C A P Í T U L O

Criterios diagnósticos: esofagitis eosinofílica

y eosinofilia esofágica respondedora a IBP
Javier Molina-Infante

Resumen
La esofagitis eosinofílica (EoE) se diagnostica actualmente mediante la conjunción de síntomas
de disfunción esofágica, inflamación esofágica (más de 15 eosinófilos por campo de gran
aumento) y ausencia de respuesta a tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP)
(20-40 mg/12 h) durante 8 semanas. Dada la distribución parcheada del infiltrado inflamatorio
esofágico, se deben tomar al menos 2-4 biopsias en dos localizaciones distintas, habitualmente
el esófago distal y proximal. Los hallazgos endoscópicos, el tránsito baritado y la manometría/
pH-metría esofágica no sirven como herramientas diagnósticas para la EoE. La existencia de
la eosinofilia esofágica respondedora a IBP (EEr-IBP) fue aceptada en el año 2011 y se refiere a
pacientes con datos sugestivos de EoE, pero que alcanzan la remisión clínica e histológica tras el
tratamiento con IBP. Un 35-50% de los pacientes con sospecha de EoE son finalmente diagnos-
ticados de EEr-IBP, que es el principal diagnóstico diferencial de la EoE. Aunque inicialmente
se pensaba que la EEr-IBP estaba condicionada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico
subyacente, los pacientes con EEr-IBP son indistinguibles genotípica y fenotípicamente de
aquellos con EoE. Adicionalmente, se ha conseguido demostrar recientemente la capacidad
de los IBP para reducir la expresión génica de la inflamación alérgica en la EEr-IBP. Por tanto,
existe una corriente emergente proclive a pensar que la EEr-IBP es un subfenotipo de la EoE,
y que los IBP, en realidad, constituyen probablemente el primer escalón terapéutico en la EoE.
Quedan por dilucidar los mecanismos que explicarían por qué unos pacientes responden a
IBP y otros no.

Palabras clave: esofagitis eosinofílica, inhi-
bidores de la bomba de protones, eosinofilia
esofágica respondedora a inhibidores de la
bomba de protones.
INTRODUCCIÓN
La esofagitis eosinofílica (EoE) es un trastor-
no inflamatorio crónico del esófago caracte-
rizado por una densa infiltración del epitelio
esofágico por leucocitos eosinófilos. Los
eosinófilos son granulocitos derivados de la
médula ósea, con funciones proinflamato-
rias, que intervienen en la protección frente
a los parásitos y en las reacciones alérgicas1.
La infiltración del esófago por eosinófilos es un
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hallazgo patológico ante el cual se abre un
amplio abanico de posibilidades diagnós-
ticas. En la tabla 5-1 aparecen desglosadas
todas las enfermedades que se han relacio-
nado con la presencia de eosinofilia esofágica
(v. tabla 5-1).
Pese a la descripción de las primeras series
de pacientes con EoE a principios de los años
noventa2,3, la presencia de eosinofilia esofágica
se ha considerado clásicamente como un mar-
cador indirecto de enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)4. Solo el aumento
exponencial de la prevalencia y la incidencia
de la EoE a partir del año 2000 comenzó a
cuestionar este dogma5,6. Una excelente re-
visión sistemática de la bibliografía médica
61
62 Esofagitis eosinofílica

TABLA 5-1.  Principales enfermedades que pueden cursar con eosinofilia esofágica
Enfermedad
Esofagitis eosinofílica
Eosinofilia esofágica respondedora a IBP
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Gastroenteritis eosinofílica
Síndrome hipereosinofílico
Acalasia
Infestación por parásitos
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Crohn
Efectos adversos de fármacos
Vasculitis, conectivopatías, pénfigo y
enfermedad injerto contra huésped
IBP, inhibidores de la bomba de protones.
Datos diagnósticos
Inflamación epitelial (> 15 eos/cga) limitada al esófago
Ausencia de respuesta a IBP
Inflamación epitelial (> 15 eos/cga) limitada al esófago
pH-metría normal o patológica
Remisión clínica e histológica con IBP
Inflamación epitelial (< 15 eos/cga), con predominio de neutrófilos,
limitada al esófago
Esofagitis por reflujo y/o pH-metría patológica
Respuesta a IBP
Infiltración eosinofílica simultánea a varios niveles del tubo digestivo
(esófago, estómago, intestino delgado y/o colon)
Eosinofilia periférica > 1.500/mm3 sin causa secundaria
Afectación multiorgánica
Manometría esofágica
Diarrea, dolor abdominal, cultivos de heces
Enteropatía y serología compatible
Afectación global del tracto gastrointestinal, histología compatible
Causalidad temporal
Síntomas extradigestivos

