UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MATERNO INFANTIL

EDITOR RESPONSABLE
Ac.Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada

EDITORES
Ac.Dr. Oscar Sandoval Marón
Ac.Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Andrés E. Bartos Miklos
Dra. Rosse Mary Peñaranda Ávila
Dra. Vivian Kaune eriales
Dr. Victor Hugo Velasco Álvarez
Dr. Adalid D. Zamora Gutierrez
Dr. Jaime Montaña Suárez

La Paz- Bolivia
2014
 íNDICE

CAPíTULO I
GENERALIDADES
INTRODUCCiÓN A LA PEDIATRIA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PERTINENTES
PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA 23
Ae. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
EXPEDIENTE ClÍNICO 28
Dr. Víetor Hugo Ve/asco Á/varez
EL CONTINUO DE LA ATEr.JCIÓN EN EL CURSO DE LA VIDA 31
Dr. Adalid Zamora Gutierrez
CAPíTULO 11
NEONATOlOGíA
r ATENCiÓN, EXAMEN FISICO y VALORACION DE LA EDAD GESTACIONAL DEL RECIÉN NACIDO 37
Dra. Rosse Mary Peña randa A vi/a
J REANIMACiÓN NEONATAL 50
Dra. Rosse Mary Peña randa A vi/a
,/ RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO 61
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avi/a
vi RECIEN NACIDO DE PRETERMINO 69
Ora. Rosse Mary Peñaranda Avi/a
</RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO 75
Dra. Rosse Mary Peña randa A vi/a
.!DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 78
Ae. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
/ICTERICIA NEONATAL 86
Ae. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
-/ SEPSIS NEONATAL 97
Ae. Dr. Osear Sandova/ Morón
/ TORCH y OTRAS INFECCIONES ADQUIRIDAS IN UTERO 102
Ae. Dr. Osear Sandova/ Morón
CAPITULO 111
PUERICUl TURA
vLACTANCIA MATERNA 109
Ae. Dr. Osear Sandóva/ Morón
v NUTRICION EN PEDIATRIA 114
, DraxRosse Mary Peñaranda A vi/a
{ MALNUTRICIÓN EN PEDIATRíA 121
Dr. Ada/id D. Zamora Gutierrez
Dra. Ana Maria Agui/ar Liendo
J CRECIMIENTO Y DESARROLLO 126
Dra. Rosse Mary Peñaranda A vi/a
J INMUNIZACIONES 142
Dr. Andrés E. Bartos Mik/os
IpUERICULTURA y MEDIO AMBIENTE 147
Dr. Víetor Hugo Ve/asco Á/varez
CAPITULO IV
INFECTOlOGíA
.1 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS 155
Ora. Vivian Kaune Cria/es
/ SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO 164
Ora. Vivian Kaune Cria/es
jNEUMONIAS 171
Ae. Dr. Osear Sandóva/ Morón
"ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA ............................................................................
177
Dr. Vietor Hugo Ve/asco Á/varez
/PARASITOSIS 182
Dr. Víctor Hugo Ve/asco Á/varez
Dr. Jaime Montaño Suárez
1.. HEPATITIS INFECCIOSA - FALLA HEPATICA AGUDA 191
Dr. Jaime Montaño Suarez
 A;FIEBRE TIFOIDEA - SALMONELOSIS 197
Dr. Andrés E. Barios Mik/os
1,TUBERCULOSIS INFANTIL 200
Dr. Victor Hugo Ve/asco Á/varez
1- MENINGITIS BACTERIANA 207
Dr. Andrés E. Barios Mik/os
RABIA 211
Dr. Andrés E. Barios Mik/os
~ ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 214
Dr. Andrés E. Barios Mik/os
1'INFECCIÓN URINARIA 219
Dra. Vivian Kaune Cria/es
~ ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS VIRALES 223
Dra. Vivian Kaune Cria/es
¿¡ INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) 229
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
'J- SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) 237
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
CAPITULO V
PEDIATRíA GENERAL
'}.INTOXICACIONES EN PEDIATRíA 245
Dr. Ada/id D. Zamora Gutierrez
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALlCO EN PEDIATRíA 248
Dr. Ada/id Zamora Gutierrez
~ ANTIBIOTICOTERAPIA EN PEDIATRíA 251
Ac. Dr. Oscar Sandova/ Morón
~ DEFECTOS CONGENITOS y ENFERMEDADES GENETICAS FRECUENTES 257
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 267
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
1-DISPLASIA DE LA CADERA 273
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
"•...DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA 280
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonza/es de Prada
/Iv TRASTORNOS ONCO-HEMATOLOGICOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 287
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
'./ ENFERMEDADES REUMATICAS EN LA INFANCIA 295
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
1,ADOLESCENCIA y PUBERTAD 299
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
I FIEBRE, FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CONVULSIONES FEBRILES 305
Dr. Andrés E. Barios Mik/os
EDEMAS EN PEDIATRíA 310
Dr. Ada/id Zamora Gutierrez
ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS MÁS FRECUENTES 312
Dra. Vivian Kaune Cria/es
¿¡, MALTRATO INFANTIL 319
Ac. Dr. Oscar Sandova/ Morón
LlQUIDOS y ELECTROLlTOS A325
Dr. Victor Hugo Ve/asco Á/varez
CAPITULO VI
APÉNDICE
PROCEDIMIENTOS EN PEDIATRIA 327
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avi/a
VALORES NORMALES DE LABORATORIO 348
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE EN PEDIATRIA m 379
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torre/io
 TEXTO DE LA C~TEDRA DE PEDIATRíA'. e- EDICiÓN 2013
o--------~~~~~--~--------~~------------------------------------~~~~---7--
INTRODUCCiÓN A LA PEDIATRIA DATOS EPrDEMIOLÓGICOS PERTINENTES
PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁ TRICA
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
COMPETENCIAS ESPERAD.AS
., , más cñtíco'en 'los extremos de edad, porque tanto los niños
1. Conocer los alcances de. esta-disciplina clínica,
responsable de la-asistencia al 'ser humano en
crécím!~tito y desarrpllo,nesde Sl1:primer día de
vida hasta.que alcanza la edad adulta,
.~ , '"
2, Reconocer la importancia de la Pediatría en
Bolivia a partir de indicadores vitales que reflejan
el porcentaje significativo de niños y adolescentes
que crecen y viven en nuestr-o país,
3. Ser capaz de realizar destrezas. que le permitan
Identificar aquellos trastornos prevalentes que
el médico general puede observar en edad
pediátrica, con su diagnóstico y manejo inicial
para evítar mayor rnorbilidad. y/o mortalidad, así
como la implementación de medidas preventivas
a favorde la infancia y de la adolescencia.
4. Revisar conceptos inherentes .a ·19S valores
humanos y principios éticos vinculados con la
práctica de la Medicina y de la Ped [atrí a , a favor
de una 'atención integral y humar1iza<;ia a niños y
adolescentes" ,~ - k,
5.IQtéresqfse por' el seguirTlÍentg é'de cada niño ó
adoles§ertte:que sea aten¿id(t:~pdrAJn médico,
ya $ea:verlficando condiciones óptimas de salud
física :YJJsicológica, la cyración 'gradual de' su
dolencia: ,'-su mayor recuperación posible en
trastornos graves óen circunstancias pertinentes,
la oríentación oportuna a familiares Y tutores para
su crecimiento y desarrollo apropiados.
INTROD.UCCIÓN
En Medicina, la misión de cuidar a los seres humanos
está asignada a los equipos de salud, bajo la conducción
de médicos debidamente preparados para implementar
medidas de atención primaria, así como aceptablemente
habilitados para referir a seres entermoscon la prontitud
necesaria para .su atención competente y su rehabilitación
integral Tal opligación es más critica si se trata de asistir
a recién nacidos, niños y adolescentes que están en
proceso de creclmiento y que quienes, - además - se
debe cuidar su desarrollo.rnásóptirrio pOSible,
En esta' perspe~tiva. tos futuros galen9sd~b~n'prepararse
en medios universitarios mínirnamEmte,calificados, y que
les permitan adquirir aquellos conocimientos, destrezas
y habilidades necesarias para identificarJa presencia de
O------------~----------------~----------------~~----~--~----~~----------------
-J •••••••
salud oenfermedad en determinado paciente, lo cual es
como los ancianos tienen pequlía';'i~adesque salen del
. concepto. global de un ser adulto: Para que ello sea mejor
cumplido :~con 10$.niños, surgé~ Uha especialidad clínica
cual es')a Pediatría, definida como UJlá disciplina dedicada
a la atención del ser .en crecimiento, o _sea desde recién
nacido" lactante menor o mayor,' pre-escolar o escolar
y hasta la adolescencla, vigilando simultáneamente su
crecimiento y desarrollo y así alcanzar la edad adulta en
condiciones plenas de salud.
En una rememoración histórica ~ cabe señalar que la
Pediatría existió como una rarna'bíen diferenciada de la
Medicina desde el siglo XIV, una vez que se reconocía la
necesidad de una formación especial para atender a un
ser humano al momento de su ÁaCimiento, identificar las
distintas etapas del desarrollo desde las primeras semanas
de vida hasta ingresar a la adolescencia, periodo etario
este último que es crítico para defini~ la -personalidad de un
adulto futuro, En correlación con lo aseverado y alrededor
de la P~diatría _enterrdida básicamente como disciplina
clínicai,,-:'emergiero,n' muchos factores que influyeron en
su de$arrollo,conforme-, se pU9lícabari. investigaciones
que dé~K~n'las peculjari,dádesA~h;los séres humanos eh
cá~cimi?nt.O,/. asf :como la prppeh§lójl.~ii padecer ciertas
enfermedades frecuentes ':en njños.· y .
~dorescentes. " Bajo
este panorama surgieron las s4b-ésped~:lIidádes pediátricas
corno disciplinas que 'permiten una aslstencia más calificada,
sin q(Je por ello se desconozca QUe la Atencion primaria
en salud-:sea, la~instancia' 'tnidal para, aplicar medidas de
Prevención y a su vez posibilite -'la solución de problemas
dominantes de salud, mientras ellos no sean complicados
o exiian recu,rsos tecnológicos y médicos más sofisticados,
En tar circunstancia, se admitirá que la niñez y juventud
constituyen un núcleo de atención preeminente por su
aporte futuro al desarrollo de una nación. Así, el mismo
progreso socio-económico de' un país es determinante
- para situar a la Pediatría en su verdadera dimensión y
a ello .podrlan añadirse. los sigvientes fenómenos 'o
hechos qué influyen como factores de riesgo, adversos o
favorables al crecimiento y desarrollo de un sujeto normal:
f Fáctore~ dé ies~c:",,: ,ó' , '.
~a. Apdrte nutricional insuficiente o deficiente
b,~\'9~n:mcia de estím'ulos fª:~orables aun desa{r9110
~~mal -.:~ . '; ,
c. Limitaciones en el nivel educativode los padres o
"
23
- --------
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A .
••--------------------~~--------------------------------------------------------------~c
tutores Al reconocer esos factores como influyentes se advierte
d. Carga genética anormal que la Pediatría es responsable del cuidado de la salud/
enfermedad de quienes se constituirán en población
e. Exposición a agentes ambientales de distinta
económicamente activa y ello se justifica aún más en
naturaleza
países que tienen población joven, o sea un porcentaje
f. Desarrollo psico-motor variable no menor del 40% de la población global que corresponde
2. Factores adversos: a los menores de 16 años. Ante dichos razonamientos,
a. Desnutrición / Malnutrición la Pediatría ratifica su trascendencia como disciplina
clínica "mayor" porque Bolivia está constituida en el 43%
b. Abuso de fármacos o drogas
por menores de quince años y estos adolescentes y
c. Contaminación ambiental niños requieren una vigilancia periódica de su salud, para
d. Carencia de servicios sanitarios básicos atenuar y eliminar aquellos factores de riesgo o adversos
e. Desastres naturales a su mejor crecimiento y desarrollo.
f. Pobreza / hacinamiento ASPECTOS EPIOEMIOLOGICOS
g. Tendencia forzada hacia el consumismo no La Salud Pública tiene la virtud de demostrar la importancia
planificado de un problema ligado a aspectos sanitarios cuando revela
h. Infecciones recurrentes, emergentes y re- índices significativos sobre salud y enfermedad; ello
emergentes también se constata mediante los "indicadores vitales"que
deberían ser ideales para toda nación pero no constituyen
3. Factores favorables;..
la realidad de la misma. Así y en lo concerniente a Bolivia,
a. Distribución equitativa de los recursos individuales
el Cuadro N° 1 es válido como referente epidemiológico
y colectivos y estadístico sobre fenómenos de salud/enfermedad;
b. Políticas adecuadas de salud con cobertura a la información fue extractada de la "Encuesta Nacional
niños y adolescentes de Demografía y Salud - 2008" (ENDSA-2008) que es
c. Implantación de programas de asistencia uno de los cinco proyectos respaldados por agencias
nutricional de cooperación internacional, como parte de una base
d. Desarrollo de los pueblos amplia de datos denominada "MEASURE" (Monitoring
and Evaluation to Assess and Use Results). Asimismo,
e. Aplicación adecuada de la investigación clínica
el gobierno actual asumió el compromiso de lograr los
f. Asignación progresivamente mayor de fondos "Objetivos de Desarrollo del Milenio" sobre los indicadores
para el sector Salud de salud/enfermedad que se aspiran a lograr en cada
g. Ejercicio de la medicina bajo preceptos éticos año, según la aplicación de sus políticas nacionales y
h. Desarrollo de la investigación bajo cánones regionales.
apropiados

Cuadro N° 1
Indicadores vitales en Bolivia (ENOSA-2008 - Informe BI0-2010)
Parámetro estadístico Cifra registrada en Bolivia
Atención prenatal 77%
Atención del parto por profesional de salud 66%
Duración de lactancia materna exclusiva en <5 meses 70%
Niños (O a 5 meses) con lactancia materna exclusiva 60%
Niños menores de 5 años con desnutrición crónica 22%
Niños con desnutrición global 6%
Niños de 12-23 meses con todas las vacunas 67%
~
Niños (de 18-29 meses) con carné de salud 67%
Mortalidad infantil (menores de un año de edad) 50/1000
Mortalidad en la niñez (menores de 5 años) 63/1000
Mortalidad neonatal 27/1000
Tasa global de fecundidad observada 3,5%
Tasa global de fecundidad deseada(casadas o sin hijos) 27%
Uso de métodos de planificación familiar 61 %
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRfA· 6ta EDICiÓN 2013
o------------------------------------------------------------------------------------------~.
La revisión del Cuadro precedente posibilita la conclusión Programa Sectorial de Desnutrición Cero" que aspira a
de los siguientes fenómenos ligados a la salud y una cobertura nacional en la lucha contra este problema
enfermedad en población perinatal y pediátrica: de salud pública.
1. Bolivia revela solo una mejoría discreta en la Afín a ello, se cumplen otras actividades institucionales
re ata I del arto, en comparación con la por una Nutrición y Alimentación apropiadas a favor del
registrada por otros países latinoamericanos. niño y a toda edad, lo cual es enfocado en parte por la
2. La duración de la lactancia es una de las más altas Puericultura como una disciplina dedicada a la vigilancia
de ese continente y va ejorando el porcentaje de y aplicación de medidas tendientes a un crecimiento
niños con I . ater ex USO y desarrollo óptimos, desde el periodo neonatal hasta
la conclusión de la adolescencia. La Pediatría debe
3. Tanto las cifras de como la de
identificar a niños afectados por trastornos nutricionales,
desnutrición qlobal van disminuyendo lentamente en
entre los que aún predomina la desnutrición tal como
relación" a años previos y aunque los niños bolivianos
refieren las estadísticas precedentes; sin embargo, puede
son de estatura ligeramente menor, no hay un déficit
ya afirmarse que en forma paradójica, también se asiste a
ponderal significativo, ocurriendo una adecuación
una "transición nutricional" donde sí existe una población
del peso para la talla.
pediátrica que revela el otro extremo: sobrepeso y
4. La cob ac acLó en el primer año de vida obesidad, como consecuencia de una mala orientación
se incrementó significativa mente en relación a 1998 profesional o por influencia de intereses comerciales
~ro es una de las mas b 'as para Latinoamérica y que alientan el consumo desorganizado y perjudicial
ello se extiende para cualquier edad, exceptuando a de alimentos sin contenido nutricional equilibrado. Acá
República Dominicana y Haití. es donde el médico general que asiste a niños o mejor
5. Las ~<1e wprtaljrlaQ revelaron una me'orí aún, el futuro pediatra debe capacitarse a plenitud para
cuantitativa, pero qÚJ n mu s para el orientar a los padres y tutores sobre los beneficios de una
continente, con cifras mayores observada en alimentación muy equilibrada, que salve requerimientos
Ha" nutrítivos dinámicos según la edad cronológica; a su vez,
6. Existe un i~~w.: tendrá que respaldar medidas seculares - hoy reforzadas
uso de mé d~ a "f'g;¡ción!a ·liar. por mujeres por consideraciones científicas propicias - como la
casadas o unidas en relación a 1998, en especial por lactancia materna exclusiva y el consumo de alimentos
el mayor uso de métodos modernos (de 25 a 35%). de producción local y contenido proteico-energético
adecuado.
7. Por otra parte, la tasa de morta!jdªº; jQfaoJil es aún
mu alta en el . r I 6 000 nacidos vivos) en EL EJERCICIO DE LA PEDlATRIA Y SUS
comparación con el . re ur ..o.O,g nacidos FUNDAMENTOS ÉTICOS
vivo ). La práctica de la Medicina y una de dus disciplinas
8. Finalmente, (l1antienensu prevalencia la eaíermedad mayores cual es la Pediatría, obliga al cumplimiento de
diarreica aguda, las infecciones respiratorias reglas y valores morales en el trato a los seres humanos;
agudas IRAs y el sí drome febril como trastornos en el caso de la Bioética sus alcances son más definidos,
predominantes que afectan a menores de ínco al proporcionar soluciones razonables bajo principios
ños. Así, se torna imprescindible la capacitación éticos para resolver dilemas morales pendientes y
teórica y práctica a médicos jóvenes para que sean que enfrentan los clínicos en la Medicina y la Biología.
capaces de atender prontamente estas dolencias Muchas interrogantes no están resueltas y los valores
contribuyendo así a disminuir las tasas de morbllidad morales obligan a una reflexión antes de incursionar en
y mortalidad infantil. la investigación, para obtener respuestas a esos "dilemas
Frente a esa realidad incontrovertible donde todavía éticos; entonces corresponde distinguir entre la "confusión
existen varios núcleos humanos en condiciones de moral", la "dificultad moral" y la "tristeza moral" que puede
pobreza y carentes de servicios básicos, surgen entre surgirfrente a esos dilemas. De igual manera y a diferencia
las décadas de los 80's y 90's, diversas estrategias y de la Etica aplicable en otras disciplinas profesionales, la
acciones gubernamentales o colectivas que intentan Bioética implica la relación de ellos con sus pacientes,
salvar los requerimientos de atención sanitaria de los con la sociedad y a su vez el vínculo entre pacientes y la
niños; entre esas modalidades destaca en nuestro medio, misma sociedad.
la implementación del Seguro Universal Materno-Infantil Además de ello, la asistencia a niños de cualquier edad
(SUMI) para menores de cinco años con ,extensión futura implica una responsabilidad de reconocimiento implícito,
hacia una edad mayor y un beneficio asociado a favor al tratarse de seres humanos casi inermes ante una
de la gestante y madre, así como la estrategia AIEPI de enfermedad y con altas posibilidades de deceso si no
alcance mundial. De igual forma es de conocimiento pleno son prontamente atendidos. Ello motiva a que el médico
la implementación del "Plan Estratégico 2007-2011 del general otorgue prioridad a la asistencia a niños o

O~---------------------------------------------------------------------- _.
25
 FACULTAD DE MEDICINA
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adolescentes sin mayores trámites burocráticos y con
el respaldo de programas de atención gratuita en salud
como el Seguro Universal Materno-Infantil cuyo alcance
es prácticamente indefinido mediante una estrategia
recientemente promovida por el Gobierno constitucional
de Bolivia.
Esa responsabilidad asignada al cuerpo médico es más
delicada cuando se trata de brindar una asistencia pronta,
respetuosa, calificada y sostenida a niños de toda edad y
adolescentes con distintas dolencias agudas o crónicas.
Por otra parte, es prudente reiterar que la promoción de
conductas reventiva.§ eS-PíeiereJ)cial a la de teparacíón
de salud, máxime si se trata de recién nacidos que son
seres casi inermes y exigentes de una protección mayor
para lograr su desarrollo más óptimo posible. Ello justifica
el reconocimiento universal a favor de la implementación
de programas de. inmunización contra enfermedades
prevenibles, que son progresivamente ampliados para
semejarse a los de países desarrollados.
En el mismo contexto de una responsabilidad dependiente
de la competencia de profesionales médicos, la Ética se
constituye en una disciplina filosófica que gobierna la
conducta profesional del médico según sus obligaciones
y valores morales, debe admitirse que dicha práctica
involucra el respeto a la calidad de vida, a la personalidad
del paciente independiente de su edad cronológica y el
reconocimiento de limitaciones humanas casi obvias, a
la luz del desarrollo científico y tecnológico que extiende
enormemente los horizontes de la Medicina.
Por otra parte, la Medicina moderna no se circunscribe
al vínculo tradicional entre médico y paciente, sino que
involucra a otras tres instancias con capacidad de juzgar
el desempeño profesional de una manera más crítica: la
familia como el vínculo indispensable en la asistencia a un
menor, la institución al tratarse de médicos funcionarios
y la sociedad con muchos elementos protagónicos
incluyendo a otros tutores del niño y hasta el cuarto poder
del Estado que hoy por hoy vigila estrechamente a los
médicos: la prensa.
Al tratarse de una relación o vínculo con niños de toda
edad, un grupo etário casi inerme es el de los neonatos y en
ellos cabe aplicar con mayor razón ciertas normas éticas
en atención a su delicado estado de salud, inmadurez
orgánica reconocida, la angustia de los padres frente a
una dolencia que afecte a su recién nacido, la aún escasa
aplicación del consentimiento debidamente informado,
otorgado por arTibos padres y la presión justificada - o
no - de realizar una pesquisa obligatoria para la detección
de ciertos trastornos congénitos o con fondo genético
importante. Otro aspecto afín a los recién nacidos es
la indicación y administración instruida por el médico,
e de os e.dicaQ!~n.tO,s_~c.Q....n....r:@sgo
e 19 rogenia en
distinto grado de severidad, lo cual puede agravarse
inclusive desde la gestación y daño al feto a través de
la placenta, hasta su primer año de vida mediante la
lactancia materna.
~--------------------------------------------------------------------------------------~o
26
• U.M.S.A .
De igual manera y advirtiendo que la investigación científica
es indispensable para el desarrollo de las disciplinas
médicas, es imperativo promover el, es o leno a los
,
-
derechos de losj?-acientes, a su consentimiento 09re . a la
ejecución de cualquier ensayo clínico y al info e..Q¡¿ort\,!llo
sobre los resultados observados, independiente de su
edad cronológica y de su condición social ó económica.
Así, el médico o el pediatra que asiste a un niño o
adolescente debe considerar en todo momento los
deberes a cumplir en todo acto médico, mismos que son
impuestos por el Código de Ética y se extienden a: 1)
la sociedad como es el servicio profesional a un menor
de edad en toda circunstancia, 2) los pacientes con una
asistencia pronta, ecuánime y calificada a través de
documentos susceptibles de un análisis médico-legal
como son los contenidos en el expediente clínico y 3)
los mismos colegas en el marco de respeto mutuo y
solidaridad, bajo una responsabilidad compartida.
En correlación con los avances tecnológicos y teóricos
que ofrece la investigación aplicada, La Pediatría se ejerce
basada en evidencias debidamente sustentadas y por
ello es Imperativo que se reflexionenCoñSürñó cuidado
las indicaciones médicas a favor de un recién nacido,
lactante, preescolar, escolar o adolescente y se aspire -
sin discriminación alguna - a ofrecer la mejor alternativa
terapéutica o preventiva, justamente de acuerdo a la
Medicina basada en la evidencia.
Por ello, el médico joven y el pediatra calificado desarrollará
sus acciones bajo los siguientes principios bioéticos
que gobiernan la ética médica en toda especialidad
y son aún más válidos en Pediatría, considerando
sus peculiaridades al asistir a recién nacidos, niños
y adolescentes: 1) autonomía, reconocida al mismo
paciente o a sus familiares si no está en capacidad de
tomar decisiones personales; 2) beneficencia, como logro
fundamental a obtenerse luego de cualquier atención
clínica o quirúrgica; 3) confidencialidad, como presunción
de que todo lo informado por el paciente o detectado en
él no será revelado a persona o institución alguna sin su
permiso previo; 4) justicia distributiva, o sea la equidad
aplicada en la provisión de recursos y obligaciones, sin
discriminación alguna; 5) no-maleficiencia, evitando todo
daño o retirando condiciones potencialmente dañinasy 6)
integridad personal, mediante el respeto a sus principios
razonables y valores morales del paciente.
Ello debe practicarse bajo un profesionalismo muy
delicado tomando en cuenta que la especialidad conlleva
responsabilidad permanente en la asistencia a niños y a
adolescentes; finalmente y para efectivizar tales preceptos
éticos, se tomarán en cuenta las siguientes sugerencias
que propicien un ejercicio responsable de la Medicina y
de la misma Pediatría:
a) aplicar el consentimiento debidamente informador
a pacientes, padres, tutores o los familiares más
cercanos.
• FACULTAD DE MEDICINA. U.M.S.A.
~----------------------------~~~~~~~~~~~~~~------------------------~C

EXPEDIENTE CLíNICO

Dr. Víctor Hugo Ve/asco Á/varez

El interrogatorio en pediatría depende de la edad del

COMPETENCIAS ESPERADAS:
paciente. Sin embargo son los padres ó apoderados los
Con respecto al examen físico interlocutores. De tal modo que pediatría no solamente es
Identificar estrategias para examinar a niños de una especialidad que enfoca a los niños y adolescentes,
diferentes edades. sino a toda la familia. Sin embargo la privacidad y la
Conocer los componentes de una Historia Clínica. confidencialidad pueden ser importantes en niños
escolares y especialmente los adolescentes.
Describir formas de modificar el examen cuando
un niño no coopera. Habilidades comunicacionales

Demostrar sensibilidad a las necesidades de Para realizar la anamnesis se requiere de una buena
los niños y padres en diferentes ambientes y relación médico-paciente. Se deben considerar los
situaciones clínicas. siguientes aspectos:

Con respecto al diagnóstico y exámenes de Comunicación verbal efectiva: el saludo, el tono de

laboratorio voz.

