FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 29-Jul-2019 360111010570002 MUHAMAD

2 29-Jul-2019 360111410610003 JUMI
3 29-Jul-2019 360111601870003 RASIH
4 29-Jul-2019 3601111003980001 JUHDI
5 29-Jul-2019 3601112008010005 IMAT
6 29-Jul-2019 3601116008010001 RODIAH
7 29-Jul-2019 3601114908020007 MARDIAH
8 29-Jul-2019 3601311810920001 DADI
9 29-Jul-2019 3601315209900002 ELAH
10 29-Jul-2019 3601220706820001 SANTA
11 29-Jul-2019 3601224607880004 SITI
12 29-Jul-2019 3601114107560036 SIMAH
13 29-Jul-2019 3601114107940153 DESI
14 29-Jul-2019 3601110502700003 YAYAH
15 29-Jul-2019 3601114112920001 EMALIA
16 29-Jul-2019 3601110207020008 UJANG
17 29-Jul-2019 3601110202510091 SUPARMAN
18 29-Jul-2019 3601114107740043 ETI
19 29-Jul-2019 3601110107780160 EERWIN
20 29-Jul-2019 3601114202050004 WULAN
21 29-Jul-2019 3601110107640039 MULYANA
22 29-Jul-2019 3601114107680210 SOLIHA
23 29-Jul-2019 3601110107940170 HASAN
24 29-Jul-2019 3601114302030001 PUTRI
25 29-Jul-2019 3601110107540001 ENDIN
26 29-Jul-2019 3601111108590001 NUNUNG
27 29-Jul-2019 3601111507780001 DADIH
28 29-Jul-2019 3601112903800001 TATI
29 29-Jul-2019 3601111707830001 DAKIM
30 29-Jul-2019 3601110101860001 ASWINAH
31 29-Jul-2019 3601116805690001 ONIAH
32 29-Jul-2019 3601110203990001 IMAN
33 29-Jul-2019 3601114107630235 SARMINAH
34 29-Jul-2019 3601110107870119 ASEP
35 29-Jul-2019 3601114107990164 SUSLAWATI
36 29-Jul-2019 3601110107610060 SUPIYANI
37 29-Jul-2019 3601114507120003 RUMANAH
38 29-Jul-2019 3601110107680187 UJANG
39 29-Jul-2019 3601114107760119 NRLELA
40 29-Jul-2019 3601114202990002 OKTAVIA
41 29-Jul-2019 3601110202990002 CANDRAKIRANA
42 29-Jul-2019 3601114202050008 NURLLELI
43 29-Jul-2019 3601110107610058 ENO
44 29-Jul-2019 3601114107630228 SANAIAH
45 29-Jul-2019 3601110105810001 ENDANG
46 29-Jul-2019 3601114301820002 NENENG
47 29-Jul-2019 3601110201040001 REYNATA
48 29-Jul-2019 3601110101890002 IWAN
49 29-Jul-2019 3601115312890003 ANISAH
50 29-Jul-2019 3601110107560045 MAMAN
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1-Jan-1957 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jan-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Nov-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Mar-1998 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
28-Aug-2001 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Aug-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
9-Aug-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jun-1992 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
19-Jul-1990 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Aug-1982 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1956 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Aug-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Apr-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Dec-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-2002 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Feb-1988 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Sep-1974 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Oct-2001 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Aug-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1964 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Sep-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Nov-1991 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1954 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Aug-1959 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Jul-1978 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
29-Mar-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Jul-1983 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jan-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-May-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Sep-1999 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Jul-1966 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Aug-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-May-1955 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Mar-1971 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jun-1960 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1974 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Oct-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Jan-2000 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Aug-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Feb-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Feb-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1984 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
26-Jun-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
24-Nov-2002 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jan-1989 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
13-Dec-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-May-1961 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Terakhir

KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD

KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK DIPLOMA
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTA
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SLTP
KP.CIMOYAN DESA BUNGRCOPONG TIDAK SD
 DIISI OLEH POSBIN
Riw

Golongan Penyakit
Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes

WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
perawat MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
 BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan

Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWA

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

TIDAK YA TIDAK 110 70 165.00 55.00

TIDAK YA TIDAK 110 80 150.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 90 70 155.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 100 60 140.00 54.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 148.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 90 70 150.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 148.00 39.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 160.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 157.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 130 80 156.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 152.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 160.00 43.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 150.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 149.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 159.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 152.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 155.00 42.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 149.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 110 80 160.00 34.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 153.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 157.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 159.00 39.00
TIDAK YA TIDAK 110 60 155.00 69.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 149.00 57.00
TIDAK YA TIDAK 130 60 157.00 66.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 152.00 80.00
TIDAK YA TIDAK 120 60 157.00 65.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 150.00 67.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 155.00 58.00
TIDAK YA TIDAK 100 80 162.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 157.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 170 100 153.00 52.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 147.00 39.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 150.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 165.00 71.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 160.00 65.00
TIDAK YA TIDAK 180 90 155.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 149.00 61.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 150.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 155.00 52.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 162.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 160.00 52.00
TIDAK YA TIDAK 200 90 155.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 127.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 110 60 160.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 140.00 61.00
TIDAK YA TIDAK 110 80 150.00 57.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 157.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 100 70 155.00 39.00
 Pemeriksaan

Lingkar
Perut(CM) Gangguan Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
61.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
53.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
56.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
57.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
61.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
59.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 Rujuk Hasil
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat
FKTP Periksa Pap Smear
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura