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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 20/01/2018 14:15:39 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/03/2018 14:17:08 No. Autorización: (POS - 3388) 0746 - 84740745
Impresa el: 05/03/2018 14:17:08 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.23351395 MARTINEZ BURGOS LILY MIREYA

Edad: 41 Fecha Nacimiento: 21/02/1977 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 9 NRO4A 32 BARRIO VILLAS DE SAN
Departamento:
JUAN BOYACA 15 Municipio: BOAVITA 097
Teléfono afiliado: (8) - 3152271273 Teléfono celular afiliado: 3152271273 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : CENTRO DE SALUD DE BOAVITA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA

Nit: 891800611 - 6 Código: 157530033201
Dirección: CARERA 7 # 6-31 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOATA 753
Teléfono: (8) - 7880193 - 7880205

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : CLINICA MEDILASER S.A. - TUNJA
Nit: 813001952 - 0 Código: 150010159601
Dirección: KR 2 ESTE Nº 67B-90 Departamento: BOYACA 15 Municipio: TUNJA 001
Teléfono: (8) - 7453000

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: K579 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO, PARTE NO ESPECIFICADA, SIN PERFORACION NI ABSCESO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

ISS-2001-879420 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) 879420

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

CON CONTRASTE

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: ADRIANA PANCHO TORO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-102670458

Registro impreso por: ADRIANA PANCHO TORO