publicada en 2007 puso de manifiesto la nece- esofágica > 4%) o la respuesta a IBP era

sidad de homogeneizar los criterios diagnósti-
cos de la EoE, dada la enorme disparidad de cri-
terios histológicos (desde 5 hasta 30 eos/cga),
de tamaños del campo de gran aumento mi-
croscópico, y del número y localización de
las biopsias esofágicas para el diagnóstico
de la EoE7. Con dicha intención, se publicaron
en el año 2007 las primeras guías clínicas de
consenso para el diagnóstico de la EoE8.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (2007)
Los criterios diagnósticos para la EoE pro-
puestos por las primeras guías clínicas8 fue-
ron: 1) síntomas de disfunción esofágica;
2) infiltración eosinofílica esofágica > 15
eosinófilos por campo de gran aumento, y
3) pH-metría esofágica normal o ausencia de
respuesta a tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones en dosis altas. En
otras palabras, se otorgaba el mismo valor
diagnóstico a la pH-metría que al trata-
miento empírico con IBP en un paciente
con eosinofilia esofágica sintomática, con
lo que se reconocía implícitamente que una
pH-metría patológica (exposición ácida
diagnóstica de ERGE.
Esta recomendación se basaba en la creen-
cia asentada de que solo la ERGE, como tras-
torno esofágico relacionado con el ácido,
podía ser controlada mediante la capacidad
inhibidora del ácido de los IBP. En el año
2006 se publicó la primera serie de pacientes
con eosinofilia esofágica respondedora a IBP
(EEr-IBP). Se trataba de tres pacientes con
datos clínicos, endoscópicos e histológicos
sugestivos de EoE, pero que paradójicamente
alcanzaron la remisión clínica e histológica
tras haber sido tratados con IBP9. Los auto-
res concluyeron que, aunque la enfermedad
parecía tener un perfil alérgico, la respuesta
a los IBP solo podía estar justificada por la
existencia de ERGE. Desde 2008 hasta 2010,
pequeñas series retrospectivas en niños y
adultos fueron revelando la existencia de
un porcentaje de pacientes con sospecha
de EoE que alcanzaban la remisión completa
con IBP10-13. De manera relevante, una serie
retrospectiva de pacientes pediátricos evi-
denció que la respuesta a IBP ocurría tanto
en pacientes con pH-metría patológica como
con pH-metría normal12.
 Capítulo 5  Criterios diagnósticos: esofagitis eosinofílica y eosinofilia esofágica respondedora a IBP 63
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (2011)
En el año 2011 se publicó la primera serie
prospectiva que evaluaba la eficacia del tra-
tamiento sistemático con IBP en una cohorte
de 35 pacientes con síntomas digestivos altos
y eosinofilia esofágica > 15 eos/cga14. El 75%
de los pacientes alcanzaron la remisión clíni-
ca e histológica con IBP, y este porcentaje fue
del 50% en pacientes con un perfil típico de
EoE (disfagia y/o impactación alimentaria, y
hallazgos endoscópicos característicos). No
se pudieron documentar diferencias clínicas,
endoscópicas o histológicas entre los pacien-
tes con EoE y EEr-IBP. Cabe destacar que se
documentó la respuesta a IBP en pacientes
con pH-metría patológica y normal, y se
cuestionó, por tanto, el papel diagnóstico
de la pH-metría en la EoE.
En el año 2011, debido a los grandes avan-
ces acontecidos desde 2007, se publicó la ac-
tualización de las guías clínicas15, aún vigente
en la actualidad. Los principales cambios que
introdujeron estas guías y los cambios
previsibles para la próxima actualización
se encuentran reflejados en la tabla 5-2.
Durante los años siguientes se publicaron
las guías clínicas del American College of
Gastroenterology16 y las primeras específi-
camente dirigidas a niños, de la European
Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition17. Estas guías no
han introducido grandes cambios, con la sal-
vedad de la aceptación de una clasificación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TABLA 5-2.  Evolución de los criterios diagnósticos de la EoE en pacientes con eosinofilia
esofágica (> 15 eos/cga) sintomática
Guías clínicas 2007
La resolución tras tratamiento con
IBP es sinónimo de ERGE
Una pH-metría patológica equivale
a ERGE o a resolución tras el
tratamiento con IBP
La ERGE, como entidad mediada
por el ácido, es el único trastorno
capaz de remitir por la capacidad
supresora del ácido de los IBP
EEr-IBP, eosinofilia esofágica respondedora a IBP; EoE, esofagitis eosinofílica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP,
inhibidores de la bomba de protones.
para homogeneizar la descripción de los ha-
llazgos endoscópicos (Endoscopic Reference
Score for Eosinophilic Esophagitis)18.
En el cuadro 5-1 se recogen una serie de
recomendaciones prácticas que se deben
tener en cuenta para optimizar el uso de las
CUADRO 5-1.  Consejos prácticos que hay
que tener en cuenta para el diagnóstico de la EoE
Se deben realizar sistemáticamente biopsias
esofágicas en todos los pacientes con EoE,
al diagnóstico y tras el tratamiento,
independientemente de la ausencia de síntomas
o de un aspecto endoscópico normal.
El rendimiento diagnóstico de las biopsias
esofágicas es máximo cuando se toman al menos
2-4 biopsias de dos localizaciones distintas,
habitualmente el tercio distal y proximal.
Se deben tomar biopsias del estómago
y el duodeno en todos los niños. En pacientes
adultos, estas biopsias se realizarán únicamente
si existen hallazgos endoscópicos relevantes
o síntomas gastrointestinales concomitantes.
La detección de más de 15 eosinófilos
al menos en un campo de gran aumento sugiere
el diagnóstico de EoE, pero no es patognomónico.
Los hallazgos endoscópicos no están
incluidos en los criterios diagnósticos de la EoE.
La manometría y la pH-metría esofágica no
están incluidas en los criterios diagnósticos de
la EoE.
El tránsito baritado no sirve para el
diagnóstico de la EoE, pero puede ser útil
para categorizar estenosis (< 9 mm) o tramos
esofágicos de calibre estrecho (< 13 mm)
subsidiarios de dilatación endoscópica.
EoE, esofagitis eosinofílica.
Guías clínicas 2011 2015
La resolución con IBP puede que ni La EEr-IBP es probable que sea un
confirme ERGE ni descarte EoE subfenotipo de la EoE
La resolución tras el tratamiento con La EEr-IBP y la EoE son
IBP puede ocurrir con pH-metría indistinguibles genotípica
normal o patológica y fenotípicamente
La EEr-IBP es un nuevo fenotipo que El tratamiento con IBP reduce la
se refiere a pacientes que parecen expresión génica de la inflamación
tener EoE, pero que alcanzan alérgica en pacientes con EEr-IBP,
la remisión completa clínica e al igual que los corticoides en
histológica con IBP pacientes con EoE
64 Esofagitis eosinofílica
herramientas diagnósticas disponibles para
la enfermedad.
EOSINOFILIA ESOFÁGICA
RESPONDEDORA A IBP
Prevalencia
A lo largo de los últimos 3 años, se han
publicado diversas series provenientes de
EE. UU. y Europa que han confirmado que
la EEr-IBP es una entidad frecuente entre
los pacientes con EoE 19-21. En todas ellas,
un 35-43% de los pacientes adultos con
sospecha de EoE alcanzaron la remisión
completa con IBP, y se subrayó la impor-
tancia de esta entidad en la práctica clínica.
Actualmente, el tratamiento empírico con
IBP es un criterio diagnóstico ineludible
para el diagnóstico de la EoE, incluido en
todas las guías clínicas15-17, ya que al menos
un tercio de los pacientes con sospecha de
EoE se curarán con IBP y no necesitarán
intervenciones terapéuticas adicionales,
como los corticoides tópicos o las restric-
ciones dietéticas.
Características diferenciales
entre respondedores
y no respondedores a IBP
Dado que todos los pacientes con sospecha
de EoE deben ser reevaluados endoscópi-
camente tras completar el tratamiento con
IBP, deberíamos disponer de herramientas
diagnósticas que nos ayudasen a diferenciar
entre pacientes respondedores y no res-
pondedores a IBP en condiciones basales,
con el objetivo de poder ahorrar un proce-
dimiento endoscópico. Todos los estudios
publicados hasta la fecha han fracasado a la
hora de encontrar elementos diferenciadores
entre ambos grupos de pacientes. No se han
encontrado diferencias en síntomas y ha-
llazgos endoscópicos e histológicos en tres
estudios recientes14,20,22. En las guías clínicas
del año 2007 se sugirió que una exposición
ácida patológica, medida mediante pH-
metría, equivalía a ERGE y a respuesta a
IBP en pacientes con eosinofilia esofágica
sintomática. La primera revisión sistemática
sobre la EEr-IBP puso de manifiesto que la
EEr-IBP era significativamente más común
en pacientes con esofagitis erosiva o pH-
metría patológica, aunque también podía
ocurrir con una pH-metría normal23 (70%
frente a 29%; p < 0,001). Diversos estudios
recientes han confirmado la falta de fiabili-
dad diagnóstica de la pH-metría para prede-
cir la respuesta a IBP, dado que esta puede
ocurrir tanto con un resultado patológico
como normal12,14,24,25. Más recientemente, dos
estudios han sido incapaces de evidenciar
diferencias relevantes en las biopsias esofági-
cas de ambos grupos analizando marcadores
de inflamación eosinofílica (proteína mayor
básica, eotaxina 3, triptasa)26 y la expresión
génica de la eotaxina 3 y citocinas Th2, como
la interleucina 5 y la interleucina 1321.
El mapeo genético de los pacientes con
EoE ha supuesto un gran avance en el cono-
cimiento de la enfermedad y la evaluación
de potenciales dianas terapéuticas. El panel
diagnóstico de la EoE, compuesto por 94
transcriptomas implicados en la EoE y en
el atrapamiento de células y efectores en di-
versas enfermedades alérgicas, ha mostrado
una elevadísima fiabilidad diagnóstica (sen-
sibilidad 96%, especificidad 98%) para dis-
cernir entre pacientes con EoE y controles,
así como para identificar a pacientes con EoE
expuestos a tratamiento con corticoides27.
Un estudio reciente ha evaluado por primera
vez la utilidad de esta herramienta diagnós-
tica para diferenciar entre ambas entidades28.
Se evaluaron en condiciones basales 28 pa-
cientes con EoE y 36 pacientes con EEr-IBP
en cinco centros hospitalarios de EE. UU.
Cabe destacar que se detectó el mismo perfil
global de genes sobreexpresados e infraex-
presados en ambos grupos en condiciones
basales, incluyendo genes reguladores de la
fibrogénesis y del atrapamiento de células
inflamatorias (eosinófilos y mastocitos), y
que este perfil fue radicalmente distinto del
encontrado en pacientes con ERGE y en con-
troles sanos28.
 Capítulo 5  Criterios diagnósticos: esofagitis eosinofílica y eosinofilia esofágica respondedora a IBP 65

TABLA 5-3.  Similitudes y diferencias actualizadas entre la ERGE, la EEr-IBP y la EoE

ERGE EEr-IBP EoE
Etiología Contenido gástrico refluido Desconocida Alérgenos aéreos/alimentarios
Panel genético No expresado Sobreexpresado Sobreexpresado
diagnóstico de EoE
Síntomas Pirosis, regurgitación, Disfagia, impactación Disfagia, impactación
dolor torácico alimentaria alimentaria
Afectación esofágica Distal Distal y proximal Proximal y distal
pH-metría esofágica ERGE erosiva 70% patológica 50-70% normal
80% patológica 30% normal 30-50% patológica
ERGE no erosiva
50% normal
Tipo de respuesta inmune Th1 Th2 Th2
Quimiocinas y citocinas IL-8, MCP-1, RANTES Eotaxina 3, IL-13, IL-5 Eotaxina 3, IL-13, IL-5
implicadas
Células inflamatorias Neutrófilos, linfocitos, Eosinófilos y mastocitos Eosinófilos y mastocitos
eosinofilia de bajo grado
Tratamiento IBP IBP Corticoides tópicos/dieta
EEr-IBP, eosinofilia esofágica respondedora a IBP; EoE, esofagitis eosinofílica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP,
inhibidores de la bomba de protones.

Podemos concluir, por tanto, que en la
actualidad ambas entidades (EoE y EEr-IBP)
son absolutamente indistinguibles, desde un
punto de vista fenotípico e incluso genotípico,
con la única excepción de que unos pacientes
responden al tratamiento con IBP y otros
no. Las principales similitudes y diferencias
actualizadas entre la ERGE, la EEr-IBP y la
EoE se encuentran reflejadas en la tabla 5-3.
En la misma línea de indiferenciación
de ambas entidades, dos estudios recientes
han demostrado en pacientes con EEr-IBP
la capacidad de los IBP per se de revertir la
sobreexpresión génica de eotaxina 3 y cito-
cinas Th221, así como la sobreexpresión del
panel diagnóstico génico de EoE28, de manera
similar a como lo hacen los corticoides en
los pacientes con EoE21. Por tanto, todos los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
intensificar el tratamiento por falta de res-
puesta, las denominamos asma y enfermedad
de Crohn. En consecuencia, parece lógico
pensar que la EEr-IBP es un subfenotipo de
la EoE, y que el primer escalón terapéutico
en la EoE es el tratamiento con IBP, mien-
tras que la implementación de tratamiento
con corticoides o dietas representaría una
escalada terapéutica. Por tanto, tal vez en los
próximos años el término eosinofilia esofági-
ca respondedora a IBP sea reemplazado por
esofagitis eosinofílica respondedora a IBP.
Mecanismos implicados
en la respuesta a IBP
La figura 5-1 resume de manera actualizada
las distintas teorías fisiopatológicas que jus-
tificarían la cascada inflamatoria y la res-

estudios mencionados anteriormente cues- puesta a IBP en pacientes con EEr-IBP.

tionan ahora mismo si la EoE y la EEr-IBP
son, en realidad, enfermedades distintas29.
Parece contraintuitivo separar dos enferme-
dades por su distinta respuesta a un fármaco,
cuando ambas son idénticas desde un punto
de vista genotípico y fenotípico y los IBP
ejercen los mismos efectos antialérgicos que
los corticoides tópicos. Estableciendo una
analogía similar, no dividimos las enferme-
dades en inflamación eosinofílica bronquial
y enfermedad inflamatoria intestinal res-
pondedora a corticoides y, cuando hay que
Base genética
Tal y como se ha mencionado con anteriori-
dad, la EoE y la EEr-IBP comparten una base
genética similar, distinta de la observada en
pacientes con ERGE28.
Disrupción de la integridad epitelial
por ERGE
La teoría más prevaleciente para explicar la
existencia de EEr-IBP ha sido la presencia
de ERGE como primer evento que quiebra
66 Esofagitis eosinofílica

FIGURA 5-1.  Mecanismos potencialmente implicados tanto en la cascada inflamatoria como en la respuesta
a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes con eosinofilia esofágica respondedora a IBP.

la integridad de la barrera epitelial esofá- más profundas de alérgenos alimentarios

