Rev Esp Anestesiol Reanim.

2018;65(2):69---73

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

Valoración cardiorrespiratoria no invasiva y

multiparamétrica del paciente hemodinámicamente
inestable
Non-invasive multi-parametric cardiorespiratory assessment of the
hemodynamically unstable patient
A. Perel

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Sheba Medical Center, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Las decisiones médicas se toman a menudo sobre la base
de datos imperfectos y de conocimiento limitado, lo cual
conduce a una incertidumbre diagnóstica, junto con la duda
que surge de las respuestas impredecibles de los pacien-
tes al tratamiento1 . En este contexto, hemos escrito que la
monitorización hemodinámica puede contemplarse como un
medio de minimizar la incertidumbre que rodea a menudo
al estado cardiorrespiratorio del paciente2 . Las recientes
innovaciones en cuanto a tecnologías de monitorización no
invasiva permiten que dicha monitorización se convierta en
parte integral de la evaluación inicial del paciente, que se
complementa en paralelo a la exploración física3 . La can-
tidad y calidad de los parámetros fisiológicos que pueden
obtenerse de manera no invasiva aportan nuevas opciones
diagnósticas y de tratamiento, no solo en el quirófano y en
la UCI, sino también en planta, durante la aportación de cui-
dados prehospitalarios y en los entornos de bajos recursos.
Hemos denominado «examen fisiológico»3 a este enfoque de
monitorización multiparamétrica no invasiva, es decir, una
valoración cercana y sistemática de todas las señales fisio-
lógicas analógicas y digitales que se visualizan en nuestros
monitores, así como sus interrelaciones. Creemos que dicho
Correo electrónico: perelao@shani.net
examen fisiológico debería recibir el mismo reconocimiento
que la exploración física clásica y que debería convertirse
en parte integral de la formación médica formal.
Nuevo paradigma en cuanto a monitorización
de la oxigenación
La pulsioximetría ha evolucionado hasta el punto de que se
considera obligatoria en anestesia clínica y cuidados inten-
sivos. Paradójicamente, no existe «prueba» de que esta
tecnología que salva vidas mejore el resultado4 , hecho que
alumbra la limitación de la medicina basada en la evidencia
a la hora de valorar el impacto de las tecnologías de moni-
torización en general. Sin embargo, la hipoxemia se sigue
produciendo de manera común en el quirófano y la UCI, y
puede llegar a constituir un problema grave de seguridad. De
igual importancia es la hipoxemia que puede desarrollarse
en planta, en especial en los pacientes postoperatorios. La
aplicación de un sistema de vigilancia basado en la pulsio-
ximetría, con notificación de alarma enfermera a través del
busca inalámbrico, ha demostrado que reduce los incidentes
de rescate y las transferencias a la UCI en estos pacientes
susceptibles5 .

https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.002
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
70
Sin embargo, la pulsioximetría aporta visibilidad del
estado de la oxigenación solo en los rangos hipoxémico
y normoxémico, pero es incapaz de reflejar el grado de
hiperoxemia potencialmente perjudicial en pacientes que
reciben oxígeno suplementario y con SpO2 ≥ 97%. Valorar la
oxigenación del rango hiperoxémico puede realizarse solo
por la presión parcial de oxígeno (PaO2 ), cuya medición es
invasiva, costosa, intermitente y, a menudo, demorada. La
reciente aparición de la cooximetría ofrece la medición del
índice de reserva de oxígeno (ORI), que es un valor sin unidad
(de 0 a 1) que aporta una valoración no invasiva y continua
del estado de oxigenación en la zona hiperoxémica mode-
rada (PaO2 de 100 a 200 mmHg) a través del pulsioxímetro6 .
Este nuevo parámetro puede ser valioso en una serie de
situaciones: a) El incremento significativo de ORI justo pos-
terior a la administración de oxígeno apunta a la ausencia
de shunting intrapulmonar (p. ej.: SDRA, edema pulmonar)
como causa de hipoxemia, ya que la hipoxemia arterial
persiste a pesar de un elevado FiO2 en dichas situaciones.
b) El ORI aporta una alarma precoz cuando la oxigenación
se deteriora bastante antes de que se produzca cualquier
cambio7 en el valor de SpO2 . c) El ORI permite una mejor
valoración de la calidad de la preoxigenación antes de la
intubación y de la extubación. Por tanto, deberán aplicarse
medios más efectivos de preoxigenación (p. ej.: ventilación
con presión positiva) en los pacientes en los que el valor de
ORI no se incremente de manera considerable con anterio-
ridad a la intubación endotraqueal. d) El ORI puede facilitar
una evaluación más precisa de FiO2 , lo que ayuda a impedir
la hiperoxemia no intencionada. Esta cuestión es de gran
interés, a raíz del gran número de informes actuales sobre
el peligrode la hiperoxemia, incluso moderada8 . e) El ORI
puede reflejar la respuesta inmediata a la ventilación con
presión positiva, la maniobra de reclutamiento, el posiciona-
miento prono, los diuréticos, etc. En resumen, los cambios
de ORI a tiempo real pueden permitir la identificación de
la reducción o incremento de los niveles de PaO2 antes de
que se produzca hipoxemia o hiperoxemia no intencionada.
Información obtenida de la onda
pletismográfica
La onda pletismográfica (PPG) es una señal circulatoria no
invasiva relacionada con el volumen pulsátil sanguíneo en los
tejidos, que se muestra en muchos pulsioxímetros. Además
de ayudar a los clínicos a distinguir entre mediciones de
SpO2 fiables y no fiables, la PPG aporta una fuente a menudo
infravalorada de información esencial relativa a la perfusión
periférica y al estado cardiorrespiratorio9,10 .
Frecuencia y ritmo cardiacos: La señal de PPG es visual-
mente similar a una onda de presión sanguínea arterial y
sirve como fuente independiente y fiable de monitorización
de la frecuencia cardiaca. La onda analógica de PPG puede
identificar también con facilidad los latidos ectópicos, ya
que dichos latidos tienen normalmente un área inferior bajo
la curva PPG, lo cual denota menores volúmenes sistólicos.
Además, debido al tiempo más elevado de llenado diastó-
lico durante la pausa compensatoria, un mayor tamaño del
latido postectópico indica que el paciente responde a la
administración de líquidos11 .
A. Perel
Índice de perfusión (IP): El IP es el ratio del flujo sanguí-
neo pulsátil con respecto a la sangre no pulsátil o estática
en el tejido periférico, que representa una medición con-
tinua y no invasiva de la perfusión periférica. Como la
sensibilidad de ciertos pulsioxímetros ha mejorado, la fide-
lidad y la fiabilidad del IP se han incrementado mucho. Un
valor de IP elevado es indicativo de vasodilatación periférica
(p. ej.: anestesia profunda, anafilaxia, bloqueo neuronal,
lesión neurológica, sepsia), mientras que un IP bajo indica
vasoconstricción (p. ej.: bajo gasto cardiaco [CO], hipovole-
mia, hipotermia, mala circulación periférica debido a vejez
o fragilidad, manejo indebido del dolor subyacente, ansie-
dad significativa que se observa suele observar antes de la
inducción de anestesia). El tamaño del IP puede ser espe-
cialmente útil a la hora de evaluar a un paciente hipotenso,
ya que un IP elevado indica que la vasodilatación constituye
el motivo más probable, que suele observarse tras la induc-
ción de anestesia, mientras que un IP bajo puede ser más
indicativo de hipertensión, debida a un bajo CO. Este es un
ejemplo clásico del valor de integrar los parámetros prove-
nientes de diversas fuentes, ya que cada parámetro por sí
mismo ofrece información limitada12 . Un descenso repen-
tino del IP tras un estímulo doloroso puede indicar que el
nivel de anestesia o sedación es inadecuado. El nivel del IP
puede ser útil a la hora de complementar los signos físicos de
la mala perfusión en el shock séptico, tales como la demora
del tiempo de llenado capilar, piel moteada y gradientes de
temperatura13 . Hay que resaltar que se ha observado que
los pacientes con shock séptico que tienen valores eleva-
dos de IP tienen mejor pronóstico que aquellos con valores
bajos de dicho índice14 . Este hallazgo puede estar relacio-
nado con la observación reciente de que el incremento de
temperatura corporal en la unidad de urgencias se asoció
vivamente a una menor mortalidad y estancia hospitalaria
en los pacientes con sepsia severa o shock séptico15 .
Variaciones respiratorias de la onda de PPG durante la
ventilación mecánica: Las variaciones de la señal de PPG
durante la ventilación mecánica pueden cuantificarse como
índice de variabilidad plestimográfica (IVP). Dicho IVP se cal-
cula como [(IPmax - IPmin)/IPmax] × 100, donde IPmax e
IPmin representan el valor máximo y mínimo, respectiva-
mente, de IP a lo largo de un ciclo respiratorio. El IVP es un
parámetro dinámico que refleja la capacidad de respuesta
a la administración de líquidos, al igual que SPV, PPV y SVV.
A diferencia de estos otros parámetros dinámicos, el IVP se
calcula continuamente a partir de la señal de PPG y no pre-
cisa la inserción de una vía arterial. La determinación de
la capacidad de respuesta a la administración de líquidos
constituye un paso importante para su manejo óptimo, ya
que más del 50% de los pacientes en los que la carga de
líquidos se considera clínicamente indicada no incremen-
tan su CO como respuesta a la administración de líquidos
(no respondedores) y, por tanto, la carga en ellos resulta
innecesaria. Por tanto, los parámetros dinámicos pueden
resultar especialmente útiles para ayudar a conseguir una
gestión perioperatoria de los líquidos más racional. El proto-
colo perioperatorio clásico de terapia orientada al objetivo
se ha dirigido hacia la maximización del CO con líquidos, sin
o con la adición de inótropos. Como resultado, los pacientes
tratados de este modo recibieron considerablemente más
líquidos que los controles normales. Siendo capaces de iden-
tificar a los «no respondedores», se ha observado de forma
Valoración cardiorrespiratoria no invasiva y multiparamétrica
repetida que el uso de IVP para dirigir el manejo de los
líquidos conduce a una reducción de la cantidad de líqui-
dos administrados perioperatoriamente. El IVP comparte las
mismas limitaciones que otros parámetros dinámicos, es
decir, no puede ser utilizado en presencia de esfuerzo res-
piratorio espontáneo y ritmo no sinusal, está muy influido
por el tamaño del volumen corriente y la presión de la vía
aérea, y puede producir resultados falsos negativos en pre-
sencia de insuficiencia cardiaca derecha. Además, el IVP
puede ser menos preciso en pacientes críticos que reciben
vasoconstrictores.
Variaciones respiratorias de la onda
pletismográfica durante la ventilación
espontánea
La respiración espontánea puede inducir cambios hemodi-
námicos a causa de las oscilaciones negativas repetitivas en
la presión pleural. A través de una mejor comprensión de la
base fisiológica de los cambios dinámicos resultantes de
la presión arterial y la onda de PPG, estos parámetros pue-
den utilizarse para obtener unas percepciones fisiológicas
únicas durante la respiración espontánea. Es previsible
que un mejor conocimiento de su significado fisiológico,
junto con los avances futuros en cuanto a procesamiento
sofisticado de la señal, incrementarán la utilidad clínica de
estos parámetros.
• Frecuencia respiratoria (FR). La monitorización de la FR
se suele realizar de forma manual, de manera intermi-
tente y a menudo imprecisa, habiéndose descrito, por
tanto, como el «signo vital olvidado». El procesamiento
moderno de la señal digital permite que los pulsioxímetros
comerciales monitoricen la FR a partir de las variaciones
respiratorias de la onda PPG durante la respiración espon-
tánea normal. La monitorización no invasiva y continua
de la FR puede mejorar la seguridad del paciente, sobre
todo en aquellos que permanecen en la planta de medi-
cina general, en la que la bradipnea (p. ej.: depresión
respiratoria inducida por opioides) o la taquipnea (p. ej.:
shock séptico) pueden constituir los primeros signos de
alteraciones con riesgo vital.
• Esfuerzo respiratorio. Las consecuencias hemodinámi-
cas de la respiración espontánea dependen mucho de la
magnitud de la reducción inspiratoria en la presión pleu-
ral, que puede originar fluctuaciones significativas de la
onda PPG. Por tanto, el incremento de los «parámetros
dinámicos» deberá alertar al clínico acerca de la posi-
ble presencia de un incremento del esfuerzo respiratorio.
