamiento de agua. Como consecuencia, los niños desnutridos se
deshidratan y hipotérmico más rápidamente y con mayor severidad que los
niños desnutridos Mally ni-. 40 La mayoría de los niños con desnutrición
Vellosidades un trofeo de
sma ll INTES púas,
proteico-energética severa tienen las infecciones asintomáticas porque sus
Diarrea sistemas inmunológicos no responden adecuadamente.

ción Depigmenta La desnutrición en Trauma y Enfermedad

de la piel
En las sociedades industrializadas, la desnutrición proteico-energética ocurre con
toses Derma mayor frecuencia secundaria a un traumatismo o enfermedad. la malnutrición
secundaria de la proteína-energía Kwashiorkor-como ocurre más comúnmente en
asociación con enfermedades agudas metabólicos hiper, tales como trauma,
quemaduras, y sepsis. 44 secundaria de la proteína-energía desnutrición
Marasmus-como típicamente resulta de enfermedades crónicas tales como la
Edema
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca
(lbuminemia hypoa)
congestiva, el cáncer y la infección por VIH. Aproximadamente la mitad de todas las
personas con experiencia con el cáncer
FIGURA 10 -4. Clinica l manifes ta ciones de kwashiorkor.
236 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
pérdida de tejido, en el que el tumor induce cambios metabólicos que
conducen a una pérdida de tejido adiposo y la masa muscular. 45
En adultos sanos, la homeostasis de la proteína corporal se man-
CONTENIDAS por un ciclo en el que la pérdida neta de la proteína
en el estado postabsorptive se corresponde con una ganancia neta
de proteína postprandial. 46 En las personas con lesiones graves o la
enferme- dad, la degradación de proteínas neta se acelera y la
reconstrucción de la proteína alterada. masa de proteína se pierde
del hígado, el tracto gastrointestinal, los riñones y el corazón. Como
la proteína se pierde del hígado, la síntesis hepática de proteínas
disminuye, y los niveles de proteína de plasma disminuya. También
hay una disminución de las células inmunes. La cicatrización de
heridas es pobre, y el cuerpo es incapaz de luchar contra la
infección debido a las múltiples disfunciones inmunológicas en todo
el cuerpo. El tracto gastrointestinal sufre atrofia de la mucosa con la
pérdida de las vellosidades en el intestino delgado, RESULTEN en
malabsorción. La pérdida de proteína del músculo cardiaco conduce
a una disminución de la contractilidad miocárdica y el gasto
cardíaco. Los músculos que se usan para respirar se debilitan, y la
función respiratoria se convierte en peligro como proteínas
musculares se utilizan como fuente de combustible.
En pacientes hospitalizados, la desnutrición aumenta las tasas de
mor- morbilidad y mortalidad, incidencia de complicaciones y duración de
la estancia. La malnutrición puede presentar en el momento de la
admisión o desarrollar durante la hospitalización. El paciente
hospitalizado menudo NDS comer una dieta culto DIF sana y
comúnmente tiene restricciones de alimentos y la ingesta de agua en la
preparación para las pruebas y la cirugía. Dolor, medicamentos, dietas
especiales, y el estrés puede disminuir el apetito. Incluso cuando el
paciente está lo suficientemente bien como para comer, estar solo en una
habitación donde pueden recibir tratamientos desagradables no es
propicio para comer. Aunque los pacientes izadas hospitalizaciones
pueden parecen necesitar menos calorías porque están en reposo en
cama, su necesidad real de la ingesta de calorías puede ser mayor
debido a otros gastos de energía. Por ejemplo, más calorías se gastan
durante la fiebre, cuando se aumenta la tasa metabólica.
Diagnóstico
Ninguna medida diagnóstica única se cientemente precisa para servir como
una prueba confiable para la malnutrición. Técnicas de evaluación nutricional
incluyen la evaluación de la ingesta alimentaria, mediciones antropométricas,
nación exami- clínica y pruebas de laboratorio. 44 Evaluación de peso es
particularmente importante. El peso corporal se puede evaluar en relación con
la altura utilizando el IMC. Evaluación de la composición corporal se puede
realizar mediante inspección o el uso de medidas antropométricas tales como
pliegue de la piel con grosor. La albúmina sérica y prealbúmina se utilizan en
el diagnóstico de malnutrición de proteínas-calorías. Albúmina, que
históricamente ha sido utilizado como un determinante del estado nutricional,
tiene una piscina cuerpo relativamente grande y una
vida media de 20 días y es menos sensible a los cambios en la nutrición de
prealbúmina, que tiene una vida media más corta y un grupo relativamente
pequeño cuerpo. 44
Tratamiento
El tratamiento de la desnutrición severa de proteínas y calorías implica el
uso de medidas para corregir las anomalías trolyte UID y elec- y reponer
las proteínas, calorías y micronutrientes. 44 El tratamiento se inicia con una
pequeña cantidad de proteínas y calorías basado en el peso real de la
persona. es necesaria la administración simultánea de vitaminas y
minerales. O bien la ruta enteral o parenteral se puede utilizar. El
tratamiento debe llevarse a cabo lentamente para evitar complicaciones. La
administración de agua y sodio con hidratos de carbono puede sobrecargar
un corazón que ha sido debilitado por la malnutrición y resultar en una falla
congestiva. La alimentación enteral pueden resultar en síntomas de
absorción mal- debido a anomalías en el tracto gastrointestinal.
Realimentación edema es un edema dependiente benigna que resulta de la
reabsorción renal de sodio y pobres de la piel y la integridad de los vasos
sanguíneos. Se trata con elevación del área dependiente y restricciones de
sodio modestos. Los diuréticos son ineficaces y pueden agravar las
deficiencias de electrolito.
Trastornos de la alimentación
Los trastornos alimentarios, que incluyen anorexia nerviosa, anorexia mia buli-, y el
trastorno de atracones y sus hormigas variabilidad que el resultado de perturbaciones
graves en el comer, tales como la restricción de la ingesta y atracones, con una
preocupación excesiva sobre la forma del cuerpo o el peso corporal. 47-50 trastornos de la
alimentación normalmente se presentan en niñas adolescentes y mujeres jóvenes,
aunque el 10% de los casos de anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se producen en
niños y hombres. 51 trastorno por atracón es más frecuente en hombres que en la
anorexia nerviosa y la bulimia combinado. En comparación con las mujeres, los
hombres tienden a experimentar menos presión para participar en comportamientos
tales como el vómito autoinducido o el uso de laxantes cuando el comer
excesivamente, menos de una sensación de pérdida de control cuando los atracones,
y una mayor tendencia a utilizar el ejercicio compulsivo en lugar de purga para el
control de peso. 51
Los trastornos alimenticios son más prevalentes en las sociedades
industrializados y ocurren en todos los grupos étnicos y socioeconómicos
importantes. Una combinación de factores genéticos, cal neurochemi-, de
desarrollo y factores socioculturales se cree que contribuyen al desarrollo de
los trastornos. 47,48
La Asociación Americana de Psiquiatría de Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, quinta edición
(DSM-5) ha establecido criterios para el diagnóstico de la anorexia
nerviosa, la bulimia nerviosa y trastorno por atracón. 52 Aunque estos
criterios permiten a los médicos realizar un diagnóstico en personas con
un espec co comer dis- fin, los síntomas a menudo se producen a lo largo
de un continuo entre los de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.
Preocupación por el peso y excesivo auto-evaluación de peso y la forma
son comunes a ambos trastornos, y las personas con trastornos de la
alimentación puede demostrar una mez- cla de ambos trastornos. 48 La
tríada de la mujer, que incluye la disponibilidad de energía baja, disfunción
menstrual,
 CAPÍTULO 10
tales como amenorrea, y la densidad ósea baja, 53 no cumple con los estrictos criterios
del DSM-5 de la anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, pero comparte muchas de las
características y preocupaciones terapéuticas (véase el Capítulo 44). Las personas
con trastornos de la alimentación pueden requerir evaluación concomitante para
enfermedades psiquiátricas debido a trastornos de la alimentación a menudo se
acompañan de estado de ánimo, la ansiedad y los trastornos de personalidad.
Anorexia nerviosa
anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación que usualmente comienza
en la adolescencia y se caracteriza por deter- minado la dieta, a menudo
acompañada de ejerci- cio compulsivo y, en un subgrupo de personas, purgas
con o sin trastorno por atracón, resultando en bajo peso sostenida. 54 Otras
características incluyen una imagen alterada del cuerpo, un temor generalizado
de convertirse en obesos, y la obsesión con el consumo de calorías
severamente restringida.
Las causas de la anorexia parecen ser multifactorial, con factores
determinantes que incluyen genética de influencia, los rasgos de persona-
lidad de perfeccionismo y compulsivo, trastornos ety anxi-, antecedentes
familiares de depresión y la obesidad, y los compañeros, familiares, y las
presiones culturales con respecto a la apariencia . 54 Otros trastornos
psiquiátricos a menudo coexisten con anorexia nerviosa, como la depresión o
distimia mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo.
Muchos sistemas de órganos se ven afectados por la desnutrición que se
presenta ción de las personas con anorexia nerviosa. La severidad de las
anomalías tiende a estar relacionado con el grado de desnutrición y se invierte
por la realimentación. La complicación más frecuente de la anorexia es orrhea
amen- y la pérdida de las características sexuales secundarias con niveles
disminuidos de estrógenos, que eventualmente pueden conducir a osteoporosis.
La pérdida de hueso puede ocurrir en mujeres jóvenes después de un período
tan corto de la enfermedad como 6 meses. 48 Se han reportado fracturas por
compresión sintomáticos y cifosis. El estreñimiento, intolerancia al frío y el
fracaso a tiritar en frío, bradicardia, hipotensión, disminución de tamaño del
corazón, cambios electrocardiográficos, anormalidades de la sangre y de los
electrolitos, y la piel con lanugo (es decir, cantidades de pelo ne aumentado) son
comunes. También pueden producirse anomalías en la función cognitiva. El
cerebro pierde tanto la sustancia blanca y gris durante la pérdida de peso
severa; resultados de la restauración de peso a cambio de la materia blanca,
pero una cierta pérdida de materia gris pueden persistir. 54 muertes súbitas
inesperadas han sido reportados; el riesgo parece aumentar a medida que el
peso cae a menos de 35% a 40% del peso ideal. Se cree que estas muertes son
causadas por insuficiencia degeneración y corazón de miocardio en lugar de
arritmias.
El aspecto más exasperante del tratamiento de la anorexia es la
incapacidad de la persona con anorexia reconocer que hay un problema.
Debido a que la anorexia es una forma de morir de hambre, puede conducir
a la muerte si no se trata. Un enfoque multidisciplinario parece ser el método
más eficaz de tratamiento de personas con el trastorno. Los objetivos del
tratamiento están comiendo y el aumento de peso, y los esfuerzos para
trabajar en psicológica, la relación y emociones cuestiones cionales. Adultos
cuyo peso es más de 25% por debajo del peso esperado (o con una menor
pérdida de peso, si existen condiciones médicas coexistentes o
psiquiátricos,
Trastornos del estado nutricional 237
o ambos) y niños o adolescentes que están l peso Osing rápidamente
generalmente requieren hospitalización para asegurar una ingesta de
alimentos adecuada y para limitar la actividad física. 54
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa se de ne por atracones recurrentes y actividades que
incluyen vómitos, ayuno, ejercicio excesivo, y el uso de diuréticos,
laxantes o enemas para compensar ese comportamiento. La bulimia
nerviosa suele comenzar durante la adolescencia, con un período de pico
del inicio de alrededor de 18 años de edad. 55 En contraste con anorexia
Ner- VOSA, que se caracteriza por un peso que es menos de 85% de lo
normal, la mayoría de las personas con VOSA bulimia ner- son de peso
normal. El trastorno puede ser ciados aso- con otros trastornos
psiquiátricos tales como trastorno de ansiedad o depresión. También hay
una asociación con el abuso de sustancias y conductas de riesgo y
autodestructivas. 55
Las complicaciones de la bulimia nerviosa incluyen las resultantes de
comer en exceso, el vómito autoinducido, abuso y catártico y diurético. 55-57 Entre
los cationes complicaciones de vómito autoinducido son trastornos
dentales, parotiditis, y trastornos de UID y electrolitos. anormalidades
dentales, tales como dientes sensibles, el aumento de caries den- Tal, y
la enfermedad periodontal, se producen con vómitos frecuentes debido a
que el alto contenido de ácido del vómito provoca esmalte de los dientes
para disolver. Esofagitis, disfagia y estenosis esofágica son comunes.
Con fre- cuentes vómitos, a menudo es UX re del contenido gástrico
hacia el esófago inferior, debido a la relajación del esfínter esofágico
inferior. El vómito puede causar neumonía ración aspi-, especialmente en
estado de embriaguez o debilitan- personas tated. El potasio, cloruro, y el
hidrógeno se pierden en el vómito, y vómitos frecuentes predispone a la
acidosis metabólica con hipopotasemia (véase el capítulo
8). Una respuesta física inexplicable a los vómitos es el desarrollo de
benigna, agrandamiento de las glándulas parótidas sin dolor.
Los pesos de las personas con bulimia nerviosa pueden fluctuar, aunque
no a los niveles peligrosamente bajos observados en la anorexia nerviosa.
Sus pensamientos y sentimientos van desde el miedo de no ser capaz de
dejar de comer a una preocupación por ganar demasiado peso. También
experi- sentimientos de ENCE de tristeza, ira, culpa, vergüenza y baja
autoestima.
Las estrategias de tratamiento incluyen los tratamientos psicológicos y
farmacológicos. La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento psicosocial
utilizado predominantemente. 56
Esta terapia está diseñada para ayudar a las personas se dan cuenta de
otras formas de lidiar con los sentimientos que precipitan el deseo de purgar
y para tratar de corregir las creencias de mala adaptación con respecto a su
propia imagen. A diferencia de las personas con anorexia nerviosa, bulimia
nerviosa personas con están molestos por las conductas practicadas y los
pensamientos y sentimientos experimentados, y están más dispuestos a
aceptar ayuda. agentes farmacoterapéuticos incluyen los antidepresivos
tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de sero- Tonin selectivos, y otros
medicamentos antidepresivos. 55
238 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
Trastorno por atracones
trastorno por atracón se caracteriza por comer demasiado en un corto período
de tiempo, comer demasiado rápido, comer solo, comer cuando no tiene
hambre, y la sensación incómoda hábilmente completa. A diferencia de la
bulimia nerviosa, las personas con trastorno por atracón no se involucran en
conductas compensatorias como el vómito y abuso de laxantes. La gran
mayoría de las personas con trastorno por atracones tienen sobrepeso, ya su
vez, las personas obesas tienen una mayor prevalencia de trastorno de
atracones que las poblaciones no obesos. 56-59 Las complicaciones físicas
asociadas con órdenes dis- atracones suelen ser secundarias a la obesidad
operadora.
El objetivo principal de la terapia para los trastornos de comer compulsivamente es
establecer un patrón de alimentación saludable regular. Las personas con trastornos de
atracones que han sido tratados con éxito por su trastorno de la alimentación han
informado de que MAK- ing planes de comida, comer una dieta equilibrada en las tres
comidas regulares al día, evitando alimentos ricos en azúcar y otros alimentos en exceso,
la grabación de la ingesta de alimentos y el atracón -Comer episodios, hacer ejercicio
regularmente,
Nding actividades alternativas, y
evitar el alcohol y las drogas son útiles en el mantenimiento de sus comportamientos
alimentarios más saludables después del tratamiento.
S UM MA RY CONC EP TS
■ rnutrition unde, que puede ir desde un sí lectivo de deficiencia de
nutrientes como la ingle a s Tarva ción, es una de las causas mos t
extendidas de morbilidad y morta lidad en el mundo. Prote en
energía ma lnutrition en este POBLACIÓN se divide comúnmente
en dos dis tinct condiciones: marasmo, (prote en y ca lorie de
eficiencia) en el que hay una pérdida grea t de prote desde la SKE
le ta l músculo compa rtamento ; y kwashiorkor (prote en de
ciencia), en la que hay una pérdida ter grea de vísceras l ins Prote,
en particular los del hígado.
■ lnutrition Ma es un campo común lso durante la enfermedad, la
recuperación del trauma, y ​hospita ción liza. Los e fectos de ma lnutrition y
s Tarva ción en la función del cuerpo están muy extendidas, incluyendo la
pérdida de masa muscular, IMPA función inmunológica IRED y hea de
heridas ling, disminución de Tite appe, pérdida de lcium ca y Te fosfa de
hueso, anovula ción y amenorrea en las mujeres, y la disminución de la
función tes cular en los hombres.
■ trastornos Ea Ting, que incluyen anorexia ne rvosa, IA bulim, y
binge-ea ting disorde r, son trastornos TRIC psychia caracterizadas
por DIS graves turbances en ea ting, como res intencional triction de
admisión y ea binge ting, ya que como ll el exceso de conce ive rn
Referencias
sobre el cuerpo nos vuelo y forma. Anorexia ne rvosa se caracteriza
por una refusa l a ma INTA en am inima LLY norma l cuerpo que ight;
nervosa ia bulim se caracteriza por episodios tivos secre de atracones
2. Ross MH, Pawlina W. Histología. 6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters
seguido de comportamientos Compensa conservadores tales como iting
vom inducida-LF se; y binge ea trastorno ting se caracteriza por el consumo
de unusua LLY grandes cantidades de alimentos en un corto período de
tiempo tha t no es seguido por comportamientos conservadores Compensa.
REVIEWEXERCISES
1. Estabilidad de peso corporal y la composición a través del tiempo
requiere que la energía (alimentos) utilización de la energía partido de
admisión.
A. De nir los términos hambre y apetito y
describir su papel en la regulación de la ingesta de alimentos.
SEGUNDO. Diferenciar entre corto y largo plazo
el control de la ingesta de alimentos y el mecanismos
neurales y hormonales implicados en su regulación.
2. Una mujer de 25 años de edad es de 65 pulgadas (165 cm) de altura
y pesa 300 libras (136 kg). Ella trabaja como recepcionista en una
de ce, trae su almuerzo para trabajar con ella, pasa sus tardes
viendo la televisión, y se pone muy poco ejercicio. Ella informa que
ella ha sido la grasa desde que era una niña, ella ha intentado
“todas las dietas bajo el sol”, y cuando las dietas se pierde algo de
peso, pero gana todo de nuevo.
A. Calcular su índice de masa corporal utilizando el sitio web mencionado
en la Tabla 10-1.
SEGUNDO. ¿Cómo clasificaría su obesidad?
DO. ¿Cuáles son sus factores de riesgo para la obesidad?
RE. Lo que sería uno de los pasos primeros en ayudar
a desarrollar un plan para bajar de peso?
3. Un estudiante de 16 años de edad, la escuela secundaria se pone en
de cina del médico por su madre, que está preocupado porque su
hija insiste en la dieta porque piensa que es demasiado gordo. La
hija es de 67 pulgadas de alto y pesa 96 libras. Su historia revela
que ella es una recta Un estudiante, toca en la orquesta, y está en el
equipo de atletismo. Ella se da un diagnóstico provisional de la
anorexia nerviosa.
A. ¿Cuáles son los comportamientos característicos asociados
con la anorexia nerviosa?
SEGUNDO. ¿Cuáles son algunas de las manifestaciones fisiológicas
de la desnutrición y pérdida de peso severa
asociada a este trastorno?
1. Sala de JE. Guyton y Libro de texto de Fisiología Médica de Hall. 10a
ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2011: 843-858, 859-866.
Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 254-264.
3. Casteilla L, las células derivadas de tejido adiposo Dani C.: de la fisiología a la medicina
regenerativa. Metab diabetes. 2006; 32 (5 pt 1): 393-401.
 CAPÍTULO 10
4. Chou FS, Wang PS, Kulp S, et al. Efectos de las tiazolidindionas sobre la
diferenciación, proliferación y apoptosis. Mol Cancer Res.
2007; 5 (6): 523-530.
5. Otten JJ, Hellwig JP, Meyers LD. Ingestas dietéticas de referencia: La
Guía esencial para las necesidades de nutrientes. Washington, DC: National
Academy Press; 2006.
6. Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Centro de Alimentación y Nutrición.
Disponible en: http://fnic.nal.usda.gov/nal_display/index. php? info_center = 4 y tax_level =
3 & tax_subject = 256 & id topic_ = 1,342 y level3_id = 5,140. Consultado 6 de septiembre
de 2013.
7. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, et al. ingestas dietéticas de referencia para la
energía, hidratos de carbono, BER, grasa, ácidos grasos, colesterol, proteínas y
aminoácidos. J Am Diet Assoc.
2002; 102: 1621-1630.
8. Institutos Nacionales de Salud Panel de Expertos. Tercer Informe de la
National Cholesterol Education Program (NCEP) Panel de Expertos en detección,
evaluación y tratamiento del colesterol alto en sangre en adultos (Adult Treatment
Panel III). NIH publication no. 02-5215. Bethesda, MD: Instituto Nacional de Salud;
2002.
9. Lichtenstein AL, Apple LJ, Brandis M, et al. c declaración científica de la AHA. La dieta y el
estilo de vida recomendaciones revisión de 2006: una declaración científica del Comité de
Nutrición de la AHA. Circulación.
2006; 114: 82-96.
10. Murphy KG, Bloom SR. Gut hormonas y la regulación de la homeostasis
energética. Naturaleza. 2006; 444: 854-859.
11. Chaudhri OB, Salem V, Murphy KG, et al. señales de saciedad gastrointestinal. Annu
Rev Physiol. 2008; 70: 239-255.
12. Han TS, Sattar N, Lean M. Evaluación de la obesidad y sus implicaciones clínicas. BMJ.
2006; 333: 695-698.
13. FX Pi-Sunyer, Dietz WH, Becker DM, et al .; para el Grupo NHLBI obesidad
Educación Iniciativa de expertos sobre la cación, evaluación y tratamiento del
sobrepeso y la obesidad en adultos.
Guías Clínicas de la identificacion, Evaluación y Tratamiento del sobrepeso y la
obesidad en adultos. 1998. NIH Publication No. 98-4083. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov/ directrices / obesidad / ob_gdlns.pdf
14. Abernathy RP, Negro DR. peso corporal saludable: una perspectiva alternativa. Am
J Clin Nutr. 1996; 63 (supl): 448S-451S.
15. Eckel R, Grundy S, síndrome Zimmet P. metabólico. Lanceta.
2005; 365: 1415-1428.
16. de Scott M, Grundy JI, Cleeman SR, et al. Diagnóstico y tratamiento del
síndrome metabólico: un Heart Association / American Heart Nacional, Pulmón
y la Sangre declaración científica c. Circulación. 2005; 112: 2735-2752.
17. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. La obesidad y la diabetes en el mundo, un
desafío cada vez mayor desarrollo. N Engl J Med.
2007; 356: 213-215.
18. Bray GA. Obesidad: la enfermedad. J Med Chem.
2006; 49: 4001 hasta 4007.
19. Hellerstein MK, Parques EJ. La obesidad y el sobrepeso. En: Gardner DG, Shoback D, eds. Endocrinología173 (3): 279-286.
Básica de Greenspan. Octava ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2007: 796-808.
20. Soreneson TJ, Holst C, Stunkard AJ, et al. Las correlaciones del índice de masa corporal
de los adultos adoptados y sus parientes biológicos y adoptivos. Int J Obes Relat Metab
Disord. 1992; 16: 227-236.
21. McCarthy M. Genomics, diabetes tipo 2 y la obesidad. N Engl
J Med. 2010; 363: 2339-2350.
22. Bray GB. los riesgos potenciales para la salud de las bebidas que contengan fructosa presente en
azúcar o jarabe de maíz de alta fructosa. Cuidado de la diabetes. 2013; 36: 11-12.
23. joven LR, Nestle M. La contribución de la expansión de tamaño de las porciones a US
epidemia de obesidad. Am J Public Health.
2002; 92: 246-249.
24. Kershaw EE, aviador de JS. El tejido adiposo como un órgano endocrino.
J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 2548-2556.
25. Ahima R. El tejido adiposo como un órgano endocrino. Obesidad.
2006; 14: 242S-248S.
Trastornos del estado nutricional 239
26. Tilg H, Moschen AR. Adipocitocinas: mediadores enlazan el tejido adiposo, la
inflamación y la inmunidad. Naturaleza. 2006; 5: 772-782.
27. Greenberg AS, obin MS. La obesidad y el papel de tejido adiposo en la
inflamación y el metabolismo. Am J Clin Nutr.
2006; 83 (Suppl): 461S-465S.
28. Klein S, Allison DB, Heyms campo SB, et al. circunferencia de la cintura y el riesgo
cardiometabólico: una declaración de consenso de la Salud de Shaping America:
Asociación para el control de peso y prevención de la obesidad; NAASO, la Sociedad de
Obesidad; la Sociedad Americana para la Nutrición; y la Asociación Americana de
Diabetes.
Am J Clin Nutr. 2007; 85: 1297-02.
29. Grupo de Trabajo sobre Prevención y Tratamiento de la Obesidad. Hacia la prevención de la
obesidad: directrices de investigación. Obes Res.
1994; 2: 571.
30. Avenell A, Sattar N, Lean M. Gestión: parte 1-cambio de comportamiento, la dieta y
actividad. BMJ. 2006; 333: 740-743.
31. Departamento de Salud y Servicios Humanos. la práctica
Guía: cación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos. NIH
publication no. 00-4084. Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos,
Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos; Instituto Nacional del Corazón,
Pulmón y la Sangre; Asociación Norteamericana del Estudio de la Obesidad; 2000.
32. Dalsinger ML, Gleason JA, Grif º JL, et al. La comparación de la de Atkins, Ornish, Weight
Watchers, y la dieta de la zona para la pérdida de peso y la reducción de las enfermedades del
corazón. JAMA. 2005; 293: 43-53.
33. Jakicic JM, Marcus BH, Gallagher KI, et al. Efecto de la duración e intensidad del ejercicio
en la pérdida de peso en las mujeres con sobrepeso, sedentarias: un ensayo aleatorio. JAMA.
2003; 290: 1323-1330.
34. Wolfe BM, Purnell JQ, Belle SH. Tratamiento de la diabetes con la cirugía.
JAMA. 2013; 309: 2274-2275.
35. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalencia de alto índice de masa corporal en niños
y adolescentes de los Estados Unidos, 2007-2008.
JAMA. 2010; 303 (3): 242-249.
36. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Infancia
El sobrepeso y la obesidad. 2007. Disponible en: http: //www.cdc. gov / NCCDPHP /
DNPA / obesidad / infancia / index.htm. Consultado 6 de septiembre de 2013.
37. Recomendaciones del Comité de Expertos sobre la Evaluación, Prevención y
Tratamiento de Niños y Adolescentes sobrepeso y obesidad. 2007. Disponible en:
http://www.ama-assn.org//ama1/ pub / carga / mm / 433 / ped_obesity_recs.pdf.
consultada en septiembre
6, 2013.
38. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau NM, et al. La diabetes tipo 2 en niños de
América del Norte y adolescentes: una revisión epidemiológica y una perspectiva
de salud pública. J Pediatr.
2000; 136: 664-672.
39. Lakslakshmi L, Elks CE, Ong KK. Obesidad infantil.
Circulación. 2012; 126 (14): 1770-1779.
40. Müller O, Krawinkel M. La desnutrición y la salud en países en desarrollo. CMAJ. 2005;
41. El juez BS, Eisenga BH. Los trastornos del metabolismo de combustible: Las complicaciones
médicas asociadas con el hambre, trastornos de la alimentación, dietas de moda y
suplementos. Emerg Med Clin North Am.
2005; 23: 789-813.
42. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al., Eds. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
438-443.
43. Strayer DS, Rubin E. Ambiental y patología nutricional. En: Rubin R, Strayer DE,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
319-320.
44. Baron RB. trastornos nutricionales. En: SJ McPhee, MA Papadakis, eds. Diagnóstico y
tratamiento actual. 52ª ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2013: 1252-63.
45. Tisdale MJ. Perder en el cáncer. J Nutr. 1999; 129 (IS
Suppl): 43S-46S.
240 UNIDAD 2 Funciones Corporales integradoras
46. ​Biolo G, Gabriele T, Ciccchi B, et al. respuesta metabólica a la lesión y sepsis: cambios en
el metabolismo de proteínas. J Nutr. 1999; 129 (IS suppl): 53S-57S.
47. Roma ES, Ammerman S, Rosen DS. Los niños y adolescentes con trastornos de la
alimentación: el estado de la técnica. Pediatría.
2003; 111: E98-E108.
48. Ricanati EHW, Roma ES. trastornos de la alimentación: el reconocimiento precoz para evitar
complicaciones. Cleve Clin J Med. 2005; 72 (10): 895-906.
49. tesoro J, Claudino AM, Zucker N. trastornos de la alimentación. Lanceta.
2010; 375: 583-593.
50. Goldstein MA, Dechant EJ, Beresin EV. Trastornos de la alimentación. Pediatr
Rdo. 2011; 32: 508-520.
51. Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnóstico y Estadístico
Manual of Mental Disorders, DSM-5. Quinta ed. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing; 2013: 338-354.
52. Weltzin TE, Weisensel N, Francyk D, et al. Trastornos de la alimentación en los hombres. Género
Salud J masculino. 2005; 2 (2): 186-193.
53. Brunet M. Mujer atleta tríada. Clin Sports Med.
2005; 24: 623-636.
54. Yager J, Anderson AE. Anorexia nerviosa. N Engl J Med.
2005; 353 (14): 1481-1488.
55. Zerbe KJ. Salud Mental de la Mujer en atención primaria.
Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999: 109-137.
56. Mehler PS. Bulimia nerviosa. N Engl J Med. 2003; 349 (9): 875-881.
57. Kondo DG, Sokol MS. Trastornos de la alimentación en la atención primaria.
Masters en Med. 2006; 119: 59-65.
58. LA Sim, McAlpine DE, Grothe KB, et al. cación y el tratamiento de trastornos de la
alimentación en el ámbito de la atención primaria. Mayo Clin Proc. 2010; 85 (8):
746-751.
59. Schneider M. bulimia nerviosa y trastornos de atracones en los adolescentes. Adolesc
Med. 2003; 14: 119-131.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
UNIDAD

3
topoietic hema y tejidos linfoides
Fu atopo
Hem NCT ioesndecir t ic

11
El rrow Bone Ma y topoiesis Hema
Hema topoietic Crecimiento Fa ctors
Cap t mi r
leucocitos (glóbulos blancos)
granulocitos
Agranulocitos
Leucocitos developmenta l Etapas tejidos

Dis o rd ersof Wh que ae

linfoides
Trastornos no neoplásicas de los glóbulos blancos
Neutropenia (agranulocitosis)
Pa thogenesis Clinica l Curso Blo desde Ce LLS un p
mononucleosis infecciosa

Lym Identificación del ho

Pa thogenesis
Clinica l Course
Trastornos neoplásicos de Hema topoietic
nd Tis demanda
y linfoide Origen leucemia
s
ca ción cla ssi
Ma Etiología y Molecula r Biología
leucemia aguda s crónica leucemia s
lignant linfoma s

Linfoma no Hodgkin s linfoma

de Hodgkin Pla sma Dyscra Cell
sia s mieloma múltiple
T él del sistema y linfoides hematopoyéticas tejidos son responsables
de la generación y la regulación de las células de la sangre que
funcionan en el transporte de oxi- gen, defensa contra los
microorganismos, y la preservación de la integridad del sistema
vascular. Este capítulo se divide en dos partes: la primera proporciona
una introducción al sistema hematopoyético, tejidos linfoides, y las
células blancas de la sangre; y la segunda se centra en los trastornos
de las células blancas de la sangre, incluidos los de no neoplásico
(neutropenia y la mononucleosis infecciosa) y plástico neo- (linfomas,
leucemias y mieloma múltiple) origen. Los megacariocitos y plaquetas
se discuten en el Capítulo 12, las células rojas de la sangre en el
Capítulo 13, y el sistema inmune (linfocitos y monocitos) en el Capítulo
15.

Hem atopo es decir t ic y Lym pho

ID Tis demanda

Blood consta de células de la sangre (es decir, los leucocitos o glóbulos blancos,
trombocitos o plaquetas y eritrocitos o células rojas de la sangre) y el plasma en
el que están suspendidas las células. Estas células todos se derivan de una
única agrupación de células madre pluripotentes en la médula ósea, que dan
lugar

241
242 UNIDAD 3 la función hematopoyética

a dos tipos de células madre multipotentes: las células madre Varios niveles de diferenciación conducen a la desa- rrollo de las células
hematopoyéticas, que permanecen en la médula ósea, y las células unipotenciales cometidos, que son los progenitores para cada uno de los tipos
madre linfopoyéticas, que migran al timo, ganglios linfáticos, el bazo y los de células sanguíneas. Estas células se denominan unidades formadoras de
tejidos linfoides asociados a la mucosa. colonias ( UFC). 3 Estas células progenitoras sólo tienen una capacidad limitada
para autorrenovación pero retienen el potencial de diferenciarse en lineage-
específicos precursoras células c. Estas células precursoras tienen
características morfológicas que les permiten ser reconocidos como la célula
Th e Bo ne Ma r fila y Hem atopo es decir, s es
primera de una línea celular particular. Ellos han perdido su capacidad de
La médula ósea consta de hematopoyéticas o células que forman sangre y el auto-renovación, sino someterse a la división celular y la diferenciación, el
tejido estromal que proporciona soporte para las células que forman la sangre. tiempo dando lugar a madurar linfocitos, monocitos, granulocitos, mega
La sangre de formación de po- blación de médula ósea se compone de tres karyocytes, o eritrocitos.
tipos de células: células madre pluripotentes, células madre multipotentes, y
células progenitoras com- prometido que se desarrollan en los diversos tipos
)
de células sanguíneas 1-4 ( Fig. 11-1). Las células madre pluripotentes dan lugar
a dos tipos de células madre multipotenciales, el linfoide común y las células
Hematopoyéticas Grow th Factores
madre mieloides comunes. Las células madre linfoides comunes, a su vez,
entiate diferen- en linaje especí c precursoras células que se desarrollan en En condiciones normales, los números y la masa total para cada tipo de
l
linfocitos T (células T), linfocitos B (células B), y células asesinas naturales circulación de células sanguíneas se mantienen relativamente constantes. Esta
(NK). De las células madre mieloides comunes surgir de células precursoras regulación de células de la sangre se cree que está controlada al menos en parte
capaces de diferenciarse a lo largo de las vías de eritrocitos / megacariocíticas por factores de crecimiento similares a las hormonas llamados ines cytok. Las
l
y de monocitos de granulocitos. citoquinas son una familia de mediadores de vida corta que estimulan la
proliferación, diferenciación y activación funcional de las diversas células de la
sangre.
mi
do
Pluripotentes s ll tem ce
re
Linfoide s ll tem ce Mye loid s tem celular
u
t
ll)(Mamá
Ce
Committed
(Stem
progenitora T progenitora B ce LL monocitos granulocitos megacariocitos eritrocitos
NK ce ll progenitora

timo

re ticulocyte
Monoblas t

megacariocitos
B ce ll

monocitos

NK ce ll ce T llPlasma
ll ce Eos inophill neutrófilos basófilos Pla te le ts eritrocitos

FIGURA 11-1. Ma jor deve lopmenta ls tajas de LLS ce sangre. NK, na tura l asesino ce LL.
 CAPÍTULO 11 Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 243

Muchas citoquinas derivadas de los linfocitos o células estromales de
médula ósea estimulan el crecimiento y pro- ducción de nuevas células
sanguíneas. Varios miembros de esta familia se denominan factores
estimulantes de colonias ( CSFs) debido a su capacidad de promover el
crecimiento de colonias de células etic hematopoi- en el laboratorio. Los
CSFs que actúan sobre las células progenitoras comprometidas incluyen
eritropoyetina (EPO); trombopoyetina (TPO); granulocitos y monocitos
factor estimulante de colonias ( GM-CSF), que estimula progenitores para
granulocitos, monocitos, eritrocitos, y megacariocitos; factor estimulante
de colonias de granulocitos ( G-CSF), que promueve la proliferación de
neutrófilos; y macrófagos tor fac- estimulante de colonias ( M-CSF), que
induce colonias de macrófagos. 3-5
Otras citoquinas, tales como las interleuquinas, interferones y factor de
necrosis tumoral, apoyan la proliferación de células madre y el
desarrollo de linfocitos y actúan de forma sinérgica para ayudar a las
múltiples funciones de los MCA.
para aumentar las células madre periféricas para el trasplante y para acelerar
la proliferación de células después del injerto de médula ósea.
Le u ko c yt es (WH dado que c Blo desde Ce LLS)
Los leucocitos o células blancas de la sangre, que son el foco de este
capítulo, se originan en la médula ósea y culate cir- a través de los
tejidos linfoides del cuerpo. Los leucocitos son ed comúnmente
clasificadas en dos grupos basados ​en la presencia o ausencia de
especificidad c gránulos prominentes en su citoplasma. 1,2 Los que
contienen gránulos específicos c (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) son
ed clasifi- como granulocitos, y aquellos que carecen de gránulos (lym-
phocytes y monocitos) como (agranulocitos Fig. 11-2). Los granulocitos y
los monocitos agranular / macrófagos se derivan de las células madre
mieloides en la médula ósea y circulan en la sangre (véase la Fig. 11-1).
Los linfocitos se originan a partir de células madre linfoides en la médula
ósea y migran entre la sangre y el sistema linfático.

Los genes para los factores de crecimiento más hematopoyéticas han

sido clonados y sus proteínas recombinantes se han generado para el uso en
una amplia gama de condi- ciones clínicos. Los factores clínicamente útiles
incluyen EPO, G-CSF y GM-CSF. 5 Se utilizan para el tratamiento de hueso
granulocitos
fracaso fila mar- causada por la quimioterapia o la anemia aplásica, la anemia
de la insuficiencia renal y el cáncer, neoplasmas hematopoyéticos, Los granulocitos son esféricas y tienen núcleos de barras multilo- distintivos.
enfermedades infecciosas tales como síndrome adquirido nodo inmu- Son todas las células fagocíticas que son identi - poder a causa de sus
deficiencia (SIDA) y trastornos congénitos y mieloproliferativas. Se utilizan gránulos citoplasmáticos. Tienen dos tipos de gránulos: gránulos específicos
factores de crecimiento c que se unen neu- tral, o componentes colorantes ácidas básicas y azurophilic

granulocitos

eritrocitos

Núcleo
gránulos Los gránulos

Núcleo núcleo

eritrocitos

Una de neutrófilos inophil B Eos C basófilos

agranulocitos

Pla te le t eritrocitos

Núcleo
Núcleo

eritrocitos

D linfocitos E monocitos

FIGURA 11-2. Células blancas de la sangre . granulocitos ( C.A) y agranulocitos ( D, E). (UNA) El neutrófilos tiene un gran núcleo segmentado.
( SEGUNDO) El inophil eos tiene muchos gránulos de color rojo-Taining s brillantes. ( DO) El basófilos tiene gran azul oscuro-s ta gránulos
Ining. ( RE) El linfocito tiene un gran núcleo indivisa.
(MI) Los monocitos es el más grande de los leucocitos. (De Cohen BJ Memmler del cuerpo humano en salud y enfermedad ed 11
Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2009:.... 284)
244 UNIDAD 3 la función hematopoyética
gránulos. Los gránulos azurófilos mancha púrpura y son lisosomas. Los
granulocitos se dividen en tres tipos: neutrófilos, eosinófilos, y
basophils- acuerdo con las propiedades de tinción de sus gránulos
específicos c.
Los neutrófilos. Los neutrófilos, que constituyen del 60% al 65% de las células
blancas de la sangre total, se EGLAS c gran- específicas que son neutrales y no
se tiñen con un ácido o un colorante básico. 1 Debido a que estas células tienen
núcleos blancos que se dividen en tres a cinco lóbulos, que están a menudo
llamado
leucocitos polimorfonucleares ( PMN).
Los neutrófilos son principalmente responsables de Taining man- defensas
normales del huésped contra las bacterias invasoras y hongos, restos de
células, y una variedad de sustancias extranjeras. Después de la liberación de
la médula ósea, los neutrófilos pasan sólo aproximadamente 4 a 8 horas en la
circulación ción antes de pasar a los tejidos. Sobreviven en los tejidos de
aproximadamente 4 a 5 días. 1 Mueren en los tejidos mediante la descarga de
su función fagocítica o de la senescencia. La piscina de neutrófilos circulantes
(es decir, los que aparecen en el recuento de la sangre) se encuentra en un
equilibrio estrechamente mantenido con una piscina de tamaño similar de
células marginando lo largo de las paredes de los vasos sanguíneos
pequeños. Estos son los neutrófilos que responden a quimiotáctico factores y
migrar hacia los tejidos hacia el agente ing offend- durante una reacción
inflamatoria.
Eos inophils. El especí c gránulos citoplasmáticos de los eosinófilos mancha
roja con la eosina colorante ácido. Estos leucocitos constituyen 1% a 3% del
total de células blancas de la sangre y aumentan en número durante las
reacciones alérgicas e infecciones parasitarias. 1 Durante las reacciones
alérgicas, que se cree que liberar enzimas o mediadores químicos que
desintoxican agentes asociados con la reacción. En las infecciones
parasitarias, los eosinófilos utilice aparatos de marcado y de superficie para
adherirse al parásito y luego liberan enzimas hidrolíticas que matan a él.
Basófilos. Los basófilos son los menos numerosos de las células blancas de la
sangre, que representa sólo el 0,3% a 0,5% de los leucocitos totales. 1 Los
gránulos específicos de los phils baso- se tiñen de azul con un colorante básico.
Estos gránulos contienen heparina, un anticoagulante; histamina, un
vasodilatador; y otros mediadores de la inflamación. El basófilos, que es una
célula de la sangre, está relacionada con la de los mastocitos del tejido conectivo
que contiene gránulos similares. Ambos se cree que los basófilos y mastocitos
estar implicado en las reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.
agranulocitos
Agranulocitos son leucocitos que carecen de EGLAS gran-
citoplasmáticos. Se incluyen tanto los linfocitos y monocitos / macrófagos.
Los linfocitos. Los linfocitos son los más comunes de los agranulocitos,
representando aproximadamente el 30% de los leucocitos sanguíneos
totales. 1 Se originan en la médula ósea a partir de células madre linfoides
y migran a través de los órganos linfoides periféricos, en los que
reconocen antígenos y participa en respuestas inmunitarias.
Hay tres tipos de linfocitos: linfocitos B, linfocitos T y células
asesinas naturales. 1,2 los
linfocitos B se llaman así porque se primera reconocidos como una población
separada en la bolsa de Fabricio en las aves y los órganos bursa-equivalente
(por ejemplo, médula ósea) en los mamíferos. Ellos se diferencian para
formar células plasmáticas productoras de anticuerpos y están implicados en
la inmunidad mediada por humoral-. los Los linfocitos T ferentiate dife- en el
timo. Se activan otras células del sistema inmunológico (células T helper) y
están implicadas en inmunidad mediada por células (células T citotóxicas). Células
asesinas naturales participan en la inmunidad innata o natural y su función es
destruir las células extrañas. Los linfocitos de los tres subconjuntos diferentes
tienen marcadores de superficie única que puede ser ed identi y se utiliza
para de nir su función y diagnosticar la enfermedad (discutido en el capítulo
15).
Aunque todos los linfocitos son morfológicamente simi- lar, que
comprenden elementos que varían en términos de linaje, las moléculas de la
membrana celular y los receptores, la función, y la respuesta al antígeno. Estas
células a menudo se distinguen por las proteínas de superficie que se pueden
identificar usando paneles de anticuerpos monoclonales. Estas proteínas
identificados son entonces correlacionadas con las funciones celulares. La
nomenclatura estándar para estas proteínas es la “CD” (grupos de
diferenciación) designación numérica (CD4, CD8), que se utiliza para delinear
las proteínas de superficie que de ne un tipo celular particular o de la etapa de
la diferenciación celular y son reconocidos por un clúster o grupo de
anticuerpos. 2
Aunque esta nomenclatura se desarrolló originalmente para los linfocitos,
ahora es práctica común para aplicarlo a las células sanguíneas que no
son linfocitos.
Los monocitos / macrófagos. Los monocitos son la mayor de las células
blancas de la sangre y constituyen aproximadamente el 3% a 8% del
recuento total de leucocitos. Se distinguen por una gran cantidad de
citoplasma y un núcleo en forma de riñón oscuro manchado. Aunque se
consideran agranular estas células, que contienen gránulos de pequeñas y
densas, azurófilos que contienen enzimas lisosomales similares a las
encontradas en los gránulos azurófilos de los neutrófilos. Los monocitos
viajan de la médula ósea para los tejidos del cuerpo, donde se diferencian en
diversos tejidos, incluyendo el fagocitos histiocitos de tejido conectivo laxo, las
células microgliales del cerebro, Células Kupffer del hígado, y los macrófagos
del tejido. Durante la inflamación, los monocitos salen del vaso sanguíneo en
el sitio de la inflamación y se transforman en macrófagos tisulares que
phago- bacterias cytose y restos de tejido. Los macrófagos también
desempeñan un papel importante en la respuesta inmune de los linfocitos
activat- ING y mediante la presentación de antígenos a las células T (véase
el Capítulo 15).
Etapas de leucocitos Deve lopmental
desarrollo de leucocitos comienza con la mieloides y células madre phoid lym- en la
médula ósea 2-4 ( Fig. 11-3). Las células precursoras inmaduras para cada una de las
líneas celulares se denominan
blastocitos. Los nombres de los diversos leucocitos etapas opmental desa- se utilizan a
menudo en la descripción de cambios en las células de la sangre que se producen en
trastornos hematopoyéticos (por ejemplo, leucemia linfoblástica aguda, leucemia
mielógena crónica).
 CAPÍTULO 11 Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 245

con un citoplasma que contiene muchos gránulos primarios. En el

s tem ce ll Linfoide s ll tem ce
subsiguiente metamielocito etapa, los núcleos agravio dis- y convertirse
arclike, produciendo etapa opmental la banda desa-. Maduración de
metamielocito para madurar neutrófilos implica la condensación progresiva
de la cromatina nuclear, aumentando lobulación nuclear, y la aparición de
(especí c) gránulos secundarios. Eosinófilos y basófilos se someten a
etapas mentales desarrollos similares, pero se desarrollan diferentes
Comprometido Mye loblas t Monoblas t Lymphoblas t EGLAS gran- secundarias. Al igual que los granulocitos, los monocitos se
Células desarrollan a partir de la célula progenitora de granulocitos-monocitos y el
progreso a través de etapas monoblasto y promonocyte.

Los linfocitos se derivan de células madre linfoides y progresar a

Promye locyte promonocito prolinfocito
médula ósea través de las etapas de linfoblastos y prolinfocito. Los prolinfocitos
salen de la médula ósea y viajan a los tejidos linfoides, donde se
produce adicionalmente la diferenciación en linfocitos T y B.

locyte RME neutrofílica

Lym pho ID Tis demanda

macrófagos Mye loid
El sistema linfático del cuerpo se compone de los vasos linfáticos, tejido
linfoide y los ganglios linfáticos, el timo y el bazo (véase el capítulo 15).
Me neutrofílica tamye locyte
Aunque tanto el precursor linfocitos B y T comienzan su desarrollo en la
médula ósea, migran a las estructuras linfoides periféricos para
completar el proceso de diferenciación. linfocitos B maduran en la
médula ósea, se diferencian en células plasmáticas, y luego pasar a los
ganglios linfáticos, donde continúan proliferando y producir anticuerpos.
T lym- phocytes salir de la médula ósea como citos precursor T linfo
LLS ce banda neutrofílica
viajan al timo, donde se diferencian en células T auxiliares CD4 + y las
células T citotóxicas CD8 +, después de lo cual muchos de ellos se
mueven a los ganglios linfáticos, donde se someten a una mayor
proliferación.

leucocitos granulares monocitos Los linfocitos

Los ganglios linfáticos se componen de colecciones organizadas de tejido
linfoide situado a lo largo de los vasos linfáticos. 2-4

Típicamente blanco grisáceo y ovoide o en forma de frijol, que varían en

(Algunos (Algunos diámetro de 1 mm a 1 a 2 cm. Una cápsula fibrosa y trabéculas radiantes
llegan a ser) llegan a ser) proporcionan una estructura de soporte, y una red reticular delicado
Sangre y Errante contribuye a soporte interno (Fig. 11-4). El parénquima del ganglio linfático
linfoide tis s Células de plasma se divide en una corteza externa y una médula interna. La corteza contiene
ue bien de nidos de células B y los dominios de células T. La corteza exterior
súper cial contiene agregados de células llamadas folículos. Los folículos
son las zonas de células B de los ganglios linfáticos. Hay dos tipos de
folículos: inmunológicamente folículos inactivos, llamados folículos
FIGURA 11-3. Los leucocitos origina te de LLS ce multipotentia ls TEM en la médula
ósea. leucocitos granulares (neutrófilos, eos inophils, basófilos) tienen su origen en la
primarios, y los folículos activos que contienen cen- tros germinales,
Loid mye s LLS tem ce y lop deve través de una secuencia que implica mye loblas ts. llamadas folículos secundarios. Los centros germinales contienen linfocitos
Monocitos, como granulocitos, son la progenie de la línea de loid RME s ll tem ce, grandes (centroblastos) y linfocitos pequeños con núcleos escindidos
pero Deve lop mucho un Thway pa que implica monoblas ts. Sólo los linfocitos te (centrocitos). La zona del manto es la pequeña capa de células B que
origina desde el linfoide s línea ll tem ce. Ellos Deve lop través de una secuencia que rodean los centros germinales. La corteza alrededor de los folículos se
implica lymphoblas ts y son re arrendados de la médula ósea como prolinfocitos, que llama paracórtex.
se someten a una mayor diferenciación en los órganos linfoides.

Las células precursoras granulocíticas, que se llaman
mieloblastos, tienen núcleos redondos ovalados, con cromatina
delicada y una azul a gris citoplasma. Durante su próxima etapa de
desarrollo, los mieloblastos se forman en trans- promielocitos con
núcleos similares, pero
Esta región contiene la mayor parte de las células T en los ganglios linfáticos. Al igual
que los linfocitos normales, B y células T malignas tienden a casa para determinadas
localizaciones ganglionares, lo que lleva a terísticas patrones carac- de participación.
Por ejemplo, los linfomas Lar follicu- desarrollan en las áreas de células B de los
ganglios linfáticos, mientras que los linfomas de células T típicamente crecen en las
zonas de células T paracortical.
246 UNIDAD 3 la función hematopoyética
Superfic ia l corteza (B ce zona ll)
folículo primario folículo secundario
zona del manto
Aferente lympha tic
Trabécula Cápsula
Germina l centro de la
Paracorteza (T
zona ce ll)
Artería
Vena Eferente lympha tic
FIGURA 11-4. Estructuras de nodo Norma L linfático.
El tubo digestivo, las vías respiratorias, y genitourinario están
protegidas por las acumulaciones de tejido linfoide que no están
encerrados en una cápsula. Esta forma de tejido linfoide se llama tejido
linfoide difuso o tejido linfoide asociado a la mucosa ( MALT) debido a
su asociación con las membranas mucosas. Los linfocitos se
encuentran en el subepitelio de estos Sues TIS. Los linfomas pueden
surgir de cualquiera de MALT o tejido de ganglios linfáticos.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El topoie hema tic contras TEM Sys es ts de los diferentes tipos de ce
sangre LLS géneros ted de la pluripotentes s LLS tem ce en la médula
ósea. Estos s tem differentia te ce LLS en líneas itted Comm ce ll tha t
deve lop en LLS rojas de la sangre ce, PLA te le ts, y leucocitos. El desa
rrollo de los diferentes tipos de LLS ce sangre es apoyado por chem ica
l mensajeros, ca llenó timula colonia-s factores Ting, otros factores de
crecimiento, y tors l de medios de comunicación chem ICA.
■ Blanco LLS ce la sangre (leucocitos) desarro llo comienza
con mye loid s ce tem LLS tha t deve lop en granulocitos y
monocitos líneas ll CE, y linfoide s ce tem LLS tha t deve lop
en la línea ll linfocitos ce. Los imma ture LLS precursor CE
para cada una de las líneas ce ll son CA llena blas t ce LLS.
progreso El blas t ce LLS a través de diversos tages ma tura
ls Tiona antes Becom ing granulocitos ma tura, monocitos, o
linfocitos.
■ La vida útil de LLS ce sangre blanca es re la tiva Ly corta así tha t contras
renewa tant l es necesario ma INTA en Norma L ls Leve sangre. Cualquier
condición Tha t disminuyen la ilability ava de LLS ce s TEM o hema topoie
factores de crecimiento de tics producir una disminución en blanco LLS ce
sangre.
■ El lympha sys tic tem contras es ts de un Twork ne de Lympha Vesse
tic ls, nodos y tejidos en los linfocitos B y T comple te la ción ir
differentia. Los ganglios linfáticos, que son la s ite whe re muchos
linfomas te origina, presentan una corteza externa y una médula
interna. Los conta ins corteza que ll-ll de ne-ce B y T-ce ins ll doma.
Los LL-dependiente súper cia contras l corteza B-CE es ts de dos
tipos de folículos: immunologica folículos LLY inactivos, ca llenaron
folículos primarios, y los folículos activos tha t conta en centros l ina
germen, ca llenaron folículos secundarios. Mos T de la LLS ce T son
conta ined en la paracorteza, el área puede interpolar el medular y
súper l cortezas exteriores de la CIA.
Sin nneop la st ic Dis o rd ersof Wh que ae
Blo desde Ce LLS
El número de leucocitos, o glóbulos blancos, en la circulación
periférica oscila normalmente de 4500 a
10.500 células / l (4.5 a 10.5 × 10 9 / L). 6 Los trastornos de tics nonneoplas- de células
blancas de la sangre incluyen una de deficiencia de leucocitos (es decir, leucopenia) o
la proliferación de exceso de células blancas de la sangre (es decir, leucocitosis).
Ne ut ro pluma ia (Ag ra nu lo c yt OS es)
El termino leucopenia describe una disminución en el número absoluto de
leucocitos en la sangre. El trastorno puede afectar a cualquiera de los tipos
específicos de células blancas de la sangre, pero más a menudo afecta a los
neutrófilos, que son el tipo predominante de granulocitos. agranulocitosis denota
una ausencia casi total de los neutrófilos. En anemia aplásica, todas las
células madre mieloides se ven afectados, resultando en ane- mia,
trombocitopenia y agranulocitosis.
N eutropenia se refiere espec camente a un número anormalmente bajo de
neutrófilos y es comúnmente de ne como un recuento de neutrófilos en
circulación de menos de 1.500 / l. 4,7-11 Se puede clasificar adicionalmente como
leve (1000-1500 / l), mode- rada (500 a 1000 / l), o grave (<500 / l) en base a
un número absoluto de neutrófilos circulantes en la sangre. Dado que el
neutrófilo protege contra las infecciones bacterianas, las personas con
neutropenia son propensos a las infecciones bacterianas recurrentes y en
ocasiones graves.
Las personas de ascendencia africana y algunos grupos étnicos
procedentes de Oriente Medio tienen bajos recuentos de neutrófilos y sin
predisposición a la infección bacteriana, una condición conocida como neutropenia
étnica benigna. 11
 CAPÍTULO 11
Recientes estudios genéticos en personas de ascendencia africana han
destacado el papel del gen que codifica el receptor de antígeno de Duffy
para quimioquinas (DARC). Este rasgo genético está fuertemente asociado
con la protección contra la malaria. 11
patógenos es
La reducción en el número de granulocitos en la sangre (neutropenia) se puede
ver en una amplia variedad de condiciones, incluyendo neoplasias, ders
Disorders autoinmunes, y el efecto del fármaco (Tabla 11-1). La neutropenia es
también una característica de un grupo de trastornos hereditarios raros, tales
como el síndrome de Kostmann. 8
La neutropenia congénita. Una disminución en la producción de los
granulocitos es una característica de un grupo de trastornos hematológicos
hereditarios, incluyendo neutropenia cíclica y el síndrome de Kostmann. 9-11 Periódico
o neutropenia cíclica
es un trastorno autosómico dominante con sión variable de expre- que
comienza en la infancia y persiste durante décadas. Se caracteriza por
neutropenia periódica que desarrolla aproximadamente cada 21 días y dura
aproximadamente 2 o 3 días. 8 Aunque la causa es indeterminada, se cree que
el resultado de alteración de la regulación de la retroalimentación de la
producción de granulocitos y liberación. Severe neutropenia tal congeni-,
también conocido como El síndrome de Kostmann,
es una forma heredada rara de neutropenia. 9-11 las condi-
TABLA 11-1 Las causas principales de la neutropenia
Co NGEN que al
Aloinmune Neona ta l neutropenia (fer trans de
ma terna anticuerpos l)
neutropenia cíclica
Kos tmann síndrome (congénita severa l neutropenia)
Adquirido
autoinmune
Primaria (poco frecuente, se produce usua LLY en niños y dirige una
curso benigno)
Secondary
Lupus eritematoso sistémico
síndrome de Fe lty en personas con artritis reuma toid infección re La
ted
Varios agentes infecciosos (MOS t los virus comúnmente)
mecanismos incluyen consumo de aumentaron
neutrófilos, la producción de autoanticuerpos, directos en ción ltra de
topoie hema LLS ce tic, la médula ósea de Drogas ion reprimir re la ted
Inmune-medios reacciones TED en la que los fármacos actúan
como haptenos (p .ej., penicilina, propiltiouracilo, soy
inopyrine)
Acce lerado apoptos es (clozapina [antipsicótico
agente])
La médula ósea ion deprimir (es decir., Vinblas tine y otra
agentes quimioterapéuticos contra el cáncer), la
terapia ción Radia a la médula ósea Hema lignancies
tologic ma
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 247
ción se produce de forma esporádica o como un trastorno autosómico recesivo,
causando neutropenia grave preservando al mismo tiempo los linajes de células
eritroides y megacariocitos que resultan en glóbulos rojos y la producción de
plaquetas. El síndrome se reconoce generalmente en el nacimiento o poco
después. Los bebés con el síndrome tienen casi no hay neutrófilos que se
desarrollan más allá de la etapa de promielocitos (ver Fig. 11-3). El tratamiento
incluye la administración de G-CSF. Antes de la llegada de la terapia eficaz, casi
todos los pacientes murieron en la primera infancia.
La neutropenia adquirida. Un número de condiciones, incluyendo anemia
aplásica y el tratamiento con fármacos quimioterapéuticos del cáncer y de la
irradiación, puede causar supresión de las células madre de médula ósea, con
disminución de la producción de todos los tipos de células sanguíneas. 8-10 El
crecimiento excesivo de las células neoplásicas en los casos de leucemia y
linfoma nonmyelogenous también puede suprimir la función de los precursores
trophil neu-. En esplenomegalia, los neutrófilos pueden quedar atrapados en el
bazo junto con otras células de la sangre. trastornos autoinmunes o reacciones
idiosincrásicas drogas pueden causar aumento y la destrucción prematura de los
neutrófilos. En el síndrome de Felty, una variante de la artritis reumatoide, no se
incrementa la destrucción de los neutrófilos en el bazo. Las infecciones por virus
o bacterias pueden drenar los neutrófilos de la sangre más rápido de lo que
puede ser reemplazado, lo que agotan la agrupación de almacenamiento de
neutrófilos en la médula ósea. 8
Muchos casos de neutropenia son relacionados con las drogas. agentes
otherapeutic Chem- utilizados en el tratamiento de cáncer (por ejemplo,
agentes alquilantes, antimetabolitos) causan supresión dependiente de la
dosis predecible de la función de la médula ósea. El termino idiosincrático se
usa para describir las reacciones a fármacos que son diferentes de los
efectos observados en la mayoría de personas y que no se puede explicar en
términos de la alergia. Un número de fármacos, tales como fenicol chlor- (un
antibiótico), fenotiazinas (antipsy- agentes chotic), propiltiouracilo (utilizado
en el tratamiento del hipertiroidismo), y fenilbutazona (utilizado en el
tratamiento de la artritis), puede provocar de- presión idiosincrásica de la
función de la médula ósea. 7,8,10 Se cree que muchos casos idiosincrásicos de
neutropenia inducida por fármacos que es causada por mecanismos
inmunológicos, con el fármaco o sus metabolitos actúan como antígenos (es
decir, haptenos) para incitar la producción de anticuerpos reactivos contra los
neutrófilos.
Curso clínico
Las características clínicas de la neutropenia por lo general dependen de la
causa y la gravedad del trastorno. Neutropenia por cualquier causa coloca a
las personas en riesgo de infección por gram positivas y gram-negativas y por
hongos. El riesgo de infección se relaciona con la gravedad de la neutropenia.
Las personas con neutropenia crónica benigna son a menudo libres de la
infección a pesar baja cantidad de neutrófilos.
Los neutrófilos proporcionan la línea primera de la defensa contra
organismos que habitan en la piel y el tracto gastrointestinal. Por lo tanto,
infecciones de la piel y lesiones necrotizantes ulcerosas de la boca son los
tipos más comunes de infección en neutropenia. La localización más frecuente
de infección grave
248 UNIDAD 3 la función hematopoyética

es el tracto respiratorio, un resultado de las bacterias o los hongos que
colonizan frecuentemente las vías respiratorias. Las infecciones no tratadas
pueden ser rápidamente fatal, sobre todo si el recuento de neutrófilos es de
menos de 250 / l. En presencia de neutropenia grave, los síntomas habituales
de respuesta inflamatoria a la infección pueden estar ausentes. Sin embargo, la
fiebre en la persona con neutropenia siempre se debe asumir que es de origen
infecciosa. Un rasgo característico de ción infectividad bacteriana en personas
con neutropenia es la ausencia de pus, un drenaje purulento que contiene
leucocitos, células muertas, y elementos de tejido que han sido Lique ed por
enzimas proteolíticas elaborados por los neutrófilos. 11
Se utilizan antibióticos para tratar infecciones en esas situaciones en las
que la destrucción de neutrófilos puede ser controlada o la función
neutropoietic de la médula ósea se pueden recuperar. factores de
crecimiento hematopoyéticos tales como recombinante humana G-CSF
pueden usarse para estimular la maduración y diferenciación de la línea
celular granulocítica. 8-11
el papel fundamental. Estas células T virus especí c aparecen linfocitos
como grandes, atípicos que son características de la infección (Fig. 11-5).
En personas sanas, las respuestas inmunes humorales y celulares sirven
para controlar la diseminación viral mediante la limitación del número de
células B infectadas en lugar de eliminarlos.
Aunque las células B infectadas y los viriones libres desaparecen de la sangre
después de la recuperación de la enfermedad, el virus permanece en unas pocas
células B transformadas en la región geal oropharyn- y se encuentra en la saliva.
Una vez infectado con el virus, las personas permanecen asintomáticos infectados
por vida, y algunas de esas personas de forma intermitente arrojan EBV. personas
inmunodeprimidas eliminan el virus más frecuentemente. diseminación
asintomática de VEB en personas sanas se piensa para dar cuenta de la mayor
parte de la extensión de la mononucleosis infecciosa, a pesar del hecho de que no
es una enfermedad altamente contagiosa.

Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa es un trastorno roliferative lymphop- autolimitada
causada por el virus de Epstein-Barr (EBV), un miembro de la familia de los
herpesvirus. 12-15 El termino mononucleosis infecciosa asociada con el EBV a
menudo se usa para designar la mononucleosis infecciosa causada por EBV en
contraposición a síndromes clínicos no asociadas al VEB de la mononucleosis
infecciosa causada por otros agentes. La mononucleosis infecciosa puede
ocurrir a cualquier edad, pero ocurre principalmente en adolescentes y adultos
jóvenes en los países desarrollados. virus de Epstein-Barr es uno de los virus
que tiene más éxito en la evasión del sistema inmune, infectando a
aproximadamente el 90% de los seres humanos y persistiendo durante toda la
vida de la persona. virus de Epstein-Barr se transmite de persona a persona,
principalmente a través del contacto con las secreciones orales infectados. La
transmisión requiere el contacto cercano con personas infectadas. Por lo tanto,
el virus se propaga fácilmente entre los niños pequeños en condiciones de
hacinamiento, donde hay un considerable intercambio de secreciones orales.
Besar es también un modo eficaz de transmisión. 15
Curso clínico
El inicio de la mononucleosis infecciosa por lo general es insidi- ous. El período
de incubación desde el momento de la exposición inicial al inicio de los síntomas
se estima en 4 a 8 semanas. 15
Un período prodrómico, que dura varios días, mínimos si- y se
caracteriza por malestar general, anorexia, y escalofríos. El período
prodrómico precede a la aparición de fiebre, faringitis, linfadenopatía
y. De vez en cuando, el trastorno se enciende bruscamente con
fiebre alta. La mayoría de las personas buscan atención médica para
la faringitis severa, que por lo general es más grave en los días 5 a 7
y per- siste durante 7 a 14 días. Los ganglios linfáticos son
típicamente agrandados por todo el cuerpo, particularmente en las
áreas cal, axilares, inguinales y cervi-. Hepatitis y aly splenomeg- son
manifestaciones comunes de la enfermedad y se cree que son
inmune mediada. La hepatitis se ca- racteriza por náuseas, anorexia,
hepatomegalia e ictericia. Aunque incómodo, por lo general es un
ción condi- benigna que resuelve sin causar edad DAÑO hígado
permanente.

patógenos es

La mononucleosis infecciosa se transmite en gran parte a través del

contacto oral con saliva EBV-contaminada. El virus penetra ini- cialmente la
nasofaringe, orofaringe, y las células epiteliales salivales. A continuación,
se extiende al tejido linfoide orofaríngea subyacente y, más espec camente,
a los linfocitos B, todos los cuales tienen receptores para EBV. 12-15

La infección de las células B puede adoptar una de dos formas-que puede

matar a la célula B infectado, o el virus puede incorporar en sí en el genoma
de la célula. Las células B que albergan el genoma EBV proliferan en la
circulación y producen la conocida heterófilos anticuerpos que se utilizan
para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Un anticuerpo
heterófilos es una inmunoglobulina que reacciona con antígenos de otra
FIGURA 11-5. Mononucleosis infecciosa . Atypica l linfocitos son characteris tic. (De
especie, en este caso, glóbulos rojos de oveja.
Va ldez R, Zutter M, Dulau FA, Rubin
R. Hema topa tología. En: Rubin R, Strayer DS, eds. tología de Rubin Pa: ciones
La respuesta inmune normal es importante en la pesca de arrastre con- Clinicopa thologic Founda de Medicina, 6 ª ed. lphia Philade, Pensilvania: Wolters
la proliferación de las células B infectadas por EBV con las células T Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 1002).
citotóxicas CD8 + y células NK juegan
 CAPÍTULO 11
tamaño normal, y la ruptura del bazo es una complicación poco frecuente. En
menos de 1% de los casos, sobre todo en el grupo de edad adulta, las
complicaciones del sistema nervioso central (SNC) se desarrollan. Estas
complicaciones incluyen parálisis cra- NiAl nerviosas, encefalitis, meningitis,
mielitis transversa, y el síndrome de Guillain-Barré.
La sangre periférica generalmente muestra un aumento en el número de
leucocitos, con un recuento de células blancas de la sangre entre 12.000 y
18.000 células / l, 60% de los cuales son linfocitos. 14 El aumento en las células
blancas de la sangre comienza durante la semana primera, continúa durante la
segunda semana de la infección, y luego vuelve a la normalidad alrededor de la
cuarta semana. Aunque es común leucocitosis, kopenia leu puede verse en
algunas personas durante los primeros 3 días de la enfermedad. Los linfocitos
atípicos son comunes, que constituye más de 20% del recuento total de
linfocitos. anticuerpos heterófilos suelen aparecer durante la segunda o tercera
semana y el declive después de la enfermedad aguda ha disminuido. Pueden,
sin embargo, puede ser detectable por hasta 9 meses después de la aparición
de la enfermedad.
La mayoría de las personas con mononucleosis infecciosa se recuperan sin
incidentes. La fase aguda de la enfermedad por lo general dura de 2 a 3 semanas,
después de lo cual la recuperación se produce rap- de brazos cruzados. Un cierto
grado de debilidad y letargo puede persistir durante 2 a 3 meses. El tratamiento es
principalmente sintomático y de soporte. Incluye reposo en cama y analgésicos tales
como acetaminofeno y no esteroide anti-en fármacos inflamatorios (NSAID) para
aliviar la fiebre, dolor de cabeza, y dolor de garganta. A pesar de rotura esplénica es
poco frecuente, se recomienda evitar los deportes de contacto durante un mínimo de
3 semanas después del diagnóstico. 15
En las personas con trastornos de inmunodeficiencia carenciales que
conducen a defectos en la inmunidad celular (por ejemplo, virus de la
inmunodeficiencia deficiencia humana [VIH] infección, immunosuppressant-
tratada receptores de órganos o trasplantes de médula ósea), la infección por
VEB puede contribuir al desarrollo de trastornos linfoproliferativos ( por ejemplo,
no Hodgkin lym- Phoma). 12 Estas personas tienen problemas de inmunidad de
células T y son incapaces de controlar la proliferación de EBV infecta células B.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Neutropenia, lo que representa una reducción marcada en los neutrófilos,
puede ocurrir como l congénita o trastorno adquirido. Debido a que el
recuento de neutrófilos es essentia l a hos t defensas ins aga t Bacte ria L
y L infecciones Funga, graves y, a menudo, la vida del ves Tening
infecciones son comunes en personas con neutropenia.
■ Congénita l contras neutropenia es ct principalmente de
neutropenia cíclica, que se caracteriza por ciones Oscilla cíclicos
de periphera l neutrófilos, y severa congénita l neutropenia o
Kos tmann
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 249
síndrome, que es Associa ted con bacterias graves l
infecciones. Los neutropenias adquiridos abarcan un amplio
espectro de e tiologies, incluyendo medios immunologica LLY
ted ma hueso ion rrow reprimir, lesión de neutrófilos y des
trucción, infección-re La procesos TED, y inducida por
fármacos mecanismos-pa rticularly los re la ted a
quimioterapéutico para el cáncer agentes.
■ mononucleos infecciosas es es un SE lf-lim ITED lymphoprolife ra tivo
disorde o r causados ​por la EPS te B-linfotrópico en-Ba tha virus rr t se
usua LLY transm itted en el sa liva. La enfermedad es cha,
caracterizada a por fiebre, dolor throa t, géneros lized thy
lymphadenopa, y la Rance appea de un typica l linfocitos y anticuerpos
Severa l en la sangre, incluyendo el que ll-sabido que terophil
anticuerpos utilizados comúnmente en sus Diagnos se. Trea tamento
es grande Ly asintomática y de tics y de apoyo y Mos camisetas las
personas se recuperan sin incidentes.
Ne la st ic op Dis o rd ersof Hem atopo es decir, t ic y
Lym Identificación del pho O ig de
Los trastornos neoplásicos de origen hematopoyético y linfoide
representan la más importante de los trastornos de glóbulos blancos. Se
pueden dividir en dos amplias catego- CAT- basados ​en el origen de las
células tumorales: neoplasias linfoides y neoplasias mieloides. Las
características clínicas de estos tumores se determinan en gran parte
por su sitio de origen, la célula progenitora del que se derivan, y los
eventos moleculares implicados en su trans- formación en una neoplasia
maligna.
neoplasias mieloides surgen a partir de células madre hematopoyéticas y,
normalmente, dan lugar a proliferaciones monoclonales que sustituyen a las
células normales de médula ósea. Incluyen las leucemias mieloides agudas y
crónicas. 4,7 Las neoplasias phoid lym- abarcan un grupo de entidades que
varían ampliamente en su presentación clínica y comportamientos. Incluyen las
leucemias y linfomas (no Hodgkin y linfomas de Hodgkin) B y de células T que
se originan en las estructuras linfoides periféricos, tales como los ganglios
linfáticos, donde B y los linfocitos T se someten a la diferenciación y la
proliferación. El discrasias de células plasmáticas se originan en los ganglios
linfáticos, donde las células B se diferencian en células plasmáticas.
Le uk em ia s
Las leucemias son neoplasias malignas de células origi- nalmente derivado de
mieloide precursor o células Sue TIS linfoides. El termino leucemia ( es decir, “sangre
blanca”) fue primero utilizado por Rudolf Virchow para describir una inversión de la
relación normal de las células rojas de la sangre a las células blancas de la sangre. dieciséis
250 UNIDAD 3 la función hematopoyética
Dado que las células de la sangre circulan por todo el cuerpo, estos tumores a
menudo se difunden desde el inicio. Las células leucémicas pueden también
en filtrado el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y otros tejidos en todo el
cuerpo, causando la ampliación de estos órganos.
catión i Clase
Las leucemias comúnmente son ed clasificación de acuerdo con su
tipo predominante de células (es decir, linfocítica o mielocítica) y si
la condición es aguda o crónica. leucemias bifenotípicos demuestran
carac- terísticas de ambos linfoide y linajes mieloides. los leucemias
linfocíticas implicar phocytes inmaduros lym- y sus progenitores que
se originan en la médula ósea, pero en filtrado del bazo, ganglios
linfáticos, CNS, y otros tejidos. los leucemias mieloides,
que implican las células madre mieloides pluripotentes en la médula
ósea, interferir con la maduración de todas las células sanguíneas,
incluyendo los granulocitos, eritrocitos y trombocitos.
Un sistema de clasi rudimentaria divide leucemia en cuatro tipos:
leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia linfocítica crónica (CLL),
leucemia mielocítica aguda (AML), y leucemia mielocítica crónica
(CML). 4,7 Entre los niños y adolescentes, ALL es el tipo más común,
representando el 75% de los casos de leucemia. En los adultos de
20 años de edad y mayores, los tipos más habituales que son CLL
(38%) y ALA (30%). dieciséis
Etiología y Biología Molecular
Las causas de la leucemia son en gran parte desconocida y probablemente
difieren entre los diferentes tipos de leucemia. La incidencia de leucemia
aguda entre las personas que han estado expuestas a altos niveles de
radiación es inusualmente alta. La exposición a la radiación ionizante,
incluyendo médicos
radiación utilizada en el tratamiento del cáncer, aumenta el riesgo de leucemia. dieciséis
La leucemia puede ocurrir como un segundo cer can- después de la quimioterapia
agresiva para otros tipos de cáncer, tales como linfoma de Hodgkin. Algunos
factores están asocia- dos con un mayor riesgo de ciertos tipos de leucemias. dieciséis
La exposición a ciertos productos químicos tales como formaldehído y
benceno (un compuesto en el humo del cigarrillo y la línea gaso-) también
aumenta el riesgo de AML. La historia familiar es uno de los más fuertes
factores de riesgo para la CLL. La existencia de una predisposición genética
al desarrollo de la leucemia aguda es sugerido por el aumento de la
incidencia de leucemia entre un número de trastornos congénitos, incluyendo
la trisomía 21 (síndrome de Down), bromatosis neuro, y Fanconi ane- mia. 7,16 En
los individuos con síndrome de Down, la incidencia de leucemia aguda es de
10 a 20 veces la de la población general.
La biología molecular de la leucemia sugiere que el evento o eventos
que causan los trastornos ejercen sus efectos a través de la interrupción o
la desregulación de genes que normalmente regulan el desarrollo de
células sanguíneas, la homeostasis de células sanguíneas, o ambos. Por
lo general, estos son cambios estructurales como clasi translocaciones, en
el que una parte de un cromosoma se encuentra en otro cromosoma, y
​viceversa; inversiones, en el que parte de
un cromosoma gira al revés y ahora está en orden inverso pero
todavía unido al cromosoma originales; y
supresiones, en el que parte de un cromosoma se ha perdido (véase el
Capítulo 6). Es la interrupción o la desregulación de los genes específicos
y productos genéticos que ocurren en el lugar de estas aberraciones
cromosómicas que contribuye al desarrollo de la leucemia. 17 En muchos
casos, estos genes y sus productos han demostrado ser directa o
indirectamente implicado en el desarrollo normal o el mantenimiento del
sistema hematopoyético. Por lo tanto, parecería que los resultados de la
leucemia, al menos en parte, de la interrupción en la actividad de genes
que normalmente regulan el desarrollo de células sanguíneas. Los
avances en la comprensión de la biología molecular de la leucemia son
comenzando a proporcionar una comprensión más completa de la
complejidad molecular de este trastorno para los fines de diagnóstico,
clasi, tratamiento, y el seguimiento de los resultados clínicos.
Una de las translocaciones más estudiados es el cromosoma
Filadelfia, que fue la anomalía autosómica identi cado cromo-
primero en el cáncer. El cromosoma Philadelphia translocación
representa una translocación recíproca entre el brazo largo del
cromosoma 22 y el brazo largo del cromosoma 9. 17,18 Durante la
ubicación trans-, una gran parte de 22q se transloca a 9q, y un
pedazo pequeño de 9q se mueve a 22q (Fig. 11-6). La porción de 9q
que se transloca contiene ABL,
l cromosomas Norma
el cromosoma 22 el cromosoma 9
locus
BCR
proto-oncogen
ABL
Mye leucemia logenous
locus
BCR
gen híbrido
BCR-ABL
oncogen
ABL
ABL
FIGURA 11-6. El lphia (Ph) cromosoma Philade se forma por medio de pausas en los
extremos de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, un llowing el ABL
proto-oncogén en el cromosoma 9 para ser loca trans ted a la región ter clus punto de
interrupción (BCR) en el cromosoma 22. el resultado es un nuevo gen que codifica ion
fus para la prote BCR-ABL en, que está presumiblemente involucrado en los thogenes
PA está de mye crónica logenous leukem ia.
 CAPÍTULO 11
un proto-oncogen que es el homólogo celular del virus de leucemia murina
de Abelson. los ABL gen se recibe en un sitio específico c en 22q llama el breakpoint
cluster region ( BCR). La resultante BCR-ABL códigos de gen de fusión para
una proteína novedosa que permite a las células afectadas de pasar por alto
las señales reguladas que controlan el crecimiento celular normal y la
diferenciación, y en su lugar se someten a transformación nant malignidad
para convertirse en células leucémicas. El cromosoma Philadelphia
translocación se encuentra en más del 90% de las personas con leucemia
mielógena crónica y en algunas personas con leucemia aguda. 7
El reciente desarrollo de inhibidores de tirosina quinasa (por ejemplo,
mesilato de imatinib) ha contribuido al enfoque específico para el
tratamiento de leucemias que muestran la translocación del cromosoma
Philadelphia. 19
Las leucemias agudas
Las leucemias agudas son cánceres de las células progenitoras
hematopoyéticas. Por lo general tienen un inicio repentino y tormentosa
con signos y síntomas relacionados con la función de la médula ósea
deprimida. 19-29 Hay dos formas principales de leucemia aguda: linfocítica
aguda (lymphoblas- tic) leucemia (ALL) y mieloide aguda (mielógena)
leucemia (AML). linfocítica (linfoblástica) La leucemia aguda es la forma
más común de leucemia en Dren chil-. Es responsable de tres de los cuatro
casos de cáncer infantil, con LMA que representa la mayor parte de los
casos ING restante. 22,23 mieloide (mielógena) La leucemia aguda es
principalmente una enfermedad de los adultos mayores, pero también se
observa en niños y adultos jóvenes. 24,29
linfocítica aguda (linfoblástica) leucemia abarca un mayor grupo de
neoplasias compuestas de precursor B (pre-B) o T (pre-T) linfocitos referido
como explosiones linfo ( véase la Fig. 11-3). La mayoría de los casos
número de circulantes blastos leucémicos aumenta la viscosidad sanguínea y
(aproximadamente 85%) de todos son de origen de células pre-B. 4,7 Aproximadamente
el 90% de los hijos per- con ALL tienen cambios numéricos y estructurales
en los cromosomas de sus células leucémicas. Incluyen hyperploidy (es
decir, más de 50 cromosomas), ploidía poli- (es decir, tres o más juegos de
cromosomas), y translocaciones cromosómicas y deleciones. Muchas de
estas aberraciones cromosómicas sirven para dysregulate la expresión y
función de los factores de transcripción necesarios para el desarrollo de
células hematopoyéticas normales.
Las AML son un grupo diverso de neoplasmas affect- ing células
precursoras mieloides en la médula ósea. 4,7 La mayoría están asociados
con alteraciones genéticas adquiridas que inhiben la diferenciación
mieloide terminal. Como resultado, los elementos normales de la médula
ósea se reemplazan por un acu- mulación de células blásticas
relativamente indiferenciadas. El resultado es la supresión de las células
progenitoras restantes y anemia posterior, neutropenia y trombocitopenia.
anomalías cromosómicas específicas c, INCLUYENDO translocaciones,
se observan en un gran número de AML. Un subtipo de AML, leucemia
promielocítica aguda, que representa 10% de los casos adultos de AML,
se asocia- dos con una (15; 17) translocación cromosómica. 26 Este
desplazamiento produce la fusión del gen receptor del ácido retinoico α
(RARA) en el cromosoma 17 con la leucemia promielocítica (PML) de
genes en el cromosoma
15. Este cambio en el receptor de ácido retinoico produce
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 251
un bloque en la diferenciación mieloide en la etapa promielocítica (ver Fig.
11-3), probablemente por inhibición de la acción de los receptores normales
RARA. Este bloque puede ser superada por las preparaciones farmacológicas
de ácido retinoico (un Vita- min A analógicas), haciendo que los promielocitos
neoplásicas de diferenciarse en neutrófilos y mueren.
Manifes taciones. Aunque ALL y AML son trastornos distintos, que típicamente
se presentan con características clínicas similares. Ambos se caracterizan por un
comienzo repentino de síntomas, incluyendo fatiga resultante de la anemia; fiebre
de bajo grado, sudores nocturnos, pérdida de peso y debido a la rápida
proliferación y hipermetabolismo de las células de micrófono leuke-; sangrado
debido a una disminución del recuento de plaquetas; y dolor en los huesos y dolor
debido a médula ósea expan- sión. 20-26 La infección se produce neutropenia, con el
riesgo de infección aumentando considerablemente como el recuento de
neutrófilos cae por debajo de 500 células / mL. linfadenopatía generalizada,
esplenomegalia y hepatomegalia causada por infiltración en las células
leucémicas se producen en todas las leucemias agudas, pero son más comunes
en todos.
Además de las manifestaciones comunes de la leucemia aguda (es decir,
fiebre, fatiga, pérdida de peso, moretones fácil), en la filtración de células
malignas en la piel, las encías y otros tejidos blandos es particularmente
común en la forma cytic mono- de AML. Las células leucémicas también
pueden cruzar la barrera sangre-cerebro y establecer santuario en el SNC. El
compromiso del sistema nervioso central es más común en todos los de la
LMA, y es más común en niños que en adultos. Los signos y síntomas de
afectación del SNC incluyen parálisis de los nervios craneales, dolor de
cabeza, náuseas, vómitos, edema de papila ción, y en ocasiones convulsiones
y coma.
leucoestasis es una condición en la que el recuento de blastos circulantes
está marcadamente elevada (por lo general 100.000 células / ml). El elevado
predispone al desarrollo de émbolos leukoblastic con obstrucción de la pequeña
sangre ves- sels en la pulmonar y circulaciones cerebrales. La oclusión de los
vasos pulmonares conduce a ruptura de los vasos y en tración l- del tejido
pulmonar, lo que resulta en falta de aliento repentina y disnea progresiva.
leucostasis cerebral conduce a dolor de cabeza y letargo, que puede PROG-
ress a la confusión y coma difusa. Una vez identi cado, leucoestasis requiere
tratamiento inmediato y eficaz para reducir el recuento de blastos rápidamente.
El tratamiento inicial utiliza aféresis para eliminar las células blásticas en
exceso, seguida de quimioterapia para detener la producción de células
leucémicas en la médula ósea. 22
La hiperuricemia se produce como resultado del aumento de la proliferación
pro- o aumento de la degradación de los nucleótidos de purina (es decir, uno de
los componentes de los ácidos nucleicos) secundaria a la muerte celular leucémica
que resulta de la quimioterapia. Se puede aumentar antes y durante el tratamiento.
El tratamiento profiláctico con alopurinol, un fármaco que inhibe la síntesis de ácido
úrico, se administra rutinariamente para prevenir complicaciones renales
secundarias a la cristalización de ácido úrico en el filtrado orina.
Diagnostico y tratamiento. Un diagnóstico definitivo de la leucemia
aguda se basa en estudios de sangre y de médula ósea; se requiere la
demostración de las células leucémicas en la sangre periférica, médula
ósea, o extramedular
252 UNIDAD 3 la función hematopoyética
tejido. 20-26 Biopsia de médula ósea puede ser utilizado para deter- minar las
características moleculares de la leucemia, el grado de implicación de la
médula ósea, y la gía morphol- y la histología de la enfermedad. Estudios
citogenéticos, que se utilizan para determinar anormalidades cromosómicas,
son uno de los más potentes indicadores de pronóstico en la leucemia aguda.
En total, la puesta en escena incluye una punción lumbar para evaluar la
afectación del SNC. Los estudios de imagen que incluyen la tomografía
computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis también se pueden obtener
para identificar sitios adicionales de enfermedad.
Varios tipos de tratamiento se pueden usar para la agement-hombre de ALL
y AML con el tratamiento primario siendo la quimioterapia. El tratamiento de la
LLA en la niñez representa una de las grandes historias de éxito en oncología.
Durante la última década, los avances en todos los tratamientos han dado lugar
a tasas de supervivencia a 5 años de más del 80% en Dren chil-. 19 Otros grupos
de edad tienden a hacer menos bien, con sólo aproximadamente 30% a 40% de
los adultos lograr super- vivencia a largo plazo. La quimioterapia conduce a la
remisión en más del 50% de las personas con AML, pero la tasa de
supervivencia global es inferior a 30%. 4 La médula ósea o de células madre
transplanta- ción puede ser considerado para las personas con ALL y AML que
no han respondido a otras formas de terapia. 17
Debido al riesgo de complicaciones, el trasplante de médula ósea no se
recomienda generalmente para los pacientes mayores de 50 años a 55 años
de edad.
Las leucemias crónicas
En contraste con las leucemias agudas, leucemias crónicas son tumores malignos
que implican una proliferación de mieloide ferentiated más completamente dife- y
células linfoides. 4,7 Al igual que con leucemia aguda, hay dos tipos principales de
leucemia crónica: leucemia linfocítica crónica (CLL) y mieloide crónica (mielógena)
leucemia (CML). representa la leucemia linfocitaria crónica lym- durante
aproximadamente una tercera parte de todas las leucemias y es principalmente un
trastorno de las personas mayores. La edad promedio al momento del diagnóstico
es de aproximadamente 72 años. Rara vez se observa en personas menores de 40
años de edad, y es muy poco frecuente en los niños. 30 cuentas de mieloide
(mielógena) La leucemia crónica de 10% a 15% de todas las leucemias. Al igual
que con CLL, es predominantemente una orden desventajas de los adultos
mayores, con una edad promedio de aproximada- mente 67 años en el momento
del diagnóstico.
Leucemia linfocítica crónica. La leucemia linfocítica crónica, una enfermedad
maligna clonal de los linfocitos B, es la forma más común de leucemia en adultos
en el mundo occidental. En el pasado, CLL fue visto como una enfermedad
homogénea de las células B auto-renovación mínimamente inmaduros,
inmune-incompetente, que acumula debido a los mecanismos de apoptosis
defectuosos. kemia leu linfocítica crónica ahora comienzan a ser considerados
como dos entidades relacionadas en base a la agresividad de la enfermedad.
Algunas personas con CLL sobrevivir durante muchos años sin terapia y
finalmente sucumbir a enfermedades no relacionadas, mientras que ers oth-
tienen una enfermedad rápidamente mortal a pesar del tratamiento agresivo. Se
cree que las dos entidades para volver a diferencias TEC en la expresión de
marcadores CD de la superficie celular (por ejemplo, CD38) en mutaciones del
gen variable de la inmunoglobulina (V). 30-32
Esta diferencia es rara vez presente en las células B normales, pero se encuentra
en personas con CLL. Personas cuyas células CLL han mutado formas de aliado
el gen de inmunoglobulina gene- tener una forma más indolente de la enfermedad;
estas células expresan niveles bajos del antígeno de superficie.
Los signos y síntomas de CLL clínicos están en gran medida
relacionadas con el progresivo de filtración de la médula ósea y los tejidos
linfoides por linfocitos neoplásicos y a defectos inmunológicos secundarios.
Las personas con la forma Indo-prestado de CLL a menudo son
asintomáticos en el momento del diagnóstico, y el aumento de los linfocitos
se anota en un conteo sanguíneo completo obtenido por otro, el orden dis- no
relacionado. A medida que la enfermedad progresa, los ganglios linfáticos
aumentan gradualmente en tamaño y nuevos nodos están involucrados, a
veces en áreas inusuales, tales como el cuero cabelludo, la órbita, la faringe,
la pleura, el tracto gastrointestinal, hígado, próstata, y las gónadas. Las
personas con la forma agresiva de CLL experimentan una secuencia más
rápida de deterioro clínico caracterizado por una creciente linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, anemia
progresiva, y trombocitopenia,
Hipogammaglobulinemia es común en la LLC, espe- cialmente en las
personas con enfermedad avanzada. Un aumento de la susceptibilidad a ECTS
re infección una incapacidad para producir anticuerpos específicos y la
activación anormal de com- plemento. Los organismos infecciosos más
comunes son aquellas que requieren la opsonización para matar bacterias, tales
como
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, y
Haemophilus en uenzae.
El sello distintivo de diagnóstico de CLL se aísla aumento de los
linfocitos. El recuento de glóbulos blancos es generalmente mayor que
20.000 / l y puede ser elevada a varios cientos de miles. Por lo general,
75% a 98% son citos linfo. Las pruebas para determinar la presencia de
formas mutadas del gen de inmunoglobulina (que en la actualidad se
pueden detectar solamente en laboratorios de investigación) y la expresión
del antígeno de superficie CD38 puede ser utilizado para determinar si la
leucemia es el tipo indolente o agresiva. 31
El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica depende de la presencia de indicadores
de pronóstico. 31 Las personas con bajo riesgo o de forma indolente de la LLC
generalmente no requieren tratamiento específico c durante muchos años después del
diagnóstico y eventualmente mueren de causas aparentemente no relacionadas.
Muchas personas con enfermedad de riesgo intermedio pueden permanecer estables
durante muchos años, así, mientras que otros pueden desarrollar complicaciones y la
necesidad de tratamiento dentro de unos meses. La mayoría de las personas con CLL
de alto riesgo requieren quimioterapia de combinación en el momento del diagnóstico.
En los pacientes más jóvenes con agresión enfermedad sive, un alogénico ablativo
(destrucción de células de médula ósea por irradiación o quimioterapia) o trasplante de
células madre no mieloablativo es una opción de tratamiento.
Leucemia mielógena crónica. mieloide crónica (mielógena) leucemia
es un trastorno de la célula progenitora hematopoyética tienda pluripo-.
Se caracteriza por la proliferación excesiva de granulocitos ósea,
precursores eritroides y megacariocitos. 4,7,33-38 Las células de LMC
albergan una anormalidad citogenética distintivo, el descrito
previamente cromosoma Filadelfia. En general se cree que CML se
desarrolla cuando un único, plu- ripotent de células madre
hematopoyéticas adquiere una Philadelphia
 CAPÍTULO 11
cromosoma. Aunque CML se origina en las células madre carpa pluripo-,
precursores de granulocitos siguen siendo el tipo de célula leucémica domi-
nante.
El curso clínico de CML se divide comúnmente en tres fases: (1) una
fase crónica de longitud variable, (2) una fase acelerada corta, y (3) una
fase de crisis blástica terminal. El inicio de la fase crónica suele ser lento,
con síntomas no específicos tales como c debilidad y pérdida de peso. El
hallazgo de laboratorio característica más en el momento de presentación
es leucocitosis con tipos de células de granulocitos inmaduros en la sangre
periférica. La anemia y, con el tiempo, desarrollar trombocitopenia. La
anemia causa debilidad, fatiga fácil, y disnea de esfuerzo. La
esplenomegalia es a menudo presente en el momento del diagnóstico;
hepatomegalia es menos común; y linfadenopatía es mon relativamente
uncom-. Las personas en la fase crónica de la LMC principios general-
mente son asintomáticas, pero sin un tratamiento efectivo más entrarán en
la fase acelerada dentro de 4 años.
La fase acelerada de CML se caracteriza por la ampliación del bazo y
síntomas progresivos. Esplenomegalia a menudo causa una sensación de
completo dad abdominal y malestar. Un aumento en el recuento de
basófilos y células más inmaduras en la sangre o médula ósea
transformación rm con- a la fase acelerada. Durante esta fase, los
síntomas constitucionales tales como fiebre de bajo grado, sudores
nocturnos, dolor óseo y la pérdida de peso se desarrollan debido a la
rápida proliferación y hipermetabolismo de las células leucémicas.
Sangrado y contusión fácil puede surgir a partir de plaquetas
disfuncionales. Generalmente, la fase acelerada es corto (de 6 a 12
meses).
La fase de crisis blástica de terminal de CML representa la evolución a
leucemia aguda y se caracteriza por un número creciente de precursores
mieloides, especialmente células blásticas, en la sangre (Fig. 11-7). Los
síntomas constitucionales se vuelven más pronunciados durante este período, y
sple- nomegaly puede aumentar signi cativamente. Aislado infiltrados de células
leucémicas pueden afectar a la piel, ganglios linfáticos, huesos, y CNS. Con muy
alto conteo de blastos (> 100.000 células / ml), se pueden presentar síntomas de
leucoestasis. La prognosis para los pacientes que se encuentran en la fase de
crisis blástica es malo, con una supervivencia media de 3 meses.
FIGURA 11-7. Periphera l de sangre que muestra blas t cris está en mye crónica logenous
leukem ia. (A partir de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea
LTH Biblioteca de imágenes. Nº 6. Cortesía de Stacy Howard).
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 253
Una característica de diagnóstico de CML es un recuento elevado de
glóbulos blancos, con una mediana del recuento de 150.000 / l en el momento
del diagnóstico, aunque en algunos casos se incrementa sólo modestamente. El
sello distintivo de la enfermedad es la presencia del producto del gen BCR-ABL,
que puede ser detectado en la sangre periférica. El tratamiento de la CML está
evolucionando rápidamente. Un inhibidor de la tirosina quinasa BCR-ABL,
mesilato de imatinib, induce la remisión completa en una alta fracción de
personas con fase estable CML. 33,34 El único tratamiento curativo disponible para
CML es alogénico de médula ósea o trasplante de células madre.
Ma lig om Nant Lym pH como
Los linfomas son un grupo diverso de tumores sólidos compuestos
de células linfoides neoplásicas que varían con respecto a
características moleculares, genética, presenta- ción clínica y
tratamiento. Dos grupos de linfomas son reconocidos: linfomas no
Hodgkin (LNH) y linfoma de Hodgkin (HL). 4,7,39
Los linfomas no Hodgkin
Los LNH son uno de los cánceres más comunes en los Estados Unidos, que
representa aproximadamente el 4% de todos los cánceres. El estadounidense
promedio tiene un riesgo de desarrollar NHL durante su tiempo de vida de
aproximadamente 1 de cada 50. Factores de riesgo personales que pueden afectar
el nivel de incidencia incluir el género, el origen étnico, químico o exposición a la
radiación, y la disfunción inmune. 40 Aunque algunos linfomas no Hodgkin se com-
mon en los niños, más del 95% de los casos ocurren en los adultos. 40 Más de la
mitad de las personas que desarrollan los LNH son mayores de 65 años. 40
Como con la mayoría de otros tumores malignos, la causa de LNH es en
gran parte desconocida. Sin embargo, el deterioro del sistema inmunológico
y agentes infecciosos puede jugar un papel. Hay evidencia de infección por
VEB en prácticamente todas las personas con linfoma de Burkitt, que es
endémica en algunas partes de África. 4,7 Un segundo virus, la célula T virus
linfotrópico humano (HTLV-1), que es endémica en las islas del sudoeste de
Japón, se ha asociado con la leucemia de células T adultas / linfoma. Los
linfomas no Hodgkin también se observan con mayor frecuencia en personas
infectadas con el VIH, en los que han recibido tratamiento inmunosupresor
crónico tras el trasplante de órganos, y en indivi- duos con deficiencias de
inmunodeficiencia congénita o adquirida. 40
También hay una asociación descrita entre crónica
Helicobacter pylori infección y MALT de bajo grado lym- phoma del
estómago.
linfomas no Hodgkin se pueden originar a partir de la transformación nant
malignidad de cualquiera de las células B de la T o durante su diferenciación en
el linfoide periférico TIS demanda. 4,7 Aunque los LNH pueden originarse en
cualquiera de los tejidos linfoides, que más comúnmente se originan en los
ganglios linfáticos. Al igual que los linfocitos normales, transformado células B y
T tienden a casa en determinados sitios de ganglios linfáticos, lo que lleva a
patrones característicos de participación. Por ejemplo, linfomas de células B
tienden a proliferar en las áreas de células B de los ganglios linfáticos, mientras
que los linfomas de células T típicamente crecen en las zonas de células T
paracorticales 4,7 ( véase la Fig. 11-4). Todos tienen el potencial de diseminarse
254 UNIDAD 3 la función hematopoyética
a varios tejidos linfoides en todo el cuerpo, espe- cialmente el
hígado, el bazo y la médula ósea.
La clasi de LNH sigue siendo controvertida y está todavía en
evolución. Una clasi comúnmente utilizado es la Organización Mundial
de la Salud del sistema (OMS) 4,7,41
(Tabla 11-2). Los caciones sistema de la OMS ES linfomas en términos
de tipo de célula (B o células T), el nivel de maduración (por ejemplo,
inmadura o madura), y sitios anatómicos (por ejemplo, linfoma MALT del
estómago). 4 Los LNH son en realidad un grupo complejo de casi 40 lazos
entida- distintos, basado en la aparición de las células de linfoma, la
presencia de marcadores de superficie (por ejemplo, antígenos,
marcadores CD), y las características genéticas. 4,5,19 Además, los tipos
específicos de linfomas se agrupan a veces juntos en bajo grado,
agresivo y categorías muy agresivos.
B maduro Ce ll linfomas. Maduros (periféricos) linfomas de células B
son el tipo más común de linfoma en el mundo occidental. El más
común de los linfomas de células B maduras son los linfomas
foliculares (22%) y difusa grandes linfomas de células B (31%).
Pequeño linfoma lym- linfocitaria, linfoma de células del manto, linfoma
periféricamente eral de células T, y el linfoma MALT juntos representan
el 28% de los LNH. 4
linfomas foliculares se derivan de las células B ter cen- germinales y
consisten en una mezcla de centroblastos y centrocitos. linfomas foliculares
son una neoplasia particularmente común en los Estados Unidos, donde se
con- stitute aproximadamente un tercio de todos los linfomas no Hodgkin
adultos, con una incidencia máxima a los 60 años de edad. El linfoma afecta
predominantemente ganglios linfáticos. Otros sitios de implicación
TABLA 11-2 OMS Clase I cación de Se cionado No-
Hodgkin Linfomas (MOS t común)
B-Ce ll ph om Lym como
Precursor B-ce linfomas ll
B-ce LL lymphoblas linfoma tic Ma tura
B-ce LL linfomas
Grandes difuso B-ce Medias linfoma ll tina l
gran B-ce ll El linfoma folicular linfoma Sma ll
linfocítica linfoma Linfoma linfoplasmacítico
Manto linfoma ce ll
Mucosa-Associa ted tejido linfoide (MALT)
linfoma linfoma de
Burkitt
T-Ce ll ph om Lym como
Precursor de T-ce linfomas ll
T-ce lymphoblas ll linfoma tic Ma T- ture (y na tura l
asesino) ce ll linfomas
Anaplas gran linfoma ce ll Periphera l linfoma T-ce ll tic (ed no especificada)
Deve grandes zancadas de ción Organiza la Hea Mundial LTH. Ava ilable en:
http: //www.who .int / clase i ca ciones / aplicaciones / icd / mee tings / tokyomee
ting / B_6-3% 20Annex1.pdf
incluir el bazo, la médula ósea, sangre periférica, cabeza y región del cuello, el
tracto gastrointestinal y la piel. La mayoría de las personas han avanzado la
enfermedad en la presentación y un curso clínico indolente, con una
supervivencia media de 6 a 10 años. 7 Con el tiempo, aproximadamente una de
tres linfomas lar follicu- se transforma en un linfoma de células B grandes difuso
de rápido crecimiento.
Diffuse gran linfomas de células B son un grupo heterogéneo de neoplasias
centro germinal o postgerminal agresivos. La enfermedad se presenta en todos
los grupos de edad, pero es más frecuente entre los 60 y 70 años de edad. La
causa de linfoma de células B grandes difuso es desconocida, pero puede
implicar infecciones por EBV o VIH. Es un rap- tumor de brazos cruzados
evolución, multifocal, nodal y extranodal. Las manifestaciones se ven
típicamente en el momento de presen- tación. Como grupo, los grandes
linfomas de células B difusas son rápidamente fatal si no se trata. 42 Sin embargo,
con quimioterapia de combinación intensiva, la remisión completa se puede
conseguir de 60% a 80% de las personas y aproximadamente el 40% a 50%
permanecen libres de enfermedad después de varios años y puede ser
considerado curado. 7
Burk linfoma ITT, uno de los de más rápido crecimiento tumores de los
LNH, es también un trastorno de las células ter B cen- germinales. Endémica
linfoma de Burkitt es el cáncer más com- mon infancia (edad pico de 3 a 7
años) en África central, a menudo empieza en la mandíbula. 4 Se produce en
las regiones de África donde tanto VEB y las infecciones de malaria se com-
colega. Prácticamente 100% de los pacientes con linfoma de Burkitt africano
tienen evidencia de infección por VEB anterior, y sus tumores llevan el
genoma del EBV y expresar antígenos de EBV codificada. 4 infecciones de
malaria en este ulación emergente han sido demostrado que causa
inmunodeficiencia de células T - deficiencias, y se postula que esta asociación
puede ser el vínculo entre la infección por VEB y el desarrollo de linfoma. Una
forma esporádica o no endémica del linfoma de Burkitt se produce con menor
frecuencia en otras partes del mundo. La presentación clásica del linfoma de
Burkitt endógeno es un tumor destructivo en la mandíbula y otros huesos
faciales (Fig. 11-8), mientras que la forma esporádica Tıpicamente presenta
con masas abdominales. Ambas formas de linfoma de Burkitt responden a la
quimioterapia agresiva, con una tasa de curación de hasta el 90%. 4
linfomas de células del manto constituyen menos del 10% de los LNH y tienen
su origen en la célula B naive. Después de la etapa precursora, las células B se
someten a inmunoglobulina (Ig) reordenamientos del gen y se convierten en
células B vírgenes IgD-positivos IgM de superficie y. Estas células dan lugar a
linfoma de células del manto. linfomas de células del manto no se producen en
los niños, sino que afectan a las personas de edad (edad media, 60 años). 4,7 Tienen
una rápida tasa de progresión, y sólo una de cada cinco personas sobrevive al
menos 5 años.
Los linfomas de la zona marginal implicar células B de memoria en etapa
tardía que residen en la zona marginal o un compartimento más externa del
folículo de ganglios linfáticos. Las variantes de linfoma nodo marginal incluyen
linfoma esplénico de zona y de malta linfomas marginales del estómago y otras
superficies mucosas. linfomas de tejido linfoide asociado a la mucosa constituyen
5% a 10% de todos los linfomas no Hodgkin de células B. 4 La mayoría de los
linfomas MALT implican el estómago o en otros sitios de la mucosa, incluyendo
el sistema respiratorio. linfomas de tejido linfoide asociado a la mucosa tienden
a
 CAPÍTULO 11
FIGURA 11-8. linfoma de Burkitt. Un tumor de la mandíbula dis torts cara de este
niño. (De Va ldez R, Zutter M, Dulau FA, eta l tología Hema topa en:... Rubin R,
Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina
sexta ed lphia Philade, PA:.. Wolters Kluwer hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins;
2012: 1012).
permanecer localizado durante periodos prolongados y seguir un curso
indolente. Extraganglionares linfomas de células B marginales del tipo MALT
son curables por radiación o cirugía cuando está localizado. linfomas de tejido
linfoide asociado a la mucosa que se producen en el estómago secundaria a H.
pylori infección a menudo responden a tratamiento con agentes
antimicrobianos appro- piado.
Manifestaciones clínicas . Las manifestaciones de LNH dependen del
tipo de linfoma (es decir, sive indolente o agresiva) y la etapa de la
enfermedad. Las personas con linfomas Indo-prestados o de crecimiento
lento por lo general se presentan con linfadenopatía sin dolor, que puede
ser aislada o generalizada. ganglios linfáticos afectados pueden estar
presentes en el retroperitoneo, mesenterio, y la pelvis. Los linfomas indo
prestado generalmente se difunden en el momento del diagnóstico, y la
implicación de médula ósea es frecuente. Con o sin tratamiento, el curso
natural de la enfermedad puede fluctuar más de 5 a 10 años o más.
Muchos linfomas de bajo grado con el tiempo se transforman en formas
más agresivas de linfoma / leucemia.
Las personas con formas intermedias o más agresivas de linfoma por lo
general se presentan con síntomas que acompañan tucional consti- tales
como fiebre, sudores nocturnos, o pérdida de peso. Con frecuencia, hay un
aumento de dad susceptibil- a las infecciones bacterianas, virales, fúngicas
y asociados con hipogammaglobulinemia y una respuesta de anticuerpos
humoral pobres, en lugar de la alteración de la inmunidad celular visto con
linfoma de Hodgkin. Debido a su alta fracción de crecimiento, estos
linfomas tienden a ser sensibles a la radiación y la quimioterapia. Por lo
tanto, con quimioterapia de combinación intensiva, sion remis- completa se
puede conseguir de 60% a 80% de los casos. 41
Diagnostico y tratamiento. Una biopsia del ganglio linfático se utiliza
para con rmar el diagnóstico de LNH y inmu-
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 255
nophenotyping para determinar el linaje y dad clonal-. Los linfomas pueden ser
agrupados de acuerdo con los marcadores de superficie o marcadores fenotípicos
(por ejemplo, CD20). 43 Estadificación de la enfermedad es importante en la selección
de un tratamiento para las personas con NHL. Biopsia de médula ósea, estu- dios de
sangre, el pecho y las TC abdominales, imágenes de resonancia magnética (MRI),
tomografía por emisión de positrones (PET), las exploraciones de galio y
gammagrafía ósea se pueden usar para determinar la etapa de la enfermedad. 39 Las
tecnologías más recientes, tales como el análisis de microarrays ácido
desoxirribonucleico (ADN), que se identificó genes que son o sobreexpresada o
underexpressed por las células tumorales, se pueden utilizar para clasificar
adicionalmente los pacientes en grupos de riesgo distintas.
El tratamiento de los LNH depende del tipo histológico, el estadio de la
enfermedad y el estado clínico de la persona. 40
Para la enfermedad en etapa temprana con el nodo único o limitado implicación ment,
radiación localizada puede ser usado como una sola modalidad de tratamiento. Sin
embargo, porque la mayoría de las personas que se presentan con linfomas indolentes
han enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, quimioterapia de
combinación, radioterapia combinada Vant adju-, o ambos son recomendables. Las
personas con linfomas que conllevan un riesgo de complicación del SNC suelen recibir
profilaxis del SNC con altas dosis de agentes motherapeutic tancias químicas o
irradiación craneal.
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin, anteriormente conocido como Hodgkin enferme- dad, es una
forma especializada de linfoma que cuenta con la presencia de una célula anormal
llamado células de Reed-Sternberg. 4,7,39,44 Debido a los métodos de tratamiento
mejorados, las tasas de mortalidad se han reducido en más de un 60% desde
principios de 1970. Distribución de la enfermedad es bimodal; que ocurre más
frecuentemente en dos grupos separados, el primero en la edad adulta temprana
(15 a 40 años) y el segundo en la edad adulta de más edad (55 años de edad o
más). 39,44 Alrededor del 10% al 15% de los casos se diagnostican en niños y
adolescentes. 44
El linfoma de Hodgkin se diferencia de los LNH en muchos aspectos. En
primer lugar, HL se presenta generalmente en un solo nodo o de la cadena de
nodos y se extiende primero a los tejidos linfoides anatómicamente contiguas,
mientras que LNH se origina con frecuencia en sitios extraganglionares y se
extiende en un ion fash- impredecible. Por lo tanto, la puesta en escena de HL es
mucho tant más impor- en la terapia de guiado de lo que es para los LNH. En
segundo lugar, HL también tiene características morfológicas distintivas. Se
caracterizarse por la presencia de células grandes, atípicos, mononucleares
tumorales, llamado células de Reed-Sternberg ( Fig. 11-9). Estas células liberan
factores que inducen la acumulación de linfocitos reactivos, macrófagos y citos
granulomas, que típicamente componen mayor que 90% de las células tumorales. 7
El origen de la célula neoplásica Reed-Sternberg de linfoma de Hodgkin ha
sido difícil de estudiar, en gran parte debido a que estas células no expresan
muchos de los marcadores que se encuentran en los linfocitos. Es sólo
recientemente que se han desarrollado métodos que permiten el análisis micro
de estas células y sus variantes. Estos estu- dios han demostrado que las
células de Reed-Sternberg de la mayoría de los casos individuales albergan
genes de inmunoglobulina idénticos que muestran evidencia de mutación, el
establecimiento de la célula de origen como un centro germinal o centro de
postgerminal de células B.
256 UNIDAD 3 la función hematopoyética
FIGURA 11-9. Clase IC de Reed-Sternberg ce LL; fotografía muestra norma l de
linfocitos en comparación con Reed-Sternberg ce ll. (De Na Tiona l cáncer Ins visua
tituto ls. No. CDR576466.)
Al igual que con LNH, la causa del linfoma de Hodgkin es en gran parte
desconocida. Aunque la exposición a carcinógenos y virus, así como
mecanismos genéticos e inmunológicos se han propuesto como causas,
ninguno ha demostrado estar involucrados en la patogénesis de la
enfermedad. Parece ser que las personas con antecedentes de
mononucleosis infecciosa están en mayor riesgo para el desarrollo de
linfoma de Hodgkin. 4,7,45
Clase I de cationes. El catión clasificación de la OMS propuso clasifi-
sifying linfoma de Hodgkin en dos categorías principales: el linfoma de
Hodgkin con predominio de linfocitos nodular y linfoma de Hodgkin clásico. 4,45
Nodular linfoma cyte-Hodgkin con predominio linfo representa sólo una
pequeña parte de todos los casos de HL y es una forma única que
generalmente exhibe un patrón de crecimiento nodular, con o sin zonas
difusas y con células de Reed-Sternberg rara llamada “palomitas de maíz”
o “L & H ”células (linfohistiocitarios). A menudo se localiza en lugar de
difundirse en el momento del diagnóstico, exhibe un curso lentamente
progresiva, y tiene una tasa de supervivencia global mayor que 80%. 4
linfoma Hodgkin clásico se caracteriza por la proliferación clonal
de células típicas mononuclear Hodgkin y células de Reed-Sternberg
multinucleadas con expresión invariable de CD30. Se han descrito
cuatro variantes de linfoma de Hodgkin clásico: Rosing nodular scle-,
celularidad mixta, linfocitos ricos, y linfocitos empobrecido. El tipo
esclerosis nodular es el más común y se encuentra a menudo en
adolescentes y adultos jóvenes, las mujeres de 15 a 35 años de edad. 4
Lymphocyte- rica linfoma de Hodgkin es una entidad de nueva de
nidos, y el linfoma de Hodgkin con depleción rara vez se diagnostica.
En la actualidad, todos los subtipos de linfoma de Hodgkin clásico se
tratan de la misma manera. 46
Manifestaciones clínicas . La mayoría de las personas con linfoma de
Hodgkin presentes con agrandamiento indoloro de un solo nodo o grupo de
nodos. El ganglio linfático inicial implicación ment típicamente está por
encima del nivel del diafragma (es decir, en el cuello, el área supraclavicular,
o en la axila). masas mediastínicas son frecuentes y en ocasiones se
descubren en la radiografía de tórax de rutina. Puede haber quejas de
malestar en el pecho con tos o disnea. La participación de los ganglios
linfáticos subdiafragmáticos en el momento de
presentación es inusual y más común en hombres de edad avanzada. Otros
síntomas que sugieren que el linfoma de Hodgkin incluyen fiebre, escalofríos,
sudores nocturnos y pérdida de peso. Prurito y fiebres intermitentes
asociadas con sudores nocturnos son síntomas clásicos de linfoma de
Hodgkin.
Otros síntomas como la fatiga y la anemia son indicativos de la propagación
de la enfermedad. En las etapas avanzadas de linfoma de Hodgkin, el hígado, el
bazo, los pulmones, el tracto digestivo, y, en ocasiones, SNC pueden estar
involucrados. A medida que la enfermedad progresa, la rápida proliferación de
linfocitos anormales conduce a un defecto inmunológico, particular- mente en las
respuestas mediadas por células, haciendo que la persona más susceptible a
virus, hongos, protozoos y las infecciones. Anergia, o la falta de desarrollo de una
respuesta positiva a las pruebas de la piel tales como la prueba de la tuberculina,
es mon com- temprano en el curso de la enfermedad.
Diagnostico y tratamiento. Un diagnóstico definitivo de del linfoma de Hodgkin
requiere que la célula de Reed-Sternberg estar presente en una muestra de biopsia
de tejido de ganglios linfáticos. exploraciones de tomografía computarizada de
tórax y abdomen comúnmente se utilizan para evaluar la participación de astinal
Medi, abdominal, y los ganglios linfáticos de la pelvis. 44 Si con el cribado inicial, el
grado de implicación de los ganglios linfáticos no se puede determinar, de
formación de imágenes PET puede ser útil.
Las personas con linfoma de Hodgkin se organizan accord- ING con el
número de ganglios linfáticos implicados, si los ganglios linfáticos están en
uno o ambos lados del diafragma, y ​si hay difunden enfermedad involv- ing
la médula ósea, hígado, pulmón o piel . La puesta en escena del linfoma de
Hodgkin es de gran importancia clínica, ya que la elección del tratamiento y
el pronóstico en última instancia, están relacionados con la distribución de
la enfermedad. Además, los pacientes se designan etapa A si carecen de
síntomas constitucionales y la etapa B si el 10% de pérdida de peso (más
de 6 meses) o sudores nocturnos están presentes.
La irradiación y la quimioterapia se utilizan en el tratamiento de la enfermedad.
La mayoría de las personas con enfermedad localizada son tratados con
radioterapia 46,47 mientras que un enfoque combinado usando radiación y la
quimioterapia se utiliza en personas con enfermedad avanzada. Como la exactitud
de las técnicas de parada, la entrega de la radiación, y cacia curativo de los
regímenes de quimioterapia de combinación han mejorado, la tasa de supervivencia
de las personas con linfoma de Hodgkin también ha mejorado.
P la sm un Ce ll Dys c ra s ia s
discrasias de células plasmáticas se caracterizan por expan- sión de
un solo clon de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina y
un aumento resultante de los niveles séricos de una sola
inmunoglobulina monoclonal o de sus fragmentos. Las discrasias de
células plasmáticas incluyen mieloma múltiple, linfoma
linfoplasmacítico, y mopathy GAM- monoclonal de significación
indeterminada. La gammapatía monoclonal de significación
indeterminada ( GMSI) se caracteriza por la presencia de la
inmunoglobulina monoclonal en el suero sin otros hallazgos de
mieloma múltiple. gammapatía monoclonal de significación
indeterminada se considera una condición premaligna. 4,7 Aproximadamente
el 2% por año de personas
 CAPÍTULO 11 Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 257

con GMSI pasarán a desarrollar una discrasia de células plasmáticas Fa Ilure de produc ción de
(mieloma múltiple o linfoma linfoplasmacítico). El fuerte enlace entre anticuerpos
GMSI y mieloma múltiple sugiere que un evento oncogénico primera • Las infecciones recurrentes

produce GMSI y un segundo Resultados de eventos en el mieloma

múltiple. 4 Plasma ce ll s ción
óseas proteolítica iones Os
de ECRE ins
les
paraprote
• Dolor de huesos
• dad Hyperviscos de fluidos
Mieloma múltiple • lcemia Hyperca corporales

• fracturas
thologic Pa • Amiloide DEPOS su
El mieloma múltiple es una enfermedad maligna de células B de células plasmáticas corazón y riñón
diferenciadas terminalmente. 48-52 Que representa el 1% de todos los cánceres en los países
occidentales. Su incidencia es mayor en los hombres y las personas de ascendencia ción Infiltra
afroamericana. 4 Se presenta con mayor frecuencia en las personas de edad, con un pico médula ósea
Insuficiencia renal
de incidencia a la edad de 63 a 70 años. • La trombocitopenia
(púrpura)

proteinuria
Patógenos es. El mieloma múltiple se caracteriza por la proliferación de las
• prote Bence Jones en
células plasmáticas malignas en la fila mar- hueso y lesiones óseas
osteolíticas en todo el sistema esquelético. Al igual que con otros tumores
malignos hematopoyéticos, ahora se reconoce que el mieloma múltiple se
asocia con anormalidades cromosómicas, incluyendo deleciones de 13q y
translocaciones que implican el locus IgG en mosome cro- 14. 7 También ción Infiltra
ocurren cambios en el microambiente de la médula ósea, incluyendo la médula ósea
M prote en pico
• Anemia (fa Tigue, pa Llor)
inducción de la angiogénesis, la supresión de la inmunidad mediada por (suero)
• Neutropenia (disminución de la res es
células, y el desarrollo de bucles de señalización paracrina que implican
tancia a la infección)
citoquinas tales como IL-6 y el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF). Otros factores de crecimiento que son implica- cado en el mieloma
múltiple incluyen CSF de granulocitos, el interferón-α, e IL-10.

ab un 1 un 2 segundo sol

Uno de los rasgos característicos resultantes de las que proliferan

las células plasmáticas neoplásicas en el mieloma múltiple es la
producción no regulada de una paraproteína monoclonal anormal
refiere como el proteína M
porque se detecta como un pico M en foresis proteína electro-. En la mayoría
de los casos la proteína M es o bien IgG o IgA. En algunos casos, las células
plasmáticas producen sólo las cadenas ligeras de la molécula de
inmunoglobulina. Debido a su bajo peso molecular, las cadenas ligeras se
excretan fácilmente en la orina, donde se denominan proteínas de Bence Jones. Másuna susceptibilidad general a las infecciones bacterianas recurrentes.
comúnmente, sin embargo, las células plasmáticas malignas producen tanto
inmunoglobulinas completas y cadenas ligeras libres; Por lo tanto, las dos
proteínas M y las proteínas de Bence Jones están presentes. El exceso de
cadenas ligeras son directamente tóxicos para las estructuras tubulares renales
y son un aspecto importante de la fisiopatología de mieloma múltiple.
Manifes taciones. Los principales sitios involucrados en el mieloma múltiple
son los huesos y médula ósea (Fig. 11-10). Además de la proliferación
anormal de células plasmáticas fila mar-, existe proliferación y activación de
osteoclastos, lo que conduce a la resorción ósea y la destrucción. Este
aumento de la resorción ósea predispone al individuo a las fracturas
patológicas y Mia hypercalce-. Concentraciones muy altas de paraproteínas
pueden causar una hiperviscosidad de fluidos corporales. El componente
de la cadena ligera se puede descomponer en amiloide, una sustancia
aceous en proteínas depositado entre las células, provocando la
insuficiencia cardíaca y la nefropatía. La afectación renal, general- mente
llamada nefrosis mieloma, es una característica distintiva
FIGURA 11-10. Clinica turas l FEA de múltiples loma mye.
del mieloma múltiple. Aunque el mieloma múltiple se caracteriza por la
producción excesiva de la inmunoglobulina monoclonal, los niveles de
inmunoglobulinas normales son generalmente deprimido. Esto contribuye a
Las células plasmáticas malignas también pueden formar plasmacy- tomas
(tumores de células plasmáticas) en la médula y los sitios de los tejidos blandos. El
sitio más común de plasmacitomas de tejido blando es el tracto gastrointestinal. El
desarrollo de tomas plasmacy- en el tejido óseo está asociado con la destrucción
del hueso y el dolor localizado. lesiones osteolíticas y fracturas de compresión
pueden ser vistos en el esqueleto axial y huesos largos proximales.
Ocasionalmente, las lesiones pueden afectar a la columna vertebral, causando el
colapso vertebral y compresión de la médula espinal.
El dolor óseo es uno de los síntomas primeros que se produzca en
aproximadamente tres cuartas partes de todos los individuos diagnosticados con
mieloma múltiple. La destrucción ósea también deteriora la producción de
eritrocitos, leucocitos y bocytes trombos. Esto predispone al paciente a la
anemia, infecciones recurrentes alquiler y púrpura trombocitopénica. Muchos
pacientes experimentan pérdida de peso y debilidad. Ciencia renal insu ocurre
en el 50% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas causadas por la
neuropatía o compresión de la médula espinal también pueden estar presentes.
258 UNIDAD 3 la función hematopoyética

Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de mieloma múltiple se basa en las

manifestaciones clínicas, análisis de sangre, y examen de médula ósea. La NIC leukem implican la mye Loid pluripotentes s LLS tem ce en
tríada clásica de plasmocitosis médula ósea (> células 10% de plasma), la médula ósea y interfe re con la ma tura ción de un LLS ce
lesiones óseas líticas, y, o bien el suero espiga-proteína M o la presencia de sangre ll, incluyendo los granulocitos, eritrocitos y trombocitos.
proteínas de Bence Jones en la orina es de definitivo para un diagnóstico de
mieloma múltiple. radiografías de hueso son importantes en el establecimiento
■ Las NIC agudas leukem (es decir., Todos, que afecta principalmente a
de la presencia de lesiones óseas. La anemia es casi universal. Otras
los niños, y AML, que afecta principalmente a los adultos) tienen un
características de laboratorio incluyen hipercalcemia, tasa tación un eritrocito
elevada sedimentación, y los signos de insuficiencia renal. Los predictores más repentino y s tormy Onse t con síntomas de depresión de la función de

fuertes de los resultados son bajos en suero β 2- microglobulina (un subunidad
pequeña de la mayor de histocompatibilidad plex com- I molécula) y los niveles
de proteína C reactiva.
El tratamiento del mieloma múltiple está cambiando rápidamente. 49
Recientemente, la talidomida o lenalidomida (un fármaco talidomida
segunda generación) en combinación con dexametasona (un
corticosteroide) han surgido como agentes activos para uso en el
tratamiento inicial de mieloma multi- ple. Otro agente, un reversibles
26S proteo- algunos inhibidor (bortezomib), fue aprobado
recientemente para el tratamiento del mieloma múltiple. APY-alta
dosis chemother- con el trasplante autólogo de células madre ahora
se considera la terapia de primera línea apropiado para los
pacientes menores de 70 años de edad con diagnóstico reciente de
mieloma múltiple. El trasplante alogénico ofrece resultados libres de
enfermedad prolongados y cura potencial, pero a un alto costo de la
mortalidad relacionada con el tratamiento. Debido a esto,
la médula ósea (anem ia, Tigue fa, sangrado, e infecciones) ; dolor de
huesos; y géneros Lized thy lymphadenopa, LY splenomega, y LY
hepa Tomega. Las NIC leukem crónicas, que ly la RGE afectar a los
adultos, tienen un más ins Onse idious t. IA linfocítica crónica leukem
menudo tiene la clinica l evolución favorable MOS t, con muchas
personas que viven lo suficiente como para morir de otra, Unre La ted
causa. El curso de la CML es s baja y el progreso ive, con ción forma
trans a un curso parecido tha t de AML.
■ Los linfomas (no Hodgkin [NHL] y linfoma de Hodgkin) represen t ma
lignanos t neoplasias tha ta aumento en el pe riphe ra l linfoide tis demanda
a. Los linfomas no Hodgkin, tejidos id WH ich usua LLY orig ina te en los
ganglios linfáticos, una re mu lticen tric en original y materno os difusión ea a
VA linfo rias throughou t el cuerpo, especia LLY la r en vivo, sp leen, y ma
hueso rrow. Linfoma de Hodgkin es un grupo de rs Cance cha racte
AUTORIZADO por Reed-Ste rnbe rg ce LLS tha t comienza como una
lignancy ma en ganglio linfático como ingle y luego se extiende para con
ganglios linfáticos contiguos. Ambos tipos de linfomas una re cha racte
AUTORIZADO por el hombre IFEs ta ciones re la ted a tro llena nodo incond
linfático y el crecimiento sue Identificación tis linfo, hueso ma rrow invo
lvemen t, y contras titutiona l síntomas (FEVE r, Tigue fa, nos pérdida de

S UM MA RY CONC EP TS vuelo) con referencia a la ted al rápido crecimiento de abnorma l ce LLS

linfoide y demanda a tis.

■ Las neoplasias del tejido trastornos de tics de tic hema

topoie y origen linfoide incluyen las NIC leukem, linfomas y
loma mye múltiple.

■ Las NIC leukem una re ma neoplasias lignant Aris ing de la trans

■ Multiple loma mye es un ce plasma ll dyscras ia cha, caracterizada a
ción forma de la línea ll ce sangre como ingle derivado de hema
por expans ion de clon como ingle de LLS ce plasma productoras de
topoie tic s LLS tem ce en la médula ósea. Debido leukem ce ic LLS
inmunoglobulina y un aumento resultante en ls Leve séricos de como
una tura re Imma y diferenciación mal Ted, que provida ra
ingle monoclona l de inmunoglobulina (paraprote en) o sus
rápidamente y tienen una larga vida útil, no funcionan norma lly, que
fragmentos. La ma s en ITES involucrados en múltiples loma RME son
interfieren con la ma tura ción de LLS ce Norma L sangre, que
los huesos y médula ma rrow. Además de la abnorma l prolifera ción
circula te en el tream sangres, cruzar el sujetador de sangre en la
de LLS ce plasma ósea, existe ción prolifera y ción activa de Os
barrera, y en ltra te muchos órganos del cuerpo.
teoclas ts, lo que conduce a la resorción ósea y des trucción y
aumento del riesgo de fracturas pa thologic y desarro llo de CIME
hyperca ia. ins Paraprote secre TED por los LLS ce plasma pueden
■ NIC Leukem son de clase i ed según ce tipo ll (es decir., causar hyperviscos dad de los fluidos corporales y pueden
linfocítica o locytic mye) y whe Ther la enfermedad es aguda o descomponerse en amiloide, una prote inaceous subs DEPOS Tance
crónica. NIC El linfocíticas leukem implican linfocitos ture imma ITED ser tween ce LLS tha t puede causar Ilure fa corazón y tu
y los progenitores IR tha t origina de TE en la médula ósea, pero Neuropa.
en ltra te el bazo, los ganglios linfáticos, CNS, y otros tejidos. El
logenous RME
 CAPÍTULO 11
REVIEWEXERCISES
1. Muchos de los trastornos de inmunodeficiencia primaria,
en el que hay un defecto en el desarrollo de células inmunes de T
o origen de linfocitos B, se puede curar con el trasplante
alogénico de células madre de un donante no afectado.
A. Explicar por qué se utilizan las células madre en lugar de
linfocitos maduros. Es posible que desee hacer referencia a la figura
11-5.
SEGUNDO. Describir cómo las células madre iba, lo
el proceso de repoblar la médula ósea.
2. Una madre lleva a su hijo de 4 años de edad en el
clínica pediátrica debido a la irritabilidad, pérdida de apetito, fiebre
de bajo grado, palidez y quejas de que sus piernas duelen. Los
análisis de sangre revelan anemia, trombocitopenia, y un recuento
de leucocitos elevada con linfocitos atípicos. Un diagnóstico de la
leucemia linfocítica aguda (ALL) es con confirmado con estudios de
médula ósea.
A. ¿Cuál es el origen de la anemia,
trombocitopenia, recuento de leucocitos elevado, y los
linfocitos atípicos observados en este niño?
SEGUNDO. Explicar la causa de la fiebre, palidez del niño,
aumento de la hemorragia, y dolor óseo.
DO. Los padres son informados de que el preferido
Tratamiento para todos consiste en quimioterapia agresiva con
el propósito de lograr una remisión. Explicar la justificación del
uso de la quimioterapia para el tratamiento de la leucemia.
RE. Los padres se les dice que el niño va a necesitar
quimioterapia intratecal administrado por una punción
lumbar. ¿Por qué es necesario este tratamiento?
3. Un hombre de 36 años de edad se presenta a su cuidado de la salud
clínica con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, y una
sensación de plenitud en el abdomen. La posterior biopsia de
ganglio linfático revela un diagnóstico de Hodgkin linfoma no (NHL).
A. Aunque los linfomas pueden originarse en cualquiera de
los tejidos linfoides del cuerpo, la mayoría se originan en los ganglios
linfáticos, y la mayoría (80% a 85%) son de origen de células B.
Hipótesis de por qué las células B son afectadas con mayor frecuencia
que las células T.
SEGUNDO. Un anticuerpo monoclonal de nuevo desarrollo,
rituximab, está siendo utilizado en el tratamiento de NHL. Explicar
cómo este agente ejerce su efecto y por qué es específica para los
linfomas de células B.
Referencias
1. Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 423-431.
2. Ross MH, Pawline W. Histología: Una Tex t y Atlas. Quinta ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 275-286, 295-298.
Trastornos de los glóbulos blancos y tejidos linfoides 259
3. Fey MF. hematopoyesis normal y maligno. Ann Oncol.
2007; 18 (Suppl 1): 9-13.
4. Valdez R, Zutter M, Dulau AE, et al. Hematopatología. En: Rubin R, Strayer DE,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
947-952, 986 hasta 1.036.
5. Kaushansky K. Lineage-específicos factores de crecimiento c hematopoyéticas.
N Engl J Med. 2006; 354 ​(19): 2034-2045.
6. Fischbach F, Dunning MB III. Un Manual de Laboratorio y
Pruebas de diagnóstico. Octava ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health /
Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 67-91.
7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran Patológica
Bases de Enfermedades. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 589-638.
8. Schwartzberg LS. Neutropenia: etiología y patogénesis. Clin
Piedra angular. 2006; 8 (Suppl 5): S5-S11.
9. LA boxeador. ¿Cómo acercarse a la neutropenia. Hematología.
2012: 174-182.
10. Berliner N, Horwitz M, Loughran TP. neutropenia congénita y adquirida. Hematología.
2004: 63-79.
11. neutropenia Klein C. congénita. Hematología. 2009: 344-350.
12. Cohen JI. Epstein-Barr infección por el virus. N Engl J Med.
2000; 343: 481-492.
13. AJ McAdam, Sharpe AH. Enfermedades infecciosas. En: Kumar V, Abbas AK,
Fausto N, et al. Robbins y Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 355-357.
14. Schwartz DA. Las enfermedades infecciosas y parasitarias. En: Rubin
R, Strayer DS, eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas
de Medicina. 6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 343-345.
15. Luzuiaga K, Sullivan JL. Mononucleosis infecciosa. N Engl J
Medicina. 2010; 362 (21): 1993-2000.
16. Kampen KR. El descubrimiento y la comprensión temprana de la leucemia.
Leuk Res. 2012; 36 (1): 6-13.
17. Sociedad Americana del Cáncer. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta,
GA: Sociedad Americana del Cáncer; 2013.
18. Strayer DS, Rubin E. neoplasia. En: Rubin R, Strayer DE, eds.
Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina.
6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams &
Wilkins; 2012: 173-174.
19. Kurzrock R, Kantarjian HM, Druker BJ, et al. Philadelphia leucemias positiva
al cromosoma: desde mecanismos básicos a terapias moleculares. Ann
Intern Med. 2003; 138: 819-830.
20. Pui C, Reiling MV, Downin JR. Leucemia linfoblástica aguda.
N Engl J Med. 2004; 350: 1535-1548.
21. Sociedad Americana del Cáncer. La leucemia linfocítica aguda (adultos).
2013. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/ documentos / webcontent /
003109pdf.pdf. Consultado el 21 de septiembre
2013.
22. Pieters R, Carroll WL. Biología y tratamiento de la leucemia
linfocítica aguda. Hematol Oncol Clin North Am.
2010; 11: 1-18.
23. Viole CS. Diagnóstico, tratamiento y cuidados de enfermería de la leucemia aguda. Semin
Oncol Nurs. 2003; 19 (2): 98-108.
24. Sociedad Americana del Cáncer. leucemia infantil. 2012. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003095-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
25. Belson M, Kingsley B, Holmes factores A. de riesgo para la leucemia aguda en
niños. Environmental Health Perspectives.
2007; 115 (1): 138-145.
26. Rubnitz JE, Gibson B, Smith FO. Leucemia mieloide aguda.
Hematol Oncol Clin North Am. 2010; 24: 35-43.
27. Lo-Coco F, Ammatuna E. La biología de la leucemia promielocítica aguda y su impacto
en el diagnóstico y tratamiento. Programa de Hematología Am Soc Hematol Educ. 2006:
156-160.
260 UNIDAD 3 la función hematopoyética
28. Sociedad Americana del Cáncer. Leucemia mieloide aguda. 2013. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003110-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
29. Krug U, Buchner T, Burdel WE, et al. El tratamiento de los pacientes de edad avanzada
con leucemia mieloide aguda. Dtsch Arziebi Int.
2011; 108 (51-52): 863-870.
30. Sociedad Americana del Cáncer. Leucemia linfocítica crónica. 2013. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003111-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
31. Chiorazzi N, Rai KR, Farrarini M. linfocítica crónica leucemia. N Engl J
Med. 2005; 352: 804-815.
32. Malayssi F, Deaglio S, Damie G. CD38 y leucemia linfocítica crónica: una década más
tarde. Sangre. 2011; 119 (3): 2470-3478.
33. Sociedad Americana del Cáncer. Leucemia mieloide crónica. 2012. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003112-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
34. Chen Y, Peng C, Sullivan C, et al. vías moleculares críticos en células madre de
cáncer de leucemia mieloide crónica. Leucemia.
2010; 24 (9): 1545-1554.
35. Cervantes F, Mauro M. gestión práctica de la leucemia mieloide crónica. Cáncer. 2011;
117: 4.343-4.354.
36. Marin D. elección de la terapia inicial entre un montón para la leucemia mieloide crónica
recién diagnosticada. Hematología. 2012: 115-121.
37. Mahon FX. Que está pasando por una cura de la leucemia mieloide posible y
justificado crónica. Hematología. 2012: 122-128.
38. Goldman JM, Melo JV. La leucemia mieloide crónica: avances en biología y
nuevos enfoques de tratamiento. N Engl J Med.
2003; 349: 1451-1464.
39. Rademaker J. de linfoma no Hodgkin Hodgkin y. radiol
Clin North Am. 2007; 45: 69-83.
40. Sociedad Americana del Cáncer. No linfoma de Hodgkin. 2013. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003126-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
41. Armitage JO. La estadificación del linfoma no Hodgkin. CA Cáncer J
Clin. 2005; 55: 368-376.
42. Lenz C, Staudt LM. Los linfomas agresivos. N Engl J Med.
2010; 362 (15): 1417-1429.
43. Reiser M, Diehl V. El tratamiento actual de linfoma folicular no Hodgkin. Eur J
Cancer. 2002; 38: 1167-72.
44. Sociedad Americana del Cáncer. la enfermedad de Hodgkin. 2012. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003105-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
45. Yung L, el linfoma de Hodgkin D. Linch. Lanceta
2003; 361: 943-951.
46. ​Conners JM. Hodgkin' s linfoma de gran maestro. N Engl J
Medicina. 2011; 365 (3): 264-265.
47. Armitage JO. La etapa temprana del linfoma de Hodgkin. N Engl J Med.
2010; 363 (7): 653-662.
48. Sociedad Americana del Cáncer. Mieloma múltiple. 2013. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent / 003126-PDF.pdf.
Consultado el 21 de septiembre de 2013.
49. Palumbo A, Anderson K. El mieloma múltiple. N Engl J Med.
2011; 364 (11): 1046-1060.
50. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, et al. Mieloma múltiple.
Lanceta. 2009; 374: 324-339.
51. Nau KC, Lewis WD. El mieloma múltiple: diagnóstico y tratamiento. Am
Fam Physician. 2008; 78 (7): 853-860.
52. Katzel JA. El mieloma múltiple: la carga hacia un futuro brillante.
CA Cáncer J. Clin. 2007; 57: 301-318.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 12
Hemostasia y ción Blood Coagula
Componentes de Hemosta sis Cap t mi r
Telets Pla

El endotelio Sistema ción

coagula
ción de coágulos Forma y Disolución

Dis ersof o rd Él es
Embarcaciones Spa sm

ción Pla Telet Plug Forma ción El

Mostas
coagula Ca scade Clot retracción del

coágulo de disolución TES

Hipercoagulabilidad Sta

Increa la mayor c sed Pla Telet Función

H
sed actividad de coagulación
emostasis es un proceso de múltiples pasos que mantiene la integridad de
Trastornos hereditarios
un sistema circulatorio de alta presión cerrado después de la lesión del vaso. El
trastornos adquiridos trastornos de
proceso normal de la hemostasia es regulado por una compleja serie de
la coagulación
activadores y tors inhibiciones que mantienen fluidez de la sangre y evitan que la
Trastornos Telet Pla
sangre salga del compartimento vascular. La hemostasia es normal cuando un
Trombocitopenia Impa IRED Pla vaso sanguíneo está sellada para evitar la pérdida de sangre y la hemorragia. Se
Telet Función Trastornos ción considera anormal cuando se produce inapropiado coagulación de la sangre o
Coagula cuando la coagulación es ciente insu para detener el flujo de sangre desde el
Trastornos hereditarios compartimiento vascular. Trastornos de la caída de la hemostasia en dos
adquiridos categorías principales: la formación inapropiada de coágulos dentro del sistema
Sangrado Associa ted con Va scula r Trastornos diseminación a vascular (trombosis) y la falta de coagulación de la sangre en respuesta a un

Ted Intrava scula r ción coagula

estímulo apropiado (sangrado).

ostas Hem es y Blo od Co agu la t

io n
Hemostasis preserva la integridad vascular mediante el equilibrio de los
procesos que mantienen la sangre en un estado fluido y previenen el
sangrado excesivo después de una lesión. El proceso implica la
transformación de la sangre en un coágulo semisólido con eritrocitos
atrapados en su malla brin en el sitio de la lesión (Fig. 12-1).

Com Hem ponentsof ostas es

La hemostasia es un proceso de múltiples etapas que implica las plaquetas, factores
de coagulación de plasma, de origen natural anticoagulantes, y las propiedades
inherentes de la endotelial lin- ing de los vasos sanguíneos.

placa permite

Las plaquetas, también llamadas trombocitos, son grandes fragmentos desde el

citoplasma de células de médula ósea llamada karyocytes mega. 1-5 Normalmente hay
150.000 a 400.000 plaquetas en cada microlitro (l) de sangre 1 con un tiempo de vida de
las plaquetas edad promedios de 8 a 9 días. Las plaquetas no salen de la sangre
como las células blancas de la sangre lo hacen, pero en cualquier momento alrededor
de un tercio de ellos se almacenan en espacios llena de sangre en el bazo y pueden
ser liberados en la circulación, según sea necesario. la producción de plaquetas es
controlado por una proteína

261
262 UNIDAD 3 la función hematopoyética

con una capa superficial de glicocalix, que consiste en teins glycopro-,

glicosaminoglicanos, y varios de coagulación fac- tores adsorbidas del
plasma. 2 Una de las glicoproteínas importantes es la glicoproteína IIb / IIIa
(GPIIb / IIIa), que se une fibrinógeno (factor I) y actúa para conectar las
plaquetas entre sí para formar grandes agregados. Los fosfolípidos, que
también están presentes en la membrana de las plaquetas, proporcionan
sitios de unión para factores de criti- cal de calcio y de coagulación en la vía
de coagulación intrínseca. 2,3 La mem- brana celular es apoyado por una red
de microtúbulos, filamentos de actina, miosina, y proteínas de unión a la
actina. Están dispuestas circunferencialmente y son responsables de
mantener la forma de disco de la plaqueta.

La parte central de la plaqueta contiene mitocondrias, las enzimas

FIGURA 12 -1. A m icrograph análisis de correo Lectron que representa a un número
de LLS ce rojas enredadas en un ma trix brinous en el l superficie lum ina de un
llenado Indwe ca el ter (ca ción Magni ×
5698). (A partir de los Centros de Imágenes Biblioteca Nº 7313. Cortesía de Anice J Carr
Control de Enfermedades y Prevención de Salud Pública).
llamado trombopoyetina que causa la proliferación y maduración de los
megacariocitos. 2 La trombopoyetina es producida en el hígado, riñón,
músculo liso, y la médula ósea. Su producción y liberación están
regulados por el número de plaquetas en la circulación.
Aunque las plaquetas carecen de un núcleo, que tienen muchas de las
características estructurales y funcionales de una célula entera. 1-5 Contienen una
membrana externa de células, estructuras Bular microtu-, y orgánulos internos
(Fig. 12-2). La membrana celular de las plaquetas, que desempeña un papel
importante en la adhesión de plaquetas y el proceso de coagulación, está cubierto
GP IIb / IIIa en glycoprote
glucógeno
necesarias para la síntesis de adenosina fosfato de tri- (ATP) y la
prostaglandina tromboxano 2 ( TXA 2), glucógeno, y dos tipos específicos de
gránulos (α- y delta-gránulos) que liberan mediadores para sis hemosta-. 2-5 Las
a-gránulos contienen fibrinógeno, factores de coagulación, el plasminógeno,
inhibidor del activador del plasminógeno, y factores de crecimiento derivados
de las plaquetas. Los contenidos de estos gránulos juegan un papel importante
en gación de plaquetas agregación, coagulación de la sangre, y la fase inicial
de la reparación sel ves-. La liberación de factores de crecimiento hace que las
células vasculares endoteliales, células de músculo liso, y fibroblastos de
proliferar y crecer. Las delta-gránulos o gránulos densos, contienen
principalmente difosfato de adenosina (ADP), ATP, iones de calcio
humanizada, la serotonina y la histamina, que facilitan la adhesión plaquetaria y
la vasoconstricción en el sitio de la lesión sel ves-.
La tem coagulación Sys
El sistema de coagulación utiliza las proteínas plasmáticas que están presentes como
factores que favorecen la coagulación inactivos. Cada uno de los factores que
favorecen la coagulación o de la coagulación, identificados mediante números romanos,
lleva a cabo un paso específico en el proceso de coagulación. La activación de uno
procoagulante o proenzima está diseñado para activar el siguiente factor en la
secuencia (es decir, efecto de cascada). Debido a que la mayoría de los procoagulantes
tivos por la inacción están presentes en la sangre en todo momento, el proceso de
múltiples pasos asegura que un episodio masivo de la coagulación intravascular no se
produce por casualidad. También significa que las anormalidades del proceso de
coagulación se producen cuando uno o más de los factores son de ciente o cuando las

Actina
condiciones conducen a la activación inapropiada de cualquiera de los pasos.
Glycoca lyx coa t
en la Segunda Myos

La mayoría de los factores de coagulación son proteínas sintetizan

- gránulos de
dimensionados en el hígado. La vitamina K es necesaria para el sis sintetizan de
factores VII, IX, y X; protrombina (factor II); y proteínas C y S. El calcio (factor IV) se
requiere en todo menos en los primeros dos pasos del proceso de coagulación. El
membrana de plasma cuerpo por lo general ha bastar cantidades ciente de calcio para estas reacciones.
δ-Gránulos
La inactivación del ion de calcio previene la coagulación de la sangre, una vez

Las mitocondrias
retirado del cuerpo. La adición de citrato a la sangre almacenada para los propósitos
de transfusión pre- respiraderos de coagulación mediante la quelación de calcio
ionizado.

Un coágulo no se espera que sea una solución permanente a la lesión del vaso;
Los microtúbulos Por lo tanto, la coagulación de la sangre va acompañada de procesos diseñados
para controlar la cascada de coagulación y se disuelve el coágulo una vez sangrado
FIGURA 12 -2. Pla te le ts tructure. ha sido controlada.
 CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 263

La coagulación sanguínea está regulada por varios agulants antico- naturales, Vesse l espasmo
tales como la antitrombina III y las proteínas C y S, que funcionan mediante la
espasmo de los vasos es iniciado por la lesión endotelial y causado por
inactivación de algunos de los factores de coagulación. El plasma también
mecanismos locales y humorales. Es un evento transitorio, por lo general dura
contiene una proteína de plasma llamada plasminógeno que se activa y se
menos de un minuto, que resulta de exes re neurales y humorales factores
convierte en plasmina, una enzima capaz de digerir las hebras brin del coágulo.
liberados de placa- permite a los traumatizados y tejidos. 1 Para embarcaciones más
Además de eliminar los coágulos que ya no son necesarios, la plasmina
pequeñas, la liberación del vasoconstrictor TXA 2 es responsable de gran parte del
scavenges continuamente para prevenir la formación de coágulos de manera
espasmo de los vasos.
inapropiada.

Placa dejó Plug Formación

Endothe Lium
El tapón de plaquetas, la segunda línea de defensa, se ini- ciado como
Los propios vasos sanguíneos desempeñan un papel importante en la
plaquetas entran en contacto con la pared del vaso. Pequeñas grietas en la
prevención y control de la formación de coágulos de sangre. Los vasos
pared del vaso son a menudo sellados con el tapón de plaquetas en lugar de
sanguíneos están revestidos con células endoteliales que modulan varias
con un coágulo de sangre. formación del tapón de plaquetas implica la
etapas, con frecuencia opuestos de la hemostasia normal. Bajo la mayoría de
adherencia, la liberación de gránulos, y la agregación de plaquetas. 3 Las
circunstancias células endoteliales mantener un ambiente que promueve ow
plaquetas son atraídos a una pared del vaso dañado, se activan, y el cambio
sangre mediante el bloqueo de la adhesión de plaquetas y la activación,
de los discos lisos para espinoso esferas, exponiendo los receptores de
inhibiendo el proceso de coagulación, y la lisis de coágulos de sangre. Cabe
proteínas glico en sus superficies. La adhesión plaquetaria requiere una
señalar, sin embargo, que el endotelio puede ser activado por agentes
molécula de proteína llamada factor de von Willebrand ( vWF). Este factor es
infecciosos, factores hemodinámicos, mediadores de plasma, y ​las citocinas
producido por ambos karyocytes mega y células endoteliales y circula en la
que se liberan durante una reacción inflamatoria.
sangre como una proteína portadora para el factor VIII de la coagulación. La
adhesión a la capa del vaso subendotelial se produce cuando el receptor de
membrana de plaquetas se une al vWF en el sitio de la lesión, que une la
Una superficie endotelial intacta evita que las plaquetas y factores de
plaqueta a fibras de colágeno expuestas.
coagulación de plasma de la interacción con la matriz extracelular
subendotelial trombogénico subyacente. Por otra parte, si se activan las
plaquetas, que son inhibidas se adhieran al endotelio ileso circundante por
la prostaciclina endotelial (prostaglan- din I 2 [ IGP 2]) y el óxido nítrico (véase el
La desgranulación y la liberación de los contenidos tanto del α- y delta-gránulos
capítulo 18). Ambos de estos mediadores son potentes vasodilatadores e
se producen poco después de calidades de adherencia de plaquetas. se requiere El
inhibidores de la agregación plaquetaria. Las células endoteliales también contenido delta-gránulo, incluyendo calcio, para el componente de coagulación de
elaborar una enzima llamada difosfatasa adenosina ( ADP) que degrada y la hemostasia. 3
además inhibe la agregación plaquetaria. Los efectos anticoagulantes de
La unión de ADP a la membrana de las plaquetas induce un cambio de
las células endoteliales están mediados por la heparina y la
conformación de los receptores GPIIb / IIIa, que les permite unirse
trombomodulina unida a la membrana, los cuales inactivan la trombina
fibrinógeno y forman agregados. Además de ADP, las plaquetas secretan
(factor IIa). Además, las células endoteliales sintetizan activador del
el TXA prostaglandina 2,
plasminógeno tisular, la promoción de la actividad fibrinolítico que despeja
que es un estímulo importante para la agregación de plaquetas. Las
depósitos brin de las superficies de células endoteliales.
acciones combinadas de ADP y TXA 2 conducir a la expansión del
agregado de plaquetas ampliación, que se llama el tapón de plaquetas
hemostático primario.
La conversión del tapón de plaquetas primaria en un coágulo de definitivo
Aunque las células endoteliales exhiben propiedades que inhiben la coagulación
(conocido como tapón hemostático secundaria) se produce como la vía de
de la sangre, sino que también son capaces de ING su Prueba numerosas
coagulación se activa en la superficie de las plaquetas agregadas y el
propiedades procoagulantes en respuesta a la lesión y la activación. Una función
fibrinógeno se convierte en fibrina (factor Ia), creando así una malla brin
importante de las células endoteliales activadas es la síntesis del factor de von
que los cementos de las plaquetas y otros componentes de la sangre
Willebrand, que participa en la adhesión plaquetaria y la coagulación de la sangre.
juntos.

inhibidores de la agregación de plaquetas, incluyendo la aspirina, clopidogrel

Clo t Fo rm a nand io Dis así lu t io n
La hemostasia se divide en cinco etapas: (1) espasmo de vaso, (2) la
formación del tapón de plaquetas, (3) la sangre coagulación ción o desarrollo
de un coágulo de fibrina insoluble, (4) retracción del coágulo, y (5) de
disolución de coágulos. 1 Durante el proceso de la hemostasia, hebras hairlike
brin peguen las plaquetas agregadas y entrecruzan para formar la base
estructural del coágulo de sangre. En presencia de brin, plasma se convierte
en células de la sangre de tipo gel y atrapa rojo y otros elementos formados en
la sangre (véase la Fig. 12-1). La hemostasia se completa cuando el tejido
(Plavix) y ticlopidina (Ticlid), se pueden utilizar para prevenir la agregación
plaquetaria y la for- mación de coágulos en las personas que están en riesgo de
infarto ción infarto, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. 6,7 terapia
de dosis bajas de aspirina inhibe la síntesis de prostaglandinas, incluyendo TXA 2. El
clopidogrel y ticlopidina lograr sus efectos antiplaquetarios mediante la inhibición
de la forma camino- ADP en plaquetas. A diferencia de la aspirina, estos fármacos
no tienen efecto sobre la síntesis de prostaglandinas. Los fármacos que actúan
como inhibidores de GPIIb / IIIa de receptores (abciximab, batide EPTI, prohibición
tiro) se han desarrollado para su uso en el trata- miento de las personas con
síndromes coronarios agudos (véase el capítulo 19). 7

fibroso crece en el coágulo y sella el orificio en el recipiente.

( tex t continúa en la página 266)

264 UNIDAD 3 la función hematopoyética

COMPRENSIÓN El MOS es ta s

HEMOS tas es, que se refiere a la s toppage de ow sangre, se divide en cinco s tages: (1) el espasmo del vaso, (2) la
formación del tapón de plaquetas, (3) el desarrollo de un coágulo de sangre (coagulación en cascada), ( 4) retracción del
coágulo, y (5) la disolución del coágulo. Este proceso tep multis implica la interacción de subs Trates, enzimas, cofactores de
proteínas, y los iones de calcio que circulan en la sangre o se liberan a partir de plaquetas y células en la pared del vaso.

Lesión
1
Ve ssel S PASM. La lesión de un vaso
sanguíneo causa vascular CLE Mus- liso en la
pared del vaso para contraerse y reducir así
instantáneamente ow sangre. Ambos ex de re
Ves PASM
neuronal locales y los factores humorales seles
locales, tales como el tromboxano 2 ( TXA 2), que
se libera de las plaquetas, contribuir a la
vasoconstricción.

Pla te le ts

Músculo blando La lesión de

endothe Lium

2 Endothe Lium Subendothe Lium

Formación de el P la te le t
Enchufe . Segundos después de la lesión del vaso,
von Willebrand fac
el factor de von Willebrand, lanzado desde el
tor (vWF)
endotelio, se une a receptores plaquetarios,
Fac tor
causando la adhesión de las plaquetas a las fibras Pla tele t
VIII
de colágeno expuestas ( recuadro). A medida que
las plaquetas se adhieren a las fibras de colágeno
en la pared del vaso dañado, que se activan y
liberan el difosfato de adenosina (ADP) y TXA 2. El TXA 2

ADP y TXA 2 atraer plaquetas adicionales, lo que

lleva a la agregación plaquetaria. El colágeno

totalización ción ADP

El colágeno Pla te le t

Músculo blando
 CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 265

Camino intrínseco
3
protrombina
Blo desde la AGU Co c io n. Blood ulación
COAG es un proceso complejo involv- ing la
activación secuencial de varios factores en la Factor X Xa
sangre. Hay dos vías de la coagulación: (1)
la vía intrínseca que comienza en la
circulación y se inicia por la activación de Extrins ic

circulación XII tor fac-, y (2) la vía extrínseca Thway pa

que se activa por una lipoproteína celular Fibrina fibrinógeno

trombina
llamado factor tisular que queda expuesta
cuando los tejidos son lesionados. Ambas
vías conducen a la activación del factor X, la
conversión de la protrombina (II) en trombina
(IIa), y la conversión de fibrinógeno (I) a las
roscas brin insoluble (Ia) que sujetan el
coágulo juntos.
El colágeno

4
Retracción del coágulo . A los pocos minutos
después de que se forma un coágulo, la actina y la
miosina en las plaquetas que se encuentran
atrapados en el coágulo comienzan a contraerse
de una manera similar a la de los músculos. Como
resultado, las hebras brin del coágulo son atraídos
hacia las plaquetas, con lo que Squeez- ing suero
(plasma sin brino- gen) desde el coágulo y
causando que se encoja.

trombina
5
Clo t Dis así lu t io ni Lys es. disolución del coágulo Prote en C
comienza poco después de que se forma un
tores tiva
coágulo. Comienza con acti- vación de
plasminógeno ac
plasminógeno, un precursor inactivo de la enzima
proteolítica, la plasmina. Cuando se forma un
plasmina plasminógeno
coágulo, grandes cantidades de plasminógeno se
encuentran atrapados en el coágulo. La liberación
lenta de los tejidos lesionados y el endotelio
vascular de un muy potente vator llamado
plasminógeno tisular vator acti- acti- (t-PA)
convierte el plasminógeno en plasmina, que digiere
las hebras Brin, haciendo que el coágulo se
disuelva.

El colágeno
266 UNIDAD 3 la función hematopoyética

( tex t viene de la página 263)

La Cascada de coagulación
La cascada de coagulación es el tercer componente de la hemostasis. Es
un proceso paso a paso que resulta en la conversión de las la proteína
plasmática soluble fibrinógeno en hebras brin insolubles. Las hebras brin
crean una malla que los cementos de plaquetas y otros componen- tes
sangre juntos para formar el coágulo.
Los laboratorios clínicos evaluar la función de las dos extremidades
de la vía de coagulación a través de dos ensayos estándar: la tiempo
de protrombina ( PT) y la boplastin tromboplastina parcial tiempo (PTT).
El PT evalúa la función de la vía extrínseca (factores VII, X, V, II y
fibrinógeno), mientras que el PTT evalúa la función de la vía intrínseca
(factores XII, XI, IX, VII, X, V, II y fibrinógeno). 3

Una vez iniciada, la cascada de coagulación debe limitarse al sitio

Los resultados del proceso de coagulación de la activación de lo que
tradicionalmente han sido designados la intrínseco
y el extrínseco vías 1,3 ( Fig. 12-3). La vía intrínseca, que es un proceso
relativamente lento, se inicia en la circulación con la activación del factor XII vía del factor tisular. 4 Antitrombina III inhibe la actividad de la trombina
(factor de Hageman). La vía extrínseca, que es un proceso mucho más
rápido, comienza con un traumatismo en el vaso sanguíneo o sor- tejidos de
redondeo y la liberación de una lipoproteína adhesivo llamado factor tisular ( también
conocido como tromboplastina o factor III) de las células subendoteliales. En
presencia de calcio, los factores V y VII forma un complejo que, a su vez,
activa el factor X. Los pasos terminales en ambos sentidos Path- son los
mismos: la activación del factor X y la conversión de las protrombina (II) a
trombina (IIa). La trombina actúa entonces como la enzima para convertir
fibrinógeno (I) a brin (Ia), el material que estabiliza un coágulo. El sis- tema
intrínseca se activa como la sangre entra en contacto con el colágeno en la
pared del vaso lesionado; el sistema extrínseco se activa cuando la sangre
se expone a los extractos de tejido. Sin embargo, esta clasi es cial en gran
medida arti ya que se necesitan dos sistemas para la hemostasis normal, y
existen muchas interrelaciones entre ellos. 8 Además, cada sistema se activa
cuando la sangre se filtra fuera del sistema vascular.
local de la lesión vascular para prevenir la coagulación se produzca en
todo el sistema vascular. Varios función anticoagulantes naturales para
controlar clot- ting-antitrombina III, proteínas C y S, y el inhibidor de la
(IIa) y los factores IXa, Xa, XIa, y XIIa (ver Fig. 12-3). Se activa mediante
la unión a moléculas de HEPA rin-como en las células endoteliales.
Proteínas C y S son dos proteínas plasmáticas dependientes de
vitamina K que inac- tivate los cofactores Va y VIIIa. Tissue inhibidor de
la vía del factor es una proteína secretada por el endotelio que inactiva
el factor Xa y complejos de factor VIIa tejido.
Los fármacos warfarina y heparina anticoagulante se utilizan para prevenir los
trastornos tromboembólicos, tales como trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar. 6 La warfarina actúa mediante la disminución de la protrombina y otros
factores ción procoagula-. Altera la vitamina K de una manera que reduce su
capacidad de participar en la síntesis de los dependientes de vitamina K factores
de coagulación en el hígado. La warfarina se absorbe fácilmente después de la
administración oral. Su efecto máximo toma 36 a 72 horas a causa de las
diferentes vidas medias de los diferentes factores de coagulación que
permanecen en la circu- lación. La heparina es, naturalmente, formado y liberado
en pequeña

Intrins tem sys ic (sangre

o vesse l lesión)

XII XIIa

XI XI bis

IXa Ca tisular)
IX ++

VIII VIIa VII

Ca ++

trombina

VIIIa

Xa Ca
X ++
X
Extrins ic sys tem (factor

FIGURA 12 -3. El IC intrins y extrins coagula ic thways pa

Protrombina trombina ción. Los PET ls término Ina en ambos thways PA es el
Ca ++
mismo. El calcio, el factor
fibrinógeno Fibrina (monómero) X, y pla te permiten fosfolípidos se combinan para formar tor de
protrombina activa, que luego convierte la protrombina (II) en
trombina (IIa). Esta interacción provoca Convers ion de
fibrinógeno (I) en el brin (Ia) s trands tha t crea TE el coágulo de
La fibrina (polímero)
sangre insoluble.
 CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 267

asciende por los mastocitos en los capilares del tejido circundante efecto. Los inhibidores de la PA se incrementan en ciertas kines cito- y
conectivos. La heparina se une a la antitrombina III, provocando un probablemente juegan un papel en la trombosis intravascular que
cambio conformacional que aumenta la capacidad de antitrombina III acompaña a la inflamación severa.
para inactivar la trombina (IIa), factor Xa, y otros factores de
coagulación. Al promover el la inactivación de los factores de
coagulación, la heparina en última instancia, suprime la formación
S UM MA RY CONC EP TS
de brin y por lo tanto inhibe la coagulación. preparaciones
farmacológicas de heparina se extraen de tejidos animales. La
heparina no es capaz de cruzar las membranas del tracto ■ HEMOS tas es es una ordenada Phys multis tep iologica l proceso tha t
gastrointestinal y debe ser dado por ción inyecciones, generalmente preserva la integridad vascular por ba punción de la procesos tha t ma
por infusión intravenosa. Las heparinas de bajo peso molecular- se INTA en sangre en un s uid ta d y prevenir el exceso de sangrado ive
han desarrollado que inhiben la activa- ción de factor X, pero tienen
después de una lesión.
poco efecto sobre la trombina y de otros factores de coagulación.

■ HEMOS tas es implica ts PLA te le, factores de coagulación de plasma,

na tura que ocurren LLY anticoagulantes, y los ls Vesse endothe lia l ce
LLS tha t línea de sangre, en r orde a la forma de sangre trans en un
coágulo isolid sem con E rythrocytes atrapados en la malla de fibrina.
Retracción del coágulo

la retracción del coágulo se produce normalmente en el plazo de 20 a 60 minu- tos

■ El proceso de HEMOS tas es comienza cuando una pérdida de endothe lia l
después de un coágulo ha formado, contribuyendo a la hemostasia apretando suero
integridad causa te le ción activa t pla. Al ción activa, PLA te le ts someten
del coágulo y unir los bordes del recipiente roto. Las plaquetas, a través de la acción
ADHES ion, gránulo re arrendamiento, y totalización ción para formar una
de la actina y la miosina se lamenta, también contribuyen a la retracción del coágulo.
prima ry pla te le t enchufe.
por lo tanto, la retracción del coágulo requiere grandes fibras mero de plaquetas, y el
fracaso de la retracción del coágulo es indicativa de un bajo recuento de plaquetas.
■ La formación del tapón HEMOS tatic secundaria cementos el tapón de
plaquetas, la formación de un coágulo de HEMOS tatic insoluble. Para
ocurrir, la formación del coágulo de definitivo requiere la activación de la
La disolución de coágulos
cascada de coagulación, que termina con trombina conversión de
La disolución de un coágulo de sangre comienza poco después de su fibrinógeno en fibrina insoluble.
formación; esto permite flujo de sangre al ser restablecida y la reparación
tisular permanente a tener lugar. 1 El proceso en el que se disuelven los hilos
■ La etapa final del procedimiento implica brinolys es o disolución de
de la coágulo se llama
coágulos, lo que implica la acción de la plasmina para disolver el coágulo
fibrinolisis. Al igual que con la formación del coágulo, la disolución del coágulo
y permitir ow sangre para ser restablecido y la cicatrización del tejido a
requiere una secuencia de pasos controlados por activadores e inhibidores. El
plasminógeno, la proenzima para el proceso de nolytic bri-, normalmente está tener lugar.

presente en la sangre en su forma inactiva. Se convierte a su forma activa,

plasmina, por activadores del plasminógeno (PAs) formadas en las vasculares
del endotelio, el hígado y los riñones. La plasmina formada a partir de
plasminógeno digiere las hebras brin del coágulo y ciertos factores de
Hyp rc en oagu la b Ilit y S Tates
coagulación, tales como fibrinógeno (I), factor V, factor VIII, la protrombina (II),
y el factor XII. El más importante de los activadores del plasminógeno es activador
Hipercoagulabilidad representa una forma exagerada de la hemostasia que
del tipo de tejido plasminógeno ( tPA), que se sintetiza principalmente por las
predispone a la trombosis y la oclusión del vaso sanguíneo. Hay dos formas
células endoteliales y es más activa cuando se une a brin. El nidad af de tPA
generales de los estados agulability hyperco-: condiciones que crean un
para brin hace que sea un agente terapéutico útil, ya que define en gran
aumento de placa función y las condiciones que causan la actividad acelerada
medida la estafa de su actividad a los sitios de trombosis reciente. 3 Otro
del sistema de coagulación deja. Gráfico 12-1 resume con- diciones
activador del plasminógeno llamada urok de tipo INASE activador del
comúnmente asociados con estados de hipercoagulabilidad. trombos arteriales
plasminógeno ( uPA) está presente en los tejidos y se puede activar el
son por lo general debido a la turbulencia y compuesto en gran parte de
plasminógeno en la fase uid.
agregados de plaquetas, mientras que los trombos venosos son generalmente
debido a la estasis de ow y compone en gran parte de los agregados de
plaquetas y complejos brin que resultan de la activación de la cascada de
coagulación.
Como con otros sistemas fisiológicos potentes, la actividad de la
plasmina está estrechamente controlada. El exceso de circulante plas- min
se inactiva rápidamente por α 2- antiplasmina, que li- su proceso fibrinolítico al
coágulo local, en lugar de permitir que se extienda a lo largo de toda la
circulación. 3 En c re asándose P la te le t Fu NCT io n

Las células endoteliales modular adicionalmente el proceso de coagulación de la El aumento de la función plaquetaria predispone a plaquetas calidades de adherencia, la
coagulación / anti- por la liberación de inhibidores de PA, que bloquean la fibrinolisis y formación de coágulos de plaquetas, y la interrupción de flujo sanguíneo. Las causas del
confieren un procoagulante general aumento de la función plaquetaria
268 UNIDAD 3 la función hematopoyética

trastornos hereditarios
TABLA 12-1 Las condiciones asociadas w ith
hipercoagulabilidad Unidos De las causas hereditarias de hipercoagulabilidad, las mutaciones en los genes
de los factores V y protrombina son los más comunes. 4,10 En las personas con
En c re asándose P la te le t Fu NCT io n
defectos heredados en el factor
En re c asedp la te le tn um fibras
V, el factor mutante Va no puede ser inactivada por la proteína C; como
trastorno reactiva (hierro-de deficiencia anem ia, splenec-
resultado, se pierde un importante mecanismo de ulatory counterreg-
Tomy, cáncer, crónica en condiciones tory Amma) Mye
antitrombótico. Aproximadamente el 2% a 5% de los caucásicos Llevamos
loprolifera tivos trastornos (polycythem ia vera) En dothe lia l en ju ry
una V mutación del factor específico c (referido como el mutación de Leiden, debido
a la ciudad holandesa donde fue primero descubierto). 3 El defecto
Atheroscleros es
predispone a la trombosis venosa, y entre las personas con trombosis
Eleva ted de lípidos en sangre y Terol choles nive de fumadores
venosa profunda recurrente, la frecuencia de la mutación puede ser tan alta
como 60%. 3 Es una de las causas más comunes de tromboembolismo
primario y recurrente en el embarazo y también se asocia con abruptio
Ac ce le ra Ted ac t IVIT yofthe tt Clo en g Sys t em
placen- tae (separación prematura de la placenta) y alteración del
En ella EDD es O rd ERS (pr im ro)
crecimiento fetal. 10
ción Muta en el gen del factor V (factor V Le iden) ción Muta en
el gen de la protrombina Ac qu ire d (RY seconda)

Cama prolongado res t o inmovilidad Ora agentes l Un cambio de un solo nucleótido en el gen de la protrombina, que afecta a
anticonceptivos y embarazo miocardio l de miocardio Ilure
1% a 2% de la población, se asocia con los niveles de protrombina elevadas y
un aumento pliegue casi tres en las trombosis venosas. 4 Otros resultados de
fa corazón Ma enfermedades lignant
defectos hereditarios en altos niveles circulantes de ine homocyste-, que
predispone a la venosa y arterial tromboplastina sis mediante la activación de
las plaquetas y la alteración de los mecanismos antitrombóticos. 4
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

incluir un aumento en el recuento de plaquetas y perturbaciones en ow Trastornos adquiridos

sangre, el daño al endotelio vascular, y aumento de la sensibilidad de las
A diferencia de los trastornos hereditarios, múltiples condiciones a menudo
plaquetas a los factores que causan la adhesividad y la agregación.
predisponen personas a trastornos trombóticos adquiridos o secundarios.
Estasis de la sangre y la acumulación de plaquetas y la coagulación activado
El termino trombocitosis se usa para describir elevaciones en el recuento de
factores son comunes en situaciones tales como con el reposo prolongado en
plaquetas por encima de 1.000.000 / l. 9 Un aumento en el recuento de plaquetas
cama y dad immobil-. síndromes de hiperviscosidad (por ejemplo, policitemia) y
se puede producir como una orden de dis- reactiva asociada con hierro-de anemia
los glóbulos rojos deformados en la enfermedad de células falciformes
eficiencia, especialmente en niños; esplenectomía; cáncer; y crónico en
aumentan la resistencia al flujo y provocan pequeña estasis recipiente.
condiciones tory amma- tales como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn.
Hipercoagulabilidad se asocia con el uso de anticonceptivos orales y el estado
Por lo general, las señales solamente clínicamente aparente son los de la
hiperestrogénico del embarazo, probable- mente relacionado con el aumento de
enfermedad subyacente. órdenes dis- mieloproliferativos, tales como policitemia
la síntesis de factores de coagulación y la síntesis de la antitrombina III reduce. 11
vera (véase el capítulo 14) pro- duce plaquetas exceso que pueden predisponer a
La incidencia de accidente cerebrovascular, tromboembolia, e infarto de
la trombosis o, paradójicamente, sangrado cuando las plaquetas producidas
miocardio es mayor en las mujeres que utilizan contraceptivos orales, en
rápidamente son defectuosos.
particular los mayores de 35 años de edad y aquellos que fuman tabaco. En
cáncer diseminado, la liberación de productos tumorales procoagulantes
predispone a la trombosis. Tabaquismo y la obesidad promover la labilidad
Las placas ateroscleróticas perturban ow sangre, causando daño
hypercoagu- por razones desconocidas.
endotelial y promover la adhesión de plaquetas. Las plaquetas se adhieren
a la pared del vaso, de crecimiento liberación fac- tores, la proliferación
causa de músculo liso, y por lo tanto contribuyen al desarrollo de la
aterosclerosis (véase el capítulo 18). Fumar, niveles elevados de lípidos en
sangre y colesterol, estrés hemodinámico, y diabetes litus mel- predisponen
Síndrome antifosfolípido. Otra causa del aumento de la venosa y
a la lesión de los vasos, la adhesión de plaquetas, y eventual trombosis.
arterial La trombosis es la
síndrome antifosfolípido. Esta condición es asocia- dos con una familia de
autoanticuerpos dirigidos contra varios fosfolípidos cargados
negativamente, provocando un aumento en la actividad de coagulación. No
está claro cómo antifosfolípido anticuerpos conducen a la
En c re obre la base Clo tt en g Ac t IVIT y
hipercoagulabilidad, pero posibles explicaciones incluyen la activación
La formación de trombos debido a la activación del sistema de coagulación puede directa de plaquetas, activación de células endoteliales o lesiones, o la
resultar de trastornos primarios (genéticos) o secundarios (adquiridos) que afectan a interferencia con las proteínas de unión a fosfolípidos implicados en la
los componentes de la coagulación del proceso de coagulación de la sangre (es regulación de la coagulación sanguínea (por ejemplo, tor fac- tejido ,
decir, un aumento de los factores que favorecen la coagulación o una disminución en protrombina, antitrombina III, y la proteína C). 12-14
la coagulación anti- factores).
Las características comunes de este síndrome incluyen recurrente

trombosis, repite la pérdida fetal, y trombocitopenia. El trastorno puede
manifestarse o bien como una condición primaria se produce en el
aislamiento con signos de hipercoagulabilidad o como una condición
secundaria más a menudo asociada con trastornos del tejido conectivo,
particularmente lupus eritematoso sistémico (LES).
Las personas con este trastorno presente con una variedad de
manifestaciones clínicas, típicamente las caracterizadas por venosa
recurrente y trombos arteriales. También pueden ocurrir cardiacos
vegetaciones Lar valvu- asociados con la adherencia trombos y
trombocitopenia debido a al consumo de plaquetas excesiva. La trombosis
venosa, especialmente en las venas profundas de la pierna, se produce en
hasta el 50% de las personas con el síndrome, medio de los cuales se
desarrollan embolia pulmonar. trombosis arteriales son menos comunes que
las trombosis venosas y más frecuentemente de manifiesto con las
características de la isquemia y el infarto. Las arterias cerebrales son los
más comúnmente afectados. Otros sitios para la trombosis arterial son las
arterias coronarias del corazón y la retina, renal, y arterias periféricas. Las
mujeres con este trastorno suelen tener un historial de pérdidas Nancy
embara- recurrente después de la 10ª semana de gestación debido a la
isquemia y trombosis de los vasos de la placenta. Estas mujeres también
tienen un mayor riesgo de dar a luz a un bebé prematura a causa de la
hipertensión asociada al embarazo y e insu útero-placentaria.
En la mayoría de las personas con síndrome antifosfolípido, los eventos
trombóticos ocurren como un episodio único en un sitio anatómico. En algunas
personas recurrencias pueden ocurrir meses o años más tarde y imitar el evento
inicial. De vez en cuando, alguien puede presentarse con múltiples oclusiones lar
vascularización que involucran muchos sistemas de órganos. Esta condición se
denomina inicio de acción rápida síndrome antifosfolipídico catastrófico y se
asocia con una alta tasa de mortalidad.
Tratamiento del síndrome se centra en la eliminación o reducción de los
factores que predisponen a la trombosis, incluyendo el abandono del
tabaco y la evitación de estrógeno que contiene anticonceptivos orales por
mujeres. El evento trombótica aguda se trata con anticoagulantes (rin
HEPA y warfarina) y la supresión inmune en casos refractarios. La aspirina
y los fármacos anticoagulantes se pueden utilizar para prevenir la
trombosis futuro. 13
S UM MA RY CONC EP TS
■ Hipercoagulabilidad s tes ta aumentan el riesgo de coágulo o trombo
ción forma en e ither la ciones Circula venosos l arteria o. Arteria l
trombos son Associa ted con condiciones tha T producen un
aumento en PLA te le números camisetas o turbulencia en la sangre
ow con pla te le t ADHES de iones. trombos venosos son Associa ted
con condiciones heredadas o adquiridas tha t causar una
disminución en anticoagula factores ción o producir como tas es de
la sangre, de este modo Caus ing un aumento en factores ción
procoagula.
CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 269
■ Aumento de la pla te le función t Usúa LLY resultados de trastornos
tales como una ros theroscle es tha t dañar el Lium vascular
endothe y dis ow sangre turb, o de condiciones tales como t
aumento tha fumar sens itivity de pla te le ts a factores tha t
promover ADHES iveness y totalización ción.
■ Aumento de la actividad de los resultados coagula ción sys tem de él
reditary (factor V Le ción iden muta) o trastornos adquiridos
(inmovilidad, hyperviscos síndromes dad) caus ing un ciones Ltera en
los componentes de la tem sys ción coagula (es decir., Un aumento en
procoagula factores ción o una disminución en anticoagula factores
ción).
■ Thrombocytos es re rs Fe a un aumento en la pla te le t recuento
tha t puede ocurrir como un essentia l (thrombocytos primario es)
o un proceso reactivo (thrombocytos secundarias es). El síndrome
antifosfolipídico, otra causa de la coagulación venosa y arteria l,
manifes ts como un ry prima o una Associa trastorno secundario
ted con sys tem lupus ic tosus eritema. Es Associa ted con
anticuerpos antifosfolípidos, que promueven Thrombos es todo el
cuerpo.
Ble ed en g Dis o ERS Rd
Trastornos de hemorragia o deterioro de la coagulación de la sangre puede dar como
resultado de defectos en cualquiera de los factores que contri- UTE a la hemostasia. El
sangrado puede ocurrir como resultado de las órdenes de dis- asociados con recuento de
plaquetas, la función plaquetaria, factores de coagulación, o la integridad de los vasos
sanguíneos.
P la te le t Dis o ERS rd
Sangrado debido a trastornos plaquetarios re ECTS un fracaso de las
plaquetas activadas para lograr la hemostasia a través de la formación de un
tapón de plaquetas en el sitio de la lesión a la pared del vaso sanguíneo, una
lesión que provoca la interrupción física y bioquímica del endotelio.
trombocitopenia
trombocitopenia se refiere a una disminución en el número de plaquetas
circulantes a un nivel de menos de 100.000 / l. 15,16 Cuanto mayor es la
disminución del número de plaquetas, mayor es el riesgo de sangrado. Sin
embargo, sangrado espontáneo generalmente no se produce hasta que el
recuento de plaquetas cae por debajo de 20.000 / l.
Los sitios anatómicos de sangrado en personas con trombocitopenia
son las uniones intercelulares en las vénulas post-capilares. dieciséis moléculas
clave en las uniones incluyen proteínas adhesivas y componentes de
unión intracelulares asociados (ver Capítulo 1). Diferentes lechos
vasculares con funciones diferentes requieren diferentes tipos de
270 UNIDAD 3 la función hematopoyética
uniones. Por ejemplo, el control regulador de la permeabilidad Illary cap- en
las superficies de la piel y de la mucosa es muy diferente de que en el
cerebro. Los sitios comunes para la hemorragia espontánea de trastornos de
las plaquetas son la piel y las membranas mucosas de la nariz, la boca, el
tracto gastrointestinal, y la cavidad uterina. ING bleed- cutáneo se ve como
áreas de color púrpura de hematomas (púrpura) y puntos de hemorragia
(petequias) en áreas dependientes donde la presión capilar es mayor.
Petequias se observa casi exclusivamente en condiciones de plaquetas de
ciencia, no la disfunción plaquetaria. Ellos también se observan en condi-
ciones de la síntesis de colágeno pobre y la formación de capilares uniones
intercelulares deteriorados 15 ( Fig. 12-4). Debido a la estricta regulación de la
permeabilidad capilar del cerebro es esencial para evitar la fuga intercelular,
hemorragia intracraneal no traumática es relativamente poco frecuente,
incluso en personas con trombocitopenia grave. dieciséis
Las principales causas de la trombocitopenia se disminuyen la producción de
plaquetas, disminución de la supervivencia de las plaquetas, secuestro esplénico, y
dilución. 3,4,16 Disminución de la pro- ducción de plaquetas debido a la pérdida de
función de la médula ósea puede producir a causa de la anemia congénita (por
ejemplo, síndrome de Wiskott-Aldrich syn drome [véase el capítulo 16]), adquirido
anemia (por ejemplo, anemia aplásica [véase el capítulo 13]), la médula ósea en
filtración por las células malignas (por ejemplo, leucemia), o médula ósea de- presión
(por ejemplo, radioterapia, quimioterapia). La infección con virus de inmunodeficiencia
humana ciencia (VIH) o alovirus cytomeg- puede suprimir la producción de citos
megakaryo-, los precursores de plaquetas.
supervivencia de las plaquetas reducida es causada por una variedad de
mecanismos inmunes y no inmunes. la destrucción de plaquetas puede ser
causada por anticuerpos antiplaquetarios. Estos anticuerpos pueden ser
dirigidos contra auto-antígenos plaquetarios o contra antígenos formados en las
plaquetas de las transfusiones de sangre previas o embarazo. En diseminada
aguda coagulación intravascular o púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), el
consumo de plaquetas excesiva conduce a una deficiencia de.
La figura 12 -4. Pierna de un niño de 9 años de edad, con techiae eh debido a Vitam en C de
eficiencia. (De Duggan CP, Wes tra SJ, Rosenberg AE Caso 23-2007: Un cuerpo 9 años de
edad, con pa ósea en, erupción cutánea y encía l hyperplas ia N Engl J Med 2007; 357:....
395 Copyright ©
2007. Massachuse tts Medica l Socie ty).
Producción de plaquetas puede ser normal, pero puede ocurrir exce-
pooling sive de las plaquetas en el bazo (secuestro esplénico). Cuando sea
necesario, la citopenia tromboplastina hypersplenic puede tratarse con
esplenectomía. de sangre o plasma masivas transfusiones pueden causar
una trombocitopenia dilucional porque la sangre almacenada durante más de
24 horas no tiene plaquetas viables.
Púrpura Trombocitopénica Inmune. Inmune
púrpura trombocitopénica (ITP) es un trastorno autoinmune que resulta en
la formación de anticuerpos de plaquetas y el exceso de destrucción de
plaquetas. 7,18 La citopenia tromboplastina que se produce en ITP se piensa
que es el resultado de múltiples mecanismos, incluyendo anticuerpos
antiplaquetarios contra glicoproteínas (IIb / IIIa y Ib / IX) en la membrana
plaquetaria. Las plaquetas se hacen más susceptibles a la fagocitosis por
los anticuerpos y pos- teriormente ponerlos destruidos en el bazo. El
trastorno puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo conocidos (ITP
primaria o idiopática) o como un trastorno secundario debido a una
condición subyacente; también puede ser ed clasificación como aguda
(duración de 6 meses o menos) o crónica. Las formas secundarias de ITP
pueden estar asociados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
deficiencia (SIDA), lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido,
leucemia linfocítica crónica, linfoma, hepatitis C, y las drogas tales como
la heparina y la quinidina.
Aproximadamente la mitad de los casos de PTI se producen como un
trastorno primario aguda en niños, afectando tanto a los niños y niñas. 18 El
trastorno se produce en los niños pequeños (de 5 años), comúnmente después
de una infección viral. Se caracteriza por la aparición súbita de petequias y pura
PUR y generalmente es un trastorno autolimitado que no requiere tratamiento.
La mayoría de los niños se recuperan en unas pocas semanas. En contraste,
ITP primaria es a menudo un trastorno crónico en adultos con un comienzo
insidioso que rara vez después de una infección. El pico de incidencia está entre
las edades de 18 y 40 años, y es visto tres veces más a menudo en mujeres que
en hombres.
Las manifestaciones de ITP incluyen una historia de moretones, sangrado
de las encías, epistaxis, melena, y el sangrado menstrual anormal en los
pacientes con recuentos de plaquetas moderadamente reducidas. Debido a
que el bazo es el sitio de la destrucción de las plaquetas, se puede producir
aumento del bazo. La condición puede ser descubierto incidentalmente o como
resultado de signos de hemorragia, a menudo en la piel (es decir, púrpura y
petequias) o la mucosa oral. Alrededor de la mitad de los adultos con ITP
primaria presente con un recuento de plaquetas de menos de 10.000 / l y están
en riesgo de hemorragia interna. 18
Diagnóstico de ITP por lo general se basa en citopenia tromboplastina
graves (recuentos de plaquetas <20.000 a 30.000 / l) y la exclusión de otras
causas. Las pruebas de los anticuerpos unido a plaquetas están disponibles,
pero carecen de especificidad (por ejemplo, reaccionan con anticuerpos de
plaquetas de otras fuentes). La forma secundaria de ITP veces imita la forma
idiopática del trastorno; Por lo tanto, el diagnóstico se hace sólo después de
la exclusión de otras causas conocidas de trombocitopenia.
La decisión de tratar ITP se basa en el recuento de plaquetas y el
grado de sangrado. Muchas personas con
 CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 271

ITP hacer bien sin tratamiento. Los corticosteroides se utilizan como terapia La patogénesis de la TTP es difícil de alcanzar, pero probablemente el
inicial; otro tratamiento inicial eficaz incluye inmunoglobulina intravenosa. Sin resultado de la introducción de sustancias de plaquetas-agregación en la
embargo, este tratamiento es caro y el efecto beneficioso puede durar de una circulación. La causa subyacente de muchos casos es la de deficiencia de una
a dos semanas. Debido a que el bazo es el sitio principal de la formación de enzima (ADAMTS 13, anteriormente conocida como escisión de vWF de
anticuerpos y la destrucción de las plaquetas, nectomy sple- es el tratamiento proteasa) que se degrada muy multímeros de alto peso molecular de vWF, lo
de segunda línea tradicional para per- hijos que sufren una recaída o que no que les permite acumularse y causar la agregación de plaquetas y la adhesión
responden a los medicamentos. 18 al endotelio . 3,4 La enzima de deficiencia puede ser heredada o adquirida como
consecuencia de anticuerpo dirigido contra la enzima. Aunque TTP
El tratamiento inmunosupresor (es decir, azatioprina o ciclofosfamida) generalmente se presenta en personas previamente sanas, sino que también
puede ser usado en pacientes que son refractaria a otras formas de puede com- enfermedades plicadas vasculares del colágeno (reumatoide tis
tratamiento. arthri- y lupus eritematoso sistémico), hipersensibilidad inducidas por
fármacos, quimioterapia del cáncer, transplante de médula ósea, infecciones
Trombocitopenia inducida por drogas. Algunos medicamentos, tales como tales como el VIH y el embarazo. 4
quinina, quinidina, y ciertos antibióticos anti- contienen sulfa, pueden inducir
trombocitopenia. 19 Estos fármacos actúan como haptenos para inducir una
respuesta antígeno-anticuerpo y formación de complejos inmunes que causan la púrpura trombocitopénica trombótica se produce prácticamente en todas
destrucción de las plaquetas por lisis mediada por el complemento (véase el las edades, pero es más común en las mujeres en sus décadas cuarta o FTH.
capítulo Puede ser crónica y recurrente alquiler, pero con mayor frecuencia es la
15). En las personas con trombocitopenia asociada a la droga, hay una caída en el aparición brusca y el resultado puede ser fatal. oclusiones vasculares
recuento de plaquetas 7 o más días después de la terapia tiating ini- con un fármaco generalizadas resultan de trombos en las arteriolas y los capilares de muchos
dado por vez primera (es decir, el necesario para montar una respuesta inmune) o de 2 órganos, incluyendo el corazón, el cerebro y los riñones. Las manifestaciones
a 3 días después de reanudar el tratamiento con el mismo fármaco. El recuento de clínicas incluyen la púrpura, petequias, sangrado vaginal, y síntomas
plaquetas se eleva rápidamente después de la droga se interrumpe. neurológicos que van desde dolor de cabeza a convulsiones y alteración de la
conciencia. La anemia es universal y puede ser marcado. Alrededor de la mitad
El medicamento anticoagulante heparina ha sido implicada cada vez más de los pacientes tienen azotemia debido a la insuficiencia renal. 4
en la trombocitopenia y, paradójicamente, en la trombosis. Las
complicaciones típicamente ocurrir cinco días después del inicio de la terapia
y el resultado de anticuerpos antiplaquetarios dependientes heparina que Tratamiento de emergencia para TTP incluye plasmapher- ESIS, un
causan la agregación de las plaquetas y su eliminación de la circulación. Los procedimiento que implica la eliminación del plasma de la sangre retirada y el
anticuerpos a menudo se unen a las paredes del vaso, causando reemplazo con plasma fresco congelado. infusión de plasma ofrece la
complicaciones tales como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, enzima de ciente. Con la plasmaféresis y el tratamiento de infusión de
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. 20 El tratamiento de la plasma, hay una recuperación completa en el 80% de los casos. 4
trombocitopenia inducida por heparina (HIT) requiere la interrupción
inmediata de la terapia de heparina y el uso de anticoagulantes alternativos Aunque clínicamente similar a la TTP, no hay sub acostado enzima de
(es decir, argatroban, fondaparinux) para prevenir la recurrencia de deficiencia en SHU porque ADAMTS 13 niveles son normales. SUH en niños y
trombosis. El uso de heparina de bajo peso molecular parece haber reducido ancianos no baja el aliado se produce después de la gastroenteritis infecciosa
la incidencia de HIT, aunque sólo ha habido un número limitado de estudios causada por Escherichia coli O157: H7 14 ( véase el Capítulo 29). El organismo
a gran escala, aleatorizados y controlados. elabora una toxina que daña las células endoteliales, que inicia la activación y
agregación de plaquetas. Los individuos afectados con frecuencia se presentan
con diarrea con sangre, que es seguido a los pocos días de síndrome urémico
hemolítico. Con el cuidado portive SUP- y el recambio plasmático, la
recuperación es posible, pero el daño renal irreversible y la muerte puede ocurrir
Microangiopatía trombótica. El termino microangiopatía Botić trombos abarca
en casos graves.
un espectro de síndromes clínicos que incluyen la púrpura trombótica
thrombocy- topenic (TTP) y síndrome urémico hemolítico (SUH). 3 Como
se describió originalmente, TTP se asocia con una combinación de
manifestaciones que incluye fiebre, trombocitopenia, microangiopática
Placa deterioro de la función let
mia ane- hemolítica, insuficiencia renal, y anormalidades neurológicos
transitorios. Síndrome urémico hemolítico también se asocia con Deterioro de la función plaquetaria (también llamado thrombocyto- pathia) puede
anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, pero se resultar de trastornos hereditarios de adhesión (por ejemplo, enfermedad de von
distingue de TTP por el Nance dominación de insuficiencia renal aguda Willebrand) o defectos adquiridos causadas por drogas, enfermedad o cirugía que
y la ausencia de manifestaciones neurológicas. Fundamental para implican la circulación extracorpórea (es decir, bypass cardiopulmonar). la función
ambas condiciones es la formación generalizada de trombos hialinos en plaquetaria defectuosa es también común en la uremia, presumiblemente a causa
la circulación micro que se compone principalmente de puertas de los productos no eliminan desechos.
agregación densos de las plaquetas rodeadas por brin. El consumo de
plaquetas conduce a trombocitopenia, y la ing estrechez de los vasos El uso de aspirina y otros anti- no esteroideo de drogas inflamatorias
sanguíneos por los resultados trombos ricos en plaquetas en la anemia (NSAIDs) es la causa más común de la disfunción de las plaquetas. La
hemolítica microangiopática. aspirina produce acetilación ible irrevers- de actividad de la ciclooxigenasa
de las plaquetas, y por consiguiente la síntesis de TXA 2, que es necesario
para la agregación plaquetaria. El efecto de la aspirina sobre las plaquetas
272 UNIDAD 3 la función hematopoyética
agregación tiene una duración de la vida de las plaquetas aproxi- madamente 8 o 9
días. En contraste con los efectos de la aspirina, la inhibición de la ciclooxigenasa
por otros AINE es reversible y dura solamente durante la duración de la acción del
fármaco. La aspirina (81 mg al día) comúnmente se usa para prevenir mación for-
de trombos arteriales y por lo tanto reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (es decir, infarto de miocardio) o cerebrovascular (es decir,
apoplejía) accidentes.
Co AGU La c io n Dis o rd ERS
defectos de la coagulación de la sangre pueden resultar de de Ciencias o deterioro de
la función de uno o más de los factores de coagulación, incluyendo vWF. De Ciencias
pueden surgir debido a la enfermedad ITED intrínse- o debido a la síntesis defectuosa
o el aumento del consumo de los factores de coagulación. Sangrado resultante de
factor de coagulación de deficiencias se produce normalmente después de la lesión o
trauma. Grandes hematomas (equimosis), mas hematológicos, y prolongada
sangrado en los tractos gastrointestinales o articulaciones o urinarios son comunes.
trastornos hereditarios
La hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand son dos de los trastornos
hereditarios más comunes de sangrado. 21,22
La hemofilia A (deficiencia de factor VIII) afecta a 1 de cada 5.000 varones nacidos
vivos y la enfermedad de von Willebrand aproximadamente 1 de cada 1000
personas. 21 La hemofilia B (factor IX de ciencia) es clínicamente similar a la
hemofilia A y afecta a aproxi- madamente 1 en 20.000 personas, que representan
el 15% de PLE PEO con hemofilia. 4
La hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand son causadas por
defectos que implican el factor complejo VIII-vWF. factor de Von Willebrand,
que se sintetiza por el endotelio y megacariocitos, se requiere para calidades
de adherencia de las plaquetas a la matriz subendotelial del vaso sanguíneo.
También sirve como el soporte para el factor VIII y es impor- tante para la
estabilidad del factor VIII en la circulación mediante la prevención de su
proteólisis. proteína coagulante del factor VIII, la porción funcional del factor
VIII, es producida por el hígado y las células endoteliales. Por lo tanto, el
factor VIII y vWF, sintetizada por separado, se juntan y circulan en el plasma
como una unidad que sirve para promover la coagulación y la adhesión de las
plaquetas a la pared del vaso.
Enfermedad de von Willebrand. La enfermedad de von Willebrand es un
hereditaria carac- trastorno de sangrado relativamente común racterizado por una
de deficiencia o defecto en vWF. Afecta a hombres y mujeres y por lo general se
diagnostica en la edad adulta. 23,24 En la mayoría de los casos, se transmite como un
trastorno autosómico dominante, pero varias variantes raras autosómicos
recesivos han sido identi cado.
Se han descrito Tanto como 20 variantes de la enfermedad de von
Willebrand. 4 Estas variantes se pueden agrupar en dos categorías: los tipos
1 y 3, que están asocia- dos con niveles reducidos de vWF; y el tipo 2, que
se caracteriza por defectos en vWF. 4 Tipo 1, una enfermedad autosómica
dominante, representa aproximadamente el 75% de los casos y es
relativamente suave. Tipo 2, también es un trastorno autosómico
dominante, representa alrededor del 20% de los casos y se asocia con
hemorragia leve a moderada. Tipo 3,
que es un trastorno autosómico recesivo relativamente rara, está asociada con
niveles extremadamente bajos de vWF funcional y manifestaciones clínicas
correspondientemente graves.
Las personas con la enfermedad de von Willebrand tienen un defecto com-
puesto la participación de la función plaquetaria y la
vía de coagulación. Las manifestaciones clínicas incluyen sangrado espontáneo
de la nariz, la boca, y el tracto gastrointestinal; excesiva menstrual ow; y una pro
anhelaba el tiempo de sangrado en presencia de un recuento de plaquetas
normal. La mayoría de los casos (es decir, tipos 1 y 2) son leves y el trastorno se
diagnostica cuando la cirugía o resultados de la extracción dental en el sangrado
prolongado. En los casos graves (es decir, tipo 3), que amenaza la vida sangrado
gastrointestinal y orrhage rrágico articulación puede ser similar a la observada en
la hemofilia.
El sangrado asociado con la enfermedad de von Willebrand es generalmente
leve, y ningún tratamiento es habitualmente admi- istradas distinta de la evitación
de la aspirina. acetato de desmopresina (DDAVP), un análogo sintético de la
hormona vasopresina, se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de tipo 1 von
Willebrand y para el establecimiento de la hemostasis Duran- procedimientos
quirúrgicos o dentales. 22,23 DDAVP estimula a las células endoteliales para liberar
almacenan vWF y activador plasminógeno por plasmina. El medicamento está
disponible como una pulverización intranasal. Un concentrado de factor VIII que
contiene vWF se puede utilizar para el tratamiento de personas con un sangrado
excesivo. 21
La hemofilia A. La hemofilia A es un trastorno recesivo ligado al
cromosoma X que afecta principalmente a los hombres. 3,4,22,24,25 Aunque
se trata de un trastorno hereditario, no hay antecedentes familiares de
la enfermedad en aproximadamente el 30% de los casos recién
diagnosticados, lo que sugiere que ha surgido como una nueva
mutación en el gen del factor VIII. Aproximadamente el 90% de las
personas con hemofilia producir cantidades insuficientes del factor y
10% producir una forma defectuosa. El porcentaje de la actividad
normal de factor VIII en la circulación depende del defecto genético y
determina la dad sever- de la hemofilia (es decir, 6% a 30% en
hemofilia leve, 2% a 5% en hemofilia moderada, y 1% o menos en las
formas graves de la hemofilia). En las formas leves o moderadas de la
enfermedad, sangrado por lo general no se produce a menos que
haya una lesión local o trauma, tales como la cirugía o un
procedimiento tal den-. El trastorno leve puede no ser detectada en la
infancia. En la hemofilia severa, sangrado por lo general ocurre en la
infancia (por ejemplo,
Característicamente, el sangrado se produce en los tejidos blandos, el tracto
gastrointestinal, y la cadera, rodilla, codo y las articulaciones del tobillo. sangrado en
la articulación espontánea por lo general comienza cuando un niño comienza a
caminar, con la articulación diana a menudo propensos a incidencias recurrentes.
Las causas de sangrado en inflamación de la membrana sinovial, con dolor agudo e
inflamación. Sin un tratamiento adecuado, sangrado crónico y la inflamación
provocan fibrosis conjunta y contracturas, lo que resulta en discapacidad importante.
hematomas musculares pueden estar presentes en 30% de los episodios, y
hemorragia intracraneal, aunque poco común, es una causa importante de muerte. 22,26
La prevención del trauma es importante en per- hijos con hemofilia.
La aspirina y otros AINE que afectan la función de las plaquetas deben
ser evitados. Factor terapia de reemplazo VIII (ya sea recombinante o
tratados con calor

concentrados de plasma humano) administrado en el hogar ha reducido el
daño típico musculoesquelético. Se inicia cuando se produce hemorragia o
como profilaxis con episodios de sangrado repetidas. Los productos
recombinantes nuevas y bombas de infusión continua pueden permitir la
prevención en lugar de la terapia para la hemorragia. El desarrollo de
anticuerpos inhibidores contra el factor VIII recombinante es todavía una
complicación importante del tratamiento; 10% a 15% de las personas
tratadas producen altos títulos de anticuerpos que se unen a e inhiben el
factor VIII. La tasa de producción de anticuerpos para los productos
derivados del plasma es aproximadamente la misma.
productos de factor VIII actuales (tanto derivado de plasma y
recombinante) se consideran muy seguro, como resultado de los avances
tecnológicos en las últimas dos décadas. 27
Hasta mediados de los años 1980 cuando se instituyó el cribado de rutina de
sangre para anticuerpos contra el VIH, miles de pacientes con hemofilia
recibido factor VIII derivado de plasma que estaba contaminado con el VIH, y
muchos SIDA desarrollada. la detección eficaz de los donantes y el desarrollo
de purificación y procedimientos de inactivación viral ahora pro-vide un
producto más seguro. Un número de preparaciones de factor VIII recombinante
están disponibles. Estos productos se hicieron con el uso de aditivos derivados
de la sangre de origen humano o animal, tales como la albúmina. Se
necesitaban Estos aditivos para mantener las células viable para que pudieran
producir la proteína factor VIII. Con hemofilia A leve, el factor VIII producido
endógenamente de la per- sona puede ser liberado por la administración de
desmopresina. 27 En las personas con moderada a severa deficiencia de factor
VIII, los nive- almacenados de factor VIII son insu ciente, y el tratamiento de la
desmopresina es ineficaz.
La clonación del gen del factor VIII y el progreso en los sistemas de suministro
de genes han dado lugar a la esperanza de que philia hemo- A puede ser curada
por la terapia de reemplazo de genes. La detección del portador y la diagnosis
prenatal se pueden ahora hacer por análisis de mutación génica directa o estudios
de edad ADN enlace-.
Trastornos adquiridos
Factores de coagulación II, V, VII, IX, X, XI, y XII; de protrombina (II); y
fibrinógeno (I) se sintetizan en el hígado. En la enfermedad hepática, la síntesis
de estos factores de coagulación se reduce, y el sangrado puede resultar. De los
factores de coagulación sintetizados en el hígado, los factores II, VII, IX, y X y
protrombina requieren la presencia de la vitamina K para la actividad normal. En
la vitamina K de la deficiencia, el hígado produce el factor de coagulación, pero en
una forma inactiva. La vitamina K es una vitamina soluble en grasa que
continuamente está siendo sintetizada por las bacterias intestinales. Esto significa
que una de deficiencia en vitamina K no es probable que ocurra a menos que la
síntesis intestinal se interrumpe o absorción de la vitamina se ve afectada. La
vitamina K de deficiencia puede ocurrir en el recién nacido antes del
establecimiento de la flora intes- Tinal; también puede ocurrir como resultado de
un tratamiento con antibióticos de amplio espectro que destruyen ora intestinales.
Dado que la vitamina K es una vitamina soluble en grasa, su la absorción requiere
sales biliares. La vitamina K de deficiencia también puede resultar de deterioro de
la absorción de grasa causada por enfermedad del hígado o la vesícula biliar.
CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 273
ed Ble en g Como ia soc TEDW que h scu la r Dis o Rd ERS
Va
Sangrado resultante de trastornos vasculares, a veces llamado La púrpura
trombocitopénicas, es relativamente com- mon y los resultados en los
trastornos hemorrágicos leves. 3,4 Estas órdenes dis- pueden ocurrir debido a
paredes de los vasos estructuralmente débiles o debido a daños en los vasos
por la inflamación o las respuestas inmunes. Muy a menudo se ca- racteriza
por contusión fácil y la aparición espontánea de petequias y púrpura de la piel
y las membranas mucosas. En las personas con trastornos causados ​por
defectos vasculares sangrado, el recuento de plaquetas y los resultados de
otras pruebas para factores de coagulación son normales.
Entre los trastornos vasculares que causan ing bleed- son telangiectasia
hemorrágica, la vitamina C de - ciencia (escorbuto), enfermedad de Cushing, y
púrpura senil. telangiectasia hemorrágica es un trastorno autosómico dominante
poco común que se caracteriza por, capilares y arteriolas dilatadas de pared
delgada. La vitamina C es un agente reductor ible revocó buena que es un
cofactor esencial para la hidroxilación de la prolina en la síntesis de colágeno. A
severa de vitamina C resultados de carenciales en la síntesis de colágeno pobre
y el fracaso de las células capilares que se cementan juntos correctamente, lo
que a su vez provoca una pared vascular frágil (ver Fig. 12-4). enfermedad de
Cushing provoca pérdida de proteínas y la pérdida de soporte tejido del vaso
debido al exceso de tisol cor- (véase el capítulo 32). púrpura senil (es decir,
hematomas en personas de edad avanzada) es causada por la síntesis de
colágeno deteriorado debido al proceso de envejecimiento.
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (DIC) es una paradoja en la
secuencia hemostático caracterizado por coagulación generalizada y
sangrado. 28-31 No es una enfermedad primaria, pero una complicación de
muchos trastornos diferentes. La coagulación intravascular diseminada
comienza con la activación masiva de la secuencia de la coagulación, lo que
conduce a la deposición de fibrina y la formación de trombos en la
microcirculación del cuerpo (Fig. 12-5). La deposición generalizada de brin
conduce a isquemia tisular y la anemia hemolítica de la fragmentación de los
glóbulos rojos, ya que exprimen a través de la vasculatura micro- estrechado.
Como consecuencia del proceso trombótico, no hay consumo de plaquetas y
factores de coagulación y la activación de plasminógeno que conduce a una
diátesis rhagic hemor-.
El trastorno puede ser iniciado por la activación de la vía intrínseca o
extrínseca, o ambos. La activación a través de la vía extrínseca se
produce con la liberación de factores tisulares y se asocia con ciones
obstétricas complicaciones, trauma, sepsis bacteriana, y el cáncer. La
vía intrínseca puede ser activado a través de grandes daños lial
endothe-, con la activación del factor XII. El daño endotelial puede ser
causada por virus, infecciones, mecanismos inmunes, estasis de la
sangre, o temperaturas extremas. vías de anticoagulación deteriorados
también están asocia- dos con niveles reducidos de antitrombina y el
sistema anticoagulante tein C pro- en DIC. Existe una creciente
2 74 UNIDAD 3 la función hematopoyética

Intrins Thway pa ic Extrins ic pa Thway

(Endothe lia l lesión) (lesión tisular)

Traumatismo
Quemaduras Trauma Obs te tric se complica ciones

seps tivos Gram nega es la se complica ciones de cáncer

hipoxia Acidos es el choque

vasculitis

ción géneros
trombina

Pla te le
ción activa consumo de t
ition DEPOS
plasminógeno

fibrina intravascular trombocitopenia

ción géneros
plasmina

Thrombos es la
Degrada ción del factor
Fibrinolys es de coagulación

Anemia isquemia ción degrada la fibrina

Sangría
hemolítica tisular productos (inhiben la
trombina y pla te le t totalización
ción)
FIGURA 12 -5. Pa thophys iología de dissem ina ted ción
intravascular coagula.

evidencia de que la causa subyacente de la CID es la infección o la

TABLA 12-2 Condiciones que se han asociado
inflamación, y las citoquinas (necrosis tumoral tor fac-, interleucina-1, y
w ith Coagulación Intravascular
otros) liberada en el proceso son los mediadores fundamentales. 29,30 Estas
Diseminada
citocinas no sólo median la inflamación, pero también puede aumentar la
expresión del factor tisular en células endoteliales y que simultáneamente Ob stetr ic Co nd TI ns io
disminuir la expresión de la trombomodulina. La trombomodulina es una Desprendimiento prematuro de placenta
glicoproteína, presente en la membrana celular de las células endoteliales, Muerto Fe tus síndrome Preeclamps ia y
que se une la trombina (IIa) y actúa como un mecanismo regulador
eclamps ia amniótico embolia UID
adicional en la coagulación. El efecto neto es un cambio en el equilibrio
hacia un estado procoagulante. 28
ncers Ca
Me tas ta cáncer tic aguda promye locytic
condiciones clínicas comunes que pueden causar DIC incluyen leukem ia
trastornos obstétricos, que representan el 50% de los casos; trauma
En io ns fe ct
masivo; choque; septicemia; y malignos enferme- dad. Tabla 12-2
l infecciones bacterianas agudas (e .g., meningococca l
resume las condiciones asociadas con la DIC. Los factores que
meningitis) Sus toplasmos está, es Aspergillos infecciones por rickettsias (por ejemplo, la
intervienen en las condiciones que causan la CID son a menudo
fiebre manchada de las Montañas Rocosas) infecciones ITIC Paras (p .ej., ma laria) Seps es
relacionados entre sí. En las complicaciones obstétricas, factores
el choque / séptico
tisulares liberados de la placenta necrótico o tejido fetal o uid
amniótico pueden entrar en la circulación, incitando DIC. La hipoxia,
shock y acidosis que pueden coexistir también contribuir al causar
lesión endotelial. infecciones bacterianas Gram-negativas dan como Tra um AOR S u rg e ry
resultado la liberación de endotoxinas, que activan tanto la vía trauma quemaduras misa
extrínseca por la liberación de factor tisular y la vía intrínseca a ive
través del daño endotelial. Las endotoxinas también inhiben la La cirugía implica l serpiente ción circula extracorporea morder
actividad de la proteína C. Hea ts Troke

Hem ato lo g ic Co nd TI ns io
Aunque la coagulación y la formación de microem- BOLI caracterizan reacciones de iones fus trans sangre
DIC, sus manifestaciones agudas generalmente
 CAPÍTULO 1 2 Trastornos de la hemostasia 275

están más directamente relacionados con los problemas de sangrado que se

producen. El sangrado puede estar presente como petequias, pura PUR, la ■ Dissem ina ted ción intravascular coagula (DIC) es cha,
exudación de los sitios de punción, o hemorragia severa. hemorragia postparto no caracterizada a por ción coagula generalizado y sangrado en el
controlada puede indicar DIC. Microémbolos puede obstruir los vasos sanguíneos y compartimento vascular. Comienza con ive masa ción activa de la
causar hipoxia sue TIS y daño necrótico a las estructuras de órganos, tales como
cascada ción coagula y ción géneros de m icrothrombi tha t causa
los riñones, el corazón, los pulmones, y el cerebro. Como resultado, los signos
vesse l occlus de iones y ischem tejido ia. Coágulo de forma ción
clínicos comunes pueden deberse a renal, circulatorio, o insuficiencia respiratoria;
consume una ll ava coagula ilable ins PROTE ción y PLA te le ts, y
úlceras sangrantes aguda; o convulsiones y coma. con- Una forma de anemia
puede producirse una hemorragia severa.
hemolítica puede desarrollarse como glóbulos rojos están dañadas que pasa a
través de vasos parcialmente bloqueados por trombo.

El tratamiento de la DIC se dirige hacia la gestión de la enfermedad primaria, en

sustitución de los componentes de la coagulación, y la prevención de la activación
adicional de los mecanismos de coagulación. Las transfusiones de plasma fresco
congelado, plaquetas, o brin- crioprecipitado contiene fibrinógeno-pueden corregir la
clot- ting factor de de eficiencia. La heparina puede ser administrado para disminuir la
REVIEWEXERCISES
coagulación sanguínea, interrumpiendo así el proceso de coagulación. El tratamiento
1. Un hombre de 55 años de edad, ha comenzado a tomar uno de 81 mg
con heparina es controversial, sin embargo, y el riesgo de hemorragia puede limitar
su uso a los casos más graves. Por lo general se administra como una infusión
aspirina diaria tableta en la recomendación de su médico. El
intravenosa continua que puede ser interrumpida rápidamente si el sangrado se acen-
médico le había dicho que esto ayudaría a prevenir ataques
tuated. inhibidores de tejido de la vía del factor, antitrombina, concentrados de
al corazón y apoplejía.
proteína C, y anti-en kines cito- inflamatorias tales como la interleuquina-10 están
siendo evaluados en ensayos Cal clínicamente como terapias potenciales. A. ¿Cuál es la acción de la aspirina en términos de corazón
ataque y la prevención del ictus?
SEGUNDO. El clopidogrel fármaco (Plavix) es a menudo
prescrito junto con aspirina para prevenir la trombosis en las
personas con enfermedad aterosclerótica severa que están en
riesgo de infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Explicar la justificación del uso de los dos fármacos.

S UM MA RY CONC EP TS

2. El acetato de desmopresina de drogas (DDAVP), que

■ Trastornos de hemorragia o irment IMPA de ción coagula la sangre puede ser es un análogo sintético de la vasopresina arginina, aumenta la
el resultado de defectos en cualquiera de los factores tha t contribuyen a vida media del factor VIII y a veces se usa para tratar el
sangrado en los hombres con hemofilia leve.
HEMOS tas es: PLA te le ts, factores ción coagula, o integridad vasculatura r.

■ rs Disorde de pla te le t enchufe forma ción incluyen una disminución en
la PLA te le t números debido a inadequa te pla te producción t (función
dys médula ósea) le, el exceso de puesta en común de PLA te le ts en
el bazo, el exceso de pla te le t des trucción (trombocitopenia), abnorma
l pla te le función t (thrombocytopa tia), o defectos en el factor de von
Willebrand.
■ Impa irment de ción coagula la sangre puede ser el resultado de de Ciencias
de uno o más de los factores de coagulación conocidos. De Ciencias pueden
surgir a causa de trastornos adquiridos (es decir., Enfermedad r vivo o vitam
en K de eficiencia) o trastornos hereditarios (es decir., Hemofilia A o la
enfermedad de von Willebrand).
A. Explique.
3. A 29 años de edad, nueva madre, que la entrega
Hace tres días infantiles, es admitido en el hospital con dolor en
el pecho y está diagnosticado de trombosis venosa con embolia
pulmonar.
A. ¿Qué factores contribuyen a esta mujer de
riesgo de desarrollar tromboembolia?
4. La nueva madre es admitido en el intensiva
Unidad de Cuidados y comenzó en la heparina de bajo peso
molecular y warfarina. Ella se dijo que será dado de alta en un día o
dos y permanecerá en la heparina durante 5 días, y la warfarina
durante al menos 3 meses.

■ El sangrado puede un lso ocurrir a partir de s tructura LLY débil ls tha t resultar
de Synthes IMPA IRED es de componentes ll l wa Vesse (es decir., Vitam en C A. Utilice la Figura 12-3 para explicar la acción de la heparina
y warfarina. ¿Por qué es la heparina administrada durante 5
de la deficiencia, el exceso de ls ive cortisol Leve como en la enfermedad de
días durante el inicio del tratamiento con warfarina?
Cushing, o el proceso de envejecimiento vesse ) o de daños por el gen
mecanismos de tics (es decir., langiectas te hemorrágicas IA) o la presencia de
SEGUNDO. La anticoagulación con heparina y la warfarina es
m icrothrombi.
no un tratamiento de definitiva para la eliminación de coágulos en la
embolia pulmonar, sino una forma de prevención secundaria. Explique.
2 76 UNIDAD 3 la función hematopoyética

Referencias 18. Van den BEMT PM, Meyboom RH, Egberts AC. Inducida por medicamentos
trombocitopenia inmune. Saf drogas. 2004; 27: 1243-52.
19. trombocitopenia inducida por heparina Franchini M.: una actualización.
1. Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
Thromb J. 2005; 3: 14-18.
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 451-461.
20. Mannucci PM, Tuddenham EGD. El hemofilias: desde genes reales a la terapia
2. Ross MH, Kaye G, Pawlina W. Histología: Una Tex t y Atlas.
génica. N Engl J Med. 2001; 344: 1773-1779.
6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
21. Carcoa M, Moorehead P, Lillicrap D. Hemofilia A y B. En: Huffman R, Benz EJ Jr,
Wilkins; 2011: 269-289, 271-272.
Silverstein LE, et al, eds.. Hoffman Hematología: Principios y práctica básica. 4ª
3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
ed. Londres, Reino Unido: Elsevier Churchill Livingstone; 2013: 1940-60.
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2010: 115-125, 666-675.
22. D. Lillicrap enfermedad de Von Willebrand: avances en la comprensión
4. Valdez R, Zutter M, Flores AD, et al. Hematopatología. En: Rubin R, Strayer DS,
patogénica, diagnóstico y terapia. Sangre.
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
2013; 122: 3.735-3.740.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
23. Mannucci PM. El tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. N Engl J
947-998.
Medicina. 2004; 351: 683-694.
5. Weitz JI. Descripción general de la hemostasia y trombosis. En: Huffman
24. Soliman DE, Broadman LM. defectos de coagulación. Anesthesiol
R, Benz EJ Jr, Silverstein LE, et al. Hoffman Hematología: Principios y práctica
Clin. 2006; 24: 549-578.
básica. 4ª ed. Londres, Reino Unido: Elsevier Churchill Livingstone; 2013: 1774-83.
25. Sadler JV. Nuevos conceptos en la enfermedad de von Willebrand. Annu Rev
Medicina. 2005; 56: 173-180.
6. Messmore HL, Jeske WP, Wehrmacher W, et al. Los agentes antiplaquetarios: los
26. Klinge J, Ananyeva NM, Hauser C, et al. La hemofilia A: desde la ciencia básica a
fármacos actuales y las tendencias futuras. Hematol Oncol Clin North Am. 2005; 19:
la práctica clínica. Semin Thromb Hemost.
87-117.
2002; 28: 309-322.
7. Zehnder JL. Los fármacos utilizados en los trastornos de la coagulación. En: Katzung BG, ed. Farmacología
27. Mannucci PM. La desmopresina (DDAVP) en el tratamiento de trastornos de la
básica y clínica. 12 ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2012: 601-618.
coagulación: la primera 20 años. Sangre.
1997; 90: 2515-2521.
8. Furie B, Furie BC. Mecanismos de formación de trombos. N Engl J
28. Las cocinas CS. La trombocitopenia y trombosis en la coagulación intravascular
Medicina. 2008; 359 (9): 938-949.
diseminada (DIC). Hematología. 2009: 240-246.
9. Schafer AI. Trombocitosis. N Engl J Med.
29. Franchini M, Lippi G, Manzato F. adquisiciones recientes en la fisiopatología,
2004; 350: 1211-1219.
diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada. Thromb
10. Bloomenthal D, von Dadelszen P, Liston R, et al. El efecto del factor V Leiden
J. 2006; 4: 4-12.
carro en la salud materna y fetal. Can Med Assoc J. 2002; 167: 48-54.
30. Van der Poll T, Jonge E, Levi M. papel regulador de citoquinas en la coagulación
intravascular diseminada. Semin Thromb Hemost.
11. Chrousos GP. Las hormonas gonadales e inhibidores. En: Katzung BG, ed. Farmacología
2001; 27: 639-651.
básica y clínica. 12 ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2011; 715-739.
31. Levi M. Coagulación intravascular diseminada. Care Med Crit.
2007; 35 (9): 2191-2195.
12. Levine JS, Branch DW, Rausch J. El síndrome antifosfolipídico. N
Engl J Med. 2002; 346: 752-763.
13. Hanly JC. El síndrome antifosfolípido: una visión general. puede Med
Assoc J. 2003; 168: 1675-1682. Recursos porth Essentia ls
14. Lin W, Crowther MA, Eikelboom JW. Tratamiento del síndrome de
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
anticuerpos antifosfolípidos. JAMA.
capítulo:
2006; 295: 1050-1057.
15. Najman RL, Ra i S. Las plaquetas, petequias, y la preservación de la pared • NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
vascular. N Engl J Med. 2008; 359 (12): 1261-1270. , http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
16. Bromberg ME. Púrpura trombocitopénica inmune: el cambiante • Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
panorama terapéutico. N Engl J Med. 2006; 355: 1643-1645. • Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
17. VS. Cines DB, Blanchette púrpura trombocitopénica inmune.
N Engl J Med. 2002; 346: 995-1008.
 13
La Red Cell Blood
La producción de células de Cap t mi r
hemoglobina Síntesis Rojo

Red Cell Duración de la vida y la Destrucción Labora

Análisis tory Anemia

Dis o rd ersof Re d Blo

Pérdida de sangre Anemia

hemolítica Anemia s

Trastornos hereditarios de la membrana de glóbulos rojos de la célula

falciforme de diseà se Tha La ssemia s

desde Ce LLS
Los defectos enzimáticos hereditarios Adquirida Anemia

hemolítica Anemia s s de De ciente de células rojas de la

Producción

UNA
unque los pulmones proporcionan los medios para el intercambio de gases
De hierro-deficiencia Anemia Mega
entre los ambientes externos e internos, es la hemoglobina de las células rojas de
lobla STIC Anemia Anemia s STIC
la sangre que transporta el oxígeno a los tejidos. Las células rojas de la sangre
APLA
también funcionan como portadores de dióxido de carbono y participa en el
La anemia crónica de diseà SE de
equilibrio ácido-base. La función de las células rojas de la sangre, en términos de
policitemia transporte de oxígeno, se discute en el Capítulo 21, y el equilibrio ácido-base se
La policitemia prima ria discute en el Capítulo 8. Este capítulo trata sobre los glóbulos rojos de la sangre,
policitemia Seconda ry anemia, themia polycy-, y relacionada con la edad cambios en las células rojas de
Age-Rela ted cambios en las células de sangre rojas la sangre.
Cambios en las células rojas de la Neona te

Hiperbilirrubinemia en el Neona te hemolítica

diseà se de la célula recién nacido Rojo Cambios
en el anciano
Re d e d Blo desde Ce ll

Los eritrocitos o glóbulos rojos maduros son el tipo más común de

células de la sangre, siendo 500 a 1000 veces más numerosos que
otras células sanguíneas. El eritrocito es un disco no nucleadas,
delgado, bicóncava (Fig. 13-1). Esta forma única contribuye de dos
maneras a la función de transporte de oxígeno de los eritrocitos. La
forma bicóncava proporciona un área superficial más grande para la
difusión de oxígeno que lo haría una célula esférica del mismo
volumen, y la delgadez de la mem- brana celular permite oxígeno para
difundirse rápidamente entre el exterior y el interior de la célula 1-3 ( Fig.
13-2A). Otra característica estructural que facilita la función de
transporte de los glóbulos rojos es la flexibilidad de su membrana. La
forma bicóncava y flexibilidad de la membrana de glóbulos rojos son
mantenidos por un trabajo NET complejo de proteínas fibrosas,
especialmente una llamada espectrina

(Fig. 13-3). Espectrina forma una unión con otra proteína, llamada anquirina,
que reside en la super- ficie interior de la membrana y está anclada a una
proteína integrante que se extiende por la membrana. 2 Esta disposición
única de proteínas imparte elasticidad y estabilidad a la membrana de
glóbulos rojos y permite que se deforme fácilmente medida que se mueve
a través de espacios estrechos en la red lar vascularización.

La función de los glóbulos rojos, facilitado por la molécula de

hemoglobina, es transportar oxígeno a los Sues TIS. Dado que el oxígeno es
poco soluble en plasma, aproximadamente 95% a 98% se lleva unido a la
hemoglobina. La molécula de globina hemo- se compone de dos pares de
estructuralmente diferentes alfa (α) y cadenas de polipéptido beta (β) (ver Fig.
13-2B). Cada una de las cuatro cadenas de polipéptido consiste

277
278 UNIDAD 3 la función hematopoyética

antígenos ll
Proteína ce Red ce Red
integral

membrana ll

anquirina Actina

espectrina

FIGURA 13 -1. A ed altamente Magni (× 11.397) e Lectron m icrograph de un número de LLS

rojos ce sanguíneos encontró enredado en una ma brinous trix en el l superficie lum ina de
un vascular Indwe llenado ca la ter. Tenga en cuenta la forma bicóncava de cada eritrocito, lo
que aumenta el área de superficie de estos LLS ce LLED hemoglobin-, promoviendo así el
intercambio de gases más efectivo. (A partir de los Centros para el Control de Enfermedades
y Prevención Imágenes Pública Hea LTH Biblioteca. Nº 7315. Cortesía de Anice J Carr.)

de una porción globina (proteína) y una unidad de hemo, que rodea un átomo de
hierro que se une al oxígeno. 1,3 De este modo, cada molécula de hemoglobina
puede llevar a cuatro moléculas de oxígeno. La hemoglobina es un pigmento
natural; debido a su contenido de hierro, parece rojizo cuando está unida de
oxígeno y tiene un tono azulado cuando desoxigenada. La producción de cada
tipo de cadena de globina está controlada por genes estructurales individuales
FIGURA 13 -3. Centro -sectiona ls vista ide de tructure la bicóncava s del rojo ll ce
con cinco diferentes loci de genes. Las mutaciones, que pueden ocurrir en
sangre y diagrama que muestra la tonelada cytoske le y flexible Twork ne de ins
cualquier parte de estos VE loci, han resultado en más de 550 tipos de
espectrina PROTE tha t adjuntar a la ankyrin prote en, una prote transmembrana en
moléculas de hemoglobina anormales. 1
Tha t res idus en la superficie interna de la membrana y se ancla a un l prote
Integra en tha t atraviesa la membrana.

Hay dos tipos principales de hemoglobina normal hemoglobin- adulto

(HbA) y la hemoglobina fetal (HbF). La hemoglobina del adulto consiste en un
par de las cadenas alfa y un par de cadenas beta. La hemoglobina fetal es la
hemoglobina predominante en el feto desde el tercer hasta el noveno mes de
gestación. Tiene un par de cadenas (gamma gamma) sustituidos para las
cadenas alfa. Debido a esta sustitución cadena, HbF
tiene un infinito af superior por el oxígeno que la hemoglobina adulta. Este
nidad af facilita la transferencia de oxígeno a través de la placenta de la HbA
en la sangre de la madre a la HbF en la sangre del feto. HbF se sustituye el
plazo de 6 meses después del nacimiento con HbA.

membrana de plasma

Hemoglobina

β2 β1

Fe NNC
norte N

do CC

FIGURA 13 -2. ( UNA) tructure bicóncava s del rojo ll ce

sangre como se muestra en -section cruz y en la tera
hemo vista l superficie. ( SEGUNDO) molécula de
hemoglobina, que muestra las cuatro hierro (Fe) -
2 1
subunidades hemo INING Conta y el IR s tructure.

UNA ce sangre roja ll segundo Hemoglobina


Hem og lo b en thes Syn es
La velocidad a la que se sintetiza la hemoglobina depende de la disponibilidad de
hierro para la síntesis de hemo. A falta de resultados de hierro en cantidades
relativamente pequeñas de hemoglobina en los glóbulos rojos. hierro en el
cuerpo se encuentra en varios compartimentos. Alrededor del 65% de hierro está
en la forma de la hemoglobina, con pequeñas cantidades encuentran en la
mioglobina de músculo, los citocromos, y las enzimas que contienen hierro. 3 El
15% restante a 30% se almacena para su uso posterior, principalmente en el
hígado, pero también en las células reticuloendoteliales de la médula ósea. 3 Hierro
en el compartimiento de la hemoglobina se recicla. Cuando los glóbulos rojos
edad y se destruyen en el bazo, el hierro de su hemoglobina se libera en la
circulación y regresó a la médula ósea para la incorporación en nuevas células
rojas de la sangre o en el hígado y otros tejidos para su almacenamiento.
Las fuentes dietéticas ayudan a mantener las reservas de hierro. Hierro,
derivado principalmente de carne, se absorbe en el intestino delgado,
especialmente el duodeno (Fig. 13-4). Cuando las reservas de hierro del cuerpo
están disminuidos o eritropoyesis es estimulada, se incrementa la absorción. En la
sobrecarga de hierro, la excreción de hierro se acelera. Normalmente, un poco de
hierro es secuestrada en las células epiteliales intestinales y se pierde en las
heces ya que estas células se desprenden. El hierro que se
Die hierro tario
ción Circula
Las células rojas de la sangre
trans Ferrin
tine Intes
hierro que se absorbe
hierro transportado
en el plasma
reada de hierro
en forma de ferritina s
Planchar
hemo + globina
La hemoglobina
Médula ósea
Bazo
Hierro utilizado en
la sangre roja ce ll
Synthes es
FIGURA 13 -4. Diagramma tic ción Representa del ciclo de hierro, incluyendo su absorción
desde el l tracto trointes gas tina, el transporte en el ción Circula, s LMACENAMIENTO en
el hígado, el reciclaje de ce rojo envejecido LLS des troyed en el bazo, y el uso en la
médula ósea Synthes es de LLS ce sangre rojas.
CAPÍTULO 1 3 Trastornos de los glóbulos rojos 279
absorbida entra en la circulación, donde se combina inmediatamente
con una β-globulina, apotransferrina, formar
transferrina, que se transporta a continuación en el plasma. 3
Desde el plasma, el hierro puede ser depositado en las células del tejido tales como el
hígado, donde se almacena como ferritina, un complejo de hierro-tein pro de que se
puede transferir fácilmente de nuevo a la circulación. los niveles de ferritina en suero
pueden ser medidos en el laboratorio para proporcionar un índice de las reservas de
hierro del cuerpo. Pequeñas cantidades de hierro se almacenan en las células en una
forma extremadamente insoluble llamado hemosiderina. Esto ocurre cuando la cantidad
total de hierro en el cuerpo es más de la agrupación de almacenamiento ferritina
puede acomodar.
Re d Ce ll conducto P ro io n
eritropoyesis se refiere a la producción de células rojas de la sangre. Después del
nacimiento, los glóbulos rojos se producen en la médula ósea roja. Hasta 5 años de edad,
casi todos los huesos producen glóbulos rojos para satisfacer las necesidades de
crecimiento de un niño, después de lo cual la actividad de la médula ósea disminuye
gradualmente. 3 Después de 20 años de edad, la producción de glóbulos rojos se lleva a
cabo principalmente en los huesos membranosos de las vértebras, el esternón, las
costillas y la pelvis. 3 Con esta reducción de la actividad, la médula ósea roja se sustituye
con graso médula ósea amarilla.
Las células rojas de la sangre se derivan de las células precursoras de
llamadas proeritroblastos, que están formados continua- mente a partir de células
madre pluripotentes en la médula ósea 3
(Fig. 13-5). Los precursores de células rojas se mueven a través de una serie de
divisiones, cada una produciendo una célula más pequeña a medida que con-
tinue para convertirse en glóbulos rojos maduros. la síntesis de hemoglobina
comienza en la etapa temprana de eritroblastos y continúa hasta que la célula se
convierte en un eritrocito maduro. Durante su transformación de normoblasto al
retículo cito, los glóbulos rojos se acumula la hemoglobina como el núcleo se
condensa y es finalmente perdió. El período de células madre a la aparición de la
reticulocitos en la circulación ción toma normalmente de aproximadamente una
semana y ración maduración de reticulocitos a eritrocitos toma alrededor de 24 a
Hígado
48 horas. Durante este proceso, la célula roja pierde sus Chondria mito- y
ribosomas, junto con su capacidad para pro- duce hemoglobina y participar en el
metabolismo oxidativo. La mayoría de las células rojas de maduración entran en la
sangre como reticulocitos.
Eritropoyesis se rige en su mayor parte por las necesidades de oxígeno del
tejido. Cualquier condición que causa una disminución en la cantidad de
oxígeno que se transporta en la sangre normalmente produce un aumento en la
tasa de producción de glóbulos rojos. El contenido de oxígeno de la sangre no
actúa directamente sobre la médula ósea para estimular la producción de
glóbulos rojos. En su lugar, el contenido de oxígeno disminuido es detectada
por los riñones, que luego producen un Mone hor- llamado eritropoyetina. 2,4 Normalmente,
aproximadamente el 90% de toda la eritropoyetina se produce por los riñones,
con el 10% restante formado en el hígado. La eritropoyetina actúa
principalmente en etapas posteriores de la eritropoyesis para estimular la
De producción de proeritroblastos partir de células madre en la médula ósea. En
edades ausencia de la eritropoyetina, como en la insuficiencia renal, la hipoxia tiene
comprendidas poco o ningún efecto sobre la producción de glóbulos rojos. La eritropoyetina
LLS ce rojas de la sangre
humana puede ser producida por tecnología recombinante ácido
desoxirribonucleico (ADN). Se utiliza para el tratamiento de la anemia en los
casos de enfermedad renal crónica, para anemias inducidas por
280 UNIDAD 3 la función hematopoyética
estaño Erythropoie
Riñón
Proliferación
Médula ósea
O2
Sensor
precursor
Célula
eritroide
madre
Committed
tejido Low
decenas
oxígeno del ion
masa ce LL sangre roja
FIGURA 13 -5. Red ce sangre ll deve rrollo implica la ción prolifera y ción differentia de LLS ce médula ósea itted Comm a través de los
erythroblas t y normoblas ts tages para volver ticulocytes, que son re arrendadas en las sangres TREAM y na convertido LLY eritrocitos.
quimioterapia en personas con tumores malignos, y en el tratamiento de la anemia
en virus de inmunodeficiencia deficiencia humana (VIH) infectados por las personas
tratadas con zidovudina. 4
Dado que las células rojas de la sangre se liberan en la sangre como
reticulocitos, el porcentaje de estas células es mayor cuando hay un marcado
aumento en la producción de glóbulos rojos. En algunas formas graves de anemia,
los reticulocitos (normal- mente alrededor del 1%) pueden ser responsables de tanto
como 30% del recuento total de glóbulos rojos. En algunas situaciones, pro- ducción
de glóbulos rojos se aceleró de manera que numerosos eritroblastos aparecen en la
sangre.
Re d Ce ll Vida S Panand De st ru ct io n
glóbulos rojos maduros tienen una vida útil de aproximadamente 4 meses,
o 120 días. 3 A pesar de que los glóbulos rojos maduros no tienen un núcleo,
mitocondrias, o ulum retic- endoplásmico, tienen enzimas citoplasmáticas
que son capaces de metabolizar la glucosa y la formación de pequeñas
cantidades de trifosfato de adenosina (ATP). Estas enzimas también
ayudan a preservar la flexibilidad de la membrana celular, mantener
transporte transmembranal de iones, mantener el hierro de la hemoglobina
de la célula en forma ferrosa reducida que se une al oxígeno, y evitar la
oxidación de las proteínas. Aun así, la actividad metabólica en la célula
disminuye a medida que las edades de los glóbulos rojos, y la membrana
celular se vuelve cada vez más frágil, provocando su ruptura a su paso por
lugares estrechos en la circulación. Muchas de las células rojas de edad
autodestruirse en el bazo, ya que pasar a través de espacios entre las
trabéculas de la pulpa roja, que son sólo alrededor de 3 mm de ancho, 3 La
tasa de destrucción de los glóbulos rojos (1% por día) normalmente es
igual a la tasa de producción de glóbulos rojos,
ción tura ma Lanzamiento Sangre
reticulocitos
eritrocitos
núcleo
extruido
Ma tura
pero en condiciones tales como anemia hemolítica, duración de la vida de la célula puede
ser más corto.
La destrucción de las células rojas de la sangre se ve facilitada por un
grupo de grandes macrófagos fagocíticas que se encuentran en el bazo,
hígado, médula ósea y los ganglios linfáticos. Estas células fagocíticas
reconocen los glóbulos rojos viejos y defectuosos y luego ingieren y destruyen
en una serie de reacciones enzimáticas. Durante estas reacciones, los
aminoácidos de las cadenas globulina y de hierro procedentes de las unidades
hemo son sal- vaged y reutilizada (Fig. 13-6). La mayor parte de la unidad de
hemo se convierte en bilirrubina, el pigmento de la bilis, que es insoluble en el
plasma y se une a las proteínas del plasma para el transporte. La bilirrubina se
elimina de la sangre por el hígado y conjugado con glucurónido para que sea
soluble en agua de modo que puede ser excretado en la bilis. La forma
insoluble plasma de bilirrubina se conoce como bilirrubina no conjugada y la
forma soluble en agua como Rubin bili- conjugado. Los niveles séricos de Rubin
bili- conjugada y no conjugada pueden ser medidos en el laboratorio y se
informan como directo e indirecto, respectivamente. Si la tasa de destrucción
de glóbulos rojos y la consiguiente producción de bilirrubina supera la
capacidad del hígado para eliminarlo de la sangre, bilirrubina cerrada unconju-
acumula en la sangre. Esto da lugar a una coloración amarillenta de la piel,
llamada ictericia.
Cuando la destrucción de glóbulos rojos se lleva a cabo en el cir- culación,
como en anemia hemolítica, la hemoglobina permanece en el plasma donde se une
a una proteína de unión de hemoglobina llamada haptoglobina. 1 Otras proteínas
plasmáticas, tales como albúmina, también se pueden unir hemoglobina. Con
amplia destrucción intravascular de las células rojas de la sangre, los niveles de
hemoglobina pueden exceder la capacidad de unión de la
hemoglobina-haptoglobina de y otras proteínas plasmáticas. Cuando esto ocurre, la
hemoglobina libre aparece en la sangre (es decir, mia hemoglobine-) y se excreta
en la orina (es decir, hemoglobinuria).
 CAPÍTULO 1 3 Trastornos de los glóbulos rojos 281

la concentración de hemoglobina corpuscular ( MCHC) es la concentración de

hemoglobina en cada celda. cuentas de la hemoglobina por el color de los
Bazo
glóbulos rojos. Anemias se describen como normocrómica ( color normal o
MCHC) o hipocrómica ( disminución de color o MCHC). La media de
hemoglobina celular ( MCH) se refiere a la masa de los glóbulos rojos y es
menos útil en la clasificación de las anemias.
Hemoglobina

Un frotis de sangre teñido proporciona información sobre el tamaño,

color y forma de los glóbulos rojos y la presencia de células inmaduras o
hemo globina
anormales. Si los resultados del frotis de sangre son anormales, el examen
de la médula ósea puede ser indicada. La médula ósea comúnmente se
Planchar Los aminoácidos
aspira con una aguja especial de la cresta ilíaca posterior o el num ster-. El
(reutilizada)
aspirado se tiñe y se observó para el número y la madurez de las células y
Libre, unconjuga bilirrubina
ted
los tipos anormales.

Hígado

Reutilizado por la médula S UM MA RY CONC EP TS

ósea o S reada en el bazo y
el hígado

■ La función de LLS ce de glóbulos rojos (RBC), Facilita ted por la

bilirrubina conjuga ted molécula de hemoglobina caniza hierro-conta, es el transporte de
Médula oxígeno desde los pulmones a los tejidos. La forma bicóncava de la ll ce
ósea
Secre ted en la bilis; excre rojo aumenta el área superficial para el ion diffus de oxígeno a través de
ted en las heces o la orina
la membrana ce ll delgada. Cada ce ll rojo tiene cuatro lazos
hemoglobina Moie, cada uno compuesto de dos ins contras cha

FIGURA 13 -6. Des trucción de LLS ce de glóbulos rojos y FA te de la hemoglobina. polipéptido es ting de una porción globina y una unidad hemo tha t
surround una plancha a tom tha t revers ibly combina con el oxígeno.

Debido a la destrucción de glóbulos rojos excesivo puede ocurrir en las reacciones de

transfusión hemolíticas, las muestras de orina son la prueba de hemoglobina libre después
de una reacción a la transfusión.
Pruebas de laboratorio
Los glóbulos rojos pueden ser estudiados por medio de una muestra de sangre (Tabla
13-1). En los laboratorios clínicos modernos, los contadores hematológicos
especializados proporcionan rápidamente las medidas exactas de los índices de
contenido de células y glóbulos rojos. los
recuento de glóbulos rojos mide el número total de células rojas de la sangre
en un microlitro (l) de sangre. los porcentaje de reticulocitos ( normalmente de
aproximadamente 1%) proporciona un índice de la tasa de producción de
glóbulos rojos. los hemo- globina ( gramos por decilitro [DL] o 100 mililitros [ml]
de sangre) mide el contenido de hemoglobina de la sangre. Los principales
componentes de la sangre son la masa de glóbulos rojos y el volumen de
plasma. los hematocrito mide la masa de glóbulos rojos en un volumen de
plasma de 100 ml. Para determinar el hematocrito, una muestra de sangre se
coloca en un tubo de vidrio, que luego se centrifuga para separar las células y
el plasma. El hematocrito puede ser engañoso porque Var- IES con la
cantidad de fluido extracelular, el aumento con la deshidratación y la caída
con expansión excesiva del volumen de fluido extracelular (Fig. 13-7).
índices de glóbulos rojos se utilizan para diferenciar tipos de ane- mias por
tamaño o color de las células rojas. los volumen corpuscular medio ( MCV) re eja el
volumen o tamaño de los glóbulos rojos. 1
■ Erythropoies es, o la producción de RBC, se produce en la médula
ósea y requiere de hierro, Vitam en B 12,
y Te Fola. la producción de RBC se rige por las necesidades de oxígeno del
tejido. La disminución en el contenido de oxígeno en sangre es detectada por
los riñones, que luego producen una hormona ca LLED erythropoie estaño.
Erythropoie estaño, a su vez, s timula tes la ma rrow ósea para aumentar la
producción de glóbulos rojos.
■ El ce sangre roja ll tiene una vida útil de approxima Ly te 120
días y se divide en el bazo, el hígado, o médula ósea. En el
proceso de des trucción, la porción hemo de la molécula de
hemoglobina se convierte en bilirrubina. La bilirrubina, que es
insoluble en plasma, un ttaches a ins PROTE plasma para el
transporte en la sangre. Se elimina de la sangre por el hígado y
conjuga ted a una forma r-soluble wa te lo tha t se puede excre
ted en la bilis.
■ En el toria labora, automa TED ce sangre contadores ll proporcionan
rápidamente mediciones Accura del te de los índices de recuento ll y ll ce
ce rojo sangre. A s ta frotis de sangre ined proporciona infor mación
acerca de la s ize, color, y la forma de LLS ce rojos y la presencia de ture
imma o abnorma LLS l ce. Si los resultados del frotis de sangre son
abnorma l, ción examen ina de la ma hueso rrow puede ser indica ted.

El MCV cae en anemia microcítica (de células pequeñas) y se eleva en la anemia

macrocítica (células grandes). Algunas anemias son nor- mocytic (es decir, las células
son de tamaño normal o MCV). los media
282 UNIDAD 3 la función hematopoyética

TABLA 3 a 1 en Los valores normales de laboratorio para LLS Rojo Sangre Ce

Prueba No rm al Va es lu S ig nicance

La sangre roja recuento ce ll (RBC) Hombres

4.2 a 5.4 × 10 6 / l Número de lls ce rojos en la sangre

Mujer 3,6-5,0 × 10 6 / l
re ticulocytes 1,0% -1,5% de tota l RBC Ra de la producción ll ce roja
Hombres de

hemoglobina 14 a 16,5 g / dl contenido de hemoglobina de la sangre

Mujer 12-15 g / dl
Hema tocrit

Hombres 40% -50% Volumen de LLS ce en 100 ml de sangre

Mujer 37% -47%
Volumen corpuscular medio 85-100 dl Tamaño de la ll ce roja
Concentración de hemoglobina corpuscular media 31-35 g / dl operación de concentración de hemoglobina en la ll ce roja
La media de hemoglobina ce ll 27-34 pg / ce ll ll masa ce roja

Una IA em
Anemia se de ne como un número anormalmente bajo de culating cir- células rojas de la
sangre o el nivel de hemoglobina, o ambos, lo que resulta en la disminución de la
capacidad de transporte de oxígeno. 5,6
Anemia por lo general resulta de una pérdida excesiva (sangrado) o la destrucción
(hemólisis) de las células rojas de la sangre o la producción de glóbulos rojos
ciente debido a la falta de elementos nutricionales o insuficiencia de la médula
ósea. Estos mecanismos sirven como base para la clasificación de la anemia.
Los efectos de la anemia se pueden agrupar en tres catego- rías: (1)
manifestaciones de oxígeno deteriorado trans- puerto y los mecanismos
compensatorios resultantes, (2) la reducción en los índices de células y los
niveles de hemoglobina rojo,
Por ciento
100
90
80
y (3) los signos y síntomas asociados con el proceso de lógica patológico
que está causando la anemia. Las manifestaciones de la anemia depende
de su gravedad, la rapidez de su desarrollo, los mecanismos patológicos
subyacentes, y la edad y estado de salud de la persona. Si el inicio es lento,
el cuerpo compensa la disminución de la capacidad de carga de oxígeno de
la sangre con el aumento de volumen de plasma, el gasto cardíaco y
frecuencia respiratoria. Estos cambios pueden compensar en gran medida
los efectos de la anemia de leve a moderado en individuos por lo demás
sanos, pero son menos eficaces en los pacientes con respiratoria
comprometida o cardíaca.
La redistribución de la sangre de TIS cutánea demanda o la falta de
hemoglobina provoca palidez de la piel, membranas mucosas, conjuntiva y
de las uñas. La taquicardia y palpitaciones pueden ocurrir como el cuerpo
trata de compensar con un aumento en el gasto cardíaco. Anemias
causadas por la destrucción prematura de las células rojas (hemolítica
anemias) se asocian con Nemia hyperbilirubi-, ictericia, y los cálculos
biliares de pigmento. Anemias que resultan de la hematopoyesis ineficaz
(muerte prematura de los glóbulos rojos en la médula ósea) están
asociados con niveles inadecuadamente altos de absorción de hierro
desde el intestino, que pueden conducir a la sobrecarga de hierro y daño
eventual a endocrinos órganos y el corazón.

70

Las pruebas de laboratorio son útiles en la determinación de la gravedad y la

60
causa de la anemia. El recuento de glóbulos rojos y los niveles de globina hemo-
proporcionan información acerca de la gravedad de la anemia, mientras que
50
características de las células rojas tales como el tamaño (normocítica, microcítica,
macrocítica), color (normo crómico, hipocrómica), y la forma a menudo proporcionan
40
información acerca la causa de la anemia (Fig. 13-8).

30

20
Blo desde Mín ss Una IA em
10 Las manifestaciones clínicas y los cambios en las células rojas asocia a los
anemia pérdida de sangre dependen de la tasa de hemorragia y si la pérdida
0
sangrado es interno o externo. Con la pérdida rápida de sangre, se puede
UNANorma l Anemia
segundo do policitemia producir un colapso circulatorio. Con el desarrollo de más lentamente pérdida
de sangre, la cantidad de glóbulos rojos masa perdida puede alcanzar el 50%
FIGURA 13 -7. Hema tocrit. El hema tocrit mide el porcentaje de LLS ce en
100 ml de plasma: ( UNA) Norma L,
sin la aparición de signos y síntomas. 3
(SEGUNDO) disminuido en anem ia, y ( DO) aumentado en polycythem IA.
 CAPÍTULO 1 3
Una anemia ferropénica loblas Mega B anemia tic
enfermedad ce ll C Sickle D Norma l
FIGURA 13 -8. tics characteris ce ll rojos observados en diferentes tipos de IA (anem: UNA) m
icrocytic y hypochrom ic LLS ce rojos, characteris tic de hierro-de deficiencia anem ia; ( SEGUNDO)
macrocítica y m isshaped LLS ce sangre rojas, characteris tic de las mega loblas anem tic ia; ( DO)
abnorma forma LLY LLS ce sangre rojas observados en la enfermedad de células s ickle; y ( RE) células
normocítica y normochrom ic rojos de la sangre, como una comparación.
Los efectos de la pérdida de sangre aguda se deben principalmente a
la pérdida de volumen intravascular, lo que puede conducir a un colapso
lar cardiovascu- y shock (véase el capítulo 20). Una caída en el recuento
de glóbulos rojos, y por lo tanto la hemoglobina, es causada por dilución
hemo- resultantes del movimiento de uid en el compartimiento lar
vascularización. Inicialmente, las células rojas son normales en tamaño y
color (normocítica, normocrómica). La hipoxia que resulta de la pérdida de
sangre estimula la proliferación de las células madre eritroides com-
prometido en la médula ósea. Se tarda unos 5 días para la progenie de
células madre hematopoyéticas para diferenciar totalmente, un evento que
se caracteriza por el aumento de reticulocitos en la sangre. Si la
hemorragia es controlado y las reservas de hierro ciente están disponibles,
la célula roja con- centración vuelve a la normalidad dentro de 3 a 4
semanas.
pérdida crónica de sangre no afecta el volumen de sangre, sino que conduce
a la anemia con hierro de eficiencia con las reservas de hierro agotados. Es
causada comúnmente por hemorragia gastrointestinal y trastornos menstruales.
Debido a los mecanismos de compensatoria, las personas son comúnmente
asintomática hasta que el nivel de hemoglobina es inferior a 8 g / dL. Los
glóbulos rojos que se producen tienen muy poca hemoglobina, dando lugar a
anemia hipocrómica microcítica (ver Fig. 13-8A).
Hem o Lyt ic ia s Un em
La anemia hemolítica se caracteriza por la destrucción prematura de
glóbulos rojos, la retención de hierro y los otros productos de la
destrucción de la hemoglobina, y un aumento compensatorio en la
eritropoyesis. 5,6 Casi todos los tipos de anemia hemolítica se distinguen
por las células rojas normocítica normocrómica y. Debido vida más corta
de los glóbulos rojos, la médula ósea por lo general es hiperactivos,
resultando en un aumento del número de reticulocitos en la sangre
circulante. Al igual que con otros tipos de anemia, la persona experimenta
fatigabilidad fácil, disnea y otros signos y síntomas de transporte de
oxígeno reducida.
Trastornos de los glóbulos rojos 283
anemias hemolíticas son comúnmente clasi accord- ING al defecto de
glóbulos rojos: intrínseco a la célula o debido a algún factor externo. 5 Los
factores intrínsecos se han descrito para todos los componentes de la célula
roja, incluyendo la membrana celular, sistemas de enzimas, y la
hemoglobina, la mayoría de los cuales son hereditarios. Extrínseca o fac-
tores adquiridos incluyen mecanismos inmunes, trauma mecánico, y las
infecciones.
La destrucción de los glóbulos rojos se puede producir dentro del
compartimento vascular (intravascular) o dentro de las células fagocíticas del
sistema reticuloendotelial (extravascular). hemólisis intravascular es menos
común y se produce como resultado de lesión mecánica causada por válvulas
cardíacas defectuosas, se complementan fijación en las reacciones de
transfusión, o factores tóxicos exógenos. Independientemente de la causa, la
hemólisis intravascular conduce a hemoglobinemia, uria hemoglobin-, y
hemosiderinuria. La conversión del pigmento hemo para bilirrubina puede
resultar en irubinemia hyperbil- no conjugada y la ictericia. Massive lisis hemo-
intravascular puede conducir a necrosis tubular aguda (Capítulo 25). hemólisis
extravascular, el tipo más común de destrucción de glóbulos rojos, se lleva a
cabo en gran medida dentro de las células fagocíticas del bazo y el hígado.
Debido a cambios extremos en forma son necesarios para las células rojas
para navegar por los sinusoides esplénicos con éxito, reducida deformabilidad
hace que el pasaje difícil y conduce a secuestro esplénico, seguida por
fagocitosis. hemólisis extravascular no está asociado con hemoglobinemia o
hemoglobinuria, pero a menudo produce ictericia. También puede conducir a
la formación de cálculos biliares de bilirrubina-ricos, también llamado Ment
piedras porcino.
Trastornos hereditarios de la membrana del Ce Rojo ll
esferocitosis hereditaria, en el que la pérdida de área de superficie de la membrana
con relación al contenido citoplásmico hace que la célula se convierta en una esfera
apretado en lugar de un disco cóncavo, es los trastornos hereditarios más comunes
de la célula roja. El trastorno, que transmite como un rasgo autosómico dominante
en aproximadamente el 75% de los casos, es causada por trastornos de los
espectrina y anquirina proteínas de membrana que conducen a una pérdida de
superficie de la membrana. Aunque la célula esférica retiene su capacidad para
transportar oxígeno, es poco deformable y susceptibles a la destrucción a medida
que pasa a través de los senos venosos de la circulación esplénica. Los signos
clínicos son variables, pero generalmente incluyen anemia hemolítica leve, ictericia,
esplenomegalia, y los cálculos biliares de bilirrubina. Una crisis aplásica en peligro
la vida se puede producir cuando una interrupción repentina de la producción de
glóbulos rojos (a menudo de una infección viral) provoca una rápida caída en el
nivel de globina hemodiálisis. El trastorno por lo general se trata con nectomy sple-
para reducir la destrucción de glóbulos rojos, y con las transfusiones de sangre para
apoyar la circulación durante una crisis.
Enfermedad de célula falciforme
enfermedad de células falciformes es un trastorno hereditario en el que la
hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]) conduce a anemia crónica hemolítica,
dolor, y la insuficiencia de órganos. El gen HbS se transmite por herencia recesiva
y puede manifestarse como rasgo de células falciformes (es decir, heterocigoto con
un gen HbS) o enfermedad de células falciformes (es decir, homocigotos
284 UNIDAD 3 la función hematopoyética

con dos genes HBS). Aproximadamente 8% de los afroamericanos son
heterocigotos para HbS y 0,1% a 0,2% son homocigotos. 5 En algunas
partes de África, donde la malaria es endémica, la frecuencia del gen
se aproxima a 30%, atribuirse al ligero efecto protector confiere contra
Plasmodium falciparum malaria. 5
La estructura anormal de HbS resulta de una mutación puntual en la
cadena β de la molécula de hemoglobina, con una sustitución anormal de un
solo aminoácido, valina, para el ácido glutámico (Fig. 13-9). En el heterocigoto,
sólo aproximadamente el 40% de la hemoglobina es HbS, pero en el
homocigoto, 80% a 95% de la hemoglobina es HbS. 5 Existen variaciones en las
proporciones, y la concentración de HbS se correlaciona con el riesgo de
formación de células falciformes. HbS polimeriza cuando desoxigenada,
creando un gel semisólido que hace que el eritrocito rígido, distorsiona su
forma, y ​causa daños estructurales en la membrana de glóbulos rojos (ver
efectos de la formación de células falciformes hasta después de 8 a 10 semanas de edad,
cuando la HbF se ha sustituido por HbS. 6
Existen dos consecuencias principales de glóbulos formación de células
falciformes-crónica hemolítica anemia y vaso sanguíneo oclusión rojo. destrucción
prematura de las células debido a la membrana rígida, indeformable se produce
en el bazo, causando hemólisis y anemia de una disminución en el número de
células rojas. En general, el tiempo de vida media de los eritrocitos en personas
con anemia de células falciformes promedios sólo 20 días (un sexto de la
normalidad). 5 oclusión de los vasos interrumpe ow sangre, causando isquemia
tisular y una crisis de dolor. La evidencia reciente sugiere que la oclusión de los
vasos es un pro- ceso complejo que implica una interacción entre las células
falciformes, las células endoteliales de los vasos, las plaquetas, y otros
componen- tes sanguíneos. 7 El proceso se inicia por la adherencia de las células
falciformes al endotelio de los vasos, provocando la activación de células thelial
endo- con liberación de mediadores y sustancias que aumentan la activación

Figura 13-8C). La célula falciforme puede volver a su forma normal con la plaquetaria y promueven la coagulación de la sangre inflamatorias. 5-7

oxigenación en los pulmones. Sin embargo, después de repetidos episodios de

desoxigenación, las células permanecen permanentemente falciformes. La
persona con el rasgo de células falciformes que tiene menos HbS tiene poca
tendencia a la hoz y es prácticamente asintomática. La hemoglobina fetal (HbF)
inhib- su la polimerización de HbS; Por lo tanto, la mayoría de los niños con
enfermedad de células falciformes no comienzan a experimentar la
Factores asociados con la formación de células falciformes y oclusión de los vasos
incluyen frío, el estrés, el esfuerzo físico, infección y enfer- medades que causan hipoxia,
deshidratación, o acidosis. La velocidad de polimerización HbS se ve afectada por la con-
centración de hemoglobina en la célula. La deshidratación incrementa la concentración de
hemoglobina y contribuye a la polimerización y formación de células falciformes
resultante. Acidosis reduce el infinito af de hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en
la hemoglobina desoxigenada más y el aumento de formación de células falciformes.
Incluso este tipo de incidentes triviales como la tensión de oxígeno reducida inducida por
el sueño pueden contribuir al proceso de formación de células falciformes.

CGTA CGAT
CG CG Curso clínico . Las personas que son homocigotos para el gen HbS
ción muta
punto experiencia anemia hemolítica severa, hiperbilirrubinemia crónica, y las
crisis vaso-oclusivas. La hiperbilirrubinemia que resulta de los productos
de degradación de la hemoglobina a menudo conduce a la ictericia y la
Ácido glutamico línea Va formación de cálculos biliares de pigmento.
HbA HbS
Las complicaciones de la enfermedad de células falciformes son numerosas,
con dos de las crisis de dolor siendo vaso-oclusiva más común y el síndrome
Oxygena ted
torácico agudo. 7-9 AN aguda resultados episodio de dolor de hipoxia tisular debido a
la oclusión de los vasos y puede ocurrir de repente en casi cualquier parte del
cuerpo. 7-12

Los sitios comunes obstruidos por las células falciformes son el abdomen, el
Deoxygena ted pecho, los huesos y las articulaciones. Muchas áreas pueden verse afectados
de forma simultánea. Los infartos causados ​por ow sangre lento pueden causar
Revers ibly s daño crónico al hígado, bazo, corazón, riñones, retinas, y otros órganos (Fig.
ickled Irrevers ibly s 13-10).
ickled
El síndrome torácico agudo es un result- neumonía atípica ing de infarto
pulmonar. Es la segunda causa ing plomo de hospitalización en personas con
El aumento ce rojo ADHES ll y iveness
enfermedad de células falciformes y se caracteriza por pulmonar infiltrados, falta
la adhesión a vesse l wa ll
de aliento, fiebre, dolor de pecho, y tos. El síndrome de deficiencia puede causar
insu respiratoria crónica y es una causa principal de muerte en la enfermedad de
células falciformes. Los niños pueden experimentar un retraso del crecimiento y
Hemolys es
la susceptibilidad a la osteomielitis. crisis óseas dolorosas pueden ser causados
​por infartos ósea de los huesos de las manos y los pies, lo que resulta en la
Vesse ion l occlus hinchazón de las extremidades. Otra complicación mayor es el infarto.
Aproximadamente el 25% de las personas con enfermedad de células falciformes

isquemia tisular y el infarto tiene las complicaciones neurológicas, incluyendo accidente cerebrovascular,
relacionados con la oclusión del vaso. 10

FIGURA 13 -9. Mecanismo de s ickling y sus consecuencias en la enfermedad ce s ickle

ll.
 CAPÍTULO 1 3 Trastornos de los glóbulos rojos 285

Diagnostico y tratamiento. Los signos y síntomas de la enfermedad de células

Carrera
falciformes hacen su aparición durante la infancia. diagnóstico neonatal de la
enfermedad de células falciformes se hace sobre la base de los hallazgos clínicos y
Re tina l infartos:
los resultados de solubilidad de hemoglobina, que son con confirmado por resis
Ceguera
hemoglobina electropho-. El diagnóstico prenatal se realiza mediante el análisis del
ADN fetal obtenido por amniocentesis. 7

En los Estados Unidos, los programas de cribado se han implementado para

infartos pulmonares: Sobrecarga de hierro: detectar los recién nacidos con células falciformes enferme- dad y otras
La neumonía hígado
hemoglobinopatías. muestras de sangre de cordón umbilical o el talón-stick se
aguda Síndrome corazón
ches t someten a electroforesis para separar la HbF de la pequeña cantidad de HbA y
HbS. Otros hemoglobinas también pueden ser detectados y cuantificados por
una evaluación adicional de laboratorio. De acuerdo con el Nacional de
bazo atrófica
tonos de Detección del Recién Nacido y del Centro de Recursos Genética (NNSGRC),
pigmentos ga LLS
infartos renales: La todos los 50 estados requieren la detección de todos los recién nacidos
enfermedad renal independientemente del origen étnico.
crónica

Necros avascular
es de fémures l El curso clínico de las personas con anemia falciforme enferme- dad es
cabeza muy variable. Como resultado de las mejoras en la atención de apoyo, un
número creciente de personas sobreviven hasta la edad adulta y producir
descendencia. De particular importancia es el trata- miento profiláctico
temprano con penicilina para prevenir ción infectividad neumocócica. El
tratamiento debe comenzar tan pronto como 2 meses de edad y continuó
hasta por lo menos 5 años de edad. 11

Pa infartos inful: El mantenimiento de la inmunización completa, incluyendo el H.

