HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5811-03750
FECHA HORA 12:00:58
1 8 2019 CODIGO DEL ASEGURADO 2-20596031 NRO. HISTORIA CLÍNICA 33645

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5811 INFANTAS 5772 CENTRO MATERNO INFANTIL SANTA LUZMILA II

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES -ULTRASONIDO/ ECOGRAFÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
20596031 ELIZABETH GUTIERREZ VALENZUELA

FECHA NACIMIENTO 13/07/1978 EDAD 41 Año(s) 0 Mes(es) 19 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

LOS JARDINES DE SHANGRILA LIMA LIMA PUENTE PIEDRA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE DE 41 AÑOS REFIERE DOLOR EN LA PARTE BAJA DEL VIENTRE ACOMPAÑADO FLUJO VAGINAL EN R/C HACE 1 MES

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 120/60 (FR) 18 (FC) 72

PACIENTE REFIERE INFLAMACION PELVICO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N739 - ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA FEMENINA, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
EN EL CENTRO NO CONTAMOS CON EQUIPOS ESPECIALIZADOS
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO RADIODIAGNÓSTICO

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

YISELA MARITZA MENDOZA REYES JORGE GARRIDO PEREZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

OBSTETRIZ MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE