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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA
EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA

ÍNDICE DE CONTENIDOS

ÍNDICE DE CONTENIDOS Presentación 4 Introducción 5 Prefacio 6 Contenido temático 6 1.

Presentación

4

Introducción

5

Prefacio

6

Contenido temático

6

1.

UNIDAD I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA

7

1.1.

Historica y evolución de la psicología clínica

8

1.2.

El proceso de evaluación clínica

13

1.3.

Procesamiento de la información en la evaluación clínica

24

1.4.

Modelo humanista, psicoanalítico y neurológico en la evolución clínica

28

1.5.

Resumen de la unidad I

32

1.6.

Actividades

34

1.7.

Autoevaluación

38

2.

UNIDAD II: LA EVOLUCIÓN NEUROPSICOLÓGICA

40

2.1.

Fines y principios de la evaluación neuropsicológica

41

2.2.

Neuropsicología clínica

43

2.3.

El proceso de la evaluación neuropsicológica

45

2.4.

Técnica de evaluación neuropsicológicas

53

2.5.

Resumen de la unidad II

65

2.6.

Actividades

66

2.7.

Autoevaluación

68

3.

UNIDAD III: NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

70

3.1.

Neuropsicología infantil

71

3.2.

Estado de la evaluación neuropsicología infantil

73

3.3.

Evaluación neuropsicológica y problemas de aprendizaje

75

3.4.

Problemas en la exploración neuropsicológicas infantil

82

3.5.

Resumen de la unidad III

83

3.6.

Actividades

85

3.7.

Autoevaluación

87

4.

UNIDAD IV: TRANSTORNO NEUROPSICOLÓGICOS DEL APRENDIZAJE

89

4.1.

Problemas neuropsicológicos del aprendizaje

90

4.2.

Disgrafía

95

4.3.

Discalcula

97

4.4.Dislexia

100

4.5.Resumen de la unidad IV

104

4.6. Actividades

105

4.7. Autoevaluación

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PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT La actividad de la evaluación clínica se caracteriza por

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

La actividad de la evaluación clínica se caracteriza por su alto grado de complejidad. Desde las percepciones iniciales que otorgan significado a los estímulos, la interpretación impregna todo su quehacer con creciente grado de compromiso conforme avanza el proceso evaluador. Las reflexiones cognitivas que siguen son de carácter epistemológico (Romo, 2008).

La evaluación clínica y, en su extensión, la evaluación neuropsicológica se preocupa de estudiar la expresión conductual de la función y la disfunción cerebral. La evaluación neuropsicológica constituye un método para examinar el funcionamiento cerebral superior a través del estudio del comportamiento, con la ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la psicológica, tales como test, entrevistas, escalas estandarizadas y cuestionarios, que contemplan índices sensibles y precisos de comportamiento. El carácter distintivo de la evaluación neuropsicológica es su marco conceptual, que tiene el estudio del funcionamiento cerebral como punto de partida, en consecuencia, la exploración neuropsicológica trata de captar el rango de variaciones que se producen tras alteraciones funcionales o estructurales en el cerebro después de haberse observado un cambio en el funcionamiento conductual.

Históricamente, la evaluación neuropsicológica ha sido empleada para evaluar la relación entre el cerebro y el comportamiento en personas que han sufrido una disfunción cerebral. Los resultados de la evaluación neuropsicológica se empleaban para el diagnóstico, incluso para localizar la lesión o disfunción cerebral y el patrón de lateralización. Con el tiempo, la neuropsicología ha ido dando respuestas a otras demandas también de enorme trascendencia como pueden ser el establecimiento del pronóstico de recuperación, la predicción de la capacidad de un individuo para desempeñar determinadas actividades funcionales, la posibilidad de decidir quién necesita tratamiento, la evaluación de la eficacia de los tratamientos o la elaboración de dictámenes médico-legales. Si bien es cierto que la neuropsicología clínica no ha perdido su base fundamental en el conocimiento científico de la relación entre cerebro y comportamiento, sin embargo, sí se han producido cambios tanto en el papel que el neuropsicólogo desempeña dentro de los diferentes servicios sanitarios y de investigación como en los objetivos de la evaluación. Es necesario destacar que en los últimos años se ha producido un gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas en la práctica clínica, tanto para personas que han sufrido un daño orgánico como para personas que sufren alguna patología psiquiátrica.

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT Este manual autoinstructivo consta de cuatro unidades

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Este manual autoinstructivo consta de cuatro unidades temáticas. La primera unidad está referida a la perspectiva histórica y fundamentos de la evaluación clínica. Se presenta su historia y evolución, se explica su proceso , así como, la interpretación que es parte de la evaluación clínica en el procesamiento de la información y de qué manera es importante el manejo de los modelos humanista, psicoanalítico y neurológico en este tipo de evaluación.

En la segunda unidad estudiaremos la evaluación neuropsicológica, sus fines y principios; explicaremos cómo la Neuropsicología clínica aborda los procesos cognitivos y cómo es el proceso de la evaluación neuropsicológica, e identificaremos las técnicas propias de este tipo de evaluación.

En la tercera unidad nos enfocaremos en estudiar la evaluación neuropsicológica infantil, algunos aspectos para analizar su estado, problemas de aprendizaje y problemas en su exploración.

En la cuarta unidad estudiaremos la evaluación neuropsicológica infantil, los problemas neuropsicológicos del aprendizaje: Disgrafía, Discalculia y Dislexia.

Así es como este manual contempla un contenido teórico. Tiene el objetivo de incrementar sus conocimientos y habilidades como evaluador clínico y en neuropsicología lograr competencias y capacidades que afirmen su perfil profesional con el estudio teórico desarrollando actividades académicas; terminando cada unidad con una autoevaluación que le permitirá completar las expectativas del curso.

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PREFACIO

PREFACIO EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT Evaluación Clínica y Neuropsicologíca es un curso teórico. Se

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Evaluación Clínica y Neuropsicologíca es un curso teórico. Se propone desarrollar competencias para evaluar las funciones cerebrales superiores relacionadas con la organización de procesos conductuales complejos, las formas de actividad atencional consciente y sus localizaciones topográficas. La evaluación neuropsicológica constituye un método para examinar el funcionamiento cerebral superior a través del estudio del comportamiento, con la ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la psicológica tales como test, entrevistas, escalas estandarizadas y cuestionarios, que contemplan índices sensibles y precisos de comportamiento.

CONTENIDO TEMÁTICO

sensibles y precisos de comportamiento. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDADES DE APRENDIZAJE I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y
sensibles y precisos de comportamiento. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDADES DE APRENDIZAJE I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y

UNIDADES DE APRENDIZAJE

comportamiento. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDADES DE APRENDIZAJE I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA
comportamiento. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDADES DE APRENDIZAJE I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA
comportamiento. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDADES DE APRENDIZAJE I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA

I

PERSPECTIVA

HISTÓRICA Y

FUNDAMENTOS DE

LA EVALUACIÓN

CLÍNICA

Historia y evolución de la psicología clínica

El proceso de evaluación clínica

Procesamiento de la información en la evaluación clínica

Modelos de los humanista, psicolanálitico y neurológico em la evakuación clínica

II

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGÍA

Fines y principios de la evaluación neuropsicológia

Motivación

organizacional

El proceso de la evaluación neuropsicol

Técnicas de

evaluación

neuropsicológica

III

NEUROPSICOLOGÍA

INFANTIL

Neuropsicología

infantil

Estado de la evaluación neuropsicologíca infantil

Evaluación neuropsicológica y problemas de aprendizaje

Problemas en

la exploración

neuropsicológica

infantil

IV

TRANSTORNOS NEUROPSICOLOGÍCO DEL APRENDIZAJE

Problemas neuropsicológicos del aprendizaje

Disgrafía

Discalculia

Dislexia

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UNIDAD I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPETENCIA Al término de esta

UNIDAD I

UNIDAD I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPETENCIA Al término de esta unidad
UNIDAD I PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPETENCIA Al término de esta unidad

PERSPECTIVA HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA

COMPETENCIA

Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad de describir la evolución histórica de la psicología clínica; así como identificar los fundamentos teóricos de la evaluación clínica, manejar estrategias para procesar la información en evaluación clínica y diferenciar los diferentes modelos de evaluación clínica.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD I · TEMA 01 1.1. HISTORICA Y EVOLUCIÓN

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UNIDAD I · TEMA 01

1.1. HISTORICA Y EVOLUCIÓN DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

Es apropiado realizar inicialmente una exploración desde el campo filosófico debido a su importancia dentro de la historia de la psicología misma, de este modo se pueden encontrar las primeras referencias acerca de la reflexión filosófica sobre el ser humano, así entran a jugar un papel importante pensadores de todas las épocas y lugares: Avicena y Maimónides, Descartes, Spinoza, hasta llegar a Leibniz y Kant. Más tarde llega Wundt conocido por ser el fundador de la psicología con su interés de estudio sobre los contenidos conscientes de la mente humana escogiendo las sensaciones como elementos o unidades básicas de la experiencia (Belloch, 2008). Por otra parte, llegan otros autores que han contribuido a ordenar conceptualmente el campo, (González, 2008) propone a Emil Kraepelin como el primer sistematizador de las patologías mentales, que se encargó de estudiar experimentalmente los procesos mentales de la fatiga que son esenciales en la psicología aplicada.

De este modo dichas contribuciones comenzaron a influenciar en el desarrollo de la clínica dentro de la psicología y posibilitaron su desarrollo como otro tipo de campo de intervención. Llega William James que será reconocido por las grandes contribuciones en la historia de la psicología científica debido a su exitosa publicación de los Principios de Psicología en el año de 1890 (Belloch, 2008). Hacia 1895 nace el primer centro de medición psicológica en el South Kensington Museum de Londres por Sir Francis Galton que ya comenzaba a interactuar con las primeras pruebas psicológicas (García, 2008). No ha de olvidarse a Alfred Binet, que con su ‘Escala de Inteligencia’ hizo posible un estudio riguroso del enorme problema del retraso mental (González, 2008).

Dentro del campo de la personalidad, Cattel que es reconocido por la creación de la prueba 16PF. Pavlov también influenció desde una perspectiva más de tipo experimental acercándose a la neurosis. De este modo, poco a poco la psicología clínica tomaba fuerza y fue así que llegó el nacimiento formal de la psicología clínica que conocemos hoy, el cual se dio en la década de los noventa del siglo XIX.(García, 2008)Propone a Lightmer Witmer como el fundador de la psicología clínica, quien con la creación de la primera revista sobre el mismo tema dio a conocer las primeras investigaciones que se trabajaban en la disciplina, también dio vida al término “medicina psicosomática” en 1918 en un contexto de tipo psicoanalítico, que introdujo la perspectiva de los trastornos funcionales no explicados por las enfermedades somáticas y atribuidos de este modo a conflictos psíquicos. Por su lado (Piña, 2003), realiza otras

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observaciones acerca de Witmer, menciona como este vincula la psicología médica, la psiquiatría y la tradición psicométrica de aquel entonces para darle forma a lo que se conoce

hoy en día como psicología clínica. (Belloch, 2008) indica que la creación de esta “modalidad profesional” de la psicología fue gracias a Witmer compartiendo esto con los demás autores, destaca también algunos de sus aportes entre los cuales se encuentran su denominación

y la mayoría de las características distintivas de la misma, describe que Witmer habló

por primera vez de la psicología clínica como tal en su conferencia ante la American Psychological Association (APA) en el año 1896, y se refirió a ella en los siguientes términos:

“La Psicología Clínica se deriva de los resultados obtenidos en el examen individualizado de muchos seres humanos (….) la clínica psicológica es una institución pública abierta al servicio de la sociedad, a la investigación propia, y a la formación de los estudiante” (Belloch, 2008, pág. 76). De acuerdo con lo planteado, la psicología clínica es producto de muchos años de desarrollo y evolución en los cuales logró establecerse como un campo específico dentro del ámbito de la psicología y producir una mayor credibilidad respecto a la cientificidad de la misma. Las referencias que la consolidan son bastante sólidas y permitieron dar un gran paso para generar el cambio psicológico que tanto se ha buscado en torno al cubrimiento de las demandas que presenta el medio.

Definición y objeto de la psicología clínica

Para lograr contemplar una adecuada definición de lo que se conoce como psicología clínica es necesario tener en cuenta que el término clínica es originario de la medicina, y que es referido al proceso mediante el cual se trata de minimizar o acabar con el sufrimiento que producen las enfermedades físicas en los seres humanos, de ahí puede deducirse su utilidad dentro de la psicología.

La psicología clínica es un área de especialización de la psicología, la cual se interesa en la investigación y el tratamiento de la conducta anormal compartiendo el mismo interés con la psiquiatría. Inicialmente fue llamada como clínica psicológica y que contaba con una

característica en particular: estar cercana al servicio social, y que era útil para la enseñanza y la investigación dedicada por completo al diagnóstico, tratamiento y estudio de los desórdenes del comportamiento (Rey & Guerrero, 2012). Otra posible definición la ofrece Resnick (1991 ya que define la psicología clínica como el campo que abarca la “investigación, enseñanza y servicios relacionados con las aplicaciones de principios, métodos y procedimientos para la comprensión, predicción y alivio de la desadaptación, discapacidad e incomodidad intelectual, biológica, psicológica, social y conductual, aplicados a una amplia gama de usuarios” (p.7). Así, encontramos que ambas definiciones destacan características similares

y que exponen en gran parte el oficio del psicólogo clínico, que además del diagnóstico y el

tratamiento de los desórdenes comportamentales, también ejerce en su campo de acción

la administración, la enseñanza y la consultoría.

Para definir el objeto de la piscología clínica es necesario tener en cuenta que hablar de un modelo clínico implica una orientación clínico – patológica, que tiene como mecanismo un tipo de intervención que opera respecto al objeto que en este caso sería

“eliminar” del repertorio de un individuo aquello que se define como la sintomatología, o los comportamientos que le están causando malestar psicológico (Piña, 2003). Lo que deja claro que el objeto de la psicología no es muy lejano al de la medicina, ambas disciplinas tratan

el sufrimiento. Por un lado, la medicina lucha contra las enfermedades físicas; por el otro, la

psicología clínica lucha contra las enfermedades o los trastornos mentales que pasan hacer

el objeto de intervención de la misma, de esa manera está el interés por conocer las causas

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de los trastornos mentales y la búsqueda de procedimientos para su manejo convirtiéndose en el eje del trabajo clínico dentro de la psicología.

Concepto de anormalidad y normalidad

Antes de exponer una posible definición de lo que es la anormalidad, ha de tenerse en cuenta que esta depende del significado de la normalidad como su concepto opuesto y como su origen. También se destaca que el sentido de la normalidad depende prácticamente del contexto en el que se ubique, dejando en claro su flexibilidad en el medio. La normalidad puede definirse como aquella capacidad que tiene el organismo del ser humano para adaptarse al ambiente y así lograr las respuestas necesarias para reaccionar adecuadamente a las exigencias de un medio exigente y riguroso (Báez, 2012).

Por lo tanto, y con base a esta definición se podría describir que la anormalidad nace a partir de una alteración del organismo en el proceso de adaptación en el medio.

Siendo entonces la normalidad resultado de un esquema construido por la cultura, es preciso indicar que el psicólogo no es el que ha comenzado definiendo lo que es normal o anormal, sino que al contrario, la misma sociedad con sus propios parámetros se ha encargado de darle significado a la anormalidad o problemática conductiva de los individuos, basándose en criterios como por ejemplo el sentido común de los integrantes de un contexto en general (familia, instituciones, comunidades etc.), reconociendo de este modo aquellos fenómenos particulares que han invitado al psicólogo a realizar intervenciones, para tratar de darles solución (González, 2008). Es apropiado mencionar que, al comienzo, la definición de anormalidad o irregularidad en contextos determinados puso en marcha el que hacer psicológico dentro de una propuesta clínica redefiniendo criterios con base a lo cultural, que permitían realizar intervenciones en los procesos de tipo psicopatológicos de una mejor calidad.

Relación psicólogo – paciente

En la medicina es de suma importancia la relación médico – paciente, ya que facilita un mejor diagnóstico y una intervención más rápida con el fin de lograr resultados satisfactorios para ambas partes, obviamente se deben tener en claro las normas éticas que operan en la profesión, para evitar cometer errores que puedan dañar el proceso.

En el caso de la psicología clínica la relación psicólogo - paciente debe cumplir un eje de confianza durante la comunicación para facilitar el proceso de diagnóstico y emprender la psicoterapia como tal. Para Moreno & Tolosa (2011), la relación terapéutica, conocida en el ámbito de la salud como RT o relación de ayuda se establece con una finalidad concreta que pretende ayudar a la otra persona aportándole una mayor y mejor calidad de vida.

En la práctica, como profesionales de la salud se debe tener en cuenta que siempre se encontrarán diferentes pacientes, que cada uno pertenece a un contexto distinto, lo cual genera respuestas propias de las relaciones humanas por parte tanto del paciente como del médico o psicólogo, estas se pueden tomar positiva o negativamente dependiendo el caso (Umaña, 2011). Es necesario que ese tipo de relaciones se aprendan a manejar sabiendo que no es una tarea fácil, pero la experiencia y la conciencia de lo que se está haciendo influyen en el bienestar de ambas partes. Al paciente debe llamársele por el nombre ya que desde la primera cita va a sentir una mejor confianza para expresarse ante el médico o psicólogo

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e informar las características de su malestar, lamentablemente en el contexto de la salud se

denomina como el “siguiente”, haciéndolo parte de una lista y alejándolo de una posición

importante, como lo es ser paciente, cliente por excelencia de dichas profesiones (medicina

y psicología clínica).

La psicología clínica en su práctica ha de encontrarse con una cantidad de códigos que establecen unas normas éticas durante la psicoterapia pretendiendo generar siempre bienestar para no ocasionar daños en el paciente.

Niveles de prevención desde el campo de la psicología clínica

Se debe tenerse en cuenta que es operativa para todas las demás ramas de la psicología, pero que en este caso es tratada específicamente desde el ámbito de la salud, teniendo como tema eje las problemáticas de la salud mental. Cabe mencionarse que a partir de los avances teóricos y metodológicos en el campo de la prevención de enfermedades y de la reconocida promoción de la salud se ha logrado afirmar que los estilos de vida son determinantes en la misma calidad de vida de las personas (Alarcón, 2007). Es así que interviene la psicología clínica en la prevención, implementando estrategias que permitan disminuir el número de consultas con respecto a malestares y trastornos generados desde el contexto social.

Es apropiado garantizar una adecuada trasformación de los estilos de vida de la gente, ya que es la base para la obtención de resultados exitosos en los programas de intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Phares (2003) expone que se debe realizar la prevención tomando en cuenta tres niveles: en el primero se encuentra la prevención básica que consiste en evitar enfermedades a través del cambio y mejoramiento del estilo de vida, el segundo nivel está asociado a la prevención en lugares específicos con el fin de trabajar en una población determinada o con una problemática establecida; por último, el tercer nivel se ocupa de procesos más profundos de prevención tomando de ayuda en la mayoría de los casos la intervención ya que para este nivel los casos son mucho más específicos y vulnerables, y han de ser tratados para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Es necesario esclarecer que en el ámbito de la salud operan dos campos distintos de la psicología en torno a la prevención de la salud mental, Alarcón (2007) da cuenta de la psicología clínica de la salud la cual corresponde a las distintas intervenciones psicológicas para el tratamiento de enfermedades en el ámbito de la salud. Y, por otro lado, la psicología social de la salud que se encarga de la promoción y prevención relacionada con el estilo de vida en el sentido del fomento de conductas saludables y modificación de las conductas de riesgo en general. Ambos campos prestan sus servicios a la salud, tratando de consolidarse como una excelente herramienta para mejorar la condición de vida de las personas y sus estados mentales.

Una referencia grande en el campo de la prevención de la salud mental se encuentra en lo que se conoce como la “psicología positiva”, González, (2008) retomando una entrevista realizada a Helio Carpintero menciona que la psicología positiva viene de una marcada historia desde la psicología humanista, la cual puede favorecer el estudio y la intervención en las situaciones de malestar mental, menciona que venía en camino tras su historial con el tema de la personalidad creativa, las emociones positivas propuestas por Martín Seligman, y la autorrealización de los proyectos personales expuestas por Abraham Maslow.

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La psicología de la salud presenta una línea innovadora que atiende a toda aquella serie de comportamientos personales y sociales que están relacionados con la salud y la enfermedad física, y con todas las acciones de prevención y tratamiento requerido, trabajo que probablemente la psicología pueda realizar correctamente si se cumple con un protocolo adecuado.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD I · TEMA 02 1.2. EL PROCESO DE

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD I · TEMA 02

1.2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación clínica es el proceso que se sigue para recoger, valorar

e interpretar la información necesaria a fin de poder tomar las

decisiones que contribuyan a solucionar los problemas que afectan

al paciente. El estudio de la evaluación clínica trasciende la valoración

de sus resultados para fijar asimismo la atención en los procesos (Godoy, 1996; Silva, 1988). Entre las tareas que lleva a efecto el clínico para materializar sus objetivos, se hallan sus propias cogniciones, el sistema de procesos mentales que conducen a transformar, reducir, elaborar, almacenar, recobrar o utilizar el conjunto de la información recogida en las distintas fases del proceso en cuestión (Fernández- Ballesteros, 2004; Neisser, 1979). El protagonismo constructivo del clínico a lo largo del proceso evaluador se esquematiza en las cuatro fases siguientes: 1) Análisis de la demanda. 2) Análisis del problema. 3) Síntesis de la evaluación diagnóstica 4) Indicación del tratamiento (De Bruyn, 1992).

El proceso de evaluación clínica reproduce el proceso de

pensamiento, y sus estrategias son sintetizables en tres fases: a) el punto de partida o planteamiento del problema; b) las operaciones

y transformaciones simbólicas que incluyen el planteamiento

conjetural de hipótesis; y c) la contrastación de los supuestos hipotéticos elaborados en función de los objetivos, para su oportuna verificación. Y si esto no fuera posible, la necesidad de reformular el problema (Kuhn, 2000).

En ambos supuestos se tratará de ir más allá de lo dado (la pregunta,

el

problema), hasta alcanzar el conocimiento necesario que satisfaga

la

solución. En este sentido, no es de extrañar que en ocasiones se

haya hecho equivalente pensamiento a “solución de problemas” (Mayor, Suengas y González-Marqués, 1993; Minervino, 2005). Las tareas a realizar, en función de los objetivos específicos de cada una de las fases del proceso de evaluación, incluyen las cogniciones del evaluador al aplicar el método inductivo-hipotético-deductivo. Así, en la fase de formulación de hipótesis y deducción de enunciados

verificables, el clínico pasa por un momento inductivo, no exento de creatividad, al que seguirá un momento deductivo en el que se planteará deducciones verificables sobre el caso, etcétera (Gabucio y Lichtenstein, 2005) Así pues, es importante prestar atención al estudio del sistema complejo de procesos cognitivos interactuantes en la mente del evaluador clínico. Éste genera activamente la información,

la codifica, la transforma y manipula de múltiples formas (no solo

con razonamiento), a fin de avanzar en el conocimiento pertinente a

la tarea evaluadora, y de esa manera resolver los difíciles problemas

que ésta acarrea (Dunlosky, Hertzog, Kennedy y Thiede, 2005; Salonen,

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Vauras y Efklides, 2005).

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Algunas estrategias mentales útiles para la resolución de problemas son: pensar en otro problema que sea análogo y tratar de resolverlo; compararlo con otro problema conocido, de la misma clase, pero más simple que el que nos ocupa; simplificar el problema buscando, como vía de entendimiento, casos especiales; generalizarlo para ver si de esa manera puede resolverse; y dividirlo en partes más pequeñas para hacerlo manejable. Las dos primeras estrategias expuestas las aplica con frecuencia el evaluador clínico experto, remitiéndose a lo que ya le es conocido por su experiencia (Efklides y Dina, 2004). Las restantes se centran más en elaboraciones más o menos ingeniosas de acercamiento a las claves de comprensión del problema. En España, una comisión de expertos ha desarrollado las Guías del Proceso de Evaluación o Guidelines for the Assessment Process (GAP) (Fernández-Ballesteros et al., 2003), que dividen las tareas a realizar por el evaluador clínico en cuatro fases:

1. Análisis del caso o evaluación descriptiva. Incluye las tareas de exploración inicial, primeras descripciones, selección de estrategias de recogida de información, detección de problemas, aislar síntomas, seleccionar variables relevantes, etc.

2. Organización e información de los resultados, su elaboración y transmisión al paciente. Representa el núcleo de la evaluación y son múltiples las tareas que comprende: análisis y depuración de la información, su cribado y valoración, la

medición, jerarquización, organización, clasificación, articulación y, por supuesto,

la consiguiente integración interpretativa. A continuación, viene el planteamiento

de hipótesis, seguido de la verificación que las ponga a prueba. Finalmente, se llega a la formulación del juicio clínico, con sus correspondientes conclusiones y recomendaciones.

3. Planificación de la intervención.

4. Valoración postratamiento y seguimiento del mismo. El desglose de las acciones

a llevar a cabo por parte del evaluador – según las GAP da lugar a 96 guías.

Estas van más o menos cargadas de referencias específicas a tareas cognitivas a desarrollar por parte del evaluador clínico. Dichas referencias le sirven a modo de orientaciones flexibles o sugerencias procedimentales tendentes a optimizar la praxis evaluadora. A modo de ilustración de las GAP, seleccionamos algunas de las principales guías cargadas de implicaciones cognitivas, las cuales marcan tanto oportunidades cognoscitivas como riesgos de comisión de errores. En la fase de análisis preliminar del caso son, por ejemplo: valorar las posibles consecuencias positivas y negativas, los efectos colaterales de la evaluación; optimizar la justificación, utilidad y calidad del proceso y sus condiciones; comprobar la suficiencia y precisión de la información recabada, etc. En la fase de formulación de hipótesis:

establecer constructos idóneos; distinguir entre hipótesis descriptivas, clasificatorias, explicativas y predictivas; generar las hipótesis rivales, etc.

El listado anterior ejemplifica un conjunto parcial de cogniciones del evaluador clínico dirigidas

a alcanzar sus objetivos. El punto de vista metacognitivo busca conocer si las estrategias

cognitivas son las más idóneas y si se aplican con el debido rigor y profesionalidad. Las tareas cognitivas para desarrollar por el evaluador clínico y su limitada capacidad de procesar la información, le induce a utilizar en el proceso representaciones esquematizadas y recursos

imaginativos como las hipótesis (verdaderos saltos de lo conocido a lo desconocido), así como

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a moverse en el ámbito de lo probabilístico en sus juicios, decisiones y actuaciones para la

solución de problemas. En el mejor de los supuestos, el clínico de hecho empleará estrategias satisfactorias, pero no necesariamente óptimas (Elstein y Bordage, 1984). De este modo, habrá que reconocer que en el proceso de evaluación se recogen demasiados datos en relación con la capacidad limitada del evaluador para procesarlos. Por ello, acto seguido, se hace necesario utilizar técnicas de reducción y simplificación de la información. Probablemente con menos abundancia de datos se podría efectuar una adecuada evaluación más acorde con las posibilidades cognitivas reales del evaluador medio. Sin embargo, sólo el evaluador cognitivamente dotado y experto se halla en condiciones de afrontar con éxito la cuestión de determinar cuáles son esos relativamente “pocos” datos imprescindibles para realizar eficazmente la tarea en cada caso. En suma, él sí está dotado para saber lo que necesita saber durante la evaluación clínica y tomar las medidas oportunas al respecto.

Cogniciones y metacogniciones en el proceso de evaluación clínica

Cogniciones

La evaluación clínica es una actividad genuinamente cognitiva que requiere ejercitar el razonamiento silogístico, lo que exige planificar, percibir, recordar, pensar, analizar, sintetizar, inferir, valorar, enjuiciar, tomar decisiones, etc. El ser humano, y con mayor razón si cabe el profesional clínico, no se limita a ejercer un conjunto de cogniciones sin relación entre sí, sino que trabaja desde un sistema cognitivo organizado de modo muy complejo, cuyos elementos interactúan entre sí dinámicamente (Flavell, 1984).

Estas actividades cognitivas del evaluador, subyacentes a sus funciones como profesional de la clínica, deberían poder ser revisadas, analizadas y perfeccionadas. Estas actividades actúan organizadamente originando procesos metacognitivos del propio saber, y han sido Cooper, Grocutt, Deepak y Bailey (2007) los que los han estudiado en el ámbito de la psicología clínica. Los conocimientos (knowledges) del profesional y sus cogniciones (cognitions) en la práctica profesional son inseparables, demandan nuestra atención y deberían ambos ser considerados con atención para su adecuado análisis y valoración.

La atención del evaluador clínico debiera ir más allá de los resultados y lograr explorar los

procesos implicados. Es decir, debería dar cuenta de las cogniciones efectuadas por el clínico en el desarrollo de sus funciones, saber cuáles son los pasos dados adecuadamente y cuáles los inadecuados o mejorables. Esta complicada labor resulta imposible de llevar adelante sin

la propia colaboración del clínico, quien ha de estar dispuesto a confrontarse con sus propias

cogniciones, autoanalizarse, autoevaluarse, y en definitiva, conocerse mejor. Como telón de fondo de las competencias del clínico evaluables, además de sus conocimientos generales

y específicos ligados al caso, es importante considerar un conjunto de capacidades imprescindibles en él.

Entre ellas, su habilidad práctica, capacidad crítica y analítica, capacidad para la solución de problemas y creatividad, capacidad de comunicación, sensibilidad hacia los valores éticos, habilidades de selección, organización y síntesis de las informaciones, capacidad interpretativa y de utilización de los datos cuantitativos y cualitativos. Además, hay que referirse a su capacidad de observación científica, de autonomía en la toma de decisiones, capacidad de trabajo en equipo y capacidad de autoevaluación. Es en esta última en la que se centra prioritariamente la atención en este trabajo. De hecho, si no se está en posesión

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de esta última capacidad específica, le será imposible al evaluador efectuar cabalmente la evaluación de sus propias cogniciones.

Estos diversos y complejos procesos cognitivos que forman parte de la metacognición han llevado en el momento actual a replantearse la vinculación entre metacognición y nivel sociopersonal del evaluador, así como entre metacognición y afectos (Efklides, 2008;

Koriat, 2007). Y así existe una vía incipientemente explorada de investigación que relaciona el carácter dinámico de la autorregulación y coregulación de las cogniciones, emociones

y conductas del profesional evaluador (Efklides, Kourkoulou, Mitsiou y Ziliaskopoulou, 2006; Koriat, 2007).

a) Procesos cognitivos

En el marco cognitivo de explicación del comportamiento conviene referirse no sólo a entidades y disposiciones de naturaleza mental, sino a estados y procesos cognitivos. Los procesos cognitivos parten de la captación de algo (percepción), la focalización en ello (atención), la elaboración de lo percibido (pensamiento), la relación con información disponible (memoria) y su verbalización (lenguaje). En cada una de estas actividades procesuales los recursos cognitivos se potencian, pero asimismo marcan específicas formas de sesgos y comisión de potenciales errores, a los que aludiremos más adelante.

Para Meichembaum (1977) el lenguaje interior sería el regulador del pensamiento y de la conducta en general. El lenguaje interior comprende tanto el lenguaje verbal como las

imágenes mentales, y constituye el vehículo que conforma las estructuras cognitivas. Estaría asimismo en la base del control de los metaprocesos, esto es, del control sobre los procesos de pensamiento propios. La estrecha relación existente entre cogniciones, metacogniciones

y lenguaje es la que permite evaluar la habilidad cognitiva y metacognitiva del sujeto. Esto

se realiza a través de su capacidad para nombrar conceptos, comprender el significado de palabras y describir verbalmente procesos.

Explicitar verbalmente las metacogniciones acarrea ventajas ya que permite apresar determinado contenido o proceso de conocimiento no sólo inteligible sino también manipulable. Hay dos tipos de lenguaje: uno que denota, objetiva y calcula, se funda en la lógica, y otro que connota, expresa subjetividad y matiza, se funda en la analogía. En el lenguaje ordinario ambos tipos de lenguaje se entremezclan complementándose eficazmente (Morin, 2003).

b) La cognición, computación de representaciones simbólicas

La tradición científica abona la existencia de una realidad objetiva, cuya existencia sería independiente de las mentes que intentan conocerla. En buena medida este axioma es recogido por el paradigma cognitivo, por cuanto que sólo se podrá representar un mundo que está predefinido, si bien existe una acepción del concepto de “representación mental” de tipo “interpretativo”. Porque la actividad cognitiva se describe en función de representaciones mentales. Lo cierto es que el cognoscente (evaluador clínico) y el conocido (paciente) se influyen recíprocamente y se determinan el uno al otro, por lo que algunos filósofos apuntan la hipótesis de que el conocimiento es ontológico. En cualquier caso, es cierto el doble aserto (objetivamente el primero, integrador el segundo) de que “la cognición siempre consiste en interpretar o representar el mundo como si éste fuera de cierta manera” (Varela, 1996, p. 97),

y que la actividad de conocer consiste en organizar, en dar estructura y forma, pues si algo

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caracteriza el conocimiento es que unifica lo múltiple (Rivière, 1993).

Frente al realismo empirista ingenuo, que piensa que “el mundo está ahí, tal como lo vemos,

y conocerlo es simplemente capturarlo”, el constructivismo acentúa el papel del sujeto

que conoce y concibe el conocer más como un proceso activo de construcción que de pasiva reproducción de una realidad “objetiva” (Rivière, 2003). Por cognición se entiende un producto de la mente y conjunto de actividades cognitivas que conducen al conocimiento. Lo cognitivo, como tal, se refiere a los procesos de adquisición de informaciones y su elaboración transformativa, de modo que incluye la percepción. La cognición se puede definir como la computación de representaciones simbólicas (Carpintero, 1996; Varela, 1996; Rivière, 1987).

c)

El razonamiento y la intuición

El

razonamiento es utilizado para ampliar el conocimiento a base de extraer conclusiones,

establecer inferencias, sean deductivas o inductivas. Las primeras se infieren necesariamente de las premisas, siempre que se apliquen las reglas lógicas, mientras que el razonamiento inductivo hace posible extraer conclusiones probables por medio de la generalización que

lleva a establecer una regla.

Dada su complejidad, los principales problemas que se le presentan al evaluador clínico son de tipo generativo, en tanto que le obligan a aplicar estrategias que generen conocimiento:

búsqueda de la información pertinente, elaboración de la misma en relación con hipótesis productivas, emisión de juicios clínicos, extracción de conclusiones y toma de decisiones adecuadas a cada caso (Gabucio, 2005).

Los juicios clínicos son inferencias del evaluador – no exentas de intuición - basadas en la evaluación del paciente, sus problemas y el contexto en que éstos se dan. Dichos juicios clínicos, en lo que al diagnóstico se refiere, atañe a la identificación de los problemas del paciente, la interacción entre ellos, su importancia, consecuencias, relaciones causales, etc. Para elaborarlo es necesario armonizar análisis y síntesis, inducción y deducción, razonamiento y pensamiento intuitivo. En la emisión de los juicios clínicos se refleja no solo el saber habilidades y perspicacia del experto, sino también distintos errores y sesgos personales que habría que intentar minimizar)

d) Representaciones mentales

Sirven para codificar mentalmente la información, almacenarla, elaborar los pensamientos

y dirigir las acciones. Las representaciones mentales tienen forma de imágenes o símbolos

(lenguaje) y se concretan en esquemas, guiones y mapas cognitivos. No procesamos directamente los objetos de la realidad, sino a través de las representaciones de los mismos, las cuales son recogidas estructuradamente por los esquemas cognitivos.

Los esquemas son conceptualizaciones de operaciones que se utilizan para pensar, resolver problemas complejos, predecir y controlar los resultados futuros. Integran en sí las características que definen a aquellos objetos y sus propiedades funcionales, de modo que ayudan a guiar el pensamiento, extraer inferencias fundadas sobre tipos de conductas no observadas y establecer expectativas. Adelantemos que los esquemas no serán rígidos porque de lo contrario conducirán al prejuicio y la estereotipia, distorsiones ante las que el clínico ha de estar prevenido.

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Los esquemas constituyen la unidad organizativa básica de información que actúa en la memoria, orientando el modo de procesar la nueva información en conexión con los conocimientos asociados acumulados anteriormente (Lindsay y Norman, 1983). Definen patrones estables de relaciones y su transformación se efectúa por procesos de agregación, refinamiento y reestructuración. Su utilidad se concreta en informar sobre cómo actuar en nuestro ambiente, dirigir la acción, ayudar a comprender las relaciones entre los objetos, acontecimientos y servir para marcar el modo de enfrentarnos a ellos.

El conocimiento se almacena en esquemas en forma de redes semánticas o series interconectadas de ideas. Los esquemas se incorporan unos a otros, configurando jerarquías que debidamente coordinados dan lugar a estructuras o sistemas del pensamiento. El conocimiento incluido en los esquemas se halla interrelacionado formando una estructura, que sirve para organizar la información en categorías. Los sistemas son estructuras que permiten asignar sentido a la información manejada (Rivière, 1993).

Los guiones (“scripts”) son un tipo especial de esquemas que describen la forma en la que se representan las rutinas diarias en la memoria como consecuencia de las experiencias pasadas. Los guiones se clasifican en situacionales, personales e instrumentales. Por ejemplo, los primeros contienen información almacenada sobre lo que es previsible que ocurra en situaciones conocidas, como la primera atención al paciente en la consulta.

En este sentido, los protocolos clínicos serían guiones útiles para pautar las cogniciones que se realizan en la recogida rutinaria de información sobre los problemas del paciente y el contexto en el que éstos se dan. Los guiones marcan los pasos procedimentales que enseñan lo que se espera hallar en un paciente respecto a las condiciones de aparición del trastorno, al trastorno en sí y a sus consecuencias. Los buenos guiones, formados por conocimientos clínicos, nosológicos y experienciales, describen la secuencia de hechos que se espera que ocurran cuando alguien padece dicho trastorno. Los clínicos expertos se caracterizan por tener sus conocimientos ordenados en guiones bien desarrollados, lo que les permite su eficaz aplicación en la práctica (Godoy, 2001).

En cuanto a los mapas cognitivos, sirven a modo de representaciones espaciales que orientan acerca de la manera de desenvolverse en distintos lugares. Su componente

imaginativo está modulado por información conceptual y proposicional referida a distancias

y orientaciones de valor adaptativo, que por tanto pueden ser distorsionados. Tienen un

carácter multimodal, puesto que al componente imaginativo de relación espacial con el ambiente se suma la información espacial organizada categorialmente y se ve modulado por esquemas cognitivos y por procesos de razonamiento espacial (De Vega, 1984). Tanto los esquemas como los guiones forman planes de acción que guían en la comprensión de lo que ocurre en determinados contextos. Los profesionales clínicos, organizan su actividad con arreglo a planes y estrategias, esquemas mentales que controlan y guían su conducta. Se trata de estructuras y procesos cognitivos, esto es, de distintas formas de organización interna de su conocimiento (Rivière, 1987).

Metacogniciones

El término metacognición fue introducido en la psicología por Flavell (1976), y desde entonces

hasta ahora los desarrollos en este campo han acumulado abundante investigación (Efklides, 2008). La metacognición es el conocimiento del conocimiento, atañe a las dimensiones

cognitivas que conforman el proceso de avanzar en el conocimiento (Aleman y Laroi, 2005;

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Nelson y Narens, 1994). Es propia de los seres humanos la conciencia, el saber que sabemos, conocer lo que sabemos y lo que dejamos de saber, el modo cómo pensamos y organizamos el pensamiento, la manera cómo lo elaboramos y construimos. Esta capacidad especial que está en el núcleo de la autorreflexividad, el autoconocimiento y la autocrítica, no es fácil de ejercitar, y en ella se funda el metaconocimiento de las evaluaciones efectuadas, es decir, la metaevaluación (Efklides, 2006, 2009).

La metacognición se sustenta sobre la capacidad humana de analizar los propios procesos mentales, evaluándolos para después modificarlos. Existen en uno mismo procesos cognitivos generales de los cuales un sujeto toma conciencia y autovalora. En cualquier caso, el funcionamiento metacognitivo depende de la accesibilidad del pensamiento y de la utilización flexible de las propias habilidades de pensamiento (Bandura, 1987; Efklides, 2006, 2009). Y todo ello aun constatando que las personas en gran parte son inconscientes de sus procesos cognitivos mayormente automáticos. La metacognición es la habilidad para controlar los procesos de conocimiento, observarlos, revisarlos y modificarlos (Khun, 2000). Supone el conocimiento, control y análisis de las propias actuaciones cognitivas (Boekaerts, Pintrich y Zeidner, 2000; Miller, Galanter y Pribram, 1983).

En este complejo proceso de conocimiento “las actividades autoobservadoras deben ser inseparables de las actividades observadoras, la autocrítica inseparable de la crítica, el proceso reflexivo inseparable del proceso de objetivación” (Morin, 2001, p. 40). Pero es más accesible el conocimiento de los productos de la actividad evaluadora que el de los procesos mediante los cuales se llegó a ellos. Cuesta conocer el funcionamiento de la propia mente.

Es tan frecuente saber lo que sabemos cómo ignorar el modo como se ha llegado a saberlo. En cualquier caso, la metacognición es tarea difícil, cuesta trabajo ejercitarla, sobre todo si no se tiene bien claro para qué puede servir concienciar aquello que con frecuencia se realiza de manera espontánea, demasiado rápida y automática. Es más accesible a la conciencia saber qué se hizo y cómo, que saber en qué razonamientos se encontró apoyo no sólo para hacerlo, sino también para decidir hacerlo y las inferencias efectuadas. Sin embargo, dichas cogniciones del evaluador están estrechamente relacionadas no sólo con el producto de la evaluación, sino con la mayor o menor calidad científica y sanitaria de los resultados. “Sin una adecuada planificación, supervisión y evaluación de la tarea, es difícil que el sujeto desarrolle o utilice metaconocimiento alguno” (Saldaña y Aguilera, 2003, p. 192).

Evaluación y desarrollo de las habilidades metacognitivas

Las habilidades metacognitivas son macroestrategias vinculadas a las estrategias de organización de la información, y a las estrategias de regulación o control cognitivo y afectivo-emocionales (preferencias, estilo personal, variables disposicionales) activadas en el momento de ejercitar el metaconocimiento (Efklides, 2009). Las metacogniciones suelen ser informaciones relativamente estables, en cuanto que no varían sensiblemente de una situación a otra, son tematizables (uno puede reflexionar y discutir con otros lo que sabe sobre la cognición), y a menudo son falibles (se pueden tener ideas y creencias equivocadas). En sus aspectos procedimentales son muy dependientes del tipo de tarea y no siempre fácilmente tematizables (Martí, 1993). Las macroestrategias, basadas en el metaconocimiento, son las encargadas de establecer los parámetros de una tarea, localizar los errores, determinar las tácticas y métodos de intervención más apropiados, controlar su aplicación y tomar decisiones ulteriores a partir de los resultados obtenidos (Barker y Cerro, 2000, Monereo,1990).

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Las habilidades metacognitivas se refieren al conjunto de estrategias a fi n de controlar la cognición, lo que implica (Shinamura, 2000) movilizar estrategias de orientación, estrategias de regulación cognitiva, monitorización para la ejecución de un plan de acción, y estrategias para la evaluación de la propia tarea (Efklides, 2008, Veenman y Elshout, 1999).

a) Evaluación metacognitiva:

La metacognición exige tener autoconciencia de las propias cogniciones. Sólo de este modo podrán ser examinadas, valoradas y mejoradas, y con ellas la propia competencia del evaluador. Éste, gracias al autoconocimiento de sus cogniciones podrá ratificarse en sus aciertos o corregir sesgos y errores. Así pues, el evaluador debe fomentar el control de las propias cogniciones porque atento a sus metacogniciones se constituye a su vez en autoevaluador (Baker y Cerro, 2000). La metacognición es un tipo particular de actividad cognitiva que se caracteriza por la toma de conciencia, el control del proceso y 3) la autopoiesis, esto es, un ir más allá de lo dado creando algo (propiedad autoconstructiva). Por consiguiente, la actividad metacognitiva, no sólo es consciente de sí misma, sino que va más allá de la conciencia y del control, construyéndose a sí misma (Mayor et al., 1993). Estas características esenciales de las metacogniciones facilitan la evaluación de las mismas, al tiempo que apuntan en la dirección de su potencial desarrollo, en sintonía con sus posibilidades de perfeccionamiento. No obstante, la evaluación de la metacognición es una actividad no exenta de dificultades (Pintrich, Wolters y Baxter, 2000; Schraw, 2000). Se precisan instrumentos de evaluación metacognitiva que en los últimos años están empezando a diseñarse (Troyer y Rich, 2002). Autores como Sandi-Urena (2009) han diseñado y validado uno de los instrumentos de evaluación sobre metacogniciones e intervenciones metacognitivas, concluyendo que es posible determinar algunas habilidades cognitivas que permiten tomar conciencia del proceso de la cognición. Aunque no sea el caso que nos ocupa en este trabajo, merece destacarse el desarrollo que está teniendo la investigación en este ámbito.

Cabe relacionar algunos de los componentes más importantes que deberían ser tenidos en cuenta en la evaluación metacognitiva:

1) Referidos a la toma de conciencia, es decir, las representaciones mentales, procesos evocativos, atencionales, de autorregulación, de atención a las metas, y otras maneras de funcionamiento de la mente activadas.

2) Referidos al control, como son los mecanismos mentales activados en la selección

de metas y medios, el control y autoevaluación de la propia eficacia, adaptación a la realidad, organización de los conocimientos y flexibilidad en su manejo.

3) Referidos a la autopoiesis, entre los que cabe destacar el nivel de apertura

mental, incremento de representaciones, ampliación de la atención, mejora del recuerdo, nuevas posibilidades del pensamiento y las conexiones e integraciones autoorganizativas.

Dado que la actividad metacognitiva no se traduce en respuestas observables, es necesario para su evaluación recurrir a sistemas indirectos. Entre los sistemas indirectos de evaluación de las metacogniciones se han de destacar:

a) las entrevistas y cuestionarios o informes verbales;

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b) las observaciones del pensamiento en voz alta; y

c) los tests de evaluación metacognitiva.

En principio, los metaconocimientos son más fácilmente evaluables por medio de informes verbales, porque se prestan a mayor concreción y especificidad por su verbalización y tematización que los procesos de autorregulación. Además, son de acceso más fácil para la introspección del sujeto evaluado. Esta mayor facilidad de acceso a la evaluación de los metaconocimientos frente a la autorregulación en los procesos metacognitivos puede conducir a sobrevalorar el papel de aquéllos sobre éstos (Saldaña y Aguilera, 2003). En todo caso, para no condicionar las respuestas y propiciar la aparición de sesgos en los informes verbales, es recomendable formular preguntas neutras (por ejemplo, que describa todo lo que pensó e hizo durante la tarea).

En lo tocante a la observación del pensamiento en voz alta, se pueden inferir las estrategias cognitivas invitando a que diga en voz alta todo lo que piensa mientras realiza la tarea y recogiendo sus verbalizaciones acerca de los procesos cognitivos en marcha en las distintas fases y durante la propia realización de las tareas que conforman el proceso evaluador.

Una manera de evitar distorsiones respecto a los procesos de pensamiento autoinformados consiste en invitar al sujeto a ceñirse a la descripción de las cogniciones activadas en la resolución de la tarea, sin derivar en explicaciones u otras inferencias como pueden ser las justificaciones del porqué elige una acción entre las posibles. Con el fin de mejorar la validez de las medidas utilizadas es recomendable triangularlas, combinando distintas técnicas de evaluación de las metacogniciones, así como acercarla a los contextos naturales en los que las metacogniciones se produzcan espontáneamente.

b) Mejora de las habilidades metacognitivas

Las habilidades metacognitivas son susceptibles de mejora en base al fomento de las experiencias reflexivas. Pueden enseñarse a través de procedimientos cognitivos y cognitivo- conductuales, como el modelado y otros. En general, el desarrollo de las habilidades metacognitivas se promoverá con entrenamiento en autoinstrucción, autocontrol y autoevaluación (Saldaña y Aguilera, 2003). Estas técnicas ayudan al desarrollo de la capacidad de pensar en las cogniciones realizadas por el evaluador clínico en torno a los problemas que analiza. Es decir, sobre el modo de recabar información, plantear hipótesis, revisar las interpretaciones y el seguimiento de los resultados. Estas técnicas también facilitan prestar atención a los posibles sesgos y errores, así como sacar conclusiones (Veeman y Elshout, 1999). Se pueden destacar tres métodos de mejora de las habilidades metacognitivas:

el modelamiento metacognitivo, el análisis y discusión metacognitivos, y la autointerrogación metacognitiva. La optimización de las habilidades metacognitivas del clínico se consigue implementando, a poder ser concatenadamente, las estrategias siguientes:

1) Reflexión sobre su propia actuación profesional y los mecanismos cognitivos

ejercitados en ella.

2) Discusión y debate grupal tendente a identificar las metacogniciones, analizarlas y

discutir su adecuación o inadecuación en cada caso.

3) Mantenimiento de la tensión de búsqueda del desarrollo de las cogniciones más

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rigurosas y eficaces.

4) Autoaplicación permanente de aquellas mejoras halladas en habilidades y estrategias a fin de asegurar su optimización progresiva (Efklides, 2009).

Las dos primeras estrategias expuestas facilitan la construcción de nuevo conocimiento. Para su adecuada aplicación se requiere que los componentes de los grupos de discusión compartan una determinada problemática y dispongan de capacidad comunicativa. Es necesario que reconozcan que no existen certezas absolutas, sino que cada uno aporta diferentes puntos de vista y que adopten una postura de construcción conjunta del conocimiento, basada en la concepción del saber cómo resultado de la reflexión conjunta, el debate y el consenso (Bacaicoa, 1998; Carver, 2003). Cualquiera que sea el procedimiento seguido para mejorar las habilidades metacognitivas, convendrá tener presente que el

principal obstáculo a enfrentar no será el aprender a aplicar nuevas estrategias cognitivas

y metacognitivas, sino el superar la resistencia a abandonar aquéllas que se comprueben menos adecuadas (Kuhn, 1981).

La mejora de las habilidades metacognitivas incluye la corrección de errores y sesgos en las estrategias personales empleadas en la aplicación del conocimiento experto (frente al lego) por parte de los clínicos. Conclusiones A través de lo expuesto en este trabajo se pueden obtener varias conclusiones en relación a los procesos cognitivos del evaluador. En primer lugar, se toma conciencia del complejo proceso de evaluación y de las tareas y habilidades cognitivas y metacognitivas que dicho proceso evaluador conlleva. Las fases del proceso, desarrolladas por una comisión de expertos a las que denominan Guías del Proceso de Evaluación o Guidelines for the Assessment Process (GAP) (Fernández-Ballesteros et al., 2003) dividen las tareas a realizar por el evaluador clínico en sucesivas fases.

Todo el proceso se estructura en momentos interactivos de pensamiento deductivo-inductivo

y nuevamente deductivo a fin de que el clínico alcance sus metas. Esto supone desplegar

un alto nivel de congniciones y metacogniciones necesarias para generar activamente la información, codificarla, transformarla y manipularla, lo que va más allá de la aplicación del simple razonamiento lógico o del nivel de conocimientos básicos sobre evaluación clínica, tal como se acostumbra a pensar.

Una segunda conclusión es que las tareas cognitivas a desarrollar le inducen al evaluador clínico a utilizar representaciones esquematizadas y recursos imaginativos como las hipótesis, verdaderos saltos de lo conocido a lo desconocido, así como a moverse en el ámbito de lo probabilístico en sus juicios, decisiones y actuaciones para la solución de problemas. De este modo, habrá que reconocer que en el proceso de evaluación se recogen demasiados datos en relación con la capacidad limitada del evaluador para procesarlos, por lo que, acto seguido, se hace necesario utilizar técnicas de reducción y simplificación de la información.

Sólo el evaluador cognitivamente dotado y experto se halla en condiciones de determinar cuáles son los datos imprescindibles para realizar eficazmente la tarea en cada caso. Una tercera conclusión es que las estrategias y habilidades cognitivas más sobresalientes del evaluador clínico incluyen planificar, percibir, recordar, pensar, analizar, sintetizar, inferir, valorar, enjuiciar, tomar decisiones, etc. De este modo el profesional clínico no se limita a ejercer un conjunto de cogniciones sin relación entre sí, sino que trabaja desde un sistema cognitivo organizado de modo muy complejo, cuyos elementos interactúan entre ellos dinámicamente.

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Estas interacciones cognitivas deben estar unidas a un conjunto de capacidades imprescindibles del evaluador, como son: habilidad práctica, sensibilidad hacia los valores éticos, capacidad de comunicación, capacidad de solución de problemas y creatividad, capacidad crítica y analítica, habilidades de selección, organización, análisis, evaluación y síntesis de las informaciones. Asimismo, es importante contar con capacidad interpretativa y de utilización de los datos cuantitativos y cualitativos, además de capacidad de observación científica, autonomía en la toma de decisiones, capacidad de trabajo en equipo y capacidad de autocrítica y autoevaluación.

Es en estas últimas en las que se centra prioritariamente la atención en este trabajo. Si no se poseen estas últimas capacidades mencionadas se hace imposible efectuar cabalmente la evaluación de las cogniciones del evaluador. La realidad psicológica, cualquiera que sea el nivel de la misma, no se procesa directamente, sino a través de esquemas debidamente jerarquizados, estructuras o sistemas de pensamiento que permiten dar sentido a la información manejada. Los scripts o guiones son un tipo especial de esquemas que funcionan como protocolos cognitivos de la memoria a partir de las experiencias pasadas. Por ello, como cuarta conclusión, podemos decir que los protocolos clínicos son un tipo de guiones y mapas cognitivos necesarios para pautar las cogniciones en distintos momentos de la recogida de información y su elaboración transformativa.

Sin embargo, por la propia naturaleza constructiva de los esquemas y la naturaleza imaginativa de los mapas conceptuales, una quinta conclusión importante a tener en cuenta es que no sólo están por desarrollar los instrumentos necesarios para medir las cogniciones del evaluador, sino que al efectuarlo habrá que contar con un obstáculo importante, como son las limitaciones del evaluador para autoevaluarse objetivamente, donde los errores, sesgos, prejuicios y distorsiones del conocimiento habituales, se multiplican al referirse a la evaluación del evaluador, la evaluación de sus cogniciones, es decir, la metaevaluación.

La calidad de las técnicas aplicadas a lo largo del proceso evaluador, incluso su adecuada aplicación, no garantiza la validez de las interpretaciones y la corrección de las decisiones adoptadas por el clínico. La selección sesgada de información para extraer conclusiones, la inadecuada integración de datos sobreabundantes, la forzada confirmación de las primeras impresiones e hipótesis, y el descuido de los datos contrarios que pudieran refutar las hipótesis formuladas, los apareamientos incorrectos de datos son algunos de los errores a evitar. Otros errores o limitaciones para considerar son: la posesión de insuficiente habilidad diagnóstica y para hacer predicciones, la confusión de correlaciones con explicaciones, etc.

Todas estas carencias y deficiencias plantean la necesidad de prestar mayor atención al estudio de los procesos cognitivos del evaluador clínico a través de sus metacogniciones. Sin duda, constituye un reto difícil, pero si, pese a estas dificultades, se desea avanzar en la dirección de la excelencia y mejora de las prestaciones clínicas, habrá que afrontarlo. Dado que la mente dispone de representaciones y recursos cognitivos sofisticados que le capacitan para procesar, transformar y operar con ellos, el profesional clínico debe potenciar, a través de la reflexividad, autoanálisis y actitud autocrítica, la superación permanente, emplear cogniciones y metacogniciones para mejorar la calidad y eficiencia de su trabajo. Para que esto pueda concretarse en la práctica, las instituciones deberían, a su vez, evaluar la praxis clínica del profesional evaluador en función de parámetros que no fueran exclusivamente de rendimiento cuantitativo y economicistas, sino impulsar los deseos de mejora de los servicios auspiciada por los propios profesionales y, por supuesto, la demanda de calidad por parte de la población a la que atienden.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD I · TEMA 03 1.3. PROCESAMIENTO DE LA

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UNIDAD I · TEMA 03

1.3. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA

Según Francis Bacon (1561-1626), “el hombre es un intérprete de la naturaleza”. La conducta humana es acción significativa en el

mundo, es decir, subjetiva y mental, con sentido (Yela, 1991). No cabe pensar en el proceso de construcción del conocimiento sin atender

al fenómeno de la interpretación a muy distintos niveles.

La interpretación es un proceso creativo que lleva a ampliar el conocimiento estableciendo conexiones nuevas y creando significados. La interpretación psicológica comienza cuando, en nuestro caso, el evaluador se pregunta sobre el significado de los datos, decide ir más allá de la estricta información que contienen y transformarlos cargándolos de inferencias. Lo cual supone redefinir y reestructurar, aportando descripciones alternativas conectadas con algún marco teórico de referencia del evaluador (Banyard, Cassells, Green, Hartland, Hayes y Reddy, 1995; James, Sou them y Blackburn, 2004; Levy, 1971).

No se concibe conocimiento auténtico ajeno a la interpretación, en el nivel que corresponda.

Comprender es captar significados. Bien es cierto que un concepto está abierto a varios significados.

La evaluación conlleva discernir, tejer una red de significados y sentidos de carácter explicativo, personal y valorativo. “El concepto fundamental de la psicología humana es el significado y los procesos y transacciones que se dan en la construcción de los significados” (Bruner, 1990, 47). En el propio razonamiento ya existe, junto al deductivo, un componente de inferencia que establece la correspondencia entre los enunciados del lenguaje y el conjunto de

reglas sintácticas (González Labra, 2011). Los términos “significado” y “sentido” se utilizan como sinónimos, si bien el primero atañe más

al

“qué”, el contenido; mientras que el segundo refiere al “para qué”

o

finalidad del comportamiento analizado. Para interpretar bien

el sentido, además del contexto, se precisa conocer la intención, los valores y motivación, así como la finalidad u objetivo del comportamiento en cuestión.

En cuanto al evaluador científico, además de la sujeción al método y

el respaldo de la teoría, es importante la consideración de aspectos

humanos suyos tales como la actitud, los conocimientos previos,

el talento, la creatividad y la capacidad de comprensión (Gabucio,

2004), sin los cuales resulta difícil imaginar que puedan producirse

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interpretaciones veraces.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Conocer equivale a traducir y reconstruir la realidad apoyándose en la observación y el razonamiento, pero completándolo con el salto adelante que propician los aportes de la intuición con sus hipótesis explicativas o de otro tipo que, una vez justificadas, cabrá incorporar al bagaje del conocimiento (Morin, 2001). La interpretación subsume distintas tareas cognitivas complejas de generación e integración, de absorción y transformación de la información (McClelland, 2010). Son procesos cognitivos todavía no bien conocidos que utilizan mecanismos específicos de representación mental que se activan especialmente en determinados momentos (Adams- Webber, 2003; Adams y Aizawa, 2010; Arias, 2012; Lee y Truex, 2000).

En psicología las informaciones y datos encierran un componente latente de ambivalencia en cuanto a su significado que es preciso resolver en función de las demandas del contexto en que se producen (Domingo, 2005). Así, por ejemplo, los sobreentendidos en la comunicación verbal son resultado de inferencias hechas por los interlocutores en función tanto del conocimiento compartido, como del clima de entendimiento y complicidad que existe entre ellos (Ibáñez, 2010).

En el lenguaje escrito el peso relativo del contexto a la hora de interpretar es menor que en el lenguaje oral, por lo que la información ha de ser más explícita a fin de ser bien entendida. Según sean los supuestos, el evaluador activará esquemas cognitivos diferentes para interpretar los mensajes e informaciones que le lleguen.

En el primer caso será mayor la carga inferencial movilizada y la apelación a la intuición, debido a que, a diferencia de la comunicación verbal directa, no cuenta con el apoyo de códigos no verbales y la posibilidad de retroalimentación entre los agentes de la comunicación (Cormier y Cormier, 1994; Ibáñez, 2010).

Las inferencias que efectúa el evaluador le son útiles para distintos fines: determinar el alcance de una información, ampliar su contenido, codificarla y recodificarla, transformarla, atribuirle significado, inducir, deducir, abstraer, etc., útiles también en la abducción, esa forma de silogismo (conjetural y que empieza a ser creativa) cuya premisa mayor es evidente y la menor menos evidente o solo probable.

Por supuesto la interpretación es asimismo un decisivo recurso para generar hipótesis, profundizar en el conocimiento construido, comunicarse con el paciente y acertar a personalizar los datos. Ahora bien, si las correspondientes interpretaciones no se concentraran

en explicar lo observado, sino en tratar de explicar lo imaginado, se resentirá la validez de las mismas con riesgo de caer en la especulación (Butler, Champan, Forman y Beck, 2006; Hofer

y Pintrich, 2002; Levy, 1971; Shinamura, 2000).

Es la teoría desde la que trabaja el evaluador clínico la que le suministra el código de leyes, signos y reglas útiles para comprender los comportamientos, las variables que éstos implican, su nomenclatura, qué interpretar y cómo, en suma, los recursos cognitivos

y ciertas pautas para transformar la información en determinada dirección interpretativa.

Esa actividad cognoscitiva de codificación y recodificación, de formación de conceptos, de despliegue de abstracciones, inducciones y deducciones, que conducen a reformulaciones transformadoras de la información de partida, es lo que se conoce como tarea interpretativa

(Godoy,1996; Levy, 1971).

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La tarea de interpretación es necesaria, pero está erizada de riesgos para el clínico preocupado de realizar un trabajo que se caracterice por la objetividad y el rigor científico. Interpretar consiste idealmente en explicar y detectar el sentido o significado de un dato, profundizando en su comprensión y alcance como conocimiento completo. Sin embargo, “la interpretación suplanta a la explicación allí donde la explicación no tiene cabida” (Castilla del Pino, 1992, p. 1362). Aunque potencialmente múltiples para su incorporación a la ciencia, las interpretaciones asumen unos límites (Eco, 2009). Así, la interpretación (hermenéutica) facilita el acceso a la comprensión en profundidad, siempre y cuando las inferencias realizadas sean justificadas y no conlleven saltos intelectuales en el vacío, esto es, gratuitas especulaciones.

Para atenerse al marco científico, las interpretaciones deben referirse a observaciones, ser ajustadas y precisas, fiables y válidas. En concreto, la validez de constructo se refiere a la validez de las inferencias efectuadas sobre fenómenos no observables (constructos teóricos) en base a fenómenos observables o indicadores que se relacionan con aquellos en el marco de alguna teoría o modelo teórico (Fernández-Ballesteros y Calero, 2004). Es indudable que se necesitan conceptos para pensar los datos.

Desde determinados marcos teóricos, como el de atributo o de rasgo, el evaluador toma los comportamientos del sujeto evaluado como signos de unos significados que el modelo de personalidad le presta y le ayuda a elaborar de modo congruente por cuanto que le permite establecer relaciones probabilísticas entre las variables estudiadas. En términos generales cabe, pues, precisar que las interpretaciones nacen de conectar:

(a) un determinado dato con otro u otros del mismo sujeto; (b) algún dato actual con otro u otros del pasado; (c) un dato que se asocia bien a un contexto u a otro; todos ellos contemplados desde un enfoque teórico u otro. De este modo, para obtener el significado de los datos es siempre necesario apoyarse, explícita o implícitamente, en conceptos pertenecientes a alguna teoría o modelo teórico (Ibáñez, 2003; Ibáñez y Maganto, 2009).

La interpretación parte de relacionar los datos de interés prioritario con otros asociados a éstos, así como con los del contexto y los objetivos que se hayan marcado. Las interpretaciones que vayan efectuándose afectan al conjunto de datos, con los que interactúan de manera múltiple y dinámica, originando cadenas de cambios e influencias innovadoras varias. Entre ellas la de catalizar, impulsar, acelerar o reconducir procesos que se sustancien en avance del conocimiento y depuración del mismo (León y Pérez, 2003).

Las interpretaciones que se ajustan a criterios de rigor científico se seleccionan entre otras posibles. De modo que, quien interpreta elige la opción que aparece más ajustada, decisión que no se lleva a cabo por capricho, ni de manera mecánica, sino mediando siempre un razonamiento que lo justifique. Las interpretaciones, por cuidadas que sean, no pasan de ser propuestas verosímiles, sólo quienes sufren intolerancia a la incertidumbre las convierten en certezas. Pero “toda interpretación dada como cierta es falsa” (Castilla del Pino, 1992, p. 1361).

Las inferencias, necesarias y presentes en todos los momentos del proceso de evaluación, se dan con más intensidad en el marco de unos determinados modelos teóricos que en otros; si se recurre más a métodos indirectos que directos; y si las variables analizadas son de nivel cognitivo en lugar de conductual o psicofisiológico. Es preciso, mantenerse alertados contra el riesgo de inferir sin la necesaria contención y rigor (Godoy, 1996; Prins et al., 2008).

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

En todo momento el evaluador clínico ha de saber diferenciar lo que son evidencias empíricas de los supuestos hipotéticos con sus interpretaciones tentativas, ya que en ocasiones pueden ir demasiado lejos, indebidamente influenciadas por sus propios rasgos de personalidad (Fumero, Santamaría y Johnson-Laird, 2010). Han de diferenciarse las opiniones personales de aquellas interpretaciones bien fundadas, de contenido y nivel razonables, con su correlato de juicios diagnósticos debidamente sustentados. Así, por ejemplo, aquellas interpretaciones que haga el evaluador referidas a la generalizabilidad bien sea de las puntuaciones, elementos del test, temporalidad, situaciones, métodos en curso y dimensiones o variables evaluadas, conectarán estrechamente con las distintas clases de validez disponibles (Fernández-Ballesteros y Calero, 2004).

En general, en los distintos supuestos interpretativos el evaluador tratará de confirmar empíricamente la bondad de las posiciones adoptadas con el mayor rigor a su alcance. El descuido y la improvisación interpretativa precipitada han de sustituirse por un mayor grado de autoconciencia. El evaluador prestará atención a sus propias metacogniciones a fin de detectar las percepciones, pensamientos y sentimientos, que afecten negativamente a sus interpretaciones (Ibáñez y Maganto, 2009).

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD I · TEMA 04 1.4. MODELO HUMANISTA, PSICOANALÍTICO

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD I · TEMA 04

1.4. MODELO HUMANISTA, PSICOANALÍTICO Y NEUROLÓGICO EN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA

El

modelo humanista proviene de un movimiento que tiene por objetivo

el

estudio de la experiencia subjetiva del individuo y del significado

que éste atribuye a los eventos de la realidad, manteniendo una concepción holística del hombre y con el interés centrado en la comprensión de las personas más que en la predicción o control de sus conductas. La investigación psicológica que se realiza da prioridad al objeto por encima del método, fundamentalmente los individuos sanos, en cuanto a su necesidad intrínseca de desarrollar su potencial. Ávila (1992) señala como pilares de este modelo a la psicología individual de Adler, las formulaciones guestálticas que postulan una concepción totalista de la conducta, los constructos personales de Kelly, y las obras de Rogers y Maslow centradas en la autorrealización y crecimiento personal.

El modelo Rogeriano asienta el comportamiento humano en las

experiencias subjetivas del individuo, de allí que se lo conozca con

el nombre de enfoque centrado en la persona (Person-Centered

Approach) y demuestra que la teoría trasciende la simple relación de ayuda para abarcar ámbitos más amplios de aplicación. La concepción de personalidad se sustenta en el constructo de “self” y de organismo (Hall y Lindzey, 1985); este último es el lugar donde se originan todas las experiencias, internas y externas, que en su conjunto conforman el campo fenoménico que permite la diferenciación progresiva del Yo en base a las experiencias del organismo. Por esto algunos autores toman esta postura como perteneciente a los modelos de interacción.

Son destacables los conceptos de autorrealización, autoconservación

y automejoramiento. La primera entendida como tendencia innata

que impulsa la conducta hacia el crecimiento (self-actualization)

y al desarrollo del máximo potencial. La autoconservación como

fuerza que mantiene al organismo abierto a nuevas experiencias

y el automejoramiento como la aspiración del individuo a

perfeccionarse. Desde esta perspectiva, interesa evaluar no lo que la persona es, sino qué potencial tiene para llegar a ser. La evaluación psicológica incluirá qué piensa el sujeto de su entorno, su grado de adaptación entre el yo real y el ideal y el grado de congruencia entre las sus experiencias organísmicas y su autoconcepto; así como las condiciones de valor o estimación positiva e incondicional recibida de los otros.

En cuanto a los objetivos de la evaluación: descripción, clasificación, predicción y explicación y/o modificación de la conducta. Podemos

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

observar la descripción implícita en todo acto de análisis, pero ninguno de los otros tres son objetivos alcanzables desde este enfoque por cuanto no es posible entrar en el mundo actual del sujeto y por tanto sólo es posible, cierta predicción de la conducta del sujeto dentro del marco de la psicoterapia.

En cambio, el objetivo focalizado por este modelo centrado en la persona será el modificador:

lograr un mejor ajuste personal y social de los individuos. El método inferencial utilizado por Rogers, permite a partir de las verbalizaciones de los sujetos la comprensión empática y la aceptación incondicional que permite alcanzar cierta visión de la conducta y sus móviles.

La técnica primordial utilizada por Rogers es la entrevista libre o no estructurada y es pionero

en el uso de medios audiovisuales para grabar las sesiones terapéuticas con los clientes (Hall y Lindzey, 1985). También se basó en la utilización de la técnica de clasificación Q de Stephenson y los análisis de contenido y las escalas de estimación (rating scales) también utilizó tecnología clásica tanto proyectiva como psicométrica como el Rorschach o el M.M.P.I. Es el ámbito clínico el campo de mayor aplicación de este enfoque, pero en el educativo, con su “Freedom to Learn” (Rogers, 1969) que establece las bases para una mejor relación

profesor-alumno y un mejor proceso de enseñanza aprendizaje y el comunitario también se aplican sus presupuestos.

Sintéticamente, centrándonos en la Evaluación Psicológica, coincidimos con Forns (1991) en que, si bien no existe un proceso de evaluación contrastable, ni unas variables claramente delimitadas y mensurables; sí existe Evaluación Psicológica, por un lado, por la autoevaluación psicológica del propio sujeto, y por otro, por el estudio del cambio operado en el sujeto después de la terapia.

La autoevaluación como proceso consciente de conocimiento y guía de sí mismo, la misma que se encuentra presente en tanto elemento subjetivo, en casi todos los modelos

de evaluación ya que cuando un evaluador extrae ciertas características de personalidad

a partir de un cuestionario psicométrico, en realidad se está basando en las propias

apreciaciones del sujeto que ha contestado. Además, existe la evaluación del proceso de cambio del sujeto sometido a terapia y del propio terapeuta y de la relación con el cliente. Es decir que es posible medir con objetividad la diferencia ocurrida entre dos subjetividades: las verbalizaciones del sujeto antes y después de la terapia. Este modelo tiene así una evaluación de su efectividad terapéutica, la cual ha sido ampliamente reconocida en su recorrido histórico.

El Modelo Psicoanalítico muestra algunas contradicciones dentro de la evaluación

psicológica, ya que por un lado rechaza el diagnóstico nosológico de origen médico llegando

a considerarlo como un obstáculo para el psicoanálisis y por otro utiliza lenguaje médico

y establece criterios para el diagnóstico diferencial por medio de técnicas proyectivas. En los primeros trabajos de S. Freud hay referencias a la evaluación a través de la evocación y evaluación de contenidos inconscientes, pero es a partir de Ana Freud y Hartmann que se constituye un diagnóstico psicoanalítico centrado en la evaluación de los estados del yo y los mecanismos de defensa y adaptación y así las técnicas proyectivas son utilizadas por los psicoanalistas para facilitar el diagnóstico.

La escuela Kleiniana se centra en la evaluación de las relaciones objetales y aparecen pruebas como el Pata Negra o el Test de Relaciones Objetales (Ávila, 1992). El modelo psicodinámico considera que los factores intrapsíquicos constituyen la causa de la conducta

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

manifiesta y se producen bajo la forma de impulsos, motivos, deseos y conflictos. Su

formalización teórica sería C = f ( O ), la conducta en función del organismo pero a diferencia del modelo de enfermedad o médico, la “O” se refiere a un constructo intrapsíquico. Las variables objeto de estudio según Ávila (1992) son: los procesos y contenidos inconscientes con el fin de conocer su dinámica, la estructura psíquica del yo y de los recursos adaptativos

a su servicio; y la accesibilidad del sujeto al tratamiento psicoanalítico. El objetivo básico

de este modelo de evaluación es ayudar al cambio terapéutico, restando importancia a la clasificación nosológica o a la comparación interindividual. Y, el método empleado según R.

Fernández Ballesteros (1983) es inductivo, o sea, a partir de observaciones clínicas, se infieren los elementos dinámicos y estructurales que dan cuerpo a la conducta y que permiten su comprensión. La evaluación es idiográfica, enfatizando al sujeto concreto del que se capta toda su personalidad de un modo global. El ámbito de aplicación por excelencia es el clínico,

y fuera de él, las técnicas proyectivas tienen una utilización significativa en los contextos de

selección de personal y orientación vocacional, como complemento de tests psicométricos tradicionales.

El problema más serio de este modelo radica en su metodología de trabajo, la acientificidad

del paradigma por ser sus presupuestos inmunes a la contrastación empírica básicamente necesaria en toda disciplina científica. Lo cierto es que el impacto revolucionario de la teoría psicoanalítica tanto en la Psicología en general como en la Evaluación Psicológica, en particular, es innegable y actualmente numerosos investigadores provenientes de la Psicología Cognitiva Moderna encuentran soporte científico para las inferencias freudianas, fundamentalmente en el campo del Procesamiento de la Información (Dixon, 1981; Smith y Lerner, 1986 y Erdelyi, 1987). En los últimos años serios esfuerzos por mejorar la confiabilidad de algunos instrumentos de evaluación han conseguido resultados positivos en la adopción de enfoques experimentales en la investigación por ejemplo del Test de Rorschach, considerando las respuestas al test más como una muestra representativa de la conducta del sujeto ante una tarea, que como expresión simbólica de sus conflictos internos como en los trabajos de Exner (1993).

El Modelo neuropsicológico tiene la influencia de la psicofisiología soviética es esencial para

entender la neuropsicología. Desde esta perspectiva, dispone-mos de los estudios de Ivan

Pavlov, primer autor en adentrarse en el estudio objetivo de los procesos psíquico superiores

y

la actividad nerviosa superior, mediante la metodología de los reflejos condicionados.

El

conductismo tomó de Pavlov la terminología y la metodología experimental de los

reflejos condicionados, aunque no consideró necesario el estudio de la actividad nerviosa superior para el estudio de sus propósitos de una psicología científica. Se orientó hacia el análisis exclusivamente comportamental, olvidando no sólo el cerebro, sino, también, las representaciones internas que subyacen a los procesos mentales.

Es Lashley quien se acercó al estudio directo de la relación entre el cerebro y la conducta, desarrollando estudios que se sitúan en un lugar de encuentro entre la psicología y la función cerebral. Otro aspecto importante para el avance de la evaluación neuropsicológica lo ha constituido el desarrollo de técnicas y métodos de visualización cerebral, las llamadas técnicas de imagen cerebral, que permiten contrastar en vivo en el cerebro las representaciones internas. Si inicialmente la neuropsicología era utilizada para detectar

y localizar lesiones cerebrales, hoy, en cambio, con el avance en neuroimagen, los datos

de la evaluación tienen una aplicación más específica en torno a la comprensión de las competencias neurocomportamentales y cognitivas del paciente, tanto para establecer

diferencias diagnósticas como para diseñar planes de tratamiento.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

La neuroimagen puede contribuir al diagnóstico y a la investigación, pero no puede revelar al clínico las competencias o discapacidades del paciente y, además, no aporta información sobre la vida cotidiana. Es, por lo tanto, interesante destacar la enorme relevancia aún vigente de la evaluación neuropsicológica, tanto en el diagnóstico como en el diseño de programas de rehabilitación.

El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es identificar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de la disfunción cerebral, mediante el análisis de los déficit cognitivos (qué no puede hacer el paciente), los procesos cognitivos preservados (qué puede hacer el paciente) y la forma en que el sujeto se desenvuelve en la vida cotidiana.

La evaluación neuropsicológica deberá permitirnos responder a una serie de preguntas:

¿existe evidencia de disfunción cerebral orgánica?, ¿cuál es la naturaleza y extensión del déficit cognitivo?, ¿cuáles son las consecuencias prácticas del trastorno cognitivo?, ¿cómo afecta la disfunción cerebral al comportamiento y al estado de ánimo?, ¿la ejecución cognitiva cambia con el tiempo?, ¿cuáles son las implicaciones para la rehabilitación?; cabe decir que los principales objetivos de la evaluación neuropsicológica son:

Descripción detallada de las consecuencias de la disfunción cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de conducta y alteraciones emocionales.

Contribución al establecimiento de un diagnóstico preciso, tanto en

Diseño de un programa de rehabilitación individualizado a partir del conocimiento de las limitaciones y de las habilidades conservadas, con el fin de optimizar el funcionamiento independiente y la calidad de vida del paciente.

Valoración de la eficacia de los diferentes tratamientos.

Valoración médico legal del nivel de deterioro cognitivo, como apoyo a las interpretaciones de testimonios y peritaciones judiciales, y/o de cara al establecimiento de posibles indemnizaciones.

Investigación clínica y verificación de hipótesis sobre las relaciones entre cerebro y conducta.

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RESUMEN DE LA UNIDAD I   La historia de la psicología clínica ha estado desde

RESUMEN DE LA UNIDAD I

 

La historia de la psicología clínica ha estado desde sus orígenes permeada por el problema de la psicología misma que implica la falta de método

objeto propio, que su definición

y

medio de situaciones rutinarias como la buena alimentación, el deporte y

la

forma en la cual meditan sobre su

vida esta debe buscar un cambio en los pensamientos para que sean más

depende en gran parte del contexto

positivos y estén alineados en busca de

en el cual sea aplicada con llevando

la

autorrealización del individuo.

la

misma situación al caso del objeto.

Por otro lado, es importante resaltar que los conceptos de normalidad y anormalidad aún siendo cercanos a la psicología clínica no son del todo establecidos ya que depende en gran parte de la cultura y el contexto en el cual se apliquen, en el caso de la psicología clínica lo anormal es lo cercano a la psicopatología que integra

Actualmente, tras un largo y sinuoso recorrido histórico, la Evaluación Psicológica puede definirse como el estudio, análisis y valoración de las características de un sujeto, de sus formas de acción, reacción e interacción con los demás y con la realidad, y de sus procesos de cambio (Forns Santacana, 1993).

los trastornos psicológicos siendo estos

el

objeto de la misma.

Todo ello se analiza dentro de

En base a la relación existente entre psicólogo y paciente planteada anteriormente, es preciso concluir que es fundamental la ética profesional la cual permite proteger la integridad personal del paciente, también es indicada mencionar que características como la empatía, el respeto y la compresión sostienen la interacción existente entre ambas partes fortaleciendo la comunicación y la intervención cuando es necesaria.

n s i ste m a c o nfi g u ra d o p o r sujetos (concebidos como seres biopsicosociales), sometidos a unos procesos (internos y externos) que afectan y determinan funcionalmente las formas de contacto del sujeto con la realidad (y viceversa) y cuyos efectos se expresan en manifestaciones conductuales: motoras, fisiológicas, cognitivas y emocionales. Todas las variables influyentes están sometidas

u

a

mecanismos de covariación o de

interrelación recíproca. En el ámbito

 

aplicado de la evaluación psicológica,

Por último y referente al tema de la prevención dentro de la psicología clínica, es adecuado mencionar que es una herramienta necesaria dentro del contexto social ya que permite posibilitar una mejor calidad de vida en los individuos y más aún cuando están expuestos a la vulnerabilidad del entorno, mejorar la calidad de

el

análisis de la conducta entendida

como producto o resultado debe realizarse en paralelo al análisis de los procesos, en la medida que nos aportan versiones complementarias de un mismo hecho. Asimismo, se está dando especial importancia a la complejidad del actuar humano y al análisis de la globalidad de la conducta

vida implica trabajar en la mejora de

y

de su interacción con la realidad.

la

salud tanto física como mental, por

RESUMEN DE LA UNIDAD I Finalmente, la evaluación psicológica debe comprometerse en buscar formas de

RESUMEN DE LA UNIDAD I

Finalmente, la evaluación psicológica debe comprometerse en buscar formas de entender y evaluar la conducta como un sistema abierto en constante equilibrio adaptativo, y con esta visión amplia e integrada del análisis de la conducta superar posiciones evaluativas antagónicas (evaluación tradicional versus evaluación conductista) en pro de una explicación que articule las características del sujeto y las variables contextuales. Otro de los objetivos actuales de la evaluación psicológica deberá ser el uso de pluritécnicas y plurimétodos (observación, escalas de autoinforme, pruebas objetivas, registros psicofisiológicos, pruebas proyectivas, etc.) a fin de determinar en qué medida cada uno de ellos puede aportar información más relevante para explicar una conducta.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO

Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO ACTIVIDAD 01 Realice un mapa conceptual de la historia

ACTIVIDAD 01

Realice un mapa conceptual de la historia de la psicología clínica

· UPT ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO ACTIVIDAD 01 Realice un mapa conceptual de la historia de la

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO

Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO ACTIVIDAD 02 Control de lectura: La evaluación Clínica de

ACTIVIDAD 02

Control de lectura: La evaluación Clínica de James N. Butcher; Susan Mineka; Jill M. Hooley.Psicología clínica. 12.ª edición. Pág.

101-102

La evaluación clínica, aunque no carente de problemas, puede constituir un medio muy válido y fiable para obtener información muy valiosa para el tratamiento de los pacientes. En una evaluación de la literatura de investigación psicológica y médica sobre los tests

clínicos, Meyer, Finn, et al. (2000) llegaron a la conclusión de que la evaluación psicológica resulta igual de predictiva que los exámenes médicos. Por ejemplo, los exámenes neuropsicológicos son tan fiables para la detección de la demencia como las técnicas de resonancia magnética, mientras que el Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI-2), el test de personalidad más ampliamente usado, resulta comparable

a los resultados obtenidos por el test de creatinina, muy utilizado en la práctica médica.

En la evaluación clínica inicial para la obtención de un diagnóstico clínico, de acuerdo con el

DSM-4-TR. La evaluación clínica es un procedimiento mediante el que los clínicos, utilizando tests psicológicos, así como la observación y las entrevistas, elaboran un resumen de los síntomas y problemas de su cliente. El diagnóstico clínico es el proceso mediante el que un

clínico alcanza una «clasificación sintética» general de los síntomas del paciente, siguiendo un sistema claramente definido como puede ser el DSM-4-TR, y o el ICD-10 (International Classification of Diseases, Clasificación Internacional de las Enfermedades) publicada por

la OMS.

