Medicina II: Dr.

Salinas Miércoles 24/10/18

TUBERCULOSIS PULMONAR La mortalidad al 2013 recién cae a 1,5 millones,

entonces se ve que las incidencias se mantenían pero la
Se conoce que esta enfermedad me padece desde la
mortalidad se reduce en un 50%, ya no eran 3 millones,
prehistoria, nosotros tenemos una momia de Paracas,
si no 1.5, y eso NO se debe en si al gran manejo de la
que tenía genes de mycobacterium, resistente a los
tuberculosis, si no al mejor manejo de una
fármacos que usamos hoy en día, entonces alguien dirá
comorbilidad importante, como es el VIH, entonces con
¿Cómo puede ser resistente a fármacos que ni se
el tratamiento del VIH, se veía que ya no era una
usaban? Bueno eso lo entenderemos más adelante.
enfermedad 100% mortal.

ESTIMACIÓN GLOBAL
 Incidencia 2013
 9 millones= 126/100.000
 13% VIH + (1,1 millón)
 TBMDR
 480.000 (9%=XDR)
 Mortalidad 2013
 1,5 millones
 VIH + = 360.000
 TBMDR= 210.000
Al 2014, igual 9.6 millones, ven no se mueven de los 9,
se mantienen esos datos pero la mortalidad ya
disminuyo a 1.2 millones.
TBC - EPIDEMIOLOGIA
ESTIMACIÓN GLOBAL
Esta es una enfermedad que está distribuida en todo el  Incidencia 2014
mundo, miren los datos:  9,6 millones= 126/100.000
 En el año 1995, hace más de 20 años, se tenía 9  13% VIH + (1,2 millón)
millones casos nuevos y se tenía más de 3  TBMDR
millones de muertes.  480.000 (9%=XDR)
 En el año 1997 se veía lo mismo.  Mortalidad 2014
 32% de la población mundial estaba infectada  1,2 millones
por tuberculosis, eso quiere decir que un tercio  VIH + = 360.000
de la población mundial tuvo contacto con la  TBMDR= 210.000
enfermedad, pero se sabe que los países El reporte del 2017, es el último reporte que manda la
desarrollados no tienen exactamente un 30%de OMS, nos habla que la incidencia aún se mantiene en 9
infectados, será un 5% o un 2%, mientras que millones, y que la mortalidad ha bajado con respecto a
en Perú tendríamos un 90% de infectados. la comorbilidad del VIH.
 Causa el 25% de enfermedades infeccionas, en
especial en países del tercer mundo
 Incidencia: 135 x 100,000
 Prevalencia: 277 x 100,000

Este es el reporte del año 2014, en comparación al año

95 o 97 se ve igual, 9 millones, no ha cambiado, antes
se decía que para el año 2000 se eliminaría la
tuberculosis y miren no ha cambiado nada, siguen los 9
millones. De esto aparecen las tuberculosis multidrogo-
resistentes que son más o menos 500 mil, de estos el 9
% son XDR, los programas decían que se podía estar en
un control cuando el MDR estaba en menos del 3%.

1
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
EN RESUMEN LA INCIDENCIA SE MANTIENE DESDE EL
AÑO 1995 CON 9 MILLONES Y LA MORTALIDAD SE
REDUJO EN 505 CON RESPECTO AL MENJO DEL VIH.
Esta es la incidencia estimada de tuberculosis de todas
las formas, pulmonar, cerebral, osteoarticular, etc., en
el Perú 116 por 100,000, en América estamos en un
27%, 27.5 por 100,000, estamos casi seis veces más en
Perú que el promedio de América y estamos por debajo
de Haití.
Aquí vemos la evolución de la tuberculosis desde el año
1990 hasta el año 2017, acá hubo un pico, y fue
bajando y bajando, ahora se mantiene en una meseta
alrededor de 99 por 100,000 habitantes, esto se va a
mantener y va a ser difícil mejorarlo ¿Por qué va a ser
difícil mejorarlo? Acá tiene que ver las condiciones
determinantes de la salud, o sea mejorar el
hacinamiento, el agua potable, la condición económica,
entonces ya no es solamente el diagnóstico de la
enfermedad, si no esto va de la mano con el desarrollo
del país, cuando el país desarrolla mejora la educación,
la salud, el analfabetismo y el hacinamiento, la
contaminación ambiental va bajando, junto con otras
enfermedades infectocontagiosas.
Esto fue para la tuberculosis sensible, pero para el año
1998 aparece la multidrogo-resistente, y así comienza
la resistencia y ya para mal de males, en el año 2000,
comienza a subir la XDR, o sea los extensivamente
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
drogo resistentes, entonces esta grafica nos da a
entender que tenemos grandes problemas en la
resistencia, igual vemos del 90 al 17 casi una meseta,
con la tasa de 99 por 100,000 habitantes.
Esto de las instituciones cuando es MINSA o EsSalud, el
MINSA, tiene más reportes de tuberculosis, en otras
instituciones es menor el reporte de tuberculosis.
Entonces la tuberculosis en el Perú para el año 2017
tenemos una población alrededor de 32 millones, son
25 regiones geográficas, casos nuevos de tuberculosis
27.5 por 100,000, casos nuevos con frotis 16,
tuberculosis MDR 1335, casos de tuberculosis XDR 83,
recuerden este dato es importante solo el 86% de
casos de tuberculosis son detectados, eso nos indica
que hay un 14% que no son detectados.
Estos son casos fuentes que nos permiten la
enfermedad:
 Inadecuada captación de sintomáticos
respiratorios.
 Alto porcentaje de abandonos a tratamiento.
 Baja cobertura de examen de contactos.
 Baja cobertura de terapia preventiva en TB.
Si mejoramos esto, nos vamos al 100% y podamos
bajar la curva.
Entonces conociendo estas cifras decimos que esta
enfermedad:
2
Medicina II: Dr. Salinas
 Causada por el Mycobacterium tuberculosis.
 Provoca lesiones en cualquier tejido, tanto de
humanos como de cualquier mamífero.
 Se debe tener alto índice de sospecha y
conocimientos básicos.
ETIOLOGIA
 Bacilo aerobio de 0.2 - 0.6 u x 1 a 10 u
 Ligeramente curvo intracelular
 Tiene alto contenido lípidos lo hace resistente
y retiene fucsina
 Esta propiedad se atribuyó al ácido micolico
pero también la tienen otras bacterias :
Nocardia y Rhodococcus
 Velocidad de replicación 20 horas
Este es un bacilo aerobio, de 0,2 a 0,6, ligeramente
curvo, alto contenido de fucsina que lo hace resistente
a las sustancias alcoholes ácidas, esto es atribuido al
ácido micolico, que no es exactamente exclusivo, pues
lo tiene otras bacterias como rhodococcus y nocardia.
Es importante saber que el tiempo de replicación es de
20 horas, no es como la E. Coli, el staphylococo, que su
tiempo de replicación son 4 horas, por eso es
recomendable la dosis única, el paciente debe tomar
todas las pastillas juntas, en este caso no nos importa
la concentración plasmática continua, acá nos interesa
tener un pico plasmático, se toman las 11 pastilla
juntas, así alcanzamos un pico plasmático y el efecto
post-antibiótico va a ser (…), entonces el hecho del
control para tomar los medicamentos no es solo ver
que el paciente tome las pastillas en mi delante, si no
que se logre un pico sérico importante, este es otro
concepto importante para poder entender la
tuberculosis, como actúa esta esta enfermedad,
POBLACIONES BACILARES
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
No todos los bacilos se replican igual, hay bacilos que
se replican más rápido, 105, 106, 107, y tiene una gran
proliferación de bacilos, aun así sean bacilos que se
replican cada 20 horas, esto se da cuando está en sus
mejores condiciones, oxígeno en las cavernas, estos
pueden dar mutantes, ahorita les explico mejor, hay
bacilos que tienen una multiplicación lenta, por
ejemplo cuando están dentro de un macrófago, o se les
ha cambiado el ph a un ph ácido, aquí las poblaciones
serán menos de 105, aquí actúa bien la pirazinamida,
hay aquellos de multiplicación intermitente, se dividen
y luego se quedan sin división, aquí cuando hay
condiciones desfavorables, el organismo segrega una
sustancia llamada casium, entonces aquí hay menos
división, crecimiento intermitente, estos son los que
pueden recidivar, aquí actúa excelentemente la
rifampizina, y hay bacilos en estado latente, que no
son susceptibles a fármacos pero podría dar la
reactivación, como tienes el bacilo en estado latente, al
paciente le da una enfermedad, como diabetes o una
neoplasia, les dan quimioterapia, y el bacilo tiene la
capacidad de reactivarse y causar recidivas.
Los de multiplicación rápida, son los que desarrollan la
etapa más sintomática, la capacidad de infectar y las
posibilidades de morir, porque estos bacilos pueden irse
al cerebro convulsionas y mueres, estos bacilos pueden
mutar, la resistencia en la tuberculosis no es como en
otras bacterias, que producen una betalactamasa, que
cambian alguna proteína a la unidad ligada a la
penicilina, o tiene bombas de flujo que resisten al
antibiótico, en cambio en la tuberculosis, la
mycobacteria, sufre un cambio genético, y eso se da
por las divisiones, entre más divisiones se verán más
mutaciones espontaneas, y esas mutaciones
espontaneas generan cambios en el gen y se produce la
resistencia, la isionacida apareció una mutación de 100
mil a 1 millón de bacilos, para la rifampicina fue más,
de 10 millones a 100 millones, entonces en resumen, el
concepto que debemos tener es que a partir de 105,
puede haber mutaciones, que significa eso, que 999 mil
son igualitos al millón, ese tiene una mutación, y esa
mutación puede ser dónde actúa la isoniacida, y
entonces le hace resistencia, o puede ser el rpbo, donde
actúa la rifampicina, entonces ya no actua la
rifampicina, entonces o tiene nada que ver la presencia
del fármaco, por eso les explicaba que había una
momia con mycobacterium resistente e estos fármacos,
por el simple hecho de la duplicación, como antes no se
entendía este mecanismo tan simple, es que se dejó
3
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

progresar la tuberculosis resistente, cuando hay mata todos los bacilos menos a los que están en
lesiones ulcerativas, con cavidades, miren la cantidad violeta, entonces este BK positivo en un mes se vuelve,
de BK que puede haber, las cavidades suelen tener gran BK negativo pero con dos bacilos resistentes, y luego de
cantidad de bacilos, por eso es que es donde mayor 3 a 6 meses se vuelve positivo el BK de nuevo pero con
mutación espontanea puede haber, los infiltrados bacilos resistentes.
igual, los nódulos tienen menos, las adenopatías tienen
un poco menos, la TBC renal tiene alta cantidad de
bacilos, y la extrapulmonar tiene menos, pero todos
alrededor de 105, resaltando que las cavitarias y
renales tienen la mayor producción de bacilos, y hay
mayor probabilidad de mutaciones espontaneas.

Entonces ¿Qué es lo que ha hecho el antibiótico? El

antibiótico ha seleccionado cepas, entonces vemos que
la monoterapia lo que hace es seleccionar cepas, no
produce cambios en enzimas o algo para la resistencia,
por eso cuando uno da monoterapia vemos que bajan
bonito todos los bacilos sensibles, y a la cuarta semana
aparecen los que pueden ser mutantes resistentes, por
eso es importante saber que para que aparezca un
mutante debe pasar un mes, por eso se clasifica como
caso nuevo, aquellos que nunca recibieron tratamiento
antituberculoso o lo han recibido menos de un mes.

RESISTENCIAS DE M. TUBERCULOSIS

 Si a una TB BK+ se le trata con UN sólo

fármaco (H), por cada millón de bacilos matará
999.999, pero seleccionará el mutante
resistente (1) que existe.
 Si esta TB tiene un mínimo de 1.000 millones
(109), en 2-8 semanas habrá seleccionado los
1.000 bacilos (1 por millón) mutantes
resistentes de esta población
Entonces cuando uno tiene una población virgen de
 Estos 1.000 bacilos son insuficientes para dar
mycobacterias, que nunca han sido expuestas a un
clínica y para dar el BK +. ¡Buena Evolución!
medicamento, puede haber resistencia a isoniacida y
 El problema es que estos 1.000 pronto serán
rifampicina, y ahí vemos que hay un principio que
109
nunca hay que usar un solo fármaco, a ver qué pasa si
se usa un solo fármaco, para que un BK sea positivo
debe ser más o menos 105, entonces si usa solo un
medicamento por cada millón de bacilos van a morir
999,999 bacilos pero quedara solo un bacilo y ese es el
que muto, entonces si les damos isoniacida el fármaco

4
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
Hay tres condiciones necesarias para la selección de los
mutantes resistentes naturales:
1. TB avanza(baciloscopia positiva, o cavitaria)
aquí hay una condición que hace que hay una
gran producción de bacilos, estamos hablando
de una tuberculosis avanzada, si yo escupo
sangre y me saco una tomografía y sale con
unos pequeñitos árboles en brote acá, es difícil
que se forme un mutante aquí, porque es una
lesión pequeña.
2. Mal tratamiento (monoterapias reales o
encubiertas) este ha sido el pecado mortal por
el cual tenemos la resistencia, por no hacer
estudios de sensibilidad antes de dar un
tratamiento, monoterapias reales es unado se
le da solo una droga y monterapias
encubiertas es cuando le damos a un paciente
con tb el esquema “2HRPE/HR” entonces en la
segunda fase que consta de rifampicina e
isoniacida, asumiendo que de inicio es
resistente a la isoniacida, pasan dos meses (de
la primera fase) y tu BK se torna negativo, la
explicación es que el BK se negativizó por la
acción de los otros tres fármacos mas no pr la
isoniacida, entonces al pasar a segunda fase la
única que va a actuar será la rifampicina,
generando así una monoterapia encubierta,
esto es lo que hicimos durante muchos años,
obviamos el estudio de sensibilidad, entonces a
partir del 95 aparece la curva de MDR.
hoy en día a todo paciente nuevo se le hace el
estudio de sensibilidad.
3. Mal tratamiento más de un mes, cuando se
dan tratamientos incompletos por uno o dos
meses, por la razón que a partir de la cuarta
semana empiezan a aparecer los bacilos
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
mutantes entonces si solo tomas 15 días no
pasa aun nada, pero ya más de un mes,
veremos los problemas de resistencia.
Por eso que la definición de caso nuevo es: Aquel que
nunca haya tomado tratamiento antituberculoso o
aquel que tomó menos de 1 mes ¿Por qué? Porque
después de las 4 semanas pueden aparecer los
mutantes, la selección de cepas.
Muy bien ¿Entonces está claro ese concepto? Que la
resistencia, lo que hacen los fármacos es seleccionar
cepas, eso se llama la presión selectiva de los seres
vivos. Como siempre pongo el ejemplo: ¿Ustedes
conocen pacientes con Sindrome de Down? Si. ¿Ustedes
conocen pacientes con albinismo? Pocos. ¿Conocen a
personas con Sindrome de Down y albinismo? Yo
conozco uno, pero es poco.
Entonces ¿Qué tendríamos que hacer para que todos
sean downs y albinos? Tendríamos que eliminarnos
todos los que no tenemos esa característica, y sólo
dejarlos a ellos. Eso igualito, entonces ¿El antibiótico
qué hace? Seleccionar cepas, elimina a todos los
sensibles y se quedan los que más resisten, él tuvo una
mutación, no genera resistencia al antibiótico, sino
selecciona cepas. Diferente a la resistencia de E. coli, de
estafilococo, de pseudomona, es completamente
diferente.
Muy bien, quería empezar con eso porque si es que no
entienden eso, no van a entender muchas cosas, y eso
es lo que no entiende hasta el día de hoy la gente que
maneja los programas, aunque no lo crean; y son
médicos especialistas que manejan programas
nacionales.
TUBERCULOSIS – ETIOLOGIA
 COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
o M. TUBERCULOSIS
o M. BOVIS (INCLUIDO BCG)
o M. MICROTI
o M. AFRICANUM
 M. LEPRAE
 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
ATIPICAS
o NO CROMOGENAS M .AVIUM
o FOTOCROMOGENAS M. KANSASII
o ESCOTOCROMOGENAS M.SCROFULACEUM
CRECIMIENTO RÁPIDO: M. FORTUITUM Y CHELONEI
MICOBACTERIAS NO PATOGENAS.
5
Medicina II: Dr. Salinas
Hay un complejo donde está el Mycobacterium bobis y
el Mycobacterium tuberculosis propiamente dicho, el
microti, africanum, leprae y las no tuberculosas atípicas
(Que dan en pacientes con inmunosupresión)
Acá el más importante es el Mycobacterium
tuberculosis, que es al que nos vamos a referir.
La patogenia es la inhalación, cuando son partículas de
menos de 5 micras pueden alcanzar la vía aérea
pequeña y la periferia del pulmón, y acá va a entrar el
macrófago alveolar, este macrófago puede tener una
resistencia natural, esta resistencia natural induce a
una apoptosis, un
autosuicidio del bacilo,
que es un mecanismo
complejo, no muy bien
explicado, que es
genético, que eso está
transmitido de las
poblaciones milenarias,
por ejemplo los chinos, los japoneses, los asiáticos,
gente que ha vivido muchos años, y en donde la
población ha sido diezmada, en el siglo 8, 9, 10, 14, la
tuberculosis mataba a infinidad de gente, los reyes
aislaban al hijo, o a la reina hasta que tenga un hijo, el
que tosía le cortaban la cabeza, porque sabían que en
la tuberculosis se tosía, eran tosedores, si tenías una
bronquitis de 2 semanas te quemaban, porque no
vayas a contagiarle al heredero la enfermedad, así era,
los tenían casi en cuarentena. Una vez que tenían hijos
ya tenían un poco más de libertad y al hijo lo volvían a
encasillar, porque esta enfermedad mataba a gran
cantidad de población, y ellos han tenido una
resistencia natural, nosotros no tenemos esa
resistencia natural.
Cuando un paciente tose, bota partículas de 100, 200
micras, esas se decantan por el fenómeno
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
gravitacional, cuando el paciente respira bota
partículas pequeñísimas, o sea de 5 mm, estas se
quedan en suspensión, cuando uno entra al cuarto al
respirar jala estas partículas, por eso no hay que tener
mucho temor ah, porque bota partículas grandes, si
son de 50 micras se quedan en los pelos, si son de 20
micras en la orofaringe, si son de 10 micras llegan a la
vía aérea, <5 micras pueden entrar al alveolo, y eso
pasa cuando él respira, por eso que los ambientes
deben ser aireados y ventilados, una corriente de aire,
fuum se lleva todo, si no hay ventilación se quedan en
suspensión, y cuando entra uno, respira y lo jala.
TUBERCULOSIS – PATOGENIA
Muy bien, una vez que este macrófago lo va a
fagocitar, lo que hay es una reacción de radicales
libres, este se comporta como una célula presentadora
de antígenos, va a traer CD4, va a traer CD8 y se va a
producir ILK 2, 12, interferón gamma, TNF, con los
ligandos le van a transmitir sus fagosomas para tratar
de eliminarlos y no van a poder, lo que va a hacer este
macrófago entonces, en una semana se va a dar la
activación de estas células presentadoras de antígenos,
compromete citoquinas, y va a hacer que los linfocitos
T también comiencen a producir más citoquinas y van a
traer monocitos, linfocitos, estos se van a agrupar, van
a dar células multinucleadas (Células de Langerhans) y
de esa forma se forma el tubérculo, que generalmente
se forma a la 3ra semana, de la 3ra a la 6ta semana se
constituye ese tubérculo y en ese momento aparece la
conversión del PPD, una reacción térmica indurada, de
más de 10 mm en piel.
 GRANULOMA SE FORMA DE LA 3 A 6 SEMANA
 APARECE EN LA CONVERSION DEL PPD
 CAPACIDAD CELULAR PARA LIMITAR LA
MULTIPLICACION Y DESTRUIR EL BACILO
6
Medicina II: Dr. Salinas
 LESIÓN HABRÁ
o DESTRUCCION BACILAR
o ENZIMAS LISOSOMALES QUE DARÁN
NECROSIS TISULAR CON
CASEIFICACIÓN
Entonces, lo que hemos hablado es la infección
tuberculosa, ¿Qué cosa es infección? El ingreso del
bacilo, puede mantenerse, pueden entrar muertos o
entrar inactivos, en estado de no replicación,
mantienen todo su material genético, pero en un
momento están inactivos, y este granuloma no es que
ya se formó a los 6 meses de vida y se mantiene
todavía, nooo, tiene que tener una renovación, las
células epiteliales se van renovando, o sea tiene que
haber un mecanismo inmunológico, generalmente el
patrón TH1 activo, cuando se bloquea ese patrón por
ejemplo con la terapia serológica a partir de
reumatoidea, se bloquea el TNF, entonces no hay quien
vigile, no hay quien repare ese granuloma y aparece la
TBC, por eso que en estos pacientes tiene que hacerse
un despistaje y un tto de TBC latente
 GRANULOMA CON NECROSIS DE
CASEIFICACION
 LA INFECCIÓN TUBERCULOSA
o Ingreso del bacilo al organismo
o Suelen mantenerse inactivos
 LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
o Multiplicación de bacilos
o Manifestaciones clínicas de
infección
• PULMONAR
• EXTRAPULMONAR
¿Y la enfermedad tuberculosa qué significa? Que hay
multiplicación de bacilos y al haber multiplicaciones de
bacilos va a haber inflamación y va a haber una
reacción del organismo y por consiguiente esto va a
tener una traducción semiológica, con síntomas y
signos que nos va a dar la infección y que puede ser a
nivel pulmonar o extrapulmonar. Entonces, la
diferencia entre ambas es de que en la infección
tuberculosa no hay multiplicación de bacilos y en la
enfermedad tuberculosa si hay multiplicación de
bacilos.
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
• 3 SEMANA CAMBIO DE CURSO DE LA
INFECCION
 95% DE CASOS LOS MACROFAGOS ACTIVADOS
LIMITAN REPLICACION DEL BACILO
DESTRUYEN BACILO, FIBROSIS, CALCIFICACION
DESAPARICION DEL FOCO INICIAL DE INGRESO
PUEDE HABER FOCOS RESIDUALES
 ESTOS NO DESARROLLAN ENFERMEDAD Y
QUEDAN CON PDD+ PRIMOINFECCIÓN
TUBERCULOSA
Bien, en la patogenia, una vez que ingresa el bacilo, va
a cogerlo un macrófago, y este macrófago se puede
diseminar por vía hematógena o por vía linfática.
Hemos visto que a la 3ra semana ya hay cambios en el
curso de la infección y estos pueden irse hacia una
primoinfección tuberculosa.
 DEL TOTAL DE INFECTADOS
 95 % NO DESARROLLA ENFERMEDAD
PRIMOINFECCION TUBERCULOSA
 5 - 15 % RESPUESTA INMUNE ES INSUFICIENTE
TUBERCULOSIS PRIMARIA PROGRESIVA
o LOS FOCOS CONFLUYEN
o NO ES COMUN LAS CAVERNAS
o FRECUENTE PULMON - PLEURA- SNC
o LINFORETICULARES
Entonces, de estos el 95% no desarrolla la enfermedad,
o sea se queda como PRIMOINFECCIÓN y un 5%
produce la TUBERCULOSIS PRIMARIARIA PROGRESIVA
(Generalmente la tuberculosis de los niños) Es una TBC
con componente inflamatorio, generalmente se
recuperan sin dejar lesiones, puede haber compromiso
pulmonar, puede haber en pleura, en el cerebro, en los
ganglios, en cualquier sitio. La característica es que es
un componente inflamatorio que puede reabsorberse.
 DENTRO DEL 95% QUE LIMITO LA INFECCION
CONSERVA BACILOS VIVOS ATENUADOS
 DE ESTOS UN 5% PUEDE SER FUENTE PARA
REACTIVACION
TUBERCULOSIS REACTIVACION ENDOGENA
o FOCOS INICIALES DE SITIOS
PROPICIOS
o USUAL LAS CAVERNAS
 REINFECCION EXOGENA ESTA EN
INCREMENTO
 CURACION ESPONTANEA DEL 10 - 20 %
 TBC ES MUY FIBROGENICA
 FIBROSIS
 ENGROSAMIENTO PLEURAL
7
Medicina II: Dr. Salinas
 CALCIFICACIONES
En cambio de estos que se han quedado en 95% con
autolimitación, 5% pueden reactivarse y los otros
quedar de forma definitiva.
Esto lo vamos a ver acá mejor. Entonces, cuando hay
contacto con un mycobacterium hemos dicho que
puede haber resistencia natural que tiene que ver con
la exposición muy antigua en un factor genético hacia
la eliminación espontánea por los macrófagos, lo más
común en nuestro medio son los macrófagos
inespecíficos y que no tienen inmunidad natural,
entonces se va a dar esta reacción con la producción de
células presentadoras de antígenos, el patrón TH1, ILK
2, 12, INF, TNF y se producen las células epiteliales de
Langerhans y se da el granuloma, que es la
primoinfección. Se hace el dx por PPD o por
cuantiferón, que son productos de degradación del
interferón. El cuantiferón hace también el dx de
primoinfección. Entonces 95% quedan con una
limitación espontánea, y el 5% puede progresar a TBC
primaria progresiva y tener síntomas de enfermedad.
Hemos dicho que esta sería la de la infancia,
generalmente es un componente inflamatorio y que no
deja secuelas. La caverna se produce porque hay
necrosis ¿Quién hace la necrosis? El organismo. El
organismo manda una reacción linfocitaria celular
importante que va a necrosar el parénquima, si eso se
abre a un bronquio, entra aire y se produce la caverna.
Acá no, acá hay un foco neumónico, con un foco
inflamatorio.
Este 95% de limitación espontánea se puede quedar en
definitiva, esperemos estar y mantenernos en ese
grupo, con latencia definitiva.
Mi PPD es como de 20 ah, es inmenso, y todos los que
trabajamos en el hospital tenemos PPD (+), tengo
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
pacientes médicos, enfermeras del hospital, que los
tratamos por TBC. Entonces están en este grupo, que
por alguna razón de la inmunidad, conocida o no
conocida, a muchos los operan de cáncer, tienen
artritis, o tienen enfermedades inmunológicas; se les
da corticoides y se ha reactivado. Aún no se ha
identificado las causas, pero vivir en estrés continuo
puede desencadenar esto.
O también puede haber una reinfección exógena, hay
enfermedad que es lo que ya se conoce como TBC
pulmonar postprimaria, puede ir hacia la curación, que
puede ser espontanea o terapéutica. Puede ir a la
cronicidad y puede también conducir a la muerte. Esta
es la evolución natural de la TBC.
Lo que voy a decir acá, es que esta enfermedad puede
tener un 30% de curación espontánea. Entonces,
cuando uno presenta un esquema de tratamiento, el
éxito de este esquema tiene que ser bastante alto,
porque 30% lo tiene el propio curso de la enfermedad.
O sea, de 100 personas con TBC, si a ninguno le dan
tratamiento, 30 se pueden curar solos. Entonces, el
esquema de tto no puede ser 50, porque si fuera 50
estaría curando solo a un 20%. Tiene que ser por
encima de 80%. Y esa es otra mentira, nos han
engañado con “El esquema tiene 60%, 70%, 80%”
Pésimo. Porque 30% lo tiene la misma enfermedad.
TUBERCULOSIS: ESTADOS CLINICOS:
I.- INFECCIÓN O PRIMOINFECCION
TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA
PULMONAR, EXTRAPUL. AMBAS
II.-TUBERCULOSIS LATENTE
III.- ENFERMEDAD (TUBERCULOSIS CLINICA)
TUBERCULOSIS PRIMARIA PROGRESIVA
PULMONAR, EXTRAPUL. AMBAS
TUBERCULOSIS REACTIVACION ENDOGENA
PULMONAR, EXTRAPUL. AMBAS
TUBERCULOSIS DE REINFECCION EXOGENA
PULMONAR, EXTRAPUL. AMBAS
IV.-SECUELAS
Muy bien, esto es lo mismo que les he mencionado,
solamente que la TBC, ya en la enfermedad puede
tener localización pulmonar, extrapulmonar o ambas. A
veces es cerebral y no encontramos en el pulmón, pero
toditas han tenido que entrar por el pulmón, a veces
podemos encontrar TBC ósea, TBC renal, y no
encontramos el foco pulmonar, o también se pueden
encontrar ambos.
8
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

Esta es la forma en
la que se puede
presentar en los
pulmones, la forma
hiliar, la forma
parenquimal, como
nódulos, con una
caverna, la TBC
miliar. Puede haber Entonces, hay una exposición inicial al mycobacterium,
varias en la cual hemos visto que se puede tener o formar un
presentaciones. granuloma y hasta ahí no pasa nada, hasta ahí es
asintomático, es una TBC latente. Dx: El PPD o
cuantiferol.
TBC PULMONAR: Entonces, si esto progresa ya va a haber enfermedad,
hemos dicho que puede ser la Tuberculosis Pulmonar
Acá tenemos cuando entra el macrófago, hay una
primaria, de los niños, más pegada al primer contacto
división de los bacilos, aumenta la reacción celular.
del bacilo, digo niños porque el niño tiene exposición,
Tienden a contener esto, a organizarse y delimitar la
uno viene de Marte a los 40 años, va a tener exposición
enfermedad, esto es a la 3ra semana, esto sería la
al bacilo y a esa edad puede hacer una primoinfección.
infección, se ha infectado pero ya no hay más
multiplicación bacteriana. Si empieza a haber Entonces, los hallazgos, clínicos, patológicos y
multiplicación bacteriana comienza a aparecer la radiológicos dependen si es la primaria o es una
enfermedad. Si es pegadita a la primoinfección es la postprimaria y eso es lo que vamos a referir a
TBC pulmonar primaria, si con el tiempo aparece la continuación, porque esto depende de los efectos de la
TBC es la TBC postprimaria. inmunidad, hemos dicho que acá cuando es una
primaria, predomina la inflamación y acá predominará
Entonces, acá predominan los efectos de la inflamación
la inflamación pero con un buen componente de
y suelen curarse ad integrum, en cambio acá pueden
respuesta inmunológica.
haber ya las lesiones como cicatrices, o las
deformidades y la alteración de la estructura del Esto ya lo hemos visto:
órgano afectado, como cavidades, como signos
renales, deformidades de los uréteres, cicatrices, TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA
fibrosis, que puedan llevar por ejemplo a la
insuficiencia renal. Entonces, es importante entender
este cuadro.

A la 3ra semana se
puede dar el complejo
primario de Ghon. Este
es el complejo primario
de Ghon, que puede ser

9
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

pequeño o puede ser grande

1 granuloma apical + 1 ganglio en mediastino 

COMPLEJO DE RANKE
 LLAMADA TBC DE LOS NIÑOS
 LOS ORGANISMOS PUEDEN LLEGAR AL
TORRENTE SANGUINEO Y TEJIDOS
EXTRAPULMONARES
 GENERALMENTE NO HAY SINTOMAS DE
 ENFERMEDAD SISTEMICA
 ESTOS ES IMPORTANTE PARA LOS POSIBLES
FOCOS DE REACTIVACION

AUNQUE LA CURACION ES LA NORMA UN 5 - 10 %

PUEDE PROGRESAR A TUBERCULOSIS PULMONAR
PRIMARIA PROGRESIVA Y ES MUY SIMILAR EN SU
CURSO A LA TUBERCULOSIS POSTPRIMARIA

TBC PULMONAR PRIMARIA: RADIOLOGIA

Se puede estudiar por separado las alteraciones:
• Parenquima pulmonar
Puede haber un derrame pleural, puede ser por un
• Ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos
componente inflamatorio, o sea, no hay invasión de los
• Árbol traqueobronquial
bacilos, no hay una reacción celular granulomatosa y
con tto esto se llega a reabsorber en su totalidad y no
dar ninguna secuela.

• Pleura

Por ejemplo en el parénquima puede aparecer esto, TBC PULMONAR PRIMARIA: CUADRO CLINICO
que se confunde mucho con neumonía, simplemente TBC PULMONAR EN LA INFANCIA
hay un infiltrado, que se confunde con un foco
 CONVERSION DEL PPD, se hace PPD (+) PUEDE
neumónico. Esto se cura muy bien. INSTALARSE UN CUADRO BREVE
En los ganglios linfáticos: En los niños estos ganglios o FIEBRE - ASTENIA
pueden comprimir la vía aérea y dar cuadros de o ERITEMA NODOSO
índrome de obstrucción bronquial o de atelectasias. o QUERATOCONJUNTIVITIS
o FLICTENULAR
 LA INFECCION PRIMARIA DE LA INFANCIA
SUELE SER SINTOMATICA POR TENDENCIA A
LINFADENITIS REGIONAL EXTENSA
 LOS GANGLIOS PUEDEN DAR:
10
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

o TOS -ATELECTASIA  LA LESION SE LOCALIZA MAS EN LOS SEG

o NEUMONIA APICAL Y POSTERIOR DE LOS LOBULOS
Todo niño que tose más de 15 días hay que sospechar SUPERIORES
TBC infección primaria, atelectasias o neumonías.  PATOLOGICAMENTE ES SIMILAR A TBC
PRIMARIA PERO LA NECROSIS OCURRE ANTES
EN ADOLESCENTES Y ADULTOS  FOCOS DE INFECCION TIENDEN A
 PUEDE PRESENTARSE: COMUNICARSE VIA AEREA
o SIN SINTOMAS CAVIDADES, o sea, se necrosa, se abre la vía
o ASOCIARSE CON COMPLEJO aérea, entra aire y se forma la cavidad
PRIMARIO  CURSO DE LA ENFERMEDAD DEPENDE
o CONDUCIR A TBC. PULMONAR DEFENSAS DEL HUESPED Y VIRULENCIA MT.
CRONICA
 CUALQUIER INFILTRADO NEUMONICO DE CUANDO PREVALECE LOS FACTORES DEL HUESPED
CONFIGURACION REDONDEADA ASOCIADA A  CURACION GRADUAL CON FORMACION DE:
UN GANGLIO PUEDE REPRESENTAR UNA o CICATRICES PARENQUIMALES, Si hay
INFECCION PRIMARIA cicatrices, la zona adyacente va a tener
Antes se hablaba de la neumonía redonda, que era un más cantidad de aire
redondo que estaba en el ápice, entonces sospechaban o CALCIFICACIONES
mucho de TBC pulmonar primaria. o ENFISEMA ADYACENTE
o BRONQUIECTASIAS
Por ejemplo esta Y acá está ese 30% que les decía, que se puede curar en
neumonía con forma espontánea
componente  ESTO PUEDE SER EN FORMA AISLADA PERO LO
ganglionar, esto MAS COMUN ES QUE SEA ASOCIADA A FOCOS
cualquiera le RESIDUALES BIEN DELIMITADOS
daría tto como o TUBERCULOSIS CRONICA
para una FIBROCASEOSA
neumonía
comunitaria, por
eso que una de
las recomendaciones en NAC son las quinolonas Así es como se llama.
respiratorias, pero hay que tener mucho cuidado de
 Estos FOCOS NECROTICOS VARIAN DE 1 MM A
usar quinolonas en países con alta tasa de TBC, hay que
CMS.
estar muy seguro que esa no es una TBC.
 PUEDEN DESARROLLAR COMUNICACIÓN
Esto parece una neumonía ARBOL BRONQUIAL, las CAVIDADES,
bacteriana pero es una que pueden ser cavidades CRONICAS.
neumonía tuberculosis
primaria, con componente Una forma de diferenciar una cavidad aguda es
inflamatorio exudativo, sin que es de pared delgada y chiquita y una pared
destrucción tisular, acá no crónica es una pared engrosada.
hay cavidades, y esto es  SIN COMUNICACIONES CON LA VIA AEREA,
por el efecto de la eso se llama TUBERCULOMAS.
inmunidad celular primaria.
¿Cuál es la diferencia de un tuberculoma con una
cavidad? Es que esta tiene comunicación con la vía
TUBERCULOSIS PULMONAR aérea y ha evacuado por el caseum, y el tuberculoma
POSTPRIMARIA tiene el caseum dentro.

Entonces el:
PATOGENIA

11
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
Estos tuberculomas no tienen capacidad de infección
porque no hay comunicación con la vía aérea, se
vuelven infecciosos cuando tienen comunicación con la
vía aérea.
Como en este caso, llámese un infiltrado simplemente
homogéneo que parece una neumonía comunitaria, si
no hay un infiltrado acá, simplemente un componente
fibri…ado, igual acá y acá hay una cavidad, entonces
esta es una tuberculosis postprimaria.
Aquí es más fácil hacer el diagnóstico de tuberculosis,
acá pueden ver la tomografía con estas cavidades de
paredes engrosadas, esas zonas de consolidaciones
que se tienden a juntar y que luego se pueden cavitar.
 Cuando PREDOMINA VIRULENCIA DEL MT.
Mycobacterium, por ejemplo el paciente con
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
VIH, no va a prevalecer las defensas, no tienen
linfocitos.
 Entonces LA ENFERMEDAD PROGRESA ya sea
de forma LOCAL o a DISTANCIA
Estas raras veces va a hacer cavidades, porque las
cavidades es una buena señal eh, lo está
localizando, entonces van a dar TBC biliares,
broncogénicas, con árbol en brote, dentro de los
pulmones o se puede ir al cerebro, sobre todo una
meningo encefalitis.
 LOCALMENTE : DISEMINACION DEL
MATERIAL NECROTICO A OTRAS PARTES DEL
PULMON
REACCION GRANULOMATOSA TIPICA
TBC broncogénica donde hablamos de los famosos
nódulos de árbol en brote, o puede dar un
bronconeumonía tuberculosa.
 DISEMINACION A DISTANCIA, la TBC MILIAR :
NODULOS DE 1 A 2 MM MAS GRANDES
VERTICES QUE LAS BASES
ALTERACION DE LA VIA AEREA
En esta tuberculosis postprimaria puede haber
alteraciones de la vía aérea, sobre todo las
bronquiectasias.
12
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

 ES FRECUENTE Y PUEDE DESARROLLARSE EN No hay ningún signo patognomónico, sino lesiones

FORMA AGUDA O CRONICA ( sugestivas.
BRONQUIECTASIAS)
TUBERCULOSIS LOCAL EXUDATIVA
 LA MAYORIA DE CASOS SE DA POR
 CONSOLIDACION ESPACIO AEREO (ACINAR)
DISEMINACION DE :
PARCHADA O CONFLUENTE
MT. A TRAVES DE LA LUZ DE LA VIA AEREA DE
 REFUERZO DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR
LOS LINFATICOS PERIBRONQUIALES DESDE UNA AREA
HASTA EL HILIO
CAVITADA O NEUMONIA LOCALIZADA
 RARO LA PRESENCIA DE ADENOPATIAS
 ESTA ALTERACION SUELE ASOCIARSE A
ENFERMEDAD EVIDENTE A VECES PERSISTE  CAVITACION OCURRE EN MENOS DEL 50% CON
UNA INFECCION ACTIVA EN FORMA DE TRATAMIENTO ESTA CAVIDAD PUEDE
CICATRICES PERIFERICAS ENTONCES HAY UNA DESAPARECER
FUENTE DE BK . SIN ALTERACIONES
RADIOLOGICAS

LAS BRONQUIECTASIA PUEDEN DESARROLLARSE POR

DOS MECANISMOS

 DESTRUCCION Y FIBROSIS DEL PARENQUIMA

 BRONCOESTENOSIS CICATRIZAL SECUNDARIA A

INFECCION ENDOBRONQUIAL LOCALIZADA,
osea, puede ser que el parénquima se cicatrice
y lo va a jalar al bronquio, o que el mismo
bronquio se ha infiltrado, se cicatriza y se….su Estas lesiones exudativas, como pueden ver acá
pared infiltrados alveolares con algunas zonas como si fuera
de cavitación, si uno lo toma aparentemente es normal,
En las bronquiectasias la ENFERMEDAD VASCULAR : ES pero no es normal tiene algunos infiltrados y pequeñas
muy FRECUENTE cavidades.
LAS VENAS Y ARTERIAS EN ZONAS DE ENFERMEDAD
ACTIVA PRESENTAN VASCULITIS Y TROMBOSIS

Se forman los ANEURISMAS DE RASMUSSEN, y

pueden dar hemoptisis importantes.

TBC PULMONAR POSTPRIMARIA

RADIOLOGIA
 TENDENCIA A DESARROLLARSE EN LOS
SEGMENTOS APICAL Y POSTERIOR DEL LOBULO
SUPERIOR A DIFERENCIA DE HISTOPLASMOSIS

 SE AFECTA MAS EL PULMON DERECHO

 LOS LOBULOS INFERIORES SE AFECTAN EN EL 5

A 10% DE LOS CASOS

 SE PUEDEN IDENTIFICAR PATRONES

RADIOLOGICOS QUE CORRESPONDE A LAS
ALTERACION PATOLOGICAS DESCRITAS

13
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

 LA CICATRIZACION DA PERDIDA DE VOLUMEN

ENTONCES APARECEN SIGNOS
COMPENSATORIOS

Esto se ve muy bien en una tomografía, en la

tomografía van a ver árbol en brote y lesiones a niveles
apicales con estas pequeñas cavidades que se están
necrosando …. En la vía aerea, entonces es el típico
árbol en brote.

Estas son zonas de enfisema, retracciones, ascenso del

hilio, hiperinsuflación, puede haber bullas.

DISEMINACION BRONCOGENICA

Esta ya no es tanto en árbol en brote, puede haber

lesiones de una bronconeumonía

 SE FORMAN PEQUEÑAS Y MULTIPLES

SOMBRAS ACINARES QUE PUEDEN LLEGAR A
CONSOLIDAR UNA NEUMONIA DEL ESPACIO
AEREO

 PUEDE HABER CONCOMITANTEMENTE

CAVIDADES CERCANAS O DISTANTES AL FOCO
NEUMONICO ESTO HACE LA DIFERENCIA CON
OTRAS CAUSAS DE NEUMONIA DEL ESPACIO
AEREO

TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA CRONICA

Cuando predomina las defensas, puede deformar todo

el parénquima.

 LA RELATIVA MALA DEFINICION EXUDATIVA

ESTA REEMPLAZADA POR UNA ZONA MAS
DEFINIDA GENERALMENTE DE CONTORNOS
REGULARES Y ANGULADOS

 LA CURACION OCURRE POR REEMPLAZO DE

TEJIDO FIBROTICO

14
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
Como pueden ver aquí hay una cavidad , hay una
diseminación a nivel de la vía aérea
TUBERCULOSIS MILIAR
Que también se puede presentar en la postprimaria,
son opacidades pequeñas puntiformes.
 NUMEROSAS OPACIDADES PUNTIFORMES
UNIFORMES Y AMPLIAMENTE DISTRIBUIDAS
 INTERVALO DE LA DISEMINACION Y EL DESARROLLO
DE LAS ALTERACIONES RADIOLOGICAS ES DE 6
SEMANAS
 CUANDO APARECEN NO MIDEN MAS DE 1 MM.
 SIN TRATAMIENTO PUEDE LLEGAR: 3 A 5 MM.
 CON TRATAMIEMTO LA CURACION RADIOLOGICA
SUELE SER MUY RAPIDA Y SIN SECUELAS
TUBERCULOMA
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
El tuberculoma que hemos dicho que es una
delimitación de un lesión que no tienen contacto con la
vía aerea, si tienen contacto con la vía a erea se
convierte en cavidad.
 OPACIDAD REDONDEADA U OVAL MAS FRECUENTE
EN LOBULO SUPERIOR
 LA MAYORIA ES DE 1 A 4 CM DE CONTORNO LISO Y
BIEN DEFINIDO (25% LISOS Y LOBULADOS)
 MAS DEL 80 % PUEDE HABER PEQUEÑAS SOMBRAS
EN LA VECINDAD LESIONES SATELITES
 LA MAYORIA PERMANECEN ESTABLES Y MUCHAS
CALCIFICAN PERO CUANTO MAS GRANDE ES LA
LESION MAS POSIBILIDAD DE SER ACTIVA
BRONQUIECTASIAS Y BRONCOESTENOSIS
Que dijimos que se pueden presentar también, ya
hemos visto esto.
 TIENDEN HA DESARROLLARSE EN LOS SEGMENTOS
APICAL Y POSTERIOR DEL LOBULO SUPERIOR
 PUEDE HABER HEMOPTISIS
 BRONQUITIS TUBERCULOSAS SE DA MAS EN LA
FORMA ACTIVA COMO UNA MASA POLIPOIDEA
ENDOBRONQUIAL QUE PUEDE DAR UNA
ATELECTASIA Y NEUMONITIS OBSTRUCTIVA
CURACION. HABRA FIBROSIS Y ESTENOSIS
TBC PULMONAR POSTPRIMARIA
C.CLINICO
El cuadro clínico en una postprimaria es muy variado,
un tercio puede tener fiebre, no muy elevada, más
vespertina de días, semanas de evolución y que puede
bajar.
 30 % PUEDEN TENER FIEBRE NO MUY ELEVADA
MAS VESPERTINA. SU PRESENCIA A VECES SE
RELACIONA CON CAVITACION Y ENFERMEDAD
15
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

AVANZADA . 30% BAJA A LOS 5 DIAS DE cuantiferon, es un estado de hipersensibilidad de las

TRATAMIENTO Y OTRO PORCENTAJE LO HACE A LAS proteínas del bacilo de …… , se detecta por una
2 SEMANAS induración visible en la zona palpable por más de 10
mm de …. 72 horas.
Cuando el paciente tiene la cavidad y se abre la
cavidad, puede bajar la fiebre, 30% baja la fiebre, y Y hay un efecto booster que se puede repetir el PPD a
cuando hay tratamiento puede disminuir a los 5-7 días, las dos semanas. PPD positivo es más de 10 mm, pero
o puede ser a los 15 días. que pasa si sale 5 , bueno, es débil, entonces yo le
repito a las 2 semanas, si a la siguiente semana mide 8,
 EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL O ESCAZOS
sigue siendo menos 10, pero ya viró, entonces es
CREPITOS APICALES - ESTERTORES El examen físico
positivo, entonces el viraje de un PPD a las 2 semanas
puede ser normal o con algunos estertores finos a
se llama efecto booster y eso es positividad de
nivel apical
infección. Y el otro es el cuantiferon.
 CUANDO HAY DOLOR ESTE PUEDE ESTAR
*Acá hay cosas que no pongo al propósito porque eso
RELACIONADO A ALTERACION PLEURAL O
es lo que pregunto, los q están aquí tienen para sacarse
COMPRESION GANGLIONAR LINFATICA O
20 porq uno lo dice y lo remalca.
ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS
Bueno, eso fue diagnostico de infección o lo que
TBC MILIAR TIENE MANIFESTACIONES DISTINTAS
conocemos como TBC latente
 INICIO INSIDIOSO : PUEDE DURAR HASTA 16
 Se basa en el resultado de la Prueba a la
SEMANAS
tuberculina ( PT)
 COMUN TOS - FIEBRE - PERDIDA DE PESO Y
 pone de manifiesto un estado de
SUDOR NOCTURNO. LA CEFALEA Y DOLOR
hipersensibilidad frente a las proteínas del
ABDOMINAL INDICA PROBABLE COMPROMISO
MT., y menos causado por BCG
DE MENINGES Y PERITONEO mucha cefalea por las
meninges.  Se detecta por una induración visible y
palpable en la zona cutánea. Más de 10 mm
A veces no llegan a constituir los nódulos que puedan
ser identificados en la radiografía y tener TBC miliar, DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD
son pacientes que se confunden con fiebre de origen
Tenemos el de certeza, el gold estándar es el cultivo de
desconocido, tienen fiebre una, 2, 3 4, 5 semanas, baja
BK, ni siquiera es el BAAR, es el BK, hemos dicho que
de peso, no tienen tos y la radiografia es
….ccocus y nocardia pueden ser BAAR positivo, pero
aparentemente normal, lo que pasa es que puede
muchas veces no podemos tener este gold estándar,
haber lesión ahí, pero todavía no constituyen nódulos.
por eso que el diagnostico está basado en un juicio
Por eso cuando tengan una fiebre de origen oscuro, se clínico, inmunológico, imagenológico y laboratoriales
hace, no sé si han visto, se hace mielocultivo, una donde está el BAAR y unas técnicas que luego vamos a
punción de la médula ósea y se manda a analizar para mencionar.
salmonella, brucella, cualquier bacteria, manden
 Diagnóstico de certeza es cultivo BK. +
también para BK, porque al BK le gusta el aire, y dónde
hay aire? En el pulmón y en la médula ósea. Entonces  Hay casos en los que no es posible conseguir
en un paciente de fiebre de origen oscuro hay que este Gold Estándar.
mandar también un cultivo para BK.
 Es el juicio diagnóstico se basa en
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA

Ahora vamos a pasar a ver el diagnóstico de este tema,

el diagnóstico tiene que ver con dos partes, el
diagnóstico de la infección y el diagnóstico de la
enfermedad. El diagnóstico de la infección ya hemos
dicho que está dado por la tuberculina o por el

16
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
DIAGNOSTICO
CRITERIO CLINICO
 No hay síntomas específicos
Cualquier sintomatico respiratorio que tenga tos más
de 15 días sospechen de tuberculosis.
 Inicio en la mayoría es insidioso y no grave
 La primoinfección suele ser subclínica
 La persistencia de síntomas respiratorios más
de 10 a 15 días en los niños se debe sospechar
TBC
 Adulto mayormente el inicio es larvado en
ocasiones puede ser agudo
 Tos y expectoración por más de 15 días
 Debilidad y cansancio constante
 Pérdida de peso
 Fiebre
 Sudores nocturnos
 Dolor en el pecho
 Tos con sangre
 Pérdida de apetito
Todo lo que es un síndrome de constitución, un
síndrome general y un síndrome respiratorio, un
síndrome infeccioso.
 Una forma especial de inicio es Neumonía
aguda. Pueden debutar un 15-20% con
neumonía aguda, Paciente con escalofríos, tos
una radiografia, esa seria TBC pulmonar
primaria, probablemente este sujeto recién ha
tenido contacto con la tuberculosis y le van a
dar quinolonas y va a mejorar los primeros
días, y se puede negativizar y se van a meter en
un problema de diagnostico importante, por
eso es que siempre que haya una neumonía e
los países con alta sospecha de tuberculosis se
tiene que estar muy seguro que no es
tuberculosis, si no están seguros no den
quinolonas.
 TBC miliar a veces plantea problema dx.
diferencial FOD
 Pacientes VIH sin SIDA los síntomas son
similares a los no portadores de VIH.
 En los que tienen SIDA hay más síntomas
generales, es decir estos no vana a localizar la
enfermedad , se disemina por todo, una TBC
miliar por ejemplo o se va fuera del pulmón, se
va a los ganglios, cerebro adenopatías -
localizaciones extrapulmonares y rápida
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
progresión de la enfermedad, estos pacientes
están con riesgo de muerte.
 La exploración física del tórax puede ser
normal
 No hay signos patognomónicos.
Algunos crepitantes, subcrepitantes, algunos sibilantes
depende si se está comprometiendo el parénquima
puede haber crepitantes, si hay la lesión de un
bronquio puede haber sibilante s, roncantes, si hay
derrame pleural puede haber un frote con un síndrome
pleural.
 Crepitantes subclaviculares e interescapulares:
exudación o cavitación
 Subcrepitos, roncos, sibilantes uni o bilaterales
: diseminación broncógena
 Frote y signos de derrame pleural
 Explorar la existencia de afección extrat.
Hay algunas características que hay que explorar en
forma extrapulmonar que nos sospechan de una
ireacción de hipersensibilidad secundaria a
tuberculosis, por ejemplo:
- eritema nodoso , no hay tuberculosis en la piel
pero se equivoca el sistema inmune y manda a
lesionar una zona de la piel como si estuviera el
bacilo y ahí se forma como un nódulo caliente
y eritematoso.
- Queratoconjuntivitis, o nivel de la conjuntva,
uveítis o queratoconjuntivitis
- adenopatías , ganglios
- fístulas cervicales, anales
- afección osteoarticular
 Sospecha diseminación hematógena
signos neurológicos --- fondo de ojo
Cuando se sospecha de una diseminación hematógena
vean el fondo de ojo, se pueden ver los granulomas.
Entonces esto puede darse en gangios, pulmón,
columna, riñones, piel, lo he visto en todas las formas.
17
Medicina II: Dr. Salinas
DIAGNOSTICO RADIOLOGIA
 No hay signos patognomónicos . Si hay lesiones
radiológicas muy sugestivas de TBC.
 El pronóstico y evolución tampoco se puede
valorar sólo por radiología
 Sólo se debe hacer 2 estudios radiológicos Uno
al inicio y uno al final, si toman uno a las dos
semanas pueden encontrar hasta un
empeoramiento porque empiezan a morir los
bacilos y se da una alteración inflamatoria con
mayores opacidades y nos puede engañar,
podemos pensar q le está yendo mal al
paciente y no, hay una reacción inflamatoria
posterior a tratmiento, por eso, se toma una y
luego al final.
 Se reconoce que la principal forma de
sospecha de TBC es por una imagen sugestiva,
pero no es patognomonica Es sensible pero
inespecífica
Tuberculosis primaria
 Infiltrado alveolar con o sin adenopatias
 Sólo compromiso ganglionar más unilateral
 Puede haber consolidación pulmonar
 Cavitación es rara
 Derrame pleural ( jóvenes y adolescentes)
 Atelectasia parciales o lobares (niños y adol.) y
es por compresión de los ganglios y debutan
con un síndrome de obstrucción bronquial.
Tuberculosis postprimaria
 Compromiso parenquimal es una constante,
más seg. apical y posterior
 Puede haber tuberculomas
 La cavitación suele ser frecuente
 Diseminación broncógena
 Frecuente derrame pleural
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
¿Cuál es la diferencia del derrame pleural de la TBC
primaria con la de la post primaria? Si ambos pueden
tener derrame? En la TBC primaria el derrame, la
pleura no está muy engrosada, entonces va a
recuperarse a integro y en la postrpimaria la pleura va
estar engrosada y de esta puede quedar secuela,
paquipleuritis y al haber paquipleuritis va a retraer la
pared costal y va haber mucho dolor. El paciente se
queja de mucho dolor. Y el dolor puede mantenerse por
mucho tiempo, entonces deja secuela, ntonces una
secuela de la pleura es la paquipleuritis o el
engrosamiento pleural. Y n la TBC pulmonar primaria
no hay, se da tratmiento y no deja ninguna huella ni en
radiografia ni en tomografía.
DIAGNOSTICO – RADIOLOGIA
 Hemos visto también que puede haber
Consolidación parenquimal
 A veces es necesario realizar una Rx. lordótica (
vértices ) a veces hay que estudiar mucho la
parte de los vértices.
 La TBC miliar puede ser expresión de
enfermedad primaria o postprimaria. Múltiples
nódulos finos < de 3 mm más en las bases (
valorar espacio retrocardiaco ) y pueden
persistir por tiempo
La tomografía nos permite estudiar tanto el
parénquima, la pleura y el mediastino.
 TAC pulmonar : para estudiar mediastino
Hasta ahí hemos hecho el diagnóstico clínico y
radiológico tanto en la TBC primaria como la
postprimaria.
Diagnóstico Microbiológico de la Tuberculosis
Normas para la toma de muestras:
 Enfermo instruido para expulsar la muestra
 Las muestras en frasco boca ancha y tapados y
tienen que ser llevados rápidamente al
laboratorio, menos de 30 min, sino pónganlo
en refrigeración y lejos del sol porque sino se
muere el bacilo, esto es importante.
Si se hace biopsia, ya les dije en pleura o en
tejido, nunca le pongan formol, mándenlo con
agua destilada o con cloruro de sodio, pero ojo
lo tienen que mandar rápido, porque si se
demoran, se pudre, se deshace todo el tejido, si
se van a demorar es mejor mandarlo seco, se
18
Medicina II: Dr. Salinas
seca pero los bacilos se mantiene ahí. Son
cositas se tiene que saber.
 Estudios seriados dan mayor rentabilidad
 La enfermera mandará la orden con datos del
paciente
 Deben mandarse inmediatamente al
laboratorio si no guardar en refrigeración
 Si se hace biopsia de cualquier estructura
mandar un fragmento microbiología sin
fijador, sólo con agua destilada
 Si no espectora : la BFC es la mejor alternativa
BAS - BAL, la lidocaína tiene efecto inhibidor
en pocas horas
Si el paciente no expectora que hay que hacer? Una
broncoscopia, hay que usar poca lidocaína porque
la lidocaína es bactericida, entonces puede matar
los otros bacilos que hay.
 Cuadros febriles no olvidar hemocultivos 5 a
10cc de sangre en medio especial para MT.
tuberculosis o tubo estéril con anticoagulante
o saponina
Técnicas de diagnóstico microbiológico directo :
hay tres etapas sucesivas
1) Demostración de BAAR en preparaciones
teñidas ZN Ziehl-Neelsen o la variante con
fluorocromos
2) Aislamiento en Cultivo e identificación de la
Cepa
3) Determinados casos estudio de sensibilidad
 Para la correcta realización e interpretación
tener presente lo siguiente
El BAAR es común a todas las bacterias
 La ácido alcohol resistencia es común a todas
las M.
 La no observación de BAAR no descarta TBC
la concentración más baja para detectar es 10 4 , este
es un concepto importante, si tienes mil bacilos es BK
negativo. A mí me enseñaron que BK negativo no se da
tratamiento, están locos, esa es una etapa temprana
de una enfermedad, no se daba tratamiento, el
programa no te daba tratamiento por ley y esperaban
que la enfermedad progrese más y que contagie, hoy
en día sí se acepta con BK negativo y 104 recién se
acepta positivo y esto es lo que les decía que es una
mentira porque nos han vendido como si el BAAR fuera
el método de elección y noo, porque a partir de 10 4 o
105 comienza a ser positivo y pues una enfermedad no
es así. Si a mí me van a diagnosticar hipertensión
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
cuando me de un infarto o se me rompa una arteria en
la cabeza, no ps, tiene que ser etapas más tempranas .
Tenemos que encontrar métodos que nos determinen
en etapas menos tempranas o con menor proliferación
bacteriana.
 El informe debe tener el número aproximado
de BAAR
DIAGNOSTICO- MICROBIOLOGIA
CULTIVO
 Son más sensibles que los exámenes
microscópicos, pueden detectar una cantidad
pequeña con 10 bacilos / cc en la muestra
digerida y concentrada
 El cultivo debe ser en aislamiento puro para
poder seleccionar la cepa.
El cultivo permite asegurar la negativización y curación
del paciente.
Los cultivos si son más sensibles, con 10 bacilos por cc
si la muestra esta digerida y concentrada puede ser
positiva. Pero demora 2 meses, y 2 meses para datos
epidemiológicos es una cuestión pero para la vida real
no, porque tengo al paciente tose sangre, parece
tuberculosis pero BK negativo le voy a decir hazte el
cultivo, y en dos meses va a regresar, claro se hará el
cultivo y después de dos meses se le dirá si usted tiene
tuberculosis pero no puedo tomar una decisión con
una prueba tres cruces.
El BARR negativo tampoco es la curación del paciente,
porque hemos dicho que puede ser 10 a la tercera, 10
a la cuarta, puede ser BK negativo. En un paciente que
haga tres cruces, cuando se vuelve negativo no quiere
decir que este curado, el cultivo es el que nos hace el
diagnóstico de la enfermedad y también la curación de
la enfermedad.
Diagnóstico Microbiológico y Molecular de la TBC
1.- Baciloscopia: ya hemos hablado un poco de este
2.- GeneXpert: son estudios moleculares
3.- Cultivo
19
Medicina II: Dr. Salinas
4.- Identificación: hay que identificar si es un
microbacterium tuberculoso, o es un avium.
5.- Antibiograma: es muy difícil en tuberculosis
Es la sustancia que se pone y se ve en aumento,
Un bk en tratamiento puede ser un microbacterium
vivo, muerto u otra microbacteria (oenococcus,
nocardia)
De importancia en salud publica porque va a
determinar a todos los que son contagiosos. Si eres BK
negativo, puedes tener la enfermedad pero todavía no
contagias. Si eres bk positivo si contagias.
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
Baciloscopia Directa
Sensibilidad y Especificidad
Hemos dicho que por encima de 10 a la cuarta
aparece. La sensibilidad esta alrededor del 85%
- Necesarios 10.000 BAAR / cc. para ser BK +
Esputo con 5.000 BAAR / cc. -->
en la lámina se extiende 0,01 cc
(50 bacilos) --> 1 bacilo por
200 campos --> si el técnico
examina 100 campos --> 50% de
probabilidad de ver un bacilo
- Se precisan < 10 bacilos para Transmitir la Infección.
- Un enfermo puede tener Bk- al Final 4º mes, pero
Cultivo + Esto nos demuestra que no es el mayor
método tanto para diagnostico como para curación.
BK INFORME DE RESULTADOS
• BK 1+ :se observan menos de un bacilo por
campo en promedio en 100 campos
observados
• BK ++:se observan de 1 a 10 bacilos por campo
en promedio en 50 campos observados
• Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos
por campo en promedio en 20 campos
observados++:
Negativo: no se observan BAAR en 100 campos
observados.
Esta alrededor del 80%, la cavitaria sube, pero la que
no es cavitaria 80%. Y yo no puedo trabajar con una
prueba que tiene sensibilidad 80%, por ejemplo si hay
20
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

100 con tuberculosis, 20 se quedarían sin tratamiento, también identifica los cambios en el ADN que
eso es un crimen. No podemos trabajar con una pueden producir la resistencia a la Rifampicina
prueba así, si es positiva bien, si es negativa no • Es una PCR en Tiempo Real
podemos decir que no tiene al contrario debemos
buscar una prueba mejor.
Baciloscopia Directa
Sensibilidad y Especificidad
ESPECIFICIDAD ------> 96-99%
- Falsos Positivos:
- Micobacterias
- Nocardias
- Hongos
- Restos comida
- Suciedad
- Rayaduras
En un País de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de
las BK+ son TB
Es por ello que, operativamente y en condiciones de Es como una máquina de gases, miren acá se pone el
Programa, esputo, se echa un líquido para que degrade el moco,
se puede aceptar Diagnóstico de Certeza ante una lo licua , y sale el DNA como en un código de barras . se
BK+ detecta el gen del microbacterium y además permite
Por eso todos los bk positivos consideramos que son ver si no hay la mutación del gen rpoB, entonces se
tuberculosis. detecta microbacterium y no se detecta resistencia o
se detecta resistencia, y se ve en una grafica.
Deberíamos tener en los centros de salud importantes
estos métodos de estudio pero no tenemos. Por eso
nuestro problema sigue siendo la resistencia.

Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB

Baciloscopia Directa
- Qué Técnicas Microbiológicas pueden
Incrementar la SENSIBILIDAD de la BK? :
- Cultivo (Importante Demora)
- PCR Tiempo Real (GenXpert)  2 h
- PCR Convencionales  2 días ( Gene type)este es
operativo, puedo decir regresa mas tarde
- Otras Técnicas NO Microbiol. (Rx)
Que es GeneXpert ?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar
un diagnóstico rápido de la tuberculosis y para
detectar resistencia a la Rifampicina.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de
Mycobacterium tuberculosis en la muestra y
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron
incluidos en la Revisión
Como Prueba Inicial Reemplazando a la Baciloscopia
Xpert MTB/RIF consiguió una Sensibilidad global del
88% (95% CrI 84% - 92%) y una Especificidad del 99%
(95% CrI 98% - 99%), (22 estudios, 9008 participantes).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron
incluidos en la Revisión
En pacientes con Baciloscopia Negativa
MTB/RIF aportó una Sensibilidad global del 68% (95%
CrI 61% - 74%) y una Epecificidad del 99% (95% CrI
98% - 99%), (23 estudios, 7151 participants).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
21
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron

incluidos en la Revisión
Para personas viviendo con VIH
No le deben tener miedo si es que tienen un familiar
con VIH, al contrario el deberia tenerles miedo porque
ustedes pueden llegar a contagiarlo, asiq ue se le hace
genexpert a los sanos
Xpert MTB/RIF consiguió una
Sensibilidad global del 79% (95% CrI 70% - 86%), (7
estudios, 1789 participantes), mientras que la
Demora dos meses pero yo puedo decir que tipo de
Sensibilidad fue del 86% para personas sin VIH (95%
microbacteria es por su forma.
CrI 76% - 92%), (7 estudios, 1470 participantes).
Cultivo de las Micobacterias
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron
incluidos en la Revisión
Para Detección de Resistencia a Rifampicina , el 90%
tambien es a isoniazida, si es resistente a rifampicina Mycobacterium tuberculosis (Microsopio disección)
casi estoy hablando a MDR
Xpert MTB/RIF consiguió una
Sensibilidad global del 95% (95% CrI 90% - 97%), (17
estudios, 555/2624 muestras) y una Especificidad del
98% (95% CrI 97% - 99%), (24 estudios, 2414 muestras,
verdaderos negativos y falsos positivos). Miren como algodones
Aporte del Gen Xpert al diagnóstico de la TBC Sensible Mycobacterium avium-intracelulare (Microsopio
y Resistente e Fármacos disección)
- Aporte al Diagnóstico de la TB Sensible 
Amplificación de M. TB en muestras
Paubacilares
- Aporte al Diagnóstico de la TB con Resistencia
a Fármacos  Amplifica rpoB, el gen
responsable del 95% de las resistencias a RIF
- Además, en el terreno, más del 95% de
los aislados resistentes a RIF lo son
también a INH  MDR-TB
- Después de más de 100 años parece que hay
una herramienta diagnóstica con capacidad de
reemplazar a la Baciloscopia en el Dg inicial de
la TB
- Su máxima aplicación en el Dg inicial de la TB
es en aquellos pacientes con alta sospecha de Establece un diagnóstico de certeza, identifica la cepa y
TB y BK(-), sobre todo en aquellos con riesgo permite estudio de sensibilidad.
de morir (VIH+)
- Su máximo aporte en el Dg de la TB con
Resistencia a Fármacos es en pacientes
previamente tratados o con alta sospecha de
MDR-TB

22
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

genotípico que son por sondas de DNA y tenemos de

nuevo al Genexpert y Genotype(( este hay en lima)

Medios solidos: con base de huevo, lowenstein, Jensen

Medios líquidos; bastec con carbono 14
Detección de crecimiento más rápido y permite
estudios de sensibilidad.
Estos se demoran 2 meses
La diferencia entre genexpert y genotype es en un
laboratorio, que debe tener salas para hacer
amplificación, degradación, etc.
En la tipificación por los medios de cultivo, la valoración
siempre es valorable, criterio de certeza en la
enfermedad, los errores que se han contaminado o que
la muestra venga de otro enfermo.
Muy bien entonces ya hemos hablado sobre
diagnósticos; presumen que nos vendieron la
baciloscopia como el mejor método y no la sensibilidad
del 80%; en los que es BK positivo está bien pero si es
Demora mucho tiempo (2 meses) BK negativo no nos dice que no tenga tuberculosis y ahí
tenemos que hacer test moleculares tipo genexpert y
genotype.

Leyó la conclusión.

Es de acuerdo al patrón fenotípico, es decir como crece

(a la forma), pero también hay clasificación por estudio

23
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
Y ahora tengo laboratorial, el cultivo es sensible pero se
demora 2 meses, o sea eso confirma pero es muy poco
útil para el manejo práctico.
TRATAMIENTO TBC SENSIBLE
Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
En el 43 estos dos señores detectaron la primera droga
que es la estreptomicina.
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
Hicieron el primer estudio controlado en medicina, a
uno le dieron estreptomicina y vieron que a partir de
los 30 días empezaba a hacer resistencia y en cambio el
otro grupo no le dieron nada y vieron que el 30% se
curaba.
Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB
En el tratamiento hay algunas cuestiones que hay que
tenerlas bien en claras:
1. Asociación de fármacos: Hemos visto que puede
haber selección de células, tratamientos
prolongados, que tiene que haber una 1ra fase
donde hay multiplicación rápida y la mejor droga
ahí es la isoniazida, y si tiene que haber una 2da
fase con crecimiento de células lento o intermitente
y ahí la mejor droga es la rifampicina.
Entonces yo pregunto ¿Cuál es la mejor droga
para la TBC? Es la rifampicina porque es la que te
va a curar. La isoniazida hace que no te mueras y
no contagies. Previene la aparición de resistencias,
al evitar la selección de los mutantes resistentes
naturales.
Resistencias de M. Tuberculosis
Mutantes Resistentes según Población Bacilar
Como cada Fármaco tiene una diferente diana de
ataque al bacilo, la mutación genómica que
condiciona la R. es diferente para cada uno de
ellos.
Es por ello que la probabilidad de encontrar un
bacilo con 2 mutaciones genómicas, que expresen
resistencia a 2 fármacos, es igual a la suma
exponencial de sus tasas respectivas de mutación:
 1014 para INH+RIF
 1020 para INH+RIF+EMB
¿Cuantas Drogas son Necesarias para el
Tratamiento de la Tuberculosis?
Tiene que haber 2 drogas bactericidas, pero si ya
tiene resistencia una entonces es mejor ponerle 3, o
sea 2 bactericidas y 1 acompañante por si algo
pasa con alguna de las 2 el entra. Pero en los
países donde puede haber resistencias, ya bacilos
con mucha endemia es mejor poner 4 drogas y de
ahí nace nuestro esquema.
Desde un p/v Bacteriológico, con 3 Buenas drogas
puede ser suficiente (Mutantes resistentes
naturales >1015).
Sin embargo, en el terreno muchas veces algunas
drogas están comprometidas, o son Débiles.
Por esta razón, en condiciones PNT, un régimen
con DSL debe tener …al menos CUATRO drogas…
A veces, cuando muchas drogas están
comprometidas o son muy débiles, puede
justificarse Más de 4 Drogas.
24
Medicina II: Dr. Salinas
2. Tratamiento prolongado: Permite la acción sobre
todas las poblaciones bacilares (condiciones
metabólicas).
Características Deseables de los Fármacos con
acción frente a M. tuberculosis
1. Actividad Bactericida: Capacidad para matar
los bacilos en fase de multiplicacíón rápida,
metabolicamente muy activos y localizados en
las paredes de las cavernas y en el esputo de
los pacientes con TB Pulmonar baciloscopia
positiva.
Rápidamente hace que el paciente deje de
infectar.
Reduce la posibilidad de seleccionar drogo
resistencia.
Produce una Rápida Mejoría Clínica.
Rápidamente reduce la capacidad de morir del
paciente.
La mejor actividad bactericida lo tiene la
isoniazida.
Actividad Bactericida Precoz (2 Días) de los
Fármacos anti-TB, medida por la reducción en
las UFC en Esputo
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
2. Actividad Esterilizante: La Capacidad del
Fármaco para Matar los bacilos persistentes,
que están en estado metabólico durmiente o
en crecimiento intermitente, que son lo
responsables de las Recaídas.
Una Buena y Rápida Esterilización Facilitará el
Acortamiento del Tratamiento.
3. Administración en monodosis: O sea en una sola
toma.
- Consigue Picos Séricos
- Efecto Post-Antibiótico
- Facilita Supervisión
Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios
1º. Disminuir, lo más rápido posible:
- La Posibilidad de Morir del Enfermo
- Los síntomas del Paciente
- La Capacidad Infectante
2º. Curar sin Recaídas
25
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

3º. Evitar la Selección de Resistencias

Características deseables de las Drogas anti-TB

1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el
volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida
2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos
durmientes o en multiplicación intermitente
3. Prevención de Resistencias en combinacion de
drogas
4. Mínima Toxicidad

Tratamiento Ideal de la Tuberculosis

2 HRZE / 4 H3R3

FÁRMACOS EFECTOS ADVERSOS

Todos pueden dar nauseas, vómitos, reacciones
adversas.

26
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

 ISONIAZIDA: Pero hay que tener en cuenta que

isoniazida da más hepatitis necrótica es decir
elevación de transaminasas, dolores musculares.
Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de
hipersensibilidad, fiebre, vértigo, convulsiones,
psicosis, ataxia, neuritis óptica, agranulocitosis,
ginecomastia
 RIFAMPICINA: La rifampicina da una hepatitis
colestásica más ictericia, y nefritis una falla renal
aguda. Hepatitis, reacción de hipersensibilidad,
intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia,
interacción medicamentosa, nefritis intersticial,
síndrome gripal
 PIRAZINAMIDA: La pirazinamida es la peor
hepática, tanto así que cuando hay una reacción
hepatotóxica, da dolores articulares. Hepatitis, ,
hiperuricemia, fotosensibilidad, vómitos,
artralgias, hipersensibilidad cutánea
 ETAMBUTOL: Paciente que empieza a ver
escotomas, cegueras. Neuritis retrobulbar,
artralgias, hiperuricemia, neuropatía periférica,
reacción de hipersensibilidad, trombocitopenia.
 ESTREPTOMICINA: Se da en renal y oído. Toxicidad
auditiva, vestibular y renal

TBC RESISTENTE

Las rafas menores no se suspenden tratamiento si no se

suspende en las rafas mayores.
Cuando hay rafas se da en un día la mitad de la
pastilla, al siguiente día una pastilla y al tercer día la
dosis completa y ver si hay o no reacciones adversas.
Todo esto es cuando la TBC es sensible.
TBC MDR: Es resistencia al núcleo básico (isoniacida y
rifampicina).
TBC XDR: Es cuando hay aparte resistencia a la
isoniacida, rifampicina y al nuevo núcleo básico (
quinolona + aminoglucosido).
Y este es el mapa mundial de la resistencia. Nosotros
andamos con un alto grado de MDR, dentro de américa
latina los casos de MDR han ido aumentado, TBC

27
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

sensible ja ido bajando y la resistencia ha ido  95% está relacionado con el gen Rpo B ( Es un
aumentando gen donde la resistencia es alta)

AVANCES DX. DE TBD MDR

 BK +: 5,000 A 10,000 bacilos x mm.

