Taller de Arritmia

Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud
Centro Regulador de Urgencias
Curso
CUIDADO Y RESOLUCIÓN DE URGENCIAS CRÍTICAS - CRUC
Octubre – Diciembre de 2006
Taller de arritmias en
Medicina de Urgencias
Dr Gustavo Eduardo Roncancio Villamil

Médico Internista Unidad Clínica Hospitalaria
Hospital Universitario San Ignacio - Profesor Universidad Javeriana
CRUC
Octubre – Diciembre 2006
U n re p a so …
CRUC
U n re p a so …
• Automaticidad
– Propiedad de algunas células cardíacas para generar de forma
espontánea estímulos capaces de transmitirse a las células
vecinas
– Depende de la existencia
de pendiente de
despolarización diastólica
espontánea, que alcanza
el potencial umbral y
genera un potencial de
acción
CRUC
U n re p a so … – En las células cardíacas
existen diferentes
• Conducción velocidades de
– Capacidad que tienen los conducción
impulsos generados en el
nódulo sinusal de propagarse a
las demás células del sistema – El nodo AV es la
de conducción cardíaco y a las estructura con velocidad
células musculares auriculares de conducción más lenta
y ventriculares.
– His-Purkinje y las
células musculares
auriculares las de más
rápida velocidad de
conducción.
CRUC
Formación normal del impulso
Nodo Sinusal
CRUC
Onda P:
• Es la estimulación • Su forma es simetrica y

eléctrica de las redondeada.
aurículas. • Tiene una duracion de <
• Suele ser positiva en I, II 0,12 seg. Y una altura
y aVF. de < 2,5 mm.
CRUC
Función Normal del Corazón
Nodo Atrioventricular
CRUC
Intervalo PR
• Incluye el tiempo
que tarda en llegar
la activacion desde
la auricula al
ventriculo.
• Va desde el inicio
de la onda P al • Tiene una duración que
inicio del QRS. varía de 0.12 a 0.20 seg.
CRUC
Haz de His
CRUC
Rama Izquierda del Haz de

His
Fascículo Posterior RI
Fascículo Anterior RI
Rama Derecha del Haz de

His
CRUC
Fibras de Purkinje
CRUC
CRUC
QRS
• Despolarización ventricular < 0.12 seg.
• Primera onda negativa onda Q
• Primera onda positiva onda R
• Onda negativa que siga onda S.
• Si se registran dos onda R o S se utiliza el apóstrofe
para diferenciarlas, llamándolas R' o S'.
• Cuando se registra una sola onda negativa se denomina
complejo QS.
CRUC
CRUC
Segmento ST
• Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unión

del segmento ST con el QRS de denomina
punto J) y termina en el inicio de la onda T.
• Normalmente es isoeléctrico, es decir que está
al mismo nivel que la línea de base del ECG.
CRUC
Onda T
• Repolarización ventricular.
• Al final de la onda T comienza la
diastole.
• Suele ser ancha y redondeada.
• Positiva excepto en: V1, aVL y DIII
CRUC
Intervalo QT
• Incluye la activación y la recuperación
ventricular. Se mide desde el inicio del QRS
hasta el final de la T.
• Su duración depende de la frecuencia

cardíaca y suele ser < 0.40 seg.
CRUC
Estudio del ECG
• Frecuencia
• Ritmo
• Ondas
CRUC
CRUC
Frecuencia cardiaca
• El papel va a 25 mm/seg.
• Cada cuadro grande es 0,2 seg.
• Se calcula dividiendo 1500 entre la distancia entre dos
ondas R.
• O con la regla de: 300, 150, 100, 75, 60, 50.
CRUC
Arritmias que nacen en el
Nodo Sinusal
CRUC
Cual es el ritmo ???
Ritmo sinusal
• Onda p positiva en I, II y aVF • Intervalo PR entre 0,12 y 0,20

• Intervalo PP regular (10% variable)
• Frecuencia entre 60 y 100
• Cada onda P se sigue de QRS
Disfunción del Nodo Sinusal
• Bradicardia sinusal
• Paro sinusal
• Bloqueo Sinusal
• Síndrome bradi-taqui
• Incompetencia
cronotrópica
CRUC
Bradicardia sinusal
• Deportistas, en el sueño,
delgados.
• Fase inicial IAM, fármacos.
• Ritmo sinusal a menos de

60 lpm.
Tratar cuando exista repercusión

hemodinámica (hipotensión o shock, dolor
torácico o edema de pulmón.)
CRUC
Arritmia sinusal
Arritmia sinusal
• Ritmo sinusal algo arrítmico.
• Respiratoria, en la espiración se enlentece

y en la inspiración se acelera.
CRUC
Pausa sinusal
CRUC
Pausa sinusal
• Se reconoce como una pausa en el ritmo sinusal.
• El intervalo P-P que delimita la pausa no equivale a un múltiplo

del intervalo P-P de base y suele ser algo más corta que dos
ciclos cardíacos normales.
• Cuando es de larga duración pueden aparecer latidos de

escape.
CRUC
Pausa sinusal
• Personas sanas, fármacos, cardiopatías

que afecten al nodo sinusal.
• Ritmo sinusal normal con pausas

irregulares.
• Tratar si alteraciones hemodinámicas.
CRUC
Pausa sinusal : Bloqueo Sinoauricular
CRUC
CRUC
Taquicardia sinusal
• Niños, ejercicio, ansiedad,

tabaco, estimulantes.
• Fiebre, dolor, hipovolemia.
• Ritmo sinusal a más de 100

lpm.
Tratar cuando exista repercusión

hemodinámica (hipotensión o shock, dolor
torácico o edema de pulmón.)
CRUC
Síndrome Bradi-
Bradi-taqui
CRUC
Arritmias que nacen en
la aurícula
CRUC
Extrasistolia auricular
CRUC
Extrasistolia auricular
CRUC
Contracciones auriculares
prematuras
• En sanos
espontáneamente o por
estimulantes (café, etc.)
• O n d a s P ’ n o sin u sa le s
(diferente forma) entre las P
• En prácticamente todas sinusales. El QRS es normal,
aunque puede no conducirse o
las enfermedades
hacerlo con aberrancia.
cardiacas y otras
enfermedades: hipoxia,
• No precisa tratamiento salvo
tiro id e s… que sean muy frecuentes.
CRUC
Fibrilación auricular
• No existe actividad auricular organizada, no

ondas P, ondas fibrilatorias.
• Ritmo ventricular (R-R) irregular
• La despolarización ventricular es normal, a

no ser que se produzca conducción
ventricular aberrante.
• La amplitud de la onda R varía de forma

irregular. CRUC
Fibrilacion auricular
• Raro en sanos, típica de ancianos y

cardiopatías.
• Ondas f, a 400-600.
• Frec. Ventricular arrítmica, lenta o rápida.
• Tratar urgente si alteración hemodinámica.
CRUC
FIBRILACION AURICULAR
A. Ritmo: Ventricular irregular.
B. Ondas P: No existe actividad organizada.
C. QRS: Normal.
D. Frecuencia: Auricular suele no contarse.
Ventricular entre 50 y 90 x min..
CRUC
• Mecanismo de
reentrada:
– Múltiples micro reentradas

auriculares simultáneas.
– Múltiples focos
automáticos simultáneos.
– Longitud de Ciclo: 350 a

700 lpm. CRUC
• Aguda:
– > 2 minutos < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas

– Paroxística: 48 horas a una
semana.
– Persistente: 1 semana a 6 meses
– Permanente: No indicación de
cardioversión CRUC
• Respuesta ventricular
– Rapida: > 100 latidos / minuto
– Controlada: 60 – 100 lat / min
– Bloqueada: < 60 lat / min

CRUC
Flutter auricular
• Ritmo auricular regular. El ventricular puede ser

regular si existe un grado constante de bloqueo
AV.
• F re cu e n cia a u ricu la r e n g e n e ra l 3 0 0 x’, va ría

e n tre 2 2 0 y 3 5 0 x’.
• Ondas de aleteo parecen sierra dentada, en

presencia de relaciones de conducciones 2:1 o
1:1 puede ser difícil identificarlas.
CRUC
FLUTTER AURICULAR
A. Ritmo: El auricular es regular. El ventricular
puede ser regular.
B. Ondas P: Sierra dentada. Se ve mejor en D II,
D III o aVF.
C. Intervalo P-R: Suele ser regular.
D. QRS: Normal o bloqueo de rama derecha.
E. Frecuencia: Auricular entre 220 y 350.
CRUC
FISIOPATOLOGÍA
• Macro reentrada
• Usualmente en AD
• Longitud de ciclo variable
– 200 – 300 lpm
CRUC
Fluter auricular
• Raro en sanos. Se ve en cardiopatias.

• Ondas F (dientes de sierra) en II, III y
aVF.
• Frec. Auricular entre 250-300.
• Frec. Ventricular a 150 lpm, típica.
• Tratamiento si alt. Hemodinámica.
CRUC
Taquicardia supraventricular
• L a fre cu e n cia a u ricu la r su e le se r d e 1 4 0 a 2 2 0 x’.
• Ritmo auricular regular. Con mayor frecuencia el ritmo ventricular es

regular con conducción AV 1:1.
• Ondas P de difícil identificación, pueden estar incluidas en ondas T

precedentes.
• Intervalo PR normal o prolongado.
• QRS normal o prolongado, debido a bloqueo de rama o a conducción

aberrante.
CRUC
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA
A. Ritmo: Auricular regular.Ventricular es regular 1:1

B. Ondas P: No se identifica. Están sobre la T
C. Intervalo P-R: Normal.
D. QRS: Normal.
E. Frecuencia: La auricular entre 140 y 220 x min..
CRUC
Generación de las arritmias
1. Alteraciones en la generación de los impulsos
a) Disminución de la frecuencia en NSA ( bradicardia

postinfarto )
b) Aumento de la frecuencia en marcapasos secundarios

→ ↑ de la pendiente fase 4 ( hipopotasemia, estrés)
c) Automatismo anormal : ( aparición espontánea de PA )

x digital , altas concentraciones de catecolaminas
2. Alteraciones en la conducción : REENTRADA

Reexcitación de regiones del miocardio cuando el Periodo
Refractario ha finalizado por presencia de un tejido dañado
CRUC
Aberrancia en la conducción
• Distribución anormal por los • Un impulso supraventricular
ventrículos de un impulso precoz puede no distribuirse

por la rama derecha, ya que
originado en las aurículas o el
ésta posee un período
nodo aurículo ventricular.
refractario más largo que el de
la izquierda.
• Provocará cambios en la – Este fenómeno es el
morfología del QRS, siendo lo responsable de la existencia de

taquicardias supraventriculares
más frecuente observar una
con QRS ancho, aberrantes,
imagen de bloqueo de rama
que debemos diferenciar de las
derecha. taquicardias ventriculares
ectópicas. CRUC
Arritmias por reentrada
• Para que se establezca una
arritmia por reentrada es
necesario que una zona del
circuito presente
– bloqueo unidireccional
– conducción retrógrada lenta
– las velocidades y períodos
refractarios de los componentes
del circuito sean adecuados
CRUC
CRUC
CRUC
• Algunas taquicardias de complejo ancho
p u e d e n te n e r o rig e n su p ra ve n tricu la r …
Como se diferencian ???
CRUC
Algoritmo de Brugada
Taquicardia de complejo ancho
CRUC
Algoritmo de Brugada
Taquicardia de complejo ancho
CRUC
el Nodo AV
CRUC
Bloqueo AV
(Trastornos de conducción AV)
• Bloqueo AV de primer grado

• Bloqueo AV de segundo
grado
– Mobitz tipo I y II
• Bloqueo AV 2:1
• Bloqueo AV de alto grado
• Bloqueo AV de tercer grado
– Disociación isorrítmica
– Pseudobloqueo
En el bloqueo de una estructura cardíaca, el impulso que la
alcanza la atraviesa de forma lenta o queda retenido en la Octubre
misma CRUC
– Diciembre 2006
BAV de 1º grado
• Ritmo sinusal
• Intervalo PR alargado, más de 0,20 seg.
• Todas las ondas P se siguen de QRS.
CRUC
BLOQUEO A-
A-V DE PRIMER GRADO
A. Ritmo: Regular.
B. Ondas P: Cada onda P esta antes de un QRS.
C. Intervalo P-
P-R: > de 0.20 seg. Es constante pero
puede variar.
D. QRS: Morfología normal.
CRUC
BAV de 2º grado
• Algunas P no conducen.
• Existen varios tipos.
CRUC
BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO
TIPO I (WENCKEBACH)
A. Ritmo: Auricular regular. Ventricular irregular por
acortamiento de R-
R-R antes de bloqueo.
B. Ondas P: Cada onda P esta antes de un QRS
excepto por la onda P bloqueada.
C. Intervalo P-
P-R: Incremento progresivo hasta
una onda P bloqueada
D. QRS: Morfología normal.
CRUC
BAV 2º grado. Mobitz I
• IAM inferior, infecciones, digital.

• Alargamiento del intervalo PR hasta que
una P no conduce. (Wenckeback)
• Intervalo P-P constantes, e intervalos RR
acortandose.
• No precisa tratamiento.
Los impulsos que alcanzan el nodo lo atraviesan con una

dificultad creciente, hasta que uno queda retenido
CRUC
CRUC
BAV 2º grado. Mobitz II
• IAM anterior.
• Alguna onda P no conduce, pero los
intervalos PP son normales, o por lo
menos iguales.
• Tipo 2:1, de 2 P solo una conduce.
• Alto grado, muchas P no conducen.
CRUC
BAV 2º grado. Mobitz II
CRUC
CRUC
BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO TIPO II
A. Ritmo: Auricular regular. Irregular que
corresponde a latidos no conducidos.
B. Ondas P: Cada onda P esta antes de un QRS
excepto por las ondas P bloqueadas.
C. Intervalo P-R: Normal o aumentado. Es constante.
D. QRS: Es normal si el nivel de bloqueo es en His.
Ensanchado si es en una de sus ramas.
CRUC
BAV 3º grado.
• Ninguna onda P se conduce, por lo que

debe existir un ritmo de escape inferior,
bien nodal (QRS estrecho) o más
frecuentemente ventricular (QRS ancho).
• IAM inferior y antiarrítmicos.
• No existe relación entre la frec. Auricular y

la ventricular. (disociación AV)
CRUC
BAV 3º grado.
Ningún impulso que alcanza una estructura cardíaca,

en este caso el nodo, puede atravesarla
CRUC
Habrá más P que QRS
QRS,, ya que los ventrículos son activados por células
automáticas del sistema His-
His-Purkinje de automatismo muy lento.
CRUC
BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO
A. Ritmo: Auricular regular. Ventricular regular.

B. Ondas P: Normal.
C. Intervalo P-R: Aurícula y ventrículo van independientes.
Intervalo P-R variable.
D. QRS: Es normal si el nivel de bloqueo es en His.
Ensanchado si es en una de sus ramas.
E.Frecuencia: Auricular no afectada. Ventricular 40-60 x
. CRUC
Ritmo de la union AV
• QRS con P negativa, sin P o con P detrás

del QRS.
• Frecuencia entre 40-60 lpm.
• Tratar si la bradicardia produce síntomas.
CRUC
Taquicardia nodal
• Son taquicardias frecuentes en la
clínica
• Se presentan de forma paroxística,

con inicio y final bruscos.
• No suelen acompañarse de otro tipo

de cardiopatía, por lo que su
pronóstico es bueno.
• En los pacientes con múltiples

episodios puede optarse por la
realización de una ablación del haz
anómalo o de una de las vías de
conducción nodal, según el tipo de
CRUC
taquicardia. Octubre – Diciembre 2006
el ventrículo
CRUC
Complejos ventriculares prematuros
• En sanos y en cardiopatias.
• QRS ancho > 0,12 seg.
• Aislados, en parejas, uni o multifocales o muy
precoces (R sobre T)
• Tratar si alt. hemodinámica o si son
premonitorios de TV.
CRUC
CRUC
No suelen requerir tratamiento específico

Si son sintomáticas se optará, si es posible, por betabloqueador
CRUC
Taquicardia ventricular
• Tres o mas CVP seguidos.

• IAM, cardiopatias
• Frecuencia entre 130-200 lpm.
• Mono o polimorfa.
• Tratar siempre.
CRUC
Ritmo idioventricular
• Es un ritmo de QRS
ancho similar a la TV pero
en el que la frecuencia es
de 60-100/min.
• .
CRUC
CRUC
Torsion de puntas
• Se presentan como salvas cortas, autolimitadas, de
frecuencia elevada y con QRS de morfología cambiante.
• Da la impresión de que cada 4 a 8 complejos se produce una

torsión paulatina de las puntas de los QRS sobre la línea
isoeléctrica.
• Suele degenerar en fibrilación ventricular.
• HipoMg++
CRUC
CRUC
Fibrilacion ventricular
• Causa mas frecuente de PCR en medio

extrahospitalario.
• Por IAM en general.
• Ondas irregulares gruesas inicialmente y
luego mas finas.
• Tratar siempre. DESFIBRILACION
CRUC
Asistolia
CRUC
Paciente de 87 años con Parkinson
Que ritmo tiene ???
CRUC
CRUC

Taller de Arritmia

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Centro Regulador de Urgencias

Dr Gustavo Eduardo Roncancio Villamil

• Es la estimulación • Su forma es simetrica y

Rama Izquierda del Haz de

Rama Derecha del Haz de

• Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unión

• Su duración depende de la frecuencia

• Onda p positiva en I, II y aVF • Intervalo PR entre 0,12 y 0,20

• Fase inicial IAM, fármacos.

• Ritmo sinusal a menos de

Tratar cuando exista repercusión

• Ritmo sinusal algo arrítmico.

• Respiratoria, en la espiración se enlentece

• Se reconoce como una pausa en el ritmo sinusal.

• El intervalo P-P que delimita la pausa no equivale a un múltiplo

• Cuando es de larga duración pueden aparecer latidos de

• Personas sanas, fármacos, cardiopatías

• Ritmo sinusal normal con pausas

• Tratar si alteraciones hemodinámicas.

• Niños, ejercicio, ansiedad,

• Fiebre, dolor, hipovolemia.

• Ritmo sinusal a más de 100

Tratar cuando exista repercusión

• No existe actividad auricular organizada, no

• Ritmo ventricular (R-R) irregular

• La despolarización ventricular es normal, a

• La amplitud de la onda R varía de forma

• Raro en sanos, típica de ancianos y

• Frec. Ventricular arrítmica, lenta o rápida.

• Tratar urgente si alteración hemodinámica.

– Múltiples micro reentradas

– Longitud de Ciclo: 350 a

• Crónica: > 48 horas

– Rapida: > 100 latidos / minuto

– Controlada: 60 – 100 lat / min

– Bloqueada: < 60 lat / min

• Ritmo auricular regular. El ventricular puede ser

• F re cu e n cia a u ricu la r e n g e n e ra l 3 0 0 x’, va ría

• Ondas de aleteo parecen sierra dentada, en

• Raro en sanos. Se ve en cardiopatias.

• Ritmo auricular regular. Con mayor frecuencia el ritmo ventricular es

• Ondas P de difícil identificación, pueden estar incluidas en ondas T

• Intervalo PR normal o prolongado.

• QRS normal o prolongado, debido a bloqueo de rama o a conducción

A. Ritmo: Auricular regular.Ventricular es regular 1:1

a) Disminución de la frecuencia en NSA ( bradicardia

b) Aumento de la frecuencia en marcapasos secundarios

c) Automatismo anormal : ( aparición espontánea de PA )

2. Alteraciones en la conducción : REENTRADA

• Distribución anormal por los • Un impulso supraventricular

ventrículos de un impulso precoz puede no distribuirse

morfología del QRS, siendo lo responsable de la existencia de

Como se diferencian ???

• Bloqueo AV de primer grado

• IAM inferior, infecciones, digital.

Los impulsos que alcanzan el nodo lo atraviesan con una

• Ninguna onda P se conduce, por lo que

• IAM inferior y antiarrítmicos.

• No existe relación entre la frec. Auricular y

Ningún impulso que alcanza una estructura cardíaca,

A. Ritmo: Auricular regular. Ventricular regular.

• QRS con P negativa, sin P o con P detrás