Os teomye litis
Los huesos de los dedos en uenzae y vacunas de hepatitis B, se recomienda. Los Institutos
de manos y pies
Nacionales de la Salud Comité de Gestión de la enfermedad de células
falciformes también recomienda la administración de la vacuna
neumocócica 7-valente a partir de las 2 a 6 meses de edad 11 ( véase el
Capítulo 25). La vacuna 7-valente debe ser seguido por zación
Inmunización con la vacuna neumocócica 23-valente a los 24 meses de
edad o más tarde. las recomendaciones más recientes (Comité Asesor
úlceras de la piel
sobre Prácticas de Inmunización

2013) también han incluido el uso de la vacuna conjugada

13-valente pneu- mococcal en niños de 6 a 18 años de edad con
enfermedades de inmunodepresión como asplenia funcional.

La hidroxiurea, un inhibidor de la síntesis de ADN, se ha demostrado para

FIGURA 13 -10. Clinica l manifes ta ciones de s ickle enfermedad ce ll.
Además de estas crisis, las personas con enfermedad de células
falciformes son propensos a las infecciones. Debido a ow sangre lento del
bazo y baja tensión de oxígeno, bin hemoglo- en los glóbulos rojos que
atraviesan el bazo se convierte desoxi- genated, causando isquemia. lesión
reducir las crisis de dolor y prevenir las complicaciones de la enfermedad de
células falciformes. El fármaco pro- duce un aumento de HbF en los glóbulos
rojos mediante la disminución de la diferenciación terminal de las células madre
eritroides en HbS; actúa como un anti-inflamatorio en agente mediante la
inhibición de la producción de células blancas de la sangre; y se oxida por
grupos hemo para producir óxido nítrico, un potente vasodilatador e inhibidor
de la agregación plaquetaria. 5

esplénica comienza en la primera infancia, se caracteriza por una intensa

congestión, y suele ser asintomática. La congestión hace que asplenia
funcional y predispone a la persona a potencialmente mortales infecciones
por microorganismos encapsulados, tales como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus en uen- zae Tipo B, y Klebsiella especies. Los recién nacidos y
los niños pequeños no han tenido tiempo para crear los anticuerpos para
estos organismos y se basan en el bazo para su eliminación. En ausencia de
anticuerpo especí c a los antígenos de polisacárido capsular de estos
organismos, la actividad esplénica es esencial para la eliminación de estos
organismos cuando entran en la sangre.
Aunque el fármaco reduce a la mitad los episodios de dolor y complicaciones
pulmo- narios, aproximadamente el 40% de las personas no responden. 12 Otras
terapias bajo investigación incluyen fármacos que afectan a la expresión del gen de
globina; pre- ventilar polimerización de la hemoglobina, daño de la membrana, y la
deshidratación celular; o inhibir la adhesión de células falciformes a células
endoteliales. 12 La médula ósea o células madre trans- plantación tiene el potencial
de curación en los niños sintomáticos pero conlleva el riesgo de
injerto-contra-huésped enferme- dad. Los avances en la terapia génica para el
tratamiento de células falciformes enferme- dad ha sido lento pero prometedora, y
puede ser una opción de futuro.
286 UNIDAD 3 la función hematopoyética
talasemias
Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos ITED intrínse-
causadas por mutaciones que disminuyen la tasa de síntesis de cadenas
alpha o β-globina. Ss-talasemias son causados ​por la síntesis de ciente
de la cadena β y α-talasemias por síntesis de ciente de la cadena α. 5,6,13-15
El defecto se hereda como un rasgo mendeliana, y una per- sona puede ser
heterocigóticos (enfermedad leve) o (enfermedad grave) homocigotos para el
rasgo. Al igual que la enfermedad de células falciformes, las talasemias se
producen con un alto grado de frecuencia en ciertas poblaciones. Β-talasemia, a
veces llamado
anemia de Cooley o anemia mediterránea, es más común en las
poblaciones mediterráneas del sur de Italia y Grecia, mientras que las
alfa-talasemias son más comunes entre los asiáticos. Tanto alfa y
beta talasemias son más comunes en los africanos y afroamericanos.
Dos factores contribuyen a la anemia que se produce en la talasemia: una
de deficiencia de la hemoglobina debido a la disminución de la síntesis de la
cadena afectados, junto con el exceso de producción de la cadena no
afectado. Los resultados de la síntesis de hemoglobina reducidos en una
anemia hipocrómica cytic, micro-, mientras que la acumulación de la cadena
fected unaf- interfiere con la maduración de los glóbulos rojos normales y
contribuye a la membrana cambios que conducen a la hemólisis y anemia.
ß-talasemias. Los ß-talasemias dan como resultado de una mutación puntual en
el gen β-globina que dirige la síntesis de la cadena β. 13,14 La secuenciación de los
genes beta-talasemia ha revelado más de 100 mutaciones diferentes, la dad de
División de los cuales consisten en cambios de una sola base. La presencia de
un gen normal en personas heterocigotos (thalas- menor Semia) por lo general
resulta en la síntesis de globina hemo- normales ciente para prevenir la anemia
grave. Las personas que son homocigotos para el rasgo (talasemia mayor)
tienen anemia severa, dependiente de transfusión que es evidente alrededor de
los 6 meses de edad, cuando los interruptores de hemoglobina de HbF a la
HbA. Si la terapia de transfusión no se inicia temprano en la vida, grave retraso
del crecimiento se produce en Dren chil- con el trastorno.
Dos condiciones contribuyen a la patogénesis de la anemia en
β-talasemias: inadecuada formación HbA debido a la síntesis de la cadena
β-globina reducida, y la hemólisis de glóbulos rojos resultante de una tasa de
desequilibrado de β-globina y la síntesis de α-globina. El exceso de cadenas
alfa-globina forman agregados insolubles ( cuerpos de Heinz) que precipitan
dentro de las células rojas y producen membrana severa DAÑO edad que
causa hemólisis extravascular. Eritroblastos en la médula ósea se someten a
un destino similar, que en severas resultados β-talasemia en la destrucción de
la dad de División de precursores eritroides antes de su maduración en las
células rojas. Además de la anemia, las personas con formas moderadas a
graves de la enfermedad sufren de anormalidades de la coagulación. eventos
trombóticos (accidente cerebrovascular y pulmo- nary embolia) parecen estar
relacionados con una función alterada de las plaquetas, la activación endotelial,
y un desequilibrio de procoagulante y los factores anticoagulantes. 13
En severa β-talasemia, marcada anemia producida por la
hematopoyesis ineficaz y hemólisis conduce a aumento de la secreción de
eritropoyetina y la hiperplasia en el hueso
ósea y sitios de hematopoyesis extramedular. La masa en expansión de la
médula eritropoyética invade la corteza ósea, perjudica el crecimiento óseo, y
produce otras anomalías óseas. Hay un adelgazamiento del hueso cortical,
con formación de hueso nuevo evidente en el maxilar y huesos frontales de la
cara (es decir, facies de ardilla). Los huesos largos, costillas y vértebras
pueden ser vulnerables a la fracción tura debido a la osteoporosis u
osteopenia, que contri- buye a una mayor morbilidad en las personas
mayores. La ampliación del bazo (esplenomegalia) y el hígado
(hepatomegalia) el resultado de la hematopoyesis extramedular y la
destrucción de glóbulos rojos aumentado. hematopoyesis ineficaz también
Estimula a un aumento inadecuado en la absorción de hierro en la dieta.
tiendas de exceso de hierro, que se acumulan a partir de aumento de la
absorción dietética y transfusiones repetidas, se depositan en el miocardio, el
hígado y órganos endocrinos e inducir daño del órgano. Cardiaca, y
enfermedades endocrinas hepáticas son causas comunes de morbilidad y
mortalidad de la sobrecarga de hierro. Trastornos de la glándula pituitaria,
tiroides y glándulas suprarrenales y el páncreas produce morbilidad
significativa y requieren terapia de reemplazo hormonal. 14
transfusiones de sangre regulares mejorar el crecimiento y el desarrollo y
prevenir la mayoría de las complicaciones, y la terapia de quelación del hierro
pueden reducir la sobrecarga de hierro y aumentar la esperanza de vida. 14 El
trasplante de células madre es una cura potencial para los pacientes de bajo
riesgo, sobre todo en personas jóvenes sin complicaciones de la enfermedad o su
tratamiento, y tiene excelentes resultados. 14 En el futuro, el vástago de reemplazo
génico celular puede proporcionar una cura para muchos con la enfermedad.
a-talasemias. Las a-talasemias son causadas por una deleción del gen que se
traduce en sis sintetizan defectuoso α-cadena. 13,15 Síntesis de las cadenas
α-globina de la hemoglobina está controlado por cuatro genes (dos pares); Por lo
tanto, α-talasemia muestra una gran variación en la gravedad relacionado con el
número de deleciones de genes. portadores silentes que tienen una deleción de un
único gen α-globina son asintomáticas, mientras que aquellos con deleción de dos
genes tienen el rasgo de α-talasemia y presentan anemia hemolítica leve. La
deleción de tres de los cuatro genes de cadena α conduce a agregados inestables
de cadenas alfa llamados hemoglobina H ( HbH). Este trastorno es la forma clínica
más importante y es más com- mon en los asiáticos. Las cadenas beta son más
solubles que las cadenas alfa, y su acumulación es menos tóxico para los glóbulos
rojos, de manera que se ven afectados los glóbulos rojos senescentes en lugar de
precursores. La mayoría de las personas con HbH tienen anemia hemolítica
moderadamente grave, pero por lo general no requieren fusiones trans. 13 La forma
más grave de la α-talasemia se produce en lactantes en los que se eliminan los
cuatro genes alfa-globina. Tales resultados un defecto en una molécula de
hemoglobina (Hb Bart) que se forma exclusivamente a partir de las cadenas de la
HbF. Hb Bart, que tiene una extremadamente alta af nidad de oxígeno, y no se
puede liberar oxígeno en los tejidos. Este trastorno por lo general resulta en la
muerte en el útero o poco después del nacimiento. 14
Los defectos enzimáticos hereditarios
La célula roja es vulnerable a las lesiones por oxidantes endógenos y
exógenos, que normalmente se inactivan por el tripéptido que contiene
glucosa glutatión, uno de los
 CAPÍTULO 1 3
medio principal de cuerpo de la prevención del daño oxidativo. Las
anormalidades del metabolismo del glutatión resultantes de la función
enzimática alterada reducen la capacidad de los glóbulos rojos para
proteger contra el estrés oxidativo. El defecto enzimático heredada más
común que se traduce en anemia hemolítica es una de deficiencia de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD). El gen que determina esta
enzima se encuentra en el cromosoma X, y el defecto se expresa sólo en
machos y hembras homocigotos. Hay varios cientos de variantes de este
gen, pero sólo la variante G6PD A-, que se encuentran en 10% a 15% de
los afroamericanos, y la variante de G6PD mediterráneo son conocidos
por causar anemia hemolítica clínicamente significativo. 5,6 Los trastornos
también se asocian con favismo, un trastorno de la hemólisis debido al
consumo de habas.
La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de deficiencia hace que las células
rojas más vulnerable a los oxidantes. El trastorno distintas prestaciones Tures
oxidación directa de la hemoglobina a metahemoglobina, la cual no puede
transportar oxígeno, y la desnaturalización de la molécula de hemoglobina para
formar cuerpos de Heinz, que se precipita en los glóbulos rojos. La hemólisis
ocurre generalmente como los glóbulos rojos dañados mueven a través de los
vasos estrechos del bazo, causando hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia.
La hemólisis es de vida corta, que se producen de 2 a 3 días después de que el
evento desencadenante. En los afroamericanos, el defecto se expresa
suavemente y no se asocia con anemia hemolítica crónica a menos provocada
por fármacos oxidantes, acidosis, o infección. En las personas afectadas, la
hemólisis puede ser desencadenada por exposi- ción a oxidante drogas tales
como el fármaco antipalúdico pri- Maquine, quinina, las sulfonamidas, y
nitrofurantoína. Severe G6PD de ciencia (como en variantes del Mediterráneo)
puede producir una anemia hemolítica crónica. El trastorno puede ser
diagnosticado mediante el uso de un ensayo de G6PD y otros análisis de sangre
de cribado (conteo sanguíneo completo, Rubin bili-, y el recuento de
reticulocitos). No es necesario un tratamiento excepto para evitar fármacos
oxidantes conocidos.
Anemias hemolíticas adquiridas
Varios factores adquiridos exógenos a los glóbulos rojos producen hemólisis por la
destrucción de la membrana directa o lisis mediada por anticuerpos. Diversos
fármacos, productos químicos, toxinas, venenos, y las infecciones como la malaria
destruyen las membranas de glóbulos rojos. La hemólisis también puede ser
causada por factores mecánicos tales como válvulas protésicas de corazón,
vasculitis, y quemaduras graves. Las obstrucciones en la microcirculación, como
en la coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica,
y facilidad dis- renal, pueden traumatizar los glóbulos rojos mediante la producción
de turbulencia y el cambio de los gradientes de presión.
Aunque comúnmente se hace referencia como la anemia de
autoanticuerpos, la designación actualmente preferido es la anemia molytic
immunohe-, ya que puede ser iniciado por un fármaco ingerido. Los
anticuerpos que causan hemólisis son de dos tipos:-caliente reaccionar
anticuerpos de la clase immunoglobu- lin G (IgG), que son máximamente
activo a 37 ° C, y anticuerpos del tipo IgM, que son óptimamente activa a
aproximadamente-reaccionar frío 4 ° C.
En el tipo de anticuerpo de calentamiento reaccionar, la forma mon más
com- de anemia inmunohemolítica, los anticuerpos
Trastornos de los glóbulos rojos 287
reaccionar con antígenos en la membrana de glóbulos rojos, causando cambios
destructivos que conducen a esferocitosis, con la destrucción fagocítica
subsiguiente en el bazo o el sistema reticuloendotelial. Los anticuerpos carecen de
especificidad para los antígenos ABO pero pueden reaccionar con los antígenos
Rh. Las reacciones hemolíticas por lo general tienen un inicio rápido y pueden ser
graves y potencialmente mortales. Hay diversas causas para esta anemia:
aproximadamente el 50% son idiopáticos, y el 50% están relacionados con
factores predisponentes tales como lym- neoplasias phoid, trastornos autoinmunes
(particularmente lupus eritematoso sistémico), y la exposición a drogas tales como
la penicilina y las cefalosporinas. 5,6 Algunos medicamentos, de los cuales el
fármaco antihipertensivo α-metildopa es el prototipo, inducen la producción de
anticuerpos contra antígenos de glóbulos rojos, en particular los antígenos Rh.
Aproximadamente el 10% de las personas que toman α-metildopa a desarrollar
anticuerpos, y alrededor de 10% desarrollan hemólisis clínicamente significativo. 5
En el tipo de aglutinina de reacción fría de mia ane- hemolítica, que es menos
común que el tipo de reacción caliente, los anticuerpos IgM se unen los glóbulos
rojos y causa la aglutinación y activan el complemento. anticuerpos
crioaglutininas veces aparecen transitoriamente siguiendo ciertas las infecciones
(por ejemplo, Epstein-Barr, en influenza), en cuyo caso la condición es
relativamente benigna. La afección también puede desarrollarse como una
complicación crónica de las neoplasias de células B y como una entidad
idiopática. Los síntomas son variables y se producen en las partes del cuerpo,
tales como las orejas, dedos, y los dedos, donde la temperatura puede caer por
debajo de 30 ° C. Se manifiestan debido a la obstrucción vascular causada por
aggluti- células rojas NAT-eadas resultantes de palidez, cianosis, y el fenómeno
de Raynaud.
El diagnóstico de la anemia inmunohemolítica requiere el uso de la prueba de
Coombs para detectar la presencia de anticuerpo o complemento sobre la
superficie de células rojas de la sangre. los
test de Coombs directo utiliza anticuerpos especí c para las inmunoglobulinas
humanas o complementan para detectar anticuerpos en las células rojas de la
sangre. Es positivo en los casos de anemia hemolítica autoinmune, enfermedad de
Rh del recién nacido, las reacciones Sion transfusiones, y la hemólisis inducida por el
fármaco. los Prueba de Coombs INDIRECTO utiliza células rojas disponibles
comercialmente con antígenos conocidos para caracterizar el antígeno diana y la
temperatura de la dependencia del antígeno responsable.
Un em ia sof De c es decir, nt Re d Ce ll conducto P ro
io n
La anemia puede ser el resultado de la disminución en la producción de
eritrocitos en la médula ósea. Esta categoría incluye las anemias causadas por
una deficiencia de las sustancias que se necesitan para la hematopoyesis, en
particular hierro, vitamina B 12,
y ácido fólico. Otros trastornos que suprimen ESIS erythropoi- incluyen los
asociados con la insuficiencia de la médula ósea o la sustitución de la médula
ósea por el tumor o en las células Matory am-.
De hierro-deficiencia Anemia
Hierro de ciencia de todo el mundo es una causa común de ane- mia que afecta a
personas de todas las edades. dieciséis Los resultados de la anemia de deficiencia en la dieta
de pérdida de hierro a través de la hemorragia,
288 UNIDAD 3 la función hematopoyética
o demandas aumentado. Dado que el hierro es un componente de hemo, una de
deficiencia conduce a la disminución tesis hemoglobina sin- y el consiguiente
deterioro de la entrega de oxígeno.
hierro en el cuerpo se usa repetidamente. Cuando los glóbulos rojos se vuelven
senescentes y se descomponen, el hierro se libera y se reutiliza en la producción de
nuevos glóbulos rojos. A pesar de este proceso ciente, pequeñas cantidades de hierro
se pierden en las heces y necesitan ser reemplazados por la absorción dietética. el
equilibrio de hierro se mantiene por la absorción de 0,5 a 1,5 mg al día para
reemplazar los 1 mg perdidas en las heces. Los suministros de dieta occidental
promedio alrededor de 20 mg. 6 El hierro que se absorbe es más que ciente para
abastecer las necesidades de la mayoría Los individuos, pero puede ser apenas
adecuado en los niños pequeños, adoles- centes y las mujeres en edad de procrear.
La razón más común para el hierro de deficiencia en adultos en el mundo
occidental es la pérdida crónica de sangre porque el hierro no puede ser reciclado a la
piscina. En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, la pérdida de sangre puede
ocurrir a partir de la hemorragia gastrointestinal debido a la úlcera péptica, pólipos
intestinales, orrhoids el dobladillo, o cáncer. El consumo excesivo de la aspirina puede
causar sangrado gastrointestinal sin ser detectados. En las mujeres, los
hombres-struation puede dar cuenta de un promedio de 1.5 mg de hierro por día
perdido, causando una deficiencia de. dieciséis Aunque cese de la menstruación elimina
una fuente importante de pérdida de hierro en la mujer embarazada, las necesidades
de hierro aumentan Duran- te este tiempo, y de deficiencia es común. La expansión de
volumen de la sangre de la madre además del feto ing en crecimiento- aumentar las
necesidades de hierro en total a aproximadamente 1000 mg (27 mg / día) durante el
embarazo. En el período postnatal, la lactancia requiere aproximadamente 1 mg de
hierro al día. dieciséis
El crecimiento de un niño coloca demandas adicionales en el cuerpo. aumenta el
volumen de sangre, con una mayor necesidad de hierro. Los requerimientos de hierro
son proporcionalmente mayor en la infancia (3 a 24 meses) que en cualquier otra edad,
aunque también se incrementan en la infancia y la adolescencia. En la infancia, las dos
causas principales de hierro y la anemia de deficiencia son niveles bajos de hierro en el
nacimiento debido a la deficiencia materna de y una dieta que consiste principalmente
de leche de vaca, que es baja en hierro absorbible. Los adolescentes también son
susceptibles a la deficiencia de hierro de debido a los altos requerimientos debido a
brotes de crecimiento, la dieta de Ciencias, y la pérdida menstrual. 17
Hierro-de anemia deficiencia se caracteriza por una baja que moglobin y el
hematocrito, la disminución de las reservas de hierro, y los bajos niveles de hierro
sérico y ferritina. Los glóbulos rojos se reducen en número y son microcítica y
hipocrómica (ver Fig. 13-8). Poiquilocitosis (forma irregular) y cytosis aniso-
(tamaño irregular) también están presentes. Los valores de laboratorio muestran
una reducción MCHC y MCV. cambios membrana puede predisponer a la
hemólisis, causando una mayor pérdida de glóbulos rojos.
Las manifestaciones de la anemia ferropénica están relacionados con
problemas de transporte de oxígeno y la falta de globina hemo-.
Dependiendo de la severidad de la anemia, palidez, fatiga fácil, disnea,
taquicardia y pueden ocurrir. atrofia epitelial es común y da como resultado
lor ceroso PAL-, cabello y uñas quebradizas, a veces una deformidad en
forma de cuchara de los las uñas, lengua lisa, llagas en las esquinas de la
boca, y algunas veces disfagia y la disminución de la secreción de ácido. Un
síntoma mal entendido que ocasionalmente se ve es la pica, el, comer
compulsivo extraña de hielo, tierra, u otras sustancias anormales. Hierro de
eficiencia en los bebés también puede dar lugar a manifestaciones a largo
plazo
como la mala cognitiva, motora y la función emocional que puede estar relacionado
con los efectos sobre el desarrollo del cerebro y la función de los neurotransmisores. 18
Prevención de hierro de eficiencia es una preocupación primaria en bebés y
niños. Se recomienda evitar la suplementación de la leche, el hierro de vaca de
4 a 6 meses de edad en los lactantes alimentados con leche materna, y el uso
de fórmulas de hierro ed-Forti y ALS monia para bebés menores de 1 año de
edad. 19 En el segundo año, una dieta rica en alimentos y el uso de hierro-Forti
vitaminas que contienen hierro ed ayudará a prevenir la deficiencia de hierro de.
El tratamiento de hierro-de deficiencia anemia en niños y adultos se dirige hacia
el control de la pérdida de sangre crónica, aumento de la ingesta dietética de
hierro, y la administración de suplementos de hierro. El sulfato ferroso, que es el
tratamiento habitual de sustitución oral, repone las reservas de hierro en varios
meses. tratamiento con hierro parenteral puede usarse cuando las formas orales
no se toleran o son ineficaces. Se requiere precaución debido a la posibilidad de
reacciones graves de hipersensibilidad.
Megaloblas Anemias tic
anemias megaloblásticas son causadas por tesis deterioro de DNA sin- que
resulta en glóbulos rojos agrandados (MCV> 100 fL) debido a la maduración y
la división deteriorada. 20 Hay dos causas principales de la anemia
megaloblástica: la vitamina B 12
y ácido fólico de deficiencias. Debido a mias ane- megaloblásticas se desarrollan
lentamente, a menudo hay pocos síntomas hasta que la anemia está muy
avanzada.
Vitamina B 12 La anemia ciencia -de. Vitamina B 12, también conocido como cobalamina,
sirve como un cofactor para dos reacciones importantes en los seres humanos. Es
esencial para la síntesis de ADN y la maduración nuclear, que a su vez conduce a
la maduración de las células de color rojo normal y división. 5,21 Vitamina B 12
también está implicado en una reacción que evita que los ácidos grasos
anormales de ser incorporado en los lípidos neuronales. Esta anomalía puede
predisponer a la descomposición de la mielina y producir algunas de las
complicaciones neurológicas de la vitamina B 12 de eficiencia. 5
Vitamina B 12 se encuentra en todos los alimentos de origen animal. Dietética
de deficiencia es rara y generalmente se encuentra sólo en los vegetarianos
estrictos que evitan todos los productos lácteos, así como la carne y el
pescado. Vitamina B 12 es absorbida por un proceso único. Después de la
liberación de la proteína animal, que está obligado al factor intrínseco, una
proteína secretada por las células etal paribus gástricos (Fig. 13-11). La
vitamina B 12 complejo-factor intrínseco protege la vitamina B 12 de la digestión por
enzimas TINAL intes-. El complejo viaja al íleon, donde se une a receptores de
membrana en las células epiteliales. Vitamina B 12 se separa entonces de factor
intrínseco y transportados a través de la membrana en la circulación. No se ve
obligada a su proteína portadora, transcobalamina II, que transporta la vitamina
B 12 a sus lugares de almacenamiento y tejidos.
Una causa importante de vitamina B 12 de eficiencia es la anemia nicious
per-, como resultado de la gastritis atrófica (véase el Capítulo 29). anemia
perniciosa se cree que resulta de mediado inmunológicamente, mune
posiblemente autoinmunidad, la destrucción de la mucosa gástrica. La
gastritis atrófica crónica resultante se caracteriza por la pérdida de parietal

Die tario vitamina B 12
Estómago
segundo 12
Célula parietal
Intrins factor de ic (IF)
segundo 12 Íleon
/ SI complejos
Epithe lia l ce ll con
el receptor de IF
segundo 12 / transcoba lamina II
complejo
FIGURA 13 -11. La absorción de vitam en B 12.
células y producción de anticuerpos que interfieren con la unión de la
vitamina B 12 al factor intrínseco. Otras causas de la vitamina B 12 de
ciencia de la anemia incluyen gastrectomía, resección ileal, la
inflamación o neoplasias en el íleon borne, y síndromes de mala
absorción en la que la vitamina B 12 y otros compuestos de vitamina B se
absorben mal.
El sello distintivo de la vitamina B 12 de eficiencia es la anemia blástica
megalo-. Cuando la vitamina B 12 es de ciente, los glóbulos rojos que se
producen son anormalmente grande debido al exceso de crecimiento
citoplasmática y proteínas estructurales (véase la Fig. 13-8B). Las células
tienen núcleos inmaduros con evidencia de la destrucción celular y las
membranas delicadas que son ovalados en lugar de bicóncava. Estas células
de forma irregular tienen una vida corta que se puede medir en semanas en
lugar de meses. La pérdida de células rojas en los resultados mode- rada a la
anemia grave e ictericia leve. El MCV está elevado, y la MCHC es normal. Al
igual que con otros mias ane-, hay palidez, fatiga fácil, y en casos severos
disnea. El estado megaloblástica también produce cambios en las células de
las mucosas, que conducen a glositis (dolor en la lengua), así como otros
trastornos gastrointestinales vagos como anorexia y diarrea. Vitamina B 12 de
eficiencia también conduce a un síndrome neurológico complejo causado por
metilación trastornado de la proteína de la mielina. Desmielinización del dorsal
y columnas laterales de la médula espinal provoca parestesias métricas sim-
de las manos y los pies, pérdida de torio vibraciones y sentido de la posición, y
la ataxia espástica eventual. En casos más avanzados, la función cerebral
puede ser alterado con la demencia y otros cambios neuropsiquiátricos pre-
cedente cambios hematológicos.
El diagnóstico de la vitamina B 12 de eficiencia se hace por Nding un suero
anormalmente bajos de vitamina B 12 nivel. El sis diag- de la anemia perniciosa se
hace generalmente por la detección de células parietales y anticuerpos del
factor intrínseco. 20 tratamiento de por vida que consiste en inyecciones
intramusculares o altas dosis orales de vitamina B 12 invierte la anemia y pre-
ventila los cambios neurológicos.
CAPÍTULO 1 3 Trastornos de los glóbulos rojos 289
Fólico Anemia ciencia Acid-De. También se requiere ácido fólico para la síntesis
de ADN y la maduración de células rojas, y su eficiencia de produce el mismo tipo
de cambios en las células rojas de tics megaloblas- que se producen en la
vitamina B 12 anemia ciencia -de (es decir, aumento de la MCV y MCHC normal).
El ácido fólico se absorbe fácilmente en el intestino. Se encuentra en los
vegetales (particularmente los tipos de hoja verde), frutas, cereales y carnes.
Gran parte de la vitamina, SIN EMBARGO, se pierde en la cocción. Las
causas más comunes de ácido fólico de deficiencia son la desnutrición o la
falta de la dieta, especialmente en los ancianos o en asociación con alcohol
ISM. las reservas corporales totales de cantidad de ácido fólico a 2.000 a
5.000 g con un requisito dietético diario 50 g. 6
Vena
porta Una dieta de deficiencia puede resultar en anemia en unos pocos
meses. La malabsorción de ácido fólico puede ser debido a síndromes
como la enfermedad celíaca o de otras órdenes dis- intestinales. Los
medicamentos anti-epilépticos tales como primidona, fenitoína,
fenobarbital, y el triamtereno diurético predisponen a una de eficiencia al
interferir con la absorción de ácido fólico. En la enfermedad neoplásica,
las células tumorales compiten por ácido fólico, y de deficiencia es
común. El metotrexato, un análogo de ácido fólico se utiliza en el
tratamiento del cáncer, perjudica la acción del ácido fólico mediante el
bloqueo de su conversión a la forma activa. Dado que el embarazo
aumenta la necesidad de ácido fólico de 5 a 10 veces, una de
deficiencia ocurre comúnmente. Los malos hábitos alimenticios,
anorexia y náuseas son otras razones para el ácido fólico de eficiencia
durante el embarazo. 20
Las características de ácido fólico de deficiencia son similares a las de la
vitamina B 12 de eficiencia, con mia ane- megaloblástica y síntomas atribuibles
a los cambios en la superficie de la mucosa del tracto gastrointestinal. Sin
embargo, hay esencialmente ninguna de las anomalías neurológicas asocia-
dos con B 12 de eficiencia.
Anemia aplásica
anemia aplásica describe un trastorno de las células madre de médula ósea
TiAl pluripoten- que resulta en una reducción ción de las tres líneas rojas de
células hematopoyéticas células de la sangre, células blancas de la sangre y
plaquetas. 22,23 aplasia pura de glóbulos rojos, en los que se ven afectados sólo
los glóbulos rojos, rara vez ocurre. La anemia de la insuficiencia de la médula
ósea para reemplazar las células rojas senescentes que se destruyen y dejan
la circulación, aunque las células que quedan son de tamaño y color normal.
Al mismo tiempo, debido a que los leucocitos, particularmente los neutrófilos y
las plaquetas tienen una vida útil corta, una de deficiencia de estas células por
lo general es evidente antes de la anemia se convierte en grave.
La aparición de la anemia aplástica puede ser insidioso, o puede golpear con
rapidez y gran severidad. Puede ocurrir a cualquier edad. Los síntomas que se
presentan iniciales incluyen debilidad, fatiga y palidez causada por la anemia.
Petequias (es decir, pequeño, hemorragias de la piel punteada [véase el Capítulo
12, Fig. 12-4]) y equimosis (es decir, contusiones) a menudo producirse en la piel,
y el sangrado de la nariz, las encías, la vagina, o puede ocurrir porque tracto
gastrointestinal de la disminución de los niveles de plaquetas. La disminución en
el número de neutrófilos aumenta la susceptibilidad a la infección.
290 UNIDAD 3 la función hematopoyética

Las causas de la anemia aplástica incluyen la exposición a altas dosis de
radiación, productos químicos y toxinas que suprimen la hematopoyesis
directamente o a través de mecanismos inmunes. La quimioterapia y la
irradiación resultan comúnmente en la depresión de la médula ósea, lo que
provoca anemia, trombocitopenia y neutropenia. agentes tóxicos cados
incluyen benceno, el antibiótico cloranfenicol, y los agentes IONES alquil- y
antimetabolitos usados ​en el tratamiento del cáncer (véase el capítulo 7).
anemia aplásica causada por la exposición a los agentes químicos puede ser
una reacción idiosincrásica porque afecta solamente ciertos hijos per-
susceptibles. Por lo general ocurre semanas después de que se inició una
droga. Tales reacciones son a menudo graves y algunas veces irrevers- ble y
fatal. También puede desarrollarse en el curso de muchas infecciones y se ha
informado con mayor frecuencia como una complicación de la hepatitis viral,
mononucleosis, y otras enfermedades virales, incluyendo síndrome de
inmunodeficiencia adquirida deficiencia (SIDA). En dos tercios de los casos, la
causa es desconocida, una condición conocida como anemia aplástica
idiopática. Los mecanismos que subyacen a la patogénesis de la anemia
aplástica son desconocidos. Se sugiere que la exposición a los productos
químicos, agentes infecciosos, y otros insultos genera una respuesta inmune
celular que resulta en la producción de citocinas por las células T activadas.
Estas citoquinas (por ejemplo, interferón, factor de necrosis tumoral [TNF]),
entonces suprimen el crecimiento de células madre hematopoyéticas y
desarrollo. 5
homeostasis. 24 La anemia leve es normocítica y nor- mochromic con bajos
recuentos de reticulocitos.
La insuficiencia renal crónica casi siempre resulta en ane- mia, sobre todo
debido a la eritropoyetina de eficiencia. No identi ed toxinas urémicas y retenido
de nitrógeno también interferir con las acciones de la eritropoyetina y con la
producción de glóbulos rojos y la supervivencia. La hemólisis y la pérdida de
sangre asociada con hemodiálisis y tendencias asociados con la disfunción de
las plaquetas sangrado también contribuir a la anemia de la insuficiencia renal.
La terapia para estas anemias incluye el tratamiento de la enfermedad
subyacente, la terapia con eritropoyetina a corto plazo, la administración de
suplementos de hierro, y transfusiones de sangre. 24
S UM MA RY CONC EP TS
■ Anem IA, que es una de ciencia de LLS rojos ce o de hemoglobina, los
resultados de pérdida ive exceso (anem pérdida de sangre ia), el
aumento de des trucción (hemolítica anem ia), o IMPA IRED producción
de LLS ce sangre rojas (ciencia de hierro , los mega loblas tic debido a
una Vitam en B 12 de ciencia y Aplas tic anem NIC).

■ pérdida anem ia sangre puede ser aguda o crónica. Con

La terapia para la anemia aplástica en el joven y severamente afectada
incluye el reemplazo de células por la médula ósea o trasplante de sangre
periférica del vástago. donantes histocompatibles suministran las células madre
para reemplazar a las células de médula destruidas del paciente. La enfermedad
de injerto contra huésped, rechazo ción, y la infección son importantes riesgos del
procedimiento, sin embargo, 75% o más sobreviven. 22 Para aquellos que no se
trans- candidatos de plantación, la terapia inmunosupresora con linfocitos
inmunoglobulina (es decir, la globulina antitimocito) evita la supresión de la
proliferación de células madre, la remisión ducing pro- hasta en el 50% de los
sangrado, hierro y otros componentes de los eritrocitos son los t
del cuerpo.
■ ia hemolítica anem se caracteriza por la prema tura des trucción de
LLS ce rojas, con el cuerpo re tention de hierro y los otros productos
de la ce rojo ll des trucción. Puede ser causada por defectos en la
membrana ce ll rojo, thies hemoglobinopa (enfermedad ll s ickle ce o
tha lassem ia), o defectos enzimáticos heredados (G6PD de
carenciales). Las formas adquiridas de ia anem hemolíticas son

pacientes. 22,23 Las personas con anemia aplásica deben evitar los agentes causadas por agentes extrins ic al rojo ll ce la sangre, como ciones
ofensivos y ser tratados con antibióticos para la infección. transfusiones de Medica, Bacte ria l y otras toxinas, anticuerpos, y Phys ica l trauma.
glóbulos rojos para corregir la anemia y las plaquetas y la terapia ticosteroid cor-
para minimizar el sangrado también puede ser requerida.

■ Aplas ia anem tic es causada por la médula ósea ion reprimir y usua
LLY resulta en una reducción de blancos LLS ce sangre y PLA te le ts,
como ll LLS ce sangre como rojos.
Anemia de enfermedad crónica

La anemia se produce a menudo como una complicación de infecciones, la

■ Las enfermedades crónicas como en los trastornos del conservador
inflamación y el cáncer. Las causas más comunes de anemias de enfermedades
Amma (artritis reuma toid), los cánceres, y rena l fa Ilure causa anem ia
crónicas son las infecciones agudas y crónicas, incluyendo el SIDA y
través de la producción de citoquinas inflamatorias en tha t interfieren con
osteomielitis; cánceres; automática- trastornos del sistema inmune tales como
la producción o la respuesta de eritropoyetina.
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y en la enfermedad inflamatoria
intestinal; y enfermedad renal crónica. 24 Se teoriza que la esperanza de vida corta
roja celular, de deficiente producción de glóbulos rojos, una deficiente respuesta ■ Los manifes ta ciones de ia anem son causados ​por la disminución
a la eritropoyetina y hierro sérico bajo son causados ​por las acciones de las de la hemoglobina en la sangre (Llor pa), hipoxia tisular debido a de
citocinas y las células del sistema reticuloendotelial. Los microorganismos, las
transport ciente oxígeno (debilidad y Tigue fa), y el reclutamiento de
células tumorales, y autoinmune desregulación conducir a la activación de
los mecanismos de tory Compensa (ciones taquicardia y lpita pa)
células T y la producción de citoquinas (por ejemplo, interleucina-1, interferón, y
des igned para aumentar el oxígeno de librea a los tejidos.
TNF) que suprimen la respuesta eritropoyetina, inhibir los precursores eritroides,
y causar cambios en hierro
 CAPÍTULO 1 3
Po lyc ia yt h em
Policitemia representa un recuento total anormalmente alta de glóbulos rojos
con un hematocrito superior al 50%. 25,26 Ésta se clasifica como relativo o absoluto.
En relativo policitemia, la elevación del hematocrito debido a una pérdida de
volumen de plasma sin un aumento correspondiente en las células rojas. Esto
puede ocurrir con privación de agua, el exceso de uso de diuréticos, o pérdidas
gastrointestinales. cythemia poli- relativa se corrige mediante el aumento del
volumen de fluido vascular. Absoluto policitemia es un aumento en el hematocrito
debido a un aumento en la masa total de los glóbulos rojos y es ed clasificación
como primaria o secundaria.
P r im a ry Po lyc yt h em ia
policitemia primaria, o policitemia vera, es una enfermedad
neoplásica de las células pluripotentes de la médula ósea que se
caracteriza por un aumento absoluto de la masa total de glóbulos
rojos acompañado por elevados de células y plaquetas blancas. Es
más comúnmente se ve en los hombres y puede ocurrir a cualquier
edad, con una edad media de 62 años en el momento del
diagnóstico. 25,26 En la policitemia vera, las manifestaciones son
variables y están relacionados con un aumento en el recuento de
glóbulos rojos, niveles de hemoglobina y hematocrito con el
aumento de volumen de sangre y viscosi- dad. primeros hallazgos
adicionales incluyen esplenomegalia y el agotamiento de las
reservas de hierro. 25 Viscosidad aumenta exponencialmente con el
hematocrito e interfiere con el gasto cardíaco y ow sangre. La
hipertensión es común y puede haber quejas de dolor de cabeza,
mareos, dad inabil- para concentrarse, y algunas difi cultades con la
audición y la visión debido a la disminución flujo sanguíneo cerebral.
La estasis venosa da lugar a un color de piel rojo o azulado oscuro,
en particular de los labios, las uñas y las membranas mucosas.
Debido a la mayor concentración de las células sanguíneas, la
persona puede experimentar prurito (liberación de histamina mal
anor-) y dolor en los dedos o de los pies, y el hipermetabolismo
puede inducir sudores nocturnos y pérdida de peso.
Tromboembolismo y hemorragia, debido a la hiperviscosidad y
plaquetas y neutrófilos activación mal anor-, 26
El objetivo del tratamiento en la policitemia primaria es reducir la viscosidad
sanguínea. Esto se puede hacer por la sangre ing withdraw- por flebotomía
periódica para reducir el volumen de glóbulos rojos. Las dosis bajas de aspirina
puede controlar los altos recuentos de plaquetas, y supresión de la función de la
médula ósea con la medicación (hidroxiurea) controla el recuento elevado de
glóbulos blancos. 26
Se CONDA ria Po lyc yt ia h em
resultados policitemia secundaria de un aumento fisiológico en el nivel de
eritropoyetina, comúnmente como una respuesta compensatoria a la
hipoxia. Las condiciones que causan hipoxia incluyen vivir a gran altura,
enfermedad cardíaca y pulmonar crónica, y el tabaquismo. La liberación
resultante de
Trastornos de los glóbulos rojos 291
eritropoyetina por el riñón hace que el aumento de la formación de glóbulos
rojos en la médula ósea. Neoplasias que secretan eritropoyetina también
pueden causar un cythemia poli- secundaria. La enfermedad renal tales como
hidronefrosis o renales quistes pueden obstruir ow sangre, causar hipoxia, y
conducir a un aumento de la eritropoyetina también. El tratamiento de la
policitemia secun- dario se centra en aliviar la hipoxia. Por ejemplo, la terapia
de oxígeno ow baja continua se puede utilizar para corregir la hipoxia grave
que se produce en algunas personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Esta forma de tratamiento se cree que aliviar la hipertensión pulmonar
y la policitemia y para retrasar la aparición de cor pulmonale (insuficiencia
cardíaca derecha debido a enfermedad pulmonar).
S UM MA RY CONC EP TS
■ Polycythem ia describe una condición de aumento de la ce sangre roja ll
masa (RBC). Se puede presentar como una re la tiva o trastorno
absoluta, con el la tter subca tegorized como primaria o secundaria. Re la
polycythem tiva IA Resultados de una pérdida de volumen vascular (es
decir., Diure uso tic) y se corrige mediante la sustitución uid.
■ polycythem primaria IA, o polycythem ia vera, es una enfermedad tiva
prolifera de la médula ósea con un aumento absoluto de tota l RBC masa
acompañado por e leva ted ce blanco ll y PLA te le t recuentos.
polycythem secundaria IA Resultados de aumento de ls Leve erythropoie
de estaño causados ​por condiciones hipóxicas tales como corazón
crónica y enfermedad pulmonar.
■ Muchos de los manifes ta ciones de ia polycythem son re la ted a un
aumento de volumen de sangre y viscos dad tha t conducen a Hypertens
de iones y s Tagna ción de ow sangre.
Ag e -Re La ted Ch anges en Re d Blo desde Ce
LLS
El recuento de glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina son altos en el
nacimiento y disminuye con la edad. El proceso de envejecimiento y otras
condiciones de salud a menudo perjudica el desarrollo de glóbulos rojos, anemia
es un problema común entre los ancianos.
Re d Ce anges Ch ll en el onate Ne
Al nacer, los cambios en los índices de glóbulos rojos re ejar la transición a la
vida extrauterina y la necesidad de transportar el oxígeno desde los pulmones
(Tabla 13-2). Hemoglobina concentraciones en el nacimiento son altos, re ión de
la alta actividad sintética en el útero para proporcionar el suministro adecuado
de oxígeno. Hacia el final de la semana posnatal primera, la concentración bin
hemoglo- comienza a declinar, cayendo gradualmente hasta un valor mínimo en
aproximadamente 2 meses de edad.
292 UNIDAD 3 la función hematopoyética
TABLA 3-2 en Los valores de color rojo Ce ll para recién nacidos a término
Años RBC × 10 6 / m L Me an ± SD Hb (g / dL) Me an ± SD
los días
1 5,14 ± 0,7 19,3 ± 2,2
4 5,00 ± 0,6 18,6 ± 2,1
7 4,86 ± 0,6 17,9 ± 2,5
1-2
semanas 4,80 ± 0,8 17,3 ± 2,3
3-4 4,00 ± 0,6 14,2 ± 2,1
8-9 3,40 ± 0,5 10,7 ± 0,9
11-12 3,70 ± 0,3 11,3 ± 0,9
Hb, la hemoglobina; De Hct, tocrit hema; MCV, volumen corpuscular medio; RBC, rojo sangre ce recuento ll. Adaptado de Ma toth Y, Za Izov R,
Varsano I. Pos tna ta l cambios en algunos tros ll Parame ce rojo. Acta Pedia tr Scand. 1971; 60: 317.
El recuento de glóbulos rojos, hematocrito, y del mismo modo MCV caer. Los
factores responsables de la disminución incluyen la producción de glóbulos rojos
y la dilución de plasma causado por el aumento del volumen de sangre con un
crecimiento reducido. glóbulos rojos neonatales también tienen una vida más
corta de 50 a 70 días, y se cree que son más frágiles que los de las personas de
edad avanzada. Además, durante el período neonatal precoz, hay un interruptor
de HbF de HbA. La cantidad de HbF en término infantes promedio de cerca de
70% de la hemoglobina total y disminuye a cantidades traza de 6 a 12 meses de
edad. 27
El cambio a la HbA proporciona una mayor descarga de oxígeno a los tejidos
porque HbA tiene un nidad af inferior para el oxígeno en comparación con HbF. Los
bebés que son pequeños para la edad gestacional, nacidos de madres diabéticas o
fumar, o que experimentaron la hipoxia en el útero tienen niveles de hemoglobina
totales más altos, los niveles más elevados de HbF, y un interruptor de retraso de la
HbA.
anemia fisiológica del recién nacido se desarrolla a aproximada- mente 2 meses
de edad. Rara vez produce síntomas y no puede ser alterado por los suplementos
nutricionales. La anemia del prematuro, una respuesta fisiológica exagerada en los
lactantes con bajo peso al nacer, se cree que resulta de una respuesta eritropoyetina
pobres. Un factor que contribuye es la toma de muestras de sangre frecuentes a
menudo se requiere en estos niños. El nivel de hemoglobina disminuye rápidamente
después del nacimiento a un mínimo de 7 a 10 g / dl a aproximadamente 6 semanas
de edad. Los signos y síntomas incluyen apnea, poco aumento de peso, palidez,
disminución de la actividad, y taquicardia. En los bebés nacidos antes de las 33
semanas de gestación o aquellos con hematocritos debajo de 33%, las
características clínicas son más evidentes.
Anemia en el nacimiento, caracterizada por palidez, insuficiencia cardíaca
congestiva, o descarga, por lo general es causada por la enfermedad hemolítica del
recién nacido. Sangrado del cordón umbilical, hemorragia interna, enfermedad
hemolítica congénita, o tomar muestras de sangre frecuentes son otras posibles
causas de anemia. La gravedad de los síntomas y la presencia de enfermedad
isting coex- puede justificar transfusión de glóbulos rojos.
Hiperbilirrubinemia en el recién nacido
Hiperbilirrubinemia, un mayor nivel de suero Rubin bili-, es una causa
común de la ictericia en el recién nacido. Una condición benigna,
autolimitada, que más a menudo se relaciona
Hc t (%) Me an ± SD MCV (fl) Me an ± SD
61 ± 7,4 119 ± 9,4
57 ± 8,1 114 ± 7,5
56 ± 9,4 118 ± 11.2
54 ± 8,3 112 ± 19,0
43 ± 5,7 105 ± 7,5
31 ± 2,5 93 ± 12,0
33 ± 3,3 88 ± 7,9
con el estado de desarrollo del neonato. En raras ocasiones, los casos de
hiperbilirrubinemia patológica son y pueden conducir a daño cerebral grave.
En la primera semana de vida, aproximadamente el 60% del término y el
80% de los recién nacidos prematuros son ictericia. 28 Esta ictericia fisiológica
aparece en recién nacidos a término en el día ond o tercer sec- de la vida.
Ordinariamente, la bilirrubina indirecta en sangre del cordón umbilical es de 1
a 3 mg / dl y aumenta por no más de 5 mg / dl en 24 horas, dando lugar a
ictericia. El pico de los niveles de 5 a 6 mg / dl entre los días 2 y 4 y disminuir
a menos de 2 mg / dl por día 5 a 7. 28
El aumento de la bilirrubina está relacionado con la ruptura de los glóbulos rojos
aumentado y la incapacidad del hígado inmaduro para conjugar bilirrubina para
su excreción. Los bebés prematuros exhiben un aumento más lento y una mayor
duración de los niveles de bilirrubina en suero, tal vez debido a la mala captación
hepática y la reducción de la unión de bilirrubina albúmina. Pico bilirrubina lev-
els de 8 a 12 mg / dl aparece en días 5 a 7. ictericia natal más neo- resuelve
dentro de 1 semana y es sin tratar.
Hay muchos factores que pueden contribuir a la elevación de la bilirrubina lev-
els en el neonato, incluyendo la lactancia materna, la enfermedad hemolítica del
recién nacido, hipoxia, infecciones, y acido- sis. Intestinal u obstrucción biliar y la
enfermedad hepática son causas menos comunes. factores de riesgo asociados
incluyen prematuridad, ascendencia asiática, y la diabetes materna. ictericia por
leche materna se produce en aproximadamente el 2% de los lactantes
alimentados con leche materna. 28 Estos recién nacidos se acumulan niveles
significativos de bilirrubina no conjugada 7 días después del nacimiento, con
niveles maxi- mum de 10 a 30 mg / dl alcanza en la tercera semana de vida. Se
cree que la leche materna contiene ácidos grasos que inhiben la conjugación de la
bilirrubina en el hígado neonatal. Un factor en la leche materna también se cree
que aumenta la absorción de bilirrubina en el duodeno. Este tipo de ictericia
desaparece si se suspende la lactancia. Enfermería se puede resumir en 3 a 4
días sin ningún tipo de hiperbilirrubinemia subsiguiente.
Hiperbilirrubinemia coloca el neonato en riesgo para el desarrollo de un
síndrome neurológico llamado nicterus ker-. Esta condición es causada por
la acumulación de bilirrubina no conjugada en las células cerebrales. La
bilirrubina no conjugada es soluble en lípidos, cruza la barrera
hematoencefálica permeable del neonato, y se deposita en las células de
los ganglios basales, causando daño cerebral. asfixia y
 CAPÍTULO 1 3 Trastornos de los glóbulos rojos 293

hiperosmolaridad también puede contribuir al dañar la barrera sangre-cerebro y
permitiendo bilirrubina para cruzar y entrar en las células. El nivel de bilirrubina no
conjugada y la duración de la exposición que será tóxico para el bebé son
desconocidos. El infante menos madura, sin embargo, está en mayor riesgo de
ictericia nuclear. 28 Las manifestaciones de la ictericia nuclear pueden aparecer 2 a 5
días después del nacimiento en recién nacidos a término o de día 7 en los bebés
prematuros. Letargo, falta de apetito y cambios de comportamiento a corto plazo
pueden ser evidentes en los bebés levemente afectados. manifestaciones graves
incluyen rigidez, temblores, ataxia y pérdida de audición. Los casos extremos
causan convulsiones y muerte. La mayoría de los supervivientes están seriamente
DAÑAR y tres años de edad presentan espasmos musculares involuntarios,
convulsiones, retraso mental y sordera.
Hiperbilirrubinemia en el recién nacido es tratado con fototerapia o
exanguinotransfusión. La fototerapia se utiliza más comúnmente para tratar
lactantes con ictericia, y reducir el riesgo de ictericia nuclear. La exposición
a la luz fluorescente en el intervalo azul del espectro visible (420- a 470-nm
de longitud de onda) reduce los niveles de bilirrubina. La bilirrubina en la piel
absorbe la energía de la luz y se convierte a un isómero estructural que es
más soluble en agua y puede ser excretado en las heces y la orina. El
tratamiento eficaz depende del área de la piel expuesta y la capacidad del
niño para metabolizar y excretar la bilirrubina. monitorización frecuente de
los niveles de bilirrubina, la temperatura corporal y la hidratación es
fundamental para el cuidado del bebé. fusión Cambio de trans- se considera
cuando los signos de ictericia nuclear son dent evi- o hiperbilirrubinemia es
sostenido o creciente y no responde a la fototerapia.
Varios avances signi cativamente disminución de la amenaza a los niños
nacidos de madres Rh negativo: prevención de la sensibilización, cación
prenatal del feto en riesgo, y la transfusión intrauterina al feto afectado. La
inyección de inmunoglobulina Rh (es decir, γ-globulina contención ing
anticuerpo Rh) previene la sensibilización en las madres Rh negativas que
han dado a luz a bebés Rh positivos si se administra a las 28 semanas de
gestación y dentro de las 72 horas del parto, el aborto, genética amniocente-
sis, o hemorragia feto-maternal. Después de la sensibilización se ha
desarrollado, la inmunoglobulina es de ningún valor. Fetal Rh fenotipificación
ahora se puede realizar para identificar los fetos en situación de riesgo en el
trimestre primer uso de sangre fetal o amni- células óticas. 29 Hemólisis en estos
fetos puede ser tratada por transfusiones intrauterinas de glóbulos rojos a
través del cordón umbilical. transfusiones de intercambio se administran
después del nacimiento mediante la eliminación y la sustitución de volumen de
sangre del lactante con sangre tipo O Rh negativo. La transfusión de
intercambio elimina la mayor parte de las células rojas hemolizadas y algunos
de los bilirrubina total, el tratamiento de la anemia e hiperbilirrubinemia.
Re d Ce anges Ch ll en la er Ly Eld
La anemia es un problema de salud cada vez más común en los ancianos, que
afecta a aproximadamente una cuarta parte de los 80 años de edad y la mitad de
los enfermos crónicos ancianos. 30,31

Su prevalencia se sabe que aumenta con la edad, con mayor incidencia

Enfermedad hemolítica del recién nacido
Eritroblastosis fetal, o enfermedad hemolítica del recién nacido, se presenta
en bebés Rh positivos del ERS moth- Rh negativas que han sido
sensibilizados. La madre puede producir anticuerpos anti-Rh de embarazos
en los que el feto es Rh positivo o de transfusiones de sangre de sangre Rh
positivo. La madre Rh negativo por lo general se convierte en sensibilizados
durante los primeros días después del parto, cuando las células fetales rojos
Rh positivos del sitio placentario se liberan a la circulación materna. Debido a
que las IES antibod- toman varias semanas para desarrollar, el bebé Rh
positivo primero de una madre Rh negativo por lo general no se ve afectada.
Los bebés con sangre Rh negativa no tienen antígenos en sus glóbulos rojos
para reaccionar con los anticuerpos maternos, no se ven afectados.
en hombres de 85 años o más. la anemia diagnosticar y sin tratar puede
tener consecuencias graves y se asocia con un mayor riesgo de
mortalidad, las enfermedades cardiovasculares, la du- abil- funcional
inferior, de autocuidado de déficit, trastornos cognitivos, y la densidad
ósea reducida que aumenta el riesgo de fracturas con caídas. 30
Los niveles de hemoglobina disminuyen después de la mediana edad. En estu- dios
de los hombres mayores de 60 años de edad, los niveles medios de hemoglobina
variaron de 15.3 a 12,4 g / dl, con los niveles más bajos se encuentran en las personas
de más edad. El descenso es menor en las mujeres, con niveles medios que van desde
13.8 a 11,7 mg / dl. 30 En las personas de edad más asintomáticos, los niveles de
hemoglobina inferiores resultan de hierro de ciencia y ane- mia de enfermedades
crónicas.

Al igual que con otros sistemas del cuerpo, la capacidad para cambios en la
producción de células rojas con el envejecimiento. La ubicación de las células óseas que
Después de una madre Rh negativo se ha sensibilizado, los participan en turnos de producción de células rojas hacia el esqueleto axial, y el número
anticuerpos Rh de su sangre se transfieren a los lactantes subsiguientes a de células progenitoras disminuye desde aproximadamente el 50% a los 65 años a
través de la circulación placentaria. Estos anticuerpos reaccionan con los aproximadamente el 30% a los 75 años. 32 A pesar de estos cambios, los ancianos son
antígenos de células rojas del feto Rh positivo, causando aglutinación y la generalmente capaces de mantener los niveles de hemoglobina y hematocrito dentro de
hemólisis. Esto conduce a la anemia grave con plasia compensatoria un rango similar a la de los adultos más jóvenes. Sin embargo, durante una situación de
hiper- y la ampliación de los órganos que forman la sangre, incluyendo el estrés como el sangrado, las células rojas de la sangre de las personas mayores no son
bazo y el hígado, en el feto. Liver fun- ción puede verse afectada, con la reemplazadas tan pronto como las de sus contrapartes más jóvenes. Esta incapacidad
producción disminuida de albúmina causando edema masivo, llamado hidropesía para reemplazar las células rojas de la sangre se correlaciona estrechamente con el
fetal. aumento de la prevalencia de la anemia en los ancianos.

Si los niveles sanguíneos de bilirrubina no conjugada son anormalmente altos debido

a la hemólisis de los glóbulos rojos, se corre el riesgo de kernicterus en desarrollo en A pesar de la disminución asociada a la edad en la reserva etic hematopoi-
el niño, lo que resulta en graves daños cerebrales o la muerte. en los ancianos no se conoce completamente, varios factores parecen jugar un
papel, incluyendo una reducción
294 UNIDAD 3 la función hematopoyética
en progenitores hematopoyéticos, reducción de la producción
de factores de crecimiento hematopoyéticos, y la inhibición de la
eritropoyetina o su interacción con sus receptores. 29,32
En citoquinas inflamatorias, que se han encontrado para aumentar con la edad,
puede mediar esta reducción de la sensibilidad a la eritropoyetina.
El diagnóstico de la anemia en las personas mayores requiere un examen
físico completo, un recuento sanguíneo completo, y los estudios para descartar
condiciones comórbidas, tales como tumores malignos, enfermedades
gastrointestinales que causan sangrado y anemia perniciosa. El recuento
sanguíneo completo debe incluir un frotis de sangre periférica y un recuento de
reticulocitos y el índice. Si el índice de reticulocitos se incrementa apropiada para
el nivel de anemia, entonces la pérdida de sangre o la destrucción de los
glóbulos rojos se debe sospechar. Si el índice de reticulocitos es
inapropiadamente baja, entonces disminución de la producción de glóbulos rojos
se presume. 31,33
El tratamiento de la anemia en los ancianos debe centrarse en la causa
subyacente y la corrección de la célula roja de cit. Un aspecto importante
de la anemia de enferme- dad crónica es la incapacidad de usar y movilizar
hierro eficaz. 30
hierro administrado por vía oral es poco usado en los adultos mayores, a pesar de
la absorción de hierro normal. 31 Aunque etin erythropoi- sigue siendo el tratamiento
de elección para anemias asociadas con el cáncer y la enfermedad renal, su uso
potencial en el tratamiento de anemias asociadas con el envejecimiento queda por
establecer.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El recuento de sangre roja mucho con los cambios ción de hemoglobina
concentra desde be ing alta al nacer, re eja la necesidad en el útero para
el oxígeno, a la disminución en el e lderly debido a una disminución en la
capacidad de sustitución de LLS ce rojos.
■ Durante el comienzo del Neona ta período l, hay un cambio de Fe ta l a
la hemoglobina adulta. Muchos bebés tienen ictericia IOLogic Phys
debido a ia hyperbilirubinem durante el 1s t semana de vida, la re ted al
aumento de la degradación de color rojo ll ce sangre y la incapacidad
del hígado del bebé para Conjuga te bilirrubina.
■ enfermedad hemolítica del recién nacido se presenta en bebés
itive Rh-pos de madres Rh-tivos nega que han sido sens itized.
Implica hemolys es de LLS ce rojos un bebé' s en respuesta a
anticuerpos Rh ma terna l tha t han cruzado la placenta.
■ Anem ia es un problema común increas vez más HEA LTH en el e
lderly. Aunque mos te rsons lderly PE son capaces de ma INTA en la
hemoglobina IR y hema tocrit nive dentro de un rango de Norma L,
que una re incapaz de reemplazar el ce roja IR LLS tan pronto como el
ir más jóvenes durante ne s de ITUA como árboles como sangrado.
REVIEWEXERCISES
1. Una mujer de 29 años de edad, se queja de generalizado
fatiga. Su examen físico revela un ritmo cardíaco de 115 latidos /
minuto, presión arterial de 115/75 mmHg, y la frecuencia respiratoria de
28 respiraciones / minuto. Sus piel y las uñas camas son pálidas. Sus
resultados de laboratorio incluyen recuento de glóbulos rojos
3,0 × 10 6 / l, hemoglobina 9 g / dl, hematocrito del 27%, y una disminución en
los niveles de ferritina en suero.
A. ¿Qué es lo que el trastorno sospechar esta mujer tiene?
SEGUNDO. ¿Qué datos adicionales sería de gran ayuda en
determinar la etiología de su condición?
DO. ¿Cuál de sus signos re ect intento del cuerpo de
compensar el desorden?
RE. ¿Cuál es la significación del bajo nivel de ferritina,
y como no podía ser usada para tomar decisiones relacionadas con
su tratamiento?
2. Una mujer de 65 años de edad, se observa en la clínica porque
de entumecimiento en las piernas y los pies y dif cultades caminar. Ella no
tiene otras quejas. Ella toma una pastilla para la presión arterial, dos
pastillas de calcio, y una píldora multivitamínico diario. Sus resultados de
laboratorio incluyen recuento de glóbulos rojos 3.0 × 10 6 / l, hemoglobina 9 g
/ dl, hematocrito del 20%, y un MVC marcadamente elevada.
A. ¿Qué tipo de anemia tiene?
SEGUNDO. ¿Cuál es el motivo de su neurológica
síntomas?
DO. ¿Qué tipo de tratamiento sería la adecuada?
3. Un niño de 12 años de edad, con los regalos de enfermedad de células falciformes
en el departamento de urgencias con dolor agudo en el pecho. Su
madre informa que él estaba haciendo bien hasta que se vino abajo
con una infección del tracto respiratorio. También declara que insistió
en jugar al baloncesto con los otros chicos en el barrio a pesar de que
no se sentía bien.
A. ¿Cuál es la causa más probable del dolor en esta
¿niño?
SEGUNDO. Las infecciones y de tipo aeróbico productos ejercicio
falciformes en personas que son homocigotos para el gen de células
falciformes y que tienen la enfermedad de células falciformes, pero no en las
personas que son heterocigóticos y tienen el rasgo de células falciformes.
Explique.
DO. Las personas con anemia falciforme experiencia de la enfermedad, pero
No planchar de eficiencia. Explique.
Referencias
1. Waite GN. componentes sanguíneos. En: Rhoades RA, Bell DR, eds.
Fisiología Médica. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2013: 166-187.
2. Ross MH, Pawlina W. Histología: Una Tex t y Atlas. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011:
270-275.
 CAPÍTULO 1 3
3. Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2006: 413-422.
4. Fisher JW. Eritropoyetina: fisiología y farmacología de actualización.
Exp Biol Med (Maywood). 2003; 228: 1-14.
5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
639-675.
6. Valdez R, Zutter M, Florea AD, et al. Hematopatología. En: Rubin R, Strayer DS,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
948-972.
7. Meier ER, Miller JL. enfermedad de células falciformes en niños. Los fármacos.
2012; 72 (7): 895-906.
8. Chiang EY, Frenette PS. de células falciformes vaso-oclusión. Hematol
Oncol Clin North Am. 2005; 19: 771-784.
9. Gladwin MT, complicaciones Vichinsky E. pulmonares de la enfermedad de células
falciformes. N Engl J Med. 2008; 359 (21): 2254-2265.
10. Stuart MJ, Nagel RL. Enfermedad de célula falciforme. Lanceta.
2004; 364: 1343-1360.
Institutos Nacionales de Salud. 11. El tratamiento de la enfermedad de células falciformes. publicación
N IH no. 02 hasta 2117. 2002. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/sc_mngt.pdf. Consultado el 20 de agosto
de 2013.
12. Rocs DC, Williams DN, Gladwin MT. Enfermedad de célula falciforme. Lanceta.
2010; 376: 2018-2031.
13. Giardina PJ, síndromes Rivella S. Thalasemai. En: Kleigman RM, Stanton
BF, Gemelli JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 585e1-655e1.
14. Rund D, Rachmilewitz E. talasemia. N Engl J Med.
2005; 353: 1135-1146.
15. Muncie HL, Campbell JS. Alfa y beta talasemia. am Fam
Médico. 2009; 60 (4): 344-357.
16. Breve MW, Dommagalshi JE. La anemia de deficiencia. am Fam
Médico. 2013; 87 (2): 98-104.
17. Lerner NB. La anemia de la producción inadecuada. En: Behrman RE, Kliegman
RM, St. Gemelli JW, et al, eds.. N elson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 1650-53.
18. Lozoff B, Barba J, Connor J, et al. neural y efectos en el comportamiento de hierro de
eficiencia en la infancia de larga duración. Rev. Nutr
2006; 64: S34-S43.
19. LA Kazal. Prevención de hierro de eficiencia en los lactantes y niños pequeños.
Am Fam Physician. 2002; 66: 1217-24.
20. Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. anemia megaloblástica y otras causas de
macrocitosis. Clin Med Res. 2006; 3: 236-241.
Trastornos de los glóbulos rojos 295
21. Langan RC, Zawistoski KJ. Actualización sobre la vitamina B 12 de eficiencia.
Am Fam Physician. 2011; 83 (12): 1425-1430.
22. Guinan CE. Diagnóstico y tratamiento de la anemia aplásica.
Hematología. 2011; 2011: 76-81.
23. joven NS, Calada RT, conceptos Scheinberg P. actuales en la fisiopatología y el
tratamiento de la anemia aplásica. Sangre.
2006; 108: 2509-2519.
24. Weiss G, Goodnough LT. La anemia por enfermedad crónica. N Engl J
Medicina. 2005; 352: 1011-1023.
25. Stuart BJ, Viera AJ. Policitemia vera. Am Fam Physician.
2004; 69: 2139-2144.
26. Tefferi A, Spivak JL. Policitemia vera: avances científicas y la práctica actual. Semin
Hematol. 2005; 42: 206-220.
27. Christensen RD, Ohls RK. El desarrollo del sistema hematopoyético. En:
Kleigman RM, Stanton BF, St. Gemelli JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de
Pediatría. 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 1648e1-1648e5.
28. Almbalavanan N, Carlo WA. La ictericia e hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
En: Kleigman RM, Stanton BF, St. Gemelli JW, et al, eds.. N elson Tex tbook de
Pediatría. 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 603-612e5.
29. Kramer K, Cohen HJ. El diagnóstico prenatal de trastornos hematológicos. En:
Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds..
Hematología: Principios y práctica básica. 3ª ed. Nueva York, Nueva York: Churchill
Livingstone; 2000: 2495.
30. Eisenstaedt R, Pennix BW, Woodman RC. La anemia en los ancianos: conocimiento
actual y los conceptos emergentes. Sangre Rev.
2006; 20: 213-226.
31. Bross MH, Xoch K, Knuppel TS. La anemia en las personas mayores. A.m
Médico Fam. 2010; 82 (5): 480-487.
32. Rothstein G. anomalías hematopoyéticas y mielodisplasia en los ancianos. J Am
Soc Geriatr. 2003; 51 (Suppl 3): S22-S26.
33. Lipschitz D. médica y las consecuencias funcionales de la anemia en los ancianos. J
Am Soc Geriatr. 2003; 51 (Suppl 3): S10-S13.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y OTRA S Recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 4
UNIDAD

En FeONU
Imm NAND
y sect io

Genera l Conceptos de Enfermedades Infecciosas

14
Terminología
Agentes de diseà Infecciosas SE
Cap t mi r
Las bacterias

priones Virus

Rickettsia CEA e, Anapla sma ta e CEA,

Chlamydia CEA electrónico y sitios ra Coxiella

Hongos Pa
Me Chan es MSOF En
Epidemiología de las Enfermedades Infecciosas fe ct io nos Dis
Mecanismos de Transmisión
Porta l de entrada facilidad
Fuente

Mecanismos de Producción se diseÃ

toxinas

ción Adhesión Fa ctors

UNA
ll seres vivos comparten dos objetivos básicos de la vida: la supervivencia
Eva sion Fa ctors Inva sion
y la reproducción. Esta doctrina se aplica igualmente a las bacterias, virus,
Fa ctors Clinica l Presenta
hongos y protozoos. Para satisfacer estos objetivos, los organismos deben
extraer de los nutrientes esenciales para el crecimiento y el medio ambiente
Sitio de la infección
ración prolif-; para un sinnúmero de organismos microscópicos, que ronment
diseà SE de golf bientes incluye el cuerpo humano.
Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas

Serología El contenido de este capítulo se ha dividido en cuatro partes: (1) conceptos

cultura generales de enfermedades infecciosas, (2) epidemiología de las enfermedades
ADN de detección de proteínas y la infecciosas, (3) los principios generales de diagnóstico y tratamiento, y (4)

detección de ARN enfermedades infecciosas nuevas y emergentes .

Secuenciación de DNA Trea tment de

Enfermedades Infecciosas

Antiba cteria l Agentes Antivira

Ge ne ra l Co nceptsof En fe ct io nos Dis
l Agentes Antifunga l Agentes
Surgica l Intervenciones
facilidades

Normalmente, el contacto entre los humanos y los microor- ganismos es

Nuevos y Enfermedades Infecciosas Emergentes
incidental y, en ciertas situaciones, en realidad puede beneficiar t ambos
Globa l ses infecciosa diseÃ
organismos. En circunstancias extraordinarias, sin embargo, la invasión del
cuerpo humano por microorganismos puede producir consecuencias nocivas
y potencialmente letales. Las consecuencias de estas invasiones se
denominan colectivamente enfermedades infecciosas.

Te rm en o lo gía

Todas las disciplinas científicas c evolucionan con un vocabulario distinto, y el

estudio de enfermedades infecciosas no es una excepción. La forma más
adecuada de abordar este tema es

297
298 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

con una breve discusión de la terminología utilizada para caracterizar las
interacciones entre los seres humanos y los microbios.
Cualquier organismo capaz de soportar los requisitos de crecimiento
cionales y físicas nutrición de otro se llama una anfitrión. A lo largo de este
capítulo, el término anfitrión
más a menudo se refiere a los seres humanos que apoyan el crecimiento de
microorganismos. De vez en cuando, infección y la colonización se usan
indistintamente. Sin embargo, el término infección describe la presencia y
multiplicación dentro de otro organismo vivo, con lesión posterior al host,
mientras colonización describe el acto de esta- el que se crea una presencia,
un paso necesario en el proceso de múltiples facetas de la infección.
patógenos son tan virulenta que rara vez se encuentran en la ausencia de
enfermedad. Afortunadamente, hay pocos patógenos humanos en el mundo
microbiano. La mayoría de los microorganismos son inofensivos saprófitos, organismos
de vida libre obtain- ing su crecimiento desde muerta o en descomposición de
material orgánico en el medio ambiente. Sin embargo, todos los microorganismos,
incluso saprofitos y miembros de la ora normal, pueden ser
Patógenos oportunistas capaz de producir una enfermedad infecciosa
cuando la salud y la inmunidad del huésped han sido gravemente debilitado
por la enfermedad, la desnutrición, o terapia médica.

Un error común debe ser disipado desde el principio: no todas las
interacciones entre los seres humanos y los microor- ganismos son
perjudiciales; de hecho, la mayoría son benéfico. Las superficies interna
y externa expuestas del cuerpo humano son normalmente y sin causar
daño inhab- ited por una multitud de bacterias, denominados
colectivamente como el normal de ora micro. Aunque las bacterias que
colonizan adquieren apoyo nutricional desde el host, el host no se ve
afectada negativamente por la relación. Una interacción de este tipo se
llama comensalismo, y los microorganismos que colonizan se denominan
a veces ora comensal. El termino mutualismo se aplica a una interacción
en la que el microorganismo y el anfitrión tanto derivan e ts Ben de la
interacción. Por ejemplo, ciertas habi- tantes de los nutrientes de extracto cualquiera de ácido ribonucleico [RNA] o ácido desoxirribonucleico [ADN]) que
tracto intestinal humano desde el host y secretan vitamina esencial
subproductos del metabolismo (por ejemplo, la vitamina K) que están
absorbido y utilizado por el anfitrión. UNA relación parasitaria es una en la carecen de cualquier tipo de un genoma demostrable, parecen ser una
que sólo los que infectan ts organismo cios de la relación y el anfitrión o
bien gana nada de la relación o sufra una lesión de la interacción. Un enfermedad
infecciosa se produce si el anfitrión sufra una lesión en una relación
parasitaria.
La gravedad de una enfermedad infecciosa puede variar de leve a
potencialmente mortal dependiendo de muchas variables, incluyendo la salud
del huésped en el momento de la infección y la virulencia ( enfermedad
productoras de potencial) del microorganismo. Un grupo selecto de
microorganismos llamado
Ag entsof En Fe nos ct io Dis facilidad
Los agentes de enfermedades infecciosas incluyen priones, virus, bacterias, Rickettsiaceae
y Chlamydiaceae, hongos, y parásitos. Un resumen de las características
sobresalientes de estos microorganismos humanos se proporciona en la Tabla
14-1.
Los priones
¿Puede una proteína sola causar una enferme- dad infecciosa transmisible?
Antes del descubrimiento de los priones, los científicos asumieron que todos los
agentes infecciosos deben poseer un plan ter Mas- genética (un genoma de
codifica para la producción de las proteínas esenciales y enzimas ncp - Essary
para la supervivencia y la reproducción. Los priones, partículas de proteínas que
excepción a esta regla. Un número de enfermedades priónicas asociadas haber
sido ed identi, INCLUYENDO enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en humanos, la
enfermedad ing wast- crónica en ciervos y alces, scrapie en ovejas, y la
encefalopatía espongiforme bovina (BSE o enfermedad de las vacas locas) en el
ganado. Las diversas enfermedades priónicas asociadas producen procesos
patológicos muy similares y síntomas en los anfitriones y se denominan
colectivamente enfermedades generativas neurode- transmisible. Todas se
caracterizan por una degeneración lenta y progresiva, Nonin inflamatoria
neuronal, dando lugar a la pérdida de coordinación (ataxia), demencia y muerte
durante un período que varía de meses a años.

TABLA 4-1 en Comparación de los tics characteris de microbianos patógenos humanos

En t ra ce llu La ra ROR
Org un ismo De nida Nu c nosotros le Ge n om ic Ma ter ia l Tamaño * Ext ce llu la r Mo t Ilit y

Los priones No Desconocido 55 kDa mi -

Los virus No ADN o ARN 0,02-0,3 yo -
Las bacterias No DNA 0,5-15 ES DECIR ±
Los micoplasmas No DNA 0.2-0.3 mi -
tes Spiroche No DNA 6-15 mi +
iaceae Ricke TTS No DNA 0,2-2 yo -
Chlamydiaceae No DNA 0,3-1 yo -
síes ts Sí DNA 2-60 ES DECIR -
moldes Sí DNA 2-15 mi -
(L anchura hifa)
protozoos Sí DNA 1-60 ES DECIR +
Él lm inths Sí DNA 2 mm a> 1 m mi +

* tros microme a menos que indica Ted.

 CAPÍTULO 1 4
La proteína prión (PrP) es una proteína humana expresada en la superficie celular.
Su papel normal no se entiende bien, pero se plantea la hipótesis de estar
involucrados en la adhesión celular, la unión celular, el metabolismo del cobre, o en
la función sináptica.
Estudios recientes han demostrado que las proteínas priónicas en la enfermedad
(llamada PrP CAROLINA DEL SUR) en realidad son formas alteradas o mutadas de una
proteína huésped normal llamada PrP DO. Las diferencias en la estructura
postraduccional hacen que las dos proteínas a comportan de manera diferente. la
PrP CAROLINA DEL SUR es resistente a la acción de proteasas (enzimas que degradan las
proteínas en exceso o deformada) y agregados en el citoplasma de neuronas
afectadas como fibrillas amiloides. La PrP normal de do es sensible a la proteasa y
aparece en la superficie celular.
Las enfermedades priónicas presentan problemas significativos para la
comunidad médica debido a su método de ción replica- no se entiende
claramente. Basado en els MOD- actuales, se cree que la PrP CAROLINA DEL SUR se une
a la PrP normal de do en la superficie celular, haciendo que se puede procesar en
PrP CAROLINA DEL SUR,
que se libera de la célula y luego se agrega en las placas de amiloide-como
en el cerebro. La célula entonces replen- parroquias la PrP do y el ciclo
continúa. PrP CAROLINA DEL SUR Mulates acu-, se extiende dentro de los axones de
las células nerviosas, causando progresivamente mayor daño para acoger
las neuronas y la eventual incapacitación del huésped. Además, debido a los
priones carecen de fun- ciones metabólicas reproductiva y, los agentes
antimicrobianos actualmente disponibles son inútiles contra ellos.
Los virus
Los virus son los más pequeños gens patológico intracelulares obligados. No
tienen estructuras celulares organizados pero en su lugar consisten en una capa
de proteína, o de la cápside, circundante ing un núcleo de ácido nucleico, o
genoma, de ARN o de ADN nunca ambos (Fig. 14-1). Algunos virus están
encerrados dentro de un sobre de lipoproteínas derivada de la membrana
celular de la célula huésped parasitados. Los virus con envuelta incluyen
miembros del grupo de herpesvirus y ruses paramyxovi-, como en la influenza y
virus de la viruela. Ciertos virus, envuelta en brotes pellizcado de la membrana
celular, se desprenden continuamente de la superficie de la célula infectada.
Los virus de humanos y animales han sido cat- egorized algo
arbitrariamente de acuerdo con diversas características. Estos incluyen el
tipo de genoma viral (de cadena sencilla o de doble cadena de ADN o ARN),
las características físicas (por ejemplo, tamaño, presencia o ausencia de una
envoltura de membrana), el mecanismo de ción replicativa (por ejemplo,
retrovirus), el modo de de transmisión (por ejemplo, virus transmitidos por
artrópodos, enterovirus), el tejido objetivo, y el tipo de enfermedad producida
(por ejemplo, hepatitis A, B, C,
D y E virus), por nombrar sólo algunos.
Los virus son incapaces de replicación fuera de una célula viva. Ellos
deben penetrar en una célula viva susceptible y utilizar la maquinaria
biosintética de la célula para producir progenie viral. El proceso de la
replicación viral se muestra en la Figura 14-2. No todos los agentes viral
provoca la lisis y la muerte de la célula huésped durante el curso de la
replicación. Algunos virus entran en la célula huésped e insertar su genoma
en el cromosoma de la célula huésped, donde permanece en estado latente
durante largos períodos de tiempo sin causar enfermedad. Bajo la
estimulación adecuada, el virus sufre
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 299
UNA
virión
genoma de ácido nucleico
tapas de Identificación
(ADN o ARN)
segundo
Sobre
FIGURA 14 -1. ( UNA) tructure El ic bas s de un virus incluye una coa proteína T que rodea
un núcleo interno de ácido ic nucle (ADN o ARN). ( SEGUNDO) Algunos virus pueden
encerrar un lso en un lipoprote en Lope ENVE exterior.
replicación activa y produce síntomas de la enfermedad de meses o años más
tarde. Los miembros del grupo de los herpesvirus y adenovirus son los mejores
ejemplos de virus latentes. Los herpesvirus incluyen los agentes virales de la
varicela y zoster (varicela-zoster), herpes labial (virus herpes simplex [HSV],
por lo general de tipo 1), herpes genital (HSV, por lo general de tipo 2),
mononucleosis infecciosa (citomegalovirus o virus de Epstein-Barr virus), y el
sarcoma de Kaposi (pesvirus ella- humano 8). La reanudación de la ción
replicativa viral latente puede producir síntomas de la enfermedad primaria (por
ejemplo, herpes genital) o causar una atology en síntomas completamente
diferente (por ejemplo, las tejas en lugar de la varicela).
Desde principios de la década de 1980, los miembros del grupo de retrovirus
han recibido considerable atención después de iden- ti cación de los virus de
inmunodeficiencia humana (VIH carenciales) como el agente causante del
síndrome de inmunodeficiencia deficiencia adquirida (SIDA). Los retrovirus tienen
un meca- nismo único de replicación. Después de la entrada en la célula huésped,
el genoma ARN viral se traduce en primer lugar en el ADN por una enzima viral
llamada la transcriptasa inversa ( véase el capítulo
dieciséis). La copia de ADN viral se integra entonces en el cromosoma del
huésped en el que existe en un estado latente, similar a los virus de herpes.
Reactivación y la replicación requieren una inversión de todo el proceso.
Algunos retrovirus lisan la célula huésped durante el proceso de replicación.
En el caso del VIH, las células infectadas regulan el sistema de defensa
inmunológica del huésped y su lisis conduce a una supresión permanente de
la respuesta inmune.
Además de causar enfermedades infecciosas, ciertos virus también
tienen la capacidad para transformar células huésped normales en
células malignas durante el ciclo de replicación. Este grupo de virus se
conoce como oncogénico e incluye ciertos retrovirus y virus de ADN, tales
como
300 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

Célula animal
Absorción lignancy ma
ción d Pene

núcleo
Citoplasma
Ciernes nuevo Hos lis t ce LL Uncoa ting
arrendamiento
oncogenes
de ENVE
Vira l ma tura
grandes zancadas virus
Vira ción l réplica ción

La tencia es FIGURA 14 -2. Representación esquemática de los muchos posibles

consecuencias de la infección viral de las células huésped, incluyendo la
lisis celular (poliovirus), la liberación continua de partículas virales en
Prote en coa t
ciernes, o latencia (herpesvirus) y la oncogénesis (papovavirus).
Synthes es

el virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B, y el virus del papiloma humano cromosoma. Muchas bacterias transitoriamente albergan piezas
(véase el capítulo 7). extracromosómicos más pequeñas de ADN circular llamados plas- frecuencias
medias. Ocasionalmente, plásmidos contienen informa- ción genética que aumenta
Las bacterias la virulencia o la resistencia a antibióticos del organismo.

Las bacterias se replican autónomamente organismos unicelulares conocidos

La célula procariota se organiza en un compartimiento interno llamado
como procariotas porque carecen de un núcleo organizado. En comparación con
el citoplasma, que contiene la maquinaria reproductiva y metabólica de la
las células óticas eukary- nucleadas (ver Capítulo 1), la célula bacteriana es
célula. El citoplasma está rodeado por una mem- brana de lípidos flexible,
pequeño y estructuralmente primitivo (Fig. 14-3). Similar a las células
llamado el membrana citoplasmática. Esto a su vez está encerrado dentro
eucariotas, pero a diferencia de los virus, las bacterias contienen tanto ADN
de una pared celular rígida. La estructura y la síntesis de la pared celular
como ARN, aunque su genoma es considerablemente más pequeño que los
determinan la forma microscópica de la bacteria (por ejemplo, esférica
eucariotas y típicamente está codificado en un único
[cocos], helicoidal [espirilos], o se alargan [bacilos], Fig. 14-4). La mayoría
de las bacterias producen una pared celular compuesta de un polímero
distintivo conocido como peptidoglicano. Este polímero se produce
solamente por procariotas y por lo tanto es un objetivo atractivo para la
terapia antibacteriana. Por ejemplo, otics la penicilina antibi- se dirigen a la
pared celular de peptidoglicano. Varias bacterias sintetizan una cápsula
extracelular compuesta de proteínas o carbohidratos. La cápsula protege al
organismo de los peligros ambientales tales como las defensas
inmunológicas del huésped.

Ciertas bacterias son móviles como resultado de apéndices de látigo

externa llamada agelos. Los flagelos giran como una hélice, transportar el
organismo a través de un medio líquido. Las bacterias también pueden
producir estructuras similares a pelos que sobresalen de la superficie celular
llamada pili o
mbriae, que permiten que el organismo para adherirse a sur- caras, tales como
las membranas mucosas u otras bacterias.

Reproducción. La mayoría de los procariotas se reproducen aliado asexu- por

FIGURA 14 -3. Micrografía electrónica de los, Bacteria Gram-positiva Listeria monocytogenes
en forma de barra que muestran la estructura de la célula procariota simple incluyendo el
citoplasma, la membrana citoplasmática, y la pared celular rígida. (A partir de los Centros para
el Control de Enfermedades Imágenes y Prevención de Salud Pública de la Biblioteca. Nº
10828. Cortesía de Balasubr Swaminathan, Peggy Hayes).
la división celular simple. La manera en que un organismo puede divide en
influir en la morfología microscópica. Por ejemplo, cuando la brecha cocos en
las cadenas, se les llama estreptococos; en pares, diplococos; y en racimos, estafilococos
( Fig. 14-5). La tasa de crecimiento de las bacterias varía signi cativamente
entre las diferentes especies y depende en gran medida de las condiciones de
crecimiento físicas y la disponibilidad de nutrientes. En el laboratorio, un solo
Terium BAC- colocado en un entorno de crecimiento adecuado, tal como una
placa de agar, se reproduce en la medida en que forma una
 CAPÍTULO 1 4 Mecanismos de la enfermedad infecciosa 3 01

UNA segundo

FIGURA 14 -4. Morfología microscópica de bacterias demonios tra r la

variabilidad ir en s ize y forma: ( UNA) coloreada análisis de correo
Lectron m icrograph (SEM) de la Spherica l gram-pos itive grupo
β-hemolíticos C Streptococcus sp.; ( SEGUNDO) coloreada SEM de la
gram-nega Escherichia coli tiva en forma de barra de la s tra en O157:
H7; y ( DO) En forma de sacacorchos spiroche te Borre burgdorferi lia
(respons ible para caus ing enfermedad de Lyme) nos muestra ing
técnica m icroscopy oscuro e ld (ed Magni × 400). (A partir de los Centros
para el Control de Enfermedades y Prevención Públicas Imágenes.
Biblioteca. Nos 10591, 10586, 10068,

do
6631. A y B cortesía de J anice Haney Carr.)

colonia visible compuesto de millones de bacterias dentro de unas pocas horas.
En la naturaleza, sin embargo, las bacterias raramente existen como células
individuales flotante en un entorno acuoso. Más bien, bac- terias prefieren atenerse
a colonizar y su- perficies ambientales, produciendo comunidades estructuradas
denominadas bio LMS
(Fig. 14-6). La organización y estructura de bio LMS permiten el acceso a
los nutrientes y eliminación de desechos metabólicos disponibles. Dentro
de la bio película, orga- individuo
ismos utilizan la señalización química como una forma de comunicación celular
inter- primitiva para representar el estado del medio ambiente. Estas señales
informan a los miembros de la comuni- dad cuando los nutrientes ciente están
disponibles para la proliferación pro- o cuando las condiciones ambientales
justifican la inactividad o la evacuación. Ejemplos de bio LMS abundan en la
naturaleza y se encuentran en las superficies de los medios acuáticos, en la
cavidad oral humana, en mora en dispositivos médicos, y en las células
humanas. No hay más que

UNA segundo

FIGURA 14 -5. La manera en la que M icroorganisms Divide (flechas)

puede culo es t en el ca ción identi ir. icrographs photom de itive pos
Gram ( UNA) Staphylococcus aureus, que dividen en tros clus; ( SEGUNDO)
Streptococcus spp. bacterias, que dividen en ins Cha; y ( DO) ure thrA l
te exuda, que es Diagnos tic de gonococca l ure thritis REVEA ling
llular intrace (dentro de los leucocitos polimorfonucleares) y extrace
llular gonococos, que dividen en pa IRS. (A partir de los Centros para
la Prevención Pública Hea LTH Imágenes Biblioteca núms 2296, 2170
y Control de Enfermedades, 4086. Una cortesía de Richard
Facklam;... C cortesía de acobs Norman J)

do
302 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
FIGURA 14 -6. Electrón m icrograph que representa un gran número de bacterias
Staphylococcus aureus, que se encuentran en la superficie inal lum de un llenado Indwe
ca la ter. De importancia son que el S subs de aspecto ticky distancias tejida pueden
interpolar el bacterias cocos redondas, que estaban compuestas de polisacáridos y se
conocen como bio lm. Este bio lm se ha encontrado para proteger las bacterias tha t secre
te La tancia subs desde unos ttacks por ANTIM agentes icrobia l tales como antibióticos
(ed Magni × 2363). (A partir de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención
Imágenes Pública Hea LTH Biblioteca. Nº 7488. Cortesía de Rodney M. Donlan, J anice
Carr.)
desensamblar un desagüe atascado lavabo para ver un ejem- plo perfecto de una bio
película bacteriana.
La apariencia física de una colonia de bacterias que crecen en una placa de
agar puede ser muy distintivo para las especies dife- rentes. Algunas producen
pigmentos que dan colonias un color único. Algunas bacterias producen esporas
altamente resistentes cuando se enfrentan a un entorno desfavorable. Las
esporas pueden existir en un estado de reposo casi inde - infinitamente hasta
que se encuentran condiciones de crecimiento adecuados, momento en el que
las esporas germinan y el organismo se reanuda el metabolismo normal y la
replicación.
Clase I de cationes. Las bacterias son las formas de vida extremadamente
adaptable. Se encuentran no sólo en los seres humanos y otros huéspedes, pero en
casi todos los extremos del medio ambiente en la tierra. Sin embargo, cada especie
bacteriana individual tiene un bien de nido conjunto de parámetros de crecimiento,
incluyendo la nutrición, la temperatura, la luz, la humedad, y la atmósfera. Las
bacterias con requerimientos de crecimiento extremadamente estrictas son llamados fastidioso.
Por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae,
la bacteria que causa la gonorrea, no puede vivir durante largos períodos
fuera del cuerpo humano. aerobios son bacterias que requieren oxígeno para
el crecimiento y el metabolismo;
anaerobios no puede sobrevivir en un ronment bientes que contiene oxígeno. Un
organismo capaz de adaptar su lismo metabolito a aeróbico o condiciones
anaeróbicas es anaerobios facultativos. Es de interés señalar que la gran mayoría
de las especies de bacterias que se encuentran en los seres humanos y en el
medio ambiente circundante no han sido cultivadas en medios arti ciales.
En el laboratorio, las bacterias son generalmente ed clasificación de
acuerdo con las microscópicas propiedades de aspecto y de tinción de la célula.
La tinción de Gram, desa- originalmente en 1884 por el desa- bacteriólogo
danés Christian Gram, sigue siendo el procedimiento de tinción más utilizado.
Las bacterias
son designados como Gram positivas organismos si se tiñeron de color
púrpura por un colorante básico principal (normalmente violeta de cristal); los
que no se tiñen por el violeta cristal, pero se contratiñeron rojo por un segundo
colorante (safranina) son llamados gram-negativa organismos. La tinción carac-
terísticas y morfología microscópica se utilizan en combinación para describir
las bacterias. Por ejemplo, Streptococcus pyogenes, el agente de la faringitis y
fiebre reumática, es un organismo estreptococos gram positivo que es cal
spheri-, crece en cadenas, y las manchas de color púrpura por la tinción de
Gram.
Legionella pneumophila, la bacteria responsable de la enfermedad del
legionario, es un bacilo gram-negativo.
Otro medio de bacterias clasificación de acuerdo con las propiedades de
tinción microscópico es la mancha de ácido-rápido.
Debido al contenido de ácido graso único y la composición de su membrana
celular, ciertas bacterias son resistentes a la decoloración de una mancha
principal (ya sea pecado fuch- carbol o una combinación de auramina y
rodamina) cuando se trata con una solución de alcohol ácido. Estos
organismos se denominan ácido rápido e incluir un número de patógenos
humanos signi cativos, sobre todo Tuberculosis micobacteriana ( la causa
de la tuberculosis) y otras micobacterias.
Para los fines de taxonomía (es decir, cación y clasi), cada
miembro del reino bacteriano se clasifica en un pequeño grupo de
organismos genéticamente relacionados llamado el género, y
subdivididos en individuos distintos dentro del género llamados cies
espe-. El género y la especie asignación del ismo orga- es re refleja
en su nombre (por ejemplo, Staphylococcus [ género]
aureus [ especies]).
Espiroquetas. Las espiroquetas son una categoría de excéntrica de
bacterias que se mencionan por separado debido a su morfología celular
inusual y meca- nismo distintivo de la motilidad. Técnicamente, las
espiroquetas son varillas gram-negativas, pero son únicos en que la forma
de la célula es helicoidal y la longitud del organismo es muchas veces su
anchura (Fig. 14-7). Una serie de lamentos se enrollan alrededor de la pared
celular y se extienden toda la longitud de la célula. Estos lamentos propulsar
el organismo a través de un entorno ous aque- en un movimiento de
sacacorchos.
Las espiroquetas se componen de cuatro géneros: Leptospira, Borrelia,
Treponema, y Brachyspira. Cada género tiene cepas saprofitas y patógenas.
Las leptospiras patógenas infectan una amplia variedad de animales
salvajes y domésticos. Los animales infectados arrojan los organismos en
el medio ambiente a través del tracto urinario. La transmisión al hombre se
produce por el contacto con animales infectados o contaminados con orina
entorno. Las leptospiras tener acceso al host directamente a través de las
membranas mucosas o heridas en la piel y puede producir una enfermedad
grave y potencialmente fatal llamada síndrome de Weil. En contraste, la
borreliae se transmite de anima- les infectados a los humanos por la
picadura de un vector artrópodo como piojos o garrapatas. (Un vector es
cualquier organismo que car- Ries un patógeno de una fuente a un host.)
Incluido en el género Borrelia son los agentes de la fiebre recurrente ( Borrelia
recurrentis) y la enfermedad de Lyme ( Borrelia burgdorferi).
Incluido en el género Borrelia son los agentes de la fiebre recurrente ( Borrelia
recurrentis) y la enfermedad de Lyme ( Borrelia burgdorferi es el más común
en América del Norte).
 CAPÍTULO 1 4
FIGURA 14 -7. A icrograph photom de un Treponema pa bacteria llidum tha t causa la
sífilis. Esta bacteria m icroscopic (spiroche te) es un gusano como en forma de espiral m
icroorganism tha t wiggles ly vigorosa cuando se observa bajo el m icroscope. (A partir de
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Imágenes
Biblioteca. Nº 2323.)
Patógeno Treponema especies no requieren intermediarios y se
propagan de persona a persona por contacto directo. El miembro más
importante del género es Treponema pallidum, el agente causante de la
sífilis.
Los micoplasmas. Los micoplasmas son karyotes pro unicelulares capaces
de replicación independiente. Estos organismos son menos de un tercio del
tamaño de las bacterias y contienen un pequeño genoma de ADN
aproximadamente media el tamaño del cromosoma bacteriano. La célula se
compone de citoplasma rodeado por una membrana, pero, a diferencia de
las bacterias, los micoplasmas no producen una pared celular de
peptidoglicano rígido. Como consecuencia, la apariencia microscópica de la
célula es muy variable, que van desde formas cocoides a lamentos y los
micoplasmas son resistentes a los antibióticos de pared de inhibición de
células tales como penicilinas y cefalosporinas.
Los micoplasmas que afectan a los seres humanos se dividen en
tres géneros: Mycoplasma, Ureaplasma, y
Acholeplasma. Los dos primeros requieren colesterol desde el medio
ambiente para producir la membrana de la célula; los acoleplasmas no lo
hacen. En el huésped humano, mas mycoplas- son comensales. Sin
embargo, un número de especies son capaces de producir enfermedades
graves, incluyendo neumonía ( Mycoplasma pneumoniae), Las infecciones
genitales ( Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum),
y transmitido por vía materna infecciones respiratorias a los bebés con
bajo peso al nacer ( U. urealyticum).
Ricke TTS iaceae, Anaplasma taceae,
Chlamydiaceae, y lla Coxie
Este grupo interesante de organismos combina las carac- terísticas de agentes
virales y bacterianos para producir enferme- dad en los seres humanos. Todos son
patógenos intracelulares obligados,
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 303
al igual que los virus, pero producir una pared celular de peptidoglicano rígido,
reproducir asexualmente por división celular, y el ARN Tain con- y el ADN,
similar a la bacteria.
los Rickettsiaceae dependerá de la célula huésped para vitaminas y nutrientes
esenciales, pero la Chlamydiaceae aparecerá para secuestrar productos
intermedios del metabolismo de energía, tales como el trifosfato de adenosina
(ATP). los Rickettsiaceae infectar, pero no producen enfermedad en las células de
ciertos artrópodos tales como pulgas, garrapatas y piojos. Los organismos son
transmitidos accidentalmente a los seres humanos por la picadura del artrópodo
(es decir, el vector) y producen una serie de enfermedades potencialmente letales,
incluyendo las Montañas Rocosas fiebre manchada y el tifus epidémico.
los Chlamydiaceae son ligeramente más pequeño que el
Rickettsiaceae pero son estructuralmente similares y son trans- mitted
directamente entre los vertebrados susceptibles sin un host artrópodo
intermedio. Transmisión y licación de repre- Chlamydiaceae ocurrir a
través de un ciclo de vida definido. La forma infecciosa, llamada cuerpo
elemental,
se une a y entra en la célula huésped, donde se transforma en una
mayor cuerpo reticulado. Este sufre replicación activa en múltiples
cuerpos elementales, que luego se aporta al medio extracelular a initi-
comió otro ciclo infeccioso. enfermedades por clamidias de seres
humanos incluyen infecciones de transmisión sexual genital ( trachomatis
Chlamydophila; véase el Capítulo 41); infecciones oculares y neumonía
de los recién nacidos ( C. trachoma- tis); superior e infecciones de las vías
respiratorias inferiores en Dren, adolescentes y adultos jóvenes (chil- Chlamydophila
pneumoniae); y las enfermedades respiratorias adquirido de aves
infectadas ( Chlamydophila psittaci).
Organismos dentro de la familia Anaplasmataceae
(Incluyendo los géneros reorganizado Ehrlichia, Anaplasma, Neorickettsia, y Wolbachia)
También se obligará a los organismos intracelulares que se asemejan a la Rickettsiaceae
en estructura y producir una variedad de enfermedades veterinarias y humanas,
algunas de las cuales tienen un vector de la garrapata. Estos orga- ismos
mononuclear host de destino y las células blancas de la sangre
polimorfonucleares para la infección y, similar a la
Chlamydiaceae, multiplicar en el citoplasma de los leucocitos infectados dentro
de vacuolas llamado mórulas. A diferencia de la
Chlamydiaceae, sin embargo, el Anaplasmataceae no tienen un ciclo de vida
definido y son independientes de la célula huésped para la producción de
energía. Las infecciones más habituales que causadas por Anaplasmataceae son
monocítica humana y ehrlichiosis granulocítica. ehrlichiosis monocítica
humana es una enfermedad causada por Ehrlichia chaffeensis que puede ser
fácilmente confundido con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
gravedad de la enfermedad clínica varía de leve a potencialmente mortal. Las
manifestaciones incluyen malestar generalizado, anorexia y náuseas, fiebre y
dolor de cabeza. Las disminuciones en las células blancas de la sangre
(leucopenia) y plaquetas (trombocitopenia) a menudo ocurrir. secuelas
graves incluyen insuficiencia respiratoria grave, encefalopatía, e insuficiencia
renal aguda. La facilidad dis- es generalmente más severa en los ancianos y
las personas con función inmune comprometido (por ejemplo, las personas
con VIH / SIDA). ehrlichiosis granulocítica humana también es transmitido por
garrapatas, pero es causado por Anaplasma phagocytophilum. Los síntomas
son similares a los observados con la ehrlichiosis monocítica humana.
304 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

el género Iella Cox contiene una sola especie,
Cox Iella burnetii. Al igual que sus contrapartes rickettsias, es un organismo
intracelular gram-negativa que infecta una gran variedad de animales, incluyendo
ganado vacuno, ovejas y cabras. En humanos, Iella Cox la infección produce una
enfermedad llamada La fiebre Q, caracterizado por una enfermedad febril
inespecífica c menudo acompañada de dolor de cabeza, escalofríos, artralgias y
neumonía leve. El organismo produce una etapa de espora altamente resistente
que se transmite a los seres humanos cuando se aerosolizar tejido animal
contaminado (por ejemplo, durante el procesamiento de carne) o por ingestión de
leche contaminada.
separar de la célula madre y madurar en células hijas idénticas. Los
mohos producen, huecos, lamentos largas ramificaciones denominadas hifas.
Algunos mohos producen paredes transversales (llamados septos), que
segregan las hifas en compartimentos, y otros no lo hacen. Un nú- mero
limitado de hongos son capaces de crecer como levaduras a una
temperatura y como moldes en otra. Estos organismos se denominan hongos
dimórficos e incluir un número de patógenos humanos, tales como los
agentes de sis blastomyco- ( Blastomyces dermatitidis) y histoplasmosis ( Histoplasma
capsulatum).

La aparición de una colonia de hongos tiende a volver a su composición celular

hongos
Los hongos son saprofitos de vida libre, eucariotas se encuentran en cada hábitat en
la tierra. Algunos son miembros de la nor- mal micro flora humana. Afortunadamente,
algunos hongos son capa- ble de causar enfermedades en los seres humanos, y la
mayoría de estos son infecciones incidentales, autolimitados de piel y el tejido
subcutáneo. infecciones fúngicas graves son poco frecuentes y generalmente se
inicia con heridas punzantes o la inhalación. A pesar de su naturaleza normalmente
inofensivo, los hongos pueden causar enfermedades oportunistas que amenazan la
vida cuando las capacidades de defensa del huésped se han desactivado.
Los hongos pueden ser separados en dos grupos, levaduras y mohos,
basado en las diferencias rudimentarias en su morfología (Fig. 14-8). Las
levaduras son organismos unicelulares, aproximadamente el tamaño de las
células rojas de la sangre que se reproducen por un proceso en ciernes. los
brotes
ect. Las colonias de levadura son generalmente lisa con una ceroso o textura
cremosa. Moldes tienden a producir colonias algodonosas o en polvo compuestas
de esteras de hifas llamadas colectivamente una micelio. El Lium myce- puede
penetrar en la superficie de crecimiento o proyecto por encima de la colonia como
las raíces y las ramas de un árbol. Levaduras y mohos producen una capa de
pared celular rígida que es camente químicamente no relacionados con los
peptidoglicano de bacterias y por lo tanto no es susceptible a los efectos de los
antibióticos de penicilina-similares.
La mayoría de los hongos son capaces de re- producción sexual o
asexual. El primer procedimiento implica la fusión de cigotos con la
producción de un zygospore recombinante. La reproducción asexual implica
la formación de esporas altamente resistentes llamado conidios o sporangiospores,
los cuales corren a cargo de estructuras especializadas que surgen de las
hifas. Los moldes se identifican en el laboratorio por

segundo
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Imágenes biblioteca. Sin. 4221. Cortesía de Libero Aje llo.) A
réplica por gemación (flecha). ( SEGUNDO) Los mohos producen larga ramificados y no ramificados lamentos ca llenaron hifas. (A partir de los
debe a su toplasma capsula tum var. Dubois ii. Obsérvese la presencia de LLS ce typica l yeas t, algunos de los cuales están experimentando ción
FIGURA 14 -8. La morfología m icroscopic de Funga l pa thogens en seres humanos. ( UNA) Sus topa cambios observados en sus thologic toplasmos se
 CAPÍTULO 1 4 Mecanismos de la enfermedad infecciosa 305

la apariencia microscópica característica de las estructuras fructíferas
asexuales y esporas.
Al igual que los patógenos bacterianos de los seres humanos, los hongos
pueden producir enfermedad en el huésped humano sólo si pueden crecer a la
temperatura de la parte del cuerpo infectada. Por ejemplo, un número de patógenos
fúngicos llama dermatofitos son incapaces de crecer a temperatura corporal central
(37 ° C), y la infección se limita a las superfi- cies cutáneas más fríos. Las
enfermedades causadas por estos organismos, incluyendo la tiña, pie de atleta y la
tiña inguinal, se denominan colectivamente micosis súper CIAL. Las micosis
sistémicas se SERIAS infecciones fúngicas OU de tejidos profundos y, por de
definición, son causadas por organismos capaces de crecer a 37 ° C. Levaduras
tales como Candida albicans son ora comensal de la piel, membranas mucosas y el
tracto gastrointestinal y son capaces de crecimiento a una gama más amplia de
temperaturas. mecanismos inmunes intactas y la competencia por los nutrientes
proporcionados por la ora bacteriana normalmente mantienen los hongos que
colonizan el registro de entrada. Las alteraciones en cualquiera de estos
componentes por estados de enfermedad o tratamiento con antibióticos pueden
alterar el equilibrio, lo que permite el crecimiento excesivo de hongos y preparando
el escenario para las infecciones oportunistas.
a través de la piel directamente o con la ayuda de un vector de vaina arthro-. Las
infecciones por helmintos pueden implicar muchos sistemas y sitios de órganos,
incluyendo el hígado y el pulmón, vías urinarias e intestinales, sistemas nerviosos
circulatorios y centrales, y el músculo. Aunque la mayoría de las enfermedades por
helmintos han sido erradicada de los Estados Unidos, siguen siendo un importante
problema de salud de las naciones en desarrollo.
Los artrópodos parásitos de seres humanos y animales incluyen los vectores
de enfermedades infecciosas (por ejemplo, garrapatas, mosquitos, el IES que
pican) y los ectoparásitos. Los parásitos ecto infestan las superficies externas del
cuerpo y causan daño a los tejidos local- humanizada o la inflamación secundaria
a la picadura o acción de madriguera del artrópodo. Los ectoparásitos humanos
nentes más promi- son los ácaros (sarna), chinches, piojos (cabeza, cuerpo, y
púbico), y EAS. La transmisión de ectoparásitos se produce directamente por
contacto con tura imma- o formas maduras de artrópodos o sus huevos se
encuentran en el huésped infestado o prendas de vestir, ropa de cama del
huésped, o la preparación de artículos tales como peines y cepillos. Muchos de
los ectoparásitos son vectores de otras enfermedades infecciosas, incluyendo
tifus endémico y la peste bubónica.

Paras ITES S UM MA RY CONC EP TS

En un sentido estricto, cualquier organismo que deriva bene cios de su

relación biológica con otro organismo es un parásito. En el estudio de la ■ A lo largo de la vida, los seres humanos son Ly continuo y daño
microbiología clínica, SIN EMBARGO, el término parásito ha evolucionado menos Ly expuesto a y colonizado por una multitud de organismos
para designar miem- bros del reino animal que infectan y la enfermedad m icroscopic. Esta re la tionship se mantiene bajo control por los
causa en otros animales e incluye protozoos, helmintos y artrópodos.
mecanismos de defensa intactas de los hos t (e .g., Mucosa l y las
barreras cutáneas, la función inmune norma l) y la inocuo na ture de
MOS t icroorganisms environmenta lm.
Los protozoos son animales unicelulares con un complemento completo
de la maquinaria celular eucariota, INCLUYENDO un núcleo bien
definido-de y orgánulos. La reproducción puede ser sexual o asexual, y
ciclos de vida puede ser simple o compleja, con varias etapas de ■ Los agentes de enfermedades infecciosas representan un idad buzos
maduración requir- ing más de un host para su conclusión. La mayoría son de m icroorganisms tha t son usua LLY no vis ible para el ojo
phytes sapro-, pero unos pocos se han adaptado al alojamiento del medio
humano. La infección término describe la presencia y ción Multiplica
humano y producir una variedad de enfermedades, incluyendo la malaria, la
perjudicial de un agente infeccioso dentro de un HOS humanos t,
disentería amebiana, y diasis giar-. infecciones por protozoos se pueden
mientras que ción coloniza describe el acto de Es blecer una
pasar directamente de un huésped a través del contacto sexual,
presencia, como tep requerida en el proceso de Multiface ted de
indirectamente a través de agua o alimentos contaminados, o por medio de
un vector artrópodo. Los resultados directos o indirectos de transmisión de infección.

la ingestión de quistes altamente resistentes o esporas que se eliminan en

las heces de un huésped infectado. Cuando los quistes llegan al intestino, phozoites
■ Los microorganismos pueden ser Separa ted en eucariotas
trO-, que son capaces de reproducción asexual o la formación de quistes. La
(hongos y RAS pa ITES), conta organismos caniza una membrana
mayoría de los trofozoítos son móviles por medio de flagelos, cilios, o el
-bound núcleo; y procariotas (Bacte RIA), organismos en los que el
movimiento ameboide.
núcleo es no separa ted. Ambos ryotes Euka procariotas y una re
organismos, ya que conta en un ll el equipo biológico necesario
para la réplica ción y me tabolism.
Los helmintos son una colección de parásitos similares a gusanos que
incluyen los nematodos o gusanos redondos, cestodos o tenias, y trematodos o
ukes. Los helmintos se reproducen sexualmente dentro del huésped definitivo de,
■ Los virus, que son los sma lles t thogens PA, tienen tructure no ce llular
y algunos requieren un huésped intermedio para el desarrollo y la maduración de
organizada s, pero contras es T de un prote en coa t rodea a un núcleo
las crías. Los seres humanos pueden servir como el tivo ni- de o huésped
de ácido ic nucle de ADN o ARN. A diferencia de los eucariotas y
intermediario o, en ciertas enfermedades tales como la triquinosis, como ambos.
procariotas, los virus son incapaces de réplica outs ción ide de un ll ce
La transmisión de enfermedades por helmintos se produce principalmente a
través de la ingestión de huevos fertilizados (OVA) o la penetración de estadios estar.

larvarios infecciosas

(Continuación)
306 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ Las bacterias son autónoma Ly réplicas de los organismos r ting unice
llula conocidos como procariotas porque carecen de un núcleo
organizado. Mos t bacterias producen una ce ll wa ll tha t es producida
solamente por procariotas y está allí Fore una un targe ttractive t para
antibacterias terapia l.
■ El Ricke tts iaceae, Anaplasma taceae, Chlamydiaceae, y lla Coxie son
obligaciones que le incumben thogens te intrace llular PA, al igual que
los virus, pero producen un rígido peptidoglicano ce ll wa ll, reproducen
asexua LLY por ion divis ce llular, y conta en el ARN y ADN , s ilar im a la
bacteria. l enfermedades Chlamydia incluyen Transm itted genita l
infecciones sexua LLY, Neona ta l y conjuntivitis de adultos, y la
neumonía infantil.
■ Los hongos son de vida libre, saprófitos eucariotas, algunos de los cuales un
miembros de re de la Norma L ora humana m icro. Fortuna te Ly, algunos
hongos son capaces de enfermedades ing CAUS en los seres humanos, y
Mos t de éstos un re incidenta l, infecciones ITED se lf-lim de piel y tejido
subcutáneo. A pesar de la norma ir LLY ha rm menos na ture, los hongos
pueden causar Tening-threa vida opportunis enfermedades de tics cuando las
capacidades de defensa hos t se han deshabilitado.
■ Paras ITES (protozoos, que lm inths y artrópodos) a los miembros de re
el anima l reino del tha t infectar o colonizar otros ánima ls, que luego de
Transmisión que a los seres humanos. En algunos casos, se infectan
directamente la hos humano t.
Identificación del ep em io lo gyof En fe ct io nos Dis
facilidades
Los epidemiólogos que trabajan en el estudio de las enfermedades infecciosas,
eventos, factores y circunstancias que en uencia la transmisión de enfermedades
infecciosas entre los humanos. El objetivo final de los epidemiólogos es idear
estrategias que interrumpen o eliminan la propagación de agentes infecciosos.
Para lograr esto, se clasifican las enfermedades infecciosas accord- ing a la
incidencia, puerta de entrada y la fuente, los síntomas, curso de la enfermedad,
sitio de la infección, y los factores de virulencia de manera que los brotes
potenciales pueden predecirse y evitarse o tratarse adecuadamente.
Me ch un ismo sof Tra n sm es S io n
Los resultados de las infecciones dependen de la capacidad de los microbios
para romper las barreras de acogida y colonizar y dañar los tejidos del huésped.
Alojar barreras a la infección impiden que los microbios entren en el cuerpo y
ayudar a las defensas inmunitarias innatas y adaptativas en la eliminación del
agente (véase el capítulo 15).
Portal de entrada
Los microbios pueden entrar en el anfitrión por contacto directo, la ingestión, y la
inhalación. El portal de entrada no dicta el sitio de la infección. patógenos
ingeridos pueden penetrar en la mucosa intestinal, difundir a través del sistema
circulatorio, y causar enfermedades en otros órganos tales como el pulmón o el
hígado. Independientemente de los mecanismos de entrada, la transmisión de
agentes infecciosos está directamente relacionada con el número de agentes
infecciosos absorbidos por el anfitrión.
Penetración. Cualquier interrupción en la integridad de la superficie de barrera
de la piel del cuerpo o membranes- mucosa es un sitio potencial para la invasión
de microorganismos. La ruptura puede ser el resultado de una lesión accidental
causando abrasiones, quemaduras o heridas penetrantes; procedi- mientos
médicos, tales como cirugía o cateterismo; o un proceso infeccioso primario,
como varicela o impétigo que produce lesiones superficiales. La inoculación
directa del consumo de drogas por vía intravenosa o una mordedura de animal o
artrópodo también puede ocurrir.
Contacto directo. Algunos patógenos se transmiten directamente de
tejido infectado o secreciones de las mucosas expuestas, intactas. Esto
es especialmente cierto de ciertas infecciones de transmisión sexual
(ETS), tales como gonorrea, sífilis, clamidia y herpes genital, para los que
la exposición de las membranas no infectadas a patógenos ocurre
durante el contacto íntimo (véase el capítulo 41).
La transmisión de infecciones de transmisión sexual no se limita a con-
tacto sexual. Transmisión vertical de estos agentes, de madre a hijo, puede
ocurrir a través de la placenta o durante el parto cuando las membranas
mucosas del niño vienen en con- tacto con las secreciones vaginales
infectadas de la madre. Cuando una enfermedad infecciosa se transmite de
madre a hijo durante la gestación o el parto, es clasi como Tal infección
congeni-. Las infecciones congénitas observadas con mayor frecuencia
incluyen la toxoplasmosis (causada por el sitio para- Toxoplasma gondii), Las
infecciones por sífilis, rubéola, infección citomegalovirus, herpes simple y
virus (las denominadas infecciones TORCH, que se analizan en el capítulo
6); varicela-zoster (varicela); parvovirus B19; estreptococos del grupo B ( Streptococcus
agalactiae); y el VIH. De éstos, el citomegalovirus es, con mucho, la causa
más común de infección congénita en los Estados Unidos, afectando a casi
el 1% de todos los recién nacidos. Sin embargo, con más de
500.000 bebés que contraen el VIH de su madre y con la posibilidad de la
transmisión vertical del 25% al ​30% sin tratamiento antirretroviral
adecuado, el VIH está ganando rápidamente en estatura como una
infección de transmisión congénita (véase el Capítulo 16).
ción Inges. La entrada de microorganismos patógenos o sus toxinas a
través de la cavidad oral y el tracto gastrointestinales.Los representa una de
las más medios ef ciente de transmisión de la enfermedad en los seres
humanos. Muchas infecciones bacterianas, virales, parasitarias y, incluido el
cólera, la fiebre tifoidea, disentería (bacilar y amebiana), intoxicación
alimentaria, la diarrea del viajero, criptosporidiosis, y la hepatitis A, se
inician a través de la ingestión de alimentos y agua contaminados. Este
mecanismo de transmisión requiere
 CAPÍTULO 1 4
que un agente infeccioso sobrevivir el bajo pH y la actividad enzimática de
las secreciones gástricas y la acción peristáltica de los intestinos en ciente
números suf establecer ción infectividad, se considera una dosis infecciosa.
patógenos ingeridos también deben competir con éxito con la flora
bacteriana normal del intestino para las necesidades nutricionales. Las
personas con reducida acidez gástrica debido a una enfermedad o
medicamento son más susceptibles a la infección por ingestión porque el
número de microorganismos ingeridos sobrevivir al entorno gástrico es
mayor. patógenos ingeridos también deben competir con éxito por los
nutrientes con la flora bacteriana nor- mal del colon. La ingestión También
se ha postulado como un medio de transmisión de la infección por VIH de la
madre al hijo a través de la lactancia.
Inhalación. Las vías respiratorias de una persona sana está equipado con
un sistema de defensa de múltiples capas para evitar posibles patógenos
entren en los pulmones. La cara sur- del árbol respiratorio está forrado con
una capa de moco que se barre continuamente hacia arriba y lejos de los
pulmones y hacia la boca por el movimiento latido de las células epiteliales
ciliadas. catión Humidi de aire inspirado aumenta el tamaño de partículas
aerosolizadas, que se filtra de manera efectiva por las membranas
mucosas del tracto toria respi- superior. La tos también ayuda en la
eliminación de la materia finales particu- desde el tracto respiratorio inferior.
Las secreciones respiratorias contienen anticuerpos y enzimas capaces de
inactivar los agentes infecciosos. partículas y microorganismos que
finalmente llegan a los pulmones se borran por las células fagocíticas.
A pesar de esta impresionante variedad de mecanismos de protección, un
número de patógenos puede invadir el cuerpo humano a través del tracto
respiratorio, incluyendo agentes de neumonía bacteriana ( Streptococcus
pneumoniae, L. pneumophila),
meningitis ( Neisseria meningitidis, Haemophilus en uen- ZAE), y la
tuberculosis, así como los virus responsables de sarampión, paperas,
varicela, influenza en, y el frío mon com-. la función pulmonar defectuoso o
aclaramiento mucociliar causada por procesos no infecciosos tales como
fibrosis quística, enfisema, o de fumar puede aumentar el riesgo de
enfermedades adquiridas de inhalación.
Fuente
La fuente de una enfermedad infecciosa se refiere a la ubicación,
anfitrión, objeto o sustancia de la que se adquirió el agente infeccioso:
esencialmente el “quién, qué, dónde, y cuándo” de transmisión de
enfermedades. La fuente puede ser endógeno (adquirida de la propia ora
microbiana del huésped, como sería el caso en una ción infectividad
oportunista) o exógena (adquiridos de fuentes en el entorno nal
externamente, tales como el agua, alimentos, suelo o aire ). La fuente del
agente infeccioso puede ser también otro ser humano, como de madre a
hijo durante la gestación (infecciones congénitas); un objeto inanimado;
un animal; o un artrópodo morder. Los objetos inanimados que llevan un
agente infeccioso se conocen como fómites. Por ejemplo, los rinovirus y
muchos otros virus sin envoltura se puede transmitir por el contacto con
fómites contaminados, tales como pañuelos y juguetes. Zoonosis son una
categoría de enfermedades infecciosas pasan de otras especies
animales
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 307
a humanos. Ejemplos de zoonosis incluyen la enfermedad por arañazo de gato, la
rabia y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). La propagación de
enfermedades infecciosas tales como la enfermedad de Lyme a través de vectores
artrópodos que pican ya se ha mencionado.
Fuente puede denotar un lugar. Por ejemplo, las infecciones que se
desarrollan en los pacientes mientras están hospitalizados se llaman nosocomial o
adquiridas en el hospital, y aquellos que se adquieren fuera de los centros de
salud están llamados
adquirida en la comunidad. La fuente también puede pertenecer a la sustancia del
cuerpo que es el vehículo más probable para la transmisión, tales como heces,
sangre, fluidos corporales, secreciones tory respi-, y la orina. Las infecciones
pueden ser transmisores ciado de una persona a otra a través de objetos
inanimados compartidos (fomites) contaminados con fluidos corporales
infectados. Un ejemplo de este mecanismo de transmisión incluiría la
propagación de la epidemia del VIH y el virus de la hepatitis B a través del uso de
jeringas compartidos por los usuarios de drogas intravenosas. La infección
también puede propagarse a través de una combinación com- pleja de fuente,
puerta de entrada, y Tor Vec-. La infección con el síndrome de hantavirus
pulmonar es un buen ejemplo. Esta enfermedad viral se transmite a partir de
ratones a los seres humanos por inhalación de polvo contaminado con saliva,
heces y orina de roedores infectados.
Me ch un ismo sof Dis aliviar P ro conducto io n
Los agentes infecciosos establecer la infección y dañar tejidos mediante la
introducción de células huésped y directamente provocando su muerte; mediante
la inducción de las respuestas del huésped que, aunque dirigido contra el invasor,
causan daño tisular adicional; y mediante la generación de factores virulentos, sustancias
o productos generados por agentes infecciosos que mejoran su capacidad para
causar la enfermedad. Aunque un gran número de productos microbianos t esta
descripción, se pueden agrupar en cuatro categorías: toxinas, factores de
adhesión, factores de evasivas y factores invasivos (Tabla 14-2).
toxinas
Las toxinas son sustancias que alteran o destruyen la función normal del
huésped o las células del huésped. La producción de toxina es un rasgo y chie
monopolizado por patógenos bacterianos, aunque ciertos hongos y protozoos
patógenos también producen sustancias tóxicas para los seres humanos. Las
toxinas bacterianas tienen un espectro diverso de actividad y ejercen sus efectos
en una amplia variedad de células diana huésped. Para los propósitos clasi, sin
embargo, las toxinas bacterianas se pueden dividir en dos tipos principales: ins
endotox y ins exotox.
ins endotox bacterianas son lipopolisacáridos (LPS) que se encuentran
en la pared celular de las bacterias gram-negativas. LPS libre se une a una
proteína circulante de unión a LPS, y el complejo se une a receptores
especí c leucocitos que participan en la activación del sis- tema inmune
innata (véase el capítulo 15). La respuesta del huésped a bajos niveles de
LPS induce muchas citoquinas importantes, así como la expresión de
moléculas coestimuladoras, lo que resulta en el reclutamiento kocyte leu- y
mejora de la activación de linfocitos T. Sin embargo, en niveles altos, LPS
puede precipitar shock séptico, coagulación intravascular diseminada, y
síndrome de dificultad respiratoria aguda.
308 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

TABLA 4-2 en Los ejemplos de factores de virulencia Producido por microorganismos patógenos

Héctor Fa Ca ry tego Org un ismo Efe cton Ho st

La toxina del cólera exotoxina Vibrio cholerae (bacteria) diarrea toria secre
toxina de la difteria exotoxina Corynebacterium diphtheriae (bacteria) Inhibe la prote en Synthes es
lipopolisacárido endotoxina Muchas bacterias gram tivos -nega Fiebre, hypotens ion, shock
La toxina del shock tóxico enterotoxina Staphylococcus aureus (bacteria) Erupción cutánea, diarrea, vom iting, titis HEPA

hemaglutinina Adherencia En el virus de la influenza Es tablecimiento de la infección

pili Adherencia Ne isseria gonorrhoeae (bacteria) Es tablecimiento de la infección
leucocidina ive Evas S. aureus Muertes fagocitos
proteasa de IgA ive Evas Haemophilus en uenzae (bacteria) anticuerpo tes inactiva
Cápsula ive Evas Cryptococcus neoformans (yeas t) Evita que se phagocytos
colagenasa ive INVAS Pseudomonas aeruginosa (bacteria) Pene ción tra de tejido
proteasa ive INVAS Aspergillus (moho) Pene ción tra de tejido
fosfolipasa ive INVAS perfringens Clos Tridium (bacteria) Pene ción tra de tejido
Toxina botulínica exotoxina Clos botulínica Tridium (bacteria) Neuroparalys es, inhibe la liberación de acetilcolina
Pneumolys en exotoxina Streptococcus pneumoniae (bacteria) La inhibición de la respira toria cilios ted y la
función ll ce fagocítica

ins Exotox son proteínas liberadas de la célula bacteriana durante el
crecimiento. exotoxinas bacterianas enzimáticamente inactivar o modificar
aspectos clave de la célula huésped ture o función estruc-, lo que lleva a
la muerte celular o ción disfunción. toxina de la difteria, por ejemplo,
inhibe la síntesis de proteínas; toxina del botulismo disminuye la liberación
de neurotransmisor desde las neuronas colinérgicas, causando parálisis
flácida; la toxina del tétanos disminuye la liberación de neurotransmisor
desde las neuronas inhibidoras, produciendo parálisis espástica; y la
toxina del cólera induce de la secreción de fluido en el lumen del intestino,
provocando diarrea. exotoxinas bacterianas que producen vómitos y
diarreica ñandú se denominan a veces ins enterotox. Ha habido un interés
resurgente en estreptocócica exotoxina pirogénica A (SPEA), una
exotoxina producida por ciertas cepas del grupo A, estreptococos
β-hemolíticos ( S. pyo- genes) que causa un síndrome similar al choque
tóxico que amenaza la vida. El síndrome, a veces llamado enfermedad
Henson porque esta infección causó la muerte de famoso titiritero Jim
Henson, es ed typi por sion invasiones de la piel y tejidos blandos, el
síndrome de dificultad respiratoria aguda, y la insuficiencia renal. Otros
enterotoxinas que han ganado notoriedad incluyen las toxinas Shiga
producidas por Escherichia coli O157: H7 (véase el capítulo
(Por ejemplo, membranas mucosas, superficies de la piel), célula específico (por
ejemplo, linfocitos T, epitelio respiratorio, epitelio intestinal), o c inespecífico (por
ejemplo, áreas húmedas, pagan superficies). En cualquiera de estos casos, la
adhesión requiere una interacción tiva positiva entre las superficies de células
huésped y el agente infeccioso.
Despuésunión inicial, algunos agentes bacterianos se incrustan en
una matriz gelatinosa de polisacáridos llamado limo ( o mucosa) capa. La
capa de limo sirve para dos propósitos: ancla el agente firmemente para
acoger superficies de tejido y protege el agente a partir de las defensas
nologic inmu- del huésped.
Muchos agentes virales, incluyendo en la influenza, paperas, el sarampión, y
adenovirus, producen apéndices similares a pelos o picos llamados mbriae. Las
fimbrias son utilizados por las bacterias para unir entre sí o unir a las superficies
celulares. En las puntas distales de mbriae, hemaglutininas reconocer receptores de
hidratos de carbo- en las superficies de células específicas en el huésped, lo que
permite que las bacterias se adhieren a la célula huésped de una manera específica
c.

Factores de iones Evas

Un número de factores producidos por microorganismos mejorar la

virulencia por evadir diversos componentes del sistema inmune del
29). La ingestión de carne de hamburguesa cocida o zumos de frutas no
huésped. polisacáridos extracelulares, incluyendo cápsulas, limo, y las
pasteurizados contaminada con este organismo produce la colitis
capas mucosas, desalientan inmersión y la matanza de los patógenos por
hemorrágica y una algunas veces la enfermedad mortal llamada síndrome
las células fagocíticas del huésped blancas de la sangre (es decir,
urémico hemolítico
neutrófilos y macrófagos). organismos encapsulados tales como
(SUH), caracterizada por daño vascular endotelial, insuficiencia renal
aguda, y trombocitopenia. El síndrome urémico hemolítico se produce
Cryptococcus neoformans, S. pneumoniae, N. menin- gitidis, y H. en
principalmente en bebés y niños pequeños que no han desarrollado
uenzae tipo b (antes de la vacuna) son una causa de morbilidad
anticuerpos a las toxinas Shiga.
significativa y mortalidad en recién nacidos y niños que carecen de
anticuerpos anticapsulares de protección.

ADHES Factores de iones

No hay interacción entre los microorganismos y los seres humanos
pueden progresar a infección o enfermedad si el patógeno es incapaz
de unirse a y colonizar el host. El proceso de unión microbiana puede
ser sitio específico c
Algunas bacterias, hongos, y parásitos patógenos evitar la fagocitosis
mediante la excreción de toxinas leucocidina C, que causan específico y
daño letal a la mem- brana celular de neutrófilos anfitrionas y los
macrófagos. Otros patógenos, tales como los agentes bacterianos de
salmonelosis,
 CAPÍTULO 1 4
listeriosis, y la enfermedad del legionario, están adaptados para sobrevivir y
reproducirse dentro de las células blancas de la sangre fagocíticas después de
la ingestión, evitando o neutralizando los productos letales aliado no baja de
contenidos dentro de los lisosomas de la célula. H. pylori, la causa infecciosa
de la gastritis y las úlceras gástricas, produce una enzima ureasa en su pared
celular externa. La ureasa convierte la urea en amoníaco gástrico,
neutralizando así el ambiente ácido de la ACH stom- y permitiendo que el
organismo para sobrevivir en este ambiente hostil.
Otras estrategias únicas utilizadas por los microbios patógenos para evadir la
vigilancia inmunológica se han desarrollado exclusivamente para evitar el reconocimiento
por los anticuerpos del huésped. Las cepas de
S. aureus producir una proteína de superficie (proteína A) que inmoviliza la
inmunoglobulina G (IgG), la celebración de la región anti-gen-unión
inofensivamente lejos de los orga- nismos. Este patógeno también secreta
una enzima única llamada coagulasa. Coagulasa convierte los factores de
coagulación humanos solubles en un coágulo sólido, que envuelve y protege
el organismo a partir de células huésped fagocíticas y anticuerpos. H. en
uenzae y N. gonorrhoeae secretar enzimas que escinden e inactivan IgA
secretora, neu- tralizing la principal defensa de las vías respiratorias y
genitales en el sitio de la infección. Borrelia especies, incluyendo los agentes
de la enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente, alteran los antígenos de
superficie durante el curso de la enfermedad para evitar la detección
inmunológica.
INVAS Factores de iones
Los agentes infecciosos también producen factores invasivos que facilitan la
penetración de barreras anatómicas y el tejido huésped. Factores más invasivos
son enzimas capaces de destruir las membranas celulares (por ejemplo,
fosfolipasas), tejido conectivo (por ejemplo, elastasas, colagenasas), matrices
intercelulares (por ejemplo, hialuronidasa), y complejos de proteínas
estructurales (por ejemplo, proteasas). Los efectos de los factores y las toxinas
invasivos del patógeno, combinadas con la microbianas antimi- y en sustancias
inflamatorias liberadas por las células anfitrionas, median el daño de tejido y la
fisiopatología de las enfermedades infecciosas.
Presentación clínica
El termino sintomatología se refiere a la colección de signos y síntomas
expresado por el huésped durante el curso de la enfermedad. Esto
también se conoce como el presentación clínica y puede ser característica
de cualquier agente infecciosa dado. En cuanto a la fisiopatología, los
síntomas son la expresión externa de la lucha entre los organismos
invasores y la represalia en las respuestas inflamatorias e inmunes del
huésped. Los síntomas de una enfermedad infecciosa pueden ser especí
co y re ejan el sitio de infección (por ejemplo, diarrea, erupción cutánea,
convulsiones, hemorragia y neumonía). A la inversa, los síntomas tales
como fiebre, mialgia, dolor de cabeza, y el letargo son relativamente
inespecífico c y pueden ser compartidos por un nú- mero de agentes
etiológicos. Los síntomas de un huésped enfermo pueden ser obvio,
como en el caso de la varicela o
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 309
sarampión. Otros, síntomas encubiertas, tales como un aumento del recuento de
glóbulos blancos, pueden requerir pruebas de laboratorio para detectar.
reconocimiento preciso y documentación de la sintomatología pueden ayudar en
el diagnóstico de una enfermedad infecciosa.
Sitio de la infección
La inflamación de una localización anatómica se suele des- ignated
añadiendo el suf x - está para el nombre del tejido afectado (por ejemplo,
bronquitis, la inflamación de los bronquios y bronquiolos; encefalitis,
cerebro la inflamación; carditis, la inflamación del corazón). Estos son
términos generales, sin embargo, y se aplican por igual a la inflamación
de causas infecciosas y no infecciosas. El suf x - emia se utiliza para
designar la presencia de una sustancia en la sangre (por ejemplo, bacteriemia,
viremia, y
fungemia describir la presencia de estos agentes infecciosos en el torrente
sanguíneo). El termino septicemia, o septicemia,
se refiere a la presencia de una infección del torrente sanguíneo demostrado combinado
con una respuesta inmune sistémica.
El sitio de una enfermedad infecciosa es en última instancia
determinada por el tipo de patógeno, la puerta de entrada, y la
competencia de tem defensa inmunológica del huésped sis-. Muchos
microorganismos patógenos están restringidos en su capacidad para
invadir el cuerpo humano. M. pneu- moniae, en los virus gripales y el virus
sincitial respiratorio causar enfermedad fuera del tracto respiratorio;
infecciones causadas por N. gonorrhoeae generalmente se CON- definido
en el tracto genitourinario; y CILE dife- Clostridium, shigelosis, y giardiasis
rara vez se extienden más allá del tracto gastrointestinal. Estos son
considerados enfermedades infecciosas local- izadas. la bacteria Helicobacter
pylori es un ejemplo extremo de un patógeno sitio-específico c.
H. pylori es una causa significativa de úlceras gástricas pero no se ha
implicado en procesos de enfermedad en el cuerpo humano en otras partes.
Las bacterias como N. meningitidis, promi- nente un patógeno de los niños y
adultos jóvenes; Salmonella typhi, la causa de la fiebre tifoidea, y B.
burgdorferi,
el agente de la enfermedad de Lyme, tienden a difundir desde el sitio
primario de la infección por involucrar a otros lugares y sistemas de órganos.
Estos son ejemplos de gens patológico sistémicas diseminadas por todo el
cuerpo por el sistema circulatorio.
Un absceso es una bolsa localizada de la infección compuesto de tejido
desvitalizado, microorganismos y células blancas de la sangre fagocíticas
del huésped: en esencia, un punto muerto en el proceso infeccioso. En este
caso, la difusión del patógeno ha sido contenida por el anfitrión, pero la
función de células blanco en el ambiente tóxico del absceso se ve
obstaculizada, y se inhibe la eliminación de microorga- nismos. Abscesos
por lo general deben ser drenados quirúrgicamente para afectar a una cura
completa. Del mismo modo, las infecciones de implantes biomédicos tales
como catéteres, válvulas de corazón artificial, y los implantes óseos
protésicos rara vez se curan por la respuesta inmune del huésped y APY
ter- antimicrobiana. El organismo infectante coloniza la superficie del
implante, produciendo una matriz densa de células, teins anfitrionas pro-, y
el material-a capsular bio lm-impliquen la retirada del dispositivo.
3 10 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

Curso de la enfermedad respuesta inmune montada por el anfitrión se combinan para pro- duce
daños en los tejidos y la inflamación. Los síntomas del huésped son
El curso de cualquier enfermedad infecciosa se puede dividir en varias
pronunciadas y más especí co que en la fase prodrómica, por lo general
etapas distinguibles después del punto cuando el patógeno potencial
que tipifica el patógeno y los sitios afectados.
entra en el anfitrión. Estas etapas son el período de incubación, la fase
prodrómica, la fase aguda, el período de convalecencia, y la etapa lution
los periodo de convalecencia se caracteriza por la contención de la
reso- (Fig. 14-9). Las etapas se basan en la progresión y la intensidad de
infección, la eliminación progresiva del patógeno, la reparación del
los síntomas del huésped con el tiempo. La duración de cada fase y el
tejido dañado, y resolu- ción de los síntomas asociados. Al igual que
patrón de la enfermedad global puede ser específico para diferentes
en el período de incubación, el tiempo requerido para la convalecencia
gens patológico, ayudando de esta manera en el diagnóstico de una
completa puede ser días, semanas o meses, dependiendo del tipo de
enfermedad infecciosa.
patógeno y la voracidad de la respuesta inmune del huésped. los resolución
es la eliminación total de un patógeno del cuerpo sin signos o
síntomas de la enfermedad residual.
El período de incubación es la fase durante la cual el patógeno
comienza replicación activa sin producir síntomas reconocibles en el
huésped. El período de incubación puede ser corto, como en el caso
Varias excepciones notables a la presentación clásica de un proceso
de la salmonelosis (6 a 24 horas), o prolongado, tal como la de tis B
infeccioso han sido reconocidos. enfermedades infecciosas crónicas tienen
hepati- (50 a 180 días) o VIH (meses a años). La duración del
un curso marcadamente prolongado ya veces irregular. El anfitrión puede
periodo de incubación puede ser en influido por factores adicionales,
experi- síntomas rencia del proceso infeccioso de forma continua o de forma
incluyendo la salud general del huésped, el portal de entrada, y la
esporádica durante meses o años sin una fase de convalecencia ciento. A
dosis infecciosa del patógeno.
diferencia de, subclínica o enfermedad subaguda

progresa desde la infección hasta la resolución sin síntomas aparentes camente

El sello distintivo de la fase prodrómica es la aparición inicial de los síntomas
clínicamente. Una enfermedad se llama insidioso si la fase prodrómica se prolonga;
en el huésped, aunque la presentación cal clínicamente durante este tiempo
una fulminante la enfermedad se caracteriza por la aparición brusca de los síntomas
puede ser sólo una vaga sensación de malestar general. El huésped puede
con poca o ninguna pródromos. infecciones fatales son variantes del curso de la
experimentar fiebre leve, mialgia, dolor de cabeza y fatiga. Estos son los cambios
enfermedad típica.
constitucionales compartidos por un gran número de procesos de enfermedad. La
duración de la fase prodrómica puede variar considerable- mente de un huésped
a.

S UM MA RY CONC EP TS
los fase aguda es el periodo durante el cual el huésped
experimenta el máximo impacto del proceso infeccioso
correspondiente a la rápida proliferación y diseminación del agente ■ Epidem iología es la s tudy de factores, eventos y circuns tancias tha t
patógeno. Durante esta fase, subproductos tóxicos del metabolismo
en influir en la transm iones ISS de la enfermedad.
microbiano, la lisis celular, y el

■ Los resultados de las infecciones dependen de la capacidad de m

icrobes para romper hos t barreras y colonizar y hos daños t tejidos.
Dea º Los microbios pueden entrar en los hos t por contacto directo,
l umbral Crítica INGES ción, y INHA la ción. La fuente de infección puede ser
endógeno (adquirida de la propia m icrobia l ora los hos de t, como
sería el caso en un opportunis infección tic) o exógena (adquiridos
de fuentes en el l ambiente externa, tales como el ter wa, comida,
Enfermedad crónica
suelo, o una IR). Puede ser un lso otro humano se ING, como de
madre a hijo durante ges tación (congenita l infecciones); un objeto
inanima Te; un animal; o un artrópodo morder.

l umbral
Clinica
pa
thogens
del
réplica
yción
enfermedad
la
de
severidad
La
l enfermedad Subclinica

ción Incubadoras lescent Conva ■ El s ite de una enfermedad infecciosa es de término ined ultima te ly
Prodroma lAcute por el tipo de thogen pa, el porta l de entrada, y la tence COMPE de
inmunológica tem defensa sys los hos de t. Se puede LOCA lized a
Infección Resolución
la s ite de entrada, dissem te ina de ite el primario s de la infección a
implicar loca ciones r othe y sys de órganos tems, o trave l a través
FIGURA 14 -9. Etapas de una enfermedad infecciosa primaria, tal como aparecen en de la Circula tem sys toria para producir dissem infección ina ted.
rela ción con la gravedad de los síntomas y la cantidad de agentes infecciosos. El
umbral clinica l se corresponde con la initia l de iones expresa de síntomas
reconocibles, mientras que el umbral critica l representa el pico de dad enfermedad
intens.
 CAPÍTULO 1 4 Mecanismos de la enfermedad infecciosa 3 11

espécimen desde el host se inocula en caldo o sobre la superficie de

■ Los factores de virulencia, que son subs tancias o productos génicos
ra ted por agentes infecciosos tha t mejoran la capacidad IR para
causar la enfermedad, incluyen toxinas (endotoxinas y exotoxinas),
ADHES factores de iones, evas ive factores, y INVAS ive factores.
■ El na tura l su toria de una enfermedad infecciosa incluye su
período ción INCUBA, como ll como su prodroma l, aguda, conva
lescent, y tages resolución s.
una placa de agar, y el cultivo se coloca en un medio controlado tal
como un incubador hasta que el crecimiento de microorganismos se
vuelve detectable capaz. En el caso de un patógeno bacteriano, cación
se basa en la apariencia microscópica y la reacción de tinción de Gram,
forma, textura y color (es decir, morfología) de las colonias, por un panel
de reacciones bioquímicas que huella digital características bioquímicas
sobresalientes del organismo, y por la proteína del organismo per l.
Ciertas bacterias tales como Mycobacterium leprae, el agente de la lepra,
y T. pallidum, la sífilis SPI-rochete, no crecen en los medios de
comunicación arti ciales y requieren métodos adicionales de cación. Los
hongos y micoplasmas son cultivadas en mucho la misma manera que
las bacterias, pero con una mayor dependencia de la morfología
microscópica y colonial para cación.

Dia Gnos es de fe ct En io nos Dis

facilidades
Chlamydiaceae, Rickettsiaceae, y todos los virus humanos son patógenos
intracelulares obligados. Como resultado, la propagación de estos agentes en
El diagnóstico de una enfermedad infecciosa requiere dos cri- terios: la
el laboratorio requiere la inoculación de las células eucariotas que crecen en
recuperación de un patógeno probable o evidencia de su presencia en
cultivo (cultivos celulares). cultivo celular es cada vez más frecuente en los
los sitios infectados de un huésped enfermo y la documentación precisa
laboratorios clínicos modernos, debido al tiempo prolongado requerido para el
de los signos clínicos y sín- tomas (sintomatología) compatibles con un
crecimiento de los virus e informó pobres sensi- bilidad de la cultura. El
proceso infeccioso. En el laboratorio, el diagnóstico de un agente
diagnóstico de virus, Chlamydiaceae,
infeccioso se logra usando tres técnicas básicas: cultura, serología, o la
detección de gens característicos anti-, secuencias genómicas, o
y Rickettsiaceae ahora se basa principalmente en la serología y detección de
metabolitos producidos por el patógeno.
ácidos nucleicos, que se discutirá más adelante en este capítulo.

Aunque los medios de cultivo se han desarrollado para el crecimiento de

Cultura
Cultura se refiere a la propagación de un microorganismo fuera del cuerpo,
por lo general sobre o en medios de cultivo arti ciales tales como placas de
agar o caldo (Fig. 14-10). los
ciertos protozoos y helmintos que infectan humano en el laboratorio, el
diagnóstico de enfermedades infecciosas parasitarias se ha basado
tradicionalmente en microscópico o, en el caso de los gusanos, cación visible
de organismos, quistes, o los óvulos directamente de las muestras de
pacientes infectados.

UNA segundo

FIGURA 14 -10. El uso de cultivo de agar para ción propaga y ca ción identificación de icroorganisms m. ( UNA)
Fotografía que muestra numerosas especies LEGIONE lla colonias que han sido Cultiva ted en una cultura del te pla agar y Illum ina ted u so
t ultraviole luz. ( SEGUNDO) Quantità diferencias tivos en la reactividad hemolítica ven en tripticasa de cultivo de agar de soja pla te conta
caniza grupo creciente de sangre 5% de oveja D Streptococci (cuña de la izquierda), estreptococos del grupo B (m edio de cuña), y
estreptococos del grupo A bacterias (cuña derecha). El te pla se cultiva bajo condiciones del norma tmospheric la, a 35 ° C, durante un
período de 18 horas. Es importante tener en cuenta tha t el grupo B Streptococci (GBS) en la cuña centro produjo un tha reacción hemolítica t
es menor que la reacción producida por estreptococos del grupo A (GAS) en la cuña derecha de bacterias l crecimiento. Hemolys es decir,
que resulta de la des trucción de LLS ce rojas de la sangre, es uno de los tra su utiliza para que lp a identificar las bacterias. (A partir de los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Imágenes Biblioteca núms 7925, 10861. Una cortesía J ames
Gathany;... B cortesía de Richard Facklam)
3 12 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
Se ro lo gía
Serología , literalmente, “el estudio de suero”, es un medio rect indi- de la
identificación de agentes infecciosos por anticuerpos séricos ing mensurables en
el huésped enfermo. Un diagnóstico presuntivo puede hacerse si el nivel de
anticuerpos, también llamado
título de anticuerpos, contra un patógeno específico c se eleva durante la fase
aguda de la enfermedad y cae durante convalecencia. cación serológica de un
agente infeccioso no es tan precisa como la cultura, pero puede ser un
complemento útil, especialmente para el diagnóstico de enfermedades
causadas por patógenos tales como el virus de la hepatitis B que no puede ser
cultivada o diagnóstico de las enfermedades anteriores. La medición de la
títulos de anticuerpos tiene otra ventaja en que los tipos de anticuerpos especí
c tales como IgM e IgG se pro- ducido por el huésped durante las diferentes
fases de un proceso infecciosa. anticuerpos IgM-espec cas generalmente
suben y bajan durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que la
síntesis de la clase IgG de los anticuerpos se incrementa durante la fase
aguda y permanece elevada hasta o más allá de resolución.
Las mediciones de los anticuerpos de clase especí c también son
útiles en el diagnóstico de infecciones congénitas. Los anticuerpos
IgM no atraviesan la placenta, pero los anticuerpos IgG Tain cier-
son transferidos pasivamente de la madre al hijo durante el trimestre
final de la gestación. Por consiguiente, un nivel elevado de patógeno
específico c anticuerpos IgM en el suero de un neonato debe haber
originado del niño y por lo tanto indica la infección congénita. Un
aumento similar del título de IgG en el neonato no diferencia
congénita de la infección materna.
La tecnología de detección directa del antígeno tarifas Características
incorpora de la cultura y serología pero reduce a una fracción del tiempo
requerido para el diagnóstico. En principio, este método se basa en
anticuerpos puri ed para detectar gens anti de agentes infecciosos en
muestras obtenidas de la huésped enfermo. Las fuentes comunes de estos s
son antibod- hibridomas, líneas celulares creadas por fusión de células de bazo
productoras de anticuerpos normales de un mal ani- inmunizados con células
de mieloma malignos. El híbrido resultante sintetiza grandes cantidades de los
llamados anticuerpos monoclonicos que son C altamente específica para un
único antígeno y un único patógeno.
Los anticuerpos se marcan con una sustancia que permite la
detección microscópica o manifiesta cuando se une al patógeno o sus
productos. En general, los tres tipos de etiquetas utilizadas para este
fin son colorantes fluorescentes, enzimas y partículas tales como
perlas de látex. anticuerpos fluorescentes permiten la visualización de
un agente infecciosa con la ayuda de la microscopía de fluorescencia.
Dependiendo del tipo de colorante fluorescente utilizado, el organismo
puede aparecer de color verde brillante o naranja contra un fondo
negro, por lo que la detección extremadamente fácil. anticuerpos
marcados con enzimas funcionan en un ner Hombre- similar. La
enzima es capaz de convertir un compuesto incoloro en una sustancia
de color, con lo que permit- detección ting de anticuerpo unido a un
agente infeccioso sin el uso de un microscopio fluorescente. Las
partículas recubiertas con anticuerpos se agrupan, o aglutinado,
un espécimen. aglutinación de partículas es especialmente útil cuando el examen
de los fluidos corporales infectados, tales como orina, suero, o uid espinal.
P ro te en De tect io n
La espectrometría de masas es una técnica para determinar la composición
de una muestra. Se genera un per l o “huella digital” de microbios que es
única para una especie determinada a base de proteínas. Mediante el análisis
de las proteínas que forman las bacterias, levaduras o mohos, laboratorios
clínicos pueden huella digital rápidamente estos organismos e identificarlos en
función del tamaño y el número de proteínas detectadas. Por ejemplo, el
análisis de bacterias tales como S. aureus
a menudo se puede lograr mediante análisis directo de crecimiento de la colonia por el
espectrómetro de masas en cuestión de minutos de crecimiento bacteriano.
ADN y ARN De io tect n
se utilizan cada vez métodos para identificar un patógeno por su
secuencia de ADN o ARN único. Varias técnicas se han ideado para
lograr este objetivo, cada uno con diferentes grados de sensibilidad en
relación con el número de organismos que deben estar presentes en los
hombres speci- para la detección.
El primero de estos métodos se llama ADN hibridación de la sonda. Pequeños
fragmentos de ADN se cortan a partir del genoma de un patógeno específico
c y se marcaron con compuestos (sustancias químicas foto-emisor o
antígenos) que permiten la detección. Las sondas de ADN marcadas se
añaden a las muestras de un huésped infectado. Si el patológico gen está
presente, la sonda se une a la cadena complementaria de ADN en el genoma
del agente infeccioso, lo que permite un diagnóstico rápido. El uso de sondas
marcadas ha permitido la visualización de los agentes particulares dentro y
alrededor de las células individuales en las secciones histológicas de tejido.
Un segundo y más sensible método de ción de ADN detec- es la reacción
en cadena de la polimerasa ( PCR). Este método permite a los técnicos a
tag un segmento de ADN patológico-si gen presente en el paciente de
muestreo y luego se multiplican a niveles detectables. Para realizar el
ensayo, una muestra que contiene el patógeno sospechoso se calienta
(Fig. 14-11). Esto hace que el ADN de doble hebra en la muestra para
separar en cadenas sencillas. A continuación se deja enfriar. A
continuación, dos secuencias de ADN corto (generalmente menos de 25
nucleótidos de largo) llamados ERS prim- se añaden a la muestra. Estos
cebadores localizar y unirse solamente con el ADN diana complementaria
del patógeno en cuestión. A continuación, se-ADN añadido un ADN
estable al calor de la polimerasa en una enzima que cataliza la síntesis
de. Se comienza a replicar el ADN del punto en el que los cebadores
unidos, similar a dos trenes que se aproximan entre sí en pistas
separadas pero convergentes. Después del ciclo inicial, ADN polym-
erization cesa en el punto donde se encuentran los cebadores,
produciendo dos nuevas hebras de ADN. La muestra se calienta de
nuevo, y el proceso comienza de nuevo.
 CAPÍTULO 1 4
t ADN Targe
5'
5'
CALOR
5'
5'
cebadores
5'
5'
Extens ion de nuevo ADN nos ingTaq polimerasa
de proceso t REPEA varias veces
l amplificado productos Fina
tección de la sonda
FIGURA 14 -11. Reacción en cadena de la polimerasa . El RGE t ADN ta es rs TME
Lted u so hea t (ra gen LLY una ronda 94 ° C) a la SEPA RA TE los s trands de ADN.
e rs Prim tha t recogn ize equences específicos cs en la ta RGE t ADN un re un llowed
a B ind como los ls coo reacción. U so ique de la ONU, en la pestaña OGR Le ADN po
de lyme ra sí ca LLED Taq y una abundancia de deoxynucleos ide triphospha te s,
nuevos trands ADN s un li ed re amplificador del PO en tof la p aro era ttachm en t. El
ss p roce es REPEA ted muchos tim es (s ciclo LLED ca) un til m illones de COP es
decir s de DNA un re p roducido, un ll de ich wh tener el mismo leng º (de nido por el d
es tancia [ en ba se pa IRS] ser interpolar el erb p llanta ind ing s ITES). Tes e poli IES
un re entonces de protegida por e lectropho re s es y s ta en ing o a través de los
EE.UU. sondas de ADN eof LaBE dirigidos tha t, s im ila R para los e rs p llanta,
Después de muchos ciclos de calentamiento, enfriamiento y
POLIMERIZACION, y sólo si está presente en la muestra del agente patógeno
específico c (o su ADN), se producen millones de fragmentos de ADN
patógeno de tamaño uniforme. Los fragmentos de ADN ized con polímeros se
separan por electroforesis y se visualizaron con un tinte o ed identi por ción
hibridización con una sonda específica c.
Una modificación de PCR, conocida como PCR en tiempo real ,
continúa revolucionando el diagnóstico médico. PCR a tiempo real utiliza
los mismos principios que la PCR, sino que incluye una sonda marcada
con fluorescencia que específica- mente se une una secuencia de ADN
diana entre los cebadores gonucleotide oli-. A medida que el ADN se
replica por la ADN polimerasa, se mide el nivel de fluorescencia en la
reacción. Si aumenta más allá de fluorescencia
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 3 13
un umbral mínimo, la PCR se considera positivo e indica la
presencia del ADN diana en una muestra.
Varias variaciones del gen molecular técnicas de detección además de
PCR se han desarrollado e incorporado en kits de diagnóstico para su uso
en el laboratorio clínico, incluyendo, de cationes mediada por transcripción
ampli (TMA), desplazamiento de cadena de amplificación, ensayos de
captura de híbridos, y secuenciación de ADN.
Muchas de las tecnologías de detección de genes nuevos se han
adaptado para la cuantificación del ADN o ARN diana en las muestras de
suero o plasma de pacientes infectados con virus tales como el VIH y la
hepatitis C. Si la terapia es eficaz, la replicación viral se suprime y la
carga viral ( nivel de genoma viral) en la sangre periférica se reduce. A la
inversa, si las mutaciones en el genoma viral de plomo a cepas
resistentes o si la terapia antiviral es ineficaz, la replicación viral continúa
y la carga viral del paciente se eleva, lo que indica una necesidad de
cambiar el enfoque terapéutico.
La biología molecular ha revolucionado nostics nósticos médicos.
Usando técnicas tales como PCR, laboratorios ahora pueden detectar tan
poco como un virus o una bacteria en una única muestra, lo que permite el
diagnóstico de las infecciones causadas por microorganismos que son culto
imposible o dif para crecer en cultivo. Estos métodos han aumentado la
sensibilidad mientras que disminuye el tiempo necesario para identificar el
agente etiológico de la enfermedad infecciosa. Por ejemplo, el uso estándar
de cultivo viral, puede tardar días o semanas para crecer un virus y
correlacionar el CPE con el virus. Usando técnicas de biología molecular,
laborato- rios son capaces de completar el mismo trabajo en unas pocas
horas.
Secuencia ADN
descrito originalmente en 1976, la secuenciación de ADN ha pasado por
muchos modi caciones y se ha convertido en una de las herramientas
más poderosas para diag- laboratorio sis. El método de secuenciación
más común se conoce como la secuenciación de Sanger. secuenciación
de Sanger utiliza Otides nucle- (similar a PCR) para construir una cadena
de ADN. colorantes Terminator que han sido etiquetados uorescently se
insertan en el fragmento de alargamiento, provocando la reacción de PCR
que parar en longitudes aleatorias. Los fragmentos de ADN de doble
cadena recién etiquetados se rompen, y se separaron por tamaño (con
una resolución de un solo nucleótido) por gel o electroforesis capilar. El
gráfico resultante indica el color terminador y la longitud del fragmento en
la terminación (Fig. 14-12). secuenciación de Sanger ha convertido
rápidamente en el “dard Normaliza- oro” para cación de microbios que no
pueden ser ed identi por otros métodos de rutina. Secuenciación también
se ha convertido en el método más preciso para los microbios ING
classify- en su grupo taxonómico (género y especie).
Mientras secuenciación de Sanger ha mejorado el diagnóstico de
enfermedades infecciosas, todavía se limita a la secuenciación de una
sección muy pequeña del genoma. Tenga en cuenta que la secuenciación
de Sanger se utilizó en la primera secuencia completa del genoma humano,
que tuvo más
3 14 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

desnaturalización RECOCIDO EXTENSIÓN PRODUCTOS

Enzyme, dNTPs, UNA

terminadores marcados con colorante
do
Automóvil

CCCCC
club británicodo

CCCC
sol
California
GGG T
GT
TTA de reserva

AAAA ejército

FIGURA 14 -12. secuenciación de Sanger. secuenciación de Sanger utiliza PCR para amplificar fragmentos de ADN y LaBE nucleótidos LED como
ADN e ción longa tors término ina. La muestra de ADN se divide en cuatro separadas por dos reacciones de secuenciación Te; a cada reacción uno
de los cuatro tors término ina didesoxinucleótidos (ddATP, ddGTP, ddCTP, o ddTTP) se añaden a ion ina término te ADN s trand extensómetros en
longitud al azar, resultando en fragmentos de ADN de diferentes longitudes. Los fragmentos de ADN recién LaBE dirigidos son rado dena, y separa
ted por s ize (con una resolución de jus t un nucleótido) por ge l o capilar e lectrophores es. dNTPs, deoxynucleos ide triphospha tes. (Copyright ©
2014 Life Technologies Corpora ción; tecnologías www.life .com usados ​en virtud de iones ISS Perm.).

de 10 años para completar a un costo de más de $ 3 mil millones. Hoy más Tre atmentof En Fe nos CT io Dis
nuevos métodos de secuenciación, conocidos colectivamente como Next
Generation Sequencing (NGS), han permitido a los laboratorios para facilidades
secuenciar genomas completos de bacterias, mohos, micobacterias, e
El objetivo del tratamiento para una enfermedad infecciosa es la eliminación
incluso seres humanos a una fracción del costo y en cuestión de días en
pleta com- del patógeno desde el host y la restauración de la función fisiológica
lugar de décadas. Para las enfermedades infecciosas, las aplicaciones de
normal a los tejidos dañados. La mayoría de las enfermedades infecciosas de
secuenciación son emocionantes e impactantes. En epidemiología, la
los seres humanos son auto-li- iting ya que requieren tratamiento médico poco o
secuenciación de próxima generación es probable que reemplace nuestros
nada de una cura completa. Cuando un proceso infeccioso gana la partida y la
métodos actuales de laboratorio. Por ejemplo, en 2011 una nueva cepa de E.
intervención terapéutica es esencial, la elección del tratamiento puede ser
coli se detectó en un brote de intoxicación alimentaria grave que comienza
medicinal a través del uso de agentes antimicrobianos o quirúrgico mediante la
en el noroeste de Alemania ern que en última instancia afecta a casi 4.000
eliminación de TIS infectada demanda. La decisión sobre qué modalidad
pacientes con 53 muertos. Dentro de 1 semana de aislamiento de la nueva
terapéutica o combinación de terapias para uso se basa en la medida, urgencia,
cepa de E. coli, microbiólogos clínicos habían crecido el organismo,
y la localización del proceso de la enfermedad; el gen patológico; y la
secuenciado, y identificado la fuente del brote. Con las tecnologías de
disponibilidad de los agentes antimicrobianos eficaces.
laboratorio de gran alcance como la secuenciación, epidemiólogos estarán
mejor equipados para identificar los brotes temprano o incluso prevenir su
aparición.

S UM MA RY CONC EP TS
■ Los d iagnos es de en infecciosas d es la facilidad de re yacen s en
la ry re cala de la p pa robab le thogen o evidencia de ENCE su p re
s de en fected s s ite en los hos ty una CCU ra docum en ta OFS
ción igns y symp tom s compa tib LE con una en infecciosas ss p
roce.
■ En el toria labora, los D iagnos es de un agen infecciosa t se
accomp cado mediante el uso de lture Cu, se ro logy, y las
técnicas / RNA de secuenciación de ADN.
An t ib acter ia l entos Ag
Los agentes antibacterianos se llaman generalmente antibióticos.
La mayoría de los antibióticos se realmente producidas por otros
microorganismos, principalmente bacterias y hongos, como subproductos del
metabolismo, y por lo general sólo son eficaces contra otros organismos
procariotas. Un antibiótico es Ered conside- bactericida si causa la edad DAÑO
irreversible y letal para el patógeno bacteriano y bacteriostático si se invierten
sus efectos inhibitorios sobre el crecimiento bacteriano cuando se elimina el
agente. Los antibióticos pueden ser ed clasificación en familias de compuestos
con estructura química relacionada y actividad.
No todos los antibióticos son eficaces contra todas las bacterias
patogénicos. Algunos agentes sólo son eficaces contra las bacterias
gram-negativas, y otros sólo las bacterias gram-positivas. La llamada antibióticos
de amplio espectro,
tales como las cefalosporinas más nuevos, son activos contra una amplia
variedad de teria BAC- gram-positivas y gram-negativas. Los cuatro
mecanismos básicos de la acción antibiótica
 CAPÍTULO 1 4
son la interferencia con un paso específico en la síntesis de la pared celular
bacteriana (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas); inhibición de la síntesis de
proteína bacteriana (por ejemplo, aminoglucósidos, racyclines Tet-); interrupción de
la síntesis de ácido nucleico (por ejemplo, fluoroquinolonas, ácido nalidíxico); y la
interferencia con el metabolismo normal (por ejemplo, sulfonamidas, trimetoprim).
De gran preocupación es la creciente prevalencia de la ría bactericidas
resistentes a los efectos de los antibióticos. Los mecanismos por los que las
bacterias adquieran resistencia a antibióticos incluyen la producción de enzimas
que inactivan los antibióticos, tales como beta-lactamasas; mutaciones genéticas
que alteran los sitios de unión a los antibióticos; vías metabólicas alternativas que
omiten actividad antibiótica; y los cambios en las cualidades ltración de la pared
celular bacteriana que impiden el acceso de ics antibiot- al sitio de destino en el
organismo. Es la búsqueda continua de una “mejor trampa para ratones” que hace
que un aspecto de la terapia anti-infecciosa tal fascinante de enfermedades
infecciosas.
An t Ivira l entos Ag
Hasta hace poco, pocos agentes antivirales efectivos eran dispo- capaz para el
tratamiento de infecciones humanas. La razón de esto es la toxicidad de acogida;
replicación viral requiere el uso de enzimas de las células huésped eucariotas, y los
fármacos que eficazmente interrumpir la replicación viral es probable que interferir
con la reproducción de la célula huésped también.
Casi todos los compuestos antivirales son sintéticos y, con pocas
excepciones, su objetivo principal es ARN viral o la síntesis de ADN. Como
antibióticos, agentes antivirales pueden ser activos contra los virus de ARN
única, los virus de ADN solamente, o de vez en cuando ambos. Una clase
común de fármacos antivirales es los análogos de nucleósidos, que incluyen
agentes tales como el aciclovir. Estos imitan los bloques de construcción de
nucleósidos de ARN y ADN. Durante la replicación viral activa, los análogos de
nucleósidos inhiben la ADN polimerasa viral, evitando la duplicación del
genoma viral y limitando así la propagación de la progenie viral infecciosa a
otras células huéspedes susceptibles.
En respuesta a la epidemia del SIDA, ha habido Mas- sive, aunque
retrasó, el desarrollo de agentes antirretrovirales capaces de dirigir la
replicación del VIH, un retrovirus (véase el capítulo 16). Estos incluyen los
análogos de nucleósidos tales como zidovudina, así como inhibidores no
nucleósidos, que deterioran la síntesis de la enzima VIH-especí c transcriptasa
inversa. Esta enzima clave es esencial para la replicación viral y no tiene
contrapartida en las células huésped eucariotas infectadas. Otra clase de
agentes antivirales desarrollados exclusivamente para el tratamiento de
infecciones por el VIH son los inhibidores de la proteasa. Estos fármacos
inhiben una enzima específica VIH que es necesaria para los eventos de
maduración tarde en el ciclo de vida del virus.
Una t Ag ifu entos NGAL
El sitio diana de las dos familias más importantes de agentes antifúngicos
es las membranas citoplasmáticas de las levaduras o mohos. membranas
fúngicas se diferencian de las membranas celulares humanos en que
contienen la terol esterol ergos- en lugar de colesterol. La familia de
polieno
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 3 15
compuestos antifúngicos (por ejemplo, anfotericina B, nistatina) se une
preferentemente a ergosterol y forma agujeros en la membrana celular, provocando
fugas de las tiendas de campaña con- celulares de los hongos y, eventualmente, la
lisis de la célula. La clase de los imidazoles de las drogas (por ejemplo, fluconazol,
itraconazol) inhibe la síntesis de ergosterol, dañando de ese modo la integri- dad de la
membrana citoplasmática de hongos. Ambos tipos de fármacos se unen en cierta
medida a la colesterol compo- nente de las membranas de la célula huésped y
provocan una variedad de efectos secundarios tóxicos en los pacientes tratados.
Una nueva clase de agentes antifúngicos conocidos como los nocandins
echi- (por ejemplo, caspofungina, micafungina y anidula- fungin) inhiben la
síntesis del glucano en la pared celular, la prevención de la pared celular
fúngica de reticulación. La falta de reticulación hace que la pared celular se
vuelva inestable y finalmente se lisan. Las equinocandinas son principal-
mente activo contra Candida y Aspergilo.
S u RG al ic En ter ve ns nt io
Antes del descubrimiento de los agentes antimicrobianos, la extirpación quirúrgica
de los tejidos infectados, órganos o extremidades era Ocasionalmente la única
opción disponible para evitar la desaparición del huésped infectado. Hoy en día, la
terapia medicinal con antibióticos y otros agentes antiinfecciosos es una solución
eficaz para enfermedades más infecciosas. Sin embargo, la intervención quirúrgicas
delicadas, sigue siendo una opción importante para los casos en los que el
patógeno es resistente a los tratamientos disponibles. Las intervenciones
quirúrgicas pueden ser utilizadas para acelerar el proceso de recupera- ción al
proporcionar acceso a un sitio infectado por agentes antimicrobianos (drenaje de un
absceso), la limpieza del sitio (desbridamiento), o extracción de órganos o tejidos
(por ejemplo, apendicectomía) infectados. En algunas situaciones, la cirugía puede
ser el único medio para una cura completa, como en el caso de endocarditis que
resulta en una válvula cardíaca infectada, en el que la válvula enferma debe ser
reemplazado con una válvula mecánica o biológico para restaurar la función normal.
En otras situaciones, la contención quirúrgica de un proceso infeccioso que
progresa rápidamente tales como gangrena gaseosa puede ser el único medio de
salvar la vida de una persona.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El l goa para tment trea de la enfermedad infecciosa es comple te
remova l del agente infeccioso a partir de los hos t y cosa tora
ción de Norma L Phys función IOLogic a los tejidos dañados.
■ Trea tamento me thods incluyen el uso de ANTIM agentes icrobia l
y, cuando sea necesario, Surgica l intervenciones tha t proporcionan
acceso a una s infectada ite por ANTIM agentes icrobia l (inage dra
de un absceso), limpiar los ITE s (desbridamiento), o eliminar
órganos infectados o tejidos (p .ej., apendicectomía).
3 16 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
Nuevo y Em e rg en g En Fe nos ct io Dis
facilidades
En los últimos años, los términos emergente ( es decir, recién reco- ognized) y reemergentes
( es decir, previamente reconocida)
enfermedades infecciosas han entrado en el vocabulario de la ciencia Cal Medi.
Estas infecciones incluyen infecciones emergentes deliberadamente que son el
resultado de bioterrorismo.
Glo bal En fe ct io nos Dis facilidades
Con la ayuda de un mercado global y la facilidad de los viajes
interna- cional, al final del siglo 20 y los primeros años del siglo 21
han sido testigos de la importa- ción de una serie de enfermedades
infecciosas nuevas. patógenos inesperados en la década de 1990,
como el brote del virus del Nilo Occidental (VNO) en el área de
Nueva York, se han convertido en importantes vestigios de las
infecciones emergentes. De hecho, el WNV se ha convertido casi en
sinónimo de enfermedad transmitida por mosquitos. Debido a que el
VNO es una enfermedad transmitida por mosquitos y se transmite a
un nú- mero de aves susceptibles (por ejemplo, arrendajos azules,
cuervos y halcones) y los anfitriones equinos, se apreció el potencial
de propagación rápida y sostenida de la enfermedad en los Estados
Unidos temprano. La enfermedad varía en intensidad de una
enfermedad no especí c febril a goencephalitis menin- fulminante.
En 2011, uno de los mayores brotes de origen alimentario de MI.
coli surgido como una amenaza global. A partir de mayo de 2011, las
autoridades de salud pública alemanes reportaron un brote de síndrome
urémico hemolítico. Dentro de 3 semanas autoridades alemanas anunciaron la
fuente del brote fue pepinos procedentes de España, un informe posterior
probadas como incorrectas. A medida que la investigación sobre el origen de la
tinued con- brote, los pacientes en los países vecinos también comenzaron a
reportar la enfermedad. A medida que el brote continuó, los epidemiólogos
centraron su investigación sobre los brotes de soja de una granja en la Baja
Sajonia, Alemania. Ellos encontraron que las personas que habían comido
brotes de soja fueron 9 veces más probabilidades de desarrollar diarrea con
sangre en comparación con aquellos que no habían consumido brotes de soja.
Por último, más de un mes después del inicio del brote, los científicos del
Instituto Robert Koch Cuidado aisló una nueva cepa de E. coli, conocida como
O104: H4, a partir de brotes de soja que habían sido contaminados con heces
humanas. Curiosamente, más estudio ha demostrado la O104: H4 cepa de
E. coli es probable que circula en los seres humanos durante 10 años antes de que
estallara.
Como resultado del brote, Alemania ha implementado una política para
reducir el tiempo de presentación de informes de brotes poten- ciales de 18
a 3 días. Sin embargo, hay muchos obstáculos para mejorar la vigilancia
de reem- desembolso para las pruebas médicas, a la comunicación entre
los médicos y las autoridades de salud pública, a tecnolo- gías para cación
de la relación entre las enfermedades que causan outbreak-.
El movimiento mundial de los animales para el comercio representa un riesgo
importante para la translocación de las infecciones zoonóticas. En 2003, la viruela
del simio, uno de los virus de la familia ortopoxvirus, se introdujo en los Estados
Unidos cuando un cargamento de ratas gigantes de Gambia africanos fue vendida
a distribuidores, uno de los cuales albergaban las ratas con perros de la pradera
destinados al mercado de mascotas. Los perros de la pradera, posteriormente, se
enfermaron y transmiten la infección a los humanos, incluyendo 71 ers de propia
perritos de la pradera y el cuidado personal veterinario de los animales.
Estos tres escenarios ponen de manifiesto la rapidez con la que novela o
enfermedades exóticas pueden introducirse en regiones no indígenas del
mundo y de una población susceptible. A pesar de grandes avances en la
biología molecular han permitido micro para la identificación rápida de cationes
microorganismos nuevos o raros, la devastación potencial en términos de vidas
humanas y pérdidas económicas es grande, lo que subraya la necesidad de
mantener los recursos para la vigilancia de la salud pública y la intervención.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El Associa llenges cha ted con ma INTA caniza LTH hea
través de una comunidad globa l se Becom increas ING vez
más evidente.
■ Ayudado por una globa l Marke t y la facilidad de inte rna Tiona
l trave l, el t década pas ha sido testigo del ción importa y la
aparición de un hos t de Nove l enfermedades infecciosas. Hay
un lso la potentia l threa t del uso te de libera de m
icroorganisms como armas de bioterrorismo.
REVIEWEXERCISES
1. Los recién nacidos que todavía no se han desarrollado
ora intestinales se dan rutinariamente una inyección intramuscular de vitamina
K para prevenir el sangrado debido a una deficiencia de los factores de
coagulación dependientes de vitamina K.
A. Utilizar el concepto de mutualismo para explicar por qué
esto esta hecho.
2. Las personas con ehrlichiosis granulocítica humana puede
ser coinfectados con la enfermedad de Lyme.
A. Explique.
3. Las personas con enfermedad pulmonar crónica, se suelen enseñar
ponerse en contacto con su proveedor de atención médica cuando notan un
cambio en el color de su esputo (es decir, de color blanco o claro para
teñida de color amarillo o verde), ya que podría ser un signo de una
infección bacteriana.
A. Explique.
 CAPÍTULO 1 4
4. Los microorganismos son capaces de infección que causa
sólo si pueden crecer a la temperatura de la parte del cuerpo
infectada.
A. El uso de este concepto, explicar los diferentes sitios
de las infecciones por hongos debido a las especies fúngicas
dermatofitos que causan la tinea pedis (pie de atleta) y Candida
albicans, que causa infecciones de la boca (aftas) y genitales
femeninos (vulvovaginitis).
BIBLIOGRAFÍA
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Brote de West Nile-
como la encefalitis viral-Nueva York, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;
48: 845-849.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. la vigilancia provisional
Resumen de la epidemia del virus del Nilo Occidental y los Estados Unidos, de enero a
noviembre de 2002. MMWR Morb Mortal Wk Ly Rep.
2002; 51: 1129-33.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Brote de
viruela del simio-Illinois, Indiana y Wisconsin, 2003. MMWR Morb Mortal Wk
Ly Rep. 2003; 52: 537-540.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Actualización: agudo y grave
síndrome de Toronto, Canadá, 2003 respiratoria. MMWR Morb Mortal Wk Ly
Rep. 2003; 52: 547-550.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Actualización: agudo y grave
El síndrome respiratorio-todo el mundo y Estados Unidos, 2003.
MMWR Morb Mortal Wk Ly Rep. 2003; 52: 664-665. Centros de Control y Prevención
de Enfermedades. varios estados en curso
brote de Escherichia coli serotipo O157: H7 asociados con el consumo
de espinaca fresca, Estados Unidos, septiembre de 2006. MMWR
Morb Mortal Wk Ly Rep.
2006; 55 (Despacho): 1-2.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Epidemiología del VIH /
SIDA-Estados Unidos, 1981-2005. MMWR Morb Mortal Wk Ly Rep. 2006; 55
(21): 589-592.
Drusano GL. farmacodinámica antimicrobianos: interacciones críticas
de “errores y las drogas.” Nat Rev Microbiol. 2004; 2: 289-300. Dumler JS, JS Bakken. enfermedades
en los seres humanos: erliquiales garrapatas emergente
infecciones transmitidas. Clin Infect Dis. 1995; 20: 1102-1110. Dunne adherencia bacteriana Jr.
WM: visto alguna buena bio películas últimamente?
Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 155-166.
Grad YH, Lipsitch M, Feldgarden M, et al. epidemiología genómica
de la Escherichia coli O104: H4 brotes en Europa, 2011. Proc Natl Acad Sci EE.UU.
A. 2012; 109 (8): 3.065-3.070. Jernigan DM, Raghunathan PL, Bell BP, et al.
Investigación de
ántrax relacionados con el bioterrorismo, Estados Unidos, 2001: hallazgos epidemiológicos. Emerg
Infect Dis. 2002; 8: 1019-1028.
Mecanismos de la enfermedad infecciosa 3 17
Lampiris HW, Maddix DS. El uso clínico de los agentes antimicrobianos.
En: Katzung BG, Masters SB, Trevor A, eds. Farmacología básica y clínica. 12
ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill Lange; 2007: 901-913.
Marano N, Arquin PM, Pappaloanou M. Impacto de la globalización
y el comercio animal en ecología de la enfermedad de la infección. Emerg Infect Dis.
2007; 13 (12): 1807-1808.
McFee RB. infecciones aviares mundiales en gripe y otra significativa
-patógenos emergentes una visión general. Dis Mon. 2007; 53: 343-347. Mellmann A, D
Harmsen, CA Cummings, et al. genómica prospectiva
caracterización de la enterohemorrágica alemán Escherichia coli O104: H4 brote por la
rápida tecnología de secuenciación de próxima generación. Más uno. 2011; 6 (7):
e22751. Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. El desafío de los países emergentes y
enfermedades re-emergentes. Naturaleza. 2004; 430 (6996): 242-249. Nolte FS,
Caliendo AM. microbiología molecular. En: Versalovic
J, Carroll KC, Funke G, et al., Eds. Manual de Microbiología Clínica. 10a ed.
Washington, DC: American Society for Microbiology; 2011: 27-59.
Prince AS. LMS bio, resistencia a los antimicrobianos, y la infección de las vías respiratorias.
New Engl J Med. 2002; 347: 1110-1111. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Enfermedad
después de un viaje internacional.
New Engl J Med. 2002; 347: 505-516. Piedra JH, Dierberg K, Aram G, et al.
ehrlichiosis monocítica humana.
JAMA. 2004; 292: 2263-2270. Turner M. aprende de Alemania E. coli planes de
gobierno: brote
para mejorar sus procesos de declaración de enfermedades. Naturaleza N EWS [ en línea]. 12 de
septiembre de 2011. Disponible en http://www.nature.com/ noticias / 2011/110912 / full /
news.2011.530.html. Consultado enero
6, 2014.
Tyler KL. Priones y las enfermedades priónicas del sistema nervioso central
(enfermedades neurodegenerativas). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
R, eds. Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas Mandell, Douglas y
Bennett. Quinta ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000: 1971-85.
Escribiendo Comité de la Consulta de la OMS sobre los aspectos clínicos
de la pandemia (H1N1) 2009 En la influenza. Aspectos clínicos de la pandemia de
2009 La gripe A (H1N1). New Engl J Med
2010; 362 (18): 1708-1719.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 15
Introducción al Sistema Inmune
Inna TE y células de la inmunidad adaptativa Cap t mi r
del sistema inmunológico

Linaje mieloide células fagocíticas linfocitos y Na

tura l Killer Cells órganos y tejidos del sistema
inmune

Inn Atea II dC ive

Centra l linfoide tejidos Periphera l
tejidos linfoides

apta Imm ONU y

Las citoquinas Tha te t Medios y Regula la inmunidad del te

Genera l Propiedades de citoquinas Las

quimiocinas

Inmunidad de colonias de Stimula ting Fa

ctors Inna te
se
Los epitelios l Ba rriers células de

Inna te Inmunidad Pa thogen

T
Reconocimiento

Pa ttern Reconocimiento que el sistema inmune ha evolucionado para defenderse de las

receptores toll-like bacterias, los virus y otras sustancias extrañas. A través del reconocimiento
Medios de Inna tores solubles Inmunidad del te
de patrones moleculares, el sistema inmune puede distinguirse de
sustancias extrañas y puede discriminar potencialmente perjudicial de los
opsoninas
agentes no dañinos. También defiende contra células anormales y las
En amma toria citoquinas El
moléculas que se desarrollan periódicamente. Aunque la respuesta inmune
sistema del complemento
normalmente es de protección, también puede pro- efectos indeseables
Inna papel de la inmunidad del te en Stimula ting adaptativo
Duce, tales como cuando la respuesta es excesiva, como en alergias, o
Inmunidad La
cuando reconoce auto-tejido como extraño, como en la enfermedad
inmunidad adaptativa autoinmune. Este capítulo se divide en tres partes: (1) introducción al
antígenos sistema inmune, (2) la inmunidad innata, (3) la inmunidad adaptativa, y (4)
Células y moléculas de la inmunidad adaptativa aspectos de desarrollo del sistema inmune.
Células presentadoras de antígeno de

linfocitos

Ma jor Histocompa tibilidad Complex moléculas B

linfocitos y Humora l Inmunidad
Las inmunoglobulinas
En t ro ducto io ntothe Imm une Sys t em
Humora l Inmunidad

Los linfocitos T y Cell-Media Ted Inmunidad

Helper células T citotóxicas de células T Regula toria T
célula células-Media ted inmunidad activa Versus Pa ssive
ción Inmunidad Regula de los l aspectos del sistema inmune
Respuesta Inmune developmenta
Transferencia de inmunidad de la madre con la respuesta
inmune infantil en el anciano
El termino inmunidad ha llegado a significar protección de la enfermedad
y, más especí camente, las enfermedades infecciosas. La respuesta
colectiva y coordinada de las células y moléculas del sistema inmune se
denomina respuesta inmune. Aunque la relación entre los microbios y las
enfermedades infecciosas data atrás en la historia, sólo ha sido en los
últimos 30 a 40 años que un entendimiento de los mecanismos celulares
y bioquímicos implicados en la respuesta inmune ha comenzado a
emerger. Los avances en técnicas de cultivo celular, la inmunoquímica,
tecnología recombinante ácido desoxirribonucleico (ADN), y la creación
de animales alterados genéticamente, tales como “transgénico” y los
ratones “knockout”, han transformado inmunología de una ciencia en gran
parte descriptiva a uno de los fenómenos inmunes que puede explicarse
en términos estructurales y bioquímicos.

En Ad nateand apta ONU ive Imm idad

Hay dos defensas del huésped que cooperan para proteger a los principios de cuerpo,
respuestas rápidas de la inmunidad innata y las respuestas muy eficaz, pero después
de la inmunidad adaptativa. A medida que la primera l nea de defensa, innata ( también
llamado natural

3 18
 CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 3 19

o nativo) inmunidad consiste en la física, química, molecular, y las defensas
celulares que son en su lugar antes de la infección y pueden funcionar
inmediatamente como una barrera efectiva a los microbios. adaptativa ( también
llamado específica o
adquirido) inmunidad es la segunda defensa inmune importante, respondiendo
menos rápidamente que la inmunidad innata, pero de manera más eficaz. La
inmunidad adaptativa utiliza el reconocimiento de centrado de cada tipo único de
agente extranjero seguido, en días, por un ed ampli y respuesta eficaz.
Los principales componentes de la inmunidad innata son la piel y las
membranas mucosas, los leucocitos fagocíticas (principalmente neutrófilos y
macrófagos), phocytes lym- especializados (las células asesinas naturales), y
varias proteínas plasmáticas, incluyendo las proteínas de tem el complemento
sis- (Fig. 15-1). El sistema inmune innato es capaz de distinguir lo propio de lo
no propio y es capaz de reconocer y reaccionar contra diversas clases de
agentes microbianos. La respuesta del sistema inmune innato es rápida,
generalmente en minutos a horas, y evita que el establecimiento de la
infección y la penetración de tejido más profundo de microorga- nismos. Las
respuestas efectoras utilizadas por el sistema inmune innato para eliminar los
microbios son muy similares para las clases dife- rentes de microorganismos.
Aunque la mayoría de las respuestas innatas son muy eficaces en el control y
la destrucción
el agente invasor, microbios patógenos han desarrollado varios enfoques para
evadir las defensas innatas. Los microorganismos no controlados por la
inmunidad innata son generalmente controlados por los enfoques más
específicas de la inmunidad adaptativa.
El sistema inmune adaptativo consiste en dos grupos de linfocitos y sus
productos, incluidos los anticuerpos (véase la Fig. 15-1). Considerando que las
células del sistema inmune innato reconocen estructuras compartidas por las
clases de microorganismos, las células del sistema inmune adaptativo son
capaces de reconocer numerosas sustancias infecciosas microbianas y no
gubernamentales y el desarrollo de una respuesta inmune específica c único
para cada sustancia. Sustancias que provocan respuestas inmunitarias
adaptativas son llamados antígenos.
Una memoria de la sustancia también se desarrolla de modo que una exposición
repetida a la misma microbio o el agente produce una respuesta más rápida y
más vigoroso.
Hay dos tipos de respuestas inmunitarias adaptativas: la inmunidad
humoral y mediada por células. Inmunidad humoral está mediada por
moléculas llamadas anticuerpos que son producidas por células llamadas linfocitos
B. Los anticuerpos se secretan en la circulación y de la mucosa uid, donde
se neutralizan o eliminan los microbios extracelulares y toxinas
microbianas. Una de las funciones importantes de

Microbio

Célula de

plasma

Anticuerpo

Ep Ithe lia l barreras

B ce ll

Humora l inmunidad (linfocitos B)

T citotóxicos
Phagocytos es LLS ce NK ce ll
MHC-I con
vi epitopera
l

C8, C9
TCR
Ce pa ll con intrace llular thogen ser
C5b C6, C7, ing des troyed por T citotóxicos ce ll
º dea ce ll

Membrana un
Complemento complejo ttack Lys es de microbio Ce ll-media ted inmunidad (linfocitos T)

UNA Inmunidad innata segundo Inmunidad adaptativa

FIGURA 15 -1. Los mecanismos de inmunidad te y adaptativa inna. ( UNA) Los efectores ma jor del inna te tem sys inmune incluyen la Ly Immedia
te disponible epithe l barreras lia, los leucocitos fagocíticas, na asesino tural (NK) LLS CE, y complementar tem sys. Estos efectores están en su
lugar antes de un encuentro con un agente infeccioso y proporcionan una rápida protección aga ins t infección. ( SEGUNDO) Adaptativo deve
inmunidad lops la ter de la inmunidad inna te, se adquiere a través de la experiencia anterior con un agente de proa IGN, y es medios ted por los
linfocitos T y B y los productos de IR. Humora l inmunidad es proporcionado por linfocitos B tha t te differentia en ce plasmáticas productoras de
anticuerpos LLS tha t interactúan con y proteger icrobes ins tm aga que están presentes en la sangre o en las superficies de mucosa l. Ce ll-media
inmunidad ted es proporcionado por T citotóxicos ce LLS tha t des Troy LLS ce infectadas con thogens pa intracelulares. MHC-1, Ma jor su tibilidad
tocompa complejo-1; TCR, receptor ll T-ce.
320 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
inmunidad humoral es dejar de microbios que están presentes en las superficies
mucosas y en la sangre desde el acceso y la colonización de los tejidos del
cuerpo. Inmunidad mediada por células,
que defiende contra los microbios intracelulares tales como virus, es
proporcionada por células llamadas linfocitos T. Algunos linfocitos T activan los
fagocitos para destruir los microbios que han sido envueltos, mientras que otros
matan a cualquier tipo de célula huésped que está albergando microbios.
Estudios recientes han demostrado que existen, las interacciones
cooperativas entre nidad esenciales inmu- innata y adaptativa. La
inmunidad innata se comunica a los linfocitos implicados en la inmunidad
adaptativa las características del patógeno e información sobre su
intracelular o extracelular. La respuesta inmune innata también estimula y
las influencias de la naturaleza de la respuesta inmune adaptativa. En la
fase efectora de la inmunidad, los adaptativos inmunes amplificadores de
respuesta es y aumenta su eficiencia ef por reclutamiento y activación de
fagocitos y moléculas del sistema inmune innato adicionales. Tanto la
inmunidad innata y adaptativa destruir el agente de ING invad- mediante el
uso de las respuestas efectoras de la fagocitosis y el sistema del
complemento. Por lo tanto, la inmunidad es verdaderamente un esfuerzo
interactivo, cooperativo.
LLS ce Ofthe Imm une Sys t em
Todos los elementos celulares de la sangre, incluyendo las células rojas de la
sangre, plaquetas y células blancas de la sangre, se derivan de las células
madre hematopoyéticas en la médula ósea (véase el capítulo 11). A medida
que estas células madre se diferencian, dan lugar a células con potencial de
desarrollo más limitado, incluyendo los progenitores inmediatos de los dos
principales catego- rías de células blancas de la sangre, la linajes mieloide y
linfoide. El progenitor mieloide común es el sor precur- de la mayoría de las
células fagocíticas del sistema inmune innato, y el linaje linfoide consta de los
citos linfo del sistema inmune adaptativo y células asesinas naturales de la
inmunidad innata. Las propiedades generales de estas células se presentan
en esta sección, mientras que sus funciones específicas en relación con la
inmunidad innata o adaptativa se discuten en las secciones del capítulo.
Mye linaje fagocítico loid Ce LLS
El progenitor mieloide común es el precursor de los monocitos /
macrófagos, granulocitos y células dendríticas del sistema inmune
innato. Estos tres tipos de células forman las células fagocíticas del
sistema inmune.
Los monocitos / macrófagos. Los macrófagos son parte del sistema de
fagocitos monocítica, una familia de células fagocíticas. Ellos son residentes
en casi todos los tejidos y son la forma madura de los monocitos, que circulan
en la sangre y permanentem ente migrar a los tejidos, donde se diferencian
en macrófagos. Los macrófagos son células relativamente de larga vida y
realizar varias funciones diferentes durante las respuestas inmunes innatas y
adaptativas. Una función es fagocitar y matar a los microorganismos
invasores. En esta función fagocítica que son un importante
defensa de primera línea en la primera inmu- innata
nidad, y se deshacen de los patógenos y las células infectadas Tar geted para su
eliminación por una respuesta inmune adaptativa.
Aunque su función principal es la fagocitosis, rophages MAC- también
funcionan como células presentadoras de antígeno de la respuesta inmune
adaptativa. Es decir, se procesan y moléculas presentes de antígenos extraños a
los linfocitos implicados en la inmunidad adaptativa. Los macrófagos también
ayudan a inducir la inflamación, y que secretan la señalización teins pro que
activan otras células inmunes y reclutarlos en una respuesta inmune. Además de
estas funciones de sistema inmuno, los macrófagos actúan como células
emigrantes generales en el cuerpo, la limpieza de las células muertas y los
desechos celulares.
Granulocitos. Los granulocitos son llamados así porque tienen gránulos de
tinción densamente en el citoplasma. Hay tres tipos de
granulocitos-neutrófilos, eosinófilos, y basófilos-que se distinguen por las
propiedades de tinción de sus gránulos. En comparación con los
macrófagos, que son relativamente de corta duración, sobreviviendo sólo
unos pocos días, y se producen en mayor número durante una respuesta
inmune. Los neutrófilos, los cuales son nombrados por sus gránulos neutros
de tinción, son los más numerosos de los granulocitos y la célula más
importante en la inmunidad innata. Ocupan una variedad de
microorganismos por fagocitosis y eficientemente destruirlos utilizando
enzimas tivos degradación y otras sustancias antimicrobianas almacenados
en sus gránulos citoplasmáticos. Las funciones de protección de los
basófilos, que mancha azul, y eosinófilos, que mancha roja, están menos
bien entendidos. Que se cree que son una defensa importante contra los
parásitos, que son demasiado grandes para ser ingeridas por macrófagos y
neutrófilos. También están implicados en las reacciones alérgicas, en el que
sus efectos son perjudiciales y no de protección (véase el Capítulo 16).
Células dendríticas . Las células dendríticas son la tercera clase de células
fagocíticas del sistema inmune. Tienen procesos ngerlike largos, que le dan su
nombre. Las células dendríticas se encuentran más como células inmaduras
bajo epithe- tejido lial y en la mayoría de los órganos, en los que están a punto
de capturar a los agentes extranjeros y transportarlos a los órganos linfoides
periféricos. Una vez activado, se someten a un proceso de maduración plex
com- medida que migran a los ganglios linfáticos regionales.
Al igual que los macrófagos, las células dendríticas funcionan como las
células clave presentadoras de antígeno que inician las respuestas de adaptación
inmunes por procesamiento y moléculas presentadoras de antígenos extraños a
los linfocitos B y T. Ambos rophages Mac y células dendríticas también liberan
varias moléculas de comuni- cación que dirigen la naturaleza de las respuestas
inmunitarias adaptativas. Por lo tanto, sirven como importantes intermediarios
entre la inmunidad innata y adaptativa.
Linfocitos y Natural Killer Ce LLS
El progenitor linfoide común en la médula ósea da lugar a dos tipos de
antígeno específico c lymphocytes- los linfocitos B y T del sistema y
inmune adaptativa un tercer tipo de linfocitos, la célula asesina natural,
que no responde a especí c antígenos, pero se considera parte del
sistema inmune innato. Los linfocitos B y T son las únicas células que
producen receptores ci c espe- para el antígeno y de este modo son
los principales mediadores de la inmunidad adaptativa. Un linfocito
ingenuo es un maduro
 CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 321

B o de linfocitos T que no ha encontrado previamente el antígeno o no cuerpo y proporcionar diferentes, pero a menudo se superponen,
es la progenie de un linfocito maduro estimulada por antígeno. funciones (Fig. 15-2). Los órganos linfoides se CONECTADOS por redes
de canales linfáticos, vasos sanguíneos y capilares. Las células inmunes
linfocitos B ( células B) son las únicas células capaces de producir circulan continuamente a través de los diversos tejidos y órganos para
anticuerpos; por lo tanto, son las células que median en la inmunidad humoral. buscar y destruir el material extraño.
células B utilizan anticuerpos membrana unidos a reconocer una amplia
variedad de teins pro, polisacáridos, lípidos y pequeñas de productos
químicos. Estos antígenos pueden expresarse en superficies microbianas o Los tejidos linfoides centrales
pueden estar en formas solubles (toxinas). En respuesta a antígeno y otras
Los tejidos linfoides centrales, la médula ósea y timo, proporcionan el
señales, las células B se diferencian en células plasmáticas que producen
medio ambiente para la producción de células inmunes y la
anticuerpos. Los anticuerpos secretados entrar en la circulación y fluidos de la
maduración (véase el capítulo 11). El microambiente especializado de
mucosa y se unen a los microbios antes de que tengan la oportunidad de
la médula ósea señales Vides pro tanto para el desarrollo de
colonizar los tejidos del cuerpo.
progenitores de linfocitos de las células madre hematopoyéticas y
para la diferenciación posterior de las células B.
linfocitos T ( células T) son responsables de la inmunidad celular. Los
progenitores de células T migran desde la médula ósea al timo,
receptores de antígeno de la mayoría de los linfocitos T sólo reconocen
donde se produce el proceso de maduración. El timo es una estructura
fragmentos de péptidos de antígenos TEIN pro que están enlazados a moléculas
alargada, bilobulado situado en la región del cuello del pecho por encima
desempeñan dis- peptídicos especializados llamados complejo mayor de
del corazón. La función del timo es fundamental para el desarrollo del
histocompatibilidad (MHC) moléculas en la superficie de células presentadoras de
sistema inmune, ya que genera, linfocitos T inmunocompetentes maduras
antígeno. Entre los linfocitos T son un subconjunto de células T llamado
que expresan receptores apropiados. El timo está completamente
formado y funcional en el nacimiento. persiste
Las células T helper que los linfocitos B producen ayuda IES antibod- y ayudan a las
células fagocíticas destruyen patógenos ingeridos, y otro subconjunto llamados células
CytoTox ic T que matan o lisar los microbios intracelulares.

Aunque todos los linfocitos son lar morfológicamente simi-, que varían en
términos de linaje, la membrana celular ecules en moles y receptores, la
función, y la respuesta al antígeno. Estas células a menudo se distinguen por
Adenoideo
proteínas de la superficie. La nomenclatura estándar para estas proteínas es
la CD (grupos de diferenciación) designación numérica (CD4 +, CD8 +), que
il toneladas
se utiliza para delinear las proteínas de superficie que de ne un tipo celular
particular o de la etapa de la diferenciación celular y son reconocidos por un timo
“clúster ”de anticuerpos.

La clasi CD es ahora ampliamente utilizado en la medicina cal clínicamente

e inmunología experimental. En la infección humana virus de inmunodeficiencia Bronquio -
ciencia (VIH), por ejemplo, una disminución o aumento en el recuento de células aso tejido
linfoide ted
T helper CD4 + se utiliza para seguir la progresión de la enfermedad y la ganglios linfáticos

respuesta al tratamiento. La investigación adicional de las moléculas de CD ha axilares

demostrado que no son marcadores meramente fenotípicas de tipo celular pero

Bazo
son involucrados en una variedad de funciones de los linfocitos, incluyendo la
tine Intes
promoción de la adhesión celular a célula y la transducción de señales que
conducen a la activación de linfocitos.

Inguina l ganglios

linfáticos
tches pa
El tercer tipo de linfocito, la natural killer (NK) célula es parte del sistema
Peyer
inmune innato y puede ser la línea primera de la defensa contra infecciones
virales. La célula NK también tiene la capacidad de reconocer y destruir las Apéndice
células tumorales, las células anormales del cuerpo, y las células infectadas ósea
con
La médula
patógenos intracelulares, tales como virus y bacterias lular intracel-.

Org ansand Tis suesofthe Imm une Sys t em

Las células del sistema inmune están presentes en gran número en los
órganos centrales y periféricos linfoides. Estos órganos y tejidos están FIGURA 15 -2. Centra órganos y tejidos l y periphera l linfoides.
ampliamente distribuidos en el
322 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
como un órgano grande hasta aproximadamente el momento de la pubertad,
cuando el desarrollo de células T y la proliferación se reducen y el timo comienza
lentamente una regresión y se sustituye por el tejido adiposo. Sin embargo,
algunos tejido del timo persiste y puede ser reestimulado bajo condiciones que
exigen la proliferación de células T rápido.
Precursor T (pre-T) células entran en el timo como funcio- células T
cionalmente y fenotípicamente inmaduras. Se someten a ciclos de
proliferación y selección mientras se mueven de la cortical en los diferentes
compartimentos medulares del timo. multiplicación rápida de células, la
maduración y la selección se producen en la corteza bajo la influencia en
del microambiente, las hormonas tímicas, y citoquinas. Como las células T
se multiplican y maduro, adquieren receptores de células T, los marcadores
de superficie que distinguen entre los diferentes tipos de células T, y
antígenos que los distinguen de no propio. Sólo se permiten aquellas
células T capaces de reco- antígenos extraños Niza y distinguir lo propio de
lo no-auto para madurar y dejar el timo. Este proceso se llama la selección
tímica. El timo debe ser extremadamente cuidadoso en la eliminación de
células autorreactivas para asegurar que la reactividad autoinmune y la
enfermedad no dan como resultado. Maduro, inmunocompetente T
cooperadoras y células T citotóxicas abandonan el timo en 2 a 3 días y
entran en los tejidos linfoides periféricos a través del torrente sanguíneo.
El proceso de maduración de las células B, que es similar a la de la
maduración de las células T, se produce en la médula ósea. Aquí, las células B se
multiplican y adquieren immunoglobu- lin (Ig) moléculas y marcadores de células
que distinguirlas ellos de no propio de señalización. Al igual que con las células T,
sólo aquellas células B que son capaces de distinguir lo propio de lo no propio se
les permite madurar y salir de la médula ósea.
Periféricos tejidos linfoides
Las estructuras linfoides periféricos, que consisten en los ganglios linfáticos, el
bazo y otros tejidos linfoides secundarios, la función de concentrar antígeno,
ayuda en el procesamiento del antígeno, y promover las interacciones celulares
preciso proceder para el desarrollo de las respuestas inmunes adaptativas.
Los ganglios linfáticos. Los vasos del sistema linfático eliminar fluido rico
en proteínas, llamado linfa, de los espacios inter celulares y volver a la
circulación (véase el sistema linfático, capítulo 17). Antes de la linfa se
devuelve a la sangre, pasa a través de los ganglios linfáticos, que son
altamente organizados órganos linfoides con dos funciones distintas. En
primer lugar, filtro de material extraño de la linfa antes de entrar en el
torrente sanguíneo. Los ganglios linfáticos están localizados en los puntos
de convergencia de los vasos fáticas lym-, con agregados de ganglios
linfáticos pro- linfático cessing de sitios anatómicos discretas, incluyendo
las axilas y la ingle, y a lo largo de los grandes vasos del cuello, tórax y
abdomen (ver Fig . 15-2). En segundo lugar, sirven como centros para la
proliferación y la respuesta de las células inmunes.
Cada nodo linfático es un pequeño, órgano encapsulada lated, en forma
de frijol (Fig. 15-3). Linfa entra en el nodo a través de vasos aferentes que
penetran en la cápsula, y sale a través de los vasos eferentes situados en la
muesca profunda
Vesse
aferente
B-ce) Folículos
Cortex (área ll
Vesse ls Paracorteza
(T-ce área ll) Médula
Eferente
FIGURA 15 -3. turas FEA estructural de un ganglio linfático. Los linfocitos y
macrófagos ow s humilde a través del nodo, que un llows para atrapar y las
interacciones de antígenos y LLS ce inmunes.
del hilio. Los linfocitos y macrófagos ow lentamente a través del nodo, lo que
permite la captura y interacción de antígeno y células inmunes. Como
linfático pasa a través de los ganglios linfáticos, las células presentadoras de
antígeno en los nodos son capaces de muestrear los antígenos que entran a
través de los epitelios. Además, los microbios que eluden las barreras
epiteliales del sistema inmune innato son capturados por las células
dendríticas residentes y transportados a ganglios linfáticos de drenaje.
Un ganglio linfático se divide en varias áreas especializadas: una
corteza externa, un paracorteza, y una médula interna. Los linfocitos B
son más abundantes en las licles si- ubicadas en la corteza externa. Los
linfocitos T proliferan en la estimulación antigénica y migran a los
folículos, donde interactúan con los linfocitos B. Estos folículos
activados se convierten en centros germinales, macrófagos que
contienen, células dendríticas foliculares, y células T y B maduras. Las
células B activadas migran a la médula, donde completan su
maduración en células plasmáticas. Estas células se mantienen
localizadas en el ganglio linfático pero liberan grandes cantidades de
anticuerpos en la circulación.
Bazo. El bazo es un ovoide órgano phoid grande, lym- secundario situado
en alto en la cavidad abdominal izquierda. Los filtros de bazo antígenos
de la sangre y es impor- tante en la respuesta a las infecciones
sistémicas. El bazo se compone de pasta de rojo y blanco. La pulpa roja
está bien provisto de las arterias y es la zona donde se eliminan los
glóbulos rojos senescentes y heridos. La pulpa blanca contiene áreas
concentradas de B y citos T linfo permeados por los macrófagos y células
dendríticas. Una secuencia de eventos de activación similar a la
observada en los ganglios linfáticos se produce en el bazo.
Otro Lympho secundaria Identificación del Tis sue s. Otros tejidos
linfoides ary de segunda incluyen la tejidos linfoide asociado a mucosas ( MALTA).
Estas agrupaciones no encapsuladas de tejidos linfoides se encuentran
alrededor
 CAPÍTULO 1 5
las membranas que recubren el tracto respiratorio, digestivo, y tractos
urogenital. Estas puertas de enlace en el cuerpo deben Har- bor las células
inmunes necesarias para responder a una población grande y diverso de
microorganismos. En algunos tejidos, los linfocitos se congregan en racimos
sueltos, pero en otros tejidos tales como las amígdalas, placas de Peyer en
el intestino, y el apéndice, estructuras organizadas son evidentes (véase la
fig. 15-2). Estos tejidos contienen todos los componentes de la célula
necesarias (es decir, células T, células B, macrófagos y células dendríticas)
para una respuesta inmune. Debido a la estimulación continua de las citos
linfo en estos tejidos por microorganismos constantemente que entran en el
cuerpo, un gran número de células plasmáticas son evidentes. Inmunidad a
las capas mucosas ayuda a excluir muchos patógenos y por lo tanto protege
los órganos internos capaces vulnerables.
Cyt bien en Es Th a mí d ia teand Re gu La Te Imm ONU y se
Aunque las células tanto de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo
comunican información crítica por el contacto célula a célula, muchas
interacciones y las respuestas efectoras dependen de la secreción de cules
moles solubles de acción corta llamada ines cytok. Las fuentes y
propiedades de las principales citoquinas que participan en la inmunidad
innata y adaptativa se resumen en la Tabla 15-1.
Propiedades generales de las citoquinas
Las citoquinas son proteínas reguladoras de bajo peso molecular que son
producidas por células de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo y
que median muchas de las acciones de estas células. Los nombres de tipos
específicos de citocinas se derivan de las propiedades biológicas primer
atribuidos a ellos. Por ejemplo, ins interleuk ( Se encontraron ILS) a realizar
por los leucocitos y para actuar sobre los leucocitos, y
interferones ( Los IFN) se encontraron para interferir con la multiplicación del virus.
A pesar de las citoquinas tienen muchas acciones diferentes, todos
comparten varias propiedades importantes. La mayoría de las citoquinas se
liberan en las interfaces de célula a célula, donde se unen a los receptores espe-
ci C en la superficie de la membrana de sus células diana. Todas las citoquinas
son secretadas de manera breve, autolimitada. No están normalmente
almacenan como ecules en moles preformados y su síntesis se limita a nuevo
gen tran- cripción resultante de la activación celular. La corta vida media de
citoquinas asegura que las respuestas inmunes excesivas y activación sistémica
no se produzcan.
Las acciones de las citocinas a menudo son pleiotrópicos y redundante. pleiotropismo
se refiere a la capacidad de una citoquina para actuar en diferentes tipos de
células. Por ejemplo, IL-2, descubrió inicialmente como un factor de
crecimiento de células T, también se sabe que afectan el crecimiento de
células B y células NK. El interferón-γ es la citoquina clave activador de
macrófagos que funciona en ambas respuestas inmunes innatas y
adaptativas. Aunque pleiotropismo permite citoquinas para median diversos
efectos, se limita en gran medida su uso para fines terapéuticos debido a los
efectos secundarios no deseados OU numer-. Redundancia se refiere a
Inmunidad innata y adaptativa 323
capacidad de diferentes citoquinas para estimular las mismas o la
superposición de funciones biológicas. Debido a esta redundancia, los
antagonistas contra una sola citocina no pueden tener consecuencias
funcionales debido a que otras citoquinas pueden compensar.
No sólo son las acciones de las citocinas pleiotrópicos y redundantes,
pero las mismas citoquinas pueden ser producidas por varios tipos de células
diferentes. Por ejemplo, IL-1 puede ser producido por casi todos los
leucocitos, células endoteliales y fibroblastos. Las citoquinas a menudo en
influir en la síntesis y las acciones de otras citoquinas. La capacidad de una
vacas cito- para estimular la producción de otros a menudo conduce a
cascadas en el que el segundo y tercer citocinas pueden mediar los efectos
biológicos de la primera. Las citocinas también pueden servir como
antagonistas para inhibir la acción de otra citoquina, o en algunos casos,
pueden producir aditivo o mayor que los efectos previstos.
acciones de citoquinas pueden ser locales o sistémicos. La mayoría de las
citocinas actúan cerca de donde se producen, ACT ing en la misma célula que
secreta la citoquina (mecanismo crine auto), o pueden en influir en la actividad
de las células cercanas (mecanismo paracrino). Cuando se produce en
grandes cantidades, las citoquinas pueden entrar en el torrente sanguíneo y
ejercer su acción sobre las células distantes de una manera endocrina; Los
mejores ejemplos son la IL-1 y tumor necro- sis factor α (TNF-α), que
producen la respuesta de fase aguda sistémica durante la inflamación.
Las quimiocinas
Las quimiocinas son citoquinas que estimulan el ción migración y la
activación de inmune y células inflamatorias. Hay dos subclases
principales, denominadas ines CC chemok
y ines chemok CXC, que se distinguen por su secuencia de aminoácidos. La
familia más grande, los mokines tancias químicas CC, atrae a los leucocitos
mononucleares a los sitios de inflamación crónica en. Las quimiocinas CXC
atraen a los neutrófilos a sitios de inflamación aguda en.
Las quimiocinas están implicadas en una serie de enfermedades
agudas y crónicas, incluyendo la aterosclerosis, artritis reumatoide,
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa), asma alérgica y la bronquitis crónica, esclerosis múltiple, lupus
sistémico eritematoso matosus, y la infección por VIH. Para entrar en las
células diana, el VIH tipo 1 requiere de dos elementos distintos: la
molécula CD4 reconocimiento de la célula T auxiliar y ya sea el CXCR4 o
CCR5 de quimioquinas. La orientación de las células T y monocitos
permite VIH-1 acceso a sitios santuarios en todo el cuerpo y también
paraliza la célula T-helper CD4 + que orquesta la inmunidad antiviral
(des- cussed en el capítulo 16).
Factores estimulantes de colonias
factores estimulantes de colonias (CSFs) son citocinas que estimulan la
médula ósea células madre pluripotentes y células progenitoras o
precursoras pro para producir grandes cantidades de plaquetas,
eritrocitos, linfocitos, neutrófilos, monocitos, eosinófilos, basófilos, y
células dendríticas. Los MCA fueron nombrados de acuerdo con el tipo de
célula diana sobre el que actúan (ver Tabla 15-1). Granulocitos monocitos
factor estimulante de colonias (GM-CSF) actúa sobre
324 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

TABLA 1 5 - 1 Las citoquinas de innata y la inmunidad adaptativa

Cyt bien en Es Fuente Bio lo g ic Ac t IVIT y

La interleucina-1 (IL-1) Los macrófagos, endothe LLS ce lia l, algunos Amplia varie dad de efectos biológicos; Activa tes endothe Lium en en amma ción;
epithe lia l LLS ce induce fiebre y de fase aguda de respuesta; s timula la producción de neutrófilos
tes
La interleucina-2 (IL-2) CD4 +, CD8 + T LLS ce factor de crecimiento para Activa Ted T LLS ce; induce Synthes es de otras
citoquinas; tes Activa linfocitos T citotóxicos y LLS ce NK

La interleucina-3 (IL-3) LLS ce T CD4 + factor de crecimiento para células progenitoras hema topoie LLS ce tic

La interleucina-4 (IL-4) T CD4 + H 2 LLS CE, lls ce mas t Promueve el crecimiento y Surviva l de T, B, y LLS ce mas T; T provoca H 2
ce ción ll differentia; tes Activa B LLS ce y EOS inophils e induce
respuestas de tipo IgE
La interleucina-5 (IL-5) T CD4 + H 2 LLS ce Induce eos inophil crecimiento y desarro llo
La interleucina-6 (IL-6) Macrófagos, lls ce endothe lia l, linfocitos T STIMULA tes el hígado para producir tors medios de comunicación de la fase aguda en amma
respuesta toria; un lso induce prolifera ción de productoras de anticuerpos ce LLS por el
algoritmo adaptativo inmune tem sys

La interleucina-7 (IL-7) Médula ósea s LLS ce troma l Función principal en la inmunidad adaptativa; s timula tes pre-B LLS ce y
deve timocitos rrollo y la proliferación
La interleucina-8 (IL-8) Macrófagos, endothe lia l LLS ce Función principal en la inmunidad adaptativa; chemoa ttracts neutrófilos y
linfocitos T; Regula ing tes de linfocitos y neutrófilos en hom ción ltra

La interleucina-10 (IL-10) Macrófagos, algunos T-él lper LLS ce Inhibidor de Activa los macrófagos Ted y LLS ce dendríticas; disminuciones en ción
amma mediante la inhibición de T H 1 LLS ce y arrendamiento re de IL-12 a partir de
macrófagos
La interleucina-12 (IL-12) Macrófagos, LLS ce dendríticas Mejora la citotoxicidad NK ce ll en la inmunidad inna Te; T induce H 1 ce ción ll
differentia en la inmunidad adaptativa
Interferones de tipo I (IFN-α, IFN-β) Macrófagos, broblas ts Inhibir ción l réplica vira; Activa LLS te NK ce; aumentar ion expresa de moléculas de
MHC-I sobre el virus de infectados por LLS ce
El interferón-γ (IFN-γ) NK LLS ce, linfocitos CD4 + y T tes Activa los macrófagos en las respuestas inmunitarias del te inna y ce
CD8 + adaptativo ll-medios TED respuestas inmunes; aumentos ion expresa de
MHC-I y -II y ing proceso de antígeno y ción Presenta

Necros tumor es el factor α Macrófagos, LLS T ce Induce en ción amma, fiebre y respuesta de fase aguda; tes Activa
(TNF-α) neutrófilos y endothe LLS ce lia L; mata LLS ce a través apoptos es

Las quimiocinas Macrófagos, lls ce endothe lia l, linfocitos T Large ily fam de s tructura LLY s im ILAR citoquinas tha ts movimiento de
leucocitos timulate y Regula te el m ción igra de leucocitos desde la
sangre a los tejidos
Granulocitos y monocitos CSF LLS T ce, macrófagos, endothe LLS ce Promueve neutrófilos, inophil eos, y ción matura de monocitos y el
(GM-CSF) lia l, broblas ts crecimiento; tes Activa ma Türe granulocitos
Granulocitos CSF (G-CSF) Los macrófagos, broblas ts, endothe Promueve el crecimiento y ma tura ción de neutrófilos consume en
lia l LLS ce reacciones en tory Amma
Monocitos CSF (M-CSF) Macrófagos, activados LLS ce T, endothe Promueve el crecimiento y ma tura ción de los fagocitos mononucleares
LLS ce lia l

CSF, colonia-s timula factor de ting; MHC, Ma jor su complejo de tocompa tibilidad; NK, na tura l asesino; T H 1, T-él lper tipo 1; T H 2, T-él lper tipo 2.

las células progenitoras de granulocitos-monocitos para producir monocitos,

neutrófilos y células dendríticas; granulocitos factor estimulante de colonias
(G-CSF) espec camente induce la proliferación de neutrófilos; y de colonias
de macrófagos-stim- factor de ulating (M-CSF) dirige el progenitor
mononuclear phago- cyte. Otras citoquinas, incluyendo IL-3, IL-7 e IL-11,
también en la hematopoyesis influencia. moléculas de CSF recombinante
están siendo utilizados actualmente para incrementar las tasas de éxito de
los trasplantes de médula ósea. La disponibilidad de los CSF recombinantes
y citoquinas ofrece la posibilidad de varias terapias clínicas donde lación
esti- o inhibición de la respuesta inmune o de células pro- ducción es
deseable.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La inmunidad es la res es tancia a un tha enfermedad t es
proporcionada por la tem sys inmune. Inna te inmunidad, que es la
línea rs t de ins tm agentes icrobia l aga de defensa, puede dis
tinguir ser tween se LF y LF nonse pero no entre thogens c pa
específicos. La inmunidad adaptativa, que implica humora l y CE
ll-medios TED respuestas inmunes
 CAPÍTULO 1 5
tha t reaccionan a un antígeno único, puede dis tinguir se LF de LF
nonse, y deve lop memoria inmunológica, un llowing un símbolo y
él ightened respuesta en rs encounte posteriores con el mismo
antígeno.
■ Los componentes ce llular de te inna y la inmunidad adaptativa
incluyen el fagocítica ce LLS tha t son de mye loid linaje y los
linfocitos tha t son de linaje linfoide. Los fagocíticas granulocitos,
macrófagos y LLS ce dendríticas, un largo con la na tura l killer
(NK) El LLS Ce, te participa en la respuesta inmune del te inna, y
el B y los linfocitos T te pa rticipa en las respuestas inmunitarias
adaptativas.
■ Los tejidos de los contras sys tem inmune es t de los géneros tivos
o Centra l órganos linfoides en los que B y T linfocitos origina ture
TE y ma y los órganos linfoides periphera l en el que las
respuestas inmunes adaptativas a m icrobes es initia ted.
■ Las citoquinas son solubles ins PROTE secre ted por LLS ce tanto de la te
inna y adaptativas sys inmunes tems tha t medios de comunicación del te
muchas de las funciones de estos ce LLS. Algunos te citoquinas medios de
comunicación en ción amma o rfere inte con ción vira l de réplica. Las
quimiocinas una re citoquinas tha ts timula te el m ción igra y ción activa de
LLS ce tory inmunes y en amma. timula Colonia-s factores Ting son
citoquinas tha ts timula te el crecimiento y la diferenciación ción de
progenitores de médula ósea de LLS ce inmunes.
Inmunidad innata
El sistema inmune innato se compone de los rreras bar- epiteliales;
neutrófilos fagocíticas, macrófagos, células dendríticas, células NK; y
varias proteínas de plasma, incluyendo los del sistema del complemento.
Estos mecanismos están presentes en el cuerpo antes de un encuentro
con un agente infecciosa y se activan rápidamente por los
microorganismos antes del desarrollo de la inmunidad adaptativa. El
sistema inmune innato también interactúa con y dirige la respuesta inmune
adaptativa.
Con la riqueza cada vez mayor de información sobre la función del
sistema inmunológico, está quedando claro que el sistema inmune innato
no sólo protege contra agentes microbianos, sino que también puede jugar
un papel en la patogénesis de la enfermedad. Entre las funciones del
sistema inmune innato es la inducción de una cascada compleja de
acontecimientos conocido como el en respuesta inflamatoria ( discutido en
el capítulo 3). La evidencia reciente sugiere que bajo grado la inflamación y
activación del sis- tema inmune innato desempeñan un papel clave en la
patogénesis de una serie de trastornos, tales como la aterosclerosis y la
enfermedad de la arteria coronaria, asma bronquial, diabetes mellitus tipo
2, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y lupus eritematoso sistémico.
Inmunidad innata y adaptativa 325
EP que él lia l Ba rr es decir rs
Nuestros superficies corporales externas están protegidos por los
epitelios, que proporcionan barreras físicas y químicas entre el medio
interno y los patógenos del mundo exterior. Los epitelios incluye la
epidermis de la piel y los revestimientos de los tractos respiratorio,
gastrointestinal y urogenital. La piel intacta es una barrera físi- cas
formidable debido a sus células estrechamente empaquetadas, múltiples
capas, derramamiento continuo de células, y la presencia de la queratina
de la proteína de protección. Además de su función de barrera, la piel
tiene sustancias químicas que crean un salados y entorno ácido, y
antibacterianas proteínas, tales como la enzima lisozima, que inhiben la
colonización de microorganismos y la ayuda en su destrucción.
Los revestimientos de membrana mucosa de la gastrointestinales.Los nal,
respiratorio y urogenital están protegidos por capas de células epiteliales
estrechamente empaquetados que bloquean la entrada de microbios y las
destruyen mediante la secreción de anti-enzimas microbianas, proteínas y péptidos.
Las células especializadas en estos revestimientos secretan un material viscoso
llamado
moco. trampas de moco y lavados de distancia microorganismos,
especialmente con la ayuda de las secreciones adicionales, tales como la
saliva. También en el tracto respiratorio inferior, las estructuras similares a
pelos llamados cilios sobresalir a través de las células epiteliales. La acción
simultánea de los cilios mueve muchos microbios atrapados en el moco hacia
la garganta. Las respuestas fisiológicas de tos y estornudos más ayuda en su
eliminación del cuerpo.
Una vez que los microbios se encuentran atrapados, varias defensas
químicas entran en juego. Estos incluyen lisozima, una enzima hidrolítica capaz
de escindir las paredes de las células bacterianas; complementar, que se une y
agregados bacterias para incrementar su susceptibilidad a la fagocitosis o
interrumpir su membrana lipídica; y miembros de la recoger en FAM ily de
proteínas de agentes tensioactivos (por ejemplo, agentes tensioactivos [SP] -A y
SP-D) en el tracto respiratorio (véase el capítulo 21). La función Ned mejor-de de
los tensioactivos es su capacidad de opsonizar patógenos, incluyendo bacterias y
virus, y para facilitar la fagocitosis por las células inmunes innatas tales como
macrófagos. En el estómago y los intestinos, la muerte de los microbios resulta
de la acción de las enzimas digestivas, condiciones ácidas, y las secreciones de defensinas,
péptidos pequeños iónicos CAT- que matan rápidamente muchos tipos de
bacterias mediante la interrupción de su membrana.
LLS ce de nate En Imm ONU y se
Algunos agentes patógenos pueden penetrar las barreras epiteliales de la
infección huésped y causa, particularmente cuando la barrera ha sido violada
como en heridas, quemaduras, o la pérdida de epitelio interno del cuerpo. La
respuesta inmune innata posterior a la penetración de estos invasores es
iniciada por varios tipos de células inmunes con receptores para el
reconocimiento de grupos generales de microbios. Las células clave de la
inmunidad innata incluyen leucocitos fagocíticas y células NK.
Varios tipos de leucocitos fagocíticas reconocer y matar los
agentes infecciosos durante una respuesta inmune innata. La célula
fagocítica temprana es la respuesta
neutrófilos, seguido en breve por el más ciente,
326 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

multifuncional macrófagos. Los fagocitos se activan para engullir y digerir los ce ll

microbios que se adhieren a su membrana celular. Una vez que la célula se

activa y el microbio ingerido, la célula genera enzimas digestivas y oxígeno
tóxico y productos intermedios de nitrógeno (por ejemplo, peróxido de
hidrógeno o de óxido nítrico) que matan el patógeno. La matanza de fagocitosis
de los microorganismos ayuda a prevenir la propagación de agentes infecciosos
hasta que la inmunidad adaptativa se puede calcular las referencias. Activa receptor ting receptor inhibidor

Los ligandos para MHC I-se péptido

activa receptor ting lf-reconocimiento
Células dendríticas, que se derivan de células de fila mar- óseos y
relacionados en el linaje de los macrófagos, también desempeñar papeles
importantes en la respuesta inmune innata a infecciones y en la vinculación de No matar ce ll

las respuestas inmunes innatas y adaptativas (que se discutirá en la sección

sobre las células ING antígeno presente-) . Una subpoblación de células
dendríticas gobierna la respuesta temprana a las infecciones virales. UNA Norma l ce ll NK

Reconocen virus fagocitados y producen interferones de tipo 1 que tienen

acciones antivirales potentes.

Las células NK son una clase de linfocitos que reconocen las

células infectadas y estresados ​y responden al matar estas células.
La activación de las células NK desencadena la liberación de
receptor inhibidor no
gránulos citoplasmáticos hacia las células infectadas. Estos gránulos
comprometida
NK contienen moléculas que forman poros en la membrana celular y
otras moléculas que inducen la apop- tosis (muerte celular
programada). células NK controlar sus respuestas mediante el uso
tanto de activación y receptores inhibidores (Fig. 15-4). Sus Virus ce infectado con ll Virus inhibe MHC-I
receptores activadores (es decir, los receptores de las células expreso ion
asesinas) reconocen moléculas anfitrionas alterados expresadas en
células de los tejidos estresados ​que pueden estar infectados con
microbios intracelulares. Los receptores inhibidores sobre las células
NK reconocen moléculas en células huésped normal y la función de
detener la respuesta matanza. Este control asegura que las células
normales del cuerpo no se forma inapropiada destruidos.
ll muerte ce

segundo

FIGURA 15 -4. Na tura l killer (NK), los receptores ce Ll. ( UNA) NK LLS ce expresan activa ting
receptores tha T responden a ligandos de virus infectados por o LLS ce lesionados y los
receptores que inhiben tha t se unen a la clase I ma jor sus SE LF moléculas de reconocimiento
tocompa complejo tibilidad (MHC-I) expresado por l norma Células . LLS ce normales no se

Pa thogen Re cogn que io n matan porque IGNA inhibidoras s ls de moléculas Norma L MHC-I anulan activa Ting s IGNA ls. ( SEGUNDO)
En las células de virus infectados por o tumorales, el aumento de ion expresa de ligandos para
La capacidad de los leucocitos y las células epiteliales a par- ticipar en la receptores Ting Activa y la reducción de iones de expreso o una ción Ltera de las moléculas
inmunidad innata depende de sus primera reco- ognizing moléculas que son MHC interrumpe la inhibitorios s ls IGNA, un ción llowing activa de LLS y Lys ce NK es de targe t

un componente normal de los microbios pero no las células huésped. Estos ce LLS.

componentes son a menudo esenciales para la infectividad y no pueden ser

mutados para permitir que el microbio de evadir la destrucción. Los
receptores que el sistema inmune innato utiliza para reconocer y reaccionar
contra los microbios se expresan sobre los leucocitos fagocíticas, células
NK, y otras células que participan en la defensa contra diversas clases de
microbios. Estos receptores son moléculas que
primera etiquetar el microbio y
a continuación, unirse a la célula efectora del sistema inmune innato.
resultados de unión microbianos en células efectoras acti- vación, la
fagocitosis, y la posterior muerte de los microbios. Varias clases de
receptores han sido identi- ed que son específica para diferentes tipos de
productos microbianos incluyendo los receptores modelo, los receptores de
tipo Toll, y proteínas de suero (por ejemplo, proteínas del complemento) que
promueven la fagocitosis.
Reconocimiento de patrones
Los microbios típicamente tienen patrones de repetición de la estructura
molecular en su superficie. Las paredes celulares de las bacterias
Gram-negativas y Gram-positivas se componen de una matriz de azúcares,
moléculas de lípidos, proteínas, o patrones de modi ácidos nucleicos. Los
lipopolisacáridos de la pared externa de las bacterias Gram-negativas, por
ejemplo, son sitios de reconocimiento importantes para el sistema inmune
innato. Otros componentes microbianos también tienen estructuras repetitivas.
El ADN bacteriano contiene secuencias y virus (CpG) no metilado
cisteína-guanina invariablemente expresar ARN bicatenario como parte de su
ciclo de vida. estos repetitivo
 CAPÍTULO 1 5
estructuras se conocen generalmente como patrones moleculares asociados a
patógenos ( PAMP), y los receptores que REC- ellos ognize como receptores de
reconocimiento de patrón ( RRP).
Las estructuras reconocidas de PAMP son esenciales para el
funcionamiento y la infectividad del microbio. El microbio no puede, por lo
tanto, evadir reconoci- miento inmune innato a través de la mutación o una
falta de producción de las moléculas, ya que no sobrevivirían. Los seres
humanos heredan un número limitado de genes de la línea germinal para
PRRs que reconocen eficazmente grandes grupos de microbios. Un tal
receptor es la lectina de unión a manosa (MBL), que está presente como una
proteína libre en el plasma sanguíneo. reconocimiento de patógenos y la
discriminación de auto de no propio por la MBL es debido a la orientación
particular y el espaciamiento de particulares residuos de azúcar, que se
encuentran sólo en microbios y no en células huésped.
Las células fagocíticas del sistema inmune innato también están equipados
con varios receptores de superficie celular que reconocen directamente
superficies de patógenos. Entre ellas se encuentra el receptor de
macrófagos-manosa. Este receptor se une ciertos azúcares que se encuentran
en la superficie de muchas bacterias y virus, incluyendo el VIH. Un segundo
conjunto de receptores fagocíticas, llamado el receptores scavenger, fueron
originalmente de ne como moléculas que se unen y median la endocitosis de
lipoproteínas de baja densidad oxidadas o acetilados (LDL) que no interactúan
con el receptor de LDL convencional (véase el capítulo 18). receptores scavenger
macrófagos se unen a una variedad de microbios, además de las partículas de
LDL.
No todos los receptores que reconocen moléculas de patógenos especí c
son receptores fagocíticas. La unión de patógenos a algunos receptores en los
leucocitos inicia una serie de eventos que conducen a los cambios en los tejidos
asociados con la inflamación aguda de señalización. La estimulación de otros
receptores de patrones lleva macrófagos y células dendríticas para visualizar
moléculas co-estimuladoras que les permiten actuar como células
presentadoras de antígeno a los linfocitos y initi- comió una respuesta inmune
adaptativa.
Receptores tipo Toll
La ruta de activación Ned mejor-de los sensores de patógenos de la
inmunidad innata es una familia de receptores transmembrana llamada Receptores
reconocimiento ef ciente por los fagocitos. El recubrimiento de partículas, tales
tipo Toll ( TLR). Curiosamente,
TABLA 5 a 2 en Tipos de receptores toll-like (TLR) y los ligandos ir Reconocido
TRL ands Lig
TLR1 lipopéptidos
TLR2 peptidoglicano
Lipoprote en
zymosan
TRL3 Doble-s ARN tranded
TLR4 lipopolisacárido
TLR5 LLIN flage
TLR6 Lipopolypeptide
zymosan
TRL7 Single-s tranded ARN (ssRNA)
TRL8 Single-s tranded ARN (ssRNA)
TRL9 CpG UNME thyla dinucleótidos TED
TRL 10,11 Desconocido
Inmunidad innata y adaptativa 327
la proteína RST para ser ed identi en esta familia fue el
Drosophila proteína Toll, que fue encontrado en el fruto y Drosophila, en el
que funciona en el desa- rrollo embrionario, así como en la protección de la
y de las infecciones por hongos letales.
Once diferentes TLRs han sido hasta ahora ed identi, cada uno
específico para los diferentes componentes de microbios (Tabla 15-2).
Aunque la mayoría de los TLR se encuentran en la superficie de los
leucocitos, unos pocos son intracelular, donde reconocen los virus y
patológico intracelular gens tal Mycobacterium. Debido a que sólo hay 11
genes de TLR reconocidos, los receptores de tipo Toll han limitado
especificidad en comparación con los receptores de antígenos del sistema
inmune adaptativo. A pesar de esta limita- das diversidad, pueden
reconocer elementos de la mayoría de los microorganismos.
la unión al TLR en la superficie celular del ligando conduce a una
cascada intracelular de eventos que en última instancia regula la
producción de varias proteínas que son componentes importantes de la
inmunidad innata. Las alteraciones en la estructura de TLRs o mutaciones
en el sistema de señalización asociada con TLRs han sugerido que
desempeñar un papel patológico en trastornos tales como atherosclero- sis,
alergias, y ciertas enfermedades autoinmunes.
Así lu b le me d ia torsof En nate Imm ONU y
se
Aunque las células del sistema inmune innato pueden comuni- información
crítica carse sobre agentes microbianos y el reconocimiento auto-no propio a
través del contacto de célula a célula, mediadores solubles son esenciales para
muchos otros aspectos de la respuesta. Desarrollo de la inmunidad y la
regulación del comportamiento de las células efectoras tanto innata depende
de la secreción de mediadores solubles tales como opsoninas, citoquinas, y
proteínas del sistema del complemento.
opsoninas
Varias moléculas solubles pueden etiquetar microorganismos para más
como microbios, se llama opsonización,
( tex t continúa en la página 330)
Typ EF Mic ro o rg un ismo s
micobacterias
itive bacterias Gram-POS
micobacterias
Yeas t y otros hongos
Los virus
Bacterias Gram-negativo
bacterias TED Flage LLA
micobacterias
Yeas t y hongos
Los virus
Los virus
Las bacterias l DNA
328 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

Nding COMPRENDER TA La tem Comp Leme nt s Sy

La tem complemento sys proporciona una de las ma jor efectoras mecanismos de tanto humora l y la inmunidad
inna te. Los contras sys Tem está ts de un grupo de ins PROTE (complementar ins PROTE C1 a C9) tha t son
norma LLY presente en el plasma en una forma inactiva. ción Activa de la tem complemento sys es un proceso
altamente regula ted, que implica la sequentia l desglose de los ins PROTE complemento a géneros TE una
cascada de productos de escisión capaces de actividad de la enzima proteolítica. Esta un llows para ca ción ampli
tremenda debido a que cada molécula de enzima activa ted por uno s tep puede géneros del te múltiples
moléculas de enzima ted activa en la próxima s tep. Complementar ción activa es inhibida por ins PROTE tha T
están presentes en Norma L LLS hos t ce; Por lo tanto, sus acciones son lim ITED a m icrobes y otros antígenos
tha t carecen de estas ins PROTE inhibidoras.

1
En ella ia l Ac t iva t io n P hase. Hay tres vías
ica Clase l pa
para el reconocimiento de los microbios y la Anticuerpo Thway
activación del sistema com- plemento: (1) la
forma en camino- alternativa, que se activa por
las superficies de células microbianas en la Alterna tivo pa Lectina pa
Thway
ausencia del cuerpo anti- y es un componente Thway

de la inmunidad innata; (2) la vía clásica, que

se activa por ciertos tipos de anticuerpos
unidos a antígeno y es parte de la inmunidad
humoral; y (3) la vía de las lectinas, que se
acti- vada por una lectina plasma que se une a
manosa en microbios y acti- VATES la vía Microbio
lectina de unión
sistema clásico en ausencia de anticuerpo. a manosa

C3 Complemento
prote en
 CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 329

2
Ea r ly -S tep En AMM ry ato C3 3b con destino a
Re sponses. El compo- nente central de microbiana

complemento para las tres vías es la activación

b
de la proteína C3 del complemento y su C3a C3

escisión enzimática en fragmentos más

grandes C3b y fragmentos C3a más pequeñas. C3b

Los fragmentos más pequeños 3a estimulan la

inflamación al actuar como un quimioatrayente
para neutrófilos. El fragmento más grande 3b
se une al microbio y actúa como una opsonina
para la fagocitosis. También actúan como una
C3b
enzima para escindir C5 (véase el paso quimiotaxis

siguiente).
C5
Phagocytos es

ción Dila Vascular y

C5a
permeabilidad

3
La Te -S tep ME MB ra ne En tachuela. C5
En las respuestas finales de pasos, C3b se
une a otras proteínas del complemento para
formar una enzima que escinde C5, generando
de C5a y C5b frag- mentos. C5a estimula la en
ux de los neutrófilos y la fase vascular de Membrana
un complejo
aguda en inflamación. El fragmento C5b, que
ttack
permanece unido al microbio, inicia la for- C5b
mación de un complejo de proteínas del
complemento C6, C7, C8, C9 y en una
C5b
proteína de ataque de membrana compleja, o
de poros, que permite a los fluidos y los iones
C6, C7, C8, C9
para entrar y causan célula lisis.

Lys es de
microbio
330 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
( tex t viene de la página 327)
y los materiales de revestimiento se llaman opsoninas. Una vez que el
microbio opsonina recubierto se une a un receptor tario complementariedad
en una célula fagocítica, la fagocitosis es acti- vada. Las opsoninas
importantes en la inmunidad innata y agudas la inflamación incluyen proteínas
de fase aguda, latas LEC (proteínas de unión a carbohidratos, tales como
MBL), y complemento. Con la activación de la inmunidad humoral adaptativa,
los anticuerpos IgG e IgM puede microbios capa y actuar como opsoninas
mediante la unión a los receptores en neutrófilos y macrófagos. La respuesta
inmune adaptativa puede pues mejorar la función fagocítica de las células
innatas.
Las citoquinas inflamatorias en
Las citoquinas implicadas en la inmunidad innata incluyen TNF-α; las
interleuquinas IL-1, IL-6, e IL-12; ons de Interferencias (IFN-gamma, IFN-alfa,
IFN-β); y quimiocinas (ver Tabla 15-1). Estas citocinas sirven diversas
funciones. Ellos en influencia de los acontecimientos de la inflamación y nidad
inmu- innata mediante la producción de la quimiotaxis de leucocitos, la
estimulación de la producción de proteínas de fase aguda, inhibiendo ción
replicativa viral, y afectando el desarrollo de células de los sistemas inmune
innata y adaptativa. A leucocitos expuesta a un estímulo externo (por ejemplo,
bacterias) puede ser activado a través de receptores apropiadamente activadas
(por ejemplo, TLRs) y puede responder mediante la secreción de pequeñas
cantidades de kines cito- y otros mediadores solubles. Si muchas células son
acti- vada, la concentración de citoquinas puede ser ciente en influir en la
función de los tejidos distantes del sitio de la infección, una verdadera acción
endocrina. La corta vida media de citoquinas asegura que una respuesta
inmune excesiva y la activación sistémica normalmente no se producen.
Otras citoquinas importantes en la inmunidad innata son los
interferones, llamada así debido a su capacidad para interferir con las
infecciones de virus. Aunque los macrófagos y las células NK son los
principales productores de estas citoquinas, también pueden ser secretados
por las células del tejido. El interferón-α y el interferón-β son ed clasificación
como IFNs de tipo I y son hechos por fibroblastos y macrófagos. Ellos fun-
ción para inhibir la replicación de virus y mejorar el reconocimiento de una
célula viralmente infectada por células de la respuesta inmune adaptativa.
IFNs de tipo I interactúan con los receptores en las células vecinas para
estimular la tra- ducción de una proteína antiviral que afecta a la síntesis
viral y su propagación a las células no infectadas. Las acciones de los IFN
de tipo I son eficaces contra diferentes tipos de virus y parásitos
intracelulares y por lo tanto se consideran parte de la inmunidad innata. El
interferón-γ puede activar los macrófagos en la inmunidad innata y regular
los linfocitos en la inmunidad adaptativa. El interferón-γ es la citocina más
impor- tantes producido por el T-helper 1 subclase de linfocitos T. Es un
potente activador de los macrófagos y les permite destruir los agentes
patógenos que prolifera comían en sus vesículas. El interferón-γ también
estimula la producción de anticuerpos que promueven la fagocitosis de los
microbios a través del sistema del complemento.
Además de sus efectos locales, varias de las citoquinas en Matory am-
(por ejemplo, TNF-α, IL-1 e IL-6) tienen importantes efectos de largo alcance
que contribuyen a la defensa del huésped. Uno de los más importante de
éstos es el ciación ini- de la respuesta de fase aguda. Esto implica un
cambio
en las proteínas sintetizadas por el hígado en el plasma. Dos de ellos, MBL y
la proteína C-reactiva (CRP), son de particular interés debido a que imitan la
acción de anti-cuerpos de la respuesta inmune adaptativa, pero a diferencia
de los cuerpos anti-, estas proteínas tienen una amplia especificidad para
PAMP y sólo dependerá en la presencia de citocinas para su producción. De
unión a manosa lectina y la función CRP como opsoninas, así como
activadores del sistema de complemento.
La tem Complemento Sys
El sistema del complemento es un efector importante de la inmunidad innata y
humoral que permite al cuerpo para localizar y destruir los agentes patógenos
infecciosos. El sistema com- plemento, como el sistema de coagulación de la
sangre, se compone de un grupo de proteínas que están presentes en la
circulación como precursores funcionalmente inactivos. Estas proteínas,
principalmente enzimas proteolíticas, constituyen el 10% a 15% de las proteínas
plasmáticas. Para una reacción de complemento que se produzca, los
componentes del complemento deben activarse en la secuencia apropiada.
activación incontrolada del sistema del complemento se prevenirse por proteínas
inhibidoras y la inestabilidad de las proteínas acti- vada complementar en cada
paso del proceso.
Hay tres vías paralelas pero independientes para el
reconocimiento de microorganismos que resultan en activa- ción del
sistema del complemento: la clásica, la lectina, y las vías
alternativas. los vía clásica
reconoce anticuerpos xing del complemento (IgG, IgM) de la inmunidad
adaptativa unido a la superficie de un microbio u otra estructura. los vía
de las lectinas utiliza una proteína de plasma llamada manosa-de unión al
ligando ( MBL) que se une a residuos de manosa en glicoproteínas o
glicolípidos microbianas. Es un componente de la inmunidad innata,
como es el vía alternativa, que reconoce ciertas moléculas microbianas en
ausencia de anticuerpo.
Las reacciones de los sistemas de complemento se pueden dividir en
tres fases: (1) de activación inicial, (2) de amplificación de la inflamación, y
(3) de respuesta de ataque de membrana (Consulte Descripción El sistema
del complemento).
Aunque la clásica, lectina, y formas Path- alternativos difieren
ligeramente en las proteínas que utilizan en la fase de activación
inicial, convergen en el proceso actuando sobre la tecla C3 proteína
del complemento, esencial para la fase de amplificación. Todas
generan una serie de reacciones enzimáticas que símbolo de
escisión enzimática de C3 en dos fragmentos. El fragmento mayor
C3b es un nin opso- clave que recubre los microbios y les permite ser
phagocy- Tized después de la unión al receptor del complemento tipo
1 en los leucocitos. El fragmento C3a menor desencadena una en ux
de los neutrófilos para mejorar la respuesta inflamatoria. La
producción de C3a y C5a también conduce a la activación de los
basófilos y mastocitos y la liberación de mediadores en Matory am-
que producen la contracción del músculo liso, aumento de la
permeabilidad vascular,
La fase tardía de la cascada del complemento desencadena el ensamblaje
de un complejo de ataque a membrana (MAC) compuesta de proteínas del
complemento C5 a C9. Y como indica su nombre suge-, el complejo de ataque
a la membrana conduce a la destrucción lítica de muchos tipos de células,
incluyendo bacterias y glóbulos alterados. Las múltiples funciones de la
 CAPÍTULO 1 5
sistema del complemento, incluyendo una mejor en las respuestas
inflamatorias, aumentó la fagocitosis y la destrucción y eliminación del
patógeno del cuerpo, lo convierten en un componente integral de la
inmunidad innata y la inflamación.
Ro l de nate En Imm ONU que a en S t im u la t en g
anuncio apto ONU ive Imm idad
Además de su papel como una defensa de primera línea en las
infecciones nizing microbios y prevenir recono-, la respuesta inmune
innata genera moléculas que funcionan como “segundas señales” junto
con antígenos para activar la respuesta inmune adaptativa. la activación
completa de antígeno específico c B y los linfocitos T requiere dos
señales. Antígeno proporciona la señal de primera. Los microbios, la
respuesta del sistema inmune innato a los microbios y células huésped
dañados por microbios todos pueden proporcionar el segundo nal sig-.
Este requisito para una segunda asegura NAL sig- microbios iniciado
que los linfocitos responden a microbios (los inductores naturales de la
inmunidad innata) y no a harm- sustancias menos no infecciosas. A los
efectos de la inmunidad ing inducción a través de la vacunación, la
respuesta inmune adaptativa pueden ser inducidos por antígenos sin
microbios. En tales casos, adyuvantes que provocan las mismas
reacciones inmunitarias adaptativas como microbios hacen.
Las segundas señales que son necesarias para la activación del sistema
inmune adaptativo pueden ser generados por las células dendríticas y
macrófagos que presentan antígenos o por la activación del sistema del
complemento. Los microbios que violen las barreras epiteliales del sistema
inmune innato estimulan las células dendríticas y macrófagos para producir
dos tipos de segundas señales que activan phocytes T lym-. En primer lugar,
las células dendríticas y moléculas de la superficie macrófagos expresan
llamados co-estimuladores, que se unen a receptores en las células T vírgenes
y función junto con el reconocimiento del antígeno para activar las células T.
En segundo lugar, las células dendríticas y macrófagos secretan citocinas que
estimulan la diferenciación de células T vírgenes en células efectoras de la
inmunidad adaptativa mediada por células. microbios transmitidos por la
sangre activan el sistema del complemento por la vía alter- nativa. Una de las
proteínas producidas por el sistema del complemento se apega
covalentemente al microbio, produciendo una segunda señal para la activación
de los linfocitos B.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Inna te contras inmunidad es ts de la Phys ica l, llular ce, chem ica l, y
las defensas moleculares tha t están listos para ción activa y los
medios te rápida initia l de protección aga ins t agentes infecciosos.
LLS ce epitelial de la piel y las membranas mucosas, que son la línea
rs t de defensa, bloquear la entrada de agentes infecciosos y secre te
ANTIM icrobia l moléculas tha t puede eficaz Ly matar una amplia ty
varie de m icrobes.
Inmunidad innata y adaptativa 331
■ Las respuestas efectoras de la inmunidad innata implican destrucción viral
por las células asesinas naturales (NK), la fagocitosis de los microbios por
los neutrófilos y los monocitos, la iniciación de la respuesta inflamatoria, y
el reclutamiento del sistema del complemento.
■ Deve rrollo de la inmunidad inna TE y ción regula de e LLS ffector ce
depende de la secre ción de términos de referencia de los medios solubles,
tales como opsoninas, citocinas y ins PROTE de fase aguda. Opsoninas y
se unen a la etiqueta m icroorganisms para un mayor reconocimiento ef
ciente por los fagocitos. Las citoquinas re arrendados de Activa ted
leucocitos regula te la actividad de otros LLS Ce, amplificar en ción amma,
s timula te la producción de ins PROTE de fase aguda, y una id en la initia
ción de una respuesta inmune adaptativa.
■ La tem complemento sys, que es una tem sys efectora primaria,
tanto para los tems sys inmune innata y adaptativa, contras es ts de
un grupo de proteínas que son activa ted por m icrobes y
promueven la inflamación y des trucción de los m icrobes.
Reconocimiento de m icrobes por el complemento se produce en
tres formas: por la l vía ica clase, una vía inmune adaptativa que
reconoce el anticuerpo unido a la superficie de am icrobe o tructure
otra s; por la vía de la lectina, una vía innata que utiliza una
proteína de plasma llamada la unión a manosa ligando tha T se une
a res idues manosa en ins glycoprote m icrobial o glicolípidos; y por
el Thway pa alternativa, un Thway pa inna te que reconoce ciertas
moléculas m icrobial.
Inmunidad adaptativa
El sistema inmune adaptativo es capaz de distinguir entre diferentes, incluso
estrechamente relacionados, los microbios y las moléculas y para “recordar”
el patógeno mediante la producción rápidamente una respuesta inmune
aumentada en subsiguiente encuentros con el mismo agente. Los
componentes del sistema inmune adaptativo son los linfocitos y sus
productos. Las sustancias extrañas que provocan respuestas específicas c
se llaman antígenos.
Hay dos tipos de respuestas inmunitarias adaptativas: la inmunidad
humoral y mediada por células. Inmunidad humoral está mediada por
moléculas secretadas y es la defensa prin- cipal contra los microbios y
toxinas extracelulares.
Inmunidad mediada por células, o la inmunidad celular, se Medi ado por
linfocitos T específicos c y defiende contra los microbios intracelulares tales
como los virus.
Una t ig ens
Antes de discutir las células y las respuestas inherentes a la inmunidad
adaptativa, es importante comprender las sustancias que provocan una
respuesta del huésped. antígenos,
también llamado inmunógenos, son sustancias extrañas a la
332 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

anfitrión que puede estimular una respuesta inmune. Estas moléculas eign lucro normalmente una molécula no antigénico. Sin embargo, en algunos individuos, se
son reconocidos por receptores de las células inmunes y por las proteínas puede combinar químicamente con teins pro- cuerpo para formar complejos más
secretadas, llamados anticuerpos o inmunoglobulinas, hecha en respuesta al grandes, que a continuación, puede generar una respuesta alérgica inmune
antígeno. Los antígenos incluyen bacterias, hongos, virus, protozoos y parásitos. potencialmente dañino.
agentes no microbiana tales como pólenes de plantas, resina de la hiedra
venenosa, veneno de insectos y los órganos trasplantados también pueden actuar
como antígenos. Aunque la mayoría de antígenos son macromoléculas, tales como LLS Ce y Mo-le-cu-le-sof anuncio ive apta Imm ONU y
proteínas y polisacáridos, lípidos y ácidos nucleicos de vez en cuando servir como se
antígenos.
Linfocitos B y T son las células efectoras del sistema inmune tiva adap- que
específicamente reconocer y responder a antígenos extraños. células
Los antígenos, que en general son grandes y químicamente compleja, se
accesorias, tales como macrófagos y células dendríticas, funcionan como células
degradan biológicamente en unidades o péptidos químicas más pequeñas. Estos
presentadoras de antígenos mediante el procesamiento de primera un antígeno
sitios discretos, inmunológicamente activos en antígenos se denominan determinantes
complejo en epítopos y, a continuación se presentan los péptidos extraños y de
antigénicos, o
auto en sus membranas de manera que se produce activa- ción adecuada de los
epítopos. Es la forma molecular única del epítopo que es reconocido por
linfocitos. Vamos a empezar con una discusión de las células presentadoras de
un receptor c inmunoglobulina específica encontrada en la superficie de
antígeno, mover a los linfocitos, y terminar con las moléculas de MHC que
un linfocito o por un sitio de unión de antígeno de un anticuerpo secretada
Desven- antígenos de juego para el reconocimiento por los linfocitos T.
(Fig. 15-5). Un antígeno solo puede contener múltiples determinantes
antigénicos, cada estimular un clon distinto de T y B linfo citos. Por
ejemplo, diferentes proteínas que comprenden el virus en uenza puede
funcionar como antígenos únicos (A, B, C,
Presentadoras de antígeno LLS Ce

H, y los antígenos N), cada uno de los cuales contiene varios determinantes anti- Los macrófagos son miembros clave del sistema fagocítico mononuclear
génicas. Cientos de determinantes antigénicos se encuentran en estructuras tales que engullen y digieren los microbios y otras sustancias extrañas. Los
como la pared celular bacteriana. monocitos migran desde la sangre a los distintos tejidos, donde maduran en
sustancias más pequeñas (masas moleculares <10.000 toneladas dal-) por las principales fagocitos tisulares, los macrófagos. Como las células
lo general no son capaces de estimular una respuesta inmune adecuada por sí scavenger erales generaciones del cuerpo, los macrófagos se pueden jos
mismos. Cuando estos compuestos de peso molecular bajo, conocido como haptenos,
en un tejido o libre para migrar de un órgano a los tejidos linfoides. Los
se combinan con moléculas portadoras más grandes, que funcionan como macrófagos tisulares son cados scat- en el tejido conectivo o pueden ser
antígenos. El complejo hapteno-portador puede estimular la producción de agrupados en el pulmón (macrófagos alveolares), el hígado (células de
anticuerpos, algunos de los cuales se combinan con la porción de hapteno del Kupffer), el bazo, los ganglios linfáticos, el peritoneo o el sistema nervioso
complejo. Una respuesta alérgica a la penicilina anti- biótico es un ejemplo de central (células microgliales).
una reacción de importancia médica debido a complejos hapteno-portador. La
penicilina (masa molecular de aproximadamente 350 daltons) es

Las células dendríticas se encuentran en la mayoría de los tejidos en los que el

antígeno entra en el cuerpo y en los tejidos linfoides periféricos, donde funcionan las
células presentadoras de antígeno como potentes. En estos entornos, las células
dendríticas pueden adquirir funciones especializadas y apariciones, como lo hacen los
macrófagos. Las células de Langerhans son células dendríticas especializadas en la
Epítopos
piel, mientras que las células dendríticas foliculares se encuentran en los ganglios
(determinantes
linfáticos. Las células de Langerhans están constantemente sur- veying la piel para el
antigénicos)
Anticuerpo
antígeno y pueden transportar material extraño a un ganglio linfático cercano. células
UNA
dendríticas y macrófagos de la piel también están involucrados en las reacciones
inmunes mediadas por células de la piel tales como dermatitis de contacto alérgica.
Antígeno

vinculante

ITES Los linfocitos

Al igual que otras células de la sangre, linfocitos B y T se generan a partir

de células madre en la médula ósea. , linfocitos inmaduros no
antígeno s
diferenciadas se mueven a los tejidos linfoides centrales, donde se
desarrollan en distintos tipos de linfocitos maduros (Fig. 15-6). linfocitos B
Anticuerpo
maduran en la médula ósea y luego pasar a los tejidos linfoides
B
periféricos donde están expuestos al antígeno y se estimularon para
Anticuerpo diferenciarse en células plasmáticas productoras de anticuerpos.
do linfocitos T completan su maduración en el mus tiroiditis y luego pasar a
los tejidos linfoides periféricos, donde funcionan para producir inmunidad
FIGURA 15 -5. Múltiples epítopos en un antígeno complejo ser ing reconocidos por el mediada por células,
IR respectivos (A, B, C) anticuerpos.
 CAPÍTULO 1 5
La médula ósea o Fe
ta l hígado
Pluripotentes s ll
tem ce
timo
Linfocitos s ll
tem ce
célula T
B ce ll
El tejido linfoide (linfa
linfáticos, el bazo, tejido de la mucosa, sangre y ganglios)
FIGURA 15 -6. Thway Pa para T y ción ll differentia B-ce.
así como ayudar en la producción de anticuerpos. concentraciones elevadas de
linfocitos T maduros y B se encuentran en los ganglios linfáticos, el bazo, la piel y
los tejidos de las mucosas, en el que puedan responder al antígeno.
Linfocitos B y T poseen todas las propiedades clave asociados con el
adaptativa inmune ciudad response- específica, la diversidad, la memoria y
la auto recono cimiento no propio. Estas células pueden reconocer
exactamente y dirigirse a un antígeno específico c y diferenciarla de otras
sustancias que pueden ser similares. El aproximadamente 10 12 linfocitos en
el cuerpo tienen un enorme diver- sidad. Pueden responder a los millones
de diferentes tipos de antígenos se encuentran todos los días. Esta
diversidad se produce debido a una enorme variedad de las poblaciones de
linfocitos se han programado y seleccionado durante desa- rrollo, cada uno
para responder a un antígeno diferente. Después de responder, pueden
adquirir la memoria inmunológica. La memoria linfocitos B y T que se
generan permanecen en el cuerpo durante un tiempo más largo y pueden
responder más rápidamente en la exposición repetida de células naive.
Debido a este elevado estado de reactividad inmune, el sistema inmune
generalmente puede responder a los microorganismos comúnmente
encontrados temente de manera ef que no nos damos cuenta de la
respuesta.
respuestas inmunitarias adaptativas se inician cuando los receptores de
antígenos de linfocitos reconocen antígenos. El disparador clave para la
activación de células B y T es el reconoci- miento del antígeno por receptores de
la superficie únicos. receptores de antígenos de células B (anticuerpos unidos a la
membrana) y
Inmunidad innata y adaptativa 333
los anticuerpos que las células B segregan son capaces de reconocer una amplia
gama de estructuralmente diferentes moléculas de tamaños variados. Esto permite a
los anticuerpos para detectar diversos microbios y toxinas. En contraste, el receptor de
la célula T reconoce sólo los péptidos, y sólo cuando estos péptidos son dis- jugado en
células presentadoras de antígenos unidos a la membrana las proteínas codificadas
por el gen MHC. Por lo tanto, las células T solamente son capaces de detectar los
microbios y los antígenos asociados a células.
La activación de los linfocitos depende de apro- comió procesamiento y
presentación de antígenos a los linfocitos T por las células presentadoras de
antígeno tales como macrófagos y células dendríticas (Fig. 15-7). En el
reconocimiento de antígeno y después de la estimulación adicional por las
citoquinas, el B y los linfocitos T se dividen varias veces para formar poblaciones
de células clonales que continúan a diferenciarse en células efectoras y de
memoria. Después de antígeno se une a un receptor de la célula B, la célula
prolifera y se diferencia en células plasmáticas que secretan anticuerpos que son
una forma de receptor de células B y tienen antígeno idénticos especificidad. Por
lo tanto, el antígeno que activa una célula B dado se convierte en el objetivo del
anticuerpo producido por la progenie de la célula. Después de una célula T se
activa por su primer encuentro con un gen anti-, prolifera y se diferencia en
ayudante o células T tóxicas cito-. Las células T colaboradoras proporcionan
señales que activan las células B estimuladas con antígeno para diferenciarse y
producir anticuerpos. Algunas células T auxiliares también activan los
macrófagos a ser más ciente para matar patógenos envueltos. Las células T
citotóxicas matan las células que están infectadas con virus u otros patógenos
intracelulares.
Su principal tocompatibility moléculas complejas
moléculas de complejo principal de histocompatibilidad son proteínas unidas a
membrana codificados por un locus del gen MHC que deben mostrarse péptidos
para el reconocimiento por citos T linfo. Aunque ed primera identi como antígenos
que evocan rechazo de órganos trasplantados, de histocompatibilidad (es decir,
compatibilidad de tejidos) moléculas están ahora conocido por ser muy importante
para la inducción y regulación de las respuestas inmunes. Recordemos que las
células T (en contraste a las células B), sólo puede reconocer los antígenos
unidos a la membrana, y por lo tanto moléculas de histocompatibilidad son críticos
para la inducción de inmunidad de células T. En los seres humanos, los genes que
codifican las moléculas de MHC más importantes son cados clus- en un pequeño
segmento del cromosoma 6.
Las moléculas del MHC que intervienen en la auto-reconocimiento y la
caída comunicación de célula a célula en dos clases, clase I y clase II (Fig.
15-8). MHC de clase I ( MHC-I) moléculas, que se expresan en todas las
células nucleadas y plaquetas, son moléculas de la superficie celular que
interactúan con el complejo péptido receptor de antígeno sobre las células T
citotóxicas CD8 +. MHC de clase II ( MHC-II) moléculas, que se expresan
principalmente en las células dendríticas, macrófagos y linfocitos B, se
comunican con el receptor de antígeno y la molécula CD4 en las células T
auxiliares.
Aunque las proteínas de MHC-I y MHC-II difieren en composición de
subunidades, que son similares en estructura general, y cada uno contiene una
hendidura de unión al péptido en la parte extracelular de la molécula. La
molécula de MHC-I contiene una hendidura que acomoda un fragmento de
péptido de antígeno. Las células T citotóxicas pueden llegar a ser solamente
activada
334 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

antígeno del
virus APC

MHC-II

MHC-II

TCR T él
lper ce
ll

Antigénico o CD4
epítopo de
ción Activa
terminant CD4

TCR Las citoquinas B ce

CD4 ll
T él

T-lper que la
lper ce

memoria
ll

célula

Las citoquinas

TCR

T citotóxicos
MHC-I TCR
ce ll
con vira l
epítopo Memoria
B ce
º dea CD8
ll
ce ll

Célula
diana

CD8 plasma ce ll
memoria T
citotóxicos
célula Anticuerpo de

CD8

FIGURA 15 -7. Thway Pa para ción ll participa ce inmune en una respuesta inmune adaptativa. APC, presentadoras de antígeno ce ll; MHC, Ma
jor su complejo de tocompa tibilidad; TCR, receptor ll T-ce.

cuando se presentan con marea el antígeno extraño PEP-asociado con la
molécula de clase I MHC. Durante una infección viral típico de una célula,
pequeños péptidos a partir de proteínas virales degradadas asocian con
moléculas de MHC-I y luego se transportan a la membrana celular
infectada. Este complejo se comunica a la célula T citotóxica que la célula
debe ser destruido para la supervivencia global del huésped. acomodar
hendidura de unión de la molécula de MHC-II Fechas de un fragmento de
antígeno de patógenos que han sido envueltos y digeridos por una célula
presentadora de antígeno durante el proceso de fagocitosis. La patológico
engullido gen se degrada en péptidos en vesículas citoplasmáticas y
a continuación, un complejo con la molécula de MHC-II. Las células T
colaboradoras reconocen estos complejos en la superficie de células
presentadoras de antígeno y se activan. Estas células T helper desencadenado
multiplican rápidamente y otras células inmunes directos para responder al
patógeno invasor a través de la secreción de citoquinas.
Cada individuo tiene una colección única de teins MHC pro-, y una
variedad de moléculas de MHC puede existir en un ulación emergente. Por lo
tanto, las moléculas de MHC son tanto poligénico y polimórfico. Los genes
MHC son los genes más polimórficos conocidos. Debido a la cantidad de los
genes del MHC y la posibilidad de varios alelos de cada gen, es casi
 CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 335

moléculas expresadas se designan por una letra y fibras No. de orden (por ejemplo,
HLA-B27).
Debido a que los genes de clase I y II del MHC están estrechamente
T CD8 do célula
T CD4 H célula
ligados en un cromosoma, la combinación de genes de HLA generalmente
se hereda como una unidad, llamada tipo haplo-. Cada persona hereda un
cromosoma de cada padre y por lo tanto tiene dos haplotipos HLA. El
catión identi o tipificación de las moléculas HLA es impor- tante en el tejido
o trasplante de órganos, medicina forense, y las evaluaciones de
CD8 paternidad. En órgano o tejido transplanta- ción, cuanto más cerca la
TCR TCR
CD4
coincidencia de tipos de HLA, mayor es la probabilidad de antígenos
idénticos y menor la probabilidad de rechazo.
molécula MHC-I
de MHC-II con molécula con
antigénico o antigénico o
epítopo de epítopo de
terminant terminant
Virus -
B Lym PhOC yt esand Hum o ra l Imm ONU y
infectados ce ll se
La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos, que son producidos
APC por los linfocitos B y su progenie. Los linfocitos B pueden ser ed identi por
la presencia de la inmunoglobulina de membrana que funciona como el
MHC-II MHC-I receptor de antígeno, de clase II proteínas MHC, receptores del
complemento, y las moléculas c CD específicos. Durante el proceso de
FIGURA 15 -8. El reconocimiento por un receptor de T-ce ll (TCR) en un CD4 + que lper T (T H) ce URACIÓN mat- en la médula ósea, células progenitoras de células B
ll de un Associa epítopo ted con un ma clase II jor molécula de su complejo de tocompatibility (células pre-B) se convierten en células B maduras o ingenuas. La célula B
(MHC) en un ll presentadoras de antígeno ce (APC), y por un TCR en un citotóxicos CD8 + T madura sale de la médula ósea, entra en el culación cir-, y migra a los
(T DO) diversos tejidos phoid lym- periféricas, donde se estimula para responder a
célula de un Associa epítopo ted con un MHC de clase I molécula en un virus infectado con ll un antígeno específico c. Cada una de las etapas de las células B Desa-
ce.
ment se caracterizan por un patrón específico c de noglobulin inmu- (Ig) la
expresión génica y la expresión de otras proteínas de superficie celular que
imposible para cualquiera de los dos individuos tengan un MHC idéntico per l, a sirven como marcadores fenotípicos de estas etapas de maduración.
menos que sean gemelos idénticos. Principales alelos complejos tocompatibility
his- afectan la respuesta inmune, así como la susceptibilidad a una serie de
enfermedades.
proteínas MHC humano se denominan antígenos de leucocitos El compromiso de una línea de células B a un antígeno específico c se
humanos ( HLA), ya que se detectaron en primer lugar en las células evidencia por la expresión de los receptores de Ig unidas a la membrana que
blancas de la sangre. Debido a que estas moléculas desempeñan un papel reconocen antígeno. las células B que se encuentran con antígeno
en el rechazo del trasplante y se detectan mediante pruebas complementario a su immunoglobu- superficie receptor lin y recibir ayuda de
inmunológicas, que son comúnmente llamados antígenos. Las moléculas células T experimentan una serie de cambios que los transforman en células
clásicas MHC-I humano se dividen en tipos llamados HLA-A, HLA-B y plasmáticas secretoras de anticuerpos o en las células B de memoria (Fig.
HLA-C, y las moléculas MHC-II son ed identi como HLA-DR, HLA-DP y 15-9). Los cuerpos anti producidos por las células plasmáticas se liberan en la
HLA-DQ ( Tabla 15-3). Cada uno de los loci de genes que describen linfa y la sangre, donde se unen y eliminan su antígeno único, con la ayuda de
moléculas de HLA puede ser ocupado por múltiples alelos o genes tivos otras células efectoras inmunes y las moléculas. Las células B de memoria-vida
alterna-. Por ejemplo, existen más de 350 alelos posi- bles para el locus A, más larga se distribuyen a los tejidos periféricos en la preparación para la
650 alelos para el locus B, y 180 alelos para el locus C. Los genes y su exposición al antígeno posterior.

