RED DE SERVICIOS CENTRO DE SALUD MENTAL

COMUNITARIO - SANTIAGO
DE SALUD CUSCO
NORTE

FICHA SOCIAL
N° Historia Clínica :.………………………………………………
F. de atención de S.S. :……………………………………………….
F. de Ingreso al CSMC :……………………………………………….
Seguro: SIS ( ) ESSALUD ( ) Ninguno ( ) Obs………………………………………………………………………………………………………….
Centro De Transferencia o/y Referencia ……………………………………………………………………………………………………………..
Paciente derivado del Servicio……………………………………………………………………………………………………………………………..

I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: Edad:

Estado Civil: Fecha de Nacimiento: / / DNI:

Lugar de Nacimiento: Distrito Provincia Dpto Sexo: M ( ) F ( )

Grado de Instrucción : Ocupación:

Discapacidad: Teléfonos:

Direccion: Referencia:

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

N Nombres y Apellidos Sexo Parentesco Estado Edad DNI G° de Tipo Lugar de Ocupacion
M F Civil Instrucción de Procedencia
Seguro
1

Dinámica Familiar :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Redes de Soporte :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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III. SITUACIÓN DE VIVIENDA

TIPO DE VIVIENDA MATERIAL VIVIENDA N° MUEBLES / SERVICIOS
Habitacion ENSERES
Propi a Pa dres Nobl e y a ca ba da Pri mer pi s o TV Luz

Al qui l a da Abuel os Nobl e s i n a ca ba r Segundo pi s o Coci na ga s , Leña Agua

Al oja do Herenci a Mi xto Tercer pi s o Equi po de s oni do Des a gue

Inva s i ón Herma nos Rus ti co Cua rto pi s o Refri gera dora Tel efono

Otros Otros Preca ri o Otros Mi croonda s Internet

Observación :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

IV. SITUACIÓN ECONÓMICA

………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….
Ingresos:…………………………………………………….. Egresos…………………………….. Vivienda………….
Apoyo Familiar SI ( ) NO ( ) Otros …………………………………. Alimentación…………………………………………………..
Otros ………………………………………….. Agua………….. Luz……………….. Telf…………………….
Observación :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. SITUACIÓN DE SALUD
Antecedentes ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SEGUROS DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE RIESGO SOCIAL
PARTICULAR
JUDICIAL
SIS
ESSALUD

VI. IDENTIFIACIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES

PROBLEMAS DETALLES
Abandono Total o Parcial
Alcoholismo
Fármaco dependencia
Discapacidad Mental - Fisica
Violencia familiar ( Fisica - Psicológica -
Violencia sexual)
Drogas
Prostitución
Otros
Observación :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. DIAGNOSTICO SOCIAL :…………………………………………………………………………………………………………………………..

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VIII. CATEGORIZACION SOCIOECONÓMICA

CATEGORIZACIÓN SOCIOECONÓMICA DESCRIPCIÓN DESCUENTO CALIFICACION
A No pobre No procede exoneración
B Pobre 50% exoneración
C Pobreza Extrema 100% exoneracion
Observación :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..
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IX. SEGUIMIENTO O/Y TRATAMIENTO SOCIAL

FECHA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
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