O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO ATRAVÉS DA TERAPIA

COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

TREATMENT OF PANIC DISORDER THROUGH COGNITIVE-BEHAVIORAL

THERAPY

Autora: Michele Santana Varela

Psicóloga
Centro Universitário Christus

Orientador: Ciro Goiana Memória

Psicólogo
Centro Universitário Christus

RESUMO

Entre os transtornos de ansiedade, está o transtorno de pânico que

caracteriza-se por ataques súbitos de ansiedade intensa, acompanhada de sintomas
físicos e afetivos, do medo de vir a sofrer um novo ataque e evitação de locais ou
situações nas quais já ocorreram outros ataques de pânico. Esse transtorno está
associado a uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo, trazendo prejuízos
no trabalho, na família e na vida pessoal. O objetivo desta revisãoé verificar a
eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do Transtorno de
Pânico.Esta revisão foi realizada através de pesquisa em livros-texto e periódicos
científicos coletados em bancos de dados eletrônicos como SCIELO, MEDLINE e
LILACS.Diante das pesquisas apresentadas, nota-se a relevância das técnicas
cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno de pânico e sua
eficácia. Assim como sugere-se a realização de novos estudos a fim de refletir e
discutir acerca de novas formas de enfrentamento do paciente diante de fatores
preditores de recaída, após o tratamento com Terapia cognitivo-comportamental.
Palavras-chave: Transtorno de pânico,Terapia Cognitivo-Comportamental, Revisão.

ABSTRACT

Among the anxiety disorders are panic disorder that is characterized by sudden onset
of intense anxiety accompanied by physical symptoms and emotional, fear of
suffering another attack and avoidance of places or situations where other attacks
have accurred panic. This disorder is associated with a decreased quality of life of
the individual, causing losses in work, family and personal life. The aim of this review
is to assess the efficacy of cognitive-behavioral therapy in the treatment of Panic
Disorder. This review was performed by searching in textbooks and journal collected
in electronic databases as SCIELO, MEDLINE and LILACS. Given the research
presented, we note the relevance of cognitive-behavioral techniques used in the
treatment of panic disorder and its effectiveness. As it is suggested to conduct
further. Studies in order to reflect and discuss about new ways of coping with the
patient before predictors of relapse after treatment with cognitive-behavioral therapy.

Keywords: Panic disorder, Cognitive-Behavioral Therapy, Review.

INTRODUÇÃO

Pesquisas demonstraram que a TCC é bem tolerada, apresenta boa relação

custo-efetividade e produz importantes benefícios para indivíduos com Transtorno de
Pânico a curto e longo prazo(LANDON & BARLOW, 2004, apud ANNICCHINO E
MATOS, 2007, p. 35).
De acordo com a APA (2002), o transtorno de pânico caracteriza-se pela
presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sensações físicas e
afetivas, do medo de vir a sofrer um novo ataque e da evitação de locais ou
situações onde outros ataques já ocorreram.
Indivíduos experienciam ataques de pânico porque eles têm uma tendência
persistente em interpretar uma variedade de sensações corporais corriqueiras como
catastróficas, e em reagir excessivamente a elas. A hipervigilância e certas formas
de evitação tendem a contribuir para a manutenção do quadro (Shinohara, 2005).
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma eficaz de conduta
psicológica que pode colaborar para o tratamento dos sintomas ou até para a
remissão de componentes cognitivos disfuncionais atrelados aos sintomas
autonômicos do TP e de esquiva agorafóbica (Carvalho, et al., 2008).
De acordo com Carvalho, et al.,(2008), a agorafobia envolve ansiedade
quanto a ocorrência de um Ataque de Pânico emsituações nas quais escapar ou ter
auxílio possa ser difícil.
Diversos estudos apontam a eficácia da TCC para TP com ou sem agorafobia
quando comparada com grupos-controle, além de apontarem progresso na melhora
durante anos após o término do tratamento (Carvalho,et al., 2008).
Torres e Crepaldi (2002), afirmam que quanto aos critérios diagnósticos
atuais, é importante ressaltar que a CID -10 classifica o Transtorno de Pânico junto
aos transtornos neuróticos, somatoformes e relacionados ao estresse, enquanto o
DSM-IV o situa entre os transtornos de ansiedade.
 O interesse pelo tema se deu a partir da identificação de que o Transtorno do
Pânico está associado a uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo, visto
que os incapacita nas relações sociais, trazendo prejuízos no trabalho, na família e
na vida pessoal. Para tanto, a TCC foi escolhidacomo abordagem terapêutica no
tratamento do transtorno do pânico pelos estudos revelarem que ela temmostrado
respostas positivas com relação ao transtorno de pânico. Portanto, o intuito desse
trabalho é verificar a eficácia desta terapia no tratamento do Transtorno de Pânico.
Este trabalho irá contribuir para que as técnicas mais apropriadas para lidar
com o transtorno sejam utilizadas, proporcionando uma melhora dos pacientes.
Assim como, pode contribuir para a comunidade científica na construção do
conhecimento.

METODOLOGIA

Para efetivação desse estudo realizei uma revisão da literatura no intuito de

verificar que pesquisas têm sido realizadas e como os diversos pesquisadores têm
se posicionado acerca do tema. Para tanto foram utilizados livros, revistas e
periódicos científicos dos bancos de dados SCIELO, MEDLINE e LILACS,onde
foram pesquisados os seguintes termos: Terapia cognitivo-comportamental e
Transtorno do pânico. A triagem dos artigos se deu através da leitura dos resumos e
a seleção foi daqueles que mais poderiam contribuir para a temática em
estudo.Foram triados no total 38 artigos, no período entre 23 de setembro de 2012 e
18 de Fevereiro de 2013, dos quais 19 foram citados no presente trabalho, bem
como foram citados 11 livros, totalizando 30 referências.

O TRANSTORNO DO PÂNICO

Transtorno do Pânico é um transtorno crônico que influencia muito a

qualidade de vida dos pacientes, já que sua repercussão pode acometer diversos
âmbitos da vida, como familiar, ocupacional, social e físico(Carvalho, M. R. et al.,
2008).
A época mais comum para ocorrerem os primeiros ataques de pânico é entre
15 e 30 anos de idade, o que não exclui a ocorrência em qualquer outra faixa etária
(Silva, 2012).
 Ataques de Pânico são crises de medo e desconforto intensos,
acompanhados de quatro ou mais sintomas, que se desenvolveram súbita e
abruptamente e alcançaram um pico máximo em 10 minutos, tais como: taquicardia,
sudorese, tremores, falta de ar, sensação de desmaio, náusea, tonturas, vertigem,
desrealização ou despersonalização, sensação de descontrole ou de enlouquecer,
medo de morrer, anestesia ou sensação de formigamento, calafrios ou ondas de
calor (APA, 1994).
Se esses ataques de pânico tornarem-se frequentes (repetidos), inesperados,
em um período mínimo de um mês, acompanhados de preocupações decorrentes
dos mesmos e quanto às mudanças comportamentais significativas relacionadas aos
ataques, o diagnóstico de Transtorno do Pânico (TP) poderá ser efetuado (APA,
1994).
Silva (2012) destaca que em relação aos demais transtornos de ansiedade, o
transtorno do pânico apresenta uma frequência relativamente baixa, principalmente,
se comparado com as fobias. No entanto, é campeão entre as pessoas que
procuram ajuda e tratamento médico.
De acordo com Leahy (2011), o ataque de pânico é o surgimento de
ansiedade acerca do que acontece em seu corpo; pode ser definido como medo de
suas próprias sensações. As pessoas que sofrem com isso acreditam que estejam
tendo um ataque cardíaco ou colapso nervoso ou, ainda, que estejam ficando
loucas.
O início dos sintomas de ataque de pânico ocorreria a partir do momento em
que o indivíduo interpreta as sensações fisiológicas corporais normais emergentes
como sintomas de doença grave ou morte. Quando essa associação distorcida se
estabelece, passa a ser referência cognitiva vigente do paciente (King, 2007).
Segundo o modelo cognitivo-comportamental, a interpretação catastrófica e
errônea de sensações corporais, como dispnéia, hiperventilação ou outros sintomas,
seria responsável pelo desencadeamento dos ataques de pânico (CLARK, 1986,
apud ISOLAN, 2001).
Pacientes com transtorno do pânico teriam uma tendência a supervalorizar
essas sensações físicas, interpretando esses sintomas de forma mais perigosa do
que eles realmente são, ficando, então, mais ansiosos e gerando um ciclo vicioso
até desencadear um ataque de pânico (CLARK, 1986, apud ISOLAN, 2001).
 Em geral, as pessoas com TP têm preocupações excessivas em ter uma
doença grave (por exemplo, ter um infarto do miocárdio ou AVC), morrer,
enlouquecer ou ter uma reação grave após o uso de medicamentos. Por isso, é
bastante comum procurarem sistematicamente os serviços de saúde antes de o
diagnóstico de TP ser firmado (TELCH & LUCAS, 1994,apud YANO, 2003, p. 126).
King (2007), afirma que diante de qualquer ameaça, situação estressante ou
percebida como tal, o corpo reage com alterações fisiológicas, com o objetivo de
criar condições físicas necessárias para enfrentar o problema ou fugir dele. Contudo
no Transtorno do pânico, o indivíduo não percebe assim, assimilando
equivocadamente os sintomas emergentes como algo grave.
Segundo Silva (2012), muitas vezes a recorrência dos ataques faz com que
pessoas bem sucedidas profissionalmente, cheguem até a abandonar seus
trabalhos por sentirem que não podem continuar trabalhando.
Rangé&Bernik (2001), afirmam perceber que os pacientes com pânico
tendem a focalizar muito a atenção nas sensações físicas por eles experimentadas.
A focalização da atenção nas sensações somáticas levaria a um aumento da
ansiedade e consequentemente aumentaria as sensações físicas, favorecendo a
focalização ainda maior da atenção nas sensações corporais.
O transtorno de pânico é uma entidade nosológica distinta presente nos
quadros clínicos dos transtornos de ansiedade. Nesses quadros clínicos, a
ansiedade é o sintoma predominante e é considerada patológica, podendo produzir
respostas de comportamentos desadaptados, como evitação e agorafobia (Manfro,
et al., 2008).
Agorafobia é uma palavra grega que significa, literalmente, ‘medo de praça
pública’. Alguns ativadores típicos da agorafobia são o esforço vigoroso, estar
sozinho, dirigir por sobre pontes ou em túneis, multidões, lugares altos, águas
profundas, trens, aviões, áreas abertas ou elevadores (Leahy, 2011).
A agorafobia se caracteriza por ansiedade extrema de estar em locais ou
circunstâncias cuja saída seja difícil ou, então, o auxílio possa não estar disponível
se houver ocorrência de um ataque ou de sintomas de pânico (Silva, 2012).
Nos pacientes que apresentam o transtorno do pânico com agorafobia, os
sintomas de ansiedade costumam ser bastante variáveis, tanto na frequência quanto
na intensidade, ou seja, desde um leve desconforto até uma esquiva generalizada
(de situações, pessoas, locais)(Silva, 2012).
De acordo com Heldt (2006), existem evidências clínicas que relacionam
circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida
negativos, como perda ou doença séria de conflitos domésticos intensos e
flutuações endócrinas, aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre
as condições precipitadoras do pânico.

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A abordagem cognitivo-comportamental permite que se utilizem várias

técnicas, tanto individuais como em grupo, com o intuito de se trabalhar habilidades
de relacionamento, estilo de vida, ajustamento social, redução do estresse,
resolução de problemas, etc., permitindo mais controle sobre a situação (Cade,
2001).
Para Stallard (2007), a terapia cognitivo-comportamental não é uma
intervenção homogênea realizada de maneira padronizada; ao contrário, ela adota
várias estratégias combinadas e empregadas de diferentes maneiras com um grupo
heterogêneo de clientes, de diferentes idades e diferente desenvolvimento cognitivo,
linguístico e social.
Silva (2012) salienta que com essa abordagem o terapeuta tem o papel de
‘técnico’ ou ‘treinador’, com o qual o paciente aprende a ver de forma diferente o seu
transtorno, fazendo outra interpretação com relação aos fatos e sintomas que o
acompanham.
A terapia cognitiva baseia-se na premissa de que a inter-relação entre
cognição, emoção e comportamento está implicada no funcionamento normal do ser
humano e, em especial, na psicopatologia (Knapp, 2004).
Beck (1997), também afirma que a visão teórica da TCC está baseada na
ideia de que os sentimentos e os comportamentos do indivíduo são determinados
pelo modo como ele estrutura o mundo, suas cognições.
De acordo com Knapp (2004) [...] o objetivo da terapia cognitiva é identificar,
examinar e modificar as cognições distorcidas ou disfuncionais em seus três níveis:
primeiramente os pensamentos automáticos, em seguida as crenças intermediárias
e, por fim, as crenças nucleares.
Knapp (2004), afirma que as distorções cognitivas são vieses sistemáticos na
forma como indivíduos interpretam suas experiências. Se a situação é avaliada
erroneamente, essas distorções podem amplificar o impacto das percepções falhas.
Bahls (2004) ressalta que um dos objetivos da TCC é corrigir as distorções
cognitivas que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que este
desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto são utilizadas técnicas
cognitivas que buscam identificar os pensamentos automáticos, testar estes
pensamentos e substituir as distorções cognitivas.
Por estarem mais acessíveis à consciência, os pensamentos automáticos
geralmente são as primeiras cognições a serem identificadas e trabalhadas no
tratamento (Lima et al., 2004).
Em um nível intermediário de cognições encontramos as crenças
subjacentes, que são constituídas de pressupostos e regras que governam a relação
do indivíduo no mundo (Lima et al., 2004).
Segundo Beck et al., (1993 apud SAFFI et al, 2008), as crenças são
pensamentos ‘tão fundamentais e profundos que as pessoas frequentemente não os
articulam, sequer para si mesmas’.
Knapp e Beck (2008) listam alguns exemplos de distorções cognitivas:

1. Catastrofização – Pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em
consideração a possibilidade de outros desfechos. Acreditar que o que
aconteceu ou irá acontecer será terrível e insuportável. Exemplo: ‘Perder o
emprego será o fim da minha carreira’.
2. Raciocínio emocional (emocionalização) – Presumir que sentimentos são fatos.
Pensar que algo é verdadeiro porque tem uma emoção (na verdade, um
pensamento) muito forte a respeito. Deixar os sentimentos guiarem a
interpretação da realidade. Presumir que as reações emocionais
necessariamente refletem a situação verdadeira. Exemplo: ‘Eu sinto que meus
colegas estão rindo às minhas costas’.
3. Polarização (pensamento tudo-ou-nada, dicotômico) – Ver a situação em duas
categorias apenas, mutualmente exclusivas, em vez de um continuum. Perceber
 eventos ou pessoas em termos absolutos. Exemplo: ‘Devo sempre tirar a nota
máxima, ou serei um fracasso’.
4. Abstração seletiva (visão em túnel, filtro mental, filtro negativo) – Um aspecto de
uma situação complexa é o foco da atenção, enquanto outros aspectos
relevantes da situação são ignorados. Uma parte negativa (ou mesmo neutra) de
toda uma situação é realçada, e todo restante positivo não é percebido. Exemplo:
‘Veja todas as pessoas que não gostam de mim’.
5. Leitura mental – Presumir, sem evidências, que sabe o que os outros estão
pensando, desconsiderando outras hipóteses possíveis. Exemplo: ‘Ela não está
gostando da minha conversa’.
6. Rotulação – Colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa, ou
situação, em vez de rotular a situação ou o comportamento específico. Exemplos:
‘Sou incompetente’. ‘Ele é uma pessoa má’.
7. Minimização e maximização – Características e experiências positivas em si
mesmo, no outro ou nas situações são minimizadas enquanto o negativo é
maximizado. Exemplo: ‘Eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo tem’.
8. Imperativos (‘deveria’ e ‘tenho que’) – Interpretar eventos em termos de como as
coisas deveriam ser, em vez de simplesmente considerar como as coisas são.
Afirmações absolutistas na tentativa de prover motivação ou modificar um
comportamento. Demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar
as consequências do não cumprimento destas demandas. Exemplo: ‘Eu devo ser
perfeito em tudo que faço’.
Segundo Rangé (2008), a TCC é um tratamento efetivo para o transtorno
de pânico, variando entre 74% e 95% o seu grau de eficácia, medida em termos de
ausência de ataques de pânico depois de três meses de tratamento, e com os
ganhos se mantendo de modo consistente depois de seguimentos de um e dois
anos.

OTRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PÂNICO ATRAVÉS DA TCC

A Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma eficaz de conduta

psicológica que pode colaborar para o tratamento dos sintomas ou até para a
remissão de componentes cognitivos disfuncionais atrelados aos sintomas
autonômicos do TP e de esquiva agorafóbica(Carvalho, M. R. et al., 2008).
SegundoManfro e Blaya (2005), a TCC para o Transtorno do Pânico consiste
no uso da psicoeducação, de técnicas para enfrentar a ansiedade,
reestruturaçãocognitiva e enfrentamento das situações evitadas.
A terapia cognitivo-comportamental abrange técnicas específicas
direcionadas a organizar e/ou neutralizar comportamentos desadaptativos
provenientes do transtorno de pânico, com a vantagem de ser uma terapia breve
(HAWTON et al., 1997 apud KING et al., 2012).
Além de os pacientes serem ouvidos em suas questões e dificuldades, as
sessões de TCC também apresentam um conteúdo didático que ajuda o paciente a
lidar com o transtorno e a entender a origem, natureza e componentes do TP (King,
2007).
Segundo Manfro; Heldt; Cordioli; Otto (2008), a TCC é um tratamento breve e
com objetivos claros. Propõe-se a corrigir interpretações catastróficas e os medos
condicionados das sessões corporais e evitações. A TCC se baseia em tarefas, e o
terapeuta e o paciente trabalham ativamente na busca de resultados.
O tratamento do TP tem por objetivo inicial eliminar os sintomas que mais
causam desconforto ao paciente, como a ansiedade antecipatória e a insônia, e,
sobretudo, bloquear os ataques de pânico. Para tanto, Manfro (2008), relata que
deve-se, também, avaliar o grau de comprometimento de atividades diárias e
relacionamentos interpessoais e verificar os tratamentos realizados (medicamentos,
terapia) e seu grau de sucesso ou insucesso.
Silva (2012) considera a TCC fundamental no tratamento do transtorno do
pânico. Para esta autora, a terapia de base cognitivo-comportamental, irá
restabelecer o pensamento do paciente em relação à sua segurança, à avaliação
das crises, ao medo de outras crises e à agorafobia, além de fornecer exercícios que
facilitam o controle da ansiedade e da própria crise, caso ela ocorra.
Ainda de acordo com Silva (2012) a TCC tem por objetivo estudar as
condições nas quais se desenvolveram as crenças pessoais que, no momento,
estão causando sofrimento à pessoa, impedindo-a de solucionar os seus problemas
e conflitos e, assim, ajudá-la tanto a entender seus desconfortos, quanto solucioná-
los.
 Segundo King (2007), o objetivo é fazer com que o indivíduo com Transtorno
do pânico perceba que as reações corporais emergentes são naturais, não
representando perigo real, e derivadas de mecanismos fisiológicos. Dessa forma, ele
seria capaz de lidar com as sensações corporais sem medo, elaborando novas
estratégias de lidar com os pensamentos, sentimentos físicos e comportamentos até
então distorcidos.
A Terapia cognitivo-comportamental trabalha métodos que envolvem controle
de respiração, relaxamento, exposição às situações que lhe trazem temores e
reestruturação cognitiva (mudança na maneira de pensar) (Silva, 2012).
A reestruturação cognitiva consiste, inicialmente, em ensinar o paciente a
identificar os pensamentos que ocorrem antes e/ou diante de situações temidas e os
efeitos negativos que esses pensamentos têm sobre o seu comportamento. Envolve
a busca de pensamentos alternativos, mais realistas, que devem substituir os
pensamentos negativos toda vez que o paciente se defrontar com a situação
ansiogênica (Asbahr e Ito, 2008).
Na técnica de exposição interoceptiva, de acordo com Manfro, et al, (2008), o
principal objetivo é corrigir a interpretação catastrófica dos sintomas físicos. Quando
o paciente passa a perceber que a sensação física é a mesma de quem não tem o
transtorno do pânico, e o que de fato difere é a interpretação do que se sente, o
medo diminui. Para isso, é importante que a exposição aos sintomas seja repetida
para ocorrer a habituação. Esta é um fenômeno em que o indivíduo ao enfrentar
uma situação evitada, em um primeiro momento o paciente sente um elevado grau
de ansiedade, que aos poucos vai diminuindo, até desaparecer por completo.
As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos: exercícios
respiratórios e relaxamento muscular progressivo (Júnior, 2004).
Segundo Ito (1998), na respiração diafragmática orienta-se que a respiração
deve partir do diafragma, inspirando pelo nariz quantidade suficiente de ar e
expirando pela boca, utilizando para tanto, os músculos do abdome, sem
movimentar o tórax.
Já o relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática
de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. A tensão deve
ser mantida por 5 a 10 segundos e só então se pede para que relaxe todos os
músculos ao mesmo tempo.
 Ainda de acordo com Ito (1998), a orientação é repetir várias vezes, até que
se sinta totalmente relaxado. As duas técnicas – relaxamento e respiração
abdominal (diafragmática) – podem ser praticadas em sequência ou isoladamente.
Utiliza-se também no tratamento do pânico a psicoeducação, que são
técnicas e estratégias educativas para promover a compreensão da doença mental.
Utilizam-se, para isso, recursos audiovisuais e material instrucional (manuais).
Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes
tratamentos existentes (Manfro, et al., 2004).
A psicoeducação é um importante recurso para a correção das interpretações
distorcidas sobre seus próprios sintomas (Manfro, et al., 2008).Ela é realizada nas
sessões iniciais e repetida em qualquer momento durante o tratamento.

CONCLUSÃO

Diante de muitas pesquisas apresentadas, nota-se a relevância das técnicas

cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno de pânico e sua
eficácia.
A terapia cognitivo-comportamental é uma abordagem terapêutica que busca
através de suas técnicas a correção dos pensamentos catastróficos que colaboram
para a manutenção do medo e as evitações, bem como técnicas comportamentais
que diminuem a ansiedade, ajudam a vencer a agorafobia, melhorando a qualidade
de vida do cliente.
A partir da realização deste estudo esperamos poder contribuir para as
pesquisas que vêm sendo realizadas na área, bem como sugerimos a realização de
novos estudos a fim de refletir e discutir acerca de formas de enfrentamento do
paciente diante de fatores preditores de recaída, após o tratamento com Terapia
cognitivo-comportamental.

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