TABLA 5-3 en Propiedades de la Clase I y II moléculas MHC

P ro pert es decir, s HLA Una t ig ens Dis tr ib ut io n Fu NCT io ns

MHC de clase I HLA-A, HLA-B, HLA-C Nuclea TED LLS ce y pla te le ts Presentar el antígeno procesado para citotóxica LLS ce T
CD8 +; res trito cytolys es LLS infectadas por virus-ce, ce
LLS tumoral, y LLS ce trasplantados

II MHC Clase HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ LLS ce ce inmunológicos, antígenos que Presentar fragmentos antigénicos procesados ​a LLS ce T
presentan LLS LLS, CE B y macrófagos CD4 +; necesaria para la interacción efectiva entre
LLS ce inmunes

HLA, antígenos de leucocitos humanos; MHC, ma jor su complejo de tocompa tibilidad.

336 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

B-ce receptor de antígeno

ll en la superficie de la

inmunoglobulina Memoria
B ce
B ce ll B ce
antígeno MHC-II ll
ll

Proliferación

CD4
TCR ción differentia
Él lper Célula de

células T Las citoquinas B ce plasma

ll
TCR

Anticuerpo

FIGURA 15 -9. Vía para la diferenciación de células B. MHC, clase principal de histocompatibilidad; TCR, receptor de células T.

inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas, o anticuerpos, funcionan como receptores de
antígenos de células B o como moléculas efectoras de la respuesta
inmune humoral. Las inmunoglobulinas se han dividido en cinco clases
IgG, IgA, IgM, IgD, y
IgE cada uno con un papel diferente en la estrategia de defensa inmune
(Tabla 15-4). Las inmunoglobulinas tienen una estructura de cuatro
polipéptido carac- carac- consiste en al menos dos sitios de unión a antígeno
idénticos (Fig. 15-10). Cada Ig se compone de dos cadenas ligeras (L)
idénticas y dos cadenas pesadas (H) idénticas para formar una “Y” en forma
de

TABLA 5 a 4 en Las clases y los tics characteris de inmunoglobulinas

Figura Clase P o rc entageof To tal Ch a ra cter es t ic s

IgG 75.0 Muestra antivira l, antitoxina, y AntiBacterias propiedades L; solamente

Ig tha t atraviesa la placenta y por lo tanto respons ible para la
protección de recién nacido; activa el complemento y se une a los
macrófagos; inent prom en la respuesta inmune secundaria

IgA 15.0 Predom inante Ig en ciones secre cuerpo, tales como sa liva, ciones secre
tory nasales y respira, y breas tm calaña; protege las membranas
mucosas

IgM 10.0 Formas la na tura anticuerpos l como los de antígenos sanguíneos ABO; inent
baile de graduación en la respuesta inmune temprana; tes Activa
complemento

IgD 0.2 Encontrado en los linfocitos B; necesario para ma ción tura de LLS CE B

IgE 0,004 Se une a LLS ce mas T y basófilos; involucrados en los párrafos infecciones
ITIC y un llergic y hypersens itivity reacciones

Antigen
región variable (CHA
pesada en)
Fab
Contras región tante
(CHA pesada en)
pesado en
región variable
(cha luz en) Región tante
Contras (cha luz en)
fc
cha
FIGURA 15 -10. Esquema modo tic l de una molécula de inmunoglobulina G (IgG)
que muestra la Tant contras y regiones variables de la ins cha ligera y pesada.
molécula. Los dos extremos bifurcados se unen al antígeno y se llaman Fab ( es
decir,) fragmentos de unión a antígeno. La cola de la molécula, que se llama el fragmento
Fc, minas determinantes las propiedades biológicas que son características de
una clase particular de las inmunoglobulinas.
Las cadenas pesadas y ligeras muestran regiones constantes (C) y
regiones variables (V). los regiones constantes tienen secuencias de
aminoácidos que varían poco entre los anticuerpos de una clase particular de
inmunoglobulina. Las regiones constantes son la base para la separación de
inmunoglobulinas en clases (por ejemplo, IgM, IgG) y permiten que cada
clase de anticuerpo para interactuar con ciertas células efectoras y las
moléculas. los regiones variables contener los sitios de unión de antígeno de la
molécula. La amplia variación en la secuencia de aminoácidos de las
regiones variables vistos de anticuerpo a anticuerpo permite que esta región
de reconocer su determinante antigénico o epítopo complementaria. Una
única secuencia de aminoácidos en esta región determina un bolsillo
tridimensional distintivo que es tario complemen- al antígeno, lo que permite
el reconocimiento y unión. Cada clon de células B produce el anticuerpo con
una especificidad c región o dominio variable de unión a antígeno. Durante el
curso de la respuesta inmune, el cambio de clase (por ejemplo, de IgM a IgG)
se puede producir, haciendo que el clon de células B para producir uno de los
diferentes tipos de inmunoglobulinas.
Inmunoglobulina G ( gamma globulina) es el más abundante de las
inmunoglobulinas circulantes. Está presente en los fluidos del cuerpo y
entra fácilmente en los tejidos. La inmunoglobulina G es la única
inmunoglobulina que atraviesa la placenta y puede transferir
inmunidad de
CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 337
la madre al feto. Esta clase de inmunoglobulina protege contra bacterias,
toxinas, y los virus en ids cuerpo u- y activa el sistema del complemento.
Este anticuerpo también puede unirse a las células diana y los receptores
de Fc sobre las células NK y macrófagos, lo que conduce a la lisis de la
célula diana. Hay cuatro subclases de IgG (es decir, IgG 1, IgG 2, IgG 3,
e IgG 4), cada uno de los cuales tiene algunas restricciones en su respuesta a
ciertos tipos de antígenos. Por ejemplo, IgG 2
parece ser sensible a las bacterias que están encapsular lated con una
capa de polisacárido, tales como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus en uenzae, y Neisseria meningitidis.
Inmunoglobulina A, una inmunoglobulina secretora, se encuentra en la
saliva, las lágrimas, la leche materna, y bronquial, gas- trointestinal,
próstata, y las secreciones vaginales. Esta inmunoglobulina secretora
dimérica se considera una defensa mary pri- contra las infecciones locales
en los tejidos mucosos. Inmunoglobulina A evita la unión de los virus y las
bacterias a las células epiteliales.
inmunoglobulina M es una macromolécula que forma un polímero de
cinco unidades básicas de inmunoglobulina. No puede atravesar la placenta
y por lo tanto no transfiere inmunidad materna. Es la inmunoglobulina
circulante primera a aparecer en respuesta a un antígeno y es el tipo de
anticuerpo primera hecha por un recién nacido. Esto es útil para el
diagnóstico porque la presencia de IgM sugiere una infección actual en el
niño por un patógeno específico c. El catión identi de IgM recién nacido en
lugar de la madre transferido IgG para el patógeno específico c es indicativa
de una infección en el útero o recién nacido.
inmunoglobulina D se encuentra principalmente en las membranas
celulares de los linfocitos B. Sirve como un receptor de antígeno para iniciar
la diferenciación de células B.
La inmunoglobulina E está implicado en la inflamación, respuestas
alérgicas, y la lucha contra las infecciones parasitarias. Se une a los
mastocitos y basófilos. La unión de anti-gen al mástil célula o basófilos IgE
unida desencadena estas células para liberar histamina y otros mediadores
importantes en la inflamación y las alergias.
Inmunidad humoral
funciones de la inmunidad humoral para eliminar microbios extracelulares y
toxinas microbianas. La combinación de antígeno con anticuerpo puede dar
lugar a varias respuestas efectoras, tales como la precipitación de complejos de
antígeno-anticuerpo, la aglutinación o aglutinación de las células, la
neutralización de toxinas y virus TERIAL BAC-, lisis y destrucción de gens
patológico o células, la adhesión de antígeno a las células inmunes, la
facilitación de la fagocitosis, y la activación del complemento. Por ejemplo, los
anticuerpos pueden neutralizar un virus por Block ing los sitios en el virus
donde se une a la célula huésped, negando así su capacidad de infectar la
célula.
Dos tipos de respuestas se producen en el desarrollo de la inmunidad
humoral: primaria y secundaria (Fig 15-11.). UNA
respuesta inmune primaria se produce cuando el antígeno se introduce en primer lugar
en el cuerpo. Durante la respuesta primaria, hay un período de latencia o retardo antes
de que el anticuerpo puede ser detectado en el suero. Este período de latencia implica el
procesamiento del antígeno por las células presentadoras del antígeno y su
reconocimiento por las células T colaboradoras CD4 +. Después de que el antígeno
338 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

Activa Ted B el receptor de células B. El receptor de células T se compone de dos cadenas

ce ll de polipéptido que forman una ranura que reconoce el antígeno procesado
moléculas de péptido-MHC (Fig. 15-12). La maduración de las subpoblaciones
de células T (es decir, CD4 + y CD8 +) también se produce en el timo. células
T maduras migran a los tejidos linfoides periféricos y, al antígeno tering encon-,
Activa Ted B multiplicar y se diferencian en células T de memoria y diversas poblaciones de
ce ll células T maduras. Las dos poblaciones principales de células T maduras son
células CD4 + (helper) y CD8 + (citotóxicos) T.

Na ive B Memoria B
ce ll ce ll

respuesta respuesta
Él lper T Ce LLS
primaria secundaria
La célula auxiliar T CD4 + sirve como un regulador maestro para el sistema
42 6 8 10 12
inmunológico. La activación de las células T CD4 + helper depende del
Semanas
reconocimiento de antígeno en asociación con moléculas MHC clase II. Una
Antígeno Antígeno vez activado, las células T auxiliares secretan citoquinas que en influir en la
FIGURA 15 -11. fases primaria y secundaria o de la memoria de la respuesta función de casi todas las demás células del sistema inmune. Las diferencias
inmune humora l al mismo antígeno. en los tipos de citoquinas hechas por la célula auxiliar T CD4 + producen
diferentes tipos de respuestas inmunes. Estas citoquinas activan y regulan
células B, células T citotóxicas, células NK, macrófagos y otras células
receptores en las células CD4 + helper T reconocen el péptido de clase II moléculas
inmunes.
MHC antigénicos, las células T se convierten en acti- vada y producen citoquinas
para estimular aún más y dirigir el sistema inmunológico. células T CD4 + helper En
La célula auxiliar T activadas CD4 + puede diferenciada comió en
la inmunidad humoral, acti- vada desencadenan las células B para proliferar y
distintas subpoblaciones de células T auxiliares (por ejemplo, T H 1, T H 2, y T H 17)
diferenciarse en un clon de células plasmáticas que producen anticuerpos. Este
en base a las citocinas secretadas por la célula presentadora de antígeno en
proceso de activación tarda de 1 a 2 semanas, pero una vez generado, el anticuerpo
el sitio de activación. La citoquina IL-12 producida por macrófagos y células
detectable sigue aumentando durante varias semanas. La recuperación de muchas
dritic den- dirige la maduración de las células T auxiliares CD4 + hacia T H 1
enfermedades infecciosas se produce durante la respuesta primaria cuando la
células. La citoquina IL-4 producida por los mastocitos y las células T induce
concentración de anticuerpo está alcanzando su pico.
la diferenciación hacia T H 2 células. Las citocinas IL-6 y factor de crecimiento
transformante beta (TGF-β), en particular en la ausencia de cualquiera de
IL-4 o IL-12, inducirán la diferenciación hacia T H 17 células.
los secundario o respuesta de memoria se produce en exposiciones ond o
posteriores sec- al antígeno. Durante la respuesta primaria, una fracción de
células B activadas no se diferencian en células plasmáticas pero en su lugar
El patrón distinto de citocinas secretadas por T madura H 1 y T H 2
forma un conjunto de células B de memoria. En una respuesta secundaria, el
células de ne estas subpoblaciones de células T y determina sus
aumento de anticuerpo se produce más pronto y alcanza un nivel más alto a
funciones. T activadas H 1 células estimulan la ingestión fagocítica
causa de estas células de memoria disponibles. La inmunización de refuerzo
mediada y ing kill- de microbios. T H 1 células producen la citocina
dada para algunas enfermedades, como el tétanos, hace uso de la respuesta de
IFN-γ,
memoria. Para una persona que ha sido inmunizado previamente, la
administración de una dosis de refuerzo provoca un aumento casi inmediato en el
cuerpo anti-ciente a un nivel suf para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Las
células T activadas también pueden generar respuestas inmunitarias primarias y antígenos ce ll

secundarias mediadas por células.

MHC

T Lym PhOC yt esand Ce ll-Me d ia Ted Imm ONU y CD4 molécula de péptido

se
TCR
linfocitos T funcionan en la activación de otras células T y células B, en el
control de infecciones virales intracelulares, en el rechazo de los injertos de
tejido extraño, y en reacciones de hipersensibilidad retardada (véase el
capítulo 16). En conjunto, estas respuestas inmunes se denominan mediada
por células
T CD4 + ce LL presentadoras de
o la inmunidad celular.
FIGURA 15 -12. El receptor de células T (TCR) en un ce ll T CD4 + y la interacción
Los linfocitos T se derivan de células madre de médula ósea, pero a
de la ma jor su complejo tocompa tibilidad (MHC) en el ce ll presentadora de
diferencia de las células B, las células pre-T migran al timo para su maduración.
antígeno. Nota tha t el TCR reconoce el fragmento de péptido de antígeno unido a
Allí, los linfocitos T inmaduras se someten a reordenación de los genes
la molécula MHC de clase II. La molécula CD4 se une a una porción de la molécula
necesarios para la expresión de un receptor único antígeno de las células T MHC, s tabilizing la interacción.
similar a pero distinta de
 CAPÍTULO 1 5
que activa los macrófagos y estimula las células B para producir
anticuerpos IgG que activan el complemento y la capa de patógenos para la
fagocitosis. T H 2 células producen IL-4, que estimula las células B para
diferenciarse en células plasmáticas secretoras de IgE; IL-5, que activa los
eosinófilos; y IL-13, lo que activa las células epiteliales de la mucosa para
secretar moco y expulsar los microbios. células T CD4 + diferenciadas de la
T H 1 subconjunto reconocer péptidos microbianos en los macrófagos y
tienen la doble función de estimular la producción de anticuerpos IgG y la
eliminación de las células infectadas con ciertos microbios intracelulares
patógenas tales como micobacterias; mientras que los de la T H 2
subconjunto tienden a reconocer antígenos de proteínas o productos
químicos que estimulan la producción de IgE y el desarrollo de las alergias.
T activadas H 17 produce la citoquina IL-17, que promueve la inflamación, y
juega un papel en la respuesta inmune adaptativa y en algunas células T
mediada en los trastornos inflamatorios.
En las respuestas inmunes más, una respuesta equilibrada de T H 1 y T H 2
células se produce, pero la inmunización o la exposición a antígeno pueden
sesgar la respuesta a uno o el otro subconjunto. Por ejemplo, la extensa
exposición a un alergeno en individuos atópicos se ha demostrado que
cambiar la célula T CD4 + naive hacia una T H 2 respuesta, con la producción
de las citoquinas que en influencia producción y mástil de cebado de células
IgE. Una apreciación de estos procesos ha llevado a la investigación clínica
que sugiere que la redirección de una T alérgica H 2 respuesta a una no alérgica
T H 1 respuesta puede ocurrir en individuos atópicos a través de modi
protocolos de Inmunización.
T citotóxicos Ce LLS
linfocitos CD8 + activadas se convierten en células T citotóxicas
después del reconocimiento de la clase I complejos de
MHC-antígeno en las superficies celulares diana, tales como células
corporales infectados por virus o transformadas por el cáncer (Fig.
15-13). El reconocimiento de la clase I complejos de MHC-antígeno
sobre las células diana infectadas asegura que vecinos células
huésped no infectadas, que expresan moléculas MHC clase I solo o
con auto-péptido, no se destruyen indiscriminadamente. Las células
CD8 + T citotóxicos realizan su función matanza mediante la
inyección de proteínas citotóxicas preformadas en las células diana,
desencadenando de ese modo la apoptosis o muerte celular
programada (véase el capítulo 2). Las células T citotóxicas también
producen y liberan citoquinas, tales como IFN-γ, que inhibe la
replicación viral y es un inductor importante de MHC clase 1 la
expresión de moléculas y la activación de macrófagos.
LLS reguladoras T Ce
Un tipo Ned recientemente DE de los linfocitos T es la Regla- células T toria, que
tiene CD4 y CD25 expresados ​en su membrana celular. Las células T
reguladoras, en contraste con las células T auxiliares CD4 +, suprimen la
respuesta inmune mediante la inhibición de la proliferación de otros linfocitos
autorreactivos potencialmente harm- ful. Las acciones de las células T
reguladoras son de antígenos especí c. La activación de un regulador
Inmunidad innata y adaptativa 339
Activa Ted El
lper T ce ll
IL-2
(un lready activa)
receptor
Las citoquinas
de IL-2
Antígeno MHC-I CD4 TCR
T citotóxicos
ce ll
Targe t ce ll
(ce º dea ll)
CD8
TCR
Perforinas
citoquinas tóxicas
FIGURA 15 -13. Des trucción de Targe ce LL T citotóxicos ce LL. Las citoquinas re
alquilados a la activa Ted El lper T ce ll mejorar la potentia l de la T citotóxicos ce LL en
la des trucción de la célula Targe. IL, interleucina; MHC, Ma jor su clase tocompa
tibilidad; TCR, receptor ll T-ce.
receptor de células T por el antígeno solicita la secreción de la citoquina
IL-10 y factor de crecimiento transformante-β (TGF-β). Estas citoquinas
inhiben la proliferación y activación de linfocitos y macrófagos. También hay
evidencia reciente de que las células T CD8 + reguladoras pueden
selectivamente regular a la baja las células T que se activan ya sea por sí
mismo o antígenos extraños. Se cree que estas células a diferenciarse en
células efectoras durante la respuesta inmune primaria y funcionan como
células supresoras durante las fases secundarias o de memoria de la
inmunidad, y están implicados principalmente en la discriminación de auto-no
propio. La importancia potencial clínico de las células T reguladoras se
sugiere a partir de estudios con animales que muestran la inhibición de la
enfermedad inflamatoria del intestino, la encefalitis alérgica experimental y la
diabetes autoinmune por aumento de la actividad de células T reguladoras.
Inmunidad mediada por células
funciones de inmunidad celular contra los microbios, incluyendo bacterias,
parásitos, y todos los virus que repre- células dentro licate donde no
pueden ser destruidas por anticuerpos. Tanto CD8 + y las células CD4 +
contribuyen a la respuesta, con cada uno que tiene mecanismos
diferentes efectoras para la erradicación de la infección.
Las funciones efectoras de las células T citotóxicas CD8 +, que actúan
contra las células infectadas con el virus, son los más directa. Antígenos
derivados del virus se multiplican dentro de
340 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
la célula infectada y se muestran en la superficie de la célula diana, donde son
reconocidos por los receptores de antígeno en la célula T citotóxica (ver Fig.
15-12). Las células T citotóxicas realizan su función matanza por la liberación
de proteínas citotóxicas preformados que inducen la apoptosis o muerte celular
programada de la célula diana (véase el capítulo 2).
La función principal de las células CD4 + de la T H 1 sub- conjunto implica
la defensa contra los patógenos intracelulares, tales como micobacterias,
que crecen principalmente en somes phago- de macrófagos, protegiéndolos
de los efectos de ambos anticuerpos y células T citotóxicas. Estas células
secretan la citocina IFN-γ, un vator acti- macrófagos potente, que estimula la
inducción de sustancias microbicidas en los macrófagos, que conduce a la
destrucción de los microbios ingeridos. T CD4 + H 1 células también producen
una gama de otras citocinas, quimiocinas, y ecules en moles que no activan
los macrófagos infectados superficie, pero en vez matan macrófagos
senescentes crónicamente infectadas, estimulan la producción de nuevos
macrófagos en la médula ósea, y reclutan macrófagos frescas a los sitios de
Infec - ción. Por lo tanto, la T CD4 + H 1 controles de células y coordina las
defensas del huésped contra ciertos patógenos intracelulares, una función
que ayuda a explicar por qué una T CD4 + disminuido H 1 cargo en personas
con síndrome de inmunodeficiencia adquirida deficiencia (SIDA) los coloca
en alto riesgo de infecciones por patógenos lular intracel-.
Ac t ive Ve RSUs Pa ss ive Imm ONU que y
c adaptativa o específica, las respuestas inmunes están diseñados para
proteger el cuerpo contra sustancias potencialmente nocivas extranjeros,
infecciones y otras fuentes de antígenos no propios. Es la protección
específico c que se adquiere a través de la exposición a antígenos
(inmunidad activa) o mediante la transferencia de anticuerpos protectores
contra un antígeno (inmunidad pasiva).
La inmunidad activa se adquiere a través de la inmunización o realmente
tener una enfermedad. Se llama nidad inmu- activo porque depende de una
respuesta al antígeno por el sistema inmunitario de la persona. La inmunidad
activa, aunque de larga duración una vez establecido, requiere unos pocos días
o semanas después de una exposición en primer lugar antes de que la respuesta
inmune se cientemente desarrollado para contribuir a la destrucción del
patógeno. Sin embargo, el sistema inmune por lo general es capaz de reaccionar
dentro de horas a la exposición posterior al mismo agente debido a la presencia
de la memoria B y los linfocitos T y los anticuerpos circulantes. El proceso de
adquisición de la capacidad de responder a un antígeno después de su
administración por la vacuna se conoce como inmunización.
Una respuesta inmune adquirida puede mejorar en exposiciones repetidas a
un antígeno inyectado o una infección natural.
Inmunidad pasiva es la inmunidad transferido de otra fuente. Un bebé
recibe inmunidad pasiva natural a partir de la transferencia de anticuerpos
de su madre en el útero ya través de la leche materna. IgG materna
atraviesa la placenta y protege al recién nacido durante los primeros meses
de vida. Normalmente, un bebé tiene pocas enfermedades infecciosas
durante los primeros 3 a 6 meses debido a la protección proporcionada por
anticuerpos de la madre. La inmunidad pasiva también puede ser cialmente
arti proporcionada por el
transferencia de los anticuerpos producidos por otras personas o anima- les.
Algunos protección contra la enfermedad infecciosa puede ser proporcionada
por la inyección de suero hiperinmune, que contiene altas concentraciones de
anticuerpos para una enfermedad específica c, o suero inmune o globulina
gamma, que contiene un conjunto de anticuerpos de muchos individuos que
proporcionan protección contra muchos agentes infecciosos. La inmunidad
pasiva produce sólo una protección a corto plazo que dura semanas o meses.
Regulación de la respuesta inmune
La autorregulación es una propiedad esencial del sistema inmunológico. Una
respuesta inmune inadecuada puede dar lugar a inmunodeficiencia, pero
una respuesta inapropiada o excesiva puede conducir a condiciones
variables de reacciones alérgicas a enfermedades autoinmunes. Esta
regulación no se entiende bien y involucra a todos los aspectos de la
respuesta de antígeno, anticuerpo, citoquinas, las células T reguladoras, y el
sistema neuroendocrino inmune.
Con cada exposición a antígeno, el sistema inmune debe determinar la rama
del sistema inmune para ser activado y la extensión y duración de la respuesta
inmune. Después de la exposición a un antígeno, la respuesta inmunitaria a ese
antígeno se desarrolla después de un breve retraso, alcanza un pico, y luego
retrocede. la respuesta inmune normal son auto-limitado debido a la respuesta
elimina el antígeno, y los pro- ductos de la respuesta, como las citocinas y
anticuerpos, tienen una vida útil limitada y se secretan sólo durante breves
intervalos después del reconocimiento del antígeno. La evidencia sugiere que la
retroalimentación de citoquinas desde el ayudante T o células T reguladoras
controla varios aspectos de la respuesta inmune.
Otra faceta de inmune autorregulación es la inhibición de la respuesta
inmune por la tolerancia. El termino tolerancia
se utiliza para de nir la capacidad del sistema inmune para ser no reactivo a
auto-antígenos mientras que produce la inmunidad a los agentes extranjeros. La
tolerancia a los autoantígenos protege a un individuo de reacciones autoinmunes
perjudiciales (véase el capítulo 16). La exposición de un individuo a gens
anti-extranjeros puede conducir a la tolerancia y la incapacidad para responder a
los patógenos potenciales que causan infección. Tolerancia existe no sólo a los
tejidos propios, sino también a los tejidos materno-fetal. la regulación especial
del sistema inmune es evidente en los sitios privilegiados como el cerebro, los
testículos, los ovarios y los ojos. daño inmunológico en estas áreas podría
resultar en graves consecuencias para el individuo y la especie.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La respuesta inmune adaptativa implica una serie compleja de
interacciones ser componentes tween de la tem sys inmune y
los antígenos de un thogen pa proa IGN. Es capaz de dis tinguir
ser tween se LF y LF nonse, reconocer y especí ca LLY
reaccionar a un gran número de
 CAPÍTULO 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 341

diferentes icrobes m y thogens PA, y recordar los agentes
específicos.
■ Antígenos A subs tancias re plano IGN a la hos t tha T puede s timu
La Te una respuesta inmune. Tienen una tigen ic de te rm inante s
ITES o epítopos, que el adaptativa inmune tem sys reconoce con
especi c tors recep tha TD es tingu ish la AN tigens como LF nonse.
y procede rápidamente. los órganos linfoides secundarios (es decir, el bazo, los
ganglios linfáticos y los tejidos linfoides asociados a la mucosa) se desarrollan poco
después. Estos órganos linfoides secundarios son bastante pequeñas pero bien
desarrollado al nacer y madurar rápidamente después de la exposición a microbios
durante el período postnatal. El timo está completamente formado y fun- cional y es el
más grande de tejido linfoide en relación con el tamaño del cuerpo en el nacimiento.

■ Los principa l LLS CE del tivo adap sys inmunes tem un re los
linfocitos T y B y un tigen presentar ce LLS. Linfocitos T d IFFE ren tia
te en a él LPE R T y regu La LLS T ce conservadores y CYTO LLS T
ce tóxicas y proporcionan ce ll-med ia ted dad Immun. CD4 + que LPE
r T ce LLS se RVE como trigge r para la respuesta inmune y un re es
sen tia l para el d IFFE rentia ción de LLS B ce a un LLS ce p Lasma
tibody productoras y la tia ren d IFFE ción de los linfocitos T en a CD8
+ CYTO LLS T ce tóxicos. Un tigen-presen Ting LLS ce contras es t de
macrófagos y dendríticas ce LLS tha t proces s y presen t mareas pep
antígeno a CD4 + que LPE r LLS ce T.
■ superficiales ll Ce moléculas MHC son moléculas de reconocimiento
clave tha t la tem sys inmunológico utiliza en dis tinguishing se LF de LF
nonse. moléculas de CMH de clase I, que están presentes en una
nuclea ll ted ce LLS excepto los de la tem sys inmune, interactuar con
citotóxicos T CD8 + LLS ce en la des trucción de ce LLS tha t han sido
afectados por thogens intrace llular PA o cáncer . II moléculas MHC de
clase, que se encuentran en presentadoras de antígeno ce LLS y
linfocitos B, un id en ce ción ll Communica-ll-a ce ser tween diferentes
LLS CE del tem sys inmune.
■ Humora contras l inmunidad es ts de protección proporcionado por
las LLS CE B de linfocitos derivados de plasma, que producen
inmunoglobulinas tha t trave l en la sangre e interactúan con Circula
Ting y antígenos de superficie ce ll. Las inmunoglobulinas se han
dividido en cinco clases, IgG, IgA, IgM, IgD, e IgE, cada uno con una
función diferente en la defensa inmune.
Tra ns fe ROF ONU Imm se YF rom Mo
therto En nt fa
Protección de un recién nacido contra los antígenos se produce mediante
la transferencia de anticuerpos maternos. anticuerpos IgG materna
atraviesan la placenta durante el desarrollo fetal y siguen siendo
funcionales en el recién nacido para los primeros meses de vida (Fig.
15-14). IgG es la única clase de inmunoglobulinas para cruzar la placenta.
Los niveles de IgG materna disminuyen signi cativamente durante los
primeros 3 a 6 meses de vida, mientras que la síntesis de inmunoglobulinas
infantil aumenta. IgG transmitido por vía materna es eficaz contra la
mayoría de microorganismos y virus. La mayor cantidad de IgG atraviesa la
placenta durante las últimas semanas del embarazo y se almacena en los
tejidos fetales; Por lo tanto, los bebés nacidos prematuramente pueden ser
de ciente. Debido a la transferencia de anticuerpos IgG para el feto, un
bebé nacido de una madre infectada con el VIH tendrá un resultado
positivo en la prueba de anticuerpos del VIH,
La sangre del cordón normalmente no contiene IgM o IgA. Si está
presente, estos anticuerpos son de origen fetal y REPRESENTA exposición a
la infección intrauterina. El bebé comienza a producir anticuerpos IgM poco
después del nacimiento, en respuesta a la estimulación antigénica inmensa de
su nuevo entorno. Los bebés prematuros parecen ser capaces de producir
IgM, así como recién nacidos a término. En aproximadamente 6 días de edad
la IgM aumenta bruscamente, y este aumento continúa hasta que
aproximadamente 1 año de edad, cuando se alcanza el nivel adulto.
1200

1000
■ Ce ll-medios contras de inmunidad Ted es ts de protección
)
L
proporcionado por los linfocitos T citotóxicos, que protegen ins aga t de
re
/
800
sol
virus infectados por o ce cáncer LLS.
metro
(
sol
600 Tota l IgG leve l
sol
yo
metro
u
r
De ve lo pm ental Como pectsofthe Imm une
mi
400
S
Sys t em Ma terna l aporte contribución del
200
l aporte feta recién nacido
Embriológicamente, el sistema inmune se desarrolla en etapas erales SeV,
a partir de 5 a 6 semanas como el hígado fetal se convierte en activo en la 0
1 2 3 4 5 67 8 1 234 5 6 7 89
hematopoyesis. Desarrollo de los órganos linfoides primarios (es decir, el Meses
timo y la fila mar- hueso) comienza durante el medio de la primera trimestre FIGURA 15 -14. Ma terna l / neonata l de suero ls inmunoglobulina G Leve. (De J
Pedia tr 1968; 72 (2):. 276-290.)
342 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

IgA sérica normalmente se detecta en primer lugar en aproximadamente clones, se incrementa en la medida en que las células B comienzan a reconocer
13 días después del nacimiento. El nivel aumenta durante la primera infancia algunos autoantígenos como antígenos extraños. Esta puede ser la base para el
hasta los niveles adultos se alcanzan entre los años sexto y séptimo. IgA aumento de la incidencia de la enfermedad mune autoinmunidad en los ancianos.
materna también se transfiere al bebé en la leche materna. Estos
anticuerpos proporcionan inmunidad local para el sistema intestinal y se ha
demostrado para disminuir las infecciones diarreicas. Estas adaptaciones ary
Evolución- del sistema inmune han aumentado la supervivencia de nuestra
especie y optimizado el desa- rrollo de otros órganos importantes en los S UM MA RY CONC EP TS
primeros meses de vida.

■ Los recién nacidos están protegidos ins aga t antígenos en la vida

temprana por pase ive fer trans de anticuerpos l ma terna a través de la
placenta (IgG) y a través de Breas t alimentación (IgA).

Imm une Re SPUE en el er Ly Eld ■ La cantidad larges t de IgG atraviesa la placenta durante los Las
camisetas semanas de embarazo y es S reada en l tejidos Fe ta; Por
El envejecimiento se caracteriza por una disminución de la capacidad para adaptarse a
lo tanto, los bebés nacidos prema tura Ly puede ser de ciente.
las tensiones ambientales. Uno de los factores que se cree que contribuyen a este
Debido a la trans Fe r de anticuerpos IgG a la Fe Tus, un bebé
problema es la reducción en la capacidad de respuesta inmune. Esto incluye cambios
nacido de una madre infectada con el VIH tendrá un itive VIH tes de
en las respuestas inmunes mediadas por células y humorales. Las personas mayores
anticuerpos t pos resultado, un unque el niño no necesariamente
tienden a ser más susceptibles a las infecciones, tener más evidencia de trastornos
complejos autoinmunes e inmunes que las personas más jóvenes, y tienen una mayor
puede estar infectado con el virus.

incidencia de cáncer. La evidencia experimental sugiere que la vacunación es menos

éxito en la inducción de la inmunización en las personas mayores que en los adultos
más jóvenes. Sin embargo, el efecto de la función inmunológica alterada en la salud de
■ El envejecimiento se caracteriza por cambios en respons inmune
las personas de edad avanzada se ve ensombrecido por el hecho de que los cambios
iveness, incluyendo ce ll-media ted y humora l respuestas inmunes. Las
o las enfermedades relacionadas con la edad pueden afectar la respuesta inmune.
personas mayores tienden a ser más susceptibles a las infecciones,
tener más evidencia de trastornos complejos autoinmunes e inmunes
que las personas más jóvenes, y tienen una incidencia r highe de

Las alteraciones en la función inmune que se producen con la edad cáncer.

avanzada no se entienden completamente. Hay una disminución en el tamaño
de la glándula del timo, que se cree que afecta a la función de células T. El
tamaño de la glándula comienza a declinar poco después de la madurez
sexual, y por los 50 años de edad, por lo general ha disminuido a 15% o
menos de su tamaño máximo. Hay informes contradictorios estafadores
respecto a los cambios relacionados con la edad en los linfo citos periféricos. REVIEWEXERCISES
Un reloj biológico sugerido en las células T que deter- mina el número de
veces que se divide puede regular el número de células con la edad. Algunos 1. Las manifestaciones sistémicas (por ejemplo, generalizado
investigadores han reportado una disminución en el número absoluto de dolores musculares, escalofríos y fiebre, pérdida de apetito) que
linfocitos, y otros han encontrado poca, o ninguna, el cambio. El hallazgo mon acompañan a un dolor de garganta o infección respiratoria aguda son
más com- es una ligera disminución en la proporción de células T a otros estimulados por las reacciones a las citoquinas del sistema inmune
linfocitos y una disminución de las células CD4 + y T CD8 +. innato en lugar de por los anticuerpos o respuestas mediadas por células
de la respuesta inmune adaptativa.

A. Explique.
Más evidente son respuestas alteradas de las células inmunes a la
estimulación antigénica; proporciones crecientes de linfocitos dejan de
2. Una estudiante de enfermería está trabajando en una clínica de la comunidad
responder, mientras que el resto continúan funcionando relativamente
como voluntario. Cada vez que entra en la clínica, ella sufre ataques
normalmente. células T y B muestran de deficiencias en la activación. En los
de estornudos y secreción nasal. Ella tiene una historia de alergia al
tipos de células T, el subconjunto CD4 + está más severamente afectado.
moho y su hermano más joven tiene asma. Análisis en la clínica de
La evidencia indica que las células T de edad tienen una tasa de
alergia indica una fuerte reacción al látex. Ella se aconseja evitar la
disminución de la síntesis de las citoquinas que impulsan la ración prolif- de
exposición a todas las formas de látex.
linfocitos y una expresión disminuida de los receptores que interactúan con
las citoquinas. Por ejemplo, se ha demostrado que la IL-2, IL-4 y IL-12
niveles disminuyen con el envejecimiento. Aunque la función de las células A. ¿Qué clase de inmunoglobulina y qué tipo de
B se ve comprometida con la edad, la gama de antígenos que puede ser células mediadoras son responsables de los síntomas expresados
reconocido no se ve disminuida. En todo caso, el repertorio, incluyendo ​en este individuo?
derivaciones de autoreactive de células B SEGUNDO. ¿Qué tipo de células T cooperadoras y citoquinas
dirigir la expresión de esta respuesta inmune humoral?
 CAPÍTULO 1 5
DO. Es este un ejemplo de activo o pasivo
¿inmunidad? ¿Es una respuesta inmune primaria o secundaria?
3. Un niño de 5 meses de edad se presenta con la candidiasis, una levadura
infección de la boca. En los últimos 2 meses, ha tenido episodios
recurrentes de otitis media. Sus amígdalas son muy pequeñas. Los análisis
de laboratorio indica un recuento de linfocitos bajo y no hay linfocitos T. Un
análisis más detallado indica una mutación genética en el receptor de
células T que afecta a la maduración de todas las células T. El diagnóstico
final es la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave deficiencia.
Un trasplante de médula ósea se persigue con células de su hermano con
HLA compatible.
A. Explicar por qué las infecciones no estaban presentes en el
primeros meses de vida de este niño.
SEGUNDO. ¿Cuál sería el impacto de una ausencia de
células T en tanto la inmunidad humoral y mediada por células?
BIBLIOGRAFÍA
Abbas AK, Litchman AH, Pillai S. Celular y Molecular
Inmunología. 7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Los receptores tipo Toll
2011. Akashi-Takamura S, Miyake K. (TLRs) y
trastornos del sistema inmune. J Infect Chemother. 2006; 12: 233-240. Akira S, S Uematsu,
Takeuchi O. patógenos reconocimiento y la innata
inmunidad. Célula. 2006; 124: 783-801.
Bryant CE, Monie TP. Ratones, hombres y parientes: los estudios de especies cruzadas
apuntalar la inmunidad innata. Biol abierta. 2005; 2: 1. Disponible en:
http://rsob.royalsocietypublishing.org/content/2/4/120015. Consultado el 20 de
noviembre de 2013.
Chapin DD. Descripción general de la respuesta inmune humana. J Allergy Clin
Immunol. 2010; 125 (Supl 2): ​S2-S23.
Clark R, Kupper T. Antiguo con lo nuevo: la interacción entre innata
y la inmunidad adaptativa. J Invest Dermatol. 2005; 125: 629-637. Goain A, Gamelli
RL. Una introducción a citoquinas. J Burn Care Rehabil.
2005; 26: 7-12.
Hajishengallis G. demasiado viejo para luchar: el envejecimiento y su efecto en innata
inmunidad. Mol Microbiol Oral. 2010; 25 (1): 26-37. Hoebe K, E Janssen,
Beutler B. La interfaz entre innata y
Inmunidad adaptativa. Nat Immunol. 2004; 5: 971-974.
Inmunidad innata y adaptativa 343
Iwasaki A, Medzhitov R. regulación de la inmunidad adaptativa por el
Sistema inmune innato. Ciencia. 2010; 327: 291-295. Jiang H, Ajedrez L. Regulación de las
respuestas inmunes de las células T. N Engl
J Med. 2006; 354: 1166-1176.
Jones SA. Dirección transición de innato de la inmunidad adquirida.
J Immunol. 2005; 175: 3463-3468. Kawai T, Akira S. El papel de los receptores de
reconocimiento de patrones en innata
inmunidad. Nat Immunol. 2010; 11 (3): 373-384. Kumar H, Kawai T, AkiraS. el
reconocimiento de patógenos por la innata
sistema inmune. Int Rev Immunol. 2011; 30 (1): 16-34. Lanier LL.
reconocimiento de las células NK. Annu Rev Immunol.
2005; 23: 225-274.
Lasker MV, Nair SK. Intracelular de señalización TLR: una estructural
perspectiva de la enfermedad humana. J Immunol. 2006; 177: 11-16. Murphy K, Travers
P, Walport M. Inmunobiología de Janeway. Nuevo
York, Nueva York: Garland; 2008. Ooi EH, Psaltis AJ, Witterick EJ, et al. Inmunidad
innata. O tolaryngol
Clin North Am. 2010; 43: 473-487. Rakoff-Nahoum S, Medzhitov R. Papel del
sistema inmune innato
y mutualismo host-comensal. Curr Top Microbiol Immunol.
2006; 308: 1-18.
Rossi M, JW Young. células dendríticas humanas: potente antígeno
células que presentan en el cruce de la inmunidad innata y adaptativa. J
Immunol. 2005; 175: 1373-1381. Russell JH, Ley TJ. Linfocitos mediada
citotoxicidad. Annu Rev
Immunol. 2002; 20: 323-370.
Sunyer JO, Boshra H, Lorenzo G, et al. Evolución del complemento
como un sistema efector en la inmunidad innata y adaptativa. Immunol Res. 2003; 27:
549-564. Turvey SE, Broide DH. Capítulo 2: la inmunidad innata. J Allergy Clin
Immunol. 2010; 125 (Supl 2): ​S24-S32. Walport MJ.
Complemento: partes 1 y 2. N Engl J Med.
2001; 344: 1058-1066, 1141-1144. funciones Wright J. inmunorreguladoras de proteínas de
agentes tensioactivos. Nat
Rev Immunol. 2005; 5: 58-68.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 diecis
trastornos de hipersensibilidad

Tipo I, trastornos de hipersensibilidad te Immedia Cap t mi r

Sistémica (Anaphyla ctic) Rea cciones Loca l
(atópica) Reacciones
Tipo II, trastornos de anticuerpos de los medios Ted

Celular del complemento y anticuerpos de los medios Ted

Dis o rd ersofthe
Destrucción
Del complemento y anticuerpos de los medios Ted

Imm ONU e Re
En ción amma
Anticuerpo-Media Ted Cellula tipo R III, Disfunción Inmune
trastornos complejos-Media TED
Sistémicos inmunes Trastornos complejos Loca l complejo inmune
Rea cciones Tipo IV, trastornos de células-Media ted
SPUE
hipersensibilidad
Trastornos directa Cell-Media Ted citotoxicidad de

T
hipersensibilidad de tipo retardado Transplanta ción
Immunopa tología que el sistema inmunológico es una red de defensa multifacética que ha
El reconocimiento inmune de FTS Allogra evolucionado para proteger contra la invasión de microorganismos, prevenir la

tterns Pa y mecanismos de Solid ft Organ Gra proliferación de las células cancerosas, y mediar en la curación de los tejidos
dañados. En condiciones normales, la respuesta inmune disuade o previene la
Rechazo
enfermedad. Ocasionalmente, sin embargo, la inadecuada, inapropiada, o la
Hypera Rechazo linda del
activación mal dirigida del sis- tema inmune puede conducir a enfermedades
rechazo agudo rechazo
debilitantes o que amenazan la vida, ed typi por reacciones alérgicas o de
crónico
hipersensibilidad, rechazo de plantación trans-, trastornos autoinmunes, y el
ción Transplanta de HEMA células topoietic nodo inmu- ciencia afirma.
Gra pies contra huésped enfermedad

autoinmune se diseÃ

La tolerancia inmunológica
La tolerancia de células B

Tolerancia T-Cell Hyp ersens que IVIT y Dis o rd ERS

Mecanismos de autoinmune se diseÃ
Aunque la activación del sistema inmune normalmente conduce a la
Rol genética de susceptibilidad
producción de anticuerpos y respuestas de células T que protegen el cuerpo
de infecciones
contra el ataque por microorganismos, sino que también es capaz de causar
Relea se de Antígenos Secuestrado Diagnóstico y Trea tamento de
lesión tisular y la enfermedad. Trastornos causados ​por las respuestas
los trastornos por carencia autoinmune diseà sí inmunodeficiencia inmunes se denominan colectivamente como reacciones hipersensibles, un
término que surgió de la observación de que alguien expuesto a un antígeno
Prima ria Trastornos por carencia inmunode particular exhibió una reacción detectable o era “hipersensible” para
Humora l (B-Cell) Trastornos inmunode carenciales Cellula r encuentros posteriores con el mismo antígeno. 1
(T-Cell) Trastornos inmunode carenciales graves trastornos
carenciales combinada inmunodeficiencia Inmune De ciencia con
trombocitopenia trastornos de hipersensibilidad son ed comúnmente clasifi- en cuatro
y el eczema
grupos de acuerdo con el tipo de respuesta inmune que causa la lesión y
la naturaleza y la ubicación del antígeno que es la diana de la respuesta:
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
tipo I, trastornos de hipersensibilidad inmediata; tipo II, trastornos
Transmisión de la infección VIH Molecula r y Biologic C
mediados por anticuerpos; tipo III, complejidad inmune trastornos
ARACTERÍSTIC de VIH mediados; y el tipo IV, trastornos de células T mediada 1-3
Infección
Cla ssi ción ca y etapas de la infección por VIH (Tabla 16-1).
lignancies Infecciones oportunistas Ma

Wa Síndrome de picadura y los trastornos metabólicos Diagnóstico
y tamento Trea
Infección por VIH en el embarazo y en los lactantes y
Niños
Tip o I, Imm ed ia te Hyp ersens TI IVIT Y Dis o ERS
rd
Reacciones de hipersensibilidad tipo I son reacciones mediadas por IgE que
comienzan rápidamente, a menudo en cuestión de minutos de una exposición al
antígeno. A menudo, se denominan como reacciones alérgicas y los antígenos se
denominan alergenos. Típico

344
 CAPÍTULO 1 6
TABLA 6-1 en catión i Clase de Hypersens Respuestas itivity
Typ EF Hyp ersens que IVIT y Imm UNE Me ch un ismo
Tipo I, te Immedia hypersens itivity tipo II, anticuerpos IgE
anticuerpo-ted medios IgM, anticuerpos IgG ins aga superficie t ce ll o llular
extrace ma trix
Tipo III, complejo inmune-media ted ción Forma de complejos inmunes que implican
antígenos Ting Circula y IgM o IgG
Tipo IV, T-ce-ll medios Ted LLS ce T CD4 + (de tipo retardado hypersens itivity) o
citotóxicos CD8 + T-ce ll-media ted cytolys es
IgE, inmunoglobulina E; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
alérgenos incluyen las proteínas de polen de plantas, ácaros del polvo doméstico,
caspa de animales, alimentos y productos químicos como el antibiótico penicilina.
La exposición al alérgeno puede ser por inhalación, ingestión, inyección, o
contacto con la piel. Dependiendo de la vía de entrada, las reacciones de tipo I
pueden estar limitados a simplemente molestos (por ejemplo, rinitis estacional),
gravemente debilitante (asma), o potencialmente mortales cialmente sistémica y
poten- (anafilaxis).
Dos tipos de células son centrales para un tipo de I hypersensi- reacción
tividad: Tipo 2 helper T (T H 2) las células y las células granule- que contiene, tales
como los mastocitos y / o basófilos. 1-4
Hay dos subconjuntos de células T cooperadoras (T H 1 y T H 2) que se desarrollan
a partir del mismo precursor T CD4 + lym- phocyte (véase el capítulo 15). T H 1
células se diferencian en respuesta a los microbios y estimular la diferenciación
de células B en células plasmáticas IgM e IgG-productores. T H 2 la
diferenciación celular se produce en respuesta a aller- gens y helmintos
(parásitos intestinales). 1 Las citoquinas secretadas por T H 2 células estimulan la
diferenciación de las células B en células plasmáticas productoras de IgE,
actúan como factores de crecimiento para las células cebadas, y reclutan y
activan los eosinófilos.
Los mastocitos basados ​en tejidos y basófilos basados ​en sangre se
derivan tanto a partir de células precursoras hematopoyéticas en la médula
ósea. 1 Los mastocitos se encuentran ampliamente distribuidas en el tejido
conjuntivo, especialmente en las zonas debajo de la piel y membranas
mucosas de los tractos respiratorio, gastrointes- Tinal, y genitourinario y
adyacente a los vasos sanguíneos y linfáticos. 5 Esta ubicación les coloca cerca
de super- ficies que están expuestos a antígenos ambientales y parásitos. Los
basófilos, que comparten muchas características con los mastocitos, son
granulocitos que circulan en la corriente sanguínea y representan menos del
1% de citos leuko- periféricos (glóbulos blancos). Ambos mastocitos y basófilos
contienen mediadores de la inflamación que se almacenan en gránulos y se
libera en el momento de la activación de preformado, y ambos tienen
receptores nidad de alta AF para anticuerpos IgE en su superficie.
Reacciones de hipersensibilidad tipo I comienza con la sensibilización de los
mastocitos o basófilos. Durante la sensibilización o de la etapa de cebado,
alérgeno-específica c anticuerpos IgE se unen a receptores en la superficie de los
mastocitos y basófilos.
Trastornos de la respuesta inmune 345
Me ch un ismo de ju En ry
Re arrendamiento de tors medios ce ll mas t Phagocytos es y
opsoniza ción de LLS ce; reclutamiento y activa ción del
complemento y receptor-media ted de en amma células tory
(neutrófilos, macrófagos); abnorma lidades en llular ce
funcionamiento (p .ej., receptor de la hormona s igna ling)
Complemento de los medios Ted reclutamiento y ción activa
de Amma en LLS ce tory
ción activa macrófago de citoquina-media ted en ción amma;
Targe directa t ce matanza ll, citoquinas medios Ted en ción
amma
Con la exposición posterior, el alérgeno sensibilizante se une a la IgE
asociada a las células y desencadena una serie de acontecimientos que
finalmente conducen a la desgranulación de las células o basófilos
sensibilizados, causando la liberación de sus mediadores preformados (Fig.
16-1). Los mastocitos son también la fuente de la membrana lipídica
derivada de pro- ductos (por ejemplo, prostaglandinas y leucotrienos) y
kines cito- que participan en la respuesta continuada al alérgeno.
Muchas reacciones de hipersensibilidad de tipo I, tales como asma
bronquial, tienen dos bien de nido fases: (1) una respuesta primaria o de
fase inmediata caracteriza por vasodilatación, permeabilidad vascular, y la
contracción del músculo liso, y (2) un secundario o tardío respuesta de
fase caracteriza por más intensa en la filtración de los tejidos con los
eosinófilos y otras células inflamatorias agudas y crónicas en, así como la
destrucción de tejido en forma de daño celular lial epithe-.
La respuesta de fase inmediata primaria o por lo general se produce
dentro de 5 a 30 minutos de la exposición al antígeno y se desploma dentro
de los 60 minutos. Se está mediada por la desgranulación de mastocitos y la
liberación de mediadores preformados. Estos mediadores incluyen
histamina, prostaglandinas, leucotrienos, factor de activación de plaquetas-,
interleucinas, y enzimas tales como la quimasa y tripsina que conducen a la
generación de las cininas. 1 La histamina es un potente vasodilatador que
aumenta la permeabilidad de los capilares y vénulas y causa la contracción
del músculo liso y broncoconstricción. Las cininas, que son un grupo de
potente en péptidos inflamatorios,
requerir la activación a través de
modificación enzimática. Una vez activado, estos mediadores peptídicos (por
ejemplo, bradiquinina) producen vasodilatación y contracción del músculo liso.
La respuesta de fase tardía secundario o se produce alrededor de 2 a
8 horas más tarde y dura varios días. Es el resultado de la acción de
mediadores lipídicos y citocinas que participan en la respuesta
inflamatoria. Los mediadores lipídicos se derivan de los fosfolípidos de
membrana de mastocitos, que se desglosan para formar ácido
araquidónico. El ácido araquidónico, a su vez, es el compuesto parental
de la que se sintetizan los leucotrienos y prostaglandinas
346 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

Antígeno

CD4

TH 2 IL-4
B ce ll

IgE-secre ting
IL-3, IL-5
plasma ce ll

Anticuerpo
basófilos

Eos inophil Mas t ce ll

contratación
ción de mas t ll ce
o basófilos Sens
itiza

FIGURA 16 -1. Tipo I, IgE medios Ted hypersens

Re arrendamiento de citoquinas
Reclutamiento y activa ción
de inflamma células tory
reacción itivity. El s timula ción de B-ce ción ll
differentia por un antígeno-s timula ted tipo 2 que
lper T (T H 2) ce ll conduce a plasma producción ce
ll de IgE y mas t ce ll o sens basófilos itiza ción.
La posterior unión del antígeno produce

Degranula ción y re
arrendamiento de res medios
taglandins leucotrienos
respuesta temprana primaria
ción Vasodila daño vascular
espasmo del músculo liso
degranula ción de los sens itized mas t ll ce o
fosfolípidos de la membrana basófilos con re arrendamiento de tors medios
preformados tha t conduce a una primaria, o en
Pros ácido araquidónico
fase temprana, la respuesta. T H 2 T-ce ll
reclutamiento de eos inophils, junto con el
contrato de arrendamiento re de citoquinas y
fosfolípidos de la membrana de la mas t ce ll,
respuesta te la Secundaria
conduce a una secundaria, o la-fase te,
Mucosa l edema Mucus
respuesta. IgE, inmunoglobulina E; IL,
secre de leucocitos ción
interleucina.
infiltración Epithe lia l daño
Broncoespasmo

(Véase el Capítulo 3). Los leucotrienos y prostaglandinas producen
respuestas similares a la histamina, aunque sus efectos se retrasan y
prolongada en comparación. Los mastocitos también producen
citoquinas y factores quimiotácticos que incitan la en ux de eosinófilos
y leucocitos al sitio de contacto alérgeno, además, contribuye a la
respuesta inflamatoria.
En este punto, es importante señalar que no todas las respuestas
mediadas por IgE producen molestias y enferme- dad. Hipersensibilidad
de tipo I, en particular la respuesta de fase tardía, juega un papel
protector en el control de parásitos intestinales
infecciones. anticuerpos IgE
dañar directamente las larvas de estos parásitos por reclutamiento ing en las
células inflamatorias y causando mella citotoxicidad mediada por células
anticuerpo-depen-. Este tipo de tipo I
reacción de hipersensibilidad es particularmente importante en los países en
desarrollo, donde gran parte de la población está infectada con parásitos
intestinales.
Sys TEMIC (anafilácticas) Reacciones
La anafilaxia es una reacción la hipersensibilidad en peligro la vida
sistémica caracterizada por edema generalizado, la respiración cultad DIF,
y el shock vascular secundaria a la vasodilatación 2,6-8 ( véase la sección
sobre el choque anafiláctico, Capítulo 20). Es el resultado de la presencia
de antígeno introducido por inyección, picadura de insecto, o absorción a
través de la superficie epitelial de la piel o mucosa gastrointestinales. El
nivel de gravedad depende del nivel de sensibilización. Incluso pequeñas
cantidades de antígeno,
 CAPÍTULO 1 6
tales como la presencia de cantidades residuales de cacahuete que
permanecen en el equipo utilizado para la preparación de alimentos que con-
tienen cacahuetes, puede ser ciente para causar anafilaxia en una persona
extremadamente sensible. En cuestión de minutos después de la exposición,
prurito, urticaria y eritema de la piel desarrollar, seguido poco después por el
broncoespasmo y dificultad respiratoria. Vómitos, calambres abdominales,
diarrea y edema laríngeo y obstrucción siguen, y la per- sona pueden entrar en
shock y morir a menos que se instituyó trata- miento eficaz.
El tratamiento inicial de la anafilaxia se centra en el
establecimiento de una vía respiratoria estable y el acceso
intravenoso y la administración de epinefrina. 7,8
La epinefrina produce la relajación del músculo liso bronquial e inhibe los
efectos car- diovascular que amenazan la vida inmediatas de la anafilaxia.
Las personas con una his- toria de la anafilaxia deben estar provistos de
jeringas precargadas de epinefrina e instruidos en su uso. También deben
ser instruidos para buscar ayuda profesional inmediata, independientemente
de la respuesta inicial a la auto-tratamiento. Los familiares y cuidadores de
niños pequeños deben ser entrenados para inyectar epinefrina. Prevención
de la exposición a los factores desencadenantes potenciales que causan la
anafilaxis es particularmente importante. Por último, todas las personas con
poten- cial para la anafilaxia Se debe aconsejar a usar o llevar un brazalete
médico de alerta, collar, u otro identi ca- ción para informar al personal de
emergencia de la posibilidad de anafilaxis.
(atópica) Reacciones locales
Las reacciones locales o atópicas ocurren generalmente cuando el anti-Gen
es con Ned a un sitio en particular, en virtud de exposi- ción. El termino atópica se de los antígenos infractores. Los antígenos, que se dan en dosis crecientes,
refiere a una hipersensibilidad determinada genéticamente a los alérgenos
ambientales comunes mediadas por una reacción celular IgE asta. Las
personas con trastornos atópicos comúnmente son alérgicas a más de una (a
menudo muchas) alergenos ambientales. Los trastornos atópicos más
comunes son urticaria (ronchas), rinitis alérgica (fiebre del heno), dermatitis
atópica, alergias a los alimentos, y algunas formas de asma. La discusión en
esta sec- ción se centra en la rinitis alérgica y la alergia a los alimentos. El
asma alérgica se discute en el Capítulo 23 y la dermatitis atópica en el
capítulo 46.
La susceptibilidad a los trastornos de hipersensibilidad inmediata tiende a
ser hereditaria. 2 La base genética de atopia está claro; Sin embargo, los
estudios de ligamiento sugieren una asociación con genes de citoquinas en el
cromosoma 5q que regulan la expresión de la IgE circulante. 1 Las personas
con condiciones alérgicas atópicas tienden a tener niveles séricos elevados
de IgE y aumento del número de basófilos y mastocitos. Aunque la respuesta
desencadenada por IgE es probablemente un factor clave en la fisiopatología
de las enfermedades alérgicas atópicas, no es el único factor y puede no ser
el único responsable de condiciones tales como la dermatitis atópica y ciertas
formas de asma.
Rinitis alérgica . La rinitis alérgica se caracteriza por síntomas de
estornudos, picor, y la carga dis- acuosa de la nariz y los ojos
(rinoconjuntivitis). La rinitis alérgica no sólo produce síntomas
nasales
Trastornos de la respuesta inmune 347
pero con frecuencia está asociada con otros trastornos de las vías respiratorias
crónicas, tales como sinusitis y asma bronquial. 9,10
Los ataques severos pueden ir acompañados de malestar general (malestar
gene- ral), la fatiga y el dolor muscular del estornudo. La fiebre está ausente.
obstrucción del seno puede causar dolor de cabeza. alérgenos típicos
incluyen pólenes de malas hierbas rag-, hierbas, árboles y malas hierbas;
esporas de hongos; ácaros del polvo doméstico; caspa de los animales; y
plumas. La rinitis alérgica se puede dividir en rinitis aller- GIC perenne y
estacional en función de la cronología de los síntomas. Las personas con el
tipo perenne de experimentan síntomas de rinitis alérgica en todo el año,
mientras que aquellos con rinitis alérgica estacional (por ejemplo, fiebre del
heno) están plagados de síntomas intensos en conjunción con los períodos
de alta alérgeno (por ejemplo, polen, esporas de hongos) de exposición. Los
síntomas que empeoran en la noche sugieren un alergeno de los hogares, y
los síntomas que mejoran o desaparecen los fines de semana sugieren que
la exposición ocu- pational.
El diagnóstico depende de una historia cuidadosa y el examen físi- cas,
cación microscópica de un aumento del número de eosinófilos en un frotis
nasal, y pruebas de la piel o suero para identificar los alérgenos ofensivos.
Cuando sea posible, se recomienda la evitación del alergeno causante. El
tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos e incluye el uso de
antihistamínicos orales y los descongestionantes orales o tópicos.
corticoesteroides intranasales menudo son eficaces cuando se utiliza
adecuadamente. Intranasal cromolina, un fármaco que estabiliza los
mastocitos e impide su desgranulación, puede ser útil cialmente, espe-
cuando se administra de contacto antes de lo esperado con un alergeno
causante. Un programa de especi c inmu- notherapy ( “inyecciones para la
alergia”) se puede utilizar cuando SÍNTOMAS son particularmente molestos. 9,10
La desensibilización implica inyecciones frecuentes (a menudo por semana)
estimulan la producción de altos niveles de IgG, que actúa como un
anticuerpo de bloqueo mediante la combinación con el antígeno antes de
que pueda combinarse con el de célula unido a los anticuerpos IgE.
Alergias a los alimentos . Prácticamente cualquier alimento puede producir
alergias atópicas o no atópicos. El objetivo principal de alergia a los alimentos
puede ser la piel, el tracto gastrointestinal, el sistema respiratorio, o una
combinación de los mismos. 11,12 Los alimentos más comunes que causan estas
reacciones son la leche, huevos, cacahuetes, frutos secos, pescado, y sh (es
decir, crustáceos y moluscos). La alergenicidad de un alimento puede ser
cambiado por calentamiento o cocción. Una persona puede ser alérgica a la
leche de consumo, pero puede no tener síntomas cuando la leche está incluido
en los alimentos cocinados. Ambas reacciones agudas (urticaria y anafilaxia) y
reacciones crónicas (asma, dermatitis atópica, y trastornos gastrointestinales)
pueden ocurrir. La anafilaxia se produce como una respuesta gan multior-
asociado con hipersensibilidad mediada por IgE. Los alimentos más
responsables de la anafilaxia son los cacahuetes, 13 nueces de árbol (por
ejemplo, nueces, almendras, nueces, anacardos, avellanas), y sh shell. Una
forma de comida- asociado anafilaxis ocurre con el ejercicio. Puede ocurrir
cuando el ejercicio sigue la ingestión de un alimento en particular a la que la
sensibilidad IgE se ha demostrado,
348 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

o puede ocurrir después de la ingestión de cualquier alimento. Ejercicio
sin la ingestión del alimento incriminado no produce síntomas.
Las alergias alimentarias pueden aparecer a cualquier edad, pero, de forma similar
a la dermatitis atópica y rinitis, tienden a manifestar Duran- infancia. La respuesta
alérgica se cree que ocurre cuando hay contacto entre los alérgenos alimentarios
específicos y la sensibilización de IgE en la mucosa intestinal, causando con ello la
liberación local y sistémica de histamina y otros mediadores de la respuesta alérgica.
En este trastorno, alergenos generalmente son proteínas de los alimentos y productos
alimenticios parcialmente digeridos. Los hidratos de carbono, lípidos, o aditivos
alimentarios, tales como conservantes, colorantes, o avorings, también son alérgenos
poten- ciales. grupos de alimentos estrechamente relacionados pueden contener
alérgenos de reacción cruzada comunes. Por ejemplo, algunas personas son alérgicas
a todas las leguminosas (es decir, habas, guisantes, y cacahuetes).
El diagnóstico de alergias a los alimentos por lo general se basa en una historia de la
comida cui- dadoso y la dieta a través de pruebas de provocación. El examen de
provocación implica una cuidadosa eliminación de un alérgeno se sospecha vienen sus- de
la dieta durante un período de tiempo para ver si los síntomas desaparecen y la
reintroducción de la comida para ver si los síntomas reaparecen. Sólo un alimento debe
ser probado en un momento. El tratamiento se enfoca sobre la evitación de
del alimento o alimentos responsable de la alergia. Sin embargo, la evitación puede
ser culto dif para las personas que están exqui- sitely sensible a una proteína de
alimento en particular porque los alimentos pueden estar contaminados con la
proteína Duran- procesamiento o manipulación de la comida. Como se mencionó
anteriormente, la contaminación se puede producir cuando los caramelos de
chocolate sin cacahuetes se procesan con el mismo equipo utilizado para la
fabricación de caramelos con los cacahuetes.
Tip o II, una t ib desde y-me d ia Ted Dis o rd ERS
Tipo II reacciones de hipersensibilidad (mediadas por anticuerpos) están
mediadas por anticuerpos IgG o IgM dirigidos contra antígenos diana en las
superficies celulares o en TIS conectivo demanda. 2,3 Los antígenos pueden ser
antígenos endógenos que están presentes en las membranas de las células del
cuerpo, o pueden ser antígenos exógenos, tales como metabolitos de fármacos,
que son adsorbidos en la superficie de la membrana. Tres mecanismos
mediados por anticuerpos diferentes están implicados en reacciones de tipo II:
(1) destrucción celular del complemento y mediada por anticuerpos, (2) del
complemento y mediada por anticuerpos en inflamación, y (3) la disfunción
celular mediada por anticuerpos 2 ( Fig. 16-2).

Membrana celular anticuerpo de

superficie de Ce ll

fagocitos ce ll
Anticuerpo

receptor Fc receptor C3b

La sangre roja de los

ción activa del

ción activa del
complemento
complemento

Los leucocitos
FIGURA 16 -2. Tipo II, hypersens itivity reacciones son el
resultado de la unión de anticuerpos a la normalidad o
unos antígenos de superficie filtró. ( UNA) Opsoniza ción y
ción Opsoniza, MAC, ción y Inflamma del complemento o anticuerpo medios de comunicación
UNA segundo lesión tisular
phagocytos es receptor-ted phagocytos es o lys ce ll es a través de
complejo de ataque a membrana (MAC). ( SEGUNDO) Del
complemento y el anticuerpo receptor-media ted en ción
Anticuerpo ins amma resultante de reclutamiento y activa ción de en
Terminación nerviosa
arrendamiento re aga receptor t amma producir ción-leucocitos (neutrófilos y monocitos).
Ace tylcholine
TSH Antibody-media función ted ce llular dys, en el que ( DO) aga
(ACh)
Tiroides ins t el timula tiroides-s hormona ting (TSH) receptor

epitelios ltiroidea
ce ll y el receptor de TSH de anticuerpo aumenta la producción de la hormona tiroidea. ( RE)

Anticuerpo contra

el receptor ACh

la producción de la hormona receptor ACh

Muscular
Anticuerpo al as receptor tylcholine inhibe la unión
anticuerpo inhibe la unión del
do re de la itter neurotransm en Thenia myas gravis
neurotransmisor a receptor
receptor.
 CAPÍTULO 1 6
Del complemento y mediada por anticuerpos Ce ll Des
trucción
La supresión de las células diana de anticuerpos se puede producir por medio
del sistema del complemento o por la citotoxicidad mediada por células
dependiente de anticuerpos (ADCC), que no requiere del complemento. 2,3 Mediada
por el complemento destrucción de células puede ocurrir porque las células se
recubren con moléculas (opsonizado; ver Fig. 16-2A) que los hacen atractivos
para los fagocitos o debido a la formación de proteínas de ataque de membrana
que interrumpen la integridad de la membrana celular y causar la lisis celular
(véase el Capítulo 15, Comprensión del sistema del complemento). Con la
destrucción ADCC, las células que están recubiertas con bajos niveles de
anticuerpo IgG son matados por una variedad de células efectoras que se unen
a su diana por sus receptores para IgG, y la lisis celular se produce sin
fagocitosis.
Los ejemplos de la destrucción celular mediada por anticuerpos incluyen
reacciones no coincidentes de transfusión de sangre, enfermedad lítica hemo- del
recién nacido debido a ABO o Rh incompatibilidad (véase el capítulo 13), y ciertas
reacciones a fármacos. En este último, la unión de ciertos fármacos o Olites metab-
fármaco a la superficie de los glóbulos rojos o blancos de la sangre provoca una
respuesta de anticuerpo que lisa la célula recubierto de fármaco. reacciones a
fármacos líticas pueden producir anemia transitoria, nia leukope-, o trombocitopenia,
que a menudo son corregidos por la eliminación del fármaco responsable.
Del complemento y mediada por anticuerpos-La
inflamación
Cuando los anticuerpos se depositan en los componentes del tejido
extracelulares, tales como las membranas basales y la matriz, los resultados
de lesiones de la inflamación en lugar de cytosis o célula lisis phago- (ver Fig.
16-2B). 2,3 En este caso, los anticuerpos depositados activan el complemento,
generando quimiotáctica subproductos que reclutan y activan neutrófilos y
monocitos. Los leucocitos activados liberan sustancias perjudiciales, tales
como enzimas y productos intermedios generación oxi- reactivos, que causa
la inflamación y daño tisular. Mediada por anticuerpos en inflamación es
responsable de la lesión del tejido visto en algunas formas de phritis
glomerulone-, rechazo vascular de injertos de órganos, y otras enferme-
dades. En el síndrome de Goodpasture, por ejemplo, el anticuerpo se une a
un componente estructural principal de pulmonar y las membranas basales
glomerulares, causando hemorragia pulmonar y glomerulonefritis 3 ( véase el
Capítulo 25).
Ce mediada por anticuerpos llular función Dys
En algunas reacciones de tipo II, la unión del anticuerpo a los receptores de
células diana específica C no conducir a la muerte celular, sino a un cambio en la
función celular (véase Figs. 16-2C, D). En la enfermedad de Graves, por ejemplo,
autoanticuerpos dirigidos contra la hormona estimulante de la tiroides receptores
(TSH) en células de la tiroides estimula la producción de tiroxina, que conduce a
hipertiroidismo 2,3 ( véase el Capítulo 32). En la miastenia gravis, autoanticuerpos a la
acetilcolina en los receptores de las placas terminales neuromusculares o bien
bloquean la acción de la acetilcolina o median la internalización o la destrucción de
los receptores, lo que lleva a la disminución de la función neuromuscular (véase el
capítulo 36).
Trastornos de la respuesta inmune 349
Typ E III, Imm une Com p le x-Me d ia ted Dis o ERS Rd
trastornos alérgicos complejo inmune están mediadas por la formación
de insoluble antígeno-anticuerpo complejos, complemento
jación, y localizada la inflamación 2,3
(Fig. 16-3). Los complejos inmunes formados en el daño productos ción
circulación cuando entran en contacto con el revestimiento de los vasos o se
depositan en los tejidos, tales como el glomérulo renal, vénulas de la piel, el
tejido pulmonar, y la membrana sinovial conjunta. Una vez depositado, los
complejos inmunes provocan una respuesta inflamatoria mediante la activación
del complemento, lo que conduce al reclutamiento quimiotáctica de neutrófilos y
otra en las células inflamatorias. La activación de estas células inflamatorias por
complejos inmunes y com- plemento, acompañados por la liberación de
mediadores inflamatorios potentes en, es directamente responsable de la lesión.
Tipo de reacciones III son responsables de la vasculitis visto en ciertas
enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (LES) o
el daño renal visto con glomerulonefritis aguda. Como con el tipo I reacciones
de hipersensibilidad, de tipo III trastornos complejos inmunes pueden
PRESION ent con manifestaciones sistémicas o como una reacción local.
Sys TEMIC Trastornos del Complejo Inmune
La enfermedad del suero es un trastorno complejo inmune sistémica de tipo III
que se desencadena por la deposición de insolu- ble antígeno-anticuerpo
(IgM, IgG, IgA y ocasionalmente)
Vesse l endothe Lium
Anticuerpo
antígenos
1
ción Forma de
2 complejos
antígeno-anticuerpo
Depos ition de
complejos inmunes
3
Atracción de
inflamma toria LLS ce
ción activa del
complemento
Necros es
fibrinoide
Tissue-dañar
tores medios
FIGURA 16 -3. Tipo III, las reacciones de complejos inmunes que implican el
complemento Activa ting IgG o IgM inmunoglobulinas con (1) ción forma de
transmisión sanguínea inmune complejos tha T son (2) DEPOS itado en los tejidos.
Complementar ción activa en el s ite de inmune ition DEPOS complejo (3) conduce a
una ttraction de leucocitos tha t son respons ible para vesse l y lesión tisular.
350 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

complejos en los vasos sanguíneos, las articulaciones y el tejido del corazón y el

riñón. 2,3 Los complejos depositados activan el complemento, aumentan la
permeabilidad vascular, y reclutar células fagocíticas, todos los cuales pueden
Antígeno
promover el daño tisular local y edema. El termino enfermedad del suero fue
acuñado originalmente para describir un síndrome que consiste en erupción,
nopathy lymphade-, artralgias, y ders Disorders ocasionalmente neurológicos
que apareció 7 o más días después de las inyecciones de antisuero de caballo
Antígeno-ce
(utilizado en la protección contra el tétanos). Aunque esta terapia no se utiliza
presentar ll
hoy en día, sigue siendo el nombre. Actualmente, las causas más comunes de
este trastorno alérgico incluyen antibióticos (especialmente penicil- lin) y otros
fármacos, varios alimentos, y venenos de insectos.

Los signos y síntomas de los trastornos plex com- inmunes sistémicas

+ T CD8 ce ll
incluyen urticaria, sarpullido en parches o generalizada, edema extenso (por lo
Imprimado T CD4
general de la cara, el cuello y las articulaciones), y fiebre. En la mayoría de los
+ ce ll
casos, el daño es tempo- ral, y los síntomas se resuelven en pocos días. Sin
embargo, una exposición prolongada y continua para el antígeno sensibilizante
puede conducir a un daño irreversible. En las personas previamente
sensibilizados, las formas graves e incluso fatales de la enfermedad del suero
pueden ocurrir inmediatamente o dentro de varios días después de administrar ll toxicidad
el fármaco sensibilizante o suero. El tratamiento generalmente se dirige hacia la directa ce
Célula
eliminación del antígeno sitizing sen- y proporcionar alivio sintomático. Esto Activado T CD4
diana
puede incluir la aspirina para el dolor y antihistamínicos conjunta para el prurito + ce ll
UNA
(picor). La epinefrina o corticoides sistémicos se pueden utilizar para reacciones
graves.
Las citoquinas

Complejas reacciones inmunitarias locales

De layed hypersens
reacción de Arthus es un término usado por los patólogos y nologists inmu- respuesta itivity
para describir necrosis localizada del tejido (normalmente en la piel) causada
por tipo III complejos inmunes. En el laboratorio, una reacción de Arthus puede segundo

ser producido por inject- ing una preparación de antígeno en la piel de un FIGURA 16 -4. Tipo IV, ce ll-media ted hypersens reacciones itivity, que incluyen ( UNA) ce
animal inmune con altos niveles de anticuerpos circulantes. Dentro de 4 a 10 directa citotoxicidad ll-mediada en la que T CD8 + LLS ce matan a los lls ce diana que lleva

horas, una lesión roja y elevada aparece en la piel en el sitio de la inyección. 2 Una un antígeno, y ( SEGUNDO)
de-tipo layed hypersens itivity reacciones en las que Presens itized LLS CD4 + CE re
úlcera a menudo se forma en el centro de la lesión. Se cree que el inyectado
arrendamiento ce citoquinas LL-dañar.
anti-gen se difunde en los vasos sanguíneos locales, donde entra en contacto
con un anticuerpo específico C (IgG) para incitar una vasculitis ized local- (es
decir, la inflamación de un vaso sanguíneo). Este modelo experimental de
vasculitis localizada es el prototipo de muchas formas de vasculitis visto en los
seres humanos, tales como las vasculitis cutáneas que caracterizan ciertas IV reacciones de hipersensibilidad de tipo, que están mediados por
reacciones a fármacos. camente sensibilizadas linfocitos T específicos, se pueden dividir en dos tipos
básicos: citotoxicidad mediada por células directa y hipersensibilidad de tipo
retardado (Fig 16-4.).

Ce directa citotoxicidad mediada por ll

Tip o IV, Ce ll-Me d ia Ted Hyp ersens TI
IVIT Y Dis o ERS rd
Reacciones de hipersensibilidad tipo IV implican en lugar de respuestas inmunes
mediadas por anticuerpos mediada por células. 2,3
La inmunidad celular es el principal mecanismo de respuesta a una
variedad de microorganismos, INCLUYENDO patógenos intracelulares
tales como Tuberculosis micobacteriana y virus, así como agentes
extracelulares tales como los hongos, protozoos y parásitos. También
puede conducir a la muerte celular y la lesión del tejido en respuesta a
antígenos químicos (dermatitis por contacto) o de auto-antígenos
(autoinmunidad).
En la citotoxicidad mediada por células directa (ver Fig. 16-4A), los linfocitos T
citotóxicos CD8 + (CTL) matan directamente Tar obtener células que expresan
péptidos derivados de antígenos citosólicos que se presentan en asociación
con la clase I complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) moléculas (véase
el Capítulo 15). En las infecciones virales, las respuestas de CTL pueden
conducir a la lesión tisular al matar las células diana infectadas, aunque el virus
en sí no tiene efectos citotóxicos. 2 Debido a que los CTL no puede distinguir
entre los virus citopático y no citopático, matan virtualmente todas las células
infectadas con independencia de si la infección es perjudicial. En ciertas
formas de hepatitis, por ejemplo, la destrucción de las células del hígado es
debido a la respuesta CTL anfitrión y no el virus.
 CAPÍTULO 1 6
De clara disposición Tipo Trastornos itivity Hypersens
de hipersensibilidad (DTH) reacciones de tipo retardado (véase la Fig. 16-4B) se
producen en respuesta a antígenos de proteínas solubles y principalmente
implican células presentadoras de antígeno tales como macrófagos y células T
auxiliares CD4 + de la T H 1 tipo. Durante la reacción de T H 1 células se activan y
secretan una variedad de citoquinas que reclutan y activan macrófagos, phocytes
lym-, fibroblastos, y otra en las células inflamatorias. 7 Estas respuestas mediadas
por células T requieren la síntesis de moléculas efectoras y toman 24 a 72 horas
para desarrollar, por lo que se llaman “de tipo retardado” trastornos de
hipersensibilidad.
La respuesta DTH más conocido es la reacción a la prueba de la
tuberculina, en la que se inyecta la tuberculina inactivado o derivado de proteína
ed puri- bajo la piel. En una persona que ha sido sensibilizada por infección
previa, una zona local de enrojecimiento e induración se desarrolla dentro de 8 a
12 horas, alcanzando un pico en 24 a 72 horas. La reacción lin tubercu- se
caracteriza por la acumulación perivascular de T H 1 en las células y, en menor
medida, los macrófagos. la secreción local de citocinas por estos mononuclear
en células tory amma- conduce a aumento de la permeabilidad microvascular
con enrojecimiento e hinchazón local. La secuencia de eventos en DTH, como
se demuestra por la reacción de tuberculina, comienza con la exposición en
primer lugar a la bacilos de la tuberculosis (ver Capítulo 22). La t H 1 en las
células reconocen los antígenos peptídicos de la bacilos de la tuberculosis en
asociación con la clase II antígenos MHC en la superficie de monocitos y células
tando antígeno pre- que han transformados los antígenos de micobacterias.
Este proceso conduce a la formación de T sensibilizados H 1 en las células de
memoria que permanecen en la circulación durante años. posterior inyección de
tuberculina en un indivi- resultados tales UAL en la secreción de T H 1 citoquinas
de células que son en última instancia responsable de la respuesta DTH.
Además de su beneficioso papel protector, DTH también puede ser la causa de
la enfermedad, incluyendo el contacto alérgica Matitis der- y neumonitis por
hipersensibilidad. También puede estar implicado en el rechazo de trasplantes y
enfermedades autoinmunes.
Dermatitis alérgica de contacto. Allergic tis contacto dermati- denota una
respuesta inflamatoria con Ned a la piel que es iniciada por la re-exposición a un
alergeno al que una persona se había convertido previamente sensibilizados (por
ejemplo, ics cosmet-, tintes para el cabello, metales, fármacos tópicos). 14,15 La
forma mon más com- de esta condición es la dermatitis que sigue a un encuentro
con antígenos hiedra venenosa o el roble venenoso, aunque muchas otras
sustancias pueden desencadenar una reacción.
dermatitis de contacto se caracteriza por eritema, pápulas y
lesiones vesiculares asociados con prurito intenso y llorando. El área
afectada a menudo se hincha y cálido, con exudación, costras, y
potencial- mente el desarrollo de una infección secundaria. La
localización de las lesiones a menudo proporciona una pista sobre el
antígeno que causa el trastorno. La gravedad de la reac- ción asociada
con la dermatitis de contacto varía de leve a intenso, dependiendo de
la persona y el alergeno. Debido a esta condición sigue el mecanismo
de una respuesta DTH, la reacción no llega a ser aparente durante al
menos 12 horas y por lo general más de 24 horas después de la
exposición. Dependiendo del antígeno y la duración de la exposición,
la reacción puede durar de días a semanas.
Trastornos de la respuesta inmune 351
El diagnóstico de la dermatitis de contacto se hace mediante la observación de la
distribución de las lesiones en la superficie de la piel y aso- Ating un patrón particular
con la exposición a posibles gens aller-. Si se sospecha un alergeno en particular, una
prueba de parche para la piel se puede utilizar para con rmar la sospecha. El
tratamiento generalmente se limita a la retirada de la irritante y apli- cación de
preparaciones tópicas (por ejemplo, ungüentos, cremas esteroides-corticales) para
aliviar lesiones de la piel sintomáticos y prevenir las infecciones bacterianas
secundarias. Las reacciones graves pueden requerir tratamiento con corticosteroides
sistémicos.
Hypersens itivity neumonitis. Hipersensibilidad neumonitis, que se asocia con la
exposición a la inhalación de polvos orgánicos o antígenos profesionales
relacionadas, es otro ejemplo de una reacción de DTH. dieciséis El trastorno se cree
que implica un huésped susceptible y la activación de las células T pulmonares,
seguido por la liberación de mediadores de citocinas de la inflamación. La
respuesta inflamatoria que se produce (por lo general varias horas después de la
exposición) produce trabajó respiración, tos seca, escalofríos, fiebre, dolor de
cabeza, y aise mal-. Los síntomas generalmente desaparecen dentro de horas
después de que los antígenos sensibilizantes se eliminan. Un ejem- plo primaria
de neumonitis por hipersensibilidad es “pulmón de granjero,” una condición que
resulta de la exposición a heno mohoso. Otros antígenos sensibilizantes incluyen
corteza de árbol, serrín, caspa de animales, y micobacterias que se encuentran
ocasionalmente en ERS HUMIDI, jacuzzis y piscinas. La exposición a pequeñas
cantidades de antígeno durante un largo período puede conducir a enfermedad
pulmonar crónica con reversibilidad mínima. Esto puede ocurrir en las personas
expuestas a los antígenos aviares o animal o una casa er humidificador de aire
contaminado.
El elemento más importante en el diagnóstico de neumonitis por
hipersensibilidad es obtener una buena historia (pational ocu- y de otro tipo) de
exposición a posibles antígenos. El tratamiento consiste en la identificación
primera y luego evitando los antígenos infractores. Las formas graves de la
enfermedad pueden tratarse con la terapia con corticosteroides sistémicos.
S UM MA RY CONC EP TS
■ trastornos itivity Hypersens son respuestas inmunes a environmenta
l, alimentos, o antígenos de drogas tha t no afectaría MOS t de la
ción popula.
■ Tipo I hypersens respuestas itivity son los medios de comunicación Ted por IgE e
incluyen shock anafiláctico, fiebre del heno y los bronquios l como thma;
■ Tipo II respuestas de hipersensibilidad incluyen celular mediada por
anticuerpos des trucción (e .g., Reacciones de iones Transfus, la enfermedad
hemolítica del recién nacido, y ciertas reacciones de drogas), del complemento
y mediada por anticuerpos la inflamación (por ejemplo, algunas formas de
glomerulonefritis), y disfunción de las células mediada por anticuerpos (e .g.,
enfermedad de Graves y Thenia myas gravis).
■ Tipo III hypersens itivity reacciones implican la ción forma y
DEPOS ition de antígeno insoluble
(continuado)
352 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
complejos de anticuerpos y son respons ible para vasculitis
(como se ve en sys tem lupus ic tosus e rythema o
glomerulonefritis aguda), tem sys enfermedad compleja
inmune ic (ickness suero s), y loca l enfermedad compleja
inmune (reacción de Arthus).
■ Tipo IV ce ll-media ted hypersens itivity reacciones incluyen directa
citotoxicidad ce ll, en el que sens itized T CD8 + LLS ce matan llevan el
antígeno LLS Targe de Ce, y DE-tipo layed hypersens itivity reacciones,
en la que Presens itized LLS ce T CD4 + re arrendamiento citoquinas tha
t daño y matar LLS ce INING antígeno conta.
Tra nsp la NTAT io n Imm
lo unopatho gy
El trasplante es el proceso de tomar células, tejidos u órganos,
péptidos presentados a Ayudante células T, que luego estimular respuestas
llamado injerto, de un individuo y colocarlos en otro individuo. A
de anticuerpos. 2
veces, los injertos se plantan trans desde otro sitio en el mismo
individuo. La indicación vidual que proporcionó el tejido se llama la donante,
y el individuo que recibe el injerto se llama o bien el
recipiente o la anfitrión. rechazo de trasplantes se discute aquí, ya que implica
varias de las reacciones inmunológicas discutidos previamente. Un obstáculo
importante para el trasplante es el proceso de rechazo, en el que el sistema
inmunológico del receptor reconoce el injerto como extraño y ataca.
Los antígenos de superficie celular que determinan si el sue TIS de órganos
trasplantados se reconoce como extraño son el MHC o antígenos de leucocitos
humanos ( HLA) que fueron cussed dis- en el capítulo 15. trasplantado tejido se
puede categorizar como un AUTORIZADO autólogo injertar si el donante y el
receptor son la misma persona, singénico injertar si el donante y el receptor son
gemelos idénticos, y alogénico ( variaciones genéticas del mismo gen dentro de
una especie dada) si el donante y recipi- ent-ya sea tipos de HLA similares
relacionados o no-acción. Las moléculas que son reconocidos como extraños en
los aloinjertos son llamados aloantígenos. Los donantes de trasplantes de
órganos sólidos pueden ser vivo o muerto (cadáver) y relacionado o no
relacionado (heterólogo). El rechazo de aloinjertos es una respuesta a moléculas
de MHC, que son tan polimórfico que no hay dos individuos propensos a
expresar las mismas moléculas MHC, a menos que sean gemelos idénticos. La
probabilidad de rechazo varía indirectamente con el grado de MHC o HLA
Related- Ness entre el donante y el receptor.
Imm une Re cogn ic io NOF Allo g ra s ft
El rechazo de aloinjertos es un proceso complejo que implica la inmunidad
mediada por células y anticuerpos circulantes. Aunque muchas células
pueden participar en el proceso de rechazo agudo de trasplante, solamente
los linfocitos T parecen ser absolutamente necesario. 1-3 las células T del
receptor re- conocerá antígenos alogénicos en el injerto por dos vías: las
vías directos e indirectos de reconocimiento. 2
En el vía directa, las células T del trasplante ent recipi- reconocen directamente
donantes moléculas del MHC de la superficie de células presentadoras de antígeno
en el injerto. 1,2 Tanto las células CD4 + y CD8 + del receptor del trasplante participan
en la reacción. células T CD8 + de destinatarios de clase donante nize reco- I
moléculas del MHC y se diferencian en CTL maduros que matan a las células en el
tejido injertado (véase las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV). El subconjunto
de células T helper CD4 + se desencadena en la proliferación y diferenciación en T H 1
en las células efectoras por medio de reconocimiento de la clase de donantes II
moléculas MHC. Al igual que con las reacciones de hipersensibilidad retardada,
citoquinas secretadas por las células CD4 + activadas causan aumento de la
permeabilidad vascular y la acumulación local y la activación de los macrófagos,
dando como resultado la lesión del injerto.
En el vía indirecta, receptores de células T CD4 + reco- donantes nize
moléculas MHC después de que han sido recogidos, procesados ​y
presentados por las propias células presentadoras de antígeno del receptor. 1,2 Por
lo tanto, la vía indirecta es similar al procesamiento fisiológico y la
presentación de otros antígenos extraños. Esta forma de reconocimiento
activa principalmente vías de DTH de las reacciones de hipersensibilidad de
tipo IV. Esta vía indirecta también está involucrado en la producción de
anticuerpos contra los aloantígenos de injerto. Si los aloantígenos son
proteínas, que son recogidos por células huésped B y procesados, y sus
Pa arena TTE rn Me ch un ismo sof Así tapa Org un
Gra ft Re je ct io n
Los patrones básicos de rechazo del trasplante han históricamente clasi
camente sido basado en la evolución temporal de la respuesta y los
mecanismos patológicos implicados. 1-3
Basándose en la experiencia con trasplantes de riñón, que se han hecho para
un tiempo más largo y con más frecuencia que cualquier otro órgano, los
patrones de respuesta se llaman hiper aguda, aguda y crónica. En la práctica,
sin embargo, a menudo existe una superposición en características. El
diagnóstico es Ther fur- complicado por los efectos de los fármacos
inmunosupresores o la posible recurrencia de la enfermedad original.
El rechazo hiperagudo
El rechazo hiperagudo se produce casi inmediatamente después del trasplante. 3 En
los trasplantes de riñón, a menudo puede ser visto en el momento de la cirugía.
Tan pronto como comienza flujo de sangre desde el receptor al riñón del donante,
que se necesita en un cianótica, apariencia moteada. En otras ocasiones, la reac-
ción puede tardar horas o días para desarrollarse.
La respuesta hiperagudo se produce por anticuerpos receptores
existentes para injertar los antígenos que inician un tipo
III, reacción de hipersensibilidad de tipo Arthus en los vasos sanguíneos de
injerto. Estos anticuerpos por lo general tienen de- sarrollados en respuesta a
las transfusiones de sangre anteriores, embarazos en los que la madre
produce anticuerpos para antígenos fetales, o infecciones con bacterias o virus
possess- ing antígenos que imitan antígenos MHC.
El rechazo agudo
El rechazo agudo puede ocurrir dentro de los primeros días o semanas
después del trasplante, o puede ocurrir de repente
 CAPÍTULO 1 6
meses o incluso años más tarde, después de la interrupción de
inmunosupresores en el periodo post-trasplante. Antes de la moderna
inmunosupresión, rechazo agudo a menudo empezar varios días a unas
pocas semanas después del trasplante. El tiempo de retraso de inicio de
agudos ECTS ción re rechazos el tiempo que toma para el sistema
inmunitario del receptor para generar células T y anticuerpos contra el
injerto. 1 En el trasplante renal se caracteriza por un inicio brusco de
insuficiencia renal, que puede estar asociada con fiebre y sensibilidad
injerto.
El rechazo agudo más típicamente implica tanto mecanismos ATED y
humorales de células Medi de daño tisular. En el rechazo mediado por células
aguda de las células T activadas causan la lisis directa de las células de injerto y
reclutan y activan células inflamatorias que dañan el injerto. Agudo mediado por
anticuerpos o mecanismos humorales implican daño de los vasos sanguíneos y la
trombosis intravascular que conduce a la destrucción del injerto.
El rechazo crónico
El rechazo crónico se desarrolla insidiosamente durante meses y años y
puede o no puede estar precedida por episodios de rechazo agudo. En los
últimos años, el rechazo agudo ha sido signi cativamente controlado por la
terapia inmunosupresora, y el rechazo crónico ha emergido como una
causa importante de rechazo del injerto. En el trasplante de riñón hay
signos de insuficiencia renal progresiva.
La lesión dominante en el rechazo crónico es la oclusión rial arte-
resultante de la proliferación de células de músculo liso cular vasculopatía,
con fallo del injerto resultante del daño isquémico. Estos cambios arteriales
se refieren a menudo como la vasculopatía del injerto o injerto arterioso
acelerado. 1 El mecanismo real de este tipo de respuesta está clara, pero
puede incluir la liberación de citoquinas que estimulan la proliferación de las
células endoteliales y musculares vasculares; reparar con fibrosis después
de repetidos episodios de rechazo mediado por anticuerpos o celular agudo;
y los efectos tóxicos de los fármacos inmunosupresores. 1
Tra nsp la NTAT ion de Hem a OPO es decir, lls Ce t ic
El trasplante de médula ósea se utiliza cada vez como terapia para
hematopoyéticas y algunas neoplasias malignas topoietic nonhema-,
anemia aplásica y trastornos de carenciales inmunológicos. Las
células madre hematopoyéticas pueden ser recogidas a partir de
médula ósea del donante o de la sangre periférica. aspiración de
células madre de la médula ósea es la forma más común de
recogida de aloinjerto. La sangre periférica ofrece un método menos
invasivo para la obtención de células madre. factores de crecimiento
hematopoyéticos, tales como granulocitos factor estimulante de
colonias, a menudo se usan para inducir células madre para
moverse fuera de la médula ósea a la sangre. Antes de que
cualquiera de médula ósea o células madre de sangre periférica se
infunden, los receptores reciben pretratamiento regímenes de
posiciona- condi- (por ejemplo, irradiación total del cuerpo o trata-
miento con fármacos citotóxicos) para destruir células malignas (por
ejemplo, en la leucemia) y para crear un lecho del injerto . 2
Trastornos de la respuesta inmune 353
Enfermedad de injerto contra huésped
Injerto contra huésped (GVHD) se produce cuando las células
inmunológicamente competentes o precursores se trasplantan en receptores
que son inmunológicamente compro- Mised. 17,18 Aunque GVHD ocurre con
mayor frecuencia en personas que han sido sometidos a trasplante alogénico
de médula ósea, también puede seguir el trasplante de órganos ricos en
tejido linfoide (por ejemplo, el hígado) o seguir con transfusiones de sangre
no irradiada. 2 Tres requisitos básicos son necesarios para la GVHD para
desarrollar: (1) el trasplante debe tener un componente inmune celular
funcional, (2) el tejido destinatario debe soportar los antígenos extraños al
tejido del donante, y (3) la inmunidad destinatario debe estar comprometido al
punto que no pueden destruir las células trasplantadas. 1,17,18 Los agentes
primarios de GVHD son las células T inmunocompetentes del donante
derivados de la fila mar- donante y el tejido receptor que reconocen como
extrañas y reaccionan contra. 2 Injerto contra huésped enfermedad como
resultado la activación de las células tanto CD4 + y T CD8 +, en última
instancia ge- tipo erating IV mediada por células reacciones DTH y CTL.
Cuanto mayor sea la diferencia en los antígenos de tejido entre el donante y
el receptor, mayor es la probabilidad de GVHD.
Injerto contra huésped-enfermedad puede ocurrir como una reacción aguda
o crónica. EICH aguda, que se desarrolla dentro de días a semanas después
del trasplante, implica las células Lial epithe- de la piel, el hígado y el tracto
gastrointestinal. 2 El órgano más afectado en GVHD aguda es la piel. Hay un
desarrollo de un prurito, erupción maculopapular, que comienza en las palmas
y las plantas y con frecuencia se extiende sobre todo el cuerpo, con ción
desquama- posterior (desprendimiento de la piel). La complicación del tracto
gastrointestinales.Los por lo general es paralela al desarrollo de la participación
de la piel y el hígado. Los síntomas gastrointestinales incluyen náuseas,
diarrea con sangre y dolor abdominal. enfermedad injerto contra host- del
hígado es anunciado por ictericia indolora, bilirubinemia hiper, y resultados
anormales de la función hepática. La afectación hepática puede progresar al
desarrollo de la enfermedad veno-oclusiva, la toxicidad del fármaco, infección
viral, hierro sobrecarga, obstrucción biliar extrahepática, sepsis, y coma. 19
EICH crónica puede seguir EICH aguda o puede desarrollarse
insidiosamente. Personas en las que se desarrolla GVHD crónica son
profundamente inmunodeprimidos, y desarrollan lesiones de la piel que se
asemejan sis esclerodermia sistémica (discutido en el capítulo 44) y
manifestaciones mim- Icking otras enfermedades autoinmunes. Como
resultado del sistema inmunológico gravemente comprometido, infecciones
recurrentes y que amenazan la vida son comunes.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Trasplante consiste en tomar células, tejidos u órganos, llamado un
injerto, de un individuo (un donante) y colocarlos en otro individuo
(receptor). Un obstáculo importante para el trasplante es el proceso
de rechazo en la que el sistema inmunitario del receptor reconoce
el injerto como extraño y ataca.
(continuado)
354 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ Des trucción de las células o tejidos del injerto puede ser resultado
de la acción directa de LLS T citotóxicos ce del destinatario, de T-ce
ll-géneros citoquinas TED y una de layed hypersens reacción itivity,
o de anticuerpos géneros TED ins aga t antígenos en el injerto.
■ rs bombo Racu te re Jection Occu un OVM t imm ed ia te ly un FTE r
transp ción lan ta y es causada por exis ting recip ien t un IE tibod s a g
ra ft un tigens tha t en Itia te un tipo III, Arthus de tipo bombo reacción
itivity rs ens en el b lood han ls al SSE de la ft gra. Acu te re Jection rs
Occu con en la RS t pocas semanas o THS mon un FTE r transp lan
tación y Occu rs cuando g ra ft sue tis o b lood cinco sse ls un re
dañado por un llo LLS T ce reactivos o un tibod es decir s. Ch ron ic re
rs Jection Occu ro rap ove deseaban RIOD PE y es causada por T-ce
ll-gen ra ted citoquina s tha t daño b lood cinco ls SSE, ing Caus es
chem daño ic to g ra sue ft tis.
■ Gra ft-ve RSUs -hos ISEAS td e (GVHD), WH ich ocurre MOS t menudo
fo hueso llowing ma rrow transp ción lan ta, deve lops cuando el registro
de inmuno ica LLY compe diez t LLS ce o preču rsors un transp re lan
ted para ien recip ts que ingrese un inmuno re ica LLY comprom zada.
Tres ba s ic iremen requ ts un re nece ry sa fo r GVHD a Deve lop: (1) el
transp lan t mus t tienen una functiona l ce LLU la r Componen inmune
t, (2) el recip ien t tis demandar mus t bea r un IGN proa tigens a la sue
tis donante, y (3) recip ien t dad Immun mus t ser comprom ised a la po
en t tha t que Canno t des Troy los transp lan TED LLS ce.
Enfermedad autoinmune
Las enfermedades autoinmunes representan un grupo de trastornos que son
causados ​por una avería en la capacidad del sistema inmune para diferenciar
entre sí mismo y nonself-antígenos. Pueden afectar a casi cualquier célula o
TIS Sue en el cuerpo. Algunos trastornos autoinmunes, tales como tiroiditis
de Hashimoto, son tejido específico c, mientras que ers oth-, tales como SLE,
afectan a múltiples órganos y sistemas. Tabla 16-1 enumera algunas de las
enferme- dades autoinmunes comunes. Muchos de estos trastornos se
discuten en otra parte de este libro.
Imm uno lo g ic Para le ra ncia
Para que funcione correctamente, el sistema inmunológico debe ser capaz de diferenciar
los antígenos extraños de autoantígenos en un proceso llamado auto-tolerancia. 1-3 Se trata
de los antígenos de leucocitos humanos
TABLA 16-1 Enfermedad autoinmune probable *
Sys t em ic
enfermedad mixta del tejido conectivo
Polymyos SIIT -derma tomyos SIIT Rheuma
toid artritis Esclerodermia Sjögren síndrome
Sys tem lupus ic eritema tosus
desde Blo
Anem autoinmune hemolítica autoinmune ia neutropenia y
linfopenia Idiopa thic púrpura trombocitopénica
Ot su Org ans
idiopa aguda Tritis thic polineuritis gas atrófica y anem
perniciosa ia adrena autoinmune litis síndrome
Goodpas ture Hashimoto Tipo tiroiditis 1 Diabe tes me
llitus Myas Thenia gravis Prema ture gónada l (ovario)
fa Ilure cirrhos biliar primaria es Sympa el tic ophtha
lm ia Tempora l arteritis Thyrotoxicos es (enfermedad
de Graves) enfermedad de Crohn, colitis ulcera tiva
* Ejemplos no son ive inclus.
codificado por los genes del MHC que sirven como marcadores de
reconocimiento de auto y no auto para el sistema inmune (véase el capítulo
15). Para provocar una respuesta inmune, un antígeno debe
primer ser procesado por un antígeno-pre-
célula tando (APC), tal como un macrófago, que a continuación presenta
los determinantes antigénicos, junto con una molécula de MHC II a una
célula ayudante T CD4 +. El doble reconocimiento del complejo
MHC-antígeno por el receptor de células T (TCR) de los CD4 + de célula T
auxiliar actúa como un control de seguridad. cheques de reconocimiento
similares se producen entre las células CD8 + T citotóxicas y el complejo
de I-antígeno MHC de células de tejido que han sido objeto de eliminación.
Un número de mensajeros químicos (por ejemplo, interleuquinas) y señales
coestimuladoras son esen- cial a la activación de la respuesta inmune y la
preservación de la auto-tolerancia.
Varios mecanismos se han postulado para explicar el estado
tolerante, incluyendo tolerancia central y la tolerancia periférica. 1,2,20-23 tolerancia
central se refiere a la eliminación de las células T autorreactivas y células
B en los órganos linfoides central (es decir, el timo para las células T y la
médula ósea para las células B). La tolerancia periférica
deriva de la eliminación o inactivación de células T autorreactivas o células B
que escaparon de eliminación en los órganos linfoides centrales. anergia representa
el estado de tolerancia nologic inmu- a los antígenos específicos c. Puede
tomar la forma de disminución de la hipersensibilidad inmediata,
hipersensibilidad de tipo retardada, o ambos.
 CAPÍTULO 1 6 Trastornos de la respuesta inmune 355

Tolerancia B-Ce ll las células que migran al timo, donde se encuentran con auto-péptidos unidos a
moléculas MHC. Las células T que juegan Desven- antígenos MHC del huésped
Varios mecanismos están disponibles para filtro de células B autorreactivas
y receptores de células T para un antígeno no propio se permite que maduran en
fuera de la población de células B: deleción clonal de células B inmaduras en
el timo (es decir, la selección positiva). Las células T que tienen una alta nidad af
la médula ósea; supresión de automatiza las células B reactivas en el bazo o
para células huésped se clasifican y se someten a apoptosis o muerte celular (la
los ganglios; inactivación o anergia funcional; y la edición de receptor, un
selección es decir, negativo). La supresión de células T reactivas de auto en el
proceso que cambia la especificidad de un receptor de células B cuando se
timo requiere la presencia de autoantígenos. Debido a que muchos
encuentra autoantígeno. 20 Cada vez hay más confianza evi- que la tolerancia de
autoantígenos no son ent PRESION en el timo, las células T autorreactivas
células B es predominantemente debido a la ayuda de células T. La pérdida de
pueden escapar el timo, por lo que se requieren mecanismos periféricos que
la auto-tolerancia con desa- rrollo de autoanticuerpos es característico de un
participan en la tolerancia de células T.
número de trastornos autoinmunes. Por ejemplo, hipertiroidismo en la
enfermedad de Graves es debido a autoanticuerpos del receptor de TSH
(véase la Fig. 16-2 y el Capítulo 32).
Varios mecanismos están disponibles para controlar la capacidad de
respuesta de las células T autorreactivas en la periferia. A veces, los antígenos
del huésped no están disponibles en forma inmunológica apropiada o se
separan de las células T (por ejemplo, por la barrera sangre-cerebro) de modo
Tolerancia T-Ce ll
que se mantienen las células T correspon- dientes inmunológicamente
Los mecanismos centrales de la tolerancia de células T implican la eliminación de las ignorantes de su presencia. 20,21 En otros casos, la célula T autorreactivas se
células T autorreactivas en el timo (Fig. 16-5). las células T se desarrollan a partir de encuentra con su antígeno correspondiente en ausencia de
hueso progenitor derivada de la médula

Médula ósea

LLS ce pre-T

timo

Se lf-antígeno no
se expresa en el
timo

clones Se lf-reactivos Los clones reactivos clones Se lf-reactivos

Apoptos es
Fa Ilure de Activa tion-
antígenos a inducidos
linfocitos apoptos se
rrollo Deve de Centra activa te
FIGURA 16 -5. Deve rrollo de T inmunológica l tolerancia
tolerancia ce ll. ( UNA) UNA La inducción de la norma l
Deve rrollo de Centra l tolerancia con de le ción de los función inmune con SE LF
linfocitos T se lf-reactivas en el timo. ( SEGUNDO) linfocitos frente nonse LF Clona l anergia
no reactivos con desarro llo de Norma L función reconocimiento
segundo
inmune. ( DO) La inducción de la tolerancia periférica en
sí lf-reactiva ce LLS tha t no son E lim ina ted en el timo.
La inducción de la periphera l tolerancia
do
356 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
las señales coestimuladoras que son necesarios para su activa- ción. La
activación periférica de las células T requiere dos señales: el reconocimiento
del antígeno peptídico en asocia- ción con las moléculas MHC en las APC, y
un conjunto de señales coestimuladoras secundarias. Dado que las señales
tory costimula- no se expresan fuertemente en la mayoría de los tejidos nor-
males, el encuentro de las células T autorreactivas y sus antígenos diana
específico c con frecuencia resulta en la anergia. 1,2
Otro mecanismo de auto-tolerancia implica la muerte Totic apop- de las
células T autorreactivas. 20,21,24 Este tipo de apoptosis está mediada por un
receptor de la superficie celular por apoptosis (llamado Fas) que está presente
en la célula T y una molécula mensajera membrana soluble (ligando Fas) que
se une al receptor de apoptosis y se activa el pro- grama muerte (véase
Capitulo 2). La expresión del receptor Fas apoptótica se incrementa
marcadamente en las células T activadas; Por lo tanto, la co-expresión de la
molécula mensajera Fas por la misma cohorte de células T autorreactivas
activadas puede servir para inducir su muerte.
También se cree que las células T supresoras con la capacidad de regular a
la baja la función de las células T autorreactivas a desempeñar un papel esencial
en la tolerancia de las células T periféricas. Estas células se cree que son un
subconjunto distinto de las células CD4 + y T CD8 +. 25,26 El mecanismo por el cual
estas células T ejercen su función supresora no está claro. Ellos pueden secretar
citoquinas que suprimen la actividad de las células inmunes reactivas de auto, o
pueden eliminar los clones de células T reactivas de auto.
Me ch un ismo sof Au a imm une Dis facilidad
No se sabe lo que desencadena la autoinmunidad, pero tanto la
susceptibilidad y ambientales factores genéticos, tales como agentes
infecciosos, parecen jugar un papel. Por otra parte, una serie de trastornos
autoinmunes como el LES se producen con más frecuencia en las mujeres
que en los hombres, sugi- riendo que los estrógenos pueden desempeñar
un papel en su desa- rrollo. La evidencia sugiere que los estrógenos
estimulan la respuesta inmune y los andrógenos suprimen. 27,28 Por ejemplo,
el estrógeno estimula una secuencia de ADN que promueve la producción
de interferón-γ, que se piensa para ayudar en la inducción de una
respuesta autoinmune.
Predisposicion genética
Los factores genéticos pueden incrementar la incidencia y la dad sever- de
enfermedades autoinmunes, como se muestra por la agrupación ial familiari-
de varias enfermedades autoinmunes y la observación de que ciertos tipos
de HLA heredados ocurren con más frecuencia en personas con una
variedad de trastornos nologic inmu-. 2,22,23 Por ejemplo, el 90% de las
personas con espondilitis anquilosante llevar el HLA-B27 anti- gen, en
comparación con el 7% de las personas sin la enferme- dad. 2 Otras
enfermedades HLA-asociado incluyen el síndrome de Reiter con HLA-B27,
la artritis reumatoide con HLA-DR4, y SLE con HLA-DR3 (véase el capítulo
44). La base molecular de estas asociaciones es desconocida. Debido a que
la autoinmunidad no se desarrolla en todas las personas
con la predisposición genética, parece que otros factores, tales como un
“evento de disparo” -Interactúa a precipita- tate el estado inmune
alterada. El evento o eventos que desencadenan el desarrollo de una
respuesta autoinmune son desconocidos. Se ha sugerido que el “ger
trig-” puede ser un virus u otro microorganismo, una sustancia cal
químicamente, o un auto-antígeno procedente de un tejido corporal que
se ha ocultado del sistema inmune durante el desarrollo.
Papel de las infecciones
Las infecciones virales y bacterianas pueden contribuir al desarrollo y las
exacerbaciones de la autoinmunidad. En muchas personas, la aparición de
autoinmunidad se asocia- dos con o precedida por una infección. En la
mayoría de estos casos, los microorganismos infecciosos no están presentes
en las lesiones o detectable cuando la autoinmunidad se desarrolla. 1-3
Por lo tanto, las lesiones de la autoinmunidad no se deben al propio agente
infeccioso, sino al proceso inmunológico que se desencadenó por el
microbio. Hay tres pro- plantea mecanismos por los que las infecciones
pueden desencadenar autoinmunidad: desglose de la anergia de células T,
el mimetismo molecular, y superantígenos.
Breakdow nde T-Ce rgy ll Ane. Las infecciones de los tejidos particu- lar
pueden inducir respuestas inmunitarias innatas locales que atraen leucocitos
en el tejido y el resultado en la activación de células presentadoras de
antígeno. Estas células presentadoras de antígeno comienzan a expresar
coestimuladores y secretar citocinas de activación de células T, lo que resulta
en la ruptura de la auto-tolerancia. 1,2 La mayoría de los tejidos normales no
expresan las moléculas coestimuladoras y por lo tanto están protegidos de las
células T autorreactivas. Sin embargo, esta protección se puede perder si se
inducen las células que normalmente no expresan las moléculas
coestimuladoras para hacerlo.
Mo lecular mimetismo. Un enlace propuesto entre las infecciones y la
autoinmunidad es mimetismo molecular,
en el que un microbio comparte un epítopo inmunológico con el
anfitrión. 29,30 En la fiebre reumática y merulonephritis glo- aguda, una
proteína en la pared celular del grupo A β-hemolíticos estreptococos
tiene una considerable similitud con antígenos en el corazón y el
tejido renal, respectivamente. Después de la infección, los
anticuerpos dirigidos contra el microorganismo causan un caso
clásico de identificación errónea, que conduce a la inflamación del
corazón o el riñón. No todas las personas expuestas al grupo A
tococci estreptozotocina β-hemolíticos desarrolla una reacción
autoinmune. La razón de que sólo ciertas personas son blanco de
reacciones autoinmunes a una molécula de auto-mimetismo
particular puede ser determinada por las diferencias en tipos de
HLA. El tipo de HLA determina exactamente qué fragmentos de un
patógeno se muestran en la superficie celular para la presentación a
las células T. HLA Uno de individuo puede unirse a moléculas
auto-mímica para su presentación a las células T, mientras que el
tipo HLA de anoth- er no.
 CAPÍTULO 1 6
infección bacteriana antes, combinado con los antígenos HLA-B27
heredados.
Superantígenos. Los superantígenos son una familia de sustancias relacionadas,
incluyendo estafilococos y estreptococos exotoxinas, que puede causar un
cortocircuito la secuencia normal de eventos en una respuesta inmune, lo que
conduce a la activación inapropiada de células T auxiliares CD4 +. Los
superantígenos no requieren el procesamiento típico y presentación de anti- gen
por las APC para inducir una respuesta de células T. 31 En cambio, son capaces de
interactuar con un receptor de células T afuera del sitio normal de unión al
antígeno. Este modo distintivo de activación, combinado con la capacidad de los
superantígenos para unirse a una amplia variedad de moléculas MHC de clase II,
puede conducir a la activación de un gran número de células T independien-
temente de su MHC / péptido especificidad. Superantígenos están involucrados en
varias enfermedades, incluyendo la intoxicación alimentaria y síndrome de shock
tóxico.
Re arrendamiento de Seques cados Antígenos
Normalmente, el cuerpo no produce anticuerpos contra autoantígenos. Por lo
tanto, cualquier auto-antígeno que fue completamente secuestrado durante el
desarrollo y luego volvió a introducir en el sistema inmune es probable que
sea considerado como extraño. Entre los tejidos secuestradas que podrían
ser considerados como extraños son espermatozoides y antígenos oculares
tales como las que se encuentran en el tejido uveal. uveítis postraumática y
orchiditis después de la vasectomía pueden caer en esta categoría.
Los cambios en la estructura del antígeno o la liberación de antígenos
ocultos puede también representan la persistencia de automatiza trastornos
del sistema inmune. Una vez que se ha inducido un trastorno autoinmune, que
tiende a ser progresiva, a veces con recaídas y remisiones esporádicos. Un
posible mecanismo para la persistencia y la evolución de la inmunidad
automática es el fenómeno llamado la difusión de epítopo. 2
Las infecciones, e incluso el episodio autoinmune inicial, pueden
exponer a auto-antígenos que se han ocultado del sistema inmune, lo
que resulta en la activación continuada de nuevos linfocitos que
reconocen los epítopos previamente ocultas.
Dia es Gnos y Tre atmentof Au a imm
une Dis facilidad
criterios sugeridos para determinar si un trastorno es una enfermedad
autoinmune incluyen los siguientes: evidencia de una reacción
autoinmune, la determinación de que los hallazgos inmunológicos no son
secundarios a otra condición, y no hay otras causas identificables para el
trastorno. Actualmente, el diagnóstico de la enfermedad de
autoinmunidad mune se basa principalmente en los hallazgos clínicos y
pruebas serológicas.
La base para la mayoría de los ensayos serológicos es la
demostración de anticuerpos dirigidos contra antígenos de tejidos o
componentes celulares. Por ejemplo, un individuo con antecedentes de
fiebre, artritis y una erupción macular y que tiene altos niveles de
anticuerpos antinucleares tiene un probable diagnóstico de LES. La
detección de
Trastornos de la respuesta inmune 357
autoanticuerpos en el laboratorio por lo general se acompa- plished por uno
de tres métodos: ensayo de anticuerpos fluorescentes indirecta (IFA), ensayo
de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), o aglutinación de partículas de
algún tipo. La razón detrás de cada uno de estos métodos es similar: el suero
del paciente se diluye y se deja reaccionar con una superficie recubierta de
antígeno (por ejemplo, células enteras, jos para la detección de anticuerpos
antinucleares). En el caso de IFA y ELISA, se añade un segundo anticuerpo
“marcado”, que se une al anticuerpo del paciente y puede inducir una reacción
visible. ensayos de aglutinación de partículas son mucho-más simple la unión
del anticuerpo del paciente a las partículas recubiertas de antígeno provoca
una reacción de aglutinación visible. Para la mayoría de los ensayos
serológicos, el suero del paciente se diluye en serie hasta que ya no produce
una reacción visible (por ejemplo, dilución 1: 100). título de extremo positivo. Las
personas sanas a veces tienen títulos bajos de anticuerpos contra antígenos
celulares y de tejidos, pero sus títulos por lo general son mucho más bajos
que en los pacientes con enfermedad autoinmune.
Tratamiento de la enfermedad autoinmune se basa en el tejido u
órgano que está implicado, el efector mecanismo involucrado, y la
magnitud y la cronicidad de los procesos efectoras. Idealmente, el
tratamiento debe centrarse en el mecanismo subyacente a la autoinmune
der Disorders. Los corticosteroides y los fármacos inmunosupresores
pueden usarse para detener o revertir el curso de descenso de algunos
trastornos autoinmunes. Purga de células autorreactivas del repertorio
inmune a través de la utilización de mapheresis plas- es también una
opción en algunos casos graves de autoinmunidad.
La investigación reciente se ha centrado en las citocinas implicadas
en la respuesta inflamatoria que pañías acompa- muchos de los
trastornos autoinmunes (por ejemplo, interferón-β para la esclerosis
múltiple y factor de necrosis tumoral-α [TNF-α] anticuerpos para la artritis
reumatoide y enfermedad de Crohn) .
S UM MA RY CONC EP TS
■ Las enfermedades autoinmunes representan una perturbación de los SE
lf-tolerancia tha t resultado en daño a los tejidos del cuerpo por la tem sys
inmune.
■ Se lf-a le Rance es ma en ta ined través tra CEN l y PE riphe ra l
mechan ismo s tha t de le te au a reactivo B o T ce LLS oro el RWIS e
suppres s o inactiva del te respons inmunes es tha t que está ld BE de
s genera daños a hos t tis sue s. De efec- en cualquiera de la SE
mechan ismo s COU ld IMPA IR se lf-a le Rance y ispose pred a la
deve lopmen tof au a ISEAS d inmunes e.
■ resultados Autoinmunidad de un Ilure fa de la tolerancia. Los trastornos
autoinmunes pueden ser provocados por environmenta ls timuli, tales
como infecciones, en una tica gen LLY predispuesto individua l.
358 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
Imm unodec es decir ncy Dis o rd ERS
inmunodeficiencia puede ser de ne como una anomalía en uno o más
componentes del sistema inmune que hace que una persona susceptible a
las enfermedades normalmente prevenirse por un sistema inmune intacto.
Estos trastornos pueden ser ed ampliamente clasificación en dos grupos:
primaria y secundaria. 1 La primaria o congénita inmuno deficiencias son de
defectos genéticos que resultan en una mayor susceptibilidad a la infección
que se manifiesta con frecuencia temprano en la vida. Secundaria o
adquirida de la inmunodeficiencia no se hereda sino que se desarrolla como
consecuencia de la desnutrición, pérdida selectiva de inmunoglobulinas a
través de los tractos gastrointestinal o genitourinario, el tratamiento con
fármacos inmunosupresores, o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
el agente etiológico de la adquirida síndrome de inmunodeficiencia
deficiencia (SIDA). Independientemente de la causa, primaria y secundaria
de deficiencias puede producir el mismo espectro de enfermedad. La
gravedad y la sintomatología de los diversos trastornos dependen del tipo y
extensión de la de la deficiencia.
P r im un ry Im munodec es decir ncy Dis
órdenes
Hasta hace poco, poco se sabe acerca de las causas de las enfermedades de
inmunodeficiencia primaria. Sin embargo, esta
ha cambiado con los recientes avances en la tecnolo- gía genética. 1,32-35 Hasta
la fecha, más de 180 primarias síndromes carenciales inmunodepresión han
sido ed identi, y defectos moleculares especí C se han ed identi en más de
un tercio de estas enfermedades. 1 La mayoría se transmiten como rasgos
recesivos, causadas por mutaciones en los genes en el cromosoma X o
cromosomas autosómicos. Muchos de estos trastornos han sido
relacionados con mutaciones affect- ing vías de señalización (por ejemplo,
citoquinas y la señalización de citoquinas, las subunidades de receptores, y
las vías metabólicas) que dictan el desarrollo de células inmunes y la
función. Además, se ha demostrado que el sistema inmune es un sistema
cuidadosamente equilibrada que está diseñado para distinguir entre auto y
no auto; por lo tanto, SÍNTOMAS de la autoinmunidad a menudo se
observan con la enfermedad de inmunodeficiencia primaria.
La detección temprana, lo que es posible para la mayoría de las
enfermedades carenciales mary inmunodeficiencia pri-, es crítico para el éxito de
algunos tratamientos y se puede salvar la vida. Para los bebés con severa
combinada células T y B de inmuno deficiencia, el diagnóstico precoz es esencial
en términos de no sólo la prevención de infecciones que amenazan la vida, sino
también la prevención de la administración de las vacunas de virus vivos
atenuados (por ejemplo, el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela ), lo que
podría resultar fatal. 35 El primer indicio clínico para el diagnóstico de una
enfermedad de inmunodeficiencia primaria eficiencia es por lo general una historia
de infecciones persistentes de culto, DIF para tratar, o causadas por microbios
inusuales. La Fundación Jeffrey Modell / Inmune Fundación De ciencia ha
desarrollado un conjunto de señales de advertencia que sirven como una
excelente herramienta para la determinación de lo que debe considerarse
anormal (Tabla 16-2). 36 debido a que estos
TABLA 16-2 Diez señales de advertencia de Primaria
inmunodeficiencia
■ Cuatro o más infecciones de oído en 1 año
■ Dos o más infecciones graves s inus en 1 año
■ Dos o más meses en antibióticos con poco efecto
■ Dos o más neumonías en 1 año
■ Fa Ilure de un bebé a ga en que vuelo o crecer norma LLY
■ Recurrente, la piel profunda o de órganos abscesos
■ Pers es la candidiasis tienda de campaña en infecciones de la boca o Funga l de la piel
■ Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar las infecciones
■ Dos o más infecciones TED de aguas profundas incluyendo septicem ia
■ A su fa milia toria de inmunodeficiencia primaria igns Estos advertencia s se
deve grandes zancadas por el modo effrey J ll ción Founda Consejo Asesor l
Medica. ción consulta con expertos de la inmunodeficiencia primaria es S trongly
SUGERIDAS. © J Modo effrey ll ción Founda.
trastornos se heredan con frecuencia, una historia familiar positiva es también
una herramienta clave para el diagnóstico. El tipo de ción infectividad puede
proporcionar información sobre el tipo de defecto que está presente. Las
infecciones con organis- mos bacterianos se observan con frecuencia en los
casos de anticuerpo de - ciencia, mientras severa virus, hongos, infecciones
oportunistas y caracterizar las células T de Ciencias. Recurrente
steotococos neumonia o N eisseria infecciones caracterizan a las
personas con complemento de Ciencias e infecciones recurrentes
con estafilococos y otros organismos catalasa-positivos indican
trastornos de la fagocitosis.
Humoral (ll B-Ce) Trastornos por carencia inmunode
De todas las enfermedades carenciales inmunodeficiencia primaria, los que
afectan a la producción de anticuerpos y la inmunidad humoral son los más
comunes. 35 La producción de anticuerpos depende de la diferenciación de células
madre hematopoyéticas en linfocitos B maduros y la gene- ración dependiente de
antígeno de las células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas 37,38
(Fig. 16-6). Este ciclo de maduración implica inicialmente la producción de
IgM de superficie, la migración de la médula ósea al tejido linfoide
periférico, y el cambio a la producción de especializado IgM, IgA, IgD-,
IgE, o células plasmáticas IgG secretoras después de la estimulación
antigénica . ders Disorders inmunodeficiencia carenciales humoral
primaria pueden interrumpir la producción de una o todas de las
inmunoglobulinas.
Los defectos en la inmunidad humoral aumentan el riesgo de
infecciones piógenas recurrentes, incluidas las
causado por S. pneumoniae, Haemophilus en uenzae, Staphylococcus
aureus, y Pseudomonas especies. La inmunidad humoral por lo general no
es tan importante en la defensa contra las bacterias intracelulares
(micobacterias), hongos y protozoos. Los virus por lo general se manejan
normal- mente, a excepción de los enterovirus que causan infecciones
gastrointestinales.
 CAPÍTULO 1 6 Trastornos de la respuesta inmune 359

cé a
m

la
as

lu
Pl
do
sma
IgA Pla al
célu

1
G
IgM

Ig
CC
2
Diferencias Migración IgG
Entia ción a B linfo
Pre-B Traspuesta Proliferación Célula de
cito IgG re
FIGURA 16 -6. Stem LLS CE para ma ture ce ll plasma
ll tejido IgG 3
immunoglobulin- secre Ting LLS ce plasma. ósea ce
Médula linfoide
Las flechas indica te la s taje de la ma tura
IgE A,
ción proceso tha t se interrumpe en ( UNA) trans Ig
G
4
hypogammaglobulinem ient entre otras
cosas, IgD Pla
sm
a
célu
la
segundo do
(SEGUNDO) X-linked

agammaglobulinem entre otras cosas,

Pla
(DO) común de la inmunodeficiencia sm
a
variable y ( RE) cé
lu la
do
Subclases de IgG de eficiencia.

Trans ient Hypogammag lobulinemia de la Infancia.
Durante los primeros meses de vida, los bebés estén protegidos contra la
infección por los anticuerpos IgG que se han transferido desde la
circulación materna durante la vida fetal. Inmunoglobulina A (IgA), IgM,
IgD, e IgE normalmente no atraviesan la placenta. La presencia de
niveles vada ele- de IgA o IgM en la sangre del cordón umbilical sugiere
la producción prematura de anticuerpos en respuesta a una infección
intrauterina. nivel de IgG materna de un bebé declina gradualmente
durante un período de aproximadamente 6 meses (véase el Capítulo 15,
Fig. 15-14). Concomitante con la pérdida de anticuerpos maternos, el
sistema inmune humoral tura imma- del bebé comenzar a funcionar, y
entre las edades de 1 y 2 años, la producción de anticuerpos del niño
alcanza niveles adultos.
Cualquier anomalía que interfiere con la producción de células plasmáticas
productoras de inmunoglobulina puede producir un estado de
inmunodeficiencia. Por ejemplo, ciertos niños pueden experimentar un retraso
en la producción de IgG (los niveles de IgM e IgA son normales) más allá de 6
meses de edad. El número total y la respuesta antigénica de circulación de las
células B son normales, pero la comunicación química entre células B y T que
conduce a la proliferación clonal de células plasmáticas ducing anticuerpos pro-
parece reducirse. 35 Esta condi- ción se conoce como hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia. El resultado de esta condición por lo general es limi-
tados a episodios repetidos de respiratorio superior e infecciones del oído
medio. Esta condición generalmente se resuelve por 2 a 4 años de edad.
X-Linked Agammag lobulinemia. (Bruton) agammaglobulinemia ligada
al cromosoma X es un rasgo recesivo que afecta casi exclusivamente a
los niños, ya que tienen sólo un cromosoma X. 32-35,37,39 Como el nombre
implica, las personas con este trastorno tienen nive- esencialmente
indetectables de todas las inmunoglobulinas séricas. Por lo tanto,
son susceptibles a meningitis, otitis media recurrente, y
sinopulmonares infecciones con organismos tales como
S. pneumoniae, H. en uenzae tipo b, S. aureus, y
N eisseria meningitidis. 33
El gen anormal en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X que se
correlacione con el brazo largo del cromosoma X tiene un papel importante en
todas las etapas de desarrollo de células B. Mutación en el gen da lugar a una
ausencia de células B circulantes maduras y células plasmáticas. linfocitos T, sin
embargo, son normales en número y función.
La mayoría de los niños con este trastorno permanecen asintomáticos
hasta 6 a 9 meses de edad, debido a la presencia de anticuerpos maternos.
Un indicio de la presencia de la der Disorders es el fracaso de una infección
de responder por completo y sin demora a la terapia con antibióticos. El
diagnóstico se basa en la demostración de globulinas bajos o ausentes
inmuno suero. La terapia consiste en la profilaxis con inmunoglobulina
intrave- nous (IVIG) y la terapia antimicrobiana rápida de infecciones
sospechosos. El pronóstico para esta condición depende del reconocimiento
rápido y trata- miento de las infecciones. La enfermedad pulmonar crónica es
un peligro siempre presente.
inmunodeficiencia variable común. Una orden de dis- similar de
maduración de las células B es una condición llamada inmunodeficiencia
variable común ( ICV). En este síndrome, la diferenciación terminal de células
B maduras a células plasmáticas se bloquea. 35,37,38 Más del 80% de las
personas con este trastorno tiene un número normal de linfocitos B, pero
fallan para diferenciarse en células secretoras de anticuerpos cuando los
linfocitos son presentados con anti- gen. 38 Algunas personas pueden también
han aumentado sis apopto- de las células T auxiliares y la disminución de
células T función y señalización.
La sintomatología de la CVID es similar a la de la
agammaglobulinemia ligada a X (es decir, otitis recurrente
360 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
medios de comunicación y los senos paranasales y las infecciones pulmonares), pero
la aparición de infecciones se produce mucho más tarde, por lo general entre las
edades de 15 y 35 años. En contraste con agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X, la distribución de sexo en CVID es casi igual. La mayoría de las personas con CVID
tienen ningún diagnóstico molecular iden- ti ed. Debido a que el trastorno se produce
en los familiares de primer grado de personas con deficiencia de IgA de, y algunas
personas con deficiencia de IgA de desarrollar agam- maglobulinemia, estos trastornos
pueden tener una base genética común.
Las personas con CVID menudo tienen autoanticuerpos for- mación
y de tamaño normal o agrandamiento de las amígdalas y ganglios
linfáticos, y aproximadamente el 25% tienen esplenomegalia. 35 Tienen
una tendencia hacia una mayor desarrollo de la enfermedad pulmonar
intersticial, trastornos de autoinmunidad MUNE, la hepatitis y diarrea
crónica con malabsorción intestinal asociada. También hay un mayor
riesgo de cáncer gástrico y linfoma no Hodgkin de células B.
Los métodos de tratamiento para CVID son similares a los utilizados para
agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, con IVIG siendo la piedra angular
de la terapia. La anafilaxia a IgA en la IGIV puede ocurrir en personas con CVID
que son IgA de ciente. El uso de IGIV empobrecida en IgA ha reducido en gran
medida este riesgo.
Se lectivo Immunog lobulin A De ciencia. Selectiva de IgA de eficiencia
es el tipo más común de inmuno globulina de eficiencia. 2 El síndrome se
caracteriza por moderada a marcada reducción en los niveles de suero y
IgA secretora, probablemente debido a un bloque en la forma camino- que
promueve la diferenciación terminal de células B maduras a células
plasmáticas secretoras de IgA. La ocurrencia de IgA de eficiencia tanto en
hombres como en mujeres de miem- bros de las generaciones sucesivas
dentro de las familias sugiere herencia autosómica con expresividad
variable. El trastorno también se ha observado en las personas tratadas con
ciertos fármacos (por ejemplo, fenitoína, sulfasalazina), gesting suge- que
los factores ambientales pueden desencadenar el trastorno. 35
A pesar de una deficiencia de IgA de puede ocurrir en personas
aparentemente sanas, que se asocia comúnmente con infecciones repetidas en
los sistemas respiratorio, gastrointestinal y sistemas urogenital. Las personas con
deficiencia de IgA de también pueden desarrollar anticuerpos contra IgA, que
puede conducir a reacciones anafilácticas graves cuando los componentes
sanguíneos que con- tienen IgA se dan. 5 Por lo tanto, solamente especialmente
lavó eritrocitos de donantes normales o eritrocitos de donantes IgA-de cientes
debe ser utilizado.
No hay tratamiento específico disponible para selectivo de IgA de eficiencia
a menos que haya una reducción concomitante de los niveles de IgG. La
administración de inmunoglobulina IgA es de poco beneficio porque t IgA tiene
una vida media corta y no se secreta a través de la mucosa. También existe el
riesgo de reacciones anafilácticas asociadas con los anticuerpos IgA en la
globulina inmune.
Inmunoglobulina G Subclase De ciencia. Una subclase IgG de eficiencia
puede afectar a uno o más de los subtipos de IgG, a pesar de los niveles
normales o suero elevada concentraciones de IgG. En general, los
anticuerpos dirigidos
contra la proteína antígenos pertenecen a la IgG 1 e IgG 3
subclases, y anticuerpos dirigidos contra antígenos Drate y polisacáridos
carbohy- son principalmente de la IgG 2 subclase. Como resultado, las
personas que son de ciente en la IgG 2 anticuerpos de subclase pueden
estar en mayor riesgo para el desarrollo de la sinusitis, otitis media y
neumonía causada por microorga- nismos polisacáridos encapsulado
tales como S. pneumoniae, H. en uenzae Tipo B, y
N. meningitidis.
Los niños con formas leves de la deficiencia de pueden ser tratadas con
antibióticos profilácticos para prevenir infecciones repetidas. La
inmunoglobulina intravenosa se puede dar a los niños con manifestaciones
severas de esta deficiencia de. El uso de vacunas de polisacáridos conjugados
con portadores de proteínas puede proporcionar protección contra algunas de
estas infecciones, mientras que las vacunas de proteína conjugados a
portadores de proteínas estimularían una IgG 1 respuesta.
Ligada al cromosoma X de la inmunodeficiencia w ith HyperIM muno-
globulinemia M. síndrome de hiper-IgM se carac- zado por los bajos niveles de IgG e
IgA con normal o, más frecuentemente, altas concentraciones de IgM. 35 Siendo
predominantemente un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, la enfermedad se
observa principalmente en los niños. Anteriormente ed clasificación como un defecto
de las células B, que ahora se ha remontado a un defecto de las células T. El trastorno
resulta de la incapacidad de las células T para señalar las células B a experimentar el
cambio de isotipo de IgG e IgA; por lo tanto, sólo producen IgM. 35,39
Al igual que las personas con agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X, los individuos afectados desarrollan síntomas durante los primeros y
segundo año de vida. Ellos tienen infecciones recurrentes pyo- génica,
incluyendo la otitis media, la sinusitis, la litis tonsil- y neumonía. Las personas
con el síndrome también están en mayor riesgo de desarrollo de
enfermedades autoinmunes de los elementos formados de la sangre,
INCLUYENDO anemia hemolítica, trombocitopenia y neutropenia severa
recurrente. 35,39
Ce llular (ll T-CE) Trastornos por carencia inmunode
A diferencia de las células B, en la que un bien-de serie de pasos
diferenciación en última instancia conduce a la producción de
inmunoglobulinas Ned linfocitos T maduros consisten en subpoblaciones
tinct dis- con diversas asig- inmunológicas. 39 Protegen contra hongos,
protozoos, virus, bacterias intracelulares e infecciones; controlar la
proliferación de células malignas; y son responsables de la coordinación
de la respuesta inmune en general.
En general, las personas con trastornos carenciales nodo inmu- mediadas
por células T tienen infecciones u otros problemas Cal clínicamente que son
más graves que los observados con trastornos de anticuerpos. Los niños con
defectos en esta rama de la respuesta inmune rara vez sobreviven más allá de
la infancia o niñez menos que se logre la reconstitución inmunológica. 35 Sin
embargo, las excepciones están siendo ognized reco- como defectos de células
T más recientes, como el síndrome de hiper-IgM ligado a X, son ed identi. 35 Otros
trastornos de inmunodeficiencia de células T ed primaria carenciales
recientemente identi resultan de la expresión defectuosa del complejo TCR, la
producción de citoquinas defectuoso, y los defectos en la activación de células
T.
 CAPÍTULO 1 6 Trastornos de la respuesta inmune 361

Tímica Hypoplas IA: Síndrome de DiGeorge. síndrome de DiGeorge se

deriva de un defecto en el desarrollo embrionario. 35 El defecto se cree que
se producen antes de la semana 12 de gestación, cuando la glándula
timo, glándula paratiroides, y partes de la cabeza, el cuello y el corazón
son oping desa-. El trastorno afecta a hombres y mujeres y es
relativamente más común que la otra célula T inmuno de Ciencias.
Anteriormente cree que es causada por una varie- dad de factores,
incluyendo teratógenos extrínseca, este defecto se ha remontado a
microdeleción de especi c desoxirribo- ácido nucleico (ADN) secuencias
del cromosoma 22 (22q11). 1,35,39

Los bebés nacidos con este defecto tiene insuficiencia pleta parcial o
com- en el desarrollo de las glándulas del timo y de la tiroides para- y
tienen defectos congénitos de la cabeza, el cuello y / o el corazón. El
grado de anormalidades inmunes y paratiroides es muy variable, como lo
son los otros defectos. En algunos niños, el timo no está ausente, pero
está en una ubicación anormal y es extremadamente pequeña. Estos
niños pueden tener drome sin- DiGeorge parcial, en la que la hipertrofia
del timo se produce con el desarrollo de la función inmune normal. Los
trastornos faciales pueden incluir hipertelorismo (aumento de la distancia
entre los ojos); micrognatia (anormalmente mandíbula pequeña);
bajo-set, sentido posterior oídos angulados; úvula dividida; y paladar
ojival (Fig. 16-7). anomalías del tracto urinario son también comunes. Las
más frecuentes que presenta signo es la hipocalcemia y tetania que se
desarrollan dentro de las primeras 24 horas de vida. Es causada por la
ausencia de la glándula paratiroidea y es resistente a la terapia estándar.

Los niños que sobreviven el período neonatal inmediato pueden tener

infecciones crónicas debido a la alteración de la inmunidad de células T o
recurrente. Los niños también pueden tener una ausencia de producción de
inmunoglobulina, causada por una falta de función auxiliar de células T. Para los
niños que requieren tratamiento, el trasplante de timo se puede realizar para
reconstituir la inmunidad de células T. La médula ósea transplanta- ción también ha
sido utilizado con éxito para restaurar las poblaciones normales de células T. Si se
necesitan transfusiones de sangre, ya que durante la cirugía de corazón correctivo,
se requiere un procesamiento especial para prevenir la enfermedad de injerto contra
huésped.
FIGURA 16 -7. Un bebé con síndrome de DiGeorge. El Surgica l cicatriz en la ches t indica
tes Repa ir de enfermedades del corazón causado por el tronco arterioso o arco aórtico
interrumpido, que es común en este síndrome. El infante un lso tiene las facia l turas FEA
de un niño con el síndrome de DiGeorge, como ilus tra ted por lorismo hyperte, los bajos
se-t oídos, hypoplas mandíbula tic, e inclinándose hacia arriba del labio superior. (De
Roberts R. Atlas of Infectious Diseases. Editado por Gera ld Mande ll [editor de la serie],
Ca Therine M. Wilfert. © 1998 Current Medicine, Inc. Con clase permanente de iones de
ISS Springer Science + Bus iness Medios).

Graves trastornos de inmunodeficiencia combinada

carenciales
Severa inmunodeficiencia combinada (SCID) es un drome syn- de diversas
causas genéticas caracterizadas por pro- encontró de deficiencias en T y
función de las células B, y en algunos casos las células NK y de función. 1,35 Las
mutaciones en 13 genes diferentes se han encontrado para causar la condi-
ción, que suele ser fatal en los primeros 2 años de vida a menos que la
reconstitución del sistema inmunitario se puede lograr. A pesar de que
parecen normales al nacer, los bebés afectados comienzan a desarrollar
episodios frecuentes de diarrea, neumonía, otitis media, la sepsis y cutane-
lesiones ous dentro de los primeros meses de vida. El crecimiento puede
parecer normal, pero la emaciación extrema desarrolla después de
infecciones y diarreas comienzan. La exposición a las vacunas vivas,
productos sanguíneos irradiados, y las infecciones puede resultar peligrosa
para la vida.
Patógenos es y etiología. La forma más común de SCID, lo que representa
aproximadamente la mitad de todos los casos en los Estados Unidos, es ligada al
cromosoma X, y por lo tanto es más común en niños que en niñas. Estas mutaciones
son recesivas para que las niñas suelen ser portadores heterocigóticos normales del
gen, mientras que los niños que heredan el cromo- anormal algunos manifiestan la
enfermedad. 40,41 El defecto genético en la forma ligada al cromosoma X de SCID se
debe a una mutación en una proteína de membrana trans- que es responsable de la
supervivencia y la proliferación de precursores de linfocitos T. números de células T se
reducen considerablemente en número y, aunque las células B son normales, la
síntesis de anticuerpos se ve afectada en gran medida a causa de una ayuda de
células T. También puede haber una deficiencia de células NK en.
Los casos restantes de SCID muestran un patrón de herencia
autosómico recesivo, con la causa más común de ser mutaciones en
el gen que codifica adenos- desaminasa ine (ADA), una enzima
implicada en purina
362 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
metabolismo. 41 Una de deficiencia en ADA conduce a desoxi- adenosina y sus
derivados, que son tóxicos para imma- linfocitos tura, especialmente aquellos
del linaje de células T. Por lo tanto hay una mayor reducción de los linfocitos
T que los linfocitos B. Aunque el número de células NK es baja, su función es
normal. Otros las distintas prestaciones distintivas de ADA de deficiencia
incluyen la presencia de deformidad de la caja torácica y numerosas
deformidades esqueléticas.
Diagnostico y tratamiento. Severa combinada inmuno deficiencia de una
emergencia pediátrica. Debido a que el trastorno no es evidente en el nacimiento
y el reconocimiento precoz es esencial para salvar vidas tratamiento, una
recomendación para añadir SCID y otros defectos graves de las células T al
panel de cribado neonatal de rutina fue aprobado por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de Estados Unidos en 2010. 42 Todos los niños que dan
positivo en la prueba de cribado neonatal deben recibir una derivación rápida a
un inmunólogo para una evaluación inmunológica completa.
El trasplante de médula ósea es el principal tratamiento para todas las
formas de SCID. Tanto HLA idéntico y de células T agotan los trasplantes
de células madre hematopoyéticas de HLA-haploidéntico han sido muy
eficaces en la reconstitución del sistema inmune, especialmente si se
realiza dentro de los primeros 3,5 meses de vida y sin quimioterapia
pretrasplante o posttransplanation fármacos para injerto contra huésped la
profilaxis de rechazo. 35 Terapia de sustitución enzimática ción también
puede ser utilizado en el tratamiento de personas ADA-SCID de ciente.
Sin embargo, no se debe utilizar si se anticipa trasplante de médula ósea,
ya que puede predisponer a rechazo del injerto. 35,40
Inmune De ciencia w ith trombocitopenia y Eczema
Inmune de eficiencia con trombocitopenia y eczema (síndrome de
Wiskott-Aldrich) es una orden dis- recesivo ligado al cromosoma X
caracterizada por trombocitopenia, eczema, y ​marcada susceptibilidad a las
infecciones bacterianas. 2,43 Episodios de sangrado o síntomas debidos a la
infección suele comenzar dentro de los primeros 6 meses de vida. Anomalías
de la inmunidad humoral incluyen los niveles séricos de IgM y suero
marcadamente elevados de concentraciones de IgA e IgE disminuyeron.
disfunción de las células T inicialmente es riorates leves pero
progresivamente rioro, y los niños con este trastorno convertido increas- vez
más susceptibles al desarrollo de tumores malignos del sistema fagocítico
mononuclear, incluyendo linfoma de Hodgkin y leucemia. Los niños con
síndrome de Wiskott-Aldrich típicamente son incapaces de producir
anticuerpos a antígenos de polisacáridos y por lo tanto son susceptibles a las
infecciones causadas por microorganismos encapsulados, incluyendo
septicemia y meningitis. infección por varicela puede ser letal para los niños
con esta condición.
Tratamiento de niños con drome de Wiskott-Aldrich sin- centra en el
tratamiento del eczema, el control de las infecciones, y la gestión de
episodios hemorrágicos. Trasplante de médula ósea ha sido exitoso en
niños con síndrome de Wiskott-Aldrich. La esplenectomía, algunas
veces recomendados para niños con trombocitopenia, se detiene con
eficacia los episodios de sangrado, pero aumenta el riesgo de
septicemia. 43
Ac qu ire d Imm unodec es decir ncy Syn d
rom e
síndrome de inmunodeficiencia deficiencia adquirida es una enfermedad
causada por la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se
caracteriza por una profunda inmunosupresión con las infecciones asociadas
oportunistas, neoplasias, pérdida de masa, y la degeneración del sistema
nervioso central. El VIH es un retrovirus que ataca selectivamente la phocytes +
T CD4 lym-, las células inmunes responsables de orquestar y coordinar la
respuesta inmune a la infección. Como consecuencia, las personas con
infección por VIH tienen un sistema inmunológico deteriorando, y por lo tanto
son más susceptibles a las infecciones graves por microorganismos
normalmente inocuos.
Como una epidemia nacional y global, el grado de morbilidad y mortalidad
causada por el VIH, así como su impacto en los recursos de atención de la
salud y la economía, es tremendo e implacable. En 2011, se estimó que
había cerca de 34 millones de personas en todo el mundo que viven con el
VIH / SIDA y 1,7 millones de personas murieron por causas relacionadas con
el VIH. 44 Durante el mismo año, 2,5 millones de personas se infectaron con el
VIH. Debido a que la notificación de los casos no es uniforme en todo el
mundo, muchos países no se pueden representar con precisión en este
número. 44
Transmiss ion de infección por VIH
virus de inmunodeficiencia humana ciencia se transmite a través de
condiciones que facilitan el intercambio de los fluidos de la sangre o del
cuerpo que contienen las células de virus o infectadas por virus, las
principales rutas son el contacto sexual; contaminada de sangre, ya sea a
través de intercambio de agujas o jeringas usadas de drogas ilícitas; o el
paso de madres infectadas a sus hijos recién nacidos. 2,3,45,46 Se estima que
más del 90% de los niños que viven con el VIH contrajeron el virus en el
útero, durante el parto, oa través de la lactancia materna. 47 virus de la
inmunodeficiencia humana ciencia no se transmite a través del contacto
casual. Varios estudios con más de 1.000 infectados, no sexuales con-
tactos del hogar con las personas con infección por VIH (incluyendo
plántulas sib-, padres y niños) han mostrado ninguna evidencia de
transmisión casual. 48
El contacto sexual es el modo más frecuente de transmisión del VIH. Existe
un riesgo de transmisión del VIH cuando el semen o los fluidos vaginales
entran en contacto con una parte del cuerpo que les permite entrar en el
torrente sanguíneo. Esto puede incluir la mucosa vaginal, la mucosa anal y
heridas o llagas en la piel. Por lo tanto, el riesgo de infección se incrementa en
presencia de sexualmente ulcerosa transmitido las infecciones (ITS) como la
sífilis, infección por el virus del herpes simple, y chancroide; sin embargo,
también se incrementa con ITS no ulcerativas tales como la gonorrea, clamidia
ción infectividad, y la tricomoniasis. 46 Los condones son muy eficaces en la
prevención de la transmisión del VIH. El sexo sin protección entre hombres
sigue siendo el principal modo de transmisión tanto en Canadá y Estados
Unidos (48% de los nuevos casos de VIH en Canadá en 2011 49 y el 63% en los
Estados Unidos en 2010. 50) Durante los mismos años, el 25% de los casos de
VIH / SIDA de nariz recién nósticos en los Estados Unidos 50 y el 30% de los
nuevos casos diagnosticados en Canadá fueron atribuibles a alto riesgo las
relaciones heterosexuales. 49
 CAPÍTULO 1 6
Las transfusiones de sangre o productos sanguíneos enteros antes de 1985
dieron como resultado la transmisión del VIH. Ya que
1985, todas las donaciones de sangre en los Estados Unidos han sido seleccionados
para el VIH, lo que reduce drásticamente el riesgo de trans- misión a un número
extremadamente pequeño. 2 Actualmente, toda la sangre y plasma donado son
examinados para detectar antígeno de VIH asociado y los anticuerpos para el VIH.
Las pruebas de detección puede ser negativo en el llamado período de ventana,
las 1 a 6 meses después de una nueva infección por VIH y antes de la
seroconversión, el punto en el que IES antibod- VIH pueden ser detectados en la
sangre. Por lo tanto, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados
Unidos (FDA) exige que los centros de recolección de sangre para detectar los
posibles donantes a través de entrevistas diseñadas para identificar
comportamientos conocidos por presentar un riesgo para la infección por VIH.
Además, las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) de donantes de
sangre se ha reducido el riesgo de transmisión de la transfusión de VIH y virus de la
hepatitis C a aproximadamente 1 en 2 MIL unidades de sangre de león. 51
la infección por VIH ocupacional para los trabajadores de la salud no es
común. sanguíneos del cuerpo universal y precauciones UID se deben utilizar en
los encuentros con todos los pacientes en el ámbito de la atención de salud
porque el estado de VIH no siempre se conoce. riesgo ocupacional de infección
para los trabajadores de la salud más a menudo se asocia con la inoculación per-
cutánea (por ejemplo, por pinchazo de aguja) de la sangre de un paciente con
infección por VIH. La transmisión se asocia con el tamaño de la aguja, la cantidad
de sangre presente, la profundidad de la lesión, tipo de contaminación uid, etapa
de la enfermedad del paciente, y la carga viral del paciente. El riesgo promedio
para la infección por VIH de exposición percutánea a sangre infectada con VIH es
de aproximadamente 0,3%, y aproximadamente 0,09% después de la exposición
de la membrana mucosa. 52,53
La persona infectada por el VIH es infeccioso, incluso cuando no hay
síntomas presentes. El punto en que una persona infectada convierte de
ser negativo para la presencia de anticuerpos de VIH en la sangre para ser
positivo se llama
seroconversión. La seroconversión se produce típicamente dentro de 1 a 3 meses
después de la exposición al VIH, pero rara vez puede tomar hasta 6 meses. Los datos
recientes sugieren que el 50% de las transmisiones se producen durante la infección
primaria por VIH y la infección temprana por VIH. 54 El tiempo después de la infección y
antes de la seroconversión es conocido como el período de ventana. Durante el período
de ventana, resultado de la prueba de anticuerpos del VIH de una persona será negativo,
pero él o ella todavía puede transmitir el virus.
Características moleculares y biológicas de infección por VIH
El agente etiológico primario del SIDA es el VIH, un retrovirus envel- desa-
ácido ribonucleico (RNA) que lleva su material genético en el ARN en lugar
de ADN. Dos formas genética- camente diferentes pero relacionadas
antigénicamente de VIH VIH-1 y VIH-2-se han aislado en personas con SIDA. 1-3
virus 1 de la inmunodeficiencia humana es el tipo más comúnmente asociado
con el SIDA en los Estados Unidos, Europa y África central, mientras que el
VIH-2 causa una enfermedad similar principalmente en África occidental.
virus de inmunodeficiencia humana 2 se extiende ciencia más lentamente y
causa una enfermedad más lentamente que el VIH-1. pruebas especí co
están ahora disponibles para el VIH-2, y se recogieron sangre
Trastornos de la respuesta inmune 363
para transfusión se tamiza de forma rutinaria para el VIH-2. La discusión
restante se centra en el VIH-1, pero la infor- mación es generalmente
aplicable a VIH-2 también.
El VIH infecta un número limitado de tipos de células en el cuerpo, incluyendo
los linfocitos T CD4 +, macrófagos y células dritic den- (véase el capítulo 15). Las
células T CD4 + son Essary necesa- para el reconocimiento de antígenos extraños,
la activación de los linfocitos B productores de anticuerpos, y la orquestación de la
inmunidad mediada por células, en el que las células T citotóxicas CD8 y células NK
destruyen directamente las células infectadas por virus, bacilos CLE tubérculo, y
antígenos extraños. El ción fun- fagocítica de los monocitos y macrófagos también
en está influido por las células T CD4 +.
El VIH es esférica y contiene un núcleo denso en electrones rodeada
por una envoltura lipídica 1-3 ( Fig. 16-8A). El núcleo contiene una carcasa
exterior, o cápside, compuesto ily primar- de una proteína llamada p24; dos
copias del ARN genómico; y tres enzimas virales (proteasa, revertir tran-
scriptase, y la integrasa). El núcleo viral está rodeado por una proteína de
la matriz llamada p17, que se encuentra debajo de la cubierta del virus, una
estructura tachonada con dos coproteins Gly- virales, gp120 y gp41, que
son críticos para la infección de células.
La replicación del VIH se produce en ocho pasos 2,3 ( ver Fig. 16-8B). Cada uno
de estos pasos proporciona información detallada sobre el desarrollo de los
métodos utilizados para prevenir o tratamientos ing la infección. los paso primero implica
la unión del virus a la célula T CD4 +. Una vez que el VIH ha entrado en el
torrente sanguíneo, se adhiere a la superficie de una célula T CD4 + mediante la
unión a la molécula CD4, que actúa como un receptor infinito af alta para el virus.
Este proceso se conoce como
adjunto archivo. Sin embargo, la fijación a la molécula de CD4 no es ciente para la
infección; El virus también debe unirse con otras moléculas de superficie
(correceptores de quimioquinas, tales como CCR5 y CXCR4) que unen a la gp120
y glicoproteínas de la envoltura gp41. Los correceptores de quimioquinas son
componentes críticos de Cess la infección por el VIH pro-: el virus sólo puede
infectar células que expresan CD4 + y los correceptores. Las personas con
co-receptores defectuosos son más resistentes al desarrollo de la infección por el
VIH, a pesar de la exposición repetida. 55 La investigación dirigido a desarrollar
inhibidores de la entrada viral CepTor orientada Core- plantea una nueva
esperanza para salvar la brecha hacia una cura de la infección por VIH.
los segundo paso del proceso de replicación permite la internalización
del virus. Después de la unión, los péptidos de la envoltura viral se fusionan
a la membrana de células T CD4 +. resultados de la fusión en una no capa del
virus, permitiendo que el contenido del núcleo viral (las dos cadenas simples
de ARN viral y la transcriptasa inversa, integrasa, y las enzimas tome el pelo
pro) para entrar en la célula huésped. los tercer paso siste con- de síntesis de
ADN. A fin de que el VIH para reproducir, se debe cambiar su ARN en ADN.
Para ello, utiliza el la transcriptasa inversa enzima. La transcriptasa inversa
crea una copia del ARN viral, y luego en sentido inverso hace que una
cadena de ADN complementario (ADNc). El resultado es un ADN de doble
cadena que lleva ins- trucciones para la replicación viral.
los cuarto paso se llama integración. En las células en división, el
ADNc entra en el núcleo y, con la ayuda de la enzima integrasa, se
inserta en el ADN original de la célula. El virus se llama integrada provirus.
en reposo
364 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

integrasa

gp120 1 CD4 + vinculante s

membrana
ite
lipídica gp 41

gp 120

inversa
matriz
2 3
p17 La transcriptasa
inversa
4
p 24 caps
Vira l polyprote
ID 5
transcriptasa en

6
proteasa

7
ARN
8
UNA segundo

FIGURA 16 -8. ( UNA) Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). ARN, ribonucle ácido ic.
(SEGUNDO) El ciclo de vida del VIH-1. (1) la unión del virus VIH a receptor ll CD4 + T-ce; (2) ción interna liza y uncoa ting del virus con
vira l de ARN y transcriptasa inversa; (3) transcripción inversa, imagen am irror del ARN viral y doble s tranded molécula de ADN que
produce; (4) ción integra de vira l de ADN en hos t ADN u so de la enzima integrasa; (5) la transcripción del insertada vira l de ADN
para producir ARN vira l mensajero; (6) la ción trans de vira l de ARN mensajero a crea te vira l polyprote en; (7) la escisión de vira l
polyprote en en individua l ins vira l PROTE tha t componen el nuevo virus; y (8) de montaje y re arrendamiento del nuevo virus de la ll
hos t ce.

células T, el ADNc proviral pueden permanecer en el citoplasma en una
forma extracromosómica lineal. los quinto paso
implica transcripción del ADN viral de doble cadena para formar un ARN
mensajero de cadena sencilla (ARNm) con las instrucciones para construir
nuevos virus. La transcripción implica la activación de la célula T y la
inducción de acogida factores de transcripción celular. Como alternativa, el
provirus puede permanecer no transcritos dentro de las células infectadas
durante meses o años, oculto desde el sistema inmune del huésped e incluso
de terapias antivirales. reservorios de vida larga del VIH se establecen dentro
del primer mes de la infección aguda. 46 Estos reservorios de células infectadas
latentes no producen espontáneamente a menos de virus activado. Su larga
vida útil constituye una de las principales barreras para la erradicación del
VIH por las terapias antivirales actuales.
los seis ª etapa incluye la traducción del ARNm viral. Durante traducción,
ARN ribosómico (ARNr) utiliza las instrucciones en el ARNm para crear
una cadena de proteínas y enzimas llamado poliproteína. Estas
poliproteínas contienen los componentes necesarios para las siguientes
etapas en la construcción de nuevos virus. los séptimo paso se llama
cadena poliproteína en las proteínas individuales que conforman el
nuevos virus. Por último, durante el octavo paso,
las proteínas del núcleo migran a la membrana celular, donde adquieren una
envoltura lipídica que brotes fuera de la membrana celular. infecciones
productivas, asociados con brotación viral Una extensa, conducen a la
muerte celular. 2 Es importante señalar que aunque el VIH puede infectar
células en reposo, la iniciación de la transcripción y replicación viral se
produce sólo cuando la célula infectada se activa por la exposición a
antígenos o citoquinas.
Dentro de las 72 horas de un evento de transmisión, la replicación del virus
local ocurre en el sitio de la infección y los ganglios linfáticos de drenaje. 46 La
infección se convierte en sistémica para el final de la primera semana, ya que el
virus difunde a otros compartimentos de tejido phoid lym-. Por día 10 después de la
infección, la mayoría de las células T CD4 + circulantes o bien han sido infectados
con o han interactuado con el VIH. La disponibilidad y el consumo rápido de los
objetivos durante este período temprano conduce a la replicación viral masiva, lo
que representa, en parte, por los altos niveles de viremia y la secreción genital
alcanzar al final del mes primero. Una vez que la infección se ha vuelto
verdaderamente sistémica, las cargas virales crecen exponencialmente, con una

escote. Durante la escisión, la enzima proteasa corta la

 CAPÍTULO 1 6
tiempo de duplicación de aproximadamente 0,3 días durante los primeros 2 a 3
semanas de infección.
El problema es que, más que años, el recuento de células T CD4 +
disminuye gradualmente a través de este proceso, y el número de virus
detectados en la sangre de personas infectadas con el VIH aumenta. El
agotamiento de células T CD4 + después de la infección es debido al efecto
citopático del virus, resultante de la producción de partículas virales, así como la
muerte de las células no afectadas. Otras células infectadas, tales como
macrófagos y células dendríticas, también pueden morir, lo que resulta en
cambios destructivos en los órganos linfoides. Hasta que el recuento de células
T CD4 + cae a un nivel muy bajo, una persona infectada con el VIH puede
permanecer asymp- tomatic, aunque la replicación viral activa todavía está
teniendo lugar y las pruebas serológicas pueden identificar anticuerpos contra el
VIH. Estos anticuerpos, por desgracia, no se transmiten pro- tección contra el
virus. A pesar de que los síntomas no se evi- dent, La infección avanza en un
nivel microbiológico, incluyendo la invasión y destrucción selectiva de las
células T CD4 +. La continua disminución de las células T CD4 +, que son
células clave en la respuesta inmune, despoja a la persona infectada con el VIH
de la protección contra la organización común ismos y células cancerosas.
cationes de Clase I y etapas de la infección por VIH
Los Definiciones y sistemas de clasi para el VIH y el SIDA han ido
evolucionando, debido en parte a la mejora de las capacidades de diagnóstico
y terapéuticos, como aumento de la utilización de las nuevas tecnologías de
pruebas de VIH. En 1993, los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) desarrollaron un sistema clasi que hizo hincapié en la
importancia clínica de la célula T CD4 + junto con una lista de condiciones
SIDA-de Ning (Gráfico 16-3). 56 El sistema de clasificación de cationes 1993,
que fue revisado en 2008, pone de relieve la importancia central de la cuenta
y los porcentajes de células T CD4 +, que son medidas objetivas de la
inmunosupresión utilizados rutinariamente en el cuidado de las personas
infectadas por el VIH 57 ( Tabla 16-2). Se distingue tres etapas de la infección
por VIH en base a los recuentos de células T CD4 + y porcentajes totales de
células T: primera etapa> 500 células / l (29%); la etapa dos 200 a 499 células
/ mu l (14% a 28%); y la tercera fase (SIDA) <200 células / l (<14%). Una
etapa indeterminada también se ha incluido.
Curso clínico . El curso típico de la infección por VIH se caracteriza por
tres fases, que por lo general se producen en un periodo de 8 a 12
años. Estos son la fase primaria infectividad ción, fase asintomática o
latencia crónica, y abierta fase SIDA (Fig. 16-9). 56
Cuando infectado inicialmente con VIH, muchas personas tienen un
síndrome similar a la mononucleosis aguda conocida como infección
primaria. Esta fase aguda (etapa 1) puede incluir fiebre, fatiga, mialgias,
dolor de garganta, sudores nocturnos, problemas gastrointestinales,
linfadenopatía, erupción maculopapular, y dolor de cabeza. Fiebre y
malestar general son los síntomas más comúnmente asociados con la
infección pri- maria. 46,57 Durante la infección primaria, existe un aumento en
la replicación viral, lo que conduce a muy altas cargas virales, a veces
mayor que 1.000.000 de copias /
ml, y una disminución en el recuento de células T CD4 +. Las señales
Trastornos de la respuesta inmune 365
TABLA 16-3 Condiciones Incluido en el 1993 el SIDA
Surve Illance Caso De nición
Candidias es de los bronquios, la tráquea, o los pulmones
Candidias es, esophagea l Cervica l cáncer, INVAS ive *
Coccidioidomycos es, dissem ina ted o extrapulmonar es Cryptococcos,
extrapulmonar es Cryptosporidios, INTES crónicas tina l (> 1 mes
duración)
enfermedad lovirus Cytomega (aparte de hígado, bazo, o
nodos)
Cytomega lovirus re tinitis (con pérdida de la vis ión) tu encefalopatía Lopa, VIH
re Implex La ted herpes s: úlcera crónica (s) (> 1 mes duramadre ción)
o bronquitis, neumonitis o esofagitis Sus toplasmos es, dissem ina
ted o extrapulmonar Isosporias es, INTES crónicas tina l (> ción dura
1 mes) Kapos i sarcoma de linfoma de Burkitt (o equiva lente plazo)
Linfoma, immunoblas tic (o equiva lente plazo) linfoma, primario, de
sujetador en Mycobacterium avium -intrace llulare complejo
o Mycobacterium kansas ii, dissem ina ted o extrapulmonar
tuberculos Mycobacterium es decir, cualquier ite S (pulmonar * o
extrapulmonar)
Mycobacterium, otras especies o especies ed no identificados,
dissem ina ted o extrapulmonar Pneumocys tis
Pneumocystis carinii Neumonía, recurrente * Progreso ive
multifoca l leukoencepha lopa thy Sa lmone lla septicem ia,
recurrente Toxoplasmos es del sujetador en fue el síndrome
de ting debido al VIH
* Añadido a la 1993 expans de iones del SIDA surve Illance caso de definición.
De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 1993 Revisado
clase I Ca Tion tem sys para la infección por VIH y ampliado surve Illance caso de
definición de SIDA en adolescentes y adultos. MMWR recom Rep 1992; 41 (RR-17):.
19.
y síntomas de la infección primaria por VIH suelen aparecer 1 a 4 semanas
después de la exposición al VIH, y tienen una duración edad promedios de 7 a
10 días. 57 Después de varias semanas, el sistema inmune actúa para controlar la
replicación viral y reduce la carga viral a un nivel inferior, donde a menudo se
mantiene durante varios años. Este nivel relativamente estable de virus se
conoce como el punto de ajuste. Las personas que son diagnosticadas con la
infección por VIH mientras están en la fase de infección pri- maria pueden tener
una oportunidad única para el tratamiento. Algunos expertos plantean la
hipótesis de que el tratamiento, si se inicia temprano, puede reducir el número de
células T de memoria CD4 + infectados por el VIH; proteger el funcionamiento de
los infectados por el VIH células T CD4 + y células T citotóxicas; y potencial-
mente ayudar a mantener una población viral homogénea que se controla mejor
por la terapia antirretroviral y el sistema inmunológico. 46,58
366 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad

TABLA 6-2 en El revisado Clase CDC i catión Sys tem para inmunode humano Virus ciencia (VIH)
La infección en adultos y adolescentes mayores de 13 años. *

CD4 + Tc e ll Co LLS Ce unt / l (CD4 +

Escenario Tc e ll Pe rc entaje) -den SIDA en g Co nd TI ns io (ADC)

Nivel 1 ≥500 (29%) sin ADC

Etapa 2 200-499 (14% -28%) sin ADC
Etapa 3 <200 (<14%) Sin ADC documentado
Etapa unde ined plazo Sin información Sin información

* Un caso con rma mee ts la Diagnos labora toria es de infección por VIH y uno de los cuatro s tages. Aunque los casos sin infor mación en tics
SIDA-de Ning characteris pueden ser de clase i ED AS s Tage desconocido, se debe hacer todos los esfuerzos para obta en los recuentos de CD4 +
T-ce LL y porcentajes y la presencia de condiciones SIDA-de Ning en el tiempo de diagnos es.

Deve grandes zancadas de Schne Ider E, Whitmore S, Glynn KM, eta l., Por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Definiciones de casos revisados ​para infecciones por VIH entre adultos, adolescentes y niños <18 meses y para los niños de 18 meses a 13 años
<TES-Estados Sta, 2008. MMWR recom Rep. 2008; 57 (RR-10): 1-12.

La etapa primaria es seguida por un período de latencia (etapa 2) durante el
cual la persona no tiene signos o síntomas de enfermedad. La mediana de tiempo
del periodo de latencia es de unos 10 años. Durante este tiempo, el recuento de
células T CD4 + cae gradualmente desde el intervalo normal de 800 a 1000 células
/ l a 200 a 499 células / l (14% a 28%). Los datos más recientes sugieren que la
disminución de células T CD4 + no puede caer en una inclinación incluso sobre la
base de los niveles de ARN del VIH, y los factores relacionados con la variabilidad
en la disminución de células T CD4 + están bajo investigación. 59 Linfadenopatía (es
decir, swol- ganglios linfáticos len) durante más de 3 meses, en al menos dos
ubicaciones (no incluyendo la ingle) se desarrolla en algunas hijos per- con
infección por VIH durante esta fase. Los ganglios linfáticos pueden ser dolor o
visibles externamente.
Etapa 3 (SIDA abierta) se produce cuando una persona tiene un recuento de
células T CD4 + de menos de 200 células / l (<14%) o una enfermedad SIDA de Ning. 60
Sin terapia antirretroviral, esta fase puede conducir a la muerte dentro de 2 a 3 años.
El riesgo de infecciones oportunistas y la muerte aumenta signi cativamente cuando el
recuento de células T CD4 + cae por debajo de 200 células / mL.
El curso clínico de VIH varía de persona a persona. En ausencia de
tratamiento, la mayoría de las personas con infección por VIH desarrollan
SIDA después de 7 a 10 años. 2,60
Estas personas son las crónico o progresores típicos.
Otro 10% a 20% son progresores rápidos que desarrollan SIDA dentro de 2 a 3
años después de infectividad ción primaria. El final de 5% a 15% son Sors
nonprogres- a largo plazo, que permanecen asintomáticos durante 10 años o
más después de la seroconversión, con recuentos de células T CD4 + estables
y los niveles de ARN del VIH bajo plasma. Un subconjunto de estos
progresores a largo plazo, llamado controladores de élite,
tener los niveles de ARN del VIH en plasma que están por debajo del nivel de detección.
Los estudios de estos individuos han ayudado a identificar factores del huésped y virales
que la progresión de la enfermedad en influencia. 2 Un factor encontrado que es
importante en el control de élite es una mutación en los genes que codifican para CCR5,
un correceptor utilizado para la entrada del VIH. Las mutaciones en ambos genes dan
lugar a células CD4 + con una CCR5 defectuoso, evitando de este modo la entrada del
VIH en estas células. La investigación en esta área está en curso.

ls Leve de vira l de
+ l carga vira CD4 de
carga y la respuesta +
los linfocitos T
inmune CD4
recuento

exposición al

VIH-1

clinica aguda l síndrome 8-10 años La 2-3 años

de 2-4 semanas tencia manifiesta SIDA

FIGURA 16 -9. l carga Vira y CD4 + ce recuento ll durante las fases de la infección por VIH. SIDA, inmunodeficiencia adquirida síndrome de
deficiencia; VIH, el virus de la inmunodeficiencia humana.
 CAPÍTULO 1 6 Trastornos de la respuesta inmune 367

Infecciones oportunistas

Las infecciones oportunistas implican organismos comunes que

normalmente no producen la infección a menos que se deteriora la función
inmune. Como el número de células T CD4 + disminuye, el riesgo de estas
infecciones aumenta. Además, la línea de base el nivel de ARN del VIH
contribuye y sirve como un factor de riesgo independiente. 2,3

Las infecciones oportunistas más a menudo se clasifican según los

del tipo de organismo (por ejemplo, hongos, zoal proto-, bacteriana y
micobacteriana, viral). infecciones oportunistas bacterianas y
micobacterias incluyen la neumonía bacteriana,
salmonelosis, bartonelosis,
Tuberculosis micobacteriana ( TB), y Mycobacterium avium complejo
(MAC). las infecciones por hongos oportunistas
incluir micosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, histoplasmosis, penicilliosis y mocystosis pneu-.
infecciones oportunistas causadas por protozoos incluyen
criptosporidiosis, microsporidiosis, isosporosis, y la toxoplasmosis.
Las infecciones virales son las causadas por citomegalovirus (CMV),
virus del herpes simple y zoster, virus del papiloma humano y el virus
JC, un virus que es el agente causante de la leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP).
Infecciones del tracto respiratorio. Las causas más comunes de
enfermedad respiratoria en personas con infección por el VIH son la
neumonía bacteriana, Pneumocystis carinii neumonía y la tuberculosis
pulmonar. Otros organismos que causan infecciones pulmonares
oportunistas en personas con SIDA incluyen CMV, MAC, Toxoplasma
gondii,
y Cryptococcus neoformans. 2 La neumonía también puede ser causada por
gens pulmonares bacterianas más comunes patológico, incluyendo S.
pneumoniae, Pseudomonas ginosa aeru-, y H. en uenzae. Algunas personas
pueden infectarse con múltiples organismos, causando una infección BIAL
polymicro-. Sarcoma de Kaposi (que se discutirá) también puede ocurrir en los
pulmones.
P. carinii ( anteriormente conocido como P. carinii) neumonía (PCP)
fue la forma de presentación más común del SIDA durante la primera
década de la epidemia. P. carinii es un organismo común en los suelos,
casas, y muchos otros lugares en el medio ambiente, y en personas
sanas no causa la infección o la enfermedad. En las personas con
infección por VIH, P. carinii pueden multiplicarse rápidamente en los
pulmones y causar neumonía. A medida que la enfermedad progresa,
los alvéolos se llenan de un exudado espumoso que forma las paredes
del quiste en forma de copa dentro del exudado (Fig. 16-10). Dado que
la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y profilaxis de PCP
se instituyeron, la incidencia de PCP ha disminuido. 61 P. carinii ( anteriormente
conocido como P. carinii) neumonía todavía es común en personas que
desconocen su estado de infección por el VIH, en los que no eligen
tratar su infección por VIH o tomar la profilaxis, y en aquellos con
escaso acceso a la atención médica. La mejor predictor de PCP es una
célula CD4 + por debajo de 200 células / ml, 61 y es en este punto que
pro- antimicrobiano profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol o un
agente alternativo (en el caso de reacciones adversas a
FIGURA 16 -10. Pneumocystis carinii Pneumocys tis. Su tología topa de pulmón muestra
characteris tic cys ts con las formas de taza y engrosamiento dotlike wa ll (me thenam ine s
ilver s ta in). (A partir de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública
Hea LTH Biblioteca de imágenes. Nº 960. Cortesía de Edwin P. Ewing, J r.)
sulfamidas) es muy recomendable. Los síntomas de la P. carinii neumonía
puede ser aguda o progresiva y gradual. Los pacientes pueden presentar
quejas de tos leve, fiebre, dificultad para respirar y pérdida de peso. El
diagnóstico se realiza mediante la identificación del organismo en las
secreciones pulmonares.
La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte en personas con
infección por el VIH en todo el mundo, y es a menudo la primera
manifestación de la infección por VIH. En 2011, 23% de aquellos con TB dio
positivo para el VIH. 44 En los Estados Unidos, el número de casos de
tuberculosis disminuyó de 1950 a 1985; entonces, en 1986, el número
comenzó a aumentar (véase el capítulo 22). 62 Varios factores han contribuido
a este aumento, pero el factor más profunda fue la infección del VIH. Los
pulmones son el sitio más común de M. tuberculosis infección, pero la
infección extrapulmonar del riñón, la médula ósea y otros órganos también
ocurre en personas con infección por VIH. Si una persona tiene tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar, la mayoría de las personas ent PRESION con
fiebre, sudores nocturnos, tos y pérdida de peso. Las personas infectadas
con el VIH y la TB son más propensos a tener una forma rápidamente
progresiva de la tuberculosis, y normalmente tienen un aumento en la carga
viral, que disminuye la Cess Suc- de la terapia de la TB. Ellos también tienen
un mayor nú- mero de otras infecciones oportunistas y una mayor tasa de
mortalidad.
Desde finales de la década de 1960, la mayoría de las personas con TB han
respondido bien al tratamiento. Sin embargo, en 1991, había brotes de TB
resistente a múltiples fármacos (MDR). Desde el estallido original de la MDR-TB a
principios de 1990, los nuevos casos de TB MDR han disminuido, en gran parte
debido a la mejora de las prácticas de control de infecciones y la expansión de los
programas de terapia directamente observada.
trointes gas TINAL manifestaciones. Enfermedades del tracto
gastrointestinal son algunas de las complicaciones más frecuentes de la
infección por VIH y el SIDA. candidiasis esofágica, la infección por CMV y
la infección por virus del herpes simple causan comúnmente en personas
con esofagitis
368 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
la infección por VIH. 63 Las aftas presuntos secundaria a VIH también son
comunes. Las personas que sufren estas infecciones generalmente se
quejan de dolor al tragar o dolor retroesternal. Se requiere endoscopia o
de bario PHY esophagogra- para el diagnóstico definitivo de.
Diarrea o gastroenteritis es una queja común en personas con
infección por VIH. Aunque la diarrea es a menudo un efecto
secundario de medicamentos utilizados para tratar el VIH, debe ser
evaluada por las mismas causas comunes como en la población
general. La infección oportunista tozoal pro más común que causa la
diarrea es
Cryptosporidium parvum. Las características clínicas de tosporidiosis
cryp- pueden variar desde diarrea leve a diarrea acuosa grave con
una pérdida de hasta varios litros de agua por día, así como la mala
absorción, trastornos electrolíticos, deshidratación y pérdida de peso.
Otros organismos que causan gastroenteritis y diarrea son
Salmonela, CMV, Clostridium difficile DIF, Escherichia coli, Shigella,
Giardia, y microsporidios. 63 Estos organismos se identifican mediante el
examen de las heces cul- turas o endoscopia.
Nervioso Sys manifes taciones tem. infección por el virus inmunodepresión
deficiencia humana, sobre todo en las últimas etapas de la
inmunodeficiencia severa, deja el sistema nervioso vulnerables a una serie
de trastornos neurológicos, incluyendo trastornos neurocognitivos, la
toxoplasmosis y progresión leucoencefalopatía multifocal siva.
trastornos neurocognitivos VIH-asociado (Manos)
es un síndrome de deterioro cognitivo con disfunción motora o síntomas
conductuales / psicosociales asocia- dos con la propia infección por VIH. 64 En
2007, el Instituto Nacional de Salud Mental y el Instituto Nacional de
Enfermedades Neurológicas y Apoplejía desarrollado un nuevo cación si
clasifi- con los criterios de diagnóstico estandarizados para las manos. Las
tres condiciones que comprenden manos están asociadas al VIH
asintomática deterioro neurocognitivo, orden dis- neurocognitivo leve
asociada con el VIH, y la demencia asociada al VIH, anteriormente
conocido como complejo de demencia del SIDA. 64 Las características
clínicas de la demencia asociada al VIH, que suele ser una complicación
tardía de la infección por VIH, incluyen el deterioro de la atención y la
concentración, la desaceleración de la velocidad y la agilidad mental y
motor, y el comportamiento apático. No existe un tratamiento específico
para la mano, pero TARGA com- apreciado de medicamentos que penetran
la barrera sangre-cerebro se considera la mejor opción terapéutica en este
momento.
toxoplasmosis es una infección oportunista común en personas con
SIDA. El organismo responsable, T. gondii, es un parásito que afecta con
mayor frecuencia el SNC. sesenta y cinco
Generalmente, la toxoplasmosis es una reactivación de una latente
T. gondii infección que ha estado inactivo en el SNC. La presentación
típica incluye fiebre, dolores de cabeza, y la disfunción rologic neu,
incluyendo confusión y letargo, alteraciones visuales y convulsiones.
Computarizada tomogra- exploraciones PHY o, preferiblemente, imágenes
de resonancia magnética (MRI) debe realizarse inmediatamente para
detectar la presencia de lesiones neurológicas. El tratamiento profiláctico
con trimetoprim-sulfametoxazol o una alternativa
agente, que también se utiliza para la prevención de P. carinii
neumonía, es eficaz contra T. gondii. leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP)
es una enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del cerebro causada
por el virus JC, un papovavirus ADN que ataca a los oligodendrocitos. 66 PML
avanza lentamente, y se caracteriza por debilidad de las extremidades
progresivo, pérdida sensorial, cultad dif controlar los dígitos, alteraciones
visuales, alteraciones sutiles en el estado mental, hemiparesia, ataxia, diplopía, y
convulsiones. 66 La tasa de mortalidad es alta, y el tiempo medio de supervivencia
es de 2 a 4 meses después del diagnóstico. El diagnóstico se sospecha en base
a los hallazgos clínicos y una resonancia magnética, y con confirmados por la
presencia del virus JC en el fluido cefalorraquídeo. 66 No existe una cura probada
para la LMP, pero la mejoría puede ocurrir después de comenzar la terapia
HAART eficaz.
tumores malignos
Personas con SIDA tienen una alta incidencia de ciertas neoplasias malignas,
especialmente el sarcoma de Kaposi (KS), linfoma no Hodgkin y el carcinoma
cervical invasivo. El aumento de la incidencia de tumores malignos probablemente
es un ción fun- de la alteración de la inmunidad mediada por células. A medida que
las personas con infección por el VIH viven más tiempo, ha habido una creciente
incidencia de Nancies edad y género-específica c malignidad. 67 No asociada al SIDA
de niendo neoplasias malignas son responsables de más morbilidad y mortalidad
relacionada con el SIDA-de Ning tumores malignos en la era TARGA.
sarcoma de Kaposi es una neoplasia maligna de las células endoteliales
que recubren los vasos sanguíneos pequeños. 68 Un cáncer tic oportunista,
KS se produce en personas inmunodeprimidas (por ejemplo, los receptores
de trasplante o las personas con SIDA). Sarcoma de Kaposi fue uno de los
primeros y los cánceres oportunistas mon más com- asociados con el SIDA.
Desde la introducción de la terapia HAART, la incidencia de KS ha
disminuido drásticamente pero no ha llegado a cero. Hay evidencia que
vincula KS a un herpesvirus (herpesvirus 8 [HHV-8], también llamado asociada
al virus del herpes KS [ HVSK]). 68 El virus es fácilmente transmisores ted
través homosexual y actividades heterosexuales; Sin embargo, hay una
desproporcionadamente mayor incidencia de KS en los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres En comparación con las mujeres y otros
hombres. la transmisión materno-infantil también puede ocurrir raramente. El
virus ha sido detectado en la saliva de personas infectadas, y se sospecha
de otros modos no sexuales de transmisión.
Las lesiones de KS pueden ser encontrados en la piel y en cualquier
superficie de la mucosa en la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, y los
pulmones. Más del 50% de las personas con lesiones de la piel también tienen
lesiones gastrointestinales. La enfermedad generalmente comienza como una
o más máculas, pápulas, o lesiones de la piel violeta que agrandan y se
vuelven más oscuro (Fig. 16-11). nódulos tumorales con frecuencia están
situadas en el tronco, el cuello y la cabeza, especialmente la punta de la nariz.
Por lo general no causan dolor en las primeras etapas, pero el malestar pueden
ocurrir durante el desarrollo del tumor. La invasión de órganos internos,
incluyendo los pulmones, tracto gastrointes- Tinal, y el sistema linfático,
comúnmente se produce. KS tracto gastrointestinal es a menudo asintomática,
pero puede causar dolor, sangrado u obstrucción. 68
 CAPÍTULO 1 6
UNA
segundo
FIGURA 16 -11. Sarcoma de Kaposi . ( UNA) En Trao ra l Kapos isa RCom AOF la ha rd pa La
Te s Secundarios con ry al VIH en fection. ( SEGUNDO) Cu simul- b rown Kapos isa RCom un
le s iones loca ted ove r el m ed ia l le tobillo ft y foo t. (A partir de los rs Cen te para Dis ea SE
Con ​tro l y Preven ción Pub lic Hea LTH Im Lib edad ra ry núms 6070, 5515. A COU rte sy de
So l S ILVE rm una, J r;.. B rte COU sy de S teve Kraus.)
KS pulmonar por lo general es un desarrollo tardío de la enfermedad
y provoca disnea, tos y hemoptisis (tos con sangre). 68
Con una supervivencia prolongada, el número de personas con SIDA que
desarrollar no linfoma de Hodgkin ha aumentado de forma constante. 2 Las
características clínicas son c no específicos e incluyen fiebre, sudores nocturnos
y pérdida de peso (véase el Capítulo 11). Debido a que las manifestaciones de
linfoma no Hodgkin son similares a los de otras infecciones oportunistas, el
diagnóstico a menudo es culto dif. El diagnóstico puede realizarse mediante
biopsia del tejido afectado.
La alta prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano múltiples factores de confusión. 75
(VPH) en personas con SIDA se ha relacionado con el desarrollo de carcinoma
de cuello uterino y el carcinoma anal en los hombres y las mujeres
VIH-positivas. 2
Trastornos de la respuesta inmune 369
examen ginecológico con el análisis citológico cervical para el VPH debe ser
parte de la rutina de eva- nente de mujeres infectadas por el VIH. Dado que el
VPH también puede causar displasia anal, un precursor del carcinoma anal,
evaluaciones citológicas del canal anal son también empresas recomiendan
para los hombres y las mujeres infectadas por el VIH. Una vacuna
tetravalente para prevenir la infección por VPH está disponible desde 2007.
Se están estudiando la seguridad e inmunogenicidad de esta vacuna entre los
hombres y las mujeres infectadas por el VIH. 69
Fue el síndrome de Ting y trastornos
metabólicos
Síndrome era ting. El síndrome de desgaste, que es una enfermedad
del SIDA-de Ning, se caracteriza por la pérdida de invol- untary peso de
al menos 10% del peso corporal de línea de base en la presencia de
diarrea, más de dos deposiciones por día, o debilidad crónica y fiebre. 70
Este diagnóstico se realiza cuando no hay otras infecciones oportunistas o
neoplasias se pueden identificar como la causa de estos síntomas. Los
factores que contribuyen a la pérdida de masa son la anorexia, alteraciones
metabólicas, disfunción endocrina, mala absorción, y la desregulación de
citoquinas. El tratamiento para la pérdida de masa incluye las intervenciones
nutricionales tales como suplementos orales o la nutrición enteral o
parenteral, así como agentes farmacológicos, INCLUYENDO estimulantes del
apetito, cannabinoides, y acetato de megestrol.
Desordenes metabólicos . Una amplia gama de trastornos metabólicos y
morfológicos están asociados con ción infectividad del VIH, incluyendo la
resistencia a la insulina y la diabetes, trofeo lipodys-, hiperlipidemia y
trastornos mitocondriales. 71
No se sabe por qué resistencia a la insulina parece ser el aumento en las
personas con infección por el VIH; Sin embargo, la mayoría de los expertos
creen que es secundaria a la desregulación de las vías metabólicas o efectos
indirectos a través de la toxicidad drial mitochon- ligado a la toxicidad de los
adipocitos. 72 Por otra parte, las complicaciones metabólicas entre las personas
con VIH ción infectividad han aumentado desde la introducción de potentes
TARGA.
El termino lipodistrofia se utiliza con frecuencia para describir los cambios
en la composición corporal con o sin los otros trastornos metabólicos.
Lipodistrofia relacionada con la infección por VIH incluye síntomas que caen
en dos categorías: los cambios en la composición corporal y los cambios
metabólicos. 73 Las alteraciones en la apariencia del cuerpo son el aumento
de la circunferencia abdominal, joroba de búfalo Desa- ción (distribución
anormal de grasa en la zona dorsoclavical), perder la grasa de la cara y las
extremidades, y la ampliación de mama en hombres y mujeres. La mayor
individualización del als experiencia ya sea lipohipertrofia o lipoatrofia.
patrones mixtos de los cambios de grasa son menos comunes. 74 Los cambios
metabólicos incluyen niveles elevados de colesterol en suero, colesterol HDL
bajo, niveles elevados de triglicéridos, y resistencia a la insulina. atribuyó
originalmente únicamente para el uso de inhibidores de la proteasa, la
patogénesis de estos trastornos metabólicos es complejo y puede haber
370 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
Las mitocondrias controlan muchas de las reacciones químicas
oxidativas que liberan energía a partir de glucosa y otras moléculas
orgánicas y la transforman en trifosfato de adenosina (ATP), que las células
usan como fuente de energía. En ausencia de la función mitocondrial
normal, las células revierten a metabolismo anaeróbico, la generación de
ácido láctico. Los trastornos mitocondriales visto en personas con infección
por VIH se atribuyen a una clase de fármacos denominada
nucleósido / nucleótido análogo de la transcriptasa inversa ITORS inhib- ( NRTIs),
particularmente los análogos de timidina. 76 Las presentaciones más comunes
son la lipoatrofia y la neuropatía periféricas, aunque los pacientes pueden no
experimentar ambos. Los pacientes también pueden presentar síntomas
intestinales no específicos c gastrointestinal, incluyendo náuseas, vómitos y
dolor abdominal. Ellos pueden desarrollar la función hepática alterada y acidosis
láctica. Desde el reconocimiento de la ascend- ing síndrome de polineuropatía y
casos de insuficiencia hepática debida a la terapia de combinación con
estavudina y didanosina, informes de eventos potencialmente mortales debido a
la toxicidad mitocondrial han disminuido dramáticamente.
Diagnostico y tratamiento
Un diagnóstico de infección por VIH puede ser provocada por una serie de
escenarios, incluyendo los resultados positivos de una prueba de detección,
muestras de acompañamiento y síntomas de una infección aguda por VIH, o
manifestaciones de un estado de deficiencia inmuno. Por desgracia, hay
aproximadamente
250.000 personas que viven con la infección por VIH en los Estados Unidos que
no son conscientes de su infección o el riesgo de transmitirla, y por lo tanto están
perdiendo la oportunidad de dar a beneficiarse de un tratamiento temprano t.
Diagnos Tic Me thods. El método pensativo más precisa y inex- para la
identificación de la infección por VIH es la prueba de anticuerpos del VIH.
Los ensayos comerciales primeros para el VIH se introdujeron en 1985 a la
pantalla de la sangre donada. Desde entonces, el uso de pruebas de
detección de anticuerpos se ha ampliado para incluir a las personas que
evalúan con mayor riesgo de infección por VIH. El procedimiento de prueba
de anticuerpos del VIH consiste en el cribado con una inmunoensayo
enzimático ( EIA), también conocido como ligado a enzima ensayo
inmunoenzimático ( ELISA), seguido por una prueba confirmatoria con- tales
como el Western blot, el cual se lleva a cabo si el EIA es positivo. 77 El EIA
detecta los anticuerpos producidos en respuesta a la infección por VIH. En
un EIA, los anticuerpos para el VIH en la muestra se unen sangre para VIH
antígenos en el material de ensayo. 56 El Western blot es un ensayo más
sensible que el EIA que busca la presencia de anticuerpos especí c
antígenos virales. 56
En el caso de un resultado falso positivo EIA, el Western blot
prueba puede identificar a la persona que no está infectada.
Reacción en cadena de la polimerasa ( PCR) es una técnica para la detección
de ADN del VIH (véase el capítulo 14). reacción en cadena de la polimerasa
detecta la presencia del virus en lugar de anticuerpo al virus, que la
inmunotransferencia EIA y detectan. reacción en cadena de la polimerasa es
útil en el diagnóstico de la infección por VIH en los bebés nacidos de madres
infectadas debido a que estos bebés tienen anticuerpos contra el VIH de sus
madres, independientemente de si el
los niños se infectan. reacción en cadena de la polimerasa también es útil en la
determinación de infección aguda por VIH como las pruebas de anticuerpos son
negativos en la infección temprana.
los avances tecnológicos han dado lugar a nuevas formas de evaluación,
tales como la prueba oral, kits de pruebas en el hogar, y la nueva prueba
rápida de sangre. fluidos orales contienen IES antibod- al VIH. A finales de
1990, la FDA aprobó la prueba OraSure. El OraSure utiliza un hisopo de
algodón, que se inserta en la boca durante 2 minutos, se colocó en un
contenedor de transporte con conservante, y luego se envía a un laboratorio
para EIA y prueba de transferencia Western. kits de pruebas caseras de VIH
se pueden comprar sin receta médica. Los kits, aprobados por la FDA,
permiten a las personas para recoger su propia muestra de sangre a través de
un pro- ceso dedo-stick, correo de la muestra a un laboratorio para las pruebas
EIA y Western blot estafadores confirmatoria, y reciben los resultados por
teléfono en 3 a 7 días . En noviembre de 2002, la FDA aprobó la prueba de
anticuerpos Ora rápida rápida de VIH-1. 78 El Ora Quick utiliza una muestra de
sangre entera de un ngerstick y puede proporcionar resultados en unos 20
minutos. Reactiva, o positivo, los resultados requieren confirmación con el uso
de la prueba de Western blot en el suero. Las personas con un resultado
reactivo necesitan que se les diga que la prueba preliminar fue positivo y que
necesitan una prueba confirmatoria con-. El uso de una prueba rápida debe
faci- personas tate que reciben los resultados de su prueba de VIH con mayor
regularidad, ya que no necesitan volver a sus resultados de la prueba después
de 2 semanas a menos que sea positivo o existe la preocupación de que la
persona puede estar en la ventana periodo antes de la seroconversión. El
desarrollo más reciente en la prueba del VIH es un (antígeno p24, anticuerpos
contra el VIH) combinado antígeno-anticuerpo de prueba, que tiene la ventaja
de la detección temprana del VIH, potencialmente dentro de 2 semanas de
infección.
Tratamiento. Actualmente, no existe una cura para el VIH ción infectividad. Los
medicamentos que están actualmente disponibles para el tratamiento de la
infección por VIH disminuye la cantidad de virus en el cuerpo, pero no erradicar el
VIH. 79 El tratamiento de la infección por VIH es uno de los campos más rápida
evolución en la medicina.
Hay actualmente VE diferentes clases de medicamentos antirretrovirales
VIH: nucleósidos y análogo de nucleótido inhibidores de transcriptasa
inversa; inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos; Inhibidores de
la proteasa; inhibidores de la entrada; y la clase más reciente, res
inhibiciones de la integrasa. Cada clase de agentes intenta interrumpir el
ciclo de vida del VIH en diferentes puntos (véase la Fig. 16-8).
inhibidores de la transcriptasa inversa inhibir ción replica- VIH,
actuando sobre la enzima transcriptasa inversa.
Nucleósidos análogos de inhibidores de transcriptasa inversa y
nucleotídicos de inhibidores de transcriptasa inversa acto por Block ing la
elongación de la cadena de ADN, deteniendo más nucleósidos de ser
añadido. inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos trabajar
mediante la unión a la enzima transcriptasa inversa para que no pueda
copiar el ARN del virus en el ADN. Inhibidores de la proteasa unirse a la
enzima proteasa e inhiben su acción. Esta inhibición evita la escisión de
la cadena de polipéptido en teins pro- individuales, que se utilizan para
construir un nuevo virus.
 CAPÍTULO 1 6
Dos nuevas clases de terapia antirretroviral son las inhibidores de la entrada y inhibidores
por la presencia de anticuerpos maternos anti-VIH IgG, que atraviesa la
de la integrasa. Los inhibidores de la entrada evitan que el VIH entre en o
fusionarse con la célula CD4 +, bloqueando así el virus de insertar su
información genética en la célula T CD4 +. Los términos de referencia
inhibiciones de la integrasa bloquean el paso de integración del ciclo viral,
evitando así que el genoma del VIH de la integración en el genoma del
huésped.
Debido a que diferentes fármacos actúan en diferentes etapas del ciclo de
replicación, el tratamiento óptimo incluye una combinación de al menos tres
fármacos antirretrovirales, referido como
terapia antirretroviral altamente activa ( TARGA). El objetivo de la terapia HAART
es una supresión sostenida de ción VIH replicativa, resultando en una carga viral
indetectable y incrementando de forma recuento de células CD4 +. En general,
las terapias antivirales se recetan para retardar la progresión del SIDA y mejorar
la calidad de vida y el tiempo de supervivencia de las personas con infección por
VIH.
También se están investigando vacunas preventivas y terapéuticas para el
VIH. 80 La vacuna preventiva se le daría a alguien que es VIH negativo, con el
objetivo de prevenir la infección si se exponen al VIH. La vacuna terapéutica
podría utilizarse en personas que ya están infectadas con el VIH como una
forma de controlar la replicación del VIH. En los ensayos hasta la fecha, estas
vacunas no han demostrado ser benéfico.
Una nueva estrategia preventiva ha sido aprobado por la FDA en los Estados
Unidos. PrEP-pre-exposición Laxis-implica profilaxis con tomando constantemente
catión Medi antirretroviral que puede interrumpir la infección si se expone a VIH en
entornos de alto riesgo. No es 100% eficaz en la prevenibles ing infección por el VIH;
orientación habitual en la reducción de los comportamientos de riesgo y evaluaciones
de rutina para infecciones sexualmente transmisores TED siguen siendo de suma
importancia. Los individuos que toman PrEP también tienen que ser controlados
rutinariamente por Cacy y los efectos secundarios de la medicación ef.
La infección por VIH en el embarazo y en bebés y
niños
La transmisión de madre a hijo es la forma más habituales que los
niños que se infectan con el VIH. el virus de la inmunodeficiencia
humana puede ser transmitida de las mujeres infectadas a sus hijos
en el útero, Duran- parto y el parto, oa través de la lactancia. 81
La mayoría de las transmisiones de madre a hijo durante el parto se producen
cuando la sangre infectada de la madre en el canal del parto infecta al bebé.
La lactancia materna, especialmente en los países pobres, puede dar cuenta
de un tercio a la mitad de toda la transmisión de madre a hijo. Los programas
de cribado para las mujeres embarazadas y la profilaxis antirretroviral están
disponibles para la prevención de la transmisión de madre a hijo en las
mujeres VIH-positivas. estimaciones epidemiológicos sugieren que la
cobertura de la profilaxis antiviral a las mujeres VIH-positivas para la
prevención de madre a hijo transmi- sión en países de bajos a medianos
ingresos aumentó de 9% en 2004 al 33% en 2007 al 57% en 2011. 44,47
Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de la infección por el VIH en niños
nacidos de madres infectadas por el VIH se complica
Trastornos de la respuesta inmune 371
placenta hasta el feto. 82 En consecuencia, los bebés nacidos de madres
infectadas por el VIH pueden ser VIH positivo anti-cuerpo mediante ELISA hasta
los 18 meses de edad a pesar de que no están infectadas con el VIH.
Polimerasa pruebas de reacción en cadena de ADN del VIH se utiliza más a
menudo para diagnosticar la infección por VIH en lactantes menores de 18
meses de edad. Se necesitan dos pruebas de PCR positivos para el
diagnóstico. Los niños nacidos de madres infectadas por el VIH se considera
infectado si se convierten en anticuerpos del VIH negativo después de 18
meses de edad, no tienen otra evidencia labo- ratorio de la infección por el VIH,
y no han cumplido con los criterios de nici caso de SIDA en niños.
El punto de referencia el SIDA Pediátrico Clinical Trials Group
(PACTG) 076 estudio informó que perinatal trans- misión podría
reducirse en dos tercios, de 26% a 8%, mediante la administración de
zidovudina a la madre durante el embara- Nancy y el parto y para la
bebé cuando nace. 83 Por ello, el Servicio de Salud Pública de Estados
Unidos recomienda que el asesoramiento y pruebas del VIH deben
ofrecerse a todas las mujeres embarazadas. 84 Las recomendacio- nes
también hacen hincapié en que las mujeres que dan positivo para
anticuerpos contra el VIH deben ser informados de los beneficios de
la terapia de prevención perinatal zidovudina y ofrecen TARGA, que a
menudo incluye la zidovudina. Esto se hace porque se ha encontrado
que las mujeres que reciben terapia antirretroviral que también tienen
una carga viral inferior a 1.000 copias / ml tienen muy bajas tasas de
transmisión perinatal. Efavirenz, un inhibidor de scriptase tran-
inversa no nucleósido, tiene el potencial de causar defectos del tubo
neural dentro de las primeras 6 semanas de embarazo. Infectadas
por el VIH las mujeres en edad de procrear deben ser probados para
el embarazo y asesoradas sobre los efectos adversos potenciales
antes de iniciar TARGA con Renz efavi-. Si una mujer está tomando
un régimen basado en efavirenz y el embarazo se determina después
de 6 semanas, 79
Bene cios de pruebas voluntarias para las madres y los recién nacidos
incluyen la reducción de la morbilidad debido a trata- miento intensivo y
cuidado de la salud de apoyo, la oportunidad para la terapia antirretroviral
temprana para la madre y el niño, y la información sobre el riesgo de
transmisión de la leche materna.
Manifestaciones clínicas . Los niños pueden tener una ent presentación clínica
de la infección por VIH diferen- que los adultos. 82
El retraso del crecimiento, alteraciones del sistema nervioso central, y los retrasos Tal
developmen- son los más prominentes las manifestaciones principales de la infección
por VIH en niños. Los niños nacidos con infección por VIH por lo general pesan menos
y son más cortos que los niños no infectados. Una de las principales causas de la
mortalidad temprana de los niños infectados por el VIH es P. carinii neumonía, que se
produce al principio en los niños, con la edad pico de aparición en 3 a 6 meses. Por
esta razón, la profilaxis con tri- methoprim-sulfametoxazol debe iniciarse COMIENZO
Ning a las 4 a 6 semanas para todos los bebés nacidos de madres infectadas por el
VIH, independientemente de su recuento de células CD4 + o el estado de la infección. 85
372 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
S UM MA RY CONC EP TS
■ la inmunodeficiencia es un l pérdida absoluta o partia de la respuesta
inmune norma l, lo que coloca a una persona en mayor riesgo de
desarro llo de infecciones o ciones complica ma lignant. Puede ser
clase i ed como primario (es decir., Congenita l o inhe rited) o
secundario (es decir., Debido a otra enfermedad o afección).
■ inmunodeficiencia puede afectar a los componentes humora L o
llular ce de la adaptativo tem sys inmune. Los defectos en humora l
inmunidad aumentar el riesgo de infecciones piógenas recurrentes
pero tienen menos efecto sobre la defensa aga ins t intrace llular
Bacte ria (micobacterias), hongos, protozoos, y virus (excepto para
el trointes gas tina l infecciones enterovirus tha t causa) . Los
defectos en ce inmunidad llular aumentan el riesgo de deve loping
Funga l, protozoo, vira l, y intrace llular bacterias l infecciones, y
ción ma lignant ce ll prolifera.
■ síndrome adquirido de inmunodeficiencia deficiencia (SIDA), los
MOS t tipo común de inmunodeficiencia secundaria, es causada por
la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un re
trovirus tha t infecta LLS ce CD4 + T del cuerpo y macrófagos. Des
trucción de CD4 + LLS ce contras titutes una un ttack en toda la tem
sys inmune porque este subse t de linfocitos ejerce critica l toria
regula y funciones efectoras tha t implicar tanto humora l y la
inmunidad ce llular.
■ El curso clinica l de la infección por VIH se puede dividir en tres fases:
una fase primaria tha t se produce poco después de la infección y es
usua LLY manifes ted por mononucleos es síntomas -como, una fase
tencia la tha t May Las t durante años, y una manifiesta SIDA tha fase t
se caracteriza por una marcada disminución en LLS ce T CD4 + y el
desarro llo de infecciones tic opportunis, lignancies ma, fue el síndrome
de ting, y me trastornos tabolic. No existe una cura para el SIDA. Trea
tamento gran Ly implica el uso de medicamentos tha t interrupción la
réplica ción del VIH y la prevención o el tratamiento de ciones se
complica como opportunis infecciones tics.
■ Las mujeres que una re fe en la Dirección Ejecutiva con el VIH transm m ay
que el virus de la junta de anillo FFSP ir en u ta ro, du anillo de labo º
áspera b re calaña ASTM R y Ry de vivo o. Diagnos es del VIH en Fe cción
en ch rn ild ren bo al VIH-en Fe cted mo los RS es un borrador lica ted por
el p re s ENCE OFMA te rna l VIH un tibody, cros ICH WH SES la p la cen
ta a las UT Fe. Th es un tibody usua LLY d es appe un rs con en 18 mon
THS en la ONU en Fe cted ren ild ch.
REVIEWEXERCISES
1. Un hombre de 32 años de edad se presenta en la clínica de alergia con
quejas de la rinitis alérgica o fiebre del heno. Sus principales quejas
son las de prurito nasal (picor), congestión nasal con drenaje
acuosa profusa, estornudos e irritación ocular. El examen físico
revela edematosa y en la mucosa nasal amed y enrojecimiento de
la conjuntiva ocular. Cuenta que esto ocurre cada otoño durante la
“temporada de ambrosía.”
A. Explicar los mecanismos inmunológicos que son
responsable de los síntomas de este hombre.
SEGUNDO. ¿Qué tipo de prueba diagnóstica podría usarse?
DO. ¿Qué tipo (s) de tratamiento podría ser utilizado para
aliviar sus síntomas?
2. Las personas con parásitos intestinales y las
con alergias pueden ambos tienen niveles elevados de
eosinófilos en la sangre.
A. Explique.
3. Una mujer de 20 años de edad, se le ha diagnosticado
IgA de eficiencia. Ella ha estado plagada de frecuentes ataques de bronquitis e
infecciones de los senos paranasales.
A. ¿Por qué estos tipos de infecciones particular
prominente en las personas con deficiencia de IgA?
SEGUNDO. Ella ha dicho que tiene que ser consciente
que ella podría tener una reacción grave cuando se administra
transfusiones de sangre sin lavar. Explique.
4. Personas con deterioro de la inmunidad celular no puede
responder a la prueba de la tuberculina, incluso cuando están infectadas con Tuberculosis
micobacteriana.
A. Explique.
5. Una mujer de 29 años de edad se presenta a la clínica para
su visita obstétrica inicial de alrededor de 10 semanas de embarazo.
A. Esta mujer está en una relación monógama.
En caso de que la prueba del VIH sea una parte de su trabajo inicial de
sangre? ¿Por qué?
SEGUNDO. prueba del VIH de la mujer resulta positiva.
Lo que se debe hacer para disminuir el riesgo de
transmitir el VIH a su hijo?
DO. El bebé nace, y su anticuerpo inicial
prueba es positiva. ¿Significa esto el bebé está infectado? ¿Cómo
es el diagnóstico de la infección por VIH en un niño menor de 18
meses hicieron, y por qué esto es diferente que el diagnóstico para
los adultos?
6. Un hombre de 40 años de edad se presenta a la clínica muy
falta de aliento, y después de una radiografía y un examen, se le
diagnostica un PCP. Su proveedor realiza una prueba de VIH, lo cual es
positivo. Tras pruebas adicionales, recuento de células CD4 + del hombre
se encuentra para ser 100 células / l y su carga viral es de 250.000 copias
/ mL.
 CAPÍTULO 1 6
A. ¿Por qué el proveedor de hacer una prueba de VIH después de la
el hombre fue diagnosticado con PCP?
SEGUNDO. ¿Hay una manera de prevenir la PCP?
DO. Lo clasi qué este hombre caiga en basadas
en su recuento de CD4 + y la sintomatología, y por qué?
Referencias
1. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Celular y Molecular
Inmunología. 7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
319-344, 365-388, 407-424, 445-470.
2. Kumar V, Abbas AK, Fautso N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
183-249.
3. Warren JS, Strayer DS. Inmunopatología. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Patología
de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 115-156.
4. Kay AB. Alergia y enfermedad alérgica (partes 1 y 2). N Engl J
Medicina. 2001; 344: (1,2) 30-37, 109-113.
5. SJ Galli. Nuevos conceptos sobre los mastocitos. N Engl J Med.
1993; 328: 257-265.
6. Arnold JJ, Williams PAM. Anaphylaxsis: reconocimiento y manejo. Am
Fam Physician. 2011; 84 (10): 1111-1118.
7. P. Lieberman anafilaxia. Med Clin North Am. 2006; 90: 77-95.
8. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, et al .; Los editores en jefe de la Fuerza de
Tarea Conjunta sobre parámetros de la práctica, Asesor Conjunto de Alergia, Asma e
Inmunología. El diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia: un parámetro de la práctica
actualizada.
J Allergy Clin Immunol. 2005; 115 (3 Suppl): S483-S523.
9. Mucci T, Govindaraj S, Tversky J. La rinitis alérgica. Monte Sinaí J
Medicina. 2011; 78 (5): 634-644.
10. Steinsvaag SK. La rinitis alérgica: una visión actualizada. Curr
Allergy Asthma Rep. 2012; 12: 99-103.
11. Sicherer SH, Sampson HA. Alergia a la comida. J Allergy Clin Immunol.
2010; 125: S116-S125.
12. Masilamani M, Commins S, Shref er W. Determinantes de la alergia a los alimentos. Allergy
Clin Immunol North Am. 2012; 33: 11-33.
13. Sampson HA. Alergia al maní. N Engl J Med. 2002; 346: 1294-1299.
14. Berke RC, Singh A, Guralnice dermatitis atópica M.: una visión general.
Am Fam Physician. 2012; 86: 35-42.
15. Marcos BJ, Slavin RG. dermatitis alérgica de contacto. Med Clin Norte
A.m. 2006; 90: 169-185.
16. Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, et al. La neumonitis por hipersensibilidad. Allergy Clin
Immunol North Am. 2012; 32: 537-556.
17. Gilliam AC. Actualización de enfermedad injerto contra huésped. J Invest
Dermatol. 2004; 123: 251-257.
18. Choi SW, Levine JE, Ferrara JLM. Patogénesis y gestión de la enfermedad de injerto
contra huésped. Allergy Clin Immunol North Am.
2010; 30: 75-101.
19. Crawford JM. El hígado y el tracto biliar. En: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins
y Cotran patológica Bases de Enfermedades.
7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2005: 919-920.
20. Yin Y, Yili L, Maniuzza RA. Base estructural para la auto-reconocimiento por parte de los receptores de
células T autoinmunes. Rev. Immunol 2012; 250 (1): 32-48.
21. Un Davidson, enfermedad autoinmune B. Diamond. N Engl J Med.
2001; 345: 340-350.
22. Rioux JD, Abbas AK. Caminos hacia la comprensión de la base genética de la enfermedad
autoinmune. Naturaleza. 2005; 435: 584-589.
23. Goodnow CC, Sprent J, de St Groth BF, et al. mecanismos celulares y genéticos de la
tolerancia propia y autoinmunidad. Naturaleza.
2005; 435: 590-597.
24. Navratil JS, Sabatine JM, JM Ahearn. La apoptosis y la respuesta inmune a la libre. Rheum
Dis Clin North Am. 2004; 30: 193-212.
25. Jiang H, Ajedrez L. Regulación de las respuestas inmunes de las células T. norte
Engl J Med. 2006; 354: 166-176.
Trastornos de la respuesta inmune 373
26. Kronberg M, Rudensky A. regulación de la inmunidad por células T reactivas de auto. Naturaleza.
2005; 435: 598-604.
27. Zandman-Goddard G, Peeva E, Shoenfeld Y. Género y autoinmunidad. Autoimmun
Rev. 2007; 6: 366-372.
28. Cutolo M, Sulli A, Seriolo S, et al. Los estrógenos, la respuesta inmune y la
autoinmunidad. Clin Exp Rheumatol. 1995; 13: 217-226.
29. Cusick MF, Libbey JE, Fujinami RS. El mimetismo molecular como un mecanismo de la
enfermedad autoinmune. Clin Rev Allergy Immunol.
2012; 42: 102-111.
30. Anders HJ, Zecher D, Pawar RD, et al. Mecanismos moleculares de la autoinmunidad
desencadenadas por la infección microbiana. Arthritis Res Ther. 2005; 7: 215-224.
31. Llewelyn M, Cohen J. superantígeno péptidos antagonistas. Crit
Cuidado. 2001; 5: 53-55.
32. Verbsky JW, Grossman WJ. Bases celulares y genéticos de inmunitaria primaria de
Ciencias. Pediatr Clin North Am. 2006; 53: 649-684.
33. Bonilla FA, Geha RS. Actualización sobre las enfermedades de inmunodeficiencia primaria. J
Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2 Suppl): S435-S441.
34. Parvaneh N, Casanova JL, Notarangelo LD. deficiencias de inmunodeficiencia primaria: una
historia que evoluciona rápidamente. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 314-323.
35. R. Buckley Evaluación de sospecha de inmunodeficiencia. En: Kliegman RM, Stanton
BF, St Gemelli JW, et al. N elson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed. Piladelphia, PA:
Saunders Elsevier, 2011: 714-722.e1.
Consejo Asesor Médico Fundación Jeffrey Modell 36. El. Diez
Señales de advertencia de inmunodeficiencia primaria. 2009. Disponible en:
http://www.info4pi.org/aboutPI/index.cfm?section=aboutPI&con carpa = warningsigns.
Consultado el 26 de agosto de 2013.
37. Sorensen RU, Moore C. Anticuerpo de carenciales síndromes. Pediatr
Clin North Am. 2000; 47: 1225-52.
38. Rose me, Lang DM. Evaluación y gestión de hipogammaglobulinemia. Cleve
Clin J Med. 2006; 73: 133-144.
39. Elder ME. De células T inmunodeficiencia deficiencias. Pediatr Clin North Am.
2000; 47: 1253-74.
40. Buckley RH. defectos moleculares en grave inmunodeficiencia combinada
humano y enfoques para la reconstitución inmune.
Annu Rev Immunol. 2004; 22: 625-655.
41. Rudd CE. la señalización del receptor de movilidad reducida y nuevos trastornos de inmunodeficiencia
primaria. N Engl J Med. 2006; 354: 1874-1877.
42. Buckley RH. La larga búsqueda de detección neonatal de la inmunodeficiencia severa
combinada ciencia. J Allergy Clin Immunol.
2012; 129 (3): 597-604.
43. Ochs HD, Thrasher AJ. El síndrome de Wiskott-Aldrich. J Allergy
Clin Immunol. 2006; 117: 725-738.
44. ONUSIDA. 2012 Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial del SIDA,
Noviembre 2012. Disponible en: publicaciones http://www.unaids.org/en/resources/ / 2012 /
nombre, 76121, en.asp. Consultado el 26 de agosto de 2013.
45. Karim SSA, Karim QA, Gouws E, et al. epidemiología mundial del VIH-SIDA. Infect
Dis Clin North Am. 2007; 21: 1-17.
46. ​Zetola NM, Pilcher CD. Diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por VIH. Infect
Dis Clin North Am. 2007; 21: 19-48.
47. ONUSIDA. Informe 2008 sobre la epidemia mundial de SIDA, Agosto
2008. Disponible en: http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/ HIVData / GlobalReport
/ 2008 / 2008_Global_report.asp. Consultado el 26 de agosto de 2013.
48. Gershon RRM, Vlahov D, Nelson KE. El riesgo de transmisión del VIH-1 a través de no
percutáneas modos no sexuales,: una revisión.
SIDA. 1990; 4: 645-650.
49. Agencia de Salud Pública de Canadá. Resumen: Estimación
de prevalencia e incidencia del VIH en Canadá, 2011. 2012. Disponible en:
http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/ survreport / 2011 / dic /
index-eng.php. Consultado el 26 de agosto de 2013.
50. Centro de Control y Prevención de Enfermedades. la incidencia estimada del VIH en los
Estados Unidos, 2007-2010. Informe Complementario de Vigilancia de VIH. Diciembre
de 2012; 17 (4). Disponible en: http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/
informes / # suplementario. Consultado el 26 de agosto de 2013.
3 74 UNIDAD 4 Infección e Inmunidad
51. Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, et al. Detección de VIH-1 y VHC infecciones entre
anticuerpos negativo donantes de sangre por la prueba de catión de ácido-ampli nucleico. N
Engl J Med. 2004; 351: 760-768.
52. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Ocupacional
la transmisión del VIH entre los trabajadores de la salud. 2011. Disponible en:
http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/ hcwprev.htm. Consultado el 26 de agosto de
2013.
53. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al .; para el Grupo de redacción del Servicio de Salud
Pública. directrices de EE.UU. Servicio de Salud Pública actualizadas para el manejo de la
exposición ocupacional al virus de la inmunodeficiencia humana y recomendaciones para la
profilaxis posterior a la exposición. Infect Control de Hosp Epidemiol. 2013; 34 (9): 875-892.
54. Brenner BG, Roger H, Routy JP, et al. transmisión ed Ampli en la infección temprana por
VIH. J Infect Dis. 2007; 195: 951-959.
55. Trecarichi EM, Tumbarello M, de Gaetano Donati K, et al. efecto protector parcial
de CCR5-delta 32 heterozigosidad en una cohorte de VIH-1 individuos no
infectados expuestos italianos heterosexuales. AIDS Res Ther. 2006; 3: 22.
56. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 1993 sistema revisado clasi para
la infección por VIH y ampliado de caso de vigilancia de definición para el SIDA entre los
adolescentes y adultos. Morb Mortal Wk Ly Rep. 1992; 41 (RR-17): 1-23.
57. Schneider E, S Whitmore, Glynn MK, et al. de casos de vigilancia revisado
Definiciones para las infecciones por el VIH entre adultos, adolescentes y niños
<18 meses y para los niños de 18 meses a <13 años-Estados Unidos, 2008. MMWR
recom Rep.
2008; 57 (RR-10), 1-8.
58. Hecht FM, Wang L, Collier A. Un estudio observacional multicéntrico de beneficios
potenciales de iniciar la terapia antirretroviral de combinación durante la infección aguda.
J Infect Dis. 2006; 194: 725-733.
59. Rodríguez B, Sethi AK, Cheruvu VK. Valor predictivo de nivel de ARN del VIH en plasma en la
tasa de disminución de CD4 de células T en infección por VIH sin tratar. JAMA. 2006; 296:
1498-1506.
60. Casaa C, Solomba S, Rauch A, et al. Anfitrión y correlatos genéticos virales de
clínicas de niciones de VIH-1 progresión. Más uno.
2010; 5 (6): e11079.
61. Kaplan JE, Hanson D, Dworkin MS, et al. Epidemiología del VIH asociado
infecciones oportunistas en los Estados Unidos en la era de la terapia
antirretroviral de gran actividad. Clin Infect Dis.
2000; 30 (suppl 1): S5-S14.
62. ONUSIDA. Preguntas más frecuentes sobre la tuberculosis. 2006. Disponible en:
http://data.unaids.org/pub/factsheet/2006/tb_ hiv_ qa.pdf. Consultado el 26 de agosto
de 2013.
63. Wilcox CM. Las manifestaciones gastrointestinales del SIDA. Nutr Clin
Pract. 2004; 19: 356-364.
64. Antinori A, Arendt G, Becker JT. nosología investigación actualizada para los trastornos
neurocognitivos asociados al VIH. Neurología.
2007; 69: 1789-99.
65. Dedicoat H, N. Livesley Gestión de la encefalitis toxoplásmica en individuos infectados
por el VIH (con énfasis en los entornos de escasos recursos). Revisión Cochrane 2006;
19 (3): CD005420.
66. Berger JR, Houff S. La leucoencefalopatía multifocal progresiva: lecciones de SIDA y
el natalizumab. Neurol Res. 2006; 28: 299-305.
67. Silverberg MJ, Abrams DI. SIDA-de Ning y sin SIDA-de Ning tumores malignos: la
incidencia de cáncer en la era de la terapia antirretroviral.
Curr Opin Oncol. 2007; 19: 446-451.
68. Antman K, el sarcoma de Kaposi Y. Chang. N Engl J Med.
2000; 342: 1027-1038.
69. De Vuyst H, Franceschi S. vacunas de virus del papiloma humano en hombres VIH
positivos y mujeres. Curr Opin Oncol. 2007; 19: 470-475.
70. Polsky B, D Kotler, pautas de tratamiento para Steinhart C. emaciación asociada al
VIH. Ensayos Clin VIH. 2004; 5: 50-61.
71. OC Umeh, Currier JS. Lípidos, síndrome metabólico y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular futura entre los pacientes infectados por el VIH. Curr VIH / SIDA Rep. 2005;
2: 132-139.
72. Brown TT, Cole SR, Li X, et al. La terapia antirretroviral y la prevalencia e
incidencia de la diabetes mellitus en el estudio multicéntrico de cohorte SIDA. Arch
Intern Med. 2005; 165: 1179-1184.
73. Tershakovec AM, Frank I, Rader D. lipodistrofia y factores relacionados relacionadas con
el VIH. Aterosclerosis. 2004; 174: 1-10.
74. Mulligan K, Parker RA, Komarow L, et al. patrones mixtos de cambios en la grasa
central y periférico después de la iniciación de la terapia antirretroviral en un
ensayo aleatorio. J Acquir Inmune De c Syndr. 2006; 41: 590-597.
75. Grinspoon S, el riesgo Carr A. Cardiovascular y anormalidades de grasa corporal en adultos infectados
por el VIH. N Engl J Med. 2005; 352: 48-62.
76. McComsey G, Lonergan JT. La disfunción mitocondrial: la monitorización del paciente
y la gestión de toxicidad. J Acquir Inmune De c Syndr. 2004; 37 (Suppl 1): S30-S35.
77. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. directrices de atención primaria para la gestión de
las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana: 2009
actualización por la Asociación de Medicina del VIH de la Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis. 2009; 49 (5): 651-681.
78. Delaney KP, Branson BM, Uniyal A, et al. Realización de una experiencia de prueba de VIH-1/2
rápida oral con cuatro estudios de los CDC. SIDA.
2006; 20: 1655-60.
79. Panel sobre Pautas antirretrovirales en adultos y adolescentes. Directrices para el uso de
agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1. Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Actualizado hace 12 de febrero de de 2013. 1-161.
Disponible en: http: // www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand AdolescentGL.pdf.
Consultado el 26 de agosto de 2013.
80. Maplanka C. SIDA: ¿hay una respuesta a la pandemia mundial? El sistema inmune
en la infección y el control del VIH. Immunol viral. 2007; 20: 331-342.
81. McIntyre J. manejo de pacientes embarazadas. En: Dolin R, Masur
H, Saag M, eds. La terapia del SIDA. 3ª ed. Londres, Reino Unido: Churchill Livingston;
2008: 595-597.
82. Yogev R, Chadwick EG. síndrome de inmunodeficiencia adquirida ciencia (virus de la
inmunodeficiencia humana). En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, et al, eds.. Nelson
Tex tbook de Pediatría. 18ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: 1427-43.
83. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reducción de la transmisión materno-infantil de
inmunodeficiencia deficiencia humana virus de tipo 1 con el tratamiento con zidovudina. N
Engl J Med. 1994; 33: 1173-1180.
84. Panel de Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el VIH y la prevención de la
transmisión perinatal. Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en
mujeres embarazadas infectadas por el VIH-1 para la salud y las intervenciones materna
para reducir la transmisión perinatal del VIH en los Estados Unidos. 2012. Disponible en: http:
// AIDSinfo.nih.gov/content les / lvguidelines / perinatalgl.pdf. Consultado el 26 de agosto de
2013.
85. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, los Institutos Nacionales de Salud, la
Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América,
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Pediatría y la Academia Americana de
Pediatría. Guía para la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas en los niños
expuestos al VIH y la infección por VIH. 2009. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/content
les / lvguidelines / oi_guidelines_ pediatrics.pdf. Consultado el 26 de agosto de 2013.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 5
UNIDAD

Circ u la que Ry Fu
NCT io n

Organiza ción del Sistema toria Circula

Cap
17
ciones volumen y la distribución de presión Principios

Enfermedad pulmonar RY y sistémica Circula del flujo de

t mi r
sangre

La presión, resistencia y flujo

El flujo en serie y Pa buques ra llel Velocity,
Cross-Sección l Area, y flujo de Lamina R frente a
Turbulent Flow Wa ll Tensión, Radius, y Presión scula Va r
Distensibilidad El Hea rt como una bomba
ro co nt LOF Ca rd io va
SCU La Diversión r ct io n
Functiona l Ana Tomy de la Hea rt
Perica rdium
Myoca rdium
Endoca rdium
Hea rt Va lves y fibrosa Skeleton Electrica l

T
Actividad de la Hea rt
que la función principal del sistema cardiovascular o circulatoria, que
Ca rdiac ls Sistema de conducción
consiste en la sels corazón y ves- sangre, es el transporte. El sistema
Acción Potentia
circulatorio transporta y distribuye oxígeno y nutrientes necesarios para los
Períodos ctory absolutos y Rela tivo REFRA Arritmia
procesos metabólicos de los tejidos, lleva los productos de desecho de
s y trastornos de la conducción Electroca rdiography metabolismo celular a los riñones y otros órganos excretores para la
Ciclo Ca rdia c eliminación, y circula uids, electro- LYTES, y hormonas necesarias para
regular la función del cuerpo. Este proceso se lleva a cabo con exquisita
Ventricula r sístole y Dia robaron Atria l de precisión para que el oxígeno y nutrientes se corresponde exactamente
llenado y ción Contra cción Regula de para satisfacer las necesidades de los tejidos.
Performance Ca rdia c
precarga
poscarga
Ca rdiac Contra ctility Hea rt
Org un iza c io nofthe Circ u la que Ry Sys t em
Ra te
El ción sistémica Circula y Control del flujo de sangre
Vasos Sanguíneos Arteria l
El sistema circulatorio se puede dividir en dos partes: la pulmonar ( o central)
sistema venoso Sistema
la circulación, que la sangre se mueve a través de los pulmones y crea
Capilla ries ción Lympha tic del
un enlace con la función de intercambio de gas del sistema respiratorio,
sistema El Microcircula
y el
sistémico ( o Circulación periferica, que se mueve la sangre por todo
todos los otros tejidos del cuerpo (Fig. 17-1).
Autoregula ción de flujo endotelios Blood l
control del flujo de Humora Blood l control del flujo
de Colla Blood tera l ción Circula Neura l de Pu lm ry ona y Sys t em ic Circ u la c io ns
control del flujo de sangre
La circulación pulmonar consiste en el lado derecho del corazón, las
arterias pulmonares y las arteriolas, los capilares pulmonares y las
venas pulmonares. Los grandes vasos pulmonares son únicos en
que la

375
3 76 UNIDAD 5 la función circulatoria

los vasos de los pulmones y el corazón izquierdo, que impulsa la sangre a

cabeza y extremidades superiores través de los vasos que suministran todos los demás Sues TIS en el
circuito TEMIC cuerpo. Ambos lados del corazón se dividen además en dos cámaras, una atrio
Sys y una ventrículo.
La función aurículas como cámaras de recogida de sangre que vuelve al
Livianos
corazón y como bombas auxiliares que ayudan en la llenando los ventrículos.
Los ventrículos son las principales cámaras de bombeo del corazón. El
ventrículo derecho bombea sangre a través de la arteria pulmonar a los
Pulmonar
pulmones y el ventrículo izquierdo bombea sangre a través de la aorta en la
circuito
circulación sistémica. Las cámaras ventriculares de la derecha y del corazón
inferiores de izquierdo tienen válvulas de entrada y de salida que actúan recíprocamente (es
decir, un conjunto de válvulas está abierta mientras que el otro está cerrado)
para controlar la dirección de la sangre ow a través de las cámaras cardíacas y
hacia fuera en las arterias.

Debido a que el sistema circulatorio es un sistema cerrado, ambos

lados de la corazón debe bombear la misma cantidad de sangre en el
Corazón
tiempo. Si la salida del lado izquierdo del corazón fuera a caer por
extremidades
debajo del lado derecho del corazón, la sangre podría acumularse en la
circulación pulmonar. Del mismo modo, si el corazón derecho eran para
tiva Diges bombear menos eficazmente que el corazón izquierdo, la sangre se
circuito TEMIC
tracto
Sys acumularía en la circu- lación sistémica. Sin embargo, el corazón
izquierda y derecha rara vez expulsar exactamente la misma cantidad
de sangre con cada latido. Esto es porque el retorno de sangre al
riñones
corazón se ve afectada por activi- dades tales como tomar una
respiración profunda o en movimiento de la sentado a la posición de pie.
Estas variaciones latido a latido del volumen sistólico (cantidad de
Tronco y las
sangre bombeada con cada latido) se alojan por las grandes capaci-
dades de almacenamiento del sistema venoso que permiten cambios
FIGURA 17 -1. Sys ic TEM y ciones Circula pulmonares. ide la derecha s del corazón temporales en el volumen sanguíneo.
bombea sangre a los pulmones, y ide s la izquierda del corazón bombea sangre al sys
tem ción circula ic.

arteria pulmonar es la única arteria que lleva sangre venosa desoxi-

genated y las venas pulmonares son las únicas venas que llevan
sangre arterial oxigenada. La circulación sistémica consiste en el
lado izquierdo del corazón, la aorta y sus ramas, los capilares que
SUP- surcan el cerebro y los tejidos periféricos, y el sistema venoso
sistémico y la vena cava. Las venas de la parte inferior del cuerpo se
unen para formar la vena cava inferior y los de la cabeza y los lazos
extremi- superiores forman la vena cava superior, los cuales
desembocan en el corazón derecho.
A pesar de las circulaciones pulmonar y sistémica funcionan de manera
similar, tienen algunas diferencias importantes. La circulación pulmonar, que
es el más pequeño de los dos, se encuentra en el pecho, cerca del corazón y
fun- ciones como un sistema de baja presión (presión arterial media de
aproximadamente 12 mm Hg). Esta baja presión permite que la sangre se
mueve a través de los pulmones más lentamente, proporcio- nando más
tiempo para el intercambio de gas. Debido a la circulación sistémica debe
transportar sangre a partes distantes del cuerpo, a menudo contra los efectos
de la gravedad, funciona como un sistema de alta presión, con una presión
arterial media de 90 a 100 mm Hg.
Vo lum eand P re sió Dis tr ib ut io n
ow sangre en el sistema circulatorio sistémico depende de un volumen de
sangre que es ciente para llenar la sangre ves- sels en la circulación sistémica y
una diferencia de presión que proporciona la fuerza necesaria para mover la
sangre hacia adelante. Como se muestra en la Figura 17-2, aproximadamente el
4% de la sangre en cualquier momento dado está en el corazón izquierdo, el
16% es en las arterias y arteriolas, 4% se encuentra en los capilares, el 64% se
encuentra en las vénulas y venas, y 4% está en el corazón derecho. Las arterias
y arteriolas, que tienen paredes gruesas, elásticas y funcionan como un sistema
de distribución, tienen la más alta presión. Los capilares son vasos pequeños, de
paredes delgadas que enlazan la arterial y los lados venosa de la circulación.
Sirven como un sistema de intercambio donde la transferencia de los gases,
nutrientes y desechos tienen lugar. Debido a su pequeño tamaño y gran
superficie, los capilares contienen la menor cantidad de sangre. Las vénulas y
venas, que contienen la mayor cantidad de sangre, son diluyentes que los vasos
de paredes, distensibles que funcionan como un depósito para recoger la sangre
de los capilares y devolverlo a la derecha del corazón.

El corazón, que impulsa la sangre a través del sistema circulatorio, se Debido a que las circulaciones pulmonar y sistémica están
compone de dos bombas en serie-corazón derecho, que impulsa la sangre a conectados y funcionan como un sistema cerrado, la sangre puede ser
través del intercambio de gases desplazado de una circulación a la otra.
 o
CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 377

o
l
120

segundo
100

80

l
60

a
Hg)Tot
(mm
Presión
40

0
El rioles Arte- Pul.
Aorta Art º. Sm. Art º. Lg. Tapas. ve ins Art º. Rt.
20 respiradero.
teniente de ventilación.

64%
FIGURA 17 -2. La presión y el volumen de dis tribución
60
en el sys tem ción Circula ic. Los gráficos muestran la
inversa re la ción sea tween presión interna l y el
volumen en diferentes porciones de la Circula tem sys 40
toria. (De Sm JJ ITH, Kampine J P. Circula toria Phys
iología: Los ls Essentia tercera ed ltimore Ba, MD..: dieciséis%
20

4% 4% 4%

J .B.Lippincott; 1990.) 0

En la circulación pulmonar, el volumen de sangre

(aproximadamente 450 ml en el adulto) pueden variar desde tan
bajo como 50% de lo normal a tan alto como 200% de lo normal. Un
aumento en la presión intratorácica, tal como se produce al exhalar
contra una glotis cerrada, impide el retorno venoso al corazón
derecho. Esto puede producir un cambio transitorio de la pulmonar a
la circulación sistémica de tanto como 250 ml de sangre como la
sangre retrocede en la vena cava y las venas grandes. La posición
del cuerpo afecta también a la distribución de volumen de sangre.
En la posi- ción reclinada, aproximadamente el 25% a 30% del
volumen total de la sangre se encuentra en la circulación pulmonar.
En reposo, la gravedad provoca un desplazamiento rápido de esta
sangre a la parte inferior del cuerpo. Debido a que el volumen de la
circulación sistémicas es aproximadamente siete veces mayor que
la de la circulación pulmonar,
El movimiento de la sangre desde el arterial al lado venoso de la
circulación depende de una dife- rencia de presión o gradiente,
moviéndose desde una zona de mayor presión a una de baja presión.
La distribución de presión en diferentes partes de la circulación es casi
la inversa de la distribución de volumen (ver Fig. 17-2). La presión en el
lado arterial de la circulación, que contiene sólo aproximadamente un
sexto del volumen de sangre, es mucho mayor que la presión en el
lado venoso de la circulación, que contiene aproximadamente dos
tercios de la sangre. Esta distribución de la presión y el volumen se
debe en gran parte a la estructura y la elasticidad relativa de las
arterias y venas. La diferencia de presión entre la arterial y los lados
venoso de la circulación (Aproximadamente el 84 mm Hg) proporciona
la fuerza motriz para el flujo de la sangre en la circulación sistémica. La
circulación nary pulmo- tiene una diferencia de presión arterial-venosa
similar, aunque es de una magnitud menor, que facilita ow sangre.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La tem cardiovascular o Circula toria sys, que contras es ts de una
bomba (rt HEA), una serie de dis contribuyendo (a rteries y
arteriolas) y recogiendo (VE ins y vénulas) Vesse sangre ls, y una
tem extensómetros ive sys de Vesse ls (capilares), mA funciones
inly como sys transporte tem tha tes t Circula nutrientes y otros RIA
ma te ls a y elimina era productos de te de tejidos de todo el
cuerpo.
■ La tem Circula toria sys se puede dividir en dos rts PA: el corazón
derecho y ción Circula pulmonar, que se mueve la sangre a través
de los pulmones y tes CREA un vínculo con la función de
intercambio de gas de la respira tem sys toria; y el corazón y sys
izquierda tem ción Circula ic, que se mueve la sangre por todo un ll
los tejidos r othe del cuerpo.
■ ow Sangre en la circu la a tem ry sys depende ab lood vo lume tha t
es SU f cien t a LL b lood ve ls SSE y ap re s su re d IFFE rencia
Acros s el sys tem tha tp rovide s la se necesita fo RCE tha t para
mover b Lood fo rd RWA. La tem sys venosa, ich wh es un bajo P
re s su re sys tem de s igned para co llect y volver tu rn b lood a la
rt hea, con ta ins SOBR E dos irds -ésimos de la b lood; la una ria
rte l sys tem, ich wh es ah igh p re s su re d se tem tribu tiva sys,
con ta ins abou t uno -s IX de la b lood; y el rie tapa illa s, WH ich
tienen el Lowe stp re s Do Re y función como una tem intercambio
sys fo ses r GA, ts nu trien, y WA s Te s, con ta en la LEA st Amoun
lood tofb.
378 UNIDAD 5 la función circulatoria
P r en c ip le sof Blo od Flow
El termino hemodinámica se refiere a los principios que gobier- ERN el flujo de
sangre en el sistema vascular. La física de uid ow a través de tubos rígidos
proporciona la base para la comprensión de la circulación de la sangre a través
de los vasos sanguíneos, a pesar de que los vasos sanguíneos no no son tubos
rígidos (que son distensible) y la sangre es un simple uid homogénea.
P re sió, Re s es tancia, y flujo
El flujo a través de los vasos sanguíneos en el sistema circulatorio se
determina casi en su totalidad por dos factores: la diferencia de presión (? P)
entre los dos extremos de un vaso o grupo de buques y la resistencia (R) que
la sangre debe venir Øver- medida que se mueve a través del vaso o vasos.
Por lo tanto, el flujo de sangre a través de un recipiente se puede calcular
usando la ecuación: ow =? P / R. En el sistema circulatorio, ow sangre está
representada por el gasto cardíaco. La resistencia es la oposición a OW
causado por la fricción entre los componentes de la sangre en movimiento y
la pared del vaso estacionaria. En la circulación periférica, la resistencia
colectiva de todos los vasos en que parte de la circulación se conoce como la la
resistencia vascular periférica total.
La relación entre la presión y la resistencia puede ser cuantificados por lo
que se ha conocido como la ley de Poiseuille.
En la década de 1840, Louis Poiseuille determinó que el flujo de fluido se
determinó por la diferencia de presión entre los dos extremos de un tubo (P 1 - P 2), partes de la circulación. Como resultado de esta gran área superficial, el
la cuarta potencia del radio (r 4) del tubo, la viscosidad (η) del fluido, la longitud movimiento lento de la sangre permite el tiempo suficiente para el
del tubo (l), y dos constantes (π y 8) utilizando la siguiente ecuación: ow =
πΔP r 4 / 8ηl. Simplificando la ecuación (es decir, ow =? P r 4 / η) mediante la
supresión de los π constantes y 8 junto con la longitud, que por lo general no
cambia, deja claro que ow aumentará a medida que el gradiente de presión y
el recipiente de aumento radio y disminuyen a medida que aumenta la
viscosidad de la sangre. Nota sobre todo que la tasa de flujo está directamente
relacionada con la cuarta potencia del radio, enfatizando la importancia de
diámetro de los vasos en la determinación de la tasa de flujo a través del
recipiente. Por ejemplo, si la presión se mantiene constante, la tasa de flujo es
de 16 veces mayor en un recipiente con un radio de 2 mm (2 x 2 x 2 x 2 = 16)
que en un recipiente con un radio de 1 mm (1 × 1 × 1 × 1 = 1).
Viscosidad genera resistencia al flujo mediante la producción de la fricción entre
las moléculas de un líquido. A diferencia del agua que Debe A través de tuberías de
fontanería, la sangre es un líquido mogeneous nonho-. Contiene células de la sangre,
plaquetas, glóbulos de grasa, y las proteínas plasmáticas que aumentan su
viscosidad. Es principalmente el hematocrito o el porcentaje de glóbulos rojos en
suspensión en la sangre que determina la viscosidad.
El flujo en serie y Paralle l ls Vesse
La interacción entre la presión y la resistencia es determinada por si los vasos
sanguíneos están dispuestos en serie o en paralelo. En los buques tales como
arterias, arteriolas, IES Longitud Modelo, vénulas y venas, que están
dispuestas colectivamente en serie, ow a través de cada recipiente a cualquier
presión dada es la misma; Por lo tanto, la resistencia total es igual a la suma
de las resistencias (R) de cada recipiente (R 1 + R 2 + R 3).
En los segmentos de la circulación donde los vasos sanguíneos rama
ampliamente para formar circuitos en paralelo, como en los que suministran
sangre a los muchos órganos y tejidos del cuerpo, mayores cantidades de
sangre se ow través de los vasos paralelos que a través de cualquiera de los
vasos individuales. Por lo tanto, para cualquier presión dada, la resistencia
total al flujo de sangre será igual a la suma de los inversos de las resistencias
individuales (1 / R 1 + 1 / R 2 + 1 / R 3).
Ve locity, Cruz -seccionales Area, y el flujo de
Además de la cantidad de sangre debido a través de un órgano o tejido
determinado, la tasa o velocidad a la que se está moviendo la sangre también
es importante. Fluir es una medida de volumen (mililitros [ml] por segundo
[seg]) que se determina por el área en sección transversal de un recipiente y
de la velocidad de flujo. Velocidad es una medición de distancia; se refiere al
tiempo de la velocidad o movimiento lineal por unidad de sangre a medida
que Debe A través de un vaso. Cuando el flujo a través de un segmento dado
del sistema circulatorio es constante, como debe ser para continuo el ow dad
veloc- es inversamente proporcional al área de la sección transversal del
recipiente (es decir, menor es el área de sección transversal, la mayor es la
velocidad del flujo).
La velocidad lineal de flujo de sangre en el sistema circulatorio varía
ampliamente de 30 a 35 cm / segundo en la aorta a 0,2 a 0,3 mm / segundo
en los capilares. Esto es porque a pesar de que cada capilar individual es
muy pequeña, el área de sección transversal total de todos los capilares
sistémicos excede en gran medida el área de sección transversal de otras
intercambio de nutrientes, gases y Olites metab- entre los tejidos y la
sangre.
Laminar Versus flujo turbulento
Idealmente, debería ser flujo sanguíneo laminado o aerodinámico,
con los componentes de la sangre dispuestos en capas de modo que el plasma
es adyacente al revestimiento endotelial liso, resbaladizo del vaso sanguíneo, y
los elementos de la sangre, INCLUYENDO las plaquetas, están en el centro o eje
de la corriente de sangre. Esta disposición reduce la fricción permitiendo que
las capas de sangre para deslizan suavemente una sobre otra, con la capa axial
que tiene la tasa más rápida de ow.
Bajo ciertas condiciones, sin embargo, flujo de sangre puede cambiar
de laminar a turbulento. En flujo turbulento
la corriente laminar se rompe y el flujo se convierte en mezcla, moviendo
tanto radial (en cruz) y axialmente (longitudinalmente). ow turbulento puede
ser causada por una serie de factores, incluyendo la alta velocidad de flujo,
el cambio de diámetro sel ves-, y baja viscosidad de la sangre. La tendencia
de la turbulencia que ocurra se incrementa en proporción directa a la
velocidad de flujo.
Puesto que la energía se utiliza para propulsar la sangre tanto aliado radi- y
axialmente, más energía (de presión) que se requiere para conducir turbulento
ow que ow laminar. La turbulencia es a menudo acompañado por las vibraciones
de la sangre y que rodea las estructuras cardiovasculares. Algunas de estas son
las vibraciones en el rango audible y se puede escuchar con un estetoscopio.
Por ejemplo, un soplo cardiaco resultados de turbulento ow a través de una
válvula de corazón enfermo.
 CAPÍTULO 1 7
Wa ll Te ns io n, Ra d iu s, y P re sió
En un vaso sanguíneo, tensión de la pared es la fuerza en la pared
del vaso que se opone a la presión de distensión dentro del
recipiente. astrónomo y matemático francés Pierre de Laplace
describe la relación entre la tensión de la pared, la presión y el radio
de un recipiente o esfera hace más de 200 años. Esta relación, que
ha llegado a ser conocido como el ley de Laplace, puede ser
expresada por la ecuación P = T / r, en la que T es la tensión de la
pared, P es la presión intraluminal o presión dentro del recipiente, y r
es el radio del vaso (Fig. 17-3a). De acuerdo con ello, la presión
interna se expande el recipiente hasta que se equilibra exactamente
por la tensión en la pared del vaso. Cuanto menor sea el radio,
mayor es la presión necesaria para equilibrar la tensión de la pared.
La ley de Laplace se puede también utilizar para expresar el efecto
del radio del vaso en tensión de la pared (T = p × r). Esta correlación
puede ser comparado con un parcialmente en globo ado (Fig.
17-3B). Debido a que la pre- sión es igual en todas partes, la tensión
en la parte del globo con el radio más pequeño es menor que la
tensión en la sección con el radio más grande.
La ley de Laplace se amplió posteriormente para incluir espesor de pared (T =
P x espesor r / pared). tensión de la pared está inversamente relacionada con el
espesor de pared, de manera que la más gruesa es la pared del vaso, menor es la
tensión, y viceversa. En la hipertensión, por ejemplo, paredes de los vasos
arteriales hiper trofeo y se vuelven más gruesas, reduciendo así el diez
PAG T PAG T
UNA
Radio
Tens ion = Presión × radio
segundo
FIGURA 17 -3. La ley de Laplace lates re presión (P), decenas de iones (t), y el radio (r) a
una cylindrica l vesse sangre l. ( UNA) la ampliación de la vesse l La presión es EQUA l a la
wa ll decenas de iones dividen por el vesse l radio. ( SEGUNDO) Efecto del radio en
decenas de iones en un lloon cylindrica l de BA. En una lloon ba, las decenas de iones en
el ll wa es proportiona l al radio debido a que la presión es la misma en todas partes ins ide
la lloon ba. El ion decenas es menor en la parte de la lloon ba con el radio sma ller. (De
Rhoades RA, Tanner GA Medica l Phys iología tonelada Bos, MA:.. Little, Brown, 1996:.
627)
El control de la función cardiovascular 379
Sion y minimizar el estrés de pared. La ley de Laplace se puede aplicar también a
la presión requerida para mantener la permeabilidad de los vasos sanguíneos
pequeños. Siempre que el Ness grosor de una pared de vaso se mantiene
constante, se necesita más pre- sión para superar la tensión de pared y mantener
un recipiente abierto como su radio disminuye de tamaño. los crítica de cierre pre-
sión se refiere al punto en el cual los vasos colapso modo que la sangre ya no
puede ow través de ellos. En el shock circulatorio, por ejemplo, hay una
disminución en el volumen de sangre y de los vasos radios, junto con una caída en
la presión arterial. Como resultado, muchos de los pequeños vasos colapso como
la presión de la sangre cae hasta el punto en que ya no puede sobre- llegado el
tensión de la pared. El colapso de las venas periféricas a menudo hace que sea dif
culto para insertar líneas venosas que son necesarios para el reemplazo de fluido y
sangre.
Va scu la r Dis decenas IB Ilit y
distensibilidad se refiere a la capacidad de un vaso sanguíneo para ser
estirado y acomodar un mayor volumen de sangre. Se expresa
normalmente como el aumento fraccional en volumen para cada
milímetro de mercurio (Hg mm) aumento de la presión. distensibilidad
vascular o capacidad
se refiere a cantidad total de sangre que puede ser almacenado en una porción
dada de la circulación por cada milímetro de aumento de mercurio de presión.
Tanto el cumplimiento y tancia capacitivos se pueden utilizar como una medida
de la distensibilidad o flexibilidad de un vaso sanguíneo. El más distensible de
todos los buques son las venas, que pueden aumentar su volu- men con sólo
ligeros cambios en la presión, lo que les permite funcionar como un depósito
para el almacenamiento de grandes cantidades de sangre que se pueden
devolver a la circulación cuando es necesario. A pesar de las arterias tienen una
pared muscular gruesa que las venas, su distensibilidad les permite almacenar
parte de la sangre que se expulsa el corazón durante la sístole, proporcionando
de flujo continuo a través de los capilares como el corazón se relaja durante la
diástole.
S UM MA RY CONC EP TS
■ ow sangre es de gran término Ly ined por la diferencia de presión
puede interpolar los dos extremos de un vesse l o grupo de ls Vesse y
la res es tancia tha t el mus sangre t superar medida que se mueve a
través de la l vesse o ls Vesse. Los res es tancia o Opos ITION a ow
sangre, que es directamente volver la ted a la viscos dad de la sangre
como de plazo ined por el porcentaje de LLS ce sangre rojas y inversa
ly re la ted a la cuarta potencia de la vesse l radio, aumenta a medida
que la viscos dad de la sangre aumenta y disminuye a medida que el
radio de un vesse L aumenta y viceversa.
■ El re la tionship puede interpolar el wa ll decenas de iones de un vesse
l, su intra lum ina l de presión, y su radio pueden nos describen ing la
ley de Laplace (decenas ll wa ion = presión × radio). Por lo tanto, en
cualquier dado
( tex t continúa en la página 382)
380 UNIDAD 5 la función circulatoria

COMPRENSIÓN Él Mody na ics de m

El término ics hemodynam se utiliza para describir los factores tales como (1) la presión y la res es tancia, (2) vesse l
radio, (3) cruzar -sectiona área l y VE locity de ow, y (4) lam INAR frente turbulento ow tha t afectar ow sangre a través
de los ls Vesse de sangre en el cuerpo.

diferencia de presión
1
P1 P2
P re fisura, Re s es tancia, y Fluir
Fluir . El flujo de fluido a través de un tubo, tal como
la sangre a través de un vaso sanguíneo, está
directamente relacionado con una diferencia seguro
Res es tancia
PRESION (P 1 - P 2) entre los dos extremos del tubo e
inversamente proporcional a la resistencia (R) que
los encuentros uid medida que se mueve a través del
tubo.
P1 P2

La resistencia a la OW, en unidades de resistencia Pi Correos

periférica (PRU), se determina por la viscosidad de la Fluir

sangre, radio del vaso, y si los vasos están alineados

R1 R2 R3
en serie o en paralelo. En los buques alineados en
flujo
serie, la sangre se desplaza secuencialmente a partir
de un recipiente a otro de tal manera que la resistencia
se convierte en aditivo (por ejemplo, 2 + 2 + 2 = 6 R1
PRU). En los buques alineados en paralelo, tales
como tubos capilares, la sangre no es CON nida a un
solo canal, pero puede viajar a través de cada uno de Pi Correos
R2
varios canales paralelos de tal manera que la
resistencia se convierte en la inversa de la resistencia
Serie
total (es decir, 1 / R). Como resultado, no hay pérdida
R3
de presión, y la resistencia total (por ejemplo, 1/2 + 1/2
Paralela
+ 1/2 = 3/2 PRU) es menor que la resistencia de
cualquiera de los canales.

Pi, la presión en; Po, la presión hacia fuera.

1 mm
2
Ve ssel Ra d iu s. Además de la presión y la 1 mL / min
resistencia, la velocidad de flujo sanguíneo a
través de un buque se ve afectada por la cuarta Vesse l A
potencia de su radio (el radio multiplicado por sí
mismo cuatro veces). Por lo tanto, ow sangre en
el recipiente B con un radio de 2 mm será de 16 2 mm

veces mayor que en el recipiente A con un radio

de 1 mm. 16 ml / min

Vesse l B
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 381

El flujo de sangre

ve locity
3
Cro ss -S ect io nal son una un láser de Nd
Ve lo que yof c Flow. La velocidad o tasa de
movimiento de avance de la sangre se ve afectada
por el área de sección transversal de un vaso
sanguíneo. A medida que el área de sección
transversal de un vaso aumenta (secciones 1 y 3),
la sangre debe ow lateralmente así como sala de
área Tiona l ec
lucro para llenar el área incrementada. Como 1 2 3
s - Cros s
resultado, la media veloc- hacia adelante dad
disminuye. En contraste, cuando el área de la
sección transversal se reduce (Sección 2), los
descensos OW laterales y el delantero velocidad
media se incrementa.

Flujo laminar
4
Lam en ara ND Tu rb u lo nt flujo.
ow sangre es normalmente laminar, con plaquetas
y glóbulos restantes en el centro o eje de la
corriente sanguínea. Laminar ow sangre puede
describirse como capas ow en el que una delgada
capa de plasma se adhiere a la pared del vaso,
mientras que las capas internas de las células
sanguíneas y plaquetas de cizallamiento contra
esta capa inmóvil. Esto permite que cada capa se
Flujo turbulento
mueva a una velocidad ligeramente más rápida,
con la mayor velocidad que ocurre en la parte
central de la corriente sanguínea.

Turbulent ow sangre es ow en el que los

elementos de la sangre no permanecen con Ned a
una lámina infinita de o capa, pero desarrollan
vórtices (es decir, un efecto de remolino) que
empujan las células sanguíneas y plaquetas contra
la pared del vaso. Se requiere más presión para
forzar un flujo dado de sangre a través del (de la
válvula o del corazón) mismo recipiente cuando el
flujo es turbulento en lugar de laminar. La
turbulencia puede resultar de un aumento en la
velocidad de flujo, una disminución en el diámetro
del vaso, o de baja viscosidad de la sangre. La
turbulencia es acompañado generalmente por
vibraciones de las estructuras de UID y sus
alrededores. Algunas de estas vibraciones en el
sistema cardiovascular se encuentran en la gama de
frecuencias audible y puede detectarse como soplos
o soplos.
382 UNIDAD 5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
lum intra ina l presión, wa ll decenas de iones se convierte ter grea como
el radio de un vesse L aumenta; y será necesaria más presión para ove
rcome la contráctil decenas de iones en un vesse l wa ll como el ter
diame disminuye. Wa ll ion decenas es una lso afectado por el espesor ll
wa, increas ing como el ll wa vuelve más delgada y decreas ing, ya que
se vuelve más gruesa.
■ El VE locity o la velocidad de la sangre a través de un ow vesse L es
grea TLY afectados por su cruz -sectiona la rea, increas ing como la
Cruz -sectiona l de área disminuye y decreas ing ya que aumenta. Alta
cinco locity puede CREA te ow sanguíneo turbulento, en el que la sangre
se mueve en sentido transversal y longitudinal en Vesse ls de sangre; en
contraposición a INAR lam o ow capas, en la que los componentes de la
sangre son un rranged así tha t el plasma es adyacente a la superficie
lisa del revestimiento inne r de la vesse l wa ll y los componentes de la
sangre están en el centro de las sangres TREAM.
■ Vasculares de cumplimiento o capacitancia ECTS re El DIS decenas
bilidad de Vesse ls sanguíneos y tota l cantidad de tha sangre t pueden
ser s reada en una parte dada de la Circula tem sys toria para un
cambio dado en la presión. Es ter grea en los Vesse ls delgada-wa
LLED de la tem sys venosa que en los Vesse ls gruesa-wa LLED de la
tem arteria l sys.
( tex t viene de la página 379)
D e p Él artasa Pum
El corazón es una bomba muscular de cuatro cámaras aproximada- mente el
tamaño de un st que late un promedio de 70 veces por minuto, 24 horas al
día, 365 días cada año para toda la vida. En 1 día, esta bomba se mueve
más de 1800 litros de sangre por todo el cuerpo, y el trabajo per- formado por
el corazón durante toda la vida sería levantar 30 toneladas a una altura de
30.000 pies.
Fu NCT io nal en un Omy deEl El arte
El corazón, que está encerrado en un saco tting loose- llamado pericardio, se
encuentra entre los pulmones en el espacio astinal Medi de la cavidad
intratorácica. Se encuentra terior posi- al esternón y anterior a la columna
vertebral y se extiende alrededor de 5 pulgadas de la segunda a quinta ver-
tebrae (Fig. 17-4A). El corazón se suspende por los grandes vasos, con su lado
más ancho (es decir, base) mirando hacia arriba y su punta (es decir, ápice)
apuntando hacia abajo, hacia delante, y hacia la izquierda. El corazón se
posiciona de forma oblicua, de modo que el lado derecho del corazón es casi
totalmente en frente del lado izquierdo del corazón, con sólo una pequeña
porción de la Lat
eral ventrículo izquierdo en el plano frontal del corazón (Fig. 17-4B) .Cuando la
mano se coloca sobre el tórax, el impacto principal de la contracción del
corazón se siente contra la pared del pecho en un punto entre la quinta y sexta
costillas, un poco por debajo del pezón y aproximadamente 3 pulgadas a la
izquierda de la línea media. Esto se llama el punto de máxima de impulso.
La pared del corazón se compone de un Dium epicar- exterior, que
recubre la cavidad pericárdica; el miocardio o músculo capa; y el
endocardio lisa, que las líneas de las cámaras del corazón (Fig. 17-5). Un
esqueleto fibroso separa las aurículas y los ventrículos y forma un soporte
rígido para la fijación de las válvulas del corazón. Los septos interauricular
e interventricular dividir el corazón en un derecho y una bomba de la
izquierda, cada uno compuesto de dos cámaras musculares: un atrio de
pared delgada, que sirve como un depósito para la sangre que entra en el
corazón, y un ventrículo de pared gruesa, que bombea la sangre fuera del
corazón. El aumento del grosor de la pared ventricular izquierda en
comparación con el ventrículo derecho (Fig. 17-4C) resulta de la trabajo
adicional se requiere esta ventrículo de realizar.
Pericardio
El pericardio forma una cubierta fibrosa alrededor del corazón,
sosteniéndolo en una posición fija en el tórax y proporcionar protección
física y una barrera para infecciones ción. El pericardio se compone de
una capa fibrosa exterior dura y una capa serosa interna delgada. La
capa fibrosa exterior está unido a los grandes vasos que entran y salen
del corazón, el esternón, y el diafragma. El pericardio fibroso es
altamente resistente a la distensión; que evita la dilatación aguda de las
cámaras del corazón y ejerce un efecto de restricción en el ventrículo
izquierdo. La capa serosa interna consiste en una capa visceral y una
capa parietal. La capa visceral, también conocido como el pericardio
visceral o
epicardio, cubre todo el corazón y los grandes vasos y luego se dobla
para formar la capa parietal que recubre el pericardio fibroso (ver Fig.
17-5). Entre las capas visceral y parietal es la cavidad pericárdica, un
espacio potencial que contiene 30 a 50 ml de fluido seroso. Este UID
actúa como un lubricante para minimizar la fricción entre las dos capas
como el corazón se contrae y se relaja.
miocardio
El miocardio, o la porción muscular del corazón, forma las paredes de las
aurículas y los ventrículos. células del músculo cardíaco, como el músculo
esquelético, son estriados y compuestas de sarcómeros que contienen actina y
miosina lamentos (véase el capítulo 1). Son más pequeños y más compactos
que las células del músculo esquelético y contienen muchos grandes Chondria
mito-, re eja sus necesidades energéticas continuas.
Las propiedades contráctiles del músculo cardíaco son simi- lar a las del
músculo esquelético, excepto las contracciones son involuntarios y la duración
de la contracción es mucho más largo. A diferencia de la disposición
longitudinal ordenada de fibras musculares esqueléticas, células musculares
cardiacas están dispuestos como un enrejado de interconexión, con sus fibras
dividir, recombinar, y luego dividiendo de nuevo (Fig. 17-6A). Las fibras se
separan de las células del músculo cardíaco vecinos por estructuras densas
llamados discos intercalados. Los discos intercalares, que son únicos en el
músculo cardiaco,
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 383

Externa l yugular
Vena yugular
ve en
interna
en
UNA

Vena cava
superior Arco aórtico

Aurícula Atrio izquierdo

derecha

arteria coronaria

izquierda

Ventrículo

izquierdo
Pericardio

Pleura subclavia ve Arteria coronaria

derecha
segundo

terior

Ventrículo

Ventrículo derecho izquierdo

derecho anterior Pos

interventricular
pulpa

do El ventrículo

La figura 17 -4. ( UNA) El corazón en re la ción a los s Ternum, las costillas y los pulmones. ( SEGUNDO) Vista anterior de los ls corazón y gra t Vesse
(nota tha t los pulmones, que se pliegan norma LLY sobre parte del anterior del corazón, se han retirado). ( DO) -section transversal del corazón que
muestra el aumento del grosor del ventrículo izquierdo en comparación con la derecha.

contener uniones gap que sirven como de baja resistencia maneras Path- para el
paso de los iones y los impulsos eléctricos de una célula cardiaca a otro (Fig.
17-6B). Por lo tanto, la cardium mio- se comporta como una sola unidad, o sincitio, en
lugar de como un grupo de unidades aisladas, como lo hace el músculo
esquelético. Cuando una célula miocárdica se excita, el impulso viaja rápidamente
por lo que el corazón puede latir como una unidad.
Al igual que en el músculo esquelético, células de músculo cardíaco con-
actina y miosina Tain lamenta, que interactúan y se deslizan a lo largo de uno al
otro durante la contracción muscular.
Un número de proteínas importantes a regular la interacción entre los
lamentos de actina y miosina. Estos incluyen la tropomiosina y el
complejo de troponina, que consta de tres subunidades (troponina T,
troponina I y troponina C) que regulan la contracción muscular mediada
por el calcio (véase el capítulo 1, Fig. 1-19). En la práctica clínica, los
niveles séricos de especi c formas cardiacas de la troponina T y la
troponina I, liberan de músculo cardiaco lesionado, se utilizan en el
diagnóstico de infarto de miocardio (véase el capítulo 19).
384 UNIDAD 5 la función circulatoria

pericardio l fármacos inotrópicos que mejoran la contractilidad cardíaca mediante el aumento

cavidad fibroso de la concentración de calcio libre intracelular en el músculo cardíaco.

miocardio

endocardio
endocardio
pericardio
El endocardio es una membrana delgada, de tres capas que recubre el
corazón y cubre las válvulas. La capa más Intimo, que las líneas de las
cámaras del corazón, consiste en células endoteliales lisas soportados
por una capa delgada de tejido conectivo. El revestimiento endotelial de
pericardio la Dium endocar- es continua con el revestimiento de los vasos
sanguíneos que entran y salen del corazón. La capa media consta de
tejido conectivo denso con fibras elásticas. La capa exterior, que se
compone de células de tejido conectivo irregular dispuestos, contiene
Parie ta l vasos sanguíneos y las ramas del sistema de conducción y es continua
con el miocardio.
Vísceras l pericardio
(Epicardio)

leton Válvulas y fibroso del corazón Ske

FIGURA 17 -5. Capas del corazón, mostrando las vísceras l pericardio, la Una característica estructural importante del corazón es su esqueleto
cavidad pericárdica, y la Parie ta l pericardio. fibroso, que consiste en cuatro interconexión de anillos de la válvula y
tejido conectivo circundante (Fig. 17-7). El esqueleto fibroso separa las
aurículas y los ventrículos y forma un soporte rígido para la fijación de las
válvulas y la inserción del músculo cardíaco. Las copas de los anillos de la
Aunque las células musculares cardíacas requieren de calcio para la contracción,
válvula están unidos al tejido muscular de las aurículas,
tienen un retículo sarcoplásmico Ned menos bien-de para el almacenamiento de calcio
que las células del músculo esquelético. Por lo tanto, el músculo cardíaco se basa en
mayor medida que el músculo esquelético en una de UX de iones de calcio
extracelulares de contracción. Los glucósidos cardíacos (por ejemplo, digoxina) son

Núcleo

ciones estría

Interca RELAClONADAS
Un

disco
Válvula tricúspide La válvula mitral

grandes uniones gap) de fibra muscular

segundo

porción l Longitudina (conta ins

Valvula aortica lve va pulmonar

FIGURA 17 -6. ( UNA) fibras musculares cardíacas que muestran tructure la ramificación ir s. ( SEGUNDO) Indica FIGURA 17 -7. Fibrosa SKE le tonelada del corazón, que forma las cuatro
lugar previsto en los cruces ce ll se encuentran en los discos interca La TED. interconexión anillos lve Va y soporte para una PÉNDICE de los lves VA y la inserción
del músculo cardíaco.
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 385

Vena cava superior

arteria pulmonar derecha

arteria pulmonar izquierda

va Pulmonic

pulmonar ve ins

Dejado un trium
Pulmonar han ins LVE
Valvula aortica

Justo un trium

tendinosas
tricúspide lve VA
Mitra l va LVE Cuerdas

ventrículo izquierdo

ventrículo derecho músculos papilares

FIGURA 17 -8. tructuras Va lvular s del corazón.
Los lves VA auriculoventriculares están en un Vena cava inferior del
ition pos abierta, y los lves VA ilunar sem están
cerrados. No hay lves VA para controlar el flujo
de sangre en el en ls Circuitos OW (es decir., músculos papilares

La vena cava y pulmonar cinco INS) para el

corazón.
Aorta
descendente

troncos pulmonar y aorta. Las partes inferiores están unidos a las paredes
ventriculares. Para que el corazón funcione eficazmente, la sangre debe ow en
una sola dirección, moviéndose hacia adelante a través de las cámaras del
corazón derecho a los pulmones y luego a través de las cámaras del corazón
izquierdo a la circulación sistémica. Este flujo unidireccional es RESPETA pro-
por auriculoventricular del corazón emparejado (es decir, el PID y mitral tricus-)
válvulas y válvulas de dos semilunar (es decir, pulmonar y aórtica) (Fig. 17-8).
la semilunar válvulas (Fig. 17-10B). Las válvulas semilunares tienen tres cúspides en
forma de copa que están unidos a los anillos de la válvula. Estas estructuras en
forma de copa recogen la retrógrado,
o hacia atrás, flujo de sangre que se produce hacia el final de la sístole, la mejora
de cierre. Para el desarrollo de un sellado perfecto a lo largo de los bordes libres
de las válvulas semilunares, cada cúspide de la válvula debe tener una forma
triangular, que es

El auriculoventricular (AV) válvulas de control de la circulación de la sangre

Mitra l va LVE cúspides
entre las aurículas y los ventrículos (Fig. 17-9). Los bordes delgados de las
abierto Cerrado
válvulas AV forman cúspides, dos en el lado izquierdo del corazón (es decir, bicúspide
o la válvula mitral)
y tres en el lado derecho (es decir, válvula tricúspide). Las válvulas AV están
soportados por los músculos papilares, que sobresalen de la pared de los
ventrículos, y las cuerdas tendinosas, que se unen a la válvula. La
Slack cuerdas tendinosas
contracción de los músculos papilares en el inicio de la sístole asegura el
Tenso
cierre mediante la producción de tensión en la ETS de lea de las válvulas AV
antes de que toda la fuerza de la contracción ventricular empuja contra ellos.
Las cuerdas tendinosas son estructuras forma de cuerda que soportan las músculo papilar Re
válvulas AV y evitar que la eversión en las aurículas durante la sístole. laxed
Contratado

los aórtico y pulmonar válvulas controlan el movimiento de la

sangre de los ventrículos (Fig. 17-10). La válvula pulmonar, que se
encuentra entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, controla
el flujo de sangre en la circulación pulmonar; y la válvula aórtica,
situada entre el ventrículo izquierdo y la aorta, controla el flujo de
sangre en la circulación sistémica. Debido a sus APS tienen forma de
media luna, que se refieren a menudo como
UNAMitra l va LVE abierto segundo
Mitra l va LVE cerrada
FIGURA 17 -9. El m ITRA l atrioventricular va LVE que muestra los músculos papilares y
las cuerdas tendinosas. ( UNA) El m abierta itral va lve con la re músculos papilares y s
laxed carecen de cuerdas tendinosas. ( SEGUNDO) El m ITRA LVE l va cerrado con
músculos papilares contratados y cuerdas tendinosas tensa tha t prevenir las cúspides va
lve de eversión en el un tria.
386 UNIDAD 5 la función circulatoria

Reflujo de sangre debido a retroceso de e las

aorta tic (cierra la válvula y causa el llenado de
las arterias coronarias cuando miocardio es re
El flujo de sangre laxed)
terior aórtica s
ascendente
Nódulo Pos aorta
inus partir de

lunule

inus arteria arteria

coronaria coronaria
izquierda
derecha

Derecha
Izquierda
aórtica s inus
aórtica s Para músculo del Para músculo del
corazón (miocardio) corazón (miocardio)

Una vista anterior de LVE va aórtica B Va LVE abrir C Va LVE c los ed

FIGURA 17 -10. lve aórtica VA, inuses aórticos s, y las arterias coronarias. ( UNA) Al igual que el lve va pulmonar, la LVE va aórtica tiene tres cúspides
sem ilunar: derecha, pos terior, e izquierda. ( SEGUNDO) La sangre e proyectada desde el ventrículo izquierdo obliga a las cúspides abierta. ( DO) Cuando
el VA LVE se cierra, los bordes va lve y mee nódulos t en el centro. (De Moore KL, Da lley AF, Agur AMR Clínica Orientada LLY Tomy Ana 6ª ed
lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2010:.... 144)

facilitado por un engrosamiento nodular en el vértice de cada LEA et (Fig. 17-10C).
Inmediatamente detrás de cada una de las cúspides semilunares, las paredes del
tronco pulmonar y la aorta están ligeramente dilatados, formando un seno (Fig.
17-10A). En estos senos, las corrientes parásitas que se desarrollan tienden a
mantener las cúspides de la válvula de distancia de la pared del vaso. La abertura
para la arteria coronaria derecha se encuentra en seno aórtico derecho, y la
apertura de la arteria coronaria izquierda se encuentra en seno aórtico izquierdo. Si
no fuera por la presencia de los senos y las corrientes de Foucault, las aberturas
de las arterias coronarias se bloquean por las cúspides de la válvula.
No hay válvulas en los sitios de auriculares (es decir, vena cava y las venas
pulmonares) donde la sangre entra en el corazón (ver Fig. 17-8). Esto significa que
el exceso de sangre es empujada hacia atrás en las venas en las que las aurículas
se distienden. Por ejemplo, las venas yugulares típicamente se distienden cuando
en ow en las aurículas derecha se ve impedido en la insuficiencia cardíaca
derecha, mientras que normalmente se encuentran en o COL- caducado.
Asimismo, el sistema venoso pulmonar se congestiona cuando fuera ow desde la
aurícula izquierda está impedido.
Ele t IVIT yofthe arte ctr ic al Ac Él
Las células son capaces de iniciar y conducir impulsos, es este sistema de
conducción especializado que mantiene el bombeo La eficiencia del corazón.
células fabricante Pace- Especializados generan impulsos a una velocidad más
rápida que otras células del miocardio, y las células del sistema de conducción
transmiten impulsos a una velocidad más rápida que otras células del
miocardio. Debido a estas propiedades, el sistema de conducción normalmente
controla el ritmo del corazón.
El sistema de conducción consiste en (1) el nodo sinoatrial (SA),
donde se genera el impulso rítmico; (2) las vías internodales, que
conducen el impulso desde el nodo SA al nodo AV; (3) el nodo AV, en
el que el impulso de las aurículas se retrasa antes de ing de
Transmisión a los ventrículos; (4) el haz AV, que conduce el impulso de
las aurículas a los ventrículos; y los haces (5) izquierdo y derecho del
sistema de Purkinje, que CON- conducto de los impulsos a todas las
partes de los ventrículos.
El nodo SA tiene la tasa intrínseca más rápido de anillo (60 a 100
latidos por minuto) y normalmente funciona como el marcapasos del
corazón. Desde el nodo SA, el impulso viaja radialmente a lo largo de
la aurícula derecha, en última instancia, alcanzar el nodo AV. Una vía
especial, la vía interauricular anterior, conduce el impulso a la aurícula
izquierda.

músculo del corazón es único entre los otros músculos en que es capaz de
El corazón tiene esencialmente dos sistemas de conducción: uno que
generar y llevar a cabo rápidamente su propia impulsos eléctricos o potenciales
controla la actividad auricular y uno que controla la actividad ventricular. El
de acción. Estos potenciales de acción resultan en excitación de las fibras
nodo AV conecta los dos siste- mas y normalmente proporciona para una
musculares pasantes a cabo el miocardio. la formación del impulso y el resultado
conducción unidireccional entre las aurículas y los ventrículos. Dentro del
de la conducción en corrientes eléctricas débiles que se propagan a través de
nodo AV, fibras auriculares se conectan con muy pequeñas fibras de unión
todo el cuerpo.
en el propio nodo. Debido a estas conexiones, la zona circundante y que
incluye el nodo AV y la fibrilación adja- ciento y vías de conducción
ventricular se refiere a menudo como la área de la unión AV. La velocidad de
tem conducción cardiaca Sys
ducción con- a través de estas fibras es muy lenta (aproximadamente la
En ciertas áreas del corazón, las células del miocardio han sido modi cado mitad que la de músculo cardiaco normal), que en gran medida
para formar las células especializadas del sistema ducción con- (Fig. 17-11).
Aunque la mayoría de miocardio
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 387

Conjunto de
nodo
nodo SA Su pos terior
AV
izquierda

fascículo

fascículo
UNA
anterior

izquierda

fibras de
segundo
Purkinje

FIGURA 17 -11. La conducción sys tem del corazón y los potentia

acción de LS. ( UNA) Acción potentia l de s inoatria l (SA) y un
trioventricular nodos (AV).
do derecha del haz
(SEGUNDO) Atria l músculo acción potentia l. ( DO) Acción potentia
rama de rama
l de músculo ventricular y fibras de Purkinje.
izquierda

retrasos impulsan la transmisión. Un retardo adicional se produce como el Los potenciales de acción
impulso viaja a través de las fibras de transición y en el haz de AV, también
Un potencial de acción representa el cambio secuencial de potencial eléctrico
conocido como el Haz de His.
que se produce a través de una membrana celular cuando se produce
Este retraso proporciona una ventaja mecánica mediante el cual las
excitación (ver Capítulo 1, “Descripción Potenciales de la Membrana”). Los
aurículas puede completar su expulsión de sangre antes de que comience la
potenciales de acción se pueden dividir en tres partes: la descanso o no
contracción ventricular. Bajo circunstancias normales, el nodo AV
excitado estado durante el cual se polariza la membrana (positivo en el
proporciona la única conexión entre los sistemas de conducción de
exterior y negativo en el interior de la membrana), ción depolariza- o cambiar
auriculares y ventriculares. Las aurículas y los ventrículos golpearían
en la dirección de la polaridad (positiva en el interior y negativo en el
independientemente uno del otro si la transmisión de los impulsos a través
exterior), y ción repolariza- o restablecimiento de la polaridad del potencial
del nodo AV se bloquearon.
mem- brana de descanso. Los iones de sodio (Na +), potasio (K +), y calcio
(Ca ++) son los principales ERS carga eléctrica carri- en células del músculo
los sistema de inje Purk, que suministra los ventrículos, tiene grandes
cardíaco. Trastornos de los canales de iones a lo largo con una interrupción
fibras especializadas que permiten la conductividad ción rápida y casi
en el flujo de estos iones ING-actuales Traspaso cada vez más se están
instantánea de excitación tanto de los ventrículos derecho e izquierdo. Esta
vinculados a la generación de arritmias cardiacas y trastornos de la
rápida velocidad de conducción es necesario para la eyección ciente rápida
conducción.
y ef de sangre desde el corazón. Las fibras del sistema de Purkinje se
originan en el nodo AV y después viajan hacia abajo en el paquete de AV en
el septo ventricular, donde se dividen para formar el derecho y ramas del haz
El potencial de acción del músculo cardíaco se divide en cinco
izquierda que yacen bajo el endocardio en los dos lados respectivos de la
fases: la fase 0 -la despolarización carrera ascendente o rápida; fase 1 repolarización
septum lar ventricu-. El tronco principal de la rama izquierda se extiende
-Early; fase 2 -la meseta; fase 3 repolarización latido rápido; y fase 4 - la
durante aproximadamente 1 a 2 cm antes de abanico a medida que entra en
membrana en reposo potencial (Fig 17-12A.). El músculo cardíaco tiene
el área septal y divide además en dos segmentos: la posterior izquierda y fascículos
tres tipos de canales iónicos de membrana que contribuyen a los
anteriores.
cambios de tensión que ocurren durante estas fases del potencial de
acción. Ellos son el (1) de sodio rápido (Na +) canales, (2) lenta de
calcio (Ca ++) canales, y (3) canales de potasio (K +).
Las fibras nodales AV, cuando no se estimula, se descargan a una
velocidad intrínseca de 45 a 50 veces por minuto, y la descarga fibras de
Purkinje en 15 a 40 veces por minuto. A pesar de que el nodo AV y el sistema
Durante la fase 0 en la fibrilación ventricular y el músculo y en el sistema
de Purkinje tienen la abil- dad para controlar el ritmo del corazón, no normal-
de conducción de Purkinje, la apertura de los canales de Na + rápido
mente lo hacen debido a la velocidad de descarga del nódulo SA es
durante unos diez milésimas de segundo es responsable de la aparición de
considerablemente más rápido. Cada vez que las descargas de nodo SA, sus
espiga de la acción poten- cial. El punto en que abren la Na + puertas se
impulsos se llevan a cabo en el nodal AV y fibras de Purkinje, haciendo que se
denomina
re. En caso de que el nódulo SA no se descarguen el nodo AV puede asumir la
umbral de despolarización. Cuando la célula ha alcanzado este umbral, una
función de marcapasos del corazón, y el sistema de Purkinje puede asumir la
rápida en ux de Na + en el interior de la membrana celular hace que el
función de marcapasos de los ventrículos caso de que el AV junc- ción deja de
potencial de membrana para pasar de un potencial de membrana en reposo de
conducir los impulsos de las aurículas a la ven - tricles. En estas
aproximadamente -90 mV a +20 mV.
circunstancias, los re eja la frecuencia cardíaca del tipo de anillo intrínseca de
las estructuras imperantes.
Fase 1 se produce en el pico de potencial de acción y es signi
inactivación de los canales rápidos de Na + con una
388 UNIDAD 5 la función circulatoria

vuelve al estado de reposo normal. fase 4 es el potencial de membrana ing

1
+20 resto-. Durante la fase 4, el Na + -K + trifosfato de adenosina (ATPasa) de
2 la bomba se activa, el transporte de Na + fuera de la célula y en
0 movimiento K + de nuevo en la célula.

- 20 0
Hay dos tipos principales de potenciales de acción en el corazón, la lenta
respuesta y la respuesta rápida. los respuesta lenta, que se inicia por los canales
s
t
l
- 40
o
Límite lentos Ca ++, se encuentra en el nodo SA, que es el marcapasos natural del
v
yo
l
l
yo
corazón, y las fibras de conducción del nodo AV (Fig. 17-12B). los respuesta
METRO
- 60 3
rapida, que se caracteriza por la apertura de los canales rápidos de Na +, se
4 produce en las células miocárdica de las aurículas, los ventrículos, y las fibras
- 80
de Purkinje (Fig. 17-12A). Las células cardíacas de respuesta rápida
- 90
en Letras normalmente no inician los potenciales de acción del músculo cardíaco. En su
lugar, estos impulsos se originan en las células de respuesta de lento
especializados del nodo SA y se llevan a cabo a las células del miocardio de
+20 2 respuesta rápida en las aurículas y los ventrículos, en el que efectuar un
cambio en el potencial de membrana para el nivel de umbral. Al llegar umbral,
0 los canales de voltajes dependientes de la edad Na + abiertos para iniciar la
0
rápida carrera ascendente del potencial de acción de fase 1. La amplitud y la

- 20 3 velocidad de aumento en el potencial de acción durante la fase 1 son

importantes para la velocidad de conducción de la respuesta rápida.
s
t
l
- 40
o
v
yo
l
l
yo
METRO
- 60
4 El sello distintivo de las células marcapasos en los nodos SA y AV es una
espontánea fase 4 de despolarización. La permeabilidad de la membrana de
- 80
estas células permite una fuga hacia el interior lento de la corriente que se
produzca a través de los canales lentos durante la fase 4. Esta fuga continúa
- 90
hasta que el umbral para
licenciado Tiempo (ms)
anillo se alcanza, en cuyo punto la célula
espontáneamente despolariza. La velocidad de descarga de la pila
FIGURA 17 -12. Fases en un l acción potentia grabado desde marcapasos varía con el potencial de membrana en reposo y la pendiente
(UNA) una respuesta fas t en un cardiaca ll ce muscular y ( SEGUNDO) tan bajo de la fase 4 de despolarización (Fig. 17-12B). Las catecolaminas, el
respuesta registrada en el s inoa tria L y una nodos trioventricular. Las fases de la sistema nervioso simpático neurotransmisores epinefrina y norepinefrina,
acción potentia l son ed identi por números: fase 4, res ting potentia membrana l;
aumentan el ritmo cardíaco mediante el aumento de la pendiente o tasa de
fase 0, ción depolariza; fase 1, breve período de ción repolariza; fase 2, teau pla;
la fase 4 de despolarización. La acetilcolina, el neurotransmisor
fase
parasimpático liberado durante ción estimulación vagal del corazón, se
3, ción repolariza. El s baja respuesta se caracteriza por el aumento tan bajo,
espontánea en la fase 4 de membrana potentia l a ls umbral Leve; que tiene una
ralentiza el ritmo cardíaco al disminuir la pendiente de la fase 4.
amplitud menor y ción dura más corto que la respuesta fas t. Aumento ticidad automa ( SEGUNDO)
se produce cuando se aumenta la te ra de la fase 4 ción depolariza.

Re absoluta y períodos refractarios lativas

disminución abrupta en Na + permeabilidad. Fase 2 representa la meseta del
potencial de acción. Es causada principalmente por la apertura más lenta de los
canales de la Ca ++, que dura unas pocas décimas de segundo. Los iones de
calcio entran en el músculo durante esta fase del potencial de acción
desempeñan un papel clave en el proceso de contracción de las fibras
musculares cardiacas. Estas características únicas de la meseta fase 2 hacen
que el potencial de acción del músculo cardíaco a durar de 3 a 15 veces más
largo que el del músculo esquelético y causa un correspondiente aumento del
período de contracción.
Fase 3 re eja la fase de repolarización rápida nal y comienza con la
pendiente descendente del potencial de acción. Durante el periodo de
repolarización de fase 3, el lento Ca ++ canales de cerca y el en ux de
Ca ++ y Na + cese. Hay un fuerte aumento de K + permeabilidad,
contribuyendo al movimiento hacia fuera rápida de K + y el
restablecimiento del potencial de membrana en reposo (-90 mV). A la
conclusión de la fase 3, la distribución de Na + y K +
Hay un período en el potencial curva de acción durante el cual no hay
estímulos pueden generar otro potencial de acción (Fig. 17-13). Este
período, que se conoce como la período refractario absoluto, incluye las fases
0, 1, 2, y parte de la fase 3. Durante este tiempo, la célula no puede
despolarizar de nuevo bajo ninguna circunstancia. En el músculo
esquelético, el periodo refractario se muy corta en comparación con la dura-
ción de la contracción muscular tal que una segunda contracción se puede
iniciar antes de que la primera es más, lo que resulta en una contracción
tetanized sumada. En el músculo cardíaco, el periodo refractario absoluto es
casi tan larga como la contracción y una segunda contracción no puede ser
estimulado hasta que la primera es de más. La longitud más larga del
periodo refractario absoluto del músculo cardíaco es importante en man-
TaiNing la contracción y la relajación alterna que son esenciales para la
acción de bombeo del corazón y para la prevención de arritmias fatales.
Cuando la repolarización ha devuelto el potencial de membrana a un nivel
inferior
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 389

PVC en el corazón enfermo predispone al desa- rrollo de otras

1 arritmias más graves, como la taquicardia ventricular y fibrilación
2 ventricular.
Fibrilación es el resultado de desorganizado actual ow dentro de las
aurículas (fibrilación auricular) o el ventrículo (ventures tricular
fibrilación). La fibrilación interrumpe la contracción normal de las
aurículas o ventrículos. En la fibrilación ventricular, los ventrículos vibran,
3 pero no se contraen. Por lo tanto, no hay salida cardiaca, y no hay
0 pulsos Pable o audibles PAL-. fibrilación ventricular es un evento fatal si
no es tratada con inmediata de desfibrilación.
TP

RMP 4
ARP PVP SN
FIGURA 17 -13. Diagrama de una acción potentia l de un ventrículo ll ce muscular,
que muestra el umbral potentia l (TP), res ting potentia membrana l (RMP), absoluto
período refractario (ARP), volver a la período refractario tivo (RRP), y supernormal (
SN) período.
el potencial de umbral, pero no al potencial de membrana en reposo, la
célula es capaz de responder a un estímulo mayor que normal. Esta parte
del potencial de acción se conoce como la período refractario relativo. Después
del período refractario relativo hay un corto período de tiempo, llamado el excitatorio
periodo supernormal, durante el cual un estímulo débil puede evocar una
respuesta. Es durante este período que muchas arritmias cardíacas se
desarrollan.
Arritmias y trastornos de la conducción
Arritmias representan trastornos del ritmo cardiaco. Las arritmias cardíacas
se suelen dividir en dos categorías: arritmias supraventriculares y
ventriculares. Las arritmias supraventriculares incluyen aquellos que se
originan en el nodo SA, aurículas, el nodo AV, y los tejidos cionales junc-.
Las arritmias ventriculares incluyen aquellos que se originan en el sistema
de conducción ventricular y el músculo ventricular. Debido a que los
ventrículos son las cámaras de ING cámaras de bombas del corazón,
arritmias ventriculares (por ejemplo, taquicardia ventricular y fibrilación) son
los más graves en términos de acontecimientos inmediatos que amenazan
la vida.
trastornos de la conducción interrumpen el flujo de impulsos a través del
sistema de conducción del corazón. Bloqueo cardíaco
se produce cuando se bloquea la conducción de los impulsos, a menudo en AV
fibras nodales. En condiciones normales, el nodo AV proporciona la única
conexión para la transmisión de los impulsos entre los sistemas ción ventriculares
conductividad auricular y; en el bloqueo cardíaco completo, las aurículas y los
ventrículos laten independientemente el uno del otro. El efecto más grave de
algunas formas de bloqueo AV es una disminución de la frecuencia cardíaca en
la medida en que la circulación al cerebro se ve comprometida.
Un marcapasos ectópico es un enfoque excitable fuera del nodo SA que
funciona normalmente. UNA ventric- prematura ular compleja ( PVC) se
produce cuando un marcapasos ventricular ectópica inicia un latido. La
ocurrencia de frecuente
electrocardiografía
El electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica del
corazón. Las corrientes eléctricas generadas por el corazón propagarse
a través del cuerpo a la piel, donde pueden ser detectadas por
electrodos colocados adecuadamente, ed ampli, y vistos en una
grabadora osciloscopio o gráfico. Figura 17-14 representa la activi- dad
eléctrica del sistema de conducción en un trazado de ECG. Los puntos
de reflejo de un ECG se designan por las letras
P, Q, R, S y T. nodo sinoauricular despolarización no tiene corriente
ciente para ser revelado en el ECG. La onda P representa la
despolarización auricular; los comples QRS (es decir, comienzo de la
onda Q hasta el final de la onda S), la despolarización ventricular; y la
onda T, la repolarización ventricular. repolarización auricular se produce
durante la despolarización ventricular y está escondido en el complejo
QRS.
En el eje horizontal de la ECG, la unidad de medida es el tiempo en
segundos, y en el eje vertical la unidad de medida es la amplitud del
impulso en milivoltios (mV). Las líneas verticales son líneas ción de
tiempo calibra-, con cinco 0,04 segundos líneas verticales repre- ing 0,20
segundos (ver Fig. 17-14). Las líneas horizontales están dispuestos de
modo que cinco líneas de arriba o hacia abajo de reflexión en el trazado
de ECG representan 0,50 mV.
El ECG registra la diferencia de potencial de carga eléctrica entre
dos electrodos como la despolarización y las olas larization repo-
moverse a través del corazón y se con- canalizado a la superficie de la
piel. La forma del trazado está determinada por la dirección en la que el
impulso se propaga a través del músculo cardíaco en relación al
electrodo ment lugar-. Una onda de despolarización que se mueve hacia
los registros de electrodo de registro como un positivo, o hacia arriba, de
reflexión. Por el contrario, si el impulso se aleja del electrodo de registro,
el de reflexión es a la baja, o negativo. Cuando no hay flujo de carga
entre los electrodos, el potencial es cero, y una línea recta se registra en
la línea base del gráfico.
Convencionalmente, 12 derivaciones o electrodos se utilizan para la grabación de
un ECG de diagnóstico, cada uno proporciona una vista única de las fuerzas eléctricas
del corazón desde una posición dife- rentes en la superficie del cuerpo. Seis
derivaciones de los miembros ver las fuerzas eléctricas a medida que pasan a través
del corazón en el plano frontal o vertical. Los electrodos para las derivaciones de las
extremidades están asociadas a las cuatro extremidades o áreas representativas en el
cuerpo cerca de los hombros y la parte inferior del pecho o el abdomen. electrodos en
el pecho proporcionan una vista de las fuerzas eléctricas a medida que pasan a través
del corazón de la
390 UNIDAD 5 la función circulatoria

R R
1.0
mV
De yacía en

el nodo AV

0.5
segmento PR El segmento ST

T T
PAG PAG
T T
línea de base 0

Q Q
PR Interva l lsoe lectric
línea
Despolarización S ción Repolariza de los S
- 0.5
de un tria ventrículos ción QRS Dura
QT Interva l

Depolariza ción de los

0 0.2 Segundo 0.4 0.6
ventrículos

FIGURA 17 -14. Diagrama de la e lectrocardiogram (derivación II) y repre tiva depolariza ción y repolariza ción de la una tria y los
ventrículos. La onda P representa un ción tria l depolariza, el ción depolariza ventricular complejo QRS y la onda T ventricular
repolariza ción. Atria ción l repolariza se produce durante ción depolariza ventricular y se oculta bajo el complejo QRS. AV, una
trioventricular.

plano horizontal. Se aplican a diferentes posiciones en el pecho, incluyendo
los bordes derecho e izquierdo del esternón y la superficie anterior izquierda.
Cuando se indica, electrodos adicionales pueden ser aplicados a otras áreas
del cuerpo, tales como la posterior o anterior del tórax derecho.
Ciclo cardíaco
El termino ciclo cardíaco, que se utiliza para describir la acción de bombeo
rítmico del corazón, se divide en dos partes: sístole, el período durante el cual
los tricles ventures están contrayendo, y diástole, el período durante el cual los
ventrículos están relajados y llenando con la sangre. Los cambios simultáneos
se producen en la presión auricular, presión ventricular, la presión de la arteria
aórtica o pulmonar, el volumen ventricular, el ECG, y los sonidos del corazón
que se producen durante el ciclo cardíaco (Fig. 17-15). Cuatro ruidos cardíacos
normalmente se generan por el cierre de las válvulas del corazón durante el
ciclo cardiaco, pero sólo dos (la primera y segunda) habitualmente se ven a
través de un estetoscopio. El sonido de primera corazón es ini- ciada en el
inicio de la sístole y re eja el cierre de las válvulas AV. El segundo sonido de
corazón se produce al final de la sístole con cierre brusco de las válvulas
semilunares.
tole tole ventricular Sys y Dias
sístole ventricular se divide en dos períodos: la métrica isovolu- ( Yo asi, significando
Durante la diástole, el retroceso de las fibras elásticas en la aorta sirve para
mismo periodo de contracción) y el periodo ción ejec-. los período de
contracción isovolumétrica, que comienza con el cierre de las válvulas AV y la
aparición del sonido del corazón primera, anuncia el comienzo de la sístole
(ver Fig.17-15A). Inmediatamente después del cierre de las válvulas AV, hay
un adicional 0.02- a 0.03- segundo período durante
que las válvulas pulmonar y aórtica permanecen cerradas. Durante este período,
el volumen ventricular sigue siendo el mismo, mientras que los ventrículos se
contraen, produciendo un aumento brusco de la presión. Los ventrículos
continúan a contraerse hasta que la presión del ventrículo izquierdo es
ligeramente superior a la presión aor- tic y la presión ventricular derecha es mayor
que la presión de la arteria pulmonar. En este punto, las válvulas aórtica y
pulmonar abierta, señalización del inicio de la periodo de expulsión. Aproximadamente
el 60% del volumen de carrera se expulsa durante el primer trimestre de la sístole,
y el 40% restante se expulsa durante los próximos dos cuartas partes de la
sístole. Poca sangre es expulsada del corazón durante el último trimestre de la
sístole, a pesar de los ventrículos permanecen contraídos. Al final de la sístole, los
ventrículos se relajan, causando una caída en picado de presiones
intraventriculares. Mientras esto ocurre, la sangre de las arterias grandes ujos
hacia los ventrículos, haciendo que las válvulas aórtica y pulmonar se cierran de
golpe a-un evento que está marcado por el segundo sonido del corazón.
Los aórticos presión re ECTS cambios en la expulsión de sangre desde
el ventrículo izquierdo. Hay un aumento de la presión y el estiramiento de las
fibras elásticas en la aorta como la sangre es expulsada a la aorta en el inicio
del período de eyección. La presión aórtica sigue aumentando y luego
comienza a caer durante el último cuarto de la sístole como flujos de sangre
de la aorta en los vasos periféricos. El incisura, o muesca, en el trazado
presión aórtica representa cierre de la válvula aórtica. La aorta es altamente
elástico y, como tal, se estira durante la sístole para dar cabida a la sangre
que está siendo expulsado de la izquierda del corazón durante la sístole.
mantener la presión arterial.
Diástole está marcada por la relajación ventricular y LL ing. Después del
cierre de las válvulas semilunares, los ventrículos continúan para relajarse
durante un 0,03 a 0,06 segundos.
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 391

120
Presión
VA aórtica se cierra LVE
(mm Hg) 100

80
la presión aórtica

60
Lve

40 aórtica se
la presión del ventrículo izquierdo
abre VA

20
Atria l presión

Aurículas
100 l contracción

80
(ml)

40
ventricular
R
R

volumen
PAG T
ECG
Hear Q QP
t 2º 3º cuarto
suena

Sys tole 1s tole Dias

Tiempo (seg)

Atrio izquierdo

Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Isovolumen Ventricular e Isovolumen tric ción ventricular Aurículas l

UNA contracción tric Jection segundo
re laxa relleno do contracción

FIGURA 17 -15. (Top) Eventos en ide la izquierda s del corazón, que muestra cambios en la presión aórtica, presión ventricular izquierda, una l
presión tria, el volumen del ventrículo izquierdo, el e lectrocardiogram (ECG), y el corazón sonidos en el ciclo cardíaco. (Parte inferior) Pos ition
de la una trioventricular va lves durante ( UNA) la contracción y e Jection TRIC isovolumen fases de ventricular tole sys, ( SEGUNDO) la
isovolumen re tric ción laxa y ventricular
llenando fases durante tole dias temprano, y ( DO) un tria l contracción.

Durante este tiempo, el cual es llamado el período de relajación isovolumétrica, volumen

debido a las vibraciones que son causadas por el ción cessa- abrupta de
ventricular sigue siendo gotas de la misma, pero ventricular presión hasta que distensión ventricular y por la desaceleración de la sangre que entra en los
se vuelve menor que la presión atrial (véase la Fig. 17-15B). Mientras esto ventrículos. Un tercer ruido se oye a veces en niños con paredes delgadas en el
ocurre, las válvulas AV abiertas, y la sangre que ha sido accumulat- ing en las pecho y en personas con un ventrículo dilatado o no cumplen las normas. Un
aurículas durante la sístole OWS en los ventrículos. La mayoría de llenado sonido cuarta corazón, cuando está presente, se produce durante el último tercio
ventricular se produce durante el primer tercio de la diástole, que se llama el períodode la diástole como las aurículas se contraen (ver Fig. 17-15C).
de llenado rápido. Durante el tercio medio de la diástole, en el flujo hacia los
ventrículos es casi en un punto muerto. El último tercio de la diástole se Durante la diástole, los ventrículos aumentan su volumen a
caracteriza por la contracción auricular, lo que da un empuje adicional para aproximadamente 120 ml (es decir, el telediastólico ume en volumen), y al
ventriculares final de la sístole, aproximadamente 50 ml de sangre (es decir, el volumen
de fin de sístole) permanece en los ventrículos. La diferencia entre los
llenado. Cuando audible, la tercera volúmenes telediastólico y telesistólico (aproximadamente 70 ml) se
ruido cardíaco se escucha al final del período de llenado rápido denomina
392 UNIDAD 5 la función circulatoria

volumen sistólico. los fracción de eyección, que es el volumen sistólico dividido
por el volumen diastólico final, representa la fracción o porcentaje del volumen
diastólico que se expulsa desde el corazón durante la sístole. Uno de los
signos de insuficiencia cardíaca es una disminución de la fracción de eyección,
que re eja la disminución de la función del ventrículo izquierdo.
El llenado y contracción auricular
(CO) es el producto del volumen sistólico (SV) o la cantidad de sangre que el
corazón expulsa con cada latido y el ritmo cardíaco (HR) o el número de
veces que el corazón late cada minuto (es decir, CO = SV x HR). El gasto
cardíaco varía con el tamaño del cuerpo y las necesidades metabólicas de
los tejidos. Aumenta con la actividad física y disminuye durante el reposo y
el sueño. El gasto cardíaco medio en adultos normales oscila desde 3,5
hasta 8,0 L / minuto. En el atleta altamente entrenado, este valor puede
aumentar a niveles tan altos como 32 l / minuto durante el ejercicio máximo.

Debido a que no hay válvulas entre las uniones de las venas centrales (es
decir, venas cavas y las venas pulmonares) y las aurículas, fibrilación
los reserva cardiaca se refiere a la edad máxima porcentaje de aumento del gasto
llenado se produce durante la sístole
cardíaco que se puede lograr por encima del nivel normal en reposo. El joven adulto
y la diástole. Durante la respiración tranquila normal, la presión auricular
normal tiene una reserva cardiaca de aproximadamente 300% a 400%. rendimiento
derecha por lo general varía entre -2 y +2 mm Hg. Es esta baja presión
cardíaco está en influenciadas por las exigencias de trabajo del corazón y de la
atrial que mantiene la circulación de sangre de las venas sistémicas a la
capacidad de la circulación coronaria para satisfacer sus necesidades metabólicas. la
aurícula derecha y de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda.
capacidad del corazón para aumentar su producción de acuerdo a las necesidades
del cuerpo, principalmente depende de cuatro factores: la precarga o llenado
Tres principales ondas de presión auricular se producen durante el ciclo de diac
ventricular, la después del horario de carga o resistencia a la expulsión de sangre
car- (ver Fig. 17-15). El primero, o la onda c, ocurre como los ventrículos empiecen a
desde el corazón,
contraerse y su mayor pre- sión hace que las válvulas AV a abultarse hacia las
aurículas. El Segundo, o v onda, se produce hacia el final de la sístole, cuando las
la contractilidad cardíaca, y el ritmo cardiaco. La frecuencia cardíaca y la
válvulas AV están todavía cerradas y resulta de una acumulación lenta de la sangre
contractilidad cardiaca son factores estrictamente cardiacas, lo que significa que se
en las aurículas. La tercera, o una ola, ocurre durante la última parte de la diástole y
originan en el corazón, a pesar de que son controlados por diversos mecanismos
es causada por la contracción auricular. Las ondas de presión de aurícula derecha
neurales y humorales. Precarga y la poscarga, por el contrario, son mutuamente
se transmiten a las venas yugulares internas como pulsaciones. Estas pulsaciones
depen- mella en el comportamiento tanto del corazón y los vasos sanguíneos.
pueden observarse visualmente y se pueden usar para evaluar la función diac car-.
Por ejemplo, exagerado un ondas se producen cuando el volumen de la aurícula
derecha se incrementa a causa de deterioro de desembocar en el ventrículo
derecho. precarga

La precarga representa el trabajo de volumen del corazón. Se llama la precarga

porque es el trabajo o la carga impuesta sobre el corazón antes de que
presión de la aurícula derecha y de llenado está regulada por un equilibrio entre
comience la contracción. Es la cantidad de sangre que el corazón debe
la capacidad del ventrículo derecho para desplazar la sangre fuera del corazón
bombear con cada latido y representa el volumen de sangre que estira las
derecho y las presiones que se mueven sangre de la circulación venosa en la
fibras musculares ventriculares en el final de la diástole (es decir, el
aurícula derecha (retorno venoso). Cuando el corazón bombea con fuerza, la
volumen diastólico final). Se determina por la cantidad de la sangre que
aurícula derecha pre- sión se reduce y el llenado de la aurícula es mayor. La presión
queda en el ventrículo al final de la sístole (volumen sistólico final) más la
auricular derecha también se ve afectada por los cambios en la presión
cantidad de sangre venosa que regresa al corazón durante la diástole.
intratorácica. Se disminuyó durante la inspiración cuando la presión intratorácica se
hace más negativa, y se incrementa durante la tos o espiración forzada cuando las
presiones auriculares intratorácicas y derecho se convierten en más positiva.
La fuerza de aumento de la contracción que acompa- Nies un aumento
en ventricular volumen diastólico final se conoce como la mecanismo de
Frank-Starling o ley Starling del corazón (Fig. 17-16). La ment Organizar-
Aunque la función principal de las aurículas es almacenar sangre a medida que
anatómica de la actina y la miosina se lamenta en las fibras musculares
entra en el corazón, estas cámaras también actúan como bombas que ayudan en la
de línea myocar- es tal que la tensión o la fuerza de la contracción es
ventricular llenado. la contracción auricular
mayor cuando las fibras musculares son óptimamente extendía justo
ocurre durante el último tercio de la diástole. la contracción auricular se
antes de que el corazón comienza a contraerse. La fuerza máxima de
vuelve más importante durante los períodos de mayor actividad cuando la
contracción y gasto cardíaco se logra cuando las fibras musculares se
diastólica tiempo de llenado se disminuye
estiran alrededor de dos y medio veces su longitud normal de reposo.
debido a un aumento en la frecuencia cardíaca o cuando el corazón enferme- dad
Cuando las fibras musculares se estiran hasta este grado, existe un
afecta ventricular llenado. En estas dos situaciones,
solapamiento óptimo de las actina y miosina mentos la- necesarios para la
el gasto cardíaco caería drásticamente si no fuera por la acción de las
contracción máxima.
aurículas. Se ha estimado que la contracción auricular puede contribuir hasta
en un 30% a la reserva cardiaca durante los períodos de mayor necesidad,
tanto que tiene poco o ningún efecto sobre el gasto cardíaco durante el
El mecanismo de Frank-Starling permite que el corazón para ajustar su
reposo.
capacidad de bombeo para adaptarse a diferentes niveles de retorno venoso. El
gasto cardíaco es menor cuando el llenado disminución provoca una duplicación
excesiva de los lamentos de actina y miosina o cuando el llenado excesivo hace que
Re gu la t io NOF Ca rd ia c Pe r fo rm ance
los lamentos a ser tirado demasiado separados. El mecanismo de Frank-Starling
La e ciencia y el trabajo del corazón como una bomba a menudo se mide en también juega un papel importante en el equilibrio de la opción de venta OUT- de los
términos de salida cardíaca o la cantidad de sangre que el corazón bombea dos ventrículos.
cada minuto. El gasto cardíaco
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 393

presión LVED (mm Hg) Un inotrópico en uencia es uno que modi es el estado contráctil del
0 10 20 30 40 50 miocardio independiente del mecanismo de Frank-Starling. Por
ejemplo, la estimulación simpática produce un efecto inotrópico
positivo al incrementar el calcio que está disponible para la
interacción entre los lamentos de actina y miosina. La hipoxia ejerce
10
un efecto inotrópico negativo al interferir con la gene- ración de ATP,
que es necesaria para la contracción muscular.
8

Ritmo cardiaco
6
La frecuencia cardíaca influencias gasto cardíaco y el trabajo del corazón mediante
la determinación de la frecuencia con que los ventrículos se contraen y la sangre se
4 expulsa desde el corazón. La frecuencia cardíaca también determina el tiempo de
llenado diastólico. Aunque la sístole y el período de expulsión permanecen bastante
min)
/
(L
cardíaco
gasto
El
constantes a través de la frecuencia cardíaca, el tiempo tole dias- y el llenado de los
2
ventrículos se hace más corto a medida que aumenta la frecuencia cardíaca. Esto
conduce a una disminución en el volumen sistólico y, con frecuencias cardíacas
altas, puede producir una disminución del gasto cardíaco. Uno de los peligros de la
UNA segundo do taquicardia ventricular es una reducción en el gasto cardíaco debido a que el
corazón no tiene tiempo para ll adecuadamente.

Superposición Optima l Off tre encend da

S UM MA RY CONC EP TS
FIGURA 17 -16. La curva de la función ventricular, Frank-Starling. (Curva inferior) El efecto de
dias Tolic ventricular llenado y izquierda-dias extremo Tolic (LVED) presión sobre el gasto
cardíaco por medio del mecanismo de Frank-Starling: ( UNA) disminuido llenando con exceso
■ El corazón es una cons bomba de cuatro chambered-es ting de
de solapamiento ive de actina y myos en lamentos; ( SEGUNDO) fuerza máxima de
contracción cuando las fibras musculares son s tre encend da aproximadamente dos y
dos a tria (la derecha un trium, que rece Ives sangre re
uno-ha lf veces el IR res longitud ting; y ( DO) volviéndose hacia el corazón de la ción circula ic sys tem, y la
izquierda un trium, que rece Ives oxygena sangre ted de los
aumento de llenado con tching off tre de ber muscular. Alto y curvas inferiores pulmones) y dos ventrículos (un ventrículo derecho, que bombea
representan el efecto de la contractilidad cardíaca sobre el gasto cardíaco, con un
sangre en el ción Circula pulmonar, y un ventrículo izquierdo, que
aumento de la contractilidad (curva superior) y la producción de aumento del gasto
cardíaco sin un cambio en dias presión de llenado o LVED Tolic.
bombea sangre en el sys tem ción Circula ic).

poscarga ■ El miocardio o músculo capa de la una tria y los ventrículos

produce la acción de bombeo del corazón y los lves VA corazón
La poscarga es la presión o la tensión de trabajo del corazón. Es la
controlar la directiona l ow de la sangre, con el VA AV Lves
presión que el corazón debe generar para mover la sangre a la
controlar ow ser interpolar el un tria a los ventrículos; la LVE va
aorta. Se llama la poscarga
pulmonar, ay puede interpolar ide la derecha s del corazón a los
porque es el trabajo que se presenta al corazón después de la contracción ha
pulmones; y la LVE va aórtica, ow puede interpolar ide la izquierda
comenzado. La presión sanguínea arterial sistémica es la principal fuente de
trabajo poscarga para el corazón izquierdo, y la presión arterial pulmonar es la s del corazón y el sys tem ción Circula ic.
principal fuente de trabajo poscarga para el corazón derecho. La carga de trabajo
después del horario del ventrículo izquierdo también se incrementa con ■ LLS ce especia lizado en sys de conducción del corazón tem
estrechamiento (es decir, estenosis) de la válvula aórtica.
controlar la contracción ic ritmo y re ción laxa del corazón. El nodo
SA, que tiene la tes fas t inherente te ra de ción géneros impulsos,
actúa como el marcapasos de la rt hea. Los impulsos del nodo SA
La contractilidad cardiaca
trave l a través de la una tria al nodo AV, a continuación, a la
contractilidad cardíaca se refiere a la capacidad del corazón para cambiar ventricular tem Purkinje sys. rs Disorde de la cardiaca tem
su fuerza de contracción sin cambiar su ing demás- o longitud diastólica conducción sys incluyen arritmias y defectos de la conducción. Las
(véase la Fig. 17-16 curva superior). El estado contráctil del músculo del
arritmias ventriculares son géneros LLY más grave que un tria l NIC
miocardio se determina por las propiedades bioquímicas y biofísicas que
arrhythm, ya que ofrecen la potentia l para dis rupting la capacidad
rigen la interacción entre los lamentos de actina y miosina en las células del
de bombeo del corazón.
miocardio. Está fuertemente en influido por el número de iones de calcio
que están disponibles para participar en el proceso de contracción.

(continuado)
394 UNIDAD 5 la función circulatoria

Artería Vena
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)

■ El ciclo cardíaco, que describe la acción de bombeo del corazón, se túnica íntima

divide en dos partes: tole sys, durante el cual los ventrículos se

contraen y la sangre es E proyectada desde el corazón; y tole dias,
durante el cual los ventrículos re laxa y una llow de llenado que se
produzca. El gasto cardíaco, o la cantidad de tha sangre t el corazón
bombea cada m inute, representa el volumen Troke s, o la cantidad
de sangre bombeada con cada bea t; y la te ra corazón, el número
de veces que el bea corazón ts cada m inute. reserva cardiaca se
refiere a la rcentaje máximo pe de aumento en la que se puede
lograr por encima de la norma l cardiaca tha salida t res ting leve l.

■ La capacidad del corazón para aumentar su producción de acuerdo a las

necesidades del cuerpo depende de: (1) la carga pre, o

el llenado de los ventrículos (es decir., End-

túnica túnica túnica túnica
volumen Tolic dias); (2) la poscarga, o res es tancia a e Jection de
media externa media externa
sangre desde el corazón; (3) la contractilidad cardíaca, que es de
FIGURA 17 -17. Medio-s arteria ized y VE en, que muestra el re La espesor tiva
término ined por el raction inte de la actina y myos en lamentos de
de las tres capas.
fibras musculares ca rdiac; y (4) la te ra corazón, que de te rm ines
la frecuencia con que la sangre es E proyectada desde el corazón.
superficie interior resbaladizo para el recipiente que previene la placa- dejar que la
adherencia y la coagulación de la sangre.
Las capas de los diferentes tipos de vasos sanguíneos varían con función de los
vasos. Las paredes de las arteriolas, que controlan la presión arterial, tienen grandes
cantidades de músculo liso. Las venas son los vasos de paredes finas, distensibles,
y plegables. Los capilares son los vasos de un solo de células de espesor diseñado
D e em Sys t ic Circ u la c io NAND Co nt para el intercambio de gases, nutrientes y materiales de desecho.

ro LOF Blo desde Flujo

El sistema vascular sistémica es un sistema cerrado de sels ves- que
distribuye la sangre desde el corazón a los Sues TIS y devuelve la
sangre al corazón. Sus tres divisiones incluyen el sistema arterial, que
entrega la sangre a los tejidos; el sistema venoso, que devuelve la
sangre al corazón; y los capilares de la microcirculación, que separan
los sistemas arteriales y venosas y es el sitio donde los nutrientes y el
intercambio de gases tienen lugar.
Vasos sanguineos
Todos los vasos sanguíneos, con la excepción de los capilares, tienen paredes
compuestas de tres capas, o capas, llamados túnicas
(Fig. 17-17). La capa más externa de un recipiente, llamado el
tunica ex terna o túnica adventicia, se compone primordialmente de fibras
de colágeno sin apretar tejidas que protegen el vaso sanguíneo y
anclarlo a las estructuras circundantes. La capa media, la túnica media, es
en gran parte una capa de músculo liso que constriñe para regular y
controlar el diámetro del vaso. arterias más grandes tienen una lámina
elástica externa que separa la túnica media de la túnica externa. La
capa más interna, la túnica íntima,
Vasculares células de músculo liso, que forman la capa celular
predominante en la túnica media, producen vasoconstricción o dilatación
de los vasos sanguíneos. músculo liso se contrae lentamente y genera
altas fuerzas durante largos períodos con bajo consumo de energía;
utilizando sólo 1/10 a 1/300 de la energía de los músculos esqueléticos.
Estas carac- terísticas son importantes en los vasos sanguíneos que
deben mantener su tono día a día.
En comparación con el músculo esquelético y cardíaco, el músculo liso
tiene una lum retículo sarcoplásmico menos bien desarrollado para el
almacenamiento de calcio intracelular, y tiene muy pocos canales de sodio
rápidos. Por lo tanto, la despolarización del músculo liso depende en gran
medida de calcio extracelular, que entra a través de canales de calcio en la
membrana muscular. Sympathetic control del sistema nervioso de tono del
músculo liso cular vasculopatía se produce a modo de apertura activado
receptor- y cierre de los canales de calcio. En general, los receptores
alfa-adrenérgicos son excitatorios, en que haciendo que los canales para abrir y
producen vasoconstricción, y de los receptores beta-adrenérgicos son
inhibitorios, en que haciendo que los canales para cerrar y producir
vasodilatación. fármacos bloqueadores del canal de calcio causan
vasodilatación mediante el bloqueo de la entrada de calcio a través de los
canales de calcio.

consta de una sola capa de células endoteliales aplanado con tejido contracción del músculo liso y la relajación también se producen en respuesta
conjuntivo subendotelial subyacente mínima. La capa endotelial a factores tisulares locales, tales como la falta de oxígeno, Aumento de las
proporciona una suave y concentraciones de iones de hidrógeno, y
 CAPÍTULO 1 7
20 veces más rápido que el flujo de la sangre. Por lo tanto, el impulso de
el exceso de dióxido de carbono. El óxido nítrico (anteriormente conocida como la endotelial
relaje ing factores) actúa localmente para pro- ducir relajación del músculo liso y
regular el flujo de sangre. Estos factores se discuten con más detalle en la sección
sobre el control local de flujo de sangre.
ter Ar ia l Sys t em
El sistema arterial consiste en las arterias grandes y medianas y las arteriolas.
Las arterias son vasos de espesor de paredes con grandes cantidades de fibras
elásticas. La elasticidad de estos vasos permite que se estiren durante tole sis-
cardiaca, cuando el corazón se contrae y la sangre es expulsada a la circulación,
y para retroceso durante la diástole, cuando el corazón se relaja. Las arteriolas,
que son predominantemente del músculo liso, sirven como vasos de resistencia
para el sistema circulatorio. Ellos actúan como válvulas de control a través de los
cuales se libera la sangre a medida que avanza en los capilares. Los cambios en
la actividad de las fibras simpáticas que inervan estos vasos hacen que se
contraigan y se relajen como sea necesario para mantener la presión arterial. La
regulación de la presión sanguínea arterial se discute adicionalmente en el
capítulo 18.
La entrega de la sangre a los tejidos del cuerpo depende de las
pulsaciones de presión u ondas de presión que se generan por la
expulsión intermitente de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia
la aorta distensible y grandes arterias del sistema arterial. El pulso
arterial pre- sión representa la energía que se transmite de molécula a
molécula a lo largo de la longitud del recipiente (Fig. 17-18). En la aorta,
este pulso de presión se transmite a una velocidad de 4 a 6 m /
segundo, que es aproximadamente
Aorta torácica
Abdomina l
aorta Dorsa lis
pedis
Hg)
(mm
Presión
Tiempo (seg)
FIGURA 17 -18. ca ción Ampli de la onda arteria l presión medida que se mueve hacia adelante
en las arterias periphera l. Este ción ca ampli se produce como una onda de presión hacia
delante de movimiento se fusiona con un retroceso de movimiento re onda de presión
reflejada. (Inse t) La amplitud de los pulso aumenta la presión en la aorta torácica, abdom ina l
aorta, y la parte dorsal lis pedis.
El control de la función cardiovascular 395
presión no tiene ninguna relación directa con ow sangre y podría ocurrir si
no hubiera ow en absoluto. Al tomar un pulso, es los impulsos de presión
que se sienten, y es los impulsos de presión que producen los sonidos de
Korotkoff escucharon durante la medición de la presión arterial. La punta o
máximo de reflexión de la pulsación de presión coincide con la presión
arterial sistólica, y el punto mínimo de de reflexión coincide con la presión
diastólica. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y
Stolic dia-. Si todos los demás factores son iguales, la magnitud de los
ECTS re presión de pulso el volumen de sangre expulsada del ventrículo
izquierdo en un solo latido.
Tanto los valores de la presión y la conformación del cambio onda de
presión medida que se mueve aunque las arterias periféricas, tales que las
presiones sistólica y del pulso son más altos en las grandes arterias que en la
aorta (ver Fig. 17-18). El aumento en la presión del pulso en las arterias
“aguas abajo” se debe al hecho de que sigue al inmediatamente eyección
bramido desde el ventrículo izquierdo, la onda de presión se desplaza a una
velocidad mayor que la propia sangre, Menting aug- la presión cuesta abajo.
Por otra parte, en los puntos de ramificación de las arterias, las ondas de
presión se mueve hacia adelante se re eja hacia atrás, lo que también tiende
a aumentar la presión. Con la enfermedad arterial periférica, hay un retraso
en la transmisión de la onda re ected de modo que el pulso disminuye en
lugar de aumentos en amplitud.
Después de su amplificación inicial, el pulso de presión se hace
más pequeña y más pequeña a medida que avanza a través de las
arterias y arteriolas más pequeñas, hasta que desaparece casi por
completo en los capilares. Esta amortiguación del impulso de seguro
PRESION es causada por las características de resistencia y la
distensibilidad de estos vasos. El aumento de la resistencia de estos
pequeños vasos impide la transmisión de las ondas de presión,
mientras que su distensibilidad es lo suficientemente grande como
para que cualquier pequeño cambio en el flujo no causa un cambio
de presión. A pesar de que los pulsos de presión por lo general no
se transmiten a los capilares, hay situaciones en las que esto ocurre.
Por ejemplo, daño a una zona de dedo u otro del cuerpo a menudo
resulta en una sensación Bing throb-. En este caso,
Ve nous Sys t em
El sistema venoso es un sistema de baja presión que devuelve la sangre al
corazón. Las vénulas recogen la sangre de los capilares, y la parte posterior
transportan sangre venas al corazón derecho. La sangre de los flujos venas
sistémicas a la aurícula derecha del corazón; por lo tanto, la presión en la
aurícula derecha se llama la presión venosa central. presión de la aurícula
derecha está regulada por la capacidad de la tricle ventures derecho a bombear
la sangre en la circulación pulmonar y la tendencia de la sangre a ow de las
venas periféricas en la aurícula derecha. La presión de la aurícula derecha
normal es de aproximadamente 0 mm Hg, que es igual a la presión atmosférica.
Se puede aumentar a 20 a 30 mm Hg en condiciones tales como la insuficiencia
cardíaca derecha o cuando la infusión rápida de la sangre o por vía intravenosa
fluidos aumenta en gran medida el total de la sangre
396 UNIDAD 5 la función circulatoria

volumen y hace que la sangre se acumule en las venas sistémicas y corazón

derecho.
Las venas y vénulas son vasos de paredes finas, distensibles, y plegables. Basa l lámina (corte)
Las venas son capaces de ING enlarg- y el almacenamiento de grandes
cantidades de sangre, que puede ponerse a disposición de la circulación,
según sea necesario. A pesar de que las venas son de paredes delgadas, que
son musculares. Esto les permite contraer o expandir para acomodar diferentes
cantidades de sangre. Las venas están inervados por el sistema nervioso tético lia l ce ll
sympa-. Cuando la sangre se pierde del culación cir-, las venas se contraen
como un medio de mantener el volumen de sangre circulante. Núcleolumen
de endothe poros
capilares
Red ce sangre ll
Debido a que el sistema venoso es un sistema de baja presión, ow
sangre debe oponerse a los efectos de la gravedad. En un hijo per- en la
posición de pie, el peso de la sangre en la columna vascular provoca un
aumento de 1 mm Hg de la presión por cada 13,6 mm de distancia por
Endotelial ce ll
debajo del nivel del corazón. Si no fuera por las válvulas en las venas y la
acción de los músculos esqueléticos, la presión venosa en los pies sería de Interce uniones llular
alrededor de 90 mm Hg en el adulto de pie. La gravedad tiene ningún
efecto sobre la presión venosa en una persona en posición de decúbito
debido a que la sangre en las venas es luego a nivel del corazón.

Las válvulas en las venas de las extremidades contrarrestan los efectos de la

gravedad (Fig. 17-19), y con la ayuda de los músculos esqueléticos que rodean y FIGURA 17 -2 0. Endothe LLS ce lia l y cruces interce llular en una sección del
intermitentemente comprimen las venas de las piernas de una manera ordeño, mover capilar.
la sangre hacia adelante hacia el corazón. Esta acción de bombeo se conoce como el venoso

adultos sigue siendo inferior a 20 mm Hg. No hay válvulas en las venas

o bomba muscular y es lo suficientemente ciente que bajo circunstancias abdominales o torácicos, y OW sangre en estas venas es fuertemente en
nor- mal, la presión en los pies de un pie influida por la presión en las cavidades abdominales y torácicas,
respectivamente.

hacia el corazón

Ca p illa r es decir, s

Los capilares son vasos microscópicos, de una sola célula de espesor que
conectan la arterial y segmentos venosos del ción circulación. La pared capilar
está compuesta por una sola capa de células endoteliales rodeados por una
membrana basal o lámina basal (Fig. 17-20). uniones intercelulares se unen a
las células endoteliales de los capilares; éstos se llaman el poros capilares. materiales
Abrir lve VA
liposolubles se difunden directamente a través de la membrana celular capilar.
Agua y mate- riales solubles en agua salen y entran en el capilar a través de los
poros capilares. El tamaño de los poros capilares varía con la función capilar.
En el cerebro, las células endoteliales se unen mediante uniones estrechas que
forman la barrera sangre-cerebro. Esto evita que las sustancias que puedan
alterar la excitabilidad neuronal salir del capilar. En los órganos que procesan
contenido de sangre, tales como el hígado, los capilares tienen grandes poros
de modo que las sustancias pueden pasar fácilmente a través de la pared
capilar. En los riñones, los capilares glomerulares han llamado pequeñas
aberturas fenestraciones que pasan directamente a través del medio de las
células endoteliales, una característica que es consistentes con la función de
filtración del glomérulo.

lve va
cerrada

Sistema linfático

FIGURA 17 -19. Porción de un fémures l ve en abierto, para mostrar los lves VA. La El sistema linfático, comúnmente llamado el linfáticos,
dirección de flujo es hacia arriba. flujo hacia atrás cierra la LVE VA. representa una ruta de accesorio a través del cual puede uid ow a través de
los espacios de los tejidos a la sangre y luego
 CAPÍTULO 1 7 El control de la función cardiovascular 397

de regreso al corazón. Es importante destacar que los vasos linfáticos pueden
llevar proteínas y gran materia particulada lejos de los espacios Sue TIS, ninguno
de los cuales pueden ser removidos por la absorción en el sistema venoso. El
sistema linfático es también la ruta principal para la absorción de grasas y
vitaminas solubles en grasa en el tracto gastrointestinal.
ow través del sistema linfático por medio de todos los diversos canales
linfáticos, aproximadamente 120 ml / hora, se determina por la presión de
fluido intersticial y la actividad de las bombas de los ganglios.

El sistema linfático está compuesto por vasos similares a los de Th e ro Mic c irc u la t io n
los vasos sanguíneos en el sistema circulatorio. Estos recipientes
La función más importante de la sis- tema circulatorio se produce en la
recorrido comúnmente junto con una arteriola o vénulas o con un
microcirculación, que consiste en las arteriolas, capilares y vénulas. Es
compañero de la arteria y la vena. Los vasos linfáticos borne se
aquí donde el transporte de nutrientes a los tejidos y la eliminación de
componen de una sola capa de tejido conjuntivo con un
los metabolitos se lleva a cabo. La sangre entra en la microcirculación
revestimiento endotelial y se asemejan a los capilares sanguíneos.
ción a través de una arteriola, pasa a través de los IES Longitud Modelo,
Los vasos linfáticos carecen ciones junc- ajustados y están anclados
y sale a través de una pequeña vénula (Fig. 17-23). Pequeñas puños de
vagamente a las demanda a TIS rodean por lamentos ne (Fig.
músculo liso, los TER sphinc- precapilares, se colocan en el extremo
17-21). Las uniones sueltas permiten la entrada de partículas
arterial del capilar. El tono del músculo liso de las arteriolas, esfínteres
grandes, y los lamentos sostienen los recipientes abiertos en
precapilares, y vénulas controla ow sangre a través del lecho capilar.
condiciones de edema, cuando la presión de los tejidos
Dependiendo de la presión venosa, ows sangre a través de los canales
circundantes, de otro modo causar que colapsen. Los capilares
capilares cuando los esfínteres Lary precapil- están abiertas.
linfáticos drenan en vasos linfáticos más grandes que en última
instancia vacíos en la derecha e izquierda conducto torácico (Fig.
17-22).

Un aspecto importante del sistema circulatorio, que se produce a nivel de la

microcirculación, es la dad abil- de órganos y tejidos para regular su sangre ow
Aunque las divisiones no son tan distintas como en el sistema
basado en las necesidades metabólicas. El control local es particularmente
circulatorio, los vasos linfáticos más grandes muestran evidencia de tener
importante en los tejidos, tales como el músculo esquelético y en el corazón,
la íntima, media y adventicia capas simi- lar a los de los vasos sanguíneos.
órganos en los que la actividad metabólica y necesidad de ow sangre varían
La contracción del músculo liso en la capa media de los grandes canales
ampliamente; y en el cerebro, donde la actividad metabólica y la necesidad de
de recogida ganglios asistencias en propulsar uid linfático hacia el tórax. La
flujo de sangre permanecen rela- tivamente constante.
compresión externa de los canales linfáticos de movimientos activos y
pasivos de partes del cuerpo también ayuda en la propulsión hacia
adelante de uid linfático. La tasa de

Autorregulación del flujo sanguíneo

La autorregulación es un mecanismo de control local que auto- máticamente

segundo ajusta sanguíneo del tejido ow independiente de los factores sistémicos. Por
Líquido intersticial
ejemplo, la sangre ow a órganos tales como el corazón, el cerebro y los riñones
Apertura permanece relativamente constante, aunque la presión de la sangre puede

Tejido ce ll variar en un intervalo de 60 a 180 mm Hg. En contraste con la presión arterial

media, que es controlada por mecanismos sistémicos que ajustan el gasto
filamento de anclaje cardíaco para mantener esa presión, cambios en la sangre OW a los tejidos
corporales individuales se controlan intrínsecamente mediante la modificación
del diámetro de las arteriolas locales que alimentan los capilares.

venule
Existen dos mecanismos que controlan ción: autoregula- metabólico y

sangre miogénica. En la mayoría de los tejidos, la disminución de los niveles de

capilar nutrientes, en particular oxígeno, son los estímulos StrongARM Gest para la
autorregulación. Sustancias liberadas por los tejidos metabólicamente activos
fluido ce ll linfático capilar tic
Endothe Lium de linfa (tales como iones de potasio y de hidrógeno, ácido láctico, y de adenosina, que
Inters titia l es un producto de degradación de ATP) sirven como estímulos de
Arteriolas
Tissue autorregulación. Cualesquiera que sean los estímulos precisos, el resultado neto
capilares es una vasodilatación inmediata de las arteriolas que sirven a los illaries CAP- de
Lympha tic los tejidos metabólicamente privadas. Perfusión sanguínea inadecuada a un
UNA órgano es rápidamente seguido por un descenso en su tasa metabólica y, si se
prolonga, la muerte de sus células. Del mismo modo, la presión arterial
FIGURA 17 -2 1. ( UNA) ción loca del capilar linfático. La sangre de la arteria ide ls de los
excesivamente alta y la perfusión tisular puede ser peligroso, ya que puede dañar
capilares se mueve en los espacios l semiproductos Titia y se reabsorbe en ide la
los vasos sanguíneos más frágiles. los miogénica
venosa s del lecho capilar. ( SEGUNDO) ILS De Ta del lympha capilar tic con su anclaje
lamentos y los bordes superpuestos tha t sirven lves como VA y puede ser empujado
abierto, un llowing la en ow de l uids semiproductos Titia y se suspendieron partículas.
(Myo = músculo; Gen = órgano) los mecanismos de control se basan en
estiramiento del músculo liso vascular en la pared del vaso.
398 UNIDAD 5 la función circulatoria

tronco yugular derecha tronco yugular izquierda

tronco subclavia derecha

subclavia
izquierdo del tronco
tic lympha derecha lympha) del conducto
Torácica (tic izquierda
conducto

medios bronco
derecho tina l tronco
lympha derecha conducto de tic

lic
derecho brachiocepha yugular ve en
vena conducto Interna l
Left lympha tic
Subclavia ve en
Superior
vena
cava

torácica
Vena
Intercos ta
cava inferior

l troncos Aorta
del conducto
FIGURA 17 -2 2. Lympha tem tic sys que muestra el conducto y
pos torácica ition de los conductos de tics Lympha izquierda y
derecha (inse t).

Por lo tanto, se ha propuesto que cuando la presión arterial se extiende el
recipiente, esto a su vez causa la constricción vascular reactiva que reduce
la sangre ow cerca de volver a la normalidad. A la inversa, a bajas
presiones, el grado de estiramiento del recipiente es menor, de modo que el
CLE Mus- liso se relaja, la reducción de la resistencia vascular y que ayuda
a volver ow sangre hacia normal.
Arteriola
esfínteres
precapillary
Un fenómeno llamado hiperemia reactiva es una manifestación de la
regulación metabólica local del flujo de sangre. Cuando el suministro de sangre
a un área ha sido ocluido y luego restaurada, ow local de la sangre a través de
los tejidos aumenta dentro de segundos para restaurar el Librium equi-
metabólica de los tejidos. Este aumento del flujo se llama reac- tivo hiperemia.
El enrojecimiento transitorio visto en un brazo después de que se inclina en
una superficie dura es un ejemplo de la hiperemia reactiva. mecanismos de
control local se basan en una continua- ous flujo de las arterias principales; Por
lo tanto, la hiperemia no puede ocurrir cuando se estrechan las arterias que
Músculos lisos suministran los lechos capilares. Por ejemplo, si una arteria coronaria principal
se ocluye, la apertura de canales podido suministrar el que buque no puede
restaurar ow sangre.

Arteria l
capilar Endothe control lial del flujo de sangre

Una de las funciones importantes de las células endoteliales que revisten

las arteriolas y arterias pequeñas es el sis sintetizan y liberación de
factores que pueden afectar el grado de relajación o contracción de la
channe l
tarifa Thorough- pared arterial. La más importante de la endoteliales relajarse factores ing es óxido
capilar venosa
nítrico. El endotelio normal, mantiene una liberación ous continuidades de
óxido nítrico, que se sintetiza a partir del aminoácido arginina y oxígeno y
la reducción de nitrato inorgánico. La producción de óxido nítrico puede ser
venule estimulada por una variedad de agonistas endoteliales, INCLUYENDO
acetilcolina, bradiquinina, histamina, y la bandeja de trombos. Tensión de
FIGURA 17 -2 3. lecho capilar. esfínteres precapilares controlan el flujo de sangre a
través del Twork ne capilar. channe Vías públicas ls (es decir., derivaciones
cizallamiento sobre el endotelio resultante de un aumento en ow sangre o
arteriovenosas) un sanguíneos llow para mover directamente de la arteriola en la la presión arterial también estimula
vénula sin mover a través de ls Circuitos de nutrientes del capilar.
 CAPÍTULO 1 7
producción de óxido nítrico y la relajación del vaso. El óxido nítrico también inhibe la
agregación plaquetaria y la secreción de contenido de plaquetas, muchos de los
cuales causan vasoconstricción. La nitroglicerina, un fármaco utilizado en el
tratamiento de la angina de pecho, produce sus efectos mediante la liberación de
óxido nítrico en el músculo liso vascular de los tejidos diana.
El endotelio también produce una serie de sustancias vaso-
constrictor, incluyendo angiotensina II, prostaglandinas vasoconstrictor,
y una familia de péptidos llamada endotelinas. Hay por lo menos tres
endotelinas. La endotelina-1 es la strictor vasoconstricción endógeno
más potente conocido.
Control de humoral del flujo de sangre
de control humoral de ow sangre implica el efecto de las sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras en la sangre. Algunas de estas
sustancias están formados por glándulas especiales y transportado en la
sangre durante todo el culación cir-. Otros se forman en los tejidos
locales y ayuda en el control local de flujo de sangre. Entre los más
impor- tantes de los factores humorales son norepinefrina y epinefrina, la
angiotensina II, la histamina, la serotonina, dykinin BRA, y las
prostaglandinas.
Norepinefrina y epinefrina. La norepinefrina es una especialmente
poderosa hormona vasoconstrictora; nephrine epi- lo es menos y en algunos
tejidos (por ejemplo, músculo esquelético), incluso causa vasodilatación
leve. La estimulación del sistema nervioso simpático durante el estrés o el
ejercicio provoca un estrechamiento de las venas y arteriolas debido a la
liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas.
Además, la estimulación simpática hace que los medullae suprarrenales
para secretar norepinefrina y epinefrina en la sangre. Estas hormonas
entonces circu- tarde en la sangre, causando la estimulación simpática
directa de los vasos sanguíneos en todas las partes del cuerpo.
ANGIOTENSINA en la Segunda. La angiotensina II, otro potente
vasoconstrictor, se produce como una parte del sistema
angiotensina-aldosterona. Se actúa normalmente en muchas arteriolas al
mismo tiempo para aumentar la resistencia vascular periféricas, lo que
aumenta la presión sanguínea arterial (discutido en el capítulo 18).
Su tamine. La histamina tiene un potente efecto vasodilatador sobre las
arteriolas y tiene la capacidad de aumentar la permeabilidad cap- Illary,
permitiendo la fuga de ambas proteínas UID y plasma en los tejidos. La
histamina se deriva en gran medida de los mastocitos en los tejidos y
basófilos lesionados en la sangre. En ciertos tejidos, tales como el músculo
esquelético, la actividad de los mastocitos está mediada por el sistema
nervioso patético sim-; cuando se retira control simpático, los mastocitos
liberan histamina.
La serotonina. Serotonina, que se libera de las plaquetas aggregat- ing durante el
proceso de coagulación, provoca vasoconstricción y juega un papel importante en el
control de la hemorragia. La serotonina se encuentra en los tejidos del cerebro y
pulmón, y hay una cierta especulación de que puede estar implicado en el espasmo
vascular asociada con algunos alérgicas pulmonares reacciones ciones y dolores de
cabeza de migraña.
El control de la función cardiovascular 399
La bradicinina. Las cininas (es decir, kallidins y bradiquinina) son pequeños
polipéptidos que se liberan de la glo- Ulin quininógeno, que está presente en los
fluidos corporales. Causan potente vasodilatación cuando se forman en los
fluidos de sangre y tejidos de los órganos. Bradiquinina provoca una intensa
dilatación de las arteriolas, aumento de la permeabilidad capilar, y la constricción
de las vénulas. Se cree que las cininas desempeñan papeles especiales en la
regulación de flujo de la sangre y de fuga capilar en tejidos en amed. También se
cree que cinina bradicardia juega un papel importante en la regulación de flujo de
sangre en la piel, así como en las glándulas salivales y gastrointestinales.
Pros taglandins. Las prostaglandinas se sintetizan a partir de constituyentes de la
membrana celular es decir, el ácido graso de cadena larga ( ácido araquidónico). La
lesión tisular incita la liberación de ácido araquidónico de la membrana celular, lo
que inicia la síntesis de prostaglandinas (véase el capítulo 3, Fig. 3-4). Hay varias
prostaglandinas (por ejemplo, E2, F2, D2), que se dividió en subgrupos de
acuerdo con su solubilidad; algunos producen vasoconstricción y algunos
producen la dilatación vasoconstricción. Como regla general, aquellos en el grupo
E son dilatadores vasoconstricción y aquellos en el grupo F son
vasoconstrictores. Las hormonas corticosteroides producen una respuesta Matory
am- anti-en mediante el bloqueo de la liberación de ácido araquidónico, evitando
de este modo la síntesis de prostaglandinas.
Circulación colateral
La circulación colateral es un mecanismo para la regulación a largo plazo de
ow sangre local. En el corazón y otras estructuras vitales, existen canales de
anastomosis entre algunas de las arterias más pequeñas. Estos canales
permiten la perfusión de un área por más de una arteria. Cuando una arteria
se ocluye, éstos aumentan canales anastomótica en tamaño, permitiendo que
la sangre de una arteria de patentes para perfundir el área suministrada por el
vaso ocluido. Por ejemplo, las personas con extensa obstrucción de un vaso
sanguíneo nary Coro-pueden depender de la circulación colateral para
satisfacer las necesidades de oxígeno del tejido del miocardio normalmente
suministrado por dicho buque. Al igual que con otros mecanismos
compensatorio a largo plazo, el reclutamiento de cir- culación colateral es
más ciente cuando la obstrucción a ow es gradual, en lugar de repente.
Ne u ra l Co nt ro LOF Blo desde Flujo
El control neural de la circulación se produce ily primar- a través de la simpático
y parasimpático las divisiones del sistema nervioso autónomo (SNA). El
ANS contribuye al control de la función cardiovascular a través de la
modulación de la función cardíaca (es decir, la frecuencia cardíaca y la
contractilidad cardiaca) y la resistencia vascular periférica.
Los centros de control neurales para la integración y la modulación de
la función cardiaca y la presión arterial se encuentran bilateralmente en
la médula oblonga del cerebro. Las neuronas medulares
cardiovasculares se agrupan en tres piscinas distintas que conducen a la
inervación simpática del corazón y los vasos sanguíneos y la inervación
parasimpática del corazón. Los dos primeros, que controlan
400 UNIDAD 5 la función circulatoria
aceleración-simpático mediada de la frecuencia cardíaca y el tono de los
vasos sanguíneos, se denomina centro vasomotor. El tercero, que controla ing
lenta-parasimpático mediada de la frecuencia cardíaca, se denomina cardioinhibitoria
centro.
Estos centros del tronco encefálico reciben información de muchas áreas
del sistema nervioso, incluyendo el hipotálamo. Los barorreceptores
arteriales y quimiorreceptores proporcionan el centro cardiovascular
medular con la información continuas con respecto a los cambios en la
sangre pre- sión (véase el capítulo 18).
El sistema nervioso simpático sirve como la vía común final para el control
del tono del músculo liso de los vasos sanguíneos. La mayor parte de las fibras
ganglionares pre simpático que controlan la función de los vasos se originan en
el centro vasomotor del tallo cerebral, viajan abajo de la médula espinal, y salida
en la columna torácica y lumbar (T1 a L2) segmentos. Las neuronas simpáticas
que suministran los vasos sanguíneos a mantener en un estado de actividad
tónica, de modo que incluso en condiciones de reposo, los vasos sanguíneos
son parcialmente constreñida. constricción de los vasos y la relajación se llevan
a cabo mediante la alteración de esta entrada basal. El aumento de la actividad
simpática causa la constricción de algunos vasos, tales como las de la piel, el
tracto gastrointestinal, y los riñones. Los vasos sanguíneos en el músculo
esquelético se suministran por ambas fibras vasoconstrictores y
vasodilatadores. La activación de fibras vasodilatadoras simpático provoca
relajación de los vasos y proporciona los músculos con un mayor flujo de sangre
Duran- ejercicio. Aunque el sis- tema nervioso parasimpático contribuye a la
regulación de la función del corazón, tiene poco o ningún control sobre los vasos
sanguíneos.
Las acciones de los ANS están mediadas por neurotransmisores
químicos. La acetilcolina es el neurotransmisor postganglionares para
las neuronas parasimpáticas y
norepinefrina es el principal neurotransmisor de las neuronas simpáticas
posganglionares. las neuronas simpáticas también responden a la epinefrina,
que se libera en el torrente sanguíneo por la médula suprarrenal. El
neurotransmisor dopamina También puede actuar como un neurotransmisor
para algunas neuronas simpáticas. La síntesis, la liberación, y la inactivación
de los neurotransmisores autonómicos están Desven- cussed en el capítulo
34.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los contras ción circula ic sys tem es ts de las arterias y un
rterioles, capilares y vénulas y cinco robos. Los LLS wa de los ls
Vesse de sangre, excepto los capilares, un re compuesta de tres
capas: una capa externa, la túnica externa, compuesto de gran
colágeno sean rs tha t proteger el vesse l y anclarlo a los tructuras
circundantes s; am iddle laye r, la túnica media, compuesto de
músculo liso tha t Contras tritos a Regula te vesse l diame ter; y
una capa interior, la túnica íntima, de un ttened endothe lia l ce
LLS tha t proporcionar una superficie lisa y lippery s para ow
sangre.
■ La tem arteria l sys es una de alta presión sys tem tha t de hígados de
sangre a los tejidos. Se re se encuentra en la interm ittent e Jection de
sangre desde el ventrículo izquierdo y los géneros ción de arteria l
ciones Pulsa presión tha t movimiento de la sangre hacia los capilares
whe re el intercambio de gases, nutrientes, y era ocurren tes.
■ La tem sys venosa es una de baja presión sys tem tha t recoge sangre de
los capilares. Se re mentiras sobre la presencia de Ives VA en el ins de las
dades extrem cinco para prevenir la re trograde flujo y en la acción m ilking
del SKE-le-ta l músculos tha t envolvente del cinco ins para volver a la
sangre a su vez a la derecha del corazón.
■ El rio un rte les, Ries tapa Illa, y vénulas de la Facilita ción m
icrocircula TE el intercambio de gases, nutrientes, y me tabolic
WAS te -productos ser tween tis cuerpo demanda y la tem sys toria
circu la. Loca l con tro l de ow sangre en el ción m icrocircula es
gove rned la RGE ly por los me necesita tabolic de los tejidos y es
regula ted por factores tisulares loca l como la falta de oxígeno y la
recogid ción de me tabolites, endothe lia lde Rived vasod ila tors y
vasocons trictors, y humora l factores tales como h es ine tam,
bradykin en, y los taglandins profesionales.
■ Colla tera l ción Circula, que implica el desarro llo de colla tera
ls l Circuitos ser arterias ller sma tween, es un mecanismo
para ción regula a largo plazo de ow sangre en las zonas
donde Vesse más grandes ls se han ocluido.
■ Neura l control de la ción Circula se VES ted en el Autonom ic ne
rvous tem sys, tanto con el sympa el tic y parasympa sys tic
nervioso tems que ejercen control sobre Te Ra corazón y la
sympa los sys tic nervioso TEM control de la contractilidad
cardíaca y sangre vesse l tono.
REVIEWEXERCISES
1. En las personas con aterosclerosis de las coronarias
arterias, los síntomas de isquemia miocárdica por lo general no
ocurren hasta que el buque ha sido 75% ocluida. Utilizar la ley de
Poiseuille para explicar.
2. Una vez que un aneurisma arterial ha comenzado a formar,
que continuará para agrandar como resultado del aumento de la
tensión en su pared.
A. Explicar el continuo aumento de tamaño mediante la
ley de Laplace.
SEGUNDO. Usando la información relacionada con el área de la sección transversal
y la velocidad de flujo, explicar por qué hay estasis de sangre ow con
la tendencia a formar coágulos en los aneurismas con una gran área
de sección transversal.
 CAPÍTULO 1 7
3. Utilice eventos en el ciclo cardiaco se representa en la figura
17-11 para explicar:
A. El efecto de la hipertensión en la isovolumétrica
período de contracción.
SEGUNDO. El efecto de un aumento de la frecuencia cardíaca en el
tiempo de permanencia en la diástole.
DO. El efecto de un aumento en el isovolumétrica
período de relajación en el llenado diastólico del ventrículo.
4. Utilice la curva de la función ventricular, Frank-Starling
representada en la figura 17-16 para explicar los cambios en el gasto
cardíaco que se producen con los siguientes cambios en el esfuerzo
respiratorio:
A. ¿Qué ocurre con el gasto cardíaco durante
el aumento del esfuerzo inspiratorio en el que una marcada
disminución en la presión intratorácica produce un aumento en el
retorno venoso al corazón derecho?
SEGUNDO. ¿Qué ocurre con el gasto cardíaco durante
el aumento del esfuerzo espiratorio máximo en el que un marcado
aumento de la presión intratorácica produce una disminución en el
retorno venoso al corazón derecho?
DO. Teniendo en cuenta estos cambios en el gasto cardíaco que se producen
durante el aumento del esfuerzo respiratorio, lo propondría
como una de las funciones de la curva de Frank-Starling?
BIBLIOGRAFÍA
Balger P, Segal SS. Regulación de flujo sanguíneo en la microcirculación:
papel de la vasodilatación a cabo. Acta Physiol (Ox f).
2011; 202 (3): 271-284.
Ellis CG, Jagger J, Sharpe M. La microcirculación como funcional
sistema. Cuidado Crit. 2005; 9: S3-S8.
El control de la función cardiovascular 4 01
Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12 ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 157-254. Klabunde RE. Conceptos
fisiología cardiovascular. 2ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Levy MN, Pappano AJ. Fisiología cardiovascular. Noveno ed.
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; Norton 2007. JM. Hacia consistentes de niciones
para la precarga y la poscarga.
Adv Physiol Educ. 2001; 25 (1): 53-61. RS Rhoades, Bell DR. Fisiología
médica: Principios de la clínica
Medicina. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2013: 212-325. Koeppen BM, Stanton BA. Berne y Levy
Fisiología. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: 287-414. Ross MH, Pawlina W. Histología:
Una Tex t y Atlas. Quinta ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011:
400-430.
Segal SS. Regulación de flujo sanguíneo en la microcirculación.
Microcirculación. 2005; 12 (1): 33-45. Sherwood L. Fisiología Humana: a partir de células
para Systems. Octava ed.
Belmont, CA: Brooks / Cole; 2013: 304-333. Smith JJ, Kampine JP. Fisiología
circulatorio. 3ª ed. Baltimore,
MD: JBLippincott; 1989.
Toda N, Okamura T. La farmacología de óxido nítrico en el
sistema nervioso periférico de los vasos sanguíneos. Pharmacol. Rdo.
2003; 55 (2): 271-324.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 18
Estructura y función de los vasos sanguíneos

Células endoteliales Cap t mi r

scula VA R células del músculo liso
Trastornos de la Arteria l ción Circula
hiperlipidemia
Metabolismo de las Lipoproteínas y transporte

Dis o rd ersof Blo od

lipoproteínas de baja densidad lipoproteínas de alta
densidad aterosclerosis hipercolesterolemia

Epidemiología y Riesgo Fa ctors Pa

flujo A nd Blo desde P
thogenesis y mecanismos de
Clinica desarrollo l
re sió
Manifesta ciones Va sculitis

Arteria l diseà SE de las Extremidades

Periphera l Arteria l diseà se
Tromboangeítis obliterante
fenómeno de Raynaud aneurismas
y disección
La disección aórtica
aneurismas de la aorta
Trastornos de la Arteria Presión l Blood
Mecanismos de ción Regula la presión arterial
Short Term-ción Regula a Largo Plazo
Regula Mea ción surement de Hipertensión
de la presión arterial
re RASTORNOS de los vasos sanguíneos son directa o indirectamente
responsables de muchas enfermedades humanas. enfermedades arteriales,
como los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades coronarias, son
responsables de más morbilidad y mortalidad que cualquier otro tipo de
enfermedad. La hipertensión, o elevación de la presión arterial, es
probablemente el más común de todos los problemas de salud en los adultos y
es el factor de riesgo de trastornos cardiovasculares. Aunque las enfermedades
venosas son menos comunes, también causan problemas clínicamente
significativos. La discusión en este capítulo está organizado en cuatro partes:
estructura de los vasos sanguíneos y la función, trastornos de la circulación
arterial, trastornos de la presión sanguínea arterial, y los trastornos de la
circulación venosa.

Prima ry (Essentia l) Hipertensión

Seconda ry Hipertensión Ta diagnóstico
de daños rget-Organ y Trea tment crisis
hipertensiva
Blo od Ve ssel S t ru ctu re y Fu NCT io n

La hipertensión en ciones l POBLACIÓN Specia

Las paredes de las arterias y venas se componen de tres capas llamados
Presión arterial alta en el embarazo Presión
tunica: una capa externa llamada tunica ex terna, una capa intermedia
arterial alta en los niños y
llamada la túnica media, y una capa interna llamada la túnica íntima ( Fig.
adolescentes
18-1). La túnica externa está compuesta principalmente de fibras de
Presión arterial alta en el anciano Orthosta
colágeno sin apretar tejidas que protegen el vaso sanguíneo y anclarlo a las
tic Hipotensión estructuras circundantes. Está en el infiltrado con fibras nerviosas y, en los
Etiología buques más grandes, un sistema de vasos sanguíneos diminutos llamado vasa
Diagnóstico y tamento Trea vasorum. La túnica media se compone principalmente de células dispuestas
Trastornos del ción venosa Circula circularmente CLE Mus- lisas y láminas de elastina. arterias más grandes
ción venosa Circula de las extremidades inferiores: Va tienen una lámina elástica externa que separa la túnica media de la túnica
ricose venas y venosa insu ciencia externa. La túnica íntima consta de una sola capa de células endoteliales
Venas varicosas
aplanado con mini- tejido conectivo subendotelial subyacente mal. A medida
que el principal componente celular de la pared del vaso sanguíneo, las
deficiencia crónica venosa Insuf
células endoteliales y de músculo liso juegan un papel importante en la
Trombosis Venosa
patogénesis de muchas enfermedades de los vasos sanguíneos.
Etiología
Clinica l Manifesta ciones
Diagnóstico y tment Trea

402
 CAPÍTULO 1 8
fibras de colágeno y
de tics e las Músculo liso Interna le las
ce ll la membrana tic
conectivo
tejido de
túnica externa (coa túnica media
exterior t) (Coa medio t) túnica íntima
(Coa interior t)
FIGURA 18 -1. Diagrama de un typica l arteria que muestra la túnica externa,
túnica media y túnica íntima.
Células endoteliales
Las células endoteliales forman un revestimiento continuo para todo el sistema
vascular llama el endotelio. Una vez piensa que es nada más que un
revestimiento para vasos sanguíneos, ahora se sabe que el endotelio es un
tejido funcional versátil, multi- que desempeña un papel activo en el control de
la función vascular 1-4 ( Tabla 18-1). Como permeabilidad selectiva monocapa
capaz, el endotelio controla la transferencia de moléculas a través de la pared
del vaso. El endotelio juega también un papel en la modulación de flujo de
sangre y la resistencia vascular; el control de la adhesión de plaquetas y la
coagulación sanguínea; metabolismo de las hormonas; regulación de inmune y
en las reacciones inflamatorias; y la elaboración de factores que en influencia
el crecimiento de otros tipos de células, células musculares lisas vasculares
especialmente.
Estructuralmente las células endoteliales intactas responden a estímulos
variabilidad anormales OU mediante el ajuste de sus funciones habituales y
expresando funciones recién adquiridas. 1 El termino
Disfunción endotélica describe varios tipos de poten-
TABLA 8-1 en Endothe lial Ce ll propiedades y funciones
Ma jo r P ro pert es decir, s
Ma intenance de barrera a se lectivo Ly permeable
Regula ción de Thrombos es
ción Modula de ow sangre y reactividad vascular ción Elabora de tors vasodila (óxido nítrico, pros tacyclin) y vasocons trictors
ción Regula de crecimiento ce ll, en particular LLS ce músculo liso
Regula ción de Amma en tory / respuestas inmunes
Ma intenance del extrace llular ma trix
La participación en lipoprote en mí tabolism
Da ta de Schoen FJ. Vasos sanguineos . En: Kumar V, Abbas AK, Faus a N, et al; eds. Robbins y Cotran Pa thologic Bas es de Enfermedades, octava
ed. Philade lphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 490-491; Ross MH, Pawlina W. Su tología: Un Texto y Atlas, 6 ª ed. Philade lphia, Pensilvania: Wolters
Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 412-414.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 403
cambios cialmente reversibles en la función endotelial que se producen
en respuesta a los estímulos ambientales. disfunción de la célula
endotelial se ha implicado en una serie de patologías incluyendo
trombosis, aterosclerosis y lesiones vasculares hipertensivas. 3,4 También
Endothe lia l hay evidencia de que la disfunción contribuye a condiciones tales como
ce LLS la disfunción eréctil, trastornos de la retina, riñón enferme- dad,
hipertensión pulmonar, y el choque séptico.
Lumen
Los inductores de la disfunción endotelial incluyen factores de riesgo vascular
cardio tales como el fumar, la hiperlipidemia, la hipertensión, resistencia a la
insulina y la diabetes, y el envejecimiento que contribuyen al desarrollo de la
aterosclerosis. células endoteliales disfuncionales, a su vez, producen pro- en
citoquinas inflamatorias, factores de crecimiento (por ejemplo, factor de crecimiento
endotelial vascular), especies reactivas de oxígeno, coagulantes pro- o sustancias
anticoagulantes, y una variedad de otros productos que producen enfermedades.
También en influir en la reactividad de las células musculares lisas subyacentes
mediante la producción de ambos factores relajantes (por ejemplo, óxido nítrico) y
factores de contracción (por ejemplo, endotelinas; véase el capítulo 17).
Va scu la r Sm Ooth Mu sc le Ce LLS
células de músculo liso vascular, que forman la capa celular predominante en
la túnica media, producen vasoconstricción o vasodilatación. Una red de
nervios vasomotores del componente simpática del sistema nervioso
autónomo inerva el músculo liso de los vasos sanguíneos. Estos nervios son
responsables de la constricción de las paredes de los vasos. Debido a que
no entran en la túnica media del vaso sanguíneo, los nervios no sinapsis
directamente sobre las células musculares lisas. En lugar de ello, liberan el
neurotransmisor norepinefrina, que se difunde en los medios de
comunicación y actúa sobre las células musculares lisas en las
inmediaciones. Los impulsos resultantes se propagan a lo largo de las
células de músculo liso, causando la contracción de toda la capa de células
del músculo liso y reduciendo así el radio de la luz del vaso.
Como soc ia Ted Fu NCT io ns ctors / fa
Controla la fer trans de sma ll y grandes moléculas a través de la vesse l wa ll
Elaboración de moléculas pro y antitrombóticos (factor de von Willebrand, plasma Inogen activa
tor) y moléculas antitrombóticos (pros tacyclin, moléculas similares a la heparina, plasma Inogen
activa tor)
(Endothe Lins, ANGIOTENSINA en la enzima de conversión)
Producción de timula crecimiento-s factores Ting (pla te le factor de crecimiento de t-derivado, hema topoie tic
colonia-s timula ting factores) y los factores de inhibición del crecimiento (heparina, forma trans ing factor de
crecimiento-β)
Expresar ion de ADHES moléculas de iones tha t regula te ción de leucocitos m igra y re arrendamiento de en toria amma y
sys inmunes tem tors medios de comunicación (e .g., Interleuquinas, interferones)
Synthes es de colágeno, lam ININ, proteoglicanos
ción oxida de las casas de muy bajos ins lipoprote dad, bajo las casas de Ity ins lipoprote, y Terol choles
404 UNIDAD 5 la función circulatoria
células de músculo liso vascular también sintetizan cola- gen, elastina, y
otros componentes de la matriz extracelular; elaborada factores de
crecimiento y citoquinas; y después de la lesión vascular migrar a la íntima y
proliferan. 1 Así, las células de músculo liso son importantes tanto en la
reparación vascular normal y procesos patológicos tales como la
aterosclerosis. Las actividades migratorias y proliferativas de las células
musculares lisas vasculares se estimulan por los promotores e inhibidores
del crecimiento, como el factor derivado de plaquetas crecimiento, trombina,
factor de crecimiento broblastos, las citocinas y óxido nítrico.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los LLS wa de Vesse sangre ls se componen de una capa inne r
de endothe LLS ce lia l, Am capa iddle del músculo liso vascular, y
una capa externa de tejido de colágeno Ly tejido suelto.
■ El Lium endothe, que forma un revestimiento continuo para todo el
tem sys vascular, controla el trans Fe r de moléculas a través de la
ll wa vascular y desempeña un papel en el control de pla te le t
ADHES de iones y la coagulación de la sangre, modula ción de la
sangre res OW y vascular es tancia, me tabolism de hormonas,
ción regula de reacciones tory Amma inmunes y en, y e labora ción
de factores tha t en influencia el crecimiento de otros tipos ce ll, en
particular los lls ce músculo liso.
■ El lia función l dys término endothe describe los cambios en
endothe lia l función tha t ocurrir en respuesta a s timuli derivado de
factores de riesgo ca rdiovascular tales como fumar, hyperlipidem
ia, Hypertens ion, res insulina es Tance y Diabe tes, y dad EFC.
■ LLS ce músculo liso vascular, que forman la capa m edio de Vesse
sangre ls, controlan el ción Dila y contras triction de vesse sangre ls,
e factores de crecimiento labora te, y Synthes ize colágeno, e las
estaño, y los componentes r othe de la extrace llular ma trix tha ta re
importante tanto en la norma l vascular ir Repa y procesos thologic
PA tal como un theroscleros es.
Dis o rd ersofthe Ar ter ia l Circ u la t
io n
El sistema arterial distribuye la sangre a todos los tejidos en el cuerpo.
Hay tres tipos de arterias: grandes arterias tic elasti-, incluyendo la
aorta y sus ramas distales; arterias de tamaño medio, tales como las
arterias coronarias y renales; y pequeñas arterias y arteriolas que
pasar a través de los tejidos. Cada uno de estos diferentes tipos de
arterias tiende a ser afectados por diferentes pro- cesos enfermedad. La
discusión en esta sección se centra en hiperlipidemia y la aterosclerosis,
las vasculitis, enfermedad arterial de las extremidades, y los aneurismas
arteriales.
Hyp er ia labio identificación del EM
La hiperlipidemia es una condición médica caracterizada por una
elevación de cualquiera o todos de lípidos per les y / o teins lipopro-
en la sangre. Hiperlipidemias puede ser ed clasificación como
primaria o secundaria. 5 Las hiperlipidemias primarias son
probablemente una base genética, pero los defectos genéticos son
conocidos por sólo una minoría de los pacientes. hiperlipidemia
secundaria puede ser el resultado de enfermedades tales como TES
diabe-, enfermedad de la tiroides, trastornos renales, trastornos
hepáticos, y el síndrome de Cushing, así como la obesidad, al
consumo de alcohol, la administración de estrógenos, y otros
cambios asociados con las drogas en el metabolismo lipídico.
Además de los subtipos hiperlipidemia primarios y secundarios,
hiperlipidemia es también ed clasificación de acuerdo con el tipo de
lípido que es hipercolesterolemia elevated-, hipertrigliceridemia, o
ambos en la hiperlipidemia combinada. La condición,
hipercolesterolemia especí camente, está fuertemente asociado con
el desarrollo de la aterosclerosis, lo que causa más morbilidad y
mortalidad en el mundo occidental que cualquier otro trastorno. En el
año 2025, 6
Lipoprote en el metabolismo y transporte
Debido a que los lípidos, es decir, el colesterol y los triglicéridos, son insolubles en
plasma, que están encapsulados por las proteínas en grasas realización especiales
llamados lipoproteínas para el transporte en la sangre. Hay VE principales tipos de
lipoproteínas, ed clasifi- por su contenido de proteínas o densidades:
quilomicrones, de muy baja densidad de lipoproteínas (VLDL), lipoproteínas de
densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), y de alta
densidad lipoproteína (HDL). Por lo tanto, las VLDL llevar grandes cantidades de
triglicéridos y mucho menos colesterol y proteínas. Lipoproteínas de baja densidad
es el principal portador de colesterol, mientras que el HDL es de aproximadamente
50% de proteína y lleva menos colesterol y poco triglicéridos (Fig. 18-2).
Las lipoproteínas son macromoléculas formadas por un núcleo
hidrofóbico de los ésteres de colesterol insolubles y idus triglycer-, rodeado
por una cubierta exterior hidrófila de fosfolípidos solubles, y colesterol ed
nonesteri 7 ( Fig. 18-3). Además, la carcasa contiene una variedad de teins
apolipopro-, proteínas que se unen lípidos, lo que aumenta la estabilidad y
la solubilidad en agua de la lipoproteína resultante. Las apolipoproteínas
también activan determinadas enzimas necesarias para el metabolismo de
lipoproteínas normal, y que sirven como sitios reactivos que especí
receptores c en tejidos periféricas puede reconocer y utilizar en la
endocitosis y el metabolismo de las lipoproteínas. Apolipoproteínas se
pueden agrupar en dos clases: intercambiables y nonex- cambiante.
apolipoproteínas intercambiables (por ejemplo, apoA-
I, apoC-II, y apoE) son capaces de disociar de una lipoproteína y
asociado con otro, mientras que las apolipoproteínas no
intercambiable (por ejemplo, apoB-48 y
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 405

colesterol y los triglicéridos desde el intestino al hígado. La ruta

endógena implica el procesamiento de triglicéridos y colesterol en el
Baja
hígado y su distribución en todo el cuerpo (Fig. 18-4).
densidad

Vía exógena. La vía exógena implica el transporte de quilomicrones de

triglicéridos de la dieta y el colesterol desde los intestinos hasta el
VLDL hígado. Los crons chylomi-, que son la mayor de las moléculas de
55% -65% de 2%triglicéridos,
de proteínas 10%
triglicéridos, lipoproteínas, se sintetizan en la pared del intestino delgado. Estas
terol choles, 5% -10% prote en
lipoproteínas ricas en triglicéridos transfieren sus triglicéridos a los
Quilomicrones 80% -90% de
tejidos periféricos, tejido adiposo y el músculo especialmente et al skel-,
para la energía y el almacenamiento. Las partículas lomicron CHY-
choles, 25% PROTE en
remanentes, que contienen colesterol, son llevados por el hígado y el
colesterol se utiliza en la síntesis de VLDL o excretados en la bilis.
10% de triglicéridos, 50% Terol
LDL

choles, 50% prote en

Vía endógena. El hígado es el sitio central para el manejo de los lípidos: es

triglicéridos, 20% terol
capaz de almacenar gliceroles y grasas en sus células; sintetizar triglicéridos;
HDL 5% de
y utilizar esterificado CHO- LESTEROL y los triglicéridos para formar VLDL.
Al igual que crons chylomi-, VLDL llevan sus triglicéridos a las células de
grasa y músculo, donde se eliminan los triglicéridos. Las partículas de IDL
Alta resultantes, que se reducen en el contenido de triglicéridos y enriquecida en
densidad colesterol, son llevados al hígado y se reciclan para formar VLDL o se
convierten en LDL.

FIGURA 18 -2. ins Lipoprote se nombran en función de su contenido en prote, que se mide
por las cuevas dad. Debido fa ts son menos densas que las proteínas, como la proporción
de triglicéridos disminuye, los antros dad aumenta. HDL, de alta dens lipoprote dad en;
LDL, bajo dens lipoproteína dad; VLDL, de muy baja dens idad en lipoprote.
apoB-100) de permanecer unidos a la misma tícu lipoproteína par- de
biosíntesis a la ruptura. 8
Hay dos vías de señalización implicadas en la generación y
transporte de lipoproteínas: las rutas hepática nales y endógenos
intesti- exógenos. 1,2,7,9 La vía enous exog- está implicado en el
transporte de la dieta
Bajo Dens idad Lipoprote ins
Aveces llamado colesterol malo, LDL es el principal Rier car- de colesterol.
partículas de lipoproteínas de baja densidad son ricas en ésteres de colesterol y
de colesterol. Aproximadamente el 60% de la LDL se transporta de nuevo al
hígado, donde su apoB-100 se une a los receptores de LDL especí c en las
células del hígado, lo que permite que las partículas sean internalizadas. 2,7,9 El
restante ing 40% de las partículas de LDL se llevan a los tejidos extrahepáticos,
tales como las de la corteza adrenal y las gónadas, que también tienen
apoB-100 receptores que les permiten internalizan las partículas de LDL y
utilizan el colesterol en la síntesis de la celda membranas y hormonas
esteroides.

Hay diferentes tipos de LDL, y algunas personas con LDL marcadamente

ins Apolipoprote elevada no desarrollan la enfermedad vascular atheroscle- rotic, mientras
terol choles
ES tros que otras personas con sólo elevaciones moderadas en LDL desarrollan una
enfermedad grave. Esto puede explicarse en parte por la calidad y el tamaño
de las partículas de LDL. Pequeñas y densas de LDL, es más tóxico o ath-
erógena al endotelio que el LDL grande, boyante. Es más probable que entre
nones terified la pared del vaso, se oxidan, y desencadenar el proceso aterosclerótico.
terol choles

fosfolípidos
Alta dens idad Lipoprote ins

A menudo se refiere como el colesterol bueno, HDL es sintetizan tamaño por

Los triglicéridos
FIGURA 18 -3. tructure de un lipoprote en Genera ls. Los TER y triglicéridos
ES choles Terol son loca ted en el núcleo hidrofóbico de la macromolécula,
rodeado de un hidrófila exterior que ll de fosfolípidos, nones ins ed lipoprote
Teri, y ins apolipoprote.
varias vías, incluyendo la secreción directa por el intestino y el hígado y la
transferencia de constituyentes lipídicos liberados durante la lipólisis de las
lipoproteínas que contienen apo B100. Participa en el transporte inverso del
colesterol (véase la Fig. 18-4), es decir, llevar el colesterol de los tejidos
periféricas de vuelta al hígado. Los estudios epidemiológicos muestran una
relación inversa entre los niveles de HDL y el desa- rrollo de la
aterosclerosis. 6 Se cree que el HDL, que es baja en colesterol y rica en
fosfolípidos de superficie,
406 UNIDAD 5 la función circulatoria

Thway PA exógeno Thway PA endógeno

transporte terol choles Reverse

HDL

Receptor-dependiente
ácido biliar y vía
Thway pa
terol choles HDL Scavenger
y terol choles
Extrahepa tic
tejido
triglicéridos tarios

Intes tine Die

Hígado triglicéridos
LDL LDL

receptor

chylomicron VLDL Choles terol

fragmentos de IDL
quilomicrones

Vasos sanguineos

La figura 18 -4. Esquema ción repre tic de los

thways pa exógenos y endógenos para el
transporte de triglicéridos y choles terol. HDL,
de alta dens lipoprote dad en; IDL, intermedia
te- dens idad en lipoprote; LDL, bajos dens
lipoprote dad en; VLDL, de muy baja dens
idad en lipoprote.
Adiposo y SKE le ta tejido l músculo

facilita el aclaramiento de colesterol de las placas de ateroma y lo transporta

TABLA 8 a 2 en NCEP Panel de Tratamiento de Adultos III l
hasta el hígado, donde puede ser excretado en lugar de volver a utilizar en la
formación de VLDL. El mecanismo por el cual HDL lleva el colesterol de las i Clase catión de LDL, Total, y terol HDL
células periféricas ha sido recientemente dilucidado. Un transportador de choles (mg / dL)
lípidos (trifosfato de adenosina [ATP] de unión a transportador de casete Una
Colesterol LDL
clase 1, o ABCA1) promueve el movi- miento de colesterol de las células
<100 Optima l
periféricas al colesterol HDL pobre en lípidos. 7,9 Los defectos en este sistema 100-129 Cerca optima l / arriba optima l
(como resultado de mutaciones en el gen ABCA1 transportador) están 130-159 Limite alto
respon- sable para una condición llamada enfermedad de Tangier, carac- 160-189 Alto
terizado que está por aterosclerosis acelerada y poco o nada de colesterol ≥190 Muy alto
HDL. 9
Colesterol total
<200 des irable
200-239 Limite alto
≥240 Alto
terolemia Hypercholes
Colesterol HDL
La hipercolesterolemia se refiere a aumento de los niveles de LESTEROL <40 Bajo

CHO en la sangre. El Tercer Informe del Programa Nacional de Educación ≥60 Alto

sobre el Colesterol (NCEP) Panel de Expertos en detección, evaluación y

tratamiento del colesterol alto en sangre en adultos sistema de clasi
describe mal opti- a niveles muy altos de colesterol LDL y los triglicéridos, y
niveles bajos y altos de Colesterol HDL 10 ( Tabla 18-2).
De Na Tiona l Ins titutes de Hea LTH Panel de Expertos l. Tercer Informe del Programa
Educa ción choles terol Na tiona l [NCEP] Panel de Expertos sobre De l tección, lua ción
Eva, y Trea tamento de alta choles sangre terol en adultos [Adultos Trea tamento Panel III l].
NIH Publica ción No. 01-3670. Sé thesda, MD: Na Tiona l Ins titutes de Hea LTH; 2001.
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 407

segundo

FIGURA 18 -5. Los xantomas en la piel y tendones ( A, C, D). lipoides

Arcus representa el ition DEPOS de lípidos en la periphera l
córnea
(SEGUNDO). ( De Gotlieb AI, Lui A. Sangre Vesse ls. En: Rubin R,
Strayer DS, eds. tología de Rubin Pa: ciones Clinicopa thologic Founda los niveles de colesterol sérico total de mayo una
de Medicina, 6 ª ed. Philade lphia, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH /
Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 459). sérico total es igual a la suma de estos tres compo- nentes. 11,12 Por lo tanto,
do re

es transportado en la sangre como VLDL, LDL, y HDL, con el colesterol

enfermedades ateroesclerosis relacionada con la esclerosis. El colesterol

Varios factores, incluyendo la nutrición, la genética, las condiciones de la diabetes mellitus. 9,11 Las dietas altas en calorías aumentan la pro-
oferta comor-, medicamentos y enfermedades metabólicas, pueden elevar los ducción
de de VLDL,
un individuo con la elevación
de desarrollar de triglicéridos
la enfermedad y de altay otras
cardíaca coronaria
niveles de lípidos en sangre. La mayoría de los casos de niveles elevados de conversión de VLDL a LDL. El exceso de ingestión de LESTEROL
colesterol son probablemente multifactorial. La hipercolesterolemia se puede CHO-se
lípidos puede
puedereducir
entonces la formación
utilizar como deunlosmedio
receptores de LDL yelde
para determinar este
riesgo
dividir en dos tipos: primaria o secundaria. En la hipercolesterolemia primaria modo disminuir la eliminación de LDL de la sangre. Las dietas ricas
niveles elevados de colesterol se desarrollan independientemente de otras en grasas [mg
triglicéridos saturadas
/ dl] / 5).aumentan
La relacióntesis
entrecolesterol sin- fracciones
las diferentes y suprimen dela
causas. hipercolesterolemia secundaria se asocia con otros problemas de salud actividad del receptor LDL. Un estilo de vida sedentario influencias
y comportamientos. por 5 * (es decir,entre
interacciones LDL [mg / dl] y= lipoproteínas.
lípidos colesterol total Diabetes
[mg / dl] - HDL [mg y/ dl]
mellitus el -
síndrome metabólico se asocian con niveles elevados de
Muchos tipos de hipercolesterolemia primaria tienen una base genética. entonces restando
triglicéridos, HDLelbajo,HDL ydella colesterol
elevaciónsérico
mínimatotalo ymodesto
los triglicéridos
de LDL. divide
Puede haber una síntesis defectuosa de las apolipoproteínas, la falta de Otros trastornos sistémicos que pueden elevar lípidos incluyen el
receptores de lipoproteínas, los receptores defectuosos, o defectos en el la cantidad de colesterol transportado en la fracción HDL. El LDL se estima
hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, y la enfermedad hepática
manejo de LESTEROL CHO en la célula que están genéticamente obstructiva. Los medicamentos como los bloqueadores beta, los
determinada. 1,2,9 laboratorios clínicos miden el colesterol total en suero, triglicéridos totales, y
estrógenos,
Por ejemplo, el receptor de LDL es de ciente o presenten defectos en el HDL, y triglicéridos), después de un ayuno nocturno. 9,11 La mayoría de los
desorden genético conocido como hipercolesterolemia familiar (tipo 2A). Este
tipo autosómico dominante de los resultados de la hiperlipidemia de una lipídico completo de una persona per l (los niveles de colesterol total, LDL,
mutación en el gen que especifica el receptor de LDL. Es uno de los más
comunes de todos los trastornos mendelianos, con cigotos hetero- que tiene Diagnos es de hiperlipidemia. El diagnóstico de idemia hyperlip- depende
un gen defectuoso que representa aproximadamente 1 en 500 personas en la
población general. 1,2,9 Debido a que la mayor parte del colesterol circulante se
elimina por mecanismos recep- tor-dependiente, los niveles de colesterol en
sangre son elevados notablemente en las personas con este trastorno. los
niveles de LDL de plasma en los heterocigotos oscilan entre 250 y 500 mg /
dl, mientras que en LDL homocigotos niveles de colesterol pueden elevarse a
1000 mg / dL. Aunque comúnmente heterocigotos tienen un nivel de
colesterol elevado desde el nacimiento, el trastorno no suele manifestarse
hasta la vida adulta, cuando xantomas ( es decir, los depósitos de colesterol) a
desarrollar a lo largo de los tendones, y la aterosclerosis aparece (Fig. 18-5).
El infarto de miocardio antes de los 40 años de edad es común. Los
homocigotos son mucho más gravemente afectados; tienen xantomas
cutáneos en la infancia y pueden experimentar un infarto de miocardio por tan
pronto como 1 a 2 años de edad.

Las causas secundarias de hipercolesterolemia son la obesidad con la ingesta de * Cuando se utilizan unidades SI (expresada en mmol / L), los triglicéridos están divididos por 2,2.
alto contenido calórico, estilo de vida sedentario, y
408 UNIDAD 5 la función circulatoria
ser elevada como resultado de un aumento en cualquiera de las
lipoproteínas. Por ejemplo, dos personas con la misma colesterol en suero
total de 275 mg / dl pueden tener muy diferentes de lípidos pro les. 11 Una
persona puede tener un favor- capaz de lípidos pro LE con un HDL de 110
mg / dl, un nivel eRide triglyc- de 175 mg / dl, y un LDL de 130 mg / dl,
mientras que otra persona con un HDL de 40 mg / dl, un nivel de
triglicéridos de 150 mg / dl, y un colesterol LDL de 205 mg / dl sería un
riesgo mucho mayor para la enfermedad cardiovascular.
Tratamiento de la hiperlipidemia. Una reducción en el colesterol LDL sigue
siendo el principal objetivo de la terapia reductora del colesterol, particularmente
en personas en riesgo de enfermedad arterial coronaria (CAD). Los principales
factores de riesgo de CAD, con exclusión de los niveles de colesterol LDL,
incluyen el tabaquismo, la hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura en una de primer grado relativo, la edad (hombres ≥ 45 años
y las mujeres ≥ 55 años), un nivel de colesterol HDL menos de 40 mg / dl, y la
diabetes mellitus. 6,11,12 Las directrices recomiendan que las personas con ninguno
de los principales factores de riesgo deben tener un objetivo de colesterol LDL de
160 mg / dl o menos; aquellos con dos o más de los fac- tores mayor riesgo
debería tener un objetivo de colesterol LDL menor de 130 mg / dl; las personas
con alto riesgo factores (es decir, aquellos con CAD, otras formas de la
enfermedad aterosclerótica, o diabetes) debe tener un objetivo de colesterol LDL
menor de 100 mg / dl; y las personas con de muy alto riesgo factores (es decir,
síndromes coronarios agudos o CAD con otros factores de riesgo) deben tener
un objetivo de colesterol LDL de menos de 70 mg / dL. 13 También se recomienda
que las personas con un riesgo mayor de 20% a 10 años de experimentar un
infarto de miocardio o muerte coronaria, según lo determinado por la herramienta
de evaluación de riesgos desarrollado a partir de datos de Framingham Heart
Study, deben tener un objetivo de colesterol LDL menor de 100 mg / dl (para
calcular una puntuación de riesgo, vaya
a http://hp2010.nhlbihin.net/atpIII/calculator. asp?
usertype = prof)
La gestión de la hipercolesterolemia se centra en los cambios de estilo de
vida dietéticos y terapéuticos; cuando éstos no tienen éxito, el tratamiento
farmacológico puede ser preciso proceder. cambios de estilo de vida
terapéuticos incluyen un mayor énfasis en la actividad física, las medidas
dietéticas para reducir los niveles de LDL, dejar de fumar, y la reducción de peso
para las personas que tienen sobrepeso.
Varios elementos dietéticos afectan colesterol y sus fracciones de
lipoproteínas: (1) la ingesta de calorías en exceso, (2) grasas saturadas y
trans, y (3) de colesterol. 12 El exceso de calorías elevar consistentemente más
bajos de HDL y LDL menos consistente. Las grasas saturadas en la dieta
puede fuertemente en los niveles de colesterol uir. En función de las
diferencias individuales, que elevan los niveles de VLDL y LDL. Las grasas
trans, que son fabricados a partir de aceites vegetales y que se utilizan para
mejorar el sabor y prolongar la vida útil de los alimentos rápidos, son más
aterogénicas de saturación grasas nominales. colesterol de la dieta tiende a
aumentar el colesterol LDL.
Hipolipemiante fármacos funcionan de varias maneras, INCLUYENDO
disminuyendo la producción de colesterol, disminuyendo la absorción de
colesterol del intestino, y la eliminación de colesterol del torrente sanguíneo. Los
fármacos que actúan para
disminuir directamente los niveles de colesterol también los niveles de
colesterol indirectamente mediante la estimulación de la producción de
receptores de LDL adiciones cionales. Actualmente hay cinco tipos
principales de medicamentos disponibles para el tratamiento de
hipercolesterolemia: 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa (estatinas), bilis ácido resinas aglutinantes, agentes
inhibidores de la absorción de colesterol, niacina y sus congéneres, y
los Brates. 9,12 Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, una enzima
clave en la ruta biosintética del colesterol, puede reducir o bloquear la
síntesis hepática de colesterol y son la piedra angular de la terapia de
LDL-reductor. Las estatinas también reducen los niveles de
triglicéridos. Las resinas de unión a ácidos biliares se unen y
secuestran colesterol que contienen los ácidos biliares en el intestino.
Esto conduce a una mayor producción de receptores de LDL por el
hígado, con el resultado de aumento de la eliminación del colesterol de
la sangre para la síntesis de nuevos ácidos biliares. El inhibidor de la
absorción de colesterol (ezetimibe) interfiere con la absorción de
colesterol. El ácido nicotínico, un congénere niacina, bloquea la
síntesis y liberación de VLDL por el hígado, disminuyendo de ese
modo no sólo los niveles de VLDL, sino también los niveles de IDL y
LDL. El ácido nicotínico también aumenta las concentraciones de HDL
hasta un 30%.
A él le ro sc ro s se
La aterosclerosis es una condición en la que una pared de la arteria se espesa
como consecuencia de la acumulación de mate- riales grasos. El término
aterosclerosis, que proviene de los atheros palabras griegas ( “gachas” o
“pegar”) y la esclerosis ( “dureza”), indica la formación de la placa fibrosa en el
revestimiento de la íntima de las arterias grandes y medianas de tamaño tal
como la aorta y sus ramas, las arterias coronarias, y las arterias cerebrales
que irrigan el cerebro (Fig. 18-6). El trastorno, que sigue siendo la principal
causa de la enfermedad de la arteria coronaria, accidente cerebrovascular y
enfermedad arterial periférica, puede comenzar en la adolescencia, pero por lo
general tarda décadas para causar síntomas. Algunas personas experimentan
una rápida progresión de la aterosclerosis en sus 30s, otros durante 50 o 60
años.
Epidemiología y Factores de Riesgo
La aterosclerosis es un trastorno complejo. Aunque su causa exacta es
desconocida, estudios epidemiológicos han identidades factores de riesgo
predisponente ed (Gráfico 18-1). 1,2,6,11 Algunos de estos son constitucional y no se
puede cambiar, pero otros se ven afectados por el estilo de vida y pueden ser
modi cado. El principal factor de riesgo, hipercolesterolemia, tiene dos
componentes constitucionales y estilo de vida con-.
factores de riesgo constitucionales tales como la edad, el sexo
masculino, y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura no se
pueden cambiar. La tendencia hacia el desarrollo de la aterosclerosis parece
ser hereditaria. Las personas que vienen de familias con antecedentes de
enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular debido a la aterosclerosis
están en mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis que aquellos con una
historia familiar negativa. varios genéticamente
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 409

TABLA 18-1 Factores de riesgo para Atheroscleros es

No se le nm odiab
■ edad ing Increas
■ Género masculino
■ Gene trastornos de tics de mí lípidos tabolism
■ Fam ilia su toria del prema tura enfermedad arterial coronaria

ia carpa po LLY Mo le diab

■ Fumar cigarrillos
internas
arterias 4
carótidas
■ Obesidad
Vértebra
arterias l, BAS medio
Cerebra ilar, y l5 ■ ion Hypertens
■ Hyperlipidem IA con e leva ted lipoprote dad bajo dens en y bajo
lipoprote-alta dens idad en terol choles
■ Diabe tes me llitus

coronarias
Proxima l 2
arterias D ad ic io nal n nt ra d ic io nal
■ En amma ción marcada por prote e leva ted C-reactiva en ls Leve

iliacas 1
yAbdomina
las arterias
l aorta ■ Hyperhomocys te inem ia
■ Aumento lipoprote en (a) ls Leve

arterias
fémures 3l y poplitea l
aorta torácica,
factores de riesgo cardiovascular. Fumar afecta ateroesclerosis por varios
mecanismos distintos de sus efectos desfavorables sobre la presión sanguínea,
el tono vascular simpático, y reducción en el suministro de oxígeno al miocardio. 6 Tiene
hemostático adversa y en los efectos inflamatorios y puede mejorar la oxidación
del colesterol LDL, causando daños en el revestimiento endotelial de los vasos
sanguíneos. La obesidad, tipo 2 tes diabe-, presión arterial alta, triglicéridos altos
en la sangre y niveles bajos de HDL (todos los componentes del síndrome
metabólico, véase el capítulo 33) a menudo se puede controlar con un cambio en
los comportamientos de salud y medicamentos.

Sin embargo, no todos los casos de aterosclerosis pueden ser

FIGURA 18 -6. Sitios de una theroscleros severa es por orden de frecuencia. (De
Gotlieb AI, Lui A. Sangre Vesse LS en:. Rubin
R, Strayer DS, eds. tología de Rubin Pa: ciones Clinicopa thologic Founda de
Medicina, 6 ª ed. Philade lphia, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 452).
determinadas alteraciones en el metabolismo del colesterol de las
lipoproteínas y han sido identi cado, y parece probable que otros serán identi
cado en el futuro. 2 La incidencia de la aterosclerosis aumenta con la edad.
Otros factores son iguales, los hombres tienen un mayor riesgo para el
desarrollo de CAD que son mujeres premenopáusicas, probablemente
debido a los efectos protectores de los estrógenos naturales. Después de la
menopausia, la incidencia de dis- relacionado con la aterosclerosis facilita en
las mujeres aumenta, y por la séptima a octava década de la vida, la
frecuencia de infarto de miocardio en los dos sexos tiende a igualar. 1
Los principales factores de riesgo que pueden modificarse por un cambio en las
conductas sanitarias incluyen el tabaquismo, la obe- sidad, la hipertensión, la
hiperlipidemia y niveles elevados de LDL CHO LESTEROL, y la diabetes mellitus, todos
los cuales son tradicionales
explicadas por los factores de riesgo genéticos y ambientales establecidas.
Otros llamados factores de riesgo no tradicionales se han asociado con un
mayor riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis, incluyendo la proteína
C-reactiva (CRP), la homocisteína sérica, y lipoproteína (a). 6 También ha
aumentado el interés en la posible conexión entre los agentes infecciosos
(por ejemplo, Chlamydia pneumoniae,
herpesvirus, citomegalovirus) y el desarrollo de la enfermedad vascular. 2 evidencia
genómica de estos organismos se ha encontrado en las lesiones
ateroscleróticas, pero si están asociados causalmente con lesiones o
simplemente entrar en el vaso enfermo es desconocida. 2
un interés considerable en el papel de la inflamación en la etiología de la
aterosclerosis ha surgido en las últimas dos décadas. La proteína C reactiva es un
reactante de fase aguda sintetizado en el hígado que es un marcador para
sistémica en mación am- (véase el capítulo 3). Una serie de estudios basados ​en
la población han demostrado que los niveles basales de PCR pueden predecir
futuros eventos cardiovasculares en individuos aparentemente sanos. 1 De alta
sensibilidad CRP (hs-CRP) puede ser un mejor predictor de riesgo cardiovascular
que los lípidos medi- surement solo. 6 Debido a que la PCR es un agudo en
reactante inflamatoria de fase, infecciones importantes, trauma, o hospitaliza- ción
aguda puede elevar los niveles de PCR (por lo general 100 veces o más). Por lo
tanto, los niveles de PCR para determinar el riesgo cardiovascular debe realizarse
cuando la persona es clínicamente estable.
4 10 UNIDAD 5 la función circulatoria

La homocisteína se deriva del metabolismo de la metionina en la
dieta, un aminoácido que es abundante en proteína animal. La
homocisteína inhibe elementos de la cascada anticoagulante y se
asocia con daño lial endothe-, que se cree que es un importante
paso en el desarrollo de la aterosclerosis. 1,6 El metabolismo de la
homocisteína nor- mal requiere cantidades adecuadas de folato y vitamina B 6 ingesta,
aunque el jurado aún está deliberando sobre si los suplementos de ácido
fólico y vitamina B 6
puede reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular. 1
La homocistinuria, debido a errores hereditarios raros de olism metab-, da como
resultado niveles elevados de homocisteína y la enfermedad cardiovascular
prematura. 1
La lipoproteína (a) (Lp [a]), que es una forma alterada de LDL que contiene
apoB-100 vinculado a apoA, es Ered conside- ser un factor de riesgo
independiente para el desa- rrollo de la aterosclerosis. 1,2 Lp (a) mejora la
entrega de colesterol a los vasos sanguíneos lesionados, suprime la genera-
ción de la plasmina, y promueve el músculo liso prolif- ración. La lipoproteína
(a) los niveles son heredables y no se ve alterada por la mayoría de los
fármacos reductores del colesterol. 2
Patógenos es y mecanismos de Deve
rrollo
Las lesiones asociadas con la aterosclerosis son de tres etapas diferentes o
subtipos: estrías grasas, placas matosos ateroesclerosis fibrosas, y lesiones
complicadas. Los dos últimos
son responsables de las manifestaciones clínicamente significativos de la
enfermedad. 1,2,14
estrías grasas aparecerá líneas amarillas finas que se ejecutan a lo largo de
las arterias principales, tales como la aorta. La racha consiste de células
primero musculares lisas LLED con el colesterol y los macrófagos (un tipo de sistema
inmune celular “scavenger” que elimina sustancias nocivas, tales como
partículas exceso de colesterol, desde el torrente sanguíneo). La evidencia en
primer lugar de la aterosclerosis, estrías grasas se pueden encontrar en niños
de 10 a 14 años de edad, independientemente de su sexo o raza. 1,2 Ellos
aumentan en número hasta unos 20 años de edad, y luego permanecen
estáticos o regresión. La sola estría grasa no causa ningún síntoma, pero, con
el tiempo, puede convertirse en una forma más avanzada de la aterosclerosis
llamado ateroma o la placa fibrosa.
los placa ateromatosa fibroso es la lesión básica de la aterosclerosis
clínica. Se caracteriza por la acumulación de lípidos intracelulares y
extracelulares, la proliferación de células de músculo liso vascular,
formación de tejido de cicatriz, y calcificación. Las lesiones comienzan
como un color gris a blanco nacarado elevada engrosamiento de la íntima
del vaso, con un núcleo de lípido extracelular cubierto por una tapa fibrosa
de tejido conectivo y músculo liso (Fig. 18-7). A medida que las lesiones
aumentan de tamaño, que invaden el lumen de la arteria y, finalmente,
puede ocluir el vaso o predisponer a la formación del trombo, causando
una reducción de flujo sanguíneo. Debido ow sangre está relacionada con
la cuarta potencia de la radio del vaso (véase el capítulo 17),

LUMEN
GORRA macrófagos
Células del músculo liso

Células endoteliales

Los linfocitos

HOMBRO

NECROTIC
NÚCLEO

lípidos
macrófagos cargados de
ELASTIC MEDIA

segundo
Williams
tología de&Rubin:
Wilkinsciones
; 2012:Clinicopa
447-448)thologic
a. Foundason de Medicina, 6(De
ª edGotlieb
Philade
de
Liumbronceado.
endothe cioneslal superficie
sobre placa úlcera
de Foca también
laestaño
tapa fibrosa conevidentes.
frecuencia parece AI,lphia,
intacto. Lui Pensilvania:.
A. Sangre Vesse
( SEGUNDO)
Wolters
La aorta
Kluwer
LSmuestra
en:.. RubinHeaR, LTH
discre
/ Lippincott
Strayer
Te Ra DS, edsplacas
ralizan, Pa
colágeno,
macrófagos cantidades
LLED ll
lípidossmay de e
restoslas
ll ce y
músculoinoglycans
liso glycosam.
necrótico. La También
tapa se
“fibroso” se muestran
componeen ARLT
gran Ly macrófagos
de LLS lisasy linfocitos
ce músculo,Ting.
que Nota tha t el
producen
FIGURA 18 -7. Fibrofa TTY placa de atheroscleros es. ( UNA) En esta placa fibrosa totalmente Deve grandes zancadas, la conta núcleo ins
 CAPÍTULO 1 8
la reducción de flujo sanguíneo se vuelve cada vez mayor a medida que la
enfermedad progresa.
lesiones ateroscleróticas complicadas desarrollar cuando se rompe la
placa fibrosos abren, produciendo depósitos hemorragia, ulceración y
tejido cicatrizal. La trombosis es la complicación más importante de la
aterosclerosis. Es causada por la desaceleración y la turbulencia del flujo
sanguíneo en la región de la placa y la ulceración de la placa.
Aunque los factores de riesgo asociados con atheroscle- rosis han sido identi
cado a través de estudios epidemiológicos, permanecen muchas preguntas sin
respuesta con respecto a los meca- nismos que contribuyen al desarrollo de la
ateroesclerosis lesiones escleróticas. La capa endotelial vascular, que consiste
en una sola capa de células con la célula a célula de los adjuntos, normalmente
sirve como una barrera selectiva que protege las capas subendoteliales mediante
la interacción con las células sanguíneas y otros componentes sanguíneos. Una
de las hipótesis de la formación de placa sugiere que el daño a la capa de vasos
endotelial es el factor de iniciación. 1,2 Un número de factores son considerados
como posibles agentes perjudiciales, incluyendo pro- ductos asociados con el
fumar, mecanismos inmunes, y la tensión mecánica tal como la asociada con la
hipertensión. El hecho de que las lesiones ateroscleróticas tienden a formarse
cuando los recipientes sucursal o donde hay flujo turbulento sugiere que los
factores hemodinámicos también pueden desempeñar un papel.
La hiperlipidemia, particularmente LDL elevado, también se cree que
juega un papel activo en la patogénesis de la lesión aterosclerótica. Las
interacciones entre la capa de thelial endo- de la pared vascular y las
células blancas de la sangre, en particular los monocitos (macrófagos de
sangre), normal- mente se producen durante toda la vida; estas
interacciones aumentan cuando se elevan los niveles de colesterol en
sangre. Una de las primeras respuestas a niveles elevados de colesterol
es la unión de los monocitos al endotelio. Los monocitos se han observado
para moverse a través de los archivos adjuntos de célula a célula de la
capa endotelial en los espacios subendoteliales, donde se transforman en
macrófagos.
Los macrófagos activados liberan radicales libres que oxi- LDL dize, que a
su vez es tóxica para el endotelio, causando la pérdida de células endoteliales
y la exposición del tejido endotelial sub- a componentes de la sangre. Esto
conduce a la adhesión y agregación plaquetaria y la deposición de fibrina. Las
plaquetas y macrófagos activados liberan diversos fac- tores que se cree que
modulan la proliferación de células de músculo liso y la deposición de matriz
extracelular en las lesiones. 1,2,14 Los macrófagos activados también ingieren el
LDL oxidado para convertirse en células de espuma, que están presentes en
todas las etapas de for- mación de la placa aterosclerótica. Algunas de estas
células mueren en el lugar, la liberación de sus membranas de grasa y
colesterol cargados en el espacio intercelular. Esto atrae a más macrófagos.
Los lípidos liberados de las células de espuma necróticas se acumulan para
formar placas inestables (también conocidos como placa vulneral). Las placas
inestables típicamente se caracterizan histológicamente por un núcleo grande
de lípidos central, una en inflamatoria en filtrado, y una tapa fibrosa delgada.
Estas placas vulnerables están en riesgo de ruptura, a menudo en el hombro
de la placa (véase la Fig. 18-7A), donde la tapa fibrosa es más delgado y las
tensiones mecánicas más altas. 2,14
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 4 11
Manifestaciones clínicas
La aterosclerosis normalmente no causa signos y sín- tomas hasta que se
estrecha gravemente o totalmente bloquea una arteria. Muchas personas no
saben que tienen la enfermedad hasta que tienen una emergencia médica, tales
como un ataque al corazón o un derrame cerebral. Los signos y síntomas
dependerán de los vasos afectados y el grado de obstrucción del vaso. Las
lesiones ateroscleróticas producen sus efectos a través de estrechamiento del
vaso y la producción de la isquemia; súbita obstrucción del vaso debido a la
hemorragia o ruptura de placa; la trombosis y la formación de émbolos
resultante de daños en el endotelio de los vasos; y la formación de aneurisma
debido al debilitamiento de la pared del vaso. 1,2 En los buques más grandes,
tales como la aorta, los cationes complicaciones importantes son las de la
formación de trombos y el debilitamiento de la pared del vaso. En las arterias de
tamaño medio, tales como las arterias coronarias y cerebrales, la isquemia y el
infarto debido a la oclusión de los vasos son más comunes. Aunque la
aterosclerosis puede afectar a cualquier órgano o tejido, el IES arter- que irrigan
el corazón, el cerebro, los riñones, inferiores lazos extremi-, y el intestino
delgado están implicadas con mayor frecuencia (véase la Fig. 18-6).
Va SCU es iluminado
Las vasculitis son un grupo de trastornos vasculares que causan lesiones
inflamatorio y necrosis de la sangre ves- pared sel. 1,2,15,16 Los buques de
cualquier tipo en prácticamente cualquier órgano puede ser afectado, lo que
resulta en un amplio espectro de signos y síntomas. Ya que pueden afectar a
las venas y laries capil-, los términos vasculitis, Angiitis, y arteritis a menudo se
usan indistintamente. Además del hallazgo referibles al tejido específico o
órgano involucrado, las manifes- taciones clínicas incluyen típicamente signos
constitucionales y sín- tomas como fiebre, mialgia, artralgia, y malestar
general.
Los dos mecanismos patógenos más comunes de vasculitis son la
invasión directa de la pared vascular por un agente infeccioso y inmune
mediada por la inflamación. 1
Los mecanismos más comunes que inician vasculitis infecciosas
INDICACIÓN DE NO VIOLACIÓN son respuestas inmunes patológicas que
resultan en la activación endotelial, con obstrucción del vaso posterior, y la
isquemia de la sue TIS dependiente. En casi todas las formas de vasculitis,
el evento de activación para iniciar y conducir el proceso en inflamatoria es
desconocido. 2,16
Un número de personas con vasculitis haber llamado anticuerpos
circulantes ANCA
(ANCA) que reaccionan con antígenos en el citoplasma de los neutrófilos. 1 Aunque
el mecanismo patológico exacto es desconocido, estos anticuerpos pueden
servir para initi- comió una en el estado inflamatorio que continuamente recluta
y estimula los neutrófilos para liberar especies reactivas de oxígeno y enzimas
proteolíticas. 1 títulos en suero ANCA, que pueden correlacionarse con la
actividad de la enfermedad, pueden servir como un marcador de diagnóstico
cuantitativo ful uso- para vasculitis asociada a ANCA.
Las vasculitis son comúnmente clasifican basados ​en la etiología, los
hallazgos patológicos, y el pronóstico. Uno
( tex t continúa en la página 414)
4 12 UNIDAD 5 la función circulatoria

COMPRENSIÓN Desarrollo de
Atheroscleros está se caracteriza por el desarro llo de un theroma tous les iones dentro de la íntima l
revestimiento de la gran y medio -s arterias tha t sobresalen ized en y puede eventua LLY obs truct ow sangre.
El desarro llo de un therosclerotic les iones es un proceso progreso ive que implica (1) endothe lia lesión l ce ll,
(2) ción m igra de en amma LLS ce toria, (3) ción músculo liso ce ll prolifera y lípidos DEPOS ition y (4) gradua l
deve rrollo de la placa a tous theroma con un núcleo de lípidos.

ion Hypertens
1 De fumar
Mediadores
Terminar othe lia l Ce ll En ju ria. El endotelio inflamatorios
Eleva LDL ted
vascular consiste en una sola capa de células
con archivos adjuntos de célula a célula, que
monocitos
normalmente resisten unión de las células
blancas de la sangre y otros componentes de la
Pla te le ts
sangre que fluyen más allá de ellos. Agentes
tales como el fumar, la lipoproteína de elevada
de baja densidad (LDL), los mecanismos
inmunes, y la tensión mecánica asociada con la Endothe lia l
ADHES ion
hipertensión comparten el potencial de causar
lesión endothe- lial con la adhesión de
monocitos y plaquetas.

la migración de
leucocitos

Endothe lia l Leucocitos

permeabilidad ADHES ion

2
LLS mig ra c io NOF En AMM ato ria CE. Temprano
en el desarrollo de lesiones ateroscleróticas,
endothe- células Lial comienzan a expresar
moléculas de adhesión selectivas que los
monocitos de captura y la otra en las células Migración
del conservador amma- que inician el
desarrollo de lesiones ateroscleróticas.
Después de monocitos se adhieren al
Adhesión
endotelio, migran entre las células endoteliales
para localizar en la íntima, se transforman en
macrófagos, y engullir las lipoproteínas, en Macrófagos que
gran parte particales LDL. envuelve LDL
LDL
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 4 13

Ath e ro s ro s es CLE

La adhesión y la
3 entrada de leucocitos
Identificación delAc c um
labio u la t io n un láser de Nd
Adherencia y
Sm Ooth Mu sc le Ce ll P ro LIF e ra t io n. Aunque totalización ción de
el reclutamiento de monocitos en la pared pla te le ts

arterial y su posterior diferenciación en

macrófagos activados que eliminan LDL de la
circulación es de protección, sino que también
contribuye al desarrollo de la aterosclerosis.
macrófagos activados liberan especies tóxicas
de oxígeno que oxidan LDL. La LDL oxidada
es entonces agresivamente ingerido por los ce Foam ll
macrófagos a través de receptores scavenger forma ción Re arrendamiento de

en su membrana plasmática, lo que resulta en especies de oxígeno tóxicas

la formación de células espumosas, que son el linfocitos Músculo blando

componente principal de ateroesclerosis migración
lesiones escleróticas. macrófagos activados
también producen factores de crecimiento que
contribuyen a la migración y proliferación de
células de músculo liso (SMCs) y la
elaboración de la matriz extracelular (ECM).

Fibrofa TTY un theroma

4 ruc tu re P laque S t. aterosclerótica ción forma capa

placas consisten en una agregación de las fibrosa

CML, los macrófagos, y otros kocytes Leu-;

ECM, incluyendo el colágeno y fibras elásticas;
y lípidos intracelulares y extracelulares.
Típicamente, el tapón fibroso súper cial se com-
puesto de SMCs y ECM denso.
Inmediatamente por debajo y al lado de la tapa El colágeno
ción acumu
fibrosa es un área celular (hombro) que
macrófagos
consiste en los macrófagos, las SMC, y
linfocitos
linfocitos. Por debajo de la tapa fibrosa es un
núcleo central de células espumosas cargadas
ción Forma de
de lípidos y restos grasos. La rotura, ulceración, Células
núcleo necrótico
espumosas
o erosión de una tapa fibrosa inestable o
vulnerable pueden conducir a la hemorragia en
la placa o sion oclusión trombótica de la luz del
vaso.
4 14 UNIDAD 5 la función circulatoria
TABLA 8-3 en i Clase de cationes de las vasculitis
gro Examen p le s
Sma ll vesse l vasculitis microscópica poliangeítis
Wegener tos granuloma es
La púrpura de Henoch-Schonle en la púrpura
El síndrome de Churg-Strauss
Medio-s ized vesse l poliarteritis nodosa
vasculitis
La enfermedad de Kawasaki
esta afección y
Large vesse l vasculitis Giant ce ll (l tempora) arteritis
La arteritis de Takayasu
( tex t viene de la página 411)
sistema de clasi divide las condiciones en tres grupos: (1) los vasos
pequeños, (2) de vasos de tamaño medio, y (3) grandes vasculitis de
vasos (Tabla 18-3). 1,2
Pequeño recipiente se refiere a pequeñas arterias, arteriolas, vénulas y
capilares; recipiente de medio se refiere a las pequeñas y medianas arterias y
arteriolas; y grandes vasos se refiere a la aorta y sus principales afluentes. Las
vasculitis asociada a ANCA pequeña embarcación están implicados en un
número de diferentes enfermedades, incluyendo granulomatosis de Wegener,
que se caracteriza por una tríada de lesiones agudas granulomatosas del tracto
respiratorio superior (oído, nariz, senos paranasales, y la garganta),
necrotizante litis vascularización de la pequeña afectado a los vasos de tamaño
medio de los pulmones y vías respiratorias superiores, y la enfermedad renal en
forma de glomerulonefritis necrotizante. 1 Aguda Wegener granuloma lomatosis
es potencialmente peligrosa para la vida y requiere un tratamiento inicial con
corticosteroides en combinación con un agente citotóxico.
vasculitis de vasos de tamaño mediano producen daños tizing necro- a
arterias musculares medianas de los principales sistemas de órganos. Este
grupo incluye nodosa tis polyarteri-, la enfermedad de Kawasaki (discutido
en el capítulo
19), y tromboangeítis obliterante (discutido en la sección sobre la
enfermedad arterial de las extremidades). Polyar- nodosa teritis es una
multisistémica poco frecuente, aguda
Ch a ra cter es t ic s
La vasculitis necrosante con pocos o ningún DEPOS inmunes su medio que afecta -s
ized y Vesse sangre ll sma ls, incluyendo capilares, vénulas y arteriolas;
glomerulonefritis necrotizante y la participación de los capilares pulmonares es
común
tous Granuloma en ción amma que afecta al tracto toria respira y vasculitis necrotizante que
afecta a los capilares, vénulas, arteriolas y arterias; glomerulonefritis necrotizante es
común, Associa ted con neutrófilos citoplasma anticuerpos IC (ANCA)
Depos ition de IgA-conta caniza complejos inmunes; en ción amma de Vesse ls sangre ll
sma; forma de Tipo III hypersens itivity
Involucra a las arterias de los pulmones y la piel; pueden géneros Lized, vascular y
extravascular; granuloma tos es; medio-s ized y sma ll vesse ls
Necrotizante en ción amma de las arterias ll ized o sma medianas-s sin vasculitis en las
arterias, capilares, vénulas o; usua LLY Associa ted con la enfermedad subyacente o
agentes l environmenta
Involucra arterias sma ll (frecuentemente las coronarias) y se asocia con el síndrome de
nodo linfático mucocutáneo grandes, medianas-s ized, y; usua se produce en niños
LLY ll sma
Segmenta l, Thrombos ing, aguda y crónica en ción amma del medio -s ized y las
arterias sma ll, principą LLY las arterias tibia l y radia l, pero algunas veces se
extienden a la ve ins y los nervios de los dades extrem; ocurre almos t exclus ive Ly
en los hombres que fuman mucho
tous Granuloma en ción amma de la aorta y sus ramas ma jor con predilección por ls extracrania
l Vesse de la arteria carótida; en ción ltra de vesse l wa ll con LLS ce gigantes y LLS ce
mononucleares; usua se produce ados en las personas mayores de 50 años de edad y es a
menudo aso ted con polymya lgia reuma tica
tous Granuloma en ción amma de la aorta y sus ramas; usua se produce LLY en personas
menores de 50 años de edad
en la enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos de pequeño y
mediano tamaño del riñón, el hígado, el intestino, los nervios periféricos, piel
y músculo. El curso normal de la enfermedad es progresiva con varios signos
y síntomas accord- ing al patrón de afectación de órganos. La mayoría de los
casos fueron mortales antes de disponer de agentes Sant corticosteroides y
inmunosupresores para su uso en el tratamiento del trastorno. 1
Grandes vasculitis de vasos implican grandes IES arter- elásticos; que
comúnmente se denominan arterides de células gigantes
porque implican en la filtración de la pared vascular con células gigantes y
células mononucleares. de células gigantes (ral tempo-) arteritis, el más
común de los grandes vasculitis de vasos, es una enfermedad aguda y
crónica en la inflamación de grandes como para pequeñas arterias. Afecta
principalmente a las arterias de la cabeza-especialmente los temporales
arterias, pero puede incluir las arterias vertebrales y oftálmicas. Alrededor
de la mitad de las personas con la enfermedad tienen dolor y la rigidez del
hombro y de la cadera de acompañamiento (reumática gia polymyal-;
véase el capítulo 44). La presentación clínica más común es el dolor de
cabeza y dolor sobre la arteria temporal súper cial. Diagnóstico seguido
de tratamiento con corticosteroides es importante porque implicación de la
arteria oftálmica puede causar ceguera. 1,2
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 4 15

Ar ter ia l Dis easeofthe Ext rem que es decir, s tibial posterior y dorsal del pie pulsos permite una estimación del nivel y grado
de obstrucción. La relación de tobillo para el brazo (es decir, tibial y IES arter-
Trastornos de la circulación en las extremidades a menudo se denominan trastornos
braquial) la presión arterial sistólica se utiliza para detectar la obstrucción
vasculares periféricos. 17 En muchos aspectos, los trastornos que afectan a significativa, con una relación de menos de 0,9 oclusión que indica. presiones
las arterias en los lazos extremi- son los mismos que los que afectan a las de sangre pueden tomarse en diferentes nive- en la pierna para determinar el
arterias coronarias y cerebrales en que producen isquemia, dolor, nivel de obstrucción. Un estetoscopio de ultrasonido Doppler puede ser usada
alteración de la función, y en algunos casos de miocardio y necrosis sue para se detecta una pulsos ING y medir la presión arterial. Las imágenes por
TIS. No sólo son los efectos similares, pero las condiciones patológicas ultrasonido, formación de imágenes por resonancia magnética (MRI)
que deterioran la circulación en las extremidades son también idénticos. arteriografía, computarizada espiral tomográfica (CT) arteriografía, y la
Esta sección se centra en la enfermedad arterial periférica, esta afección angiografía de contraste invasiva también se pueden utilizar como métodos de
y, y el fenómeno de Raynaud. diagnóstico. 17,18

El tratamiento incluye medidas dirigidas a la protección de los tejidos

Enfermedad arterial periférica
La enfermedad arterial periférica (PAD) se refiere a la obstrucción de las grandes
arterias que suministran las estructuras periféricas del cuerpo en lugar de sus
estructuras centrales, tales como el corazón o el cerebro. A menudo PAD es un
término usado para referirse a ath- bloqueos erosclerotic que se encuentran en las
extremidades inferiores. La enfermedad arterial periférica puede ser resultado de la
aterosclerosis, en los procesos inflamatorios que conducen a la estenosis, embolia,
o la formación de trombos. Hace que sea isquemia aguda o crónica. La enfermedad
es más frecuente en hombres de 60 y 70 años. Los factores de riesgo para la PAD
son similares a los de la enfermedad de las arterias coronarias. El hábito de fumar y
la diabetes mellitus son los factores de riesgo más importantes, con más del 80%
de las personas con el trastorno que se Cur- alquiler o ex fumadores. 17
Al igual que con la aterosclerosis en otros lugares, los signos y síntomas de
la oclusión de los vasos son gradual. El síntoma mary pri- de la enfermedad
arterial obstructiva crónica es el dolor al caminar o claudicación ( Del claudicare
verbo latino “cojear”). 18 Típicamente, las personas con el fin de dis- quejan de
dolor en la pantorrilla debido a que el músculo gastrocnemio tiene el mayor
consumo de oxígeno de cualquier grupo muscular en la pierna durante la
marcha. Algunas personas pueden quejarse de una sensación de dolor o
entumecimiento vaga, en lugar de dolor. Otras actividades como la natación, el
ciclismo y subir escaleras utilizan otros grupos musculares y no pueden incitar
el mismo grado de incomodidad como caminar. Otros signos de isquemia
incluyen cambios atróficos y adelgazamiento de la piel y tejidos subcutáneos de
la pierna inferior y disminución en el tamaño de los músculos de las piernas. El
pie a menudo es fresco, y los pulsos poplíteos y pedal son débiles o ausente.
color de Limb blanquea con la elevación de la pierna debido a los efectos de la
gravedad sobre la presión de perfusión y se vuelve de color rojo oscuro cuando
la pierna se encuentra en la posición de dependencia debido a un aumento de
autorregulación en ow sangre y un aumento gravitatorio de la presión de
perfusión. Cuando ow sangre se reduce en la medida en que no ger lon-
satisface las necesidades mínimas de músculo en reposo y los nervios, el dolor
isquémico en reposo, ulceración y gangrena desarrollar. Como necrosis del
tejido desarrolla típicamente hay dolor severo en la región de ruptura de la piel,
que es peor en la noche con la elevación del miembro y se mejora con pie.
afectados y la preservación de la capacidad funcional. Caminar (lentamente)
hasta el punto de claudicación se anima por lo general debido a que aumenta
COL- circulación lateral. Evitar la lesión es importante porque los tejidos de
las extremidades afectadas por sis atherosclero- se lesionan con facilidad y
tardan en sanar. Es importante abordar otros factores de riesgo
cardiovascular como el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y
diabetes. La terapia farmacológica incluye terapia antiplaquetaria (por
ejemplo, rin aspi- o clopidogrel). Otros medicamentos que son útiles incluyen
las estatinas, cilostazol (un vasodilatador con propiedades antiagregantes
plaquetarios), y pentoxifilina (un agente antiplaquetario que disminuye la
viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos). intervención
percutánea o quirúrgica es Tıpicamente reservado para el paciente con
claudicación incapacitante o la extremidad en peligro la isquemia. Cirugía (es
decir, bypass liteal femoropop- injerto usando una sección de vena safena)
puede estar indicada en los casos graves. angioplastia y colocación de stent
minal translúcido percutánea, en la que se inserta un catéter de balón en la
zona de la estenosis y el globo en ado para aumentar el diámetro del vaso,
es otra forma de tratamiento. 17,18
esta afección y
Tromboangeítis obliterante, también conocido como enfermedad de Buerger, es
un recurrente progresiva, no aterosclerótico la inflamación y trombosis de las
arterias y venas pequeñas y medianas empresas, por lo general el plantar y
vasos digitales en el pie y la pierna. 1,2,19,20 Arterias en el brazo y la mano también
pueden verse afectados. Aunque primar- ily un trastorno arterial, el en proceso
inflamatorio a menudo se extiende a implicar venas y nervios adyacentes. Por lo
general, se trata de una enfermedad de jóvenes, los fumadores de cigarrillos
pesados, que ocurre antes de la edad de 35. La patogénesis de la enfermedad
de Buerger sigue siendo difícil de alcanzar, aunque el consumo de cigarrillos, y
en algunos casos de mascar tabaco parecen estar implicados. Se ha sugerido
que el tabaco puede desencadenar una respuesta inmune en personas
susceptibles o puede desenmascarar un defecto clot- ting, cualquiera de los
cuales podría incitar una reacción inflamatoria de la pared del vaso. 19 Es más
común en la región del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia. 1,2

El dolor es el síntoma predominante de la enfermedad. Por lo general, está

Los métodos de diagnóstico incluyen la inspección de las extremidades para relacionado con la isquemia arterial distal. Durante las primeras etapas de la
signos de isquemia crónica de bajo grado como la atrofia subcuta- lánea, uñas de los enfermedad, no es intermitente claudicación en el arco del pie y los dígitos. En
pies frágiles, pérdida de cabello, palidez, frialdad, o rubor dependiente. La palpación los casos graves, el dolor está presente incluso cuando la persona está en
de la femoral, poplítea, reposo.
4 16 UNIDAD 5 la función circulatoria
La circulación deficiente aumenta la sensibilidad al frío. Los pulsos periféricos
se ven disminuidos o ausentes, y hay cambios en el color de la extremidad. En
Mod-damente casos avanzados, la extremidad se vuelve cianótico cuando la
persona asume una posición dependiente, y los dígitos se puede convertir azul
rojizo, incluso cuando se encuentra en una posición mella nondepen-. Con la
falta de flujo de sangre, la piel se vuelve más fina y brillante, el crecimiento del
cabello se ralentiza y crecimiento de las uñas se deteriora. isquemia crónica
causa gruesas, uñas malformados. Si la enfermedad continúa progresando,
tejidos Eventualmente se ulceran y surgen cambios gangrenosas que pueden
requerir la amputación 2 ( Fig. 18-8).
Los métodos de diagnóstico son similares a aquellos para ateroesclerosis
enfermedad esclerótico de las extremidades inferiores. Es esen- cial que la
persona deje de fumar cigarrillos o usar tabaco. Incluso el tabaquismo pasivo y
la terapia de reemplazo de nicotina ción deben ser eliminados. Otras medidas
de tratamiento son de importancia secundaria y se centran en métodos para
producir vasodilatación y la prevención de TIS demandar lesión. Simpatectomía,
o escisión de un segmento de un nervio simpático, se pueden hacer para aliviar
las manifestaciones espásticos vasoconstricción de la enfermedad. Como se
ocluye el árbol rial arteriovenosa distal, la revascularización no es posible. Si no
se consigue dejar de fumar, a continuación, el pronóstico es generalmente
pobre, con la amputación de ambas extremidades inferiores y superiores el
resultado final.
Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud es un trastorno funcional causado por una intensa
vasoespasmo de las arterias y arteriolas en los dedos y, con menor frecuencia,
los dedos de los pies. 1,2,21,22 El trastorno se divide en tipos primarios y
secundarios.
El fenómeno de Raynaud primario se observa en mujeres por lo
demás sanas, y que a menudo se precipita por la exposición al frío o por
las emociones fuertes y por lo general se limita a los dedos. La causa del
vasoespasmo en María pri- fenómeno de Raynaud es desconocida o
idiopática.
FIGURA 18 -8. enfermedad de Buerger. Mano que muestra Necros es de las puntas de
los dedos. Tempora l arteritis. (De Gotlieb AI, Lui A. Sangre Vesse LS en:.. Rubin R,
Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina, 6 ª
ed Philade lphia, Pensilvania:. Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams & Wilkins ;
2012: 446).
Hiperreactividad del sistema nervioso simpático se ha sugerido como una causa
contribuyente. fenómeno de Raynaud secundario es asociado con lesión de los
vasos anterior, tales como la congelación, trauma ocupacional asociado con el
uso de herramientas pesadas que vibra, enfermedades del colágeno, trastornos
neurológicos, trastornos oclusivos arteriales crónicos, y las drogas, tales como la
bleomicina. Otra causa relacionada ción-ocupacional es la exposición a la
alternancia de temperaturas calientes y frías, tales como el experimentado por los
carniceros y los preparadores de alimentos. El fenómeno de Raynaud es a
menudo el primer síntoma de enfermedades del colágeno. Ocurre en casi todas
las personas con esclerodermia y puede preceder al diagnóstico de
esclerodermia por muchos años. 22
La fase isquémica del fenómeno de Raynaud se manifiesta por cambios
en el color de la piel que progresan de palidez a cianosis, una sensación de
frío, y cambios en la percepción sensorial, tales como entumecimiento y
hormigueo. Los cambios de color se suelen primera notado en las puntas de
los dedos, moviendo más tarde en una o más de las langes PHA distales
(Fig. 18-9). Después del episodio isquémico, hay un periodo de hiperemia
con enrojecimiento intenso, palpitante, y parestesias. El período de
hiperemia es seguida por un retorno a color normal. ataques primarios
fenómeno de Raynaud suelen incluir todos los dedos de una manera
simétrica y están asociados con un mínimo de dolor, mientras que la
participación dedo asimétrico y un intenso dolor sugieren fenómeno de
Raynaud secundario. 21,22 En casos severos progresiva, cambios tróficos de la
piel pueden desarrollar. Las uñas pueden llegar a ser frágiles, y la piel sobre
las puntas de los dedos afectados pueden espesar. Ulceración y gangrena
súper cial de los dedos, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir.
El diagnóstico inicial se basa en un historial de ataques espásticos
vasoconstricción apoyados por otras pruebas de la der Disorders. La
inmersión de la mano en agua fría se puede usar para iniciar un ataque como
una ayuda para el diagnóstico. Laser Doppler ow velocimetría se puede usar
para cuantificar ow sangre digital durante cambios de temperatura. El
fenómeno de Raynaud primario se diferencia de Raynaud secundario
FIGURA 18 -9. El fenómeno de Raynaud. Las puntas de los dedos muestran Llor pa
marcada. (De Gotlieb AI, Lui A. Sangre Vesse LS en:.. Rubin R, Strayer DS, eds Pa
tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina, 6 ª ed Philade lphia,
Pensilvania:. Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams & Wilkins ; 2012: 463).
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 4 17

fenómeno mediante la exclusión de otros trastornos conocidos por causar aneurisma de Berry

vasoespasmo.
Medidas de tratamiento se dirigen hacia la eliminación de los factores
que causan vasoespasmo y la protección de los dígitos de trauma durante
un episodio isquémico. La abstinencia de fumar y protección contra el frío
son las prioridades. Todo el cuerpo debe protegerse del frío, no sólo las El aneurisma de

extremidades. Evitación de estrés emocional es otro factor importante en el aorta abdomina l

control del trastorno debido a la ansiedad y el estrés pueden precipitar un

espasmo vascular en personas predispuestas. medicamentos
vasoconstrictores, tales como los descongestionantes contenidas en la
alergia y Preparativos paración fríos, deben ser evitados. El tratamiento con
fármacos vasodilatador puede estar indicado, en particular si los episodios
son frecuentes, porque la frecuencia estimula el potencial para el desarrollo
de la trombosis y la gangrena. Un avance reciente en el tratamiento de la
UNA
terapia fenómeno de Raynaud es inhibidores de la fosfodiesterasa (por
ejemplo, sildenafilo l, Tadal l, vardena l) que producen vasodilatación
arterial. la interrupción quirúrgica de las vías nerviosas simpáticas
(simpatectomía) puede ser utilizado para las personas con síntomas
severos. 21
La disección
aórtica (l sección do
longitudina)

arena una UE rysm Dis secta io n

Aneurisma es una evaginación patológico o dilatación en forma de saco en la
pared de un vaso sanguíneo por lo general causada por el debilitamiento de la
pared del vaso. Los aneurismas se producen en las arterias y las venas, pero son
más comunes en las arterias. Hay dos tipos de aneurismas. 1,23 UNA aneurisma
verdadero está delimitada por una pared completa del vaso. La sangre en un
aneurisma verdadero permanece dentro del compartimento vascular. UNA falso
segundo
aneurisma representa una disección localizada o desgarro en la pared interior de
la arteria con mación para- de un hematoma extravascular que causa la FIGURA 18 -10. Tres formas de aneurismas: ( UNA) aneurisma berry en el círculo de Willis, ( SEGUNDO)

ampliación recipiente (Fig. 18-10B). A diferencia de los aneurismas verdaderos, disección aórtica, y ( DO) fus de tipo IFORM aneurisma de la aorta l abdom ina.

falsos aneurismas están limitadas sólo por las capas externas de la pared del
vaso o tejidos de soporte.

los vasos aumenta. Esto se debe a la tensión en la pared de un vaso

es igual a la presión multiplicada por el radio (es decir, tensión =
Los aneurismas pueden asumir varias formas y pueden estar ed
presión × radio; véase el capítulo
clasificación según su causa, la ubicación y ana- características Tomic (Fig.
17). En este caso, la presión en el segmento de vaso afectado por el
18-10). UNA aneurisma de Berry se compone de una pequeña dilatación,
aneurisma no cambia, pero sigue siendo el mismo que el de las
esférica del buque en un catión bifur- (Fig. 18-10A). 1,2 Este tipo de aneurisma
porciones adyacentes de la embarcación. Como un aneurisma aumenta
se encuentra generalmente en el círculo de Willis en el ción circulación
de diámetro, la tensión en la pared del vaso aumenta en proporción
cerebral. UNA aneurisma fusiforme involucra a toda la la circunferencia del
directa a su mayor tamaño. Si no se trata, el aneurisma puede romperse
vaso y se caracteriza por una dilatación gradual y progresiva del recipiente
debido a la mayor tensión. Incluso un aneurisma no roto puede causar
(Fig. 18-10C). Estos aneurismas, que varían en diámetro (hasta 20 cm) y la
daños al ejercer presión sobre las estructuras adyacentes y la
longitud, pueden implicar a toda la ascendente y las porciones transversales
interrupción de flujo sanguíneo.
de la aorta torácica o pueden extenderse sobre grandes segmentos de la
aorta abdominal. UNA aneurisma sacular

Los aneurismas aórticos

se extiende sobre parte de la circunferencia del vaso y aparece en forma de
saco. UNA aneurisma disecante es un rysm aneu- falso que resulta de un
desgarro en la capa intimal del vaso que permite que la sangre entre en la pared
del vaso, disección de sus capas para crear una cavidad LLED sangre.
La debilidad que conduce a la formación de aneurismas puede ser
causada por una serie de factores, incluyendo defectos congénitos, trauma,
infecciones y aterosclerosis. Una vez iniciado, el aneurisma se hace más
grande que la tensión en
Los aneurismas aórticos pueden implicar cualquier parte de la aorta: la aorta
ascendente, arco aórtico, la aorta descendente, thora- coabdominal aorta, o la
aorta abdominal. rysms aneu- múltiples pueden estar presentes. Los signos y
síntomas de los aneurismas aórticos dependen del tamaño y la ubicación. Con
aneurismas tanto torácica y abdominal, la complicación más temida es la
ruptura. La probabilidad de rotura corres- lates con el aumento de tamaño del
aneurisma. El riesgo de rotura se eleva desde menos de 2% para los
aneurismas abdominales pequeños
4 18 UNIDAD 5 la función circulatoria

(<4 cm de diámetro) a 11% por año para aneurismas mayores de 5

cm de diámetro. 1
Los aneurismas torácicos, que son menos comunes que los aneurismas
aórticos abdominales, pueden implicar uno o más segmentos aórticos. La
mayoría de los aneurismas torácicos son debido a la aterosclerosis.
Trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan (Capítulo 6), son
causas poco frecuentes pero de importante significación clínica. La mayoría
de los aneurismas torácicos son asintomáticos. Cuando hay síntomas, que
dependen en gran medida del tamaño y la posición de la rysm aneu-.
Subesternal, de nuevo, se puede producir o dolor de cuello. Puede haber
disnea, estridor, o una tos metálico causado por la presión sobre la tráquea.
Ronquera puede resultar de la presión sobre el nervio laríngeo recurrente, y
no puede ser dif deglución cultad debido a la presión en el esófago. 23 El
aneurisma puede también comprimir la vena cava superior, haciendo que la
distensión de las venas del cuello y edema de la cara y el cuello.

Los aneurismas aórticos abdominales, que son el tipo más común de

aneurisma, por lo general se desarrollan después de los 50 años y están
asociados con la aterosclerosis severa. Se producen con mayor frecuencia en
hombres que en mujeres, y más de la mitad de las personas afectadas son
hipertensos. Aunque los aneurismas aórticos abdominales ocurren generalmente
en el con- texto de la aterosclerosis, se piensa que otros factores como el
tabaquismo y una predisposición genética pueden jugar un papel. 2,24

Los aneurismas aórticos abdominales se encuentran más comúnmente

por debajo del nivel de la arteria renal (> 90%) e implican la bifurcación de la
aorta y el extremo proximal de las arterias ilíacas comunes. 1,2 Pueden afectar
a cualquier parte de la circunferencia del vaso (sacular) o extender para
implicar a toda la circunferencia (fusiforme). La mayoría de los aneurismas
abdominales son asintomáticos. Debido a un aneurisma es de origen arterial,
una masa pulsátil puede proporcionar la evidencia primera de la enfermedad.
Típicamente, los aneurismas más de 4 cm son palpables. La masa se puede
descubrir Duran- un examen físico de rutina oa la persona afectada puede
quejarse de su presencia. Calci catión, que existe con frecuencia en la pared
del aneurisma, se puede detectar durante el examen radiológico abdominal.
El dolor puede estar presente y varía de leve midabdomi- incomodidad nal o
lumbar para abdominal grave y dolor de espalda. A medida que el aneurisma
se expande, puede comprimir las raíces nerviosas lumbares, causando dolor
de espalda inferior que irradiar ates a los aspectos posteriores de las piernas.
El aneurisma puede extenderse a y incidan sobre la renal, ilíaca, o MeS-
arterias entéricos, o a las arterias vertebrales que suministran la médula
espinal. Un aneurisma abdominal también puede causar la erosión de las
vértebras. Stasis de sangre favorece la formación de trombos a lo largo de la
pared del recipiente (Fig. 18-11), y embolia periférica puede desarrollar,
causando sintomático ciencia insu arterial.
FIGURA 18 -11. aneurisma ateroscleróticas de la aorta l abdom ina. El aneurisma se
ha abierto longitudina LLY a REVEA gran trombo la en el lumen. Las arterias aorta
e ilíaca común muestran complica TED les iones de un theroscleros es. (De Gotlieb
AI, Lui A. Sangre Vesse LS en:.. Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin:
ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina, 6 ª ed Philade lphia, Pensilvania:.
Wolters Kluwer Hea LTH / Lippincott Williams & Wilkins ; 2012: 471).
en el que la sección de los involucrados de la aorta se reemplaza con un
injerto sintético de Dacron tejido, con frecuencia es el tratamiento de elección. 23,24
Disección aórtica
La disección aórtica (aneurisma disecante) es una enfermedad aguda, la vida
condición que amenaza. 1,2,28 Se trata de hemorragia en la pared del vaso con
lagrimeo longitudinal de la pared del vaso para formar un canal LLED sangre
(ver Fig. 18-10B). A diferencia de los aneurismas ateroscleróticos, disección
aórtica ocurre a menudo sin evidencia de buque anterior dila- ción. La
disección puede originarse en cualquier lugar a lo largo de la longitud de la
aorta, pero más a menudo implica la aorta ing ascend-.

Los métodos de diagnóstico incluir la ecografía,
ecocardiografía, tomografía computarizada y la resonancia magnética. aneurismas no
rotos son generalmente asintomáticos y con frecuencia se diagnostican
incidentalmente durante clínica examina-
ción. Medidas para desacelerar el crecimiento del aneurisma y reducir el
riesgo de ruptura incluyen cationes factor de modi riesgo. La
hipercolesterolemia y la hipertensión arterial deben ser controlados y fumar
descontinuados. Reparación quirúrgica,
La disección aórtica es causada por condiciones que debilitan o causan
cambios degenerativos en las capas musculares elásticas y lisas de la aorta.
Hay dos factores de riesgo que predisponen a la disección aórtica: la
hipertensión y la degeneración de la capa media de la pared del vaso. Es más
común en los hombres de 40 a 60 años de edad con un historial de
antecedentes de suministro de la hipertensión. 1 La disección aórtica también está
asociada con enfermedades del tejido conectivo, tales como
 CAPÍTULO 1 8
Síndrome de Marfan. También puede ocurrir durante el embarazo debido a los
cambios en la aorta que se producen durante este tiempo. Otros factores que
predisponen a la disección son defectos congénitos de la válvula aórtica (es
decir, estructuras de válvula bicúspide o unicúspides) y coartación aórtica.
disecciones aórticas son comúnmente clasifican en dos tipos, A y
B, como se determina por el nivel de ción disección. 1,25 Tipo A
aneurismas, que implican la aorta proximal (sólo aorta ascendente o
tanto el ascendente y la aorta descendente), son los más comunes y
potencial- mente grave en términos de complicaciones. Tipo rysms B
aneu- generalmente comienzan distal a la arteria subclavia y no
implican la aorta ascendente. Las disecciones por lo general se
extienden distalmente desde el desgarro de la íntima. Cuando se
trata de la aorta ascendente, la expansión de la pared de la aorta
puede perjudicar el cierre de la válvula aórtica. También existe el
riesgo de rotura de la aorta con la sangre en movimiento en el
pericardio y comprimiendo el corazón. Aunque la longitud de la
sección dis- varía, es posible para la aorta abdominal de estar
involucrados en la progresión en el renal, ilíaca, o las arterias
femorales.
Un síntoma importante de un aneurisma disecante es la presencia brusca de
dolor insoportable, descrito como desgarros ing o rasga. 1,2,25 Dolor asociado con la
disección de la aorta ascendente con frecuencia se encuentra en el pecho rior
ante mortem, y el dolor asociado con la disección de la aorta descendente a
menudo se encuentra en la parte posterior. En las primeras etapas, la presión
arterial normalmente está moderadamente o marcadamente elevados. Más tarde,
la tasa de la presión sanguínea y el pulso se convierta en imposible de obtener en
uno o ambos brazos como la disección interrumpe arterial ow a los brazos.
Síncope, hemiplejia o parálisis de las extremidades inferiores pueden ocurrir
debido a la oclusión de vasos sanguíneos que SUP- surcan el cerebro o la médula
espinal. La insuficiencia cardíaca puede desarrollar cuando la válvula aórtica está
involucrado.
El diagnóstico de disección aórtica se basa en la historia y examen físico.
La angiografía aórtica, la ecocardiografía ageal transesoph-, tomografía
computarizada, resonancia magnética y estudios de ayuda en el diagnóstico.
El tratamiento de aneurisma disecante tic aor- puede ser médico o quirúrgico.
disección aórtica es una emergencia que amenaza la vida; las personas con
un diagnóstico probable se estabilizan punto de vista médico, incluso antes
de que el diagnóstico es confirmado con. Dos factores importantes que
participan en la propagación de la disección son la presión arterial alta y la
pendiente de la onda del pulso. Sin intervención, estas fuerzas producen
continua extensión de la disección. por lo tanto el tratamiento médico se
centra en el control de la hipertensión y el uso de fármacos que disminuyen la
fuerza de eyección sistólica del corazón. 25 Dos fármacos de uso común, a
menudo en combinación, son una vía intravenosa bloquea drogas y
nitroprusiato de sodio (un vasodilatador) β-adrenérgicos. control adecuado
del dolor es necesario para aliviar la ansiedad y aliviar la estimulación
simpática, lo que elevará la presión arterial. El tratamiento quirúrgico consiste
en la resección del segmento afectado de la aorta y sustitución por un injerto
protésico. A pesar de los últimos avances en el diagnóstico y el tratamiento,
la tasa de mortalidad en la disección aórtica aguda sigue siendo alta.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 4 19
S UM MA RY CONC EP TS
■ rs Disorde de la arteria l ción Circula productos ischem ia debido
al estrechamiento y trucción obs de Vesse ls sanguíneos, trombo
forma ción Associa ted con pla te le t ADHES de iones, y el
debilitamiento de la vesse l wa ll con desarro llo de un aneurisma.
■ Choles terol y triglicéridos son transportados dentro de las
lipoproteínas, macromoléculas compuestas de un núcleo lipídico
hidrófobo rodeado por una cubierta externa que contiene apoproteína.
Los ins highdens dad lipoprote (HDLs), que son de protección,
eliminar terol choles de los tejidos y lo llevan de vuelta al hígado para
su eliminación. Los ins dad lipoprote bajas-dens (LDLs) llevan terol
choles para el hígado y los tejidos extrahepáticos que ser eliminado
de la sangre. Low-dens lipoproteínas dad que no se eliminan de son
absorbidos por las células emigrantes fagocíticas en el ll wa arterial
de la sangre, lo que lleva a una acumulación de macrófagos Terol
cargado Choles y desarrollo de un theroscleros es.
■ Atheroscleros es es un cha arteria l enfermedad progreso ive,
caracterizada a por la forma ción de placas brofa TTY en el
revestimiento interno de grandes y medios arterias ized, incluyendo
la aorta, las arterias coronarias, y ce REBRA ls l Vesse. Los factores
de riesgo ma jor para desarro llo de un theroscleros se están
hypercholes terolem ia y en amma ción.
■ Las vasculitis son un grupo de vascular rs disorde cha, caracterizada
a por en ción amma y Necros es de los ls Vesse sanguíneos en
diversos tejidos y órganos del cuerpo. El proceso toria en amma
puede ser initia ted por lesión directa, agentes infecciosos, o
mecanismos inmunes.
■ El periphera La rteria trastornos l, tales como el fenómeno de
Raynaud y enfermedad de Buerger, interrumpir arteria l ow de la
sangre e interferir con la de librea de oxígeno y nutrientes a los
tejidos. Occlus ion de ow puede ser resultado de un trombo o
embolia, ion compresa vesse l, vasoespasmo, o s tructura l cambios
en la vesse l.
■ Los aneurismas son áreas de dilatación de los vasos causado por la
debilidad de la pared arterial localizados. Un aneurisma de Berry es una
pequeña dilatación esférica que normalmente se encuentran en el círculo
de Willis en la circulación cerebral. La consecuencia más grave de los
aneurismas aórticos torácicos y abdominales es la ruptura. Un aneurisma
disecante es una condición aguda y potencialmente mortal. Se trata de
desgarro (disección) de la túnica íntima, que permite la formación de un
canal de LLED sangre entre las capas del vaso y reduce la sangre ow a
través de lumen verdadero del buque.
420 UNIDAD 5 la función circulatoria
Dis o rd ersof Ar ter ia l Blo od P re sió
La sangre arterial presión re eja la expulsión rítmica de la sangre desde el
ventrículo izquierdo hacia la aorta. 26 Se eleva como el ventrículo izquierdo
se contrae y disminuye a medida que se relaja. En adultos sanos, la
presión más alta, llamada presión sistólica, es idealmente menos de 120
mm Hg y la presión más baja, llamada presión diastólica, es inferior a 80
mm Hg (Fig. 18-12). La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se
denomina la presión del pulso ( aproximada- mente 40 mm Hg). La re
ECTS presión de pulso de la naturaleza azulejo pulsa- de ow sangre
arterial. Se eleva cuando se aumenta el volumen de carrera y cae cuando
la resistencia a OUT- ow disminuye. los la presión arterial media representa
la presión media (aproximadamente 90 a 100 mm Hg) en el sistema
arterial durante la contracción ventricular y la relajación y es un buen
indicador de la perfusión tisular. La presión arterial media se puede
estimar usando la siguiente ecuación: presión arterial media = 1/3 sistólica
+ 2/3 diastólica.
Los componentes sistólica y diastólica de la presión sanguínea se
determinan por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica total y
se pueden expresar como el producto de los dos (presión arterial = gasto
cardiaco × resistencia periférica total). El gasto cardíaco es el producto del
volumen sistólico (cantidad de sangre expulsada del corazón con cada
latido) y la frecuencia cardíaca: ouput cardiaca = volumen sistólico ×
frecuencia cardíaca. El total de periféricos ECTS resistencia re cambios en
el radio de las arteriolas, así como la viscosidad o el espesor de la sangre.
Las arteriolas se refieren a menudo como el los vasos de resistencia
ya que pueden contraerse o relajarse selectivamente para controlar
presión Sys Tolic (pico)
muesca dicroto
120
La presión
del pulso
Tolic (mínimo)
80
Dias presión
40
presión arterial media
0
(Mm seg) la
FIGURA 18 -12. Intra-arteria l presión rastreo hace de la branquias l arteria. La
presión de pulso es la diferencia puede interpolar Tolic sys y Dias presiones TOLIC.
El área más oscura representa la presión media l arteria, que puede ser ca lcula ted
u so de la fórmula de la arteria l presión media = dias presión Tolic + impulso de
presión / 3.
la resistencia a cabo flujo de sangre en los capilares. El cuerpo
mantiene su presión arterial mediante el ajuste de la salida cardiaca
para compensar los cambios en la resistencia vascular periférica, y
cambia la resistencia vascular periférica para compensar los cambios
en el gasto cardíaco.
En condiciones de hipertensión y las enfermedades que afectan la presión
arterial, los cambios en la presión arterial normalmente se describen en
términos de la presión sistólica y diastólica, la presión del pulso, y la presión
arterial media. Estas presiones están en influida por el volumen de carrera, la
rapidez con la que se expulsa la sangre desde el corazón, las propiedades
elásticas de la aorta y las arterias grandes y su dad abil- para aceptar varias
cantidades de sangre a medida que se expulsa desde el corazón , y las
propiedades de los vasos sanguíneos resistencia que controlan la segunda
vuelta de la sangre en los vasos más pequeños y capilares que conectan la
arterial y circulaciones venosas.
Me ch un ismo sof Blo ssu od P re re Re gu la t
io n
Una presión adecuada arterial sistémica es quizás el único requisito
más importante para fun- cionamiento adecuado del sistema
cardiovascular. Aunque diferentes Sues TIS en el cuerpo son capaces
de regular su propia ow sangre, sin la presión arterial ciente el cerebro
y el corazón no reciben adecuada ow sangre, no importa lo que los
ajustes se hacen en su resistencia vascular por mecanismos de control
locales. Los mecanismos utilizados para regular la presión arterial
dependen de si se necesita a corto plazo o adaptación a largo plazo 29 ( Fig.
18-13).
Reglamento de Corto Plazo
Los mecanismos para la regulación a corto plazo de la presión sanguínea, los que
actúan sobre segundos o minutos, están destinadas a corregir los desequilibrios
temporales en la presión sanguínea, tales como los que ocurren durante el ejercicio
físico y los cambios en la posición del cuerpo. Estos mecanismos también se
respon- sable para el mantenimiento de la presión arterial en els supervivencia lev-
durante las situaciones que amenazan la vida, tales como durante un incidente
hemorrágica aguda. La regulación a corto plazo de la presión arterial se basa
principalmente en mecanismos neurales y humorales, el más rápido de los cuales
son los mecanismos neurales.
Mecanismos neurales. El control neural de PRESION sangre seguro reside
en centros que se encuentran en la formación retículo lar de la médula y el
tercio inferior de la protuberancia, donde la integración y la modulación de
sistema nervioso autónomo se producen (ANS) respuestas. 26 Esta área del
cerebro contiene los centros vasomotores y control cardíaco y, a menudo se
hace referencia colectivamente como la car- diovascular centro. El centro
cardiovascular transmite impulsos parasimpáticos al corazón a través del
nervio y simpáticas impulsos vago al corazón y los vasos sanguíneos a
través de la médula espinal y los nervios simpáticos periféricos. La
estimulación parasimpática del corazón produce un enlentecimiento de la
frecuencia cardíaca, mientras que simpático
 CAPÍTULO 1 8
Salida cardíaca
Volumen sistólico
Corazón
El retorno venoso
Volumen de sangre
FIGURA 18 -13. Mecanismos de ción regula la presión
arterial. Las líneas continuas representan los
mecanismos de rena l y el control de los barorreceptores Sa lt y ter wa
de la presión arterial a través de cambios en la retencion
producción y periphera l res vasculares cardíacas es
tancia. Las líneas de trazos representan la s timulus
para ción regula de la presión arterial por los
barorreceptores y los riñones.
estimulación produce un aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad
diac car-. Los vasos sanguíneos están inervadas principalmente por el sistema
nervioso simpático, que produce la constricción de las arterias pequeñas y las
arteriolas con un aumento resultante en la resistencia vascular periférica.
El control de ANS de la presión arterial está mediada a través de ambas
exes re cardiovasculares intrínsecos y extrínsecos, así como centros de
control neurales superiores. 26 los
exes re intrínsecas, incluyendo el de los barorreceptores y moreceptor che-
re exes, responder a estímulos procedentes de dentro del sistema
cardiovascular y son esenciales para la regulación rápida y a corto plazo de
la presión arterial. los
ex ex, re intrínsecos mediar en la respuesta cardiovascular a estímulos
procedentes de fuera del sis- tema cardiovascular. Ellos median respuestas
de la presión de la sangre asociados con factores tales como el dolor y
cambios de temperatura. Los caminos de los nervios para estas reacciones
son más difusos, y sus respuestas son menos consistentes que las de los
exes re intrínsecas. Muchas de estas respuestas se canalizan a través del
hipotálamo, que desempeña un papel esencial en el control de las respuestas
del sistema nervioso simpático.
Los barorreceptores son receptores sensibles a la presión situados en las
paredes de los vasos sanguíneos y el corazón. Pueden ser ed clasificación
como barorreceptores de alta presión y de baja presión en función del tipo de
vaso sanguíneo en el que se encuentran. La carótida de alta presión y aórtica
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 421
Arteria presión l de sangre
res Periphera l vascular es tancia
Sympa la
actividad tic
Ritmo cardiaco
Vaga l y sympa la
actividad tic
barorreceptores
ANGIOTENSINA en la Segunda
Adrena l glándula
Terone Aldos
Renina-ANGIOTENSINA en
mecanismo
Riñón
barorreceptores se encuentran en posición estratégica entre el corazón y
el cerebro (Fig. 18-14). Responden a los cambios en el tramo de la pared
del vaso mediante el envío de impulsos a los centros cardiovasculares
en el tronco cerebral para efectuar los cambios apropiados en la
frecuencia cardíaca y el tono del músculo liso lar vascularización. Por
ejemplo, la caída de la presión sanguínea que se produce en pasar de la
mentira a la posición de pie produce una disminución en el tramo de los
barorreceptores con un aumento resultante en la frecuencia cardíaca y la
vasoconstricción inducida por simpatía que produce un aumento de la
resistencia vascular periférica. Los barorreceptores de baja presión, que
se encuentran en grandes venas sistémicas, los vasos pulmonares, y las
paredes de la aurícula y ventrículos del corazón derecho, tienen tanto
efectos circulatorios y renales. Ellos producen cambios en la hormona de
secreción antidiurética (ADH),
Los quimiorreceptores arteriales son células que monitorean el oxígeno,
dióxido de carbono, e hidrógeno ion contenido de materias de la sangre. Se
encuentran en los cuerpos carotídeos, que se encuentran en la bifurcación de
las dos arterias carótidas comunes, y en los cuerpos aórticos de la aorta 26 ( ver
Fig. 18-14). Debido a su ubicación, estos quimioreceptores siempre están en
estrecho contacto con la sangre arterial. Aunque la función principal de los
términos de referencia chemorecep- tiene por objeto regular la ventilación,
también se comunican
( tex t continúa en la página 423)
 l
422 UNIDAD 5 la función circulatoria

U
Sven
COMPRENSIÓN De te ina rm n ts de

mi
yo
La presión sanguínea arteria l, que es la fuerza tha t mueve la sangre a través de la arteria l tem sys, ECTS re el
interm ittent ción contracción y re laxa del ventrículo izquierdo. Se de término Ined por (1) las propiedades de la arteria

r
l tem sys y los factores tha t ma INTA en (2) la Tolic sys y (3) componentes de la dias Tolic de la presión arterial.
Estos factores incluyen el volumen de sangre, e las propiedades de tics de los Vesse ls sanguíneos, el gasto

una
cardíaco, y cosa l vasculares periphera es tancia.

l
l
yo
1
Ar ter ssu ia l P re re Re gu la t io n. La presión

sCap
sanguínea arterial representa la fuerza que 120
distribuye la sangre a través de los illaries CAP- del Tolic sys

Le
cuerpo. La aorta y las arterias grandes tienen
grandes cantidades de elastina en sus paredes que
les permiten estirar y almacenar energía durante la

o
80

sístole ventricular y el retroceso durante la diástole.

yo
Las arteriolas, que son los componentes terminales Dias Tolic

del sistema arterial, sirven como vasos de

r
40
resistencia que regulan la presión arterial por
control- ling la distribución de la sangre a las camas
Hg)
(mm
presión
de
l
Arteria
Illary Cap. Las propiedades elásticas de la aorta y
correo
SART
las arterias grandes, junto con las propiedades de 0
alta resistencia de las arteriolas, permiten que el
decir
es
sistema arterial para actuar como un filtro que
convierte la ow gene- ado por el corazón a
r
prácticamente constante ow en los capilares
intermitente.
e
Aortaarte
Resistencia
periférica
2
Presión sistólica . Los sistólica re ECTS presión arterial la Aorta
cantidad de sangre (volumen sistólico) que se expulsa
Tolic sys
desde el corazón con cada latido, el ritmo y la fuerza con
la que se expulsa, y la dad elastic- o el cumplimiento de la 240
aorta y las arterias grandes. La sangre que se expulsa 250
220
desde el corazón durante la sístole no se mueve 230

directamente a través de la circulación. En cambio, una 200

210
fracción sustancial del volumen sistólico se almacena en 180

grandes arterias. Debido a que las paredes de estos 170

160
vasos son elásticos, que pueden ser estirados para 150 Atrio
140 izquierdo
acomodar un gran volumen de sangre sin un cambio 130
apreciable en la presión. La presión sistólica a menudo 120
110
aumenta con el envejecimiento como la aorta y las 100

arterias grandes pierden su elasticidad y se vuelven más 90 70

80
rígidos. 50 30
60
10
40

20

Ventrículo
izquierdo
 CAPÍTULO 1 8
Presión sanguínea
3 Aorta
Presión diastólica . La re ECTS de presión arterial
diastólica el cierre de la válvula aórtica, la energía que
Tolic Dias
ha sido almacenada en las fibras elásticas de las
grandes arterias durante la sístole, y el Tance tencia a
OW a través de las arteriolas en los capilares. Cierre 240
de la válvula aórtica en el inicio de la diástole y el 220
retroceso de las fibras elásticas en la aorta y grandes
200
IES arter- continuar para conducir la sangre hacia
adelante, a pesar de que el corazón no está 180
bombeando. Estos efectos, en gran parte restringidos
160
a los vasos elásticos, convierten el ow sistólica ous
discontinuidad en la aorta ascendente en un continuo 140
flujo en las arterias periféricas.
120
100
80
60
40
20
( tex t viene de la página 421)
con centros cardiovasculares en el tallo cerebral y puede inducir
vasoconstricción generalizada. Siempre que la presión arterial cae por
debajo de un nivel crítico, los quimiorreceptores son estimuladas debido a
disminuido el suministro de oxígeno y una acumulación de iones de dióxido
de carbono y de hidrógeno. En las personas con enfermedad pulmonar
crónica, sistémica e hipertensión pulmonar puede desarrollarse debido a la
hipoxemia (véase el capítulo 23). Las personas con apnea del sueño también
pueden experimentar un aumento de la presión arterial debido a la hipoxemia
que se produce durante los períodos de apnea.
Los mecanismos humorales. los Control humoral de sangre de presión se
basa en una serie de mecanismos, incluyendo el renina-angiotensina-aldosterona
sistema y vasopres- pecado. 26 Otras sustancias humorales, tales como
epinefrina, un neurotransmisor simpático liberada de la glándula adrenal,
tienen el efecto de producir directamente un aumento de la frecuencia
cardíaca, la contractilidad cardíaca y el tono vascular.
los sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un papel central en la
regulación de la presión arterial. La renina es una enzima que sintetiza y se
almacena por las células merular juxtaglo- del riñón y se libera en
respuesta a un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático o
una disminución en la presión arterial, en volumen uid extracelular
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 423
Resistencia
periférica
250
230
210
170
150 Atrio
izquierdo
130
110
90
70
50
30
10
Ventrículo
izquierdo
ume, o la concentración de sodio extracelular. 26 La mayor parte de la renina que
se libera sale del riñón y entra en el torrente sanguíneo, donde actúa
enzimáticamente para convertir una proteína circulante en plasma inactiva
llamada sinogen angioten- a la angiotensina I (Fig. 18-15). a continuación,
angiotensina I se convierte en angiotensina II. Esta conversión se produce casi
en su totalidad en los pequeños vasos del pulmón, catalizada por una enzima
llamada la enzima convertidora de angiotensina
que está presente en el endotelio de los vasos pulmonares. Aunque la
angiotensina II tiene una vida media de sólo varios minutos, la renina
persiste en la circulación durante 30 minutos a 1 hora y continúa para
causar producción de angiotensina II durante este tiempo.
Angiotensina II funciona tanto en la regulación a corto y largo plazo de la
presión arterial. Es un fuerte strictor vasoconstricción, particularmente de las
arteriolas y, en menor medida, de las venas. La constricción de las arteriolas
aumenta la resistencia vascular periférica, contribuyendo así a la regulación
a corto plazo de la presión arterial. La angiotensina II también reduce la
excreción de sodio por el aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos
proximales del riñón. Una segunda función importante de la angiotensina II,
la estimulación de la secreción de aldosterona de la glándula adrenal, contri-
buye a la regulación a largo plazo de la presión sanguínea mediante el
aumento de retención de sal y agua por el riñón.
424 UNIDAD 5 la función circulatoria

Glossopharyngea l nervio
Extrace presión l de sangre

Nervio Arteria fluido llular

vago

LLS ce yuxtaglomerulares
cuerpo
del riñón ANGIOTENSINA Inogen
carotídeo

La renina
Seno
carotídeo

Arteria ANGIOTENSINA en lo
carótida
común

la enzima de
conversión
arteria lic
Brachiocepha
Livianos

Arco aórtico

ANGIOTENSINA en la Segunda

Adrena l
corteza
arteriolas
FIGURA 18 -14. ción Loca y ción innerva del arco aórtico y los barorreceptores inus
carótidas s y quimiorreceptores del cuerpo carotídeo.

Terone Aldos Vasocons triction de sys

vasopresina, también conocida como hormona antidiurética (ADH), se arteriolas TEMIC

libera de la glándula pituitaria posterior en respuesta a la disminución en el

volumen sanguíneo y la presión arterial, un aumento en la osmolalidad de
los fluidos del cuerpo, y otros estímulos. 26 Las acciones de antidiurética
vasopresina se discutió en el Capítulo 8. La vasopresina tiene un efecto
vasoconstrictor directo, sobre todo en los vasos de la circulación esplácnica
que suministra las vísceras final abdomi-. Sin embargo, los aumentos a
largo plazo en la vasopresina no pueden mantener un aumento en la
presión arterial, y la vasopresina no mejora la hipertensión producida por
hormonas retención de sodio u otras sustancias vasoconstrictoras. Se ha
sugerido que la vasopresina juega un papel permisivo en la hipertensión a
través de sus propiedades de retención de agua o como un
neurotransmisor que sirve para modificar la función ANS.
la reabsorción
de sodio por el
riñón
Arteria presión l de sangre
volumen vascular y
Arteria presión l de sangre
FIGURA 18 -15. El control de la presión arterial por la renina-ANGIOTENSINA in-a tem sys
LDOs Terone. La renina Enzyma tica convierte LLY la prote plasma en ANGIOTENSINA
Inogen a ANGIOTENSINA en I; ANGIOTENSINA en la enzima de conversión en el pulmón
convierte ANGIOTENSINA en I a ANGIOTENSINA en II; y ANGIOTENSINA en II produce
vasocons triction y aumenta lt sa y agua re tention a través de la acción directa sobre el
riñón y a través del aumento ción Aldos Terone secre por el adrena l corteza.

Regulación a largo plazo

mecanismos a largo plazo, que son responsables de la regulación horaria,

diaria, semanal y mensual de la presión arterial, recaen en gran medida en
los riñones y su papel en la regulación del volumen de fluido extracelular. 26 Estosla presión arterial vuelve a su regreso al punto de equilibrio, el agua y la excreción de
mecanismos funcionan en gran parte mediante la regulación de la presión sodio a la normalidad. Una caída en la presión arterial debido a una disminución en el
de la sangre alrededor de un punto de equilibrio, que representa la presión volumen de fluido extracelular tiene el efecto contrario. En las personas con
normal para un individuo dado. En consecuencia, cuando el cuerpo hipertensión, los mecanismos de control renales son a menudo alterados de tal
contiene demasiado uid extracelular, la presión arterial se eleva y la manera que el punto de equilibrio para la regulación de la presión arterial es man-
velocidad a la cual el agua (es decir, diuresis presión) y sodio (es decir, presión CONTENIDA a un nivel más alto de sodio y eliminación de agua.
uresis natri-) son excretados por el riñón se incrementa. 26,27 Cuando
Hay dos mecanismos generales por los cuales un aumento del volumen
de fluido puede elevar a la presión de la sangre
 CAPÍTULO 1 8
a través de un efecto directo sobre el gasto cardíaco, o indirectamente de la
autorregulación del flujo de sangre y su efecto sobre la resistencia vascular
periférica. Autorreguladora función mecanismos en la distribución de la sangre
ow a los diversos tejidos del cuerpo de acuerdo a sus necesidades
metabólicas (véase el capítulo 17). Cuando la sangre ow a un lecho de tejido
específico es excesivo, vasos sanguíneos locales se contraen, y cuando el
flujo es de ciente, los vasos locales dilatan. En situaciones de aumento del
volumen de fluido extracelular y un aumento resultante en el gasto cardíaco,
todos los tejidos del cuerpo están expuestos al mismo aumento en ow. Esto
resulta en un estrechamiento generalizado de las arteriolas y un aumento en la
resistencia y la presión arterial vascular periférica.
El papel que los riñones desempeñan en la regulación a largo plazo de la
presión arterial se destaca por el hecho de que muchos medicamentos
antihipertensivos producen sus efectos disminuir la presión arterial mediante el
aumento de sodio y eliminación de agua.
Me asu rem entof Blo desde P re sió
El diagnóstico de los trastornos de la presión arterial se ve facilitada por mediciones
de la presión arterial, lo que debería ser obtenido con un esfigmomanómetro bien
calibrado. La exactitud de las mediciones requiere que las personas tak- ing la
presión están capacitados adecuadamente en la medición de la presión arterial, el
equipo se mantiene correctamente, y la vejiga manguito es apropiado para el tamaño
del brazo superior. 28 La anchura de la vejiga debe ser al menos 40% de la
circunferencia del brazo y la longitud de al menos 80% de la circunferencia del
brazo. Undercuf ng (utilizando un manguito con una vejiga que es demasiado
pequeño) puede causar una sobreestimación de la presión arterial. Esto es porque
un manguito que es demasiado pequeño da como resultado una distribución
desigual de presión a través del brazo, de manera que se necesita una mayor
presión del manguito para ocluir flujo sanguíneo. Del mismo modo, overcuf ng
(utilizando un manguito con una vejiga que es demasiado grande) pueden causar
una subestimación de la presión arterial. Las lecturas deben ser tomadas después
de que la persona está
TABLA 8-4 en i clase cación de la presión arterial para adultos y Recomendaciones para el Seguimiento
Blo od P re sió Cla Sys a lic Blo od P re sió
ssicat io n (mm Hg)
Norma l <120
ive Prehypertens 120-139
Etapa 1 Hypertens ion 140-159
Etapa 2 Hypertens ion ≥160
*
Initia presión l de sangre: Si Tolic sys y Tolic dias tegories CA son diferentes, siga ciones recomendacio para seguimiento más corto (e .g, 160/86 mm
Hg debe ser eva lua ted o se refiere a la fuente de la atención dentro de 1 mes). .
† Seguimiento de la presión sanguínea: Modificar la programación de seguimiento de acuerdo con la re infor mación responsable sobre mediciones pas T de sangre de
presión, otros factores de riesgo cardiovasculares, o enfermedad targe t-órgano.
‡ Proporcionar consejos sobre modi ca ción vidas Tyle.
Modi ed de la Na Tiona l Corazón, Pulmón y Sangre tituto Ins. El séptimo Informe de la Na Tiona l ité Comm sobre De tección, ción lua Eva, y
Trea tment de la presión arterial alta. ción publica NIH n. 04-5230. Sé thesda, MD: Na Tiona l Ins titutes de Hea LTH; 2004.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 425
relajada y ha descansado durante al menos 5 minutos y no ha fumado o
ingerido cafeína dentro de los 30 minutos. Al menos dos mediciones deben
hacerse en cada ocasión en el mismo brazo, mientras que la persona está
sentada en una silla (en lugar de en la mesa de examen) con los pies en el
suelo y el brazo apoyado al nivel del corazón. 28 Tanto las presiones sistólica
y diastólica se deben registrar.
Hyp ertens io n
La hipertensión, o presión arterial alta, es probablemente el más común de
todos los problemas de salud en los adultos y es el factor de riesgo de
trastornos cardiovasculares. Afecta a aproximadamente 50 millones de
personas en los Estados Unidos y aproximadamente 1 mil millones personas En
todo el mundo. 29 La hipertensión es más común en hombres más jóvenes en
comparación con las mujeres más jóvenes en los Estados Unidos, en los negros
que en los blancos, en las personas de los grupos socioeconómicos más bajos,
y en personas de edad avanzada. Los hombres tienen presiones arteriales más
altas que las mujeres hasta el momento de la menopausia, en que las mujeres
pierden rápidamente su punto de protección. La prevalencia de la hipertensión
aumenta con la edad. Por lo tanto, el problema de la hipertensión se puede
esperar a ser aún mayor con el envejecimiento de la población “baby-boom”.
Hipertensión comúnmente se divide en las catego- rías de hipertensión
primaria y secundaria. En primaria, o esencial, la hipertensión, la elevación
crónica de la presión arterial se produce sin evidencia de otras condi- ciones
de enfermedades. cuentas de hipertensión primaria por aproximadamente
90% a 95% de todos los casos de hipertensión. 30 En la hipertensión ary
segundo, la elevación de los resultados de la presión arterial de algún otro
trastorno, como la enfermedad de riñón.
Hipertensión se diagnostica cuando la presión sistólica se eleva
constantemente por encima de 140 mm Hg, o la presión arterial diastólica es
90 mm Hg o superior. 29 La hipertensión se divide además en las etapas 1 y 2
sobre la base de mediciones de la presión arterial sistólica y diastólica (Tabla
18-4).
Dia sto lic Blo od P re sió Fo llow -up Re c omm EnDat io ns fo r En ella ia l Blo od P
(mm Hg) re sió *, †
Y <80 Vuelva a revisar en 2 años
o 80-89 Vuelva a revisar en 1 año †
o 90-99 rm con un plazo de 2 meses ‡
o ≥100 Eva te lua o hacer referencia a la fuente de la atención dentro de 1 mes
Para aquellos con presión más alta (p .ej.,> 180/110 mm Hg) Ly, eva lua
TE y trea t Immedia te o dentro de 1 semana, dependiendo de clinica ls
ITUA ciones ción y se complica
426 UNIDAD 5 la función circulatoria

Una presión sistólica de menos de 120 mm Hg y una presión dia- Stolic la presión arterial aumenta con el crecimiento físico desde un valor de 78 mm
de menos de 80 mm Hg son normales, y las presiones sistólica entre Hg sistólica a los 10 días de edad a 120 mm Hg en el extremo de la
120 y 139 mm Hg y presiones Stolic dia- entre 80 y 89 mm Hg son consi- adolescencia. La presión diastólica aumenta hasta 50 años de edad y luego
Ered prehipertensos. Para los adultos con diabetes mellitus, el objetivo disminuye a partir de la sexta década en adelante, mientras que la presión
de presión arterial se ha reducido a menos de 130/80 mm Hg. 31 A ing arterial sistólica continúa aumentando con la edad. 35
lectura de presión arterial elevada sola no es ciente para hacer un
diagnóstico de la hipertensión. Más bien, el diagnóstico depende de una Otro factor que se cree que contribuyen al desarrollo de la
serie de mediciones, ya que las lecturas pueden variar de vez en hipertensión es resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que se
cuando. produce en las personas con Betes dia-. 36 Esta agrupación de factores de
riesgo cardiovascular ha sido nombrado el síndrome de resistencia a la
La hipertensión sistólica se ha de ne como una presión sistólica de 140 insulina, síndrome diometabolic car-, o síndrome metabólico ( véase el
mm Hg o mayor y una presión diastólica de menos de 90 mm Hg. 29 Históricamente,capítulo 33).
se pensaba que la hipertensión diastólica para conferir un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares que la hipertensión sistólica. Sin embargo, hay
evidencia de que la elevación de la presión arterial Tolic sis- montaje es al Lifes tyle factores de riesgo. El estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de la
menos tan importante, si no más. 32 Hay dos aspectos de la hipertensión hipertensión mediante la interacción con otros factores de riesgo. Estos factores
sistólica que confieren un aumento en el riesgo de eventos de estilo de vida incluyen la ingesta elevada de sal, la ingesta excesiva de calorías
cardiovasculares y uno es la elevación real de la presión sistólica y el otro y la obesidad, y el consumo excesivo de alcohol. Aunque el estrés puede
es el aumento desproporcionado de la presión del pulso. las presiones aumentar la presión arterial de forma aguda, hay menos evidencia que vincula a
elevadas durante la sístole favor del desarrollo de la hipertrofia ventricular las elevaciones crónicas en la presión arterial. Fumar y una dieta alta en grasas
izquierda, mayor demanda de oxígeno del miocardio e insuficiencia saturadas y colesterol, aunque no ed identi como factores de riesgo principales
cardíaca izquierda eventual. Al mismo tiempo, la absoluta o relativa para la hipertensión, son factores de riesgo independiente para la enfermedad
disminución de PRESION diastólica seguro que es un factor limitante en la cardíaca coronaria y deben evitarse.
perfusión coronaria porque perfusión coronaria es mayor durante la
diástole. presiones de pulso elevados producen mayor estiramiento de las
arterias, caus- ing daños a los elementos elásticos de la embarcación y que El aumento de la ingesta de sodio mucho tiempo se ha sospechado
predispone así a aneurismas y desarrollo de la lesión de la íntima que como un factor etiológico en el desarrollo de hipertensión, aunque lo que
conduce a la aterosclerosis y la trombosis. contribuye al desarrollo de la hipertensión todavía no está claro. 37,38 Puede
ser que de sodio produce una elevación del volumen de sangre, aumenta la
sensibilidad de los mecanismos cardiovasculares o renales a sistema
nervioso simpático influencias, o ejerce su efecto a través de algún otro
mecanismo tal como el sistema angiotensina-aldosterona.
Independientemente de la meca- nismo, numerosos estudios han
demostrado que una reducción en la ingesta de sal puede reducir la presión
(Esencial) ion Hypertens primaria
arterial.
(Primaria) La hipertensión esencial es el término aplicado a la hipertensión para
los que no causa puede ser ed identi. A pesar de que son en gran parte El exceso de peso comúnmente se asocia con la hipertensión. Se ha
desconocidos, tanto constitucional la causa o causas de la hipertensión esencial sugerido que la distribución de la grasa podría ser un indicador más crítico de
y factores de estilo de vida han sido implicados, de forma individual o de forma riesgo de padecer hipertensión que el sobrepeso real. La relación entre cintura
colectiva, como factores contribuyentes. y cadera comúnmente se utiliza para diferenciar la obesidad central o superior
del cuerpo, con depósitos de grasa situados en el abdomen y las vísceras, de
obesidad cuerpo periférico o inferior, con depósitos de grasa en los glúteos y
Contras titutional factores de riesgo. constitucional de riesgo fac- tores las piernas (véase el capítulo 10). 39,40 La grasa abdominal o visceral parece ser
incluyen antecedentes familiares de hipertensión, la raza y los aumentos más resistente que la grasa depositada sobre las nalgas y las piernas insulina.
relacionados con la edad en la presión arterial. 29,33 La inclusión de la herencia Los mecanismos implicados en la hipertensión relacionada con la obesidad
como un factor que contribuye en el desa- rrollo de la hipertensión es apoyada son complejos e implican múltiples sistemas de órganos. Ellos incluyen el
por el hecho de que la hipertensión es más frecuente entre las personas con aumento de la activación del sistema nervioso simpático, aumento de la
una historia familiar de hipertensión. La predisposición hereditaria no parece actividad del sistema angiotensina-aldosterona, y resistencia a la insulina. 40 La
depender de otra tores de riesgo fac-, pero cuando están presentes, el riesgo evidencia reciente indica que la leptina, una hormona derivada de los
parece ser que es aditivo. La hipertensión no sólo es más frecuente en los adipocitos, puede representar un enlace entre la adiposidad y el aumento de la
negros que en los blancos, sino que también es más grave, tiende a ocurrir más actividad simpática cardiovascular. Además de su efecto sobre el apetito y el
temprano, y con frecuencia no es tratado con suficiente antelación o lo metabolismo, se cree que la leptina para actuar sobre el hipotálamo para
suficientemente agresiva. 34 Los negros también tienden a experimentar un mayor aumentar la presión arterial a través de la activación del sistema nervioso
daño cardiovascular y renal en cualquier nivel de presión. simpático. 40 Los altos niveles de ácidos grasos libres circulantes en personas
obesas también parecen partici- par en la activación del sistema nervioso
simpático. También hay investigación activación de soporte de la
angiotensina-aldosterona por derivados de los adipocitos
La maduración y el crecimiento son conocidos por causar predecible aumenta
capaces en la presión arterial. Por ejemplo, la presión arterial rial arteriovenosa en el
recién nacido es de aproximadamente 50 mm Hg sistólica y 40 mm Hg diastólica. 35 secuencialmente,
 CAPÍTULO 1 8
angiotensinógeno y la capacidad del tejido adiposo para aumentar los niveles
de aldosterona a través de la producción de factores que inducen la
producción de aldosterona. 40
El consumo regular de alcohol juega un papel en el desarrollo de la
hipertensión. 41 El efecto se observa con diferentes tipos de bebidas
alcohólicas, en hombres y mujeres, y en una variedad de grupos étnicos.
Uno de los primeros informes de un vínculo entre el consumo de alcohol y la
hipertensión provenían del estudio del Programa de Asistencia Médica de
Oakland-San Francisco de Kaiser Permanente que correlacionan los
patrones de consumo conocidos y los niveles de presión arterial de 84.000
personas. 42 Este estudio reveló que el consumo regular de tres o más bebidas
alcohólicas por día aumenta el riesgo de hipertensión. las presiones sistólica
fueron marcadamente más afectados que las presiones diastólica. Blood pre-
sión puede mejorar o volver a la normalidad cuando el consumo de alcohol
se reduce o se elimina.
ion Hypertens Secundaria
La hipertensión secundaria, que describe una elevación de la presión
arterial debido a otra condición de la enfermedad, representa el 5% a
10% de los casos de hipertensión. 43 A diferencia de la hipertensión
esencial, muchas de las condiciones que causan la hipertensión
secundaria se puede corregir o curados por la cirugía o especí c
tratamiento médico. hipertensión secundaria tiende a ser visto en
personas menores de 30 y mayores de 50 años de edad. Entre las
causas más comunes de hipertensión secundaria son la enfermedad
renal (es decir, la hipertensión renovascular), ders Disorders corticales
adrenales, feocromocitoma, y ​coartación de la aorta. agentes
anticonceptivos orales también están implicados como causa de
hipertensión secundaria. La cocaína, las anfetaminas y otras drogas
ilícitas también pueden causar elevaciones un significativo en la presión
sanguínea, al igual que los agentes simpaticomiméticos
(descongestionantes, anorexígenos), eritropoyetina, y regaliz
(incluyendo algunos tabacos de mascar con regaliz como un
ingrediente).
Renal ion Hypertens. Con el papel dominante que el riñón asume en la
regulación de la presión arterial, no es sorprendente que la mayor causa de
hipertensión secundaria es la enfermedad renal. renales más agudos ders
Disorders resultan en la disminución de la formación de orina, la retención de
sal y agua, y la hipertensión. Esto incluye merulonephritis aguda glo-,
insuficiencia renal aguda, y la obstrucción aguda del tracto urinario. La
hipertensión también es común entre las personas con pielonefritis crónica,
enfermedad renal poliquística, la nefropatía diabética y enfermedad renal en
etapa terminal, independientemente de la causa. En las personas mayores, la
aparición repentina de la hipertensión secundaria a menudo se asocia con la
enfermedad aterosclerótica de los vasos sanguíneos renales.
La hipertensión renovascular se refiere a la hipertensión causada por la
reducción de flujo sanguíneo renal y la activación del mecanismo de
renina-angiotensina-aldosterona. Eso es
la causa más común de hipertensión secundaria, que representan el 1%
a 2% de todos los casos de hipertensión. 44
El flujo sanguíneo renal reducido que se produce con la enfermedad cular
renovas- hace que el riñón afectado a liberar cantidades excesivas de renina, el
aumento de los niveles circulantes de
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 427
angiotensina II. La angiotensina II, a su vez, actúa como un strictor
vasoconstricción para aumentar la resistencia vascular periférica y como un
estímulo para el aumento de los niveles de aldosterona y la retención de sodio
por el riñón. Uno o ambos de los riñones puede verse afectada. Cuando se trata
de la arteria renal de un solo riñón, el riñón no afectado se somete a los efectos
mentales detrimento de la presión arterial elevada.
Hay dos tipos principales de enfermedad renovascular: (1) la aterosclerosis
de la arteria renal proximal, y (2) la displasia fibromuscular, una enfermedad
cular vasculopatía inflamatoria Nonin que afecta a las arterias renales y las
ramas vasculares. 44,45 estenosis aterosclerótica de las cuentas de la arteria renal
para 70% a 90% de los casos y se ve con más frecuencia en las personas de
edad, particularmente aquellos con diabetes, enfermedad oclusiva aortoilíaca,
enfermedad de la arteria coronaria, o la hipertensión. 44 La displasia fibromuscular
es más com- mon en mujeres y tiende a ocurrir en grupos de edad más jóvenes,
a menudo las personas en su tercera década. 45 Los factores genéticos pueden
estar involucrados, y la incidencia tiende a aumentar con factores de riesgo
como el tabaquismo y la hiperlipidemia.
Las pruebas de diagnóstico para la hipertensión renovascular pueden incluir
estudios para evaluar la función renal en general, Physicians estudios ologic para
evaluar el sistema renina-angiotensina, los estudios de perfusión para evaluar ow
sanguíneo renal, y los estudios de imagen para identificar la estenosis de la arteria
renal. 44 La arteriografía renal sigue siendo la prueba definitiva de para la identificación
de enfermedad de la arteria renal. escaneo Duplex ecográfica, las exploraciones de
TC con contraste, y la angiografía de resonancia magnética (MRA) son otras pruebas
que pueden utilizarse para la detección de la hipertensión renovascular. 44
El objetivo del tratamiento para la hipertensión renal es controlar la
presión arterial y estabilizar ción fun- renal. La angioplastia o
revascularización ha demostrado ser un tratamiento eficaz a largo plazo
para la der Disorders. inhibidores de la enzima (ACE) convertidora de la
angiotensina pueden utilizarse en el tratamiento médico de sis steno-
renal. Sin embargo, estos agentes deben utilizarse con precaución
debido a su capacidad para producir marcada hipotensión y disfunción
renal.
Trastornos de la corteza suprarrenal hormonas. Aumento de los niveles de las
hormonas adrenocorticales también pueden dar lugar a la hipertensión. El
hiperaldosteronismo primario (exceso de pro- ducción de la aldosterona debido a
hiperplasia adrenocortical o adenoma) y los niveles excesivos de glucocorticoides
(enfermedad de Cushing o síndrome) tienden a aumentar la presión sanguínea 30,46
(Véase el Capítulo 32). Estas hormonas facilitan retención de sodio y agua por el
riñón; la hipertensión que acompaña a niveles excesivos de cualquiera de
hormona hábilmente blemas está relacionado con este factor. Para los pacientes
con hiperaldosteronismo primario, una dieta baja en sodio a menudo duce pro-
una reducción en la presión arterial. Debido a que los actos de aldosterona en el
túbulo renal distal para aumentar la absorción de sodio a cambio de eliminación
de potasio en la orina, las personas con hiperaldosteronismo generalmente han
disminuido los niveles de potasio. Las pruebas de detección para steronism
hyperaldo- primaria implican la determinación de plasma aldoste- concentración
rone y la actividad de la renina plasmática. La tomografía computarizada y
exploraciones de imágenes de resonancia magnética se utilizan para localizar la
lesión. Las personas con adenomas solitarios suelen ser tratados
quirúrgicamente. Ahorradores de potasio
428 UNIDAD 5 la función circulatoria
diuréticos, tales como espironolactona, que es un antagonista rone aldoste-,
a menudo se utilizan en el ment manage- médico de las personas con
hiperplasia bilateral.
Feocromocitoma. Los feocromocitomas son tumores secretores de
catecolaminas raros de chromaf adrenal n células. 30 Pueden ocurrir a cualquier
edad, incluso en la infancia, pero no son comunes después de 60 años de edad.
Pueden ocurrir como parte de síndromes hereditarios, pero la mayoría son
esporádicos. De los tumores esporádicos, alrededor del 10% son malignos. 46
Como las células de la médula suprarrenal, las células tumorales de
un pheo- chromocytoma producen y secretan la epinefrina y la
norepinefrina catecolaminas. La hipertensión que se desarrolla es un
resultado de la liberación masiva de estas catecolaminas. Su libertad
podrá estar paroxística en lugar de continua, causando episodios
periódicos de dolor de cabeza, sudoración excesiva, y palpitaciones. La
cefalea es el síntoma más común y puede ser muy grave. Nerviosismo,
temblor, palidez, debilidad, fatiga y pérdida de peso son menos
frecuentes. marcada variabilidad de la presión arterial entre los episodios
es típico.
Los métodos de diagnóstico incluyen ensayos urinarios y de sangre para
catecolaminas y sus metabolitos y estudios de CT y MRI para localizar
tumores y posibles metástasis. La extirpación quirúrgica del tumor o tumores
es el trata- miento de elección. Si el tumor no es resecable, el tratamiento
con fármacos que bloquean la acción o síntesis de catecolaminas puede ser
utilizado. Cuando se diagnostica y se trata adecuadamente, la mayoría de los
feocromocitomas son curables. Cuando son diagnosticados o tratados
inadecuadamente, pueden ser fatales. 30-46
Coartación de la aorta. La coartación de la aorta o la aorta coartación es
una condición congénita en la que existe un estrechamiento o constricción
del lumen de la aorta. 47 En la forma adulta, estrechando más comúnmente
se produce justo distal al origen de la subclavia (véase el capítulo 19). La
expulsión de un gran volumen de carrera en un estrechamiento de la aorta
resultados en un aumento en la presión arterial sistólica y la sangre ow a la
parte superior del cuerpo. La presión arterial en las extremidades inferiores
puede ser normal, aunque con frecuencia es baja. Se ha sugerido que el
aumento del gasto cardíaco y el mantenimiento de la presión de sangre a
la parte inferior del cuerpo se logra mediante el mecanismo de
renina-angiotensina-aldosterona en respuesta a una disminución en el flujo
sanguíneo renal.
La coartación de la aorta debe ser considerada como una causa de
hipertensión secundaria en los jóvenes con una elevación de la presión
arterial. Debido a que el dad capaci- aórtica está disminuida en coartación
de la aorta, hay aliado no baja de un marcado aumento en la presión
(medida en los brazos) durante el ejercicio, cuando el volumen sistólico y la
frecuencia cardíaca son exageradas. La presión de pulso en las piernas
casi siempre se estrecha, y los pulsos femorales son débiles. Es importante
que la presión arterial se mide en ambos brazos y una pierna cuando se
sospecha de coartación de la aorta. Una presión en los brazos 20 mm Hg o
más alta que en las piernas sugiere coartación de la aorta.
El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica o angioplastia con balón.
Aunque la angioplastia con balón es una forma relativamente reciente de
tratamiento, se ha utilizado en los niños
y adultos con buenos resultados. Sin embargo, hay pocos datos sobre a largo
plazo de seguimiento.
Drugs anticonceptivo oral. El uso de píldoras tivos contraceptivos
orales es probablemente la causa más común de hipertensión ary
segunda en mujeres jóvenes. Las mujeres que toman
anticonceptivos orales deben tener su presión sanguínea
regularmente. 30 La causa del aumento de la presión arterial es en
gran medida desconocida, aunque se ha sugerido que la causa
probable es la expansión de volumen debido a que ambos gens
Estro- y progesteronas sintéticas utilizadas en píldoras tivos
contraceptivos orales causar retención de sodio. Varios fármacos
anticonceptivos contienen diferentes cantidades y combinaciones de
estrógeno y agentes progestacionales, y estas diferencias pueden
contribuir a la aparición de la hipertensión en algunas mujeres pero
no otros. Afortunadamente, la hiper- tensión asociada con
anticonceptivos orales por lo general desaparece después de la
droga ha sido descontinuado, aunque puede llegar a tardar hasta 3
meses para que esto ocurra. Sin embargo, en algunas mujeres la
presión arterial no puede volver a la normalidad, y que puede estar
en riesgo para el desarrollo de la hipertensión.
El daño de órgano blanco
La hipertensión es típicamente un trastorno asintomático. Cuando se presentan
los síntomas, que generalmente están relacionados con los efectos a largo plazo
de la hipertensión en otros sistemas de órganos, denominados órganos objetivo, tales
como los riñones, el corazón, los ojos, y los vasos sanguíneos 29 ( Tabla 18-2). El
exceso de morbilidad y mortalidad relacionada con la hipertensión es progresiva
en toda la gama de las presiones sistólica y diastólica, con daño de órgano
blanco que varía notablemente entre las personas con niveles similares de la
hipertensión.
La hipertensión es un factor de riesgo para ateroesclerosis; predispone a todos
los principales trastornos cardiovasculares ateroscleróticas, incluyendo la enfermedad
coronaria del corazón, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, y
enfermedad arterial periférica. El riesgo de enfermedad arterial coronaria y accidente
cerebrovascular depende en gran medida de otros factores de riesgo, como la
obesidad, el tabaquismo, y los niveles elevados de colesterol. en clínica
TABLA 18-2 Corazón daños en órganos diana
■ Hipertrofia del ventrículo izquierdo
■ La angina de pecho o miocardio previo l de miocardio
■ ción revasculariza coronaria previa
■ Ilure corazón fa
Cerebro
■ Accidente cerebrovascular o ischem ient trans ic ttack
La enfermedad renal crónica vascular
periférica Retinopatía enfermedad
Desde el corazón cional Na, Pulmón y Sangre tituto Ins. El séptimo Informe de la Na
Tiona l ité Comm sobre De tección, Eva luación y Tratamiento de la presión arterial
alta. ción Publica No. 03-5233. Bethesda, MD: titutes Na cional Ins de la Salud;
2003.
 CAPÍTULO 1 8
ensayos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en la incidencia
de accidente cerebrovascular con un promedio de 30% a 40%; infarto de miocardio,
20% a 25%; y la insuficiencia cardíaca, más del 50%. 29
La hipertensión aumenta la carga de trabajo de la tricle ventures dada por el
aumento de la presión contra la cual el corazón debe bombear ya que expulsa la
sangre hacia la circulación sistémica ción. 30 A medida que la carga de trabajo de
los aumentos del corazón, las hipertrofias pared ventricular izquierda para
compensar el aumento del trabajo de presión. A pesar de su ventaja adaptativa,
la hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo importante para la
enfermedad cardíaca coronaria, arritmias cardiacas, la muerte súbitas e
insuficiencia cardíaca congestiva. hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva
regresa con la terapia. Regresión está más estrechamente relacionada con la
reducción de la presión sistólica y no parece re ejan el tipo particular de
medicamento que se utiliza.
La hipertensión crónica puede conducir a nefroesclerosis, una causa
común de la enfermedad renal crónica (ver Capítulo
25). enfermedad renal hipertensiva es más común en negros que blancos.
La hipertensión también juega un papel impor- tante en la aceleración del
curso de otros tipos de enfermedades ney niño-, especialmente la
nefropatía diabética. Debido al riesgo de la nefropatía diabética, la
Asociación Americana de Diabetes recomienda que las personas con
diabetes mantienen su presión arterial en los niveles de menos de 130/80
mm Hg 31 ( véase el capítulo 33).
Demencia y deterioro cognitivo ocurren más comúnmente en personas
con hipertensión. 29 Hipertensión, en particular hipertensión sistólica, es un
importante factor de riesgo para el ictus isquémico y hemorragia intracerebral 30
( véase el Capítulo 37). El estrechamiento y la esclerosis de las pequeñas
arterias penetrat- ing en las regiones subcorticales del cerebro son hallazgos
comunes en la autopsia en personas con hipertensión crónica. 29 Se piensa
que estos cambios para contribuir a la hipoperfusión, pérdida de la
autorregulación de ow sangre, y deterioro de la barrera sangre-cerebro, en
última instancia conduce a subcortical materia desmielinización blanco. Los
estudios de imágenes por resonancia magnética han revelado más extensas
lesiones de sustancia blanca y la atrofia cerebral en hipertensos frente a
normotensos. tratamiento antihipertensivo eficaz reduce fuertemente el
riesgo de desarrollo de los cambios en la materia blanca significativas; SIN
EMBARGO, los cambios en la materia blanca, una vez establecidos,
existente no parece ser reversible. 29
Diagnostico y tratamiento
A diferencia de los trastornos de otros sistemas del cuerpo que se diagnostica
por métodos tales como la radiografía y el examen del tejido, la hipertensión y
otros trastornos de la presión arterial se determinan por mediciones de presión
arterial repetidas. Las pruebas de laboratorio, películas de rayos X, y otras
pruebas de diagnóstico por lo general se realiza para excluir la hipertensión
secundaria y determinar la presencia o extensión del daño de órgano blanco.
La mayor disponibilidad de clínicas de detección de hipertensos ofrece
uno de los mejores medios para la detec- ción temprana. Debido a que la
presión arterial en muchos individuos es muy variable, a menos que la
presión se extremadamente elevado o asociada con síntomas que se debe
medir
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 429
en diferentes ocasiones durante un período de varios meses antes de un
diagnóstico de la hipertensión está hecho.
la medición ambulatoria y auto / hogar de la presión arterial puede
proporcionar valiosa información fuera de los del clínico de la CE con respecto a
la presión arterial de una persona y la respuesta al tratamiento. medición Auto /
home puede ayudar a detectar “hipertensión de bata blanca”, una condición en la
que la presión arterial se eleva constantemente en el proveedor de cuidado de la
salud de de ce menos normal en otros momentos; También se puede utilizar para
evaluar la respuesta a la medida de tratamiento, motivar la adhesión a los
regímenes de tratamiento, y eventu- reducir los costos de salud aliado. 29,30
El objetivo principal para el tratamiento de la hipertensión es alcanzar y
mantener la presión sanguínea arterial por debajo de 140/90 mm Hg, con el
objetivo de prevenir la morbilidad y la mortalidad. En las personas con
hipertensión y diabe- tes o enfermedad renal, el objetivo es la presión arterial
por debajo de 130/80 mm Hg. Los métodos de tratamiento incluyen el estilo
de vida modificación y, cuando sea necesario, agentes farmacológicos para
lograr y mantener la presión arterial dentro de un intervalo óptimo. 29
Lifes tyle Modi cación. catión estilo de vida modi se ha demostrado para reducir la
presión arterial, mejorar los efectos de la terapia con fármacos antihipertensivos, y
evitar el riesgo cardio- vascular. Los principales cationes estilo de vida caciones
demostrado que disminuye la presión arterial incluyen la reducción de peso en
personas con sobrepeso u obesidad, la actividad física regular, la reducción de la
ingesta de sodio en la dieta, y la limitación de la ingesta de alcohol a no más de
dos bebidas por día para la mayoría de hombres y una beber para las mujeres y
las personas de peso más ligero. 48
El tratamiento farmacológico. La decisión de iniciar el tratamiento
farmacológico se basa en la gravedad de la hipertensión, la presencia de
enfermedad de órgano blanco, y la existencia de otras condiciones y
factores de riesgo. 29,48
La selección de fármacos se basa en la etapa de la hipertensión. Entre los
fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión son los diuréticos,
inhibidores de los receptores beta-adrenérgicos, inhibidores de la ECA o
angiotensina II bloqueadores de los receptores, antagonistas del calcio, α centro 2- agonistas
adrenérgicos, α 1-
bloqueadores de los receptores adrenérgicos, y vasodilatadores.
Los mecanismos fisiológicos mediante el cual los diferentes fármacos
antihipertensivos producen una reducción en la presión arterial difieren entre los
agentes. Los diuréticos presión más baja en la sangre inicialmente por la
disminución de volumen vascular (por reabsorción SUP- presionando renal de
sodio y el aumento de excreción de sodio y agua) y el gasto cardíaco. Con
tratamiento continuado, una reducción de la resistencia periférica se convierte en
un mecanismo principal de la reducción de la presión arterial. el β- inhibidores de
los receptores adrenérgicos son eficaces en el tratamiento de la hipertensión
porque disminuyen la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, y la liberación de renina
por el riñón. los inhibidores de la ECA actúan inhibiendo la conversión de
angiotensina I en angiotensina II, lo que disminuye los niveles de angiotensina II y
la reducción de su efecto sobre la vasoconstricción, los niveles de aldosterona, ow
sangre intrarrenal, y glomerular
filtración
tarifa. los bloqueadores de los canales de calcio disminuir la resistencia vascular
periféricas mediante la inhibición del movimiento de calcio en las células del
músculo liso arterial. la centralmente
430 UNIDAD 5 la función circulatoria
α de actuación 2- agonistas de los receptores adrenérgicos actuar de una manera
retroalimentación negativa- para disminuir simpático ujo del sistema nervioso
central. la α 1- antagonistas de los receptores adrenérgicos bloque α 1 receptores
en CLE liso vascular Mus-, vasodilatación causando y una reducción en la
resistencia vascular periférica. El músculo liso de acción directa
vasodilatadores promover una disminución de la resistencia vascular periférica
mediante la producción de relajación del músculo liso vascular, en particular de
las arteriolas.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión generalmente sigue al mínimos
un enfoque gradual. 29,48 Por lo general, se inicia con una dosis baja de un solo
medicamento. La dosis se aumenta lentamente en un horario depende de la edad de
la persona, las necesidades, y la respuesta deseada. Si la respuesta al fármaco
inicial no es la adecuada, uno de los tres enfoques pueden ser utilizados: la dosis se
puede aumentar si la dosis inicial fue por debajo de la mamá maxi- recomienda; un
fármaco con un modo de acción diferente puede ser añadido; o el fármaco inicial se
puede discontin- UED y otra sustituido. La combinación de fármacos con modos dife-
rentes de acción a menudo permite dosis más pequeñas para ser utilizados para
lograr el control de la presión arterial y reducir al mínimo los efectos secundarios
dependientes de la dosis de cualquier fármaco.
Crisis hipertensiva
Un pequeño número de personas con hipertensión desarrollar una forma
acelerada o severa de la hipertensión. 30,49,50
Crisis hipertensiva se de ne como una presión sistólica mayor de 180 o una
presión diastólica mayor de 120 mm Hg. 49,50 crisis hipertensiva puede ser más
clasi urgencia hipertensiva o una emergencia hipertensiva de- pendiendo de
la participación de los órganos diana incluyendo cardiaca, renal o lesión
neurológica. La urgencia hipertensiva se de ne por una presión arterial
marcadamente elevada, por lo general en el mismo rango visto en una
emergencia de hipertensión, pero sin la rápida progresión de la implicación
de órgano blanco.
emergencia hipertensiva se produce cuando la presión arterial elevada es
responsable de los síntomas, signos o evidencias labo- ratorio de daño de
órgano, tales como cambios mentales Sta TUS (encefalopatía hipertensiva),
hemorragia intracraneal, retinopatía, disección aórtica, EMIA isch- cardiaca o
cardíaca congestiva fallo o insuficiencia renal aguda. El sistema nervioso
central es particularmente susceptible a la presión arterial alta. Los efectos de
las elevaciones extremas de la presión arterial incluyen espasmo arterial
intensa de las arterias Bral monia con encefalopatía hipertensiva.
vasoconstricción cerebral, probablemente, es una respuesta exagerada
homeostático diseñado para proteger el cerebro de los excesos de la presión
arterial y flujo. Los mecanismos de regulación a menudo son insuficientes
para proteger los capilares, y edema bral monia se desarrolla con frecuencia.
A medida que avanza, edema papill- (es decir, inflamación del nervio óptico
en su punto de entrada en el ojo) se produce, dando evidencia de los efectos
de la presión sobre el nervio óptico y vasos de la retina. La persona puede
tener dolor de cabeza, agitación, confusión, estupor, motoras y sensoriales de
los déficits y perturbaciones visuales. En los casos graves, convulsiones y
coma seguimiento.
Las complicaciones asociadas con una demanda sis cri- tratamiento
médico inmediato y riguroso hipertensiva en una unidad de cuidados
intensivos con monitorización continua de la presión arterial. 49,50 Dado que
la hipertensión crónica
se asocia con cambios autorreguladores en la arteria coronaria, arteria cerebral, y
OW sanguíneo renal, se debe tener cuidado para evitar disminuciones
excesivamente rápidos en sangre pre- sión, que puede conducir a la hipoperfusión y
la lesión isquémica. Por lo tanto, el objetivo de las medidas iniciales de tratamiento
debe ser obtener una reducción parcial de la presión sanguínea a un nivel más
seguro, menos crítico, en lugar de a los niveles normotensos.
Hyp ertens io n en S pec ia l Po pu la t io ns
Presión arterial alta en el embarazo
Los trastornos hipertensivos complican 5% y el 10% de los embarazos y
siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y
neonatal en los Estados Unidos y en todo el mundo. 51,52 En 2000, los
Institutos Nacionales de la Salud Grupo de Trabajo sobre la presión
arterial alta en el embarazo publicaron un sistema de clasi revisado para
la presión arterial alta durante el embarazo que incluía la
preeclampsia-eclampsia,
hipertensión gestacional,
hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta sobre la hipertensión crónica. 51
La mayoría de los eventos adversos son directamente atribuibles a la
síndrome de preeclampsia, que se caracteriza por hipertensión de reciente
aparición con proteinuria que se desarrolla en la segunda mitad del embarazo.
Las mujeres con hipertensión crónica también pueden manifestar reacciones
adversas.
Preeclamps ia-ia Eclamps. Preeclampsia-eclampsia es un síndrome c
embarazo especí con ambas manifestaciones maternas y fetales. 51-55 Se de
ne como una elevación de la presión sanguínea (presión arterial sistólica>
140 mm Hg o presión diastólica> 90 mm Hg) y proteinuria (≥ 300 mg en 24
horas) en desarrollo después de 20 semanas de gestación. La presencia
de una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o superior, o una presión
diastólica de 110 mm Hg o superior, proteinuria de más de 2 g en 24 horas,
creatinina sérica mayor de 1,2 mg / dl, recuento de plaquetas inferior a
100.000 células / mm 3, enzimas hepáticas elevadas (alanina
aminotransferasa [ALT] o aspartato aminotransferasa [AST]), cefalea
persistente o perturbaciones cerebrales o visuales, y dolor epigástrico
persistente sirven para reforzar el diagnóstico. 55 La preeclampsia se
produce principalmente durante los embarazos primeros y durante los
embarazos posteriores, en mujeres con fetos múltiples, diabetes mellitus,
enfermedad vascular COL- Lagen, o enfermedad renal subyacente. 51
También se asocia con una condición llamada Mola hidatidiforme, una
masa anormal de quistes que se desarrolla debido a un embarazo anormal
causada por un óvulo patológico. Las mujeres con hipertensión crónica que
quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de preeclampsia y los
resultados neonatales adversos, particularmente cuando asocia- dos con
proteinuria en el embarazo temprano. Eclampsia es la aparición, en una
mujer con preeclampsia, de Las convulsiones que no pueden ser atribuidos
a otras causas.
La causa de la hipertensión inducida por el embarazo es en gran parte
desconocida. Existen muchas evidencias de que la placenta es un factor
clave en todas las las manifestaciones porque la entrega es la única cura
definitiva de esta enfermedad. hipertensión inducida por el embarazo se
piensa que es
 CAPÍTULO 1 8
implicar una disminución de la sangre de la placenta ow que conduce a la
liberación de mediadores tóxicos que alteran la función de las células
endoteliales en los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, incluyendo los de
riñón, cerebro, hígado y corazón. Los cambios endoteliales dan lugar a signos
y síntomas de preeclampsia y, en casos más graves, de la coagulación
intravascular y la hipoperfusión de órganos vitales.
Ges tational Hypertens de iones. la hipertensión gestacional se de ne como
el desarrollo de nuevos hipertensión sin proteinuria se producen después de
20 semanas de gestación, que resuelve dentro de las 12 semanas de
interrupción del embarazo. 51 El diagnóstico final de la hipertensión gestacional
se hace sólo después del parto. Las mujeres con hipertensión gestacional
progresan a preeclampsia en 15% a 45% de los casos y a menudo requieren
un parto prematuro. Se recomienda la vigilancia para el desarrollo de la
preeclampsia y la monitorización fetal estrecha.
ion Hypertens crónica. La hipertensión crónica durante el embarazo es
considerado como la hipertensión que no está relacionada con el embarazo.
Que se de ne como una presión arterial de 140/90 o mayor en dos ocasiones
separadas antes de 20 semanas de gestación o que persista más de 12
semanas postpar- tum. 51 En las mujeres con hipertensión crónica, PRESION
sangre segura menudo disminuye en el embarazo temprano y aumenta durante
el último trimestre (3 meses) del embarazo, se asemeja a la preeclampsia. En
consecuencia, las mujeres con hipertensión crónica no diagnosticada que no
presentan para la atención médica hasta los últimos meses del embarazo
pueden ser diagnosticados incorrectamente como tener preeclampsia.
Preeclamps ia superpuesto en Crónico
ion Hypertens. Las mujeres con hipertensión crónica tienen un mayor riesgo
para el desarrollo de la preeclampsia, en cuyo caso el pronóstico para la
madre y el feto tiende a ser peor que el de cualquiera de estas condiciones
solo. preeclampsia superpuesta debe ser considerado en mujeres con
hipertensión antes de las 20 semanas de gestación que desarrollan nueva
aparición de proteinuria, las mujeres con hipertensión y proteinuria antes de
las 20 semanas de gestación, las mujeres con hipertensión previamente bien
controlada que experimentan un aumento repentino de la presión arterial, y
las mujeres con hipertensión crónica que desarrollan trombocitopenia o un
aumento de ALT o AST en suero a niveles anormales. 51
Diagnostico y tratamiento. El cuidado prenatal temprano es impor- tante en la
detección de la presión arterial durante el embara- Nancy. Se recomienda que
todas las mujeres embarazadas, incluyendo aquellos con hipertensión, se
abstengan de alcohol y tabaco. Una dieta baja en sodio por lo general no se reco-
reparado durante el embarazo debido a mujeres embarazadas con hipertensión
tienden a tener volúmenes de plasma más bajos que las mujeres embarazadas
normotensas, y debido a la gravedad de la hipertensión puede volver ect el grado
de la contracción de volumen. La excepción son las mujeres con preexistente la
hipertensión que han estado siguiendo una dieta baja en sodio.
En las mujeres con preeclampsia, parto del feto es curativa. El
momento de la entrega se convierte en un culto sión DIF deci- en los
embarazos prematuros, porque el bienestar de la madre y el bebé debe
ser tenida en cuenta.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 431
El reposo en cama es una terapia tradicional. cationes camentos antihipertensivos,
cuando sea necesario, deben ser cuidadosamente escogidos debido a sus posibles
efectos sobre flujo sanguíneo útero-placentario y en el feto. Por ejemplo, los
inhibidores de la ECA pueden causar lesiones e incluso la muerte del feto cuando
se administra Duran- el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Presión arterial alta en niños y adolescentes
La presión arterial alta en los niños y adolescentes es un problema de salud cada
vez mayor. En las personas de 3 a 18 años de edad, la prevalencia de la
hipertensión es del 3% al 4% en los Estados Unidos. 56 Esto puede ser debido en
parte a la creciente prevalencia de la obesidad y otros factores de estilo de vida,
tales como disminución de la actividad física y el aumento de la ingesta de
alimentos que son altos en calorías y el contenido de sodio. 56-58
Los valores normativos. La presión arterial se sabe que aumenta desde la
infancia hasta la adolescencia tardía. La presión media sistólica a 1 día de
edad es de aproximadamente 70 mm Hg y se incrementa a aproximadamente
85 mm Hg a 1 mes de edad. La presión arterial sistólica continúa aumentando
con el crecimiento físico a aproximadamente 120 mm Hg en el extremo de la
adolescencia. Durante los años preescolares, la presión arterial empieza a
seguir un patrón que tiende a mantenerse medida que el niño crece. Este
patrón continúa en la adolescencia y la edad adulta, lo que sugiere que las
raíces de la hipertensión primaria tienen su origen temprano en la vida. Un
familiar de influencia sobre la presión arterial a menudo puede ser identi cado
temprano en la vida. Los hijos de padres con presión arterial alta tienden a
tener presión arterial más alta que los hijos con los padres normotensos.
normas de la presión arterial para niños se basan en percentiles por
edad, en altura, y especificidad de género c 59 ( Tabla 18-5). El Programa
de Educación Nacional de presión arterial alta (NHBPEP) primero
publicó sus recomendaciones en 1977. El cuarto informe de grupo de
trabajo (revisada en 2005) preconizan la clasi de la presión arterial
(sistólica o diastólica) para la edad, altura y sexo en cuatro catego -
Ries: normal (menor que el percentil 90), alta normal (entre la 90a y
percentiles 95), etapa 1 hipertensión (entre los percentiles 95 y 99 o más
5 mm Hg), y la etapa 2 la hipertensión (mayor que el 99o percentil más 5
mm Hg). 58 La altura porcen- baldosas se determina utilizando los Centros
revisado para el Control de Enfermedades y tablas de crecimiento
Prevention (CDC). 59 Al igual que con el séptimo informe del Comité
Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial (JNC 7) de los Institutos Nacionales de Salud,
normal alta se considera ahora como “prehipertensión” y es una
indicación para cationes estilo de vida modi . Los niños y adolescentes
con hipertensión deben ser evaluados por el daño de órgano blanco. 58
Patógenos es y factores de riesgo. la hipertensión secundaria es la
forma más común de la hipertensión arterial en bebés y niños. En la
infancia y la adolescencia, la hipertensión esencial es más común.
Aproximadamente 75% a 80% de hipertensión secundaria en niños es
causada por anormalidades renales. 60 La coartación de la
432 UNIDAD 5 la función circulatoria

TABLA 8 a 5 en Los percentiles 90 y 95 de Sys y Dias Tolic Tolic la presión arterial para niños y niñas
1 a 16 años de edad por percentiles para Él vuelo

Él ucha Po rc ent ile pa ra Niños Él ucha Po rc ent ile pa ra ls Gir

Blo desde P re sió Po
rc ent ile Ag e (s año) 5º 2 5º 7 5º 9 5º 5º 2 5º 7 5º 9 5º

Presión sistólica
90a 1 94 97 100 103 97 98 101 103
95ª 98 101 104 106 100 102 105 107
90a 3 100 103 107 109 100 102 104 106
95ª 104 107 110 113 104 105 108 110
90a 6 105 108 111 113 104 106 109 111
95ª 109 112 115 117 108 110 113 115
90a 10 111 114 117 119 112 114 116 118
95ª 115 117 121 123 116 117 120 122
90a 13 117 120 124 126 117 119 122 124
95ª 121 124 128 130 121 123 126 128
90a dieciséis 125 128 131 134 121 123 126 128
95ª 129 132 135 137 125 127 130 132

Presión diastólica
90a 1 49 51 53 54 52 53 55 56
95ª 54 55 58 58 56 57 59 60
90a 3 59 60 62 63 61 62 64 sesenta y cinco

95ª 63 64 66 67 sesenta y cinco 66 68 69

90a 6 68 69 71 72 68 69 70 72
95ª 72 73 75 76 72 73 74 76
90a 10 73 74 76 78 73 73 75 76
95ª 77 79 81 82 77 77 79 80
90a 13 75 76 78 79 76 76 78 79
95ª 79 80 82 83 80 80 82 83
90a dieciséis 78 79 81 82 78 79 81 82
95ª 82 83 85 87 82 83 85 86

El vuelo se percentil es de plazo nos INED ing las tablas de crecimiento CDC recientemente revisadas. ls Leve presión arterial se basan en da ta del
tha t se han añadido a la infancia BP da tabase 1999-2000 Na Tiona LTH l Hea y ción ina l Examen NUTRICIONAL Encuesta (NHANES).

Desde el Na tiona l Presión arterial alta Grupo de Trabajo del Programa Educa ción en hipertensión arterial en niños y adultos. Cuarto
informe sobre los diagnos es, eva lua ción, y tamento trea de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. trics pedia. 2004; 114:
555-576.

aorta es otra causa de la hipertensión en niños y adolescentes. causas
endocrinas de hipertensión, tales como el feocromocitoma y los trastornos
de la corteza suprarrenal, son raras. La hipertensión en los lactantes es más
comúnmente asocia a los alta cateterismo umbilical y la obstrucción de la
arteria renal causada por trombosis. sesenta y cinco La mayoría de los casos de
hipertensión esencial se asocian con la obesidad o antecedentes familiares
de hipertensión.
Se recomienda un manguito de un tamaño apropiado para la parte superior
del brazo del niño. 58 mediciones repetidas en el tiempo, en lugar de una
única determinación aislada, están obligados a establecer observaciones
cativos consistentes y significantes. Los niños con presión arterial alta deben
ser referidos para evaluación médica y el tratamiento como se indica. El
tratamiento incluye métodos no farmacológicas y, si es necesario, la terapia
farmacológica.

Un número de drogas de abuso, agentes terapéuticos, y toxinas también

puede aumentar la presión arterial. 60 El alcohol debe ser considerado como un
factor de riesgo en los adolescentes. Los anticonceptivos orales pueden ser una
causa de la hipertensión en las niñas lescent lescentes. La nefrotoxicidad de la
Rine cyclospo- de drogas, un inmunosupresor usado en la terapia de trasplante,
puede causar hipertensión en los niños (y adultos) después de la médula ósea,
corazón, riñón, o trasplante de hígado. La coadministración de medicamentos
corticosteroides parece aumentar la incidencia de la hipertensión.
Presión arterial alta en el anciano
La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad advanc- ing en la medida
en que la mitad de las personas mayores de 60 años a 69 años y
aproximadamente tres cuartas partes de los 70 años y mayores se ven afectados. 29
El aumento relacionado con la edad en la presión arterial sistólica es el principal
responsable del aumento de la hipertensión que se produce al aumentar la edad.

Diagnostico y tratamiento. Niños de 3 años de edad hasta la Patógenos es y factores de riesgo. Entre los procesos de envejecimiento que
adolescencia deben tener su presión arterial se toma una vez al año. 58 El contribuyen a un aumento en la sangre PRESION seguro son un endurecimiento
método de auscultación usando de las arterias grandes, sobre todo
 CAPÍTULO 1 8
la aorta; disminución de la sensibilidad de los barorreceptores; aumento de la
resistencia vascular periférica; y la disminución de flujo sanguíneo renal. 61,62 La
presión arterial sistólica se eleva casi lin- temprano entre 30 y 84 años de edad,
mientras que la presión diastólica se eleva hasta 50 años de edad y luego se
estabiliza o disminuye. 63 Este aumento de la presión sistólica se cree que está
relacionado con aumento de la rigidez de las grandes arterias. Con el
envejecimiento, las fibras de elastina en las paredes de las IES arter- son
reemplazados gradualmente por fibras de colágeno que hacen que los vasos más
rígido y menos compatible. 61 Las diferencias en las arterias centrales y periféricas
se relacionan con el hecho de que los recipientes más grandes contener más
elastina, mientras que los vasos de resistencia periféricos tienen más músculo liso
y menos elastina. Debido al aumento de rigidez de la pared, la aorta y las arterias
grandes son menos capaces de amortiguar el aumento de la presión Tolic sis- que
se produce como la sangre es expulsada del corazón izquierdo, y son menos
capaces de almacenar la energía necesaria para mantener la presión diastólica.
Como resultado, los aumentos de la presión sistólica, la presión diastólica se
mantiene sin cambios o en realidad disminuye, y la presión del pulso o la diferencia
entre la presión sistólica y la presión diastólica se ensancha.
La hipertensión sistólica aislada (presión sistólica ≥140 mm Hg y la presión
diastólica <90 mm Hg) es reconocido como un importante factor de riesgo para dad
morbid- cardiovascular y la mortalidad en las personas mayores. 29 El tratamiento de la
hipertensión en las personas de edad ha efectos beneficiosos en términos de la
reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares tales como accidente
cerebrovascular. Los estudios han demostrado una reducción en el accidente
cerebrovascular, enfermedad cardiaca coronaria, e insuficiencia cardiaca congestiva en
personas que fueron tratados para la hipertensión en comparación con aquellos que no
lo eran. 61
Diagnostico y tratamiento. Las recomendaciones para la medición de la
presión arterial en los ancianos son similares a los del resto de la población. 64 La
presión arterial varía entre las personas de edad, por lo que es especialmente
importante para obtener múltiples mediciones en diferentes ocasiones para
establecer un diagnóstico de la hipertensión. Los efectos de los alimentos, la
posición y otros factores ambientales también son exageradas en personas de
edad avanzada. Aunque sesión ha sido la posición estándar para la medición
de la presión arterial, se recomienda que la presión arterial también puede
tomar en las posiciones supina y de pie en los ancianos. En algunas personas
de edad avanzada con hipertensión, un val inter silenciosa, llamada brecha
auscultatorio, puede ocurrir entre el final de la primera y comienzo de la tercera
fases de los sonidos de Korotkoff, proporcionando el potencial para subesti-
timating la presión sistólica, a veces tanto como 50 mm Hg. Debido a que la
brecha se produce sólo con tación auscul-, se recomienda que una nación
determinación preliminar de la presión arterial sistólica ser hecha por
palpación y el manguito esté en ado 30 mm Hg por encima de este valor para
la medida de auscultación de la presión arterial. En algunas personas de
edad, la medición indirecta utilizando un manguito de presión arterial y los
sonidos de Korotkoff se ha demostrado para dar lecturas falsamente elevados
en comparación con el método intra-arterial directa. Esto se debe a que se
necesita excesiva presión del manguito para comprimir los vasos rígidos de
algunas personas de edad avanzada. Pseudohipertensión debe ser sus-
sospecha vienen en personas mayores con hipertensión en los que el
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 433
arteria radial o braquial permanece palpable pero sin pulso a presiones de
manguito mayores.
El tratamiento de la hipertensión en las personas mayores es simi- lar a la de
las personas más jóvenes. Sin embargo, la sangre pre- sión debe reducirse
lentamente y con precaución. Cuando sea posible, las medidas de estilo de vida
cationes caciones apropiadas deben ser juzgados
en primer lugar. Los medicamentos antihipertensivos
se debe prescribir con cuidado porque la persona mayor puede haber deteriorado
barore ex fun- ción sensibilidad y renal. Por lo general, los medicamentos se iniciaron
en dosis más pequeñas, y las dosis se incrementaron de manera más gradual.
También existe el peligro de interacciones adversas a los medicamentos en personas
mayores, que pueden estar tomando varios medicamentos, incluyendo los que
compra sin receta médica.
Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática se refiere a un descenso anormal de la presión
sanguínea que se produce cuando una persona se encuentra después de haber
estado en la posición de sentado o en posición supina después de la asunción de
la postura vertical de la posición de decúbito supino, de aproximadamente 500 a
700 ml de sangre es tariamente momentánea desplazado a la parte inferior del
cuerpo, con una disminución acompañante en el volumen sanguíneo central y la
presión arterial. sesenta y cinco Normalmente, esta disminución de la presión arterial es
transitoria, durando través de varios ciclos cardíacos, porque los barorreceptores
situados en la zona del tórax y del seno carotídeo detectar la presión disminuida
e inician re ex constricción de las arteriolas y venas y un aumento de la
frecuencia cardíaca, que trae la sangre pre- sión a la normalidad. A los pocos
minutos de un cambio en la posición de pie, los niveles sanguíneos de los
neuromediadores simpáticas y aumento de la hormona antidiurética como un
medio secundario de asegurar el mantenimiento de la presión normal de la
sangre en la posición de pie. movi- miento muscular en las extremidades
inferiores también ayuda el retorno venoso al corazón mediante el bombeo de
sangre hacia fuera de las patas.
ortostática o hipotensión postural se de ne como una disminución en la
presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o presión arterial diastólica de
al menos 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de pie. 65-67 Alternativamente, el
diag- nóstico puede ser hecha por de basculación de 60 o sobre una mesa
basculante. Cuando la posición de pie se asume en ausencia de exes
normales circulatorios re o volumen de sangre, la sangre se acumula en la
parte inferior del cuerpo; gasto cardiaco cae, las caídas de presión en la
sangre, y la sangre ow para el cerebro es insuficiente (Fig. 18-16). El mareo,
síncope (desmayo), o ambos pueden ocurrir.
Etiología
Una amplia variedad de condiciones, agudas y crónicas, están asociadas con
hipotensión ortostática. Estos incluyen el volumen de sangre, la hipotensión
inducida por fármacos, respuestas vasculares alteradas asociados con el
envejecimiento, reposo en cama, y ​disfunción del sistema nervioso autónomo
reducen.
Reducción del volumen de sangre. La hipotensión ortostática es a menudo una
señal temprana de volumen sanguíneo reducido o uid de cit. Cuando se reduce el
volumen de sangre, el compartimento vascular solamente se llenó parcialmente;
aunque cardiaca
434 UNIDAD 5 la función circulatoria

Envejecimiento. La debilidad y mareos tras el reposo son las quejas más

La presión arterial re se convierte en norma l comunes de las personas de edad avanzada. tolerancia ortostática es
generalmente bien mantiene hasta la edad de 70 años, después de lo cual hay
una tendencia creciente hacia la inestabilidad de la presión arterial y la
hipotensión postural. Aunque la hipotensión ortostática puede ser tanto sistólica o
re venosa
dia- Stolic, hypertensoin asociada con el envejecimiento parece más a menudo
del gasto cardíaco
para ser sistólica. 68 Varios de deficiencias en la respuesta circulatorio puede
corazón ra aumento
Te incrementado predisponer a las personas mayores a este proble- ma, incluyendo disminución de
la capacidad para producir un adecuado incremento de la frecuencia cardíaca, el
volumen sistólico ventricular, o la resistencia vascular periférica; función de las

Aumento a su vez
bombas musculares esqueléticas disminuido; y la disminución de volumen de
barorreceptores sangre. Dado que la sangre cerebral depende ow principalmente en la presión
Tolic sis-, las personas con ción circulación cerebral deteriorada pueden
experimentar síntomas de debilidad, ataxia, mareo, y síncope cuando su presión
arterial cae incluso ligeramente. Esto puede ocurrir en personas de edad
vertical avanzada que están inmovilizados, incluso para breves períodos o cuya sangre
ins de VE volu- men se reduce debido a la ingesta inadecuada de fluido o el uso de
diuréticos exceso de celo.

Disminución de la

presión arterial

presión sanguínea postprandial disminuye a menudo en personas de edad

cardiaco disminuido avanzada. 68,69 Los mayores cambios postprandiales producen después de una
salida Vasocons triction comida alta en carbohidratos. Aunque el mecanismo responsable de estos
ción Activa de SKE le
cambios no se entiende completamente, se cree que el resultado de alteración de
ta l músculo
la glucosa mediada por la ex sensibilidad barore y el aumento sanguíneo
zapatillas
Disminución venosa
esplácnico ow mediada por la insulina y hormonas gastrointestinales vasoactivos.
Re vuelta al corazón
sangre en el cuerpo inferior

La puesta en común de la
El reposo en cama y la inmovilidad. Reposo en cama prolongado promueve una
reducción en el volumen de plasma, una disminución en el tono venoso, insuficiencia de
la vasoconstricción periférica, y la debilidad de los músculos esqueléticos que soportan
las venas y ayudan a devolver la sangre al corazón. la pérdida de condición física
mínimos si- incluso durante cortos periodos de reposo en cama. Después de 3 a 4 días,
se disminuye el volumen de sangre. La pérdida de tono muscular vascular y esquelético
Músculo esquelético
es menos predecible, pero a menudo se convierte en mal maxi- después de
aproximadamente 2 semanas de reposo en cama. La intolerancia ortostática es un
barorreceptores
problema reconocido del espacio-ight un riesgo potencial después de reingreso en campo
Asunción de la ion ition Compress pos gravitacional de la Tierra.

FIGURA 18 -16. Ske le ta bomba l muscular (azul) y el mecanismo de barorreceptores

(rojo) para el control de la presión arterial en el supuesto de la ture pos vertical.

Trastornos de la función Nervioso Autónomo tem Sys.

de salida puede ser adecuada cuando una persona se encuentra en la
posición doblada recum-, a menudo disminuye hasta el punto de caus- ing
debilidad y desmayos cuando la persona asume la posición de pie. Las causas
comunes de hipotensión ortostática relacionado con hipovolemia son el uso
excesivo de diuréticos, diaforesis excesiva, pérdida de fluidos
gastrointestinales través de vómitos y diarrea, y pérdida de volumen de fluido
asociada con el reposo prolongado en cama.
Drogas inducido ion Hypotens. Los fármacos antihipertensivos y fármacos
psicotrópicos son una causa común de la hipotensión ortostática crónica. En la
mayoría de los casos, la hipotensión ortostática es bien tolerado. Si la
hipotensión postural es lo suficientemente grave como para causar mareo o
vértigo, se recomienda que la dosis de la droga se reduce o se puede usar un
medicamento diferente.
El sistema nervioso simpático juega un papel esencial en la adaptación a
la posición vertical. La estimulación simpática aumenta la frecuencia
cardíaca y dad contractil- cardíaco y causa la constricción de las venas
periféricas y rioles Arte-. La hipotensión ortostática causada por función
ANS alterado es común en neuropatías periféricas asocia- dos con
diabetes mellitus, después de una lesión o enfermedad de la médula
espinal, o como el resultado de un accidente vascular cerebral en el que se
interrumpe simpático a cabo ow desde el tronco cerebral. La Sociedad
Autonomic Americana y la Academia Americana de Neurología tienen
distinguía tres formas de disfunción ANS primario: (1) insuficiencia
autonómica pura, que se de ne como una causa esporádica, idiopática de
la hipotensión ortostática persistente y otras manifestaciones de
insuficiencia autonómica tales como retención urinaria, impotencia, o
disminución de la sudoración; (2) la enfermedad de Parkinson con
insuficiencia autonómica; y (3)
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 435

atrofia del sistema múltiple (síndrome de Shy-Drager). 70 El síndrome de
Shy-Drager generalmente se desarrolla en medio a la vida tarde como
hipotensión ortostática asociada con movimientos uncoor- dinada,
incontinencia urinaria, estreñimiento, y otros signos de neurológicos de
déficits referibles a la corticoespinal, extrapiramidal, corticobulbar, y
sistemas de ebellar cier-.
Los mineralocorticoides (por ejemplo, udrocortisone) se puede utilizar para reducir la sal y
la pérdida de agua y probablemente aumentar la sensibilidad α-adrenérgicos.
Vasopresina-2-receptor nistas atrás- (desmopresina como un spray nasal) pueden ser
utilizados para reducir la poliuria nocturna. Los fármacos simpatomiméticos que actúan
directamente sobre los vasos de resistencia (por ejemplo, Rine phenyleph-, clonidina) o
en los vasos de capacitancia (por ejemplo, droergotamine dihidroartemisinina) pueden
ser utilizados. Muchos de estos agentes tienen efectos secundarios indeseables.

Diagnostico y tratamiento

La hipotensión ortostática se puede evaluar con el método cultatory Aus- de medición de la

presión arterial. Una lectura debe hacerse cuando la persona está en decúbito supino,
inmediatamente después de la asunción de la posición de sentado o en posición vertical, y S UM MA RY CONC EP TS
3 minutos después de la asunción de la posición de pie. Una mesa basculante también se
puede utilizar para este propósito. Cuando se inclina la mesa, la persona recostada se
puede mover a una posición con la cabeza hacia arriba y sin movi- miento voluntario. La ■ Arteria presión arterial l re refleja el ritmo ic e Jection de la sangre
tabla de la inclinación también tiene la ventaja de forma rápida y segura de regresar desde el ventrículo izquierdo, RIS ing como el ventrículo se contrae y
personas con una profunda caída postural de la presión arterial a la posición horizontal. Las fa llenado como se re Laxes; con el sys presión arterial Tolic o highes
personas con una caída en la presión arterial a niveles ortostáticos deberían ser evaluados t presión que representa la cantidad de tha sangre t es E proyectada
para determinar la causa y seriedad de la afección. Una historia debe tener cuidado para
desde el corazón con cada bea t y la presión Tolic dias o Lowes t
obtener información acerca de los síntomas, especialmente los mareos y la historia de
presión que representa el tha energía T ha sido s reada en las
síncope y caídas; condiciones médicas, Particularmente aquellos que, como la diabetes
grandes arterias durante tole sys.
mellitus que predisponen a la hipotensión ortostática; uso de prescripción y sin receta
medicamentos; y síntomas de la disfunción ANS, tales como la impotencia o la disfunción
de la vejiga. Un examen físico debe documentar la presión arterial en ambos brazos y el
ritmo cardiaco mientras que la persona está en la presente sesión, y posiciones decúbito ■ Hypertens de iones, lo que representa un ción leva e en Tolic sys y / o la
supino, de pie y tenga en cuenta la aparición de los síntomas. monitorización de la presión presión arterial dias Tolic, es uno de los MOS t problemas LTH hea
sanguínea ambulatoria no invasiva, de 24 horas se puede usar para determinar las
común. Se puede presentar como un trastorno primario o como como IGN
respuestas de la presión arterial a otros estímulos de la vida cotidiana, tales como la
de ​algún otro trastorno, tal como la enfermedad renal (es decir., Ion
ingestión de alimentos y el esfuerzo. Un examen físico debe documentar la presión arterial
Hypertens secundaria).
en ambos brazos y el ritmo cardiaco mientras que la persona está en la presente sesión, y
posiciones decúbito supino, de pie y tenga en cuenta la aparición de los síntomas.
monitorización de la presión sanguínea ambulatoria no invasiva, de 24 horas se puede usar ■ Los thogenes PA está de primaria Hypertens se piensa ion para
para determinar las respuestas de la presión arterial a otros estímulos de la vida cotidiana, incluir contras titutiona l y environmenta l factores que implican el
tales como la ingestión de alimentos y el esfuerzo. Un examen físico debe documentar la riñón y su papel en regula ting extrace llular volumen uid, intrace
presión arterial en ambos brazos y el ritmo cardiaco mientras que la persona está en la
sodio llular y ls Leve ca lcium, sympa la actividad tem sys nervioso
presente sesión, y posiciones decúbito supino, de pie y tenga en cuenta la aparición de los síntomas. monitorización de la presión sanguínea ambulatoria no invasiva, de 24 horas se puede usar para determi
tic, y regula ción del sistema renina-ANGIOTENSINA en un
El tratamiento de la hipotensión ortostática por lo general se dirige hacia
tem-sys LDOs Terone.
el alivio de la causa, o si esto no es posible, a ayudar a la persona a
aprender a hacer frente a la enfermedad y prevenir las caídas y las
lesiones. Los medicamentos que predisponen a la hipotensión postural
debe ser evitado. Corrección de la UID de CIT y probar con un ■ ion Hypertens no controlada aumenta el riesgo de enfermedades del
medicamento antihipertensivo diferente son ejemplos de medidas corazón, ciones rena l se complica, re tinopa thy y S Troke. Trea tment de
destinadas a corregir la causa. Las medidas destinadas a ayudar a las bombo primaria rtens ion centra en nonpha rmacologic me thods como la
personas impiden gotas ortostáticos sintomáticos en la presión arterial
que ight reducción, la reducción de la ingesta de sodio, y Phys regulares
incluyen deambulación gradual para permitir que el sistema circulatorio para
ica l de actividad.
ajustar (es decir, que se sienta en el borde de la cama para minuto erales
SeV y moviendo las piernas para iniciar la función de bombeo del músculo
esquelético antes en pie); evitación de situaciones que fomentan la ■ Hypertens tha ion t se produce durante el embarazo puede ser
vasodilatación excesiva (por ejemplo, el consumo de alcohol, hacer ejercicio dividido en cuatro tegories ca: preeclamps IA- eclamps ia, ges ta
vigoroso en un ambiente caliente); y la evitación de exceso de diuresis (por Tiona l bombo rtens ion, crónica Hypertens de iones, y crónica
ejemplo, uso de diuréticos), diaforesis, o la pérdida de fluidos corporales. Hypertens ion con supe rimposed preeclamps IA-eclamps ia.
manguera elástica tting más tensa de soporte o una prenda de soporte
Preeclamps ia-eclamps IA se Hypertens ion tha t deve lops después
abdominal pueden ayudar a prevenir la acumulación de sangre en las
de 20 semanas de ges ta ción y se acompaña de Inuria prote, pos
extremidades inferiores y el abdomen.
ing un threa particular, t para la madre y el Fe Tus. Chronic
Hypertens ion es Hypertens tha ion t está presente sea plano ges 20
semanas de ta ción.

El tratamiento farmacológico puede ser usado cuando métodos no

farmacológicos no tienen éxito. Un nú- mero de tipos de fármacos se
puede utilizar para este propósito. 68

(continuado)
436 UNIDAD 5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ La presión arterial se sabe que aumenta desde la infancia hasta la
adolescencia te. Entre los recién nacidos y los niños, ion bombo
secundaria rtens es el MOS t forma común de presión arterial alta.
En la infancia y la adolescencia ter, essentia l Hypertens ion es
más común.
■ La hipertensión sistólica aislada, el tipo más común de la hipertensión en las
personas de edad, representa los efectos del envejecimiento en la distensibilidad
de la aorta y su capacidad para estirar y acomodar sangre que está siendo
expulsado de la izquierda del corazón durante la sístole. Si no se trata la
hipertensión sistólica es reconocido como un importante factor de riesgo de
accidente cerebrovascular y otros tipos de morbilidad y mortalidad cardiovascular
en las personas mayores.
■ Orthos ta tic hypotens de iones, que es una disminución l abnorma en
Tolic sys y dias Tolic presiones sanguíneas tha t se produce en el
supuesto de la ition pos en posición vertical, es una ción Idera contras
importantes en la ocurrencia de mareos y síncope. Entre los factores
tha t contribuir a su aparición se reducen volumen uid, ciones Medica,
el envejecimiento, la función defectuosa de la Autonom ic sys nervioso
TEM, y los efectos de la inmovilidad. Trea tamento incluye corregir las
causas solapas ible y el culo es ting la persona que te Compensa para
este trastorno y evitar fa LLS y lesiones.
Dis o rd ersofthe Ve nous Circ u la c
ió n
Las venas son de baja presión, recipientes de pared delgada que se basan en
la acción auxiliar de bombas de músculo esquelético y los cambios en la
presión abdominal y intratorácica para devolver la sangre al corazón. A
diferencia del sistema arterial, el sistema venoso está equipado con válvulas
que impiden rograde ret- flujo de sangre (véase el capítulo 17). Aunque su
estructura permite que el sistema venoso para servir como un área de almace-
namiento para la sangre, sino que también hace que el sistema sea susceptible
a problemas relacionados con la estasis y e insu venosa. Esta sección se
centra en tres problemas comunes del sistema venoso: varices, por carencia
insu venosa y trombosis venosa.
Ve nous Circ u la c io nofthe s inferiores ext rem es decir
que s
El sistema venoso de las extremidades inferiores consiste en dos
componentes: las venas súper ciales (es decir, la vena safena y sus
afluentes) y los canales venosa profunda (Fig 18-17A.). Perforadoras,
venas comunicantes con- Nect estos dos sistemas. La sangre de la piel y
los tejidos subcutáneos en la pierna se acumula en las venas súper ciales
y es transportado entonces a través de las venas comunicantes en los
canales venosos más profundas para el regreso al corazón. válvulas venosas
evitan que el flujo retrógrado de la sangre y juegan un papel importante en la
función del sis- tema venoso. Aunque estas válvulas se encuentran de forma
irregular a lo largo de la longitud de las venas, que casi siempre se
encuentran en los cruces donde las venas comunicantes se funden con las
venas profundas más grandes y donde dos venas se encuentran. El número
de válvulas venosas difiere algo de una persona a otra, al igual que su
competencia estructural, los factores que pueden ayudar a explicar la
predisposición familiar al desarrollo de venas varicosas.
La acción de los músculos de las piernas ayuda a mover la sangre venosa
de las extremidades inferiores hacia el corazón. 26
Cuando una persona camina, la acción de los músculos de la pierna sirve
para aumentar ow en los canales venosa profunda y devolver la sangre
venosa al corazón (Fig. 18-18). La fun- ción de la llamada bomba muscular, ubicada
en las gas-trocnemius y sóleo músculos de las extremidades inferiores, se
puede comparar con la acción de bombeo del corazón. 75
Durante la contracción muscular, que es similar a la sístole, las válvulas en los
canales que se comunican cerca de prevenir hacia atrás flujo de sangre en el
sistema de súper cial, como la sangre en las venas profundas se mueve hacia
adelante por la acción de los músculos contratantes. Durante la relajación del
músculo, que es similar a la diástole, las válvulas se comunican abierta,
permitiendo que la sangre de las venas súper ciales para mover en las venas
profundas.
VA R ose ic Ve en arena Ve nous En sufc es
decir ncy
El sistema venoso de las extremidades inferiores se asocia con un amplio
espectro clínico de los trastornos que van desde problemas metic cos- de las
venas varicosas súper ciales a síntomas graves, incluyendo ulceración.
Venas varicosas
Varicosas, o dilatado, venas tortuosas de los lazos extremi- inferiores son comunes
y a menudo conducen a problemas secundarios de ciencia insu venosa 71-75 ( véase la
Fig. 18-17B). La prevalencia de las venas varicosas en las poblaciones occidentales
es de aproximadamente 25% a 30% en mujeres y 10% a un 20% en los hombres.
La condición es más común después de los 50 años de edad y en personas obesas,
y ocurre con más frecuencia en las mujeres, probablemente debido a la estasis
venosa causada por el embarazo. 2
Las venas varicosas se describen como secunda- primaria o sec-. venas
varicosas primarios se originan en las venas safenas ciales super-, y venas
varicosas secundarias resultan de alteración de flujo en los canales venosos
profundos. Aproximadamente 80% a 90% de la sangre venosa de las
extremidades inferiores se transporta a través de los canales profundos. El
desarrollo de venas varicosas secundaria se convierte en inevitable cuando
flujo en estos canales profundos está alterada o bloqueado. La causa más
común de las venas varicosas sec- secunda- es la trombosis venosa
profunda. Otras causas incluyen tulas congénitas o adquiridas
arteriovenosas S-, malformaciones venosas congénitas, y la presión sobre
las venas abdominales causados ​por el embarazo o un tumor.
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 437

Iliofemora l ve en

Grea t safena en cinco Incompetencia de

grea t safena ve en

communica intacta ting ve ins

tencia Incompe de
communica ting ve ins

safena sma ll ve en

Incompe tencia de
SMA safena ll ve en

UNA segundo

FIGURA 18 -17. Súper cia l y canales venosos profundas de la pierna. ( UNA) tructuras Norma l venosos s y tterns pa OW. ( SEGUNDO) dades Varicos
en el Super cia tem sys l venosa son el resultado de lves tienda VA incompe en la Communica ting han ins. Las flechas en ambos puntos de vista
indica TE la dirección del flujo de sangre. (Modificarse de Abramson DI Trastornos vasculares de los dades Extrem, 2ª ed Nueva York, Nueva
York:.. Harper & Row, 1974.)

Etiología. la situación prolongada y aumento de la presión
intra-abdominal son importantes fac- tores que contribuyen en el
desarrollo de venas varicosas primarias. 71-75
Debido a que no hay válvulas en la vena cava inferior o venas ilíacas
comunes, sangre en las venas abdominales debe ser apoyada por las
válvulas situadas en la ilíaca nal externamente o venas femorales. Cuando
aumenta PRESION seguro intraabdominales, como lo hace durante el
embarazo, o cuando
las válvulas en estos dos venas están ausentes o defectuoso, se
incrementa la tensión en la unión safeno-femoral. La alta incidencia de
varices en las mujeres que han estado embarazadas también sugiere un
efecto hormonal sobre el músculo liso venoso contribuir a dila- ción
venosa y la incompetencia valvular. De elevación también aumenta la
presión intra-abdominal y disminuye flujo de sangre a través de las venas
abdominales. Las ocupaciones que requieren levantar objetos pesados
​repiten predisponen al desarrollo de venas varicosas.

La exposición prolongada al aumento de la presión hace que las

Al corazón Al corazón
válvulas venosas a ser idóneas para que ya no se cierre correctamente.
Cuando esto sucede, el ux re de sangre causa una mayor ampliación
venosa, tirando de la LEA válvula et aparte y causando más incompetencia
Vena
valvular en secciones de venas distales adyacentes. Otra ación
considerable en el desarrollo de las venas varicosas es el hecho de que las
válvula venas súper ciales sólo tienen la grasa subcutánea y la fascia súper cial
abierta para el apoyo, mientras que los canales venosos profundos están
soportados por el músculo, hueso y tejido conectivo. La obesidad reduce el
apoyo proporcionado por la fascia y tejidos súper cial, lo que aumenta el
riesgo para el desarrollo de venas varicosas.

Va lve
cerrada
Manifestaciones clínicas . Los signos y síntomas asociados con venas
varicosas primarias varían. La mayoría de las mujeres con venas varicosas
súper ciales se quejan de su apariencia antiestética. En muchos casos,
Re laxed Contraído SKE dolor en las extremidades inferiores y edema, especialmente después de
SKE-le-ta l le ta l músculos largos períodos de pie, puede ocurrir. El edema generalmente sub- lados
músculos por la noche cuando se elevan las piernas. Cuando las venas carse com-
FIGURA 18 -18. El SKE le ta bombas musculares l y la función de ir en la promoción de flujo son incompetentes, los síntomas son más comunes.
de sangre en el cia lf l ca profunda y super Vesse ls de la pierna.
438 UNIDAD 5 la función circulatoria

Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de las venas cose variabilidad
menudo puede hacerse después de inspec- ción física. Las venas
varicosas primarias deben diferenciarse de las secundarias a deficiencia
crónica venosa insu, obstrucción venosa retroperitoneal, o malformaciones
venosas congénitas. La sonda Doppler ultrasónico ow también se puede
usar para evaluar ow en la gran ves- seles. se utilizan estudios
angiográficos utilizando un medio de contraste radiopaco también para
evaluar la función venosa.
Las medidas de tratamiento para las venas varicosas se centran en la mejora
de flujo venoso y la prevención de la lesión tisular. cuando correctamente
TTED, medias de soporte elástico o
polainas comprimen las venas súper ciales y evitar la distensión. El control
más preciso es producido por las medias de prescripción, medidos a t
correctamente. Estas medias se deben aplicar antes de que se asume la
posición de pie, cuando las venas de las piernas están vacíos. La
escleroterapia, que a menudo se utiliza en el tratamiento de pequeñas
varicosidades residuales, implica la inyección de un agente esclerosante en
las venas súper ciales colapsadas para producir sis Bro-de la luz del vaso.
El tratamiento quirúrgico consiste en eliminar las varicosidades y el
incompetente perforat- ing venas, pero se limita a las personas con canales
venosos profundos de patentes.
común. Secondary ciencia insu linfático se produce, con la esclerosis
progresiva de los canales linfáticos en la cara de aumento de la
demanda para el despacho de uid intersticial.
En ciencia avanzada insu venosa, deterioro de la nutrición de los tejidos
provoca dermatitis por estasis y el desarrollo de las úlceras por estasis venosa
o 74,76 ( Fig. 18-19). Stasis der- Matitis se caracteriza por la presencia de fino,
brillante, marrón azulado, irregularmente pigmentada, la piel descamativa que
carece del apoyo de los tejidos subcutáneos subyacentes. lesión menor
conduce a ulceraciones indoloras que son relativamente culto DIF para sanar.
La parte inferior de la pierna es particularmente propensos al desarrollo de la
estasis dermati- úlceras tis y venosas. La mayoría de lesiones se localizan
medialmente sobre el tobillo y la pierna inferior, con la frecuencia más alta
justo por encima del maléolo medial.
El tratamiento de las úlceras venosas incluye la terapia de compresión
con apósitos y vendajes inelásticos o elásticas.

deficiencia crónica venosa Insuf

enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores se mani- fested por

hipertensión venosa y una gama de señales, la más evidente de las cuales son
las venas varicosas y úlceras venosas debido a deficiencia insu venosa. 74,75 la
hipertensión venosa representa un aumento sostenido de presiones de sangre
venosa.

Etiología. ciencia insu venosa crónica es más comúnmente causada por la re UX a

través de las venas incompetentes, pero también puede ser causada por la
obstrucción de flujo cabo venosa y alteración de la función de las bombas
musculares esqueléticas. La presión en las venas de las piernas está determinado
por dos componentes: una componente hidrostática en relación con el peso de una
columna de sangre por debajo del nivel del corazón, y una componente
hidrodinámico en relación con la acción de la bomba muscular esquelética. mucho
tiempo de pie aumenta la presión venosa y provoca la dilatación y el estiramiento
de la pared del vaso. Cuando una persona está en la posición erecta, el peso de las
columnas de sangre venosa se mitted trans a las venas de las piernas. Los efectos
de la gravedad se com- machacados en las personas que están de pie por largos
períodos sin necesidad de utilizar sus músculos de las piernas para ayudar en el
bombeo de la sangre de vuelta al corazón.

FIGURA 18 -19. Clase aparición de un ic venosos s tas es la úlcera. A venosos s

Manifestaciones clínicas . ciencia insu venosa crónica se caracteriza por
signos y síntomas asociados con una alteración de flujo de sangre venosa.
tas es úlcera es usua LLY loca ted encima de los medios de comunicación l ma
lleolus y tiene una apariencia indolente con el tejido ción granula en el tha base t
no aparece ic ischem. La cicatrización de medida variable de usua rodea LLY
crónica y las úlceras recurrentes. Hyperpigmenta ción, lipoderma toscleros es (ción
Indura que implica la piel y subcutánea fa t) y S tas es titis derma son de forma

En contraste con la isquemia causada por la deficiencia insu arterial, venosa variable presente en el tercio inferior de la pierna. Peda l pulsos son usua LLY pa
lpable. Si no son pa lpable debido a ción Indura o llenado SWE, las presiones de
ciencia insu conduce a la congestión de tejido, edema, y ​ment impedi-
tobillo medidos por medio de ultrasonografía Doppler serán Norma L en ausencia
eventual de la nutrición de los tejidos. El edema se ve agravada por largos
de enfermedad ic Associa ted ischem. (De Ra ju S, Neglén P. venosa crónica
períodos de pie. Necrosis de depósitos de grasa subcutáneos se produce,
deficiencia insu y varicosas han ins N Engl J Med 2009; 360 (22):... 2322 Copyright
seguido por atrofia de la piel. mentación de la piel causada por hemosiderina © 2009.
Brown porcino depos- su resultante de la descomposición de los glóbulos
rojos es
 CAPÍTULO 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 439

De vez en cuando se requiere un injerto de piel para las úlceras venosas de gran tamaño o
de lenta curación. Los factores de crecimiento (que se Admin- istradas por vía tópica o por
inyección perilesional) también puede estar justificada. 76
la sangre se produce con la inmovilidad de una extremidad o de todo el cuerpo. El reposo
en cama y la inmovilización se asocian con una disminución de flujo de sangre,
acumulación venosa en las extremidades inferiores, y mayor riesgo de TVP. Las personas
que están inmovilizados por una fractura de cadera, reemplazo de articulaciones, o lesión
de la médula final SPI-son particularmente vulnerables a la TVP. El riesgo de trombosis
venosa profunda se incrementa en situaciones de deterioro de la función cardiaca. Esto

Trombosis venosa
El termino trombosis venosa, o tromboflebitis,
describe la presencia de trombo en una vena y se la acompaña en respuesta
inflamatoria en la pared del vaso. 77,78 Los trombos se puede desarrollar en los
super cial o las venas profundas. Trombosis venosa profunda (TVP) más
comúnmente se produce en las extremidades inferiores. La trombosis venosa
profunda de la extremidad inferior es un trastorno grave, complicado por
embolia pulmonar (véase el Capítulo 23), los episodios recurrentes de trombosis
venosa profunda, y el desarrollo de la ciencia insu venosa crónica. trombos de
la pantorrilla aislados a menudo son asintomáticos. Si no se tratan, pueden
extenderse a las venas más grandes, más proximales, con un mayor riesgo de
embolia monar Pulmonology (hasta 50% de riesgo de TVP proximal).
Etiología
puede explicar la relativamente alta incidencia en personas con infarto agudo de miocardio
y la insuficiencia cardíaca congestiva. Las personas mayores son más suscep- tible que
las personas más jóvenes, probablemente debido a los trastornos que producen estasis
venosa son más frecuentes en las personas mayores. los viajes largos en avión plantea
una amenaza especial en personas con predisposición a la trombosis venosa profunda a
causa de la prolongada sesión y el aumento de la viscosidad sanguínea debido a la
deshidratación. 80
Hipercoagulabilidad es un mecanismo homeostático diseñado para aumentar la
formación de coágulos, y las condiciones que aumentan la concentración o la activación de
factores de Ting clot- predisponen a la trombosis venosa profunda. La trombosis también
puede ser causada por heredados o adquiridos de deficiencias en ciertas proteínas de
plasma que normalmente inhiben trombo mación ción, tales como la antitrombina III,
proteína C y proteína S. Sin embargo, los factores de riesgo heredados más comunes son
el factor V Leiden y la protrombina mutaciones de genes (véase el Capítulo 12). El estado
postparto se asocia con mayores niveles de fibrinógeno, protrombina y otros factores de

En 1846, patólogo alemán Rudolf Virchow describió la tríada que ha llegado a coagulación. El uso de anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal parece

ser asociado con trombosis venosa: la estasis de la sangre, aumento de la aumentar la coagulabilidad y predisponen a la trombosis venosa, un riesgo que se

bilidad coagulación de la sangre, y lesión de la pared del vaso. 79 Los factores incrementa aún más en las mujeres que fuman. Ciertos tipos de cáncer están asociados

de riesgo para la trombosis venosa se resumen en la Tabla 18-3. La estasis con el aumento de las tendencias de coagulación, y aunque la razón de esto es en gran

de medida desconocida, sustancias que promueven la coagulación de la sangre pueden ser

producidos por las células tumorales o liberados de los tejidos circundantes en respuesta al
crecimiento canceroso. interacciones inmunes con las células cancerosas pueden resultar

TABLA 18-3 Factores de riesgo asociados w ith venosa en la liberación de citoquinas que pueden causar daño endotelial y predisponer a la

Thrombos es * trombosis. Cuando uid cuerpo se pierde debido a una lesión o enfermedad, la
concentración de hemo- resultante hace que los factores de coagulación a ser más
Ve S nous tas se concentrado. Otros factores de riesgo importantes incluyen el síndrome antifosfolípido
Cama res t (discutido en el capítulo 12) y la hiperhomocisteinemia. sustancias que promueven la
Inmovilidad coagulación de la sangre pueden ser producidos por las células tumorales o liberados de
Lesión de la médula espinal los tejidos circundantes en respuesta al crecimiento canceroso. interacciones inmunes con
Agudos miocardio l Conges infarto de las células cancerosas pueden resultar en la liberación de citoquinas que pueden causar
corazón tiva choque fa Ilure daño endotelial y predisponer a la trombosis. Cuando uid cuerpo se pierde debido a una
lesión o enfermedad, la concentración de hemo- resultante hace que los factores de
trucción obs venosa coagulación a ser más concentrado. Otros factores de riesgo importantes incluyen el
síndrome antifosfolípido (discutido en el capítulo 12) y la hiperhomocisteinemia. sustancias
Hyp er re acto IVIT yof Blo desde la AGU Co c io n
que promueven la coagulación de la sangre pueden ser producidos por las células tumorales o liberados de lo
Gen factores tic estrés y
lesión de los vasos puede ser resultado de una situación de trauma o de
el trauma del parto
una intervención quirúrgica. También puede ocurrir secundaria a la infección o
Embarazo
la inflamación de la pared del vaso. Las personas sometidas a cirugía de la
cadera y el reemplazo total de cadera están en riesgo particular debido a un
Ora l de anticonceptivos y de reemplazo hormonal utilizan cáncer ción
traumatismo en las venas femorales y ilíacas y, en el caso de reemplazo de
DESHIDRA
cadera, el daño térmico del calor generado por la polimerización del cemento
acrílico que se utiliza en el procedimiento. catéteres venosos son otra fuente
El síndrome antifosfolípido
de lesión vascular.
Hyperhomocys te inem ia

Va scu la r Tra um una

ca venosa Indwe llenado la cirugía Manifestaciones clínicas

tros
ive trauma o infección masa fractura Muchas personas con trombosis venosa son ATIC asymptom-, probablemente

de cadera Cirugía ortopédica debido a que la vena no está totalmente ocluida o debido a la circulación
colateral. 81-83 Cuando está presente, los signos y síntomas de sis tromboplastina
venosa más comunes son las relacionadas con el proceso inflamatorio en:
* Muchos de estos trastornos implican más de un mecanismo. dolor, hinchazón y sensibilidad muscular profundo. Fiebre, en general
440 UNIDAD 5 la función circulatoria

malestar, y una tasa de recuento de células de la sangre y de sedimentación

de eritrocitos elevada blanco están acompañando cationes indi- de la
inflamación. Puede haber sensibilidad y dolor a lo largo de la vena. La
hinchazón puede variar de mínima a máxima. Tanto como el 50% de las
personas con TVP son asintomáticos.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Las venas son delgadas-wa llena, vasos dis decenas ible que recogen la
sangre de los tejidos y la devuelven al corazón. La tem sys venosa es una

El sitio de la formación de trombos determina el ción PAR- de los
hallazgos físicos. La localización más frecuente es en los senos venosos
en el músculo sóleo y el tibial rior Poste- y venas peroneos. Hinchazón en
estos casos implica el pie y el tobillo, aunque puede ser ligera o ausente.
dolor en la pantorrilla y la ternura son comunes. trombosis de la vena
■ La función s LMACENAMIENTO de la tem sys venosa hace
femoral produce dolor y sensibilidad en el muslo distal y el área poplítea.
Trombos en venas ileofemoral producir las manifestaciones más
profundas, la hinchazón, el dolor y la ternura de toda la extremidad. Con
TVP en las venas de la pantorrilla, flexión dorsi activo produce dolor en la
pantorrilla (es decir, signo de Homans').
tem sys de baja presión que se basa en la acción de bombeo de los
músculos esqueléticos para mover la sangre hacia adelante y la presencia
de las válvulas venosas para evitar ow retrógrada.
susceptible a la deficiencia insu venosa, s tas es, y trombo forma
ción. Trastornos del venosa sys tem producen Conges ción de los
tejidos afectados y predisponen a coagular ción debido a s Tagna
ción de ción ow y activa de la tem coagulación sys forma.

■ Varicosas han ins son Dila ted y VE tortuoso ins tha t resultar de una SUS
Diagnostico y tratamiento ta aumento ined en tha presión t hace que los lves VA venosos para
convertirse en tienda de campaña incompe, un llowing para volver ux de
El riesgo de embolia pulmonar hace hincapié en la necesidad de la detección y
tratamiento de la TVP temprano. 81 Varias pruebas son útiles para este propósito: sangre y VE en la congestión.

venografía ascendente, la ecografía (por ejemplo, en tiempo real, el modo B,

duplex), y plasma RE- dímero (un producto de degradación de fibrina) evalua-
■ ciencia insu venosa, que es aso ted con S TAS es titis dermis
ment 84 ( véase el Capítulo 23).
y úlceras venosas, re eja crónicas s venosos TAS es
resultante de VA lvular incompe tencia.
Siempre que sea posible, la trombosis venosa se debe prevenir en
lugar de ser tratada. mento ambu- temprana después del parto y la
cirugía es una medida que disminuye el riesgo de formación de ■ fers tromboflebitis re a trombo forma ción en un VE en y la
trombos. En uso de las piernas y el uso de medias de apoyo mejoran acompaña en amma respuesta toria en el vesse l wa ll como
flujo venoso. Una medida de precaución adicional es el de evitar asumir resultado de condiciones tha t obs truct o s bajo OW sangre,
posiciones del cuerpo que favorecen estancamiento venoso.
aumentar la actividad de la tem sys ción coagula, o causar vesse l
Antiembolism medias de la adecuada
lesión. Profundo ve en Thrombos es puede ser un precursor de la
t y la longitud
embolia pulmonar.
debe utilizarse de forma rutinaria en las personas con riesgo de trombosis venosa
profunda. Otra estrategia utilizada por personas inmóviles en situación de riesgo
para el desarrollo de la TVP es un dispositivo de com- presión neumática
secuencial. Este consiste en un manguito de plástico que rodea las piernas y
proporciona periodos alternantes de compresión en la extremidad inferior. Cuando
REVIEWEXERCISES
se utiliza correctamente, estos dispositivos mejoran vaciado venoso a aug- ción flujo
y reducir la estasis.
1. El Tercer Informe del Panel de Expertos sobre NCEP
Detección, Evaluación y Tratamiento de Colesterol Alto en sangre en
Los objetivos del tratamiento de la trombosis venosa son prevenir la
adultos recomienda que la lipoproteína de alta densidad de una persona
formación de trombos adicional, evitar la extensión y la embolización de los
(HDL) debe estar por encima de 40 mg / dL.
trombos existente, y minimizar el daño de la válvula venosa. 83,84 terapia de
anticoagulación (es decir, la warfarina y la warfarina de bajo peso molecular) se
utiliza para tratar y prevenir la trombosis venosa (véase el capítulo 12). Una A. Explicar el papel de HDL en la prevención de la
elevación de 15 a 20 grados de las patas evita la estasis. Es importante que aterosclerosis.
toda la extremidad inferior o extremidades ser cuidadosamente extendidos para
evitar la flexión aguda de la rodilla o la cadera. El calor se aplica a menudo a la 2. Un hombre de 55 años de edad se presenta en la emergencia
pierna para aliviar venospasmo y para ayudar en la reso- lución del proceso departamento de su hospital de referencia con quejas de “rasga” dolor
inflamatorio en. El reposo en cama por lo general se mantiene hasta que la insoportable, en su parte superior. Él tiene una historia de hipertensión
hinchazón y sensibilidad local tienen sub-cara. a continuación, se permite la arterial mal controlada. Su radial del pulso y la presión sanguínea, que
deambulación progresiva con el apoyo elástico. De pie y sentado aumento de de ingreso fueron 92 y 140/80 mm Hg, respectivamente, se convierten
la presión venosa y son para ser evitado. Se necesita un apoyo elástico para 3 en imposible de obtener en ambos brazos. Un ecocardiograma
a 6 meses para permitir la recanalización y la constitución de garantías y para transesofágico revela una disección de la aorta descendente. control de
prevenir la deficiencia insu venosa. la presión arterial agresivo se inicia con el objetivo de reducir la presión
sistólica y ow sanguíneo pulsátil (presión de pulso).
 CAPÍTULO 1 8
A. Explicar cómo la disección aórtica se diferencia de una
aneurisma aórtico torácico.
SEGUNDO. Explicar el papel de mal controlada
hipertensión como un factor etiológico en la disección de aneurismas.
DO. ¿Por qué pulso y la sangre radial del paciente
la presión se convierten en inalcanzables?
RE. Explicar la necesidad de un control agresivo de la aorta
presión y flujo sanguíneo pulsátil.
3. A 34 años de edad, mujer, por lo demás sanos se queja
de episodios que duran varias horas en las que sus dedos se ponen
pálidos y entumecida. Esto es seguido por un periodo durante el
cual los dedos se ponen rojos, pulsátil, y doloroso.
A. ¿Qué opinas está causando de esta mujer
¿problema?
SEGUNDO. Ella relata que a menudo se producen los episodios
cuando sus dedos se convierten en frío o cuando se molesta.
Explicar los posibles mecanismos subyacentes.
DO. ¿Qué tipo de medidas podrían utilizarse para tratar
¿Esta mujer?
4. A 47 años de edad, hombre afroamericano que es una
ejecutiva en un bufete de abogados ha su presión arterial tomada en un
programa de cribado y se le dice que su presión se º 142/90 mm Hg. Su
padre y su hermano mayor tiene hipertensión y sus abuelos paternos
tenían antecedentes de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio.
El hombre disfruta de alimentos salados y rutinariamente utiliza un salero
que añadir sal a las comidas prepara su esposa, bebidas cerca de cuatro
cervezas mientras ve la televisión por la noche, y ha ganado 15 libras en
el último año. A pesar de que su familia le ha animado a participar en
actividades físicas con ellos, afirma que es demasiado ocupado o
demasiado cansado.
A. De acuerdo con la JNC 7 directrices, en lo
categoría se cae la presión arterial del paciente?
SEGUNDO. ¿Cuáles son sus factores de riesgo para la hipertensión?
DO. Explicar cómo un aumento de la ingesta de sal podría
contribuir a su aumento en la presión arterial.
RE. ¿Qué cambios de estilo de vida le sugeriría a
¿el paciente? Explicar la razón por sus sugerencias.
5. Una mujer de 36 años de edad entra en la clínica quejándose
del dolor de cabeza y malestar general. Su presión sanguínea está 175/90 mm Hg.
Sus resultados de las pruebas renales son anormales, y el seguimiento de las
pruebas de RM con que ella tiene una estenosis de la arteria renal izquierda.
A. Sería la hipertensión de esta mujer clasificarse
como primaria o secundaria?
SEGUNDO. Explicar los mecanismos fisiológicos subyacentes
su elevación de la presión arterial.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 441
6. Una mujer de 75 años de edad, con domicilio en un cuidado prolongado
instalación cuenta con múltiples problemas de salud, incluyendo la
diabetes, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. Últimamente, se
ha sentido mareado cuando se pone de pie, y casi ha caído en varias
ocasiones. Su familia está preocupada y quiere saber por qué esto
está ocurriendo y lo que pueden hacer para evitar que se cayera y
rompiendo la cadera.
A. ¿Cómo haría usted para evaluar esta mujer
para la hipotensión ortostática?
SEGUNDO. ¿Cuáles son las causas de hipotensión ortostática
en personas de edad avanzada?
DO. ¿Cómo podrían las condiciones médicas de esta mujer
y su tratamiento contribuyen a su hipotensión ortostática?
RE. La mujer le dice que ella se siente sobre todo
mareado después de que ella ha comido, sin embargo, los
miembros del personal insistir en que se siente y socializar con los
demás residentes, aunque ella prefiere acostarse y descansar
hasta que el mareo se va. Explicar la posible razón de su mareos y
las medidas que se utiliza para contrarrestar el vértigo.
MI. La mujer tuvo recientemente un episodio de vómitos
y la diarrea en un día muy caliente. Le dijo a su familia que
estaba tan mareado que estaba segura de que iba a caer.
Explicar por qué su mareo fue más severa en estas
condiciones y lo que podría hacerse para aliviar la situación.
Referencias
1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran
Base patológica de la enfermedad, Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2010: 147-149, 487-520.
2. Gottlieb AI, los vasos Liu A. sangre. En: Rubin R, Strayer DS, et al, eds.. Patología:
Fundamentos clínico-patológicas de Medicina, 6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 435-478.
3. Dean campo JE, Halcox JP, Rabelink TJ. La función endotelial y disfunción. Circulación.
2007; 115: 1285-1295.
4. Hirase T, disfunción del nodo K. endotelial como un mecanismo celular para la insuficiencia
vascular. Am J Physiol Corazón Circ Physiol.
2012; 302: H409-H505.
5. Chait A, Brunzell JD. hiperlipidemia adquirida (dislipoproteinemias
secundaria). Endocrinol Metab Clin North Am.
1990; 19 (2): 259-278.
6. Ridker PM, Libby P. Los factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica. En: Bonow
RO, Mann DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald, Noveno ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 914-935.
7. Smith C, Marks AD, Lieberman M, et al. Médica Básica marcas
Bioquímica, 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2011: 587-624, 627-662.
8. Sunaram M, papel Yao Z. intrahepática de apolipoproteínas intercambiables
en el montaje de lipoproteínas y la secreción.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012; 32: 1973-78.
9. Genest J, trastornos Libby P. de las lipoproteínas y la enfermedad cardiovascular.
En: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al, eds..
Enfermedad del corazón de Braunwald, Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2012: 975-996.
442 UNIDAD 5 la función circulatoria
10. Instituto Nacional de Salud Panel de Expertos. Tercer Informe
el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) Panel de Expertos
en detección, evaluación y tratamiento del colesterol alto en sangre en adultos
(Adult Treatment Panel III). NIH publicación No. 01-3670. Bethesda, MD: Instituto
Nacional de Salud; 2002.
11. Baron RB. Los trastornos lipídicos. En: SJ McPhee, MA Papadakis, eds.
Current Medical Diagnosis y Tratamiento, 52ª ed. Nueva York, Nueva York:
McGraw-Hill médica; 2013: 1245-56.
12. Fletcher B, Berra K, Ades P. Gestión de lípidos en la sangre anormales.
Circulación. 2005; 112: 3.184-3.209.
13. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implicaciones de los últimos ensayos
clínicos para el National Cholesterol Education Program (NCEP directrices) Adult
Treatment Panel III. Circulación.
2004; 110: 227-239.
14. Libby P. La patología vascular de la aterosclerosis. En: Libby L, Bonow RO, Mann DL,
et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald,
Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 985-1002.
15. Sharma P, Sharma S, Baltaro R. sistémica vasculitis. am Fam
Médico. 2011; 83 (5): 556-565.
16. Guillevin L, Dörner T. Vasculitis: mecanismos implicados y las manifestaciones
clínicas. Arthritis Res Ther. 2007; 9 (suppl 2): ​2-9.
17. Sontheimer DL. enfermedad vascular periférica: diagnóstico y tratamiento. Am
Fam Physician. 2006; 73: 1971-76.
18. claudicación Blanco C. intermitente. N Engl J Med.
2007; 356: 1241-1250.
19. Olin JW. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger). N Engl J
Medicina. 2000; 343: 864-869.
20. Piazzo G, Creager MA. Esta afección y. Circulación.
2010; 121 (16): 1858-1861.
21. Bakst R, Merola JE, francos AG, et al. El fenómeno de Raynaud. J
Am Acad Dermatol. 2008; 59: 633-653.
22. Herrick AL. La patogenia, diagnóstico y tratamiento del fenómeno de
Raynaud. Nat Rev Rheumatol. 2012; 8: 469-479.
23. Sakalihasen N. abdominales aneurismas aórticos. Lanceta.
2005; 365: 1577-1589.
24. Isselbacher EM. Torácica y aneurisma de la aorta abdominal.
Circulación. 2005; 111: 816-828.
25. Kamalakannan D, Rosman SA, Águila KA. La disección aórtica aguda.
Clin Cuidado Crit. 2007; 23: 779-800.
26. Pasillo JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica,
12 ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2010: 171-176, 213-228.
27. Dorrington KL, Pandit JJ. El papel obligatorio de riñón en control de la presión arterial
a largo plazo: la ampliación de modelo de la circulación de Guyton. Anestesia. 2009;
64: 1218-28.
28. Ogedegbe G, Pickering T. principios y técnicas de medición de la presión
arterial. Cardiol Clin. 2010; 28 (4): 571-586.
29. Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre. El séptimo informe
del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial. Departamento de Salud y Servicios Humanos (NIH publicación
04-5230). 2004. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. Accedido el 28 de
diciembre de 2013.
30. Victor RG. La hipertensión arterial sistémica: mecanismos y diagnóstico. En: Bonow RO,
Mann DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Tex tbook de
Medicina Cardiovascular, Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
935-954.
31. Asociación Americana de Diabetes. Las normas de atención médica en la diabetes: 2009. Cuidado
de la diabetes. 2009; 32 (suppl 1): 28.
32. Grif º TF, Klassen PS, Franklin SS. La hipertensión sistólica: una visión general. Am
Heart J 2005; 149: 769-775.
33. Staesen JA, Wang J, Bianchi G, et al. Hipertensión esencial.
Lanceta. 2003; 361: 1629-1641.
34. Gadegbeku CA, Lea JP. Actualización sobre las disparidades en la fisiopatología y el
tratamiento de la hipertensión: se centran en los afroamericanos. Med Clin North
Am. 2005; 89: 921-933.
35. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. La prevalencia de la hipertensión en la población
de Estados Unidos: los resultados de la Tercera Nacional de Salud y Nutrición
encuesta, 1988-1991.
Hipertensión. 1995; 25: 305-313.
36. Natali A, Ferrannini E. La hipertensión, resistencia a la insulina y el síndrome
metabólico. Endocrinol Metab Clin North Am.
2004; 33: 417-429.
37. Whelton PK, Appel LJ, Sacco RL, et al. De sodio, la presión arterial y enfermedades
cardiovasculares: más evidencia que respalda las recomendaciones de reducción de
sodio American Heart Association.
Circulación 2012; 126: 2880-2889.
38. Kotchen TA, Cowley AW, Froehlich ED. Sal en la salud y la enfermedad,
un delicado equilibrio. N Engl J Med.
2013; 368 (13): 1229-1237.
39. Mathieu P, Poirier P, Pibarot P, et al. La obesidad visceral: el enlace entre la
inflamación, la hipertensión y la enfermedad cardiovascular.
Circulación. 2009; 53: 577-584.
40. Kurukulasuriya R, Stas S, Lasta G, et al. La hipertensión y la obesidad. Med
Clin North Am. 2011; 95: 903-917.
41. Beilin LJ, puddey IB. El alcohol y la hipertensión: una actualización.
Hipertensión. 2006; 47: 1035-38.
42. Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB. El consumo de alcohol y la presión
arterial. N Engl J Med. 1977; 296: 1194-1200.
43. SJ Taler. Las causas secundarias de hipertensión. Atención Prim.
2008; 35: 489-500.
44. Textor SC. Los enfoques actuales para la hipertensión renovascular.
Med Clin North Am. 2009; 93: 7717-723.
45. Prisant LM, Szerlip HM, Mulloy LL. displasia fibromuscular: una causa poco frecuente
de hipertensión secundaria. J Hypertens Clin.
2006; 81: 894-898.
46. ​Merino MJ, Quezado P. El sistema endocrino. En: Rubin R, Strayer DS, et al,
eds.. Patología: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina, 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
1074-76.
47. Hager A. Hipertensión en coartación de la aorta. Minerva
Cardioangiol. 2009; 57: 733-742.
48. Kaplan NM. La hipertensión arterial sistémica: terapia. En: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,
et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Tex tbook de Medicina Cardiovascular, Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 955-975.
49. Rodriquez MA, Kumar SK, crisis DeCaro M. hipertensiva.
Cardiol Rev. 2010; 18 (2): 102-107.
50. Johnson W, Nguyen ML. Las crisis hipertensivas en el servicio de urgencias. Cardiol
Clin. 2008; 30: 533-543.
51. Gifford RW Jr, JM Roberts, agosto de PA, et al .; para el Programa de Educación
Nacional de la presión arterial alta. ing informe del grupo de presión arterial alta en el
embarazo trabajo. NIH publicación No. 00-3029. Bethesda, MD: Instituto Nacional de
Salud; 2000.
52. Chaleco AR, Cho L. La hipertensión en el embarazo. Cardiol Clin.
2012; 30: 407-423.
53. Kesk TM, Moskovitz JB. Hipertensión y embarazo. emerg
Med Clin North Am. 2012; 30: 903-917.
54. Mustafa R, Ahmed A, Gupta A, et al. Una revisión exhaustiva de la hipertensión en el
embarazo. J Embarazo. 2012; 11: 1-19.
55. Sibai B, Dekker G, Kupfemic M. Pre-eclampsia. Lanceta.
2005; 365: 785-799.
56. Riley MR, Bluhm B. La presión arterial alta en los niños y adolescentes. Am
Fam Physician. 2012; 85 (7): 693-700.
57. Mitsnefes MM. La hipertensión en niños y adolescentes.
Pediatr Clin North Am. 2006; 53: 493-512.
58. Nacional Presión arterial alta Grupo de Trabajo del Programa de Educación en
hipertensión arterial en niños y adolescentes.
El cuarto informe sobre el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
en niños y adolescentes. NIH Publicación 05-5267. 2005. Disponible en: http:
//www.nhlbi.nih. gov / salud / prof / corazón / HBP / hbp_ped.pdf Consultado el 31
de agosto
2013.
 CAPÍTULO 1 8
59. Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 2000 Cartas de crecimiento CDC:
Estados Unidos. 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/growthcharts. Accedido el 28 de
diciembre de 2013.
60. Lando MB. La hipertensión arterial sistémica. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Gemilli
JW, et al. eds. Nelson Tex tbook de Pediatría, 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2011: 1639-49.
61. Maddens M, Imam K, Ashkar A. La hipertensión en los ancianos.
Prim Care Clin Pract O f ce. 2005; 32: 723-753.
62. Acelajado MC, Oparil S. La hipertensión en el anciano. Clin
Geriatr Med. 2009; 25: 391-412.
63. Chobanian AV. La hipertensión sistólica aislada en los ancianos. norte
Engl J Med. 2007; 357 (8): 789-796.
64. Dickerson LM, Gibson MV. Manejo de la hipertensión en las personas mayores. Am
Fam Physician. 2005; 71: 469-476.
65. Smith JJ, Porth CJM. La edad y la respuesta al estrés ortostático. En: Smith JJ,
ed. Respuesta circulatoria a la postura erguida.
Boca Raton, FL: CRC Press; 1990: 121-138.
66. Lanier JB, Mott MB, Clay CE. Evaluación y manejo de la hipotensión
ortostática. Am Fam Physician.
2011; 84 (5): 527-536.
67. Calkins H, Zipes DP. La hipotensión y síncope. En: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et
al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Tex tbook de Medicina Cardiovascular, Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 885-995.
68. Gupta V, Lipsitz LA. La hipotensión ortostática en el anciano: diagnóstico y
tratamiento. Am J Med. 2007; 120; 841-847.
69. Jansen RWMM, Lipsitz LA. hipotensión postprandial: epidemiología,
fisiopatología y manejo clínico. Ann Intern Med. 1995; 122: 286-295.
70. Sociedad Americana autonómica y la Academia Americana de Neurólogos. Documento
de consenso de la definición de la hipotensión ortostática, insuficiencia autonómica
pura, y la atrofia multisistémica. Neurología. 1996; 46: 1470.
71. Bergen JJ, Schmid-Schönein GW, Smith PDC, et al. enfermedad venosa
crónica. N Engl J Med. 2006; 355 (5): 485-498.
72. Brown KR, Rossi PJ. enfermedad venosa super cial. Surg Clin Norte
A.m. 2013; 93: 963-982.
73. Jones RH, Carek PJ. Tratamiento de venas varicosas. am Fam
Médico. 2008; 78 (11): 1289-1294.
Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 443
74. Raju S, Neglén P. carenciales insu y las venas varicosas venosa crónica. N Engl J
Med. 2009; 360: 2319-2327.
75. Eberhardt RT, Raffeno JD. ciencia insu venosa crónica.
Circulación. 2005; 111: 2398-2409.
76. Nelson EA, Cullun N, Jones J. úlceras venosas de las piernas. Clin Evid.
2006; 15: 657-660.
77. López JA, Kearon C, Lee AYY. Trombosis venosa profunda.
Hematología. 2004; 2004: 439-455.
78. despertador eld TW, Myers DD, Henke PK. Los mecanismos de la trombosis y la
resolución venosa. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2008; 28: 387-391.
79. R. Virchow Weinere über die Untersuchungen der verstropfung
lungenrarterie folgen und ihre. Beitr Exp Pathol Physiol.
1846; 2: 21.
80. Schurr JH, SJ Machin, Bailey-King S, et al. La frecuencia y la prevención de la asintomática
trombosis venosa profunda en ERECHOS de larga distancia. Lanceta. 2001; 357:
1485-1489.
81. Wilbur J, Shian B. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar. Am Fam Physician. 2012; 86 (11): 913-919.
82. Galioto NJ, Danley DL, Van Maanen RJ. tromboembolismo venoso
recurrente. Am Fam Physician. 2011; 83 (3): 293-500.
83. Burnett B. Gestión de tromboembolismo venoso. Atención Prim
Clin O f ce Pract. 2013; 48: 73-90.
84. Merti GJ. El tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Am J Med.
2008; 121 (11A): 52
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y OTRA S Recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 19
Enfermedad de la arteria coronaria

Circulación coronaria Cap t mi r

Pa thogenesis de Corona ry Arteria diseà se
Rotura de la placa y trombo ción Forma aguda
Corona Síndrome ry
rkers Electroca rdiographic Cambios

Dis o rd ersof Ca rd ia c io n
Suero Bioma
Angina inestable Non-ST ción / Eleva
Myoca rdia l Infa rction ST Eleva ción
Myoca rdia l Infa rction isquémica crónica Hea rt ct Diversión
diseà se
Angina estable silencioso Myoca rdia l
isquemia Va Riant crónica (Va sospa STIC)

lvula r Trastornos Angina Diagnóstico y
Trea tment Endoca rdia l y Va
Trastornos del rdium Endoca
Infecciosa Endoca rditis Rheuma tic
Hea rt diseà Se Va lvula r Hea rt
diseà se
Hemodinámica Trastornos Mentales Mitra
H
eart enfermedad afecta a personas de todas las edades y grupos étnicos y
sigue siendo la principal causa de muerte en los países desarrollados, entre ellos
Estados Unidos. La enfermedad cardíaca aproximadamente el 30% de las
muertes en todo el mundo, incluyendo casi un 40% en los países de altos
ingresos y aproximadamente el 28% en países de bajos y medianos ingresos. 1 Los
expertos predicen que la enfermedad cardíaca se convertirá en la principal
causa de muerte en el mundo en 2020 y superará las tasas de mortalidad por
enfermedades infecciosas como resultado de los avances económicos, las

l Va Trastornos lve Va aórtica lve Trastornos estructuras sociales y la demografía. 1

Diagnóstico y Trea Trastornos tamento de la

rdium Perica
En un intento de centrarse en los problemas de salud más comunes que
afectan a personas de todas las edades, el capítulo se ha organizado en cinco
Aguda Perica rditis Perica
secciones: la enfermedad de la arteria coronaria, trastornos del endocardio y
rdia l Efusión
valvulares, trastornos del pericardio, cardiomiopatías y enfermedades del
Ca rdia c Taponamiento
corazón en los bebés y niños.
constrictiva Perica rditis thies
rdiomyopa Ca
Prima ry thies rdiomyopa Ca
Hipertrófica Ca rdiomyopa tu arritmogénica derecho Enfermedad de la arteria coronaria
Ventricula r Dyspla sia Dila Ted Ca tu rdiomyopa
do enfermedad de la arteria oronary ( CAD) describe la enfermedad cardíaca causada por

Prima ry Restrictivo rdiomyopa thy Ca Myoca una alteración flujo sanguíneo coronario. Enfermedades de las arterias coronarias
pueden causar un espectro de trastornos isquémicos que van desde la angina de pecho
rditis
a infarto de miocardio (es decir, ataque cardíaco), así como defectos de la conducción,
Peripa rtum Ca rdiomyopa thy estrés o Seconda ry
insuficiencia cardíaca, y la muerte súbita cardíaca.
Ca thies rdiomyopa “Takotsubo” Ca rdiomyopa tus
Enfermedad rt Hea en bebés y niños

Feta l y Perina ta l Circula ción Circulación coronaria

congénita l Hea rt Defectos
Las arterias coronarias y las venas coronarias comprenden los vasos
Maniobras
sanguíneos del corazón que llevan la sangre hacia y desde la mayor parte del
ciones Altera en Enfermedad pulmonar ry ciones Flow Genera
miocardio (Fig. 19-1). Los sels ves- coronarias ponen través de la superficie
Blood l Manifesta, diagnóstico y
del corazón y se incrustan en el tejido adiposo justo debajo de la epicardio.
Trea tamento Tipos

de defectos Kawa sake

Hay dos principales arterias coronarias, la izquierda y la derecha, que
diseà SE surgen desde el seno aórtico. los arteria coronaria principal izquierda se
ciones Manifesta y Clínica Diagnóstico l extiende aproximadamente 4 cm y luego se divide en la descendente
Curso y tamento Trea anterior izquierda y ex ramas tancias. 2,3 los la arteria descendente anterior
izquierda pasa a través de la ranura entre los dos ventrículos, emitiendo
ramas diagonales, que suministran la pared anterior del ventrículo
izquierdo, y ramas perforantes, que suministran la porción anterior del
septo interventricular

444
 CAPÍTULO 1 9 Trastornos de la función cardíaca 445

Arco de aorta

Tronco
La aorta pulmonar
ascendente

ma izquierda en la arteria

coronaria de derivación (LCA)

circunfleja de LCA

la arteria descendente
anterior izquierda
Arteria coronaria rama interventricular
derecha (RCA) dentro
anterior de LCA izquierda
de surco coronario
Margina l arteria Latera l
(diagona l) rama de la
Auriculoventricular
tria (AV)
l (SA) Noda l rama rama anterior IV Apex de
Noda l rama de RCA
corazón

margina derecho l
rama de la RCA
sitio de nodo SA Sinu-a

Pos terior interventricular

sucursal en pos terior surco
interventricular
UNA Vista anterior del

Arco de aorta

arteria pulmonar La vena cava superior (SVC)

izquierda
Sinu-a tria l (SA) Noda l rama

de la pulmonar derecha RCA

arteria coronaria
han ins arteria coronaria
izquierda (LCA) rama
derecha (RCA)
circunfleja de LCA dentro
auriculoventricular Noda l rama
surco coronario
de RCA

Sitio de nodo AV

Quid de corazón

FIGURA 19 -1. Circulación coronaria. rama

(UNA) Vista anterior de las arterias coronarias. interventricular
(SEGUNDO) Pos terior vista de las arterias coronarias y inus anterior de LCA
interventricular RCA
terior de la rama
coronarias s cinco ins. (. Desde Moore KL, Da lley AF, Agur rama de RCA pos
margina derecho l
AMR Clínica Orientada LLY Ana Tomy 6ª ed Philade lphia,
Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams &
Wilkins; 2010:... 146)
segundo Pos vista teroinferior

y el músculo papilar anterior del ventrículo izquierdo. los ex rama circum de la
arteria coronaria izquierda pasa a la izquierda y se mueve posteriormente en
la ranura que separa las tasas de la aurícula izquierda y el ventrículo,
emitiendo ramas que suministran la pared lateral izquierda del ventrículo
izquierdo. los
arteria coronaria derecha se encuentra en el surco auriculoventricular derecho, y sus
ramales de alimentación del ventrículo derecho. La arteria coronaria derecha
generalmente cruza a la parte posterior de la
corazón, donde este recipiente forma la arteria descendente posterior, que,
en la mayoría de los individuos, suministra la parte posterior del corazón,
septum interventricular, sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV) nodos, y
el músculo Illary posterior PAP. 4-6
Las arterias coronarias derecha e izquierda o rama de las arterias
epicárdicas en arterias más pequeñas intramiocárdico, que penetran en el
miocardio antes de fusionarse con una
446 UNIDAD 5 la función circulatoria
red o plexo de los vasos subendocárdicas. Aunque no existen conexiones
entre las grandes arterias narios coronavirus, hay canales de anastomosis que
se unen a las pequeñas arterias. Si buques más grandes gradualmente se
ocluyen, los vasos colaterales menores aumentan de tamaño y proporcionan
canales alternativos para ow sangre. Una de las razones por las que los
individuos con CAD pueden no experimentar ningún síntoma hasta que la
enfermedad está avanzada se debe al desarrollo de canales colaterales que
se producen en concierto con los cambios ateroscleróticos (véase el Capítulo
18).
Física, metabólicos y factores neurales controlan ow sangre en las arterias
coronarias. Las aberturas para las arterias nary coronavirus se originan en la
raíz de la aorta justo a lado OUT- la válvula aórtica. Por lo tanto, la presión
arterial de la aorta es el factor principal que controla la presión de perfusión en
las arterias coronarias; presión aórtica se genera por el propio corazón. ow
sangre de miocardio, a su vez, está regulada en gran medida por la actividad
metabólica de los mecanismos de miocardio y autorreguladores que controlan
recipiente dila- ción. Además de generar la presión aórtica que impulsa la
sangre a través de los vasos coronarios, el músculo cardíaco contra- tante
influencias su propio suministro de sangre mediante la compresión de los
vasos sanguíneos intramiocárdicos y subendocárdicas durante la sístole.
ow sanguíneo coronario está regulada por la demanda de oxígeno del
músculo cardíaco. En condiciones de reposo, los extractos de corazón y
utiliza 60% a 80% de oxígeno en la sangre que fluye a través de las arterias
coronarias, en comparación con el 25% a 30% extraído por el músculo
esquelético. 4 Hay poca reserva de oxígeno en la sangre, y por lo tanto, la
vasodilatación de las arterias coronarias para satisfacer las necesidades
metabólicas del miocardio durante los períodos de mayor actividad. La
actividad metabólica es un deter- minante importante de ow sanguíneo
coronario. Numerosas sustancias (es decir, metabolitos), que incluyen los
iones de potasio, ácido láctico, dióxido de carbono, y la adenosina, son
liberados de las células del miocardio de trabajo y median la vasodilatación
que acompaña a un aumento del trabajo cardiaco. De estas sustancias, la
adenosina tiene el mayor efecto vasodilatador y es quizás el mediador más
crítico de ow local de la sangre en la circulación coronaria. 4
Las células endoteliales, que constituyen el revestimiento interior de todos
los vasos sanguíneos, incluyendo las arterias coronarias, juegan un papel
activo en el control de flujo de sangre. Estas células funcionan como una
barrera selectivamente permeable, que permite el movimiento de las
moléculas pequeñas y grandes de la sangre a los tejidos y también de los
tejidos a la sangre. Además, las células endoteliales sintetizan y liberan
sustancias que afectan la relajación o la constricción de las células del
músculo liso vascular en la pared arterial. vasodilatadores potentes
producidos por el endotelio incluyen óxido de (NO), la prostaciclina, y factor de
hiperpolarización dependiente del endotelio nítrico (EDHF). El más importante
de ellos es el óxido nítrico. La mayoría vasodilatación estímulos lating ejercen
sus efectos a través de vías de óxido nítrico. 7,8 El endotelio también es la
fuente de factores de constricción dependiente del endotelio, el mejor
conocido de los cuales son las endotelinas. Los factores de coagulación (por
ejemplo, trombina), en mediadores inflamatorios (por ejemplo, histamina), y
factores mecánicos (por ejemplo, aumento de la fuerza de cizallamiento
ejercida sobre la pared del vaso) y contribuyen a la isquemia
vasodilatación ow mediada, y estimular la síntesis y liberación de
óxido nítrico. 5
Pa thogenes es de Co ro na ry Ar te ry Dis facilidad
La causa más común de enfermedad coronaria es la aterosclerosis (des cussed
en el Capítulo 18). La aterosclerosis puede afectar a uno o los tres de las
principales arterias coronarias epicárdicas y sus ramas. Clínicamente las lesiones
significativas pueden estar situados en cualquier lugar en estos vasos, pero
tienden a predominar en los primeros varios centímetros de la descendente
anterior y la arteria ex circum la izquierda oa lo largo de toda la longitud de la
arteria coronaria derecha. 6 En algunos casos las principales ramas secundarias
también están involucrados.
La enfermedad coronaria se divide comúnmente en dos trastornos
generales: síndromes coronarios agudos y cardiopatía isquémica crónica. Los
síndromes coronarios agudos representan un espectro que va desde la angina
inestable a infarto de miocardio que es causada por ruption dis- aguda de la
placa, mientras que la enfermedad cardíaca isquémica crónica es causada por
la aterosclerosis o vasoespasmo de las arterias coronarias.
Rotura de la placa y formación de trombos
Hay dos tipos de lesiones ateroscleróticas: (1) la
jo o placa estable, que obstruye ow sangre, y (2) la vulnerable o inestable placa,
que puede rup- tura, la activación de una cascada de eventos que
conducen a la formación de trombos.
La placa fija o estable se asocia comúnmente con angina estable, y la
placa inestable se CATed implica- en la angina inestable e infarto de
miocardio (MI). En la mayoría de los casos, la isquemia de miocardio
subyacente angina inestable e infarto agudo de miocardio se precipita
mediante la rotura de la placa, seguido por trombosis. Los principales
determinantes de vulnerabilidad de la placa a la interrupción incluyen el
tamaño de su núcleo rico en lípidos, la falta de estabilización de células del
músculo liso, la presencia de la inflamación con la placa radation deg-, y la
estabilidad y el grosor de su tapa fibrosa 6,9
(Fig. 19-2). Las placas con una tapa fibrosa delgada que recubre un núcleo lipídico
grande están en alto riesgo de rotura. 10
Aunque rotura de la placa puede ocurrir de forma espontánea, este
evento es a menudo provocada por factores hemodinámicos, tales como
características de la sangre ow y la tensión del vaso. Por ejemplo, un riesgo
elevado de ruption dis- placa puede ser el resultado de eventos fisiológicos
incluyendo el aumento de la actividad simpática provocada por el aumento de
la presión arterial, la frecuencia cardíaca o la contractilidad cardíaca. 6 rotura
de la placa también está asociado con la variación diurna, que ocurre
comúnmente a una hora de levantamiento. Este fenómeno sugiere que los
factores fisiológicos (por ejemplo, el tono de las arterias coronarias y presión
arterial) pueden promover la rotura de la placa aterosclerótica y la posterior
de placa dejar deposición. 6 La actividad simpática elevada asocia- dos con la
vigilia y ser activo puede promover la agregación de plaquetas y la actividad
fibrinolítico que favorecen rotura de la placa y la trombosis.
trombosis local que ocurre después de los resultados de rotura de la placa
de una compleja interacción entre los contenidos
 CAPÍTULO 1 9 Trastornos de la función cardíaca 447

adventicia

lumen
la

Asymptoma tic una

íntima-media
placa therosclerotic

Estable fija una

placa therosclerotic

UNA
Angina estable

La placa dis rrupción y pla t te le

totalización ción
trombo

Uns placa de
FIGURA 19 -2. La placa aterosclerótica. ( UNA) mesa
Estable placa aterosclerótica fija en s mesa
de pecho y ( SEGUNDO) placa tabla uns con
la placa dis ruption y pla te le t totalización Uns mesa de la angina de pecho Non-ST-s egment ST-s egment e
e leva ción MI leva ción MI
ción en los síndromes coronarios agudos.

segundo s yndromes coronarios agudos

del núcleo de lípidos, células musculares lisas, macrófagos, y colágeno. El (Por ejemplo, troponina I) se utiliza a continuación, biomarcadores para determinar si se
núcleo lipídico proporciona un estímulo para la agregación let de placa y la ha producido un IM agudo.
formación de trombos. 6 Tanto las células musculares y de espuma suaves en
el núcleo lipídico contribuyen a la expresión de factor tisular en placas Los cambios electrocardiográficos
inestables. Una vez expuesto a la sangre, el factor tisular inicia la vía
Los cambios clásicos de ECG que ocurren con ACS incluyen la elevación del
extrínseca de la coagulación, que resulta en la generación local de trombina y
segmento ST, inversión de la onda T, y el desarrollo de una onda Q anormal 11,12 ( Fig.
la deposición de fibrina (véase el capítulo 12).
19-3). Estos cambios pueden no estar presentes inmediatamente después de la
aparición de sín- tomas y varían considerablemente dependiendo de la duración
Las plaquetas son esenciales para los eventos siguientes rotura de la placa
del evento isquémico (aguda frente a la evolución), su extensión (sub-
de CAD aguda. Las plaquetas se adhieren a la endotelio y liberan sustancias
endocárdico frente transmural), y su ubicación (anterior versus posterior inferior) .
(es decir, adenosina difosfato phate [ADP], el tromboxano A 2, y trombina) que
Debido a que estos cambios ocurren generalmente con el tiempo y se ven en las
promueven más agregación de plaquetas y formación de trombos. receptores
derivaciones de ECG que ven a la zona afectada del miocardio, la provisión de
expresados ​en los fibrinógeno superficie se unen y reticulan plaquetas
continuas con y 12 derivaciones serie monitorización del ECG se indica.
glicoproteína plaquetaria, contribuyendo a la formación de trombos. adhesión y
agregación plaquetaria se produce en varios pasos. En primer lugar, la
liberación de ADP, tromboxano 2, y trombina inicia el proceso de agregación. En
La onda T y el segmento ST, que representan la fase de repolarización
segundo lugar, la activación de los receptores de la glucoproteína IIb / IIIa en la
ventricular del potencial de acción cardíaco en el ECG, son generalmente la
superficie de las plaquetas se produce. En tercer lugar, el fibrinógeno se une a
primera estar involucrado durante la isquemia miocárdica y lesión. 13 Durante la
los receptores de glicoproteína activados, formando puentes entre las
isquemia mio- cardial, se altera la repolarización como el área afectada se
plaquetas adyacentes.
vuelve isquémica. Esto conduce a anormalidades de la onda T, tales como
inversión de la onda T. cambios del segmento ST también ocurren con lesión
miocárdica isquémica aguda. Normalmente, el segmento ST del ECG es casi
isoeléctrico (es decir, no se desvía de la línea de base), porque las células de
marcación myocar- sanos alcanzan el mismo potencial de membrana en
El síndrome coronario agudo
reposo durante la repolarización temprana. La isquemia aguda reduce el
El síndrome coronario agudo (ACS) representa un espectro de enfermedades del potencial de membrana en reposo y se acorta la duración del potencial de
corazón isquémicas agudas que van desde isquemia inestable para MI agudo acción de las células dentro de la zona isquémica. La diferencia de voltaje en
basado en la presencia o ausencia de una elevación del segmento ST o las membranas celulares entre las áreas normales e isquémicos del
depresión en el ECG. 11,12 miocardio conduce a una “corriente de lesión” entre estas regiones.
Este criterio permite clasi inmediata de riesgo y guía si una persona
debe ser considerado para la terapia de reperfusión aguda. La
evaluación de suero
( tex t continúa en la página 449)
448 UNIDAD 5 la función circulatoria

COMPRENSIÓN Mi O ca rd ia l de Blo desde

ow Sangre en las ls Vesse coronarias tha t suministrar el miocardio está en influido por (1) la presión aórtica, (2)
autoregula mecanismos conservador, y (3) comprimir ion de los ls intramyocardia l Vesse por el músculo cardiaco
de contratación.

El flujo de sangre
1 Arteria Valvula aortica
Ao rt ic P re sió. Los dos principales arterias coronaria cúspides

coronarias que suministran sangre al miocardio

ow surgen en los senos detrás de las dos
cúspides de la válvula aórtica. Debido a su ción
localización, la presión y el flujo de sangre en las
arterias coronarias re eja la de la aorta. Durante la
sístole, cuando la válvula aórtica está abierto, el
Para músculo del Para músculo del
dad veloc- de ow sangre y posición de las corazón (miocardio) corazón (myoca
cúspides de la válvula hacen que la sangre se rdium)

mueva rápidamente más allá de las entradas de

tole sys tole Dias
las arterias coronarias, y durante la diástole,
cuando la válvula aórtica se cierra, ow sangre y la
presión aórtica se transmiten directamente en las
arterias coronarias.

Miocardio l me tabolism y necesidad

2 Endothe lia l de que el flujo de sangre

célula
Au a re gu la to ria Me Chan se ms.
El corazón normalmente extrae 60% a 80% del
oxígeno en la sangre suministrada a la misma,
dejando poco en
reserva. Por consiguiente, el oxígeno ery deliv-
durante los períodos de mayor demanda metabólica
depende de los mecanismos de regulación
automatiza que mentos tarde ow sangre a través de Re arrendamiento de vasoactivo
tores medios
un cambio en el tono de los vasos y el diámetro.
Durante el aumento de la demanda metabólica, la tricting Vasocons vasodilatador
vasodilatación produce un aumento de flujo de factores factores

sangre; durante disminución de la demanda, la

vasoconstricción o la devolución de tono de los vasos
a la normalidad produce una reducción en el flujo. Los
mecanismos que vinculan la actividad metabólica del
corazón a los cambios en el resultado de tono de los
vasos de mediadores vasoactivos liberados de las
células del miocardio y el endotelio vascular.
triction Vasocons ción Vasodila

Fluir
3 tole sys
Ve ssel Com p re ss io n. Las grandes arterias coronarias
se encuentran en la superficie de marcación epicar- del
corazón, con la más pequeña
intramiocárdica vasos
se ramifican y se mueve a través del miocardio
antes de combinar con un plexo de los vasos
que SUP- surcan el músculo subendocárdica de
sangre. Durante la sístole, el contrato-ing
músculo cardíaco tiene un efecto de compresión
en los sels ves- intramiocárdicos mientras que al
mismo tiempo produc- ción un aumento de la
presión intraventricular que empuja contra y
comprime el subendocárdica ves- seles. Como
resultado, la sangre ow al músculo
subendocárdica es mayor durante la diástole.
Debido a que el tiempo pasado en la diástole se
acorta a medida que aumenta la frecuencia
cardiaca, mio- ow sangre cardial se puede
reducir en gran medida durante períodos
sostenidos de taquicardia.
( tex t viene de la página 447)
Estas corrientes de lesión se representan como una desviación del
segmento ST en el ECG. Cuando la lesión aguda es transmural, el vector
general ST se desplaza en el ción direc- del epicardio exterior, resultando
en una elevación del segmento ST (véase la Fig. 19-3). Cuando la lesión se
CON- nida principalmente al subendocardio, el vector ST se desplaza hacia
la capa ventricular interior, lo que resulta en una depresión general del
segmento ST. despolarización tricular (QRS) cambia ventures adicionales
pueden seguir a las anormalidades de la onda T y del segmento ST. 11,13 Con
infarto real, la despolarización (QRS) cambia a menudo siguen las
anormalidades de la onda T y del segmento ST.
Los biomarcadores séricos
biomarcadores de suero para ACS, a que se refiere como un panel cardiaca,
incluyen c troponina cardíaca especí I (TnI) y la troponina T (TnT), creatina
quinasa MB (CK-MB), y la mioglobina. 12,14
Como las células miocárdicas se vuelven necróticas, sus contenidos
intracelulares se difunden en el intersticio circundante y en la sangre. La
velocidad a la que las enzimas aparecen en la sangre depende de su
localización intracelular, el peso ular molec-, y OW sangre local. Por
ejemplo, pueden aparecer en un momento antes de lo predicho en
pacientes que han sido sometidos a terapia de reperfusión exitosa.
CAPÍTULO 1 9 Trastornos de la función cardíaca 449
Arteria coronaria
epicardio
Intramyocardia l ls
Contracción
Vesse coronarias
muscular
Subendocardia l
plexo
endocardio
tole Dias vesse coronaria ls
Intramyocardia l
Relajación
muscular
Subendocardia l
plexo
los ensayos de troponina tienen una alta especificidad para el tejido mio-
cardial y son las principales pruebas de biomarcadores para el diagnóstico de
infarto de miocardio. El complejo de troponina, que es parte de la lament actina,
se compone de tres subunidades (es decir, TNC, TNT, y TnI) que regulan la
mediada proceso contráctil de actina-miosina de calcio en el músculo estriado
(ver Capítulo 1, Fig. 1-19 ). La troponina I y ponin Tro-T, que están presentes en
el músculo cardíaco, comienzan a elevarse dentro de 3 horas después de la
aparición de infarto de miocardio y puede permanecer elevada durante 7 a 10
días después del evento. Esto es especialmente útil en el diagnóstico tardío de
MI. 12 Creatina quinasa es una enzima intracelular encontrada en las células
musculares. Hay tres isoenzimas de CK, con el MB ser isoenzima c altamente
específica para la lesión al tejido del miocardio. Los niveles séricos de CK-MB
exceden los intervalos normales dentro de 4 a 8 horas de lesión miocárdica y la
disminución a la normalidad dentro de 2 a 3 días. 12 La mioglobina
es una proteína de transporte de oxígeno, similar a la hemoglobina, expresado en el
músculo cardíaco y esquelético. Esta molécula pequeña se libera rápidamente a
partir de tejido de miocardio infartado, y niveles elevados se puede detectar en la
sangre dentro de 1 hora después de la muerte celular miocárdica con niveles
máximos alcanzados dentro de 4 a 8 horas. 12 Debido a que la mioglobina está
presente tanto en el músculo cardíaco y esquelético, este ecule en moles no es
específico a una lesión cardiaca.
450 UNIDAD 5 la función circulatoria
ST E leva ción
Almos t 4
T (parte inferior) current- patrones de lesión con ia
PAG mm
T ischem agudas. ( UNA) Con Predom inante
QSR
UNA segundo
Subendocardia l lesión: Transmura l (epicardia l) lesiones:
ion deprimir ST
ST
V5
ST
UNA segundo
tabla Uns Angina / sin elevación del ST infarto
de miocardio
Angina inestable / sin elevación del ST infarto de miocardio (IAM / SST) es un
síndrome clínico de la isquemia miocárdica que van desde la angina de
pecho a infarto de miocardio. 14-16 Típicamente, la angina inestable y IMSEST
difieren en si la isquemia es lo suficientemente grave como para causar daño
miocárdico ciente sufi- para liberar tidades can- detectables de marcadores
cardiacos séricos. Las personas que no tienen evidencia de los marcadores
séricos de daño miocárdico se considera que tienen angina inestable,
mientras que un diagnóstico de IMSEST se indica cuando hay marcadores
séricos detectables de la lesión miocárdica.
El dolor asociado con angina inestable tiene típicamente un curso
persistente y severa y se caracteriza por al menos uno de tres
características: (1) se produce en reposo (o con un esfuerzo mínimo), por
lo general dura más de 20 minutos si no se trata (es decir, sin
nitroglicerina); (2) es severa y se describe como dolor franco y de nueva
aparición (es decir, dentro de 1 mes); y (3) que es más grave, pro-
anhelado, ni más frecuente que experimentó previamente. dieciséis
El riesgo de infarto agudo de miocardio en un individuo diagnosticado con AI
/ IMSEST es ed clasificación como bajo, intermedio o alto en base a la historia
clínica, patrón de ECG, y los biomarcadores de suero. El patrón de ECG
asociado con en IMSEST puede mostrar la depresión normal o del segmento ST
(o tran- sient elevación del segmento ST) y cambios en la onda T. El grado de la
desviación del segmento ST de línea de base es una medida impor- tante de la
isquemia y el indicador de pronóstico.
ST infarto con elevación del
Aguda elevación del ST MI (STEMI) se caracteriza por la necrosis de tejido
de miocardio y una consecuencia de ath- enfermedad erosclerotic de las
arterias coronarias. El especí c
FIGURA 19 -3. (Parte superior)
(UNA) Electrocardiograma rastreo que muestra
P, ondas Q, R, S, y T normales. ( SEGUNDO) elevación
1 mm de
del segmento ST con ia ischem agudas.
ancho
(DO) onda Q con infarto agudo de miocardio.
subendocárdica ischem ia, el segmento ST
resultante está dirigida hacia la capa interior del
ventrículo afectada y la cavidad ventricular. por
do
lo tanto, conduce suprayacentes grabar ion
deprimir del segmento ST. ( SEGUNDO) Con ia
ischem que implica la capa ventricular exterior
(transmural o lesión epicárdica), el vector ST se
ST E leva ción
dirige hacia fuera. Suprayacente conduce
registro elevación del segmento ST. (Parte
inferior de Zipes DP, Bonow RO, Mann
ST V 5
ST
DL, et al., Eds. Enfermedad del corazón: Un libro
de texto de medicina cardiovascular. Octava ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008: 174).
área de infarto se determina por la arteria coronaria afectada y su
distribución de flujo de sangre (Fig. 19-4).
Los cambios patológicos. El tamaño y el patrón del infarto depende de la
localización y extensión de la oclusión, la cantidad de tejido del corazón
suministrada por el recipiente, la duración de la oclusión, necesidades
metabólicas del tejido afectado, el alcance de la circulación colateral, y otros
factores tales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el ritmo
cardíaco. Un infarto puede implicar el endocardio, miocardio, o epicardio, o
una combinación de estas capas de tejido. 6
infartos transmurales implican el espesor total de la pared tricular ventures y
más comúnmente se producen cuando hay obstrucción de una sola arteria
(Fig. 19-5). infartos subendocárdicos implican el interior un tercio a la mitad
de la pared ventricular y ocurren más frecuentemente en la presencia de
arterias de patentes severamente estrechadas pero todavía.
El director consecuencia bioquímica de MI es la versión con- de aeróbico a
anaeróbico metabolismo con inade- equiparan producción de energía para mantener
la función del miocardio normal. 18 Como resultado, una notable pérdida de la función
contráctil se produce dentro de los 60 segundos siguientes al inicio. 6 Los cambios en la
célula estruc- tura (es decir, agotamiento de glucógeno y la hinchazón mitocondrial) se
desarrollan dentro de varios minutos. Estos primeros cambios son reversibles si flujo
de sangre se restaura. Aunque los cambios de tejidos brutos no son evidentes para
horas después de la aparición de IM, el área isquémica deja de funcionar en cuestión
de minu- tos, y daño a las células se produce en aproximadamente 40 minu- tos.
Irreversible muerte celular del miocardio (necrosis) se produce después de 20 a 40
minutos de isquemia severa 6 ( Fig. 19-6).
El termino reperfusión se refiere al restablecimiento de la sangre ow uso de
la terapia fibrinolítico o procedimientos ización revascular-. reperfusión precoz
después de la aparición de la oclusión puede evitar la necrosis y mejorar
myocar- marcar la perfusión en la zona del infarto. Reperfusión después de
una
 CAPÍTULO 1 9
Arteria coronaria derecha
LV
La figura 19 -4. Las áreas del corazón afectadas RV
por el ion del occlus
(UNA) arteria coronaria derecha, ( SEGUNDO) descendente
anterior izquierda de la arteria coronaria, y ( DO) izquierdo
UNA
circum ex arteria coronaria. LV, ventrículo izquierdo; VD:
ventrículo derecho. Arteria coronaria derecha
trucción obs
intervalo más largo puede salvar algunas células del miocardio isquémico. El
restablecimiento de flujo sanguíneo también puede prevenir la lesión microvascular
que se produce durante un período más largo.
FIGURA 19 -5. Aguda miocardio l infarto. Un -section transversal de los ventrículos de un
hombre que murió pocos días después de la Onse t de Ches graves t PA en una muestra
transmura l infarto en los pos terior y L septos regiones del ventrículo izquierdo. El
miocardio necrótico es suave, ye llowish, y agudamente demarca Ted. (De Rubin E, Pa
tología de Farber J L. Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 3ª ed Philade
lphia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:... 558)
Trastornos de la función cardíaca 451
la arteria circunfleja
izquierda
arteria descendente anterior
LV LV
RV RV
segundo do
descendente anterior de la arteria coronaria circunfleja izquierda
coronaria trucción obs trucción de la arteria obs
A pesar de que gran parte del miocardio viable existente en el momento de
reperfusión se recupera, anomalías críticos en función bioquímica pueden
persistir, y estos cambios pueden conducir a un deterioro crónico de la función
ventricular. La zona de recuperación del corazón se refiere a menudo como
una miocardio aturdido. Debido a la función miocárdica se pierde antes de que
ocurra la muerte celular, un aturdimiento miocárdico puede no ser capaz de
sostener la vida, y las personas con grandes áreas de miocardio disfuncional
puede requerir atención ive SOPORTE- hasta las regiones aturdidos a
recuperar su función. 6
La aparición de STEMI involucra dolor en el pecho no puede abrupto y
significación. El dolor típicamente es grave, a menudo descrito como siendo de
constricción, asfixiante, y trituración. dolor subesternal que se irradia al brazo
izquierdo, el cuello o la mandíbula es común, aunque puede ser experimentado en
otras áreas del pecho y la espalda. A diferencia de la de la angina de pecho, el
dolor asociado con MI se prolonga más y no se alivia con el reposo o la
nitroglicerina; este dolor con frecuencia requiere la morfina para el alivio. Algunas
personas no pueden describir como “dolor”, sino como “incomodidad.” Las
mujeres pueden sufrir de tipo isquémico dolor torácico atípico, mientras que las
personas mayores pueden quejarse de falta de aire con mayor frecuencia que el
dolor de pecho. 17 Las quejas de la fatiga y debilidad, especialmente de los brazos y
las piernas, son comunes. El dolor y el elevado simpático taquicardia actividad de
invocación, ansiedad y agitación, así como las respuestas emocionales (por
ejemplo, una sensación de muerte inminente). Deterioro de la función del
miocardio puede conducir a hipotensión y shock. Además, las quejas
gastrointestinales son comunes con IM agudo. Puede haber una sensación de
malestar epigástrico; se pueden producir náuseas y vómitos. Se cree que estos
síntomas estar relacionado con la gravedad de la
452 UNIDAD 5 la función circulatoria
Hea
Isquemia
tejido lthy
Lesión
Necros es
dolor y la estimulación vagal. El malestar epigástrico se puede confundir con una
indigestión, y la persona puede buscar alivio con antiácidos u otros remedios
caseros; este comportamiento puede retrasar las intervenciones médicas.
muerte súbita por infarto agudo de miocardio es la muerte que se produce dentro
de 1 hora de inicio de los síntomas. 12 Por lo general, se atribuye a arritmias fatales,
que pueden ocurrir sin evidencia de infarto de. la hospitalización temprana después
de la aparición de los síntomas de mejora en gran medida las posibilidades de evitar
la muerte súbita debido a equipo y personal de reanimación adecuados están
disponibles de inmediato si se produce una arritmia ventricular. La reciente
distribución de ladores automáticos de bril- externos en varios espacios públicos pone
de relieve la importancia de la primera de desfibrilación en la supervivencia de los
pacientes con STEMI.
Diagnostico y tratamiento. Debido a que el diagnóstico STEMI puede ser
un reto antes de biomarcadores y datos de ECG están disponibles, el
tratamiento inmediato de la angina inestable / IMSEST e IMEST es similar. 12,14
Aguda coronavirus nary pronóstico síndrome se asocia con el riesgo de dos
general de complicaciones-arritmias y cal mecánicamente fracaso (bomba).
La mayoría de las muertes por ACS se deben a la muerte cardiaca súbita
relacionada con el desarrollo de fibrilación ventricular. Por lo tanto, la
búsqueda de atención médica inmediata es un elemento crítico en el
manage- ment efectiva de las personas con SCA. El despliegue inmediato
de un equipo médico de emergencia capaz de reanimación procedimientos-
específicamente de desfibrilación y el transporte rápido a un hospital
equipado para iniciar la terapia de reperfusión, gestionar las arritmias, y
proporcionar apoyo vital avanzado cardiaco es crucial. 12
Los objetivos del departamento de emergencia para la gestión de ACS
incluyen cación rápida de las personas que están didatos can- para la terapia de
reperfusión. Evaluación de la queja principal de la persona, por lo general dolor
en el pecho, junto con otros síntomas asociados es esencial en la diferenciación
de ACS de otros diagnósticos. Para cualquier persona que se presenta con
síntomas de SCA, los proveedores deben realizar un ECG de 12 derivaciones y
monitorización electrocardiográfica continua. mens tratamiento regi- también
incluyen la administración de oxígeno, aspirina, nitratos, morfina, antiagregante y
anticoagulante ter- APY, agentes beta-adrenérgicos (bloqueadores beta), y un
inhibidor de la enzima (ACE) convertidora de la angiotensina. 12,14
FIGURA 19 -6. Zona de miocardio l de miocardio con Associa
cambios ted ECG. (Adaptado de Anatom ica l Chart Company
Atlas de Pa thophys iología tercera ed Philade lphia, PA:
Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins;
2010:.... 63)
La administración de oxígeno aumenta el contenido de oxígeno del aire
inspirado y aumenta ración la saturación de oxígeno de la hemoglobina. niveles
de oxígeno arterial pueden caer precipitadamente después de IM agudo, y
modo de gestión de oxígeno mantiene el contenido de oxígeno de la sangre
perfusión del tejido miocárdico. Las plaquetas desempeñan un papel importante
en la respuesta trombótica a rotura de la placa aterosclerótica; por lo tanto, la
inhibición de la agregación plaquetaria es un aspecto impor- tante en el
tratamiento precoz de ambos angina inestable / IMSEST y STEMI. La aspirina
(es decir, ácido acetilsalicílico) es el agente antiplaquetario preferido para la
prevención de la agregación de plaquetas en personas con SCA. La aspirina,
que actúa inhibiendo la síntesis de la prostaglandina tromboxano A 2, se cree que
promover la reperfusión y reducir la probabilidad de re-trombosis. Para los
pacientes que son intolerantes a la aspirina, otro fármaco antiplaquetario tal
como clopidogrel puede ser prescrito. El clopidogrel ejerce sus efectos por
inhib- Iting la vía de ADP en plaquetas 18 ( véase el Capítulo 12).
El dolor intenso de IM agudo da lugar a la ansiedad y el reclutamiento de las
respuestas del sistema nervioso autónomo, los cuales aumentan las demandas
de trabajo sobre el corazón. El control del dolor en MI agudo se lleva a cabo
mediante una combinación de nitratos, analgésicos (por ejemplo, morfina), y
agentes beta-bloqueantes. 12 La nitroglicerina se administra debido a su efecto
vasodilatador y capacidad para aliviar el dolor coronario. Los efectos
vasodilatadores de la droga disminuyen el retorno venoso (es decir, reducir la
precarga) y la presión sanguínea arterial (es decir, reducir la poscarga),
reduciendo así el consumo de oxígeno. Aunque un número de agentes
analgésicos se han utilizado para tratar el dolor de IM agudo, la morfina es
generalmente el fármaco de elección para ser dado por vía intravenosa para un
rápido inicio de acción. 11 Los antagonistas beta bloquean las funciones de
β-mediadas por el receptor del sistema nervioso simpático y, por tanto disminuir la
demanda de oxígeno del miocardio mediante la reducción de la frecuencia
cardíaca, la contractilidad cardiaca (es decir, inotropismo), y la presión sanguínea
arterial sistémica.
la terapia de reperfusión inmediata a través del uso de agentes far-
macologic (terapia fibrinolítico), intervención coronaria percutánea, o ING
injerto de bypass de arteria coronaria se indica generalmente para las
personas con ECG evidencia de STEMI. fármacos fibrinolíticos degradar la
sangre y coágulos de placa dejar, y su uso se asocia con OUT- positiva viene
tales como reducción de la mortalidad y la incidencia de letal
 CAPÍTULO 1 9 Trastornos de la función cardíaca 453

arritmias, infarto de tamaño limitado, mejorado ING heal- del infarto y la

remodelación del miocardio. 12 Estos agentes interactúan con el
plasminógeno para generar plasmina, que lisa coágulos Brin y digiere los
Ve en
factores de coagulación V y VIII, protrombina y fibrinógeno (véase el
injerto
capítulo 12). La persona debe estar en bajo riesgo de complicaciones
causadas por el sangrado, sin hemorragia intracraneal o trauma
significativo en los últimos 3 meses. 14

Intervención coronaria percutanea ( PCI) se indica como un procedimiento

invasivo precoz en pacientes con angina inestable / IMSEST. 19 La intervención
coronaria percutánea incluye la angioplastia coronaria transluminal percutánea
(PTCA) y la implantación del stent. ACTP con balón implica la dilatación de la
arteria coronaria con un globo hinchable situado en el estrechamiento de la
placa aterosclerótica estenótica dentro del recipiente (Fig. 19-7). Similar a un
gramo angio-, el procedimiento se realiza bajo anestesia local en el laboratorio arteria

de cateterización cardiaca. Globo de PTCA se utiliza casi exclusivamente en subclavia

conjunción con colocación de stents coronarios. La suma de stent coronario resultados izquierda

signi cativamente mejorada a corto y largo plazo para el paciente con SCA en arteria Interna l

comparación con la PTCA solo, pero los pacientes permanecen en riesgo de mamaria

reestenosis y trombosis después del procedimiento. Personas sometidos a

procedimientos de stent deben ser tratados con antiplaquetarios y
anticoagulantes medicamentos para prevenir Bosis trombos y la restenosis.
stents liberadores de fármacos que proporcionan la liberación sostenida de un
agente farmacológico antiproliferativo se pueden utilizar para disminuir el riesgo Rama descendente

de trombosis. 19 anterior de la
arteria coronaria
izquierda

FIGURA 19 -8. ción revasculariza arteria coronaria. (Arriba) safena ve en injerto de

Cirugía de revascularización coronaria ( CABG) puede ser el tratamiento de
derivación. El VE en el segmento se sutura a la aorta ascendente y la coronaria
elección para las personas con enfermedad arterial coronaria significativa que
derecha dis punto ata arteria ta l a la oclusión les ion. (Parte inferior) de la arteria
no responden al tratamiento médico y que no son candidatos adecuados para
mamaria injerto de bypass. La arteria mamaria se Anas tomosed a la rama
la ICP. También puede ser indi- cado como un tratamiento emergente para descendente de la arteria coronaria izquierda, bypass ing la obs tructing les ion.
STEMI, en cuyo caso la cirugía debe hacerse dentro de 4 a 6 horas

de inicio de los síntomas, si es posible. El procedimiento consiste en la

revascularización del miocardio afectada por colocar la carátula un injerto de
vena safena entre la aorta y la arteria coronaria distal afectada para el sitio de
la oclusión, o mediante el uso de la arteria mamaria interna a revascular- ize
UNA
la arteria descendente anterior izquierda o de sus ramas (Fig. 19-8). Este
procedimiento a menudo implica una a cinco anastomosis distales. El uso de
emergencia o de urgencia CABG como una estrategia de reperfusión se
indica en situaciones tales como PCI fallado con dolor persistente o
segundo hemodinámico inestabi- lidad, o para pacientes que no son candidatos para
la terapia PCI o fibrinolítico.

do

Período de recuperación miocárdica tinfarction Pos. Después de

MI, por lo general hay tres zonas de daño tisular: una zona de tejido del
miocardio que se vuelve necrótico debido a una falta absoluta de flujo de sangre;

re una zona circundante de las células lesionadas o hipóxicas, algunos de los

cuales se recuperará; y una zona exterior en la que las células son isquémica y
pueden ser sal- vaged si ow sangre puede ser restablecida. Los límites de estas
FIGURA 19 -7. inserción tienda Ba lloon expandible s. ( UNA) La inserción de una guía ca el
zonas pueden cambiar con respecto a la puntualidad de tratamiento para
ter con la tienda un ba colapsado lloon expandible s montado sobre un cable guía en una
restablecer con éxito ow sangre. Si ow sangre puede ser restaurada dentro de 20
arteria coronaria.
(SEGUNDO) Avance de alambre de guía a través del ion coronaria les.
a 40 minutos, la pérdida de la viabilidad celular se reduce al mínimo. 6 El proceso
(DO) Pos itioning de tienda de campaña de la ba lloon expandible s en todos los les de iones. ( RE) de la necrosis isquémica generalmente comienza en la zona subendocárdica de
lloon ba en un ción con el despliegue de la carpa s. Una vez que se amplió el s tienda, se retira la
el ba lloon tem sys.
454 UNIDAD 5 la función circulatoria
LV
RV
segundo
izquierdo; RA, justo un trium; VD: ventrículo derecho. UNA
interventricular. ( DO) La rotura del ll wa libre del ventrículo izquierdo con forma ción pseudoaneurisma. LA, dejó un trium; LV, ventrículo
FIGURA 19 -9. Mechanica ciones l complica agudos de miocardio l de miocardio. ( UNA) rotura del músculo papilar. ( SEGUNDO) La rotura del septo
corazón y se extiende a través del miocardio para involucrar a más del
espesor transmural de la zona isquémica.
las células del miocardio que se someten a la necrosis se gradu- aliado
reemplazados con tejido de cicatriz. Una aguda en respuesta inflamatoria se
desarrolla en el área de necrosis aproximadamente de 2 a 3 días después del
infarto. 6 A partir de entonces, los macrófagos comienzan fagocitar el tejido
necrótico dañado; el área infartada es reemplazado gradualmente con un
crecimiento hacia dentro de tejido de granulación altamente vascularizado, que a
su vez se vuelve menos vascular y más fibroso en la composición. A
aproximadamente 3 a 7 días, el centro de la zona infartada se mantiene suave y
amarillo; Por lo tanto, si se produce rotura del ventrículo, septum interventricular, o
estructuras de válvula, por lo general suceder en este momento. La sustitución del
tejido del miocardio necrótico por lo general se completa por la séptima semana.
Es importante destacar que las zonas del miocardio que han sido reemplazadas
por tejido cicatrizado carecen de la capacidad para contratar e iniciar o llevar a
cabo los potenciales de acción.
Las etapas de la recuperación de MI están estrechamente relacionados con el
tamaño del infarto. tejido cicatricial fibroso carece de la contráctil, elástico, y las
propiedades conductoras de las células miocárdicas normales; los efectos
residuales y las complicaciones de la MI se determinan esencialmente por la
extensión y localización de la lesión. Entre las numerosas complicaciones de MI son
las arritmias que amenazan la vida, la carditis peri, accidente cerebrovascular,
tromboembolia, y los defectos mecánicos (por ejemplo, la regurgitación de la
válvula mitral, la ruptura del septo ventricular, izquierda ruptura de la pared
ventricular, y aneurisma ventricular izquierda). Dependiendo de su gravedad, MI
tiene el poten- cial para comprometer la contractilidad cardíaca resultante en estado
de shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca (véase el Capítulo 20). Estas
complicaciones graves se discuten más adelante.
Pericarditis tiende a ocurrir en pacientes con grandes infartos, una
fracción de eyección más baja, y una mayor ocurrencia de insuficiencia
cardíaca. Puede aparecer ya en el 2º o 3º día postinfarto o hasta varias
semanas después. 12
Pericarditis que ocurre semanas o meses después del síndrome de infarto de
miocardio o Dessler se piensa que es mediado por mecanismos de
autoinmunidad MUNE. En contraste con el dolor asociado con MI, el dolor con la
pericarditis es agudo y punzante, y este dolor aumenta con la inspiración. El
dolor puede aliviarse por los cambios de posición. Debido a la terapia de
reperfusión, esta complicación se ha reducido considerablemente.
Pericardio
LA
trombo
REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES
LV pseudoaneurisma
RV Transmura l infarto con
ruptura
do
defectos mecánicos resultan de cambios que se producen en la necrótica
y posteriormente en el miocardio amed e incluyen la rotura del tabique
ventricular, el músculo papilar, o la pared libre ventricular (Fig. 19-9). 6,12 ruptura
parcial o completa de un músculo papilar es una complicación rara pero a
menudo fatal de infarto de miocardio transmural. Se detecta por la presencia
de un nuevo soplo sistólico y deterioro clínico, a menudo con pulmo- nary
edema. Ventricular ruptura septal se produce con menos frecuencia que en
el pasado debido a la terapia de reperfusión. Previamente se pensaba que
sólo se requiere una intervención quirúrgica en pacientes sintomáticos, la
reparación quirúrgica ahora se recomiendan especialmente para todos los
pacientes con rotura del septo ventricular. ruptura completa de la pared libre
del CLE ventri- infartado se produce hasta en el 10% de los pacientes y por
lo general resulta en la muerte inmediata. 12 Por lo general ocurre de 3 a 7
días postin- farction, por lo general implica la pared anterior, y es más
frecuente en las mujeres mayores. 6 Una complicación postinfarto mecánica
más común es ción regurgitación de la válvula mitral, que resulta de la
disfunción isquémica temprana del músculo papilar y el miocardio
subyacente.
Un aneurisma ventricular izquierda es una zona claramente delineada de
tejido cicatrizal que se abomba paradójicamente durante tole sis- 6,12 ( Fig.
19-10). Esta sección del miocardio no se contrae con el resto del ventrículo
durante la sístole. En lugar de ello, disminuye el bombeo La eficiencia del
corazón y aumenta el trabajo del ventrículo izquierdo, lo que predispone al
paciente a una insuficiencia cardíaca. Isquemia en la zona circundante
predispone al paciente a desarrollar- ment de arritmias, y la estasis de
sangre en la rysm aneu- puede conducir a la formación de trombos. La
resección quirúrgica puede realizarse para prevenir estas complicaciones
cuando otras medidas de tratamiento fallan. 12
ro cn ic es CH em ic El arte Dis facilidad
La isquemia miocárdica se de ne como la incapacidad de las arterias coronarias
para suministrar sangre para satisfacer las demandas metabólicas del corazón.
Lo más a menudo limitaciones en Coro-ow sangre nary son el resultado de la
aterosclerosis, pero vasoespasmo pueden servir como un factor de iniciar o
contribuir. 20,21 enfermedad de la arteria coronaria se divide en tres
 CAPÍTULO 1 9
Ventrículo izquierdo
Aneurisma
Ventrículo derecho
FIGURA 19 -10. Paradoxica l movimiento de un aneurisma ventricular izquierdo
durante tole sys.
cationes caciones: angina de pecho crónica estable, isquemia de miocardio
silencioso, y variante o angina vasoespástica.
La angina de pecho estable crónica
La angina de pecho es un dolor en el pecho sintomática paroxística o
presión sensación asociada con la isquemia transitoria myocar- marcar.
angina estable crónica se asocia con una obstrucción coronaria fijo que
produce un desequilibrio entre ow sanguíneo coronario y la metabólico
FIGURA 19 -11. Áreas de PA debido a la angina incluyendo anterior y pos terior vistas.
Trastornos de la función cardíaca 455
demandas del miocardio. La angina estable es la manifestación inicial de la
enfermedad isquémica del corazón en aproximadamente la mitad de las personas
con CAD. 21,22 Aunque la mayoría de las personas con angina estable tienen la
enfermedad cardíaca aterosclerótica, la angina de pecho no es una manifestación
clínica en un número considerable de personas con ateroesclerosis coronaria
avanzada. Algunas personas pueden no reportan dolor severo, tal vez porque
tienen poca actividad física, tener culación cir- colateral, o no se siente dolor
debido a la neuropatía.
angina de pecho por lo general se precipita por las situaciones que
aumentan las demandas de trabajo del corazón, como el ejercicio físico, la
exposición al frío, y el estrés emocional. El dolor se describe típicamente
como una stricting con- constante, apretar, o una sensación sofocante,
incrementando de forma en intensidad solamente al comienzo y al final del
episodio. Este dolor se encuentra comúnmente en la zona esternal precordial
o sub del pecho; es similar a las sensaciones asocia- dos con infarto de
miocardio en que puede irradiar hacia el hombro izquierdo, la mandíbula, el
brazo o otras áreas del pecho o la espalda (Fig. 19-11). En algunas personas,
el brazo o el hombro dolor puede ser confundida con la artritis; en otros, dolor
epigástrico se confunde con la indigestión. La angina de pecho es
comúnmente clasificados de acuerdo a si se presenta con la actividad físi-
cas, se produce durante el reposo, es de nueva aparición,
Por lo general, la angina de pecho estable crónica es provocada por la
actividad cional cio o el estrés emocional y aliviado en cuestión de minutos
con el reposo o la nitroglicerina. Se obtiene un retraso de más de 5 a 10
minutos antes alivio sugiere que los síntomas resultan de isquemia severa.
La angina de pecho que se produce en reposo, es de nueva aparición, o está
aumentando en intensidad o duración indica un mayor riesgo de infarto de
miocardio y debe ser evaluado usando los criterios de ACS.
456 UNIDAD 5 la función circulatoria

La isquemia miocárdica silenciosa angina estable, la cateterización cardiaca y OGRAFÍA arteri- coronaria a menudo son
necesarios para un diagnóstico de definitiva. 21
isquemia miocárdica silenciosa se produce en ausencia de dolor anginoso.
Los objetivos del tratamiento para la angina estable se dirigen
Los factores asociados con la isquemia asintomática parecen ser los
hacia la reducción de síntomas y la prevención de infarto de línea
mismos que los responsables de angina: deteriorado ow sangre de los
myocar- a través de estrategias no farmacológicas, la terapia
efectos de la aterosclerosis nary Coro-o vasoespasmo. isquemia miocárdica
farmacológica, y las intervenciones coronarias. métodos no
silenciosa afecta a tres poblaciones en las personas que son asintomáticas
farmacológicos están dirigidos a cationes de control y modificadores
y sin otra evidencia de CAD, las personas que han sufrido un infarto de
de estilo de vida de los síntomas para reducir los factores de riesgo
miocardio, y aún tienen episodios de isquemia silenciosa, y las personas
de enfermedad coronaria. Ellos incluyen dejar de fumar en personas
con angina de pecho que también tienen episodios de isquemia silenciosa. 21
que fuman, la reducción del estrés, un programa de ejercicio regular,
La razón de los episodios de isquemia sin dolor no está claro. Los episodios
limitar la ingesta dietética de los alimentos ricos en LESTEROL CHO
isquémicos pueden ser más cortos y menos implicar tejido miocárdico que
y grasas saturadas, la reducción de peso si la obesidad está
aquellas que producen dolor. Otra explicación es que las personas con
presente, y la evitación de tensiones frío u otras que producen
angina silencioso tienen defectos en el umbral del dolor o la transmisión del
vasoconstricción. cese inmediato de la activi- dad menudo es ciente
dolor, o una neuropatía autonómica con denervación sensorial. Por ejemplo,
para abortar la aparición del dolor anginoso.
la isquemia asintomática se observa en personas con diabetes mellitus,
probablemente el resultado de la neuropatía autonómica, que es una
complicación común de la diabetes. 21 isquemia miocárdica silente representa
una proporción significativa de todos los STEMIs en los ancianos.
Los agentes farmacológicos usados ​en el tratamiento de la angina estable
crónica incluyen nitratos, bloqueadores beta y bloqueadores de canales de calcio. 22
Los nitratos, tanto a corto y de acción prolongada, son vasodilatadores utilizados
en el tratamiento de la angina estable crónica y en la isquemia miocárdica
silenciosa. Los nitratos ejercen su efecto principalmente a través de una
disminución en el retorno venoso al corazón con una disminución resultante en el
Variante (Vasospas tic) Angina volumen intraventricular. La presión arterial también disminuye. Disminución de la
presión intraventricular y el volumen se asocian con una disminución de tensión
La angina variante, también conocido como vasospastic o angina de Prinzmetal, es
de la pared y de oxígeno del miocardio requisito ment. Aunque no son
causada por espasmo de la arteria coronory. Las causas de la angina variante no
vasodilatadores, bloqueadores beta son extremadamente útiles en el manejo de
se entienden completamente, pero una combinación de procesos patológicos
la angina de pecho asociado con el esfuerzo. Los beneficios de los bloqueadores
pueden RESPON- SABLE. La disfunción endotelial, hiperactivos respuestas del
beta son debido primar- ily a sus efectos-disminución hemodinámicos del ritmo
sistema nervioso simpático, manipulación defectuosa de CIUM cal- por el
cardíaco, la presión arterial, y el infarto de contractilidad-que disminuyen los
músculo liso vascular, o la producción de óxido nítrico alterado pueden contribuir. 21
requerimientos de oxígeno del miocardio en reposo y Duran- ejercicio. El canal de
En algunas personas que se asocia con la hipercontractilidad del músculo liso
bloqueo de calcio agentes, también llamado antagonistas del calcio, bloque
vascular, así como con los dolores de cabeza de migraña o fenómeno de
activado y canales de calcio tipo L inactivadas en el músculo cardiaco y liso. Los
Raynaud. A diferencia de la angina de pecho estable que se produce por el
efectos terapéuticos de los bloqueadores de los canales de calcio son el resultado
esfuerzo o el estrés, angina variante por lo general ocurre durante el reposo o
de la dilatación de la arteria coronaria y periférica y de la disminución de
con el ejercicio mínimo y con frecuencia se produce turnally NOC- (entre la
metabolismo del miocardio asociada con la disminución de la contractilidad
medianoche y 8 A.M).
miocárdica. La intervención coronaria percutánea alivia los síntomas de los
pacientes con angina estable crónica, pero no parece extender la vida útil. Injerto
de derivación coronaria es generalmente indi- cado en pacientes con enfermedad
alteraciones del ritmo a menudo se producen cuando el dolor es intenso, y la
doble o triple recipiente. 22
mayoría de las personas son conscientes de su presencia Duran- un ataque. Los
cambios electrocardiográficos son transitorios y incluyen la elevación del segmento
ST o depresión, con un pico de la onda T, y la inversión de ondas U. Las personas
con angina variante que tienen arritmias graves durante los episodios de dolor ous
spontane- están en un mayor riesgo de muerte súbita. 23

S UM MA RY CONC EP TS
Diagnostico y tratamiento

El diagnóstico de la cardiopatía isquémica crónica se basa en una historia detallada

■ La enfermedad arterial coronaria es un trastorno de IMPA IRED ow
del dolor, la presencia de factores de riesgo, estudios sivos y no invasivas invasiones
y estudios de laboratorio. Es importante descartar causas no coronarias de dolor en sanguíneo coronario, usua LLY causada por un theroscleros es.

el pecho, como reflujo esofágico o re trastornos músculo-esqueléticos. las pruebas

no invasivas para la angina estable crónica incluye ECG, ecocardiograma, prueba de ■ Los síndromes coronarios agudos (SCA) incluyen angina tabla
esfuerzo, estudios de imágenes nucleares, la tomografía computarizada (TC) y la
uns / no-ST e leva ción miocardio l infa rction (UA / IMSEST) y
resonancia magnética cardiaca, posiblemente nuclear (RMN). Debido a que el ECG
ST e leva ción miocardio l de miocardio (STEMI), que difieren
en reposo a menudo es normal, la prueba de esfuerzo es importante para la
en gravedad basada en la ausencia o presencia de e
evaluación de las personas con angina de pecho. A pesar de que las pruebas no
lectrocardiograph cambios del segmento ST.
invasivas es útil en el diagnóstico de las enfermedades crónicas
 CAPÍTULO 1 9
biomarcadores séricos, que son herramientas útiles para predecir la
extensión y el progreso de MI, representan contenidos intrace llular
de necrótico ce LLS tha t han difundido en la sangre.
■ tabla Uns angina / IMSEST es una forma ted acce lera de
angina tha t es causada por subtota l o inte rm ittent ion
occlus coronaria.
■ Aguda STEMI, un lso conocido como corazón un ttack, rs REFE a
la ischem º dea ic de miocardio l Associa tejido ted con obs tructed
ow sangre en las arterias corona Ry, potentia LLY fa ta l ias
arrhythm, y OTRA S eventos cardíacos adversos .
■ Las enfermedades del corazón ic ischem crónicas incluyen angina tabla
crónica s, variante (vasospas tic) angina, y s ilent miocardio l ischem ia.
angina de pecho crónica mesa s es aso Ted con un jado un obs trucción
del rosclerotic y PA en Tha t es Ted precipita por el aumento de las
demandas de trabajo sobre el corazón y re gravada por el Departamento
de Investigación t. Va angina riant resultados de los espasmos de las
arterias coronarias u otras funciones dis. Silencioso miocardio l ischem ia
ocurre sin síntomas.
En DOCA rd ia tierra Va lvu la r Dis ERS
o rd
El endocardio, que recubre el corazón y cubre las válvulas del corazón,
es continua con la túnica íntima de los vasos sanguíneos que entran y
salen del corazón. Se com- puesto de un endotelio interior, que consta
de endothe- células Lial y el tejido conectivo subendotelial; una capa
intermedia de tejido conectivo y células de músculo liso; y una capa
más profunda de tejido conectivo laxo, llamada la capa endocárdica
sub-, que es continuo con el tejido conectivo del miocardio. El
subendocardio contiene pequeños vasos sanguíneos, los nervios y
fibras de Purkinje del sistema de conducción cardíaco.
Dis o rd ersofthe En DOCA er io
Entre los trastornos que afectan el endocardio son la endocarditis
infecciosa, fiebre reumática y trastornos de las válvulas del corazón.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (IE) es una infección grave y potencialmente mortal
de la superficie interior del corazón incluyendo las válvulas cardiacas. Aunque
es poco frecuente en la mayoría de las encuestas de población con-
temporales (incidencia anual de 3 a 7 por cada 100.000 personas), 24,25 IE está
asociada con la mortalidad no puede ni sig-. 26 La endocarditis infecciosa se ca-
racteriza por la colonización o invasión de las válvulas y el endocardio mural
por un agente microbiano, dando lugar a
Trastornos de la función cardíaca 457
vegetaciones y destrucción de la demanda a TIS cardíacas subyacentes. 6 Aunque
otros microorganismos, tales como hongos, pueden provocar endocarditis, la
gran mayoría de los casos son causados ​por bacterias.
La endocarditis infecciosa es comúnmente ed clasificación en formas agudas o
subagudas-crónica, dependiendo de la aparición, la etiología y gravedad de la
enfermedad. 27 El inicio de la IE aguda suele ser rápida y se produce en pacientes
con válvulas cardíacas normales viamente pre HAPS que son saludables y per-
tiene un historial de abuso de drogas por vía intravenosa, mientras
subaguda-crónica evoluciona con el IE meses, por lo general en los hijos que tienen
per- anormalidades de la válvula cardiaca subyacente. 28
Etio logía y PathoGene s es. Dos factores contribuyen al desarrollo de la IE:
una puerta de entrada por el cual los organismo gana acceso al sistema
circulatorio y una superficie endocárdica dañado. El portal de entrada en el
torrente sanguíneo puede ser una infección obvia, un procedimiento dental o
quirúrgico que causa bacteriemia transitoria, la inyección intravenosa de una
sustancia contaminada directamente en la sangre, o una fuente oculta tal
como la cavidad oral, intestino, o una lesión subcutánea . 6 Aunque la
endocarditis infecciosa puede desarrollarse en individuos con válvulas
cardíacas normales, las personas con anormalidades estructurales de los
valores, como prolapso de la válvula mitral o enfermedad cardíaca congénita,
están en forma significativa mayor riesgo. Los factores del huésped tales
como neutropenia, inmunodeficiencia - ciencia, malignidad, la
inmunosupresión terapéutica, diabetes, y el alcohol o uso de drogas
intravenosas se pre- factores de disposición. 6 Las infecciones también pueden
estar asociados con las prótesis y dispositivos cardiovasculares, tales como
marcapasos, de brillators y dejaron dispositivos de asistencia ventricular.
infecciones estafilocócicas son la causa principal de IE, con
estreptococos y enterococos como los otros dos agentes infecciosos
más comunes. Otros agentes bacterianos incluyen el llamado grupo
HACEK ( Haemophilus
especies, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardio- bacteria hominis,
Eikenella corrodens, y Kingella kingae), todos los comensales en la cavidad
oral. 6,27 comúnmente, bacterias y hongos Menos gram-negativas están
involucrados. Los agentes causales son algo diferentes en los grupos de alto
riesgo. Por ejemplo, Staphylococcus aureus es el principal delincuente en
usuarios de drogas intravenosas, mientras que la válvula cardiaca protésica
endocarditis infecciosa tiende a ser causada por estafilococos coagulasa
negativos (por ejemplo, Staphylococcus epidermidis). 6
En las formas tanto aguda y subaguda-crónica de IE, ble fria-, voluminosos,
y potencialmente lesiones vegetativas destructivos se forman en las válvulas
del corazón (Fig. 19-12). Las válvulas aórtica y mitral son los sitios más
comunes de la infección, aunque el corazón derecho también puede estar
implicado, Particularmente en los consumidores de drogas por vía intravenosa.
Las lesiones vegetativas consisten en una colección de organismos infecciosos
y restos celulares enredado en las hebras brin de sangre coagulada. Las
lesiones pueden ser singular o múltiple, pueden crecer tan grandes como
varios centímetros, y por lo general se encuentran débilmente unido a los
bordes libres de la superficie de válvula. 6 Los loci infecciosa liberación continua
bac- terias en el torrente sanguíneo y son una fuente de bacteriemia per-
sistente, a veces contribuye a la pericarditis.
458 UNIDAD 5 la función circulatoria
FIGURA 19 -12. tología pa bruto de bacterias subaguda l endocarditis que implica la m
ITRA l va LVE. ventrículo izquierdo del corazón se ha abierto para mostrar m ITRA l va
LVE brin vege ta ciones debido a la infección con Haemophilus párrafo en uenza. Autopsia.
(A partir de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH
Imágenes Biblioteca no. 851. cortesía de Edwin P. Ewing J r.)
A medida que crecen las lesiones, causan la destrucción de la válvula y la
disfunción, como regurgitación, abscesos del anillo con bloqueo cardiaco, y
la perforación. La orga- nización suelta de estas lesiones permite a los
organismos y frag- mentos de las lesiones para formar émbolos y viajar en
el torrente sanguíneo, causando embolia cerebral, sistémica o pulmonar.
Los fragmentos pueden alojarse en pequeña sels ves- sangre, causando
pequeñas hemorragias, abscesos y infarto de de tejido. La bacteriemia
también puede iniciar la respuesta inmune se cree que son responsables de
la piel manifes- taciones, poliartritis, glomerulonefritis y otros trastornos del
sistema inmune. 6,27
Manifes taciones. Los signos y síntomas de la IE pueden incluir fiebre y
signos de infección sistémica, el desarrollo de un nuevo soplo en el corazón,
el cambio en el carácter de un soplo en el corazón existen- tes, y la evidencia
de distribu- ción embólica de las lesiones vegetativas. 27 En la forma aguda, la
persona es probable que desarrolle una alta fiebre acompañada de
escalofríos. En la forma subaguda, la fiebre por lo general es de bajo grado,
de inicio gradual, y frecuentemente acompañadas de otros signos sistémicos
de la inflamación, tales como anorexia, malestar y letargo. Pequeñas
hemorragias petequiales resultan con frecuencia cuando émbolos se alojan
en los pequeños vasos de la piel, las uñas y las membranas mucosas. Las
hemorragias en astilla (es decir, líneas de color rojo oscuro) bajo las uñas de
los dedos y de los pies son comunes. 27
Tos, disnea, artralgia o artritis, diarrea, y dolor abdominal o ank
pueden ocurrir como resultado de la embolia sistémica.
Diagnostico y tratamiento. La endocarditis infecciosa tinues con- planteando
importantes desafíos en términos de diagnóstico y tratamiento. 27-31 El cultivo de
sangre sigue siendo el procedimiento de diagnóstico definitivo más de y es
esencial para guid- ing el tratamiento. Sin embargo, el uso indiscriminado de
antibióticos ha hecho la identificación del organismo causante mucho más culto
dif. cultivos de sangre negativos pueden ocurrir hasta en el 30% de los casos
de IE, lo que retrasa el diagnóstico y
tratamiento y por lo tanto tener un profundo efecto sobre el resultado. 29 Esto
puede resultar de la adminis- tración antes de los antibióticos, porque la
infección es ing en crecimiento- lentamente, o porque es difícil de cultivo
en un laboratorio (es decir, el organismo requiere un medio de cultivo
especial). Transtorácica y transesofágica diography echocar- son las
técnicas principales para la detección de la vegetación y complicaciones
cardiacas resultantes de IE y son herramientas importantes en el
diagnóstico y ment manage- de la enfermedad. 27
El tratamiento de IE se centra en la identificación y eliminando ing
el microorganismo causante, minimizando los efectos cardíacos resid-
ual, y tratar el efecto patológico de émbolos. La elección de la terapia
antimicrobiana depende del organismo cultivado y si la infección
implica una válvula nativa o protésica. La aparición extendida de
organismos resistentes a múltiples fármacos, incluyendo
S. aureus, plantea un serio desafío en el tratamiento de la EI. Además de la
terapia con antibióticos, la cirugía puede ser necesaria para la infección sin
resolver, insuficiencia cardíaca grave y embolias significativas.
Prevención de la IE a través del uso de antibióticos profilácticos es objeto
de controversia. Las las recomendaciones actuales concluyen que sólo un
número muy pequeño de casos de EI podría prevenirse mediante profilaxis
antibiótica para procedimientos Tal den-. Por lo tanto, la profilaxis se
recomienda sólo para pacientes con predisponentes congénitas o trastornos
Val- vular sometidos a procedimientos quirúrgicos y dentales selectos. 31,32
La cardiopatía reumática
La fiebre reumática (RF) es un sistema de mediación inmune, multi- en la
enfermedad inflamatoria (que implica el corazón, la piel y tejido conectivo) que
se produce unas semanas después de un grupo A faringitis estreptocócica
(GAS) (dolor de garganta) (β-hemolíticos) en niños y adultos jóvenes. Rara vez
se produce con infecciones estreptocócicas en otros sitios (por ejemplo, la
piel). 6 cardiopatía reumática aguda (RHD) es la manifestación ción cardiaca de
RF y se asocia con la inflamación de las tres capas del corazón (miocardio,
pericardio y endocardio incluyendo las válvulas del corazón). deformidad
crónica y el deterioro de una o más de las válvulas del corazón es la
consecuencia más importante de RHD. A pesar de RF y RHD son poco
frecuentes en los países desarrollados, los ders Disorders siguen siendo los
principales problemas de salud en los países subdesarrollado, donde el
cuidado de la salud inadecuada, mala nutrición y las condiciones de
hacinamiento aún prevalecen. 33
Los datos de estudios recientes que utilizan la ecocardiografía para detectar el volante a la
derecha indican que la prevalencia de la enfermedad hemorrágica del conejo es cada vez
mayor en estas regiones. Como resultado, se ha producido un aumento de la conciencia y
el interés en RF y RHD. 34
Patógenos es. La patología de RF no se trata de una infección bacteriana
directa del corazón. Más bien, el marco de tiempo para el desarrollo de los
síntomas relativos a la aparición de la faringitis y la presencia de anticuerpos
para el organismo GAS sugiere fuertemente una respuesta inmunológica. 33-35
Se cree que los anticuerpos dirigidos contra tein de ciertas cepas de
estreptococos reacción cruzada con antígenos de la glicoproteína en el
corazón, las articulaciones, y otra la M pro-
 CAPÍTULO 1 9
tejidos para producir una respuesta autoinmune a través de un fenómeno
llamado mimetismo molecular 33 ( véase el capítulo
dieciséis). Aunque sólo un pequeño porcentaje de personas con faringitis
GAS sin tratar desarrollar RF, la incidencia de recurrencia con una infección
no tratada posterior se sus- tancialmente mayor. Estas observaciones y
estudios más recientes sugieren una predisposición genética para el
desarrollo de la enfermedad. 6
Características clínicas . La fiebre reumática puede manifestarse como una
enfermedad aguda, recurrente o trastorno crónico. La fase aguda de la fiebre
reumática incluye una historia de una infección estreptocócica iniciar y
posterior desarrollo de discreto en las lesiones inflamatorias visto en el
examen histopatológico dentro de los elementos del tejido conectivo del
corazón, los vasos sanguíneos, las articulaciones y Sues TIS subcutáneos.
Dentro del corazón estas lesiones se denominan cuerpos de Aschoff. 6 La fase
recurrente por lo general implica la extensión de los efectos cardíacos de la
enfermedad. La fase crónica se caracteriza por deformidad permanente de las
válvulas del corazón. cardiopatía reumática crónica por lo general no aparece
hasta por lo menos 10 años después del ataque inicial, a veces décadas
después.
La mayoría de las personas con fiebre reumática tienen un historial de dolor
de garganta, dolor de cabeza, fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos,
inflamación de las glándulas (por lo general en el ángulo de la mandíbula), y
otros signos y síntomas de la infección estreptocócica. Otras características
clínicas están relacionadas con la aguda en proceso inflamatorio y las
estructuras que intervienen en el proceso de la enfermedad. El curso de la
enfermedad se carac- ized por una constelación de hallazgos que incluye tis
cardi-, poliartritis migratoria de las articulaciones grandes, eritema marginado,
nódulos subcutáneos, y la corea de Sydenham. 6,35
Agudo carditis reumática, lo que complica la fase aguda de la fiebre
reumática, es un pancarditis involv- ing las tres capas del corazón. En
algunos casos, el cardium mio- puede ser tan severamente afectada que la
dilatación cardíaca resultante provoca deficiencia funcional insu mitral e
insuficiencia cardíaca aun. Las características clínicas incluyen pericar-
marcar la fricción frota, arritmias y Mur Mur un corazón nuevo. Por lo general,
tanto la pericarditis y miocarditis son manifestaciones autolimitados de la fase
aguda de la fiebre reumática. Participación del endocardio y Val- estructuras
vular produce los efectos permanentes e incapacitantes de la enfermedad.
Aunque cualquiera de las cuatro válvulas pueden participar, las válvulas mitral
y aórtica se ven afectadas con más frecuencia. Durante la aguda en la etapa
inflamatoria, las estructuras valvulares se convierten en lesiones tivos Vegeta-
rojas e hinchadas, y los pequeños desarrollan en el ets lea válvula. Estos
cambios proceder gradualmente al desarrollo de la cicatriz fibrosa Sue TIS,
que tiende a contraerse y causar deformidad permanente de la ETS lea la
válvula y el acortamiento de las cuerdas tendinosas. En algunos casos, los
bordes o comisuras del fusible ets lea válvula juntos como se produce la
curación.
poliartritis es la manifestación más común de la fiebre reumática.
Puede ser el único criterio diagnóstico mayor en adolescentes y
adultos. La artritis más a menudo implica grandes articulaciones, en
particular las rodillas y los tobillos, y es casi siempre migratorio, que
afecta a una articulación y luego pasar a otro. Sin tratamiento, que dura
Trastornos de la función cardíaca 459
aproximadamente 4 semanas, pero responde típicamente dentro de las 48
horas a los salicilatos. Poliartritis lo general se cura por completo.
eritema marginado lesiones se observan comúnmente en el tronco o aspectos
interiores de la parte superior del brazo y el muslo, pero nunca en la cara. Estas
lesiones cutáneas transitorias ocurren temprano en el curso de un ataque
reumática y por lo general con nódulos subcutáneos, que son difíciles, dolor-
menos, y libremente móvil masas que por lo general se producen en los
músculos extensores de la muñeca, el codo, el tobillo y la rodilla articulaciones.
Corea (es decir, la corea de Sydenham) es la principal manifestación del
sistema nervioso central de la fiebre reumática. Rara vez se ve después de
20 años de edad. El inicio suele ser insidioso: el niño a menudo es dgety,
llora con facilidad, gotas cosas, y camina torpemente. Los movimientos
choreiform son movimientos espontáneos, rápidos y espasmódicos que
interfieren con las actividades voluntarias. muecas faciales son comunes, y el
habla puede verse afectada. La corea es autolimitada, por lo general su
curso en cuestión de semanas o meses, pero las recurrencias no son
infrecuentes.
Diagnóstico . El diagnóstico de la fiebre reumática aguda se hace usando
evidencia serológica de infección gas a lo largo con una consideración de los
síntomas cardinales y manifestaciones clínicas o criterios de Jones, que
fueron desarrollados para ayudar en la estandarización del diagnóstico de RF.
Las pruebas serológicas para anticuerpos estreptocócicas (antiestreptolisina O
y antidesoxirribonucleasa B) pueden proporcionar retrospectiva con
confirmación de la infección estreptocócica reciente en personas cree que
tienen fiebre reumática. marcadores de laboratorio de aguda en inflamación
incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación
de eritrocitos (ESR), y la proteína C reactiva (CRP). Los criterios de Jones
dividen las características clínicas de la RF en mayor y menor categorías,
basadas en la prevalencia y la especificidad. 34,36 La presencia de dos señales
principales (es decir, carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y nódulos
subcutáneos) o uno mayor y dos signos menores (es decir, artralgia, fiebre,
elevación de ESR, CRP, o recuento de leucocitos y el intervalo PR prolongado
en el ECG ), acompañado por la evidencia de una infección GAS precedente
(antistreptolisina 0 anticuerpos, cultivo de garganta positivo para gas) indica
una alta capacidad proble- de RF.
El uso de la ecocardiografía ha mejorado la comprensión de ambos
RHD aguda y crónica. Es útil en la evaluación de la severidad de la
estenosis valvular y regurgitación, tamaño de la cámara y la función
ventricular, y la presencia y el tamaño de los derrames pleurales. Doppler
ultraso- nography puede ser útil en la identificación de lesiones cardiacas
en personas que no muestran signos típicos de la afección cardiaca
durante un ataque de RF. 34,36
Tratamiento y Prevención. Es importante que las infecciones GAS ser diagnosticados y
tratados para evitar RF con prontitud. El estándar de oro para la detección de una
infección por GAS es un cultivo de garganta. Sin embargo, se tarda de 24 a 48 horas a
produ- cir resultado, lo que puede retrasar el tratamiento. Las pruebas rápidas para la
detección directa de GAS antígenos son c altamente específica para la infección por
GAS pero están limitados en términos de su tividad sensi- (es decir, la persona puede
tener un resultado de prueba negativo, pero
460 UNIDAD 5 la función circulatoria

tener una infección por estreptococos). Así, un resultado de la prueba de antígeno

negativo debe ser con rmó con un cultivo de garganta cuando se sospecha una
infección estreptocócica. 36

El tratamiento de RF aguda está diseñado para controlar la aguda en

respuesta inflamatoria y prevenir complicaciones ciones cardiacas y la
recurrencia de la enfermedad. Durante la fase aguda, los antibióticos,
anti-inflamatorios en las drogas, y la restricción tiva selec- de las actividades
se prescriben. La penicilina, u otro antibiótico en pacientes sensibles a la
penicilina, es el tratamiento de elección. 36 Salicilatos y corticoides pueden Engrosada y s Re tracted fibrosado
tenotic va lve leafle ts Un
utilizarse para suprimir la respuesta inflamatoria, pero no se debe dar hasta va lve leafle ts
segundo
que el diagnóstico de RF es con- confirmado. La cirugía, incluyendo la
reparación y sustitución de válvulas, está indicado para la enfermedad FIGURA 19 -13. Enfermedades de la LVE va aórtica como se ve desde la aorta. ( UNA) Stenos es de la
valvular reumática crónica y está determinada por la gravedad de los abertura va LVE. ( SEGUNDO) Una tienda de campaña incompe o regurgitante va LVE tha t es incapaz
síntomas o disfunción cardíaca. de cerrar Ly te comple.

Las personas que tenían RF están en alto riesgo de recurrencia después
de infecciones de la garganta posterior de gas. La penicilina es el tratamiento
de elección para la profilaxis secundaria, pero fadiazine sul- o eritromicina
puede ser utilizado en aquellos que son alérgicos a la penicilina. La duración
de la profilaxis depende de si la enfermedad valvular residual está presente o
ausente. Se recomienda que las personas con enfermedad valvular per-
sistente reciben dosis de antibióticos de profilaxis durante al menos 5 años
después del episodio agudo de RF o hasta la edad de 21 años si no hay
evidencia de la carditis. 35
Enfermedad cardíaca valvular
Las últimas décadas han traído avances notables en el tratamiento de la
enfermedad cardíaca valvular. Esto se debe, sin duda, a métodos
mejorados para la vigilancia sive noninva- de la función ventricular, la
mejora en las válvulas protésicas, los avances en la reconstrucción de la
válvula, y el desarrollo de directrices para mejorar el momento de las
intervenciones quirúrgicas. 37 Sin embargo, la enfermedad cardíaca valvular
continúa produciendo mortalidad y morbilidad considerable.
Dos tipos de disrupción mecánica se producen con la enfermedad cardíaca
valvular: estrechamiento de la abertura valvular, por lo que no se abre
correctamente, y la distorsión de la válvula, por lo que no se cierra
correctamente (Fig 19-13.). Estenosis se refiere a un estrechamiento de la ce
ori válvula y el fracaso de la ets lea válvula para abrir normalmente (Fig.
19-14). Signi estrechamiento no puede de la válvula ce ori aumenta la
resistencia al flujo sanguíneo a través de la válvula, la conversión de la laminar
normalmente lisa ow en menor ciente turbulento ow. Esto aumenta el trabajo y
el volumen de la cámara de vaciado a través de la válvula de la aurícula
izquierda reducido en el caso de estenosis mitral y el ventrículo izquierdo en
aor- estenosis tic. Un incompetente o regurgitante válvula no se cierra
correctamente, permitiendo de este modo el retroceso flujo de sangre que se
produzca cuando la válvula debe cerrarse. Cuando se ve afectada la válvula
aórtica, la sangre ujos de nuevo en el ventrículo izquierdo durante la diástole.
Cuando la válvula mitral se ve afectada, flujos de sangre hacia la aurícula
izquierda Duran- sístole. La estenosis y la insuficiencia pueden ocurrir en
formas puras, o pueden existir estas anormalidades en la misma válvula. Las
alteraciones en la función hemodinámica que acom- estenosis de la válvula
aórtica y mitral Pany y regurgitación se ilustran en la figura 19-15.

Alteraciones hemodinámicas
La función de las válvulas cardíacas es promover unidireccio- unidi- flujo de
sangre a través de las cámaras del corazón. La disfunción de las válvulas
puede ser resultado de un nú- mero de trastornos que incluyen defectos
congénitos, trauma, isquemia, cambios degenerativos y la inflamación.
Aunque ninguna de las válvulas del corazón puede enfermarse, los más
comúnmente involucrados son las válvulas mitral y aórtica. Trastornos de
las válvulas pulmonares y tricúspide son menos comunes, probablemente
debido a la baja presión en el lado derecho del corazón.

Las válvulas del corazón consisten en ets lea fina de dura, ex ible, el tejido
fibroso del endotelio cubierta firmemente unido en la base para los anillos de
la válvula fibrosas (véase el capítulo 17). El ets lea de las válvulas del corazón
puede estar dañado o en AmMed, que puede deformar su línea de cierre.
Curación de la ets lea la válvula se asocia con mayor contenido de colágeno y
la cicatrización, haciendo que el ets lea para acortar y endurecer. Otro
FIGURA 19 -14. tología pa bruto de enfermedades del corazón tic reuma: Tenos aórtica s es.
problema es que los bordes de las ets lea válvula de curación pueden Fused aórticos va lve lea e ts y abierto arterias coronarias desde arriba. (A partir de los
fusionarse de manera que la válvula no se abra o se cierre correctamente. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Imágenes Biblioteca
no. 848. cortesía de Edwin P. Ewing, J r.)
 CAPÍTULO 1 9
Atrio izquierdo
La válvula mitral
tole sys
Ventrículo izquierdo
Aórtica va lve s es Tenos
FIGURA 19 -15. ciones Altera en hemodynam ic
tha función t acompañan va LVE s Tenos es, m
ITRA l va LVE regurgita ción, m ITRA l válvula s
Tenos es, y va aórtica ción LVE regurgita aórtica.
Las flechas delgadas índica dirección te de Norma tole Dias
L ow, y las flechas gruesas la dirección de
abnorma l ow. Descripción ampliar.
Mitra l va LVE s Tenos es
Los efectos de la enfermedad cardíaca valvular dependen de la válvula
involucrados, el grado de implicación, la rapidez de inicio, y la tasa y la
adecuación de los mecanismos de compensación. Por ejemplo, la destrucción
repentina de una cúspide de la válvula aórtica por una infección puede causar
regurgitación masiva e insuficiencia cardíaca rápida, mientras que la estenosis
mitral reumática generalmente se desarrolla durante años sin síntomas obvios.
turbulento flujo anormal a través de válvulas enfermas típicamente produce
ruidos cardíacos anormales llama
murmullos.
Trastornos de la válvula mitral
La válvula mitral o la izquierda auriculoventricular (AV) controla el direccional
flujo de sangre entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Los
bordes o cúspides de ambas válvulas AV, que son más delgados que los de
la semilunar (es decir, PUL- monic y aórtica) válvulas, están anclados a los
músculos papilares de las cuerdas tendinosas. Durante gran parte de tole
sis-, la válvula mitral está sometida a la alta presión generada por el
ventrículo izquierdo, ya que bombea la sangre en la circulación sistémica.
Durante este período de aumento de la presión, las cuerdas tendinosas
impiden la eversión del ets lea válvula en la aurícula izquierda.
Válvula Mitral Stenos es. estenosis de la válvula mitral representa la abertura
incompleta de la válvula mitral durante tole dias-, con distensión de la aurícula
izquierda y alteración de llenado del ventrículo izquierdo (ver Fig. 19-15). La
estenosis de la válvula mitral es más comúnmente el resultado de la fiebre
reumática. 37,38 Con menor frecuencia, el defecto congénito y es manifiesta la
infancia Duran- o la primera infancia o calcificación en los ancianos
Trastornos de la función cardíaca 461
Venas pulmonares
Valvula aortica
Mitra l va LVE regurgita ción
ción lve regurgita va aórtica
pacientes. La estenosis de la válvula mitral es un trastorno continuo, progresivo, de
toda la vida que consiste en un curso lento, estable en los primeros años y la
aceleración progresiva en los últimos años.
estenosis de la válvula mitral se caracteriza por la sustitución fibrosa de
tejido valvular, junto con la rigidez y la fusión del aparato de válvula (ver Fig.
19-14). Típicamente, las cúspides mitrales se funden en los bordes y el
chordinae diez dinae espesar y acortan tirando de las estructuras valvulares
en los ventrículos. Como la resistencia a la OW a través de la válvula
aumenta, la aurícula izquierda se dilata y aumenta la presión de la aurícula
izquierda. El aumento de la presión de la aurícula izquierda, finalmente, se
transmite a la sis- tema venoso pulmonar, causando congestión pulmonar.
Un hallazgo auscultatorio característica en la estenosis mitral es un
chasquido de apertura después de la segunda sonido del corazón, que es
causada por la válvula mitral rígido. Como la estenosis empeora, hay un
soplo diastólico de tono bajo localizada que aumenta en duración con la
severidad de la estenosis.
La presentación clínica de la estenosis de la válvula mitral depende de
la gravedad de la obstrucción o el grado de reducción de la válvula de
área más grave es la estenosis, mayores serán los síntomas.
Manifestaciones están relacionados con la elevación de la presión de la
aurícula izquierda y la congestión pulmonar tales como disnea con ción
cio, disminución del gasto cardíaco debido a alteración ventricular
izquierda
llenado y dilatación de la aurícula izquierda con el
desarrollo de arritmias auriculares y trombos murales. estenosis más
severa se asocia con síntomas de congestión pulmonar, incluyendo
disnea paroxística noctur- nal (PND) y ortopnea. Palpitaciones, dolor
en el pecho, debilidad y fatiga son quejas comunes.
462 UNIDAD 5 la función circulatoria
taquicardia auricular paroxística y fibrilación fibrilación
desarrollarse en un 30% a un 40% de las personas con estenosis mitral
sintomática. 38 Juntos, fibrilación y distensión de las aurículas predisponen a la
persona a un trombo mural mación de lucro. El riesgo de embolización arterial,
particularmente accidente cerebrovascular, se signi cativamente aumentó en
personas con fibrilación atrial.
Regurgitación de la válvula mitral. la válvula mitral regurgitación ción se
caracteriza por el cierre incompleto de la válvula mitral, con el volumen de
carrera del ventrículo izquierdo se dividió entre el volumen carrera de avance
que mueve la sangre en la aorta y el volumen de carrera de regurgitación que
se mueve de nuevo en la aurícula izquierda durante la sístole ( ver Fig. 19-15).
regurgitación de la válvula mitral puede ser el resultado de muchos procesos
que resultan en una válvula rígida y engrosada que no se abre o se cierra
completamente, tal como IE o RHD. También puede resultar de la rotura de las
cuerdas tendinosas o músculos papilares debido a un MI, disfunción del
músculo papilar, o estiramiento de las estructuras de válvula debido a la
dilatación del ventrículo izquierdo o válvula ori ce. prolapso de la válvula mitral
es una causa común de la regurgitación de la válvula mitral en mujeres
delgadas, finas.
Los cambios hemodinámicos asociados a la insuficiencia mitral crónica se
producen gradualmente, permitiendo la aurícula izquierda a someterse
respuestas compensatorias. Un aumento en el volumen diastólico final del
ventrículo izquierdo permite un aumento en el volumen total del movimiento, con
la restauración de flujo hacia adelante en la aorta. Aumentada la precarga y la
poscarga reducida o normal (proporcionado por la descarga del ventrículo
izquierdo a la aurícula izquierda) Facilitar dejó ventures eyección tricular. Al
mismo tiempo, un aumento gradual de tamaño de la aurícula izquierda permite
un alojamiento del volumen tant regurgi- a un menor
presión de llenado. Una característica
característica de la regurgitación de la válvula mitral es un agrandamiento del
ventrículo izquierdo hipertrófico o, un impulso tricular ventures izquierda
hiperdinámica, y una pansistólico (a lo largo sístole) soplo en el corazón. La
regurgitación mitral, como la estenosis mitral, predispone a la fibrilación auricular.
El trabajo volumen aumentado asociado con regurgitación mitral está
relativamente bien tolerado, y muchos hijos per- con el trastorno permanecen
asintomáticos durante muchos años, el desarrollo de síntomas entre 6 y 10
años después del diagnóstico. La severidad de la regurgitación ECTS re el
grado de dilatación del ventrículo izquierdo y puede correlacionar con la
intensidad del soplo 39 y típicamente se correlaciona con los síntomas de los
pacientes. 38 A medida que la enfermedad progresa, la función ventricular
izquierda se deteriora, el delantero volumen (aórtica) accidente
cerebrovascular disminuye, y el auricular aumenta seguro PRESION izquierda,
con el posterior desarrollo de la congestión pulmonar. Por lo general se
recomienda que la cirugía de la válvula se realiza antes de la aparición de
estos síntomas.
Prolapso de la válvula mitral . A veces se refiere al síndrome de la válvula
mitral como disquete, prolapso de la válvula mitral se produce en 1% a 2,5%
de la población general. 37 El trastorno se observa con más frecuencia en las
mujeres delgadas, y puede haber una base familiar. Familial prolapso de la
válvula mitral es transmi- ted como un rasgo autosómico dominante, y varios
loci mosomal cro- haber sido ed identi. Aunque la exacta
causa de la enfermedad por lo general se desconoce, se ha asociado
con el síndrome de Marfan, osteogénesis fecta imper-, y otros
trastornos del tejido conectivo, y con cardiaca, hematológicas,
neuroendocrino, metabólicas y trastornos psicológicos.
hallazgos patológicos en las personas con prolapso de la válvula
mitral incluyen un mixedematoso (mucinoso) la degeneración de la
válvula mitral ets lea que hace que se agrandan y disquete para que
prolapso o un globo de nuevo en el atrio izquierdo durante la sístole 37 ( Fig.
19-16). cambios fibrótica secundarios re ect las tensiones y las lesiones
que estos movimientos en globo imponen en la válvula. Ciertas formas
de prolapso de la válvula mitral pueden surgir de trastornos del
miocardio que una presión excesiva en la válvula mitral debido al
movimiento anormal de la pared ventricular o músculo papilar. Mitral
lapso pro de la válvula puede o no causar regurgitación mitral.
La mayoría de las personas con prolapso de la válvula mitral son
asintomáticos y la enfermedad se descubre durante un examen físico de
rutina. Una minoría de personas que tienen sín- tomas como dolor de pecho,
disnea, fatiga, ansiedad, palpitaciones y mareos. A diferencia de la angina de
pecho, el dolor en el pecho a menudo se prolonga, enfermo de nido, y no está
asociada con el ejercicio o esfuerzo. El dolor se ha atribuido a la isquemia
resultante de la tracción de la ets válvula prolapsing LEA. Palpitaciones,
arritmias, y la ansiedad pueden ser el resultado de la función del sistema
nervioso autónomo anormal que comúnmente acompaña a la enfermedad.
raros casos de muerte súbita se han reportado para las personas con
prolapso de la válvula mitral, sobre todo los que tienen una historia familiar de
sucesos similares.
El trastorno se caracteriza por un espectro de hallazgos cultatory
cios, que van desde una forma silenciosa a uno o más clicks
mesosistólico seguido de un sistólica tarde o soplo pansistólico oído
mejor en el ápice. Los clics son causadas por la repentina tensado de
la válvula mitral
FIGURA 19 -16. Prolapso de la válvula mitral . Una vista de la m ITRA LVE l va desde el un
trium izquierda muestra redundantes y deformados lea e ts tha t Bülow en la izquierda una
cavidad tria l. (De Saf tz J E. El corazón En: Rubin E, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin:
ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania:.... Wolters
Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012 : 518).
 CAPÍTULO 1 9
aparato como el prolapso lea ets. Bidimensional y ecografía Doppler
se utiliza para diagnosticar el prolapso de la válvula mitral.
El tratamiento de prolapso de la válvula mitral se centra en el alivio de los
síntomas y la prevención de las complicaciones. 38 Las personas con
palpitaciones y rhythmias tachyar- leves o aumento de los síntomas
adrenérgicos, y aquellos con molestias en el pecho, ansiedad y fatiga a
menudo responden bien a la terapia con bloqueadores beta. En muchos
casos, el cese de los estimulantes como la cafeína, alco- hol y los cigarrillos
puede ser ciente para controlar sín- tomas. Aunque la endocarditis infecciosa
es una complicación poco frecuente en personas con un murmullo, la
profilaxis con antibióticos pueden ser recomendados antes extensa tal den- o
procedimientos quirúrgicos asociados con bacteriemia. Los ataques
isquémicos transitorios son más frecuentes en los hijos per- con prolapso de
la válvula mitral. Por lo tanto, la terapia con aspirina diaria se recomienda en
personas con acontecimientos documentados que tienen un ritmo sinusal y sin
trombos auriculares. Las personas con disfunción valvular severa pueden
requerir cirugía de la válvula.
Trastornos de la válvula aórtica
La válvula aórtica, que está situada entre la tricle ventures izquierdo y la
aorta, tiene tres cúspides en forma de copa y se refiere a veces como la válvula anormalmente ENED grosor, pero la obstrucción a cabo ow es mínima,
semilunar aórtica porque sus ets lea son de media luna o luna en forma. La
válvula aórtica no tiene cuerdas tendinosas. Aunque sus estructuras son
similares, los bordes de las ets lea válvula aórtica son más gruesas que las
de la válvula mitral, en particular en el medio de la et lea (véase el Capítulo
17, Fig. 17-10). El mecanismo de acción de la válvula aórtica también es
diferente de la de la válvula mitral. Durante la sístole ventricular, cuando los
ventrículos se contraen y la sangre se expulsa hacia la aorta, las cúspides
de la válvula se attened contra la pared tic aor- y la sangre corre por delante
de ellos; cuando los ventrículos se relajan y la sangre (ya no está
propulsado hacia adelante por la presión de la contracción ventricular)
comienza a ow dadas vuelta hacia el corazón,
LLS las cúspides y esto cierra
la válvula.
Una característica importante de la válvula aórtica es la ción PAR- de los
CES ori para las dos arterias coronarias principales, que están situados detrás
de la válvula y en ángulo recto a la dirección de flujo de sangre. Es la presión
lateral en la aorta que impulsa la sangre en las arterias coronarias. Durante la
fase de expulsión del ciclo cardiaco, la presión lateral se ve disminuida por la
conversión de la energía potencial en energía cinética como la sangre se
mueve hacia adelante hacia la aorta. Este proceso se ha exagerado
enormemente en sis válvula aórtica steno- debido a las altas velocidades de
OW.
Válvula Aórtica Stenos es. estenosis de la válvula aórtica se caracterizarse
por el estrechamiento de la válvula ce ori con mayor resistencia a la expulsión
de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta (ver Fig. 19-15). Las
causas más comunes de la estenosis de la válvula aórtica son
malformaciones congénitas de la válvula y de cationes calci adquirido de una
válvula aórtica normal. Las malformaciones congénitas pueden resultar en
unicúspide, bicúspide, o deforme ets lea válvula. estenosis aórtica adquirida
es por lo general la consecuencia de
Trastornos de la función cardíaca 463
calci catión asociado con cambios degenerativos relacionados con la edad o
la normal “desgaste” de cualquiera de las válvulas aórticas viamente
normales pre- o válvulas congénitamente bicúspide con la que nacen
aproximadamente 1% de la pobla- ción. 9 La incidencia de estenosis de la
válvula aórtica adquirido está aumentando con la edad media creciente de la
población. 6,40
La progresión de la estenosis aórtica calci c es aliado no baja de lento y
varía ampliamente entre los individuos. Es aliado no baja se vuelve
clínicamente evidente en las sexta y séptima décadas en las personas con
válvulas aórticas bicúspides, y no hasta las décadas octavo y noveno en
aquellos con válvulas viamente normales pre. cambios de válvulas van desde
engrosamiento leve sin obstrucción al catión calci severa con alteración de la
LEA et movimiento y obstruido dejaron ventures tricular cabo ow. 41 Los
procesos en el desarrollo de ci enfermedad de la válvula aórtica cal- c se han
demostrado para ser similares a los de CAD. Ambas condiciones son más
comunes en los hombres, las personas mayores y las personas con emia
hypercholester-, y ambos derivan en parte de un proceso activo en amma-
toria. 40
Las lesiones tempranas de la esclerosis aórtica muestran lesiones
focales subendo- thelial plaquelike, similar a las fases iniciales de una lesión
aterosclerótica. esclerosis aórtica se distingue de la estenosis aórtica por el
grado de deterioro de la válvula. En aórtica esclerosis las ets lea válvula son
mientras que en la estenosis aórtica el área funcional de la válvula ha
disminuido lo suficiente como para causar obstrucción medible a ow fuera.
Calci catión de la válvula aórtica progresa desde la base de las cúspides a la
ets LEA. Esto reduce lea et movimiento y área de la válvula eficaz, pero sin
com- fusión missural. Como catión calci progresa, los ets lea vuelven más
rígido, se empeoramiento de la obstrucción al ventrículo izquierdo a cabo
ow, y la fusión de las comisuras conduce a la estenosis aórtica.
Debido a la estenosis aórtica se desarrolla gradualmente, el
ventrículo izquierdo tiene un tiempo de adaptación. Con el aumento de la
presión sistólica de la obstrucción, la pared ventricular izquierda se
vuelve más gruesa, o hipertrofias, pero se mantiene un volumen de
cámara normal. Con este aumento de espesor de pared, llamado
remodelación concéntrica, la fracción de eyección ventricular izquierda
se mantiene dentro de límites nor- males. Las variables hemodinámicas
se mantienen estables a pesar de que el área de abertura de la válvula
se reduce a la mitad de su tamaño normal. Sin embargo, una reducción
adicional en el área de abertura de la válvula de un medio a un cuarto de
su tamaño normal produce obstrucción severa a ow y un aumento
progresivo de la sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo. En
este punto, el aumento del trabajo del corazón empieza a exceder la
reserva de flujo sanguíneo coronario, 38,40,41
La estenosis aórtica es por lo general primero diagnosticado con la auscultación
de un soplo sistólico de eyección alto o un sonido de corazón simple o,
paradójicamente, una fracción de segundo. Eventualmente, los síntomas clásicos de
la estenosis aórtica avanzadas tales como angina, síncope e insuficiencia cardíaca
desarrollar, aunque los signos más sutiles de una disminución de la tolerancia al
ejercicio o disnea de esfuerzo deben ser estrechamente monitorizados. La angina de
pecho se produce en aproximadamente dos tercios de
464 UNIDAD 5 la función circulatoria
personas con estenosis aórtica avanzada y es similar a la observada en
CAD. Disnea, fatiga, cianosis periférica, y otros signos de insuficiencia
cardíaca por lo general no son prominentes marcada hasta tarde en el
curso de la enfermedad. Síncope (desmayo) es más comúnmente
debido a la circulación cerebral reducida que se produce durante el
esfuerzo cuando la presión arterial disminuye consecuente a la
vasodilatación en presencia de un gasto cardíaco fijo.
Regurgitación de la válvula aórtica. regurgitación de la válvula aórtica o
deficiencia insu aórtica es el resultado de una válvula aórtica incompetente
que permite que la sangre OW de vuelta al ventrículo izquierdo durante la
diástole (ver Fig. 19-15). Como resultado, el ventrículo izquierdo aumenta su
volumen de carrera para adecuarlas a la sangre que entra a partir de las
venas pulmonares, además del volumen de fugas de sangre a través de la
válvula regurgitante. Este defecto puede ser el resultado de con- diciones
que causan cicatrices en la ETS lea la válvula o de la ampliación de la
válvula de orificios en la medida en que la LEA ets válvula ya no cumplen.
Existen varias causas de la insuficiencia aórtica, incluyendo fiebre reumática,
la dilatación idiopática de la aorta, anomalías congénitas, endocarditis
infecciosa, y el síndrome de Marfan. Otras causas incluyen hipertensión,
trauma, y ​el fracaso de una válvula protésica.
regurgitación aórtica aguda se caracteriza por un volumen de
regurgitación súbita, grande para un ventrículo izquierdo de tamaño
normal que no ha tenido tiempo para adaptarse a la sobrecarga de
volumen. Es causada por trastornos tales como endocarditis infectividad
tiva, trauma, o disección aórtica. Utilizando el mecanismo de
Frank-Starling, el corazón responde aumentando la frecuencia cardíaca,
pero fallan los mecanismos de compensación para mantener el gasto
cardíaco. Como resultado, hay una elevación severa de ventrículo
izquierdo de fin de diástole pre- sión, que se transmite a la aurícula
izquierda y las venas pulmonares, que culmina en edema pulmonar.
Una disminución en el gasto cardiaco conduce a la activación simpática
y un aumento resultante en la frecuencia cardíaca y la resistencia
vascular periférica que causa la regurgitación empeore. La muerte por
edema pulmonar, arritmias ventriculares,
regurgitación aórtica crónica, que generalmente tiene un inicio gradual,
representa una condición de volumen del ventrículo izquierdo combinado y la
sobrecarga de presión. A medida que aumenta la deformidad de la válvula,
regurgitante ow en los aumentos del ventrículo izquierdo, la presión arterial
diastólica cae, y el ventrículo izquierdo se agranda progresivamente o excéntrica
trofeos hiper. Hemodinámicamente, el aumento de volumen provoca tricular
ventures que quedan en la expulsión de un gran volumen de eyección que por lo
general es suficiente para mantener el gasto cardíaco hacia adelante hasta tarde
en el curso de la enfermedad. La mayoría de las personas permanecen
asintomáticos durante esta fase compensada com-, que puede durar décadas. La
única señal durante muchos años puede ser un soplo aórtica sistólica suave.
A medida que la enfermedad progresa, los signos y síntomas de insuficiencia
ventricular izquierda comienzan a aparecer. Estos incluyen disnea de esfuerzo,
ortopnea y disnea paroxística Turnal NOC. En la regurgitación aórtica,
insuficiencia de cierre de la válvula aórtica durante la diástole provoca un
descenso anormal
en la presión diastólica. Debido coronaria ow sangre es mayor durante la
diástole, la caída en la presión diastólica produce una disminución de la
perfusión coronaria. Aunque la angina de pecho es rara, se puede producir
cuando el ritmo cardíaco y la presión diastólica caen a niveles bajos. Las
personas con insuficiencia aórtica severa a menudo se quejan de una
conciencia capaz incómodos de latidos del corazón, sobre todo cuando se está
acostado, y malestar en el pecho debido a la palpitación del corazón contra la
pared del pecho. Taquicardia, que se producen con el estrés emocional o
esfuerzo, puede producir palpitaciones, golpeando la cabeza, y las
contracciones ventriculares prematuras.
Los principales hallazgos físicos se refieren a la ampliación de la
presión del pulso arterial, un sello de la regurgitación aórtica crónica. El
pulso tiene un aumento rápido y caída (pulso Corrigan), con una presión
sistólica elevada y baja presión diastólica debido al gran volumen de los
latidos y rápida escorrentía diastólica de la sangre hacia el ventrículo
izquierdo. sonidos de Korotkoff pueden persistir a cero, a pesar de la
presión intra-arterial rara vez cae por debajo de 30 mm Hg. 37 El gran
volumen sistólico y el ancho de pulso pre- sión puede resultar en
prominentes pulsaciones carótidas en el cuello, palpitante pulsos
periféricos, y un impulso ventricular izquierdo que hace que el pecho se
mueva con cada latido. El pulso hipercinético de ción regurgitación aórtica
más grave, llamada pulso-golpe de ariete, se caracteriza por la distensión y
el colapso rápido de la arteria. En ción auscultación, la turbulencia del flujo
a través de la válvula aórtica Duran- diástole produce un sonido de tono
alto o soplado.
Diagnostico y tratamiento
defectos valvulares se detectan normalmente a través de la
auscultación cardíaca (es decir, sonidos del corazón). La
ecocardiografía proporciona un medio de visualización de movimiento
valvular, los patrones de flujo, y los patrones de cierre. Pulsada la
ecografía Doppler proporciona una estimación semicuantitativa tativa
o cualidades de la gravedad de dients transvalvular gra-, la presión
sistólica del ventrículo derecho, y la regurgitación valvular. Color de
flujo Doppler proporciona un patrón visual de las velocidades OW
sobre la imagen anatómica cardiográfico el 2-D ECHO-. Esto permite
la demostración de la turbulencia de las válvulas estenóticas y
regurgitación. La ecocardiografía transesofágica con ecografía
Doppler ultra- se utiliza para obtener datos ecocardiográficos cuando
la transmisión acústica superficial es pobre, en particular de las
válvulas AV y válvulas cardíacas protésicas.
El tratamiento de los defectos valvulares consiste en el manejo médico
de la insuficiencia cardíaca y los problemas asociados y reparación de la
válvula quirúrgico o la sustitución, si se justifica por el grado de deformidad.
reemplazo valvular con una prótesis o un homoinjerto por lo general se
reserva para una enfermedad grave debido a que la válvula de sustituto
ideal no ha sido aún desarrollado. Percutánea loplasty valvu- globo implica
la apertura de una válvula estenótica por guid- ing una en globo ado través
de la válvula ori ce. El procedimiento se realiza en el cateterismo cardiaco
labo- ratorio e implica la inserción de un catéter de balón en el corazón a
través de un vaso sanguíneo periférico.
 CAPÍTULO 1 9
S UM MA RY CONC EP TS
■ La endocarditis infecciosa implica el ion INVAS del endocardio por
pa thogens tha t producir vege ta tivos les iones en la superficie
endocardia l. La suelta ción Organiza de estos les iones perm sus
los organismos y fragmentos de la Les iones a ser dissem ina ted
todo el sys tem ción Circula ic. Aunque la L organismos Severa
pueden causar la condición, s taphylococci se han convertido en la
causa principal. Trea tment de la endocarditis infecciosa se centra
en la identificación y e lim ina r la m icroorganism causa tiva, m inim
izing los res IDUA l efectos cardíacos, y tratar el efecto patológico
de émbolos.
■ Rheuma fiebre tic, un inmune-media ted, multisys tem en amma
toria Associa enfermedad ted con el grupo A (β-hemolíticos) s
treptococca l (GAS) ryngitis pha, puede resultar en grave e
incapacitante irment IMPA de los lves VA corazón. La prevención
primaria y secundaria s tra tegias se centran en la terapia
antibiótica te appropria.
■ función Dys de los lves VA hea rt puede resultar de una numbe r de
trastornos, incluyendo congénita L De efec-, Rheuma enfermedad tic
corazón, trauma, enfermedad cardíaca ic ischem, cambios degenera tiva, y
en ción amma. enfermedades del corazón lvular Va causa dis turbances de
flujo sanguíneo. A s tenotic va lvular de fect es uno tha t provoca una
disminución en la sangre a través de un ow LVE VA, resultando en IMPA
IRED vaciado y aumento de la demanda de trabajo en la chambe corazón r
tha t empuja la sangre a través de la LVE va enferma. Un regurgitante va
lve perm su flujo sanguíneo a continuar a pesar del cierre de la LVE VA.
trastornos del corazón lvular Va producen turbulencias flujo sanguíneo y, a
menudo es DE tegido a través del sonido del corazón escucha durante ción
ausculta cardiaca.
Dis o rd ersofthe Pe r ic a io rd
El pericardio es un saco de doble capa broserous que rodea el corazón.
Se aísla el corazón de otras estructuras torácicas, mantiene su posición
en el área afectada cuidadosamente rax, evita que más de llenado, y
sirve como una barrera a la infección. El pericardio se compone de dos
capas: una capa interna delgada, llamado el pericardio visceral, se
adhiere a la epicardio; y una capa fibrosa exterior, llamado el pericardio
parietal, está unido a los grandes sels ves- que entran y salen del
corazón (véase el Capítulo 17, Fig. 17-15). Las dos capas del pericardio
se SEP arated por una capa delgada de fluido seroso, que evita que las
fuerzas de fricción de desarrollo como el corazón se contrae y se relaja.
Aunque el tejido capa externa fibrosa del pericardio permite cambios
moderados en cardíaca
Trastornos de la función cardíaca 465
tamaño, no se puede estirar cientemente para acomodar rápida
dilatación del corazón o la acumulación de fluido pericárdico sin
aumentar las presiones pericárdicas y intracardíacos.
El pericardio está sujeta a muchos de los mismos procesos patológicos
(por ejemplo, trastornos congénitos, las infecciones, traumatismos, y
mecanismos inmunes) que afectan a otras estructuras del cuerpo.
trastornos pericárdicos fre- cuentemente están asociados con otras
enfermedades en el corazón o estructuras circundantes (Gráfico 19-1). El
trastorno más común de la pericardio es pericarditis agudas.
Ac UTE Pe r ic a rd es
La pericarditis aguda, de ne como signos y síntomas RESULTEN pericárdico la
inflamación de una duración de menos de 2 semanas, puede ser consecuencia
de una infección o enfermedad no infecciosa. Las infecciones virales
(especialmente las infecciones por virus ECHO y COX-sackieviruses) son la
causa más común de pericarditis y probablemente son responsables de
muchos casos de pericarditis idiopática o de etiología desconocida. Otras
causas de pericarditis aguda incluyen bacteriana o
TABLA 19-1 cación i clase de los Trastornos de la
Pericardio*
Id ic camino io (sin ID entiab le causeofd es la facilidad)
■ Infeccioso
Vira l (echovirus, coxsackievirus, y otros) Bacterias l (e .g.,
Staphylococcus, Streptococcus, Lyme
enfermedad, tuberculos es) Funga l
(Hisplasmos es, candida)
■ Los trastornos autoinmunes y de colágeno fiebre
Rheuma tic Rheuma toid artritis Sys tem lupus ic
eritema tosus
■ Me trastornos tabolic Urem
Ia y dia Lys es la mixedema
■ Ischem IA y lesión del tejido miocardio l infarto
cardíaco Ches cirugía t trauma (romo y pene tra
r)
■ Phys ica l y la terapia ción Radia inducida
por fármacos
lazine Hydra, ide Proca inam y anticoagulantes
Ne la st ic op Dis facilidad
■ Primaria (mesothe lioma, brosarcoma)
■ Secundario (e .g., Carcinoma de pulmón o de Breas t, linfoma)
Co ngen TI al Dis ERS o rd
■ Comple te o partia l ausencia del pericardio
■ Congenita l pericardio l cys ts
* Crónica en Amma pericarditis tory puede ser Associa ted con algunos agentes
Caus ing una aguda en amma respuesta toria.
466 UNIDAD 5 la función circulatoria
infecciones micobacterianas, enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo,
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), mia ure-, postoperatorio de la
cirugía, la invasión neoplásica del pericardio, la radiación, trauma, la toxicidad del
fármaco, y contiguos en los procesos inflamatorios del miocardio o el pulmón. 42,43
Similar a otros en los procesos inflamatorios, carditis peri- aguda se
asocia con vasodilatación local, aumento de la permeabilidad capilar, y la
acumulación de células blancas de la sangre. Los capilares que irrigan el
pericardio seroso se convierten en permeables, permitiendo proteínas
plasmáticas, incluyendo fibrinógeno, para salir de los capilares y entran en
el espacio de línea pericar-. Esto da como resultado un exudado que varía
en com- posición y la cantidad de acuerdo con el agente causante.
pericarditis aguda con frecuencia se asocia con un exudado que contiene
proteína y Brin y cura por lution reso- o progresa a formar tejido cicatrizal y
adherencias entre las capas del pericardio seroso.
Las manifestaciones de la pericarditis aguda incluyen una tríada
de dolor en el pecho, un roce pericárdico auscultatorio, y cambios
electrocardiográficos (ECG). Los Ings ND- clínicos pueden variar
según el agente causante. Casi todas las personas con pericarditis
aguda tienen dolor en el pecho y fiebre. El dolor generalmente es
agudo y brusco de inicio, que se producen en la zona precordial, y
puede irradiarse al cuello, la espalda, el abdomen o de lado. Dolor
en el área escapular puede ser consecuencia de la irritación del
nervio frénico. El dolor típicamente es pleurítico (agravado por la
inspiración y tos) y de posición (disminuye con la que se sienta y
que se inclina hacia adelante) debido a cambios en el retorno
venoso y el llenado cardíaco. Estas características del dolor
diferencian pericarditis de infarto agudo de miocardio o embolia
pulmonar. 43
El diagnóstico de pericarditis aguda se basa en las manifestaciones
clínicas, ECG, radiografía de tórax, y diography echocar-, con pruebas de
laboratorio que se utilizan para con rmar el diagnóstico. El tratamiento
depende de la causa. Cuando está presente una infección, los antibióticos
especí c para el agente causal se prescriben. La aspirina y otros anti-en
drogas no esteroides inflamatorios (NSAID) pueden ser administrados para
min- imize la respuesta inflamatoria y los efectos indeseables que se
acompañan.
pericarditis recurrente puede ocurrir hasta en el 30% de las personas
con pericarditis aguda que respondieron de forma satisfactoria al
tratamiento. 42 Una minoría de ellos desarrollan alquiler episodios recurrentes
de dolor pericárdico, que a veces puede ser crónica y debilitante. El proceso
comúnmente se asocia con trastornos autoinmunes, tales como lupus
eritematoso, artritis reumatoide, escleroderma, y ​mixedema, pero también
puede ocurrir después de tis pericardi- viral. El tratamiento incluye el uso de
anti-en icaciones MEDLINE inflamatorios tales como AINE, corticosteroides,
o colchicina.
Derrame pericárdico
El derrame pericárdico es la acumulación de fluido en la cavidad
pericárdica, generalmente como resultado de un proceso en inflamatoria o
infecciosa que incluye pericarditis. Puede
también se desarrollan con neoplasias, cirugía cardíaca o trauma. El
derrame pericárdico ejerce sus efectos a través de la compresión de
las cámaras del corazón. El espacio pericárdico normal contiene
alrededor de 15 a 50 ml de fluido. Los aumentos en el volumen de
este fluido, la rapidez con que se acumula, y la elasticidad del
pericardio deter- minar el efecto de que el derrame tiene sobre la
función cardíaca. Pequeños derrames severos pueden no producir
síntomas clínicos o hallazgos anormales. Incluso un gran derrame
que se desarrolla lentamente puede causar pocos o ningún síntoma,
siempre que el pericardio es capaz de estirar y evitar la compresión
del corazón. Sin embargo, un ción acumulación repentina de hasta
200 ml puede elevar la presión intracardiaca a niveles que limitan
signi cativamente el retorno venoso de la sangre al corazón.
El ecocardiograma es un método no invasivo rápida, precisa y
ampliamente utilizado de evaluar sion effu- pericárdico. El tratamiento
depende de la magnitud del derrame. En pequeñas efusiones pericárdicas,
diuréticos se dan para eliminar el fluido, y los AINE, colchicina, o los
corticosteroides pueden minimizar la acumulación de fluido.
Pericardiocentesis, o la eliminación de uid del saco pericárdico, a menudo
con la ayuda de la ecocardiografía, es el tratamiento de elección inicial para
derrames más grandes. La aspiración de fluido con la evaluación labo- ratorio
del fluido pericárdico puede ser utilizado para identificar el agente causante.
Taponamiento cardíaco
El derrame pericárdico puede conducir a o puede ent inicialmente PRESION
como una condición llamada taponamiento cardíaco, en el que hay compresión
del corazón debido a la acumulación de fluido o sangre en el saco pericárdico.
Este peligran la vida condición que amenaza puede ser causado por una
hemorragia en el saco pericárdico después de un traumatismo cerrado o
penetrante, ruptura del corazón después de un infarto de miocardio,
complicaciones durante los procedimientos percutáneos cardíacos o la
colocación del dispositivo, o hemorragia retrógrada durante aor- disección tic. 42,43
El taponamiento cardíaco resultados en el aumento de la presión intracardiaca,
la limitación progresiva de llenado diastólico del ventrículo, y las reducciones en el
volumen sistólico y poner OUT- cardiaca. En otras palabras, el corazón no puede
ll correctamente con
sangre. La gravedad de la enfermedad depende de la ume en volumen de
presente uid y la velocidad a la que va acumulando. resultados acumulación
rápida en una presión venosa central elevada, distensión de la vena yugular,
una caída en la presión arterial sistólica, la presión de pulso reducido, y signos
de shock circulatorio. Los sonidos del corazón pueden convertirse ed muf-
debido a los efectos aislantes de la uid pericárdico y la reducción de la función
cardíaca. Las personas con desarrollo lento taponamiento cardíaco suelen
aparecer con enfermedad aguda, pero no al extremo visto en los pacientes con
taponamiento rápido desarrollo.
Una acumulación significativa de fluido en los resultados Dium pericar- en
aumento de la estimulación del sistema nervioso simpático, lo que conduce a
taquicardia y aumento de la contractilidad cardiaca. Un hallazgo clave para el
diagnóstico de la función cardiaca
 CAPÍTULO 1 9
El taponamiento es pulso paradójico, o una exageración de la variación
normal en la presión arterial sistólica. El pulso paradójico se de ne como 10
mm Hg o más caída en la presión sanguínea sistólica que se produce con
inspira- ción. 42,43 Normalmente, la disminución en PRESION intratorácica
asegurarse de que se produce durante la inspiración acelera flujo venoso,
aumentando ventricular y auricular derecha derecha
llenado.
Esto hace que el tabique interventricular a abultarse hacia la izquierda,
produciendo una ligera disminución en el llenado ventricular izquierdo, la salida
del volumen sistólico y la presión arterial sistólica. En taponamiento cardíaco,
el ventrículo izquierdo se comprime desde dentro por el movimiento del tabique
interventricular y desde fuera por uid en el pericardio (Fig. 19-17). Esto produce
una marcada disminución de ventrículo izquierdo
LL-
ING y salida de volumen sistólico del ventrículo izquierdo tras la inspiración.
La tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (RM) son
complementos útiles para la ecocardiografía en taponamiento cardíaco. El
ECG a menudo revela cambios en la onda T ci c nonspe- y bajo voltaje QRS.
Por lo general sólo moderados a grandes derrames pueden ser detectados por
radiografía de tórax.
Pericardio
Ventrículo
izquierdo
ción l expira ción l inspira
Norma Norma
Taponamiento (en
ción inspira)
FIGURA 19 -17. Efectos de la respira ción y taponamiento cardíaco en el ventrículo
llenado y el gasto cardíaco. Durante ción inspira,
venosa flujo en las derechas del corazón aumenta, caus ing del tabique interventricular se
abulte hacia el ventrículo izquierdo. Esto produce una disminución del volumen del
ventrículo izquierdo, con una disminución subsiguiente en la producción de s volumen
Troke. En taponamiento cardíaco, el fluido en el saco pericárdico produce más iones
compresa del ventrículo izquierdo, caus ing un ción exaggera de la disminución toria Norma
L inspira en s volumen Troke y la presión arterial sys Tolic.
Trastornos de la función cardíaca 467
pericardiocentesis cerrada, en la que se elimina uid del saco pericárdico
través de una aguja insertada a través de la pared del pecho, puede ser una
medida de salvamento de emergencia en taponamiento cardíaco severo.
centesis pericardio- abierto puede ser utilizado para recurrente o loculado
derrames (es decir, aquellos con Ned a uno o más bolsillos en el espacio ral
pleu-), durante el cual las biopsias se pueden obtener y ventanas pericárdicas
crearon. Al igual que con sion effu- pericárdico, la evaluación de laboratorio de
la uid pericárdico puede ser utilizado para identificar el agente causante.
Co NSTR ic t ive Pe r ic a rd es
En la pericarditis constrictiva, el tejido cicatricial fibroso se desarrolla entre
las capas visceral y parietal del pericardio seroso. Con el tiempo, los
contratos de tejido cicatricial y Feres entrevistas con el llenado diastólico del
corazón, momento en el que el gasto cardíaco y la reserva cardiaca se
vuelven fijo. Se asocia más comúnmente con la inflamación que resulta de
infecciones, radiación mediastinal, o cardíaco quirúrgicamente cal trauma.
La condición se caracteriza por la alta presión venosa, bajo gasto
cardíaco, la presión de pulso estrecho, y la retención de fluido. 44 La ascitis
es un hallazgo temprano prominente y puede ir acompañada de edema
pedal, disnea de esfuerzo, fatiga y distensión venosa yugular. El signo
Kussmaul es una distensión inspiratoria de las venas Lar jugu- (opuestos
de la fisiología normal) causada por la incapacidad de la aurícula derecha,
encerrado en su pericardio rígido, para acomodar el aumento del retorno
venoso que se produce con la inspiración. La intolerancia al ejercicio,
pérdida de masa cle Mus-, y pérdida de peso se desarrollan en etapa
terminal pericarditis strictive con-. La extirpación quirúrgica o resección del
pericardio (es decir, pericardiectomía) es el tratamiento de elección.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El threa ma jor t de l trastornos pericardio, que incluyen
ricarditis pe aguda y crónica o recurrente, pericardio l effus
ion, taponamiento cardiaco, y los contras trictive pericarditis,
es ion compresa de las cámaras del corazón.
■ ricarditis pe aguda puede ser de origen infeccioso o puede ser
debido a enfermedades ic sys tem. Es cha, caracterizada a por
pleurítico ches t PA en, fiebre, cambios en el ECG, y pericardio l
roce. ricarditis EP recurrente, que es usua LLY Associa ted con rs
disorde autoinmunes, a menudo produce pocos síntomas.
■ Pericardio l effus ion, E ither aguda o crónica, RE rs Fe de la
recogid ción de Te uid o exuda en la cavidad pe ricardia l. Se
puede aumentar la presión intracardiaca, comprimir el corazón, e
interferir con su vez re venoso al corazón. La cantidad de uid
(continuado)
468 UNIDAD 5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
o exuda te, la rapidez con que acumu tes, y el e las ticidad del
pericardio de plazo ine el efecto del ion effus tiene sobre la
función cardíaca.
■ El taponamiento cardíaco representa un threa vida Tening compresa
ion del corazón resultante del exceso de fluido en el pericardio l sac.
Puede ser causado por una hemorragia en el pericardio l sac debido a
condiciones tales como Ches t trauma o ruptura del corazón siguiente
myoca rdia l de miocardio.
■ En contras trictive pericarditis, deve tejido de la cicatriz lops ser
tween la l vísceras y Parie ta l capas del pericardio rous se. Con el
tiempo, los contratos de tejido de cicatriz e interfiere con el llenado
cardíaco.
Rje iomyo camino es decir, s
Las miocardiopatías son trastornos del músculo del corazón. Por lo general
se asocian con trastornos de rendimiento myocar- de línea, que puede ser
(por ejemplo, insuficiencia cardíaca) o mecánica (por ejemplo, arritmias
potencialmente mortales) eléctricos. La definición de clasificación y cationes
de las miocardiopatías han evolucionado enormemente con el avance de la
genética molecu- lar. sistema ción ca- clasificación de la American Heart
Association divide las miocardiopatías en dos grandes grupos:
cardiomiopatías primarias, que son con Ned al miocardio, y cardiomiopatías
secundarias, que están asociadas con otras condiciones de enfermedad. 45
P r im a ry rje iomyo camino es decir, s
Las miocardiopatías primarias son ed clasificación como genética, mezclado,
o adquirida, en base a su etiología. 45 Las miocardiopatías genéticas incluyen
la miocardiopatía hipertrófica
UNA segundo
y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Las
miocardiopatías mixtos, que incluyen dilatada y cardiomiopatía
restrictiva, son tanto de origen genético genética y la no.
cardiomiopatías adquiridas incluyen los que tienen su origen en el en
proceso inflamatorio (por ejemplo, miocarditis), embarazo
(cardiomiopatía periparto), y el estrés (cardiomiopatía takotsubo). En
muchos casos la causa es desconocida, y en estos casos se
denomina miocardiopatía idiopática.
Miocardiopatía hipertrófica
La cardiomiopatía hipertrófica (HCM) es carac- zado por hipertrofia
ventricular izquierda inexplicable con engrosamiento desproporcionada
del tabique ventricular, llenado diastólico anormal, arritmias cardíacas,
y, en algunos casos, ventricular intermitente izquierdo obstrucción a
cabo ow (Fig. 19-18) . Es uno de los tipos más comunes de
cardiomiopatía, que ocurre en aproximadamente 1 de cada 500
personas en la población general. 46 La miocardiopatía hipertrófica es la
causa más común de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes. 47
La cardiomiopatía hipertrófica es un trastorno autosómico inante dom-
causada por mutaciones en genes que codifican proteínas del sarcómero
cardíaco (es decir, fibras musculares). Histológicamente, las muestras de
HCM tienen hipertrofia de los miocitos con desorden mio Bril y una mayor sis
Bro-cardiaco. Más de 400 mutaciones han sido identi cado en 11 genes del
sarcómero. 46-48 Aunque HCM se hereda, se puede presentar en cualquier
momento desde la primera infancia hasta la adultez avanzada con una amplia
categoría de manifestaciones y un curso clínico variable.
Clínicamente, HCM se caracteriza por un ventrículo izquierdo hipertrófico
masivamente con un tamaño de la cámara reducida y una disminución paradójica
en el volumen sistólico que resulta de la alteración de llenado diastólico; en
aproximadamente el 25% de los casos, la obstrucción dinámica del ventrículo
izquierdo a cabo ow se produce debido al engrosamiento desproporcionada del
tabique lar interventricu-. 6 La miocardiopatía hipertrófica se asocia
frecuentemente con el desarrollo del ventrículo izquierdo
FIGURA 19 -18. Norma l corazón ( UNA) y hipertrófica thy
cardiomyopa ( SEGUNDO) en el que el engrosamiento
disproportiona te del tabique intraventriculares causa ventricular
interm ittent izquierda a cabo ow obs trucción.
 CAPÍTULO 1 9
fuera ow obstrucción que es causada por el movimiento sistólico anterior de la
válvula mitral y el contacto mesosistólico con el tabique ventricular. La obstrucción
se agrava por factores que aumentan la contracción del miocardio (por ejemplo, la
estimulación tético sympa- o esfuerzo) o disminuyen el llenado ventricular
izquierdo (por ejemplo, maniobra de Valsalva, vasodilatación periférica).
Manifestaciones clínicas . Las manifestaciones clínicas de HCM son muy
variables y pueden progresar hasta finales de fase de insuficiencia cardíaca con
la remodelación ventricular izquierda y la disfunción Tolic sis-. Los síntomas más
frecuentes de la MCH son disnea y dolor torácico en ausencia de enfermedad de
la arteria coronaria. Síncope (desmayo) también es común y es típicamente
post-esfuerzo, cuando diastólica parroquias dismi- llenado y fuera ow aumenta la
obstrucción. ción brilla- auricular puede ocurrir como una consecuencia a largo
plazo de las presiones de la aurícula izquierda elevadas. Las arritmias
ventriculares son también comunes y repentina puede ocurrir la muerte, a
menudo en atletas después de un extenso esfuerzo. Factores de riesgo de
muerte cardiaca súbita entre los pacientes con MCH incluyen una familia his- toria
de síncope o muerte súbita cardíaca, ciertas mutaciones genéticas, y la
hipertrofia extrema del ventrículo izquierdo.
Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de HCM es fre- cuentemente
estableció mediante ecocardiografía 2D, ECG y la monitorización ambulatoria
continua. La RM cardíaca también puede ser útil. Las pruebas genéticas, a
través bidireccional análisis de la secuencia de ácido desoxirribonucleico (ADN),
es impor- tante para la identificación de mutaciones de genes y haciendo ses
diag-, aunque con algunas limitaciones. 48 En muchos pacientes con MCH, los
resultados del examen físico son normales.
El tratamiento médico de HCM se centra principalmente en la gestión de los
síntomas. El enfoque de primera línea para el alivio de los síntomas es la terapia
farmacológica diseñada para bloquear los efectos de las catecolaminas que
exacerban la obstrucción flujo y bajar la frecuencia cardíaca para mejorar el
llenado diastólico. En la mayoría de los casos de MCH sintomática,
bloqueadores beta son la elección inicial para la terapia. Los antagonistas del
calcio, especialmente verapamilo, también se puede utilizar en pacientes que no
responden a los bloqueadores beta. Los antagonistas del calcio pueden, sin
embargo, exacerbar ventricular izquierda fuera OW obstrucción y no se
recomiendan especialmente para las personas con graves fuera OW obstrucción
y síntomas pronunciados.
Dual-cámara y la estimulación biventricular se pueden usar para
prevenir la progresión de la hipertrofia y obstrucción. En HCM obstructiva
que es refractario a la terapia de drogas, septal miotomía-miectomía
(extirpación quirúrgica de una parte del septo infarto ow fuera) o ablación
alcohol del tabique interventricular puede ser utilizado. Un desfibrilador
cardioversor-de poder por implantes debe ser considerado para las
personas con MCH que han sufrido taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular y están recibiendo tratamiento médico óptimo. 46
Arritmogénica del ventrículo derecho Dysplas ia
displasia arritmogénica (DAVD) también llamado arritmogénica del
ventrículo derecho miopatía cardio (MAVD), es una enfermedad del
músculo cardíaco que afecta PRI marily el ventrículo derecho, dando
lugar a diferentes
Trastornos de la función cardíaca 469
trastornos del ritmo, en particular taquicardia ventricular, y potencialmente a
insuficiencia cardíaca. 49 Ocupa el segundo lugar, después de HCM, como la
principal causa de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes. La incidencia de la
DAVD varía de aproximadamente 1 en 2000 a 1 en 5000, que afecta a los hombres
con mayor frecuencia que las mujeres. 49
displasia ventricular derecha arritmogénica se hereda como un rasgo
dominante autosómico en más del 50% de los casos, aunque a menudo con
penetrancia incompleta y variabilidad de expresión capaz. Aunque múltiples
mutaciones de genes han sido ed identi (mapeo de cromosomas 1, 2, 3, 14,
y
17), 50 la patogénesis de la enfermedad sigue siendo Ned unde.
Manifestaciones clínicas . El trastorno se caracteriza por la pérdida
progresiva de miocitos, la sustitución parcial o completa del músculo
ventricular derecha con Adi pose o tejido brofatty. Estos cambios están
asociados con taquiarritmias ventriculares por reentrada de origen
ventricular derecha que a menudo se precipitan por una descarga CISE
inducida cio de catecolaminas. manifestaciones clínicas incluyen
palpitaciones, síncope o paro cardíaco, por lo general en hombres
jóvenes o de mediana edad. Otros síntomas pueden incluir dolor
abdominal y confusión mental.
Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de DAVD se basa en la clínica,
ECG, ecocardiograma, y ​Ings ND- histológicos. Personales y los antecedentes
familiares, incluidos los parientes rSt- y segundo grado, es importante. El
tratamiento para la DAVD está dirigido a la prevención de la muerte súbita
cardiaca, la prevención o el retraso. Aunque DAVD no se puede curar, el
objetivo del tratamiento es prevenir y controlar las arritmias con agentes
antiarrítmicos. 49 ción abla- radiofrecuencia se puede usar en los casos que son
refractarios a la terapia con medicamentos, aunque es un éxito completo en
sólo el 30% a 65% de los casos, con múltiples ablaciones algu- veces
necesarias. Un desfibrilador cardioversor implantable-de también está indicado
para casos refractarios a fármacos y para aquellos que han sobrevivido a un
repentino episodio de muerte cardiaca. opciones finales para el tratamiento
incluyen ventriculotomía y el trasplante de corazón. 49 No hay ensayos
aleatorizados eva- Ating modalidades de tratamiento DAVD en este momento.
Miocardiopatía dilatada
La cardiomiopatía dilatada (DCM) es una causa común de la insuficiencia
cardíaca y la principal indicación para el corazón trans- plantación. Hasta el 35%
de los casos son reportados como familiar; Sin embargo, esta proporción puede
ser aún mayor, pero debido a la penetrancia incompleta es culto DIF para
identificar temprano o enfermedad latente en miembros de la familia. 6,51 La
mayoría de los casos familiares parecen ser transmitida de forma autosómica
dominante, autosómica recesiva, pero ligado al X recesiva, y los patrones de
herencia mitocondrial han sido identi cado. Otras causas incluyen las
infecciones (por ejemplo, viral, bacteriano, fúngico, de micobacterias, parásitos),
toxinas, alcoholismo, agentes quimioterapéuticos, metales, y múltiples otros
trastornos. A menudo no se encuentra una causa, en cuyo caso se refiere a
menudo como MCD idiopática.
La miocardiopatía dilatada se caracteriza por la dilatación
cardiaca progresiva y disfunción contráctil (sistólica), generalmente
con hipertrofia concurrente. 6,51
470 UNIDAD 5 la función circulatoria
FIGURA 19 -19. Idiopa Dila thic ted tu cardiomyopa. Una sección transversal del
corazón agrandado REVEA ls ción Dila conspicuo de ambos ventrículos. Aunque el ll
wa ventricular aparece adelgazada, el aumento de la masa de los contras tes índica
corazón iderable hipertrofia. (De Saf tz J E. El corazón En: Rubin E, Strayer DS, eds
Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina, 6 ª ed Philade
lphia, Pensilvania:.... Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
525).
El corazón se agranda (de dos a tres veces su peso normal) y abby con
dilatación de las cuatro cámaras (Fig. 19-19). Debido a adelgazamiento
de la pared que acompa- dilatación NEI, el espesor ventricular puede ser
menor que, igual a, o mayor que normal. Las anormalidades histológicas
en DCM son inespecí c. Microscópicamente, la mayoría de los miocitos
son hipertrofiado con núcleos grandes, pero muchos se adelgazan, se
estiró y irregular o atrofiados.
Manifestaciones clínicas . Las manifestaciones clínicas más comunes de DCM
son los relacionados con el corazón Ure fail, tales como disnea, ortopnea y
reducen la capacidad de ejercicio. En las etapas finales, las personas con DCM
menudo tienen fracciones de eyección de menos del 25% (fracción de eyección
normal 50% a 65%). 6 A medida que la enfermedad progresa, la estasis de la
sangre en las paredes de las cámaras del corazón puede conducir a la formación
de trombos y embolia sistémica. Secundaria regurgitación de la válvula mitral y
los ritmos anormales diac car- son comunes. La muerte es por lo general debido a
una insuficiencia cardíaca o arritmias y puede ocurrir de repente.
Tratamiento. El tratamiento de DCM se dirige hacia el alivio de los síntomas de
insuficiencia cardíaca, reduciendo el trabajo del corazón, y la prevención de
arritmias auriculares y ventriculares. Los agentes farmacológicos incluyen
diuréticos para reducir la precarga, bloqueadores beta para reducir la frecuencia
cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio, la poscarga-agentes reductores
para disminuir ventricular izquierda
presiones de llenado, y angio-
tensina inhibidores del enzima convertidor (ACE) para evitar la
vasoconstricción. Los fármacos anticoagulantes y antiarrítmicos (por
ejemplo, amiodarona para la fibrilación atrial) pueden ser utilizados. Otros
tratamientos pueden incluir un marcapasos biventricular, un desfibrilador
cardioversor-de implantable para DCM sintomática crónica con reducción de
la función sistólica, y en los casos que son refractarios al tratamiento, el
trasplante cardíaco. El pronóstico para los pacientes con
DCM que no se someten a trasplante cardíaco es pobre, con la tasa de
supervivencia promedio de 5 años de ser inferior al 50%. Extracción o
evitando agentes causales (si ed identi); evitando depresores del
miocardio, incluyendo el alcohol; y el espaciamiento resto con niveles
asintomáticos de ejercicio o actividad también son importantes.
Res primaria trictive miocardiopatía
La cardiomiopatía restrictiva es una forma rara de enfermedad del músculo
cardíaco en el que ventricular llenado está restringido
a causa de una excesiva rigidez (pero no necesariamente grosor Ening) de
las paredes ventriculares, aunque las propiedades contráctiles o la función
sistólica del corazón permanecen rela- tivamente normal. 6 La cardiomiopatía
restrictiva puede ser idio- pática o asociada con otras condiciones que
afectan al miocardio, principalmente fibrosis de radiación, amiloidosis,
sarcoidosis, o tumores metastásicos. La genética también puede jugar un
papel porque se han reportado las formas familiares de miopatía restrictiva
cardio. 46
Los síntomas de la cardiomiopatía restrictiva incluyen disnea, PND,
ortopnea, edema periférico, ascitis, fatiga y debilidad. Las manifestaciones
de la cardiomiopatía restrictiva asemejan a los de Ditis pericar-
constrictiva. En la forma avanzada de la enfermedad, todos los signos de
insuficiencia cardíaca están presentes excepto cardiomegalia.
Miocarditis
La miocarditis o cardiomiopatía inflamatoria, puede ser de nida como la
inflamación del corazón. 6,51,52 El espectro clínico de la enfermedad es amplio: en
un extremo, la enfermedad es asintomática, con recuperación completa, y en
el otro extremo tiene un inicio abrupto de la insuficiencia cardíaca o arritmias,
de vez en cuando con la muerte cardiaca repentina.
Un miocardiopatía adquirida, miocarditis se asocia- dos con un número
de etiologías; sin embargo, por lo general es causada por una infección viral,
lo más comúnmente un virus entero- (coxsackievirus grupo B). 6,52-54 En los
niños pequeños adenovirus y parvovirus son los agentes causales más
probables. Otras etiologías incluyen infecciones bacterianas o fúngicas,
hipersensibilidad a ciertas drogas, y enfermedades inmunes automatiza,
tales como el lupus eritematoso sistémico. La miocarditis es un hallazgo
cardiaca patológica frecuente en personas con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida deficiencia (SIDA), aunque no está claro si es
debido a la misma o a sec- infecciones secunda- infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
La patogenia de la miocarditis es uno de lesión cardíaca, seguido de una
respuesta inmunológica. lesión miocárdica debido a agentes infecciosos se
cree que resulta de la necrosis causada por la invasión directa de la infractor
ismo orga-, efectos tóxicos de exotoxinas o endotoxinas producidas por un
patógeno sistémica, o la destrucción de tejido cardiaco por mecanismos
inmunológicos iniciadas por el agente infeccioso. La respuesta inmunológica
puede dirigirse contra antígenos eign lucro del agente infeccioso que
comparten características moleculares con los de los miocitos cardíacos
huésped (es decir, el mimetismo molecular; véase el capítulo 16),
proporcionando un estímulo continuo para la respuesta inmune, incluso
después de que el agente infeccioso ha sido eliminado del cuerpo.
 CAPÍTULO 1 9
Manifestaciones clínicas . Los signos y síntomas de la miocarditis varían de
persona a persona. 53 Algunas personas pueden presentar fiebre, escalofríos,
náuseas, vómitos, artralgias y mialgias, que se producen hasta 6 semanas antes
de que el diag- nóstico de la miocarditis. Otras personas pueden presentar
síntomas de insuficiencia cardíaca y sin antecedentes. El inicio de la
insuficiencia cardíaca puede ser gradual o brusco y fulminante. Los émbolos se
puede producir debido al efecto procoagulante de las citocinas inflamatorias
combinados con una disminución de la contractilidad miocárdica. A veces, la
presentación puede imitar ACS, con segmento ST y cambios en la onda T,
biomarcadores cardíacos séricos tiva posiciones, y anomalías en el movimiento
regional de la pared a pesar de las arterias coronarias normales. miocarditis viral
en niños o adultos jóvenes a menudo se nonspe- ci c, con síntomas tales como
fiebre y falta de apetito.
Diagnostico y tratamiento. El diagnóstico de los tis myocardi- puede ser
sugerido por las manifestaciones clínicas. Los métodos utilizados en Con
confirmando el diagnóstico incluyen el ECG, radiografía de tórax, suero
biomarcadores cardíacos (es decir, la creatinina fosfoquinasa, troponina I), y la
ecocardiografía. hallazgos biopsia endomiocárdica, obtenidos a través de la
cateterización diac car-, siguen siendo el estándar de oro para esta- el que se
crea el diagnóstico de la miocarditis aguda, a pesar de precisión limitada. 52-54
Muchos casos de miocarditis son leves y autolimitados, así que el tratamiento de
primera línea sigue siendo gran parte de apoyo. 52-54
Los tratamientos iniciales incluyen oxígeno suplementario, reposo en cama, y
​los antibióticos, si es necesario. En las personas con miocarditis más grave, la
supresión de arritmias y soporte dinámico hemo- con vasopresores y agentes
pic inotro- positivos puede ser necesaria. Las personas con miocarditis
fulminante grave pueden requerir apoyo agresivo a corto plazo con una
bomba de balón intraaórtico o de asistencia ventricular izquierda dispositivos. 52
El tratamiento inmunosupresor continúa a ser investigado. Aunque el
tratamiento de la miocarditis es un éxito en muchas personas, algunos
progresos a la insuficiencia cardíaca. Para estos pacientes, el trasplante
cardíaco es una intervención importante.
La cardiomiopatía periparto
La miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dilatada que se produce
en el último mes de embarazo o dentro de los 5 meses después del parto. 55 Se
manifiesta por signos de disfunción sis- Tolic y la insuficiencia cardíaca para
los que no hay causa identi capaces o pruebas antes del último mes de
embarazo. 55-57 La incidencia es mayor en las mujeres negras, multip- arous, o
más, y en mujeres con fetos gemelos, preeclampsia, o mediante tratamiento
tocolítico para prevenir pre trabajo maduro y entrega. 56,57
Aunque la etiología de la cardiomiopatía periparto es desconocida, se han
propuesto varias causas, incluyendo enfermedades infecciosas, inmunológicas,
inducida por el fármaco nutricional, y factores genéticos. Algunos de exposiciones
mujeres en las células inflamatorias en las biopsias del corazón tomadas durante la
fase sintomática de la enfermedad, lo que sugiere una respuesta inmune
desordenada.
Gestión de la cardiomiopatía periparto incluye la terapia estándar para la
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, los posibles efectos teratogénicos y la
excreción de fármacos durante
Trastornos de la función cardíaca 471
En periodo de lactancia deben tenerse en cuenta. El pronóstico depende de la
resolución de la insuficiencia cardíaca. Aproximadamente la mitad de las mujeres con
miocardiopatía periparto se recuperan espontáneamente la función cardiaca normal;
la otra mitad se quedan con disfunción ventricular izquierda persistente o el progreso
de desarrollar insuficiencia cardíaca. 57
El estrés o la cardiomiopatía “takotsubo”
Descrita por primera vez en Japón en 1991, disfunción tricular ventures
izquierda takotsubo-como se nombra después de la olla Shing utilizado para
atrapar pulpo que tiene un cuello estrecho y una base amplia, una forma
similar a la del ventrículo afectado. 58,59 El término transitorio de discinesia apical
también se ha utilizado para describir este síndrome.
Un trastorno, cardiomiopatía por estrés adquirida ha sido identi cado en el
ámbito clínico como transitoria, disfunción ventricular izquierda reversible en
respuesta a la profunda tensión psicológica o emocional. El sín- drome se
presenta principalmente en mujeres de mediana edad que se presentan con
STEMI aguda, pero que, en ización a catéter cardiaco, no tienen evidencia de
enfermedad coronaria. Hay, sin embargo deterioro de la contractilidad del
miocardio caracterizada por ventricular izquierda abombamiento apical con
hipercontractilidad del ventrículo basal izquierdo.
El mecanismo para el aturdimiento miocárdico en estrés cardiomiopatía está
claro, aunque algunas teorías sugieren isquemia de espasmo de la arteria
coronaria, espasmo microvascular, o lesiones de los miocitos directa. Cuando
los niveles de catecolaminas vuelven a la normalidad, las resuelve gradiente
interventricular y la función ventricular izquierda se recupera. 60
El tratamiento de la cardiomiopatía por estrés es el mismo que el de la
insuficiencia cardíaca, y la mayoría de los pacientes con miocardiopatía
takotsubo demuestran una mejoría rápida y un excelente pronóstico.
Se conda ry camino rd iomyo Ca es decir, s
cardiomiopatía secundaria es una enfermedad del músculo cardíaco en
presencia de un trastorno multisistémico. Las condiciones más comúnmente
asociados con opathies cardiomy- secundarias son ed identi en el Gráfico
19-2. Algunas de estas órdenes dis- producen acumulación de sustancias
anormales entre los miocitos (extracelulares), mientras que otros producen
acumulación de sustancias anormales dentro de los miocitos (intracelular).
Casi 100 enfermedades miocárdicas distintas pueden resultar en las
características clínicas de DCM. Incluyen Athies cardiomyop- asociados con
los fármacos, diabetes mellitus, distrofia muscular, trastornos autoinmunes, y
agentes de tratamiento del cáncer (radiación y el cáncer de drogas). 59 miopatía
cardio-alcohólica es la causa única capaz de identi más común de DCM en
los Estados Unidos y Europa. La doxorrubicina (Adriamicina) y otros
fármacos de antraciclina utilizados en el tratamiento del cáncer, son potentes
agentes cuya utilidad se ve limitada por dad tóxicos cardiaca dependiente de
la dosis acumulativa. Otro agente quimioterapéutico contra el cáncer con
potencial tóxico cardio- es ciclofosfamida (Cytoxan). A diferencia de la lesión
de los miocitos primario que se produce con cin doxorubi-, el insulto director
con ciclofosfamida parece ser vascular, que conduce a hemorragia
miocárdica.
472 UNIDAD 5 la función circulatoria

TABLA 19-2 Condiciones asociadas w ith Secundaria

■ The p rima ry ca rd iomyopa th ie s include gene tic, m ixed , o r
miocardiopatías *
acqu ired type s . The gene tic ca rd iomyopa th ie s include hype
Au a imm une Dis ERS o rd rtroph ic ca rd iomyopa thy and a rrhythmogen ic righ t ven tricu
Sys tem lupus ic eritema tosus la r dys p la s ia . The m ixed ca rd iomyopa th ie s , wh ich
Esclerodermia Rheuma toid artritis include d ila ted and re s trictive ca rd iomyopa th ie s , a re o f
bo th gene tic and acqu ired o rig in . Acqu ired ca rd iomyopa th
poliarteritis nodosa ie s include thos e tha t have the ir o rig in in the in amm a to ry p

Desordenes endocrinos roce s s (e .g ., myoca rd itis ), s tre s s (tako tsubo ca rd

Acromega Ly Diabe tes iomyopa thy), o r p regnancy (pe ripa rtum ca rd iomyopa thy). In
me llitus many ca s e s the caus e is unknown , in wh ich ca s e it is re fe
El hipotiroidismo y el hipertiroidismo Hyperpara rred to a s an id iopa th ic ca rd iomyopa thy.
tiroidismo

Fam ilia l S a Ra facilidades ge Dis

El glucógeno s enfermedad

LMACENAMIENTO Mucopolisacaridosis

Hemochroma tos es ■ The secondary cardiomyopa thies a re heart diseases in which

myocardia l involvement occurs as part of a multisys tem disorder.
En lt ra c inco Dis ERS o rd
They include cardiomyopa thies associa ted with drugs , diabe tes
Amyloidos es
me llitus , muscular dys trophy, autoimmune disorders , and cance r
Sarcoidos es
trea tment agents (radia tion and chemothe rapeutic drugs ).
Radia bros inducida ción-es

Ne u rom uscu la r / Ne u ro lo g ic Dis o rd ERS

Friedre ich una Taxia
muscular dis trofeo Neuro
broma TOS es

Nu tr que io nal De c es decir nc es decir, s

El arte Dis facilidad en fa En ntsand Ch
Thiam ine (beriberi) Prote en
(kwashiorkor)
ild re n

toxina s Las enfermedades del corazón en los niños abarca tanto tal congeni- y
El alcohol y su yo tabolites arsénico trastornos adquiridos. Aproximadamente 1 de cada 125 niños nacidos con un
defecto congénito del corazón, haciendo de esta forma más común de defecto
congénito estructural. 61
agentes quimioterapéuticos (antraciclinas [doxorrubicina, daunorrubicina],
cyclophospham ide) Ca ines techolam Hidrocarburos Los avances en los métodos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico han
aumentado en gran medida la supervivencia a largo plazo y los resultados posi-
tivos para los niños que nacen con defectos congénitos del corazón. Aunque miles
de niños que nacen cada año tendrán una enfermedad cardíaca congénita, otros
* No está diseñado para ser ive inclus.
niños desarrollarán una enfermedad cardíaca adquirida, tales como la enfermedad
de Kawasaki. Otros trastornos adquiridos que afectan a los niños, las
miocardiopatías y fiebre reumática, se discutieron anteriormente en este capítulo.

S UM MA RY CONC EP TS

■ The cardiomyopa thies , which involve both mechanica l and e
lectrica l e tiologies of myocardia l dys function, a re class i ed as e
ither primary or secondary based on whe ther they are con ned to
the myocardium or are associa ted with other disease conditions .
Symptoms re la ted to mos t ca rdiomyopa thies , whe ther primary
or seconda ry, a re those associa ted with heart fa ilure and sudden
Fe taland Pe r en Atal Circ u la t io n
La circulación fetal es diferente anatómicamente y Physicians
metodológicamente de la circulación postnatal. Antes del nacimiento, la
oxigenación de la sangre se produce a través de la placenta; después del
nacimiento se produce a través de los pulmones. El feto se mantienen en una
un estado de bajo oxígeno (PO 2 30 a 35 mm Hg; hemoglobina O 2 saturación de

cardiac dea th. Trea tment focuses on symptom management and
prevention of le tha l a rrhythm ias .
60% a 70%). Para compensar, el gasto cardíaco fetal es mayor que en
cualquier otro momento en la vida (400 a 500 ml / kg / minuto) y la
hemoglobina fetal tiene un nidad af mayor para oxígeno. 62 Además, los vasos
pulmonares en el feto son marcadamente restringido debido a los pulmones y
el LLED uid- ulus stim- hipóxico mayor de la vasoconstricción que está
presente en el feto.
 CHAPTER19
Arch of aorta
Superior vena cava
Ductus arteriosus
Left a trium
a trium
Inferior vena cava
Pulmonary trunk Right
Ductus venosus
Liver Abdomina l aorta
Foramen ova le
Umbilica l ve in
Porta l ve in Kidney
Umbilica l arteries
Intes tine
Umbilica l cord
Externa l iliac
artery Interna l iliac
artery
Bladder
FIGURE 19 -2 0 . Fe ta l circula tion.
As a result, blood ow through the lungs is less than at any other time
in life.
In the fetus, blood enters the circulation through the umbilical vein and
returns to the placenta through the two umbilical arteries 62–64 ( Fig. 19-20). A
vessel called the ductus venosus permite que la mayoría de sangre de la
vena umbilical para eludir la circulación hepática y pasar directamente a
la vena cava inferior. Desde el infe- rior vena cava, ows sangre a la
aurícula derecha, donde aproximadamente el 40% del volumen de sangre
se mueve a través del foramen oval en la aurícula izquierda. A
continuación, pasa al ventrículo izquierdo y se expulsa en la aorta
ascendente para perfundir la cabeza y extremidades superiores. De esta
manera, la sangre oxigenada mejor de la placenta se utiliza para per-
fusible del cerebro. Al mismo tiempo, la sangre venosa de la cabeza y
extremidades superiores vuelve al lado derecho del corazón a través de
la vena cava superior, se mueve hacia el ventrículo derecho, y se expulsa
en la arteria pulmonar. Debido a la muy alta resistencia vascular pulmonar
que está presente, casi el 90% de sangre expulsada en la arteria
pulmonar se desvía a través de la riosus arte- ductus en la aorta
descendente. Esta sangre perfunde las extremidades inferiores y se
devuelve a la placenta por las arterias umbilicales.
At birth, the infant takes its rst breath and switches from placental
to pulmonary oxygenation of the blood. The most dramatic
alterations in the circulation after birth are the elimination of the
low-resistance placental vascular bed and the marked pulmonary
vasodilation that is produced by initiation of ventilation. Within
minutes of birth, pulmonary blood ow increases from 35
mL/kg/minute to 160 to 200 mL/kg/minute. 62
Disorders of Cardiac Function 473
La presión en la circulación pulmonar y el lado derecho del corazón
cae como uid pulmón fetal se sustituye por aire y como la expansión
pulmonar disminuye la presión trans- mitted a los vasos sanguíneos
pulmonares. Con pulmón en ción a-, los alveolares aumenta la
tensión de oxígeno, provocando la inversión de la vasoconstricción
pulmonar hipoxemia inducida de la circulación fetal. pinzamiento del
cordón y la eliminación de la circulación placentaria de baja
resistencia producen un aumento de la resistencia vascular
sistémica y un aumento resultante en la presión ventricular
izquierda. La disminución resultante en la presión de la aurícula
derecha y el aumento en el cierre de producir una presión de la
aurícula izquierda de la válvula ap foramen ovale. Reversión del
estado hipoxémica fetal también produce la constricción de ductal
músculo liso, lo que contribuye a un cierre del conducto arterioso.
Después de la caída precipitada inicial en pulmonar resistencia
lar vascularización, una disminución más gradual se produce
durante los primeros 2 a 9 semanas de vida, relacionados con la
regresión de la capa de músculo liso medial en el IES arter-
pulmonares. En el momento en un bebé sano plazo es de varias
semanas de edad, la resistencia vascular pulmonar se ha reducido a
niveles adultos. Varios factores, incluyendo la hipoxia alveolar, la
prematuridad, enfermedad pulmonar, y defectos congénitos del
corazón, pueden afectar el desarrollo vascular pulmonar postnatal.
Gran parte del desarrollo de la capa del músculo liso en las
arteriolas pulmonares se produce durante la gestación tardía; como
resultado, los bebés nacidos prematuramente tienen músculo liso
menos medial; Por lo tanto, la capa muscular puede retroceder en
un tiempo más corto. El músculo liso vascular pulmonar en bebés
prematuros también pueden ser menos sensibles a la hipoxia. Por
estas razones,
hipoxia alveolar también puede retrasar o prevenir la disminución normal
en la resistencia vascular pulmonar que se produce durante las pocas
semanas primeras de la vida. Durante este período, las arterias pulmonares
permanecen tiva altamente reac- y pueden constreñir en respuesta a la
hipoxia, acidosis, ación hiperin de los alvéolos, y la hipotermia.
Co NGEN que al arte de Fe Él cts
El gran desarrollo del corazón del feto se produce entre los días 4 y 7
semanas de gestación, y surgen la mayoría de los defectos congénitos del
corazón durante este tiempo. El desarrollo del corazón puede ser alterada por
factores ambientales, genéticos o cromosómicos influencias. Se cree que la
mayoría de los defectos congénitos del corazón para ser de origen
multifactorial, que resulta de una interacción entre una predisposición genética
hacia el desarrollo de un defecto de corazón y ambien- tal influencias.
Knowledge about the genetic basis of congenital heart defects
has grown dramatically in recent years. This area of research is
particularly important as more individuals with congenital heart
disease survive into
4 74 UNIT5 Circulatory Function
adulthood and consider having children of their own. Recent
evidence suggests that the genetic contribution to congenital heart
disease has been underestimated in the past. 65,66 Some heart defects,
such as aortic stenosis, atrial septal defect of the secundum type,
pulmonary valve stenosis, tetralogy of Fallot, and certain ventricu- lar
septal defects, have a stronger familial predisposition than others.
Chromosomal abnormalities are also asso- ciated with congenital
heart defects, as evidenced by the observation that as many as 30%
of children with con- genital heart disease have an associated
chromosomal abnormality. Heart disease is found in nearly 100% of
children with trisomy 18, 50% of those with trisomy
21, and 35% of those with Turner syndrome. 66
Congenital heart diseases are commonly classi ed according to
their anatomic site (atrial septal or ventric- ular septal defects), the
hemodynamic alterations caused by the anatomic defects
(left-to-right or right-to-left shunts), and their effect on pulmonary
blood ow and tissue oxygenation (cyanotic or noncyanotic defects).
Shunting
Shunting of blood refers to the diversion of blood ow from one
system to the other—from the arterial to the venous system (i.e.,
left-to-right shunt) or from the venous to the arterial system (i.e.,
right-to-left shunt). 64
The shunting of blood in congenital heart defects is determined by
the presence of an abnormal opening between the right and left
circulations and the degree of resistance to ow through the opening.
The shunting of blood can affect both the oxygen content of the
blood and the volume of blood being delivered to the vessels in the
pulmonary circulation.
La dirección de la derivación (derecha derecha a izquierda o de izquierda a-) se
determina en gran parte por la resistencia vascular de las circulaciones sistémica y
pulmonar. Debido a la alta resistencia vascular pulmonar en el recién nacido,
auricular y defectos del tabique ventricular por lo general no producen una
desviación significativa durante el 1er semanas de vida. A medida que el músculo
liso vascular pulmonar regresa en el nate neo-, la resistencia en la circulación
pulmonar cae por debajo de la de la circulación sistémica, causando una derivación
de izquierda a derecha en la fibrilación ventricular sin complicaciones o defectos
septales. En más complicados defectos septales ventriculares, aumento de la
resistencia a cabo ow pueden afectar el patrón de derivación. Por ejemplo, defectos
que aumentan la resistencia a aórtica cabo ow (por ejemplo, estenosis de la válvula
aórtica, coartación de la aorta, síndrome del corazón izquierdo hipoplásico)
aumentar la derivación de izquierda a derecha, mientras que los defectos que
obstruyen pulmonar cabo ow (por ejemplo, estenosis de la válvula pulmonar, gía
tetral- de Fallot) aumentar la derivación de derecha a izquierda. El llanto, defecar, o
incluso el estrés de la alimentación puede aumentar la resistencia vascular
pulmonar y causar un aumento de derecha a izquierda de maniobra en los bebés
con defectos septales.
Cianosis, una coloración azulada de la piel más notable en las uñas y
las membranas mucosas, se desarrolla cuando la sangre desoxigenada
ciente desde el lado derecho del corazón se mezcla con la sangre
oxigenada en el lado izquierdo del corazón. 67 Variación del color se convierte
en ous obvi- cuando la saturación de oxígeno cae por debajo del 80% en
los capilares (igual a 5 g de globina hemo- desoxigenada). Los defectos que
resultan en una de derecha a izquierda la derivación o la obstrucción del flujo
sanguíneo pulmonar se clasifican como trastornos cianóticos y las que
implican izquierda derivación a derecha se clasifican por lo general como
trastornos acianóticos. De los defectos congénitos discutidos en este
capítulo, conducto arterioso persistente, defectos septales auriculares y Lar
ventricu-, defectos de la almohadilla endocárdica, pulmo- nary estenosis de la
válvula, y coartación de la aorta se consideran acianótica; tetralogía de Fallot,
transposición de los grandes vasos, y la anatomía de un solo ventrículo se
consideran defectos cianóticos.
A-derecha a izquierda resultados de derivación en la sangre desoxigenada
se mueven desde el lado derecho del corazón al lado izquierdo y luego de ser
expulsados ​a la circulación sistémica. Con una derivación de izquierda a
derecha, oxigenada sangre destinada a la eyección en la circulación sistémica
se recircula a través del lado derecho del corazón y de vuelta a través de los
pulmones. Este aumento de volumen distiende el lado derecho de la circulación
cardíaca y pulmonar y aumenta la carga de trabajo colocado en el ventrículo
derecho. 68
Las alteraciones de flujo sanguíneo pulmonar
Muchas de las complicaciones de corazón congénita ders Disorders el resultado de
una disminución o un aumento en ow sanguíneo pulmonar. Los defectos que
reducen ow pulmonar de la sangre (por ejemplo, estenosis pulmonar) típicamente
causan síntomas de fatiga, disnea, y retraso del desarrollo. En contraste con las
arteriolas en la circulación sistémica, las arteriolas en la circulación pulmonar son
normalmente los vasos de paredes delgadas que pueden acomodar los diversos
niveles de ume accidente cerebrovascular en volumen que son expulsadas desde el
corazón derecho. El adelgazamiento de los vasos pulmonares se produce durante el
1er semanas después del nacimiento, durante el cual la resistencia vascular los
medios de comunicación de los vasos delgada y pulmonar disminuye. En un recién
nacido a término que tiene un defecto congénito del corazón que produce MARK
EDly aumentó ow sangre pulmonar (por ejemplo, defecto septal ventricular), el
aumento de la ow estimula la vasoconstricción pulmonar y los retrasos o reduce el
adelgazamiento lutional invo- normal de las pequeñas arteriolas pulmonares. En la
mayoría de los casos la resistencia vascular pulmonar está sólo ligeramente elevada
durante la primera infancia, y la mayor contribución a la hipertensión pulmonar es el
aumento de flujo sanguíneo. Sin embargo, en algunos niños con un gran shunt de
derecha a izquierda, la resistencia vascular pulmonar nunca disminuye.
Los defectos cardíacos congénitos que aumentan persistentemente ow
sanguíneo pulmonar o la resistencia vascular pulmonar tienen el potencial
de causar hipertensión pulmonar y producir cambios patológicos
irreversibles en la vasculatura pulmonar. Cuando la derivación de flujo de
sangre sistémica en la circulación pulmonar amenaza causar un daño
perma- nente a los vasos pulmonares, un procedi- miento quirúrgico se
debe hacer para reducir el LO temporal o permanentemente. cerclaje de la
arteria pulmonar consiste en colocar una banda constrictiva alrededor de la
arteria pulmonar principal, lo que aumenta la resistencia a cabo ow desde
el ventrículo derecho. La técnica de bandas es una medida temporal para
aliviar los síntomas y proteger la vasculatura pulmo- nario en previsión de
una reparación quirúrgica posterior del defecto.
 CAPÍTULO 1 9
taciones general manifes, es Diagnos y Tratamiento
Cada vez es más común que los defectos congénitos del corazón para ser
diagnosticados prenatalmente. 69 En este caso, el bebé puede ser evaluada poco
después del nacimiento para con rmar el diagnóstico y desarrollar un plan de
tratamiento. imágenes diagnósticas fiables transabdomi- nales del corazón del
feto pueden ser obtenidos a las 16 semanas de gestación, y recientemente, los
tipos de imágenes Accu-trans-vaginal se han obtenido a partir del 11 a 14
semanas de gestación. Entre los trastornos que se pueden diagnosticar con
certeza por diography echocar- fetal son AV defectos septales, síndrome del
corazón izquierdo hipoplásico, estenosis de la válvula aórtica, miocardiopatía
hipertrófica, estenosis de la válvula pulmonar, y transposición de las grandes
arterias. Los trastornos que resultan en una vista anormal de cuatro cámaras,
una imagen típica obtenida durante la ecografía prenatal de rutina, son los más
propensos a ser detectados. 69
En el período postnatal, defectos congénitos del corazón pueden presentar
numerosos signos y síntomas, más com- comúnmente un murmullo audible en
la auscultación. Algunos defectos, como el conducto arterioso permeable y
pequeños defectos septales ventriculares, cerca espontáneamente. En otros
defectos menos graves, puede no haber signos y síntomas obvios y el trastorno
puede ser descubierta durante un examen de salud de rutina. La cianosis, la
congestión pulmonar, insuficiencia cardiaca, y disminución de la perfusión
periférica son las principales preocupaciones en niños con defectos más graves.
Tales defectos a menudo causan problemas inmediatamente después del
nacimiento o en la infancia temprana. El niño puede exhibir sis ciano, difi
cultades respiratorias y fatiga, y es probable que tengan difi cultades con la
alimentación y la falta de crecimiento. La insuficiencia cardíaca se manifiesta
como taquipnea o disnea en reposo o de esfuerzo. Para el bebé, esto ocurre
con mayor frecuencia durante la alimentación. infecciones respiratorias
recurrentes y sudoración excesiva también pueden ser reportados. 70 El bebé
cuya perfusión periférica se reduce marcadamente puede estar en un estado
shocklike.
Un cianosis generalizada que persiste más de 3 horas después del
nacimiento sugiere cardiopatía congénita. Un desafío de oxígeno
(administración de oxígeno al 100% durante 5 a 10 minutos) puede ayudar a
determinar si la enfermedad cardíaca congénita está presente en un recién
nacido cianótico. 70
Debido a la cianosis infantil puede aparecer como duskiness, es importante
evaluar el color de las membranas mucosas, las uñas, uñas de los pies, la
lengua y los labios. Varios programas de cribado han instituido la oximetría de
pulso de rutina para todos los recién nacidos. 71 la congestión pulmonar en el
niño provoca un aumento en la frecuencia respiratoria, ortopnea, gruñidos,
respiración sibilante, tos y crepitantes. Una radiografía de tórax puede
diferenciar rápidamente los bebés que han reducido la trama vascular monar
PUL- (densidades) de aquellos que tienen marcas normales o elevados.
El plan de tratamiento normalmente incluye la terapia de apoyo (por
ejemplo, digoxina, diuréticos, y la alimentación de mentación comple-)
diseñado para ayudar al bebé compensar las limitaciones en la reserva
cardiaca y para evitar complicaciones. La intervención quirúrgica se requiere
a menudo por defectos graves. Se puede hacer en las primeras semanas de
vida o las condiciones lo permiten, retrasada hasta que el niño es
Trastornos de la función cardíaca 475
más viejo. Los niños con cardiopatía congénita estructural y aquellos que han
tenido una cirugía correctiva puede tener un riesgo más alto de lo esperado
para el desarrollo de endocarditis tivo infectividad. terapia antibiótica
profiláctica antes de procedimientos dentales u otros períodos de mayor riesgo
de bacteriemia se sugiere para los niños con ciertos tipos de defectos del
corazón o los procedimientos quirúrgicos. 72
Los niños con cardiopatía congénita también ex- periencia una incidencia
superior a la esperada de retrasos en el desarrollo. 73,74 Un patrón característico
de incapacidades combinados en las áreas de integración visual motora,
lenguaje, habilidades motoras, atención, función ejecutiva y el
comportamiento ha sido descrito en varios estudios de investigación. 73-75 En un
esfuerzo por promover la detección temprana de retrasos en el desarrollo y la
intervención apropiada, la Asociación Americana del Corazón y la Academia
Americana de Pediatría emitió un comunicado orientación común en 2012
sugi- riendo la vigilancia sistemática, la detección y evaluación a lo largo de la
infancia para evaluar académica, de comportamiento psicosocial y el
funcionamiento adaptativo. 76 detec- ción temprana de problemas de desarrollo
dirigirá intervenciones que pueden prevenir o reducir las emisiones a largo
plazo se sabe que tienen un impacto profundamente negativo en la calidad de
vida y la capacidad de alcanzar el potencial óptimo en la edad adulta. 77
Tipos de defectos
Congenital heart defects can affect almost any of the cardiac
structures or central blood vessels (Fig. 19-21). Defects include
communication between heart cham- bers, interrupted development
of the heart chambers or valve structures, malposition of heart
chambers and great vessels, and altered closure of fetal communica-
tion channels. The particular defect re ects the embryo’s stage of
development at the time it occurred. It is com- mon for multiple
defects to be present in one child and for some congenital heart
disorders, such as tetralogy of Fallot, to involve several defects.
Patent Ductus Arteriosus . Patent ductus arteriosus results from
persistence of the fetal ductus beyond the prenatal period. 78 En la
vida fetal, el conducto arterioso es el enlace vital por el cual la
sangre del lado derecho del corazón pasa por los pulmones y entra
en la circulación sistémica ción (Fig. 19-21G). Después del
nacimiento, este pasaje ya no es necesaria, y por lo general se
cierra durante las primeras 24 a 72 horas de vida. El estímulo
fisiológico y los mecanismos asociados con el cierre permanente de
la ductus no se conocen por completo, pero el hecho de que infantil
predisposición hipoxia plantea a un cierre retrasado sugiere que el
aumento de los niveles de oxígeno arterial que se produce
inmediatamente después del nacimiento juega un papel. Los
factores adicionales que contribuyen a ClO- seguro son una caída
en los niveles endógenos de prostaglandinas y la adenosina y la
liberación de sustancias vasoactivas. Después de la constricción, el
lumen del conducto se vuelve permanente- mente sellado con tejido
fibroso dentro de 2 a 3 semanas.
4 76 UNIDAD 5 la función circulatoria

UNA Pa arterioso tienda ductus segundo Comunicación interauricular do Defecto septal ventricular re Endocardia defecto l cojín

mi Pulmonar s Tenos es F Tetralogía de Fallot sol Transpos ición de los grandes ls Vesse H Pos tducta l coarcta ción
de la aorta

FIGURA 19 -2 1. defectos l corazón congénita. ( UNA) Pa arterioso tienda ductus. La sangre de alta presión de la aorta se desvía de nuevo a la
arteria pulmonar. ( SEGUNDO) Comunicación interauricular. Sangre se desvía de izquierda a derecha. ( DO) Defecto septal ventricular. La sangre
es desviada usua LLY de izquierda a derecha. ( RE) Endocardia l defecto cojín. OWS sangre sea tween las cámaras del corazón. ( MI) Pulmonar s
Tenos es, con disminución de flujo sanguíneo pulmonar y la hipertrofia ventricular derecha. ( F) Tetralogía de Fallot. Esto implica un defecto l
septos ventricular, dextropos ition de la aorta, ventrículo derecho hacia fuera trucción obs ow, y la hipertrofia ventricular derecha. La sangre se
desvía de derecha a izquierda. ( SOL) Transpos ición de los ls Vesse gra t. La arteria pulmonar es un ttached a ide la izquierda s del corazón y de
la aorta para ide la derecha s. ( H) Pos tducta ción l coarcta de la aorta.

que tienen un efecto vasodilatador. cierre ductal también puede retrasarse en los
bebés con defectos congénitos del corazón que producen una disminución en la
tensión de oxígeno. 78
permeabilidad persistente del conducto arterioso se de ne como
un conducto que permanece abierta más allá de 3 meses en la
plena plazo infantil. El tamaño del ductus persistente y la diferencia
entre la resistencia vascular sistémica y pulmonar determinar su las
manifestaciones clínicas. Blood típicamente desvía a través del
ductus desde el lado izquierdo de mayor presión (circulación
sistémica) en el lado derecho inferior de presión (circulación
pulmonar). Después cae la resistencia vascular pulmonar del recién
nacido, el conducto arterioso patente proporciona para una segunda
vuelta continua de sangre de la aorta a la arteria pulmonar. Con una
gran ductus patente, la escorrentía es ing continua, result- en un
aumento de flujo sanguíneo pulmonar, congestión pulmonar y
aumento de la resistencia contra la que el lado derecho del corazón
debe bombear. 79
El cierre espontáneo del ductus rara vez se produce después de la infancia.
En el niño bebé a término o más, ClO seguro se puede lograr ya sea con
ligadura quirúrgica o el dispositivo de oclusión. En los niños con una pequeña
ductus, el cierre se hace para evitar la endocarditis infecciosa u otras
complicaciones. En los niños con un moderado a grande ductus ent Pat-, el
cierre se lleva a cabo para tratar la insuficiencia cardíaca, prevenir el desarrollo
de la enfermedad vascular pulmonar, o ambos. 78 Los fármacos que inhiben la
síntesis de prostaglandinas (por ejemplo, indometacina) se pueden utilizar para
inducir el cierre de un conducto de patente en los recién nacidos prematuros. La
indometacina es más efectivo si se utiliza en bebés menores de 13 días de
edad; no es efectiva a más tardar de 4 a 6 semanas de edad. 78
Aunque el cierre de un ductus patente es reco- uniformemente reco- cuando
está presente como una lesión aislada, deliberacio- mantenimiento eRate de la
permeabilidad del conducto puede ser una terapia de salvamento para niños con
formas complejas de enfermedad cardíaca congénita que tienen sanguíneo
pulmonar o sistémica ductal dependiente ow, o aquellos con mezcla obligatoria de
la arterial y circulaciones venosas (es decir, la transposición
 CAPÍTULO 1 9 Trastornos de la función cardíaca 477

de las grandes arterias). La infusión intravenosa de pros- taglandin E 1
( PGE 1) has proved extremely effective in maintaining ductal patency
or reopening the ductus in newborns. Today, this therapy is routinely
administered to newborns with suspected congenital heart defects
until they can be transported to a specialized center where a
diagnosis can be con rmed. 80
allow shunting, the ow of blood usually is from the left side to the
right side of the heart because of the more compliant right ventricle
and because the pulmonary vascular resistance is lower than the
systemic vascular resistance. This produces right ventricular volume
over- load and increased pulmonary blood ow. In most cases there is
a moderate shunt resulting in dilation of the right heart chambers and
overperfusion of the pulmo- nary circulation.

Atrial Septal Defects . In atrial septal defects, an open- ing in the atrial
septum persists as a result of improper septal formation 81 ( see Fig.
19-21A). Partitioning of the atria takes place during the 4th and 5th weeks vascular disease, although this is a rare occurrence before 20 years
of devel- opment and occurs in two stages, beginning with the formation
of a thin, crescent-shaped membrane called the septum primum followed
by the development of a second membrane called the septum secundum. Medida
que se desarrolla el septum secundum, se superpone gradualmente una
abertura en la parte superior del septum primum, forma- ción de una
abertura ovalada con una válvula de tipo ap llamado el
Children with undiagnosed atrial defects are at risk for pulmonary
of age. Rarely, infants with a large shunt may develop congestive
heart failure and failure to thrive, prompting early intervention to
close the defect. 81 Adolescents and young adults may experi- ence
atrial utter or atrial brillation and palpitations because of atrial
dilatation. Larger symptomatic defects are usually treated surgically
or by transcatheter device closure. Smaller defects may be observed
for spontane- ous closure in the young child.

foramen oval ( Fig. 19-22). El foramen oval, que se cierra poco después del nacimiento,
permite que la sangre de la vena de cal umbili- para pasar directamente al lado izquierdo
del corazón, sin pasar por los pulmones.
Atrial septal defects may be single or multiple and vary from a
small, asymptomatic opening to a large, symptomatic opening. The
type of defect is determined by its position and may include an
abnormal opening in the septum primum (ostium primum defects),
the sep- tum secundum (ostium secundum defects), or a patent
foramen ovale. An ostium secundum atrial septal defect in the region
of the foramen ovale is the most common defect. The defect may be
single or multiple (fenestrated atrial septum). Most atrial septal
defects are small and young children with these defects are often
asymptom- atic, with the defects discovered inadvertently during a
routine physical examination at a few years of age. 81
In the case of an isolated septal defect large enough to
septum secundum
Ventricular Septal Defects . A ventricular septal defect is an opening
in the ventricular septum that results from an incomplete separation of
the ventricles during early fetal development (see Fig. 19-21B). These
defects may be single or multiple and may occur in any position along
the ventricular septum. Ventricular septal defects are the most
common form of congenital heart defect, accounting for 25% to 30% of
congenital heart disor- ders. 82 Un defecto septal ventricular puede ser
el único defecto cardiaco, o puede ocurrir en asociación con múltiples
anomalías cardiacas.
El tabique ventricular se origina a partir de dos fuentes: la ranura
interventricular del corazón tubular plegada que da lugar a la parte
muscular del tabique, y los cojines endocárdicos que se extienden para
formar la porción branous miem- del tabique. La porción membranosa del
tabique superior es la última zona a cerrar, por lo general por la séptima
semana de gestación, y es aquí donde la mayoría de los defectos se
producen.

Dependiendo del tamaño de la abertura y la resistencia vascular nary

pulmo-, los signos y síntomas de un defecto septal ventricular pueden variar de
Foramen
un soplo ATIC asymptom- a la insuficiencia cardíaca congestiva. 82 Si el defecto
óvulos le septum primum
es pequeño, permite una pequeña derivación y pequeños aumentos en ow
sanguíneo pulmonar. Estos defectos producen pocos sín- tomas, y
aproximadamente un tercio cerca espontáneamente. Con defectos de tamaño
medio, se produce una derivación más grande, pro- ducing un mayor aumento
l cojines
Izquierda un de flujo sanguíneo pulmonar. La mayoría de los niños con tales defectos son
Endocardia
trioventricular cana l asintomáticos y tienen un bajo riesgo para el desarrollo de la enfermedad
Correcto vascular pulmonar.
un trioventricular
cana l
En los niños con defectos grandes no restrictivas, presión ventricular
tabique derecha y la izquierda se iguala y el grado de derivación se determina por la
interventricular
relación de pulmonar para sis- resistencia vascular TEMIC. La resistencia
vascular pulmonar cae normalmente rápidamente después del nacimiento,
debido a la aparición de la ventilación y la posterior liberación de hipóxico
FIGURA 19 -2 2. Desarrollo de los cojines de l endocardia, derecha e izquierda a
trioventricular ls cana, tabique interventricular y tabique primario y el tabique pulmo- nary vasoconstricción. Este proceso a menudo se retrasa en los
secundario del foramen óvulos le. Nota tha t sangre desde la derecha a OWS Trium a lactantes con grandes defectos septales ventriculares. Como resultado, la
través del foramen óvulos que le serían la izquierda un trium. resistencia vascular pulmonar sigue siendo algo
478 UNIDAD 5 la función circulatoria
mayor de lo normal, y por lo tanto el tamaño de la derivación de izquierda a
derecha inicialmente puede ser limitada. Como la resistencia lar vascularización
pulmonar cae durante las primeras semanas después del nacimiento, el tamaño
de los incrementos de cortocircuito de izquierda a derecha. Finalmente, una gran
desviación de izquierda a derecha se desarrolla, y los síntomas clínicos (por
ejemplo, taquipnea; diaforesis, especialmente con la alimentación, y falta de
crecimiento) se hacen evidentes. En la mayoría de los casos la presión vascular
pulmonar está sólo ligeramente elevado durante la infancia, y el principal
contribuyente a la hipertensión pulmonar es un aumento en ow sanguíneo
pulmonar. Sin embargo, en algunos lactantes con un gran defecto septal, el grosor
arteriolar pulmonar nunca disminuye. Con la exposición continuada a alta ow
sangre pulmonar, enfermedad vascular pulmonar desarrolla. En pacientes no
tratados, la resistencia vascular pulmonar puede finalmente superar la resistencia
sistémica. En este caso, una inversión del flujo de derivación se produce y el niño
demuestra cianosis progresiva a medida que se desplaza la sangre desoxigenada
desde la derecha hacia el lado izquierdo del corazón. Estos síntomas, junto con
cambios irreversibles en la vasculatura pulmonar, representan una forma en etapa
terminal de la enfermedad cardíaca congénita llamada Eisenmenger syndrome, a
condition that is quite rare today due to advances in diagnosis and treatment.
The treatment of a ventricular septal defect depends on the size of
the defect, accompanying hemodynamic derangements, and
symptomatology. Children with small or medium-sized defects may
be followed without intervention if they remain free from signs of
congestive heart failure or pulmonary hypertension. Ventricular
defects do not increase in size, and some spontaneously close over
time. 22 Prophylactic antibiotic therapy is given during periods of
increased risk for bacteremia. The man- agement of infants with large
ventricular defects aims to control heart failure and prevent the
development of pulmonary vascular disease. Symptomatic infants
may require feeding supplements or tube feeding to promote growth
and development. In the symptomatic infant in whom complete repair
cannot be achieved because of size or other complicating lesions, a
palliative procedure may be performed to reduce symptoms.
Placement of a synthetic band around the main pulmonary artery
(pul- monary artery banding) can reduce pulmonary blood ow until
complete repair can be accomplished. Surgical closure of the defect
is completed by placement of a syn- thetic or autologous patch
effectively to close the shunt across the ventricular septum. These
procedures are typically done electively in the infant or young child
and are associated with low morbidity and mortality rates.
Defectos de relieve endocárdico. Los iones cush- endocárdicos
forman los canales de AV, la parte superior del tabique lar ventricu-, y
la parte inferior del septo atrial. Los cojines endocárdicos rodean este
canal y contribuyen tejido a la parte inferior del septo auricular, la
parte superior del tabique ventricular, la septal lea et de la válvula
canino tri-, y la LEA et anterior de la válvula mitral. 83
Cualquier aw en el desarrollo de estos tejidos resulta en un defecto de relieve
endocárdico. canal auriculoventricular son responsables de aproximadamente el
2% de todos los defectos congénitos del corazón. Hasta un 30% de los niños
con síndrome de Down tienen defectos de la almohadilla endocárdica. 66
Debido a que los cojines endocárdicos contribuyen a ples
aspectos tiple del desarrollo del corazón, son posibles varias
variaciones de defectos de cojín endocárdico. El defecto puede ser
descrito como parcial o complete. The anatomy of the AV valve
determines the classi cation. In partial AV canal defects, the two AV
valve rings are complete and separate. The most common type of
partial AV canal defect is an ostium primum defect, often associ- ated
with a cleft in the mitral valve. In a complete canal defect, there is a
common AV valve ori ce along with defects in both the atrial and
ventricular septal tissue (see Fig. 19-21E). Other cardiac defects may
be associ- ated with endocardial cushion defects and most com-
monly include cardiac malposition defects and tetralogy of Fallot. 83
Physiologically, endocardial cushion defects result in
abnormalities similar to those described for atrial or ventricular septal
defects. The direction and magni- tude of a shunt in a child with an
endocardial cushion defect are determined by the combination of
defects and the child’s pulmonary and systemic vascular resistance.
The hemodynamic effects of an isolated ostium primum defect are
those of the previously described atrial septal defect. These children
are largely asymptomatic during childhood. With a complete AV
canal defect, pulmonary blood ow is increased after the pulmonary
vascular resistance falls because of left-to-right shunting across both
the ventricular and atrial septal defects. Children with complete
defects often have effort intolerance, easy fatigability, failure to
thrive, recurrent infections, and other signs of congestive heart
failure, particularly when the shunt is large. Pulmonary hypertension
and increased pulmonary vascular resistance result if the lesion is
left untreated.
El momento de tratamiento de defectos de cojín endocárdicos se determina
por la gravedad del defecto y los síntomas. Con un defecto ostium primum, la
reparación quirúrgica por lo general está prevista sobre una base electiva antes
de que el niño alcance la edad escolar. Se requiere una cirugía correctiva para
todos los defectos del canal AV completo. Los bebés con síntomas graves
pueden requerir un procedimiento paliativo en el que se banded la arteria
pulmonar principal para reducir ow sanguíneo pulmonar. Esto suele mejorar la
capacidad del niño para crecer y desarrollarse hasta que una reparación
completa puede ser realizada. 83
Pulmonar Stenos es. La obstrucción del flujo de sangre desde el ventrículo
derecho a la circulación pulmonar se denomina
estenosis pulmonar. La obstrucción puede producirse como una lesión valvular
aislado, dentro de la cámara ventricular derecha, en las arterias pulmonares, o
como una combinación de las estenosis en múltiples áreas. Es un defecto
relativamente común, que se estima para dar cuenta de aproximadamente el
10% de todas las enfermedades cardiaca congénita, y con frecuencia está
asociada con otras anomalías. 84
defecto valvular pulmonar, el tipo más común de trastorno, por lo
general produce algunos deterioro de pulmo- nary ow sangre y aumenta
la carga de trabajo impuesta en el lado derecho del corazón (ver Fig.
19-21D). La mayoría de los niños con estenosis de la válvula pulmonar
tienen estenosis leve que no aumenta en severidad. estos niños
 CAPÍTULO 1 9
son en gran parte asintomáticos y se diagnostican por la presencia de un soplo
sistólico. nóstico Ste- moderada o mayor se ha demostrado que progresar con
el tiempo, sobre todo antes de los 12 años de edad, por lo que estos niños
requieren un seguimiento cuidadoso. estenosis pulmonar crítica en el neonato
se evidencia por cianosis debido a derecha a izquierda derivación de nivel de
fibrilación y la hipertensión ventricular derecha. Estos bebés requieren
prostaglandina E 1 para mantener la circulación a los pulmones a través del
conducto arterioso. 84
Pulmonary valvotomy is the treatment of choice for all valvular
defects with pressure gradients from the right ventricle to the
pulmonary circulation greater than 30 mm Hg. Transcatheter balloon
valvuloplasty has been quite successful in this lesion. Stenosis in the
peripheral pulmonary arteries can also be effectively treated with
balloon angioplasty, with or without stent placement. 84
Tetralogy of Fallot. Tetralogy of Fallot is the most common cyanotic
congenital heart defect, accounting for approximately 5% to 7% of all
congenital heart defects. 85 Como el nombre implica, tetralogía de Fallot
consta de cuatro defectos asociados: (1) un defecto septal ventricular que
implica el tabique membranoso y la por- ción anterior del tabique
musculares; (2) dextroposición (desplazamiento a la derecha de la aorta)
de manera que se anula el ventrículo derecho y está en comunicación con
el defecto septal; (3) la obstrucción o estrechamiento del canal de flujo a
cabo pulmonar, incluyendo estenosis de la válvula pulmonar, una
disminución en el tamaño del tronco pulmonar, o ambos; y (4) la
hipertrofia del ventrículo derecho debido al aumento de trabajo necesario
para bombear la sangre a través de los canales pulmonar obstructiva 86 ( ver
Fig. 19-21C). Variaciones del defecto pueden incluir atresia completa de
la válvula pulmonar o ausencia de tejido de la válvula pulmonar completo.
La mayoría de los niños con tetralogía de Fallot muestran algún grado de
cianosis que es causado por un cortocircuito de derecha a izquierda a través
del defecto septal ventricular. El grado de sis ciano se determina por la
restricción de la sangre ow en el lecho pulmonar. Ventricular derecha provoca
la obstrucción flujo de sangre oxigenada desde el ventrículo derecho a través
de la derivación defecto septal ventricular y ser expulsado en la circulación
sistémica. El grado de obstrucción puede ser dinámica y puede aumentar
durante los períodos de estrés, causando ataques hypercyanotic ( “episodios
de TET”). Estos ataques se producen normalmente en la mañana durante
ING Cry-, la alimentación o defecar. Estas actividades aumentan las
necesidades de oxígeno del bebé. El llanto y defecar puede aumentar aún
más la resistencia vascular pulmonar, aumentando con ello la derivación de
derecha a izquierda y la disminución de flujo sanguíneo pulmonar. Con el
hechizo hypercyanotic, el niño se convierte en forma aguda cianótica,
hyperpneic, irritable y diaforesis. Más adelante en el hechizo, el niño se queda
sin fuerzas y puede perder el conocimiento. Colocar al bebé en la posición de
la rodilla-pecho aumenta la resistencia vascular sistémica, lo que aumenta
pulmonar ow sangre y disminuye la derivación de derecha a izquierda.
Durante un episodio hypercyanotic, niños pequeños y mayores pueden
asumir espontáneamente la posición en cuclillas, que funciona como la
posición fetal para aliviar el hechizo.
Total surgical correction is required for all children with tetralogy
of Fallot. Early de nitive repair in infancy
Trastornos de la función cardíaca 479
is currently advocated in most centers experienced in intracardiac
surgery in infants. 86
Transpos ition of the Great Arteries . In complete transposition of
the great arteries, the aorta arises from the right ventricle, and the
pulmonary artery arises from the left ventricle (see Fig. 19-21F). The
defect is more common in infants whose mothers have diabetes and
is two to three times more common in boys. 87
La cianosis es el síntoma más común, que resulta de una anomalía
que permite el retorno venoso sistémico a circular a través del lado
derecho del corazón y se expulsa hacia la aorta, y el retorno venoso
pulmonar a ser recirculado hacia los pulmones través del ventrículo
izquierdo y arteria pulmonar principal . En los bebés que nacen con este
defecto, la supervivencia depende de la comunicación entre los lados
derecho e izquierdo del corazón en forma de un conducto arterioso
permeable o defecto septal. defectos septales ventriculares están
presentes en el 50% de los lactantes con trans- posición de las grandes
arterias en el nacimiento y pueden permitir un mezclado eficaz de la
sangre. prostaglandina E 1 should be administered to neonates when this
lesion is suspected in an effort to maintain the patency of the ductus
arteri- osus. Balloon atrial septostomy may be done to increase the blood
ow between the two sides of the heart. In this procedure, a balloon-tipped
catheter is inserted into the heart through the vena cava and then passed
through the foramen ovale into the left atrium. The balloon is then in ated
and pulled back through the foramen ovale, enlarging the opening as it
goes.
Corrective surgery is essential for long-term survival. An arterial
switch procedure, which corrects the relation of the systemic and
pulmonary blood ows, is the cur- rent procedure of choice, and has
survival rates greater than 90% . 87 This procedure is preferably
performed in the rst 2 to 3 weeks of life, before the postnatal reduc-
tion in pulmonary vascular resistance occurs. The cor- onary arteries
are moved to the left-sided great artery and any ventricular septal
defects are closed during the same operation. Complications of the
arterial switch procedure may include coronary insuf ciency, supra-
valvar pulmonary stenosis, neoaortic regurgitation, and rhythm
abnormalities. 87
Coarctation of the Aorta. La coartación de la aorta consiste en un
estrechamiento localizada de la aorta. Puede ocurrir proximal a (preductal)
(ver Fig. 19-21h), distal a (posductal), o contrario de (juxtaductal) la entrada
del conducto arterioso. Aproximadamente el 98% de ciones coarcta- son
juxtaductal. El defecto se asocia frecuentemente con otras lesiones
cardiacas congénitas, más comúnmente válvula aórtica bicúspide, y se
produce en aproximadamente el 10% de los sujetos con síndrome de
Turner, lo que sugiere un ligamiento genético 88 ( véase el Capítulo 6).
The classic sign of coarctation of the aorta is a dis- parity in
pulsations and blood pressures in the arms and legs. The femoral,
popliteal, and dorsalis pedis pulsa- tions are weak or delayed
compared with the bound- ing pulses of the arms and carotid
vessels. Normally, the systolic blood pressure in the legs obtained by
the cuff method is 10 to 20 mm Hg higher than in the arms.
480 UNIT5 Circulatory Function

In coarctation, the pressure in the legs is lower and may be dif cult to
obtain. Patients with coarctation are often identi ed during a
Ductus arteriosus
diagnostic workup for hypertension. Most patients with moderate Very sma ll
coarctation remain other- wise asymptomatic owing to collateral ascending aorta
vessels that form around the area of narrowing. Left untreated,
however, coarctation will result in left ventricular hypertension and
hypertrophy and signi cant systemic hypertension (see Chapter 18). Atrial
Infants with severe coarctation dem- onstrate early symptoms of septal
heart failure and may pres- ent in critical condition upon ductal opening Pulmonary artery
closure. Reopening of the duct with prostaglandin E 1, if possible, and ventricle Left a trium
emer- gent surgery are needed in this subgroup. 88 Right a Underdeve loped left

trium

Los niños con coartación causando un gradiente de la presión arterial

entre los brazos y las piernas de 20 mm Hg o mayor idealmente deben
ser tratados por los 2 años de edad para reducir la probabilidad de la
hipertensión persistente. 88 Un enfoque miológica sur- implica típicamente
la resección del nar- remó segmento de la aorta y la anastomosis de
extremo a extremo de tejido sano. Esto se puede lograr sin circulación Right

extracorpórea, con una tasa de mortalidad cercana a cero. La ventricle

angioplastia con balón, con o sin colocación de stent también se ha
utilizado, aunque la presencia de gradientes residuales y la fiabilidad de
la técnica quirúrgica han limitado esta técnica. 88
FIGURE 19 -2 3 . Functiona l s ingle-ventricle ana tomy with an underdeve loped left
ventricle and sma ll ascending aorta . Because of the markedly decreased left
ventricular compliance , mos t of the pulmonary venous blood re turning to the left
atrium shunts left to right a t the a tria l leve l. Pulmonary arteria l blood ows into the
pulmonary arteries as we ll as right to left across a pa tent ductus arteriosus into the
aorta .

Anatomía funcional de un solo ventrículo. Several forms of

complex congenital heart disease result in only one functional
ventricle. Functional single-ventricle anat- omy is the most common
Esto se logra en una serie de entre dos y tres etapas intervenciones
form of congenital heart dis- ease diagnosed on routine prenatal
quirúrgicas paliación durante los años primeros del niño de la vida. La etapa
ultrasonography. There may be a single right or a single left ventricle,
uno paliación está diseñado para asegurar sin obstrucciones ow arterial
or a ventricle of indeterminate morphology. 89–92 Hypoplastic left heart
sistémica y adecuada ow a la circulación pulmonar. La segunda etapa, una
syndrome, a term used to describe a group of closely related cardiac
derivación cavopulmonar bidireccional, vuelve a dirigir el retorno venoso
anomalies characterized by under- development of the left cardiac
sistémico de la vena cava superior directamente a las arterias pulmonares.
chambers, is the most common form of this disorder. 92 Several other
Escenario tres Conexiones OW de la vena cava inferior directamente en las
forms of double-inlet ventricle have been described; however, all
forms of this disease result in similar pathologic effects and follow a arterias pulmonares de modo que las circulaciones pulmonar y sistémica se
common pathway of intervention. 89–93 separan con eficacia. 93 El trasplante cardíaco también se utiliza como una
intervención para las formas más complejas de la enfermedad cardíaca
congénita ventrículo sola.

All forms of single-ventricle anatomy result in a common mixing

chamber of pulmonary and systemic venous return and cause
Las tasas de supervivencia para los niños con formas complejas de la
varying degrees of cyanosis (Fig. 19-23). The single ventricle must
enfermedad cardíaca de un solo ventrículo han mejorado notablemente,
pump blood to both the pulmonary and systemic circulations, and
pero los resultados a largo plazo siguen siendo inciertas. disfunción
thus the ow to each circulation is determined by the resistance in
ventricular, arritmias y trombosis plagan esta población de pacientes. De nir
each system. 89–92 As pulmonary vascular resistance falls, ow to the
las estrategias óptimas de manejo médico y quirúrgico de estos pacientes
pulmonary circulation will be preferential and systemic circulation will
sigue siendo un área activa de investigación en cardioló- gía pediátrica y
be compro- mised. In some defects, such as hypoplastic left heart cirugía cardiaca. 89-93
syndrome, systemic ow depends on a patent ductus arteriosus.
Neonates with this lesion typically present with extreme cyanosis and
symptoms of heart failure as the ductus begins to close. 92

La enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda (es decir, en ción amma-

Aunque la anatomía funcional de un solo ventrículo no puede ser
completamente reparado, la paliación quirúrgica de estos defectos ha sido una
de las más innovadoras las intervenciones para la enfermedad cardíaca
congénita. El objetivo de la paliación quirúrgica es redirigir el retorno venoso
sistémico directamente a las arterias pulmonares y permitir que el ventrículo
único para suministrar sangre oxigenada a la circulación sistémica.
de los vasos sanguíneos) con potencial para la implicación de las arterias
coronarias. La enfermedad se produce predominantemente en los niños
pequeños; alrededor del 80% de los pacientes son menores de 5 años de edad. 94,95
Descrita por primera vez en Japón en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki, la
enfermedad es la principal causa de cardiopatía adquirida en América del Norte
y Japón. 35,36,67,68 Although most common in
 CHAPTER19
Japan, the disease affects children of many races, occurs worldwide,
and is increasing in frequency.
La enfermedad se caracteriza por una vasculitis que comienza en los
pequeños vasos (es decir, arteriolas, vénulas y capilares) y progresa a
implicar alguna de las arterias más grandes, tales como las coronarias. La
etiología exacta y la patogénesis de la enfermedad sigue siendo desconocido,
pero se cree que es de origen inmunológico. 94,95 anormalidades inmunológicas,
incluyendo aumento de la activación de las células T auxiliares y aumento de
los niveles de mediadores inmunes y anticuerpos que destruyen las células
endoteliales, se han detectado durante la fase aguda de la enfermedad. Se ha
planteado la hipótesis de que algunos antígenos desconocidos, posible-
mente un agente infeccioso común, desencadena la respuesta inmune en un
niño genéticamente predispuestos.
taciones manifes y el curso clínico
El curso de la enfermedad es trifásico e incluye una fase aguda febril
que dura aproximadamente 7 a 14 días, una fase subaguda que sigue
a la fase aguda y dura desde días 10 a 24, y una fase de
convalecencia que sigue a la etapa subaguda y continúa hasta que el
signos de la fase aguda respuesta inflamatoria han disminuido y los
signos de la enfermedad han desaparecido. 34,35,67-69
los Fase aguda begins with an abrupt onset of fever, followed by
bilateral conjunctivitis, usually without exu- dates; erythema of the oral
and pharyngeal mucosa with “strawberry tongue” and dry, ssured lips;
redness and swelling of the hands and feet; rash of various forms; and
enlarged cervical lymph nodes. The fever typically is high, reaching
40°C (104°F) or more; has an erratic spik- ing pattern; is unresponsive
to antibiotics; and persists for 5 or more days. 94 The conjunctivitis
begins shortly after the onset of fever, persists throughout the febrile
course of the disease, and may last as long as 3 to 5 weeks.
The subacute phase begins with abatement of the fever and lasts
until all signs of the disease have disap- peared. During the subacute
phase, desquamation (i.e., peeling) of the skin of the ngers and toe
tips begins and progresses to involve the entire surface of the palms
and soles. Patchy peeling of skin areas other than the hands and feet
may occur in some children. The convalescent stage persists from the
complete resolution of symptoms until all signs of in ammation have
disappeared. This usually takes approximately 8 weeks.
In addition to the major manifestations that occur during the acute
stage of the illness, there are several associated, less speci c
characteristics of the disease, including arthritis, urethritis and pyuria,
gastrointes- tinal manifestations (e.g., diarrhea, abdominal pain), and
hepatitis. Arthritis is more common in girls and may occur early in the
illness along with the fever and other acute manifestations of the
disease or during the 2nd or 3rd week, generally affecting the hands,
knees, ankles, or toes. 96,97 Central nervous system involvement
occurs in almost all children and is characterized by pro- nounced
irritability and lability of mood.
Cardiac involvement is the most important mani- festation of
Kawasaki disease. Coronary artery abnor- malities develop in
approximately 20% of children,
Disorders of Cardiac Function 481
se manifiesta por la formación de dilatación de la arteria coronaria y
aneurisma como se ve en la ecocardiografía 2D. 96,97 Las manifestaciones de
la implicación de la arteria coronaria incluyen signos y síntomas de isquemia
miocárdica o, raramente, infarto de miocardio abierta o ruptura de un
aneurisma coronario. Pericarditis, miocarditis, endocarditis, insuficiencia
cardíaca, arritmias y también pueden desarrollar.
Diagnostico y tratamiento
No especí c prueba de diagnóstico para la enfermedad de Kawasaki es dispo-
capaz; Por lo tanto, el diagnóstico se hace sobre bases clínicas siguientes
directrices publicadas. 98 Las directrices especifican fiebre persistente al menos 5
días o más sin otra fuente en asociación con al menos cuatro principales las
distintas prestaciones, incluyendo los cambios orales que pueden incluir eritema
o formación de grietas de los labios, lengua de fresa, y eritema de la mucosa
oral; , Vitis conjuntiva no exudativa bilateral; erupción de diversas formas
(maculopapular, eritema multiforme, o escarlatiniforme) con acentuación en la
región de la ingle; eritema e hinchazón de las manos o los pies con la
descamación de los dedos de manos y pies de 1 a 3 semanas después de la
aparición de la enfermedad; y linfadenopatía cervical, a menudo unilateral, con
al menos un nodo que es de 1,5 cm de tamaño. 98
Las radiografías de tórax, pruebas de ECG, y phy 2D echocardiogra- se utilizan
para detectar la implicación de la arteria coronaria y seguir su progreso. La
angiografía coronaria se puede usar para determinar el grado de afectación de
la arteria coronaria.
La gammaglobulina intravenosa y aspirina se consi- Ered las mejores terapias
para la prevención de anomalías de las arterias coronarias en los niños con
enfermedad de Kawasaki. Durante la fase aguda de la enfermedad, la aspirina se
administra generalmente en dosis más grandes (de 80 a 100 mg / kg / día dividida
en cuatro dosis) por sus propiedades anti-inflamatoria en y efectos antipiréticos.
Después se controla la fiebre, se reduce la dosis de aspirina (3 a 5 mg / kg / día,
dosis única), y el fármaco se administra durante 6 a 8 semanas por sus efectos
anti-plaquetas agregación. 95,98
Recommendations for cardiac follow-up evaluation (i.e., stress
testing and sometimes coronary angiogra- phy) are based on the
level of coronary artery changes. Anticoagulant therapy may be
recommended for chil- dren with multiple or large coronary
aneurysms. Some restrictions in activities such as competitive sports
may be advised for children with signi cant coronary artery
abnormalities. 95
S UM M A RY C O N C EP TS
■ Congenita l heart defects arise during fe ta l heart deve lopment,
which occurs during weeks 3 through 8 after conception, and re
ect the s tage of deve lopment a t the time the causa tive event
occurred. Severa l factors contribute to the deve lopment of
congenita l heart de fects , including gene tic and chromosoma l in
uences , viruses , and environmenta l agents such as drugs and
radia tion.
(continued)
482 UNIT5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ defectos del corazón congénita L son comúnmente clase i ed según
ite ana tom ic s (e .g., un l tria o septos ventricular l), hemodynam IC A
ciones Ltera (desviación de la sangre), y el efecto de IR sobre ow
sanguíneo pulmonar y el tejido oxygena ción (noncyanotic, cianótico).
■ Hemodynam IC A ciones Ltera pueden producir derivación de la
sangre desde la derecha a Le ft o desde la izquierda a ide la derecha
s del corazón, con la dirección y el grado de derivación en función de
la s ize y pos ición de la de fect tha t conecta los dos s idus del
corazón y la diferencia de res se puede tancia Tween el dos s idus de
la Circula ción. -Toright izquierdo desvía typica LLY aumentar el
volumen de ide la derecha s del corazón y ción Circula pulmonar, y
shunts de derecha a izquierda fer trans deoxygena sangre ted de ide
la derecha s del corazón para ide la izquierda s, diluyendo la
contenido de oxígeno de la sangre tha t se puede ing e proyectada en
el sys tem ción Circula ic e iNG CAUS cianos es.
■ La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda de niños pequeños tha t
afecta a la piel, sujetador en, los ojos, las articulaciones, el hígado, los
ganglios linfáticos, y el corazón. La enfermedad puede producir aneurysma l
enfermedad de las arterias coronarias a rteries y es el MOS t causa común de
cardiopatía adquirida en niños pequeños.
REVIEWEXERCISES
1. Un hombre de 40 años de edad se presenta en la emergencia
departamento de quejándose de dolor pectoral que también se sintió en
el hombro izquierdo. Él le falta el aliento y con náuseas. Su presión
sanguínea está 148/90 mm Hg y su ritmo cardíaco es de 110 latidos /
minuto. Su ECG muestra una elevación del segmento ST con inversión
de la onda T. Se le da la aspirina, morfina, y el oxígeno. Los análisis de
sangre revelan elevada CK-MB y troponina I.
A. ¿Cuál es la causa probable del hombre
síntomas?
SEGUNDO. Explicar el origen del dolor en el brazo izquierdo, náuseas,
y aumento del ritmo cardíaco.
DO. ¿Cuál es la significación del segmento ST
cambios y la elevación de la CK-MB y troponina I?
RE. Relacionar las acciones de la aspirina, morfina y
oxígeno para el tratamiento de la condición de este hombre.
2. Una mujer de 50 años de edad se presenta con quejas
de la disnea paroxística nocturna y ortopnea, palpitaciones y
fatiga. Un ecocardiograma muestra una válvula mitral
engrosada, inmóvil
con el anterior y posterior ets lea moviéndose juntos; reducir la velocidad de
llenado diastólico precoz del ventrículo; y la dilatación de la aurícula izquierda.
A. ¿Cuál es la causa probable de esta mujer de
síntomas?
SEGUNDO. Explicar la significación patológica de la lenta
principios de llenado diastólico, el atrio izquierdo dilatado, y palpitaciones.
DO. Teniendo en cuenta los datos ecocardiográficos, qué tipo de
soplo cardiaco se puede esperar a encontrar en esta mujer?
RE. Qué circulación (sistémica o pulmonar)
se puede esperar a ser afectados como trastorno de la válvula mitral
de esta mujer progresa?
3. Un bebé de sexo masculino de 4 meses de edad, se pone en el
clínica pediátrica por su madre. Ella informa que se observó durante
las últimas semanas que los labios del bebé y la boca y las uñas de
sus manos y pies se han convertido en un color gris azulado.
También afirma que parece cansarse fácilmente y que, incluso de
enfermería parece cansarlo. Últimamente, ha tenido varios hechizos
en el que de repente se ha puesto azul, ha tenido cultad para
respirar DIF, y ha sido muy irritable. Durante uno de estos hechizos
se volvió débil y parecía haber pasado por un corto tiempo. Un
ecocardiograma revela un engrosamiento de la pared ventricular
derecha con primordial de la aorta, un gran defecto septal ventricular
subaórtica, y el estrechamiento de la pulmonar cabo ow con
estenosis de la válvula pulmonar.
A. ¿Cuál es el diagnóstico probable de este niño?
SEGUNDO. Describir la derivación de la sangre que se produce
with this disorder and its relationship to the
development of cyanosis.
C. The mother is instructed to place the infant in
the knee–chest position when he has one of the spells in
which he becomes blue and irritable. How does this position
help to relieve the cyanosis and impaired oxygenation of
tissues?
D. The surgical creation of a shunt between the
aorta and pulmonary artery may be performed as a palliative
procedure for infants with marked hypoplasia of the
pulmonary artery, with corrective surgery performed later in
childhood. Explain how this procedure increases blood ow to
the lungs.
REFERENCES
1. Gaziano TA, Gaziano JM. Global burden of cardiovascular disease. In:
Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al., eds.
Braunwald’s Heart Disease: A Tex tbook of Cardiovascular Medicine. 9th
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:1–22.
2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clínicamente O riented anatomía.
6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
Wilkins; 2010: 144-148.
 CAPÍTULO 1 9
3. Waller BF, Orr CM, Slack JD, et al. Anatomía, histología y patología de las arterias
coronarias: una revisión correspondiente a las nuevas técnicas de intervención y de
imagen-Parte IV. Clin Cardiol.
1992; 15 (9): 675-687.
4. Un Guyton, Hall JE. Tex tbook de Fisiología Médica. 12 ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 246-253.
5. Canty JM. Coronaria ow sangre y la isquemia miocárdica. En: Bonow R, Mann DL,
Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
1049-75.
6. Schoen FJ, Mitchell RN. El corazón. En: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al,
eds.. Robbins y Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 529-587.
7. Bryan NS, Bian K, Murad F. Descubrimiento de la vía de señalización nítrico óxido y
los objetivos para el desarrollo de fármacos. Frente Biosci (Landmark Ed). 2009; 14:
1-18.
8. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. La disfunción endotelial y la
enfermedad vascular. Acta Physiol (Ox f).
2009; 196 (2): 193-222.
9. Forrester JS. Papel de la ruptura de la placa en los síndromes coronarios
agudos. Am J Cardiol. 2000; 86 (suppl): 15J-23J.
10. Libby P. Los mecanismos moleculares de las complicaciones trombóticas
de la aterosclerosis. J Intern Med.
2008; 263 (5): 517-527.
11. Smith SW, síndromes coronarios agudos W. Whitwam. emerg Med
Clin North Am. 2006; 24: 53-89.
12. Antman EM, Morrow DA. Con elevación del ST infarto de miocardio: patología,
patofisiología, y características clínicas. En: Libby P, Bonow R, Mann DL, et al, eds.. Enfermedad
del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 1011-78.
13. Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiografía. En: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al,
eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina
Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 126-167.
14. Bhatheja R, síndromes coronarios Mukherjee D. agudos: angina inestable / sin
elevación del ST infarto de miocardio. Clin Cuidado Crit.
2007; 23: 709-735.
15. Makki N, Brennan TM, síndrome coronario Girota S. aguda.
J Med de Cuidados Intensivos. 2013; 28 (5).
16. Cañón CP, Braunwald E. angina inestable y sin elevación del ST infarto de miocardio.
En: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald:
Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2012: 1319-51.
17. Cañón CP, Lee TH. Aproximación al paciente con dolor en el pecho. En: Bonow R, Mann
DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
1076-88.
18. Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS. Enfermedad isquémica del corazón. En: Lilly LS, ed. Fisiopatología
de la enfermedad cardíaca: Proyecto de colaboración de estudiantes de medicina y de la
Facultad. Quinta ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins;
2011: 135-160.
19. Lischke S, Schneider DJ. Los acontecimientos recientes en el uso de agentes
antiplaquetarios para prevenir eventos cardiovasculares. Futuro Cardiol. 2011; 7 (3):
403-413.
20. Popma JI, Bhatt DL. Intervención coronaria percutanea. En: Bonow R, Mann DL,
Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
1370-00.
21. Morrow DA, Boden WE. cardiopatía isquémica estable. En: Bonow R, Mann DL,
Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
1210-69.
22. Fraker TD Jr, Fihn SD; para el 2002 crónica estable comité de redacción de pecho.
2007 angina crónica centró actualización de la
Trastornos de la función cardíaca 483
ACC / AHA 2002 directrices para el manejo de pacientes con angina crónica
estable. Circulación. 2007; 116: 2762-2772.
23. Miller DD, Aguas DD, szlachcic J, et al. Las características clínicas asociadas con la
muerte súbita en pacientes con angina variante.
Circulación. 1982; 66 (3): 588-592.
24. Duval X, Delahaye F, Alla F, et al. las tendencias temporales de la endocarditis
infecciosa en el contexto de la profilaxis directriz modi caciones: tres encuestas
sucesivas basadas en la población. J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (22): 1968-1976.
25. Correa de Sa DD, Tleyjeh IM, Anavekar NS, et al. las tendencias epidemiológicas de la
endocarditis infecciosa: un estudio basado en la población en el condado de Olmsted,
Minnesota. Mayo Clin Proc.
2010; 85 (5): 422-426.
26. Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) de 291
enfermedades y lesiones en 21 regiones, 1990-2010: Un análisis sistemático de la Carga
Global de Enfermedad de estudios.
Lanceta. 2010; 380 (9859): 2197-2223.
27. Mylonakis E, Calderwood SB. La endocarditis infecciosa en adultos.
N ew Engl J Med. 2001; 345: 1318-1330.
28. directrices endocarditis infecciosa Holcomb S. ayudar en cación temprana. Enfermera
Pract. 2005; 30 (11): 7-17.
29. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. La endocarditis infecciosa: Diagnóstico,
tratamiento antimicrobiano, y tratamiento de las complicaciones. Circulación. 2005; 111:
394-434.
30. Devlin RK, Andrews MM, von Reyn CF. Recent trends in infective
endocarditis: In uence of case de nitions. Curr Opin Cardiol. 2004;19:134–139.
31. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis.
Heart. 2006;92:879–885.
32. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis:
Guidelines from the American Heart Association.
Circulation. 2007;115:1656–1658.
33. Guilherme L, Cury P, Demarchi LMF, et al. Rheumatic heart disease. Am J
Pathol. 2004;165:1583–1591.
34. World Health Organization. Rheumatic Fever and Rheumatic
Heart Disease: Report of WHO Expert Consultation.
WHO Technical Report Series 923. Geneva: World Health Organization;
2004.
35. Radju BS, Turi ZG. Rheumatic fever. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al.,
eds. Braunwald’s Heart Disease: A Tex tbook of Cardiovascular Medicine. Octava
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008: 2079-2086.
36. Ferrieri P; para los criterios de Jones del grupo de trabajo. Actas del taller
criterios de Jones. Circulación. 2002; 106: 2521-2527.
37. Otto CM, Bonow RO. Enfermedad cardíaca valvular. En: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et
al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina
Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 1725-12.
38. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC / AHA 2006 directrices para el
manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular. Circulación. 2006; 114:
E84-E231.
39. Desjardins VA, Enríquez-Sarano M, et al. La intensidad de los soplos se correlaciona con la
severidad de la regurgitación valvular. Am J Med.
1996; 100 (2): 149-156.
40. Carabello BA. Estenosis aórtica. New Engl J Med.
2004; 346: 677-682.
41. Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calci c aortic valve disease: Pathogenesis,
disease progression, and treatment strategies.
Circulation. 2005;111:3316–3326.
42. LeWinter MM, Tischler MD. Pericardial diseases. In: Bonow R, Mann DL, Zipes
DP, et al., eds. Braunwald’s Heart Disease: A Tex tbook of Cardiovascular
Medicine. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:1651–1671.
43. Lange RA, Hillis L. Acute pericarditis. New Engl J Med.
2004;351:2195–2202.
44. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation.
2006;113:1622–1632.
484 UNIT5 Circulatory Function
45. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary de nitions and classi cation
of the cardiomyopathies. Circulation.
2006;113:1807–1816.
46. Nishimura RA, Holmes DR. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. New
Engl J Med. 2004;350:1320–1327.
47. Moran BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. In: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al.,
eds. Braunwald’s Heart Disease: A Tex tbook of Cardiovascular Medicine. 9th
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:1582–1594.
48. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2006:97–101.
2006;113:858–862.
49. Anderson EL. Arrhythmic right ventricular dysplasia. Am Fam
Physician. 2006;73:1391–1398.
50. Thiene G, Basso C, Calabrese F, et al. Pathology and pathogenesis
of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Herz. 2000;25(3):210–215.
51. Saf tz JE. The heart. In: Rubin E, Strayer DE, eds. Rubin’s
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:479–536.
52. Liu PP, Baughman KL. Myocarditis. In: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al., eds.
Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:1595–1610.
53. Feldman AM, McNammara D. Myocarditis. N ew Engl J Med.
2000;343:1387–1398.
54. Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: Current trends in diagnosis and treatment. Circulation.
2006;113:876–890.
55. Newby LK, Douglas PS. Cardiovascular disease in women. In: Bonow R, Mann
DL, Zipes DP, et al., eds. Braunwald’s Heart Disease: A Tex tbook of
Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2012:1757–1769.
56. Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol Rev.
2006;14(1):35–42.
57. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National
Heart, Lung, and Blood Institute and Of ce of Rare Diseases (National Institutes
of Health) Workshop recommendations and review. JAMA. 2000;283:1183–1188.
58. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, et al. Apical ballooning syndrome or
takotsubo cardiomyopathy: a systematic review.
Euro Heart J. 2006;27:1523–1529.
59. Maron BJ. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy.
J Cardiovasc Transl Res. 2009;2(4):368–380.
60. Merli E, Sutcliffe S, Gori M, et al. Tako-tsubo cardiomyopathy: New insights into
the possible underlying pathophysiology.
Eur J Echocardiogr. 2006;7:53–61.
61. American Heart Association. Understand your risk for congenital heart defects.
http://www.heart.org/ HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/
UnderstandYourRiskforCongenitalHeartDefects/Understand-
Your-Risk-for-Congenital-Heart Defects_UCM_001219_Article. jsp. Updated
2013. Accessed December 21, 2013.
62. Freed MD. Fetal and transitional circulation. In: Keane J, Lock J, Fyler D, eds. Nadas’
Pediatric Cardiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:75–79.
63. Gardiner H. Physiology of the developing heart. In: Anderson
R, Baker E, Penny D, et al., eds. Paediatric Cardiology. 3rd ed. Philadelphia,
PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010:73–90.
64. Bernstein D. Cardiac development. In: Kleigman R, Stanton B, Schor N, et al.,
eds. N elson Tex tbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2011:1527–1528.
65. Sander TL, Klinkner DB, Tomita-Mitchell A, et al. Molecular and cellular basis of
congenital heart disease. Pediatr Clin North Am. 2006;53(5):989–1009.
66. Goldmuntz E, Crenshaw ML, Lin AE. Genetic aspects of congenital heart disease.
In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart
Disease in Infants, Children,
and Adolescents, vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health |
Lippincott Williams & Wilkins; 2013:617.
67. Edwards WD, Maleszewski JJ. Classi cation and terminology of cardiovascular
anomalies. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’
Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol I, 8th ed. Philadelphia,
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:32.
68. Nadas A, Fyler D. Hypoxemia. In: Keane J, Lock J, Fyler D, eds.
Nadas’ Pediatric Cardiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
69. Kleinman CS, Glickstein JS, Krishnamurthy G, et al. Fetal echocardiography
and fetal cardiology. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss
and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol. I, 8th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins;
2013:644.
70. Cassidy SC, Allen HD, Phillips JR. History and physical examination. In: Allen
HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents, vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:82–92.
71. Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, et al. Pulse oximetry screening for critical
congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: A systematic review
and meta-analysis. Lancet.
2012;379(9835):2459–2464.
72. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease
Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and
the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J
Am Dent Assoc.
2008;139(Suppl):3S–24S.
73. Snookes SH, Gunn JK, Eldridge BJ, et al. A systematic review of motor and
cognitive outcomes after early surgery for congenital heart disease. Pediatrics. 2010;125(4):e818–e827
74. Tabbutt S, Gaynor JW, Newburger JW. Neurodevelopmental outcomes after
congenital heart surgery and strategies for improvement. Curr Opin Cardiol. 2012;27(2):82–91.
75. Gaynor JW, Gerdes M, Nord AS, et al. Is cardiac diagnosis a predictor of
neurodevelopmental outcome after cardiac surgery in infancy? J Thorac
Cardiovasc Surg. 2010;140(6):1230–1237.
76. Marino BS, Lipkin PH, Newburger JW, et al. Neurodevelopmental outcomes
in children with congenital heart disease: Evaluation and management: A
scienti c statement from the American Heart Association. Circulation.
2012;126(9):1143–1172.
77. Bellinger DC, Wypij D, Rivkin MJ, et al. Adolescents with d-transposition of the
great arteries corrected with the arterial switch procedure: Neuropsychological
assessment and structural brain imaging. Circulation. 2011;124(12):1361–1369.
78. Moore P, Brook MM. Patent ductus arteriosus and aortopulmonary window. In:
Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease
in Infants, Children, and Adolescents, vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:722–745.
79. Redington AN. Cardiopulmonary and right-left heart interactions. In: Allen HD,
Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds.
Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol.
I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
Wilkins; 2013:546–551.
80. Hoffman TM, Welty SE. Physiology of the preterm and term infant. In: Allen HD,
Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants,
Children, and Adolescents,
vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:473–482.
 CHAPTER19
81. Sachdeva R. Atrial septal defects. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al.,
eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol.
I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
Wilkins; 2013:672.
82. Rubio AE, Lewin MB. Ventricular septal defects. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy
RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents, vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:713.
83. Cetta F, Minich LL, Maleszewski JJ, et al. Atrioventricular septal defects. In: Allen
HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents,
vol. I, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:691.
84. Prieto LR, Latson LA. Pulmonary stenosis. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE,
et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:913–938.
85. McCrindle BW. Prevalence of congenital cardiac disease. In: Anderson R, Baker E,
Penny D, et al., eds. Paediatric Cardiology.
3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier;
2010:143–160.
86. Roche SL, Greenway SC, Redington AN. Tetralogy of fallot with pulmonary
stenosis and tetralogy of fallot with absent pulmonary valve. In: Allen HD,
Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:969.
87. Wernovsky G. Transposition of the great arteries. In: Allen HD, Driscoll DJ,
Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:1097.
88. Beekman RH. Coarctation of the aorta. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et
al., eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:1044–1060.
89. Wernovsky G, Dominguez TE, Gruber PJ, et al. Hypoplasia of the left heart. In:
Anderson R, Baker E, Penny D, et al., eds.
Paediatric Cardiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill
Livingstone/Elsevier; 2010:625–646.
90. Daubeney PEF. Hypoplasia of the right ventricle. In: Anderson
R, Baker E, Penny D, et al., eds. Paediatric Cardiology. 3rd ed. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone/Elsevier; 2010:647–664.
91. Penny DJ, Anderson RH. Other forms of functionally univentricular hearts. In:
Anderson R, Baker E, Penny D, et al.,
Disorders of Cardiac Function 485
eds. Paediatric Cardiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill
Livingstone/Elsevier; 2010:665–686.
92. Tweddell JS, Hoffman GM, Ghanayem NS, et al. Hypoplastic left heart syndrome.
In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’ Heart
Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:1061–1096.
93. Hutter D, Redington AN. The principles of management, and outcomes for,
patients with functionally univentricular hearts. In: Anderson R, Baker E, Penny D,
et al., eds. Paediatric Cardiology.
3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier;
2010:687–696.
94. Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease: Part I. Diagnosis,
clinical features, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69(4):501.e1–501.e11;
quiz 511–512.
95. De Ferranti SD, Newburger JW. Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node
syndrome). In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al., eds. Moss and Adams’
Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, vol. II, 8th ed. Philadelphia,
PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013:1287–1302.
96. Lue HC, Chen LR, Lin MT, et al. Epidemiological features of Kawasaki
disease in Taiwan, 1976–2007: results of ve nationwide questionnaire
hospital surveys. Pediatr N eonatol.
2013;55(2):93–96.
97. Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease: Part
II. Complications and treatment. J Am Acad Dermatol.
2013;69(4):513.e1–513.e8; quiz 521–522.
98. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al., Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term
management of Kawasaki disease: A statement for health professionals from the
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics. 2004;114(6):1708–173
Porth Essentia ls Resources
Explore these additional resources to enhance learning for this
chapter:
• NCLEX-Style Ques tions and Othe r Resources on
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Study Guide for Essentials of Pathophys iology
• Adaptive Learning | Powered by PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 20
Hea rt Fa ilure
Pa thophysiology of Hea rt Fa ilure Chap t e r
Ca rdiac Performance and Output Myoca
rdia l Contra ctility Compensa tory
Mechanisms
Length-Tension/ Frank-Sta rling Mechanism Sympa

He a r t Fa ilu re a nd
thetic Nervous System
Renin-Angiotensin-Aldosterone Mechanism Na triuretic
Peptides Endothelins

Myoca rdia l Hypertrophy and Remodeling Types of

Circ u la t o ry S ho c k
Hea rt Fa ilure
Reduced versus Preserved Ejection Fra ction Left-sided
versus Right-sided Hea rt Dysfunction Manifesta tions of Hea rt
Fa ilure

A
Fluid Retention and Edema
Respira tory Manifesta tions dequate perfusion of body tissues depends on the pumping
Fa tigue, Weakness, and Cognitive Impa irment Ca chexia ability of the heart, a vascular system to transport blood to the
and Ma lnutrition Cyanosis tissues of the body and back to the heart, suf cient blood to ll the
circulatory system, and tissues that are able to extract and to use
oxygen and nutrients from the blood. Heart failure and cir- culatory
Arrhythmia s and Sudden Ca rdia c Dea th Acute Hea
shock are different conditions that re ect an impairment of the
rt Fa ilure Syndromes Diagnosis Trea tment
circulatory system; however both conditions involve many of the
same compensatory mechanisms even though they differ in terms of
patho- genesis and causes.
Nonpha rma cologic Methods Pha rma
cologic Trea tment Oxygen Therapy
Advanced Therapies Hea rt Fa ilure in
the Elderly
He a r t Fa ilu re
Clinica l Manifesta tions
Heart failure is a complex syndrome resulting from functional or
Diagnosis and Trea tment Circula
structural impairment of ventricular lling or ejection of blood into the
tory Fa ilure (Shock)
circulation. 1,2 It may result from disorders of the pericardium,
Pa thophysiology of Shock
myocardium, endo- cardium, cardiac valves, or great vessels, or
Cellula r Responses Compensa tory from meta- bolic abnormalities. Among the most common causes of
Mechanisms Types of Shock heart failure are coronary artery disease, hypertension, dilated
cardiomyopathy, and valvular heart disease. 1
Hypovolemic Shock Ca
rdiogenic Shock Obstructive Heart failure can occur in any age group but primar- ily affects the
Shock Distributive Shock elderly; however, African Americans are disproportionately affected at
Complica tions of Shock
a younger age. 3 Although morbidity and mortality rates from other
cardiovascular diseases have decreased over the past several
decades, 4
Acute Lung Injury/ Acute Respira tory Distress
the incidence of heart failure is increasing at an alarm- ing rate. 1 This
Syndrome Acute
change undoubtedly re ects improved treatment methods and
Kidney Injury
increased survival from other forms of heart disease. Mortality rates
Ga strointestina l Complica tions Dissemina ted from heart fail- ure are variable (5% to 75% annually). 4 Once the
Intrava scula r Coagula tion Multiple Organ initial diagnosis of heart failure is made, the survival rate is
Dysfunction Syndrome approximately 50% within 5 years. 1

Heart failure is associated with either a reduced or preserved left

ventricular ejection fraction. Heart failure was traditionally de ned as
a syndrome with impaired ability of the ventricles to contract and
eject blood (systolic failure with a reduced ejection fraction) or
impaired ventricular relaxation (diastolic failure with a reduced
end-diastolic volume). It is now recognized

486
 CHAPTER20
that heart failure can occur even when the ejection frac- tion is
normal or preserved. Persons with symptoms or below normal
ejection fractions are classi ed as hav- ing heart failure with a
reduced ejection fraction, while those with a normal or near-normal
ejection fraction are classi ed as having heart failure with a
preserved ejection fraction.
Pa t h o p hys io lo g y o f He a r t Fa ilu re
In heart failure, the heart does not adequately pump and/or
ll with blood, which results in the inability to meet the
metabolic needs of the body. 1 The ef ciency of the heart as a pump is
determined by the volume of blood that it ejects each minute. The
volume of blood ejected is dependent upon the ability of the
ventricles to relax and ll. 5,6 The heart has the amazing capacity to
adjust its output to meet the varying needs of the body. During sleep,
the output declines, and during exercise, it increases markedly. The
ability of the heart to increase its output during increased activity is
called the cardiac reserve. For example, competitive swimmers and
long- distance runners have large cardiac reserves. During exercise,
the cardiac output of these athletes rapidly increases to as much as
ve to six times their resting level. 6 In sharp contrast with healthy
athletes, persons with heart failure often use their cardiac reserve at
rest. For them, just climbing a ight of stairs or even walking 7
may cause shortness of breath because they exceed their cardiac
reserve.
Cardiac Performance and Output
The cardiac cycle consists of diastole and systole. During diastole,
normal lling of the ventricles increases the
volume of each to about 110 to 120 mL. 6 Then, as the ventricles
contract during systole, blood is ejected from the heart, and the
volume decreases by about 70 mL, which is called the stroke volume. Thecalcium channels located in the T tubules and myocardial cell
fraction of the end-diastolic volume that is ejected is called the ejection membrane. Without the extra calcium that enters through the L-type
fraction ( usually about 60% in a healthy person). 6
Cardiac output, which is the major determinant of cardiac
performance, re ects how often the heart beats each minute (heart
rate) and how much blood it ejects with each beat (stroke volume).
Cardiac output is expressed as the product of the heart rate and
stroke volume (i.e., cardiac output = heart rate × stroke vol- ume).
The heart rate is regulated by a balance between the activity of the
sympathetic nervous system, which produces an increase in heart
rate, and the parasympa- thetic nervous system, which slows it
down, whereas the stroke volume is a function of preload, afterload,
and myocardial contractility. 5,6
Pre load and Afterload. The ability of the heart to eject blood that has
returned to the ventricles during diastole is determined largely by the
loading conditions, or what are called the preload and afterload.
Preload re ects the volume of blood that stretches the ventricle at
the end of diastole, just before the onset of systole. It is determined
by the venous return to the
Heart Failure and Circulatory Shock 487
heart. Also known as the end-diastolic volume, preload increases the
length of the myocardial muscle bers. Within limits, as preload
increases, the stroke volume increases in accord with the
Frank-Starling mechanism. 6
Afterload represents the force that the contracting heart muscle
must generate to eject blood from the lled ventricles. The main
components of afterload are the systemic (peripheral) vascular
resistance and ventricular wall tension. When the systemic vascular
resistance is elevated, as with arterial hypertension, an increased left
intraventricular pressure must be generated to rst open the aortic
valve and then to eject blood out of the ven- tricle and into the
systemic circulation. This increased pressure equates to an increase
in ventricular wall stress or tension. 6
Myocardial Contractility
Myocardial contractility, also known as inotropy, refers to the
contractile performance of the heart, or the ability of the contractile
elements (actin and myosin laments) of the heart muscle to interact
and shorten against a load 5,6,8 ( see Chapter 1, Fig. 1-18). Contractility
increases cardiac output independent of preload and afterload. The
interaction between the actin and myosin laments during cardiac
muscle contraction (i.e., cross- bridge attachment and detachment)
requires the use of energy supplied by the breakdown of adenosine
triphos- phate (ATP) and the presence of calcium ions (Ca++). 8
As with skeletal muscle, calcium is released from the sarcoplasmic
reticulum of cardiac muscle during an action potential (Fig. 20-1). This
calcium, in turn, dif- fuses into the myo brils and catalyzes the
chemical reac- tions that promote the sliding of the actin and myosin
laments along one another to produce muscle shorten- ing. In
addition to the calcium released from the sarco- plasmic reticulum at
the time of an action potential, a large quantity of extracellular calcium
diffuses into the sarcoplasm through voltage-dependent L-type
calcium channels, the strength of the cardiac contraction would be
considerably weaker. Opening of the L-type calcium channels is
facilitated by the second messenger cyclic adenosine
monophosphate (cAMP), the formation of which is coupled to
β-adrenergic receptors. The catecholamines (norepinephrine and
epinephrine) exert their inotropic effects by binding to these adrener-
gic receptors. The L-type calcium channel also contains several other
types of receptors. Blockade of L-type cal- cium channels by drugs
that bind to these receptors (i.e., calcium channel-blocking drugs)
results in a selective reduction in cardiac contractility. 9
Another mechanism that can modulate inotropy is the increased
activity of the sodium ion (Na+)/Ca++ exchange pump and the
ATPase-dependent Ca++ pump in the myocardial cell membrane
(see Fig. 20-1). These pumps transport calcium out of the cell,
thereby preventing the cell from becoming overloaded with calcium. If
cal- cium ef ux is inhibited, the rise in intracellular calcium produces
an increased inotropy. Digitalis and related
488 UNIT5 Circulatory Function

7 6
K+
Cardiac Na+ Ca techolamines Myocardia l ce ll
glycos ides membrane
β-adrenergic
receptor
ATP ATP

Na+ Ca++ Ca++ T

5 tubule

1
Troponin C 2
cAMP Ca++
Tropomyos in
–

Ca++
3
Actin
Ca++
4

Sarcoplasmic re
L-type ca
ticulum
Myos in lcium
channe ls

FIGURE 2 0 -1. Schema tic representa tion of the role of ca lcium ions (Ca++) in cardiac excita tion– contraction coupling . The in ux (s
ite 1) of extrace llular Ca++ through the L-type Ca++ channe ls in the T tubules during excita tion triggers (s ite 2) re lease of Ca++ by
the sarcoplasm ic re ticulum . This Ca++ binds to troponin C (s ite 3). The Ca++–troponin complex interacts with tropomyos in to
unblock active s ites on the actin and myos in laments , allowing cross -bridge a ttachment and contraction of the myo brils (sys tole).
Re laxa tion (dias tole) occurs as a result of calcium reuptake by the sarcoplasm ic re ticulum (s ite 4) and extrus ion of intrace llular
Ca++ by the Na+/Ca++ exchange transporter or, to a lesser extent, by the Ca++ adenos ine triphospha tase (ATPase) pump (s ite 5).
Mechanisms that ra ise sys tolic Ca++ increase the leve l of deve loped force (inotropy). Binding of ca techolam ines to β-adrenergic
receptors (s ite 6) increases Ca++ entry by phosphoryla tion of the Ca++ channe ls through a cyclic adenos ine monophospha te
(cAMP)–dependent second messenger mechanism . The cardiac glycos ides (s ite 7) increase intrace llular Ca++ by inhibiting the
Na+/K+-ATPase pump. The e leva ted intrace llular Na+ reverses the Na+/Ca++ exchange transporter (s ite 5), so less Ca++ is
removed from the ce ll. (Modi ed from Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. Philadelphia , PA: Lippincott Williams &
Wilkins ; 2005:46.)

cardiac glycosides are inotropic agents that exert their effects by
inhibiting the Na+/potassium ion (K+)-ATPase pump in the myocardial
cell membrane, thereby leading to an increase in intracellular calcium
handling through the Na+/Ca++ exchange pump. 8
adaptation to hemodynamic overload. In the failing heart, early
decreases in cardiac function may go unno- ticed because these
compensatory mechanisms maintain the cardiac output. However,
these mechanisms contrib- ute not only to the adaptation of the failing
heart but also to the pathophysiology of heart failure. 11

Com p e n s a t o ry Me ch a n ism s Length-Tens ion/ Frank-Starling Mechanism

In heart failure, the cardiac reserve is largely maintained through
compensatory mechanisms such as the Frank- Starling mechanism,
activation of neurohumoral in u- ences such as the sympathetic
nervous system re exes, the renin-angiotensin-aldosterone
mechanism, natriuretic peptides, locally produced vasoactive
substances, and myocardial hypertrophy and remodeling 5,10 ( Fig.
20-2). The rst two of these adaptations occur rapidly over minutes to
hours of myocardial dysfunction and may be adequate to maintain
the overall pumping performance of the heart at relatively normal
levels. Myocardial hypertrophy and remodeling occur slowly over
weeks to months and play an important role in the long-term
The Frank-Starling mechanism describes the process whereby the
heart increases its stroke volume through an increase in end-diastolic
volume or preload (Fig. 20-3). With increased diastolic lling, there is
increased stretch- ing of the myocardial bers, more optimal
approximation of the actin and myosin laments, and a resultant
increase in the force of the next contraction (see Chapter 17). As
illustrated in Figure 20-3, there is no single Frank- Starling curve. 6 An
increase in contractility will increase cardiac output at any
end-diastolic volume, causing the curve to move up and to the left,
whereas a decrease in contractility will cause the curve to move down
and to the right.
 CHAPTER20 Heart Failure and Circulatory Shock 489

Vascular res is tance

(afterload)

Frank-Starling
Cardiac contractility Heart
mechanism
ra te

Cardiac Sympa the tic

output reflexes
Myocardia l
hypertrophy and
remode ling Rena l blood flow Vascular
tone
Venous re turn
(pre load) Renin-
angiotens in- a
Angiotens in II
ldos terone
mechanism

Aldos terone
FIGURE 2 0 -2 . Compensa tory mechanisms in
heart fa ilure . The Frank-Starling mechanism , Adrena l
sympa the tic re exes , renin- angiotens in-a ldos gland
terone mechanism , and myocardial hypertrophy
function in ma inta ining cardiac output for the fa
iling heart. Vascular volume Sodium and wa
ter retention

In heart failure with a reduced ejection fraction, a decrease in

A
5 end-diastolic volume increase, there is a resultant increase in cardiac
B
C
(L/min)
output
Cardiac
D An increase in cardiac muscle stretch, as occurs with the
12 22
Left ventricular end-dias tolic pressure (mm Hg)
FIGURE 2 0 -3 . Left ventricular length-tens ion (Frank-Starling) function curves .
Curve A: Norma l function curve , with a norma l cardiac output and optima l left
ventricular end-dias tolic (LVED) lling pressure . Curve B: Compensa ted heart fa
ilure with norma l cardiac output a t higher LVED pressures . Curve C: Decompensa
ted heart fa ilure with a decrease in cardiac output and eleva ted LVED pressures ,
with eventua l e leva tion of pulmonary capillary pressure and development of
pulmonary conges tion . Curve D: Cardiogenic shock, with an extreme decrease in
cardiac output and marked increase in LVED pressures .
cardiac output and renal blood ow leads to increased sodium and
water retention by the kidney with a resultant increase in vascular
volume and venous return to the heart, and an increase in ventricular
end- diastolic volume. Within limits, as preload and ventric- ular
output. Although this may preserve the resting cardiac output, the
resulting chronic eleva- tion of left ventricular end-diastolic pressure
is transmit- ted to the atria and the pulmonary circulation, causing
pulmonary congestion.
Frank-Starling mechanism, also produces an increase in ventricular
wall tension with a resultant increase in myocardial oxygen
consumption. Because increased wall tension increases myocardial
oxygen requirements, it can produce ischemia and contribute to
further impairment of cardiac function. The use of diuretics in
persons with heart failure helps to reduce vascular volume and
ventricular lling, thereby unload- ing the heart and reducing
ventricular wall tension.
Sympathetic Nervous Sys tem
Stimulation of the sympathetic nervous system plays an important
role in the compensatory response to decreased cardiac output and
in the pathogenesis of
490 UNIT5 Circulatory Function
heart failure. 5,6,8 Both cardiac sympathetic tone and catecholamine
(epinephrine and norepinephrine) lev- els are elevated during the
late stages of most forms of heart failure. By direct stimulation of
heart rate and cardiac contractility, regulation of vascular tone, and
enhancement of renal sodium and water retention, the sympathetic
nervous system initially helps to maintain perfusion of the various
body organs.
Although the sympathetic nervous system response is meant to
maintain blood pressure and cardiac out- put, it quickly becomes
maladaptive and contributes to the deterioration of heart function. An
increase in sympathetic activity can lead to tachycardia, vaso-
constriction, and cardiac arrhythmias. Acutely, tachy- cardia signi
cantly increases the workload of the heart, thus increasing
myocardial oxygen demand and leading to cardiac ischemia,
myocyte damage, and decreased contractility (inotropy). An increase
in sys- temic vascular resistance causes an increase in cardiac
afterload and ventricular wall stress. By promoting arrhythmias, the
catecholamines released with sympa- thetic nervous system
stimulation also may contrib- ute to the high rate of sudden death
seen with heart failure. Other sympathetic mediated effects include
decreased renal perfusion and additional augmenta- tion of the
renin-angiotensin-aldosterone system, as well as decreased blood
ow to skin, muscle, and abdominal organs. 12
Renin-Angiotens in-Aldos terone Mechanism
One of the most important effects of lowered cardiac output in heart
failure is a reduction in renal blood ow and glomerular
ltration rate, which leads to sodium
and water retention by way of aldosterone production. With
decreased renal blood ow, there is a progressive increase in renin
secretion by the kidneys with parallel increases in circulating levels of
angiotensin II. 10–13 The increased concentration of angiotensin II
contributes directly to generalized and excessive vasoconstriction, as
well as facilitating norepinephrine release and inhibit- ing reuptake of
norepinephrine by the sympathetic ner- vous system. 8 Angiotensin II
also provides a powerful stimulus for aldosterone production by the
adrenal cor- tex (see Chapter 18).
Aldosterone increases tubular reabsorption of
sodium, with an accompanying increase in water reten- tion.
Because aldosterone is metabolized in the liver, its levels are further
increased when heart failure causes liver congestion. Angiotensin II
also increases the level of antidiuretic hormone (ADH), which serves
as a vasoconstrictor and inhibitor of water excretion (see Chapter 8).
In addition to their individual effects on sodium and water balance,
angiotensin II and aldoste- rone are also involved in regulating the in
ammatory and reparative processes that follow tissue injury. 10
However, the sustained expression of aldosterone may stimulate
broblast and collagen deposition, resulting in ventricular hypertrophy
as well as brosis within the vasculature and myocardium, and
thereby contributing to reduced vascular compliance and increased
ventricu- lar stiffness. 10
Natriuretic Peptides
The heart muscle produces and secretes a family of related peptide
hormones, called the natriuretic peptides
(NPs), which have potent diuretic, natriuretic, vascular smooth
muscle, and other neurohumoral actions that affect cardiovascular
function. Two of the four known NPs most commonly associated with
heart failure are atrial natriuretic peptide and B-type natriuretic pep-
tide. 10,14 As the name indicates, atrial natriuretic peptide (ANP) is
released from atrial cells in response to atrial stretch, pressure, or
uid overload. B-type natriuretic peptide (BNP), so named because it
was originally found in extracts of the porcine brain, is primarily
secreted by the ventricles as a response to increased ventricular
pres- sure or uid overload. Although the NPs are not secreted from
the same chambers in the heart, they have very sim- ilar functions. In
response to increased chamber stretch and pressure, they promote
rapid and transient natriure- sis and diuresis through an increase in
the glomerular ltration rate and an inhibition of tubular sodium and
water reabsorption. The NPs also facilitate complex interactions with
the neurohormonal system, inhibiting the sympathetic nervous
system, the renin- angiotensin- aldosterone system, and the
antidiuretic hormone (ADH), also known as vasopressin. Circulating
levels of both ANP and BNP are elevated in persons with heart
failure. The concentrations are well correlated with the extent of
ventricular dysfunction, increasing up to 30-fold in persons with
advanced heart disease. 14 Assays of BNP are used clinically in the
diagnosis of heart fail- ure and to predict the severity of the condition.
Endothe lins
The endothelins, released from the endothelial cells throughout the
circulation, are potent vasoconstrictors. Like angiotensin II, endothelin
can also be synthesized and released by a variety of cell types, such
as cardiac myocytes. There are three endothelin (ET) peptides (ET-1,
ET-2, and ET-3). 10,15 In addition to vasoconstrictor actions, the
endothelins induce vascular smooth muscle cell pro- liferation and
cardiac myocyte hypertrophy and brosis; increase the release of ANP,
aldosterone, and catechol- amines; and exert antinatriuretic effects on
the kidneys. They also have been shown to have a negative inotropic
action in patients with heart failure. 15 Plasma ET-1 levels also correlate
directly with pulmonary vascular resistance, and it is thought that ET-1
may play a role in mediating pulmonary hypertension in persons with
heart failure. 10
Myocardial Hypertrophy and Remode ling
The development of myocardial hypertrophy constitutes one of the
principal mechanisms by which the heart com- pensates for an increase
in workload. 10,16 Although ven- tricular hypertrophy improves the work
performance of the heart, it is also an important risk factor for
subsequent cardiac morbidity and mortality. Inappropriate hypertro- phy
and remodeling can result in changes in structure (i.e., muscle mass,
chamber dilation) and cardiac function (i.e., impaired systolic or
diastolic function) that often lead to further pump dysfunction and
hemodynamic overload.
 CHAPTER20
Myocardial hypertrophy and remodeling involve a series of complex
events at both the molecular and cellular levels. The myocardium is
composed of myo- cytes, or muscle cells, and nonmyocytes. The
myocytes are the functional units of cardiac muscle. The nonmyo-
cytes include cardiac macrophages, broblasts, vascular smooth
muscle, and endothelial cells. These cells, which are present in the
interstitial space, remain capable of an increase in cell number and
provide support for the myocytes. The nonmyocytes also determine
many of the inappropriate changes that occur during myocar- dial
hypertrophy. For example, uncontrolled broblast growth is associated
with increased synthesis of collagen bers, myocardial brosis, and
ventricular wall stiffness. Recent research has focused on
understanding the type of hypertrophy that develops in persons with
heart fail- ure. At the cellular level, cardiac muscle cells respond to
stimuli from stress placed on the ventricular wall by pres- sure and
volume overload by initiating several different processes that lead to
hypertrophy. These include stimuli that produce a symmetric
hypertrophy with a propor- tionate increase in muscle length and width,
as occurs in athletes; concentric hypertrophy with an increase in wall
thickness, as occurs in hypertension; and eccentric hyper- trophy with
a disproportionate increase in muscle length, as occurs in dilated
cardiomyopathy 16 ( Fig. 20-4). When the primary stimulus for
hypertrophy is pressure over- load, the increase in wall stress leads to
parallel replication of myo brils, thickening of the individual myocytes,
and concentric hypertrophy. Concentric hypertrophy may pre- serve
systolic function for a time, but eventually the work performed by the
ventricle exceeds the vascular reserve, predisposing to ischemia. With
ventricular volume over- load, the increase in wall stress leads to
replication of myo brils in series, elongation of the cardiac muscle
cells, and eccentric hypertrophy. Eccentric hypertrophy leads to a
decrease in ventricular wall thickness or thinning of the wall with an
increase in diastolic volume and wall tension.
Typ e s o f He a r t Fa ilu re
Heart failure is commonly classi ed by the ejection frac- tion (reduced
or preserved) or as left-sided or right-sided failure. 17 Heart failure with
a reduced ejection fraction (HFrEF) is de ned as the inability of the
ventricle to eject an adequate cardiac output despite a normal blood
pressure with an EF ≤ 40% . 1,18 Heart failure with a
A B
FIGURE 2 0 -4 . Different types of myocardia l hypertrophy. ( A) Norma l symme tric hypertrophy with proportiona te increases in
myocardia l wa ll thickness and length. ( B) Concentric hypertrophy with a disproportiona te increase in wa ll thickness . ( C) Eccentric
hypertrophy with a disproportiona te decrease in wa ll thickness and ventricular dila tion.
Heart Failure and Circulatory Shock 491
preserved ejection fraction (HFpEF) is characterized by a normal or
normal EF (>50%) and abnormal diastolic function. 5,18 Persons with a
reduced or preserved ejec- tion fraction may be symptomatic or
asymptomatic. In order to be diagnosed with heart failure, they must
also exhibit signs and symptoms, such as shortness of breath,
decreased exercise tolerance, and orthopnea (shortness of breath
when lying down).
Over the last decade, there has been growing rec- ognition that
approximately 50% of adult persons with heart failure have normal or
near normal ejection fractions. 18–20 These people are as a group older,
more commonly female, and more frequently have systolic
hypertension (associated with large artery stiffness) than those with
a reduced ejection fraction. Most people with HFpEF do not complain
of symptoms at rest, but rather with physical exercise. When present,
the signs and symptoms of heart failure are related to which ventricle
is dysfunctional: left or right.
Reduced versus Preserved Ejection Fraction
Heart failure can result from pump failure and an impaired ability to eject
blood at a rate commensurate with the met- abolic needs of the tissues
(systolic failure), or it can occur because of resistance to lling of one or
both ventricles leading to symptoms of congestion (diastolic failure). 17
Reduced Ejection Fraction Heart Failure . Heart fail- ure with a
reduced ejection fraction or systolic heart fail- ure is de ned as an EF
of less than 40%. 21–23 It may result from conditions that impair the
contractile performance of the heart (e.g., ischemic heart disease and
cardiomy- opathy), produce a volume overload (e.g., valvular insuf-
ciency and anemia), or generate a pressure overload (e.g.,
hypertension and valvular stenosis) on the heart.
Along with the decreased EF and cardiac output that occurs with
systolic failure, there is a resultant increase in end-systolic and
end-diastolic volumes, ventricular dilation and wall tension, and a rise
in ventricular end- diastolic pressure. 17,22 This increased volume, in
addition to the normal venous return, leads to an increase in ven-
tricular preload. The rise in preload may represent a com- pensatory
response to maintain stroke volume through the Frank-Starling
mechanism despite a reduction in EF. Increased preload, however,
can also lead to an excessive accumulation of blood in the atria and
the pulmonary venous system, which causes pulmonary congestion.
C
492 UNIT5 Circulatory Function
The cardinal symptoms of systolic failure are dyspnea, fatigue, and
peripheral edema. Other symptoms include orthopnea and paroxysmal
nocturnal dyspnea, signs of jugular venous distention and cardiac
enlargement. 22
Preserved Ejection Fraction Heart Failure . Although heart failure
is commonly associated with impaired sys- tolic function, in
approximately half of the cases systolic function is preserved (EF >
50%) and heart failure results from an inability of the left ventricle to
ll suf ciently during diastole. 23–25 Hypertension remains the leading
cause of diastolic dysfunction. Other conditions that cause diastolic
dysfunction include those that impede lling of the ventricle (e.g.,
pericardial effusion, con- strictive pericarditis), increase ventricular
wall thickness and reduce chamber size (e.g., myocardial
hypertrophy, hypertrophic cardiomyopathy), or delay diastolic relax-
ation of the ventricle (e.g., aging, hypertension). 25 The prevalence of
diastolic failure increases with age and is higher in women than men,
and in persons with obesity, hypertension, and diabetes. Aging is
often accompanied by a delay in relaxation of the heart during
diastole such that diastolic lling begins while the ventricle is still stiff
and resistant to stretching. A similar delay in lling occurs in
myocardial ischemia, resulting from a lack of energy to break the
bonds that form between the actin and myosin laments and to pump
calcium out of the cytosol and back into the sarcoplasmic reticulum. 23
With diastolic dysfunction, ventricular relaxation and distensibility
are impaired leading to an increase in intraventricular pressure at
any given volume.
Right ventricular fa ilure
Conges tion of periphera l tissues Decreased cardiac output
Dependent Liver conges tion Activity
edema and intolerance and
ascites s igns of
Signs re la ted to decreased
GI tract impaired liver tissue
conges tion function perfus ion
Anorexia , GI dis tress ,
we ight loss
FIGURE 2 0 -5 . Manifes ta tions of right and left ventricular fa ilure . GI, gas trointes tina l.
The elevated pressures are transmitted backward from the left
ventricle into the left atrium and pulmonary venous system, causing
pulmonary congestion and a decrease in lung compliance, which
increases the work of breathing and evokes symptoms of dyspnea.
Cardiac output is decreased, not because of a reduced ventricu- lar
EF as seen with systolic dysfunction but because of a decrease in
ventricular
lling. Diastolic function is fur-
ther in uenced by the heart rate, which determines how much time is
available for ventricular lling. An increase in heart rate shortens the
diastolic lling time. Thus, diastolic dysfunction can be aggravated by
tachycardia and improved by a reduction in heart rate, which allows
the heart to ll over a longer period of time.
Left-s ided versus Right-s ided Heart Dys
function
The clinical manifestations of heart failure depend upon which heart
chamber (i.e., the left or right) is dysfunc- tional (Fig. 20-5). An
important feature of the circula- tory system is the fact that the left
and right ventricles function as two pumps that are connected in
series. To function effectively, the left and right ventricles must
maintain equal outputs. Although the initial event that leads to heart
failure may be primarily left or right ven- tricular in origin, heart failure
usually progresses over time to involve both ventricles.
Left Ventricular Dys function. The clinical features of heart failure
affecting the left ventricle result from a diminished cardiac output with
a resultant decrease in
Left ventricular fa ilure
Pulmonary conges tion
Impa ired gas Pulmonary
exchange edema
Orthopnea
Cyanos is and
s igns of
hypoxia
Cough with Paroxysma l
frothy sputum nocturna l dyspnea

peripheral blood ow and a progressive accumulation of blood in the
pulmonary circulation (see Fig. 20-5). With impairment of left
ventricular function, there is a decrease in the ejection of blood into
the systemic circulation, an increase in left ventricular and left atrial
end-diastolic pressures, and congestion of the pulmonary circulation.
When the ltration pressure in the pulmonary capillaries (normally
approximately 10 mm Hg) exceeds the capil- lary osmotic pressure
(normally approximately 25 mm Hg), there is a shift of intravascular
uid into the intersti- tium of the lung and development of pulmonary
edema (Fig. 20-6). An episode of pulmonary edema often occurs at
night, after the person has been reclining for some time and the
gravitational forces have been removed from the circulatory system.
It is then that the excess uid that had been sequestered in the lower
extremities during the day is returned to the vascular compartment
Normal
Capillary
filtra tion
pressure 10
mm Hg Arteria l Venous
Pulmonary edema
Capillary
filtra tion
pressure
> 25 mm Hg Arteria l Venous
FIGURE 2 0 -6 . Mechanisms of respira tory symptoms in left- s ided heart dys
function . In the norma l exchange of uid in the pulmonary capillaries (top), the
capillary ltra tion pressure tha t pushes uid out of the capillary into the lung is less
than the colloida l osmotic pressure tha t pulls uid back into the capillary. Deve
lopment of pulmonary edema (bottom) occurs when the capillary ltra tion pressure
tha t pushes uid out of the capillary is grea ter than the colloida l osmotic pressure
tha t pulls it back into the capillary.
CHAPTER20 Heart Failure and Circulatory Shock 493
and redistributed to the pulmonary circulation, causing what is called paroxysmal
nocturnal dyspnea.
The most common causes of left ventricular dys- function are
hypertension and acute myocardial infarction. Left ventricular heart
failure and pulmo- nary congestion can develop very rapidly in
persons with acute myocardial infarction (see Chapter 19). Even
when the infarcted area is small, there may be a surrounding area of
ischemic tissue. This may result in large areas of ventricular wall
hypokinesis or aki- nesis and rapid onset of pulmonary congestion
and edema. Another cause of left heart failure is valvular defects
such as stenosis or regurgitation of the aor- tic or mitral valve. These
valvular defects increase the work of the left heart and eventually
lead to heart fail- ure if untreated.
Right Ventricular Dys function. Dysfunction of the right ventricle is
often the consequence of disease of the left ventricle; an increase in
pulmonary blood volume eventually produces an increased burden
on the right side of the heart. Isolated dysfunction of the right ven-
tricle is less common and occurs in persons with intrin- sic lung
disease or pulmonary hypertension. 26 It can also occur in persons with
pulmonic or tricuspid valvular disease, right ventricular infarction, and
cardiomyopa- thy. Congenital heart defects with right-to-left cardiac
shunt can cause isolated right ventricular dysfunction as well (see
Chapter 19). When right ventricular dysfunc- tion occurs in response
to chronic pulmonary disease, it is referred to as cor pulmonale (see
Chapter 23). 27
Capillary
colloida l
osmotic Dysfunction of the right ventricle impairs the ability to move blood
pressure 25
from the systemic venous circulation into the pulmonary circulation.
mm Hg
Consequently, when the right ventricle fails, there is a reduction in the
amount of blood that is delivered to the left side of the heart. This
causes an increase in right ventricular end-diastolic, right atrial, and
systemic venous pressures. A major consequence is the development
of peripheral edema (see Fig. 20-5). Because of the effects of gravity,
the edema is most pro- nounced in the dependent parts of the
body—in the lower extremities when the person is in the upright posi-
tion and in the area over the sacrum when the person is supine. The
accumulation of uid may be evidenced by a gain in weight (edema or
effusion). Daily measurement of weight can be used as a means of
assessing uid accu- mulation in a patient with chronic heart failure.
Capillary
colloida l
osmotic Failure of the right ventricle also causes congestion of the
pressure 25 viscera. As venous distention progresses, blood backs up in the
mm Hg hepatic veins that drain into the infe- rior vena cava and the liver
becomes engorged. This may cause hepatomegaly and pain in the
right upper quadrant, and in time, liver function may become sig- ni
cantly impaired. Congestion of the portal circula- tion also may lead
to engorgement of the spleen and the development of ascites.
Congestion of the gastrointesti- nal tract may interfere with digestion
and absorption of nutrients, causing anorexia and abdominal
discomfort. When severe, the external jugular veins become dis-
tended and can be visualized when the person is sitting up or
standing.
494 UNIT5 Circulatory Function
Ma n ife s t a t io n s o f He a r t Fa ilu re
The manifestations of heart failure depend on the extent and type of
cardiac dysfunction that is present and the rapidity with which it
develops. A person with previ- ously stable compensated heart
failure may develop signs of heart failure for the rst time when the
con- dition has advanced to a critical point, such as with a
progressive increase in pulmonary hypertension in a person with
mitral valve regurgitation. Heart failure also may be precipitated by
conditions such as infec- tion, emotional stress, uncontrolled
hypertension, or uid overload. 28 Many persons with serious underlying
heart disease, regardless of whether they have previously
experienced heart failure, may be relatively asymptom- atic as long
they carefully adhere to their treatment regimen. A dietary excess of
sodium may be a cause of sudden cardiac decompensation.
The signs and symptoms of heart failure re ect the physiologic
effects of the impaired pumping ability of the heart, decreased renal
blood ow, and activation of sympathetic compensatory mechanisms.
They include uid retention and edema, shortness of breath and other
respiratory manifestations, fatigue and limited exercise tolerance,
cachexia and malnutrition, and cyanosis.
Fluid Retention and Edema
Many of the manifestations of heart failure result from the increased
capillary pressures (increased hydrostatic pressures) that develop in
the peripheral and pulmonary circulations. The increased capillary
pressure re ects an over lling of the vascular system because of
increased sodium and water retention and venous congestion, result-
ing from impaired cardiac output. 28 Nocturia is a nightly increase in urine
output that occurs relatively early in the course of heart failure. It
occurs because of the increased cardiac output, renal blood ow, and
glomerular ltration rate that follow the increased blood return to the
heart when the person is in a supine position. O liguria, which is a
decrease in urine output, is a late sign related to severely reduced
cardiac output and resultant renal failure.
Transudation of uid into the pleural cavity (pleural effusion or
hydrothorax) or the peritoneal cavity (asci- tes) may occur in persons
with advanced heart failure. Because the pleural veins drain into both
the systemic and pulmonary venous beds, hydrothorax is observed
more commonly in persons with hypertension involv- ing both venous
systems. 28 Pleural effusion occurs as the excess uid in the lung
interstitial spaces crosses the vis- ceral pleura, which in turn
overwhelms the capacity of the pulmonary lymphatic system. Ascites
can occur in persons with increased pressure in the hepatic and pero-
neal veins. It usually re ects right ventricular failure and long-standing
elevation of systemic venous pressure. 28
Respiratory Manifes tations
Dyspnea due to congestion of the pulmonary circula- tion is one of
the major manifestations of heart failure. Dyspnea related to activity
is called exertional dyspnea;
however, patients with advanced heart failure may experience
dyspnea even at rest. Orthopnea is short- ness of breath that occurs
when a person is supine. Gravitational forces cause uid to become
sequestered in the lower legs and feet when the person is stand- ing
or sitting. When the person assumes the recumbent position, uid
from the legs and dependent parts of the body is mobilized and
redistributed to an already dis- tended pulmonary circulation.
Paroxysmal nocturnal dyspnea is a sudden attack of dyspnea that
occurs dur- ing sleep. It disrupts sleep, and the person awakens with
a feeling of extreme suffocation that resolves when he or she sits up.
A subtle and often overlooked symptom of heart fail- ure is a
chronic dry, nonproductive cough that becomes worse when the
person is lying down. Bronchospasm due to congestion of the
bronchial mucosa may cause wheezing and dif culty in breathing.
This condition is sometimes referred to as cardiac asthma. 28
Sleep-disordered breathing is a common comorbid condition with
heart failure and may contribute to wors- ening heart failure.
Obstructive sleep apnea is one of the most common forms of
sleep-disordered breathing. In persons with obstructive sleep apnea,
the upper airway collapses, which leads to the complete cessation of
air- ow (apnea) or partial cessation of air ow (hypoap- nea) during
sleep. 29 Persons with suspected obstructive sleep apnea should be
evaluated by a sleep specialist and undergo a sleep study
(polysomnography). Those who meet the diagnostic criteria for
obstructive sleep apnea (i.e., exhibit more than ve
apneas/hypoapneas per hour of sleep caused by airway obstruction)
are treated by applying continuous positive airway pressure (usually 5
to 10 cm H 2 O) during sleep. Continuous positive air- way pressure
(CPAP) is associated with reduced blood pressure and improved
cardiac function in patients with heart disease. 29
Another abnormal respiratory pattern that may occur with heart
failure is Cheyne-Stokes respiration, a pattern of periodic breathing
characterized by a gradual increase in the depth and sometimes the
rate of breath- ing to a maximum, followed by a decrease, resulting in
apnea. Although no longer associated solely with heart failure, it is
recognized as an independent risk factor for worsening of heart
failure. It has been suggested that Cheyne-Stokes respirations may
not be just a marker for increasing severity of heart failure, but may
also aggra- vate it. 30 During sleep, Cheyne-Stokes breathing causes
recurrent awakening and thereby reduces slow-wave and rapid eye
movement (REM) sleep. The recurrent cycling of
hypoventilation/apnea and hyperventilation may also increase
sympathetic activity and predispose to arrhythmias.
Fatigue , Weakness , and Cognitive Impairment
Fatigue and weakness often accompany diminished output from the
left ventricle. Cardiac fatigue is dif- ferent from general fatigue in that
it usually is not present in the morning but appears and progresses
as activity increases during the day. In acute or severe
 CHAPTER20
failure of the left ventricle, cardiac output may fall to levels that are
insuf cient for providing the brain with adequate oxygen, causing
cognitive impairment and disturbed behavior. Confusion, impairment
of mem- ory, anxiety, restlessness, and insomnia are common in
elderly persons with advanced heart failure, par- ticularly in those
with cerebral atherosclerosis. These symptoms may confuse the
diagnosis of heart failure in the elderly because of other possible
causes associ- ated with aging.
Cachexia and Malnutrition
Cardiac cachexia is a condition of malnutrition and tis- sue wasting
that occurs in persons with end-stage heart failure. 31 A number of
factors probably contribute to its development, including fatigue and
depression that interfere with food intake, and congestion of the liver
and gastrointestinal structures that impairs digestion and absorption
and produces feelings of fullness. Other factors are circulating toxins
and mediators released from poorly perfused tissues that impair
appetite and contribute to tissue wasting.
Cyanos is
Cyanosis, or a bluish discoloration of the skin and mucous
membranes, is caused by excess desaturated hemoglobin in the
blood. It is often a late sign of heart failure, and may be visible
especially around the lips and in the peripheral parts of the
extremities.
Cyanosis may be central or peripheral. Central cya- nosis
develops when impaired pulmonary gas exchange reduces
oxygenation of the arterial blood in conditions such as pulmonary
edema, left heart failure, or right- to-left cardiac shunting. Peripheral
cyanosis develops as a consequence of venous desaturation
resulting from extensive extraction of oxygen at the capillary level. It
is caused by conditions such as low-output failure that result in
delivery of poorly oxygenated blood to the peripheral tissues, or by
conditions such as peripheral vasoconstriction that cause excessive
removal of oxy- gen from the blood. Central cyanosis is best
monitored by assessing the lips and mucous membranes because
these areas are not subject to environmental condi- tions, such as
cold temperatures, that cause peripheral constriction and cyanosis.
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death
Both atrial and ventricular arrhythmias can occur in persons with
heart failure. Atrial brillation is the most common arrhythmia (see
Chapter 17). Manifestations associated with atrial brillation are
related to loss of atrial contraction, tachycardia, irregular heart rate,
and symptoms related to a drop in blood pressure. 32 There is also
strong evidence that persons with heart failure are at increased risk
for sudden cardiac arrest; that is, unwitnessed death or death that
occurs within 1 hour of symptom onset. In persons with ventricular
dysfunc- tion, sudden death is caused most commonly by ven-
tricular tachycardia or ventricular brillation. 1
Heart Failure and Circulatory Shock 495
Ac u t e He a r t Fa ilu re Syn d rom e s
The acute heart failure syndromes (AHFS) are de ned as “gradual or
rapid change in heart failure signs and symptoms resulting in a need
for urgent therapy.” 33
These signs and symptoms are primarily the result of severe
pulmonary edema due to elevated left ventricu- lar
lling pressures, with or without a low cardiac output. 33–35 The
AHFS are among the most common disorders seen in emergency
departments. A worsening of chronic heart failure, often complicated
by episodes of acute decompensation, is the most common cause of
the syndrome.
The AHFS are thought to encompass three differ- ent types of
conditions: (1) worsening of chronic sys- tolic or diastolic dysfunction
that appears to respond to treatment; (2) new-onset acute heart
failure that occurs secondary to a precipitating event such as a large
myocardial infarction or a sudden increase in blood pressure
superimposed on a noncompliant left ventricle; and (3) worsening of
end-stage/advanced heart failure that is refractory to treatment, with
pre- dominantly left ventricular systolic dysfunction associ- ated with
a low-output state. 34 The difference between new-onset AHFS and
AHFS caused by chronic heart failure is in the degree of physiologic
response, which is more pronounced in the new-onset AHFS and
more subtle in chronic heart failure because of the compen- satory
pathophysiology. For example, with new-onset AHFS, the person will
have a strong sympathetic response such as tachycardia with
enhanced pulmo- nary vascular permeability causing rapid and
dramatic symptoms of pulmonary edema. Because many com-
pensatory mechanisms operate in persons with chronic heart failure,
they tolerate higher pulmonary vascular pressures. Chronic changes
in neurohormonal regu- lation lead to a strong activation of the
angiotensin- aldosterone system with a resultant volume overload,
and venous congestion in both the systemic and pulmonary
circulations. 35
Acute pulmonary edema is the most dramatic symp- tom of
AHFS. It is a life-threatening condition in which capillary uid moves
into the alveoli. 28 The accumulated uid in the alveoli and airways
causes lung stiffness, makes lung expansion more dif cult, and
impairs the gas exchange function of the lung. With the decreased
ability of the lungs to oxygenate the blood, the hemo- globin leaves
the pulmonary circulation without being fully oxygenated, resulting in
shortness of breath and cyanosis.
The person with severe pulmonary edema is usually seen sitting
and gasping for air. The pulse is rapid, the skin is moist and cool,
and the lips and nail beds are cyanotic. As the pulmonary edema
worsens and oxy- gen supply to the brain drops, confusion and
stupor appear. Dyspnea and air hunger are accompanied by a
productive cough with frothy (resembling beaten egg whites) and
often blood-tinged sputum—the effect of air mixing with the serum
albumin and red blood cells that have moved into the alveoli. The
movement of air through the alveolar uid produces ne crepitant
496 UNIT5 Circulatory Function
sounds called crack les, which can be heard with a stethoscope on
chest auscultation. As uid moves into the larger airways, the crackles
become louder and coarser.
Dia g n o s is
Diagnostic methods in heart failure are directed toward establishing
the cause of the disorder and determin- ing the extent of the
dysfunction. 1,2 Because heart fail- ure represents the failure of the
heart as a pump and can occur in the course of a number of heart
diseases or other systemic disorders, the diagnosis of heart fail- ure
often is based on signs and symptoms related to the failing heart
itself, such as dyspnea and fatigue. Functional classi cation systems
from the New York Heart Association (NYHA) and the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association
(ACCF/AHA) provide important information about the presence and
severity of HF (Table 20-1). The NYHA functional classi cation
system is subjective, meaning the patient describes their level of
activity and symp- toms. It is widely used in clinical practice and
research settings. The ACCF/AHA classi cation system is more
recent and emphasizes the progression of the disease along with
risk factors associated with HF, such as hypertension (Stages A and
B).
The methods used in the diagnosis of heart failure include history
and physical examination, laboratory studies, electrocardiography,
chest radiography, and echo- cardiography. The history should
include information
TABLE 2 0 - 1 Comparison of ACCF/ AHA Stages of HF and NYHA Functional Class i cation
ACCF/AHA S t a g e s o f HF a
A At high risk for HF but without s tructura l heart disease or
symptoms of HF
B Structura l heart disease but without s igns or symptoms of
HF
C Structura l heart disease with prior or current symptoms of
HF
D Refractory HF requiring specia lized
interventions
a From Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, e t a l. 2009 focused upda te incorpora ted into the ACC/AHA 2005 guide lines for the diagnos is and
management of heart fa ilure in adults : A report of the American College of Cardiology Founda tion/American Heart Associa tion Task Force on
Practice Guide lines . J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1–e90.
b The Criteria Comm ittee of the New York Heart Associa tion . Nomencla ture and Criteria for Diagnos is of Diseases of the Heart and
Grea t Vesse ls . Bos ton, MA: Little & Brown; 1994.
From Yancy CW, J essup M, Bozkurt B, e t a l. 2013 ACCF/AHA guide line for the management of heart fa ilure : a report of the American
College of Cardiology Founda tion/American Heart Associa tion Task Force on Practice Guide lines . Circula tion. 2013;128(16):e240–e319.
related to dyspnea, cough, nocturia, generalized fatigue, exercise
intolerance and other signs and symptoms of heart failure. A complete
physical examination includes assessment of heart rate and rhythm,
heart sounds, blood pressure, jugular veins for venous congestion,
lungs for signs of pulmonary congestion, and lower extremities for
edema. Pulse oximetry can be used to measure the percentage of
hemoglobin oxygen saturation.
Laboratory tests are used in the diagnosis of ane- mia and
electrolyte imbalances and to detect signs of chronic liver
congestion. Measurements of BNP are recommended to con rm the
diagnosis of heart fail- ure; to evaluate the severity of left ventricular
com- promise, estimate the prognosis, and evaluate the
effectiveness of treatment. BNP may not be as sensitive in persons
with heart failure who are obese or have renal failure. 1,36
Echocardiography plays a key role in assessing ejec- tion fraction,
right and left ventricular wall motion (nor- mal, akinesis, or
hypokinesis), wall thickness, ventricular chamber size, valve function,
heart defects and pericar- dial disease. Radionuclide ventriculography
and cardiac angiography are recommended if there is reason to sus-
pect coronary artery disease or ischemia as the underly- ing cause for
heart failure. Chest radiographs provide information about the size and
shape of the heart and pulmonary vasculature, and also can indicate
the relative severity of the failure by revealing if pulmonary edema is
predominantly vascular or interstitial or has advanced to the alveolar
and bronchial stages. Cardiac magnetic resonance imaging and
cardiac computed tomography
NYHA Fu n c t io n a l Cla s s i c a t io n b
None
I No lim ita tion of phys ica l activity. Ordinary phys ica l activity does
not cause symptoms of HF.
I No lim ita tion of phys ica l activity. Ordinary phys ica l activity does
not cause symptoms of HF.
II Slight lim ita tion of phys ica l activity. Comfortable a t res t, but ordinary
phys ica l activity causes symptoms of HF.
III Marked lim ita tion of phys ica l activity. Comfortable a t res t, but less
-than-ordinary phys ica l activity causes symptoms of HF.
IV Unable to carry on any phys ical activity without symptoms of
HF, or symptoms of HF a t res t.
 CHAPTER20
are used to document ejection fraction, ventricular pre- load, and
regional wall motion.
Invasive hemodynamic monitoring may be used for assessment
in acute, life-threatening episodes of heart failure. 37 These monitoring
methods include cen- tral venous pressure (CVP), pulmonary artery
pres- sure monitoring, measurements of cardiac output, and
intra-arterial measurements of blood pressure. Central venous
pressure re ects the amount of blood return- ing to the right side of
the heart. Measurements of CVP are best obtained by a catheter
inserted into the right atrium through a peripheral vein or by the right
atrial port (opening) in a pulmonary artery catheter.
Ventricular volume pressures are obtained indirectly, such as by
means of a ow-directed, balloon-tipped pulmonary artery catheter.
This catheter is introduced through a peripheral or central vein and
then advanced into the right atrium. The balloon is then in ated with
air, enabling the catheter to oat through the right ventricle into the
pulmonary artery until it becomes wedged in a small pulmonary
vessel. With the balloon in ated, the catheter monitors pulmonary
capillary pressures (i.e., pulmonary capillary wedge pressure or
pulmonary artery occlusion pressure), which re ect pressures from
the left ventricle. The pulmonary capil- lary pressures provide a
means of assessing the pump- ing ability of the left ventricle. One
type of pulmonary artery catheter is equipped with a thermistor probe
to obtain thermodilution measurements of cardiac output. Catheters
with oximeters built into their tips that permit continuous monitoring
of oxygen satu- ration (SvO 2) also are available. Intra-arterial blood
pressure monitoring provides a means for continuous monitoring of
blood pressure. It is used in persons with acute heart failure who
need continuous blood pres- sure monitoring, such as when
aggressive intravenous medication therapy or a mechanical assist
device is required.
Tre a t m e n t
The goals of treatment for heart failure are determined by the rapidity
of onset and severity of the heart fail- ure. Persons with acute heart
failure require urgent therapy directed at stabilizing and correcting
the cause of the cardiac dysfunction. For persons with chronic heart
failure, the goals of treatment are directed toward relieving the
symptoms, improving the quality of life, and treating or reducing or
eliminating risk fac- tors (hypertension, diabetes, or obesity) with the
long- term goal of slowing, halting, or reversing the cardiac
dysfunction. 1,2
Treatment measures for both acute and chronic heart failure
include pharmacologic and nonpharmacologic approaches.
Mechanical support devices, including the aortic balloon pump (for
short-term acute failure) and ventricular assist devices (VADs), can be
used to sustain life in persons with severe heart failure. Heart
transplant or a VAD remains an option for some people with end-
stage heart disease.
Heart Failure and Circulatory Shock 497
It is important to note that current guideline-directed therapies only
target HF patients with a reduced ejection fraction. Therapies speci c
to patients with a preserved ejection fraction or HFpEF have not been
established.
Nonpharmacologic Methods
Exercise intolerance is typical of persons with chronic heart failure.
Consequently, individualized exercise
training is important to maximize muscle condition- ing. Persons who
are not accustomed to exercise and those with more severe heart
failure are started at a lower intensity and shorter duration than those
who are largely asymptomatic. Sodium and uid restriction and weight
management are important for all persons with heart failure, with the
level of sodium and uid restric- tion individualized to the severity of
sodium intake, and diuretic therapy facilitates the excretion of edema
uid. Counseling, health teaching, and ongoing evaluation programs
assist persons with heart failure to self-manage and cope with their
treatment regimen. 38
Pharmacologic Treatment
Once heart failure becomes moderate to severe, poly- pharmacy
becomes a management standard. First line therapies for patients
with a reduced ejection fraction include β-adrenergic inhibitors,
angiotensin-converting enzyme (ACE)/angiotensin receptor
inhibitors, and diuretics. But for patients who are intolerant to these
drugs or who remain symptomatic despite guideline- directed
therapies, additional agents may be used, such as aldosterone
antagonists or digoxin. 1,2,39 The choice of pharmacologic agents is
determined by problems caused by the disorder (i.e., systolic or
diastolic dys- function), those brought about by activation of com-
pensatory mechanisms (e.g., excess uid retention, inappropriate
activation of sympathetic mechanisms), and the person’s
comorbidities. 40 Diuretics are among the most frequently prescribed
medications for symp- toms of volume overload. 13 They promote the
excre- tion of uid and help to sustain cardiac output and tissue
perfusion by reducing preload and allowing the heart to operate at a
more optimal part of the Frank- Starling curve. In emergencies, such
as acute pulmonary edema, loop diuretics such as furosemide
(Lasix) can be administered intravenously. When given
intravenously, these medications act quickly to reduce venous return
through vasodilation so that right ventricular output and pulmonary
vascular resistance are decreased. This response to intravenous
administration is extrarenal and precedes the onset of diuresis.
The ACE inhibitors, which prevent the conversion of angiotensin I
to angiotensin II, have been used effectively in the treatment of
chronic heart failure. 40 The renin- angiotensin-aldosterone system is
activated early in the course of heart failure and plays an important
role in its progression. It results in an increase in angiotensin II, which
causes vasoconstriction, unregulated ventricular remodeling, and
increased aldosterone production with a subsequent increase in
sodium and water retention by
498 UNIDAD 5 la función circulatoria

los riñones. inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han terapias avanzadas

demostrado para limitar estas complicaciones perjudiciales. los angiotensina II
Las personas con insuficiencia cardíaca tienen un riesgo significativo de muerte
bloqueadores de los receptores parecen tener efectos beneficiosos similares pero
cardiaca súbita por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. La
más limitados. Tienen la ventaja de no causar una tos, que es un poco de Solución
implantación de un desfibrilador cardioversor de está indicada en pacientes
de Problemas efecto secundario de los inhibidores de la ECA para muchas
seleccionados con insuficiencia cardíaca para prevenir la muerte cardiaca
personas.
repentina. 1,2 Un desfibrilador cardioversor de es un dispositivo implantado
antagonistas del receptor de aldosterona se puede utilizar en combinación con otros
agentes para las personas con insuficiencia cardíaca. La hipercalemia es un efecto
programable que controla el ritmo cardíaco. Tiene la capacidad de ritmo del
secundario potencial del antagonismo de la aldosterona que requiere una vigilancia corazón y administrar descargas eléctricas para cortar arritmias letales.
adicional. 1

β- bloque receptor adrenérgico ing drogas se utilizan para disminuir la

Insuficiencia cardíaca refractaria ECTS re deterioro de la función cardíaca que no
disfunción ventricular izquierda asociada con la activación del sistema nervioso
responde a intervenciones médicas o quirúrgicas. Desde principios de la década de
simpático. 40 Los grandes ensayos clínicos han demostrado que la terapia a largo
1960, se han realizado progresos significativo en la mejora de la cacia de Los
plazo con agentes bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos reduce dad
dispositivos de asistencia ventricular ( VAD), que son bombas mecánicas utilizadas para
morbid- y mortalidad en las personas con insuficiencia cardíaca crónica. El
apoyar la función ventricular. 41 VAD se utilizan para disminuir la carga de trabajo del
mecanismo de este bene t aún no está claro, pero es probable que el aumento
miocardio mientras que mantiene salida diac car- y la presión arterial sistémica. Esto
crónico de catecolaminas y la actividad del sistema nervioso simpático provoca
disminuye la carga de trabajo del ventrículo y le permite descansar y recuperarse. La
daño miocárdico progresiva, lo que lleva a un empeoramiento de la función
mayoría de los dispositivos de asistencia ventricular requieren un procedi- miento pecho
tricular ventures izquierda y un peor pronóstico en personas con insuficiencia
abierto invasivo para la implantación. Pueden ser usados ​en pacientes que no
cardíaca.
responden o que tienen difi cultades de ser destetados de derivación cardiopulmonar
después de la cirugía cardíaca, los que desarrollan shock cardiogénico después de un
infarto de miocardio, los que tienen una fase terminal de la cardiomiopatía, y los que
Digital ha sido un tratamiento reconocido para la insuficiencia cardíaca durante
están en espera de trasplante cardíaco. uso más temprano y más agresivo de los
más de 200 años. Las diversas formas de digitálicos se llaman glucósidos
dispositivos de asistencia ventricular como puente para el trasplante y destino APY ter-
cardíacos. Mejoran la función cardíaca mediante el aumento de la fuerza y ​la
(apoyo permanente) se ha demostrado que aumenta la super- vivencia. 41,42 Los
fuerza de las contracciones lar ventricu-. Digitalis y glucósidos cardiacos
dispositivos de asistencia ventricular que permiten que el paciente sea móvil y
relacionados son agentes inotrópicos que ejercen sus efectos mediante la
gestionado en casa a veces se utilizan para el largo plazo o permanente apoyo para el
inhibición de la bomba de membrana Na + / K + -ATPasa, lo que aumenta
tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal, en lugar de simplemente como un
intracelular de sodio; esto a su vez conduce a un aumento del calcio intracelular a
puente para transplanta- ción. Los dispositivos de asistencia ventricular pueden ser
través de la bomba de intercambio Na + / Ca + 40 ( véase la Fig. 20-1). Los
utilizados para apoyar la función del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, o ambos. 42
glucósidos cardíacos también disminuyen la actividad del nodo sinoatrial y
disminuyen ción conductividad a través del nodo atrioventricular, retardando de
este modo la frecuencia cardíaca y aumento del tiempo de llenado diastólico.

El trasplante de corazón es el tratamiento preferido para muchas personas

vasodilatador agentes tales como dinitrato de isosorbida e hidralazina pueden
con insuficiencia cardiaca terminal y OTRO TIPO esperanza de vida buena. 1,2 A
añadirse a otros medica- mentos estándar para los pacientes afroamericanos con
pesar de la Suc ceso global de trasplante de corazón, la disponibilidad de
insuficiencia cardíaca crónica. 1 Agentes tales como nitroglicerina, nitroprusiato, y
donantes sigue siendo un problema clave y miles se les niega el trasplante
nesiritide (péptido natriurético de tipo B) se utilizan en AHFSs para mejorar el
cada año. la remodelación ventricular izquierda es un procedimiento quirúrgicas
rendimiento izquierdo del corazón por la disminución de la carga previa (a través
delicadas, diseñado para restaurar el tamaño y la forma del ventrículo, y en un
de la vasodilatación) o la reducción de la poscarga (a través de la dilatación
subgrupo de pacientes con disfunción ventricular izquierda severa este
arteriolar), o ambos.
procedimiento puede proporcionar una alternativa al trasplante cardíaco. 43

Terapia de oxigeno

La terapia de oxígeno aumenta el contenido de oxígeno de la sangre y se utiliza

a menudo en pacientes con episodios agudos de la insuficiencia cardíaca. La
ventilación no invasiva usando presión continua- ous positiva de la vía aérea
(CPAP) se puede utilizar para aliviar la disnea, dificultad respiratoria, y / o
edema pulmonar. 34 la presión de las vías respiratorias positiva continua por
mascarilla reduce la necesidad de intubación endotraqueal y tiene efectos
adversos mínimos o complicaciones. Debido CPAP aumenta la presión
intratorácica, también tiene el potencial para disminuir el retorno venoso y la
precarga del ventrículo izquierdo, lo que mejora la fracción de eyección cardiaca
y estabilizar el estado hemodinámico en personas con insuficiencia cardíaca
grave. 40 La ventilación no invasiva también puede ser proporcionado por la
ventilación de dos niveles (BiPAP), que proporciona una presión positiva tanto
durante la inspiración y la espiración.
El arte Fa ilu re en el er Ly Eld
La insuficiencia cardíaca es una de las causas más comunes de la dis- capacidad
en los ancianos y es el diagnóstico de alta hospitalaria más frecuente para los
ancianos. Entre los factores que han contribuido al aumento del número de
personas mayores con insuficiencia cardíaca son las terapias mejoradas para la
enfermedad cardíaca isquémica e hipertensiva. 44 Por lo tanto, las personas que
habrían muerto de la enfermedad agudo de miocardio hace 20 años ahora están
sobreviviendo, pero con el daño del corazón residual. Los avances en el
tratamiento de otras enfermedades también han contribuido indirectamente a la
creciente prevalencia de la insuficiencia cardíaca en la población de más edad. En
contraste con la etiología en personas de mediana edad con insuficiencia cardíaca,
 CAPÍTULO 2 0 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 499

factores distintos de la insuficiencia sistólica contribuyen a la insuficiencia cardíaca en los ser precipitada por condiciones aparentemente menores, tales como una mala
ancianos. la función ventricular izquierda preservada puede ser visto en el 40% y el 80% de adherencia a la restricción de sodio, infección o estrés. Si no se busque
las personas mayores con insuficiencia cardíaca. 44
inmediatamente atención médica es una de las causas com- mon de la aceleración
Hay cuatro cambios asociados con el envejecimiento que contribuyen al progresiva de los síntomas.
desarrollo de la insuficiencia cardíaca en los ancianos. 44-46 estimulación primer
lugar, la reducción de la capacidad de respuesta a ß-adrenérgico limita la Diagnostico y tratamiento
capacidad del corazón para aumentar al máximo la frecuencia cardíaca y la
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en los ancianos se basa en la
contractilidad durante un aumento de la actividad o el estrés. Un segundo efecto
anamnesis, la exploración física, radiografía de tórax, y los hallazgos
importante de envejecimiento se incrementa la rigidez vascular, que conduce a un
ecocardiográficos. 1,47 Sin embargo, los síntomas de presentación de la insuficiencia
aumento progresivo de la presión arterial sistólica con la edad avanzada, que a su
cardíaca a menudo son dif culto a eva- comió y se diferencian de los cambios
vez contribuye al desarrollo de la hipertrofia tricular ventures izquierda y alterado
asociados con el envejecimiento y otras comorbilidades. Los síntomas de disnea
llenado diastólico. En tercer lugar, además de aumento de la rigidez vascular, el
de ción cio a menudo se interpretan como un signo de “envejecimiento” o
propio corazón se vuelve más rígido y menos compatible con la edad. Los
atribuirse a falta de condición física de otras enfermedades. edema del tobillo no
cambios en resultado rigidez diastólica en ciones altera- importante en la función
es inusual en los ancianos debido a la disminución de la turgencia de la piel y la
de llenado y fibrilación diastólica. Una reducción en el llenado ventricular no sólo
tendencia de los ancianos a ser más sedentario con las piernas en una posición
afecta el gasto cardíaco, pero también produce una elevación en la presión
dependiente.
diastólica que se transmite de vuelta a la aurícula izquierda, donde se extiende la
pared muscular y predispone a los latidos ectópicos atriales y fibrilación auricular.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los ancianos implica muchos de los
En cuarto lugar, el envejecimiento altera el metabolismo del miocardio en el nivel
mismos métodos que en personas más jóvenes, con las adaptaciones de dosis de
de las mitocondrias. Aunque las mitocondrias mayores pueden ser capaces de
medicación para reducir los eventos adversos y tóxicos relacionados con la edad.
generar ATP suf ciente para satisfacer las necesidades normales de energía del
inhibidores de la ECA pueden ser par- ticularmente cial beneficio para preservar las
corazón, pueden ser menos capaces de responder bajo estrés.
capacidades cognitivas y funcionales. Las actividades están restringidas a un nivel que
sea acorde con la reserva cardiaca. Rara vez es el reposo en cama recomendado o
aconsejado. El reposo en cama provoca una rápida pérdida de acondicionamiento de
los músculos esqueléticos y aumenta el riesgo de complicaciones como hipotensión
ortostática y tromboembolias. En cambio, los programas de ejerci- cio cuidadosamente
prescritos pueden ayudar a mantener la tolerancia a la actividad. Incluso caminar
Manifestaciones clínicas alrededor de una habitación por lo general es preferible reposo en cama continua.

Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca en los ancianos a menudo están

enmascarados por otra enfermedad. 1,2 Nocturia o nencia inconti- nocturna es un síntoma
insuficiencia cardíaca temprano, pero pueden ser causados ​por otras condiciones tales
como la hipertrofia prostática. Edema de extremidades inferiores puede volver ect ciencia
insu venosa. alteración de la perfusión del tracto gastrointestinal es una causa común de
la anorexia y la pérdida profunda de la masa corporal magra. La pérdida de masa
S UM MA RY CONC EP TS
corporal magra puede ser enmascarada por el edema. disnea de esfuerzo, ortopnea, y
alteración de la tolerancia al ejercicio son los síntomas cardinales de la insuficiencia
cardíaca, tanto en personas jóvenes y mayores con insuficiencia cardíaca. Sin embargo,
■ La insuficiencia cardíaca se produce cuando el corazón no puede entregar la sangre
al aumentar la edad, que a menudo se acompaña de un estilo de vida más sedentario,
ciente a mee t me las necesidades tabolic de los tejidos del cuerpo.
disnea de esfuerzo se vuelve menos prominente.

■ El thophys pa iología de fa corazón ECTS Ilure re la interacción puede

Los signos físicos de la insuficiencia cardíaca, tales como presión elevada
jugu- lar venosa, congestión hepática, y estertores pulmonares son menos
comunes en los ancianos, en parte debido a la mayor incidencia de insuficiencia
diastólica, en la que los signos de insuficiencia ventricular derecha son
manifestaciones tardías y un tercer ruido cardíaco es típicamente ausente. 45 En su
lugar, los cambios de comportamiento y la cognición alterada, como la pérdida de
memoria a corto plazo y problemas de resolución de problemas son más
comunes. Con exacerbación de la insuficiencia cardíaca, los ancianos pueden
presentar con delirio agudo, la demencia, y la inquietud. La depresión es común
en los ancianos con insuficiencia cardíaca y comparte los síntomas de
interpolar una disminución en ca rdiac tha salida t acompaña corazón
Ilure fa y los mecanismos Compensa tory tha t preservar la reserva
cardiaca. mecanismos tory Compensa incluyen el mecanismo de
Frank-Starling, sympa los sys tic nervioso tem ción activa, el sistema
renina-ANGIOTENSINA en-un mecanismo Terone LDOs, na triure
péptidos tic, endothe Lins, y myoca rdia l hipertrofia y remodelado ling.
En el corazón fa Iling, disminuye temprano en la función cardíaca
puede pasar desapercibida debido a que estos mecanismos
Compensa tory ma INTA en el gasto cardíaco.

perturbaciones del sueño, cambios cognitivos y fatiga.

Los ancianos también mantienen un equilibrio precario entre el estado de los

■ Ilure fa corazón puede ser descrita en términos de fracción e
síntomas administrado y exacerbación de los síntomas agudos. Durante el estado
Jection (reducido vs conservado). Clinica l manifes tación depende
de los síntomas administrado, que son relativamente libres de síntomas mientras
de que el ventrículo es dys functiona l. Con una fracción Jection
que se adhiere a su régimen de tratamiento. ción aguda exacerbación de los
síntomas, a menudo requieren tratamiento médico de emergencia, puede reducida e,

(continuado)
500 UNIDAD 5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
hay IMPA e Jection IRED de sangre desde el corazón durante tole
sys; con la función de dias Tolic dys, hay IMPA llenado ired del
corazón durante dias tole. función r dys ventricula izquierda se
caracteriza por ción Conges en la Enfermedad pulmonar ry ción
circula y IMPA IRED ow sangre en el periphera l Circula ción, y la
función dys ventricular derecha por ción Conges en el periphera l
Circula ción.
■ Los manifes ta ciones de corazón Ilure fa incluyen tention re uid y
edema, falta de brea XX, fa Tigue y IMPA tolerancia al ejercicio
IRED, IMPA l función trointes gas tina y ma IRED lnutrition, y
cianos es. Cuando el rendimiento del ventrículo derecho es IMPA
IRED, hay edema dependiente de las partes Lowe r del cuerpo, la
congestión del hígado, y ascitis. Con Ilure fa del ventrículo
izquierdo, ción Conges pulmonar con falta de º brea y crónica, tos
no son comunes.
■ Los síndromes ILURE fa corazón agudos representan un l gradua o
cambio rápido en igns y síntomas corazón fa ILURE s, indica ting la
necesidad de tratamiento urgente. Estos síntomas una re principalmente
el resultado de Conges ción pulmonares debido a la leva e ted ventricular
izquierda
presiones de llenado con o sin un bajo
salida cardíaca.
■ Los métodos de diagnóstico en la insuficiencia cardíaca se dirigen hacia es
blecer la causa y extensión del síndrome. El tratamiento se dirige hacia la
corrección de la causa cada vez poss ible, la mejora de la función cardíaca, ma
INTA caniza el volumen de fluido dentro de un rango de compensación, y el
desarrollo de una actividad contras pa ttern es tienda de campaña con l ita
ciones individua lim en la reserva cardiaca. Entre los medicamentos utilizados
en el tment trea de fa corazón ILURE un re tics diure, digitálicos, inhibidores de
ACE y agentes, bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos, tors
vasodila de bloqueo del receptor de la angiotensina, y unos bloqueadores
LDOs Terone.
■ Entre los dispositivos utilizados para trea t cientes fa corazón Ilure PA con
una fracción Jection e reducida son una cardiaco tor de Brilla implantable y
el culo ventricular es dispositivos de t. Corazón Rema ción Transplanta ins
del tamento trea de elección para muchas personas con extremos taje Ilure
fa corazón.
■ Los manifes ta ciones de corazón Ilure Fa en la e lderly a menudo son
diferentes y superpuesta en otras condiciones de enfermedad; Por lo
tanto, el corazón fa Ilure menudo es más culto DIF de diagnosticar en la
dirección lderly que en younge r personas. Debido a que el e lderly son
más susceptibles a reacciones ción Medica adversos y tóxicos, medica
ción dosis necesitar ser adaptado y más cerca Ly supervisado.
Circ u la que Ry Fa ilu re (S ck ho)
El shock circulatorio puede ser descrito como un fallo agudo del sistema
circulatorio para suministrar los tejidos periféricos y órganos del cuerpo con un
suministro adecuado de sangre, resultando en hipoxia celular. 48,49 Lo más a
menudo la hipotensión y la hipoperfusión están presentes, pero choque pueden
ocurrir en la presencia de signos vitales normales. Choque no es una
enfermedad específica, sino un síndrome que puede ocurrir en el curso de
muchas afecciones traumáticas que amenazan la vida o estados de enfermedad.
Por otra parte, no existe ningún sistema clasi único; más bien, el choque puede
ser ed clasificación por la causa, trastorno fisiopatológico primario, o las
manifestaciones clínicas. Generalmente cada tipo de choque tiene ciertas
características distinguiendo; Sin embargo, todos los tipos de shock re ect un
desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno. Como resultado, todos los
estados de choque comparten trastornos comunes, tales como insuficiente
perfusión periférica tejido, ciones altera- en el metabolismo y la función celular, y
alteración de la perfusión de órganos, y todos los mecanismos compensatorios
comunes de acciones en respuesta a estos trastornos.
Pa thop hys io lo gyof S ck ho
resultados insuficiencia circulatoria en la hipoperfusión de órganos y tejidos,
lo que a su vez resulta en capas una ciente insu SUP- de oxígeno y
nutrientes para la función celular y la acumulación de productos de
desecho. 6 El cre- lesión celular ado por un suministro inadecuado de
oxígeno y sustratos también induce la producción y liberación de
mediadores inflamatorios en que una mayor perfusión compromiso a través
de cambios funcionales y estructurales dentro de la circulación
microvascular. Esto conduce a un círculo vicioso en el que alteración de la
perfusión es responsable de la lesión celular, que causa la mala distribución
del flujo de sangre, comprometiendo aún más la perfusión celular, y puede
culminar en daño de órgano final irreversible.
Respuestas ce llular
Choque en última instancia, ejerce su efecto en el nivel celular, con la
insuficiencia de la circulación para suministrar las células del cuerpo con el
oxígeno y los nutrientes necesarios para la producción de ATP. Las células
requieren ATP para un número de funciones, incluyendo funciona- miento de la
bomba de membrana Na + / K + -ATPasa que se mueve de sodio fuera de la
célula y devuelve de potasio en el interior de la célula. La célula utiliza dos vías
para convertir entos nutrición a ATP (ver Capítulo 1). La primera es la vía
glucolítica anaerobia (no-oxígeno-dependiente), que se encuentra en el
citoplasma, lo que convierte la glucosa en ATP y Vate pyru-. El segundo es la
forma aeróbica (con oxígeno dependiente) camino-, que se encuentra en las
mitocondrias. Cuando el oxígeno está disponible, el piruvato de la vía
anaeróbica mueve en la mitocondria y entra en la vía aeróbica, donde se
transforma en ATP y los subproductos metabólicos de dióxido de carbono y
agua. Cuando el oxígeno es deficiente, el piruvato se convierte en ácido láctico.
Como un estado de shock progresa, el metabolismo celular se convierte en
anaeróbico debido a la menor disponibilidad de oxígeno. Las cantidades
excesivas de ácido láctico se acumulan en
 CAPÍTULO 2 0
los compartimentos celulares y extracelulares, y cantidades ITED limi- de ATP
se producen. Sin la producción de energía ciente, la función celular normal no
puede ser man- CONTENIDA. La función de la bomba de membrana Na + / K +
-ATPasa se ve afectada, lo que resulta en la acumulación intracelular de sodio
y pérdida de potasio. El aumento de los resultados de sodio lular intracel- en
edema celular y aumento de la permeabilidad de la membrana celular. la
actividad mitocondrial se convierte en severamente deprimido y membranas
lisosomales puede rup- tura, lo que resulta en la liberación de enzimas que
causan la destrucción celular Ther de pieles. Esto es seguido por la muerte
celular y la liberación de los contenidos intracelulares en el espacio
extracelular. La extensión de la lesión celular y la disfunción de órganos está
determinada principalmente por el grado y la duración del estado de shock.
Los mecanismos compensatorios
Las manifestaciones clínicas de choque son al menos en parte debido a
respuestas compensatorias del cuerpo para hypoperfu- sión. El más
inmediato de los mecanismos de compensación son los del sistema
nervioso simpático y el mecanismo renina-angiotensina, que mantener el
gasto car- diac y la presión arterial. A menudo, la sangre se desvía de los
riñones a otros órganos vitales.
El sistema nervioso simpático se proporciona información importante re
mecanismos reflexivas que son esenciales para el apoyo del sistema
circulatorio durante el choque, sobre todo de choque hipovolémico. 6 Estos re
ejos aumentan el ritmo cardíaco y estimulan la constricción de los vasos
sanguíneos de todo el cuerpo. Hay dos tipos de receptores adrenérgicos para
el sistema nervioso simpático: alfa (α) y beta (beta). Los receptores beta que
se dividen en subtipos beta 1 y β 2 receptores. La estimulación de los receptores a
causa vasoconstricción; estimulación de la β 1 receptores causan un aumento de
la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del miocardio; y de β 2 receptores,
la vasodilatación de las camas del músculo esquelético y la relajación de los
bronquiolos. En shock, hay un aumento en simpático a cabo ow que resulta en
aumento de la liberación epinefrina y norepinefrina y la activación tanto de α y
los receptores beta (Capítulo 34). Por lo tanto, los aumentos en la frecuencia
cardíaca y la vasoconstricción se producen en la mayoría de tipos de choque
(gasto cardíaco = carrera × frecuencia cardíaca). Los oles arteri- se contraen
en la mayor parte de la circulación sistémica, lo que aumenta la resistencia
vascular periférica, y las venas y los reservorios venosos se contraigan, lo que
ayuda a mantener el retorno venoso adecuado al corazón.
También hay un aumento en la liberación de renina, lo que lleva a
un aumento de la angiotensina II, lo que aumenta la vasoconstricción y
conduce a un aumento de aldosterona mediada en retención de sodio y
agua por los riñones. En adi- ción, hay una liberación local de
vasoconstrictores, así como la norepinefrina, angiotensina II,
vasopresina, y la endotelina, que contribuyen a arterial y
vasoconstricción venosa.
Los mecanismos compensatorios que los reclutas del cuerpo no puede ser
sostenido en el largo plazo y se convierte rimental DET, cuando se prolonga el
estado de shock. Esta intensa vasoconstricción produce una disminución de la
perfusión tisular y suministro insuficientes de oxígeno. El metabolismo celular
está deteriorado, vasoactivo en mediadores inflamatorios tales como
Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 5 01
histamina se liberan, la producción de oxígeno cals radi- libres se
incrementa, y los iones excesivas de ácido y de hidrógeno láctico como
resultado de la acidez intracelular y acidosis metabólica que acompaña. 6 Cada
uno de estos factores favorece la disfunción celular o la muerte. Si se
restablece la función circulatoria, si el choque es irreversible o si el
paciente sobrevivirá se determina en gran parte a nivel celular
independientemente del tipo de shock.
Typ ESOF S ck ho
En general, estados de shock se distinguen por signos y síntomas clínicos, la
historia y examen físico. El shock circulatorio puede ser causada por una
disminución en el volumen de sangre (shock hipovolémico), una alteración en
la función cardíaca, la obstrucción de flujo sanguíneo a través del sis- tema
circulatorio (shock obstructiva), o vasodilatación excesiva con la mala
distribución de flujo de sangre (shock distributiva). Los principales tipos de
choque se resumen en la Tabla 20-1 y representan en la Figura 20-7.
Shock hipovolémico
El shock hipovolémico se produce cuando hay una pérdida aguda de 15%
o más del volumen de sangre circulante. La disminución puede ser
causado por una pérdida de sangre entera, plasma, extracelular
deshidratación UID o excesiva
(Tabla 20-1). El shock hipovolémico también puede resultar de una hemorragia
interna o de las pérdidas tercer espacio, cuando uid extracelular se desplaza
de la ment compartimento vascular hacia el espacio intersticial.
El shock hipovolémico, que ha sido el tipo más ampliamente estudiada de
choque, se utiliza a menudo como un prototipo en
TABLA 20-1 i Clase catión de shock circulatorio
Hyp ovo Lem ic
La pérdida de toda la pérdida de sangre de
plasma de pérdida de fluido extrace llular
Rje io Gen ic
Miocardio l daño (miocardio l de miocardio, Contus ion) Sus ta ined
arrhythm NIC aguda VA daño LVE, ventricular septos l defecto La cirugía
cardíaca
Ob st ru ct iva
Incapacidad del corazón para ll adecuadamente (cardíaco
taponamiento)
trucción Obs a cabo ow desde el corazón (pulmonar
embolia, mixoma cardiaco, neumotórax, o aneurisma
disecante)
Dis tr ib ut ive
La pérdida de sympa el tono vasomotor tic (neurogénica
choque)
Subs tancias presencia de vasodila ting en la sangre
(choque anafiláctico)
La presencia de en Amma tors medios conservadores (choque séptico)
502 UNIDAD 5 la función circulatoria
Norma l
La pérdida de intravascular Bombear
volumen fa Ilure
hipovolémico cardiogénico
FIGURA 2 0 -7. Tipos de shock.
discusiones de las manifestaciones de choque. Aproximadamente el 10% del
volumen total de sangre puede perderse o ser desplazado sin cambiar el
gasto cardiaco o la presión arterial. El donante de sangre promedio pierde
aproximadamente 500 ml o 10% de su sangre sin experimentar efectos
adversos. 6
Sin embargo, como el aumento de cantidades de sangre (15% a 30% ó 750
a 1500 ml) se eliminan, mecanismos compensatorios se activan. 50,51 El más
inmediato de estos mecanismos compensatorios son las respuestas
simpáticas-mediada diseñados para mantener el gasto cardíaco y la presión
sanguínea (Fig. 20-8). Poco después de la aparición de Rhage hemor- o la
pérdida de volumen de fluido, taquicardia, aumento de la contractilidad
cardiaca, la vasoconstricción, y otros signos de actividad medular simpático
y adrenal aparecer.
La respuesta vasoconstrictor simpático también movili- lizes sangre que
ha sido almacenado en el lado venoso de la circulación como un medio de
aumentar el retorno venoso al corazón. Hay considerable capacidad de
almacenamiento de la sangre en las venas grandes del abdomen, y aproxi-
madamente 350 ml de sangre que puede ser movilizado en estado de shock
se almacena en el hígado. 6 La estimulación simpática no causa inicialmente
constricción de la cerebral y coronaria
• Adequa te oxygena ción
• Norma l Circula volumen ting
• No obs trucción fluya
disminución del volumen
Mechanica l obs ción vasodila ive
impedido o flujo tructed obs
trucción de masas
genera daños obs Dis distributiva
vasos, y la sangre OW al corazón y al cerebro es man- CONTENIDA a niveles
esencialmente normales siempre que la presión arterial media se mantiene
por encima de 70 mm Hg. 6 Sin (y, a veces, a pesar de) mecanismos
compensatorios para mantener el gasto cardíaco y la presión arterial, la
pérdida de los resultados de volumen vascular en una progresión rápida
desde la inicial a la progresiva, y finalmente a las etapas irreversibles de
choque (de volumen de más de 40% pérdida). 51
Los mecanismos compensatorios diseñados para restaurar el volumen de
sangre (es decir, volumen de extracción en el espacio intravascular) incluyen
la absorción de fluido de los espacios intersticiales, la conservación de sodio
y agua por los riñones, y la sed. uid extracelular se distribuye entre los
espacios stitial inter y el compartimento vascular. Cuando hay una pérdida de
volumen vascular, presiones capilares disminución y el agua se introduce en
el compartimento vascular de los espacios intersticiales. El mantenimiento de
vascular en volumen de ume es aún mayor por mecanismos humorales
mediadas por vía renal que conservan uid. Una disminución en el flujo
sanguíneo renal y resultados de la tasa filtración glomerular en activa- ción
del mecanismo de renina-angiotensina-aldosterona, lo que produce un
aumento de la reabsorción de sodio por
 CAPÍTULO 2 0 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 503

hemorragia aguda u otras condiciones que conducen a la

disminución en el volumen de sangre

mecanismos tory Compensa

Mecanismos para ma INTA en la Mecanismos para ma INTA en

función cardiovascular el volumen sanguíneo

lamus Hypotha
Hígado
Corazón
ción Stimula de t
thirs

Pos terior
Contras triction de cinco ins y s
pituitaria
inusoids con Mobiliza ción
El aumento de Te Ra cardíaca y la de sangre de reada en el hígado
contractilidad cardiaca ción Stimula de ADH

nuevo contrato de arrendamientoRenina-ANGIOTENSINA un

mecanismo in- LDOs Terone

Vasos sanguineos
Riñón Adrena l corteza Re

arrendamiento de un Terone LDOs

Vasocons triction de ls
Vesse en la piel y órganos
l nonvita
El sodio y el wa ter
retencion

Disminución de la diuresis

FIGURA 2 0 -8. mecanismos tory Compensa utilizados para ma INTA en función toria circula y el volumen de sangre en estado de shock ic
hypovolem. ADH, hormona antidiure tic.

los riñones. La disminución del volumen de sangre también stim- centros
ulates en el hipotálamo que regulan la hormona anti-diurético de liberación
(ADH) y la sed. La hormona antidiurética, también conocida como
vasopresina, constriñe las arterias y venas periféricas y aumenta en gran
medida la retención de agua por los riñones. Aunque el mecanismo de ADH
es más sensible a los cambios en la osmolalidad del suero, una disminución
de 10% a 15% en volumen de sangre sirve como un fuerte estímulo para
ADH y la sed. 6
Durante las etapas tempranas o iniciales de choque hipovolémico,
vasoconstricción disminuye el tamaño del compartimento vascular y aumenta
sistémica tancia tencia vascular. Esta respuesta normalmente es todo lo que se
necesita cuando la lesión es leve y la pérdida de sangre es mínima (por ejemplo,
10% o menos). A medida que progresa el shock hipovolémico, vasoconstricción
de los vasos sanguíneos que suministran la piel, los músculos esqueléticos, los
riñones y los órganos abdominales se vuelve más grave, con una disminución
adicional en ow sangre y conver- sión a metabolismo anaeróbico que resulta en
la lesión celular.
Manifes taciones. Los signos y síntomas de shock hipovolémico
dependen de su gravedad y están estrechamente relacionados con bajo
flujo de sangre periférica y la estimulación simpática excesiva. Ellos
incluyen sed, aumento del ritmo cardíaco, la piel fría y húmeda,
disminución arterial
la presión arterial, oliguria (disminución de la producción de orina), y los cambios en
mentación. 50,51 Las pruebas de laboratorio de hemo- globina y hematocrito
proporcionan información con respecto a la gravedad de la pérdida de sangre o
hemoconcentración debido a la deshidratación. los niveles de lactato en suero y pH
arterial proporcionan información acerca de la gravedad de la acidosis debido al
metabolismo anaeróbico. 52
Los primeros signos de shock hipovolémico incluyen taquicardia,
vasoconstricción periférica, y un leve aumento o disminución en la presión
sanguínea, ya que el cuerpo trata de mantener el gasto cardíaco a pesar de la
disminución en el volumen sistólico. La sed es un síntoma temprano en estado
de shock hipovolémico.
En moderada a la presión sanguínea arterial de choque grave es
disminuido. Sin embargo, existe controversia sobre el valor de las
mediciones de presión arterial en el diagnóstico precoz y el tratamiento de
shock. Esto se debe a mecanismos de compensación tienden a preservar la
presión arterial hasta que choque es relativamente muy avanzada. 51 Además,
una presión rial arte- normal no asegurar una adecuada perfusión tisular y
la oxigenación de los órganos vitales en el nivel celular. Esto no implica que
la presión arterial no debe vigilarse estrechamente en pacientes de riesgo
para el desarrollo de shock, pero indica la necesidad de otras medidas de
evaluación.
504 UNIDAD 5 la función circulatoria
A medida que progresa shock, las respiraciones se vuelven rápida y
profunda para compensar el aumento de la producción de ácido y la disminución
de la disponibilidad de oxígeno. Disminución de los resultados del volumen
intravascular en disminución del retorno venoso al corazón y una disminución de
la presión venosa central (CVP). El pulso se vuelve débil y filiforme,
vasoconstricción ing indicat- y la reducción de llenado del compartimento
vascular. Cuando el shock se vuelve grave, las venas periféricas pueden
colapsar. La estimulación simpática conduce a una intensa vasoconstricción de
los vasos de la piel, lo que resulta en la piel fresca y moteado. En el choque
hemorrágico, la pérdida de las células rojas de la sangre da como resultado la
palidez de la piel y las membranas mucosas.
La producción de orina disminuye muy rápidamente en estado de shock
hipovolémico. Los mecanismos compensatorios disminuyen ow sanguíneo
renal como un medio de desviar sangre ow para el corazón y el cerebro.
Oliguria de 20 ml / hora o menos indica la perfusión renal inadecuada. La
medición continua de la producción de orina es esencial para evaluar el estado
circulatorio y el volumen de la persona en estado de shock y Monitor-ing la
respuesta a la sustitución uid.
Inquietud, agitación, y la aprehensión se com- mon en estado de
shock temprano debido al aumento de los niveles de OW y el aumento
fuera simpáticos de epinefrina. Como los progresos de choque y sangre
OW al cerebro disminuye, inquietud se sustituye por la excitación
alterada y menta- cion. Pérdida del conocimiento y coma puede ocurrir si
la persona no recibe ni responde al tratamiento.
Tratamiento. El tratamiento de shock hipovolémico se dirige hacia la corrección
o el control de la causa subyacente (en sustitución o cambio de volumen) y la
mejora de TIS demandar perfusión. la pérdida continua de sangre debe ser
corregida, como en la cirugía. El oxígeno se administra para aumentar el
suministro de oxígeno a los tejidos. Los medicamentos generalmente se
administran por vía intravenosa. mediciones frecuentes de la frecuencia
cardíaca y el ritmo cardíaco, la presión arterial, y la producción de orina se
utilizan para evaluar la gravedad de compromiso circulatorio y para monitorizar
el tratamiento.
Restauración de volumen vascular se puede lograr mediante la
administración intravenosa de fluidos, sangre y productos sanguíneos. 52 Los
cristaloides (por ejemplo, solución salina isotónica y de lactato Ringer) son
fácilmente disponibles y eficaces, al menos temporalmente. Coloides o de
volumen de plasma ERS expand- (por ejemplo, pentastarch y albúmina coloidal)
tienen un peso molecular alto, no requerir sangre typ- Ing, y permanecen en el
espacio vascular durante períodos más largos que los cristaloides tales como
dextrosa y solución salina, pero son considerablemente más costoso. 52,53 Sangre
o sus pro- ductos (envasados ​o congelados glóbulos rojos) se administran sobre
la base de hematocrito y hallazgos hemodinámicos. Los fluidos y la sangre se
administran mejor basado en indicadores de volumen tales como CVP y la
producción de orina.
medicamentos vasoactivos son agentes capaces de con- stricting o dilatación
de los vasos sanguíneos. existe controversia con- considerable acerca de las
ventajas o desventajas relacionadas con el uso de estos fármacos. Como regla
general, los agentes vasoconstrictores no se utilizan como una forma primaria de
la terapia en el shock hipovolémico, y pueden ser tal detrimen-. 54 Sustitución de
volumen es la prioridad primera pero presora vasoconstricción y agentes
inotrópicos se puede utilizar como un complemento
para ayudar a restaurar la perfusión tisular y normalizar el metabolismo celular.
Estos agentes se dan sólo cuando el volumen des déficits se han corregido
todavía persiste la hipotensión.
Shock cardiogénico
El shock cardiogénico se produce cuando el corazón deja de bombear sangre
suf suficientemente para satisfacer las demandas del cuerpo (véase la Fig.
20-7). Clínicamente, se de ne como disminución del gasto cardíaco,
hipotensión, hipoperfusión, y las indicaciones de hipoxia tisular a pesar de un
ume adecuada en volumen intravascular. 55,56 El shock cardiogénico ocurre más
comúnmente a partir de un infarto agudo de miocardio, 57 pero también puede
ocurrir por causas no isquémicos incluyendo sion contusión miocárdica,
insuficiencia de la válvula mitral aguda debido a la ruptura papilar músculo,
arritmias sostenidas, cardiomiopatía dilatada severa, y la cirugía cardíaca. El
shock cardiogénico también puede ocurrir con otros tipos de shock debido a la
insuficiente flujo sanguíneo coronario. Aproximadamente el 3% a 6% de los
pacientes con elevación ST MI (STEMI) desarrollan shock cardiogénico a pesar
de recibir terapia de reperfusión (véase el capítulo 19). 55-57 La mayoría de los
pacientes que mueren de shock cardiogénico han tenido grandes daños en el
ventrículo izquierdo a causa de un infarto o reinfarto reciente.
Independientemente de la causa, en personas con shock
cardiogénico hay un fallo para expulsar la sangre del corazón,
hipotensión, y el gasto cardiaco insuficiente. Compensatorias
respuestas rohumoral neu- se llevan a cabo, que incluyen la
activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina plomo
ing a la vasoconstricción, taquicardia y retención de fluido. El
aumento de la resistencia vascular sistémica a menudo contribuye al
deterioro de la función cardíaca mediante el aumento después del
horario de carga o la resistencia a la sístole ventricular. Precarga, la
presión de llenado, también se incrementa como la sangre que
vuelve al corazón se añade a la sangre que previamente no fue
bombeada hacia delante, lo que resulta en un aumento de volumen
sistólico final ventricu- lar. Aumento de la resistencia a la sístole
ventricular (es decir,
Manifestaciones. Los signos y síntomas de shock génica cardio- son
consistentes con los de la insuficiencia cardíaca en fase terminal. Los labios, de
las uñas y la piel puede llegar a ser cya- notic debido al estancamiento de flujo
de sangre y el aumento de la extracción de oxígeno de la hemoglobina a medida
que pasa a través del lecho capilar. Arterial media y sistólica presiones
sanguíneas disminución debido a la mala volumen de eyección, y hay una
presión de pulso estrecho y casi normal de la presión arterial diastólica debido
arterial vasoconstricción ción. La producción de orina disminuye a causa de las
presiones de la perfusión renal más bajos y el aumento de la liberación de
aldosterona. precarga elevada es re refleja en un aumento de la CVP y
Pulmonology presión de enclavamiento capilar monar de al menos 15 mm Hg.
cambios neurológicos, tales como alteraciones en la cognición o la conciencia,
pueden ocurrir debido a la baja del gasto cardíaco y la mala perfusión cerebral.
Tratamiento. Tratamiento del shock cardiogénico requiere un equilibrio
precario entre la mejora de la producción diac car-, la reducción de las
necesidades de carga de trabajo y oxígeno
 CAPÍTULO 2 0 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 505

del miocardio, y el aumento de la perfusión coronaria. 56,58 volumen de fluido

debe ser regulada dentro de un nivel que optimiza la presión de llenado y arteria subclavia arteria subclavia

el volumen sistólico. edema pulmonar y arritmias deben corregirse o izquierda izquierda

evitarse para aumentar el volumen sistólico y disminuir la demanda de

oxígeno del corazón. arteria coronaria perfu- sion se incrementa mediante
la promoción de la arteria coronaria vasodilatación ción, el aumento de la
presión arterial, la disminución de tensión de la pared ventricular, y la
disminución de las presiones intracardíacos. Actualmente hay dos
opciones terapéuticas para los pacientes con shock cardiogénico de apoyo
a la terapia farmacológica circulación- y soporte mecánico.

El objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar la contractilidad

cardiaca sin aumentar la frecuencia cardíaca. La dopamina, dobutamina y
norepinefrina son los agentes inotrópicos y vasopresores más comúnmente descendente
utilizados. 56,58,59 aorta

La dopamina es a menudo el fármaco de elección, ya que actúa tanto como

un inotrópico, así como un vasoconstrictor. Dobutamina, un agente inotrópico
con propiedades vasodilatadoras arterial, puede ser utilizado en las personas
con hipotensión menos grave. Las catecolaminas, tales como norepinefrina,
aumentan la contractilidad diac car- pero también dan lugar a la constricción arterias
arterial y taquicardia, que empeora el desequilibrio entre el suministro de renales
oxígeno del miocardio y la demanda. En general, estos medicamentos deben
utilizarse con precaución ya que se han asociado con arritmias, lesión
miocárdica y aumento de la mortalidad. 56,58

Defla ted Infla ted

Soporte mecánico utilizando una bomba de balón intraaórtico o la FIGURA 2 0 -9. Bomba ba lloon aórtica colocado en la aorta descendente. (Con
oxigenación por membrana extracorpórea puede ayudar a aumentar ow arterial perm ion ISS del ion Divis de Cirugía Cardiaca; Departamento de Cirugía;. Medica
sistémica y estabilizar al paciente. 60 La bomba de balón intra-aórtico percutánea, l Univers dad Graz, Aus tria)
también referido como de contrapulsación, mejora la perfusión coronaria y
sistémica sin embargo disminuye la poscarga y la demanda de oxígeno
miocárdica. 56,60 El dispositivo, que bombea en sincronía con el corazón, consiste
El resultado fisiológico primario de choque obstructiva se eleva la
en un balón que se inserta a través de un catéter en la aorta descendente (Fig.
presión del corazón derecho debido a la disfunción ventricular derecha.
20-9). El globo está programada para que se comió durante la diástole
Las presiones se incrementaron a pesar alteración del retorno venoso
ventricular y de comió justo antes de la sístole ventricular. Diastólica en ación
al corazón. Los signos de disfunción del ventrículo derecho se
crea una onda de presión en la aorta ing ascend- que aumenta coronaria ow
producen, incluyendo la elevación de CVP y jug- distensión venosa
sanguíneo de la arteria y una menos intensa de onda en la aorta inferior que
ular. Las modalidades de tratamiento se centran en corregir la causa
mejora la perfusión de los órganos. La abrupta globo de ación en el inicio de los
de la enfermedad, con frecuencia requir- ing un procedimiento para
resultados de la sístole en un desplazamiento de ume en volumen de sangre
eliminar o corregir la obstrucción; por ejemplo, las intervenciones
que disminuye la resistencia a la expulsión de sangre desde el ventrículo
quirúrgicas tales como embolectomía pulmonar, pericardiocentesis (es
izquierdo. Por lo tanto, la deficiencia de bombeo ef del corazón se incrementa,
decir, la eliminación de uid del saco pericárdico) para el taponamiento
se incrementa el suministro de oxígeno del miocardio, y se reduce el consumo
cardiaco, o la inserción de un tubo en el pecho para la corrección de un
de oxígeno miocárdico.
tórax pneumo- o hemotórax. En embolia pulmonar grave o masiva, las
drogas fibrinolítico se pueden usar para descomponer los coágulos que
causan la obstrucción.

Obs genera daños de choque

El choque término obstructiva describe choque circulatorio que resulta de la

obstrucción mecánica de la circulación de la sangre a través de la
circulación central (grandes venas, el corazón o los pulmones; ver Fig
20-7.). También se refiere a un shock cardíaco como extra. choque
obstructiva puede ser causada por una serie de condiciones, incluyendo la
disección aórtica rysm aneu-, taponamiento cardiaco, neumotórax, OMA
myx- auricular, y la evisceración del contenido abdominal en la cavidad
torácica a causa de un hemidiafragma roto. 6
La causa más frecuente de shock obstructivo se pulmo- nario
embolia.
Dis choque distributiva
shock distributivo o vasodilatador se caracteriza por la pérdida de tono
de los vasos sanguíneos, la ampliación del compartimento vascular
periféricas, y el desplazamiento del volumen vascular desde el corazón
y culación cir- central. 61 En shock distributivo, la capacidad del
compartimiento vascular se expande en la medida en que un volumen
normal de la sangre no lo hace
ll el circulatorio
del sistema (véase la Fig. 20-7). Por lo tanto, este tipo de choque también se
denomina choque como normo-volémica. Existen
506 UNIDAD 5 la función circulatoria
dos causas principales de la pérdida del tono vascular: una disminución en el
control simpático del tono vasomotor, o la liberación de sustancias
vasodilatadoras excesivas. También puede ocurrir como una complicación de
la lesión de los vasos resultante de la hipotensión prolongada y severa debido
a Rhage hemor-, conocido como shock hemorrágico irreversible o en etapa
tardía. 61 Tres estados de shock circulatorio comparten el patrón básico del
shock distributivo: shock neurogénico, choque profiláctico ana-, y el choque
séptico.
El shock neurogénico. El shock neurogénico es causada por la disminución del
control simpático del tono de los vasos sanguíneos debido a un defecto en el
centro vasomotor en el tronco cerebral o el simpático a cabo ow a los vasos
sanguíneos. 6 El término choque espinal describe el shock neurogénico que se
produce en las personas con lesión de la médula espinal (véase el capítulo 36).
La salida del centro vasomotor puede ser interrumpida por lesión cerebral, la
acción depresora de los medicamentos, anestesia general o espinal, hipoxia, o la
falta de glucosa (por ejemplo, reacción a la insulina). Desmayo debido a causas
emocionales es una forma transitoria de la alteración de flujo simpático a cabo.
Muchos agentes anestésicos generales pueden causar una golpes neurogénica
como reacción, especialmente durante la inducción, debido a la interferencia con
la función del sistema nervioso simpático. La anestesia espinal o lesión de la
médula espinal por encima de la región torácica mediados pueden interrumpir la
transmisión de OUT- ow del centro vasomotor.
En contraste con otros estados de choque, el ritmo cardíaco en shock
neurogénico menudo es más lento de lo normal, y la piel es seco y cálido.
Estos hallazgos se consideran los signos cardinales de shock neurogénico.
Este tipo de choque Utivé distri- es rara y generalmente transitorio. 62
Choque anafiláctico. La anafilaxis es una drome sin- clínico que
representa la reacción alérgica sistémica más grave. 63 resultados shock
anafiláctico de una reacción mediada tecnológicamente inmu- en el que
las posturas vasodilatadores sub- como la histamina se liberan en la
sangre. Estas sustancias causan vasodilatación de las arteriolas y
vénulas, junto con un marcado incremento en la permeabilidad capilar.
La respuesta vascular en la anafilaxia suele ir acompañada de edema
en peligro la vida laríngeo y broncoespasmo, colapso circulatorio, la
contracción de gastrointestinal y del músculo liso uterino y urticaria
(ronchas) o angioedema. 63
Entre las causas más frecuentes de shock anafiláctico son reacciones a
medicamentos, como la penicilina; alimentos, tales como tuercas y sh shell; y
venenos de insectos. La causa lun más com- es picaduras de insectos del orden
Hymenoptera (es decir, abejas, avispas y hormigas re). La alergia al látex
provoca anafilaxia potencialmente mortales en un segmento creciente de la
ulación emergente (véase el Capítulo 16). trabajadores de la salud y otras
personas que están expuestas al látex están desarrollando es sensible al látex
que van desde urticaria leve, dermatitis de contacto, y dificultad respiratoria leve a
un shock anafiláctico. 64 Los niños con espina da bi también corren el riesgo
extremo de esta alergia grave y cada vez más común. 64
El inicio y la gravedad de la anafilaxia depende de la sensibilidad
de la persona y la tasa y la cantidad de exposición al antígeno. Los
signos y síntomas asociados con el choque anafiláctico inminente
incluyen abdominal
obstáculo; detención; caliente o sensación de la piel, prurito, urticaria y quema
(es decir, urticaria); toria y la angustia respi- tales como tos, ahogo, sibilancias,
opresión en el pecho, y difi cultades para respirar. Después de la sangre
periférica empieza a estancarse, hay una caída brusca de la presión arterial y el
pulso se vuelve tan débil que es culto dife- detectar. obstrucción de las vías
respiratorias potencialmente mortal puede sobrevenir como resultado de
angioedema laríngeo o espasmo bronquial. Los primeros síntomas aparecen con
una reacción más severa. El choque anafiláctico menudo se desarrolla
repentinamente; la muerte puede ocurrir en cuestión de minutos a menos
intervención médica apropiada se instituyó con prontitud.
El tratamiento incluye la interrupción inmediata del agente o acción
incitar a disminuir su absorción (por ejemplo, aplicación de hielo hasta el
lugar de una picadura de insecto); estrecha vigilancia de la función
cardiovascular y respiratoria; y mantenimiento de intercambio respiratorio
gas, el gasto cardíaco y la perfusión tisular. Epinefrina, que Estimula a
alfa y beta receptores, se da en una reacción de tic anaphylac- porque
causa vasoconstricción sistémica y relaja el músculo liso en los
bronquiolos, restaurando así la función cardiaca y respiratoria. sesenta y cinco Otras
medidas trata- miento incluyen la administración de oxígeno, fármacos
antihistamínicos, corticosteroides, y Lators bronchodi-. La persona debe
ser colocado en una posición supina debido a la posición de sentado
puede producir una disminución severa en el retorno venoso. sesenta y cinco
La prevención de shock anafiláctico es preferible al tratamiento. Una vez
una persona se ha sensibilizado a un antígeno, el riesgo de reacciones
anafilácticas repetidas con la exposición posterior es alta. Todos los
proveedores de atención médica deben interrogar a los pacientes con respecto
a las reacciones de medicamentos anterior e informar a los pacientes en cuanto
al nombre del catión Medi que van a recibir antes de que se administra o
prescribe. Las personas con hipersensibilidad conocida deben usar joyas
MedicAlert y llevar una identificación - tarjetas de cationes para alertar al
personal médico si llegan a ser inconsciente o incapaz de relacionar esta
información. Las personas que están en riesgo de anafilaxis deben contar con
medicamentos de emergencia (por ejemplo, autoinyector de epinefrina),
instruidos para evitar el alérgeno, y teniendo en cuenta los procedimientos a
seguir en caso de que inadvertidamente se exponen al antígeno causal. sesenta y
cinco
Seps es y shock séptico. El shock séptico, que es el tipo más común de
shock distributivo, se asocia con la respuesta inmune sistémica a la
infección grave (Fig. 20-10). 66 La nomenclatura relacionada con la sepsis y
shock séptico ha ido evolucionando. La sepsis se ha de nido como una
infección presunta o comprobada más las manifestaciones clínicas de lo
que se ha denominado la sistémica en respuesta am- Matory (por ejemplo,
fiebre, taquicardia, y recuento elevado de glóbulos blancos [leucocitosis]). 66 La
sepsis grave es la sepsis más evidencia de ción disfunción de órganos
inducida por sepsis o hipoxia tisular (por ejemplo, hipotensión, hipoxemia,
oliguria, acidosis metabólica,
trombocitopenia). 67,68
El shock séptico se de ne como la sepsis grave con hipotensión, a pesar de
la reanimación UID. 67-69
La sepsis grave acompañado por ción disfunción orgánica aguda es una
condición que ocurre frecuentemente en pacientes críticamente enfermos. La
creciente incidencia se ha atribuido a
 CAPÍTULO 2 0
con shock séptico
confirmada la infección
Sys inflamma TEMIC respuesta toria
microvascular IRED sospechada o
Diffuse endotelio dis función ruption y IMPA
seps es severa con el órgano
función de dis
Hypotens iones, hipoxemia, oliguria, me
acidos tabolic es, trombocitopenia
Los microorganismos
FIGURA 2 0 -10. mecanismos thogenic Pa conducen desde la infección hasta el
shock séptico.
una mayor conciencia sobre el diagnóstico, se incrementó el número de organismos
resistentes, el número de personas de edad avanzada y prometidos
inmunocomprometidos, y un mayor uso de los procedimientos sive invasiones
crecimiento. 69 Con la intervención temprana y los avances en los métodos de
tratamiento, la tasa de mortalidad ha disminuido; Sin embargo, el número de muertes
ha aumentado debido a la mayor prevalencia.
La patogénesis de la sepsis implica un complejo proceso de activación
celular resulta en la liberación de PROIN am- mediadores Matory tales
como citoquinas; reclutamiento de neutrófilos y monocitos; participación de
neuroendocrino re ejos; y la activación del complemento, coagulación, y los
sistemas fibrinolítico. 66 La iniciación de la respuesta se inicia con la
activación del sistema inmune innato y liberación de una serie de
inflamatoria PROIN y mediadores anti-inflamatorios en (Capítulo 15). Dos
de estos mediadores, factor de necrosis tumoral (TNF) -α y la
interleucina-1, están involucrados
Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 507
en la adhesión de leucocitos, local en inflamación, la activación de neutrófilos,
la generación de fiebre, taquicardia, sis acido- láctico, anormalidades de
ventilación-perfusión, y otros signos de sepsis. Aunque los neutrófilos
activados matan nismos microor-, también dañan el endotelio (disfunción
endotelial) por la liberación de mediadores que aumentan la permeabilidad
cular vasculopatía. Además, las células endoteliales lesionadas liberan un
exceso de óxido nítrico, un potente vasodilatador que actúa como un mediador
clave de choque séptico.
Otro aspecto importante de sepsis que también está relacionado con la
disfunción endotelial es una alteración del equilibrio
procoagulante-anticoagulación con un aumento de los factores que
favorecen la coagulación y una disminución de los factores de
anticoagulación. El lipopolisacárido en la cara sur- de microorganismos
estimula las células endoteliales lin- ing vasos sanguíneos para aumentar su
producción de factor de tejido, coagulación activando así 67 ( véase el Capítulo
12). El fibrinógeno se convierte a continuación en brin, lo que lleva a la
formación de microvascular
trombos ese promover
amplificar la lesión tisular. Además, sepsis disminuye los niveles de proteína
C, proteína S, antitrombina III, y el inhibidor de la vía del factor tisular,
sustancias que modulan e inhiben la coagulación. 67
La sepsis y el shock séptico son típicamente manifiestan por la hipotensión
y la piel caliente, barrió. Mientras que otras formas de choque (es decir,
cardiogénico, hipovolémico y obstructivas) se caracterizan por un aumento
compensatorio en la resistencia vascular sistémica, shock séptico a menudo
se presenta con una disminución en la resistencia vascular sistémica. La
hipovolemia es debido a arterial y dilatación venosa, además de fuga de
plasma en los espacios intersticiales. Los cambios abruptos en la cognición o
el comportamiento son debido a la reducción ow sanguíneo cerebral y pueden
ser las primeras indicaciones de shock séptico. Independientemente de la
causa subyacente, la fiebre y el aumento de los leucocitos están presentes.
Una lactato sérico elevado o acidosis metabólica indica metabolismo
anaeróbico debido a hipoxia tisular o disfunción celular y la alteración del
metabolismo celular. 70 La hipoxia tisular produce la producción continuada y la
activación de los mediadores inflamatorios, lo que resulta en más aumentos en
la permeabilidad vascular, alteración de la regulación vascular, y la hemostasis
alterada. Como sepsis continúa, se puede producir fallo tem órgano sis-. La
disfunción múltiple de órganos es la principal causa de muerte en la sepsis.
El reconocimiento temprano de los signos y síntomas de con- diciones
que podría llevar a la sepsis es clave para optimizar los resultados y la
disminución de la mortalidad relacionada con la sepsis. El tratamiento de la
sepsis y el shock séptico se centra en con- trol del agente causal, el apoyo
de la circulación y los sistemas de órganos que fallan. 68 La administración de
antibióticos que son específica para el agente infeccioso es esencial. Sin
embargo, los antibióticos no tratan en amma- ción; Por lo tanto, el estado
cardiovascular del paciente debe ser apoyada para aumentar el suministro
de oxígeno a las células y prevenir una lesión celular. se necesita la
administración uid Swift y agresivo para compensar tercera separación,
aunque el tipo de uid es óptimo sigue siendo controvertido. 71 uso igualmente
agresiva de agentes vasopresores, tales como la norepinefrina o epinefrina,
es necesaria para contrarrestar la vasodilatación causada por en
mediadores inflamatorios. 67
508 UNIDAD 5 la función circulatoria
Personas con sepsis grave y la hiperglucemia (dos lecturas de glucosa en
sangre consecutivo> 180 mg / dl) deben recibir terapia de insulina después de
un protocolo para mantener sus niveles de glucosa en sangre a un nivel objetivo
de ≤180 mg / dL. 67
La evaluación continua de CVP, venosa mixta o la saturación de oxígeno
arterial, presión arterial media, put OUT- urinario, y mediciones de
laboratorio de la química sanguínea, lactato sérico, la base de cit, y el pH se
utilizan para eva- comió la progresión de la sepsis y la adecuación de
tratamiento, así como la necesidad de otras terapias de apoyo. Este grupo
de intervenciones enumera la sepsis “paquete” que cuando se implementa
en conjunto producen mejores resultados que cuando se implementa de
forma individual. 67,68
Com p lic en io nsof S ck ho
A medida que el fallecido Carl Wiggers, una esencia physiolo- circulatorio se ha
señalado, una vez declaró: “choque no sólo se detiene la máquina, sino que
destruye la maquinaria”. 72 Muchos sistemas del cuerpo están destrozados por
golpes fuertes. Cinco grandes complicaciones de choque grave son la lesión
pulmonar, insuficiencia renal aguda, complicaciones gastrointestinal, coagulación
intravascular diseminada, y síndrome de disfunción múltiple de órganos. Estas
complicaciones de choque son graves y con frecuencia mortal.
Lesión pulmonar aguda / síndrome de dificultad
respiratoria aguda Dis
La lesión pulmonar aguda / síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA /
LPA) es una forma potencialmente letal de la lesión pulmonar que pueden ser
la causa o el resultado de choque (véase el capítulo 23). La lesión pulmonar
aguda / síndrome de dificultad respiratoria aguda representa un espectro de
insuficiencia respiratoria aguda con SDRA es la forma más grave, asociado
con una mayor hipoxemia y la mortalidad.
/ Síndrome de dificultad respiratoria aguda La lesión pulmonar aguda se
caracteriza por la rápida aparición de profunda disnea que usualmente ocurre
después de un evento de iniciación, tales como trauma, aspiración, o
pancreatitis. La frecuencia respiratoria y el esfuerzo de aumento de la
respiración. análisis de gases en sangre arterial establece la presencia de
hipoxemia profunda que es refractaria al oxígeno suplementario. Los resultados
hipoxemia de deterioro de la coincidencia de la ventilación y la perfusión y de la
gran reducción de difusión de gases de la sangre a través de las membranas
alveolares engrosados. 6
La causa exacta de la LPA / SDRA es desconocida. Se cree que los
neutrófilos a desempeñar un papel clave en su patogénesis. A la activación
mediada por citoquinas y la acumulación de neutrófilos en la vasculatura
pulmonar y posterior endotelial y lesión epitelial se cree que provocar fugas
de proteínas UID y de plasma hacia el intersticio y los espacios alveolares. 73 La
fuga de fluido hace que la atelectasia, perjudica el intercambio de gases, y
hace que la rigidez de pulmón (mala pliance com-) y el culto más dif a
comieron en. Las anormalidades en la producción, composición, y la función
de tensioactivo pueden contribuir a colapso alveolar y el intercambio gaseoso
anomalías de. la vasodilatación y la vasoconstricción inapropiada empeoran
la ventilación y la perfusión desajuste.
Intervenciones para ALI / SDRA se centran en aumentar la concentración
de oxígeno en el aire inspirado y SOPORTE ing ventilación mecánica para
optimizar el intercambio de gases
evitando al mismo tiempo la toxicidad del oxígeno y prevenir más lesión
pulmonar. A pesar de la entrega de los altos niveles de oxi- gen utilizando
soporte ventilatorio mecánico de alta presión y la presión espiratoria final
positiva, muchas personas con LPA / SDRA permanecen hipóxico, a menudo con
un desenlace fatal. 74
Lesión renal aguda
La lesión renal aguda (IRA), anteriormente conocida como insuficiencia renal
aguda, se produce a menudo en el contexto de la sepsis y el fallo
multiorgánico. 75 Los túbulos renales son particular- mente vulnerables a la
isquemia y la IRA es un factor importante en la mortalidad por shock severo.
La mayoría de los casos de AKI se deben a la perfusión renal alterada en
respuesta a la disminución del volumen intravascular. 75 El grado de daño renal
está relacionado con la gravedad (o etapa) y la duración del shock. La
disfunción renal más frecuentemente visto con progresiva a los estados de
choque graves es aguda necrosis tubu- lar. necrosis tubular aguda
generalmente es pues revocó ible, aunque retorno a la función renal normal
puede requerir semanas o meses (véase el capítulo 25). La monitorización
continua de la producción de orina durante el shock proporciona un medio de
evaluar ow sanguíneo renal. ING Monitor-frecuente de la creatinina sérica y el
nitrógeno ureico en sangre lev- els también proporciona información valiosa
respecto al estado renal.
trointes gas Complicaciones TINAL
El tracto gastrointestinal es particularmente vulnerable a la isquemia debido a los
cambios en la distribución de la sangre ow a su superficie de la mucosa. En el
shock, hay constricción generalizada de los vasos sanguíneos que abastecen el
tracto gastrointes- Tinal, haciendo una redistribución del flujo de sangre y una
disminución grave de la perfusión de la mucosa. inhibidores de la bomba de
protones o antagonistas 2-receptores de la histamina se pueden administrar
profilácticamente para prevenir ulceraciones gastrointestinales y sangrado en
personas con shock que tienen factores de riesgo de hemorragia. 67
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (DIC) es carac- terizado por la
activación generalizada del sistema de coagulación con la formación
resultante de coágulos de Brin y oclusión trombótica de las pequeñas y
medianas vasos (véase el capítulo 12). La formación sistémica de
resultados brin de aumento de la generación de trombina, la supresión
simultánea de mecanismos de anticoagulación fisiológicas, y la
eliminación retardada de brin como consecuencia de fibrinolisis
deteriorada. Clínicamente abierta DIC se informa de que se produzca en
tanto como 30% a 50% de las personas con sepsis Gram negativa. 76 Como
con otros sistémica en las respuestas inflamatorias, se cree que el
trastorno de la coagulación y la fibrinolisis mediada por en mediadores
inflamatorios y citoquinas.
La contribución de DIC a la morbilidad y mortalidad en la sepsis depende
de la condición clínica subyacente y la intensidad de la alteración de la
coagulación. El agotamiento de las plaquetas y factores de coagulación
aumenta el riesgo de hemorragia. La deposición de fibrina en la vasculatura
de los órganos contribuye al daño isquémico e insuficiencia orgánica.
 CAPÍTULO 2 0
En una serie de ensayos clínicos, la incidencia de la CID parece estar
asociado con un resultado desfavorable y fue un predictor independiente
de la mortalidad. Las tasas de mortalidad para las personas ingresados ​en
la unidad de cuidados intensivos que desarrolló CID fueron del 45% al
​78%. 76 Sin embargo, sigue siendo incierto si DIC fue un predictor de
resultado desfavorable o simplemente un marcador de la seriedad de la
afección subyacente que causa la DIC.
La gestión de DIC inducida por la sepsis se centra en el tratamiento del
trastorno y las medidas para interrumpir el proceso de coagulación subyacente.
terapia de anticoagulación y administración de las plaquetas y el plasma se
pueden utilizar. Los ensayos clínicos han demostrado modesta a marcadas
reducciones en la mortalidad en función de la dosis de antitrombina III utilizado.
Síndrome múltiple de la función del órgano Dys
Múltiples síndrome de disfunción de órganos (MODS) repre- senta la presencia
de la función del órgano alterada en un paciente agudamente enfermo tal que la
homeostasis no se puede mantener sin intervención. 77,78 Como el nombre implica,
MODS comúnmente afecta a múltiples sistemas de órganos, incluyendo los
riñones, pulmones, hígado, cerebro y corazón. síndrome de disfunción orgánica
múltiple es una complicación particularmente en peligro la vida de choque,
especialmente choque séptico. Se ha informado de que la causa más frecuente
de muerte en la unidad de cuidados intensivos no coronaria. Las tasas de
mortalidad varían del 30% al 100%, dependiendo del número de órganos
afectados. 77 Una alta tasa de mortalidad está asociada con insuficiencia del
cerebro, el hígado, los riñones y pulmones. La patogénesis de MODS no se
entiende claramente, y por lo tanto ment manage- actual es principalmente de
apoyo. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de MODS son un
trauma severo, sis sepa-, períodos prolongados de hipotensión, disfunción
hepática ción, el intestino infartado, la edad avanzada, y el abuso de alcohol.
Intervenciones para el fallo multiorgánico se centran en el apoyo de los órganos
afectados.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Circula choque toria es una condición Tening-threa vida en la que
los tejidos del cuerpo se ve privado de oxígeno y nutrientes llular
ce o no pueden utilizar estos ria ls ma te en los procesos tabolic ir
yo. La clinica l Presenta ción varía y depende de la longitud de
tejido tiempo perfus ion ha sido comprom ised.
■ Los manifes ta ciones de choque toria Circula re ect tanto el IMPA
IRED perfus ion de tejidos del cuerpo y el cuerpo de una ttempt a
ma INTA en perfus tejido de iones a través ción Conserva de ter wa
por el riñón, ción loca trans de UID de la llular extrace al
compartimiento intravascular, y ción activa de sympa los
mecanismos sys nervioso TEM tic tha t aumento corazón RA TE y
desviar la sangre de menos essentia l a más tejidos del cuerpo
essentia l.
Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 509
■ Circula choque toria puede resultar de volumen insuficientes dentro del
compartimento vascular (es decir., Hypovolem choque ic), fa Ilure del
corazón como una bomba (shock rdiogenic ca), trucción obs de ow
sangre o a su vez re venoso al corazón (es decir, ., shock genera daños
obs), o una tribution ma LDI de la sangre debido al espacio vascular
expandido como resultado de exceso ción ive vasodila (es decir., dis
choque distributiva).
■ Hypovo lem ic shock, wh ICH se rves asa pro para escribir fo r circu la
al choque ry, es cha racte AUTORIZADO tan bajo pe riphe ra lb lood
ow y exce Compensa ss ive to ri sympa el tic s timu la ción. Decrea sed
en Lume trava scu la r vo produce º IRS t, cambios en la tempe piel ra
tu ra, decreas pres ed b Lood Do Re, increas ed hea rt ra te, decrea s
ed venosa p re s seguro, decrea s ed u Rine ou TPU t, y el cambio s en
el sensorio. El en tensas VA socons triction tha tse RVE s a ma en ta
en b lood ow a la rt hea y b ra en Caus es un decrea se en tis
demandar ion RFU pe, IMPA ce LLU IRED la me R lismo tabo, excès s
ive p roducción de ácido láctico, y, aún Tua LLY, ce ll º dea. Si desea
pedir el r el choque es rs irreve ib le o el t PA tien sobrevivirán es de te
rm ined la RGE ly por el cambio s tha t ocurren en el ce LLU la r leve l.
■ El shock cardiogénico se produce cuando el corazón ILS repente fa para
bombear sangre de manera suficiente SUF a mee t demandas del cuerpo.
Se MOS t comúnmente se produce a partir de un miocardio l de miocardio
agudo, pero puede ocurrir con tipos r othe de shock a causa de inadequa
ow sanguíneo coronario te.
■ Obs genera daños resultados de choque de mechanica l obs
trucción del flujo de sangre a través del ción Centra l Circula (grea t
ve ins, el corazón o los pulmones) tha t puede ser causada por una
serie de condiciones, incluyendo la disección de aneurisma aórtico,
ca rdiac taponamiento , neumotórax, una tria l mixoma, y ​eviscera
ción de contenidos abdom ina l en la cavidad torácica a causa de
una idiaphragm dobladillo roto.
■ El re un re tres tipo s de d es tribu choque tiva tha t sha re los bas s AME
ic circu la que ry pa rn TTE: neu rogen choque ic, choque anafiláctico, y
SEP choque tic. choque tic-sep-ich WH es el mos t comunes de los tres
tipos, es una imagen de obsequio lex proce ss tha T es como socia con
Ted IMPA IRED tis demandar iones RFU PE y una lanza de IMBA en el
amma en to ri o re spuesta. Seps es y s ep choque tic tienen ah IGH mo
rta te ra lidad.
■ Las complicaciones de la sorprendente resultado de la continua
privación de la sangre flujo a órganos vitales o sys TEMS. La
lesión pulmonar aguda / aguda
(continuado)
5 10 UNIDAD 5 la función circulatoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
respira toria dis síndrome tress (ALI / SDRA) se caracteriza por los
cambios en la permeabilidad de la membrana lveolar-capilar con el
desarrollo de semiproductos titial edema y severa ia hypoxem que es
refractario a la terapia de oxígeno. Los túbulos renales son
particularmente vulnerables a ischem IA, y la lesión renal aguda es una
complicación importante de shock. Gas trointes Tinal ischem ia puede
conducir a trointes gas sangrado Tinal y aumento de la permeabilidad
vascular a Intes bacterias Tinal, que puede causar más seps es y
shock. Dissem coagulación intravascular inated (DIC) se caracteriza
por la formación de pequeños coágulos en la circulación. síndrome de
disfunción orgánica múltiple (MODS), tal vez el MOS t om complicación
inous de shock, agota rápidamente la capacidad del cuerpo para
Compensa te y en última instancia recuperarse de la impresión s ta d.
REVIEWEXERCISES
1. Una mujer de 75 años de edad, con larga data
la hipertensión y la angina de pecho debido a la enfermedad cardíaca
coronaria presenta con edema de tobillo, nocturia, aumento de la falta
de aliento con la actividad, y tos no productiva crónica. Su presión
arterial es 170/80 y su ritmo cardíaco 92. El electrocardiograma y
radiografía de tórax indican la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.
A. Relacionar la presencia de incontrolada
la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias con el desarrollo
de insuficiencia cardíaca en esta mujer.
SEGUNDO. Explicar la significación del ventrículo izquierdo
hipertrofia tanto en términos de un mecanismo de compensación y
un mecanismo patológico en la progresión de la insuficiencia
cardíaca.
DO. Utilice la Figura 20-2 para explicar esta mujer de
síntomas, como dificultad para respirar y tos no
productiva.
2. Un hombre de 26 años de edad ingresa a la emergencia
departamento después de una lesión automóvil con pérdida excesiva de
sangre. Está alerta y ansioso, su piel es fría y húmeda, su ritmo cardíaco
es de 135, y su presión arterial es 100/85. Él está recibiendo fluidos
intravenosos, que se iniciaron en el lugar del accidente por un técnico
médico de emergencia. Ha sido mecanografiado y con ajuste transversal
de transfusiones de sangre y un catéter urinario se ha insertado para
controlar su producción de orina. Su producción de orina ha sido menos
de 10 ml desde la admisión y su presión arterial ha bajado a 85/70. Los
esfuerzos para controlar el sangrado no han tenido éxito y que está
siendo preparado para una cirugía de emergencia.
A. Utilizar la información con respecto a la compensación
mecanismos de shock circulatorio para explicar los síntomas de
presentación de este hombre, incluyendo la producción de orina.
SEGUNDO. Utilice la figura 20-8 a hipotetizar acerca de este hombre de
la pérdida de sangre y el mantenimiento de la presión arterial.
DO. El tratamiento de shock hipovolémico es
generalmente dirigida a mantener el volumen circulatorio a
través de la reanimación uid en lugar de mantener la presión de
la sangre a través del uso de medicamentos vasoactivos.
Explique.
Referencias
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 directriz ACCF / AHA para el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de
Trabajo de la Fundación / Asociación Americana del Corazón en las guías de práctica. Circulación.
2013; 128 (16): e240-e327.
2. Arnold JMO, Liu P, Demers C, et al. recomendaciones de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense conferencia de consenso sobre la insuficiencia cardíaca 2006: diagnóstico y
manejo. Can J Cardiol.
2006; 22: 23-45.
3. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F, et al. Las diferencias raciales en la insuficiencia
cardiaca incidente entre los adultos jóvenes. N Engl J Med.
2009; 360 (12): 1179-1190.
4. Mozaffarian D, Anker SD, Anand I, et al. Predicción del modo de muerte en la insuficiencia
cardíaca: el modelo de insuficiencia cardíaca Seattle. Circulación.
2007; 116 (4): 392-398.
5. Opie LH, Hassenfuss G. Mecanismos de la contracción cardíaca y la relajación.
En: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et al, eds..
Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 459-486.
6. Guyton AC, Hall JE. Tex tbook de Fisiología Médica.
ed 11. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 106, 255-254,
273-282.
7. Vuckovic KM, Fink AM. La prueba de los 6 min: es un método eficaz para la evaluación de
tratamientos para la insuficiencia cardíaca? Biol Res Nurs.
2012; 14 (2): 147-159.
8. Klabunde RE. Conceptos fisiología cardiovascular. Filadelfia,
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins;
2011.
9. Piano MR, Bondmass M, Schwertz DW. La fisiopatología molecular y celular de
la insuficiencia cardíaca. Corazón, Pulmón.
1998; 27 (1): 3-19.
10. Mann DL. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. En: Bonow R, Mann DL, Zipes DP, et
al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 487-504.
11. Piano WR MR, Derecho. fisiología cardiovascular: el miocardio. En: Moser DK, B
Riegel, eds. Enfermería cardiaca: Un compañero de enfermedad cardíaca de
Braunwald. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
12. Thomas GD. control neural de la circulación. adv Physiol
Educ. 2011; 35 (1): 28-32.
13. Ronco C, Kaushik M, Valle R, et al. Diagnóstico y tratamiento de la sobrecarga uid en la
insuficiencia cardíaca y el síndrome cardio-renal: el enfoque de “5B”. Semin Nephrol. 2012;
32 (1): 129-141.
14. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Los péptidos natriuréticos.
N Engl J Med. 1998; 339: 321-328.
15. Spieker LE, Lüscher TF. Se endotelina antagonistas de los receptores tienen un papel en la
insuficiencia cardíaca? Med Clin N Am. 2003; 87: 459-474.
 CAPÍTULO 2 0
16. Hunter JJ, Chien KR. Vías de señalización para la hipertrofia cardíaca y la insuficiencia. N
Engl J Med. 1999; 341 (17): 1276-1283.
17. Chatterjee K. fisiopatología de la insuficiencia sistólica y diastólica.
Med Clin North Am. 2012; 96: 891-899.
18. Brouwers FB, Hillege HL, van Gist WH, et al. La comparación de insuficiencia cardíaca de nueva aparición
con reducción de la fracción de eyección y la insuficiencia cardíaca de nueva aparición con insuficiencia
cardíaca conservada. Curr del corazón no Rep.
2012; 9: 363-368.
insuficiencia 19. Red ELD M. Corazón con fracción de eyección normal. En: Bonow R, Mann
DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:
586-600.
20. Bortaug BA, Paulus WJ. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada:
patofisiología, diagnóstico y tratamiento. Eur Heart J.
2011; 32: 670-679.
21. Fletcher L, insuficiencia cardíaca congestiva Thomas D.: la comprensión de la
fisiopatología y manejo. J Am Acad Nurse Pract.
2001; 13,249-257.
22. McMurray JJV. La insuficiencia cardíaca sistólica. N Engl J Med.
2010; 362 (3): 228-238.
23. Wu EB, Yu CM. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica: una revisión práctica de
los datos de prueba fisiopatología y tratamiento.
Int J Clin Pract. 2005; 59: 1239-46.
24. Aurigemma GP, Gaasch WH. insuficiencia cardíaca diastólica. N Engl J
Medicina. 2004; 351: 1095-1105.
25. Haney S, Sur D, insuficiencia cardíaca Xu Z. diastólica: una revisión y perspectiva de la atención
primaria. J Am Board Fam Pract. 2005; 18: 189-195.
26. Guglin M, el lado derecho Verma S. de la insuficiencia cardíaca. Del corazón no Rev.
2012; 17: 511-527.
27. Budev MM, Arroliga AC, Wiedemann HP, et al. El cor pulmonale: una visión general. Semin
Respir Crit Care Med. 2003; 23: 233-243.
28. Greenberg B, Kahn AM. La evaluación clínica de la insuficiencia cardíaca. En: Bonow R,
Mann DL, Zipes DP, et al, eds.. Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de
Medicina Cardiovascular. Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 505-516.
29. Calvin AD, Albuquerque FN, Adachi T, et al. apnea obstructiva del sueño y la insuficiencia
cardíaca. Curr Treat Opciones Cardiovascular Med.
2009; 11 (6): 447-454.
30. respiración Brack T. Cheyne-Stokes en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Swiss
Med Wk ly. 2003; 133: 605-610.
31. Pureza V, Florea VG. Los mecanismos para la caquexia en la insuficiencia cardíaca.
Curr del corazón no Rep. 2013; 10 (4): 307-314.
32. Crijns HJ, Tjeerdsma G, DeKam PJ, et al. Valor pronóstico de la presencia y desarrollo de
fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada. Eur Heart J. 2000;
21: 1238-1245.
33. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. síndrome de insuficiencia cardíaca aguda:
estado actual y el marco para la investigación futura.
Circulación. 2005; 112: 3.958-3.968.
34. Mebazaa A, Gheorghliade M, Piña IL. Recomendaciones prácticas para
prehospitalaria y principios de la gestión hospitalaria de los pacientes con
síndromes de insuficiencia cardíaca aguda. Care Med Crit. 2008; 36 (1 Suppl):
S129-S139.
35. Chen HH, Schrier RW. Fisiopatología de la sobrecarga de volumen en los
síndromes de insuficiencia cardiaca aguda. Am J Med.
2006; 119 (12A): S11-S26.
36. Kale P, Fang JC. Dispositivos en la insuficiencia cardíaca aguda. Care Med Crit.
2008; 36 (1 Suppl): S121-S128.
37. Clerico A, Vittorini S, Passino C. circulante formas de la de tipo B prohormona
péptido natriurético: consideraciones fisiopatológicos y clínicos. Adv Clin Chem. 2012; 57. Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. tendencias a treinta años (1975 a 2005) en la
58: 31-44.
38. Puentes EJ. La monitorización hemodinámica. En: Maderas SL, Froelicher ESS,
Motzer SU, et al, eds.. Enfermería cardiaca.
Quinta ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:
478-526.
39. Riegel B, Moser DK, Anker SD, et al. Estado de la ciencia: promoción del autocuidado en
personas con insuficiencia cardíaca: una declaración científica de la American Heart
Association. Americana del corazón
Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 5 11
Consejo de Asociación de Enfermería Cardiovascular; Consejo de la American Heart
Association en Enfermería Cardiovascular; Consejo de Asociación Americana del Corazón
de Cardiología Clínica; Consejo de la American Heart Association sobre Nutrición, Actividad
Física y Metabolismo; Consejo Interdisciplinario Asociación Americana del Corazón en la
calidad de la atención e investigación de resultados. Circulación.
2009; 120 (12): 1141-1163.
40. Katzung BG. Los fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca. En: Katzung BG, Masters
SB, Trevor AJ, eds. Farmacología Básica y Clínica.
12 ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2012.
41. Masacre MS, Pagani FD, Rogers JG. El manejo clínico de continua- ventricular izquierda ow
dispositivos de asistencia en la insuficiencia cardíaca avanzada. Transplant J Heart Lung. 2010;
29: S1-S39.
42. Wheeldon DR. soporte circulatorio mecánico: estado del arte y perspectivas
futuras. Perfusión. 2003; 8: 233-243.
43. Patel ND, Barreiro CJ, Williams JA, et al. remodelado ventricular quirúrgica para pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva clínicamente avanzados y disfunción ventricular izquierda
severa. Transplant J Heart Lung.
2005; 24: 2202-2210.
44. Thomas S, Rich MW. Epidemiología, fisiopatología, y el pronóstico de la
insuficiencia cardíaca en los ancianos. Clin Geriatr Med.
2007; 23: 1-10.
45. MW Rich. La insuficiencia cardíaca en los adultos mayores. Med Clin North Am.
2006; 90: 863-885.
46. ​Schwartz JB, Zipes DP. Las enfermedades cardiovasculares en los ancianos. En:
Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al, eds..
Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 1727-56.
47. Abdelha z AH. La insuficiencia cardíaca en las personas mayores: causas, diagnóstico y tratamiento. Envejecimiento
edad. 2002; 31: 29-36.
48. Holmes CL, Walley KR. La evaluación y el tratamiento del shock. Clin Med
Chest. 2003; 24: 775-789.
49. Graham CA, Parke TRJ. cuidados críticos en el servicio de urgencias:
choque y soporte circulatorio. Emerg Med J.
2005; 22: 17-21.
50. Guly HR, Bouamra O, Spiers M, et al. Los signos vitales y la pérdida de sangre estimada en
pacientes con un traumatismo importante: La prueba de la validez de la clasi ATLS de
shock hipovolémico. Resucitación.
2011; 82: 556-559.
51. Dutton RP. Conceptos actuales en el shock hemorrágico. Anesthesiol
Clin. 2007; 25: 23-34.
52. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al. Declaración de consenso del grupo de trabajo sobre la
terapia ESICM volumen de coloides en pacientes críticamente enfermos. Intensive Care Med. 2012;
3: 368-383.
53. Perel P, Roberts I, Ker K. Coloides versus cristaloides para la reanimación uid en
pacientes críticamente enfermos. Revisión Cochrane 2013; 2: CD000567.
54. Hollenberg SM. fármacos vasoactivos en el shock circulatorio. am J
Respir Crit Care Med. 2011; 183: 847-855.
55. Buerke M, Lemm H, Dietz K. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del shock
cardiogénico relacionada con el infarto. Herz.
2011; 36: 73-83.
56. Antman EM, Morrow DA. Con elevación del ST infarto de miocardio: gestión.
En: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al, eds..
Enfermedad del corazón de Braunwald: Un tbook Tex de Medicina Cardiovascular. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 1111-70.
magnitud de la gestión, de, y las tasas de mortalidad hospitalaria asociados con shock
cardiogénico en pacientes con infarto agudo de miocardio: una perspectiva basada en la
población.
Circulación. 2009; 119: 1211-1219.
58. Abdel-Qadir HM, Ivanov J, Austin PC, et al. Las tendencias temporales en el
tratamiento del shock cardiogénico y los resultados en los pacientes con infarto de
miocardio Ontario entre 1992 y 2008.
Circ Cardiovascular Outcomes Qual. 2011; 4: 440-447.
5 12 UNIDAD 5 la función circulatoria
59. Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Shock cardiogénico. Cuidado Crit
Medicina. 2008; 36 (1): S66-S74.
60. Ouweneel DM, Henriques JPS. Los dispositivos percutáneos de ayuda cardíaca para el
shock cardiogénico: indicaciones y recomendaciones actuales. Corazón. 2012; 98:
1246-1254.
61. Landry DW, Oliver JA. La patogénesis de shock vasodilatador.
N Engl J Med. 2001; 345: 588-595.
62. Popa C, Popa F, Grigorean VT, et al. disfunciones vasculares después de una lesión de
la médula espinal. J Med vida. 2010; 3: 275-285.
63. Lee JK, Vadas P. La anafilaxia: mecanismos y gestión.
Clin Exp alérgicos. 2011; 41: 923-938.
64. Taylor JS, Erkek E. alergia al látex: diagnóstico y manejo.
Dermatol Ther. 2004; 17: 289-301.
65. Brown SGA. La fisiopatología del shock en la anafilaxia.
Allergy Clin Immunol N Am. 2007; 27: 165-175.
66. Annane D, E Bellissant, Cavaillon JM. Shock séptico. Lanceta.
2005; 365: 63-78.
67. Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, et al. Sobrevivir a la sepsis campaña: directrices
internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y shock séptico. Care Med
Crit. 2013; 39: 165-228.
68. Kleinpell R, Aitken L, Schorr CA. Implicaciones de las nuevas directrices internacionales para
la sepsis cuidados de enfermería. Am J Crit Care.
2013; 22: 212-222.
69. Angus DC, van der Poll T. sepsis grave y shock séptico. Crit
Care Med. 2013; 369 (9): 840-851.
70. Vicente JL, Taccone F, catión Schmit X. Classi, incidencia y resultados de la
sepsis y el fallo multiorgánico. Contrib Nephrol.
2007; 156: 64-74.
71. Zhong Z, Wei D, Pan HF, et al. Las soluciones de coloides para la reanimación de
fluido en pacientes con sepsis: revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorios. J Emerg Med. 2013; 45 (4): 485-495.
72. Smith JJ, Kampine JP. Fisiología circulatorio. Baltimore, MD:
JB Lippincott; 1980: 298.
73. Shafeeq H, Lat I. Tratamiento farmacológico para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Farmacoterapia.
2012; 10: 943-957.
74. Rubenfeld GD, Herridge MS. Epidemiología y resultados de lesión pulmonar
aguda. Pecho. 2007; 131: 554-562.
75. Bonventre JV, fisiopatología Yang L. celular de la lesión renal aguda
isquémica. J Clin Invest. 2011; 121 (11): 4.210 a 4.221.
76. Singh B, Hanson AC, Alhurani R, et al. Las tendencias en la incidencia y resultados de la
coagulación intravascular diseminada en pacientes críticamente enfermos (2004-2010): un
estudio basado en la población.
Pecho. 2013; 143: 1235-1242.
77. RA Balk. Patogénesis y tratamiento de la disfunción múltiple de órganos o el fracaso en
la sepsis aguda y shock séptico. Clin Cuidado Crit. 2000; 16: 337-352.
78. Tsukamoto T, Chanthaphavong RS, Pape HC. Las teorías actuales sobre la fisiopatología
de la insuficiencia orgánica múltiple. Lesión.
2010; 41: 21-26.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 6
UNIDAD

Re sp ira to ria Fu
NCT io n
ción Structura l Organiza del Sistema toria Respira

21
La realización Airways
Na sopha ryngea l Airways La
Cap t mi r
ryngotra Chea l Airways Tra
cheobronchia l Airways pulmones y
Respira tory Airways
Pleura
Los lóbulos respira toria

ry Enfermedad pulmonar y bronquios l Circula ciones Innerva

ro co nt LOF Re sp ira
to ria Diversión ct io n
ción

Intercambio de gases entre la atmósfera y el

Livianos

Ba sic Propiedades de VENTILACIÓN

ción Ga ses Enfermedad pulmonar ry

Las presiones tory respira

Caja torácica y los músculos Respira tory

Pulmonar resistencia de las vías
Los volúmenes pulmonares y Enfermedad pulmonar ry Función Estudios
La eficiencia y de trabajo de Brea cosa intercambio de gases en los pulmones
Alveola r ción VENTILACIÓN
Distribución de Alveola r ción VENTILACIÓN Dead
Air Spa perfusión ce
T
que la función primaria del sistema respiratorio es el intercambio de
gases, con el oxígeno del aire ser transfiere a la sangre y el dióxido de
carbono de la sangre de ser eliminado a la atmósfera. Además del
intercambio de gas, los pulmones sirven como una defensa del
huésped por pro- Viding una barrera entre el entorno externo y el
interior del cuerpo. Y por último, los pulmones son los órganos
metabólicos que sintetizan y degradan diferentes sustancias.

Distribución de Enfermedad pulmonar ry flujo de la
derivación de sangre
Misma tching de VENTILACIÓN ción y Difusión de perfusión
El contenido de este capítulo se centra en la estructura y función del
sistema respiratorio que se refiere al intercambio de gases. La función
de los glóbulos rojos en el transporte de oxígeno se describe en el
Capítulo 13.

El oxígeno y el dióxido de Ca rbon Transporte

Transporte de oxígeno
S t ru ctu ra l Org un iza t io nofthe Re sp IRA
Transporte Transporte de

hemoglobina Pla sma

Control de Transporte-oxígeno de la hemoglobina ción
Dissocia Curve Ca rbon Dióxido de cosas Brea
ción respira toria Centro Regula
de cosas Brea
quimiorreceptores
De pulmón y pecho Wa ll Receptores Volunta ción
ry Regula de VENTILACIÓN Tos ción Re ex Disnea
para RY Sys t em
El sistema respiratorio consiste en los pasos de aire, los dos pulmones y los
vasos sanguíneos que les suministran, y los músculos respiratorios involucrados
en el movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones. Funcionalmente, el
sistema respiratorio se puede dividir en dos partes: la la realización de las vías
respiratorias,
a través de la cual el aire se mueve a medida que pasa entre la atmós- fera y del
los pulmones, y el vías respiratorias de los pulmones, donde tiene lugar el
intercambio de gases.
Los pulmones son suaves órganos en forma de cono, esponjosas,
situadas lado a lado en la cavidad torácica (Fig. 21-1). Están separados
entre sí por la mediastino ( es decir, el espacio entre los pulmones) y su
contenido-el corazón,

5 13
5 14 UNIDAD 6 La función respiratoria

nasofaringe Costilla

Orofaringe
Tráquea Músculo intercostal
Laringe epiglotis
bronquios
Parie ta l pleura
extrapulmonares
bronquio
intrapulmonar Alvéolos Espacio pleural

Pulmón
Vísceras l pleura
Respira toria
bronquiolo

Diafragma

FIGURA 2 a 1-1. Estructuras de la tem respira

toria sys. Los s tructuras de la pleura se
Esófago muestran en la inse t.

vasos sanguíneos, ganglios linfáticos, fibras nerviosas, de la glándula timo, y el
esófago. Cada pulmón se suspende en su propia cavidad ral pleu- y conectado
con el mediastino por estructuras vasculares y bronquiales. La parte superior del
pulmón, que se encuentra contra la parte superior de la cavidad torácica, se
denomina apéndice , y la parte inferior, que se encuentra frente al diafragma dia-,
se denomina base.
pero unhumidi ed aire interior durante los meses de invierno. El consumo de
cigarrillos se ralentiza o se paraliza el motil- dad de los cilios. Esta
desaceleración permite que el residuo del humo del tabaco, polvo y otras
partículas que se acumule en los pulmones, la disminución de la e ciencia
de este pulmo- nary sistema de defensa. Como se discutió en el capítulo 23,
se piensa que estos cambios para contribuir al desarrollo de la bronquitis
crónica y el enfisema.

El aire en las vías respiratorias de conducción se mantiene húmedo por el

nduct Co en g AIRW un ys agua contenida en la capa mucosa de las vías respiratorias superiores y el árbol
traqueobronquial. La capacidad del aire para contener vapor de agua sin
Las vías respiratorias conductoras consisten de los conductos nasales, la
condensación aumenta a medida que la temperatura se eleva. Por lo tanto, el
boca y la faringe, laringe, tráquea, bronquios, y chioles bronquios (ver Fig.
aire en los alvéolos, que se mantiene a la temperatura corporal, aliado no baja
21-1). El aire que respiramos se calienta y se humedece cuando se mueve a
contiene considerablemente más vapor de agua que el aire
través de estas estructuras. El calor se transfiere al aire de la sangre que fluye
atmosférico-temperatura que respiramos. La dife- rencia entre el vapor de agua
a través de las paredes de las vías respiratorias, y el agua de las membranas
contenido en el aire que respiramos y la que se encuentra en los alvéolos se
mucosas se utiliza para humedecer el aire.
extrae de la superficie húmeda de las membranas mucosas que recubren las
vías respiratorias conductoras y es una fuente de pérdida insensible de agua
A excepción de las cuerdas vocales, que están cubiertos con epitelio ed
(véase el capítulo 8). En condiciones normales, aproximada- mente 1 litro de
estratificación, las paredes de los conductores con aire maneras, incluyendo la
agua se utiliza cada día para humidificar el aire que respiramos. Durante la
laringe, tráquea y bronquiolos, están revestidos por pseudostrati ed epitelio
fiebre, el vapor de agua en los pulmones aumenta, causando más de agua que
columnar, que con- tienen un mosaico de glándulas secretoras de moco , células
se pierde a través del tracto respiratorio. Además, fiebre usualmente se
ciliadas con proyecciones similares a pelos y glándulas serosas que segregan un
acompañadas de un aumento de la frecuencia respiratoria de manera que más
fluido acuoso que contiene enzimas antibacterianas. En adi- ción, algunos tipos de
aire pasa a través de las vías respiratorias, la retirada de la humedad de su
células menos comunes están intercaladas en diferentes partes de la vía aérea.
superficie de la mucosa. Como resultado, las secreciones respiratorias
espesan, evitando la libre circulación de los cilios y menoscabar la función de
protección del sistema de defensa ary mucocili-. Esto es particularmente cierto
El moco producido por las células epiteliales en las vías respiratorias
en personas cuyo consumo de agua es insuficiente.
conductoras forma una capa llamada la manta mucociliar que protege el tracto
respiratorio por el polvo atrapamiento, bacterias y otras partículas extrañas que
entran en las vías respiratorias. Los cilios, que constantemente están en
movimiento, pro-PEL la manta mucociliar con sus partículas atrapadas en una
forma similar a la escalera mecánica hacia la orofaringe, de la que se
expectora o se traga. El ción fun- de los cilios en la limpieza de las vías
nasofaríngeos Airways
respiratorias inferiores y alve- oli es óptimo en los niveles normales de oxígeno
y se altera en situaciones de niveles bajos y altos de oxígeno. También se ve La nariz es la ruta preferida para la entrada de aire en las vías
afectada por las condiciones de secado, como la respiración calentado respiratorias durante la respiración normal. Cuando el aire pasa a
través de los pasajes nasales, se filtró, se calentó, y humidi ed. Los
pasajes nasales exteriores son
 CAPÍTULO 2 1
alineado con los pelos gruesos, que ltro y atrapar el polvo y otras
partículas grandes del aire. La parte superior de la cavidad nasal, que se
alinea con una membrana mucosa que contiene una rica red de vasos
sanguíneos pequeños, SUP- capas de tanto calor y humedad al aire que
respiramos.
La boca sirve como una vía aérea alternativa cuando los conductos
nasales se enchufan o cuando hay una necesidad para el intercambio de
grandes cantidades de aire, como ocurre durante el ejercicio. La orofaringe,
que se extiende posteriormente desde el paladar blando a la epiglotis, es la
única abertura entre la nariz, la boca y los pulmones. Tanto la comida se
ingiere en su camino hacia el esófago y el aire en su camino hacia la laringe
pasa a través de él. La obstrucción de la ynx orophar- conduce a la cesación
inmediata de la ventilación.
control neural de los músculos de la lengua y de la faringe puede verse
afectada en coma y ciertos tipos de la enfermedad de lógica neuro-. En estas
condiciones, la lengua cae hacia atrás en la faringe y obstruye las vías
respiratorias, sobre todo si la persona está acostada en su espalda. La
inflamación de las estructuras faríngeas causadas por lesión, infección o una
reacción alérgica grave también predispone a una persona a aire obstrucción
manera, como lo hace la presencia de un cuerpo extraño.
laringotraqueal Airways
La laringe, o caja de la voz, se conecta la orofaringe con la tráquea. Las
paredes de la laringe están soportados por estructuras cartilaginosas
rígidos que impiden el colapso durante la inspiración. Las funciones de la
laringe pueden dividirse en dos categorías: aquellos asociados con el
habla y los asociados con la protección de los pulmones de sustancias
distintas de aire. La laringe está situado en una posición estratégica entre
las vías respiratorias superiores y los pulmones y se refiere a veces como
el “perro guardián de los pulmones.”
La cavidad de la laringe se divide en dos pares de dos por dos pliegues
de la membrana mucosa que se extiende desde delante hacia atrás con una
abertura en el medio (Fig. 21-2).
UNA
epiglotis
Glotis
Fa lse voca l
cable de
Verdadera
cuerda
vocal
segundo
revestimiento
interior de la
tráquea
FIGURA 2 1-2. Epiglotis y voca l cuerdas vista desde arriba con ( UNA) glotis cerrada
y ( SEGUNDO) glotis abierta.
El control de la función respiratoria 5 15
El par superior de pliegues, llamado los pliegues vestibulares o
cuerdas vocales falsas, tienen una función protectora. El par inferior de los pliegues,
que tienen márgenes forma de cuerda, se denominan los pliegues vocales o cuerdas
vocales debido a que sus vibraciones son necesarios para hacer sonidos vocales.
Las cuerdas vocales verdaderas y la abertura alargada entre ellos conforman el
glotis. Un conjunto complejo de músculos y ligamentos controlar la apertura y
el cierre de la glotis. Speech implica la liberación intermitente de aire
expirado y la apertura y el cierre de la glotis. La epiglotis, que se encuentra
por encima de las cuerdas vocales, es una pieza grande, en forma de hoja
de cartílago que está cubierto con epitelio. Durante lowing swal-, los bordes
libres de la epiglotis se mueven hacia abajo para cubrir la laringe, por lo tanto
líquidos de enrutamiento y los alimentos en el esófago.
Además de apertura y cierre de la glotis para el habla, los pliegues
vocales de la laringe pueden realizar una función del esfínter en el cierre de
las vías respiratorias. Cuando se enfrentan con sustancias diferentes del aire,
la contracción de los músculos laryn- geal y cerrar las vías respiratorias. Al
mismo tiempo, la tos re ex ayuda en la eliminación de la sustancia eign lucro
de las vías respiratorias. Si los músculos que con- trol el mecanismo de
deglución están parcial o totalmente paralizado, la comida y los fluidos
pueden entrar en las vías respiratorias en lugar del esófago cuando una
persona intenta tragar. Estas sustancias no se pueden quitar fácilmente, y
cuando son introducidos en los pulmones, pueden causar una grave
enfermedad llamada en inflamatoria neumonía por aspiración.
traqueobronquial Airways
Las vías respiratorias traqueobronquiales, que consisten en la tráquea, los
bronquios y los bronquiolos, puede ser visto como un sistema de tubos de
ramificación (Fig. 21-3A). Se simi- lar a un árbol cuyas ramas vuelto más
pequeños y más numerosos a medida que se dividen. Hay aproximadamente
23 niveles de ramificación, que comienzan con la realización de las vías
respiratorias y terminando con las vías respiratorias, donde el intercambio de
gases tiene lugar (Fig. 21-3B).
La tráquea, o la tráquea, se pueden ver como un tubo continuo con-
que conecta la laringe y la principal bronquios de los pulmones. La pared
de la tráquea se compone de cuatro capas distintas: una capa mucosa de
ciliado pseudotallo dostrati epitelio ed, una capa de submucosa de tejido
conectivo denso, una capa cartilaginosa, y una capa externa de tejido
conectivo que une la tráquea a las estructuras adyacentes. Una
característica única de la tráquea es la presencia de una serie de anillos
de herradura o en forma de C de cartílago hialino que impiden que se
colapse cuando la presión en el tórax se vuelve negativa (Fig. 21-4). La
parte abierta del anillo en forma de C, que hace tope con el esófago, está
conectado por el músculo liso. Dado que esta porción de la tráquea no es
rígido, el esófago puede expandirse en sentido anterior como alimento
ingerido pasa a través de él.
La tráquea se divide en dos ramas, formando la derecha y los bronquios
principal o primaria izquierda, mientras que se mueve en el tórax (Fig. 21-5A).
Entre los principales bronquios es una cresta en forma de quilla llamada carina
( Fig. 21-5B). La mucosa de la carina es altamente sensible, produciendo vio-
tos prestado, cuando un objeto extraño (por ejemplo, succión cath- eter) hace
contacto con él. Inicialmente, los bronquios tienen
 norte
5 16 UNIDAD 6 La función respiratoria

una
Z
Tráquea
Tráquea 0

t
1

yo
primaria izquierda 2
BR

s
bronquio
3

Secundario licenciado en Derecho 4

zonaTran
la
de
realización
La
bronquios

TBL
Segmenta l
bronquios 17

RBL 18

19

20
l bronquiolos ANUNCIO
21
en Termina
22

COMO 23
UNA segundo

FIGURA 2 a 1-3. ( UNA) La realización y resp IRA toria un pa ir thways rior a la infe La rynx. (. De Ana tom ic Cha rt Compañía Atla sof Tomy
Ana humana Springhouse, PA: Springhouse; 2001:.. 175) ( SEGUNDO)
ción liza idea de lo humano a irways. Los rs t ciones ra 16 genes de ING b rancho (Z) conforman el llevar a cabo una irways, y la Las t siete
contras Titu TE la resp IRA a la zona ry (o iona trans l y resp zona toria IRA). AD, un lveo la r conductos; AS, un lveo la sacos r; BL, b Ronch io
le; BR, bronquio; RBL, re sp ira a Ry bronch io le; TBL, te ina rm l bronch io le. (De Nos i ser ER i Morphome try del Pulmón humano Estar
RLlN: Springe rlag r-Ve; 1962:... 111)

la misma estructura básica que la tráquea. Cada bronquio primario,

acompañado por las arterias pulmonares, venas y vasos linfáticos, entra
en el pulmón a través de una hendidura llamada hilio.

terior Pos Al entrar en los pulmones, cada bronquio primario se divide en bronquios
Esófago secundarios o lobular que suministran cada uno de los lóbulos del pulmón de
tres en el pulmón derecho y dos en la izquierda. El bronquio del lóbulo medio
derecho, que es particularmente sujeto a obstrucción, es relativamente pequeña
en diámetro y la longitud y, a veces se dobla bruscamente cerca de su
bifurcación, por lo que es particularmente sujetos a la obstrucción. El bronquios
secundarios, a su vez, se dividen para formar los bronquios segmental que
suministran los segmentos broncopulmonares del pulmón. Estos segmentos se
identifican de acuerdo con su ubicación en el pulmón (por ejemplo, el segmento
apical del lóbulo superior derecho) y son las más pequeñas unidades
Tráquea músculo nombradas en el pulmón. Las lesiones pulmonares tales como atelectasia y
Lumen de la
tráquea neumonía a menudo se localizan a un segmento broncopulmonar particular.
cartílago lis

Hya línea de

Los cilios Ted Inicialmente, las paredes de las vías aéreas bronquiales tienen la misma
epithe Lium estructura general que la tráquea. En el punto donde los bronquios entran en
Anterior las que los pulmones se los bronquios monar intrapul-, los cambios en la
FIGURA 2 a 1-4. Cruzar -section de la tráquea, ilus tra r su re La tionship al estructura (Fig. 21-6). Los anillos de cartílago son reemplazadas por placas de
esófago, el ition pos de apoyo de los anillos de cartílago línea hya en su ll wa, y la cartílago de forma lar irregu- que rodean toda la circunferencia de la vía aérea.
tráquea lis muscular que une los extremos libres de los anillos de cartílago. Un segundo cambio que se observa en la pared de
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 5 17

carina
ma la izquierda

segundo de los bronquios

ma la derecha de ins ma tem izquierda

los bronquios bronquios

ma la derecha de los bronquios

arteria pulmonar izquierda ins

Derecho bronquio del pulmonar izquierda han
lóbulo superior,

superior

medio del lóbulo

Derecho bronquio del

lóbulo inferior del lóbulo
lóbulo medio

bronquio del lóbulo

Inferior derecho

UNA Correcto Izquierda

FIGURA 2 1-5. ( UNA) Vista anterior de tructuras respira tory s incluyendo los lóbulos del pulmón, la laringe, la tráquea, y el ma en los
bronquios de la izquierda y la ma en la arteria pulmonar y ve en a la derecha.
(SEGUNDO) La carina tha t es loca ted en el bifurca ción de la derecha y la izquierda ins ma tem bronquios.

el bronquio intrapulmonar es la adición de un anillo circunferencial
de músculo liso.
Los bronquios segmentarios continúan en rama, forma- ción bronquios más
pequeños, hasta que se convierten en los bronquiolos terminales, la más
pequeña de las vías aéreas de conducción. A medida que estos bronquios se
ramifican y llegar a ser más pequeño, sus cambios en la estructura de la pared.
El cartílago disminuye gradualmente y hay un aumento en el músculo liso y el
tejido elástico con respecto al espesor de la pared. En el momento en que se
alcanzan los bronquiolos, no hay cartílago presente y sus paredes están
compuestas principalmente de músculo liso y fibras elásticas. Broncoespasmo,
o la contracción de estos músculos, provoca el estrechamiento de los
bronquiolos
y menoscaba ow aire. Las fibras elásticas, que irradian desde la superficie
exterior de la pared bronquial y Nect con- con fibras elásticas derivadas de otras
partes del árbol bronquial, ejercen tensión en las paredes bronquiales; tirando de
manera uniforme en todas las direcciones, ayudan a mantener la permeabilidad
de las vías respiratorias.
Lu ngsand Re sp ira a ry AIRW un ys
Los pulmones son las estructuras funcionales del sistema respiratorio.
Además de su función de intercambio de gas, que inactivan sustancias
vasoactivas tales como la bradiquinina,

Bronquio bronquiolo Alvéolo

Mucosa Blanke t
FIGURA 2 a 1-6. Airway wa ll s tructure: Cuboida l Tipo I ll ce
Los
epithe Lium un lveolar
bronquios, bronquiolos, y un lveolus. Los
cilios Goble t ce LL
ll
bronquios l wa ll conta ins pseudos tra ti ed
Seudos tra ficados
epithe Lium, lisas LLS ce músculo, un lveolar
epitelio
glándulas mucosas,
músculo liso
capilar ce
Células
tejido conectivo y cartílago. En los bronquiolos
las glándulas mucosas Tipo II
ller sma, como imple epithe Lium se encuentra, cartilaginoso del
el cartílago está ausente, y el ll wa es más Submucosa l

delgado. El ll un wa lveolar es Diseñada Para el conectivo

El tejido
intercambio de gases, ra Ther que s tructura l
apoyo.
5 18 UNIDAD 6 La función respiratoria
convertir la angiotensina I en angiotensina II, y servir como un depósito para el
almacenamiento de sangre. células de heparina productoras son particularmente
abundantes en los capilares del pulmón, donde pueden quedar atrapados pequeños
coágulos.
Pleura
Los pulmones están encerradas en una delgada saco de doble capa cerrada,
llamada pleura ( véase la Fig. 21-1). La capa et al paribus exterior de las
líneas del saco pleural las cavidades pulmonares y se adhiere a la pared
torácica, el mediastino y el diafragma. El pleura visceral interior cubre
estrechamente el pulmón y es adherente a todas sus superficies. Es
continuas con la pleura parietal en el hilio del pulmón, donde los principales
vasos bronquiales y pulmonares entran y salen del pulmón. Una película
delgada de fluido seroso separa las dos capas, lo que permite que se
deslicen unos sobre otros, sin embargo, se mantienen juntas lo que no hay
separación entre los pulmones y la pared torácica. La cavidad pleural, o el
espacio entre las dos capas pleurales, es también un espacio potencial en el
que seroso uid o en el exudado inflamatorio puede acumularse. El termino Derrame
pleural se usa para describir una acumulación anormal de fluido en la cavidad
pleural.
Los lóbulos respiratorias
La función de intercambio de gases del pulmón tiene lugar en el lóbulos
respiratorias de los pulmones. Cada lóbulo, que es la unidad funcional más
pequeña del pulmón, es suministrada por un bronquiolo terminal, alvéolos, y
los vasos sanguíneos pulmonares (Fig. 21-7). La sangre entra en los lóbulos
a través de una arteria pulmonar y sale a través de una vena pulmonar.
estructuras linfáticas rodean el lóbulo y ayudan en la eliminación de
proteínas de plasma y otras partículas de los espacios intersticiales.
tics Lympha Aire
bronquiolo
Arteria
pulmonar
Músculo
blando
Vena
pulmonar
capilares
pulmonares
Poros de
Kohn
alvéolos
FIGURA 2 a 1-7. Lóbulo del pulmón, que muestra los bronquios l fibras
musculares lisas, pulmonar Vesse sangre ls, y linfáticos.
Los alvéolos, que consisten en los conductos alveolares y los alvéolos, son
los espacios de aire terminales de las vías respiratorias y los sitios reales de
intercambio de gases entre el aire y la sangre. los conductos alveolares son
vías respiratorias alargadas que casi no tienen paredes en su límite periférico.
los
sacos alveolares son, estructuras de pared delgada en forma de copa que
están separados unos de otros por tabiques alveolares delgada. Una única red
de capilares ocupa la mayor parte de los septos, para que la sangre se expone
al aire en ambos lados. Hay aproximadamente 300 millones de alvéolos en el
pulmón adulto, con una superficie total de aproximadamente 50 a 100 m 2. A
diferencia de los bronquiolos, que son tubos con sus propias paredes
separadas, los alvéolos son espacios necting interconexiones que no tienen
paredes separadas. Como resultado de esta disposición, hay una mezcla
continua de aire en las estructuras alveolares. Los pequeños agujeros en las
paredes de los alvéolos adyacentes, el minuto poros de Kohn, contribuir a la
mezcla de aire.
El epitelio alveolar se compone de dos tipos de células: de tipo II las células
alveolares de tipo I y (Fig 21-8.). El tipo I de las células alveolares son células
escamosas extremadamente delgadas con un citoplasma delgada y núcleo
aplanada que ocupan aproximadamente el 95% del área de superficie de los
alvéolos. Alveolares de tipo I las células no son capaces de regenerarse. II las
células alveolares de tipo, que se encuentran intercalados entre el tipo I las células
alveolares, son células secretoras que producen el agente cara activa sur- llamado tensioactivo.
Además de Secret- tensioactivo ing, tipo II las células alveolares son las células
progenitoras para las células de tipo I. Después de una lesión pulmonar, que
prolifera comieron y restaurar tanto de tipo I y tipo II las células alveolares. Los
alvéolos también contienen células cepillo y macrófagos. Se cree que las células de
cepillo, que son pocos en número, para actuar como receptores que controlan la
calidad del aire de los pulmones.
los moléculas de tensioactivo producido por el tipo II las células
alveolares reducen la tensión superficial en la interfase Lium-aire epithe-,
y que modulan las funciones inmunes del pulmón. La investigación
reciente ha ed identi cuatro tipos de tensioactivos, cada uno con una
estructura molecular diferente: proteínas tensioactivas A, B, C, y D.
Tensioactivos B y C sirven para reducir la tensión superficial en la
interfase aire epitelio y aumentar el cumplimiento de pulmón y facilidad
de pulmón en ación. Tensioactivo B es particularmente importante a la
generación de la película de reducción de superficie que hace que la
expansión pulmonar posible (que se discutirá). Surfactantes A y D no
reducen la tensión superficial, sino que contribuyen a las defensas
inmunitarias innatas que protegen contra los patógenos que han entrado
en el pulmón. Se unen a los patógenos, daño de las membranas
microbianas, regulan la fagocitosis microbiana,
los macrófagos alveolares, que están presentes tanto en el tejido
conectivo del tabique y en los espacios de aire de los alvéolos, son
responsables de la eliminación de ofender sustancias de los alvéolos
(véase la Fig. 21-8). En los espacios de aire, que limpian la superficie
para eliminar la materia en partículas inhalado, como el polvo y el
polen. Algunos macrófagos se mueven hacia arriba del árbol bronquial
en el moco y se desechan al tragar o toser cuando llegan a la faringe.
Otros entran en el tejido conectivo septal donde,
llena de fagocitado mate-
riales, permanecen de por vida. Así, en la autopsia, los pulmones

FIGURA 2 a 1-8. Esquema tic ción ilus tra de tipo I y una células lveolar tipo II
y el ir re la tionship a la una lveoli y los capilares pulmonares. Tipo I un ce
lveolar LLS comprenden MOS t de la una superficie lveolar. La loca ted un
lveolar LLS ce, que producen tensioactivo de tipo II, se encuentran en las
esquinas sean tween adyacente a un lveoli. También se muestran los lls
endothe lia l ce, que recubren los capilares pulmonares, y un un macrófago
lveolar.
de la población urbana, así como los fumadores, por lo general mostrar muchos
macrófagos alveolares llena de carbono y
otras partículas contaminantes del medio ambiente. Los macrófagos
alveolares también fagocitan agentes infecciosas insolubles tales como Tuberculosis
micobacteriana. Los macrófagos activados luego se agregan para formar
un granuloma encapsulado brin-, llamado tubérculo, que sirve para
contener la infección (véase el Capítulo 23).
Circulación pulmonar y bronquial
Los pulmones están provistos de un suministro de sangre dual: la
circulaciones pulmonar y bronquial. La circulación pulmonar surge de la
arteria pulmonar y Vides pro para la función de intercambio de gases de los
pulmones (véase la Fig. 21-7). La sangre desoxigenada sale del lado derecho
del corazón a través de la arteria pulmonar, que se divide en una arteria
pulmonar izquierda que entra en el pulmón izquierdo y una arteria pulmonar
derecha que entra en el pulmón derecho. Retorno de la sangre oxigenada al
corazón ocurre a través de las venas pulmonares, que desembocan en la
aurícula izquierda. Es importante tener en cuenta que esta es la única parte
de la circu- lación en la que las arterias llevan la sangre oxigenada y las
venas llevan la sangre oxigenada.
La circulación pulmonar sirve varias funciones importantes además de
intercambio de gases. Se elimina boemboli trombos (coágulos de sangre) de
la circulación, las funciones como un órgano metabólico, y sirve como un
depósito de sangre para el lado izquierdo del corazón. Pequeño vasos
pulmonares trampa tromboembolia, y las células endoteliales que revisten
los vasos liberan sustancias brolytic que ayudan a disolver ellos. hormonas
vasoactivas son metabolizados en la circulación pulmonar. La angiotensina I
se activaron y se convierte a
CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 5 19
Macrófagos Inha llevó
partícula
eritrocitos
Tipo I ll ce un
lveolar
lumen
Tipo II una Basa l lamina
alveolar
célula lveolar
Núcleo
cuerpo ion inclus
llar Lame
lumen
capilar Las mitocondrias
Tensioactivo
Endothe lia l
Células
angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE) situado en
la superficie de las células endoteliales Lary capil- pulmonar. células
endoteliales pulmonares también inactivan la bradiquinina, serotonina, y
algunos de los taglandins pectivas. Como depósito de sangre, la circulación
pulmonar ción contiene aproximadamente 500 ml de volumen de sangre
total. Durante un evento hemorrágico, parte de esta sangre se puede
movilizar para mejorar el gasto cardíaco.
La circulación bronquial proporciona el suministro de sangre para
las vías respiratorias de conducción y las estructuras de apoyo del
pulmón. También tiene una función secundaria de calentamiento y
humidificación del aire de entrada a medida que avanza a través de
las vías aéreas de conducción. El IES arter- bronquiales surgen de la
aorta torácica y entran en los pulmones con el bronquios principales,
dividir y subdividir junto con los bronquios medida que se mueven
hacia fuera en el pulmón, SUP- surcando ellos y otras estructuras
pulmonares con oxígeno. La sangre de los capilares en los desagües
de circulación bronquiales en las venas bronquiales, con la sangre de
las venas bronquiales más grandes que desembocan en la vena cava
y sangre de las venas bronquiales más pequeños que drenan en las
venas pulmonares. Debido a que la circu- lación bronquial no participa
en el intercambio gaseoso, esta sangre es desoxigenada. Como
resultado,
Los vasos sanguíneos bronquiales son los únicos que pueden sufrir la
angiogénesis (formación de nuevos vasos) y desarrollar la circulación
colateral cuando se obstruyen los vasos en la circulación pulmonar, como en
una embolia pulmonar. El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos ayuda a
mantener el tejido pulmonar con vida hasta la circulación pulmonar puede ser
restaurado.
520 UNIDAD 6 La función respiratoria
inervación
El pulmón está inervado por tanto las divisiones simpático y
parasimpático del sistema nervioso autónomo. Las fibras
parasimpáticas, que se derivan de los nervios vagales, y las fibras
simpáticas que se originan en los ganglios torácicos y cervical
superior, forman los plexos pulmonares que entran en el pulmón en la
región de la hilio. Las fibras de la plexo siguen los principales vasos
sanguíneos bronquios y en el pulmón a Intimo células Vate
bronquiales de músculo liso, vasos sanguíneos, y las células
epiteliales (incluyendo la copa y glándulas submucosas). No hay
ninguna inervación motora voluntaria del pulmón, ni existen fibras del
dolor. fibras de dolor sólo se encuentran en la pleura.
Las fibras (colinérgicos) parasimpáticos son neuronas Atory excit- que
responden a la acetilcolina. La estimulación del sistema nervioso
parasimpático es el responsable de la constricción de las vías respiratorias,
la dilatación de los vasos sanguíneos, y el aumento de la secreción
glandular. El sistema nervioso simpático, que responde a las catecolaminas
norepi- nephrine y epinefrina, produce broncodilatación, la constricción de
los vasos sanguíneos, y la inhibición de la secreción glandular.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La función prima ry de la resp IRA tem toria sys es el intercambio
de ga s, con el oxígeno del un IR ser ing trans Fe rred a la b lood y
rbon ca d ioxide de la b lood ser ing e lim ina ted en a la una
tmosphe re.
■ Functiona LLY, la tem respira toria sys se puede dividir en dos partes:
la realización de una irways (nasopha rynx, orofaringe, laringe,
tráquea y bronquios y bronquiolos), a través del cual de una IR se
mueve a medida que pasa de ser Tween la una tmosphere y la
pulmones, y el toria respira un irways de los pulmones (bronquiolos l
término INA y un lveoli), donde el intercambio de gases tiene lugar.
■ Los re dos tipos de un lveolar LLS ce: tipo I y tipo II. Tipo I a lveolar LLS ce
proporcionan la superficie de un rea para la función de intercambio de gases
del pulmón. Tipo II a lveolar tensioactivos tensioactivos ce LLS secre te tha t
se RVE para disminuir unas decenas de superficie lveolar iónico (agentes
tensioactivos B y C) y medios de comunicación te el inmune des trucción de
pa thogens tha t tiene ente rojo del pulmón (tensioactivos A y RE).
■ Los pulmones están provistos de un suministro de sangre Dua l: la
ción Circula pulmonar, que prevé la función de intercambio de gas
de los pulmones; y los bronquios l ción Circula, que suministra
sangre a las realización de un irways y de apoyo s tructuras del
pulmón.
■ ción Innerva de los pulmones se produce por medio de la sympa el
tic y parasympa Divis iones de tic de la Autonom ic tem sys rvous
ne. Parasympa la ción innerva tic produce una irway contras triction
y un aumento en ciones secre tory respira; whe reas Sympa la ción
innerva tic produce bronchodila ción y una disminución en ciones
secre tracto toria respira.
Exch angeof Ga ses Be tweenthe En mosphe re
yLA NGS Lu
El intercambio de gases entre la atmósfera y los pulmones se produce a lo
largo de un gradiente de presión, moviéndose desde una zona de mayor
presión a una de baja presión.
Ba s ic P ro pert ses es decir sof Ga
El aire que respiramos se compone de una mezcla de gases,
principalmente nitrógeno y oxígeno. Estos gases ejercen una presión
combinada com- llama el presión atmosférica. La presión al nivel del mar
se de ne como 1 atmósfera, lo que es igual a 760 milímetros de mercurio
(mm Hg) o 14,7 libras por pulgada cuadrada (PSI). Respiratorio
pressures- las presiones dentro de los alvéolos y otros respiratorias
estructuras-siempre se expresan en relación con atmósferas de presión
esférica, que se asigna un valor de 0 mm Hg. Esto significa que una
presión respiratoria de 15 mm Hg es 15 mm Hg por encima de la presión
atmosférica, y una presión respiratoria de -15 mm Hg es 15 mm Hg
inferior a la presión atmosférica. presiones respiratorias a menudo se
expresan en centímetros de agua (cm H 2 O) debido a las pequeñas
presiones implicadas (1 mm Hg = 1,35 cm H 2 presión O).
La presión ejercida por un solo gas en una mezcla se denomina presión
parcial. La letra mayúscula “P” sigue al pie por el símbolo químico del
gas (por ejemplo, PO 2) se utiliza para denotar su presión parcial. La ley
de las presiones parciales establece que la presión total de una mezcla
de gases, como en la atmósfera, es igual a la suma de las presiones
parciales de los diferentes gases en la mezcla. Si la concentración de
oxígeno a 760 mm Hg (1 atmósfera) es 21%, su presión parcial es de
160 mm Hg (760 × 0,21).
El vapor de agua es diferente de otros tipos de gases; su presión
parcial se ve afectada por la temperatura, pero no la presión
atmosférica. La humedad relativa se refiere al porcentaje de humedad
en el aire en comparación con la cantidad que puede contener el aire
sin causar la condensación (100% de saturación). El aire caliente tiene
más hume- dad que el aire frío. Esta es la razón de que la precipitación
en forma de lluvia o nieve comúnmente ocurre cuando la humedad
relativa es alta y hay una caída repentina de la temperatura. El aire en
los alvéolos, que sigue siendo 100% saturado a la temperatura corporal
normal,
 CAPÍTULO 2 1
tiene una presión de vapor de agua de 47 mm Hg, que debe ser incluido
en la suma de la presión total de los gases.
Ventilación pulmonar
Ventilación se refiere al intercambio de gases dentro del sistema
respiratorio. Hay dos tipos de ventilación: pulmonar y alveolar. Ventilación
pulmonar se refiere a la total de intercambio de gases entre la atmósfera y
los pulmones, y la ventilación alveolar a la transferencia de los gases
dentro de la porción de intercambio de gas de los pulmones.
la ventilación pulmonar se basa en un sistema de vías respiratorias abiertas y
un cambio en la presión que se crea como los músculos respiratorios cambiar el
tamaño de la caja torácica. El grado en que los pulmones en comió y de comió
depende del movimiento de la jaula torácica y presiones creadas por los músculos
respiratorios, la resistencia que los TER encon- aire a medida que se mueve a
través de las vías respiratorias, y la El cumplimiento o la facilidad con la que los
pulmones pueden estar en ado.
Las presiones respiratorias
La presión dentro de las vías respiratorias y los alvéolos de los pulmones se
llama la la presión intrapulmonar o presión alveolar. Los gases en los
pulmones están en comunicación con la presión de aire atmosférico (Fig.
21-9). Cuando la glotis está abierta y el aire no se está moviendo en o fuera
de los pulmones, como ocurre justo antes de inspiración o espiración, la
presión intrapulmonar es cero o igual a atmósferas de presión esférica.
La presión en la cavidad pleural se llama el presión pleural intra. La
presión intrapleural es siempre negativa en relación a la presión alveolar
en el pulmón normalmente en ado. Los pulmones son estructuras elásticas
que se colapsaría y expulsar toda su aire si no fuera por la nega- tivo la
presión intrapleural (normalmente alrededor de -4 mm Hg entre las
respiraciones) que los mantiene contra la pared del pecho. Durante la
inspiración, expansión de la caja torácica tira
Intrapleura l
presión
la presión de la presión
la vía aérea intra-alveolar
presión torácica
Intra
FIGURA 2 a 1-9. Partición de presiones tory respira.
El control de la función respiratoria 521
hacia el exterior en los pulmones para aumentar la presión negativa para que el
aire se puede mover dentro de los pulmones; y durante la espiración, las
presiones se invierten haciendo que el aire para salir del pulmón. Aunque la
presión intrapleural del pulmón en ado siempre es negativa en relación a la
presión alveolar, puede llegar a ser positivo en relación a la presión atmosférica
(por ejemplo, como durante la espiración forzada y tos).
los la presión intratorácica es la presión en la cavidad Racic área
afectada cuidadosamente. Es esencialmente igual a la presión intrapleural y
es la presión a la que están expuestos los pulmones, el corazón y los
grandes vasos. expiración forzada contra una glotis cerrada (maniobra de
Valsalva) comprime el aire en la cavidad torácica y produce aumentos tanto
en la intratorácica y presiones intrapleural marcado.
Ches t Cage y los músculos respiratorios
los caja torácica es un compartimiento cerrado delimitado en la parte superior de los
músculos del cuello y en la parte inferior del diafragma por el dia-. Las paredes
exteriores de la caja torácica se forman por 12 pares de costillas, el esternón, las
vértebras torácicas, y los músculos intercostales que se encuentran entre las
costillas. Los pulmones y las vías respiratorias principales comparten la cavidad
torácica interna con el corazón, grandes vasos, y el esófago. Mecánicamente, la
ventilación o el acto de la respiración depende del hecho de que la cavidad del
pecho es un compartimiento cerrado cuya única abertura hacia el exterior es la
tráquea.
El aire se mueve entre la atmósfera y los pulmones debido a una
diferencia de presión o gradiente. De acuerdo con las leyes de la física, la
presión de un gas varía inversamente con el volumen del envase, con la
presión de la misma cantidad de gas en un recipiente más pequeño que es
mayor que la de un recipiente más grande. El movimiento de los gases es
siempre desde el recipiente con la mayor presión a la que tiene la menor
presión. La cavidad del pecho se puede comparar a un recipiente de
volumen en el que la presión se hace más negativa durante la inspiración
como la cavidad del pecho se expande y se vuelve más positivo durante
expi- ración ya que los contratos de jaula de pecho. Debido al cambio en el
tamaño y la presión de la caja torácica, el aire se mueve en los pulmones
durante la inspiración y fuera de los pulmones durante la espiración (Fig.
21-10).
El diafragma es el músculo principal de inspiración. Cuando el diafragma
se contrae, el contenido abdominal son forzados hacia abajo y el pecho se
expande de arriba a abajo (ver Fig. 21-10). Durante los niveles normales de
la inspiración, el diafragma se mueve aproximadamente 1 cm, pero esto se
puede aumentar a 10 cm en inspiración forzada. El diafragma está inervado
por las raíces del nervio frénico, que surgen desde el nivel cervical de la
médula espinal, principalmente de C4 sino también de C3 y C5. Las
personas con lesión de la médula espinal por encima de este nivel requieren
ventilación cal mecánicamente. Parálisis de un lado del diafragma hace que
el pecho se mueva hacia arriba en ese lado en vez de hacia abajo durante la
inspiración debido a la negativa PRESION seguro en el pecho. Se llama paradoja
movimiento ical.
Los músculos externos intercostales, que ayudan en inspira- ción, conecte
a las costillas y la pendiente adyacentes hacia abajo y hacia adelante (Fig.
21-11). Cuando se contraen, levantan las costillas y les giran ligeramente para
que el num ster- es empujado hacia adelante, la ampliación del pecho de un
lado
522 UNIDAD 6 La función respiratoria
El flujo de aire en
Presión
ción Inspira
a lado y de adelante hacia atrás. Los músculos intercostales externos
reciben su inervación de los nervios que salen del sistema nervioso
central (SNC) a nivel torácico de la médula espinal. Parálisis de estos
músculos por lo general no tiene un grave efecto sobre la respiración
debido a la eficacia del diafragma.
Los músculos accesorios de la inspiración incluyen los músculos lene CEA-y los
músculos esternocleidomastoideo. Los músculos escalenos elevan los dos primeros
nervios y los músculos cleidomastoid sterno- elevar el esternón para aumentar el
tamaño de la cavidad torácica. Estos músculos contribuyen poco para calmar la
respiración pero el contrato con vigor durante el ejercicio. Para los músculos
accesorios para ayudar en la ventilación, que deben estabilizarse de alguna
manera. Las personas con asma bronquial menudo se preparan sus armas contra
un objeto rm durante un ataque como un medio para estabilizar sus hombros para
que los músculos accesorios adjuntos pueden ejercer su efecto completo de la
ventilación. La cabeza comúnmente se dobla hacia atrás de modo que el escaleno
y los músculos esternocleidomastoideo pueden ele- vada las costillas más eficaz.
Otros músculos que juegan un papel menor en la inspiración son las alas de la
nariz, que producen Aring de las ventanas de la nariz durante la respiración
obstruida. Expiración es en gran parte pasiva. Se produce como los componentes
elásticos de las estructuras de pared del pecho y de los pulmones que se extendían
durante el retroceso inspiración, haciendo que el aire para salir de los pulmones a
medida que aumenta la presión intratorácica. Cuando sea necesario, el abdominal y
los músculos costales inter internos se pueden utilizar para aumentar el esfuerzo
espiratorio (ver Fig. 21-11B). El aumento de la intra-abdominal
Aumento vertica l
Aumentado A-P
contratada diame ter
ter Diame
Intercos ta ls
Externa l
Interna l
Intercos ta ls
contratados
Diafragma
re laxed
Diaphragma
contracción tic
UNA ción Inspira
el flujo de aire hacia fuera
La Figura 2 de 1-10. El movimiento del diafragma y los
cambios en Ches t volumen y la presión durante ción
inspira y expira ción. Durante la inspiración, la
contracción del diafragma y expans ion de la cavidad
ches t producir una disminución en la presión
Expira
intratorácica, caus ing un IR para pasar a los
pulmones. Durante expira ción, ción re laxa de la t
cavidad diafragma y Ches produce un aumento en la
presión intratorácica, caus ing un ir a moverse fuera de
los pulmones.
Presión ción
presión que acompaña a la contracción forzada de los músculos abdominales
empuja el diafragma hacia arriba y da como resultado un aumento en la
presión intratorácica. Los intercostales internos tiran de las costillas hacia
abajo y hacia adentro, ayudando en la exhalación.
pulmonar
cumplimiento de pulmón se refiere a la facilidad con la que los pulmones pueden
estar en ado. El cumplimiento se puede apreciar al comparar la facilidad de la
voladura de un globo que ha estado previamente en ado con un nuevo globo que
es rígida y no cumplen las normas. espec camente, el cumplimiento de pulmón es
una medi- seguro del cambio en el volumen pulmonar que se produce con un
cambio en la presión intrapulmonar.
cumplimiento de pulmón se determina por las propie- dades elásticas del
pulmón y la tensión superficial alveolar. También depende del cumplimiento de
la caja torácica o en el pecho. Se disminuida en condiciones que reducen las
propiedades elásticas naturales del pulmón, aumentar la tensión superficial en
los alvéolos, o poner en peligro la flexibilidad de la jaula torácica.
Propiedades tic elas. Las propiedades elásticas del pulmón implican al menos
tres componentes básicos: la distensibilidad, rigidez y retroceso elástico. distensibilidad
es la facilidad con la que los pulmones pueden estar en ated Rigidez se de ne
como la resistencia al estiramiento o en ación. El tejido pulmonar se compone de
elastina y de colágeno fibras. Las fibras de elastina son fácilmente estirados y
aumentan la facilidad de pulmón en ación, mientras
FIGURA 2 a 1-11. Expans ion y contracción de la ches t
jaula durante ción expira y ción inspira, demonios tra r
especia LLY diaphragma contracción tic, e leva ción de la
Abdomina ls
caja torácica, y la función de la ( UNA) externa l y ( SEGUNDO)
contratados
interna l Intercos ta ls.
segundo ción Expira
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 523

las fibras de colágeno resistir el estiramiento y hacer de pulmón en ción a- culto más
dif. En las enfermedades pulmonares como la enfermedad pulmonar intersticial y
fibrosis pulmonar, los pulmones se vuelven rígidas y no cumplen las normas como las
fibras de elastina se reemplazan con las fibras de colágeno del tejido de la cicatriz.
congestión pulmonar y edema producen una disminución reversible en cumplimiento
P=2T/r
monar Pulmonology al aumentar el contenido de agua del pulmón.

Retroceso elástico describe la capacidad de los com- ponentes elásticas

Alvéolo Alvéolo
del estirado o en el pulmón ado para volver a su posición original después
Airways
de haber sido estirada. Estirar demasiado los tejidos pulmonares, como
ocurre con enfisema, hace que los componentes elásticos del pulmón a
perder su retroceso, por lo que el pulmón más dócil y más fácil de culto en
comió pero más dif a De comió debido a su dad inabil- a retroceder.

Radio = 1 decenas de superficie

UNA ion = T

Tensión superficial. Un factor importante en el pulmón El

cumplimiento es la tensión superficial en los alvéolos. Los alvéolos Radio = 2 decenas de superficie
ion = T
están revestidos con una delgada película de líquido, y es en la
interfaz entre este lm líquido y el aire alveolar que la tensión
molécula de tensioactivo
superficial se desarrolla. Esto puede explicarse por el hecho de que
las fuerzas que mantienen las moléculas del líquido juntos son más Hidrofóbica (no Pa lmita te
fuertes que las que retienen las moléculas de aire juntos. En los polar) parte
alvéolos, el exceso de tensión superficial hace que el lm líquido a
contraerse, lo que hace de pulmón en ación culto más dif. La relación Air El glicerol
entre la presión dentro de una esfera, tal como un alvéolo y la tensión fosfato de
Liquid Hidrófilo
en la pared puede ser descrito usando la ley de Laplace (presión = 2
(polar) parte colina
× cara sur- tensión / radio). Si la tensión superficial fueron iguales a Air
través de los pulmones, los alvéolos con los radios más pequeños
Liquid
tendrían la mayor presión, y esto haría que se vacían en los alvéolos
de mayor tamaño (Fig. 21-12A). tensioactivo, que recubren la superficie segundo

interna de los alvéolos.

surfactante pulmonar, en particular surfactante B, ejercen varios efectos

importantes en pulmón en ación. Ellos disminuyen la tensión superficial película surfactante (más gruesa en sma ll

un lveolus; más delgada en mayor un

alveolar, lo que aumenta de pulmón El cumplimiento y la facilidad de en ación.
lveolus)
Sin esto, de pulmón en ación sería culto extremadamente dif. Además, el
tensioactivo ayuda a mantener los alvéolos seca y previene el desarrollo de
edema pulmonar. Esto es porque el agua se retiró de los capilares pulmonares
en los alvéolos cuando el aumento de la tensión superficial hace que el
alvéolos a retroceder.

Los tensioactivos también estabilizan alveolar en ación por Chang ing su do

densidad en relación con el tamaño alveolar, con las moléculas de factant cies FIGURA 2 febrero 1 a 1. ( UNA) El e fecto de las decenas de superficie de iones (FO gen
cada vez más fuertemente comprimido en los pequeños alvéolos con su tensión RCE ra ted en la identificación u -a ir en Te rface) y ius rad en la p re s su re y movemen
superficial más alta y menos comprimido en los alvéolos más grandes con su TOF ga SE s en la A lveo La rs tructu re s . Acuerdo de ing a la ley de encaje Lap (P = 2 T /
menor tensión superficial ( Fig. 21-12B). A volúmenes pulmonares bajos, las r, p = pres su re, t = decenas de iones, r = rad ius), los pres su re gen ra ted con en el SPHE

moléculas se vuelven totalmente lleno, y en los volúmenes pulmonares
superiores que se extienden para cubrir la superficie alveolar. En pacientes
quirúrgicos y personas encamadas, respiración poco profunda y tranquila a
menudo deteriora la difusión de tensioactivo. Fomento de estas personas para la
tos y la respiración profunda mejora la difusión de tensioactivo, lo que permite
una distribución más uniforme de la ventilación y la prevención de atelec- tasis
(expansión incompleta de una porción del pulmón).
Re es rse inve ly p ropo rtiona l al ius rad. El aire se mueve desde la lus un lveo con un sma
ll rad ius yh ighe r pre s Do re a la lus un lveo con el RGE r rad ius la y pres r Lowe seguro. ( SEGUNDO)
El Do rfactan t mo LECU les con las cabezas Ilic ir hydroph (Tha ta ttach a la identificación u
lin ing del a lus lveo) y el IR hyd rophob ic ta ILS (Tha ta re O rien Ted Towa rd el a ir en
rface te. ( DO) El surfactan t mo LECU les formar un mono laye r (sombreada en b lue) tha
TD es rup ts la te rmo LECU la r de fuerza en s y RS Lowe decenas la SU rface iones mo re
en el lle ra lus sma lveo con su h ighe r concen tra ción de t surfactan que en el RGE ra lus
la lveo con su Lowe r concen tra ción de su rfactan t.

Las células alveolares de tipo II que producen surfactante no

comienzan a madurar hasta el 26 a 27 semanas
524 UNIDAD 6 La función respiratoria

de la gestación; En consecuencia, muchos bebés prematuros han dif producir

cultad cantidades ciente de surfactante. Esto puede conducir a un colapso
alveolar y dificultad respiratoria grave. Esta condición, llamada El síndrome de
dificultad respiratoria infantil, es la causa más común de la enfermedad respi-
toria en los bebés prematuros. Las formas recombinantes de tensioactivo están
ahora disponibles para uso en el tratamiento de la enfermedad (véase el capítulo
22). La síntesis de tensioactivo también puede verse afectada en el adulto. Esto
por lo general se produce como resultado de una lesión o infección grave y
puede contribui- UTE al desarrollo de una enfermedad llamada la El síndrome de
dificultad respiratoria aguda ( véase el Capítulo 24).

bajo volumen pulmonar

Airway Res es tancia

Durante la respiración, el flujo o volumen de aire que se mueve dentro y fuera de los
pulmones está directamente relacionado con la diferencia seguro PRESION entre
los pulmones y la atmósfera e inversamente relacionadas con la resistencia que
encuentra el aire a medida que se mueve a través de las vías respiratorias
conductoras.

radio de la vía aérea. El principal determinante de la resistencia de las vías

respiratorias a ow aire es el radio de la vía aérea conductor. Normalmente, el radio
es suficientemente grande para que un gradiente de menos de 1 cm / H 2 Se necesita
una presión O para ow aire ciente durante la respiración tranquila. El sitio de la
mayor parte de la resistencia se produce en los bronquiolos y bronquios más
alto volumen pulmonar
grandes cerca de la tráquea, con las formas más pequeñas con aire contribuye muy
poco a la resistencia total de las vías respiratorias. La baja resistencia de los FIGURA 2 1-13. La interacción de las fuerzas de tejido en un irways durante los volúmenes pulmonares
bronquiolos pequeños se puede explicar en términos de su gran número y sus bajas y altas. A volúmenes pulmonares bajos, las fuerzas de tejido promover el plegamiento o collaps

acuerdos paralelos. Muchas enfermedades de las vías respiratorias, tales como el ing y lugar menos decenas de iones sobre los a irways, que se convierten ller sma; durante los

enfisema y la bronquitis crónica, comienzan en las pequeñas vías aéreas. La volúmenes pulmonares altos, las fuerzas de tejido s TCH tre y tire de los a irways abierta.

detección temprana de estas enfermedades a menudo se dife- culto porque una

cantidad considerable de daño debe estar presente antes de las mediciones de
diagnóstico habituales de resistencia de las vías respiratorias pueden detectarlos. infecciones bronquiales. En mediadores inflamatorios, tales como los leucotrienos,
histamina y prostaglandinas liberadas por los mastocitos residentes y las células
epiteliales de las vías respiratorias también pueden causar constricción bronquial.

Muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento del asma bronquial y

El volumen pulmonar. la resistencia de las vías respiratorias también se ve afectada por
el volumen pulmonar, siendo menos durante la inspiración que en la espiración. Esto es
porque de tipo elástico fibras conectan el exterior de las vías respiratorias en el pulmón
que rodea TIS demanda. Como resultado, estas vías respiratorias se abrió como los
pulmones se expanden durante la inspiración, y se convierten remero nar- como los
pulmones de comió durante la espiración (Fig. 21-13). Esta es una de las razones por las
que las personas con las condiciones que aumentan la resistencia de las vías
respiratorias, tales como asma bronquial, por lo general tienen cultad menos dif durante
la inspiración que en la espiración.
otras enfermedades respiratorias que producen bronquial acto constricción en el
nivel del sistema nervioso autónomo o en mediadores inflamatorios para aliviar
la obstrucción de las vías respiratorias. Por ejemplo, estimulantes
beta-adrenérgicos se utilizan a menudo para lograr el alivio a corto plazo de los
síntomas de asma. Anti-en agentes inflamatorios, tales como los
corticosteroides o antagonistas de leucotrienos, se utilizan para lograr el alivio a
largo plazo (véase el capítulo 3, Fig. 3-4).

Laminar y turbulento flujo de aire. Dependiendo de la velocidad y el patrón de

Neural y el control local del diámetro de la vía aérea.
La constricción de la musculatura lisa bronquial, que controla el diámetro de las vías
respiratorias, también contribuye a las vías respiratorias resistencia. Los músculos
lisos de las vías respiratorias están bajo el control del sistema nervioso autónomo. La
estimulación del sistema nervioso tético parasympa- produce la constricción
bronquial, así como aumento de la secreción de moco, mientras que la estimulación
simpática tiene el efecto contrario. Los nervios parasimpáticos pueden ser
estimulados por la re exes que se originan en los pulmones, la mayoría de los cuales
comienzan con la irritación de las células epi- thelial por el humo del cigarrillo, el
polvo, gases nocivos, o
ow, ow aire puede ser laminar o turbulento. Laminado, o aerodinámico, ow aire se
produce a bajas velocidades de flujo en el que la corriente de aire es paralela a
los lados de la vía aérea. Con ow laminar, el aire en la periferia debe superar la
resistencia al flujo; y como resultado, el aire en el centro de la vía aérea se
mueve más rápido. En el árbol bronquial con sus muchas ramas, aire laminar
ow probablemente se produce sólo en las vías respiratorias muy pequeñas,
donde la velocidad del flujo es baja. Debido a las pequeñas formas con aire
contribuyen poca resistencia al flujo de aire, que constituiría, una zona de
silencio en términos de sonidos respiratorios.
flujo de aire turbulento es desorganizado ow en el que las moléculas del
gas se mueven lateralmente, chocan con uno
 CAPÍTULO 2 1
otro, y cambiar sus velocidades. Ya sea turbulencia desarrolla depende del
radio de las vías respiratorias, la interacción de las moléculas de gas, y la
velocidad del flujo de aire. Es más probable que ocurra cuando el radio de las
vías respiratorias es grande y la velocidad de flujo es alta. ow turbulento se
produce regularmente en la tráquea. La turbulencia del flujo de aire da cuenta
de los sonidos respiratorios que se escuchan Duran- auscultación torácica (es
decir, escuchando los sonidos del pecho con un estetoscopio).
La vía aérea ion ss Compre durante la espiración forzada.
Las vías respiratorias resistencia no cambia considerablemente durante la
respiración tranquila normal, pero es signi cativamente aumentado durante la
espiración forzada, tal como ocurre durante vigor- ejercicio ous. Los marcados
cambios que se producen durante la espiración forzada son el resultado de la
compresión de la vía aérea. Aire ow a través de las vías respiratorias plegables
en los pulmones depende de las presiones de distensión de las vías respiratorias
(nary intrapulmo-) que mantienen abiertas las vías respiratorias y la externa
(intratorácica) presiones que rodean y comprimen las vías respiratorias. La
diferencia entre estas dos presiones (de las vías respiratorias menos la presión
intratorácica) se denomina presión transpulmonar. Para ow aire que se produzca,
la presión de distensión dentro de las vías respiratorias debe ser mayor que la
presión de compresión fuera de las vías respiratorias.
Durante la espiración forzada, la presión transpulmonar se reduce debido
a un aumento desproporcionado de la presión intratorácica en comparación
con la presión de la vía aérea. La resistencia que los encuentros de aire
mientras se mueve fuera de los pulmones provoca una caída en la vía aérea
pre- sión. Si esta caída en la presión de la vía aérea se cientemente grande, la
presión intratorácica circundante comprimirá las vías respiratorias plegables
que carecen de soporte cartilaginoso, causando ow aire a ser interrumpido y
que el aire sea atrapado en las vías aéreas terminales (Fig. 21-14).
FIGURA 2 1-14. Mecanismo tha t LIM su maxima
l expira toria flujo ra.
(UNA) Airway tencia pa y una ow ir en el no rígido a
irways de los pulmones re Ly en un gradiente de presión
transpulmonar en el que una presión irway es ter grea de
intrapleura l presión. ( SEGUNDO) res vías respiratorias
es norma tancia LLY produce una caída en una presión
irway como ir mueve fuera de los pulmones. El aumento No rígida a
irways
de la intrapleura l presión tha t se produce con ción
expira forzada produce un colapso irway en el no rígido a
irways en el punto donde intrapleura l presión excede
una presión irway.
UNA
El control de la función respiratoria 525
Aunque este tipo de compresión de la vía aérea generalmente se
observa solamente durante la espiración forzada en personas con función
respiratoria normal, que puede producirse durante la respiración normal en
personas con enfermedades pulmonares. Por ejemplo, en condiciones que
aumentan la resistencia de las vías respiratorias, tales como asma o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la caída de presión a lo largo de
las vías respiratorias más pequeñas es ed Magni, y se necesita un aumento
de la presión intra-vía respiratoria para mantener la permeabilidad de la vía
aérea. Medidas como la presión de la vía aérea aumento con los labios
fruncidos respiración y mejorar velocidades de flujo espiratorio máximo en
las personas con enfermedades pulmonares obstructivas (discuten en el
Capítulo 23). Esta es también la razón para usar posi- presión espiratoria
final tivo en las personas que están siendo ventilados mecánicamente.
Lu ng Vo lum esand Pu lm ona ry Fu io NCT n S
tud es decir, s
Los volúmenes pulmonares, o la cantidad de aire intercambiaron durante la
ventilación, se puede subdividir en tres componentes: (1) el volumen de marea,
(2) el volumen de reserva inspiratorio, y (3) el volumen de reserva espiratorio. El
volumen de ventilación pulmonar (TV), por lo general alrededor de 500 ml, es la
cantidad de aire que se mueve dentro y fuera de los pulmones durante una
respiración normal (Fig. 21-15). El volumen de reserva inspiratorio (IRV) es la
cantidad máxima de aire que puede ser inspirado en exceso de la televisión
normal, y el volumen de reserva espiratorio (ERV) es la cantidad máxima que
puede ser exhalado en exceso de la TV normal. Aproximadamente 1200 ml de
aire permanece en los pulmones después de la espiración forzada; este aire es
la volumen residual ( RV). La RV aumenta con la edad, porque hay más
atrapamiento de aire en los pulmones al final de la espiración.
presión irway Ora la
Área de un colapso irway
res vías
ción expira
respiratorias es tancia
forzada
Intrapleura l
presión
segundo
la presión de la vía aérea
526 UNIDAD 6 La función respiratoria

6000

5000 Inspira volumen de reserva

toria 3100 ml
FIGURA 2 1-15. grabación espirometría de los volúmenes respiratorios
4000 (izquierda) y diagrama de capacidades pulmonares (derecha). El volumen
de ventilación pulmonar (TV, amarillo) es el volumen de aire inhalado y
Tota l de exhalado durante la respiración normal; el volumen de reserva inspiratorio
3000
Tida l volumen de 500 ml capacidad (IRV, rosa), el volumen máximo de aire que puede ser inhalada con fuerza
ml pulmonar 6000 ml en exceso de la TV; el volumen de reserva espiratorio (ERV, azul), el

ml
4.800
capacidad
de
l
Vita
Expira volumen de reserva volumen máximo de aire que puede ser exhalado en exceso de la TV; y los
2000
toria 1200 ml
Capacidad res volumen iduo (RV, verde), el aire que sigue permanecen en el pulmón
residual funcional después de esfuerzo respiratorio máxima. La resolución de la capacidad
1000 Inspira capacidad toria 3600
Volumen residual 2400 ml funcional iduo (FRC) es la suma de la ERV y la RV. La capacidad vital es el
1200 ml IRV, TV y ERV.

0
ml Los volúmenes pulmonares Pulmón Capacidades

Muchos de estos volúmenes se puede medir utilizando un instrumento
llamado espirómetro. La persona se le pide primero a respirar
normalmente en el espirómetro, durante el cual se mide el volumen
corriente y, a continuación, a inhalar y exhalar al máximo, durante el cual
el IRV y ERV se miden. La RV no se puede medir con el eter spirom-
porque este aire no se puede expresar a partir de los pulmones. Se mide
por métodos indirectos, tales como los métodos de helio de dilución, los
métodos de lavado de nitrógeno, o pletismografía de cuerpo.
capacidades pulmonares incluyen dos o más volúmenes pulmonares.
los capacidad vital ( VC) es igual a la IRV más la TV y el ERV y es la
cantidad de aire que puede ser exhalado desde el punto de inspiración
máxima. los capacidad toria inspiración ( IC) es igual a la TV más el IRV. Es
la cantidad de aire que una persona puede respirar en principio a nivel de la
espiración normal. los capacidad residual funcional ( FRC) es la suma de la
RV y ERV; es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de la
espiración normal. los la capacidad pulmonar total ( TLC) es la suma de
todos los volúmenes de los pulmones. Los volúmenes pulmonares y capaci-
dades se resumen en la Tabla 21-1.
Los volúmenes y capacidades pulmonares descritos anteriormente son
mediciones anatómicas y estáticos, determinados por espirometría y grabadas sin
relación con el tiempo. El espirómetro también se utiliza para medir los volúmenes
pulmonares dinámicos (es decir, la ventilación con respecto al tiempo); estas
pruebas a menudo se utilizan en la evaluación de la función pulmonar (Tabla 21-2).
los
la máxima ventilación voluntaria mide el volumen de aire que una persona
puede moverse dentro y fuera de los pulmones Duran- un esfuerzo máximo
durante un período específico de tiempo. Esta medición generalmente es
convertido en litros por UTE min-. otras dos pruebas útiles son la capacidad
vital forzada y el volumen espiratorio forzado. los capacidad vital forzada ( FVC)
implica inspiración completa a la capacidad pulmonar total, seguido de
espiración máxima contundente. La obstrucción de las vías aéreas produce
un FVC que es menor que la observada con mediciones de la capacidad
vitales que realiza más lentamente. los volumen espiratorio forzado ( FEV) es
el volumen espiratorio alcanzado en un período de tiempo dado. el FEV 1.0 es el
volumen espiratorio forzado que puede ser exhalado en 1 segundo. el FEV 1.0 con
frecuencia se expresa como un porcentaje de la FVC. el FEV 1.0 y FVC se
utilizan en el diagnóstico de trastornos pulmonares obstructivos.

TABLA 1 hasta 1 feb Los volúmenes pulmonares y Capacidades

Vo lum correo sím bolo Me asu rem ent

Tida l de volumen (aproximadamente 500 ml en res t) televisión Una cantidad de ir tha t mueve dentro y fuera de los pulmones con cada brea º
Inspira volumen de reserva toria (alrededor IRV Cantidad máxima de una IR tha t puede inha condujo desde el punto de maxima l expira
de 3000 ml) ción
Expira volumen de reserva toria (alrededor ERV El volumen máximo de un ir tha t puede ExhA llevó a partir de los res ting End- expira leve toria l
de 1100 ml)
Res IDUA l de volumen (alrededor de 1200 ml) RV Volumen de un caniza ir rema en los pulmones después de l ción máximos expira. Este
volumen no se puede medir con el ter spirome; que se mide indirectamente u so me thods
como el que me Lium la dilución DTO, la técnica de lavado de nitrógeno, o PLE cuerpo
thysmography.
Functiona l res IDUA l de capacidad (alrededor FRC Volumen de un caniza ir rema en los pulmones al final expira ción-(suma de autocaravanas y ERV)
de 2300 ml)
Inspira capacidad toria (alrededor de 3500 ml) IC Suma de IRV y TV
Vita l de capacidad (alrededor de 4600 ml) VC Maxima l cantidad de un ir tha t puede ser la fuerza ExhA condujo desde el punto de maxima l inspira
ción
Tota l de capacidad pulmonar (alrededor de 5800 ml) TLC Tota l cantidad de un ir tha t pueden contener los pulmones; es la suma de una ll los componentes de volumen
después de maxima l inspira ción. Este lue VA es de aproximadamente 20% a 25% menos en FEMA les que
en ma les.
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 527

TABLA 1 a 2 febrero Tes pulmonares de función ts

Prueba sím bolo Me asu rem ent *

Maxima l ción VENTILACIÓN voluntaria
Capacidad vital forzada
expira forzado volumen toria logra
en 1 s
Porcentaje de la capacidad de vita l
forzado
Forzada m idexpira Tory flujo ra
Forzada toria Inspira flujo ra
MVV Cantidad máxima de una IR tha t puede ser thed brea en un tiempo dado
FVC Cantidad máxima de una IR tha t puede ser rápidamente y con fuerza ExhA llevado desde los pulmones después ción
inspira completa. El volumen espirado se representa ins aga tiempo t.
FEV 1.0 Volumen de un IR expiró en el RS t segundos de la FVC
(FEV 1,0 / FVC%) x Volumen de un ir expiró en la rs t segundos, expresada como un porcentaje de FVC
100
FEF 25% -75% El m forzado idexpira toria ow ra de término ined por loca ting los puntos en el Registro de curva de
volumen-tiempo obta Ined durante FVC correspondiente al 25% y 75% de FVC y el dibujo como
línea de tra ight a través de estos puntos. El s Lope de esta línea representa la m idexpira toria
flujo ra media.
FIF 25% -75% FIF es el volumen inspirado de RV en el punto de medición. FIF 25% -75%
es la s Lope de una línea puede interpolar los puntos en el trazado de presión de volumen
correspondiente a 25% y 75% del volumen inspirado.

* Por convención, un ll los volúmenes pulmonares y tes Ra de ow se expresan en términos de ture tempera corporal y la presión y sa tura ted
con vapor wa ter (BTPS), que un llows para una comparación de la da la función pulmonar ta de tories Labora con diferentes turas tempera
ambiente y una ltitudes.

Ef c es decir ncyand Wo rk de Bre ath en g

■ cumplimiento de pulmón o la facilidad con la que los pulmones puede estar en
La e ciencia de la respiración se determina emparejando la TV y la frecuencia
un TED ECTS re los e fuerzas las tic del tejido pulmonar y las decenas de
respiratoria de una manera que proporciona un volumen óptimo minutos
superficie de iones en el un lveoli. moléculas de tensioactivo, producidos por
mientras se minimiza el trabajo de respirar. los volumen minuto, o total de
tipo II a lveolar LLS Ce, reducir la superficie de decenas de iones en los
ventilación, es la cantidad de aire que se intercambia en 1 minuto (TV
pulmones, los increas reby ing distensibilidad pulmonar y la facilidad de en un
multiplicado por la tasa respiratoria). Está determinada por las necesidades
metabólicas del cuerpo, que durante la actividad normal son ción.

aproximadamente 6000 ml (500 ml TV × frecuencia respiratoria de 12

respiraciones / min).
■ Las vías respiratorias re s es tancia e fe rs a los imen IMPED t de flujo tha
t los rs ir a te encoun ya que se mueven s TH áspera las unas irways. Se
El trabajo de la respiración se determina por la cantidad de esfuerzo requerido para
va rie s con un irway rad iu s y pulmón vo lum e, ser Ing g rea te St en el b
mover el aire a través de los conductores con aire maneras y por la facilidad de
Ronch i con ium med -s ized rad ii y Lowe St en el b Ronch io le s con el
expansión de los pulmones. Debido expan- sión de los pulmones es culto dif para las
personas con pulmones rígidos y no cumplen las normas, por lo general nd más fácil
IR sm una lle r rad ii. Las vías respiratorias re s es tancia Decre asesas el

respirar si mantienen su TV bajo y respiran a un ritmo más rápido (por ejemplo, 300 ml x pulmón s expanden y pu llenar el irways un anillo INSP ción abierta du

20 respiraciones / min = 6.000 mL / min) para alcanzar su volumen minuto y satisfacer IRA y INCRE asesas ción IRA los pulmones de un Te du anillo de exp.
sus necesidades de oxígeno. En contraste, las personas con las vías respiratorias
obstructiva facilidad dis- generalmente ND que culto menos dif a comió en sus pulmones,
pero gastar más energía en el movimiento de aire a través de las vías respiratorias. Como
resultado, estas personas tienden a tomar respiraciones más profundas y respirar a una
■ Los volúmenes pulmonares re ect la cantidad de una IR tha t se
velocidad más lenta (por ejemplo, 600 ml x 10 respiraciones / min = 6000 ml) para
alcanzar sus necesidades de oxígeno.
intercambia durante Norma L y cosa brea forzada. El m volumen inute
(tida l de volumen [TV] multiplicado por el respira toria Te Ra) es de
término ined por los me necesita tabolic del cuerpo.

■ La e ciencia de cosas brea es de término ined por ma Tching la TV y

S UM MA RY CONC EP TS
■ Lo Brea implica el movimiento de un tmospheric un ir dentro y fuera de
los tructuras un lveolar s en los pulmones. Se requiere una tem sys de
un irways abierta y una lterna cambios de presión Ting resultantes de la
acción de los músculos del conservador respira en el cambio del
volumen de la ches t jaula.
toria respira ra de una manera tha t ofrece un volumen inute optima lm
mientras m inim izing el trabajo de cosa brea. Las personas con s tiff y
los pulmones no cumplen las normas usua lly nd que IER EAS para
mantener la TV IR baja y brea las ata más rápido Te Ra, mientras que
aquellos con un aumento de una res irway es usua tancia LLY nd es
culto menos DIF en un Te IR pulmones y aumentar la TV IR, mientras
que brea atas baja Te Ra.
528 UNIDAD 6 La función respiratoria
EXCH angeof h Ga ses Wit en los NGS
Lu
Las funciones principales de los pulmones son oxigenación de la sangre y la
eliminación de dióxido de carbono. intercambio pulmonar de gases se divide
convencionalmente en tres cesos pro: (1) de ventilación o el flujo de los
gases dentro y fuera de los alvéolos de los pulmones, (2) de perfusión o
flujo de sangre en los capilares pulmonares adyacentes, y (3) difusión o la
transferencia de gases entre los alvéolos y los capilares nary pulmo-.
Alve o la Rúa Ve nt ila t io n
La importancia fundamental de la ventilación alveolar es renovar continuamente el
aire en las zonas de intercambio gaseoso de los pulmones, donde el aire se
encuentra en las proximidades de la sangre. Estas áreas incluyen los alvéolos,
sacos alveolares, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Se ve afectada
por la posición del cuerpo y el volumen de pulmón, así como por condiciones de
enfermedad que afectan al corazón y el sistema respiratorio.
Dis tribución de la ventilación alveolar
La distribución de la ventilación entre la base (tom bot-) y el ápice (parte
superior) del pulmón varía con posi- ción cuerpo y ECTS re los efectos de la
gravedad sobre la presión intrapleural y el cumplimiento de pulmón. ECTS
cumplimiento re el cambio de volumen que se produce con un cambio en la
presión intrapleural. Es más baja en alvéolos completamente expandidas,
que tienen cultad dif acomodar más aire, y mayor en los alvéolos que son
menos en ated y puede más fácil- mente expandirse para acomodar más
aire. En la posición de sentado o de pie, la gravedad ejerce una tracción
hacia abajo sobre el pulmón, causando la presión intrapleural en el ápice del
pulmón a ser más negativo. Como resultado, los alvéolos en el vértice del
pulmón se hayan expandido más y menos dócil que los que están en la base
del pulmón. Lo mismo es cierto para la expansión pulmonar en las porciones
dependientes del pulmón en la posición supina o lateral. En la posición de
decúbito supino, la ventilación en las partes más inferiores (posterior) del
pulmón excede que en las partes más superiores (anterior). En la posición
lateral (es decir, situada en el lado), los alvéolos en el pulmón dependiente
es mejor ventilados.
La distribución de la ventilación también se ve afectada por los volúmenes
pulmonares. Durante la inspiración completa (altos volúmenes de pulmón) en la
posición de sentado o de pie, las vías respiratorias se abrió y el aire se mueve en las
partes más compatibles del pulmón inferior. A volúmenes pulmonares bajos, ocurre
lo contrario. En la capacidad residual funcional, la presión intrapleural en la base del
pulmón excede la presión de la vía aérea, la compresión de las vías respiratorias
para que la ventilación se reduce considerablemente. Por el contrario, las vías
respiratorias en el vértice del pulmón permanecen abiertos, y los alvéolos en esta
zona del pulmón están bien ventiladas.
Incluso a bajos volúmenes pulmonares, un poco de aire permanece en
los alvéolos de la parte inferior de los pulmones, evitando su colapso. De
acuerdo con la ley de Laplace (dis- cussed anteriormente), la presión
necesaria para superar la tensión en la pared de una esfera o un tubo
elástico es
inversamente relacionada con su radio; Por lo tanto, las pequeñas formas con aire cerca
primeros, atrapando algo de aire en los alvéolos. Este atrapamiento de aire puede ser
aumentado en las personas mayores y las personas con enfermedad pulmonar crónica,
debido a una pérdida en las propiedades de retroceso elástico de los pulmones. En estas
personas, el cierre de las vías respiratorias se produce al final de la normal en lugar de
bajos volúmenes pulmonares, atrapando cantidades mayores de aire que no puede
participar en el intercambio de gases.
Dead Air Space
El espacio muerto se refiere al aire que debe moverse con cada respiración
pero que no participa en el intercambio gaseoso. El movimiento del aire a
través del espacio muerto contribuye a la labor de la respiración, pero no para
el intercambio de gases. Una parte del aire que entra en el tracto respiratorio
durante ING aliento- no llega a los alvéolos. Este volumen (aproximadamente
150 a 200 ml), que permanece en las vías respiratorias conductoras de la nariz,
la faringe, la tráquea, bronquios y bronquiolos y no participa en el intercambio
de gases, se denomina el espacio muerto anatómico. Un segundo tipo de
espacio muerto,
espacio muerto fisiológico, consiste en la cantidad total de aire que no participa
en el intercambio gaseoso. Incluye el espacio muerto anatómico más el
espacio muerto en los alvéolos que son perfundidos, pero no ventilada.
espacio muerto fisiológico tiende a ser el mismo que el espacio muerto
anatómico en personas con función respiratoria normal, pero puede ser
considerablemente mayor en la presencia de enfermedad pulmonar.
Pe r fu s io n
El termino perfusión se usa para describir el flujo de sangre a través de la
porción de intercambio de gases del pulmón. La sangre desoxigenada entra
en el pulmón a través de la arteria monar Pulmonology, que tiene su origen en
el lado derecho del corazón y entra en el pulmón en el hilio, junto con el
bronquio primario. La rama arterias pulmonares de una manera similar a la de
las vías respiratorias. Las pequeñas arterias nary pulmo- acompañan a los
bronquios medida que se mueven hacia abajo los lóbulos y rama para
suministrar la red capilar que rodea los alvéolos (véase la Fig. 21-7). La
sangre capilar oxígeno ado se recoge en las pequeñas venas pulmonares de
los lóbulos, y luego se mueve a las venas más grandes para ser recogida en
los cuatro grandes venas pulmonares que desembocan en la aurícula
izquierda.
Los vasos sanguíneos pulmonares son más delgados, más com-
flexible, y ofrecen menos resistencia a ow que los de la circulación
sistémica, y las presiones en el sistema pulmonar son mucho más bajos
(por ejemplo, 22/8 mm Hg frente a 120/70 mm Hg). La baja presión y baja
resistencia de la circulación pulmonar cabida a la entrega de cantidades
variables de la sangre de la circulación sistémica sin producir signos y
síntomas de la congestión. El volumen en la circulación pulmonar es de
aproximadamente 500 ml, con aproximadamente 100 ml de este volumen
situada en el lecho capilar pulmonar. Cuando la entrada de sangre desde
el corazón y la salida de la sangre al corazón izquierdo son iguales,
pulmonar ow sangre permanece constante. Las pequeñas diferencias
entre la entrada y salida pueden dar lugar a grandes cambios en el volu-
men pulmonar si las diferencias continúan durante muchos latidos del
corazón.
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 529

El movimiento de la sangre a través del lecho Illary cap- pulmonar Airways

Sangre Sangre
requiere que la presión arterial pulmonar media sea mayor que la
venosa arterial
presión venosa pulmonar media.

Dis tribución de flujo sanguíneo pulmonar

Al igual que con la ventilación, la distribución de flujo de sangre pulmonar se ve

afectada por la posición del cuerpo y la gravedad. En la posición vertical, la
distancia de los vértices superiores del pulmón por encima del nivel del corazón
puede exceder las capacidades de la perfusión de la arterial pulmonar media pre-
sión (aproximadamente 12 mm Hg); por lo tanto, la sangre ow en la parte
superior de los pulmones es menor que en la base. En la posición de decúbito
supino, los pulmones y el corazón están en el mismo nivel, y OW sangre a los
ápices y la base de los pulmones se vuelve más uniforme. En esta posición, sin
embargo, la sangre ow a la posterior o partes dependientes (por ejemplo, la parte ion Perfus sin ción sin VENTILACIÓN

inferior del pulmón cuando está acostado sobre el lado) excede ow en las ción VENTILACIÓN perfus ion
Alveolus
porciones no dependientes de los pulmones anterior o.

La concentración alveolar de oxígeno también afecta ow sanguíneo
pulmonar. Cuando la concentración de oxi- gen en el aire de los alvéolos
disminuye por debajo de la sangre normal, los vasos sanguíneos adyacentes
se contraen en un esfuerzo para dis- homenaje sangre donde será más eficaz
de oxígeno ated. Cuando los niveles de oxígeno alveolares caen por debajo de
60 mm Hg, marcado se produce vasoconstricción, y en niveles muy bajos de
oxígeno, el flujo local puede ser casi abolió. En la hipoxia regional, como ocurre
con una obstrucción de la vía aérea localizada (por ejemplo, atelectasia),
vasoconstricción se localiza en una región específica del pulmón. hipoxia
generalizada, tal como ocurre en las altas altitudes provoca vasoconstricción a
través de todos los vasos del pulmón.
Derivación
Shunt refiere a la sangre que se mueve desde la derecha hacia el lado
izquierdo de la circulación sin ser oxigenada. Como con espacio de aire
muerto, hay dos tipos de derivaciones: anatómica y fisiológica. en una shunt
anatómico, la sangre se mueve desde la venoso al lado arterial del culación
cir- sin mover a través de los pulmones. derivación anatómica de la sangre
es más comúnmente debido a defectos congénitos del corazón (véase el
capítulo 19). en un shunt fisiológico,
Norma l
FIGURA 2 1-16. Ma tching Agregados de ventilación ion ción y perfus. (Center) Norma l ma tching Agregados
de ventilación ción y ion perfus; (Izquierda) perfus ion sin VENTILACIÓN ción (es decir, la derivación.);
(Derecha) VENTILACIÓN ción sin ion perfus (es decir., Espacio de aire muerto).
izquierda), no hay perfusión sin ventilación, lo que resulta en una baja
relación de ventilación-perfusión. Se produce en condiciones tales
como la atelectasia en el que hay obstrucción de las vías respiratorias
(véase el capítulo 23). Con el espacio de aire muerto (representado a
la derecha), existe una ventilación sin perfusión, resultando en una alta
relación de ventilación-perfusión. Se produce con condi- ciones tales
como embolia pulmonar, que perjudica la sangre ow a una parte del
pulmón. La sangre arterial leav- ing los ECTS circulación re
pulmonares de mezcla de sangre desde áreas normalmente ventilados
y perfundidos del pulmón, así como áreas que no son perfundidos
(espacio de aire muerto) o ventilado (shunt). Muchas de las
condiciones que causan desajuste de ventilación y perfusión implican
tanto espacio de aire muerto y derivación. En la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, por ejemplo,

hay desajuste de ventilación y la perfusión dentro del pulmón, dando como

resultado la ventilación insuficientes para proporcionar el oxígeno necesario para
oxigenar la sangre que fluye a través de los capilares alveolares. derivación
fisiológica de la sangre por lo general resulta de enfermedad pulmonar destructiva
que reduce la ventilación o de la insuficiencia cardíaca que interfiere con el
movimiento de la sangre a través de secciones de los pulmones.
Mism a ch en GOF Ve nt ila t io nand Pe r fu s io
n
Las propiedades de intercambio de gases del pulmón dependen de búsqueda
de ventilación y perfusión, asegurando que la misma cantidad de aire y la
sangre están entrando en la parte respiratoria de los pulmones. Tanto el espacio
de aire muerto y shunt producen un desajuste de ventilación y perfusión, tal
como se representa en la figura 21-16. Con derivación (representado en el
Diffu s io n
La difusión tiene lugar en las porciones de las vías respiratorias del
pulmón y se refiere a la circulación de gases a través de la membrana
alveolocapilar. Difusión de los gases en el pulmón se ve afectada por
(1) la diferencia en la presión del gas a cada lado de la membrana, (2)
el área superficial que está disponible para difusión, (3) el espesor de
la membrana alveolar-capilar a través que el gas debe pasar, y (4) las
características de difusión del gas. La administración de altas
concentraciones de oxi- gen aumenta la diferencia de presión parcial
entre los dos lados de la membrana y aumenta la difu- sión del gas.
Enfermedades que destruyen el tejido pulmonar y el área superficial
para la difusión y los que aumentan el espesor de la membrana
alveolocapilar negativamente en influir en la capacidad de difusión de
los pulmones.
530 UNIDAD 6 La función respiratoria
Por ejemplo, la eliminación de un pulmón reduce la capacidad ing
diffus- por uno medio. El grosor de la membrana capilar alveolar- y la
distancia para la difusión se incrementan en las personas con edema
pulmonar o neumonía. Las características del gas y su peso molecular y
la solubilidad determinan cómo rápidamente fusiona el gas dife- través
de las membranas respiratorias. Carbon ide diox-, por ejemplo, se
difunde a 20 veces más rápidamente que el oxígeno, debido a su mayor
solubilidad en las membranas tory respi-.
S UM MA RY CONC EP TS
■ La función principal de los pulmones, que es el intercambio de gases,
requiere ma tching Agregados de ventilación ion RFU ción y PE así tha t
EQUA l cantidades de un ir y ente sangre r la porción toria respira de los
pulmones.
■ Muerto un espacio IR se refiere a las áreas del tha pulmones ta re
VENTILACIÓN ted pero no perfundidos. Los muertos un espacio IR ana tom ic
representa el volumen de una IR tha t mueve a través de la realización de una
irways, pero no lo hace te participa en un intercambio de IR. Los Phys IOLogic
espacio muerto es el volumen l tota de muertos un espacio IR, incluyendo el
espacio muerto ana tom ic y Associa espacio muerto ted con VENTILACIÓN
ted pero no perfundido un lveoli.
■ fiere a re derivación arterial tha t se mueve de la izquierda a la derecha
ide s del ción circula sin ser Ing oxygena Ted. En un shunt ic ana tom,
la sangre pasa directamente desde la venoso al ide arteria ls de la ción
circula sin mover a través de los pulmones. En una derivación IOLogic
Phys, hay una ausencia de ción VENTILACIÓN en una porción
perfundido del pulmón.
■ Diffus ion o movimiento de los gases a través de las
membranas de lveolar-capilar del pulmón está en influido por:
(1) la diferencia en los pa rtia l presiones del gas en e ither s
ide de la membrana; (2) ilable superficie ava para el ion
diffus; (3) diffus ion characte ris tics del gas; y (4) el grosor de
la membrana r-capilar un lveola.
Oxyg enand Ca RB en dióxido de correo Tra
nsporte
A pesar de que los pulmones son responsables del intercambio de gases
con el ambiente externo, es la sangre que transporta estos gases entre los
pulmones y el cuerpo TIS Sues. La sangre transporta el oxígeno y dióxido
de carbono en estado disuelto físicamente y en combinación con la
hemoglobina. El dióxido de carbono también se convierte en Bonate bicar-
y transportada en esa forma.
El oxígeno disuelto y dióxido de carbono ejercen una presión parcial que
se designa en la misma manera que la presión parcial en el estado de gas.
En la clínica ting SEt-, las mediciones de gases en sangre se utilizan para
determinar la presión parcial de oxígeno (PO 2) y dióxido de carbono (PCO 2) en
la sangre. La sangre arterial comúnmente se utiliza para la medición de
gases en sangre. La sangre venosa no se utiliza porque los niveles venosos
re ect las demandas metabólicas de los tejidos en lugar de la función de
intercambio de gas de los pulmones. el PO 2 de la sangre arterial normalmente
está por encima de 80 mm Hg, y la PCO 2 está en el intervalo de 35 a 45 mm
Hg. Normalmente, los gases de la sangre arterial son el mismo o casi el
mismo que la presión parcial de los gases en los alvéolos. El PO arterial 2 a
menudo se escribe PaO 2, y el PO alveolar 2 como PAO 2, con los mismos tipos
de designaciones siendo utilizados para PCO 2. Este texto está basado en PO 2 y
PCO 2 para designar tanto arterial y los niveles de Lar alveo- de los gases.
Oxyg en Tra nsporte
El oxígeno es transportado tanto en estado disuelto y en combinación
química con la hemoglobina. La hemoglobina transporta aproximadamente
el 97% de oxígeno en la sangre y es el principal transportador de oxígeno.
El 3% restante del oxígeno se realiza en el plasma en el estado disuelto.
Sólo la forma disuelta de oxígeno (es decir, PO 2) pasa a través de las
membranas celulares y se hace disponible para su uso en el metabolismo
del tejido. los Contenido de oxígeno de la sangre (medida como ml de O 2 por
decilitro [DL] o 100 ml de sangre) incluye tanto el oxígeno transportado por
la hemoglobina y en el estado disuelto.
La hemoglobina Transporte
La hemoglobina es un portador ciente altamente ef de oxígeno. La
hemoglobina con oxígeno unido se llama moglobin oxyhe-, y cuando se
retira el oxígeno, se denomina
desoxigenada o hemoglobina reducida. Cada gramo de hemoglobina transporta
aproximadamente 1,34 ml de oxígeno cuando está totalmente saturado. Esto
significa que una persona con un nivel de hemoglobina de 14 g / dl lleva 18,8 ml
de oxígeno por dL (es decir, 1,34 × 14 g / dl de hemoglobina) de sangre.
En los pulmones, el oxígeno pasa a través de la membrana alveolar
Illary-Cap, a través del plasma, y ​en los glóbulos rojos, donde se forma un
enlace suelto y reversible con la molécula de hemoglobina. En pulmones
normales, este proceso es rápido, por lo que incluso con una frecuencia
cardíaca rápida, la hemoglobina está casi completamente saturado de oxi-Gen
durante el corto tiempo que pasa en los capilares pulmonares. A medida que
el oxígeno se mueve hacia fuera de los capilares en respuesta a las
necesidades de los tejidos, la saturación de la hemoglobina, que por lo general
es de aproximadamente 95% a 97% como la sangre sale del lado izquierdo
del corazón, gotas a aproximadamente 75% como el venosa mixta sangre
vuelve al lado derecho del corazón.
La e ciencia de tem el transporte hemoglobina sis- depende de la
capacidad de la hemoglobina ecule en moles de unirse al oxígeno en los
pulmones y liberarlo, ya que se necesita en los tejidos. El oxígeno que
permanece unido a la hemoglobina no pueden participar en el metabolismo
del tejido.
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 531

norte
El termino nidad af se refiere a la capacidad de la hemoglobina para unirse al
oxígeno. La hemoglobina se une al oxígeno más fácilmente cuando se aumenta su
nidad af y lo libera más fácilmente cuando se disminuye su nidad af. región teau Pla

80

yo
20
La molécula de hemoglobina se compone de cuatro cadenas peptídicas poli-
con un grupo hemo que contiene hierro (véase el Capítulo 14, Fig. 14-2). Dado
que el oxígeno se une al átomo de hierro, cada molécula de hemoglobina puede 60 16

unir cuatro cules en moles de oxígeno cuando está totalmente saturado. El región escarpada

segundo
oxígeno se une cooperativamente con los grupos hemo en la molécula de bin
40 12
hemoglo-. Después de la molécula primera de oxígeno se une a un grupo hemo,
la molécula de hemoglobina se somete a un cambio en la forma. Como
resultado, las moléculas de segunda y tercera de oxígeno se unen más 20 48
O 2 en solución l ica Phys

o
fácilmente, y la unión de la cuarta molécula es aún más fácil. De una manera
similar, la descarga de la molécula primera de oxígeno mejora la descarga de la
siguiente molécula y así sucesivamente. Por lo tanto, el infinito af de la UNA 100 80 60 40 20 0 120 140

hemoglobina por cambios de oxígeno con saturación de la hemoglobina.

l
100
Cambiar a la izquierda

sol
Desplazar a la derecha
80 20
nidad af de la hemoglobina por el oxígeno es también en influenciada por el
pH, la concentración de dióxido de carbono, y el cuerpo temperaturas. Se une el
60

o
oxígeno más fácilmente bajo condiciones de mayor pH (alcalosis), disminución de 16

la concentración de dióxido de carbono, y la disminución de la temperatura Norma l P 50

corporal y se libera más fácilmente en condiciones de pH disminuido (acidosis),

metro
40 12
aumento de la concentración de dióxido de carbono, y fiebre. Por ejemplo, el
100 80 60 40 20 0 100
aumento del metabolismo del tejido ge- erates dióxido de carbono y los ácidos
20 48
metabólicos y por lo tanto disminuye la nidad af de la hemoglobina por el oxígeno.
El calor también es un subproducto del metabolismo del tejido, lo que explica el

e
H
sangre)%
dl
/
(ml
oxígeno
de
contenido
El
efecto de la fiebre en la unión de oxígeno.
segundo 120 140

Los glóbulos rojos contienen un metabólica inter- medio llama 2,3-difosfoglicerato

100
(2,3-DPG) ese
también afecta a la nidad af de la hemoglobina por el oxígeno. Un aumento de Norma l Hb
20
2,3-DPG mejora la descarga de oxígeno de la hemoglobina en el tejido plano.
Las condiciones que aumentan
16
2,3-DPG incluyen el ejercicio, la hipoxia que se produce a gran altura, y la Anemia
enfermedad pulmonar crónica.
12

Transporte de plasma

La presión parcial (PO 2) de oxígeno representa el nivel de oxígeno 48

disuelto en el plasma. La cantidad de oxígeno disuelto que se lleva en

el plasma depende de su presión par- cial y su solubilidad en el 100 80 60 40 20 0 100

plasma. el PO 2 de la sangre arterial normalmente varía de 85 a 100 do 120 140

mm Hg al respirar aire de la habitación a 1 atmósfera (760 mm Hg). La correos 2 ( mm Hg)

solubilidad del oxígeno en el plasma es fijo y muy pequeña. Por cada 1

mm Hg de PO 2 presente, 0,03 ml de oxígeno se disuelve en 1 dl de
plasma. Esto significa que en un PO arterial normales 2 de mm Hg 95,
alrededor de 0,29 ml de oxígeno se disuelve en cada dl de plasma.
Por lo tanto, la cantidad de oxígeno transportado en el estado disuelto
es muy pequeña, sólo alrededor del 3% del total, en comparación con
el 97% transportado por la hemoglobina.
Aunque la cantidad de oxígeno transportado en el plasma en condiciones normales
es pequeño, puede convertirse en un modo de ahorro de vida de transporte en los
casos de envenenamiento por monóxido de carbono, cuando la mayoría de los sitios de
hemoglobina son ocu- de varios colores por monóxido de carbono y no están
disponibles para trans- puerto de oxígeno. El monóxido de carbono, que combina
FIGURA 2 1-17. Oxygen-hemoglobina curva de disociación. ( UNA) área de caja izquierda
representa la parte empinada de la curva donde el oxígeno es liberado de la
hemoglobina (Hb) a los tejidos, y la zona de caja superior de la meseta de la curva
donde se carga de oxígeno en la hemoglobina en el pulmón. PAG 50 es la presión parcial
de oxígeno requerida para saturar 50% de la hemoglobina con el oxígeno.
(SEGUNDO) El efecto de la temperatura corporal, arterial PCO 2, y el pH sobre nidad hemoglobina af
para el oxígeno como se indica por un cambio en la curva y la posición de la P 50. Un desplazamiento
de la curva a la derecha debido a un aumento en la temperatura o PCO 2 o una disminución de pH
favorece la liberación de oxígeno a los tejidos. Una disminución en la temperatura o la PCO 2 o un
aumento en el pH desplaza la curva hacia la izquierda. ( DO)
Efecto de la anemia de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. La
hemoglobina puede ser completamente saturado, pero el contenido de oxígeno de la
sangre se reduce. (Adaptado de Rhoades RA, Tanner GA Fisiología Médica de Boston,
MA:.. Little, Brown, 1996)

( tex t continúa en la página 533)

532 UNIDAD 6 La función respiratoria

COMPRENSIÓN Ox yGen Tra NSPO rt

Todos los tejidos del cuerpo re Ly en el oxígeno (O 2) tha t es transportado en la sangre para mee t las necesidades
tabolic ir yo. El oxígeno es transportado en dos formas: disuelto y unido a la hemoglobina. Alrededor del 98% de O 2 es
transportado por la hemoglobina y la rema caniza 2% se realiza en la disuelto s ta d. El oxígeno disuelto es la única
forma tha t difunde a través de las membranas ll ce y produce una presión partia l (PO 2), que, a su vez, conduce ion
diffus. El transporte de O 2 implica (1) fer trans de la una lveoli a los capilares pulmonares en el pulmón, (2) la unión de la
hemoglobina y el transporte, y (3) el ción dissocia de la hemoglobina en los capilares del tejido.

