REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Yo……………………………………..…………………………………………………………………………
identificado con DNI .………………..……………………….…… con el puesto de
trabajo………………………………………………………………………………………………………..
fecha…….….de………...……….del……..……. declaro haber recibido en forma
gratuita una copia del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el
trabajo, Política de Seguridad y Salud en el Trabajo vigente y Principales
Peligros, Riesgos, Medidas de Control y Recomendaciones de Seguridad
para mi puesto de trabajo de acuerdo al Artículo 351 de la Ley 29783, Ley
de Seguridad y Salud en el Trabajo. Asumo mi responsabilidad de dar
lectura a su contenido y dar cumplimiento a las obligaciones,
prohibiciones, normas de Seguridad y Salud en el trabajo, procesos de
control, que en él están escritas, como así también a las disposiciones y
procedimientos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
y que formen parte expresa o formen parte de las operaciones propias de
mi puesto de trabajo.

___________________________________
Firma del Trabajador

Marco el recuadro al haber recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

Trabajo en mi cuenta de correo electrónico en forma digital y declaro haber podido ingresar al
archivo y verificar su contenido, sobre el cual me comprometo a su lectura y cumplimiento, tal
como se expresa el artículo 75 del D.S. Nro. 005-2012-TR,- Reglamento de la Ley 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo2.

1
Ley 29783, Art. 35: Responsabilidades del empleador dentro del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo. - Para mejorar el conocimiento sobre la seguridad y salud en el trabajo, el empleador debe: -
a) Entregar a cada trabajador copia del reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo.
c) Adjuntar al contrato de trabajo la descripción de las recomendaciones de seguridad y salud en el trabajo.
D.S. 005-2012-TR. - Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 30. - En el caso del inciso c) del
artículo 35º de la Ley, las recomendaciones deben considerar los riesgos en el centro de trabajo y particularmente
aquellos relacionados con el puesto o función, a efectos de que el trabajador conozca de manera fehaciente los
riesgos a los que está expuesto y las medidas de protección y prevención que debe adoptar o exigir al empleador.
Cuando en el contrato de trabajo no conste por escrito la descripción de las recomendaciones de seguridad y salud
en el trabajo, éstas deberán entregarse en forma física o digital, a más tardar, el primer día de labores.
2
D.S. 005-2012-TR. - Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 75. - El empleador debe poner
en conocimiento de todos los trabajadores, mediante medio físico o digital, bajo cargo (...).