Identificar riesgos y beneficios. Comunicación no verbal: El tacto, la postura, contacto

visual, mostrar interés, honestidad.
Interpretar resultados de laboratorio
apropiadamente. Considerar el nivel educativo de los padres.

Con respecto a la toma de decisiones y juicio Aspectos socioeconómicos, culturales y étnicos

clínico Barreras idiomáticas
Discutir el modelo deductivo del razonamiento Creencias.
clínico. Reconocer emociones de la familia que puedan
Reconocer fuentes potenciales y de error en el interferir con la comunicación.
diagnóstico.
PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA '
Discutir el papel de las normas de práctica clínica
La historia clínica tiene 9 partes:
pediátrica.
1 Filiación
Discutir el uso clínico de la evidencia médica.
2 Motivo de consulta
Reconocer cuándo un tratamiento es urgente y
cuándo puede se puede esperar. 3 Enfermedad actual

Con respecto al tratamiento 4 Anamnesis pos sistemas

Reconocer información actualizada con respecto 5 Antecedentes personales patológicos

a la eficacia, contraindicaciones, complicaciones 6 Antecedentes personales no patológicos
y costos. 7 Antecedentes familiares
Reconocer variables como la edad, 8 Examen físico
comorbilidades, alergias. 9 Diagnóstico
Identificar la importancia del seguimiento 10 Tratamiento
Practicar apropiadas normas del expediente
Filiación
clínico.
Incluye el nombre, sexo, la edad, procedencia, residencia
INTRODUCCiÓN/DEFINICiÓN y número de historia clínica.
La entrevista del paciente ocurre en una variedad de En pe.p~tría tenemos seis rupos etáreos: Los neonatos,l~dC¡.
ambientes clínicos como la historia inicial para una lact!t~Mu ores, lactan s, preescolares.z •
internación, una historia ambulatoria de atención primaria, e~of"áres y adolescentes. El abordaje de la ictericia ó

una visita domiciliaria, una historia en un Centro de fiebre por ejemplo será diferente en un neonato que en un
emergencias. Dependiendo de la situación se podrá escolar. En una diarrea se espera más una complicación
requerir de una historia completa, en otras circunstancias en un lactante que en un preescolar. La complicación de
será más limitada. Lo ideal es aprovechar todo momento una varicela es mayor en un adolescente que en el resto
para realizar una historia minuciosa. de los grupos etáreos. Una infección por el virus influenza
~od.\aJ'¿ C51\1di
, . ~{sond!o "',,-.1 . 1C\"a (\ ~
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRíA. e- EDICIÓN 2013
D~------------------------------------------------------------------------------------------4·
es más riesgosa en un lactante que en un escolar. En el luminoterapia, etc. En adolescentes exposición a drogas,
caso del lugar donde vive y donde radicó es importante alcohol. Internaciones y alergias.
en padecimientos que tienen un fondo epidemiológico
Antecedentes no patológicos
importante como en la malaria, chagas, dengue, etc.
Contempla las características del desarrollo previo,
Motivo de consulta inmunizaciones. En lactantes el seno materno o la
El motivo de consulta es la orientación que nos da el administración de fórmulas. En escolares y adolescentes
paciente ó los padres en este caso de sobre cómo el consumo de dietas apropiadas ó consumo exagerado
vamos a enfocar la preocupación que tienen. Es un buen de comidas rápidas.
tiempo de practicar y generar un buen nivel de confianza.
Antecedentes familiares
Algunos requisitos son mostrar preocupación e interés,
lo cual se puede establecer a través de una actitud que Número de hermanos, trastornos genéticos conocidos
muestre que queremos ayudar a resolver un problema, en la familia, decesos en la familia a edades tempranas,
como conductas que demuestren respeto y de tiempo diabetes, enfermedades cardiovasculares, problemas de
para poder escuchar. Un ambiente relajado nos ayudará cadera, depresión, alcoholismo.
en nuestro propósito. Examen físico pediátrico
El motivo de consulta debe tener como fundamento las Los principios básicos para la exploración física son:
propias palabras y descripciones de la familia, ya que
Acercarse al niño con respeto y delicadeza.
tiene más valor la descripción de los diferentes signos y
síntomas que mencionen nuestros pacientes relatados Lavarse y calentar las manos y los instrumentos.
por ellos mismos que cuando nosotros orientamos el Hay que situarse a nivel de los ojos del niño, si se
interrogatorio. requiere se puede examinar al niño en el regazo de
los padres.
Enfermedad actual
Explorar al niño desnudo respetando su pudor.
Tiene como objetivo determinar la cronología de la
Calentar al ambiente.
enfermedad, no es lo mismo una fiebre de un día, que
una fiebre de más de una semana .. La intensidad de los Los procedimientos poco tolerado realizarlos al final:
mismos, momentos de presentación, factores asociados Examen de la orofaringe.
ó desencadenantes, como una tos que se presenta más Familiarizarse con el desarrollo físico normal según
por las noches y que se exacerba con el ejercicio como la edad.
en el asma. Esperar el mejor momento para una determinada
Anamnesis por sistemas maniobra: Ej.: abdomen relajado, extremidades
relajadas.
General: Estado general, pérdida o ganancia de peso,
El examen físico en pediatría es dinámico, es decir no
<;l:¡,.cTIm~·s¡:le conducta, fatiga. .t ~ t:.

m L&-1.:.
iel:
neo' a.&-IA.~\\oútStoLoo.\op""é\ 'ol-·,¡ ••••••
am i'tls dé-> ceeoracron; ~é~ntema, equimosis,
existe una rutina definida como cuando se lo practica con
adultos, tiene que ver con la edad del paciente. De tal
alteraciones de las uñas, pelos.
modo que no es lo mismo valorar un lactante de 6 meses
Ojos: Problemas visuales, lagrimeo. que un adolescente. Algunos consejos para tener éxito en
Oidos: Hipoacusia. el examen son: un ambiente cálido, las manos no deben
Nariz y garganta: Frecuencia de infecciones respiratorias, estar frías. Ayuda el tener ambientes para niños, con
rinorrea, respiración oral. colores apropiados, juguetes. No olvidar que la forma de
comunicarse con los niños más pequeños es jugando ó
Cardiovascular: Dolor torácico, soplo previo, síncope,
haciendo teatro.
taquicardia. AbCi.O M~: -+a.H"IA.oi eL eWIli\e
Algunos ejemplos del examen físico según el grupo
Gastrointestinal: Disfagia, náuseas, vómitos, diarrea,
pediátrico incluye:
olor abdominal recidivante, reflujo, estreñimiento.
\ La apariencia: El color de la piel, la respiración, la
usculo esquelético: Debilidad, anomalías de la marcha,
hidratación, el estado mental, llanto, interacción social. La
escoliosis.
condición psicosocial, de comportamiento, el peso, la talla
Neurológico: Cefalea, diplopía, crisis convulsivas previas, y la condición general.
ataxia, tics, mareos,
Signos vitales: La frecuencia cardiaca, respiratoria,
Endócrino: Retraso del crecimiento, polifagia, sed valores en la presión arteriallos cuales no son igual que en
excesiva" bocio, menarca. los adultos, es más, difieren entre los diferentes grupos de
Antecedentes patológicos edad. Se requieren diferentes mangos para la presión; la
temperatura difiere en la forma de medición. En lactantes
Comienza en el periodo neonatal si hubo problemas
se preferirá la temperatura rectal.
de prematuridad, dificultad respiratoria, ictericia,
GeW tú u nV\4.n'O ~ Mediciones: Peso, longitud, talla, circunferencia de la
o "1b..St. M~ o,v.JJ.DJV- h6St<>Í Q.( (/t ~
29
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
·.----------------------------------------------------------------------------------------------0
cabeza en lactantes principalmente. Utilizar las cartillas Piel: Ictericia, petequias, rubicundez, máculas como
apropiadas y registrarlas. hemangiomas, manchas café con leche en el caso de los
Cabeza: En el caso de neonatos y lactantes menores neonatos. Hidratación de la piel, alergias.
se deben valorar las fontanelas, el perímetro cefálico. Diagnóstico
Cuidadosamente observar la simetría, características
Con respecto al diagnóstico clínico se deberá considerar:
faciales, los ojos, oídos, pretendiendo encontrar
dimorfismos. " La coherencia: No hay fiebre tifoidea sin fiebre.

Cuello: Buscar nódulos linfáticos, rigidez de nuca en caso Plantear un diagnóstico sindromático y luego
de la sospecha de una meningitis. etiológico.

Tórax: la frecuencia y patrones respiratorios son Considerar diagnósticos diferenciales.

diferentes. Por ejemplo la respiración abdominal es propia Con respecto al diagnóstico de laboratorio y de gabinete:
de los lactantes menores. El examen pulmonar contempla Conocer conceptos de sensibilidad y resistencia.
la inspección, palpación, percusión y auscultación. Las
Solicitar pruebas en forma racional.
mamas en el caso de las adolescentes.
Considerar la necesidad de pruebas invasivas y
Cardiovascular: Pulsos en los miembros torácicos y
traumáticas para el niño.
pélvicos. La palpación y la auscultación poniendo énfasis
en el ritmo, la frecuencia, soplos. Tomar en cuenta los costos.

Abdomen: Se debe realizar la inspección en los 9 Advertir a los padres y los niños sobre las
cuadrantes descritos en esta área, evaluarvisceromegalias, características de las pruebas.
el cordón umbilical en el caso de los recién nacidos. Tratamiento

Genitales: En los varones se debe buscar fimosis, Valorar siempre la necesidad de la medicación.
falta de descenso testicular. En las niñas la vagina, El médico debe estar actualizado sobre el beneficio
himen; respetando siempre el pudor de los niños de los mismos.
independientemente de la edad. El examen de los Siempre evaluar el costo-beneficio
genitales siempre en presencia de los padres. Criterios de
En algunos casos considerar la urgencia o no de
Tanner en el caso de los adolescentes. establecer un tratamiento. En el caso de una sepsis
Extremidades: las caderas en los recién nacidos y bacteriana el tratamiento antibiótico deberá ser
lactantes menores en busca de displasia, rodillas, los pies. inmediato, no así en el caso de una fiebre prolongada.
Espalda: Buscar escoliosis, lordosis. En niños no necesariamente la medicación que
Examen neurológico: La observación solamente del ayuda a los adultos servirá para niños.
estado de alerta en el caso de los lactantes. La orientación Respetar las inquietudes y sugerencias de la familia.
en tiempo, espacio y persona en el caso de los niños Existen padecimientos como en la tuberculosis enlos
más grandes. Reflejos primitivos, tono en el caso de los que la supervisión del tratamiento es fundamental.
neonatos y fundamentalmente el desarrollo psicomotor.
Practicar el uso racional de los antibióticos.

REFERENCIAS
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~-------------------------------------------------------------------------------------------o
30
 o~ ~ TEXT O~,_D_E~LA~C~A~T~E=D~RA~=D~E~P~E=D~IA=T~R==LA~.~6~m~E~D~~ICI~Ó~N:=2;O~1~3~
EL CONTINUO DE LA ATENCiÓN EN EL CURSO DE LA VIDA
Dr. Adalid Zamora Gutierrez
COMPETENCIAS ESPERADAS
1. El estudiante describa los logros de la estrategia
AIEPI en Bolivia
2, El estudiante reconozca el significado
continuo de la vida
3, El estudiante utilice los Cuadros de
Procedimientos para el primer nivel de atención,
AIEPI
La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI), surgió en 1996,
como una iniciativa conjunta de la Organización Mundial
de la Salud y UNICEF, con el propósito de disminuir la
mortalidad infantil en países con cifras elevadas, por
encima de 40 por mil nacidos vivos. Propone una atención
integral sistematizada para el niño menor de cinco
años: evaluando, clasificando y tratando enfermedades
prevalentes, como las infecciones respiratorias agudas
(IRA} particularmente neumonía, la enfermedad diarreica
aguda (EDA)L f1~bre, meningitis, desnutrición, malaria,
sarampión y problemas de oído, que en varios países son
responsables del 90% de la mortalidad infantil. No solo
tiene la visión de tratar estas enfermedades, sino que
también tiene un componente importante de prevención y
de. promoción de la salud.
Pf'il{\.~~-p~W ~ QJ..>NVJrwh sO'!" cW. {(.N '1.V\.tC
Bolivia fue uno de los primeros países en SI mundo en
adoptar esta estrategia, la aplicación de AIEPI comenzó
en 1996, desde entonces hasta ahora, ha pasado a ser la
norma de atención en el primer nivel para el niño menor
de cinco años, se ha incluido en la currícula de formación
de las escuelas de medicina y enfermería; además
conjuntamente la aplicación de otras políticas públicas,
como el aseguramiento universal del niño menor de cinco
~OfQ(¡cI años, AI~PI h~ sid~ co-res~o~sable de la disminución de
J... a~ la mortalidad infantil en Bolivia desde 67 por mil nacidos
~fO.l'3~vivos el año 1998 a ~Q para.el,añ02Q0..8, y en el caso de
~~O\OS~ la mortalidad del niño menor d1.cinco años de 92 a 63,
respectivamente. :2.O~Z-'iC!. ~ S(q1 se as
En el curso de estos años, la estrategia se fue ampliando,
primero con la introducción del AIEPI comuni ario y luego
del AIEPI neonalal,
A pesar del efecto positivo de la aplicación de la estrategia
en Bolivia, su impacto en desnutrición infantil fue escaso,
~ __ ~ ~.
por lo que en el año 2006 y dentro del marco del Programa
"Desnutrición Cero", se vio conveniente actualizar varios
de sus componentes y priorizar la evaluación, manejo y
cuidado de niños desnutridos, dando lugar al AIEPI Nut,
del que es la norma actual de atención.
EL ENFOQUE DEL CONTINUO DE LA ATENCiÓN EN
EL CURSO DE LA VIDA
La Asamblea General de la Organización Mundial de
la Salud del año 2005, realizó un análisis respecto a la
prestación de cuidados de salud para los diferentes grupos
de riesgo, particularmente mujeres y niños, señalando
que los programas y sus actividades en la mayorla de los
países, particularmente en aquellos donde las cifras de
mortalidad y morbilidad tanto materna como infantil son
aún inaceptablemente altas, si bien tuvieron algún efecto
en mejorar estas realidades, los esfuerzos realizados
aún no eran suficientes, estableciendo que varias de las
acciones que se ejecutaban en la comunidad, en la misma
familia, y aun por el mismo personal adolecían de falta de
coordinación, continuidad y se desperdiciaban recursos
tanto económicos como humanos.
Como conclusión la Asamblea hizo el planteamiento
del continuo: "el principio central para el desarrollo de
programas de salud materna, neonatal e infantil debiera
ser el "continuo de atención", con dos significados:
~
primero que la atención o cuidado debe ser provista como
un continuo a lo largo del ciclo de la vida, incluyendo la
adolescencia, la gestación, el nacimiento y la niñez; y
segundo que esta atención debe proporcionarse en un
continuo perfecto que se extiende desde el hogar, la
comunidad, el centro de salud y el hospital". Propuesta
que fue adecuada por la OPS de acuerdo al esquema
de la figura 1, donde se muestra además del continuo
del curso de la vida, el continuo del lugar de atención,
proponiendo además un continuo de tipo de intervención,
que son círculos "virtuosos", que permiten aún ser mas
integrales en la prestación de servicios de salud desde
el primer nivel de atención; obviamente para que los
ciclos se cumplan debe haber condiciones de contexto
favorables, que se señalan en la misma figura. Aplicando
de acuerdo a las diferentes realidades en las regiones
y países, las intervenciones identificadas como "clave"
por ser las más efectivas para dismInuir la morbilidad y
mortalidad materna, neonatal, infantil y de la niñez.
••..............................
~ ~ ~~ FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A • ~ ~o

F'iguráN° 1 siguiendo el marco legal yde su política de salud familiar

. Ti~OS conceptuales de 'continuo, de atención' yel comunitaria é intercultural,
~ \ "?> contexto necesario
ATENCiÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO
DE LA VIDA
Los Cuadros de procedimientos del Continuo, siguen el
esquema del AIEPI, de alqoritrnós de evaluación con salidas
de clasificaciones con niveles de gravedad diferentes,
que determinan .Ia conducta a seguir: hospitalización,
tratamiento ambulatorio o recomendaciones de. cuidado,
prevención de enfermedades y promoción de la salud.
El contenido' tiene 34 Cuadros de procedimientos,
divididos en 4 partes: Atención integral a las y los
adolescentes (siete Cuadros); Mujer en edad fértil, mujer
• Ret:tnos Humanos ~dO$ en base a competendas .Redes de I:tansportt! y romunkad&t Mtre 101
'Estratqla de InfoonaciOO, E_n y Comunlcatiln.
.sta __ , de >alud. durante el embarazo,parto y puerperio' (8 Cuadros);
-Sistema de _oo. y retorno fundon.l
-InfratSltuttUra. mobíIiario. é:t'J!.IÍP:irnienta. iruttul1lM'tal
.Sistemas 00 seg.uirnlento. monlltoreo • supetvm6n y
Atención al recién nacido y al menor de dos meses de
y parque automotor 3~OS.
otnlun1Os y med~amen!os disponible, todo el olio. ••• Iu_ ostableddos y funcionales. edad (9 Cuadros), y Atenciónal niño de 2 meses a menor
'PartidpotiOo de la, famill.,V_<
'Redes dé: ~blC!drn¡ent:o.t de $alud estableddas coo
(apaddad """Iutl;o Ysin batre"" d. eeeese ¡oocr.!fko,
• Comple~riedad en la iténdón,. con enfoque: de 5 años de edad (10 Cuadros). Cuadro N° 1.
IntéttUltutal V .rti<ulaciOo <00 la •.•• dItina trad~_l
e«>nómleG,cultural ni de otro fndole.
.• Pel'$Onal di! salud (Ont.iéntbdo y motiVado .
Es novedosa la propuesta de atención integral a
• s..1ñtlos de >aI"¡ dlsponobles las 14 110"" del día. 7 di as
ala ,_ todo el •. adolescentes y existen actualizaciones de los Cuadros
Adaptado del diagrama presentado por Dr. V.8€nguigí, OPS2008 de atención al recién nacido y al menor de dos meses,
comparándolo con el AIEPlneonatal, así como con los
Bajo esa propuesta el Ministerio de Salud y Deportes Cuadros de atención al niño de 2 meses a menor de cinco
elaboró los Cuadros de Procedimientos para el Primer años.
Nivel de Atención, integrando proqramas de atención a la El contenido responde plenamente a la relación de
mujer y al niño, siquiendoel esquema de los algoritmos intervenciones clave del continuo de atención, figura 2.
de evaluación y los Cuadros de tratar del AIEPI-Nut,

Cuadro N° 1
Contenido de los Cuadros de Procedimientos para el primer nivel
PARTE 1 'e, PARTE 2
MUJER EN E.DAD FÉRTlL.MUJER
ATENCiÓN INTEGRAL A LAS y,LOS ADOLESCENTES
DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
CUADRO 1: EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL/LA ADOLESCENTe ATENCiÓN INTEGRAL A LA MUJER
EVALUAR FACTORES PSICOSOCIALES SALUD SEXUAL Y CUADRO 8: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES
REPRODUCTIVA ' NO EMBARAZADAS EN EDAD FE:RT1LEMBARAZO Y PARTO
CUADRO 2: EVALUAR RIESGO DE EMBARAZO CU ADRO 9: VERIFICAR SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO PARA UNA
CUADRO 3: EVALUAR TRASTORNOS MENSTRUALES EN LAS ATENCiÓN INMEDIATA
ADOLESCENTES CUADRO 10: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO·
CUADRO 4: EVALUAR EL RIESGO DE ITS/SIDA EN ADOLESCENTES DE MUJER SIN TRABAJO DE PARTO
AMBOS SEXOS SEXUALMENTE ACTIVOS RIESGOS SOCIALES CUADRO 11 : EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DE LA,S MUJERES CON
CUADRO 5: EVALUAR RIESGO DE CONSUMO DE SUSTANCIAS - TODOS HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
LOS CUADRO 12: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE
ADOLESCENTES DE AMBOS SEXOS - PARTO Y PARTO
CUADRO 6: EVALUAR RIESGO DE DEPRESiÓN EN LOS/LAS CUADRO 13: ATENCiÓN A LA MUJER DURANTE EL PARTO CON BAJO RIESGO
ADOLESCENTES PERINATAL .
CUADRO 7: EVALUAR EL MAL TRATO Y ABUSO SEXUAL EN ATENCiÓN POSTNATAL A LA MADRE
ADOLESCENTES' CUADRO 14: EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE EN
EL PERIODO POSTNATAL
CUADRO 15: EVALUAR EN LA MADRE LA CONDICiÓN DE LOS SENOS

PARTE 3 PARTE 4
ATENCiÓN AL RECIÉN NACIDO/A Y AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD ATENCiÓN AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD
(AIEPI Neonatal) (AlEPI-Nut CLíNICO)
ATENCiÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO/A ATE:NCIÓN AL NIÑO O NINA DE 2 MESES DE EDAD A MENOR DE 5 ANOS
CUADRO 16: REALIZAR LA ATENCiÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDOIA y CUADRO 25: DETERMINAR SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACiÓN CUADRO 26: DETERMINAR SI PRESENTA DESNUTRICiÓN AGUDA o
CUADRO 17: EVALUAR LA CONDICiÓN AL NACER SOBREf'ESO/OBESIDAD
ATENCiÓN AL MENOR DE 7 DíAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE CUADRO 27: EVALUAR LA TALLA DEL NIÑO o NIÑA
SALUD' CUADRO 28: EVALUAR PRESENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS NQ)JWI \!
CUADRO 18: DETERMINAR SI TIENE INFECCiÓN BACTERIANA CUADRO 29: EVALUÁR PRESENCIA DE DIARREA
CUADRO 19: DETERMINAR SI TIENE ICTERICIA NEONATAL CU ADRa 30: EVALUAR PRESENCIA DE FIEBRE
CUADRO 20: DETERMINAR SI nENE PROBLEMAS DE ALIMENTACiÓN o CUADRO 31: EVALUAR PROBLEMAPE OIDO
BAJO PESO ATENCiÓN AL NIÑolADE 7 DíAS A MENOR DE 2 MESES DE CUADRO 32: DEFINIR CONDUCTA FRENTE AL NIÑO o NIÑA CON
EDAD y DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA
CUADRO 21: DETERMINAR SI TIENE INFECCiÓN BACTERIANA CUADRO 33: EVALUAR MALTRATO INFANTIL Y ABUSO SEXUAL EN NIÑOS
CUADRO 22: DETERMINAR SI TIENE DIARREA Y DESHIDRATACION MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD
CUADRO 23: DETERMINAR SI HAY PROBLEMAS DE ALIMENTACiÓN o CUADRO 34: EVALUAR EL DESARROLLO EN NIÑOS DE 2 MESES A MENORES
BAJO PESO ", DE 5 AÑOS DE EDAD
CUADRO 24: EVALUAR EL DESARROLLO EN NIÑOS MENORES DE 2
MESES DE EDAD,' '"
 TEXTO DE LA OÁTEDRA DE PEDIATRíA. 6taEDIClÓN 2013
o----~------~~----------------------------------------------------------------------------------~.
Figura N° 2 recomienda la búsqueda de lesiones sospechosas para
Intervenciones clave del 'continuo de atención' al evaluar la presencia o no de maltrato infantil.

Antes del erOOarazo > Curso de la Vida

Eomarazo Parto/ Recién Nacido
El AIEPI Nut clínico se encuentra en su integridad en los
Cuadros de procedimientos que evaluan y tratan al niño
:---:---
.. -
. Pdr9tz3\)Op:t' ~-iCf'''' 'HIItIUn~

.......
'1IfOIO~\N~
de 2 meses a menor de cinco años, donde se tiene el
Cuadro para ver la presencia de desnutrición aguda o

-..
.PrX::tbI.~p¡ra~
*,=GndtlpD)
'l~lXI1K'It~
'kilrf~l
~.-sdtp6pOe
CIt_
_ sobrepesolobesidad tomando como indicador la curva de

_ •.•..•.. ,
IrII8J:rfl'.lC.,(fldI!ilP~a. '~~y~d!
·la\lOO.m¡¡oo¡.6etpetlCfl.1i
__

""""
o

peso P?ra la talla ..

dt~_U4.

--
'M~e))dwcJtll~etipi .
••• ~ T
·CU~~f~."
Se 'ha actualizado el tratamiento ambulatorio para los
• P¡¡P ee tmfi9H!C:1J eeI
casos: de neumonía indicando un curso de 3 días de
·~mUm.1~ o AOlIIr:lr.lra::lOn IZ 'IftinN A
'¡dentllC:atiCn~}'
m4I'l${)jXI'bJnOOfIH
.Sti¡1ementar.iOn coonlefJO
• ••• -mQClOnym~.
amoxicillna oral.
Un Cuadro de prócedirnientos nuevo es para determinar
"" ••••• ptfglO ••• "....-
CON!!!.
~
·Hablclfi·.051~Uf
'Ma~diUtt'
• ccntJtA~erpem. DUDllIlIa
la presencia de maltrato infantil y:abuso sexual, con la
<

¡Dmn RNf\J dI!oJ prR2

inforrnactón suficiente sobre como actuar si se presenta
Prenatal (embrión,
feto)
uno de=estos casos. El otro Cuadro nuevo es para la
~~w. t'\\i:t \"w-t•. ~,,"'¡:< •••••••••.•
_ •••••• eva Inación del desarrollo del niño, por lo que añade
~~ ..••...•....
~","""r_ el(
·~ewIlCQíHoeIfiCik¡~
MI.~ •.
·~Oi~,Mi.oepelgfO
y

también otro Cuadro con los hitos significativos del

·ccr__ ·E~Ilfm~r.r~
'ldfJI~ di ¡t¡:mOt
·1O@I~lm¡n$OI~OfI
1'@d8'l1\idcI).
:~~~rDnu:ixJs
c:an~ ptiO. _
~Fo-Y.!r\a.j¡"~9'"
Los contenidos de varios de los Cuadros se han
actualizado, aslen la parte que corresponde a la Atención
al recién nacido y al niño menor de 2 meses de edad,
comparándolo con el AIEPI neonatal, se ha incluido el
gráfico de "Ayudando a los bebes a respirar" que permite
la toma de decisiones con relación a la necesidad o no de
aplicar las técnicas de reanimación neonatal; el otro cambio
significativo es la determinación de la edad gestacional
a partir del 'atodo de Capurro. Se incluye también un
flujograma parara atención del niño menor de 7 días
que es llevado al establecimiento de salud,evaluando
presencia c):'no{Jeinfección bacteriaria grave, la ictericia
neonatal y los' problemas de alimentaciÓn y bajo peso.
En lo que se refiere al niño entre los t días y los dos
meses, se incluye un Cuadro de procedimientos para la
evaluación del desarrollo, que considera entre los signos
la toma del perímetro cefálico, por lo que se añadió
las curvas OMS de perímetro cefálico. Finalmente se
·EomI~~~ua:t:lnlilr"i:l:lI"4IIyOt~
pe19"O. prX1C5 rxM::kr'IJH. desarrollo, asi como medidas de tratamientos a seguir de
·5:topW".ít.UI:tOOutllll!nlly~CCfl
~ acuerdo a la edad del niño.
~~=::~~CIP
• EQu~ 41:1
dl!YroIGJ KOmuuclM. En consecuencia se han incrementado los modelos de los
......,_.
formularios de registro, que se denominan ahora "hojas
para la atención sistematizada", incluyendo las hojas para
evaluación del desarrollo y del maltrato infantil, mas la
ficha de notificación de maltrato infantil.
En el juego de curvas de la OMS para la evaluación de
crecimiento se han añadido las curvas de crecimiento del
perímetro cefálico para ser utilizadas en la evaluación de
desarrollo. y las curvas de Indice de Masa Corporal (IMC)
para el diagnóstico nutricionai en adolescentes.
Se espera que la aplicación de estos Cuadros de
la procedimientos que responden a la integralidad de la
atendón"en el curso del continuo de la vida, consigan
brindar una atención de calidad a adolescentes, mujeres,
recién nacidos y niños menores de cinco años y contribuyan
a disminuir las cifras de mortalidad materna, infantil y de
la niñez, con un descenso acelerado, que permita al país
cumplir con el compromiso de las metas de los objetivos
del milenío para el año 2015.

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O~--~~~~--~~~--~~~--------~----~~~~~------~-----------------------------
33
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRfA • e= EDICiÓN 2013 •
Or----------------~~~~~~~~~~~~~--------------------------

ATENCiÓN , EXAMEN FISICO y VALORACION

, DE LA EDAD GESTACIONAL
DEL RECIEN NACIDO

Dra. Rosse Mary Peñaranda A vi/a

a la vida extrauterina se realicen'-1",en forma fisiológica,

COMPETENCIAS ESPERADAS: ~.

debiendo detectar y resolver oportunamente todas las

1. Conocer pautas fundamentales para la atención alteraciones que pudieran presentarse para conseguir la
integral del neonato al momento del nacimiento y sobrevida de estos niños con toda su potencialidad.
el periodo de transición.
REQUISITOS O ACCIONES PARA UN NACIMIENTO
2. Conocer los criterios para organizar las salas de
SALUDABLE
parto y de atención al recién nacido con personal
entrenado, material y el equipo necesario Los recién nacidos en su gran mayoría son sanos y se
adaptan muy bien a la vida extrauterina, sin embargo por
3. Familiarizarse con la semiología neonatal y los
los pocos niños que si pudieran quedar afectados o morir
parámetros para establecer la edad gestacional
por circunstancias adversas funcionales u anatómicas
y clasificar al neonato según peso y edad
durante la gestación y. el nacimiento, deben tomarse una
gestacional.
serie de previ~nes en la infraestructura, organización
4. Orientar los padres sobre un adecuado cuidado hospitalaria. y disposición de recursos humanos para
en el hogar, identificación de signos de alarma y ofrecer una atención adecuada.
orientarlos seguimiento.
Las acciones o requisitos que se señalan a continuación
han demostrado ser útiles para este fin.
INTRODUCCION
1. Conocimiento y. manejo de los f9ctO¡~~ge r¡esgo'"
El nacimiento es un hecho trascendental en la vida de un sociales, obstétricos y perinatales mediante control
niño y su familia y un reto a la competencia y oportunidad prenatal regular.
profesional para brindar una atención de calidad
2. Disponer en todas las unidades donde se atienden
al binomio madre niño. Los recién nacidos sanos,
partos, de personal de salud ~I]tre.nado en Atención ./
requieren una serie de cuida os, ~cedimientos más
Re nimacióñ'Ñeona aí b" y en presencia de
o menos rutinarios y ~aloraciÓD de su estado general,
em arazo o recién nacido de riesgo un eguipo_de
para permitirles consolidar su adaptación, c~imient~
re.aniu@,jgn avagzada
~s.
3. Equipar la unidades de partos y cesáreas con V
La atención al recién nacido tiene como objetivo supervisar
inSUIDQS y material necesario para la atención y
que el proceso del parto, el nacimiento y la aggptaciórL
r animagQn_al. re_cié!}nacido. (Cuadro o 1).

Cuadro W 1
Equipo y material indispensable en la atención del recién nacido
Fuente de calor (Cuna radiante o mesa Jeringa descartable de insulina Jeringa de 2, 3,
calefaccionada. 5, 10,20 mI.
~v\~It;' lo P' t~Ql • ,,,- Oxigeno humidificado (calentado de acuerdo a Sondas de aspiración
\po~I.CO~ \~I.IG'II\""""', disponibilidad) Vitamina K (ampollas 10 mg = 1 mL)
Fuente de aspiración (pera de aspiración y/o Alcohol medicinal u otro antiséptico
aspiradora) Guantes y gasas estériles
Ropa quirúrgica estéril Pomada o colirio oftálmico
Sabanillas y pañales calentados Pañales y toallas precalentadas
Estetoscopio neo natal Tallímetro
Equipo y drogas de reanimación Balanza
Equipo estéril para ligadura de cordón, con Cinta métrica
ligaduras o clips. Manillas de identificación
Solución fisiológica Monitores de saturación y de signos vitales
Dextrosa al5 y 10%. (opcional).
Lavamanos y jabón antiséptico

O--------------------------------------------------------------------------------~3~7~
 FACULTAD DE MEDICINA· U.M.S.A.

~ Oó CVJtFo\ ctf Q,S

4. Mantener permanentemente la temperatura ti realizarse en un ambiente tranquilo/confortable,' limpio
ambiente de salas de partos alrede~
0
20 C:' ~ ilumin§.9o" con tem eratura de; 24 ª 0
28_ C., con
para preservar normotermia del recién nacido, personal con vestimenta quirúrgica y conductaregulada
evitando efectos nocivos de la hipo e hipertermia. por medidas de asepsia antisepsia. El objetivo más
5. . . id
A ten d er a I recren nact o bai c-tr;,...t",c-
ajo e~ d
normas e ¡ importante de ésta atención es a de detectar y manejar
s ia antísepsia. El lavado de manos antes y situaciones de emergencia.

6.
contra infecciones.
V~ r las condfft~~~
~~\" ~~ t::3J. ~
después de cada atención, es medida fundamental

e? niño al nacimiento para

La recepción del niño, el secado, la valoración de su
vitalidad, la permeabilización de vía aérea si se requiere,
son acciones que se realizan casi simultáneamente.
actuar inmediatamente. Si el niñoes vigoroso, es decir (Figura W1) . o

resl2ira o llora, tiene buaoa actividad y es de término tfl. wa,¡:d~\ó~\ Flgura.~ 1 ..

debe permanecer aliado de su madre, en cambio si ~Sto cepcron y valoraclon de la Vitalidad
no es así, se debe proceder inmediatamente con los '\01, tl . .¡
pasos iniciales de estabilización y reanimación. ~~~
7. ICI alimentación al seno en las salas de parto ~ AP'~"'.
Y lo antes posible en los niños de riesgo para evitar
efectos nocivos.
8. De acuerdo al grado de recuperación y capacidad / e
de resolución de los Centros de Salud, internar
o trasladar a los niños de ri s previamente Apenas nace s§ recibe al niño con paño tibio, se lo coloca
eslabjlizad~ a hospitales de mayor complejidad. sobre el vientre de su madre para mantenerlo caliente,
se valora la vitalidad y se seca simultáneamente. Cuando
SELECCiÓN DEL CENTRO DE ATENCION DEL PARTO
el ~año_ se humedece. se lo cambia J20r otro seco y se
DE ACUERDO AL RIESGO mantiene el contacto Piel a iel con su madre. Si ambos
Todos los RN deben ser atendidos en Centro de Salud y están saludables, debiera RroloQgarse a e o en sala de
de acuerdo a la existencia o no de riesgo se debe elegir el partos por espacio de UQa h rS!, enseñando un buen agarre
centro que garantice una atención de calidad y con capacidad alpecho. Si el niño no llora o no respira y tiene secreciones,
resolutiva ante las complicaciones que pudieran presentarse. se las retira gentil mente con una perilla o gasa, se estimula
El transporte neonatal o derivación de emergencia aun en y se inician los pasos de estabilización y reanimación. 1
las mejores condiciones significa un riesgo, por lo tanto El pinzamiento del cordón umbilical, debiera realizarse a 2
debiera valorarse con anticipación las características del los 60 segundos del nacimiento para permitir se complete
embarazo, la condición fetal y la capacidad resolutiva e el volumen vascular, evitando anemia en el R.N. Fjg N° 2
infraestructura hospitalaria y derivar oportunamente a la
Figura W 2 '-" ~ o¡
paciente estabilizada e inclusive con manejo preliminar de PINZAMIENTO y SECCiÓN DEL CORDÓN oiA
acuerdo al caso. Los Centros de Salud de primer nivel
deben atender exclusivamente a embarazos de término",
Sin complicaciones y con control prenatal reg.u.lar. Los
erñ"barazos de riesgo deben derivarse a centros hospitalarios
de 2do o 3er nivel. Si la edad gestacional es menor de 32
semanas o se presume ne~s¡dad de asistencia verrtiTatoria,
se deriva directamen e a centros de 3er. Nivel que cuenten
con Terapia Intensiva Neonatal.
ATENCION AL REClEN NACIDO. La atención al recién
En asfixiado o prema ur e trem y en
nacido se realiza en diversos momentos durante la
isoiomunizaci . materno fetak se recomienda clampear
estancia hospitalaria.
inmediatamente -en los primeros casos para proceder a
t. Atención inmediata del recién nacido en sala de la reanimación y en el último caso para reducir el paso
partos o quirófano. de anticuerpos maternos a la circulación fetal-. No se
11. Atención mediata en Sala de Recién Nacidos. recomienda exprimir el cordón.
11I. Atención del Recién Nacido en salas de puerperio u La evaluación de la función cardiorrespiratoria y
hospitalización. neurológica del recién nacido mediante el puntaje de
IV. Control previo al alta. e hace al minu 5 y 1 G minuto I naco íento.
Si al minuto el Apgar es menor a siete, se mantienen las
1. ala maniobras de reanimación y se continúa evaluaodo c.gQa
de cin9,Q minutos h,as~ol}.seg0! qg..s~Iores superiores a
Es recibe el RN al nacer, que debe sj,ete> Cuadro W. 2

~-----------------------------------------------------------------------------------------o
38
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIAT-RfA• e= EDICiÓN 2013
o----------~------~------~----------------------------------------~~~--~--~--~

~100 .=,1 ' Leve flexlón ~1 .rytuecas'

>100 '= 2 Regular ¡tanto = 2' ',Total flexión= 2' . Llora, reactivo :: 2
Evaluáctón de acuerdo al puntáje.dé'Ap9¡;)r: : • •
Puntaje de 1-3 : Depresión grave: Urgencra médica, RequiéÍ"econtinuar con reanírnacíériavanzada,
Puntaje de, 4-6: e Depresíónmoqerada: requiere revalorar eficacia de maniobras y continuaJ reanimación
Puntaje de 7-10: Normal.:.. .- .' . .
(*) Modificado de: Apgar VA. A:new methodof evaluatíón of the newborn iofant Anesth Analg,-195~; 32:260

rü
(-

'e ~

, 2) permeabilidad en orificios
1,

3)

I~I 39
••
-
~F~A=C~U==LT~A==D~D==E~M~E~D~I~C~IN~A~.~U~.M~.S~.A~.~ ~ e

madre, sexo, peso, fecha, hora de nacimiento
huellas del pie para reforzar su identificación.
9) Elaboración de Historia Clínica. Debe consignar
antecedentes del embarazo, datos del nacimiento,
examen físico y su respectiva clasificación.
10) Alojamiento conjunto o habitación compartida.
Luego de vestirlo y con el propósito de mantener el
vínculo madre-niño a través del contacto y el mutuo
reconocimiento, una vez comprobado el buen es~
del recién na' y siempre que"la s~
de la madre lo ermita, se recomienda trasladarlo
t n o a su madre a salas de uer er" do~de deben'
permanecer en alojamiento conjunto.
FLUJOGRAMA
ATENCION MEDIATA DEL RECIEN NACIDO
ATENCION SECUENClALAL RECIENNACIDO
Recepción
y en una condición umca para captar conocimientos y
prácticas relativas al cuidado de su hijo, debiendo todo el
personal multidisciplinario en contacto con ella enseñar,
apoyar y fomentar prácticas de cuidados, lactancia y
reconocimiento de signos de peligro. La supervisión de
este periodo requiere:
1) Control de signos vitales, actividad y reactividad,
respiración y perfusión. En niños saludables
el control es regular y en niños que nacieron
deprimidos y requirieron maniobras de reanimación,
con prematuridad moderada, bajo peso al nacer o
con algún factor de riesgo, en horarios frecuentes.
2) Mantener normotermia. Es fundamental continuar
vigilando la temperatura, evitando el enfriamiento
o sobrecalentamiento que de igual manera son
contraproducentes y determinan un gasto calórico y
compromiso del recién nacido.
3) Para obtener una lactancia exitosa, a la madre debe
dársele a conocer y reforzar los beneficios de la

•• I
Pinzamiento y
lactancia, supervisando y mostrando una adecuada
técnica, ayudando a superar posibles dificultades
del amamantamiento.
sección del cordón

•• Ir;
Valoración
4) Vigilar la presencia de orina -que ocurre en las
primeras 12 horas- y evacuación de meconio- que
debe acontecer en las primeras 24 horas. La emisión
preliminar de la
de orina es frecuente y las deposiciones en niños
••
vitalidad
alimentados con seno son frecuentes, no espesas,

Apertur~ de la vía
aerea
j 5)
amarillas y no fétidas.
Vigilar presencia de ictericia precoz -dentro de las