 Cultivo BK: 10 a 100 bacilos x mm. Estos
cultivos demoran 2 meses
 Medios de cultivo
• L. Jensen y Ogawa : de 4 a 8 semanas
sensibilidad en 6 a 8 semanas
• Métodos proporcionales : solo da resistencia
drogas de primera línea
• Agar en placas: da sensibilidad a drogas de
segunda línea
• MODS Es un método líquido que nos permite
a los 15 – 21 días poder identificar si hay
TB-MDR y Salud Pública resistencia a isoniazida y rifampicina, eso
hacemos acá en el MODS
 Alta prevalencia.  Medios Automatizados:
 Relación con la pobreza. • BASTEC: positividad de 4 a 7 días (ventaja),
 Los fracasos con drogas de 1ra línea (Esquema I y diferenciación 10 días (Micobacterium
II) son cepas MDR en más del 80% de los casos. tuberculoso o aviun), sensibilización 12 días.
 La coinfección con el VIH. Costo alto, uso medios radioactivos
 TRABAJADOR DE SALUD  Identificación de Micobacterias
 ESTUDIANTE DE CIENCIAS DE SALUD • GEN PROBE : M. aviun, Kansaii , es 100%
 RECAIDA MENOR A 02 AÑOS sensible
 TRATAMIENTO PREVIO  Método Griess ( IR ): 8 a 10 días
 RAFA  INNOLIPA ( R ): 24 horas
 DESNUTRIDO SEVERO  FAGO (R): 48 horas
 CONTACTO DE PACIENTE QUE FRACASO  Alamar Azul: (IRES), da MIC. 14 DÍAS DE
 CONTACTO DE TB-MDR COMPROBADO ESPUTO, 7 DÍAS DE CULTIVO
 CONTACTO DE PACIENTE FALLECIDO  Polimorfismos en el largo de los Segmentos de
 CONTACTO DE CASO DE TB ABANDON Restricción (RFLP)
 IRREGULARIDAD AL TRATAMIENTO ¿Cuál es la ventaja? Que no es 2 meses, es 1 o 2
TBC MDR GENETICA semanas que nos permite identificar el micobacterium
Resistencia a Isoniacida: y la sensibilidad

 22 al 64% hay alteraciones del gen Kat G (Es la

resistencia total, o sea cuando nos dan el
cultivo resistencia nos dicen resistencia a
isoniazida KatG, y esto quiere decir alta
resistencia, no sirve) el mismo que condiciona
la actividad de catalasas y peroxidasas del
bacilo : menos virulencia

 Inh A (Cuando es Inh es baja resistencia, se

puede subir la dosis y se puede actuar) , ahp C,
Kas A, no alteran la actividad del bacilo

Resistencia a Rifampicina:

28
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
El GenoType, esta convalidado y no da sensibilidad
para isoniazida, rifampicina en primera línea y en
segunda línea para carbamicina y quinolonas
GenoXpert nos da en tiempo real, en 2h y nos da para
rifampicina y nos da sensibilidad
Qué es el Ensayo de Prueba en Línea (LPA): GenoType
MTBDRplus?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar un
diagnóstico rápido de la tuberculosis y para detectar
resistencia a la Rifampicina y a INH.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de
Mycobacterium tuberculosis en la muestra y también
identifica los cambios en el ADN que pueden producir
la resistencia a la Rifampicina y a la Isoniazida
• Es una PCR convencional  2 días
¿Cómo podríamos combatir en ese momento la
resistencia? Utilizando métodos de diagnóstico que
nos diga que haga resistencia rápidamente
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
Si eres resistente a isoniazida puedes reemplazarla por
levofloxacino (Lfx). Si eres resistente a pirazinamida o
etambutol puedes funcionar 3 drogas, el núcleo básico
y 2 acompañantes en este caso pirazinamida (Z) o
etambutol (E) en casos muy diferentes (Séptima y
Octavo línea del cuadro), pero ya no 6 meses se alarga
a 9 meses, cuando no están las 4 drogas o sea las mas
importantes que son: Isoniazida (H), rifampicina (R)
mas, el esquema se alarga mínimo 9 meses. Si falla la
rifampicina que es la mejor droga, esquema MDR
(3HEZLfxKm/9HEZLfx)
La poli – resistencia
M. tuberculosis Resistente a 2 ó más Fármacos anti-TB
Multi – Fármaco Resistencia (MDR)
M. tuberculosis Resistente, al menos, a INH y RIF
Extensa – Resistencia (XDR)
TB-MDR más Resistencia, al menos, a las Fq y uno de
los Inyectables de Segunda línea (Carbamicina –Km-
Amikacina –Am-, Capreomicina –Cm-) y a una
fluoroquinolona que no sea ciprofloxacino o sea
levofloxacino
Hay casos que es resistente a todo el totally hay un
pequeño número de estos casos de ¿Que significa XDR
-TB? resistente a la quinolona o al aminoglucósido La
mono resistencia, la isoniazida, la poli resistencia,
isoniazida + etambutol. Este TDR entre comillas porque
los sistemas de cultivo y sensibilidad solo son fiables en
las pruebas de primera línea que son isoniazida,
rifampicina y algunas de segunda como las quinolonas,
en la práctica hay que poner en duda el reporte de
esos cultivos. La sensibilidad es buena para drogas de
29
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

primera y de segunda línea, pero para las demás
drogas no.
¿Se nos está haciendo INCURABLE la Tuberculosis?
No, porque con un adecuado manejo de los fármacos y
recursos disponibles, siempre existe una posibilidad
importante de Curación
☛ TRATAMIENTO QUIRURGICO COMPLEMENTARIO
Cavidades localizadas uni o bilaterales y pulmón
destruido con nichos o focos bacilares.
◘ Alta Resistencia
◘ Secuelas y/o complicaciones:

TRATAMIENTO PARA LA TB-MDR - Fibrotorax.

- Hemoptisis recurrente o masiva.

☛ TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO
- Empiema.
1. Tratamiento con un mínimo de 5 medicamentos.
- Fístula Broncopleural.
2. Utilizar los medicamentos más eficaces.
- Aspergiloma.
3. Usar un inyectable desde el inicio, hasta cumplir
un mínimo de 6 cultivos consecutivos negativos. Se puede optar por cirugía a aquello pacientes que
tiene lesiones cavitadas, se puede, operar; se saca la
4. Administración del tratamiento por 6 días de la
cavidad y el cuerpo responde
semana, incluyendo los feriados.

(…..) El doctor se salta muchas diapos

Tratamiento supervisado, hay que hacer un

consentimiento, ¡OJO! 1 ½ a 2 años. Y tenemos un
esquema estandarizado

ETAMBUTOL 1200 mg

PIRAZINAMIDA 1500mg

KANAMICINA 1.0 gr IM

LEVOFLOXACINA 1.0 GR

ETHIONAMIDA 750 mg

CICLOSERINA 750 mg

Se usa este esquema 6 meses, la Kanamicina la usamos

diario 2 a 3 meses y luego 3v/semana, de 18 a 24
meses se cura pero aquí ya son 3 pastillas que te van
volver loco, la cicloserina da psicosis a veces, la
etionamida son 3 y te da una gastritis terrible,
levofloxacino son 2 porque son de 500 mg,
pirazinamida son 3 (500mg) y 3 de etambutol (400 mg)
en total 14 y las IM que son todos los días por 6 meses

Se sacan las cavidades, y ayuda al paciente a la

negativización

Tuberculosis Extremadamente resistenteTB –XR

(Resistente a la rifampicina, isoniazida, quinolona que
no sea cipro, y a algún aminoglucósido que no sea
streptomicina, porque fueron una de las primera

30
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Medicina II: Dr. Salinas
drogas que se usó antes, la cipro está descartada
porque se usó muy indiscriminadamente
Aquí hay que armar un núcleo básico y aquí sería un
carbapenem como Imipenem con el Linezolid, y al
carbapenem hay que añadirle su amoxicilina + ac.
Clambulamico para que le ayude, así las
betalactamasas que produce la bacteria no vayan a
destruir al Imipenem y se ponen estas drogas con el
Linezolid que es el núcleo básico, se puede usar
tioridazina, un inyectable de segunda línea como
capreomicina o moxifloxacino y las nuevas drogas
como bedaquilina o delamanid, las dos porque pueden
dar toxicidad cardiaca con arritmia. Entonces tenemos
5 drogas máxima, que nunca se han usado dentro de
ellas como núcleo básico el carbapenem o Linezolid u
otro núcleo básico entre el Linezolid y la Bedaquilina
CATHETER PORT – A- CATH Estos pacientes por lo
general tiene su catéter venoso
¿Cómo se puede contraer la TB-XR?
De Igual forma, el contagio la clínica, la sintomatología
es igual a lo que hemos hablado
CONTACTOS TBC MDR
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin
Miércoles 24/10/18
En pacientes sensibles el tratamiento profiláctico con
isoniazida durante 6 meses
En MDR
 NO HAY CONSENSO
 CIPROFLOXACINA (Quinolonas) MAS
PIRAZINAMIDA
 CDC EE. UU. OFLOXACINA MAS PIRAZINAMIDA
POR 1 AÑO
Si aparece una persona un sintomático y hace
tuberculosis le damos el tratamiento como el índice o
sea entre el papa, mama, o hermano; no se da
profilaxis (no en Perú)
FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN TUBERCULOSIS
RELACIONADOS AL PACIENTE
• Desnutrición severa.
• Deficiencia inmunológica.
• Comorbilidad (VIH-SIDA, Diabetes, Insuficiencia
hepática o renal). Renal (15%) Diabetes (15%),
diabético no controlado (30%) y Diabetes +
Renal (30%)
• Farmacodependencia (drogadicción,
alcoholismo)
• Abandono reiterativo al tratamiento o negativa
a recibirlo.
RELACIONADOS A LOS SERVICIOS DE SALUD
• Diagnóstico tardío y demora en inicio del
tratamiento.
• Esquemas de tratamiento inadecuados.
• Inadecuada calificación de la gravedad inicial.
• Inadecuada aplicación del DOTS. No debe
darse tratamiento en particulares
• Sistema logístico deficiente, nunca llegan a los
estudios correspondientes
*Es buena antes de que me permita cambiar a
segunda fase, las prueba demora 2 meses, es
mucho tiempo, lo que no pueden es pasarlo a las
segunda fase sin ver su sensibilidad, se mantiene
en su mismo esquema hasta tener resultados, y
optar por un plan adecuado y no cometer errores
31
Medicina II: Dr. Salinas Miércoles 24/10/18

• Discriminación de los pacientes con TBC.
• Tratamientos particulares inadecuados.
RELACIONADOS A LOS MICROORGANISMOS
• Resistencia a los antimicrobianos.
no hayan usado como clofazimina o capreomicina,
moxifloxacino, y así se arman los esquemas
individualizados, donde se necesite tener un núcleo
básico más su inyectable o quinolona y las demás la
que tengan en el medio.

• Virulencia.

RELACIONADOS A LA SOCIEDAD

• Insuficiente soporte político financiero.

• Políticas de estado inadecuadas

Un test MODS con una prueba molecular.

Si es isoniazida y rifampicina sensible esquema 1, si es

isoniazida resistente ya dijimos que se reemplaza por
una quinolona si tiene resistencia a rifampicina se da
esquema MDR y también tiene que hacerse prueba de
segunda línea si se da una fluroquinolona o no,

Clozafimina se usaba para la lepra. Lo importante aquí

es el esquema que les he dado para XDR: Linezolid +
carbapenem o Linezolid + Bedaquilina con drogas que
32
Sergio, Lu G, Mili. G, Violeta, Kevin