gica, lo que permite la entrada de alérge-
nos alimentarios a capas más profundas4.
Debe quedar claro que esta teoría aún no
ha sido demostrada a nivel experimental o
clínico. Un estudio experimental realizado
con epitelio del esófago de conejos hace una
década demostró que un esófago normal
es prácticamente impermeable al factor de
crecimiento epidérmico, un péptido con
un tamaño de 6 kDa, y a dextranos con un
tamaño molecular de 4 kDa30. Por el con-
trario, cuando el epitelio esofágico era ex-
puesto a ácido y pepsina (como ocurre en la
ERGE), la barrera epitelial permitía el paso
de ambas moléculas hasta un tamaño de
20 kDa. Por tanto, el daño esofágico epitelial
inducido podría permitir la entrada a capas
o inhalados y posteriormente deglutidos, y
que, en condiciones normales, no pueden
penetrar la barrera epitelial esofágica. Este
fenómeno daría lugar a una respuesta in-
flamatoria Th2 que justificaría la presencia
de inflamación eosinofílica.
De manera relevante, el primer estudio
que ha sustentado esta teoría en pacientes
con EEr-IBP ha sido publicado a finales de
201431. Dieciséis pacientes con eosinofilia
esofágica > 15 eos/cga fueron comparados
con 11 pacientes controles en condiciones ba-
sales. Se realizaron múltiples mediciones
de la integridad epitelial en el esófago dis-
tal: in vivo durante el procedimiento endos-
cópico mediante una sonda a través del
canal del trabajo con capacidad para medir
 Capítulo 5  Criterios diagnósticos: esofagitis eosinofílica y eosinofilia esofágica respondedora a IBP 67
la impedancia tisular, e in vitro mediante el
análisis de dos biopsias en el microscopio
electrónico para categorización de los es-
pacios intercelulares y cuatro biopsias en las
que se evaluaba la resistencia transepitelial
eléctrica y el flujo transmucoso de moléculas
marcadas con tamaño variable entre 0,3 y
40 kDa (remedando el tamaño de los alérgenos
inhalados o alimentarios) en cámaras de
Ussing. A diferencia de los controles, todas
las mediciones de integridad mucosa se
encontraban alteradas en los pacientes con
eosinofilia esofágica en condiciones basales.
Todos los pacientes con eosinofilia esofágica
recibieron tratamiento con IBP en dosis altas
(esomeprazol 40 mg/12 h) durante 8 sema-
nas y fueron reevaluados endoscópicamente.
Ocho pacientes (50%) respondieron al trata-
miento con IBP y fueron categorizados como
EEr-IBP. Cuando se repitieron los mismos
experimentos tras el tratamiento con IBP, no
se objetivaron cambios en los pacientes con
EoE (no respondedores a IBP). Sin embargo,
se pudo documentar una restauración par-
cial (no completa) de la integridad epitelial
en los pacientes con EEr-IBP. Los autores
concluyeron que es probable que el evento
primario en la EEr-IBP sea el reflujo y que
los IBP restauren parcialmente la integridad
y permitan la curación, mientras que, en la
EoE, el evento primario sería una reacción
anómala Th2 ante la existencia de alérgenos
en la luz del esófago, que desencadena el
atrapamiento epitelial de eosinófilos. Esto
justificaría la ausencia de respuesta a IBP,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ya que la inflamación eosinofílica es la que
daría lugar a una rotura secundaria de la
permeabilidad de la barrera epitelial.
Efectos antiinflamatorios de los IBP
Existen datos emergentes de investigación
traslacional y clínica que apuntan a potencia-
les efectos antiinflamatorios o antialérgicos
de los IBP en la EEr-IBP, independientes de
su capacidad para inhibir la secreción ácida
gástrica. A modo de breve recordatorio, la
eotaxina 3 es una potente quimiocina, clave
en el reclutamiento esofágico de eosinófilos32.
La eotaxina 3 está ampliamente sobreexpre-
sada en la EoE y puede ser estimulada por
diversas interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13),
cuyos niveles suelen estar aumentados en
diversas enfermedades alérgicas y cuyos
efectos están mediados mediante la ruta
del signal transducer and activator of trans­
cription 6 (STAT6)32,33.
En 2009, un estudio experimental de asma
en ratones demostró que los IBP eran capaces
de inhibir in vitro la producción de IL-4 e IL-13
mediada por STAT6, mientras que in vivo
la administración oral de IBP redujo de ma-
nera estadísticamente significativa los niveles
de células inflamatorias en el tejido pulmonar
y en el aspirado broncoalveolar, incluidos los
eosinófilos34. Un nuevo estudio experimental
en cultivos de células esofágicas de pacientes
con ERGE y EoE evidenció en ambos grupos
que el omeprazol tenía la capacidad de blo-
quear la sobreexpresión de eotaxina 3 cuando
se estimulaba el medio de cultivo con IL-4 e
IL-1335. El mismo grupo de investigadores
demostró posteriormente que este efecto
inhibitorio de los IBP era ejercido mediante
el bloqueo de STAT636. Dado que todos estos
experimentos han sido realizados in vitro sin
la presencia de células gástricas, este efecto
antiinflamatorio de los IBP es independiente
del efecto de los IBP en la célula parietal gás-
trica para modificar la secreción de ácido.
Como se ha mencionado con anteriori-
dad, estos potenciales efectos antiinflama-
torios in vitro han sido corroborados en
pacientes con EEr-IBP, donde la monote-
rapia con IBP ha mostrado su capacidad de
revertir la sobreexpresión génica de eota-
xina 3 y citocinas Th221, así como la sobre-
expresión del panel diagnóstico génico de
EoE28, de manera similar a como lo hacen
los corticoides en los pacientes con EoE21.
Por tanto, esta evidencia emergente no solo
propone efectos antiinflamatorios de los IBP
independientes de la secreción ácida gástrica,
sino que cuestiona la asunción diagnóstica
clásica de que la respuesta a IBP puede dis-
cernir entre pacientes con EoE y otras enti-
dades nosológicas.
68 Esofagitis eosinofílica
Retos pendientes en la EEr-IBP
Habiendo llegado a entender que la EEr-
IBP y la EoE sean probablemente la misma
enfermedad, el futuro debe ir encaminado
a conocer por qué entre pacientes con la mis-
ma base genética y fenotípica hay una distinta
respuesta a un tratamiento (IBP). Tal vez, co-
mo ocurre en otras enfermedades, puede que
existan sutiles diferencias genómicas o en las
rutas moleculares que justifiquen la diferente
respuesta terapéutica. En el único estudio
publicado hasta la fecha que evalúa las dife-
rencias genéticas entre pacientes con EoE y
EEr-IBP, el gen KCNJ2 fue el único gen con
capacidad para discernir entre ambas entida-
des, con una sensibilidad y especificidad del
72% para predecir la respuesta a IBP28. El gen
KCNJ2 codifica el canal de potasio Kir2.1, que
es abundante en la mucosa gastrointestinal y
especialmente en la bomba de protones, que
es la diana terapéutica de los IBP.
En la actualidad, otro tema que hay
que resolver es conocer el pronóstico y la
historia natural de la EEr-IBP. La EoE es
una enfermedad crónica con síntomas e
inflamación persistente durante años sin
tratamiento37. Recientemente, se ha demos-
trado que la EoE es una enfermedad también
progresiva, que sin tratamiento y con el paso
de los años evoluciona desde un fenotipo
inflamatorio a un fenotipo fibroestenosante,
con un riesgo incrementado de desarrollo
de estenosis esofágica38,39. La cascada infla-
matoria de la EoE, que incluye eosinófilos,
eotaxina 3 y citocinas Th2, es absolutamente
necesaria para el desarrollo posterior de la
remodelación fibrosa del esófago40. Es más,
el tratamiento con corticoides y dietas ha
demostrado no solo controlar la inflama-
ción, sino su capacidad para revertir parcial
o totalmente la remodelación fibrosa a largo
plazo40. Dado que las bases genética y mole-
cular de la EEr-IBP y la EoE son idénticas y
que los IBP pueden tener los mismos efectos
antiinflamatorios que los corticoides21,28, es
concebible pensar que la EEr-IBP y la EoE
comparten una misma historia natural (una
enfermedad crónica y progresiva) y que los
IBP pueden modificarla de igual manera que
se ha demostrado con los corticoides y las
dietas en la EoE41.
También queda por dilucidar el manejo
terapéutico a largo plazo con los IBP en los
pacientes con EEr-IBP, tanto su necesidad
de mantenimiento, las dosis adecuadas y
los factores predictores de recidiva de la in-
flamación, como, por ejemplo, el genotipo
metabolizador de los IBP, mediado mediante
el citocromo CYP2C19. Dos pequeñas se-
ries retrospectivas recientes han sugerido
la posibilidad de que la respuesta a IBP en
niños sea un fenómeno transitorio42,43. Un
primer estudio preliminar sobre este tema
ha sido publicado en formato de resumen44.
Tras documentarse la respuesta a IBP en
40 pacientes con EEr-IBP, la dosis de IBP fue
reducida de manera progresiva para con-
trolar los síntomas y mantenida de manera
continua, con revisión endoscópica reglada
pasado al menos 1 año del diagnóstico. El
64% de los pacientes con EEr-IBP perma-
necieron en remisión clínica e histológica.
Dentro de los pacientes con recidiva de la
inflamación al bajar la dosis de IBP, dos de
cada tres presentaban eosinofilia esofágica
limitada al esófago distal y, en todos, la in-
flamación se resolvió con la intensificación
del tratamiento con IBP.
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