El incremento de las variaciones de la onda PPG puede
aparecer en situaciones tales como laringoespasmo y asin-
cronía paciente-ventilador. Es más, pueden constituir el
único signo de desarrollo de obstrucción de la vía aérea
superior, que se produce a menudo en el periodo postope-
ratorio, aparece con frecuencia en pacientes con apnea
obstructiva del sueño y es una de las causas principales
de morbimortalidad durante la sedación procedimental.
El incremento de las variaciones de la señal de PPG
puede facilitar también la detección de disnea, que es
un síntoma estresante común en los pacientes críticos en
71
general, y durante la retirada de la ventilación mecánica
en particular.
• Pulso paradójico (PP). El descenso de la presión sistólica
de más de 10 mmHg durante la fase de inspiración se deno-
mina PP. Puede observarse en el taponamiento cardiaco,
en condiciones en las que las oscilaciones de la presión
intratorácica son exageradas, durante las exacerbaciones
crónicas de la EPOC, asma agudo o distensión del ventrí-
culo derecho. Sin embargo, la medición continua de la
presión arterial es raramente visible fuera del quirófano
y la UCI. El incremento de las variaciones de PPG aporta
un método fiable y fácilmente interpretable de detectar
el PP asociado a las grandes efusiones pericárdicas, asma
y una variedad de trastornos respiratorios en pacientes
pediátricos.
• Capacidad de respuesta a la administración de líquidos.
La respiración espontánea tiene una mayor variabilidad
del volumen corriente en comparación con la ventila-
ción mecánica y tiene efectos cardiovasculares opuestos.
Sin embargo, muchos estudios han tratado de exami-
nar la capacidad que tienen los parámetros dinámicos
de reflejar la capacidad de respuesta a la administra-
ción de líquidos durante la respiración espontánea. De
hecho, puede producirse un descenso inspiratorio exa-
gerado de la presión sanguínea durante la inspiración
espontánea debido al colapso o compresión de las venas
cavas, que son muy complacientes durante la hipovole-
mia, así como una reducción asociada del retorno venoso.
Sin embargo, muchos de estos estudios incluyeron un
número muy pequeño de pacientes y sus resultados fue-
ron ambiguos. Además, la respiración espontánea durante
estos estudios fue a menudo estandarizada o artificial a
causa de las diversas maniobras respiratorias. La explica-
ción más plausible para el desempeño desalentador que
tienen los parámetros dinámicos para reflejar la capaci-
dad de respuesta a la administración de líquidos durante
la respiración espontánea es que estos se ven muyinflui-
dos por el grado de esfuerzo respiratorio asociado. Ello ha
sido bien demostrado por la débil sensibilidad del índice
de capacidad de colapso de la vena cava inferior a la hora
de predecir la capacidad de respuesta a la administra-
ción de líquidos en condiciones de respiración espontánea
normal.
Monitorización no invasiva y continua de la
hemoglobina
La concentración de hemoglobina (Hb) constituye un com-
ponente mayor de la aportación de oxígeno. Su valor puede
indicar la presencia de anemia, sangrado y posible necesidad
de transfusión sanguínea. Los sensores de los pulsioxíme-
tros, que utilizan tecnología de cooximetría de longitud de
onda múltiple, aportan una medición no invasiva y conti-
nua de la Hb (SpHb). El valor de SpHb es menos preciso
que el de LabHb, pero permite una identificación a tiempo
real de los cambios de la concentración de Hb entre las
muestras de sangre invasiva. Con arreglo a las directrices
recientes de la European Society of Anaesthesiology sobre
sangrado perioperatorio, la monitorización continua de Hb
puede utilizarse como monitor de tendencia en dichas cir-
cunstancias. A la vista de la recomendación actual para la
72
estrategia restrictiva de transfusión de sangre, la monitori-
zación SpHb puede ayudar a prevenir el descenso peligroso
de la concentración de Hb en pacientes mantenidos con baja
concentración de Hb. Otro importante beneficio de la moni-
torización continua de SpHb, hasta ahora infravalorado, es
la capacidad de identificar la hemodilución iatrogénica. La
administración de grandes cantidades de líquidos intrave-
nosos puede originar hemodilución y, a veces, incluso una
reducción paradójica del suministro de oxígeno. La reduc-
ción asociada de los valores de Hb por debajo del límite
aceptable de transfusión puede conducir a la realización de
transfusiones sanguíneas evitables. Al poder reflejar el des-
arrollo de hemodilución iatrogénica aguda a tiempo real,
la monitorización continua de SpHb puede ser potencial-
mente útil a la hora de identificar la sobrecarga de líquidos
y de tomar decisiones sobre la transfusión sanguínea. La
monitorización simultánea de los cambios de IVP puede
resultar útil a la hora de diferenciar la reducción de los
valores de SpHb debida a sangrado (incremento de IVP) o
hemodilución (descenso de IVP o ausencia de cambios con
IVP bajo).
Capnografía
La medición no invasiva de la presión parcial de dió-
xido de carbono exhalado (PetCO2 ) constituye una fuente
informativa de la presencia real de respiración espontá-
nea, verificación de la colocación del tubo endotraqueal,
frecuencia respiratoria, broncoespasmo e hipo- o hiperven-
tilación. Aunque el PetCO2 puede guardar relación o no
con PaCO2 , sus cambios con el tiempo pueden resultar de
gran valor. El valor de PetCO2 puede verse también afec-
tado por los cambios hemodinámicos, ya que la reducción
de CO incrementa el espacio muerto y se asocia, por tanto,
a un descenso de PetCO2 . Un valor PetCO2 bajo en ausen-
cia de hiperventilación o hipotermia puede constituir un
indicador importante de bajo CO, lo que puede justificar
los esfuerzos diagnósticos adicionales. Se observó una aso-
ciación significativa entre la concentración de PetCO2 y la
mortalidad intrahospitalaria en los pacientes de la unidad
de urgencias con sospecha de sepsia a lo largo de un rango
de severidad de la enfermedad. Un incremento significa-
tivo de PetCO2 durante la elevación pasiva de la pierna
representa un incremento asociado de CO e indica la pre-
sencia de capacidad de respuesta a la administración de
líquidos. Cuando se desarrolla hipotensión, la reducción
asociada de PetCO2 indica un descenso de CO, mientras
que la falta de dicho cambio apunta más bien a la vaso-
dilatación como causa posible de la hipotensión. Este es
otro ejemplo de cómo la combinación y la integración
de las variables fisiológicas producen percepciones clínicas
valiosas.
Ecocardiografía/monitorización del gasto
cardiaco
La ecocardiografía es una herramienta diagnóstica extrema-
damente valiosa para la valoración hemodinámica avanzada,
pero se sitúa fuera del ámbito de esta revisión. De igual
modo, los avances significativos en cuanto a monitoriza-
ción continua y no invasiva de CO permiten la aplicación
A. Perel
de esta importante medición a un rango amplio de pacien-
tes, que se ha descrito amplia y recientemente en otros
contextos.
Conclusiones
La monitorización cardiorrespiratoria constituye una gran
herramienta esencial a la hora de valorar a los pacientes
hemodinámicamente inestables. Los nuevos avances tecno-
lógicos nos aportan la posibilidad de monitorizar una serie
de nuevos parámetros fisiológicos que permiten una valo-
ración clínica más profunda, continua y no invasiva, en un
rango más amplio de poblaciones de pacientes. Dicho exa-
men fisiológico debería complementar al examen físico y
realizarse de manera simultánea. Dicho examen fisiológico
aporta información inmediata acerca de la oxigenación y la
respuesta al oxígeno suplementario, del estado de la venti-
lación incluyendo el esfuerzo respiratorio, de la capacidad
de respuesta a la administración de líquidos, del tono vascu-
lar periférico y del descenso del CO. A fin de maximizar los
beneficios potenciales de estas nuevas tecnologías, el clí-
nico debe tener conocimiento de su significado fisiológico,
así como de sus limitaciones y factores de confusión inhe-
rentes. La introducción exitosa de este enfoque, para lograr
una mejor toma de decisión clínica, depende también de la
combinación e integración de los parámetros procedentes
de diversas fuentes.
Conflicto de intereses
Conflicto potencial de intereses: El autor es asesor inde-
pendiente para Masimo Inc. (Irvine, CA., EE. UU.) y
Pulsion/Getinge (Munich, Alemania).
El autor confirma que ha cumplido todos los requisitos de
autoría.
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