Pulmón

1
Alve o li-t o p -Ca Illa ry Tra ns fe r.
En el pulmón, O 2 se mueve desde los alvéolos a
los IES Longitud Modelo pulmonares como un gas
disuelto. Su movimiento se produce a lo largo de
un ent gradientes de concentración, pasando de Alvéolo
los alvéolos, donde el PO 2 es de aproximadamente
100 mm Hg, hasta el extremo venoso de las laries
capil- pulmonares con su menor O 2 con- centración
e inferior PO 2. El O disuelto 2 mueve rápidamente
entre el oli alve- y los capilares pulmonares, de
manera que el PO 2 en el extremo arterial del
capilar es casi, si no el mismo que en los alvéolos. O2
capilar
La sangre roja ce ll O 2
pulmonar

correos 2 HBO 2

2
Él lo MOG en b Unión un láser de Nd O2

Transporte . El oxígeno, que es rel- tivamente

insoluble en el plasma, depende de la hemoglobina 1
2
para el transporte en hemo
la sangre. Una vez que el oxígeno ha dife- fusionado
en el capilar pulmonar, que se mueve rápidamente
en las células rojas de la sangre y reversiblemente
se une a hemo- globina para formar HbO 2. La
molécula de globina hemo- contiene cuatro unidades
hemo, cada uno capaz de unir una molécula de
oxígeno. La hemoglobina está saturado al 100%
cuando las cuatro unidades están ocupadas y es
normalmente de aproximadamente 97% saturado en
la sangre arterial sistémicos. La capacidad de la
sangre para transportar O 2 depende tanto de los
niveles de hemoglobina y la capacidad de los
pulmones para oxigenar la hemoglobina.
α1
α2
 CAPÍTULO 2 1
3
Oxyg en Dis soc ia c io n en el Tis demanda. La
disociación o la liberación de O 2 de la
hemoglobina se produce en los capilares del
tejido en el que el PO 2 es menor que la de la
sangre rial arteriovenosa. Como el oxígeno se
disocia de la hemoglobina, que se disuelve en
el plasma y luego se mueve en las Sues TIS
donde el PO 2 es menor que en los capilares. El
nidad af de globina hemo- para O 2 está en
influido por el dióxido de carbono (PCO 2) contenido
de la sangre y su pH, temperatura, y
2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), un subproducto
de la glucólisis en las células rojas de la sangre.
En condiciones de alta demanda metabólica, en
la que el PCO 2 se incrementa y el pH se
disminuye, el infinito af unión de la hemoglobina
se reduce, y durante la disminución de la
demanda metabólica, cuando la PCO 2 se reduce
y se aumenta el pH, se incrementa la nidad af.
( tex t viene de la página 531)
con la hemoglobina en el mismo sitio como el oxígeno, tiene una tenacidad de
carácter definitivo que es 250 veces mayor que la de oxígeno. Por lo tanto,
pequeñas concentraciones de monóxido de carbono en el aire (menos de 1 parte
por mil de aire) pueden ser letales. A pesar de que el contenido de oxígeno de la
sangre se reduce en gran medida en la intoxicación por monóxido de carbono, el
PO 2 puede ser normal, haciendo culto dif detección debido a que la sangre es de
color rojo brillante y no hay signos evidentes de hipoxemia, tales como una
coloración azulada de los labios o yemas de los dedos. El uso de una cámara
hiperbárica, en la que 100% oxi- gen puede ser administrado a presiones
atmosféricas elevadas (por ejemplo, 3 ATM), aumenta el PO 2, o la cantidad de oxi-
gen transportado en la forma disuelta, a niveles de salvamento.
La disociación oxígeno-hemoglobina Curva
La relación entre el oxígeno transportado en combinación con la
hemoglobina y el PO 2 de la sangre se describe mediante la curva de
disociación de oxígeno en la hemoglobina,
representada en la figura 21-17. los X eje Y del gráfico representa el PO 2 o
oxígeno disuelto. Se re eja la pre- sión parcial de oxígeno en los pulmones (es
decir, el PO 2 rangos de 95 a 100 mm Hg al respirar aire de la habitación, pero
puede elevarse a 200 mm Hg o superior cuando se respira aire enriquecido
con oxígeno). los y eje de la izquierda representa la saturación de la
hemoglobina o la cantidad de oxígeno que se lleva por la hemoglobina. El
derecho y eje representa el contenido de oxígeno o
El control de la función respiratoria 533
tejidos capilares
HBO 2 correos 2
O2
O2
Células del cuerpo
cantidad total de oxígeno (es decir, ml de O 2 / dL) que está siendo transportado en la
sangre.
El oxígeno curva de disociación de re ECTS en forma de S, el efecto que la
saturación de oxígeno tiene sobre la conformación de la molécula de
hemoglobina y su nidad af para el oxígeno. Su en la porción superior derecha
representa la unión de oxígeno a la hemoglobina en los pulmones (véase la
Fig. 21-17A). Observe que esta meseta se produce a aproximadamente 100
mm Hg PO 2, momento en el que la hemoglobina es aproximadamente 98%
saturado. El aumento de la PO alveolar 2 por encima de este nivel no aumenta la
saturación de hemoglobina. Incluso a altas altitudes, cuando la presión parcial
de oxígeno se disminuye considerablemente, la hemoglobina sigue siendo rela-
tivamente bien saturado. A los 60 mm Hg PO 2, por ejemplo, la hemoglobina
sigue siendo aproximadamente el 89% saturado.
La porción más empinada inferior izquierda de la disociación curva, entre
60 y 40 mm Hg-representa la eliminación de oxígeno de la hemoglobina
medida que se mueve a través de los capilares del tejido. Esta porción de la
curva ECTS re el hecho de que hay una considerable transferencia de
oxígeno de la hemoglobina a los tejidos con sólo una pequeña caída en PO 2,
asegurando de este modo un gradiente de oxígeno para pasar a las células
del cuerpo. Los tejidos normalmente eliminan aproximadamente 5 ml de
oxígeno por dl de sangre, y la hemoglobina de la sangre venosa mixta es de
aproximadamente 75% saturado, ya que vuelve al lado derecho del corazón.
En esta parte de la curva de disociación (saturación <75%), la tasa
534 UNIDAD 6 La función respiratoria
en la que el oxígeno es liberado de la hemoglobina viene determinado en gran
medida por la captación tisular. Durante ejerci- cio vigoroso, por ejemplo, las
células musculares pueden eliminar tanto como 15 ml de oxígeno por dl de
sangre de la hemoglobina.
La hemoglobina puede ser considerado como un sistema tampón que regula
el suministro de oxígeno a los tejidos. Con el fin de funcionar como un sistema de
tampón, la nidad af de la hemoglobina por el oxígeno debe cambiar con las
necesidades metabólicas de los tejidos. Este cambio se representa por un
desplazamiento hacia la derecha o hacia la izquierda en la curva de disociación
(Fig. 21-17B). Un desplazamiento hacia la derecha indica que el infinito af de
hemoglobina por el oxígeno se reduce y el PO 2 que está disponible para los
tejidos en cualquier nivel dado de hemoglobina saturación se aumenta ción. Por
lo general es causada por condiciones que producen un aumento en el
metabolismo del tejido, tales como fiebre o acidosis, o por un aumento de la PCO 2.
Gran altitud y las condiciones tales como la deficiencia insu pulmonar,
insuficiencia cardíaca, anemia severa y también hacen que el oxígeno dis- curva
sociación se desplace a la derecha. Un desplazamiento a la izquierda indica que
el infinito af de hemoglobina por el oxígeno se incrementa y el PO 2 que está
disponible para los tejidos en cualquier nivel dado de saturación de la
hemoglobina se reduce. Se produce en situaciones asociadas con una
disminución en el metabolismo sue TIS, como alcalosis, disminución de la
tempera- tura cuerpo, y disminución de la PCO 2 los niveles. El grado de cambio se
puede determinar por el P 50, o la presión parcial de oxígeno que se necesita para
lograr una saturación del 50% de la hemoglobina. Volviendo a la Figura 22-17B,
la curva de la disociación de la izquierda tiene un P 50 de aproximadamente 20 mm
Hg; la curva normal, un P 50 de 26; y la curva a la derecha, un P 50 de 39 mm Hg.
El contenido de oxígeno (medido en ml / dl) de sangre representa la
cantidad total de oxígeno que se lleva en la sangre, incluyendo el oxígeno
disuelto y la realizada por la hemoglobina. Es el con- tenido de oxígeno en
lugar de la orden de compra 2 o saturación de la hemoglobina que determina
la cantidad de oxígeno que se lleva en la sangre y se entrega a los tejidos.
Por lo tanto, una per- sona anémica puede tener un PO normales 2 y el nivel
de hemoglobina ción saturación pero disminuyó el contenido de oxígeno
debido a la disminución en la cantidad de hemoglobina que está disponible
para la unión de oxígeno (Fig. 21-17C).
Ca rb en dióxido de correo Tra nsporte
El dióxido de carbono es transportado en la sangre en tres formas:
disuelto en plasma (10%), unido a hemo- globina (30%), y como
bicarbonato (60%). equilibrio ácido-base está en influida por la cantidad
de dióxido disuelto Bon car- y el nivel de bicarbonato en la sangre
(véase el capítulo 8, Descripción de Dióxido de Carbono Transporte).
Como se forma dióxido de carbono durante el metabolismo, se difunde
fuera de las células en los espacios de los tejidos y luego en los capilares. La
cantidad de ide diox- de carbono disuelto que puede llevarse en el plasma se
determina por la presión parcial del gas y su ciente solubilidad coef (0,3 ml / dl
sangre / mm Hg PCO 2). El dióxido de carbono es 20 veces más soluble en el
plasma de oxígeno. Por lo tanto, el estado disuelto juega un papel más
importante en el transporte de dióxido de Bon car- en comparación con el
oxígeno.
La mayor parte del dióxido de carbono se difunde en las células rojas de la
sangre, en los que o bien forma ácido carbónico o combina con la hemoglobina. Ácido
carbónico ( H 2 CO 3) se forma cuando el dióxido de carbono se combina con agua
(CO 2 +
H 2 O = H + + HCO 3-). El proceso es catalizada por una enzima llamada anhídrido
carbónico, que está presente en grandes cantidades en las células rojas de la
sangre. La anhidrasa carbónica aumenta la velocidad de la reacción entre el
dióxido de carbono y agua aproximadamente 5000 veces. El ácido carbónico
lectura ioniza ily para formar bicarbonato (HCO 3-) e hidrógeno (H +) iones. Los
iones de hidrógeno se combinan con la hemoglobina, que es un poderoso
tampón de ácido-base, y la bicarbon- comieron ion difunde en plasma a
cambio de un cloruro (Cl -) ion. Este intercambio se hace posible por una
proteína portadora bicarbonato-cloruro especial en la membrana de glóbulos
rojos. Como resultado del cambio de bicarbonato-cloruro, el contenido de
cloruro y agua de los glóbulos rojos es mayor en la sangre venosa que en la
sangre arterial.
Además de la carbónico anhidrasa reac- ción mediada con agua, dióxido
de carbono reacciona directamente con la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina.
La combinación de dióxido de carbono con la hemoglobina es una reacción
ible revocó buena que consiste en un enlace suelta, que permite el transporte
de dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones, donde se libera en
los alvéolos para el intercambio con el medio ambiente externo. La liberación
de oxígeno de la hemoglobina en los tejidos aumenta la unión de dióxido de
Bon car- a la hemoglobina; en los pulmones, la combinación de oxígeno con
la hemoglobina desplaza dióxido de carbono.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Aunque los pulmones una re respons Ible para el intercambio de
gases con el medio ambiente, es el tha sangre t transporta oxígeno
desde los pulmones a los tejidos y re convierte dióxido de carbono a
los pulmones. Mos t del oxígeno (97% a 99%) en la sangre se lleva
en ción l Combina chem ica con la hemoglobina en LLS ce sangre
rojas, con el rema caniza 1% a 3% se ing realiza en el plasma como
un gas disuelto .
■ La curva ción dissocia oxígeno se forma de S con una zona teau pla,
por encima del cual un incremento en el oxígeno disuelto (PO 2) tiene m
inima l o ningún efecto sobre ción tura hemoglobina sa. Esto asegura
adequa te hemoglobina sa tura ción sobre una amplia gama de oxígeno
disuelto va lues.
■ El contenido de oxígeno o la cantidad de oxígeno tha t se lleva en la
sangre es EQUA l a cantidad de oxígeno tha t se lleva unido a la
hemoglobina, más la forma disuelta. Puesto que cada gramo de
hemoglobina lleva approxima TE ly 1,34 ml de oxígeno, es el
contenido de hemoglobina de la sangre ra la r que los turation tha
ines hemoglobina sa t de plazo la cantidad de oxígeno tha t la
sangre puede llevar.
 CAPÍTULO 2 1 El control de la función respiratoria 535

impulsos en las respuestas motoras de los culos Mus- respiratorias. La

■ El dióxido de carbono es transportado en la sangre: (1) como el gas
disuelto (10%), (2) un ttached a la hemoglobina (30%), y (3) como
bicarbonato (60%). El revers acción ible de dióxido de carbono con ter
wa para formar bicarbona te es cata lisaron por el enzima anhidrasa
carbónica dentro de las células rojas y es la principal vía para la
generación de Te bicarbona.
primera, o dorsal, grupo de neuronas se ocupa principalmente de
inspiración. Estas neuronas controlan la actividad de los nervios frénicos
que inervan el diafragma dia- y conducir el segundo, o ventral, grupo de
neuronas de labora- respi-. Se cree que integrar la información sensorial
desde los pulmones y las vías respiratorias en la respuesta ventilatoria. El
segundo grupo de neuronas, que contiene neuronas inspiratoria y
espiratoria, controla las neuronas motoras espinales de los músculos
intercostales y abdominales.

Las propiedades marcapasos del centro respiratorio en la médula

ro Co nt LOF Bre ath en g
A diferencia del corazón, que tiene pro- piedades inherentes rítmicos y puede
superar de forma independiente del sistema nervioso, los músculos que
controlan la respiración requieren de entrada ous continuidades del sistema
nervioso. El movimiento del diafragma, músculos intercostales,
esternocleidomastoideo, y otros músculos accesorios que controlan la
ventilación está integrado por neuronas localizadas en la protuberancia y el
bulbo raquídeo. Estas neuronas se denominan colectivamente como la respi-
centro toria ( Fig. 21-18).
Re sp ira to ria Ce nter
El centro respiratorio consta de dos agregados densos, bilaterales de las
neuronas respiratorias implicados en la iniciación de la inspiración y
expiración y la incorporación de aferente
resultan de la bicicleta de dos grupos de neuronas: la centro pneumotax ic en
la protuberancia superiores y la centro apnéustica en la protuberancia
inferior (ver Fig. 21-18). El centro apnéustica tiene un efecto excitatorio en
la inspiración, que tiende a prolongar la inspiración. El centro neumotáxico
conmuta inspiración fuera, ayudando en el control de la frecuencia
respiratoria y el volumen inspiratorio. La lesión cerebral, lo que daña las
conexiones entre el neumotáxico y centros apnéustica, resulta en un
patrón de respiración lar irregu- que consiste en toria inspiración
prolongada jadeos interrumpidos por esfuerzos espiratorios.
Los axones de las neuronas en la cruz centro respiratorio en la línea media
y descienden en las UMNS COL- ventrolaterales de la médula espinal. Las
extensiones que controlan ción TRANSCURRIDO y la inspiración están
separados espacialmente en el cable, como son las vías que transmiten exes
especializados Re (es decir, tos y hipo) y el control voluntario de tilation
ventures. Sólo a nivel de la médula espinal son los impulsos de labora- respi-
integrados para producir una respuesta re ex.

Los impulsos de alto sujetador

en centros

y la nariz t throa
carótidas y aorta
Las arterias

centro neumotáxico
Puente de Varolio Tráquea y los
Apneus centro tic bronquios
centro toria Inspira
toria

Médula

Livianos
l nervios
Cervica
torácicos centro

Diafragma
Expira nervios

FIGURA 2 1-18. Esquema ción repre tic de la actividad en el centro toria

respira. Los impulsos trave ling sobre las neuronas aferentes (líneas de
trazos) del te Communica con Centra l neuronas, que neuronas activa te Musculos
eferentes tha t suministro de los músculos de ción respira. movimientos tory intercostales

respira puede ser un filtran por una varie dad de timuli s.

536 UNIDAD 6 La función respiratoria

Re gu la t io NOF Bre ath en g
El control de la respiración tiene componentes tanto untary automáticas y
VOL-. Regulación automática implica entrada aferente a partir de dos tipos de
sensores o receptores: quimiorreceptores y receptores de pulmón y de la
pared torácica.
tipos de receptores pulmonares: estiramiento, irritante, y los receptores de Illary juxtacap-.
Los receptores en las articulaciones, los tendones y los músculos de las estructuras de la
pared torácica también pueden desempeñar un papel en la respiración, sobre todo cuando
la respiración tranquila es llamado a favor o cuando los esfuerzos de respiración se oponen
al aumento de la resistencia de las vías respiratorias o la distensibilidad pulmonar reducida.

los receptores de estiramiento se encuentran en las capas de músculo liso de las vías
quimiorreceptores respiratorias conductoras. Ellos responden a los cambios de presión en las paredes de las
vías respiratorias. Cuando los pulmones están en ado, estos receptores inhiben la
Los quimiorreceptores monitorean los niveles sanguíneos de oxígeno, dióxido de
inspiración y promueven de caducidad. Son importantes en el establecimiento de patrones
carbono, y el pH y ajustar la ventilación para satisfacer las necesidades metabólicas
de respiración y reducir al mínimo el trabajo de respiración mediante el ajuste de la
ing cam- bios del cuerpo. De entrada de estos sensores se transmite al centro
frecuencia respiratoria y TV para acomodar los cambios de fecha en la distensibilidad
respiratorio, y la ventilación se ajusta para mantener los gases de la sangre arterial
pulmonar y la resistencia de las vías respiratorias.
dentro de un rango nor- mal. Hay dos tipos de quimiorreceptores: quimiorreceptores
centrales, situadas en el tronco del encéfalo, y los quimiorreceptores periféricos,
los receptores irritantes se encuentran entre las células epiteliales de las vías
situados en las arterias carótidas y la aorta.
respiratorias. Ellos son estimulados por gases nocivos, humo de cigarrillo, el polvo
inhalado, y el aire frío. La estimulación de los receptores irritantes conduce a la
quimiorreceptores centrales están situados cerca del centro toria respi-
constricción de las vías respiratorias y un patrón de respiración rápida y
en la médula y se bañan en cerebrospi- nal uid (CSF). Son muy sensibles a
superficial. Este patrón de respiración probablemente protege los tejidos
los cambios en la PCO 2 de la sangre de perfusión ellos. Aunque los
respiratorios de los efectos dañinos de los inhalantes tóxicos. También se cree
quimiorreceptores centrales monitorear los niveles de dióxido de carbono, el
que la estimulación mecánica de estos receptores puede garantizar la expansión
estímulo real para estos receptores se proporciona por los iones de
pulmonar más uniforme mediante el inicio de peri- suspiros ódico y bostezos. Es
hidrógeno en el CSF. El CSF se separa de la sangre por la barrera
posible que estos recep- tores están involucrados en la respuesta de
sangre-cerebro, lo que permite la fusión dife- libre de dióxido de carbono,
broncoconstricción que se produce en algunas personas con asma bronquial.
pero no los iones de hidrógeno. Por esta razón, los cambios en el pH de la
sangre tienen un efecto considerablemente menor en la estimulación de
ventilación que el dióxido de carbono, que estimula los quimiorreceptores
los tacapillary jux o receptores J se encuentran en la pared alveolar,
centrales indirectamente por el cambio de la concentración de iones
cerca de los capilares pulmonares. Se cree que estos receptores
hidrógeno de la CSF. Esto ocurre como dióxido de carbono atraviesa la
detectan la congestión pulmonar. Estos receptores pueden ser
barrera hematoencefálica y combina rápidamente con agua para formar
responsables de la rápida respiración baja, shal- que se produce con
ácido carbónico car-, que luego se disocia en iones de bicarbonato y de
edema pulmonar, embolismo pulmonar y neumonía.
hidrógeno, con los iones de hidrógeno que produce un efecto estimulante
directo sobre la respiración. 2 los niveles. Un aumento de la PCO 2 de la
sangre produce un aumento de la ventilación que alcanza su punto máximo
dentro de un minuto o así, y luego disminuye si el PCO 2 nivel sigue siendo
Reglamento voluntaria de ventilación
elevada. Por lo tanto, las personas con PCO sangre crónicamente elevados 2 regulación voluntaria de la respiración de ventilación se integra con los actos
niveles ya no responden a este estímulo para aumentar la ventilación, pero voluntarios como hablar, soplar, e ING cantar-. Estos actos, que son iniciadas por
se basan en el estímulo proporcionado por una disminución de la PO el motor y la corteza motora pre-, causan una suspensión temporal de la
arterial 2 niveles que es detectada por los quimiorreceptores periféricos. respiración automática. Los componentes automáticos y voluntarias de la
respiración son reguladas por impulsos aferentes que se transmiten al centro
respiratorio a partir de un número de fuentes. entrada aferente de los centros
superiores del cerebro se evi- denced por el hecho de que una persona puede
alterar conscientemente la profundidad y la tasa de respiración. La fiebre, el dolor
y la emoción ejercen su influencia a través de los centros inferiores del cerebro.
los quimiorreceptores periféricos, que se encuentran en la bifurcación de las aferentes vagales de receptores sensoriales en los pulmones y las vías
arterias carótidas comunes y en el arco de la aorta, supervisar PO arterial 2 los respiratorias están integrados en la zona dorsal del centro respiratorio.
niveles. A pesar de los quimiorreceptores periféricos también monitorean los
cambios en la PCO 2 y pH, que juegan un papel mucho más importante en el
seguimiento PO 2 los niveles. Estos receptores ejercen poca con- trol sobre la
ventilación hasta que el PO 2 ha caído por debajo de 60 mm Hg. La hipoxia es el
principal estímulo para la ventilación en personas con niveles crónicamente Co uf ex Re
elevados de dióxido de carbono. Si estos pacientes reciben terapia de oxígeno a
La tos es una re ex neuromediado que protege los pulmones de la
una ciente nivel de suf para aumentar la PO 2 encima del necesario para
acumulación de secreciones y de la entrada de sustancias irritantes y
estimular los quimiorreceptores periféricos, su una ventilación se podrían ver
destructivas. Es uno de los mecanismos de defensa primarios del
seriamente deprimido.
tracto respiratorio. La tos re ex es iniciada por receptores localizados
en la pared traqueobronquial, receptores que son sitive
extremadamente sen- a sustancias irritantes y la presencia de exceso
de secreciones. impulsos aferentes de estos receptores se transmiten
Pulmón y Ches t receptores de pared
a través del nervio vago al centro medular, que integra la respuesta de
receptores de pulmón supervisar el estado de la respiración en términos de resistencia de la tos.
las vías respiratorias y la expansión pulmonar. Hay tres
 CAPÍTULO 2 1
Tos requiere la rápida inspiración de un gran volumen de aire (por lo
general aproximadamente 2,5 L), seguido por un rápido cierre de la glotis y
contracción forzada de los músculos abdominales y espiratorio. A medida
que estos músculos se contraen, las presiones intratorácicas se elevan a
niveles de 100 mm Hg o más. La rápida apertura de la glotis en este punto
conduce a una expulsión explosiva de aire.
Una serie de condiciones interfiere con la tos re ex y su función
protectora. La re ex está alterada en las personas cuyos músculos
abdominales son débiles o respiratorio. Este problema puede ser causado
por condiciones de enfermedades que conducen a la debilidad muscular o
parálisis, por la inactividad prolongada, o como resultado de la cirugía que
implica estos músculos. El reposo en cama interfiere con la expansión del
pecho y limita la cantidad de aire que puede ser tomado en los pulmones,
en preparación para la tos, haciendo que la tos débil e ineficaz. condiciones
de enfermedades que impiden el cierre efectivo de los músculos de la
laringe y glotis interfieren con la producción del marcado aumento de la
presión intratorácica que se necesita para ING toser eficaz. Por ejemplo, la
presencia de una sonda nasogástrica puede impedir el cierre de las
estructuras de las vías respiratorias superiores y puede fatigar los
receptores para la tos re ex que se encuentra en la zona. La tos re ex
también se ve afectada cuando hay depresión de la función de los centros
medulares en el cerebro que integran la tos re ex.
Aunque la tos re ex es un mecanismo de protección, tos frecuente y
prolongada puede ser agotador y doloroso y puede tener efectos no
deseados en el diovascular car- y respiratorio y en los tejidos elásticos
de los pulmones. Esto es particularmente cierto en los niños pequeños y
las personas de edad avanzada.
PNEA dys
disnea es la dificultad percibida de aliento o dif - cultad para respirar. Puede
ocurrir en reposo o con el esfuerzo, ser continua o intermitente, o tener un
patrón de ocurrencias agudas o crónicas. La disnea se puede producir en
personas sanas, como durante el ejercicio o la exposición a bajos niveles
ambientales de oxígeno. Es una queja común de las personas con
enfermedades pulmonares primarios tales como neumonía, asma y
enfisema; enfermedades del corazón que se caracterizarse por la
congestión pulmonar; y los trastornos neuromusculares como la miastenia
gravis y el trofeo disfunción muscular que afectan a los músculos
respiratorios.
Los mecanismos fisiológicos subyacentes a la ción sensacionalismo de la
disnea siendo difícil de alcanzar. La disnea no es un fenómeno GLE pecado.
Hay por lo menos tres variedades de respirar aire dif hambre cultad, dificultad
para respirar y opresión en el pecho. La sensación de falta de aire se cree que
está mediada por la transmisión de la estimulación ceptor chemore- excesiva
del centro respiratorio medular a los centros sensoriales en el cerebro anterior. Dificultad toria respira voluntaria para Integra ting cosa y acciones tales como
para respirar, una sensación de trabajar duro para respirar, es una queja mon
com- de las personas con músculos respiratorios debilitados. Se piensa que es
mediado por una entrada excesiva de receptores de estiramiento en los
músculos del pecho o la pared torácica. La sensación de opresión en el pecho, un
síntoma temprano de un ataque de asma, parece estar relacionado con el
aporte de
El control de la función respiratoria 537
receptores pulmonares que monitorean la constricción bronquial. En contraste,
la disnea que acompaña a la congestión pulmonar debido a la insuficiencia
cardíaca parece estar relacionada a la entrada de los receptores pulmonares
que monitorean ción distensión vascular (es decir, los receptores J descritos
anteriormente). Más de un mecanismo puede ser responsable de la disnea
visto en un estado de enfermedad particular. Por ejemplo, severas limitaciones
OW en la enfermedad pulmonar crónica pueden producir los estímulos que
dan lugar a la sensación de aumento de cultad dif respirar, y la presencia de la
hipoxia y / o hipercapnia puede producir la sensación de falta de aire.
Al igual que otros síntomas subjetivos, como la fatiga y el dolor, la disnea es
dif culto de cuantificar porque se basa en la percepción de una persona del
problema. Como el dolor, la disnea es también una sensación multidimensional,
que involucra la sensación de tanto la intensidad sensorial (es decir, el trabajo
de la respiración) y desagradable (es decir, falta de aire o sensación de opresión
en el pecho). Un método comúnmente utilizado para evaluar la disnea es una
determinación retrospectivos del nivel de actividad diaria a la que se
experimenta disnea. La escala analógica visual se puede usar para evaluar la
respiración cultad dif que se produce con una actividad determinada, como
caminar una cierta distancia. La escala analógica visual consiste en una línea (a
menudo 10 cm de longitud) con descriptores como “fácil respirar” en un extremo
y “culto muy dif respirar” en la otra.
El tratamiento de la disnea depende de la causa. Por ejemplo, las personas
con deterioro de la función respiratoria pueden requerir terapia de oxígeno, y
aquellos con edema pulmonar pueden requerir medidas para mejorar la función
del corazón. Los métodos para disminuir la ansiedad, el reentrenamiento
respiratorio, y las medidas de conservación de energía se pueden utilizar para
disminuir la sensación subjetiva de la disnea.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Pu lmona ry ción ven tila o el acto de brea º ing invo LVE s movemen t
de la d iaphragm, en rcos te ta l músculo s, y o los r resp músculos IRA
conservadores. Estos músculos un re con tro LLED por las neuronas
de Ira tro s toria CEN re sp en el puente de Varolio y MEDU lla con
inpu t de r sujetador h ighe en tro s CEN y pe riphe ra l recep a rs.
■ El control de brea que tiene tanto tic automa y componentes voluntarias.
El automa tic ción regula Agregados de ventilación ción se controla
mediante dos tipos de receptores: quimiorreceptores, que monitorean ls
Leve sangre de dióxido de carbono, oxígeno y pH; y los receptores
pulmonares, que monitorizan la s ta tus de cosas brea en términos de
una res irway es tancia y ion de pulmón Expans. se necesita un control
hablar, soplar, y s inging brea. Estos actos, que un initia re ted por el
motor y la corteza premotora, provocan suspens temporales de iones de
automa cosa tic brea.
(Continuación)
538 UNIDAD 6 La función respiratoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ La tos re ex protege los pulmones de la acumu ción de secre
ciones y desde la entrada del irrita Ting y genera daños des
subs tancias; es uno de los mecanismos de defensa primarios
del tracto respira toria.
■ La disnea es un ción sensa subjetiva de cultad dif en brea cosa tha t
se ve en trastornos cardiacos, pulmonares y neuromuscula r. Se
puede presentar como un hambre ir provocada por inadequa te
VENTILACIÓN ción, trabajosa o cultad dif brea cosa debido a respira
músculos tory debilitado, o ches t estanqueidad tha t se produce con
bronchocons triction.
REVIEWEXERCISES
1. Relacionar la e ciencia y el trabajo de la respiración a
cambios en el volumen corriente y frecuencia respiratoria observada
en personas con:
A. La disminución de la distensibilidad pulmonar en el pulmón fibrótica
enfermedad
SEGUNDO. Aumento de la resistencia de las vías respiratorias en el enfisema.
2. Usar la deficiente solubilidad coef de oxígeno y la
curva de disociación de oxígeno-hemoglobina se representa en la figura
22-17 para contestar las siguientes preguntas:
A. ¿Cuál es la saturación de la hemoglobina en un alto
altitud en la que la presión barométrica es de 500 mm Hg
(considere oxígeno para representar 21% de los gases totales)?
SEGUNDO. Por lo general se recomienda que la hemoglobina
la saturación de las personas con enfermedad pulmonar crónica se
mantiene a aproximadamente 89% cuando están recibiendo oxígeno
suplementario ow baja. ¿Cómo sería su PO 2 estar en este nivel de
saturación de la hemoglobina, y lo que es la razón fundamental para
mantener el PO 2 ¿en este nivel?
DO. ¿Por qué las medidas de saturación de la hemoglobina
No necesariamente una buena medida de la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre?
RE. ¿Cuál es el contenido de oxígeno de una persona con
envenenamiento por monóxido de carbono que está recibiendo 100% de
oxígeno a 3 atmósferas de presión en una cámara hiperbárica?
Considérese que la mayor parte de la hemoglobina de la persona se
satura con dióxido de carbono.
3. Describe el receptor / s (periférico y central),
vías aferentes, de integración central y las vías nerviosas
eferentes que:
A. Determinar el volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia respiratoria
del volumen minuto
SEGUNDO. Participar en la tos re ex
DO. Contribuir a la falta de aire que
acompaña el ejercicio intenso y la disnea que acompaña a la
enfermedad pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
Burke NK, Lu-Yuan L. Mecanismos de disnea. Pecho.
2010; 135 (5): 1196-1201.
Canning BJ. nervios aferentes que regulan la tos re ex mecanismos:
y los mediadores de la tos en la enfermedad. O tolaryngol Clin North Am.
2010; 43 (1): 1-14.
Chroneos ZC, Zvezdana SC, Shepard VL. El surfactante pulmonar:
el punto de vista inmunológico. Cell Physiol Biochem.
2010; 25: 13-26. Crapo RO. Las pruebas de función pulmonar. N Engl
J Med.
1994; 331: 25-30.
Detroyer A, Kirkwood PA, Wilson TA. la acción de las vías respiratorias
músculos inspiratorios. Rev. Physiol 2005; 85: 717-756. Sala de JE. Guyton y Salón
Tex tbook de Fisiología Médica. 12 ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 465-523. Koeppen BM,
Stanton BA. Berne y Levy Fisiología. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: 417-444. Lansing RW, Gracely RH,
Banzett RD. Las múltiples dimensiones
de la disnea: revisión e hipótesis. Respir Physiol Neurobiol.
2009; 167 (1): 53-60. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clínicamente O riented
anatomía.
6ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams &
Wilkins; 2009: 107-127. O'Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, et
al.
Fisiopatología de la disnea en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una mesa
redonda. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4 (2): 145-168. Prabhakar NR, Peng YJ.
quimiorreceptores periféricos en la salud y
enfermedad. J Physiol Aplicada. 2004; 96: 359-366. Rhoades RA, Bell DR. Fisiología
médica: Principios de la clínica
Medicina. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2013: 326-398. Ross MH, Pawlina W. Histología: Una
Tex t y Atlas. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011:
664-684. JB oeste. Fisiología respiratoria: The Essentials. Octava ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 22
Respira toria Infecciones del tracto

La rinosinusitis Cap t mi r
resfriado común
Clinica turas l Fea En
uenza
Etiología Pa

Re sp ira to ria Tra ct ct En Fe

thogenesis ciones
Manifesta
Diagnóstico y tamento Trea La
gripe INMUNIZA ción neumonía s io ns, Ne op La sms, un láser
ca ción cla ssi
Aguda Ba cteria l (Typica l) Neumonía Prima ry
de Nd Ch ild ho od Dis o rd
ERS
Atypica l Neumonía Tuberculosis

Etiología Pa thogenesis Prima ry

Tuberculosis Seconda ry l
infecciones de tuberculosis
Diagnóstico Trea tment Funga

Tipos de infecciones
R enfermedades espiratorios representan una de las razones más
comunes para las visitas al médico, ingreso en el hospital, y obligaron a la
inactividad entre todos los grupos de edad. El resfriado común, aunque no
Clinica turas l Fea cáncer de suele ser grave, resulta en días laborales y escolares perdidas. La neumonía
pulmón y en enza u- se clasifican como la octava causa principal de muerte en los
Tipos de cáncer de pulmón Estados Unidos. 1 La tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades más
Non-SMA ll turas l Fea de pulmón de células mortales en el mundo. Además de los patógenos microbianos, el tabaquismo
cánceres Sma ll de la célula del cáncer de pulmón contribuye signi cativamente a los trastornos de las vías respiratorias,

Clinica
incluyendo el cáncer de pulmón. El contenido de este capítulo se divide en
tres secciones: infecciones del tracto respiratorio, cáncer del pulmón, y
ciones Manifesta
enfermedades respiratorias en niños.
Diagnóstico y Trea tamento Respira
Trastornos tory en los niños
Desarrollo de pulmón
ción VENTILACIÓN en el Neona te

resistencia de las vías Re sp ira to ria Tra ct ct En fe ns io

Volúmenes pulmonares y Ga s de control de

Exchange de ciones Altera ción VENTILACIÓN en cosa
Brea Pa tterns Trastornos tory Respira en la Neona te
Respira toria Distress Syndrome
Bronchopulmona ry Dyspla sia respira toria
infecciones en los niños
Infecciones de las vías respiratorias
superiores infecciones de las vías respiratorias inferiores
Los signos de la inminente Respira toria Fa Ilure
infecciones de las vías respiratorias pueden implicar el tracto respiratorio
superior (es decir, la nariz, la orofaringe y laringe), el tracto respiratorio
inferior (es decir, inferior vías respiratorias y los pulmones), o ambos. La
discusión en esta sección del capítulo se centra en el resfriado común,
rinosinusitis, en la gripe, la neumonía, la tuberculosis y las infecciones
fúngicas del pulmón. En su mayor parte, los signos y síntomas de las
infecciones del tracto respiratorio dependen de la función de la estructura
implicada, la severidad del proceso infeccioso, y el estado de salud general
de la persona y la edad. infecciones respiratorias agudas en niños se
discuten en la última sección del capítulo.

Los virus son la causa más frecuente de infecciones del tracto respiratorio.
Pueden causar infecciones que van desde un resfriado autolimitada a la
neumonía potencialmente mortal. Además, las infecciones virales pueden
dañar el epitelio bronquial, obstruir las vías respiratorias, y dar lugar a
infecciones bacterianas secundarias. Cada especie tiene su propia virales
golondrina Pat- de afectación del tracto respiratorio. Los rinovirus crecen mejor
a 33 ° C y se mantienen estrictamente con Ned a la

539
540 UNIDAD 6 La función respiratoria
tracto respiratorio superior. 2 El virus de la gripe en puede infectar tanto a los
tractos respiratorios superior e inferior. Las bacterias pueden infectar la nariz y
los senos, y ambas bacterias y hongos pueden producir infecciones del pulmón,
muchos de los cuales causan morbilidad significativa y mortalidad.
El frio comun
El resfriado común es una infección viral del tracto ratorio respi- superior.
Ocurre más frecuentemente que cualquier otra infección del tracto
respiratorio. La mayoría de los adultos tienen dos o tres resfriados por año,
mientras que el niño de escuela media puede tener hasta 12 por año. 3 La
afección generalmente comienza con un dolor de garganta y rascaban
seguido por fusible pro y rinorrea acuosa, congestión nasal, estornudos y tos.
Otros síntomas del resfriado incluyen malestar general, fatiga, dolor de
cabeza, ronquera, congestión nasal, y mialgia. La fiebre es un signo común
en los niños, pero es un hallazgo frecuente en los adultos. 3 El proceso de la
enfermedad es autolimitada, que suele durar hasta 10 días.
Inicialmente pensado para ser causada por un único “virus del
resfriado” o grupo, el resfriado común se reconoce ahora que se asocia
con muchos virus diferentes. 3,4 Los más comunes son los rinovirus, virus
gripales Parain, virus respiratorio sincitial, coronavirus, y estratagemas
adenovi-. De éstos, los rinovirus son la causa más frecuente de los
resfriados en personas entre 5 y 40 años de edad. En los niños menores
de 3 años de edad, las infecciones por los virus gripales y el virus
sincitial respiratorio Parain son los más comunes.
Los “virus del resfriado” se propagan rápidamente de una persona a otra.
Los niños son la principal fuente de infección a menudo la adquisición de una
nueva cepa del virus de otro niño en la escuela o la guardería. Los dedos son
la mayor fuente de propagación, y la mucosa nasal y la superficie conjuntival de
los ojos son los portales más comunes para la entrada del virus. El período
más altamente contagiosa es durante los primeros 3 días después de la
aparición de los síntomas, y el período de incubación ción es de
aproximadamente 5 días. Los virus del resfriado se han encontrado para
sobrevivir durante más de 5 horas en las superficies de la piel y duras, tales
como encimeras de plástico. 4,5 Aerosol propagación de resfriados al toser y
estornudar es mucho menos importante que la propagación de los dedos
recogiendo el virus de las superficies contaminadas y que llevan a las
membranas nasales y los ojos. 5 Esto sugiere que la atención cuidadosa a
lavarse las manos es una de las medidas preventivas más importantes para
evitar el resfriado común.
Debido a que el resfriado común es una enfermedad aguda y autolimitada en
personas que están sanas, por los síntomas de tratamiento ATIC con reposo y
medicamentos antipiréticos es todo lo que se necesita. Los antibióticos no son
efectivos contra las infecciones virales y no se recomiendan. 6 Over-the-counter
(OTC) remedios están disponibles para tratar los síntomas de un resfriado
común. Los antihistamínicos son medicamentos de venta libre populares debido
a su acción en el secado de las secreciones nasales. A pesar de que no
funcionan como monoterapia, un antihistamínico generación rSt- en combinación
con un descongestionante puede ser cial poco beneficio en el alivio de los
síntomas generales, la congestión nasal y tos. 6 Sin embargo, no hay evidencia de
que acortan la duración del resfriado. No se recomiendan para su uso en niños.
medicamentos descongestionantes
(Es decir, agentes simpaticomiméticos) están disponibles en aerosoles nasales de
venta libre, gotas, y medicamentos para el resfriado orales. Estos medicamentos
constreñir los vasos sanguíneos en la mucosa nasal y reducir la hinchazón nasal.
Rebote nasal hinchazón puede ocurrir con el uso indiscriminado o crónica de gotas
nasales y aerosoles. Las preparaciones orales que contienen descongestionantes
pueden causar vasoconstricción sistémica y la elevación de la presión sanguínea
cuando se administra en dosis lo suficientemente grandes como para aliviar la
congestión nasal, y deben ser evitados en personas con hipertensión, enfermedad
cardíaca, hipertiroidismo, Betes dia- mellitus, u otros problemas de salud. 3
Rh en la SG en nosotros es
El termino rinitis se refiere a un la inflamación de las vías nasales y sinusitis
a una la inflamación de los senos paranasales. 7-12 Aunque no ha sido
universalmente aceptada, la ha sugerido que el término
rinosinusitis es un término más preciso de lo que está comúnmente referido
como sinusitis, debido a que la mucosa de las cavidades nasales y los
senos paranasales se alinean con una capa de membrana mucosa continua
y sinusitis rara vez ocurre en la ausencia de la rinitis infecciosa o alérgica.
Los senos paranasales son extensiones LLED con aire de la parte
respiratoria de las cavidades nasales en los frontales, etmoidales, esfenoidales
y los huesos maxilar (Fig. 22-1A). Los senos paranasales, que se nombran para
los huesos en los que se encuentran, están conectadas por aberturas estrechas
o ostia
con el superior, medio y cornetes nasales inferiores de la cavidad nasal.
Los etmoidal, frontal, y los senos maxilares anteriores todo de drenaje
en la cavidad nasal a través de un paso relativamente complicado y
estrecho llamado el
complejo ostiomeatal ( ver Fig. 22-1B). los senos esfenoidales drenar
partir de un complejo separado entre el tum sep- y el cornete
superior, (ver Fig. 22-1C).
Las causas más comunes de la rinosinusitis son con- diciones que
obstruyen el estrecho ostia que drenan los senos. Más comúnmente,
la rinosinusitis se desarrolla cuando una infección respiratoria superior
viral del tracto o Nitis rizomas alérgica obstruye el complejo
ostiomeatal y perjudica el mecanismo de aclaramiento mucociliar. Los
pólipos nasales también pueden obstruir los orificios de los senos y
facilitar ción infectividad sinusal. Infecciones asociadas con pólipos
nasales pueden ser perpetúa a sí mismo debido a la irritación
constante de la infección puede facilitar el crecimiento de pólipos.
Barotrauma causada por cambios en la presión barométrica, como
ocurre en los pilotos de avión y azafatas, puede conducir a la
alteración de la ventilación de los senos paranasales y la eliminación
de las secreciones. Natación, ing div-, y el abuso de
descongestionantes nasales son otras causas de la irritación de los
senos y el drenaje deteriorada.
Características clínicas
Rinosinusitis puede ser ed clasificación como aguda, subaguda o crónica. 7,8 rinosinusitis
viral aguda puede durar de 5 a 7 días y la rinosinusitis bacteriana aguda
hasta 4 semanas. rinosinusitis subaguda dura de 4 semanas a menos de 12
semanas, mientras que la rinosinusitis crónica dura más allá de 12
semanas.
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia 541

En contraste con las infecciones agudas, los patógenos que se encuentran en

la rinosinusitis crónica son generalmente una mezcla de aero- bacterias BIC y
anaerobias, incluyendo Staphylococcus aureus, coagulasa negativos Estafilococo,
y anaero- bic bacilos gram-negativos. Aunque los mecanismos que
contribuyen a la cronicidad de la enfermedad son incierto, disfunción
Senos frontales
mucociliar, mucoestasis, hipoxia, y la liberación de productos microbianos se
cree que desempeñan un papel. Las alergias también pueden desempeñar un
papel importante en la patogénesis de la rinosinusitis crónica. En las personas
Etmoides s inuses prometidas inmunocomprometidos, tales como aquellos con infección
inmunodeficiencia humana virus de deficiencia (VIH), los senos pueden
s infectarse con especies gram-negativas y hongos oportunistas. En personas
de este grupo, particularmente aquellos con leucopenia, la enfermedad puede
tener un fulminante e incluso curso fatal.

UNA

Cavidad craneal maxilar OS cio

Anterior e thmoid Medio
turbina te Os teomea ta l
Orbita
inus inus del maxilar
complejo
Te turbina inferior
Maxilar s inus del
Nasa l septum
segundo
ls ls fronta inus fronta
inus Sphenoida
ls
Te turbina Superior
Manifes taciones. Los síntomas de la nusitis rhinosi- viral aguda a menudo
son similares a los de la rinitis alérgica y frío común 7-12 ( discutido en el
capítulo 16). Incluyen dolor facial, dolor de cabeza, secreción nasal
purulenta, disminución del sentido del olfato, y fiebre. Una historia de un
precedentes resfriado común y la presencia de drenaje purulento nasal,
dolor a la flexión, dolor maxilar unilateral, y dolor en los dientes son
hallazgos comunes con implicación de los senos maxilares. Los síntomas
de la rinosinusitis aguda viral generalmente se resuelven dentro de 5 a 7
días sin tratamiento médico. nusitis rhinosi- bacteriana aguda es sugerido
por síntomas que empeoran después de 5 a 7 días o persisten más allá de
10 días, o síntomas que están fuera de proporción a las habitualmente
asociadas con una infección del tracto respiratorio superior viral. Las
personas que están inmunocomprometidas, tales como aquellos con
leucemia, anemia aplástica, trasplante de médula ósea, o ción infectividad
del VIH, pueden presentar con fiebre de origen desconocido, ñandú rhinor-,
o edema facial. A menudo, otros signos de la inflamación tales como
drenaje purulento están ausentes.

Te turbina Medio
En las personas con rinosinusitis crónica, los únicos síntomas pueden ser
Inferior turbina te la obstrucción nasal, una sensación de plenitud en los oídos, goteo nasal,
ronquera, tos crónica y pérdida del gusto y el olfato. dolor sinusal a menudo
está ausente; en cambio, la persona puede quejarse de un dolor de cabeza que
es sordo y constante. Las personas con SIIT rhinosinus- crónica pueden han
superpuesto episodios de SIIT rhinosinus- aguda. Los cambios en la mucosa
que se producen durante las formas agudas y subagudas de la rinosinusitis
do como generalmente reversible; mientras que, los que ocurren durante la
FIGURA 2 2 -1. Senos paranasales . ( UNA) l vista Fronta mostrando inuses la fronta l, rinosinusitis crónica puede ser irreversible.
e thmoid, y maxilares s. ( SEGUNDO) -section Cruz de nasa l cavidad (vista anterior).
El área sombreada es la teomea os ta l complejo, que es el na l Thway pa común
para inage dra de la e thmoid anterior, fronta l, y inuses maxilares s. ( DO) La tera l wa
ll, dejó nasa l cavidad que muestra los fronta l sphenoida ls inuses y el superior, m
Diagnóstico . El diagnóstico de la rinosinusitis por lo general se basa en la
edio, y tes Turbina inferiores.
historia de los síntomas y un examen físico que incluye la inspección de la
nariz y la garganta. Dolor de cabeza debido a la sinusitis debe diferenciarse
de otros tipos de dolor de cabeza. dolor de cabeza sinusitis generalmente se
La rinosinusitis aguda puede ser de etiología viral, bacteriana o exagger- ated, doblándose hacia adelante, toser o estornudar. hallazgos del
viral-bacteriana. En la mayoría de los casos, la infección bacteriana está examen físico en la sinusitis bacteriana aguda incluyen edema cornete,
precedida por una infección respiratoria superior viral, que a su vez costras nasales, drenaje purulento, y el fracaso de la transiluminación de los
conduce a la inflamación y obstrucción del complejo ostiomeatal. El senos maxilares. La transiluminación se realiza en una habitación
rinovirus es el patógeno viral más común. Haemophilus en uenzae, Steotococos
completamente oscurecida por la colocación de un ashlight contra la piel que
neumonia, y Moraxella catarrhalis constituyen la mayoría de los patógenos recubre el borde infraorbital, dirigir la luz inferior, que tiene la
bacterianos adquiridas en la comunidad.
542 UNIDAD 6 La función respiratoria
persona abra su boca, y observando el paladar duro para la transmisión de la luz.
Las radiografías de los senos paranasales y las exploraciones com- tomografía puted
(CT) pueden ser utilizados. Las tomografías computarizadas son generalmente
reservados para el diagnóstico de SIIT rhinosinus- crónica o para excluir
complicaciones. 7,8 La resonancia magnética (RM) es caro y por lo general reservada
para casos de sospecha de neoplasias o sinusitis fúngica.
Tratamiento. El tratamiento de la rinosinusitis depende de la causa e incluye el
uso apropiado de antibióticos, corticosteroides nasales intra, agentes
mucolíticos, y medidas de alivio de los síntomas. 7-12 Los antibióticos son
generalmente reservados para las personas con síntomas graves o
persistentes y hallazgos específicos de la infección bacteriana. El tratamiento
de la rinosinusitis aguda incluye medidas para promover el drenaje adecuado
mediante la reducción de la congestión nasal. Los descongestionantes tópicos
a-adrenérgicos pueden utilizarse sobre una base a corto plazo (3 días) en
niños mayores y adultos de este PUR plantean. El uso de antihistamínicos es
controvertido ticularmente, par- para la rinosinusitis aguda, ya que pueden
secar las secreciones y por lo tanto disminuir el drenaje. Los agentes
mucolíticos tales como guaifenesina se pueden utilizar para las secreciones
delgadas. Los corticosteroides intranasales reducen la inflamación y el edema
de la mucosa nasal, cornetes nasales, y orificios de los senos. Se pueden usar
como tratamiento inicial en personas con rinosinusitis aguda y en aquellos con
ambas alergias y rinosinusitis. 7,8 medi- das no farmacológicas incluyen
aerosoles nasales salinos y la inhalación de vapor.
La intervención quirúrgica dirigida a obstrucción corrección de las
aberturas ostiomeatal puede estar indicada en personas con rinosinusitis
crónica que es resistente a otras formas de terapia. Las indicaciones para
la intervención quirúrgica incluyen pólipos nasales obstructivas y
deformidades nasales obstructivas.
Complicaciones. Debido a la proximidad de los senos al cerebro y la
pared orbitaria, la sinusitis puede llevar a complicaciones de pared nial y
orbital intracra-. las complicaciones intracraneales se ven más
comúnmente con la infección de los senos frontales y etmoidales debido a
su proximidad a la duramadre y el drenaje de las venas del seno frontal en
el seno dural. complicaciones orbitales pueden extenderse de edema de
los párpados a la celulitis orbital y la formación de abscesos subperióstica.
hinchazón de la cara sobre el seno afectado, movimientos anormales
extraoculares, protrusión del globo ocular, edema periorbital, o cambios
en el estado mental pueden indicar complicaciones intracraneales y
requieren atención médica inmediata.
En za uen
En la influenza es una de las causas más importantes de infección del tracto
respiratorio superior aguda en seres humanos. Hasta la aparición del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida deficiencia (SIDA), en la influenza fue la última
incontrolada, potencialmente fatal demica pan-. En Estados Unidos, las epidemias de
gripe en Tıpicamente se producen durante los meses de invierno, que representa más
del
35.000 muertes al año. 13 Las tasas de infección son más altas entre los niños, pero
las tasas de enfermedad grave y la muerte son más altas entre las personas que
tienen 65 años de edad o más.
Etiología
En gripe está causada por virus que pertenecen a la familia myxoviridae
orto-, cuyos miembros se caracterizan por un ácido ribonucleico
monocatenario genoma segmentado, (ARN). 13-15 Hay tres tipos distintos
de en los virus gripales, designados A, B, y C. En la influenza A y B
causan epidemias. La gripe C no causa epidemias, pero es responsable
de infecciones respiratorias superiores leves en Dren chil- y adultos.
En influenza virus A se clasifican además en subtipos sobre la base de
dos glicoproteínas tachonaban su envoltura lipídica: la hemaglutinina (H) y la
neuraminidasa (N) (Fig 22-2.). Hemaglutinina, para los cuales hay 16
variantes dife- rentes (H1 a través H16), permite que el virus de anclaje a la
superficie de las células epiteliales en el tracto respiratorio; y la
neuraminidasa, de los cuales hay 9 variantes (N1 a través de N9), permite la
digestión de la secreción de host y, después, la liberación de partículas
virales de células huésped. 15 Por ejemplo, una en la influenza virus que circula
en todo el mundo en 2013 era ed identi como H3N2. La inmunidad a los
antígenos N superficie H y reduce la probabilidad y la gravedad de ción
infectividad con el virus en la influenza.
Epidemias y pandemias son el resultado de la capacidad del virus de la
influenza en el desarrollo de nuevos subtipos contra el que la población no está
protegida. 13-15 La diver- sidad genética de en influenza A es fomentada por su
estructura genómica segmentado y la capacidad de infectar y replicarse en
humanos y en muchas especies de aves y animales, incluyendo los cerdos. Las
epidemias de influenza en A se producen cuando los cambios de menor
importancia en los aminoácidos de las glicoproteínas H y N, llamados
deriva antigénica, generar un nuevo subtipo al que la población sólo está
protegida parcialmente por los anticuerpos de reacción cruzada. Las pandemias
se producen cuando un proceso llamado
cambio antigénico hace que tanto el H y los antígenos N para ser reemplazados a través de
la recombinación de los segmentos de ARN con las de los virus de animales, por lo que
todos los individuos suspensiones ceptible a la nueva en el virus de la influenza.
Al igual que con muchas infecciones virales del tracto respiratorio, en enza u- es
más contagioso que infecciones del tracto respiratorio bacterianas. En contraste con
los rinovirus, la transmisión se produce por la inhalación de núcleos de gotitas en lugar
de objetos contaminados ING táctil. Los adultos suelen ser considerados infecciosos
desde el día antes de la aparición de los síntomas hasta 5 a 10 días después de que
los síntomas aparezcan primeros. 15 Los niños pueden ser infecciosos durante más de
10 días, y jóvenes Dren chil- pueden propagar el virus durante un máximo de 6 días
antes de su inicio de la enfermedad. Severamente inmunocomprometidos pueden
propagar el virus durante semanas o meses.
patógenos es
El en los virus gripales pueden causar tres tipos de infecciones: una
infección respiratoria superior sin complicaciones (cheitis rhinotra-),
neumonía viral, y una infección viral respiratoria seguido de una infección
bacteriana. La gripe inicialmente establece una infección de vías
respiratorias altas. Al hacer esto, los primeros objetivos y virus mata
secretoras de moco, ciliadas, y otras células epiteliales, dejando huecos
entre las células basales subyacentes y permitiendo fluido extracelular para
escapar. Esta es la razón de la rinorrea o “goteo de la nariz”, que es
característica de esta fase de la infección.
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia 543

Hemaglutinina
Vira l ENVE Lope

neuraminidasa en

Nucleoprote

segundo

polimerasa

ARN

UNA

do

FIGURA 2 2 -2. La gripe de tipo A del virus. ( UNA) Modo l del ARN en la influenza A virus, que muestra el estaño lu hemagg en y neuram
en ENVE idase Lope g lycopro te ins tha t proporcionar Acces s a hos LLS t ce.
(SEGUNDO) Nega TIV -s ta transm ined está s ion e Lectron m icrograph (TEM) dep igir la u LTRAs tructura l de ta ILS de un numbe r de en
RTÍCULOS uenza vira l pa, o “viriones.” ( DO) TEM REVEA ling u ARL tructura l CTERÍSTICAS de la gripe de 1918 en pandem viriones de virus
ic. (B y C a partir de los rs Cen te para Con Enfermedad tro l y Preven ción Pub lic Hea LTH Image Libra ry núms 8432, 8996. B COU rtesy de
FA Murphy;... C cortesía de Cyn º ia Ir ITH ldsm)

Si el virus se propaga en el tracto respiratorio inferior, la infección puede de la fiebre, taquipnea, taquicardia, cianosis, y la tensión hipo. El curso
causar la caída severa de las células bronquiales y alveolares. Además de clínico de la influenza en la neumonía progresa rápidamente. Puede causar
comprometer las defensas naturales de las vías respiratorias, en pro- hipoxemia y la muerte a los pocos días del inicio. Los sobrevivientes a
infección uenza motas de la adhesión bacteriana a células epiteliales. menudo se desarrollan dife- fibrosis pulmonar fusible.

Las complicaciones secundarias incluyen típicamente sinusitis, otitis

manifes taciones
En las primeras etapas, los síntomas de la gripe en menudo no se distinguen
de otras infecciones virales. Hay una aparición repentina de fiebre y
escalofríos; malestar; dolor muscular; dolor de cabeza; descarga nasal profusa,
acuosa; tos no productiva; y dolor de garganta. 15-17 Una característica distintiva
de una infección viral en la influenza es la aparición rápida, a veces en tan sólo
minutos, de profundo malestar. Los sín- tomas de la rinotraqueitis no
complicada por lo general alcanzar su punto máximo por día 3 a 5 y
desaparecen por día 7 a la 10. Debilidad, tos y malestar puede persistir durante
semanas después de la resolución clínica de la gripe en. Los niños pequeños
con influenza en la infección viral pueden tener síntomas iniciales que imitan la
sepsis bac- terial con fiebre alta y convulsiones febriles.
media, bronquitis y neumonía bacteriana. 15
Las personas que desarrollan neumonía bacteriana secundaria por lo
general informan que estaban comenzando a sentirse mejor cuando
experimentaron un retorno de la fiebre, escalofríos, dolor torácico pleurítico
y tos productiva. Las causas más comunes de neumonía bacteriana
secundaria son
S. pneumoniae, S. aureus, H. en uenzae, y M. catarrhalis.
Esta forma de neumonía comúnmente produce menos NOSIS cya- y taquipnea y
es generalmente más suave que primaria en la neumonía influenza. En las
muertes relacionadas con uenza-puede ser el resultado de una neumonía, así
como exacerbación de enfermedades cardiopulmonares y otras enfermedades.
síndrome de Reye (hígado graso con encefalitis) es una complicación poco común
de en influenza, particularmente en niños jóvenes que han sido dadas aspirina
como un agente antipirético. 15

La neumonía viral se produce como complicación de la enza en U, con

mayor frecuencia en las personas mayores o en personas con enfermedad
cardiopulmonar, pero se ha reportado en las mujeres embarazadas y en
personas sanas, inmunocompetentes. 18 Por lo general se desarrolla dentro de 1
día después de la aparición de en uenza y se caracteriza por la rápida
progresión
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico se basa en los síntomas, tales como la aparición repentina de
fiebre, tos, debilidad y mialgias. La probabilidad de la gripe en varía con la
prevalencia de la enfermedad en
544 UNIDAD 6 La función respiratoria
la comunidad y con el estado de vacunación de la persona. A nivel
nacional, en las enfermedades gripales-como suele alcanzar un pico entre
enero y marzo.
El tratamiento adecuado de las personas con influenza en depende de un
diagnóstico preciso y oportuno. El diagnóstico precoz puede reducir el uso
inadecuado de ics antibiot- y proporcionar la oportunidad para el uso de un
fármaco antiviral. 15-17 pruebas de diagnóstico rápido, que están disponibles para su
uso en pacientes ambulatorios, permiten a los proveedores de atención médica
para el diagnóstico de influenza con mayor precisión, consideran las opciones de
tratamiento más cuidado, y monitorear el tipo de influenza y su prevalencia en su
comunidad. 18
Los objetivos del tratamiento para en uenza están diseñados para limitar
la infección en el tracto respiratorio superior. El enfoque para el tratamiento de
los síntomas sin complicaciones en la rinotraqueitis gripe se centra en reposo,
mantener caliente y beber grandes cantidades de líquidos. medicamentos
analgésicos y la tos también se pueden utilizar. Resto disminuye las
necesidades de oxígeno del cuerpo y reduce la frecuencia respiratoria y la
posibilidad de propagación del virus de la parte superior de tracto respiratorio
inferior. El mantener caliente ayuda a mantener el epitelio respiratorio a una
temperatura corporal central de 37 ° C (98,6 ° F) o superior si la fiebre es ent
PRESION, inhibiendo así la replicación viral, que es mal opti- a 35 ° C (96 ° F).
Beber grandes cantidades de fluidos se asegura de que la función del
revestimiento epitelial de las vías respiratorias no se vea comprometida
adicionalmente por deshidratación. Los medicamentos antivirales pueden
estar indicados en algunas personas. antibióticos antibacterianos deben
reservarse para las complicaciones bacterianas. El uso de aspirina para tratar
la fiebre se debe evitar en los niños debido al riesgo de síndrome de Reye.
Dos medicamentos antivirales están disponibles para el tratamiento de en
enza u-: Zanamivir (Relenza) y oseltamivir (Tami u) son inhibidores de la
neuraminidasa, la glicoproteína necesaria para la replicación viral y la liberación.
Estos medicamentos, que han sido aprobados para el tratamiento de la
infección aguda no complicada en uenza, son eficaces tanto contra los virus de
influenza A y B. Zanamivir se administra por vía intranasal y oseltamivir se
administra por vía oral. El zanamivir puede causar broncoespasmo y no se
recomienda para los hijos per- con asma o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Para ser eficaces, los fármacos antivirales deben iniciarse dentro de las
36 horas después de la aparición de los síntomas. 15,16
En la inmunización antigripal
Debido a que en la influenza es tan altamente contagiosa, la prevención se basa
principalmente en la vacunación. Actualmente, una vacuna trivalente inactivada de
la vacuna contra la influenza (TIIV) y una vacuna viva atenuada de la influenza
(LAIV3) están disponibles. 19 Un tetravalente viva atenuada de la vacuna contra la
influenza (LAIV4), que contiene una cepa de tipo B adicional del virus, se espera
que reemplace a la formulación trivalente. Un cuadrivalente inacti- vada en la
vacuna contra la gripe también estará disponible, además de la vacuna trivalente. 19
La formulación de las vacunas se debe cambiar cada año en respuesta
a los cambios antigénicos del virus de la gripe en. Los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP) actualiza anualmente sus
recomendaciones para el
composición de la vacuna. La eficacia de la vacuna contra la gripe en la
prevención y la reducción de la sever- dad de la infección por influenza
depende principalmente de la edad y la inmunocompetencia del receptor
y el partido entre las cepas de virus incluidos en la vacuna y los que
circulan durante la temporada de gripe. El en las vacunas gripales están
contraindicados en personas con hipersensibilidad anafiláctica a los
huevos oa otros componentes de la vacuna, las personas con
antecedentes de síndrome de Guillain-Barré, y personas con
enfermedad febril aguda. 19
El TIIV, que se administra por inyección, se ha convertido en el soporte principal
para la prevención de en uenza. Se ha demostrado ser barato y eficaz en la
reducción de tratos Ness causada por en uenza. La inmunización puede ser
utilizado por cualquier persona de 6 meses de edad o más, incluyendo aquellos con
condiciones de alto riesgo. Se recomienda para todas las personas mayores de 50
años de edad, las personas con problemas crónicos de salud o que tienen
deficiencias de inmunodeficiencia (como infección por VIH), los residentes de
hogares de ancianos y otros centros de atención crónica, las mujeres que están
embarazadas durante el en temporada de gripe, los proveedores de atención de
salud, y los contactos de retención House- o cuidadores de las personas que los
ponen en mayor riesgo de complicaciones graves de la gripe en. 19
El LAIVs, que se administran por vía nasal, se frío virus adaptados que se
replican eficientemente en los 25 ° C temperaturas de la nasofaringe, la
inducción de inmunidad protectora contra los virus incluidos en la vacuna, pero
replicar inef cientemente en el 38 ° C a 39 ° C temperatura de las vías
respiratorias inferiores. Vivo atenuado de la vacuna contra la influenza es una
opción para la vacunación de personas sanas, no embarazadas, de 2 a 49
años que no tienen una condición médica que pre- los predispone a
complicaciones médicas a partir de influenza. 19
P ne um en ia s
El termino neumonía describe la inflamación de las estructuras
parenquimatosas del pulmón, tales como los alvéolos y bronquiolos. Aunque
los antibióticos tienen signi cativamente redujo la tasa de mortalidad por
neumonías, estas enfermedades siguen siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente entre los ancianos y
las personas con enfermedades debilitantes. agentes etiológicos incluyen tanto
agentes infecciosos y no infecciosos.
catión i Clase
Las neumonías pueden ser comúnmente clasifican de acuerdo con el tipo
de agente (típico o atípico) que causa la infección, y la distribución de la
infección (lobar pneumo- nia o bronconeumonía). Debido a la superposición
en la sintomatología y el cambio de espectro de organismos infecciosos
involucrados, neumonías son cada vez más ser clasi como neumonías
nosocomiales (adquiridas en la comunidad) y adquiridas en el hospital,
dependiendo del entorno en el que se producen. Las personas con la
función inmune comprometido constituyen una preocupación especial en
ambas categorías.
neumonías típicas El resultado de la infección por RIA bactericidas que se
multiplican extracelularmente en los alvéolos y causan la inflamación y
exudación de fluido en los espacios alveolares LLED con aire (Fig. 22-3A). neumonías
atípicas son causados ​por infecciones virales y micoplasmas que invaden
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
lumen
alveolar
UNA
titium Inters
segundo
FIGURA 2 2 -3. Localización de los procesos inflamatorios en en ( UNA) típica y ( SEGUNDO) formas
atípicas de la neumonía.
el septo alveolar y el intersticio del pulmón (Fig. 22-3B). Producen
síntomas menos llamativos y hallazgos físicos que la neumonía
bacteriana; hay una falta de alveolar en filtración y esputo purulento,
kocytosis leu, y la consolidación lobar en la radiografía. neumonías
bacterianas agudas pueden ser ed clasificación como neumonía lobar o
bronconeumonía, basado en su patrón de Tomic ana- de distribución. 14 En
general, Pulmonía lobular se refiere a la consolidación de una parte o la
totalidad de un lóbulo pulmonar, y bronconeumonía es signi un con-
solidación irregular que implica más de un lóbulo (Fig. 22-4).
La comunidad adquirió neumonía. El termino la comunidad adquirió neumonía se
utiliza para describir las infecciones causadas por organismos que se encuentran
en la comunidad en lugar de en el hospital o asilo de ancianos. Se de ne como una
infección que comienza fuera del hospital o se diagnostica un plazo de 48 horas
después del ingreso en el hospital en una persona que no ha residido en un centro
de atención a largo plazo durante 14 días o más antes de la admisión. 20-23 neumonía
adquirida en la comunidad puede clasificarse adicionalmente de acuerdo con el
riesgo de mortalidad y la necesidad de hospitalización por razones de edad,
presencia de enfermedades coexistentes, y la gravedad de la enfermedad,
mediante el examen físico, de laboratorio y los hallazgos radiológicos.
neumonía adquirida en la comunidad puede ser terial bacteremia o
viral. 14,20-23 La causa más común de infectividad ción en todas las categorías
es S. pneumoniae. Otros patógenos comunes incluyen H. en uenzae, S.
aureus, y gram-negativas bacilos. agentes menos comunes son Mycoplasma
545
UNA segundo
FIGURA 2 2 -4. Dis tribución de la afectación pulmonar en ( UNA) neumonía lobar y ( SEGUNDO)
bronconeumonía.
pneumoniae, Chlamydia especies, y los virus, algunas veces llamados agentes
atípicos. causas virales comunes de neumonía adquirida en la comunidad
incluyen el virus de la gripe en, virus sincitial respiratorio, adenovirus y
virus de la gripe en para-.
Los métodos utilizados en el diagnóstico de la neumonía adquirida en la
comunidad dependen de la edad, problemas de salud coexistentes, y la
gravedad de la enfermedad. En las personas menores de 65 años de edad y sin
enfermedad coexistente, el diagnóstico generalmente se basa en la historia y
examen físico, radiografías de tórax, y el conocimiento de los microorganismos
causantes de infecciones actualmente en la comuni- dad. especímenes de
esputo pueden ser obtenidos por los procedimientos y cultura de tinción. Los
cultivos de sangre se pueden hacer para personas que requieren hospitalización.
El tratamiento consiste en el uso de la terapia antibiótica apropiada. el
tratamiento empírico con antibióticos, sobre la base de conocimientos sobre el
espectro de un antibiótico de acción y dad abil- para penetrar en las secreciones
broncopulmonares, a menudo se utiliza para las personas con neumonía
adquirida en la comunidad que no requiere hospitalización. Hospitalización y
cuidados más intensivos pueden ser necesarios en función de la edad de la
persona, el estado previo de salud, y la gravedad de la infección.
La neumonía adquirida en el hospital. Adquiridas en el hospital, o
nosocomial, neumonía se de ne como una infección del tracto respi- ratorio
inferior que no estaba presente o incubat- ing al ingreso en el hospital. Por lo
general, las infecciones ocurren 48 horas o más después del ingreso
hospitalario son sidered con- adquirida. 14,24,25 Las personas que requieren
intubación y ventilación mecánica están particularmente en riesgo, como son
los que tienen la función inmune comprometido, enfermedad pulmonar crónica,
y la instrumentación de las vías respiratorias, tales como la intubación
endotraqueal o traqueotomía. neumonía Ventilator- asociado es la neumonía
que se desarrolla en pacientes ventilados mecánicamente más de 48 horas
después de la intubación.
546 UNIDAD 6 La función respiratoria
La mayoría de las infecciones adquiridas en los hospitales son
bacterianas. Los organismos difieren de los responsables de las neumonías
adquiridas en la comunidad, y re ejan los presentes en el medio hospitalario.
bacilos Gram-negativos ( Enterococcus y Pseudomonas bacteriaceae especies)
y S. aureus son las cepas más comunes. 14 Muchos de estos ismos orga- han
adquirido resistencia a los antibióticos y son por lo tanto culto dif de tratar.
Neumonía en personas inmunocomprometidas. neumonía en personas
inmunocomprometidas sigue siendo una fuente importante de morbilidad y
mortalidad. Aunque casi todos los tipos de microorganismos pueden causar
una infección pulmonar en personas inmunocomprometidas, ciertos tipos de
inmu- defectos nologic tienden a favorecer ciertos tipos de infecciones. 14
Los defectos en la inmunidad humoral predisponen a las infecciones bacterianas
contra el que los anticuerpos juegan un papel importante, mientras que defectos en
la inmunidad celular predisponen a infecciones ciones causadas por virus, hongos,
micobacterias y protozoos. La neutropenia y la alteración de la función de
granulocitos, como ocurre en las personas con leucemia o depresión de la médula
ósea, así como personas sometidas a quimioterapia, predisponer a infecciones
causadas por S. aureus, Aspergillus, bacilos gramnegativos, y Candida. El curso
temporal de la infección a menudo proporciona una pista para el tipo de agente
implicado. A neumonía nant fulmi- generalmente es causada por una infección
bacteriana, mientras que un inicio insidioso generalmente es indicativo de un
fúngica, protozoaria o viral, micobacterias.
Bacteriana aguda Neumonía (típico)
neumonías bacterianas siguen siendo una causa importante de mortalidad
entre los ancianos y debilitados. El pulmón por debajo de los bronquios
principales es normalmente estéril a pesar de entrada fre- cuentes de
microorganismos en los pasos de aire por inhalación durante la ventilación o la
aspiración de las secreciones ryngeal nasopha-. La mayoría de la gente sin
saberlo, aspiran pequeñas cantidades de microorganismos que han colonizado
las vías respiratorias superiores, sobre todo durante el sueño. Estos ismos
orga- normalmente no causan infección debido al pequeño número que se
aspiró y porque los mecanismos de defensa del tracto ratorio respi- les impiden
la entrada de los conductos de aire distales (Tabla 22-1). La pérdida de la
TABLA 2 a 1 febrero Mecanismos de Defensa respiratorias y condiciones que disminuir la eficacia de ir
Mecanismo de defensa Fu NCT io n
Glotis y la tos re ejos Proteger a los agains t ción aspiraciones en
tracheobronchia l árbol
Mucociliar Blanke t Elimina ciones secre, m icroorganisms, y partículas
del tracto toria respira
Fagocítica y bactericida l acción de un Elimina m icroorganisms y partículas de proa IGN de
macrófagos lveolar ​los pulmones
defensas inmunitarias (IgA e IgG y ce Des Troy m icroorganisms
ll-media inmunidad ted)
tos ex re, el daño al endotelio ciliado que recubre el tracto respiratorio, o con
problemas de las defensas inmunitarias predisponen a la colonización e
infección del sistema respiratorio inferior. La adherencia bacteriana también
juega un papel en la colonización de las vías respiratorias inferiores. Las
células epiteliales de forma crítica y crónicamente enfermos son más
receptivos a los microorganismos que causan neumonía vinculante. Otros
factores de riesgo que favorecen la colonización clínicos del árbol
traqueobronquial incluyen el tratamiento antibiótico que altera la flora
bacteriana normal, la diabetes, el tabaquismo, la bronquitis crónica y la
infección viral.
neumonías bacterianas se comúnmente clasi accord- ING a agente
etiológico. Esto se debe a las características clínicas y morfológicas, y por
lo tanto las implicaciones terapéuticas, a menudo varían con el agente
causante. El análisis de esta sección se centra en dos tipos de neumonía
bacteriana: la neumonía neumocócica y la enfermedad del legionario.
La neumonía neumocócica. S. pneumoniae (coccus pneumoniae) causa
infecciones piógenas (pus de formación), primordialmente de los pulmones,
oídos, los senos paranasales, y meninges. Es uno de los patógenos
bacterianos más comunes y la causa más común de neumonía bacteriana. 14,26,27
S. pneumoniae es una, cus diplococ- gram-positivo aeróbico. Hay más
de 80 serotipos antigénicamente distintos de neumococos; anticuerpo
contra un serotipo no protege contra la infección con otro. 26 La virulencia
de S. pneumoniae es una función de su cápsula de polisacárido, lo que
impide o retrasa la digestión por fagocitos. El polisacárido es un antígeno
que provoca principalmente una respuesta de células B con la producción
de anticuerpos. En ausencia de anticuerpo, el aclaramiento de los
neumococos del cuerpo se basa en el sistema reticuloendotelial, con los
macrófagos en el bazo juegan un papel importante en la eliminación del
organismo. Esto, junto con la función del bazo en la generación de
anticuerpos, aumenta el riesgo de bacteriemia neumocócica en personas
que son ana- tomically o funcionalmente asplénicos, como los niños con
enfermedad de células falciformes.
El paso inicial en la patogénesis de la infección cal neumococo
es la unión y la colonización del organismo a la mucosa y células de
la nasofaringe. La colonización no se puede equiparar con signos de
infección.
ctors fa Th en Im pa ir Effe ct iva Ness
Pérdida de la tos re ex debido a s Troke o neura l les ion,
enfermedad neuromuscular, abdom ina l o ches t cirugía,
deprimir ion de la tos re ex debido a ción seda o Anes thes
IA, la presencia de un tubo de nasogas tric (tiende para
causar Adapta ción de los receptores aferentes)
Fumar, vira l enfermedades, ción refrigeración, INHALA de irrita los
gases Ting
El humo del tabaco, refrigeración, un l alcohol, intoxica ción de
oxígeno
Congénita y adquirida l inmunodeficiencia carenciales s tes ta
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
Perfectamente personas sanas pueden ser colonizados y llevan el organismo
sin evidencia de infección. La propagación de cepas particulares de
neumococos, particularmente cepas anti- bióticos resistente, es en gran parte
por individuos sanos, colonizados.
Los signos y síntomas de la neumonía neumocócica puede variar
ampliamente, dependiendo de la edad y estado de salud de la persona
infectada. 14,26,27 En hijos per- previamente sanos, por lo general el inicio es
repentino y se caracteriza por malestar general; severas, escalofríos; y fiebre.
La tempera- tura puede ir tan alto como 106 ° F (41 ° C). Durante la etapa
inicial o congestiva, tos trae acuosas de esputo y sonidos respiratorios son
limitadas, con ne Los estertores les. A medida que la enfermedad progresa,
el carácter de los cambios tum spu-; puede ser teñido o de óxido de color a la
sangre purulenta. dolor pleural, un dolor agudo que es más grave, con los
movimientos respiratorios, es común. Con antibi- terapia ótica, fiebre
usualmente disminuye en aproximadamente 48 a 72 horas, y la recuperación
es sin incidentes. Las personas mayores son menos propensos a
experimentar elevaciones marcadas de tempera- tura; en estas personas, el
único signo de neumonía puede ser una pérdida de apetito y deterioro del
estado mental.
El tratamiento incluye el uso de antibióticos que son tiva effec- contra S.
pneumoniae. En el pasado, S. pneumoniae
era uniformemente susceptibles a la penicilina. Sin embargo, las cepas resistentes
a cillin y resistentes a múltiples fármacos peni- han ido surgiendo en los Estados
Unidos y en otros países.
La prevalencia y la virulencia intrínseca del mococci pneu- y su
resistencia a la terapia antimicrobiana ha hecho hincapié en la necesidad
de la vacunación. Dos formulaciones de vacunas están actualmente
disponibles: la vacuna neumocócica conjugada (PCV13) y la vacuna de
polisacárido neumocócico (PPSV23). 28 La PCV13 protege contra 13 tipos
de bacterias neumocócicas. Se reparó dación para su uso en lactantes y
niños pequeños y para todos los adultos de 50 años de edad y mayores
que tienen enfermedades que debilitan el sistema inmunológico, como la
infección por VIH, trasplante de órganos, leucemia, linfoma y enfermedad
renal grave. 28 La vacuna PPSV23 consta de los 23 serotipos capsulares
más comunes que causan la enfermedad neumocócica invasiva más
común. 27 Se reparó dación para todos los adultos de 65 años de edad y
mayores y para los 2 años de edad y mayores que están en alto riesgo de
contraer la enfermedad. También se recomienda para los adultos que
fuman o tienen asma. 28
La enfermedad del legionario. enfermedad de los legionarios es una forma de
bronconeumonía causada por un bacilo gramnegativo,
Legionella pneumophila. 14,26.29 La transmisión de persona a persona no se ha
documentado; en cambio, la infección se produce normalmente cuando el
agua que contiene el patógeno se aerosolizar en desplegable de tamaño
apropiado permite y se inhala o aspirado por un huésped susceptible. Aunque
las personas sanas pueden contraer la infección, el riesgo es mayor entre las
personas con enfermedades crónicas y las personas con problemas de
inmunidad mediada por células.
Legionella neumonía puede presentar subaguda durante días o una
semana, pero más típicamente presenta de forma aguda con malestar,
debilidad, letargo, fiebre y tos seca. 29
Otras manifestaciones incluyen alteraciones del centro
547
la función del sistema nervioso, tracto gastrointestinal implicación ment,
artralgias, y la elevación de la temperatura corporal, a veces a más de 40 ° C
(104 ° F). La presencia de neumonía junto con diarrea, hiponatremia, y la
confusión es característico de Legionella neumonía. La enfermedad causa la
consolidación de los tejidos pulmonares y deteriora el intercambio de gases.
Otra característica de la enferme- dad es la falta de una relación normal de
impulsos de temperatura en el que una fiebre no se acompaña de un
Apropiada aumento de la frecuencia cardíaca. 28 Por ejemplo, una temperatura
de 102ºF está normalmente acompañada por una frecuencia cardíaca de 110
latidos / min; en Legionella neumonía a menudo es menos de 100 latidos /
min. 29
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, estudios de lógica
radioeléctricas, y pruebas de laboratorio especializadas para detectar la
presencia del organismo. pruebas de antígeno de orina y pruebas de
anticuerpos fluorescentes esputo permiten la detección rápida de L.
pneumophila serotipo 1, pero son menos sensible que el cultivo para la
identificación de otros serotipos. El tratamiento consiste en la administración
de antibióticos que se sabe que es eficaz contra L. ila pneumoph-. El retraso en
iniciar la terapia aumenta significativamente las tasas de mortalidad a los
antibióticos; Por lo tanto, los antibióticos conocidos para ser eficaz contra L.
pneumophila deben incluirse en el régimen de tratamiento para la neumonía
adquirida en la comunidad grave. 29
La neumonía primaria atípica
Las neumonías atípicas se caracterizan por la participación desigual
de los pulmones, en gran parte con Ned al tabique olar alve- y el
intersticio pulmonar. El termino
atípico denota una falta de consolidación pulmonar, pro- ducción de
cantidades moderadas de esputo, eleva- ción moderada del recuento de
glóbulos blancos, y la falta de exudado alveolar. 14 Estos neumonías son
causadas por una varie- dad de agentes, siendo los más comunes Mycoplasma
pneumoniae. Las infecciones por micoplasma son particularmente
comunes entre los niños y adultos jóvenes. Otros agentes etiológicos
incluyen virus (por ejemplo, en virus influenza, virus sincitial respiratorio,
adenovirus, rinovirus, rubéola [sarampión] y varicela virus [varicela]) y Chlamydia
pneumoniae. 14 En algunos casos, la causa es desconocida.
Los agentes que causan neumonías atípicas dañan el epitelio de las vías
respiratorias y deterioran las defensas del tracto respiratorio, predisponiendo
así a infecciones rial bactericidas secundarias. La forma esporádica de
neumonía atípica generalmente es leve con una tasa de mortalidad baja.
Puede, sin embargo, asumir proporciones epidémicas con severidad
intensificada y una mayor mortalidad, como ocurrió en el en pandemia enza
u- de 1918.
El curso clínico entre las personas con micoplasma y neumonías
virales varía ampliamente de un ción infectividad suave que se hace
pasar por un pecho frío a un resultado más graves e incluso mortales. Los
síntomas pueden permanecer con Ned a fiebre, dolor de cabeza y dolores
musculares. Tos, cuando está presente, es característicamente seco, la
piratería, y no productiva. El diagnóstico generalmente se hace en base a
la historia, hallazgos físicos y radiografías de tórax.
548 UNIDAD 6 La función respiratoria
Tu ser rc u lo s es
La tuberculosis pulmonar sigue siendo una de las enferme- dades más mortales en el
mundo. Se estima que, si no se desarrollen mejores métodos para controlar la
infección, para el año 2020 cerca de 1 mil millones de personas en todo el mundo se
infectaron con la tuberculosis, más de 150 millones llegarán a ser clínicamente
enfermos, y 36 millones morirán de la enfermedad. 30 Con la introducción de los
antibióticos en la década de 1950, los Estados Unidos y otros países occidentales
disfrutaron de un largo período de declive en el número de infecciones. Sin embargo,
desde mediados de la década de 1980 la tasa de infección ha aumentado,
especialmente entre las personas infectadas por el VIH. En los Estados Unidos, el
mayor incremento de nuevos casos fue de 1985 a 1993, después de lo cual el número
de casos comunicados ha disminuido de nuevo. 29 En parte, esta disminución refleja re
el impacto de los recursos comprometidos para ayudar a los esfuerzos estatales y
locales de control, programas de detección y prevención más amplias, y un mayor
apoyo para los programas de prevención entre las personas infectadas por el VIH.
La tuberculosis es más común entre las personas nacidas en el extranjero
de países con una alta incidencia de culosis tubérculo y entre los residentes
de alto riesgo las instituciones colectivas tales como los establecimientos
penitenciarios, centros de tratamiento, y los refugios. Los brotes de una forma
resistente de drogas de la tuberculosis han surgido, complicat- ing la selección
de medicamentos y que afectan a la duración del tratamiento.
Etiología
La tuberculosis es una infección por el aire causado por el
M. tuberculosis micobacteria. Las micobacterias son, bacilos aeróbicos
delgado, en forma de barra que no forman esporas 2,31-33 ( Fig. 22-5). Son
similares a otras bacterias excepto por una pared celular cerosa que es
responsable de muchas de las características de las bacterias incluyendo su
lento crecimiento, la antigenicidad, y la resistencia a los detergentes,
infectantes dis-, y antibióticos. También hace que las bacterias resistentes a
las manchas comunes de laboratorio. Una vez manchado,
FIGURA 2 2 -5. Scanning e Lectron m icrograph (SEM) que representa algunos de los ultras
tructura l DE TA ILS visto en el ce ll wa ll con ción gura de un número de bacterias gram-POS
tuberculos itive Mycobacterium es una bacteria. (A partir de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades Pública Hea LTH Biblioteca de imágenes. Nº 9997. Cortesía de
Ray Butler).
el colorante no puede ser decolorada con solución de ácido, de ahí el nombre de bacilos
acidorresistentes. A pesar de que M. tuberculosis puede infectar prácticamente cualquier
órgano del cuerpo, los pulmones son los más frecuentemente implicados.
La tuberculosis es una infección por el aire transmite por UTE min-,
partículas invisibles, llamados núcleos de gotitas, que se albergaron en las
secreciones respiratorias de las personas con tuberculosis activa. 32,33 Toser,
estornudar y hablar todo crea gotitas respiratorias; estas gotitas se evaporan,
dejando a los organismos (núcleos de gotitas), que permanecen suspendidas
en el aire y se distribuyen por corrien- tes de aire. Por lo tanto, viven en
condiciones de hacinamiento y en contra de la NED aumenta el riesgo de
propagación de la enfermedad.
patógenos es
La patogénesis de la tuberculosis en una persona previamente ines-
plantea, inmunocompetente se centra en el desarrollo de una respuesta
inmune mediada por células que confiere resistencia para el organismo y
el desarrollo de hipersensibilidad de tejido a los antígenos tuberculosos. 2,32,33
Las características destructivas del resultado de la enfermedad a partir de una respuesta
de hipersensibilidad mediada por células (véase el capítulo 16) en lugar de las
capacidades destructivas del bacilo de la tuberculosis.
Los macrófagos son las células primarias infectadas con
M. tuberculosis. núcleos de gotitas inhaladas pasan por el árbol bronquial y
sin colocar en el epitelio y se depositan en los alvéolos. Poco después de
entrar en el pulmón, los bacilos son fagocitados por los macrófagos
alveolares, pero se resisten a la destrucción. A pesar de que los macrófagos
que primero
ingerir M. tuberculosis no pueden matar los organismos, inician una
respuesta inmune mediada por células que eventualmente contiene la
infección. Como los bacilos tuberculosos se multiplican, los macrófagos
infectados ellos degradan y presentan sus antígenos a Ayudante linfocitos
(CD4 +) T. Las células T auxiliares sitized sen-, a su vez, estimulan los
macrófagos para aumentar su concentración de enzimas líticas. Esto
aumenta su capacidad de matar los bacilos; sin embargo, cuando se libera,
estas enzimas líticas también dañan el tejido pulmonar. El desarrollo de una
población de citotóxico activado (CD8 +) las células T y los macrófagos
capaces de ingerir y destruir los bacilos constituye la respuesta inmune
mediada por células, un proceso que lleva aproximadamente 3 a 6 semanas
para ser eficaz.
En personas inmunocompetentes, los resultados de respuesta inmune
mediada por células en el desarrollo de una lesión de grises blanco,
circunscrito granulomatosa, llamado
Ghon enfoque, que contiene el bacilo de la tuberculosis, los macrófagos
modificarse, y otras células inmunes. 2,13 Por lo general se encuentra en la zona
subpleural de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores o en los
segmentos más bajos de lóbulo superior. Cuando el número de organismos es
alta, la reacción de hipersensibilidad hace que la porción central de la foco Ghon
a sufrir necrosis, produciendo un whit- núcleo blando, ish de células muertas que
se hace referencia como una necrosis caseosa (al queso). Durante este mismo
período, bacilos de la tuberculosis, los macrófagos libres o en el interior, escurrir
a lo largo de los canales linfáticos a los traqueobronquial ganglios linfáticos del
pulmón afectado y no evocan la formación de granulomas caseosos. La
combinación de la lesión de pulmón primario y de la linfa
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia 549

Inha la ción del bacilo

de la tuberculosis

tuberculos tuberculos
primaria es secundarios es

Ce LL-ted medios rrollo Deve de ce

hypersens itivity ll-media ted re infección
respuesta inmunidad

Granuloma inflamma
Pos piel itive
tous respuesta
prueba
toria

ive progreso o
FIGURA 2 2 -6. tuberculos primaria es. A hea llevó complejo Ghon está representado por compleja
diseminación a Ted es
un subpleura l nódulo y los ganglios linfáticos hiliares involucradas. (De Beas ley MB, Ghon
tuberculos
Travis WD, Rubin E. El respira toria tem sys En:.. Rubin R, Strayer DS, eds tología Pa
de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade,
Pensilvania:.. Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 550).
Hea condujo en estado latente Reactiva Ted es
lesión tuberculos

granulomas de nodo se denomina una complejo Ghon ( Fig. 22-6). El complejo Ghon FIGURA 2 2 -7. thogenes Pa es de tuberculos es la infección.

finalmente se cura, de someterse a la edad desmayar, cicatrización fibrosa, y

calcificación, el último de los cuales es visible radiográficamente. Sin embargo, las
pequeñas fibras mero de organismos pueden permanecer viables durante años.
Más tarde, si los mecanismos inmunes disminuyen o fracasan, la infección
tuberculosa latente tiene el potencial de convertirse en la tuberculosis secundaria.
Primaria es Tuberculos
tuberculosis primaria es una forma de la enfermedad que desa- ops en
previamente no expuesta, y por lo tanto Tized unsensi-, personas. 2,13,32,33 Por
lo general se inicia como consecuencia de la inhalación de núcleos de gotitas
que contienen la lus tubérculo bacil- (Fig. 22-7). La mayoría de las personas
con tuberculosis primaria son asintomáticos y llegan a desarrollar culosis
infección latente tubérculo en la que los linfocitos T y los macrófagos rodean
el organismo en granulomas que limitan su difusión. Los individuos con
tuberculosis latente no tienen la enfermedad activa y no pueden transmitir el
organismo a otro. 34
En aproximadamente el 5% de los nuevos casos de infección, la
respuesta inmune es insuficiente; Estas personas llegan a desarrollar la
tuberculosis primaria progresiva con continua destrucción del tejido
pulmonar y se extendió a varios sitios dentro del pulmón. 2,32,33 Esto ocurre
generalmente en niños pequeños, cuyos sistemas inmunes son inmaduros,
o en adultos con infección por VIH u otra inmunodeficiencia
trastornos. A veces, la aparición de los síntomas es brusco, con fiebre alta,
pleuritis, y linfadenitis. Al propagarse la enferme- dad, los organismo gana
acceso al esputo, lo que permite a la persona para infectar a otros.
En raros casos, la tuberculosis puede erosionar en un vaso sanguíneo,
dando lugar a diseminación hematógena. tuberculosis miliar describe
lesiones minutos, se asemejan a semillas de mijo, que resultan de este tipo
de difusión que puede implicar casi cualquier órgano, particularmente el
cerebro, ges menin-, hígado, riñón y médula ósea.
Tuberculos secundaria es
tuberculosis secundaria representa o bien la reinfección de núcleos de gotitas
inhaladas o reactivación de una lesión primaria ormente curado previ- 2 ( véase la
Fig. 22-7). A menudo se produce en situaciones de alteración de meca- nismo
de defensa del cuerpo. La inmunidad parcial que sigue culosis tubérculo
primaria normalmente ofrece protección contra la reinfección y ayuda a
localizar la enfermedad deben reactivación se produzca. Tras el desarrollo de
la hipersensibilidad, la infección se vuelve inactiva en la mayoría de los
pacientes. Las cavidades se forman como resultado de la mampostería
respuesta inmune frente a la infección. Estas cavidades pueden unirse a un
tamaño de hasta 10 a 15 cm de diámetro (Fig. 22-8). En pacientes capaces
vulnerables como los adultos muy jóvenes o inmunocomprometidos
prometidos, la infección primaria puede progresar hacia
550 UNIDAD 6 La función respiratoria
FIGURA 2 2 -8. tuberculos cavitarias está en el ápice del lóbulo superior izquierdo del
pulmón. (De Beas ley MB, Travis WD, Rubin E. El respira toria tem sys En:.. Rubin R,
Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª
ed lphia Philade, Pensilvania:.. Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins;
2012: 550).
enfermedad clínica. Esto ocurre comúnmente en el sitio de la lesión primaria o
en un sitio distante, como resultado de la propagación enous hematog-. Los
síntomas clínicos, como dolor pleurítico debido a la extensión de la infección a
las superficies pleurales entre el pulmón y la pared torácica son comunes como
la facilidad dis- progresa.
Las personas con tuberculosis secundaria ent comúnmente PRESION con
fiebre de bajo grado, sudores nocturnos, fatiga fácil, anorexia y pérdida de peso. 2
Una tos inicialmente es seco, pero más tarde se convierte en productivo con
purulenta y esputo veces teñido de sangre. Disnea y ortopnea desarrollan a
medida que avanza la enfermedad.
Diagnóstico
Un diagnóstico definitivo de la tuberculosis pulmonar activa requiere cación del
organismo a partir de cultivos o técnicas de amplificación de ADN. 33,35 La cultura
sigue siendo el estándar de oro para la confirmación de laboratorio con ción
infectividad y es necesario para las pruebas de sensibilidad a los fármacos.
muestras para cultivo pueden ser obtenidos a partir de muestras de la mañana
spu- tum, aspiraciones gástricas o Ings arande- bronquiales obtenidas durante
la broncoscopia-bra óptica. Porque
M. tuberculosis crece lentamente, culturas en medios líquidos requieren de
varios días, y los cultivos en medios sólidos requieren hasta 12 semanas.
Varias pruebas nucleico de amplificación de ácido [NAA] están disponibles.
Estos permiten el diagnóstico de la tuberculosis en lo más rápidamente varias
horas. 35 Sin embargo, su aplicabilidad está limitada por la sensibilidad variable y
alto costo. Las radiografías de tórax se utilizan para determinar el grado de
compromiso pulmonar. En los pacientes con tuberculosis secundaria, la TC
también se puede realizar.
La prueba cutánea de tuberculina, que mide la respuesta de
hipersensibilidad retardada a una inyección intradérmica de tuberculina, un
líquido estéril que contiene proteínas derivadas de la bacilo de la tuberculosis,
se utiliza para ING tuberculosis pantalla-. Se recomienda la prueba para
poblaciones de alto riesgo, incluidas las personas que están en estrecho
contacto con algu- uno que tiene aire confirmado tuberculosis activa, residentes
y los empleados en instituciones colectivas (por ejemplo, instalaciones
correccionales, albergues, centros de atención a largo plazo), y trabajadores de la
salud con los pacientes de alto riesgo. 32,35
La prueba de la tuberculina no puede distinguir entre infección activa y latente, y
tiene varias otras limitaciones. Debido a que la respuesta de hipersensibilidad a la
prueba depende de la inmunidad mediada por células, resultados de la prueba
falsos negativos pueden ocurrir en personas inmunocomprometidas; es decir, un
resultado de la prueba de la tuberculina tiva nega- puede significar que la persona
tiene una verdadera falta de exposición a la tuberculosis o es anérgicos (incapaz de
montar una respuesta inmune normal a la prueba). También se pueden producir
resultados falsos positivos; por ejemplo, en las personas que tienen infección por
micobacterias nontuberculosis o que han recibido la vacuna contra el bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) para la prevención de la tuberculosis. Aunque la vacuna
BCG no se utiliza en los Estados Unidos para la prevención de la tuberculosis,
muchos inmigrantes se han recibido.
Recientemente, dos ensayos de liberación de interferón gamma han salido al
mercado. Estas pruebas están en ensayos in vitro de la liberación de gamma
T-cell-interferón CD4 + en respuesta a la estimulación por específico M. tuberculosis antígenos.
Puesto que los antígenos están ausentes de todas las cepas de BCG y
micobacterias no tuberculosas más, la prueba es superior a la prueba cutánea de
la tuberculina. 16,34
La genotipificación se puede hacer para identificar diferentes cepas de M.
tuberculosis en personas que han sido diagnosticados con tuberculosis
activa. Se puede utilizar para evaluar segundo episodios de tuberculosis
para determinar si el segundo episodio fue debido a una recaída o
reinfección. La genotipificación también permite la evaluación de los aislados
con diferentes patrones de sensibilidad a los medicamentos. 35 Además, es útil
en la investigación de brotes de infección y determinar los sitios y los
patrones de M. tuberculosis trans- misión en las comunidades.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son para el tratamiento de las personas infectadas por el
bacilo de la tuberculosis eliminando al tiempo que evita la propagación de la infección
y el desarrollo de formas resistentes a los medicamentos de la enfermedad. El bacilo
de la tuberculosis es un organismo aeróbico que multiplica lentamente y sigue siendo
relativamente inactivo en material caseoso pobre en oxígeno. Sin embargo, se somete
a una alta tasa de mutación y tiende a adquirir resistencia a cualquier fármaco. Por
esta razón, los regímenes de múltiples fármacos se utilizan para el tratamiento de
personas con culosis tubérculo activo, y el tratamiento normalmente dura 6 meses o
más. La duración del tratamiento es prolongado debido a la naturaleza de crecimiento
lento de las bacterias de la tuberculosis que disminuye la eficacia de los antibióticos
que se dirigen a los organismos Cating activamente imita-.
Los principios básicos de tratamiento de la tuberculosis son: (1) para administrar
múltiples fármacos a los que los microorganismos son susceptibles, (2) para añadir al
menos dos nuevos fármacos cuando se sospecha de fracaso del tratamiento, (3)
para proporcionar la terapia más segura y más eficaz en el período más corto de
tiempo, y (4) para asegurar la adherencia a la terapia. dieciséis La adherencia al
tratamiento se puede mejorar proporcionando educa- ción detallada acerca de la
enfermedad y su tratamiento, además de un administrador de casos que supervisa
todos los aspectos de la atención de un particular indicación. terapia directamente
observada (DOT), que
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
requiere que un trabajador de la salud física observar la ingestión de los común de estos son los hongos dimórficos, Histoplasma capsulatum, Coccidioides
medicamentos de la persona, que también mejora la adherencia al programa. dieciséisimmitis, y Blastomyces dermatitidis. 39,40 Estos hongos forman esporas
Los fármacos primarios utilizados son la isoniazida (INH), butol etham-,
pirazinamida y rifampicina. Además de las personas con tuberculosis activa, las
personas que han tenido contacto con casos de tuberculosis activa y que se
encuentran en situación de riesgo para el desarrollo de una forma activa de la
enfermedad son tratados. 35-38 El tratamiento profiláctico se utiliza también para las
personas que tienen la infección tuberculosa latente, pero no tienen la
enfermedad activa. Estas personas se consideran para albergar un pequeño
número de microorganismos y por lo general se tratan con INH. 34
Las personas con fármaco-resistente M. tuberculosis la infección requiere una
supervisión cuidadosa y más amplios regímenes de medicamentos. 36-38 pruebas de
sensibilidad a los medicamentos se utilizan para guiar el tratamiento. La tuberculosis
en personas con infección por VIH concomitante requiere que la administración por
expertos en tuberculosis y VIH.
Fu ngal En fe ct ns io
Aunque la mayoría de las infecciones por hongos son asintomáticos, pueden ser
graves e incluso mortales en personas que han experimentado una fuerte
exposición, tienen subyacente inmune de Ciencias, o desarrollar enfermedad
progresiva que no es reconocido o tratado. respuesta inmune mediada por células
del huésped es de suma importancia en el control de dichas infecciones; Por lo
tanto, las personas inmunodeprimidas, particularmente aquellos con infección por
VIH, son particularmente propensos a desarrollar- ment de infección grave o fatal.
hongos patológica inducen generalmente una respuesta de
hipersensibilidad ado de células Medi retardada a sus uents constit-
químicos (véase el capítulo 15). La inmunidad celular es mediada por
antígeno-específicas linfocitos c T y macrófagos vada citoquinas acti- que
asumen propiedades fungicidas. Las lesiones pulmonares primarias
consisten en agregados de macrófagos rellenos de organismos, con
lesiones similares en desarrollo en los ganglios linfáticos que drenan la
zona. Estas lesiones se desarrollan en granulomas completas con células
gigantes y pueden desarrollar necrosis central y catión calci parecida a la
de la tuberculosis primaria.
Tipos de infecciones
Los hongos son ed clasificación como levaduras y mohos. Las levaduras son
redondos y crecen en ciernes. Moldes forman estructuras tubulares llamados hifas y
crecer mediante la ramificación y la forma- esporas ING (véase el Capítulo 14).
Algunos hongos son dimórfico,
es decir, que crecen como las levaduras a la temperatura corporal y, como moldes
a temperatura ambiente.
Un catión clasificación sencilla de las micosis (enfermedades causadas
por hongos) los divide en cial súper, cutánea, sub- cutánea o micosis
profundas (sistémicas). El Super cial, cutánea o micosis subcutáneas causa
de la enfermedad de la piel, el cabello y las uñas. infecciones fúngicas
profundas pueden producir pulmonar e infecciones sistémicas y son a veces
fatal. Son causadas por hongos virulentos que viven libremente, típicamente
en el suelo o materia orgánica en descomposición y frecuentemente en especí
c regiones geográficas. la mayor parte
551
infecciosas, que entran en el cuerpo a través del sistema respiratorio. La
mayoría de las personas que se infectan con estos hongos se desarrollan
sólo síntomas menores o ninguno en absoluto, sólo una pequeña minoría
desarrolla una enfermedad grave.
Cada uno de los hongos dimórficos tiene una distribución geográfica
típico. H. capsulatum, que es el agente etiológico en histoplasmosis, es
endémica a lo largo de los principales valles de los ríos del centro y este de
los Estados Unidos (es decir, Ohio, Missouri, valles de los ríos Mississippi),
el este de Canadá, México, América Central y del Sur, África y el sudeste
asiático. 40,41 El organismo crece en áreas que han sido enriquecidos con los
excrementos de aves: gallineros, palomares viejos, graneros y árboles
donde se posan las aves. La infección se adquiere por la inhalación de las
esporas de hongos que se liberan cuando se altera la suciedad o el polvo
de las áreas infectadas. C. immitis, cuales causas coccidioidomyco- sis, es
más prevalente en el suroeste de los Estados Unidos, principalmente en
California, Arizona y Texas; México; y América Central y del Sur. 40,42 Debido
a su alence prev- en el Valle de San Joaquín, la enfermedad es algunas
veces referido como fiebre de San Joaquín o fiebre del valle.
C. immitis vive en el suelo, y eventos que perturban el suelo, tales como
tormentas de polvo y la excavación durante la construcción, se han asociado con
una mayor incidencia de la enfermedad.
B. capsulatum, el agente causante blastomicosis, se encuentra más
comúnmente en el sur-centro y noroeste de Estados Unidos y Canadá. 40,43
Características clínicas
Dependiendo de la resistencia del huésped y tence immunocompe-, las
enfermedades suelen tener una de tres formas: (1) una enfermedad primaria aguda,
(2) una enfermedad crónica (cavitaria) pulmo- nary enfermedad, o (3) una infección
diseminada. Las lesiones de las infecciones por hongos consisten en tous granuloma
de células epitelioides que contiene agregados de los macrófagos con
microorganismos envueltos. nódulos similares se desarrollan en los ganglios
linfáticos regionales. Existe una sorprendente similitud con las lesiones primarias de
la tuberculosis. Las manifestaciones clínicas a menudo consisten en un leve,
autolimitada Ulike síndrome.
En el huésped vulnerables, lesiones cavitarias crónicas se desarrollan, con
una predilección para el lóbulo superior del pulmón, se asemeja a la forma
secundaria de la tuberculosis. Las manifestaciones más frecuentes son la tos
productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Diseminada enferme-
dad se desarrolla más frecuentemente como una infección aguda y fulminante
en los muy ancianos o los muy jóvenes o en los hijos per- con función inmune
comprometido. A pesar de que los macrófagos del sistema reticuloendotelial
pueden eliminar los hongos de la circulación sanguínea, no son capaces de
destruirlos. Característicamente, esta forma de la enferme- dad se presenta
con fiebre alta, inflamación de los ganglios linfáticos generalizada,
hepatoesplenomegalia, pérdida de masa muscular, mia ane-, leucopenia y
trombocitopenia. Puede haber ronquera, ulceraciones de la boca y la lengua,
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. A menudo, GITIS menin- se
convierte en una característica dominante de la enfermedad. Las personas con
blastomicosis pueden experimentar infecciones cutáneas
552 UNIDAD 6 La función respiratoria
que inducen la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, que puede ser confundido
con carcinoma de células escamosas.
Las pruebas cutáneas similares a la prueba de la tuberculina pueden utilizarse
para detectar la exposición a Histoplasma y Coccidioides. No existe una prueba fiable
para la piel Blastomices. El diagnóstico de la infección aguda se hace generalmente
mediante visualización directa del organismo en secciones de tejido o cultivo de
esputo. Las pruebas serológicas que detectan anticuerpos contra los hongos especí c
están disponibles, pero carecen de sensibilidad y especificidad.
El tratamiento depende de la gravedad de la infección. tratamiento
sintomático general se da como sea necesario para la enfermedad que se
limita en el pecho, sin evidencia de progresión. Los fármacos antimicóticos
orales o intravenosos se usan en el tratamiento de personas con
enfermedad progresiva.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los virus son los MOS t causa frecuente de infecciones del tracto
tory respira, incluyendo la infección resfriado común y con el virus en
la influenza. El resfriado común se produce con más frecuencia que
cualquier otra infección toria respira. Los rs de ESB son el l fuente
usua de ion ISS transm, y los MOS t porta ls comunes de entrada
son el l mucosa nasa y la conjuntiva del ojo. El en virus influenza
provoca tres síndromes: un uncomplica ted rhinotrache ITIS, una
infección vira l respira toria seguido de una infección de bacterias l, y
vira l neumonía. La contagiosidad de en los resultados de uenza de
la capacidad del virus para Muta subtipos del te y forman ins aga t
que el ción popula es sin protección.
■ Las neumonías son trastornos tory respira involucran en ción
amma de tructuras El pulmón s, como la de un lveoli y bronquiolos.
Son causadas por agentes infecciosos tales como bacterias y virus.
Son comúnmente clase i ed de acuerdo con el tipo de organismo
caus ing la infección (typica l o una typica l), ción loca de la
infección (neumonía lobar o bronconeumonía), y SE tting en el que
ocurre (comunidad o l hospita adquirido ).
■ Tuberculos es es una infección toria respira crónica causada por
la bacteria M. tuberculos es. El des tructiveness de la enfermedad
resulta de la ce ll-media ted hypersens respuesta itivity tha t el
bacilo evoca ra Ther que sus capacidades inherentes des genera
daños. El tment trea de tuberculos, es decir, que se centra en e
lim ina ting los rculos tubo se bacilos de personas infectadas y e
lim ina ting su propagación, requiere múltiples ciones Medica y ha
sido complica ted por brotes de drogas-res es formas tantes de la
enfermedad.
■ Las infecciones causadas por los hongos H. capsula tum (sus
toplasmos es), C. imm itis (coccidioidomycos es), y B. dermatitidis (blas
tomycos IS) producen manifes pulmonares ta ciones tha t parecerse
tuberculos se muestran. Estas infecciones son comunes, pero sí LDom
grave a menos que produzcan avances ive de s trucción de Sue tis
pulmón o el de fection d es sem tes a ina o rgans y tis Sues ou ts ide
los pulmones.
Ca ncerofthe ng Lu
El cáncer del pulmón es actualmente la principal causa de muerte por cáncer en
los Estados Unidos y cional. 13,14,44-48 La incidencia y las tasas de muerte por la
enfermedad aumentaron drásticamente en el siglo 20, cor- relacionada con un
aumento en el consumo de cigarrillos. Este demica epi de las muertes por cáncer
de pulmón está retrocediendo en los países donde el control del tabaco ha
reducido de fumar, pero está aumentando rápidamente en los demás. Dado que el
cáncer de pulmón a menudo se avanza mucho antes de que se descubrió, el
pronóstico es gene- aliado pobres. La tasa de supervivencia global a los 5 años es
del 16%, una estadística mal dis- que ha cambiado poco en los últimos 50 años.
productos químicos carcinogénicos en el humo del tabaco desencadenan cambios
genéticos que transforman células bronquiales normales en células cancerosas. Otras
influencias pueden actuar en concierto con el tabaquismo o pueden por sí mismos ser
responsable de algunos cánceres de pulmón. Por ejemplo, hay una mayor incidencia de
cáncer de pulmón en los trabajadores del amianto y de los trabajadores expuestos a
polvos que contienen arsénico, cromo, níquel, y cloruro de vinilo. 14 El cáncer de pulmón
es también una enfermedad de la vejez, con el 60% de los casos diagnosticados en
personas mayores de 65 años de edad. 44
Typ ESOF Lu ng Ca NCER
Cuatro tipos histológicos representan la mayoría de los cánceres primarios de
pulmón: adenocarcinoma (machos 37%, hembras 47%), carcinoma de pulmón de
células escamosas (hombres 32%, hembras 25%), carcinoma de células grandes
(machos 18%, hembras 10%), y pequeños carcinoma de células (varones 14%,
hembras 18%). 14
Para fines terapéuticos, tales como la estadificación y el tratamiento, los cánceres de
pulmón son más ed identi como el cáncer no microcítico de pulmón (NSCLC) y cáncer de
pulmón de células pequeñas (SCLC). 13,14
Una de las principales razones de este catión clasificación es que SCLC
generalmente se ha metastatizado en el momento de sis diag- y por lo tanto
no es típicamente susceptibles de cirugía. Por lo general se trata mejor con
quimioterapia, con o sin radiación.
No microcítico de pulmón Ce ll cánceres
Los NSCLCs incluyen carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas, y
carcinomas de células grandes. 13,14 carcinoma de células escamosas Es más común
en los hombres y está estrechamente correlacionado con una historia de
tabaquismo. Células escamosas
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
FIGURA 2 2 -9. Escamosas carcinoma ce ll de pulmón en el que el tumor crece
dentro del lumen de un bronquio e invade el ganglio linfático intrapulmonar
adyacente. (De Beas ley MB, Travis WD, Rubin E. El respira toria tem sys En:..
Rubin R, Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones clínico-patológico Founda de
Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania:.. Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott
Williams & Wilkins; 2012: 595).
carcinoma tiende a originarse en el bronquio central como un crecimiento
intraluminal y es por lo tanto más susceptibles de detección temprana a través
de examen citológico del esputo que otras formas de cáncer de pulmón. 13 Se
tiende a extenderse forma centralizada en grandes ganglios linfáticos
intrapulmonares bronquios y adyacentes (Fig 22-9). cavitación central del tumor
es frecuente.
Actualmente, adenocarcinoma es el subtipo más común de cáncer de pulmón
en América del Norte. 13,14 Su asociación con el consumo de cigarrillos es más débil
que para el carcinoma de células escamosas. Es el tipo más común de cáncer de
pulmón en las mujeres y no fumadores. El adenocarcinoma es un tumor de
células nant epitelial malignidad con la diferenciación glandular o la producción de
mucina por las células tumorales. Estos tumores tienden a estar ubicadas más
periféricamente que los sarcomas de células escamosas y con frecuencia se
asocian con fibrosis pleural y cicatrización (Fig. 22-10). En general, los
adenocarcinomas tienen un peor pronóstico etapa para la etapa de carcinomas
de células escamosas.
Los carcinomas de células grandes tienen grandes células poligonales.
Constituyen un grupo de neoplasias que son altamente anaplásico y el culto
DIF para categorizar como el carcinoma de células escamosas o
adenocarcinoma. Ellos tienden a ocurrir en la periferia del pulmón, bronquios
invadir chi subsegmentarios y grandes vías respiratorias. Ellos tienen un mal
pronóstico debido a su tendencia a propagarse a sitios distantes al principio de
su curso. 13,14
Pequeño Ce ll cáncer de pulmón
Pequeñas de cáncer de pulmón de células se caracteriza por un tipo de
células pequeñas distintivo ronda a células ovales que son aproximada-
mente el tamaño de un linfocito. 13,14,49,50 Las células crecen en racimos que
muestran la organización ni glandular ni escamosas. Se cree que los
tumores que surgen de las células neuroendocrinas del epitelio bronquial, y
553
FIGURA 2 2 -10. Adenocarcinoma de pulmón. A periphera l tumor es loca ted en el
lóbulo superior derecho del pulmón. (De Beas ley MB, Travis WD, Rubin E. El respira
toria tem sys En:.. Rubin R, Strayer DS, eds tología Pa de Rubin: ciones Clinicopa
thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania:.. Wolters Kluwer Hea
LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 595).
algunas de las células tumorales pueden ser capaces de secretar hormon-
productos aliado activos. Este tipo de célula está asociada con varios tipos
de síndrome paraneoplásico (signos y síntomas causados ​por las
secreciones de o respuesta inmune a las células tumorales), incluyendo el
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH;
véase el capítulo 8). Este tipo de cáncer tiene la asociación más fuerte con
el tabaquismo y rara vez se observa en una persona que no ha fumado.
Pequeñas de cáncer de pulmón de células es altamente maligno, tiende a
infiltrarse en ampliamente, difundir temprano, y rara vez es capaz resect-. Alrededor
del 70% de los cánceres tienen ses metasta- detectable en el momento del
diagnóstico; el resto se supone que tienen micrometástasis. Las metástasis cerebrales
son mon particularmente com- con SCLC y pueden proporcionar la evidencia primera
del tumor. Las tasas de respuesta para el tratamiento con APY chemother- (cisplatino
y etopósido) son excelentes, con 50% a 60% de respuesta completa en personas con
enfermedad limitada y 15% a 20% de respuesta completa en aquellos con
enfermedad Una extensa. 47 Sin embargo, remisiones tienden a ser de corta duración,
con una duración media de 6 a 8 meses. Una vez que la enfermedad ha recidivado, la
longitud media de supervivencia es de 3 a 4 meses. En general, la supervivencia a 2
años es del 20% al 40% en la enfermedad en estadio limitado- y menos del 5% en la
enfermedad extensa.
Características clínicas
Los cánceres de pulmón son tumores agresivos, localmente invasivos, y
ampliamente metástasis. de células escamosas y adenocarcinomas generalmente
comienzan lesiones de la mucosa como pequeñas que pueden si- bajo uno de los
varios patrones de crecimiento. Pueden formar masas intraluminales que invaden
la mucosa bronquial y en filtrado del tejido conectivo peribronquial, o pueden
formar grandes masas y voluminosos que se extienden en el tejido pulmonar
adyacente. Algunos tumores grandes experimentan
554 UNIDAD 6 La función respiratoria
necrosis central y adquirir áreas locales de hemorragia, y algunos invadir la
cavidad y la pared torácica pleural y se extendió a las estructuras
intratorácicas adyacentes. 15 Todos los tipos de cáncer de pulmón, carcinoma
de pulmón de células pequeñas, tienen la capacidad de sintetizar productos
bioactivos y síndromes paraneoplásicos Duce pro.
manifes taciones
Las manifestaciones de cáncer de pulmón son extremadamente variables,
dependiendo de la localización del tumor, la presencia de metástasis a distancia, y
la aparición de síndromes paraneoplásicos. A menudo, el tumor maligno se
desarrolla insidiosamente, dando poca o ninguna advertencia de su presencia. 46-50
Las manifestaciones de cáncer de pulmón se pueden dividir en tres categorías en base
a: (1) los que debido a la implicación del pulmón y las estructuras adyacentes; (2) los
efectos de propagación local y metástasis; y (3) no metastásicos manifestaciones plásticas
paraneo-. Al igual que con otros tipos de cáncer, pulmón cer can- también causa síntomas
c inespecí como la anorexia y pérdida de peso. Porque sus síntomas son similares a los
asociados con el tabaquismo y la bronquitis crónica, a menudo no son considerados.
Metástasis ya existen en muchos pacientes que se presentan con evidencia de cáncer de
pulmón. Los sitios más comunes de estas metástasis son el cerebro, los huesos y el
hígado. Muchas de las manifestaciones del resultado cán- cer de pulmón de irritación local
y la obstrucción de las vías de aire y la invasión del mediastino y el espacio pleural. Los
primeros síntomas generalmente son tos crónica, dificultad para respirar, y sibilancias
debido a la irritación de las vías respiratorias y la obstrucción. Hemoptisis (es decir, la
sangre en el esputo) se produce cuando la lesión se erosiona en sangre ves- seles. Los
receptores del dolor en el pecho se limitan a la pleura parietal, mediastino, los vasos
sanguíneos más grandes, y fibras vagales aferentes Chial peribron-. dolor sordo,
intermitente, mal localizado retroesternal es común en los tumores que involucran el
mediastino. El dolor se vuelve persistente, local- izada, y más grave cuando la enfermedad
invade la pleura. metástasis cerebral, que se produce en el 10% de NSCLC (más
comúnmente con adenocarcinoma) y 20% a 30% de SCLC, puede presentar con dolor de
cabeza, náuseas, vómitos, convulsiones, mareos y alteración del estado mental. Los
receptores del dolor en el pecho se limitan a la pleura parietal, mediastino, los vasos
sanguíneos más grandes, y fibras vagales aferentes Chial peribron-. dolor sordo,
intermitente, mal localizado retroesternal es común en los tumores que involucran el
mediastino. El dolor se vuelve persistente, local- izada, y más grave cuando la enfermedad
invade la pleura. metástasis cerebral, que se produce en el 10% de NSCLC (más
comúnmente con adenocarcinoma) y 20% a 30% de SCLC, puede presentar con dolor de
cabeza, náuseas, vómitos, convulsiones, mareos y alteración del estado mental. Los
receptores del dolor en el pecho se limitan a la pleura parietal, mediastino, los vasos sanguíneos adenocarcinoma,
Los tumores que invaden el mediastino pueden causar ronquera
debido a la participación de la recurrente del nervio laríngeo alquiler y
causar difi cultades en ing golondrina debido a la compresión del
esófago. Una complicación poco común llamada síndrome de vena cava
superior ocurre en algunas personas con afectación del mediastino.
Interrupción del flujo de sangre en este ves- sel usualmente resulta de la
compresión por el tumor o los ganglios linfáticos afectados. El trastorno
puede interferir con el drenaje venoso de la cabeza, el cuello y la pared
torácica. El resultado se determina por la velocidad con la que se
desarrolla la enfermedad y la adecuación de la culación cir- colateral.
Los tumores adyacentes a la pleura visceral a menudo producen
insidiosamente derrame pleural. Este derrame puede comprimir el
pulmón y causar atelectasia y disnea. Es menos probable que cause
fiebre, roce pleural, o dolor de derrame pleural como resultado de otras
causas.
mediadas-inmune síndromes paraneoplásicos son patrones de disfunción de
órganos relacionados con no se entienden completamente
o los efectos de la neoplasia secretora (véase el capítulo 7). Ellos
incluyen hipercalcemia de secreción de parathyroid- péptido similar,
el síndrome de Cushing de la secreción de ACTH, SIADH,
síndromes neuromusculares (por ejemplo, síndrome de
Eaton-Lambert), y trastornos hematológicos (por ejemplo,
tromboflebitis migratoria, endocarditis bacteriana, dissemi-
coagulación intravascular NATed). Neurológicos o síntomas lar
esqueléticas pueden desarrollar 6 meses a 4 años antes de que se
detecte el tumor de pulmón. Uno de los más comunes de estos
problemas es debilidad y atrofia de los músculos proximales de las
cinturas pélvica y escapular, con disminución de tendón profundo re
exes pero sin cambios sensoriales. La hipercalcemia se observa con
mayor frecuencia en personas con carcinoma de células mous
squa-, síndromes hematológicos en personas con adenocarcinomas,
y los síndromes restantes en las personas con pequeñas neoplasias
de células.
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico de cáncer de pulmón se basa en una his- toria
cuidadosa y una exploración física y en otras pruebas, tales como la
radiografía de tórax, broncoscopia, los estudios citológicos
(Papanicolaou [Pap] prueba) del esputo o bronquiales lavados, la
biopsia percutánea con aguja de tejido de pulmón, y la linfa escaleno
biopsia de ganglio. exploraciones por tomografía computarizada,
resonancia magnética, los estudios y la ecografía se utilizan para
localizar las lesiones y evaluar la extensión de la enfermedad. La
tomografía por emisión de positrones (PET) es una alternativa no
invasiva para la identificación de las lesiones metastásicas en el
astinum Medi o sitios distantes. Las personas con SCLC también
deben tener una tomografía computarizada o resonancia magnética
del cerebro para la detección de metástasis. 45
Al igual que otros cánceres, el cáncer de pulmón es ed clasificación de acuerdo con la
extensión de la enfermedad. No pequeñas de cáncer de pulmón de células son aliado no
baja de clasificarse según el tipo de célula (es decir, carcinoma de células escamosas,
más grandes, y fibras vagales aferentes
y ​carcinoma de célulasChial peribron-.
grandes) dolorasordo,
y llevaron intermitente,
cabo de malellocalizado retroesternal
acuerdo con
revisado Tumor, sistema de estadificación 2009 de nodo, metástasis (TNM). 48,49 ING
estancamiento clínica inicial implica una tomografía computarizada del tórax que incluye la
glándula adre- nal para determinar el tamaño del tumor, la invasión y la afectación
ganglionar local y regional. Cánceres de pulmón de células no se clasifican usando el
sistema TNM porque tastases micrómetro se supone que estar presente en el momento
del diagnóstico. En cambio, son generalmente clasificadas como enfermedad limitada,
cuando el tumor está limitado al hemitórax unilateral, o enfermedad Una extensa, cuando
se extiende más allá de estos límites. 15
Los métodos de tratamiento para NSCLC incluyen cirugía, terapia ción radia-, y
la quimioterapia sistémica. 48,49 Estas los tratamientos se pueden utilizar solos o en
combinación. La cirugía se utiliza para la eliminación de tumores de NSCLC
pequeños y localizados. Puede implicar una lobectomía, neumonectomía o la
resección segmentaria tal del pulmón. La terapia de radiación se puede utilizar
como una de definitiva o modalidad de tratamiento principal, como parte de un plan
de tratamiento combinado, o para la paliación de los síntomas. Debido a la
frecuencia de metástasis, la quimioterapia
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
a menudo se utiliza en el tratamiento de cáncer de pulmón. La terapia de combinación
quimio, que utiliza un régimen de varios fármacos, se emplea a menudo para el tratamiento
de cáncer de pulmón. Nuevos tratamientos dirigidos son mentos en fase de desarrollo con
el objetivo de aumentar la supervivencia y en última instancia, proporcionar una cura para
este tipo de cáncer.
Terapia para el CPCP se basa en la quimioterapia y la radioterapia. 50,51 Los
avances en el uso de la quimioterapia combinación, junto con irradiación
torácica, han mejorado la perspectiva para las personas con SCLC. Debido a
SCLC puede producir metástasis en el cerebro, profiláctico irradiación nial cra-
se indica a menudo. En la mayoría de las personas que logran una remisión
completa de SCLC, el cerebro es el sitio más frecuente de recaída.
Aproximadamente la mitad de estos hijos per- desarrollar metástasis clínica
dentro de los 3 años. Los nuevos regímenes de quimioterapia combinada y
dirigida Apies ter- se están desarrollando con la esperanza de proporcionar
alternativas de tratamiento que aumentan la supervivencia y producen menos
pasivos de tratamiento.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El cáncer de pulmón es la principal causa de la DEA º en todo el mundo, con el
cigare tte fumar sea ing Implica Ted en la ma yoría de los casos. l environmenta
rds Haza, tales como la exposición a ASBE tos, aumentan el riesgo de desarro
llo de cáncer de pulmón. Debido a que la enfermedad deve lops Ly ins idious,
que a menudo está muy avanzada antes de que se diagnostica, un hecho tha t
EXPOSICIÓN DE ins a los pobres a 5 años te Surviva l ra.
■ A los fines de s taging y tamento trea, el cáncer de pulmón se divide en
nonsma ll ce LL y sma ll ll rcinoma ce ca. El Máster en razón de esto es tha
ta ta ll OVM sma ll cánceres de pulmón ce LL me tienen tas tas izada que
hay en el momento de diagnos que es y no son susceptibles de resección
Surgica l.
■ Las manifes ta ciones de cáncer de pulmón puede ser un ttributed a la
implicación del pulmón y tructuras adyacentes s, los efectos de la
propagación de l loca y me tas tas es, y paraneoplas síndromes de tics que
implican endocrina, neurológica, y hema rs tologic disorde. Al igual que con
otros tipos de cáncer, el cáncer de pulmón produce síntomas no
específicos c como la anorexia y pérdida de vuelo. Trea tamento me thods
para el cáncer de pulmón incluyen la cirugía, irradia ción, y la
quimioterapia.
Re sp ira to ria Dis ERS o rd en Ch
ild re n
Las enfermedades respiratorias agudas son la causa más común de la
enfermedad en la infancia y la niñez. Esta sección se centra en (1) el
desarrollo pulmonar, con énfasis en la
555
base de desarrollo para los trastornos pulmonares en los niños; (2) trastornos
respiratorios en el recién nacido; y (3) las infecciones respiratorias en los
niños. Una discusión de asma bronquial en niños y fibrosis quística se incluye
en el capítulo 23.
Lu ng De ve lo pm ent
Aunque otros sistemas del cuerpo son fisiológicamente listo para la vida extrauterina tan
pronto como a las 25 semanas de gestación, los pulmones toman mucho más tiempo
para madurar. La inmadurez del sistema respiratorio es una causa importante de
morbilidad y La mortalidad en bebés nacidos prematuramente. Incluso en los bebés
nacidos a término, los pulmones no están completamente maduros, y el crecimiento y la
maduración adicional continúan bien entrada la infancia.
desarrollo de los pulmones se puede dividir en cuatro etapas carac-
terísticas: la embrionaria, seudoglandular, licular Cana-, saculares, y
etapas alveolares. En general se acepta que semanas 0 a 6 de la
gestación comprenden la
etapa embrionaria; semana 6 a 16, el etapa pseudoglandular; semana 16 a 26,
el canalicular escenario; 24 semanas de nacer, los sac terminal (sacular) escenario;
y 32 semanas a 8 años, la etapa alveolar. 52,53 Las primeras tres etapas se
dedican al desarrollo de las vías respiratorias de conducción y las dos últimas
etapas de desarrollo de la porción de intercambio gaseoso de los pulmones.
Por el 25 al 28 semanas, sacos terminales ciente están presentes para permitir
la supervivencia. Antes de este tiempo, los pulmones prematuros son
incapaces de intercambio gaseoso adecuado. Desarrollo de la circulación
pulmonar se produce en paralelo con el desarrollo pulmonar. Los vasos
aumentan en longitud y diámetro. Por la 20a semana de gestación, el número
completo de los vasos pre-acinares está presente en cada segmento. 53 Durante
la etapa de sacular terminal del desarrollo, el epitelio sacular vuelve
demasiado delgada y los capilares pulmonares comienzan a sobresalir en
estos sacos para formar los alvéolos de los pulmones.
Por 28 semanas, los sacos terminales están revestidos con células squa- mous
epiteliales o de tipo I las células alveolares, a través del cual el intercambio de gases
tiene lugar. Esparcido entre las células epiteliales escamosas son epiteliales de tipo II
las células células alveolares secretoras redondeadas. Tipo II las células alveolares
comienzan a desarrollarse en aproximadamente 24 semanas. Estas células producen
tensioactivo, una sustancia capaz de reducir la tensión superficial de la interfase
aire-alvéolos (véase el capítulo 21). Por el 26 al 30 semanas, cantidades ciente de
surfactante están dispo- capaz de prevenir el colapso alveolar cuando la respiración
se inicia.
Aunque la transformación de los pulmones de estructuras glandlike a altamente
vascular, órganos alvéolos-como ocurre durante el período fetal tardía, alvéolos
maduros no forman durante algún tiempo después del nacimiento. El crecimiento de
los pulmones durante la lactancia y la primera infancia implica un aumento en el
número más que el tamaño de los alvéolos. Sólo aproximadamente un sexto del
número de adultos de los alvéolos está presente en los pulmones de un bebé a
término. Por el octavo año de vida, el complemento de adultos de los alvéolos está
presente. 52
La ventilación en el recién nacido
ventilación efectiva requiere interacción coordinada entre los
músculos de las vías respiratorias superiores, incluidos los de la
faringe y la laringe, el diafragma, y ​el
556 UNIDAD 6 La función respiratoria
músculos intercostales de la pared torácica. En el niño, el diafragma inserta
más horizontal que en el adulto. Como resultado, la contracción del diafragma
tiende a atraer las costillas inferiores hacia el interior, sobre todo si se coloca
al bebé en la posición horizontal. 54 Los músculos intercostales, que
normalmente levantan las costillas durante la inspiración, no están
completamente desarrollados en el lactante. En su lugar, funcionan en gran
medida para estabilizar el pecho. En circunstancias como el llanto, los
músculos intercostales de la función recién nacido junto con el diafragma
entablillar la pared torácica y evitan su caída.
La pared torácica del neonato es altamente compatible. 54
Una característica llamativa de la respiración neonatal es el movimiento hacia el
interior paradójica de la parte superior del tórax durante la inspiración, sobre todo
durante el sueño activo. Normalmente, los pulmones del bebé también son
compatibles, lo cual es ventajoso para el lactante con su caja torácica compatible,
ya que toma sólo pequeños cambios en la presión inspiratoria que comieron en un
pulmón compatible. Sin embargo, con los trastornos respiratorios que disminuyen
la distensibilidad pulmonar, el diafragma debe generar presión más negativa;
como resultado, las estructuras de la pared torácica hormiga complicaciones se
retraen. retracciones inspiratorias son movimientos hacia el interior anormales de la
pared torácica durante la inspiración; que pueden ocurrir intercostalmente (entre
las costillas), en la zona subesternal o epigástrico, y en los espacios
supraclaviculares (Fig. 22-11).
Airway Res es tancia
pulmón normal en ación requiere el movimiento ininterrumpido de aire a
través de las vías respiratorias extratorácicas (es decir, la nariz, la faringe, la
laringe y la tráquea superior) y las vías respiratorias intratorácicas (es decir,
bronquios y bronquiolos). El neonato (0 a 4 semanas de edad) respira
predominantemente por la nariz y no se adapta bien a la boca ing aliento-.
Cualquier obstrucción de la nariz o la nasofaringe puede aumentar la
resistencia de la vía aérea superior y aumentar el trabajo de respirar.
Las vías respiratorias del lactante y niño pequeño son mucho más pequeñas que
las de los adultos. Debido a que la resistencia al flujo de aire es inversamente
proporcional a la cuarta potencia del radio (resistencia = 1 / radio 4), cantidades
relativamente pequeñas de la secreción de moco, edema, o constricción de las vías
respiratorias pueden producir cambios marcados en la resistencia de las vías
respiratorias y
UNA segundo
FIGURA 2 2 -11. ( UNA) Norma l inspira apariencia toria de los ches t durante unobs
tructed respirando el te Neona. ( SEGUNDO) Sterna ly Intercos ta l re tracciones durante
obs tructed cosa brea en el TE Neona.
ow aire. aración nasal (ampliación de las fosas nasales) es un método que utilizan los
niños para tomar más aire. Este método de la respiración aumenta el tamaño de los
orificios nasales y disminuye la resistencia de las vías respiratorias pequeñas.
Normalmente, las vías respiratorias extratorácicas (es decir, aquellos extend-
ing desde la nariz hasta la entrada torácica) en el lactante nar- la fila durante la
inspiración y se ensanchan durante la espiración, y las vías respiratorias
intratorácicas (es decir, las situadas dentro del tórax) se ensanchan durante la
inspiración y estrecha durante la espiración. 54 Esto ocurre porque la presión en el
interior de las vías respiratorias extratorácicas re ECTS las presiones intrapleural
que se generan durante la respiración, mientras que la presión fuera de las vías
respiratorias es similar a la presión atmosférica. Por lo tanto, durante la inspiración,
la presión en el interior se hace más negativa, provocando que las vías respiratorias
se estrechan, y durante la espiración se hace más positiva, haciendo que se
ensanchan. En contraste con las vías respiratorias extratorácicas, la presión fuera
de las vías respiratorias intratorácicas es igual a la presión intrapleural. Estas vías
respiratorias se ensanchan durante la inspira- ción como la presión intrapleural se
hace más negativa que rodea y les empuja abierta, y que se estrechan durante la
espiración como la presión circundante se hace más positiva. 54,55 Estos cambios son
exagerados en condiciones que causan la obstrucción de las vías respiratorias,
particularmente en lactantes con sus vías respiratorias más suaves y más
compatibles.
Volúmenes y pulmón intercambio de gases
La capacidad residual funcional, que es el aire que queda en los pulmones al
final de la espiración normal, juega un papel importante en el intercambio
gaseoso del bebé. En el niño, la capacidad residual funcional se produce a un
volumen pulmonar mayor que en los niños mayores o adultos. 53,55 Este volumen
final de la espiración superior resultados de una frecuencia respiratoria más
rápida, lo que deja menos tiempo para la caducidad. Sin embargo, el aumento
del volumen residual es importante para el recién nacido por varias razones: (1)
que posee las vías respiratorias abiertas durante todas las fases de la
respiración, (2) que favorece la reabsorción de fluidos intrapulmonares, y (3) que
mantiene la expansión pulmonar más uniforme y mejora el intercambio de
gases. Durante el sueño activo, el tono de los músculos de las vías respiratorias
superiores se reduce, de modo que el tiempo de expiración es más corta y la
actividad intercostal que estabiliza la pared torácica es menor. Esto resulta en un
volumen final de la espiración inferior y el intercambio de gases menos óptima
durante el sueño activo.
Control de la ventilación
presiones de oxígeno arteriales fetales (PO 2) normalmente intervalo de 25 a 30
mm Hg, y presiones de dióxido de carbono (PCO 2) intervalo de 45 a 50 mm Hg,
independiente de cualquier movimientos respiratorios. Cualquier disminución en
los niveles de oxígeno induce el sueño tranquilo en el feto con cessa- ción ulterior
de los movimientos respiratorios, los cuales conducen a una disminución en el
consumo de oxígeno. En el nacimiento, la conmutación al oxígeno derivado del
pulmón aireado provoca un aumento diata inme- en PO arterial 2 a
aproximadamente 50 mm Hg; dentro de unas pocas horas, se incrementa a
aproximadamente 70 mm Hg. 55 Estos niveles, que superan en gran medida los
niveles fetales, hacen que los quimiorreceptores que detectan PO arterial 2
niveles a convertirse en silencio durante varios días. Aunque el
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia 557

arterial del bebé PO 2 puede fluctuar durante este momento crítico, los
quimiorreceptores no responden adecuadamente. No es sino hasta varios días
después del nacimiento que los quimioreceptores “reajustar” su PO 2 límite; Sólo
entonces se convierten en el principal regulador de la respiración. Sin
embargo, la respuesta parece ser bifásica, con una tilation hyperven- inicial
seguida por una frecuencia respiratoria disminuido e incluso apnea. En los
bebés normales, especialmente aquellos nacidos prematuramente, los
patrones de respiración y re ejos respiratorias dependen del estado de
excitación. 54 La respiración periódica y la apnea son característicos de los
bebés prematuros y re patrones de respiración fetal ect. El hecho de que se
producen con el sueño y la vigilia desaparecen durante subraya la importancia
de la excitación.
Alt e ns ra t io en Bre ath en g Pa TTE rn s
La mayoría de los trastornos respiratorios en el bebé o niño pequeño producen una
disminución de la distensibilidad pulmonar o un aumento en la resistencia de las vías
respiratorias que se manifiesta por cambios en los patrones de respiración, la distorsión de
la caja torácica (retracciones), sonidos respiratorios audibles, y el uso de los músculos
accesorios. 55
músculos respiratorios, y el establecimiento de monar Pulmonology paralelo
y circulaciones sistémica. trastornos respiratorios se desarrollan en los
bebés que nacen prematuramente o que tienen otros problemas que
deterioran esta transición. Entre los trastornos respiratorios del recién nacido
son el síndrome de distrés respiratorio, displasia broncopulmonar, y la
circulación fetal persistente (es decir, retraso en el cierre del conducto
arterioso y el foramen oval; véase el capítulo 19).
Síndrome Respiratorio árboles Dis
síndrome de dificultad respiratoria (SDR), también conocido como enfermedad de
la membrana línea hya-, es una de las causas más comunes de enfermedad
respiratoria en recién nacidos prematuros. 55,56 En estos niños, la inmadurez
pulmonar, junto con un tensioactivo de eficiencia, conduce a un colapso alveolar
(Fig. 22-12). Las células alveolares de tipo II que producen surfactante no
comienzan a madurar hasta que aproximadamente del 25 al 28 de semanas de
gestación; En consecuencia, muchos bebés prematuros nacen con mal
funcionamiento de tipo II las células alveolares y tienen difi cultades producir
cantidades ciente de surfactante. La incidencia de SDR es mayor entre los niños
varones nacidos prematuros,

Los niños con trastornos restrictivos pulmonares, como pulmo- nario edema o
síndrome de dificultad respiratoria, respiran a velocidades más rápidas, y sus
movimientos respiratorios son poco profundas.
gruñidos es un ruido audible emitida durante la espiración. Un gruñido
espiratorio es común como el niño trata de elevar la presión espiratoria final
para mantener la permeabilidad de la vía aérea y prolongar el período de
oxígeno y carbono intercambio dióxido través de la membrana
alveolocapilar.
Aumento de la resistencia de las vías respiratorias puede ocurrir en cualquiera Nacimiento prematuro
de las vías respiratorias extratorácicas o intratorácicas. Cuando la obstrucción es
en las vías respiratorias extratorácicas, la inspiración es más prolongada que la
expiración. aración nasal ayuda a reducir la resistencia nasal y mantener la tensioactivo tructuras Imma tura

permeabilidad de las vías respiratorias. Puede ser un signo de aumento del trabajo Disminución pulmonares s

respiratorio y es un signi - no puede hallazgo en un bebé. retracciones inspiratorias a

menudo se observan con obstrucción de vías respiratorias en bebés y niños
pequeños (ver Fig. 22-11). En condiciones tales como crup, las presiones distal al La disminución de la distensibilidad pulmonar
punto de la obstrucción deben ser más negativo para superar la resistencia; esto
causa el colapso de las vías respiratorias distales, y el aumento de la turbulencia
de aire que se mueve a través de las vías aéreas obstruidas produce un sonido
Ate lectas se
audible canto llamado estridor durante la inspiración.

hipoxia

Cuando la obstrucción es en las vías respiratorias intratorácicas, como

ocurre con la bronquiolitis y el asma bronquial, la caducidad es prolongado y
el niño hace uso de los accesorios músculos espiratorios (abdominales).
retracciones caja torácica también pueden estar presentes. la presión vascular pulmonar Aumento de la permeabilidad
contras triction capilar pulmonar
intrapleural se hace más positiva durante la espiración, debido a
atrapamiento de aire; esto causa el colapso de las vías respiratorias
intratorácicas y produce un silbido audible o sonido de silbido durante la
Hipertensión El movimiento del capilar
espiración. pulmonar fluido en un lveoli

pulmonar disminuido membrana línea Hya

Re sp ira to ri o res Dis Rd en el onate Ne perfus ion Formacion bruta

El periodo neonatal es uno de transición de dependencia tal placen- a la

respiración de aire. Esta transición requiere el funcionamiento del sistema FIGURA 2 2 -12. thogenes Pa es del síndrome de dis tress respiratorio (RDS) en el
tensioactivo, el acondicionamiento de la lactante.
558 UNIDAD 6 La función respiratoria
los niños blancos, hijos de madres diabéticas y aquellas sub proyectada a la
asfixia, el estrés por frío, las entregas precipitadas, y el parto por cesárea
(cuando se realiza antes de las 38 semanas de gestación).
la síntesis de tensioactivo está en influido por varios hor- monas, incluyendo
la insulina y cortisol. La insulina tiende a inhibir la producción de tensioactivo;
esto explica por qué los bebés de madres diabéticas insulinodependientes
tienen un mayor riesgo para el desarrollo de SDR. El cortisol puede acelerar la
maduración de las células de tipo II y la formación de tensioactivo. La razón por
la que los niños prematuros nacidos por cesárea sec- ción presumiblemente
están en mayor riesgo para el desarrollo del sistema RDS es que no están
sometidos a la tensión de parto vaginal, que se cree que aumenta los niveles
corticales sol de los bebés. Estas observaciones han llevado a la administración
de medicamentos corticosteroides antes del parto para las madres con bebés de
alto riesgo para el desarrollo de SDR. 55
Tensioactivo reduce la tensión superficial en los alvéolos, igualando de este
modo las fuerzas de retracción en los grandes y pequeños alvéolos y reduciendo la
cantidad de presión necesaria para en Ate y mantener los alvéolos abiertos. Sin
factant sur-, los grandes alvéolos permanecen en ado, mientras que los pequeños
alvéolos se DIF culto a comieron en. Al nacer, el aliento primera requiere altas
presiones inspiratorias para expandir los pulmones. Con los niveles normales de
tensioactivo, los pulmones retienen hasta un 40% del volumen residual después de
la primera respiración, y respiraciones posteriores requieren presiones inspiratorias
mucho más bajos. Con un agente tensioactivo de eficiencia, los pulmones colapso
entre las respiraciones, por lo que el trabajo infantil tan duro con cada respiración
sucesiva al igual que con la primera respiración. Las porciones sin aire de los
pulmones se vuelven rígidas y no transmisibles flexible. Se forma una membrana
hialina el interior de los alvéolos como uids proteínas y brin-ricos se tira en los
espacios Lar alveo-. La membrana brin-hialino constituye una barrera para el
intercambio de gases, lo que lleva a la hipoxemia y la retención de dióxido de Bon
car-, una condición que perjudica aún más la producción de tensioactivo.
Recién nacidos con SDR se presentan con múltiples signos de dificultad respi-
ratorio, generalmente dentro de las primeras 24 horas del nacimiento. La cianosis
central es un signo prominente. La respiración se vuelve más culto DIF, y se producen
como retracciones de la pared torácica suave del niño se tira en la medida que el
diafragma desciende. gruñidos acompañan de caducidad. A medida que el volumen
corriente cae a causa de la atelectasia, los aumentos de las tasas respiratorias (por lo
general a 60 a 120 respiraciones por minuto) en un esfuerzo por mantener la
ventilación normal minutos. La fatiga puede desarrollarse rápidamente debido al
aumento del trabajo respiratorio. Los pulmones rígidos de recién nacidos con SDR
también aumentan la resistencia al flujo de la sangre en la circulación pulmonar.
Como resultado, un hemodinámicamente significante patente no puede conducto
arterioso puede desarrollarse en recién nacidos con SDR (véase el Capítulo 19).
Los principios básicos del tratamiento para los niños con sospecha vienen
sus- RDS se centran en la prestación de cuidados de apoyo, incluyendo un
manejo suave y mínima perturbación. 55 Una incubadora o cuna térmica se utiliza
para prevenir la hipotermia y el aumento de consumo de oxígeno. es necesaria
la monitorización cardiorrespiratoria continua. También se recomienda el
control de la glucosa en sangre y la prevención de la hipoglucemia. Los niveles
de oxígeno se pueden evaluar a través de una línea arterial (umbilical) o por un
oxígeno transcutánea
sensor. El tratamiento incluye la administración de oxígeno Suplementarios tal, la
presión respiratoria positiva continua a través de cánulas nasales, y la ventilación
mecánica a menudo, asistida.
terapia surfactante exógeno se utiliza para prevenir y tratar RDS. Los
tensioactivos se suspenden en solución salina y se administraron en las vías
respiratorias, generalmente a través de un tubo endotraqueal. El tratamiento se
inicia a menudo poco después del nacimiento en los bebés que están en alto riesgo
de SDR.
Displasia broncopulmonar
displasia broncopulmonar (DBP) es una enferme- dad pulmonar crónica que se produce
en los lactantes, por lo general los niños prematuros tratados con ventilación mecánica
o de oxígeno prolongada comple- mentación. 57-59 La displasia broncopulmonar es
principalmente una enfermedad de los niños que pesan menos de 1.000 g nacidos de
gestación inferior a 28 semanas, muchos de los cuales tienen enfermedad pulmonar
poco o nada al nacer, pero desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva durante las
primeras semanas de vida. Aunque el orden dis- más a menudo se asocia con el parto
prematuro, que puede ocurrir en recién nacidos a término que requieren terapia
agresiva ventilador para la enfermedad pulmonar grave, aguda.
Las características morfológicas de BPD incluyen plasia alveolar hipo,
fibrosis de la pared alveolar variable y enfermedad mínima forma de aire. 55,57-59
La histopatología de BPD indica interferencia con la maduración pulmonar
normal, lo que puede impedir el crecimiento pulmonar posterior y el
desarrollo. Este patogenia se cree que es multifactorial y afectar tanto a los
pulmones y el corazón. La ventilación mecánica y oxígeno producen la
lesión pulmonar a través de su efecto sobre alve- desarrollo olar y vascular.
Oxygen induce lesión mediante la producción de radicales libres que no
pueden ser metabolizados por los sistemas antioxidantes inmaduros del
bebé prematuro. Varias características clínicas, incluyendo la inmadurez, las
infecciones adquiridas, y la desnutrición, pueden contribuir al desarrollo de
BPD.
La displasia broncopulmonar se caracteriza por dificultad respiratoria
crónica, hipoxemia persistente al respirar aire de la habitación, el
cumplimiento pulmonar reducida, aumento de la resistencia de las vías
respiratorias, y la limitación ow espiratorio grave. Hay un desajuste de
ventilación y perfusión con desarrollo de hipoxemia e hipercapnia. La
lesión pulmonar aguda también deteriora el crecimiento, la estructura y la
función de la circulación pulmonar en desarrollo después de un parto
prematuro. La resistencia vascular pulmonar se puede aumentar y la
hipertensión monar Pulmonology y cor pulmonale (es decir, la insuficiencia
cardíaca derecha asociada con la enfermedad de pulmón) se puede
desarrollar. El bebé con displasia broncopulmonar menudo demuestra
taquicardia, respiración rápida y superficial, retracciones en el pecho, tos y
falta de aumento de peso. Parranda de los dedos se produce en Dren chil-
con enfermedad grave.
El tratamiento del TLP incluye soporte nutricional, el mantenimiento de una
adecuada oxigenación y el tratamiento oportuno de las infecciones. 55,57 BPD severa
requiere ventilación mecánica y administración de oxígeno suplementario. El
destete de la ventilación se logra poco a poco, y algunos bebés puede requerir
ventilación en el hogar. El rápido crecimiento de los pulmones se produce durante
el año primero de la vida, y la función pulmonar por lo general mejora. Una
nutrición adecuada es esen- cial para la recuperación de los niños con displasia
broncopulmonar. Ha habido una
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
interés en el efecto protector de los ácidos grasos poliinsaturados, vitamina A,
y otros nutrientes tales como inositol (un amino ácido que contiene azufre) y el
selenio en lesiones ing pulmón prevenibles en los bebés prematuros de alto
riesgo. 57
La mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes que tenían displasia
broncopulmonar grave durante la infancia tienen algún grado de disfunción pulmonar, que
consiste en la obstrucción de las vías respiratorias, hiperreactividad de las vías
respiratorias, o ación hiperin.
Re sp ira to ri En fe ct io nes en Ch ild re n
En los niños, las infecciones de las vías respiratorias son comunes, y aunque
son molestos, por lo general no son graves. infecciones frecuentes se deben a
que el sistema inmunológico de los bebés y los niños pequeños no han estado
expuestos a muchos patógenos comunes; en consecuencia, tienden a contraer
infecciones con cada nueva exposición. Aunque la mayoría de estas
infecciones no son graves, pueden perjudicar flujo de aire debido al pequeño
tamaño de las vías respiratorias del niño. Por ejemplo, una infección que causa
sólo dolor de garganta y ronquera en un adulto puede dar lugar a la obstrucción
de las vías respiratorias graves en un niño pequeño.
Upper infecciones de vías respiratorias
En los lactantes y los niños, la obstrucción de las vías respiratorias superiores
debido a la infección tiende a ejercer su efecto más grande Duran- te la fase
inspiratoria de la respiración. El movimiento del aire a través de una vía aérea
superior obstruido, en particular las cuerdas vocales en la laringe, provoca
estridor. Deterioro de la fase espiratoria de la respiración también puede ocurrir,
causando sibilancias. Con leve a moderada obstrucción, estridor inspiratorio es
más prominente que sibilancias espiratorias porque las vías respiratorias tienden
a dilatarse con TRANSCURRIDO. Cuando la inflamación y obstrucción se
agravan, las vías respiratorias ya no se puede dilatar durante la espiración, y se
producen tanto estridor y sibilancias.
apoyo cartilaginosos de la tráquea y la laringe está poco desarrollada
en lactantes y niños pequeños. Estas estructuras son suaves y tienden a
colapsar cuando se obstruye la vía aérea y el niño llora, haciendo que las
presiones inspiratorias a ser más negativo. Cuando esto sucede, el estridor
inspiratorio y esfuerzo se incrementan. El fenómeno del colapso de las vías
respiratorias en el niño pequeño es analo- Gous a lo que sucede cuando
una bebida de espesor, tal como un batido de leche, se tira a través de un
papel suave o paja de plástico. La paja se derrumba cuando la presión
negativa producida por el esfuerzo de succión excede el flujo de uid liq- a
través de la paja.
infecciones de las vías respiratorias superiores comunes en bebés y niños
pequeños incluyen grupa (laringotraqueobronquitis) y epiglotitis. 60,61 El crup es
el más común y generalmente es benigna y autolimitada. La epiglotitis es una
condición siva y potencialmente mortal rápidamente progresión. El sitio de la
implicación se ilustra en la figura 22-13, y las características de ambas
infecciones se comparan en la Tabla 22-2.
Crup. El crup se caracteriza por estridor inspiratorio, ronquera y tos
perruna. Los británicos utilizan el término crup para describir el grito
del cuervo o cuervo, y esto es, sin duda, cómo se originó el término.
559
epiglotitis
Crup
La bronquiolitis
FIGURA 2 2 -13. ción Loca de un trucción irway obs en la epiglotitis,
laringotraqueobronquitis aguda (crup), y bronquiolitis. (Cortesía de Carole Russe ll
Hilmer, CM)
El crup es causado generalmente por los virus. 60-65 El virus de la influenza
parain- (tipos 1 a 3) representa aproximadamente el 75% todos los casos,
con el 25% restante siendo causado por adenovirus, virus sincitial
respiratorio, y en la influenza A y B. 63 El crup viral generalmente se observa
en niños de 3 meses a 5 años de edad. La condición puede afectar a todo el
árbol laringotraqueal, pero debido a que el área de TIC subglot- es la parte
más estrecha del árbol respiratorio en este grupo de edad, la obstrucción por
lo general es mayor en esta área.
Aunque las manifestaciones respiratorias de crup pueden aparecer de
repente, por lo general son precedidos por infecciones respiratorias
superiores que causan rinorrea (nariz es decir, nasal), coriza (es decir,
resfriado común), ronquera, y una fiebre de bajo grado. En la mayoría de los
niños, la manifestación de la grupa sólo avanza a disnea y estridor leve antes
de que comiencen a recuperarse. Los síntomas suelen desaparecer cuando
el niño está expuesto al aire húmedo. Por ejemplo, dejando que el baño
ducha y luego llevar al niño al baño a menudo trae alivio rápido y dramático
de los síntomas. La exposición al aire frío también parece aliviar el espasmo
de las vías respiratorias; A menudo, los síntomas severos se alivian
simplemente porque el niño está expuesto al aire frío en el camino a la sala
de emergencias de un hospital. El crup viral no responde a los antibióticos;
expectorantes, broncoconstricción agentes de dilatación, y los
antihistamínicos no son útiles. El niño debe ser perturbado lo menos posible y
cuidadosa- mente monitoreada para detectar signos de dificultad respiratoria.
obstrucción de las vías puede progresar en algunos niños. A medida que
aumenta la obstrucción, el estridor se convierte en conti- superfluo y se asocia
con aración nasal con retracciones intercostales y subesternales. La agitación y
llorando aggra- Vate los signos y síntomas, y el niño prefiere sentarse o estar en
posición vertical. En el cianótica, o hijo obstruido pálido, cualquier manipulación
de la faringe, incluyendo el uso de un depresor de lengua, puede causar la
parada cardiorrespiratoria y debe hacerse sólo en un entorno médico que cuenta
con las instalaciones para el manejo de la vía aérea de emergencia. Otros
tratamientos pueden ser necesarios cuando un humidificador o tienda de
campaña er niebla es ineficaz. Un método consiste en administrar un racémico
560 UNIDAD 6 La función respiratoria

TABLA 2 2 - 2 Characteris tics de epiglotitis, crup y bronquiolitis en niños pequeños

Ch a ra cter es t ic s Ep ig lo que es tt CRO hasta Bro n ch io iluminado es

agente tivo causa común
grupo de edad Mos t comúnmente afectados
Onse t y que precede a su toria
Características prominentes
Haemophilus en el tipo uenzae
bacteria B
2 a 7 y (pico 3 a 5 y)
Súbita t Onse
Niño parece muy ick s y tóxicos
Se sienta con la boca abierta y la barbilla
hacia adelante thrus t-tridor tono bajo s, DIF
llowing cultad de la SWA, fiebre, babeo,
Anxie ty
Ma inly párrafo en el virus de la influenza
3 mo a 5 y
Usua sigue LLY síntomas de un
resfriado
Estridor y una que t, tos perruna Usua
LLY produce por la noche Re
gravada por la exposición al frío o
mois ta ir
Virus sincitial respiratorio
<2 y (MOS t graves en lactantes
menores de 6 meses)
Precedida por la nariz s tuffy y otros s
igns
Brea thlessness; rápida, sha llow cosa brea;
sibilancias; tos; y re tracciones de las
costillas inferiores y s esternal de carga
durante ción Inspira

Peligro de una trucción obs irway y

asfixia
Usua l trea tment ción Hospita liza ción Intuba o Mis t tienda de campaña o vaporizador Adm tamento trea de apoyo, adm inis
traqueotomía Trea tment con inis tra ción de oxígeno tración de oxígeno y ción hidra
antibiótico appropria te

mezcla de epinefrina ( L- epinefrina y RE- epinefrina) por la inhalación a través de
una máscara de cara positiva a la presión. 60,63
Establecimiento de una vía respiratoria artificial puede llegar a ser preciso proceder en la
obstrucción de vías respiratorias severas.
El crup espasmódico. crup espasmódico se manifiesta con síntomas
similares a los del crup viral aguda. Debido a que el niño es afebril y
carece de otras manifestaciones de la pródromo viral, se cree que puede
tener un origen GIC aller-. crup espasmódico característicamente ocurre
por la noche y tiende a reaparecer con las infecciones del tracto
respiratorio. El episodio suele durar varias horas y puede repetirse varias
noches seguidas. 60
La mayoría de los niños con crup espasmódico se pueden gestionar de manera
efectiva en el hogar. Un entorno de alta ción humidi ca- (es decir, de agua fría er
humidi habitación o llevar al niño en un cuarto de baño con un ambiente cálido,
ducha corriendo) disminuye la irritación e impide el secado de las secreciones.
Epiglotitis. epiglotitis aguda es una condición dramática, potencialmente
mortal caracterizada por edema inflamatorio de la zona supraglótica,
incluyendo la epiglotis y PHA estructuras ryngeal 60,65,66 ( ver Fig. 22-13), que
aparece de repente, con lo que el peligro de obstrucción de vías
respiratorias y asfixia. 60 En el pasado, la H. en uenzae tipo bactericidas brio
B era el agente etiológico ed más comúnmente identi. Se ve con menos
frecuencia ya que el uso generalizado de la inmunización contra H. en
uenzae tipo B. Por lo tanto, otros agentes tales como Streptococcus
pyogenes, S. moniae pneu-, y S. aureus ahora representan las causas más
comunes de la epiglotitis pediátrica. sesenta y cinco
Epiglotitis se presenta típicamente con un inicio agudo de dolor de
garganta y fiebre. 60,65 El niño se ve pálido, tóxicos, y letárgico y asume
una posición de sentado con la boca abierta y la barbilla empuje
delantero distintivo. Los síntomas progresan rápidamente a tragar
culto DIF,
una voz MUF ed, babeo, y la ansiedad extrema. Moderado a dificultad
respiratoria grave es evidente. Hay estridor inspiratorio y espiratorio veces,
aración de las fosas nasales, y retracciones de inspiración de la horquilla
esternal y supraclavicular y los espacios intercostales. En cuestión de horas,
epiglotitis puede PROG- O prima para completar la obstrucción de la vía
respiratoria y la muerte a menos que se instituyó el tratamiento adecuado. La
epiglotitis es una emergencia médica y el establecimiento inmediato de una vía
de aire por el tubo endotraqueal o traqueotomía es aliado no baja sea
necesario. Si se sospecha de epiglotitis, el niño nunca debe ser forzada a
acostarse ya que esto hace que la epiglotis a caer hacia atrás y puede
conducir a la obstrucción completa de la vía aérea. El examen de la garganta
con un depresor de lengua u otro instrumento puede causar espasmos de las
vías respiratorias y la parada cardiorrespiratoria y debe ser realizado
solamente por personal médico con experiencia en la intubación de los niños
pequeños. También es prudente tratar cualquier procedi- miento, tales como la
extracción de sangre, lo que contribuiría a la ansiedad del niño, ya que esto
también podría precipitar un espasmo de las vías respiratorias y causar la
muerte. La recuperación de titis epiglot- generalmente es rápida y sin
complicaciones después de una vía respiratoria adecuada ha sido establecido
y la terapia antibiótica apropiada iniciados.
Las vías respiratorias inferiores Infecciones
infecciones de las vías respiratorias inferiores producen el atrapamiento de
aire con espiración prolongada. Sibilancias resultados de broncoespasmo,
mucosal la inflamación, y edema. El niño se presenta con mayor esfuerzo
espiratorio, aumento de la frecuencia respiratoria y sibilancias. Si la infección
es grave, también están marcados retracciones intercostales y signos de
insuficiencia respiratoria inminente.
La bronquiolitis aguda es una infección viral de las vías respiratorias
inferiores, más comúnmente causada por el virus cytial sin- respiratorio. 66-72 Otros
virus, tales como influenza Parain-3
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
virus y algunos adenovirus, así como micoplasmas, también son causal. La
infección produce en la obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias
pequeñas y necrosis de las células que recubren las vías respiratorias
inferiores. Por lo general ocurre durante los primeros 2 años de vida, con un
pico de incidencia entre los 3 y 6 meses de edad. La fuente de la infección por
lo general es un miembro de la familia con una enfermedad respiratoria leve.
niños y adultos mayores toleran el edema bronquiolar mucho mejor que los
bebés y no manifiestan la tura PIC- clínico de bronquiolitis. Debido a que la
resistencia al flujo de aire en un tubo está inversamente relacionada con la
cuarta potencia del radio, incluso menor inflamación de los bronquiolos en un
bebé puede producir cambios profundos en ow aire.
mayoría de los bebés afectados en los que se desarrolla la bronquiolitis tienen una
historia de un tracto respiratorio superior leve infectividad ción. Estos síntomas suelen durar
varios días y pueden ir acompañados de fiebre y disminución del apetito. Hay entonces un
desarrollo gradual de la dificultad respiratoria, caracterizada por una tos sibilante, disnea, y
dad irritabilidad. El bebé generalmente es capaz de tomar aire ciente pero tiene problemas
para exhalar. Acumulación de aire en el pulmón distal al sitio de la obstrucción e interfiere
con el intercambio de gases. Hipoxemia y, en casos graves, puede desarrollar hypercap-
nia. obstrucción de las vías respiratorias puede producir atrapamiento de aire y ación
hiperin de los pulmones o el colapso de los alvéolos. Los lactantes con bronquiolitis aguda
tienen una apariencia cal normalmente, un, marcado por la falta de aliento con respiración
rápida, tos, angustiante y retracciones de las costillas inferiores y el esternón. El llanto y la
alimentación de exagerar estos signos. Sibilancias y crepitaciones pueden o no pueden
estar presentes, en función del grado de obstrucción de las vías respiratorias. En los bebés
con obstrucción de las vías respiratorias graves, sibilancias disminuye a medida que el flujo
de aire disminuye. Por lo general, la fase más crítica de la enfermedad es los primeros 48 a
72 horas. La cianosis, palidez, apatía, y disminución repentina en o ausencia de ruidos
respiratorios indican insuficiencia respi- ratorio inminente. Las características de la
bronquiolitis se describen en la Tabla 22-2. y disminución repentina en o ausencia de
ruidos respiratorios indican insuficiencia respi- ratorio inminente. Las características de la
bronquiolitis se describen en la Tabla 22-2. y disminución repentina en o ausencia de
ruidos respiratorios indican insuficiencia respi- ratorio inminente. Las características de la
bronquiolitis se describen en la Tabla 22-2.
Neonatos con dificultad respiratoria por lo general son talized hospi-. El
tratamiento es de apoyo en gran medida. Dren chil- hipóxicas deben recibir
oxígeno ed humidi. 70 Elevación de la cabeza facilita los movimientos
respiratorios y evita la compresión de las vías respiratorias. Manipulación se
mantiene a un mínimo para evitar el cansancio. Debido a que la infección es
viral, los antibióticos no son eficaces y se dan sólo para una infección terial
BAC- secundaria. El uso de broncodilatadores (es decir, nephrine epi-) y
corticosteroides sigue siendo controvertido. 67
La deshidratación puede ocurrir como resultado de un aumento de las pérdidas
insen- sibles de agua debido a la frecuencia respiratoria rápida y cebos difi
cultades, y medidas para asegurar la hidratación se necesitan ade- cuada. La
recuperación generalmente comienza después de las primeras 48 a 72 horas y
por lo general es rápida y completa. lavado de manos adecuado es esencial para
pre vent la propagación nosocomial del virus sincitial respiratorio.
Los signos de insuficiencia respiratoria inminente
Los problemas respiratorios de los bebés y los niños pequeños a menudo se
originan de repente, y la insuficiencia respiratoria pueden desarrollar
rápidamente de trastornos obstructivos como
561
TABLA 22-1 Los signos de Respiratorio árboles y Dis
Insuficiencia respiratoria inminente en el lactante y
del niño pequeño
aumento grave de esfuerzo respira toria, incluyendo severa
re tracciones o gruñidos, disminución de Ches t movimiento cianos es tha t
no es re gravada por por adm inis tra ción de
oxígeno (40%)
ra corazón de 150 por m inute o ter GREA y increas ing
bradicardia
Muy rápida cosa Brea (RA TE 60 m inute desde el nacimiento hasta 6
meses de edad, o por encima de 30 por m inute en niños de 6 meses a 2
años)
Muy deprimido (te ra 20 por m inute o ser baja) cosa brea Re tracciones
de la zona supraclavicular, s Ternum,
epigas trium, y Intercos ta l espacios Extreme
ty Anxie y ción Agita Fa Tigue
Disminución leve l de la conciencia
epiglotitis o infección pulmonar tales como bronquiolitis. Los niños con
insuficiencia respiratoria inminente debido a la forma de aire o enfermedad
pulmonar tienen respiración rápida; uso exagerado de los músculos
accesorios; retracciones, que son más pronunciados en el niño que en el
adulto, debido a un mayor cumplimiento en el pecho; Aring nasal; y grunt-
ing durante la espiración. 73 Los signos y síntomas de insuficiencia
respiratoria inminente se enumeran en la Tabla 22-1.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Aunque otros TEMS sys cuerpo son Phys iologica LLY listo para la vida
extrauterina como materno os ea como 25 semanas de ges ta ción, los
pulmones toman mucho más tiempo para ma tura. Tipo II a lveolar LLS ce,
que producen tensioactivo, un subs tancia capaz de disminuir las decenas
de superficie de iones a la a-un IR interfaz lveoli, comenzar a deve lop en
approxima Ly te 24 semanas, y por el 26 al 30 semanas producen suf
ciente cantidades de tensioactivo para evitar un colapso lveolar.
■ Respira toria dis síndrome de árboles es una de las causas t mos
comunes de la enfermedad en los bebés respira toria prema tura. En
estos niños, turity imma pulmonar, Ther toge con surfactante de
eficiencia, conducen a un colapso lveolar.
■ Norma LLY, tanto de un bebé ches t wa ll y los pulmones son compatibles,
un llowing por cambios sma ll en inspira presión toria en a te el pulmón.
En los trastornos respira toria tha t disminuir la distensibilidad pulmonar, el
mus diafragma t géneros te presión tiva más nega; como resultado, los
ches compatibles t wa ll s tructuras son aspirados hacia el interior,
produciendo abnorma l hacia adentro movimientos de la ches t wa ll
durante inspira ca ción LLED re tracciones.
(continuado)
562 UNIDAD 6 La función respiratoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ Los niños con trastornos pulmonares res trictive, tales como edema
Enfermedad pulmonar ry o respira toria dis síndrome tress, Brea la al
tes ra fas ter, y los IR respira iones Excurs conservadores son sha
llow. Gruñidos es un ruido audible em itted durante expira ción. Un
ronco toria expira es común como el niño trata de Ra ise la-expira
extremo presión toria a ma INTA en un tencia irway pa y prolongar la
RIOD pe de oxígeno y de carbono de cambio de dióxido a través de la
una membrana lveolar-capilar.
■ Debido a la sma ll s ize de la una irway de los lactantes y los niños,
las infecciones del tracto tory respira en estos grupos a menudo son
más graves. Infecciones tha t pueden causar solamente dolor de
throa t y ronquera en el adulto puede producir graves trucción obs
en el niño. Entre las infecciones de las vías respira tory tha ta fecto
sma ll los niños son el crup, bronquiolitis y epiglotitis, una vida threa
Tening infección supraglótica tha t puede causar un obs trucción
irway y asfixia.
REVIEWEXERCISES
1. Es temporada de u, y aunque se había disparado au
el año pasado, no han tenido un solo este año. Imagínese experimentar
una aparición repentina de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor
muscular, y Ness stuf nasal.
A. ¿Cuál de estos síntomas se llevaría a
cree que está viniendo abajo con la u?
SEGUNDO. Porque odias a perder clases, usted decide
para ir al centro de salud del estudiante para obtener un
antibiótico. Después de ser atendido por un profesional de la
salud, se le dice que los antibióticos no son eficaces contra el
virus T, y se le indica que no asisten a clases, pero en lugar de ir
a casa, tome acetaminofén para la fiebre, ir a la cama y
mantener el calor, y beber una gran cantidad de líquidos.
Explicar la razón de cada una de estas recomendaciones.
DO. Explicar por qué u tiro del año pasado no protegió
que durante la temporada de U de este año.
RE. Existe preocupación por la posibilidad de
una pandemia de gripe en como la que se produjo durante la
temporada 1917-18. ¿Cuál es la razón de esta preocupación?
2. Bacteriana (por ejemplo, S. pneumoniae) es la neumonía
comúnmente se manifiesta por una tos productiva de esputo,
mientras que con atípicos (por ejemplo, M. pneumoniae) la
neumonía, la tos es por lo general no productiva o ausente.
A. Explique.
3. A 4 meses de edad bebé es admitido en la pediátrica
unidad de cuidados intensivos con un diagnóstico de bronquiolitis. El niño
es taquipnea, con sibilancias, Aring nasal, y retracciones de los espacios
intercostales del esternón y más bajos durante la inspiración.
A. ¿Cuál es el patógeno habitual en la bronquiolitis?
Sería esta infección se trata con un antibiótico?
SEGUNDO. Explicar el mecanismo fisiológico implicado
en la retracción de los espacios intercostales del esternón y
más bajos durante la inspiración.
DO. ¿Cuáles serían los signos de la inminente
insuficiencia respiratoria en este bebé?
Referencias
1. Asociación Americana del Pulmón. 2013. hoja informativa neumonía.
[En línea]. Disponible en: http://www.lung.org/lung-disease/ de influenza / en
profundidad los recursos / neumonía-hecho-sheet.html. Accessed October 11
2013.
2. McAdams AJ, Sharpe AH. Enfermedades infecciosas. En: Kumar V, Abbas AK, Fausto N,
et al, eds.. Robbins y Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed. Philadelphia,
PA: Saunders Elsevier; 2010: 366-372.
3. Covington TR, Henkin R, Miller S, et al. El tratamiento del resfriado común. Am J
enfermera Pract. 2004; 811: 77-88.
4. Heikkinen T, Järvinsen A. El resfriado común. Lanceta. 2003; 361:
51-59.
5. Goldman DA. La transmisión de infecciones virales del tracto respiratorio en el hogar. Pediatr
Infect Dis J. 2000; 19: S97-S107.
6. Fashner J, K Erickson, Werner S. Tratamiento del resfriado común en niños y
adultos. Am Fam Physician. 2012; 862: 153-159.
7. Aring AM, Chan MM. rinosinusitis aguda en adultos. am Fam
Médico. 2011; 839: 1057-1063.
8. Meltzer EO, ​Hamilos DL. diagnóstico de la rinosinusitis y gestión para el clínico:
una sinopsis de las directrices de consenso recientes. Mayo Clin Proc. 2011;
865: 427-443.
9. Brook I. aguda y sinusitis bacteriana crónica. Clin Infect Dis
North Am. 2007; 21: 427-446.
10. RS Leung, Katial R. El diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda y crónica. Atención
Prim. 2007; 35: 11-24.
11. Piccirillo JF. sinusitis bacteriana aguda. N Engl J Med. 2004; 351:
902-910.
12. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al, jefes de redacción; Academia Americana de
Alergia, Asma e Inmunología; Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología;
Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. El diagnóstico y tratamiento de la
sinusitis: una actualización del parámetro de práctica. J Allergy Immunol Clínica. 2005;
116 (Suppl 6): S13-S17.
13. Beasley MB, Travis WD, Rubin E. El sistema respiratorio. En: Rubin R, Strayer D,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
537-604.
14. Husain AN. El pulmón. En Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al., Eds. 2010. Robbins y
Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2010: 710-731.
15. Labella AM, Merel SE. La gripe. Med Clin North Am. 2013; 97:
621-645.
16. castaña MS, Prendergast J, Tavan ET. trastornos pulmonares. En: SJ McPhee, MA
Papadakis, eds. Current Medical Diagnosis y Tratamiento. 52ª ed. Nueva York,
Nueva York: McGraw-Hill médica; 2013: 270-292.
 CAPÍTULO 2 2 Infecciones del tracto respiratorio, neoplasias y trastornos de la infancia
17. Centros para el Control de Enfermedades. 2009. signos y síntomas clínicos
de influenza en. [ En línea]. Disponible en: http: //www.cdc.gove/ u / profesionales / ACIP /
clinical.htm. Accedido el 28 de diciembre de 2013.
18. Harper SA, JS Bradley, Inglaterra JA, et al. Estacional de la gripe en adultos y
niños - Diagnóstico, tratamiento, quimioprofilaxis y control de brotes
institucionales: guías de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2009; 488: 1003-1032.
19. Grobskopf LA, Shay DK, Shimabukuro TT, et al. Prevención y control de la
influenza estacional en con vacunas: recomendaciones del Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización - Estados Unidos, 2013-2014. MMWR recom Rep. 2013;
627: 1-43.
20. Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Diagnóstico y tratamiento de la
neumonía en el servicio de urgencias. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22: 53-72.
21. Waterer GW, Relio J, Wunderink RG. Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 1832: 157-164.
22. Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad. Am Fam Physician.
2011; 83 (11): 1299-1306.
23. Nair G, Niederman MS. neumonía adquirida en la comunidad: una batalla sin
terminar. Med Clin North Am. 2011; 95: 1143-81.
24. Kieninger AN, Lipsett PA. Adquiridas en el hospital neumonía: fisiopatología,
diagnóstico y tratamiento. Surg Clin North Am.
2009; 89: 439-461.
25. Labelle A, Kollef MH. la neumonía asociada a la salud: enfoque de la
gestión. Clin Med Chest. 2011; 32: 507-515.
26. Schwartz DA. Las enfermedades infecciosas y parasitarias. En: Rubin R, Strayer D,
eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
351-352,
364, 386-389.
27. Van der Poll T, Opal SM. Patogénesis, tratamiento y prevención de la neumonía
neumocócica. Lanceta. 2009; 374: 3.543 a 3.556.
28. Centros para el Control de Enfermedades. La vacunación antineumocócica. 2013. Disponible
en: http://www.cdc.gov/VACCINES/vpd-vac/pneumo/ default.htm. Consultado el 30 de
diciembre de 2013.
29. Cunha BA. La enfermedad del legionario: la diferenciación clínica de las formas
típicas y otros de neumonías atípicas. Infect Dis Clin North Am 2010; 24: 73-105.
30. Asociación Americana del Pulmón. Tuberculosis. [ En línea]. Disponible
en: http://www.lung.org/about-us/our-impact/top-stories/ tuberculosis sigue al
acecho-y-evolving.html. consultado en octubre
11, 2013.
31. Murray PR, Rosenthal KS, Pfalle MA. Microbiología médica.
7ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013: 235-247.
32. Zuma A, Raviglione H, Hafner R, et al. Tuberculosis. N Engl J
Medicina. 2013; 3688: 745-755.
33. tuberculosis Schossberg D. aguda. Infect Dis Clin North Am.
2010; 24: 139-146.
34. Horsburgh CR, Rubin EJ. la tuberculosis latente en los Estados Unidos. N Engl J
Med. 2011; 364 (15): 1441-1448.
35. Keshavjee S, Farmer PE. La tuberculosis, la resistencia a los medicamentos, y la historia de
la medicina moderna. N Engl J Med. 2012; 367 (10): 931-936.
36. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Los avances en el diagnóstico y tratamiento de la
tuberculosis. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3: 103-110.
37. Nathanson E, Nunn P, Uptekar M, et al. MDR tuberculosis-- Los pasos críticos
para la prevención y control. N Engl J Med.
2010; 349 (12): 1149-1156.
38. Ingle LD, Wilson JW. Actualización en el tratamiento de la tuberculosis.
Am Fam Physician. 2008; 784: 457-465, 469-470.
39. Shelburne SA, Hamill RJ. infecciones micóticas. En: SJ McPhee, MA
Papadakis, eds. Current Medical Diagnosis y Tratamiento. 52ª ed. Nueva York,
Nueva York: McGraw-Hill médica; 2013: 1529-42.
563
40. Kauffman CA. micosis endémicas: blastomicosis, histoplasmosis, y
esporotricosis. Infect Dis Clin N Am Orth. 2006; 20: 645-662.
41. Trigo LJ, Kauffman CA. Histoplasmosis. Clin Infect Dis Norte
A.m. 2003; 17: 1-19.
42. Anstead GM, Grayhill JR. La coccidioidomicosis. Clin Infect Dis
North Am. 2006; 20: 621-643.
43. Bradsher RW, Chapman SW, Pappas PG. Blastomicosis. Infect Dis
Clin North Am. 2003; 17: 21-40.
44. deGroot P, Munden RF. la epidemiología del cáncer de pulmón, factores de riesgo y
prevención. Radiol Clin North Am. 2012; 45: 21-43.
45. Wender R, Fontham ETH, Barrera E, et al. pautas de detección del cáncer de pulmón
Sociedad Americana del Cáncer. CA Cáncer J. Clin.
2013; 63: 107-117.
46. ​cáncer Wang S. Lung. En: SJ McPhee, MA Papadakis, eds.
Current Medical Diagnosis y Tratamiento. 52ª ed. Nueva York, Nueva York:
McGraw-Hill médica; 2013: 1695-02.
47. Molina JR, Yang P, Cassivi SD, et al. cáncer de células no pequeñas: Epidemiología,
factores de riesgo, el tratamiento y la supervivencia. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5):
584-594.
48. Carr LL, Finigan JH, Kern JA. Evaluación y tratamiento de pacientes con cáncer de
pulmón de células no pequeñas. Med Clin North Am.
2011; 95 (6): 1041-1054.
49. Reck M, Heigener DF, Mak T, et al. Tratamiento del cáncer de pulmón de células no
pequeñas: evolución reciente. Lanceta 2013; 382: 709-719.
50. van Meerbeeck JP, Fennell DA, De Ruysscher DKM. cáncer de pulmón de células pequeñas. Lanceta.
2011; 378: 741-755.
51. Sher T, Dy GK, Adjei AA. cáncer de pulmón de células pequeñas. Mayo Clin Proc.
2008; 83 (3): 355-367.
52. Moore K, Persaud TVN, Torchia MG. El ser humano en desarrollo.
Noveno ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013: 199-211.
53. Smith LJ, McKay KO, VanAsperen PP, et al. El desarrollo normal del pulmón y
el parto prematuro. Pediatr Respir Rev 2010; 113: 135-142.
54. Sarnaik AP, Heidemann SM. el desarrollo y la función respiratoria. En:
Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de
Pediatría. 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 1419-55.
55. Carlo WA. trastornos del tracto respiratorio. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme
JW, et al, eds.. Nelson Textbook of Pediatrics. 19ª ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2011: 579-599.
56. Edwards MO, Kotecha SJ, Kotecha S. de dificultad respiratoria del recién
nacido plazo. Pediatr Respir Rev. 2013; 14 (1): 29-36.
57. Ambalavanan N, Carlo WA. Displasia broncopulmonar. Clin
Perinatol. 2004; 31: 613-628.
58. Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Displasia broncopulmonar. Lanceta. 2006;
367: 1421-1430.
59. Kair LR, Leonard DT, Anderson JM. Displasia broncopulmonar. Pediatr
Rev. 2012; 33: 255-263.
60. Roosevelt GE. Aguda en la obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias superiores.
En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al, eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 1445-49.
61. Shah S, Sharieff GQ. infecciones respiratorias pediátricas. emerg Med
Clin North Am. 2007; 25 (4): 961-979.
62. Knutson D, A. Arling crup viral. Am Fam Physician. 2004; 69:
535-540.
63. Zoorob T, Sidani M, Murray J. crup. Am Fam Physician.
2011; 839: 1067-1073.
64. Everard ML. La bronquiolitis aguda y la grupa. Pediatr Clin Norte
A.m. 2009; 56: 119-133.
65. Sobol SE, S. Zapata epiglotitis y la grupa. O tolaryngol Clin
North Am. 2008; 41: 551-566.
66. Garibaldi BT, Danoff SK. La bronquiolitis. Allergy Clin Immunol
North Am. 2012; 32: 601-619.
564 UNIDAD 6 La función respiratoria

67. Zorc JJ, Hall CB. Bronquiolitis: la evidencia reciente sobre el diagnóstico y manejo. Pediatría.73. Sarnak AP, Clark JA. dificultad respiratoria y el fracaso. En Kliegman RM,
2010; 125: 342-349. Stanton BF, St. Geme JW, et al., Eds. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed.
68. Zentz SE. El cuidado de los bebés y los niños con bronquiolitis: una revisión Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 314-321.
sistemática. J Pediatr Nurs. 2011; 26: 519-529.
69. bronquiolitis viral Wainwright C aguda en niños - una condición muy común con
pocas opciones terapéuticas. Pediatr Respir Rev. 2010; 11: 35-45.
Recursos porth Essentia ls
70. Watts KD, Goodman DM. Sibilancias, bronquiolitis y bronquitis. En Kliegman
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al., Eds. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª
capítulo:
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 1458-60.
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
71. Smyth RL, Openshaw PJM. La bronquiolitis. Lanceta. 2006; 368: , http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
312-322. • Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
72. Academia Americana de Pediatría Subcomité de Diagnóstico y tratamiento de la • El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
bronquiolitis. Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis. Pediatría. 2006; 118:
1774-1793.
 23
Efectos fisiológicos de VENTILACIÓN ción y Difusión
La hipoxemia Cap t mi r
trastornos
hipercapnia
Trastornos de pulmón en un ción

Trastornos de la pleura

Dis o rd ersof Ve nt ila t

Pleuritis
Pleura l Efusión

io na nd Ga s Exc ha
neumotórax Atelecta
sis
Trastornos de las vías respiratorias obstructivas

Fisiología de la vía aérea diseà se

bronquios l asma
ng e
Etiología y Pa thogenesis ciones
Manifesta

T
Diagnóstico y Trea tamento
asma grave él principal función de los pulmones es para oxigenar la sangre y eliminar el
Bronquios l asma en los niños Enfermedad pulmonar dióxido de carbono como un medio de apoyar las funciones metabólicas de

obstructiva crónica ry se diseÃ

Sues TIS del cuerpo. Existen muchos tipos de enfermedades son capaces de
alterar la función normal de intercambio de gases en los pulmones. En algunos
ciones enfisema
casos, la interrupción es temporal y en otros casos está marcado e
bronquitis crónica
incapacitante. Este capítulo se centra en los trastornos que alteran la ventilación
Manifesta
y el intercambio gaseoso pulmonar. Se divide en seis secciones: los efectos
Diagnóstico y Trea tamento
fisiológicos de la ventilación alterada y el intercambio de gases, trastornos de
Bronchiecta sis pulmón en ación, trastornos obstructivos de las vías respiratorias, trastornos
Etiología y Pa thogenesis ciones pulmonares TiAl tersticiales crónica, trastornos de la circulación pulmonar ción,
Manifesta y trastornos respiratorios agudos.
Diagnóstico y tamento Trea
fibrosis quística
Etiología y Pa thogenesis ciones
Manifesta
Diagnóstico y Trea tment intersticios l
P hys io lo g ic Effe ctsof Ve nt ila t io
Enfermedades Pulmonares nand io n Diffu s Dis o Rd ERS
Pa thogenesis Clinica l
Fea turas
Idiopa thic Enfermedad pulmonar fibrosis ry Sa La función primaria del sistema respiratorio es el intercambio de gases
rcoidosis entre el aire atmosférico en los alvéolos y la sangre en la circulación
Trastornos de la Enfermedad pulmonar ción Circula ry pulmonar. 1-3 En el proceso, el oxígeno (O 2) de aire en los alvéolos
Embolia pulmonar difunde en la sangre en los capilares pulmonares y dióxido de carbono
(CO 2)
Pa thogenesis ciones
se mueve de la sangre en los capilares pulmonares en los alvéolos (discutido en
Manifesta
el capítulo 21). En esta sección se ofrece una breve descripción de dos estados
Diagnóstico y Trea tamento Enfermedad
anormales (hipoxemia e hipercapnia) que se desarrollan como resultado de
pulmonar Hipertensión ry
alteraciones en el intercambio de ventilación y el gas que se producen con
Seconda ry Enfermedad pulmonar ry Hipertensión Prima ry
muchos de los trastornos discutidos en el capítulo.
Enfermedad pulmonar ry Arteria l Hipertensión Cor Enfermedad

pulmonar Trastornos tory le aguda Respira
Lesión pulmonar aguda / aguda Respira toria de socorro
Síndrome
Ilure Etiología y Pa thogenesis
Clinica l Fea turas aguda Respira
toria Fa
Ilure hipoxémica Respira toria Fa
Hipercápnica / hipoxémica Respira toria Fa Ilure Clinica l Fea
turas
La respiración se puede dividir en tres partes: una ventilación, perfusión
y difusión. Ventilación implica el movimiento de aire en los pulmones. Sin
embargo, no todo el aire inspirado llega a los alvéolos, donde tiene lugar el
intercambio de gases. De cada 500 ml de aire, que es el volumen típico de
aire que se inhala por el adulto de tamaño promedio, alrededor de 150 ml
permanece detrás en las vías respiratorias, y el resto (350 ml) que se
mueve en los alvéolos. Se llama la ventilación alveolar y representa la
porción de la ventilación que participa en el intercambio gaseoso. El
movimiento real o
difusión de O 2 y compañía 2 tiene lugar en el pulmón impulsado por

565
566 UNIDAD 6 La función respiratoria
la presión parcial (P) de los gases. Por lo tanto, el oxígeno pasa de los
alvéolos, donde la presión parcial de oxígeno (PO 2) promedios 104 mm Hg al
respirar aire de la habitación, a la sangre en los capilares pulmonares,
donde el promedios PO edad 2 es solamente 40 mm Hg. 1 de dióxido de
carbono se mueve en la dirección opuesta, de la sangre en los capilares
pulmonares, en donde la presión parcial de dióxido de carbono (PCO 2) es 45
mm Hg, para el aire alveolar, donde la PCO 2
es 40 mm Hg. 1 Estos valores varían con el metabolismo del tejido y el contenido
de oxígeno del aire inspirado.
Perfusión implica el movimiento de la sangre a través de la circulación
pulmonar, incluyendo los capilares pulmonares, en los que el intercambio
de gases tiene lugar. oxigenación adecuada de la sangre y la eliminación
de CO 2 dependerá de perfusión o movimiento de la sangre por los vasos
sanguíneos monar PUL- y el contacto adecuado entre los alvéolos
ventilados y los capilares perfundidos de la pulmo- nary circulación (la
ventilación y la coincidencia de la perfusión).
Hyp oxem ia
La hipoxemia refiere a una reducción en el PO 2 de la sangre rial arteriovenosa.
Puede resultar de una cantidad inadecuada de O 2
en el aire, enfermedad del sistema respiratorio, la disfunción del sistema
neurológico, o alteraciones en la función circulatoria. Los mecanismos por los
que los trastornos de las vías respiratorias conducen a una reducción
significativa en PO 2 son hipoventilación, la difusión alteración de los gases, la
circulación inadecuada de sangre a través de los capilares pulmonares, y la
coincidencia mis- de la ventilación y la perfusión 2,3 ( véase el Capítulo 21). A
menudo, más de un mecanismo contribuye a hypox- EMIA en personas con
enfermedad respiratoria o cardiaca.
La hipoxemia produce sus efectos a través de la hipoxia tisular y los mecanismos
compensatorios que el cuerpo utiliza para adaptarse al nivel de oxígeno baja. Los
tejidos del cuerpo varían considerablemente en con- su vulnerabilidad a la hipoxia; los
que tienen mayor necesidad son el cerebro y el corazón. Si el PO 2 en estos órganos
cae por debajo de un nivel crítico, el metabolismo aeróbico cesa y el metabolismo
anaeróbico se hace cargo, con formación y liberación de ácido láctico. Esto se
traduce en un aumento de los niveles de lactato en suero y acidosis metabólica
(véase el capítulo 8).
hipoxemia leve o la reducción en el PO 2 de sangre arterial produce
pocas manifestaciones. El reclutamiento de los mecanismos de
compensación del sistema nervioso simpático produce un aumento de la
frecuencia cardiaca, vasoconstricción periférica, y un aumento leve de la
presión arterial. 3 Esto se debe a la saturación de hemoglobina es todavía
aproximadamente 90% cuando el PO 2 sólo es 60 mm Hg (véase el Capítulo
21, Fig. 21-22). Más pronunciada hipoxemia puede producir cambios en la
personalidad, inquietud, movimientos musculares descoordinados, euforia,
deterioro del juicio, delirio, y, finalmente, estupor y coma.
Cianosis se refiere a la coloración azulada de la piel y las membranas
mucosas resultantes de una excesiva concentración de hemoglobina
reducida o desoxigenada en los pequeños vasos sanguíneos. Por lo
general, es más pronunciada en los labios, las uñas, las orejas y las
mejillas. El grado de NOSIS cya- es ed modi por la cantidad de pigmento
cutáneo, grosor de la piel, y el estado de los capilares cutáneos. La
cianosis es más culto DIF de distinguir en las personas con
piel oscura y en zonas del cuerpo con un mayor espesor de la piel. Aunque
cianosis puede ser evidente en las personas con insuficiencia respiratoria, a
menudo es una señal tardía. Una concentración de hemoglobina
desoxigenada de aproximadamente 5 g / dl de hemoglobina desoxigenada
se requiere en la sangre circulante por cianosis que se produzca. 1 La cantidad
absoluta de hemoglobina reducida, en lugar de la cantidad relativa, es
importante en la producción de cianosis. Las personas con anemia son
menos propensos a presentar cianosis debido a que tienen menos
hemoglobina para transportar oxígeno, aunque su gasto cardíaco y la función
pulmonar son nor- mal. Una persona con un nivel alto de hemoglobina
debido a la policitemia puede ser cianótica en ausencia de hipoxia.
La cianosis se puede dividir en dos tipos: central y periférico. La cianosis
central es evidente en la lengua y labios. Es causada por un aumento de la
cantidad de hemoglobina ado deoxygen- en la sangre arterial. Ciano periférica
sis ocurre en las extremidades y en la punta de la nariz o los oídos. Es
causada por la desaceleración de la sangre ow a un área del cuerpo, con
aumento de la extracción de oxígeno de la sangre. Es el resultado de la
vasoconstricción y la disminución de flujo de sangre periférica, como ocurre
con la exposición al frío, shock, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular
periférica.
Las manifestaciones de hipoxemia crónica pueden ser de comienzo
insidioso y atribuido a otras causas, Particularmente en personas con
enfermedad pulmonar crónica. El cuerpo compensa hipoxemia crónica con un
aumento mento DE VENTILACIÓN DE, vasoconstricción recipiente pulmonar y
aumento de la producción de células rojas de la sangre. vasoconstricción
pulmonar se produce como una respuesta local a la hipoxia alveolar; que
aumenta la presión arterial pulmonar y mejora la coincidencia de la ventilación y
la perfusión. Aumento de la pro- ducción de las células rojas de la sangre
resultados de la liberación de la eritropoyetina de los riñones en respuesta a la
hipoxia (véase el capítulo 13). Otros mecanismos de adaptación incluyen un
desplazamiento a la derecha en la curva de disociación de oxígeno, lo que
aumenta O 2 liberar a los tejidos (véase el Capítulo 21).
El diagnóstico de la hipoxemia se basa en pruebas ción y de diagnóstico
observaciones clínicas que miden PO 2 los niveles. El análisis de gases en sangre
arterial proporciona una medi- seguro directo de la O 2 contenido de la sangre y es el
mejor indi- cador de la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre. Mixed
saturación de oxígeno venoso (SVO 2; es decir, la saturación de oxígeno de la
hemoglobina en la sangre venosa) con referencia ECTS de extracción del cuerpo a
nivel de tejido. ples sangre venosa sam- se pueden obtener ya sea a través de un
catéter en la arteria pulmonar o en la línea central.
mediciones no invasivas de O arterial 2 saturación de la hemoglobina puede
ser obtenido usando la oximetría de pulso. 4,5
sondas de clip reutilizable (dedo, nasal, oído) y sondas de adhesivo de un solo
uso (para los dedos y la frente) están disponibles. 5
Ventajas de la sonda de pinza reutilizable incluyen la dad de acción rápida
con la que se pueden obtener mediciones y rentabilidad. Las sondas
adhesivas permiten la colocación más segura y capacidad de supervisar los
sitios distintos de los utilizados por las sondas de clip.
La oximetría de pulso utiliza diodos emisores de luz y combina
pletismografía com- (es decir, los cambios en Bance absor- luz y
vasodilatación) con espectrofotometría. 4,5
Espectrofotometría utiliza una luz de longitud de onda roja que pasa a través
de la hemoglobina oxigenada y es absorbida por
 CAPÍTULO 2 3
hemoglobina desoxigenada, y una luz de longitud de onda con infrarrojos
que es absorbida por la hemoglobina oxigenada y pasa a través de
hemoglobina desoxigenada. El oxímetro de pulso no puede distinguir entre
la hemoglobina de transporte de oxígeno y la hemoglobina monóxido de
portadoras de carbono. Además, el oxímetro de pulso no puede detectar
niveles elevados de metahemoglobina. Aunque la oximetría de pulso no es
tan preciso como mediciones de gases en sangre arterial, se pro- porciona
los medios para no invasiva y continua seguimiento de la O 2 saturación, que
es un indicador útil del estado respiratorio y circulatorio.
El tratamiento de la hipoxemia se dirige hacia ing correcta- la causa de la
enfermedad y aumentar el gradiente de difusión a través de la administración de
oxígeno tal Suplementarios. El oxígeno se puede suministrar mediante una cánula
nasal o una máscara o se administra directamente en un tubo endotraqueal o de
traqueotomía en las personas que están ventilados mecánicamente. 3 Un sistema
de administración de flujo de alto es uno en el que la velocidad de flujo y la
capacidad de reserva son ciente para proporcionar todo el aire inspirado. Un
sistema de administración de flujo de baja entrega menor que el aire inspirado
total. El con- centración de O 2 que se administra (por lo general determinada por la
velocidad de flujo) se basa en el PO 2. Una alta velocidad de flujo debe controlarse
cuidadosamente en personas con enferme- dad pulmonar crónica debido a
aumentos en la concentración de oxígeno alveolar encima del valor inicial de la
persona pueden suprimir la hipoxia inducida por impulso ventilatorio. Aunque es
necesario y vital para la vida de oxígeno, también existe el peligro de oxígeno
tóxicos dad con concentraciones superiores al 60%. ING aliento- continuo de
oxígeno a altas concentraciones puede conducir a difundirse lesión pulmonar
parenquimatosa debido a los radicales libres de oxígeno. Las personas con
pulmones sanos comienzan a experimentar síntomas respi- tory como tos, dolor de
garganta, malestar subesternal, congestión nasal, y la inspiración dolorosa
después de respirar oxígeno puro durante 24 horas. 2
Hyp e rc ia APN
La hipercapnia se refiere a un aumento en el contenido ide diox- de carbono de
la sangre arterial. 3,6 el PCO 2 es proporcional a la producción de dióxido de
carbono e inversamente relacionada con la ventilación alveolar. El diagnóstico
de la hipercapnia se basa en manifestaciones fisiológicas y los niveles de
gases en sangre Arte- rial.
La hipercapnia puede ocurrir en una serie de trastornos que causan
hipoventilación o desajuste de ventilación y perfusión. 3,6 La capacidad de difusión
de dióxido de carbono es 20 veces mayor que la de oxígeno; Por lo tanto, la
hipercapnia y sin hipoxemia suele observarse sólo en situaciones en las que se
proporciona oxígeno suplementario. En los casos de desajuste
ventilación-perfusión, hipercapnia generalmente se acompañadas de una
disminución de la PO arterial 2 los niveles. Las condiciones que aumentan la
producción de dióxido de carbono, tales como un aumento en la tasa metabólica
o una dieta alta en carbohidratos, pueden contribuir al grado de hipercapnia que
se produce en personas con trastornos de la función respiratoria. Los cambios
en la tasa metabólica resultante de un aumento de la activi- dad, fiebre, o
enfermedad pueden tener profundos efectos sobre la producción de dióxido de
carbono. La ventilación alveolar por lo general aumenta proporcionalmente con
estos cambios, y la hipercapnia
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 567
Solamente se produce este aumento es inapropiada o un aumento
compensatorio en la ventilación alveolar es insuficiente.
La hipercapnia afecta a un número de funciones corporales, incluyendo el
equilibrio ácido-base, así como el riñón, sistema nervioso, y la función
cardiovascular. Los niveles elevados de PCO 2 producir acidosis respiratoria
(véase el capítulo 8). El cuerpo compensa normalmente por un aumento de la
PCO 2 mediante el aumento de bicarbonato renal (HCO 3-) retención, lo que
resulta en un aumento de HCO suero 3- y niveles de pH. Mientras el pH está
dentro del rango normal, las principales complicaciones de la hipercapnia son
los resultantes de la hipoxia de acompañamiento. Debido a que el cuerpo se
adapta a los aumentos crónicos en los niveles sanguíneos de dióxido de
carbono, hijos per- con hipercapnia crónica pueden no tener síntomas hasta
que la PCO 2 se eleva notablemente, causando depresión respiratoria y estado
mental alterado.
El tratamiento de la hipercapnia está dirigida a disminuir el trabajo de
respiración y mejorar el equilibrio ventilación-perfusión. El uso de terapia
resto intermitente, tal como nocturna ventilación con presión negativa, en
hijos per- con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad de la
pared del pecho puede ser eficaz en el aumento de la fuerza y ​la resistencia
de los músculos respiratorios y la mejora de la PCO 2. reentrenamiento de los
músculos respiratorios dirigido a improv- ing los músculos respiratorios, su
resistencia, o ambos, se ha utilizado para mejorar la tolerancia al ejercicio y
disminuir la probabilidad de fatiga respiratoria. La ventilación mecánica
puede ser necesaria en situaciones de hipercapnia aguda.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Las funciones principales de la tem sys respiratoria son para eliminar
cantidades adecuadas de dióxido de carbono de la sangre que entra en
la circulación pulmonar y proporcionar la cantidad adecuada de oxígeno a
la sangre de salir de la circulación pulmonar. Esto se logra mediante el
proceso de ventilación, en el que el aire se mueve dentro y fuera de los
pulmones, y la difusión, en la que los gases se mueven entre los alvéolos
y los capilares pulmonares. Aunque tanto afecta el intercambio de gases,
la oxigenación de la sangre depende en gran medida de la difusión,
mientras que la eliminación de dióxido de carbono depende de la
ventilación.
■ Hypoxem IA se refiere a una disminución de oxígeno en la sangre leve ls
tha t resulta en una disminución en el tejido oxygena ción. Hypoxem ia
puede ocurrir como el resultado de ción hypoventila, diffus ion IMPA
irment, ción-perfus shunt, y VENTILACIÓN ion abnorma lidades. hypoxem
aguda IA ​se manifes TED por el aumento del esfuerzo toria respira
(aumento toria respira y tes ra del corazón), es decir, cianos y IMPA
función motora y neurológica ired. Los tes Compensa cuerpo para ia
hypoxem crónicas por aumento ción VENTILACIÓN, vasocons pulmonar
triction, y aumento de la producción de LLS ce de sangre rojas.
(continuado)
568 UNIDAD 6 La función respiratoria
S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
■ La hipercapnia se refiere a un aumento en ls Leve dióxido de carbono. Los
manifes ta ciones de los contras hipercapnia es T de los Associa ted con
una disminución en el pH (respira acidos conservador es); ción vasodila de
ls Vesse sangre, incluyendo aquellos en el sujetador en; y deprimir ion de
Centra l función tem sys nerviosos.
Dis o rd ersof Lu ng En al io n
El aire que entra a través de las vías respiratorias en ates el pulmón, y la presión
negativa en la cavidad pleural mantiene el pulmón colapse. Trastornos de pulmón
en ación son causadas por las condiciones que obstruyen las vías respiratorias,
com- presión causa de pulmón, o producen el colapso pulmonar. No puede haber
com- presión del pulmón por una acumulación de fluido en el espacio intrapleural;
colapso completo de un pulmón completo, como en neumotórax; o colapso de un
segmento del pulmón debido a la obstrucción de las vías respiratorias, como en
atelectasia.
Dis o rd ersofthe L E u ra
La pleura es una membrana serosa delgada, de doble capa que recubre
los pulmones. 7,8 Las líneas capa parietal externa de la pared torácica y
cara superior del diafragma. Se continúa alrededor del corazón y entre
los pulmones, formando las paredes laterales de la mediastino. La capa
visceral interna cubre el pulmón y es adherente a todas sus superficies.
La cavidad pleural o espacio entre las dos capas contiene una película
delgada de fluido seroso que lubrica las superficies pleurales y permite
que el parietal y visceral pleuras se deslicen suavemente uno sobre el
otro durante los movimientos de ING aliento-. 1 La presión en la cavidad
pleural, que es negativa en relación a la presión atmosférica, mantiene
los pulmones contra la pared del pecho y los mantiene colapse.
Trastornos de la pleura incluyen tis pleuri-, derrame pleural y
neumotórax.
Pleuritis
pleuritis ( también llamado pleuresía) se refiere a la inflamación de la pleura
parietal que típicamente resulta en dolor pleural característica. 9 Dado que la
pleura visceral no contiene los receptores del dolor, resultados de dolor pleural
de fibras de dolor somático que inervan la pleura parietal. El dolor suele ser
unilateral y abrupta en el inicio, y por lo general se agrava por los movimientos
del tórax como la respiración profunda y la tos que exageran cambios de presión
en la cavidad pleural y aumentar el movimiento de la en superficies pleurales
amed o lesionados. Debido a que la respiración profunda es dolorosa,
volúmenes corrientes por lo general se mantienen pequeñas, y la respiración se
hace más rápida para mantener la ventilación por minuto. Re se puede producir
ex entablillado de los músculos del pecho, causando una expansión respiratoria
menor en el lado afectado.
Existen numerosas causas de la pleuritis y dolor pleural. El
entorno en el que se produce proporciona útil
información de diagnóstico. En los individuos jóvenes y sanos, que es
comúnmente causada por infecciones virales o neumonía. La presencia de
derrame pleural o aire en la dad CAV pleural requiere más información de
diagnóstico.
Es importante diferenciar el dolor pleural de dolor producido por otras
condiciones, tales como la cepa musculoesquelético de los músculos del
pecho, irritación bronquial y enfermedad miocárdica. dolor
musculoesquelético puede ocurrir como resultado de frecuentes tos,
contundente. Este tipo de dolor normalmente es bilateral y situado en las
porciones inferiores de la caja torácica, donde los músculos abdominales se
insertan en la caja torácica anterior. Que se ve agravada por los movimientos
asociados a la contracción de los músculos abdominales. El dolor asociado
con la irritación del aliado no baja de los bronquios es subesternal y sin brillo
en vez de carácter agudo. Se agrava con la tos, pero no se ve afectada por la
respiración profunda. dolor de miocardio, que se discute en el Capítulo 19,
por lo general se encuentra en la zona subesternal y no se ve afectada por
los movimientos respiratorios.
El tratamiento de la pleuritis consiste en el tratamiento de la enfermedad
subyacente y la inflamación. Analgésicos y no esteroides anti-inflamatorios en
Drugs (NSAIDs, por ejemplo, indometacina) puede ser utilizado para el dolor
pleurítico. A pesar de que estos agentes reducen la inflamación, que no
pueden aliviar por completo las molestias asociadas con la respiración
profunda y la tos.
Derrame pleural
Derrame pleural se refiere a una acumulación anormal de fluido en la
cavidad pleural. 8,10,11 Como uid desarrollo en otros espacios transcelular en
el cuerpo, derrame pleural se produce cuando la tasa de formación uid
excede la tasa de su extracción (véase el capítulo 8). Normalmente, uid
entra en el espacio pleural de los capilares en la pleura parietal y se
elimina por sus vasos linfáticos. El líquido también puede entrar desde los
espacios intersticiales de los pulmones a través de la pleura ceral vis o de
pequeños agujeros en el diafragma. Los linfáticos tienen la capacidad de
reabsorber cerca de 20 veces el UID que se forma. 1 De acuerdo con ello,
uid se puede acumular cuando hay exceso de formación uid (desde el
intersticio del pulmón, la pleura parietal, o la cavidad peritoneal) o
remoción cuando hay una disminución de los vasos linfáticos.
El UID que se acumula en un derrame pleural puede ser un trasudado
o exudado, purulento (que contiene pus), quilo, o sanguínea (con sangre). 8,10,11
La acumulación de un trasudado seroso (uid claro) en la cavidad pleural se
refiere a menudo como hidrotórax. La condición puede ser unilateral o
bilateral. La causa más común de hidrotórax es la insuficiencia cardíaca
congestiva. 8 Otras causas son la insuficiencia renal, nefrosis, insuficiencia
hepática, y malignidad. Un exudado es un fluido pleural que tiene un c
gravedad específica mayor que 1.020 y, a menudo contiene células
inflamatorias.
Transudativo y derrames pleurales se distinguen por la medición
de la lactato deshidrogenasa (LDH) y los niveles de proteína en el
fluido pleural. 8,11 Lactato deshidrogenasa es una enzima que se libera
de en amed y lesionado tejido pleural. derrames pleurales
exudativas se caracterizan por la presencia de proteínas y / o
niveles de LDH elevados en el fluido pleural, mientras
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 569

trasudados no tienen ninguna de estas características. Debido surements medi- Neumotórax

de LDH se obtienen fácilmente a partir de una muestra de fluido pleural, es un
El neumotórax se refiere a la presencia de aire en el espacio pleural.
marcador útil para el diagnóstico de trastornos pleurales dativo exudados. Las
Neumotórax provoca el colapso pleta parcial o com- del pulmón afectado.
condiciones que producen derrames pleurales dativo exudados son la neumonía
El neumotórax puede ocurrir sin una causa o lesión obvia (es decir,
bacteriana, infección viral, infarto pulmonar, y tumores malignos.
neumotórax espontáneo) o como un resultado de lesión directa en el
pecho o en las vías respiratorias principales (es decir, neumotórax
empiema se refiere a una infección en el dad CAV pleural que resulta en
traumático). 7,8 El neumotórax a tensión describe una condición que
el exudado que contiene glucosa, las proteínas, los leucocitos, y los
amenaza la vida en la que aumenta la presión dentro de los menoscaba
residuos de células y tejido muerto. 3 La infección puede ser causada por la
cavidad pleural ambos la función respiratoria y cardíaca.
invasión de una neumonía bacteriana adyacente o una infección
subdiafragmático, por rotura de un absceso pulmonar en el espacio pleural,
o por trauma.

Neumotórax espontáneo. tórax pneumo- espontánea es la hipótesis de

quilotórax es el derrame de linfa en la cavidad torácica. 12 Chyle, un fluido
que se produzca debido a la ruptura de una bleb LLED aire, o blister, en la
lechoso que contiene quilomicrones, se encuentra en los ganglios uid superficie del pulmón. 8,10,13,14
drenados por lactíferos en las vellosidades del intestino delgado. El conducto
La ruptura de estas blebs permite que el aire atmosférico de las vías
torácico transporta quilo a la circulación central. resultados quilotórax de
respiratorias a entrar en la cavidad pleural (Fig. 23-1). Dado que la presión
trauma, la inflamación, o maligno en filtración obstruir transporte quilo desde
alveolar normalmente es mayor que la presión pleural, ows de aire de los
el conducto torácico en el ción circulación central. Es la causa más común de
alvéolos en el espacio pleural, haciendo que la parte afectada del pulmón
derrame pleural en el feto y el recién nacido, que resulta de malformación
colapse como resultado de su propio retroceso. El aire continúa ow en el
congénita de los canales de conductos o en los ganglios torácicos. Quilotórax
espacio pleural hasta un gradiente de presión ya no existe o la disminución
también puede ocurrir como una complicación de los procedimientos
de tamaño de los pulmones provoca la fuga para sellar. neumotórax
quirúrgicos intratorácica y el uso de las grandes venas para nutrición
espontáneo se pueden dividir en los neumotórax primarios y secundarios. 8,13,14
parenteral total y monitorización hemodinámica.
neumotórax primario ocurre en personas sanas, mientras que neumotórax
secundario se produce en personas con enfermedad pulmonar
subyacente.
hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. El sangrado puede
surgir de una lesión en el pecho, una complicación de la cirugía de pecho,
tumores malignos, o ruptura de un gran recipiente tal como un aneurisma aórtico.
En neumotórax espontáneo primario, las ampollas generalmente se
Por lo general se diagnostica por la presencia de sangre en el fluido pleural.
encuentran en la parte superior de los pulmones. La condi- ción se ve en
Hemotórax por lo general requiere el drenaje, y si el sangrado continúa, puede
personas que son altas y delgadas. Se ha sugerido que la diferencia en la
ser necesaria la cirugía para controlar el sangrado.
presión pleural desde la parte superior a la parte inferior del pulmón es
mayor en personas altas y que esta diferencia en la presión puede
Las manifestaciones de la efusión pleural varían con la causa. 7,8,10,11 Líquido
contribuir al desarrollo de ampollas. Fumar es otro factor que se ha
en la cavidad pleural actos como una masa que ocupa espacio-, provocando
asociado con neumotórax espontáneo primario. La inflamación de las vías
una disminución de la expansión pulmonar en el lado afectado que es
respiratorias pequeñas relacionada
proporcional a la cantidad de fluido recogido. Los signos característicos de
derrame pleural son matidez a la percusión y sonidos disminuido aliento. La
hipoxemia puede producirse debido a la disminución de área de superficie para
difusión y por lo general se corrige con oxígeno mentales comple-. Disnea, el
síntoma más común, se produce cuando uid en la cavidad pleural comprime el roto Pleura
pulmón, lo que resulta en el aumento del esfuerzo o la tasa de respiración. dolor ampolla parietal
pleurítico generalmente se produce sólo cuando la inflamación está presente, Pleura
Aire pleura l
aunque constante incomodidad se puede sentir con grandes derrames. visceral
espacio

El diagnóstico de derrame pleural se basa en Las radiografías de tórax,

ecografía pecho y la tomografía computada (CT). 8 Toracentesis (aspiración
de fluido desde el espacio pleural) se puede utilizar para obtener una
muestra de fluido pleural para el diagnóstico. El tratamiento del derrame
pleural se dirige a la causa del trastorno. 8 Con grandes copiosa efusión,
toracentesis puede ser utilizado para eliminar uid desde el espacio
intrapleural y permitir la reexpansión del pulmón. Un método paliativo
utilizado para el tratamiento de derrames pleurales causados ​por un tumor
maligno es la inyección de un agente esclerosante en la cavidad pleural.
Este método de tratamiento hace que la obliteración del espacio pleural y
previene la reacumulación de uid. Chest tubo de fluido drenado puede ser FIGURA 2 3 -1. Mecanismo de desarro llo de neumotórax espontáneo, en la que un una
necesario en los casos de continua efusión. ampolla LLED IR en la superficie de las rupturas de pulmón, un llowing un tmospheric
un ir desde la A irways para entrar en el espacio pleura l.
570 UNIDAD 6 La función respiratoria

al consumo de tabaco se cree que contribuyen a la enfermedad, y el cese El neumotórax abierto

del hábito de fumar puede reducir el riesgo de recurrencia.

neumotórax espontáneo secundario por lo general son más graves

porque se producen en personas con enfermedad pulmonar. Están
asociadas con muchos tipos diferentes de condiciones pulmonares que
causan atrapando de gases y la destrucción del tejido pulmonar,
incluyendo asma, tuberculosis, Cys- fibrosis tic, sarcoidosis, carcinoma
broncogénico, y enfermedades pleurales metastásicos. La causa más
común de neumotórax espontáneo secundario es el enfisema.
neumotórax espontáneo secundario puede amenazar la vida a causa de ción Inspira ción Expira
la lesión pulmonar subyacente y reservas compensatorias pobres.

Tensión neumotoraxica

El neumotórax traumático. neumotórax traumático puede ser causada por

penetrante o lesiones en el pecho no penetrantes, más comúnmente
fracturado o costillas que penetran en la pleura dislocado. Hemotórax puede
acompañar a este tipo de lesiones. 8,13 Neumotórax también puede acompañar
a la fractura de la tráquea o los bronquios principales o rotura del esófago.
Las personas con neumotórax debido a un traumatismo torácico con
frecuencia tienen otras complicaciones y pueden requerir cirugía de tórax.
Los procedimientos médicos tales como aspiraciones trans torácicos de
agujas, inserción vía central, intubación y ventilación con presión positiva de
vez en cuando pueden causar neumotórax. neumotórax traumático también
puede ocurrir como una complicación de la reanimación cardiopulmonar.
Tensión neumotoraxica. El neumotórax a tensión se produce cuando la
presión intrapleural excede la presión atmosférica. 8,13 Es una condición que
amenaza la vida y se produce cuando la lesión en el pecho o estructuras
respiratorias permite que el aire entre pero no salga del espacio pleural (Fig.
23-2). Esto resulta en un rápido aumento de la presión dentro del pecho que
causa la compresión del pulmón no afectado, un cambio en el mediastino
hacia el lado opuesto del pecho, y la compresión de la vena cava, lo que
resulta en una disminución en el retorno venoso al corazón y la reducción de
gasto cardiaco. Aunque neumotórax a tensión puede desarrollarse en
personas con neumotórax espontáneo, se observa con mayor frecuencia en
personas con neumotórax traumático. También puede resultar como una
complicación de la ventilación mecánica. Un neumotórax simple puede
progresar a un neumotórax a tensión cuando se emplea la ventilación
mecánica de presión positiva.
Características clínicas . Las manifestaciones de rax pneumotho-
dependen de su tamaño y la integridad del pulmón subyacente. En el
neumotórax espontáneo, manifestaciones del trastorno incluyen el
desarrollo de dolor en el pecho ipsilateral. 7,8,13,14 Hay un aumento casi
inmediata de la frecuencia respiratoria, a menudo acompañada de disnea
que se produce como resultado de la activación de los receptores que
controlan el volumen pulmonar. La asimetría del pecho puede ocurrir
debido al aire atrapado en la cavidad pleural en el lado afectado. Esta
asimetría puede ser evidenciado Duran- inspiración como un retraso en el
movimiento del lado afectado, con la inspiración retrasado hasta el pulmón
afectado alcanza el mismo nivel de presión que el pulmón con el
ción Inspira ción Expira
FIGURA 2 3 -2. neumotórax abierto o Communica ting (arriba) y decenas de iones
neumotórax (parte inferior). En un neumotórax abierto, un IR entra en los ches t
durante ción inspira y sale durante ción expira. Puede haber s luz en un ción del
pulmón afectado debido a una disminución en la presión como un IR se mueve fuera
de los ches t. En decenas ion neumotórax, una IR puede entrar pero no salir del ches
t. A medida que la presión en los ches t aumenta, el LS corazón y grea t Vesse se
comprimen y los ls medias tina tructuras se desplazan hacia los Opos ite s ide de los
ches t. La tráquea se empuja desde su norma lm ition idline pos hacia los Opos ite s
ide de los ches t, y el pulmón afectado se comprime.
El aire atrapado en el espacio pleural. Percusión del pecho produce un
sonido más hiperresonancia y sonidos respiratorios están disminuidos
o ausentes sobre el área de la neumotórax.
Con neumotórax a tensión, la tráquea se desvía hacia el lado opuesto
del pecho, junto con las estructuras en el espacio mediastinal (ver Fig.
23-2). La posición de la tráquea puede ser utilizado como un medio de ING
imponible de un desplazamiento del mediastino. Debido al aumento de la
presión intratorácica, el volumen sistólico o la cantidad de sangre que el
corazón expulsa con cada latido se reduce a un grado tal que el gasto
cardíaco se reduce a pesar de un aumento en la frecuencia cardíaca.
Puede haber distensión de las venas del cuello, enfisema subcutáneo (es
decir, pre- sencia de aire en los tejidos subcutáneos del pecho y cuello), y
los signos clínicos de shock debido a la alteración de la función diac car-.
La hipoxemia generalmente se desarrolla inmediatamente después de un
gran neumotórax, seguido de la vasoconstricción de los vasos sanguíneos en el
pulmón afectado, haciendo que el flujo de sangre para desplazar al pulmón
afectado. En las personas con neumotórax espontáneo primario, este meca-
nismo generalmente devuelve la saturación de oxígeno a la normalidad dentro
de las 24 horas. Hipoxemia por lo general es más grave
 CAPÍTULO 2 3
en personas con enfermedad pulmonar subyacente en los que se desarrolla
sec- neumotórax espontáneo secunda- o en personas con enfermedad
cardíaca subyacente que no son capaces de compensar con un aumento en
el ritmo cardiaco y volumen sistólico. Independientemente de la etiología, la
hipoxemia causada por la pérdida parcial o total de la función pulmonar puede
ser potencialmente mortales. Sin la intervención inmediata, el aumento de la
presión torácica se perjudicar aún más tanto diac car- y la función pulmonar,
dando lugar a graves EMIA hypox- e hipotensión.
El diagnóstico de neumotórax se puede con confirmada por radiografía de
tórax, tomografía computarizada o una ecografía. 8,13,14
La oximetría de pulso y el análisis de gases en sangre se pueden hacer para
determinar el efecto sobre los niveles de oxígeno en sangre. Tratamiento de
neumotórax varía con la causa y extensión de la enfermedad. En pequeñas
neumotórax espontáneo, el aire generalmente reabsorbe espontáneamente, y
se requieren solamente observa- ción y de seguimiento radiografías de tórax.
El oxígeno suplementario se puede utilizar para corregir la hipoxemia hasta
que se reabsorbe el aire. En mothoraces pneu- más grandes, el aire se elimina
por aspiración con aguja o un sistema de drenaje cerrado utilizado con o sin
succión. Este tipo de sistema de drenaje utiliza una válvula de una vía para
permitir la salida del aire del espacio pleural y evitar que vuelva a entrar en el
pecho.
El tratamiento de emergencia de neumotórax a tensión implica la inserción
rápida de una aguja de gran calibre o tubo torácico en el lado afectado del
tórax junto con el drenaje de la válvula de una sola vía o succión pecho
continua para ayudar en la reexpansión pulmonar. 8,13 Aspirar heridas en el
pecho, que permiten que el aire pase dentro y fuera de la cavidad del pecho,
deben ser tratados, cubriendo rápidamente el área con una cubierta
hermética. Las sondas pleurales se insertan lo más pronto posible.
En e le CTA se
atelectasia se refiere a una expansión incompleta de un pulmón o una porción de
un pulmón. 15,16 Puede ser causada por aire manera la obstrucción, la compresión
de pulmón tal como se produce en neumotórax o derrame pleural, o el aumento
de retroceso del pulmón debido a la pérdida de agente tensioactivo pulmonar
(véase el capítulo 21). El trastorno puede estar presente en el nacimiento (es
decir, atelectasia primaria) o desarrollar durante el periodo natal neo- o más tarde
en la vida (es decir, adquirida o atelectasia secundaria).
atelectasia primaria del recién nacido implica que el pulmón nunca ha
estado en ado. Se observa con mayor frecuencia en bebés prematuros y de alto
riesgo. Una forma secundaria de la atelectasia puede ocurrir en bebés que
establecieron ción respi- y posteriormente experimentaron deterioro de la
expansión pulmonar. Entre las causas de la atelectasia secundaria en el recién
nacido es el síndrome de dificultad respiratoria asocia- dos con la falta de
tensioactivo y obstrucción de vías respiratorias debido a la aspiración de fluido
amniótico o sangre.
atelectasia adquirida ocurre principalmente en adultos. Es más comúnmente
el resultado de la obstrucción de las vías respiratorias, por ejemplo, por un tapón
de moco en la vía aérea o por sion externa compresión de la vía aérea de uid,
una masa tumoral, exudado, u otra materia en la cavidad pleural o área que
rodea el
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 571
Obs tructed
un irway
Espacio-ocupando
les ion
Absorción comprimir iones
FIGURA 2 3 -3. Ate lectas es causada por un trucción obs irway y absorción de aire de la
zona del pulmón que se trate (izquierda) y por el ion compresa de tejido pulmonar
(derecha).
la vía aérea (Fig. 23-3). Las porciones de los alvéolos, un pequeño segmento
del pulmón, o todo un lóbulo pulmonar pueden estar involucrados. La
obstrucción completa de una vía aérea es seguido por la absorción de aire de
los alvéolos dependientes y colapso de la porción de pulmón. Respiración altas
concentraciones de oxígeno aumenta la velocidad a la que los gases son
absorbidos de los alvéolos y predispone a atelectasia. El ger gro de atelectasia
obstructiva aumenta después de la cirugía. 15
La anestesia, dolor, la administración de narcóticos, y la inmovilidad tienden a
promover la retención de las secreciones viscosas bronquial y la obstrucción de
las vías respiratorias. La ment fomentados de la tos y la respiración profunda, el
cambio frecuente de posición, una hidratación adecuada, y la deambulación
precoz disminuir el riesgo de atelectasia.
Las manifestaciones clínicas de la atelectasia incluyen taquipnea,
taquicardia, disnea, cianosis, signos de hipoxemia, la expansión del tórax
disminuido, ausencia de ruidos respiratorios, y retracciones intercostales.
Tanto la expansión del tórax y los sonidos respiratorios están disminuidos
en el lado afectado. Puede haber retracción intercostal (ing pull-in de los
espacios intercostales) sobre la zona afectada durante la inspiración. Los
signos de dificultad respiratoria son proporcional a la magnitud del colapso
pulmonar. Si el área colapsada es grande, el desplazamiento del mediastino
y la tráquea hacia el lado afectado. En la atelectasia compresión, el
mediastino se desplaza desde el pulmón afectado.
El diagnóstico de atelectasia se basa en los signos y síntomas. Las
radiografías de tórax se utilizan para con rmar el diagnóstico. La tomografía
computarizada se pueden utilizar para mostrar la ubicación exacta de la
obstrucción. El tratamiento depende de la causa y el grado de compromiso
pulmonar. Está dirigido a la reducción de la compresión de la obstrucción de las
vías respiratorias o de los pulmones y en ación rienda de la zona plegada del
pulmón. Deambulación, respiración profunda, y las posiciones del cuerpo que
favorecen el aumento de la expansión pulmonar se utilizan cuando sea apropiado.
La administración de oxígeno puede ser necesaria para corregir la hipoxemia. La
broncoscopia se puede usar tanto como un método de diagnóstico y tratamiento.
572 UNIDAD 6 La función respiratoria
S UM MA RY CONC EP TS
■ Disorde rs de la pleura incluyen pleuritis, pleura le ffus de iones, y
neumotórax. Pleuritis, o en ción amma de la pleura, characteris tica
LLY provoca UNILA tera l pa en tha t es abrupta en Onse t y
exaggera ted por movimientos conservadores respira. Pleura le ffus
ion se refiere a la abnorma l recogid ción de uid en la cavidad pleura
l. El UID puede ser un te transuda (es decir., Hidrotórax), exuda te
(es decir., Empiema), quilo (es decir., Quilotórax), o de la sangre
(hemotórax).
■ El neumotórax se refiere a un ción recogid de un IR en la pleura l
cavidad tha t provoca partia l o colapso te comple del pulmón. El
neumotórax puede resultar de la rotura de un una ampolla LLED IR
en la superficie del pulmón o de pene tra r o lesiones Ting tra
nonpene. A decenas ion neumotórax es un evento lifethrea Tening
en el que un IR recogid tes en el tórax, collaps ing el pulmón en el
ide y el progreso ive Ly lesionado s desplazando la Tinum medias a
las Opos ite s ide del tórax, produciendo graves rdiac ca y respira
toria irment IMPA.
■ Ate lectas se refiere a un INCOMPLE te expans ion del pulmón.
Primaria a te lectas es mos ocurre a menudo en t tura prema y de alto
riesgo los lactantes. Adquirió una lectas Te es ocurre ma inly en
adultos y es causada MOS t comúnmente por un tapón de moco en el
un irway o por externa l compresa ion por uid, masa tumoral, te exuda,
o de otra ma tter en el área que rodea el un irway .
Ob st ru ct ivos AIRW ay Dis ERS o rd
trastornos de las vías respiratorias obstructivas son causadas por las condiciones que
limitan el flujo de aire espiratorio. El asma bronquial repre- senta una forma aguda y
reversible de las vías respiratorias enfermedad causada por el estrechamiento de las
vías respiratorias debido a broncoespasmo, la inflamación, y aumento de las
secreciones de las vías respiratorias. trastornos obstructivos crónicos incluyen una
variedad de enfermedades de las vías respiratorias, tales como asma bronquial,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, fibrosis y tic Cys-.
P hys io lo gyof AIRW ay Dis facilidad
El aire se mueve a través de las vías aéreas superiores (es decir, la tráquea y los
bronquios principales) en las vías respiratorias inferiores o pulmonares (es decir,
los bronquios y alvéolos), que se encuentran en el pulmón. 1,2 En las vías aéreas
pulmonares, la capa cartilaginosa que proporciona soporte para la tráquea y los
bronquios principales desaparece gradualmente y se sustituye con
entrecruzándose tiras de músculo liso (véase el capítulo 21).
La contracción y la relajación de la capa de músculo liso, que está inervado
por el sis- tema nervioso autónomo, controla el diámetro de las vías
respiratorias bronquiales y la consiguiente resistencia al flujo de aire. La
estimulación parasimpática a través de los receptores nerviosos y
colinérgicos vago produce broncoconstricción, mientras que la estimulación
simpática, a través de β 2- receptores adrenérgicos, produce
broncodilatación. En reposo, un ligero tono choconstrictor bronquios-vagal
mediada predomina. Cuando existe la necesidad de una mayor ow aire,
como durante el ejercicio, los efectos dilatadores broncoconstricción del
sistema nervioso simpático se estimulan y los efectos broncoconstrictores
del sistema nervioso parasimpático son inhibidos. músculo liso bronquial
también responde a en mediadores inflamatorios, tales como histamina,
que actúan directamente sobre las células del músculo liso bronquial para
producir broncoconstricción.
Asma bronquial
El asma bronquial es una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias
común que afecta a adultos y niños y se produce en todas las poblaciones
ciones y ubicaciones en todo el mundo. Se ha estimado que 25,7 millones de
personas en los Estados Unidos sufren de asma, 7,0 millones son niños
menores de 18 años de edad. 17,18 La enfermedad sigue siendo costoso, tanto en
términos de visitas a la sala de emergencia y días de trabajo perdidos. Cerca de
2,1 millones de visitas a la sala de emergencia se atribuyeron al asma en 2009,
y en 2008 representaron un estimado de 14,2 millones de días de trabajo
perdidos para adultos. 18
El asma es una enfermedad crónica en la enfermedad inflamatoria de las vías
respiratorias que implican síntomas recurrentes de obstrucción de flujo de aire y la
hiperreactividad bronquial. 19-22 obstrucción de vía aérea se caracteriza por sibilancias
episódicas, ing aliento- difi cultades, sensación de opresión en el pecho y tos, que a
menudo es peor por la noche y por la mañana temprano. Estos episodios, que
generalmente son reversibles espontáneamente o con tratamiento, también causan
un aumento asociado en la respuesta bronquial a una variedad de estímulos.
Etiología y patógenos es
El asma se clasifica comúnmente en dos tipos: sic extrin- o alérgica, debido a
una reacción de hipersensibilidad de tipo I, y intrínsecos o no atópica, que se
produce sin un componente GIC aller-. En cualquiera de los tipos, los episodios
de broncoespasmo puede ser activado por diversos mecanismos inmunes,
incluyendo infecciones del tracto respiratorio, el ejercicio, la ingestión de aspirina,
trastorno emocional, y la exposición a irritantes bronquiales como el humo del
cigarrillo. 15,16 El asma también puede ser ed clasificación de acuerdo con los
agentes o eventos que trig- ger un ataque. Estos incluyen estacional, inducida
por el ejercicio, inducido por fármacos (por ejemplo, aspirina), y asma
ocupacional.
El denominador común que subyace a todas las formas de asma es una
respuesta de hipersensibilidad exagerada a una variedad de estímulos.
Después de la exposición a un factor de incitación (alergenos, fármacos, frío, o
del ejercicio), en mediadores inflamatorios liberados por macrófagos activados,
eosinófilos, mastocitos, y basófilos inducir broncoconstricción, aumento de la
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 573

la permeabilidad vascular, y la producción de moco. 15,16 En algunas personas, se producen
cambios persistentes en las estructuras de las vías respiratorias, incluyendo daño a las
células epiteliales, del músculo liso hipertrofia y proliferación de vasos sanguíneos.
La investigación reciente se ha centrado en el papel de phocytes T lym- en
la patogénesis del asma bronquial. Ahora se sabe que existen dos
subconjuntos de células T cooperadoras (T H 1 y T H 2) que se desarrollan a partir
del mismo precursor T CD4 + de linfocitos (véase el capítulo 15). 15 T H 1 células
ferentiate dife- en respuesta a los microbios y estimular la diferenciación de
células B en la inmunoglobulina (Ig) M e IgG productoras de células
plasmáticas. T H 2 células, por otra parte, responden a los alérgenos mediante
la estimulación de las células B para diferenciarse en células plasmáticas
productoras de IgE que se unen a células de la mucosa del mástil. Posteriores
reacciones mediadas por IgE a los alergenos inhalados provocan un ataque
asmático (véase el Capítulo 16, Fig. 16-1). En las personas con asma alérgica,
la diferenciación de células T parece estar sesgado hacia T H 2 células. Aunque
la base molecular de esta diferenciación preferencial está claro, parece
probable que tanto los factores genéticos y ambientales juegan un papel.
El asma atópica. asma atópica se inicia típicamente por una reacción de
hipersensibilidad de tipo I inducida por la exposición a un antígeno extrínseco o
alérgeno. 15,16 Por lo general, tiene su inicio en la infancia o en la adolescencia y se
observa en personas con antecedentes familiares de alergia atópica (véase el
Capítulo 16). Las personas con asma atópica a menudo tienen otros alérgica
trastornos, tales como la fiebre del heno, urticaria, y eczema. Los ataques están
relacionados con la exposición a alergenos específicos c. Entre los alergenos
transportados por el aire implicados en el asma (todo el año) perenne son polvo de la
casa alérgenos de ácaros, alérgenos de cucarachas, caspa de animales, y Alternaria ( un
hongo).
Los mecanismos de respuesta a los alérgenos en el asma atópica pueden ser
descritos en términos de la fase temprana y las respuestas de fase tardía 15,16 ( Fig.
23-4). Los sín- tomas de la respuesta de fase temprana ( también llamado respuesta
de fase aguda), que por lo general se desarrollan dentro de 10 a 20 minutos de
exposición al alérgeno, son causadas por la liberación de mediadores químicos
de mastocitos recubiertos con IgE presensibilizadas. En el caso de antígenos
transportados por el aire, la reacción se produce cuando el antígeno se une a los
mastocitos previamente sensibilizados en la superficie de la mucosa de las
maneras con aire (Fig. 23-5A). Resultados La liberación de mediador en la en
tración l- de células inflamatorias, la apertura de las uniones intercelulares de las
mucosas, y un mayor acceso de antígeno a las células cebadas submucosa más
prevalentes. En adi- ción, hay broncoespasmo provocado por la estimulación de
los receptores parasimpático, edema de la mucosa causada por aumento de la
permeabilidad vascular, y el aumento de las secreciones de moco. La respuesta
aguda por lo general puede ser inhibida o revertido por broncodilatadores, tales
como β 2- agonistas, pero no por los anti-inflamatorios en las acciones de los
corticosteroides.
los respuesta de fase tardía, que se desarrolla 4 a 8 horas después de la exposición
a un disparador asmático, implica en mación am- y el aumento de la capacidad de
respuesta de las vías respiratorias que

alérgeno

Temprano-PHAs

correo electrónico res pons

Mas LLS t ce

broncoespasmo
Re arrendamiento sus tamine, leucotrienos,
interleucinas, y pros taglandins

ción Infiltra de inflamma toria LLS ce

Limita ción
Re citoquinas de arrendamiento, interleucinas, y otros del flujo de aire
términos de referencia de los medios inflamma toria

Late-PHAs correo

electrónico res pons

El aumento de un iveness
Airway inflamma ción
respons irway

Edema Epithe lia l lesión

Impa función mucociliar ired

FIGURA 2 3 -4. Mecanismos de fase te broncoespasmo
IgE-media ted temprana y la.
5 74 UNIDAD 6 La función respiratoria

Antígeno p Rolong el ataque de asma y pone en movimiento un círculo vicioso de las

El aumento de la
producción de exacerbaciones. 18 Típicamente, la respuesta alcanza un máximo dentro de unas
IgEMas t ce ll
moco pocas horas y puede persistir durante 12 a 24 horas o más. Un disparador inicial
en la respuesta de fase tardía provoca la liberación de en ators camentos
inflamatorios de los mastocitos, macrófagos y células epiteliales. Estas sustancias
inducen la migración y activación de otro en las células inflamatorias (por ejemplo,
basófilos, eosinófilos, neutrófilos), que luego producen lesión epitelial y edema,
Moco -
producir cambios en la función mucociliar, reducida Ance claro- de las secreciones del
goble ll t ce tracto respiratorio, y el aumento de la capacidad de respuesta de las vías
respiratorias (véase Fig. 23-5B). Chronic la inflamación puede conducir a la
remodelación de las vías respiratorias, en el que las limitaciones caso aire ow
puede ser sólo parcialmente reversible. 19
Las citoquinas

Como no atópica thma. asma trig- Gers intrínseca o no atópica incluyen

Bronquios l infecciones del tracto respiratorio, el ejercicio, hiperventilación, aire frío,
músculo medicamentos y productos químicos, los cambios hormonales y trastornos
liso
emocionales, los contaminantes transportados por el aire, y gastroesofágico re
ux. las infecciones del tracto respiratorio, especialmente las causadas por virus,
pueden producir sus efectos por causar daño epitelial y estimu- ing la producción
de anticuerpos IgE dirigidos hacia los antígenos virales. Además de precipitar un
ataque asmáticos, infecciones respiratorias virales aumentan la capacidad de
UNA broncoespasmo
respuesta de las vías respiratorias a otros desencadenantes del asma. Este
sponsiveness hyperre- puede persistir durante semanas después de la infección
original.
Mucus

de células lia
asma inducida por el ejercicio se produce en un número de hijos per- con
Epithe lesión l asma bronquial. 23 Aunque la causa del asma inducida por el ejercicio no es clara,
basófilos hiperventilación y los correspondientes cambios en la fisiología de las vías
Aumento de la
neutrófilos
respiratorias pueden jugar un papel. Se ha sugerido que el aumento de la tasa
permeabilidad inophil Eos
vascular y el
tilatory ventures requerida para satisfacer una mayor demanda de oxígeno
edema durante el ejercicio desafía la capacidad de las vías respiratorias para
acondicionar el aire inhalado a los niveles de humedad y de calor correctas antes
de que el aire llega a los alvéolos. Vigorosas resultados cio Cise en la inhalación
de aumento del volumen de aire relativamente frío y seco y la pérdida de calor
del cuerpo de la mucosa respiratoria, que a su vez induce a las células cebadas
y células epiteliales para liberar PROIN inflamatorias mediadores tales como
histamina y leucotrienos. La respuesta común es exagerada cuando la persona
ejerce en un ambiente frío. El uso de una máscara sobre la nariz y la boca con
frecuencia minimiza el ataque o se lo impide. Además de en las citoquinas
Aferentes y eferentes
l fibras vaga inflamatorias, la refrigeración de las vías respiratorias estimula los receptores
colinérgicos en las vías respiratorias, con un aumento resultante en la resistencia
de las vías respiratorias. Un período de calentamiento alivia los síntomas en
algunas personas.

segundo Broncoespasmo y ightened

un iveness respons irway
FIGURA 2 3 -5. thogenes Pa es de bronquios l como thma. ( UNA) La respuesta de fase temprana
provocada por una IgE-media ted re arrendamiento de términos de referencia de los medios de
sens itized mas LLS t ce. El re arrendamiento de chem ica TdR l de medios de comunicación los
resultados en la producción de moco, la apertura de la mucosa l uniones interce llular con la
exposición de submucosa l mas LLS t ce a antígeno, y broncoespasmo. ( SEGUNDO) La respuesta
de fase te la implica epithe lia l lesión ce ll con disminución de la función mucociliar y recogid ción
de moco; re arrendamiento de Amma en los términos de referencia de los medios conservadores
con el reclutamiento de neutrófilos, eos inophils y basófilos; aumento de la permeabilidad vascular
y el edema; y el aumento de un iveness respons irway y broncoespasmo.
Se cree que los irritantes inhalados, tales como el humo del tabaco y olores
fuertes, para inducir broncoespasmo por medio de receptores irritantes y una re
vagal ex. La exposición al tabaquismo de los padres se ha informado a aumentar
la gravedad del asma en los niños. 24 El asma ocupacional es causada por agentes
irritantes o encontradas en el lugar de trabajo sensibilización. 25,26 El asma
ocupacional de sensibilizadores se presenta generalmente con un período de
latencia de la exposición, seguida de la aparición de la enfermedad. resultados de
asma irritante o no inmunológicos de altos niveles de exposición a gases
irritantes, tales como dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y el ozono, que
pueden inducir en las exacerbaciones inflamatorias de las vías respiratorias
 CAPÍTULO 2 3
la capacidad de respuesta (por ejemplo, asma relacionado smog). Un grupo de productos
químicos que pueden provocar un ataque asmático son los tes sul utilizados en el
procesamiento de alimentos y como conservantes añadidos a la cerveza, el vino y verduras
frescas.
Hay un pequeño grupo de personas en las que la aspirina y otros
AINE evocan la tríada clínica de yps nasales nantes, rinosinusitis
crónica y asma bronquial. 15,16,27
El mecanismo de la reacción de hipersensibilidad es complejo y no está
completamente entendido, pero más evidencia apunta hacia una
anormalidad en ácido araquidónico (AA) olism metab- en el que la
aspirina inhibe la vía de la ciclooxigenasa broncodilatador sin afectar a la
vía genase lipoxy-, cambiando de este modo la balanza hacia los
leucotrienos broncoconstrictores (véase el Capítulo 3, Fig. 3-4). La
evitación de la aspirina y todos los AINE es una parte Essary nece- del
programa de tratamiento.
Se cree que ambos factores emocionales y los cambios hormonales en els lev-
contribuir a un aumento en los síntomas del asma. Los factores emocionales
producen broncoespasmo por medio de vías vagales. Pueden actuar como un
disparador chospastic bronquios, o pueden aumentar siveness vías respiratorias
responsa- a través de otros factores desencadenantes Nonin mecanismos
inflamatorios. hormonas reproductivas pueden desempeñar un papel en el asma
en las mujeres. Hasta el 40% de las mujeres con asma premenstrual reportar un
aumento en los síntomas del asma. 28
hormonas reproductivas femeninas tienen un papel regulador en la β 2- función
más graves se acompañan de uso de los músculos accesorios, respiración
adrenérgica, y se ha sugerido que la regulación anormal puede ser un suena lejana debido al atrapamiento de aire y sibilancias en voz alta. A
posible mecanismo para el asma premenstrual. medida que la enfermedad progresa, se desarrolla la fatiga, la piel se vuelve
Los síntomas de reflujo gastroesofágico re son comunes en adultos y
niños con asma, lo que sugiere que re ujo de las secreciones gástricas
puede actuar como un disparador broncospástica. Re UX durante el sueño
puede contribuir al asma nocturna. 19
manifes taciones
Las personas con asma presentan una amplia variedad de signos y síntomas que
van desde los episodios de sibilancias y sentimien- tos de opresión en el pecho a los
ataques agudos de inmovilización. Los ataques varían de persona a persona, y
entre los ataques, muchas personas son libres de síntomas. Los ataques pueden
ocurrir espontáneamente o en respuesta a diversos factores desencadenantes,
infecciones respiratorias, estrés emocional, o cambios climáticos. El asma es a
menudo peor en la noche. Los estudios sobre el asma Turnal NOC sugieren que
existe una variación circadiana y relacionadas con sueño- en las hormonas y la
función respiratoria. 29
La mayor disminución de la función respiratoria se produce a aproximadamente 4:00 A.M, en
la que los niveles de cortisol son tiempo, niveles bajos atonin mel- alta, y la actividad de
los eosinófilos aumentaron. 30
Durante un ataque de asma, las vías respiratorias se estrechan debido a
broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial, y taponamiento de moco. De
caducidad se convierte en pro deseaba debido a la obstrucción de las vías
respiratorias progresiva. 19-22
La cantidad de aire que puede ser vencida por la fuerza en 1 segundo
(volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV 1.0]) y la tasa pico
espiratorio ow (PEF), medida en litros por segundo, se reducen.
Durante un ataque prolongado, el aire queda atrapado detrás de las vías
respiratorias obstruidas y estrechadas, causando ación hiperin de los
pulmones. Esto produce un aumento
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 575
en el volumen residual (VR), junto con una disminución en la capacidad de
reserva inspiratorio (volumen corriente + volumen de reserva inspiratorio [IRV])
y la capacidad vital forzada (FVC), de tal manera que la persona respira cerca
de su capacidad residual fun- cional (volumen + volumen de reserva
espiratorio residual; véase el capítulo 21, la figura 21-17.). Como resultado, se
necesita más energía para superar la tensión ya presente en los pulmones, y
se requieren los músculos accesorios (por ejemplo, músculos
esternocleidomastoideo) para mantener la ventilación y el intercambio de gas.
Este aumento del trabajo respiratorio aumenta aún más la demanda de
oxígeno y hace que la disnea y la fatiga. Dado que el aire es atrapado en los
alvéolos y la inspiración se produce en volúme- nes de pulmón residuales más
altas, la tos se vuelve menos eficaz. A medida que la condi- ción avanza, la
eficacia de la disminución de la ventilación alveolar, y desajuste de ventilación
y la perfusión se produce, causando hipoxemia e hipercapnia. La resistencia
vascular pulmonar puede aumentar como resultado de la hypox- ación EMIA y
hiperin, lo que lleva a un aumento de la presión arterial pulmonar y aumento
de la demanda de trabajo en el corazón derecho.
Los signos físicos de asma bronquial varían con la severidad del ataque.
Un ataque leve puede producir un senti- ing de opresión en el pecho, un
ligero aumento de la frecuencia respiratoria con espiración prolongada,
sibilancias y suave. Una tos puede acompañar a la sibilancias. Los ataques
húmeda, y la ansiedad y la aprensión sobrevenir. Las sensaciones de falta
de aliento pueden ser graves, ya menudo la persona es capaz de hablar sólo
una o dos palabras antes de respirar. En el punto en el que claramente se
reduce flujo de aire, ruidos respiratorios convertirse inaudible, sibilancias
disminuye, y la tos se vuelve ineficaces a pesar de ser repetitivo y la
piratería. 19 Este punto a menudo marca el inicio de la insuficiencia
respiratoria. Un error común en el examen físico es la ausencia de ING
sibilancias, que es signi severo broncoespasmo y representa la falta de
movimiento del aire. Con el tratamiento apropiado, sibilancias puede ser
desenmascarado como movimiento de aire mejora.
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico del asma se basa en una cuidadosa historia y examen físico,
hallazgos de laboratorio y estudios de la función pulmo- narios (véase el
Capítulo 21). 19-22 La espirometría proporciona un medio para la medición de FVC,
FEV1.0, PEF, el volumen corriente, el volumen de reserva espiratorio, y el
volumen de reserva toria inspiración. La relación / FVC FEV1.0 entonces se
puede calcular. El nivel de respuesta de las vías respiratorias puede ser medido
por las pruebas de provocación inhalación usando línea methacho- (un agonista
colinérgico), histamina, o la exposición a un agente farmacológico, tales como
aire frío. El Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación y
Prevención del Asma (NAEPP) ha desarrollado sistemas de clasi destinados a
ser utilizados en la identificación de las personas con alto riesgo de desarrollo
de los ataques de asma que amenazan la vida y dirigir el tratamiento del asma 19
( Tabla 23-1).
Pequeñas baratas metros, y portátiles que miden PEF están
disponibles. Aunque no es destinado a ser utilizado en el
5 76 UNIDAD 6 La función respiratoria
TABLA 3 a 1 febrero i Clase catión de Como thma Severidad
Sym pt om s, In ter fe re NCEW que h No rm al Ac t IVIT es
Como t HM un decir, s, y Fre qu encyof S hort Ac t en g β 2 - Ag en nosotros
Se ve r que y es t e
Templado Los síntomas ≤ 2 días a la semana No hay interferencia con la Norma L
ittent compuesto intermedio de actividades de acción corta β 2- Agonis uso de t <2 días a la semana
pers leve es tienda de campaña Los síntomas de 2 días a la semana, pero no da ción ita lim ily
Menor de Norma L de actividades de acción corta β 2- Agonis uso
de t ≥ 2 días a la semana, pero no todos los días
pers Modera Te es Los síntomas da ilia
tienda de campaña Algunos lim ita ción en l actividad norma de acción
corta β 2- Agonis t da ily
pers grave es tienda Los síntomas a lo largo del extremo ción ita lim día de
de campaña Norma L actividad de acción corta β 2- Agonis t Severa l
veces al día
FEV 1,0, volumen toria expira forzado en 1 segundo; FVC, forzado vita l de capacidad.
Adaptado de Na Tiona l pulmón, corazón, y la Sangre Ins tituto Na Tiona l Como thma ción Educa y programa de prevención. Experto l Informe
Panel 3: Las líneas de guía para Diagnos es y Gestión de Como thma. Sé thesda, MD: Na Tiona l Ins titutes de Hea LTH; 2007.
diagnóstico de asma, que puede ser utilizado en clínicas y sicians phy- del CES
y por las personas en su hogar para proporcionar medidas frecuentes de
velocidades de flujo. Día-noche variaciones (circadianos) en los síntomas del
asma y la variabilidad PEF se puede utilizar para indicar la gravedad de
sponsiveness hyperre- bronquial. La mejor actuación de la persona es esta-
cado de las lecturas tomadas durante varias semanas. Esto se refiere a menudo
como el individuo de mejor marca personal y se utiliza como una referencia para
indicar los cambios en la función respiratoria. Un FEM por debajo del 40% del
predicho o mejor marca personal durante un ataque asmático agudo indica una
exacerbación grave y la necesidad de una intervención inmediata, y una FEM
por debajo del 25% de la de un ataque que amenaza la vida predicho o mejor
personal indica. 19
El manejo exitoso del asma bronquial requiere control de los factores que
contribuyen a la gravedad del asma y el tratamiento farmacológico. Las medidas de
control están dirigidas a la prevención de la exposición a los alérgenos e irritantes.
Ellos incluyen la educación de la persona y los factores desencadenantes de la familia
ing CON RESPECTO conocido; Por lo tanto, se necesita una historia cuidadosa para
identificar todos los factores que contribuyen. Anual de vacunación contra la influenza
se recomienda para las personas con asma persistente.
Un programa de desensibilización puede llevarse a cabo en personas con
asma persistente que reacciona a los alérgenos, como los ácaros del polvo
doméstico, que no puede ser evitado. Esto implica la inyección de antígenos
seleccionados (con base en las pruebas cutáneas) para estimular la producción de
anticuerpos IgG que bloquean la respuesta de IgE. Un curso de la inmunoterapia
alergeno es normalmente de 3 a 5 años de duración. 19
Tradicionalmente, los fármacos utilizados para tratar el asma se CAT-
egorized acuerdo con su mecanismo de acción predominante-relajación del
músculo liso bronquial (broncodilatador) y la supresión de las vías
respiratorias en inflamación (anti-en drogas inflamatorias). Una clasi más
reciente divide medicamentos para el asma en dos categorías generales
Nig htt im e Aw
Aken en gs Función pulmonar
<2 veces al mes Norma l FEV 1.0 interpolar ser exacerbación ciones FEV 1.0 > 80%
del valor de FEV 1,0 / FVC norma l
3-4 veces al mes FEV 1.0 > 80% del valor de FEV 1,0
/ FVC norma l
> 1 vez a la semana, pero no FEV 1.0 > 60% norma l pero <80% predijo
todas las noches
FEV 1,0 / FVC redujo 5%
A menudo, 7 veces a la FEV 1,0 < 60% Norma L FEV 1,0 / FVC
semana reduce> 5%
en función de sus papeles en la gestión global de los síntomas del asma (de
alivio rápido o de larga duración medicamentos manteni- miento). 19
Los medicamentos de alivio rápido. los medicamentos de alivio rápido
incluir los β de acción corta 2- agonistas, agentes anticolinérgicos y
corticosteroides sistémicos. 19,21,31 La actuación a corto β 2- agonistas relajan el
músculo liso bronquial y proporcionan un alivio rápido de los síntomas, por
lo general dentro de los 30 minutos. Se administran por inhalación (es decir,
inhaladores de dosis medidas [MDI] o nebulizador).
Los agentes anticolinérgicos bloquean tors recep- colinérgicos y reducir
el tono vagal intrínseca que causa broncoconstricción. Estos
medicamentos, que se administran por inhalación, producen
broncodilatación por acción directa sobre las vías respiratorias grandes
pero no cambian la composición o la viscosidad del moco bronquial. Se
cree que pueden proporcionar algún bene aditivo t para el tratamiento de
exacerbaciones del asma cuando se administra con β inhalado 2- agonistas.
Un curso corto de corticosteroides sistémicos, admin- istradas vía oral o
parenteral, se puede utilizar para el tratamiento de la reacción inflamatoria
asociada con la respuesta de fase tardía. Aunque su inicio de acción es lento
(> 4 horas), corticosteroides sistémicos pueden ser utilizados en el tratamiento
de moderada a exacerbaciones graves debido a su acción en la prevención de
la progresión de la exacerbación, velocidad-ing recuperación y prevención de
recaídas tempranas.
Los medicamentos a largo plazo. los medicamentos a largo plazo
se toman a diario para lograr y mantener con- trol de los síntomas de asma
persistente. Ellos incluyen los corticosteroides inhalados, broncodilatadores
de acción prolongada, cromolina y nedocromil, antagonistas del receptor de
leucotrienos, y teofilina. 19,21,31 Los corticosteroides son considerados los
anti-inflamatorios en los agentes más eficaces para su uso en
 CAPÍTULO 2 3
el tratamiento a largo plazo del asma. Los corticosteroides inhalados
administrados por MDI generalmente se prefieren debido a la absorción
sistémica mínima y la reducción de interrupción en la función
hipotalámica-pituitario-adrenal.
El β de acción prolongada 2- agonistas, disponibles para adminis- tración por las
rutas inhalados u orales, actúan mediante la relajación del músculo liso bronquial.
Se utilizan como un complemento de la anti-en medicamentos inflamatorios para
proporcionar control a largo plazo de los síntomas, los síntomas especialmente
nocturnos, y para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio. El β de
acción prolongada 2- agonistas tienen duraciones de acción de al menos 12 horas y
no se deben utilizar para el tratamiento de síntomas agudos o exacerbaciones. 19
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (monelukast y rlukast za)
bloquean la acción de los leucotrienos, que son derivados del ácido araquidónico
sintetizados por un número de células inflamatorias en las vías respiratorias,
incluyendo eosinófilos, mastocitos, macrófagos y basófilos. 19,31 Varios de los
leucotrienos ejercen muchos de los efectos conocidos que se producen en el
asma, incluyendo broncoconstricción, aumento de la reactividad bronquios Chial,
edema de la mucosa, y moco hypersecre- ción. Una ventaja particular de los
antagonistas de los receptores de leucotrienos es que se toman por vía oral.
La teofilina, un inhibidor de fosfodiesterasa, es un broncodilatador que actúa
mediante la relajación del músculo liso bronquial. La forma de liberación
sostenida del fármaco se utiliza como terapia adyuvante, en particular para
aliviar los síntomas nocturnos. 19 Se puede utilizar como una alternativa, pero no
se prefiere, la medicación en terapia preventiva a largo plazo cuando hay
problemas relativos a la adherencia con mens regi- utilizando medicamentos
inhalados o cuando el coste es un factor. Dado que la eliminación del fármaco
varía ampliamente entre las personas, se requieren niveles en sangre para
asegurarse de que se consigue una dosis péutico pero no tóxica tera-. 17
El omalizumab anticuerpo monoclonal anti-IgE es el agente
inmunorregulador biológico primera disponible para tratar el asma. 29 Se
une a la porción de la IgE que recono- noce su receptor en la superficie de
los mastocitos y phils baso-. Omalizumab, que está indicado para el
tratamiento del asma persistente moderada y grave, se administra por vía
subcutánea cada 2 a 4 semanas, dependiendo de la dosis. El
medicamento ha sido aprobado para adultos y Dren chil- de 12 años de
edad y mayores.
Como severa thma
El asma grave (o refractaria) representa un subgrupo (probablemente <10%)
de las personas con asma que tienen altos requerimientos de medicación para
mantener un buen síntoma con- trol, o que continúan teniendo síntomas
persistentes a pesar del uso de medicación elevado. 32,33 La condición se ha
descrito como el asma persistente que requiere altas dosis de continua
inhalado o corticosteroides orales por más de 50% del año anterior y la
necesidad de tratamiento adicional diario con medicamentos de control, la
evidencia exhibido de exacerbaciones de la enfermedad o la inestabilidad, y
requiere hospitalizaciones o visitas a la sala de emergencia. 19,21,32,33 Las
personas con asma grave tienen un mayor riesgo de un ataque asmáticos
fatal o casi fatal. La subestimación de la gravedad del ataque puede ser un
factor contribuyente. 34 Deterioro menudo se produce rápidamente durante un
ataque agudo, y la subestimación de
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 577
su gravedad puede conducir a un retraso en peligro la vida en la búsqueda de atención
médica.
Poco se sabe sobre las causas del asma grave. Entre los factores de riesgo
propuestos son la predisposición genética, seguido alérgeno o la exposición al
tabaco, infección, sinusitis intercurrente o gastroesofágico re enfermedad ux, y la
falta de cumplimiento o adherencia con el tratamiento medi- Sures. 33 Dado que el
asma bronquial probable implica múltiples genes, las mutaciones en los genes que
regulan las citoquinas (por ejemplo, IL-4), factores de crecimiento o receptores de
los medicamentos utilizados en trata- miento del asma (β 2- agonista adrenérgico o
glucocorticoides) podrían estar involucrados. Los factores ambientales incluyen
tanto alérgeno y el tabaco de la exposición, con la reac- ción más fuerte que
ocurre en respuesta a antígenos de ácaros del polvo doméstico, alérgeno de
cucaracha, y Alternaria exposición.
Como bronquial en niños thma
El asma es una enfermedad crónica común en los niños. En los Estados
Unidos, el asma es la causa más común de visitas a los servicios de
emergencia de la infancia, hospitalizaciones, y se perdió días de escuela. 35-38 Aunque
el asma infantil puede tener su inicio a cualquier edad, hasta el 80% de los
niños que desarrollan asma son sintomáticos antes de los 5 años de edad. 19 El
asma es más frecuente entre negro que los niños blancos. 36-39 A nivel
mundial, el asma infantil parece estar aumentando en prevalencia. 35 Es
particularmente común en los niños que viven en áreas suburbanas, como
Comparado con las zonas rurales de los países en desarrollo.
Al igual que con los adultos, asma en niños comúnmente es ciados aso-
con una reacción relacionada con la IgE. Se ha sugerido que la IgE dirigida
contra virus respiratorios, en particular, puede ser importante en la patogénesis
de sibilancias enfer- medades en los lactantes (es decir, bronquiolitis), que a
menudo preceden la aparición de asma. 37,38 infecciones graves previos con el
virus sincitial respiratorio (RSV) son un factor de riesgo en el desarrollo del
asma. Otros fac- tores que contribuyen incluyen la exposición a alérgenos
ambientales, tales como caspa de mascotas, antígenos de ácaros del polvo, y
alérgenos de las cucarachas. La exposición al humo ambiental del tabaco
también contri- buye al asma en niños. 36-39
Los signos y síntomas de asma en los bebés y niños pequeños varían
con la fase y la gravedad de un ataque. Debido a que la vía respiratoria
disminuye por la noche, muchos niños tienen signos agudos de asma en
este momento. A menudo, previamente bien los bebés y los niños a
desarrollar lo que puede parecer ser un resfriado con rinorrea, seguido
rápidamente por la irritabilidad, tos no productiva, sibilancias, taquipnea,
disnea con espiración prolongada, y el uso de adhesión músculos de la
respiración sory. Cianosis, hiperin ación del pecho y taquicardia, ha
aumentado la severidad del ataque. Sibilancias puede estar ausente en
niños con dificultad respiratoria extrema. Los síntomas pueden PROG-
reso rápidamente y requieren una visita al servicio de urgencias u
hospitalización.
Al igual que con los adultos y los niños mayores, el panel de expertos de la
NAEPP recomienda un enfoque paso a paso para diagnosticar y gestionar
olfateando el asma infantil. 19 El tratamiento implica no sólo agentes
farmacológicos, sino también
578 UNIDAD 6 La función respiratoria

el reconocimiento y la modificación de los posibles desencadenantes ambientes

mentales, tales como el humo del tabaco, y los alérgenos, como los ácaros del bronquios l wa ll

polvo y la caspa de mascotas. esteroides inhalados corticoste- se deben utilizar

para controlar los síntomas del asma y mejorar la calidad de vida del niño, pero no
para prevenir el asma más grave u obstrucción irreversible en los últimos años. 19 Los
efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides inhalados se limitan Elas fibras tic

generalmente a los niños que reciben dosis muy altas y son similares a los efectos
secundarios observados con corticosteroides sistémicos: supresión adrenal, Norma l
supresión del crecimiento, disminución de la densidad ósea, miopatía, y aumento de
peso. A pesar del bajo riesgo de efectos secundarios, el crecimiento veloc- dad
debe ser monitoreada en niños y adolescentes que reciben terapia con
corticosteroides a largo plazo. 19 medicamentos alternativos o suplementarios
incluyen de acción prolongada beta-agonistas y los inhibidores de la vía de los
leucotrienos. de acción beta-agonistas de corto se pueden utilizar para aliviar sín-
tomas agudos. Los corticosteroides sistémicos pueden ser necesarios durante los
episodios de enfermedad grave.
UNA segundo do

FIGURA 2 3 -6. Mecanismos de una enfermedad pulmonar ir flujo obs trucción en crónica obs
genera daños. (Arriba) Norma l bronquios la irway con e las tic fibras tha t proporcionar tracción y

sistemas de entrega especiales para la administración de medicamentos la mantenga pulsado el un irway abierta. (Parte inferior) trucción Obs de la una irway causada por ( UNA)
la inflamación y bros es de la ll bronquios l wa, ( SEGUNDO) ción hypersecre de moco, y ( DO) des
inhalación están disponibles para los bebés y los pequeños Dren chil-, incluyendo
trucción del correo las tic fibras tha t prolongadamente la irway abierta.
nebulizadores con máscaras faciales y espaciadores o cámaras de retención
para uso con un MDI. Para los niños menores de 2 años de edad, el tratamiento
nebulizador por lo general se prefiere. Los niños de entre 3 y 5 años de edad
pueden comenzar a usar un MDI con un espaciador y la cámara de retención.
cuidador del niño debe recibir instrucciones con cuidado en el uso apropiado de
El termino enfermedad pulmonar obstructiva crónica
estos dispositivos. El panel de expertos recomienda que los adolescentes más
abarca dos tipos de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias:
jóvenes (y los niños cuando sea apropiado) estar directamente involucrados en el
enfisema, con la ampliación de los espacios de aire y la destrucción del
desarrollo de sus planes de manejo del asma. 19 La participación activa en las
tejido pulmonar, y bronquitis obstructiva crónica,
actividades físicas, el ejercicio y el deporte debería fomentarse.
con el aumento de la producción de moco, obstrucción de las vías aéreas
pequeñas, y una tos productiva crónica. 15,16 Las personas con EPOC a menudo
tienen características superpuestas de ambos enfisema y la bronquitis crónica.

Los mecanismos implicados en la patogénesis de la EPOC por lo general

son múltiples e incluyen la inflamación y la fibrosis de la pared bronquial,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica hipertrofia de las glándulas submucosas y la hipersecreción de moco, y la
pérdida de fibras elásticas y de pulmón tejido alveolar (Fig. 23-6). La
inflamación y la fibrosis de la pared bronquial, junto con el exceso de secreción
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) designa un grupo de
de moco y la destrucción de fibras elásticas, causar desalineamientos de la
trastornos respiratorios caracterizados por la obstrucción crónica y recurrente
ventilación y la perfusión. La destrucción del tejido alveolar disminuye el área
de ow aire en las vías respiratorias pulmonares. 15,16,40,41 La obstrucción ow aire
superficial para el intercambio de gases, y la pérdida de fibras elásticas, que
es generalmente progresiva, puede ir acompañado de las vías respiratorias
normalmente proporcionan tracción y mantenga abiertas las vías respiratorias,
dad hyperreactiv-, y puede ser parcialmente reversible. EPOC sigue siendo
afecta la velocidad de flujo espiratorio, aumenta el atrapamiento de aire, y
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Es
predispone al colapso de las vías respiratorias.
la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos, y se prevé que se convertirá
en la tercera causa de muerte en el mundo. 41

La causa más común de la EPOC es el tabaquismo, como lo demuestra el hecho
de que el 85% y el 90% de las personas con EPOC tienen un historial de tabaquismo. 15,16
Otros factores predisponentes incluyen la exposición a polvos ocupacionales y
productos químicos, infecciones de las vías respiratorias y el asma o la
hiperreactividad de las vías respiratorias. 41 Por desgracia, los hallazgos clínicos son
casi siempre ausente durante las primeras etapas de la EPOC. En el momento en que
aparecen los síntomas o son reconocidos, la enfermedad es generalmente muy
avanzada. Para los fumadores con los primeros signos de la enfermedad de las vías
respiratorias, existe la esperanza de que el reconocimiento temprano, combinado con
Enfisema
El enfisema se caracteriza por una pérdida de la elasticidad pulmonar y
agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos
terminales, con destrucción de las paredes alveolares y lechos capilares dieciséis ( Fig.
23-7). La ampliación de los espacios de aire conduce a hiperin ación de los
pulmones y produce un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC). Dos de
las causas reconocidas de enfisema son fumar, que incita la lesión pulmonar, y
un heredado de deficiencia de α 1- antitripsina, una enzima antiproteasa que
protege el pulmón de una lesión. Los factores genéticos distintos de una α

un tratamiento adecuado y dejar de fumar, puede prevenir o retrasar la progresión heredado 1- antitripsina de deficiencia también puede desempeñar un papel en los

generalmente implacable de la enfermedad.

fumadores que desarrollan EPOC a una edad temprana. 41
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 579

segundo
UNA

FIGURA 2 3 -7. enfisema panacinar. ( UNA) un montaje del pulmón izquierdo de un tient pa con graves REVEA enfisema ls generalizada des
trucción del parénquima pulmonar tha t en algunas áreas deja tras de sí un encaje ne twork de tejido de sostén. ( SEGUNDO) El pulmón de un
tient pa con α 1- antitryps en de eficiencia muestra una ttern pa panacinar de enfisema. La pérdida de un wa lveolar LLS ha dado como resultado
notablemente ampliada una espacios IR. (A partir de los osos ley MB, Travis WD, Rubin E. El respira toria tem sys En:. Rubin R, Strayer DS,
eds Pa tología de Rubin:... Ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH |
Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 569).

El enfisema se cree que resulta de la desglose de componentes de la

pared alveolar elastina y otras por enzimas, llamadas proteasas, que las
Atracción de
proteínas de digerir. La elastasa de proteasas, particularmente, que es una De fumar
inflamma toria LLS ce
enzima que digiere la elastina-se liberan de los leucocitos
polimorfonucleares nucleares (es decir, neutrófilos), los macrófagos
alveolares, y otra en las células inflamatorias. 16,17 Normalmente, el pulmón Re arrendamiento de correo Las tase
está protegido por enzimas antiproteasas, incluyendo α 1-

antitripsina. El humo del cigarrillo y otros irritantes esti- tarde el movimiento de

células inflamatorias en los pulmones, lo que resulta en aumento de la liberación 1

de elastasa y otras ases prote-. En los fumadores en los que se desarrolla la

EPOC, antiproteasa producción y liberación pueden ser inadecuados para
neutralizar la producción de proteasa exceso de tal manera que el proceso de
1
destrucción del tejido elástico se controla (Fig. 23-8). 1

Una deficiencia hereditaria de en α 1- antitripsina representa

Macrófagos y
aproximadamente el 1% de todos los casos de EPOC y es más común en
neutrófilos
personas jóvenes con enfisema. 40 El tipo y la cantidad de α 1- antitripsina que Destrucción de elas

una persona ha están determinados por un par de genes codominantes se fibras tic en pulmón

refiere como inhibidor de la proteína ( PI) genes. Los homocigotos que llevan
dos genes defectuosos PI tienen sólo alrededor de 15% a 20% de la
concentración plasmática normal de α 1- antitripsina. dieciséis Enfisema

El fumar y las infecciones del tracto respiratorio repetidas, que también

FIGURA 2 3 -8. Proteasa (e las tase) -antiprotease (antitryps en) mecanismos de
disminuir α 1- antitripsina, contribuir al riesgo de enfisema en personas con enfisema. Los efectos de fumar y un heredadas α 1- se muestran en antitryps de
α 1- antitripsina de eficiencia. Los métodos de laboratorio están disponibles eficiencia en la des trucción de las fibras e tic en el pulmón y el desa rrollo de
para α Suring medi- 1- los niveles de antitripsina. α humana 1- antitripsina es enfisema.
580 UNIDAD 6 La función respiratoria

disponible para la terapia de reemplazo de las personas con una deficiencia Termina l bronquiolo
hereditaria de de la enzima.
Respira bronquiolo toria
Hay dos tipos comúnmente reconocidos de enfisema: centroacinar
o centrolobulillar, y panacinar (Fig 23-9.). El tipo centroacinar afecta a alvéolos

los bronquiolos en la parte central del lóbulo respiratorio, con la

Norma l
preservación inicial de los conductos alveolares y sacos. dieciséis Es el tipo
más común de enfisema y se observa predominantemente en varones
fumadores. El tipo panacinar produce participación inicial de los
alvéolos periféricos y posteriormente se extiende a implicar a los
bronquiolos más centrales. Este tipo de enfisema es más común en
personas con α 1- antitripsina de eficiencia. También se encuentra en los
bronquiolo
fumadores en asociación con enfisema centroacinar.

alvéolos

Bronquitis crónica centroacinar

La bronquitis crónica representa la obstrucción de las principales y las vías

bronquiolo toria Termina l
respiratorias pequeñas. 15,16 La condición se observa más comúnmente en
hombres de mediana edad y se asocia con la irritación crónica de fumar y las
infecciones recurrentes. Un diagnóstico clínico de bronquitis crónica requiere
una historia de tos productiva crónica que ha per- ley consistieron durante al
Termina l bronquiolo
menos 3 meses consecutivos en al menos 2 años consecutivos. 44 Típicamente,
la tos ha estado presente durante muchos años, con un aumento gradual en Respira bronquiolo toria

exacerbaciones agudas que producen esputo francamente purulenta. Alvéolos Respira

panacinar
La característica más temprana de la bronquitis crónica es creción hyperse- de
moco en las vías respiratorias grandes, asociada con la hipertrofia de las glándulas
submucosas en la tráquea y los bronquios. 15,16 Aunque hipersecreción mucosa en
las vías respiratorias grandes es la causa de la sobreproducción de esputo, los
cambios que se acompañan en las vías respiratorias pequeñas (CHI pequeña
FIGURA 2 3 -9. Centroacinar y enfisema panacinar. En el enfisema centroacinar,
bronquios y bronquiolos) ahora se piensa que es importante en la obstrucción de
la des trucción es con Ned al inal plazo (TB) y respira bronquiolos tory (RB). En
las vías que se desarrolla. 15 Histológicamente, estos cambios incluyen un aumento
el enfisema panacinar, la periphera La lveoli (A) son un lso involucrados.
marcado en las células caliciformes y el exceso de producción de moco con el
(Adaptado de Wes t J B. pulmonar Pa thophys iología: La ls Essentia séptima
taponamiento de la forma lumen con aire, en inflamatoria en filtración, y la fibrosis ed lphia Philade, PA: Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins;
de la pared bronquiolar. Se cree que tanto la hipertrofia sal submuco- en las vías 2008:... 56)
respiratorias más grandes y el aumento de las células caliciformes en las vías
respiratorias más pequeñas son una reacción de protección contra el humo del
tabaco y otros contaminantes. Las infecciones virales y bacterianas son comunes
insuficiencia respiratoria crónica. La muerte ocurre generalmente Duran- una
en personas con bronquitis crónica y se cree que son consecuencia más que una
exacerbación de la enfermedad asociada a la infección e insuficiencia respiratoria.
causa de la enfermedad. Mientras que las infecciones no son responsables de
iniciar el proceso de la enfermedad, que son probablemente importantes en el
Los mnemónicos “soplador rosa” y “bloater azul” se han utilizado para
mantenimiento y pueden ser críticos en la producción de las exacerbaciones
diferenciar las manifes- taciones clínicas de enfisema y la bronquitis crónica
agudas.
obstructiva. 15 Las personas con enfisema predominante se denominan
clásicamente como peces globo rosa, una referencia a la falta de cianosis, el
uso de los músculos accesorios, y con los labios fruncidos ( “pez globo”) para
respirar. Con la pérdida de la elasticidad pulmonar y ación hiperin de los
pulmones, las vías respiratorias a menudo el colapso durante la expiración
manifes taciones
porque la presión en los tejidos pulmonares de los alrededores excede la
Las manifestaciones clínicas de la EPOC suelen tener un comienzo presión de la vía aérea. Acumulación de aire en los pulmones y alvéolos,
insidioso y las personas buscan atención médica característicamente en produciendo un aumento de las dimensiones anteroposterior del tórax, los
la quinta o sexta década de la vida, con manifestaciones de la tos llamados pecho de barril que es típico de las personas con enfisema (Fig.
excesiva, esputo pro- ducción, y dificultad para respirar. 10,44 La tos 23-10). Tales personas tienen una disminución ostensiblemente en los ruidos
productiva por lo general se produce por la mañana y la disfunción PNEA respiratorios en todo el pecho. Debido a que el diafragma puede estar
se vuelve más grave cuando la enfermedad progresa. exacerbaciones funcionando cerca de su capacidad máxima, la persona es vulnerable a
frecuentes de la infección y la eficiencia insu respiratorio son comunes, diaphrag- fatiga matic y la insuficiencia respiratoria aguda. Las personas con
causando la ausencia del trabajo y eventual discapacidad. Las etapas un síndrome clínico de bronquitis crónica son clásicamente
finales de la EPOC se caracterizan por infecciones respiratorias
recurrentes y
 CAPÍTULO 2 3
UNA
FIGURA 2 3 -10. Characteris tics de Norma L ches t wa ll y
Ches t wa ll en el enfisema. El ll Norma L ches t wa y su
-section cruz son tra ilus ted a la izquierda ( UNA). Los ches en
forma de L-Barre t de enfisema y su -section cruz son tra ilus
ted a la derecha ( SEGUNDO). ( De Sme ltzer SC, Bare BG.
Medica l-Surgica ing l Nurs. 10a ed. Philade lphia, Pensilvania:
Lippincott Williams & Wilkins; 2004: 572).
etiquetado bloaters azules, una referencia a la cianosis y la retención de
fluido asociada con insuficiencia cardíaca derecha. En la práctica, la
diferenciación entre los dos tipos de EPOC es a menudo culto dif. Esto se
debe a que las personas con EPOC a menudo tienen algún grado de tanto el
enfisema y la bronquitis crónica.
Las manifestaciones de la EPOC se asocian con episodios de deterioro moderado a
respiratoria grave debido a la obstrucción de flujo de aire, que es mayor en la ración expi-
de inspiración, lo que resulta en un aumento del trabajo de respiración, pero disminuyó la
eficacia. El desarrollo de disnea de esfuerzo, a menudo descrito como un mayor esfuerzo
para respirar, sensación de pesadez, falta de aire, o jadeante, puede ser insidioso. Las
actividades relacionadas con el trabajo signi brazo no puede, sobre todo por encima de los
hombros, son por lo general de culto DIF para las personas con EPOC. La respiración se
vuelve más dificultosa increas- vez más, incluso en reposo; la fase espiratoria de la
respiración se prolonga; y sibilancias espiratorias y crepitaciones se pueden escuchar en la
auscultación. Las personas con obstrucción grave del flujo de aire también pueden exhibir
uso de los músculos accesorios, menudo sentado en la posición carac- tic “trípode” en la
que se apoyan los brazos para facilitar el uso de los músculos esternocleidomastoideo,
escalenos y intercostales. La respiración con labios fruncidos mejora aire flujo, ya que
aumenta la resistencia al flujo de aire hacia fuera y ayuda a evitar el colapso de las vías
respiratorias por la presión de las vías respiratorias incrementando de forma.
Eventualmente, las personas con EPOC son incapaces de mantener gases en la sangre
normales por el aumento de su esfuerzo de respiración. Hipoxemia, hipercapnia y cianosis
desarrollar, re eja un desequilibrio entre tilation ventures y la perfusión. personas con
EPOC son incapaces de mantener gases en la sangre normales por el aumento de su
esfuerzo de respiración. Hipoxemia, hipercapnia y cianosis desarrollar, re eja un
desequilibrio entre tilation ventures y la perfusión. personas con EPOC son incapaces de
mantener gases en la sangre normales por el aumento de su esfuerzo de respiración.
Hipoxemia, hipercapnia y cianosis desarrollar, re eja un desequilibrio entre tilation ventures
y la perfusión.
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 581
segundo
Las exacerbaciones, que se caracterizan por aumento de la tos, esputo,
disnea, y la fatiga, son cada vez más frecuentes como la enfermedad
progresa. 44,45 A menudo son difíciles de distinguir de otras causas de
deterioro toria respi-, tales como neumonía, insuficiencia cardíaca
congestiva, la embolia pulmonar y neumotórax con pruebas radiológicas o
de laboratorio. Las personas con exacerbaciones frecuentes exhibir una
disminución más rápida de la función pulmonar y tienen una menor calidad
de vida, una mayor necesidad de hospitalización, y una tasa de mortalidad
más alta.
La hipoxemia grave, en la que arteriales PO 2 niveles caen por debajo de 55
mm Hg, causas re ex vasoconstricción de los vasos pulmonares y más
deterioro de intercambio de gases en el pulmón. Es más común en las
personas con la forma bronquitis crónica de la EPOC. La hipoxemia también
estimula la producción de glóbulos rojos, causando cythemia poli-. El aumento
de la vasoconstricción pulmonar y la posterior elevación de la arteria pulmonar
pre- sión a aumentar aún más el trabajo del ventrículo derecho. Como
resultado, las personas con EPOC pueden desarrollar insuficiencia cardíaca
derecha con edema periférico (es decir, cor pulmo- nale). Sin embargo, signos
de insuficiencia manifiesta del lado derecho del corazón se ven con menos
frecuencia desde el advenimiento de la terapia de oxígeno suplementario (que
se discutirá).
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico de EPOC se basa en una cuidadosa historia y examen físico,
pruebas de función pulmonar, radiografías de tórax y pruebas de laboratorio. 10,42,44
obstrucción de las vías respiratorias prolonga la fase de espiración de la
respiración y
582 UNIDAD 6 La función respiratoria
proporciona el potencial para la alteración del intercambio de gas debido a
desalineamientos de la ventilación y la perfusión. El CVF es la cantidad de aire
que puede ser exhalado por la fuerza después de una inspiración máxima. En
los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, la FVC se disminuye, el FEV 1.0
se disminuye, y la relación de FEV 1.0 a FVC está disminuido. Pulmón
mediciones volu- men revelan un marcado aumento en RV, un aumento en
TLC, y la elevación de la relación RV-a-TLC. Estas y otras mediciones de flujo
espiratorio se determinan mediante espirometría y se utilizan en el sis diag- y la
gravedad de la EPOC (véase el Capítulo 21, Fig. 21-15). Otras medidas de
diagnóstico se hacen importantes a medida que avanza la enfermedad.
Medidas de la tolerancia al ejercicio, estado nutricional, la saturación de la
hemoglobina, y los gases en sangre arterial se pueden usar para evaluar el
impacto global de la EPOC en el estado de salud y para dirigir el tratamiento.
El tratamiento de la EPOC depende de la etapa de la enfermedad y a
menudo requiere un enfoque interdisciplinario. 10,44 Dejar de fumar es la única
medida que retrasa la progresión de la enfermedad. Mantener y mejorar el
funcionamiento físico y psicosocial es una parte importante del programa de
tratamiento. Un programa de rehabilitación pulmonar a largo plazo puede
reducir significativamente las hospitalizaciones y aumentar la capacidad de
una persona para gestionar y hacer frente a su deterioro de manera posi- tiva.
Este programa incluye ejercicios de respiración que se centran en la
restauración de la función del diafragma, redu- ciendo el trabajo de respirar, y
mejorar el intercambio de gases. El acondicionamiento físico con la práctica
de ejercicio apropiado aumenta el consumo máximo de oxígeno y reduce el
esfuerzo respiratorio y el ritmo cardíaco para una determinada carga de
trabajo. pueden ser necesarias las estrategias de conservación de energía y
cationes de trabajo simplificados cuando el deterioro es severo.
infecciones de las vías respiratorias puede resultar amenazadores para la
vida de las personas con EPOC grave. Una persona con EPOC debe evitar la
exposición a otras personas con infecciones de las vías respiratorias conocidas y
deben evitar asistir a reuniones grandes durante los períodos del año en que en
gripe o infecciones de las vías respiratorias son frecuentes. Inmunización en el
influenza y las infecciones neumocócicas disminuye la probabilidad de su
ocurrencia. Aunque los antibióticos se utilizan para tratar las exacerbaciones
agudas de la EPOC debido a la infección rial bactericidas, no hay evidencia de
que el uso profiláctico de antibióticos previene las exacerbaciones agudas.
El tratamiento farmacológico de la EPOC incluye el uso de
broncodilatadores, incluyendo GIC adrener- inhalado y agentes
anticolinérgicos. 10,44 β inhalados 2- agonistas han sido el pilar del tratamiento
de la EPOC durante muchos años. Se ha sugerido que los de acción
prolongada inhalados β 2-
agonistas pueden ser aún más eficaz que las formas ING-cortas ACT de la
droga. Los fármacos anticolinérgicos, que se administran por inhalación,
producen ción broncodilatadores mediante el bloqueo de los receptores
colinérgicos parasimpáticos que producen la contracción del músculo liso
bronquial. También reducen el volumen de esputo sin alterando su
viscosidad. Debido a que estos fármacos tienen una duración más lento inicio
de acción más prolongada y, por lo general se utilizan de forma regular en
lugar de que sea necesario. Inhaladores que combinan un fármaco
anticolinérgico con una β 2- agonista adrenérgico están disponibles. teofilina
oral puede ser utilizado en el tratamiento de personas que no responden a la
inhalación
broncodilatadores. Las las preparaciones de teofilina de acción prolongada se
pueden usar para reducir caídas durante la noche en la función ratorio respi-.
Cuando se prescribe teofilina, los niveles en sangre se utilizan como guía para llegar
a una programación de dosis efectiva.
Aunque los corticosteroides inhalados a menudo se utilizan en el
tratamiento de la EPOC, existe controversia en cuanto a su utilidad. Hay
evidencia de que la inflamación en la EPOC no es suprimida por los
corticosteroides inhalados u orales. 44
Debido a que los corticosteroides son útiles para aliviar los síntomas del asma,
pueden bene cio personas con asma concomitante con EPOC. Los corticosteroides
inhalados también pueden ser benéfico en el tratamiento de exacerbaciones agudas
de la EPOC, la minimización de los efectos no deseados que acompañan a menudo
el uso sistémico.
La terapia de oxígeno se prescribe para personas seleccionadas con
hipoxemia significativa (PO arterial 2 < 55 mm Hg). La administración de ow
baja continua (1 a 2 L / min) de oxígeno para mantener la PO arterial 2 niveles
entre 55 y 65 mm Hg disminuye la disnea y la hipertensión pulmonar y mejora
la función neuropsicológica y tolerancia a la actividad. 10,44 El objetivo general
de APY oxígeno ter- es mantener una saturación de oxígeno de la
hemoglobina de al menos 90%. unidades de administración de oxígeno
portátiles, que permiten la movilidad y el desempeño de las actividades de la
vida diaria, se utilizan a menudo en la EPOC grave. Debido a que la unidad
de tilatory ventures asociado con la estimulación hipóxica de los
quimiorreceptores periféricos no se produce hasta que el PO rial arte- 2 se ha
reducido a alrededor de 60 mm Hg o menos, el aumento de la PO arterial 2 por
encima de 60 mm Hg tiende a deprimir el estímulo hipóxico para la
ventilación y a menudo conduce a la hipoventilación y carbono retención de
dióxido.
Bro n ch es decir CTA es
La bronquiectasia se caracteriza por una dilatación permanente de los
bronquios causada por la destrucción de la pared muscular bronquial y tejido
de soporte elástico 16,46,47 ( Fig. 23-11). No es una enfermedad primaria, pero es
secundaria a una serie de anomalías que profundamente obstruyen las vías
respiratorias o producen infección persistente, incluyendo la atelectasia,
obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas, bronquitis difusa, y
fibrosis quística. 15 En el pasado, la bronquiectasia a menudo sigue al pie de
una neumonía bacteriana necrotizante que el sarampión con frecuencia
complicadas, pertussis (tos ferina), o en la influenza. Tuberculosis también se
asocia comúnmente con bronquiectasia. Así, con la llegada de los antibióticos
que tratan de manera más efectiva las infecciones respiratorias como la
tuberculosis, y con la vacunación contra la tos ferina y el sarampión, ha habido
una marcada disminución en la prevalencia de bronquiectasias.
Etiología y patógenos es
Dos procesos son fundamentales para la patogénesis de la chiectasis bronquios:
obstrucción y infectividad ción crónica persistente. 15,16 Independientemente de lo
que puede venir en primer lugar, tanto daño causa a las paredes bronquiales, lo
que lleva a un debilitamiento y dilatación. En el examen macroscópico, ción dila-
bronquial es ed clasificación como sacular, cilíndrica o varicosa. 16,47
bronquiectasia sacular implica el tercio proximal a
 CAPÍTULO 2 3
FIGURA 2 3 -11. Bronchiectas es. El lóbulo superior resecado muestra Ly amplia Dila
ted bronquios, con engrosamiento de los bronquios l wa LLS y colapso y Bros es del
parénquima pulmonar. (A partir de los osos ley MB, Travis WD, Rubin E. El respira toria
tem sys En:. Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin:... Ciones Clinicopa thologic
Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH |
Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 545).
cuarta generación de bronquios (véase el Capítulo 21, Fig. 21-4). Estos
bronquios se vuelven severamente dilatada y terminan ciegas en sacos
dilatados, con colapso y fibrosis del tejido pulmonar más distal. bronquiectasia
cilíndrica implica la dilatación uniforme y moderada de la sexta a octava
generaciones de las vías respiratorias. Es una forma más leve de la enfermedad
que bronquiectasia sacular y conduce a un menor número de síntomas.
bronquiectasias varicosas implica el segundo a octavo ramificaciones de los
bronquios y los resultados en los bronquios que se asemejan a las venas
varicosas. obliteración bronquiolar no es tan severa y los síntomas son
variables.
La bronquiectasia puede presentar en cualquiera de dos formas: un proceso
obstructiva local que supongan un lóbulo o segmento de un pulmón o un proceso
difusa que afecta gran parte de ambos pulmones. dieciséis bronquiectasias
localizadas es más comúnmente causada por condiciones tales como tumores,
cuerpos extraños, y tapones de moco que producen atelectasia y la infección
debido al drenaje obstruido de las secreciones bronquiales. Puede afectar a
cualquier área del pulmón, el área que se está determinada por el lugar de la
obstrucción o infección. bronquiectasias generalizadas por lo general es bilateral y
más comúnmente afecta a los lóbulos inferiores. Es en gran parte debido a
deficiencias hereditarias de mecanismos huésped o ders Disorders adquiridos
que la introducción del permiso de organismos infecciosos
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 583
en las vías respiratorias. Ellos incluyen fibrosis quística, en la que la obstrucción
se produce por deterioro de la función mucociliar normal; estados carenciales
nodo inmu- congénitas y adquiridas, que predisponen a infecciones de las vías
respiratorias; infección pulmonar (por ejemplo, tuberculosis, infecciones fúngicas,
absceso pulmonar); y la exposición a gases tóxicos que causan la obstrucción de
las vías respiratorias.
manifes taciones
Bronquiectasias se manifiesta generalmente por una tos crónica tivo productividad, a
menudo con varios cientos de mililitros de oler foul-, esputo purulento al día. dieciséis La
hemoptisis es común. Disnea y sibilancias ocurren en aproximadamente el 75% de
los pacientes. 6
La pérdida de peso, anemia, y otras manifestaciones sistémicas son comunes. 10 Parranda
de los dedos es poco frecuente en los casos leves, pero común en la
enfermedad grave. disfunción pulmonar obstructiva con hipoxemia se ve en
modera- comió a los casos más graves. Sin embargo, debido a la mejora del
tratamiento con mejores antibióticos y terapia física, el resultado y la esperanza
de vida han mejorado considerablemente.
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico se basa en la historia y los estudios de imagen. La afección a
menudo es evidente en las radiografías de tórax. Resolución de escaneo CT
de alta del pecho permite el diagnóstico definitivo de. La exactitud del
diagnóstico es importante porque broncoscopia intervencionista o cirugía
pueden ser paliativo o curativo en algunos tipos de enfermedad obstructiva.
El tratamiento consiste en el reconocimiento temprano y manage- ment
de infecciones, junto con el drenaje postural regular y fisioterapia
respiratoria. Las personas con este trastorno bene cio de muchas de las
medidas de rehabilitación y tratamiento utilizados para la bronquitis crónica y
el enfisema.
Fibrosis quística
fibrosis quística (CF), que es una causa importante de enfermedad
respiratoria crónica grave en niños y adultos jóvenes, es un trastorno
hereditario que implica de la secreción de fluido por las glándulas exocrinas
en el revestimiento epitelial de los tractos respiratorio, gastrointestinal, y
tractos reproductivos. 48-51
Además de la enfermedad respiratoria crónica, CF se mani- fested por pancreática
exocrina de ciencia y la elevación de cloruro de sodio en el sudor. Los pólipos
nasales, las infecciones de los senos paranasales, pancreatitis, colelitiasis y
también son comunes. La pérdida excesiva de sodio en el sudor predispone a los
niños pequeños episodios de agotamiento de sal. La mayoría de los hombres con
FQ tienen ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes con
azoospermia.
fibrosis quística se hereda como un rasgo autosómico recesivo. Los
homocigotos tienen todos o sustancialmente todos los síntomas clínicos de la
enfermedad, en comparación con erozygotes Het, que son portadores de la
enfermedad, pero no tienen síntomas reconocibles. fibrosis quística se
presenta con mayor FRECUENTEMENTE en la población blanca del norte de
Europa, América del Norte y Australia / Nueva Zelanda. 51 Aunque es menos
frecuente entre los africanos, hispanos, del Medio Oriente, Sur de Asia, y las
poblaciones de Asia del Este, que se puede producir en estas poblaciones
también.
584 UNIDAD 6 La función respiratoria

de Cl - en el lumen de las vías respiratorias se ve afectada. Esto conduce

finalmente a una serie de eventos secundarios, incluyendo aumento de la
absorción de Na + y el agua de las vías respiratorias en la sangre. Esto
el cromosoma 7
reduce el contenido de agua de la manta ary mucocili- recubrir el epitelio
respiratorio, haciendo que se vuelva más viscosa. La deshidratación
CFTR mutación genética
resultante de la capa mucosa conduce a defectuoso función mucociliar y la
acumulación de secreciones viscosas que obstruyen las vías respiratorias y
predisponen a las infecciones pulmonares recurrentes. anomalías del
ciones secre del tracto
transporte similares y eventos ologic pathophysi- tienen lugar en el páncreas
respira toria
y vías biliares y en los conductos deferentes en los hombres.

La vía aérea epithe lia l ce

Na + H2 O
cl-
ción secre Cl- defectuoso con un exceso de
ive Na + y H 2 absorción O
ciones tracto toria secre gruesa y
viscosa respira Abnorma l
ll
manifes taciones
manifestaciones respiratorias de CF son causadas por una acumulación de
moco viscoso en los bronquios, el deterioro de la depuración mucociliar, y las
infecciones pulmonares. bronquiolitis y bronquitis crónica son las manifes-
taciones de pulmón iniciales, pero después de meses y años, los cambios
estructurales en la delantera de la pared bronquial a bronquiectasias. Otras
medidas, además a la obstrucción de las vías respiratorias, el defecto genético
básico que se produce con CF predispone a la infección crónica con un número
sorprendentemente limitado de organismos, siendo los más comunes Pseudomonas

mucociliar defectuosa aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, y Haemophilus en

despeje enzae u-. 48-51 Poco después del nacimiento, la infección inicial con patógenos rial
bactericidas se produce y se asocia con un exceso de neutrófilos en respuesta
inflamatoria que parece ser independiente de la infección en sí. Existe evidencia
de que las secreciones de las vías respiratorias en personas con FQ
Microbia proporcionan un entorno favorable para albergar estos organismos.
Crónica de un obs trucción irway
y bacterias l infección

microambiente tha t es protectora de agentes l

Pseudomonas aeruginosa, en particular, tiene una propensión a sufrir
la afluencia de neutrófilos; re
una transformación mucoide en este entorno. El polisacárido complejo
arrendamiento de correo Las tase y
bronchiectas es, respiramediadores
inflamma fracaso toria
tory Deve rrollo de un
producido por estos ismos orga- proporciona un entorno hipóxico y
genera un bio lm que protege Pseudomonas contra antimicrobianas
agentes bial. Pulmonar la inflamación es otra causa de la disminución de
Deve rrollo de la bronquitis crónica, la función respiratoria en personas con FQ y puede preceder a la
aparición de la infección crónica.

la función pancreática exocrina es anormal en más del 85% de los

FIGURA 2 3 -12. thogenes Pa es de cys bros tic es.
Etiología y patógenos es
fibrosis quística es causada por mutaciones en un solo gen en el brazo
largo del cromosoma 7 que codifica para la fibrosis quística regulador de
transmembrana (CFTR), que funciona como un canal de cloruro en las
membranas de células epiteliales. 49-51 Las mutaciones en el CFTR gen
render la membrana thelial epi- relativamente impermeable en el cloruro
(Cl -) ion (Fig. 23-12).
niños afectados. 51 Esteatorrea, diarrea, y dolor abdominal son comunes.
En el recién nacido, íleo meconio puede causar obstrucción intestinal, una
condición fatal si no se trata. El grado de implicación de páncreas es muy
variable. En algunos niños, el defecto es relativa- mente leve, y en otros,
la participación es grave y afecta la absorción intestinal. Además de
exocrina ciencia insu pancreático, se puede producir hiperglucemia, espe-
cialmente después de 10 años de edad, cuando aproximadamente el 8%
de las personas con CF desarrollan diabetes mellitus. 51

El impacto sobre la alteración de Cl - transporte es relativamente tejido

específico c. En las glándulas sudoríparas, la concentración de sodio (Na +) y Cl - segregada
en el lumen de la glándula no se verán afectados, mientras que la reabsorción de
Cl - a través de la reabsorción de CFTR y de acompañamiento de Na + en los
conductos de la glándula dejen de ocurrir. cuentas Este defecto para la alta
concentración de NaCl en el sudor de las personas con CF. 50,51 En el epitelio de la
vía aérea normal, Cl - es secretada en el lumen de las vías respiratorias a través
de la CFTR. Como se muestra en la figura 23-12, en personas con CF, el
transporte
Diagnostico y tratamiento
diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes en el retraso de la aparición y
gravedad de la enfermedad crónica en niños con FQ El diagnóstico se basa en la
presencia de manifestaciones respiratorias y gastrointestinales típicos de la FQ, una
his- toria de CF en un hermano, o ing resultado de la prueba a un recién nacido
positivo pantalla-. De Con pruebas de laboratorio rmar el diagnóstico incluyen los
ensayos de prueba y de ADN de sudor para CFTR ciones mutatis génica. 51 los prueba
del sudor, usando iontoforesis pilocarpina
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 585

para recoger el sudor seguido por el análisis químico de su contenido de cloruro, Los últimos 10 años han visto resultados prometedores de la investigación sobre la
sigue siendo el enfoque estándar para diagnóstico. Los recién nacidos con CF tienen gestión de la fibrosis quística utilizando moléculas pequeñas llamadas fibrosis quística
niveles elevados en sangre de tripsinógeno inmunorreactivo, presumiblemente regulador de la proteína transmembrana (CFTR) moduladores diseñado para aumentar
debido a la obstrucción de secreción en el páncreas. Una variedad de nueva- el tiempo de los canales de CFTR en la superficie celular permanecen abiertos. 53

detección nacido pruebas son en el lugar para identificar a los bebés con fibrosis
quística, la mayoría de los cuales consisten en una combinación de tripsinógeno
inmunorreactivo y limitado análi- sis de ADN. Estas pruebas se pueden realizar en
manchas de sangre recogidas para los ensayos de cribado neonatal de rutina.
S UM MA RY CONC EP TS

Las medidas de tratamiento se dirigen hacia medidas tempranas y

■ Obs genera daños a trastornos irway debido a bronquios l
agresivas para frenar la progresión de la disfunción de órganos secundarios y
hiperreactividad del músculo liso o cambios en tructure bronquios l wa ll
secuelas tales como la infección pulmonar crónica y e insu de páncreas. 51 Estos
s, lesión a la mucosa l revestimiento de los unos irways, o ciones tracto
incluyen el uso de antibióticos para prevenir y tratar las infecciones, el uso de
toria secre exceso respira se caracterizan por ción ita lim en movimiento
la terapia de pecho física (la percusión del tórax y el drenaje posturales) y
agentes mucolíticos para evitar la obstrucción de las vías respiratorias, y la de una tmospheric un ir dentro y fuera de la porción de intercambio de

terapia nutricional incluyendo el reemplazo de la enzima ATIC pancre-. gases del pulmón.
evaluaciones de laboratorio de rutina son clave para evaluar la función y la
respuesta a las intervenciones terapéuticas pulmonar. Estos estudios incluyen
■ Bronquios l como thma es un trastorno crónico de los a irways tha t
exámenes radio- lógicos, pruebas de función pulmonar, y cultivos
provoca revers episodios ible de un trucción obs irway debido a bronquios
microbiológicos de las secreciones respiratorias.
l hiperreactividad del músculo liso y un irway en ción amma. Extrins ic (o
un tema) como thma es un tipo I hypersens reacción itivity desencadenada

terapia antibiótica apropiada dirigido contra patógenos rial bactericidas por un un llergen; mientras que intrins ic como thma se desencadena por

aislados del tracto respiratorio es un componente esencial en la gestión de pulmón infecciones respira tory del tracto, el ejercicio, las drogas y chem ls ICA,
con FQ enferme- dad. Los antibióticos se utilizan inicialmente para prevenir la un contaminantes irborne, y troesophagea gas l re ux.
colonización con P. aeruginosa; se usan como terapia de mantenimiento una vez
que las vías respiratorias están colonizados con P. aeruginosa y otros organismos
tales como S. aureus; y son cados adminis- como tratamiento agresivo durante las
■ Un como thma episodio tic se caracteriza por dos tipos de fase te
exacerbaciones agudas de los síntomas pulmonares causadas por infecciones. 51 Para
respuestas aguda y la. Los resultados de respuesta de fase aguda en
evitar los efectos adversos y para obtener altas concentraciones de las vías
respiratorias, la vía de inhalación se utiliza a menudo como una opción para la Immedia bronchocons te triction en la exposición a un inha llevaron

entrega a domicilio de estos agentes, con otras rutas de entrega que se utilizan
durante los periodos de síntomas progresivos.
La viscosidad anormal de las secreciones de las vías respiratorias se
atribuirse en gran parte a la presencia de glóbulos blancos
polimorfonucleares y sus productos de degradación. A desoxirribonucleasa
puri ed recombinante humana (DNasa hr), una enzima que descompone
estos productos, se ha desarrollado. 54 Los ensayos clínicos han demostrado
que el fármaco, que se administra por inhalación, puede disminuir los
síntomas monar PUL- y reducir la frecuencia de las exacerbaciones de
labora- respi-. Aunque muchas personas bene t de la terapia, el fármaco es
costoso, y las recomendaciones para su uso están evolucionando.
Hasta el 90% de los pacientes con FQ tienen una pérdida completa de la función
pancreática exocrina y una descomposición mediante inadecuada de grasas y
proteínas. Requieren vitaminas y minerales suplementarios y, suplementos de
enzimas pancreáticas sensibles al pH con recubrimiento entérico. En un momento,
una baja en grasas, alta en proteínas, se recomienda una dieta alta en calorías. Con
antígeno y Usúa LLY subs idus dentro de los 90 m inutos. El deve
respuesta de fase te la lops 4 a 8 horas después de la exposición a un
AS thma gatillo tic; e implica en ción amma y aumentaron un respons
irway iveness tha t prolongar la una ttack y causan un círculo vicioso
de ciones exacerbación.
■ enfermedad pulmonar genera daños obs crónica (EPOC) abarca dos
tipos de obs genera daños una enfermedad irway: enfisema, con enla
rgement de un espacios IR y des trucción de tejido pulmonar, y la
bronquitis genera daños obs crónica, con un aumento de la
producción de moco, trucción obs de sma ll un irways, y una tos
productiva crónica. Las personas con EPOC tienen a menudo
superpuestos turas FEA tanto de enfisema y la bronquitis crónica, y
ambos son manifes TED por eventua lm isma tching Agregados de
ventilación ción y perfus de iones. Como el avance condiciones, s
igns de tory respira dis intercambio árboles y gas IRED IMPA se
hacen evidentes, con desarro llo de hipercapnia y hypoxem ia.

la llegada de productos de enzimas pancreáticas mejoradas, sin embargo,

cantidades normales de grasa en la dieta son generalmente tolerados y preferidos.

■ Bronchiectas es es una forma poco común de la EPOC tha t se

El progreso de la enfermedad es variable. Mejora de la gestión de Medi Cal ha
caracteriza por un abnorma l ción Dila de la Associa bronquios
llevado a una mayor supervivencia. 49,51,52 Hoy en día, muchas personas con la
gran ted con la infección y la des trucción de los bronquios l wa
enfermedad puede esperar vivir hasta los 40 y más allá. El trasplante de pulmón está
siendo utilizado como un tratamiento para las personas con enfermedad en estadio
LLS.

final de pulmón.
(continuado)
586 UNIDAD 6 La función respiratoria

TABLA 23-1 Las causas de la enfermedad pulmonar Inters titial *

S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
Oc cupat io Naland Enviro nm ental En Ha La nts
■ Cys bros tic es (CF) es un gen autosómico ive rebaje manifes
Neumoconiosis (COA lm iner 's pneumoconios es,
trastorno de tic ted por una enfermedad crónica de pulmón,
s ilicos es, ASBE TOS es)
pancrea exocrina tic de eficiencia, y e levación de cloruro de Hypersens neumonitis itivity (pulmón del granjero s, aves
sodio en el sudor. El defecto hace que la glándula exocrina a criador 's de pulmón)
las secreciones vuelto sumamente viscosa, y promueve ción Ta es LCOS (ta lc INHA la ción de los usuarios de drogas inyectables) Fumar re

coloniza el tracto respiratorio con La ted

Dru gsand entos d e ra peut ic Ag

P. aeruginosa y otros organismos tales como
medicamentos contra el cáncer (p .ej., bleomicina, busulfán,
S. aureus . La acumulación de moco viscoso en los bronquios, deterioro
cyclophospham ide, me thotrexa te) drogas
de la función mucociliar, y la infección contribuir al desarro llo de la
Antiarrhythm IC (soy iodarone) ionizante ción radia (es
enfermedad pulmonar crónica y una disminución de la esperanza de decir., la terapia ción radia)
vida.
Gra nu Lom atous Dis o ERS rd
Sarcoidos es

Imm uno lo g ic Dis o rd ERS

En terst que ia l facilidades Lu ng Dis Sys tem lupus ic eritema tosus
Esclerodermia Rheuma toid artritis
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, también llamados enfermedades del
parénquima pulmonar difusa, son un grupo diverso de trastornos pulmonares que producen
similar en los cambios inflamatorios y fibrótica en el intersticio o tabiques interalveolares del usos ONU kn ow n Ca
pulmón. Debido a que las enfermedades pulmonares intersticiales resultan en un pulmón Idiopa bros pulmonar thic es
rígido y no cumplen las normas, son ed comúnmente clasificadas como
* Este lis t no pretende ser ive inclus.

trastornos pulmonares restrictivas.

En contraste con las enfermedades pulmonares obstructivas, que implican
principalmente las vías respiratorias del pulmón, los trastornos pulmonares in-
tersticiales ejercen sus efectos sobre el colágeno y el tejido conectivo elástico que thogenes PA se
se encuentra en el delicado intersticio de las paredes alveolares. 10,15,54-56 Muchas de
La teoría actual sugiere que la mayoría de las enferme- dades pulmonares
estas enfermedades también involucran las vías respiratorias, las arterias y las
intersticiales, independientemente de su causa, tienen una patogenia común. 15
venas. La característica clínica de estos cambios pulmonares generalizadas es
Se cree que estos trastornos son iniciados por algún tipo de lesión en el
dismi- distensibilidad pulmonar ISHED, que presenta enfermedad pulmonar
epitelio alveolar, seguida por una en proceso inflamatorio que afecta a los
restrictiva. Los pulmones son rígidas y difíciles de comimos en. Se necesita más
alvéolos y el intersticio del pulmón. Si la lesión es leve y autolimitada, la
presión para expandir los pulmones, que a su vez requiere más esfuerzo para
resolución con la restauración de las estructuras pulmonares normales sigue.
respirar. El daño al epitelio alveolar y la vasculatura intersticial produce deterioro
Sin embargo, con la persistencia del agente perjudicial, una acumulación de
de intercambio de gases y la hipoxemia. Con la progresión, las personas
en toria amma- y células inmunes causa daño continuo al tejido pulmonar y
desarrollan insuficiencia respiratoria, a menudo en asocia- ción con la hipertensión
la sustitución de que funcione normalmente el tejido pulmonar con tejido
pulmonar y cor pulmonale.
cicatricial fibroso. los macrófagos alveolares secretan una serie de factores
brogenic, incluyendo el factor de crecimiento broblastos, factor de
crecimiento transformante β (TGF-β), y factor de crecimiento derivado de
Las enfermedades pulmonares intersticiales pueden ser agudos o insidi- ous en
plaquetas, que pueden atraer fibroblastos, así como estimular su la
el inicio; que pueden ser rápidamente progresiva y lentamente progresiva, o estática
proliferación. células alveolares también parecen jugar un papel en el
en su curso. Más de 100 entidades distintas de las enfermedades pulmonares
proceso. Destrucción de tipo I las células alveolares se acompaña a menudo
intersticiales han sido nizado reco- incluyendo neumonitis por hipersensibilidad
por la proliferación de las células alveolares de tipo II (véase el capítulo 21).
(discutido en el capítulo 16); enfermedades pulmonares causadas por
Estas células secretan fac- tores quimiotácticos que atraen a los macrófagos
medicamentos (por ejemplo, la bleomicina medicamento contra el cáncer y el
adicionales, fac- tores de crecimiento y citoquinas tales como TGF-β que
fármaco antiarrítmico amiodarona) y la terapia de radiación; las enfermedades
contribuyen a fibrótica cambios.
pulmonares ocupacional, incluyendo las neumoconiosis que son causados ​por la
inhalación de polvos inorgánicos tales como sílice, polvo de carbón, y el amianto;
ders inmunológicas pulmonares Disorders, tales como las que acompañan tis arthri-
reumatoide y la esclerodermia; y enfermedades granulomatosas, tales como
sarcoidosis. 15,58 Los ejemplos de enfermedades pulmonares intersticiales y sus
causas se enumeran en la Tabla 23-1. La discusión en este capítulo se centra en
idiopática sis Bro-pulmonar y la sarcoidosis, dos de las enfermedades pulmonares
intersticiales más comunes que se observan en el ámbito clínico. 55 Características clínicas

En general, las enfermedades pulmonares intersticiales se ca- racteriza por los

cambios clínicos consistentes con los cambios en lugar de restrictivas
obstructivas en el pulmón. Las personas con
 CAPÍTULO 2 3
enfermedades pulmonares intersticiales tienen disnea, taquipnea, cianosis y
eventual, sin evidencia de sibilancias o signos de obstrucción de las vías
respiratorias. Por lo general, hay un inicio ious insid- de falta de aire que se
produce inicialmente ejercicio ing Du- y puede progresar hasta el punto en el
que la persona está totalmente incapacitado. Típicamente, el hijo per- respira
con un patrón taquipneico de la respiración, en el que se aumenta la frecuencia
respiratoria y se disminuye el volumen corriente. Este patrón de respiración
sirve para mantener el volumen minuto todavía reduce el trabajo de respirar,
porque se necesita menos trabajo para mover aire a través de las vías
respiratorias a una tasa mayor que lo hace para estirar un pulmón rígido para
acomodar un volumen corriente más grande. Una tos productiva nonpro- puede
desarrollar, en particular con la exposición continua al irritante inhalado.
Parranda de los dedos de manos y pies se puede desarrollar.
Los volúmenes pulmonares, incluyendo la capacidad vital y la capacidad
pulmonar total, se reducen en la enfermedad pulmonar intersticial. En contraste
con la EPOC, en el que se reducen velocidades de flujo espiratorio, el FEV 1.0 por lo
general se conserva, a pesar de que la relación entre el FEV 1.0 FVC puede
aumentar. Aunque los gases en sangre arterial ing demás- generalmente son
normales temprano en el curso de la enfermedad, PO arterial 2 niveles pueden caer
durante el ejercicio. En las personas con enfermedad avanzada, hipoxemia
menudo está presente, incluso en reposo. En las últimas etapas de la enfermedad,
la hipercapnia y la acidosis respiratoria desarrollarse. La difusión deteriorado de
gases se cree que es causada por alteraciones en la membrana alveolocapilar, así
como un aumento de la derivación resultante de regiones no ventiladas del pulmón.
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial requiere una
historia personal y familiar cuidadosa, con especial énfasis en la
exposición al medio ambiente, ocupacional, y otros agentes nocivos. 55,56 Las
radiografías de tórax se pueden usar como un método de diagnóstico
inicial, y para seguir el progreso de la enfermedad. Un espécimen de
biopsia para el estudio tologic his- y la cultura pueden obtenerse por
quirúrgicamente cal incisión, broncoscopia, o lavado broncoalveolar, en el
que uid se instila en los alvéolos a través de un broncoscopio y luego se
retira por aspiración para estudio de laboratorio.
Los objetivos del tratamiento para personas con foco enfermedad pulmonar
intersticial en identificar y eliminar el agente perjudicial, la supresión de la
respuesta inflamatoria (típicamente con corticosteroides), prevención de la
progresión de la enfermedad, y proporcionando terapia de apoyo para las
personas con enfermedad avanzada. Muchas de las medidas de tratamiento de
apoyo, tales como terapia de oxígeno y las medidas para pre infección de
ventilación, son similares a los discutidos para las personas con EPOC.
Fibrosis pulmonar idiopática
El diagnóstico más común entre las personas con enfermedad pulmonar
intersticial idiopática es sis Bro-pulmonar. La enfermedad se caracteriza
por la fibrosis intersticial difusa, que en casos graves resultados en grave
EMIA hypox- y cianosis. Como su nombre lo indica, la causa de la
enfermedad es desconocida. Los hombres son afectados con mayor
frecuencia que las mujeres, y aproximadamente dos tercios
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 587
de las personas que son mayores de 60 años de edad en el momento de la presentación.
Una serie de condiciones y factores de riesgo están asocia- dos con
la enfermedad. 15,56 Fumar cigarrillos aumenta el riesgo, al igual que ciertas
ocupaciones como la agricultura, de peluquería, cantería, y corte de
metal. Aunque los virus no han sido claramente implicado en la
patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática, varias proteínas virales y
anticuerpos a los virus están asociados con la enfermedad. Además,
algunas personas pueden tener una predisposición genética a la
enfermedad.
La enfermedad se caracteriza por la fibrosis intersticial en parches que causa
el colapso de las paredes alveolares y for- mación de espacios quísticos
revestidos por células alveolares de tipo II hiperplásicas o epitelio bronquial.
cambios hipertensos secundaria debido a la fibrosis de la íntima y engrosamiento
medial de las arterias pulmonares están a menudo presentes.
fibrosis pulmonar Idiopathopathic lo general se presenta de forma insidiosa,
con la aparición gradual de una tos no productiva y disnea progresiva. Cianosis,
cor pulmonale, y edema periférico pueden presentar al final de la enfermedad. El
diagnóstico se con confirmado por biopsia quirúrgica. Por desgracia, el progreso
de la enfermedad es implacable a pesar de los métodos actuales de tratamiento.
La media de supervivencia después del diagnóstico es de 3 a 5 años.
Sa rc o Identificación OS es
La sarcoidosis es un trastorno multisistémico en el que granulomas mas se
encuentran en muchos tejidos y órganos, especialmente el pulmón. 15,16,57,58 El
trastorno afecta principalmente a los adultos menores de 40 años de edad,
aunque puede ocurrir en las personas mayores. La incidencia es mayor entre
los negros norteamericanos y los blancos del norte de Europa; y las mujeres se
ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres.
La causa de la sarcoidosis sigue siendo poco clara. Se piensa que el
trastorno puede resultar de la exposición de las personas genéticamente
predispuestas a espec co ambien- agentes Tal. Los genes defectuosos antígeno
leucocitario humano (HLA), ubicado en el complejo mayor de
histocompatibilidad pueden estar vinculados a susceptibilidad a la enfermedad y
sis progno-. Múltiples líneas de evidencia sugieren que el agente incitar
desencadena una respuesta inmune que depende de la susceptibilidad del
huésped.
La respuesta inmune se caracteriza por la inflamación crónica, el
reclutamiento de monocitos y formación de granulomas en el que las
células gigantes multinucleadas son fre- cuentemente vistos. Estos
granulomas no muestran confianza evi- de necrosis o caseation. La
inflamación en menudo implica los alvéolos (alveolitis). Se compone en
gran parte de los macrófagos y linfocitos, con este último cree que es de
particular importancia en la patogénesis de la enfermedad.
Sarcoidosis tiene manifestaciones variables y un curso impredecible de la
progresión en el que cualquier sistema de órganos puede verse afectada. Los
tres sistemas que más comúnmente se manifiestan los síntomas son los
pulmones, los ojos y la piel. Las personas con sarcoidosis frecuentemente
buscan atención de salud, ya sea como resultado de anormalidades detectadas
en un cofre incidentales
lm o debido a la aparición insidiosa de
588 UNIDAD 6 La función respiratoria

síntomas respiratorios (disnea, tos productiva nonpro-, dolor en el pecho) o

signos y síntomas constitucionales (por ejemplo, fiebre, sudoración,
Dis o rd ersofthe Pu lm ona ria Circ u la c
anorexia, pérdida de peso, fatiga, mialgia). La afectación ocular (uveítis ió n
anterior) y afectación de la piel (pápulas piel y placas) son ticipantes
manifestaciones extratorácicas larmente comunes, pero puede haber Como la sangre se mueve a través de los capilares pulmonares, el
cardiaca, neuromuscular, hematológicos, hepáticos, endocrinos, y los contenido de oxígeno aumenta y disminuye de dióxido de carbono.
hallazgos de ganglios linfáticos. Estos procesos dependen de la coincidencia de la ventilación (es decir,
el intercambio de gases) y la perfusión (es decir, ow sangre). Esta
Sarcoidosis se caracteriza por cualquiera de cronicidad progresiva o sección analiza dos principales proble- mas de la circulación pulmonar:
períodos de actividad intercaladas con remisiones, a veces embolia pulmonar y la hipertensión pulmonar. edema pulmonar, otro
permanentes, que puede ser espontánea o inducida por tratamiento con gran problema de la circulación pulmonar, se discute en el capítulo 20.
corticosteroides. Aproximadamente 65% a 75% de las personas con
anomalías recuperar clínicos y radiográficos mínimos. 15 Otras personas
tienen alteraciones radiológicas persistentes y la progresión de los
síntomas respiratorios, con o sin adiciones enfermedad extratorácica
cional. Embolia pulmonar
La embolia pulmonar se desarrolla cuando una transmisión sanguínea
El diagnóstico de la sarcoidosis se basa en la historia y examen físico,
logias sustancia en una rama de la arteria pulmonar y obstruye ow
pruebas para descartar otras enfermedades, la radiografía de tórax, biopsia
sangre. 15,16,59,61 La embolia puede consistir de un trombo (Fig. 23-13), el
y obtener con rmaci de granulomas no caseosos. Una evaluación
aire que ha sido acci- dentalmente inyectado durante la infusión
oftalmológica minuciosa se recomienda para la mayoría de las personas,
intravenosa, la grasa que se ha movilizado de la médula ósea después
incluso los que no tienen síntomas oculares.
de una fractura o de un depósito de grasa traumatizado, o uid amniótico
que ha entrado en la circulación materna durante el parto.
Tratamiento está dirigido a la interrupción de la tous granuloma en
proceso inflamatorio que es característico de la enfermedad y la gestión de
las complicaciones asociadas. Cuando está indicado el tratamiento, se
utilizan medicamentos corticosteroides. Estos agentes producen la limpieza
de los pulmones, como se ve en la radiografía de tórax, y mejorar ción fun-
pulmonar, pero no se sabe si afectan al resultado a largo plazo de la
enfermedad.

S UM MA RY CONC EP TS

■ Las enfermedades semiproductos titia l pulmonares son un grupo

diverso de rs disorde pulmonares tha T producen s im ilar en toria
amma y cambios fibrótica en el titium rs inte o una septos lveolar del
pulmón. Como resultado, los pulmones se s tiff y el culto DIF en un
te, increas ing la obra de cosas brea y caus disnea ing y
disminuyeron exe rcise Rance tole debido a hypoxem IA, sin
evidencia de sibilancias o s igns de un obs irway trucción.

■ Estas enfermedades incluyen la enfermedad de drogas y de pulmón

tioninduced radia, environmenta l y occupa enfermedades pulmonares
Tiona l causada por inha la ción DHE ts orgánicos e inorgánicos,
trastornos pulmonares inmunológicos tales como los tha t acompañar
esclerodermia, idiopa bros pulmonares thic es, y sa rcoidos es.

FIGURA 2 3 -1 3. Embolia pulmonar . La ma en la PU lmona Ry ro rte y RCA ción se

■ Los res trictive rs disorde pulmonares reducen los diffus ing
capacidad del pulmón, producción de varios grados de hypoxem ia,
disnea, taquipnea y eventua l cianos es.
han abierto a la la REVEA RGE sadd le EMBO lus su b IFU. (De McManus BM, Alla
rd MF, Yanagawa R. Hemodynam ic d iso rs rde En:. Frote en R, S traye r DS, eds
Frote de en Pa Tho logy:.. Clin ICOPA tho ingrese ciones ic Founda de Med icine
sexto ed Ph ilade lph IA, PA: Wo rs lte r Kluwe Hea LTH | Lipp inco tt s William &
Wilkins; 2012:. 275 Courte sy del Dr. Greg.

J. Davis).
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 589

patógenos es las venas del cuello distendidas, y la piel es cianótico y diaforesis.

embolia pulmonar masiva a menudo son fatales.
Athough embolia pulmonar puede originarse a partir de un nú- mero de fuentes, más
surgen de la trombosis venosa profunda (TVP) en las grandes venas de las extremidades
inferiores, típicamente origi- NATing en la vena poplítea o venas más grandes por encima Diagnostico y tratamiento
de ella (véase el capítulo 18). La presencia de la trombosis en las venas profundas de las
El diagnóstico de la embolia pulmonar se basa en los signos y síntomas clínicos,
piernas o la pelvis a menudo es insospechado hasta que se produzca la embolia. Entre los
determinaciones de gases en sangre, pruebas de D-dímero, escaneos de perfusión
factores fisiológicos que contribuyen a la trombosis venosa son estasis venosa, lesión
de pulmón, tomografía computarizada de tórax, y, en casos seleccionados, la
endotelial venosa, y estados de hipercoagulabilidad. La estasis venosa y la lesión
angiografía pulmonar. 59-61 Los estudios de laboratorio y radiológicos películas son
endotelial venosa pueden resultar de reposo en cama prolongado (en particular con la
útiles para descartar otras condiciones que puedan dar lugar a síntomas similares.
inmovilización de las piernas), trauma grave (incluyendo quemaduras y fracturas), cirugía
Debido émbolos puede causar un aumento en la resistencia pulmonar cular
(especialmente la cirugía ortopédica de la rodilla o la cadera), el parto, infarto de miocardio
vasculopatía, el electrocardiograma (ECG) se puede usar para detectar señales de
y congestiva insuficiencia cardíaca, y la lesión de la médula espinal. Hipercoagulabilidad se
tensión del corazón derecho. Ha habido un interés reciente en la combinación de
relaciona con factores de variabilidad ous. Las células cancerosas pueden producir
varios métodos no invasivos (ecografía inferior del miembro de compresión,
trombina y sin- thesize factores que favorecen la coagulación, aumentando el riesgo de
surements medi- dímero-D, y las medidas de evaluación clínica) como un medio
tromboembolismo. Embarazo, y la terapia de reemplazo hormonal se cree que aumentar la
para establecer un diagnóstico de la embolia pulmonar.
resistencia a endog- anticoagulantes enous y el riesgo de embolia pulmonar. También
existe un mayor riesgo de embolia pulmonar entre las usuarias de anticonceptivos orales,
particularmente en las mujeres que fuman. Los trombofilia (por ejemplo, antitrombina III de
Dado que la mayoría embolia pulmonar proceder de la TVP, los estudios
eficiencia, la proteína C y S de deficiencias, factor V Leiden mutación) son un grupo de
venosos tales como menor compresión extremidad ultra- sonografía,
trastornos hereditarios que afectan a la coagulación que hacen que un individuo propenso
pletismografía de impedancia, y venografía de contraste se utilizan a menudo
a la desa- rrollo de tromboembolia venosa (véase el capítulo 12). y se cree que la terapia
como procedi- mientos de diagnóstico iniciales. De estos, menor compresión
de reemplazo de hormonas para aumentar la resistencia a endog- anticoagulantes enous y
extremidad ultrasonog- raphy ha convertido en un importante medio no
el riesgo de embolia pulmonar. También existe un mayor riesgo de embolia pulmonar entre
invasivo para la detección de la TVP. dímero-D implica la surement medi- de
las usuarias de anticonceptivos orales, particularmente en las mujeres que fuman. Los
D-dímero en plasma, un producto de degradación de factores de
trombofilia (por ejemplo, antitrombina III de eficiencia, la proteína C y S de deficiencias,
coagulación que se han activado como resultado de un evento
factor V Leiden mutación) son un grupo de trastornos hereditarios que afectan a la
tromboembólico. los gammagrafía de ventilación-perfusión utiliza albúmina
coagulación que hacen que un individuo propenso a la desa- rrollo de tromboembolia
radiomarcada, que se inyecta por vía intravenosa, y un gas radiomarcado,
venosa (véase el capítulo 12). y se cree que la terapia de reemplazo de hormonas para aumentar la resistencia a endog- anticoagulantes enous y el riesgo de embolia pulmonar. También existe un mayor ries
que es inhalado. A centelleo (gamma) de la cámara se utiliza para explorar
Los efectos fisiopatológicos de tromboembolismo dependen en gran
los segmentos pulmonares OU variabilidad para ow sangre y la distribución
medida del tamaño del émbolo y el grado de obstrucción de flujo de sangre
del gas radiomarcado. exploraciones de ventilación-perfusión son útiles sólo
pulmonar. La obstrucción del flujo sanguíneo Pulmonology monar causa re ex
cuando sus resultados son cate ya sea normal o indi- una alta probabilidad
broncoconstricción en la zona afectada del pulmón, ventilación y sin la
de embolia pulmonar. Helicoidal (espiral) la angiografía TC requiere la
perfusión, el intercambio gaseoso deterioro y pérdida de factant sur- alveolar.
administración de un medio de radiocontraste intravenosa. Es sensible para
La hipertensión pulmonar y la tensión del corazón derecho pueden desarrollar
la detección de émbolos en las arterias pulmonares proximales y
con émbolos grandes o en aquellos con poca reserva cardiaca.
proporciona otro método de diagnóstico. La angiografía pulmonar implica el
paso de un catéter venoso a través del corazón derecho y en la arteria
pulmonar bajo radioscopia. Aunque sigue siendo el método del tipo más
Aunque pueden ocurrir pequeñas áreas de miocardio, infarto pulmo- tan
Accu de diagnóstico, es un procedimiento invasivo; Por lo tanto, su uso se
siquiera es infrecuente. Esto se debe a que el pulmón es perfundido no sólo
reserva para casos seleccionados.
por las arterias pulmonares, sino también por las arterias bronquiales y aire
de los alvéolos. Si la circulación bronquial es normal y se mantiene la
ventilación adecuada, una disminución en la perfusión de la arteria pulmonar
no suele causar miocardio.

manifes taciones
Las manifestaciones clínicas de la embolia pulmonar dependen del tamaño
y la ubicación de la obstrucción. Pequeño émbolos que se alojan en las
ramas periféricas de la arteria pulmonar son clínicamente silencioso y
puede pasar desapercibida, especialmente en los ancianos y agudamente
enfermo. Las personas con émbolos de tamaño moderado a menudo se
presentan con disnea acompañada de dolor pleurítico, aprensión, fiebre
leve y tos productiva de esputo teñido de sangre. Taquicardia menudo se
produce para compensar la oxigenación disminuida, y el patrón de
respiración es rápida y poco profunda. Los pacientes con embolia masiva
suelen presentar colapso repentino, dolor opresivo en el pecho subesternal,
descargas, y en ocasiones la pérdida de la conciencia. El pulso es rápido y
débil, la presión de la sangre es baja, la
Los objetivos del tratamiento para embolia pulmonar incluyen DVT pre- de
ventilación y el desarrollo de tromboembolia, la protección de los pulmones de
la exposición a tromboembolia cuando se producen, y en el caso de grandes y
potencialmente mortales embolia pulmonar, mantenimiento de la vida y la
restauración de flujo sanguíneo pulmonar. 60,61 APY ter- trombolítico usando
estreptoquinasa, uroquinasa, o activador del plasminógeno sue TIS
recombinante puede estar indicada en las personas con embolia pulmonar
que amenaza la vida. La terapia trombolítica es seguido por la terapia
anticoagulante (por ejemplo, heparina y luego warfarina) para prevenir rencia
reoccur- coágulo pero conlleva el riesgo de complicaciones hemorrágicas y
está contraindicado en muchos pacientes post-quirúrgicos. La anticoagulación
con heparina no fraccionada o de peso molecular bajo se emplea con
frecuencia para evitar adiciones carga coágulo cional cuando señales de
tensión del corazón derecho están ausentes. interrupción quirúrgica de la vena
cava o
590 UNIDAD 6 La función respiratoria
la inserción de un filtro para prevenir la embolia de viajar a los pulmones puede
estar indicada en situaciones que amenazan la vida o en los casos en que está
contraindicado el tratamiento trombolítico o anticoagulante.
El tromboembolismo venoso es a menudo clínicamente silente hasta que se
presenta con una morbilidad significativa y mortal- idad. Por lo tanto, el
reconocimiento de los factores de riesgo y el tratamiento adecuado previo ventative
son esenciales. Las medidas profilácticas incluyen deambulación precoz para
pacientes postoperatorios y tum postpar- y el uso de medias elásticas de compresión
graduada y botas de compresión neumática intermitente (IPC) para los pacientes
postrados en cama. Intermitentes, botas de compresión neumática intermitente
proporcionan en ación de mangas llena con aire que impiden la estasis venosa.
Algunos dispositivos de compresión graduada pro duce secuencial que se mueve la
sangre hacia arriba en la pierna. La terapia anticoagulante se puede utilizar para
disminuir la probabilidad de trombosis venosa profunda, tromboembolia y embolia
pulmonar fatal después de procedimientos quirúrgicos mayores (véase el capítulo
12). Bajo heparina de peso molecular-, que pueden administrarse subcutane-
ormente, a menudo se utiliza. La warfarina, un medicamento de anticoagulación oral,
se puede utilizar para las personas con un riesgo a largo plazo para el desarrollo de
tromboembolia. Los nuevos términos de referencia inhibiciones factor Xa están
ganando popularidad como una alternativa a la warfarina debido a su cacia y menos
interacciones de alimentos y medicamentos.
Hipertensión pulmonar
La circulación pulmonar es normalmente un sistema de baja presión diseñado
para acomodar diferentes cantidades de sangre entregado desde el corazón
derecho. Las principales ramas de la arteria y las principales pulmonares son
paredes relativamente delgadas, los vasos conformes. Las arteriolas
pulmonares distales también son de paredes delgadas y tienen la capacidad
para dilatar, colapso, o se contraen dependiendo de la presencia de sustancias
vasoactivas liberadas de las células endoteliales de la embarcación,
neurohumoral influencias, ow veloc- dad, la tensión de oxígeno, y la ventilación
alveolar .
Hipertensión pulmonar es un trastorno caracterizado por una
elevación anormal de la presión dentro del saber circulación, el
sistema arterial pulmonar pulmonar. 62,63
Una vez presente, la hipertensión pulmonar es ating auto-perpetúan. Se introduce
anormalidades estructurales secundarios de los vasos pulmonares, incluyendo el
músculo liso de la PHY y la proliferación de la íntima del vaso hipertrofia. Aunque la
hipertensión monar Pulmonology puede desarrollarse como un trastorno primario, la
mayoría de los casos se desarrollan secundaria a otras condiciones.
Secondary ion pulmonar Hypertens
hipertensión pulmonar secundaria se refiere a un aumento de las presiones
pulmonares asociadas con otras condiciones de la enfermedad, por lo
general cardiacas o pulmonares. 10,15,16 A menudo, más de un trastorno, como
la EPOC, insuficiencia cardíaca, y la apnea del sueño, contribuye.
hipertensión pulmonar secundaria puede desarrollarse a cualquier edad.
Mecanismos incluyen: (1) elevación de la presión venosa pulmonar, (2)
aumentó ow sanguíneo pulmonar, (3) pulmonar obstrucción lar
vascularización, y (4) la hipoxemia.
La elevación de la presión venosa pulmonar es mon com- en condiciones tales
como trastornos de la válvula mitral o la izquierda
disfunción diastólica ventricular. En cada uno de estos ciones altera-, la presión
de la aurícula izquierda elevada se transmite a la circulación pulmonar. El
continuo aumento en la presión de la aurícula izquierda pueden conducir a
hipertrofia de la media y engrosamiento de la íntima de las arterias pulmonares
pequeñas, haciendo que la hipertensión sostenida.
Aumento de la sangre pulmonar resultados de OW
aumento de flujo a través de derivaciones de izquierda a derecha en las enfermedades
cardiacas congénitas, tales como defectos septales auriculares o ventriculares y ductus
arterioso permeable. Si se permite que el estado ow alta para continuar, cambios
morfológicos se producen en los vasos pulmonares, lo que lleva a la hipertensión
pulmonar sostenida. Los cambios vasculares pulmonares que ocurren con trastornos
congénitos del corazón se discuten en el capítulo 19.
La obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar es comúnmente debido a
tromboembolia pulmonar. Las personas que reciben tratamiento oportuno de
tromboembolismo pulmonar agudo con anticoagulantes rara vez desarrollan
la hipertensión pulmonar. Sin embargo, en algunas personas obstrucción
crónica del lecho vascular pulmonar se desarrolla debido a deterioro de la
resolución de la tromboembolia.
La exposición continua de los vasos pulmonares a la hipoxemia es una
causa común de la hipertensión pulmonar. A diferencia de los vasos
sanguíneos en la circulación sistémica, la mayoría de los cuales se dilatan en
respuesta a la hipoxemia e hipercapnia, los vasos pulmonares se contraen. Se
cree que los Uli stim- de constricción que se originan en los espacios de aire
cerca de las ramas más pequeñas del IES arter- pulmonares. En las regiones
del pulmón que están mal ventilada, la respuesta es adaptativa, ya que desvía
la sangre flujo lejos de las zonas mal ventiladas a aquellas áreas que son
ventilados de forma más adecuada. Este efecto, sin embargo, se vuelve menos
benéfico a medida que más y más áreas de los pulmones se vuelven mal
ventilados. La hipertensión pulmonar es un problema común que resulta de la
hipoxemia que se desarrolla en personas con EPOC avanzado o enfermedad
pulmonar intersticial. 62 También se puede desarrollar a gran altura en personas
con función pulmonar normal. Las personas que experimentan la hipoxemia
durante el sueño (por ejemplo, las personas con apnea del sueño) marcaron a
menudo experimentan marcadas elevaciones en la presión arterial pulmonar.
La hipertensión pulmonar secundaria es culto dif a re- conocerá en sus
primeras etapas, cuando los signos y síntomas son principalmente los de la
enfermedad subyacente. La hipertensión pulmonar puede causar, o contribuir a,
disnea, presente inicialmente con el esfuerzo y más tarde en reposo. La fatiga y
síncope de esfuerzo también se producen, presumiblemente el resultado de la
reducción del gasto cardíaco y la presión arterial pulmonar elevadas.
El diagnóstico se basa en los hallazgos radiológicos y la
ecocardiografía. ecografía Doppler es un método no invasivo capaz de
fiabilidad para la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar.
Las medidas de tratamiento se dirigen hacia el trastorno subyacente.
tratamiento vasodilatador puede ser indicada.
ion primaria arterial pulmonar Hypertens
hipertensión arterial pulmonar primaria (HAP) es per- elevación sistente
en la presión de la arteria pulmonar que se produce en ausencia de
cardiopulmonar ed identi u otras causas secundarias de hipertensión
pulmonar. 10,15,16,63-66
 CAPÍTULO 2 3 Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 591

penetrancia, con algunos individuos que hereda el rasgo sin presentar la

enfermedad. Una relación causal se ha establecido entre varios
fármacos supresores del apetito, incluyendo uramine fen, y el desarrollo
Endothe Lium muscular
de HAP. A pesar de que el medicamento ha sido retirado del mercado
mundial, muchos fueron expuestos antes de ese tiempo. La hipertensión
Las láminas interna Externa l
arterial pulmonar también se asocia con la infección por virus de la
le tic ELAS lámina tic
inmunodeficiencia humana (VIH). El mecanismo por el cual la infección
por VIH produce PAH sigue siendo desconocido, pero el tratamiento de
UNA la infección por VIH no parece afectar a la gravedad o la historia natural
de la hipertensión pulmonar subyacente. Otros condi- ciones asociados
Norma l
con PAH incluyen la hipertensión portal y la hipertensión pulmonar
muscular persistente en el recién nacido.
hipertróficas

Aunque los mecanismos específicos responsables de los cambios

Intima l vasculares que se producen en PAH siguen siendo desconocidos, se han
fibros es propuesto una serie de mecanismos 64 incluyendo los niveles disminuidos de
óxido nítrico y la prostaciclina, dos potentes vasodilatadores. El óxido nítrico se
segundo do produce localmente en los pulmones, y prostaciclina es producida por el

Pulmonar Hypertens Pulmonar endotelio lar vascularización. Por otra parte, el aumento de los niveles de
ion (temprano) Hypertens ion (la te) varios factores de crecimiento, incluyendo la endotelina-1, factor de crecimiento
thelial endo- vascular y factor de crecimiento derivado de plaquetas, puede
contribuir. La endotelina-1 es un péptido producido por el endotelio vascular
que tiene strictor vasoconstricción potente y efectos paracrinos en vascular
CLE Mus- suave. Los resultados de los estudios relacionados estos
mecanismos para la estructura y función de la ción circulación arterial pulmonar
ya se han traducido en terapias dirigidas para PAH.

Los síntomas de la HAP normalmente progresan de falta de aire y la

disminución de la tolerancia al ejercicio a la insuficiencia cardíaca
derecha, con marcado edema periférico y limitaciones funcionales. Otros
síntomas comunes incluyen fatiga, angina, y síncope (desmayo) o casi
síncope. El diag- nóstico de la hipertensión pulmonar primaria se basa en
una presión arterial pulmonar elevada y una ausencia de trastornos que
causan la hipertensión pulmonar secundaria.
re

FIGURA 2 3 -14. ( UNA) Norma l arteria pulmonar. ( SEGUNDO) pulmonar leve
Hypertens ion con engrosamiento de la media de la arteria pulmonar. ( DO) arteria
pulmonar con extensómetros IVE íntima l bros es y engrosamiento del músculo
liso vascular.
(RE) Micrografía de una sma ll tha arteria pulmonar t se virtua LLY ocluido por concentrica
LLY espesado íntima l bros se y engrosamiento de los medios de comunicación debido a la
arteria pulmonar l Hypertens de iones. (A partir de los osos ley MB, Travis WD, Rubin E. El
respira toria tem sys En:. Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin:... Ciones Clinicopa
thologic Founda de Medicina 6ª ed lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH |
Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 592).
Es un trastorno poco común y debilitante caracterizada por una proliferación
anormal y la contracción del músculo liso vascular, alteraciones de la
coagulación, y fibrosis intimal marcada que conduce a la obliteración o la
obstrucción de las arterias pulmonares y las arteriolas (Fig. 23-14). El
incremento resultante en los resultados de la presión arterial pulmonar en la
insuficiencia progresiva derecho del corazón, gasto cardiaco bajo, y la
muerte si no se trata.
Una forma familiar de PAH parece que se hereda como un rasgo
autosómico dominante con una variable, pero baja
El tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria siste con- principalmente de
medidas para mejorar la función del corazón derecho como medio de reducción de
la fatiga y edema periférico. El oxígeno suplementario se puede usar para aumentar
la tolerancia al ejercicio. Los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino,
tiazem DIL) pueden ser eficaces temprano en el curso de la enferme- dad, pero
ofrecen poco en etapas avanzadas.
medicamentos más recientes para el tratamiento de la hipertensión
arterial pulmonar primaria incluyen análogos prostacy- clin, antagonista del
receptor de endotelina, y la fosfodiesterasa tipo 5 inhibidores. infusión
continua a largo plazo de la prostaciclina (por ejemplo, epoprostenol), un
potente vasodilatador pulmonar, se ha demostrado que proporcio- nar bene
cios sintomáticos y mejora de la supervivencia en pacientes seleccionados. 63-66
Debido a su corta vida media (de 3 a 5 minutos), el fármaco debe ser
administrado por infusión intravenosa continua- ous a través de una
permanente cath- eternos con una bomba ambulatoria automático.
Propiedades del medicamento que sus efectos vasodilatadores incluyen la
inhibición de la agregación plaquetaria y beneficioso vascularización Lar
efectos de remodelación. La endotelina, que es un potente vasoconstrictor y
estimulador de la proliferación del músculo liso vascular, se cree que es
importante en el
592 UNIDAD 6 La función respiratoria
patogénesis de la arterial pulmonar la hipertensión primaria. antagonistas de la
endotelina oral (por ejemplo, ambristan, bosentran) han demostrado ser
eficaces en el tratamiento mode- rada a la hipertensión pulmonar primaria
grave y pueden llegar a ser el tratamiento de elección para todas las etapas de
la enfermedad. 66 Sildenafilo l (por ejemplo, Revatio), un altamente selectivo
inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que actúa de una manera sim- ilar al óxido
nítrico para producir vasodilatación, está aprobado para uso en la hipertensión
pulmonar. Pulmón transplan- tación puede ser una alternativa para las
personas que no responden a otras formas de tratamiento.
cor pulmonale
El termino cor pulmonale se refiere a la insuficiencia cardíaca derecha resultante
de la enfermedad pulmonar primaria o hipertensión pulmonar. El aumento de las
presiones de trabajo y resultado de la hipertrofia y la eventual fracaso de la tricle
ventures derecha. Las manifestaciones de la cardiopatía pulmonar incluyen los
signos y síntomas de la enfermedad pulmonar primaria y los signos de
insuficiencia cardíaca del lado derecho (véase el Capítulo 20). Los signos de
insuficiencia cardíaca derecha incluyen congestión venosa, edema periférico,
falta de aliento y tos productiva, lo que empeora durante los períodos de
insuficiencia cardíaca. Plethora (es decir, enrojecimiento), cianosis, y cálido, piel
húmeda puede resultar de la mia polycythe- compensatoria y desaturación de la
sangre arterial que acompañan a la enfermedad pulmonar crónica. La
somnolencia y la con- ciencia alterado puede ocurrir como resultado de la
retención de dióxido de carbono. Gestión del corazón pulmonar se centra en el
tratamiento de la enfermedad pulmonar e insuficiencia cardíaca. la terapia de
oxígeno ow Bajo puede ser utilizado para reducir la hipertensión pulmonar y la
policitemia asociada con severa EMIA hypox- causada por la enfermedad
pulmonar crónica.
S UM MA RY CONC EP TS
■ El ción Enfermedad pulmonar ry Circula es una tem sys-baja presión tha t
vincula el derecho del corazón y sys tem ic tem sys venosa con el corazón
izquierdo y la sys tem arteria ic l tem sys y funciona como un conducto para
el intercambio de los gases disueltos en la sangre con la VENTILACIÓN ted
un ir en el un lveoli.
■ Pulmonar deve embolia lops cuando un bloodborne subs logias
Tance en una rama de la arteria pulmonar y obs tructs ow
sangre. El émbolo puede contras es t de un trombo, un IR, fa t,
o uid amniótico. La forma común mos t es aris tromboémbolos
ing de las profundas ls Circuitos venoso de las dades extrem
inferiores.
■ ion bombo pulmonar rtens representa un ción leva e en la Enfermedad
pulmonar ry arteria l presión. Puede surgir como Associa trastorno
secundario ted con otras condiciones de enfermedad, usua LLY
cardíaca o pulmonar, o como un trastorno primario, caracterizado por
abnorma l prolifera ción y contracción del músculo liso
vascular, coagula ción abnorma lidades, y marcado l bros
de la íntima está llevando a oblitera ción o trucción obs de
las arterias pulmonares y un rterioles.
■ Cor Enfermedad pulmonar le describe derecha Ilure fa corazón causado por
la enfermedad pulmonar y pulmonar tanding largo s Hypertens de iones.
Ac UTE Re sp ira a Ry Dis rd o ERS
La función del sistema respiratorio consiste en añadir oxígeno a la sangre y
eliminar el dióxido de carbono. Las interrupciones en el intercambio de gases se
producen con síndrome de dificultad respiratoria lesión pulmonar aguda, y la
insuficiencia respiratoria. Aunque los mecanismos que provocó estas condiciones
pueden variar, ambos son situaciones que amenazan la vida con un alto riesgo de
morbilidad y mortalidad.
Ac UTE Lu ng En ju ria / ac UTE Re sp ira a Ry Dis t re ss Syn d
esde correo
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome
clínicamente cal que se caracteriza por disnea grave de aparición rápida,
hipoxemia, y pulmonar infiltrados. La lesión pulmonar aguda (ALI) es una
forma menos severa de la orden de dis-, pero tiene el potencial para la
evolución en el SDRA. Las dos condiciones se diferencian por el grado de
EMIA hypox- como se determina por la relación de la presión parcial de
oxígeno en la sangre arterial (PO 2) a la fracción de oxígeno inspirado (FIO 2)
0,67-70 La incidencia de SDRA / LPA no se informa constantemente, aunque
se estima que ocurre en aproximadamente 150.000 a 200.000 personas
cada año en América del Norte. A pesar de las intervenciones más
sofisticadas, la tasa de mortalidad varía del 35% al ​60% y la morbilidad es
muy amplia, incluyendo, cognitivas físicas y secuelas emocionales. 15,71
Tanto SDRA y LPA pueden resultar de una serie de condi- ciones,
incluyendo la aspiración de contenido gástrico, trauma mayor (con o sin
embolia grasa), sepsis secundaria a infecciones pulmonares o no
pulmonares, pancreatitis aguda, trastornos hematológicos, eventos
metabólicos, y reacciones a fármacos y toxinas (Gráfico 23-2).
Etiología y patógenos es
Aunque un número de condiciones puede conducir a LPA / SDRA, todos ellos
producen cambios pulmonares patológicos similares que incluyen la lesión de
células epiteliales difusa con mayor capacidad permeabilidad de la membrana
alveolocapilar (Fig. 23-15). El aumento de la permeabilidad permite uid, teins
pro de plasma, y ​las células de sangre para salir de la partment com- vascular
hacia el intersticio y los alvéolos del pulmón. 15,69
Diffuse daño celular alveolar conduce a la acumulación de fluido, la inactivación
de tensioactivo, y formación de una membrana hialina que es fibrosa e
impermeable a intercambio de gases.
 CAPÍTULO 2 3
TABLA 23-2 Las condiciones en que puede SDRA
Desarrollar*
Como p IRA t io n
A punto de ahogarse
ción Aspira de contenidos TRIC gas
gs Dru, la toxina s, d e ra entos peut ic Ag
Sin base de coca ine heroína fumar
Inha llevó gases (p .ej., Humo, amoníaco) cosa Brea altos
ciones Concentra de ción Radia oxígeno
En io ns fe ct
Septicem ia
ck Tra um aand S ho
quemaduras
Fa Ches t t
embolia trauma
Dis em S en ATED En T ra va scu la r Co AGU la T io n ns io Mu lt
ip le Blo od Tra ns fu s
* Este lis t no pretende ser ive inclus.
A medida que la enfermedad progresa, el trabajo de respiración se vuelve mucho
mayor que el pulmón se endurece y se convierte en culto más dif a comió en. Hay
un aumento de shunt intrapulmonar de sangre, intercambio de gases deteriorada,
y EMIA hypox- a pesar de la terapia de alta oxígeno suplementario. El intercambio
de gases se ve comprometida aún más por el colapso alveolar resultante de las
anomalías en la producción de surfactante. Cuando lesión en el epitelio alveolar
es grave, la reparación del epitelio disorga- nizado puede conducir a la fibrosis.
Tipo de desprendimiento que un lveolar LLS ce
macrófagos alveolares
FIGURA 2 3 -15. Mecanismo de cambios
pulmonares en el síndrome de tress dis toria
tensioactivo inactiva ted
respira aguda. Lesiones y aumento de la
permeabilidad del capilar alveolar membrana un
uid llow, prote en, escombros llular ce, pla te le ts,
El edema tous semiproductos titium
y LLS ce sangre para mover fuera del
compartimiento vascular y entrar en el titium
semiproductos y alvéolos. Activa neutrófilos TED
re arrendar un ty varie de productos tha t dañar los
unos lveolar LLS ce y conducen a edema, ción
inactiva tensioactivo, y ción forma de una
membrana línea hya. PAF, pla te deja Activa factor
de Ting.
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 593
La patogénesis de la LPA / SDRA no está claro, aunque se producen tanto
locales como sistémicas en las respuestas inflamatorias. Se cree que
desregula la inflamación, la acumulación de neutrófilos, la activación
incontrolada de vías de la coagulación, y la permeabilidad del endotelio y las
barreras epiteliales todos juegan un papel alterado. 67 Inicialmente, se cree que
un insulto pulmonar directa o indirecta para promover la acumulación de
neutrófilos en la microcirculación. Estos neutrófilos se activan y migran en
grandes cantidades a través de las superficies epiteliales alveolares, liberando
ases prote-, citoquinas, y especies de oxígeno reactivas que conducen a un
aumento de la permeabilidad en las células epiteliales alveolares y el daño a
tipo II las células alveolares de tipo I y. Esto a su vez conduce a edema
pulmonar, la membrana hialina for- mación, y la pérdida de agente
tensioactivo que disminuyen la distensibilidad pulmonar y hacer el intercambio
de aire difícil.
Características clínicas
Clínicamente, SDRA / LPA se caracteriza por un inicio rápido, generalmente
dentro de 12 a 18 horas del suceso iniciador, de la dificultad respiratoria, un
aumento en la frecuencia respiratoria, y los signos de insuficiencia
respiratoria. La radiografía de tórax muestra dife- bilateral fusible infiltrados
del tejido pulmonar en ausencia de disfunción cardíaca (edema pulmonar no
cardiogénico). hipoxemia marcada ocurre que es refractaria al tratamiento
con la terapia de oxígeno suplementario. Muchos hijos per- con SDRA
tienen una respuesta sistémica que resulta en falla múltiple de órganos, en
particular de la renal, gastrointestinal, cardiovascular, y nervioso central.
Los objetivos del tratamiento en el SDRA son para suministrar oxi-Gen a
los órganos vitales y proporcionar atención de apoyo hasta que la condición
que causa el proceso patológico se ha invertido y los pulmones han tenido la
oportunidad de sanar. La ventilación asistida utilizando altas concentraciones
de oxi- gen puede ser necesaria para corregir la hipoxemia. Positive
End-respiración de presión espiratoria, lo que aumenta la
Prote en fluido
rico edema tous Alvéolo Pla te le ts
membrana línea Hya
Tipo II una célula lveolar
Fibrina
escombros Ce llular
Lesionados LLS ce
endothe lia l
Los leucotrienos
oxidantes
Las
proteasas PAF
Capilar
neutrófilos
Las células rojas de la sangre
ins PROTE plasmáticas
594 UNIDAD 6 La función respiratoria

la presión en las vías respiratorias durante la espiración, se puede utilizar para

TABLA 23-3 Las causas de la insuficiencia respiratoria *
ayudar en la rienda Ating las áreas colapsadas del pulmón y para mejorar la
adecuación de la ventilación y la perfusión. volúmenes corrientes más pequeñas Hyp oxem ic Re sp ira a Ry Fa ilu re
(6 ml / kg) en función del peso corporal ideal se han demostrado reducir enfermedad pulmonar Res enfermedad pulmonar trictive
barotrauma segundo ary para disminuir presiones meseta y la terapia de neumonía severa genera daños obs crónica Ate lectas es
presión espiratoria (PEEP) positiva al final óptima previene el daño asociado Impa IRED diffus ion
con el colapso y la rienda ación de los alvéolos.

Edema pulmonar
La lesión pulmonar aguda / toria respira aguda dis tress
Insuficiencia respiratoria aguda síndrome

La insuficiencia respiratoria puede ser visto como deterioro del intercambio gaseoso
Hyp o rc ic APN / Hyp oxem ic Re sp ira a Ry Fa ilu re
ya sea debido a la bomba (corazón) o insuficiencia pulmonar, o ambos. 3,72-74 No es una
Irway superior una obs trucción
especi c enfermedad, pero puede ocurrir en el curso de una serie de condiciones que
Infección (p .ej., Epiglotitis) Tumores
deterioran la ventilación, comprometer la coincidencia de la ventilación y la perfusión
Laringoespasmo
o deteriorar difusión de gas. se puede producir en personas previamente sanas como
el resultado de una enfermedad aguda o trauma que implica el sistema respiratorio
Debilidad o Lys Pará es de los músculos tory respira
insuficiencia respiratoria aguda, o puede desarrollarse en el curso de una enfermedad
Sujetador en Drug lesión sobredosis
neuromuscular o pulmonar crónica.
Guilla en-Barré dys musculares
síndrome trofeo lesión l cable de
Spina Ches t wa ll lesión
La insuficiencia respiratoria es una condición en la que el sistema ratorio
respi- falla en uno o ambos de su intercambio de gases funciones-oxigenación
de la sangre venosa mixta y la eliminación de dióxido de carbono. La función del
sistema toria respi- se puede decir que consta de dos aspectos: (1) el * Este lis t no pretende ser ive inclus.
intercambio de gases (circulación de gases a través de la membrana capilar
alveolar-) y (2) de ventilación (movimiento de los gases dentro y fuera de los
alvéolos debido a la acción de los músculos respiratorios, el centro respiratorio
Esto ocurre porque una región del pulmón no se perfunde y el intercambio
en el sistema nervioso central [SNC], y las vías que conectan los centros del
gaseoso no puede tener lugar o porque un área del pulmón no está siendo
SNC con los músculos respiratorios). Por lo tanto, la insuficiencia respiratoria se
ventilada. Mantener un alto índice de ventilación impide eficazmente la
divide comúnmente en dos tipos: (1) insuficiencia respiratoria hipoxémica
hipercapnia, pero también aumenta el trabajo de respirar.
debido a un fallo de la función de intercambio de gases del pulmón y (2)
hypercap- insuficiencia respiratoria hipoxémica / nic debido a la insuficiencia
La hipoxemia asociada con trastornos de ventilación-perfusión a
respiratoria. 3,70,71 El catión clasificación no debería ser vista como rígido ya que
menudo es exagerada por condiciones tales como la hipoventilación y
los trastornos pulmonares que causan deterioro de intercambio de gas puede
disminución del gasto cardíaco. Por ejemplo, la sedación puede causar
ser complicado por la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia respiratoria
hipoventilación en hijos per- con EPOC grave, resultando en aún más
pueden ir acompañados de trastornos pulmonares que impiden la difusión del
deterioro de la ventilación. Asimismo, una disminución del gasto
gas. Las causas de los dos tipos de insuficiencia respi- toria se resumen en la
cardíaco a causa de infarto de miocardio puede exagerar el deterioro de
Tabla 23-3.
ventilación-perfusión en una persona con edema pulmonar leve o
EPOC.

El efecto beneficioso de la administración de oxígeno en PO 2

La insuficiencia respiratoria hipoxémica
En las personas con insuficiencia respiratoria hipoxémica, dos importantes
factores fisiopatológicos contribuyen a la generalización bajando de PO
arterial 2: descalce de ventilación-perfusión y difusión deteriorada.
los niveles en los trastornos de ventilación-perfusión depende del grado de
desapareamiento que está presente. Debido a que la administración de oxígeno
aumenta el gradiente de difusión en porciones VENTILACIÓN DE lated del pulmón,
por lo general es eficaz en ing rais- PO arterial 2 los niveles. Sin embargo, el oxígeno
de alto flujo puede disminuir el impulso respiratorio, resultando en una disminución en
la ventilación y un aumento de la PCO 2.

Desajuste de ventilación y de iones Perfus. El juego mis- de la

ventilación y la perfusión se produce cuando las áreas del pulmón son
ventilados pero no perfundida o cuando las áreas son perfundidos pero no
ventilados. Por lo general, la hipoxemia visto en situaciones de desajuste
ventilación-perfusión es más grave en relación a la hipercapnia que la
observada en la hipoventilación. desajuste grave de la ventilación y la
perfusión se ve a menudo en personas con EPOC avanzada. Estos
trastornos contribuyen a la retención de dióxido de carbono mediante la
reducción de la ventilación alveolar eficaz, incluso cuando se mantiene la
ventilación total.
Deterioro de ion Diffus. difusión Deterioro describe un DICIÓN con- en el
que el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se
ve impedida debido a un aumento en la distancia de difusión o una
disminución en la meability o superficie per- de las membranas
respiratorias a la circulación de gases. Se produce más comúnmente en
afecciones como la enfermedad pulmonar intersticial, ALI / SDRA, edema
pulmonar y neumonía.
Condiciones que deterioran la difusión puede producir hipoxemia
grave, pero sin hipercapnia debido al aumento
 CAPÍTULO 2 3
en la ventilación y una mayor velocidad de difusión del ide diox- carbono. La
hipoxemia resultante de difusión deteriorado puede ser parcialmente o
completamente corregido por el modo de gestión de altas concentraciones de
oxígeno. En este caso, la alta concentración de oxígeno sirve para superar la
disminución de la difusión mediante el establecimiento de un gradiente de
difusión capilar alveolar-a-más grande.
Hipercápnica / insuficiencia respiratoria hipoxémica
En la forma hipercápnica de la insuficiencia respiratoria, los pacientes son
incapaces de mantener un nivel de alveolar ciente ventilación suf para eliminar
CO 2 y mantener O arterial 2 niveles dentro del rango normal. Debido a la
ventilación se determina por una secuencia de eventos que van desde la
generación de impulsos en el SNC al movimiento del aire a través de las vías
respiratorias con- conductos, hay varias etapas en las que proble- mas pueden
afectar negativamente a la ventilación minuto total.
Hipoventilación o insuficiencia respiratoria se produce cuando el volumen de aire
“fresco” en movimiento dentro y fuera de los pulmones es signi cativamente reducida. Es
comúnmente causada por condi- ciones fuera del pulmón tales como la depresión del
centro respiratorio (por ejemplo, sobredosis de drogas, lesión cerebral), enfermedades
de los nervios que inervan los músculos respiratorios (por ejemplo, síndrome de
Guillain-Barré, lesión de la médula espinal) , trastornos de los músculos respiratorios (por
ejemplo, distrofia muscular), exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica (por
ejemplo, EPOC), o trastornos de la caja torácica (por ejemplo, escoliosis severa o el
pecho aplastado).
Hipoventilación tiene dos efectos importantes en los gases en sangre arterial.
En primer lugar, casi siempre provoca un aumento de la PCO 2. El aumento de la
PCO 2 está directamente relacionada con el nivel de ventilación; la reducción de la
ventilación por un medio provoca una duplicación de la PCO 2. Por lo tanto, la PCO 2 nivel
es una buena medida de diagnóstico de hipoventilación. En segundo lugar, puede
causar hipoxemia, aunque la hipoxemia que es causada por hipoventilación puede
ser fácilmente suprimido por la administración de oxígeno suplementario.
Características clínicas
insuficiencia respiratoria aguda por lo general se manifiesta por diferentes grados
de ING vary- de hipoxemia e hipercapnia. No existe una definición absoluta de los
niveles de PO 2 y PCO 2 que indican la insuficiencia respiratoria; sin embargo, es
convencionalmente aliado de ne como un PO arterial 2 de menos de 60 mm Hg, una
PCO arterial 2 de más de 45 mm Hg, o ambos cuando los valores de sangre
anteriores han sido normales. 71 Una vez más, estos valores de cut-off no son
rígidos, sino que sirven como una guía general en combinación con la historia y la
evaluación física de datos.
Los signos y síntomas de ure Fail respiratoria aguda son los de la
enfermedad subyacente combinado con los de hipoxemia e
hipercapnia. 72,73 La hipoxemia es acompañada por el aumento de la
actividad respiratoria y aumento del tono simpático. signos potenciales
incluyen NOSIS cya-, inquietud, confusión, ansiedad, delirio, fatiga,
taquipnea, hipertensión, arritmias cardiacas, y temblor. Los efectos
cardiovasculares iniciales son la taquicardia con aumento del gasto
cardíaco y el aumento de pre- sión arterial. arritmias cardíacas graves
pueden desencadenarse. La vasculatura pulmonar se contrae en
respuesta a bajo PO alveolar 2. Si es grave, la vasoconstricción pulmonar
puede resultar en una falla ventricular derecha aguda con
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 595
manifestaciones tales como distensión de la vena yugular y edema
dependiente. hipoxemia aguda profunda puede causar convulsiones,
hemorragias de la retina, y daño cerebral permanente. La hipotensión y
bradicardia menudo son eventos minal preter- en personas con insuficiencia
respiratoria hipoxémica, lo que indica el fracaso de los mecanismos de
compensación.
Muchas de las consecuencias adversas de la hipercapnia son el resultado
de la acidosis respiratoria. Los efectos directos de acidosis incluyen depresión
de la contractilidad cardiaca, disminución de la contractilidad del músculo
respiratorio, y Arte- vasodilatación rial (véase el capítulo 8). Niveles elevados de
PCO 2
aumentar en gran medida ow cerebral de la sangre, que puede resultar en
dolor de cabeza, aumento de la presión de fluido cerebroespinal, y algunas
veces edema papilar (véase el Capítulo 38, Fig. 38-9). El dolor de cabeza es
debido a la dilatación de los vasos cerebrales. Indicadores adicionales de
hipercapnia son piel caliente y barrió y conjuntiva hiperémica. La hipercapnia
produce efectos en el sistema nervioso similares a los de un anestésico de
ahí el término diox carbono ide narcosis.
Hay somnolencia progresiva, desorientación y, si la condición se deja sin
tratar, el coma. Leve a moderada aumentos en la presión sanguínea son
comunes. La falta de aire y respiración rápida se producen cuando alveolar
PCO 2 niveles se elevan a aproximadamente 60 a 75 mm Hg; como PCO 2 niveles
alcanzan de 80 a 100 mm Hg, la persona se convierte en letargo y, a veces
semicomatoso.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria se centra en la cor- recting el
problema que causa deterioro del intercambio gaseoso cuando sea posible y en
el alivio de la hipoxemia e hipercapnia. Un número de modalidades de tratamiento
están disponibles, incluyendo el establecimiento de una vía de aire, el uso de
fármacos broncodilatadores y antibióticos para las infecciones respiratorias. La
terapia de oxígeno controlado y ventilación mecánica se utilizan en el tratamiento
de anormalidades de gases en sangre asociados con la insuficiencia respiratoria. 75
Cuando la ventilación alveolar es insuficiente para mantener PO 2 o PCO 2 niveles
a causa de insuficiencia respiratoria o lógica neuro-, ventilación mecánica
puede salvar la vida. Por lo general, a, orotraqueal o nasotraqueal tubo de
traqueotomía se introduce en la tráquea para proporcionar la vía aérea
necesario para la ventilación mecánica. Ha habido un interés reciente en
formas no invasivas de ventilación mecánica que utilizan una mascarilla para
entregar la ventilación con presión positiva. 76
S UM MA RY CONC EP TS
■ El llmark ha de lesión pulmonar aguda y toria respira aguda dis síndrome
tress es una pronunciada en amma respuesta toria tha t afecta el pulmón
y puede resultar en sys tem órgano ic Ilure fa. La aguda en Amma
resultados de la respuesta del conservador en daños y dys función de la
una membrana lveolar-capilar del pulmón. ica Clase LLY, hay
semiproductos titia l edema del tejido pulmonar, un aumento en decenas
de superficie de iones causada por ción inactiva de tensioactivo, colapso
de tructuras un lveolar s, como tiff y pulmón no cumplen las normas
(continuado)
596 UNIDAD 6 La función respiratoria

DO. El niño se trata con un corticosteroide sistémico

S UM MA RY CONC EP TS (continuado)
tha t es culto dif en un te, y IMPA IRED ion diffus de los gases tory
respira con seve re hipoxia tha T es res es tant a la terapia de
oxígeno.
y inhalado anticolinérgico y β 2- agonista adrenérgico y luego se
transfiere a la unidad de cuidados intensivos. Explicar la acción
de cada uno de estos medicamentos en términos de alivio de los
síntomas de este niño.

■ respira aguda fa toria Ilure es una condición en la que los pulmones il

3. Un hombre de 62 años de edad, con una historia de 8 años de crónica
fa a oxygena te la te Ly adequa sangre (hypoxem ic respira toria Ilure
enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) informa a su proveedor de
fa) o prevenir tention re indebida de dióxido de carbono (hipercapnia /
cuidados de la salud de las quejas de aumento de dificultad para respirar,
hypoxem respira ic fa toria Ilure). Las causas de la respira toria Ilure
hinchazón de los tobillos, y una sensación de plenitud en su parte superior
FA son muchas. Puede surgir Ly aguda en personas con anteriores
del abdomen. La fase de expiración de su respiración se prolonga, y
pulmones lthy Ly HEA, o puede ser superpuesta sobre la enfermedad sibilancias espiratorias y se escuchan estertores en la auscultación. Su
pulmonar crónica. Trea tment de respira aguda Ilure fa toria se dirige presión arterial es de 160/90 mm Hg, su recuento de glóbulos rojos es de
hacia tment trea de la enfermedad subyacente, ma intenance de 6,0 × 10 6 l (lo normal es 4/2 a 5/4 × 10 6 l), su hematocrito es del 65% (valor
intercambio adequa te gas y el tejido oxygena ción, y géneros l de normal macho es 40% a 50%), su PO arterial 2 es de 55 mm Hg, y su O 2
apoyo ca re. Cuando un ción VENTILACIÓN lveolar es inadequa te ma
de INTA en PO 2 o PCO 2 ls Leve a causa de IMPA IRED respira función
saturación, que es del 85% mientras que él está en reposo, cae a 55% durante
toria o Ilure fa neurológica, mechanica l VENTILACIÓN ción pueden
el ejercicio de caminar.
ser necesarios.
A. Explicar los mecanismos fisiológicos responsables
por su edema, hipertensión, y el recuento elevado de glóbulos
rojos.
SEGUNDO. Su PO arterial 2 y O 2 la saturación indican
que es un candidato para el oxígeno de bajo flujo continuo. Explicar los
beneficios de este tratamiento en función de su tolerancia a la
actividad, la presión arterial, y el recuento de glóbulos rojos.
REVIEWEXERCISES
DO. Explicar por qué la tasa de flujo de oxígeno para las personas
1. Un hombre de 30 años de edad, es llevado a la emergencia
departamento con una herida de cuchillo en el pecho. En la inspección
con EPOC se valora normalmente para mantener la PO
visual, la asimetría del movimiento del tórax durante la inspiración, el
arterial 2 entre 60 y 65 mm Hg.
desplazamiento de la tráquea, y la ausencia de sonidos respiratorios
4. Una mujer de 18 años de edad ingresa a la emergencia
están marcadas en el lado de la herida. Sus venas del cuello distendidas,
departamento con una sobredosis de drogas sospechoso. Su frecuencia
y su pulso es rápido y débil. Se hace un diagnóstico rápido de
respiratoria es lento (de 4 a 6 respiraciones / min) y poco profunda. Los
neumotórax a tensión.
gases arteriales revelan una PCO 2 de 80 mm Hg y una PO 2 de 60 mm Hg.

A. Explicar el respiratoria observada y

A. ¿Cuál es la causa de la alta PCO de esta mujer 2
la función cardiovascular en términos de la expansión pulmonar
deteriorado y el aire que ha entrado en el pecho como consecuencia
y baja PO 2?
SEGUNDO. Hipoventilación casi siempre causa una
de la lesión.
aumento de la PCO 2. Explique.
SEGUNDO. ¿Qué tipo de tratamiento emergente es necesario
salvar la vida de este hombre?
DO. Aunque su PO 2 aumenta a 90 mm Hg
con la institución de la terapia de oxígeno, su PCO 2
sigue siendo elevada. Explique.
2. Un niño de 10 años de edad, que es tener una enfermedad aguda
ataque asmático se pone al servicio de urgencias por sus padres. El
muchacho se observa al estar sentado y dificultad para respirar. Su
respiración se acompaña de uso de los músculos accesorios, una
Referencias
tos débil, y los sonidos sibilancias audibles. Su pulso es rápido y
débil, y ambos sonidos del corazón y la respiración son distantes en
1. Sala de JE. Guyton y Salón Tex tbook de Fisiología Médica. 12
la auscultación. Sus padres relatan que su asma comenzó a
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 477-484, 515-523.
empeorar después de desarrollar una “fría”, y ahora ni siquiera
2. Koeppen BM, Stanton BA, eds. Berna y Levy Fisiología. 6ª ed.
obtienen alivio de su inhalador “albuterol”. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: 444-467.
3. West JB. Fisiopatología pulmonar: Los Essentials. Noveno ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2012:
75.
A. Explicar los cambios en la función fisiológica
4. Un Rajkumar, Karmarkar A, Knotts J. oximetría de pulso: una visión general. J
subyacente a los signos y síntomas de este niño. Perioper Pract. 2006; 6 (10): 502-504.
SEGUNDO. ¿Qué es la razón más probable para el 5. Chan ED, Chan MM, Chan MM. La oximetría de pulso: la comprensión de sus principios
progresión del asma de este niño en cuanto a las respuestas de básicos facilita la apreciación de sus limitaciones.
fase temprana y la tardía? Respir Med. 2013; 107 (6): 789-799.
 CAPÍTULO 2 3
6. Weinberger SE, Schwartzstein RM, Weiss JW. Hipercapnia.
N Engl J Med. 1989; 321: 1223-1230.
7. Inglés JC, Leslie KO. Patología de la pleura. Clin Med Chest.
2006; 27: 157-180.
8. Weldon E, enfermedad Williams J. pleural en la sala de emergencias.
Emerg Med Clin North Am. 2012; 30: 475-499.
9. Kass SM, Williams PM, POR beamy. Pleuresía. Am Fam Physician.
2007; 75: 1357-64.
10. Castaño MS, Pendergast TJ, Tavan ET. trastornos pulmonares. En: Papadakis MA,
McPhee SJ. Current Medical Diagnosis y Tratamiento. 52ª ed. Nueva York, Nueva
York: McGraw-Hill Lange; 2013: 242-343.
11. Luz RW. Efusiones pleurales. Med Clin North Am. 2011; 95:
1055-1070.
12. quilotórax Romero S. no traumática. Curr Opin Pulm Med.
2000; 6: 287-291.
13. Haynes D, Baumann MH. Gestión de neumotórax. Semin
Respir Crit Care Med. 2010; 31: 769-780.
14. Baumann MH. Tratamiento del neumotórax espontáneo.
Clin Med Chest. 2006; 27: 369-381.
15. Husain AN. El pulmón. En: Kumar RS, Abbas AK, Fausto N, et al.
Robbins y Cotran patológica Bases de Enfermedades. Octava ed. Philadelphia,
PA: Saunders Elsevier; 2010: 677-737.
16. Bearsley MB, Travis WD, Rubin E. El sistema respiratorio. En: Rubin R, Strayer
DS, eds. Patología de Rubin: Fundamentos clínico-patológicas de Medicina. 6ª
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins;
2012: 537-604.
17. Follenweider LM, Lambertino A. Epidemiología del asma en los Estados Unidos. Nurs
Clin North Am. 2013; 48: 1-10.
18. Asociación Americana del Pulmón. 2012. El asma en los adultos hoja informativa
[En línea]. Disponible en: http://www.lung.org/lung-disease/asthma/ recursos / guras
hechos-y- / asma-in-adults.html. Alcanzado el 7 de enero de 2014.
Educación Nacional de Asma 19. Programa de Prevención. 2007.
EPR 3: Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma. NIH Publication No. 12-5075,
revisada de septiembre de 2012. Bethesda, MD: Institutos Nacionales de Salud,
Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov/ directrices / asma / asthma_qrg.pdf. Consultado el 12 de
octubre de 2013.
20. Martomez F, Vercelli D. asma. Lanceta. 2013; 383: 1360-1372.
21. Un Murata, Ling PM. El diagnóstico de asma y de gestión. emerg
Med Clin North Am. 2012; 30: 203-222.
22. Kileen K, K. Skora Fisiopatología, diagnóstico y evaluación clínica del
asma en el adulto. Nurs Clin North Am.
2013; 48: 13-23.
23. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. Academia Americana de Alergia, Asma e
Inmunología informe del grupo de trabajo: el asma inducida por el ejercicio. J Allergy
Clin Immunol. 2007; 119: 1349-1358.
24. joven S, LeSouef PN, Geelhoed GC, et al. La in uencia de una historia familiar de
asma y tabaquismo de los padres en vías respiratorias de respuesta en la primera
infancia. N Engl J Med. 1991; 324: 1168-1173.
25. Dykewicz MS. El asma ocupacional: conceptos actuales de la
patogénesis, diagnóstico y manejo. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123:
519-529.
26. Lenmenes L. asma en el lugar de trabajo. Nurs Clin North Am.
2013; 48: 159-368.
27. Stevenson DD., Szczeklik F. perspectivas clínicas y patológicas sobre la sensibilidad a
la aspirina y el asma. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 773-786.
28. Tan KS, McFarlane LC, Lipworth BJ. La pérdida de regulación B2 adrenoreceptor cíclica
normal y el aumento de la capacidad de respuesta premenstrual para el monofosfato de
adenosina en los pacientes asmáticos femeninos estables. Tórax. 1997; 52: 608-611.
29. Haxhiu MA, Rust CF, Brooks C, et al. determinantes del SNC de sueño relacionados con el
empeoramiento de las funciones de las vías respiratorias: implicaciones para el asma nocturna. Respir
Physiol Neurobiol. 2006; 151: 1-30.
Trastornos de la ventilación y de intercambio de gases 597
30. Sutherland ER. asma nocturna. J Allergy Clin Immunol.
2005; 116: 1179-1186.
31. Fanta CH. La terapia con fármacos en el asma. N Engl J Med. 2009; 360 (10):
1002-1014.
32. Wenzel S. fisiológico y alteraciones patológicas en el asma grave. Clin Med
Chest. 2006; 27: 29-40.
33. Holgate ST, Polosa R. La mecanismos, el diagnóstico y el tratamiento del asma
grave en los adultos. Lanceta. 2006; 368: 780-793.
34. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. El riesgo de hospitalización y casi fatal
asma y fatal en relación con la percepción de la disnea. Pecho. 2012; 121:
329-333.
35. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. Asma - los niños [En línea]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0001985 /. Accedido Enero 8 de
2014.
36. Herzog R, Cunningham-Rundles S. asma pediátrico: la historia natural, la
evaluación y el tratamiento. Monte Sinaí J Med.
2011; 78 (5): 645-660.
37.-Kline Krammes S, Robinson S. asma infantil: una guía para los proveedores pediátricos
de la medicina. Emerg Med Clin North Am. 2013; 31: 703-732.
38. Stewart LJ. asma pediátrica. Prim Care Clin Pract O f ce.
2008; 35: 25-40.
39. Van Roeyen LS. Tratamiento del asma pediátrica en el hogar y en la escuela. Nurs
Clin North Am. 2013; 48: 165-175.
40. Balkinssoon R, Lommatzsch S, Carolan B, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica: una revisión concisa. Med Clin North Am. 2011; 95: 1125-41.
41. mecanismos Tam A. patológicas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med
Clin North Am. 2012; 96: 681-698.
42. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. estrategia global para el diagnóstico, manejo y
prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: GOLD resumen ejecutivo. Am
J Respir Crit Care Med.
2007; 176: 532-555.
43. MacNee W. La patogénesis de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Clin
Med Chest. 2007; 28: 479-513.
44. Shapiro SD, Reilly JJ, Rennard SI. La bronquitis crónica y el enfisema. En
Mason JR, Broadus VC, Martin TR, et al., Eds.
Mason, Murray y tbook Tex de Nadel de Medicina Respiratoria.
Quinta ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010: 919-967.
45. McKay AJ, Hurst JR. exacerbaciones de la EPOC: causas, prevención y tratamiento. Med
Clin North Am. 2010; 96: 789-809.
46. ​Barker AF. Bronquiectasias. N Engl J Med. 2002; 346: 1383-1393.
47. Rey PT. La fisiopatología de la bronquiectasia. Int J Chron
Obstruir Pulmon Dis. 2009; 41: 411-419.
48. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. fibrosis quística. N Engl J Med.
2005; 352: 1992-2001.
49. Lobo J, Noone PG. Los recientes avances en la fibrosis quística. pecho Clin
Medicina. 2012; 33: 307-328.
50. Strausbaugh SD, Davis PB. fibrosis quística: una revisión de la epidemiología y la
patobiología. Clin Med Chest. 2007; 28: 279-288.
51. fibrosis Eagan M. quística. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al,
eds.. Nelson Tex tbook de Pediatría. 19ª ed. Philadelphia, PA: WB Saunders;
2011: 1481-97.
52. Canal de flujo PA, Van Devanter DR. Estado de avances en el tratamiento de enfermedades
respiratorias fibrosis quística. BMC Med. 2012; 10: 88.
53. Derichs N. Orientación de un defecto genético: fibrosis transmembrana moduladores
regulador de la conductancia quísticas en la fibrosis quística. Eur Respir Rev. 2012; 22:
58-65.
54. Selman M, Morrison LD, Noble PW, et al. neumonías intersticiales idiopáticas. En
Mason RJ, Braddus VC, Martin TR, et al., Eds.
Murray y tbook Tex de Nadel de Medicina Respiratoria. Quinta ed. Philadelphia,
PA: Saunders Elsevier; 2010: 1356-97.
55. Ryu JH, Daniels CE, Hartman T, et al. Diagnóstico de enfermedades pulmonares
intersticiales. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (8): 976-986.
56. Behr K. Aproximación al diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial. Clin
Med Chest. 2013; 33: 1-10.
598 UNIDAD 6 La función respiratoria
57. Iannuzzi MC, Rybicki- BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J
Medicina. 2007; 357 (21): 2153-2165.
58. Mihailovic-Vucinic V, sarcoidosis Jovanovic D. pulmonar. Clin
Med Chest. 2008; 29: 459-473.
59. Sadosty AT, Boie ET, Stead LG. Embolia pulmonar. emerg
Med Clin North Am. 2003; 21: 363-384.
60. Cardin T, embolia Marinelli A. pulmonar. Crit Care Nursing Q.
2004; 27: 310-332.
61. Tapson VF. embolia pulmonar aguda. N Engl J Med.
2008; 358: 1037-1053.
62. Girgis RF, Mathai SC. La hipertensión pulmonar asociada a la enfermedad
respiratoria crónica. Clin Med Chest. 2007; 28: 219-232.
63. Farber HW, hipertensión arterial Lascalzo J. pulmonar. N Engl
J Med. 2004; 351: 1655-1365.
64. Archer SL, Weir EK, Wilkins SR. La ciencia básica de la hipertensión arterial
pulmonar para el clínico. Circulación.
2010; 121 (18): 2045-2066.
65. Stringham R, hipertensión arterial Shah N. pulmonar: una actualización de
diagnóstico y tratamiento. Am Fam Physician. 2010; 82 (4): 370-377.
66. Rubin LJ, Badesch DB. Evaluación y manejo del paciente con hipertensión
arterial pulmonar. Ann Intern Med.
2005; 143: 282-292.
67. Mattihay MA, Ware LB, Zimmerman GA. El síndrome de dificultad respiratoria
aguda. J Clin Invest. 2012; 122 (8): 2731-2740.
68. Bernard GRA, Artigas KL, Brigham J, et al. (Comité de Consenso). La Conferencia de
Consenso Americana-Europea el SDRA: Definiciones, mecanismos, los resultados
relevantes, y la coordinación de ensayos clínicos. Am J Respir Crit Care Med. 1994;
149: 1807-1814.
69. Mendez JL, Hubmayr RD. Nuevos conocimientos sobre la patología de la insuficiencia
respiratoria aguda. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 29-36.
70. Saguil A, Fargo M. aguda síndrome de dificultad respiratoria: diagnóstico y
manejo. Am Fam Physician. 2012; 84 (4): 352-358.
71. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidencia y resultados de lesión
pulmonar aguda. N Engl J Med. 2005; 353: 1685-1693.
72. Roussos C, insuficiencia Koutsoukou A. respiratorio. Eur Respir J
Supl. 2003; 47: 1s-3.
73. Un Chebbo, Tfaili A, Jones SF. síndromes de hipoventilación.
Med Clin North Am. 2010; 95: 1289-02.
74. Markou NK, Myrianthefs PM, Baltopoulos GJ. insuficiencia respiratoria: una visión
general. Crit Care Nursing Q. 2004; 27: 353-379.
75. MacIntyre NR. Apoyando la oxigenación en la insuficiencia respiratoria aguda. Cuidado
Respir. 2013; 58 (1): 142-148.
76. Nava S, ventilación colina N. no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Lanceta. 2009;
374: 250-259.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 7
UNIDAD

Kid neyand Ur en un
ry Tra ct Fu NCT io n

Funcionalismo l Ana Tomy del Riñón

Estructura bruto Rena l

Abastecimiento de Sangre El

Nephron
Cap t mi r 24
El l corpúsculo Rena
Tubula r Componentes del ción Forma orina
Nephron
Filtración glomerular
Tubula r reabsorción y secreción ción Regula de orina S t ru ctu ra un CT
Diversión nd io nofthe ney
CONCENTRACIÓN Regula ción de Rena l Blood Flow y
la TFG
Neura l y Humora l mecanismos de control Autoregula
Mecanismos tory Kid
Efectos de Increa sed de proteínas y ción Elimina la carga de
glucosa y endocrinos funciones del riñón
Funciones Elimina ción del Riñón No es exagerado decir que la composición de la sangre está
El sodio y el Pota ssium ción Elimina Regula ción determinada no tanto por lo que el
del cuerpo ción pH Elimina de iones orgánicos de boca recibe la que por lo que mantienen los idneys k.

ácido úrico Elimina urea ción ción ción Elimina

- Homer Smith, De pescado a Filósofo
Elimina Drogas

Funciones endocrinas del riñón

El mecanismo renina-angiotensina-aldosterona pruebas
eritropoyetina vitamina D de Rena l Función
Rena Rance l Clea y Glomerula r Filtra ción RA TE Pruebas de sangre
T él riñones son órganos notables. Cada uno es más pequeño que st de
una persona, pero en un solo día los dos órganos procesar
aproximadamente 1.700 litros de sangre y combinar sus productos de
desecho en aproximadamente 1,5 l de orina. Como parte de su función, los
riñones filtro physiologi- sustancias camente esenciales, tales como sodio y
potasio, de la sangre y selectivamente reabsorben aquellas sustancias que
sean necesarios para mantener la composición normal de los fluidos internos
del cuerpo. Sustancias que no son necesarios o están en exceso de los que
pase sea necesario en la orina. Además de regular el volumen y la

Suero de Crea tinine Análisis de

composición de ids cuerpo u-, los riñones también realizan funciones
endocrinas. Ellos liberación de renina, una hormona enzimática que participa
orina nitrógeno ureico en sangre
en la regulación de la presión arterial y el mantenimiento del volumen de
sangre circulante; que producen eritropoyetina, una hormona que estimula la
proteinuria
producción de glóbulos rojos; y convertir la vitamina D a su forma activa.
Speci Gravedad c y dad Osmola

Fu NCT io nal en un Omy deEl

Kid ney
Los riñones están emparejados, los órganos en forma de frijol que se encuentran fuera de
la cavidad peritoneal en la parte posterior de la parte superior del abdomen, una en cada
lado de la columna vertebral a nivel de la 12ª

599
600 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

Diafragma T11

T12 Gro ss S t ru ctu ra

arteria
El riñón se compone de hasta 18 lóbulos. Cada lobular está a su vez
en Rena l
Rena l ve compuesto de nefronas, que son las unidades funcionales del riñón.
Dos regiones distintas pueden ser ed identi sobre el riñón-una
corteza externa bisecada y una médula interna (Fig. 24-2). La corteza
tiene una apariencia granular de color marrón rojizo que está ausente
de la médula. La médula consiste en, masas -los forma de cono
glándula pirámides-que renales de color de luz están divididas por columnas
de la corteza que se extienden en la médula. Cada pirámide,
Riñón izquierdo
rematada por una región de la corteza, forma un lóbulo del riñón. Los
derecho Adrena l
vértices de las pirámides forman las papilas (es decir, de 8 a 18 por
riñón, cor- responder al número de lóbulos), que están perforados por
inferior del riñón las aberturas de los túbulos colectores. La pelvis renal es una amplia
Aorta estructura, en forma de embudo en el extremo superior del uréter.

Vena cava
ter Ure

El riñón se enfundó en una cápsula externa fibrosa y rodeado por

una masa de tejido conectivo graso, especialmente en sus extremos y
bordes. El tejido adiposo protege el riñón de los golpes mecánicos y
asistencias, junto con los vasos sanguíneos adjuntos y fascia, en que
sostiene el riñón en su lugar. Aunque los riñones están relativamente
Vejiga bien protegidos, pueden ser golpeados por golpes en el lomo o por
compresión entre las costillas inferiores y el íleon. Debido a que los
thrA Ure riñones están situados fuera de la cavidad peritoneal, el daño y la rotura
FIGURA 2 4 -1. Tros riñones, ure, y la vejiga. (El riñón derecho es usua LLY inferior a no producen la misma amenaza de implicación peritoneal como la de
la izquierda). otros órganos tales como el hígado o el bazo.

torácica a tercera vértebras lumbares (Fig. 24-1). El ney kid- derecho

normalmente está situado más bajo que el izquierdo, presumiblemente a causa
de la posición del hígado. En el adulto, cada ney kid- es de aproximadamente 10
a 12 cm de largo, 5 a 6 cm de ancho, y 2,5 cm de profundidad y pesa
aproximadamente 113 y 170 g. El borde medial del riñón se sangra por un s-
profunda que tiene como nombre del hilio. Es aquí que los vasos sanguíneos y
nervios entran y salen del riñón. Los uréteres, que conectan los riñones con la
vejiga, también entran en el riñón en el hilio.
Re nal Blo od S ly upp
Cada riñón es suministrada por una arteria renal única que surge a cada
lado de la aorta. Como la arteria renal se acerca al riñón, se divide en las
arterias segmentarias que entran en el hilio del riñón. En el riñón, cada
segmento ramas de la arteria mentales en varias arterias lobulares que

Rena vesse l de sangre l corteza

Rena l médula Rena l Rena l

Pirámide
papilas

l columna Rena (Bertin) Ca lyx

L de PE lvis
(borde cortado)

Rena l arteria Rena

hilio Ca lyx

Cápsula

ter Ure

FIGURA 2 4 -2. tructure Interna ls del riñón.

 CAPÍTULO 2 4 Estructura y función del riñón 6 01

arteria arterias lobulares las arterias arqueadas, que se arquean en la parte superior de las pirámides.
Arcua te intra intralobulillares arterias pequeñas irradian desde las arterias arqueadas para
suministrar la corteza del riñón. Las arteriolas aferentes que inervan los
glomérulos surgen de las arterias intralobulillares.

Aunque casi toda la sangre que entra en el riñón Debe A través de la

corteza, a menos de 10% pasa a la médula y sólo alrededor de 1% se
mueve en las papilas. Bajo condiciones de perfusión disminuida o
estimulación incrementado del sistema nervioso simpático, ow sangre se
redistribuye lejos de la corteza hacia la médula. Esta redistribución de
flujo de sangre disminuye la filtración glomerular mientras se mantiene la
capacidad de la orina de concentración de los riñones, un factor que es
importante durante las condiciones tales como el choque.

arteria Arteria Pirámide

interlobular renal ter Ure

FIGURA 2 4 -3. Simpli tración ed ilus de la arteria l suministro del riñón. (De
Cormack DH de Ham Su 9ª edición lphia Philade tología, Pensilvania:.... J .B
Lippincott, 1987.)
suministrar el superior, medio, y partes inferiores de la ney niño-. Las
arterias lobulares subdividen adicionalmente para formar las arterias
interlobulares a nivel de la unión corticomedular (Fig. 24-3). Estas
arterias emiten ramas,
Th e Ne ph ro n
Cada riñón se compone de más de 1 millón de diminutas unidades funcionales,
estrechamente empaquetados llamados nefronas, cada uno de los cuales es
capaz de producir la orina (Fig. 24-4A). Cada nefrona consta de un glomérulo,
donde la sangre es l-
cados, y un sistema de estructuras tubulares donde el agua, electrolitos y
otras sustancias necesarias para mantener la

Contorneado proximal arteriola

túbulo eferente

peritubular capilar

Cápsula de Bowman

glomérulo
Arteriola aferente
appara

interlobular yuxtaglomerulares tus

interlobular ve en la arteria

Dis ta l túbulo contorneado Corteza

corteza

Médula
túbulo colector callos exterior s

médula

rama descendente externa

callos interno s
vasos

rectos rama ascendente

médula
interna

Asa de Henle

UNA para la papila segundo

FIGURA 2 4 -4. ( UNA) Nephron que muestra los tructuras glomerular y tubular s un largo con el suministro de sangre. ( SEGUNDO) La
comparación de las diferencias en ción loca de tructuras tubulares s de la Cortica l y nefronas yuxtamedulares.
602 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

constancia del medio interno se reabsorben en el torrente sanguíneo, mientras Túbulo

que otros materiales, que no sean necesarios son secretados en el filtrado proximal

tubular para su eliminación. arteriola

Nefronas pueden agruparse a grandes rasgos en dos categorías. eferente
Aproximadamente el 85% de las nefronas se originan en la parte súper
cial de la corteza y se llaman nefronas Cal corticales ( Fig. 24-4B). Tienen
gruesos bucles cortos, de Henle que penetran sólo una corta distancia en
la médula. El 15% restante se llama Jux nefronas tamedullary. Se originan
en la corteza profunda y tienen lazos más largas y más delgadas de
Henle que penetran en toda la longitud de la médula. Los rons neph- espacio de
yuxtamedulares son en gran parte en cuestión con la concentración de la Bowman
orina.

Las nefronas son suministrados por dos sistemas capilares, el Arteriola

glomérulo y red capilar peritubular (ver Fig. 24-4A). los glomérulo es UNA aferente

un sistema de filtración capilar único, de alta presión situado entre

dos arteriolas-la aferente y las arteriolas eferentes. los capilares Mesangia l ce ll

tubulares peri proceder de la arteriola eferente. Ellos son vasos de

baja presión que están adaptados para la reabsorción en lugar de

filtración. Estos capilares cies

ronda todas las porciones de los túbulos, un arreglo que permite el
movimiento rápido de solutos y agua entre el uid en el lumen tubular y la lia l podocitos

sangre en las laries capil-. En la parte más profunda de la corteza renal,

basal Epithe
las arteriolas eferentes siguen, los vasos de bucle de pared delgada,
siempre llaman la vasa recta. La vasa recta acompañar las largas asas de la membrana
Henle en la porción medular del riñón para ayudar en el intercambio de
sustancias debido dentro y fuera de la parte de la riñón. Los laries capil- cápsula
peritubulares reincorporan para formar los canales venosos a través de glomerular espacio de Endothe lia l
la cual la sangre sale de los riñones y desemboca en la vena cava
Bowman Mesangial ma célula
inferior. segundo trix

capilar glomerular

El corpúsculo renal
El corpúsculo renal, comúnmente llamado el glomérulo,
Blood
se compone de un mechón compacto de los capilares, con una región
cen- tral de las células mesangiales y la matriz circundante, encerrado Fenes tra ciones
en una delgada cápsula de doble capa llamada cápsula de Bowman. El
lia l LLS ce con
interior o capa visceral de los PO cápsula envel- los capilares del
podocitos
glomérulo y las formas capa exterior o parietales la pared exterior de la podocitos Endothe

cápsula. OWS sangre en los capilares glomerulares a través de las

arteriolas ent affer- y OWS a través de las arteriolas eferentes, que
conduce a una segunda red de capilares, los capilares peritubulares,
que rodea a los túbulos renales. Fluid y partículas de la sangre se filtra
a través de la pared capilar en un espacio LLED uid- entre las capas
visceral y parietal de Bowman cápsula, llamados
espacio de Bowman. La porción de la sangre que se filtra en el espacio de
la cápsula se denomina filtrado glomerular
(Fig. 24-5A).
La pared capilar glomerular consiste en una capa delgada de células
endoteliales, una membrana basal glomerular, y una capa circundante de
células epiteliales viscerales de Bowman cápsula (Fig. 24-5B). El
endotelio del capilar glomerular, que interconecta con la sangre a medida
que avanza a través del capilar, contiene muchas pequeñas raciones
perfo-, llamados fenestraciones. Estas fenestraciones permiten el paso
libre de agua y de pequeñas partículas tales
proceso del pie de
Ultrafiltra te
cápsula de
Bowman
Filtra ción s basal glomerular iluminado
do membrana
FIGURA 2 4 -5. Corpúsculo renal . ( UNA) Las estructuras de los glomérulos. ( SEGUNDO) Sección
transversal de la membrana glomerular que muestra la ition pos de endotelio, membrana
basal, y mesangia LLS l ce. ( DO) Las estructuras de los glomérulos en rela ción con el
proceso de filtración.
como sodio, potasio y glucosa, pero evitar que la salvia PAS de las células rojas
de la sangre, células blancas de la sangre o plaquetas. Además de su papel
como una barrera filtración, las células Lial endothe- sintetizan una serie de
sustancias vasoactivas tales como óxido nítrico (un vasodilatador) y la
endotelina-1 (un vasoconstrictor) que controlan ow sanguíneo renal.
 CAPÍTULO 2 4
La membrana basal glomerular consiste en una malla acelular
homogénea de fibras de colágeno, glicoproteínas, y mucopolisacáridos
(Fig. 24-5C). Debido a que el endotelio y las capas epiteliales de la
capilar merular glo- tienen estructuras porosas, la membrana basal
determina la permeabilidad de la membrana capilar. Los espacios entre
las fibras que componen la membrana basal representan los poros de
un filtro y determinar el tamaño dependiente de la barrera de
permeabilidad de los glomérulos. El tamaño de los poros en la
membrana basal normalmente evita que las células rojas de la sangre y
proteínas del plasma pase a en el filtrado. Las alteraciones en la
estructura y función de la glomerular brana sótano miem- son
responsables de la fuga de proteínas y células de la sangre en el
filtrado que se produce en muchas formas de enfermedad glomerular.
La capa visceral de la cápsula de Bowman está com- puesto de las
células epiteliales que son ed altamente modi para realizar una
función ltrado. Estas grandes células, llamadas
podocitos, tiene numerosos procesos nger-como que rodean completamente
la superficie exterior de los capilares (ver Fig. 24-5C). Los espacios
alargados entre los procesos de inter pie digitiformes, llamadas rendijas
filtración, funcionan como un filtro de tamaño selectivo que impide que las
proteínas y macromoléculas que han atravesado la membrana basal de
entrar en el espacio de Bowman.
Otro componente importante del glomérulo es la mesangio. En
algunas áreas, el endotelio capilar y la membrana basal no rodean
por completo cada ovillo capilar. En lugar de ello, las células
mesangiales, que se encuentran entre los mechones, proporcionan
soporte para el glomérulo en estas áreas (Fig. 24-5B). Las células
gial mesan- producen una sustancia intercelular similar a la de la
membrana basal. Esta cu- sustancia ERS las células endoteliales en
los que no están cubiertos por la membrana basal. Las células
mesangiales también exhiben propiedades contráctiles y se cree
que contribuyen a la regulación del flujo sanguíneo a través del
glomérulo; poseer propiedades fagocíticas y eliminar los materiales
lecular macromo- que entran en los espacios intercapilares; y son
capaces de proliferación. Aunque la zona gial mesan- normalmente
es estrecho y contiene sólo un pequeño número de células,
Componentes tubulares de la nefrona
El túbulo nefrona se divide en varios segmentos: la
túbulo proximal, que drena Bowman cápsula; una estructura en bucle
delgada, la asa de Henle; una por- ción en espiral distal, la túbulo
contorneado distal; y el segmento final, la túbulo colector ( ver Fig. 24-4A).
El filtrado pasa a través de cada uno de estos segmentos antes de
alcanzar la pel- vis del riñón.
El túbulo proximal es una estructura altamente enrollada que se encuentra
en la corteza del riñón y sumerge hacia la pelvis renal para convertirse en el
asa de Henle. El bucle consiste en una descendente y ascendente de la
extremidad. El bucle ascendente de Henle vuelve a la región del corpúsculo
renal, donde se convierte en mucho más gruesa, y se conoce como el
Estructura y función del riñón 603
rama gruesa ascendente. Más allá de la rama gruesa ascendente de Henle
es el túbulo contorneado distal, que al igual que el túbulo proximal se
encuentra en la corteza renal. El túbulo volutas con- distal se divide en dos
segmentos: la segmento de dilución y el túbulo distal tarde. Los finales de los
fusibles de los túbulos distales con el túbulo colector El túbulo colector se
divide en dos segmentos: la túbulo cortical y el
túbulo colector medular. Las partes iniciales de 8 o 10 túbulos colectores
corticales se unen para formar una única gran túbulo que se mueve hacia
abajo en la médula para convertirse en el túbulo colector medular.
A lo largo de su curso, el túbulo se compone de una sola capa de células
epiteliales que descansan sobre una membrana basal. La estructura de las
células epiteliales varía con la función tubular. Las células del túbulo
proximal tienen una ne, la estructura de las vellosidades que aumenta el
área superficial para la reabsorción; También son ricos en mitocondrias, que
apoyan los procesos de transporte activos. La capa thelial epi- se adelgaza
en los segmentos de la asa de Henle y tiene pocas mitocondrias, lo que
indica la actividad metabólica mínima y la función de reabsorción.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los riñones son órganos pa IRED, en forma de frijol tha t outs mentira
ide la cavidad peritoneo l en las pos terior abdomen, uno en ide e ither
s de la columna de la vértebra l. En longitudina sección l, un riñón
puede ser dividido en una corteza externa y una médula interna. La
corteza y la médula se componen de nefronas, Vesse ls sanguíneos y
los nervios.
■ Las nefronas, que son las unidades functiona L del riñón, contras
es T de un rena l cápsula (glomérulo y Bowman cápsula) en la que
se filtra la sangre, y tructuras tubulares s (Proxima l túbulo, asa de
Henle, sid ta l túbulo, y túbulo colector) donde ter wa, e lectrolytes,
y los nutrientes solubles se reabsorben en la sangre y fue
productos te son secre ted de la sangre en el fluido tubular.
■ Las nefronas son suministrados por dos tems sys capilares, un
glomérulo y peritubular Twork ne capilar. El glomérulo es un
único alta presión ltra capilar loca, sys ción tem ted puede
interpolar dos arteriolas-la aferente y las arteriolas eferentes.
Los capilares peritubulares, que origina te de la arteriola
eferente y rodean los túbulos, son de baja presión vesse ls
adaptadas para la reabsorción Ther ra que ción ltra.
Ur en e Fo rm a io n
la formación de orina implica la filtración de la sangre por el glomérulo para
formar una de ultra filtrado de orina, la reabsorción selectiva por los túbulos
renales de las sustancias necesarias
604 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

para mantener la constancia del medio interno, y la secreción de

materiales que no sean necesarios y de desecho en el filtrado orina.
La orina que se forma representa la suma de la filtración tres
procesos-glomerular, reabsorción tubular, y secreción tubular.
glomérulo

Filtración glomerular
formación de la orina comienza con la filtración de plasma esencialmente
libre de proteína a través de los capilares glomerulares en el espacio de
Bowman. El movimiento de fluido a través de los capilares glomerulares se
determina por los mismos fac- tores (es decir, la presión de filtración capilar,
la presión osmótica coloidal, y la permeabilidad capilar) que afectan cápsula de
Bowman
movimiento uid a través de otros capilares en el cuerpo. el glomerular
glomerular

filtrado tiene una composición química similar filtrar peritubular

al plasma, pero casi no contiene proteínas porque las moléculas grandes no orption Reabs
pasan fácilmente a través de las aberturas en la pared capilar glomerular.
Aproximadamente 125 ml de filtrado se forma cada minuto. Esto se llama el glo-
capilar
tasa de filtración merular ( TFG). Esta tasa puede variar desde unos pocos Tubito
mililitros por minuto hasta un máximo de 200 ml / minuto.
Secreción

La ubicación del glomérulo entre dos oles arteri- permite el sangre

mantenimiento de un sistema de filtración de alta presión. La presión
de filtración capilar (aproximadamente 60 mm Hg) en el glomérulo
es de aproximadamente dos a tres veces mayor que la de otros
Para
lechos capilares en el cuerpo. La presión de filtración y la TFG se para la orina

REG ulados por la relajación y constricción de las arteriolas

aferentes y eferentes. Por ejemplo, la relajación de la arteriola
FIGURA 2 4 -6. Reabsorción y secre ción de subs tancias puede interpolar el
aferente incrementa la presión filtración y el FG mediante el
l túbulos rena y los capilares peritubulares.
aumento de flujo sanguíneo glomerular; mientras que la relajación
de la arteriola eferente disminuye la resistencia a cabo ow de la
sangre, disminución de la presión glomerular y la TFG. El aferentes
o mecanismos de transporte activo secundario a mueven a través de la
y eferentes las arteriolas están inervados por el sistema nervioso
membrana tubular. Algunas sustancias, como el exceso de K + y urato, se
simpático y son sensibles a las hormonas vasoactivas, como la
secretan en los fluidos tubulares. Bajo nor- mal condiciones,
angiotensina II.
aproximadamente 1 ml de la 125 ml de filtrado glomerular que se forma
cada minuto se excreta en la orina. El otro 124 ml se reabsorbe en los
túbulos. Esto significa que la media de salida de la orina es de
aproximadamente 60 ml / hora.

presión filtración. En consecuencia, la producción de orina puede caer casi

a cero.
La reabsorción tubular y secreción
De cápsula de Bowman, el glomerular mueve filtrado
en los segmentos tubulares de la nefrona. En su movi- miento a través
del lumen de los segmentos tubulares, el filtrado glomerular se cambia
considerablemente por el transporte tubular de agua y solutos.
transporte tubular puede resultar en la reabsorción de sustancias
desde el fluido tubular en los capilares peritubulares o secreción de
sustancias en el fluido tubular de la sangre en los capilares
peritubulares (Fig. 24-6).
Los mecanismos de transporte a través de la membrana celular tubular
son similares a los de otras membranas celulares en el cuerpo, e incluyen
mecanismos de transporte activos y pasivos. Agua y urea (un subproducto del
metabolismo de proteínas) se absorben de forma pasiva a lo largo de
gradientes de concentración. De sodio (Na +), otros electrolitos, así como de
urato (un producto final metabólico de metabolismo de las purinas), glucosa, y
aminoácidos, se reabsorben usando primaria
células tubulares renales tienen dos superficies de la membrana a
través del cual deben pasar las sustancias, ya que son sorbida reab- desde
el uid tubular. La membrana exterior que se encuentra adyacente al uid
intersticial se denomina
membrana basolateral, y el lado que está en contacto con la luz
tubular y tubular filtrado se llama
membrana luminal. En la mayoría de los casos, las sustancias se mueven desde el tubular
filtrado a través de la membrana luminal en
la célula tubular a lo largo de un gradiente de concentración, pero requieren
sistemas de transporte o de soporte facilitaron a moverse a través de la
membrana basolateral en la uid intersticial, donde son absorbidos en los
capilares peritubulares.
La mayor parte de la energía utilizada por el riñón es para
mecanismos de transporte de sodio activos que facilitan la reabsorción de
sodio y el cotransporte de otros electrolitos y sustancias tales como
glucosa y aminoácidos. Se llama
transporte activo secundario o cotransporte ( Fig. 24-7). En el transporte
activo secundario, dos o más sustancias interactúan con una proteína de
membrana específico (una proteína de soporte) y se transportan a través de
la membrana. Como una de las sustancias (en este caso de sodio) se
difunde
 CAPÍTULO 2 4 Estructura y función del riñón 605

lumen concentración que facilita el movimiento de descenso de sodio a través de

Proxima l tubular ce ll
tubular la membrana luminal; es esta cuesta abajo difusión de sodio hacia el
interior de la célula que pro- Vides la energía para el transporte cuesta
líquido arriba simultánea de glucosa a través de la membrana luminal. Unas pocas
tubular sustancias, como el hidrógeno (H +), se secretan en el túbulo.

Inters titia l Túbulo proximal . Aproximadamente el 65% de todos los procesos tivos y
H2 O
fluido secretoras reabsorción que se producen en el sistema tubular tiene lugar
en el túbulo proximal. Hay reabsorción casi completa de las sustancias
Na + Na +
impor- tantes nutricionalmente, tales como glucosa, aminoácidos, lactato,
peritubular capilar
K + ATP
Los aminoácidos de
y vitaminas solubles en agua (Fig. 24-8). Los electrolitos, tales como Na
glucosa
K+ +, K +, Cl -, y bicarbonato (HCO 3-), son 65% a 80% reabsorbado. A medida
que estos solutos se mueven en las células tubulares, su concentración
en el lumen tubular disminuye, proporcionando un gradiente de
membrana de glóbulos
concentración para la reabsorción osmótica de agua y urea. El túbulo
Los aminoácidos de Na +
glucosa
proximal es altamente permeable al agua, y el movimiento osmótico de
H+ agua se produce tan rápidamente que la diferencia de concentración de
solutos a ambos lados de la membrana rara vez es más de unos pocos
miliosmoles.
Basola tera l
Lumina membrana ll l ce

FIGURA 2 4 -7. Mecanismo para el transporte activo secundario o cotransporte de

glucosa y am ino ácidos en la proxima l túbulo. La bomba ium sodio-potasa
dependiente de la energía en el l la tera l superficie basa de la ce ll ma INTA ins
mínima intrace gradiente llular tes tha t Facilita el movimiento de descenso de sodio
y glucosa o am ino ácidos (cotransporte) de la tubular lumen en el ll ce tubular y
luego en el capilar peritubular.
abajo de su gradiente de concentración, la energía liberada se utiliza para
mover otra sustancia (por ejemplo, glucosa o un aminoácido) en contra de
su gradiente de concentración. Por lo tanto, el transporte activo secundario
de una sustancia tal como la glucosa no requiere energía directamente de
adenosina trifosfatasa (ATPasa), pero depende de la Na + / K + -adenosina
trifosfatasa dependiente de la energía (ATPasa) de la bomba en el lado
basolateral de las células tubulares renales. Esta bomba mantiene un sodio
intracelular bajo
Muchas sustancias, como la glucosa, se filtran libremente en el glomérulo
y se reabsorbe por los mecanismos de soporte de cotransporte dependiente
de la energía. La cantidad máxima de sustancia que estos sistemas de
transporte pueden reabsorber por unidad de tiempo se denomina máxima de
transporte. La máxima de transporte está relacionado con el número de
proteínas portadoras que están disponibles para el transporte y por lo general
es ciente para garantizar que todos de una sustancia filtrada, tal como glucosa
puede ser reabsorbida en lugar de ser eliminado en la orina. El nivel de
plasma en el que aparece la sustancia en la orina se denomina umbral renal. Bajo
algunas circunstancias, la cantidad de sustancia filtrada en el lus
glomerulonefritis supera el máximo transporte. Por ejemplo, cuando el nivel de
glucosa en sangre es elevada en incontrolada tes diabe- mellitus, la cantidad
que se filtra en el glomérulo a menudo supera el máximo transporte
(aproximadamente 320 mg / minuto), y derrames de glucosa en la orina.

Túbulo proximal
• reabsorción: Na +, Cl -, Early dis túbulo tal
HCO 3-, K +, H 2 O, glucosa, • reabsorción: Na +, Cl -, Ca
++, Mg ++
aminoácidos
• Secreción: H +, ácidos
orgánicos y bases
Late dis túbulo tal y
conducto colector
• Princ LLS ce IPAL
Thin des cending asa de Henle reabsorción: Na + Cl -
• reabsorción: H 2 O Secreción: K +; ADH-media ted H 2 O
reabsorción
• LLS ce intercaladas
reabsorción: HCO 3-, K +
Grueso como bucle cending de Henle
Secreción: H +
• reabsorción: Na +, Cl -, K +, Ca ++,
HCO 3-, mg ++

• Secreción: H +

FIGURA 2 4 -8. Sitios de ter wa tubular (H 2 O), glucosa, ácidos am ino, Na + (sodio), Cl - ( cloruro), HCO 3- ( bicarbona te), K + (potasa ium),
Ca ++ (lcium ca), y Mg ++ (magnes ium) reabsorción; y s ITES de ácidos orgánicos y bases, H + (hidrógeno), y ción K + secre.
606 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario
Además de reabsorbiendo solutos y agua, las células del túbulo
proximal también secretar cationes orgánicos y aniones en el filtrado de
orina (ver Figs. 24-6 y 24-8). Muchos de estos aniones orgánicos y cationes
son pro- ductos finales del metabolismo (por ejemplo, urato, oxalato) que
circulan en el plasma. El túbulo proximal también secreta exog-
compuestos orgánicos enous como la penicilina, la aspirina y la morfina.
Muchos de estos compuestos están unidos a las proteínas plasmáticas y
no se filtra libremente en el glomérulo. Por lo tanto, la excreción por
filtración solo elimina sólo una pequeña parte de estas sustancias
potencialmente tóxicos del cuerpo.
Asa de Henle . El bucle de Henle juega un papel importante en el control de
la concentración de la orina. Esto se hace mediante el establecimiento de
una alta concentración de partículas osmóticamente activas en el intersticio
que rodea el ullary MEDLINE túbulos colectores donde la hormona
antidiurética ejerce sus efectos.
El asa de Henle se divide en tres segmentos: el segmento
delgada descendente, el segmento ascendente delgada, y el
segmento ascendente gruesa. Tomado como un todo, el bucle de
Henle siempre reabsorbe más sodio y cloruro de que el agua. Esto
está en contraste con el túbulo proximal, que reabsorbe sodio y agua
en partes iguales pro. La rama descendente delgada es altamente
permeable al agua y moderadamente permeable a urea, sodio y
otros iones. A medida que el filtrado de orina se mueve hacia abajo
la rama descendente, el agua se mueve fuera del filtrado en el
intersticio circundante. Por lo tanto, la osmolalidad de la trarse l-
alcanza su punto más alto en el codo del asa de Henle. En contraste
con la rama descendente, la rama ascendente del asa de Henle es
impermeable al agua. En este segmento, los solutos se mueven
hacia fuera, pero el agua no pueden si- bajo y permanece en el
filtrado. Como resultado, 2 O cuando entra en el túbulo contorneado tal
dis-, en comparación con el 285 mOsm / kg H 2 O en el plasma. Esto
permite la eliminación de agua libre del cuerpo. Por esta razón, el
segmento del túbulo se denomina a menudo diluyendo segmento.
El espesor segmento del asa de Henle comienza en la rama ascendente
donde las células epiteliales se hacen grosor ENED. Al igual que con la
delgada rama ascendente, este segmento es impermeable al agua. El
segmento de espesor contiene un Na + / K + / 2Cl - sistema de cotransporte
(Fig. 24-9). Este sistema implica el cotransporte de carga positiva Na + y K +
acompañada por dos cargados negativamente Cl -. El gradiente para el
funcionamiento de este sistema de cotransporte es proporcionado por la
bomba ATPasa sodio-potasio de la membrana basolateral, que mantiene
una con- centración bajo intracelular de sodio. Aproximadamente 20% a
25% de la carga filtrada de sodio, potasio, y cloruro se reabsorbe en el
grueso del asa de Henle. El movimiento de estos iones fuera del túbulo
conduce al desarrollo de un potencial brana transmembrana que favorece la
reabsorción pasiva de pequeños cationes divalentes tales como calcio y
sium magnesita. El bucle ascendente gruesa de Henle es el sitio de las
potentes diuréticos “bucle” (por ejemplo, furosemida [Lasix]), que ejercen su
acción mediante la inhibición de la Na + / K + / 2Cl -
cotransportadores.
bucle ascendente gruesa lumen
Blood de Henle ce ll tubular
peritubular
capilar líquido
tubular
Inters titia l
fluido
Na + Na +
ATP 2Cl
K+ K+
cl-
K+
Basola membrana ll
ce Teral Lumina membrana ll l ce
FIGURA 2 4 -9. De sodio, cloruro, y la reabsorción potasa ium en el grueso
segmento del asa de Henle.
Tal Dis y túbulos colectores. Al igual que el espesor de bucle ing ascend-
de Henle, el túbulo contorneado distal es relativamente impermeable al
agua, y la reabsorción de cloruro de sodio a partir de este segmento más
diluye el uid tubular. la reabsorción de sodio se produce a través de un Na
+ / Cl - mecanismo de cotransporte. Aproximadamente el 5% de
cloruro de sodio filtrada se reabsorbe en este sec- ción del túbulo. A
diferencia del bucle ascendente gruesa de Henle, ni Ca ++ ni Mg ++ se
absorbe pasivamente en este segmento del túbulo. En lugar de ello, Ca ++ se
reabsorbe activamente en un proceso que está en gran parte regulada por la
hormona paratiroidea y posiblemente por la vitamina D. Los diuréticos
tiazídicos, que son ampliamente utilizados para tratar ders Disorders tales
como hipertensión, ejercen su acción por bloque- la reabsorción de sodio ing
en este segmento de los túbulos renales, al tiempo que mejora la reabsorción
activa de calcio en la sangre a través del mecanismo de transporte de
intercambio de calcio-sodio. Por esta razón, los diuréticos tiazídicos han
demostrado ser útiles en la reducción de la incidencia de cálculos renales de
calcio en las personas con hipercalciuria (discutido en el capítulo 25).
El túbulo distal tarde y el túbulo colector cortical constituyen el sitio
donde la aldosterona ejerce su acción sobre la reabsorción de sodio y la
secreción de potasio y la eliminación. Aunque responsable de sólo el
2% a 5% de la reabsorción de cloruro de sodio, este sitio es en gran
parte responsable de determinar el final con- centración de sodio de la
orina. El túbulo distal tarde con el túbulo colector cortical también es el
sitio principal para la regulación de la excreción de potasio por el riñón.
Cuando el cuerpo se enfrenta a un exceso de potasio, como ocurre con
una dieta alta en contenido de potasio, la cantidad de potasio secretada
en el filtrado de orina en este sitio puede exceder la cantidad
filtrada en el glomérulo.
 CAPÍTULO 2 4
El mecanismo para la reabsorción de sodio y la secreción el potasio en
esta sección de la nefrona es distinto de otros segmentos tubulares. Este
segmento tubular se compone de dos tipos de células, las células intercaladas
y las células principales. los células intercaladas secretar hidrógeno (H +) iones
y reabsorber bicarbonato (HCO -3) iones. Por lo tanto, juegan un papel clave en
la regulación ácido-base. H + secreción por las células intercaladas está
mediada por la acción de un transportador de ATPasa en hidrógeno, en la que
H + son generados por la reacción de la anhidrasa mediada bonic car-, en la
que el agua (H 2 O) y dióxido de carbono (CO 2) combinar para formar ácido
carbónico (H 2 CO -3), que luego se disocia para formar H + y HCO -3.
Los iones H + son entonces secretan en el fluido tubular y el HCO -3 estén
disponibles para su reabsorción.
los células principales reabsorber sodio y agua desde el lumen de los
túbulos y secretar potasio en el lumen. la reabsorción de sodio y la secreción
de potasio dependen de la actividad de una bomba de ATPasa sodio-potasio
se encuentra en la membrana basolateral (Fig. 24-10). Esta bomba mantiene
una baja concentración de sodio dentro de la célula moviendo sodio abajo de
su gradiente de concentración en la célula a través de los canales de sodio
especiales. La bomba también establece una alta concentración de potasio
dentro de la célula, haciendo que se difunda hacia abajo de su gradiente de
concentración a través de la membrana luminal en el fluido tubular.
La regulación de la concentración de orina
La capacidad del riñón para responder a los cambios en la osmolaridad de los
fluidos extracelulares ya sea mediante la producción de
El cobro de conducto lumen
Blood principa l ce ll tubular
peritubular
capilar la orina
tubular
Líquido intersticial
Na +
ATP Na +
K+
K+
Basola tera l
Lumina membrana ll l ce
membrana ce ll
FIGURA 2 4 -10. Mecanismo de la reabsorción de sodio y ción secre potasa ium por
principa l células del la te dis ta l y túbulos colectores. Aldos Terone ejerce su acción
por increas ing la actividad de la Na + / K + -ATPasa tha bomba t transporta de sodio
hacia el exterior a través de la Basola tera l de membrana de la ll ce y en la sangre al
mismo tiempo que bombea potasa io en el ll ce. Aldos Terone un lso aumenta la
permeabilidad de la membrana l lum ina para ium potasa.
Estructura y función del riñón 607
una orina concentrada o diluida depende del establecimiento de una
alta concentración de tículos par- osmóticamente activas en el
intersticio de la médula renal y la acción de la hormona antidiurética
(ADH) en la regulación de la permeabilidad al agua de los túbulos
colector medular que rodean ( Descripción de cómo ver el riñón
Concentrados de orina).
En aproximadamente una quinta parte de las nefronas
yuxtamedulares, las asas de Henle y vasos rectos descienden a la parte
medular del riñón, la formación de un sistema de contracorriente que
controla el movimiento de agua y de solutos para que el agua se
mantiene fuera de la zona que rodea el túbulo y solutos son retenidos. El
termino alquiler countercur- se refiere a un flujo de fluidos en direcciones
opuestas en las estructuras adyacentes. En este caso, hay un
intercambio de solutos entre los bucles descendentes y ascendentes
adyacentes de Henle y entre ascendente y descendente secciones de los
vasos rectos. Debido a estos procesos de intercambio, una alta
concentración de partículas osmóticamente activas (aproximadamente
1.200 mOsm / kg H 2 O) se acumula en el intersticio de la médula renal. La
presencia de estas partículas osmóticamente activas en el intersticio que
rodea el colector medular túbulos facilita la reabsorción de ADH mediada
de agua.
asistencias hormona antidiurética en el mantenimiento del volumen de fluido
extracelular mediante el control de la permeabilidad de la medular túbulos
colectores. Osmorreceptores en el hipotálamo detectan un aumento de la
osmolaridad de los fluidos lular extracel- y estimulan la liberación de la hormona
antidiurética de la glándula pituitaria posterior. En ejerza su efecto, ADH, también
conocido como vasopresina, se une a los receptores en el lado lateral baso- de las
células tubulares. La unión de ADH a los receptores de vasopresina provoca
canales de agua, conocidos como
acuaporina-2 canales, a moverse en el lado luminal de la membrana celular
tubular, produciendo un marcado incremento en la permeabilidad al agua.
En el lado basolateral de la mem- brana, el agua sale de la célula tubular
hacia el intersticio hyperosmotic de la zona medular, donde entra en los
capilares peritubulares para el retorno al sistema vascular. Se cree que las
canales de acuaporina-2 que tienen un papel crítico en trastornos
hereditarios y adquiridos de agua reabsorción por el riñón, tales como la
diabetes insípida.
Re gu la c io nde re nal Blo od flujo yla tasa de filtración
glomerular
En el adulto, los riñones se perfundieron con 1000 a 1300 ml de sangre por
minuto, o 20% a 25% del gasto cardíaco. Este gran flujo de sangre se necesita
principalmente para asegurar una TFG ciente para la eliminación de productos
de desecho de la sangre, en lugar de para las necesidades metabólicas del
riñón. Los mecanismos de retroalimentación, tanto intra- renal (por ejemplo, la
autorregulación, hormonas locales) y renal extra (por ejemplo, el sistema
nervioso simpático, hormonas transmitidas por la sangre), normalmente
mantener ow sangre y la cons- tante TFG pesar de los cambios en la presión
sanguínea arterial.
Neural y mecanismos de control humorales
El riñón está ricamente inervado por el sistema nervioso simpático. El
aumento de la actividad simpática causas
( tex t continúa en la página 609)
608 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

COMPRENSIÓN Ho w d e Kid ney

La osmolaridad de los fluidos del cuerpo depende en gran medida de la capacidad del riñón para producir diluido o orina
concentrada. de concentración de orina depende de tres factores: (1) la osmolaridad de los fluidos intersticiales en la parte de
orina de concentración del riñón, (2) la hormona antidiurética (ADH), y (3) la acción de la ADH sobre las células en los túbulos
colectores del riñón.

Osmola lidad H2O

1 (mOsm) NaCl

una
H2O

Os mo la que r y. En aproximadamente un quinto

de los rons neph- yuxtamedulares, las asas de

l
Henle y los capilares especiales en forma de
horquilla llamado

l
vasos rectos descender en la parte medular del K+ Na +
300
riñón para formar un tercurrent Con- sistema de
un conjunto de pasajes paralelos en los que el H2O

contenido OW en direcciones opuestas. El NaCl

u
CortezaMed
diseño contracorriente sirve para aumentar la H2O
Urea
NaCl

osmolaridad en esta parte del riñón por

promover el intercambio de solutos entre los La urea
NaCl
bucles descendentes y ascendentes adyacentes NaCl
H2O
H2O

de Henle y entre la descendente y ascendente 600

sec- ciones de los vasos rectos. Debido a estos La urea
NaCl
NaCl
procesos de cambio, una alta con- centración Urea
NaCl
de tículos par- osmóticamente activas NaCl
H2O H2O
(aproximadamente 1200 mOsm / kg de H 2 O) se 800 H2O
Urea
acumula en el intersticio que rodea los túbulos
vasos rectos Asa de túbulo
colectores donde el la reabsorción ADH
1200 Henle colector
mediada de agua tiene lugar.

lamus Hypotha

2 Hormona antidiuretica . Antid- osmorreceptores

hormona iuretic, que regula la capacidad de los

riñones para concentrar la orina, se sintetiza por
las neuronas en el hipotálamo y se transporta
hacia abajo sus axones a la glándula pituitaria
posterior y luego se libera en la circulación. Uno
de los principales estímulos para la síntesis y
liberación de ADH es un aumento de osmolaridad Pos terior
del suero. liberación de la hormona antidiurética glándula pituitaria

también es controlado por exes re

cardiovasculares que responden a los cambios en
ADH
la presión arterial o el volumen de sangre.

Orina: disminución del flujo

y concentra ted
 CAPÍTULO 2 4 Estructura y función del riñón 609

Co n ce n tra te s e Urin

3 capilar Basola membrana l membrana

peritubular tera l Lumina
Ac ci ó nde ADH. Mone hor- antidiurética,
también conocida como vasopresina, actúa a El cobro de conducto
Sangre epithe Lium
nivel del túbulo colector para aumentar la la orina
absorción de agua. Se ejerce su acción por de tubular

carácter definitivo a la vasopresina receptores

receptor
en la membrana basolateral de la célula lar
tubu-. La unión de ADH a los receptores de
vasopresina provoca canales de agua ( acuaporina-2
canales) a moverse en el lado luminal de la
membrana celular, que normalmente es Vasopress en
El AMP
impermeable al agua. La inserción de los
cíclico
canales permite que el agua de los fluidos Acuaporinas 2
tubulares para mover en la célula tubular y ADH Circuitos ls

luego hacia fuera en el que rodea uid

ATP
intersticial hyperosmotic en el lado basolateral
de la célula. A partir de ahí se mueve en los H2O H2O H2O H2O
capilares peritubulares para el retorno al
sistema circulatorio. Así, cuando ADH está
presente, el agua que se trasladó desde la
sangre hacia el filtrado de orina en los Líquido intersticial

glomérulos se devuelve al sistema circulatorio,

y cuando ADH está ausente, el agua se
excreta en la orina.

( tex t viene de la página 607)

constricción de las arteriolas aferentes y eferentes y por lo tanto una disminución en
el flujo sanguíneo renal. estimulación simpática intensa tal como se produce en
estado de shock y trauma puede pro- disminuciones marcadas Duce en ow
sanguíneo renal y la TFG, incluso causando ow sangre a cesar por completo.
Varias sustancias humorales, incluyendo la angiotensina II, ADH, y las
endotelinas, producen vasoconstricción de los vasos renales. Las
endotelinas son un grupo de péptidos liberados a partir de células
endoteliales dañadas en el ney kid- y otros tejidos. Aunque no se cree que es
un importante regulador de flujo sanguíneo renal durante las actividades
diarias, la endotelina I puede jugar un papel en la reducción del flujo de
sangre en condiciones como la insuficiencia renal post-isquémica (véase el
capítulo 26).
en la zona. Las prostaglandinas no parecen desempeñar un papel importante en
la regulación de flujo sanguíneo renal y la TFG en condiciones normales, pero
pueden proteger los riñones contra los efectos vasoconstrictores de la
estimulación simpática y la angiotensina II. Este efecto es importante porque
evita ción e isquemia severa vasoconstricción y potencialmente perjudicial
durante las condiciones tales como la hemorragia y shock. La aspirina y otros
fármacos antiinflamatorios no esteroideos en medicamentos Matory am- (AINE)
que inhiben la tesis de la prostaglandina sintetasa puede disminuir ow
sanguíneo renal y la TFG bajo ciertas condiciones.
Los mecanismos autorreguladores

Otras sustancias como la dopamina, el óxido nítrico, y las
prostaglandinas (es decir, E 2 y yo 2) producir la vasodilatación. El óxido
nítrico, un vasodilatador producido por el endotelio vascular, parece ser
importante en pre- ventilación vasoconstricción excesiva de los vasos
sanguíneos renales y permitiendo la excreción normal de sodio y agua.
Las prostaglandinas son un grupo de mediadores de ción fun- celular que
se producen localmente y ejercen sus efectos
La constancia de flujo sanguíneo a través de los tejidos del cuerpo se mantiene por
un proceso llamado autorregulación. En la mayoría de tejidos distintos de los
riñones, las funciones de autorregulación para mantener ow sangre a un nivel
consistente con las necesidades metabólicas de los tejidos. En el riñón, ción
autoregula- de ow sangre también funciona para mantener una tasa de filtración
glomerular relativamente constante y para permitir la regulación precisa de soluto y
la excreción de agua.
6 10 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

Dos sistemas principales se acreditan con el mantenimiento de la
constancia de flujo sanguíneo renal y la TFG: uno responde a los cambios
en la presión arterial y el otro a los cambios en la concentración de cloruro
de sodio en la distal uid tubu- lar. Ambos sirven para regular el tono de la
arteriola aferente. El mecanismo sensible a la presión, denominada
mecanismo miogénica, se basa en la propiedad intrínseca del músculo
liso vascular que hace que se contraiga cuando se estira. Por lo tanto,
cuando sube la presión arterial y la arteriola aferente se estira, las
suaves contratos CLE Mus-; cuando la presión arterial cae, el
músculo liso se relaja.
la presión arterial mediante la detección de tanto el tramo de la arteriola
ent affer- y la concentración de cloruro sódico en el tubular
filtrado a medida que pasa a través de la mácula
densa. Esta información se utiliza entonces para determinar la cantidad de
renina debe ser liberada para mantener la presión arterial dentro de su rango
normal y mantener una TFG tivamente constante relación. Una disminución en
la tasa de filtración glomerular, por ejem- plo, aumenta cloruro de la reabsorción
de sodio, disminuyendo de ese modo la entrega de cloruro de sodio a la mácula
densa. La disminución en el suministro de cloruro de sodio a la mácula densa
tiene dos efectos: disminuye la resistencia a la ow sangre en la arteriola
aferente, lo que plantea glo- merular

El segundo mecanismo, denominado mecanismo de retroalimentación
tubuloglomerular, implica un bucle de retroalimentación en el que la
concentración de cloruro de sodio en el fluido tubular es detectado por el aparato
yuxtaglomerular ( “Yuxtaposición”, que significa “junto a”) en el túbulo distal.
Este sistema de retroalimentación, que se encuentra en el sitio donde el
túbulo distal se extiende de nuevo a la glomérulo y entonces pasa entre las
arteriolas aferentes y eferentes, incluye un grupo de células de detección de
sodio llamado el macula densa
presión filtración; y aumenta la liberación de renina desde las
células yuxtaglomerulares. La renina de estas funciones de las células como una
enzima para convertir el angiotensinógeno proteína plasmática a la angiotensina
I, que es convertida en angiotensina II en los pulmones (véase el Capítulo 18,
Fig. 18-12). Angiotensina II Actos se contraigan la arteriola eferente como un
medio de producir un aumento adicional de la presión de filtración glomerular;
volviendo de este modo la tasa de filtración glomerular hacia una gama más
normal.

y las células secretoras especiales en las paredes de las arteriolas aferentes

y eferentes llamados jux células taglomerular que thesize sin- y suelte la
enzima renina (Fig. 24-11A).
Debido a su ubicación entre las arteriolas aferentes y ent effer-, se cree
que el aparato yuxtaglomerular jugar un papel esencial en la vinculación de
la retroalimentación del nivel de la presión sanguínea arterial y la sangre
renal ow a la tasa de filtración glomerular y la composición de la uid tubular
distal (véase la Fig . 24-11B). Se piensa para supervisar la arterial
Efectos de Aumento Prote en y carga de glucosa
Aunque flujo sanguíneo renal y glomerular filtración
son relativamente estables bajo la mayoría de condiciones, dos factores pueden
aumentar ow sanguíneo renal y la filtración glomerular: (1) alto consumo de
proteínas, (2) un aumento en cose Glu- sangre. Con la ingestión de una comida
alta en proteínas, renal ow sangre aumenta de 20% a 30% dentro de 1 a 2
horas.

Presion arterial

hidroeléctricas glomerulares ta Tic

presión

Membrana
basal
TFG
yuxtaglomerular
Células

Proxima l
Macula densa
NaCl
NaCl
reabsorción

Arteriola La renina

aferente

ANGIOTENSINA en la Segunda

res de las res de las

Macula arteriolas arteriolas

arteriola Túbulo densa eferentes es tancia aferentes es tancia
UNA eferente distal segundo

FIGURA 2 4 -11. ( UNA) J tus appara uxtaglomerular que muestra el contacto estrecho de las dis túbulo tal con la arteriola aferente, la mácula
densa, y los lls ce yuxtaglomerulares. ( SEGUNDO) Diagrama de flujo que representa el mecanismo de retroalimentación mácula densa para
autoregula ción de hydros glomerulares ta presión tic y glomerular
ltra te ra ción (TFG) durante los cambios en rena l arteria l presión. (De Ha ll J E. Guyton y
Ha ll Libro de texto de Medica l Phys iología. 12 ed. Philade lphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 320) glomérulo.
 CAPÍTULO 2 4
Aunque el mecanismo exacto de este aumento es incierto, se cree que estar
relacionado con el hecho de que los aminoácidos y de sodio se absorben
juntos en el túbulo mal proxi- a través de transporte activo secundario. Como
resultado, la entrega de sodio a la mácula densa se reduce, lo que provoca
un aumento en ow sanguíneo renal a través del mecanismo de
realimentación aparato yuxtaglomerular. El aumento resultante en ow sangre
y la TFG permite la excreción de sodio que se mantiene a un nivel casi
normal, mientras que el aumento de la excreción de los productos de
desecho del metabolismo tein pro-, tales como urea. El mismo mecanismo
se piensa para explicar los grandes aumentos en ow sanguíneo renal y la
TFG que se producen con los niveles de glucosa en sangre en personas con
diabetes mellitus no controlada.
S UM MA RY CONC EP TS
■ ción forma de orina, que comienza con la forma ción de un ultra-te
ltra plasma de los capilares glomerulares en Bowman cápsula,
sirve para Regula te extrace llular volumen y CONCENTRACIÓN
de lectrolytes correos y otros solutos.
■ mecanismos tubulares un llow los riñones para re ta en ter wa, e
lectrolytes y nutrientes tha t son essentia l y Regula te los ls IR
leve en la sangre por un ltrado el grado en el que se reabsorben o
secre ted en el uid tubular ción de lim ina e.
■ la capacidad del riñón para producir una orina diluida o concentrada
como un medio de controlar la osmolalidad de los fluidos corporales
se basa en el desarrollo de un gradiente osmótico en el intersticio
medular de los finos bucles de Henle y reabsorción de agua de los
túbulos colectores bajo la in uencia de la hormona antidiurética
(ADH).
■ La tasa de filtración glomerular (TFG), que es la cantidad de filtrado que se
forma cada minuto como la sangre se mueve a través de los glomérulos, está
regulado por la presión sanguínea arterial y ow sanguíneo renal. Los
mecanismos de retroalimentación, tanto intrarrenal (por ejemplo, de
autorregulación, hormonas locales) y (por ejemplo, del sistema nervioso
simpático, hormonas transmitidas por la sangre) extrarrenales, normalmente
mantienen ow sangre y la TFG constante a pesar de cambios en la presión
sanguínea arterial.
Elim en al NAND iO en DOCR en e Fu
NCT io nsofthe Kid ney
Los riñones desempeñan un papel crítico en el mantenimiento del volumen
y composición de los fluidos corporales a través de la reabsoption de agua
y electrolitos, así como en librar el cuerpo de los productos de desecho.
Los riñones también tienen funciones endocrinas que son importantes para
la
Estructura y función del riñón 6 11
regulación de la presión sanguínea, la producción de células rojas de la sangre, y
la absorción de calcio.
Elim en al io n Fu NCT io nsofthe ney Kid
Las funciones del riñón se centran en la eliminación de agua, el exceso de
electrolitos, ácidos metabólicos, y productos de desecho de la sangre.
Como la función renal disminuye, hay un aumento en los niveles séricos de
sustancias tales como urea, creatinina, fosfato, y potasio. El efecto de la
insuficiencia renal de la concentración de electrolitos en suero y productos
finales metabólicos se discute en el capítulo 26.
Io sodio y potasa Eliminación
Eliminación de sodio y potasio es regulado por la tasa de filtración glomerular
y por agentes humorales que controlan su la reabsorción. La aldosterona, una
hormona secretada por la glándula suprarrenal, las funciones en la regulación
del sodio y el potasio eliminación por las células principales en los túbulos
distales y colectores.
la reabsorción de sodio en los túbulos distales y la recolección es muy
variable y depende de la presencia de la aldosterona. En presencia de
aldosterona, lo que estimula la absorción de sodio y la excreción
simultánea de potasio en el fluido tubular, casi todo el sodio en el fluido
tubular distal se reabsorbe, y la orina esencialmente se hace libre de
sodio. En ausencia de aldosterona, prácticamente ninguna de sodio se
reabsorbe desde el túbulo distal y cantidades excesivas de sodio se
pierde en la orina. La notable capacidad de la tubular distal y la
recolección de células de los conductos para alterar la reabsorción de
sodio en relación a los cambios en la aldosterona permite que los riñones
excretan orina con niveles de sodio que van desde unas pocas décimas
de gramo a 40 g / día.
Péptido natriurético atrial (ANP) también se cree que tiene un papel
importante en la sal y la excreción de agua por el riñón. Es sintetizada por las
células musculares en las aurículas del corazón y libera cuando se estiran las
aurículas. Los niveles incrementados de este péptido inhiben directamente la
reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales. El péptido natriurético
auricular también inhibe la secreción de renina y por lo tanto la formación de
angiotensina II, que a su vez reduce la reabsorción de sodio. Esta disminución de
la reabsorción de sodio aumenta la producción de orina y ayuda a volumen de
sangre de retorno a la normalidad. nive- péptido natriurético auricular, que se
convierten elevada cuando las aurículas se estiran en la insuficiencia cardíaca
congestiva, ayudan a disminuir vascular en volumen de ume mediante el aumento
de la producción de orina.
Como el sodio, el potasio se filtra libremente en el erulus glom- y
reabsorbido en el túbulo proximal y distal. A diferencia de sodio, sin
embargo, el potasio es tanto reabsorbida desde y secretada en el
fluido tubular. La cantidad de potasio que se entrega al túbulo distal
cada día es de sólo 70 mEq, sin embargo, la persona promedio
consume que tanto o más en la dieta. Por lo tanto, el exceso de
potasio que no es
filtrada en el glomérulo debe ser
secretada en el uid tubular por lo que puede ser eliminada en la orina. la
secreción de potasio se produce principalmente en los túbulos distales y de
recogida, con el potasio en plasma y los niveles de aldosterona siendo la
fisiológico principal
6 12 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario
reguladores del proceso de secreción. Un aumento de potasio en el plasma debido
a un aumento en la ingesta de la dieta aumenta la secreción de potasio y la
excreción urinaria; correspondientemente, una caída en los niveles de plasma
debido a una disminución en la ingesta dietética aumenta la reabsorción y
disminuye la excreción urinaria. La aldosterona también ejerce una fuerte
influencia en la secreción de potasio en los túbulos distales y colectores. En
ausencia de aldosterona, como ocurre en Addison dis- facilidad, la secreción de
potasio marcadamente disminuye, caus- ing niveles sanguíneos para aumentar
(véase el capítulo 32).
Reglamento del Cuerpo de pH
La dieta resultados norteamericanas promedio en el ción libe- de 40 a 80
mmol de H + cada día. Ni los sistemas de sangre buf- fer ni los mecanismos
de control de las vías respiratorias para la eliminación de dióxido de carbono
pueden eliminar H + del cuerpo. Esto se logra por los riñones. Prácticamente
todo el H exceso + excretado en la orina se secretan en el fluido tubular por
medio de los mecanismos de secreción tubulares.
El más bajo pH uid tubular que se puede lograr con- cabo dañar las estructuras
renales es de aproximadamente 4,5. La capacidad de los riñones para excretar
grandes cantidades de H + en la orina se lleva a cabo mediante la combinación de
los exceso de iones con fers buf- en la orina. Los tres principales buffers de orina son
HCO 3-,
fosfato (HPO 42-), y amoníaco (NH 3). Los iones de bicarbonato, que están presentes
en el filtrado de la orina, se combinan con H + que ha sido secretada en el fluido
tubular, lo que resulta en la formación de dióxido de carbono y agua. El ide
diox- de carbono se absorbe entonces en las células tubulares y bicarbonato se
regenera. El ion fosfato es UCT un extremo metabólica PRODUCIRSE que se
filtra en el uid tubular; se combina con un ion hidrógeno secretada y no se
reabsorbe. El amoníaco se sintetiza en las células tubulares por desaminación
de la glutamina aminoácido; se difunde en los bines de UID y com- tubulares
con el ion hidrógeno. Un aspecto importante de este sistema de tampón es que
el proceso de desaminación aumenta cuando la concentración de iones
hidrógeno del cuerpo sigue siendo elevado durante 1 a 2 días. Estos
mecanismos para ción Regla- pH se describen más detalladamente en el
capítulo 8.
Eliminación de iones orgánicos
El túbulo proximal secreta activamente grandes cantidades de diferentes aniones
orgánicos. aniones exógenos (por ejemplo, cylates SalI, penicilina) y los
producidos de forma endógena (por ejemplo, ácidos biliares, ácido úrico) se
secretan activamente en el fluido tubular. La mayoría de los aniones que son
secretadas utilizar el mismo sistema de transporte, permitiendo que los riñones
para librar el cuerpo de muchos fármacos diferentes y los agentes ambientales.
Debido a que el mismo sistema de transporte es compartido por diferentes
aniones, existe una competencia para el transporte de tal manera que niveles
elevados de una sustancia tienden a inhibir la secreción de otros aniones. Los
túbulos proximales también poseen un sistema de transporte activo para cationes
orgánicos que es análoga a la de aniones orgánicos.
Ácido úrico Eliminación
Ácido úrico es un producto de metabolismo de la purina (véase el capítulo
44). Excesivamente altos niveles en sangre (es decir, la hiperuricemia) pueden causar
gota, y los niveles de orina excesivas pueden causar
cálculos renales. El ácido úrico se filtra libremente en el erulus glom- y se
reabsorbe y se secreta en los túbulos proximales, utilizando el sistema de
transporte de aniones se ha descrito previamente en el túbulo proximal. Tubular
reabsorción normal- mente excede la secreción, y el efecto neto es la
eliminación de ácido úrico del filtrado. Aunque la tasa de la reabsorción excede
la secreción, el proceso de secreción se controla homeo- estáticamente para
mantener un nivel constante en plasma. Muchas personas con niveles elevados
de ácido úrico secretan menos ácido úrico que hacer las personas con niveles
normales de ácido úrico.
El ácido úrico utiliza los mismos sistemas de transporte como otros aniones,
tales como aspirina, npyrazone sul, y probenecid. Pequeñas dosis de aspirina
compiten con ácido úrico para la secreción en el fluido tubular y reducen la
secreción de ácido úrico, y grandes dosis compiten con ácido úrico para la
reabsorción y aumentan la excreción de ácido úrico en la orina. Debido a su
efecto sobre la secreción de ácido úrico, la aspirina no SE RECOMIENDA para el
tratamiento de artritis gotosa. Tiazida y diuréticos de asa (es decir, furosemida y
ácido etacrínico) también pueden causar la hiperuricemia y la artritis gotosa,
presum- hábilmente a través de una disminución en el volumen de fluido
extracelular y el aumento de la reabsorción de ácido úrico.
Eliminación de urea
La urea es un producto final del metabolismo de las proteínas. El adulto
normal produce de 25 a 30 g de urea al día; la cantidad se eleva cuando
se consume una dieta alta en proteínas, cuando hay ruptura del tejido
excesivo, o en presencia de hemorragia gastrointestinal. Con sangrado
gastrointestinales, proteínas de la sangre se descomponen para formar
amoníaco en el intestino. El amoniaco se absorbe luego en la circulación
portal y se convierte en urea por el hígado antes de ser liberado en la
corriente de sangre. Los riñones, en su papel como reguladores de los
niveles de nitrógeno de urea en sangre (BUN),
urea filtro en los glomérulos
y luego reabsorber en los túbulos. Esto permite manteni- miento de un nivel
BUN normal, que oscila de 8 a 25 mg / dl (2.9 a 8.9 mmol / L). Durante los
períodos de deshidratación, el volumen de sangre y la caída de la TFG, y los
niveles de BUN se incrementan. Los túbulos renales son permeables a la
urea, lo que significa que cuanto más tiempo el fluido tubular permanece en
los riñones, mayor es la reabsorción de urea en la sangre. Sólo pequeñas
cantidades de urea se reabsorben en la sangre cuando el GFR es alto, pero
relativamente grandes cantidades de urea se devuelven a la sangre cuando se
reduce la tasa de filtración glomerular.
Eliminación de drogas
Muchos fármacos son eliminados por la orina. Estos medicamentos se filtran
selectivamente en el glomérulo y se reabsorbe o secretan en el fluido tubular.
Los fármacos que no están unidos a las proteínas plasmáticas se filtran en el
glomérulo y por lo tanto capaz de ser eliminado por los riñones. Muchos
fármacos son ácidos débiles o bases débiles y están presentes en el fluido
tubular renal en parte como moléculas solubles en lípidos no ionizadas soluble
en agua y ionizado. La forma soluble de lípidos no ionizada de un fármaco se
difunde más fácilmente a través de la bicapa lipídica de la membrana celular
tubular y luego de vuelta en el torrente sanguíneo, mientras que la forma soluble
en agua ionizada permanece en el filtrado orina. La relación de ionizado
 CAPÍTULO 2 4
a fármaco no ionizada depende del pH de la orina. La aspirina, por ejemplo, es
altamente ionizado en la orina alcalina y en esta forma se excreta rápidamente
en la orina, y es en gran parte no ionizada en la orina de ácido y, como tal,
sorbido reab- en lugar de excretado. Las medidas que alcalinizar o acidificar la
orina pueden ser utilizados para aumentar la eliminación de los fármacos,
particularmente en situaciones de sobredosis tóxica.
En DOCR en e Fu NCT io nsofthe Kid ney
Además de su papel en la regulación Lytes UID y electromecánicos, la función
de los riñones como un órgano endocrino en que producen mediadores
químicos que viajan a través de la sangre a sitios distantes en el que ejercen
sus acciones. Los riñones participan en el control de la presión arterial a través
del mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, en el metabolismo CIUM cal-
mediante la activación de la vitamina D, y en la producción de rojo lating regu-
celular sanguíneo a través de la síntesis de eritropoyetina.
El sistema renina-ANGIOTENSINA en Aldos Mecanismo
Terone
El mecanismo de renina-angiotensina-aldosterona es impor- tante en la
regulación a corto y largo plazo de la presión sanguínea (véase el capítulo 18).
La renina es una enzima que se sintetiza y se almacena en las células
yuxtaglomerulares del riñón. Esta enzima se cree que está liberada en
respuesta a una disminución de flujo sanguíneo renal o un cambio en la com-
posición de la uid tubular distal, o como el resultado de la estimulación del
sistema nervioso simpático. Renina en sí no tiene efecto directo sobre la
presión arterial. Más bien, actúa máticamente enzy- para convertir una proteína
circulante en plasma llamado
angiotensinógeno a I. angiotensina
La angiotensina I, que tiene pocos vasoconstrictores propie- dades, sale
de los riñones y entra en la circulación; ya que se hace circular a través de
los pulmones, el enzima convertidora de angiotensina cataliza su conversión
en angiotensina
II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor, y que actúa directamente
sobre los riñones para disminuir la sal y la excreción de agua. Ambos
mecanismos tienen períodos relativamente cortos de acción. La angiotensina II
también estimula la secreción de aldosterona por la glándula adrenal, ejerciendo
de este modo un efecto más largo plazo en el mantenimiento de la presión
sanguínea mediante el aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo distal. La
renina también las funciones a través de la angiotensina II para producir
constricción de la arteriola eferente como un medio para prevenir una grave
disminución de la glomerular
filtración
presión.
eritropoyetina
La eritropoyetina es una hormona polipeptídica que regula la diferenciación
de las células rojas de la sangre en la médula ósea (véase el capítulo 13).
Entre 89% y 95% de etin erythropoi- está formada en los riñones. La síntesis
de eritropoyetina es estimulada por la hipoxia tisular, que puede ser
provocada por anemia, residencia en altitudes elevadas, o la oxigenación de
los tejidos debido a la enfermedad cardíaca o pulmonar deteriorado. Las
personas con enfermedad renal crónica a menudo son anémicos debido a la
incapacidad de los riñones para
Estructura y función del riñón 6 13
producir eritropoyetina. Esta anemia generalmente es administrado por la
administración de una eritropoyetina recombinante (epoetina alfa) producido a
través de tecnología de ADN para estimular la eritropoyesis.
Vitamina D
La activación de la vitamina D se produce en los riñones. La vitamina D
aumenta la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal y ayuda a
regular la deposición de calcio en el hueso. También tiene un efecto
estimulador débil sobre la absorción de calcio renal. Aunque la vitamina D
no se sintetiza y se libera de una glándula endocrina, a menudo se
considera como una hormona debido a su vía de activa- ción molecular y
mecanismo de acción.
existe la vitamina D en dos formas: la vitamina D naturales (lecalciferol
CHO), producido en la piel de la irradiación ultravioleta, y sintéticos de
vitamina D (ergocalciferol), derivados de la irradiación del ergosterol. La
forma activa de Vita- min D es 1,25-dihidroxicolecalciferol. El colecalciferol y
ergocalciferol deben someterse a química transformación ción para
convertirse en activa: primero a 25-hidroxicolecalciferol en el hígado y luego a
1,25-dihidroxicolecalciferol en los riñones. Las personas con enfermedad
renal en etapa terminal son incapaces de transformar la vitamina D a su
forma activa y pueden requerir preparaciones farmacológicas de la vitamina
activa (calcitriol) para el mantenimiento de la mineralización de los huesos.
S UM MA RY CONC EP TS
■ Los riñones tienen múltiples funciones, incluyendo ma INTA caniza
el volumen y compos ition de fluidos corporales a través de la Regla
mento de ls Leve e Lectrolyte y ción excre de diversos
subproductos de me tabolism.
■ Sodio y ium potasa ls Leve son regula ted por el TFG y por
agentes l humora tal como un Terone LDOs, que controla la
na ls PTE en regula ting la absorción IR o e ción lim ina.
■ Los riñones regula te el pH de los fluidos corporales por e lim
ina ting iones H + y te ting bicarbona conservar o géneros.
■ Diversos productos de me tabolism y aniones orgánicos exógenos,
tales como drogas, están obligados a ins PROTE plasma y son, por
lo tanto ilable unava para
ción ltra en el glomérulo. Por lo tanto, ción secre de subs
tancias en uid tubular proporciona la ruta para ción ina e lim en la
orina.
■ Los riñones también funcionan como órganos endocrinos. Participan en
el control de la presión sanguínea por medio del mecanismo de
renina-angiotensina-aldosterona, ayudar a regular la producción de
glóbulos rojos a través de la síntesis de eritropoyetina, y la ayuda en el
metabolismo del calcio a través de la conversión de vitam en D a su
forma activa.
6 14 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

Te stsof Re final Fu NCT io n TABLA 4-1 febrero Chemis normales de sangre a tratar nive

S USTANCIAS No rm al Va lu e *
La función de los riñones es ltro la sangre, selectivamente reabsorber aquellas
sustancias que sean necesarios para mantener la constancia de uid cuerpo, y
Nitrógeno ureico en sangre 8,0 a 20,0 mg / dl (2.9 a 7.1 mmol / L)
excretar los desechos metabólicos. Los análisis de sangre y de orina pueden
Crea tinine 0,6-1,2 mg / dl (50-100 mmol / L)
proporcionar información valiosa acerca de la capacidad de los riñones para Sodio 135-145 mEq / L (135-145 mmol / L)
eliminar los desechos metabólicos y mantener la posición com- electrolito y pH Cloruro 98-106 mEq / L (98-106 mmol / L)
normal de la sangre. Como la función renal disminuye, hay un aumento en los io potasa 3,5-5 mEq / L (3,5-5 mmol / L)
niveles séricos de sustancias tales como urea, creatinina, fosfato, y potasio. El dióxido de carbono (CO 2 24-29 mEq / L (24-29 mmol / L)
pruebas radiológicas, endoscopia y biopsia renal ofrecen medios para la contenido)

visualización de las estructuras macroscópicas y microscópicas de los riñones y el Ca lcium 8.5 a 10.5 mg / dl (2.1 a 2.6 mmol / L)
fosfa te 2.5 a 4.5 mg / dL (0,77 a 1,45 mmol / L)
sistema urinario.
El ácido úrico

Ma le 2.4 a 7.4 mg / dL (140 a 440 mol / L)

FEMA le 1.4 a 5.8 mg / dl (80-350? Mol / L)
pH 7,35-7,45
Re nal Cle un ra nceand Glom e ru la r Filt ra t io
n Ra te * Los valores pueden variar entre los laboratorios, dependiendo del método de
analys se utiliza.
Tanto el aclaramiento renal y la TFG proporcionan información sobre la
capacidad de los riñones para filtro y reabsorber y / o secretar sustancias
en la sangre. El aclaramiento renal mide la velocidad a la que se excreta 130 mmol / L) para un hombre muscular. Hay una disminución relacionada con la

una sustancia en la orina y la TFG mide el volumen de plasma que es l- edad en el aclaramiento de creatinina en muchas personas de edad porque la masa

cados cada minuto. muscular y la disminución de la TFG con la edad. Un nivel normal de creatinina
sérica generalmente indica una función renal normal. Además de su uso en el

En la práctica clínica, de una manera de estimar la tasa de Ance claro- de cálculo de la tasa de filtración glomerular, el nivel de creatinina en suero se utiliza en
la estimación de la capacidad funcional de los riñones (Fig. 24-12). Si el valor se
creatinina endógena es recogiendo muestras cronometradas de sangre y orina. creatinina
es un producto del metabolismo de la creatina en los músculos; su formación y duplica, la función-probablemente-TFG y renal se ha reducido a la mitad de su

liberación son relativamente constante y proporcional a la cantidad de masa estado normal. Un aumento en el nivel de creatinina sérica a huéspedes un entorno

muscular presente. Debido a que la creatinina libremente se L- cados en los acogedor tres veces su valor normal suge- que hay una pérdida de 75% de la

glomérulos, pero no se reabsorbe de los túbulos en la sangre ni signi cativamente función renal, y con valores de creatinina de 10 mg / dL o más, se puede suponer

secretada en los túbulos de la sangre, sus niveles de sangre y orina se pueden que aproximadamente el 90% de la función renal se ha perdido.

utilizar para calcular la tasa de filtración glomerular.

Otra proteína sérica, cistatina C también se puede utilizar como una estimación de la Nitrógeno ureico en sangre

TFG. Es producido por todas las células del cuerpo a una velocidad constante, se filtra
La urea se forma en el hígado como un subproducto del metabolismo de
libremente en el glomérulo, y en varios estudios ha mostrado una mayor sensibilidad en
proteínas y se elimina en su totalidad por los riñones. Por lo tanto, el BUN está
detectable ing una disminución en la tasa de filtración glomerular que la creatinina.
relacionado con la tasa de filtración glomerular, pero, a diferencia de creatinina,
Estudios recientes sugieren que el uso de una ecuación de C creatinina-cistatina
también es en influida por la ingesta de proteínas, sangrado gastrointestinal, y el
combinada puede proporcionar una mejor estimación de la TFG que cualquiera de prueba
estado de hidratación. En el sangrado Tinal gastrointes-, la sangre es degradado
utilizado por separado.
por la flora intestinal, y los residuos nitrogenados se absorbe en la vena porta y se
transporta al hígado, donde es convertida a la urea. Durante la deshidratación, los
niveles de BUN elevadas resultan del aumento de la concentración.
Aproximadamente dos
Análisis de sangre

Los análisis de sangre pueden proporcionar información valiosa acerca de la

capacidad de los riñones para eliminar los desechos metabólicos de la sangre y
10
mantener electrolito normal y pH composi- ción de la sangre. Los valores sanguíneos
normales se enumeran en la Tabla 24-1. Los niveles séricos de potasio, fosfato,
BUN, y aumento de la creatinina en la insuficiencia renal mientras que el pH del 789

suero, el calcio y los niveles de bicarbonato disminuir.

456

Suero de creatinina
123
los niveles de creatinina en suero re ejar la TFG. Debido a que estas
mediciones se obtienen fácilmente y relativamente inex- pensativo, a menudo
dL)
/
(mg
tinine
crea
Serum
se utilizan como una medida de cribado de la función renal. El valor normal de 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10

creatinina es de aproximadamente 0,7 mg / dL de sangre para una mujer con Porcentaje de Norma L función rena l
(Ma adulto medio le)
un pequeño marco, aproximadamente 1,0 mg / dL de sangre para un hombre
adulto normal, y aproximadamente 1,5 mg / dL de sangre (60 a FIGURA 2 4 -12. Re la ción ser interpolar el porcentaje de rena l función y
CREA suero ls tinine Leve.
 CAPÍTULO 2 4 Estructura y función del riñón 6 15

tercios de la función renal deben perderse antes de que ocurra un aumento significativo
en el nivel de BUN.
El BUN es menos específico c para ciencia insu renal que la creatinina, pero
el relación BUN-creatinina puede proporcionar información de diagnóstico útil. La
proporción normalmente es de aproximadamente 10: 1. Ratios mayores que 15: 1
representan condiciones prerrenales, tales como insuficiencia cardíaca
congestiva y sangrado del tracto gastrointestinal superior, que producen un
aumento de BUN pero no en creatinina. Una proporción de menos de 10: 1 se
produce en personas con enfermedades del hígado y en los que reciben una
dieta baja en proteínas o diálisis crónica porque BUN es más fácilmente
dializable que la creatinina.
Ur en e te pts
proteinuria se utilizan para detectar ltrado anormal de albu- min en los glomérulos o
defectos en su reabsorción en los túbulos renales. Una varilla de nivel de reactivo
de proteína se puede utilizar como una prueba de detección rápida para la
presencia de proteínas en la orina. Una vez se ha detectado la presencia de
proteinuria, una prueba de orina de 24 horas es a menudo utilizado para cuantificar
la cantidad de proteína que está presente.
La albúmina, que es el más pequeño de los teins pro- plasma, es
filtra más fácilmente que las globulinas u otras proteínas
plasmáticas. Así, microalbuminuria tiende a ocurrir mucho antes de la proteinuria
clínica se hace evidente. Una prueba de palo de chapuzón- de la
microalbuminuria está disponible para fines de selección. El método
microalbuminuria varilla de nivel, cómo- nunca, sólo indica un aumento de la
albúmina urinaria que está por debajo del rango detectable de la prueba de
proteinuria estándar. No se especifica la cantidad de albúmina que está

La orina es un fluido transparente de color ámbar que es aproxi- madamente agua presente en la orina. Por lo tanto, un ción colec- orina de 24 horas es el método

95% y 5% de sólidos disueltos. Los riñones producen normalmente estándar para la detección de uria microalbumin- (una excreción de albúmina>

aproximadamente 1,5 L de orina cada día. La orina normal contiene los desechos 30 mg / día es anormal).

metabólicos y pocos o ningún proteínas plasmáticas, células de la sangre, o

moléculas de glucosa. Los análisis de orina se pueden realizar en una sola muestra
de orina o en una muestra de orina de 24 horas. especímenes mañana primera
anulados-son útiles para la proteína cualitativa y pruebas c gravedad específica. Un
espécimen recién emitida es más fiabilidad capaz. Las muestras de orina que se han
quedado de pie pueden contener lisaron las células rojas de la sangre,
desintegrándose yesos, y rápidamente multiplicar las bacterias. Tabla 24-2 describe
los valores de análisis de orina para la orina normal.
Los yesos son moldes de las lumen nefrona distal. Una de gel como
sustancia llamada Tamm-Horsfall mucoproteina,
que se forma en el epitelio tubular, es el constituyente proteico principal de
desechos urinarios. Moldes de compuesta de este gel pero carente de células
se llaman cilindros hialinos. Estos moldes se desarrollan cuando la
concentración de proteína de la orina es alta (como en el síndrome nefrótico),
orina osmolal- dad es alta, y pH de la orina es baja. La inclusión de EGLAS
gran- o células en la matriz del gel de proteína conduce a la formación de
otros diversos tipos de moldes.
Inuria Prote
proteinuria representa la excreción excesiva de proteínas en la orina. Debido
a la barrera glomerular filtración capilar, a menos de 150 mg / L de proteína
se excreta en la orina durante 24 horas en una persona sana. Los análisis
de orina para
Speci Gravedad c y la osmolalidad
los c gravedad específica de la orina es una medida de su con- centración de
solutos. La orina especí c gravedad proporciona una valiosa índice del estado de
hidratación y la capacidad funcional de los riñones. El rango normal es de 1,010 a
1,025 con la ingesta de uid normal. Los riñones sanos pueden producir orina
centrated con- con una gravedad específica c de 1,030 a 1,040 durante los
períodos de deshidratación, y una orina diluida con una gravedad específica que se
aproxima a 1.000 durante los períodos de tomar demasiado fluido. Con la función
renal disminuida, hay una pérdida de la capacidad de concentración renal, y la
especi c gravedad orina puede caer a niveles de 1,006 a 1,010. Estos bajos niveles
son particularmente no puede signi si ocurren durante los períodos que siguen a
una disminución en la ingesta de agua (por ejemplo, durante el primer espécimen
de orina al levantarse por la mañana).
osmolaridad de la orina, que depende del número de partículas de soluto
en una unidad de la solución, es una medición más exacta de la concentración
de la orina que especi c grav- dad. Más información relativa a la función renal
se puede obtener si las pruebas de osmolalidad en suero y orina se realizan al
mismo tiempo. La relación normal entre la orina y la osmolalidad en suero es
de 3: 1. Una alta proporción de orina al suero se ve en la orina concentrada.
Con poca capacidad de concentración, la proporción es baja.

TABLA 4-2 febrero Los valores normales de rutina es Urinalys

Ge ne ra l Ch a ra CTER se ofrecen entos rem arena t ro de micrófono SCOP examen ic io en al NOF Se d

ic Me ASU Ch em IC Al De rm te en al ns io im iento

tes llow-ámbar-indica YE un alto especí c gravedad y sma Glucosa: Nega tonos tiva Ke: nega Blood Cas ts nega tiva: occas cas iona l de línea hya ts rojas LLS
salida ll de la turbidez de la orina:: Color claras a s tiva: nega tiva Prote en: nega tiva ce sangre: nega tivas o raros ls Crys ta: NEGATIVO
ligeramente nebuloso Bilirrubina: nega tiva Urobilinógeno: (ninguno) Glóbulos blancos: nega tivas o Epithe LLS ce Lial
Speci c gravedad: 1,010 a 1,025 con una norma l 0,5-4,0 mg / d Nitra te para las bacterias: raras: pocos
ingesta uid nega tiva de leucocitos es terase: nega
pH: 4,6-8,0 tiva

De Fischbach FT, Dunning MB. A Manua l de Labora toria y Diagnos Tes tic ts. Octava ed. lphia Philade, Pensilvania: Wolters Kluwer Hea LTH |
Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 203.
6 16 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario
S UM MA RY CONC EP TS
■ El ition compos de orina y de sangre ofrece va ción luable
informa sobre la función renal.
■ tes de sangre ts que miden los niveles séricos de pH, electrolitos, y
subproductos del metabolismo proporcionan información acerca de la función
renal. La creatinina, un producto del metabolismo de la creatina en los
músculos, se filtra libremente en los glomérulos y ni reabsorbida ni secretada en
los túbulos; Por lo tanto, los niveles de creatinina en suero se utilizan
comúnmente para es timate la TFG. La urea se forma en el hígado como un
subproducto del metabolismo de proteínas y se elimina en su totalidad por los
riñones; por lo tanto, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) se relaciona con la
tasa de filtración glomerular, pero, a diferencia de creatinina, es también en
influida por la ingesta de proteínas, trointes gas sangrado Tinal, y tatus
hidratación s.
■ lys urina es y especificidad orina c gravedad se utiliza para evaluar la
capacidad de los riñones para CONCENTRA te orina. Dips tick y de 24
horas de orina tes ts para Inuria PROTE y Inuria m ICROA lbum se
utilizan para de tect abnorma l
ltrado de un lbum en en los glomérulos.
REVIEWEXERCISES
1. Una mujer de 32 años de edad con diabetes se encuentra a
tener un resultado positivo en una prueba de orina con tira reactiva de la
microalbuminuria. Una muestra de orina de 24 horas posteriores revela
una excreción de albúmina de 50 mg (una albúmina excreción> 30 mg /
día es anormal).
A. Usar las estructuras del glomérulo en la figura
24-5 para proporcionar una posible explicación para este hallazgo. ¿Por
qué la prueba espec camente para la albúmina en lugar de la globulinas
u otras proteínas de plasma?
SEGUNDO. El control estricto de la glucemia y el tratamiento de
hipertensión han demostrado disminuir la progresión de la
enfermedad renal en personas con diabetes. Explicar la
razón fisiológica para estos dos tipos de tratamientos.
2. Un niño de 10 años de edad, con la enuresis (orinarse en la cama) era
colocado en un spray nasal de ADH a la hora de acostarse como un medio
para tratar el trastorno.
A. Explicar la justificación para el uso para el tratamiento de ADH
enuresis.
3. Un hombre de 54 años de edad, visto por su médico para una
presión arterial elevada, se encontró que tenía un suero
de creatinina de 2,5 mg / dL. Se queja de que ha sido orinar con más
frecuencia de lo habitual. Sus primeros orina de la mañana revela una
orina diluida con una gravedad específica de 1,010 c.
A. Explicar la elevación de la creatinina en suero en
términos de una disminución en la función renal.
SEGUNDO. Explicar la incapacidad de las personas con principios
insuficiencia renal para producir una orina concentrada como se
evidencia por la frecuencia de la micción y la gravedad bajo especí c
de sus primeros orina de la mañana.
BIBLIOGRAFÍA
Sala de JE. Guyton & Hall Tex tbook de Fisiología Médica. 12 ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: 303-378. Inker LA, Schmid CH,
Tighiouart H, et al. Estimación glomerular
tasa de filtración de la creatinina sérica y la cistatina C. N Engl J Med. 2012; 367
(1): 20-29.
Fundación Nacional del Riñón. La cistatina C: ¿Qué es su papel en
la estimación de la TFG. 2008. cystatinC.pdf www.kidney.org/professionals/tools/pdf/.
Consultado de mayo de 20013. Nielson S, Kwon TH, Fenton RA, et al. Anatomía del
riñón.
En: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al. Brenner y Rector del riñón. Noveno
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 31-92. Ross GI, Pawlina W. Histología:
Una Tex t y Atlas. 6ª ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 698-723.
Sherwood L. Fisiología Humana: a partir de células para Systems. Octava ed.
Belmont, CA: Brooks / Cole; 2013: 505-547. Simon J, Amode M, Poggio
EG. La interpretación de la prevista
tasa de filtración glomerular en atención primaria: bene cios y las trampas.
Clev Clinic J Med. 2011; 78 (3): 189-195. H. Smith De pescado a Filósofo. Boston,
MA: Little, Brown;
1953: 4.
Stanton BA, Koepen BM. Elementos de la función renal y soluto
y el transporte de agua a lo largo de la nefrona: función tubular. En: Koeppen BM,
Stanton BA, eds. Berne y Levy Fisiología. 6ª ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier;
2010: 557-618. Stevens LA, Levey AS. La medición de la función renal. Med Clin
North Am. 2005; 89: 457-473. Tanner GA. Función del riñón. En: Rhoades RA, Bell
DR, eds. Médico
Fisiología. 2ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health / Lippincott
Williams & Wilkins; 2013: 399-406.
Recursos porth Essentia ls
Explorar estos recursos adicionales para mejorar el aprendizaje para este
capítulo:
• NCLEX-Style Ques ciones y otros recursos en
, http://thePoint.lww.com/PorthEssentials4e
• Guía de estudio para Essentials de Pathophys iología
• Conceptos en Acción Animaciones
• El aprendizaje adaptativo | Desarrollado por PrepU, http://thepoint.lww.com/ prepu
 25
Congénita y l ry Heredita Enfermedades de los riñones
Trastornos del desarrollo del riñón Cap t mi r
ciones agenesia, Hypopla sia, y Dyspla sia Altera en
la situación de riñón y SES Forma quística diseà del
Riñón
Autosoma l renal poliquística dominante

Dis o rd ersof Re final

diseà SE

Autosoma l recesiva del riñón poliquístico

diseà SE

Nefronoptisis y médula ry quística Diversión ct io n

Enfermedad del riñon

Simple y Adquirida Rena l Quistes

Trastornos de Glomerula r Función

Etiología y Pa thogenesis de Glomerula r Tipos de lesiones de
Glomerula r diseà se
El síndrome nefrítico agudo
Rápidamente tu glomerulonefritis progresiva
síndrome nefrótico IgA Nephropa
Heredita ry nefritis (síndrome de Alport)
glomerulonefritis crónica
Glomerula r lesiones Associa ted con Sistémico
diseà SE
Tubula r y l intersticios Trastornos
Tubulointerstitia l Nefritis
pielonefritis
La pielonefritis aguda
UX La pielonefritis crónica y Re
Nephropa tus Thies Drogas-ted
Rela Nephropa trastornos obstructivos
T
que los riñones están sujetos a muchos de los mismos procesos
patológicos que afectan a otros órganos, incluyendo defectos genéticos y de
desarrollo, infecciones, trastornos inmunológicos y neoplasias. Aunque muchos
trastornos de la función renal se originan en los riñones, otros desarrollan
secundaria a enfermedades tales como el lupus sistémico tosus erythema- y
diabetes mellitus. Algunas de estas enfermedades son progresivos, llevando
eventualmente a la enfermedad renal crónica y la necesidad de diálisis o
trasplante. Como una de las causas principales de la pérdida de trabajo, las
visitas de los médicos y hospitalizaciones, enfermedades renales siguen
estando entre las enfer- medades más costosos en el mundo industrial.
El contenido de este capítulo se centra en los trastornos congénitos
y hereditarios del riñón, trastornos de la función glomer- ular, trastornos
tubulointersticiales, trastornos obstructivos, y neoplasias malignas.
lesión renal aguda e insuficiencia renal crónica y la enfermedad se
discuten en el Capítulo 26, y trastornos que afectan predominantemente
del tracto urinario inferior y la vejiga se discuten en el capítulo 27.

Mecanismos de Rena l Daño

Hidronefrosis Clinica l

CTERÍSTICAS los cálculos

renales Co NGEN que Él Aland que re d ro Dis

Tipos de tumores lignant Piedras o rd ersofthe ney Kid
Clinica turas l Fea Ma del Riñón
Los riñones comienzan a desarrollarse a principios de la semana quinta parte de
tumor de Wilms la gestación y comenzará a funcionar aproximadamente cuatro semanas más
tarde. 1 formación de la orina comienza aproximadamente en la novena semana de
Carcinoma de células renales
gestación, con la tasa de producción de orina aumentando durante toda la
gestación para llegar a un volumen de aproximadamente 50 ml / hora a término. 2 La
orina que se produce se excreta en la cavidad amniótica y es el principal
constituyente de uid amniótico. En los embarazos que implican los niños con
riñones no funcionales o la obstrucción del flujo de orina fuera de los riñones, la
cantidad de fluido amniótico es pequeña una condición llamada oligohidramnios. 2,3

Dis o rd ersof Kid ney De ve lo pm ent

Alrededor del 10% de todas las personas nacen con malformaciones cativos NI
potencialmente sig- del sistema urinario. 4 Estos trastornos a veces son el
resultado de las influencias hereditarias, pero más a menudo son el resultado de
un defecto adquirido que surge durante el desarrollo embrionario.

6 17
6 18 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

Agenes es, Hypoplas IA, IA y Dysplas Las alteraciones de riñón Pos ition y Forma

Los defectos en el desarrollo de las estructuras renales se observan con Durante la vida embrionaria, los riñones pueden desarrollarse en una localización
frecuencia durante el 1er año de vida, cuando representan colectivamente una anormal, por lo general justo por encima del borde de la pelvis o en la pelvis.
causa significativa de morbilidad y mortalidad. agenesia renal, hypogenesis, y la Debido a la posición anormal, se puede producir el retorcimiento de los uréteres y
cuenta de displasia para una porción significativa de estos defectos. 3 la obstrucción del flujo de orina.

Una de las alteraciones más comunes en forma de riñón es una anomalía

Agenes renal es. El termino agenesia se refiere a la completo fallo de un órgano de llamada una k idney herradura. Esta anormalidad se produce en
desarrollar. agenesia total de ambos riñones es incompatible con la vida aproximadamente 1 de cada 500 a 1000 personas. 4,5 En este trastorno, los polos
extrauterina. Los bebés nacen muertos o mueren poco después del nacimiento. Los superiores o inferiores de los dos riñones se fusionan, produciendo una
recién nacidos con agenesia renal a menudo tienen rasgos faciales característicos, estructura en forma de herradura que es continua a lo largo de la línea media
llamado del anterior cuerpo a los grandes vasos. La mayoría de los riñones del zapato
síndrome de Potter, que son causadas por la compresión del feto debido a por caballos se fusionan en los polos inferiores (Fig. 25-1). La afección
una marcada reducción en los niveles de UID amniótico. 1,2,4 Los ojos están generalmente no causa problemas debido a que su sistema de recogida se
muy separados y tienen pliegues epicánticos, las orejas se establecen bajo, desarrolla con normalidad y los uréteres entran en la vejiga. 1 Si ow urinaria se
la nariz es amplia y en, y la barbilla está retrocediendo. El componente más ve impedida, signos y síntomas puede aparecer y / o infección.
en peligro la vida del síndrome de Potter es hipoplasia pulmonar, que es
causada por la estimulación inadecuada del uid amniótico y por la
compresión de la pared torácica. agenesia renal bilateral, que tiene una
incidencia de 1 en 3.000 nacimientos con un predominio masculino,
generalmente se sospecha cuando ecografía ultra- materna demuestra
Cys t ic Dis ney easesofthe Kid
oligohidramnios, ización nonvisual- de la vejiga y los riñones ausentes. 2
Los quistes renales son cavidades epitelio forrado llena de material de uid o
semisólido. Los quistes pueden ser únicos o múltiples, pueden variar en tamaño
desde microscópica a varios centímetros de diámetro, y puede ser sintomática o
agenesia unilateral es más común que la agenesia bilateral y es
asintomática. A pesar de que pueden surgir como una anomalía del desarrollo o ser
compatible con la vida si no hay otra anormalidad está presente. El riñón
adquiridas más tarde en la vida, la mayoría de las formas son hereditarios. 4,5
opuesto generalmente se agranda, como resultado de la hipertrofia
compensatoria. El trastorno con frecuencia pasa desapercibido, a no ser
descubierto por observación casual en la ecografía prenatal. Las enfermedades renales quística heredadas, que son trastornos de genes de
una y se heredan como rasgos mendelianos, incluyen la enfermedad renal
poliquística autosómica dominante,
Hypoplas renal ia. En hipoplasia renal, Los riñones son de tamaño
pequeño y tienen menor que el número normal de cálices y nefronas.
Hipoplasia puede afectar a uno o ambos riñones. 2-4 Cuando unilateral, la
condición es no baja de descubrió durante el examen para otro problema
del tracto urinario o la hipertensión. Cuando están afectados los dos
riñones, se produce un desarrollo progresivo de Ure fail renal. Una
historia de poliuria y polidipsia es común.

Dysplas renal ia. Un trastorno del desarrollo, plasia disfunción renal, se

caracteriza por estructuras primitivas maldifferentiated, principalmente de
los túbulos renales. La condición puede afectar a la totalidad o sólo una
parte del riñón. Si todo el riñón se ve afectado con múltiples quistes, la
condición se conoce como una trastorno multiquístico displásico k idney
(MCDK). 2-4 MCDKs bilaterales causan oligohidramnios y el síndrome de
Potter y son incompatibles con la vida.

trastorno displásico renal multiquística es generalmente unilateral. 2 En la

mayoría de los niños con RDPQ, una masa palpable se descubre poco
después del nacimiento, aunque los pequeños riñones poliquísticos pueden
no ser evidentes hasta años más tarde. La administración es controvertida,
con la regresión completa del quiste que ocurre en casi la mitad de los niños
de la edad de 7 años. 2 El riesgo de tumores hipertensión y de Wilms del riñón
afectado es de aproximadamente 1 en 333. 2 Debido al riesgo de estas
neoplasias, por lo general se recomienda un seguimiento anual con ecografía
y medición de la presión arterial. El aspecto más importante de seguimiento FIGURA 2 5 -1. El riñón en herradura. Los riñones se fusionan en el polo inferior. (De
es asegurarse de que el riñón no afectada se Función- ing correctamente. J enne TTE J C. El riñón En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones
Clinicopa thologic Founda de Medicina sexta ed lphia Philade, PA:.... Wolters Kluwer
Hea LTH | Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 757).
 CAPÍTULO 2 5
enfermedad autosómica recesiva poliquística del riñón, y ronophthisis neph- y
enfermedades renales quística medular.
Autosómica dominante Polycys Enfermedades del Riñón tic
(Adulto) enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD) es la más
común de todas las enfermedades renales hereditarias, con 600.000 y 700.000
casos en los Estados Unidos y alrededor de 12,5 millones de casos en todo el
mundo. 6 Acerca de 5000 a 6000 nuevos casos son diagnosticados en los Estados
Unidos cada año, alrededor del 40% antes de los 45 años. 6 Alrededor del 5% al
​10% de estas personas desarrollan enferme- dad renal crónica que requiere
diálisis o trasplante de riñón. 5
El trastorno se caracteriza por ING expand- múltiples quistes de
ambos riñones que finalmente destruyen las estructuras renales
circundantes y causan insuficiencia renal (Fig. 25-2A). Hay dos formas
genéticas de PQRAD: policistina-1I, que es causada por mutaciones en
el PKD1
gen y representa 85% de los casos; y policistina-2, que es causada
por mutaciones en el PKD2 gen y representa la mayor parte del 15%
restante de los casos. 4-8
A pesar de que las dos mutaciones producen la enfermedad renal y extrarrenal
casi idéntica, progresión de la enfermedad es Tıpicamente más rápida en las
personas con el PKD1 gene.
Investigaciones recientes sugieren que los productos de los genes policistina
son proteínas transmembrana que se encuentran en los cilios primarios que
recubren la superficie apical de las células epiteliales Lar tubu- del riñón. Debido a
que los cilios proyec- ect fuera y por encima de la superficie de la célula tubular
como antenas,
UNA segundo
Cys ción t forma en autosoma l Cys ción t forma en ive
polycys dominantes enfermedad autosoma l receso polycys
renal tic enfermedad renal tic
FIGURA 2 5 -2. Mecanismo de cys t ción forma en polycys enfermedad renal tic. ( UNA) En
autosoma l dom inante enfermedad renal tic polycys, surgen evaginaciones cys tic en
todos los segmentos de túbulos y se cierran rápidamente fuera de la nefrona de origen. ( SEGUNDO)
En autosoma polycys IVE l de receso enfermedad renal tic, Cys ts se derivan de túbulos
colectores, que rema en conectados a la nefrona de origen. (De Wilson PD Polycys
enfermedad renal tic N Engl J Med 2004; 350:.... 155 Copyright © 2004. ty Massachuse
tts Medica l Socie.)
Trastornos de la función renal 6 19
se cree actualmente para actuar como sensores de transductores de señal OW
y como urinarios para célula tubular prolifera- ción, diferenciación y apoptosis. 9 Los
genes policistina también regulan el desarrollo vascular en otros órganos tales
como el hígado, el cerebro y el páncreas, lo que representa las
manifestaciones renales extra que a menudo acompañan el trastorno.
En la PQRAD, los quistes en el riñón aumentan de tamaño con el tiempo, en
última instancia, la destrucción de tejido renal normal. Los Neys niño- son por lo
general ampliada y pueden alcanzar tamaños enormes (Fig. 25-3). Los contornos
externos de los riñones están distorsionadas por numerosos quistes, algunos tan
grandes como 5 cm de diámetro,
llena de fluido de color pajizo. 5 Los quistes también
se pueden encontrar en el hígado y, menos comúnmente, los creas pan-y el
bazo. Los quistes hepáticos, que ocurren en un tercio de las personas con
PQRAD, son generalmente asintomáticos y la función hepática es normal. 5 prolapso
de la válvula mitral y otras anormalidades valvulares se encuentran en 20% a
25% de las personas, pero la mayoría son asintomáticos. Una de las
manifestaciones extrarrenales más devastadores es una debilidad en las
paredes de las arterias cerebrales que pueden conducir a la formación de
aneu- rysm. Se ha estimado que las personas con PQRAD que tienen un
familiar con PQRAD y antecedentes de aneurisma intracraneal o Rhage
hemor- cerebral tienen una probabilidad del 20% de desarrollar un aneurisma
intracraneal. 6
Las manifestaciones de la PQRAD incluyen dolor de los quistes
ampliación que pueden alcanzar debilitante niveles, episodios de
hematuria bruto de sangrado en un quiste, quistes infectados de
ascendente UTIs, y la hipertensión resultante de la compresión de los
vasos sanguíneos intrarrenales con la activación del mecanismo de
renina-angiotensina. 4,5
cólico renal causada por piedras nefrolitiasis, o de los riñones, se produce en
aproximadamente 20% de las personas con PQRAD. 6 El progreso de la enfermedad
es lento, y la enfermedad renal crónica es infrecuente antes de los 40 años de
edad.
La ecografía por lo general es la técnica preferida para el diagnóstico de la
PQRAD en pacientes sintomáticos y para el cribado de los familiares
asintomáticos. La tomografía computarizada (CT) puede ser utilizado para la
detección de pequeños quistes. Los estudios de ligamiento genético ya están
disponibles
FIGURA 2 5 -3. anatomía patológica macroscópica de los riñones tic polycys. (A partir de los
Centros para el Control de Enfermedades y Prevención Imágenes Pública Hea LTH Biblioteca. Nº
861. Cortesía de Edwin P. Ewing, J r).
620 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario
para el diagnóstico de la PQRAD, pero por lo general se reserva para los casos en los
que las imágenes radiográficas es negativa y la necesidad de un diagnóstico definitivo de
es esencial, como cuando se está explorando el potencial para miembros de la familia
del riñón donaciones ción. La angiografía por resonancia magnética se recomienda para
personas que tienen una historia familiar de rysm aneu- cerebral o accidente
cerebrovascular y para aquellos con nueva aparición o dolor de cabeza severo.
El tratamiento de la PQRAD es en gran medida de apoyo y el objetivo de
retrasar la progresión de la enfermedad. Control de la hipertensión y la
prevención de las infecciones urinarias ascendente son importantes. El dolor
es una queja común de las personas con PQRAD, y se necesita un enfoque
sistemático de diferencias entiate la etiología del dolor y de nen un enfoque
para la gestión.
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) se ha demostrado que aumenta la
proliferación de células epiteliales en las paredes del quiste y la tasa de secreción
de fluido en quistes. Uno de los mediadores principales de la proliferación celular,
actuando a través de cAMP, es arginina vasopresina ( AVP), también conocido como
el
hormona antidiuretica. En los estudios que utilizan animales poliquísticos ducido
genéticamente pro-, el uso de inhibidores del receptor V2 de vasopresina redujo
el crecimiento del quiste y conserva la función renal. Debido a que un aumento en
la osmolalidad urinaria sirve para aumentar los niveles de vasopresina, que a
menudo se recomendó que las personas con PQRAD beben aproximadamente
3.000 L de agua durante las horas de vigilia para reducir los niveles de AVP de
plasma. 6,7 Normalmente cAMP es degradado por fosfodiesterasas. Dado que la
cafeína aumenta los niveles de cAMP al interferir con la actividad de la
fosfodiesterasa, también se recomienda que se eviten las bebidas con cafeína. 6,7
Además de aumentar la ingesta de agua para disminuir los niveles de
vasopresina, la conversión de la angiotensina (IECA) de enzimas o de la
angiotensina II bloqueadores de los receptores (BRA) se puede utilizar para
interrumpir el sistema renina-angiotensina-aldosterona como un medio de
reducir la presión intraglomer- ular y vasoconstricción renal. Aunque no está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), ha
habido un interés reciente en el uso de antagonistas del receptor de
vasopresina (vaptanes) para disminuir quiste Desa- ción. 9 Diálisis y trasplante
renal se reservan para los que progresan a insuficiencia renal.
Autosómica ive Receso de la enfermedad renal Polycys tic
autosómica recesiva (infancia) enfermedad poliquística del riñón (ARPKD) se
caracteriza por la dilatación quística de la cortical y túbulos colector medular 3-5
( ver Fig. 25-2B). Es raro en comparación con PQRAD, que ocurre en 1 a
20.000 nacidos vivos. enfermedad autosómica recesiva (infancia) poliquística
renal es causada por mutaciones en el PKHD1 gene. El producto del gen,
brocystin, se encuentra en los conductos colectores del riñón, conductos
biliares del hígado, y los conductos exocrinas del páncreas, y parece estar
implicada en la regulación de la proliferación celular y la adhesión. Perinatal,
neonatal, infantil, juvenil y subcategorías han sido de nido, depende del
tiempo de presentación. Los tipos perinatales e infantiles son los más
comunes. manifes- taciones graves son por lo general presente en el
nacimiento, con el pro- infantil gressing rápidamente en la insuficiencia renal.
El bebé típico con ARPKD presenta con eral bilat-
masas ank, acompañados por severa ure Fail renal, los signos de
desarrollo pulmonar deteriorado, y grados variables de fibrosis hepática y la
hipertensión portal. facies Potter y otros defectos asociados con NIOS
oligohydram- pueden estar presentes. La hipertensión se observa por lo general
dentro de las primeras semanas de vida y es a menudo graves.
Aproximadamente el 75% de los niños mueren durante el período perinatal, a
menudo de la hipoplasia pulmonar. 3 Los niños y jóvenes que sobreviven a la
infancia desarrollan un tipo distintivo de la fibrosis hepática. En los niños
mayores, la enfermedad hepática es la preocupación clínica predominante.
El tratamiento de la ARPKD es gran parte de apoyo. soporte ventilatorio
agresivo es a menudo necesario en el período neonatal debido a la
hipoplasia pulmonar e hipoventilación. Moderna tecnolo- gía neonatal
respiratoria y terapia de reemplazo renal (por ejemplo, diálisis y trasplante de
riñón) han aumentado la tasa de supervivencia a 10 años de los niños que
sobreviven más allá de la primera año de vida. Morbilidad y mortalidad en el
niño mayor está relacionada con las complicaciones de la insuficiencia renal
y enfermedad hepática.
Nephronophthis es medular y enfermedad renal
Cys tic
Nefronoptisis y la enfermedad quística medular niño- ney del adulto tanto
producen medular progresiva enfermedad quística tubu- lointerstitial, sino
que varían en términos de causas genéticas y patrones de herencia. 4,5 Nefronoptisis
tiene un patrón de herencia autosómico recesivo con inicio en la infancia, la
niñez o en la adolescencia. Es causada por mutaciones en los genes
NPHP, cuyos productos de genes se encuentran en los cilios primarios,
similares a los de la PQRAD y ARPKD. enfermedad renal quística medular
tiene un patrón autosomal dominante de herencia, con inicio en la
adolescencia y progresión a la insuficiencia renal en la edad adulta que es
causada por una mutación en los genes MCKD 1 o 2. 4
Características comunes de las dos enfermedades quísticas son
pequeños y encogidos riñones y la presencia de un número variable de
quistes, generalmente concentrado en la zona de unión corticomedular
del riñón. El insulto ini- cial implica los túbulos distales, con disrupción
de la membrana de sótano tubular seguido de atrofia tubular crónica y
progresiva que implica tanto la médula y la corteza. Aunque la
presencia de quistes medulares es importante, el daño tubulointersticial
cortical es la causa eventual de la enfermedad renal crónica e
insuficiencia. 5
Nefronoptisis puede presentarse como tres hormigas variabilidad
clínica: infantil, juvenil o adolescente. 4 La forma juvenil es más común y
representa el 5% a 10% de la enfermedad renal crónica en los niños. Los
síntomas comienzan entre los 4 a 6 años de edad, y el progreso de la
enfermedad renal crónica en 10 años. Algunas formas juveniles de
nefronoptisis tienen complicaciones extrarrenales, INCLUYENDO
anormalidades motoras oculares, retinitis pigmentosa, fibrosis hepática, y
anormalidades del cerebelo. El inicio y la progresión de la forma
adolescente causa insuficiencia renal crónica en el 10 a 20 años de edad,
y la forma infantil antes de los 2 años de edad.
Los niños con nefronoptisis y adultos con MEDLINE ullary renal
quística enfermedad presente rst con poliuria,
 CAPÍTULO 2 5
polidipsia, y enuresis (mojar la cama), que re ect deterioro de la
capacidad de los riñones para concentrar la orina. Otras manifestaciones
de los trastornos incluyen ing sal wast-, retraso del crecimiento, anemia,
y progresiva deficiencia insu renal.
Cys simples y renales adquiridos ts
Los quistes simples son un trastorno adquirido común de la ney niño-. Los
quistes pueden ser únicos o múltiples, unilateral o bilateral, y son
comúnmente de 1 a 5 cm de diámetro, pero pueden llegar a 10 cm o más.
Los quistes son por lo general con Ned a la corteza. En casos raros, los
quistes masivos se encuentran tan grandes como 10 cm de diámetro. 4,5 La
mayoría de los quistes simples no producen signos o síntomas o la función
renal promesa com-. Cuando sintomática, pueden causar ank dolor,
hematuria, infección, y la hipertensión relacionada con la estimulación de
isquemia-producido del sistema renina-angiotensina. Son más comunes en
personas mayores de 50 años. Aunque los quistes son benignos, la principal
preocupación es para diferenciarlos de carcinoma de células renales. La
ecografía y la TC son los procedimientos zurcidos daciones para la
evaluación de estas masas. 4,5
Una forma adquirida de la enfermedad quística renal se produce en hijos per- con enfermedad renal crónica que han sido sometidos a tratamiento
de diálisis prolongada. 4 Aunque la condición es en gran parte asintomática, los quistes pueden sangrar, causando hematuria. Tumores, por lo general
adenomas, pero de vez en cuando adenosarcomas, se pueden desarrollar en las paredes de estos quistes. Dis o rd ersof Glom e ru La r
S UM MA RY CONC EP TS
■ Congenita l abnorma lidades del riñón incluyen agenes es o Ilure fa
de los riñones Deve lop, que es incom tible con la vida si ambos
riñones son un ffected; hypogenes es o fa Ilure de los riñones para
deve lop a ls norma IZE, que Usúa LLY no causa problemas a no
ser que se ven afectados ambos riñones; y rena l dysplas Ia, que se
caracteriza por desorganizado y ma ldifferentia ted deve rrollo de
tejido renal, usua LLY acompañada de cys t forma ción. Otros
defectos renales deve lopmenta L puede resultar en riñones tha
outs t Lie ide la IR Norma L pos ition o están fusionados para formar
los riñones en forma de herradura.
■ Cys enfermedades de tics del riñón son trastornos hereditarios y no
hereditarios en la que el RE es dila ción de tubular s tructuras con
cys t forma ción.
■ Los re dos formas de polycys enfermedad renal tic: autosoma l dom
inante (ADPKD) y ive autosoma l rebaje (ARPKD). Autosoma l dom
inante (adulto) polycys resultados de la enfermedad de riñón de tics en
la forma ción de numerosos cys ts LLED uid- en tructuras la tubulares s
de ambos riñones con la threa t del progreso de iones para la
enfermedad renal crónica. ARPKD,
Trastornos de la función renal 621
que es raro en comparación con PQRAD y usua presenta LLY
función dys rena l como severa durante la infancia, se caracteriza por
cys ción forma trans tic de los conductos colectores.
■ Nephronophthis es y-adulto Onse t medular cys enfermedad renal tic
son characte torizado por la presencia de s im medular ive progreso
ilar enfermedad cys tic, pero con diferentes causas de tics de genes
y la herencia. Nephronophthis se es un trastorno rebaje ive autosoma
l, con Onse t en la infancia, niñez, o adolescencia; mientras que
adultonse cys t medulares enfermedad tic es un r autosoma l dom
inante disorde con Onse t en la adolescencia y rena l fa Ilure en la
edad adulta.
■ cys simples ts son un trastorno adquirido del riñón. Pueden ser s
ingle o múltiple, UNILA tera l o bila tera l, y son comúnmente de 1
a 5 cm de ter Diame. Aunque los ts cys son benignos, el ma en
preocupación es Differentia te desde lignancies ma.
Fu NCT io n
trastornos glomerulares son una de las formas más comunes de la enfermedad
renal. Los glomérulos puede ser el sitio principal de la enfermedad (enfermedad
glomerular primaria) o parte de una enfermedad que afecta a otros órganos
(enfermedad glomerular secundaria). enfermedades glomerulares hereditarias
como el síndrome de Alport, aunque relativamente rara, son una categoría
importante de la enfermedad glomerular debido a su asocia- ción con la pérdida
progresiva de la función renal y de trans- misión de las generaciones futuras.
Et io lo gyand thogenes Pa es de Glom e ru
la r En ju ry
Muchas de las manifestaciones clínicas de órdenes dis- glomerulares son el
resultado de la disfunción de los componentes específicos c de los
glomérulos, que consisten en una red de IES Longitud Modelo, alineados con
un endotelio fenestrado invertido en dos capas de epitelio (Fig. 25-4A). El
epitelio de visceral se incorpora en y se convierte en una parte compleja de la
pared capilar, separado del endotelio por una membrana basal. 4,5 El epitelio
parietal, que las líneas de espacio Bowman dentro de la cual recoge la orina,
está unido a la membrana basal por mucho tiempo, footlike procesos ( podocitos
s) que rodean la superficie exterior de los capilares. La membrana capilar
glomerular es selectivamente permeable, permitiendo que las partículas de
agua y pequeñas (por ejemplo, electrolitos y partículas disueltas, tales como
cose Glu- y aminoácidos) para salir de la sangre y entrar en el espacio de
Bowman mientras que la prevención de las partículas más grandes (por
ejemplo, proteínas del plasma y la sangre células) de salir de la sangre.
622 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

Epithe l de células lia Dos tipos de mecanismos inmunitarios han sido implica- cado en el
con podocitos Endothe Mesangia l ma desarrollo de la enfermedad glomerular: (1) lesiones resultantes de
lia l trix Mesangia l anticuerpos que reaccionan con antígenos glomerulares jos o antígenos
célula ce ll plantados dentro del glomérulo y (2) el daño resultante de los complejos
circulantes de antígeno-anticuerpo que quedan atrapadas en la mem-
brana glomerular 4,5,12 ( Fig. 25-5). Los antígenos responsables de desa-
rrollo de la respuesta inmune puede ser de origen endógeno, tales como
autoanticuerpos a ácido desoxirribonucleico (ADN) en el lupus eritematoso
Membrana sistémico (SLE), o pueden ser de origen exógeno, tal como antígenos
basal miem- brana de estreptococos en poststreptococcal glomerulonefritis. Con
frecuencia, la fuente del antígeno es desconocido.
UNA

Endothe lia l ce LL Las enfermedades glomerulares tradicionalmente han sido nombrados

swe llenado
Mesangia l de acuerdo a la apariencia de tejido (es decir, proliferativa, branous miem- o
DEPOS TI esclerótica) en lugar de acuerdo a la causa subyacente. De acuerdo con ello,
Leucocito
el término proliferativa se usa para describir un hipercelular en proceso
inflamatorio con proliferación de células glomerulares; membranoso, un
engrosamiento mal anor- de la membrana basal glomerular; y esclerótico, un
aumento en la cantidad de material extracelular en el mesangial,
subendotelial, o tejido thelial subepi- del glomérulo. 4,10 cambios glomerulares
Membrana pueden ser difuso, participación de todos los glomérulos y todas las partes de
basal
los glomérulos; focal, en la que sólo algunos glomérulos están afectados y
otros son esencialmente normal; segmentario,
Subendothe lia l Subepithe lia l
DEPOS su Fus ion de DEPOS su
epithe podocitos
segundo ll lia l ce
la participación de sólo un cierto segmento de cada glomérulo; o
mesangial, que afecta sólo a las células mesangiales. Figura 25-4B ilustra la
FIGURA 2 5 -4. ( UNA) Norma l. ( SEGUNDO) Loca ción liza de inmune DEPOS su (mesangia l,
localización de las lesiones asociadas con diversos tipos de enfermedad
subendothe lia l, subepithe lia l) y los cambios en la arquitectura glomerular Associa ted con
glomerular.
lesión.
Dependiendo de las estructuras implicadas y el alcance de su
participación, trastornos glomerulares pueden manifestar con hematuria
Los agentes o eventos que desencadenan la lesión glomerular incluyen (glóbulos rojos en la orina), uria en proteínas (proteína en la orina), y la
microorganismos infecciosos, meca- nismos inmunológicos, drogas, y los agentes presencia o ausencia de hipertensión; azotemia (elevación de la urea en
ambientales. 4,5,10-13 La mayoría de los casos de los casos primarios y muchos de sangre nitro- gen); o ciencia renal insu. los síndrome nefrítico es debido a la
enfermedad glomerular secundaria probablemente tienen un origen inmunológico. enfermedad glomerular que suele ser de aparición aguda y está
Aunque muchas enfermedades glomerulares son accionados por eventos acompañado de hematuria groseramente visible, proteinuria leve e
inmunológicos, una variedad de metabólica (por ejemplo, diabetes), hemodinámica hipertensión moderada. los síndrome nefrótico, También debido a la
(por ejemplo, hipertensión), y tóxicos (por ejemplo, fármacos, productos químicos) enfermedad glomerular, se ca- racteriza por proteinuria intensa,
tensiones pueden inducir lesión glomerular, ya sea solo o en concierto con hipoalbuminemia y edema severo.
mecanismos inmunológicos .

ll (podocitos)
ce proceso Foot
basal Epithe lia l
La membrana

FIGURA 2 5 -5. mecanismos inmunológicos

Subendothe lia l
de la enfermedad glomerular. ( UNA) anticuerpos
DEPOS que Circula
de membrana glomerular dejan el ción
ting antígeno-anticuerpo Circula e interactúan con antígenos tha t
están presentes en la membrana basal del
Los complejos glomérulo. ( SEGUNDO) complejos
antígeno-anticuerpo Circula ting en la
antígeno
sangre quedan atrapados a medida que se
anticuerpo filtran en el glomérulo.
UNA anticuerpos de segundo Circulantes de

membrana glomerular antígeno-anticuerpo ition

DEPOS complejo
 CAPÍTULO 2 5 Trastornos de la función renal 623

Typ ESOF Glom e ru La r Dis facilidad
Las manifestaciones clínicas de los trastornos glomerulares gene- aliado caen
en varias categorías: síndrome nefrítico agudo, glomerulonefritis rápidamente
progresiva, síndrome nefrótico, nefropatía IgA, nefritis hereditaria (por
ejemplo, síndrome de Alport), y la glomerulonefritis crónica. 4,5,10-13 Los
síndromes nefríticos producen una proliferativa en respuesta toria amma-,
mientras que el síndrome nefrótico produce aumento de la permeabilidad de
los glomérulos. Debido a que la mayoría de los trastornos glomerulares
pueden producir síndrome nefrítico y nefrótico mixtas, un diagnóstico de
definitiva a menudo requiere biopsia renal.
Muchos casos de enfermedad glomerular resultado de una
enfermedad asintomática leve que no se reconoce o se señalan a la
atención de un profesional de la salud durante el cribado de rutina o un
examen físico para otro propósito. Trastornos tales como la nefropatía
por IgA y el síndrome de Alport menudo se presentan con hematuria y / o
proteinuria asintomática.
El síndrome nefrítico agudo
síndrome nefrítico agudo es una enfermedad aguda en proceso inflamatorio
que ocluye el lumen capilar glomerular y daños de la pared capilar. Se puede
presentar como un trastorno primario limitado las funciones renales, tales como
glomerulonefritis postinfecciosa aguda, o como un trastorno de complicación
secundaria en enfermedades sistémicas, tales como SLE. En su forma más
dramáticos, síndrome nefrítico agudo se caracteriza por la aparición súbita de
hematuria (ya sea microscópica o groseramente visible, con glóbulos rojos
arroja), grados variables de uria en proteínas, disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG), ria oligu-, y los signos de la función renal alterada.
Extracelular uid acumulación, edema e hipertensión desarrollar debido a la tasa
de filtración glomerular disminuido y mejorado la reabsorción tubular de sal y
agua.
el componente del complemento C3 en el mesangio y a lo largo de la
membrana basal (Fig. 25-6).
El caso clásico de tis glomerulonefritis postestreptocócica sigue a
una infección estreptocócica en aproximadamente 7 a 12 días-el
tiempo necesario para el desarrollo de anticuerpos. La infección
primaria por lo general implica la faringe (faringitis), pero también
puede resultar de una infección de la piel (impétigo). Oliguria, que se
desarrolla como la TFG disminuye, es uno de los síntomas primeros.
Proteinuria y hematuria lo siguen debido a aumento de la
permeabilidad capilar pared lar glomerulonefritis. Los glóbulos rojos
son degradados por los materiales en la orina, y orina de color cola
pueden ser el signo primera de la enfermedad. Retención de sodio y
agua da lugar a edema (en particular de la cara y las manos) y la
hipertensión. hallazgos importantes de laboratorio incluyen un título
de anticuerpos antiestreptocócicos elevada (ASO),
Tratamiento de phritis glomerulone- poststreptococcal aguda incluye la
eliminación de la infección estreptocócica con antibióticos y proporcionar
cuidados de apoyo. El orden dis- generalmente conlleva un pronóstico
excelente y rara vez causa la enfermedad renal crónica. En los niños,
spontane- resolución ous de la lesión glomerular y síndrome nefrítico suele
ser la norma, y ​se produce dentro de 6 a 8 semanas. Los adultos tienden a
recuperarse más lentamente, a menudo con un cierto grado de azotemia
persistente que puede, en algunos casos, progresar a enfermedad renal
crónica.
El rápido progreso que he glomerulonefritis
Glomerulonefritis rápidamente progresiva es un sín- drome clínico
caracterizado por signos de lesión glomerular severo que no tienen una
causa específica c. Como su nombre lo indica, este tipo de glomerulonefritis
rápidamente progresiva es,

La glomerulonefritis postinfecciosa aguda. glomerulonefritis postinfecciosa

aguda generalmente ocurre después de la infección con ciertas cepas de
estreptococos del grupo A β-hemolíticos y es causada por la deposición de
complejos inmunes. 4,5,10,14 También puede ocurrir después de las infecciones por
otros organismos, incluyendo estafilococos y un número de agentes virales,
como los responsables de las paperas, el sarampión y la varicela. 4 Este tipo de
enferme- dad glomerular es poco frecuente en los países industrializados, pero
sigue siendo un trastorno común en las poblaciones desfavorecidas de nes del
mundo. 5 Aunque la enfermedad se observa ily primar- en los niños, las
personas de cualquier edad pueden ser afectados.

La fase aguda de tis glomerulonefritis postinfecciosa se

caracteriza por el agrandamiento glomerular difusa y hipercelularidad.
La hipercelularidad es causada por en filtración de leucocitos,
neutrófilos y monocitos; proliferación de células endoteliales y
mesangiales; y la formación de subepitelial denso en electrones
depos- su, a menudo tiene el aspecto de “jorobas” (véase la Fig.
FIGURA 2 5 -6. pos aguda glomerulonefritis tinfectious. Un inmuno uorescencia
25-4B). También es la hinchazón de las células endoteliales, y la
demonios m icrograph tra s tes granular ta caniza de complemento C3 en wa
combinación de la proliferación, inflamación, y de leucocitos en
capilares LLS y el mesangio. (De J enne TTE J C. El riñón En: Rubin R, Strayer
filtración oblitera los lúmenes glomerulares capil- Lary. En inmuno DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa thologic Founda de Medicina
microscopía de fluorescencia hay depósitos granulares de sexta ed lphia Philade, PA:.... Wolters Kluwer Hea LTH | Lippincott Williams &
inmunoglobulina G (IgG) y Wilkins; 2012: 776).
624 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario

a menudo en cuestión de meses. El trastorno implica focal y la proliferación

segmentaria de células glomerulares y el reclutamiento de monocitos y
macrófagos con la mación lucro de las estructuras de media luna que
obliterar el espacio de Bowman. 5 Rápidamente glomerulonefritis proliferativa
puede ser causada por una serie de trastornos inmunológicos, algunos sis-
TEMIC y otros limitado al riñón. Entre las enferme- dades asociadas con
esta forma de glomerulonefritis son trastornos complejos inmunes tales
como SLE, y una forma sive agresión de la glomerulonefritis llamado El
daño glomerular
síndrome de Goodpasture.

Aumento de la permeabilidad a ins PROTE

Goodpas Türe Síndrome. Una forma sive poco común y agresiva de la Prote Inuria (3,5 g / 24 h)

glomerulonefritis, síndrome de Goodpasture es causado por anticuerpos

frente a la membrana basal glomerular (GBM). Los anticuerpos
anti-membrana glomerular (anti-GBM) reaccionan en forma cruzada con la hipoproteinemia
membrana basal alveolar pulmonar para producir el síndrome de
hemorragia pulmonar asociada con la insuficiencia renal. El sello patológico
de phritis anti-GBM glomerulone- es tinción lineal difusa de las membranas
la presión oncótica plasma Synthes conservador es
basales glomerulares para IgG (Fig. 25-7). La causa de la der Disorders es
Disminución ins de PROTE por hígado
desconocida, aunque en la infección por gripe y exposi- ción a hidrocarburo
disolvente (que se encuentra en pinturas y tintes) han sido implicados en
algunas personas, al igual que diversos fármacos y tipos de cáncer. Hay Edema
Compensa la hiperlipidemia
una alta prevalencia de ciertos subtipos de antígenos de leucocitos
humanos (por ejemplo, HLA-DRB1) en los afectados, lo que sugiere una
predisposición genética. 4 FIGURA 2 5 -8. Pa thophys iología del síndrome nefrótico.

El tratamiento incluye la plasmaféresis para eliminar los anticuerpos
anti-GBM lating circu- y terapia inmunosupresora (por ejemplo,
corticosteroides y ciclofosfamida) para inhibir la producción de
anticuerpos.
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria masiva pro (≥3.5 g / día
en adultos) y lipiduria (por ejemplo, libre de grasa, cuerpos ovalados, graso
arroja), junto con un asociado
hipoalbuminemia (<3 g / dL), edema generalizado, y la hiperlipidemia. 4,5,10 El
síndrome nefrótico no es una especi c enfermedad glomerular, pero una
constelación de hallazgos Cal clínicamente que resultan de un aumento en
la permeabilidad glomerular y pérdida de proteínas plasmáticas en la orina
(Fig. 25-8).
La membrana actúa como un glomerulares rier c bar- tamaño
especí través de la cual deben pasar el filtrado glomerular. Un
aumento en la permeabilidad permite proteínas para escapar del
plasma en el filtrado glomerular, a menudo conduce a una pérdida
excesiva de albúmina-la dant más pequeño y más abundancia de las
proteínas plasmáticas. edema generalizado, que es una característica
del síndrome nefrótico, resulta de una disminución en la presión
osmótica coloidal del plasma debido a la hipoalbuminemia que se
desarrolla como albúmina se pierde desde el compartimiento vascular
(véase el capítulo 8). También hay la sal y la retención de agua, lo que
agrava el edema. Inicialmente, el edema presenta en partes
dependientes del cuerpo tales como las extremidades inferiores, pero
se hace más generalizada como la enfermedad progresa (Fig. 25-9).
La disnea debido a edema pulmonar, efusiones pleurales,

La hiperlipidemia que se produce en las personas con phrosis ne- se

FIGURA 2 5 -7. Glomerulonefritis anti-membrana basal glomerular. Fluorescencia
lineal inmuno para IgG se ve mucho la membrana basal glomerular. (De J enne TTE
J C. El riñón En: Rubin R, Strayer DS, eds Pa tología de Rubin: ciones Clinicopa
thologic Founda de Medicina sexta ed lphia Philade, PA:.... Wolters Kluwer Hea LTH
| Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 782).
caracteriza por niveles elevados de los triglicéridos y lipoproteínas de baja
densidad (LDL). Los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDLs)
generalmente son normales. Se piensa que estas anomalías están
relacionados, al menos en parte, al aumento de la síntesis de lipoproteínas en
el hígado secundaria a un aumento compensatorio en la pro- ducción de
albúmina. 13 Debido a los niveles elevados de LDL, las personas con síndrome
nefrótico están en mayor riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis.
 CAPÍTULO 2 5
FIGURA 2 5 -9. Foto de un niño africano con nephros es aso ted con ma laria. (A partir
de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención Imágenes Pública Hea
LTH Biblioteca. Nº 3894. Cortesía de Myron Schultz.)
La mayor proporción de pérdida de proteínas en la orina es la albúmina,
globulinas, pero también puede perderse. Como resultado, las personas con
nefrosis a menudo son vulnerables a las infecciones, particularmente las
causadas por estafilococos y neumococos. 4 Esta disminución de la resistencia a
la infección, probablemente está relacionada con la pérdida de ambas
inmunoglobulinas y componentes del complemento de bajo peso molecular en la
orina. Muchas proteínas de unión también se pierden en la orina. En
consecuencia, los niveles en plasma de muchos iones (hierro, cobre, zinc) y
hormonas (tiroides y las hormonas sexuales) puede ser baja. Muchos fármacos
requieren proteína de unión para el transporte. La hipoalbuminemia reduce el
número de sitios de unión a proteínas disponibles, produciendo de este modo un
aumento potencial de la cantidad de fármaco libre (activa) que está disponible.
Las personas con síndrome nefrótico también están en riesgo de
complicaciones trombóticas. Estas complicaciones re ejan una alteración en la
función del sistema de coagulación provocada por una pérdida de la
coagulación y anticoagulación ción factores en la orina. trombosis de la vena
renal, una vez que cree que es una causa de la enfermedad, es más probable
que una consecuencia del estado de hipercoagulabilidad. Otras
complicaciones trombo Botić incluyen trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar.
Los trastornos glomerulares que se producen con sis nefro- pueden
desarrollar como un trastorno primario o secundario a los cambios causados ​por
enfermedades sistémicas tales como TES diabe- mellitus y SLE. 4,5 Entre las
lesiones glomerulares primarias que conducen al síndrome nefrótico son
cambios mínimos
Trastornos de la función renal 625
enfermedad (nefrosis lipoide), la esclerosis segmentaria glomerulonefritis focal
y la glomerulonefritis membranosa. La frecuencia relativa de estas causas varía
con la edad. En los niños menores de 15 años de edad, síndrome nefrótico casi
siempre es causada por enferme- dad glomerular idiopática primaria, mientras
que en los adultos a menudo es un trastorno secundario. 4
La enfermedad de cambios mínimos (Lipoid Nefrosis). Forma mínima cambiar
enfermedad se caracteriza por pérdida difusa (a través de la fusión) de los
podocitos o procesos pie de las células epiteliales viscerales de los glomérulos. Se
observa con mayor frecuencia en niños (pico de incidencia entre los 2 y los 6 años
de edad), 5 pero en ocasiones puede ocurrir en adultos. Aunque la causa de la
enfermedad de cambios mínimos es desconocida; niños en los que la enfermedad
se desarrolla a menudo tienen antecedentes de recientes infecciones del tracto
respiratorio superior o de recibir las vacunas infantiles de rutina. 4 la enfermedad de
cambios mínimos no se no baja de avance aliado a la insuficiencia renal, pero
puede causar complicaciones significativas, incluyendo la predisposición a las
infecciones por microorganismos gram-positivos, tendencia a la trombos eventos
boembolic, hiperlipidemia, y la proteína de la malnutrición. El pronóstico de los
niños con este trastorno es buena; más del 90% responde a un ciclo corto de
glucocorticoides. Los adultos también responden a los corticosteroides, pero la
respuesta es más lenta. 4
La glomerulonefritis membranosa. merulonephritis glo- membranosa es
la causa más común de nefrosis primaria en adultos. 5,10,11 El trastorno es
causado por un engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular
debido a la deposición de complejos inmunes. El trastorno puede ser
idiopática o asociada con una serie de trastornos, incluyendo
enfermedades autoinmunes tales como SLE, infecciones como la hepatitis
B crónica, trastornos metabólicos como la diabetes mellitus y la tiroiditis, y
el uso de ciertos medicamentos, tales como compuestos de oro,
penicilamina, y captopril . 5
El trastorno generalmente comienza con un inicio insidioso del
síndrome nefrótico con edema periférico, hipoalbuminemia, y la
hiperlipidemia o, en un pequeño porcentaje de pacientes, con proteinuria
no nefrótica. Hematuria y la hipertensión leve pueden estar presentes. El
progreso de la enfermedad es variable, con menos de 40%, finalmente,
el desarrollo de la deficiencia insu renal. remisiones espontáneas y un
resultado relativamente benigna se producen con mayor frecuencia en
las mujeres y aquellos con proteinuria en rango no nefrótica. El
tratamiento es controvertido. Debido a que la variable evolución de la
enfermedad, la efectividad general de los corticosteroides y otra terapia
siva inmunosupresión para controlar el progreso de la enfermedad ha
sido difícil de evaluar. 5,10
Focal y segmentaria es Glomeruloscleros. La glomeruloesclerosis focal tal
segmentación (GSF) se caracteriza por rosis scle- (es decir, aumento de la
deposición de colágeno) en algunos pero no todos los glomérulos. Por otra parte,
en los glomérulos afectada, sólo una porción del mechón glomerular está
involucrado. 4,5,10,11,15
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria causa 30% de síndrome
nefrótico mary pri- en los adultos y el 10% en Dren chil-. Es más común en
los negros que en los blancos y es la principal causa del síndrome nefrótico
primario en los afroamericanos. 5
626 UNIDAD 7 Riñón y tracto urinario
glomeruloesclerosis focal y segmentaria se puede ver como un grupo
heterogéneo de enfermedades glomerulares con diferentes causas, patologías, y
los resultados. El orden dis- puede ser idiopática (primaria) o ser secundaria a la
reducción de oxígeno en la sangre (por ejemplo, enfermedad de células
falciformes y la enfermedad cardíaca congénita cianótica), infección humana virus
nodo deficiencia inmu- (VIH), o abuso de drogas por vía intravenosa. 4,5 También
puede ocurrir como un evento secundario re eja la cicatrización de otros trastornos
glomerulares, como la nefropatía por IgA. También hay evidencia de una base
genética para algunos casos de la enfermedad. Hay múltiples factores que
probablemente conducen a una vía común de la lesión.
Las presentaciones clínicas y los resultados varían entre los diferentes
patrones de lesión. La mayoría de las personas con la der Disorders muestran
proteinuria persistente y deterioro progresivo de la función renal. Muchas
personas con la ress trastorno prog- a la insuficiencia renal dentro de 5 a 20
años. 5 El trastorno por lo general se trata con corticosteroides. Aunque el
trasplante renal es el tratamiento preferido para la enfermedad renal en fase
terminal, glomerulonefritis focal y segmentaria se produce en la mitad de estas
personas.
nefropatía por IgA
Nefropatía por IgA (es decir, enfermedad de Berger) es un merulonephritis
glo- primario caracterizado por la presencia de glo- merular IgA depósitos de
complejos inmunes. Puede ocurrir a cualquier edad, pero
Al principio de la enfermedad, muchas personas con este trastorno no
tienen síntomas obvios y el trastorno es dis- cubiertos durante el cribado de
rutina o un examen para otra condición. En otros, el trastorno se presenta con
hematuria bruto que es precedida por la infección del tracto respiratorio
superior, los síntomas del tracto gastrointestinal, o una enfermedad Ulike. La
hematuria por lo general dura de 2 a 6 días. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con hematuria macroscópica tiene un solo episodio, mientras que
el resto experimentan una progresión gradual de la enfermedad con Los
episodios recurrentes de hematuria y proteinuria leve. La progresión es lenta
por lo general, se extiende sobre varias décadas.
Immuno microscopía de fluorescencia, usando una muestra obtenida por
biopsia renal, es esencial para el diagnóstico de la nefropatía por IgA. 5 El
hallazgo de diagnóstico es la tinción mesangial por IgA que es más intensa
que la tinción de IgG o IgM. En la actualidad, no existen medidas trata- miento
satisfactorios para la nefropatía por IgA. El papel de los fármacos
nosuppressive inmu- tales como esteroides y fármacos citotóxicos no está
claro.
La nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
síndrome de Alport representa un defecto hereditario de la membrana basal merular
glo- que resulta en hematuria y puede progresar a insuficiencia renal crónica. 4,5 Aproximadamente
el 85% de los casos se hereda como un rasgo autosómico dominante ligada al