La evaluación constituye un proceso continuo, y puede resultar de gran importancia en otras etapas del tratamiento, por ejemplo, para evaluar la eficacia del mismo. Durante la

evaluación clínica inicial, se intenta identificar las principales dimensiones del problema del paciente, y predecir el curso probable de los acontecimientos bajo diversas condiciones. Es en esta etapa inicial donde hay que tomar decisiones cruciales, tales como qué tratamiento se aplicará, si el problema requerirá hospitalización, si será necesario incluir en el tratamiento a otros miembros de la familia, etc. Muchas veces tales decisiones se tienen que tomar con mucha rapidez, como por ejemplo en situaciones de emergencia,

y sin que todavía se disponga de toda la información necesaria. Como veremos, se suele

recurrir a diversos instrumentos psicológicos para maximizar la eficacia de la evaluación en este tipo de examen, previo al tratamiento (Beutler y Harwood, 2002).

Una función menos obvia pero igualmente importante de esta evaluación previa al tratamiento consiste en establecer la línea de base de diversas funciones psicológicas, de manera que posteriormente sea posible constatar los eventuales efectos del tratamiento.

A partir de esas medidas será posible establecer una serie de criterios, que permitan

establecer el momento en que se considera que la terapia ha logrado su objetivo. Además,

y como veremos en capítulos posteriores, la posibilidad de comparar la evaluación previa

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

al tratamiento con la evaluación posterior al mismo supone una característica esencial de muchos proyectos de investigación, diseñados para evaluar la eficacia de distintas terapias.

Algunos de los procedimientos de evaluación más comúnmente utilizados, y mostraremos cómo pueden integrarse los datos obtenidos en un cuadro clínico coherente, que permita adoptar decisiones para el tratamiento. Esta descripción general incluirá también la

evolución neurológica y neuropsicológica, la entrevista clínica, la observación conductual

y la evaluación de la personalidad mediante el uso de test psicológicos proyectivos y

objetivos.

Pero antes de nada vamos a revisar qué es exactamente lo que un clínico intenta averiguar durante la evaluación psicológica de un cliente.

LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN

¿Qué es lo que necesita saber un clínico? Por supuesto, lo primero que necesita es identificar

el problema. ¿Se trata de un problema coyuntural derivado de algún factor estresante de

carácter ambiental, como puede ser un divorcio o el desempleo, una manifestación de un trastorno más permanente, o una combinación de ambos? ¿Existe alguna evidencia de que se haya producido un deterioro reciente en el funcionamiento cognitivo? ¿Cuánto dura este problema y cómo se está enfrentando la persona al mismo? ¿Ha solicitado anteriormente algún tipo de ayuda al respecto? ¿Existen indicaciones de que se trata de algún tipo de conducta de autoabandono y de deterioro de la personalidad o, por el contrario, esa persona está haciendo todo lo posible para enfrentarse con el problema? ¿Cómo está afectando ese problema a la capacidad de la persona para desempeñar sus papeles sociales? ¿Se ajusta el conjunto de síntomas a alguno de los patrones diagnósticos del DSM-IV5-TR?

Relaciones entre evaluación y diagnóstico

Resulta importante realizar una clasificación adecuada del problema por diversas razones. En muchos casos, es necesario elaborar un diagnóstico formal para que una compañía de seguros se haga cargo del problema.

Desde un punto de vista clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite planificar y organizar el tratamiento apropiado. Desde un punto de vista administrativo, resulta esencial conocer todo el abanico de problemas característicos de una población, para poder generar recursos para su tratamiento. Por ejemplo, si la mayoría de los pacientes de una clínica están diagnosticados con trastornos de personalidad, entonces, tanto el personal como el entorno físico o los recursos de esa clínica deberían ajustarse a esa elevada prevalencia. De esta manera, es necesario conocer lo mejor posible cuál es la naturaleza de las dificultades con las que nos enfrentamos, lo que incluye una clasificación diagnóstica si ello resulta posible (véase el apartado «La clasificación de la conducta

patológica», al final de este capítulo).

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Preguntas:

1. ¿ Son fiables los instrumentos de evaluación psicológicas?

2. ¿ Con qué instrumento debe apoyarse el evaluador clínico para su diagnostico?

de evaluación psicológicas? 2. ¿ Con qué instrumento debe apoyarse el evaluador clínico para su diagnostico?

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AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN 1. ¿El primer psicólogo que estableció una práctica denominada propiamente psicología clínica? a)

1. ¿El primer psicólogo que estableció una práctica denominada propiamente psicología clínica?

a) Avicena

b) Maimónides,

c) Rene Descartes,

d) Baruch Spinoza,

e) Lightner Witmer

2. La psicología clínica es un área de especialización de la psicología, la cual se interesa en la investigación y el tratamiento de la conducta anormal compartiendo el mismo interés con:

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5. ¿Qué Proceso que sirven para codificar mentalmente la información, almacenarla, elaborar los pensamientos y dirigir las acciones?

a) La deducción

b) Representaciones mentales

c) El análisis

d) La triangulación

e) codificación

6. La metacognición se sustenta sobre la capacidad humana de analizar los propios procesos mentales, evaluándolos para después

a) La neuropsicología

a)

Adecuarlos

b) La neurología

b)

Modificarlos

c) La psiquiatría

c)

Sobrellevarlos

d) La neurociencia

d)

Reforzarlo

e) La psiconeurociencias

e)

Confrontarlos

3. La psicología clínica y la medicina

7. modelo

El

humanista

estudia

al

comparten el mismo objetivo:

hombre

a) Diagnostico

a)

De manera holista

b) Evaluación

b)

Centrado en su subjetividad

 

c) Prevención de enfermedades

c)

Centrado en la persona

d) Tratamiento

d)

Priorizando sus necesidades

 

e) Consejería

e)

Centrado en su aceptación

4. La evaluación clínica es una actividad

8. modelo

El

psicoanalista

busca

la

genuinamente:

evaluación

a) Lógica

a) Freudiana

b) Cognitiva

c) Silogística

d) De razonamiento

e)

Integradora

b) De los estados del Yo

c) Del inconsciente

d) De la mente

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e)

Kleiniana

AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN 9. El Modelo neuropsicológico tiene la influencia de: a) El conductismo b) La Psicofisiologia c)

9. El Modelo neuropsicológico tiene la influencia de:

a) El conductismo

b) La Psicofisiologia

c) Ivan Paulov

d) Las neurociencias

e) La psiquiatría

10. El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es identificar las consecuencias:

a) Disfuncionales

b) Motoras y fisiológicas

c) De déficit intelectual

d) Conductuales,

cognitivas

emocionales

y

e) De deterioro cognitivo

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

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UNIDAD II LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la

UNIDAD II

UNIDAD II LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

UNIDAD II LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad

COMPETENCIA

Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad de conocer los fundamentos teóricos que sustentan la evaluación neuropsicológica. Así como describir el proceso y el empleo de las técnicas específicas de la evaluación neuropsicológica.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD II · TEMA 01 2.1. FINES Y PRINCIPIOS

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD II · TEMA 01

2.1. FINES Y PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La Neuropsicología Clínica (NC) es una disciplina aplicada que estudia las manifestaciones psicológicas del daño cerebral (Lezak et al., 2004) y se puede considerar que las dos principales áreas que la componen son la evaluación y la rehabilitación neuropsicológica (Pérez García, 2009). Sin duda, el área de evaluación es la de mayor tradición y desarrollo en el campo de la Neuropsicología Clínica y, como es sabido, debe preceder a toda propuesta de rehabilitación en el paciente (Blázquez-Alisente, González-Rodríguez y Paúl- Lapedriza, 2011).

Con respecto a cuáles son los fines posibles de la evaluación neuropsicológica existen diversas opiniones, aunque el solapamiento entre ellas es considerable. Lezak et al (2004) ha propuesto que son cuatro: diagnóstico diferencial, planificación de cuidados al paciente, planificación de la rehabilitación la investigación. La propuesta más amplia sobre los objetivos de la evaluación neuropsicológica es la realizada por Vanderploeg (2000) quien considera diez posibles fines u objetivos:

a. Diagnóstico diferencial.

b. Descripción de las áreas dañadas e intactas cognitiva, emocional y psicológicamente.

c. Ajuste de objetivos de rehabilitación, planificación de necesidades educativas o de vuelta al trabajo.

d. Planificación de altas e ingresos.

e. Establecimiento de compensaciones por incapacidad.

f. Establecimiento de compensaciones personales por daños (peritaciones judiciales).

g. Evaluación de la competencia.

h. Evaluaciones forenses.

i. Investigación.

j. Entrenamiento de otros.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Como se puede observar, existe relativo consenso en que los objetivos de la evaluación neuropsicológica se podrían agrupar en 1) diagnóstico diferencial, 2) caracterización del deterioro neuropsicológico en términos de áreas dañadas e intactas con el objetivo de conocer la naturaleza del daño cerebral, planificar la rehabilitación, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio después de una intervención, 3) la evaluación en contextos forenses y 4) la evaluación en protocolos de investigación (Pérez García, 2009).

Además, Vanderploeg (2000) establece nueve principios que se deben seguir a la hora de su administración. Los principios propuestos son los siguientes:

Principio 1º: Seguir los procedimientos estandarizados de administración tal como estén descritos en el manual del test. Si el paciente tiene alguna limitación que dificulta este principio, aplicar el principio 2.

Principio 2º: Lo importante es que se administre el test en condiciones estandarizadas más que aplicar exactamente las mismas palabras o procedimiento. Por esta razón, a veces el evaluador debe ampliar instrucciones o repetirlas para asegurarse que el paciente ha entendido lo que tiene que hacer o puede aceptar otra modalidad de responder (señalar en vez de hablar).

Principio 3º: Minimizar los factores extraños que pueden influir en el rendimiento del paciente en las pruebas, por ejemplo, ruidos, luces, etc.

Principio 4º: Asegurar que el paciente está alerta y lo suficientemente activado para ser evaluado. La excepción a esto es cuando el objeto de evaluación es el nivel de activación. La alerta y la activación se mantienen proporcionando descansos periódicos y manejando factores como el volumen y la entonación de la voz.

Principio 5º: Presentar las tareas perceptuales y visoespaciales centradas en el campo visual del paciente. Esto no compensa de una posible negligencia visual unilateral, pero estandariza la administración. Si hacer esto perjudica la ejecución del paciente, comprobarlo después de la administración estandarizada como parte de la evaluación de los límites de la ejecución del paciente.

Principio 6º: En tareas que controlan el tiempo, controlar las respuestas con un cronómetro y registrar además el tiempo de respuesta del paciente por si después se puede utilizar para conocer los límites de ejecución del paciente.

Principio 7º: Proporcionar sólo la ayuda y ánimo necesarios para mantener la ejecución de la conducta del paciente en la tarea, con cuidado de que éstos no aumenten artificialmente el rendimiento del paciente.

Principio 8º: Periódicamente revisar los manuales de los tests para minimizar las desviaciones en su administración.

Principio 9º: La evaluación neuropsicológica es un proceso de evaluación dirigido por unos objetivos y no sólo de administración de pruebas. Por esta razón, si existen conflictos entre lo que debe hacerse para conseguir los objetivos de la evaluación y la administración de pruebas, la evaluación tiene preferencia.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD II · TEMA 02 2.2. NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA La

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD II · TEMA 02

2.2. NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA

La neuropsicología clínica es una especialidad profesional que se enfoca en el funcionamiento del cerebro. Un neuropsicólogo clínico es un psicólogo licenciado que es experto en cómo la conducta y las destrezas se relacionan con las estructuras y sistemas del cerebro.

En la neuropsicología clínica, la función cerebral se evalúa por medio de pruebas objetivas de la memoria y las destrezas del pensamiento. Las destrezas son evaluadas en forma muy detallada y luego el patrón de los aspectos fuertes y débiles se utiliza en importantes áreas del cuidado de la salud, como el diagnóstico y la planificación del tratamiento. El neuropsicólogo clínico lleva a cabo la evaluación

y hace recomendaciones. Este profesional puede también brindar

tratamiento, como rehabilitación cognoscitiva, manejo de la conducta o psicoterapia.

Las evaluaciones de neuropsicología se solicitan específicamente para ayudar a que sus médicos y otros profesionales entiendan cómo están funcionando las diferentes áreas y sistemas del cerebro. Generalmente se recomienda realizar pruebas o estudios cuando existen síntomas o quejas relacionadas con la memoria

o el pensamiento. Signos de ello pueden ser un cambio en la

concentración, la organización, el razonamiento, la memoria, el lenguaje, la percepción, la coordinación o la personalidad.

El cambio puede deberse a cualquiera de muchas causas médicas,

neurológicas, psicológicas o genéticas. Las pruebas o estudios serán útiles para entender su situación específica. Este profesional puede también brindar tratamiento, como rehabilitación cognoscitiva, manejo de la conducta o psicoterapia. La evaluación típica de neuropsicología involucra los siguientes aspectos:

El intelecto en forma general.

Las destrezas de ejecución de alto nivel (por ej., secuenciación, razonamiento, resolución de problemas).

La atención y la concentración.

El aprendizaje y la memoria.

El lenguaje.

Las destrezas visuales-espaciales (por ejemplo, la percepción).

Las destrezas motrices y sensoriales.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

El temperamento y la personalidad Algunas capacidades pueden medirse en más

detalle que otras, dependiendo de sus necesidades.

Los puntajes que el individuo obtenga en las pruebas serán comparados con los puntajes de otros individuos que son como similares en aspectos importantes. Utilizando puntajes almacenados en la base de datos de amplios grupos de personas saludables para la comparación, el neuropsicólogo puede juzgar si los puntajes son normales de acuerdo a su edad y antecedentes educativos. También se revisará el patrón de sus propios puntajes obtenidos en las pruebas con el fin de calcular si ha habido o no un cambio en ciertas destrezas. Asimismo, se tomará nota de cómo usted aborda la resolución de distintos problemas y responde a las preguntas durante el examen. Emplear estos métodos permite identificar sus puntos fuertes y débiles, como:

Realizar pruebas puede identificar debilidades en áreas específicas. Son muy sensibles para detectar problemas leves de memoria y pensamiento que de otra manera podrían no ser obvios. Cuando los resultados de las pruebas o estudios pueden usarse para entender su situación de varias maneras. problemas son muy leves, realizar pruebas puede ser la única forma de detectarlos. Por ejemplo, las pruebas pueden ayudar a determinar si los cambios de memoria son cambios normales relacionados con la edad o son más bien el reflejo de un trastorno neurológico. Realizar pruebas también podría servir para identificar problemas asociados con problemas médicos que pueden afectar la memoria y el pensamiento, como la diabetes, las enfermedades metabólicas o infecciosas, o el alcoholismo.

Los resultados de las pruebas también pueden servir para ayudar a distinguir entre enfermedades, lo cual es importante porque el tratamiento apropiado depende de un diagnóstico exacto. Diferentes enfermedades darán como resultado diferentes patrones de puntos fuertes y débiles en las pruebas. Por lo tanto, los resultados pueden ser útiles para determinar cuáles áreas del cerebro podrían estar involucradas y de qué enfermedades podría tratarse. Por ejemplo, las pruebas pueden ayudar a diferenciar entre la enfermedad de Alzheimer, un derrame o embolia cerebral y la depresión. Su médico usará esta información junto con los resultados de otras pruebas, como análisis de sangre y estudios de imágenes del cerebro, para llegar al diagnóstico más informado posible.

Algunas veces las pruebas se usan para establecer una “línea de referencia base”, es decir, documentar las destrezas de una persona antes de que el problema se manifieste. De esta manera, se puede medir los cambios posteriores con gran objetividad.

Los resultados de las pruebas pueden servir para planificar tratamientos que toman como base los puntos fuertes para compensar las debilidades. Los resultados ayudan

a identificar cuáles problemas deben ser los objetivos del trabajo y cuáles estrategias

hay que usar. Por ejemplo, los resultados pueden ayudar a planificar y monitorear la rehabilitación o a dar seguimiento a la recuperación de destrezas después de una embolia o derrame cerebral o de una lesión cerebral traumática.

Los estudios han demostrado cómo los puntajes en pruebas específicas se relacionan con destrezas de funcionamiento del diario vivir, como administrar el dinero, conducir (manejar) o estar preparado para regresar al trabajo.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD II · TEMA 03 2.3. EL PROCESO DE

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD II · TEMA 03

2.3. EL PROCESO DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

El proceso de evaluación neuropsicológica se impone es la utilización

de las baterías flexibles y es necesario considerar antes de la evaluación que existen algunas cuestiones antes de la evaluación neuropsicológica. A continuación, vamos a considerar la elección del momento de evaluación y la disponibilidad de información antes de evaluar al paciente. Con respecto a cuál es el mejor momento para evaluar, Lezak et al. (2004) afirma que depende del tipo de problema. Así, si el daño cerebral es de aparición repentina, por ejemplo, un TCE o ACV, no se debería evaluar al paciente en la fase aguda y deberíamos esperar hasta los 3 meses para realizarla. Las razones son que en fase aguda:

1. El paciente se fatiga más.

2. Tiene más conciencia de su déficit, favoreciéndose, así, estados de ánimo depresivo.

3. La recuperación espontánea es tan rápida que las mejorías pueden ser casi diarias.

Puede interesar hacer una evaluación entre 1 y 3 meses con el

objetivo de estudiar la capacidad del paciente o medir las secuelas para hacer un seguimiento, pero esta evaluación debe ser breve

y ajustada al estado del paciente. Cuando ha pasado la fase

aguda, entre los 3 y los 6 meses, se puede aplicar una evaluación neuropsicológica completa, abarcando todas las dimensiones de

la conducta. Si deseamos hacer seguimientos de los programas de

rehabilitación y de la reincorporación social y vocacional, Lezak et al. (2004) propone que las evaluaciones se realicen 1 o 2 años después de daño cerebral. Por último, si deseamos evaluar patologías que tienen un inicio progresivo, por ejemplo, enfermedades degenerativas

o tumores, la evaluación debe realizarse ante los primeros síntomas

para, posteriormente, comparar con seguimientos entre 6 y 8 meses después. Este seguimiento puede ser bastante aclaratorio, aunque Lezak et al. (2004) propone que se haga otro entre los 12 y 18 meses que debe ser prácticamente definitivo para establecer un diagnóstico o conocer la tendencia de los déficits neuropsicológicos.

Por último, antes de empezar la evaluación deberíamos contar con todos los datos posibles respecto al caso, como su expediente escolar, otras pruebas psicológicas realizadas anteriormente o su historial médico. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no disponemos de estos datos antes de la entrevista, sino que deben

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ser recogidos durante la entrevista. Una excepción a esto es que, en ocasiones, dependiendo del contexto en el que se realiza la evaluación neuropsicológica, contamos con el historial médico. La historia médica del paciente en relación al daño cerebral nos proporcionará información sobre la lesión cerebral, los síntomas y/o los tratamientos a los que está sometido. La información que nos proporciona depende del tipo de patología cerebral. Así, por ejemplo, en un TCE o ACV es importante buscar en la historia si hubo estado comatoso (profundidad y duración) o la localización de la lesión, entre otras.

Fases del proceso de evaluación

La evaluación comprende una serie de fases que empiezan con la entrevista inicial y la

recopilación de informes y termina con la emisión del informe y la información al paciente. Una de esas fases es la administración de pruebas neuropsicológicas. Sin embargo, el objetivo de

la evaluación es obtener la información necesaria para contestar las preguntas de evaluación

y esto se debe hacer con pruebas neuropsicológicas, con entrevista, con autorregistos, con cuestionarios o con cualquier procedimiento que nos proporcione información fiable y válida.

Por tanto, que las pruebas neuropsicológicas sean el procedimiento más frecuentemente

utilizado durante la evaluación no nos puede llevar a reducir la evaluación neuropsicológica

a la administración de pruebas neuropsicológicas. Este reduccionismo convertiría a los

neuropsicólogos en “psicómetras”. La interpretación de las pruebas desde los modelos científicos neuropsicológicos es lo que diferencia la evaluación neuropsicológica y al neuropsicólogo de las demás profesionales

Las principales fases de la evaluación neuropsicológica son la entrevista clínica, la administración de pruebas y la comunicación de resultados al paciente o profesionales que han remitido al paciente. Cada una de estas fases nos proporciona la información necesaria para avanzar en un proceso dinámico que finaliza cuando el clínico tiene certeza y confianza en que ha alcanzado los objetivos de la evaluación (Pérez García, 2009).

La entrevista clínica

En primer lugar, la evaluación neuropsicológica debe comenzar con una entrevista clínica. La entrevista es una parte fundamental de la evaluación ya que tiene como objetivos:

Conocer el estado del paciente.

Conocer el problema.

Establecer las hipótesis sobre cuáles puede ser las alteraciones neuropsicológicas.

Guiar la selección de las pruebas neuropsicológicas para comprobar esas hipótesis.

La efectiva consecución de esta información durante la entrevista requiere una amplia formación y experiencia por parte del evaluador ya que esta información guía el resto de

la evaluación y permite interpretar los resultados según los factores específicos de cada

persona (Sbordone, 2000). Debido a las características de la población a ser evaluada, la entrevista al paciente debe ser siempre completada con una entrevista al familiar (Sbordone,

Seyranian y Ruff, 1998).

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La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos y las mismas fases que la entrevista al paciente. Dicha entrevista puede ser conjunta o separada del paciente, aunque es conveniente que la explicación de los objetivos de la entrevista (Lezak et al, 2004) sea conjunta. Si se van a realizar entrevistas separadas, conviene advertir que se van a realizar con el objetivo de que cada parte hable con mayor confidencialidad y para obtener dos puntos de vista diferentes. Ya que en muchas ocasiones la información más fiable es la del familiar, es conveniente entrevistar en primer lugar a éste, aunque no hay estudios sobre cuál es el orden más efectivo.

Es fundamental que el terapeuta sepa establecer una buena relación con el paciente que favorezca la obtención de la información. Para esto debemos conseguir la confianza del paciente y esto será más probable en tanto más claro tenga el paciente qué hace allí. Lezak (1995) propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena cooperación por parte del paciente. Estas son:

Explicar el objetivo de la evaluación y comunicar la razón por la que ha sido enviado a un neuropsicólogo clínico.

Explicar en qué va a consistir la evaluación, explicándole que principalmente se examinará su memoria, atención, etc. y que eso no es indicativo de “locura”.

Explicar qué uso van a tener los resultados: el paciente debe saber quién recibirá el informe y cómo será usado.Garantizar la confidencialidad de los resultados.

Explicarle de modo resumido en qué consisten los tests neuropsicológicos. Lezak (1995) propone unas instrucciones que, por su sencillez, creemos que merecen ser consideradas: “Le voy a pedir que realice diferentes clases de tareas. Algunas le recordarán la escuela ya que son sobre cuestiones que usted ya sabe o sobre problemas aritméticos o de memoria, igual que un profesor. Otras serán diferentes tipos de puzzles o juegos. Algunas cosas que le pediré que haga le pueden resultar divertidas o tontas; algunas serán muy fáciles y otras serán tan difíciles que no sabrá de qué estoy hablando, pero todas ellas me ayudarán a comprender mejor cómo funciona su cerebro, qué está funcionando bien, en qué cosas tiene dificultades y cómo podría ayudarle” (Lezak, 1995, pág. 118).

Conocer la actitud del paciente frente a la evaluación. Dependiendo de cuál es el motivo de consulta, el paciente puede ver la evaluación como algo bueno para él o algo amenazante para él.

Debemos explicarle al paciente las consecuencias tanto de una excelente colaboración como de la no colaboración para que el paciente tome una decisión realista sobre la evaluación.

Una vez que hemos conseguido una buena relación con el paciente y éste conoce para qué ha sido enviado al neuropsicólogo clínico, debemos seguir la entrevista conociendo la historia del paciente (Sbordone, 2000; Vanderploeg, 2000). Es fundamental tener información sobre su historia escolar, familiar y social, laboral y de problemas médicos hasta el momento de daño cerebral, etc. Un listado de áreas a explorar se puede encontrar en Perea et al. (1998) y Sbordone (2000). Esta información es especialmente importante para entender el problema del paciente y para entender la ejecución del paciente en los tests neuropsicológicos.

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A continuación, se realizará una detallada descripción del estado del paciente y de sus quejas. Esta información puede ser completada con listas de síntomas y observación directa del comportamiento del paciente, cuestionarios o pruebas breves de status cognitivo (Sbordone, 2000). En un principio dejaremos que el paciente exponga sus quejas, pero después revisaremos todas las dimensiones de la conducta en busca de secuelas del daño cerebral. Así, se deben revisar los aspectos cognitivos, emocionales y de personalidad y conductuales (agresividad, desinhibición, etc.).

Por último, es muy importante conocer cómo estas alteraciones están impactando la vida cotidiana del paciente en el ámbito familiar, social y laboral. Esta información contribuye al establecimiento de los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica y al conocimiento de las incapacidades que el paciente presenta. La información obtenida durante la entrevista deber haber servido para establecer las hipótesis sobre las alteraciones neuropsicológicas del paciente. A su vez, estas hipótesis deben guiar la selección de pruebas para estudiar estas alteraciones. Sin embargo, como hemos indicado anteriormente, se deben seleccionar pruebas para evaluar todas las dimensiones conductuales y que nos informen sobre las áreas neuropsicológicas dañadas e intactas.

Administración de Tests Neuropsicológicos

En la evaluación neuropsicológica, se está imponiendo administrar baterías flexibles de tests. Después de éstas, se administran tests específicos para estudiar con mayor profundidad los déficits encontrados y para responder a las hipótesis de la evaluación. Existe una descripción de los instrumentos neuropsicológicos que se pueden utilizar para evaluar distintas patologías y/o procesos en manuales de Neuropsicología como los de Junqué y Barroso (2009), Pérez García (2009b), o Tirapu, Ríos y Maestú (2011).

Puesto que la composición de las baterías y los tests posteriores pueden ser diferentes dependiendo de los objetivos o la población, algunos autores han propuesto criterios a seguir para la selección de los tests. Lezak et al. (2004) ha propuesto los siguientes criterios:

Elegir los tests dependiendo del objetivo de la evaluación.

Elegir tests fiables y válidos.

Elegir tests sensibles (cuando el objetivo es detectar) o específicos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del déficit).

Elegir tests que tengan formas paralelas, especialmente en evaluación para la rehabilitación.

Considerar tanto el tiempo de administración como el coste del test.

Si se utilizan tests no estandarizados, estudiar con detalle la interpretación de los autores, las normas estadísticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables.

Vanderploeg (2000) establece los siguientes criterios para seleccionar las pruebas neuropsicológicas:

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Los tests seleccionados deben cubrir todos los dominios conductuales relevantes para responder al motivo de consulta o a otras condiciones que se sospechen.

Se deben seleccionar pruebas para evaluar tanto habilidades de bajo nivel (por ejemplo, visoperceptivas) como de alto nivel (por ejemplo, memoria).

Si se va a evaluar cuantitativamente, utilizar tests que estén bien baremados.

Utilizar pruebas cuyo nivel de dificultad esté ajustado al nivel de deterioro del paciente.

Evitar los tests que no estén validados como pruebas neuropsicológicas ya que “los tests de daño cerebral siempre miden alguna habilidad cognitiva, pero las medidas de habilidades cognitivas no son necesariamente tests de daño cerebral” (pág. 19).

Si se utilizan varias pruebas para evaluar el mismo dominio cognitivo (por ejemplo, memoria) seleccionar tests que midan diferentes aspectos de ese dominio, es decir, pruebas que no correlacionen mucho entre sí y, por tanto, sean redundantes.

Una vez que se han seleccionado las pruebas, debemos decidir el orden de administración. Se considera que el orden de administración de las pruebas no afecta de modo importante a la ejecución del paciente si se siguen ciertas recomendaciones (Lezak et al.2004):

Colocar los tests difíciles al principio ya que el paciente está menos fatigado, pero no el primero ya que el paciente se puede desmoralizar.

Combinar pruebas fáciles y difíciles.

Combinar pruebas verbales y no verbales.

Por último, organizarlos aprovechado las demoras que algunas pruebas exigen para administrar otros.

Es preciso que las pruebas que se administran en la demora no interfieran con el test que está siendo demorado. Otra variable que considerar es la ampliación de la administración estandarizada de los tests para comprobar los límites de la ejecución del paciente. Esta ampliación no supone una modificación de la administración estandarizada y proporciona una valiosa información sobre la naturaleza del déficit. Por ejemplo, durante la administración de los cubos de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1981) podemos parar la ejecución del paciente cuando llega al límite del tiempo de respuesta establecido (administración estandarizada) pero también podemos dejar al paciente que continúe para comprobar si puede completar la figura (comprobación de límites de ejecución).

Las conclusiones pueden ser diferentes ya que si el sujeto es incapaz de completar la figura ni durante el tiempo límite ni después del tiempo límite la conclusión es que el paciente no “sabe o puede” ejecutarla. Pero si el paciente completa la figura después del tiempo límite de respuesta, debemos plantearnos la hipótesis de que tal vez el paciente tiene baja velocidad de procesamiento que interfiere con su ejecución. No permitir al paciente continuar después del tiempo límite nos hubiera impedido constatar este dato. Kaplan, Fein, Morris y Delis (1991)

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han formalizado y comercializado esta forma de administración del WAIS (Wechsler, 1981). Otra cuestión que debemos considerar, especialmente en los seguimientos y en la evaluación para la rehabilitación, es el efecto práctico que ocurre cuando se administra varias veces un test (Lezak, 1995).

El inconveniente que supone el efecto práctico se debe a que las mejoras debidas a este

efecto se mezclan con las producidas por la recuperación espontánea o los efectos de la rehabilitación, de modo que es difícil conocer cuánto se debe a uno y cuánto a los otros. Los procedimientos para evitarlo incluyen la utilización de formas paralelas de los tests, cuando éstas están disponibles; el espaciamiento temporal de las medidas, para lo cual no disponemos de criterios que nos guíen en la elección del intervalo temporal óptimo; y, por último, estudiar los incrementos que produce el efecto práctico para descontarlos en las evaluaciones sucesivas de los pacientes.

Por último, también se ha planteado el uso de técnicos para la administración de los tests neuropsicológicos, correspondiendo al neuropsicólogo la elección de éstos y su integración dentro del contexto de la evaluación (Lezak, 1995). Esta discusión está centrada en el contexto norteamericano ya que, hasta donde nosotros conocemos, aún falta mucho desarrollo en el campo profesional de la Neuropsicología Clínica española hasta llegar a debatir este punto. En el contexto norteamericano, el uso de técnicos para la administración de los tests neuropsicológicos supone ventajas como ahorro de tiempo y costes tanto en la investigación como en la práctica clínica, el paciente es observado por dos profesionales y puede evitar al neuropsicólogo no experto en administrar tests una fuente de ansiedad.

Sin embargo, también presenta inconvenientes como no observar directamente la ejecución del paciente perdiendo así valiosa información cualitativa y depender de la habilidad de un técnico en la administración para realizar luego la interpretación. Esto hace que el neuropsicólogo debe seleccionar con sumo cuidado al técnico y éste debe estar bien entrenado para que el neuropsicólogo pueda confiar en él. Una vez finalizada la

administración de tantos tests como sean necesarios para confirmar nuestras hipótesis sobre

el diagnóstico diferencial o sobre la naturaleza del déficit debemos completar el proceso de

evaluación informando al paciente sobre los resultados de la evaluación. Comunicación de los Resultados al Paciente La comunicación de los resultados al paciente es la fase final de la evaluación a la que estamos obligados (Tranel, 2009; Walsh, 1999).

La comunicación de los resultados al paciente se debe realizar de dos formas: informe oral

e informe escrito. Después de haber terminado la administración de las pruebas, haberlas

corregido y haberlas interpretado, el neuropsicólogo clínico debe citar al paciente y a algún familiar para comunicarle los resultados (Williams y Boll, 2000). La comunicación al paciente debe contener información no sólo sobre cuáles son sus déficits sino también cuáles son sus habilidades intactas, cómo pueden afectar éstas a su funcionamiento cotidiano, proponer y discutir la aplicación de rehabilitación neuropsicológica y si no, proporcionar recomendaciones terapéuticas para su funcionamiento cotidiano. Si hemos decidido realizar otra evaluación de seguimiento, éste es el momento de justificarla y concertarla. El informe escrito es una herramienta fundamental no sólo para comunicar los resultados al paciente sino para la comunicación con otros neuropsicólogos y otros profesionales (Axelrod, 2000; Hebben y Milberg, 2009; Walsh, 1999; Williams y Boll, 2000).

El estilo de redacción y la forma de escribir un informe debe seguir el criterio de la claridad,

orden y precisión. Axelrod (2000) recomienda utilizar el Modelo de Proceso de Exposición

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

(Expository Process Model, EPM) (Ownby 1992) en la redacción de los informes y, además, recomienda seguir los siguientes criterios:

Usar lenguaje comprensible.

Evitar terminología técnica neuropsicológica incomprensible para los no neuropsicólogos.

Usar palabras que le den precisión al contenido.

Utilizar frases cortas.

Presentar una idea en cada párrafo.

No incluir material irrelevante.

Evitar ambigüedades e inconsistencias.

Revisar el borrador para que no contenga errores.

Según Hebben y Milberg (2009) existen varias máximas que hay que tener en cuenta a la hora de escribir un informe:

Asegurarse que estamos reflejando las puntuaciones correctas de las pruebas.

Evitar palabras y jerga técnica.

Ajustar la longitud del informe a la persona que lo va a recibir.

Incluir los datos relevantes de la historia.

Evitar incluir datos irrelevantes.

Hacer una descripción física y conductual del paciente.

Nombrar y describir las pruebas administradas.

Incluir las puntuaciones de las pruebas.

Proporcionar las puntuaciones de todas las pruebas, no solo las que han salido afectadas.

Considerar todas las evidencias para la interpretación de los resultados y no solo la información de las pruebas.

No usar cada puntuación de cada prueba para localizar la lesión.

Proporcionar recomendaciones específicas y útiles.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Describir todas y cualquier modificación que se haya realizado de las pruebas y el impacto que puede haber tenido en la interpretación.

Aunque no existen criterios sobre qué apartados debe tener un informe, ya que esto depende de la orientación del evaluador y del objetivo de la evaluación, el criterio para realizar un buen informe neuropsicológico es que contenga toda la información necesaria para que otro profesional puede replicar la evaluación. Las secciones que como mínimo un informe neuropsicológico debe contener son las siguientes:

Motivo de consulta.

Antecedentes: historia familiar, escolar, social, laboral y médica del paciente.

Proceso de evaluación: pruebas administradas según el orden de administración.

Resultados: tanto de la entrevista como de las pruebas neuropsicológicas agrupados por dimensiones conductuales.

Juicio clínico / interpretación de los resultados.

Resumen del caso con los principales resultados e interpretación

Recomendaciones terapéuticas. Axelrod (2000), Hebben y Milberg (2009) y Williams y Boll (2000) presentan ejemplos de informes que pueden ser de utilidad al profesional.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD II · TEMA 04 2.4. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD II · TEMA 04

2.4. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La evaluación neuropsicológica trata de estudiar la función cerebral a partir de la expresión conductual con ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la psicología, tales como la entrevista, escalas estandarizadas y cuestionarios, que contemplan índices sensibles y precisos del comportamiento, Su marco conceptual tiene como punto de partida el estudio del funcionamiento cerebral, y en consecuencia, la evaluación trata de captar el rango de variaciones que se producen tras alteraciones funcionales o estructurales en el cerebro, después de haberse observado un cambio a nivel conductual .

Históricamente se empleaba para evaluación de sujetos con daño cerebral, con el tiempo da respuesta a otras demandas como:

El establecimiento del pronóstico de recuperación.

La predicción de la capacidad del paciente para el desempeño de actividades funcionales.

La posibilidad de decidir quién puede beneficiarse del tratamiento.

La evaluación de la eficacia de los tratamientos.

La elaboración de dictámenes médico-legales.

La escuela soviética (Luria) enfatiza el examen clínico de las funciones cognitivas superiores y sacrifica el rigor en beneficio de la riqueza de los datos. La escuela psicométrica (Reitan) enfatiza el uso estandarizado de pruebas en su preocupación por determina la existencia o no de daño cerebral. Mucho más riguroso. La escuela orientada a los procesos promueve el uso flexible de baterías y enfatiza la importancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro.

En la actualidad la práctica neuropsicológica trata de integrar las ventajas de cada una de las corrientes previas. Tan necesario es mantener cierto grado de rigor en los datos (valoraciones forenses) como contar con herramientas cualitativas que permitan extraer información del modo en que el paciente realiza las pruebas estandarizadas y las actividades funcionales. Técnicas de imagen cerebral, importante avance de la evaluación neuropsicológica. En ningún caso sustituye la evaluación. Sirve para etiología y

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localización.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

El objetivo principal de la evaluación neuropsicológica es identificar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de la disfunción cerebral, mediante el análisis de los déficits cognitivos, procesos preservados y forma en que se desenvuelve en su vida cotidiana.

Debe poder responder a:

¿Existe evidencia de disfunción cerebral orgánica?

¿Cuál es la naturaleza y extensión del déficit cognitivo?

¿Cuáles son las consecuencias prácticas del trastorno cognitivo?

¿Cómo afecta la disfunción cerebral al comportamiento y al estado de ánimo?

¿La ejecución cognitiva cambia con el tiempo?

¿Qué implicaciones tiene todo lo anterior en el proceso rehabilitador?

Descripción detallada de las consecuencias de la disfunción cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, trastornos de la conducta y alteraciones emocionales.

Contribución a establecer un diagnóstico preciso en enfermedades neurológicas y psiquiátricas.

Diseño de un programa de rehabilitación individualizado con el fin de optimizar el funcionamiento independiente y la calidad de vida del paciente.

Valoración de la eficacia de tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y cognitivos.

Valoración médico legal del deterioro cognitivo.

Investigación clínica.

Objetivos puramente clínicos

Detectar lesiones y disfunciones con técnicas no invasivas.

Analizar las consecuencias de una lesión en términos cognitivos, posibles tanto de conducta y estado emocional.

Establecer los objetivos personales para el programa de rehabilitación

Establecer un pronóstico inicial.

Guiar la posible reorientación profesional.

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La evaluación cualitativa

Más parecido a escuela de Luria.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Evaluación enfocada al proceso, al modo en que el paciente realiza la tarea.

Se valora la dificultad/facilidad con que el paciente realiza la tarea, sin depender de un tiempo de ejecución fijo.

Se facilita en muchos casos la tarea para conocer el grado de severidad de la función.

Ventajas

Valora mejor qué funciones están alteradas y el grado de severidad.

Permite el desarrollo de protocolos flexibles e individualizados.

Dificultades

Subjetividad.

Dificultad comparación con grupos normativos y refutación.

La evaluación directa e indirecta

a. Medidas indirectas

Son las tradicionalmente utilizadas, las pruebas neuropsicológicas.

Exploran las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos que gobiernan el comportamiento.

No resultan suficiente para predecir el funcionamiento en contextos reales.

b. Medidas directas

Valoran el funcionamiento cognitivo en contextos reales.

Evalúan la efectividad de la intervención neuropsicológica (grado de generalización).

Miden la capacidad de independencia funcional y el grado de adaptación socio laboral.

En la recopilación de datos previos se incluyen todos los informes, tratamientos (médico, farmacológico, físico, logopédico) y pruebas de neuroimagen de los que se dispone desde el inicio de la enfermedad.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Nos permite conocer:

La etiología y localización de la lesión.

La gravedad inicial y duración del coma.

El tiempo de hospitalización.

La situación física, cognitiva y funcional.

Tratamientos recibidos y eficacia.

Complicaciones asociadas.

Evolución de la sintomatología hasta el momento actual.

La mayoría de los pacientes van a presentar déficits sensitivos y cognitivos, conductuales y emocionales. El conocimiento previo de estos aspectos nos permite adaptar los instrumentos de valoración a las circunstancias del paciente.

Entrevista al paciente y familiares

Una vez recopilada la información previa y establecido un primer contacto con el paciente y su familia, la entrevista es el primer paso del proceso.

Un objetivo prioritario es el de crear un clima de confianza, apoyo y seguridad que permita la recogida de información, la colaboración de paciente y familiares y por tanto el progreso en la intervención.

Al finalizar la entrevista deberemos tener un conocimiento exhaustivo de la situación:

Datos personales.

Quejas subjetivas del déficit.

Nivel de funcionalidad.

Conciencia de la enfermedad.

Estado emocional del paciente.

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Datos personales

Datos de la enfermedad

1. Nombre y apellidos

1. Fecha de la lesión

2. Fecha y lugar de nacimiento

2. Tipo de lesión

3. Edad

3. Hospital de ingreso

4. Estado civil

4. Duración de la hospitalización

 

5. Número de hijos

5. Tratamientos recibidos (tipo y duración)

6. Nivel de escolaridad

6. Remisión de informes

7. Ocupación actual y ocupaciones anteriores

7. Puntuación en la escala de coma de Glasgow

8. Hobbies y tiempo libre

8. Duración del coma

9. Dominancia manual

9. postraumática

Amnesia

y

su

10. Personas con las que convive

duración

11. Domicilio actual

10. Pruebas de neuroimagen

12. Teléfonos de contacto

11. Tratamiento farmacológico actual

Aspectos funcionales:

Actividades básicas de la vida diaria.

Actividades instrumentales de la vida.

Necesidad de un cuidador.

Conciencia de la enfermedad.

Percepción de la situación actual.

Descripción de los cambios cognitivos y conductuales.

Identificación de la limitación que experimenta.

Expectativas futuras.

Nivel de dependencia percibido.

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Estado emocional:

Ansiedad.

Depresión.

Estrés.

Familia:

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Percepción de la situación cognitiva del paciente.

Identificación de cambios conductuales.

Mecanismos de reorganización.

Carga familiar.

Estrés.

Expectativas de recuperación.

Objetivos prioritarios de intervención.

La entrevista

Puede ir desde un conjunto de preguntas estandarizadas, siempre en el mismo orden y con poco espacio a la improvisación (entrevista estructurada) hasta una conversación abierta y flexible cuyo curso es orientado por el evaluador (entrevista semiestructurada) En ambos casos se utiliza una guía de preguntas para evitar olvidar ningún aspecto:

Diagnóstico neuropsicológico de Luria (Christensen 1979).

Test Barcelona (Peña-Casanova, 1990).

Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005).

Registro de evaluación del estado mental (Spitzer et al., 1970).

Examen cognitivo de Cambridge (Roth et al., 1986).

Examen neuroconductual del estado cognitivo (Ciernan et al., 1987).

La observación:

De ella podemos obtener valiosa información sobre los aspectos conductuales, emocionales, la adaptación a cada situación y las reacciones a diferentes preguntas o problemáticas.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Cómo se enfrenta a las situaciones cotidianas, a los nuevos problemas, si los percibe o no, si inicia conductas de forma espontánea o si es flexible en su comportamiento.

Podemos identificar también cambios conductuales no percibidos por el paciente (infantilismo, agresividad, desinhibición).

La mayor ventaja de la observación es que obtenemos información sobre la problemática del paciente tal y como ocurre en su vida diaria.

Escalas breves de rastreo cognitivo

Barrow Neurological Institute (Prigatano, 1991):

Incluye escalas de lenguaje y habla, orientación, atención y concentración, FF visuoespaciales, memoria, afecto y estimación del paciente sobre el propio déficit.

Incluye una serie de items previos a puntuar por el evaluador en base a la observación (nivel de alerta y colaboración, y lenguaje básico).

Su bajo nivel de dificultad la hace poco sensible al daño cerebral ligero

Test de evaluación rápida de las funciones cognitivas (Gil, 1999)

Incluye orientación, atención, memoria, cálculo mental, razonamiento y juicio, comprensión, denominación, repetición, orden escrita, fluidez verbal, praxias, reconocimiento visual y escritura.

Alta correlación con el MMSE (Folstein, 1975).

Baterías estandarizadas

Son un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma sistematizada las principales funciones cognitivas.

Cada batería incluye unas u otras pruebas que evalúan más o menos extensamente el estado cognitivo general del paciente.

Facilitan y simplifican el trabajo.

No suelen contener las pruebas más sensibles para cada función cognitiva.

Este método permite definir un perfil de capacidades alteradas y preservadas, y ofrece una visión del estado cognitivo general del paciente.

Batería neuropsicológica de Halstead - Reitan (Reitan y Davison, 1974) Consiste en nueve pruebas de aplicación individual a partir de 15 años

Escala de Wechsler de inteligencia.

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Test de categorías (capacidad de abstracción).

Test de la frecuencia crítica de fusión.

Test de la actuación táctil. Test del tablero de formas de Seguin Goddard (colocación de formas- bloques).

Test del ritmo. Subtest Seashore del talento musical (discriminación de sonidos).

Test de percepción de sonidos del habla (test de agudeza auditiva).

Test de oscilación de los dedos. Test de golpeteo.

Test del sentido del tiempo (capacidad de calcular el tiempo).

Test del trazo: A y B.

Tests auxiliares: Escala de memoria de Weschler, Test para la afasia, Test de Wepman adaptado, inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI).

Batería neuropsicológica Luria-Nebraska (Golden et al., 1980) Basado en los primeros esfuerzos teóricos y las técnicas de diagnóstico clínico de Luria. Diseñada para evaluar un extenso rango de funciones cognitivas de forma individual, a partir de los 15 años.

Tiempo de aplicación de entre 1,5 - 2 horas. Está formada por 269 items, agrupados en 14 escalas a partir de las cuales se construye un perfil neuropsicológico. Escala motora, rítmica, táctil, visual, de lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria, intelectual, patognomónica, H. izquierdo y H. derecho.

Batería neuropsicológica Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000) De aplicación individual a partir de 7 años. Incluye nueve tests distribuidos en cinco áreas diferentes:

Área visuoespacial.

Área de lenguaje oral.

Área de memoria.

Área de inteligencia.

Área de atención.

Tiempo de aplicación de 50 minutos

Existe una “versión” infantil, la Batería de diagnóstico neuropsicológico infantil Luria-DNI (Manga y Ramos, 2000) para la evaluación de niños de 7 a 10 años

Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005) De aplicación individual a partir de 20 años Formado por 42 apartados y 106 subtest, que se agrupan en áreas funcionales. Se obtiene un perfil que aporta datos sobre orientación, atención y concentración, lenguaje (oral, escritura

60

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

y lectura), praxias, gnosias, memoria, abstracción y cálculo y solución de problemas.

Las puntuaciones se corrigen en función de la velocidad de la ejecución.

Existe una versión abreviada.

Baremado en población española.

Baterías y pruebas específicas

Son instrumentos diseñados para la valoración de un proceso cognitivo específico. Su uso viene determinado por la necesidad una exploración detallada de los principales procesos cognitivos. Permiten obtener información exhaustiva de las capacidades preservadas y alteradas del paciente, siempre que hayan sido seleccionadas de forma adecuada. Hay que tener en cuenta que en términos generales es muy difícil aislar procesos cognitivos. La valoración de la ORIENTACIÓN debe comprender las tres esferas:

Esfera personal (nombre, edad, fecha de nacimiento, estado civil, domicilio, trabajo, motivo de hospitalización).

Esfera temporal (día del mes/semana, mes y año, momento del día, estimación del tiempo).

Esfera espacial (entorno inmediato, ciudad, país).

Las pruebas más utilizadas son:

Test de orientación y amnesia de Galveston (Levin et al., 1979)

Escala de amnesia postraumática de Wertmead (Shores et al., 1986) La valoración de la ATENCIÓN debe tener en cuenta la complejidad de este proceso Un modelo útil tanto para la valoración como para la intervención en atención es el propuesto por Sholberg y Mateer

Velocidad de procesamiento

Se puede evaluar atendiendo a los tiempos de reacción en tareas atencionales.

PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test (Gronwal, 1977).

WAIS-III: Clave de números y búsqueda de símbolos de la escala de inteligencia de Wechsler (Wechsler, 1999).

Atención focalizada

Se puede valorar mediante la observación del comportamiento del paciente.

Atención sostenida

Cualquier tarea de atención puede dar una medida de atención sostenida si se manipulan

61

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

los tiempos de presentación o la duración de la tarea.

¿CPT: Continuous Performance Test (Rosvold et al., 1956).

WAIS-III: Clave de números de la escala de inteligencia de Wechsler.

La conducta del paciente a lo largo de la valoración también nos ofrece valiosa información sobre su capacidad para mantener la atención

Atención selectiva

Test de Stroop (Stroop, 1935).

BTA: Test de atención breve (Schretlen et al., 1992).

Atención alternante

TMT: Trail Making Test (Reitan, 1958).

2 & 7 Selective Attention Test (Ruff et al. 1992).

BTA: Test de atención breve (Schretlen et al., 1992).

Atención dividida

Puede servimos cualquier situación en la que planteemos la realización de dos tareas simultáneas, controlando el nivel de dificultad.

Batería computerizada Diana (Diana, 1997).

Negligencia.

Bisección de líneas y dibujos.

Tareas de cancelación.

La valoración de la MEMORIA debe tener en cuenta la multiplicidad de sistemas en este proceso.

Memoria a corto plazo y memoria operativa

WSM-III: Span de dígitos directo e inverso y span de secuencias visuoespaciales de la escala de memoria de Wechsler III (Wechsler, 1997).

WAIS-III: Índice de memoria operativa (dígitos, aritmética y letras y números) de la escala de inteligencia de Wechsler (Wechsler, 1999).

Memoria episódica a largo plazo

62

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

Se debe evaluar la capacidad del paciente para registrar información y recuperarla tras un intervalo de tiempo. Es importante explorar tanto el recuerdo espontáneo como el reconocimiento, también debemos valorar la capacidad de aprendizaje.

Memoria lógica de la escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler, 1997).

Figura compleja de Rey (Rey, 1975).

Test de retención visual de Benton (Benton et al., 1983).

Test de aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC) (Benedet y Alejandre, 1999).

Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (Rey, 1964).

Memoria a largo plazo semántica

BNT: Test de denominación de Boston (Goodglass & Kaplan, 1986).

Vocabulario e información de la escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler,

1997).

Memoria no declarativa

Puede evaluarse mediante la repetición de una prueba de procedimiento en varias ocasiones:

Escritura en espejo.

Valoración subjetiva de la memoria

Cuestionario de fallos de memoria (Sunderline et al., 1983).

Cuestionario de olvidos cotidianos (Benedet y Sisdedos, 1996).

Cuestionario de funcionamiento de memoria (Gilewski et al., 1990).

Cuestionario de metamemoria para adultos (Dixon et al., 1988).

Autoinforme de memoria para ancianos (Fernández-Ballesteros, 2002).

Baterías de funciones ejecutivas

Fluidez y generación de alternativas.

Fluidez de diseños (sin claves).

FAS (Lezak, 1995).

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Inhibición

Test de Stroop (Stroop, 1935).

Tareas GO – NO GO.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

BADS: Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (Wilson et al., 1996).

Flexibilidad

Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981).

TMT: Trail Making Test (Reitan, 1958).

Planificación

Torre de Hanoi / Torre de Londres (Shallice, 1986).

BADS: Test del mapa del zoo (Wilson et al., 1996).

Laberintos de Porteus (Porteus, 1965).

Razonamiento

Semejanzas, matrices e historietas de la Escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler, 1997).

Matrices progresivas de Raven (Raven, 1960).

Conciencia del déficit

Índice de competencia del paciente (Prigatano, 1986).

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RESUMEN DE LA UNIDAD II   Existe consenso en cuáles son los objetivos de la

RESUMEN DE LA UNIDAD II

 

Existe consenso en cuáles son los objetivos de la evaluación neuropsicológica, aunque éstos son diversos dependiendo del contexto en que se aplican como pueden ser la

herramienta fundamental no sólo para comunicar los resultados al paciente sino para la comunicación con otros neuropsicólogos y otros profesionales.

clínica, los juzgados o la investigación. Estos objetivos son el diagnóstico diferencial, la caracterización del daño con/sin el objetivo de planificar la rehabilitación, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio después de una intervención, la evaluación para conocer las consecuencias del deterioro (evaluación en contextos forenses) y la investigación. Sin embargo, sea cual sea el objetivo de

Las técnicas utilizadas son la entrevista y la observación: la entrevista puede ir desde un conjunto de preguntas estandarizadas, siempre en el mismo orden y con poco espacio a la improvisación (entrevista estructurada) hasta una conversación abierta y flexible cuyo curso es orientado por el evaluador (entrevista semiestructurada), también la observación de ella podemos obtener valiosa información sobre los aspectos conductuales, emocionales, la adaptación a cada situación y las reacciones a diferentes preguntas o problemáticas, cómo se enfrenta a las situaciones cotidianas, a los nuevos problemas, si los percibe o no, si inicia conductas de forma espontánea o si es flexible en su comportamiento; podemos identificar también cambios conductuales no percibidos por el paciente (infantilismo, agresividad, desinhibición). La mayor ventaja de la observación es que obtenemos información sobre la problemática del paciente tal y como ocurre en su vida diaria además de contar con las baterías y pruebas específicas que finalmente son instrumentos diseñados para la valoración de un proceso cognitivo específico y su uso viene determinado por la necesidad una exploración detallada de los principales procesos cognitivos que permitirán obtener información exhaustiva de las capacidades preservadas y alteradas del paciente, siempre que hayan sido seleccionadas de forma adecuada.

la

evaluación, necesitamos contestar

otra cuestión ¿qué dimensiones de lo psicológico debemos evaluar cuando evaluamos? La evaluación neuropsicológica es un proceso de evaluación dirigido por unos objetivos y no sólo de administración de pruebas. Por esta razón, si existen conflictos entre lo que debe hacerse para

conseguir los objetivos de la evaluación

y

la administración de pruebas, la

evaluación tiene preferencia.

En la neuropsicología clínica, la

función cerebral se evalúa por medio de pruebas objetivas de la memoria

y

las destrezas del pensamiento. Las

destrezas son evaluadas en forma muy detallada y luego el patrón de los aspectos fuertes y débiles se utiliza en importantes áreas del cuidado de la salud, como el diagnóstico y la planificación del tratamiento.

Las principales fases de la evaluación neuropsicológica son la entrevista

clínica, la administración de pruebas y la comunicación de resultados al paciente

o

profesionales que han remitido al

paciente mediante el informe escrito,

 

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO

Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO ACTIVIDAD 01 A través del foro explica cómo organizarías

ACTIVIDAD 01

A través del foro explica cómo organizarías una evaluación neuropsicológica y argumenta cómo llevarías este proceso

del foro explica cómo organizarías una evaluación neuropsicológica y argumenta cómo llevarías este proceso 66

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO

Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO ACTIVIDAD 02 Evalúa y redacta un informe psicológico de

ACTIVIDAD 02

Evalúa y redacta un informe psicológico de un niño de 6 a 8 años. Envía el informe a través del foro

ACTIVIDAD 02 Evalúa y redacta un informe psicológico de un niño de 6 a 8 años.

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AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuáles son las áreas que componen la evaluación y rehabilitación neuropsicológica? a)

1. ¿Cuáles son las áreas que componen

la evaluación y rehabilitación

neuropsicológica?

a) Compromiso

cognitivas

de

b) Las

psicológicas

distorsiones

las

áreas

cognitivas

y

c) Las manifestaciones psicológicas y

el daño cerebral.

d) Lo orgánico y lo psicológico.

e) a y b

2. “Asegurar que el paciente está alerta

y lo suficientemente activado para

ser evaluado. La excepción a esto es cuando el objeto de evaluación es el nivel de activación”, es considerado.

a) Una capacidad del paciente

b) Un objetivo de la evaluación clínica

c) Parte de la programación clínica

d) Un principio de la evaluación clínica

e) Actividad del evaluador

3. ¿Cuál es el principio científico de todo evaluador psicológico?

a) Escuchar al paciente

b) Periódicamente revisar los

manuales de los tests para minimizar las desviaciones en su administración.

c)

Prevención de enfermedades

d)

Tratamiento

e)

Llegar a la consejería

4. neuropsicología evalúa las

La

destrezas en forma muy detallada y luego

a) La Rehabilitación

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

b) El diagnóstico y la planificación del

tratamiento.

c) Integradora

d) a y b

e) T.A.

5. Si evaluó las destrezas de ejecución de alto nivel (por ej., secuenciación, razonamiento, resolución de problemas) ¿estaré midiendo?

a) Representaciones mentales

b) El análisis

c) La inducción

d) La deducción

e) La inteligencia

6. Si evaluó Las destrezas visuales- espaciales ¿estaré midiendo?

a) La concentración

b) La atención

c) La percepción

d) El razonamiento

e) La secuenciación

7. Conocer el estado del paciente,

conocer el problema para establecer

las

sobre

cuáles

puede

ser

las

alteraciones

neuropsicológicas.

a) Hipótesis

b) Manifestaciones

c) Técnicas a aplicar

d) Circunstancias

e) Conjeturas

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AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN 8. Colocar los tests difíciles al principio ya que el paciente está menos fatigado, pero

8. Colocar los tests difíciles al principio ya que el paciente está menos fatigado, pero no el primero ya que el paciente se puede:

a) Apresurar

b) Desmoralizar.

c) Asustar

d) Angustiar

e) N.A

9. Si la técnica empleada es la entrevista ¿cuál será su instrumento?

a) Las preguntas

b) Las respuestas

c) El cuestionario

d) El protocolo

e) N.A.

10. La Evaluación enfocada al proceso, al modo en que el paciente realiza la tarea, se valora la dificultad/facilidad con que el paciente realiza la tarea, sin depender de un tiempo de ejecución fijo. ¿Es la evaluación?

a) Cualitativa

b) Cuantitativa

c) Descriptiva

d) Indirectas

e) Directas

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

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UNIDAD III NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad

UNIDAD III

UNIDAD III NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad de

NEUROPSICOLOGÍA

INFANTIL

UNIDAD III NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL COMPETENCIA Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad de

COMPETENCIA

Al término de esta unidad el estudiante tendrá la capacidad de describir y explicar los procesos de evaluación neuropsicológica infantil. Así como conocer los problemas de la exploración neuropsicológica.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD III · TEMA 01 3.1. NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL El

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD III · TEMA 01

3.1. NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

El desarrollo de la neuropsicología comenzó en el siglo XIX con los

descubrimientos de Broca (1863) y Wernicke (1874) en relación con la localización de las áreas implicadas en el lenguaje, a través del estudio de las afasias, principalmente en adultos. Paralelamente a Wernicke, se hicieron algunos estudios de caso único o con muestras pequeñas en Francia, Alemania e Inglaterra que fueron asentando las diferencias entre afasia infantil y del adulto, y entre las alteraciones del lenguaje dependientes o no de trastorno intelectual.

En 1986, Morgan definió la ceguera verbal congénita (dislexia) al estudiar la incapacidad para leer de un adolescente, sin lesión cerebral previa y sin problemas en el resto de las áreas escolares que no implicaban la lectura. Los estudios de los trastornos de la lectura se continuaron con las aportaciones de Hinshelwood a principios del siglo XX, el cual describió la dislexia congénita y propuso las áreas implicadas en la lectura. Hacia los años 30, Samuel Orton realizó estudios que señalaban alteraciones en la dominancia hemisférica en niños con dislexia [Portell].

Amediados del siglo XX, los estudios neuropsicológicos se centran, además de en la lectura, en el resto de los problemas relacionados

con el aprendizaje (cálculo, ortografía, escritura, etc.). Así, Samuel Kirk (1962) propone el término dificultades del aprendizaje para englobar

a los niños que no alcanzaban los logros esperables para su edad

en estas áreas, a pesar de preservar su nivel intelectual, pudiendo ser resultado de un mal funcionamiento del sistema nervioso o de problemas emocionales. Años más tarde, desde EEUU los esfuerzos se volcaron en concretar las dificultades del aprendizaje de Kirk y la disfunción cerebral mínima, denominada por Strauss, con la que estaban relacionadas.

Los años 70 dieron lugar a estudios sobre las diferencias entre el retraso intelectual causado por daño cerebral o el hereditario, parálisis cerebral infantil o asimetría funcional en relación a lesiones adquiridas, y se inició la creación de modelos neuropsicológicos de desarrollo, como el de Luria (1966).

Hacia 1980 comienza la proliferación de publicaciones relacionadas con la neuropsicología infantil, dando lugar a libros/manuales que recogían la información derivada de años de investigaciones y

a revistas como Developmental Neuropsychology (1985) y Child

Neuropsychology (1995) para mantener la actualización en el campo.

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Cerebro en desarrollo

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

La característica principal del cerebro infantil es que se encuentra en proceso de maduración, lo que obliga a tener en cuenta distintos aspectos a la hora de entender el impacto y recuperación de una patología cerebral.

Por un lado, el cerebro infantil es vulnerable. Las consecuencias del daño cerebral están ligadas al momento del desarrollo en el que se produzcan, pudiendo llegar a alterar o interrumpir el proceso.

Así, daños graves a edades tempranas pueden causar lesiones que impidan el desarrollo posterior de determinadas funciones. Además, al ser un proceso dinámico, el daño o alteración cognitiva no siempre aparece justo después del momento de la lesión, sino que tiene un efecto tardío, detectándose en el momento en que es esperable que una habilidad se manifieste (por ejemplo en la adquisición del lenguaje, de la lectura, etc.). Por otro lado, al no haber analizado la interconexión cerebral los daños suelen ser menos localizados, más generalizados y difusos, sobre todo a nivel de procesamiento de la información. Sin embargo, el cerebro infantil se encuentra en expansión, y por este motivo, está potenciada su plasticidad neuronal, que tiende a ser un facilitador de la recuperación del daño mediante la creación de nuevas sinapsis y la reorganización cerebral.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD III · TEMA 02 3.2. ESTADO DE LA

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD III · TEMA 02

3.2. ESTADO DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

Actualmente la neuropsicología del desarrollo al ser una rama de especialización de la neuropsicología sigue los principios básicos de esta disciplina, adaptándolos a la población infantil y sus características particulares. Así, su objeto de estudio es la relación entre el cerebro en desarrollo y la conducta/cognición.

La neuropsicología infantil puede dividirse en básica y clínica. Su subdivisión básica se centra específicamente en la investigación y descripción del neurodesarrollo y funcionamiento normalizados de las funciones mentales superiores. En cambio, la clínica surge de la necesidad de explicar y tratar las patologías infantiles causadas por daño o disfunción cerebral y sus efectos sobre los procesos cognitivos y el comportamiento. De esta manera, la Neuropsicología Infantil basa su evaluación en pruebas neuropsicológicas infantiles y clínicas para crear el perfil neuropsicológico del niño, intentando determinar el grado de deterioro y preservación de sus funciones cognitivas. A través del perfil individual se trazarán los objetivos de la intervención y la terapia más adecuada, diseñando la rehabilitación cognitiva dirigida a mejorar la calidad de vida.

Dada la importancia del diagnóstico neuropsicológico a la hora de detectar disfunciones menores que la neuroimagen puede pasar por alto, las líneas de investigación se encaminan a la creación y adaptación de pruebas neuropsicológicas infantiles.

Además, se estudian los efectos de los psicofármacos sobre la cognición infantil y se trabaja en concretar perles de funcionamiento cognitivo de distintos trastornos y en el diseño de programas de rehabilitación.

Asimismo, la investigación es utilizada para la prevención el daño cerebral, ya sea antes de que este se produzca porque se han determinado las causas o para tratar/paliar las alteraciones una vez detectado el daño.

Ámbitos de intervención

La Neuropsicología del Desarrollo interviene en un elevado número de alteraciones neurocognitivas que conllevan afectación de diversas áreas, lo que requiere que lleve a cabo un trabajo interdisciplinar coordinado, junto a neuropediatras, psicólogos educativos, sioterapeutas, etc. Algunos de los principales ámbitos infantiles

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

de intervención son: Traumatismos craneoencefálicos, Tumores cerebrales, Accidentes cerebrovasculares, Afectaciones pre o perinatales, Nacimiento prematuro o con bajo peso, Epilepsia Trastornos psicomotores Trastorno del Espectro Autista Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad, Dificultades del aprendizaje, Parálisis cerebral y Trastornos del lenguaje o del aprendizaje.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD III · TEMA 03 3.3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD III · TEMA 03

3.3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

En el campo de la neuropsicología se investigan las características funcionales que el cerebro transmite a todos los sentidos, sirviendo así de esencia a los diferentes aprendizajes que el niño adquiere.

La neuropsicología menciona que la edad infantil es crucial para todo el proceso de aprendizaje, en la teoría psicológica de Luria, resultan ser un conjunto de áreas cerebrales que interactúan entre sí para poder producir, de ese modo, una conducta determinada. Cualquier daño en el cerebro, que se produce en la edad escolar, puede incapacitar al niño en distintos grados para responder normalmente a las demandas educativas.

Existen tres subtipos que prevalecen en los problemas de aprendizaje, estos son:

1.

La desmotivación escolar: Los niños mejor capacitados intelectualmente suelen sufrir más desmotivaciones a nivel escolar. Por lo que es un punto clave a tener en cuenta al programar la atención educativa a los alumnos.

2.

El

déficit de atención, con o sin hiperactividad, está presente

prácticamente en todos los marcos escolares de niños con dificultades de aprendizaje, haciéndose necesario abordar el tratamiento de este problema, tanto desde la psicología clínica como desde la educativa, que es un paso previo para poder intervenir en las dificultades educativas que presentan estos trastornos.

3.

Los problemas de memoria, tanto inmediata como lógica, los presentaban muchos niños con problemas de aprendizaje.

Por lo tanto, es necesario crear programas que la estimulen

y la desarrollen, así como enseñar estrategias que ayuden a

mejorar la memoria de trabajo y la memoria a largo plazo.

Es importante realizar una evaluación neuropsicológica dentro de los centros educativos para poder conocer las diferentes dificultades de aprendizaje y así ajustar los tratamientos adecuados para los niños.

De hecho, las investigaciones sobre las evaluaciones neuropsicológicas respecto a los problemas de aprendizaje siguen abriendo el camino hacia un mejor tratamiento tanto para el educador, orientador, padres de familia y todo aquel que trabaje con niños. Por lo tanto, aún queda un camino muy amplio para seguir

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

investigando sobre las dificultades de aprendizaje desde una perspectiva neuropsicológica.

Factores causales de las dificultades lectoescritoras

La dislexia del desarrollo es un trastorno complejo cuya génesis es multifactorial. En la actualidad, se desconocen las causas, si bien están establecidas aquellas condiciones que no lo son: recordemos que para diagnosticar a un individuo con dificultades de aprendizaje éste debe presentar una inteligencia normal y una educación y ambiente sociocultural adecuados. Los estudios de los últimos años han tratado de arrojar luz sobre el tema, sin embargo, por el momento se conocen correlaciones, pero no causas. El aprendizaje y el desarrollo son fruto de un proceso complejo en el cual intervienen factores tanto biológicos como psicológicos y sociales.

En concordancia, las dificultades de aprendizaje son también resultado de un proceso multifactorial, que ha de considerarse, por tanto, desde una perspectiva multidisciplinar. Tras las dificultades de aprendizaje existe una alteración en los procesos psicológicos básicos, evolutivamente ligados a una disfunción del sistema nervioso central (SNC). Dado que el problema es una disfunción en el SNC, resulta trascendente su evaluación neuropsicológica. En los últimos años, la relevancia de la neuropsicología escolar ha ido en aumento, en parte gracias al desarrollo de las técnicas de neuroimagen, que han permitido conocer más sobre el desarrollo anatómico y funcional del cerebro, así como sus relaciones con la progresiva adquisición y organización de habilidades cognitivas (Carboni-Román y cols., 2006).

Si bien, estos conocimientos no implican que las dificultades de aprendizaje sean consecuencia única de una causa orgánica. Lo que sí se sabe es que se relacionan variables tanto biológicas como ambientales con el desarrollo de estas dificultades. Factores intrínsecos o neuropsicológicos Para poder llevar a cabo todo el proceso lectoescritor, el niño debe desarrollar primero ciertas funciones básicas visuales, auditivas y sensoriomotoras (Preilowski y Matute, 2011), así como cognitivas. A continuación, se comentan los principales factores intrínsecos estudiados con relación a las dificultades en el aprendizaje de la lectura y la escritura.

Factores psicomotores

Ciertos estudios muestran que es común encontrar déficits motores y ejecutivos en niños que presentan dislexia (Henry, Messer y Nash, 2012, citado por Thompson y cols., 2015). Factores cognitivos. La base para todo aprendizaje es la percepción y esto no difiere en la adquisición de la habilidad lectora y escritora, que requiere de una madurez perceptiva fundamentalmente en las áreas visual y auditiva (Bravo, 2004). Para el aprendizaje de la lectura y la escritura será indispensable que el individuo presente las siguientes destrezas:

discriminación auditiva y visual, integración auditiva, memoria auditiva y visual, figura-fondo visual, constancia de la forma.

Factores de personalidad o socioafectivos

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

determinarse si los factores son causales o simples correlaciones. Miranda, Vidal-Abarca

y Soriano (2000) se han centrado en el análisis de algunos de los factores socioafectivos

relacionados con las dificultades de aprendizaje. Exponen que diversos estudios indican que los individuos con estas dificultades presentan un estilo atribucional desadaptativo, un bajo autoconcepto, niveles mayores de ansiedad y depresión que aquellos sin dificultades de aprendizaje, una conducta más hiperactiva y mayores déficits en la autorregulación. En el DSM-5, se habla también de una mayor conducta negativista en estos niños (APA, 2014).

Factores lectoescritores

A pesar de que numerosos estudios se centran en áreas implicadas en este proceso, la

mayoría de los autores coinciden en que los problemas de lectura en la dislexia no se asocian con la disfunción de un área concreta, sino con un patrón de funcionalidad atípico (Carboni

- Román y cols., 2006). Esto es, se defiende que la anomalía no se encuentra en una región

particular, sino que es debido más bien a una conexión deficiente entre las áreas críticas (Preilowski y Matute, 2011). Los hallazgos recientes muestran que los sujetos disléxicos tienen

problemas perceptivos auditivos, fonológicos o mezcla de ambos (Galaburda y Cestnick,

2003).

Ello provoca dificultades en las correspondencias entre fonemas y grafemas. Dado que uno de los factores que predomina son las dificultades fonológicas, muchos estudios se centran en esta cuestión. Un aspecto esencial es la conciencia fonológica. Goswani (2009) afirma que la conciencia fonológica es un predictor de la adquisición de la lectura en todas las lenguas estudiadas. Los individuos que no presenten un buen procesamiento fonológico no automatizarán con tanta rapidez las reglas de conversión grafema-fonema, tan importantes para la decodificación (Suarez-Coalla, Garcia-de-Castro, y Cuetos, 2013). Además de la conversión grafema-fonema, en la lectura es importante el acceso al léxico, pues tal y como señalan Suárez-Coalla et al. (2013), para conseguir leer de manera fluida es necesario presentar un adecuado nivel de velocidad en el acceso al léxico. En sujetos con dislexia, se ha comprobado que la velocidad de nombrar aparece deficitaria (Escribano, 2007, citado por Aguilar Villagrán, 2010). Gallagher, Frith y Snowling (2000) examinaron distintos posibles precursores de dislexia, encontrando que el predictor más fuerte de la lectoescritura a los 6 años era el conocimiento de las letras a los 45 meses. Estas tres variables (conocimiento de letras, velocidad de nombrado y conciencia fonológica) han sido ampliamente estudiadas y se sabe que predice la capacidad de los niños para decodificar y reconocer palabras y leer fluidamente (Caravolas y cols., 2012, citado por Thompson y cols., 2015).

Factores extrínsecos, dificultades en la lectura y la escritura no pueden ser consideradas simplemente como consecuencia de factores intrínsecos, pues ésta sería una visión reduccionista; sino que, como ya se ha mencionado, poseen una etiología multifactorial en la que intervienen variables tanto biológicas como ambientales. Factores de la familia Uno de los factores de riesgo que se ha estudiado en las dificultades de aprendizaje (tanto en lectoescritura como en matemáticas) es el hecho de ser prematuro (Johnson y cols., 2011), o nacer con muy bajo peso (APA, 2014). También se ha investigado cómo aumenta el riesgo de padecer un trastorno específico del aprendizaje el hecho de estar expuesto a la nicotina en la etapa prenatal (APA, 2014).

El 72% de los niños que presentan dislexia tienen un familiar de primer grado con la misma

dificultad. Asimismo, se conoce que un niño cuyo padre es disléxico presenta una probabilidad

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

8 veces mayor de padecer dislexia, con relación a la población media (Camargo, 2010). No obstante, debemos considerar que, además del vínculo genético, influye también la conducta de la familia. Así, las prácticas educativas que desarrolla la familia son importantes, pues ello repercutirá en una mayor o menor disposición del alumno hacia el aprendizaje, la lectura y la escritura y facilitará o no el proceso (Preilowski y Matute, 2011; Suárez-Coalla et al., 2013).

Factores del aula

Es de vital importancia tener en consideración la metodología que se utiliza para el proceso de enseñanza-aprendizaje de la lectura y la escritura. Para llegar a obtener el significado de un texto leído deben darse diversas operaciones: reconocimiento de la información, relación de esa información con la previamente almacenada por el sujeto, activación de los significados semánticos, relacionar las distintas partes del texto, construcción del significado global o macroestructura, entre otras (De Ramírez, 2000).

Es importante el uso de un método mixto, que a la vez tenga en cuenta los puntos fuertes de cada alumno, para a partir de estos, fortalecer los débiles. Algunos autores sugieren que un buen método de enseñanza debe exponer al niño a claves informativas simultáneas, de modo que puedan establecer un léxico ortográfico consistente y un conjunto de reglas de conversión grafema - fonema a partir de las regularidades ortográficas de la lengua (citado por López-Higes y cols., 2003). Es decir, debe promocionarse el uso de la ruta fonológica y la ruta visual por igual. Para ello será necesario el uso de vocabulario familiar para el niño, en un contexto motivante (López-Higes y cols., 2003). Además, la escuela debe facilitar un buen ambiente lector (Suárez, Manso y Godoy 2010).

Es importante fomentar la motivación y la actitud positiva hacia el aprendizaje de la lectura

y la escritura, por ejemplo, propiciando momentos de lectura en el aula en los cuales los

maestros leen en un primer momento, sirviendo así, como modelos a los alumnos. Suárez et al. (2010) proponen también acondicionar un “rincón de lectura” en la clase, así como disponer de material variado y actividades complementarias de animación lectora. Evaluación de las dificultades lectoescritoras El diagnostico de las dificultades de aprendizaje no es un proceso sencillo, entre otras razones porque ya, durante la etapa infantil, hay evoluciones que son muy particulares en los niños y cada uno presenta variaciones individuales en su proceso madurativo.

Como señalan Thompson y cols. (2015), en la evaluación deben tenerse en cuenta diferentes factores simultáneamente. De lo contrario, los modelos que sólo consideran unos pocos, reducen la sensibilidad y/o especificidad de la evaluación, conllevando a un sobre o infradiagnóstico. No hay indicadores universales que puedan sustentar claramente el diagnóstico. Por eso, en ciertas ocasiones, puede resultar una tarea confusa. Una evaluación comprehensiva debe incluir métodos de medida diversos, tanto formales como informales, así como analizar diferentes contextos y escenarios. Ha de llevarse a cabo una evaluación del desarrollo cognitivo, emocional y social. Igualmente, como defienden D’Amato y cols. (2005), debe centrarse en las necesidades del niño. Desde la neuropsicología escolar, se defiende la

evaluación, diagnóstico e intervención de sujetos que tienen dificultades en sus aprendizajes

y, como consecuencia, muestran trastornos de comportamiento en su centro escolar.

En los últimos años se viene recomendando una evaluación neuropsicológica comprehensiva de cara a la intervención en el centro escolar. Esta perspectiva tiene en cuenta que el

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ambiente influye en la génesis de las dificultades y que es igualmente importante en la búsqueda de soluciones (Restrepo, 2015). Esto es, además de la evaluación de capacidades neuropsicológicas y cognitivas, es necesaria la exploración de la familia y del ambiente educativo, principalmente (Witsken y cols., 2008, citado por Manga y Ramos, 2011).

(Witsken y cols., 2008, citado por Manga y Ramos, 2011). Figura: Juegos de reforzamiento clínico. La

Figura: Juegos de reforzamiento clínico.

La evaluación estandarizada permite consenso entre los profesionales. Su función es diagnóstica; esto es, busca la confirmación de un diagnóstico de trastorno específico del aprendizaje a través de la evaluación de diversas medidas utilizadas universalmente por diferentes expertos. Evalúan determinados aspectos que se sabe que influyen, pero como ya se ha visto, existen factores muy variados según los individuos y posiblemente diferentes subtipos, por lo que una prueba estandarizada es improbable que alcance a analizar todo ello, si bien no podemos prescindir de éstas.

La finalidad de una evaluación cualitativa es la detección precoz de aquellos sujetos que se encuentran en una situación de riesgo de padecer dificultades de aprendizaje, para, de ese modo, intervenir preventivamente antes de que desarrollen dichas dificultades, consiguiéndose así una optimización del desarrollo de esos niños. La evaluación no debe centrarse simplemente en los errores, sino que ha de posibilitar la realización de un perfil tanto de las debilidades como las fortalezas cognitivas y comportamentales de cada niño (Preilowski y Matute, 2011). Asimismo, debe estar centrada en el proceso y no tan sólo en el resultado (Báez Ávila y cols., 2009). El objetivo de una buena evaluación es conseguir realizar un plan de intervención individualizado. Es importante destacar la necesidad de una evaluación y una intervención multidisciplinares, interdependientes y relacionadas directamente. Los modelos basados en la respuesta a la intervención (Jiménez y cols., 2011) defienden esta postura. Estos modelos han surgido como crítica al modelo del déficit, y se centran en evaluar la respuesta del alumno a una instrucción adecuada. Teniendo en cuenta ciertas limitaciones de estos modelos, autores como Kavale y cols. (2005) proponen un modelo jerárquico de evaluación.

La exploración neuropsicológica en el TDAH

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

cognitivas del cerebro. Esta exploración se realiza mediante la aplicación de pruebas y tareas reunidas en baterías de evaluación destinadas a medir diferentes parámetros e índices de funcionamiento cognitivo.

Una batería neuropsicológica (BNP) es una selección de pruebas de ejecución y funcionamiento cognitivo sensibles a los efectos que producen las lesiones y/o déficits

cerebrales sobre el rendimiento intelectual, las áreas cognitivas y los aspectos evolutivos de

la infancia. Se trata, por tanto, de un procedimiento para obtener un conjunto homogéneo

de información con elevado poder explicativo, aunque necesariamente no sea exhaustivo:

permite la comparación entre individuos y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla mediante el análisis de las características individuales de cada paciente.

Una BNP ideal debería abarcar todas las funciones cognitivas, pero ello requiere de mucho tiempo y esfuerzo por parte del evaluado y el evaluador. En el caso de la evaluación en el TDAH, estos tiempos deben ser más reducidos, ya que la capacidad de esfuerzo atencional es menor y las pruebas deben ser estimulares para mantener los niveles de atención y motivación a lo largo del proceso de evaluación y evitar así sesgos en los resultados de las pruebas.

Las baterías neuropsicológicas están compuestas por las siguientes pruebas y tareas de funcionamiento cognitivo:

Capacidad intelectual global: Nos dan el índice de inteligencia general, determina del nivel intelectual y madurativo global y nos informan sobre nivel de discrepancia entre el índice

de inteligencia verbal (CIV) y el índice de inteligencia manipulativo (CIM). Ejemplos de estas pruebas serían: Escalas de Inteligencia de Wechsler: WPPSI (preescolar y primaria) y WISC-

IV (niños), Escala McCarthy de inteligencia y psicomotricidad para niños (MSCA), Batería de

Evaluación de Kaufman para niños (K-ABC).

Tareas de fluidez verbal: Evalúan la fluencia verbal y de lectura, la capacidad de nominación,

las características en la producción del lenguaje, los niveles de comprensión y expresión oral

y escrita y los aspectos fonológicos, morfológicos, sintácticos, semánticos y pragmáticos. Ejemplos de estas pruebas: Subprueba de vocabulario del WISC-IV, Prueba de Denominación

de Boston, Subprueba Lectura del K-ABC.

Tareas de atención: Evalúan el estado de alerta, la atención sostenida y la atención selectiva

o discriminación atencional. Ejemplos de pruebas: CPT II, Test de Ejecución Continua, Test de

Caras, Test de cancelación (visual/auditiva), Pruebas de rastreo de Estímulos, Trailmaking Test, TMT (A).

Tareas de visio-construcción: Evalúa la capacidad de planificación y resolución de problemas. Ejemplos de estas pruebas: Test de la Figura Compleja de Rey.

Tareas de planificación cognitiva: Evalúan la capacidad de planificación y resolución de problemas. Ejemplos de pruebas: Torre de Londres, Torre de Hanoi, Test Anillas, Test del Zoo.

Tareas de interferencia: Evalúan el control de la interferencia y el control de impulsos. Ejemplo de estas pruebas: Test de Stroop de Colores y Palabras, Tareas go/no go, Trailmaking Test, TMT (B).

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Tareas de razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva: Evalúa el razonamiento abstracto, la flexibilidad cognitiva, nivel de perseveración y la capacidad para cambiar el criterio de selección una vez concluida una tarea. Ejemplo de estas pruebas: Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST), Subprueba de Semejanzas WISC-IV.

Habilidades visio-perceptivas y visio-espaciales: Test de Figuras Solapadas de Polpperreuter, Subpruebas figuras incompletas, Subprueba rompecabezas y Subprueba cubos del WISC-IV.

Capacidades motrices: Evalúan la lateralidad manual, velocidad de producción ejecutiva motora, Output manual.

Tareas de memoria: Evalúan la memoria de trabajo y la memoria a corto plazo. Ejemplos de estas pruebas: Subprueba Dígitos inversos del WISC-IV, Prueba de retención no verbal de Benton, Test de memoria y Aprendizaje (TOMAL), Test de Aprendizaje Verbal España- Complutense Infantil (TAVECI).

Conducta social y emocional: Evalúan las conductas adaptativas y desadaptativas. Ejemplo de estas pruebas: Evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC), ChildBehaviourChecklist (CBCL) de Achenbach.

La exploración

El uso de baterías neuropsicológicas con pruebas en formatos computarizadas (CPT, Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST), frente a batería con pruebas de tipo tradicional, muestran ventajas técnicas y metodológicas especialmente en el caso de los afectados con TDAH, ya que suponen alternativas más atractivas y sencillas, aumentando el interés por la tarea, como si fuera un juego de ordenador.

Por tanto, la neuropsicología infantil realiza aportaciones en la valoración y evaluación del TDAH, obteniendo índices de funcionamiento para los diferentes perfiles y déficits cognitivos. Según Mulas (2006) identificar para luego poder entrenar los déficits propios de cada subtipo diagnóstico nos permite alcanzar logros más adecuados de actuación en el TDAH y diseñar intervenciones neuropsicológicas que favorezcan cambios cognitivos a largo plazo.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT UNIDAD III · TEMA 04 3.4. PROBLEMAS EN LA

EVALUACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA · UPT

UNIDAD III · TEMA 04

3.4. PROBLEMAS EN LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

La exploración neuropsicológica en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

Fue Barkley uno de los impulsores de englobar el Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad, (TDAH) desde el punto de vista neuropsicológico. Este autor propuso para los subtipos hiperactivo- impulsivo y combinado la hipótesis de una deficiencia subyacente en las funciones ejecutivas (FFEE), específicamente en los mecanismos neocorticales prefrontales de control inhibitorio, y en el caso de los subtipos inatentos, un déficit en los sistemas atencionales (Barkley,

1997).