PLANILLA DE PAGO DE FLETE RURAL

Nombre del Proyecto:

Departamento Provincia Distrito Localidad:
Lugar de Pago:
SAN MARTIN
Materiales transportados: HORMIGON, PIEDRA CHANCADA, ARENA GRUESA Y FINA Desde: ACOPIO Hasta: FILTRO LENTO FECHA DE PAGO:

Sexo Documento de Identidad Costo Monto a Pagar

Nº Nombres y Apellidos Cant. Und.
S/.
FIRMA Huella digital
F M Tipo Numero Unitario

TOTAL -
Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrón, han laborado tal como se consigna.
(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada, la comprobación de falsedad en la información será causal de sanción).

Fecha:

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DNI: DNI: DNI:
Presidente JASS Tesorero JASS Autoridad Local

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DNI: DNI:
Secretario JASS Fiscal JASS