(ANEXO 1)

SOLICITUD DE POSTULANTE AL PROCESO

APELLIDOS Y NOMBRES Ordoñez Blancas, Jackelin

DNI. Nº 40010756

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO El Tambo- Huancayo, 26 de octubre de 1978

DOMICILIO LEGAL Jirón Libertad N ° 1140 El Tambo

EDAD 38

ESTADO CIVIL Soltera

Que, habiéndome enterado mediante aviso de convocatoria al Proceso de Selección, para cubrir la
plaza de Psicólogo(a) o trabajador(a) social, en la Unidad de Gestión Educatva Local de
Huancayo. Teniendo interés en dicho plaza, solicito dentro del plazo establecido en el cronograma
publicado por la comisión que usted preside, se me considere como postulante, para lo cual
acompaño los documentos requeridos en las bases de dicha convocatoria.

POR TANTO,

A usted pido señor Presidente de la Comisión de Selección, acceder a mi solicitud.

Huancayo, 13 de febrero de 2017

……………………………………….
EL POSTULANTE
 (ANEXO 2)
DECLARACION JURADA PARA CONTRATACION

NOMBRES Y APELLIDOS

Jackelin Ordoñez Blancas

DOMICILIO: Jirón Libertad N° 1140 El Tambo

Declaro bajo juramento:

 Tener buena conducta

 Gozar de buena salud
 No tener antecedentes penales por delito doloso
 No haber sido sancionado administrativamente con destitución o separación del servicio
en el periodo comprendido entre los años 2005 a la fecha inclusive.

Dejo constancia que los datos consignados en la presente declaración son ciertos.

Huancayo,13 de febrero de 2017

………………………………………………………..
Huella digital
Nombre Jackelin Ordoñez Blancas (índice derecho)
DNI 40010756

Nota: si el postulante oculta información y/o consigna información falsa será excluido del proceso
de selección de personal. En caso de haberse producido la contratación, deberá cesar por
comisión de falta grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad
penal que hubiera incurrido (Art. 4º DS 017-96-PCM)
 (ANEXO 3)
DECLARACION JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS

Jackelin Ordoñez Blancas

DNI: 40010756

DOMICILIO: Jirón Libertad N ° 1140

Declaro bajo juramento en honor a la verdad lo siguiente:

 No percibo doble sueldo del estado.

Dejo constancia que los datos consignados en la presente declaración son ciertos y de que tengo
conocimiento de las sanciones estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado
información falsa.

Huancayo, 13 de febrero de 2017

………………………………………………………..
Huella digital
Nombre Jackelin Ordoñez Blancas (índice derecho)
DNI
40010756
 (ANEXO 4)

Señores

UNIDAD EJECUTORA 304 EDUCACION HUANCAYO.

COMITÉ DE CONTRATA DE JEC CAS

Objeto de la Contratación: Brindar apoyo socioemocional a los directivos y

Actores de la comunidad educativa para la mejora de las prácticas y acciones de
convivencia democrática e intercultural en la IE y de la atención tutorial integral.

Postulante: Jackelin Ordoñez Blancas

D.N.I.: 40010756

Domicilio: Jirón Libertad N ° 1140 El Tambo

Correo Electrónico:Jackelinordonezblancas@hotmail.com
 DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA
CONTRATAR CON EL ESTADO

Señores
UGEL HUANCAYO
Presente.-

De mi consideración:

Quien suscribe, Jackelin Ordoñez Blancas, con Documento Nacional

de Identidad Nº 40010756, con RUC Nº10400107560 con domicilio en Jirón Libertad N
° 1140, se presenta para postular en la CONVOCATORIA CAS N
004-2017, para la “CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS DE UN psicólogo (a) o
trabajador (a) social” , y declara bajo juramento que:

1.- No tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el
Estado.

2.- Conoce, acepta y se somete a las condiciones y procedimientos del proceso de

selección para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto
Legislativo 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-
2008-PCM.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta, a

efectos del presente proceso de selección.