••
Secado d~1recién IA
primeras 24 horas- o intensa que amerite manejo
oportuno.
nacido y 6) Pesar al niño diariamente, esperando un descenso
del 1 al 2% diario los primeros10 días; no mayor
al 10%.en total en los recién nacidos de término y
Calificación de máximo el 15% en RNPrT, supervisando luego una
Apgar
recuperación gradual. De no ser así, considerar
••
Interacci~n madre IA
mala técnica de lactancia,
sobrecalentamiento
deshidratación por
o inadecuado aporte de líquidos.
runo y 7) Cuidados y limpieza del cordón. El ombligo es una
potencial puerta de infección por lo que se debe
mantener limpio y aplicar un antiséptico como alcohol
medicinal al cambiarlo y bañarlo. Al cabo de 5 a 10
11I.Atenció erio.
días se desprende.
Después del periodo de transición, el recién nacido
8) Aplicar la vacuna BCG. S~ in(jic su beneficio y la
debe permanecer junto a su madre en puerperio donde
aparición de una pústula alrededor del mes, que,DO
se realiza un segundo examen exhaustivo entre las 12
se debe tocar, permitiendo su cicatrización posterior.
a 24 hs.
9) Detección de hipotiroidismo congénito y tipificación
En estas primeras horas se producen cambios importantes
del grupo sanguíneo y factor Rh. El cribado
de estabilización en la transición cardiorrespiratoria y
endocrinológico para hipotiroidismo congénito, se
neurológica en el recién nacido, in~m_biéuldo periodos
hace a través de una gota de sangre colocada
de sueño.tranquilos y de vigilia, regularizando sus signos
en papel filtro utilizando un marcador de T 4. Una
vitales -especialmente en la saturación y presión prterial-
concentración <7ug dL de 4 y TSH > a 40 uU/mI:.
y adiestrándose con la técnica de succión.
son indicativas de . éni ~
Este periodo tiene gran importancia desde el punto de ¡::>ruebaestá incluida en las prestaciones del Seguro
vista educativo y preventivo. La madre se encuentra l.!Diversal Matecog Infantil. \ \
'--4~O=-------------------------------------------------------------------------------------O
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRíA.
O~------------------ __------------------------------------------------------------~---4.
IV. CO J Ol ECO E DACJObli~):AI~~~
El alta del niño y de la madre deben efectuarse cuando
ambos se encuentran saludables, no reciben tratamiento
alguno en especial por vía intravenosa, y el recién nacido
succiona adecuadamente, y mantiene su temperatura
corporal.
Se verifica el peso y porcentaje de pérdida respecto al
peso de nacimiento, así como la presencia de deposiciones
y frecuencia de micciones. Hacer hincapié en una
revaloración de signos como ictericia, letargia, irritabilidad,
dificultad respiratoria, hipo e hipertonía y succión
inadecuada. Con el propósito de evitar complicaciones
posteriores en la salud del niño se recomienda a la madre
sobre la alimentación exclusiva al seno y reconocimiento
de signos de alarma, para una reconsulta oportuna. Los
cQ01roles habituales al recién nacido sano por consulta
externa son antes a los 7días y al mes de edad.
EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO y \t\vw.
EyAlUACION DE lA EDAD GESTACIONAl
Una adecuada exploración física del recién nacido al
nacimiento es fundamental, ya que probablemente revele
más alteraciones que en cualquier examen en el resto
de la vida y permita tomar las acciones diagnósticas y
terapéuticas oportunas.
El primer examen se realiza después del nacimiento
y tiene la finalidad de verificar la recuperación frente al
estrés del parto y de la capacidad de adaptarse a la vida
extrauterina, evaluar la edad gestacional e identíficéU"
patologías graves y malformaciones mayores que
requieran atención inmediata y que comprometan la vida
del niño.
El examen completo debiera
del .Redodo d~ adaptacíónsñ 2 horas eSQUé del
nacimiento- para o!2jegE;lL. inforru.aclón clínica completa
d!31~~.,¡le mijo y de su adaptación. Para ello, el
niño debe estar tranquilo, en ambiente atemperado,
con luz natural e indirecta y el examinador debe actuar
con paciencia, delicadeza y tranquilidad. Desde luego,
después de la inspección general, se requiere examinar
minuciosamente cada región y sistema corporal, utilizañao
para ello losmétodos semiológicos adecuados.
Examen físico general
En cada unode los exámenes, evaluarla apariencia general,
el sistema cardiovascular mediante el color, perfusión,
llenado capilar, frecuencia cardiaca, característica del
pulso (débil, saltón); en el sistema respiratorio evaluar
si el esfuerzo respiratorio es adecuado o existen signos
de dificultad respiratoria, expansión pulmonar simétrica,
frecuencia respiratoria y presencia de cianosis y en
el sistema neurológíco la actividad, reactividad, tono
y estado de conciencia. Controlar los signos vitales:
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación y
presión arterial.
Signos vitales:
o~---------------------------------~----------~a~~~r-~~~~~~·T¿X~.------------------------
SI \ V ~¡f\. " ~ \1lC2.E ~
e= EDIClÓN 2013
Temperatura rectal, oral u axilar.La primera -central-
es 1 o C mayor.
La frecuencia respiratoria normal de 40 a 60
respiraciones/mino
La frecuencia cardiaca normal tiene un rango de 120
a 160 pudiendo disminuir a 80 latidos/min durante el
sueño. - .
Lapresión arterial se relaciona con la edad
gestacional, edad posnatal y peso.
Examen segmentario
Algunos aspectos que deben tomarse en cuenta por
constituir características propias de los recién nacidos,
son los siguientes:
En la piel, se evalúa el color: pletórico (rubicundo) común
en policitemia, sobreoxi enación o sobrecalsntarníento.
Palidez (piel blancuzca) que puede ser secundaria a
an~a, asfi ia, e ogue o per~isteflcia del conducto
aeriQ~Q(PCA). Ictericia, color árillen o secundario a
hiperbilirrublnernia i y color erdos secundario a
hiperbilirrubinernia '¡irect
Cienosi . Suele ser necesaria desaturación de 5 g de
hemoglobina para que se observe un color azulado.
Es central, cuando la piel es azulada, inclusive lengua
y labios, provocada por desaturación asociada con
cardiopatías, enfermedad pulmonar. Cianosis periférica:
piel azulada con lengua y labios rosados, presente en
metahemoglobinemia, entidad bastante poco frecuente.
'.C" n 'Si o cianosis en manos y pies, es normal al
nacer, hasta las primeras 24 horas y en exposición al
frío. Si persiste o se presenta en neonato normotérmico,
se puede considerar mala perfusión secundaria a
hipovolemia.
emato as uimo 's, se relacionan con parto prolongado
y difícil; petequias, piel "rnoteada" que puede observarse en
neonatos sanos, hipotermia, hípovolemia o sepsis. El moteado
persistente (cutis marmorata) se encuentra en neonatos con
síndromes de Down-Cornelia de Lange •. trisomía 13 Y- J 8. en
hipotiroidlsmo, HTA y disfunción del sistema nersíoso central.
El vernix caseoso, es una sustancia grasosa que cubre la piel
y orcíonaunabarrerade h.!,JmeQadl1astalas 38 se~.
La piel es descamativa en p , i os, como también en
sifili y capdidiasts conqénitas.
En la piel también puede observarse lesiones maculares
pequeñas similares a la cabeza de un alfiler rodeadas de
un halo eritematoso denominado "eritema tóxico", más
notables a las 24 horas que inclusive aparecen hasta los
10 dias y no tiene significación patológica. En la piel del
párpado, raíz de la nariz, así como en la zona suboccipital
suelen verse manchas de color rojo vino que corresponden
a restos vasculares embrionarios y se conocen como
"nevos pálidos" o "piquetes de la cigüeña", sin significación
patológica y que desaparecen en 1 o 2 años. En el dorso de
la nariz, mentón, frente y mejillas se presentan pequeñas
pápulas blanquecinas por obstrucción de las glándulas
sebáceas que se conocen como acné neonatal o milium
facial.
~~c.. i-O)c\OO ~ ,/
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
~·----------------------------------------------------------------------------------------~c
Las manchas "mogólica s " son zonas "azul pizarra"
ubicadas frecuentemente en la región sacroglútea, que
pueden extenderse al tórax y extremidades; tienen origen
racial y carecen de significación clínica.
En la cabeza, observar la forma y simetría, medir el
perímetro cefálico descartando macrocefaJia (circunferencia
occipitofrontal mayor al percentil 90 o microcefalia,
circunferencia menor al percentil 10). En el cráneo, la
fontanela anterior de forma romboidal está situada entre
ambos parietales y el frontal, mide de 2 a 4 cm de diámetro
y suele cerrarse entre los 18 y 24 meses; la fontanela
posterior está situada entre ambos parietales y el occipital,
mide menos de 1 cm y se cierra entre los 2 y 4 meses.
Una fontanela anterior am Jialse observa en hipoticoidismo,
en osteogénesis imperfecta y RNPE,G; en cambio, si es
pequeña o no existe, puede asociarse a hipertiroidismo,
microcefalia o craneosinostosis. Si la fontanela es tensa,
se asocia con hipertensión intracraneana, hemorragia
intracraneal, hematoma subdural, meningitis o hidrocefalia.
También es frecuente observar el "moldeado de la cabeza",
como consecuencia del cabalgamiento de los huesos
del cráneo para disminuir el diámetro, especialmente en
trabajo de parto prolongado, por lo general sin significación
patológica y resolución espontánea en una semana.
Al ser la cabeza el segmento más afectado durante el
trauma del parto, pueden observarse erosiones de piel
cabelluda o tumefacción edematosa difusa como el Cg{J t
uccedáneum; cuyo contenido es serosanguinplento y
está localizado por debajo de la piel cabelluda rebasando
suturas y límites óseos de la bóveda craneal, aparece al
momento del nacimiento y se resuelve espontáneamente
en algunos días. En cambio el e 't fohematoma es una
acumulación hemorrágica subperióstica, delimitada a un
hueso (frecuentemente los parietales) que se presenta en
los primeros días de vida y luego de partos traumáticos o
con forceps y se resuelve alrededor del mes.
En la cara se busca anormalidades como parálisis
facial, en cuyo caso la comisura labial se curvea, el
pliegue nasolabial está ausente en el lado paralizado
y en ocasiones no se cierra el ojo ni se mueve el labio
y hay babeo. La resolución suele tardar varios días.
Otras anomalías menos frecuentes son: hipertelorismo,
microftalmia, epicanto. Este último consiste en un pliegue
de piel del parpado superior que cubre la comisura interna
del ojo, puede ser normal o parte del S. de Down.
En los ojos, es importante revisar el reflejo pupilar y el
reflejo rojo. En ocasiones se observan extravasaciones
sanguíneas debido a traumatismos del parto, que se
resuelven espontáneamente. Evaluartambién conjuntivitis,
leucocoria (pupila blanca) presente en cataratas,
retinoblastoma, hemorragia vítrea o desprendimiento de
retina. El njgtagmo, movimiento ocular rápido horizontal
o vertical involuntario, es normal si es ocasional y debe
evaluarse si persiste.
En la nariz, es preciso verificar la permeabilidad de
las fosas nasales por ser el neonato respirador nasal,
descartando un tapón mucoso o lo más grave, atresia de
coanas, en este caso, si es bilateral, el neonato presenta
cianosis e insuficiencia respiratoria en reposo.
En la boca, debe examinarse el paladar blando y duro para
descartar hendidura palatina. En los bordes gingivales,
en las encías y paladar suelen verse microquistes
epiteliales conocidos como "perlas de Epstein", que
desaparecen con los meses y se confunden con dientes
si se sitúan en la arcada dentaria. Rara vez se encuentran
dientes neonatales que no tienen raíces, suelen caer
espontáneamente y deben· ser extirpados cuando
dificultan la succión. El agrandamiento de la lengua
(macroglosia) se observa en el síndrome de Beckwith
(macroglosia, gigantismo, onfalocele e hipoglucemia
grave) y en hipotiroidisrno. Saliva copiosa y espumosa
suele observarse en atresia esofágica con fístula
traqueoesofágica. Aftas en candidiasis y micrognatia en
el Síndrome de Pierre Robin.
En los pabellones auriculares, se verifica su forma,
implantación, elasticidad del cartílago y permeabilidad
del conducto auditivo externo. Es común la presencia
de apéndices pre-auriculares o fístulas en la región
anterior del antehelix. Los pabellones auriculares,
normalmente deben estar posicionados de manera que
la línea que prolongue el ángulo externo de los ojos pase
inmediatamente por encima de la hélice de la oreja. La
implantación baja se presenta en malformaciones como
trisomía 1~-1.?, 18 Treacher Collins.
En el cuello, pueden existir f a que se localizan en la
línea media cuando corresponden a restos del conducto
tirogloso y a los lados representan restos branquiales.
La fractura de clavícula es frecuente; la presencia de
crepitación, dolor o cabalgamiento a la palpación y el
reflejo de Moro unilateral, permiten sospechar la lesión.
En el tórax, se observa asimetría en neumotórax a
tensión y se aprecian nítidamente signos de insuficiencia
respiratoria cuando está presente. El esternón deprimido
se denomina pectus excavatum o pecho en embudo
y si es prominente tórax en quilla o pecho de paloma,
ambos generalmente, sin repercusión clínica. La
tumefacción mamaria, efecto de los estrógenos maternos,
es frecuente en ambos sexos y a la compresión puede
salir secreción blanca ("leche de brujas") carente de
significación patológica que se resuelve en pocos
días. Debe auscultarse cuidadosamente los campos
pulmonares. Fig. 2. En hernia diafragmática se auscultan
ruidos hidroaéreos.

__------------------------------------------------------------------------------~-------o
42
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA.
__--------~----~~~---------=--------------~
C~------------~~--~--------------------
En el corazón 'se valoraefjitrno, la frecuencia, calidad de
los ruidos y presencia desoplos atribujpl~s a cardiopatías
conoenitás.' En Caso deij1s0fioiencia éárdiaca congestfva
hay taquicardta, ritmo~,.Qe·· galope;~"· hepatomegalia,
taquipnea y pulsos anorrnales.
En el abdomen, el eordóh umbillGal es blanco, nacarado,
con el transcurso de las horas se deshidrata, momifica y
se desprende habitualmente entre el 5° y T: día. El grosor
depende de la cantidad de gelatina de Warthon, abundante
en RNPrT. tJna vez que-se ha seccionado el cordón umbilical,
se debe verificar la presencia de una-vena y dos arterías.,
a ausencia de una arteria se .asoeia am:alformació renal.
También se 'debe obse~:~if si "hay,'~eBecfo~es eritema, ~.(esó61~sf:s) tumoráCio[1es (miel~rnej;¡jllgocelerfístulas
edema alrededor de ("base l1el cordón lo guepuede
significa un uraco, persistente ti onfa1itis. El cordQ!J_~e
color verde o amarillo se- asocia con ~A y elilJJiQacióll
de -mecooio. Las hernias urnbilicales tson resultado de la
debilidad de la pared abdominal y no requieren tratamiento
quirúrgico. Entre los defectos se observa el onfa1oce/e;
en que los intestinos están cubiertos por el peritoneo y' o resonancia magnética para descartar malformaciones
el ombligo tiene ubicaciórrcentral y la. gas(rosquísís, -en
que los intestinos 110 están .cubiertos por el perltoñeo y el
defecto suele estar del léclo derecho ~.• ' , ,~ ~
A la palpación, el hígado s~ palpa normalmente a 1 o 2 cm
del reborde costal y a la izquierda en el rT'!argen costal. la
punta del bazo. La hepatomegali'a se observa-en T0~H,
ICC y sepsis. Normalmente se palpa el polo inferior de
ambos riñones, pero de tamaño aumentado en rmón
poliquistico, trombosis de ía vena renal o hidronefrosis. La
diastasis de los rectos es un hallazgo benigno. El abdomen
está hundido (escafoldeoj'én la hernia djafragmática., '
. f ~ -; • El reflejo .eje Moro, se
.Genitales. En;;ta mujer examinense Jos 'labios mayores'
y el clítoris.,ts comün:iasalida por la""\ragiflá ",dé' una
secreción rnucoide viscosa y_ blanquecina durante 1 a 2.,
semanas, la .que en ocasiones es hemorrágica, debido
a efectos hormonales. También hay una placa mucosa
adherida a la pared de lavagina y que amerge: es un resto
del endotelio hirneneal que se atrofia y desaparece por
efecto hormonal. Si los labíos.están fusíonados y el clftéris
agrandado se debe sos-pechar mperp1asia suprarrenal;
En los varones, se veriñca que los testícstos estén "';O el
escroto, sie~do"común 9~~}~e' encuentren.,.en el trayeetá
el),prematuros. El bid[Q':e.lai~s común- yse-asocia a trauma'
durante el parto, la resolución es paulatiña en 2 a 3 meses
sin dejar secuelas a menos que se asocien con hernia.
El prepucio .es.largo y la' mayor parte de las veces está
adherido al glande. . . ,
. -
Ano y recto. Verificar siempre la permeabilidad ano rectal
y la posición del ano. La evacuacíón en el RNT puede tardar
hasta 48 horas, y en el p!,ematuro un ROCO más de tiempo.
En extremidades _~eS~Jirnportante examinar manos
y pies; desc(,'i/tar polid5;,!ctilia y sind~~tili~., El pjié~ue
simiano se""ásocia a síndrome. de o.own, pero puede
ser una variante normal. Puede haber deformaciones
posicionales 6 permanentes como el' Pie. -equine vá'ro o
sta EDICIÓN 2013
pi~ 0tt que es una-desvlación total del pie debido a la
éonJrfl,F9ión'det t,en~ó;~f
Sle.Aqujle§y los tendonés !,ibiales
anteriors posterior,}tJ,na oontra~tt;lra permanente de las
articu',áeiones de tos ~dedos denominada aitrogÍiposís, se
relaciona con oligo idfamnios~ ., -
Al examen de la cadera, se busca "luxación .congénita de
la cacera especialmente en mujeres, con antecedentes
·fam iliares , partos pélvicos o trastorno neuromuscular.
Siqnos de dislocación son la asimetría de los pliegues de
la piel. en la superfiCie dorsal, acortamiento de la pierna
afectada y maniobras qe ÓrtplaQi y Barlow positivas.
Al exáme~ dé la col~m~a vertebr~fse buscanríesviaclones
con
salida dEr"líquido cefaforraqu ideo; siendo freCuente en
el extremo inferior del coxis una ,depresión denominada
.seno o fosita sacroeoccrqea o pilbnidal considerada como
"restos" de ta línea primitiva ernbrtónarla, La presencia de
fosita sacrococcígeá profunda o manchones de pelos en
la región lurnbosacra, debe valorarse con ultrasonografía
de la columna vertébral o meningocele pequeño.
En él ;ist~ma néiVioso,.~1 re~i.éñ nacido t,lénejnúltiples
" inóvimientos involúntarios fiheMe'(tremor) por';'faita de
y
mielinizpción áxó_rilca respueetas reflejas primitivas de
carácter adaptativo que persisten hasta los tres- meses
de edad aproximadamente, Sin embargo se debe vigilar
actividad convulsíva. Los movimientos clónicos no son
normales, tampoco la írritabilidaCl excesiva, hipotonía o
hipertonla. En el recién nacido y lactante menor los reflejos
prirnitlvos reflejan ul1a actividad normal del tallo cerebral.
explora
sosteniendO', a iño-po .dorsc,
" le.liautanO.' .cabeza. órax
a 1 G d mesa de' examen y.
dejánqolo ~ Los brazos se abren
simétricamente y se extienden los
dedos seguidos por una flexión y
aducción de los brazos. Debe estar
presente hasta los 5 meses de edad.
La asimetría puede significar fractura
de clavícula, herniparesia o lesión del
plexo braqui'al. ~I refleja de-búsqueda,
se: consigué' golpeando suavemente
,'i con- undedb. el 'labio Y.' el . ángulo
,;~de lá m~jílJa,' obteniénclose como
. "'" respuestaéla'eotacíón de la cabeza-en
""-;,: esa dlrección'y Ja apertura de la boca.
. El reflejo de prensión palmar y plantar.
se consigue colocando un dedo en
ía.palrna de la mano o plañta ael pie·
o y éste flexiona los dedos, Reflejo
.pa/momentomano al pre' ar la
palma, el recién nacido puede abrir la
. - boca y O.QS!§!é!f.
s» Reflejo del paracaídas: al ~~ enerlo .
~ .el')..; rótili,:":.1ióItz91ltafy"
r-. .i;' r·
~ ti,rarlo sopre;la camilla, ~xtíenQe los
miembros inferiores, Debe estar-
presente hasta los 9 meses.
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
··------------------------------------------------------------------------------------------------~c
Reflejo de marcha. Para evaluarlo, abombada, venas del cuello dilatadas, suturas muy
se pone en contacto la planta de separadas, signo de la puesta del sol, hipertonía, reflejo
los pies con la mesa y el niño hace de succión y deglución deficientes, respiración superficial
movimientos de marcha. e irregular, apnea, apatía, mirada fija, actividad convulsiva,
El reflejo tónicocervical del cuello se reflejos ausentes o exagerados y asimetría de los mismos.
obtiene con el niño en decúbito dorsal
y rotaodQ la cabeza late[alm~a.!~, VALORACION DE LA DAD GES ACIQN L.
el braZQ. y.Ja....piea;¡a de lado- de la
Existen métodos de valoración de la edad gestacional
r~,ci{lO_s flexionao y el brazo y
pierna del lado contrario, se extienden prenatales y postnatales. Cuando existe discrepancia,
(actitud de esgrimista). Este reflejo los datos son inciertos o se desconocen, se corrobora la
sólo está presente hasta el año' de edad por examen clínico, que tiene mayor confiabilidad.
edad, normalmente.
Entre los métodos obstétricos frecuentemente empleados
Sostén cefálico que de acuerdo a la
a) La fecha de la última menstruación (FUM) es un
edad gestacional es mejor Reflejo de
Lenaei» Al s9.§lliillde[ al lactante en parámetro obstétrico sensible si existe certeza
PWno horgQ.(1tal y d~ar correr un dedo sobre misma.
desde.Ja.base e la columna hacia el b) La altura del fondo uterino 't
cuello, se extiende el cuello, el tronco
y miembros inferiores. Debe estar c) Auscultación del latido cardiaco a partir de 10 a 12
presente hasta los 6 meses de edad. semanas
El reflejo de succión que debe estar presente d) Aparición de movimientos fetales desde la semana
en todos los recién nacidos, inclusive 16-18.
pretérminos de 34 semanas o menos.
e) Ecografía precoz entre las 6 y 14 semanas midiendo la
A la conclusión del examen físico completo
y después de tomar en cuenta los
distancia céfalo caudal con rango de error de 5 días.
aspectos característicos de los neonatos Entre los rpétodos clínicos posnatales de evaluación
que se han descrito precedentemente, es gestacional pediátricos tenemos
importante para el médico informar del
estado del niño y anticipar la posible
la escala de Usber, que establece la edad gestacional a
aparición de datos que puedan tener partir de signos físicos sencillos de reconocer, por lo que
significación patológica. se aplica a nivel nacional como norma del AIEPI neonatal.
El reflejo de succión que debe estar presente en todos Los métodos de Capurro, Ba/lard y Dubowitz que además
los recién nacidos, inclusive pretérminos de 34 semanas de parámetros físicos tienen criterios neurológicos,
o menos. otorgan mayor precisión y son empleados en servicios
neonatológicos, cuando se requiere establecer la edad
A la conclusión del examen físico completo y después
gestacional para considerar el pronóstico.
de tomar en cuenta los aspectos característicos de
los neonatos que se han descrito precedentemente, es A. METODO DE USHER
importante para el médico informar del estado del niño y Esta escala utiliza signos clínicos fáciles y rápidos de
anticipar la posible aparición de datos que puedan tener valorar en el momento del nacimiento para poder
significación patológica. diferenciar a prematuros, maduros límite y a término.
Son signos generales de trastorno neurológico, la fontanela Cuadro W 3 y Fig. 3 Figura 1.
Cuadro N° 3
VALORACION SOMÁTICA DE LA EDAD GESTACIONAL POR SHER (**)
CRITERIOS 36 SEMANAS o MENOS 37 a 38 SEMANAS 39 SEMANAS o MAS
Finos, corto, parecido al algodón y Abundantes, más gruesos y fáciles
Cabellos Grueso y sedoso
difícil de separar una hebra de otra de separar
Pabellón auricular (desarrollo Cartílago blando, plano sin Borde superior del cartílago Cartílago grueso y poco
cartilaginoso) incurvaciones. incurvado y más firme deformable.
No palpable antes de las 33 semanas. Mayor de 7 mm. Se ve con
Tamaño del nódulo mamario Palpable de 4 a 6 mm
Menor a 3 mm a las 36 semanas facilidad al ser prominente.
Los labios mayores están separados Labios mayores poco pigmentados, Labios mayores pigmentados,
Genitales femeninos
y el clítoris prominente no cubren a labios menores cubren labios menores y clítoris
Escroto pequeño, poco rugoso, Escroto de tamaño intermedio, Testículos colgantes, escroto
Genitales masculinos poco pigmentado, surcos escrotales testículos descendidos, escroto pigmentado con abundantes
superficiales poco pigmentado con pocas arrugas arrugas
Uno o dos pliegues poco profundos en
Pliegues en los dos tercios Pliegues profundos en toda la
Pliegues en la planta del pié tercio anterior de la planta del pie; el
anteriores, el resto del talón liso planta del pié
resto es liso
(**) Modificado de: Usher R, Me Otean F, Scot KB: Judgment of fetal age. Pediatr Clin N. Am 1966; 3: 835 .

.-----------------------------------------------------------------------------------~----------~O
44
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRfA. Sta EDICiÓN 2013
e •

FIGURA N°3
EVALUACiÓN GESTACIONAL POR USHE r/

38 semanas

38 semanas 40 semanas 38 semanas 40 semanas

Tomando de: Díaz del Castillo E. Métodos de diagnóstico en la etapa perinatal. México, Interamericana 1988

B. VALORACION POR ÉTODO DE CAPURRO QY.e...Q mite asi nar es ~semanas. Figura N°. 4
Este método de valoración, también sencillo, tiene Si el recién nacido no tiene signos de compromiso
la ventaja sobre Usher de precisar la edad la edad neurológico y tiene más de 12 horas de nacido -tiempo
gestacional en días, sumando una constante al puntaje en que se asume que el niño se ha estabilizado del
obtenido por la valoración de los parámetros establecidos estrés del parto- se emplea el método de Capurro "
para el Capurro A y para el Capurro B, respectivamente. 8" que consta de 6 parámetros, de los que mantiene
El método de Capurro A, consta de 5 parámetros 4 del Capurro "A" -excluyendo tamaño del pezón- e
somáticos y se aplica en todos los niños, inclusive con incorpora dos signos neurológicos: maniobra de la
signos de daño cerebral o disfunción neurológica. En
la gráfica, se observa el puntaje que se asigna en cada bufanda y posición de la cabeza. Al igual que en el
caso, pudiendo promediarse en caso de que los signos se caso previo se suman los puntajes y al resultado se
compartan o exista duda. Al final se suman y se añade la agrega a una constante K= 200 días dividiendo el
constante de 204, obteniendo la edad ge9tacional en días total entre 7 para establecer la edad gestacional en
de gestación. Siendo la constante ~~4 unque en todos semanas. Esta escala tiene un margen de error de
los rubros el puntaje sea cero la mínima edad qestacional +/- 2 semanas. FIgura N°. 5
Figura N° 5
Evaluación gestacional CaJiurro "A't
r---.-~~--'--------.--------.-------,

Gruesa.
apergaminada, con
grietas profundas

Punta]e parcial +K 204 = Total días de gestación

. Días de gestación/? = semanas de gestación J
'--_-'-'-~.....<.----'-"'---"---.:..-L-~'-.-......:..:'-'-'---"'--...:.::...,J;.....--L--.c:..:..J Tomado de: Casas MatuFinoJ~ '"

O~----~---~--------------~----~-----------------------------~~~~~--~---
45
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
··------------------------------------------------------------------------------------------~c

SISTEM~ _º-!;_t;y ~~UAf~Ó~_

Figura N°. 4
~E!-!,_t;DAD G~§! ~C_lqN~L ~9_~_~1º1?º º~_ ~~~_~_~RO "B'

Formación Pezón Pezón definido Areóla punteada Areóla punteada

del pezón visible sin areóla de 0.75 no elevada 0_75 cm
areóla cm 0.75 cm

o 5 10 15 20

Gruesa con
Textura de Algo mas Gruesas
grietas
la piel Gelatinosa Fina y lisa apergaminadas
gruesa, discreta superficiales,
(TP) descamación con grietas
descamación en
profundas
manos
y pies
O 5 10 15 20
<C
O
a:: Forma de Aplanada sin Incurvación de Pabellón Pabellón
a:: oreja forma,
incurvación
una parte del
borde del
parcialmente
incurvado en
totalmente
:::) (FO) incurvado
escasa o pabellón toda la parte
O- nula superior
<C
O O 8 16 24

Tamaño de la Palpable,
glándula No Diámetro entre Diámetro mayor
menor de 5mm
mamaria palpable
de diámetro 5 y 10mm de 10mm al
TGM
O
o a:
5 10 15
a:
::J
c.
Pliegues bien
Pliegues
plantares Sin
Pliegues mal
definidos sobre
definidos sobre Surcos en la Surcos en mas «
O
pliegues la mitad anterior mitad anterior de la mitad
(PP) la mitad
y surcos en el de la planta anterior
anterior
tercio
anterior
O 5 10 15 20

8' s ~
Maniobra
dela
bufanda
• •
t •
• 1 •
. = . . :., , l'•

\
Posición
de la
cabeza
(pe)

1. Si los hallazgos encontrados tienen características de dos parámetros, se saca un promedio

2. La edad gestacional por Capurro A = K de 204 + TP + FO + TGM + PP + FP ./
Capurro B = K de 200 + TP + FO + TGM + PP + MB + pe .../
Tomado de: Aspectos perinatales del parto prematuro. Althabe 0, Schwertz R Eds. Ed. Ateneo, Bs. As. 1979 .p.77-86

~------------------------------------------------------------------------------------------~o
46
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRIA· 6'" EDICiÓN 2013
Or-------------------------------------------------------------------------------------
CLASIFICACION DE LOS RECIEN NACIDOS POR de morbi-mortalidad según el área en que se ubiquen. Fi!
PESO, EDAD GESTACIONAL y RIESGOS 5. También se puede evaluar el crecimiento intrauterin
A partir del peso de nacimiento y la edad gestacional, de la talla, perímetro cefálico y relación del peso con I
Battaglia y Lubchenco clasificaron a los RN en las tablas talla evaluando factores de riesgo materno frecuentes y s
de crecimiento intrauterino, utilizando los percentiles 10 'f implicancia en determinadas patologías del recién nacid
90 como límites de normalidad y estableciendo un riesgo de acuerdo con su edad gestacional que se debierai
conocer para prevenir o anticipar el daño. Figs. 6 y 7

Figura W 6 ./
CLASIFICACiÓN DEL RECIÉN NACIDO POR PESO Y EDAD GESTACIONAL V

5000

4750
Grande para
su edad
4500 gestacional

4250

4000

3750
Apropiado
3500 ~_4--~~_4--~~_4--~4__+--~4__+~~4__+~~+_~~--+_~_4~ para su edad
gestacional
3250

3000

2750

2500 Pequeño para

su edad
2250 gestacional

2000

1750

1500

1250

1000

750

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
PRETÉRMINO ---- TÉRMINO f--- POST-TÉRMINO

Clasificación del recién nacido por peso, edad gestacional y riesgo de muerte neonatal, según Battaglía y Lubchenco

47
•• FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A • e

Figura N° 7
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ee

"
"za
"

: ."OO;;!JO ~

II:~~=;: ""::
:l3 4000 :140 RELACiÓN
3800 330 PESO·TALLA 3600
"f+_f_+4-f_+_I_f_+_I_f_+_I_f--:f-4-H-::!'$"" 'j600 a2tl ssco
30 3AOO a ro f+_1-r---.-,,----.-,,----.-,,--_I_~=l--f-9'-l\lO"l ;HOQ
o PESO ',00.. 3200 3Q 3200

CM eeco 270

II
2-'00 260
2;>00 25<l
aooo

eco
-~~~f_+_I_f_+_I_f_+_I_f_+_I_f_+4-H
,~f+_f_+_I_f_+_I_f_+_I_f_+_I_f_+_I_f-+4-H
(1 :14 :>5 26 n 78 ?O 30 31 3:> 33 ,.. 35 Y. 11 ~ 3g 40 41 47.'

SEMANAS DE GESTACIÓN SEMANAS DE GESTACiÓN

Ref: Lubchenco LO, Hansman e, Boyd E. Pediatrics 1966; 37:403.

Clasificación y evaluación de la madurez del neonato la madurez del neonato, se debe determinar el riesgo
y riesgos patológicos de morbilidad, para decidir conductas terapéuticas
Luego del periodo transicionat, examen físico completo, tempranamente. Fig No. 8
determinación de la edad gestacional y evaluación de

Figura W 8
CLASIFICACiÓN Y EVALUACiÓN DE LA MADUREZ DEL NEONATO y RIESGOS PATOLÓGICOS
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Diabetes gestacionm
Tlauma Obstétrice

3500

50%perceotil

3000
00
o
E l..--------+-----I-~I(f.pefl:ellli
!1l
.9 2500
ID
u
!1l
e
ro 2000
o(fJ
a.ID Patotogía Materna causante de ríesgo neonatal
1iJKemia
1500 OisfUf1Ció¡¡ Toxemia lJisfuncióno
placentaria HAG. placentaria
11IfecciIInt.TU.

1000

500

Tomado de: Jurado García E. El crecimiento intrauterino. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 1970; 27:163

.------------------------------------------------------------------------------------------------------0
48
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIÁTRíA. e- EDICiÓN 2Ó13
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0------------------------------------------------------------------------------------------------------ 49
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A .
••
------------------------------------------------------------------------------------~c

REANIMACiÓN NEONATAL

Dra. Rosse Mary Peñaranda A vi/a

/ es una prioridad, ya que la morbimortalidad infantil es el

COMPETENCIAS ESPERADAS reflejo de su desarrollo.
1. Conocer, detectar y manejar factores de riesgo
TRANSICION CARDIO-RESPIRA TORIA AL NACER Y
de asfixia perinatal
FISIOPATOLOGIA DE LA ASFIXIA
2. Conocer la fisiología transicional y los
En el proceso de reanimación es importante tomar en
mecanismos fisiopatológicos de la asfixia,
cuenta la fisiología cardiocirculatoria del feto, los reajustes
para manejarla con fundamentos durante la
de estos aparatos al momento del nacimiento (respiración
reanimación.
y paso de la circulación fetal a la del adulto) y las
3. Reconocer la importancia de la organización repercusiones funcionales y manifestaciones clínicas del
permanente del personal, ambiente, material niño deprimido o asfixiado para actuar en consecuencia
y equipo de reanimación en salas de parto y y restablecer la normalidad evitando complicaciones e
quirófano incluso la muerte.
4. Conocer criterios clínicos del niño deprimido o a) Fisiolo ia cardiorres iratoria en la vid
asfixiado durante el proceso de reanimación. intrauterina. En el feto, el oxígeno se difunde desde
5. Realizar con solvencia las maniobras de la sangre materna a través de la placenta, dado
reanimación neonatal que los pulmones no participan en el proceso de
6. Conocer situaciones especiales en reanimación, oxigenación ni eliminación de dióxido de carbono
criterios de hospitalización y derivación y de y mantienen sus alvéolos poco insuflados y llenos
seguimiento de niños asfixiados. de líquido pulmonar en lugar de aire, así como
contraídos los vasos alveolares que irrigan el pulmón
(resistencia vascular pulmonar alta). Figura W 1
INTRODUCCiÓN Figura W 1
De los 5 millones de muertes neonatales que se pro- Fisiología pulmonar fetal
ducen cada año en el mundo, cerca del 20% fallecen por
asfixia al nacer (OMS), lo que sugiere que al menos un
millón de niños por año pueden verse favorecidos por una
adecuada reanimación neonatal, entendida ésta como las
maniobras y. proce imientos d tínados a restablecer uoª
¡iración es o '~ y. un asto caLdoaco adecuad.9
que cubra las necesidades fisiológicas del recién nacido
y evite el daño asociado a la lesión hipóxica isquémica de
los tejidos encefálico, cardiaco, renal y otros.
La transición de este nuevo ser, de la vida intrauterina a
la extrauterina se realiza espontánea y adecuadamente
en cerca el 90%; el restante 10% tiene algún gradQ-de
de resión neonatal y revierte en el 9 %, con maniobras Arteriolas contraídas
sencillas de reanimación como la permeabilización de la vía
(vasos sanguíneos)
Alvéolos poco insuflados, llenos de líquido pulmonar en lugar de aire
aérea, secado y estimulación, recuperando la estabilidad
Vaso constricción de los vasos alveolares
cardiorrespiratoria; el restante 0,9..0/0 OrL depresión Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005
mo~rada a severa requiere de las medidas iniciales y
La sangre oxigenada que llega de la placenta por la vena
..de ventilación con presión positiva intermitente y solo
cava, pasa de la aurícula derecha en gran parte por el
un ~omedia necesita maniobras más complejas
agujero de Botal a la aurícula izquierda, luego al ventrículo
. ción intubación, masaje cardiaco y
izquierdo y por la aorta se distribuye a todo el organismo.
~CalDentaS. Por lo tanto es un reto para la capacidad
La poca sangre que pasa de la aurícula derecha al
y oportunidad del personal de salud que atiende partos,
ventrículo derecho y debiera ir al pulmón, no llega a este
brindar una atención y reanimación neonatal adecuada
por la vasoconstricción pulmonar fetal y en cambio fluye
en estos primeros minutos cruciales de la vida y evitar
a través del conducto arterioso hacia la aorta. Figura W2.
complicaciones a corto plazo -incluida la muerte- y
secuelas a largo plazo. Para la Salud Pública de un país,

~----------------------------------------------------------------------------------~o
50
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIÁTRIA. e= EDICiÓN 2013
c----~----------------------------~--------~~~----~~~~~~~~-----
Figura W 2" ~ Figurá W4
Circulación fetal Circulación neonatal
Conducto arterioso Sangre enriquecida con
Ducto arterioso en cierre oxígeno en aorta

.. d ~ . Cierre del conducto arterioso luego del nacimiento.

Cortocírcuito e sangre a traves de conducto arterioso
que evita el paso por el pulmón antes del nacimiento El flujo sanguíneo pulmonar aumenta
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005 Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005

b) Cambios fisiológicos cardiorrespiratorios al Si en el momento del nacimiento, por cualquier situación

nacimiento. Al producirse la ligadura del cordón adversa el proceso de transición se interrumpe, el niño
concluye el papel de la placenta y el neonato no respira y no existe la expansión pulmonar inicial, ni
empieza ~'depender del pulmón para la provisión tampoco disminuye la resistencia ,arterial pulmonar y
de oxígeno, por lo que al nacer en cuestión de aumento de la presión sanguínea sistémica secundaria al
segundos, la mayoría presentan respiraciones cierre funcional e inmediato del foramen oval y conducto
profundas (llanto) debido a diversos estímulos arterioso; las arteriolas pulmonares permanecen en
térmicos, táctiles y hormonales (liberación importante vasoconstricéión y la sangre arterial sistémica no se
de catecolaminas) generando una intensa presión oxigena.Como consecuencia inicial, se produce una
negativa intratorácica que provoca la expansión redistribución de flujo para preservar la función de órganos
pulmonar con el consiguiente llenado de aire a los vitales como cerebro, corazón y suprarrenales a expensas
pulmones, vaciado y absorción del líquido alveolar de vasoconstricción en intestinos, riñones, músculo y
por vía linfática, estableciéndose la capacidad piel; a nivel respiratorio, ocurre una respuesta bifásica
residual funcional y permitiendo que el oxígeno se desarrollando movimientos respiratorios profundos en un
difunda a los vasos sanguíneos pulmonares que intento de compensación, que duran aproximadamente 1
se dilatan, (el mejor vasodilatador es el oxígeno) minuto, seguidos de un
periodo de apnea de 1 a 2 minutos
difundiéndose el oxígeno al resto del organismo. si.no se reaniman. Este periodo es denominado de apnea
Figura W 3 primaria. -Figura W5- por la redistribución de flujo, la
Figura N° 3 frecuencia cardiacaquerse mantiene sobre lOOlpm,
Cambios fisiológicos cardio-respiratorios al la presión arterial inclusive se eleva y el tono muscular
nacimiento se conserva. En, esta fase, resente en la ma oría de
Aire (eciélij:J idos deprimidos cUalgujer estímul (secád~;
estímulo' táctil, aS12iración,ex~osición al oXlgeno)
. resfablec I eSRiraci9D. Y el proceso <ie a ..

. ,<~
Primera Segunda Tercera
Respiración
v'da extr uterinatonfin a
sin alteraciones.
Figura N°S
Apnea pnmaria
(Respiración rápida)

AA A A A ~ A Apnea
Expansión pulmonar, vaciado y absorción del líquido alveoJar ~VVVVVV~ia
Llenado de aire a los pulmones
Tomado de: Texto de ReanimacióiJ Neonatafdela AAP y AHA 2005

La vasodilatación arterialpulmonar junto con el incremento ""~

150
1~ ~acardiaca

de la presión sanguínea sistémlca, cierra el foramen oval,

E------------------
aumenta el ·flujo pulmonar y disminuye el flujo por el
0
conducto arterioso por 1,0 que la sangre oxigenada regresa 42 0 Presión sanguínea
al lado izquierdo del corazón, de donde es bombeada- al" . '. 0 -------
resto del organismo. Figura N° 4. Movimientos respiratorios profundos y apnea rimaria.
Fre,cuel)cia cardLaca.sobre 1, 9,0.Jail..Y
elevaci~n de ,la eresion arterial.
Tomado .d(3: TeJ{!o de..~'áFllmaclon Neona a7 . y nea
primaria 2005 -
• FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
~------------------------~~~~~~~~~~~~~--------------------~D
Sin embargo, si la deprivación de oxígeno continua y no Cuadro N° 1
se inician las maniobras de reanimación o la apnea ocurrió Factores de riesgo asociados a la necesidad de
in útero, el niño hará varios intentos de respiraciones reanimación
profundas y jadeantes (boqueo o "gasping") y entrará en
Factores de riesgo pre Factores de riesgo
un periodo de apnea secundaria o terminal, en este
parto intraparto
caso la redistribución de flujo preferencia es rebasada
Edad < a 16 o > a 35 años Cesárea de emergencia
y la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la presión
Falta de control prenatal Patrones de FCF no reactivos
parcial de oxígeno caen y no se restablecen, si no se
Diabetes materna Bradicardia fetal persistente
provee ventilación a presión positiva, y en ocasiones Hipertensión inducida por el Parto prematuro
maniobras de reanimación avanzadas para revertir el embarazo Macrosomía
proceso. Figura W 6. El reconocimiento clínico de estas Hipertensión crónica Nacimiento con fórceps o
fases en las salas de parto es vital para un apropiado e , Hemorragia del 2° y 3° vacuum
inmediato manejo de la asfixia. trimestre Presentación de cara u otra
Figura W 6 Infección materna anormal
Apnea secundaria Enfermedad materna: Uso de anestesia general
cardiaca, pulmonar, renal, Narcóticos administrados a
Respiración Boque<> tiroidea, neurológica la madre
rápida irregular
Polihidramnios u 4 horas antes del
Apnea oligohidramnios nacimiento.
Secundaria
Terapia con medicamentos: Hipercontractilidad uterina

200~
- Magnesio Ruptura prematura
~~~ Frecuencia cardiaca - Bloqueadores membranas
adrenérgicos Trabajo de parto prolongado
o Tiempo
~~F ~sión sanguínea
Consumo materno de drogas
Gestación post-término
Gestación múltiple
(> a 24 horas)
Corioamnionitis
Líquido amniótico teñido de
o Tiempo
Malformación fetal meconio
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA Apnea
Actividad fetal disminuida Período expulsivo prolongado
primaria 2005
Muerte fetal o neonatal previa (> 2 horas)
REqUISITOS PARA UNA REANIMACION EXITOSA Infección fetal Prolapso de cordón
Desprendimiento de placenta
La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación
Placenta previa
precisa y el inicio inmediato son fundamentales para el
Sangrado importante durante
éxito de la reanimación. el parto
a) AntjcjpacjÓn de la necesidad de reanimaciÓn Adaptado de American Heart Association, American Academy of
Pediatrics: Programa de Reanimación Neonalal. 6ta ed. 2011
A partir de una adecuada evaluación de la historia
obstétrica perinatal, es posible detectar factores de principal sea el recién nacido y que tenga la
riesgo para la asfixia asociados a la necesidad de capacidad de iniciar la reanimación, incluida
reanimación en la mayoría de los casos; sin embargo la administración de presión positiva. También
en un pequeño porcentaje, las complicaciones debe haber una persona disponible rápidamente
pueden ser intempestivas, como en procúbito de con habilidades para realizar maniobras de
cordón, desprendimiento masivo de placenta, nudo reanimación avanzadas incluidas la intubación
verdadero de cordón, etc. produciéndose pérdida endotraqueal, masaje cardiaco y administración
crítica de oxigeno e irrigación materno fetal que de medicamentos. En los partos de alto riesgo
deberán tenerse en cuenta y planificarse su eventual en los que el recién nacido pudiera necesitar
presentación y medidas de resolución. Cuadro W1. reanimación, siempre se debe disponer de
personal entrenado en reanimación y personal
Seguimiento del trabajo de parto. Además de
entrenado de apoyo. ~ múltiples debe
conocer los factores de riesgo, es importante evaluar
bªQ.er un eguipo de reanimación para cada RN.
el "bienestar fetal" a través de control de:
2. Ambi;nte y ;q~ipa~iento, Mantener sala de parto
1. Alteraciones de la FCF
y quirófano a una temperatura ambiente de 24
2. Perfil biofísico fetal disminuido a 28° C., bien iluminada, sin corrientes de aire,
3. Fluxometría Doppler alterada Calentar sabanillas y campos quirúrgicos y ropa
4. Disminución de la movilidad fetal del bebe.
5. Eliminación de líquido rneconlal Preparar todo el material y equipo para la
reanimación, estéril o desinfectado y fácilmente
b) Preparación v organización para la reanimación
accesible. Cuadro W 2. Se deben mantener las
1. Personal de reanimación. En cada nacimiento precauciones universales de asepsia y antisepsia.
debe haber unc:i persona cuya responsabilidad
c~----~~-=------------------~--------------------
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRfA. 6 ta EDICiÓN 2013
--..
Cuadro N° 2 A) En los pasos iniciales de estabilización (30
Material e insumos útiles para la reanimación segundos) y ventilación con presión positiva (30
Fuente de oxígenación Miscelaneas segundos) se emplean 60 segundos -"el minuto
- Red central de oxígeno Cuna radiante o estufa si de oro"- recuperando la función cardiorrespiratoria
con Medidor de flujo no se dispone de la gran mayoría de niños deprimidos llegando
- Fuente de aire Toallas tibias y campos a un puntaje de Apgar mayor a 7 y solo cerca de
comprimido (opcional) estériles 1% requerirán de masaje cardiaco, intubación
- Equipo de reanimación Alcohol medicinal u otro y/o medicamentos. Ver algoritmo de reanimación.
(bolsa y máscaras antiséptico
Fig W 7
faciales de diferente Gasas
tamaño) Jeringas de insulina, 2, 3, Dentro del proceso de estabilización del niño
- Laringoscopio con hoja 5,10 Y 20mL. deprimido u asfixiado:
W O (RN preT) y hoja W Bránula.W22, 23, 24. 1. Secado y mantenimiento de la tem eratura
1 (RNT) Agujas hipodérmicas W
. corporal" Se debe, -mantener la temperaMa
- Tubos traqueales (2,5 -3- 25,21,18
3,5 Y 4 rnm de diámetro) Tijeras
axilar entre 36,5 y 3rc. Los niños flácidos,
- Batas, guantes y Cinta adhesiva con respiraciones inefectivas o ausentes, más
mascarilla s estériles Manómstro de presión aún si son prematuros, son susceptibles a la
- Estetoscopio Monitor cardíaco pérdida de calor corporal debiendo secarlos
Equipo de aspiración. respiratorio. (opcional) rápidamente, cambiar los paños húmedos
- Aspiración mecánica Oxímetro de pulso, por tibios y mantenerlos bajo una fuente de
(presión de aspiración 80- sensores (opcional) calor para evitar su pércfida. A recién nacidos
100 mm Hg). Envoltorio de plástico de 1500 g o menos de peso, se recomienda
- Catéteres de aspiración (prematuros extremos)
cubrirlos con un cobertor de plástico durante
(5F-14F) Material para canalización
las maniobras de reanimación inclusive.
- Sondas de alimentación de vasos umbilicales
(8F) (bisturí, catéter 3.5 y 5F, 2. E~tablecer vJa aéLe ,permeable. Hay
- Peras de aspiración llave de 3 vías). evidencia que la aspiración de la vía
Medicamentos para la Reloj con segundero respiratoria, solo debe realizarse en niños
reanimación que presenten obstrucción evidente de la
- Dextrosa al 5-10%,
vía respiratoria y requieran ventilación de
- Solución fisiológica
presión positiva porque en estos casos si esta
- Agua destilada.
- Adrenalina 1:1000= (1
aumentada la resistencia de la vía aérea, en
mg/ml) cambto 1 s so ríngea de rutina
Adaptado de Amenean Heart Assoeiation, American Aeademy of
Qurante la reanimació produce bradicardia,
Pediatries: apnea y reducción a velocidad del flujo
Programa de Reanimación Neonatal. 6ta ed. 2011 sanguíneo cerebral y en niños intubados
3. Valoración inicial. Los recién nacidos vigoroso puede estar asociado con deterioro de
pueden ser identificados por una evaluación rápida la distensibilidad y de la oxiqenación.. La
por tres características. aspiración debe ser suave y breve y no
vigorosa ni profunda con pera o sonda 12-14
¿Es de término? T
Fr y una presión de aspiración negativa no
¿Tiene buen esfuerzo respiratorio? superior a 100 mm Hg.
¿Tiene buen tono muscular?
3. Si"hay meconio espeso y el recién nacido
Si la respuesta es "si" el runo no requiere respira bien y tiene buen tono muscular el niño
reanimación y debe ser secado, y colocado piel debe permanecer con su madre, obviamente
a piel con su madre y cubierto. Si una de las vigilando las primeras horas por si aparecen
preguntas es "no" (es pretermino, presenta apnea signos de dificultad respiratoria. Si el meconio
o tiene un patrón respiratorio inadecuado y/o está es espeso y el RN está flácida o deprimido, se
hipotónico) el neonato debe recibir maniobras de recomienda que el operador tenga suficiente
reanimación en el siguiente orden. destreza y evalúe la necesidad de intubar y
a) Pasos iniciales de estabilización (despejar la aspirar, ya que en estudios controlados no
vía aérea si es necesario, secar y estimular). se ha verificado su eficacia ya que en, es..tos
b) Ventilación casos la prioridad es la ventilac19n. Para "abrir"
la vía respiratoria, además de aspirar con las
e) Masaje cardiaco (compresiones torácicas)
recomendaciones anteriores, se debe colocar
d) Administración de adrenalina y/o expansión al niño en decúbito supino o lateral, con el
de volumen. . cuello ligeramente extendido en posición de
."olfateo", colocando un rodete debajo de los

o--------~~----------~--~~----------------~--------------------~~--~--~--------
53
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S,A •
••--~------------~~--~----------------------------------------------------------------~C
Figura W 7
Algoritmo de reanimación neonatal completa en sala de partos
/
¿Gestación a término? Cuidados de rutina:
¿Respira o llora? Si
¿Buen tono muscular? •••• • Prqxwc:ionar calor
• Asegurar vía aérea abierta Madre
No 1 • Secar (piel con piel)
• Colocar bajo fuente de calor • EvaluaciOO continua
J
(30 s) • Posición. vía aérea abierta
(si es necesario, desobstruir) +I
• Secar, estimular t
• Reposicionar 1
FC>100y
re:spirKión normal
•
I

Fe> 1()OY
Dificultad re:spifatoria Q
cianosis persIstentlt

Considerar CPAP
Monitorización SatO/o
Mejora

Cuidados post-reanimación
(lO s)
Asegurar/corregir maniobras ventilación
,~
Fe> 100

).
I Tiempo "SatO! P1Q-SO
fC<M • FC>6/) ~
I 3fll11l 55-80%
~
Compresiones toráclcas 75-90'-
5/1111'1 b
Coordinado con VPP 3:1
10l1lll'l 00-97% ¡'Ir.
p
I
Fe <60 FC> 60 •

¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET)

¿NeumolÓfax (puncionar)?
* Intubación endotraqueal si persiste apnea o Fe < 100 ¿Hipollolemia (Hquídos)?
** Sensor en mano o muñeca derecha (preductal). Fi02 inicial 0.21 ¿Otros diagnósticos?

American Heart Association (AHA) 2010

hombros, que permite que el cuello no esté Figura N° 8

ni hiperextendido, ni f1exionado y exista un Apertura de la vía respiratoria
alineamiento de la faringe posterior con la
laringe y la tráquea, favoreciendo el ingreso
del aire a los pulmones. Figura W 8. Esta
posición también es útil para la ventilación con
bolsa y para la intubación endo-traqueal.
4. Estimular la respiración. Cuando el feto o
RN sufre falta de oxigeno, tiene un periodo
inicial de respiraciones rápidas seguido de
apnea y bradicardia inicial. Muchas veces
el secado, la acomodación de la cabeza y
la aspiración de secreciones constituyen
suficiente estímulo para iniciar la respiración
Incorrecta (hiperextensión) Incorrecta (flexión)
y recuperación de la hipoxia. Sin embargo si
el recién nacido no respira adecuadamente se Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA Apnea
primaria 2005
puede proveer una estimulación táctil adicional
~~~.
~'b~ .pr~
~-5-4----~------------------------~----------------~~0~O~~~~e~~.-~~~3¡~~.--------------------~
 frotando suavemente la espalda~ .el tronco o
las ex!remidades o"estimull;!f1do la~splanta de
los pies. Figura N° 9.,: - »-r ' '
Figura N° 9
Estimulación táctil
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA Apnea
primaria2005
5.
inicial, se evalúan dos parámetros: frecuencia
cardiaca y esfuerzo respiratorio, revalorando
estos signos cada" 30 segundos mientras la
reanimación avanza. Si la FC es inferior a
100 IprrÍ y/o el RN presenta: gasping o apnea,
se inicia ventilación con presión positiva
intermitente con bolsa y máscara durante 30
segundos a unritmo de 40 a 60 insuflaciones
por minuto. En este momento se recomienda'
colocar un putsioxlmetro preductal (extremidad
superior derecha) con el objeto de obtener una
información continua de la FC y saturación,
recurso que en la mayoría de salas de parto
del país no se dispone, sin embargo el
incremento de Ia frecuencia cardiaca es un
dato igual de útil para valorar una adecuada
oxigenación.
B) Ventilación c?n bolsa y máscara y oxigenación.
Los pasosiniciales de e§tabilización y ventilación
con presión positiva pulmonar son los pasos
más importante y efectivos en la reanimación
cardiopulmonar, ya que los pulmones de los
niños en -apnea y en quienes no se. administra
VPP los alveolos, .perrrtanecen contraídos y, no
existe intercambio gaseoso. En.los recién nacidos
a nei ~ no se puede diferenciar entre ap ~a
pr"maria secundaria, por lo goe continuar - con
estimulación táctil es perder tiemgo.' De persistir
t~~o ~ q...\M~ 4&>,uá.' <.
'~~~'~~- '
~{~\
la-~pnea, ,se debe comenzar'máximo a los 30
, se~g\m~osQon veptil?cióñ de presión ,positiva J;on
~._ bolsa d~neaiiimaCión.·
Las características de "las bolsas para la
~_ reanimación disponibles en el medio son:
1. Bolsa inflada por flujo -bolsa de anestesia-o
" 'Esta bojsa se~lIenacuando recibe 'el oxígeno
de una red o balón de oxígeno y lo suministra
al comprimirla.
2. Bolsa auto-inflable conocida como I(AMBU~ se
llena de. aire espontáneamente una vez que
~s~é¿riiprimidá~ Es la de mayor uso en nuestro
país, por lo que detallamos sus características
en la figura 10
, 'Figura N° 10
Bolsa autoinñgble de reanimación
Fuente de oxígeno
6. Válvula de
liberación de presión
(pop-of)
5. eservorio
de oxígeno
2. Entrada de
oxígeno
7. Sitio para conectar el
manómetro de presión
(opcional) 3. Salida al paciente
Tomado del Texto de Reani~ación Neonatal de la AAP y AHA
Los recién nacidos de termino requieren solo
entre 4 y 7 I1lL x Kg con cada ventilación,
siendo suficiente un volumen de la bolsa
de 250 mL ara el pretermino y de 500 mL
para RNT. Con bolsas de mayor capacidad
es difícil suministrar volúmenes tan pequeños.
Con respecto a las máscaras de la bolsa
de reanimación, estas deben ser de forma
anatómica, con'bordes blandos (acolchonados
o inflados con aire) que se adapten a la cara
logrando un cierre hermético. Al aplicarla,
se cubre la punta del mentón, boca y nariz,
sosteniendo con los dedos indice y pulgar
y~ reteniendo' el: mentón con el anular si es
posible. Tener la precaución de aplicar una
presión suave hacia abajo.
La presión de las insuflaciones recomendada
es de, 30)::m t-l,¡D en el RNT y de 20 a ~5 cm H2
" ,
O en RNpreT. Si no se dispone de rnanómetro,
se emplea la presión mínima necesaria para
conseguir movimientos Jeves del tórax y
aumento de frecuencia cardiaca.
'
.. ~~~~~~~==~~~_=~~~
FACULTAD DE MEDICINA· U.M.S.A . ~c

El manejo óptimo del oxígeno durante la Figura N° 12

reanimación neonatal es particularmente Formas de administración de oxígeno
importante debido a que la oxigenación
insuficiente o excesiva puede ser perjudicial
debiendo regular la concentración de
oxígeno de acuerdo a valores fisiológicos
de saturación establecidos que son menores
al de los adultos y que a los 10 min a 20
min recién se alcanza saturación eñtre 88-
93%. (Ver saturaciones recomendadas en al
íijoqrama). El color es un indicador muy pobre
de oxigenación en estos niños. Los RNT que
requieren ventilación a presión positiva dada
la experiencia acumulada pueden iniciar la
ventilación con aire ambiente, es decir (Fi02 Por mascarilla Mano en forma de copa
0,21).
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005
Para otorgar una Fi02 0,21 o 21 % no se
Si la frecuencia cardiaca mejora pero noexiste
requiere conectar oxigeno adicional a la bolsa,
automatismo respiratorio o la respiración es
en cambio para administrar al 100 % se debe
i re ular se continúa con ventiladón a presitJn
conectar la bolsa al flujómetro y abrir 8 litros
ositiva (VPP). En niños pretérminos con
además de colocar el reservorio. Figura 11.
respiración espontánea que tiene dificultad
Figura N° 11
respiratoria puede ayudarse con inicio CPAP
Bolsa autoinflable con reservorio de oxígeno
o con intubación y asistencia venfilatona
FiO de 1 Oxí eno 100%
mecánica. Si luego de los pasos inicialesyJa
VPP no mélora la frecuencia cardiaca o ésta
es-menor de 6Q x minuto, se asocia m~'e
cardíaco
C. Masaje cardiaco externo.
El inicio de las compresiones torácicas o masaje
cardiaco externo, están indicadas cuando
tras 30 segundos de ventilación adecuada con
presión positiva intermitente (VPPI) y oxígeno
suplementario, la frecuencia cardiaca continúa
por debajo de 60 Ipm.
Figura N° 11a Durante el masaje cardiaco externo se mantiene
Bolsa autoinflable sin reservorio de oxígeno
el apoyo ventilatorio con una concentración
FiO de 0.4- 0.50 40.50% de oxígeno de 90 a 100%, alternando tres
compresiones por cada insuflación pulmonar
(3: 1), a razón de 120 eventos por minuto (90
masajes y 30 ventilaciones) durante 30 segundos.
Figura W 13
Existen dos técnicas para el masaje cardiaco.La
técnica de los pulgares que consiste en colocar
los pulgares sobre el tercio inferior del esternón,
por debajo de la línea intermamilar y por arribadel
apéndice xifoides, con los demás dedos fijados
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005 a la espalda sirviendo de apoyo, deprimiendo
Si la frecuencia cardiaca es superior a aproximadamente un tercio del diámetro antero-
100 latidos por minuto y existen esfuerzos posterior del tórax. En la técnica de los dos
ventilatorios vigorosos, se descontinúa la dedos, se comprime el tercio medio del esternón
ventilación asistida y se mantiene con 02 a flujo con la punta de los dedos medio e índice y se
libre por mascarilla o casco, para retirar en brinda apoyo con la otra mano sobre la espalda.
cuanto la saturación se normalice sin oxigeno Figuras N°14 y 15
suplementario. Considerando siempre la
toxicidad del oxígeno extra. Figura N° 12

~~~-----------------------------------------------------------------------------o
56
 TEXTO DE LA CATEDRA DE PEDIATRfA • e= EDICiÓN 2013
C~~------~--------------------------------------------------------------~------------~~.
Figura W 13
Masaje cardíaco externo

"Uno- Y Oos- y- Tres- y- Respirar y"

~w~
Persona 1
Compresiones
de pecho

Persona 2 -(~: ,/
Ventilación de
.. .t.
presten pOSI rva
,
'---/
'IT'::''

r----------------- 2 segundos (un ciclo) ------------------1

Coordinación de compresiones de pecho y ventilación
Tres compresiones por cada insuflación pulmonar (3: 1)
Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. La intubación

endotraqueal tiene indicaciones precisas: RN de
extremo bajo peso -menos de 1 kilo- que no tiene
adecuado esfuerzo respiratorio, recién nacidos
que no responden luego de WP bien ejecutada
y anomalías de vías respiratorias como hernia
diafragmátíca. La necesidad de aspirar la tráquea
por meconio espeso en niños asfixiados depende
de la pericia y consideración del operador.
Quienes no estén entrenados en intubar deben
mantener una ventilación eficaz con la bolsa.

Tomado de: Texto de Reanimación Neonatal de la AAP y AHA 2005

Antes de la intubación debe conseguirse
con VPP con bolsa y

Figura W 15
Técnica de los dos dedos para masale cardiaco
Tomado de: Texto de Reanimación
,
saturaciones óptimas
máscara y durante el procedimiento se administra
oxígeno a flujo libre evitando hipoxemia. El límite
de tiempo para el intento de intubación es de 20
segundos, si no se logra en este tiempo dar VPP,
lograr saturación óptima y reintentar. La técnica
de intubación se aprecia en la Figura W 16. (ver
procedimientos en pediatría) y el calibre del tubo
endotraqueal a utilizar, se indica en el Cuadro 3.
Figura W 16
Intubación endotra ueal
Neonatal de la AAP y AHA 2005

El masaje cardíaco debe ser suspendido cuando

la frecuencia cardíaca es igual o mayor a 60
lprn. El puntaje de Apgar es útil para valorar
la estabilidad y respuesta a la reanimación y no
para valorar la necesidad de reanimación nrque
pasos son necesarios o cuando emplearlos.
Si después de 30 se undos de masaje cardíaco
externo y veriti acron efectiva no mejora la
frecuencia cardíaca, se plantea intubaclón y

-
administración de medicamentos. Tomado de: Texto de Reenimscton Neonatal de la AAP y AHA 2005.

o------------------------------------------~------~----~~~~~------------------------~
57
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A .
•
Cuadro N° 3 2. Si el recién nacido no responde a maniobras
Calibre de los tubos endotraqueales de reanimación y se ve pálido, los pulsos
están débiles o existe evidencia de pérdida
DIÁMETRO (mm) PESO EDAD
de sangre, se expande volumen con ~
2.5 <1000. < 28 semanas fisiolÓgica Q Ringer lactato a razón de 10
3.0 1.000-2.000 28 - 34 semanas a 20 mL/kg/dosis, vía endoyeoosa en 10 (
3.5 2.000-3.000 34 - 38 semanas a 15 minutos. Por la emergencia se usa la
3.5.-4.0 >3.000 > de 38 semanas
iÍía umbilical y otra opción, es el acceso
intraóseo.
La localización correcta del tubo en la tráquea,
entre las cuerdas vocales y la carina, se debe 3. Si se perdió sangre en cantidad importante
verificar mediante la auscultación, comprobando o existe anemia por eritroblastosis fetal, se
transfunde sanwe O Rh U-ª...1D mUk. El
la entrada simétrica de aire a ambos pulmones,
bicarbonato, los antagonistas de opioides
también por la condensación en el interior del tubo
y vaso- presores raramente son útiles en
durante la exhalación y la expansión torácica. Es
útil situar el tubo a una distancia en cm, que resulta reanimación y su uso no está recomendado.
de la suma del peso en kilos a una constante de SITUACIONES ESPECIALES EN REANIMACiÓN.
6, a partir del labio superior. Ejemplo: RN de Algunas situaciones especiales son: atresia de coanas,
2 Kg + 6 = 8 cm. Las insuflaciones a través del en cuyo caso se debe intubar y dar asistencia ventilatoria
tubo conectado a la bolsa de reanimación se o realizar traqueostomía.
realizan a razón de 40 a 60 veces por minuto y
En neumotórax, se coloca una aguja mariposa o tubo
si se asocia a masaje cardiaco, en una relación
dentro del espacio pleural para aliviar la tensión y se
3 a 1. El mantener la intubación dependerá de la
controla radiológicamente.
función respiratoria.
Si se sospecha de hernia diafragmática y el niño
O. Segmento O (Drogas)
requiere reanimación, se intuba al nacimiento y se
1. La administración de medicación durante administra oxígeno por esta vía, sin dar VPP por máscara
la reanimación neonatal es infrecuente. La por riesgo que el aire ingrese también a cámara gástrica
bradicardia es generalmente el resultado (ubicada en el tórax, por efectos de la hernia) la que,
de una inadecuada expansión pulmonar con al distenderse puede comprimir corazón y pulmones y
hipoxemia grave. Establecer una ventilación agravar el Cuadro. Se coloca sonda orogástrica de buen
adecuada es el paso más importante. Sin calibre (10F) para evacuar el contenido del estómago.
embargo si la FC permanece menor a 60
Ipm a pesar de una ventilación adecuada, CONTROL y SEGUIMIENTO
con oxígeno al 100%, (generalmente ya el a) Revalorar periódicamente los signos vitales y
paciente intubado) y otros 30 segundos de condiciones clínicas del niño reanimado.
masaje cardiaco y ventilación coordinados, b) Los niños que han necesitado masaje cardiaco,
está indicada la administración de drogas, intubación, deben ser hospitalizados y
adrenalina y expansores de volumen. El controlados por lo menos 48 horas en sus signos
p.,rUn,er
••l1Je~iCflrTJel1toque se administra es vitales, saturación y evolución clinica, por el riesgo
adreoaljnª que se indica a razón de 0,1 ª de desarrollar complicaciones a consecuencia de la
0,3 mL/Ka en concentración de 1:10.000 o hipoxemia, isquemia y acidosis.
su eq~Í\,al.e!l!e de 0,01 a 0,3 mg/K de peso,
e) Mantener normotermia y crear un ambiente
por vía endgyeposa rápi~. DOSIS mayores
térmico apropiado. La hipotermia terapéutica post
no están recomendadas. Para obtener la
reanimación en RN de 36 semanas o más. en
concentración 1: 10.000 se dilyye 1 mL de
estudios recientes, muestra ser beneficiosa, pero
adrenaljna 11 mg) Con 9 mL de sol"ción. requiere cuidado de alta complejidad en centros
!jsio'óQip, O dextrosa al 5%. A los 30 segundos
especializados. Al prematuro se lo cubre con una
de su administración, la frecuencia cardiaca
bolsa de polietileno hasta el cuello y se lo mantiene
deberia aumentar a más de 60 latidos por
bajo una fuente de calor.
minuto, de lo contrario se repite la dosis en 3 o
5 minutos, manteniendo los pasos previos de d) Mantener niveles de saturación en rangos aceptables.
la reanimación. La administración a través del Recién nacidos prematuros inician la reanimación
tubo endotraqueal es menos recomendable con bajas concentraciones de oxígeno.
y se plantea a razón de 0,5 a 1 mL/Kg, o e) Los recién nacidos luego de eventos
0.05 a 0,1 mg/kg, debiendo establecerse un hipoxicoisquemicos pueden presentar alteraciones
acceso vascular ideal. del metabolismo de la glucosa. En hipoglucemia
el riesgo de daño cerebral es mayor debiendo

~---------------------------------------------------------------------------------------o
58
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRíA. e= EDICiÓN 2013
O--------------------------------------------------------------------~------~----------------4.
controlarse los niveles de glucosa rápidamente y Es importante recordar que la asfixia perinatal no es
aportar líquidos y ~nergía con sol,y~iÓn gluco§ªda al la principal- causa de parálisis cerebral infantil, y con
10°)0.a .razón de ~ ij:§.O 001 l~Qldlá . frecuencia ésta se 'asocia con otros factores como bajo
f) Registrar en la historia clínica el manejo realizado, peso aYnacer, prematurez y malformaciones, por lo cual
la evolución, condiciones del niño luego de la es muy difícil definir su impacto real.
recuperación e informe a los padres y pronóstico PRINCIPIOS ETICOS EN LA DECISION DE INICIAR O
planteado.- SUSPENDER LAS MANIOBRAS DE REANIMACION
Internar o derivar de acuerdo a criterio clínico y Si la evaluación al nacer deja dudas acerca de las
de capacidad de resolución de la institución. Si se posibilidades de sobrevivencia, se debe reanimar
traslada, se deben cumplir los requisitos para el inmediata y adectiadarnente' hasta establecer una
transporte de recién nacidos en estado crítico información clínica completa que sustente el manejo
COMPLICACIONES . futuro. Si el recién nacido sobrevive, el pronóstico puede
ser peor, sin embargo si las condiciones del neonato
Las complicaciones de "la asfixia son: hipoglucemia,
están asociadas a elevada mortalidad y mala evolución,
hipocalcemia, acidosis metabólica, hipotensión arterial,
es ético no iniciar La reanimación, particularmente si se
encefalopatia hipóxica isquémica, síndrome convulsivo,
conversado al respecto con los padres. No iniciar o
miocarditis isquémica, ICC, HTPP, aspiración de meconio,
suspender la reanimación son éticamente equivalentes y
necrosis tubular renal, SSIHAD, CIVD, trastornos de
los médicos no deberían dudar en retirar el soporte vital
coagulación, enterocolitis necrosante, infecciones.
cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida improbable,
En pacientes con ventilación asistida por tubo, una apoyando emocional mente a los padres. Los hospitales
complicación frecuente es la obstrucción del tubo deben tener un acuerdo sobre sus límites de viabilidad
endotraqueal y neumotórax secundario.
:; en relación al peso yedad gestacional, dependiendo de
PRONÓSTICO sus resultados, infraestructura y recursos humanos. Es
importante derivar oportunamente a gestantes de alto
El sistema nervioso central es el órgano con mayor riesgo
riesgo a un centro' que pueda atender situaciones de
de sufrir lesión hipóxica y a diferencia de otros, tiene
alta complejidad para mejorar su sobrevida y menor
menos probabilidades de recobrar completamente sus
morbilidad.
funciones. De acuerdo a varios estudios, el pronóstico de
la encefalopatía hipóxico isquémica en los recién nacidos No reanimar a RN de edad gestacional menor a 25
de término es de normalidad neurológica en el 64%, semanas o peso al nacer menor de 500 g., salvo vitalidad
secuelas neurológicas en el 25% y muerte en el periodo extrema, -tampoco a RN con anomalías congénitas graves
agudo del 11 %. y no continuar con maniobras de reanimación si no hay
,~ respuesta luego de.10í:nin. ..~. 1
. 4
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o~ ~ ~r___.~----~-=)~D~\-~~\~x-2>=----~60~-'M-\----
é'e r G¡\(:¡ .• t: ~,~ 59
f 3
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRIA. e- EDICiÓN 2013
O~--------------------------------------------~--------------------------------------~.

RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

La mortalidad neonatal, pese a ser un periodo tan corto,

COMPETENCIAS ESPERADAS constituye cerca del 50% de la mortalidad infantil y está
1. Conocer, detectar y manejar factores de riesgo fundamentalmente asociada a prematuridad, sepsis y
obstétricos, fetales y del recién nacido. asfixia perinatal.
2. Conocer aspectos fisiopatolóqicos, clínicos y Para fines epidemiológicos y de información es importante
manejo de las principales afecciones del recién recordar que, la muerte perinatal, es la que se produce
nacido de alto riesgo. entre las 22 semanas de gestación (o peso de 500 g. si
3. Establecer e implementar medidas de se desconoce la edad gestacional) y los 28 días después
participación y apoyo a los padres de recién del nacimiento, la muerte neonatal precoz, entre el parto
nacidos de riesgo. y los primeros siete días de vida y la muerte neonatal
tardía, es la que se produce entre los 8 y 28 días de vida.
INTRODUCCION CARACTERISTICAS DE LA MADRE, DEL PARTO Y
Muchos recién nacidos mueren o quedan con secuelas a DEL FETO ASOCIADAS AL RIESGO NEONATAL.
pesar de haber nacido sanos, o mueren antes de nacer, Los cuidados prenatales bien estructurados y
debido a factores pre-concepcionales, obstétricos y desarrollados en forma precoz, periódica y con cobertura
fetales, que de haberse prevenido, detectado y manejado global, pueden influir de forma evidente en disminuir las
oportunamente, no hubieran tenido tal desenlace. estadísticas de morbimortalidad neonatal. Estos controles
Estos recién nacidos de riesgo, en una gran mayoría se basan en la valoración y seguimiento de factores
prematuros, con restricción del crecimiento intrauterino, pre-concepcionales y gestacionales materno-fetal es para
postmaduros, malformados, presentan otras patologías prevenir una determinada complicación, que al manejarla
de base - infecciones, alteraciones metabólicas, adecuadamente, consiga el bienestar materno y
multiorgánicas- que agravan el Cuadro. el nacimiento de un niño de termino, bien desarrollado,
saludable y sin riesgo.
DEFINICION
Para detectar "riesgo", es importante tomar en cuenta que
Se define como Recién Nacido de Alto Riesgo, al
la historia del recién nacido se inicia inclusive antes de
recién nacido que al nacimiento, cualquiera sea su edad
la concepción y se relaciona con factores gestacionales,
gestacional o peso, se ve amenazado por factores
materno-fetales, intranatales que influyen en su desarrollo.
prenatales, natales y posnatales y tiene alta probabilidad
La sistematización de toda esta información se consigue
de padecer una enfermedad, morir o quedar con secuelas
a través de la Historia Clínica Perinatal Simplificada del
requiriendo además, de asistencia médica especial.
"Centro Latinoamericano de Perinatología" HCPS-CLAP
EPIDEMIOLOGIA que el Ministerio de Salud de Bolivia adoptó e implementó
Los recién nacidos de riesgo de acuerdo a la complejidad de en todos los centros de salud del país, y que tiene por
las instituciones de salud, constituyen aproximadamente objetivo condensar y disponer en un solo documento los
entre el1 O y 25% de todos los recién nacidos y requieren datos que pudieran desencadenar consecuencias para
frecuentemente atención especializada, seguimiento el recién nacido y la madre y la adopción de medidas
adicional y derivación a centros de mayor resolución. oportunas. Cuadro N° 1

O------------------------------------~--~~------~------------------------~--~--~~ 61
 FACULTAD DE MEDICINA
••----------------------------------------------------------------------------------------------0
Cuadro W 1
Historia perinatal del CLAP (riesgos asociados)
- Pobreza. Prematuridad, infección, RCIU.
- Domicilio. Vivienda alquilada, sin servicios básicos
- Actividad. No es recomendable trabajo excesivo
- Analfabetismo y grado de instrucción primaria. No
reconocimiento de riesgo y no demanda de atención
- Madre <16 años. RCIU, prematuridad, descuido RN.
- Madre >40 años. Cromosomopatías, macrosomía, RCIU.
- Madre soltera o unión inestable. RCIU, maltrato.
Antecedentes pregestacionales
a. Antecedentes familiares.
- Enfermedades hereditarias
- Infecciones
- Malformaciones
- Gestaciones múltiples
b. Antecedentes maternos
- Nivel socioeconómico y de instrucción
- Estado nutricional. Desnutrición grave. Óbito.
- Antecedentes patológicos.
- Infecciones. Prematuridad, Sepsis.
- Malformaciones congénitas
- Infertilidad
- Enfermedades cardiacas, pulmonares, renales,
metabólicas, anemia, diabetes, etc. RCIU,
prematuridad, asfixia, muerte fetal, etc.
- Antecedentes quirúrgicos (causa y fecha).
- Hábitos: Alcohol, tabaco, estimulantes, drogas.
- RCIU, S. Alcohólico fetal, S. de abstinencia, Muerte
súbita. Maltrato.
- Tratamiento recibido el último año (anticonvulsivantes,
sedantes, antidiabéticos, antihipertensivos.
- Planificación familiar y métodos.
Antecedentes del parto
- Nacimiento con fórceps, o parto distócico. Hemorragia
intracraneana, traumatismo parto, asfixia.
- Cesárea. Taquipnea transitoria, anemia.
- Inducción o conducción del parto
- Nivel de atención. Parto extra institucional. Asfixia,
traumatismo del parto
- Atención del parto por personal no calificado
PATOGENIA
El crecimiento fetal y la culminación normal del embarazo
requieren contribuciones de la madre, la placenta, el
feto y el medio ambiente. Durante el embarazo en la
madre se llevan a cabo numerosos ajustes metabólicos,
cuyo objetivo unificador es el proporcionar nutrientes
al feto en desarrollo, ininterrumpidamente. La placenta
además de trasportar los nutrientes al feto, actúa como
un órgano endócrino muy activo que libera hormonas
que promueven el crecimiento y mantenimiento del feto.
También el feto tiene un importante papel en su propio
crecimiento a partir de la producción de moléculas que
favorecen y estimulan la producción de factores de
crecimiento. De mediar alguna alteración en este proceso
y no ser detectada oportunamente, la morbimortalidad
~------------------------------------------------------------------------------------------~o
62
• U.M.S.A .
Embarazo actual
- Ganancia a < 9 o > 15 Kg durante todo el embarazo
- Talla menor a 150 cm. Trauma del parto
- Embarazo <37 sem o > a 41 sem.
- Grupo sanguíneo materno O y padre A-B o AB Rh (-) e
isoinmunización en embarazos anteriores. Muerte fetal,
ictericia precoz, kernicterus.
- Hospitalización en el embarazo actual. Asxifia, anemia,
sepsis, etc.
Antecedentes obstétricos de riesgo
- Primiparidad y multiparidad >3
- Muerte fetal o muerte neonatal previas
- Peso al nacer de hijos previos < 2500 g o > 4000 g
- Pre-eclampsia o eclampsia
- Hemorragia vaginal
- Infección urinaria
- Embarazo múltiple(determina des-aceleración del
crecimiento fetal a partir de la semana 28 )
- Bajo perfil biofísico. Asfixia. Muerte fetal.
- Distocias del parto (Anomalías de las contracciones,
distocias fetales )
- Trabajo de parto prolongado
- Rotura prematura o prolongada de membranas
- Madre infectada: Toxoplasmosis, lúes, rubeola,
citomegalovirus, herpes simplex, parvovirus B-19 y
listeriosis
- Polihidramnios u oligohidramnios
Antecedentes del recién nacido
- Peso < 2500 g. Asfixia, enfriamiento, hipoglucemia, mala
succión.
- >3800. Trauma, hipoglucemia, malformaciones
- Edad gestacional < 37 sem. o > 41 sem
- Apgar igualo menor a 6 a los minutos 1 y 5. Compromiso
cardiaco, SNC, renal)
- Reanimación. VPP, Oxígeno, intubación, drogas
- Examen físico anormal
- No alojamiento conjunto
- Patologías (cardiaca, metabólicas, genéticas)
- Hospitalización. causas
- Tipo de alimentación ( leche artificial, mixta)
- Gestación múltiple. Prematuridad, transfusión feto fetal,
RCIU, asfixia, trauma durante el parto.
materno fetal y del recién nacido aumenta. Finalmente
las condiciones socioeconómicas influyen en el peso al
nacer. En países desarrollados, casi todos los pacientes
con PBN son prematuros, mientras que en naciones en
desarrollo los principales contribuyentes a la tasa de PBN
son niños a término.
MANIFESTACIONES CLlNICAS
Siendo un grupo tan amplio el de recién nacido de alto
riesgo y las manifestaciones clínicas inespecíficas en
la mayoría de los casos, es importante para el médico
general familiarizarse con los signos de alarma en el
recién nacido, para luego conjuncionar antecedentes,
edad gestacional y manifestaciones clínicas del neonato
en particular y orientar el diagnóstico. Cuadro N°2
 TEXTO,DE,LA CATEDRA DE PEDIATRIA· 6 EDICIÓN 20:13" ta
O~------~--~~~~~~~~~~~~~~~----~~~--~----~----~~--------- . .
i" --
.C!Jadr~N°,2 , '. ~.-, Sang~ad6" (ligadura. débil, trastorné' d~' '
Signos de alarmé! el) elrecién nacido ' ... cóaguJación) ~
Micra o macrocefalia,perimetro cefálico "Ombligo
~ ¡, '" Secreción purulenta (infección) .
,<33 ó >3lcm en RNT , - Hiperemia períurnblílcaí (infección)
Cefalóhematorna grande con palidez -/ ";: - Ausencia de una arteria ( manormacíón
Cabeza cutánea severa ' .. renal?) .
;

Fontanela abombada (hemorragia - Ano imperforado (ausencia de orificio,

,. -
intracraneana)
:,Fontahela deprimida (deshidratación)
- " anal; ausencia de deposiciones en más
de 48 horas)
Fascies mongoloide - .Tumoración inguinal (hernia)' , r.'
Niño: '
Cara
Parálisis -facial V
labio y paladar hendido - Ausencia de testículos en bolsa
,
Traumas (equimosis, edema, otros) . (criptorquidia) .
Genitales ./
Ictericia, palidez, cianosis
- Testlculos hinchados (hidrocele, hernia'
inguinal)
Deshidratación
Piel Niña: -:
Equimosis (traurnajv"
Petequias (trastornos de coagulación).
- Clítóris mu-y pigmentado y grande
(genitalés ambiguos)
~
Mirada fija ',' - Ijemorragia genital (trastornos de ,
"~

Ojos Secreclón purulenta conjuntival. ~ coagulación) '.

Cornea
"
nublada ~
'.'''-
'
•.
'"
- Ausencia de movilidad de un brazo ~'
- Implantación baja . (parálisis braquial o fractura de clavícula)
Pabellones - Ausencia de pabellón y conducto v' - Luxación de cadera: desigualdad de
auriculares auricular pliegues glúteos y femorates, limitación a
Extremidades)
- Presencia de apéndices auriculares la apertura de muslos, Signo de Ortolaní
positivo (chasquido al abrir los muslos).
- Secreción hiallna clara y sanguinolenta
o purulenta.
- Malformaciones de los dedos, en su
número o forma
- Aleteo nasal (dificultad respiratoria) o,,' 1",;
- Dificultad y cianosis al mamar. Columna /
- Tumor visible, piel desgarrada y
lVQ
Cardiopatía, Atresia de coanas? salida de líquido cétalorraquldeo
Nariz vertebral
- Desviación de la boca (parálisis facial) (mielomeningocele íntegro o roto)
Boca
- Mucosas secas (deshidratación SNC - Convulsiones, letargia, irritabilidad
- Deformaciones (labio y paladar hendido) Reflejos - Ausentes, débiles o asimétricos.
- Salivación excesiva (atresia de esófago).
- Lengua grande y fláccida (hipotiroidismo
- Pretérmino (RNPrT) menos de 37
Edad/' semanas
congénito)
gestacional - Postérmino (RN postT) : mas de 42
- Asimétrico (hernltórax abombado- semanas
neumotórax)
- Pequeño para su edad gestacional «
- Diámetro torácico aumentado (aspiración
Estado percentil10)
PvvJv~ de meconio)
dt... $--i;t 'W/t.w¡;..., - Frecuencia respiratoria mayor a 60 por
nutricional - Grande para su edad gestacional (>
percentil 90)
minuto
- Quejido espiratorio, tiraje intercostal, Rechazo de,
- Riesgo de abandono o maltrato infantil
retracción xifoidea, la madre
Tórax>
- Apnea (prematuridad, trastornos
neurológicos, hipo glucemia, sepsis,
CONSIDERACIONES GENERALES DEL RECIEN
hipotermia) NACIDO DE ALTO RIESGO
- Fractura de clavícula (crepitación, dolor e a) Termoregulación
inmovilidad del miembro superior).
b) Nutrición
- Corazón: Frecuencia < 80 o > a 180 por
minuto. c) Oxigenoterapia
- Soplo cardíaco (cardiopatía congénita) d) Líquidos y electrolitos
- Distendido (íleo paralítico o enterocolitis e) Trastornos frecuentes
necrosante)
- Deprimido (hernia diafragmática). f) Participación y apoyo a los padres
/ - Palpación de masas (tumoración a) Termoregulación. El manejo del ambiente térmico
Abdomen
abdominal) apropiado para el recién nacido es una medida
- Ausencia de pared abdominal y primaria sobre todo para el recién nacido de alto
protrusión de asas intestinales
ríesgo. Es recomendable mantener una temperatura
(onfalocele, gas!rosquisis)
ambiente én hospitalización de 26 a 28° e y en
~_
salas
:'2,...
Pf0N\~:h..)ri~.d· .. '
ex~ . 2::::z::> 2$ SViM
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 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A •
•
de puerperio de 23°C. La temperatura central del extracelular se pierde, significa una pérdida de sodio
niño es de 37 a 37,5° C. Es importante evitar las yagua. Hasta el tercer día no se requiere administrar
pérdidas de calor en el recién nacido, especialmente sodio ni potasio. Después del tercer día, el sodiose
si es de riesgo. Al nacer, recibirlos con paños tibios, administra a razón de 2 a 3 mEg/Kg I d.íayeiRoiásio
secarlos, retirar paños húmedos y abrigarlos. Si a 1 a 2 mEg/Kg / día. Siendo recomendable que
requieren observación e internación se los mantiene en la etapa neonatal se cuantifique en microgotas
en incubadora o cunas radiantes, cubiertos con para una mejor precisión en la administración de
cobertores de plástico. Se aconseja evitar el contacto volumen. Se utiliza la siguiente fórmula:
del niño con superficies que irradien frio o exponerlos Cálculo para infundir en Volumen a infundir
a corrientes de aire. microgotas:
24
b) Nutrición. Es ideal que la nutrición del recién
nacido de riesgo, sea con leche materna exclusiva, d),~ Oxigenoterapia. La terapia de oxigenación es
mejor si es por succión al seno. Sin embargo, si por importante para los niños que la requieran evitando
alguna patología ésta se suspende transitoriamente, complicaciones de hipero hipoxemía. En el primercaso
se reinicia lo más tempranamente posible. los niños de riesgo que además se exponen a bajas
En ocasiones, como en la asfixia perinatal y concentraciones de oxígeno tienen riesgo de acidosis
prematuridad extrema, los volúmenes de alimento a respiratoria, mixta, encefalopatía hipoxico-isquémica,
administrar deben ser graduales vigilando la tolerancia hipertensión pulmonar persistente, PCA, insuficiencia
del neonato por complicaciones como la ECN. También, renal, etc. Sin embargo la sobreoxigenación no
cuando no es posible completar los requerimientos es menos agresiva y en prematuros extremos es la
nutricionales por inmadurez gastrointestinal o por primera causa de ceguera; a nivel pulmonar originala
patología sistémica o quirúrgica del aparato digestivo, displasia broncopulmonar y también la lesión celular
se puede recurrir a la alimentación parenteral para sistémica aguda, debido a la liberación de radicales
evitar catabolismo y mayor compromiso. libres de oxígeno, por lo que se recomienda una
correcta utilización del oxígeno.
e) Líquidos y electrolitos. El agua corporal comprende
J aproximadamente el 75% del peso del RNT y el 80 La necesidad de la utilización de oxígeno se plantea
a 85% del RNPrT entre las 26 a 31 semanas. Dado por clínica, monitorización no invasiva de saturación
esto, es fácil entender porque el manejo del agua y la y gasometría sanguínea. El manejo consiste en el
homeostasis de los electrolitos son tan importantes tratamiento de la patología de base y la administración
y afectan tan fácilmente su estabilidad. Las de oxígeno, regulando el flujo y la concentración
necesidades hídricas varían de acuerdo a la edad y hasta lograr saturaciones de 85 a 93% y PA02 de
peso del recién nacido, (siendo mayores en relación 50 a 80 mm Hg; la administración es posible a través
al peso cuantos más pequeños sean). Cuadro N° 3 de mascarillas, puntas nasales o casco cefálico, en
Cuadro N° 3 este último caso a un flujo mínimo de 3 L/min para
Requerimiento de agua (mLlK/2 horas) en recién evitar la acumulación de dióxido de carbono. Los
nacidos niños con dificultad respiratoria severa, requieren
concentraciones altas de oxígeno con asistencia
Peso en Edad: 1-2 Edad: 3-7 Edad: 8-30 ventilatoria mecánica y manejo en Terapia Intensiva.
gramos días días días Las precauciones para su uso, son:
< 750 100-250 150-300 120-180
No utilizarlo si no existe necesidad
750 -1000 80-150 100-150 120-180
• Administrar el 02 humidificado y calentado,
1000-1500 60-100 80-150 120-180 especialmente si se administra por largos
>1500 60-80 100-150 120-160 periodos.

Modificado de: Nelson WE, Vaughan 11I ve. Nelson, Tratado de pediatría. Ajustar la Fi02 (litros de 0J a la saturación y a la
14a ed. México: Editorial interamericana, 1992 PA02
También influyen el ambiente, exposicron a e) Trastornos frecuentes del recién nacido de alto
fototerapia, cunas radiantes, asistencia ventilatoria, riesgo
función renal, crecimiento y la patología de base. 1. tadro e de enfriamiento.
La terapia de hidratación debiera contemplar que
Se define como síndrome de enfriamiento
se espera un balance adecuado de agua y una
al Cuadro clínico asociado a hipotermia. Se
contracción gradual del peso de 5 a 10% en el RNT
considera normal la temperatura axilar de 36,3 a
y hasta el 15% en el RNprT en base a la reducción de
36.r C y la central de 37 a 37,5°C. En caso de
líquido extracelular los primeros 10 días con un flujo
hipotermia se practicaran las siguientes medidas:
urinario de 1 a 3 ml/Kg/hora. El sodio es el electrolito
principal del líquido extracelular. Si el líquido Calentamiento lento, aumentado la temperatura

__-----L~~~~------~-4----~~~----------------------------------------------------~O
64
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIÁTRíA. e= EDICiÓN 2013
0------------------------------------------------------------------------------------------4·
ambiente 0,5 por arriba de la corporal.
0
Entibiar soluciones parenterales antes de
Evitar calentamiento por conducción con el infundirlas.
uso de botellas y bolsas de agua caliente por /2. Hip-og7ucemTa neonatal .•
el riego de sobrecalentamiento y quemaduras. Es hipoglucemia neonatallos niveles de glucemia
Suspender temporalmente la alimentación por < 40 mg/dL. La etiología es multifactorial y
riesgo de aspiración. se recomienda siendo cuantificar glucemias
- Vigilar la aparición de apnea, que puede seria das en recién nacidos con factores de riesgo
ocurrir durante el calentamiento rápido. especialmente si lucen enfermos o tienen
manifestaciones clí~icas sugestivas. Cuadro 3.

Cuadro N° 3
Factores de riesgo para hipoglucemia neonatal
Descenso en producción de glucosa e Hipoglucemia persistente o recurrente
Hiperinsulinismo
incremento en el gasto. (Frecuente) (Poco frecuente)
- Recién nacido de pretérmino - Hijo de madre diabética a. Hiperinsulinismo /
- Recién nacido de postérmino - Eritroblastosis fetal - Disrregulación pancreática
- Retardo del crecimiento intrauterino - Infusión glucosa a la madre - Nesidioblastosis,
- Hipotermia - Drogas maternas - Adenoma de páncreas
- Asfixia - Síndrome de. Beckwith- b. Descenso de producción de insulina
- Sepsis Wíedemann c. Deficiencia hormonal:
- Policitemia - Catéter alto arteria umbilical - Déficit de glucagón
- Síndrome de Distress Respiratorio - Idiopático - Hipopituitarismo
- Cardiopatías congénitas - Déficit de cortisol
d. Errores congénitos del metabolismo

En ocasiones los recién nacidos están

'O~~i·
5-8. mg/kg/mlnuto
(t¡
de glucosa intravenosa o .s,u
asintomáticos o presentan signos y síntomas ~qlliv.~lenl~ de 70 a 85 mi de glucosa al 10%.
inespecíficos. Son r;na ifestaciones de De persistir la hipoglucemia, el neonato debe
hipoglucemia el temblor,"'t ar I~~ convulsiones, ser transferido a un centro de terapia intensiva
apnea, taquipnea, IIarrtO
débTIO agudo. dificultad neonatal. En niños de riesgo o asintomáticos se
para alimentarse, movimientos oculares anómalos, los alimenta precozmente con leche materna,
sudoración, palidez, hipotermia y paro cardiaco. El pero si esta es escasa, en forma transitoria se
diagnóstico diferencial se realiza con infecciones, ofrece glucosa al 5% y en los que se hospitalizan
hemorragia intracraneana, asfixia, apnea del se administra Solución glucosada al 10% a
prematuro, policitemia, síndrome de abstinencia. requerimientos basales, \woAe1.¡J.. W,
Para establecer el diagnóstico se solicitan 11'3. Hipocalcemia. ~ 11~:t( e. SO -..J el.
glucemias seriadas a las 2 horas, 6, 12,24 horas Se define como hipooalcemia, cuando, el
y cada día hasta el tercer día. Para el tratamiento valor de calcio total es inferior a 7-7,5 mg/dL. o
ante hipoglucemia sintomática se administra .m calcio iónico inferior a 3-3,5 mg/dL. Las causas
rng{~ de gll,cQ~ o su E¡q,u.iv:aJ~rM.9~2 mllkg de frecuentes se describen en el Cuadro N04.
\1\.. g~lCQSa 10% eJ)..2-3 minutos y luego glucos~.a
tt ~~ ~=f2... -: 7f)¡ e 'l;;;:,yV\ h •• • • -

Cuadro N°4
Hipocalcemia precoz (3 primeros días) Hipocalcemía tardía
Causas maternas Causas intraparto Causas postnatales Causas varias
Diabetes Asfixia neonatal Hipoxia Hipoparatiroidismo transitorio
Toxemia Prematuridad Shock Hipoparatiroidismo congénito
Dieta deficiente en Calcio Pos madurez Sepsis (Sind. de Di George)
Hiperparatiroidismo materno RCIU Corrección de acidosis Nutrición parenteral
Hijo de madre diabética metabólica con bicarbonato Hipomagnesemia ( 1.2 mg/
Trauma obstétrico Administración de sangre dL)
citratada Malabsorción intestinal Cal
Distrés respiratorio Mg
Alcalosis. Enfermedad renal
Alimentación con leche de Déficit vitamina O
vaca.

~O¿ '65-
o--~--~~~~----~~~~~~~~~-----------------------------------------------
65
 FACULTAD DE MEDICINA • U.M.S.A.
•

La clínica es inespecífica, en ocasiones Cuadro W 6/

asintomática o asociada a hiperexcitabilidad, Causas de apnea
fasciculaciones, temblores, convulsiones, Infección
Sepsis neonatal
hipertonía, apnea, cianosis, vómitos, llanto
Meningitis
agudo. El tratamiento no se realiza en pacientes
Enterocolitis necrosante
asintomáticos y en RN sintomáticos se administra
Qluconato de caleja al 1Q% a razón de 1 a 2 mL Inestabilidad térmica l/liberaCión
~, dUYidos ~n igllal volumen de glucosa al di.sminui~a de 02
Hipoxemia
~ a razón de 1 mi por minuto, controlando la ~ Anemia
no extravasación de la solución por necrosis de Prematuridad ----'.~ APNEA Shock
tejidos y bradicardia durante la administración. '\ .Derivación izquierda-
4. Cianosis. / '\. derecha (CAP)

Se define como cianosis el color azulado de piel Trastornos metabólicos Problemas del SNC
y mucosas con una Pa02 menor a 40 mmHg o Hipoglucemia Asfixia/edema cerebral
Sa02 menor al 80%. Las causas de cianosis . . Hip~calcer:'.ia Hemorragia
Hipernatrernia/deshidratación Convulsiones
en el neonato se describen en el Cuadro 5. En
Hiperamonemia Malformaciones
estos casos, se corrige la causa y se administra
Fármacos
oxígeno si corresponde.
Cuadro W 5 .¡ Maternos
Fetales
Causas de cianosis en el neonato Gausas de apnea en el recién nacido (De Klaus MH, Fanaroff AA:
Insuficiencia cardiaca Apnea central Gare of the High-Risk Neonate, 58 ed. Philadelfia, WB Saunders, 2001,
congestiva (ICC) Hipoventilación central p.268).
Cardiopatía cianótica Hemorragia intraventricular
de una semana del último ~~is.QQlp.La dosis oral
-
(HIV)
Meningitis
es ia ;"i~nia~ En
casó de'4no existir respuesta,se
Hipotermia ~ transfiere a centros especializados.
Hipoglicemia ~ C. . - Hipertensión pulmonar A pacientes con apnea secundaria se debe
Sepsis ---. ranosrs persistente del recien
tratar la patología de base y brindarle medidas
Shock / <, nacido (HPPRN)
generales como mantener una temperatura enel
Hernia diafragmática
Hipoplasia pulmonar rango bajo de la normalidad, administrar oxígeno
Atresia de coanas de acuerdo a necesidad y colocarlo en decúbito
Policitemia ~'r.t
Neumotórax ;! prono.
Metahemoglobinea Síndrome de distrés e); ,/6. Convulsiones neonatales.
respiratorio (SDR).!'-
Taquipnea transitoria del
Es un evento paroxístico, ocasionado por
Depresión respiratoria por recien nacido (TTRN) actividad neuronal excesiva que se manifiesta
medicación materna (p. ej., Neumonía por movimientos anormales durante el periodo
MgS04, narcóticos) Aspiración de mencorio neonatal. Las causas más frecuentes de
Tomado de: Guster Jw, Rau RE, Manual Hariet Lane de Pediatría, convulsiones se detallan en el Cuadro N° 7
188 ed. España, Elsevier Mosby, 2010, p. 493).
El diagnóstico requiere de una historia clínica
,¡5. Apneas. detallada personal y familiar, con exploración 1.
Es la pausa de más de 20 segundos en la física completa y pruebas de laboratorio de
respiración o de menor duración siempre que glucemia, sodio, potasio, calcio, magnesia, 2.
exista repercusión sobre la frecuencia cardíaca hemograma, PCR y citoquímico de LCR.
o la saturación de 02. Pueden ser centrales, Exámenes de gabinete como EEG, ecografía 3.
obstructivas o mixtas. Antes de etiquetar la apnea encefálica transfontanelar, TAC y RMN craneal. 4.
como propia de la inmadurez se deben descartar El tratamiento requiere manejo en hospitales
las otras causas que la pueden causar. Cuadro tercer nivel. En atención primaria se controla 5.

N°6 la convulsión y se deriva. El manejo general

6.
x. \'1'.\11'\ dJ.Hf> I t t . ti' . f t consiste en:
:J.l, ~a.' ¡t> ra armen o en a apnea primaria, recu®-e_en
'\¡.~.tJprT de 3 sem-ªna~ de gestación o menos, 1. Mantener una buena ventilación y perfusión 7.
consiste en administrar ~feíOª a ¡¡;Io.~is • .d.~ periférica ..•.
in:P!~g.n~qiQr¡ PE¡l ~_g ...adm!ójgrªQpS~fJn 2~ 2. Corregir alteraciones metabólicas como 8.
~¡,¡tos. y luego <;l~L% QflnrpaQt§¡;U~ de 2.5- hipoglucemia, hípocalcemia,
a 5 wgi.Ií.g administrados Qada 2~ horas hasta hiponatremia./ 9.

.--
la.s 34 semanas de edad ' .. corregida
.,
o desp~és
., ~ . 3.'/Fenobarbjtal a dosis de im re o
C.a~iV\:l- AOtfv\CJ Ik.a.. (2,\A ;J.Cn/i •ve o--
66 ~s.- S=N,~.r ~J c¡ 2.f { \AI-,
v
 .....
TEXTO DE L:A CÁTEDRA DE >..~
PEDIATRíÁ- 6t>ieDICIÓN:~bj3
• "_.' ,','_~, '.~' ,<. '. ' v
, ,>'-' "~'o _ 'o" ,.-, .~ " ._.

~\)lcon velácidcld de infusión de 1mg Jlll fisiológica. La vía.frecuentemente utilizada es la

.1mi.lJ..
Dosisde mantenimie~hto:~? mg/kg/díal vía umbilicah (." .'.
'" o," -
"
en dos dosis comenzando alas 12 horas de la, Volumen de ,Vólum~s~~.9uíneó:x pesox (Hto. Real -.Hto deseado)
dosis de ataque, Ihtercamblo.;
7. lPoficife¡;¡&,. .•
PREVEN.CIÓN DERECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO
En el embarazo prolongado se eleva el'
La muerte d~un .• réclén nacido constitu'ye un' suceso
número. de eritrocitos y qe hemoglobina como
trágico y generalmente inesperado, difícil de asimilar por
respuesta fetal a la disminución del aporte de
los padres,especialmente ahora'quela supervivencia de
oxígeno ..Se'conSidera l)ormal el hematocrito • los recién nacidos prématuros es cada vez mayor y peor
hasta E?l5,°41 y potlcitemla si es mayor a' 65%.
aún si ya el embarazo superó el primer trimestre, época
Requieren exanguinotransfusíón parcial cuando
en la que se'produ:cel1' la mayor cantidad de abortos. r.:

elhematocrito es de 65% a 70% y presentan

Desde el punto de vista obstétrico, se requiere un control
manifestaciones clínicas de hiperviscosidad
, permanente de J()S~ embarazos de riesqo, un manejo
como
tolerancia
apnea,
oral,
dificultad respiratoria,
cardiomegalia,
mala
problemas
eficiente al n<3cimíentounsobreesfuerzo y
para detectar,
prevenir YJnanejar los principales trastornos que puedan
metabólicos, hipertensión pulmonar, etc:
presentarse, además'de.apoyar y ofrecer la información
debiéndose realizar este procedimiento en todos
que se tiene 'de forma comprensible a los padres para
los casos, independienternenté de la clínica, si
que asirnHen'y "afronten el proceso en las mejores
el hernatocrito es mayor a '70% .. El volumen de
sangre a extraer se calcula a partir de la siguiente
condiciones cQn.el ménqr,númerode dudas posibles, lo y
cual contribUirá a.eliminar los sentimientos de culpabilidad
'fórmula y se repone con igualvolumen de solución
que suelen .aparecer .,-;\" y'afofmentaralós
\'
Padres. -;
, -,-,. ,"
v

~. ~~/ .~ ..~$~~A.~'~;~ct..~~t,a. t •
e»Wb~ y >¿¡~~{.c~':I~')'f~l"~~ .tt:.. Q.( <;'t_ ••\)O~

~EFERENCIAS~ECON$ULTA ..' .' . ...• '.. -c . . . •

1. Badner A, Banda S, Sartos A, 5~pinoza F;et aL2° Ed ..Protocolos de diaQnóstico y tratamienfoefl~e()natol<?gía. 'l-fospital Materno Infantil CNS.
La Paz 20.13. En ímprenta·.é· '.' .... , v".

~v Bastek JA, Sammel MO: PareE"Sririivas'SK, Psencheg MA, Etovitz MA. Advefsenednákl outcomes:exáminirig the risks between preterm,
late preterm, ano term infants, Am J ObstétGynecoI20Ó8¡199: 367-71 • .. ,"~' . .
3.' BentBn MR, Suppo'deS~u~a RGgó!o M. Late-onset Se~sis~ Epid~mioI09X! Éva!uatJona·hdÓutsom~.Neo Réviews201 O; 11;e-426-e-435
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Médica Panameriéan.a: 2009; p.124c129. ,'. . ~..,~., :,/. .
5. Ca~tro A, Rabasa C, Capefli'C, C:Cor~~.Pb~té F¡ Enriquez D, Gúlierre~S,Marini(f etaifRec6f11'ehqaciones .ÉniReanimáción Neonatal 2{)11.
10• parte: Pasos Iniclales - E:·V<'lJua:Ciónpo~terior.,Arch' Argént Pediatr 2011:1 09(5):455~63., ; f' '; ~,'~¡'u .'
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Barcelona (España): Oceano,' Erg?n; 2010 .p. 69.3-707. . .. .. ". '... " ., .'
7. Geri~ni JM.F)rinéipáles.problema~,Ciínicos~npre~aturos. E~: CerianUM, Fusttñana C~MáháQiG; J~ni~ A, Lupo A. Eds.4°Ed.Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana: 2009; p.239,256. '.' s- .•.. .Ó:» / '" .,' ....,' .

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panamericana;20Q7. p. 607, 609. Franciseo NM: Neonatoloqia. En: CuslerJVV; Rau RE;edS';ManuaH-Iariet Lane dePediatria,18a ed. Españá~
Elsevier Mosby; 2010.p.Á93, 497.. ~ . ...".,.' .
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRfA· 6 EDICiÓN 2013 ta
Cf--------~~--------------~~~~~~~~~~~~====~~~----------- __-.

RECIEN NACIDO DE PRETERMINO

Dra. Rosse Mary Peñaranda A vi/a

madurez anatómica y funcional del recién nacido, pero se

COMPETENCIAS ESPERADAS
los ha clasificado en tres grupos:
1. Definir, identificar y clasificar al recién nacido de
Recién nacido moderadamente prematuro (de 32 a
pretermino.
36 semanas).
2. Identificar los factores maternos y fetales que
Recién nacido muy prematuro (menor a 32 semanas)
incrementan el riesgo de parto prematuro.
Prematuro extremo (menor a 28 semanas).
3. Familiarizarse con la semiología y fisiología del
recién nacido de pre-término y con escalas de En relación al peso al nacer aunque no hay consenso
valoración de la edad gestacional. universal, se prefiere esta clasificación con fines
estadísticos por la precisión del peso en relación a la edad
4. Diagnosticar y brindar el manejo general básico
gestacional, definiendo tres categorías,
del recién nacido prematuro.
RNPrT de bajo peso, (BP) si tiene menos de 37
5. Conocer condiciones a considerar previas al alta
semanas y pesa de 2500 a 1500 g
para realizar adecuada consejería a los padres
del prematuro. Recién RNPrT de muy bajo peso al nacer (MBPN) si
tienen un peso entre 1500 y 1000 g.
INTRODUCCION Recién nacidos pretérminos con extremo bajo peso
(EBPN) a los de peso menor 1000 g.
Las tasas de nacimientos de prematuros han ido en
aumento y los riesgos asociados constituyen una seria Con el objeto de reconocer y diferenciar los RNPrT
preocupación en salud pública debido a su alta morbilidad adecuados para su edad gestacional de los que tienen
y mortalidad. Sin embargo también hay que reconocer que bajo o mayor peso para su edad gestacional, se ha
hoy en día la expectativa de supervivencia en prematuros introducido un sistema de evaluación que combina el
ha mejorado gracias a los conocimientos científicos de su peso y el tiempo de gestación. Ver tablas y gráficas de
fisiología, manejo integral y la tecnología de punta. la doctora Lubchenco y Battaglia en el tema Atención al
Recién Nacido.
Estos niños cuanto más prematuros, son más vulnerables,
habitualmente requieren hospitalización y cuidados EPIDEMIOLOGIA
intensivos neonatales. La incidencia de recién nacidos prematuros es muy
DEFINICION variable según se considere países desarrollados o
en vías de desarrollo; pocas veces se encuentra un
La Academia Americana de Pediatría (APP) y el Colegio
porcentaje menor al 6 % o mayor al 18 %, y el promedio
Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), definen
al recién nacido pretérmino (RNPT) como a todo recién general es del 12%. La prematuridad junto a la Asfixia
Perinatal y la Sepsis Neonatal son las principales causas
nacido menor de 37 semana de gestación (SDG) ) o
de mortalidad neonatal que representa a su vez, el 50
menor de 259 días, contando desde el primer día después
% de la mortalidad infantil.
de la fecha de la última menstruación.
~~f;\i:),. DE PREMATURlDAD
Son múltiples los factores de riesgo de prematuridad y en
Hay controversia para definir los subgrupos de prematurez,
circunstancia significativa por estar vinculada a su muchas ocasiones se sobreponen, debiendo extremarse
medidas para establecer la causa. Cuadro NO.1..

O~----------~--------~-------------------- ~ ~ ~~ __~
69
 FACULTAD DE MEDICINA
••------------------------------------------------------------------------------------------~c
Cuadro W1
Causas frecuentes de prematuridad
Factores maternos: Factores sociales:
Analfabetismo.
Madre soltera Nivel socioeconómico bajo
Estrés psicológico Falta de control prenatal
Talla baja menor a 150 cm. Control prenatal inadecuado
Edad < a 17 y > a 40 años Hábitos maternos: alcoholismo,
Anemia tabaquismo y drogadicción
Desnutrición
Enfermedades crónicas: (cardiopatías, Factores ambientales:
nefropatías, tuberculosis, malaria, Hipoxia de altura
chagas, hipotiroidismo, diabetes. Contaminación ambiental
Infecciones virales Factores fetales
Infecciones genitourinarias) Anomalías congénitas
Hermanos prematuros
Reproducción asistida
Embarazo múltiple
• U.M.S.A •
Factores obstétricos:
Abortos múltiples
Intervalo gestacional corto
Hiperemesis gravídica
Isoinmunización
Abruptio placenta
Escasa ganancia de peso en el embarazo.
Preeclampsia o toxemia
Hipertensión o hipotensión
Incompetencia cervical
Parto prematuro iatrogériico
Oligo e hidramnios
Problemas uterinos (miomas y otros)
Placenta previa.

CARACTERíSTICAS FíSICAS Cuadro N° 2

El RNPrT presenta ciertas características anatómicas Características físicas del recién nacido pretérmino
propias: Fig. 1 Y Cuadro N° 2 Y 2a Peso: Menos de 2,5 Kg. Promedio de
Figura N° 1 Talla: descenso del 15% los primeros 10 días.
Características físicas del recién nacido de Menor a 47 cm. Incremento de 1,25cm.
pretérmino después de las 28 semanas
...•. Actividad. Postura La talla guarda estrecha relación conla
madurez y se ve muy poco afectado por
Piel el sexo del niño o parto múltiple

Extremidades en extensión.

Fina, delgada, color rojizo intenso,

Cabeza cuanto más prematuro está más
cubierta de abundante lanugo
Ojos especialmente en el dorso, frente y
Pabellones mejillas, las uñas son blandas y cortas.
Ictericia precoz y persistente. Cianosis
Tórax distal y edema
Abdomen Perímetro cefálico. Menor de 34 cm,
superior al perímetro torácico.
Genitales Representa en altura Y. a 1/5 parte de la
talla. Las fontanelas son amplias.
Extremidades Craneotabes (Huesos craneales
blandos)
Los parpados no se desarrollan antes de
las 25 a 26 sem. (Signo de viabilidad)
Pabellones auriculares blandos, mal
desarrollados.

Estrecho, Mamilas y nódulos rnarnarios

poco desarrollados
VALORACION DE LA EDAD GESTACIONAL DEL Eminencias óseas marcadas
PREMATURO. Prominente
Es muy importante la evaluación de la edad gestacional Varón: Testículos no descendidos
(EG). Para esto se toma en cuenta desde el primer día Escroto con pocas arrugas
Mujeres: Labios mayores poco
de la última menstruación y la mejor forma es realizar la
desarrollados no cubren a labios
evaluación según parámetros físicos y neurológicos como
menores
el Usher, Ballard, Capurro. Cortas, delgadas con poco desarrollo
Los parámetros obstétricos y neonatales son idénticos a muscular; unas blandas y cortas
los empleados en el recién nacido de término; la valoración Pliegue único transversal en planta de
de la edad gestacional por Usher, práctica y sencilla, tiene los pies.

70
 -- - - ---

TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRIA. e= EDICiÓN 2013

C~--------~--------------------------------------~--------~----------------~----~------~.
Cuadro N° 2a ~ atención al RN.
Antropometría promedio del recién nacido Reconociendo que los padecimientos y el pronóstico de
pretérmino un RNprT varían con las semanas . e inclusive días, se
PERíMETRO 'recomienda establecer la edad gestacional con mayor
EDAD PESO TALLA
CEFÁLlCO precisión, conjuncionando parámetros obstétricos y
24 sern. 640g. 30 cm. 23 cm. neonatológicos. Los más usados en neonatología son las
26 sem. 935 g. 32.5 cm. 24 cm.
escalas de Capurro y la de 8allard en recién nacidos
diminutos de 28 o menos semanas. Estas escalas, se
28 sem. 1045 g. 35.0 cm. 25 cm.
detallan en el tema de Atención y Valoración del R.N.
30 sem. 1300 g. 37.5 cm. 27 cm.
32 sem. 1600 g. 40.0 cm 29 cm.
34 sem. 2000 g. 42.5 cm. 31.5 cm.
36 sem. 2400 g. 45.0 cm 32.5 cm.
Los problemas médicos más frecuentes del RNPrT son
múltiples. Indicaremos los más importantes por
TALLA: .lNCREMENTA 1.25 cm POR SEMANA
Perímetro Cefálico PC: TALLA f 2 + 10 (+/- 2)
sistemas y su repercusión a corto y largo plazo.Cuadro
No. 3. Su manejo en general se describe en Recién
la limitación de no especificar las semanas de gestación, Nacido de Alto Riesgo, por ser frecuentemente comunes
sino en una forma global describiendo a los menores sus problemas junto a manejo de mantenimiento
de 36 semanas. Ver el tema de evaluación de la edad general. Haremos sm embargo algunas puntualizaclones
gesfacional en el capítulo respectivo, sobre evaluación y específicas para este grupo.
Cuadro N°3
Problemas frecuentes en recién nacidos de pretérmino
Órgano o sistema afectado Patología a corto plazo Patología a largo plazo o secuelas
- Sistema nervioso central Hemorragia intraventricular Hidrocefalia - PCI
· Inmadurez anatómica y funcional
del cerebro y de los vasos
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopatía hipóxlco isquémica (EHI)
Síndrome convulsivo
Alteraciones del desarrollo,
cerebrales. Conducta, lenguaje, visuales y
- Sistema Respiratorio auditivas.
·· Falta de surfactante
Inmadurez centro respiratorio
Enfermedad de membrana hialina.
Apnea del prematuro
Displasia broncopulmonar
Hiper-reactividad bronquial
· Inadecuada reabsorción líquido
pulmonar
Taquipnea transitoria RN Asma
..
- Sistema cardiocirculatorio
· Inmadurez control vasomotor del
ductus
Hipertensión pulmonar
Hipotensión.
Hipertensión pulmonar
Crónica
Tendencia a la deshidratación Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
- Sistema coagulación y Síndrome hemorrágico del RN. Resistencia a la insulina
hematopoyético c.i.v.o.
Deficiencia producción vitamina K. Anemia hemolítica
Factores coagulación Anemia del prematuro
Deficiencia vitamina E
Deficiencia de hierro y
producción GR
- Inmadurez hepática Hiperbilirrubinemia neonatal
- Inmadurez sistema termorregulador Síndrome de enfriamiento
- Sistema endocrino Hipoglucemia
- Inmadurez del tubo digestivo Dificultad para alimentarse
<
Enterocolitis necrotizante. Síndrome de intestino corto
Deficiencia de vitaminas, minerales, Colestasis
hipoproteinemia
- Inmadurez del sistema inmunitario Susceptibilidad a las infecciones Infección por virus sincitial respiratorio.
.- perinatales, Bronquiolitis
infecciones nosocomiales
Sepsis, choque séptico
- Inmadurez renal Edema
Desequilibrio hidroelectrolitico
Insuficiencia renal
- Rehospitalización frecuente Por trastornos de succión deshidratación
y sospecha de Sepsis
.c, .' ~.
o--~--~--------~~~~~--------
__--~------------~--------------------------
71
~
 FACULTAD DE MEDICINA·
•
MANEJO DE PROBLEMAS ESPECIFICOS DEL
RECIEN NACIDO DE PRETERMINO
Depresión y asfixia perinatal del prematuro. Algunas
recomendaciones puntuales en reanimación del prematuro
son:
a) No reanimar a RN que pese < de 500g, talla < 30 cm,
EG < 24 semanas determinado por características
físicas, entre la más llamativa si persiste, la fusión
palpebral.
b) El puntaje de Apgar por las características de
inmadurez neuromuscular puede ser bajo y no
significar asfixia.
c) En todos los nacimientos de estos niños es
recomendable la presencia de neonatólogo o
pediatra y enfermera experimentados por si se
requiriera intubación y maniobras avanzadas de
reanimación.
d) Se debe controlar las presiones durante la ventilación
por riesgo de neumotórax
e) El uso de oxígeno debe ser controlado y administrar
lo que estrictamente se requiera, idealmente bajo
control gasométrico y de saturación, por los riesgos
de retinopatía, displasia broncopulmonar y porque
además son cada vez mayores los reportes de la
toxicidad del oxígeno incluso con el uso por corto
plazo.
f) Vigilar perdidas de calor desde el nacimiento,
usando bolsa de polietileno apenas nacen, inclusive
sin secarlos. Emplear incubadora de transporte si es
el caso.
g) Evitar expansiones rápidas y soluciones
hiperosmolares como bicarbonato por riesgo de
hemorragia intracraneana, debido al aumento del
flujo vascular cerebral y la fragilidad de los vasos
sanguíneos.
A MENT ACIÓN..JlEl..R.EGlEN NACIDG PRETÉRMINO
La alimentación enteral debe ser precoz en el prematuro,
para evitar complicaciones como hipoglicemia, acidosis,
hipocalcemia, pero fundamentalmente para garantizar un
adecuado crecimiento y desarrollo morfo-funcional similar
al de la vida intrauterina. Lo recomendable es alimentarlo
con leche humana y de su propia madre por la diferencia
de la leche prematura y la leche madura debido a su
perfecta composición para satisfacer las necesidades del
niño, incluso en relación a su edad gestacional.
Conociendo el contenido calórico de la leche, si se desea
obtener un crecimiento adecuado del prematuro, se debe
aportar leche a razón de 180 a 200 mLlkg/d, con lo que se
administrará 3.6 a 4.8 g de proteínas por kilogramo.
La alimentación del niño de 34 semanas o más,
idealmente debiera ser por succión al pecho, debido a que
ya tiene buen reflejo de succión; los menores de esta
edad debieran hacerlo por sonda orogástrica (SOG) con
volúmenes graduales de acuerdo a la tolerancia gástrica.
72
U.M.S.A .
No es recomendable aplicar sonda nasogástrica para la
alimentación especialmente si el niño tiene dificultad
respiratoria.
En niños diminutos, con patología severa, ECN, o
posoperatorio de cirugía gastrointestinal en que se
sospeche que el ayuno podría prolongarse por más de
3 días se debiera considerar la alimentación parenteral,
lógicamente en centro de tercer nivel. En cuanto las
condiciones lo permitan se incorpora la succión,
alimentación por sonda, vasito, jeringa o combinar
varios, según cada caso. Se trata de disminuir el riesgo
de aspiración del alimento y el cansancio.
Cuando el RNPrT muestra mejoría del estado general,y
tiene reflejo de succión se debe incentivar la succiónal
seno. Los que tienen peso inferior a 1500 g, generalmente
requieren alimentación por sonda hasta que mejore
su reflejo de succión. Los que tienen menos de 1000
g, deben ser alimentados cada 2 a 2.5 horas, mientras
que los de más peso, cada 3 horas. Las cantidades son
proporcionales al peso, edad gestacional y días de vida.
El RNPrT adecuadamente alimentado presenta de unaa
siete deposiciones al día.
NECESIDADES HIDRICAS DEL RECIEN NACIDO DE
PRETERMINO.
Las necesidades hídricas se cubren cuando el niño se
halla sano, tiene reflejo de succión y se ofrece lactancia
materna a libre demanda. Sin embargo en niños estables
sin reflejo de succión el aporte hídrico debe satisfacerse
con leche de su madre por sonda y en los niños críticos
hasta su mejoría con soluciones endovenosas. Se
recomienda usar los primeros tres días glucosa al 10%, y
luego glucosa al 5% a fin de garantizar un flujo regularde
glucosa y evitar daño cerebral fundamentalmente. Ver:
requerimientos de agua en RN de alto riesgo.
CRITERIOS DE EGRESO DEL RECIEN NACIDO
PRETERMINO
El alta es pertinente darla cuando el recién nacido
alcanza un peso mayor o igual a 1,800 g. Y regula
su temperatura con valores en axila entre 36.5 y 37.4
°C, medidos en cuna abierta con ropa adecuada.
Debe comprobarse que tenga una adecuada
coordinación de succión y deglución con seno
materno y/o biberón (casos excepcionales), con
adecuada tolerancia al menos 24 horas antes del
alta.
Los signos vitales deben estar dentro de los rangos
establecidos como normales, al igual que el examen
clínico, al menos 24 horas previas al egreso.
Que presente al menos una evacuación espontánea.
Curva de peso que muestra descenso no mayor al
15% los primeros 10 días.
Revisar que los resultados de los exámenes
solicitados de rutina al recién del prematuro, se
encuentren con valores normales. En menores de
 TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA. e= EDICiÓN 2013
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35 semanas o con riesgo se realizará y evaluará El control prenatal en todas las gestantes, es una medida
resultados de ultrasonido cerebral. fundamental para la prevención de la prematurez, permite
Entrenamiento a padres sobre la técnica e identificar los factores deriesgo, intervenir anticipadamente
información sobre los beneficios de la lactancia y derivar consecuentemente a las madres a centros
materna, medidas generales de higiene, cuidado especializados de atención.
del cordón umbilical, uso del termómetro para La regionalización y ordenamiento del cuidado perinatal
evaluar la toma de temperatura axilar, de la posición requiere de alta complejidad en el cuidado pre y postnatal,
conveniente para dormir al paciente (decúbito lateral) equipamiento y personal capacitado. Para este fin se
y la posición antirreflujo (semisentada) debe crear una red de centros de atención primaria y
Enseñar a reconocer signos de alarma comunes de secundaria conectados con un centro terciario, que
enfermedad como hipotermia, hipertermia, ictericia, otorgue seguridad a la madre y al recién nacido.
infección y deshidratación. Se podrá prevenir el nacimiento de recién nacidos
de ore-término, siempre y cuando se conozcan las
MANEJO PERINAT AL Y PREVENCiÓN DE LA
causas subyacentes que lo condicionaron sugiriéndose
PREMATURIDAD
trabajar en conjunto, obstetra y pediatra o neonatólogo,
Las acciones ideales para abordar este grave problema para obtener mejores resultados perinatales. El evitar
son políticas del país destinadas al mejoramiento del nivel la reproducción asistida, la tocolisis, corticosteroides
socio-económico y educativo de la población, capacitación antenatales, limitar las actividades excesivas de las
del equipo de salud, así como el ordenamiento de la embarazadas, identificación y tratamiento de infecciones
atención perinatal dirigidas a prevenir el nacimiento de' de transmisión sexual y genitourinarias, son medidas
recién nacidos pretérminos. eficaces que coadyuvan la disminución de incidencia y
rnorbirnortalidad secundaria a la prematuridad.

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