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TRANSCRIÇÃO AMENORREIA Amanda Camurça de Azevedo

INTRODUÇÃO

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Amenorreia primária: caracteriza-se pela ausência de menstruação aos 14 anos

sem caracteres sexuais secundários ou ausência de menstruação aos 16 anos com

caracteres sexuais. Existe uma sequência no desenvolvimento dos caracteres sexuais,

primeiro pelarca, depois pubarca, estirão de crescimento para só depois chegar a

menarca. Por isso esperamos nas meninas de 16 anos, quando ainda está na pubarca,

por exemplo.

Amenorreia fisiológica: infância, gestação, lactação (pelo excesso de

prolactina), pós menopausa.

Assim, nem todo atraso menstrual é necessariamente amenorreia secundaria

Amenorreia secundária: ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos,

caso os ciclos sejam regulares ou ausência de menstruação por 6 ciclos, no caso dos

irregulares. Ausência de menstruação por 45 dias, por exemplo, é atraso menstrual e

não amenorreia.

Lembramos que o eixo: hipotálamo- hipósife-ovários-endométrio é o responsável

pelo ciclo menstrual. Assim para que haja menstruação esse eixo deve está funcionando

de forma correta. Precisamos que:

1-

Haja secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo;

2-

Produção adequada de gonadotrofina pela hipófise sensível ao GnRH;

3-

Ovários devem está responsivos ao estímulo das gonadotrofinas, vocês vão

ver que tem uma situação em que ele não é responsivo.

4- Produção de quantidades adequadas de esteroides e peptídeos ovarianos;

estrogeno e progesterona.

5-

O endométrio deve ser capaz de responder aos estímulos ovarianos, vocês

vão ver que há uma patolgia em que não temos o receptor endometrial e as

vezes até temos mas não são suficientes

6-

Projeto pérvio entre a cavidade uterina e exterior.

Então a gente vai ver que existem vários fatores que podem interferir na

menstruação, e por isso digo que menstruar não é fácil. Sangrar é muito simples,

qualquer supressão que faço a paciente sangra, mas isso não é mesntruar. Esse critério

deve está bem sedimentado para vocês. Como mencionamos, vamos fracionar as

causas da amenorreia (patologica, no caso) nesses quatro compartimentos.

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ENTENDENDO AS CAUSAS DA AMENORREIA POR “COMPARTIMENTOS”

figura

A cavidade uterina é o compartimento 1, o ovariano é o compartimento 2, o

hipofisário é o compartimento 3 e o hipotalâmico é o compartimento 4. Vamos abordar

as patologias que podem acometer cada um deles de cima para baixo (ordem

decrescente), de forma sistemática de modo a eliminar primeiro as causas mais comuns.

Por exemplo: a prolactina elevada é uma anormalidade muito comum em prova porque

ela pode ser causada por alteração no compartimento 3 ou 4. Ela é secretada pela

hipófise anterior mas ela atua sob efeito inibitório da dopamina. Então se você tem

alguma alteração relacionada a produção de dopamina a nível hipotalâmico e ela esta

gerando hiperprolactinemia, apesar desse aumento, o problema está no compartimento

4 (hipotálamo). E se você tem um adenoma produtor de prolactina na hipófise, a

prolactina está elevada e o problema está no compartimento 3 (hipófise). Então fiquem

atentos!

INVESTIGAÇÃO INICIAL

O que será cobrado na prova é como se faz a propedeutica básica, mas na prática

não vamos fazer isso porque não sabemos com que frequencia a paciente irá retornar.

Então sempre que estamos com paciente com amenorreia temos que afastar causas

mais comuns:

1-Examinar a genitália da apciente para afastar as causas obstrutivas que são

facilmente identificadas no exame físico como ( hímem imperfurado, ausência de

vagina) e estigmas de Turner. Depois fazemos a exclusão das três principais causas

que determinam a amenorreia:

2-Gravidez (pedimos B-hcg);

3-Dosar TSH (para excluir hipotireoidismo),

4-Dosar Prolactina (para ecluir hiperprolactinemia).

Caso todos esses exames sejam negativos, seguimos a propedeutica.

Existe uma sequencia de testes (é isso que será cobrado em provas) que devem

ser realizados exatemente na ordem que vou mostrar pra vocês.

1- TESTE DA PROGESTERONA

O primeiro teste é o teste da progesterona. Será administrado acetato de

metroxiprogesterona 10 mg/dia (por 7 dias), a ocorrência do sangramento

de supressão dois a sete dias após o término do esquema, significa que

o estrogênio endógeno ocasionou a proliferação endometrial normal.

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Assim avaliamos o status estrogênico e a patência do trato genital de

saída (compartimento 1). Assim, se administro progesterona e após

supressão da mesma houve sangramento, concluo que há falta de

progesterona, e se falta progesterona essa paciente não ovula, lembra

que após que (com o pico de LH) o corpo lúteo assume a produção da

progesterona durante a fase lútea? Assim a principal patolgia

responsável pela anovulação é a SOP sindrome dos ovários

policísticos, que causa teste de testosterona positvo. A progesterona só

age em um endométrio previamente espessado, se paciente acabou de

fazer curetagem (por exemplo) a minha estimulação com progesterona

não vai servir de nada. Ela estabiliza o endométrio espessado e quando

há sua queda, ela descama o endométrio espessado. Assim, posso inferir

que se sangrou, o estrogeno fez o seu trabalho que é espessar o

endométrio e podemos dizer que a paciente tem o trato pérvio. Daí

seguimos para o tratamento adequado ao qual vocês irão ver em aulas

futuras.

Caso paciente não tivesse mesntruado (teste negativo), podemos

inferir que não existe produção estrogênica adequada porque se

houvesse, com a supressão da progesterona haveria sangramento.

Também posso pensar que houve alguma obstrução do trajeto de saída,

ou ainda esse endométrio dela não é responsivo. Daí seguimos com a

investigação.

Iremos fazer uma mimetização do ciclo menstrual.

2- TESTE DO ESTROGÊNIO

Será administrado estrogênio conjugado na dose de 1,25 mg/dia ou 2 mg

de estradiol via oral por 21 dias, com associação acetato de

metroxiprogesterona nos últimos 5 ou 7 dias, nas mesmas doses

relatadas anteriormente. Na prática a paciente irá tomar o

anticoncepcional (qualquer um) ela usa por 21 dias e após a supressão

esperamos que haja sangramento. Quais as possibilidades diagnósticas?

Se houve resposta positiva, podemos excluir causas utero-

vaginais mas não posso concluir que ela não está produzindo estrogenio

e progesterona, não sei se ela não tem produção de LH e FSH para

estimular a produção de estrogeno e progesterona ou se ela não tem a

pulsatilidade do GnRH que estimula a liberação de LH e FSH. Então eu

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TRANSCRIÇÃO AMENORREIA Amanda Camurça de Azevedo não sei em que compartimento está o problema. Preciso continuar a

investigação (ver compartimentos II, III e IV).

4

Se o teste veio negativo, ele indica duas coisas: ou é causa obstrutiva ou

é a ausência do trato de saída.

(slide10)
(slide10)

Aqui temos as duas principais sindromes relacionadas ao

compartimento I que caem em provas.

Então se dei homônios e não mestruou ou alguma coisa está

bloqueando fisicamente a saída ou a mulher não tem útero.

Temos que afastar

1: Síndrome de ASHERMAN (pos curetagem)

Curetagem malfeita que retira mais do que está espessado, pegando até

a camada basal do endometrio, a paciente pode parar de responder aos

hormonios. Entao a síndrome de ASHERMAN geralmente ocorre em

pacientes com histórias de gesta 3 para 0, aborto 3, após multiplos

procedimentos de esvaziamentos uterinos, permanece com amenorreia

por 8 meses.

2: Septo vaginal transverso, que ao invez da vagina ser pérvia nesse

sentido, eu tenho um septo que bloqueia, ela faz um criptoamenorreia,

ela sai do útero, mas fica na vagina, fica abaulado esse septo aqui, é bem

comum, e se revolve cirurgicamente.

3- Hímem imperfurado, que é fácil de ver no exame físico;

4-Síndrome de Mayer-Roktanshy-Kuster-Hauser (mal formação

Mulleriana);

5- Síndrome de Morris que é a insensibilidade aos receptores

androgenicos.

Como se forma a genitália interna e a genitália externa? Bebê com cariotipo XY.

O Y determina a trasncrição do gene SRY. Esse gene irá transcrever uma proteina,

FATOR DETERMINANTE TESTEICULAR(FDT). Sua função é pegar a gônada que

estava indiferenciada e a torna testículo. As células dos testículos são divididas em dois

grandes grupos :

Temos as células de Leydig, que produzem testosterona, e as células de Sertoli

que produz hotmônio antimuleriano (AMH). A genitália interna feminina, é desenvolvida

pelo Ducto. Muller, enquanto que a masculina pelo Ducto. Wolf. Se é um cariótipo Y,

TRANSCRIÇÃO AMENORREIA Amanda Camurça de Azevedo trasncreveu FDT, a testosterona vai fazer estímulo a formação dos ductos de Wolf, e o

hormonio antimulleriano vai bloquear a formação dos ductos de Muller. Então toda vez

que tiver cariótipo Y, isso vai acontecer. Você tem testiculo, as células de Leydig produz

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testosterona, que vai estimular formação da genitália interna masculina e o

hormônio antimulleriano vai impedir que os ductos de Muller se desenvolvam.

Lembrando que genitália interna é: 2/3 superiores da vagina, útero e tubas. Se não tenho

ducto de Muller, não terei 2/3 superior de vagina, nem trompas, nem útero. No homem,

epidídimo, ducto deferente, glandulas seminais. A genitália externa funciona da seguinte

forma: na mulher é a ausência da DMT (dihidrotestosterona). No homem, se tenho

testosterona, tenho D. Wolf, tenho DHT que faz com que a genitalia externa maculina

seja desenvolvida.

Então a paciente que tem Síndrome de Wolf não tem ductos de Muller, tem

agenesia e não desenvolve genitália interna, mas desenvolve a genitália externa. Por

isso, só descobre na adolescencia quando não menstrua, ou na relação sexual, já que

a vagina é muito curta e no USG verifica-se que não tem útero, mas tem os ovários. O

Tratamento é confeccionar terço superior da vagina.

Síndrome de Morris: insensibilidade dos receptores androgênicos. O

cariótipo é XY, codifica o gene FDT, desenvolve testículo, ele produz testosterona,

produz DHT e AMH. Os hormônios estão normais e o problema está na

sensibilidade aos receptores androgênicos. Os receptores de testosterona nos

ductos de Wolf não estão ativos, então não desenvolve genitália interna

masculina, mas como tenho testículo produzo AMH, que bloquei a genitália

interna feminina. Então Síndrome de Morris não tem genitália inerna feminina nem

masculina. Como receptores para testosterona estão insensíves, não teremos

genitália externa masculina e sim feminina. Para piorar a situação o execesso dos

hormônios femininos são convertidos em hormônios femininos, então esse

homem, pode ser criado como mulher, e durante uma investigação de cariótipo

descobrimos que é homem. Pode formar testículos inguinais que pode ser

confundido com hernia. Tem que ser removido para

(não entendi)

(19:50 ).

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Então fiz isso tudo, teste deu positivo, tenho que saber se problema é ovariano,

hipofisário ou hipotalámico. Aqui eu já exclui.

O que eu faço se o teste de progesterona negativo e no teste de estrogenio e

progesterona deu positivo.? Sigo para proxima avaliação que é a dosagem dos

hormônios hipofisários.

DOSAGEM DOS HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS.

TRANSCRIÇÃO AMENORREIA Amanda Camurça de Azevedo Se eu tenho o FSH elevado, eu tenho uma gonada hipofuncionante mais um

estímulo (n entendi) estou frente a um hipogonadismo hipergonodotrofico. Ou seja,

gônoda hipofuncionante, mas faz feedback causando elevação do FSH. Assim, as

causas são ovarianas. Mas se faço a dosagem do FSH e vem baixo, estou frente a uma

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gônada hipofuncionante ( hipogonadismo hipogodonotrofico) que não consegue

estimular um liberação de FSH, ou seja, não há produção de hormônios ovarianos por

falta de estímulo central. Dessa forma posso inferir que é um problema central, mas não

sei se é da hipófise ou hipotálamo.

CAUSAS OVARIANAS

No caso do hipogonadismo hipergonodotrofico as causas mais comuns são:

1- Síndrome de Turner (45 XO, pescoço alado, tórax em escudo, hipertelorismo

mamilar, ausência de desenvolvimento puberal);

2- Síndrome de Savege: resistencia à ação das gonadotrofinas ou ausência

dos receptores ovarianos; É uma digenesia gonadal mas com administração

dos hormonios não tem boa resposta.

3- Falência ovariana precoce: falência antes dos 40 anos (radiação pélvica,

quimioterapia cirurgias) Por isso pacientes que fazem quimio fazem

crioterapia de ovúlos.

TESTES DO GnRH

Usado para descobrir se o hipogonadismo hipogonodotrofico é hipofisário

ou hipotalâmico.

Funciona da seguinte forma:

1-

Coleta-se amostra inicial de FSH e LH para avaliar níveis basais.

2-

Administra-se 100 microgramas de GnRH e nova dosagem de FSH e LH

posterior a administração.

3-

Depois faz-se nova dosagem de FSH e LH em 15, 20 e 45 minutos.

Interpretação:

Positivo: Ocorre aumento de 200% no nível de FSH e LH basal;

sugere que que defeito é na secreção hipotalâmica do GnRH.

Problema no compartimento 4.

Negativo: Não há elevação após o teste. Ausêmcia da resposta

hipofisária, logo problema está no compartimento 3. É mais raro.

TRANSCRIÇÃO AMENORREIA Amanda Camurça de Azevedo CAUSAS HIPOTALÂMICAS

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Corresponde a grande maioria das amenorreias secundárias pois a

pulsatibilidade do Gnrh é o maestro do ciclo. NÃO ESQUEÇAM DISSO

Exemplos:

1-

Estados de grande tensão nervosa

2-

Anorexia, bulimia

3-

Exercícios intensos

4-

Drogas ( metildopa; metadopamina)

5-

Tumores (

6-

Sindrome de kallmam (amnosmia, hipogonadismo, cegueira para cores, além da

amenorreia)

Pos bariátrica, também é comum influenciar a secreção do GnRH pelo

hipotálamo.

CAUSAS HIPOFISÁRIAS

Correspodem a minoreia dos casos de amenorreia secundária.

- Principal causa é a hiperprolactinemia (prolactinoma). Bom perguntar se parceiro gosta

de estimulação mamária pois isso pode aumnatra prolactina.

- Fármacos (haloperidol, amityriptilina, fluoxetina, ranitidina)

- Hipotireoidismo

Outras:

1-

Sindrome de Sheehan: necrose hipofisária pos parto. Pre eclampsia grave, faz

hipovolemia grave no parto, sangramento grave, pode levar a necrose da

hipofise algum tempo após o parto.

2-

S. de simmonds : necrose hipofisária não relacionada ao parto.