4.- Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
5.- Gozar de buena salud y mental

Huella Digital (*)

Firma del Postulante (*)

Huancayo, 13 de febrero del 2017

Nota: Los campos con (*) deberán ser llenados obli gatoriamente, la omisión de esta instrucción
invalidará el presente documento.
Señores
UGEL HUANCAYO
Atn. COMISION DE CONTRAT A

Convocatoria CAS N°004 –2017/UGEL HUANCAYO/UE 304

Objeto de la Contratación: Brindar apoyo socioemocional a los directivos y
Actores de la comunidad educativa para la mejora de las
prácticas y acciones de convivencia democrática e intercultural
en la IE y de la atención tutorial integral
Postulante:
Jackelin Ordoñez Blancas.
D.N.I.:
40010756
Domicilio:
Jirón Libertad N ° 1140

Distrito: Provincia:
El Tambo Huancayo
Departamento
Junín
Teléfono: Correo Electrónico:
966934512 jackelinordonezblancas@hotmail.com
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
(NO modificar la estructura del formato)

I. DATOS PERSONALES.-

Jackelin Ordoñez Blancas (*)

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO:

El Tambo 26 10 1978
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL:
Soltera

NACIONALIDAD
:
Peruana

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(*):
40010756

DIRECCIÓN (*): Jr . Libertad 1140 Junín

Avenida/Calle/Jr. No. Dpto.

URBANIZACIÓN: La Victoria
DISTRITO: El Tambo
PROVINCIA:

Huancayo
DEPARTAMENTO: Junín
TELEFONO: 064 419053
CELULAR: 966934512
CORREO ELECTRONICO:jackelinordonezblancas@hotmail.com
COLEGIO PROFESIONAL: Colegio de Psicólogos del Perú
REGISTRO N°: 22757

PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO (X)

En caso que la opción marcada sea SÍ , se deberá adjuntar copia simple del
Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): SÍ ( ) NO (X)
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condición.

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
(NO modificar la estructura del formato)

II. FORMACIÓN ACADEMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Fecha de
Extensión
Año Año
Nivel Centro de Estudios Especialidad del Ciudad/ País
Inicio Fin
Título
(Mes/Año)

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO

LICENCIATURA Universidad Alas Psicología 2013 2013 01/2014 Huancayo/Perú

Peruanas
BACHILLER Universidad Psicología 2007 2012 01/2013 Huancayo/Perú
Peruana Los Andes
Universidad
Nacional Del Educación 1997 2001 01/2005 Huancayo/ Perú
Centro del Perú Primaria
TÍTULO
TÉCNICO

ESTUDIOS
BÁSICOS

(Agregue más filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA

a) Estudios complementarios: cursos de

especialización, diplomados, seminarios, talleres,
etc. (Cada uno mínimo de 24 horas)

Nivel (cursos de
especialización,
diplomados, Duración
Centro de Estudios Tema Inicio Fin Tipo de constancia
seminarios, (Horas)
talleres, etc.)

Diplomado San Luis Gonzaga Estimulación 11/2015 04/2016 480 Diplomado

Temprana e
Intervención
Temprana de
la niña y el
niño.
Diplomado San Luis Gonzaga Atención 11/2015 06/2016 640 Diplomado
Primaria
basado en la
familia y la
comunidad

Diplomado Universidad Psicología 02/2016 09/2016 612 Diplomado

Nacional Hermilio Forense y
Valdizan Criminal
Diplomado Universidad Atención 04/2015 09/2015 493 Diplomado
Nacional Hermilio Integral En
Valdizan Salud Con
Enfoque
Familiar y
comunitario

Certificado Dre Junín III Encuentro 02/2014 02/2014 50 Certificado

Regional por
la Educación
en Junín 2014

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
Certificado Asociación Suzuki Estimulación 05/2013 05/2013 30 Certificado
Del Perú Musical
Temprana
Certificado Asociación Suzuki Filosofía 05/2013 05/2013 40 Certificado
Del Perú Suzuki

(Agregue más filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
(NO modificar la estructura del formato)

b) Exposiciones y/o Ponencias

Nombre de la
Institución Tema de la exposición o Ciudad/ Fecha del Tipo de participación
organizadora del ponencia País evento (Expositor o ponente)
evento

(Agregue más filas si fuera necesario)

c) Publicaciones

Grado de
Nombre de la Tipo de publicación
Título de la participación Ciudad/ Fecha de la
editorial, revista o (Libros, artículos,
publicación (Autor, Co-Autor, País publicación
medio de difusión etc.)
miembro de
equipo, asistente,
otros)

(Agregue más filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
(NO modificar la estructura del formato)

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO
L AS FUNCIONES/T AREAS CUMPLID AS EN C AD A UN A DE LA S ÁRE AS Q UE
SERÁN C ALIFIC AD AS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones.

a) Experiencia General

Experiencia acumulada relacionada con el perfil requerido, que se califica 4 años 4 meses

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo

Descripción del trabajo
Entidad o Cargo Inicio(Mes/ Culminación en el
realizado
Empresa Año) (Mes/ Año) Cargo

Ugel – Docente Planificación ,ejecución y 03/2015 10/2015 8 meses

Huancayo IE evaluación de las sesiones
N ° 30135 educativas

Ugel – Docente Planificación ,ejecución y 03/2014 12/2014 10 meses

Huancayo IE evaluación de las sesiones
N°30094 educativas
Ugel – Docente Planificación ,ejecución y 07/2013 12/2013 6meses
Huancayo IE evaluación de las sesiones
N°31458 educativas
Ministerio Consultor Capacitación , ejecución y 07/2011 11/2011 4 meses
de seguimiento de su uso de
Educación redes educativas
Programa de
Educación
básica para
todos
INEI Aplicador Aplicación de la evaluación 11/2011 11/2011 1 día
INEI Aplicador Aplicación de la evaluación 12/2010 12/2010 1 día

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
Ministerio Consultor Relevar y registrar 07/2009 09/2009 3 Meses
de información en el sistema
Educación- SIAGIE
Programa de
Educación
básica para
todos

Ministerio Asistente Educativo Ejecución de actividades 10/2008 12/2008 3 meses

de en campo y cierre anual de
Educación- actividades educativas
Programa de
Educación
básica para
todos
Ugel Docente Planificación y ejecución 05/2007 05/2007 1 mes
Huancayo IE de unidades y sesiones de
N ° 30045 aprendizaje
Ugel Docente Planificación y ejecución 06/2007 07/2007 1Mes
Huancayo IE de unidades y sesiones de
N ° 30246 aprendizaje
Ministerio Monitor distrital Visita a las instituciones 11/2006 12/2006 1 mes 15
de educativas para el recojo de días
Educación - información.
Programa de
Educación
básica para
todos
Ugel 15 IE docente Planificación, ejecución y 04/2005 12/2005 5 meses
N ° 20577 evaluación de unidades y
sesiones educativas
IE P Cesar Docente Planificación, ejecución y 03/2004 12/2004 10 meses
Vallejo evaluación de unidades y
sesiones educativas
(Agregue más filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
b) Experiencia específica (en el servicio requerido)

Experiencia acumulada en el servicio que se califica 1 años 2meses

Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de la Fecha de Tiempo

Descripción del trabajo Fecha de fin
Entidad o Cargo Desempeñado inicio (mes/ en el
realizado (mes/ año)
Empresa año) Cargo

Centro de Psicóloga Aplicación y evaluación 10/2015 10/2016 1 año

salud de de los test de
Changuillo personalidad e
Nasca -Ica inteligencia.
Entrevistas psicológicas.
Sesiones en habilidades
sociales en niños y
adolescentes.
Sesiones educativas a los
padres y madres de
familia, estudiantes de
diferentes instituciones
educativas.
Visitas domiciliarias
Municipalida Instructor de liderazgo y 01/2012 03 /2012 2meses
de Pichanaki Psicóloga oratoria
Presentación, hablar en
público.
Conducción de grupos

(Agregue más filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.
 FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE
VIDA
(NO modificar la estructura del formato)

IV. REFERENCIAS PROFESIONALES.-

En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias profesionales correspondientes a
las tres últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Teléfono de la
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
Entidad

Fredy Huamancoli Torres Centro De Salud De Changuillo 956481754

Doctor
/Gerente
del
Centro de
salud
Yoni Ochoa Docente IE De Lapa 961855804
Mariluz Zorrilla Monge Docente IE san Judas Tadeo

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital (*)

Firma del Postulante (*)

Huancayo, 13 de febrero del 2017

Nota:
La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en cada rubro
del presente formato, la cual deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de los documentos
que la acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento.